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第124回社会保障審議会医療部会 議事録
日時
令和８年1月26日（月）14：00～16：00
場所
航空会館ビジネスフォーラム 7階 大ホール
議題
- オンライン診療について
- 一般社団法人が開設する医療機関の非営利性の徹底について
- 精神医療に関する地域医療構想の今後の検討体制について
議事
○医療政策企画官 それでは、少し早いですけれども、全員おそろいですので、ただいまから第124回「社会保障審議会医療部会」を開会させていただきます。
委員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席をいただきまして、誠にありがとうございます。
本日は、前回に引き続き、委員の先生方におかれましては、あらかじめオンラインまたは現地会場での参加を御選択していただいた上で御出席をいただいております。
本日の委員の出欠状況について申し上げます。本日は、石飛委員、内堀雅雄委員、望月幹也委員より御欠席との御連絡をいただいております。医療部会の総委員数が24名、定足数は３分の１の８名となっており、本日21名の皆様が御出席でございますので、定足数に達していることを御報告申し上げます。
議事に入ります前に資料の確認をさせていただきます。議事次第、委員名簿、座席表のほか、資料１、２、３でございますので、お手元に御準備をいただければと思います。
報道の方、カメラはここまででお願いしたいと思います。
（冒頭カメラ撮り終了）
○医療政策企画官 では、以降の進行は遠藤部会長にお願いいたします。よろしくお願いします。
○遠藤部会長 本日もどうぞよろしくお願いいたします。
初めに、議事に入る前に、欠席の石飛委員の代理としまして小川参考人、内堀雅雄委員の代理としまして玉川参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますけれども、よろしいでございましょうか。
（首肯する委員あり）
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、議事に移らせていただきます。
議事は３つございまして、最初の議事がオンライン診療についてでございます。事務局から関連の資料の説明をお願いします。
○医療政策企画官 医療政策企画官でございます。
資料１「オンライン診療について」御説明をさせていただきます。
まず、資料の１ページ目、昨年12月の臨時国会で成立した医療法一部改正法の概要でございます。黄色くマーカーを塗ってあるところでございますが、今回の法改正によりまして、医療法にオンライン診療が定義をされ、また、必要な手続規定ですとか、新たにオンライン診療を受ける専用の場所としてオンライン診療受診施設が設置されることになったところであります。
３ページ目をお願いいたします。今回の法改正により可能になることということで、大きく２点ございます。１つ目が、今申し上げたように新しくオンライン診療を受ける専用の施設として「オンライン診療受診施設」というものが位置づけられまして、診療所と比較して簡素な手続の下で設置が可能になります。
もう一つが、オンライン診療指針、これは医政局長通知で定めているものですけれども、これを省令に引き上げまして、違反に対して都道府県知事からの是正命令、指導勧告等が可能になるということであります。
次の４ページ目をお願いします。このオンライン診療の内容につきましては、令和８年４月１日施行となってございまして、必要な省令ですとか通知の内容について、本日御議論をいただくものになります。具体的には、法律の施行に関係するものとして（１）から（７）、併せて現在のオンライン診療の運用の見直しを行うものが（８）から（10）でございます。
資料の５ページ目をお願いします。一昨年12月の医療部会での意見におきまして、オンライン診療を行う医療機関についてはその旨を所在地の都道府県知事に届け出るべきこととされたものであります。
これを踏まえまして、新たに開設時・変更時に必要な届出内容として、「オンライン診療を実施している旨」を追加したいと考えております。これは厚生労働省令の改正であります。現時点で既にオンライン診療を実施している医療機関については、経過措置を設けまして、令和９年３月末までの届出としたいと考えております。
次に６ページをお願いします。オンライン診療受診施設の届出であります。新たに設置されることになりましたオンライン診療受診施設については、設置後10日以内に都道府県知事に届け出るということになっております。この届出内容については、現在の診療所の開設届出の内容、それから、政府の規制改革実施計画の中でも必要最低限のものとするということなどとされていることも踏まえまして、真ん中の表にございますとおり、赤字の項目に限った届出とさせていただきたいと考えております。設置者の住所・氏名、名称、設置場所、敷地の面積、建物の構造概要などであります。
この設置者につきましては、法人でも可能でございますが、医療従事者であるということの要件を設定しないという形でどうかと考えております。
また、この現場を管理する者については、常駐または専任であるということも求めないこととしてはどうかと。複数の施設を巡回して、または遠隔で管理することも可というふうにしたいと考えております。ただし、通信機器の不具合が起こったり、患者が急変する場合がありますので、患者または医療機関、都道府県が連絡する連絡先を提示し、速やかに対応できる体制を求めるということにしたいと考えております。
また、このオンライン診療受診施設でどこの医療機関のオンライン診療が受けられるのかという連携医療機関の名称については、患者の選択に資するよう、公表することが望ましいという旨を通知したいと考えております。
７ページ目でございます。広告規制の関係になります。医療法におきましては、一定の場合について、医業・医療機関に関する広告が認められております。今回の医療法改正で、オンライン診療を実施している旨、またはオンライン診療受診施設に関する広告が可能となったところであります。具体的には、真ん中の絵のところになりますが、オンライン診療を実施する医療機関からは、自分の提供するオンライン診療の内容に関すること、またオンライン診療受診施設に関すること。それから、公民館Ａ、これはオンライン診療受診施設になりますけれども、オンライン診療受診施設側からも、オンライン診療を行う医療機関、それから自分たち受診施設に関する内容の広告ができるようになります。
今申し上げたことを整理したのが８ページと９ページになります。特に９ページ目のオンライン診療受診施設に関する広告について御覧いただきたいと思います。少し補足をさせていただきますが、オンライン診療受診施設に関する広告については、真ん中にありますとおり、以下の場合に広告可能とするということにしたいと考えております。チェックが２つありまして、１つ目が、オンライン診療受診施設自体が医療を行うというものではありませんので、そのことを患者が誤認しないように、理解できる方法で明示することといたします。
もう一つは、医療に関する適切な選択が阻害されるおそれが少ない事項として、矢印のところにありますとおり、例えば、オンライン診療受診施設の名称、電話番号、所在場所、また施設、設備、従業者、管理・運営に関する事項を広告可能というふうにしたいと考えております。
続きまして、10ページをお願いいたします。オンライン診療基準、オンライン診療指針に関するものでございます。現在、医政局長通知でオンライン診療の適切な実施に関する指針というのを定めておりますが、今回の法改正によりまして、厚生労働大臣がオンライン診療基準というものを省令で定めることになりました。この省令の中で、オンライン診療を行う医療機関の施設、設備、人員、患者がオンライン診療を受ける場所、患者への説明、急変時の体制確保などについて定めることとされております。
具体的に省令の基準では、現在、オンライン診療指針に定めています最低限遵守する事項を基本として、省令のほうに定めていきたいと考えております。
また、あわせて、オンライン診療指針についても今回見直しを行いたいということであります。具体的には、10ページの下から表の形で整理をしております。この表には、見直しを行いたいと思っているオンライン診療指針の内容を記載しておりますが、この中の赤字の内容を厚生労働省令に規定していきたいということであります。医師と患者の合意に関する事項、それから適用対象に関する事項であります。
それから、11ページに行っていただきまして、診療計画や本人確認に関する事項。薬剤の処方・管理に関する事項。また、提供体制ということで、医師の所在、患者の所在に関する事項になります。特に医師の所在に関しては、表の欄外のところでございますけれども、今回新たにオンライン診療受診施設というのができることも踏まえまして、オンライン診療受診施設にいる患者にオンライン診療を行うとき、医師は患者が事後的に確認できる形で医療機関の名称、担当する医師の氏名、問合せ先を通知することを重ねて明確にしたいと考えております。
また、オンライン診療受診施設と医療機関との間で協定・契約などを結んで連携して提供する場合については、どこのオンライン診療受診施設を利用してオンライン診療を行ったかというのを診療録に記載するなど、適切な方法で記録することが望ましいという旨を重ねて通知したいというふうに考えております。
続きまして、12ページ、オンライン診療基準の補足としまして、D to P with Nについてでございます。居宅等で看護師が患者さんと一緒にいてオンライン診療を行う形態として、D to P with Nが行われる場合がございます。今回、規制改革実施計画におきまして、新しくできるオンライン診療受診施設でも同様の形態が可能かどうかを検討して明らかにするように求められているところであります。
現在、オンライン診療指針の中では、D to P with Nの看護師については、同一医療機関の看護師または訪問看護の指示を受けた看護師が行うということになっていまして、医師の診療計画または訪問看護指示書に基づき、予測された範囲内で診療の補助を行うことが可能となっております。
このことを踏まえまして、オンライン診療受診施設におきましても、同一の医療機関の看護師または訪問看護の指示を受けた看護師が診療計画または訪問看護指示書に基づきまして、診療の補助を行う、または療養上の世話を行うことができるということを整理したいと考えております。
ただ、その際に、オンライン診療受診施設において、どこまで診療の補助として具体的に行い得るか。また、医療廃棄物の処理ですとか医療機器の扱いなど、整理すべき課題があると考えておりますので、この辺りを今後検討、整理をしまして、ガイドラインという形でお示しをしていきたいと考えております。
13ページでございます。オンライン診療受診施設に関する基準であります。先ほど見ていただいたオンライン診療基準にも、患者の場所として定めていくことを想定しておりますが、オンライン診療受診施設については、清潔・安全であること、外部から隔離された空間であること、システムの情報セキュリティーの確保に係る措置が講じられているということを求めたいと考えております。
また、設置者が法人である場合、現場の場所を管理する運営責任者を置くものとすることも併せて基準として求めたいと考えております。
続きまして、14ページでございます。医療機関の管理者の措置、また、オンライン診療受診施設の公表に関する内容でございます。今回の医療法14条の４において、医療機関の管理者は、オンライン診療基準に適合したオンライン診療が行われるよう必要な措置を講ずることとされております。この必要な措置については、真ん中にありますとおり、１つ目が医師に対して必要な知識・技能を習得させるための指導を講じること。また、オンライン診療の受診施設が、先ほど見ていただいた基準に適合することを確認するということ。この事実が確認できない場合は、オンライン診療を中止し、その他適切な措置を講じることを管理者に求めることとしたいと思っております。
あわせて、オンライン診療受診施設側についても、基準に適合している旨を公表するということにされておりますので、適合している旨をウェブサイトへの掲載など、その他適切な方法で公表することを求めたいと考えております。
次に、15ページ、法令違反等への対応でございます。自由診療のケースも含めまして、原則オンライン診療実施の医療機関、またオンライン診療受診施設への指導・立入検査については、所在の都道府県において行われることになります。オンライン診療の場合は遠隔で行われますので、真ん中の絵にありますとおり、Ａ県とＢ県という形で県をまたぐケースも想定され得るものであります。その際、オンライン診療の内容に問題があるのか、オンライン診療受診施設に問題があるのかによって対応する県が変わりますので、Ａ県とＢ県の間で適宜情報連携、また必要な協力をして行うことが求められます。今申し上げたようなことをしっかりと周知徹底を図っていきたいというふうに考えております。
16ページになります。オンライン診療受診施設の利用に係る費用でございます。オンライン診療を行ったことの対価については、現在も保険診療の一部負担金として患者から医療機関に支払われております。今回整理しますのは、オンライン診療受診施設を利用する場所代とか利用料に関する費用であります。これにつきましては、下のイメージ１と２という形で整理をしておりますが、患者さんが医療機関に支払うケース、それから患者さんがオンライン診療受診施設に支払うケースの２パターンが主に想定されるだろうと考えております。
この利用料、場所代等の額につきましては、医療機関とオンライン診療受診施設、また患者さんの契約関係において、実費等も踏まえて適切に設定するということが求められます。その上で設定をした場合には、あらかじめ患者にとって分かりやすく示す。また、他の費用と区分して請求することが望ましいという旨を通知したいと考えております。
それから、17ページからは現在行われているオンライン診療の運用の見直しになります。
（８）でございますけれども、現在、都道府県が必要性があると認めた場合、特に医療資源が乏しい地域で多数の患者のためにオンライン診療を行う必要性があるという場合に、医師が常駐しないオンライン診療のための診療所の開設を認めております。この開設について、都道府県知事に届出を行っていただくわけですけれども、その届出事項について、事務の負担軽減の観点から見直しを求められております。基本的にオンライン診療専用の診療所でありますので、病室等の構造設備が想定されないということから、現在、届出を求めている面積基準といったものは不要であるということを明確化したいと考えております。あわせて、標準様式などを追って示していきたいと考えております。
18ページが巡回診療車の取扱いであります。こちらについても、医政局長通知で特例的に認めているものでございます。都道府県内の医療機関の事業として、新たな診療所の開設の手続を要しないとする一方で、おおむね３～６か月ごとに実施計画の提出を求めてきたものであります。この運用につきまして、事務負担が大きいといった課題があることも踏まえまして、一部見直しを行いたいということであります。
具体的な見直し内容は、下の見直しのイメージというところでございますけれども、今まで求めていた３～６か月の一律の計画の提出は不要とし、あらかじめ担当する医師をリスト化して提出することも可能としたい。また、構造設備なども一律に求めず、エックス線装置等を利用する場合については書いていただくということ。それから、一番下のところですけれども、実施計画の中で、患者様の場所を記載して提出していただくことにしておりましたが、患者が増えるたびにこの計画を出し直すことが求められておりましたので、事務負担の軽減から、「場所」を「地区」と読み替えて、同じ地区の中で患者が増える分には新たな計画の提出、出し直しは必要ないという形にしたいと考えております。
最後、19ページ、マイナ保険証の利用についてでございます。オンライン診療におきましても、マイナ保険証を利用してオンライン資格確認ができるものであります。ただ、医療機関に対面診療で受診する場合とは勝手が違うところがございまして、オンライン診療で行う場合には、患者側においてマイナポータルアプリがインストールされた端末を用意すること、また、顔認証ではなくて４桁の暗証番号を入力できるようにしておく必要があるといったことがありますので、この点を丁寧に周知、情報発信していきたいという内容でございます。
資料の説明は以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
本件は、先ほど事務局からもお話がありましたように、今後、省令、通知等の改正を行いたいということでございますけれども、それに先立ちまして、御質問、御意見等をいただければと思いますが、まずは会場参加の委員の方からお願いしたいと思います。
では、岡委員、お願いいたします。
○岡委員 ありがとうございます。
医療資源の乏しい過疎地域を念頭に、オンライン診療受診施設を設置し、そのための指針や法整備を行うことには賛同します。その上で２点、１点は質問ですけれども、意見を述べたいと思います。
質問としては、診療の立会補助者、D to P with Nを想定した看護師については理解できるのですけれども、それ以外に高齢者が端末の操作等をできない場合に、端末の取扱いなどの補助といういわゆる事務的な補助が必要になる場合があると思います。例えば公民館がオンライン診療受診施設になったときに、公民館の事務の人が診療に立ち会って端末の操作の補助をするという場合、どこまで入り込めるか。つまり、プライバシーの問題、あるいは個人情報保護の問題があるので、いわゆる医療従事者ではない事務の公民館の方がどこまでその補助ができるかという、今後そういう取り決めが決まるのかどうか、一つ教えていただきたいと思います。
もう一つ懸念点は、今回規制改革等の問題で、これに営利目的の企業が参入できると。ただ、医療機関は非営利目的が原則であるのに対して、やはり営利目的の企業が参入するリスクというのはあると思います。訪問看護の制度を悪用して利益を得たような業者が出たという過去の事例もありますので、例えば有料老人ホームやデイサービスなどの施設でオンライン診療受診施設を設置して患者の囲い込みを行う可能性も考えられますし、デジタルネーティブ層による安易な受診の定着を招くと、そうするとやはり現在ある地域の診療所への影響もあると思います。
現時点での規制は難しいかもしれませんが、今後、これらの問題が発生しないかチェックする監査体制は厚労省でもお考えだと思いますが、やはりこれは早急に整備したほうがいいのかと思いますし、例えば規制として、前回、外来医師過多区域というのを設定されていますが、こういう地域で本当にオンライン診療受診施設が必要かどうかということも少し気になりますので、取りあえず現状のこの法整備はいいのですけれども、今後そういうことに関しても、早急に対応あるいは検討をお願いしたいと思います。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
御質問もありましたし、後半は御意見ではありましたけれども、それに対してもしコメントがあれば、よろしくお願いいたします。
○医療政策企画官 御質問ありがとうございます。
御質問の公民館の事務の方がどこまで踏み込めるのかということで、御指摘のあったように端末の操作を補助するといったことは十分想定されるところだと思いますけれども、あくまで医療の内容に関わることはできないということだと思います。もちろん診療の補助とかもできません。これは公民館に限らず、そういった事務の方を常駐させるケースもあると思いますので、その辺りが不明確にならないように検討して、お示しをしていきたいと思います。
○遠藤部会長 岡委員、よろしいですか。ありがとうございました。
ほかにいかがでございましょう。
永井委員、どうぞ。
○永井委員 ありがとうございます。意見を申し上げたいと思います。
オンライン診療につきましては、患者が安全で安心して受診できる体制はもとより、患者が適切な情報に基づき選択できる環境整備につながるよう、基準や指針、ガイドラインなどにおいてしっかり対応を図る必要があると考えております。例えば、スライド12枚目の点線囲みに、必要な留意事項の例として、医療廃棄物の処理などについて記載があります。無人のオンライン診療受診施設が出てくる可能性もありますので、どういった施設であっても、医療廃棄物の取扱いを含めた衛生保持や安全性、プライバシーやセキュリティーの確保などがしっかり担保されるよう、ガイドライン等でしっかり示す必要があると考えております。
また、スライドの16枚目、オンライン診療受診施設の利用に係る費用負担につきましては、様々な形態が想定されるとありますので、患者が誤認することなく、理解、納得して利用できるよう、広告規制だけでなく、医療機関・施設が丁寧に説明することが求められると思っております。ガイドラインの策定に当たりましては、医療機関、オンライン診療受診施設、都道府県、それぞれが適切に対応できるよう、活用のケースを想定しながら、具体的で分かりやすい内容としていただくとともに、マイナ保険証利用における患者側の必要な対応も含めてしっかり患者に周知されるよう御対応いただきたいと思います。
以上です。
○遠藤部会長 御意見、御要望として承らせていただきました。
ほかにいかがでございましょう。
松原委員、どうぞ。
○松原委員 ありがとうございます。
先ほどの岡委員と同じなのですけれども、施設自体には営利が参入オーケーということで、営利目的の運営によって、そもそもの医療本体のほうにまで疑義が起きるようなことが生じないか、ぜひチェック体制をしっかりしていただいて、国民の方々にちゃんと説明できる状況を担保していただきたいと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
ほかにございますか。
ないようであれば、オンラインに移りたいと思います。
それでは、お待たせしました。神野委員、お手を挙げておられますので、よろしくお願いします。
○神野委員 ありがとうございます。
２点質問と２点意見を述べさせていただきます。
質問の一番最初はとても簡単な質問で、イエスかノーかだけなのですけれども、例えばオンライン診療で、美容内科的な全て自費のオンライン診療は認められるのでしょうか。あるいは今回の省令の範囲の中なのか、外なのか、イエスかノーかだけ後でお答えをいただきたいと思います。
２番目の質問ですけれども、11ページに薬剤投与の話がありますが、例えばここで、麻薬・向精神薬は初診の場合は駄目というふうに書いてあるわけですけれども、ということは、再診以降に関しては向精神薬等もオーケーですよということなのだと思うのです。そうした場合に、重複投薬等が起こる危険性もあると思いますけれども、これは例えば電子処方箋を義務化するとか、そんな話があるのかないのか。電子処方箋との関わりということについて質問させていただきたいと思います。
あとは意見ですけれども、６ページです。ここの中で上の囲みの一番下でありますけれども、「オンライン診療を提供する連携医療機関の名称等を公表することが望ましいことを通知する」と書いてございますが、これは私の意見としては、「公表すること」で、「望ましい」は取るべきなのではないのかなと思いますけれども、厚労省の御意見をお聞きしたいと思います。
それから、意見の２番目であります。保険料を払った全ての人たちが同じ医療を受けるべきだという大原則があるけれども、今後、患者さんのアクセスといったものをカバーするためには、例えば過疎地の医療を継続するためには、やはりそこには専門医とかがいない、なかなか集められないというのならば、このオンライン診療が今後、過疎地の医療での役割というのは非常に大きいと思います。
D to Dのつながりでありますけれども、例えば過疎地の若いドクター、あるいは総合医、一般医が都会の専門医のコンサルを受ける。これは今もやろうと思えばできるわけですけれども、その辺のところで、ぜひ意見としてお願いしたいのは、費用の分け前というか、本来であれば専門医がコンサルトしますから、そこに対してはやはり何らかの金銭的なものが要るのではないかなと思います。過疎地の医療をカバーする一番大きな解決策は、D to Dの専門医から一般医に対するコンサルトでしょう。そこに対しての費用をきちんと今後、診療報酬の話にもなるかもしれませんけれども、確立していただきたいというのが意見でございます。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、質問がございましたし、その他御意見もありましたので、もし御意見に関連してコメントもあれば、よろしくお願いしたいと思います。
○医療政策企画官 御質問ありがとうございます。
御質問の１つ目、自費のオンライン診療も認められるのかということだと思います。これは認められるものであります。
２点目が、向精神薬の処方における、重複投薬の関係の御質問だと思いますが、これは現在、診療報酬のほうで令和８年度診療報酬改定に向けた議論が行われております。オンライン診療で向精神薬を処方するときに、電子処方箋を活用して重複投薬を確認することを要件とする方向で議論が行われていると承知をしております。ただ、電子処方箋はどうしても今まだ普及率が低いので、電子処方箋が使われていない場合は、オンライン資格確認で過去の受診歴、薬剤の利用履歴を確認することでもよいという形で今、中医協のほうで議論が行われていると承知をしております。
それから、御意見としていただきました連携医療機関の通知については、今は「望ましい」というふうにさせていただいていますけれども、通知の文言については、もう少し御意見も踏まえて工夫をさせていただきたいと思います。義務とすることは、なかなかちょっと過剰な規制だと言われる可能性がありますけれども、連携医療機関を通知する。ただ、かなり多数の連携医療機関、それから頻繁に入れ替わりがある場合もありますので、どういった形で通知してもらうのがいいかということも工夫をしていきたいと思いますので、ここはちょっと検討したいと思います。
それから、過疎地の医療への対応ということで、D to Dのことですけれども、これも今、診療報酬でもD to P with Dについては遠隔連携診療料という形で一部評価がされていたと思います。まさに先生御指摘のとおり、過疎地でのD to Dのことも含めて、オンライン診療を適切に推進していく必要があると思いますので、中医協での議論も注視しながら対応していきたいと思います。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
神野委員、いかがでしょうか。
○神野委員 よろしくお願いいたします。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
それでは、お待たせしました。小野委員、よろしくお願いします。
○小野委員 ありがとうございます。
オンライン診療でございますけれども、技術的な発展とともに、今後、創意工夫が重ねられていくことが期待されます。ルールももちろん、イノベーションを阻害しないということは大事だと思うのですけれども、一方で、今、神野先生もおっしゃったような形で、オンライン診療でのダイエット目的のGLP-1の処方とかで、様々な側面で問題が取り沙汰されたりすることもありますので、健全な発展に向けて、情報の非対称性が高くて命と健康に直結する医療サービスの基本的な性質を踏まえた厳格な運用を求めたいと思います。
その点で幾つか申し上げます。いずれも事務局の御提案自体に異論を挟むものではないのですけれども、１つ目は、まさに今、神野先生がおっしゃった６ページの（２）の公表の件でございます。これは規制に促されなくても、当然、当たり前のこととして公表するように、今後、設置者に対して徹底をしていただきたいと思っております。患者としては、そこに行けば医療が受けられると思います。医師が画面越しか対面かの違いでしかないと受け止める人もいると思います。幾ら法令上医療を行うのは医療機関であり、受診施設ではないとはいえ、そこでは診療が行われているというふうに患者は思うと思います。
２つ目ですけれども、11ページの（４）の欄外にあるオンライン診療を行う医療機関に対しての診療録などの記載の件でございます。この通知で示す部分について、施設側でのトラブルがある場合に、そこに関わった医療機関や医師が果たすべき当然のアカウンタビリティーというものがあると思います。そのためにも、これも規制に促されずとも当然に記録をするように、今後徹底をお願いしたいと思います。特に、当部会に代表がいらっしゃるような団体に所属していらっしゃらないような医療機関や医師の方々、特に自由診療をはじめとした先生方に対しては、関係の学会やメディア、あるいは顧問弁護士事務所であるとか、取引先金融機関だとか、そういったところも含めての徹底をお願いしたいと思います。
３点目でございます。最後でございますが、15ページの（６）の指導・立入検査の都道府県での実施についてでございます。今後、現時点では全く想定していないような様々なビジネスモデルが出てくることが想定されます。その場合、利便性の高さから都会においても出てくることが想定されます。類型の多様性とか、数の面とか、監督する現場の負担は多大なものになると思います。今後、指導マニュアルが作成されることもあると思いますけれども、それだけではなく、実際に適切な法執行が行われるように、地方自治体の物理的な体制強化への配慮の必要があると考えます。
以上です。ありがとうございました。
○遠藤部会長 御意見として承りました。ありがとうございます。
それでは、勝又委員、お手を挙げておられます。よろしくお願いします。
○勝又委員 ありがとうございます。
御説明がありましたように、オンライン診療を実施する医療機関の届出とか基準、指針等を整理して適切に推進することというのは非常に重要かと思います。そのため、オンライン診療指針におきまして、D to P with Nの実際のときに看護師による診療の補助の実施可否等が明確に示されることが必要というように考えております。
スライド12ページには、オンライン診療施設で実施する採血、注射、エコー検査等の診療の補助には、衛生保持、検査精度等の観点で検討すべき課題があるため、今後、国としてガイドライン整備していくことを検討すると記載されています。
検討する際には、こういった課題だけではなく、安全で質の高いD to P with Nを適切に推進できるように、医師の診療が円滑に行えるための診療前の情報収集、それから医師からの説明の補足、そして服薬状況や残薬の確認、療養上の世話等まで幅広く整理していただいて、ガイドライン等を策定していただきたいと考えておりますので、どうぞ御検討をよろしくお願いいたします。
以上です。
○遠藤部会長 御意見ありがとうございました。
それでは、続きまして、山崎委員、よろしくお願いします。
○山崎委員 先ほど何人かの委員からも御発言がありましたが、我々医療関係者は、医療保険は非営利という原則でしていたわけですね。それが、介護報酬が始まったときに、営利企業が入れるようになりましたし、障害報酬にいたっても営利企業が参入できるようになってしまって、障害報酬の場合は大体６割から７割ぐらいが営利企業によって運営などされているということがありますし、介護報酬においても同じような形になっているわけです。
医療保険の場合も、今回、施設に営利企業が入れるというふうな話になりますと、我々医療関係者が100年以上にわたって非営利という原則でしていた聖域が崩れることになるわけで、この事実に対してどう考えるのかということを一つお聞きしたいのと、それから２つ目は、今度のオンライン診療指針で非常に立派な指針をつくっていただいたのですが、果たして現場で指針をきちんと準用しているかという判断をどういうふうにするかということだと思っています。例えば病院の場合は、年に１回、適時指導があったり、医療監視があったりして、非常にきちんとした監視体制ができているわけですが、一方で、診療所の監視はほとんど人員がいないということで、診療所の監査体制はほとんどなし崩しになっています。こうした状況の中で、さらにこのオンライン診療体制をつくって、診療の指針をつくっても、果たして適切に運用される監視体制が構築できるかどうかということをお聞きしたいと思いますが、いかがでしょうか。
○遠藤部会長 まず、事務局からお答えいただきましょうか。
○医療政策企画官 まず、御質問のあった点をお答えさせていただきたいと思います。今回、オンライン診療受診施設の設置者自体は個人でも法人でも可能ということでありますけれども、オンライン診療を提供する医療機関については、引き続き、営利を目的としてはならないということになっておりますので、その点は維持されていると考えております。
その上で、今回、オンライン診療受診施設についても、著しく不適切な運営がある場合、また、法令違反がある場合は、都道府県が立入検査をし、是正・勧告をしていくということ、法の網をかけていくことでありますので、この辺はしっかりと対応していくことになると思います。
また、その上で、オンライン診療の適用対象にならない患者に頻繁にオンライン診療をやるということは、現在のオンライン診療指針に不適合な患者ということになりますので、この辺については適切に対応し、医師のほうで判断をしていただくことが必要だと思っています。
その上で、都道府県の監視体制については、御指摘のとおり、しっかりとした体制を構築していく必要がありますけれども、現在、病院と違って診療所は必ずしも全て一年の中で監視、立入検査ができているわけではありませんので、その辺は今後、オンライン診療受診施設の実態も踏まえながら、都道府県とよく意見交換をして対応していきたいというふうに思います。
○山崎委員 分かりました。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
では、局長、よろしくお願いします。
○医政局長 よろしいでしょうか。医政局長です。
オンライン診療受診施設に関しては、今回の法改正の一番の趣旨は、オンライン診療というのは、今後の医療提供体制ということを考える中で、特に地域の医療がなくなっていくようなところにおいては、どうしても必須になってくるという中で、まさに医療法の法体系の中でどのようにそれをつくっていくのかということが、まず医療法が今回改正された趣旨になります。
そうしたときに、今のオンライン診療というのは、どこでどの先生がやっているのか、これが全く見えないということが、まず最初に私どもとしては非常に課題でありました。ですので、まずはどこの診療所、どこのクリニック、どこの医療機関がオンライン診療をやっているのか。そして、オンライン診療をどのような形でやるのかというところの姿もしっかり見せないといけない。これがまさに今の指針で出していたものをきちんと基準に引き上げてやると。そしてまた、その基準が定まることによって、どこの誰がどのような診療をやっているのか、それが不適切な場合にはきちんと行政として指導することができる枠組みをつくることになります。
今の遵守状況ということについては、正直申し上げて、オンライン診療というのは、誰がどこでやっているのかというのが全く見えない。ただ、先生がおっしゃるとおり、様々なところでこのようなちょっと不適切な医療が行われている可能性があるものが散見されるという状況にあります。ですので、今回このような形でしっかり位置づけ、きちんとした方向に伸ばしていくというか、きちんとした医療を提供していただくことが必要だろうと考えているところでございます。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
山崎委員、よろしゅうございますね。
○山崎委員 はい。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
では、木戸委員、よろしくお願いいたします。
○木戸委員 オンライン診療は既に自由診療を中心に広まりつつありますが、これを適切に活用することで、医師不足の地域など、よりよい医療につなげられる可能性もありますので、今回このように法制上の位置づけを明確化した上で、適切に推進していくのは必要なことと思います。
資料を確認しまして、ちょっと２点御質問があるのですけれども、まず、３ページ目の法改正により可能になることの模式図のところを見ますと、一番上に灰色のバーが引かれていて、医療提供施設と居宅等の区切りがありますが、オン診施設が医療提供施設の部類のほうに入っているように見えます。オン診施設は医療を提供するものではないという位置づけであるはずなので、居宅等のほうの部類に入るように、この区切りの位置をずらしたほうがいいと思いますけれども、いかがでしょうかというのが１点目です。
２点目としては、先ほど神野委員、小野委員からも御指摘がありましたが、連携医療機関の名称の公表が推奨レベルにとどまっていることについて、私も再検討が必要と思います。この６ページにある表を見ますと、オン診施設の届出事項として赤字で記載されている項目の中に、連携医療機関名という項目が見当たりません。そもそも届出項目には含まれないのかを１点確認したいと思います。
この表の下にある参考、規制改革実施計画の内容リストの１ポツ目のところにも、オン診施設の届出事項として、連携する医療機関名などの必要最低限のものとするとしっかり書かれていますので、連携機関名はやはり最低限届出がなされるべき項目と思います。いろいろ課題はあるかもしれませんが、責任ある運営のためにも、ぜひ公表していただいたほうが患者さんも安心と私も思います。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、事務局、質問もありましたし、また、御意見もありましたので、お答えあるいはコメントがあればお願いします。
○医療政策企画官 御質問ありがとうございます。
まず、３ページの場所の類型のところでございます。これは非常に分かりにくいのですけれども、今回、オンライン診療受診施設については、医療法上の整理としては、医療提供施設ということで整理をしております。これは途中でちょっと御説明の中でも触れましたけれども、あくまでオンライン診療受診施設自体が医療を行うということではないのですけれども、医療が提供されてくる場所ではありますので、医療提供施設ということに医療法上は位置づけております。ですので、居宅等か医療法上の医療提供施設かというふうに整理をすると、この３ページのような形にさせていただいているということであります。
それから、２点目の受診施設の届出事項でございますが、連携医療機関を都道府県への届出に入れるかどうかでございます。これについては、連携先医療機関が多数に上る受診施設も出てくるということが想定されます。また、それなりの頻度で医療機関が入れ替わるということも想定されますので、そのたびに網羅的に連携医療機関を都道府県知事に届け出なければいけないというのは、実務上それなりに煩雑になるのではないかと考えております。そのように考えまして、網羅的に届出の事項にはしないけれども、患者の選択に資するため、名称等を公表することが望ましいということにしたものであります。
ただ、先ほど神野委員からの御指摘もありましたので、この「望ましい」というところについては、可能な限り公表を全ての受診施設でしていただけるような形で通知をしていきたいと考えております。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、井上委員、よろしくお願いいたします。
○井上委員 ありがとうございます。
オンライン診療全般につきましては、私ども経団連といたしましても、医療の多様なニーズ、選択肢を広げるという観点、あるいは人口減少の中で提供体制を補足していくといった観点から、かねてより推進を主張してきたところでございます。
本日、資料をお示しいただきましたオンライン診療受診施設の関係でありますとか診療指針につきましては、当然のことながら、不適切な事例への適切な対応や、オンライン特有の弊害への対応を図りながら、今後も基本的には活用が進むような形で御検討を続けていただきたいと思います。
また、参考資料の24ページに経団連からのD to P with Dの適用対象に関する規制改革要望が紹介されておりますけれども、ここに示された改定の方向性につきましては、私どもの趣旨が十分反映されていると考えております。難病あるいは希少疾患分野におきまして、専門医へのアクセスを確保するという観点からも、ぜひこの方向で検討を進めていただきたいと考えております。
以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、続きまして、望月委員、お手を挙げておられますので、よろしくお願いします。
○望月（泉）委員 よろしくお願いいたします。
まず最初の質問なのですけれども、12ページにD to P with Nの模式図と、今後ガイドライン等を整備していくところですが、D to P with Nには大きく２つのタイプがあると思うのです。実際に私は今、D to P with Nで40キロメートル離れた診療所には看護師が常駐していて、そこに患者さんに来てもらって、私は本院にいてオンライン診療をしています。右側の必要な留意事項の例にありますが、採血とか注射というのは普通に看護師にやってもらっています。患者さんの状況に応じて、オンライン診療をしながら採血は診療所ではできますが、D to P with Nでも看護師がデバイスを持って患者さんの居宅に行き、診療所にいる医師とオンラインをする型があります。在宅ですのでここに書いてありますような衛生・保持とかいろいろな観点があると思うのですけれども、この辺をきっちり整理して、このガイドラインはつくってほしいというのが要望です。場を想定しながらガイドラインをつくってほしいと思います。
もう一点なのですけれども、都内の電車とかタクシーに乗ると、初診からオンライン診療可、即日診断書を交付しますというコマーシャルが流れてきます。大体そういうところは東京の医師過多区域で、オンライン専門で開業されている方もおると思うのですけれども、その宣伝の中で、かなり遠方からオンライン診療を受けて、即日診断書が交付されて、多いのは適応障害とかそういう病名で、何か月間の労働不可能、診療のために勤務できませんみたいな診断書が出てくるのですね。これは今回の広告規制にも引っかかってこないし、初診ですからその医師は対面で顔を見ていないのですね。それなのに診断書が即座に出てきて、ちょっと違うんじゃないかなと思っています。私は産業医として面談もしますが、その診断書が出てしまうと、３か月とか２か月とかは休ませなければいけないというようなことがあるのですが、その辺がちょっと今回のことでもう少し突っ込んで、何らかの、こういうのは本当に正しいのかなと思うことがあります。
もう一つは、同じような話なのですけれども、11ページに初診の場合は麻薬・向精神薬は処方を行わないとありますが、そういったドクターは、次の日にまた再診と称してオンライン診療をしながら、こういった薬が出ているケースがあるのですね。それも患者さんによっては、あちこちオンライン診療をやると、なかなか今の仕組みで、オン資確認とかをやれば薬歴が分かるのでしょうけれども、その辺もある程度義務づけないと、薬だけを結構集めてしまうケースもあるのではないかと。実際にある例も聞きますので、向精神薬とか安定剤なんかが一番多いですね。もちろんオン資確認して電子処方箋のような形にすれば薬歴が分かりますけれども、薬歴が分からないケースも現状ではあります。
今、オンライン診療のほうが先行していて、これからこういった規制というか、ルールをつくっていこうということなので、なるべく早めにルールをしっかりつくってもらいたいなと思います。
要望事項ですけれども、以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
事務局として何かコメントはありますか。
○医療政策企画官 ありがとうございます。
D to P with Nについては、望月委員御指摘のとおり、診療所で行うパターンですとか、居宅で行うパターンについては、今、医師の指示の下で一定の診療の補助の行為ができることになっておりますが、今回新たにオンライン診療受診施設でどこまでできるかということでありますので、衛生状況ですとか、医療安全がどこまで確保されるのかというのを踏まえて、よく整理をさせていただきたいと思います。
それから、オンライン診療での初診については、現在の指針の中でも、基本的にかかりつけ医が行う。かかりつけ医でない場合は、診療前相談を行うということを定めております。さらに、御指摘のあった向精神薬の処方については、現在、中医協のほうで見直しに関する議論が行われております。薬歴ですとか電子処方箋を活用した重複投薬のチェックを行うことが要件に盛り込まれようとしておりますので、そうした診療報酬での対応も併せて、適切に対応していきたいと考えております。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、続きまして、長島委員、よろしくお願いいたします。
○長島委員 日本医師会の長島でございます。
まず、オンライン診療について基本的な認識を示します。オンライン診療においては、医学的な有効性、必要性、そして何よりも安全性の担保が大前提であり、利便性や効率性のみを重視した安易な拡大はすべきではありません。しかし、一方、今後の日本の医療において、オンライン診療を適切に進めることは極めて重要であります。医学的な有効性、必要性が高いと考えられるのは、平時においては医療機関へのアクセスが困難な場合、例えば離島、僻地、在宅医療、専門的な医療機関が近くにない場合であります。有事においては、災害時やパンデミックのときには極めて有効であります。
そして、医学的な安全性、有効性を担保するためにつくられたのがオンライン診療の適切な実施に関する指針、特にその中の最低限遵守すべき事項が重要です。ただ、残念ながらこれが通知レベルであるために、実効性が極めて乏しいというところでした。これを守らなくてもあまり大きな問題がないということでした。
ただし、保険診療においては、オンライン診療に係る診療報酬を算定する要件の１つとして、この指針を遵守することということがあることと、毎年８月１日の定期報告において内容を報告するということなので、一定程度の縛りが効いていたり、実態の把握が可能でありました。しかし、自由診療に関しては、その縛りが全くないため、なかなかこれを適切に導くことが極めて困難であったり、実態が全くつかめないということでした。
このような、ますます必要でありながら適切に進めることの困難さ、これを解決するために今回法制化がなされたものと理解しております。しっかりと法律上、オンライン診療を定義するとともに、オンライン診療を行う医療機関を届出制にするということ。また、オンライン診療受診施設ということを明確化することで、いわばざるのようにどんどん広がってしまうということの抑えも効いたと思っています。
また、これまでは通知レベルであった指針の特に最低限遵守すべき事項が省令に規定されることで、都道府県あるいは保健所設置市に立入検査、あるいは極めて強い強制力などが備わったということも極めて有効だと思いますが、一方、例えばそのような現実的なチェックとか立入検査、指導が可能かというと、これには環境整備が必要です。最も有効なのはチェックリストだと思っています。省令に格上げされるであろう指針の規定を遵守しているかについて分かりやすいチェックリストにするということで、今既に厚労省がつくっていますが、これをしっかりとホームページ等に公表すること。あるいはこれを一回公表したら終わりではなくて、例えば毎年ちゃんと確認して、都度更新していくことで、利用者側、患者さんも、あるいは地域の医療機関もそこのところが適切に運用されているかという確認ができます。
また、受診施設に関しては、オンライン診療を行う医師が、そこの受診施設が適切に運用されているかを確認する義務がありますけれども、これも確認のしようが難しいので、ここも例えばチェックリスト等を活用してやるということが極めて重要だと思っています。
また、患者さんの安全を考えると、必要があれば確実に対面診療につながると、これが極めて重要です。これが極めて遠方である医療機関が行った場合に、果たして可能か。もし可能だとすると、その地域の医療機関としっかりとした連携が取れている、事前に十分な協力体制が取れていると、その上で進めるのであれば可能かもしれませんが、そうでないという場合は、場合によっては救急車を呼んでくださいとか、そのときの在宅当番医にかかってくださいといったことはかえって地域医療を混乱させたり支障を来しますので、しっかりとした地域医療に根差したもの。基本はその地域にある医療機関、あるいはその地域の医療機関・医師会等としっかりと事前の連携が取れているところが行うことが大原則でありますし、そのことを明確化すべきであるし、そのことをルール化すべきと考えています。
また、特にオンライン診療受診施設の適切な運用がされるためには、そこのところが営利目的に使われるとか、集客のために使われるということは避けるべきであります。その観点からは、今回、調剤薬局に関しては、薬担規則の中で、一体的な構造・経営の禁止とか、経営上の利益の提供による誘引の禁止などにより、僻地などを除いては、調剤薬局の中に受診施設を設置することは禁止という方向が示されました。
このように、非常に営利目的、集客等に結びつきやすいところというのは、それぞれの業界なり団体なりそれぞれのルールにおいて、ここのところを明確に決めて、決して不適切に進まないようにすべきだと、薬担規則を見習うべきだと考えております。
また、各地域においてしっかりと地域に根差したオンライン診療が行えるよう、例えば地域の三師会、自治体などがしっかり協力して進めるべきというふうに考えております。
自由診療に関しては、なかなか自治体、都道府県が調べようと思っても難しいところがありますので、何かトラブルなり心配な点があれば、国が相談窓口などを設置して、その情報をしっかりと収集し、それを都道府県に伝えるというような仕組みも必要ではないかと考えております。こういうところをしっかり進めることが極めて重要と思っております。
また、先ほど少し御質問がありましたけれども、例えば看護師以外の方がいろいろなサポートをする場合については、指針の中では、オンライン診療支援者と定義して、患者さんが機器の使用に慣れていない場合等に、その方法を説明したり、円滑なコミュニケーションを支援するものとなっています。これは当然、診療の補助を行う場合には有資格者が必要になると思いますけれども、この辺ももう少し明確化して、受診施設においてどのようなことが可能、あるいはどういうことができないかというようなガイドラインなりチェックリストもしっかりつくるべきではないかと考えております。受診施設のほうも、決して不適切なものが行われないような明確なルール、公表というのをさらに厳密化すべきではないかというふうに考えます。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
御指摘、御要望でありますけれども、何か事務局、全体としてコメントはございますか。
○医療政策企画官 ありがとうございます。
まさに御指摘のとおり、今回、指針の中の最低限遵守する事項を省令に引き上げて、違反に対しては都道府県から立入検査、指導監督などを行うことができるようにしていくということでありますので、この運用をまずはしっかりとやっていくということにしたいと考えております。
その上で、指導監督の負担もありますので、御指摘のあったチェックリスト、これは今もあるわけですけれども、これについても必要な見直しをして、お示しをしていき、活用を進めていきたいと考えております。
また、オンライン診療受診施設が集客のために用いられることがあってはならないということであります。これにつきましても、様々な設置主体が考えられますので、関係部局とも連携して対応していきたいというふうに考えております。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。よろしくお願いします。
○長島委員 すみません。長島です。追加発言をよろしいでしょうか。
○遠藤部会長 長島委員、どうぞ。続けてお願いいたします。
○長島委員 もう一つは、本年４月１日現在でオンライン診療をやっているところは届出が先まで猶予されるということでありますが、ただ、今回大幅な改正等が行われます。そうしますと、オンライン診療を行う場合はｅラーニング等でしっかり研修を受けるということになっていますが、そのとき受けた研修とは大分内容が変わります。したがいまして、今回の改正点を中心にした、例えば研修ビデオなどを作成いただいて、そこを受講することを強く促すというようなことをしっかりしていただく必要があるかと思いますので、厚労省のほうで御検討ください。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
事務局、よろしゅうございますか。何かコメントはありますか。
○医療政策企画官 円滑な施行に向けまして、研修資料ですとか、どういったことができるか考えたいと思います。ありがとうございます。
○遠藤部会長 よろしくお願いします。
それでは、お待たせいたしました。内堀典保委員、お願いいたします。
○内堀（典）委員 ありがとうございます。歯科医師会の内堀です。
１ページにありますように、オンライン診療を受ける場所を医療法に位置づけることは理解をいたしました。その上で３点発言をさせていただきます。
まず１点目は、３ページのイメージ図で、オンライン診療受診施設は車両を含めて医療提供施設に位置づけられていますけれども、９ページの広告規制の資料では、オン診施設は医療を提供するものではない、その旨を明示するとされております。この施設は医療を提供するものではないけれども、医療を受ける場所であると。このことは、私は理解しましたけれども、国民にとっては大変分かりづらいだろうなということで、分かりやすい説明をしていただきたいというのが１点目です。
２点目は、既に新型コロナの際にも、このような施設の活用は有効であったと理解しておりますが、患者さんが発熱している、そういった方が利用することも考えられますし、感染防止の観点、また先ほどから議論されているナースによる補助行為が行われるということも考えますと、この施設において、清潔・安全、これは医療施設と同等の安全基準が確保できるように、ガイドラインや省令等において何らかの定めをしていただきたいと思います。
３点目は、現在、医師偏在対策の議論がなされておるところですが、先ほど局長からの発言もありましたが、このオンライン診療というのは、やはり医師少数地区、医師が足りない地区を想定しているものであって、いわゆる医師過多地区で同等のものというわけではなく、過多地区ではオン診施設は設置できないこと。これを担保できるようなシステムづくりをお願いしたい。先ほど長島委員がおっしゃられたことに私も賛同しております。医師過多地区においては、少数地区と同等ではなく、営利目的のものに対する規制等も考えていただきたいと思っております。
以上です。
○遠藤部会長 御意見として承りました。どうもありがとうございます。
それでは、米川委員、よろしくお願いいたします。
○米川委員 ありがとうございます。健保連の米川でございます。
オンライン診療そのものにつきましては、地域や固有の事情で医療を受けられない方のために非常に有効な手段だと思います。ただ、オンライン診療の受診施設そのものの定義なのですけれども、委員の皆さんも御懸念があるように、現在、どこでやるのかということについては、オンゴーイングで検討が進んでいる段階ではないのかなと思います。公民館や、郵便局、駅ナカのブースや町中の民間企業が設置する場合、今後いろいろなバリエーションが出てくると思いますので、事務局においては、事例をしっかり集めていただいて、不都合があるならば、そのトラブルの発生、対処の仕方、うまくいっている事例があれば逆にそれを横展開していくなど、得られた知見を集約して、アップデートして皆さんに提供するということが非常に重要ではないかなと思います。
今回、事務局から示された内容について、基本的に異論はありません。ただ、１点だけ確認したいのは、16ページのイメージ図を見ると、利用料の負担について、これは利用者への負担を何らかの形でするとか、ほかの方が負担するとかいう整理はありますけれども、実際にはどのように支払いを求めるのかというところが少し曖昧な気がいたしますので、分かりやすい表示とか支払いの方法について、混乱のない運用の工夫をお願いしたいと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。御意見として承りました。
続きまして、玉川参考人、よろしくお願いします。
○玉川参考人 ありがとうございます。
今回示された法改正に関する内容につきましては、オンライン診療の普及を後押しするものであり、適切な制度運用がなされれば、住民の更なる受診機会の確保などに寄与していくものと期待しております。今後、施行・運用に向けては、オンライン診療基準に適合した診療が行われるよう、医療機関の管理者が必要な措置を講ずるとされておりますが、新たに創設されるオンライン診療受診施設において、患者の安全・安心を確保していくことが不可欠と考えております。
また、オンライン診療基準に係る指導監督については、実施医療機関や受診施設への指導・立入検査などにおいて、都道府県間の連携が重要ともなります。これらを含め、指導監督の具体的な基準や内容、連携方法などについてしっかりとお示ししていただくとともに、適切な制度運用がなされるよう、国においても状況把握を行いながら、継続的な制度管理をお願いいたします。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。御意見として頂戴いたしました。
続きまして、小川参考人、よろしくお願いいたします。
○小川参考人 発言の機会をいただきまして、ありがとうございます。私のほうからは２点、お願いという形でお話をさせていただきたいと思います。
まず、オンライン診療は、医師確保が厳しい離島・中山間地域においても、これを補完し得る一つの方策であるというふうに考えております。しかしながら、対面診療でないとできないという課題もあるかと思います。今後の運用技術等の進歩により、そうした課題も克服できるかもしれませんが、現状におきましては、離島・中山間地域においては、対面診療ができる環境というのも必要であると思っております。
オンライン診療の部分とは意見がちょっと変わりますけれども、引き続き、離島・中山間地域における医師確保の施策も変わらず推進していきたいというふうにお願いしたいと思います。
それから、オンライン診療を行うに当たりまして、特に経営の厳しい離島・中山間地域での医療機関がこれを行う場合に当たりましては、システムの運用あるいは維持にかかるコスト、あるいはまた診療報酬の評価等により経営面への影響もあるかと思います。こうしたことに対しまして、財政的な支援や診療報酬における評価などを今後の議論でお願いしたいというふうに思っております。
以上です。よろしくお願いいたします。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、続きまして、伊藤委員、よろしくお願いいたします。
○伊藤委員 ありがとうございます。医療法人協会の伊藤でございます。
御意見、今まで既に出尽くしておりますけれども、２点ほど同じような意見を申し上げたいと思いますが、16ページにございます、いわゆる営利企業の参入の可能性というところにつきましては、やはり非常に懸念をするところでありまして、支払い請求の相手は自由であるし、それから金額の制限もなしということでは、今まで非営利性を堅持してきた医療提供体制への影響もやはり十分あるのではないかということで、これは何らかの制限が必要なのだろうなと思っておりますので、御配慮いただきたいということが１点。
それから、12ページのところなのですけれども、D to P with Nの話です。これもたくさん御意見が出ておりますけれども、ここで同一医療機関の雇用関係または訪問看護の指示を受けた看護師に限られるというふうに書いてございまして、雇用関係でなければならないというところが、ただでさえ不足している看護師の活躍の場を制限することになりはしないかと懸念するのと同時に、特に人件費等も含めて、数の問題も含めて、診療所、クリニックだとか中小の単科病院が過疎地へ対してのオンライン診療を行う際に、雇用の関係は非常に難しいのではないかということで、ここは何らかの条件の緩和が必要だろうと思います。ここは手当てをしていただきたいという意見でございます。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
これについて、質問ではありませんが、事務局、今の御指摘に対して何かお考えはありますか。
○医療政策企画官 ありがとうございます。
特にwith Nの同一医療機関の看護師または訪問看護の指示を受けた看護師というところについては、現在、何らかの雇用関係、その所属関係を求めているものであります。これについては、引き続き必要だろうと考えております。一定の診療の補助の行為を行うに当たっての責任関係を明確にするという観点からは、例えば複数の医療機関との間での非常勤の契約でもいいので、何らかの雇用関係を求める必要があると考えておりますが、一方で、地方の過疎地域へ行きますと、やはり複数の病院と自治体が雇用された看護師がwith Nの形態をやっておるという場合も承知しておりますので、そういったところに負担をかけ過ぎないような形で、一方で責任関係もしっかりと明確になるような形の運用形態をお示ししていきたいと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、荻野委員がお手を挙げておられますので、よろしくお願いします。
○荻野委員 ありがとうございます。日本薬剤師会の荻野でございます。
薬局をオンライン診療受診施設とすることについての議論がございました。このことについては、令和６年11月28日開催の本部会にて私から、医薬分業の理念から外れたオンライン診療が行われないよう、懸念点や問題点を整理した上で検討する必要がある旨、意見を述べさせていただきました。また、これに関する保険上の取扱いについては、既に中医協において一定の方向性が得られたものと承知をしております。
患者の安全・安心な薬物療法において、医師、薬剤師が独立した立場からそれぞれの知見に基づき業務を行うという医薬分業の理念は何より大前提となるものです。例えば医療資源の乏しい地域であっても、その点が損なわれることは決してあってはいけませんので、個別の事例について、地域も含め、極めて慎重な検討をお願いしたいと思います。
私からは以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、松田委員、よろしくお願いします。
○松田委員 松田でございます。
もう大体意見も出て、僕の意見もそれに近いのですけれども、３点意見を述べたいと思います。
１つは、諸外国等におけるD to P with Nとかオンライン診療なんかを見ていても、やはり看護師さんの役割はとても重要であります。特に現場のところで、オンラインで医師の診察を受けながら、看護師さんがその場でいろいろな処置をする。あるいはポケットエコーなんかでの診療の補助をする。やはりそういう技術がとても必要になってくると思いますので、オンライン診療の質を上げるためにも、ぜひ特定看護師領域での、あるいは特定看護師に限らないと思いますけれども、看護師さんの研修体制というのをしっかりとつくっていただきたいと思っています。
２番目は、オンライン診療の対象になるところが、基本的に遠隔、僻地になると思うのですけれども、いわゆる医療過疎地帯。片方のところで特定機能病院に関して、いわゆる医師派遣というものをこれから評価するということが一応決まりました。その場合に、オンライン診療による僻地の支援というのも、特定機能病院においてそれが対象となるのか、それについてお聞きしたいと思います。
３番目は、先ほどの望月委員の御指摘のとおりなのですけれども、やはり非営利性のチェックというのは非常に重要だろうと思っています。例えば処方箋のようなものでありますと、多分、レセプトでチェックできるので、ある程度各オンラインをやっているところが適切な医療をやっているかどうかということも把握できると思うのですが、例えば傷病手当とか休業手当に関連するような診断書の交付というのは把握できません。でも、実はこれは精神科領域で既に問題になっているのですけれども、そういう診断書目当ての不適切な患者さんからの要求だったりとか、診療だったりとかが行われておりますので、ある程度そういうものもきちんと把握できるような体系にしないと、オンライン診療というのはまさに悪用されてしまいますので、ぜひそういうものについても把握できるような仕組みを考えていただきたいと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。重要な御指摘をありがとうございます。
それでは、会場のほうでお考えのある方はいらっしゃいますか。よろしゅうございますか。
大体御意見は出尽くしたかと思います。非常にいろいろな御意見が出ました。非常に重要だろうというふうに思われることもございました。これは先ほど事務局からありましたように、省令、通知等の改正を行いたいということで御意見を承っているわけでありますけれども、事務局は先ほど、それぞれの御意見に対しては適切な対応をしたいということでおっしゃっているわけでありますので、本件については、適切に対応していただくことを前提として、提案のありました案につきましては、了承するということにしたいと思いますけれども、これに対して何か反論はございますでしょうか。重要な視点をもう少し議論するべきだというような御意見があれば、そのようなお考えの方はいらっしゃいますか。よろしゅうございますか。
（首肯する委員あり）
○遠藤部会長 では、事務局におかれましては、そういう意味で、様々な御意見が出ましたので、適宜対応を考えていただきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いします。
では、そういう前提で原案を承認させていただいたということにさせていただきます。どうもありがとうございました。
それでは、２番目の議題に移りたいと思います。２番目の議題は「一般社団法人が開設する医療機関の非営利性の徹底について」でございます。
事務局から資料の説明をお願いします。
○医療政策企画官 医療政策企画官でございます。
資料２について御説明させていただきます。「一般社団法人が開設する医療機関の非営利性の徹底について」であります。
資料の１ページ目をお願いいたします。医療法におきましては、医療機関の開設者は、営利を目的としてはならないということになっておりまして、現状でも都道府県知事においては、医療機関の開設許可の審査において、非営利性の確認を一定やっていただいているという状況であります。
そうした中で、昨今、一般社団法人が開設する医療機関が増加をしておりまして、この一般社団法人自体は、法務局に登記をすれば簡便に設立できるという形になっておりまして、医療法人と比べても必要書類の届出といった仕組みが現在ありませんので、医療機関の非営利性の観点で疑義が生じているというような御指摘があります。
一昨年12月の医療部会の取りまとめにおきまして、医療機関の開設時において、新たに各種事項の届出を一般社団法人に対して求めるべきということにされたところであります。これを踏まえまして、まず、医療法施行令を改正し、公益社団法人を除く一般社団法人に対して、毎会計年度、事業報告書、貸借対照表、損益計算書を都道府県知事に届け出ることを義務づけてはどうかと考えております。この制度改正につきましては、令和８年４月施行としまして、令和８年度事業分から対象にしたいと考えております。
また、この施行に当たりまして、医療法人の場合も踏まえて、届出書の標準的な様式を作成し、特に損益計算書については、医業に関する事業収益・事業費用が区分経理をして表示されるように求めていきたいと考えております。
また、併せて、一昨年の医療部会の「意見」では、自治体に対して「非営利性の確認のポイント」を示すべきということにされたところでございます。現在、都道府県で行っていただいている非営利性の確認の実態なども踏まえながら、今回政令改正で義務づける届出書類、またそのほかの書類を用いて、どういう形で都道府県が確認すべきかといった点を整理して、改めてお示しをしたいと考えてございます。
資料の説明は以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
それでは、ただいまの説明について、御意見、御質問いただきたいと思います。
それでは、会場参加の委員から何かあれば。
永井委員、どうぞ。
○永井委員 ありがとうございます。
私からは、スライドの１枚目の５つ目のポツのところになりますけれども、令和６年12月25日の「意見」を踏まえ、今後、都道府県等に対し確認すべきポイントや、立入検査を行う際の留意点等を示す予定ということでございますので、各都道府県においてしっかり対応できるよう、分かりやすい内容としていただければと思っております。
また、届出や都道府県における対応などの状況については、国として把握していただき、本部会で御報告いただければと思っております。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
会場参加の委員でほかにいらっしゃいますか。
それでは、松原委員、どうぞ。
○松原委員 一般社団法人も医療法人と同じ扱いにしていくということで、大変重要なことだと思います。大賛成です。
今回の資料のテーマというか題目が、医療機関の非営利性の徹底についてとあるのですけれども、この点について意見を述べさせていただきたいと思います。医療費が抑制され続ける中で、営利企業も裏で参入しているということはよく指摘されていて、非営利性の徹底というと、何を今さらと鼻で笑うような風潮が生まれるということを危惧しております。日本の医療法人は利益を配当してはならないとなっておりますけれども、これは適切なコストを負担した上で出た利益を配当してはいけないということ、それイコール、営利と医療の倫理または患者の利益、これが相反した場合には、常に医療の倫理または患者の利益が勝つと、そちらを優先されるということを求めていると私は考えております。利益がもし出ても、適切なコストを負担した上での利益が出ても、それは常に地域の医療・介護・福祉の向上に向けられる仕組みになっているということが、医療に対する信頼性だったり社会保障全般に対する国民の信頼を得るために非常に重要なことだと考えています。
そういう意味でも、先ほどのオンライン診療の施設の運営に営利が入るということに対して注意していくべきというのは、それと通ずることです。
あわせて、前々前回ぐらいにも指摘させていただいたのですけれども、日本でも資金調達の方法としてプライベートエクイティーが随分入りつつあります。この点、アメリカでは非常に問題視されておりまして、病院がプライベートエクイティーの資金が入っているかどうかということを公開することが義務づけられていて、いろいろ研究調査した結果、医療の質だったり、アクセスに問題が出ているということがいろいろな研究で発表されております。OECDもこの点を問題視して、アメリカは割と把握し始めたのだけれども、ほかの国はまだまだ把握していない。これについて、まずは実態把握が必要ということが指摘されております。
プライベートエクイティーが入ったから駄目とかそういうことを言いたいのではなくて、まずは実態把握が必要だろうと思っています。どのような資金を入れたかによって、事業内容が影響を受けるというのは営利企業でよくあることなのですね。それが医療であったらなおさらではないのかなと思います。
繰り返しますが、プライベートエクイティー、イコール悪とかそういうことを決めつけて言っているわけではなくて、まずは実態把握ですね。どのような状況にあるのかということを把握していくことが重要ではないかと。非営利ということが形骸化して、いつの間にか、何を言っているのなどというような文化になってしまうことが社会保障に対する疑念をもたらすことにもつながりかねないので、ぜひ御検討いただければと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
ほかにございますか。
それでは、オンラインでお願いいたします。伊藤委員、よろしくお願いします。
○伊藤委員 ありがとうございます。医療法人協会の伊藤です。
今回の医療機関を開設する一般社団法人ということですが、それに関しての医療事業だとか経営状況を確認する届出というのは、私の知るところでは、ほとんど何もないということで、実際どのようなことになっているのかということをぜひ担当の方にお知らせいただきたいと思っております。後ほどで結構です。
２ページで示されておりますところの事業報告書でございますけれども、医療法人は、ここに書かれたもの以外にも、有形固定資産だとか各種引当金、借入金、費用の明細、材料費等の医療費用の詳細等、非常に細かいものまで届出をしているところでございます。少なくとも医療を提供する医療機関を開設する一般社団法人であるとするならば、医療機関関係の届出を医療法人と全く同じにすべきだというふうに強く主張したいと思います。特に関係事業者との取引状況につきましては、非営利性確認に必須なものだろうと考えておりますので、ここはぜひよろしくお願い申し上げたい。
また、現在、医療法人はMCDBを用いて、国民にとって有用な医療施策に資するデータを提供しているわけでございますが、一般社団法人が開設する医療機関も同様なデータベース作成のための仕組みに組み入れるべきだと考えております。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。御意見として承りました。
これは何か事務局、コメントはありますか。まだ差があるだろうということ。
○医療政策企画官 御指摘ありがとうございます。
今回、一般社団法人が開設する医療機関に一定の書類の届出を義務づけたいと考えておりますが、資料の２ページにありますとおり、現在、医療法人が義務づけられている届出書類とはまだ差がある状況であります。この差については、現在、一般社団法人法におきまして作成が義務づけられているのが事業報告書、貸借対照表、損益計算書の３つということになっておりますので、医療法施行令で届出を義務づけられるのも、法制的にはこの３つということで考えております。
ただ一方で、御指摘のあった関係事業者との取引状況報告書といったものについては、非営利性を確認する上でも大変重要な書類だと思っております。医療法の中には、一般的な規定として報告徴収の規定などもありますので、医療法25条の規定を活用して、取引状況報告書を作成している場合には求めていくといったような運用も考えられると思います。この辺も含めて、都道府県に対する非営利性確認のポイントの中で整理をして、お示しをしていきたいというふうに考えております。
○遠藤部会長 どうもありがとうございました。
それでは、角田委員、お手を挙げておられますので、よろしくお願いします。
○角田委員 遠藤部会長、ありがとうございます。
一般社団法人が医療機関を開設する場合、その非営利性をいかに実質的に、かつ確実に確保するか、これは非常に重要な課題だと思っております。提出書類のみでは、医業以外の事業活動による収益や関連事業を通じた利益誘導の有無などを十分に把握できないという問題がございます。例えば、その法人の医業部門への製品・サービスの提供や、別事業の収益事業によって実質的に大きな利益性が生じていないか。現行の手続では確認が不十分となり得るかと思います。
したがって、非営利原則が形骸化しないように、実効性ある取組が必要であります。しかし、実際に提出書類をチェックし、必要に応じて立入検査などを実施する自治体は人手も限られておりますので、例えば厚生労働省では医療広告規制違反を把握するためにネットパトロール事業などをされていますが、このように国のほうで自治体をしっかりとサポートすること、これも重要であると考えます。
また、今回の制度は、まさに第一歩と言えます。現状をより正確に把握する仕組みを整備することが重要です。今後、実態を踏まえつつ、医療法人の非営利原則と一般社団法人による医療機関の開設・経営の在り方との整合を図る方向で、より踏み込んだ検討が不可欠であると考えております。
私からは以上でございます。
○遠藤部会長 どうもありがとうございました。
それでは、続きまして、神野委員、よろしくお願いいたします。
○神野委員 ありがとうございます。
先ほど伊藤委員がおっしゃったように、私ども病院団体として、これまでも厚生労働省に対して、あるいはこの会を通して一般社団法人の開設する医療機関について提言をしてまいりました。それについて応えていただいたこと、非常にありがたく思っています。
一般の一般社団法人、医療機関を経営していない一般社団法人の話は別にして、医療機関を経営する一般社団法人に関しましては、一般の医療法人と全く同じ尺度で、きちんと対応していただくというのが大原則であって、同じ非営利の法人形態によっていろいろと報告する義務が違うということは、やはりおかしいというか、国民に対しても疑義を与えるようなものではないのかなというふうに強く思うわけでございます。
先ほど永井委員もおっしゃいましたけれども、都道府県、自治体に対する非営利性確認のポイントということでありますが、ここをきちんと明確にするということが今の答えにもなってくると思いますし、恐らくこれから省令等で出されるのだと思いますけれども、この会でもぜひきちんとそのポイントを示していただいて、もう一度議論させていただければとてもうれしく思います。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
引き続きまして、内堀委員、よろしくお願いいたします。
○内堀（典）委員 ありがとうございます。
私からは、一般社団法人が開設する医療機関の非営利性について、届出の義務を医療法施行令上で規定していただいたことに対して賛同いたします。その上で、ここ７～８年前ぐらいから一般社団が設立する医療機関が急増しておりまして、やはり医療法人よりもハードルが低いというのが原因だったと思います。６ページ目のところで、一般社団法人設立の医療機関の非営利性について、医療法人と同程度の確認が可能となると記載していただいておりますので、先ほど委員からのご発言と同様に、医療法人と同等の規制にしていただきたいと思います。
その上で２点質問させていただきたいのですが、ひとつは、一般社団法人が届出を行った都道府県と医療機関が届出をする都道府県が異なる場合に、設立を認可する委員会等で一般社団法人が登記されたところの資料等がなかなか手に入らない。都道府県をまたいだ審査を行っていただけるかということが１点。
もうひとつは、各都道府県で保険医療機関、保険医の指定をするときに、厚生局でこれを行うわけですが、当然、医療機関であれば、指導監査が行われたときの行政罰は、開設者である医師・歯科医師に及びます。しかし、一般社団法人の場合には、理事長である開設者が医療人でない場合には行政処分が下りない。この問題について、管理者に対しての行政処分は行われるのですが、開設者である医療人でない人に対する罰則規定等は設けられるのかどうかをお聞きしたい。この２点をお願いします。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
では、事務局、いかがでしょうか。
○医療政策企画官 御指摘ありがとうございます。
今回、一般社団法人が開設する医療機関に一定の書類の届出を義務づけますが、これはあくまでも医療機関ごとに行っていただきますので、その医療機関を開設しようとする所在地の都道府県に届け出るということであります。なので、一般社団法人自体の事務所の所在地は別の県であったとしても、医療機関を開設する所在地の都道府県に対して３つの書類を届け出ていただくということでありますので、その県で確認をすることができるようになります。
それから、２点目の一般社団法人の理事長への行政罰の関係でございますが、これは御指摘のとおりで、医療法人とは異なります。医療法人の場合は、まさに医療法の中で法人の理事長に関する規定が置かれてありますので、そこまで遡っての処分が可能になりますけれども、一般社団法人のところは、現状ではそこまではいかない。あくまでも医療機関の管理者に対してということになっております。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
内堀委員、いかがでしょうか。
○内堀（典）委員 医療法人と同等の規制ということをぜひお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、山崎委員、よろしくお願いします。
○山崎委員 私も、ただいまの一般社団法人については医療法人と同じような規制をするということに大賛成です。今回の一般社団法人に対する規制をきちんとしたことについては評価したいと思います。
一方で、精神科医療の中で今行われていることは、既存の会員病院を買収したファンドが、その会員病院の名義を使って、その会員病院の経営規模で考えられないような病院の買収を全国にわたってかけているのです。北海道から青森、栃木、東京とかです。あるいは高齢化で閉院している診療所も最近買い始めているのです。このような既存の医療法人を使って買収をどんどんかけていくというふうなことを規制するような方策を今後考えていただきたいと考えておりますが、いかがでしょうか。
○遠藤部会長 事務局、お尋ねということですが、何かコメントはありますか。
○医療政策企画官 ファンドが既存の医療法人を使って買収ということで、どういう形で規制ができるかは考えさせていただきたいと思います。法律が必要なのか、指導・運用の中でどこまでできるのか、いろいろな手段があると思いますけれども、御指摘を踏まえて研究したいと思います。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
山崎委員、よろしいですか。
○山崎委員 了解です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
ほかにいかがでしょうか。
山本部会長代理、どうぞ。
○山本部会長代理 今まで全然書類の提出が義務づけられていなかったという点では、大きな一歩なのかなとは思います。ただ一方で、先ほど来お話があるように、ファンドが出資している場合、そんなに大きな剰余金なんか出るわけがもともと今の医療体制ではないのですが、私が聞く限りにおいては、関連する企業などを経由して、薄く薄く利益を剝ぎ取りながらお金をためていくということが実際には行われているというふうに聞きますので、そうすると、今回義務づけた書類でその辺が分かるかというと、これはかなり難しいと言わざるを得ない。やはり今後、一般社団法人に対する法整備等、必要なことは分かりますけれども、これはあくまでも初めの一歩で、しっかり営利性が見える、少なくとも見えるような方の、完全には見えなくても、もうちょっと見える形をつくっていく。これでおしまいにはしていただきたくないなというふうに思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
ほかにございますか。よろしゅうございますか。ありがとうございます。
それでは、本件の扱いについてでございますけれども、いろいろな御意見が出ました。特にもう少し一般社団法人も医療法人と同様の扱いにするべきだという御意見も強くあったかと思いますけれども、ただいま部会長代理がお話しされましたように、これはある意味、大きく踏み込んだ第一歩ということでありますし、また、様々なそれ以外の御指摘に対しても、事務局としては適切な考慮をしたいというようなお話もあったということでありますので、事務局において適切な対応を可能な範囲で行うということを前提で、本件については了承したいと思いますけれども、いかがでございましょうか。よろしゅうございますか。
（首肯する委員あり）
○遠藤部会長 先ほどお話もありましたように、これが初めの一歩ということでございますので、また今後、この内容についてはどこかのタイミングで御検討いただくということを期待したいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。
それでは、本件につきましては、御了承いただいたということにさせていただきます。どうもありがとうございました。
それでは、３番目の議題でございます。「精神医療に関する地域医療構想の今後の検討体制について」でございます。
事務局から説明をお願いします。
○参事官（救急・周産期・災害医療等医療提供体制改革担当） 事務局、医療提供体制改革担当の参事官でございます。
資料３「精神医療に関する地域医療構想の今後の検討体制について」をお開きいただければと思います。
スライドの１からこれまでの経緯でございますけれども、令和６年の新たな地域医療構想等に関する検討会とりまとめにおきまして、スライド１の右下にございますとおり、精神医療を新たな地域医療構想に位置づけることとされております。
スライド２でございますけれども、昨年12月に成立いたしました医療法等の一部を改正する法律におきまして、精神医療については、新たな地域医療構想の中に位置づけられております。スライド２の中では明記されておりませんけれども、口頭で説明申し上げますと、地域医療構想の中に精神医療を位置づけることに関しましては令和10年４月以降、そして、令和９年10月には病床機能等の報告をするということとされております。
そして、スライド３以降は、これまでの近年の精神保健医療福祉の経緯でございます。
スライド３、入院医療中心から地域生活中心への改革を進めていくということ。
スライド４では、新たな長期入院を防ぐための取組。
スライド５では、いわゆる「にも包括」と呼ばれたりしますけれども、精神障害者が、地域の一員として安心して自分らしい暮らしができるように、その構築を目指していくということに関する資料でございます。
スライド６以降は関係するデータでございまして、精神疾患を有する総患者数の推移がスライド６。
スライド７では、精神病床を有する病院数と精神科を主に標榜する診療所数の推移。
スライド８では、精神病床数の近年の推移を示しております。
また、スライド９におきましては、精神病床の基準病床数と障害福祉計画における基盤整備量の考え方についてまとめた資料を用意してございます。現行医療計画におきまして、精神病床に関しましての基準病床数を算定しておりまして、この医療計画と障害福祉計画を連動する形で入院患者数の推移を踏まえまして、障害福祉計画において地域の基盤整備量を設定することを求めております。
スライド10でございます。精神医療に関する地域医療構想の今後の検討体制について（案）でございますけれども、改正医療法が成立いたしましたので、今後、施行に向けて検討を進めていく必要があると考えております。このため、地域医療構想及び医療計画等に関する検討会、現在開催しているところでございますけれども、この検討会の下にワーキンググループを設置いたしまして、精神医療の専門家、関係者等の有識者に参画いただきながら、検討を進めていくこととしてはどうかと考えております。その検討に当たりましては、令和９年10月からの病床機能などの報告が開始されることを見据えまして、精神医療における地域医療構想のガイドラインの策定に向けて、令和８年度中を目途に結論を得るべく、検討を進めることとしてはどうかと考えております。このワーキンググループに関しましては、医政局障害保健福祉部で開催することとしております。
事務局としては、この方向で進めたいと考えておりますけれども、検討の進め方の詳細につきましては、関係者の御意見を聞きつつ、今後進めてまいりたいと考えておりますので、本日も御意見等ございましたら、どうぞよろしくお願いできればと思います。
説明は以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
説明がありましたように、このような体制で進めていきたいということでありますので、これについて御意見や御質問等をいただければと思います。
それでは、まず、会場参加の先生で、岡委員、どうぞ。
○岡委員 ありがとうございます。
今御説明いただいた内容については賛同いたします。
10ページにも検討事項がありますけれども、１点だけ要望ですが、やはり精神疾患患者の高齢化が進んでおりまして、そうすると身体合併症の増加する傾向にありまして、こういう身体合併症を持った精神疾患患者の救急搬送困難事例が増えているというのが地域であります。ぜひこのワーキンググループでは、精神科病院と救急病院の連携体制等も含めて、身体合併症を合併した精神患者の救急搬送の困難事例を減らすような対策も併せて検討いただければと思います。
以上です。
○遠藤部会長 どうもありがとうございます。
ほかにいかがでしょうか。
永井委員、どうぞ。
○永井委員 ありがとうございます。
スライドの５枚目に精神障害にも対応した地域包括システムのイメージが示されておりますとおり、各地域における福祉サービスをはじめとした多様な社会資源との連携が重要と考えておりますので、地域移行の推進、連携強化という観点から、構想区域、協議の場の範囲・参加者などについても併せて御検討いただければと思っております。
以上です。
○遠藤部会長 どうもありがとうございます。
ほかによろしいですか。
それでは、オンラインのほうに移りたいと思います。
山崎委員、お待たせしました。よろしくお願いします。
○山崎委員 ありがとうございます。
まず、精神科の地域医療構想を考える前に、精神科の医療は一般医療と違いまして、精神保健福祉法による指定入院という制度があります。措置入院、医療保護入院といった法律を執行するための指定入院というのが75年前に決められて、外国では精神科医療全部を政策医療として位置づけて、公的医療が担っています。ところが、日本では民間の精神科病院を借り上げて、それに公的医療を代替させる代用精神病院という考え方が100年前に法律に入りまして、それからずっと、本来は公的病院がしなければいけない精神科の医療を100年間にわたって民間の精神病院がしてきたという実績があります。こんな先進国は日本だけなのです。
したがって、今回の精神科の地域医療構想を考えるときに、精神科の公的病院がする役割と、それから民間の精神科病院がする役割をきちんと区別して考えていただきたいと思っております。
しかも、公的な医療機関がするべき精神科の医療の指定入院制度というのを民間精神科病院が補ってきたのに、診療報酬上殆んど評価されておらず、一般の精神科入院と同じような診療報酬でされてきたということが大きな問題だったと思っています。
したがって、地域医療構想を考えるときに公的と民間の精神科病院が役割分担をきちんと整理することと、民間の精神科病院が行う指定入院制度については、きちんと診療報酬上の位置づけをしていただきたいと考えております。
精神科の領域は、この委員会でも何回かお話しいたしましたが、全病床数の21.6％を民間の精神科病院が占めているのに、診療報酬上ではわずか4.3％なのです。したがって、このような精神科の医療に対する非常に低い評価というのが民間の精神科病院の経営を圧迫していると考えておりますので、至急この点についての改善をお願いしたいと考えております。
以上です。
○遠藤部会長 御意見として承りました。ありがとうございます。
では、お待たせしました。勝又委員、どうぞ。
○勝又委員 ありがとうございます。
精神科病院における医療機能、それから病床機能の報告の内容等について、専門的知見を踏まえた議論を深めることが必要であり、ワーキンググループを設置して検討を進めていくということに異論はございません。今後ますます身体合併症の患者への対応や、地域全体で療養生活を支えていくことが重要になることを踏まえれば、精神科医療はもとより、行政の保健師や訪問看護事業所、地域の一般病院との連携など、様々な視点からの検討が必要になってくると考えております。
今申し上げました視点が反映されるような構成員も含めた検討体制の在り方について御検討いただきたいと思います。
以上でございます。
○遠藤部会長 どうもありがとうございます。
それでは、松田委員、よろしくお願いします。
○松田委員 取りまとめていただいた内容については、特に異論ございません。その上で何点か考えていただきたい点が、今まで精神科のデータ分析を結構やってきているのですけれども、例えば精神科救急の場合には、必ずしも精神科の患者さんが救急で運ばれた病院に精神科医がいるとは限らない。そこで急性期の対応をして、精神疾患があるにも関わらず、レセプト分析をしていくと、その後、必ずしも精神科のほうにつながっていないという事例が結構散見されます。精神科と身体科がちょっと切れているのですね。そういうことを精神科の中だけではなくて、身体科との連携をどういうふうに考えるかということも、ぜひ検討していただきたいなと思います。
それから、連携という面では、精神病院と精神科クリニックの連携も切れています。そもそも診ている対象の患者さんが違ったりしていますので、そういうところも含めて、連携という視点を強く出していただけたらいいのではないかなと思います。
あと、精神科の病床が減るわけですけれども、地域の受け皿をどうするのか。その地域の受け皿は、恐らく一般の身体科に比べると、教育とか就労とか生活とか福祉とか多分野にわたります。多分、その部分も併せないと意味のある地域医療構想にならないと思いますので、ぜひそれもお願いしたいと思います。
その場合、年齢の軸と傷病の軸で対応が全然違ってくるわけです。やはり認知症の高齢者と行動障害を持つ子供の場合では対応が全然違ってきますので、そういうことも含めて議論をしていただきたいなと思います。
それから、やはり精神科の場合には、デイホスピタルとかナイトホスピタルの役割も非常に重要になりますので、それも含めてぜひ議論していただけたらと思っています。
以上であります。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、玉川参考人、よろしくお願いします。
○玉川参考人 ありがとうございます。
改正医療法の成立によりまして、新たな地域医療構想において、精神医療についても議論していくこととされましたが、必要病床数の推計に際しては、運用上の疑義などが生じないよう、医療計画における基準病床数との関係性を明らかにするとともに、地域にとって必要な医療提供体制が損なわれることのないよう、丁寧に議論を進める必要があります。
その上で、地域において実効性のある取組としていくためには、医療と福祉の連携が重要であることから、全体を俯瞰した双方向から議論が進むよう、具体的な論点整理を進めていただき、地域の実情を踏まえた丁寧な検討をお願いいたします。
私からは以上です。
○遠藤部会長 どうもありがとうございました。
それでは、小川参考人、お願いいたします。
○小川参考人 発言の機会をいただいてありがとうございます。
私のほうからは、精神医療につきまして、スライドの５ページのところにもございますが、入院医療からいわゆる地域移行を掲げておられますけれども、地域において支えられる体制が果たして今後構築できるかどうか、ちょっと危惧をしております。といいますのは、離島・中山間地域におきましては、過疎化が進みまして、地域で支える人材不足等により支援体制がむしろ脆弱になっているのではないかと考えます。需要と供給の兼ね合いもあるかと思いますが、医療を含め、地域包括ケアサービスを提供する施設等の減少スピードが速いというふうに感じております。
そうした状況におきまして、地域包括ケアサービスを利用するため、サービスを提供する施設等のある施設まで、要は遠方まで出かけるか、あるいは来てもらうかという必要もあるかと思います。医療アクセスだけではなく、介護、福祉のアクセスの課題も生じるのではないかと考えております。そうした課題も今後、議論をお願いしたいというところでございます。
簡単ですが、以上でございます。よろしくお願いいたします。
○遠藤部会長 どうもありがとうございました。
ほかにございますか。よろしゅうございますか。
それでは、大体御意見は出尽くしたかと思います。
○山崎委員 すみません。１ついいですか。追加で。
○遠藤部会長 すみませんでした。山崎委員、どうぞ。
○山崎委員 この資料の４ページに、重度かつ慢性という区分があるわけですけれども、この重度かつ慢性というのは、長期に入院している統合失調症の患者さんが中心なのですね。ただ、長期入院している統合失調症の患者さんの平均年齢が既に70を超していまして、約10年ぐらいでこの重度かつ慢性の患者さんはほとんどいなくなる可能性があるということがあります。
それと、問題点のもう一つは、５ページにある地域包括ケアシステムというバラ色のシステムがあるわけですけれども、精神科病院で急性期の対応をした後に地域に出した場合、昨今、訪問看護ステーションとか、あるいは障害福祉サービスの不適切な事例がかなり出てきているのです。したがって、患者さんが地域移行で地域に出た場合に、訪問看護ステーションとか障害福祉サービスの株式会社が変なことをできないような規制をきちんとかけていただきたいと考えております。
以上です。
○遠藤部会長 御意見ありがとうございました。
それでは、本件につきましては、このような体制で進めることについて、いかがかということが事務局の提案でございますけれども、このような形で進めるということについては、大きな反対はなかったかと思います。ただ、検討の内容について様々な御意見が出たわけでございますので、それにつきましては、事務局としては適宜必要な対応があればしていただきたいと思っておりますので、そのような前提で事務局原案をお認めしたいと思いますけれども、よろしゅうございますか。
（首肯する委員あり）
○遠藤部会長 ありがとうございます。
では、そのようにさせていただきたいと思います。
それでは、本日の議題につきましては、これまでとさせていただきますが、事務局から何かございますでしょうか。
○医療政策企画官 次回の医療部会につきましては、決まり次第、改めて御連絡をさせていただきます。
○遠藤部会長 それでは、本日の会議はこれまでとさせていただきたいと思います。本日は大変お忙しいところをありがとうございました。
委員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席をいただきまして、誠にありがとうございます。
本日は、前回に引き続き、委員の先生方におかれましては、あらかじめオンラインまたは現地会場での参加を御選択していただいた上で御出席をいただいております。
本日の委員の出欠状況について申し上げます。本日は、石飛委員、内堀雅雄委員、望月幹也委員より御欠席との御連絡をいただいております。医療部会の総委員数が24名、定足数は３分の１の８名となっており、本日21名の皆様が御出席でございますので、定足数に達していることを御報告申し上げます。
議事に入ります前に資料の確認をさせていただきます。議事次第、委員名簿、座席表のほか、資料１、２、３でございますので、お手元に御準備をいただければと思います。
報道の方、カメラはここまででお願いしたいと思います。
（冒頭カメラ撮り終了）
○医療政策企画官 では、以降の進行は遠藤部会長にお願いいたします。よろしくお願いします。
○遠藤部会長 本日もどうぞよろしくお願いいたします。
初めに、議事に入る前に、欠席の石飛委員の代理としまして小川参考人、内堀雅雄委員の代理としまして玉川参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますけれども、よろしいでございましょうか。
（首肯する委員あり）
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、議事に移らせていただきます。
議事は３つございまして、最初の議事がオンライン診療についてでございます。事務局から関連の資料の説明をお願いします。
○医療政策企画官 医療政策企画官でございます。
資料１「オンライン診療について」御説明をさせていただきます。
まず、資料の１ページ目、昨年12月の臨時国会で成立した医療法一部改正法の概要でございます。黄色くマーカーを塗ってあるところでございますが、今回の法改正によりまして、医療法にオンライン診療が定義をされ、また、必要な手続規定ですとか、新たにオンライン診療を受ける専用の場所としてオンライン診療受診施設が設置されることになったところであります。
３ページ目をお願いいたします。今回の法改正により可能になることということで、大きく２点ございます。１つ目が、今申し上げたように新しくオンライン診療を受ける専用の施設として「オンライン診療受診施設」というものが位置づけられまして、診療所と比較して簡素な手続の下で設置が可能になります。
もう一つが、オンライン診療指針、これは医政局長通知で定めているものですけれども、これを省令に引き上げまして、違反に対して都道府県知事からの是正命令、指導勧告等が可能になるということであります。
次の４ページ目をお願いします。このオンライン診療の内容につきましては、令和８年４月１日施行となってございまして、必要な省令ですとか通知の内容について、本日御議論をいただくものになります。具体的には、法律の施行に関係するものとして（１）から（７）、併せて現在のオンライン診療の運用の見直しを行うものが（８）から（10）でございます。
資料の５ページ目をお願いします。一昨年12月の医療部会での意見におきまして、オンライン診療を行う医療機関についてはその旨を所在地の都道府県知事に届け出るべきこととされたものであります。
これを踏まえまして、新たに開設時・変更時に必要な届出内容として、「オンライン診療を実施している旨」を追加したいと考えております。これは厚生労働省令の改正であります。現時点で既にオンライン診療を実施している医療機関については、経過措置を設けまして、令和９年３月末までの届出としたいと考えております。
次に６ページをお願いします。オンライン診療受診施設の届出であります。新たに設置されることになりましたオンライン診療受診施設については、設置後10日以内に都道府県知事に届け出るということになっております。この届出内容については、現在の診療所の開設届出の内容、それから、政府の規制改革実施計画の中でも必要最低限のものとするということなどとされていることも踏まえまして、真ん中の表にございますとおり、赤字の項目に限った届出とさせていただきたいと考えております。設置者の住所・氏名、名称、設置場所、敷地の面積、建物の構造概要などであります。
この設置者につきましては、法人でも可能でございますが、医療従事者であるということの要件を設定しないという形でどうかと考えております。
また、この現場を管理する者については、常駐または専任であるということも求めないこととしてはどうかと。複数の施設を巡回して、または遠隔で管理することも可というふうにしたいと考えております。ただし、通信機器の不具合が起こったり、患者が急変する場合がありますので、患者または医療機関、都道府県が連絡する連絡先を提示し、速やかに対応できる体制を求めるということにしたいと考えております。
また、このオンライン診療受診施設でどこの医療機関のオンライン診療が受けられるのかという連携医療機関の名称については、患者の選択に資するよう、公表することが望ましいという旨を通知したいと考えております。
７ページ目でございます。広告規制の関係になります。医療法におきましては、一定の場合について、医業・医療機関に関する広告が認められております。今回の医療法改正で、オンライン診療を実施している旨、またはオンライン診療受診施設に関する広告が可能となったところであります。具体的には、真ん中の絵のところになりますが、オンライン診療を実施する医療機関からは、自分の提供するオンライン診療の内容に関すること、またオンライン診療受診施設に関すること。それから、公民館Ａ、これはオンライン診療受診施設になりますけれども、オンライン診療受診施設側からも、オンライン診療を行う医療機関、それから自分たち受診施設に関する内容の広告ができるようになります。
今申し上げたことを整理したのが８ページと９ページになります。特に９ページ目のオンライン診療受診施設に関する広告について御覧いただきたいと思います。少し補足をさせていただきますが、オンライン診療受診施設に関する広告については、真ん中にありますとおり、以下の場合に広告可能とするということにしたいと考えております。チェックが２つありまして、１つ目が、オンライン診療受診施設自体が医療を行うというものではありませんので、そのことを患者が誤認しないように、理解できる方法で明示することといたします。
もう一つは、医療に関する適切な選択が阻害されるおそれが少ない事項として、矢印のところにありますとおり、例えば、オンライン診療受診施設の名称、電話番号、所在場所、また施設、設備、従業者、管理・運営に関する事項を広告可能というふうにしたいと考えております。
続きまして、10ページをお願いいたします。オンライン診療基準、オンライン診療指針に関するものでございます。現在、医政局長通知でオンライン診療の適切な実施に関する指針というのを定めておりますが、今回の法改正によりまして、厚生労働大臣がオンライン診療基準というものを省令で定めることになりました。この省令の中で、オンライン診療を行う医療機関の施設、設備、人員、患者がオンライン診療を受ける場所、患者への説明、急変時の体制確保などについて定めることとされております。
具体的に省令の基準では、現在、オンライン診療指針に定めています最低限遵守する事項を基本として、省令のほうに定めていきたいと考えております。
また、あわせて、オンライン診療指針についても今回見直しを行いたいということであります。具体的には、10ページの下から表の形で整理をしております。この表には、見直しを行いたいと思っているオンライン診療指針の内容を記載しておりますが、この中の赤字の内容を厚生労働省令に規定していきたいということであります。医師と患者の合意に関する事項、それから適用対象に関する事項であります。
それから、11ページに行っていただきまして、診療計画や本人確認に関する事項。薬剤の処方・管理に関する事項。また、提供体制ということで、医師の所在、患者の所在に関する事項になります。特に医師の所在に関しては、表の欄外のところでございますけれども、今回新たにオンライン診療受診施設というのができることも踏まえまして、オンライン診療受診施設にいる患者にオンライン診療を行うとき、医師は患者が事後的に確認できる形で医療機関の名称、担当する医師の氏名、問合せ先を通知することを重ねて明確にしたいと考えております。
また、オンライン診療受診施設と医療機関との間で協定・契約などを結んで連携して提供する場合については、どこのオンライン診療受診施設を利用してオンライン診療を行ったかというのを診療録に記載するなど、適切な方法で記録することが望ましいという旨を重ねて通知したいというふうに考えております。
続きまして、12ページ、オンライン診療基準の補足としまして、D to P with Nについてでございます。居宅等で看護師が患者さんと一緒にいてオンライン診療を行う形態として、D to P with Nが行われる場合がございます。今回、規制改革実施計画におきまして、新しくできるオンライン診療受診施設でも同様の形態が可能かどうかを検討して明らかにするように求められているところであります。
現在、オンライン診療指針の中では、D to P with Nの看護師については、同一医療機関の看護師または訪問看護の指示を受けた看護師が行うということになっていまして、医師の診療計画または訪問看護指示書に基づき、予測された範囲内で診療の補助を行うことが可能となっております。
このことを踏まえまして、オンライン診療受診施設におきましても、同一の医療機関の看護師または訪問看護の指示を受けた看護師が診療計画または訪問看護指示書に基づきまして、診療の補助を行う、または療養上の世話を行うことができるということを整理したいと考えております。
ただ、その際に、オンライン診療受診施設において、どこまで診療の補助として具体的に行い得るか。また、医療廃棄物の処理ですとか医療機器の扱いなど、整理すべき課題があると考えておりますので、この辺りを今後検討、整理をしまして、ガイドラインという形でお示しをしていきたいと考えております。
13ページでございます。オンライン診療受診施設に関する基準であります。先ほど見ていただいたオンライン診療基準にも、患者の場所として定めていくことを想定しておりますが、オンライン診療受診施設については、清潔・安全であること、外部から隔離された空間であること、システムの情報セキュリティーの確保に係る措置が講じられているということを求めたいと考えております。
また、設置者が法人である場合、現場の場所を管理する運営責任者を置くものとすることも併せて基準として求めたいと考えております。
続きまして、14ページでございます。医療機関の管理者の措置、また、オンライン診療受診施設の公表に関する内容でございます。今回の医療法14条の４において、医療機関の管理者は、オンライン診療基準に適合したオンライン診療が行われるよう必要な措置を講ずることとされております。この必要な措置については、真ん中にありますとおり、１つ目が医師に対して必要な知識・技能を習得させるための指導を講じること。また、オンライン診療の受診施設が、先ほど見ていただいた基準に適合することを確認するということ。この事実が確認できない場合は、オンライン診療を中止し、その他適切な措置を講じることを管理者に求めることとしたいと思っております。
あわせて、オンライン診療受診施設側についても、基準に適合している旨を公表するということにされておりますので、適合している旨をウェブサイトへの掲載など、その他適切な方法で公表することを求めたいと考えております。
次に、15ページ、法令違反等への対応でございます。自由診療のケースも含めまして、原則オンライン診療実施の医療機関、またオンライン診療受診施設への指導・立入検査については、所在の都道府県において行われることになります。オンライン診療の場合は遠隔で行われますので、真ん中の絵にありますとおり、Ａ県とＢ県という形で県をまたぐケースも想定され得るものであります。その際、オンライン診療の内容に問題があるのか、オンライン診療受診施設に問題があるのかによって対応する県が変わりますので、Ａ県とＢ県の間で適宜情報連携、また必要な協力をして行うことが求められます。今申し上げたようなことをしっかりと周知徹底を図っていきたいというふうに考えております。
16ページになります。オンライン診療受診施設の利用に係る費用でございます。オンライン診療を行ったことの対価については、現在も保険診療の一部負担金として患者から医療機関に支払われております。今回整理しますのは、オンライン診療受診施設を利用する場所代とか利用料に関する費用であります。これにつきましては、下のイメージ１と２という形で整理をしておりますが、患者さんが医療機関に支払うケース、それから患者さんがオンライン診療受診施設に支払うケースの２パターンが主に想定されるだろうと考えております。
この利用料、場所代等の額につきましては、医療機関とオンライン診療受診施設、また患者さんの契約関係において、実費等も踏まえて適切に設定するということが求められます。その上で設定をした場合には、あらかじめ患者にとって分かりやすく示す。また、他の費用と区分して請求することが望ましいという旨を通知したいと考えております。
それから、17ページからは現在行われているオンライン診療の運用の見直しになります。
（８）でございますけれども、現在、都道府県が必要性があると認めた場合、特に医療資源が乏しい地域で多数の患者のためにオンライン診療を行う必要性があるという場合に、医師が常駐しないオンライン診療のための診療所の開設を認めております。この開設について、都道府県知事に届出を行っていただくわけですけれども、その届出事項について、事務の負担軽減の観点から見直しを求められております。基本的にオンライン診療専用の診療所でありますので、病室等の構造設備が想定されないということから、現在、届出を求めている面積基準といったものは不要であるということを明確化したいと考えております。あわせて、標準様式などを追って示していきたいと考えております。
18ページが巡回診療車の取扱いであります。こちらについても、医政局長通知で特例的に認めているものでございます。都道府県内の医療機関の事業として、新たな診療所の開設の手続を要しないとする一方で、おおむね３～６か月ごとに実施計画の提出を求めてきたものであります。この運用につきまして、事務負担が大きいといった課題があることも踏まえまして、一部見直しを行いたいということであります。
具体的な見直し内容は、下の見直しのイメージというところでございますけれども、今まで求めていた３～６か月の一律の計画の提出は不要とし、あらかじめ担当する医師をリスト化して提出することも可能としたい。また、構造設備なども一律に求めず、エックス線装置等を利用する場合については書いていただくということ。それから、一番下のところですけれども、実施計画の中で、患者様の場所を記載して提出していただくことにしておりましたが、患者が増えるたびにこの計画を出し直すことが求められておりましたので、事務負担の軽減から、「場所」を「地区」と読み替えて、同じ地区の中で患者が増える分には新たな計画の提出、出し直しは必要ないという形にしたいと考えております。
最後、19ページ、マイナ保険証の利用についてでございます。オンライン診療におきましても、マイナ保険証を利用してオンライン資格確認ができるものであります。ただ、医療機関に対面診療で受診する場合とは勝手が違うところがございまして、オンライン診療で行う場合には、患者側においてマイナポータルアプリがインストールされた端末を用意すること、また、顔認証ではなくて４桁の暗証番号を入力できるようにしておく必要があるといったことがありますので、この点を丁寧に周知、情報発信していきたいという内容でございます。
資料の説明は以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
本件は、先ほど事務局からもお話がありましたように、今後、省令、通知等の改正を行いたいということでございますけれども、それに先立ちまして、御質問、御意見等をいただければと思いますが、まずは会場参加の委員の方からお願いしたいと思います。
では、岡委員、お願いいたします。
○岡委員 ありがとうございます。
医療資源の乏しい過疎地域を念頭に、オンライン診療受診施設を設置し、そのための指針や法整備を行うことには賛同します。その上で２点、１点は質問ですけれども、意見を述べたいと思います。
質問としては、診療の立会補助者、D to P with Nを想定した看護師については理解できるのですけれども、それ以外に高齢者が端末の操作等をできない場合に、端末の取扱いなどの補助といういわゆる事務的な補助が必要になる場合があると思います。例えば公民館がオンライン診療受診施設になったときに、公民館の事務の人が診療に立ち会って端末の操作の補助をするという場合、どこまで入り込めるか。つまり、プライバシーの問題、あるいは個人情報保護の問題があるので、いわゆる医療従事者ではない事務の公民館の方がどこまでその補助ができるかという、今後そういう取り決めが決まるのかどうか、一つ教えていただきたいと思います。
もう一つ懸念点は、今回規制改革等の問題で、これに営利目的の企業が参入できると。ただ、医療機関は非営利目的が原則であるのに対して、やはり営利目的の企業が参入するリスクというのはあると思います。訪問看護の制度を悪用して利益を得たような業者が出たという過去の事例もありますので、例えば有料老人ホームやデイサービスなどの施設でオンライン診療受診施設を設置して患者の囲い込みを行う可能性も考えられますし、デジタルネーティブ層による安易な受診の定着を招くと、そうするとやはり現在ある地域の診療所への影響もあると思います。
現時点での規制は難しいかもしれませんが、今後、これらの問題が発生しないかチェックする監査体制は厚労省でもお考えだと思いますが、やはりこれは早急に整備したほうがいいのかと思いますし、例えば規制として、前回、外来医師過多区域というのを設定されていますが、こういう地域で本当にオンライン診療受診施設が必要かどうかということも少し気になりますので、取りあえず現状のこの法整備はいいのですけれども、今後そういうことに関しても、早急に対応あるいは検討をお願いしたいと思います。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
御質問もありましたし、後半は御意見ではありましたけれども、それに対してもしコメントがあれば、よろしくお願いいたします。
○医療政策企画官 御質問ありがとうございます。
御質問の公民館の事務の方がどこまで踏み込めるのかということで、御指摘のあったように端末の操作を補助するといったことは十分想定されるところだと思いますけれども、あくまで医療の内容に関わることはできないということだと思います。もちろん診療の補助とかもできません。これは公民館に限らず、そういった事務の方を常駐させるケースもあると思いますので、その辺りが不明確にならないように検討して、お示しをしていきたいと思います。
○遠藤部会長 岡委員、よろしいですか。ありがとうございました。
ほかにいかがでございましょう。
永井委員、どうぞ。
○永井委員 ありがとうございます。意見を申し上げたいと思います。
オンライン診療につきましては、患者が安全で安心して受診できる体制はもとより、患者が適切な情報に基づき選択できる環境整備につながるよう、基準や指針、ガイドラインなどにおいてしっかり対応を図る必要があると考えております。例えば、スライド12枚目の点線囲みに、必要な留意事項の例として、医療廃棄物の処理などについて記載があります。無人のオンライン診療受診施設が出てくる可能性もありますので、どういった施設であっても、医療廃棄物の取扱いを含めた衛生保持や安全性、プライバシーやセキュリティーの確保などがしっかり担保されるよう、ガイドライン等でしっかり示す必要があると考えております。
また、スライドの16枚目、オンライン診療受診施設の利用に係る費用負担につきましては、様々な形態が想定されるとありますので、患者が誤認することなく、理解、納得して利用できるよう、広告規制だけでなく、医療機関・施設が丁寧に説明することが求められると思っております。ガイドラインの策定に当たりましては、医療機関、オンライン診療受診施設、都道府県、それぞれが適切に対応できるよう、活用のケースを想定しながら、具体的で分かりやすい内容としていただくとともに、マイナ保険証利用における患者側の必要な対応も含めてしっかり患者に周知されるよう御対応いただきたいと思います。
以上です。
○遠藤部会長 御意見、御要望として承らせていただきました。
ほかにいかがでございましょう。
松原委員、どうぞ。
○松原委員 ありがとうございます。
先ほどの岡委員と同じなのですけれども、施設自体には営利が参入オーケーということで、営利目的の運営によって、そもそもの医療本体のほうにまで疑義が起きるようなことが生じないか、ぜひチェック体制をしっかりしていただいて、国民の方々にちゃんと説明できる状況を担保していただきたいと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
ほかにございますか。
ないようであれば、オンラインに移りたいと思います。
それでは、お待たせしました。神野委員、お手を挙げておられますので、よろしくお願いします。
○神野委員 ありがとうございます。
２点質問と２点意見を述べさせていただきます。
質問の一番最初はとても簡単な質問で、イエスかノーかだけなのですけれども、例えばオンライン診療で、美容内科的な全て自費のオンライン診療は認められるのでしょうか。あるいは今回の省令の範囲の中なのか、外なのか、イエスかノーかだけ後でお答えをいただきたいと思います。
２番目の質問ですけれども、11ページに薬剤投与の話がありますが、例えばここで、麻薬・向精神薬は初診の場合は駄目というふうに書いてあるわけですけれども、ということは、再診以降に関しては向精神薬等もオーケーですよということなのだと思うのです。そうした場合に、重複投薬等が起こる危険性もあると思いますけれども、これは例えば電子処方箋を義務化するとか、そんな話があるのかないのか。電子処方箋との関わりということについて質問させていただきたいと思います。
あとは意見ですけれども、６ページです。ここの中で上の囲みの一番下でありますけれども、「オンライン診療を提供する連携医療機関の名称等を公表することが望ましいことを通知する」と書いてございますが、これは私の意見としては、「公表すること」で、「望ましい」は取るべきなのではないのかなと思いますけれども、厚労省の御意見をお聞きしたいと思います。
それから、意見の２番目であります。保険料を払った全ての人たちが同じ医療を受けるべきだという大原則があるけれども、今後、患者さんのアクセスといったものをカバーするためには、例えば過疎地の医療を継続するためには、やはりそこには専門医とかがいない、なかなか集められないというのならば、このオンライン診療が今後、過疎地の医療での役割というのは非常に大きいと思います。
D to Dのつながりでありますけれども、例えば過疎地の若いドクター、あるいは総合医、一般医が都会の専門医のコンサルを受ける。これは今もやろうと思えばできるわけですけれども、その辺のところで、ぜひ意見としてお願いしたいのは、費用の分け前というか、本来であれば専門医がコンサルトしますから、そこに対してはやはり何らかの金銭的なものが要るのではないかなと思います。過疎地の医療をカバーする一番大きな解決策は、D to Dの専門医から一般医に対するコンサルトでしょう。そこに対しての費用をきちんと今後、診療報酬の話にもなるかもしれませんけれども、確立していただきたいというのが意見でございます。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、質問がございましたし、その他御意見もありましたので、もし御意見に関連してコメントもあれば、よろしくお願いしたいと思います。
○医療政策企画官 御質問ありがとうございます。
御質問の１つ目、自費のオンライン診療も認められるのかということだと思います。これは認められるものであります。
２点目が、向精神薬の処方における、重複投薬の関係の御質問だと思いますが、これは現在、診療報酬のほうで令和８年度診療報酬改定に向けた議論が行われております。オンライン診療で向精神薬を処方するときに、電子処方箋を活用して重複投薬を確認することを要件とする方向で議論が行われていると承知をしております。ただ、電子処方箋はどうしても今まだ普及率が低いので、電子処方箋が使われていない場合は、オンライン資格確認で過去の受診歴、薬剤の利用履歴を確認することでもよいという形で今、中医協のほうで議論が行われていると承知をしております。
それから、御意見としていただきました連携医療機関の通知については、今は「望ましい」というふうにさせていただいていますけれども、通知の文言については、もう少し御意見も踏まえて工夫をさせていただきたいと思います。義務とすることは、なかなかちょっと過剰な規制だと言われる可能性がありますけれども、連携医療機関を通知する。ただ、かなり多数の連携医療機関、それから頻繁に入れ替わりがある場合もありますので、どういった形で通知してもらうのがいいかということも工夫をしていきたいと思いますので、ここはちょっと検討したいと思います。
それから、過疎地の医療への対応ということで、D to Dのことですけれども、これも今、診療報酬でもD to P with Dについては遠隔連携診療料という形で一部評価がされていたと思います。まさに先生御指摘のとおり、過疎地でのD to Dのことも含めて、オンライン診療を適切に推進していく必要があると思いますので、中医協での議論も注視しながら対応していきたいと思います。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
神野委員、いかがでしょうか。
○神野委員 よろしくお願いいたします。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
それでは、お待たせしました。小野委員、よろしくお願いします。
○小野委員 ありがとうございます。
オンライン診療でございますけれども、技術的な発展とともに、今後、創意工夫が重ねられていくことが期待されます。ルールももちろん、イノベーションを阻害しないということは大事だと思うのですけれども、一方で、今、神野先生もおっしゃったような形で、オンライン診療でのダイエット目的のGLP-1の処方とかで、様々な側面で問題が取り沙汰されたりすることもありますので、健全な発展に向けて、情報の非対称性が高くて命と健康に直結する医療サービスの基本的な性質を踏まえた厳格な運用を求めたいと思います。
その点で幾つか申し上げます。いずれも事務局の御提案自体に異論を挟むものではないのですけれども、１つ目は、まさに今、神野先生がおっしゃった６ページの（２）の公表の件でございます。これは規制に促されなくても、当然、当たり前のこととして公表するように、今後、設置者に対して徹底をしていただきたいと思っております。患者としては、そこに行けば医療が受けられると思います。医師が画面越しか対面かの違いでしかないと受け止める人もいると思います。幾ら法令上医療を行うのは医療機関であり、受診施設ではないとはいえ、そこでは診療が行われているというふうに患者は思うと思います。
２つ目ですけれども、11ページの（４）の欄外にあるオンライン診療を行う医療機関に対しての診療録などの記載の件でございます。この通知で示す部分について、施設側でのトラブルがある場合に、そこに関わった医療機関や医師が果たすべき当然のアカウンタビリティーというものがあると思います。そのためにも、これも規制に促されずとも当然に記録をするように、今後徹底をお願いしたいと思います。特に、当部会に代表がいらっしゃるような団体に所属していらっしゃらないような医療機関や医師の方々、特に自由診療をはじめとした先生方に対しては、関係の学会やメディア、あるいは顧問弁護士事務所であるとか、取引先金融機関だとか、そういったところも含めての徹底をお願いしたいと思います。
３点目でございます。最後でございますが、15ページの（６）の指導・立入検査の都道府県での実施についてでございます。今後、現時点では全く想定していないような様々なビジネスモデルが出てくることが想定されます。その場合、利便性の高さから都会においても出てくることが想定されます。類型の多様性とか、数の面とか、監督する現場の負担は多大なものになると思います。今後、指導マニュアルが作成されることもあると思いますけれども、それだけではなく、実際に適切な法執行が行われるように、地方自治体の物理的な体制強化への配慮の必要があると考えます。
以上です。ありがとうございました。
○遠藤部会長 御意見として承りました。ありがとうございます。
それでは、勝又委員、お手を挙げておられます。よろしくお願いします。
○勝又委員 ありがとうございます。
御説明がありましたように、オンライン診療を実施する医療機関の届出とか基準、指針等を整理して適切に推進することというのは非常に重要かと思います。そのため、オンライン診療指針におきまして、D to P with Nの実際のときに看護師による診療の補助の実施可否等が明確に示されることが必要というように考えております。
スライド12ページには、オンライン診療施設で実施する採血、注射、エコー検査等の診療の補助には、衛生保持、検査精度等の観点で検討すべき課題があるため、今後、国としてガイドライン整備していくことを検討すると記載されています。
検討する際には、こういった課題だけではなく、安全で質の高いD to P with Nを適切に推進できるように、医師の診療が円滑に行えるための診療前の情報収集、それから医師からの説明の補足、そして服薬状況や残薬の確認、療養上の世話等まで幅広く整理していただいて、ガイドライン等を策定していただきたいと考えておりますので、どうぞ御検討をよろしくお願いいたします。
以上です。
○遠藤部会長 御意見ありがとうございました。
それでは、続きまして、山崎委員、よろしくお願いします。
○山崎委員 先ほど何人かの委員からも御発言がありましたが、我々医療関係者は、医療保険は非営利という原則でしていたわけですね。それが、介護報酬が始まったときに、営利企業が入れるようになりましたし、障害報酬にいたっても営利企業が参入できるようになってしまって、障害報酬の場合は大体６割から７割ぐらいが営利企業によって運営などされているということがありますし、介護報酬においても同じような形になっているわけです。
医療保険の場合も、今回、施設に営利企業が入れるというふうな話になりますと、我々医療関係者が100年以上にわたって非営利という原則でしていた聖域が崩れることになるわけで、この事実に対してどう考えるのかということを一つお聞きしたいのと、それから２つ目は、今度のオンライン診療指針で非常に立派な指針をつくっていただいたのですが、果たして現場で指針をきちんと準用しているかという判断をどういうふうにするかということだと思っています。例えば病院の場合は、年に１回、適時指導があったり、医療監視があったりして、非常にきちんとした監視体制ができているわけですが、一方で、診療所の監視はほとんど人員がいないということで、診療所の監査体制はほとんどなし崩しになっています。こうした状況の中で、さらにこのオンライン診療体制をつくって、診療の指針をつくっても、果たして適切に運用される監視体制が構築できるかどうかということをお聞きしたいと思いますが、いかがでしょうか。
○遠藤部会長 まず、事務局からお答えいただきましょうか。
○医療政策企画官 まず、御質問のあった点をお答えさせていただきたいと思います。今回、オンライン診療受診施設の設置者自体は個人でも法人でも可能ということでありますけれども、オンライン診療を提供する医療機関については、引き続き、営利を目的としてはならないということになっておりますので、その点は維持されていると考えております。
その上で、今回、オンライン診療受診施設についても、著しく不適切な運営がある場合、また、法令違反がある場合は、都道府県が立入検査をし、是正・勧告をしていくということ、法の網をかけていくことでありますので、この辺はしっかりと対応していくことになると思います。
また、その上で、オンライン診療の適用対象にならない患者に頻繁にオンライン診療をやるということは、現在のオンライン診療指針に不適合な患者ということになりますので、この辺については適切に対応し、医師のほうで判断をしていただくことが必要だと思っています。
その上で、都道府県の監視体制については、御指摘のとおり、しっかりとした体制を構築していく必要がありますけれども、現在、病院と違って診療所は必ずしも全て一年の中で監視、立入検査ができているわけではありませんので、その辺は今後、オンライン診療受診施設の実態も踏まえながら、都道府県とよく意見交換をして対応していきたいというふうに思います。
○山崎委員 分かりました。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
では、局長、よろしくお願いします。
○医政局長 よろしいでしょうか。医政局長です。
オンライン診療受診施設に関しては、今回の法改正の一番の趣旨は、オンライン診療というのは、今後の医療提供体制ということを考える中で、特に地域の医療がなくなっていくようなところにおいては、どうしても必須になってくるという中で、まさに医療法の法体系の中でどのようにそれをつくっていくのかということが、まず医療法が今回改正された趣旨になります。
そうしたときに、今のオンライン診療というのは、どこでどの先生がやっているのか、これが全く見えないということが、まず最初に私どもとしては非常に課題でありました。ですので、まずはどこの診療所、どこのクリニック、どこの医療機関がオンライン診療をやっているのか。そして、オンライン診療をどのような形でやるのかというところの姿もしっかり見せないといけない。これがまさに今の指針で出していたものをきちんと基準に引き上げてやると。そしてまた、その基準が定まることによって、どこの誰がどのような診療をやっているのか、それが不適切な場合にはきちんと行政として指導することができる枠組みをつくることになります。
今の遵守状況ということについては、正直申し上げて、オンライン診療というのは、誰がどこでやっているのかというのが全く見えない。ただ、先生がおっしゃるとおり、様々なところでこのようなちょっと不適切な医療が行われている可能性があるものが散見されるという状況にあります。ですので、今回このような形でしっかり位置づけ、きちんとした方向に伸ばしていくというか、きちんとした医療を提供していただくことが必要だろうと考えているところでございます。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
山崎委員、よろしゅうございますね。
○山崎委員 はい。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
では、木戸委員、よろしくお願いいたします。
○木戸委員 オンライン診療は既に自由診療を中心に広まりつつありますが、これを適切に活用することで、医師不足の地域など、よりよい医療につなげられる可能性もありますので、今回このように法制上の位置づけを明確化した上で、適切に推進していくのは必要なことと思います。
資料を確認しまして、ちょっと２点御質問があるのですけれども、まず、３ページ目の法改正により可能になることの模式図のところを見ますと、一番上に灰色のバーが引かれていて、医療提供施設と居宅等の区切りがありますが、オン診施設が医療提供施設の部類のほうに入っているように見えます。オン診施設は医療を提供するものではないという位置づけであるはずなので、居宅等のほうの部類に入るように、この区切りの位置をずらしたほうがいいと思いますけれども、いかがでしょうかというのが１点目です。
２点目としては、先ほど神野委員、小野委員からも御指摘がありましたが、連携医療機関の名称の公表が推奨レベルにとどまっていることについて、私も再検討が必要と思います。この６ページにある表を見ますと、オン診施設の届出事項として赤字で記載されている項目の中に、連携医療機関名という項目が見当たりません。そもそも届出項目には含まれないのかを１点確認したいと思います。
この表の下にある参考、規制改革実施計画の内容リストの１ポツ目のところにも、オン診施設の届出事項として、連携する医療機関名などの必要最低限のものとするとしっかり書かれていますので、連携機関名はやはり最低限届出がなされるべき項目と思います。いろいろ課題はあるかもしれませんが、責任ある運営のためにも、ぜひ公表していただいたほうが患者さんも安心と私も思います。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、事務局、質問もありましたし、また、御意見もありましたので、お答えあるいはコメントがあればお願いします。
○医療政策企画官 御質問ありがとうございます。
まず、３ページの場所の類型のところでございます。これは非常に分かりにくいのですけれども、今回、オンライン診療受診施設については、医療法上の整理としては、医療提供施設ということで整理をしております。これは途中でちょっと御説明の中でも触れましたけれども、あくまでオンライン診療受診施設自体が医療を行うということではないのですけれども、医療が提供されてくる場所ではありますので、医療提供施設ということに医療法上は位置づけております。ですので、居宅等か医療法上の医療提供施設かというふうに整理をすると、この３ページのような形にさせていただいているということであります。
それから、２点目の受診施設の届出事項でございますが、連携医療機関を都道府県への届出に入れるかどうかでございます。これについては、連携先医療機関が多数に上る受診施設も出てくるということが想定されます。また、それなりの頻度で医療機関が入れ替わるということも想定されますので、そのたびに網羅的に連携医療機関を都道府県知事に届け出なければいけないというのは、実務上それなりに煩雑になるのではないかと考えております。そのように考えまして、網羅的に届出の事項にはしないけれども、患者の選択に資するため、名称等を公表することが望ましいということにしたものであります。
ただ、先ほど神野委員からの御指摘もありましたので、この「望ましい」というところについては、可能な限り公表を全ての受診施設でしていただけるような形で通知をしていきたいと考えております。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、井上委員、よろしくお願いいたします。
○井上委員 ありがとうございます。
オンライン診療全般につきましては、私ども経団連といたしましても、医療の多様なニーズ、選択肢を広げるという観点、あるいは人口減少の中で提供体制を補足していくといった観点から、かねてより推進を主張してきたところでございます。
本日、資料をお示しいただきましたオンライン診療受診施設の関係でありますとか診療指針につきましては、当然のことながら、不適切な事例への適切な対応や、オンライン特有の弊害への対応を図りながら、今後も基本的には活用が進むような形で御検討を続けていただきたいと思います。
また、参考資料の24ページに経団連からのD to P with Dの適用対象に関する規制改革要望が紹介されておりますけれども、ここに示された改定の方向性につきましては、私どもの趣旨が十分反映されていると考えております。難病あるいは希少疾患分野におきまして、専門医へのアクセスを確保するという観点からも、ぜひこの方向で検討を進めていただきたいと考えております。
以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、続きまして、望月委員、お手を挙げておられますので、よろしくお願いします。
○望月（泉）委員 よろしくお願いいたします。
まず最初の質問なのですけれども、12ページにD to P with Nの模式図と、今後ガイドライン等を整備していくところですが、D to P with Nには大きく２つのタイプがあると思うのです。実際に私は今、D to P with Nで40キロメートル離れた診療所には看護師が常駐していて、そこに患者さんに来てもらって、私は本院にいてオンライン診療をしています。右側の必要な留意事項の例にありますが、採血とか注射というのは普通に看護師にやってもらっています。患者さんの状況に応じて、オンライン診療をしながら採血は診療所ではできますが、D to P with Nでも看護師がデバイスを持って患者さんの居宅に行き、診療所にいる医師とオンラインをする型があります。在宅ですのでここに書いてありますような衛生・保持とかいろいろな観点があると思うのですけれども、この辺をきっちり整理して、このガイドラインはつくってほしいというのが要望です。場を想定しながらガイドラインをつくってほしいと思います。
もう一点なのですけれども、都内の電車とかタクシーに乗ると、初診からオンライン診療可、即日診断書を交付しますというコマーシャルが流れてきます。大体そういうところは東京の医師過多区域で、オンライン専門で開業されている方もおると思うのですけれども、その宣伝の中で、かなり遠方からオンライン診療を受けて、即日診断書が交付されて、多いのは適応障害とかそういう病名で、何か月間の労働不可能、診療のために勤務できませんみたいな診断書が出てくるのですね。これは今回の広告規制にも引っかかってこないし、初診ですからその医師は対面で顔を見ていないのですね。それなのに診断書が即座に出てきて、ちょっと違うんじゃないかなと思っています。私は産業医として面談もしますが、その診断書が出てしまうと、３か月とか２か月とかは休ませなければいけないというようなことがあるのですが、その辺がちょっと今回のことでもう少し突っ込んで、何らかの、こういうのは本当に正しいのかなと思うことがあります。
もう一つは、同じような話なのですけれども、11ページに初診の場合は麻薬・向精神薬は処方を行わないとありますが、そういったドクターは、次の日にまた再診と称してオンライン診療をしながら、こういった薬が出ているケースがあるのですね。それも患者さんによっては、あちこちオンライン診療をやると、なかなか今の仕組みで、オン資確認とかをやれば薬歴が分かるのでしょうけれども、その辺もある程度義務づけないと、薬だけを結構集めてしまうケースもあるのではないかと。実際にある例も聞きますので、向精神薬とか安定剤なんかが一番多いですね。もちろんオン資確認して電子処方箋のような形にすれば薬歴が分かりますけれども、薬歴が分からないケースも現状ではあります。
今、オンライン診療のほうが先行していて、これからこういった規制というか、ルールをつくっていこうということなので、なるべく早めにルールをしっかりつくってもらいたいなと思います。
要望事項ですけれども、以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
事務局として何かコメントはありますか。
○医療政策企画官 ありがとうございます。
D to P with Nについては、望月委員御指摘のとおり、診療所で行うパターンですとか、居宅で行うパターンについては、今、医師の指示の下で一定の診療の補助の行為ができることになっておりますが、今回新たにオンライン診療受診施設でどこまでできるかということでありますので、衛生状況ですとか、医療安全がどこまで確保されるのかというのを踏まえて、よく整理をさせていただきたいと思います。
それから、オンライン診療での初診については、現在の指針の中でも、基本的にかかりつけ医が行う。かかりつけ医でない場合は、診療前相談を行うということを定めております。さらに、御指摘のあった向精神薬の処方については、現在、中医協のほうで見直しに関する議論が行われております。薬歴ですとか電子処方箋を活用した重複投薬のチェックを行うことが要件に盛り込まれようとしておりますので、そうした診療報酬での対応も併せて、適切に対応していきたいと考えております。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、続きまして、長島委員、よろしくお願いいたします。
○長島委員 日本医師会の長島でございます。
まず、オンライン診療について基本的な認識を示します。オンライン診療においては、医学的な有効性、必要性、そして何よりも安全性の担保が大前提であり、利便性や効率性のみを重視した安易な拡大はすべきではありません。しかし、一方、今後の日本の医療において、オンライン診療を適切に進めることは極めて重要であります。医学的な有効性、必要性が高いと考えられるのは、平時においては医療機関へのアクセスが困難な場合、例えば離島、僻地、在宅医療、専門的な医療機関が近くにない場合であります。有事においては、災害時やパンデミックのときには極めて有効であります。
そして、医学的な安全性、有効性を担保するためにつくられたのがオンライン診療の適切な実施に関する指針、特にその中の最低限遵守すべき事項が重要です。ただ、残念ながらこれが通知レベルであるために、実効性が極めて乏しいというところでした。これを守らなくてもあまり大きな問題がないということでした。
ただし、保険診療においては、オンライン診療に係る診療報酬を算定する要件の１つとして、この指針を遵守することということがあることと、毎年８月１日の定期報告において内容を報告するということなので、一定程度の縛りが効いていたり、実態の把握が可能でありました。しかし、自由診療に関しては、その縛りが全くないため、なかなかこれを適切に導くことが極めて困難であったり、実態が全くつかめないということでした。
このような、ますます必要でありながら適切に進めることの困難さ、これを解決するために今回法制化がなされたものと理解しております。しっかりと法律上、オンライン診療を定義するとともに、オンライン診療を行う医療機関を届出制にするということ。また、オンライン診療受診施設ということを明確化することで、いわばざるのようにどんどん広がってしまうということの抑えも効いたと思っています。
また、これまでは通知レベルであった指針の特に最低限遵守すべき事項が省令に規定されることで、都道府県あるいは保健所設置市に立入検査、あるいは極めて強い強制力などが備わったということも極めて有効だと思いますが、一方、例えばそのような現実的なチェックとか立入検査、指導が可能かというと、これには環境整備が必要です。最も有効なのはチェックリストだと思っています。省令に格上げされるであろう指針の規定を遵守しているかについて分かりやすいチェックリストにするということで、今既に厚労省がつくっていますが、これをしっかりとホームページ等に公表すること。あるいはこれを一回公表したら終わりではなくて、例えば毎年ちゃんと確認して、都度更新していくことで、利用者側、患者さんも、あるいは地域の医療機関もそこのところが適切に運用されているかという確認ができます。
また、受診施設に関しては、オンライン診療を行う医師が、そこの受診施設が適切に運用されているかを確認する義務がありますけれども、これも確認のしようが難しいので、ここも例えばチェックリスト等を活用してやるということが極めて重要だと思っています。
また、患者さんの安全を考えると、必要があれば確実に対面診療につながると、これが極めて重要です。これが極めて遠方である医療機関が行った場合に、果たして可能か。もし可能だとすると、その地域の医療機関としっかりとした連携が取れている、事前に十分な協力体制が取れていると、その上で進めるのであれば可能かもしれませんが、そうでないという場合は、場合によっては救急車を呼んでくださいとか、そのときの在宅当番医にかかってくださいといったことはかえって地域医療を混乱させたり支障を来しますので、しっかりとした地域医療に根差したもの。基本はその地域にある医療機関、あるいはその地域の医療機関・医師会等としっかりと事前の連携が取れているところが行うことが大原則でありますし、そのことを明確化すべきであるし、そのことをルール化すべきと考えています。
また、特にオンライン診療受診施設の適切な運用がされるためには、そこのところが営利目的に使われるとか、集客のために使われるということは避けるべきであります。その観点からは、今回、調剤薬局に関しては、薬担規則の中で、一体的な構造・経営の禁止とか、経営上の利益の提供による誘引の禁止などにより、僻地などを除いては、調剤薬局の中に受診施設を設置することは禁止という方向が示されました。
このように、非常に営利目的、集客等に結びつきやすいところというのは、それぞれの業界なり団体なりそれぞれのルールにおいて、ここのところを明確に決めて、決して不適切に進まないようにすべきだと、薬担規則を見習うべきだと考えております。
また、各地域においてしっかりと地域に根差したオンライン診療が行えるよう、例えば地域の三師会、自治体などがしっかり協力して進めるべきというふうに考えております。
自由診療に関しては、なかなか自治体、都道府県が調べようと思っても難しいところがありますので、何かトラブルなり心配な点があれば、国が相談窓口などを設置して、その情報をしっかりと収集し、それを都道府県に伝えるというような仕組みも必要ではないかと考えております。こういうところをしっかり進めることが極めて重要と思っております。
また、先ほど少し御質問がありましたけれども、例えば看護師以外の方がいろいろなサポートをする場合については、指針の中では、オンライン診療支援者と定義して、患者さんが機器の使用に慣れていない場合等に、その方法を説明したり、円滑なコミュニケーションを支援するものとなっています。これは当然、診療の補助を行う場合には有資格者が必要になると思いますけれども、この辺ももう少し明確化して、受診施設においてどのようなことが可能、あるいはどういうことができないかというようなガイドラインなりチェックリストもしっかりつくるべきではないかと考えております。受診施設のほうも、決して不適切なものが行われないような明確なルール、公表というのをさらに厳密化すべきではないかというふうに考えます。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
御指摘、御要望でありますけれども、何か事務局、全体としてコメントはございますか。
○医療政策企画官 ありがとうございます。
まさに御指摘のとおり、今回、指針の中の最低限遵守する事項を省令に引き上げて、違反に対しては都道府県から立入検査、指導監督などを行うことができるようにしていくということでありますので、この運用をまずはしっかりとやっていくということにしたいと考えております。
その上で、指導監督の負担もありますので、御指摘のあったチェックリスト、これは今もあるわけですけれども、これについても必要な見直しをして、お示しをしていき、活用を進めていきたいと考えております。
また、オンライン診療受診施設が集客のために用いられることがあってはならないということであります。これにつきましても、様々な設置主体が考えられますので、関係部局とも連携して対応していきたいというふうに考えております。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。よろしくお願いします。
○長島委員 すみません。長島です。追加発言をよろしいでしょうか。
○遠藤部会長 長島委員、どうぞ。続けてお願いいたします。
○長島委員 もう一つは、本年４月１日現在でオンライン診療をやっているところは届出が先まで猶予されるということでありますが、ただ、今回大幅な改正等が行われます。そうしますと、オンライン診療を行う場合はｅラーニング等でしっかり研修を受けるということになっていますが、そのとき受けた研修とは大分内容が変わります。したがいまして、今回の改正点を中心にした、例えば研修ビデオなどを作成いただいて、そこを受講することを強く促すというようなことをしっかりしていただく必要があるかと思いますので、厚労省のほうで御検討ください。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
事務局、よろしゅうございますか。何かコメントはありますか。
○医療政策企画官 円滑な施行に向けまして、研修資料ですとか、どういったことができるか考えたいと思います。ありがとうございます。
○遠藤部会長 よろしくお願いします。
それでは、お待たせいたしました。内堀典保委員、お願いいたします。
○内堀（典）委員 ありがとうございます。歯科医師会の内堀です。
１ページにありますように、オンライン診療を受ける場所を医療法に位置づけることは理解をいたしました。その上で３点発言をさせていただきます。
まず１点目は、３ページのイメージ図で、オンライン診療受診施設は車両を含めて医療提供施設に位置づけられていますけれども、９ページの広告規制の資料では、オン診施設は医療を提供するものではない、その旨を明示するとされております。この施設は医療を提供するものではないけれども、医療を受ける場所であると。このことは、私は理解しましたけれども、国民にとっては大変分かりづらいだろうなということで、分かりやすい説明をしていただきたいというのが１点目です。
２点目は、既に新型コロナの際にも、このような施設の活用は有効であったと理解しておりますが、患者さんが発熱している、そういった方が利用することも考えられますし、感染防止の観点、また先ほどから議論されているナースによる補助行為が行われるということも考えますと、この施設において、清潔・安全、これは医療施設と同等の安全基準が確保できるように、ガイドラインや省令等において何らかの定めをしていただきたいと思います。
３点目は、現在、医師偏在対策の議論がなされておるところですが、先ほど局長からの発言もありましたが、このオンライン診療というのは、やはり医師少数地区、医師が足りない地区を想定しているものであって、いわゆる医師過多地区で同等のものというわけではなく、過多地区ではオン診施設は設置できないこと。これを担保できるようなシステムづくりをお願いしたい。先ほど長島委員がおっしゃられたことに私も賛同しております。医師過多地区においては、少数地区と同等ではなく、営利目的のものに対する規制等も考えていただきたいと思っております。
以上です。
○遠藤部会長 御意見として承りました。どうもありがとうございます。
それでは、米川委員、よろしくお願いいたします。
○米川委員 ありがとうございます。健保連の米川でございます。
オンライン診療そのものにつきましては、地域や固有の事情で医療を受けられない方のために非常に有効な手段だと思います。ただ、オンライン診療の受診施設そのものの定義なのですけれども、委員の皆さんも御懸念があるように、現在、どこでやるのかということについては、オンゴーイングで検討が進んでいる段階ではないのかなと思います。公民館や、郵便局、駅ナカのブースや町中の民間企業が設置する場合、今後いろいろなバリエーションが出てくると思いますので、事務局においては、事例をしっかり集めていただいて、不都合があるならば、そのトラブルの発生、対処の仕方、うまくいっている事例があれば逆にそれを横展開していくなど、得られた知見を集約して、アップデートして皆さんに提供するということが非常に重要ではないかなと思います。
今回、事務局から示された内容について、基本的に異論はありません。ただ、１点だけ確認したいのは、16ページのイメージ図を見ると、利用料の負担について、これは利用者への負担を何らかの形でするとか、ほかの方が負担するとかいう整理はありますけれども、実際にはどのように支払いを求めるのかというところが少し曖昧な気がいたしますので、分かりやすい表示とか支払いの方法について、混乱のない運用の工夫をお願いしたいと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。御意見として承りました。
続きまして、玉川参考人、よろしくお願いします。
○玉川参考人 ありがとうございます。
今回示された法改正に関する内容につきましては、オンライン診療の普及を後押しするものであり、適切な制度運用がなされれば、住民の更なる受診機会の確保などに寄与していくものと期待しております。今後、施行・運用に向けては、オンライン診療基準に適合した診療が行われるよう、医療機関の管理者が必要な措置を講ずるとされておりますが、新たに創設されるオンライン診療受診施設において、患者の安全・安心を確保していくことが不可欠と考えております。
また、オンライン診療基準に係る指導監督については、実施医療機関や受診施設への指導・立入検査などにおいて、都道府県間の連携が重要ともなります。これらを含め、指導監督の具体的な基準や内容、連携方法などについてしっかりとお示ししていただくとともに、適切な制度運用がなされるよう、国においても状況把握を行いながら、継続的な制度管理をお願いいたします。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。御意見として頂戴いたしました。
続きまして、小川参考人、よろしくお願いいたします。
○小川参考人 発言の機会をいただきまして、ありがとうございます。私のほうからは２点、お願いという形でお話をさせていただきたいと思います。
まず、オンライン診療は、医師確保が厳しい離島・中山間地域においても、これを補完し得る一つの方策であるというふうに考えております。しかしながら、対面診療でないとできないという課題もあるかと思います。今後の運用技術等の進歩により、そうした課題も克服できるかもしれませんが、現状におきましては、離島・中山間地域においては、対面診療ができる環境というのも必要であると思っております。
オンライン診療の部分とは意見がちょっと変わりますけれども、引き続き、離島・中山間地域における医師確保の施策も変わらず推進していきたいというふうにお願いしたいと思います。
それから、オンライン診療を行うに当たりまして、特に経営の厳しい離島・中山間地域での医療機関がこれを行う場合に当たりましては、システムの運用あるいは維持にかかるコスト、あるいはまた診療報酬の評価等により経営面への影響もあるかと思います。こうしたことに対しまして、財政的な支援や診療報酬における評価などを今後の議論でお願いしたいというふうに思っております。
以上です。よろしくお願いいたします。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、続きまして、伊藤委員、よろしくお願いいたします。
○伊藤委員 ありがとうございます。医療法人協会の伊藤でございます。
御意見、今まで既に出尽くしておりますけれども、２点ほど同じような意見を申し上げたいと思いますが、16ページにございます、いわゆる営利企業の参入の可能性というところにつきましては、やはり非常に懸念をするところでありまして、支払い請求の相手は自由であるし、それから金額の制限もなしということでは、今まで非営利性を堅持してきた医療提供体制への影響もやはり十分あるのではないかということで、これは何らかの制限が必要なのだろうなと思っておりますので、御配慮いただきたいということが１点。
それから、12ページのところなのですけれども、D to P with Nの話です。これもたくさん御意見が出ておりますけれども、ここで同一医療機関の雇用関係または訪問看護の指示を受けた看護師に限られるというふうに書いてございまして、雇用関係でなければならないというところが、ただでさえ不足している看護師の活躍の場を制限することになりはしないかと懸念するのと同時に、特に人件費等も含めて、数の問題も含めて、診療所、クリニックだとか中小の単科病院が過疎地へ対してのオンライン診療を行う際に、雇用の関係は非常に難しいのではないかということで、ここは何らかの条件の緩和が必要だろうと思います。ここは手当てをしていただきたいという意見でございます。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
これについて、質問ではありませんが、事務局、今の御指摘に対して何かお考えはありますか。
○医療政策企画官 ありがとうございます。
特にwith Nの同一医療機関の看護師または訪問看護の指示を受けた看護師というところについては、現在、何らかの雇用関係、その所属関係を求めているものであります。これについては、引き続き必要だろうと考えております。一定の診療の補助の行為を行うに当たっての責任関係を明確にするという観点からは、例えば複数の医療機関との間での非常勤の契約でもいいので、何らかの雇用関係を求める必要があると考えておりますが、一方で、地方の過疎地域へ行きますと、やはり複数の病院と自治体が雇用された看護師がwith Nの形態をやっておるという場合も承知しておりますので、そういったところに負担をかけ過ぎないような形で、一方で責任関係もしっかりと明確になるような形の運用形態をお示ししていきたいと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、荻野委員がお手を挙げておられますので、よろしくお願いします。
○荻野委員 ありがとうございます。日本薬剤師会の荻野でございます。
薬局をオンライン診療受診施設とすることについての議論がございました。このことについては、令和６年11月28日開催の本部会にて私から、医薬分業の理念から外れたオンライン診療が行われないよう、懸念点や問題点を整理した上で検討する必要がある旨、意見を述べさせていただきました。また、これに関する保険上の取扱いについては、既に中医協において一定の方向性が得られたものと承知をしております。
患者の安全・安心な薬物療法において、医師、薬剤師が独立した立場からそれぞれの知見に基づき業務を行うという医薬分業の理念は何より大前提となるものです。例えば医療資源の乏しい地域であっても、その点が損なわれることは決してあってはいけませんので、個別の事例について、地域も含め、極めて慎重な検討をお願いしたいと思います。
私からは以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、松田委員、よろしくお願いします。
○松田委員 松田でございます。
もう大体意見も出て、僕の意見もそれに近いのですけれども、３点意見を述べたいと思います。
１つは、諸外国等におけるD to P with Nとかオンライン診療なんかを見ていても、やはり看護師さんの役割はとても重要であります。特に現場のところで、オンラインで医師の診察を受けながら、看護師さんがその場でいろいろな処置をする。あるいはポケットエコーなんかでの診療の補助をする。やはりそういう技術がとても必要になってくると思いますので、オンライン診療の質を上げるためにも、ぜひ特定看護師領域での、あるいは特定看護師に限らないと思いますけれども、看護師さんの研修体制というのをしっかりとつくっていただきたいと思っています。
２番目は、オンライン診療の対象になるところが、基本的に遠隔、僻地になると思うのですけれども、いわゆる医療過疎地帯。片方のところで特定機能病院に関して、いわゆる医師派遣というものをこれから評価するということが一応決まりました。その場合に、オンライン診療による僻地の支援というのも、特定機能病院においてそれが対象となるのか、それについてお聞きしたいと思います。
３番目は、先ほどの望月委員の御指摘のとおりなのですけれども、やはり非営利性のチェックというのは非常に重要だろうと思っています。例えば処方箋のようなものでありますと、多分、レセプトでチェックできるので、ある程度各オンラインをやっているところが適切な医療をやっているかどうかということも把握できると思うのですが、例えば傷病手当とか休業手当に関連するような診断書の交付というのは把握できません。でも、実はこれは精神科領域で既に問題になっているのですけれども、そういう診断書目当ての不適切な患者さんからの要求だったりとか、診療だったりとかが行われておりますので、ある程度そういうものもきちんと把握できるような体系にしないと、オンライン診療というのはまさに悪用されてしまいますので、ぜひそういうものについても把握できるような仕組みを考えていただきたいと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。重要な御指摘をありがとうございます。
それでは、会場のほうでお考えのある方はいらっしゃいますか。よろしゅうございますか。
大体御意見は出尽くしたかと思います。非常にいろいろな御意見が出ました。非常に重要だろうというふうに思われることもございました。これは先ほど事務局からありましたように、省令、通知等の改正を行いたいということで御意見を承っているわけでありますけれども、事務局は先ほど、それぞれの御意見に対しては適切な対応をしたいということでおっしゃっているわけでありますので、本件については、適切に対応していただくことを前提として、提案のありました案につきましては、了承するということにしたいと思いますけれども、これに対して何か反論はございますでしょうか。重要な視点をもう少し議論するべきだというような御意見があれば、そのようなお考えの方はいらっしゃいますか。よろしゅうございますか。
（首肯する委員あり）
○遠藤部会長 では、事務局におかれましては、そういう意味で、様々な御意見が出ましたので、適宜対応を考えていただきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いします。
では、そういう前提で原案を承認させていただいたということにさせていただきます。どうもありがとうございました。
それでは、２番目の議題に移りたいと思います。２番目の議題は「一般社団法人が開設する医療機関の非営利性の徹底について」でございます。
事務局から資料の説明をお願いします。
○医療政策企画官 医療政策企画官でございます。
資料２について御説明させていただきます。「一般社団法人が開設する医療機関の非営利性の徹底について」であります。
資料の１ページ目をお願いいたします。医療法におきましては、医療機関の開設者は、営利を目的としてはならないということになっておりまして、現状でも都道府県知事においては、医療機関の開設許可の審査において、非営利性の確認を一定やっていただいているという状況であります。
そうした中で、昨今、一般社団法人が開設する医療機関が増加をしておりまして、この一般社団法人自体は、法務局に登記をすれば簡便に設立できるという形になっておりまして、医療法人と比べても必要書類の届出といった仕組みが現在ありませんので、医療機関の非営利性の観点で疑義が生じているというような御指摘があります。
一昨年12月の医療部会の取りまとめにおきまして、医療機関の開設時において、新たに各種事項の届出を一般社団法人に対して求めるべきということにされたところであります。これを踏まえまして、まず、医療法施行令を改正し、公益社団法人を除く一般社団法人に対して、毎会計年度、事業報告書、貸借対照表、損益計算書を都道府県知事に届け出ることを義務づけてはどうかと考えております。この制度改正につきましては、令和８年４月施行としまして、令和８年度事業分から対象にしたいと考えております。
また、この施行に当たりまして、医療法人の場合も踏まえて、届出書の標準的な様式を作成し、特に損益計算書については、医業に関する事業収益・事業費用が区分経理をして表示されるように求めていきたいと考えております。
また、併せて、一昨年の医療部会の「意見」では、自治体に対して「非営利性の確認のポイント」を示すべきということにされたところでございます。現在、都道府県で行っていただいている非営利性の確認の実態なども踏まえながら、今回政令改正で義務づける届出書類、またそのほかの書類を用いて、どういう形で都道府県が確認すべきかといった点を整理して、改めてお示しをしたいと考えてございます。
資料の説明は以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
それでは、ただいまの説明について、御意見、御質問いただきたいと思います。
それでは、会場参加の委員から何かあれば。
永井委員、どうぞ。
○永井委員 ありがとうございます。
私からは、スライドの１枚目の５つ目のポツのところになりますけれども、令和６年12月25日の「意見」を踏まえ、今後、都道府県等に対し確認すべきポイントや、立入検査を行う際の留意点等を示す予定ということでございますので、各都道府県においてしっかり対応できるよう、分かりやすい内容としていただければと思っております。
また、届出や都道府県における対応などの状況については、国として把握していただき、本部会で御報告いただければと思っております。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
会場参加の委員でほかにいらっしゃいますか。
それでは、松原委員、どうぞ。
○松原委員 一般社団法人も医療法人と同じ扱いにしていくということで、大変重要なことだと思います。大賛成です。
今回の資料のテーマというか題目が、医療機関の非営利性の徹底についてとあるのですけれども、この点について意見を述べさせていただきたいと思います。医療費が抑制され続ける中で、営利企業も裏で参入しているということはよく指摘されていて、非営利性の徹底というと、何を今さらと鼻で笑うような風潮が生まれるということを危惧しております。日本の医療法人は利益を配当してはならないとなっておりますけれども、これは適切なコストを負担した上で出た利益を配当してはいけないということ、それイコール、営利と医療の倫理または患者の利益、これが相反した場合には、常に医療の倫理または患者の利益が勝つと、そちらを優先されるということを求めていると私は考えております。利益がもし出ても、適切なコストを負担した上での利益が出ても、それは常に地域の医療・介護・福祉の向上に向けられる仕組みになっているということが、医療に対する信頼性だったり社会保障全般に対する国民の信頼を得るために非常に重要なことだと考えています。
そういう意味でも、先ほどのオンライン診療の施設の運営に営利が入るということに対して注意していくべきというのは、それと通ずることです。
あわせて、前々前回ぐらいにも指摘させていただいたのですけれども、日本でも資金調達の方法としてプライベートエクイティーが随分入りつつあります。この点、アメリカでは非常に問題視されておりまして、病院がプライベートエクイティーの資金が入っているかどうかということを公開することが義務づけられていて、いろいろ研究調査した結果、医療の質だったり、アクセスに問題が出ているということがいろいろな研究で発表されております。OECDもこの点を問題視して、アメリカは割と把握し始めたのだけれども、ほかの国はまだまだ把握していない。これについて、まずは実態把握が必要ということが指摘されております。
プライベートエクイティーが入ったから駄目とかそういうことを言いたいのではなくて、まずは実態把握が必要だろうと思っています。どのような資金を入れたかによって、事業内容が影響を受けるというのは営利企業でよくあることなのですね。それが医療であったらなおさらではないのかなと思います。
繰り返しますが、プライベートエクイティー、イコール悪とかそういうことを決めつけて言っているわけではなくて、まずは実態把握ですね。どのような状況にあるのかということを把握していくことが重要ではないかと。非営利ということが形骸化して、いつの間にか、何を言っているのなどというような文化になってしまうことが社会保障に対する疑念をもたらすことにもつながりかねないので、ぜひ御検討いただければと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
ほかにございますか。
それでは、オンラインでお願いいたします。伊藤委員、よろしくお願いします。
○伊藤委員 ありがとうございます。医療法人協会の伊藤です。
今回の医療機関を開設する一般社団法人ということですが、それに関しての医療事業だとか経営状況を確認する届出というのは、私の知るところでは、ほとんど何もないということで、実際どのようなことになっているのかということをぜひ担当の方にお知らせいただきたいと思っております。後ほどで結構です。
２ページで示されておりますところの事業報告書でございますけれども、医療法人は、ここに書かれたもの以外にも、有形固定資産だとか各種引当金、借入金、費用の明細、材料費等の医療費用の詳細等、非常に細かいものまで届出をしているところでございます。少なくとも医療を提供する医療機関を開設する一般社団法人であるとするならば、医療機関関係の届出を医療法人と全く同じにすべきだというふうに強く主張したいと思います。特に関係事業者との取引状況につきましては、非営利性確認に必須なものだろうと考えておりますので、ここはぜひよろしくお願い申し上げたい。
また、現在、医療法人はMCDBを用いて、国民にとって有用な医療施策に資するデータを提供しているわけでございますが、一般社団法人が開設する医療機関も同様なデータベース作成のための仕組みに組み入れるべきだと考えております。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。御意見として承りました。
これは何か事務局、コメントはありますか。まだ差があるだろうということ。
○医療政策企画官 御指摘ありがとうございます。
今回、一般社団法人が開設する医療機関に一定の書類の届出を義務づけたいと考えておりますが、資料の２ページにありますとおり、現在、医療法人が義務づけられている届出書類とはまだ差がある状況であります。この差については、現在、一般社団法人法におきまして作成が義務づけられているのが事業報告書、貸借対照表、損益計算書の３つということになっておりますので、医療法施行令で届出を義務づけられるのも、法制的にはこの３つということで考えております。
ただ一方で、御指摘のあった関係事業者との取引状況報告書といったものについては、非営利性を確認する上でも大変重要な書類だと思っております。医療法の中には、一般的な規定として報告徴収の規定などもありますので、医療法25条の規定を活用して、取引状況報告書を作成している場合には求めていくといったような運用も考えられると思います。この辺も含めて、都道府県に対する非営利性確認のポイントの中で整理をして、お示しをしていきたいというふうに考えております。
○遠藤部会長 どうもありがとうございました。
それでは、角田委員、お手を挙げておられますので、よろしくお願いします。
○角田委員 遠藤部会長、ありがとうございます。
一般社団法人が医療機関を開設する場合、その非営利性をいかに実質的に、かつ確実に確保するか、これは非常に重要な課題だと思っております。提出書類のみでは、医業以外の事業活動による収益や関連事業を通じた利益誘導の有無などを十分に把握できないという問題がございます。例えば、その法人の医業部門への製品・サービスの提供や、別事業の収益事業によって実質的に大きな利益性が生じていないか。現行の手続では確認が不十分となり得るかと思います。
したがって、非営利原則が形骸化しないように、実効性ある取組が必要であります。しかし、実際に提出書類をチェックし、必要に応じて立入検査などを実施する自治体は人手も限られておりますので、例えば厚生労働省では医療広告規制違反を把握するためにネットパトロール事業などをされていますが、このように国のほうで自治体をしっかりとサポートすること、これも重要であると考えます。
また、今回の制度は、まさに第一歩と言えます。現状をより正確に把握する仕組みを整備することが重要です。今後、実態を踏まえつつ、医療法人の非営利原則と一般社団法人による医療機関の開設・経営の在り方との整合を図る方向で、より踏み込んだ検討が不可欠であると考えております。
私からは以上でございます。
○遠藤部会長 どうもありがとうございました。
それでは、続きまして、神野委員、よろしくお願いいたします。
○神野委員 ありがとうございます。
先ほど伊藤委員がおっしゃったように、私ども病院団体として、これまでも厚生労働省に対して、あるいはこの会を通して一般社団法人の開設する医療機関について提言をしてまいりました。それについて応えていただいたこと、非常にありがたく思っています。
一般の一般社団法人、医療機関を経営していない一般社団法人の話は別にして、医療機関を経営する一般社団法人に関しましては、一般の医療法人と全く同じ尺度で、きちんと対応していただくというのが大原則であって、同じ非営利の法人形態によっていろいろと報告する義務が違うということは、やはりおかしいというか、国民に対しても疑義を与えるようなものではないのかなというふうに強く思うわけでございます。
先ほど永井委員もおっしゃいましたけれども、都道府県、自治体に対する非営利性確認のポイントということでありますが、ここをきちんと明確にするということが今の答えにもなってくると思いますし、恐らくこれから省令等で出されるのだと思いますけれども、この会でもぜひきちんとそのポイントを示していただいて、もう一度議論させていただければとてもうれしく思います。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
引き続きまして、内堀委員、よろしくお願いいたします。
○内堀（典）委員 ありがとうございます。
私からは、一般社団法人が開設する医療機関の非営利性について、届出の義務を医療法施行令上で規定していただいたことに対して賛同いたします。その上で、ここ７～８年前ぐらいから一般社団が設立する医療機関が急増しておりまして、やはり医療法人よりもハードルが低いというのが原因だったと思います。６ページ目のところで、一般社団法人設立の医療機関の非営利性について、医療法人と同程度の確認が可能となると記載していただいておりますので、先ほど委員からのご発言と同様に、医療法人と同等の規制にしていただきたいと思います。
その上で２点質問させていただきたいのですが、ひとつは、一般社団法人が届出を行った都道府県と医療機関が届出をする都道府県が異なる場合に、設立を認可する委員会等で一般社団法人が登記されたところの資料等がなかなか手に入らない。都道府県をまたいだ審査を行っていただけるかということが１点。
もうひとつは、各都道府県で保険医療機関、保険医の指定をするときに、厚生局でこれを行うわけですが、当然、医療機関であれば、指導監査が行われたときの行政罰は、開設者である医師・歯科医師に及びます。しかし、一般社団法人の場合には、理事長である開設者が医療人でない場合には行政処分が下りない。この問題について、管理者に対しての行政処分は行われるのですが、開設者である医療人でない人に対する罰則規定等は設けられるのかどうかをお聞きしたい。この２点をお願いします。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
では、事務局、いかがでしょうか。
○医療政策企画官 御指摘ありがとうございます。
今回、一般社団法人が開設する医療機関に一定の書類の届出を義務づけますが、これはあくまでも医療機関ごとに行っていただきますので、その医療機関を開設しようとする所在地の都道府県に届け出るということであります。なので、一般社団法人自体の事務所の所在地は別の県であったとしても、医療機関を開設する所在地の都道府県に対して３つの書類を届け出ていただくということでありますので、その県で確認をすることができるようになります。
それから、２点目の一般社団法人の理事長への行政罰の関係でございますが、これは御指摘のとおりで、医療法人とは異なります。医療法人の場合は、まさに医療法の中で法人の理事長に関する規定が置かれてありますので、そこまで遡っての処分が可能になりますけれども、一般社団法人のところは、現状ではそこまではいかない。あくまでも医療機関の管理者に対してということになっております。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
内堀委員、いかがでしょうか。
○内堀（典）委員 医療法人と同等の規制ということをぜひお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、山崎委員、よろしくお願いします。
○山崎委員 私も、ただいまの一般社団法人については医療法人と同じような規制をするということに大賛成です。今回の一般社団法人に対する規制をきちんとしたことについては評価したいと思います。
一方で、精神科医療の中で今行われていることは、既存の会員病院を買収したファンドが、その会員病院の名義を使って、その会員病院の経営規模で考えられないような病院の買収を全国にわたってかけているのです。北海道から青森、栃木、東京とかです。あるいは高齢化で閉院している診療所も最近買い始めているのです。このような既存の医療法人を使って買収をどんどんかけていくというふうなことを規制するような方策を今後考えていただきたいと考えておりますが、いかがでしょうか。
○遠藤部会長 事務局、お尋ねということですが、何かコメントはありますか。
○医療政策企画官 ファンドが既存の医療法人を使って買収ということで、どういう形で規制ができるかは考えさせていただきたいと思います。法律が必要なのか、指導・運用の中でどこまでできるのか、いろいろな手段があると思いますけれども、御指摘を踏まえて研究したいと思います。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
山崎委員、よろしいですか。
○山崎委員 了解です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
ほかにいかがでしょうか。
山本部会長代理、どうぞ。
○山本部会長代理 今まで全然書類の提出が義務づけられていなかったという点では、大きな一歩なのかなとは思います。ただ一方で、先ほど来お話があるように、ファンドが出資している場合、そんなに大きな剰余金なんか出るわけがもともと今の医療体制ではないのですが、私が聞く限りにおいては、関連する企業などを経由して、薄く薄く利益を剝ぎ取りながらお金をためていくということが実際には行われているというふうに聞きますので、そうすると、今回義務づけた書類でその辺が分かるかというと、これはかなり難しいと言わざるを得ない。やはり今後、一般社団法人に対する法整備等、必要なことは分かりますけれども、これはあくまでも初めの一歩で、しっかり営利性が見える、少なくとも見えるような方の、完全には見えなくても、もうちょっと見える形をつくっていく。これでおしまいにはしていただきたくないなというふうに思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
ほかにございますか。よろしゅうございますか。ありがとうございます。
それでは、本件の扱いについてでございますけれども、いろいろな御意見が出ました。特にもう少し一般社団法人も医療法人と同様の扱いにするべきだという御意見も強くあったかと思いますけれども、ただいま部会長代理がお話しされましたように、これはある意味、大きく踏み込んだ第一歩ということでありますし、また、様々なそれ以外の御指摘に対しても、事務局としては適切な考慮をしたいというようなお話もあったということでありますので、事務局において適切な対応を可能な範囲で行うということを前提で、本件については了承したいと思いますけれども、いかがでございましょうか。よろしゅうございますか。
（首肯する委員あり）
○遠藤部会長 先ほどお話もありましたように、これが初めの一歩ということでございますので、また今後、この内容についてはどこかのタイミングで御検討いただくということを期待したいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。
それでは、本件につきましては、御了承いただいたということにさせていただきます。どうもありがとうございました。
それでは、３番目の議題でございます。「精神医療に関する地域医療構想の今後の検討体制について」でございます。
事務局から説明をお願いします。
○参事官（救急・周産期・災害医療等医療提供体制改革担当） 事務局、医療提供体制改革担当の参事官でございます。
資料３「精神医療に関する地域医療構想の今後の検討体制について」をお開きいただければと思います。
スライドの１からこれまでの経緯でございますけれども、令和６年の新たな地域医療構想等に関する検討会とりまとめにおきまして、スライド１の右下にございますとおり、精神医療を新たな地域医療構想に位置づけることとされております。
スライド２でございますけれども、昨年12月に成立いたしました医療法等の一部を改正する法律におきまして、精神医療については、新たな地域医療構想の中に位置づけられております。スライド２の中では明記されておりませんけれども、口頭で説明申し上げますと、地域医療構想の中に精神医療を位置づけることに関しましては令和10年４月以降、そして、令和９年10月には病床機能等の報告をするということとされております。
そして、スライド３以降は、これまでの近年の精神保健医療福祉の経緯でございます。
スライド３、入院医療中心から地域生活中心への改革を進めていくということ。
スライド４では、新たな長期入院を防ぐための取組。
スライド５では、いわゆる「にも包括」と呼ばれたりしますけれども、精神障害者が、地域の一員として安心して自分らしい暮らしができるように、その構築を目指していくということに関する資料でございます。
スライド６以降は関係するデータでございまして、精神疾患を有する総患者数の推移がスライド６。
スライド７では、精神病床を有する病院数と精神科を主に標榜する診療所数の推移。
スライド８では、精神病床数の近年の推移を示しております。
また、スライド９におきましては、精神病床の基準病床数と障害福祉計画における基盤整備量の考え方についてまとめた資料を用意してございます。現行医療計画におきまして、精神病床に関しましての基準病床数を算定しておりまして、この医療計画と障害福祉計画を連動する形で入院患者数の推移を踏まえまして、障害福祉計画において地域の基盤整備量を設定することを求めております。
スライド10でございます。精神医療に関する地域医療構想の今後の検討体制について（案）でございますけれども、改正医療法が成立いたしましたので、今後、施行に向けて検討を進めていく必要があると考えております。このため、地域医療構想及び医療計画等に関する検討会、現在開催しているところでございますけれども、この検討会の下にワーキンググループを設置いたしまして、精神医療の専門家、関係者等の有識者に参画いただきながら、検討を進めていくこととしてはどうかと考えております。その検討に当たりましては、令和９年10月からの病床機能などの報告が開始されることを見据えまして、精神医療における地域医療構想のガイドラインの策定に向けて、令和８年度中を目途に結論を得るべく、検討を進めることとしてはどうかと考えております。このワーキンググループに関しましては、医政局障害保健福祉部で開催することとしております。
事務局としては、この方向で進めたいと考えておりますけれども、検討の進め方の詳細につきましては、関係者の御意見を聞きつつ、今後進めてまいりたいと考えておりますので、本日も御意見等ございましたら、どうぞよろしくお願いできればと思います。
説明は以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
説明がありましたように、このような体制で進めていきたいということでありますので、これについて御意見や御質問等をいただければと思います。
それでは、まず、会場参加の先生で、岡委員、どうぞ。
○岡委員 ありがとうございます。
今御説明いただいた内容については賛同いたします。
10ページにも検討事項がありますけれども、１点だけ要望ですが、やはり精神疾患患者の高齢化が進んでおりまして、そうすると身体合併症の増加する傾向にありまして、こういう身体合併症を持った精神疾患患者の救急搬送困難事例が増えているというのが地域であります。ぜひこのワーキンググループでは、精神科病院と救急病院の連携体制等も含めて、身体合併症を合併した精神患者の救急搬送の困難事例を減らすような対策も併せて検討いただければと思います。
以上です。
○遠藤部会長 どうもありがとうございます。
ほかにいかがでしょうか。
永井委員、どうぞ。
○永井委員 ありがとうございます。
スライドの５枚目に精神障害にも対応した地域包括システムのイメージが示されておりますとおり、各地域における福祉サービスをはじめとした多様な社会資源との連携が重要と考えておりますので、地域移行の推進、連携強化という観点から、構想区域、協議の場の範囲・参加者などについても併せて御検討いただければと思っております。
以上です。
○遠藤部会長 どうもありがとうございます。
ほかによろしいですか。
それでは、オンラインのほうに移りたいと思います。
山崎委員、お待たせしました。よろしくお願いします。
○山崎委員 ありがとうございます。
まず、精神科の地域医療構想を考える前に、精神科の医療は一般医療と違いまして、精神保健福祉法による指定入院という制度があります。措置入院、医療保護入院といった法律を執行するための指定入院というのが75年前に決められて、外国では精神科医療全部を政策医療として位置づけて、公的医療が担っています。ところが、日本では民間の精神科病院を借り上げて、それに公的医療を代替させる代用精神病院という考え方が100年前に法律に入りまして、それからずっと、本来は公的病院がしなければいけない精神科の医療を100年間にわたって民間の精神病院がしてきたという実績があります。こんな先進国は日本だけなのです。
したがって、今回の精神科の地域医療構想を考えるときに、精神科の公的病院がする役割と、それから民間の精神科病院がする役割をきちんと区別して考えていただきたいと思っております。
しかも、公的な医療機関がするべき精神科の医療の指定入院制度というのを民間精神科病院が補ってきたのに、診療報酬上殆んど評価されておらず、一般の精神科入院と同じような診療報酬でされてきたということが大きな問題だったと思っています。
したがって、地域医療構想を考えるときに公的と民間の精神科病院が役割分担をきちんと整理することと、民間の精神科病院が行う指定入院制度については、きちんと診療報酬上の位置づけをしていただきたいと考えております。
精神科の領域は、この委員会でも何回かお話しいたしましたが、全病床数の21.6％を民間の精神科病院が占めているのに、診療報酬上ではわずか4.3％なのです。したがって、このような精神科の医療に対する非常に低い評価というのが民間の精神科病院の経営を圧迫していると考えておりますので、至急この点についての改善をお願いしたいと考えております。
以上です。
○遠藤部会長 御意見として承りました。ありがとうございます。
では、お待たせしました。勝又委員、どうぞ。
○勝又委員 ありがとうございます。
精神科病院における医療機能、それから病床機能の報告の内容等について、専門的知見を踏まえた議論を深めることが必要であり、ワーキンググループを設置して検討を進めていくということに異論はございません。今後ますます身体合併症の患者への対応や、地域全体で療養生活を支えていくことが重要になることを踏まえれば、精神科医療はもとより、行政の保健師や訪問看護事業所、地域の一般病院との連携など、様々な視点からの検討が必要になってくると考えております。
今申し上げました視点が反映されるような構成員も含めた検討体制の在り方について御検討いただきたいと思います。
以上でございます。
○遠藤部会長 どうもありがとうございます。
それでは、松田委員、よろしくお願いします。
○松田委員 取りまとめていただいた内容については、特に異論ございません。その上で何点か考えていただきたい点が、今まで精神科のデータ分析を結構やってきているのですけれども、例えば精神科救急の場合には、必ずしも精神科の患者さんが救急で運ばれた病院に精神科医がいるとは限らない。そこで急性期の対応をして、精神疾患があるにも関わらず、レセプト分析をしていくと、その後、必ずしも精神科のほうにつながっていないという事例が結構散見されます。精神科と身体科がちょっと切れているのですね。そういうことを精神科の中だけではなくて、身体科との連携をどういうふうに考えるかということも、ぜひ検討していただきたいなと思います。
それから、連携という面では、精神病院と精神科クリニックの連携も切れています。そもそも診ている対象の患者さんが違ったりしていますので、そういうところも含めて、連携という視点を強く出していただけたらいいのではないかなと思います。
あと、精神科の病床が減るわけですけれども、地域の受け皿をどうするのか。その地域の受け皿は、恐らく一般の身体科に比べると、教育とか就労とか生活とか福祉とか多分野にわたります。多分、その部分も併せないと意味のある地域医療構想にならないと思いますので、ぜひそれもお願いしたいと思います。
その場合、年齢の軸と傷病の軸で対応が全然違ってくるわけです。やはり認知症の高齢者と行動障害を持つ子供の場合では対応が全然違ってきますので、そういうことも含めて議論をしていただきたいなと思います。
それから、やはり精神科の場合には、デイホスピタルとかナイトホスピタルの役割も非常に重要になりますので、それも含めてぜひ議論していただけたらと思っています。
以上であります。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、玉川参考人、よろしくお願いします。
○玉川参考人 ありがとうございます。
改正医療法の成立によりまして、新たな地域医療構想において、精神医療についても議論していくこととされましたが、必要病床数の推計に際しては、運用上の疑義などが生じないよう、医療計画における基準病床数との関係性を明らかにするとともに、地域にとって必要な医療提供体制が損なわれることのないよう、丁寧に議論を進める必要があります。
その上で、地域において実効性のある取組としていくためには、医療と福祉の連携が重要であることから、全体を俯瞰した双方向から議論が進むよう、具体的な論点整理を進めていただき、地域の実情を踏まえた丁寧な検討をお願いいたします。
私からは以上です。
○遠藤部会長 どうもありがとうございました。
それでは、小川参考人、お願いいたします。
○小川参考人 発言の機会をいただいてありがとうございます。
私のほうからは、精神医療につきまして、スライドの５ページのところにもございますが、入院医療からいわゆる地域移行を掲げておられますけれども、地域において支えられる体制が果たして今後構築できるかどうか、ちょっと危惧をしております。といいますのは、離島・中山間地域におきましては、過疎化が進みまして、地域で支える人材不足等により支援体制がむしろ脆弱になっているのではないかと考えます。需要と供給の兼ね合いもあるかと思いますが、医療を含め、地域包括ケアサービスを提供する施設等の減少スピードが速いというふうに感じております。
そうした状況におきまして、地域包括ケアサービスを利用するため、サービスを提供する施設等のある施設まで、要は遠方まで出かけるか、あるいは来てもらうかという必要もあるかと思います。医療アクセスだけではなく、介護、福祉のアクセスの課題も生じるのではないかと考えております。そうした課題も今後、議論をお願いしたいというところでございます。
簡単ですが、以上でございます。よろしくお願いいたします。
○遠藤部会長 どうもありがとうございました。
ほかにございますか。よろしゅうございますか。
それでは、大体御意見は出尽くしたかと思います。
○山崎委員 すみません。１ついいですか。追加で。
○遠藤部会長 すみませんでした。山崎委員、どうぞ。
○山崎委員 この資料の４ページに、重度かつ慢性という区分があるわけですけれども、この重度かつ慢性というのは、長期に入院している統合失調症の患者さんが中心なのですね。ただ、長期入院している統合失調症の患者さんの平均年齢が既に70を超していまして、約10年ぐらいでこの重度かつ慢性の患者さんはほとんどいなくなる可能性があるということがあります。
それと、問題点のもう一つは、５ページにある地域包括ケアシステムというバラ色のシステムがあるわけですけれども、精神科病院で急性期の対応をした後に地域に出した場合、昨今、訪問看護ステーションとか、あるいは障害福祉サービスの不適切な事例がかなり出てきているのです。したがって、患者さんが地域移行で地域に出た場合に、訪問看護ステーションとか障害福祉サービスの株式会社が変なことをできないような規制をきちんとかけていただきたいと考えております。
以上です。
○遠藤部会長 御意見ありがとうございました。
それでは、本件につきましては、このような体制で進めることについて、いかがかということが事務局の提案でございますけれども、このような形で進めるということについては、大きな反対はなかったかと思います。ただ、検討の内容について様々な御意見が出たわけでございますので、それにつきましては、事務局としては適宜必要な対応があればしていただきたいと思っておりますので、そのような前提で事務局原案をお認めしたいと思いますけれども、よろしゅうございますか。
（首肯する委員あり）
○遠藤部会長 ありがとうございます。
では、そのようにさせていただきたいと思います。
それでは、本日の議題につきましては、これまでとさせていただきますが、事務局から何かございますでしょうか。
○医療政策企画官 次回の医療部会につきましては、決まり次第、改めて御連絡をさせていただきます。
○遠藤部会長 それでは、本日の会議はこれまでとさせていただきたいと思います。本日は大変お忙しいところをありがとうございました。
