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2025年８月22日 中央社会保険医療協議会費用対効果評価専門組織 第５回議事録
日時
令和７年８月22日 13:00～
場所
オンライン開催
出席者
田倉 智之委員長、齋藤 信也委員長代理、赤沢 学委員、木﨑 孝委員、大寺 祥佑委員、新谷 歩委員、新保 卓郎委員、後藤 温委員、野口 晴子委員、能登 真一委員、花井 十伍委員、飛田 英祐委員、米盛 勧委員、福田 敬専門委員、薄井 紀子専門委員、谷口 修一専門委員、国立保健医療科学院 保健医療経済評価研究センター 白岩上席主任研究官
＜事務局＞
梅木医療技術評価推進室長 他
議題
○ レブロジル皮下注に係る分析枠組みについて
議事
〇費用対効果評価専門組織委員長
レブロジル皮下注について、公的分析による再分析結果が提出されておりますので、公的分析からの意見聴取を行った上で、企業分析の内容及び公的分析による再分析結果の審査、並びに費用対効果評価案の策定について先生方に御議論いただきたいと思います。
まずは事務局から説明をお願いいたします。
（事務局・国立保健医療科学院より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、本品目に係る公的分析の再分析結果に対する企業意見の聴取を行いますので、事務局は企業を入室させてください。
（意見陳述者入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
私は、費用対効果評価専門組織委員長です。
早速ですが、10分以内でレブロジル皮下注の総合的評価について御説明をお願いいたします。続いて、質疑応答をさせていただきます。
では、始めてください。
○意見陳述者
よろしくお願いいたします。
レブロジルの費用対効果評価について陳述させていただきます。
まず、２ページ目を御覧ください。本評価における企業分析と公的分析の結果につきまして、概要をまとめております。本評価では、４つの分析対象集団が設定されましたが、いずれの分析対象集団におきましても、追加的有用性の有無の判断並びにICERの区分に大きな差異はありませんでした。本日は再分析における論点、そしてレブロジルの費用対効果評価全体に対する弊社の見解を述べさせていただきます。
３ページ目に参りまして、公的分析による再分析におきまして、次の２点が論点として挙げられておりました。１点目が、分析対象集団（ｄ）における追加的有用性の判断について。２点目が、分析対象集団（ｂ）の治療継続率についてです。
４ページ目に行きまして、まず論点１、分析対象集団（ｄ）における追加的有用性の判断についてです。企業分析では、RCTを対象としたシステマティックレビューを実施し、当該集団における有効性及び安全性に関するデータが存在しないと御報告しておりました。
また、その後の照会事項におきまして、当該集団に相当する患者が含まれることが想定されました２つのフェーズⅡ試験につきましても、該当する患者数が非常に限られていることから、間接比較等を実施することは困難であると回答させていただきました。
公的分析のレビューでは、非RCTも含めたシステマティックレビューを実施すべきとの御指摘がございましたが、再分析にて同定された試験は、照会事項において回答させていただいた２件のフェーズⅡ試験でございました。最終的にこれらのフェーズⅡ試験のデータを用いたMAIC等による間接比較は困難であるとの主張を受け入れていただき、分析不能と判断されたと理解しております。よって、本対象集団につきまして、最終結果に異論はございません。
続いて、５ページ目です。論点２の分析対象集団（ｂ）における治療継続率につきまして、企業分析の提出時までにRS陰性群に限定した治療継続率に関する解析が実施されていなかったことから、企業報告書においては、RS陽性及び陰性を含む全体集団の治療継続率を用いて分析を行っておりました。
その後、照会事項の際に、RS陰性群に限定した治療継続率を入手することができましたため、提出をさせていただきました。
再分析におきましては、対象集団（ｂ）で追加的有用性なしと判断されたことを踏まえまして、RS陰性群のうち、ルスパテルセプト群とダルベポエチン群を統合したデータを引用いただき、解析が行われました。
治療継続率のデータが更新された結果、増分費用がわずかに変わったと理解をしております。こちらも最終結果に異論はございません。
最後に６ページ目でございます。レブロジルの費用対効果評価全体を通しての弊社の見解を述べさせていただきます。
レブロジルは2024年、低リスク骨髄異形成症候群に伴う貧血の改善及び輸血量の低減などの有効性を認められ、2014年に適応を追加取得したダルベポエチンアルファ以降、10年ぶりの新薬となっております。
定期的な赤血球輸血は、鉄過剰症や心不全などの合併症リスクの増加、生存率の低下と関連しており、輸血非依存状態の達成及び維持は臨床的に重要でございます。本評価におきましても、この指標の重要性が受け入れられ、本指標に基づき一部の分析対象集団におきまして追加的有用性を有すると評価されております。
また、利便性の面につきましても、ダルベポエチンアルファは週１回の投与である一方、レブロジルは３週間に１度の投与となっております。また、輸血を実施する場合には、院内滞在時間も長くなる傾向にあり、輸血頻度の改善は、患者様及び御家族の通院等の負担軽減につながる可能性も考えられます。
現行の費用対効果評価は、QALYを指標としている以上、生存年あるいはQOLの有意な改善が必要と理解をしております。本評価でいずれの対象集団においても、費用対効果が良好と示すに至らなかった背景として次の点を考えております。まず、低リスク骨髄異形成症候群の治療目標は血球減少に対する対応及びその改善であること。また、高リスク骨髄異形成症候群やAMLへの移行、またはOSにおけるレブロジルの優越性を検証するには、イベント発生頻度が低いことが想定されるため、さらなる長期データや大規模な試験、あるいはリアルワールドデータの蓄積が必要となり、分析時点では入手が困難であったこと。そして、長年の間、新規治療がない疾患領域においては、比較対照技術が安価になっていることが多く、ICERを算出する際にイノベーションの価値が反映されにくいことなどが挙げられると考えております。
最後に、本評価は現時点で入手可能なデータに基づく分析結果となっております。当社は今後も引き続き、AML移行やOSを含めた長期データ、サンプルサイズが不足していた集団のデータ、貧血による疾病負荷に関するデータなどを蓄積し、レブロジルの多面的な価値を示してまいりたいと考えております。
以上で陳述を終了させていただきます。御静聴ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、委員の方々から御質問等ございますでしょうか。
では、○○先生、どうぞお願いいたします。
○○○委員
○○の○○でございます。どうもありがとうございました。
今のお話は十分納得できるのですけれども、１つ教えていただきたいのは、RS、Ring Sideroblastsを認めない症例のMDSの患者さんのこのお薬の継続の実質状況というのか、どれ位の期間まで投与された方がいらっしゃるのかしら。つまり、あまり有効性は期待できないのかなと臨床的に思うのですが、実際にはどの程度長く使われたのでしょうか。つまり、Ring Sideroblastsが認められなくても、MDS-RSと診断される方もいらっしゃるものですから、その辺の実データをもし御存じだったら教えていただきたいと思いますので、よろしくお願いします。
○意見陳述者
御質問ありがとうございます。
RSネガティブの患者様におけるデータですが、こちらはCOMMANDS試験の結果、ルスパテルセプト群及びエポエチンアルファ群におきまして、レスポンス率に違いはございません。また、治療継続率につきましても、今回の分析でも行っているとおり、治療継続率には差異がないということで分析を行っております。
○○○委員
その場合は、フォローアップはたしか24週までですね。その先は実データみたいなものをお持ちなのではないかと思うのですけれども、その辺はいかがでございましょう。
○意見陳述者
今回の分析につきましては、最大200週前後までのフォローアップデータを用いて解析を行っております。今後も長期フォローアップのデータは解析が実施され次第報告されてまいるかと思いますので、そちらに関して、当社としてもフォローアップを続けて発信させていただきたいと考えております。
○○○委員
それはよく分かりました。恐らく、効かない人にこのお薬を長く続けるということは臨床的にもあまりよろしくないと思うのですね。ですから、今、200週というお話がありましたが、フォローアップ全体を200週やっているのでしょうけれども、その中で、同じ質問なのですが、RSネガティブの患者さんはどれくらい継続できたのかということが分かればありがたいのですけれども、いかがでございましょう。
○意見陳述者
長期推計に用いた５ページ目です。こちらがRS陰性群における治療継続率のデータとなっております。段差の見える線が実際の試験のデータとなっております。これを見ていただくと、最大200週頃までフォローアップを続けておりまして、実際にルスパテルセプト群とダルベポエチン群を分けたものに関しましても、およそ差異はないということを確認しております。これ以降の長期フォローアップのデータに関しては、まだ現時点では得られていない状況になっております。
○○○委員
ありがとうございます。以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、○○委員、どうぞお願いします。
○○○委員
御説明ありがとうございます。
今回の分析対象集団の（ｂ）と（ｄ）のRS陰性集団に関してですが、薬事承認時におけるPMDAでの審査で、RS陰性グループではコントロール群に対して有効性が示唆されておらず、RS陽性グループとは異なる傾向が認められているため、この臨床試験の結果については適切な資材等を用いて医療現場に適切に使用できるような情報提供をするようにという内容が審査報告書に記載されています。
適正使用ガイドラインのQ&Aの中の一部に、RS陽性グループ、陰性グループの結果、試験成績が説明されていますが、実際に今回の分析での患者割合では、（ｂ）および（ｄ）の割合がかなり高い状況になっているところに違和感があります。特に（ｄ）の集団は臨床試験、リアルワールドデータも含めてあまり情報がないため分析不能であるにもかかわらず、23％ぐらいの患者集団を見込んでいらっしゃることを考えると、こういう集団に本剤が使用されることに対して、PMDAでの承認審査を踏まえて、御社として適正使用という観点からどのような工夫というか、検討をされているのかをお伺いしたいのですが、いかがでしょうか。
○意見陳述者
御質問ありがとうございます。
まず、患者割合のところに関しましては、基となっているのが医師に対して実施したオンライン調査でございます。実際に検査されたものかというのがちょっと曖昧なところがございまして、unknownが多大に含まれている可能性もございます。unknownの患者さんにつきましては、RSネガティブと分類される可能性が高いので、こちらは過大評価をされている可能性はございます。
ただ、一方、RSネガティブにおける臨床試験のデータにつきましては、COMMANDS試験のデータを基に、FDA及びEMAにおきましても、RSステータスにかかわらず、インディケーションとして認められている状況となっております。
また、USのNCCNガイドライン、最新のガイドラインにおきまして、RSネガティブにおきましても、ルスパテルセプトの使用につきましてはプリファードというふうに分類をされております。
ですので、今後長期のフォローアップのデータが出てまいりましたら、そちらでよりルスパテルセプト群とダルベポエチンアルファ群もしくはセカンドラインにおけるベストサポーティブケアとの比較も違いがよりクリアになってくる可能性もございます。
また、諸外国におけるインディケーションの拡大も踏まえますと、より患者さん、リアルワールドデータの蓄積も期待されますので、そちらの解析も待たれるところかと思います。
○○○委員
分かりました。ラベルで縛られていないというところは理解できますが、今回の費用対効果の分析のタイミングと治験での短期的な有効性の成績をうまく考慮しながら評価する必要がありますし、かつ適正使用についても適切に推進していただきたいと思います。ありがとうございました。
○意見陳述者
ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他の御質問はいかがでしょうか。
○○委員、どうぞお願いします。
○○○委員
○○です。
今の○○先生の追加の質問なのですけれども、患者さんの割合が多いにもかかわらず、臨床試験とかに患者さん、RS陰性の方が含まれなかった理由とかはそもそもあるのかが知りたいのですけれども、それはいかがでしょうか。
○意見陳述者
御質問ありがとうございます。
まず、セカンドラインのMEDALIST試験につきましては、そもそものインクルージョンクライテリアとして、RSポジティブの患者さんとして設計をされております。そして、COMMANDS試験、ファーストラインのほうでは、RSステータスにかかわらず、患者さんを取り込むというクライテリアになっております。
○○○委員
質問の意図は、そもそもRS陰性に対して効かないとか、対象として不適切だと最初から思われていたのだけれども、結果として患者さんが入っていて、PMDAがそれを認めていただいたので適応が広く取れたのだけれども、実際はそもそも論として適切ではないのかなという意味で、どういう意図で考えられていて、実際に追加的有用性も今回示されるデータがないということは、そもそもそういう患者さんに使っているエビデンスもないということになるので、その辺の実際のインディケーションとエビデンスの乖離、○○先生が言われたような話がよく分からなくて、そこが知りたいなと思ったのと、当然、患者さんの割合によって費用対効果の結果が反映されるので、結構大きなデータになるかなと思ったので、どういうふうにお考えかが知りたいのです。
○意見陳述者
ありがとうございます。
RS陰性の集団に対するルスパテルセプトの有効性に関しまして、臨床試験で示されておりますものは比較対照群のESAと同等という結果が出ておりますけれども、先ほど○○が申し上げましたとおり、多面的な価値まで考えますと、例えば先ほど申し上げました３週に１度の通院でよいということですとか、それに伴って利便性がありますことから、患者さんですとか付き添いの方が負担の軽減ですとかそういったところもございますので、臨床の現場の先生方の御判断で治療選択を行っていただきたいということもございまして、今回このような適応で申請をさせていただいたという経緯もございます。お答えになっておりますでしょうか。
○○○委員
実際によく分からないところもなくはないのですけれども、分かりました。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他の委員、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、これで質疑応答を終了いたします。
企業の方は御退室ください。お疲れさまでした。
（意見陳述者退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、議論に先立ちまして、企業から公的分析について御意見がございましたが、科学院から何かコメント等ございますでしょうか。
○国立保健医療科学院
保健医療科学院です。
企業の陳述に対して、特にコメントございません。
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、当該品目について御議論を進めたいと思います。
なお、御議論に当たっては、企業分析結果と公的分析の再分析結果のどちらがより科学的により確からしいかを相対的に評価することを踏まえて御議論を進めていただきますようよろしくお願いいたします。
臨床の専門家の先生が御参加されておりますので、○○先生、先ほどの御質問に加えて何か御意見があればいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
○○○委員
ありがとうございます。
公的分析の結果は極めて妥当と思っております。企業としてはRSマイナスにも使いたいということなのでしょうね。これだけ高いお薬ですから、私は意見書で述べましたけれども、MDS-RSについてはこのお薬は非常に有効だと思います。ですから、その患者さんたちへの治療としては非常に、費用はまだ高いですけれども、十分有用性があるだろうと思います。しかし、RSマイナスの患者さんにとって、本当にこのお薬は有効だろうかは疑問です。ですから、適正使用について企業側はあまりきちんとお話しされていませんけれども、恐らくはRSマイナスの患者さんにこのお薬を３週間に１回だからといって繰り返し使うのは非常にコストもかかりますので、あまりよろしくないだろうと思います。
ですから、このお薬をきちんと使うということで、これは日本血液学会などの仕事だと思いますけれども、適正使用ということを考えて、それを提示するということであれば、このお薬はある意味良いお薬だろうと思いますので、そういう評価をすればよろしいかと思います。
以上でございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
僕も最初にこの結果を見させていただいたときに思ったのは、いわゆるRSプラスとマイナスと分けて議論せざるを得ないだろうなと。この薬が存続していくなら、それしかないのではないかと思ったのと、企業の方が言われていたのは、臨床の現場は的確で、ダルベポエチンで週に１回病院に来ていただくというのは、短期間で比較的有効性の判断をします。作用機序がはっきりと、本来体内にある赤血球を分解するホルモンというか、体内にあるものを薬にしていますから、分解していくスピードも分かっているので、毎週来ていただいて、ある程度打ったらもうそこで無効という判断をするのですけれども、３週間に１回となると、今、○○さんもおっしゃったように、輸血でずっといく場合が、正しくやると２週間に１回なのかもしれないけれども、２～３週間に１回くらいの通院で済みます。赤血球そのものの半減期が比較的長いので、それで大体患者さんのQOLを維持できるのだけれども、何となくそこで３週間に１回、RSマイナスの群に今行われているというのは、やや問題を感じざるを得ない。ほとんど既に言われていることですけれども、そういう感じがしました。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
その他の委員の先生方、いかがでしょうか。
科学院さんのほうから先ほど御説明があったとおり、有効性に関する推計のところで（ｄ）の追加的有用性と（ｂ）の治療継続率というところがございましたが、その辺りについてコメントございましたらお願いします。
では、私のほうから１点だけ、初学的なお話で恐縮なのですけれども、科学院さんに確認ですが、今回、（ｄ）のところは分析不能になるということで、御説明は非常に妥当であるというふうにお話を伺っていたのですけれども、４分の１ぐらいの患者さんの割合で、ある意味では費用対効果という全体集団に対するパフォーマンスの議論をするときに、集団が欠けてしまった中での計算をすることは、見かけ上、費用対効果として変わってくる可能性があったりするとか、今後、そういったような議論もしておかないといけないかというと、何か御意見があったらいただけたらと思います。
○国立保健医療科学院
費用対効果評価専門組織委員長、ありがとうございます。
今回のケースに関しましては、集団（ａ）（ｂ）（ｃ）がいずれも価格調整係数としては一番低い費用増加、あるいは追加的有用性のない、あるいは1000万円以上というところですので、今回に関しては影響がないのではないかと思いますけれども、これがもし（ａ）（ｂ）（ｃ）で違う結果が出てしまうとき、例えば（ａ）の集団は費用対効果がいいのだけれども、（ｂ）の集団は費用対効果が悪いというような形になったときは、どのような意思決定をするかを先生方に御検討いただくことになるのかなと考えています。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
今回はそのような影響はないということだと今お話を伺いました。
○○委員、どうぞお願いします。
○○○委員
今の科学院さんが言われたことの確認なのですけれども、今回、（ｄ）の分析不能というのは、追加的有用性を評価できるようなエビデンス自体がなかったということなので、本来は追加的有用性がなかったよりももっと悪い、つまり0.9よりももっと悪い係数を掛けてあげないといけないような評価にすべきと考えますけれども、今これを除くというのは、科学院さんが言われたみたいに、本当にデータがなくて悪い可能性があるのに、全くそれが考慮されないというのは、やはり現行のルールは変えないとおかしいのではないかなと思ったのですけれども、そこはどうすればいいのか教えていただけますか。
○費用対効果評価専門組織委員長
科学院さん、御意見があればお願いします。
○国立保健医療科学院
恐らくこれは事務局に聞いていただいたほうがいいのかなと思いますけれども、その点を含めて先生方に御検討いただくことなのかなと考えています。
○費用対効果評価専門組織委員長
事務局さんのほうから何か今の件に関してコメントがあればお願いします。
○事務局
事務局でございます。
○○委員からの意見としては承った次第でございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
恐らく品目ごとの係数を見ながら先生方と御議論していくことになるのかなと思って伺っておりました。御意見ありがとうございました。
その他のお話、ございますでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、議決に入らせていただきます。
先生方の御意見を参考に、レブロジル皮下注に関する費用対効果については、公的分析による再分析結果を費用対効果評価として決定するということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それでは、以上の再分析結果を費用対効果評価案として中央社会保険医療協議会に報告をいたします。
なお、内示及び中医協に提出する資料に関しては、委員長に一任していただくということでこちらもよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
レブロジル皮下注について、公的分析による再分析結果が提出されておりますので、公的分析からの意見聴取を行った上で、企業分析の内容及び公的分析による再分析結果の審査、並びに費用対効果評価案の策定について先生方に御議論いただきたいと思います。
まずは事務局から説明をお願いいたします。
（事務局・国立保健医療科学院より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、本品目に係る公的分析の再分析結果に対する企業意見の聴取を行いますので、事務局は企業を入室させてください。
（意見陳述者入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
私は、費用対効果評価専門組織委員長です。
早速ですが、10分以内でレブロジル皮下注の総合的評価について御説明をお願いいたします。続いて、質疑応答をさせていただきます。
では、始めてください。
○意見陳述者
よろしくお願いいたします。
レブロジルの費用対効果評価について陳述させていただきます。
まず、２ページ目を御覧ください。本評価における企業分析と公的分析の結果につきまして、概要をまとめております。本評価では、４つの分析対象集団が設定されましたが、いずれの分析対象集団におきましても、追加的有用性の有無の判断並びにICERの区分に大きな差異はありませんでした。本日は再分析における論点、そしてレブロジルの費用対効果評価全体に対する弊社の見解を述べさせていただきます。
３ページ目に参りまして、公的分析による再分析におきまして、次の２点が論点として挙げられておりました。１点目が、分析対象集団（ｄ）における追加的有用性の判断について。２点目が、分析対象集団（ｂ）の治療継続率についてです。
４ページ目に行きまして、まず論点１、分析対象集団（ｄ）における追加的有用性の判断についてです。企業分析では、RCTを対象としたシステマティックレビューを実施し、当該集団における有効性及び安全性に関するデータが存在しないと御報告しておりました。
また、その後の照会事項におきまして、当該集団に相当する患者が含まれることが想定されました２つのフェーズⅡ試験につきましても、該当する患者数が非常に限られていることから、間接比較等を実施することは困難であると回答させていただきました。
公的分析のレビューでは、非RCTも含めたシステマティックレビューを実施すべきとの御指摘がございましたが、再分析にて同定された試験は、照会事項において回答させていただいた２件のフェーズⅡ試験でございました。最終的にこれらのフェーズⅡ試験のデータを用いたMAIC等による間接比較は困難であるとの主張を受け入れていただき、分析不能と判断されたと理解しております。よって、本対象集団につきまして、最終結果に異論はございません。
続いて、５ページ目です。論点２の分析対象集団（ｂ）における治療継続率につきまして、企業分析の提出時までにRS陰性群に限定した治療継続率に関する解析が実施されていなかったことから、企業報告書においては、RS陽性及び陰性を含む全体集団の治療継続率を用いて分析を行っておりました。
その後、照会事項の際に、RS陰性群に限定した治療継続率を入手することができましたため、提出をさせていただきました。
再分析におきましては、対象集団（ｂ）で追加的有用性なしと判断されたことを踏まえまして、RS陰性群のうち、ルスパテルセプト群とダルベポエチン群を統合したデータを引用いただき、解析が行われました。
治療継続率のデータが更新された結果、増分費用がわずかに変わったと理解をしております。こちらも最終結果に異論はございません。
最後に６ページ目でございます。レブロジルの費用対効果評価全体を通しての弊社の見解を述べさせていただきます。
レブロジルは2024年、低リスク骨髄異形成症候群に伴う貧血の改善及び輸血量の低減などの有効性を認められ、2014年に適応を追加取得したダルベポエチンアルファ以降、10年ぶりの新薬となっております。
定期的な赤血球輸血は、鉄過剰症や心不全などの合併症リスクの増加、生存率の低下と関連しており、輸血非依存状態の達成及び維持は臨床的に重要でございます。本評価におきましても、この指標の重要性が受け入れられ、本指標に基づき一部の分析対象集団におきまして追加的有用性を有すると評価されております。
また、利便性の面につきましても、ダルベポエチンアルファは週１回の投与である一方、レブロジルは３週間に１度の投与となっております。また、輸血を実施する場合には、院内滞在時間も長くなる傾向にあり、輸血頻度の改善は、患者様及び御家族の通院等の負担軽減につながる可能性も考えられます。
現行の費用対効果評価は、QALYを指標としている以上、生存年あるいはQOLの有意な改善が必要と理解をしております。本評価でいずれの対象集団においても、費用対効果が良好と示すに至らなかった背景として次の点を考えております。まず、低リスク骨髄異形成症候群の治療目標は血球減少に対する対応及びその改善であること。また、高リスク骨髄異形成症候群やAMLへの移行、またはOSにおけるレブロジルの優越性を検証するには、イベント発生頻度が低いことが想定されるため、さらなる長期データや大規模な試験、あるいはリアルワールドデータの蓄積が必要となり、分析時点では入手が困難であったこと。そして、長年の間、新規治療がない疾患領域においては、比較対照技術が安価になっていることが多く、ICERを算出する際にイノベーションの価値が反映されにくいことなどが挙げられると考えております。
最後に、本評価は現時点で入手可能なデータに基づく分析結果となっております。当社は今後も引き続き、AML移行やOSを含めた長期データ、サンプルサイズが不足していた集団のデータ、貧血による疾病負荷に関するデータなどを蓄積し、レブロジルの多面的な価値を示してまいりたいと考えております。
以上で陳述を終了させていただきます。御静聴ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、委員の方々から御質問等ございますでしょうか。
では、○○先生、どうぞお願いいたします。
○○○委員
○○の○○でございます。どうもありがとうございました。
今のお話は十分納得できるのですけれども、１つ教えていただきたいのは、RS、Ring Sideroblastsを認めない症例のMDSの患者さんのこのお薬の継続の実質状況というのか、どれ位の期間まで投与された方がいらっしゃるのかしら。つまり、あまり有効性は期待できないのかなと臨床的に思うのですが、実際にはどの程度長く使われたのでしょうか。つまり、Ring Sideroblastsが認められなくても、MDS-RSと診断される方もいらっしゃるものですから、その辺の実データをもし御存じだったら教えていただきたいと思いますので、よろしくお願いします。
○意見陳述者
御質問ありがとうございます。
RSネガティブの患者様におけるデータですが、こちらはCOMMANDS試験の結果、ルスパテルセプト群及びエポエチンアルファ群におきまして、レスポンス率に違いはございません。また、治療継続率につきましても、今回の分析でも行っているとおり、治療継続率には差異がないということで分析を行っております。
○○○委員
その場合は、フォローアップはたしか24週までですね。その先は実データみたいなものをお持ちなのではないかと思うのですけれども、その辺はいかがでございましょう。
○意見陳述者
今回の分析につきましては、最大200週前後までのフォローアップデータを用いて解析を行っております。今後も長期フォローアップのデータは解析が実施され次第報告されてまいるかと思いますので、そちらに関して、当社としてもフォローアップを続けて発信させていただきたいと考えております。
○○○委員
それはよく分かりました。恐らく、効かない人にこのお薬を長く続けるということは臨床的にもあまりよろしくないと思うのですね。ですから、今、200週というお話がありましたが、フォローアップ全体を200週やっているのでしょうけれども、その中で、同じ質問なのですが、RSネガティブの患者さんはどれくらい継続できたのかということが分かればありがたいのですけれども、いかがでございましょう。
○意見陳述者
長期推計に用いた５ページ目です。こちらがRS陰性群における治療継続率のデータとなっております。段差の見える線が実際の試験のデータとなっております。これを見ていただくと、最大200週頃までフォローアップを続けておりまして、実際にルスパテルセプト群とダルベポエチン群を分けたものに関しましても、およそ差異はないということを確認しております。これ以降の長期フォローアップのデータに関しては、まだ現時点では得られていない状況になっております。
○○○委員
ありがとうございます。以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、○○委員、どうぞお願いします。
○○○委員
御説明ありがとうございます。
今回の分析対象集団の（ｂ）と（ｄ）のRS陰性集団に関してですが、薬事承認時におけるPMDAでの審査で、RS陰性グループではコントロール群に対して有効性が示唆されておらず、RS陽性グループとは異なる傾向が認められているため、この臨床試験の結果については適切な資材等を用いて医療現場に適切に使用できるような情報提供をするようにという内容が審査報告書に記載されています。
適正使用ガイドラインのQ&Aの中の一部に、RS陽性グループ、陰性グループの結果、試験成績が説明されていますが、実際に今回の分析での患者割合では、（ｂ）および（ｄ）の割合がかなり高い状況になっているところに違和感があります。特に（ｄ）の集団は臨床試験、リアルワールドデータも含めてあまり情報がないため分析不能であるにもかかわらず、23％ぐらいの患者集団を見込んでいらっしゃることを考えると、こういう集団に本剤が使用されることに対して、PMDAでの承認審査を踏まえて、御社として適正使用という観点からどのような工夫というか、検討をされているのかをお伺いしたいのですが、いかがでしょうか。
○意見陳述者
御質問ありがとうございます。
まず、患者割合のところに関しましては、基となっているのが医師に対して実施したオンライン調査でございます。実際に検査されたものかというのがちょっと曖昧なところがございまして、unknownが多大に含まれている可能性もございます。unknownの患者さんにつきましては、RSネガティブと分類される可能性が高いので、こちらは過大評価をされている可能性はございます。
ただ、一方、RSネガティブにおける臨床試験のデータにつきましては、COMMANDS試験のデータを基に、FDA及びEMAにおきましても、RSステータスにかかわらず、インディケーションとして認められている状況となっております。
また、USのNCCNガイドライン、最新のガイドラインにおきまして、RSネガティブにおきましても、ルスパテルセプトの使用につきましてはプリファードというふうに分類をされております。
ですので、今後長期のフォローアップのデータが出てまいりましたら、そちらでよりルスパテルセプト群とダルベポエチンアルファ群もしくはセカンドラインにおけるベストサポーティブケアとの比較も違いがよりクリアになってくる可能性もございます。
また、諸外国におけるインディケーションの拡大も踏まえますと、より患者さん、リアルワールドデータの蓄積も期待されますので、そちらの解析も待たれるところかと思います。
○○○委員
分かりました。ラベルで縛られていないというところは理解できますが、今回の費用対効果の分析のタイミングと治験での短期的な有効性の成績をうまく考慮しながら評価する必要がありますし、かつ適正使用についても適切に推進していただきたいと思います。ありがとうございました。
○意見陳述者
ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他の御質問はいかがでしょうか。
○○委員、どうぞお願いします。
○○○委員
○○です。
今の○○先生の追加の質問なのですけれども、患者さんの割合が多いにもかかわらず、臨床試験とかに患者さん、RS陰性の方が含まれなかった理由とかはそもそもあるのかが知りたいのですけれども、それはいかがでしょうか。
○意見陳述者
御質問ありがとうございます。
まず、セカンドラインのMEDALIST試験につきましては、そもそものインクルージョンクライテリアとして、RSポジティブの患者さんとして設計をされております。そして、COMMANDS試験、ファーストラインのほうでは、RSステータスにかかわらず、患者さんを取り込むというクライテリアになっております。
○○○委員
質問の意図は、そもそもRS陰性に対して効かないとか、対象として不適切だと最初から思われていたのだけれども、結果として患者さんが入っていて、PMDAがそれを認めていただいたので適応が広く取れたのだけれども、実際はそもそも論として適切ではないのかなという意味で、どういう意図で考えられていて、実際に追加的有用性も今回示されるデータがないということは、そもそもそういう患者さんに使っているエビデンスもないということになるので、その辺の実際のインディケーションとエビデンスの乖離、○○先生が言われたような話がよく分からなくて、そこが知りたいなと思ったのと、当然、患者さんの割合によって費用対効果の結果が反映されるので、結構大きなデータになるかなと思ったので、どういうふうにお考えかが知りたいのです。
○意見陳述者
ありがとうございます。
RS陰性の集団に対するルスパテルセプトの有効性に関しまして、臨床試験で示されておりますものは比較対照群のESAと同等という結果が出ておりますけれども、先ほど○○が申し上げましたとおり、多面的な価値まで考えますと、例えば先ほど申し上げました３週に１度の通院でよいということですとか、それに伴って利便性がありますことから、患者さんですとか付き添いの方が負担の軽減ですとかそういったところもございますので、臨床の現場の先生方の御判断で治療選択を行っていただきたいということもございまして、今回このような適応で申請をさせていただいたという経緯もございます。お答えになっておりますでしょうか。
○○○委員
実際によく分からないところもなくはないのですけれども、分かりました。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他の委員、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、これで質疑応答を終了いたします。
企業の方は御退室ください。お疲れさまでした。
（意見陳述者退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、議論に先立ちまして、企業から公的分析について御意見がございましたが、科学院から何かコメント等ございますでしょうか。
○国立保健医療科学院
保健医療科学院です。
企業の陳述に対して、特にコメントございません。
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、当該品目について御議論を進めたいと思います。
なお、御議論に当たっては、企業分析結果と公的分析の再分析結果のどちらがより科学的により確からしいかを相対的に評価することを踏まえて御議論を進めていただきますようよろしくお願いいたします。
臨床の専門家の先生が御参加されておりますので、○○先生、先ほどの御質問に加えて何か御意見があればいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
○○○委員
ありがとうございます。
公的分析の結果は極めて妥当と思っております。企業としてはRSマイナスにも使いたいということなのでしょうね。これだけ高いお薬ですから、私は意見書で述べましたけれども、MDS-RSについてはこのお薬は非常に有効だと思います。ですから、その患者さんたちへの治療としては非常に、費用はまだ高いですけれども、十分有用性があるだろうと思います。しかし、RSマイナスの患者さんにとって、本当にこのお薬は有効だろうかは疑問です。ですから、適正使用について企業側はあまりきちんとお話しされていませんけれども、恐らくはRSマイナスの患者さんにこのお薬を３週間に１回だからといって繰り返し使うのは非常にコストもかかりますので、あまりよろしくないだろうと思います。
ですから、このお薬をきちんと使うということで、これは日本血液学会などの仕事だと思いますけれども、適正使用ということを考えて、それを提示するということであれば、このお薬はある意味良いお薬だろうと思いますので、そういう評価をすればよろしいかと思います。
以上でございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
僕も最初にこの結果を見させていただいたときに思ったのは、いわゆるRSプラスとマイナスと分けて議論せざるを得ないだろうなと。この薬が存続していくなら、それしかないのではないかと思ったのと、企業の方が言われていたのは、臨床の現場は的確で、ダルベポエチンで週に１回病院に来ていただくというのは、短期間で比較的有効性の判断をします。作用機序がはっきりと、本来体内にある赤血球を分解するホルモンというか、体内にあるものを薬にしていますから、分解していくスピードも分かっているので、毎週来ていただいて、ある程度打ったらもうそこで無効という判断をするのですけれども、３週間に１回となると、今、○○さんもおっしゃったように、輸血でずっといく場合が、正しくやると２週間に１回なのかもしれないけれども、２～３週間に１回くらいの通院で済みます。赤血球そのものの半減期が比較的長いので、それで大体患者さんのQOLを維持できるのだけれども、何となくそこで３週間に１回、RSマイナスの群に今行われているというのは、やや問題を感じざるを得ない。ほとんど既に言われていることですけれども、そういう感じがしました。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
その他の委員の先生方、いかがでしょうか。
科学院さんのほうから先ほど御説明があったとおり、有効性に関する推計のところで（ｄ）の追加的有用性と（ｂ）の治療継続率というところがございましたが、その辺りについてコメントございましたらお願いします。
では、私のほうから１点だけ、初学的なお話で恐縮なのですけれども、科学院さんに確認ですが、今回、（ｄ）のところは分析不能になるということで、御説明は非常に妥当であるというふうにお話を伺っていたのですけれども、４分の１ぐらいの患者さんの割合で、ある意味では費用対効果という全体集団に対するパフォーマンスの議論をするときに、集団が欠けてしまった中での計算をすることは、見かけ上、費用対効果として変わってくる可能性があったりするとか、今後、そういったような議論もしておかないといけないかというと、何か御意見があったらいただけたらと思います。
○国立保健医療科学院
費用対効果評価専門組織委員長、ありがとうございます。
今回のケースに関しましては、集団（ａ）（ｂ）（ｃ）がいずれも価格調整係数としては一番低い費用増加、あるいは追加的有用性のない、あるいは1000万円以上というところですので、今回に関しては影響がないのではないかと思いますけれども、これがもし（ａ）（ｂ）（ｃ）で違う結果が出てしまうとき、例えば（ａ）の集団は費用対効果がいいのだけれども、（ｂ）の集団は費用対効果が悪いというような形になったときは、どのような意思決定をするかを先生方に御検討いただくことになるのかなと考えています。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
今回はそのような影響はないということだと今お話を伺いました。
○○委員、どうぞお願いします。
○○○委員
今の科学院さんが言われたことの確認なのですけれども、今回、（ｄ）の分析不能というのは、追加的有用性を評価できるようなエビデンス自体がなかったということなので、本来は追加的有用性がなかったよりももっと悪い、つまり0.9よりももっと悪い係数を掛けてあげないといけないような評価にすべきと考えますけれども、今これを除くというのは、科学院さんが言われたみたいに、本当にデータがなくて悪い可能性があるのに、全くそれが考慮されないというのは、やはり現行のルールは変えないとおかしいのではないかなと思ったのですけれども、そこはどうすればいいのか教えていただけますか。
○費用対効果評価専門組織委員長
科学院さん、御意見があればお願いします。
○国立保健医療科学院
恐らくこれは事務局に聞いていただいたほうがいいのかなと思いますけれども、その点を含めて先生方に御検討いただくことなのかなと考えています。
○費用対効果評価専門組織委員長
事務局さんのほうから何か今の件に関してコメントがあればお願いします。
○事務局
事務局でございます。
○○委員からの意見としては承った次第でございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
恐らく品目ごとの係数を見ながら先生方と御議論していくことになるのかなと思って伺っておりました。御意見ありがとうございました。
その他のお話、ございますでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、議決に入らせていただきます。
先生方の御意見を参考に、レブロジル皮下注に関する費用対効果については、公的分析による再分析結果を費用対効果評価として決定するということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それでは、以上の再分析結果を費用対効果評価案として中央社会保険医療協議会に報告をいたします。
なお、内示及び中医協に提出する資料に関しては、委員長に一任していただくということでこちらもよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
