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2024年12月27日 中央社会保険医療協議会費用対効果評価専門組織 第７回議事録
日時
令和６年12月27日 13:00～
場所
オンライン開催
出席者
田倉 智之委員長、齋藤 信也委員長代理、池田 俊也委員、木﨑 孝委員、新谷 歩委員、新保 卓郎委員、中山 健夫委員、野口 晴子委員、花井 十伍委員、飛田 英祐委員、米盛 勧委員、福田 敬専門委員、矢部 大介専門委員、石原 寿光専門委員、国立保健医療科学院 保健医療経済評価研究センター 白岩上席主任研究官
＜事務局＞
木下医療技術評価推進室長 他
議題
○ ウゴービ皮下注に係る企業分析報告及び公的分析レビュー結果について
議事
〇費用対効果評価専門組織委員長
まずは、ウゴービ皮下注に係る企業分析報告及び公的分析レビュー結果について、御議論いただきます。
事務局から、説明をお願いしたいと思います。
（事務局より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、議論に先立ちまして、まず本製品に係る企業分析に対する企業意見の聴取を行いますので、事務局は企業を入室させてください。
（意見陳述者入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
私は、費用対効果評価専門組織委員長です。
早速ですが、10分以内で、ウゴービ皮下注に係る企業分析についての企業意見の御説明をお願いいたします。続いて、質疑応答をさせていただきます。
では、始めてください。
○意見陳述者
本日はお時間をいただき誠にありがとうございます。ウゴービ皮下注の企業分析結果について陳述させていただきます。よろしくお願いいたします。
スライド１枚目を御覧ください。本日御説明する内容をお示ししております。
スライド２枚目です。評価対象技術であるウゴービ皮下注の概要をお示しします。
有効成分はセマグルチド、効能・効果は肥満症です。ただし、食事療法・運動療法を行っても十分な効果が得られず、肥満症に関連する健康障害を有するBMI27以上の患者に限定されております。本剤は維持用量2.4mgを週１回皮下投与するものとなってございます。薬価算定は原価計算方式、有用性加算５％が算定されております。加算係数はゼロです。
スライド３枚目です。分析枠組みです。
専門組織で合意された分析対象集団として（ａ）２型糖尿病を合併している肥満症患者、（ｂ）２型糖尿病を合併していない肥満症患者の２つの集団について分析しております。比較対照技術は肥満症の標準治療である食事療法・運動療法です。なお、分析における留意点をそのほかの項に示しておりますが、食事療法・運動療法の詳細は、本剤の「最適使用推進ガイドライン」に基づくものとし、費用対効果の推計に当たっては、日本における継続率等の診療実態や治療効果を反映させることとなっております。
スライド４枚目です。
本剤の追加的有用性の評価に当たっては、システマチックレビューを実施し、日本人肥満症患者を対象とした本剤の第Ⅲ相試験、STEP6試験が特定されました。STEP6の結果に基づき、本剤による治療は食事療法・運動療法と比較して主要な評価項目で統計的な有意差が示されたことから、追加的有用性ありと判断しております。具体的には、ベースラインからの体重減少率、収縮期血圧、脂質及び血糖プロファイルについて、本剤群で統計的に有意な差が示されました。
スライド５枚目です。費用対効果分析モデルの概要をお示ししします。
本分析では、肥満症患者の自然歴、治療後の臨床経過をマルコフコホートを用いてモデル化しました。モデルでは、日本人肥満症患者のコホートとして、STEP6試験で得られたベースライン値を用いております。また、モデルでは、肥満症診療ガイドラインで定義されている肥満症関連の合併症を併発疾患またはイベントとして設定しております。
併発疾患罹患率及びイベントへの移行確率は、年齢、性別、BMI、血圧、脂質、HbA1c等のパラメーターが含まれたリスク式を用いて推計しており、本剤あるいは食事療法・運動療法の治療効果に基づき、右図にお示しします各健康状態への移行割合が推計されます。本モデルは、〇〇先生らの論文に基づくものであり、日本人集団における内的及び外的妥当性が確認されております。
治療期間は、最適使用推進ガイドラインにおける本剤の治療期間は68週であることから、１年間としております。分析期間は生涯です。サイクルは、最初の１年目が３か月ごとの４サイクル、２年目以降は１年ごとに進むよう設定されております。
スライド６枚目です。
分析モデルにおいては、本剤の治療効果として、体重減少率、血圧・脂質の改善、Pre-diabetesからの改善が合併症及びイベントの進展リスクに関与します。特に、主な治療効果であるBMIの変動は、全ての肥満関連合併症のリスクに影響する要素であり、そのほかのパラメーターの変動は、心血管疾患のリスクに関与する要素となってございます。
また、本モデルでは、日本における肥満症治療の診療実態に基づいた治療継続率をモデルに組み込んでいます。これは分析枠組みの合意事項として、費用対効果の推計に当たっては、日本における診療実態、継続率等や治療効果を反映させるものとするとされた決定に基づきます。具体的には、治療期間である最初の１年間で治療の継続率が徐々に下がっていく推移をモデルに組み込みました。
なお、２年目以降の治療継続率については、52週時点の継続率が続くと仮定しております。その理由として、肥満症患者が最も多い40～60代で開始した食事療法・運動療法を継続する動機は年齢とともに強くなっていくことが考えられる点。また、高齢化により体重増加そのものが生理的に起こりづらくなるため、従来の食事療法・運動療法より弱い介入管理で体重が維持できることが考えられる点を考慮いたしました。特に、ウゴービを投与した肥満症患者においては、食事療法・運動療法では得られなかった成功体験を得ることにより、治療へのモチベーションが上がり、行動変容が定着する患者がより多くなると考えられます。
なお、２年目以降の継続率が一定であると仮定しても、参考資料の最後、24ページにお示しいたしますとおり、BMIは自然増加するように設定されております。
スライド７枚目です。モデルに組み込む治療継続率を推計するに当たり、システマチックレビューを実施し、ColomboとYamadaの２つの研究が特定されました。
２つの研究の間には、対象集団と介入方法に違いが認められました。具体的には、Colomboの対象集団は肥満患者である一方、Yamadaは高度肥満患者に限定されておりました。さらに、Yamadaの研究では心血管系疾患を合併する患者が除外されています。本剤の対象患者は肥満症関連の健康障害を有していることが処方条件となっており、この中には心血管系疾患も含まれます。すなわち、実臨床においては心血管系疾患を有する肥満症患者が一定数いることが前提として考えられるところ、そのような患者が除外されているYamadaの研究は本剤の処方患者と異なる対象集団と言えます。
また、介入方法について、本剤の最適使用推進ガイドラインでは、最近の診療ガイドラインに基づく食事療法・運動療法を６か月以上実施することとされています。Colomboの治療プログラムはこの介入とほぼ同様の方法である一方、Yamadaの介入は入院下で短期集中的な治療を受けるプログラムで、介入方法が大きく異なります。
これらのことから、２つの研究を比較し、分析枠組みの合意事項である「日本における診療実態」をより反映している研究はColomboであると考え、この研究データを治療継続率の推計に用いました。
スライド８枚目です。モデルにおける各治療群の継続率の推移を下の表にお示ししております。
推計の際には、先ほどのとおり、システマチックレビューで特定されたColomboの研究における継続率のデータを用いました。また、肥満症診療ガイドラインでは、肥満者は、自分自身の怠慢や努力不足により肥満が生じているという否定的な自己像を持っており、治療を開始しても減量効果が乏しいと脱落することが多いとされております。このことから、早期の減量効果が検証されているセマグルチド群に比べ、減量効果の乏しい食事療法・運動療法群では治療継続率が低いとしているモデルでの治療継続率は臨床実態を反映できているものと考えられます。この考えは、本剤の処方経験がある複数の専門医からも支持を得ております。
スライド９枚目です。企業分析の結果をお示しします。
２型糖尿病を合併している肥満症患者では、ICERは952万円/QALYとなりました。２型糖尿病を合併していない肥満症患者では、ICERは367万円/QALYとなりました。患者割合につきましては、本剤の処方予定の全患者について２型糖尿病の有無を評価した結果に基づき、スライドにお示しした患者割合を算出しております。
最後のスライドでございます。ウゴービ皮下注における企業分析のまとめです。
１点目、本剤と比較対照技術とを比較した、単一の無作為割りつけ臨床試験の結果、２型糖尿病の合併の有無にかかわらない肥満症患者における本剤の追加的有用性が確認されました。２点目、基本分析の結果、２型糖尿病を合併している肥満症患者ではICERが750万円以上1000万円未満、２型糖尿病を合併していない肥満症患者ではICERが200万円以上500万円未満でした。３点目、感度分析及びシナリオ分析を実施したところ、各分析対象集団の基本分析における結果の頑健性が示されました。
以上で、企業の分析陳述を終わらせていただきます。ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、委員の方々から御質問はございますでしょうか。
いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、これで質疑応答を終了いたします。
続きまして、科学院から、ウゴービ皮下注に係る企業分析についての公的分析のレビュー結果の御説明をお願いいたします。続いて、質疑応答をさせていただきます。
では、お願いします。
○国立保健医療科学院
国立保健医療科学院です。資料ですけれども、費－３－４「セマグルチド（ウゴービ）に関する公的分析のレビュー結果」について御参照ください。
１ページ目に、専門組織で決定された分析枠組みについて載せております。
２ページ目ですけれども、少し論点が分かりにくいかと思いまして、このような図を持ってまいりました。こちらは製造販売業者の皆さんに御提出いただいた食事療法・運動療法の継続率に関する経時的な変化を表しているものです。この図を御覧になりながら御説明を聞いていただけると、よりはっきりするかなと考えています。
３ページ目ですけれども、こちらは製造販売業者によって御提出いただいた分析の課題について載せております。論点としては、主に食事療法・運動療法の治療効果についてという点であります。
４ページ目、論点のまとめを書かせていただいております。
１番目の点としては、肥満症治療のセマグルチド及び食事療法・運動療法の継続率についてでありまして、食事療法・運動療法の継続率について、先ほど御説明いただきましたように、国外データを用いて推計してよいかという点になります。
２点目については、肥満症治療の継続率上昇効果についてでありまして、セマグルチドの投与によって、食事療法・運動療法の実施率が、食事療法・運動療法のみ群と比べて上昇するものであるかどうか、あるいは上昇するとしてその程度が適当かどうかという点についてです。
３点目は、生涯にわたる食事療法・運動療法の継続率についてという点ですけれども、52週、セマグルチド投与終了時点における食事療法・運動療法の継続率が、生涯にわたって低下せずに維持されるかどうか。
そして、最後の点は、生涯にわたる食事療法・運動療法の有用性についてでありまして、食事療法・運動療法を継続している場合、その治療効果が生涯にわたって減弱せずに、同じ効果が維持されるかどうかという点になります。
５ページ目ですけれども、肥満症治療におけるセマグルチド及び食事療法・運動療法の継続率についてという点です。
製造販売業者に御提出いただいた分析では、肥満症治療は継続率に課題を抱えているとしまして、52週までの期間において、一定の確率で肥満症治療から脱落するという設定をいただいています。この肥満症治療の継続率には、イタリアやアメリカのデータを用いて、この結果を外挿しています。しかし、分析枠組みでは、日本における診療実態を反映させるものとするとされておりまして、イタリアやアメリカにおける食事療法・運動療法のデータが、我が国の肥満症治療における継続率と外挿できるかどうかという点について検討する必要があるものと考えております。
２点目ですけれども、６ページ目になります。肥満症治療の継続率上昇効果についてです。
イタリアの肥満症患者を対象に、食事療法・運動療法の継続率を比較した研究において、早期体重減少が食事療法・運動療法の継続率と関連したことから、セマグルチド群は食事療法・運動療法の継続率が高くなる設定を用いて分析されています。しかし、Colomboらの研究については、食事療法・運動療法を実施している肥満症患者において、体重減少と食事療法・運動療法継続率の関連を検討したものでありまして、セマグルチド投与が食事療法・運動療法の継続率上昇に寄与するといったエビデンスでは必ずしもないものと認識しています。また、仮にセマグルチドが食事療法・運動療法の継続率上昇に寄与するものとしましても、イタリアの肥満症患者を対象とした結果を外挿することが十分かどうかについては検討する必要があるものと考えています。
７ページ目ですけれども、生涯にわたる食事療法・運動療法の継続率についてです。
先ほど御説明しましたように、セマグルチドの費用効果分析においては、52週までの期間において、一定の確率で肥満症治療から脱落する設定をしていただいています。一方で、52週時点において、食事療法・運動療法を継続していた患者につきましては、52週以降の分析期間においても、生涯にわたって食事療法・運動療法が継続される設定を用いて分析されています。生涯にわたる食事療法・運動療法継続率については十分なデータが提示されておらず、52週時点において、食事療法・運動療法を実施していた患者が生涯にわたって継続されるかどうかという点についてはさらなる検討が必要なのではないかと考えているところです。
８ページ目ですけれども、最後に、生涯にわたる食事療法・運動療法の有用性についてです。
製造販売業者によって御提出いただいた分析では、セマグルチドの費用効果分析において、食事療法・運動療法による生理学的パラメーターの改善効果を考慮しています。このBMI、脂質等に対する食事療法・運動療法の治療効果についてですけれども、一定期間後は時間経過に伴う変化は設定されておらず、食事療法・運動療法の効果が減弱することなく生涯にわたって維持されることが仮定されています。しかし、製造販売業者の皆さんが食事療法・運動療法の治療効果の主な根拠としたSTEP6の研究期間は68週でありまして、このような設定は長期にわたって妥当なのかどうかを検討させていただければと考えています。
９ページ目ですけれども、以上の議論をもちまして、科学院としましては、今後再分析を実施させていただければと考えているところです。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、委員の方々から御質問はございますでしょうか。
よろしいでしょうか。
それでは、これで質疑応答を終了いたします。企業の方は御退室ください。お疲れさまでした。
（ノボノルディスクファーマ株式会社退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、当該品目について御議論をお願いしたいと思います。
論点は、先ほど科学院から御説明されていた４点が挙げられております。
まず、臨床の先生方から御意見をいただきたいと思いますが、○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
公的分析が挙げている点はごもっともだと思いますが、何も企業側がおかしいというのではなくて、いろいろ、52週後のものはそのまま継続するかとか、68週以降の点はなかなか分析は難しいとは思うのですけれども、できる限り、もう少しやったほうがいいかなとは思います。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
全くもって公的分析の御意見に賛同で、特に企業側としては、成功体験云々でこの食事療法・運動療法が継続できる云々と言われているのですが、あまり根拠がないのと、あと、この薬剤に関しては、作用機序からはっきりしているので、やめると食欲抑制はかかりませんので、当然、遵守率は非常に悪くなることから、企業側の主張はかなり無理があるのではないかと個人的に思いますので、ぜひ公的分析で追加解析をいただければと思いました。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
ほかの委員の先生方、いかがでしょうか。何かコメントは。
では、○○委員、お願いします。
○○○委員
製造販売業者のいろいろな前提条件とか仮定にはいろいろ、私たちや専門家でない者が見てもかなり無理な主張があるように思いますので、そこはぜひ再分析ということでお願いしたいと思うのですが、実際、日本におけるデータがそれぞれあるのかどうかが気になるところでございまして、例えば科学院で何かそういった、少し検討というか、当てがあるのかとか、あるいは専門家の先生方の御意見を基に、ある程度、設定をしていく。むしろ、保守的な推計のような形でやっていく必要があるのか。その点については、もし見通しなどが分かれば伺えればと思いました。
よろしくお願いします。
○費用対効果評価専門組織委員長
科学院さん、いかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
○○先生、ありがとうございます。
御指摘のとおり、52週以降における継続率とか、68週以降の効果とか、かなり不確実性が大きくて、このような設定が少し疑問があることはあるのですが、では、それの代替案があるかというとなかなか難しい部分もあるかなと思っていますので、かなり不確実性を考慮した上で値を振るなり、シナリオ分析をするなり、そういったデータを御提出いただきながら恐らく総合的に御検討いただくことになるのかなという見通しを持っているところです。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他、いかがでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
お願いします。
私がそもそものところを分かっていないのですが、これは52週までしかこれを使わないのは、いわゆる薬事承認のときあるいは、薬価収載ときの縛りなのでしょうか。
先ほど臨床の先生がおっしゃいましたが、やめたら食欲が出てきて太るに決まっていて、それから、企業も参考で出したように、BMIがどんどん上がっているので、私が一患者だとすると、先生、もう一回、あれを使わせてもらえませんかというと思います。もちろん、枠組みはこうやっているのは分かりましたのですけれども、それは相当、臨床の縛りに合わせているのか、それとも、モデルをつくるためにこうしているのかを教えていただけたらと思うのです。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、科学院さんから何か御説明はございますか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
詳細については臨床の先生にお尋ねいただければと思うのですけれども、我々の認識としましては、添付文書上あるいは適正使用ガイドライン上は68週までの処方が可能になっていると考えておりまして、52週は企業が御提出いただいた分析モデル上、非常に簡略化するためにそういう設定をされているということではないかと考えているところです。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、コメントはございますか。
○○○委員
いや、大体、科学院さんのコメントでよろしいかと思います。68週以上は、そこまで薬でやったのだから、あとは頑張ってくださいという部分もあって、そういういろいろな要素で決まったことだと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
よろしければ、○○先生も何かございますか。
○○○委員
これはあくまで個人的な意見でございますけれども、そもそも六十何週でやめること自体が、医療経済的なことだと思いますが、薬の作用メカニズムから考えても非常に理解に苦しむ現状でございます。
ただ、実際にこの製造業者もそれ以上の臨床開発治験を国内で行っていませんので、そういった背景もあって現状になっているということだと理解していますが、臨床家としては現状のまま今後使っていくのはかなり困難だなということで、その上での費用対効果分析をいただいているのかと思います。
以上です。
○○○委員
ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他、御確認しておきたいことはございますでしょうか。よろしいでしょうか。
そうすると、皆様方の御意見は再分析ということでございましたので、それに沿って議決に入らせていただきたいと思います。
先生方の御意見を参考に、先生方の御意見をまとめますと、企業の分析につきまして、決定された分析枠組みに沿って分析がなされているということでよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
次に、企業の分析データなどの科学的妥当性は妥当でないと考えられる部分があるということでよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
最後に、公的分析によるレビュー実施により再分析を実施するという結果の妥当性はおおむね妥当ということでよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それでは、公的分析において指摘された、肥満用治療の継続率上昇効果及び生涯にわたる食事療法・運動療法の継続率とその有用性についてという論点で再分析を実施していただくといたします。
こちらもよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
まずは、ウゴービ皮下注に係る企業分析報告及び公的分析レビュー結果について、御議論いただきます。
事務局から、説明をお願いしたいと思います。
（事務局より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、議論に先立ちまして、まず本製品に係る企業分析に対する企業意見の聴取を行いますので、事務局は企業を入室させてください。
（意見陳述者入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
私は、費用対効果評価専門組織委員長です。
早速ですが、10分以内で、ウゴービ皮下注に係る企業分析についての企業意見の御説明をお願いいたします。続いて、質疑応答をさせていただきます。
では、始めてください。
○意見陳述者
本日はお時間をいただき誠にありがとうございます。ウゴービ皮下注の企業分析結果について陳述させていただきます。よろしくお願いいたします。
スライド１枚目を御覧ください。本日御説明する内容をお示ししております。
スライド２枚目です。評価対象技術であるウゴービ皮下注の概要をお示しします。
有効成分はセマグルチド、効能・効果は肥満症です。ただし、食事療法・運動療法を行っても十分な効果が得られず、肥満症に関連する健康障害を有するBMI27以上の患者に限定されております。本剤は維持用量2.4mgを週１回皮下投与するものとなってございます。薬価算定は原価計算方式、有用性加算５％が算定されております。加算係数はゼロです。
スライド３枚目です。分析枠組みです。
専門組織で合意された分析対象集団として（ａ）２型糖尿病を合併している肥満症患者、（ｂ）２型糖尿病を合併していない肥満症患者の２つの集団について分析しております。比較対照技術は肥満症の標準治療である食事療法・運動療法です。なお、分析における留意点をそのほかの項に示しておりますが、食事療法・運動療法の詳細は、本剤の「最適使用推進ガイドライン」に基づくものとし、費用対効果の推計に当たっては、日本における継続率等の診療実態や治療効果を反映させることとなっております。
スライド４枚目です。
本剤の追加的有用性の評価に当たっては、システマチックレビューを実施し、日本人肥満症患者を対象とした本剤の第Ⅲ相試験、STEP6試験が特定されました。STEP6の結果に基づき、本剤による治療は食事療法・運動療法と比較して主要な評価項目で統計的な有意差が示されたことから、追加的有用性ありと判断しております。具体的には、ベースラインからの体重減少率、収縮期血圧、脂質及び血糖プロファイルについて、本剤群で統計的に有意な差が示されました。
スライド５枚目です。費用対効果分析モデルの概要をお示ししします。
本分析では、肥満症患者の自然歴、治療後の臨床経過をマルコフコホートを用いてモデル化しました。モデルでは、日本人肥満症患者のコホートとして、STEP6試験で得られたベースライン値を用いております。また、モデルでは、肥満症診療ガイドラインで定義されている肥満症関連の合併症を併発疾患またはイベントとして設定しております。
併発疾患罹患率及びイベントへの移行確率は、年齢、性別、BMI、血圧、脂質、HbA1c等のパラメーターが含まれたリスク式を用いて推計しており、本剤あるいは食事療法・運動療法の治療効果に基づき、右図にお示しします各健康状態への移行割合が推計されます。本モデルは、〇〇先生らの論文に基づくものであり、日本人集団における内的及び外的妥当性が確認されております。
治療期間は、最適使用推進ガイドラインにおける本剤の治療期間は68週であることから、１年間としております。分析期間は生涯です。サイクルは、最初の１年目が３か月ごとの４サイクル、２年目以降は１年ごとに進むよう設定されております。
スライド６枚目です。
分析モデルにおいては、本剤の治療効果として、体重減少率、血圧・脂質の改善、Pre-diabetesからの改善が合併症及びイベントの進展リスクに関与します。特に、主な治療効果であるBMIの変動は、全ての肥満関連合併症のリスクに影響する要素であり、そのほかのパラメーターの変動は、心血管疾患のリスクに関与する要素となってございます。
また、本モデルでは、日本における肥満症治療の診療実態に基づいた治療継続率をモデルに組み込んでいます。これは分析枠組みの合意事項として、費用対効果の推計に当たっては、日本における診療実態、継続率等や治療効果を反映させるものとするとされた決定に基づきます。具体的には、治療期間である最初の１年間で治療の継続率が徐々に下がっていく推移をモデルに組み込みました。
なお、２年目以降の治療継続率については、52週時点の継続率が続くと仮定しております。その理由として、肥満症患者が最も多い40～60代で開始した食事療法・運動療法を継続する動機は年齢とともに強くなっていくことが考えられる点。また、高齢化により体重増加そのものが生理的に起こりづらくなるため、従来の食事療法・運動療法より弱い介入管理で体重が維持できることが考えられる点を考慮いたしました。特に、ウゴービを投与した肥満症患者においては、食事療法・運動療法では得られなかった成功体験を得ることにより、治療へのモチベーションが上がり、行動変容が定着する患者がより多くなると考えられます。
なお、２年目以降の継続率が一定であると仮定しても、参考資料の最後、24ページにお示しいたしますとおり、BMIは自然増加するように設定されております。
スライド７枚目です。モデルに組み込む治療継続率を推計するに当たり、システマチックレビューを実施し、ColomboとYamadaの２つの研究が特定されました。
２つの研究の間には、対象集団と介入方法に違いが認められました。具体的には、Colomboの対象集団は肥満患者である一方、Yamadaは高度肥満患者に限定されておりました。さらに、Yamadaの研究では心血管系疾患を合併する患者が除外されています。本剤の対象患者は肥満症関連の健康障害を有していることが処方条件となっており、この中には心血管系疾患も含まれます。すなわち、実臨床においては心血管系疾患を有する肥満症患者が一定数いることが前提として考えられるところ、そのような患者が除外されているYamadaの研究は本剤の処方患者と異なる対象集団と言えます。
また、介入方法について、本剤の最適使用推進ガイドラインでは、最近の診療ガイドラインに基づく食事療法・運動療法を６か月以上実施することとされています。Colomboの治療プログラムはこの介入とほぼ同様の方法である一方、Yamadaの介入は入院下で短期集中的な治療を受けるプログラムで、介入方法が大きく異なります。
これらのことから、２つの研究を比較し、分析枠組みの合意事項である「日本における診療実態」をより反映している研究はColomboであると考え、この研究データを治療継続率の推計に用いました。
スライド８枚目です。モデルにおける各治療群の継続率の推移を下の表にお示ししております。
推計の際には、先ほどのとおり、システマチックレビューで特定されたColomboの研究における継続率のデータを用いました。また、肥満症診療ガイドラインでは、肥満者は、自分自身の怠慢や努力不足により肥満が生じているという否定的な自己像を持っており、治療を開始しても減量効果が乏しいと脱落することが多いとされております。このことから、早期の減量効果が検証されているセマグルチド群に比べ、減量効果の乏しい食事療法・運動療法群では治療継続率が低いとしているモデルでの治療継続率は臨床実態を反映できているものと考えられます。この考えは、本剤の処方経験がある複数の専門医からも支持を得ております。
スライド９枚目です。企業分析の結果をお示しします。
２型糖尿病を合併している肥満症患者では、ICERは952万円/QALYとなりました。２型糖尿病を合併していない肥満症患者では、ICERは367万円/QALYとなりました。患者割合につきましては、本剤の処方予定の全患者について２型糖尿病の有無を評価した結果に基づき、スライドにお示しした患者割合を算出しております。
最後のスライドでございます。ウゴービ皮下注における企業分析のまとめです。
１点目、本剤と比較対照技術とを比較した、単一の無作為割りつけ臨床試験の結果、２型糖尿病の合併の有無にかかわらない肥満症患者における本剤の追加的有用性が確認されました。２点目、基本分析の結果、２型糖尿病を合併している肥満症患者ではICERが750万円以上1000万円未満、２型糖尿病を合併していない肥満症患者ではICERが200万円以上500万円未満でした。３点目、感度分析及びシナリオ分析を実施したところ、各分析対象集団の基本分析における結果の頑健性が示されました。
以上で、企業の分析陳述を終わらせていただきます。ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、委員の方々から御質問はございますでしょうか。
いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、これで質疑応答を終了いたします。
続きまして、科学院から、ウゴービ皮下注に係る企業分析についての公的分析のレビュー結果の御説明をお願いいたします。続いて、質疑応答をさせていただきます。
では、お願いします。
○国立保健医療科学院
国立保健医療科学院です。資料ですけれども、費－３－４「セマグルチド（ウゴービ）に関する公的分析のレビュー結果」について御参照ください。
１ページ目に、専門組織で決定された分析枠組みについて載せております。
２ページ目ですけれども、少し論点が分かりにくいかと思いまして、このような図を持ってまいりました。こちらは製造販売業者の皆さんに御提出いただいた食事療法・運動療法の継続率に関する経時的な変化を表しているものです。この図を御覧になりながら御説明を聞いていただけると、よりはっきりするかなと考えています。
３ページ目ですけれども、こちらは製造販売業者によって御提出いただいた分析の課題について載せております。論点としては、主に食事療法・運動療法の治療効果についてという点であります。
４ページ目、論点のまとめを書かせていただいております。
１番目の点としては、肥満症治療のセマグルチド及び食事療法・運動療法の継続率についてでありまして、食事療法・運動療法の継続率について、先ほど御説明いただきましたように、国外データを用いて推計してよいかという点になります。
２点目については、肥満症治療の継続率上昇効果についてでありまして、セマグルチドの投与によって、食事療法・運動療法の実施率が、食事療法・運動療法のみ群と比べて上昇するものであるかどうか、あるいは上昇するとしてその程度が適当かどうかという点についてです。
３点目は、生涯にわたる食事療法・運動療法の継続率についてという点ですけれども、52週、セマグルチド投与終了時点における食事療法・運動療法の継続率が、生涯にわたって低下せずに維持されるかどうか。
そして、最後の点は、生涯にわたる食事療法・運動療法の有用性についてでありまして、食事療法・運動療法を継続している場合、その治療効果が生涯にわたって減弱せずに、同じ効果が維持されるかどうかという点になります。
５ページ目ですけれども、肥満症治療におけるセマグルチド及び食事療法・運動療法の継続率についてという点です。
製造販売業者に御提出いただいた分析では、肥満症治療は継続率に課題を抱えているとしまして、52週までの期間において、一定の確率で肥満症治療から脱落するという設定をいただいています。この肥満症治療の継続率には、イタリアやアメリカのデータを用いて、この結果を外挿しています。しかし、分析枠組みでは、日本における診療実態を反映させるものとするとされておりまして、イタリアやアメリカにおける食事療法・運動療法のデータが、我が国の肥満症治療における継続率と外挿できるかどうかという点について検討する必要があるものと考えております。
２点目ですけれども、６ページ目になります。肥満症治療の継続率上昇効果についてです。
イタリアの肥満症患者を対象に、食事療法・運動療法の継続率を比較した研究において、早期体重減少が食事療法・運動療法の継続率と関連したことから、セマグルチド群は食事療法・運動療法の継続率が高くなる設定を用いて分析されています。しかし、Colomboらの研究については、食事療法・運動療法を実施している肥満症患者において、体重減少と食事療法・運動療法継続率の関連を検討したものでありまして、セマグルチド投与が食事療法・運動療法の継続率上昇に寄与するといったエビデンスでは必ずしもないものと認識しています。また、仮にセマグルチドが食事療法・運動療法の継続率上昇に寄与するものとしましても、イタリアの肥満症患者を対象とした結果を外挿することが十分かどうかについては検討する必要があるものと考えています。
７ページ目ですけれども、生涯にわたる食事療法・運動療法の継続率についてです。
先ほど御説明しましたように、セマグルチドの費用効果分析においては、52週までの期間において、一定の確率で肥満症治療から脱落する設定をしていただいています。一方で、52週時点において、食事療法・運動療法を継続していた患者につきましては、52週以降の分析期間においても、生涯にわたって食事療法・運動療法が継続される設定を用いて分析されています。生涯にわたる食事療法・運動療法継続率については十分なデータが提示されておらず、52週時点において、食事療法・運動療法を実施していた患者が生涯にわたって継続されるかどうかという点についてはさらなる検討が必要なのではないかと考えているところです。
８ページ目ですけれども、最後に、生涯にわたる食事療法・運動療法の有用性についてです。
製造販売業者によって御提出いただいた分析では、セマグルチドの費用効果分析において、食事療法・運動療法による生理学的パラメーターの改善効果を考慮しています。このBMI、脂質等に対する食事療法・運動療法の治療効果についてですけれども、一定期間後は時間経過に伴う変化は設定されておらず、食事療法・運動療法の効果が減弱することなく生涯にわたって維持されることが仮定されています。しかし、製造販売業者の皆さんが食事療法・運動療法の治療効果の主な根拠としたSTEP6の研究期間は68週でありまして、このような設定は長期にわたって妥当なのかどうかを検討させていただければと考えています。
９ページ目ですけれども、以上の議論をもちまして、科学院としましては、今後再分析を実施させていただければと考えているところです。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、委員の方々から御質問はございますでしょうか。
よろしいでしょうか。
それでは、これで質疑応答を終了いたします。企業の方は御退室ください。お疲れさまでした。
（ノボノルディスクファーマ株式会社退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、当該品目について御議論をお願いしたいと思います。
論点は、先ほど科学院から御説明されていた４点が挙げられております。
まず、臨床の先生方から御意見をいただきたいと思いますが、○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
公的分析が挙げている点はごもっともだと思いますが、何も企業側がおかしいというのではなくて、いろいろ、52週後のものはそのまま継続するかとか、68週以降の点はなかなか分析は難しいとは思うのですけれども、できる限り、もう少しやったほうがいいかなとは思います。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
全くもって公的分析の御意見に賛同で、特に企業側としては、成功体験云々でこの食事療法・運動療法が継続できる云々と言われているのですが、あまり根拠がないのと、あと、この薬剤に関しては、作用機序からはっきりしているので、やめると食欲抑制はかかりませんので、当然、遵守率は非常に悪くなることから、企業側の主張はかなり無理があるのではないかと個人的に思いますので、ぜひ公的分析で追加解析をいただければと思いました。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
ほかの委員の先生方、いかがでしょうか。何かコメントは。
では、○○委員、お願いします。
○○○委員
製造販売業者のいろいろな前提条件とか仮定にはいろいろ、私たちや専門家でない者が見てもかなり無理な主張があるように思いますので、そこはぜひ再分析ということでお願いしたいと思うのですが、実際、日本におけるデータがそれぞれあるのかどうかが気になるところでございまして、例えば科学院で何かそういった、少し検討というか、当てがあるのかとか、あるいは専門家の先生方の御意見を基に、ある程度、設定をしていく。むしろ、保守的な推計のような形でやっていく必要があるのか。その点については、もし見通しなどが分かれば伺えればと思いました。
よろしくお願いします。
○費用対効果評価専門組織委員長
科学院さん、いかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
○○先生、ありがとうございます。
御指摘のとおり、52週以降における継続率とか、68週以降の効果とか、かなり不確実性が大きくて、このような設定が少し疑問があることはあるのですが、では、それの代替案があるかというとなかなか難しい部分もあるかなと思っていますので、かなり不確実性を考慮した上で値を振るなり、シナリオ分析をするなり、そういったデータを御提出いただきながら恐らく総合的に御検討いただくことになるのかなという見通しを持っているところです。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他、いかがでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
お願いします。
私がそもそものところを分かっていないのですが、これは52週までしかこれを使わないのは、いわゆる薬事承認のときあるいは、薬価収載ときの縛りなのでしょうか。
先ほど臨床の先生がおっしゃいましたが、やめたら食欲が出てきて太るに決まっていて、それから、企業も参考で出したように、BMIがどんどん上がっているので、私が一患者だとすると、先生、もう一回、あれを使わせてもらえませんかというと思います。もちろん、枠組みはこうやっているのは分かりましたのですけれども、それは相当、臨床の縛りに合わせているのか、それとも、モデルをつくるためにこうしているのかを教えていただけたらと思うのです。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、科学院さんから何か御説明はございますか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
詳細については臨床の先生にお尋ねいただければと思うのですけれども、我々の認識としましては、添付文書上あるいは適正使用ガイドライン上は68週までの処方が可能になっていると考えておりまして、52週は企業が御提出いただいた分析モデル上、非常に簡略化するためにそういう設定をされているということではないかと考えているところです。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、コメントはございますか。
○○○委員
いや、大体、科学院さんのコメントでよろしいかと思います。68週以上は、そこまで薬でやったのだから、あとは頑張ってくださいという部分もあって、そういういろいろな要素で決まったことだと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
よろしければ、○○先生も何かございますか。
○○○委員
これはあくまで個人的な意見でございますけれども、そもそも六十何週でやめること自体が、医療経済的なことだと思いますが、薬の作用メカニズムから考えても非常に理解に苦しむ現状でございます。
ただ、実際にこの製造業者もそれ以上の臨床開発治験を国内で行っていませんので、そういった背景もあって現状になっているということだと理解していますが、臨床家としては現状のまま今後使っていくのはかなり困難だなということで、その上での費用対効果分析をいただいているのかと思います。
以上です。
○○○委員
ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他、御確認しておきたいことはございますでしょうか。よろしいでしょうか。
そうすると、皆様方の御意見は再分析ということでございましたので、それに沿って議決に入らせていただきたいと思います。
先生方の御意見を参考に、先生方の御意見をまとめますと、企業の分析につきまして、決定された分析枠組みに沿って分析がなされているということでよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
次に、企業の分析データなどの科学的妥当性は妥当でないと考えられる部分があるということでよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
最後に、公的分析によるレビュー実施により再分析を実施するという結果の妥当性はおおむね妥当ということでよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それでは、公的分析において指摘された、肥満用治療の継続率上昇効果及び生涯にわたる食事療法・運動療法の継続率とその有用性についてという論点で再分析を実施していただくといたします。
こちらもよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
