令和2年度第3回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会議事録

○医薬安全対策課長　それでは、定刻になりましたので、令和２年度第３回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会を開催いたします。

　本日、御出席の先生方におかれましては、お忙しいところ、どうもありがとうございます。本日の調査会は、新型コロナウイルスの感染拡大防止の観点から、一般傍聴を制限させていただき、報道関係者の皆様に限り公開で行いますが、カメラ撮りは冒頭から禁止としておりますので、御理解、御協力のほど、よろしくお願いいたします。

　審議の方法についても、対面ではなくＷｅｂ開催としており、委員及び参考人の先生方は外部より御審議に御参加いただくこととなっております。そのため、対面での進行と一部異なる部分があります。議事に先立ち、進行方法について事務局より説明いたします。

○事務局　事務局より御説明いたします。まず、ハウリング防止のため、御発言時以外はマイクをミュートにしていただくようお願いいたします。審議中に御意見、御質問をされるときは、ミュートを解除し、初めに自身のお名前を名乗っていただいた上で御発言ください。発言のタイミングが重なったり、音声のみでの判別が難しいほど混雑した場合は、一度、皆様の御発言を控えていただき、調査会長から順に御発言者を御指名いただきます。

　会議中、マイクの調子が悪くなるなど、ほかの出席者にとって聞き取りづらい状態が続く先生におかれましては、音声の代わりにメッセージに御意見等を記入していただくよう、事務局又は調査会長からお願いする場合があります。

　その他、システムの動作不良などがありましたら、会議の途中でも結構ですので、事務局までお申し付けください。安全対策調査会として、Ｗｅｂ開催は初めての試みであり、御不便等をおかけするかもしれませんが、何卒、御理解、御協力のほどお願い申し上げます。

○医薬安全対策課長　ありがとうございました。一部、音声に遅れ等いろいろとあったようですが、事務局からは以上です。それでは、今後の議事の進行については、調査会長の五十嵐座長にお願いいたします。

○五十嵐座長　皆さん、こんにちは。聞こえますか。

○佐藤委員　聞こえています。

○五十嵐座長　ありがとうございます。今日は私、このＷｅｂ会議で座長を務めますが、慣れていないことだと思いますので、どうぞ、御協力をよろしくお願いいたします。Ｗｅｂ開催ということですので、これについて何か御質問、御意見はありますか。大丈夫ですか。では、議事に入る前に、委員の出欠状況等について事務局から御説明していただきます。よろしくお願いします。

○事務局　すみません。ネットの回線の関係なのか、かなり遅れて音声が入るようですので、ゆっくり説明いたしますが御了承ください。それでは、事務局より御説明いたします。本日の委員の出欠状況ですが、あらかじめ望月委員より御欠席との御連絡を頂いております。６名中５名の委員に御出席いただいておりますので、薬事・食品衛生審議会の規定により、本日の会議が成立することを御報告いたします。

　続いて、本日の参考人の先生方を御紹介いたします。議題１「静脈栄養製剤及び肝不全用アミノ酸製剤の禁忌「重篤な腎障害のある患者」等に係る「使用上の注意」の改訂について」の関係で、一般社団法人日本臨床栄養代謝学会保険担当理事の飯島正平先生、神戸大学大学院医学研究科外科系講座 災害・救急医学分野教授の小谷穣治先生に御出席いただいております。以上です。

○五十嵐座長　ありがとうございます。それでは、続いて審議参加に関する遵守事項について御説明をお願いします。

○事務局　本日、御出席の委員及び参考人の方々について、議題１及び２の対象品目、競合品目の製造販売業者からの過去３年度における寄附金……。

○医薬安全対策課長　失礼します。事務局です。どうもシステムの問題があり、うまく音声が入らないようなので、もう一度私から御説明させていただきます。

　議題１について、過去３年度の寄附金・契約金の受取状況について御説明いたします。対象品目・対象企業及び競合品目・競合企業については、事前にリストを各委員・参考人にお送りして確認を頂いております。柿崎委員より、あすか製薬株式会社から50万円以下の受取。舟越委員より、株式会社大塚製薬工場、丸石製薬株式会社から50万円以下の受取。飯島参考人より、株式会社大塚製薬工場から50万円以下の受取。小谷参考人より、株式会社大塚製薬工場から50万円以下の受取と申告いただいたほかは、受取の申告はありませんでした。よって、全ての委員におかれましては、意見を述べ、議決にも加わることができるとともに、参考人におかれましても意見を述べることもできます。これらの申告については、追ってホームページで公表いたします。

　続いて、事務局より所属委員の薬事分科会規程第11条への適合状況の確認結果について御報告いたします。薬事分科会規程第11条においては「委員、臨時委員又は専門委員は、在任中、薬事に関する企業の役員、職員又は当該企業から定期的に報酬を得る顧問等に就任した場合には、辞任しなければならない」と規定しております。今回、全ての委員の皆様より、薬事分科会規程第11条に適合している旨を御申告いただいておりますので御報告いたします。委員の皆様には、会議開催の都度、書面を御提出いただいており、御負担をお掛けしておりますが、引き続き御理解、御協力を賜りますよう何とぞよろしくお願いいたします。薬事分科会規程第11条への適合状況の確認結果について御報告は以上です。

○五十嵐座長　ありがとうございました。ただいま、事務局から説明していただきましたが、審議参加に関する遵守事項についてはよろしいでしょうか。特に異議がないようですので、競合品目・競合企業の妥当性を含めて御了解を頂けたものとしたいと思います。では、事務局より、本日の資料の確認をお願いいたします。

○事務局　すみません。資料の確認に入る前に、小谷参考人より御所属について訂正を頂いているところです。先ほど神戸大学の御所属と紹介いたしましたが、本日は日本集中治療医学会の代表という形でお越しいただいているということで訂正させていただきたいと思います。申し訳ございませんでした。

○小谷参考人　小谷です。ありがとうございます。

○事務局　すみませんでした。続いて、資料について確認したいと思います。あらかじめ、資料については、お送りしておりますが、議題１に関しては、資料１-１～１-４、議題２に関しては資料２-１・２-２及び参考資料を御用意しているところです。お手元に資料はありますでしょうか。このほか、議事次第・資料一覧、委員・参考人一覧及び競合品目・競合企業リストをあらかじめお送りしております。以上です。

○五十嵐座長　ありがとうございます。皆さん、よろしいでしょうか。それでは、早速、審議に入りたいと思います。まず議題１は、静脈栄養製剤及び肝不全用アミノ酸製剤の禁忌「重篤な腎障害のある患者」等に係る「使用上の注意」の改訂について審議をしたいと思います。事務局から説明をお願いいたします。

○事務局　それでは、資料１-１、議題１「静脈栄養製剤及び肝不全用アミノ酸製剤における禁忌「重篤な腎障害のある患者」等に係る「使用上の注意」の改訂について」御説明いたします。資料１-１を御覧ください。こちらの経緯にありますとおり、一般用静脈栄養製剤については、水分及び電解質、尿素等の滞留により、症状が悪化すること等があるため、「重篤な腎障害のある患者」が禁忌に設定されております。

　平成29年６月に日本静脈経腸栄養学会（現：日本臨床栄養代謝学会）より、同年11月に日本集中治療医学会より、一般用静脈栄養製剤における重篤な腎障害のある患者に係る禁忌事項の見直しに係る要望書が提出されております。

　要望の概要としては、一般用静脈栄養製剤の禁忌「重篤な腎障害のある患者」に、透析又は血液ろ過患者が含まれているのかが明確でないため、医療現場では解釈が定まらず混乱が生じているとのことです。透析又は血液ろ過患者については、水分、電解質、アミノ酸等の低分子物質及び尿毒素物質等は除去されるため、禁忌から除外することを要望されております。

　今回の調査におきましては、学会から要望のあった一般用静脈栄養製剤に加え、肝不全用アミノ酸製剤も調査対象に加えました。その理由としては、肝不全用アミノ酸製剤もアミノ酸を配合する静注製剤であること。肝不全用アミノ酸製剤も一般用静脈栄養製剤と同様の理由で「重篤な腎障害のある患者」が禁忌に設定されているためです。

　２ページの調査結果を御覧ください。(１)に示しておりますとおり、禁忌「重篤な腎障害のある患者」については、透析又は血液ろ過患者を除外することが可能と判断いたしました。当概判断に至るために国内外のガイドラインの記載状況、海外添付文書の記載状況、厚生労働省ＰＭＤＡに報告された副作用報告等の状況を調査いたしました。可能と判断した理由としては、１点目は透析及び血液ろ過の目的及び尿素除去能を踏まえると、透析及び血液ろ過患者では過剰な水分、電解質、尿素等は適切に管理されるものと考えること。２点目は国内外のガイドラインにおいて、透析患者に対しては、標準的な組成の静脈栄養製剤又はアミノ酸製剤の投与が推奨されていること。３点目は海外の添付文書において、透析又は血液ろ過患者への投与は禁忌とされていないこと。更に、肝不全用アミノ酸製剤についても、透析又は血液ろ過患者では、静脈栄養製剤を投与した場合と同様に、過剰な尿素等は適切に管理されるものと考えました。

　次に、(２)その他に示してありますとおり、一般用静脈栄養製剤の禁忌「高窒素血症の患者」及び「乏尿のある患者」についても、透析又は血液ろ過患者を除外することは可能と判断いたしました。その理由としては、「高窒素血症の患者」及び「乏尿のある患者」の病態においても「重篤な腎障害のある患者」が含まれること。透析又は血液ろ過患者では、静脈栄養製剤の投与による過剰な水分、電解質、尿素等の管理が適切になされるものと考えることの２点です。

　３ページは調査結果を踏まえた対応方針です。以上の調査結果を踏まえ、一般用静脈栄養製剤及び肝不全用アミノ酸製剤の添付文書について、透析又は血液ろ過患者については、禁忌の「重篤な腎障害のある患者」、「高窒素血症の患者」及び「乏尿のある患者」から除外し、慎重投与とする。重要な基本的注意の項に、透析又は血液ろ過患者に関しては、血液生化学検査、酸塩基平衡、体液バランス等の評価により患者の状態を確認した上で投与開始及び継続の可否を判断する旨を記載し、注意喚起することとしてはどうかと考えております。調査内容は以上です。

○五十嵐座長　ありがとうございました。それでは、本日は参考人の先生方お二人にお出でいただいております。はじめに、飯島参考人より御意見を頂きたく思います。よろしくお願いいたします。

○飯島参考人　よろしくお願いします。日本臨床栄養代謝学会の飯島と申します。当学会が最初に、この要望書を提出いたしました。現場では一般の透析患者さんが、非常に一般化し、長期生存し、高齢化が進んでいる中で、腎疾患だけでなく、肺炎になったり、外傷骨折あるいはがんの治療なり、そのような患者さんを対象とすることが非常に増えております。ただ、いわゆる禁忌というのは、かなり厳格に扱われる傾向がどんどん強くなっている現場では、本来、目指す栄養管理ができない状況に追い込まれておりました。昨今、添付文書の禁忌が改訂されることを知りましたので、学会でのアクションとして、このような要望書の形で提出いたしました。

　説明していただきました内容が、私たちの申し上げていることが、ほぼ認められているようなところです。現場の判断で、禁忌ですと全く使用することができませんが、そのような患者さんに熱心な現場で適切に管理されるように禁忌を除外して、現場で使えるようにできればと考えております。よろしくお願いいたします。

○五十嵐座長　ありがとうございました。それでは、続いて小谷参考人から御意見をお願いいたします。

○小谷参考人　日本集中治療医学会の代表として意見を述べたいと思います。飯島先生の主張とほぼ同じですが、特に集中治療の領域では、血液浄化、すなわち急性腎不全の患者に対する透析、特に持続透析が行われることが非常に多いわけですが、その施行中には膜からアミノ酸の喪失が多いので、アミノ酸が禁忌というよりも逆に普通の患者さんよりも多くのアミノ酸を投与しなければいけないというのが我々の世界の常識であり、実際に現場でもそのようにしてきました。添付文書に禁忌と書いてあるので、これは本当に大きな齟齬があるということで、集中治療医学会としても、この点の添付文書における禁忌事項を改訂していただきたく要望書を出した次第です。

　その理由について、事務局より説明をいただきましたが、この説明内容で特に問題はないと思います。あえていえば、先ほど言いましたように、重症患者における腎代替療法中の患者さんはアミノ酸の喪失が多いので、通常よりも多くのアミノ酸が必要となる場合が多いという説明がどこにも書いていないのですが、実際にはそのようなことだと付け加えて説明したいと思います。肝不全用アミノ酸製剤も調査対象に加えていただいたことは、非常に感謝いたします。これも非常に有用なことだと思います。以上です。ありがとうございます。

○五十嵐座長　ありがとうございました。それでは、委員の先生方、お二人の参考人の先生方の御意見も踏まえた上で、何か御意見、御質問等はありますでしょうか。

○事務局　もしかしたら、システムがダウンしてしまったかもしれませんが、先生方で聞こえていらっしゃる方はいらっしゃいますか。もし、いらっしゃるなら、マイクで御発言いただけると有難いのですが。……………切れてしまいましたね。

○事務局　すみません。事務局です。今事務局の側でログインし直しましたが、音声、聞こえていますでしょうか。

○飯島参考人　飯島です。聞こえております。入り直しました。

○事務局　ありがとうございます。そうしましたら、皆さんが入り直したことを確認してから再開したいと思います。少々お待ちください。全員入っていらっしゃるそうですので、大変失礼しましたが、ここからまた議事を再開したいと思います。皆さんよろしくお願いいたします。

○五十嵐座長　それでは、飯島先生と小谷先生から御意見を頂いたのですが、委員の先生方から、何か御意見、御質問はありませんでしょうか。大丈夫ですか。特に何か御質問等ございませんか。

　私から1つだけちょっと飯島先生か小谷先生、どちらでもよいのですが、この栄養製剤は、カリウムの高い液がありますが、持続透析の場合にはカリウムの問題はないと思うのですが、２日に１回の血液透析の患者さんなどに投与する場合は、これは透析が終了した後入れて静注しても、特に問題はないのでしょうか。飯島先生、小谷先生どちらでも結構ですが、教えていただきたいのですが。

○小谷参考人　では小谷のほうから。

○五十嵐座長　お願いいたします。

○小谷参考人　これはアミノ酸製剤を投与した場合、それに含まれているカリウムが間欠的透析の場合に問題にならないかということですよね。

○五十嵐座長　はい、そういうことです。

○小谷参考人　透析でどれだけカリウムが抜けるかとか、その患者のカリウムの血中濃度がどのぐらいかというのにも、ずいぶん影響されると思うのですが、基本的には一般的な透析ができていれば、そんなに問題にならないと思いますが、先ほど事務方から説明があった、３の対応方針の中でも説明があったように、慎重投与とすることが必要と思います。とは言え、血液生化学検査や、酸塩基平衡、体液バランス評価によって、患者の状態を確認した上で、投与の開始及び継続の可否を判断する旨を記載すると書かれておりますので、この点で注意喚起ができておりますので、大丈夫かなと思います。

○五十嵐座長　ありがとうございます。よく分かりました。ほかの先生方からいかがでしょうか。よろしいですか。それでは、特に御意見はないようでしたら、議決を取りたいと思いますが、よろしいでしょうか。では、静脈栄養製剤とこの肝不全用アミノ酸製剤の添付文書については、事務局の提案どおり、使用上の注意を改訂することでよろしいでしょうか。

○舟越委員　賛成します

○五十嵐座長　ほかの先生方、いかがですか。

○柿崎委員　賛成します。参考人の意見どおりだと思います。異論はありません。

○佐藤委員　異論はありません。

○五十嵐座長　皆さんから御賛同を頂いたということにしてよろしいでしょうか。ありがとうございます。御異議なしとさせていただきたいと思います。

　では、この議題に関する今後の進め方について、事務局から御説明をお願いいたします。

○事務局　御議論いただき、ありがとうございました。ただいまの議決を踏まえまして、静脈栄養製剤及び肝不全アミノ酸製剤の製造販売業者に対して、使用上の注意を改訂するよう指示いたします。また、本調査会での議論については、安全対策部会に報告いたします。

○五十嵐座長　ありがとうございます。では、この議題に関して、特に追加で御意見や御質問はありませんか。よろしいですか。では、飯島参考人、小谷参考人におかれましては、貴重な御意見を頂きましてありがとうございました。これ以降の議題につきましては、特に先生方に御意見を求める予定はございません。途中で御退席されても差し使えございません。どうもありがとうございました。

　続きまして、議題２の「子宮収縮薬の使用上の注意の改訂」について討議したいと思います。事務局から御説明をお願いいたします。

○事務局　それでは、議題２「子宮収縮薬の使用上の注意の改訂について」を御説明いたします。資料２-１を御覧ください。

　経緯ですが、令和２年１月20日に製造販売承認された、プロウペス膣用剤の添付文書において、過強陣痛に関する事象や、胎児機能不全のリスク管理の方策の１つとして、警告及び重要な基本的注意の項に、分娩監視装置を用いた連続的なモニタリングに関する注意喚起が記載されました。

　このことを踏まえまして、既存の子宮収縮薬、オキシトシン、ジノプロスト、ジノプロストンについても、当該薬剤の投与に当たっては、過強陣痛に関する事象や、胎児機能不全に対する注意が必要であることから、プロウペスと同様に、連続的なモニタリングに関する注意喚起の必要性を検討いたしました。

　対応方針の所を御覧ください。既存の子宮収縮薬についても、産婦人科診療ガイドライン産科編におきまして、子宮収縮薬の投与中に行うべきこととして、分娩監視装置を用いた連続的なモニタリングが推奨されています。当該ガイドラインの記載も踏まえ、既存の子宮収縮薬についても、プロウペスと同様に、警告及び重要な基本的注意の項に、連続的なモニタリングに関する注意喚起を記載することが適切と考えました。事務局からの説明は以上となります。

○五十嵐座長　どうもありがとうございました。それでは、この件につきまして、委員の先生方から御意見、御質問を頂きたいと思います。いかがでしょうか。

　この薬、大変古い薬で、現状では分娩監視装置を付けて使うということは、産婦人科学会・医会のガイドラインにも記載されているところです。したがいまして、そちらのほうに合わせるということだと思いますが、委員の先生方、何かこれにつきましてよろしいでしょうか。

○柿崎委員　特に意見はありません。

○五十嵐座長　ありがとうございます。ほかの先生方いかがですか。よろしいですか。では、議決を取ってよろしいでしょうか。事務局が御提案されているように、子宮収縮薬の添付文書につきましては、使用上の注意を改訂することでよろしいですか。

○柿崎委員　特に意見はありません。賛成です。

○五十嵐座長　ほかの先生方、どうですか。よろしいですか。では、そのように改訂することにしたいと思います。御異議なしとさせていただきます。

　では、今後の進め方につきましては、事務局から御説明をお願いいたします。

○事務局　御議論いただきましてありがとうございます。ただいまの議決を踏まえまして、子宮収縮薬の製造販売業者に対して、使用上の注意を改訂するよう、指示をいたします。また、本調査会での議論については、安全対策部会に報告いたします。

○五十嵐座長　ありがとうございます。ここまでの議論について、何か委員の先生方から御意見、御質問ありますか。よろしいでしょうか。

○柿崎委員　１点よろしいですか。今日の議題には関係ないのですけれども、この音声が途絶えたときに、自分だけ聞こえてないのかサーバーがダウンしているのか、ちょっと判断に迷うときがあると思うのですが、次回から何かこの音声が自分だけ聞こえていないのだか、周りの先生方も聞こえないのかというのを、よく分かるようにする方法は何かないでしょうか。

○医薬安全対策課長　大変失礼いたしました。事務局のほうで今思い付くのは、例えばメールでその場で御返信いただく、若しくは電話で連絡いただく、若しくは今回の場合は、事務局のほうもつながっていない状態になっていましたので、その場合、先生方に携帯で電話するとか、そういったことを含めて臨機応変に対応できるように少し考えたいと思います。

○柿崎委員　ありがとうございます。

○五十嵐座長　そのほかいかがでしょうか。よろしいですか。それでは、これで今日予定をしておりました議事は全て終えましたが、事務局から何か追加はございますか。

○事務局　どうもありがとうございました。本日、安全対策調査会は初めてＷｅｂ開催ということで開催しましたが、Ｗｅｂ会議システムの不調により、先生方に大変な御迷惑をお掛けしましたことを、この場を借りてお詫び申し上げたいと思います。本当に申し訳ございませんでした。

　なお、本日の議事録ですが、後日、事務局のほうで作成し、送付させていただきますので、内容の確認をお願いいたします。また先生方に御確認いただいた後には、厚生労働省のホームページに掲載をいたしますので、その旨あらかじめ御承知おき願います。事務局からは以上でございます。

○五十嵐座長　どうもありがとうございました。では、これで本日の調査会は終了としたいと思います。どうもありがとうございました。