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2025年２月28日 中央社会保険医療協議会費用対効果評価専門組織 第９回議事録
日時
令和７年２月28日 13:00～
場所
オンライン開催
出席者
田倉 智之委員長、齋藤 信也委員長代理、池田 俊也委員、木﨑 孝委員、新谷 歩委員、新保 卓郎委員、中山 健夫委員、野口 晴子委員、花井 十伍委員、飛田 英祐委員、米盛 勧委員、福田 敬専門委員、田中 正巳専門委員、矢部 大介専門委員、国立保健医療科学院 保健医療経済評価研究センター 白岩上席主任研究官
＜事務局＞
木下医療技術評価推進室長 他
議題
○ テッペーザ点滴静注用に係る分析枠組みについて
議事
〇費用対効果評価専門組織委員長
「テッペーザ点滴静注用に係る分析枠組みについて」の御議論をいただきます。 事務局から、説明をお願いしたいと思います。
（事務局より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、議論に先立ちまして、まず、本製品の検証作業に係る分析枠組みに対する企業意見聴取を行いますので、事務局は企業を入室させてください。
（意見陳述者 入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
私は、費用対効果評価専門組織委員長です。早速ですが、10分以内で、テッペーザ点滴静注用に係る分析枠組み案について、企業意見の御説明をお願いいたします。
続いて、質疑応答をさせていただきます。
では、始めてください。
○意見陳述者
よろしくお願いします。
○○の○○でございます。よろしくお願いいたします。
スライドの２枚目をお願いいたします。
本日の内容でございますが、３点ございます。
まず、初めに１つ目の甲状腺眼症と治療ガイドラインの概要について御紹介させていただきます。
スライドの４枚目をお願いいたします。
甲状腺眼症とは、バセドウ病や橋本病に伴って見られる眼窩組織の自己免疫疾患です。眼球突出や多彩な眼症候を呈し、QOLが著しく損なわれる疾患でございます。
炎症から生じる一連の反応により、眼窩内の外眼筋や脂肪組織の容積が増大し、眼球が前方に押し出され、眼球突出が起こります。眼球突出により、まぶたが閉じにくくなり、角膜が露出しやすくなります。また、外眼筋が視神経を一時的に圧迫すると言われております。
自然経過でございますが、活動期と非活動期に分けられ、この赤い山があると思うのですが、赤い山の活動期の高い時期に、炎症や症状の悪化、進行というのが見られます。この時期に治療、回復がないと重症化してしまい、その後、手術の適用となってしまうと言われております。
スライドの５枚目をお願いいたします。
甲状腺眼症の様々な症状は、患者さんの日常生活にも大きく影響を及ぼすと言われております。
ある患者さんでは、日常生活の満足度は低く、就労の制限を感じていらっしゃるということもあります。
また、眼球突出は、顔貌の変化を来し、外見に不満を持っていらっしゃると感じられる方が多く、痛みによって生活に支障を来すということもございます。
さらに視覚障害、顔貌が損なわれるという場合には、抑鬱傾向が強くなるという報告もございます。
次の６枚目のスライドをお願いいたします。
甲状腺眼症の診断基準と治療指針、第３次案では、軽症、中等症から重症、最重症別に治療の方針というのが示されてございます。
中等症から重症においては、活動性の有無によって、治療の方針というのは変わってまいります。活動性が認められる場合には、トリアムシノロン局所注射またはステロイドパルス（±放射線）ということで書かれております。
次のスライドをお願いします。８枚目をお願いいたします。
テッペーザの概要でございます。
テッペーザは、初の甲状腺眼症の治療薬として、米国FDAより承認を受けました。
作用機序として、IGF-1レセプターを阻害することにより、外眼筋並びに眼窩内の脂肪組織の肥大及び炎症を軽減して、眼球突出を改善させます。
３週間ごとに21週にわたり計８回の点滴投与です。
FDAより、オーファンドラッグ、ブレークスルーセラピーに指定されてございます。
国内では、2023年12月に希少疾病用医薬品の指定を受け、2024年９月に活動性の甲状腺眼症として効能・効果をいただき、承認を得ています。
次のスライド、９枚目をお願いいたします。
こちらは、試験デザインでございますが、国内第Ⅲ相臨床試験のデザインでございます。
無作為化、二重盲検、プラセボ対照試験でございます。中等症から重症の日本人の活動期の甲状腺眼症の患者さん54例を対象といたしまして、治験薬投与開始から24週後に評価いたしました。
10枚目のスライドをお願いいたします。
こちらは、結果になります。主要評価項目が眼球突出レスポンダー率として、試験眼の眼球突出がベースラインから２ミリ以上の減少、僚眼の眼球突出の悪化が認められていない患者の割合といたしました。
24週値のテッペーザ群は88.9％で、プラセボ群の11.1％を比較して、有意な差をもって有効だということになりました。
右側にお示ししております症例写真でございますが、OPTIC-J試験とほぼ同様の試験デザインでございます。米国にて行われた第Ⅲ相試験の一例でございます。
ベースラインには、このように眼球突出が見られますが、テッペーザ投与後、眼球突出は著明に改善していることがお分かりになるかと思います。
11枚目のスライドをお願いいたします。分析の枠組みと論点でございます。
12枚目をお願いいたします。
分析対象集団は、弊社の案といたしまして、中等症から重症の活動性の甲状腺眼症、C2Hの先生方の案として、軽症と中等症から重症の２つでございました。
比較対照技術は、弊社の案として対症療法、C2Hの先生方の案として、軽症に対しては対症療法、中等症から重症に対しては、ステロイドパルス療法と放射線外照射療法の併用療法ということでございました。
C2Hの先生方の協議の上、スライド下部にお示ししております２点について、本日、専門組織の先生方に御判断を仰ぐということになりました。
分析対象集団に軽症を含めるか否か。
中等症から重症における比較対照技術は、対症療法が適切か、もしくはパルス療法、放射線外照射療法の併用というのが適切か否かというところでございます。
次の13枚目のスライドをお願いします。
先ほどお示しいたしましたガイドラインの管理チャートでございますが、赤枠が、テッペーザが主に想定される対象集団ということになります。
軽症に対するデータはありません。また、中等症から重症に対する臨床試験の結果をもって承認をいただいているため、実臨床でも主な対象集団として想定されるのは、中等症から重症の患者さんということで考えております。
本剤の効能・効果の記載には、活動性の甲状腺眼症ということになっておりますが、本チャートでもMRIで活動性が認められた段階で、中等症から重症であることからも、本剤の主な対象集団は中等症から重症と考えております。
御専門の先生方からも同様の見解をいただいておりまして、また、C2Hの先生方にも分析前協議の段階から、想定される実態として、同様の御認識をいただいていると理解しております。
また、中等症から重症に対する治療として、パルス療法（±放射線）とありますが、実際には、パルス療法または放射線療法というのは、実際に実施可能な医療機関様に非常に限定されることや、患者さんの御都合によって、対症療法でされる方が多いと伺っております。
次の14枚目のスライドをお願いいたします。
論点１でございますが、分析対象集団は、中等症から重症の患者さんのみが適切かどうかについてでございます。
弊社といたしましては、テッペーザは軽症に対するデータがなく、主に中等症から重症の患者さんに対して使用される想定をしております。中等症から重症の患者のみが分析対象集団として適切であるということで考えております。
その理由といたしまして、甲状腺眼症の御専門の先生方の御意見によって、軽症の患者にテッペーザの使用というのは想定されにくいと考えられるためです。
MRIの所見で眼窩内の炎症が見られて、眼球突出及び複視が強い患者さんがテッペーザの対象となり、これは治療のガイドラインに照らし合わせると、中等症以上ということになります。
軽症の集団に対する治療というのは、テッペーザを使うことができる状況下においても、生活指導と経過観察が主な治療であり変わりがないということでも伺っております。
このような軽症例に対して、テッペーザをあえて使用するということは、臨床的な合理性はないと考えております。
本剤は、このほか関連する注意の欄に、軽症の患者に対する臨床試験は実施していないと明記されております。製造販売業者として軽症に対するデータがないということですので、軽症に対する製品プロモーションを行いません。この観点からも、公的な場において、軽症に対する分析を行うことは非常に難しいということで考えております。
次の15枚目のスライドをお願いいたします。
論点の２でございます。
中等症から重症の比較対照技術は、対症療法が適切かについてです。
弊社といたしましては、テッペーザによって代替される治療というのは、対症療法であると考えております。
その理由といたしまして、ガイドラインでは、中等症から重症の治療として、パルス療法を基本として、その後の補助療法という位置づけで放射線外照射療法の併用というのが推奨されております。そのため、先ほどお示ししました断面管理チャートでは、スライド・パルス療法（±放射線）と記載してございます。
パルス療法に用いられるステロイド薬というのは、活動性甲状腺眼症に対して適応を有しておりません。
また、甲状腺眼症の診断・治療の御専門の先生方は少なく、さらにパルス療法または放射線外照射療法が実施可能な施設様、医療機関様は非常に限られるということで伺っております。
加えて、入院や頻回の患者さんの通院というのは、非常に御負担が大きいということでも伺っておりまして、中等症から重症の患者さんでは、実際無治療や対症療法のまま経過観察することが多いということでございます。
パルス療法または放射線外照射療法の併用療法は、臨床的に意義のある眼球突出２ミリ以上の改善を示した有効性データはございません。また、入院が伴うということなので、対症療法に比べ非常に高額な治療となってまいります。
このことからも、中等症から重症の患者さんにおける比較対照技術は、対症療法であるということで考えております。
最後、16枚目のスライドでございます。論点とまとめでございます。
論点の１として、分析対象集団は、軽症を含めず、中等症から重症の患者さんのみが適正であると考えております。
論点の２といたしまして、中等症から重症の患者さんにおける比較対照技術というのは、実臨床に即して対症療法が適切であると考えております。
以上でございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
委員の方々及び企業から御質問等はございますでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
今の御説明のことで、少し確認なのですけれども、PMDAのほうの審査報告書によりますと、申請者、つまり御社だと思うのですけれども、効能・効果についての説明のところによりますと、臨床試験において軽症の成績が得られていないものの、軽症でも、例えば両側性で急速に病態が進行する症例と、本剤による治療のリスクとベネフィットのバランスを十分に検討した上で、投与が検討される場合があると想定されるということで、検証も含めた申請、効能・効果が適切という御判断だったということで、それに対して機構のほうも、軽症についてもリスク、ベネフィットを考慮した上で選択することの適否を検討する必要があるということで、そういった状況はあるにせよ、最終的には軽症も含めて承認されたと、少なくとも審査報告書を読む限りは、そのように理解したわけですけれども、そういう意味では、軽症に対する分析も、これは含めないと、この審査報告書の記載とそぐわないと思いますが、それについてはいかがでしょうか。
○意見陳述者
後ほどガイドラインを御作成されました○○先生にも御意見をいただきたいところでございますが、まず、私のほうから御回答申し上げます。
審査報告書には、○○先生のおっしゃるとおり、そのように記載がございます。つまりは、軽症例でも悪化する場合があるので、そういった症例、ケースを踏まえて、対象とすべきということであったかと思います。
ただし、基本的には、先ほど○○先生のお言葉にもありましたように、軽症の患者さんでも、中には中等症、要は眼窩組織内に炎症が見られて、非常に悪化のスピードが速いような患者さんもいらっしゃるということでございます。
ですので、そういった患者さんに対しても治療ができるようにというところであったかと思うのですが、そういった場合には、ほぼほぼ眼窩内の組織に炎症が見られるので、自動的に中等症になってくるというところかなと考えております。
つまりは、軽症に対する、もちろんデータがないというところもそうなのですが、実臨床において、軽症に対してテッペーザをわざわざ使うということはほぼ想定されないということで考えておりまして、基本的に分析ガイドラインに則って、主な対象集団として、中等症から重症ということで考えておる次第でございます。
すみません、○○先生、今の私のコメントも含めて、実際に軽症例の患者さんに、治療がされるか否かといった観点で御意見をいただければと思うのですけれども、いかがでしょうか。
○意見陳述者（専門家）
○○と申します。
ガイドラインの作成、それから治験に参加した者として、発言させていただきます。
日本でレセプトデータの解析を行いますと、八十数パーセントが軽症で、実際の中等症から重症は、十数パーセントぐらいでございます。恐らく、患者さんが治療を受けたいという方は中等症以上の患者さんでございまして、そういう患者さんに私どもも治療について検討しているのが現状です。
あとの患者さんは、軽症の方は、経過観察をしていると、ただ、見ている中で、日本人の解剖学的な特徴から眼球突出が海外の人に比べると、欧米と比べると軽いということで、そこを見落とさないようにと、どの点に注意をしたらいいかということは、患者さんにもお話ししているつもりなのですけれども、十分に確定していない。
それから、そういうことがございまして、実際の対象となるのは、中等症以上で、MRIあるいは腫大のあった人、そういう方、あるいはひょっとしたら腫れているかもしれないねという方は、MRIをするようにお勧めしていますので、それをされた方で腫れていて炎症があったということは、活動性の甲状腺眼症ということで、より積極的な治療の対象だと考えています。
だから、今回の対象としては、軽症は外していいのではなかろうかというのが、考えでございます。
○意見陳述者
先生、ありがとうございます。
あと、私のほうから１点補足でございますが、両眼性については、軽症例ではないといったところでございますので、両眼性のものについては、むしろ今回軽症としてみなされないと考えております。つまりは、軽症とみなされないということです。
以上でございます。
○○○委員
ありがとうございます。
そうしますと、審査報告書には、軽症であっても投与が検討される場合があると。軽症であっても、例えば、両側性で急速に病態が進行する症例等は投与が検討される場合があると書いてありますが、これは誤りということで、よろしいですか。それとも軽症であっても投与が検討される場合があるというのが正しいのでしょうか。
○意見陳述者
ありがとうございます。
軽症であってもただ、投与ができるように検討される場合があると、余地を残すといったところで、そのように記載をいただいていると理解しております。
○○○委員
分かりました。軽症でも投与が検討されるということですね。
○意見陳述者
ただし、すみません、実臨床ではデータがないというところは、もちろんのこと。
○○○委員
データがないということは、審査報告書にも書いてあります。ただし、軽症であっても投与が検討される場合があると、想定されるという記載なので、臨床試験でデータがないことは、もちろん審査報告書にも明記されております。
○意見陳述者
私のほうからよろしいでしょうか。
実際にMRIを推奨する一般の先生とか、内科系あるいは学会の先生から専門の治療経験のある施設を紹介してほしいというときの紹介の基準というものを設定しているのですけれども、そういうので紹介されて、実際にそこではMRIを推奨しています。MRIで異常がある場合は、もはや軽症というのではなくて、中等症という診断で、それに沿って治療方針を、適切にどこの筋肉が腫大しているとか、どういう治療が最もふさわしいかということを検討していただくということで、軽症だからすぐにテッペーザを投与することもありますよというわけではなくて、それは、ちゃんと専門の施設に御紹介いただいて、そこで、ちゃんと中等症以上だという診断がついて、活動性があるという場合に使用していただきたいというのが私どもの趣旨でございます。
だから、診断されていないという意味では、軽症という段階にとどまっている、診断されている方もいらっしゃるとは思いますけれども、実際に治療するところでは、きちんと中等症以上ということで、治療方針だと患者さんに説明して、同意をいただくのがいいかなと思って、ガイドラインは、そのようにしています。
○○○委員
甲状腺眼症診療の手引というのも拝見しましたし、それが機構のほうの審査報告書にも引用されておりますけれども、軽症と判断された場合は、MRIの画像を基に、病態によっては治療を行うことが推奨されている。MRAによる活動性と判断された場合の一部では、ステロイドの治療も考慮すると、手引きに書いてあるということが、まず引用されております。
そして、軽症であっても、活動性の場合は、本剤の投与により一定の有効性が得られる場合もあると想定されると書いてあります。
今の先生方の御説明ですと、軽症であっても、活動性の場合は、もはや軽症ではなく中等症だと、私は理解しましたが、審査報告書に書いてあるのは、軽症であっても活動性の場合は投与されると書いてあるので、活動性だったら自動的に中等症になるとは書いていないのですね。
ですので、そこはどちらかということ。
○意見陳述者
それは、眼科的な診察で、重症度というのが出ているのですけれども、中等症も出ている、そちらで障害が進んでいると、中等症であるというのが前提ではございます。重症度が中等症という場合も。
○○○委員
分かりました。先ほど治療のアルゴリズムのほうが御説明の中に出てきたかと思うのですが、どうでしたかね、すみません、少なくともぜひ手引きのほうには、その患者さんのを見ておりますけれども、MRIで活動性ありのときは、青色のほうに、その手引では移っていまして、それは中等症のほうに矢印が、MRIの結果によっては移るのですが、つまり軽症だと思っているMRIを撮っても、活動性がある場合は中等症と判断が変わるという理解でいいですか。
○意見陳述者
はい、おっしゃるとおりでございます。
○○○委員
そうすると、審査報告書の記載が間違っているということでよろしいですね。
○意見陳述者
○○先生、軽症で経過を観察している人の中で、１割弱ぐらいの１割ぐらいの方が、中等症とかに進展する方がいらっしゃるということです。そういう方がいらっしゃる、中等症に進展、進行する方がいらっしゃるという意味だと思います。
○○○委員
分かりました。ありがとうございます。
○意見陳述者
すみません、○○ですけれども、○○先生、今のに少しだけ補足させていただきますと、軽症という言葉をどう捉えるか、これがずっと○○先生をはじめ、御説明してきたのですけれども、いわゆる外見的な所見と非専門の先生が見られたときの軽症という御判断と、今、○○先生が御説明いただいたように、その後に、専門医で治療を実際に行う方が、MRIの所見を見ながら判断した場合は、もはや中等症になってしまうという、そこのギャップの問題なのだと思うのです。
ですので、先生がおっしゃるように、審査報告書の記載が間違いかと言われると、必ずしも間違いではないと思うのですけれども、その軽症という言葉の実態が何を指しているのかということに関しては、実臨床とその軽症という言葉の間の差の部分で、いろいろ誤解を生じたり、見解が違ったりというのが、実際の問題だと思っております。
ですので、審査報告書の記載が間違いかと言われれば、間違いではないと思うのですが、軽症例の解釈の幅があるということで、我々の主張と逆に科学院の先生方の主張が、今までは食い違ってきたというのが、これまでの実態だと、そういう理解をしております。
以上です。
○○○委員
ありがとうございます。
そうしましたら、科学院の主張も一概に間違ってはいないということでよろしいですか。
○意見陳述者
それは、立場の違いなので、間違っていないかどうかということではなくて、立場が違う２つの考え方があって、どちらが実臨床に近いか、我々企業側は実臨床の近い立場で主張されています。
科学院のほうは、その分析をされる意図がどういう意図かということによると思いますけれども、一般論としての分析の対象としては、いかがなものかという御主張だと、そういう理解をしておりますので、間違っているとかということではなくて、その目的が何かによって、実臨床には即さないけれども、費用対効果上に分析をしておかなければいけないのだというお立場に立てば、そうかもしれないですけれども、企業側としては、実臨床上にあまり意味がないことを費用対効果の名のもとに評価するのは、いかがなものでしょうかというのを首尾一貫して我々は申し上げてきたと、そういうことでございます。よろしいでしょうか。
○○○委員
お考えについては、理解いたしました。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
解釈等については、この後、議論させていただきますので、意見をいただくのみにして、その他の先生方から御質問等ございましたら、お願いいたします。
いかがでしょうか。よろしいでしょうか。重要な論点をかなり深掘りした御意見をいただいたので、この後の議論に大変資するものであったと思っております。
○○先生、お願いします。
○○○委員
すみません、何度も蒸し返してしまうようで申し訳ないのですけれども、PMDAの審査報告書の議論も治験に基づくため、限界があるということはあるとは思いますが、実際の治験の対象は、中等症以上の患者で実施されています。それにもかかわらず、重症度に関しては特に縛りもなく、活動性甲状腺眼症として効能・効果を取得されているところに若干のギャップがあるのですが、なぜ治験の対象集団と異なる活動性甲状腺眼症全体を効能・効果として申請をされたのか、その理由についてご説明をお願いします。
○意見陳述者
御指摘のとおりなのですけれども、企業側としては、■■から■■という形で■■させていただきました。
■■の過程で、さはさりながら、■■とくくってしまうと、今、議論になったような、その境界領域というか、なかなか診断が難しい患者さんに対して主治医の方が使えないというのはよろしくないのではないかという議論がありまして、■■という形でくくると、臨床実態として、本剤が必要な患者さんに、ある意味では、■■、臨床の先生にお使いいただけるのではないかということで、■■、今の形になったというのが流れでございます。
ですので、先生の御指摘はごもっともで、■■、実臨床に対して一定程度の先生方の自由度が担保されるほうがいいのではないかと、そういう趣旨で■■と理解しています。
○○○委員
分かりました。御社は、■■したのだけれども、■■で、実臨床上の利便性などから縛りは取られたという経緯という理解でよろしいのですね。
○意見陳述者
はい、その御理解で結構でございます。
○○○委員
審査報告書でのやり取りを読ませてもらうと、申請時の効能・効果から特に縛りがないようにも読めましたので、そこの確認はどこかのタイミングでさせていただければいいのかなと思います。ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他いかがでしょうか。
よろしいでしょうか。それでは、これで質疑応答を終了いたします。企業の方は御退室ください。
（意見陳述者 退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
闊達な意見聴取をありがとうございました。
それでは、テッペーザ点滴静注用に係る分析枠組みについて、御討議をいただきたいと思っております。
今回の論点は示されておりますが、軽症を含めるかどうかという集団の話と、対症療法というものを設定するかどうかも含めた、比較対照技術の話がありました。その点については、かなり御議論をいただいたかと思っております。
臨床の御専門の先生の○○先生から、まず、先ほど議論を先生なりに御解説いただいてもよろしいでしょうか、すみません。
○○○委員
私も、結局、この薬は、私は炎症性がある場合ですね、活動性がある状態に使うべき薬だと理解しています。
そうすると、ガイドラインの甲状腺眼症の管理チャートを見ると、これは、軽症でも活動性があるほうに矢印が伸びているのですね。
それで、中等症、活動性ありで、また、この矢印が軽症のほうに入り込んでいるのですね。これで、どこできっちり線を引くかというのは難しいのだと思いました。
ただ、私の印象としては、活動性があるかどうかですね、活動性があれば、この薬を使うと、なければ使わないというところなのかなと思って伺っておりました。
それから、対象は治療ですね、これもなかなか難しいなと思ったのですけれども、例えば、対症療法が、甲状腺治療67％と書いてありますけれども、別に、これは、テッペーザを使う人も甲状腺治療やっているわけですね。だから、この数字を67から115と見積もるのは、高く見積もり過ぎなのかなと思っています。
私自身としては、やはり甲状腺眼症というと、やはりステロイドパルスを一度はお勧めすることになるかと思うので、私は、このステロイドパルスもその比較対象に含めるのが、より現実的というか、私の感覚には合うのかなと思って伺っておりました。
以上でございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
私からも質問で恐縮なのですが、先生としては、今回の分析枠組みですけれども、現状の御提案について、よろしいと思いますか、いかがですか。
○○○委員
私は、科学院の先生方ので、とりあえず、いいのではないかと思っているのですが。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それを踏まえて、あえて科学院さんにお聞きしますけれども、今、企業様のほうから御意見がありましたが、特段それについて、追加でコメント等はございますでしょうか。
○国立保健医療科学院
企業の御説明は、非常にミスリーディングだなと感じていて、○○先生の意見書のほうにもありましたけれども、重症度と活動性というのは独立していると考えていて、重症度のほうは、EUGOGO、活動性のほうは、CASという指標で測定していますので、２掛ける２の枠というか、２掛ける２の領域ができるのだと認識しているので、自動的に活動性があるからどうこうという議論は、少し適さないのではないかと考えています。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
そうすると、○○先生のほうの御意見というのも反映した議論がいいと理解をしておりましたが、その他の先生にも御意見をいただきたいと思います。
○○委員、どうぞよろしくお願いいたします。
○○○委員
軽度であっても、まず、軽度と呼ぶかどうかという問題はあるのですけれども、いわゆる活動性によって、この薬は使われる場合があると。
実は、甲状腺眼症資料の手引においても、軽症であっても活動性の場合は、ステロイドの治療を考慮されることもあるわけなので、そうしますと、今、科学院のほうの御提案が、軽度の場合の比較対象が、対症療法のものだと思いますが、実は、そちらもステロイドでいいのかなと、活動性の人しかテッペーザは使わない、活動性の方には、ステロイドの治療は考慮されるということなので、２群に分けるかどうかという問題もありますし、比較対象については、両方ともステロイド治療でいいのかなと思うのですが、それについては、いかがでしょうか。
○○先生は、お話しされるわけではないですね、科学院さん、お願いいたします。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
我々の主張としては、まず、軽症については、重症度の有無にかかわらず、適用になっていると、効能・効果に含まれると考えていますので、軽症全体を分析対象集団にさせていただいたというところです。
それから、軽症の治療に関しては、トリアムシノロンの局所療法が標準的だと認識しているのですけれども、このトリアムシノロンについては、費用が費用ということになっていますので、比較対照技術としては、なかなか選定し難く、対症療法という形にさせていただいたところになります。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、いかがでしょうか。
○○○委員
軽症という言葉を、確かにそのまま捉えると、そうなりますけれども、審査報告書や甲状腺眼症診療手引きなどを考慮しつつ考えますと、テッペーザを投与する軽症の患者というのは、恐らくステロイド治療が考慮されるような患者に相当するのではないかと読めるのですが、ただ、もちろん、これは臨床の御専門の先生に、最終的には御判断いただくことかなと思います。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
その他の委員から御意見、御質問などがございましたら、お願いします。いいかがでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
比較対照技術をステロイドパルス、プラス外照射と設定していると思うのですけれども、何か今、意見書の読み上げと、今、専門家の先生のお話を伺うと、ステロイドパルスだけ、放射線の設備があるところは、それも入院してさせるみたいな話なのですけれども、大分値段が違うような気もするのですけれども、どうなのでしょうか。あまり放射線の外照射ができない施設もパルスならできるところはいっぱいあると思うので、いかがでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、まず、臨床の現場の先生の御意見とかを伺ってみましょうか。
○○○委員
はい、臨床の先生の御意見を伺えたらと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、今のステロイドパルスと放射線治療について、普及の話もあろうかと思いますが、もしよろしかったらお願いします。
○○○委員
現実的に、たしかに甲状腺眼症で放射線治療は、すごく施設が限られていると思うのですけれども、今あるベストと言ったら言い過ぎですけれども、我々が思いつく治療となると、ステロイドパルスと、放射線照射の組み合わせになるかなと思うので、それ自体、そのスタイルで解析するのは、私は、それでいいのではないかなと、個人的には思っています。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、いかがでしょうか。
○○○委員
私もベストということで、それがいいのではないかと、専門外ではありますが、感じておりました。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、お願いします。
○○○委員
すみません、全く素人で、複雑な議論についていけないところもあるのですが、一応、活動性あり、なしという話と、それから、軽症、重症というのは違うパラメータで設定されているということだと思うのですが、そうなると、今回、科学院さんも軽症で使われていなくて、拾えなければ、そのときに考えればいいとおっしゃっているわけで、実際軽症であるということを診断した患者さんで、拾われる患者さんというのは、メーカー側の主張は、そういう患者さんが、そもそも臨床現場では、中等症に扱われるのだ、みたいな説明に聞こえたわけですけれども、実際、軽症というパラメータで拾ってこられる症例というか、患者さんというのは、やはりメーカー側が、実は、それは、ほぼ重症だという患者さんは拾われるということなのでしょうか。
そうだとしたら、やはり科学院さんの枠組みが正しくて、軽症の中から、本来、活動性ありで中等度なのか、活動性ありで軽症なのかという問題以外に、軽症であっても（音声途切れる）。
○費用対効果評価専門組織委員長
ちょっと、今、音声が途切れたというか、落ちたようです。20秒ほど前からお話をしていただければと思います。
○○○委員
すみません、事実上、軽症と診断された患者さんの中で、テッペーザ、要は使われる患者さんというのは、先ほどから議論があるように、ステロイドパルスを対象とするような患者さんで、それをメーカー側は、それは、それは重症になっている（音声途切れる）。
○費用対効果評価専門組織委員長
また、音声が、肝心なところで落ちているような感じですけれども、すみません、もう一度今のところだけで結構なのですけれども、メーカーさんの考えのところまでは了解しました。
○○○委員
メーカーさんの考えは、本来、軽症の患者さんとして使われている患者さんは、中等症に入っているという想定で言っているわけで、したがって、軽症とカテゴライズされる患者さんに、結局、この薬の評価が必要な活動性ありの患者さんが含まれているのであれば、軽症から拾ってこなければ仕方がないのだから、科学院さんの主張が全く妥当と、論点自体がないというか、本来パラメータが厳密に運用されれば、それは主張問題ですけれども、実際問題としては軽症の患者さんでも、事実上、ステロイドパルスを対象とする患者さんがいるのであれば、それはちゃんと分析枠組みの中で軽症の枠組みから拾ってこないと、費用対効果分析ができないので。
だから、普通に科学院さんの主張がよくて、対象は、やはりステロイドパルスになるというのは、極めて合理的だと思います。ただし、素人だからあれなのですけれども、質問としては、そういう考え方が正しいのかどうか、すなわち軽症の患者さんから拾ってくる患者さんが、どういう患者さんが拾えると考えているかというところが重要かと思いました。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
御意見は非常に分かりやすくて、プラスの質問という形もいただいていますので、もし、よろしかったら、○○先生、今の考え方について、現場のほうからコメントをいただけますか。
○○○委員
私も非常に現実というか、私の印象にも合うというか、そのような考え方で、現実的です、我々もそのように考えて診療をしております。ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
重症度と活動性を分けた議論が必要であるという話で、軽症継承という枠組みの集団の議論をさせていただいておりますが、おおむね今のところは、いわゆる科学院さんのほうの枠組みで、一度議論すべきという方向かと思っておりますが、その他の先生方からいかがでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
たびたび恐縮です。
そうしますと、軽症という患者さんの比較対象というのは、ステロイドではなくて対症療法でよろしいのでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
これは、○○先生にお聞きしたほうがよろしいですか。
では、○○先生、お願いします。
○○○委員
軽症は、そうですね、軽症は、やはり使いませんので、対症療法でいいと思いますけれども。
○○○委員
ステロイドを使わないような患者さんであっても、テッペーザを使う状況というのはあり得るという理解ですか。
○○○委員
なかなか先ほどの活動性という話になってくるのですけれども、私自身は、活動性がなければテッペーザは使わないと思いますね。
○○○委員
テッペーザを軽症の患者さんというのは。
○○○委員
先ほどのフローチャートで私も、なかなか先ほどの活動性という話になってくるのですけれども、軽症からMRIで活動性ありと判断された方ですね。
○○○委員
そうすると、実質、中等症と同じ治療方針が検討されるので、ステロイド投与というのが比較対象になるのかなと、このフローチャートだけを見ると、考えたのですが。
○○○委員
そういう考え方はあると思いますよ。
○費用対効果評価専門組織委員長
科学院さん、いかがですか。軽症の枠組みに係るところの対症療法に関して。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
我々も専門家の先生方に聴取しながら比較対照技術を設定していって、そのときは、対症療法が多いのではないかという見解を疑ったのですけれども、本日は、○○先生とか、ほかの先生方にお伺いして、そこは、やはりステロイドパルスなのだということであれば、それは、ステロイドパルスで分析していただきたいと思っているのですけれども、その場合というのは、放射線は入らない、ステロイドパルス単体なのか、ステロイドプラス放射線なのかというのは、どちらにすればいいのか、教えていただきたいと考える次第です。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、いかがでしょうか、今のコメントですが。
○○○委員
やはり軽症だったら、放射線は使わないでしょうね、そう思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
そうすると、軽症に関わり対症療法というものをステロイドパルスに変える方向性で、今、御議論していただいていると思いますが。それには、放射線は入らないと。
○○○委員
入らないですね。
○費用対効果評価専門組織委員長
どうぞ。
○○○委員
ステロイドパルスと、先ほど意見書であった、トリアムシノロンの局注が若干混同しているような感じにも受け取られるのですけれども、パルスは軽症にもあったように、副作用も出るでしょうから、それなりの対応をできるところでするでしょうし、それから、やはり炎症があるというものでないと、はっきりあるときの手段だろうと思うのですけれども、私、局注をどのようにするのか、眼窩の後ろのほうに針を回してするのかどうか分からないのですけれども、ステロイドを局注するというのと、私の理解は、パルスというのは、大量を何回か行くという、静注するようなイメージなのですけれども、眼窩に注射を打つのをパルスと呼ぶのですか、すみません、私が間違っているのかもしれないのですけれども。
○○○委員
いや、パルスは静脈注射です。眼窩に打つのは、パルスとは言わないです。
○○○委員
トリアムシノロン、局注が普通選択される、今日御欠席の専門の先生の、先ほど読み上げていただいた（音声途切れる）。
○○○委員
今、途中で音声が聞こえなかったのですけれども、それは、我々、内科医は、トリアムシノロンの局注というのは指示しないのですね、それは、眼科の先生でないと分からない、申し訳ないのですけれども、私自身は、眼への局注というのは。
○○○委員
いや、分かります、難しいと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他、今の論点に追加のコメントはございますでしょうか。
科学院さん、お願いします。
○国立保健医療科学院
先ほどのコメントの補足なのですけれども、こういう軽症で活動性があるような方には、かなりトリアムシノロンが使われているのではないかというお話を、先生方から伺っていて、今、○○先生もおっしゃいましたけれども、眼窩中でしかできないというところあるかもしれないですけれども、我々、基本的にトリアムシノロンが比較対照技術になり得るのではないかと考えていたのですが、トリアムシノロンは、残念ながら保険適用外ということなので、セカンドベストのものとして対症療法を選んだという経緯であります。
○○○委員
なるほど。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
いかがでしょうか、○○委員、お願いします。
○○○委員
甲状腺眼症診療の手引きによると、軽症で活動性ありの場合は、矢印がふた方向に出ていて、トリアムシノロンの局所注射をするか、あるいは静脈内グルココルチコイド投与±放射線となっているので、すみません、対症療法というのは、その矢印の先にはないのですけれども、どれのことになりますかね。薬剤として具体的には。
○費用対効果評価専門組織委員長
科学院さん、いかがですか、今までのヒアリングとかを含めて御意見をいただきたいと思います。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
ガイドライン上でも、軽症患者に対する経過観察ということは、あり得るようですし、臨床的な問題が半分あるのですけれども、医療経済上の問題として、分析枠組み上の問題として、トリアムシノロンが使えなかったときに、いや、適用外、トリアムシノロンを使うのだけれども、それが適用外であるから使えないと設定するときに、何を選択するのかというのは、少し難しいなと思うのですけれども、その際には、やはりセカンドベストというか、トリアムシノロンの次に使われるものとして、経過観察なのではないかと考えているところです。
○○○委員
保険適用のものしかできないのならば、それも考え方としては、ありかと思いますけれども、この継承の中で、テッペーザが適用になるような患者、つまり活動性ありの患者に、大半の患者に何が行われるかという臨床実態についての確認をした上で、比較対照技術は決めていただければよいかと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○委員が、今、おっしゃった点が重要だと思うのですけれども、そこを少し、もう一回皆様方と整理をさせていただきたいと思います。なかなか複雑な話ですので、今、○○先生さんは、いらっしゃらないようですけれども、科学院さん、今の話の中で、最終的にどうするかというと、今までの関係者との話し合いの中で、何がベストチョイスになり得るでしょうか。結局、対症療法ということになりますか。
○国立保健医療科学院
そうですね、ガイドラインの解釈上の問題になってしまうので、何とも難しいのですけれども、基本は、やはりトリアムシノロンなのだと、臨床的な原則に従えば、トリアムシノロン局所注射ではないかと思っているのですが、トリアムシノロンの局所注射が使えなかったとき、それが何かというと、対症療法と解釈するのが、適切なのではないかなと考えているところです。
○費用対効果評価専門組織委員長
分かりました。今回は、費用対効果の評価として、そういう前提、目的と条件で提案をされたということが、先生方を含めて御了解いただけるのだったら、この対症療法というのを、消去法的に選択せざるを得ないのかなと思います。○○委員、いかがですか、議論の発端となったお立場上。
○○○委員
私もPMDAの審査報告書と、甲状腺眼症診療の手引と、あとは本日の専門家の先生も含めた、いろいろな御意見からしか見ていなくて、実際の患者さんというのは、患者さんは見たことはありますが、診療を自分がしたわけではないので難しいところです。
ただ、企業の主張も一理あるというか、もっともだという部分もありますので、本当にこれは、難しい判断になると思います。
もしも何か私が意見を言うとすれば、やはりシナリオ分析のような形で、両方出していただいて、やはり価格が大きく違うものが対象になってきますので、それでまた、実態の方どういう治療が行えるかあるいは軽症の患者群に使う症例が極めて少なければ、結果的には、そこは最終的な価格の調整には、ほぼ影響もないところになりますので、そういう形で、シナリオ分析のような形での御対応をしつつ、今後、いろいろなデータを見ながら御判断をいただくということではいかがかとは思っております。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
そうすると、今までの議論においては、対象集団について軽症を含めるという科学院さんの枠組みを前提としつつ、次の論点としては、その中における比較対照技術について、対症療法であったものについて、その他の選択について幾つか議論があったということだと思います。科学院さん、今のような議論もありますので、少しお手間ですけれども、対症療法にプラス、議論の参考として、シナリオでデータを１回出していただくという対応はいかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
そういう御議論をいただければ、対応させていただきます。
○費用対効果評価専門組織委員長
分かりました。
極端に症例数が小さいとか、何かの要因で、わざわざそこを進める必要がないのだったら、早い段階でノックアウトしていただくという前提でいいと思って伺っておりました。ありがとうございます。
今のまとめ方について、委員の先生方から何かコメントはございますでしょうか。
意見書のほうでは、○○先生、御意見のほうを幾つかいただいていますけれども、今のところで何か関わるところでございますか。
○○○委員
トリアムシノロンの注射は、割と一般的にされているということのようなのですが、一般的にされているというのは、保険で記載はないけれども、査定されていないと、そういうことなのでしょうか。もし査定されていないのなら、取り上げることはできなくはないような気が少ししたのですが。
○費用対効果評価専門組織委員長
そういう意見も出てくるかなと思っていたのですけれども、ガイドラインもあるというところなのですが、そういう実態に即して一回、シナリオという位置づけで整理をさせていただくことについて、○○先生、いかがですか、それで、まずは進めていくという形で。
○○○委員
はい、そのような形でよろしいかと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
多分、査定の話については、出てこないと思いますが、そういう状況を踏まえて、シナリオでさせていただくという理解でおります。
この点に関して、その他、先生方から御意見はありますでしょうか。
よろしいですか。あとは、先ほど、重症度と活動性の話に関わるところで、○○先生のほうからは、CASと呼ぶのでしょうか、そのスコアが３点以上、以下のところで分けるような話がございましたけれども、科学院さんのほうで、これはいかがですか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございました。
我々は、こういう分け方があるというのは、正直、存じ上げなかったのですけれども、もし臨床的にこういう分け方が適切で、一般的に受け入れられているということであれば、このように分割して分析するということも、１つあり得るのかなとは考えています。
○費用対効果評価専門組織委員長
分かりました。そうすると、現行で枠組みとして分けられている集団は、パターンとしてどれぐらいの分け方を想定されるのか、もし今の段階で伺えるのだったら伺っておきたいと思います。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
検証については、ｎ数も少ないこともありますので、そこはまとめて評価できるとよいのかなと思っていて、中等症から重症の部分については、CASの３点未満と３点以上ということで、活動性で２つに分けるというやり方がよいのではないかと考えております。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
CASという活動性を見て、少し枠組みというか、集団を細分化するという御意見ですけれども、先生方いかがでしょうか。
○○先生のほうから、臨床の観点から御意見をいただいたのを踏まえて、多少、調整をさせていただくということになろうかと思います。
よろしそうですね。
その他、全体として、何かこの品目について御意見がございましたら、お願いしたいと思いますがいかがでしょうか。
よろしいですか。少し時間もたってしまって恐縮なのですけれども。
どうぞ。
○国立保健医療科学院
○○先生のほうの意見書のほうにある、比較対照技術についても書いていただいているのですけれども、今まで議論がありましたように、トリアムシノロンについては適用外ということで、対症療法のような形で、適用外なので、少し比較対照技術にするのは厳しいというところと、このステロイドパルスの放射線外照療法の有無を問わないと書いてあるのですが、一応診療ガイドライン上では、ステロイドパルスの単独よりも、放射線の併用療法が、効果が高いと書かれていますので、比較対照技術は、効果の高いものを選択するという比較対照技術の選び方の原則を考えると、そこはステロイドパルスと放射線療法の併用とさせていただくといいのかなと考えております。
○費用対効果評価専門組織委員長
私が今まで伺った理解では、そのとおりでいいと思っておりますが、他の委員の先生方いかがでしょうか。先ほど来の議論を改めて整理させていただいたところでありますが、よろしいでしょうか。
科学院さん、この点に関して、あと何かございますか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。大丈夫です。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、議決に入らせていただきたいと思います。
今回、幾つか先生方に貴重な御意見をいただいて変わったところがございますが、基本的には公的分析が御提案しているものを前提としつつ、今回テッペーザ点滴静注用に係る分析枠組みについては、臨床の実態を踏まえて御議論いただきました内容で、公的分析を修正させていただいた分析枠組みといたします。１つは、活動性というところを考慮したCAS、３点というところで、それも、集団においては中等から重症のところについて分けるということ。
あとは、比較対照技術について、軽症の集団においては、シナリオを入れていただくという前提の中で、トリアムシノロンの局注について御検討いただくことになったかと思います。
放射線治療の併用については、科学院さん御提案のとおりという理解でございますけれども、いかがでしょうか。これでよろしいですか。
では、よろしければ、これで進めさせていただきたいと考えております。
分析枠組みの案の修正については、多少、見込みを含めた議論だったので、詳細や最終的なところについては、委員長に一任させていただくということで、これもお願いしたいと思いますが、よろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
「テッペーザ点滴静注用に係る分析枠組みについて」の御議論をいただきます。 事務局から、説明をお願いしたいと思います。
（事務局より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、議論に先立ちまして、まず、本製品の検証作業に係る分析枠組みに対する企業意見聴取を行いますので、事務局は企業を入室させてください。
（意見陳述者 入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
私は、費用対効果評価専門組織委員長です。早速ですが、10分以内で、テッペーザ点滴静注用に係る分析枠組み案について、企業意見の御説明をお願いいたします。
続いて、質疑応答をさせていただきます。
では、始めてください。
○意見陳述者
よろしくお願いします。
○○の○○でございます。よろしくお願いいたします。
スライドの２枚目をお願いいたします。
本日の内容でございますが、３点ございます。
まず、初めに１つ目の甲状腺眼症と治療ガイドラインの概要について御紹介させていただきます。
スライドの４枚目をお願いいたします。
甲状腺眼症とは、バセドウ病や橋本病に伴って見られる眼窩組織の自己免疫疾患です。眼球突出や多彩な眼症候を呈し、QOLが著しく損なわれる疾患でございます。
炎症から生じる一連の反応により、眼窩内の外眼筋や脂肪組織の容積が増大し、眼球が前方に押し出され、眼球突出が起こります。眼球突出により、まぶたが閉じにくくなり、角膜が露出しやすくなります。また、外眼筋が視神経を一時的に圧迫すると言われております。
自然経過でございますが、活動期と非活動期に分けられ、この赤い山があると思うのですが、赤い山の活動期の高い時期に、炎症や症状の悪化、進行というのが見られます。この時期に治療、回復がないと重症化してしまい、その後、手術の適用となってしまうと言われております。
スライドの５枚目をお願いいたします。
甲状腺眼症の様々な症状は、患者さんの日常生活にも大きく影響を及ぼすと言われております。
ある患者さんでは、日常生活の満足度は低く、就労の制限を感じていらっしゃるということもあります。
また、眼球突出は、顔貌の変化を来し、外見に不満を持っていらっしゃると感じられる方が多く、痛みによって生活に支障を来すということもございます。
さらに視覚障害、顔貌が損なわれるという場合には、抑鬱傾向が強くなるという報告もございます。
次の６枚目のスライドをお願いいたします。
甲状腺眼症の診断基準と治療指針、第３次案では、軽症、中等症から重症、最重症別に治療の方針というのが示されてございます。
中等症から重症においては、活動性の有無によって、治療の方針というのは変わってまいります。活動性が認められる場合には、トリアムシノロン局所注射またはステロイドパルス（±放射線）ということで書かれております。
次のスライドをお願いします。８枚目をお願いいたします。
テッペーザの概要でございます。
テッペーザは、初の甲状腺眼症の治療薬として、米国FDAより承認を受けました。
作用機序として、IGF-1レセプターを阻害することにより、外眼筋並びに眼窩内の脂肪組織の肥大及び炎症を軽減して、眼球突出を改善させます。
３週間ごとに21週にわたり計８回の点滴投与です。
FDAより、オーファンドラッグ、ブレークスルーセラピーに指定されてございます。
国内では、2023年12月に希少疾病用医薬品の指定を受け、2024年９月に活動性の甲状腺眼症として効能・効果をいただき、承認を得ています。
次のスライド、９枚目をお願いいたします。
こちらは、試験デザインでございますが、国内第Ⅲ相臨床試験のデザインでございます。
無作為化、二重盲検、プラセボ対照試験でございます。中等症から重症の日本人の活動期の甲状腺眼症の患者さん54例を対象といたしまして、治験薬投与開始から24週後に評価いたしました。
10枚目のスライドをお願いいたします。
こちらは、結果になります。主要評価項目が眼球突出レスポンダー率として、試験眼の眼球突出がベースラインから２ミリ以上の減少、僚眼の眼球突出の悪化が認められていない患者の割合といたしました。
24週値のテッペーザ群は88.9％で、プラセボ群の11.1％を比較して、有意な差をもって有効だということになりました。
右側にお示ししております症例写真でございますが、OPTIC-J試験とほぼ同様の試験デザインでございます。米国にて行われた第Ⅲ相試験の一例でございます。
ベースラインには、このように眼球突出が見られますが、テッペーザ投与後、眼球突出は著明に改善していることがお分かりになるかと思います。
11枚目のスライドをお願いいたします。分析の枠組みと論点でございます。
12枚目をお願いいたします。
分析対象集団は、弊社の案といたしまして、中等症から重症の活動性の甲状腺眼症、C2Hの先生方の案として、軽症と中等症から重症の２つでございました。
比較対照技術は、弊社の案として対症療法、C2Hの先生方の案として、軽症に対しては対症療法、中等症から重症に対しては、ステロイドパルス療法と放射線外照射療法の併用療法ということでございました。
C2Hの先生方の協議の上、スライド下部にお示ししております２点について、本日、専門組織の先生方に御判断を仰ぐということになりました。
分析対象集団に軽症を含めるか否か。
中等症から重症における比較対照技術は、対症療法が適切か、もしくはパルス療法、放射線外照射療法の併用というのが適切か否かというところでございます。
次の13枚目のスライドをお願いします。
先ほどお示しいたしましたガイドラインの管理チャートでございますが、赤枠が、テッペーザが主に想定される対象集団ということになります。
軽症に対するデータはありません。また、中等症から重症に対する臨床試験の結果をもって承認をいただいているため、実臨床でも主な対象集団として想定されるのは、中等症から重症の患者さんということで考えております。
本剤の効能・効果の記載には、活動性の甲状腺眼症ということになっておりますが、本チャートでもMRIで活動性が認められた段階で、中等症から重症であることからも、本剤の主な対象集団は中等症から重症と考えております。
御専門の先生方からも同様の見解をいただいておりまして、また、C2Hの先生方にも分析前協議の段階から、想定される実態として、同様の御認識をいただいていると理解しております。
また、中等症から重症に対する治療として、パルス療法（±放射線）とありますが、実際には、パルス療法または放射線療法というのは、実際に実施可能な医療機関様に非常に限定されることや、患者さんの御都合によって、対症療法でされる方が多いと伺っております。
次の14枚目のスライドをお願いいたします。
論点１でございますが、分析対象集団は、中等症から重症の患者さんのみが適切かどうかについてでございます。
弊社といたしましては、テッペーザは軽症に対するデータがなく、主に中等症から重症の患者さんに対して使用される想定をしております。中等症から重症の患者のみが分析対象集団として適切であるということで考えております。
その理由といたしまして、甲状腺眼症の御専門の先生方の御意見によって、軽症の患者にテッペーザの使用というのは想定されにくいと考えられるためです。
MRIの所見で眼窩内の炎症が見られて、眼球突出及び複視が強い患者さんがテッペーザの対象となり、これは治療のガイドラインに照らし合わせると、中等症以上ということになります。
軽症の集団に対する治療というのは、テッペーザを使うことができる状況下においても、生活指導と経過観察が主な治療であり変わりがないということでも伺っております。
このような軽症例に対して、テッペーザをあえて使用するということは、臨床的な合理性はないと考えております。
本剤は、このほか関連する注意の欄に、軽症の患者に対する臨床試験は実施していないと明記されております。製造販売業者として軽症に対するデータがないということですので、軽症に対する製品プロモーションを行いません。この観点からも、公的な場において、軽症に対する分析を行うことは非常に難しいということで考えております。
次の15枚目のスライドをお願いいたします。
論点の２でございます。
中等症から重症の比較対照技術は、対症療法が適切かについてです。
弊社といたしましては、テッペーザによって代替される治療というのは、対症療法であると考えております。
その理由といたしまして、ガイドラインでは、中等症から重症の治療として、パルス療法を基本として、その後の補助療法という位置づけで放射線外照射療法の併用というのが推奨されております。そのため、先ほどお示ししました断面管理チャートでは、スライド・パルス療法（±放射線）と記載してございます。
パルス療法に用いられるステロイド薬というのは、活動性甲状腺眼症に対して適応を有しておりません。
また、甲状腺眼症の診断・治療の御専門の先生方は少なく、さらにパルス療法または放射線外照射療法が実施可能な施設様、医療機関様は非常に限られるということで伺っております。
加えて、入院や頻回の患者さんの通院というのは、非常に御負担が大きいということでも伺っておりまして、中等症から重症の患者さんでは、実際無治療や対症療法のまま経過観察することが多いということでございます。
パルス療法または放射線外照射療法の併用療法は、臨床的に意義のある眼球突出２ミリ以上の改善を示した有効性データはございません。また、入院が伴うということなので、対症療法に比べ非常に高額な治療となってまいります。
このことからも、中等症から重症の患者さんにおける比較対照技術は、対症療法であるということで考えております。
最後、16枚目のスライドでございます。論点とまとめでございます。
論点の１として、分析対象集団は、軽症を含めず、中等症から重症の患者さんのみが適正であると考えております。
論点の２といたしまして、中等症から重症の患者さんにおける比較対照技術というのは、実臨床に即して対症療法が適切であると考えております。
以上でございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
委員の方々及び企業から御質問等はございますでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
今の御説明のことで、少し確認なのですけれども、PMDAのほうの審査報告書によりますと、申請者、つまり御社だと思うのですけれども、効能・効果についての説明のところによりますと、臨床試験において軽症の成績が得られていないものの、軽症でも、例えば両側性で急速に病態が進行する症例と、本剤による治療のリスクとベネフィットのバランスを十分に検討した上で、投与が検討される場合があると想定されるということで、検証も含めた申請、効能・効果が適切という御判断だったということで、それに対して機構のほうも、軽症についてもリスク、ベネフィットを考慮した上で選択することの適否を検討する必要があるということで、そういった状況はあるにせよ、最終的には軽症も含めて承認されたと、少なくとも審査報告書を読む限りは、そのように理解したわけですけれども、そういう意味では、軽症に対する分析も、これは含めないと、この審査報告書の記載とそぐわないと思いますが、それについてはいかがでしょうか。
○意見陳述者
後ほどガイドラインを御作成されました○○先生にも御意見をいただきたいところでございますが、まず、私のほうから御回答申し上げます。
審査報告書には、○○先生のおっしゃるとおり、そのように記載がございます。つまりは、軽症例でも悪化する場合があるので、そういった症例、ケースを踏まえて、対象とすべきということであったかと思います。
ただし、基本的には、先ほど○○先生のお言葉にもありましたように、軽症の患者さんでも、中には中等症、要は眼窩組織内に炎症が見られて、非常に悪化のスピードが速いような患者さんもいらっしゃるということでございます。
ですので、そういった患者さんに対しても治療ができるようにというところであったかと思うのですが、そういった場合には、ほぼほぼ眼窩内の組織に炎症が見られるので、自動的に中等症になってくるというところかなと考えております。
つまりは、軽症に対する、もちろんデータがないというところもそうなのですが、実臨床において、軽症に対してテッペーザをわざわざ使うということはほぼ想定されないということで考えておりまして、基本的に分析ガイドラインに則って、主な対象集団として、中等症から重症ということで考えておる次第でございます。
すみません、○○先生、今の私のコメントも含めて、実際に軽症例の患者さんに、治療がされるか否かといった観点で御意見をいただければと思うのですけれども、いかがでしょうか。
○意見陳述者（専門家）
○○と申します。
ガイドラインの作成、それから治験に参加した者として、発言させていただきます。
日本でレセプトデータの解析を行いますと、八十数パーセントが軽症で、実際の中等症から重症は、十数パーセントぐらいでございます。恐らく、患者さんが治療を受けたいという方は中等症以上の患者さんでございまして、そういう患者さんに私どもも治療について検討しているのが現状です。
あとの患者さんは、軽症の方は、経過観察をしていると、ただ、見ている中で、日本人の解剖学的な特徴から眼球突出が海外の人に比べると、欧米と比べると軽いということで、そこを見落とさないようにと、どの点に注意をしたらいいかということは、患者さんにもお話ししているつもりなのですけれども、十分に確定していない。
それから、そういうことがございまして、実際の対象となるのは、中等症以上で、MRIあるいは腫大のあった人、そういう方、あるいはひょっとしたら腫れているかもしれないねという方は、MRIをするようにお勧めしていますので、それをされた方で腫れていて炎症があったということは、活動性の甲状腺眼症ということで、より積極的な治療の対象だと考えています。
だから、今回の対象としては、軽症は外していいのではなかろうかというのが、考えでございます。
○意見陳述者
先生、ありがとうございます。
あと、私のほうから１点補足でございますが、両眼性については、軽症例ではないといったところでございますので、両眼性のものについては、むしろ今回軽症としてみなされないと考えております。つまりは、軽症とみなされないということです。
以上でございます。
○○○委員
ありがとうございます。
そうしますと、審査報告書には、軽症であっても投与が検討される場合があると。軽症であっても、例えば、両側性で急速に病態が進行する症例等は投与が検討される場合があると書いてありますが、これは誤りということで、よろしいですか。それとも軽症であっても投与が検討される場合があるというのが正しいのでしょうか。
○意見陳述者
ありがとうございます。
軽症であってもただ、投与ができるように検討される場合があると、余地を残すといったところで、そのように記載をいただいていると理解しております。
○○○委員
分かりました。軽症でも投与が検討されるということですね。
○意見陳述者
ただし、すみません、実臨床ではデータがないというところは、もちろんのこと。
○○○委員
データがないということは、審査報告書にも書いてあります。ただし、軽症であっても投与が検討される場合があると、想定されるという記載なので、臨床試験でデータがないことは、もちろん審査報告書にも明記されております。
○意見陳述者
私のほうからよろしいでしょうか。
実際にMRIを推奨する一般の先生とか、内科系あるいは学会の先生から専門の治療経験のある施設を紹介してほしいというときの紹介の基準というものを設定しているのですけれども、そういうので紹介されて、実際にそこではMRIを推奨しています。MRIで異常がある場合は、もはや軽症というのではなくて、中等症という診断で、それに沿って治療方針を、適切にどこの筋肉が腫大しているとか、どういう治療が最もふさわしいかということを検討していただくということで、軽症だからすぐにテッペーザを投与することもありますよというわけではなくて、それは、ちゃんと専門の施設に御紹介いただいて、そこで、ちゃんと中等症以上だという診断がついて、活動性があるという場合に使用していただきたいというのが私どもの趣旨でございます。
だから、診断されていないという意味では、軽症という段階にとどまっている、診断されている方もいらっしゃるとは思いますけれども、実際に治療するところでは、きちんと中等症以上ということで、治療方針だと患者さんに説明して、同意をいただくのがいいかなと思って、ガイドラインは、そのようにしています。
○○○委員
甲状腺眼症診療の手引というのも拝見しましたし、それが機構のほうの審査報告書にも引用されておりますけれども、軽症と判断された場合は、MRIの画像を基に、病態によっては治療を行うことが推奨されている。MRAによる活動性と判断された場合の一部では、ステロイドの治療も考慮すると、手引きに書いてあるということが、まず引用されております。
そして、軽症であっても、活動性の場合は、本剤の投与により一定の有効性が得られる場合もあると想定されると書いてあります。
今の先生方の御説明ですと、軽症であっても、活動性の場合は、もはや軽症ではなく中等症だと、私は理解しましたが、審査報告書に書いてあるのは、軽症であっても活動性の場合は投与されると書いてあるので、活動性だったら自動的に中等症になるとは書いていないのですね。
ですので、そこはどちらかということ。
○意見陳述者
それは、眼科的な診察で、重症度というのが出ているのですけれども、中等症も出ている、そちらで障害が進んでいると、中等症であるというのが前提ではございます。重症度が中等症という場合も。
○○○委員
分かりました。先ほど治療のアルゴリズムのほうが御説明の中に出てきたかと思うのですが、どうでしたかね、すみません、少なくともぜひ手引きのほうには、その患者さんのを見ておりますけれども、MRIで活動性ありのときは、青色のほうに、その手引では移っていまして、それは中等症のほうに矢印が、MRIの結果によっては移るのですが、つまり軽症だと思っているMRIを撮っても、活動性がある場合は中等症と判断が変わるという理解でいいですか。
○意見陳述者
はい、おっしゃるとおりでございます。
○○○委員
そうすると、審査報告書の記載が間違っているということでよろしいですね。
○意見陳述者
○○先生、軽症で経過を観察している人の中で、１割弱ぐらいの１割ぐらいの方が、中等症とかに進展する方がいらっしゃるということです。そういう方がいらっしゃる、中等症に進展、進行する方がいらっしゃるという意味だと思います。
○○○委員
分かりました。ありがとうございます。
○意見陳述者
すみません、○○ですけれども、○○先生、今のに少しだけ補足させていただきますと、軽症という言葉をどう捉えるか、これがずっと○○先生をはじめ、御説明してきたのですけれども、いわゆる外見的な所見と非専門の先生が見られたときの軽症という御判断と、今、○○先生が御説明いただいたように、その後に、専門医で治療を実際に行う方が、MRIの所見を見ながら判断した場合は、もはや中等症になってしまうという、そこのギャップの問題なのだと思うのです。
ですので、先生がおっしゃるように、審査報告書の記載が間違いかと言われると、必ずしも間違いではないと思うのですけれども、その軽症という言葉の実態が何を指しているのかということに関しては、実臨床とその軽症という言葉の間の差の部分で、いろいろ誤解を生じたり、見解が違ったりというのが、実際の問題だと思っております。
ですので、審査報告書の記載が間違いかと言われれば、間違いではないと思うのですが、軽症例の解釈の幅があるということで、我々の主張と逆に科学院の先生方の主張が、今までは食い違ってきたというのが、これまでの実態だと、そういう理解をしております。
以上です。
○○○委員
ありがとうございます。
そうしましたら、科学院の主張も一概に間違ってはいないということでよろしいですか。
○意見陳述者
それは、立場の違いなので、間違っていないかどうかということではなくて、立場が違う２つの考え方があって、どちらが実臨床に近いか、我々企業側は実臨床の近い立場で主張されています。
科学院のほうは、その分析をされる意図がどういう意図かということによると思いますけれども、一般論としての分析の対象としては、いかがなものかという御主張だと、そういう理解をしておりますので、間違っているとかということではなくて、その目的が何かによって、実臨床には即さないけれども、費用対効果上に分析をしておかなければいけないのだというお立場に立てば、そうかもしれないですけれども、企業側としては、実臨床上にあまり意味がないことを費用対効果の名のもとに評価するのは、いかがなものでしょうかというのを首尾一貫して我々は申し上げてきたと、そういうことでございます。よろしいでしょうか。
○○○委員
お考えについては、理解いたしました。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
解釈等については、この後、議論させていただきますので、意見をいただくのみにして、その他の先生方から御質問等ございましたら、お願いいたします。
いかがでしょうか。よろしいでしょうか。重要な論点をかなり深掘りした御意見をいただいたので、この後の議論に大変資するものであったと思っております。
○○先生、お願いします。
○○○委員
すみません、何度も蒸し返してしまうようで申し訳ないのですけれども、PMDAの審査報告書の議論も治験に基づくため、限界があるということはあるとは思いますが、実際の治験の対象は、中等症以上の患者で実施されています。それにもかかわらず、重症度に関しては特に縛りもなく、活動性甲状腺眼症として効能・効果を取得されているところに若干のギャップがあるのですが、なぜ治験の対象集団と異なる活動性甲状腺眼症全体を効能・効果として申請をされたのか、その理由についてご説明をお願いします。
○意見陳述者
御指摘のとおりなのですけれども、企業側としては、■■から■■という形で■■させていただきました。
■■の過程で、さはさりながら、■■とくくってしまうと、今、議論になったような、その境界領域というか、なかなか診断が難しい患者さんに対して主治医の方が使えないというのはよろしくないのではないかという議論がありまして、■■という形でくくると、臨床実態として、本剤が必要な患者さんに、ある意味では、■■、臨床の先生にお使いいただけるのではないかということで、■■、今の形になったというのが流れでございます。
ですので、先生の御指摘はごもっともで、■■、実臨床に対して一定程度の先生方の自由度が担保されるほうがいいのではないかと、そういう趣旨で■■と理解しています。
○○○委員
分かりました。御社は、■■したのだけれども、■■で、実臨床上の利便性などから縛りは取られたという経緯という理解でよろしいのですね。
○意見陳述者
はい、その御理解で結構でございます。
○○○委員
審査報告書でのやり取りを読ませてもらうと、申請時の効能・効果から特に縛りがないようにも読めましたので、そこの確認はどこかのタイミングでさせていただければいいのかなと思います。ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他いかがでしょうか。
よろしいでしょうか。それでは、これで質疑応答を終了いたします。企業の方は御退室ください。
（意見陳述者 退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
闊達な意見聴取をありがとうございました。
それでは、テッペーザ点滴静注用に係る分析枠組みについて、御討議をいただきたいと思っております。
今回の論点は示されておりますが、軽症を含めるかどうかという集団の話と、対症療法というものを設定するかどうかも含めた、比較対照技術の話がありました。その点については、かなり御議論をいただいたかと思っております。
臨床の御専門の先生の○○先生から、まず、先ほど議論を先生なりに御解説いただいてもよろしいでしょうか、すみません。
○○○委員
私も、結局、この薬は、私は炎症性がある場合ですね、活動性がある状態に使うべき薬だと理解しています。
そうすると、ガイドラインの甲状腺眼症の管理チャートを見ると、これは、軽症でも活動性があるほうに矢印が伸びているのですね。
それで、中等症、活動性ありで、また、この矢印が軽症のほうに入り込んでいるのですね。これで、どこできっちり線を引くかというのは難しいのだと思いました。
ただ、私の印象としては、活動性があるかどうかですね、活動性があれば、この薬を使うと、なければ使わないというところなのかなと思って伺っておりました。
それから、対象は治療ですね、これもなかなか難しいなと思ったのですけれども、例えば、対症療法が、甲状腺治療67％と書いてありますけれども、別に、これは、テッペーザを使う人も甲状腺治療やっているわけですね。だから、この数字を67から115と見積もるのは、高く見積もり過ぎなのかなと思っています。
私自身としては、やはり甲状腺眼症というと、やはりステロイドパルスを一度はお勧めすることになるかと思うので、私は、このステロイドパルスもその比較対象に含めるのが、より現実的というか、私の感覚には合うのかなと思って伺っておりました。
以上でございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
私からも質問で恐縮なのですが、先生としては、今回の分析枠組みですけれども、現状の御提案について、よろしいと思いますか、いかがですか。
○○○委員
私は、科学院の先生方ので、とりあえず、いいのではないかと思っているのですが。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それを踏まえて、あえて科学院さんにお聞きしますけれども、今、企業様のほうから御意見がありましたが、特段それについて、追加でコメント等はございますでしょうか。
○国立保健医療科学院
企業の御説明は、非常にミスリーディングだなと感じていて、○○先生の意見書のほうにもありましたけれども、重症度と活動性というのは独立していると考えていて、重症度のほうは、EUGOGO、活動性のほうは、CASという指標で測定していますので、２掛ける２の枠というか、２掛ける２の領域ができるのだと認識しているので、自動的に活動性があるからどうこうという議論は、少し適さないのではないかと考えています。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
そうすると、○○先生のほうの御意見というのも反映した議論がいいと理解をしておりましたが、その他の先生にも御意見をいただきたいと思います。
○○委員、どうぞよろしくお願いいたします。
○○○委員
軽度であっても、まず、軽度と呼ぶかどうかという問題はあるのですけれども、いわゆる活動性によって、この薬は使われる場合があると。
実は、甲状腺眼症資料の手引においても、軽症であっても活動性の場合は、ステロイドの治療を考慮されることもあるわけなので、そうしますと、今、科学院のほうの御提案が、軽度の場合の比較対象が、対症療法のものだと思いますが、実は、そちらもステロイドでいいのかなと、活動性の人しかテッペーザは使わない、活動性の方には、ステロイドの治療は考慮されるということなので、２群に分けるかどうかという問題もありますし、比較対象については、両方ともステロイド治療でいいのかなと思うのですが、それについては、いかがでしょうか。
○○先生は、お話しされるわけではないですね、科学院さん、お願いいたします。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
我々の主張としては、まず、軽症については、重症度の有無にかかわらず、適用になっていると、効能・効果に含まれると考えていますので、軽症全体を分析対象集団にさせていただいたというところです。
それから、軽症の治療に関しては、トリアムシノロンの局所療法が標準的だと認識しているのですけれども、このトリアムシノロンについては、費用が費用ということになっていますので、比較対照技術としては、なかなか選定し難く、対症療法という形にさせていただいたところになります。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、いかがでしょうか。
○○○委員
軽症という言葉を、確かにそのまま捉えると、そうなりますけれども、審査報告書や甲状腺眼症診療手引きなどを考慮しつつ考えますと、テッペーザを投与する軽症の患者というのは、恐らくステロイド治療が考慮されるような患者に相当するのではないかと読めるのですが、ただ、もちろん、これは臨床の御専門の先生に、最終的には御判断いただくことかなと思います。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
その他の委員から御意見、御質問などがございましたら、お願いします。いいかがでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
比較対照技術をステロイドパルス、プラス外照射と設定していると思うのですけれども、何か今、意見書の読み上げと、今、専門家の先生のお話を伺うと、ステロイドパルスだけ、放射線の設備があるところは、それも入院してさせるみたいな話なのですけれども、大分値段が違うような気もするのですけれども、どうなのでしょうか。あまり放射線の外照射ができない施設もパルスならできるところはいっぱいあると思うので、いかがでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、まず、臨床の現場の先生の御意見とかを伺ってみましょうか。
○○○委員
はい、臨床の先生の御意見を伺えたらと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、今のステロイドパルスと放射線治療について、普及の話もあろうかと思いますが、もしよろしかったらお願いします。
○○○委員
現実的に、たしかに甲状腺眼症で放射線治療は、すごく施設が限られていると思うのですけれども、今あるベストと言ったら言い過ぎですけれども、我々が思いつく治療となると、ステロイドパルスと、放射線照射の組み合わせになるかなと思うので、それ自体、そのスタイルで解析するのは、私は、それでいいのではないかなと、個人的には思っています。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、いかがでしょうか。
○○○委員
私もベストということで、それがいいのではないかと、専門外ではありますが、感じておりました。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、お願いします。
○○○委員
すみません、全く素人で、複雑な議論についていけないところもあるのですが、一応、活動性あり、なしという話と、それから、軽症、重症というのは違うパラメータで設定されているということだと思うのですが、そうなると、今回、科学院さんも軽症で使われていなくて、拾えなければ、そのときに考えればいいとおっしゃっているわけで、実際軽症であるということを診断した患者さんで、拾われる患者さんというのは、メーカー側の主張は、そういう患者さんが、そもそも臨床現場では、中等症に扱われるのだ、みたいな説明に聞こえたわけですけれども、実際、軽症というパラメータで拾ってこられる症例というか、患者さんというのは、やはりメーカー側が、実は、それは、ほぼ重症だという患者さんは拾われるということなのでしょうか。
そうだとしたら、やはり科学院さんの枠組みが正しくて、軽症の中から、本来、活動性ありで中等度なのか、活動性ありで軽症なのかという問題以外に、軽症であっても（音声途切れる）。
○費用対効果評価専門組織委員長
ちょっと、今、音声が途切れたというか、落ちたようです。20秒ほど前からお話をしていただければと思います。
○○○委員
すみません、事実上、軽症と診断された患者さんの中で、テッペーザ、要は使われる患者さんというのは、先ほどから議論があるように、ステロイドパルスを対象とするような患者さんで、それをメーカー側は、それは、それは重症になっている（音声途切れる）。
○費用対効果評価専門組織委員長
また、音声が、肝心なところで落ちているような感じですけれども、すみません、もう一度今のところだけで結構なのですけれども、メーカーさんの考えのところまでは了解しました。
○○○委員
メーカーさんの考えは、本来、軽症の患者さんとして使われている患者さんは、中等症に入っているという想定で言っているわけで、したがって、軽症とカテゴライズされる患者さんに、結局、この薬の評価が必要な活動性ありの患者さんが含まれているのであれば、軽症から拾ってこなければ仕方がないのだから、科学院さんの主張が全く妥当と、論点自体がないというか、本来パラメータが厳密に運用されれば、それは主張問題ですけれども、実際問題としては軽症の患者さんでも、事実上、ステロイドパルスを対象とする患者さんがいるのであれば、それはちゃんと分析枠組みの中で軽症の枠組みから拾ってこないと、費用対効果分析ができないので。
だから、普通に科学院さんの主張がよくて、対象は、やはりステロイドパルスになるというのは、極めて合理的だと思います。ただし、素人だからあれなのですけれども、質問としては、そういう考え方が正しいのかどうか、すなわち軽症の患者さんから拾ってくる患者さんが、どういう患者さんが拾えると考えているかというところが重要かと思いました。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
御意見は非常に分かりやすくて、プラスの質問という形もいただいていますので、もし、よろしかったら、○○先生、今の考え方について、現場のほうからコメントをいただけますか。
○○○委員
私も非常に現実というか、私の印象にも合うというか、そのような考え方で、現実的です、我々もそのように考えて診療をしております。ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
重症度と活動性を分けた議論が必要であるという話で、軽症継承という枠組みの集団の議論をさせていただいておりますが、おおむね今のところは、いわゆる科学院さんのほうの枠組みで、一度議論すべきという方向かと思っておりますが、その他の先生方からいかがでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
たびたび恐縮です。
そうしますと、軽症という患者さんの比較対象というのは、ステロイドではなくて対症療法でよろしいのでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
これは、○○先生にお聞きしたほうがよろしいですか。
では、○○先生、お願いします。
○○○委員
軽症は、そうですね、軽症は、やはり使いませんので、対症療法でいいと思いますけれども。
○○○委員
ステロイドを使わないような患者さんであっても、テッペーザを使う状況というのはあり得るという理解ですか。
○○○委員
なかなか先ほどの活動性という話になってくるのですけれども、私自身は、活動性がなければテッペーザは使わないと思いますね。
○○○委員
テッペーザを軽症の患者さんというのは。
○○○委員
先ほどのフローチャートで私も、なかなか先ほどの活動性という話になってくるのですけれども、軽症からMRIで活動性ありと判断された方ですね。
○○○委員
そうすると、実質、中等症と同じ治療方針が検討されるので、ステロイド投与というのが比較対象になるのかなと、このフローチャートだけを見ると、考えたのですが。
○○○委員
そういう考え方はあると思いますよ。
○費用対効果評価専門組織委員長
科学院さん、いかがですか。軽症の枠組みに係るところの対症療法に関して。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
我々も専門家の先生方に聴取しながら比較対照技術を設定していって、そのときは、対症療法が多いのではないかという見解を疑ったのですけれども、本日は、○○先生とか、ほかの先生方にお伺いして、そこは、やはりステロイドパルスなのだということであれば、それは、ステロイドパルスで分析していただきたいと思っているのですけれども、その場合というのは、放射線は入らない、ステロイドパルス単体なのか、ステロイドプラス放射線なのかというのは、どちらにすればいいのか、教えていただきたいと考える次第です。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、いかがでしょうか、今のコメントですが。
○○○委員
やはり軽症だったら、放射線は使わないでしょうね、そう思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
そうすると、軽症に関わり対症療法というものをステロイドパルスに変える方向性で、今、御議論していただいていると思いますが。それには、放射線は入らないと。
○○○委員
入らないですね。
○費用対効果評価専門組織委員長
どうぞ。
○○○委員
ステロイドパルスと、先ほど意見書であった、トリアムシノロンの局注が若干混同しているような感じにも受け取られるのですけれども、パルスは軽症にもあったように、副作用も出るでしょうから、それなりの対応をできるところでするでしょうし、それから、やはり炎症があるというものでないと、はっきりあるときの手段だろうと思うのですけれども、私、局注をどのようにするのか、眼窩の後ろのほうに針を回してするのかどうか分からないのですけれども、ステロイドを局注するというのと、私の理解は、パルスというのは、大量を何回か行くという、静注するようなイメージなのですけれども、眼窩に注射を打つのをパルスと呼ぶのですか、すみません、私が間違っているのかもしれないのですけれども。
○○○委員
いや、パルスは静脈注射です。眼窩に打つのは、パルスとは言わないです。
○○○委員
トリアムシノロン、局注が普通選択される、今日御欠席の専門の先生の、先ほど読み上げていただいた（音声途切れる）。
○○○委員
今、途中で音声が聞こえなかったのですけれども、それは、我々、内科医は、トリアムシノロンの局注というのは指示しないのですね、それは、眼科の先生でないと分からない、申し訳ないのですけれども、私自身は、眼への局注というのは。
○○○委員
いや、分かります、難しいと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他、今の論点に追加のコメントはございますでしょうか。
科学院さん、お願いします。
○国立保健医療科学院
先ほどのコメントの補足なのですけれども、こういう軽症で活動性があるような方には、かなりトリアムシノロンが使われているのではないかというお話を、先生方から伺っていて、今、○○先生もおっしゃいましたけれども、眼窩中でしかできないというところあるかもしれないですけれども、我々、基本的にトリアムシノロンが比較対照技術になり得るのではないかと考えていたのですが、トリアムシノロンは、残念ながら保険適用外ということなので、セカンドベストのものとして対症療法を選んだという経緯であります。
○○○委員
なるほど。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
いかがでしょうか、○○委員、お願いします。
○○○委員
甲状腺眼症診療の手引きによると、軽症で活動性ありの場合は、矢印がふた方向に出ていて、トリアムシノロンの局所注射をするか、あるいは静脈内グルココルチコイド投与±放射線となっているので、すみません、対症療法というのは、その矢印の先にはないのですけれども、どれのことになりますかね。薬剤として具体的には。
○費用対効果評価専門組織委員長
科学院さん、いかがですか、今までのヒアリングとかを含めて御意見をいただきたいと思います。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
ガイドライン上でも、軽症患者に対する経過観察ということは、あり得るようですし、臨床的な問題が半分あるのですけれども、医療経済上の問題として、分析枠組み上の問題として、トリアムシノロンが使えなかったときに、いや、適用外、トリアムシノロンを使うのだけれども、それが適用外であるから使えないと設定するときに、何を選択するのかというのは、少し難しいなと思うのですけれども、その際には、やはりセカンドベストというか、トリアムシノロンの次に使われるものとして、経過観察なのではないかと考えているところです。
○○○委員
保険適用のものしかできないのならば、それも考え方としては、ありかと思いますけれども、この継承の中で、テッペーザが適用になるような患者、つまり活動性ありの患者に、大半の患者に何が行われるかという臨床実態についての確認をした上で、比較対照技術は決めていただければよいかと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○委員が、今、おっしゃった点が重要だと思うのですけれども、そこを少し、もう一回皆様方と整理をさせていただきたいと思います。なかなか複雑な話ですので、今、○○先生さんは、いらっしゃらないようですけれども、科学院さん、今の話の中で、最終的にどうするかというと、今までの関係者との話し合いの中で、何がベストチョイスになり得るでしょうか。結局、対症療法ということになりますか。
○国立保健医療科学院
そうですね、ガイドラインの解釈上の問題になってしまうので、何とも難しいのですけれども、基本は、やはりトリアムシノロンなのだと、臨床的な原則に従えば、トリアムシノロン局所注射ではないかと思っているのですが、トリアムシノロンの局所注射が使えなかったとき、それが何かというと、対症療法と解釈するのが、適切なのではないかなと考えているところです。
○費用対効果評価専門組織委員長
分かりました。今回は、費用対効果の評価として、そういう前提、目的と条件で提案をされたということが、先生方を含めて御了解いただけるのだったら、この対症療法というのを、消去法的に選択せざるを得ないのかなと思います。○○委員、いかがですか、議論の発端となったお立場上。
○○○委員
私もPMDAの審査報告書と、甲状腺眼症診療の手引と、あとは本日の専門家の先生も含めた、いろいろな御意見からしか見ていなくて、実際の患者さんというのは、患者さんは見たことはありますが、診療を自分がしたわけではないので難しいところです。
ただ、企業の主張も一理あるというか、もっともだという部分もありますので、本当にこれは、難しい判断になると思います。
もしも何か私が意見を言うとすれば、やはりシナリオ分析のような形で、両方出していただいて、やはり価格が大きく違うものが対象になってきますので、それでまた、実態の方どういう治療が行えるかあるいは軽症の患者群に使う症例が極めて少なければ、結果的には、そこは最終的な価格の調整には、ほぼ影響もないところになりますので、そういう形で、シナリオ分析のような形での御対応をしつつ、今後、いろいろなデータを見ながら御判断をいただくということではいかがかとは思っております。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
そうすると、今までの議論においては、対象集団について軽症を含めるという科学院さんの枠組みを前提としつつ、次の論点としては、その中における比較対照技術について、対症療法であったものについて、その他の選択について幾つか議論があったということだと思います。科学院さん、今のような議論もありますので、少しお手間ですけれども、対症療法にプラス、議論の参考として、シナリオでデータを１回出していただくという対応はいかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
そういう御議論をいただければ、対応させていただきます。
○費用対効果評価専門組織委員長
分かりました。
極端に症例数が小さいとか、何かの要因で、わざわざそこを進める必要がないのだったら、早い段階でノックアウトしていただくという前提でいいと思って伺っておりました。ありがとうございます。
今のまとめ方について、委員の先生方から何かコメントはございますでしょうか。
意見書のほうでは、○○先生、御意見のほうを幾つかいただいていますけれども、今のところで何か関わるところでございますか。
○○○委員
トリアムシノロンの注射は、割と一般的にされているということのようなのですが、一般的にされているというのは、保険で記載はないけれども、査定されていないと、そういうことなのでしょうか。もし査定されていないのなら、取り上げることはできなくはないような気が少ししたのですが。
○費用対効果評価専門組織委員長
そういう意見も出てくるかなと思っていたのですけれども、ガイドラインもあるというところなのですが、そういう実態に即して一回、シナリオという位置づけで整理をさせていただくことについて、○○先生、いかがですか、それで、まずは進めていくという形で。
○○○委員
はい、そのような形でよろしいかと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
多分、査定の話については、出てこないと思いますが、そういう状況を踏まえて、シナリオでさせていただくという理解でおります。
この点に関して、その他、先生方から御意見はありますでしょうか。
よろしいですか。あとは、先ほど、重症度と活動性の話に関わるところで、○○先生のほうからは、CASと呼ぶのでしょうか、そのスコアが３点以上、以下のところで分けるような話がございましたけれども、科学院さんのほうで、これはいかがですか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございました。
我々は、こういう分け方があるというのは、正直、存じ上げなかったのですけれども、もし臨床的にこういう分け方が適切で、一般的に受け入れられているということであれば、このように分割して分析するということも、１つあり得るのかなとは考えています。
○費用対効果評価専門組織委員長
分かりました。そうすると、現行で枠組みとして分けられている集団は、パターンとしてどれぐらいの分け方を想定されるのか、もし今の段階で伺えるのだったら伺っておきたいと思います。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
検証については、ｎ数も少ないこともありますので、そこはまとめて評価できるとよいのかなと思っていて、中等症から重症の部分については、CASの３点未満と３点以上ということで、活動性で２つに分けるというやり方がよいのではないかと考えております。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
CASという活動性を見て、少し枠組みというか、集団を細分化するという御意見ですけれども、先生方いかがでしょうか。
○○先生のほうから、臨床の観点から御意見をいただいたのを踏まえて、多少、調整をさせていただくということになろうかと思います。
よろしそうですね。
その他、全体として、何かこの品目について御意見がございましたら、お願いしたいと思いますがいかがでしょうか。
よろしいですか。少し時間もたってしまって恐縮なのですけれども。
どうぞ。
○国立保健医療科学院
○○先生のほうの意見書のほうにある、比較対照技術についても書いていただいているのですけれども、今まで議論がありましたように、トリアムシノロンについては適用外ということで、対症療法のような形で、適用外なので、少し比較対照技術にするのは厳しいというところと、このステロイドパルスの放射線外照療法の有無を問わないと書いてあるのですが、一応診療ガイドライン上では、ステロイドパルスの単独よりも、放射線の併用療法が、効果が高いと書かれていますので、比較対照技術は、効果の高いものを選択するという比較対照技術の選び方の原則を考えると、そこはステロイドパルスと放射線療法の併用とさせていただくといいのかなと考えております。
○費用対効果評価専門組織委員長
私が今まで伺った理解では、そのとおりでいいと思っておりますが、他の委員の先生方いかがでしょうか。先ほど来の議論を改めて整理させていただいたところでありますが、よろしいでしょうか。
科学院さん、この点に関して、あと何かございますか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。大丈夫です。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、議決に入らせていただきたいと思います。
今回、幾つか先生方に貴重な御意見をいただいて変わったところがございますが、基本的には公的分析が御提案しているものを前提としつつ、今回テッペーザ点滴静注用に係る分析枠組みについては、臨床の実態を踏まえて御議論いただきました内容で、公的分析を修正させていただいた分析枠組みといたします。１つは、活動性というところを考慮したCAS、３点というところで、それも、集団においては中等から重症のところについて分けるということ。
あとは、比較対照技術について、軽症の集団においては、シナリオを入れていただくという前提の中で、トリアムシノロンの局注について御検討いただくことになったかと思います。
放射線治療の併用については、科学院さん御提案のとおりという理解でございますけれども、いかがでしょうか。これでよろしいですか。
では、よろしければ、これで進めさせていただきたいと考えております。
分析枠組みの案の修正については、多少、見込みを含めた議論だったので、詳細や最終的なところについては、委員長に一任させていただくということで、これもお願いしたいと思いますが、よろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
