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2025年10月24日 中央社会保険医療協議会費用対効果評価専門組織 第７回議事録
日時
令和７年10月24日 13:00～
場所
オンライン開催
出席者
田倉 智之委員長、齋藤 信也委員長代理、赤沢 学委員、木﨑 孝委員、大寺 祥佑委員、新谷 歩委員、新保 卓郎委員、後藤 温委員、野口 晴子委員、能登 真一委員、花井 十伍委員、飛田 英祐委員、米盛 勧委員、福田 敬専門委員、朝野 和典専門委員、岩田 敏専門委員、国立保健医療科学院 保健医療経済評価研究センター 白岩上席主任研究官
＜事務局＞
梅木医療技術評価推進室長 他
議題
○ パキロビッドバッグに係る分析再開について
議事
○費用対効果評価専門組織委員長
では、パキロビッドパックに係る分析再開の要否について、製造販売業者より不服意見が提出されておりますので、先生方に御議論いただきたいと思います。
まずは、事務局から説明をお願いいたします。
（事務局・国立保健医療科学院より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、まず、本品目に係る分析再開の要否についての製造販売業者から不服意見の聴取を行いますので、事務局は企業を入室させてください。
（意見陳述者入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
私は費用対効果評価専門組織委員長です。
早速ですが、10分以内で、パキロビッドパックの分析再開の要否に関する不服意見について、御説明をお願いいたします。続いて、質疑応答をさせていただきます。
それでは、始めてください。
○意見陳述者
このたびは、このような機会をいただきまして誠にありがとうございます。意見陳述者の〇〇でございます。
それでは、パキロビッドの費用対効果評価の再開に係る不服意見について陳述したいと思います。
２枚目を御覧ください。
本日お伝えしたいことです。
我々がお伝えしたいことは、当分析の現時点での再開を中止し、PANORAMIC試験の結果が公表されるまで分析中断期間を延長していただきたいというものです。
理由として、５つ挙げております。
３枚目を御覧ください。
まず、１つ目は、昨年に決定された分析中断期間の１年の根拠でございます。
この１年の根拠は、当時、中断が決まったときに、科学院及び費用対効果評価専門組織が、当時はPANORAMIC試験の公式のウェブサイトの情報、そこには、患者リクルートメントは終了したと書いてありまして、通常であれば、患者リクルートメントが終了すれば、そこから、さすがに１年あれば、論文が出るだろうという推測をされて、この１年間という期間が設定されました。
当臨床試験の実施主体者は製造販売業者ではなく、英国の公的大学であるため、結果の公表が遅れている理由が不明ですが、この資料提出時点で、公式ウェブサイトには「still collecting follow up data for the Paxlovid arm」と記載されています。
つまり、分析中断期間の１年というのは、その前提が変わっているということがお分かりいただけるかと思います。したがって、この１年間に固執する必要はないと考えております。
４枚目を御覧ください。
こちらは、通知における分析再開の要件でございます。
１つ目の◆のア、イ、ウのところで、分析再開が可能なものとして、定められた期間内に必要なデータが集積され、分析の再開が見込まれる場合となっております。
不可能なものとしては、定められた期間内に必要なデータが集積されずとなっております。
中断期間を延長するものに関しましては、定められた期間内に製造販売業者による分析の再開に必要なデータの集積が行われなかったものとありますので、このウは、今回該当しないと考えております。
したがって、分析再開可能、不可能のいずれにおいても、その判断を下す基準として、必要なデータの集積と記載されていますので、このことをパキロビッドの評価に関する必要なデータとは、もちろん昨年の決定時点のとおり、PANORAMIC試験もしくはPANORAMIC試験に準ずるRCTの結果が該当することは明らかでございます。
同時に、先月、当専門組織で我々が陳述した内容のとおり、本剤を対象にした当分析枠組みで合意された分析対象集団に合致した患者集団が組み入れたRCTは今後公表予定であるPANORAMIC試験以外にないことが、製造販売業者の論文検索からも確認されています。
このような状況において、仮に分析が再開されたとしても、分析方法が、現時点で明確に定まっていない以上、分析方法及び結果の妥当性等に関する議論が大いに発生することが予想されます。
加えて、期間内に必要なデータが集積されていないのに再開することは、通知にも反するのではないかと考えております。
５枚目を御覧ください。
ちなみに、RCTにこだわらない場合、我々のほうから幾つか試験は、既に提出しております。
これは昨年の専門組織でお示ししたものですが、御覧のように昨年時点で、２報のメタアナリシスにおいて、いずれも観察研究のメタアナリシスですけれども、モルヌピラビル、コントロール群に比べて、パキロビッドは有意に入院・死亡を減らしたというデータがございます。
６ページ目を御覧ください。
こちらは、先月さらに追加で実施した論文検索の結果でございます。
特に真ん中、パキロビッド群のハザードレシオが、死亡・入院ともに、ラゲブリオ群よりも低かったことがネットワークメタアナリシスで示されております。
しかしながら、これらは、いずれも観察研究を含めたネットワークメタアナリシスでございます。
７枚目を御覧ください。
では、そのリアルワールドエビデンスが、これまでどう扱われてきたかということを、このスライドで示したいと思います。
こちらは、中医協における費用対効果評価の分析ガイドラインでございます。
この中で、追加的有用性のほうを抜粋しております。
皆さん御存じのとおり、主に比較対照技術、この場合はモルヌピラビルですけれども、それに対するRCPのシステマティックレビューを実施し、追加的有用性を評価するとなっております。
5.3で、適切なものが存在しない場合、アウトカムを比較した非RCTのシステマティックレビューを実施し、追加的有用性を評価するとなっております。
5.4、一定の質を有するRCTが存在する場合、非RCTによる結果は、RCTの結果を補完するものであることが基本的な考えであると記載されておりまして、5.5では、ラゲブリオとのRCTは存在しないか、その他のRCTが存在する場合、システマティックレビューの結果を用いて、間接比較により追加的有用性を評価してもよいと書いてあります。
この5.4が、まさにラゲブリオのPANORAMICとパキロビッドのPANORAMICの間接比較であると考えております。
８枚目を御覧ください。
では、過去にリアルワールドエビデンスは、どのように扱われてきたかということを事例でお示ししたいと思います。
こちらは、同種同効のラゲブリオの事例です。製造販売業者は、PANORAMIC試験以降も継続的に蓄積している質の高いリアルワールドエビデンスを考慮に入れる必要があると訴えていて、ラゲブリオの真の有用性は、リアルワールドエビデンスにより支持されていると、当時陳述しておりました。
しかし、専門組織は、製販業者が提示したリアルワールドエビデンスは選択バイアス等のバイアスが大きいため、解釈には注意が必要であり、RCTで日本人に即したデータを入手して再分析を行った公的分析の結果がより妥当であると考えると記載されております。
そこで、さらに製造販売業者から、システマティックレビューと、個々のリアルワールドエビデンスに対するリスクオブバイアス評価が必要なのではないかということが提示されまして、上記を踏まえて、新たな追加的有用性のエビデンス、ここではリアルワールドエビデンスまたはPANORAMICのQOLアウトカムを反映するための費用対効果分析実施の必要性があることを、改めて考慮した上で再度分析をしてほしいという意見が出されております。
９枚目です。
しかしながら、専門組織では、海外のリアルワールドエビデンスについては、患者背景や環境等が日本と異なり、これらの選択バイアスは、統計解析では調整することが困難であると判断されております。
一方、PANORAMIC試験については、提示されたリアルワールドエビデンス患者と比較して、患者背景や環境等が日本に類似しているため、適切だと結論づけております。
このように、過去にリアルワールドエビデンス、企業から訴えて認められなかった事例があるため、今回PANORAMICが出る前に、当費用対効果評価を再開したとしても、どのように分析するのかなというのは、非常に疑問が残っています。そのような疑問があるうちに再開をするということは、認められないと考えます。
10枚をお願いします。
こちらは、先月の中医協費用対効果評価専門部会に提出された資料との整合性についてです。
製薬企業、業界側から、これまでエビデンスが不十分なのに実施された事例はないかということを検証事項として伝えました。
その回答として、ゾルゲンスマ、パキロビッドの２品目では、追加のエビデンスが必要と判断され、分析中断をしていると記載されております。
費用対効果評価専門部会で分析に用いたデータやエビデンスが不十分であることを理由として、分析を中断している事例として、本剤が提出されております。
したがって、厚生労働省は本件をデータが不十分な事例であると認識していただいており、PANORAMIC試験が公表されていない以上、当中医協資料作成時点の状況は変わっていません。
また、そのように注目を集める事例でありながら、PANORAMIC試験が公表されていないのにもかかわらず、当初に定めた推測の中断期間のみに着目して分析を再開することは、薬価の予見性の低さを含む当制度に対する国内外からの信頼性の低下につながると考えています。
11枚目を御覧ください。
最後は臨床に及ぼす影響です。当分析が再開された数か月後にPANORAMIC試験の結果が公表され、それによって追加的有用性の有無の評価が変化するような場合の取扱いについて、中断、再開、再指定のような事態に陥ることは、複数回に及ぶ薬価の改定及び本剤の費用対効果のよしあしに関する結果の変更につながり、臨床現場に混乱をもたらす可能性があると考えています。
ちなみにH3の区分の定義は御存じかと思いますが、評価に重要な影響を与えると知見が得られたと判断されたものとして、中医協が認めたとなっております。
今回、分析が再開して、その後にPANORAMICが公表されて、結果が変わるような場合には、これに該当すると考えています。
最後になります。本日お伝えしたいこととして、当分析の現時点での再開を中止し、中断を延長していただきたいというものです。
企業としては、ここには書いておりませんが、PANORAMIC試験が出たからといって必ずしもパキロビッドにいい結果が出ると考えていません。コロナの重症度を考えると、ラゲブリオのPANORAMICのような結果になり得ると考えております。
我々が求めているのは、やはり、それを待つとして中断したと、過去の事例ではリアルワールドエビデンスを認めてこなかったという事例がありますので、ぜひ、パキロビッドのPANORAMICとラゲブリオのPANORAMICをしっかり比較することによることが、透明性が高い制度だと考えております。
ですので、企業の都合だけではなく、当制度のことも考えて、今回陳述したということです。
以上です。御清聴いただきまして、ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、委員の方々から御質問等ございますでしょうか。
いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、これで質疑応答を終了いたします。企業の方は御退室ください。お疲れさまでした。
○意見陳述者
ありがとうございました。
（意見陳述者退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、議論に先立ちまして、企業から公的分析についての御意見がありましたので、科学院さんから、何かコメントはございますでしょうか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
科学院としては、特にコメントはありませんので、御審議よろしくお願いいたします。
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、当該品目の分析再開について御議論をお願いしたいと思っております。先生方、いかがでしょうか。
再開の要否と、あと分析期間というのが論点となっておりますが、先般、再開をする分析期間は３か月ということで、この組織では決定させていただきましたが、今の不服意見について、前回の決定を覆す根拠とかに関わり、何かコメントがあればいただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
いつも言っていることなのですけれども、この分析を延長したというのは、追加的有用性を十分に評価するエビデンスがなかったと理解しています。
結局、追加的有用性はなくて、分析期間を延長するということは、妥当でないかもしれない価格を長い間認めるということなので、ある程度期間を決めている、１年だとか半年と決めてあるのであれば、その時点で評価するというのは、一定の考え方、つまり価格を、高い値段を長く延ばすというのはよくないと。
一方で、企業が言われたみたいに、今、例えば再開したとしても、恐らく、ちゃんとした分析、今回議論されたような、主張されたような話になるので、あまり意味がないなと思っているので、もしやるのであれば、最初に科学院が示されたみたいに、１年前の時点では追加的有用性を示すことができなかったということに立ち戻って、現段階では、いわゆる0.9掛けで薬価を下げておくと。それで、追加的有用性が証明できるようなエビデンスが出た時点で、それこそH3でもいいですし、企業さんの提案でも構いませんけれども、ちゃんと再評価をしますよという話にしておかないと、いずれにしても矛盾があるかなというのが私の意見です。
今回の反省としては、少なくとも分析を延期するという話であれば、期間をきちんと決めるということと、そのときの条件を決めておかないと、結局今みたいな、出るかもしれないみたいで、結局、出なかったという話になるので、ここはどういう結論になろうとも、方向性に関しては、この実例をもって、やはりちゃんと議論しておくべき内容かと思います。
ですので、私は、再開する必要もないし、再分析をする必要ないというのが意見です。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
御意見として、まずはいただいておくと考えております。
その他、いかがでしょうか。
一応、事務局さんに確認しますけれども、先ほどの製販の方の御説明にもありましたが、この後、仮に分析を再開して論文とかが出てきた場合の取扱いとか、あとは薬価の調整の議論に関して、どういう位置づけなのかというのを、改めて御説明いただいてもよろしいでしょうか。
○事務局
事務局でございます。
まず、費用対効果評価の今回の決定事項につきまして、来月の中医協でお諮りさせていただいきます。その段階から分析が再開されます。そこから３か月の間に、PANORAMIC試験のデータ等が公表された場合は、その結果をもって分析再開の結果となります。
その後、また、専門組織でお諮りして、最終的な総合的評価案を出して、それを専門組織の翌月の中医協で諮って、そこで中医協の承認を得ると、大体翌月に価格調整が発生する。ただ、価格調整に関しましては、告示から３か月ほど先の日程というのは決まってございますので、それぐらいの時間間隔で価格調整が行われるという形になってございます。
事務局からは以上となります。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
その他いかがでしょうか、先生方のほうからコメントがなければ、意見書にもございましたとおり、基本的には、前回と同じ結論という形になろうかと思いますが、いかがでしょうか、よろしいですか。本当は、データというか、論文が出てきていたらよかったのですけれども、なかなか難しそうな話もありますし、不確実性もあります。また、臨床現場とかの状況も変わってきているということです。○○先生に御参加いただいていますけれども、臨床の観点からも、この件に関して少しコメントを追加でいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
○○○委員
ありがとうございます。
少し遅れてしまったので、最初のプレゼンを伺っていなかったのですけれども、基本的には、委員会の結論のとおりでいいと思います。メーカーさんの異議申立てに対しての回答というのは、何かされる形になるのですか。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、事務局さんのほうでお答えいただいてもいいですか。
○事務局
メーカーからの内容というよりも、今回先生方で御議論いただいた内容を内示という形でメーカーのほうにお渡しするという形になってございます。
○○○委員
分かりました。メーカーさんの言い分も何となく納得できるところもあることはあるのですけれども、かといって最初に決めたことを変える必要はないかなとは思いますので、何かさらに不服があれば、また応えるという形で、よろしくお願いしたいと思います。
以上でございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
○○委員、どうぞ。
○○○委員
質問ですけれども、今回、例えば再分析をするということになって、３か月の期間でやるということですけれども、新しい試験の結果がないとすると、結局同じ話で、企業が言われたみたいに、その観察研究のエビデンスを使って何か結論を出すとなると、やはり前に決めた話と今回の結論が矛盾するかなという形になるので、結局３か月やったとしても、分析不能という結論になる可能性があるのかなと思うのですけれども、そうなったときに、また延ばすのかとか、その辺はどのように考えているか、ちょっと聞きたいなと思っているのですが、いかがでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それも含めて組織で議論すべきなのでしょうが、まずは、科学院さんから今の分析の中身に関わるところで、コメントがあれば、いただきたいと思います。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
○○先生がおっしゃったように、前回の議論では、やはり観察研究を用いた議論というのは厳しいのではないか、やはり、きちんとRCTを用いるべきなのではないかという御議論をいただきましたので、そういう先生方の御議論に沿いながら、分析のほうを進めさせていただければと考えています。
○費用対効果評価専門組織委員長
そうですね、再分析の結果が出てからでないと、何とも申し上げられないと思うのですけれども、今後の展開とか方法については、その都度、御議論をしないといけないのかなと思っています。ただ、あえてこの段階で、何か結果を見越して方針を決めるというのも、大変かなと思っております。○○委員、そういう形でよろしいですか。
○○○委員
実はあまり賛成していないのですけれども、つまり、今の新しいエビデンスが必要ですよと、それで、ないのでできませんよという結論になっているのに対して、新しいエビデンスがなかったのに、再分析したから、だから何なのというのも、あらかじめある程度、企業さんが言われているように予測ができるので、我々の時間だけではなくて科学院も含めて、かなり専門家の方々が時間を使う、費用対効果が非常に悪いことを今やろうとしていると思っているのです。
だから、逆に言うと、３か月間は、取りあえず再分析の期間を設けますよという結論になったら、取りあえず３か月待って、その時点で、新しい論文が出なければ、分析不能という結論を出すのも、私はありだと思うのです。
ただ、問題は、長い間ずっと分析不能で延期すると、結局メーカーさんが、不適切かもしれない価格を維持するということ自体が、私は問題だと思っているので、どこかの結論としては、結論が出ない時点では、エビデンスがなしという段階で価格を下げるということも含めて、延期を議論したほうがいいのではないかなとは思っています。
これが私の意見です。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
御意見としていただいておきたいと思いますし、私も重々その辺は理解しております。
ただ、立てつけといいますか、仕組み上、一応再分析の要否の議論をするということになりますので、今回はそういう形で進めさせていただきたいと思います。
その他の先生方、いかがでしょうか。随分時間もたってしまったものでありますので、少し前に進めなければいけないというところもあろうかと思います。そこで、今回はその方針で整理をさせていただきたいと思いますが、○○委員、どうぞお願いします。
○○○委員
すみません、随分時間がたってしまいまして、少しだけ、経緯がどうだったのかなという質問なのですけれども、前回ですと、RCTのデータで日本のサブグループ解析の生データまで手に入れていただいて、きちんと解析をしていただいて、有効性がなしと判断されて、そのときに追加的有用性なしで終わっていればよかったものが中断になった経緯、PANORAMIC試験の結果を待つとなった経緯だけ、すみません、教えていただけましたらと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
振り返りという形で、これは、科学院さんのほうに、簡単に御説明いただいてもいいですか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
少し混乱させてしまっているかもしれないのですけれども、PANORAMICという試験は、２つの試験がありまして、１つはラゲブリオを評価したもの、もう一つが、今回待っているパキロビッドを評価したものでありまして、ラゲブリオを評価したほうのPANORAMIC試験は、既に結果が公表されていまして、そのデータをもって前回、ラゲブリオの議論をさせていただいたというところになります。
ただ、一方のパキロビッドのアームのほうは、まだ公開されていなくて、これを我々は待っているという状況になっています。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、よろしいですか。
○○○委員
そうすると、すみません、本当に混乱してしまって、先ほど企業さんが、●●。
○費用対効果評価専門組織委員長
科学院さん、どうぞ。
○国立保健医療科学院
パキロビッドについては評価していないのですけれども、ラゲブリオのときは、そのように評価したので、一貫性をもってやっていただきたいという、そういうことです。
○○○委員
分かりました。では、もう既に評価したのにということであれば、同じことの蒸し返しになりますけれども、そうではないということですね。分かりました。ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他、先生方いかがでしょうか。今のような御質問でも構いませんが、よろしいですかね。
それでは、議決に入らせていただきたいと思います。先生方の意見書等を含めて本日の御意見を踏まえた整理お話とさせていただきます。
議決に入る前に、○○委員におかれましては、議決の間、一時御退席をお願いいたします。
（○○委員退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、○○委員を除く先生方の御意見を参考に、パキロビッドパックについては、分析再開として決定するということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
また、その分析期間については、３か月が妥当であるとすることで、こちらもよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それでは、以上の分析再開について、中央社会保険医療協議会に報告いたします。なお、内示及び中央社会保険医療協議会に提出する資料に関しては、委員長に一任していただくということで、よろしくお願いいたします。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
では、パキロビッドパックに係る分析再開の要否について、製造販売業者より不服意見が提出されておりますので、先生方に御議論いただきたいと思います。
まずは、事務局から説明をお願いいたします。
（事務局・国立保健医療科学院より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、まず、本品目に係る分析再開の要否についての製造販売業者から不服意見の聴取を行いますので、事務局は企業を入室させてください。
（意見陳述者入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
私は費用対効果評価専門組織委員長です。
早速ですが、10分以内で、パキロビッドパックの分析再開の要否に関する不服意見について、御説明をお願いいたします。続いて、質疑応答をさせていただきます。
それでは、始めてください。
○意見陳述者
このたびは、このような機会をいただきまして誠にありがとうございます。意見陳述者の〇〇でございます。
それでは、パキロビッドの費用対効果評価の再開に係る不服意見について陳述したいと思います。
２枚目を御覧ください。
本日お伝えしたいことです。
我々がお伝えしたいことは、当分析の現時点での再開を中止し、PANORAMIC試験の結果が公表されるまで分析中断期間を延長していただきたいというものです。
理由として、５つ挙げております。
３枚目を御覧ください。
まず、１つ目は、昨年に決定された分析中断期間の１年の根拠でございます。
この１年の根拠は、当時、中断が決まったときに、科学院及び費用対効果評価専門組織が、当時はPANORAMIC試験の公式のウェブサイトの情報、そこには、患者リクルートメントは終了したと書いてありまして、通常であれば、患者リクルートメントが終了すれば、そこから、さすがに１年あれば、論文が出るだろうという推測をされて、この１年間という期間が設定されました。
当臨床試験の実施主体者は製造販売業者ではなく、英国の公的大学であるため、結果の公表が遅れている理由が不明ですが、この資料提出時点で、公式ウェブサイトには「still collecting follow up data for the Paxlovid arm」と記載されています。
つまり、分析中断期間の１年というのは、その前提が変わっているということがお分かりいただけるかと思います。したがって、この１年間に固執する必要はないと考えております。
４枚目を御覧ください。
こちらは、通知における分析再開の要件でございます。
１つ目の◆のア、イ、ウのところで、分析再開が可能なものとして、定められた期間内に必要なデータが集積され、分析の再開が見込まれる場合となっております。
不可能なものとしては、定められた期間内に必要なデータが集積されずとなっております。
中断期間を延長するものに関しましては、定められた期間内に製造販売業者による分析の再開に必要なデータの集積が行われなかったものとありますので、このウは、今回該当しないと考えております。
したがって、分析再開可能、不可能のいずれにおいても、その判断を下す基準として、必要なデータの集積と記載されていますので、このことをパキロビッドの評価に関する必要なデータとは、もちろん昨年の決定時点のとおり、PANORAMIC試験もしくはPANORAMIC試験に準ずるRCTの結果が該当することは明らかでございます。
同時に、先月、当専門組織で我々が陳述した内容のとおり、本剤を対象にした当分析枠組みで合意された分析対象集団に合致した患者集団が組み入れたRCTは今後公表予定であるPANORAMIC試験以外にないことが、製造販売業者の論文検索からも確認されています。
このような状況において、仮に分析が再開されたとしても、分析方法が、現時点で明確に定まっていない以上、分析方法及び結果の妥当性等に関する議論が大いに発生することが予想されます。
加えて、期間内に必要なデータが集積されていないのに再開することは、通知にも反するのではないかと考えております。
５枚目を御覧ください。
ちなみに、RCTにこだわらない場合、我々のほうから幾つか試験は、既に提出しております。
これは昨年の専門組織でお示ししたものですが、御覧のように昨年時点で、２報のメタアナリシスにおいて、いずれも観察研究のメタアナリシスですけれども、モルヌピラビル、コントロール群に比べて、パキロビッドは有意に入院・死亡を減らしたというデータがございます。
６ページ目を御覧ください。
こちらは、先月さらに追加で実施した論文検索の結果でございます。
特に真ん中、パキロビッド群のハザードレシオが、死亡・入院ともに、ラゲブリオ群よりも低かったことがネットワークメタアナリシスで示されております。
しかしながら、これらは、いずれも観察研究を含めたネットワークメタアナリシスでございます。
７枚目を御覧ください。
では、そのリアルワールドエビデンスが、これまでどう扱われてきたかということを、このスライドで示したいと思います。
こちらは、中医協における費用対効果評価の分析ガイドラインでございます。
この中で、追加的有用性のほうを抜粋しております。
皆さん御存じのとおり、主に比較対照技術、この場合はモルヌピラビルですけれども、それに対するRCPのシステマティックレビューを実施し、追加的有用性を評価するとなっております。
5.3で、適切なものが存在しない場合、アウトカムを比較した非RCTのシステマティックレビューを実施し、追加的有用性を評価するとなっております。
5.4、一定の質を有するRCTが存在する場合、非RCTによる結果は、RCTの結果を補完するものであることが基本的な考えであると記載されておりまして、5.5では、ラゲブリオとのRCTは存在しないか、その他のRCTが存在する場合、システマティックレビューの結果を用いて、間接比較により追加的有用性を評価してもよいと書いてあります。
この5.4が、まさにラゲブリオのPANORAMICとパキロビッドのPANORAMICの間接比較であると考えております。
８枚目を御覧ください。
では、過去にリアルワールドエビデンスは、どのように扱われてきたかということを事例でお示ししたいと思います。
こちらは、同種同効のラゲブリオの事例です。製造販売業者は、PANORAMIC試験以降も継続的に蓄積している質の高いリアルワールドエビデンスを考慮に入れる必要があると訴えていて、ラゲブリオの真の有用性は、リアルワールドエビデンスにより支持されていると、当時陳述しておりました。
しかし、専門組織は、製販業者が提示したリアルワールドエビデンスは選択バイアス等のバイアスが大きいため、解釈には注意が必要であり、RCTで日本人に即したデータを入手して再分析を行った公的分析の結果がより妥当であると考えると記載されております。
そこで、さらに製造販売業者から、システマティックレビューと、個々のリアルワールドエビデンスに対するリスクオブバイアス評価が必要なのではないかということが提示されまして、上記を踏まえて、新たな追加的有用性のエビデンス、ここではリアルワールドエビデンスまたはPANORAMICのQOLアウトカムを反映するための費用対効果分析実施の必要性があることを、改めて考慮した上で再度分析をしてほしいという意見が出されております。
９枚目です。
しかしながら、専門組織では、海外のリアルワールドエビデンスについては、患者背景や環境等が日本と異なり、これらの選択バイアスは、統計解析では調整することが困難であると判断されております。
一方、PANORAMIC試験については、提示されたリアルワールドエビデンス患者と比較して、患者背景や環境等が日本に類似しているため、適切だと結論づけております。
このように、過去にリアルワールドエビデンス、企業から訴えて認められなかった事例があるため、今回PANORAMICが出る前に、当費用対効果評価を再開したとしても、どのように分析するのかなというのは、非常に疑問が残っています。そのような疑問があるうちに再開をするということは、認められないと考えます。
10枚をお願いします。
こちらは、先月の中医協費用対効果評価専門部会に提出された資料との整合性についてです。
製薬企業、業界側から、これまでエビデンスが不十分なのに実施された事例はないかということを検証事項として伝えました。
その回答として、ゾルゲンスマ、パキロビッドの２品目では、追加のエビデンスが必要と判断され、分析中断をしていると記載されております。
費用対効果評価専門部会で分析に用いたデータやエビデンスが不十分であることを理由として、分析を中断している事例として、本剤が提出されております。
したがって、厚生労働省は本件をデータが不十分な事例であると認識していただいており、PANORAMIC試験が公表されていない以上、当中医協資料作成時点の状況は変わっていません。
また、そのように注目を集める事例でありながら、PANORAMIC試験が公表されていないのにもかかわらず、当初に定めた推測の中断期間のみに着目して分析を再開することは、薬価の予見性の低さを含む当制度に対する国内外からの信頼性の低下につながると考えています。
11枚目を御覧ください。
最後は臨床に及ぼす影響です。当分析が再開された数か月後にPANORAMIC試験の結果が公表され、それによって追加的有用性の有無の評価が変化するような場合の取扱いについて、中断、再開、再指定のような事態に陥ることは、複数回に及ぶ薬価の改定及び本剤の費用対効果のよしあしに関する結果の変更につながり、臨床現場に混乱をもたらす可能性があると考えています。
ちなみにH3の区分の定義は御存じかと思いますが、評価に重要な影響を与えると知見が得られたと判断されたものとして、中医協が認めたとなっております。
今回、分析が再開して、その後にPANORAMICが公表されて、結果が変わるような場合には、これに該当すると考えています。
最後になります。本日お伝えしたいこととして、当分析の現時点での再開を中止し、中断を延長していただきたいというものです。
企業としては、ここには書いておりませんが、PANORAMIC試験が出たからといって必ずしもパキロビッドにいい結果が出ると考えていません。コロナの重症度を考えると、ラゲブリオのPANORAMICのような結果になり得ると考えております。
我々が求めているのは、やはり、それを待つとして中断したと、過去の事例ではリアルワールドエビデンスを認めてこなかったという事例がありますので、ぜひ、パキロビッドのPANORAMICとラゲブリオのPANORAMICをしっかり比較することによることが、透明性が高い制度だと考えております。
ですので、企業の都合だけではなく、当制度のことも考えて、今回陳述したということです。
以上です。御清聴いただきまして、ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、委員の方々から御質問等ございますでしょうか。
いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、これで質疑応答を終了いたします。企業の方は御退室ください。お疲れさまでした。
○意見陳述者
ありがとうございました。
（意見陳述者退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、議論に先立ちまして、企業から公的分析についての御意見がありましたので、科学院さんから、何かコメントはございますでしょうか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
科学院としては、特にコメントはありませんので、御審議よろしくお願いいたします。
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、当該品目の分析再開について御議論をお願いしたいと思っております。先生方、いかがでしょうか。
再開の要否と、あと分析期間というのが論点となっておりますが、先般、再開をする分析期間は３か月ということで、この組織では決定させていただきましたが、今の不服意見について、前回の決定を覆す根拠とかに関わり、何かコメントがあればいただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
いつも言っていることなのですけれども、この分析を延長したというのは、追加的有用性を十分に評価するエビデンスがなかったと理解しています。
結局、追加的有用性はなくて、分析期間を延長するということは、妥当でないかもしれない価格を長い間認めるということなので、ある程度期間を決めている、１年だとか半年と決めてあるのであれば、その時点で評価するというのは、一定の考え方、つまり価格を、高い値段を長く延ばすというのはよくないと。
一方で、企業が言われたみたいに、今、例えば再開したとしても、恐らく、ちゃんとした分析、今回議論されたような、主張されたような話になるので、あまり意味がないなと思っているので、もしやるのであれば、最初に科学院が示されたみたいに、１年前の時点では追加的有用性を示すことができなかったということに立ち戻って、現段階では、いわゆる0.9掛けで薬価を下げておくと。それで、追加的有用性が証明できるようなエビデンスが出た時点で、それこそH3でもいいですし、企業さんの提案でも構いませんけれども、ちゃんと再評価をしますよという話にしておかないと、いずれにしても矛盾があるかなというのが私の意見です。
今回の反省としては、少なくとも分析を延期するという話であれば、期間をきちんと決めるということと、そのときの条件を決めておかないと、結局今みたいな、出るかもしれないみたいで、結局、出なかったという話になるので、ここはどういう結論になろうとも、方向性に関しては、この実例をもって、やはりちゃんと議論しておくべき内容かと思います。
ですので、私は、再開する必要もないし、再分析をする必要ないというのが意見です。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
御意見として、まずはいただいておくと考えております。
その他、いかがでしょうか。
一応、事務局さんに確認しますけれども、先ほどの製販の方の御説明にもありましたが、この後、仮に分析を再開して論文とかが出てきた場合の取扱いとか、あとは薬価の調整の議論に関して、どういう位置づけなのかというのを、改めて御説明いただいてもよろしいでしょうか。
○事務局
事務局でございます。
まず、費用対効果評価の今回の決定事項につきまして、来月の中医協でお諮りさせていただいきます。その段階から分析が再開されます。そこから３か月の間に、PANORAMIC試験のデータ等が公表された場合は、その結果をもって分析再開の結果となります。
その後、また、専門組織でお諮りして、最終的な総合的評価案を出して、それを専門組織の翌月の中医協で諮って、そこで中医協の承認を得ると、大体翌月に価格調整が発生する。ただ、価格調整に関しましては、告示から３か月ほど先の日程というのは決まってございますので、それぐらいの時間間隔で価格調整が行われるという形になってございます。
事務局からは以上となります。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
その他いかがでしょうか、先生方のほうからコメントがなければ、意見書にもございましたとおり、基本的には、前回と同じ結論という形になろうかと思いますが、いかがでしょうか、よろしいですか。本当は、データというか、論文が出てきていたらよかったのですけれども、なかなか難しそうな話もありますし、不確実性もあります。また、臨床現場とかの状況も変わってきているということです。○○先生に御参加いただいていますけれども、臨床の観点からも、この件に関して少しコメントを追加でいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
○○○委員
ありがとうございます。
少し遅れてしまったので、最初のプレゼンを伺っていなかったのですけれども、基本的には、委員会の結論のとおりでいいと思います。メーカーさんの異議申立てに対しての回答というのは、何かされる形になるのですか。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、事務局さんのほうでお答えいただいてもいいですか。
○事務局
メーカーからの内容というよりも、今回先生方で御議論いただいた内容を内示という形でメーカーのほうにお渡しするという形になってございます。
○○○委員
分かりました。メーカーさんの言い分も何となく納得できるところもあることはあるのですけれども、かといって最初に決めたことを変える必要はないかなとは思いますので、何かさらに不服があれば、また応えるという形で、よろしくお願いしたいと思います。
以上でございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
○○委員、どうぞ。
○○○委員
質問ですけれども、今回、例えば再分析をするということになって、３か月の期間でやるということですけれども、新しい試験の結果がないとすると、結局同じ話で、企業が言われたみたいに、その観察研究のエビデンスを使って何か結論を出すとなると、やはり前に決めた話と今回の結論が矛盾するかなという形になるので、結局３か月やったとしても、分析不能という結論になる可能性があるのかなと思うのですけれども、そうなったときに、また延ばすのかとか、その辺はどのように考えているか、ちょっと聞きたいなと思っているのですが、いかがでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それも含めて組織で議論すべきなのでしょうが、まずは、科学院さんから今の分析の中身に関わるところで、コメントがあれば、いただきたいと思います。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
○○先生がおっしゃったように、前回の議論では、やはり観察研究を用いた議論というのは厳しいのではないか、やはり、きちんとRCTを用いるべきなのではないかという御議論をいただきましたので、そういう先生方の御議論に沿いながら、分析のほうを進めさせていただければと考えています。
○費用対効果評価専門組織委員長
そうですね、再分析の結果が出てからでないと、何とも申し上げられないと思うのですけれども、今後の展開とか方法については、その都度、御議論をしないといけないのかなと思っています。ただ、あえてこの段階で、何か結果を見越して方針を決めるというのも、大変かなと思っております。○○委員、そういう形でよろしいですか。
○○○委員
実はあまり賛成していないのですけれども、つまり、今の新しいエビデンスが必要ですよと、それで、ないのでできませんよという結論になっているのに対して、新しいエビデンスがなかったのに、再分析したから、だから何なのというのも、あらかじめある程度、企業さんが言われているように予測ができるので、我々の時間だけではなくて科学院も含めて、かなり専門家の方々が時間を使う、費用対効果が非常に悪いことを今やろうとしていると思っているのです。
だから、逆に言うと、３か月間は、取りあえず再分析の期間を設けますよという結論になったら、取りあえず３か月待って、その時点で、新しい論文が出なければ、分析不能という結論を出すのも、私はありだと思うのです。
ただ、問題は、長い間ずっと分析不能で延期すると、結局メーカーさんが、不適切かもしれない価格を維持するということ自体が、私は問題だと思っているので、どこかの結論としては、結論が出ない時点では、エビデンスがなしという段階で価格を下げるということも含めて、延期を議論したほうがいいのではないかなとは思っています。
これが私の意見です。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
御意見としていただいておきたいと思いますし、私も重々その辺は理解しております。
ただ、立てつけといいますか、仕組み上、一応再分析の要否の議論をするということになりますので、今回はそういう形で進めさせていただきたいと思います。
その他の先生方、いかがでしょうか。随分時間もたってしまったものでありますので、少し前に進めなければいけないというところもあろうかと思います。そこで、今回はその方針で整理をさせていただきたいと思いますが、○○委員、どうぞお願いします。
○○○委員
すみません、随分時間がたってしまいまして、少しだけ、経緯がどうだったのかなという質問なのですけれども、前回ですと、RCTのデータで日本のサブグループ解析の生データまで手に入れていただいて、きちんと解析をしていただいて、有効性がなしと判断されて、そのときに追加的有用性なしで終わっていればよかったものが中断になった経緯、PANORAMIC試験の結果を待つとなった経緯だけ、すみません、教えていただけましたらと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
振り返りという形で、これは、科学院さんのほうに、簡単に御説明いただいてもいいですか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
少し混乱させてしまっているかもしれないのですけれども、PANORAMICという試験は、２つの試験がありまして、１つはラゲブリオを評価したもの、もう一つが、今回待っているパキロビッドを評価したものでありまして、ラゲブリオを評価したほうのPANORAMIC試験は、既に結果が公表されていまして、そのデータをもって前回、ラゲブリオの議論をさせていただいたというところになります。
ただ、一方のパキロビッドのアームのほうは、まだ公開されていなくて、これを我々は待っているという状況になっています。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、よろしいですか。
○○○委員
そうすると、すみません、本当に混乱してしまって、先ほど企業さんが、●●。
○費用対効果評価専門組織委員長
科学院さん、どうぞ。
○国立保健医療科学院
パキロビッドについては評価していないのですけれども、ラゲブリオのときは、そのように評価したので、一貫性をもってやっていただきたいという、そういうことです。
○○○委員
分かりました。では、もう既に評価したのにということであれば、同じことの蒸し返しになりますけれども、そうではないということですね。分かりました。ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他、先生方いかがでしょうか。今のような御質問でも構いませんが、よろしいですかね。
それでは、議決に入らせていただきたいと思います。先生方の意見書等を含めて本日の御意見を踏まえた整理お話とさせていただきます。
議決に入る前に、○○委員におかれましては、議決の間、一時御退席をお願いいたします。
（○○委員退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、○○委員を除く先生方の御意見を参考に、パキロビッドパックについては、分析再開として決定するということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
また、その分析期間については、３か月が妥当であるとすることで、こちらもよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それでは、以上の分析再開について、中央社会保険医療協議会に報告いたします。なお、内示及び中央社会保険医療協議会に提出する資料に関しては、委員長に一任していただくということで、よろしくお願いいたします。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
