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2024年７月26日 中央社会保険医療協議会費用対効果評価専門組織 第３回議事録
日時
令和６年７月26日 13:00～
場所
オンライン開催
出席者
田倉 智之委員長、齋藤 信也委員長代理、池田 俊也委員、木﨑 孝委員、新谷 歩委員、新保 卓郎委員、中山 健夫委員、野口 晴子委員、米盛 勧委員、福田 敬専門委員、矢部 大介専門委員、国立保健医療科学院 保健医療経済評価研究センター 白岩上席主任研究官
＜事務局＞
木下医療技術評価推進室長 他
議題
○ マンジャロ皮下注についての企業分析の内容及び公的分析による再分析結果の審査、並びに費用対効果評価案の策定について
議事
○費用対効果評価専門組織委員長
では、続きまして、マンジャロ皮下注について、公的分析による再分析結果が提出されておりますので、公的分析からの意見聴取を行った上で、企業分析の内容及び公的分析による再分析結果の審査、並びに費用対効果評価案の策定について先生方に御議論いただきたいと思います。
では、マンジャロ皮下注について、まずは事務局から説明をお願いいたします。
（事務局・国立保健医療科学院より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、まず、本品目に関わる公的分析の再分析結果に対する企業意見の聴取を行いますので、事務局は企業を入室させてください。
（意見陳述者入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
私は費用対効果評価専門組織委員長です。
早速ですが、10分以内で、マンジャロ皮下注の総合的評価について、御説明をお願いいたします。続いて、質疑応答させていただきます。
では、始めてください。
○意見陳述者
企業より意見陳述を行わせていただきます。２ページを御覧ください。
公的分析の変更箇所、a1からｃに対する当社の考えをまとめております。
a1は受入れ可能と思います。
一方で、a2とｂは受け入れることはできません。
また、ｃについては、課題を提起いたします。
３ページを御覧ください。
a1については、臨床的に妥当であると考えられたため、合意いたします。
４ページを御覧ください。
a2つきましては、企業分析からCHDリスクを0.37倍、Strokeリスクを1.62倍したものであります。
この点につきましては、当社は受け入れられず、企業の分析をそのまま使用すべきと考えます。
５ページを御覧ください。
まず、２型糖尿予防予測モデルであるUKPDS Outcomes Model 2を企業が採用したことにつきましては、科学院にも妥当であると認めていただいております。
６ページを御覧ください。
公的分析が補正を導入した理由は、タナカ先生の研究で示された日本人データと、企業分析の推定値で合併症発生率に相違があったためでございます。
しかしながら、そもそも本分析の推定値が、タナカ先生の研究と一致している必要はなく、本シミュレーションで用いた日本人第Ⅲ相試験の患者背景が、UKのそれと類似していることから、合併症発生率がUKの値に近いことは、むしろ妥当と考えられ、補正は不要であると考えられます。
表のBMIの行を御覧ください。
本剤の日本人第Ⅲ相試験の集団が28.1に対し、公的分析で23.2、UKPDSで27.5であり、むしろUKの患者のほうが企業分析と近いことが分かります。
このことから、本分析のシミュレーションで得られた合併症発生率が、日本人の発生率より、むしろUKのものに近いことには、臨床的違和感はございません。
７ページを御覧ください。
また、もともと当社の用いたUKPDS Outcomes Model 2と、タナカ先生の開発したJJ-Risk Engineの間では、推定する合併症は異なり、そもそも比較不能であります。
８ページを御覧ください。
また、JJ-Risk Engineより、UKPDS Outcomes Model 2のほうが、CHDを３つの種類に分類している分、ダブルカウント、トリプルカウントする可能性がございます。
９ページを御覧ください。
公的分析は、タナカ先生の論文で、UKPDS risk Enginesと日本人CHDリスクの比較をもって、公的分析の補正に外的妥当性があると主張していると拝見いたしますが、これは妥当ではありません。
UKPDS risk Enginesは、欧米人においても、リスクを3.24倍過大評価すると報告されています。
よって、当社はこのモデルではなく、UKPDS Outcomes Model 2という別のモデルを使用しております。当初の用いたモデルと違うものを持ち出しても、公的分析の妥当性を補強するものではないと考えます。
以上のことから、CHDとStrokeのリスクを企業分析に対し0.37倍、1.62倍したという公的分析は適切ではありません。これらの数字を支持する医学的根拠が乏しいと言えます。
10ページを御覧ください。
公的分析は、QOLの設定の変更も行いました。こちらについても、企業分析をそのまま使用すべきと考えます。
11ページを御覧ください。
公的分析の想定では、タカハラ先生の論文を基に、BMIが35を超えない限りQOL値への影響はないとしていますが、これは、後述のとおり、外的妥当性を欠くと考えます。
企業分析では、BMI25～35の間も段階的にQOL値が変化するという知見を反映しています。
企業分析の用いたエビデンスに、HTAガイドラインに完全に合いたしない点があるという公的分析の指摘は事実ですが、これをもって、BMI25～35におけるQOL値への影響を完全に否定するものではないと考えられます。
12ページを御覧ください。
BMIが25を超えた段階で、QOLが失われるということは、多くの事実が支持します。
まず、そもそもBMIが25を超えた２型糖尿患者は、肥満症という疾患と診断されます。疾患状態においては、QOL値は失われると考えることが自然です。
小川先生のレビュー論文においても、QOLがBMI25から統計学的有意に失われる複数の研究があると報告されています。
また、中国での研究で、BMI24～30の範囲でもいいEQ-5D-5Lが統計学的有意に悪化することが報告されています。
13ページを御覧ください。
こちらが、小川先生のレビュー論文の抜粋です。
取り上げられている研究の１つ、これは委員として本日御参加の○○先生、○○先生や、元公的分析のサカイ先生の研究でございますが、標準体重と比較し、BMI25～30で身体的健康ドメインの減少が見られ、30以上でさらにその影響が大きいと報告されています。
この研究結果につきまして、○○先生から御意見をいただきたいかと思います。
お願いいたします。
○意見陳述者
○○でございます。
○○先生、○○先生、サカイ先生の治験を見ると、BMIが25～30、30以上と、段階的に、SF-8の身体的機能が低下しています。
肥満症に伴う合併症、クロニック・ディジーズをアジャストしても、この関係は認められることから、BMI自体の影響と見るべきではないでしょうか。
以上です。
○意見陳述者
ありがとうございました。14ページを御覧ください。
こちらが、先ほど申し上げました中国の研究でございます。
15ページを御覧ください。
以上のように、BMIが25～35までの間でもQOL値は低下することが臨床的に確認されておりますが、この事実をもって、このスライドのグラフを御覧ください。
階段状のグラフが公的分析、25を超えた段階で下がっているのが企業分析を用いたエビデンスです。どちらが正しいかを御判断いただきたいかと思います。
16ページを御覧ください。
細かく見てまいりますと、まず、公的分析の対応した方法によりますと、BMIの25～35、また、35以上の変動がQOL値に全く影響を与えないという想定になります。
一方で、企業分析の採用した方法では、BMI25以上で穏やかにQOL値が低下するという想定になります。
企業分析と公的分析とで、BMIが35の時点でのQOL値には大きな差がなく、企業の方法が過大評価をしているとは言えないと考えます。
17ページを御覧ください。
企業の分析では、投与１年目の体重減少によってQOLが改善すると想定しています。この改善の公的分析では勘案しておらず、体重が減ってもQOLには影響がないと設定しております。
18ページを御覧ください。
こちらは、企業分析が２つの研究をどのようにモデルで活用したかをお示しした、参考資料でございます。
19ページを御覧ください。
悪心についても、公的分析の想定によると、発生してもQOLに影響がないかのように扱われていますが、悪心の有害事象が発生した場合にQOLが失われるのは当然と考えます。よって、これも勘案する必要があります。
20ページを御覧ください。
最後に、公的分析は、リキスミアの最新の薬価を反映させた分析を行いました。
21ページを御覧ください。
最新の薬価を反映させる点は妥当と考えます。しかしながら、最新情報を反映させるという点では、2024年２月にリキスミアの終売決定が案内されたことを勘案する必要があるのではないでしょうか。
このHTAの結果が薬価に反映された後、間もなくリキスミアは保険償還が提出されます。実際に医療現場に存在しなくなる比較対照薬をもって、意思決定を行うことは妥当ではないと考えます。
今後の本制度の運用につきましては、臨床実態を勘案せず、最も安い薬剤を比較対照に選定することに関しては、慎重に御検討いただきたく思います。
ただし、本分析においては、最も安いGLP-1が比較対照に選定されたということは、既に決定事項です。
当社からの提案として、医療現場に存在しなくなるリキスミアを除いて、その次に安いGLP-1注射剤の価格での分析を行うという案を提示いたします。
22ページを御覧ください。
御参考までに、タイムラインを図示しております。
23ページを御覧ください。
最後に、企業分析では、ICERは200万円/QALYを下回る結果となりました。この場合、価格引上げの条件１と２を満たすことで、価格が引き上がる制度でございますが、これらの条件を全て満たしていると考えておりますので、詳細をお示ししております。
御清聴いただきまして、ありがとうございました。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、委員の方から御質問はございますでしょうか。
いかがでしょうか。では、私のほうから、せっかく○○先生が御参加されているので、初歩的な御質問で恐縮なのですけれども、BMIについては、年齢とか性別で随分とリスクが変わってくるということを伺っているところでありますが、例えば、先ほど25、30、それをオーバーのお話はされていて、今回論点としては、QOLではあるのですけれども、例えば、御高齢の女性でフレイルが少し入っている方は、少しBMIが高いほうが、リスクが低くなるというか、生命予後がよくなるというのを、幾つか国際的にも論が出てきておりますが、その辺りを御考慮すべきかどうかというと、御専門の先生の立場からいかがお考えでしょうか。
○意見陳述者
先ほどの御論文は、新保先生の論文ですが、男女を含めたような解析になっています。
年齢としましては、65歳以上の群では、今、御指摘のあったようなことが言える場合があると思いますが、この薬剤が投与される中心的な年齢は、もう少し低い年齢と考えられており、臨床試験もそのような年齢でされております。
したがいまして、そのような年齢を中心に、このBMIとQOLの問題は考えるべきではないかと思います。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
企業様のほうも、そういうお考えでよろしいでしょうか。
○意見陳述者
当社からも○○先生と同じ考えでございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他、委員の方々からいかがでしょうか。
よろしいですか。それでは、これで質疑応答を終了いたします。企業の方は御退室ください。どうもお疲れさまでした。
○意見陳述者 ありがとうございました。
（意見陳述者退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、この品目について、まず、先生のほうから少しお考えをいただければと思いますが、いかがでしょうか。
○○○委員
ありがとうございます。
マンジャロの公的分析に関しまして、結果としては、非常によいデータが出ているという理解をしています。
ただ、企業の方も少しコメントをされていたリキスミアですね、これが近々終売になるという点に加えまして、GLP-1受容体作動薬というクラスで議論されているとは思うのですが、幾つか問題点があって、１個は、GLP-1受容体作動薬とは異なる作用機序であるという薬剤で、リファレンスとしてはGLP-1受容体作動薬を１つの指標にせざるを得ないというところで、比較対照技術を置いているという理解をしています。
もう一つは、この薬剤は、週１回の薬剤であって、リキスミア自体は１日１回の薬剤であるという点で、患者さんのQOL自体が随分違うというところで、これもなかなか比較対照として妥当なのかどうかというところです。
もう一つは、もちろん公的分析の評価軸の中に、合併症に対する効果というのが、今回どこまで盛り込まれているかという議論にはなると思うのですが、リキスミアに関しては、心血管、それから腎臓に対するベネフィットというのが、大規模臨床試験の中では証明をされていません。
一方で、多くのGLP-1に皆が期待をするところは、こういったアディショナル・ベネフィットが証明されているというところで、少し比較対照技術の置き方が、今回の解析結果に与える影響というのが大きいのではないかというところを私自身は、少し危惧をしておりますので、慎重な御議論をいただければと思います。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
科学院さん、今の比較対照の件について、何かコメントはございますか、あればいただいてから議論したほうがいいかなと思いました。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
比較対照技術に関しては、リキスミアの薬価を用いているということなのですけれども、我々比較対照技術としては、GLP-1作動薬という薬効群だと考えておりまして、そのうちの薬価として最も安価なリキスミアを使用したと考えているところです。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○先生、いかがですか。
○○○委員
ありがとうございます。
大きなくくりでは、そうなのですけれども、細かい話になって恐縮なのですが、そもそもリキスミアというのはトカゲの唾液腺から抽出されたペプチドでつくっています。
一般的に現在使われるGLP-1受容体作動薬というのは、ほとんどがヒトのGLP-1を遺伝子改変したものになっています。
それで、薬効の観点で、やはりトカゲのものを使っていると、生体内での安定性の問題から、リキスミア自体は１日１回という能書にはなっているのですけれども、実際は、２回打たないと十分血糖管理ができない等々の問題点があることと、繰り返しになりますけれども、心血管安全性試験での有効性というのが、一切証明ができていないというところで、やはり従来のGLP-1のくくりの中で、少し異質なものであるという認識は、必要かなと思います。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
科学院さんのほうのお話としては、従来の薬事及び臨床試験の中で、GLP-1という薬効分類とか、くくりの中では同条件というようなお話であったかと思うのですけれども、臨床の現場では、少しそこに差異があるというお考えになりますでしょうか。
○○○委員
そうですね、恐らく公的分析をやられる中で、これまでのくくりという条件では、私自身もさもありなんとは思うのですが、実臨床の中で、例えば、リキスミアというのを使う医師は、ほとんどいない。ですので、販売が終了するということを考えていただくと、おのずと、この比較対照技術としては、あまり適切ではないということで、これは、今後の課題だと認識しておりますので、もう少しそういった要素も加味して、比較対照技術を選んでいただいたらいいのではないかなと思います。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
同様の御専門の先生である○○先生からは、先ほど比較対照としては十二分に適切ではないかという趣旨のコメントもいただいているようですので、それらを踏まえて今後の課題として、先生の御意見をいただいて進めていきたいと思うのですが、枠組みについては、ある程度方向は決まっておりますので、科学院さん、それについて何か追加であれば、受けますけれども、よろしいですか。
○国立保健医療科学院
はい、結構です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
今の○○先生の御意見を踏まえながら進めていきたいと思うのですが、企業さんと、公的分析で、数字の水準はともかくとして、２倍ぐらいパフォーマンスが違っているというところで、進め方の観点から科学院さんに最初にお聞きしたいのは、企業分析と大きく違ったところの要素として、例えばQOLのファクターが一番大きいとか、何かそのウエイトみたいなものがあれば、ちょっといただきたいと思うのですが、いかがでしょうか。より重点的に議論すべきところということで。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。ウエイトとしては、リスク式の補正の問題と、QOL値の問題というのは、ほぼ同じぐらいの影響度かなと考えています。
○費用対効果評価専門組織委員長
分かりました。
分かりました。QOLのほうが、何か議論しにくいようなところもありますが、今の２点を中心に先生方から御意見いただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
○○先生、いかがですか、その辺について、何かコメントがあればいただきたいと思います。
○○○委員
○○でございます。
なかなか科学院のほうの御提案というか、推計と、あと企業のほうと、それぞれに妥当なところもあり、ただ、なかなかどちらがよいというのは、一概に決めにくいような要素もあるかなと思いました。
科学院のほうにお伺いをしたいのですが、企業の主張の分を部分的に取り入れて、何か再計算、再分析する余地があるのか、それとも、これは全く相入れないもので、二択でどちらを選ぶかという状況なのか、その辺りはいかがでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
科学院さん、今、手も挙がっていましたが、併せて御発言があれば、お願いします。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
まず、１点目のリスク式の補正のほうについて、お話をさせていただきたいのですけれども、このリスク式の補正に関する企業の御指摘というのは、少し我々の分析を誤解されているというか、我々の報告書の書き方が悪かったのかもしれないのですけれども、少しその事実と反する部分があると考えています。
それは、我々、UKPDS risk Enginesというのを用いて、この補正係数を算定しているわけではなくて、UKPDSのOutcomes Model 2という企業が用いているモデルを用いて、その補正係数等を算定しているところです。
ですので、我々はそもそもUKPDS risk Enginesというものは用いていない。それは、過去の文献として、UKPDS risk Enginesと日本の疫学研究を比較したデータがあるという、その例示として出したことが、非常にもしかしたらコンフュージングだったのかもしれないのですけれども、事実関係としては、UKPDS Outcomes Model 2、企業が用いたモデルを用いて、補正係数を検討しているのだということは、１点御理解をいただきたいところ。
６ページ目で、UKPDS Modelのベースラインの議論をされていますけれども、我々、UKPDS Model 2において、この第Ⅲ相試験のベースラインの値を入れ込んで、その予測値を出しているというところですので、これが違うとか、違わないというのは少し当たらないのではないかなと思っている次第です。
また、８ページ目で、複合エンドポイントと個別エンドポイントの違いというのがあって、そのイベントが２回起こる場合がある多重イベントの場合はどうするのだというお話がありましたけれども、我々が推計しているCHD7.89％のうち、多重イベントが起こっている割合というのは、わずか0.2％ということで、この影響を除外してもCHDの割合というのは7.7％ぐらいということで、この点、結果にほとんど影響を及ぼさないものと考えているところです。
１点目の論点については、我々は以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
そうすると、リスク式についてのウエイトが大きいという話でありましたが、入れているデータについてのCHD、５年発生リスクというのは、ほぼ違いがないという御説明だったと思うのですが、そうすると、どこが一番変わってきた原因になるのでしょうか。
○国立保健医療科学院
UKPDS Outcomes Model 2に、日本のP3試験のベースラインの値を入れて、イベントの発生率を推計すると、日本の疫学研究のデータと比べて約何倍だ、CHDに関してはかなり高い値を吐き出しますし、Strokeに関してはかなり低い値を吐き出す、逆か、CHDに関しては、モデルで推計するのと、モデルのほうがかなり高く推計していますし、Strokeに関しては、低めに推計しているので、それを補正したという次第なのです。
○費用対効果評価専門組織委員長
分かりました。
いわゆる日本の臨床実態に合わせた疫学というか、データにそろえたというか、寄せたということですね。今回、科学院さんというか、公的分析をやった処理というのは、そういうことということですね。そういう理解でよろしいですか。すみません。
○国立保健医療科学院
すみません、少し中で相談していて、先生の御質問を。
○費用対効果評価専門組織委員長
大丈夫ですか。
○国立保健医療科学院
はい。
○費用対効果評価専門組織委員長
簡単にいえば、要するに、日本の実態にそろえたのですという話であれば、公的分析の主張は理解しやすいと思ったということです。
○国立保健医療科学院
はい、ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○先生、どうぞ。
○○○委員
今、御説明をいただいて、私としては、企業のほうが、完全な誤解というか、勘違いしているところがあって、そのリスクの補正という意味では、科学院が行った手法のほうで妥当であると、私自身は、そのような理解をいたしました。
もう一点のQOLのほうに関しましては、これは影響度がどのくらいなのか、それは、科学院のほうでは御検討されておりますでしょうか。
○国立保健医療科学院
QOLの影響度に関しては、このリスク補正式とQOLについて、両方とも企業の主張を受け入れると、コスト/QALYとして200万円を下回ってくるのですけれども、どちらか１つのみを受け入れる場合というのは、コスト/QALYで200万円を上回るという推計結果になっています。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、いかがでしょうか。
○○○委員
分かりました。
特に、今、公的分析のほうの資料では、独立した影響というのは、特に御提示はされていないということでしたか。
○国立保健医療科学院
その点、少し報告書等には含まれていないかもしれないです。
○○○委員
分かりました。ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
論点の大きなものの２つ、リスクとQOLというのがあったうち、リスクのほうは今のような御整理で、先生方からもコメントがあればいただきたいと思いますが、QOLについて、○○先生、QOLの話はよろしいですか。
○○○委員
今の科学院の御説明だと、このOutcomes Modelに入れて、日本の結果としてStrokeは低めに出て、コロナリーの冠動脈疾患のほうが高めに出たから、日本は脳卒中のほうが多いので、脳卒中のほうは少し増やして、心筋梗塞のほうを減らすようなことをしたと言われたと思うのですけれども、企業の説明の32枚目のスライドを見ると、企業のほうがやっているのが、すみません、日本人のCHDリスクというのが、CHDが心不全と虚血性心疾患と心筋梗塞の３つを企業はCHDと言っていて、脳卒中が入っていないようにも見えるのですけれども、ここはいかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
恐らく企業のほうは、脳卒中のほうは、32ページ目の資料に含まれていないのではないかなと思っておりまして、ここの32ページ目に関しては、企業はCHDのところだけを説明いただいているのかなと考えておりました。
○○○委員
やはり科学院のほうが、日本の状況をより正確に反映しているので、別にオーバーエスティメートではなくて、脳卒中が入っていなかったから企業のほうが、イベントが少なかったという理解でよさそうということですかね。
○国立保健医療科学院
いや、脳卒中の問題というよりも、それは、企業が御指摘いただいているとおりなのですけれども、UKPDS risk Enginesという別のモデルを使って、CHDの割合を推計すると少し高めの割合に出て、UKPDS Outcomes Model 2という、企業も公的分析を用いたモデルを使うと、少し少なめに出るというところなのかなと。
○○○委員
分かりました。
○費用対効果評価専門組織委員長
リスク補正についての話のほうがいいと思うのですけれども、では、○○先生、お願いします。
○○○委員
すみません、私もまだこのリスクの違いについての質問なのですけれども、企業の資料の８ページのところに、公的分析は３つあるイベントを複合にしているので、１人３回起こったときは１しかカウントしないけれども、企業のほうは、１人３回起こったときは３でカウントしているから、だから高いのだと書いてあるのかなと思って理解しているのですけれども、その場合は、企業の言い分は、同じ人で３回起こった場合は、１回起こった場合に比べてQOLが３倍悪くなるのかと考えると、そこまでもいかないのではないかなとは思いますので、ですので、もし、８ページのカウントの仕方というのが、公的分析と企業で違っていたのか、これは企業が間違って説明されているのか、どちらでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
科学院さんのほうから、お答えをお願いします。
○国立保健医療科学院
我々の理解なのですけれども、企業さんがおっしゃっていることは、正しいのだと思います。イベントが複数起きたときのカウント方法については、恐らく正しいのではないかと考えているのですが、しかし、その影響というのは極めて限定的で、先ほども御説明しましたけれども、多重イベントを起こすイベントの割合というのが0.2％程度ということで、仮にそこの部分を反映したとしても、ほとんど結果には響いてこないというところなのかなと考えているところです。
○○○委員
そうしますと、日本の公的分析でも同じように、１人で３回発生した場合、３カウントにしたとしても、やはり同じような調整係数で調整する必要があるだろうという理解でよろしいですか。
○国立保健医療科学院
恐らく、企業さんのが、我々がJJ-Risk Engineでやったのだと、少し誤解されているので、CHDとまとめられているのではないかと、複合エンドポイントとしてカウントしているのではないかと考えられているのかもしれないですけれども、我々は、７ページ目を御覧いただきますと分かるように、右側のUKPDS Outcomes Modelという企業分析と同じモデルを使って分析していますので、条件としては、企業分析と同じ３つのイベントをそれぞれカウントしていると。
ただ、それに関しては、この３つのイベントに関しては一定の補正式を掛けているというところでありまして、そこの部分は、いろいろ議論があるところかもしれませんが、大枠は変わらないのではないかと考えています。
○○○委員
分かりました。
そうしましたら、企業のほうが、一度しかカウントされていないと書いてあるのが間違い、誤解で、同じように３回カウントしているということですね。
すみません、イベントの割合というのは、結構大きな影響がありますので、ちょっと理解したいなと思いまして聞きました。ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、もし、御意見があれば、遠慮なく言っていただきたいと思うのですが、こういう病態の患者さんのCVTというか、心血管系のイベントについて、今回ロングというか、障害分析をされているのですが、こういった再発も含めてでしょうけれども、カウントの仕方として、何か先生から、今、テクニカルな話になっていたのですけれども、コメントがあればいただきたいと思いますが、いかがでしょうか、あればですけれども。
○○○委員
ありがとうございます。
少し不勉強な部分で、まだ十分分かっていないところはあるのですけれども、このクロニックな病気ということで、再発も含めてカウントするのが、臨床的な肌感としてはあるかなと思います。
もう一つが、今、ディスカッションがStrokeとCHDのお話でしたが、最近、日本糖尿学会から発出した死因調査の中で、今、日本の糖尿病のある方々の死因というのは、実はCHDのリスク、Strokeのリスクというのは、糖尿病のない方よりも低いのですね。
一方で、腎臓の問題は、まだ、依然克服ができていないので、私たち糖尿病を専門に診ていると、腎に対する効果というのがどれぐらいあるかなというところで、少し資料のほうを見させていただくと、そこのディスカッションはあまりなかったので、その辺り、もし、UKPDSは白人のデータなので、そんなに腎にフォーカスされているモデルではないので、どれぐらいアジア人、日本人の補正ということでやられているのかという情報がありましたら、御教示いただければと思いました。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
こちらも、科学院さん、もし、お答えできるようでしたらお願いしたいと思いますが、いかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
腎イベントに関しては、このUKPDS Outcomes Modelをそのまま持ってきておりまして、そこで何がしか補正をしているということは、していないというところです。
○費用対効果評価専門組織委員長
逆に言うと、そこで大きな差はついていないという理解でよろしいですか。
○国立保健医療科学院
そこは、腎に関しての国内外差については、検討していないというのが正直なところです。
○費用対効果評価専門組織委員長
そうすると、今回、企業側さんの結果と、公的分析の結果の違いのところがどこにあるのかなと思って見ていたのですけれども、CKDというか、腎不全のところはあまり関係ないという理解でよろしいですかね。
○国立保健医療科学院
そうですね、企業側も補正はしていませんので、そこが企業側との見解の差ということにはならないかなと思っています。
○費用対効果評価専門組織委員長
ただ、○○先生がおっしゃるとおり、CKDに対するインパクトは、多分議論されているということで、これも重要視すべきテーマであるということですが、差がついている理由にはなっていないという理解で、今、お話を伺いました。
○○○委員
理解しました。
これは、前回もお願いをさせていただいたのですが、やはり白人の合併症のデータセットと、日本人を含めた東アジアの合併症のデータセットは、大分異なると思うのです。
以前、企業主体のアジアで行われたトライアルで費用対分析を行ったときに、やはり腎に対するエフェクトはかなり大きく出ていたことを経験しています。
日本では、J-DOIT3研究がありますので、そういったデータセットを使ってシミュレーションしていただくというのも、今後の課題として御検討いただければとも思いました。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
今、リスクに関わるところの議論を少しさせていただいていますが、その他の先生方から何か御質問もしくはコメントがあればと思いますが、いかがでしょうか。
今までの話をまとめさせていただくと、公的分析のほうで日本の実態に合わせて補正をしたという話ではあるということであります。
それで、いわゆるモデルについては同じものを使っているということで、モデルの差ではなくて、日本の実態に合わせた補正をしたという理解で伺っておりましたが、その他いかがでしょうか。
よろしいですかね。そういう理解の上で、今度、もう一つのほうのQOLの話で、先ほど○○委員のほうからもお話がございましたが、QOLについては、なかなか難しいところですが、今までの議論を聞いて、科学院様で、改めて何かコメントがあれば、お話しいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
企業資料の13ページ目に、小川先生の文献を引かれている部分があると思うのですけれども、少しコンフュージングかなと思うところは、前段のところで幾つかの研究が紹介されていて、そこのパラグラフの部分を要約しますと、１つの研究では、SF-36では女性では差があったけれども、男性では差がない。
もう一つの研究では、SF-36のスコアはBMIと有意な相関が女性ではあったが、男性ではないというものに続いて、この企業の下線部の研究の御説明があって、その下に、これは、この文献の複写の部分にも載っていますけれども、インターネット調査によれば、ボディ・ディス・サティスファクションがWHO、QOL26のフィジカルとオーバーオールスコアに影響しているのだと記載されているところです。
ですから、やはり先ほどTTO調査の課題として申し上げましたけれども、肥満、オベスティという少し特殊な疾患の特徴から、やはり体重が増える、肥満になるということに対する、ある種の社会的なスティグマですとか、あるいは美的エステティックな側面が、QOLの測定のときに、特に女性のほうには非常に入り込むので、なかなか測定が難しいというのと、必ずしもQOLが低下するということが、こういう文献研究で証明されているわけではないのではないかなと、我々は考えているところです。
もう一点目で、14ページの研究で、これは、中国の研究を御紹介いただいていますけれども、これは、下の文献情報を御覧いただければ分かるように、タイトルとして、中国におけるCOVID-19の患者、恐らくポストCOVIDのような状態だと思いますけれども、そういう患者さんにおけるBMIの値とQOLの関係を見たものでありますので、少し状況が違っているような印象を持っていまして、これをそのまま受けていいのかどうかというのは、少し疑問があるかなと考えているところです。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
改めて、科学院さんのほうから御説明をいただいたところですが、QOLについて、先生方いかがでしょうか。
ちょっと利益相反の関係は不明ですけれども、○○先生、ちょっとコメントをいただいてもよろしいですか。
○○○委員
私と、多分、○○先生も少しというということになるかとは思いますけれど、もし、よろしかったら。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、○○先生、先にお願いします。
○○○委員
１つ論文を挙げていただいたということなのですが、SF-8で体重との関係を見たという検討だと思うのですけれども、これは、SF-8で見ていますので、必ずしもSF-8は、プロファイル型ですので、バリュー型のEQ-5Dとどれぐらい一致するのかというのは、なかなか難しいところがあるのかなとは思っています。
それから、オーバーウエートとオビースと２つに分けて、それでQOLが下がるのかどうかという検討をしているのですが、特にオビースではなくてBMI30未満のオーバーウエートのところですと、非常にQOLの変化というのは小さいので、体重が、例えば、企業が言っているように、BMIが１増えるごとにQOLが下がると考えるのは、少し厳しいかなという気はしているところです。
あと、海外でどの程度しっかりとしたエビデンスがあるのかというところかなとは思っているところです。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
加えて、○○先生、お願いしてもよろしいですか。
○○○委員
昔の論文だったので、探して少し見ながらなのですけれども、今、内容的には、〇〇先生がおっしゃってくださったとおりなのですが、これは、結論、コンクルージョンのところなのですね、そこだけ引っ張ってくるのも恐縮なのですけれども、also the difference or small、それでbeing overweight was correlated with impaired physical healthと、ですから、身体的なQOLについては、少しインペアードだけれども、メンタルのほうは明確には関係なかったと結論づけていました。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
今、数字というか、報告の見方を著者の方からも御意見をいただいたところですが、先生方から何かコメントはございますでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
QOLで２つ論点があって、まず、ビニエットを使うと、「太ったらどうですか」のような、かなり誘導しているような、設問になります。ビニエット法につきまとう、ある意味しようがないところかもしれませんが、それによって下がっている影響と、もう1点は、先ほどのリニアか階段かの議論で、公的分析と企業の結果が違うのですけれども、どっちが200万、400万に大きく効いているのでしょうか、ビニエットがよくないのでしょうか、科学院が分かれば教えてほしいのですけれども。
○費用対効果評価専門組織委員長
科学院さん、いかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
なかなか難しい御質問なのですけれども、１つ、特にこの疾患に関しては、ビニエットはよくないのではないかなと考えているところです。
もう一点、カットオフ値、直線か階段かというところについては、少し分かりかねる部分もあるのですが、データは階段の形になっているということで、階段型で近似させていただいたというところです。そのようなデータしかないという部分もあるのですけれども。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、いかがですか。
○○○委員
本当に難しいと思うのですけれども、先ほどやはり女性の人に、そういう傾向が強く出るとかということを考えても、コスメティックというのでしょうか、アピアランスというのでしょうか、そういう影響も強く出ているように思います。もちろんビニエットではなくても、それは当然、先ほどお話がありましたように、BMIが28を超えた辺りからいろいろな影響が出るというのはあると思うのですけれども、ビニエットがさらにそれを強調しているのは容易に想像ができるます。やはり今回、公的分析をしたような、あちらの実測データですかね、Takahara先生のほうを使うほうがいいと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
スライドの15ページの辺りなのかなとは思いますけれども、その他の先生方から御意見いかがでしょうか。どちらがより確からしいかという話に少し寄せた整理をしていきたいと思っておりますが、確かに25からリニアが上がっていくというのは、たしか〇〇先生もお話ししていたようなところもありますが、少し乱暴な感じもしますし、指数関数的なイメージが臨床実態としてあるのではないかという話も、先ほど来少しいただいているところですが、○○先生、何か追加でコメントはございますか。
○○○委員
ありがとうございます。
この辺を、私も十分理解が進んでいないのですが、日本の中でよく使われるBMI25～30ぐらいのところら辺ですね。ここで企業が言うように、大きなインパクトというのは、本当に出るのかなというのは、若干臨床的には思うところで、やはりBMI30ないし35以上辺りで出てくるという公的分析のデータのほうが、少し個人的には近い感覚がございます。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
私のほうで事前には、中間辺りに何か、それも指数化する曲線みたいなものがあるべきなのかなと思っていたのですが、今までの御意見を伺うと、比較的、今回、公的分析様のほうでやっている整理のほうが、臨床実態というか、日本の実情に近いという御意見なのかなと思って伺っておりましたが、先生方は大体そういう感覚でよろしいでしょうか。
そうすると、今回、企業分析と公的分析で大きく分かれたところで、QOLとリスクの補正の話がございましたが、いずれも公的分析がアプローチされたほうが、より日本の臨床実態に近く、なおかつ、この品目の経済評価としては、適切ではないかという御意見なのかなと思うのですが、全体を通して、先生方からコメントはございますでしょうか。その他の要素、論点についても含めて、あればいただきたいと思います。
科学院様から、何かその他のところでありますか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
QOLのところで、もう一点、論点になっていた19ページ目の悪心に関するところなのですけれども、この悪心に関しては、いろいろな捉え方があるかなと思っておりまして、企業さんがおっしゃることも一理あるかなと考えているところですけれども、ただ、これは入れても入れなくても、結果としては、ほとんど影響しないというところですので、その点、御検討いただければと考えています。
○費用対効果評価専門組織委員長
先生方いかがでしょうか、悪心も含めての話ですが、よろしいでしょうか。
改めて、その他全体を通して、いかがでしょうか。それなりに注目されているお薬ですし、海外でも少し評価が分かれているようなところもありますので、○○委員、どうぞ。
○○○委員
今回、企業の説明は、それなりに聞いているときは納得感があったのですね。説得力もあったように聞いておりました。
でも、また、科学院の御説明を聞くと、やはり十分それも了解できることだったので、やはり会社にも十分納得してもらえるような形で伝えていただけることが、やはり大事かなと思いました。今後のこともあると思いますので。
すみません、以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
事務局様のほうには、その辺をしっかりと御説明いただくということで、その他いかがでしょうか。
よろしければ、科学院のほうの評価を採択する形で議決に入りたいと思います。
議決に入る前に、○○委員におかれましては、一時御退席をお願いいたします。
（○○委員 退席）
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、議決に入らせていただきます。○○委員を除く先生方の御意見を参考に、マンジャロ皮下注に関する費用対効果については、公的分析による分析結果を費用対効果評価案として決定するということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それでは、以上の再分析結果を費用対効果評価案として中央社会保険医療協議会に報告いたします。なお、内示及び中医協への提出資料に関しては、委員長に一任していただくということで、こちらもよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
では、続きまして、マンジャロ皮下注について、公的分析による再分析結果が提出されておりますので、公的分析からの意見聴取を行った上で、企業分析の内容及び公的分析による再分析結果の審査、並びに費用対効果評価案の策定について先生方に御議論いただきたいと思います。
では、マンジャロ皮下注について、まずは事務局から説明をお願いいたします。
（事務局・国立保健医療科学院より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、まず、本品目に関わる公的分析の再分析結果に対する企業意見の聴取を行いますので、事務局は企業を入室させてください。
（意見陳述者入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
私は費用対効果評価専門組織委員長です。
早速ですが、10分以内で、マンジャロ皮下注の総合的評価について、御説明をお願いいたします。続いて、質疑応答させていただきます。
では、始めてください。
○意見陳述者
企業より意見陳述を行わせていただきます。２ページを御覧ください。
公的分析の変更箇所、a1からｃに対する当社の考えをまとめております。
a1は受入れ可能と思います。
一方で、a2とｂは受け入れることはできません。
また、ｃについては、課題を提起いたします。
３ページを御覧ください。
a1については、臨床的に妥当であると考えられたため、合意いたします。
４ページを御覧ください。
a2つきましては、企業分析からCHDリスクを0.37倍、Strokeリスクを1.62倍したものであります。
この点につきましては、当社は受け入れられず、企業の分析をそのまま使用すべきと考えます。
５ページを御覧ください。
まず、２型糖尿予防予測モデルであるUKPDS Outcomes Model 2を企業が採用したことにつきましては、科学院にも妥当であると認めていただいております。
６ページを御覧ください。
公的分析が補正を導入した理由は、タナカ先生の研究で示された日本人データと、企業分析の推定値で合併症発生率に相違があったためでございます。
しかしながら、そもそも本分析の推定値が、タナカ先生の研究と一致している必要はなく、本シミュレーションで用いた日本人第Ⅲ相試験の患者背景が、UKのそれと類似していることから、合併症発生率がUKの値に近いことは、むしろ妥当と考えられ、補正は不要であると考えられます。
表のBMIの行を御覧ください。
本剤の日本人第Ⅲ相試験の集団が28.1に対し、公的分析で23.2、UKPDSで27.5であり、むしろUKの患者のほうが企業分析と近いことが分かります。
このことから、本分析のシミュレーションで得られた合併症発生率が、日本人の発生率より、むしろUKのものに近いことには、臨床的違和感はございません。
７ページを御覧ください。
また、もともと当社の用いたUKPDS Outcomes Model 2と、タナカ先生の開発したJJ-Risk Engineの間では、推定する合併症は異なり、そもそも比較不能であります。
８ページを御覧ください。
また、JJ-Risk Engineより、UKPDS Outcomes Model 2のほうが、CHDを３つの種類に分類している分、ダブルカウント、トリプルカウントする可能性がございます。
９ページを御覧ください。
公的分析は、タナカ先生の論文で、UKPDS risk Enginesと日本人CHDリスクの比較をもって、公的分析の補正に外的妥当性があると主張していると拝見いたしますが、これは妥当ではありません。
UKPDS risk Enginesは、欧米人においても、リスクを3.24倍過大評価すると報告されています。
よって、当社はこのモデルではなく、UKPDS Outcomes Model 2という別のモデルを使用しております。当初の用いたモデルと違うものを持ち出しても、公的分析の妥当性を補強するものではないと考えます。
以上のことから、CHDとStrokeのリスクを企業分析に対し0.37倍、1.62倍したという公的分析は適切ではありません。これらの数字を支持する医学的根拠が乏しいと言えます。
10ページを御覧ください。
公的分析は、QOLの設定の変更も行いました。こちらについても、企業分析をそのまま使用すべきと考えます。
11ページを御覧ください。
公的分析の想定では、タカハラ先生の論文を基に、BMIが35を超えない限りQOL値への影響はないとしていますが、これは、後述のとおり、外的妥当性を欠くと考えます。
企業分析では、BMI25～35の間も段階的にQOL値が変化するという知見を反映しています。
企業分析の用いたエビデンスに、HTAガイドラインに完全に合いたしない点があるという公的分析の指摘は事実ですが、これをもって、BMI25～35におけるQOL値への影響を完全に否定するものではないと考えられます。
12ページを御覧ください。
BMIが25を超えた段階で、QOLが失われるということは、多くの事実が支持します。
まず、そもそもBMIが25を超えた２型糖尿患者は、肥満症という疾患と診断されます。疾患状態においては、QOL値は失われると考えることが自然です。
小川先生のレビュー論文においても、QOLがBMI25から統計学的有意に失われる複数の研究があると報告されています。
また、中国での研究で、BMI24～30の範囲でもいいEQ-5D-5Lが統計学的有意に悪化することが報告されています。
13ページを御覧ください。
こちらが、小川先生のレビュー論文の抜粋です。
取り上げられている研究の１つ、これは委員として本日御参加の○○先生、○○先生や、元公的分析のサカイ先生の研究でございますが、標準体重と比較し、BMI25～30で身体的健康ドメインの減少が見られ、30以上でさらにその影響が大きいと報告されています。
この研究結果につきまして、○○先生から御意見をいただきたいかと思います。
お願いいたします。
○意見陳述者
○○でございます。
○○先生、○○先生、サカイ先生の治験を見ると、BMIが25～30、30以上と、段階的に、SF-8の身体的機能が低下しています。
肥満症に伴う合併症、クロニック・ディジーズをアジャストしても、この関係は認められることから、BMI自体の影響と見るべきではないでしょうか。
以上です。
○意見陳述者
ありがとうございました。14ページを御覧ください。
こちらが、先ほど申し上げました中国の研究でございます。
15ページを御覧ください。
以上のように、BMIが25～35までの間でもQOL値は低下することが臨床的に確認されておりますが、この事実をもって、このスライドのグラフを御覧ください。
階段状のグラフが公的分析、25を超えた段階で下がっているのが企業分析を用いたエビデンスです。どちらが正しいかを御判断いただきたいかと思います。
16ページを御覧ください。
細かく見てまいりますと、まず、公的分析の対応した方法によりますと、BMIの25～35、また、35以上の変動がQOL値に全く影響を与えないという想定になります。
一方で、企業分析の採用した方法では、BMI25以上で穏やかにQOL値が低下するという想定になります。
企業分析と公的分析とで、BMIが35の時点でのQOL値には大きな差がなく、企業の方法が過大評価をしているとは言えないと考えます。
17ページを御覧ください。
企業の分析では、投与１年目の体重減少によってQOLが改善すると想定しています。この改善の公的分析では勘案しておらず、体重が減ってもQOLには影響がないと設定しております。
18ページを御覧ください。
こちらは、企業分析が２つの研究をどのようにモデルで活用したかをお示しした、参考資料でございます。
19ページを御覧ください。
悪心についても、公的分析の想定によると、発生してもQOLに影響がないかのように扱われていますが、悪心の有害事象が発生した場合にQOLが失われるのは当然と考えます。よって、これも勘案する必要があります。
20ページを御覧ください。
最後に、公的分析は、リキスミアの最新の薬価を反映させた分析を行いました。
21ページを御覧ください。
最新の薬価を反映させる点は妥当と考えます。しかしながら、最新情報を反映させるという点では、2024年２月にリキスミアの終売決定が案内されたことを勘案する必要があるのではないでしょうか。
このHTAの結果が薬価に反映された後、間もなくリキスミアは保険償還が提出されます。実際に医療現場に存在しなくなる比較対照薬をもって、意思決定を行うことは妥当ではないと考えます。
今後の本制度の運用につきましては、臨床実態を勘案せず、最も安い薬剤を比較対照に選定することに関しては、慎重に御検討いただきたく思います。
ただし、本分析においては、最も安いGLP-1が比較対照に選定されたということは、既に決定事項です。
当社からの提案として、医療現場に存在しなくなるリキスミアを除いて、その次に安いGLP-1注射剤の価格での分析を行うという案を提示いたします。
22ページを御覧ください。
御参考までに、タイムラインを図示しております。
23ページを御覧ください。
最後に、企業分析では、ICERは200万円/QALYを下回る結果となりました。この場合、価格引上げの条件１と２を満たすことで、価格が引き上がる制度でございますが、これらの条件を全て満たしていると考えておりますので、詳細をお示ししております。
御清聴いただきまして、ありがとうございました。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、委員の方から御質問はございますでしょうか。
いかがでしょうか。では、私のほうから、せっかく○○先生が御参加されているので、初歩的な御質問で恐縮なのですけれども、BMIについては、年齢とか性別で随分とリスクが変わってくるということを伺っているところでありますが、例えば、先ほど25、30、それをオーバーのお話はされていて、今回論点としては、QOLではあるのですけれども、例えば、御高齢の女性でフレイルが少し入っている方は、少しBMIが高いほうが、リスクが低くなるというか、生命予後がよくなるというのを、幾つか国際的にも論が出てきておりますが、その辺りを御考慮すべきかどうかというと、御専門の先生の立場からいかがお考えでしょうか。
○意見陳述者
先ほどの御論文は、新保先生の論文ですが、男女を含めたような解析になっています。
年齢としましては、65歳以上の群では、今、御指摘のあったようなことが言える場合があると思いますが、この薬剤が投与される中心的な年齢は、もう少し低い年齢と考えられており、臨床試験もそのような年齢でされております。
したがいまして、そのような年齢を中心に、このBMIとQOLの問題は考えるべきではないかと思います。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
企業様のほうも、そういうお考えでよろしいでしょうか。
○意見陳述者
当社からも○○先生と同じ考えでございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他、委員の方々からいかがでしょうか。
よろしいですか。それでは、これで質疑応答を終了いたします。企業の方は御退室ください。どうもお疲れさまでした。
○意見陳述者 ありがとうございました。
（意見陳述者退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、この品目について、まず、先生のほうから少しお考えをいただければと思いますが、いかがでしょうか。
○○○委員
ありがとうございます。
マンジャロの公的分析に関しまして、結果としては、非常によいデータが出ているという理解をしています。
ただ、企業の方も少しコメントをされていたリキスミアですね、これが近々終売になるという点に加えまして、GLP-1受容体作動薬というクラスで議論されているとは思うのですが、幾つか問題点があって、１個は、GLP-1受容体作動薬とは異なる作用機序であるという薬剤で、リファレンスとしてはGLP-1受容体作動薬を１つの指標にせざるを得ないというところで、比較対照技術を置いているという理解をしています。
もう一つは、この薬剤は、週１回の薬剤であって、リキスミア自体は１日１回の薬剤であるという点で、患者さんのQOL自体が随分違うというところで、これもなかなか比較対照として妥当なのかどうかというところです。
もう一つは、もちろん公的分析の評価軸の中に、合併症に対する効果というのが、今回どこまで盛り込まれているかという議論にはなると思うのですが、リキスミアに関しては、心血管、それから腎臓に対するベネフィットというのが、大規模臨床試験の中では証明をされていません。
一方で、多くのGLP-1に皆が期待をするところは、こういったアディショナル・ベネフィットが証明されているというところで、少し比較対照技術の置き方が、今回の解析結果に与える影響というのが大きいのではないかというところを私自身は、少し危惧をしておりますので、慎重な御議論をいただければと思います。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
科学院さん、今の比較対照の件について、何かコメントはございますか、あればいただいてから議論したほうがいいかなと思いました。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
比較対照技術に関しては、リキスミアの薬価を用いているということなのですけれども、我々比較対照技術としては、GLP-1作動薬という薬効群だと考えておりまして、そのうちの薬価として最も安価なリキスミアを使用したと考えているところです。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○先生、いかがですか。
○○○委員
ありがとうございます。
大きなくくりでは、そうなのですけれども、細かい話になって恐縮なのですが、そもそもリキスミアというのはトカゲの唾液腺から抽出されたペプチドでつくっています。
一般的に現在使われるGLP-1受容体作動薬というのは、ほとんどがヒトのGLP-1を遺伝子改変したものになっています。
それで、薬効の観点で、やはりトカゲのものを使っていると、生体内での安定性の問題から、リキスミア自体は１日１回という能書にはなっているのですけれども、実際は、２回打たないと十分血糖管理ができない等々の問題点があることと、繰り返しになりますけれども、心血管安全性試験での有効性というのが、一切証明ができていないというところで、やはり従来のGLP-1のくくりの中で、少し異質なものであるという認識は、必要かなと思います。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
科学院さんのほうのお話としては、従来の薬事及び臨床試験の中で、GLP-1という薬効分類とか、くくりの中では同条件というようなお話であったかと思うのですけれども、臨床の現場では、少しそこに差異があるというお考えになりますでしょうか。
○○○委員
そうですね、恐らく公的分析をやられる中で、これまでのくくりという条件では、私自身もさもありなんとは思うのですが、実臨床の中で、例えば、リキスミアというのを使う医師は、ほとんどいない。ですので、販売が終了するということを考えていただくと、おのずと、この比較対照技術としては、あまり適切ではないということで、これは、今後の課題だと認識しておりますので、もう少しそういった要素も加味して、比較対照技術を選んでいただいたらいいのではないかなと思います。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
同様の御専門の先生である○○先生からは、先ほど比較対照としては十二分に適切ではないかという趣旨のコメントもいただいているようですので、それらを踏まえて今後の課題として、先生の御意見をいただいて進めていきたいと思うのですが、枠組みについては、ある程度方向は決まっておりますので、科学院さん、それについて何か追加であれば、受けますけれども、よろしいですか。
○国立保健医療科学院
はい、結構です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
今の○○先生の御意見を踏まえながら進めていきたいと思うのですが、企業さんと、公的分析で、数字の水準はともかくとして、２倍ぐらいパフォーマンスが違っているというところで、進め方の観点から科学院さんに最初にお聞きしたいのは、企業分析と大きく違ったところの要素として、例えばQOLのファクターが一番大きいとか、何かそのウエイトみたいなものがあれば、ちょっといただきたいと思うのですが、いかがでしょうか。より重点的に議論すべきところということで。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。ウエイトとしては、リスク式の補正の問題と、QOL値の問題というのは、ほぼ同じぐらいの影響度かなと考えています。
○費用対効果評価専門組織委員長
分かりました。
分かりました。QOLのほうが、何か議論しにくいようなところもありますが、今の２点を中心に先生方から御意見いただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
○○先生、いかがですか、その辺について、何かコメントがあればいただきたいと思います。
○○○委員
○○でございます。
なかなか科学院のほうの御提案というか、推計と、あと企業のほうと、それぞれに妥当なところもあり、ただ、なかなかどちらがよいというのは、一概に決めにくいような要素もあるかなと思いました。
科学院のほうにお伺いをしたいのですが、企業の主張の分を部分的に取り入れて、何か再計算、再分析する余地があるのか、それとも、これは全く相入れないもので、二択でどちらを選ぶかという状況なのか、その辺りはいかがでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
科学院さん、今、手も挙がっていましたが、併せて御発言があれば、お願いします。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
まず、１点目のリスク式の補正のほうについて、お話をさせていただきたいのですけれども、このリスク式の補正に関する企業の御指摘というのは、少し我々の分析を誤解されているというか、我々の報告書の書き方が悪かったのかもしれないのですけれども、少しその事実と反する部分があると考えています。
それは、我々、UKPDS risk Enginesというのを用いて、この補正係数を算定しているわけではなくて、UKPDSのOutcomes Model 2という企業が用いているモデルを用いて、その補正係数等を算定しているところです。
ですので、我々はそもそもUKPDS risk Enginesというものは用いていない。それは、過去の文献として、UKPDS risk Enginesと日本の疫学研究を比較したデータがあるという、その例示として出したことが、非常にもしかしたらコンフュージングだったのかもしれないのですけれども、事実関係としては、UKPDS Outcomes Model 2、企業が用いたモデルを用いて、補正係数を検討しているのだということは、１点御理解をいただきたいところ。
６ページ目で、UKPDS Modelのベースラインの議論をされていますけれども、我々、UKPDS Model 2において、この第Ⅲ相試験のベースラインの値を入れ込んで、その予測値を出しているというところですので、これが違うとか、違わないというのは少し当たらないのではないかなと思っている次第です。
また、８ページ目で、複合エンドポイントと個別エンドポイントの違いというのがあって、そのイベントが２回起こる場合がある多重イベントの場合はどうするのだというお話がありましたけれども、我々が推計しているCHD7.89％のうち、多重イベントが起こっている割合というのは、わずか0.2％ということで、この影響を除外してもCHDの割合というのは7.7％ぐらいということで、この点、結果にほとんど影響を及ぼさないものと考えているところです。
１点目の論点については、我々は以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
そうすると、リスク式についてのウエイトが大きいという話でありましたが、入れているデータについてのCHD、５年発生リスクというのは、ほぼ違いがないという御説明だったと思うのですが、そうすると、どこが一番変わってきた原因になるのでしょうか。
○国立保健医療科学院
UKPDS Outcomes Model 2に、日本のP3試験のベースラインの値を入れて、イベントの発生率を推計すると、日本の疫学研究のデータと比べて約何倍だ、CHDに関してはかなり高い値を吐き出しますし、Strokeに関してはかなり低い値を吐き出す、逆か、CHDに関しては、モデルで推計するのと、モデルのほうがかなり高く推計していますし、Strokeに関しては、低めに推計しているので、それを補正したという次第なのです。
○費用対効果評価専門組織委員長
分かりました。
いわゆる日本の臨床実態に合わせた疫学というか、データにそろえたというか、寄せたということですね。今回、科学院さんというか、公的分析をやった処理というのは、そういうことということですね。そういう理解でよろしいですか。すみません。
○国立保健医療科学院
すみません、少し中で相談していて、先生の御質問を。
○費用対効果評価専門組織委員長
大丈夫ですか。
○国立保健医療科学院
はい。
○費用対効果評価専門組織委員長
簡単にいえば、要するに、日本の実態にそろえたのですという話であれば、公的分析の主張は理解しやすいと思ったということです。
○国立保健医療科学院
はい、ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○先生、どうぞ。
○○○委員
今、御説明をいただいて、私としては、企業のほうが、完全な誤解というか、勘違いしているところがあって、そのリスクの補正という意味では、科学院が行った手法のほうで妥当であると、私自身は、そのような理解をいたしました。
もう一点のQOLのほうに関しましては、これは影響度がどのくらいなのか、それは、科学院のほうでは御検討されておりますでしょうか。
○国立保健医療科学院
QOLの影響度に関しては、このリスク補正式とQOLについて、両方とも企業の主張を受け入れると、コスト/QALYとして200万円を下回ってくるのですけれども、どちらか１つのみを受け入れる場合というのは、コスト/QALYで200万円を上回るという推計結果になっています。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、いかがでしょうか。
○○○委員
分かりました。
特に、今、公的分析のほうの資料では、独立した影響というのは、特に御提示はされていないということでしたか。
○国立保健医療科学院
その点、少し報告書等には含まれていないかもしれないです。
○○○委員
分かりました。ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
論点の大きなものの２つ、リスクとQOLというのがあったうち、リスクのほうは今のような御整理で、先生方からもコメントがあればいただきたいと思いますが、QOLについて、○○先生、QOLの話はよろしいですか。
○○○委員
今の科学院の御説明だと、このOutcomes Modelに入れて、日本の結果としてStrokeは低めに出て、コロナリーの冠動脈疾患のほうが高めに出たから、日本は脳卒中のほうが多いので、脳卒中のほうは少し増やして、心筋梗塞のほうを減らすようなことをしたと言われたと思うのですけれども、企業の説明の32枚目のスライドを見ると、企業のほうがやっているのが、すみません、日本人のCHDリスクというのが、CHDが心不全と虚血性心疾患と心筋梗塞の３つを企業はCHDと言っていて、脳卒中が入っていないようにも見えるのですけれども、ここはいかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
恐らく企業のほうは、脳卒中のほうは、32ページ目の資料に含まれていないのではないかなと思っておりまして、ここの32ページ目に関しては、企業はCHDのところだけを説明いただいているのかなと考えておりました。
○○○委員
やはり科学院のほうが、日本の状況をより正確に反映しているので、別にオーバーエスティメートではなくて、脳卒中が入っていなかったから企業のほうが、イベントが少なかったという理解でよさそうということですかね。
○国立保健医療科学院
いや、脳卒中の問題というよりも、それは、企業が御指摘いただいているとおりなのですけれども、UKPDS risk Enginesという別のモデルを使って、CHDの割合を推計すると少し高めの割合に出て、UKPDS Outcomes Model 2という、企業も公的分析を用いたモデルを使うと、少し少なめに出るというところなのかなと。
○○○委員
分かりました。
○費用対効果評価専門組織委員長
リスク補正についての話のほうがいいと思うのですけれども、では、○○先生、お願いします。
○○○委員
すみません、私もまだこのリスクの違いについての質問なのですけれども、企業の資料の８ページのところに、公的分析は３つあるイベントを複合にしているので、１人３回起こったときは１しかカウントしないけれども、企業のほうは、１人３回起こったときは３でカウントしているから、だから高いのだと書いてあるのかなと思って理解しているのですけれども、その場合は、企業の言い分は、同じ人で３回起こった場合は、１回起こった場合に比べてQOLが３倍悪くなるのかと考えると、そこまでもいかないのではないかなとは思いますので、ですので、もし、８ページのカウントの仕方というのが、公的分析と企業で違っていたのか、これは企業が間違って説明されているのか、どちらでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
科学院さんのほうから、お答えをお願いします。
○国立保健医療科学院
我々の理解なのですけれども、企業さんがおっしゃっていることは、正しいのだと思います。イベントが複数起きたときのカウント方法については、恐らく正しいのではないかと考えているのですが、しかし、その影響というのは極めて限定的で、先ほども御説明しましたけれども、多重イベントを起こすイベントの割合というのが0.2％程度ということで、仮にそこの部分を反映したとしても、ほとんど結果には響いてこないというところなのかなと考えているところです。
○○○委員
そうしますと、日本の公的分析でも同じように、１人で３回発生した場合、３カウントにしたとしても、やはり同じような調整係数で調整する必要があるだろうという理解でよろしいですか。
○国立保健医療科学院
恐らく、企業さんのが、我々がJJ-Risk Engineでやったのだと、少し誤解されているので、CHDとまとめられているのではないかと、複合エンドポイントとしてカウントしているのではないかと考えられているのかもしれないですけれども、我々は、７ページ目を御覧いただきますと分かるように、右側のUKPDS Outcomes Modelという企業分析と同じモデルを使って分析していますので、条件としては、企業分析と同じ３つのイベントをそれぞれカウントしていると。
ただ、それに関しては、この３つのイベントに関しては一定の補正式を掛けているというところでありまして、そこの部分は、いろいろ議論があるところかもしれませんが、大枠は変わらないのではないかと考えています。
○○○委員
分かりました。
そうしましたら、企業のほうが、一度しかカウントされていないと書いてあるのが間違い、誤解で、同じように３回カウントしているということですね。
すみません、イベントの割合というのは、結構大きな影響がありますので、ちょっと理解したいなと思いまして聞きました。ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、もし、御意見があれば、遠慮なく言っていただきたいと思うのですが、こういう病態の患者さんのCVTというか、心血管系のイベントについて、今回ロングというか、障害分析をされているのですが、こういった再発も含めてでしょうけれども、カウントの仕方として、何か先生から、今、テクニカルな話になっていたのですけれども、コメントがあればいただきたいと思いますが、いかがでしょうか、あればですけれども。
○○○委員
ありがとうございます。
少し不勉強な部分で、まだ十分分かっていないところはあるのですけれども、このクロニックな病気ということで、再発も含めてカウントするのが、臨床的な肌感としてはあるかなと思います。
もう一つが、今、ディスカッションがStrokeとCHDのお話でしたが、最近、日本糖尿学会から発出した死因調査の中で、今、日本の糖尿病のある方々の死因というのは、実はCHDのリスク、Strokeのリスクというのは、糖尿病のない方よりも低いのですね。
一方で、腎臓の問題は、まだ、依然克服ができていないので、私たち糖尿病を専門に診ていると、腎に対する効果というのがどれぐらいあるかなというところで、少し資料のほうを見させていただくと、そこのディスカッションはあまりなかったので、その辺り、もし、UKPDSは白人のデータなので、そんなに腎にフォーカスされているモデルではないので、どれぐらいアジア人、日本人の補正ということでやられているのかという情報がありましたら、御教示いただければと思いました。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
こちらも、科学院さん、もし、お答えできるようでしたらお願いしたいと思いますが、いかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
腎イベントに関しては、このUKPDS Outcomes Modelをそのまま持ってきておりまして、そこで何がしか補正をしているということは、していないというところです。
○費用対効果評価専門組織委員長
逆に言うと、そこで大きな差はついていないという理解でよろしいですか。
○国立保健医療科学院
そこは、腎に関しての国内外差については、検討していないというのが正直なところです。
○費用対効果評価専門組織委員長
そうすると、今回、企業側さんの結果と、公的分析の結果の違いのところがどこにあるのかなと思って見ていたのですけれども、CKDというか、腎不全のところはあまり関係ないという理解でよろしいですかね。
○国立保健医療科学院
そうですね、企業側も補正はしていませんので、そこが企業側との見解の差ということにはならないかなと思っています。
○費用対効果評価専門組織委員長
ただ、○○先生がおっしゃるとおり、CKDに対するインパクトは、多分議論されているということで、これも重要視すべきテーマであるということですが、差がついている理由にはなっていないという理解で、今、お話を伺いました。
○○○委員
理解しました。
これは、前回もお願いをさせていただいたのですが、やはり白人の合併症のデータセットと、日本人を含めた東アジアの合併症のデータセットは、大分異なると思うのです。
以前、企業主体のアジアで行われたトライアルで費用対分析を行ったときに、やはり腎に対するエフェクトはかなり大きく出ていたことを経験しています。
日本では、J-DOIT3研究がありますので、そういったデータセットを使ってシミュレーションしていただくというのも、今後の課題として御検討いただければとも思いました。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
今、リスクに関わるところの議論を少しさせていただいていますが、その他の先生方から何か御質問もしくはコメントがあればと思いますが、いかがでしょうか。
今までの話をまとめさせていただくと、公的分析のほうで日本の実態に合わせて補正をしたという話ではあるということであります。
それで、いわゆるモデルについては同じものを使っているということで、モデルの差ではなくて、日本の実態に合わせた補正をしたという理解で伺っておりましたが、その他いかがでしょうか。
よろしいですかね。そういう理解の上で、今度、もう一つのほうのQOLの話で、先ほど○○委員のほうからもお話がございましたが、QOLについては、なかなか難しいところですが、今までの議論を聞いて、科学院様で、改めて何かコメントがあれば、お話しいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
企業資料の13ページ目に、小川先生の文献を引かれている部分があると思うのですけれども、少しコンフュージングかなと思うところは、前段のところで幾つかの研究が紹介されていて、そこのパラグラフの部分を要約しますと、１つの研究では、SF-36では女性では差があったけれども、男性では差がない。
もう一つの研究では、SF-36のスコアはBMIと有意な相関が女性ではあったが、男性ではないというものに続いて、この企業の下線部の研究の御説明があって、その下に、これは、この文献の複写の部分にも載っていますけれども、インターネット調査によれば、ボディ・ディス・サティスファクションがWHO、QOL26のフィジカルとオーバーオールスコアに影響しているのだと記載されているところです。
ですから、やはり先ほどTTO調査の課題として申し上げましたけれども、肥満、オベスティという少し特殊な疾患の特徴から、やはり体重が増える、肥満になるということに対する、ある種の社会的なスティグマですとか、あるいは美的エステティックな側面が、QOLの測定のときに、特に女性のほうには非常に入り込むので、なかなか測定が難しいというのと、必ずしもQOLが低下するということが、こういう文献研究で証明されているわけではないのではないかなと、我々は考えているところです。
もう一点目で、14ページの研究で、これは、中国の研究を御紹介いただいていますけれども、これは、下の文献情報を御覧いただければ分かるように、タイトルとして、中国におけるCOVID-19の患者、恐らくポストCOVIDのような状態だと思いますけれども、そういう患者さんにおけるBMIの値とQOLの関係を見たものでありますので、少し状況が違っているような印象を持っていまして、これをそのまま受けていいのかどうかというのは、少し疑問があるかなと考えているところです。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
改めて、科学院さんのほうから御説明をいただいたところですが、QOLについて、先生方いかがでしょうか。
ちょっと利益相反の関係は不明ですけれども、○○先生、ちょっとコメントをいただいてもよろしいですか。
○○○委員
私と、多分、○○先生も少しというということになるかとは思いますけれど、もし、よろしかったら。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、○○先生、先にお願いします。
○○○委員
１つ論文を挙げていただいたということなのですが、SF-8で体重との関係を見たという検討だと思うのですけれども、これは、SF-8で見ていますので、必ずしもSF-8は、プロファイル型ですので、バリュー型のEQ-5Dとどれぐらい一致するのかというのは、なかなか難しいところがあるのかなとは思っています。
それから、オーバーウエートとオビースと２つに分けて、それでQOLが下がるのかどうかという検討をしているのですが、特にオビースではなくてBMI30未満のオーバーウエートのところですと、非常にQOLの変化というのは小さいので、体重が、例えば、企業が言っているように、BMIが１増えるごとにQOLが下がると考えるのは、少し厳しいかなという気はしているところです。
あと、海外でどの程度しっかりとしたエビデンスがあるのかというところかなとは思っているところです。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
加えて、○○先生、お願いしてもよろしいですか。
○○○委員
昔の論文だったので、探して少し見ながらなのですけれども、今、内容的には、〇〇先生がおっしゃってくださったとおりなのですが、これは、結論、コンクルージョンのところなのですね、そこだけ引っ張ってくるのも恐縮なのですけれども、also the difference or small、それでbeing overweight was correlated with impaired physical healthと、ですから、身体的なQOLについては、少しインペアードだけれども、メンタルのほうは明確には関係なかったと結論づけていました。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
今、数字というか、報告の見方を著者の方からも御意見をいただいたところですが、先生方から何かコメントはございますでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
QOLで２つ論点があって、まず、ビニエットを使うと、「太ったらどうですか」のような、かなり誘導しているような、設問になります。ビニエット法につきまとう、ある意味しようがないところかもしれませんが、それによって下がっている影響と、もう1点は、先ほどのリニアか階段かの議論で、公的分析と企業の結果が違うのですけれども、どっちが200万、400万に大きく効いているのでしょうか、ビニエットがよくないのでしょうか、科学院が分かれば教えてほしいのですけれども。
○費用対効果評価専門組織委員長
科学院さん、いかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
なかなか難しい御質問なのですけれども、１つ、特にこの疾患に関しては、ビニエットはよくないのではないかなと考えているところです。
もう一点、カットオフ値、直線か階段かというところについては、少し分かりかねる部分もあるのですが、データは階段の形になっているということで、階段型で近似させていただいたというところです。そのようなデータしかないという部分もあるのですけれども。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、いかがですか。
○○○委員
本当に難しいと思うのですけれども、先ほどやはり女性の人に、そういう傾向が強く出るとかということを考えても、コスメティックというのでしょうか、アピアランスというのでしょうか、そういう影響も強く出ているように思います。もちろんビニエットではなくても、それは当然、先ほどお話がありましたように、BMIが28を超えた辺りからいろいろな影響が出るというのはあると思うのですけれども、ビニエットがさらにそれを強調しているのは容易に想像ができるます。やはり今回、公的分析をしたような、あちらの実測データですかね、Takahara先生のほうを使うほうがいいと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
スライドの15ページの辺りなのかなとは思いますけれども、その他の先生方から御意見いかがでしょうか。どちらがより確からしいかという話に少し寄せた整理をしていきたいと思っておりますが、確かに25からリニアが上がっていくというのは、たしか〇〇先生もお話ししていたようなところもありますが、少し乱暴な感じもしますし、指数関数的なイメージが臨床実態としてあるのではないかという話も、先ほど来少しいただいているところですが、○○先生、何か追加でコメントはございますか。
○○○委員
ありがとうございます。
この辺を、私も十分理解が進んでいないのですが、日本の中でよく使われるBMI25～30ぐらいのところら辺ですね。ここで企業が言うように、大きなインパクトというのは、本当に出るのかなというのは、若干臨床的には思うところで、やはりBMI30ないし35以上辺りで出てくるという公的分析のデータのほうが、少し個人的には近い感覚がございます。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
私のほうで事前には、中間辺りに何か、それも指数化する曲線みたいなものがあるべきなのかなと思っていたのですが、今までの御意見を伺うと、比較的、今回、公的分析様のほうでやっている整理のほうが、臨床実態というか、日本の実情に近いという御意見なのかなと思って伺っておりましたが、先生方は大体そういう感覚でよろしいでしょうか。
そうすると、今回、企業分析と公的分析で大きく分かれたところで、QOLとリスクの補正の話がございましたが、いずれも公的分析がアプローチされたほうが、より日本の臨床実態に近く、なおかつ、この品目の経済評価としては、適切ではないかという御意見なのかなと思うのですが、全体を通して、先生方からコメントはございますでしょうか。その他の要素、論点についても含めて、あればいただきたいと思います。
科学院様から、何かその他のところでありますか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
QOLのところで、もう一点、論点になっていた19ページ目の悪心に関するところなのですけれども、この悪心に関しては、いろいろな捉え方があるかなと思っておりまして、企業さんがおっしゃることも一理あるかなと考えているところですけれども、ただ、これは入れても入れなくても、結果としては、ほとんど影響しないというところですので、その点、御検討いただければと考えています。
○費用対効果評価専門組織委員長
先生方いかがでしょうか、悪心も含めての話ですが、よろしいでしょうか。
改めて、その他全体を通して、いかがでしょうか。それなりに注目されているお薬ですし、海外でも少し評価が分かれているようなところもありますので、○○委員、どうぞ。
○○○委員
今回、企業の説明は、それなりに聞いているときは納得感があったのですね。説得力もあったように聞いておりました。
でも、また、科学院の御説明を聞くと、やはり十分それも了解できることだったので、やはり会社にも十分納得してもらえるような形で伝えていただけることが、やはり大事かなと思いました。今後のこともあると思いますので。
すみません、以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
事務局様のほうには、その辺をしっかりと御説明いただくということで、その他いかがでしょうか。
よろしければ、科学院のほうの評価を採択する形で議決に入りたいと思います。
議決に入る前に、○○委員におかれましては、一時御退席をお願いいたします。
（○○委員 退席）
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、議決に入らせていただきます。○○委員を除く先生方の御意見を参考に、マンジャロ皮下注に関する費用対効果については、公的分析による分析結果を費用対効果評価案として決定するということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それでは、以上の再分析結果を費用対効果評価案として中央社会保険医療協議会に報告いたします。なお、内示及び中医協への提出資料に関しては、委員長に一任していただくということで、こちらもよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
