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2025年10月24日 中央社会保険医療協議会費用対効果評価専門組織 第７回議事録
日時
令和７年10月24日 13:00～
場所
オンライン開催
出席者
田倉 智之委員長、齋藤 信也委員長代理、赤沢 学委員、木﨑 孝委員、大寺 祥佑委員、新谷 歩委員、新保 卓郎委員、後藤 温委員、野口 晴子委員、能登 真一委員、花井 十伍委員、飛田 英祐委員、米盛 勧委員、福田 敬専門委員、薄井 紀子専門委員、谷口 修一専門委員、国立保健医療科学院 保健医療経済評価研究センター 白岩上席主任研究官
＜事務局＞
梅木医療技術評価推進室長 他
議題
○ エルレフィオ皮下注に係る総合的評価について
議事
○費用対効果評価専門組織委員長
まず、エルフレィオ皮下注に関わる総合的評価について御議論いただきたいと思います。
公的分析による追加分析結果が提出されておりますので、公的分析からの意見聴取を行った上で、企業分析の内容及び公的分析によるさらなる追加分析結果の審査並びに費用対効果評価案の策定について、先生方に御議論いただきたいと思います。
では、エルフレィオ皮下注について、まずは、事務局から説明をお願いいたします。
（事務局・国立保健医療科学院より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、当該品目について、御議論をお願いしたいと思います。
なお、御議論に当たっては、企業分析結果と公的分析のさらなる追加分析結果のどちらが、より科学的により確からしいかを相対的に評価することを踏まえて、御議論を進めていただきたいと思っております。
論点については、今、科学院さんのほうからお示しいただいたと思いますので、先生方からコメントをいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
意見書を幾つかいただいているところですけれども、○○先生、いかがでしょうか、前回もかなり御議論というか、御意見をいただきましたが。
○○○委員
企業側から未調整因子を含む背景因子というところでデータを出していただいておりまして、理解はしているのですけれども、例えば、そこに載ってきていない時期のずれでしたり、評価方法の違い、観察研究は、主治医の判断で増悪を決めていると思いますけれども、介入研究のほうは独立の評価委員会がやっているとか、あとは、すみません、私の専門の領域ではないので間違っているかもしれませんけれども、対象集団が少しずれているのではないかというのを思っていたのですけれども、その辺の違いがTCRのほうは介入研究のほうを入れていますけれども、LocoMMotionのほうはTCE、triple-class exposedで、少し重症度の違う人が入っているのではないかという点など、あと、国にですね、入っている国が、観察研究は欧州が多いというところで、介入研究は欧州以外のところも入っているというところで、地域差による違いというのもございます。
あとは、時期のずれから、やはりコロナの影響とか、地理的な影響というのもありますので、背景因子以外の項目についても議論をしていただきたいなと希望しておりましたが、企業分析のほうでは、背景因子のみの比較というところで、もう少し範囲を広げて公的分析のほうも評価をいただきたかったなと思っております。
あと、諸外国と日本は違うということなのですけれども、エビデンス的に不適当とされた場合でも日本は、極力企業に歩み寄って結果を出していかなければならないという解析不能の判断よりは評価を何が何でもしていかないといけないみたいな、最終的なコメントがあったのですけれども、例えば、フランスなどですと、第Ⅲ相試験の結果を待つという判断をされている国もございます。
日本の場合も、今回の他品目の話もそうだと思うのですけれども、解析中断で新しいデータが入ったときまで待とうという審査結果もなかったわけではないのです。ですので、何が何でもというところが、すみません、私は理解ができないところではございます。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
科学院さんのほう、いかがでしょうか、コメントがあればお願いしたいと思いますが。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
御指摘いただいた試験間の背景情報の比較ですけれども、組入れ期間でありますとか、組入れ地域、選択基準、除外基準等については、費用対の費－１－５の資料、こちらに企業から提出されたものが出ておりますので、適宜御参照いただければと思います。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
その他の先生方、いかがでしょうか。
○○委員、どうぞお願いします。
○○○委員
コメントにも示したけれども、今までMAICは、二重試験のワンアームのものを主に使われていたみたいな話で、今回は特に観察研究のデータを使ったMAICということで、今までよりも少し厳し目の見方をしたほうがいいというのが、この間の議論だったと思っています。
やはり、企業はデータを持っているけれども、あくまでも出されたものを信用するしかないという状況よりはある程度、例えば、公開論文に対して企業がやられた観察研究のデータを比較している状況であれば、やはりある程度第三者が検証できるような形で、企業は、やはりデータを開示していただきたいと。
例えば、科学院でもいいですし、第三者の組織でも構わないのですけれども、〇〇先生が言われたような懸念点も確認ができるぐらいの、ある意味でいうと、企業にとって厳しい縛りを設けた上で今回のデータを使って、追加的有用性ありという判断は、私はいいと思うのですけれども、いたずらに企業が出してきた結果だけに基づいて、検証のしようがないというのは、やはり透明性の観点からも少し厳しめの結論が必要ではないかということでコメントしています。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
懸念点ということに関する御意見という形で受け取っておきます。ありがとうございました。
○○委員、どうぞお願いします。
○○○委員
御説明ありがとうございます。
私のほうもコメントに書かせてもらったのですけれども、アンカーのないMAICを使うということ、観察研究が含まれているということに関して、かなり不確実性が高い結果になっているということは、前回からの議論で出てきていることかと思います。一方、MAICによる間接比較の不確実性が高い、エビデンスが十分でない場合に、費用対効果のガイドラインの5.9章では、研究の質に課題があると判断されたものの治療効果が劣っているとは考えられない場合には、アウトカムに関しては両群同等であるという前提で分析をする、という記載があります。
今回、企業が分析した結果を使用したいという意図は、すごく理解できるのですけれども、あえて、ガイドラインの5.9章に該当しないと公的分析で考えられた理由について、少し教えてください。
○費用対効果評価専門組織委員長
科学院さん、お願いしてもよろしいでしょうか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
その解釈の問題になるかなと思っているのですけれども、このエルレフィオに関するMAICについては、我々としては、他品目と同程度の質のものであると。他品目においては、このMAICの結果をもって追加的な有用性があるということを御判断いただいたところから、我々としては、その一貫性という観点で、このような評価を出させていただいたところなのですけれども、○○先生御指摘のとおり、このような不確実性の非常に大きなデータについては、それを認めずに効果を同等に置くのだという考え方も、もちろん十分に成り立つものだと、我々は考えていますので、その点については、先生方に御議論いただければと考えています。
○○○委員
ありがとうございます。
品目ごとによって、不確実性の大小やその対応への温度感が変わり得ることには十分理解はできます。結構この辺りの判断は意外と難しいところですが、だからこそ、今回の状況では、どういった視点でこの様に判断したかを明確にしておかなければ、一貫された議論をし難いのではないのかと思います。今回も悩ましいところかなとは感じています。
ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他、いかがでしょうか。
どうぞお願いします。
○○○委員
他品目のときに同じロジックで通って、今回が通らないというのは整合性に欠けるという御指摘、理解はするのですけれども、実は社会的な背景としまして、私が今回あえて言わせていただきましたのが、このMAICの解析というのが、今、製薬企業間で、もうやりたい放題の野放しの状態といいますか、非常に質の悪い論文を広告目的ではあると思うのですが、エビデンスの名のもとにMAICの論文があふれ返っている状態なのです。
それで、観察研究と介入研究を比較したり、個票データを持っているほうがやりたい放題という、そういう社会的背景も受けまして、ちょっとこのままでは、許容してしまうと、よろしくないのではないかというところもあって、諸外国のほうでは、どういう判断なのかというのを個人的に調べさせていただいたところ、やはり同じような論点を、ほかの国でも議論されていて、エビデンスとして不確実性が多い場合は、そのように進めている国もあるというところで、時代的な背景も受けまして、前回も、もちろん、これでいいのだろうかという気持ちを幾ばくか私も抱えつつ、よしという判断のほうに手を挙げさせていただきましたけれども、だからといって、科学的に厳しい目で評価することなく承認してしまうと、特に追加的有用性があるという効果がある、なしの判断に使われるというのは、ちょっと慎重になったほうがいいのではないかと思いまして、今回あえて厳しい意見をさせていただきました。
あとは、委員会のほうの判断に委ねたいとは思いますが、私の個人的な意見としては、そういうことがあったということを述べさせていただきたいと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
御専門の立場からの御意見ということかと思っておりますが、その他の先生方、いかがでしょうか。
○○委員、コメントをいただいていますが、追加で御解説とかございますか、こちらについて。
○○○委員
やはり、どうしても観察研究とフェーズⅡのトライアルの比較ということで、不確定性はすごく大きいかなとは思うのですけれども、現実問題として、なかなかRCTや、厳密な試験で比べられないことは多いのかなというのが直感的な印象で、やれる範囲で調整していただいて、その質を見ながら、やはり個別に検討していくしかないのかなという印象は持っていたところです。
ただ、個別に検討する中でも、例えば、時代がこれぐらい違っていれば、やはり無理だとか、そういう基準みたいのはあってもいいのかなということを少し思っていました。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
貴重な御意見ありがとうございます。
今のコメントを踏まえて、臨床の先生にもお伺いしたいのですけれども、○○先生、臨床現場の肌感覚でも結構なのですが、今回、比較においては、時期とか地域、特に海外は恐らくお薬の選択のラインナップも違っている可能性もありますので、相対評価としてどのように捉えたほうがいいのかという点について、もしコメントがあったらいただけたらと思います。
○○○委員
ありがとうございます。○○でございます。
先生方の御議論を聞いていて、本当にそうだなと思いながらうかがっておりました。
このお薬、そもそも今までの治療と全く異なるタイプの治療なものですから、なかなか比較というのは難しいだろうと思います。
ただし、○○先生がおっしゃったように、MAICで追加有用性ありと評価するのは、これは（企業にとって）甘過ぎて不適当だと思います。
例えば、資料の１－４の７ページでしょうか、ここを御覧いただくと、Progression-Free Survivalというのは、多分、臨床研究のプライマリーエンドポイントだと思うのですが、これは、例えば、high risk cytogeneticsだと、あまり差が出ていない、OSでは差が出ているけれどもということになっているので、本当にこのお薬がすごく有用かどうかというのは、ここでも少し不安があるところではあります。
それで、このお薬は、治療をずっと続けなくてはいけませんので、一度治療に入れば、本当に患者さんが、PDになるまで続けていくというお薬ですから、企業が出した費用よりも、IVIGだけではなくて、はるかに費用がかかる治療になると思います。
その一方で、この薬が出ることによって、今までペンタリフラクトリー（五剤耐性）とかが出ていましたけれども、通常のプロテアソーム阻害剤(プロテアソームインヒビター)や、免疫調整薬（iMIDs）など、重要なお薬に抵抗性のあった患者さんに対しては、この薬は非常によく効きます。
多発性骨髄腫というのは、ずっと治療を継続しなくてはいけない腫瘍です。白血病とかと違って、一度治療で寛解に入って、それで治療から解放されるということはなくて、ずっと一生続けていかなくてはいけないというタイプの腫瘍です。この点を考えたときに、追加的有用性をどのように判断するかというのは非常に難しいところではないかと思っています。
ただ、先ほどの他品目のお話が出ましたけれども、リンパ腫においても同じようなことが言えるのですけれども、リンパ腫のほうが、まだ治療のめり張りはしっかりつきます。一旦寛解になれば、治療フリーになることもあります。こうした点を踏まえて、他品目は、やはり有用性があるのかと思っています。
では、骨髄腫に対するこのお薬（エルレフィオ）はどうかですが、まだ、使い始めて間もないのでよく分からない点は多いのですけれども、確かによく効きます。よく効きますけれども、十分使えない患者さんもいらっしゃいますし、ステップアップドーズのところでステップアップできずに、本当にすぐ駄目になってしまう患者さんもいらっしゃいますし、副作用が特別なので、この副作用にうまく耐えられない場合は、結構早く亡くなってしまうという状況もあります。この薬の使い方というのは非常に慎重でなければいけないなと、私は感じています。
ですから、今、先生方の御議論があったように、追加的有用性をあえてありと評価しなくても、私はいいのかもしれないと個人的に思っております。こうした新規治療の恩恵に預かる患者さんも多くいらっしゃるというのが臨床の現場です。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
臨床の現場というか、臨床でも、今、いわゆる統計学的な議論というか、観察研究とか、様々混ざったようなものの解釈というのは、とても慎重にしています。あくまでも、そういう解釈には限界がある上で、こういうことが言えるのではないかという議論が多いように思うので、今日の議論は、本当に興味深く聞かせていただきました。
企業も本当のデータはどこにあるのかとなると、本当に精度の高いデータというのは、恐らく、この薬の開発治験のときの、いわゆるデータぐらいが最も精度が高くて、あとは、もう企業が持っていると言っても、市販後調査のデータぐらいで、市販後調査の先生が紙１枚とか、２、３枚の場合もありますけれども、仮に精度の高い市販後調査をされると、臨床の現場だと、とんでもなく大変で、一例一例それを書くのは、だから本当の意味での精度の高いデータというのは、あまり、どこを探してもないところもある中での解釈、すみません、僕はあまり、本当に全部を知っているわけではないのだけれども、そういう気がしました。
この薬の有用性に関しましては、今、ほとんど正確に○○先生がおっしゃいましたけれども、なぜ、多剤耐性とか、再発・難治とかというので、いろいろな治験が行われるかというと、もともと再発した後、ほかの薬がいろいろ効かない状態というのは、ほかの薬が効かないわけですから、そこである程度の効果、ある程度というか、効果があるだけでも評価ができるし、その効果が、もし、比較的長く続くようなら、もっと期待できるかなというぐらいの視点で僕らは見ています。だから、それが本当に正しいかどうかと言われると難しいのですが、僕らもそのように慎重に見ています。
すみません、それぐらいです。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
今の御意見を踏まえつつ、その他の先生方からコメントがありましたら、お願いいたします。
なかなか難しいお話だなと思って、今、伺っておりましたが、○○先生、このお薬は、日本の臨床実態に即した議論において、その病態とか、メカニズムを踏まえると、有効性がないと、逆に言い切ることは難しいというお考えでもありますか。
○○○委員
そうですね、この薬は、有効性はあるだろうと思います。ヨーロッパに比べると、日本のほうが比較的早く使えるような立てつけになっております。ヨーロッパのほうでは、ペントリーフラットリーと言って、本当に通常のお薬も効かなくなった患者さんを対象にしているのですけれども、日本の場合は、たしか前治療はスリーラインですから、少しまだ感受性が残っている段階で、この薬を使っていると、少し早い段階で使われていることもあります。ですから、より有効性が高く見えるのかもしれません。この薬は、恐らくもう少し前倒し（早い段階）で、うまく使っていければですけれども、有用な治療薬になる可能性があると思います。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
分かりました。ありがとうございました。
では大体、御意見は出ましたでしょうか。ある程度のところまでは、整理されたのではないかなと思います。先生方、これから集約にする話になりますが、方向性とか、お考えがあればいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
いただいている意見書を俯瞰しますと、追加分析を指示される先生も多い中において、ある程度、科学院さんも苦労しつつ御対応されている面もあるとは思いますが、いかがでしょうか。
科学院さん、海外の評価機関で非推奨など、ネガティブなところがありますけれども、我々の今までの整理の結果と、なぜ、そこの違いが出てきているか、解釈があったらいただきたいと思うのですが、いかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
分析枠組みとして、例えば、比較対象が違うといった、そういったところはありますけれども、やはり基本的には、今回のピボタル試験、ワンアームの試験と観察研究等々のMAICを行うことによって分析結果を出しているところが多いと認識しています。
やはり、結論の違いというのは、MAICのようなデータをどのように解釈するのかと、不確実性の多いものを、それはそれとして受け入れるのか、あるいはそれは問題があるから受け入れないのか、そういった考え方の違いによるのではないかなと考えています。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、少し整理というか、まとめに入らせていただきたいと思います。基本的には、公的分析の追加分析を支持する方向になろうかと思います。一方で、かなりMAICに関する懸念おいただいておりますので、結果の公表に当たっては、新谷、○○委員や飛田委員、および赤沢とか○○委員がお話しされていた点を○○踏まえて、何か附帯的な内容をつけるべきかと考えます。つまり、今回はこういう前提や議論を踏まえ、結果を整理し、採択をしているという形の出し方ができるかどうかというと、事務局さんのほうは、いかがでしょうか。
○事務局
事務局でございます。
今、先生方に御議論いただいた内容を総合評価案のほうにある程度記載した上で、中医協のほうで諮るという理解でよろしいでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
そうですね、幾つか限界や前提がある中においても、専門家の集団として、一応、こういった方向で合理的に議論し、決定をしたという形が宜しいと思います。〇〇先生がおっしゃるのは、私も同感です。変な形でプロモーションしている例は、私も幾つかの学会で拝聴しているので、少し懸念はしておりました。もし、先生方も御賛同いただけるのであれば、その辺を丁寧に書き込んで、必要であれば、中医協での報告も少しそこを手厚くしても良いかもしれません。そのような方針で、事務局さんと相談しながら、今回は、追加分析を採択させていただきたいと思いますが、先生方、全体を通して何か御意見はございますでしょうか。なかなか、取扱い難い話でした。ただ、こういう議論は、今後もまた続と思いますので、今後の糧として蓄積していきたいと思っておりますが、よろしいでしょうか。
それでは、議決に入らせていただきたいと思います。
○○委員におかれましては、議決の間、一時御退席をお願いいたします。
（○○委員退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
では、先生方の御意見を参考に、エルレフィオ皮下注に関する費用対効果評価については、公的分析の追加分析を前提とした議論の結果を採用するという形にさせていただければと思います。つまり、公的分析による案を、費用対効果評価案として決定するということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それでは、専門組織で決定された総合的評価を費用対効果評価案として中央社会保険医療協議会に報告をしたいと思います。
なお、企業に対する内示及び中央社会保険医療協議会に提出する資料に関しましては院長に一任していただくということで、こちらもよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
少し難しい御議論でしたが、大変ありがとうございました。
まず、エルフレィオ皮下注に関わる総合的評価について御議論いただきたいと思います。
公的分析による追加分析結果が提出されておりますので、公的分析からの意見聴取を行った上で、企業分析の内容及び公的分析によるさらなる追加分析結果の審査並びに費用対効果評価案の策定について、先生方に御議論いただきたいと思います。
では、エルフレィオ皮下注について、まずは、事務局から説明をお願いいたします。
（事務局・国立保健医療科学院より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、当該品目について、御議論をお願いしたいと思います。
なお、御議論に当たっては、企業分析結果と公的分析のさらなる追加分析結果のどちらが、より科学的により確からしいかを相対的に評価することを踏まえて、御議論を進めていただきたいと思っております。
論点については、今、科学院さんのほうからお示しいただいたと思いますので、先生方からコメントをいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
意見書を幾つかいただいているところですけれども、○○先生、いかがでしょうか、前回もかなり御議論というか、御意見をいただきましたが。
○○○委員
企業側から未調整因子を含む背景因子というところでデータを出していただいておりまして、理解はしているのですけれども、例えば、そこに載ってきていない時期のずれでしたり、評価方法の違い、観察研究は、主治医の判断で増悪を決めていると思いますけれども、介入研究のほうは独立の評価委員会がやっているとか、あとは、すみません、私の専門の領域ではないので間違っているかもしれませんけれども、対象集団が少しずれているのではないかというのを思っていたのですけれども、その辺の違いがTCRのほうは介入研究のほうを入れていますけれども、LocoMMotionのほうはTCE、triple-class exposedで、少し重症度の違う人が入っているのではないかという点など、あと、国にですね、入っている国が、観察研究は欧州が多いというところで、介入研究は欧州以外のところも入っているというところで、地域差による違いというのもございます。
あとは、時期のずれから、やはりコロナの影響とか、地理的な影響というのもありますので、背景因子以外の項目についても議論をしていただきたいなと希望しておりましたが、企業分析のほうでは、背景因子のみの比較というところで、もう少し範囲を広げて公的分析のほうも評価をいただきたかったなと思っております。
あと、諸外国と日本は違うということなのですけれども、エビデンス的に不適当とされた場合でも日本は、極力企業に歩み寄って結果を出していかなければならないという解析不能の判断よりは評価を何が何でもしていかないといけないみたいな、最終的なコメントがあったのですけれども、例えば、フランスなどですと、第Ⅲ相試験の結果を待つという判断をされている国もございます。
日本の場合も、今回の他品目の話もそうだと思うのですけれども、解析中断で新しいデータが入ったときまで待とうという審査結果もなかったわけではないのです。ですので、何が何でもというところが、すみません、私は理解ができないところではございます。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
科学院さんのほう、いかがでしょうか、コメントがあればお願いしたいと思いますが。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
御指摘いただいた試験間の背景情報の比較ですけれども、組入れ期間でありますとか、組入れ地域、選択基準、除外基準等については、費用対の費－１－５の資料、こちらに企業から提出されたものが出ておりますので、適宜御参照いただければと思います。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
その他の先生方、いかがでしょうか。
○○委員、どうぞお願いします。
○○○委員
コメントにも示したけれども、今までMAICは、二重試験のワンアームのものを主に使われていたみたいな話で、今回は特に観察研究のデータを使ったMAICということで、今までよりも少し厳し目の見方をしたほうがいいというのが、この間の議論だったと思っています。
やはり、企業はデータを持っているけれども、あくまでも出されたものを信用するしかないという状況よりはある程度、例えば、公開論文に対して企業がやられた観察研究のデータを比較している状況であれば、やはりある程度第三者が検証できるような形で、企業は、やはりデータを開示していただきたいと。
例えば、科学院でもいいですし、第三者の組織でも構わないのですけれども、〇〇先生が言われたような懸念点も確認ができるぐらいの、ある意味でいうと、企業にとって厳しい縛りを設けた上で今回のデータを使って、追加的有用性ありという判断は、私はいいと思うのですけれども、いたずらに企業が出してきた結果だけに基づいて、検証のしようがないというのは、やはり透明性の観点からも少し厳しめの結論が必要ではないかということでコメントしています。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
懸念点ということに関する御意見という形で受け取っておきます。ありがとうございました。
○○委員、どうぞお願いします。
○○○委員
御説明ありがとうございます。
私のほうもコメントに書かせてもらったのですけれども、アンカーのないMAICを使うということ、観察研究が含まれているということに関して、かなり不確実性が高い結果になっているということは、前回からの議論で出てきていることかと思います。一方、MAICによる間接比較の不確実性が高い、エビデンスが十分でない場合に、費用対効果のガイドラインの5.9章では、研究の質に課題があると判断されたものの治療効果が劣っているとは考えられない場合には、アウトカムに関しては両群同等であるという前提で分析をする、という記載があります。
今回、企業が分析した結果を使用したいという意図は、すごく理解できるのですけれども、あえて、ガイドラインの5.9章に該当しないと公的分析で考えられた理由について、少し教えてください。
○費用対効果評価専門組織委員長
科学院さん、お願いしてもよろしいでしょうか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
その解釈の問題になるかなと思っているのですけれども、このエルレフィオに関するMAICについては、我々としては、他品目と同程度の質のものであると。他品目においては、このMAICの結果をもって追加的な有用性があるということを御判断いただいたところから、我々としては、その一貫性という観点で、このような評価を出させていただいたところなのですけれども、○○先生御指摘のとおり、このような不確実性の非常に大きなデータについては、それを認めずに効果を同等に置くのだという考え方も、もちろん十分に成り立つものだと、我々は考えていますので、その点については、先生方に御議論いただければと考えています。
○○○委員
ありがとうございます。
品目ごとによって、不確実性の大小やその対応への温度感が変わり得ることには十分理解はできます。結構この辺りの判断は意外と難しいところですが、だからこそ、今回の状況では、どういった視点でこの様に判断したかを明確にしておかなければ、一貫された議論をし難いのではないのかと思います。今回も悩ましいところかなとは感じています。
ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他、いかがでしょうか。
どうぞお願いします。
○○○委員
他品目のときに同じロジックで通って、今回が通らないというのは整合性に欠けるという御指摘、理解はするのですけれども、実は社会的な背景としまして、私が今回あえて言わせていただきましたのが、このMAICの解析というのが、今、製薬企業間で、もうやりたい放題の野放しの状態といいますか、非常に質の悪い論文を広告目的ではあると思うのですが、エビデンスの名のもとにMAICの論文があふれ返っている状態なのです。
それで、観察研究と介入研究を比較したり、個票データを持っているほうがやりたい放題という、そういう社会的背景も受けまして、ちょっとこのままでは、許容してしまうと、よろしくないのではないかというところもあって、諸外国のほうでは、どういう判断なのかというのを個人的に調べさせていただいたところ、やはり同じような論点を、ほかの国でも議論されていて、エビデンスとして不確実性が多い場合は、そのように進めている国もあるというところで、時代的な背景も受けまして、前回も、もちろん、これでいいのだろうかという気持ちを幾ばくか私も抱えつつ、よしという判断のほうに手を挙げさせていただきましたけれども、だからといって、科学的に厳しい目で評価することなく承認してしまうと、特に追加的有用性があるという効果がある、なしの判断に使われるというのは、ちょっと慎重になったほうがいいのではないかと思いまして、今回あえて厳しい意見をさせていただきました。
あとは、委員会のほうの判断に委ねたいとは思いますが、私の個人的な意見としては、そういうことがあったということを述べさせていただきたいと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
御専門の立場からの御意見ということかと思っておりますが、その他の先生方、いかがでしょうか。
○○委員、コメントをいただいていますが、追加で御解説とかございますか、こちらについて。
○○○委員
やはり、どうしても観察研究とフェーズⅡのトライアルの比較ということで、不確定性はすごく大きいかなとは思うのですけれども、現実問題として、なかなかRCTや、厳密な試験で比べられないことは多いのかなというのが直感的な印象で、やれる範囲で調整していただいて、その質を見ながら、やはり個別に検討していくしかないのかなという印象は持っていたところです。
ただ、個別に検討する中でも、例えば、時代がこれぐらい違っていれば、やはり無理だとか、そういう基準みたいのはあってもいいのかなということを少し思っていました。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
貴重な御意見ありがとうございます。
今のコメントを踏まえて、臨床の先生にもお伺いしたいのですけれども、○○先生、臨床現場の肌感覚でも結構なのですが、今回、比較においては、時期とか地域、特に海外は恐らくお薬の選択のラインナップも違っている可能性もありますので、相対評価としてどのように捉えたほうがいいのかという点について、もしコメントがあったらいただけたらと思います。
○○○委員
ありがとうございます。○○でございます。
先生方の御議論を聞いていて、本当にそうだなと思いながらうかがっておりました。
このお薬、そもそも今までの治療と全く異なるタイプの治療なものですから、なかなか比較というのは難しいだろうと思います。
ただし、○○先生がおっしゃったように、MAICで追加有用性ありと評価するのは、これは（企業にとって）甘過ぎて不適当だと思います。
例えば、資料の１－４の７ページでしょうか、ここを御覧いただくと、Progression-Free Survivalというのは、多分、臨床研究のプライマリーエンドポイントだと思うのですが、これは、例えば、high risk cytogeneticsだと、あまり差が出ていない、OSでは差が出ているけれどもということになっているので、本当にこのお薬がすごく有用かどうかというのは、ここでも少し不安があるところではあります。
それで、このお薬は、治療をずっと続けなくてはいけませんので、一度治療に入れば、本当に患者さんが、PDになるまで続けていくというお薬ですから、企業が出した費用よりも、IVIGだけではなくて、はるかに費用がかかる治療になると思います。
その一方で、この薬が出ることによって、今までペンタリフラクトリー（五剤耐性）とかが出ていましたけれども、通常のプロテアソーム阻害剤(プロテアソームインヒビター)や、免疫調整薬（iMIDs）など、重要なお薬に抵抗性のあった患者さんに対しては、この薬は非常によく効きます。
多発性骨髄腫というのは、ずっと治療を継続しなくてはいけない腫瘍です。白血病とかと違って、一度治療で寛解に入って、それで治療から解放されるということはなくて、ずっと一生続けていかなくてはいけないというタイプの腫瘍です。この点を考えたときに、追加的有用性をどのように判断するかというのは非常に難しいところではないかと思っています。
ただ、先ほどの他品目のお話が出ましたけれども、リンパ腫においても同じようなことが言えるのですけれども、リンパ腫のほうが、まだ治療のめり張りはしっかりつきます。一旦寛解になれば、治療フリーになることもあります。こうした点を踏まえて、他品目は、やはり有用性があるのかと思っています。
では、骨髄腫に対するこのお薬（エルレフィオ）はどうかですが、まだ、使い始めて間もないのでよく分からない点は多いのですけれども、確かによく効きます。よく効きますけれども、十分使えない患者さんもいらっしゃいますし、ステップアップドーズのところでステップアップできずに、本当にすぐ駄目になってしまう患者さんもいらっしゃいますし、副作用が特別なので、この副作用にうまく耐えられない場合は、結構早く亡くなってしまうという状況もあります。この薬の使い方というのは非常に慎重でなければいけないなと、私は感じています。
ですから、今、先生方の御議論があったように、追加的有用性をあえてありと評価しなくても、私はいいのかもしれないと個人的に思っております。こうした新規治療の恩恵に預かる患者さんも多くいらっしゃるというのが臨床の現場です。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
臨床の現場というか、臨床でも、今、いわゆる統計学的な議論というか、観察研究とか、様々混ざったようなものの解釈というのは、とても慎重にしています。あくまでも、そういう解釈には限界がある上で、こういうことが言えるのではないかという議論が多いように思うので、今日の議論は、本当に興味深く聞かせていただきました。
企業も本当のデータはどこにあるのかとなると、本当に精度の高いデータというのは、恐らく、この薬の開発治験のときの、いわゆるデータぐらいが最も精度が高くて、あとは、もう企業が持っていると言っても、市販後調査のデータぐらいで、市販後調査の先生が紙１枚とか、２、３枚の場合もありますけれども、仮に精度の高い市販後調査をされると、臨床の現場だと、とんでもなく大変で、一例一例それを書くのは、だから本当の意味での精度の高いデータというのは、あまり、どこを探してもないところもある中での解釈、すみません、僕はあまり、本当に全部を知っているわけではないのだけれども、そういう気がしました。
この薬の有用性に関しましては、今、ほとんど正確に○○先生がおっしゃいましたけれども、なぜ、多剤耐性とか、再発・難治とかというので、いろいろな治験が行われるかというと、もともと再発した後、ほかの薬がいろいろ効かない状態というのは、ほかの薬が効かないわけですから、そこである程度の効果、ある程度というか、効果があるだけでも評価ができるし、その効果が、もし、比較的長く続くようなら、もっと期待できるかなというぐらいの視点で僕らは見ています。だから、それが本当に正しいかどうかと言われると難しいのですが、僕らもそのように慎重に見ています。
すみません、それぐらいです。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
今の御意見を踏まえつつ、その他の先生方からコメントがありましたら、お願いいたします。
なかなか難しいお話だなと思って、今、伺っておりましたが、○○先生、このお薬は、日本の臨床実態に即した議論において、その病態とか、メカニズムを踏まえると、有効性がないと、逆に言い切ることは難しいというお考えでもありますか。
○○○委員
そうですね、この薬は、有効性はあるだろうと思います。ヨーロッパに比べると、日本のほうが比較的早く使えるような立てつけになっております。ヨーロッパのほうでは、ペントリーフラットリーと言って、本当に通常のお薬も効かなくなった患者さんを対象にしているのですけれども、日本の場合は、たしか前治療はスリーラインですから、少しまだ感受性が残っている段階で、この薬を使っていると、少し早い段階で使われていることもあります。ですから、より有効性が高く見えるのかもしれません。この薬は、恐らくもう少し前倒し（早い段階）で、うまく使っていければですけれども、有用な治療薬になる可能性があると思います。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
分かりました。ありがとうございました。
では大体、御意見は出ましたでしょうか。ある程度のところまでは、整理されたのではないかなと思います。先生方、これから集約にする話になりますが、方向性とか、お考えがあればいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
いただいている意見書を俯瞰しますと、追加分析を指示される先生も多い中において、ある程度、科学院さんも苦労しつつ御対応されている面もあるとは思いますが、いかがでしょうか。
科学院さん、海外の評価機関で非推奨など、ネガティブなところがありますけれども、我々の今までの整理の結果と、なぜ、そこの違いが出てきているか、解釈があったらいただきたいと思うのですが、いかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
分析枠組みとして、例えば、比較対象が違うといった、そういったところはありますけれども、やはり基本的には、今回のピボタル試験、ワンアームの試験と観察研究等々のMAICを行うことによって分析結果を出しているところが多いと認識しています。
やはり、結論の違いというのは、MAICのようなデータをどのように解釈するのかと、不確実性の多いものを、それはそれとして受け入れるのか、あるいはそれは問題があるから受け入れないのか、そういった考え方の違いによるのではないかなと考えています。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、少し整理というか、まとめに入らせていただきたいと思います。基本的には、公的分析の追加分析を支持する方向になろうかと思います。一方で、かなりMAICに関する懸念おいただいておりますので、結果の公表に当たっては、新谷、○○委員や飛田委員、および赤沢とか○○委員がお話しされていた点を○○踏まえて、何か附帯的な内容をつけるべきかと考えます。つまり、今回はこういう前提や議論を踏まえ、結果を整理し、採択をしているという形の出し方ができるかどうかというと、事務局さんのほうは、いかがでしょうか。
○事務局
事務局でございます。
今、先生方に御議論いただいた内容を総合評価案のほうにある程度記載した上で、中医協のほうで諮るという理解でよろしいでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
そうですね、幾つか限界や前提がある中においても、専門家の集団として、一応、こういった方向で合理的に議論し、決定をしたという形が宜しいと思います。〇〇先生がおっしゃるのは、私も同感です。変な形でプロモーションしている例は、私も幾つかの学会で拝聴しているので、少し懸念はしておりました。もし、先生方も御賛同いただけるのであれば、その辺を丁寧に書き込んで、必要であれば、中医協での報告も少しそこを手厚くしても良いかもしれません。そのような方針で、事務局さんと相談しながら、今回は、追加分析を採択させていただきたいと思いますが、先生方、全体を通して何か御意見はございますでしょうか。なかなか、取扱い難い話でした。ただ、こういう議論は、今後もまた続と思いますので、今後の糧として蓄積していきたいと思っておりますが、よろしいでしょうか。
それでは、議決に入らせていただきたいと思います。
○○委員におかれましては、議決の間、一時御退席をお願いいたします。
（○○委員退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
では、先生方の御意見を参考に、エルレフィオ皮下注に関する費用対効果評価については、公的分析の追加分析を前提とした議論の結果を採用するという形にさせていただければと思います。つまり、公的分析による案を、費用対効果評価案として決定するということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それでは、専門組織で決定された総合的評価を費用対効果評価案として中央社会保険医療協議会に報告をしたいと思います。
なお、企業に対する内示及び中央社会保険医療協議会に提出する資料に関しましては院長に一任していただくということで、こちらもよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
少し難しい御議論でしたが、大変ありがとうございました。
