第37回社会保障審議会医療保険部会 あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会議事録（2026年3月27日）

令和8年3月27日（金） 13時30分　～　15時00分（目途）

全国都市会館　第２会議室

安川文朗（座長）、新田秀樹、今村英仁、橋爪幸代
幸野庄司、安岡伸久、池田俊明、橋本忠幸
小林潤一郎、往田和章、角本靖司、逢坂忠
真島邦明参考人

熊木審議官、吉田保険医療企画調査室長

あはき療養費の令和８年度改定の基本的な考え方（案）について（その３）

○安川座長
　大変お待たせいたしました。ただいまより第37回「社会保障審議会医療保険部会あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」を開催いたします。
　本日も対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催としております。
　委員の皆様におかれましては、御多忙の折、お集まりいただきまして誠にありがとうございます。
　初めに、委員の出席状況について御報告申し上げます。本日は鳥潟委員が御欠席のため、代理としまして真島邦明参考人が出席されております。参考人の御出席につきまして御承認いただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（委員首肯）

○安川座長
　ありがとうございます。
　それでは、早速、本日の議事に入らせていただきます。本日は「あはき療養費の令和８年度改定の基本的な考え方（案）について（その３）」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、事務局から説明をお願いいたします。
○吉田室長
　保険医療企画調査室長でございます。本日もどうぞよろしくお願いいたします。
　これまで２回、令和８年度料金改定に向かって議論をしてきております。時間も迫ってきております。６月のスタートということを念頭に置きながら議論のほうを収束させていくということで本日も御議論いただきたいと思っております。
　それでは、資料に基づきまして御説明させていただきたいと思います。
　まず最初に、令和７年度療養費等頻度調査の結果についてお示ししております。令和７年10月分の分析ということでございます。
　スライド番号の２ページを見ていただきますと、このあん摩マッサージ指圧、それから、はり・きゅう療養費における通所・訪問の割合ということでございまして、左側、あん摩マッサージのほうを御覧いただきますと、訪問施術料の算定というものが非常に多いということでございます。一方、右側、はり・きゅうのほうは通所が60％程度ということで、大分、様相が違っているということではございます。
　一方で、同一日に同一の患者さんに対して、はり・きゅう及びマッサージの両方の訪問施術を行った場合。こちらについては、この訪問施術料を重複して算定できないということになっておりますので、どちらかについて通所ということに記載していただく、請求していただくことになります。請求書上はそういった形も摘要に書いていただく形になっておりますが、申し訳ありません。この頻度調査は、制度設計上、そういったところがこの中に含まれている分、どれぐらい含まれているのかということについては把握することはできないということでありまして、そういった一定の留保があるということだけ御紹介させていただきたいと思っております。
　次の３ページでございまして、マッサージ、はり・きゅう、それから、通所、訪問、２軸で合計４つの円グラフが示されております。一か月当たり施術回数別の患者割合ということで、例えば訪問のほうで見ますと、週１回の４回とか、それから、週２回の８～９回、週３回の13回といったところ、一定の山が見られるというところでございます。
　４ページのほうへ移っていただきますと、マッサージのほうの部位別施術回数の割合ということでございまして、まず、マッサージ指圧そのものということで、最大で５部位ということでありますけれども、この最大の５部位の割合が年々増加している。それから、下のほうの変形徒手矯正術であります。これも最大４肢というところの算定割合が年々増加しているといったことがございます。
　５ページ、６ページにつきましては、マッサージ、それから、はり・きゅうの症状別・傷病名別の患者割合ということで、御説明については割愛させていただきたいと思います。
　それでは、令和８年度改定に向かっての議論の論点ということでございまして、まず１つ目、訪問施術制度の在り方ということでございます。
　この間、これまでの議論の中でも訪問施術について、いろいろと現状、それから、いろいろ見受けられる事例といったことについて御紹介いただいております。８ページのほうを御覧いただければと思いますけれども、先ほど示しましたように、このあん摩マッサージ指圧療養費については、特に訪問施術の割合というものが非常に多いというところになっております。その中で、今、この令和６年度料金改定において設定された訪問施術料というものにつきましては、１～２人の場合、いわゆる患家を想定するような場合というものがある一方で、３人以上の場合、施設を想定したような場合というところを設定してやってきているということであります。その中で、３つ目の●でありますけれども、施設において、施術所と経営が一体となっているような事例も見受けられるといったことについて、資料などでも御紹介していただきましたし、そういった事例についても御報告いただいているということでございます。
　こういったところで考えますと、この訪問施術制度、令和６年度改定において入ったものでありますし、そういったところの少し見直しといいますか、調整ということも含め、特に訪問施術料３の辺りについての実態も含めて、どのような見直しを行うかということについて、論点とさせていただいております。
　具体的には、論点といたしまして、訪問施術料３の区分、現行、３人～９人の場合、それから、10人以上の場合ということになりますけれども、それをさらにそれ以上の人数の場合といったことも含めて設定するようなことも含めて、どう考えるかということでございます。それから、訪問回数が非常に多くなっているような場合について、得られる効果との兼ね合いも含めて、料金を逓減させるといったことが考えられるかどうか、どう考えるかといったことでございます。
　３つ目の●、４つ目の●でありますけれども、施設と施術所の経営が一体となっている実態があるといったことについて、これらについての独占的に施術を行っている場合といったことについて、どのように対応するか。こういったことを考えますと、そのときには、特に大きな規模のところについては、複数の系列といったことを使いながら、そういったものを対応していくということも考えられますので、それも含めて、どう考え、対応していくことが考えられるかといったことを検討していきたいと思っております。併せて「特別の関係」、それから、業務委託料等も含めた患者照会に係る利益の提供。そういったものについても、他制度の例も見ながら、きちんと考えていかなければならないかなと思っております。
　その上で、訪問施術を行っているにもかかわらず訪問施術料を請求しない。そういったことによって、この訪問施術に関するルールというところから例えば抜けていくというようなことも対応としては考え得るということでありまして、そういったところについての対応というものも併せて行っていかなければならないかなということでございます。その上で、この訪問施術が適切かつ合理的に行われているかということを確認していく必要があるとは考えております。資格者がきちんと施術を行っているのかどうか。それから、算定する訪問施術によって料金が変わりますので、そういった中で不自然に訪問人数を調整するような対応が行われていないか。そういったことについて、併せて確認していく必要があるのではないかということを考える中で、どういったような対応が行われるかということを少し御提案しているということでございます。
　これらが訪問施術に関する在り方の論点ということでございます。
　続きまして、医師による同意の在り方ということでございます。こちらについては、非常に今回、この御提案させていただいている部分というものは少し細かいところが多いかなと思っております。この同意書に関しては、今回、幸野委員のほうからも提出資料がありまして、別途御説明いただければと思っておりますけれども、この支給要件との兼ね合い、それから、同意書に関する運用、そして、それに対する保険者と施術者のそれぞれの御見解といったところは非常にいろいろな論点があると思っております。改定の中でできること、それから、改定の中ではできず、引き続き、長期に議論すべきこと、いろいろあると思っております。なかなか、検討の場というものがこの専門委員会のみになりますので、御提案としてはいろいろと出していただくということかと思いますけれども、令和８年改定という中で全てに結論を出していくというだけではなく、様々、幅広く議論していくべきかなと思っているということをまず前提としてお話をさせていただきたいと思っております。
　その上で今回、テクニカルのところも含めてということでありまして、まず、10ページでありますけれども、オンライン診療による同意書の交付ということでございますけれども、これにつきましては、いわゆる整形外科的な症状と病態ということも含めて、やはりオンライン診療で同意書を交付していただくのはなかなかなじまないのではないかということであると思いますので、そういったことを明確化していくということでございます。
　11ページにつきましては、同意書の取扱いということでありまして、前回までに御意見もありましたけれども、特に医師の同意書につきまして、時には訂正を行っていただく必要があるということだと思いますけれども、それがどういう形で行われているのかということが判然としない場合があるということでございます。これについては、今、同意書自体には押印などありませんけれども、訂正の場合には押印または署名を医師から求めることでどうかということを記載してございます。
　11ページの下のほうでありますけれども、御意見として、いわゆる白紙の同意書というものを複数枚処理していたような場合があったということが御指摘としてありました。この保険医が交付する同意書というものは、あくまでも診察していただいて、医学的な判断に基づき出していただくということになると思いますので、こちらは参考で医師法というものを書いておりますけれども、そういったものも含めて、きちんと対応していただく必要があるということだと思います。もちろん、このような事例がどれぐらい起こっているかということについては、極めて一般的に行われているとはなかなか思い難いわけでありますけれども、そういった場合にどういう対応ができるかといったことはいろいろな過程で考えていく必要があるかなと思っています。具体的には、保険者において患者・医師に対する確認をする中で、診察とレセプトも含めて確認していただくとか、そういった形での対応というものが一つ考えられるのかなと思っております。
　その上で、12ページのほうでありますけれども、今、申し上げたようなところも含めて、保険者においては療養費の適正化の観点から、必要な患者等への照会ということは手段として確保されているということでございます。
　一方で、その中で、例えば患者・医師に対する確認の中で、同意書を出した理由ということで、患者の希望があったからといったことで御質問があって、そこの部分のみをもって支給を不支給にする事例があるといった御指摘もあります。患者さんの希望というものは、それが支給の要件を決定するわけではなくて、そういったものも端緒としながら、最終的には医師の医学的な判断・診断に基づいて同意書というものが出されてくるということでありますので、そういった辺り、よく保険者サイド、それから、施術者サイドで認識をすり合わせていく作業をしながら、こういった中でのいわゆる照会についてのルール、ガイドラインといいますか、そういったものを整備していくということが必要なのではないか。この辺りは非常に実務的な話でありますけれども、重要な論点かなと思って御提案しているということでございます。
　13ページ以降、その他の論点ということで、さらに細かいところを幾つか御紹介しております。
　前回も御議論がありました長期・頻回の施術についてということでありまして、１年以上・月16回以上の場合には理由書というものを記入していただくということになっております。これは、前回の御指摘では、この16回以上の占める割合というものは３％となっているということで、その基準を引き下げてはどうかという御意見があったということでございます。
　この制度は、14ページの下のほうに参考ということで御紹介しておりますけれども、平成29年７月にこの理由書というものが導入されているということでございます。その上で、令和３年７月からは、平成30年から始まっている受領委任払いの中での理由書を活用しながら、個別に患者に対する償還払いの変更というところの、ある意味、入り口にもなっているということでありまして、その辺りのこの制度の設定された時期とか、それから、その後の動向とか、そういったものも含めて、どう考えるかということについて御議論いただきたいと思っております。
　15ページのほうへ移っていただきますと、これは明細書ということでございまして、柔道整復の療養費の専門委員会のほうでも同様の御議論を進めさせていただいておりますけれども、いわゆる施術の透明化、それから、患者への情報提供という観点から明細書を出していただくことの重要性というものを考えているところであります。この辺り、はり・きゅうにおいては受領委任払いの中で明細書を交付していただく、ないし請求書の写しを交付していただくといった形で既に進んでいる部分もあります。ただ、こういった事務的な負担ですとか情報提供ということの重要性に鑑みて、それに対する手間の評価ということも含めて、推進するためにどのような対応をしていくかということについて議論を深めていきたいと思っているということでございます。
　参考までに、18ページのほうでございまして、こちらは医科の診療報酬のほうでも平成22年度頃までに数年かけての議論の中でこういったものが決められているということでありまして、ある意味では、今、医科のほうでは明細書をもらっていただく、保存していただくといったことは当然のようになっております。そういった形で、この公的保険制度の中での施術の透明化というものを進めていくことが重要かなと思っている次第でございます。
　19ページのほうでございまして、自己施術、自家施術ということであります。自分自身に対する施術、それから、家族または従業員に対する施術ということについては、この公的保険制度の中では療養費の支給対象外であるということを明確にしていってはどうかということでございます。
　最後、20ページでございまして、料金の包括化ということであります。これまで平成30年以降、こういった形での御提案といいますか、論点というものがございますけれども、ここの真ん中辺りにありますように、料金を包括化いたしますと、一回当たりの施術部位や時間を減らすという形での頻回化といったことがあるというような指摘もありまして、この辺りは非常に難しい論点だと思っております。どのように考えるかということで、御意見などありましたらお知らせいただければと思っているところでございます。
　以上、非常に多岐にわたる論点になりますけれども、訪問施術の辺りは令和６年の料金改定で入ったものでありまして、この辺りを踏まえて起こった事象などをどう対応していくかといったこと、それから、同意書の辺り、様々な論点がございますけれども、これらについて御議論いただければと思っております。
　以上でございます。
○安川座長
　ありがとうございました。
　本日、頻度調査、頻回調査を除きますと３つ、項目を御提示いただいております。本日は、まず、事務局提出資料の７ページからございます「２．訪問施術制度のあり方」について、御意見、御質問等ございましたら御議論いただきたいと思います。いかがでしょうか。
　では、往田委員からお願いいたします。
○往田委員
　全日本鍼灸マッサージ師会の往田でございます。本日もどうぞよろしくお願いいたします。事務局提出資料の８ページに幾つか論点が示されているわけでございまして、それについて、その一部について意見を申し上げたいと思います。
　１つ目の●、訪問施術料３の区分についてです。こちらは、私の施術所でも、これは施設を念頭に置いていると思うのですが、施設に出向いていって３人以上であるとか、時には10人以上の施術を行うことというものはやはりありまして、これは実際、現場でいうと、かなり手間がかかるといいますか、大変なことです。例えば10人の患者さんを連続して施術できればいいのですけれども、実態はそうはなっていなくて、施設側からの御要望で、入浴の時間帯があるので、午前中と、一回帰って、夕方にもう一回来てくれであるとか、午前中の短い時間帯で５人とか６人やってくれみたいな話があると、その時間帯は２人の施術者を行かせなければいけないとか、何度も出たり入ったりみたいなことというものは実際に行われているわけです。
　それなので、そういった観点からすると、現行の訪問施術料３は、３人から９人であれ、10人以上であれ、非常にきちんとやっているところに対しては単価としては安過ぎる。これでは施術者の賃上げにもなかなかつなげられないという思いはある一方で、先般から御指摘させていただいているとおり、例えば施設の中でマージンの授受が行われているとか、施設と施術所が一体になっている現状もあるというところもありまして、前回も同じことを申し上げておりますが、やはりそういったところがある一方で、訪問施術料３が安過ぎるので上げてくれという主張は我々はできないのではないかと思っておりますので、まずはそういった不適切であるものを駆逐していくといいますか、適切な方向に導いていった上でここは考えていきたいと思っております。
　さらに申し上げると、この論点の一番最後に、訪問施術が適切かつ合理的に行われていることの確認をどのように行うかというところと、１番目の訪問施術料３の区分をどうするかというものは密接な関係があると思っています。特に最後の部分に関しては、先ほど言ったように、どうしても施術者側にも一日に施術ができる人数、リソースがありますので、リソースを超えて施術が求められても、その人数をこなすことはできないので、別の曜日にお願いしたいというお願いは当然あるわけですけれども、それを日程の調整と捉えられてしまうとやはりどのようにすればいいのかというところがある一方で、訪問施術料３ではなくて２を取るために意図的にやっているというものも当然、御指摘のとおり、あると思っています。そこの区分けというものは非常に、私もそれは不適切だと思っていますけれども、どこで、どのように区分けしていったらいいのか、どのように判断していったらいいのかというのは個別性が高く、非常に難しい問題だと思っておりまして、もちろん、この社会保障審議会のシリーズがあと４回とか５回とか続けられるようであればしっかり議論していきたいところではあると思うのですが、なかなか多分、改定を目途としているこのシリーズの中では結論が出にくいのではないかと思っておりまして、ここは引き続き議論していくべきではないかと思っております。
　以上でございます。
○安川座長
　ありがとうございました。
　続けていかがでしょうか。
　では、小林委員、お願いいたします。
○小林委員
　８ページの「特別の関係」に関する整理と、それから「経済上の利益の提供の禁止」というところに関してです。
　この経済上の利益の提供に関してということで、たしか１回前の３月４日の資料にあったかと思いますけれども、留意事項通知と、それから、受領委任の取扱規定と書きぶりが違っていて、受領委任の取扱規定のほうが踏み込んだ内容になっているということがありまして、具体的には、施術所側から集合住宅とか施設とか、請求代行の事業者の方とか、その従事者、医療機関、医師、その関係者に対しての金品云々ということがあります。こういったところも踏み込んだ内容のほうに合わせておいてよろしいのかなということです。これまでの議論の中で、施術所と施設の経営の事実上の一体化ということもありました。
　ただ、この「特別の関係」に関する整理というところは、どのようなものが特別に当たるのか、そこをどのように担保するかといいますか、ここは必ず特別だということがはっきり分かるのかどうかというところは難しいところかなとは思っているのですけれども、この規定に関しては、受領委任の取扱規定のほうがきちんとした形で踏み込んだ内容になっているので、こちらのほうを留意事項通知に持っていくこともよいのではないかと考えているところです。
　以上です。
○安川座長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでしょうか。
　では、引き続き、往田委員、お願いいたします。
○往田委員
　すみません。引き続き、大変失礼いたします。
　論点の２つ目の●の「訪問回数により訪問施術料の料金を逓減させることについてどう考えるか」というものは、その他のところ、また別のところで出てくる問題だと思いますので、そちらのほうで意見を述べさせていただきたいと思っておりますし、ここに関しては、室長からの御説明にあったように、過去に償還払いに戻せる仕組みの導入の際も、そのときも、あはきにおいて、長期とは一体、何か月以上を長期とするのか、何回以上を頻回とするのかというところのエビデンスがまさになかったというところもあり、当時の事務局の方にもいろいろお骨折りをいただいて、取りあえず、基準というものを設けてきたと思っております。それは長期・頻回に関して、本当に施術が必要かどうかの確認を保険者のほうで行えるようにするために償還払いに戻すという仕組みが趣旨だったと理解しておりますけれども、過去に行われた施策が一体、これまでの期間にどの程度、そういった確認、償還払いに戻す取組がなされたのか。そして、その結果、どうだったのかということをきちんと検証していくべきではないかと思っています。
　この問題だけではなくて、先ほど資料の説明にもありましたが、はり・きゅうのほうでは現状、訪問施術の通所の占める割合が６割と御説明がありましたが、その前の御説明で、実際は訪問に行っているけれども、マッサージと併用していたために、算定しているのは通所の料金だったというものがここに含まれて、通所が６割となっているというところもあって、それも前回の改定でそこが明らかになるようにするために、併用の場合にはそれぞれのレセプトの摘要欄に、ほかの施術と併用しています、併用した日にちは何日かを書くというものを導入された経緯があるのですけれども、過去に行われた施策の評価みたいなことがやはりきちんと行われてきていないのではないかというところもありまして、この回数に関しても、過去に行われた施策の評価・検証を十分に行ってから次の段階へ、どういった問題が起きているのか、それがきちんと機能しているのかしていないのかというところも評価した上で次の段階に進むべきか、それとも、現在の施策をより強化していくべきかというところを考えていったほうがいいのではないかと思っておりますので、引き続き、これは十分に議論を尽くしていって結論に至るというところを目指すべきではないかと思っております。
　以上でございます。
○安川座長
　ありがとうございます。
　今、往田委員からの御指摘がございましたので、今、どういう方向性かも含めて、もし一言、事務局からあればお願いいたします。
○吉田室長
　ありがとうございます。
　おっしゃっていただいたように、訪問施術の中であん摩とはり・きゅうを併用した場合というものは摘要で書いていただくということになっていますけれども、今、頻度調査の中ではそれが取ることができないという状況ですので、なかなか、実態というものをつかむことができていないというのは御指摘のとおりであります。
　そういった意味で言いますと、頻度調査などについて、設計など、少しそういったところも取り出すといったことをできないかということを考えていくことは併せて必要なのかなと考えているというところでございます。
○安川座長
　ありがとうございました。
　ほかによろしいでしょうか。
　では、小林委員、お願いいたします。
○小林委員
　ありがとうございます。
　同じ８ページの一番最後の●です。「有資格者による施術が行われていることの確認」ということの記載がございます。これは、もし施術所ですと、受領委任の取扱規定の中では、施術管理者は施術所内の見やすい場所に施術管理者及び勤務する施術者のお名前とその資格を掲示しなさいというルールがありますので、これは訪問とはいえ、このような精神といいますか、この考え方に基づいて、本来、我々のあはきの免許証がポータブルであれば一番いいのですけれども、まだ紙の大きな賞状のような免許証になっておりまして、それを携帯することはできない。
　ただ、それに代わる免許保有者証というものもあります。それは有料で取得しなければいけないものでもあるので、今後の課題にはなろうかと思いますけれども、一番いいのは免許証のポータブル化みたいなものがあると、誰が見ても、これは国家資格者である誰々さんが施術に行っているのだということが分かるようにするべきだと考えているところです。
○安川座長
　御意見ありがとうございました。
　ほかに。
　では、角本委員、お願いいたします。
○角本委員
　日本あん摩マッサージ指圧師会の角本です。よろしくお願いいたします。
　８ページの訪問施術料３の４つ目の●で「特別の関係」に関する整理や「経済上の利益の提供の禁止」についてなのですが、留意事項通知等で金品ということで書かれてはいるのですが、経済上の利益として、ほかにもやはり役務、労働サービス等の提供とかもあり得ると思いますので、今後、何かしら明確にしていくのであれば、こちらのほうを明示していただければと思っております。
　よろしくお願いたします。
○安川座長
　ありがとうございます。
　ほかに、施術側の委員の方はよろしいでしょうか。
　では、往田委員、お願いします。
○往田委員
　ありがとうございます。
　訪問施術を行っているにもかかわらず訪問施術料を請求しないケースがあるとの指摘についてどう考えるかというところでございます。これは恐らく前回、私のほうで施術所と施術が一体となっている事例があるという中で幸野委員から御質問を受けて、これはどういう請求になっているのですかというものがあって、ここのイメージしていた当該、全てではないですけれども、１か所は訪問施術料を算定せずに、なぜか通所の施術料だけを算定している事例があったということに起因している部分だと思っています。
　これは当然、例えばマッサージであれば、同意書の中に医師が訪問施術が必要な理由、可否を同意書の中で明らかにされますので、医師の側から訪問施術の必要性がありという同意書になっていながら、何の理由もなく通所の料金だけを算定しているということであれば、それは不適切と言わざるを得ないのではないかと思う一方で、はり・きゅうに関しては、訪問とか往療の必要性は鍼灸師の判断に委ねられているわけでございまして、そこの部分をどう考えるか。
　あとは、私も現場でこのような経験は割と多いのですけれども、マッサージで主治医の医師の先生に同意書を書いていただいたときに、施術に対する同意はするのだけれども、訪問の必要性なしという、実際に通所ができない状態なのだけれども、通所の必要性なしでいただくことがあります。それはもちろん、医師の先生の御判断なので、頑張って無理すれば来られるでしょうみたいなところもあるのかもしれないのですが、実態として行けないような場合では、例えばそのときに施設に出向いていって、ほかの患者さんの施術をしたときに、そのお一人だけは訪問の必要性なしで同意が出てしまっているけれども、一緒にそこで施術をするみたいなことというものは、ごくまれにではありますが、存在しているというところであります。
　ですので、訪問で行っているにもかかわらず訪問施術料を請求しないものも幾つかのパターンがあり、意図的に不適切な行いをしているものもあれば、やむを得ずそのような取扱いになっている部分もあると思いますので、そういったところは引き続き、どういったパターンがあるのかということを、議論を重ねながら、結論を得ていくべきではないかと思っております。
　以上でございます。
○安川座長
　ありがとうございました。
　それでは、保険者の委員の方からはいかがでしょうか。
　では、橋本委員、お願いいたします。
○橋本委員
　後期高齢者医療広域連合給付管理課長の橋本でございます。本日もどうぞよろしくお願いいたします。事務局におかれましては、詳細な御説明ありがとうございました。
　私からは、前回から今日に至る短い期間の中でも２件ほど不正の情報提供がございましたので、まず、そちらをお話しいたします。これはいずれも水増し請求による不正疑義案件で、１件は被保険者の御家族の方からの情報提供、もう１件は内部通報によるものです。我々が把握するパターンとしては、この２パターンが多いと考えています。いずれにしても、真面目に施術されている施術者の方が大半の中でこうした不正を放置することは、制度自体の根幹を揺るがすことになりますので、診療報酬改正の検討と併せて、ぜひ改善を図るための方策を皆様と検討できればと思っています。
　我々がこうした不正に関する情報を得た中で、その真偽をどう確認するかというのは非常に難しくて、被保険者の方にアンケートを取ったりですとか、実際に被保険者やご家族に話を聞いたりというのは一つの方法であるのですが、やはり後期高齢者という中では、被保険者本人も記憶が定かではないとか、確認が難しいということもあります。また、実際に当該施術所から事情を聞く場合も情報提供者と異なる説明をなされ、情報提供者とどちらが正しいかの判断が難しいというのが正直なところです。
　そういった中で、今日の８ページの中で、先ほどもお話があった訪問回数というものは１つ、明確な基準となり得るのかなと思っています。先ほど私がお話しした２件の不正の問合せというものは、いずれも回数が非常に多くて、月に12回、16回の施術を受けたという請求ですが、先ほどの３ページのアンケート結果を見ても、そういった回数のものはほとんどない状況ですので、不正を判断する一つの目安にはなるのかなと先ほどの御説明を拝聴したところでございます。明確な改善策がない中なので、ぜひ皆様の御意見をいただきながら、何らかのいい基準というものが見つけられるといいなと思っているところでございます。
　私からは以上でございます。
○安川座長
　ありがとうございます。
　保険者側、ほかにいかがでしょうか。
　では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　８ページの論点に沿って意見を申し上げます。
　まず、１点目の論点の訪問施術料３の区分なのですけれども、これをどうするかというところなのですけれども、２年前の私の記憶では、訪問施術料３の10人以上の区分というものは15人を平均的に見るという考え方でつくられたと思うので、旧往療の2,300円を15で割って、それに施術料をプラスしたのが今の訪問施術料３になっているので、そういう考え方からいくと、それとかけ離れたような訪問人数が、いるかいないか分からないのですけれども、もしいれば、それは何らかの違った区分をつける必要があるのではないかと思っています。
　診療報酬の訪看のほうは、20人以上とか50人以上で違った区分を設けて逓減制をつくっているのですが、これと似たような状況がもしあはきの訪問の中でも、これは往田委員が詳しいかもしれないのですけれども、ひょっとしたらチェーン店のほうであれば、そこにはやはり逓減性というものは入れてしかるべきではないか。往療部分を過剰に取っているわけですから、そこは理屈も通らないので、逓減制は入れてもいいと思います。
　それから、頻回の訪問にどうするかというと、これもいろいろ意見してきたのですけれども、今の状態は青天井の状態、何回訪問してもいいということになっているので、これはどこかでやはり区切りをつけるべきだろう。私は制限をつけるべきだ、介護保険のように、週制限とかをつけるべきだと言ったのですけれども、それなのか、あるいは逓減制をつけて、３ページぐらいになると、大体10回以内で４分の３が終わっているので、月に10回以上というところも一つの目安になるのではないか。データだけを見ると、そう思います。
　それから、３つ目以降は、皆さん御発言されたとおり、これはきちんと規定するべきだというのは賛成でございます。でも、その前に、どういう実態になっているのかというものがやはり見える化しないとつかめないというのがあります。
　前回、私が提出資料を出して、いろいろ御批判もいただいたのですけれども、要はどういった訪問の実態になっているのか。８ページの一番下の●にも書いてあるのですけれども、実態を見える化しないと対策の立てようがないというところで、実態を把握するためにどうするかというものを今回の改定でやはり決めるべきではないか。前回では、例えば集中率によって逓減をかけたらどうかという往田委員の御意見もあって、私も賛同したのですけれども、これをやるためにはどんな集中具合になっているのかというところを１か月の施術の記録の中で分かるような表をつくらなければいけないのではないかということで、私の委員提出資料で個人ごとのものを出したのですけれども、往田委員のほうから、それでは集計しなければ分からないではないか、個人のものを出しても施術者ごとの集中率は分からないのではないかという御指摘をいただいて、私ももっともだと思って納得いたしました。
　あれでは集計が大変なので、もっと別な形で、一施術者は、どの施設に、どれぐらいの頻度で訪問しているか、そこで何人を診ているのかというものを何か、月の中で分かるような日計表のようなものができないかなということを考えていて、それをどういう形で見える化するかというところも議論の余地があって、例えば国保連とかの審査会に提出して集中度を審査してもらうとか、申請書に全部添付しろというのはかなりの負担になると思うのですけれども、何らかの形で、どの施設に、どれぐらいの頻度で、どれぐらいの患者を診ているかという見える化を何らかの形で今回は決めて、その上で高集中率になっているものはこういう対策を打ってはどうかということを議論してはどうかと思います。
　このページに関しては以上でございます。
○安川座長
　ありがとうございました。
　ほかに、保険者側の委員の方のほうから御発言はございますでしょうか。よろしいでしょうか。
　では、訪問施術についてはよろしいでしょうか。もし、これはという御発言があれば。
　往田委員、お願いします。
○往田委員
　幸野委員、御指摘ありがとうございました。
　おっしゃる趣旨としては理解できる部分がございますが、前回、冒頭に私が申し上げたように、この手の不適切とか不正な事例があると、橋本委員からもおっしゃっていただきましたけれども、大多数のきちんとやっている零細の真面目な施術所に大きな事務的な負担とか負荷がかかるということは、かえってそういった不正が表に出にくい土壌をつくってしまうのではないかと思っています。
　橋本委員にもお聞きしたいのですが、マージンのことは置いておいて、今回の集中率のことは、僕も国保審査会に行って、いろいろなレセプトを見て、ここはおかしいというのは、集中しているところは明らかなのですよ。多分、審査をやられている方だったら、それはすぐ分かるのではないかと思うのです。
　ただ、そこに対する証拠みたいなものをどうするのかみたいなお話があるのだと思うので、先ほど言った集中率とかで、もう一個言うと、柔整とかと違って、あはきの審査会は面談とかもほぼ行われないですし、指導みたいなことも行われていないのではないかと思うのです。全国的にあはきの審査会を全ての都道府県に国保が置かれているわけではないですけれども、行われている中でも、ここはおかしいのではないかという施術者を呼んで面談をしたみたいな話は一回も聞いたことがないのです。
　私がいる神奈川県では、それを来年度からやりましょうという話にはなっていますけれども、それと同じように、そういったことが機能していない中で、例えば書類だけ全ての施術所に出させるということではなくて、やはり審査会の中で明らかにここはおかしいのではないかというところに関しては、面談も含めて、そういった資料を、今、幸野委員がおっしゃったような資料の提出を求める。これであれば、ちゃんとやっているところはそういった負荷がかかってこないので、特に何の影響も受けないということになります。
　保険者の方に負担を強いるような言い方をして申し訳ないのですけれども、やはり審査会の審査権限みたいなものを強化していくとか、そういったとき、こういった場合があるときにこういった書類を出させることができるみたいな規定に直していくということが現実的なのではないかと思っています。全ての施術者にそれを求めるということではなくて、そちらのほうであれば多くの施術者の納得とか賛同も得られやすいのではないかと思っております。
　以上でございます。
○安川座長
　ありがとうございます。
　橋本委員に対する御質問という趣旨でしょうか。それとも、御意見ですか。
○往田委員
　もしお答えいただけるのであれば。
○安川座長
　橋本委員、いかがですか。
○橋本委員
　往田委員がおっしゃられるように、審査は、書面上のチェックになりますので、その中で不正を見つけていくというのはなかなか難しい現状です。先ほど私が申し上げたような基準を決めていくということと並行して、往田委員がおっしゃる面談の強化など審査の方法自体も検討していかないといけないかなと思っています。
　やはり書面上、整合性が取れているというものを、これはおかしいのではないかというのはなかなか難しいのかなと、私は聞いている中で思ってはいるのですが、ただ、その中でもグレーゾーンのようなものがあるのであれば、そこに対してどんなアプローチができるかというものは引き続き検討していきたいとは思っています。
○安川座長
　ありがとうございます。
　では、小林委員、お願いします。
○小林委員
　往田委員から公的審査会の機能強化というようなお話もありました。私も、審査会に関わっている者の一人として、その方向性というものは大事な視点かなと思います。ただ、あはきの場合には全国に、全ての国保連合会に公的審査会が置かれていない状況なので、これは全ての審査会、国保連合会に置かれるという公平性といいますか、組織の体制ということもありましょうから、予算的な措置も必要になるのではないかと思います。
　ただ、その中で、前段の柔整の検討会でもありましたけれども、面接確認の意味合い、面接確認の効能といいますか、一定の効果があるのだということで委員の先生がおっしゃっておられ、私も自分の審査会の中でそういった意見も聞くことはありますので、これは長期的なことになろうかと思いますけれども、このあはきに対しての公的審査会を全国に置くことと機能強化ということは適正化につながるものではないかと考えているものです。
　以上です。
○安川座長
　御意見ありがとうございました。
　それでは、訪問施術について、もし追加で御意見がなければ、次の論点、提出資料９ページからです。「３．医師による同意のあり方について」、あと「４．その他」の部分です。これについて、引き続き、御意見、御見解、御質問等をいただけたらと存じますが、いかがでしょうか。
　では、往田委員、お願いいたします。
○往田委員
　引き続き、意見を述べさせていただきます。
　まず、オンライン診療による同意書の交付については、事務局がおっしゃるように、基本はもともと、あはきの同意書に関しては対診を原則としているところでございますので、オンライン診療はもともと想定されていないというところでございますし、特にあはきに関しては、特にマッサージに関しては、歩行困難な患者さんが多くて、訪問診療等々、対診で受けられている患者さんが大多数だと思われますので、当然、オンライン診療による同意書の交付はできない旨というところは賛成でございますが、今後、医療のほう、療養の給付のほうでオンライン診療の解釈や対象が変わった場合には、やはりそれに伴って、この部分も動かしていただけるということをもってであれば、ここは問題ないのではないかと思います。
　同意書の訂正に関しても、基本的に同意書の交付は医師の診断行為の一種でございますので、そこに変更があった場合は交付した医師の先生の御意思で修正が書かれるべきだと認識していますので、訂正に対しての署名押印を求めるというところは当然だと思っています。
　最後の、この問題が何を示唆しているのか分からないので、質問させていただきたいのですが、施術者が日付の入っていない、言わば白紙の同意書を複数枚所持したことが判明したケースがあったということなのですが、この白紙の同意書というものは実際に保険医療機関が交付して、日付なしのものをたくさん持っていたのか。それとも、全てが偽造されたといいますか、施術者側でつくったものなのか。それはどちらなのでしょうか。
○安川座長
　では、事務局、お願いいたします。
○吉田室長
　保険医療企画調査室長でございます。
　もちろん、後者のような、完全に施術所のほうで偽造しているような場合というものも全く事例として、現実にあるかどうかは別として、想定はできるところがあります。ただ、一方でさすがにそういうところというよりは、医師、診療所なりが施術所とほぼ一体的なのかどうか分かりませんが、同意書の発行というところについて、ある意味、白紙委任のような形で出されている。そういった事例というものを念頭に置きながら、ここの中には論点として挙げております。
○往田委員
　分かりました。ありがとうございます。
○安川座長
　往田委員、お願いします。
○往田委員
　失礼しました。
　実際、私も現場で施術所をやっていて、医師の先生から白紙の同意書をたくさんいただくということは考えにくいのですよ。そもそも、同意書を書いていただけなくて困っているという声のほうが圧倒的多数の中で、日付の入っていないものを白紙委任のような形で多数いただけるということが実際、現場で起こり得るのかどうなのかというのは、一臨床をやっている身としてはにわかに信じられない。
　ただ、あるとすれば、先ほどの施設と施術所の関係と同じように、診療所と施術所が一体となっている場合であるとか、これは実際に私も何件か見たことが、確認したことがありますけれども、診療所自体が施術所を経営している。逆に、全く関係のない、例えば介護系のホスピスみたいなところが診療所もやっていて、施術所を持っていて、居宅の事業所を持っていてみたいなところで、中で回しているみたいなことであればあるとは思っておりますが、それはまさに一体となっているものに関してどうしていくかということの議論の延長線上にあるのではないかと思っております。
　いろいろなケースがあると思うので、これも引き続き議論を、どういったケースがあるのかというものはもっと情報もいただきながら意見を述べさせていただきたいと思っております。
　以上でございます。
○安川座長
　ありがとうございます。
　では、橋本委員、お願いします。
○橋本委員
　今のケースは、実際、広域連合への請求で発生したケースがございます。これは私も施術者にもヒアリングをしていますが、誰が白紙の同意書を作成したか明確な回答は得られませんでした。恐らくは、不正を施術者が、もともとある同意書を、日付のところを消してコピーしたのではないかと推測しています。
○安川座長
　情報提供ありがとうございます。
　では、小林委員、お願いします。
○小林委員
　12ページの「保険者による患者等への照会の適正化について」というところで、先ほど室長から、患者の希望による同意ということはあると。それで、患者の希望というものは同意の端緒になるのだということで、それだけをもって不支給とするものではないのではないか、というような御発言があったかと思います。前回のときに、過去にあった不支給の事例として、保険者さんによる患者照会の結果、患者の希望によるものであるという理由で不支給になったということでお話をさせていただきました。そうしますと、今後、こういった事例はなくなるのではないかと思って安堵したところでございます。
　以上です。
○安川座長
　ありがとうございます。
　その他の部分も含めますので、もし長期・頻回及び明細書に関する議論もございましたら、併せて頂戴いたしてもいいかなと思いますが、いかがでしょうか。あと、部位の包括化。この辺りもですか。
○往田委員
　包括化ではないのですけれども。
○安川座長
　結構です。では、往田委員、よろしくお願いいたします。
○往田委員
　引き続き、失礼いたします。
　自己施術、自家施術についてです。この自己施術の問題に関しては、こういった平場ではなくて個別に、厚生労働省さんとの協議の中で、私のほうからこういったケースがあって問題だという問題提起をさせていただいたことが発端になっているのだと思っております。
　自己施術は明らかに社会通念上も全くおかしな話なので、当然、禁止していくべきだとは思っておりますが、自家施術のほうは、これも個人的には自分の家族に対して施術を行って、それを療養費の請求をするというのはいかがなものかという個人的な思いがある上で発言させていただきますけれども、これは基準をどうしていくのかというのはかなり難しい話なのではないかと思っています。例えば自家施術であれば何親等までを対象とするのかとか、同居家族は対象なのか。それは、別居していても親族・家族であれば対象なのか。例えば同居だと駄目だみたいな話だと、施術所と施術者宅が異なる場合はそこを調べることができないのではないかとか、あと、婚姻等によって姓が異なっている場合はどう考えるかとか、あと、施術管理者以外の施術者の家族はどうするのかであるとか、施術所の施術者以外の職員の家族はどうするのかという、非常に様々なケースが想定され得るわけでありまして、なかなか、そこは個人的には、ここは全て駄目にしたほうがいいと思ってはいますけれども、調べ切れないのではないかと思っています。
　もう少し、これをどうやって、禁止する規定を設けた上で、どういう実効性を持たせていくのかというのはもう少し議論の余地があるのではないかと思っておりますので、厚生労働省としての具体的な考えみたいなものがあればお聞かせいただければと思っております。
　以上でございます。
○安川座長
　ありがとうございます。
　事務局、よろしいでしょうか。
○吉田室長
　保険医療企画調査室長でございます。御指摘のとおり、様々、実務的な対応としても難しい部分というものはあると思います。
　まず、家族というところについて、どの程度というものを考えるかというところについては、３親等とか、いろいろあると思いますけれども、なかなか難しいところでありますけれども、基本的には生計の関係がどの程度、生計が一になっているかどうかとか、そういったところが一つ、例えば考え方としてあると思っております。
　その上で、この問題は、自己施術、自家施術というものを、まず、職能としてやっていいかどうかという問題ではなく、公的医療保険制度の中で家族内の行為というものをそういう経済的な関係の中に位置づけるのか、しかも、それをこの公的医療保険制度という公的性の強いところでやるのかどうかといったところの論点だと考えております。家族だけではなくて従業員といったところも、いわゆる従業員に対する福利厚生みたいなところも含めて、極めてそういったものについての疑義が生じるということでありますので、医療保険制度の持続可能性や公平性といったことも含めて、こういったものが必要なのかなというのがまず一点であります。
　その上で、これを実際にどう把握するのかということについては、確かに非常に難しい問題はございます。請求書、例えば国保であったりとか、当該施術所が協会けんぽに入っているとかであれば、そういった中から出てくるものもあるでしょうし、保険者、被保険者、それから、被保険者の家族という形で、そういった中で判断できるものは審査レベルといったところでは出てくると思っております。
　ただ一方で、それが全てつかみ切れるかどうかというところはもちろん、問題としてはあるわけでありまして、その辺りはよく考えなければならないかなと思いますが、一方で、それがあぶり出せないからといって、そもそものこの公的保険制度の中で支給対象外であると位置づけることができないという議論ではないのかなと考えているところでございます。
○安川座長
　ありがとうございます。
　私、保険者側の委員の御発言の機会が途中になってしまいまして大変失礼しました。保険者側の御発言はよろしいでしょうか。
　幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　私の今日の発言のメインは同意書です。ここは委員提出資料も出していますので、説明責任がありますので、今まで説明不足だという御指摘もいただいておりますので、時間を取って説明させていただきたいと思います。
　その前に、その他の論点の、あはきの場合の頻回というものはどうも16回という基準が通例みたいな感じで、患者ごとの償還払いも16回、それから、理由書を書かせるのも１年以上16回で、16回となっているのですけれども、データによると、その16回というものは何％あるのかといったら、わずか数パーセントです。だから、この16回という実効性のない回数をもう少し引き下げて、10回ぐらいにしてもいいのではないかというのがデータから要望することです。これは意見です。
　それ以外は、時間を取らせていただいて、同意書の見直しというものを私のほうから説明させていただきたいと思います。
　幸野委員提出資料のところを御覧いただければと思いますが、この論点の中にも保険者による患者照会の適正化と言われているのですけれども、私から言わせていただければ、保険者の患者照会の適正化を言うのであれば、同意書を保険者の意見を入れてくれというのを声を大にして言いたいところなのです。それを今回言わせていただきます。
　今の同意書は、一言で言うと何が問題かというと、医師の同意書というものは保険給付を行う上で最も重要な証拠なのですが、この同意書の中に医師の見解というものが全くないのです。ない中で、保険者はどう判断するのかというところです。それをまず直していただきたいというところです。
　変更点なのですが、一番上のはり・きゅうの欄を見ていただければ分かるのですが、真ん中辺りの網掛けの部分。ここが変更したところで、青字のところが変更を要望するところです。
　保険者が保険給付を決定するために何をよりどころにしているかというと、医師がどう診察して、どのような確定診断を行って、その上でマッサージが必要、あるいは医師が適当な治療手段がないというものをどうやって判断したか。これを同意書に書いていただきたいというところなのです。今、それが全くないので、ただ同意しますと言われても、何をどうやって同意したのかというものが全くない。その中で患者照会もするなと言われても、それは無理な話なのです。
　なので、続けさせて言わせていただくのですが、まず、ここに書いてあるように、診察日は今も入っているので結構なのですが、どこで、どういう診断をして、どういう治療をして、その上でどういう所見に至ったかというものを、一連の医師の所見というものを入れていただきたいというところなのです。
　場所を入れたのは、これは前回の議論でもありましたように、施設とかに行っている場合は、医師がどうやって同意しているのだというところで、往田委員がお答えになったのは、これは訪問診療をやっている医師が多分書いたのであろうと言われていました。では、訪問診療を行っている医師が本当に自分で診断をしてちゃんと書いたのかというところは、チェーン店などは患者に代わって事業者が代行しているというところも見受けられるということで、ホームページなどを見てみると、医師の同意は当方で代行しますというものを平気で書いているのです。そういうところもあって、医師が同意するには、どこで患者を診たかというものはぜひ入れていただきたい。
　その上で、診断名をどうつけたのかというところがあります。診断名というものは、書かれたら、保険者は必ず医師のレセプトと突合するのですが、病名が違っている場合というものが結構ある。全くマッサージとかはり・きゅうに関係ない病名で同意書が出されているというケースも結構散見されるということで、診断名も入れていただきたい。
　あとは、マッサージとかはり・きゅうを必要と判断したのは、自分の治療手段をやって、どうだったから判断したのかというところが見えないというところです。検査もやっていない、処置もやっていない、薬も出していない、はい、同意します。これで医師による治適当な治療手段がないと何で言えるのかというのが保険者の素直な感想です。だから、医師照会するのです。それを嫌がって、医師照会するなと言われても、それは無理な話です。だから、それをやるなと言うのだったら、ちゃんと同意書を我々の要望に沿った形で直していただきたいというのが私の言いたいところです。
　今、小林委員も言及されましたが、残念ながら、ほとんどが患者の希望によるなのです。そこを私が言っても納得していただけないので、実例を持ってきました。これはどういう事例かというと、関東信越厚生局の社会保険審査会に異議申立てはできますが、そこに行った事例で、保険者の不支給というところに被保険者が不服申立てをして審査請求をしたということです。保険者は２事例とも何で不支給にしたかというと、医師の同意は患者の希望のみでされたものだということで不支給にしたのですが、それを不服ということでやったのですが、今、２事例挙げたのですけれども、この事例が一番多いのですけれども、それは全部、被保険者の申出は棄却になっています。ですから、保険者の意見が正しいという例が出ているのです。
　その中で、関東信越厚生局の審査官がどういう判断でこの事例を判断しているかというものを、これは決定書の謄本なのですけれども、実際に持ってきて、この内容を読み上げるのですが、ここに同意書を見直さなければいけない理由というものが書いてあるので読ませていただきますと、抜粋なのですけれども、決定に至った経緯なのですが、課長通知によれば、医師の同意書・診断書の取扱いとして、同意書は医師の医学的所見、症状、経緯等から判断して発行されるものであり、同意書発行の趣旨を勘案し、判断を行うこととされているところで、請求人の回答によれば、請求人は、新規の施術をすることに至った経緯について、あん摩・鍼灸・マッサージ師に教えてもらったと回答しており、医師の回答書によれば、医師は、はり・きゅう施術を勧めた理由を、医師の医学的所見、症状、経緯から判断して同意を書いたではなく、患者から、はり・きゅう療養費の申請に際し、同意書の交付を求められたためということをはっきり言っております。及びはり・きゅう施術者より療養費の同意書の交付を求められたためとしていることからすると、医師の同意書は患者である請求人からの希望により発行されたものと見るというのが相当であり、課長通知に言う医師の医学的所見、症状、経緯から判断して発行されたものと見るのは困難であると言わざるを得ない。よって、意見書文は妥当であり、棄却するという決定がなされているのです。これは１件だけ取ってきたわけではなくて、このような審査請求はいっぱいあります。その中の一例を取ってきただけなのです。
　それと、もう一つはマッサージなのですが、これも、筋麻痺、関節拘縮ということで書いたのですけれども、医師に問い合わせたところ、選択方式で丸をつけるようにしていて、１番目が患者からの依頼によるというところ、それから、２つ、３つあって、４番目が医学的所見、患者の症状から判断したというところには医師は丸をつけていないのです。そういうことを判断して、これも棄却に陥ったのですが、こういう例を持ってきてやったのですが、こういう事例は山ほどあるのです。関東の健保組合の一つなのですけれども、こういったことで処分したものが二百何十件、不支給を起こしたうち、そのうち７割が患者の希望のみによる不支給ということになっています。だから、患者の希望のみによる患者の同意というものが非常に多いのです。１つの健保だけでそれだけ出ているわけですから、なぜ、これをやめさせるようにしなければいけないかというと、やはり同意書を変えないといけないのです。同意書を変えない限り、医師の医学的所見が入らずに、患者の希望のみで同意するというものが後を絶たないわけです。だから、私は、この提出資料を出して、きちんと医師が診たというところを書いてほしいというところです。
　それから、もう一つは、これもよく散見されるのは、医師の同意書には、裏に留意点というものが書いてあるのですが、この留意点というものが欠けている同意書はいっぱいあって、表面だけの同意書しかないというものがあります。これは裏面をちゃんと医師が読んで表面に同意するというサインをすべきものを、裏面がなくて表面しかないという同意書も結構あるので、はっきり言って、医師の中にははり・きゅうとかマッサージの支給要件を全く分かっていない人もいます。患者の言われるまま、施術者の言われるままに出しているというケースも散見されるので、きちんと同意書をつくって、医師が診察して、所見を出して、だから、同意しましたということを保険者に伝える。そうしたら、患者照会は間違いなく減りますけれども、この同意書は変えないと患者照会は絶対減りません。そういったことを踏まえて私はつくってきたのですけれども、これを全て入れろとは言いませんが、同意書は今のままでは絶対に不正が多くなるばかりなので、今回、ぜひ見直しを行っていただきたいというところです。
　時間を取ってしまったのですが、今日、私が一番言いたいところはここなので、この同意書のフォーマット、ぜひ、今回を機に見直しいただきたいという切なお願いでございます。
　以上です。
○安川座長
　ありがとうございます。
　これはどうしましょう。
　では、最初に、小林委員、御意見をお願いいたします。
○小林委員
　同意書の正当性といいますか、そういったことのお話で、世の中の多くの同意書が全てあやふやなところから起こっているようにも聞こえるようなお話だったのですけれども、私は決してそうは思っていなくて、きちんと医師が患者さんを診察して、その上で患者さんの状態を、経過を聞いて、診察の結果、同意に至っているということで、そこは信じているものです。
　ただ、中にはそういうことがあるのかもしれません。例えば訪問診療の中で施設と一体化みたいなお話も、前回のとき、あったかもしれないです。そうすると、そういったところで近しい医師の先生もいらっしゃるのかもしれない。そこは私ははっきり分かりませんけれども、そういった世の中での、珍しいといいますか、希有な例で大きなことを変えようとする動きというものは果たしてどうかと考えます。
　2040年問題というものがあって、私たち日本鍼灸師会は医療・介護の中でその担い手として役に立っていきたい、鍼灸師は役に立っていきたいと思っております。東京や都市部はこれからもまだまだ高齢者が増えるという中で、高齢者に対して自費でやってください、償還払いでやってくださいというものはなかなかない、現実的ではないです。そうすると、やはり同意書に基づいて施術を行っていくわけなので、同意書が必要以上に複雑化することによって、同意する先生が書類は書かなくなることを懸念します。
　この中に「所見」で（医師による適当な治療手段がないと判断した理由を記載願います）と書いてあります。この中で引っかかるところは、医師による適当な治療手段がないものの定義というものは、今、存在していないと思います。それをどう解釈するかということは、この留意事項の中では６疾患とそれ以外のところで、６疾患以外のところで医師による適当な治療手段のないものは保険者において個別に判断するということがルール上述べられているということですので、これはあまり同意書を複雑化することによって、真面目に施術を受けたいという患者さんが、施術を必要とする患者さんが同意書が受けられなくなってしまうという状況を大変危惧するものであります。
　最初の意見として申し述べさせていただきました。
○安川座長
　ありがとうございます。
　では、往田委員、お願いします。
○往田委員
　往田でございます。
　今回、同意書の様式変更の御趣旨の話でした。その前段として、保険者による患者等への照会の適正化についてのところの御意見も述べられたと思いますので、そこについてです。我々は何も、幸野委員は患者照会するなと我々が言っているみたいな御発言もありましたが、そういうことを言っているわけでは全くなくて、こちらの資料にも書いてあるとおり「一方で、患者等への確認のためという本来の目的を超えて、受診の抑制を目的とするような患者照会も見受けられるとの指摘がある」といったものをやめていただきたいという話です。
　今、不支給の事例を幸野委員が述べられましたので、私のほうでもこういった患者照会に対する事例を１つ、今日たまたま持ち合わせていましたのでお話しさせていきたいのですが、これは小児麻痺の方に対するマッサージの請求に対して医師照会が行われた文書の冒頭にこう書かれています。何々先生が何々様にマッサージ療養費の同意をされていらっしゃいますが、健康保険法第87条により、あん摩マッサージ療養が健康保険適用となるのは、医師によるリハビリが不可能であり、保険者がやむを得ないと認めた場合とされています。法87条により保険適用が認められる通常のケースは、主として脳梗塞・脳出血等が原因の片麻痺等で、施術等の治療が終了した後にリハビリ病院に入院したマッサージ施術に通う場合になりますと断定されていて、ここの部分というものは事実誤認が多分に含まれているのですが、結構言い切ってしまっているので、これは医師の側からすると、そこまで内容を熟知しているかどうかというのは甚だ疑問なので、やはりこういう内容が書かれてしまうと、これはリハビリが不可能な場合、書いてはいけないのだろうと誤認されるということもあるかと思うのです。
　全ての保険者さんがこういうことをされているとは我々は思っていませんし、幸野委員がおっしゃったように、私も、同意書が患者の希望のみで行われて、その他の医学的な所見が何もないのだということであれば、それはまさに医師の同意の趣旨から外れるものだと思うのですが、そこの部分の話をしているわけではなくて、まさに本来の規定とは違うような内容が書かれて、医師に照会が行ったり不支給になったりする事例というものもあるので、そういったところは適正にやっていきましょうというお話だと思っております。
　同意書に関してですが、これまでも特にマッサージの同意書に関しては、支払い側の方の御意見もあり、以前は筋麻痺、関節拘縮、その他のいずれかに丸をつければよかった同意書が、どこの部位に症状が出ているのか分からないということで詳細化されていたりとか、往療の必要性も、以前は往療の必要性ありかなしかだけだったものが、どういった内容でその必要性があるのかという理由も詳細化されています。一義的には、詳細化されることによって同意書を書く医師の先生のお手間が増えたという側面もありながら、詳細化されることによって、それまで起こり得ていたマッサージにおける不支給事例というものが大幅に減っているという意味では、幸野委員がおっしゃっていることも一つなのだとは思っております。
　ただ、その一方で、はり・きゅうとあん摩マッサージ指圧の同意書の記載項目というものは、療養費の支給の審査に当たって、それが確認できるかどうかの同意であると理解しておりますし、実際、同意書には「頭書の疾病により鍼灸の施術に同意します」と書いてあるのですけれども、実際、施術行為自体には医師の同意は必要ないわけでして、ここは何に同意しているかというと、保険の給付請求に同意しているという内容になってきますので、そこの部分で必要最低限の項目であるという認識でありますなので、例えば今回の中で言うと、診療科を書くものがあったりとか、診断名とか、同意を行った場所がどこであるかみたいなことというものは、まさに疑義があるようであれば個別的に照会をかけていただければ結構なわけでございまして、これを全ての同意書のほうに入れていくというのはどうなのかと思っています。
　個々の項目に関して、これはいいのではないかとか、これはよくないのではないかというものがありますけれども、それはやはり引き続き、保険者側が、支払い側が、今、幸野委員がおっしゃったように、どういう問題で困っていて、どういうものを明らかにしていきたいのかというお話もいただきましたけれども、では、こちらとしては、この項目に関してはこう考えているとか、こういう影響があるのではないかという議論を丁寧に重ねていった上で、同意書の様式の見直しというものにつなげていくべきではないかと思っているので、全くノーと思っているわけではありませんけれども、しっかりと様々な事例を双方の立場から出し合って、引き続き、これは議論していくほうが好ましいのではないかと思っております。
　以上でございます。
○安川座長
　ありがとうございます。
　では、事務局のほうから御発言をお願いいたします。
○吉田室長
　途中ですみません。もともと10分遅れて始まっていますので、それも勘案したいと思いますが、一方で同意書のところ、いろいろ御意見を交わしていただくことは重要だと思っております。
　一方で、冒頭でも申し上げましたとおり、この同意書のところは、今、この議論でもありますとおり、それぞれのお立場での考え方というものが非常に隔たりが大きい部分もあると思いますので、そういったところを本当に時間をかけてやっていかなければならないかなと思っております。
　１点だけ申し上げますと、医師による同意というものは、医師による施術の必要性、医学的な必要性というものを判断していただくということでありまして、この同意書の確認というものは、同意書に関する様々な患者への確認や医師への確認ということは、医師による医学的な必要性の判断といったものをどう確認するか、どう担保するかということだと思っております。そういった意味で、医師の医学的な必要性の判断ができる同意書の様式というものをどう考えるかということだと思っておりますし、そこについて、それぞれのお立場でいろいろ御意見があるということだと思います。
　もう一つだけ申し上げれば、そういった観点から申し上げますと、これは少し事務局ののりを越えているのかもしれませんが、はり・きゅうの保険における施術の同意に関して言うと、正直、患者の希望の有無というものはあまり関係のない話にはなってしまうわけでありまして、患者照会の中でそういったところ、ドクターの回答に対する誠実さといったところも論点としてあると思いますけれども、患者の希望というところがあるということをもってとか、患者の希望のところしか丸がないというところをもってというような聞き方というものも、それはそれぞれのお立場からいろいろ言い分があるのだと思っています。
　そういった意味で、この同意書、それから、同意書に関する確認の在り方というものが、今、非常に私としては、この間のいろいろ御議論いただいた中でも隔たりが大きいと思っておりますので、この辺りはすぐに決められるというところではないと思っております。この辺り、きちんと時間をかけて丁寧に議論すべきものだと思っているというところだけは事務局として申し上げさせていただきます。
○安川座長
　ありがとうございます。
　今の事務局のお話も踏まえて、では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　皆さんの意見を聞いてよく分かりましたが、やはり一緒なのは、同意書を出すに当たって、やはり医師はどう医学的に判断したかという情報は必要だということは皆さんの一致した意見だと思います。往田委員もおっしゃいましたし、今、私が室長から聞き取った中でも、患者の希望とか、そんなものはどうでもよくて、希望ではなくて、医師の医学的所見が必ず必要だというものが分かりましたので、残念ながら、今の同意書には医学的な所見を書くところが全くないので、そこは何とかしなければいけないというのは皆さん同じ意見で、今日、一致したと思っておりますので、それをこれから残された時間でどう反映させていくかというところは今回議論できるのではないかと思っていますので、非常に今日は進歩があった、私もいろいろ調べてきたかいがあったと思っていますので、そこを、私は完全にこれにすべきという気もありませんので、今、おっしゃったような、医師がどう判断したかという意見が同意書に入るようなことに変更してほしいということは、小林委員、首をかしげていますけれども、何か違いますか。
○安川座長
　では、小林委員、お願いします。
○小林委員
　同意書ですので、同意に至るところ、疾患であるということを医師が確認したというところ、同意に対する６疾患というものが、メニューといいますか、決まっているわけです。医師がそこを確認する、丸をするという作業になるわけです。もちろん、その前提として診察をされているわけです。そうすると、そこに至ることを書く、述べる。
　室長は医学的必要性の判断ということでお話があったのですけれども、所見を書けというところまでは、今の室長の話では所見までは言及されていなかったのかなというところで、幸野委員は所見を書くことを合意したというようなお話だったものですから、そこは違うのではないかということで首をかしげていたところです。
○安川座長
　ありがとうございます。
　幸野委員、お願いします。
○幸野委員
　今、小林委員は病名で分かるとおっしゃいましたけれども、病名で丸をして、医師の医学的な見地で何が分かるのですか。
○安川座長
　小林委員、お願いします。
○小林委員
　医師が診察をして、この６疾患であるかどうかということを確認するということです。それを、なぜに腰痛症、なぜにリューマチ、なぜにというところまで、この同意書の中に書くべきかどうかというものは、今、これは必要なことかどうかは、私はないと考えます。
　あと（医師による適当な治療手段がないと判断した理由を記載願います）とここに書いてある。それで、医師による適当な治療手段がないことの定義も現在のところはないです。そうすると、非常に混乱するのではないかと考えるところです。
○安川座長
　幸野委員、お願いします。
○幸野委員
　はっきり言って、この病名がありますけれども、医師の診断に五十肩などという病名はないです。レセプトに五十肩などと書かないです。それで五十肩に丸をして、これで医師が百歩譲って五十肩であったと丸をしたとしましょう。だけれども、それでなぜ、はり・きゅうが必要なのか、マッサージが必要なのかというのは、この同意書でどこにも見えないではないですか。そこはどうするのですか。丸をつけていれば必要だと思うということですか。
○安川座長
　事務局、お願いします。
○吉田室長
　すみません。この辺り、どこまで議論するかということだと思いますが、まず、今の同意書のフォーマットは医師の医学的な判断の結果というものを記載していただいているということだと思います。必ずしも、その中で医師の医学的な判断に至る経緯をもっと書いてもらう必要があるのではないかというものが突き詰めれば幸野委員の御意見だと思いますし、今の同意の医学的な必要性のところの現状を踏まえれば今の同意書以上に書かせることはむしろ抑制的になるのではないかというものが施術者側の御意見なのだと思います。この辺りは、この同意書自体の性質といいますか、そういったところについてとか実務といったところも含めて、引き続き、やはり議論しなければいけないかなと思っておりますというところは一点あるかなと思います。
　その上で、医師による適当な治療手段がないものというところについても、この間、いろいろとやりとりがありますが、いわゆるもともと、この様々な通知とか疑義解釈をひもといていけば、これらの病名、そもそも、はり・きゅうというものは慢性的な疼痛というところを支給要件としているというところで、慢性的な疼痛があるかないかという判断がまず一点ある。
　その中で、この６疾患であれば、その主症が慢性的な疼痛であるから、それの病名だけをもって判断すればいいという構造になっているわけです。それは、この様々な通知や疑義解釈の中でもあるわけでして、その辺りで疑義があって、それが保険者サイド、施術者サイドで例えば疑義や見解の相違があるのであれば、そういった辺りもきちんと整えなければならないというようなところだと思っております。
　すみません。途中で失礼しました。
○安川座長
　では、幸野委員、お願いします。
○幸野委員
　今の室長のことも引っかかるのですけれども、確かにこの病名のところに丸がしてあったら、これは慢性的な疾患であるという、それは分かります。
○吉田室長
　慢性的な疼痛を主症としている疾患です。
○幸野委員
　だけれども、留意事項通知には、まず最初に、この同意書というものは医師による適当な治療手段がないものということがうたわれているわけです。だから、慢性であればいいというものではないです。慢性疼痛であっても、医師による適当な治療手段があるのであれば、それは支給対象にならないわけで、慢性疼痛であっても、医師による適当な治療手段がない。そういうところを同意書に書いてほしいと私は言っているのです。
　だから、自動的にこの６疾病に該当していれば、それは支給対象になるのだというのは大きな間違いで、その前に、医師による適当な治療手段がないという大前提があるわけですから、そこはちゃんと書かなければいけないというところが、室長の今の見解をもってしても私は違うかなと思ったのです。
○安川座長
　では、事務局、お願いします。
○吉田室長
　申し訳ありません。私が議論に参画するのもさすがに不適切だと思いますので、そこの辺りはこの辺りにさせていただければと思います。
　ただ、医師による治療手段がないものというところの解釈も恐らく、そういう形でいろいろ御見解があるのだということだけははっきりしていますので、その辺りも含めて、きちんと支給基準なり、そういったところの関係で、この関係者が皆さん、合意がきちんとできるように、その辺りの合意形成を図っていかなければならないということだけは事実だと思っております。
　すみません。以上でございます。
○安川座長
　ありがとうございます。
　これは多分、議論していくと、かなり延々と続く可能性があります。一つの御提案としては、あまり回数もないのですが、次回の会議のところで、これについてざっくりと、同意書の問題ということではなくて、同意書のフォーマットの在り方みたいな形で一つ項目立てをして、少し具体的な、これだったら双方がおっしゃっていることが反映されるだろうかというような御議論をいただくという進め方もあろうかと思いますので、その辺は事務局に、もし皆様方が御賛同いただければ、御一任というのは変ですけれども、御検討いただく余地があるかなと、お預けいただく余地があるかなと思いますが、いかがでしょうか。
（委員首肯）
○安川座長
　ありがとうございます。
　その上で、細かく割ってきましたので、改めて、全体として委員の皆様方から、もし、今日の御提示の項目について御意見等ございましたらお願いします。
　では、幸野委員、お願いします。
○幸野委員
　これは質問なのですけれども、明細書も論点になっているのですけれども、どういうあれなのか。我々の要求としては毎回発行していただきたいというものがあって、今、柔整は結構、環境が整ってきたので見直そうかということになったのですけれども、今、あはきの世界でレセコンの普及率がどれだけあるのかとか、どれだけの方が毎回発行しているのかというものも情報もないので、これはどうされようとしているのかというところがあれば教えていただきたいのです。
○安川座長
　では、それは事務局のほうでお願いいたします。
○吉田室長
　ありがとうございます。
　柔整のほうは、この間の実態調査で、レセプトの発行状況といったもの、レセコンの導入状況と入れておりますので、そこを把握しておりますけれども、あはきのほうに関して言うと、申し訳ありません。そこの辺りは極めていないというところであります。併せて、受領委任のところは相当、そういった規定の整備をしていますけれども、全体の留意事項としてはそういったものがそこまで精緻にはなっていないというところであります。
　ただ、もう一つ申し上げれば、そういった中で、確かに実態といいますか、ベースとなるものがないというところではありますが、明細書を出していただくことの重要性とか、そこの部分にかかる手間とか、そういったところというものは柔整と同様だと思っておりますので、この中でのタイミングで併せて、同様に論点として提起させていただいているというところであります。基本的には毎回というものが原則と思いつつ、例えば訪問の場合に毎回というものはなかなか現実的ではないと思いますし、今、受領委任のほうで既に対応していただいている部分もありますので、そういったことを踏まえてルール整備をするということができないかと考えているということでございます。
　最後、レセプトの実態というところは、すみません。私というよりも、施術者サイドの皆さんから状況というものをもし共有していただければ大変ありがたいと思っております。
○安川座長
　ありがとうございます。
　あまり時間も押しておりまして、司会の不手際で、まだ十分、御議論が尽くされていないところがございますが、今の最後の室長からの御質問についてはいかがでしょうか。
　では、往田委員、よろしいですか。
○往田委員
　明細書の件でございます。幸野委員から毎回の発行をというものは前回のシリーズからおっしゃられているのですが、実際問題として、特にマッサージのほうは訪問が多い実情になっていて、毎回、一部負担金の精算を行っていないというところがあります。というのは、例えば訪問施術料３のつもりで行ったら１人入院していて、訪問施術料２を取るとか、そういったこともあって、では、前もって、その日、１日分の明細書を持っていっても、実はそうではないということがあるのは頻繁にあることです。
　それとともに、例えば訪問診療であるとか、訪問看護であるとか、訪問介護といったものも基本的には月ごとでの精算を行っているので、それを１か月ごとの施術のたびに明細書となると多分、これはかなりの負担と、中での事務スキームを大きく変えていかなければいけないということなので、明細書の発行に関しては反対するものでは一切ありませんけれども、やはり業務の実態に合わせて、あはきのほうはそれもあって１日ごとの明細書と１か月ごとの明細書が２つ用意されているわけですので、そこの部分は業の実態に合わせて、柔整でこうだからこうだというスライドではなくて、実態に合わせた運用をしていただければいいのではないかと思っております。
　以上でございます。
○安川座長
　御意見ありがとうございました。
○小林委員
　レセコンの導入状況ということで、よろしいですか。
○安川座長
　では、小林委員、お願いします。
○小林委員
　小林です。
　レセコンの導入状況ということでお話があったのですけれども、日本鍼灸師会の場合は、会で持っているものが１つあります。ただ、都道府県によっては独自でやっているということがあるので、何かが始まるときに、さあ、一斉にやろうと声をかけて、すぐに乗れるところと乗れないところがあるということはありますので、何かが変わるときには十分なリードタイムが必要になろうということは感じているところです。
○安川座長
　ありがとうございます。
　もし、どうしてもこれというものは。
　では、角本委員、お願いいたします。
○角本委員
　時間がないときに、すみません。
　大きな施術所の場合はレセコンを使われることが多いと思うのですが、個人の施術所の場合、請求枚数が少ないですから、やはりパソコン上でエクセル等でつくるということが多々あります。ですから、かなり個人の多いあはきの業界ですから、必ずしもレセコンが普及しているとは言えない状況でありますので、そこは知っていただきたいと思います。
○安川座長
　ありがとうございます。
　そうしましたら、まだ御意見等ございますかと存じますが、司会の不手際で、時間が大分超過しておりますので、大変恐縮ですが、この辺りで質疑は終了とさせていただきたいと存じます。
　事務局におかれましては、毎度、宿題ができましてあれですが、本日の議論を踏まえまして、次回以降、御準備のほうを何とぞよろしくお願い申し上げます。
　本日の議題は以上でございます。
　次回の日程については、また追って事務局から御連絡をさせていただきます。
　それでは、第37回「あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」を終了いたします。
　本日は、お忙しい中、本当にありがとうございました。