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2025年６月27日 中央社会保険医療協議会費用対効果評価専門組織 第３回議事録
日時
令和７年６月27日 13:00～
場所
オンライン開催
出席者
田倉 智之委員長、齋藤 信也委員長代理、赤沢 学委員、木﨑 孝委員、大寺 祥佑委員、新谷 歩委員、新保 卓郎委員、中山 健夫委員、野口 晴子委員、能登 真一委員、花井 十伍委員、飛田 英祐委員、米盛 勧委員、福田 敬専門委員、鳥海 弥寿雄専門委員、岡本 渉専門委員、国立保健医療科学院 保健医療経済評価研究センター 白岩上席主任研究官
＜事務局＞
木下医療技術評価推進室長 他
議題
○ トルカプに係る企業分析報告及び公的分析レビュー結果について
議事
○費用対効果評価専門組織委員長
トルカプに係る企業分析報告及び公的分析レビュー結果について御議論いただきたいと思います。
対象品目について企業分析が提出されておりますので、企業からの意見聴取を行った上で、企業分析の内容について先生方に御議論いただきたいと思います。
まずは事務局から説明をお願いいたします。
（事務局より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、議論に先立ちまして、まず本製品に係る企業分析に対する企業意見の聴取を行いますので、事務局は企業を入室させてください。
（意見陳述者入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
私は、費用対効果評価専門組織委員長です。
早速ですが、10分以内でトルカプに係る企業分析についての企業意見の御説明をお願いします。続いて、質疑応答させていただきます。
それでは、始めてください。
○意見陳述者
○○です。本日は意見陳述のお時間をいただき、ありがとうございます。
早速始めさせていただきます。
各スライドの右上にページ番号をつけておりますので御参照ください。
まず、スライド２枚目を御覧ください。
トルカプ錠の概要をまとめております。
本剤は、世界初のAKT阻害薬で、本邦では内分泌療法後に増悪したPIK3CA、AKT1またはPTEN遺伝子変異を有するホルモン受容体陽性かつHER2陰性の手術不能または再発乳がんを適用として承認を取得し、有用性加算35％が認められました。
薬価の欄には、本年４月の薬価改定後の薬価を記載しております。
３枚目を御覧ください。
専門組織（ⅰ）で決定した分析枠組みを示しております。
分析対象集団と分析対象技術は、それぞれ本剤の添付文書の効能・効果と用法・用量に準じています。
比較対照技術については、専門組織（ⅰ）で御議論いただいた結果、標準治療であるCDK4/6阻害薬とアロマターゼ阻害薬の併用療法後の内分泌療法として、日本で多く使用されているCDK4/6阻害薬とフルベストラントとの併用療法を比較対照とすることが基本分析とされました。
CDK4/6阻害薬にはアベマシクリブとパルボシクリブがございますが、有効性の優劣が明らかでないため、より安価なものを用いることとされておりました。それを踏まえまして、C2Hと御相談させていただきまして、実際の投与量を考慮した場合により安価となるアベマシクリブを分析に用いることとなりました。
また、専門組織（ⅰ）の御議論の結果、その他分析として、本剤と作用機序が類似するエベロリムスを用いた併用療法を比較対照に置いた分析を実施することとされましたので、基本分析と併せて２種類の分析を行っております。
４枚目を御覧ください。
こちらには諸外国のHTA評価結果をまとめております。
５枚目を御覧ください。
追加的有用性を検討するために実施したシステマティックレビューの概要をお示ししています。
表の上段に記載のデータベース、検索期間、PICOSによってシステマティックレビューを実施したところ、本剤と比較対照技術を直接比較したデータは存在しませんでしたので、下段に記載のとおり、間接比較により追加的有用性を評価することとしました。
評価指標としましては、第Ⅲ相試験の主要評価項目であるPFSとOSを用いることとしました。
６枚目を御覧ください。
間接比較の手法について、補足説明をさせていただきます。
システマティックレビューの結果、本剤もしくは比較対照技術に関連するRCTは42試験存在し、そこから本剤や比較対照技術以外の薬剤が含まれていて、有効性の評価が困難な26試験を除外した結果、左の表に示した16試験が残りました。間接比較に当たっては、分析対象集団と臨床試験の患者特性が可能な限り一致している必要がありますので、有効性に影響を及ぼす可能性があるPIK3CA、AKT1、PTEN遺伝子変異の有無、それからCDK4/6阻害薬の治療歴の有無、この２つの因子に基づいて16試験を分類し、間接比較への利用可能性を検討しました。
その結果、基本分析においては、上段右側の表に記載のとおり、本剤のCAPItello-291試験とアベマシクリブのpostMONARCH試験ではCDK4/6阻害薬の治療歴を有し、かつ遺伝子変異を有する患者を対象としていましたので、両試験のデータを使用しております。
ただし、postMONARCH試験はPFSデータのみ発表されており、OSのデータが利用できなかったため、同じCDK4/6阻害薬であるパルボシクリブの臨床試験のうち、CDK4/6阻害薬治療歴を有するという点で患者特性が一致しているPACE試験のOSデータを使用しました。
次に、その他分析の臨床試験の患者特定と分析対象集団との一致性を右下の表にお示ししております。
本剤についてはCAPItello-291試験がございますが、比較対照技術のエベロリムスにつきましては、各試験の実施時期が比較的古かったこともあり、CDK4/6阻害薬の治療歴を有する患者あるいは遺伝子変異を有する患者を対象としたRCTはございませんでした。したがいまして、優先順位は低いものの、BOLERO-2、5といった試験のデータを使用して間接比較を実施しております。
間接比較の方法としましては、複数のRCT間で整合性のある患者背景の調整が困難であると判断し、ベイズフレームワークのネットワークメタアナリシスを実施しました。
次に、７枚目には、先ほど御説明した臨床試験のネットワーク図をPFSとOSそれぞれにお示ししております。
８枚目を御覧ください。
間接比較の結果に基づき、スライド上段に比較対照技術に対する本剤のハザード比を記載しております。基本分析につきましては、本剤のPFSのハザード比は0.53、OSは0.78と、いずれも本剤のほうが優れる結果となっています。
その他分析につきましても、PFSのハザード比は0.70、OSが0.71と、同様に本剤が優れる結果となっております。
なお、OSについては、PFSに比べてやはりイベント数が少ないことが影響しまして、95％信用区間の幅が大きくなったことで、いずれの分析でも１をまたいでおりますが、点推定値では、世界的ながん学会であるASCOにおいて、臨床的に意味のあるハザード比とされている0.8を下回っております。
以上の結果から、いずれの分析枠組みにおきましても、本剤が追加的有用性を有することが示されたと考えております。
９枚目を御覧ください。
いずれの分析枠組みにおいても本剤は追加的有用性を有しておりましたので、費用効果分析を実施いたしました。
分析には、患者がプログレッションフリー、ポストプログレッション及び死亡の３つの状態に存在する経時的な確率から費用と効果を計算するPartitioned Survival Modelを使用しました。こちらは進行再発がんの分析に用いられる標準的なモデルでございまして、固形がんを適用とする過去の費用対効果評価の指定品目でも使用されたものです。
スライドの右側には、分析ガイドラインに準じて設定した分析の主な仮定をまとめております。
10枚目を御覧ください。
本分析で使用したパラメータの情報をまとめております。
臨床パラメータのうち、PFS曲線とOS曲線については、実臨床での使用経験とデータが豊富で妥当性の検証が行いやすく、また、ネットワークメタアナリシスのアンカーにもなっているフルベストラントについて、CAPItello291試験のデータを基に長期生存曲線を推計し、そこにフルベストラントに対する本剤と比較対照技術のハザード比を適用することで、それぞれの長期生存曲線を推計しております。
QOLのうち結果に大きく影響する状態別QOL値は、CAPItello291のEQ-5Dデータに日本人バリューセットを適用して計算しております。
費用についてですが、本剤と比較対照薬剤の費用は、薬価に実際の投与量を反映する相対用量強度を掛けて計算し、それ以外の費用につきましては、治療実態に沿った標準的な治療内容に診療報酬点数と薬価を掛けて算出しております。
11枚目を御覧ください。
費用効果分析の結果をお示ししております。
ICERは、基本分析で872万円/QALY、その他分析では822万円/QALYとなり、いずれの分析でも同程度の値となり、750万円/QALY以上、1,125万円/QALY未満の区分に含まれました。
弊社からの説明は以上となります。御審議のほど、よろしくお願いいたします。
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、委員の方々から御質問はございますでしょうか。いかがでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
説明ありがとうございました。
スライドの６ページ目辺りの追加的有用性の評価で、分析対象集団と一致する最も適切な比較対照技術の臨床試験としては、postMONARCH試験なのだけれども、OSのデータが報告されていないので、遺伝子変異のありなしが不明で、かつ同じCDK4/6阻害薬であるパルボシクリブのPACE試験でのOSを利用しているという御説明だったと思います。このPACE試験とpostMONARCH試験のその他の患者背景については違いがあるのについては、いかがですか。つまり、遺伝子変異のありなしでの違いによるOSの治療効果に与える影響について検討や考察をされているのかをお伺いしたいのですが、いかがでしょうか。
○意見陳述者
御質問ありがとうございます。
弊社で確認したところ、PACE試験とpostMONARCH試験に患者背景に大きな差はなかったという認識なのですが、申し訳ございません。具体的な値として今お示しできるものがございません。
ただ、同時期に行われた試験でございまして、その当時の一般的な患者の治療の影響ですとか、患者の特性ですとか、そういうものは一定程度は一致しているという判断でデータの置き換えを行ったところでございます。
○○○委員
ありがとうございます。同じCDK４/６阻害薬ですが比較対照技術と異なるため、遺伝子変異の有無も異なることから、フルベストラントを経由した間接比較が妥当かに懸念がありますが、両試験の患者背景等にあまり大きな違いがないことをある程度主張できれば、PACE試験を利用するということの正当性というものをもう少し主張できるのかなと考えたところですのでお聞きした程度です。
ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他いかがでしょうか。
よろしいでしょうか。
それでは、これで質疑応答は終了いたします。
続きまして、科学院から、トルカプに係る企業分析についての公的分析のレビュー結果の御説明をお願いいたします。
○国立保健医療科学院
国立保健医療科学院です。
資料ですけれども、費用対 費－３－４、カピバセルチブに関する公的分析のレビュー結果を御参照ください。
１ページ目に専門組織で決定された分析枠組みをお示ししております。
２枚目が、分析の課題といたしまして、論点を１つ挙げさせていただいております。
３ページ目ですけれども、OS及びPFSについてということで、カピバセルチブと比較対照技術であるフルベストラント＋CDK4/6阻害薬を直接比較したデータが存在しなかったため、製造販売業者は間接比較によりPFS、OSのハザード比を推定しております。
カピバセルチブの治療成績はピボタル試験の結果を用いています。一方で、比較対照別の治療成績としてPACE試験を参照しています。PACE試験は、PACE試験の投与歴のある患者に対して、フルベストラント単剤と、フルベストラント＋パルボシクリブ併用療法の効果を検証した試験です。
一方で、分析枠組みの比較対照技術は、フルベストラント＋CDK4/6阻害薬でありまして、対象患者の多くが同じCDK4/6阻害薬の継続投与であるPACE試験を使用することの妥当性については検討を行う必要があるかなと考えています。
また、PACE試験に基づき、フルベストラント単剤に対するフルベストラント＋CDK4/6阻害薬のOSのハザード比が1.02であることを用いて間接比較を行っていますが、CDK4/6阻害薬がOS延長に寄与しないのか、こちらも検討が必要であると考えております。
なお、分析枠組み設定時には、CDK4/6阻害薬が有効であるという明確なエビデンスは存在しないところですが、日本における臨床現場では、治療効果を期待してCDK4/6阻害薬が使用されているという現状を反映して、比較対照技術を設定しています。
仮にCDK4/6阻害薬が無効であれば、無効なCDK4/6阻害薬のコストを含めて評価することは適切ではないのではないかと考えています。
４ページ目です。以上のレビュー結果から、今後再分析を実施させていただきたいと考えています。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、委員の方々から御質問ございますでしょうか。
よろしいでしょうか。
それでは、これで質疑応答を終了いたします。
企業の方は御退室ください。お疲れさまでした。
（意見陳述者退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それでは、当該品目について御議論をお願いしたいと思います。臨床の先生に御出席いただいておりますので、○○先生、よろしければコメントいただきたいと思うのですけれども、よろしいでしょうか。
○○○委員
意見書にも書かせていただいたのですけれども、２つの技術を比べるにおいて、トルカプという薬は背景にFoundationOneという非常に高額な遺伝子の解析をする必要があります。意見書のところにも書きましたけれども、それを普通にやると43万かそのくらいかかるのですけれども、12万円分ぐらいしか保険請求ができないのだと思うのです。ですから、大きく医療機関自体の経営が悪化してしまうようなことになってしまうので、それと同じ薬、同等の薬はないため、その比較の使用はリストとして上げられないと思います。ただ、比較をしていく上で、単純な薬効作用についてはこの限りではございませんけれども、社会的に使用していくに当たりまして、使用に関する縛りというものが、トルカプのほうで非常に大きいものがあるのだということを念頭に置いて御議論、御検討いただければと思います。
以上です。ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
先生、もう一つ、CDK4/6阻害薬の切替えについての分析のフィージビリティーについてもコメントいただいているのですが、それについても、もしよろしければ御意見いただけますでしょうか。
○○○委員
２つのCDK4/6阻害剤がございまして、どっちが有効というようなものはないのです。ないから違うものだとはなから決めてしまうのもあれなのですけれども、全く同じとも言い切れず、意外とアベマシクリブは駄目でパルボシクリブがよかったとか、そういう方も中にはいらっしゃるので、そこを完全に同等と取るかどうかということは非常に難しい問題ではありますが、そんなスタディーはきっとないと思いますので、一応このデザインされた形でお進めいただいてよろしいのではないかなと思っております。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
その他の委員の先生方、いかがでしょうか。
コンパニオン診断薬の費用の話と、CDK4/6阻害薬の取扱い、解釈の仕方という話であったかと思います。事務局にお尋ねしますが、かなり専門的なテーマでもあるため、今回は議論の補強として、○○委員と○○委員に専門家として御参加いただくのは可能でしょうか。実際に、御意見も随分いただいているところでもありますし、今、○○先生からいただいたテーマと重なっているところであるので、組織としては御意見いただいたほうが、内容の深い議論もできる可能性もあると思います。○○先生が不在になったため、立てつけ上どうなっているかも含めて、御確認いただきたいと思います。
○事務局
事務局でございます。
我々としては、委員長のほうからの御要請があれば、入室いただいて構わないという認識ですので、○○先生と○○先生に入室していただこうと思います。よろしいですか。
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、COIの関係については、それ以上の専門的なバリューというかメリットがあると理解しましたので、お願いしてもよろしいでしょうか。お待ちいただいているのであれば、お願いしたいと思います。
（○○委員入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、お忙しいというかお待たせしていて大変恐縮です。御専門の先生の立場から少し御意見いただきたいので、２点、御意見いただきたいと思います。
先ほど○○先生にも御意見いただいたのですけれども、今回の品目についてのコンパニオン診断薬の費用の取扱いと、あとはCDK4/6阻害薬の取扱いに関して、今回再分析の議論がございますけれども、解釈について、御専門の立場から意見いただければと思いますが、いかがでしょうか。
○○○委員
途中からであれですが、コンパニオン診断については、当然この薬剤が入ることによって必要になったという観点では算定すべきなのかもしれませんが、そこは私も分からなくて、この薬剤が導入されることによってはからなければいけないのは、どちらの薬剤を使う場合でも条件は今の臨床の中では同じだろうと思うのですが、この薬剤が導入されることによってそういう検査がプラスになったというところをトルカプのほうだけに載せるのかというのは、どのような考え方で算定していくのか、すみません、私も分かりません。ただ、臨床の現状で言えば、どちらを使うにしてもはかる状況になっているので、どちらも同じ条件だとは思います。
もう一点が、こちらも書かせていただいたとおりなのですけれども、現時点でPFSのデータしか出ていないという中で、OSのデータをどこまで推定できるのかというのはちょっと難しいので、公的分析のおっしゃる解析が一番いいとは思うのですけれども、そこは現時点で正確にできるのかというのは私も分かりません。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
そうすると、コンパニオン診断薬に関しては両者が同じコンディションで、費用としても相殺になるというような解釈で、理解をしていたところであります。
あとは、再分析に係るところに関しては、分析のフィージビリティーもあり、議論しなければいけないという一方で、内容によっては、難しい可能性もあるというお考えを頂戴いたしました。
先生、そういう形でよろしいでしょうか。
○○○委員
ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
今までの臨床の先生方のお二人のコメントについて、科学院さんのほうからこの時点で何か御意見があればいただきたいと思いますが、いかがですか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
ほかの品目にも関わってきますけれども、コンパニオン診断をどのように検討するかという点も含めて、少し我々のほうでも考えさせていただければと思っています。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
コンパニオン診断のような検査関連の費用の取扱いについては、その他の品目でも出てくる話だと思いますので、考慮いただけると良いと思っております。
その他の先生方、いかがでしょうか。
よろしければ、議決に入らせていただきたいと思います。
議決に入る前に、○○委員におかれましては、議決の間、一時御退席をお願いいたします。
（○○委員退室）
○事務局
委員長、ちなみに論点の１つ目のCDK4/6阻害薬の切替えと同一というところに関しては、OSとPFSのデータのみでOSが推定できるかどうかで再検討を行っていくという理解で間違いないでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
私は、一応そういう理解で今まで、進めていたところでありますが、先生方の御意見を改めて確認して議決に入らせていただきたいと思いますし、付け加えると、科学院さんのほうからも、何かコメントがあればいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
OSをどのように考えるかについては、なかなかデータのフィージビリティー等あって難しい部分もあると思うのですけれども、また公的分析で検討させていただきたいと考えています。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それでは、議決に入らせていただきます。
○○委員、○○委員を除く先生方の御意見を参考に、先生方の御意見をまとめますと、企業の分析につきまして決定された分析枠組みに沿って分析がなされているということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
次に、企業の分析データなどの科学的妥当性は妥当でないと考えられる部分があるということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
最後に、公的分析のレビュー実施により再分析を実施するという結果の妥当性はおおむね妥当ということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それでは、公的分析において、OS及びPFSに関わる論点を中心に、先ほど幾つか御専門の先生方から御意見いただいたものを考慮しつつ、再分析を実施していただくということにしたいと思います。
こちらについても先生方、よろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
トルカプに係る企業分析報告及び公的分析レビュー結果について御議論いただきたいと思います。
対象品目について企業分析が提出されておりますので、企業からの意見聴取を行った上で、企業分析の内容について先生方に御議論いただきたいと思います。
まずは事務局から説明をお願いいたします。
（事務局より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、議論に先立ちまして、まず本製品に係る企業分析に対する企業意見の聴取を行いますので、事務局は企業を入室させてください。
（意見陳述者入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
私は、費用対効果評価専門組織委員長です。
早速ですが、10分以内でトルカプに係る企業分析についての企業意見の御説明をお願いします。続いて、質疑応答させていただきます。
それでは、始めてください。
○意見陳述者
○○です。本日は意見陳述のお時間をいただき、ありがとうございます。
早速始めさせていただきます。
各スライドの右上にページ番号をつけておりますので御参照ください。
まず、スライド２枚目を御覧ください。
トルカプ錠の概要をまとめております。
本剤は、世界初のAKT阻害薬で、本邦では内分泌療法後に増悪したPIK3CA、AKT1またはPTEN遺伝子変異を有するホルモン受容体陽性かつHER2陰性の手術不能または再発乳がんを適用として承認を取得し、有用性加算35％が認められました。
薬価の欄には、本年４月の薬価改定後の薬価を記載しております。
３枚目を御覧ください。
専門組織（ⅰ）で決定した分析枠組みを示しております。
分析対象集団と分析対象技術は、それぞれ本剤の添付文書の効能・効果と用法・用量に準じています。
比較対照技術については、専門組織（ⅰ）で御議論いただいた結果、標準治療であるCDK4/6阻害薬とアロマターゼ阻害薬の併用療法後の内分泌療法として、日本で多く使用されているCDK4/6阻害薬とフルベストラントとの併用療法を比較対照とすることが基本分析とされました。
CDK4/6阻害薬にはアベマシクリブとパルボシクリブがございますが、有効性の優劣が明らかでないため、より安価なものを用いることとされておりました。それを踏まえまして、C2Hと御相談させていただきまして、実際の投与量を考慮した場合により安価となるアベマシクリブを分析に用いることとなりました。
また、専門組織（ⅰ）の御議論の結果、その他分析として、本剤と作用機序が類似するエベロリムスを用いた併用療法を比較対照に置いた分析を実施することとされましたので、基本分析と併せて２種類の分析を行っております。
４枚目を御覧ください。
こちらには諸外国のHTA評価結果をまとめております。
５枚目を御覧ください。
追加的有用性を検討するために実施したシステマティックレビューの概要をお示ししています。
表の上段に記載のデータベース、検索期間、PICOSによってシステマティックレビューを実施したところ、本剤と比較対照技術を直接比較したデータは存在しませんでしたので、下段に記載のとおり、間接比較により追加的有用性を評価することとしました。
評価指標としましては、第Ⅲ相試験の主要評価項目であるPFSとOSを用いることとしました。
６枚目を御覧ください。
間接比較の手法について、補足説明をさせていただきます。
システマティックレビューの結果、本剤もしくは比較対照技術に関連するRCTは42試験存在し、そこから本剤や比較対照技術以外の薬剤が含まれていて、有効性の評価が困難な26試験を除外した結果、左の表に示した16試験が残りました。間接比較に当たっては、分析対象集団と臨床試験の患者特性が可能な限り一致している必要がありますので、有効性に影響を及ぼす可能性があるPIK3CA、AKT1、PTEN遺伝子変異の有無、それからCDK4/6阻害薬の治療歴の有無、この２つの因子に基づいて16試験を分類し、間接比較への利用可能性を検討しました。
その結果、基本分析においては、上段右側の表に記載のとおり、本剤のCAPItello-291試験とアベマシクリブのpostMONARCH試験ではCDK4/6阻害薬の治療歴を有し、かつ遺伝子変異を有する患者を対象としていましたので、両試験のデータを使用しております。
ただし、postMONARCH試験はPFSデータのみ発表されており、OSのデータが利用できなかったため、同じCDK4/6阻害薬であるパルボシクリブの臨床試験のうち、CDK4/6阻害薬治療歴を有するという点で患者特性が一致しているPACE試験のOSデータを使用しました。
次に、その他分析の臨床試験の患者特定と分析対象集団との一致性を右下の表にお示ししております。
本剤についてはCAPItello-291試験がございますが、比較対照技術のエベロリムスにつきましては、各試験の実施時期が比較的古かったこともあり、CDK4/6阻害薬の治療歴を有する患者あるいは遺伝子変異を有する患者を対象としたRCTはございませんでした。したがいまして、優先順位は低いものの、BOLERO-2、5といった試験のデータを使用して間接比較を実施しております。
間接比較の方法としましては、複数のRCT間で整合性のある患者背景の調整が困難であると判断し、ベイズフレームワークのネットワークメタアナリシスを実施しました。
次に、７枚目には、先ほど御説明した臨床試験のネットワーク図をPFSとOSそれぞれにお示ししております。
８枚目を御覧ください。
間接比較の結果に基づき、スライド上段に比較対照技術に対する本剤のハザード比を記載しております。基本分析につきましては、本剤のPFSのハザード比は0.53、OSは0.78と、いずれも本剤のほうが優れる結果となっています。
その他分析につきましても、PFSのハザード比は0.70、OSが0.71と、同様に本剤が優れる結果となっております。
なお、OSについては、PFSに比べてやはりイベント数が少ないことが影響しまして、95％信用区間の幅が大きくなったことで、いずれの分析でも１をまたいでおりますが、点推定値では、世界的ながん学会であるASCOにおいて、臨床的に意味のあるハザード比とされている0.8を下回っております。
以上の結果から、いずれの分析枠組みにおきましても、本剤が追加的有用性を有することが示されたと考えております。
９枚目を御覧ください。
いずれの分析枠組みにおいても本剤は追加的有用性を有しておりましたので、費用効果分析を実施いたしました。
分析には、患者がプログレッションフリー、ポストプログレッション及び死亡の３つの状態に存在する経時的な確率から費用と効果を計算するPartitioned Survival Modelを使用しました。こちらは進行再発がんの分析に用いられる標準的なモデルでございまして、固形がんを適用とする過去の費用対効果評価の指定品目でも使用されたものです。
スライドの右側には、分析ガイドラインに準じて設定した分析の主な仮定をまとめております。
10枚目を御覧ください。
本分析で使用したパラメータの情報をまとめております。
臨床パラメータのうち、PFS曲線とOS曲線については、実臨床での使用経験とデータが豊富で妥当性の検証が行いやすく、また、ネットワークメタアナリシスのアンカーにもなっているフルベストラントについて、CAPItello291試験のデータを基に長期生存曲線を推計し、そこにフルベストラントに対する本剤と比較対照技術のハザード比を適用することで、それぞれの長期生存曲線を推計しております。
QOLのうち結果に大きく影響する状態別QOL値は、CAPItello291のEQ-5Dデータに日本人バリューセットを適用して計算しております。
費用についてですが、本剤と比較対照薬剤の費用は、薬価に実際の投与量を反映する相対用量強度を掛けて計算し、それ以外の費用につきましては、治療実態に沿った標準的な治療内容に診療報酬点数と薬価を掛けて算出しております。
11枚目を御覧ください。
費用効果分析の結果をお示ししております。
ICERは、基本分析で872万円/QALY、その他分析では822万円/QALYとなり、いずれの分析でも同程度の値となり、750万円/QALY以上、1,125万円/QALY未満の区分に含まれました。
弊社からの説明は以上となります。御審議のほど、よろしくお願いいたします。
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、委員の方々から御質問はございますでしょうか。いかがでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
説明ありがとうございました。
スライドの６ページ目辺りの追加的有用性の評価で、分析対象集団と一致する最も適切な比較対照技術の臨床試験としては、postMONARCH試験なのだけれども、OSのデータが報告されていないので、遺伝子変異のありなしが不明で、かつ同じCDK4/6阻害薬であるパルボシクリブのPACE試験でのOSを利用しているという御説明だったと思います。このPACE試験とpostMONARCH試験のその他の患者背景については違いがあるのについては、いかがですか。つまり、遺伝子変異のありなしでの違いによるOSの治療効果に与える影響について検討や考察をされているのかをお伺いしたいのですが、いかがでしょうか。
○意見陳述者
御質問ありがとうございます。
弊社で確認したところ、PACE試験とpostMONARCH試験に患者背景に大きな差はなかったという認識なのですが、申し訳ございません。具体的な値として今お示しできるものがございません。
ただ、同時期に行われた試験でございまして、その当時の一般的な患者の治療の影響ですとか、患者の特性ですとか、そういうものは一定程度は一致しているという判断でデータの置き換えを行ったところでございます。
○○○委員
ありがとうございます。同じCDK４/６阻害薬ですが比較対照技術と異なるため、遺伝子変異の有無も異なることから、フルベストラントを経由した間接比較が妥当かに懸念がありますが、両試験の患者背景等にあまり大きな違いがないことをある程度主張できれば、PACE試験を利用するということの正当性というものをもう少し主張できるのかなと考えたところですのでお聞きした程度です。
ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他いかがでしょうか。
よろしいでしょうか。
それでは、これで質疑応答は終了いたします。
続きまして、科学院から、トルカプに係る企業分析についての公的分析のレビュー結果の御説明をお願いいたします。
○国立保健医療科学院
国立保健医療科学院です。
資料ですけれども、費用対 費－３－４、カピバセルチブに関する公的分析のレビュー結果を御参照ください。
１ページ目に専門組織で決定された分析枠組みをお示ししております。
２枚目が、分析の課題といたしまして、論点を１つ挙げさせていただいております。
３ページ目ですけれども、OS及びPFSについてということで、カピバセルチブと比較対照技術であるフルベストラント＋CDK4/6阻害薬を直接比較したデータが存在しなかったため、製造販売業者は間接比較によりPFS、OSのハザード比を推定しております。
カピバセルチブの治療成績はピボタル試験の結果を用いています。一方で、比較対照別の治療成績としてPACE試験を参照しています。PACE試験は、PACE試験の投与歴のある患者に対して、フルベストラント単剤と、フルベストラント＋パルボシクリブ併用療法の効果を検証した試験です。
一方で、分析枠組みの比較対照技術は、フルベストラント＋CDK4/6阻害薬でありまして、対象患者の多くが同じCDK4/6阻害薬の継続投与であるPACE試験を使用することの妥当性については検討を行う必要があるかなと考えています。
また、PACE試験に基づき、フルベストラント単剤に対するフルベストラント＋CDK4/6阻害薬のOSのハザード比が1.02であることを用いて間接比較を行っていますが、CDK4/6阻害薬がOS延長に寄与しないのか、こちらも検討が必要であると考えております。
なお、分析枠組み設定時には、CDK4/6阻害薬が有効であるという明確なエビデンスは存在しないところですが、日本における臨床現場では、治療効果を期待してCDK4/6阻害薬が使用されているという現状を反映して、比較対照技術を設定しています。
仮にCDK4/6阻害薬が無効であれば、無効なCDK4/6阻害薬のコストを含めて評価することは適切ではないのではないかと考えています。
４ページ目です。以上のレビュー結果から、今後再分析を実施させていただきたいと考えています。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、委員の方々から御質問ございますでしょうか。
よろしいでしょうか。
それでは、これで質疑応答を終了いたします。
企業の方は御退室ください。お疲れさまでした。
（意見陳述者退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それでは、当該品目について御議論をお願いしたいと思います。臨床の先生に御出席いただいておりますので、○○先生、よろしければコメントいただきたいと思うのですけれども、よろしいでしょうか。
○○○委員
意見書にも書かせていただいたのですけれども、２つの技術を比べるにおいて、トルカプという薬は背景にFoundationOneという非常に高額な遺伝子の解析をする必要があります。意見書のところにも書きましたけれども、それを普通にやると43万かそのくらいかかるのですけれども、12万円分ぐらいしか保険請求ができないのだと思うのです。ですから、大きく医療機関自体の経営が悪化してしまうようなことになってしまうので、それと同じ薬、同等の薬はないため、その比較の使用はリストとして上げられないと思います。ただ、比較をしていく上で、単純な薬効作用についてはこの限りではございませんけれども、社会的に使用していくに当たりまして、使用に関する縛りというものが、トルカプのほうで非常に大きいものがあるのだということを念頭に置いて御議論、御検討いただければと思います。
以上です。ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
先生、もう一つ、CDK4/6阻害薬の切替えについての分析のフィージビリティーについてもコメントいただいているのですが、それについても、もしよろしければ御意見いただけますでしょうか。
○○○委員
２つのCDK4/6阻害剤がございまして、どっちが有効というようなものはないのです。ないから違うものだとはなから決めてしまうのもあれなのですけれども、全く同じとも言い切れず、意外とアベマシクリブは駄目でパルボシクリブがよかったとか、そういう方も中にはいらっしゃるので、そこを完全に同等と取るかどうかということは非常に難しい問題ではありますが、そんなスタディーはきっとないと思いますので、一応このデザインされた形でお進めいただいてよろしいのではないかなと思っております。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
その他の委員の先生方、いかがでしょうか。
コンパニオン診断薬の費用の話と、CDK4/6阻害薬の取扱い、解釈の仕方という話であったかと思います。事務局にお尋ねしますが、かなり専門的なテーマでもあるため、今回は議論の補強として、○○委員と○○委員に専門家として御参加いただくのは可能でしょうか。実際に、御意見も随分いただいているところでもありますし、今、○○先生からいただいたテーマと重なっているところであるので、組織としては御意見いただいたほうが、内容の深い議論もできる可能性もあると思います。○○先生が不在になったため、立てつけ上どうなっているかも含めて、御確認いただきたいと思います。
○事務局
事務局でございます。
我々としては、委員長のほうからの御要請があれば、入室いただいて構わないという認識ですので、○○先生と○○先生に入室していただこうと思います。よろしいですか。
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、COIの関係については、それ以上の専門的なバリューというかメリットがあると理解しましたので、お願いしてもよろしいでしょうか。お待ちいただいているのであれば、お願いしたいと思います。
（○○委員入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、お忙しいというかお待たせしていて大変恐縮です。御専門の先生の立場から少し御意見いただきたいので、２点、御意見いただきたいと思います。
先ほど○○先生にも御意見いただいたのですけれども、今回の品目についてのコンパニオン診断薬の費用の取扱いと、あとはCDK4/6阻害薬の取扱いに関して、今回再分析の議論がございますけれども、解釈について、御専門の立場から意見いただければと思いますが、いかがでしょうか。
○○○委員
途中からであれですが、コンパニオン診断については、当然この薬剤が入ることによって必要になったという観点では算定すべきなのかもしれませんが、そこは私も分からなくて、この薬剤が導入されることによってはからなければいけないのは、どちらの薬剤を使う場合でも条件は今の臨床の中では同じだろうと思うのですが、この薬剤が導入されることによってそういう検査がプラスになったというところをトルカプのほうだけに載せるのかというのは、どのような考え方で算定していくのか、すみません、私も分かりません。ただ、臨床の現状で言えば、どちらを使うにしてもはかる状況になっているので、どちらも同じ条件だとは思います。
もう一点が、こちらも書かせていただいたとおりなのですけれども、現時点でPFSのデータしか出ていないという中で、OSのデータをどこまで推定できるのかというのはちょっと難しいので、公的分析のおっしゃる解析が一番いいとは思うのですけれども、そこは現時点で正確にできるのかというのは私も分かりません。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
そうすると、コンパニオン診断薬に関しては両者が同じコンディションで、費用としても相殺になるというような解釈で、理解をしていたところであります。
あとは、再分析に係るところに関しては、分析のフィージビリティーもあり、議論しなければいけないという一方で、内容によっては、難しい可能性もあるというお考えを頂戴いたしました。
先生、そういう形でよろしいでしょうか。
○○○委員
ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
今までの臨床の先生方のお二人のコメントについて、科学院さんのほうからこの時点で何か御意見があればいただきたいと思いますが、いかがですか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
ほかの品目にも関わってきますけれども、コンパニオン診断をどのように検討するかという点も含めて、少し我々のほうでも考えさせていただければと思っています。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
コンパニオン診断のような検査関連の費用の取扱いについては、その他の品目でも出てくる話だと思いますので、考慮いただけると良いと思っております。
その他の先生方、いかがでしょうか。
よろしければ、議決に入らせていただきたいと思います。
議決に入る前に、○○委員におかれましては、議決の間、一時御退席をお願いいたします。
（○○委員退室）
○事務局
委員長、ちなみに論点の１つ目のCDK4/6阻害薬の切替えと同一というところに関しては、OSとPFSのデータのみでOSが推定できるかどうかで再検討を行っていくという理解で間違いないでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
私は、一応そういう理解で今まで、進めていたところでありますが、先生方の御意見を改めて確認して議決に入らせていただきたいと思いますし、付け加えると、科学院さんのほうからも、何かコメントがあればいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
OSをどのように考えるかについては、なかなかデータのフィージビリティー等あって難しい部分もあると思うのですけれども、また公的分析で検討させていただきたいと考えています。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それでは、議決に入らせていただきます。
○○委員、○○委員を除く先生方の御意見を参考に、先生方の御意見をまとめますと、企業の分析につきまして決定された分析枠組みに沿って分析がなされているということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
次に、企業の分析データなどの科学的妥当性は妥当でないと考えられる部分があるということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
最後に、公的分析のレビュー実施により再分析を実施するという結果の妥当性はおおむね妥当ということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それでは、公的分析において、OS及びPFSに関わる論点を中心に、先ほど幾つか御専門の先生方から御意見いただいたものを考慮しつつ、再分析を実施していただくということにしたいと思います。
こちらについても先生方、よろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
