第34回社会保障審議会医療保険部会 柔道整復療養費検討専門委員会議事録 （2026年3月27日）

令和８年３月27日（金）12時00分　～　13時30分（目途）

全国都市会館　第２会議室

安川文朗（座長）、新田秀樹、橋爪幸代、今村英仁、松本光司
幸野庄司、安岡伸久、池田俊明、橋本忠幸
藤川和秀、櫻田裕、細谷吉隆、田畑興介、塚原康夫
真島邦明参考人

熊木審議官、吉田保険医療企画調査室長

柔道整復療養費の令和８年度改定の基本的な考え方（案）について（その３）

○安川座長
　それでは、ただいまより第34回「社会保障審議会医療保険部会柔道整復療養費検討専門委員会」を開催いたします。
　本日も対面を基本としつつオンラインも組み合わせての開催としております。
　委員の皆様におかれましては、毎回御多忙の折、お集まりいただきましてありがとうございます。
　初めに、委員の出席状況について御報告いたします。本日は橋本委員が御欠席です。また、鳥潟委員が御欠席のため、代理といたしまして真島邦明参考人が御出席されております。参考人の出席につきまして御承認いただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（委員首肯）

○安川座長
　ありがとうございます。
　それでは、本日の議事に入らせていただきます。本日は「柔道整復療養費の令和８年度改定の基本的な考え方（案）について（その３）」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、事務局から説明をお願いいたします。
○吉田室長
　保険医療企画調査室長でございます。本日もどうぞよろしくお願いいたします。
　これまで、令和８年度改定に向かって２回議論を進めてまいりまして、いろいろ御議論をいただいてきたと思っております。この先、６月のスタートを念頭に置きながら議論をまとめていきたいと思っておりまして、今回、資料を御準備しております。
　資料を投映しながら進めさせていただきたいと思います。少々お待ちいただければと思います。
　そうしましたら、まず、資料の１つ目の論点といたしまして、これまでいろいろ御意見いただいております「Ⅰ．明細書の交付について」ということでございます。
　スライド番号で２番のところでございますが、一番上の辺り、施術の透明化、それから、患者への情報提供の観点から、明細書の発行を積極的に推進していくべきではないかという問題意識に立ちまして、この論点について掲げさせていただいております。
　まず、①でありますが、明細書無償交付義務化対象施術所。こちらにつきましては、この前の調査によれば、既に95％の施術所が明細書発行機能つきのレセコンを導入している。こういったことを踏まえますと、この最後の約５％といったところではなくて、義務化対象については概ね変更しなくても済むのではないか、問題ないのではないかと考えております。
　その上で、②交付のタイミングでございまして、現状、患者から一部負担金等の費用の支払いを受けるごとということで交付していただくことが原則でありますが、患者の求めに応じて１か月単位でまとめて交付することも差し支えない形になっております。この原則の部分を徹底するという観点からは「患者の求めによる」というところのまとめての交付ということをどう考えるかというところに一つ論点があるかと思っています。
　③でありまして、この明細書発行体制加算というものの算定回数及び算定額ということで、現状では月１回10円を算定するということになっておりますけれども、この②の「患者から一部負担金等の費用の支払いを受けるごと」といった対応をしていただくということも含め、対応を検討していく必要がある。この辺りで言いますと、患者さんへの情報提供の重要性、それから、実際の手間といった辺りをきちんと評価すべきではないかといったことを含めて考えていきたいと思っております。その上でもちろん、月１回の場合にどういう対応をするかということも併せて検討するということが考えられるかと思います。
　それから、④でございます。明細書の記載事項でございますけれども、今、医科のほうでも明細書というものを出していただいていますけれども、この辺りで申し上げますと、医科の診療報酬が非常に細かい、大部にわたる点数体系になっております。そういった中で、患者さんが診療を受けるとどういった項目が算定されているかということで、大体、自分の受けた医療の状態像とか自分の疾患名みたいなものも分かってくるということでありますけれども、療養費のほうの料金体系というものはもう少し非常に大きなものとなっておりますので、どの部位に対する施術かというものもそれだけでは分からないといった状況になっておりますので、負傷名（または施術部位）といったことも考えられるかもしれませんが、そういったものを記載することとしてはどうかという御提案をしております。
　３ページを御覧いただきますと、これは15年ほど前、診療報酬のほうで行われた対応ということでございます。こちらは同じような議論を数年かけて医科のほうでもありまして、左側は「第１　基本的な考え方」というところの一番下の辺りでありますが「医療の透明化や患者への情報提供の観点から、明細書の発行を積極的に推進していくこととする」。こういった形で、医科の診療報酬の中でも明細書発行体制加算といったようなものが設定されて、ここまで至っております。
　現状では、医療の細かい明細書というものは出していただくのが当然でありますし、患者さんのほうもそれをきちんと持って帰っていただく、保存していただくといったことが当たり前になってきているということでありまして、15年ほど前でありますが、こうやって時間をかけて議論をして、今では当たり前になっている。そういったことは、この施術の透明化、患者の情報提供といったところの観点から重要ではないかと考えているところでございます。
　４ページでありまして、先ほどの論点の中に負傷名ということを記載いたしましたけれども、その場合のイメージということでありまして、今あるフォーマット、様式の下に負傷名というものを記載するようなイメージで考えております。これまでの議論の中でも、負傷名が施術の中で変更されたりとか、それから、医師の診断によって確定するといったこともあることが御指摘としてありましたので、一番下の※のところでありますけれども、そういったものを留保するということを考えております。
　また、この明細書というものが当たり前に発行されていくという中で言えば、この施術の内容といったものがきちんと患者さんのほうにも共有されるということでありますので、その辺りで保険者からの患者調査・患者照会といった中でも、まず、こういう明細書をベースにコミュニケーションを取っていくといったことが考えられるのではないかということで、そういった点を勘案しながら※を書いてみたということでありまして、この辺りはいろいろと御意見をいただきたいと思っております。
　次の５ページは、前回の議論における御指摘といったことですので、少し説明は割愛させていただきます。
　それから、次の論点でありまして「Ⅱ．初検料、再検料等点数体系の在り方」というものでございます。
　こちらは、次の８ページの論点のところを御覧いただきますと、まず一つは、異なる負傷部位の同時または断続的な発生の結果として、結果的に患者さんに対する施術期間が通算で見ると長くなるといったことがあります。そういった場合の算定ルール等というものをいま一度どう考えるかということで議論したらどうかということでございます。
　①初検料の在り方ということでありまして、現状で言いますと、以前の負傷が治癒した後、同月であっても別の負傷が発生して施術をした場合、それから、患者さんが任意で施設を中止して、歴月で一月以上経過した後、再び同一の施術所において施術を受けた場合には初検料が算定できることになっている。それからまた、患者さんが異和を訴えて施術を求めた場合に、初検の結果、特に症状がなかったという場合には、初検料のみが算定できるというルールになっているということでございます。
　この初検料というものでございますけれども、これはこれまでの議論の中でも初検の中で患者さんの状態像、それこそ施術所に入ってきて、歩く姿から見て、そういった形で見立てていくといったことは、御発言もありましたが、そういったことをきちんと見立てていただくということは非常に重要だと考えております。その上で、一人の患者さんを継続的に診ている場合に、そういった形のアップデートというものはあると思いますけれども、その中で引き続き、改めて初検料というところを取るかどうかといったところ。こういった辺りの算定ルールについては整理をしてはどうかということを考えております。その際、テクニカルな話にはなりますが「初検日を含む月」といった考え方と、それから、歴月といったところについても整理や明確化というものを図っていくということが考えられるのではないかと思っております。
　また、先ほどの【現状】の後段の辺りでありますけれども、初検料のみを算定できるというルールに関して、他の療養費の請求や自費施術が行われている場合があるといった御指摘もあります。この辺りについては適正に取扱いをしていくべきではないかと考えているということでございます。
　②複数部位に対する施術ということでありまして、現状では３部位目以降につきましては３部位目を60％という形で逓減していただいて、４部位目以降についてはそこに含まれているという考え方になっております。
　この辺り、一連の施術ということで、１部位、２部位というところでも基礎的な施術行為があるというところで考えれば、２部位目の性質についても逓減ということは考えられるのではないかと考えております。もちろん、これについては、１部位目、２部位目というところで、今回の改定の中での適切な点数の設定といったところとセットできちんと考えていかなければならないのかなと考えているということでございます。
　③頻回の施術という論点でございまして、一か月辺りの施術回数につきましては、後ろのほうに資料もつけておりますが、約５割の施術が月３回以内ということになっております。その中で、この初検日を含む月から起算して５か月、いわゆる長期というものについては75％、長期かつ月10回以上の頻回といったものについては50％の逓減といったことになっているということでありまして、この辺り、長期または長期かつ頻回といった観点がございます。
　この辺り、頻回といったものについて、短期の場合の頻回といったところについてどう考えるかといったもの。それから、長期・頻回といったものの定義についてどう考えるかということの論点を提起させていただいているということでございます。
　最後、④、いわゆる「部位転がし」というものが疑われる事例の対応ということでありまして、これについては、特段、現状としては対応というものはないということだと思います。
　審査委員会の中で様々、施術者側も含めて対応いただいているというところでありますけれども、そのほかに何らかの対応が考えられるかということを掲げております。
　この辺り、参考の資料が９ページ、10ページといったものもお示ししておりますけれども、この辺りについては、すみません。時間の関係もありますので、説明については割愛させていただきたいと思います。
　次の論点に進ませていただきます。「Ⅲ．温罨法料・冷罨法料・電療料の在り方」ということでございます。
　14ページでございますけれども、まず１つ目でありますけれども、料金の価格であります。現状の75円、85円、33円といったところ、この間の物価高騰に対する対応といったことも含めて、この辺りをどう設定していくかというものが一つの大きな論点と思っております。
　その上で「待機期間」ということでございますけれども、この間、施術者側からいろいろと御意見がありました。現状としては、温罨法料・電療料というものは受傷日から５日間、打撲、捻挫の場合でありますけれども、算定できないとなっている。いわゆる、炎症があるところで温めるということではないといった考え方だと思っておりますけれども、逆に言えば、冷罨法料については受傷日またはその翌日といった形になっているということでございます。
　この辺り「待機期間」について、解除といいますか、どの中でも施術者の判断でできるようにしてほしいということでありました。その辺りについては、このエビデンス、いわゆる医学的な安全性ですとか有効性といったものを示していただくということも含めて、そういったものがあるかどうかということについて、引き続き、御議論いただきたいと思っております。
　次の論点でございまして「Ⅳ．長期・頻回施術、患者ごとの償還払いへの変更」ということでございます。
　先ほど論点としては点数の算定ルールといったことがありましたけれども、ここの部分につきましてはいわゆる患者ごとの償還払いへの変更というところについての御議論ということかと思っております。現状で申し上げますと、患者ごとに施術の必要性を個々に確認する必要があると保険者等が認めた場合に、これを償還払いに変更することができるわけでありまして、この対象となる類型というものは①～⑤という形で示されております。
　これについては、まず、自己施術、自家施術というものについては、療養費の支給対象外であるという形で明確化するということになりますれば、この類型からはおのずと外れてくるのではないかと考えておるところであります。そのほか、これについて追加するべきようなものがあるかということでございまして、これにつきましては、この間の議論の中では、例えば保険者サイドからは、一定の月数や部位数という中で、この一定というものはどこに置くかというところも一つの論点かもしれませんけれども、そういったものについて加えるといったこと。それから、一定回数以上の初検料を算定している場合といったものについて加えることとしてはどうかというような御提案があったかということだと思いますので、この辺りについて、また御議論いただきたいと思います。
　それから、②に関しては償還払いの手続面の話でありまして、現状、ここに示しておりますように、通知だけでも２回打って出していただく必要があるということであります。
　この辺り、実際に償還払いへの移行という中では非常に時間がかかるということでありますし、一方で施術者サイドからすれば、そこの中で適正化が図られていくといった御発言もあったかと思っておりますけれども、この辺りのプロセス面についてどう考えるかということについて御議論いただきたいと思っております。
　長くなりましたが、最後の論点でございまして「Ⅴ．施術管理者の要件」ということでございます。
　現状としては、平成30年から10年は経過しておりませんけれども、この施術管理者の要件として実務経験というものを３年と求めているところであります。
　この３年ということで、運営上、どういった弊害があるのか。また、それを縮めることとした場合に、施術管理者としての資質をどう担保するのかということについては、引き続き、この代替性といいますか、質の確保というところでどういう対応が考えられるかといったことを含めて、この点についても併せて御議論いただければと思っております。
　以下、参考資料といたしまして、令和７年度10月審査分の頻度調査についてお示ししております。こちらのほうは説明については割愛させていただきますけれども、議論の中で必要に応じてまた参照しながら進めていきたいと思っております。
　説明としては以上でございます。よろしくお願いいたします。
○安川座長
　事務局、ありがとうございました。
　本日もボリューミーで、５つの項目が御提示されております。それで、本日は大きく３つに分けて意見交換を進めさせていただければと思います。
　まず初めに、第１の項目「Ⅰ．明細書の交付について」に関して御意見、御質問をお願いできたらと存じます。いかがでしょうか。
　では、細谷委員、お願いいたします。
○細谷委員
　ありがとうございます。日本柔道整復師会の細谷でございます。よろしくお願いいたします。
　今、座長のほうからありました明細書につきまして、これまで明細書の取扱いについて、当会の会員状況等を踏まえ、発言させていただいておりました。施術の透明性や負傷名を含め、患者への情報提供を推進することで不適切な療養費の請求を防止することは、真面目に柔道整復に取り組んでいる柔道整復師を守ることだと考えております。毎回発行することにより、施術の透明性が担保され、保険者による患者照会・患者調査の在り方を含めて検討していただけるということであれば、毎回、明細書を発行することはやむを得ないものだと思っております。
　また、現在、明細書の取扱いは、１、療養費の支給申請書の様式を活用し、明細書としての発行年月日等の必要な情報を付した上で交付する場合。２、レセプトコンピューターを使用せず、明細書をレジスターで印刷して、明細書として必要な情報を手書きで記入して交付した場合。３、明細書の様式をあらかじめ印刷しておき、金額等を手書きで記入して交付した場合。４、明細書の様式をパソコン等であらかじめ作成しておき、金額等を入力して印刷した上で交付した場合にも、明細書が交付されたものとして取り扱うものとされております。これについても、今後もこの取扱いを継続して認めていただきたいと思っております。
　明細書を毎回交付するわけですから、レセコンが導入されていてもそれなりの手間と費用がかかってまいります。これまで申し上げてきましたが、当会の会員は柔道整復師１人で開業している割合が非常に高い状況であります。明細書を毎回交付することについて、適切な評価をしていただきたいと思っております。現在、明細書の発行体制加算の算定は月１回10円ということになっておりますが、これについては毎回10円の算定ができるようにご検討いただきたいと思っております。よろしくお願いいたします。
　次に、明細書の負傷名のことも先ほど出ておりましたので、これについても引き続き発言させていただいてよろしいでしょうか。
○安川座長
　どうぞ。
○細谷委員
　ありがとうございます。
　明細書に負傷名を記載することについては、患者の施術箇所を正しく理解してもらうということであれば、項目を追加することについて検討することもやぶさかではありません。
　ただ、柔道整復の負傷名は、捻挫、打撲、挫傷、骨折、脱臼に部位が付け加えられるもので、捻挫、打撲、挫傷、骨折、脱臼については、施術者が説明しているものの、患者がご理解しづらいところも多いと思っております。例えば、ふくらはぎを強打した、強くぶつけたというときに、エコーで確認することも増えてきております。その中で筋の断裂等が認められれば、これは打撲ではなく挫傷という負傷名になります。患者は、ただ足を強く打ったということで打撲と理解していることが多く、患者の理解との間で齟齬が起こることもあります。また、少年野球等で投球動作時に肩を痛めた場合に、我々の負傷名では、これは捻挫ということになるのですが、投球動作時の肩の負傷を捻挫と理解していただけるかというと難しいと思っております。
　このように、患者の理解との齟齬が起こり得ることが懸念されますので、負傷名については施術した部位を記載するほうがよいのではないかと思っております。
　また、項目を追加することにより明確な施術部位が把握でき、支給申請書の負傷名欄との符合をすることになります。現在、保険者が行っております患者照会は不適切と思われる照会が散見されております。患者の負担になっていることや施術者に対する不信感を強く招くことにつながっていると言わざるを得ません。明細書に施術部位を記載することで患者に毎回示すことになるわけですから、保険者が実施する患者への照会については、平成30年５月24日付保険局医療課事務連絡「柔道整復療養費の被保険者等への照会について」の考え方を原則にすべきだと思います。ぜひ、患者調査・患者照会の在り方について、きちんと整理していただきたいと思っております。
　また、仮に部位を記載することになれば、レセコンの改修等が必要になってくると思います。こういった環境を整備する必要がある場合には、期間等を十分に考慮していただきたいと思っております。
　私のほうは以上になります。ありがとうございました。
○安川座長
　ありがとうございました。
　では、続きまして、田畑委員、お願いいたします。
○田畑委員
　全国柔道整復師連合会の田畑でございます。事務局におかれましては、お忙しい中、資料の取りまとめ、いつもありがとうございます。
　私のほうからは、資料の２ページから３点、お話をさせていただければと思います。一つは、②の交付のタイミングです。あと、③の体制加算の算定回数、④の明細書の記載事項と、その他という形で意見をさせていただきたいと思います。
　まずは交付のタイミングなのですけれども、以前にも発言させていただきましたとおり、一定数、月まとめの明細書を求める患者さんというものはおられます。したがいまして、月まとめを残していただきたいというお話になりますが、これもたくさん明細書があるよりも、月まとめであれば一覧性で、自分の部位でありますとか、算定状況はどのように変化しているかというものは非常に見やすいという観点がございます。そして、それを保険者さんが見るときも月まとめで見たほうがきっと見やすいのだろうと思いますので、そして、書かれている内容というものは毎日出す明細書も月まとめも全く同じ内容ということになりますので、情報量とか透明性の観点では同じであると言えます。したがいまして、患者さんの要望により、月まとめというものは残していただきたいと思っております。
　あと、体制加算なのですけれども、毎回発行であれば毎回加算させていただければありがたいですけれども、月まとめでしたら月１回の加算というところは致し方ないのかなと考えております。
　そして、負傷名に関しましては、これも以前にお話しさせていただきましたように、診断行為の観点から、何々捻挫、何々挫傷ということは我々の業務範囲から逸脱しているのかなと考えております。したがいまして、部位、頸部とか腰部とか、捻挫、挫傷を書かずに対応するということは可能ではないかと考えております。
　あとは、先ほど細谷委員もおっしゃられましたけれども、明細書を毎回出すということが前提になりますと、保険者さんの確認機能というものも向上してまいりますので、そうなってまいりますと、患者照会との二重確認、確認事項が重複してまいりますので、我々といたしましても患者照会は不要になるのかなと思っております。それぐらいの覚悟を示していただけるのであれば、我々も明細書の記載事項には頑張って推進してまいりたいと思いますけれども、患者照会については、ここで一旦考えるべきであると思っております。
　以上でございます。
○安川座長
　ありがとうございます。
　ほかに、施術側の委員の皆さん、いかがでしょうか。追加の御発言、それに、今のお二人の先生に関連する御発言でも結構です。
　では、塚原委員、お願いいたします。
○塚原委員
　ありがとうございます。日本個人契約柔整師連盟の塚原でございます。
　今、細谷委員並びに田畑委員の言われたこととプラスアルファでございますけれども、この４ページにあります、例の文章、一番下のところの文章がこのまま採用してよいのであれば、注意文に記載変更の可能性も示唆されているので、これが正しい明細書になるのであれば僕は問題ない話なのかなと感じております。また、患者照会の話も出ましたけれども、やはり疑義があって、その事由を明記したものであれば問題ないとは思うのです。事実、疑義があって、それをやってもいいというルールでございます。
　ただ、負傷名を書くこと等々は、柔道整復師法17条や現金給付の問題もあって、即座に確定するのは難しいというところは、改正しなければいけないというレベルだと思いますので、現状であればお二人の委員が言われたような形で実施できるのではないか。そうすれば、透明化、情報提供という目的は達成できているので、今後は理由のない患者調査でアトランダムに選ぶ調査というものはやはり控えていただけたらと思うところです。
　私からは以上です。
○安川座長
　ありがとうございます。
　ほかによろしいでしょうか。
　それでは、保険者側からいかがでしょうか。
　幸野委員、いかがですか。
○幸野委員
　健保連の幸野でございます。いろいろ御意見を聞いて、私が多分答えなければいけないところもあると思うので、感想といいますか、私の意見も含めてお答えしたいと思います。
　まず、毎回発行ということに同意されたことについては大変評価したいと思います。毎回出していただくというのが我々の希望でしたので、これに応えていただいたというのは非常にありがたいと、思っています。
　それから、田畑委員のほうから、とは言いつつも、月まとめも残していただきたいというのもありましたが、これはやむを得ないのかなと思いまして、ただ、発行体制加算は分けて考えてくださいということだけは言わせていただきたいと思います。
　それから、気になる発言があったのですが、月まとめが情報量も一緒で、一覧で比較してみるという御発言があったのですが、それは違うかなと保険者のほうとしては思っていまして、要は、その都度、受けたときに自分がどこを受けたのだということをその場で確認するということが重要で、月に１回出されても、月の終わりに月初めに何を受けたかというのは患者が覚えているはずがないので、経過を見ていくという考え方は違うのではないかと思います。情報量が一緒というのは分かりますけれども、そのために月でまとめて出すのだというものは、それは保険者側としては違う考え方なのかなと思いますので、それは意見として言わせていただきます。
　それから、３点目は負傷名というところなのですけれども、これはお聞きしたいのですけれども、負傷名は患者にとって、挫傷とか打撲と言われても分かりにくいからという理由なのか。それとも、負傷名ではなくて部位のほうが、レセコンの改修とか、そういうものがやりやすいのか。これはよく分からなかったので、負傷名は書けるのだけれども、患者に分かりやすいから部位を書くのだというのか。それとも、あくまで負傷名が目指すところなのだけれども、レセコンの改修とかもあるので、当面は部位から始めさせていただきたいということなのか。保険者としては当然、負傷名と書いてあるわけですから、負傷名を記載していただきたいのですけれども、まずは部位からということであれば、その根拠というものを教えていただきたいと思います。
　それから、一番のところは、強調されていたのは患者照会ということなのですけれども、これを毎回発行して負傷名を書くことによって患者照会がなくなるというのは、それは大きな考え違いだと思ってください。患者照会というものは部位等を毎回発行されていれば解決するというものではなくて、いまだ残っているのは負傷原因なども書かれていないわけですから、患者照会が全くなくなるということはないと考えていて、ただ、私の個人的な感触なのですけれども、毎回発行して負傷名が書かれることによって多少減ることは期待できると思いますので、患者照会については、皆さん御発言されていましたけれども、期待していただくのは結構なのですけれども、激減するかというと、それは違った照会もしているので、これでかなり減ってくるということはあまり期待していただいても困るということです。
　それから、塚原委員がおっしゃっていたピンポイントでやるということはあまり極端な例で、やっておりませんので、何か理由があるから患者照会をやっていて、例えば10分の１で適当にピックアップしてやるという患者照会は、それは適切な患者照会ではなくて、そんなやり方はしていないので、それは誤解だと思いますので、何かおかしいというものがあるから患者照会をかけているというのがありますので、そのような照会の仕方をやっていないということは私のほうからはっきり申し上げておきます。
　それから、点数のことは財源との関係があるので、これは我々が口を挟むところではないので、これは事務局のほうにお任せしたいと思います。
　そんなところで、何か御回答いただけるものがあればお願いします。
○安川座長
　ありがとうございます。
　では、幾つか御質問があったと思うので、まず、事務局のほうから若干、御発言をお願いいたします。
○吉田室長
　保険医療企画調査室長でございます。
　すみません。議論としてはしていただきたいと思いますけれども、大きな方向性というところにあまりそごはないのかなと、両側の御意見を伺いながら思ったところであります。
　まず、負傷名のところは、レセコンの関係との兼ね合いはどうなのかというものは、また後で施術者側から教えていただければと思いますが、私が先ほど細谷委員がおっしゃったことの中で理解したのは、もちろん、自分の病識と、それから、それに対する診断という、そこは機序がいろいろあるわけでありますから、異なる場合があるというところについてのそごが生じ得るというところで懸念があるといった御発言だったかと思います。
　この辺りはもちろん、そういったことは起こり得ますし、一方で、それは施術の中できちんと患者さんにそういったことの理解を促進していただくということも含めて対応いただくということが施術、医療の中、全般について大事なのかなと思っておりますが、その中でも、まだそごが生じ得るというところの、ある意味、心配といいますか、そういったところがあるところについてはそういうものなのかなと思ったということでありまして、そこは極めて明快にこうだということよりも、こういうものを始めていく中でそういった心配があるという御懸念を示されたのかなと私としては理解したところであります。
　それから、患者照会については、それぞれのお立場から必要性やそういったものについて御意見があることについては重々、事務局としても承知しておりまして、これでなくなるとか、それから、これが何も変わらないとか、そういうことを申し上げる立場にはありませんけれども、まず、患者照会そのものの中で、やはりいろいろ、例えば患者さんに対してアンケートを取っていただくとか、そういったところについて、記憶を頼りにそうやっていくようなものについて、例えばどうしても御高齢の方などもいらっしゃいますので、時間がたった中で、そういった中で覚えていないということも、例えばこの紙を保険者サイドから見ていただく、患者さんにとってはそれを出していただくといったことで、そういったところのそれぞれの手間といいますか、ストレスといったものが軽減されていくことは、施術者、保険者、そして、患者さん、どのセクターにとっても重要なのではないかと思っております。
　その上で、患者照会については、改定の中でできること、それから、これまでの実務も含めて、きちんと患者照会についてのプロセスなど、お互いすり合わせていく部分があると思いますので、今回の改定の中でもちろん、一定対応するとしても、そこについてはまた、その辺りを実務も含めて、よく議論しながら決めていくということが必要なのではないかと思っています。
　すみません。事務局から補足といいますか、考え方を説明させていただきました。
○安川座長
　ありがとうございます。
　今の事務局の補足を踏まえた上で、追加で御質問、御発言等ございますか。
　では、細谷委員、お願いいたします。
○細谷委員
　ありがとうございます。細谷です。
　今、レセコンの話が出ましたけれども、これはベンダーとは話をまだしておりませんので、それについては明確な回答をここではいたしかねます。次の専門委員会までにはきちんとした答えが出せればと思っております。
　以上になります。
○安川座長
　ありがとうございます。
　ほかには。
　では、塚原委員、お願いいたします。
○塚原委員
　ありがとうございます。
　負傷名というところを何度も変更するということが発生してしまうと、施術者として信用に欠ける部分になってしまうということで、施術部位であれば変更することはないかと思いますので、そういったところも踏まえた負傷名を書きづらいというところがあるのかなと思います。勝手に決めていいのであれば、そのまま押し切りますけれども、これは違いますとかで患者さん調査をされて、書いたのは挫傷だけれども、打撲になって患者調査をされた。これは、打撲と挫傷は違うではないかみたいなことを言われたときに、それは施術していないですねという変な誤解をされることがあるということで、している部位は間違っていないのであれば、それで良いのではないかと考えます。
　それで、患者調査選択のお話が出ましたけれども、幸野委員が言われたように、ピックアップしてやっているというものがないという御発言をいただいて、とてもうれしいです。では、ピックアップしてやっているように感じるものがあれば思いっきり反対しようと思っています。なぜなら、現状で、職場で本当にあなたは整骨院に通院していますか。はい、通院しております。こういうことですと患者さんが言った後に、毎月調査が継続的に届いているものもあるのです。この調査に対して事由は何ですか？なぜ、こういうことを聞くのですか？ということを確認しても、そこの返事がないのです。そういった事実が実際あって、何か柔整パッシングであるとか、柔整の施術を抑制している、もしくは３～４枚という分厚いものが届いたりすると、整骨院に行ってはいけないと職場で言われているようになり、患者さんへのプレッシャーになっている不当な調査と思うのです。
　そういうことが実際にありますし、今後、オンライン審査方法の設定というものも出てくるでしょうから、問題が明確な患者さん調査、疑義があって調査することは一切問題ありませんけれども、今後のオンライン審査の在り方に向けては柔整審査会等の返戻や留意通知も参考にして、関連項目でワーキンググループでも継続審議していただくことを要望します。
　以上です。
○安川座長
　ありがとうございます。
　ほかにはよろしいでしょうか。
　リモートで御参加の委員の方、よろしいでしょうか。
　では、今村委員、お手が挙がりましたので、今村委員、お願いします。
○今村委員
　１点確認といいますか、よく分からなかったのでお聞きしたいのですが、今、この議論している部分というものは、いわゆる医療保険で保険診療を行う柔整の部分ということなのかなと思って聞いております。そうした場合に、最終的にどこまで変われるのかというのは分かりませんけれども、そもそも、負傷名がなくて、どうやって保険診療であるということを言えるのか。恐らく医療の場合に、保険診療ということになると何らかの負傷したものが保険診療の対象になるため、レセプトにその旨を書いて申請すると思うと、議論として、そもそも負傷名がなくて保険診療の申請ができるというところがよく理解できないのですけれども、どなたか説明していただければと思うのです。
○安川座長
　ありがとうございます。
　では、先に、田畑委員からお願いします。
○田畑委員
　すみません。全国柔道整復師連合会の田畑と申します。今村委員に御説明させていただきたいと思います。
　今、議論になっているのは患者さんに直接手渡す明細書の話でございまして、医科で言うところのレセプトです。我々で言うところの療養費支給申請書というものがありますが、支給申請書には負傷名というものが載っております。患者さんに渡す明細書に対して、これから負傷名を書くか書かないか、どうしましょうかという議論を、今、させていただいているところでございます。
　以上でございます。
○安川座長
　ありがとうございます。
　今村委員、よろしいでしょうか。
○今村委員
　その点はよく分かりました。
　ただ、方向性としては、結果、やはりレセプトに書く負傷名については、最終的には患者さんにもしっかり分かるようにするといいますか、説明責任というものが今後出てくると理解しておいてよろしいでしょうか。
○安川座長
　その点、では、事務局のほうからお願いいたします。
○吉田室長
　保険医療企画調査室長でございます。
　今村委員の御発言で、まず、説明責任という点ではそのとおりだと思っております。それは施術者サイドも特にそごはないのかなと思います。今、実務的なところで患者さんとのコミュニケーションといったところも含めて、まず、明細書の中にどういったものを記載していくかという、ある意味、かなり限定的な論点のところになっておりますけれども、当然、施術の中のコミュニケーションではそういう負傷名も含めてやっていく。そこは表示されていくということについての、まだ、やや御心配というところも示されたのかなと思いますので、今日、ここで結論を出すものではありませんが、今、様々なお立場からいただいた御意見を踏まえて検討させていただきたいと思っております。
○今村委員
　承知しました。ありがとうございます。
○安川座長
　ありがとうございます。
　それでは、もし追加等、御発言、御意見等なければ、この後も幾つか項目がありますので、一旦、明細書に関してはここまでとして、次の議論に移らせていただきたいのですが、よろしいでしょうか。
　次は、事務局資料の７ページからになりますが「Ⅱ．初検料、再検料等点数体系の在り方」。これについて、御発言、御意見、御質問等をお願いしたいと思います。
　では、藤川委員からお願いいたします。
○藤川委員
　日整の藤川と申します。よろしくお願いいたします。配付資料の中の「Ⅱ．初検料、再検料等点数体系の在り方」の基本的な考え方で①から④まで示されておりますので、その辺も含めて発言させていただきたいと思います。
　まず、初検料の在り方なのですけれども、負傷部位というものは、異なる負傷部位はやはり同時または断続的に発生することが当然あります。また、特定の患者さんに対する施術期間が長くなっている場合ということも中ではあるわけで、私も公的な審査会の委員をやらせていただいておりますけれども、その辺は認識しております。
　そういう中で、いわゆる「部位転がし」を定義することは困難ですので、いわゆる「部位転がし」というような名称で整理するのではなくて、「異なる負傷部位の同時または断続的な発生によって、特定の患者さんに対する施術期間が長くなっている場合」というような表現をしていただければよろしいのかなとは思っております。また、そういう状況を踏まえて、初検料について言えば、例えば１年間で初検料の算定できる回数は何回までだというように実態を踏まえて算定ルールを整理していかなければならないのかなと思っております。
　その次に、再検料等も含めてですけれども、現在、柔整療養費においては初回の後療日１回のみの算定となっております。柔道整復師は、施療に当たっては常に患者さんの状況を見立てしておりますので、初検料の整理とともに、併せて再検料の複数回算定についても検討していただきたいと思っております。
　資料の８ページに示されております初検料のみの算定をしつつ、他の療養費の請求を行っている事例については、審査会をやっていますと、初検料だけを算定して請求してくる事例、また、翌月にも初検料だけを算定して請求してくるというような事例が多々見受けられますので、この件に関しては認めないようにすることについては致し方ないのかなとは思っております。
　複数部位の施術に対しては、資料の28ページのほうに飛びますけれども、部位数別の割合が示されております。また、２部位の請求がその中では７割というような表記になっておりますが、先ほど来言っています公的審査会の中で、１つの施術所で全ての請求が全部２部位だというような事例を見かけることがあります。やはりこれは、審査委員として審査を行っている者から言わせれば、不自然だと思わざるを得ないということがあります。
　そういうことから、これから先に向けて、いわゆる逓減も含めて、方策を考える必要があるとは思います。しかし、複数箇所を負傷する患者さんをこれまで私どもは実際に施術しております。それを対象とするに当たっては、やはりきっちりとした資料を提示していただいた上で議論していきたいと思いますので、大変でしょうけれども、事務局のほうでその点の資料を準備し出していただきたいと思います。
　最後に、頻回の施術については、長期頻回の施術として初検日を含む月から起算して５か月を超える月においては施術の75％、それから、５か月を超えて月10回以上の施術に関しては現状では50％の逓減というものになっておりますので、まず、それを維持していただきたいということをお願いしたいと思います。
　それから、頻回施術の逓減については、長期の場合の逓減は、今、申し上げたとおりなのですが、いわゆる頻回施術に関しては、例えばスポーツ外傷などである場合には、多くの場合、競技中またはアップしているときに、アクシデントがありけがをするわけです。そういう場合には、そこの負傷した部位は、大分ひどい状況なものが多く見受けます。そうなってくると、初検月は当然、日数的には多くの日数になるということが十分考えられますので、やはり当初からの頻回施術の逓減というものに関しては考え直していただきたいと思います。
　また、後期高齢者、高齢者の方などのけがの場合は、高齢になってくると体全体の脆弱性等々がありますので、本当のちょっとした、微細な外力で多大な外傷が生じるというようなことも当然あります。また、そういう患者さんも私ども、日常施術しておりますので、このことも考えると、やはり当初からの、頻回だから逓減にしましょうというような考えは改めていただきたいと思います。
　よろしくお願いいたします。
○安川座長
　ありがとうございました。
では、田畑委員、お願いします。
○田畑委員
　田畑でございますありがとうございます。
　資料の11ページの一番下のポツのところですが、幸野委員の御発言なのですけれども、患者ごとの償還払いに戻す基準として、直近１年以内に通算６か月以内の施術登録部位の施術、それから、初検料３回。こういうものを対象としましょうと御発言しておられますが、この６か月以上６部位の数字のベースになっている資料が１月30日に健保連さん、幸野委員のほうから提出いただいていて、今日、皆さんお持ちかどうかは分からないのですけれども、資料もよく精査させていただきまして、あれは29組合さんのデータなのです。まず、健康保険組合さんは1,380組合ほどあると思いますので、29組合さんと申しますとわずか２％ほどの資料になっておりますので、２％のデータで、まず、この会議体で全国的な議論をしていいのかどうかという、まず、資料の前提が少ないのかなと思いました。
　資料の中にも数字として載っておりませんでしたけれども、手前の計算で62万のデータ、62万の支給申請書があって、患者数が16万9272人。単純に割り算しますと、一人当たりの年間の申請回数は、その数字からいくと3.66回になります。これは、療養費支給申請書は月１枚ですので、3.6か月ということになりますから、打撲、捻挫を扱っている我々からすると、3.6か月の施術というものはごく一般的な範囲である、自然な受療行動であると考えられます。そしてまた、12か月連続かつ10部位のところを特に強調しておられますが、それも0.95％にとどまりますので、ごく限られたところを強調して議論していくのもいささかどうかと思っています。
　したがいまして、データの対象全体がまず２％であることと、大部分が適切な受療行動であるということと、問題とされる事例はごく一部であるということ、あるいは６部位以上かつ６か月以上とスクリーニングをかけてしまいますと、正常な再負傷などもそこに含まれてくるということになりますので「部位転がし」の類型であったりとか償還払いの対象になるということを認めることは、全国柔道整復師連合会としては非常に困難であるという結論に至っております。
　以上でございます。
○安川座長
　ありがとうございます。
　では、引き続き、塚原委員、お願いいたします。
○塚原委員
　ありがとうございます。塚原でございます。
　初検判断や新規負傷対応等々、その他の算定について、私は現状、変更する必要はないと考えております。患者さんに問診や外傷性説明もなく、療養費の施術を開始することなどあり得ない話でございますし、初検時相談支援料の100円はそれに準ずる項目ですから、この算定項目をなくして初検料を1,650円とすることで説明責任の義務が明確化されると考えております。
　また、外傷症状が安定化する前の再検料は複数回算定が必要とも考えております。「部位転がし」を数値化して対象申請を逓減するというお話は、これは不正対策ではなくて、単純に柔整療養費の抑制でしかないと考えておりますので、逓減案に反対するものであります。
　複数部位、頻回。これは８ページのお話をしているのですが、複数部位、頻回については、故意の架空請求、水増し請求であれば、これは既に犯罪ですし「部位転がし」の不正疑義は、傾向審査から返戻や留意通知で指導を行って、それでも改善しないと判断できるものに審査会の面接や施術録等を確認して、患者調査も含めて、犯罪性が証明されたとき、処分につながる問題と思っております。本件も同様、今後のオンライン審査に影響しますので、関連項目でワーキンググループでも協議を継続していただけたらと思います。
　以上です。
○安川座長
　ありがとうございます。
　ほかにはいかがでしょうか。
　保険者側はいかがでしょうか。先ほど田畑委員の前回の資料についての御見解等も出ましたけれども、何かございますか。
　では、お願いいたします。
○幸野委員
　田畑委員の御指摘で、答えられる部分があれば答えたいと思います。
　確かに、これは60万人で、実際のデータとしては16万9000人ぐらいですか。17万人のデータで調べたのです。
　２％というものは、何をどこで割られて、1,380組合のうち29組合が２％という。
○田畑委員
　支給申請件数が62万人で、患者数が16万9270人と資料にありまして、それを割り算すると、一人当たりの年間申請回数は約3.66回。
○幸野委員
　いや、そうではなくて、２％です。
○田畑委員
　２％ですか。
○幸野委員
　はい。
○田畑委員
　２％のほうは、1,380組合の29組合ですから、全体の２％から出された数字。
○幸野委員
　いや、その数字を出されるのはおかしいのではないのですか。確かにそうですけれども、申請されている人のうち、対象になっている人を割るのなら分かるのですけれども、全体の組合数を、データを集めたところの組合数で割る。それで２％だと言われても、それは違うのではないかなと思うのですけれども、まあ、いいです。
　６か月以上かつ６部位以上を対象にしてはどうかという調査上の、一応、これは健保連の提言ですので出したのですが、確かに御意見にもありましたように、臨床上の見解が全然入っていないというのは確かですので、我々のデータからしか出していないので、言い方としてはあれですけれども、この６か月以上かつ６部位以上にこだわるものではありません。現場のいろいろな御意見、先生方の御意見があるので、６か月以上かつ６部位以上はあり得るのだということであれば、これは健保連がデータ上でお示しした対象者の範囲ですので、それは議論して、これはこうすべきではないかというものは、私は受け入れる余地がありますので、そこは先生方から逆にアドバイスいただければと思っています。
　それから、取りあえず、田畑委員に対するものはこれでよろしいでしょうか。まだ何か答えなければいけないところはありますか。
○安川座長
　ありがとうございました。
　では、田畑委員、お願いします。
○田畑委員
　サンプルに出していただいた29組合さんが全国的に分散しているのか、あるいは集中しているのかで我々は、ここは全国の療養費を議論する場ですので、どういうところから抽出されているのかなとかというのも思います。全国で均等にばらばらであれば29組合さんでも全国議論にのせていってもいいのかなと思いますけれども、例えば都心部に集中しているでありますとか、そういった場合のサンプルの抽出方法で、せっかく数字を出してもらっていますので、これではいかぬというよりは、どこから出てきた29組合さんなのかとは思ったりしております。
　以上でございます。
○幸野委員
　よろしいですか。
○安川座長
　幸野委員、お願いします。
○幸野委員
　すみません。正確には答えられないのですけれども、これだけは言えるのは、恣意的には選んでいません。ただ、東京、関東圏が多かったかなと思うのですけれども、では、詳細なデータでは次回にでもまとめて御報告させていただきます。
○安川座長
　ありがとうございます。
　ほかはいかがでしょうか。
　では、２番目の論点、初検料は。
　失礼しました。どうぞ。
○幸野委員
　それでは、意見を言わせていただきたいと思います。
　まず、初検料の在り方なのですが、これはいろいろ御意見あったと思うのですが、藤川委員などはやはり１年の回数などをちゃんと調べて、適正な初検料の在り方を調べるべきだということもおっしゃいましたが、これは１月30日に出したデータで、健保連は既に調べておりますので、そういったデータを活用いただければと思います。
　多分、この療養費の改定はあと１回ぐらいの委員会しかないので、今、厚労省のほうに資料を出して検討しろと言われても、多分、事務局のほうもきついと思うので、我々のデータを活用していただければ、あと１回しかないので、精査している時間もないと思うので、そこは結論といいますか、方向性に向けて議論していったほうがいいかなと思います。
　私の意見を言わせていただきますと、まず、初検料の在り方なのですけれども、初検料とは何ぞやというところを振り返ってみたのですけれども、初めて来られた人とか、一定程度の期間を経過して再度来られた方に対しては、施術をする前に総合的に診て、この人はどういうところが悪くて、どういう施術をどれぐらいやっていかなければいけないのだろうという計画を出せるということも含めての意味、それを評価するものが初検料だと私は理解していますので、その初検料の算定の在り方なのですが、現行ルールでいくと、治癒したら、その次の日に同じ人物で初検料が取れるということになっているのです。私は、今、言った趣旨からすると、部位が違って治癒して違う部位で来ても、また同じ初検料を取るというのは違う考え方ではないかなと思っていまして、一定期間経過したりとか初めて来た人をまず、施術をする前にきちんと診ましょうというのが初検料だと思うので、やはり初検料の今のルールというものは変えるべきではないかと思っています。
　やはり治癒しても、また一定期間内に来る人というものはそんなに状態は変わっていないと思うので、初検料を立て続けに取るという今のルールはおかしいのかなと思っていて、私見なのですけれども、３か月程度ぐらい間が空いていたら、違う施術で来られたら初検料を取るという考え方があってもいいのではないかと思います。私の考え方です。
　それと、再検料のこともいろいろ出たのですが、やはりこれは初検料と再検料をセットで、どういう体系にするかということをセットで考えていく必要があるのではないかと思います。
　複数部位に対する施術ということで、これもいろいろ意見が出たのですけれども、これも１月30日に出した分析なのですけれども、施術の傾向として、大体、１負傷に対して２部位は必ずやられているのです。そういうことであれば、全く違ったところを２部位けがするというのは考えにくいと思うので、例えば主たる部位の負傷に対して、その周りのほうの部位もやられているということではないのかと思っていて、近接のような部位が２部位目になるのかなと思っています。例えば肩関節と股関節を２部位同時にというのは想定しにくくて、そういうところを見てみると、何が言いたいかというと、２部位を必ず施術されるのであれば、１部位目が主たる部位となるわけですから、算定の仕方としては１部位目の施術に重みづけをするという考え方も一つありかなと。２部位目は、やはり１部位目に比べて、主部位ではないので、１部位に対しては逓減をかけるという考え方もありではないかなと思います。それが２点目の論点です。
　３点目は、意見は皆さんと違うのですけれども、前回委員会でも言ったのですけれども、現行ルールは１部位に対する長期施術しか逓減のルールはないですね。そういうことがないから部位を変えたり、そういうことになっていくということがあるので、部位を変えなくても、部位の頻度、１部位に対しても頻度というところに、制限といいますか、重みづけといいますか、そういうものをかけていいのではないかと思っていて、頻度調査を出していただいたら、月の施術は大体３回以内が半分ということ。それから、治癒までの期間は３か月というものが出ていますと、月に３回やって、３か月やるとトータル９回やるのですけれども、大体、皆さんは１部位に対して９回ぐらいの施術で落ち着いてきている。例外があるにしても、大体、そういう傾向であるのであれば、１部位に対する10回以上の施術に対しては必要性が薄れているという取り方をすると、１部位の施術であっても10回以上、施術を継続する場合には点数的に何らかの差別化を図っていくという考え方もあっていいのではないかなと思います。
　それから、論点として出ているので、初検日を含む月という考え方なのですけれども、これは私はどういった経緯で、あるいは医科の並びで出ているのかもしれないのですけれども、16日以降は翌月からという考え方になっているのですが、これは要るのかなということを思っていて、いわゆる事務の煩雑さとか審査の煩雑さを見ると、初検日は、初検日を含む月は初検日なのだ、そこから起算という考え方に整理してもいいのかなと思いますので、そこは先生方の御意見をいただければと思います。
　この項目に関しては以上ですが、６か月以上６部位のところは後のほうの償還払いの類型というところで出てくるので、そこでまた発言したいと思います。
　私からは以上でございます。
○安川座長
　ありがとうございました。
　何か、事務局のほうで補足することはございますか。よろしいですか。
○藤川委員
　よろしいですか。
○安川座長
　では、藤川委員、お願いします。
○藤川委員
　今、幸野委員の発言の中で主部位という表現をされました。主部位があって、請求してくるのは２部位だということなのですが、施術者は別に、足首を捻挫しました。では、ほかに下腿をつけていますということではないのです。やはり損傷部位、外傷の損傷ということを決められて、外傷性の明らかなものについて施術し療養費の請求をしなさいとなっていますので、２部位の場合で主部位、副部位という感覚は施術者はありません。やはり２傷で請求する場合には２傷のきちんとした外傷であることを根拠に請求しているものだと私は確信しています。今のように言われると、主部位があって、あとは全部、附帯でくっつけているだろうというような考え方をお持ちになっているのかなと思っていますので、考え方を直していただければと思います。
　もう一つは、患者のほぼ８割が３か月以内の施術になっていること、施術回数が３回以下が５割となっていることから、３回で、３か月が延べの月数の治癒期間だとすると９回だから、10回以上は逓減をかけたいということなのですけれども、最初、この部分に関して、私が発言させていただいたように、いわゆる損傷程度というものがあります。やはりそれが重症で、固定もきちんとし、患者さんの状況を見ながら、施術を行うことが当然必要な場合もあるのです。そういう方たちを今の簡単な、３回だ、９回以上を超えたら駄目だという表現でくくられてしまうと、重症の患者をどのように診ればいいのかと思ってしまうわけです。先ほど冒頭にお話ししたように、やはり最初に来院していただいた時の状況、また、そこの患者さんの損傷程度を診て、私たちは施術をさせていただいていますので、ひとくくりに９回から10回以上は駄目だという考え方は直していただきたいと思っています。
　以上です。
○安川座長
　ありがとうございました。
　では、幸野委員、お願いします。
○幸野委員
　すみません。私の言葉遣いが間違えまして、もう主部位という言葉遣いはしません。
　私が言いたかったのは、何かのけがをされて来られるのであれば、多分、けがの原因というものは一緒で、１つのけがで２つぐらいの部位をやられているのではないかということで思ったので、主部位といいますか、メインとなっているといいますか、一緒ですか。
　では、分かりました。そういう言葉遣いはしませんが、とにかく１部位に重みづけをするという考え方はどうかということを一番言いたかったところです。
　それから、藤川先生、10回の件なのですけれども、私はデータからしか物を言っていませんのであれなのですけれども、それは例外があるということで、そういうルール自体を反対するものではないという理解でよろしいのですか。
○安川座長
　では、藤川委員、お願いします。
○藤川委員
　ルールづくりについては、保険者側と施術者側との意見が今の段階でも相当違いが出ていると思いますので、検討事項として、しっかりこれから練っていくべき案件だと思っております。
○安川座長
　では、幸野委員、お願いします。
○幸野委員
　ありがとうございます。
　ルールに関しては御賛同いただけたというのであれば、あとは技術的なことだと思いますので、そこはしっかり議論いただければと思います。ありがとうございます。
○安川座長
　では、塚原委員、お願いします。
○塚原委員
　私は回数制限や逓減算定には反対です。回数を決めて請求を抑制するそういうルールをつくることは反対ということだけ伝えておきます。
　以上です。
○安川座長
　ありがとうございます。
　それでは、一応、第２番目の論点につきましてはここまでとさせていただきます。
　最後の提出資料13ページ以降の「Ⅲ．温罨法料・冷罨法料・電療料の在り方」「Ⅳ．長期・頻回施術、患者ごとの償還払いへの変更」、それから「Ⅴ．施術管理者の要件」。この３つの項目につきまして、御意見、御発言、御質問等をお願いしたいと思います。いかがでしょうか。
　藤川委員、お願いいたします。
○藤川委員
　いわゆる温罨法・冷罨法の「待機期間」等のことなのですけれども、前回、エビデンスを示した上で検討するべきという御意見が多くありました。
　エビデンスについては、文献検索を行いました。急性期の損傷の管理において、初期の48時間以内は冷却、その後は必要に応じて加温というような段階的アプローチについての一定の文献において示されていること。また、近年では、過度の冷却による再生の遅延とかで、また、個別化の治療の重要性も指摘されております。一律の対応よりも、患者さんの状態、また、治癒・段階ごとの柔軟な対応が望ましいということが示されていることなどは確認しております。
　今回、この検討専門委員会で議論をお願いできるほどのしっかりとしたエビデンスを準備することはまだ難しいところではあります。本件については次回の料金改定までにしっかりとしたエビデンスを検討専門委員会に提出したいと思っておりますので、それを踏まえて御議論いただきたいと考えております。
　以上です。
○安川座長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでしょうか。
　では、塚原委員、お願いいたします。
○塚原委員
　ありがとうございます。
　温罨法・冷罨法等々の件でございますけれども、骨折が疑われる場合、当然、医科への対診をして確認するのですけれども、結果、何もなかったというような打撲であったり挫傷であったりするもの、脱臼でなかった捻挫であったりするものはやはり炎症度がとてもひどい場合がございます。それを一律に冷罨法は２日だけだとするのがおかしいのではないか。事実であれば、５日なり７日なりの間の冷罨法が必要であれば、２回ではなくて、それなりの回数を認めていただきたいということが前回のお話であります。
　また、安静固定や適宜加療が柔整の基本的な治療なのですけれども、拘縮の予防に早期に運動させたほうがいい年代の方もいらっしゃいますから、そういった方には早期に温罨法をしたほうがいい。症状や対処は患者さんによって違うので、そこは十分確認調査をした上で、問題があれば施術録を確認するとか、そういったものがいいと思うのですけれども、この期間を撤廃したいという考えの中では、状況に応じて認めるものもあってもいいのではないかということで前回賛成したところでございます。
　また、もう一件、償還払いのお話も一緒にということですから、償還払いになる調査対象というものは不正の抑止対策としてとても有効であると考えております。この５点あるルールは、このまま残しておいてよいと考えておるところです。この先の審査対象や方法論については、支給不支給の基準として別枠の継続審議があったほうがいいのではないのかなと思っております。
　以上です。
○安川座長
　ありがとうございます。
　ほかに、この３点の論点、一緒で結構です。ございますでしょうか。「Ⅴ．施術管理者の要件」までです。
　よろしいですか。
　では、櫻田委員、お願いいたします。
○櫻田委員
　日本柔道整復師会の櫻田でございます。よろしくお願いいたします。
　「部位転がし」に関連してのお話なのですけれども、前回もお話しさせていただきましたけれども、私は柔整審査会の委員をやっております。こちらの施術者側の代表は全て審査会の委員をやっているかと思うのですけれども、私は重点的に、高額請求で悪質だと思われる事例について審査を行っております。
　それで、いわゆる「部位転がし」が疑われるものや、高額な支給申請をしている施術などの請求の傾向を見ながら審査をして、先ほど塚原委員、田畑委員がお話しになったように、問題のある施術所に対しては面接確認を行って、そして、施術管理者を指導しております。その結果ですけれども、明確に問題としていた施術所の請求額もはっきりと減少していくというような傾向が見てとれます。長期で多部位ですと当然、高額請求になる場合もあります。
　先ほどお話もありましたけれども、この異なる負傷部位の同時または断続的な発生により、特定の患者において施術期間が長くなっている場合というようなものを、できれば柔整審査会の審査項目に組み込んでいただければなおさら、そういった「部位転がし」の対応になるのかなと思います。そういったところも検討課題としていただければと思います。
　以上です。
　施術管理者の要件についてもよろしいでしょうか。
○安川座長
　どうぞ。櫻田委員、お願いいたします。
○櫻田委員
　これも前回からお話しさせていただいているのですけれども、実務経験を、現在は３年なのですけれども、２年に短縮していただければどうかと思いました。日本柔道整復師会といたしましては、実務経験年数よりも、その期間で何を習得して、その結果、何を担保にするかということを明確化することが医療の安全と制度の正当性・妥当性を確保するために不可欠であると考えて提案させていただきました。
　また、現制度においては実務経験３年という、実務に携わる期間を定めておりますけれども、その期間中にやはり何をどこまで到達させるかという内容について、何ら明確な決まり事といいますか、規定はされておりません。その点を明確にした上で、期間は２年でもよいのかなと考えた次第でございます。
　喫緊に取り組まなければならないことは、施術管理者の研修を担当する柔道整復研修試験財団と、養成校の団体である全国柔道整復学校協会とともに、実務経験期間で何を習得させて、何を担保しなければならないかということを整理することだと考えております。そして、結論を得られるように、施術管理者としての資質を向上するため検討いたしまして、提案したいと考えております。何とぞよろしくお願いいたします。
　以上です。
○安川座長
　ありがとうございました。
　藤川委員、お願いいたします。
○藤川委員
　「部位転がし」について、１点述べさせていただきたいと思います。
　前回の検討専門委員会で、いわゆる「部位転がし」と思われる請求をする柔道整復師がいるということは認識しているという発言をさせていただきました。また、そのような柔道整復師がいることで、現在の真面目に施術に取り組んでいる柔道整復師が同様なことを行っているのではないかと疑った目で見られることはあってはならないと思っております。いわゆる「部位転がし」についての方策を考えることについては本当に必要なことだとは思っております。また、そのことについても前回発言させていただいております。その際、いわゆる「部位転がし」の定義を明確にすることが必要であり、保険者・施術者の両者が納得できるものでなければならないというものも併せて発言いたしました。
　しかし、患者さん個々に状態が異なるわけで、やはり「部位転がし」の定義というものは施術者側と保険者側の両者が納得できる形で決めていくというのは非常に困難なことではあろうかと思っていますが、このまま放っておいていいとは思っておりません。ですから、そのための方策を考えることが必要であると認識しております。その辺は保険者側も施術者側も同じ考えであろうと思っております。
　現在、検討されているオンライン請求になったときに、いわゆる「部位転がし」をどのように考えるかということについて、幸野委員が発言されております６か月以上６部位で、これに限ったことではない、この辺は柔軟性があるのだという発言をしていただきました。そういうところをしっかりと先を見据えた月数、それから、部位数等をきちんと決めていかないと、オンライン請求になったときコンピュータチェックで全部はねられてしまうというようなことも危惧しております。そのようなことも念頭に入れ、これから先、保険者側も、施術者側と同様な考え方をもって進めていく必要があると思っております。
　以上です。
○安川座長
　ありがとうございました。
　保険者側の委員の方々からいかがでしょうか。御発言ございますか。
　それでは、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　すみません。先ほど２項目めの論点で、私、言い忘れていたので、それを最初に言わせていただきます。
　③のところの論点に、併せて長期や頻回の定義についてどう考えるかという投げかけがあって、私、意見しなかったのですけれども、言わせていただきますと、長期という定義をどう取るかというところなのですけれども、３か月という区切りが結構使われている。患者照会の基準は３か月、それから、長期施術の理由書も３か月超というものがあって、なぜか逓減は５か月超となっています。それから、患者ごとの償還払いの類型も同じく５か月超ということになっているのですが、健保連が行った頻度調査で、26ページに出されています。期間なのですが、大体３か月で施術が終わるというふうに見てみると、この長期の定義というものを全て３か月ということに置いてはどうかと考えています。今、３か月と５か月という２つのものがあるのですけれども、長期というものはやはりデータから見ても大体３か月以内に施術が終わると考えると、３か月を超える施術というものは長期に当たると考えていいのではないかと思います。
　それで、何を言いたいかというと、次に、患者ごとの償還払いも、今、５か月超月10回以上ということになっているのですけれども、前回資料で出されたように、これで引っかかっている人はいません。それぐらいの実効性のない基準になっているので、これは今回の見直しと同時に、３か月を超えるもの、かつ月10回以上の施術を行っているものは償還払いの対象にするという見直しを今回やっていただけたらと思います。それを言わせていただきます。
　それから、今の議題に戻りまして「部位転がし」ということなのですけれども、これは先生方が言っていただいたとおり、私は提案している６か月以上かつ６部位以上、あるいは初検料を３回というところに一旦置いたのですが、これは現場の先生方の意見を入れて、本当に適切な基準というものを決めていけばいいと思います。
　ただ、これは令和６年度改定時の附帯事項にもなっているので、今回の改定で類型として入れるということだけはお約束いただきたいと思います。基準は検討すべきだと思いますが、類型に追加するということだけは御了承いただきたいと思います。
　それから、もう一つは、償還払いに実施できる手続なのですけれども、これも保険者としては非常に悩んでいるところです。今、実際に対象になっても、実際に償還払いにできるのは４か月後なのです。こんなスピード感のない対応で、実効性のない基準で、これが実際に対象者が出ていないという実態にもなっているわけで、これをもう少し保険者の裁量を入れて、１回イエローカードを出したら、次はレッドカードだというものをスピーディーにやっていくようなことをぜひ今回見直していただきたいと思います。
　それから、類型のところでいくと、塚原委員から、自己施術、自家施術は残しておくべきだというのが分からなかったのですけれども、今回の改定で自己施術、自家施術は支給対象外だということを明確にするのだろうということは合意されたと思うのですけれども、それをした上でこれを類型に残すというのは何か意味があるのでしょうか。
　不支給なのです。
○塚原委員
　不正が明瞭な申請は不支給にしていただいて構わないのですが、償還払いに移行するルールとして残しておいたほうが施術者側もちゃんとこれで理解するのではないか。ころころ内容を変えるのではなくて、せっかく決まったこの５点はこのまま残しておいていいのではないですか。判断として、保険者さんが償還払いにする、不支給にするというのは裁量としてやっていただくのは問題ないかと思っておりますが、この書類をいちいち変える必要はないのではないかというところでございます。
　以上です。
○幸野委員
　よく分からないのですけれども、残す意味はないのではないのですか。
○塚原委員
　いや、不正申請抑制のルールを残しておく。だから、実例がないからこんなものは要らぬのではなくて、やはり事実として、こういうことをやったらいかぬという歴史ではないですか。決まった話ですから、変える必要はないのではないかと思っているところで、この５点を、これはいかぬということをちゃんとこうやって協議した結果ですから、いちいち削って、少なくしてではなくて、しっかり５点あっていいと思うのです。それだけの話だと思います。いちいち変える必要はないというところでございます。
○安川座長
　塚原委員、ありがとうございました。
　幸野委員、何か御発言ございますか。
○幸野委員
　いや、よく分からないのですけれども、これは事務局のお考えもあると思うので。
○安川座長
　では、事務局はいかがですか。
○吉田室長
　保険医療企画調査室長でございます。
　時間も迫っていますので、この辺りは整理する必要があると思いますけれども、まず、自己施術、自家施術について支給対象外であることを明確にするというのは何らか、通知などで記載していくということが前提になると思います。
　その上で類型というものは、私も支給対象外になるにかかわらず償還払いというものは私の中でも少し整理できておりませんが、この辺りはまた引き続き検討させていただければと思います。現状では御見解がいろいろ違うと思いますので、その辺り、よく確認しながら進めていきたいと思っております。
○安川座長
　その件は継続的にといいますか、あまり時間もないのですけれども、継続審議ということでよろしいでしょうか。
　では、先に、細谷委員、よろしいですか。細谷委員、お願いします。
○細谷委員
　ありがとうございます。細谷です。
　今、幸野委員から償還払いの手続の簡素化等のお話がございました。私からは、患者の利点からも、償還払い対象からの解除、いわゆる受領委任払いを再開する場合の、現在のルールについてもしっかり見直していただいた上でのことであればよろしいのですけれども、それがなく償還払いの方だけで終わってしまうのでは、患者にとって不利益を生じますので、再開のルールについてもセットで考えていただければと思います。
　以上になります。ありがとうございます。
○安川座長
　ありがとうございます。
　では、幸野委員、お願いします。
○幸野委員
　今の細谷委員の意見なのですけれども、受領委任協定に復帰の場合もルールが書いてありますので、ちゃんと元に戻った場合は元の受領委任に戻しなさいというルールがあるので、それは既にあるので、御心配ないようにお願いします。
　それと最後に、施術管理者要件も私は御意見したくて、櫻田委員のおっしゃるとおりだと思います。これは10年前に私も委員をやっていたのですけれども、あまり確固たるものもなく、何となく３年という形で置かれて、今も３年であっても何か漠然と勤務しているという状態なのではないかというものが想定されていて、そうであれば、櫻田委員がおっしゃるように、きちんとカリキュラムを決めて、勤務経験時代に何を習得して、知識、技能、それから、人格、識見、高い倫理感。そういうものを決めていただいて短縮する分には、我々にとってもそれがありがたいと思うので、ぜひ、今回改定で結論を出すのもいいと思います。特に反対はしません。
　逆に、今、何もなく漠然と、どこに行って研修しているのかも分からない、あるいはチェーン店に行ってやっているのか、個人のところで研修されているのか、分からないですけれども、これを言ったらまた失礼になってしまうかもしれないのですけれども、チェーン店に行って変な勤務をされていて、それで３年と言われても逆に困るので、今、櫻田委員がおっしゃったように、カリキュラムをちゃんと決めて、財団とか協会とかと話して、きっちりと決めてやり直そうということであれば、私は今回改定で結論を出してもいいと思いますので、２年待つ必要はないと思うので、そこは逆にしっかりやっていただければ賛成いたします。
○安川座長
　ありがとうございます。
　では、櫻田委員、どうぞ。
○櫻田委員
　幸野委員、大変ご理解を示していただいてどうもありがとうございます。
　私も、養成学校の教員歴を40年超えております。柔道整復理論の教科書も改訂第７版になっています。前回のお話からしましたけれども、そういった柔道整復の療養費と、あとは倫理規定です。社会保障と柔道整復師の倫理といった新しい教科書もできていますし、やはり研修試験財団、施術管理者研修の委員も私も務めているのですけれども、そちらのほうと、あとは養成学校のほうで、毎年、２年生の11月から12月くらいになりますと臨床実習ということで、施術所に学生が出向いて、しっかりと施術の内容等についても実習しております。そういったところもしっかりと検証しながら、継続的にそれを評価できるような資料づくりをいたしまして、次回に提示させていただきたいと思います。ありがとうございます。
○安川座長
　ありがとうございます。
　あとは御意見ありますか。
　では、塚原委員、お願いします。
○塚原委員
　先ほど幸野委員が言われたように、この期間改定に対しては私たちも賛成しているところでございますが、今後決められた委員とか財団とか協会とか学校法人でお話しするというときに、今、幸野委員が言われたように、正しくちゃんと指導ができているのかどうかということも一回、土俵に上げて、例えば復委任団体の講習とか指導とかをしっかり義務化させるとか、そういうものも期間に入れるとか、外傷発生の多いスポーツボランティアの経験も入れていくとか、そういった実務的なことも検討していただけたらと思います。今回決めるのであれば、そこまで深く入っていただきたいと思って意見しました。
　以上です。
○安川座長
　ありがとうございます。
　議論としては、大体同じような方向を向いてきているのかなという感じです。まだ微調整が若干必要な感じという印象を受けました。
　全体を通して、ぜひ、このことはという、もし追加発言等ございましたら承りますが、いかがでしょうか。
　リモート参加の委員の方も含めまして、いかがでしょうか。
　新田委員、橋爪委員も含めまして、いかがでしょうか。よろしいですか。
　それでは、一応、まだ御発言等あるかもしれませんが、ここで質疑は終了とさせていただきたいと思います。
　事務局におかれましても、いろいろ出たのですが、かなり収れんはしてきているかなという感じもいたしますので、ぜひ、もう一踏ん張りというところで、本日の議論を踏まえて、次回の御準備をよろしくお願いしたいと思います。
　本日の議題は以上でございます。
　次回の日程につきましては、追って事務局から御連絡をさせていただきます。
　それでは、第34回「社会保障審議会医療保険部会柔道整復療養費検討専門委員会」を終了いたします。本日は本当にありがとうございました。