2022年９月30日　中央社会保険医療協議会費用対効果評価専門組織　第６回議事録

○費用対効果評価専門組織委員長
　続きまして、レットヴィモカプセルに関わる企業分析について御議論いただきます。対象品目について企業分析が提出されておりますので、企業からの意見聴取を行った上で、企業分析の内容について先生方に御議論いただきたいと思います。
　まずは事務局から説明をお願いいたします。
（事務局より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございました。
　それでは、議論に先立ちまして、まずは本製品に関わる企業分析に対する企業意見の聴取を行いますので、事務局は企業を入室させてください。
（意見陳述者入室）
○事務局
　事務局でございます。
　企業の方の準備が整いましたので、どうぞよろしくお願いいたします。
○費用対効果評価専門組織委員長
　私は費用対効果評価専門組織委員長です。
　早速ですが、10分以内でレットヴィモカプセルに関わる企業分析についての企業意見の御説明をお願いいたします。続いて、質疑応答をさせていただきます。
　それでは、始めてください。
○意見陳述者
　HTA担当の○○でございます。
　レットヴィモカプセルの費用対効果評価に関しまして、意見陳述をさせていただきます。
　２枚目を御覧ください。こちらの目次に従って進めてまいります。
　３枚目を御覧ください。分析の枠組みにつきましては、専門組織にて御指示をいただきました枠組み、すなわち分析対象集団がRET融合遺伝子陽性の非小細胞肺がん、比較対照技術がシスプラチン、プラス、ペメトレキセド、プラス、ペムブロリズマブでございます。その設定理由につきましては、記載のとおりでございます。
　４枚目を御覧ください。分析条件につきましては、分析ガイドラインに準拠しているもので進めております。分析期間25年は、25年がたちますと生存しておられる患者様は１％未満と見込まれますので、おおむね生涯にわたる分析といって差し支えないものと考えております。
　５枚目を御覧ください。追加的有用性につきましては、本薬は全生存期間、無増悪生存期間、いずれにおきましても比較対照よりも有意に低いハザードであると結論づけられましたので、追加的有用性はありと判断をしております。
　６枚目を御覧ください。無増悪生存期間、全生存期間についてのハザード比をそれぞれお示ししております。その計算の方法論につきましては、ガイドラインで推奨されておりますMAIC及びネットワークメタアナリシスを使用しております。
　７枚目を御覧ください。QOL値についてでございます。無増悪生存期間のQOL値はLIBRETTO-001試験で十分な例数がございましたので、これで測定されましたにQLQ-C30の値をEQ-5Dにマッピングをしております。一方で、増悪期につきましては、当該試験で十分な例数はございませんでしたので、UKにおいて行われたHTA評価の同疾患の増悪期におけるQOL値を持ってきております。
　８枚目を御覧ください。費用につきまして、RET融合遺伝子陽性率は1.9％と設定しております。本剤の上市前はRET融合遺伝子以外の４遺伝子の検査費11万円がかかっており、本剤の上市後はRET融合遺伝子を含む５遺伝子の検査費14万円がかかるという立てつけになっております。この案分につきましては、次のページで詳細を図示いたします。また、薬剤費につきましては、スライド右の表にお示ししておりますのが、添付文書上の用法用量及び薬価でございますが、これにLIBRETTO-001試験で見られました実際の投与量の割合、概ね0.8倍でございましたが、これを全ての薬剤に乗じております。
　９枚目を御覧ください。先ほどのページでお示しいたしました遺伝子検査の費用の案分を図示しております。まず、改めて申し上げますけれども、本分析の対象集団はRET陽性患者様です。RET陽性患者様につきまして、本剤群は図で網かけ部分でお示ししております①、図の左下に御覧いただけると思います。こちらでお示ししております５遺伝子検査の費用14万円、一方で、対照群では網かけ部分の②、図の真ん中より少し右側でお示ししておりますとおり、従来の４遺伝子検査、これはRETの検査を含まないものでございます。その費用11万円を計上しております。一方で、RET陰性の患者様につきましては、これらの患者様は本分析の対象ではもともとございませんので、そもそも費用を計上する対象の方々ではございませんが、一方で、本剤が上市したために４遺伝子から５遺伝子に検査項目が増えておると。そのため、追加的に３万円の費用増加が見られていることは確かでございますので、これも本剤の影響であると勘案し、セルペルカチニブ群の③、ちょうど吹き出しが出ている箇所でございますけれども、この費用につきましても本分析対象であるところのRET陽性患者様に発生した費用であるかのように扱っております。
　10枚目を御覧ください。本分析では「無増悪生存」「増悪後の生存」「死亡」の３つの状態を定義し、非小細胞肺がんの悪化をモデル化しております。
　11枚目を御覧ください。結果でございますが、ICERは690万円/QALYでありました。
　12枚目を御覧ください。感度分析におきましてもベースケースと同様の結果が得られております。つきましては、本剤は配慮が必要な品目と考えておりますので、この基準でありますところの750万円以下の区間にICERが所属する確率が最も高いと結論づけました。
　企業の意見陳述は以上でございます。御清聴いただきまして、誠にありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
　それでは、先生方から御意見、御質問はございますでしょうか。
　○○委員、お願いします。
○○○委員
　○○です。
　このスライドの７ページ目、QOL値の詳細ということでQOL値のパラメータ、無増悪生存と増悪期に関していただいています。これに関する一次元感度分析の結果がどちらかにあるのかどうか、そこを教えていただきたいのです。
○意見陳述者
　御質問いただきまして、ありがとうございます。
　そちらはモデルのほうに、これらのQOL値は選択ができるようになっております。ただ、申し訳ございません。こちらは本日のスライドには入れておりませんので、必要に応じて恐らくは公的分析で見ていただくような形になるのかと思いますが、そのような御回答でよろしいでしょうか。
○○○委員
　あらかじめいただいていました参考資料２で分析結果報告書というものがありまして、一次元感度分析のトルネードの図があるのですが、これはどういう項目を一次元感度分析していただいたのか分かりにくいのですけれども、この中にもQOL値に関してはないということでよろしいでしょうか。
○意見陳述者
　ありがとうございます。
　そちらのトルネードにつきましては、シナリオ分析というところのパラメータでは、トルネードの図はシナリオ分析とはまた異なるものでございますので、こちらは入っていないかと思います。
○○○委員
　そうしますと、また公的分析でQOL値に関しては感度分析等をしていただく、そんな形になりそうだということでよろしいでしょうか。
○意見陳述者
　そうしていただけますと幸いでございます。
○○○委員
　ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
　その他の委員の方、いかがでしょうか。
　○○委員、お願いします。
○○○委員
　確率感度分析も実施されていると思いますが、いわゆる基準値を満たす確率などはどうだったでしょうか。「同様の傾向」と文章ではここに書いてありますが、実際にはどうでしたか。
○意見陳述者
　基本的にスライドの12枚目にお示ししておりますとおり、一次元感度分析及び確率的感度分析で評価いたしました結果、確率的感度分析を行った結果の中央値が、この689万7950円/QALYにかなり近い数字でございました。そちらが750万円以内のカテゴリーに入る確率につきましては、先ほど御質問いただきました文書の95ページに散布図及び費用対効果受容曲線をお示ししております。
○○○委員
　何％ぐらいだったでしょうか。
○意見陳述者
　何％ぐらいという数字では、今、手元では計算をしておりません。すみません。
○○○委員
　そうですか。NICEなどだとよくそういうものが書いてあるので、書いてあるとよいかと思いました。分かりました。
○意見陳述者
　ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
　その他、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
　それでは、これで質疑応答を終了いたします。企業の方は御退室ください。お疲れさまでした。
○意見陳述者
　失礼します。
（意見陳述者退室）
○事務局
　事務局でございます。
　企業の方は退室されましたので、どうぞよろしくお願いいたします。
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございました。
　それでは、当該品目について御議論をお願いしたいと思います。
　御専門の先生がいらっしゃいますので、○○先生、○○先生、○○先生ももしよろしければコメントを追加でお願いします。
　○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
　○○ですけれども、私自身は基本的にはこの分析に関しては枠組みに沿っていると考えていますし、価格的な妥当性もほぼよいのかと思っております。
　以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございます。
　○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
　私も全く同感です。本薬剤で死亡や増悪ハザードが低くなるメリットがある薬なので、適正に算出していただいて、費用対効果が明らかに数値として出てくればいいなと思っております。計算方法に関しては、私自身は違和感を持ちませんでした。
　以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございます。
　その他の先生方、いかがでしょうか。
　お願いします。
○○○委員
　○○です。
　QOL値の設定で、無増悪生存に関しては保守的な設定がされたと企業も述べられているのですけれども、増悪期の設定が保守的なのかどうなのか分からなかったので、感度分析が欲しかったなというところです。
○費用対効果評価専門組織委員長
　その他、いかがでしょうか。
　○○委員、お願いします。
○○○委員
　分析枠組みに沿ってということで、あとは公的分析のほうでよく詳細のところは御確認いただければと思うのですが、今さらですけれども、19枚目の企業のスライドで、主要国における評価のところの多くの国では、多くでもないかな、やっている国では、ドセタキセルが比較対照にイギリスではなっていて、カナダもドセタキセルその他なので、日本と違っているというか、多分比較的安い薬が選ばれているのですが、海外では日本で比較対照としているようなレジメンがそもそも償還されないからこうなっているのか、それとも時代が違うので古い分析だからこうなっているのか。もちろん臨床実態に合った分析を今回しているということでよいのですけれども、諸外国では費用対効果が悪いという結果がそれぞれ出ているし、推奨の国でも条件つきになってしまっているので、比較対照が違えばもちろん結果が違ってきて、判断は違ってしまうわけですけれども、諸外国と比較対照が日本は異なる事情がもし分かればと思いまして、教えていただければと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
　これは御意見として伺う形でもいいのかと思っていたのですが、もし今の段階で何かコメントがあれば科学院さんのほうでお願いできますでしょうか。
○○○委員
　あるいは臨床の現場でドセタキセルを標準治療で使うことは現状ないとか、そういうことであればもちろんよろしいのですが。
○費用対効果評価専門組織委員長
　臨床の先生方も含めて、御参加されている先生方から今の御意見に関してコメントがあればいただきたいと思います。
　お願いします。
○○○委員
　ドセタキセルを使うか今回の薬剤を使うかという選択は、実際はないかと思います。プラチナダブレットと免疫チェックポイントとの比較が日本においては妥当と思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
　お願いします。
○○○委員
　○○ですけれども、これは対照がドセタキセルは既治療例に対するものではないかと。
○○○委員
　そうですね。既治療例のところに並んでいる薬剤ですね。
○○○委員
　対象が違いまして、ファーストラインから少なくとも我々は推奨しております。
○○○委員
　なるほど。分かりました。ありがとうございます。
　そうしますと、未治療例でやった分析結果を恐らく参照したほうがいいのだとすると、カナダは相当高いので、日本と数字が違うのではないかと思いました。ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございました。
　その他の先生方、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
　幾つか御専門の立場からコメントがございましたが、それも踏まえて科学院さんで御検討いただくことになろうかと思います。
　それでは、議決に入る前に、該当の委員におかれましては、議決の間は一時御退席をください。
　また、私も一時退席となりますので、退席中の議事の進行は委員長代理の○○委員へお願いしたいと思います。○○委員、よろしくお願いいたします。
○○○委員
　○○はこれで退席させていただきます。すみません。
○費用対効果評価専門組織委員長
　お疲れさまでした。
○○○委員
　委員長の御指示、承知いたしました。委員長の代理として議事を進めさせていただきます。
（費用対効果評価専門組織委員長、該当委員退室）
○事務局
　事務局でございます。
　それぞれの御退席が確認できましたので、よろしくお願いいたします。
○○○委員
　それでは、先生方の御意見をまとめますと、決定された分析の枠組みに基づき、企業分析がなされているということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○○○委員
　ありがとうございます。
　それでは、公的分析において方針を検討いただき、レビューもしくは再分析のいずれかの方針を科学院より表明していただくことといたします。
　それでは、事務局は委員長、該当の委員に入室していただいてください。
（費用対効果評価専門組織委員長、該当委員入室）
○事務局
　事務局でございます。
　それぞれ皆様入室が確認できましたので、どうぞよろしくお願いいたします。
○費用対効果評価専門組織委員長
　では、続けさせていただきます。
　本日の議題は以上となります。