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2025年４月25日 中央社会保険医療協議会費用対効果評価専門組織 第１回議事録
日時
令和７年４月25日 13:00～
場所
オンライン開催
出席者
田倉 智之委員長、齋藤 信也委員長代理、赤沢 学委員、木﨑 孝委員、大寺 祥佑委員、新谷 歩委員、新保 卓郎委員、中山 健夫委員、野口 晴子委員、能登 真一委員、花井 十伍委員、飛田 英祐委員、米盛 勧委員、福田 敬専門委員、矢部 大介専門委員、石原 寿光専門委員、国立保健医療科学院 保健医療経済評価研究センター 白岩上席主任研究官
＜事務局＞
木下医療技術評価推進室長 他
議題
○ レクビオ皮下注に係る総合的評価について
議事
〇費用対効果評価専門組織委員長
レクビオ皮下注について公的分析による再分析結果が提出されておりますので、公的分析からの意見聴取を行った上で、企業分析の内容及び公的分析による再分析結果の審査並びに費用対効果評価案の策定について、先生方に御議論いただきたいと思います。
まずは、事務局から説明をお願いいたします。
（事務局・国立保健医療科学院より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、議論に先立ちまして、まず、本製品に係る総合的評価に対する不服意見の聴取を行いますので、事務局は企業を入出させてください。
（意見陳述者入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
私は、費用対効果評価専門組織委員長です。
早速ですが、10分以内でレクビオ皮下注の総合的評価に対する不服意見について御説明をお願いいたします。続いて、質疑応答させていただきます。
それでは、始めてください。
○意見陳述者
本日は専門組織組織２回目を開催していただき、ありがとうございます。
スライド移ります。本日のプレゼンテーションでは、以下のポイントについて説明いたします。
１点目、アドヒアランスを追加的有用性の考慮に入れるべき。２点目、データから追加的有用性があると判断すべき。３点目、NDBデータ解析等の議論の過程が未掲載の論点について、です。アドヒアランス実態を追加的有用性の判断で考慮していないこと、考慮した場合もデータの見解から追加的有用性を判断できないということが公的分析に記載されていました。それらに対して１及び２をお伝えします。また、専門組織の結果は、企業意見、専門委員の発言、結果で構成されていましたが、NDBデータ解析を含む一部の論点については企業発言と結果のみでした。その点について３にて意見を述べます。
まず、アドヒアランスを追加的有用性の考慮に入れるべきという点についてです。
費用対効果評価制度では有効性ではなく、有用性を評価すべきです。現在、公的分析においては有効性しか着目しておらず、有用性に基づく判断をしていない状況です。分析ガイドラインのPICOの議論においては、繰り返し「臨床実態の反映など」という文言が出てきます。そもそも「追加的有用性」という言葉は「有効性」ではなく「有用性」という言葉が使用されています。このことから、アウトカムをそのまま読み取ること以上に、実臨床でどのように有用性が発揮されるのかを検証することが制度趣旨に沿っています。
スライド右の臨床ガイドラインには、脂質異常期において大規模臨床研究の結果を患者に適用するに当たって、服薬アドヒアランスが重要であると書かれています。これはスライド左に示した大量のエビデンスに基づいた見解であり、臨床ガイドラインにおける推奨にもつながっています。
このように臨床試験で示された有効性は、実臨床で必ずしも発揮されないことはこの領域の大きな特徴です。このような臨床特性及び費用対効果評価制度の趣旨を考えると、本品の評価は治験で示されたLDL-Cをそのまま比べるのではなく、アドヒアランスを考慮することが重要です。
専門組織ではアドヒアランスとアウトカムの関連に係るデータがないことが指摘されていました。一般的にはアドヒアランスとアウトカムに強い影響を与えることは前ページに記載のとおり複数のエビデンスがありますが、本品を使用した結果、アドヒアランス向上を通じてCVアウトカムが改善するデータが臨床試験内で示されていないという指摘である可能性も踏まえて新データを提示いたします。
新データは、前回の専門組織終了後のアメリカの学会で発表されたものです。左がデータの概要です。アドヒアランスに基づくLDL-Cレベルの変化と心血管イベントの減少を予測するモデルを構築し、５年間のアウトカムを分析した結果です。インクリシランはエボロクマブよりも高い治療遵守率を示し、LDL-Cレベルの減少率が約50％大きく、心血管イベントの予防率が約42％高いと予測されました。
なお、右上が学会発表で示されたデータです。より国内実態に近いシナリオ差へ計算した結果は右下です。データの類似性から本データの外挿性は十分であると考えます。
分析ガイドラインの規制に照らし合わせて他品目と整合性をとると、本品目においてはアドヒアランスを追加的有用性の考慮に入れるべきと考えます。分析ガイドラインにおいては、アウトカムについて「適切なもの（真のアウトカム）など」と記載があります。このことから費用対効果評価制度においては、真のアウトカムに近い指標から優先的に評価されるべきと考えます。
弊社で参照したのはユルトミリスという品目です。ユルトミリスも投与間隔の差による追加的有用性を訴えました。ユルトミリスにおいては投与間隔の差はQOLにしか結びついておらず、治療効果という真のアウトカムとの関連性はうたわれていませんでした。にもかかわらず、最終的には投与間隔の差も追加的有用性において考慮がされていました。
一方でレクビオは、真のアウトカムであるCVアウトカムとの相関関係はエビデンスで示されており、因果関係があるという解釈が広くコンセンサスを持たれていることも臨床ガイドラインなどから明らかです。このことから、レクビオの追加的有用性の判断にアドヒアランスが含まれるべきです。
２つ目の論点です。アドヒアランスを追加的有用性の判断に含めたとしても、データの見解から追加的有用性はあるとは言えないという公的分析の結果についてです。
専門組織で述べましたように、企業分析提出時点での最適なデータに基づく判断にのっとれば、追加的有用性はあるとされるべきと考えます。ただし、本スライドで述べましたように、こちらについて新データがございます。これらも考慮して最適な結論を出していただくことを希望いたします。
公的分析は費用パラメーターをNDBデータより抽出しておりましたが、企業文献と整合性がとれない内容でした。公的分析のイベント当たりの費用パラメーターは企業分析より安い設定でした。弊社で検証したところ、特に不安定狭心症（UA）のイベントの誤特定の可能性がある状況でした。このように考えたのは、UAの心筋梗塞（MI）に対する発生比重が既報論文と大きく異なっているためです。スライド下を御覧ください。公的分析では倍でしたが、既報論文では３分の１程度でした。このような背景には２つの可能性がございます。
１つ目は、UAを既往疾患として持つ患者が別疾患の治療のために行った入院が入っていること。２つ目は、レセプトにおいては審査を通りやすくするための実態以上のUAという傷病名がつけられていることが考えられます。
このようなNDBデータも含めて幾つかの論点においては最終判断に至った議論が明示されておらず、判断根拠が不明でした。現在、費用対効果評価制度は事例の集積段階とされています。また、費用対効果評価制度はEBPMの一環であることを考えると、結果だけではなく結果に至る判断の積み重ねも重要であると特に考えます。費用対効果評価制度の現在状況及びEBPMの趣旨を考慮して、NDBデータ解析を含めて十分な議論をすることが適当であると考えます。
続きまして、○○先生よりコメントを頂戴いたします。
○意見陳述者（専門家）
○○の○○です。脂質異常症の専門家としてコメントさせていただきます。
脂質異常症は無症候で進展し、そして症状が出てきたときには、もうイベントを起こしてしまうという病気です。したがって、アドヒアランスに気をつけないとLDLコレステロールが蓄積してリスクが極めて上がることになります。したがって、学会でも臨床ガイドラインにアドヒアランスについての項目を作成して取り組んでおります。
もう一つ申し上げたいのが注射としての剤型の特性、つまり、レパーサやレクビオでは諸外国のアドヒアランスのデータと国別の差があまりないということ。それは、頻度が比較的少ないこと、そして高額であることなどから、患者さん自身が主体的な選択を持って始めることが多いからです。
私は、レパーサ●●例、レクビオを●●例既に始めております。レパーサの治療継続率はほぼ論文と同じくらいですが、レクビオについては実際●●数例、まだ１人もドロップアウトがいません。したがって、レクビオはアドヒアランスを極めて高く保ち、そしてLDLコレステロールを適切にコントロールできる有用な方法だと考えます。
以上です。
○意見陳述者
ありがとうございます。
続きまして、○○先生にコメントをいただきます。
○意見陳述者（専門家）
○○の○○でございます。
こちらは、アドヒアランスというものをいわゆる臨床的有用性の要素あるいは価値の要素として伝えることの重要について御紹介させていただきます。
まず左ですけれども、各国のHTAガイドラインにおけるアドヒアランスの取扱いは、右の紫の２つ、47％のガイドラインについてアドヒアランス向上をアウトカムの一部として捉えております。
右上にいきますとオーストラリアPBACの記述ですけれども、基本的には単純にアドヒアランスの変化によって医療費が上限するという、コスト面だけではなくてアウトカム面に関してもアドヒアランスが改善することを捉えております。US、ICERのような組織でもその活用事例がございます。
ここまでは、ある意味で一般的なHTAとしてどうアドヒアランスを評価するかというところですけれども、実際ICER組織、インクリシランの評価におきまして、アドヒアランスを一つのアウトカム要素として捉えておりまして、もちろん指摘されておりますように、データの蓄積あるいはリアルワールドデータにおける再検証が必要であるということは述べられておりますけれども、少なくともプロセス指標だからアドヒアランスをアウトカム指標に含めないというスタンスはとっていないということは明言できるかなと思います。
そういう意味では、全体としてアドヒアランスをアウトカム指標として置くかどうか。それから、脂質異常症領域において置くかどうかという、この２つの意味で今回の分析において、こうした指標は十二分にアウトカム指標として考慮されるべきだと考えるところです。
以上です。
○意見陳述者
ありがとうございます。
私どもの意見陳述は、これにて終了とさせていただきます。
○費用対効果評価専門組織委員長
ただいま企業からの意見陳述があったように、公的分析に対する指摘がございましたので、これらの指摘に対して公的分析から御意見をいただけますでしょうか。
○国立保健医療科学院
公的分析から特に意見などありませんので、よろしくお願いします。
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、次に委員の方々から御質問を受けたいと思います。いかがでしょうか。
よろしいでしょうか。
○○先生、先にお願いします。
○○○委員
○○先生から実臨床の御経験のお話をいただきましたけれども、日本でのアドヒアランスに関するデータというのは、まだないのでしょうか。
○意見陳述者
御質問ありがとうございます。今の御質問は日本でのアドヒアランス、レクビオとレパーサのどちらについての御質問でしょうか。
○○○委員
両方です。
○意見陳述者
かしこまりました。では、それぞれについて、まず弊社で認識しているデータについて回答させていただきます。その後、○○先生より、そちらについてどのように受入れられているのかについてお話しいただければと思っております。
○意見陳述者
PCSK9に関しては既に報告等が投稿されているところでございます。データとしてはJMDCのデータを使ってアドヒアランスを１次予防、２次予防それぞれの患者様に対して提出しているところでございます。
その値については、今回お示しさせていただきましたシミュレーションのインプットパラメーターとしても使わせていただいているところです。
一方、インクリシランに関しては、まだそういったデータが出ていないところでございまして、論文等にはない状況でございます。
○意見陳述者 それでは、続きまして○○先生、レパーサのほうでは一定程度分析が出ている、さらにはレクビオのほうはまだないという状況ではございますが、先生の臨床経験を踏まえてコメントをいただければと思います。
○意見陳述者（専門家）
先ほど少しお伝えいたしましたけれども、レパーサについてはアドヒアランスは本当に論文で出ているような感じで、大体40％ぐらいは途中で脱落したり、結局は続けられなくなってしまうということを経験しております。レクビオについては先ほども申しましたように、全く脱落例がなくて、みんな非常にLDLコレステロールが良好にコントロールできております。
それから、脂質異常症の専門の先生方ともよくディスカッションになるのですけれども、やはり実臨床的には皆さんそういう印象をお持ちのようです。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、よろしいですか。
○石原専門委員
学会発表みたいなものもまだないのですか。
○意見陳述者（専門家）
レクビオも発売されてまだ１年ちょっとですので、まだそこまでデータが実臨床として出てきているわけではございません。
○意見陳述者
今の点につきまして、弊社側で認識しているデータがないでしょうか。
○意見陳述者
アメリカにおいてはアドヒアランスの学会発表等が報告されているところで、そちらはお示ししたアメリカのデータがインプットパラメーターに用いられております。
○意見陳述者
ありがとうございます。
今のアメリカのデータについての補足ではございますが、日本とアメリカのアドヒアランス、一般的な薬剤ですと一定程度治療環境の差によってあることが知られておりますが、ちょうどプレゼンテーションの中でも最後、○○先生にコメントをいただきましたように、本品の薬剤特性を考えますと、日米間でのアドヒアランスの差はほかのものに比べると比較的少ないのではないかと考えております。
さらに、追加で現在集めているデータについても回答させていただきます。
現在、PMSでデータ収集を行っているところでございますので、そういったデータが、再解析ということも可能であれば、そうさせていただければと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、○○委員、どうぞお待たせしました。
○○○委員
NDBでの解析に関する御意見に関連して御質問を２点ほどさせていただきたいと思います。
１点目は、不安定狭心症の同定方法に関して、傷病名のみの特定であると不確定性が高いという御指摘があったかと思うのですけれども、不安定狭心症の疾患を特定するアルゴリズムについて、バリデーションを検討したような研究、バリデーション研究はございますでしょうか。
○意見陳述者
まずは１つ目の質問ということで回答させていただきます。弊社が指摘させていただきましたように、傷病名だけでのイベント特定ですと限界がある。一方で、それと実臨床の実態を埋めるようなバリデーション研究があるのかという質問ということで把握いたしました。
バリデーション研究の有無の回答の前に、弊社で１点述べさせていただきたいのが、今回スライドにも述べさせていただきましたように、傷病名に関しましては、レセプトの傷病名においては限界があるということが既報論文内で記載されているということでございます。弊社で現在、バリデーション研究は私どもが調べた限りでは参考にするような文献などはないと理解しております。
○○○委員
承知しました。ありがとうございます。
２点目なのですけれども、スライドの中で示していただいている〇〇先生たちの研究がございますけれども、こちらは日本全国の実態を表したものと捉えられるような代表性の高い研究とお考えでしょうか。
○意見陳述者
御質問ありがとうございます。弊社のスライド内で参照させていただきました〇〇〇〇〇 先生の文献につきまして、日本での代表性があるものなのかという御質問だと理解いたしました。こちらの質問に回答するために２点御紹介させていただきます。
１点目は、こちらの文献のメソドロジーになっております。まずはそちらについて回答させていただきます。
使わせていただいているこちらのイベントでございますが、〇〇を対象としたレジストリ研究に基づいたもので、そちらの値の中で計上させていただいているものです。その代表性に関しては、レジストリ研究でございますので、内的な妥当性と外的な妥当性に関しては、内的な部分は非常に高いと思いますが、外的なところについては少々注意が必要かとは考えております。
今お話しさせていただきましたのが、外的妥当性に関しては厳密な検証を行うことが不可能という点で述べさせていただきました。
ただし、１点お伝えさせていただきたいのが、こちら研究をされていた先生方に確認したところ、〇〇という地域を選んだのが、日本全体との年齢・性別構成が類似しているところが影響していると考えられます。CV疾患におきましては、年齢・性別が非常に影響を与えることが知られておりますので、こちらが類似しているということで一定程度外的妥当性の担保はできるかと考えております。
さらに様々な地域、例えば〇〇、〇〇などいろいろなところでの研究などもあることは理解しているのですが、それらの地域と比べると日本全体と比較して高齢化が著しく進んでいるわけではないということからも、こちらの研究の妥当性は高いかと考えております。
○○○委員
ありがとうございます。
追加で１つだけ質問よろしいでしょうか。今の〇〇の人口構成が全国に外挿し得るものということは、何か研究で示されているようなことなのでしょうか。
○意見陳述者
こちらに関しまして、今述べさせていただきました日本全体との年齢・性別構成が類似しているところに関しまして、何か研究内で述べられているのかという質問でよろしいでしょうか。私どものほうで、ただいまリミテーションの記載を確認しております。少々お待ちください。
こちらにつきまして文献内の記載の前に、私どものほうで１点コメントをさせていただきます。こちらの文献をまとめられましたのが、〇〇の先生となっております。公衆衛生に関しまして非常に日本でもトップレベルの研究をされている先生が行っていらっしゃいます。そちらの先生でも、日本全体の代表性を持たせ得るということで最大限の考慮をして、こちらの地域を選んだと伺っております。
現在、リミテーションを確認しておりますが、具体的にそこの代表性に関して厳密に検証した文書は記載がございませんでした。
○○○委員
分かりました、ありがとうございます。質問は以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
そのほかの先生方、いかがでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
御説明ありがとうございます。１点お伺いしたいのですけれども、御社は追加的有用性の判断としてLDLコレステロールとアドヒアランスとして治療中断、治療アドヒアランスについて、間接比較の結果によって結論されていますが、まず１つ目のLDLコレステロール変化率について分析対象集団（ｂ）以降の集団に関して、固定効果モデルと変量効果モデルで結果が異なっています。この点に関しては異質性が高いので、変量効果の結果の方が適当かと思いますが、その場合には、エボロクマブとの統計学的な有意差が認められていません。
ここで、主に本剤の治療成績のうちORION-15試験の服薬率は、約９割以上と記載されています。一方、コントロールであるエボロクマブについての臨床試験の服薬率までは見つけることができなかったのですが、エボロクマブの服薬率はどの程度だったかを御存じであれば教えていただきたいのですが、いかがでしょうか。
○意見陳述者
現在２つ質問があったと理解しております。それぞれ復唱させていただければと思っております。
１つ目は、集団（ｂ）（ｃ）（ｄ）におきましてLDL-Cの低下率を比較対照群と比較したときに、手法として固定のモデルと変動効果モデルが可能性として考えられます。その変動効果モデルを採用することは、試験間の異質性が高いことから一定程度の妥当性があると考えられ、それらを見てみた結果、有意差がないという結果になっていたという点での御指摘だったと思っております。こちらについて私から見解を述べさせていただきます。
こちらに関しましては、まず、公的分析班で追加的有用性があると判断できなかったということで示されていた根拠が２つあると思います。１つ目は、アドヒアランスや治療継続率という概念自体を考慮に入れないこと。２つ目は、考慮に入れた上でデータの限界から差があるということで考えづらかったという点があったということです。こちらについては、どちらも適切ではないということで私どもは繰り返し述べさせていただきました。まず、アドヒアランスは考慮に含めるべきということはスライドで繰り返し主張させていただきました。２つ目のLDL-Cの低下であったり、その上で治療継続率を考慮した場合、仮に有意差がない状態であったとしても治療継続率、差によって実際の有用性には差があると考えております。
このことから、弊社では（ｂ）以降の集団におきまして、メソドロジーによってはLDL-Cの低下率に有用性がないからといって、直ちに追加的有用性がないということは言えないかと考えております。
まず１点目につきましては、こちらでよろしいでしょうか。
○○○委員
２点目のほうをお答えいただけますか。
○意見陳述者
２点目について御回答させていただきます。
２点目につきましては、弊社で参照させていただきましたレクビオの治験、ORION-15に関しましては服薬率が90％、エボロクマブに関しましては情報のデータがなかったということで示されておりました。こちらにつきましては、前回の専門組織の中でも回答させていただきましたが、公的分析において参照されていたものに関しましては、治験のデータが中心となっておりました。学会のガイドラインにも記載されておりますが、主にこちらの領域におきましては、治験データはアドヒアランスなどを特定するのに適切ではないということがガイドラインでも繰り返し参照されている状態です。その場合、エボロクマブの治療継続率ということで参照すべきデータというのは、治験データではないのかなと考えております。そちらを踏まえますと、エボロクマブの治療継続率はより低いものになっているかと思います。
こちらに関しまして、弊社の○○からも追加でコメントいただければと思います。
○意見陳述者
繰り返しになってしまうかもしれませんが、治験でのアドヒアランスというのは実臨床のアドヒアランスを必ずしも反映できていないと我々は考えておりますので、今リアルワールドエビデンスの結果やPMSの結果で実際のアドヒアランス中止率というものが分かっておりますので、そちらの割合をリファレンスすべきと考えております。
そちらの具体的なデータに関しましては、アペンディックスのところを参照していただければと考えております。17ページから18ページを参照していただければと思います。
17ページにおきましては、レクビオの治療継続率、企業側で出したデータが信頼性に足るということをお示ししております。
次のページにおきましては、エボロクマブでどのようなデータを参照したら、どのような結果になるのかをお示しさせていただいております。
○○○委員
具体的に数字を言ってもらっていいですか。
○意見陳述者
17ページ、18ページでございます。
こちらについて、実臨床でレパーサ及びレクビオについて経験を多数お持ちの○○先生からもコメントをいただければと思います。
○意見陳述者（専門家）
実臨床において治験と実臨床というのは、かなりコントロールが違うということが言えます。治験のときには、本当に服薬をどのくらいきちんとやっているか、シートを持ってきてもらって確認するぐらいきちんとやっています。それ以上においては、かなり患者さん任せになってしまう。そして、コントロールが異なっていく。特に、レパーサ、レクビオもそうですが、LDLコレステロールが低下すると、ほかの薬剤の服薬もかなりよくなったというのが実臨床です。
以上です。
○○○委員
私の聞き方が悪かったかと思います。ご説明いただいた点は十分理解できているのですが、実際にアドヒアランスがもし本剤とエボロクマブの両薬剤ともに同じであれば、治療効果はどのような結果になるかについて検討されているのですか、ということです。リアルワールドデータでの実態が重要であることも理解していますが、実際に分析で利用できる情報のうち大きな部分を占めるのは臨床試験のデータの中で、臨床試験という理想的な環境下で薬が投与されていても途中中止例や逸脱、服薬困難になる症例はいらっしゃるので、実際にそれぞれの臨床試験での中止率やアドヒアランス、服薬率がどの程度であったかの下で、それぞれのLDL-C変化率の成績が得られているのではないかと考えています。
もう一つは、治療アドヒアランスを高くするということは、薬剤の適正使用を促していくことにもつながるので、適正使用が進んだ環境下であれば、恐らく臨床試験の環境に近づき、臨床試験の情報はそれなりに利用できるのではないかとも考えています。
○意見陳述者
今のところ少しコメントを整理させていただければと思います。
○○○委員
あくまでもこれはコメントだけです。実際にリアルワールドの中でのアドヒアランス、服薬率が重要だということは十分理解していますが、分析の時期までになかなか情報が集まらない状況で類推にも限界があります。そのため、今回では治験での服薬率の情報が重要になると思われますが、アドヒアランスだけではなくLDLコレステロールの変化に関して総合的な評価をすることが妥当であるのではとのコメントまでですので、御回答までは不要です。ありがとうございます。
○意見陳述者
今の点ありがとうございます。コメントは不要ということではございましたが、１点お伝えさせていただきたいことがございます。
企業分析提出時点でのデータ解釈をしていただくことが、この制度内において非常に重要かと思っております。もちろん、その時点で過度な類推をすべきではなく、既存のデータから確実に読み取れることを評価するというスタンスがあることも理解しております。ただ、本領域におきましては、スライド18の下部分を御参照ください。臨床ガイドラインにおいても、大規模臨床研究の結果と実臨床は異なるということが繰り返し記載されております。こちらの臨床領域におきましては無症候で進むということ、さらには長期の服薬が必要となることから、ほかの領域以上にアドヒアランスが非常に重要視されている状況でございます。この状況を考えますと、もちろん大規模臨床研究、その時点での確からしいデータを確認することは理解ができますが、臨床領域によってはそれ以外のデータも考慮していただくことも必要ではないかと考えております。
○費用対効果評価専門組織委員長
御議論ありがとうございました。
その他の先生方、何かコメント・御質問ございますでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、ここで質疑応答を終了いたします。企業の方は御退室ください。お疲れさまでした。
○意見陳述者
ありがとうございました。
（意見陳述者退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、企業からの不服意見及び幾つか新しい情報もございましたが、科学院から追加で何か御意見等ありますか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。何点か追加でコメントさせていただきたいのですけれども、まず、４ページ目になりますが、企業から新しいエビデンスということで提出されたものですけれども、先生方は御理解されているかもしれませんが、こちらは決して実測データではありませんで、シミュレーションによって示されたデータということになりますので、その点解釈に御留意いただければと考えております。
また、10ページ目の海外HTA機関の状況についてですけれども、まず、アドヒアランスがアウトカムとして認められているという議論がありましたが、健康が改善していないにもかかわらず薬を規則的に飲むあるいは遵守率が上昇することがアウトカムであるという議論というのは、我々としては賛成しかねるところです。
また、オーストラリアのPBACでアドヒアランスをアウトカム指標として取り扱われているという議論になりましたが、そのようなことは事実とは違うと考えておりまして、あくまでここのQuality use of medicineという議論は、費用対効果評価におけるアウトカムの議論ではありませんで、費用対効果評価が終了した後に付随情報としてuse of medication practiceと書いてありましたが、別の章であくまで補助的な情報として、こういうコンプライアンスを含めた医薬品の特性についての情報も提供してくださいとお願いしているものでありまして、費用対効果評価において、こういうコンプライアンスやアドヒアランスをアウトカム指標として取り扱うことが国際的なコンセンサスとして存在しているということはありません。
また、アメリカ・ICERも同じような状況であると認識しておりまして、このような形で先生方に誤解を生じさせるような情報提供がされるのは非常に残念だと考えております。
我々からは以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
海外の評価機関のアドヒアランスの取扱いは、私もちょっと興味があったのですけれども、多少誤解があるということであったかと思います。
それでは、当該品目について御議論をお願いします。なお、御議論に当たっては、企業からの不服意見を踏まえた企業からの提案と公的分析の再分析結果のどちらがより科学的により確からしいかを相対的に評価することを踏まえて御議論を進めていただきますよう、よろしくお願いいたします。
先生方とは随分こちらは議論してきましたが、改めて最初に臨床の先生方からの印象をいただきたいと思うのですが、事務局さん、○○先生は入られていませんよね。
○事務局
はい、○○先生は入られておりません。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、○○先生、改めてコメントがございましたらお願いしたいのですが、いかがでしょうか。
○○○委員
もちろんアドヒアランスのことは議論になったとおりで、効果は実臨床ではあると思いますけれども、そのデータも全然ないところで、まだ１年しかたっていなくて、最初のほうは多分アドヒアランスがいいですから、そういうことを踏まえると現時点の使えるデータでやっていくとなると、今まで公的分析が示されたとおりでいいのではないかと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○先生の御意見を拝見しますと、データが蓄積された段階では再評価の意義があるのではないかというコメントもありましたが、そういうお考えでよろしいでしょうか。
○○○委員
そうですね。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
その他の委員いかがでしょうか。こちらについてのコメント・御質問等があればお願いします。
○○委員、お願いします。
○○○委員
私はこの議論は初めてなので確認なのですけれども、この薬は40％の有用性加算がついていて、説明としては、投与間隔が長く患者の利便性が高いことからみたい形で、そういう意味で新しいパターンですけれども。当然ながら40％の加算がつけば、議論になることはあらかじめ分かっていることですし、当然ながら今この段階でアドヒアランスが治療効果に本当に影響があるかみたいなことは、企業側として追加の臨床試験をやっているか、やっていないかみたいな情報があるのかどうかを知りたくて、さっき○○委員が言われたみたいに、これから出てくるかもしれませんけれども、そういうふうに加算のついた理由として明らかにあれば、それをやるかは企業としてのいわば責任ではないかと思うのですけれども、そういう情報というのはないのでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
この件は、もし科学院さんのほうでシステマティックレビューのあたりで何か情報が上がっていたり、企業さんとの情報交換で把握していたらインプットいただけたらと思いますが、いかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
企業が前向きにどのような研究をされているかに関しては、システマティックレビューでも我々の情報収集でも把握できておりませんので、申し訳ないですけれども、よろしくお願いします。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、日本での臨床試験とか何か立ち上がったりとかされていて気になったことはありますか。
○○○委員
私もものすごく脂質代謝に詳しいわけではないですけれども、あまり聞いてはいないです。
○費用対効果評価専門組織委員長
そういう状況みたいですけれども、○○先生よろしいですか。
○○○委員
議事録などがどこかで出るかもしれないので、加算がついた理由が明らかである以上、追加的な臨床試験をやらないと、こういう形でエビデンスがないよという評価を。メッセージが伝わるような記録を残していただいたほうがいいかなと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○委員、お願いします。
○○○委員
私もちょっと考えていたところを○○先生にきちんと理論立てて説明していただきまして、非常にありがたいと思いました。臨床試験でコレステロールの低下に差が出ていない。そのときにインクリシランのほうは、かなり高い90％というアドヒアランスをもって差が出ていないということは、実臨床のデータ、リアルワールドデータで差を出そうと思うと、エボロクマブの比較対照技術のほうがアドヒアランスがかなり低いということでないと成り立たないと思うんですね、効果が落ちると。医学専門家の先生にお聞きしたいのは、エボロクマブのお薬が実臨床での感覚でアドヒアランスは著しく悪いということはあるのでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、お願いしてもよろしいですか。
○○○委員
そんな著しく悪いということはなくて、さっきのデータにもあったように、恐らく６割とか７割のアドヒアランスはあると思います。やはり高い薬ですから、２～３か月に１回ですけれども、それはちゃんと注射には来ますね。
○○○委員
そうしますと、インクリシランでも治験では90％であっても、リアルワールドではもしかして同じようなアドヒアランスかもしれないという理解でよろしいですか。
○○○委員
最初の１年ぐらいはちゃんと来るだろうけれども、その後は少し落ちることはあると思います。
○○○委員
分かりました、ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他の委員いかがでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
ありがとうございます。
科学院さんにお尋ねしたいのですが、よくアドヒアランスの議論が出てくるのですけれども、適正使用しなければ薬の期待されるスペックが下がるのは当たり前で、つまり、用法を７割しか守っていなければその分効果が下がるという話と、薬の開発時点でスペックとしてアドヒアランスの向上を目指すから剤型を小さくしましたとか、そういう創意工夫の話と、もともと治験でも忍容性の問題で、口の中で変な味がするから飲みたくなくなったんだという話が全部反映した話になってしまうので、アドヒアランスという言葉に含まれる要素が結構いろいろなパラメーターがある中で、アドヒアランスという指標だけをやっている、何となく何を評価しているのか分からなくなるところがありまして、その点、海外ではアドヒアランスというのは、例えば忍容性というか、私の経験で言うと味がずっと残って嫌なタイプとか、ちょっとした吐き気があるからもう嫌になってしまったという話もあれば、タブレットが変わったからよくなったというのもあるし、じゃあ、単なる飲み合わせでないようにということで剤型を工夫したから上がったんだとか、アドヒアランスという言葉で周りが絡んでいることが多すぎるのですが、その辺を分けた議論みたいなものはございますか。
○費用対効果評価専門組織委員長
科学院さん、存じ上げている範囲で結構ですのでお願いします。
○国立保健医療科学院
我々もアドヒアランスに関して海外の状況を十分に把握しているわけではないのですけれども、一般的には先ほどオーストラリアの件で申し上げましたが、費用対効果、追加的有用性の評価をした上で、そういう情報を定性的に提示することによって、意思決定のサポートにするという使い方が一般的なのではないかと認識しています。
○○○委員
ありがとうございます。
先ほど○○先生がされた議論がすごく参考になりまして、要は、治験の段階でちゃんと補完されたものが忍容性という面で低下するというのは、明らかに薬のスペックとして真ん中の部分にあるのだから、それをある程度実臨床でも忍容性や薬の性質の部分は反映する可能性があるわけで、単純に実臨床と違うのは当たり前の話で、ただ、当たり前のことを言っているだけですよね。そうではなくて、そこはちゃんとそういう視点で使うこともちゃんとできることを前提とせずに、試験データなのだから実臨床と違うのだから違うのだという主張というのは、結構企業の主張は大ざっぱなのだなと感じたので質問しました。
ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他いかがでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
今のと違う議論でも大丈夫ですか。NDBを使ったところがちょっと気になっていて、１つは、イベントが出たよというイベントの発生の話と、発生したときの企業の話とごちゃ混ぜに回答がされていて、当然ながらイベントの発生のところは恐らく企業の方が言われたみたいな診断名だけで広く集まってくるので、そこは診断名以外にも、さっきバリデーションの話も出ましたけれども、そうやってイベントがどのくらいという話はやらないとしようがないと思います。
一方で、費用のところは、今言ったイベントを広く集めてしまうと軽症から重症までいっぱいあるので、ちゃんとした診断名がついているものだけに限ってどのくらいか、もしくはどのくらい差が出るのかみたいな話が示されないと、この回答だけだとよく分からないと言われてもしようがないのかなと個人的には思いました。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。御意見として伺いますが、企業さんのスライドの８ページ目のNDBデータの解析の話については、今の先生方からのお話を踏まえて何か特段コメントありますでしょうか。それぞれの長所・短所の話があって、ただ今回、結果としてNDBがいわゆる代表性を持ったある一定の制度の議論ができるという解釈でいいのかなと思ってはいたのですが、いかがでしょうか。こちらはよろしいですかね。
○○委員から御質問ありましたけれども、基本的には〇〇〇〇先生の論文は、ある地域のそれもシングル施設でのかなり限定的なデータであるということなので、日本の代表性がないというお考えもあります。
一方で、NDBについては傷病名と行為をベースとした発生率の議論なので、一定の不確実性があるというお話ではありましたけれども、悉皆性や代表性の観点及びそれが今、精度が上がってきていると伺っておりますので、今回、この専門組織では科学院さんが御説明したとおりで進めていきたいと思っているところです。実際には、アップコーディングみたいなものも、確かに病院経営の観点からあろうかと思うのですけれども、それもある程度の範囲で収まっているということで伺っておりましたが、いかがでしょうか。○○先生、何か追加でコメントありますか。
○○○委員
特に追加等ございません。○○先生に御説明いただいたとおりかと思います。疾患の特定アルゴリズムに関しては、明確にバリデートされた方法が示されていない状況では、まずは傷病名で絞っていくことは現状のカレント・アベイラブルな手法としては受入れられるものだと思いますし、企業が出してきている先行研究の代表性に比べますと、NDBでの解析のほうが妥当なのではないかと考えております。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員どうぞ。
○○○委員
別に議論したくないわけではないのですけれども、薬剤疫学会などでもイベントの発生はレセプトを使ってやるバリデーションはかなり厳しくしていて、恐らく診断名だけでイベントというのはあり得ないと思います。ただ、現実的にできることはあると思うのですけれども、さっき質問があったみたいに、その辺は回答として丁寧に説明してあげないと、現状ではこういう判断ですという形で、私は科学院のあの説明だけ見たら、よく分かりますが。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、そうすると今、科学院さんで御説明している点に関して、もう少し丁寧にということですか。
○○○委員
今言った、例えばイベントの発生の定義に関しても、いわゆる診断名だけなのか、その可能性があったときにどうだったとか、費用の点であれば、例えばコード、記録を取ったときの費用ともっと絞ったときの費用がどのくらい違うかとか、その辺の結果を示して変わらないからいいよとか、変わるんだからちょっと気をつけなければいけないとか、そういうのは示してあげないとちょっと怖いなという気がしました。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。その点も踏まえて、これから企業さんに出す資料については整理していただくという方向でまとめたいと思います。
その他の先生方いかがでしょうか。よろしいですか。
企業さんが新しいデータとして御提出されたものも、オーラル発表でエビデンスレベルが限定的だということですので、先生方の御意見と御議論を踏まえると、基本的には公的分析の再分析の内容でいいというお話かなと思っております。全体を通してその他何かございますか。よろしいでしょうか。
それでは、議決に入らせていただきたいと思います。
議決に入る前に、○○委員におかれましては議決の間、一時御退席をお願いいたします。
（○○委員退席）
○費用対効果評価専門組織委員長
先生方の御意見を参考に、レクビオ皮下注に関する費用対効果を総合的に評価いたしますと、レクビオ皮下注に係る総合的評価について、専門組織で決定された総合的評価のとおりとするということでよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それでは、専門組織で決定された総合的評価を費用対効果評価案として中医協に報告いたします。
なお、企業に対する内示及び中医協に提出する資料に関しましては、委員長に一任していただくということで、こちらもよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
レクビオ皮下注について公的分析による再分析結果が提出されておりますので、公的分析からの意見聴取を行った上で、企業分析の内容及び公的分析による再分析結果の審査並びに費用対効果評価案の策定について、先生方に御議論いただきたいと思います。
まずは、事務局から説明をお願いいたします。
（事務局・国立保健医療科学院より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、議論に先立ちまして、まず、本製品に係る総合的評価に対する不服意見の聴取を行いますので、事務局は企業を入出させてください。
（意見陳述者入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
私は、費用対効果評価専門組織委員長です。
早速ですが、10分以内でレクビオ皮下注の総合的評価に対する不服意見について御説明をお願いいたします。続いて、質疑応答させていただきます。
それでは、始めてください。
○意見陳述者
本日は専門組織組織２回目を開催していただき、ありがとうございます。
スライド移ります。本日のプレゼンテーションでは、以下のポイントについて説明いたします。
１点目、アドヒアランスを追加的有用性の考慮に入れるべき。２点目、データから追加的有用性があると判断すべき。３点目、NDBデータ解析等の議論の過程が未掲載の論点について、です。アドヒアランス実態を追加的有用性の判断で考慮していないこと、考慮した場合もデータの見解から追加的有用性を判断できないということが公的分析に記載されていました。それらに対して１及び２をお伝えします。また、専門組織の結果は、企業意見、専門委員の発言、結果で構成されていましたが、NDBデータ解析を含む一部の論点については企業発言と結果のみでした。その点について３にて意見を述べます。
まず、アドヒアランスを追加的有用性の考慮に入れるべきという点についてです。
費用対効果評価制度では有効性ではなく、有用性を評価すべきです。現在、公的分析においては有効性しか着目しておらず、有用性に基づく判断をしていない状況です。分析ガイドラインのPICOの議論においては、繰り返し「臨床実態の反映など」という文言が出てきます。そもそも「追加的有用性」という言葉は「有効性」ではなく「有用性」という言葉が使用されています。このことから、アウトカムをそのまま読み取ること以上に、実臨床でどのように有用性が発揮されるのかを検証することが制度趣旨に沿っています。
スライド右の臨床ガイドラインには、脂質異常期において大規模臨床研究の結果を患者に適用するに当たって、服薬アドヒアランスが重要であると書かれています。これはスライド左に示した大量のエビデンスに基づいた見解であり、臨床ガイドラインにおける推奨にもつながっています。
このように臨床試験で示された有効性は、実臨床で必ずしも発揮されないことはこの領域の大きな特徴です。このような臨床特性及び費用対効果評価制度の趣旨を考えると、本品の評価は治験で示されたLDL-Cをそのまま比べるのではなく、アドヒアランスを考慮することが重要です。
専門組織ではアドヒアランスとアウトカムの関連に係るデータがないことが指摘されていました。一般的にはアドヒアランスとアウトカムに強い影響を与えることは前ページに記載のとおり複数のエビデンスがありますが、本品を使用した結果、アドヒアランス向上を通じてCVアウトカムが改善するデータが臨床試験内で示されていないという指摘である可能性も踏まえて新データを提示いたします。
新データは、前回の専門組織終了後のアメリカの学会で発表されたものです。左がデータの概要です。アドヒアランスに基づくLDL-Cレベルの変化と心血管イベントの減少を予測するモデルを構築し、５年間のアウトカムを分析した結果です。インクリシランはエボロクマブよりも高い治療遵守率を示し、LDL-Cレベルの減少率が約50％大きく、心血管イベントの予防率が約42％高いと予測されました。
なお、右上が学会発表で示されたデータです。より国内実態に近いシナリオ差へ計算した結果は右下です。データの類似性から本データの外挿性は十分であると考えます。
分析ガイドラインの規制に照らし合わせて他品目と整合性をとると、本品目においてはアドヒアランスを追加的有用性の考慮に入れるべきと考えます。分析ガイドラインにおいては、アウトカムについて「適切なもの（真のアウトカム）など」と記載があります。このことから費用対効果評価制度においては、真のアウトカムに近い指標から優先的に評価されるべきと考えます。
弊社で参照したのはユルトミリスという品目です。ユルトミリスも投与間隔の差による追加的有用性を訴えました。ユルトミリスにおいては投与間隔の差はQOLにしか結びついておらず、治療効果という真のアウトカムとの関連性はうたわれていませんでした。にもかかわらず、最終的には投与間隔の差も追加的有用性において考慮がされていました。
一方でレクビオは、真のアウトカムであるCVアウトカムとの相関関係はエビデンスで示されており、因果関係があるという解釈が広くコンセンサスを持たれていることも臨床ガイドラインなどから明らかです。このことから、レクビオの追加的有用性の判断にアドヒアランスが含まれるべきです。
２つ目の論点です。アドヒアランスを追加的有用性の判断に含めたとしても、データの見解から追加的有用性はあるとは言えないという公的分析の結果についてです。
専門組織で述べましたように、企業分析提出時点での最適なデータに基づく判断にのっとれば、追加的有用性はあるとされるべきと考えます。ただし、本スライドで述べましたように、こちらについて新データがございます。これらも考慮して最適な結論を出していただくことを希望いたします。
公的分析は費用パラメーターをNDBデータより抽出しておりましたが、企業文献と整合性がとれない内容でした。公的分析のイベント当たりの費用パラメーターは企業分析より安い設定でした。弊社で検証したところ、特に不安定狭心症（UA）のイベントの誤特定の可能性がある状況でした。このように考えたのは、UAの心筋梗塞（MI）に対する発生比重が既報論文と大きく異なっているためです。スライド下を御覧ください。公的分析では倍でしたが、既報論文では３分の１程度でした。このような背景には２つの可能性がございます。
１つ目は、UAを既往疾患として持つ患者が別疾患の治療のために行った入院が入っていること。２つ目は、レセプトにおいては審査を通りやすくするための実態以上のUAという傷病名がつけられていることが考えられます。
このようなNDBデータも含めて幾つかの論点においては最終判断に至った議論が明示されておらず、判断根拠が不明でした。現在、費用対効果評価制度は事例の集積段階とされています。また、費用対効果評価制度はEBPMの一環であることを考えると、結果だけではなく結果に至る判断の積み重ねも重要であると特に考えます。費用対効果評価制度の現在状況及びEBPMの趣旨を考慮して、NDBデータ解析を含めて十分な議論をすることが適当であると考えます。
続きまして、○○先生よりコメントを頂戴いたします。
○意見陳述者（専門家）
○○の○○です。脂質異常症の専門家としてコメントさせていただきます。
脂質異常症は無症候で進展し、そして症状が出てきたときには、もうイベントを起こしてしまうという病気です。したがって、アドヒアランスに気をつけないとLDLコレステロールが蓄積してリスクが極めて上がることになります。したがって、学会でも臨床ガイドラインにアドヒアランスについての項目を作成して取り組んでおります。
もう一つ申し上げたいのが注射としての剤型の特性、つまり、レパーサやレクビオでは諸外国のアドヒアランスのデータと国別の差があまりないということ。それは、頻度が比較的少ないこと、そして高額であることなどから、患者さん自身が主体的な選択を持って始めることが多いからです。
私は、レパーサ●●例、レクビオを●●例既に始めております。レパーサの治療継続率はほぼ論文と同じくらいですが、レクビオについては実際●●数例、まだ１人もドロップアウトがいません。したがって、レクビオはアドヒアランスを極めて高く保ち、そしてLDLコレステロールを適切にコントロールできる有用な方法だと考えます。
以上です。
○意見陳述者
ありがとうございます。
続きまして、○○先生にコメントをいただきます。
○意見陳述者（専門家）
○○の○○でございます。
こちらは、アドヒアランスというものをいわゆる臨床的有用性の要素あるいは価値の要素として伝えることの重要について御紹介させていただきます。
まず左ですけれども、各国のHTAガイドラインにおけるアドヒアランスの取扱いは、右の紫の２つ、47％のガイドラインについてアドヒアランス向上をアウトカムの一部として捉えております。
右上にいきますとオーストラリアPBACの記述ですけれども、基本的には単純にアドヒアランスの変化によって医療費が上限するという、コスト面だけではなくてアウトカム面に関してもアドヒアランスが改善することを捉えております。US、ICERのような組織でもその活用事例がございます。
ここまでは、ある意味で一般的なHTAとしてどうアドヒアランスを評価するかというところですけれども、実際ICER組織、インクリシランの評価におきまして、アドヒアランスを一つのアウトカム要素として捉えておりまして、もちろん指摘されておりますように、データの蓄積あるいはリアルワールドデータにおける再検証が必要であるということは述べられておりますけれども、少なくともプロセス指標だからアドヒアランスをアウトカム指標に含めないというスタンスはとっていないということは明言できるかなと思います。
そういう意味では、全体としてアドヒアランスをアウトカム指標として置くかどうか。それから、脂質異常症領域において置くかどうかという、この２つの意味で今回の分析において、こうした指標は十二分にアウトカム指標として考慮されるべきだと考えるところです。
以上です。
○意見陳述者
ありがとうございます。
私どもの意見陳述は、これにて終了とさせていただきます。
○費用対効果評価専門組織委員長
ただいま企業からの意見陳述があったように、公的分析に対する指摘がございましたので、これらの指摘に対して公的分析から御意見をいただけますでしょうか。
○国立保健医療科学院
公的分析から特に意見などありませんので、よろしくお願いします。
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、次に委員の方々から御質問を受けたいと思います。いかがでしょうか。
よろしいでしょうか。
○○先生、先にお願いします。
○○○委員
○○先生から実臨床の御経験のお話をいただきましたけれども、日本でのアドヒアランスに関するデータというのは、まだないのでしょうか。
○意見陳述者
御質問ありがとうございます。今の御質問は日本でのアドヒアランス、レクビオとレパーサのどちらについての御質問でしょうか。
○○○委員
両方です。
○意見陳述者
かしこまりました。では、それぞれについて、まず弊社で認識しているデータについて回答させていただきます。その後、○○先生より、そちらについてどのように受入れられているのかについてお話しいただければと思っております。
○意見陳述者
PCSK9に関しては既に報告等が投稿されているところでございます。データとしてはJMDCのデータを使ってアドヒアランスを１次予防、２次予防それぞれの患者様に対して提出しているところでございます。
その値については、今回お示しさせていただきましたシミュレーションのインプットパラメーターとしても使わせていただいているところです。
一方、インクリシランに関しては、まだそういったデータが出ていないところでございまして、論文等にはない状況でございます。
○意見陳述者 それでは、続きまして○○先生、レパーサのほうでは一定程度分析が出ている、さらにはレクビオのほうはまだないという状況ではございますが、先生の臨床経験を踏まえてコメントをいただければと思います。
○意見陳述者（専門家）
先ほど少しお伝えいたしましたけれども、レパーサについてはアドヒアランスは本当に論文で出ているような感じで、大体40％ぐらいは途中で脱落したり、結局は続けられなくなってしまうということを経験しております。レクビオについては先ほども申しましたように、全く脱落例がなくて、みんな非常にLDLコレステロールが良好にコントロールできております。
それから、脂質異常症の専門の先生方ともよくディスカッションになるのですけれども、やはり実臨床的には皆さんそういう印象をお持ちのようです。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、よろしいですか。
○石原専門委員
学会発表みたいなものもまだないのですか。
○意見陳述者（専門家）
レクビオも発売されてまだ１年ちょっとですので、まだそこまでデータが実臨床として出てきているわけではございません。
○意見陳述者
今の点につきまして、弊社側で認識しているデータがないでしょうか。
○意見陳述者
アメリカにおいてはアドヒアランスの学会発表等が報告されているところで、そちらはお示ししたアメリカのデータがインプットパラメーターに用いられております。
○意見陳述者
ありがとうございます。
今のアメリカのデータについての補足ではございますが、日本とアメリカのアドヒアランス、一般的な薬剤ですと一定程度治療環境の差によってあることが知られておりますが、ちょうどプレゼンテーションの中でも最後、○○先生にコメントをいただきましたように、本品の薬剤特性を考えますと、日米間でのアドヒアランスの差はほかのものに比べると比較的少ないのではないかと考えております。
さらに、追加で現在集めているデータについても回答させていただきます。
現在、PMSでデータ収集を行っているところでございますので、そういったデータが、再解析ということも可能であれば、そうさせていただければと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、○○委員、どうぞお待たせしました。
○○○委員
NDBでの解析に関する御意見に関連して御質問を２点ほどさせていただきたいと思います。
１点目は、不安定狭心症の同定方法に関して、傷病名のみの特定であると不確定性が高いという御指摘があったかと思うのですけれども、不安定狭心症の疾患を特定するアルゴリズムについて、バリデーションを検討したような研究、バリデーション研究はございますでしょうか。
○意見陳述者
まずは１つ目の質問ということで回答させていただきます。弊社が指摘させていただきましたように、傷病名だけでのイベント特定ですと限界がある。一方で、それと実臨床の実態を埋めるようなバリデーション研究があるのかという質問ということで把握いたしました。
バリデーション研究の有無の回答の前に、弊社で１点述べさせていただきたいのが、今回スライドにも述べさせていただきましたように、傷病名に関しましては、レセプトの傷病名においては限界があるということが既報論文内で記載されているということでございます。弊社で現在、バリデーション研究は私どもが調べた限りでは参考にするような文献などはないと理解しております。
○○○委員
承知しました。ありがとうございます。
２点目なのですけれども、スライドの中で示していただいている〇〇先生たちの研究がございますけれども、こちらは日本全国の実態を表したものと捉えられるような代表性の高い研究とお考えでしょうか。
○意見陳述者
御質問ありがとうございます。弊社のスライド内で参照させていただきました〇〇〇〇〇 先生の文献につきまして、日本での代表性があるものなのかという御質問だと理解いたしました。こちらの質問に回答するために２点御紹介させていただきます。
１点目は、こちらの文献のメソドロジーになっております。まずはそちらについて回答させていただきます。
使わせていただいているこちらのイベントでございますが、〇〇を対象としたレジストリ研究に基づいたもので、そちらの値の中で計上させていただいているものです。その代表性に関しては、レジストリ研究でございますので、内的な妥当性と外的な妥当性に関しては、内的な部分は非常に高いと思いますが、外的なところについては少々注意が必要かとは考えております。
今お話しさせていただきましたのが、外的妥当性に関しては厳密な検証を行うことが不可能という点で述べさせていただきました。
ただし、１点お伝えさせていただきたいのが、こちら研究をされていた先生方に確認したところ、〇〇という地域を選んだのが、日本全体との年齢・性別構成が類似しているところが影響していると考えられます。CV疾患におきましては、年齢・性別が非常に影響を与えることが知られておりますので、こちらが類似しているということで一定程度外的妥当性の担保はできるかと考えております。
さらに様々な地域、例えば〇〇、〇〇などいろいろなところでの研究などもあることは理解しているのですが、それらの地域と比べると日本全体と比較して高齢化が著しく進んでいるわけではないということからも、こちらの研究の妥当性は高いかと考えております。
○○○委員
ありがとうございます。
追加で１つだけ質問よろしいでしょうか。今の〇〇の人口構成が全国に外挿し得るものということは、何か研究で示されているようなことなのでしょうか。
○意見陳述者
こちらに関しまして、今述べさせていただきました日本全体との年齢・性別構成が類似しているところに関しまして、何か研究内で述べられているのかという質問でよろしいでしょうか。私どものほうで、ただいまリミテーションの記載を確認しております。少々お待ちください。
こちらにつきまして文献内の記載の前に、私どものほうで１点コメントをさせていただきます。こちらの文献をまとめられましたのが、〇〇の先生となっております。公衆衛生に関しまして非常に日本でもトップレベルの研究をされている先生が行っていらっしゃいます。そちらの先生でも、日本全体の代表性を持たせ得るということで最大限の考慮をして、こちらの地域を選んだと伺っております。
現在、リミテーションを確認しておりますが、具体的にそこの代表性に関して厳密に検証した文書は記載がございませんでした。
○○○委員
分かりました、ありがとうございます。質問は以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
そのほかの先生方、いかがでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
御説明ありがとうございます。１点お伺いしたいのですけれども、御社は追加的有用性の判断としてLDLコレステロールとアドヒアランスとして治療中断、治療アドヒアランスについて、間接比較の結果によって結論されていますが、まず１つ目のLDLコレステロール変化率について分析対象集団（ｂ）以降の集団に関して、固定効果モデルと変量効果モデルで結果が異なっています。この点に関しては異質性が高いので、変量効果の結果の方が適当かと思いますが、その場合には、エボロクマブとの統計学的な有意差が認められていません。
ここで、主に本剤の治療成績のうちORION-15試験の服薬率は、約９割以上と記載されています。一方、コントロールであるエボロクマブについての臨床試験の服薬率までは見つけることができなかったのですが、エボロクマブの服薬率はどの程度だったかを御存じであれば教えていただきたいのですが、いかがでしょうか。
○意見陳述者
現在２つ質問があったと理解しております。それぞれ復唱させていただければと思っております。
１つ目は、集団（ｂ）（ｃ）（ｄ）におきましてLDL-Cの低下率を比較対照群と比較したときに、手法として固定のモデルと変動効果モデルが可能性として考えられます。その変動効果モデルを採用することは、試験間の異質性が高いことから一定程度の妥当性があると考えられ、それらを見てみた結果、有意差がないという結果になっていたという点での御指摘だったと思っております。こちらについて私から見解を述べさせていただきます。
こちらに関しましては、まず、公的分析班で追加的有用性があると判断できなかったということで示されていた根拠が２つあると思います。１つ目は、アドヒアランスや治療継続率という概念自体を考慮に入れないこと。２つ目は、考慮に入れた上でデータの限界から差があるということで考えづらかったという点があったということです。こちらについては、どちらも適切ではないということで私どもは繰り返し述べさせていただきました。まず、アドヒアランスは考慮に含めるべきということはスライドで繰り返し主張させていただきました。２つ目のLDL-Cの低下であったり、その上で治療継続率を考慮した場合、仮に有意差がない状態であったとしても治療継続率、差によって実際の有用性には差があると考えております。
このことから、弊社では（ｂ）以降の集団におきまして、メソドロジーによってはLDL-Cの低下率に有用性がないからといって、直ちに追加的有用性がないということは言えないかと考えております。
まず１点目につきましては、こちらでよろしいでしょうか。
○○○委員
２点目のほうをお答えいただけますか。
○意見陳述者
２点目について御回答させていただきます。
２点目につきましては、弊社で参照させていただきましたレクビオの治験、ORION-15に関しましては服薬率が90％、エボロクマブに関しましては情報のデータがなかったということで示されておりました。こちらにつきましては、前回の専門組織の中でも回答させていただきましたが、公的分析において参照されていたものに関しましては、治験のデータが中心となっておりました。学会のガイドラインにも記載されておりますが、主にこちらの領域におきましては、治験データはアドヒアランスなどを特定するのに適切ではないということがガイドラインでも繰り返し参照されている状態です。その場合、エボロクマブの治療継続率ということで参照すべきデータというのは、治験データではないのかなと考えております。そちらを踏まえますと、エボロクマブの治療継続率はより低いものになっているかと思います。
こちらに関しまして、弊社の○○からも追加でコメントいただければと思います。
○意見陳述者
繰り返しになってしまうかもしれませんが、治験でのアドヒアランスというのは実臨床のアドヒアランスを必ずしも反映できていないと我々は考えておりますので、今リアルワールドエビデンスの結果やPMSの結果で実際のアドヒアランス中止率というものが分かっておりますので、そちらの割合をリファレンスすべきと考えております。
そちらの具体的なデータに関しましては、アペンディックスのところを参照していただければと考えております。17ページから18ページを参照していただければと思います。
17ページにおきましては、レクビオの治療継続率、企業側で出したデータが信頼性に足るということをお示ししております。
次のページにおきましては、エボロクマブでどのようなデータを参照したら、どのような結果になるのかをお示しさせていただいております。
○○○委員
具体的に数字を言ってもらっていいですか。
○意見陳述者
17ページ、18ページでございます。
こちらについて、実臨床でレパーサ及びレクビオについて経験を多数お持ちの○○先生からもコメントをいただければと思います。
○意見陳述者（専門家）
実臨床において治験と実臨床というのは、かなりコントロールが違うということが言えます。治験のときには、本当に服薬をどのくらいきちんとやっているか、シートを持ってきてもらって確認するぐらいきちんとやっています。それ以上においては、かなり患者さん任せになってしまう。そして、コントロールが異なっていく。特に、レパーサ、レクビオもそうですが、LDLコレステロールが低下すると、ほかの薬剤の服薬もかなりよくなったというのが実臨床です。
以上です。
○○○委員
私の聞き方が悪かったかと思います。ご説明いただいた点は十分理解できているのですが、実際にアドヒアランスがもし本剤とエボロクマブの両薬剤ともに同じであれば、治療効果はどのような結果になるかについて検討されているのですか、ということです。リアルワールドデータでの実態が重要であることも理解していますが、実際に分析で利用できる情報のうち大きな部分を占めるのは臨床試験のデータの中で、臨床試験という理想的な環境下で薬が投与されていても途中中止例や逸脱、服薬困難になる症例はいらっしゃるので、実際にそれぞれの臨床試験での中止率やアドヒアランス、服薬率がどの程度であったかの下で、それぞれのLDL-C変化率の成績が得られているのではないかと考えています。
もう一つは、治療アドヒアランスを高くするということは、薬剤の適正使用を促していくことにもつながるので、適正使用が進んだ環境下であれば、恐らく臨床試験の環境に近づき、臨床試験の情報はそれなりに利用できるのではないかとも考えています。
○意見陳述者
今のところ少しコメントを整理させていただければと思います。
○○○委員
あくまでもこれはコメントだけです。実際にリアルワールドの中でのアドヒアランス、服薬率が重要だということは十分理解していますが、分析の時期までになかなか情報が集まらない状況で類推にも限界があります。そのため、今回では治験での服薬率の情報が重要になると思われますが、アドヒアランスだけではなくLDLコレステロールの変化に関して総合的な評価をすることが妥当であるのではとのコメントまでですので、御回答までは不要です。ありがとうございます。
○意見陳述者
今の点ありがとうございます。コメントは不要ということではございましたが、１点お伝えさせていただきたいことがございます。
企業分析提出時点でのデータ解釈をしていただくことが、この制度内において非常に重要かと思っております。もちろん、その時点で過度な類推をすべきではなく、既存のデータから確実に読み取れることを評価するというスタンスがあることも理解しております。ただ、本領域におきましては、スライド18の下部分を御参照ください。臨床ガイドラインにおいても、大規模臨床研究の結果と実臨床は異なるということが繰り返し記載されております。こちらの臨床領域におきましては無症候で進むということ、さらには長期の服薬が必要となることから、ほかの領域以上にアドヒアランスが非常に重要視されている状況でございます。この状況を考えますと、もちろん大規模臨床研究、その時点での確からしいデータを確認することは理解ができますが、臨床領域によってはそれ以外のデータも考慮していただくことも必要ではないかと考えております。
○費用対効果評価専門組織委員長
御議論ありがとうございました。
その他の先生方、何かコメント・御質問ございますでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、ここで質疑応答を終了いたします。企業の方は御退室ください。お疲れさまでした。
○意見陳述者
ありがとうございました。
（意見陳述者退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、企業からの不服意見及び幾つか新しい情報もございましたが、科学院から追加で何か御意見等ありますか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。何点か追加でコメントさせていただきたいのですけれども、まず、４ページ目になりますが、企業から新しいエビデンスということで提出されたものですけれども、先生方は御理解されているかもしれませんが、こちらは決して実測データではありませんで、シミュレーションによって示されたデータということになりますので、その点解釈に御留意いただければと考えております。
また、10ページ目の海外HTA機関の状況についてですけれども、まず、アドヒアランスがアウトカムとして認められているという議論がありましたが、健康が改善していないにもかかわらず薬を規則的に飲むあるいは遵守率が上昇することがアウトカムであるという議論というのは、我々としては賛成しかねるところです。
また、オーストラリアのPBACでアドヒアランスをアウトカム指標として取り扱われているという議論になりましたが、そのようなことは事実とは違うと考えておりまして、あくまでここのQuality use of medicineという議論は、費用対効果評価におけるアウトカムの議論ではありませんで、費用対効果評価が終了した後に付随情報としてuse of medication practiceと書いてありましたが、別の章であくまで補助的な情報として、こういうコンプライアンスを含めた医薬品の特性についての情報も提供してくださいとお願いしているものでありまして、費用対効果評価において、こういうコンプライアンスやアドヒアランスをアウトカム指標として取り扱うことが国際的なコンセンサスとして存在しているということはありません。
また、アメリカ・ICERも同じような状況であると認識しておりまして、このような形で先生方に誤解を生じさせるような情報提供がされるのは非常に残念だと考えております。
我々からは以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
海外の評価機関のアドヒアランスの取扱いは、私もちょっと興味があったのですけれども、多少誤解があるということであったかと思います。
それでは、当該品目について御議論をお願いします。なお、御議論に当たっては、企業からの不服意見を踏まえた企業からの提案と公的分析の再分析結果のどちらがより科学的により確からしいかを相対的に評価することを踏まえて御議論を進めていただきますよう、よろしくお願いいたします。
先生方とは随分こちらは議論してきましたが、改めて最初に臨床の先生方からの印象をいただきたいと思うのですが、事務局さん、○○先生は入られていませんよね。
○事務局
はい、○○先生は入られておりません。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、○○先生、改めてコメントがございましたらお願いしたいのですが、いかがでしょうか。
○○○委員
もちろんアドヒアランスのことは議論になったとおりで、効果は実臨床ではあると思いますけれども、そのデータも全然ないところで、まだ１年しかたっていなくて、最初のほうは多分アドヒアランスがいいですから、そういうことを踏まえると現時点の使えるデータでやっていくとなると、今まで公的分析が示されたとおりでいいのではないかと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○先生の御意見を拝見しますと、データが蓄積された段階では再評価の意義があるのではないかというコメントもありましたが、そういうお考えでよろしいでしょうか。
○○○委員
そうですね。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
その他の委員いかがでしょうか。こちらについてのコメント・御質問等があればお願いします。
○○委員、お願いします。
○○○委員
私はこの議論は初めてなので確認なのですけれども、この薬は40％の有用性加算がついていて、説明としては、投与間隔が長く患者の利便性が高いことからみたい形で、そういう意味で新しいパターンですけれども。当然ながら40％の加算がつけば、議論になることはあらかじめ分かっていることですし、当然ながら今この段階でアドヒアランスが治療効果に本当に影響があるかみたいなことは、企業側として追加の臨床試験をやっているか、やっていないかみたいな情報があるのかどうかを知りたくて、さっき○○委員が言われたみたいに、これから出てくるかもしれませんけれども、そういうふうに加算のついた理由として明らかにあれば、それをやるかは企業としてのいわば責任ではないかと思うのですけれども、そういう情報というのはないのでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
この件は、もし科学院さんのほうでシステマティックレビューのあたりで何か情報が上がっていたり、企業さんとの情報交換で把握していたらインプットいただけたらと思いますが、いかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
企業が前向きにどのような研究をされているかに関しては、システマティックレビューでも我々の情報収集でも把握できておりませんので、申し訳ないですけれども、よろしくお願いします。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、日本での臨床試験とか何か立ち上がったりとかされていて気になったことはありますか。
○○○委員
私もものすごく脂質代謝に詳しいわけではないですけれども、あまり聞いてはいないです。
○費用対効果評価専門組織委員長
そういう状況みたいですけれども、○○先生よろしいですか。
○○○委員
議事録などがどこかで出るかもしれないので、加算がついた理由が明らかである以上、追加的な臨床試験をやらないと、こういう形でエビデンスがないよという評価を。メッセージが伝わるような記録を残していただいたほうがいいかなと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○委員、お願いします。
○○○委員
私もちょっと考えていたところを○○先生にきちんと理論立てて説明していただきまして、非常にありがたいと思いました。臨床試験でコレステロールの低下に差が出ていない。そのときにインクリシランのほうは、かなり高い90％というアドヒアランスをもって差が出ていないということは、実臨床のデータ、リアルワールドデータで差を出そうと思うと、エボロクマブの比較対照技術のほうがアドヒアランスがかなり低いということでないと成り立たないと思うんですね、効果が落ちると。医学専門家の先生にお聞きしたいのは、エボロクマブのお薬が実臨床での感覚でアドヒアランスは著しく悪いということはあるのでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、お願いしてもよろしいですか。
○○○委員
そんな著しく悪いということはなくて、さっきのデータにもあったように、恐らく６割とか７割のアドヒアランスはあると思います。やはり高い薬ですから、２～３か月に１回ですけれども、それはちゃんと注射には来ますね。
○○○委員
そうしますと、インクリシランでも治験では90％であっても、リアルワールドではもしかして同じようなアドヒアランスかもしれないという理解でよろしいですか。
○○○委員
最初の１年ぐらいはちゃんと来るだろうけれども、その後は少し落ちることはあると思います。
○○○委員
分かりました、ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他の委員いかがでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
ありがとうございます。
科学院さんにお尋ねしたいのですが、よくアドヒアランスの議論が出てくるのですけれども、適正使用しなければ薬の期待されるスペックが下がるのは当たり前で、つまり、用法を７割しか守っていなければその分効果が下がるという話と、薬の開発時点でスペックとしてアドヒアランスの向上を目指すから剤型を小さくしましたとか、そういう創意工夫の話と、もともと治験でも忍容性の問題で、口の中で変な味がするから飲みたくなくなったんだという話が全部反映した話になってしまうので、アドヒアランスという言葉に含まれる要素が結構いろいろなパラメーターがある中で、アドヒアランスという指標だけをやっている、何となく何を評価しているのか分からなくなるところがありまして、その点、海外ではアドヒアランスというのは、例えば忍容性というか、私の経験で言うと味がずっと残って嫌なタイプとか、ちょっとした吐き気があるからもう嫌になってしまったという話もあれば、タブレットが変わったからよくなったというのもあるし、じゃあ、単なる飲み合わせでないようにということで剤型を工夫したから上がったんだとか、アドヒアランスという言葉で周りが絡んでいることが多すぎるのですが、その辺を分けた議論みたいなものはございますか。
○費用対効果評価専門組織委員長
科学院さん、存じ上げている範囲で結構ですのでお願いします。
○国立保健医療科学院
我々もアドヒアランスに関して海外の状況を十分に把握しているわけではないのですけれども、一般的には先ほどオーストラリアの件で申し上げましたが、費用対効果、追加的有用性の評価をした上で、そういう情報を定性的に提示することによって、意思決定のサポートにするという使い方が一般的なのではないかと認識しています。
○○○委員
ありがとうございます。
先ほど○○先生がされた議論がすごく参考になりまして、要は、治験の段階でちゃんと補完されたものが忍容性という面で低下するというのは、明らかに薬のスペックとして真ん中の部分にあるのだから、それをある程度実臨床でも忍容性や薬の性質の部分は反映する可能性があるわけで、単純に実臨床と違うのは当たり前の話で、ただ、当たり前のことを言っているだけですよね。そうではなくて、そこはちゃんとそういう視点で使うこともちゃんとできることを前提とせずに、試験データなのだから実臨床と違うのだから違うのだという主張というのは、結構企業の主張は大ざっぱなのだなと感じたので質問しました。
ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他いかがでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
今のと違う議論でも大丈夫ですか。NDBを使ったところがちょっと気になっていて、１つは、イベントが出たよというイベントの発生の話と、発生したときの企業の話とごちゃ混ぜに回答がされていて、当然ながらイベントの発生のところは恐らく企業の方が言われたみたいな診断名だけで広く集まってくるので、そこは診断名以外にも、さっきバリデーションの話も出ましたけれども、そうやってイベントがどのくらいという話はやらないとしようがないと思います。
一方で、費用のところは、今言ったイベントを広く集めてしまうと軽症から重症までいっぱいあるので、ちゃんとした診断名がついているものだけに限ってどのくらいか、もしくはどのくらい差が出るのかみたいな話が示されないと、この回答だけだとよく分からないと言われてもしようがないのかなと個人的には思いました。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。御意見として伺いますが、企業さんのスライドの８ページ目のNDBデータの解析の話については、今の先生方からのお話を踏まえて何か特段コメントありますでしょうか。それぞれの長所・短所の話があって、ただ今回、結果としてNDBがいわゆる代表性を持ったある一定の制度の議論ができるという解釈でいいのかなと思ってはいたのですが、いかがでしょうか。こちらはよろしいですかね。
○○委員から御質問ありましたけれども、基本的には〇〇〇〇先生の論文は、ある地域のそれもシングル施設でのかなり限定的なデータであるということなので、日本の代表性がないというお考えもあります。
一方で、NDBについては傷病名と行為をベースとした発生率の議論なので、一定の不確実性があるというお話ではありましたけれども、悉皆性や代表性の観点及びそれが今、精度が上がってきていると伺っておりますので、今回、この専門組織では科学院さんが御説明したとおりで進めていきたいと思っているところです。実際には、アップコーディングみたいなものも、確かに病院経営の観点からあろうかと思うのですけれども、それもある程度の範囲で収まっているということで伺っておりましたが、いかがでしょうか。○○先生、何か追加でコメントありますか。
○○○委員
特に追加等ございません。○○先生に御説明いただいたとおりかと思います。疾患の特定アルゴリズムに関しては、明確にバリデートされた方法が示されていない状況では、まずは傷病名で絞っていくことは現状のカレント・アベイラブルな手法としては受入れられるものだと思いますし、企業が出してきている先行研究の代表性に比べますと、NDBでの解析のほうが妥当なのではないかと考えております。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員どうぞ。
○○○委員
別に議論したくないわけではないのですけれども、薬剤疫学会などでもイベントの発生はレセプトを使ってやるバリデーションはかなり厳しくしていて、恐らく診断名だけでイベントというのはあり得ないと思います。ただ、現実的にできることはあると思うのですけれども、さっき質問があったみたいに、その辺は回答として丁寧に説明してあげないと、現状ではこういう判断ですという形で、私は科学院のあの説明だけ見たら、よく分かりますが。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、そうすると今、科学院さんで御説明している点に関して、もう少し丁寧にということですか。
○○○委員
今言った、例えばイベントの発生の定義に関しても、いわゆる診断名だけなのか、その可能性があったときにどうだったとか、費用の点であれば、例えばコード、記録を取ったときの費用ともっと絞ったときの費用がどのくらい違うかとか、その辺の結果を示して変わらないからいいよとか、変わるんだからちょっと気をつけなければいけないとか、そういうのは示してあげないとちょっと怖いなという気がしました。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。その点も踏まえて、これから企業さんに出す資料については整理していただくという方向でまとめたいと思います。
その他の先生方いかがでしょうか。よろしいですか。
企業さんが新しいデータとして御提出されたものも、オーラル発表でエビデンスレベルが限定的だということですので、先生方の御意見と御議論を踏まえると、基本的には公的分析の再分析の内容でいいというお話かなと思っております。全体を通してその他何かございますか。よろしいでしょうか。
それでは、議決に入らせていただきたいと思います。
議決に入る前に、○○委員におかれましては議決の間、一時御退席をお願いいたします。
（○○委員退席）
○費用対効果評価専門組織委員長
先生方の御意見を参考に、レクビオ皮下注に関する費用対効果を総合的に評価いたしますと、レクビオ皮下注に係る総合的評価について、専門組織で決定された総合的評価のとおりとするということでよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それでは、専門組織で決定された総合的評価を費用対効果評価案として中医協に報告いたします。
なお、企業に対する内示及び中医協に提出する資料に関しましては、委員長に一任していただくということで、こちらもよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
