- ホーム >
- 政策について >
- 審議会・研究会等 >
- 社会保障審議会(医療部会) >
- 第119回社会保障審議会医療部会 議事録
第119回社会保障審議会医療部会 議事録
日時
令和７年10月３日（金）13：00～15：00
場所
全国都市会館 ３階 第２会議室
議題
- 令和８年度診療報酬改定の基本方針について
- 地域医療構想及び医療計画等に関する検討会の検討状況について
議事
○医療政策企画官 それでは、定刻になりましたので、ただいまより、第119回「社会保障審議会医療部会」を開会させていただきます。
委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席を賜りまして、誠にありがとうございます。
本日は、委員の先生方におかれましては、あらかじめオンラインまたは現地会場での参加の御選択をしていただきまして、御出席をいただいております。
次に、医療部会の委員の出欠状況について申し上げます。医療部会の総委員数が24名で、定足数は３分の１の８名でございます。本日は24名の皆様全員が御出席ということでございますので、定足数に達していることを御報告申し上げます。
また、内堀雅雄委員より途中入退席されるとの御連絡をいただいております。
議事に入る前に、資料の確認をさせていただきます。議事次第、委員名簿、座席表のほか、資料１と２、参考資料１－１、１－２を御用意いただければと思います。よろしくお願いいたします。
報道の方で、冒頭カメラ撮りをされている方がいらっしゃいましたら、ここまでとさせていただきますので、よろしくお願いいたします。
（冒頭カメラ撮り終了）
○医療政策企画官 では、以降の議事進行は遠藤部会長にお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○遠藤部会長 ありがとうございます。皆様、こんにちは。本日もどうぞよろしくお願いいたします。
それでは、早速、議事に移りたいと思います。
議題の１「令和８年度診療報酬改定の基本方針について」でございます。関連の資料を事務局から説明をお願いしたいと思います。
○保険局医療介護連携政策課長 保険局医療介護連携政策課長でございます。
資料１「令和８年度診療報酬改定の基本方針について」。
先月、医療部会でも一度御議論いただきまして、今回は、その続きの２回目の議論になります。
１ページをお開きください。
これまでの診療報酬改定の基本方針におきましては、改定に当たっての基本認識というものと、改定の基本的視点、具体的な方向性、こういった構成としております。
令和８年度改定におきましても、これまでの構成をベースとし、近年の状況を踏まえたものとしてはどうかと考えております。
「➀改定に当たっての基本認識」を４つにまとめてみました。
また、右の欄に「考えうる記載」という文章がありますが、これは、最終的には基本方針の本文の一部を構成する文章となることをイメージして記載しております。
「『基本認識』の例」を４つ記載しております。
１つ目でございますが、日本経済が新たなステージに移行する、物価賃金が上昇する、人口構造の変化や人口減少の中での人材確保、現役世代の負担の抑制努力が必要である、こういったことを記載しております。
「考えうる記載」でありますが、繰り返しになる部分が多いですが、物価高騰、賃金上昇、人口の減少、支え手が減少する中での人材確保の必要性など、医療機関などを取り巻く環境の変化、現役世代の保険料負担の抑制、医療提供体制を維持し、必要なサービスが受けられるようにするのだ、と記載しております。
２つ目の「『基本認識』の例」でございます。2040年頃を見据えた医療提供体制の構築でございます。
１つ目の基本認識は、医療だけに限らず、広く我が国を取り巻く状況を意識して記載してみました。
２つ目は、主として医療を取り巻く状況をイメージして記載しております。
「考えうる記載」でありますが、2040年頃に向けて、医療・介護の複合ニーズを有する85歳以上人口が増加するのだと。
また「治す医療」と「治し、支える医療」を担う医療機関の役割分担を明確化していくと記載させていただいております。
３つ目の「『基本認識』の例」でございますが、医療の高度化、DX、イノベーションの推進であります。
「考えうる記載」でありますが、技術の進歩や高度化を国民に還元するということ。
ドラッグやデバイスのラグまたはロスへの必要な対応を行う。
４つ目は、社会保障制度の安定性・持続可能性の確保でございます。
めくっていただきまして、２ページをお願いいたします。
「『基本的視点』の例」と「『具体的方向性』の例」における記述は、前回の議論などを踏まえまして整理させていただきました。
先ほどの基本認識と、この基本的視点とかなり似通った部分も多いのですけれども、先ほどの基本認識を診療報酬の世界で捉えた場合に、この４つの視点にまとめてはどうかと考えております。
１つ目の視点でございますが、物価や賃金、人手不足などの医療機関などを取り巻く環境の変化。
「『具体的方向性』の例」といたしまして、各種費用の高騰を踏まえた対応、賃上げや業務改善による人材確保。
２つ目の基本的視点と３つ目の基本的視点できれいに分かれるものではないのですけれども、２つ目は、比較的連携したり協働したりするサービスを記載させていただきまして、３つ目のほうでは比較的独立したサービスをイメージして記載させていただいております。
２つ目、2040年頃を見据えた地域包括ケアシステムの推進。
右側の「『具体的方向性』の例」を見ていただきますと、医療機能に応じた入院医療、「治し、支える医療」の実現、かかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師、こういったことを記載しております。
３つ目、安心・安全で質の高い医療であります。バスケットクローズの様な役割も果たしておりますが、例えば、救急医療、小児医療、周産期医療など、重点的な対応が求められる分野、口腔疾患の重症化予防、医薬品供給拠点としての薬局などを記載させていただいております。
最後、４つ目の基本的視点でありますが、効率化・適正化であります。
OTC類似薬の給付の在り方、費用対効果、実勢価格を踏まえた評価などと記載しております。
また、本日の医療部会での御議論も踏まえまして、この資料の分量を増やし、いただいた意見を入れながら基本方針の策定を進めていきたいと思います。
説明は以上でございます。
○遠藤部会長 どうもありがとうございました。
それでは、ただいま報告がございましたけれども、診療報酬の改定の基本方針につきまして、引き続き、当部会でも御議論をいただきたいと思いますので、何か御意見、御質問等ございますでしょうか。
まず、会場からあれば、お手を挙げていただきたいと思います。
では、岡委員、石飛委員の順番でお願いいたします。
○岡委員 ありがとうございます。日本病院会の岡でございます。
前回のこの検討会においても、医療機関の経営状況の資料を出していただいておりまして、そのときの資料は、主に2023年のデータであり、2024年、2025年はさらに悪化しているというお話をしたと思います。
今回、四病院団体で行った経営調査の中間報告が出ましたので、少し御説明したいと思います。
ただ、これは、まだ理事会承認後に公開なので、詳細な数字は申し上げられませんが、回答のあった病院の調査結果では、やはり2023年度と2024年度の比較では、2024年度で医業利益率、経常利益ともに悪化しており、赤字病院の割合も増加しております。
また、今年の比較として、単月比較で昨年の６月と今年の６月の比較でも、全ての数字が悪化しております。
特に、昨年６月は診療報酬改定がスタートした月なので、新たないろいろな加算は、まだ申請していない病院が多いと、そういう中の昨年６月と、その後、加算を申請したという病院がありますが、この６月と比較、それでも今年のほうが悪いというのは、かなり深刻な状況だと受け止められますので、そういうことを、まず御理解いただきたいと思います。
このような結果を踏まえて、意見を申し上げたいのは、１ページ目の基本認識の２段目で、2040年頃を見据えた医療提供体制の構築ということがありますけれども、これは具体的には、恐らく新たな地域医療構想の検討内容と理解しております。
ここに記載されています「『治す医療』と『治し、支える医療』」を担う医療機関の役割分担が重要と、もちろんこのとおりだと思います。
ただ、現在の医療機関の経営状況では、やはり役割分担することで、短期的には医療機関が破綻し、結果として、地域医療構想が進まないという事態に陥ることが予想されます。
したがって、やはり地域医療構想を進めなければいけないということは、我々病院団体も認識しておりますが、やはり変わろうとしている病院の経営基盤を担保するような方向性を持った改定を考えていただきたいと思います。
また、２ページ目の基本的視点で、１段目に物価や賃金あるいは人手不足の医療機関を取り巻く環境の変化への対応とありますが、現在、賃金上昇も含め、急激で大きな変化をしていますが、診療報酬改定では、２年に１回ということで、やはりこれらの変化のスピードに追いついていないのが現状だと思います。
したがって、２年の変化を想定した大胆な改定をするか、それでも追いつかない場合は期中改定等も想定した対応ということも考えていただきたいと思います。
最後に、これは、今回の診療報酬改定の基本指針に書き込むべき内容ではないと思いますが、やはり社会保障制度の安定性、持続可能性あるいは医療保険制度の持続性という記載がありますが、これは、非常に重要な問題と認識しています。
ただ、やはり、これが本当に持続可能性かどうかということに関して、給付と負担の在り方も含めて、この診療報酬改定とは別に、一度こういう部会で、皆さんの御意見を伺ったり、検討する場を設けていただいて、やはり10年後、20年後まで、本当にこれが持続するのかということは、どこかで検討いただければと思います。
これは、今回意見というよりは、私の感想です。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、石飛委員、引き続きお願いします。
○石飛委員 雲南市長の石飛でございます。
まず、現状、基本認識についてでございます。これまで、医療機関等の経営状況のデータをお示しいただいたところですが、先月末には、総務省から令和６年度の地方公営企業等決算の概要が公表されまして、自治体病院のうち75％が赤字であり、また、全体では、経常収支の赤字が前年度の倍になります4,000億円、ここまで赤字が拡大するという極めて厳しい結果でございました。
まさに、地域医療を支える医療機関の存続が危ぶまれる状況でございまして、国民があまねく医療サービスを享受することを前提とした皆保険制度の危機でもあるという捉え方もできると思っております。
したがいまして、今回の改定におきましては、基本認識の１つ目にあります、「地域の医療提供体制を維持し、患者が必要なサービスが受けられるよう、必要な対応を行う」という部分が核心であると考えます。
そうした視点から考えた際には、１項目目の「現役世代の負担の抑制努力」や「現役世代の保険料負担の抑制努力の必要性を踏まえつつ」という部分につきましては、１項目目で明確にすべき医療提供体制の維持という趣旨が不明瞭になりかねないこと、また、４項目目の「社会保障制度の安定性・持続可能性の確保、経済財政との調和」という部分と重複する部分でもありますので、１項目はこの核心部分を明確にすることが望ましいと考えております。
また、物価上昇、賃金上昇とありますが、「日本経済が新たなステージに移行しつつある」という部分の記載といたしましては、近年の想定を上回る急激な上昇であること、そして、国の政策によりまして、今後もこうした傾向が継続することを強調いただき、政府方針による賃金上昇を見据えた対応の必要性を盛り込んでいただきたいと考えております。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
会場の委員の方で、何かございますか。
山崎委員、どうぞ。
○山崎委員 診療報酬を考えるときに、今までの視点の中で、病院ならば病院を全部ひとくくりにしていますが、国公立の病院、公的病院があっての民間病院があるわけでして、そこの中で政策医療として赤字経営でもしようがないという、政策の医療の国公立の病院あるいは国公立に近いような診療の機能を持っている民間病院というのは、経営的に同じような補助金とか、運営交付金を年度当初に出して、それでイコールフッティングで競争させなければおかしいと考えています。
例えば、自治体立の病院を含めて、公営企業年鑑というのが、毎年総務省から出ますが、この公営企業年鑑を見ますと、繰越赤字が数百億円、民間病院だったらとっくに倒産しているようなことが、ずっと繰延負債のままで繰り越していますが、倒産しないのは、自治体立とか、国公立だから倒産などをしないだけで、借金を全部、繰延べをやっています。
もう一つ、診療報酬を考えるときに、公民格差が大きいということです。というのは、国公立の、例えば看護師の給与を比較すると、大体公営企業年鑑で調べますと、公立病院のほうが民間病院よりも４割給料が高い実態があります。その一方で、同一労働同一賃金を目指すと国が言っている時代に、医療現場においては、４割近い公民格差があるということが問題であって、看護師の給料を、自治体病院看護師と同額の給料を払えるような診療報酬を、民間病院にも、つけなくてはおかしいと思います。
この辺の議論は、診療報酬改定の中で全く出てきていないのも問題ですし、今日、看護協会の方も参加されていると思いますが、看護協会の中で、そういう看護師の公民の格差の是正を審議したというのを全く聞いたことがありません。
従ってなるべく早く同一労働同一賃金に合わせるような、公民格差がなくなるような診療報酬改定をしていただきたいと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
ほかに、いかがでございましょう。
米川委員、どうぞ。
○米川委員 健保連の米川でございます。よろしくお願いいたします。
お話を聞いておりまして、基本認識、基本的視点、具体的な方向性、こういうまとめ方は、非常にその整理で結構かと思います。お書きいただいていることも、ほぼ要点を突かれていると思います。
保険者の立場といたしましては、やはり医療提供体制を整えていただくと、これは最優先で結構なのですけれども、それを支える、先ほど現役世代の記載についてのコメントもありましたけれども、やはり社会保障制度を一体的に維持していくのだということは、ぜひ論点として残していただきたいと思います。
前も申し上げたつもりなのですけれども、診療報酬だけで全て賄えると思えませんし、今の危機的な状況などもお伺いしていた中では、やはり診療報酬でできる部分と、それから、その他の財源について議論して手当するという、いわゆる提言というか、ぜひこの場で、皆さんと議論をさせていただければなと思います。ありがとうございました。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、お待たせいたしました。オンラインに移りたいと思います。
まず、最初に手を挙げておられます、神野委員からお願いいたします。
○神野委員 ありがとうございます。
先ほど山崎委員のおっしゃったのは全くそのとおりで、人事院勧告に準拠して賃上げするから赤字だとおっしゃる公立病院さんもあるわけでありますけれども、なかなか民間では人事院勧告に準拠した賃上げができない、そういった事情がある。そういった意味では、人事院勧告の分だけでも、きちんと診療報酬上、賃上げ原資というのを積んでいただきたいと思います。
私のほうから、２点意見を申し上げたいと思います。
この基本認識の一番上であります。一番上の「考えうる記載」のところでありますけれども「物価高騰・賃金上昇、人口減少、支え手が減少する中での人材確保の必要性などの医療機関等を取り巻く環境の変化」と書いてございますけれども、これは、もう取り巻く環境の変化ではなくて、医療機関等の厳しい経営状態であるということを明確に、より具体的にすることのほうが必要なのではないかと思います。
もう一点は、今日の資料の１－１にも、平成28年からずっと診療報酬改定の方針というのがついているわけでありますけれども、それを見ると、平成28年からずっとある話は、やはりイノベーションといったものは書いてあるわけであります。
今回も、この基本認識の３番目に、医療DX、イノベーションの推進等ということが書いてあるわけでありますけれども、ずっとイノベーションの話をしていながら、その果実といったものについて、そろそろ具体化する時期ではないのかなと思います。
もちろん、診療の質の担保ということは大原則でありますけれども、それをきちんと担保しながら、例えば人員配置基準あるいは専従要件、選任要件といった、その辺りのところでイノベーションのおかげで、少し仕事が楽になると。その場合のいろいろな基準の緩和といったことも、ぜひぜひ取り上げていただきたいと思うところでございます。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、勝又委員、よろしくお願いいたします。
○勝又委員 ありがとうございます。
まず、１ページ目の医療従事者も持続可能な働き方を確保できる医療提供体制の構築は、極めて重要な視点であります。
看護については、生産年齢人口の減少によりまして、既に人材確保が困難な状況に直面しておりまして、とりわけ病院の夜間の人材確保が深刻化しています。夜勤者の確保に向けた方策としましては、夜勤手当の増額などが有効であると明らかになっておりますけれども、この経営難を背景に、この10年以上、夜勤手当はほぼ横ばいの状況が続いています。また、十分な賃上げの実現に至っておらず、医療福祉関係者の賃金増加率は2.5％と、全産業の4.1％に比べて低い水準にとどまっておりまして、看護職では、最も就労者が多い年代であります40代後半の月額給与額は、全産業より9.5万円も低く、その差は拡大傾向にあります。
このままでは、人材確保に一層の支障が生じてまいりますので、先ほど山崎委員からもお話がありましたように、公民格差は問題だと私どもも思っておりますので、次期改定におきましては、医療機関の経営状況の改善に向けた措置を講じることが重要と考えております。
あわせて、限られた人材で必要とされる質の高い医療や看護を提供するため、医療と介護の連携、多職種連携、タスク・シフト/シェア、医療DX、ICT活用等に看護管理者は、今まで以上に、これに取り組んでいくことが求められると思っております。
地域の多様な職種や施設間での関わりが増えていく中で、それぞれの視点や機能を生かして、そして、有機的な連携を持って患者を支え、質の高い医療を提供するためにも、マネジメント機能の強化というものが、ますます重要になってくると思っております。
以上でございます。
○遠藤部会長 どうもありがとうございました。
それでは、井上委員、よろしくお願いいたします。
○井上委員 ありがとうございます。
今回、基本認識を改めて見させていただいて、非常によくまとまっていると思います。最初に、日本経済は、これまでのデフレ状況から、まさにインフレの状況が恒常化するというステージに入っていますので、２番目にあるように、中長期、2040年頃を見据えて、本当に社会保障制度が持続可能なのかどうかということを慎重に見極める、それに対応することが、非常に重要になってきていると思います。
社会保障制度のみならず、今、起きていることは、日本経済全体に起きていることでありまして、やはりその中では、現役世代の保険料の抑制というのは非常に重要な課題になっています。この抑制がないと、経済自体も持続的に伸びていかないと考えますので、１番目に書いてあります現役世代の保険料の負担の抑制というのは、非常に重要な観点だと思います。
それと、前回も医療機関を取り巻く状況について、種々データをお示しいただきました。データの中には、病診間、あるいは医療機関の間で、経営状況の違いというものは確かにあるということでございますので、そこをいかに、本当に困っている医療機関を重点的に、めり張りをつけていくという視点は、やはり欠かせないと思います。
一律というよりは、本当にめり張りを利かせて、必要なところに重点的に支援をしていくということをしっかりと、この基本方針には盛り込むべきではないかなと思います。
以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、野村委員、よろしくお願いします。
○野村委員 野村と申します。よろしくお願いします。
改定の基本方針について、現在と今後の状況に合わせた内容で異論はございません。2040年に向けての「『治す医療』と『治し、支える医療』」を担うという点も、まさにそのとおりだと思っています。
その上で、かかりつけ医の機能に含まれているのかもしれませんが、予防的な部分も強化していくことも必要と考えております。限りある医療を有効に使うための改定になることを望んでおります。
また、今後の先を見据えた中で、医療が集約化されたり、地方では、小児科医のいない地域など、安心して子育てできる環境が整わないこともあり得ます。基本方針にもしっかり記載されておりますが、オンライン診療の促進など、安全であることは大前提ですが、活用しやすいものになるよう、引き続き検討をよろしくお願いします。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、佐保委員、よろしくお願いします。
○佐保委員 ありがとうございます。
以前にも発言いたしましたが、まず、医療保険制度の持続可能性、国民負担の状況、医療現場で働く全ての労働者の処遇改善、物価、賃金の動向などを総合的に考慮した改定率とした上で、充実すべき項目と適正化すべき項目とめり張りのある改定とすること。医薬品等の安定供給の必要性なども踏まえ、物価、賃金の上昇への適切な対応を図ることが必要と考えます。
具体的方向性としては、例にあるように、医療従事者の賃上げや業務負担軽減を含む人材確保に向けた取組は不可欠ですので、医療現場で働く全ての労働者の継続的な処遇改善につながる仕組みとなるよう、ベースアップ評価料については、引上げとともに対象職種を拡大すること、看護職員処遇改善評価料と併せて、申請や報告における事務負担軽減策の検討を求めたいと考えております。
また、業務負担の軽減に向けましては、医療職一人一人が専門性を十分に発揮できるよう、タスク・シフト/シェアや、チーム医療に加えて、多職種連携も促進するとともに、ICTの活用を基金や補助金などで財政支援もしながら積極的に促していくこと、夜勤負担の改善に向けて、個人単位での夜勤回数の制限などを検討することが必要と考えます。
医療提供体制においては、高齢者救急を担う機能の項目を評価しつつ、高度急性期から慢性期まで機能分化がさらに進むよう関係項目を適正化する、かかりつけ機能に関する項目についても実績評価への転換を図り、適正化するなど、医療機能の分化・連携をさらに推し進めていくことが求められます。
そして、医療DXを促進し、電子処方箋や電子カルテ情報などの共有、連携を通じて、医療の効率化や適正化、薬剤の多剤、重複投与の是正を図ることが必要と考えます。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、伊藤委員、よろしくお願いいたします。
○伊藤委員 ありがとうございます。
まず、最初に、今、山崎委員、神野委員からの御意見、これは全く同意をするものであります。人事院勧告に合うような人件費の引上げ、これは官民区別なく対応していく、そういう仕組みが必要であることを、まず申し上げます。
それでは、改定に当たっての基本認識の１番目のところで、現役世代の負担の抑制努力の必要性というところで、これに関しての意見ですが、我が国の経済は新たなステージに入って、賃上げの引上げのスピードが物価上昇、それに追いついていないということで、これが国民の不満につながっているわけでありますが、ここで書かれているところの現役世代の負担の抑制というのは、それぞれ個々人の可処分所得をいかに引き上げていくかというところが基本でありまして、単に社会保険料のみをターゲットとした負担の抑制に偏った議論は避けなければならないと考えております。
社会保険料の抑制に伴う医療費の低減といいますのは、現状におきましては、すなわち、医療・介護の現場で働く職員の処遇が改善されない環境を放置するということになりかねません。
国民の負担抑制を理由に、医療費の正当な伸びを制限することは、余りに医療・介護の現場職員をないがしろにするということと言わざるを得ません。
既に岡委員からも御発表がございましたけれども、その以前に、既に六病院団体が公表しているところの病院の人件費の伸び、これは平均で2.5％であり、一般産業の5.3％と比べますと、かなり低い水準となっております。しかもこの人件費の伸びは、病院の約７割が医業利益赤字という、そういう経営状況の中で捻り出しているということを考えますと、さらなる処遇の改善は絶望的で、それどころか、今期の冬の賞与支給が困難という訴えも出ている現状を直視するべきであります。
繰り返しになりますけれども、現役世代の負担抑制、これを理由に医療従事者が一方的に不利益を被る制度をつくり出してはならないことを念頭に、今後、適正な診療報酬改定が実施されることで、適正な医療提供体制が堅持されることを強く要望するものであります。
２番目に、2040年頃を見据えた医療提供体制の構築というところで、「『治す医療』と『治し、支える医療』」の役割分担を明確にすると記載されて、これは資料２のところにもつながるわけでありますけれども、人口構成と、それから人口規模と、それから医療機関機能のマトリックスが示されているところでありますけれども、これは以前にも意見を申し述べておりますけれども、急性期拠点病院、急性期拠点医療機関のおおよその数が制限されると、それまで2.5次急など、地域に密接した医療を担ってきた、主には、民間病院は、あたかも高齢者救急を主体とした救急に特化せざるを得なくなり、これまで得意としてきた心の虚血性心疾患だとか、脳血管障害に対応ができなくなるのではないかという、大変大きな不安の中にあります。
現実に2.5次あるいは２次の病院といいますのは、地域に密着して救急医療体制を支えてきた実績と、それから住民の信頼がございます。これを切り捨ててしまっては、医療の効率性と、それから住民の安心という面から考えますと、こういう医療機関をいかに効率的体制の整備に活用するかというのは重要な課題であると考えるところです。
ここに示されたマトリックスといいますのは、高齢者の年齢の境界も、あるいは取り扱う疾患の区別も、これからの地域における協議で決まっていくものであり、これまでの実績を全く無視した形で新たな制度を構築するものではないということを、検討会で明言をしておく必要があろうと思います。
最後に、これは神野委員の発言にもございましたけれども、DX化、オンライン診療についての提案でございますが、これまでオンライン診療については様々提案されて、それが対外的なDX、遠隔診療等、これに対しては、費用は設定されて、徐々にこれが整備されつつありますけれども、現状を勘案しますれば、現有の医師の勢力で新たなオンライン業務が加われば、業務の過重は避けられないということになります。人員を増員するか、あるいは院内業務をいかに効率化するかと、そのために必要な院内DX化、これが必須になるわけでありますが、そのための新たな設備の推進が必須となることは明白であります。
少なくとも院内業務の効率化に資する設備投資と維持費用に対して、診療報酬上の支援が必要であることを御理解いただく必要があります。
医療のDX化は、人員の効率化に資することができても、費用面ではかなりコスト増になることを理解しなければなりません。そうしないと、この制度は立ち行かないということから考えますと、しっかりとした支援をいただきたいということでございます。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、内堀典保委員、よろしくお願いします。
○内堀（典）委員 ありがとうございます。
私のほうからは、歯科の立場で意見を述べさせていただきます。
１つ目の物価高騰や人手不足についてですが、昨今の物価高騰は言うまでもありませんが、歯科は以前にも述べさせていただいたとおり、個人立の歯科診療所が多くて、マンパワーも限られる中で、歯科衛生士や歯科技工士の離職等は喫緊の課題になっております。
給与面でも他職種と比較すると低いこともあり、歯科の関連職種の人材確保、また、賃上げについては、引き続き御検討をお願いしたいと思っております。
また、関連する歯科技工所、これの経営状態は非常に悪化しておりまして、今、歯科技工所が閉鎖され、また、歯科技工士が離職する中で、我々、補綴物と言っておりますけれども、義歯をつくったりとか、冠をかぶせたりとか、そういったものが非常に納品が遅れて、以前は１週間ぐらいで納品されたものが、今、３週間、１か月とお待たせするような状況の中で、また、歯科医のほうも製作点数、決められた製作点数以上の金額を支払わないと、補綴物が製作できないという状態で、極めて歯科医院の経営に重くのしかかっています。そもそも歯科医療の技術料が上がらないことには、技工士の問題も解決しないと考えております。
また、もう一つ、歯科衛生士の確保、これも喫緊の課題でありまして、２点目の地域包括ケアシステムの推進を図る上で、地域の要介護、高齢者等の誤嚥性肺炎予防の観点からも、歯科衛生士の確保は非常に重要であると考えております。
また、前回改定、これはトリプル改定でありまして、リハ、口腔栄養の一体的な推進が図られたところですが、現場感としては、なかなか実感ができないところですので、引き続き、この視点でお願いしたいと思います。
チーム医療、また、医薬歯連携を含めて、より連携が進むような、そういったシステムの構築を御検討していただきたいと思っております。
また、安心・安全で質の高い医療の実現では、歯科治療におけるところのデジタル化の推進、これにも期待をしているところであります。
また、最後に４つ目のOTC類似薬等の対応につきましては、患者さんの負担が多くなるということもございますので、御丁寧な議論をお願いしたいと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、角田委員、よろしくお願いいたします。
○角田委員 遠藤部会長、ありがとうございます。角田でございます。
今回の改定方針、これは我が国の医療提供体制の持続可能性と質の担保向上を両立させるためには、非常に重要な指針であると認識しております。
また、基本認識、基本的視点、具体的方向性のいずれも極めて重要な内容であると考えております。
2040年を見据えた医療機能の分化、強化、連携、この推進は極めて重要ですが、その前提として、地域医療提供体制が安定的に運営できる環境整備と確保が不可欠です。
医療機関の倒産や赤字経営、あと閉鎖、閉院、これが増加している現状を踏まえ、診療報酬による手当が必要です。
２ページ目の基本的視点において、物価や賃金、人手不足など、医療機関などの取り巻く環境の変化への対応とありますが、現状の地域医療提供体制が崩壊しかねないような、極めて深刻な危機的状況は、これは病院でも診療所でも存在するということが明確になるよう、表現を強める必要があると思っております。
また、全国各地の様々な医療ニーズを持つ患者さんに、適切な医療を提供するためには、各病院や診療所が、どのような診療機能を担っていても、経営が成り立つような診療報酬であるべきであります。
右側、具体的方向性の例として、医療機関などが直面する食材料費等の各種費用の高騰を踏まえた対応とありますが、医療機関が直面しているのは、その食材料費だけではなく、光熱水費や医療機関で使用する機器、衛生材料、委託費など多岐にわたります。
特に光熱水費と食材料費が大きな負担となっております。さらに検体検査の集荷料の追加的な徴収とか、あと廃棄物回収等の値上げが聞かれております。光熱水費、食材料費や委託料費と課題を明確に記載すべきだと思っております。
その下に、賃上げや業務効率化、負担軽減などの業務改善による医療従事者の人材確保に向けた取組とあります。これまで医療現場は、限界まで業務改善効果、効率化の努力を行ってまいりました。それでも現在の危機的な経営状況になっているということをしっかりと認識するべきだと考えます。
安心・安全で質の高い医療の実現については、医療機関に新たに発生するコストに対する支援がなければ、医療DX、ICT連携の普及の実現は不可能です。
一方で、具体的な方向性にOTC類似薬などの薬剤給付の在り方の検討とありますが、OTC類似薬の保険適用除外については、患者負担の増加や、重症化リスクを招く可能性があるため、拙速に進めるべきではないと考えます。ここで言っているのは、あくまで給付の在り方の検討であるということを確認させてください。
私からは以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、小野委員、よろしくお願いいたします。
○小野委員 ありがとうございます。
私からは、先生方の御発言と少し違う話を幾つか申し上げたいと思います。
１つ目でございますけれども、前回の基本的視点以降、２年間の社会の革命的変化の１つとしては、AIの利用の一般化ということがあるかと思います。医療DXの技術の推進も、それに伴って進んでいるものもあるように聞いております。
基本認識におきましては、AI技術の発展について言及するとともに、医療DXにつきましては、基本的視点の１つ目あるいは３つ目の辺りで特記をして、改革を後押ししていくような姿勢を示すべきではないかと考えます。
次の論点ですけれども、認知症の話でございますが、認知症対策の推進の認知症施策推進基本計画というものが閣議決定されたのが、昨年の12月になります。資料で例示はないのですけれども、前回の改定でも言及がなされておりますけれども、認知症を持つ高齢者患者への対応の適切な評価については、具体的方向について反映するべきであるかと考えます。
その際には、比較的個別の疾患を扱う傾向にある、先ほどバスケットクローズとおっしゃられた３つ目の箇所で言及があったと思うのですけれども、それに加えまして、医療の大局的な状況変化を踏まえた対応について言及する、介護との連携も関わりますので、２番目の箇所においても、支える医療の大きなテーマの１つとして言及してもいいように考えます。
次の点ですけれども、社会保障制度の安定性・持続可能性の確保、経済財政との調和に係る基本認識におきまして、マネーに関わる問題は当然言及されるべきであると思うのですけれども、人口構造の変化に伴う必要な人材の確保についても、安定性・持続可能性の確保に必要な要素であり、これについても４つ目の点で言及するべきではないかと思っております。
必要な人材といいますのは、量的な問題に加えまして、医療に係る広い状況の変化を踏まえ、また、効率化の観点も含めた職種ごとのサービスの質や範囲に関わるものも含むイメージで考えております。
また、医療現場の生産性の向上も安定性・接続可能性の確保に必要な要素であり、これを含めて言及すべきではないかと考えます。
次に、全世代型社会保障という表現についてなのですけれども、やや旬を過ぎてしまった感じがあるかもしれませんが、考え方自体は、なおも妥当すると思っております。高齢世代も含めて全世代が負担し、全世代を支えるという発想は今後とも妥当するものでもありますし、骨太の方針でも言われておりますので、表現としては残すべきではないかと考えます。
同時に、骨太において持続可能な社会保障制度を構築するための改革を継続し、国民皆保険、皆年金を将来にわたって維持し、次世代に継承することが必要であると書かれております。そのことも反映するべきだと思います。
最後でございます。細かな個別の話になりますが、OTC類似薬の薬剤給付の在り方についてでございます。
医学的な観点からの議論はもちろんでございますけれども、経済的関係の議論の際には、医療保険財政の議論に加えて、セルフメディケーション税制の在り方も視野に入れた総合的な視点から、患者の家計負担増に及ぼす影響を検討するべき方向性というものを示すべきではないかと考えております。
以上でございます。ありがとうございました。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、荻野委員、よろしくお願いいたします。
○荻野委員 ありがとうございます。日本薬剤師会の荻野でございます。
資料の１の内容につきましては、おおむね異論はございません。
その上で、意見を申し上げますと、薬局を含めて、地域の医療提供体制が崩壊することのないよう、次期改定では諸課題に対してしっかりと手当をするべきと考えます。
そのため、今回記載されている物価や賃金、人手不足などの医療機関等を取り巻く環境の変化への対応は極めて重要ですので、しっかりとした対応をお願いしたいと思います。
また、これまで意見を申し上げた事項に加えて、医薬品の供給不安がいまだに解決されず、医療機関、薬局の現場が極めて苦慮している状況であることや、頻回な薬価改定等の影響によるいわゆる逆ざや問題の増加、高額薬剤の在庫廃棄が医療機関、薬局等の経営に影響を与えているという視点も含め、関係する評価等について必要な検討をいただきたいことを申し上げます。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、鈴木委員、よろしくお願いいたします。
○鈴木委員 マギーズ東京の鈴木です。
診療報酬改定の基本的視点と具体的方向性の、特に２ページの安心・安全で質の高い医療の実現における医療DX、ICT連携を活用する医療機関、薬局の体制の評価についてお話ししたいと思います。
現在の医療現場は、限られた人材の中で、多くの業務を担われています。その中で人が直接行わなくてもよい業務については、積極的にAI活用を含め、DX化を進めていくことは、医療従事者の皆様の負担軽減と業務効率化に大きく貢献すると考えます。
これは結果として、医療従事者の皆様が患者一人一人と向き合う時間をより多く確保することにもつながり、ひいては医療の質の向上に寄与するものだと考えています。
また、全医療機関のうち40％以上あるとされる手書きのカルテなどが電子化され、データとして統合されることは、個々の患者に最適化された医療の提供を可能にするだけでなく、将来的な創薬や治療法の開発に向けた貴重なデータベース構築にもつながります。
これは、日本の医療全体の進歩に不可欠であり、将来の患者の命を救う可能性を秘めていると言えると思います。
ただ、これまで出た意見においては、導入コストについての言及であったりとか、地方の高齢の先生方にはハードルが高いという意見もあります。こういったことを踏まえると、電子カルテの導入などが、特に遅れている地域については、インセンティブを付与したり、既に逼迫している医療従事者のリソースをなるべく使わないように、外部が支援するなどの施策を講じることが考えられるのではないでしょうか。
これらの医療DXの推進を、それによってもたらされる効率化、そして、質の高い医療の実現に向けた取組が、診療報酬において適切に評価されることを強く希望しております。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、続きまして、木戸委員、よろしくお願いいたします。
○木戸委員 事務局案については、重要な項目をしっかりと入れ込んであり、おおむね異論はございません。その上で、少しコメントさせていただきます。
医療従事者は、安全で質の高い医療を提供するために、長時間労働もいとわず、感染やクレーム対応など、様々なリスクにさらされつつも懸命に日々働いています。
それなのに、これだけみんなで働いているのに、病院が莫大な赤字続きで経営が傾きそうと言われて、どうしてなのだろうと、みんなやり切れない気持ちでいると思います。
これまで築き上げられてきた国民皆保険、安全で質の高い医療が受けられるというこの仕組みは、我が国のかけがえのない大切な財産でありまして、現に受療している患者さんのためだけではなく、病気やけがなど、いざというときのために、そして将来世代への責任として、この医療体制をしっかりと維持、拡充していく必要があります。
ただ、社会保障負担が増えていることが報道されており、医療が生活を圧迫する、コストとして捉えられがちです。健康な人は、病院にかからないのに何でこんなに保険料を取られるのだろうと不満を持ちがちです。
診療報酬といいますと、一般に直接受ける診療行為に対する対価と捉えられがちですけれども、実は安心して暮らすためのインフラ、社会共通資本であり、これを維持、運用するために必要なコストが含まれているということを、もっと国民の皆様に周知啓発していくことが必要かと思います。ぜひ、長期的に国民皆保険、医療提供体制を確保する必要性については、書き込んでいただければと思います。
インフラ、資本という観点では、DXに関しては、より効率的で安全な医療提供をするためには、長期的に見ても不可欠ですので、多少コストがかかったとしても取り組んでいくべきですが、そのコストを医療機関が負担し、さらに経営を圧迫しては何にもなりませんので、しっかりと予算を含めて、別途制度設計していく必要があると思います。
また、医療におきましては、多くの専門職が専門の教育を受けて国家試験に受かり、卒業後も常に自己研鑽を続け、安全で質の高い医療の提供に努めています。
医師におきましても、例えば専門医を取得する、あるいは維持するには多くの費用と時間がかかりますけれども、実はそうしたコストは個人的なものとされて、勤務医が自腹で負担をして、かけている時間も自己研鑽とされることが多いです。
しかし、材料費が年々高騰していて、その費用すら賄えないほど、診療報酬の手術料が諸外国と比べると信じられないほど低価格に設定されています。手術によっては、やればやるほどかえって赤字になるものもあると言われるぐらいです。そんな状況では、当然技術料には回せません。研鑽を頑張っている医療従事者としましては、やはり技術に対して、もう少しきちんと評価していただける仕組みがあるとありがたいところです。
また、今、診療科偏在も言われていますけれども、担い手の確保が難しいけれども、誰かがやらなくてはいけないところ、そこには、少しでも診療報酬を高くするなど、担い手を確保できる工夫も必要です。
最後に働き方改革について、今回の資料に働き方改革というワードは、多少記載がありますけれども、どうしても時間外労働の上限規制にばかり目が向いているように思います。
多様な働き方の選択肢をもう少し導入を進め、育児や介護などで長時間働けないけれども、この時間だったら働けるとか、週３回だったら働ける、そういった方もみんな巻き込みながら、担い手を増やす取組をもっと進めていくべきです。働き方改革に関しても、もう少し書きぶりを検討していただければ幸いです。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
山本委員、よろしくお願いいたします。
○山本委員 ありがとうございます。
今、これまでも多くの委員がお話しになっている、医療機関の経営環境が極めて厳しいというのは、昨年の改定が見込み違いなのか、あるいは意図的なのかは分かりませんが、物価高を全然吸収できていないと、これに尽きると思います。
この結果として、先ほど来いろいろお話があるように、現場で物すごく頑張っていると、地域ニーズにかなりしっかり応えている、経営体質を強化している、それでも追いつかないと、この事態はやはり早急に次の改定では何とかしなければいけないと思います。
ただ、一方で、財源に限りがあるということも、これは、よく分かっていることでございますし、この経営難の中で、私どもの法人の病院もそうですけれども、多くの医療機関が経営の効率化あるいは集約化といった経営体質の強化に取り組んでおりますので、これが次の診療報酬改定で、まあいいやと緩むことがないような方向性というのは、必要ではないかなと思います。
２つ目として、医療DXに関して、先ほど神野委員もお話しになりましたけれども、人材確保がますます困難になると、これは賃上げしても、いずれ人そのものが足りなくなりますから、幾ら金を積んでも人が来ないという事態は、早晩想定されるわけです。
一方で、いろいろ国は補助金を出したりして、医療DXの実証実験をやっていますが、これは、なかなか診療現場に反映されないという実態があります。やはり、もう実証実験である程度効果が示されたものに関しては、診療報酬でかなり強く後押しをして、例えば、人員配置の要件緩和であったりとか、そういうところを大胆に進めないと、本当に人手不足は間に合わない、今度、幾らお金を積んでも、本当に人は来なくなりますから、ここは急ぐべきではないかなと思います。
３つ目、これは質問なのですけれども、地域医療構想と、この診療報酬改定の連携をどのように考えるのかということです。
この後、次の議論になりますけれども、昨年まとめられた新しい地域医療構想では、高齢者の急性期、2040年に向けて85歳以上の高齢者が急増するので、そこに向けて医療体制をちゃんと整えましょうということで、包括期病床という定義であったり、あるいは医療機関機能として高齢者救急というところが、非常に強く打ち出されていて、あれはあれで各医療機関は、今後、自分の病院、特に病院の立ち位置をどこにするべきかというところを明確に示しているし、それぞれの医療機関も結構自覚し始めていると思います。
ただ、今度の来年度の診療報酬改定の基本方針の中では「治し、支える医療」という言葉は入っているのですが、これから本当に我々が直面する高齢者急性期をどうするのだというところが、書きぶりが少ないのではないかなという気がいたします。
この辺、従来も地域医療構想と診療報酬改定と、診療報酬改定が寄り添いますみたいな発言もあったやに記憶しておりますけれども、この辺、具体的にどのように考えていくのか、この辺、事務局のお考えを聞かせていただければと思います。よろしくお願いします。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、事務局、コメントをお願いいたします。
○医療介護連携政策課長 ありがとうございます。
地域医療構想と診療報酬改定の連携が大事であると、まさにそのとおりだと思っております。今日の医療部会の１つ目の議題が診療報酬改定でありまして、２つ目は地域医療構想ということでもあります。
医療部会の中で併せて御議論いただけているものだと思いますし、例えば、今日、山本先生から高齢者の急性期についての記述が足りないという御意見もありました。今後、診療報酬改定の基本方針にも改めて分量を増やして、最終案をつくる中で、また検討させていただきたいと思います。
○遠藤部会長 山本委員、いかがでしょうか。
○山本委員 よろしくお願いいたします。地域医療構想が大方針、大きな方向性を示すものに対して、診療報酬は、やはり各医療機関に直接的にドライブをかける１つのツールですから、その辺と連携をしっかり考えていただく必要があるかなと思います。よろしくお願いします。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、内堀雅雄委員、よろしくお願いいたします。
○内堀（雅）委員 遠藤部会長、ありがとうございます。
公務の関係で、議題１と２について、まとめてコンパクトに発言をさせてください。
○遠藤部会長 はい、よろしくお願いします。
○内堀（雅）委員 まず、議題の１についてです。
前回の医療保険部会においても発言をさせていただきましたが、改めてこの場においても発言をさせていただきます。
基本認識及び基本的視点の例については、物価高騰や人材確保の必要性、医療DXの推進など、近年の社会情勢を踏まえ、必要な認識及び視点が盛り込まれていると考えています。
具体的方向性に関しては、「各種費用の高騰を踏まえた対応」の代表例が食材料費となっていますが、参考資料１－１のとおり、人件費や医療材料費等の急激な増加が深刻化しています。
このため、課題に応じた検討を深めることができるよう、具体的方向性に明示するよう、お願いします。
また、「地域包括ケアシステムの推進」について、地方においては、高齢者の所在が広域に分散し、効率的な訪問診療や、訪問介護が困難な状況が生じていることから、その点も対応について検討をお願いします。
加えて、今回の資料に記載は見られませんでしたが、改定後においても、物価や賃金が上昇した場合に、適時適切に対応できるよう、診療報酬をスライドさせる仕組みの導入についてもお願いします。
次は議題の２です。
厚生労働省におかれましては、地域医療構想の実務を担う都道府県との意見交換の実施など、緊密な連携に配慮していただいていることに感謝申し上げます。ありがとうございます。
本議題について、都道府県の立場から４点申し上げます。
１点目は、構想策定における具体的なスケジュールについてです。
資料の４ページ目に、令和８年度から10年度にかけて策定等に取り組むとの記載がありますが、都道府県では、推進体制の整備や関係者との調整などが必要となることから、都道府県の実情を踏まえた上で、具体的なスケジュールを早期に示していただきますようお願いします。
２点目は、医療機関機能についてです。
大都市、地方都市、人口の少ない地域で、人口動態のトレンドは異なります。このため、３つの地域類型ごとの医療ニーズや、支え手の状況等を踏まえた課題と対策、さらには、いずれの地域にも共通する課題と対策等について、検討を深めていただくようお願いします。
また、急性期拠点機能の集約化については、資料の14ページにおいて、人口の少ない構想区域にのみ記載がありますが、構想区域の人口規模に限らない課題であることから、急性期拠点機能の在り方を含め、検討をさらに深めていく必要があります。
また、今後、人口当たりの目安を設ける場合には、地域の実情を踏まえた柔軟性を持たせた扱いとなるよう検討をお願いします。
３点目は、実効性を確保するための取組についてです。
新たな構想は、対象の拡大や機能報告の新設により、医療機関や自治体の負担増が懸念されます。
そのため、スタート段階からの支援体制の確立に加え、自治体の体制整備への地方財政措置、地域医療介護総合確保基金の拡充など、新構想の推進を図るため、確実な対応をお願いします。
４点目は、医師偏在対策についてです。
今回示された医師偏在指標に関して、実情を踏まえた見直しを進めていくことには賛同いたします。
その上で、都道府県間の偏在に加え、都道府県内の少数区域、若手の流出による年齢の偏在、診療科偏在など複数の偏在があることから、適切な指標を活用するとともに、課題に応じた対応策を整理していただくようお願いします。
また、幅広い世代に対策を広げていくことは大切でありますが、若手医師の流出に対応するためには、医師養成課程における取組も重要であることから、引き続き、検討をお願いします。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、松原委員、お待たせしました。よろしくお願いします。
○松原委員 ありがとうございます。
前回も指摘させていただいたことではあるのですけれども、医政局が病院経営管理指標を平成16年度から毎年発表しておりまして、こちらは、令和元年から一般病院は平均値で赤字、昨年はケアミックスも療養も皆さん、平均値で赤字という事態になっております。
特に一般病院は、もう５年続けて平均値で赤字でして、診療報酬は平均的な経営をしているところは、高いか低いかは別にして、黒字でなければ、医療提供体制はもちませんので、ぜひ、このままでは本当に地域医療が崩壊していくと思います。
それは、医療機関、地域の患者だけではなくて、日本全体の治安とか、そういうことにまで影響してくると思うのです。そのためにも、先ほど木戸委員が言ってくださいましたように、まさに社会的共通資本を守るという視点、この視点の重要性というのを改めて共有できるようにしていただきたいと思います。
また、それは、適切な設定が必要ということになりますが、それは、国民に対して負担をお願いすることにもつながるわけですね。そういう意味では、医療機関が、さらにもう一歩、DXをはじめ、効率化、また、国民を中心とした医療の在り方ということも、さらにもう一歩検討していただきたいと思っております。
例えば、介護の世界では、身体拘束などといったら、すぐ虐待なのですけれども、医療では、まだまだこれは一般的になっておりますなど、さらにもう一歩、国民の目線の医療、十分なさっていると思いますけれども、さらにもう一歩やっていただいて、それをしっかりと国民に伝えていっていただきたいと考えております。また、国民側も、医療は社会的共通資本で守らなければいけないのだという視点を持っていただいて、無駄な医療を受けないとか、無駄な薬はもらわない、そういう取組が必要だと思います。
最後に、この提供体制を確保していくためには、何でもかんでも診療報酬ではなくて、適切に税と組み合わせる必要があると思います。そこを、どういうものは税で見ていくべきなのかという、そういう切り分け、そういう検討も必要かと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、松田委員、よろしくお願いします。
○松田委員 ありがとうございます。
皆さんの御意見、大体賛同します。それから、取りまとめについても特に大きな意見はございません。
ただ、先ほどの山本委員の御発表に関連して、私も少し考えることがありまして、それは何かというと、これから、いわゆる現役世代が減ってきて、医療・介護に携わる人の確保、いわゆるケアワーカーの確保は難しくなるわけですけれども、それとともに、事務職員、それから保険者の職員の確保が難しくなっていきます。
そうすると、現在のような複雑な診療報酬制度、介護報酬制度では、多分間に合わなくなってしまうのですね。AIを進める、あるいはいろいろなものを、DXを進めるにしても、今の複雑な診療報酬の体系、介護報酬体系ではちょっと間に合わない。そういう意味で、この診療報酬体系、介護報酬の体系の簡素化というものも、これから考えていただきたいと思います。
以上、意見でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
大体、御意見は出されたかなと思います。時間も押しておりますので、議題の１につきましては、本日はこのぐらいにさせていただきたいと思います。
事務局におかれましては、様々な御意見が出ましたので、これらの御意見も踏まえまして、議論を深めていけるような資料の作成をお願いしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
それでは、アジェンダの２番目でございます「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会の検討状況等について」に移りたいと思います。事務局から関連資料の説明をお願いいたします。
○参事官（救急・周産期・災害医療等、医療提供体制改革担当） 医療提供体制改革等を担当する参事官でございます。
資料の２「地域医療構想及び医師偏在対策について」と題する資料を御覧いただければと思います。
地域医療構想及び医療計画等に関する検討会は、７月から開催している状況でございまして、本日は、その検討会の検討状況を共有するとともに、この部会でも御議論いただき、そして、今後、その内容も含めて検討会において議論をしてまいりたいと考えております。
また、スライドの１のところにございますとおり「２．今後の検討会での主な論点について」とございますけれども、今後、この検討会において議論することとして、この大きな方針として、まず、医療部会でも御議論いただければと考えております。
おめくりいただきまして、スライドの２、３以降でございますけれども、既に医療部会に提出された資料もございますので、簡単に御紹介いたしますが、スライドの３では、この地域医療構想や医療計画全般に関する事項、そして、医療偏在対策について検討会を設けて検討してまいりますということを、報告させていただいております。
そして、４つのワーキンググループを立ち上げる方向でございましたけれども、在宅医療、医療・介護ワーキング、小児医療ワーキングについては既に立ち上げており、そのほかについても順次立ち上げていく予定でございます。
検討会スケジュールとして、この秋頃に、中間取りまとめとしておりますけれども、本日、中間的に御議論をいただき、その議論を踏まえて、さらに検討会において議論を進めてまいりたいと考えております。
スライドの４でございますが、新たな地域医療構想などに関するスケジュールを示しております。
令和７年度、2025年度に国のほうで地域医療構想に関するガイドラインを検討、策定し、各種取組のほうにつなげていきたいと考えております。
スライド５におきましては、この検討会における検討の前提という資料を第１回の検討会に出しておりますけれども、現在、医療法等一部を改正する法律案が国会において継続審議とされていることを踏まえまして、この法案を前提とせずに、検討する事項について検討してまいりました。
こう議論してまいりましたので、それを６ページ以降で御紹介したいと思います。
スライドの６「１．構想区域の設定、医療機関機能について」というところでございます。
この６ページから８ページにかけましては、この検討会において提示しました論点、そして、検討会に出ました主な意見、今後の議論の方向という立てつけとしております。
１番の主な論点から御紹介をさせていただきます。
地域医療構想の区域につきましては、特に人口の少ない区域においては、医療へのアクセスも踏まえた他の区域との統合や、隣接する都道府県との連携体制の確保等が必要であるということ。
医療機関機能については、大学病院の役割の整理や、地域の人口規模等に応じ求められる特性を踏まえた設定が必要であるということ。
これらの点検や医療機関機能確保等に向けて、必要病床数やその他のデータの整備が必要であるということ。
地域医療構想に関する検討については、第９次医療計画への反映が必要であるということ。
医療へのアクセスの確保に向けては、オンライン診療や巡回車の整備など、構想区域ごとに取組を検討できるように継続的な把握共有が必要という論点提示をしております。
検討会においては、これらに関しまして賛同する意見のほか、100万人以上の大都市部においては、高機能病院が乱立することや、区域を含めた患者の往来があることから、その医療機関機能の分担の検討調整が複雑になるということ。
現在、人口が30万程度の人口規模で、急性期拠点機能について１か所に集約するということを御提示していますけれども、これに関しまして、それを目指していくことが重要だが、現実に再編統合を進めることの難易度は高いのではないか。
そして、大学病院本院の役割が変化していくということも含め、検討が必要ではないかという御指摘がございまして、こうした議論を踏まえて、引き続き検討してまいる予定です。
スライドの７は、医師偏在、診療科偏在に関してでございます。
医師の偏在を評価するために用いられております医師偏在指標については、地理的な要素が十分反映されていないことから、これらを一定程度反映した上で区域を設定する必要がある。
各種データについては、可能な限り最新の調査結果を反映する。
総合的な対策パッケージ、昨年まとめられておりますけれども、これを含めた医師確保の取組を継続しつつ、それでもなお医師不足が継続する地域等は、拠点病院からのオンライン診療を実施するなど、対策を講じていく。
診療科偏在については、総合的なパッケージに基づく取組や、医師確保計画を通じた対策とともに、遠隔医療の活用を含めた対応を含めて考慮すること、この際都道府県が中心となって必要な体制を整備するとともに、国においても各種取組事例の収集や、情報提供の取組を検討していくという論点としております。
検討会においては、偏在対策にしっかり取り組んでいくということに加えまして、以下のような御指摘がございました。
この地理的な要素を反映する仕方、方法については引き続き検討が必要である。
中堅シニア世代を含む全ての医師へのアプローチが必要である。
遠隔診療について、DtoD、DtoPを区別した上で、不適切な実施に注意しながら、好事例を参考にしつつ、適切に進めていくことが必要ということ。
こうした議論を踏まえまして、検討会においては、８次医療計画後期に向けた医師確保計画の見直しや、総合対策パッケージに係る必要な議論を引き続き行う予定でございますし、また、医師養成過程を通じた医師の偏在対策等に関する検討会における議論との整合性も図りながら、検討会において議論する予定でございます。
スライドの８でございますけれども、そのほかの従事者の確保についてでございます。
歯科医師の適切な配置等に関するワーキンググループや、薬剤師確保計画等に関する検討会等を踏まえまして、新たな方向性が定まった場合、必要な具体的事項について、ガイドラインへ反映することが必要ということで、そのような方向での議論が行われているということでございますので、その方向性を踏まえながら、必要に応じてガイドラインへの反映を検討してまいります。
「４．介護との連携について」でございます。在宅医療等の検討に当たっては、療養病床は構想区域単位で確保すべきものであることや、全市区町村などの小さな単位での検討の場を多数立ち上げることの実務的な負担なども踏まえまして、構想区域単位で議論することとし、特に課題がある地域については、既存の協議の場を活用しながら、より具体的に検討すると。
必要なデータについては、都道府県で把握が困難なものについては、国が整備し、提供すると。
介護との連携については、その具体的な連携の在り方が多様で、そのノウハウの整備が必要であると。
こうした議論を踏まえまして、ワーキンググループにおける議論において、具体的に現場で活用できるようなことも取り上げていくということでございまして、現在、医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループというものを立ち上げたところでございますけれども、引き続き、この介護保険施設と医療機関との連携などの事例なども含めまして議論してまいる予定でございます。
スライドの９の「５．構想策定のあり方」でございます。
構想策定のプロセスに関して御議論いただいたところでございますけれども、都道府県と意見交換を行うということも、これまでも行ってまいったところでございまして、必要な課題や改善方法の洗い出しをお願いしたいという御議論もございましたが、引き続き、都道府県からの具体的な提案も踏まえ、そして、また、介護との連携という意味では、特に市町村の御意見というものも重要でございますので、医療部会であるとか、またはワーキングに御参加いただいている市町村の関係の皆様からの御意見も踏まえまして、引き続き検討してまいりたいと思っております。
また「その他、今後議論すべき事項等」としての指摘でございますけれども、必要病床数の設定や病床機能報告における客観性を有する報告の仕組みについて検討していく。
２番目のポツですけれども、2040年も、その先も継続する医療提供体制の構築が必要であり、スケジュールを明確にすべきといった意見を踏まえまして、2040年までのおよその取組の時期について議論が必要であるという御指摘がございましたので、これらにつきまして、２番のほうで資料等を取り上げております。
以降、スライドの10からは関係資料でございます。
スライドの10は、二次医療圏構想区域の役割を整理しております。
スライドの11では、このような区域の点検・見直しに当たっての観点とデータ、現在あります地域医療構想というものを改めて検討していくに当たって、区域の点検を行うに当たり、その点検の観点や、点検するためのデータというものをまとめております。
スライドの12では、人口が少ない地域においては、患者さんへの医療へのアクセス確保に向けた取組が重要となりますので、患者さんへの医療へのアクセスを維持する観点からの取組事例をしっかりと把握して、地域医療構想調整会議で検討を行うことが重要ではないかと、リード文のほうでまとめております。
スライド13は、医療機関機能についてでございまして、スライドの14は、そのような医療機関機能というものを踏まえて「区域の人口規模を踏まえた医療機関機能の考え方（案）」としてまとめたものでございます。８月の検討会に出ております。
ここでは、４つの医療機関の機能と、それぞれの人口規模別に、このような考え方で医療機関機能というものが考えられるのではないかというものを提示して、御議論をいただいております。
そして、スライドの15では、この医療機関機能の協議に当たっての検討事項とデータということで、資料をまとめておりまして、それぞれの医療機関機能について求められる具体的な機能や体制、協議のためのデータとして、例えば、急性期拠点機能であれば、救急車の受入件数、全身麻酔手術件数、医療従事者の数や、病床稼働率などを提示しております。
スライドの16でございますが、慢性期の需要等の把握について、在宅医療、介護保険施設、療養病床の一部については、患者像が重複する場合があり、昨年度からの議論を踏まえた御議論でございますけれども、一体的な需要を把握していくとか、各種データというものをしっかりと入手していくということをまとめております。
スライドの17から19に関しましては、既に、先ほどのスライドの７ページのところで御紹介しましたので、重複することが多いので説明は割愛いたします。
続きまして、スライド20以降「２．今後の検討会での主な点について」も御紹介をさせていただきます。
スライド21で、2024年病床機能報告が既にまっておりますのでまとめておりますが、2024年度病床機能報告を昨年10月にいただいておりまして、合計で117.8万床となっております。
スライドの22で、この病床機能報告や医療機関機能に関する、新たな地域医療構想に関する取りまとめにおける御指摘をまとめておりまして、下のほうにあります、取りまとめ抜粋の下線部下の４行の部分ですけれども、特に最後の２行ですが、このような各種報告が適切に行われるように、診療報酬における届出等に応じた客観性を有する報告とし、一定の医療機関の役割を明確にする仕組みとすることが適当であるという御指摘をいただいております。
スライド23は、現在の病床機能報告の取扱いに関する資料でございまして、診療報酬の特定入院料等に算定する病棟については、一般的には、以下のとおりに報告するものとして取り扱われておりますが、地域包括ケア病棟入院料については、急性期、回復期、そして一番は慢性期という取扱いとしており、また、そのほかの一般入院料を算定する病棟については、各病棟の実態に応じて選択することとしております。
このため、24ページでは各都道府県ごとに急性期として報告されている割合というものを、急性期一般入院料７対１で見ますと、都道府県ごとにばらつきがありまして、７対１が高度急性期や回復期で報告されている例もございます。
このようなばらつきは、地域包括ケア病棟入院料においてもございまして、それが25ページでございます。
このため、26ページにおいては、この病床機能報告のデータ分析を行うに当たって、各都道府県で議論が行われていく際に、この報告をそもそもどうするかという報告の基準に関して、非常に時間を割くことになった事例もあるという紹介でございます。
27ページは、入院後の医療資源投入量の推移に関する資料でございまして、ここを2016年と比較した場合、この急性期における入院後の医療資源投入量は、入院初期により大きく、そして入院後数日で一定となるという傾向が進んでいるという資料でございます。
スライドの28、29は、もう既に御報告した資料でございますので、説明を割愛いたします。
スライド30を御覧いただければと思います。「病床機能報告等について（案）」としておりますけれども、今後の方向性ということでございますが、矢印の下の２つのパラグラフを御覧いただければと思います。
１つ目のポツの「病床機能報告については」から始まる部分でございますが、これまでは、病棟の実態に応じて医療機関の自主的な報告により行われてまいりました。
他方、診療報酬上の届出は診療機能等について一定の要件を満たしたものであり、これまでの取組において実態として都道府県間でばらつきが見られることや、都道府県で提供体制そのものではなくて、その基準の議論に労力が割かれているという事例もございます。
今後の報告に当たっては、診療報酬上における届出が一応の目安となると考えられますので、そのほか考慮すべき事項があるかどうかも含めまして、検討会で議論することとしてはどうかということでございます。
２つ目のポツ、新たな地域医療構想については、医療機関機能の確保や外来、在宅医療、介護との連携等を対象としておりまして、区域の点検など、直ちにその検討を開始できるような事項から、医療機関機能報告のように、法案の成立を前提として、少し先にいただくものなどもございますので、案件は都道府県ごとの実情に応じまして取組時期に幅があると考えております。
また、2040年や、その先を含めた医療提供体制の確保のためには、2040年よりも一定早い時期に、提供体制の確保ができていることが必要ですので、このようなことを踏まえて、2040年までの取組のスケジュールについて検討会で議論することとしてはしどうかということでございます。
スライドの31では「都道府県における2040年に向けた構想の進め方（イメージ）」というものを用意しておりまして、2025年前後、この構想を策定し、そして、具体的な取組の検討を開始しまして、実現に向けて、取組状況を把握して必要に応じて見直しを行う。
そして、2040年に向けた医療提供体制の完成を目指していくわけですけれども、一定前の段階である目途の完成というものを目指していくということ。
このようなことを、さらに具体的に検討会において議論していってはどうかと考えているところでございます。
以降は参考資料でございます。
私からの説明は以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、早速、御意見、御質問等をいただければと思います。会場の委員、いかがでございましょうか。
それでは、石飛委員、お願いいたします。
○石飛委員 診療科偏在について、一言御意見といいますか、お願いをさせていただきたいと思います。
現在、日本の国の一番大きな課題は、やはり少子化であり、少子化対策の推進は、こども家庭庁が策定したとおり、非常に国として強力に進めていくというのが、今の日本の基本的な方針であろうと思っております。
そうした中で、小児・周産期医療は、子の出産あるいは子育てを行うために必要不可欠な医療であって、また、いわゆる救急的な要素あるいは頻繁な通院を必要とするという医療である以上、一定程度の医療のアクセスが確保されなければならない、そうした分野の医療であろうと思っております。
そうした意味で、今後、2040年を目指した計画という話の中で、必要最低限の医師数は一体何人なのだろうかと、どこを目標にこの取組を進めていけばよろしいのかというところが、一定程度シミュレーションできているのかどうか。
一方で、出産の数が減る中では、おそらく診療報酬での維持が非常に難しい分野にもなってくる可能性があるわけでございまして、そうした意味では、ワーキンググループである程度の目標、そして、そこに位置づけをする上での課題、そうしたものをもう少し具体的に御検討いただければということをお願い申し上げます。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
会場の委員の方で、ほかに何かございますか。
山崎委員、どうぞ。
○山崎委員 医師偏在を考えるときに、現状はというと、病院の勤務医師から開業医に行ってしまうという自由開業制があって、幾らでも開業などをできるしくみになっています。
おおまかに言うと、勤務医師よりも大体開業したほうが、相場的には、２倍から３倍ぐらいの収入が増えるということで、勤務医師が開業医のほうに行ってしまうという現状があります。、したがって、自由開業制についての議論をなるべく早くしていく必要があります。
精神科の場合を例に取りますと、今、株式会社が診療所を相当開設しています。名義を借りて、それで開設して、午前９時から午後５時の診療を６分割ぐらいにやって、全部そこに入っている診療の担当の先生が違うという。１つの診療所で、時間によって全部先生が違うという、そういう変則の診療所が出てきているということがあります。
我々の常識で考えると、１人のドクターが診療所を開設して、９時から５時まで診療の担当をしているかという常識的な開業形態が崩れてこのような変則なビジネスが入ってきていることを考えると、オンライン診療に伴う変則の開業を規制するとか、そういうことを考えていく必要があると思っています。
○遠藤部会長 ありがとうございます。御意見として承りました。
ほかにございますか。
それでは、オンラインに移りたいと思います。
鈴木委員、よろしくお願いいたします。
○鈴木委員 ありがとうございます。
マギーズ東京の鈴木です。
資料２の31ページに関して、地域医療構想と医師偏在について、患者の視点から意見を述べさせていただきます。
地域医療構想の策定プロセスにおいて、地域の医療提供体制全体の課題を把握し、調整会議を進めていく中で、患者の視点が、ときに十分に反映されていないのではないかと感じることがあります。
医療機関側あるいは医療従事者の皆様だけで議論を深めるのではなく、医療の受益者である患者の視点を常に意識していただくことが、より実効性の高い構想策定につながると確信しています。
医療は、ほかならぬ患者、そして将来患者となり得る国民のために存在します。地域医療の再編という大きな変革は、時に医療機関や医療従事者の皆様にとって、困難な決断を伴うこともあると思います。
しかし、そのプロセスの中で、たとえ反対意見や耳の痛い意見であっても、多様な患者の声に耳を傾けていただくことが極めて重要だと考えています。
決定後に患者の視点から見て、あり得ないと感じる事態が生じることは、後々より大きな混乱や不信を招きかねません。地域医療の再編がなぜ必要なのか、その課題を地域住民と共有し、理解を得た上で建設的な意見交換ができるような仕組みが不可欠だと考えます。
例えば、地域で活用できる分かりやすい動画や資料といった情報ツールを作成すること、あるいは実際に地域に暮らす患者の方々を招いて、構想に関する勉強会と意見交換会をかけた患者パネル会議のような場を定期的に設けることなども有効だと考えます。
そして、再編後の医療体制については、体制の決定後、実施までの間に、速やかに地域の方々に周知し、従来と同じ治療を受けるためにどういった策があるのかなど、患者が不安なく治療を受けられる体制づくりに期待します。
こうした取組を通じて、医療者、医師会、患者会といった様々な立場の方々が地域医療の未来をともに考えて、よりよい医療提供体制を合意しながら築いていくことができると信じています。
長くなりましたが、私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
勝又委員、よろしくお願いします。
○勝又委員 ありがとうございます。
資料の８ページにあります、医師以外の従事者の確保について質問をいたします。
本部会において、これまでも医師以外の医療従事者の確保に関する検討の必要性について、多くの委員からも御意見があり、かつ私どもも再三にわたって看護職の需給に関する検討を早急に行っていただきたいと申し上げてまいりました。
現状、歯科医師、薬剤師の確保等に関する検討の場が設置されまして議論が進んでおりますけれども、看護職に関しましては、いまだに検討の場が設置されていません。
さらに、資料では、今後、将来の医療提供体制の確保に向けた人材確保等の方向性が定まった場合に、必要に応じて、都道府県が地域医療構想を策定、推進する際に、必要となる具体的事項について、ガイドラインへ反映と記載されておりますので、とても心配しておりまして、ガイドラインがまとまる時期から逆算いたしまして、スケジュールを考えますと、これから検討の場を設置して、看護職確保に向けた議論を十分に尽くして、実効性のある具体的事項を整理していくには、心もとない状況にあると懸念しております。
看護職の需給推計等についてのスケジュール、今後どのように検討されていくお考えなのか、事務局に改めてお尋ねいたしたいと思います。
以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
それでは、事務局で御回答をお願いいたします。
それでは、看護課長、お願いします。
○看護課長 看護課長でございます。
今、看護職員の需給の推計についてのスケジュール感について御質問があったかと思います。
需給推計につきましては、関係者ともよく相談しながら、できるだけ速やかに議論を始められるように準備していきたいと考えております。
以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
勝又委員、よろしゅうございますか。
○勝又委員 もう早急にやっていただきたいと思います。そういったお答えばかりでしたので、御検討をよろしくお願いいたします。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
それでは、佐保委員、よろしくお願いいたします。
○佐保委員 ありがとうございます。
まず、スライド７についてですが、医師偏在、診療科偏在につきましては、地域間、診療科間、病診間、それぞれにおける医師の偏在を是正することが重要であり、医師の少数区域だけでなく、多数区域も合わせた対応も必要と考えますので、規制的手法も含めて検討していただきたいと考えております。
また、スライド８について、医師だけでなく、その他の従事者の確保も重要であり、とりわけ看護職員については、需給計画の策定も検討が必要ではないかと考えております。
なお、スライド30の病床機能報告における基準や新しい地域医療構想について、2040年までの取組スケジュールを議論する方向性に異論はございません。第９次医療計画にも反映できるよう進めていただきたいと考えております。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、角田委員、よろしくお願いいたします。
○角田委員 ありがとうございます。全体的にお話をさせていただきたいと思います。
まず、総論についてでございます。繰り返しになりますけれども、医療機関の経営状況は、本当に病院か診療所かを問わず極めて深刻であります。都道府県の調整会議では、医療機関の経営や人材確保、地域の事情を踏まえて、その健全経営の担保を前提とした議論を進めるよう御対応をお願いしたいと思っております。
続きまして、医療機関機能について申し上げます。
有床診療所、その病床は病院や介護施設との連携、在宅医療を担い、小規模で柔軟な運用が可能であります。病院病床とは異なった診療所病床として、今まで以上に効果的かつ有効に活用されることが期待されます。
専門機能だけでなく、高齢者救急、地域救急、急性期機能や在宅医療と連携機能も担うことで、地域の実情に応じた多種多様な選択ができるようにお願いしたいと思います。
医療機関機能の評価においては、単純な手術件数や、救急搬送件数など、これらのみで判断することは不適切です。地域の実情に即すことが必要です。また、数値基準については、余りに厳格な運用はすべきではないと考えております。
また、急性期拠点病院への手術の集約化に関しては、基本的には高度な手術などを対象とすべきであります。頻度の高い一般的な手術、例えば、虫垂炎であったり、胆石症の手術と、そういったものについては、高齢者救急、地域急性期機能などの地域の対応可能な医療機関、これで担っていただくのが妥当と考えております。
続きまして、病床機能について申し上げます。
資料の30ページでは、病床機能報告については、これまでの病棟の実態に応じ、医療機関の自主的な報告で行われてきたと書かれております。
しかし、例外的なケースはあったかもしれませんが、多くの病院、有床診療所では、その地域の将来の医療ニーズ、これを十分踏まえた上で報告を行ってきたと認識しております。
また、今回の提案は、23ページで、一般的にはとして説明されているように、一応の目安として、病床機能報告と診療報酬上の届出との関係に焦点を当てるものと思います。
もちろん、病床機能報告は医療機関で自主性に基づき、より実態に即した報告であるべきです。
また、自分の病院や診療所が、将来どのような機能を担うべきかと考えていただくものでなければなりません。
その上で、回復期機能に代わる包括期機能、これによりまして、現場の実態により即した報告が可能となります。地域医療構想の議論の精度向上につながるものと期待しております。
最後に、医師偏在期対策について申し上げます。
医師偏在対策についても、地域医療を支える医療機関の経営が成り立たなければ、医師や看護職員の定着も困難であることから、経営支援と一体で進めるべきと考えております。
オンライン診療は、人口の少ない地域、医療へのアクセスが困難な場合、そうした地域の医療を適切に支えることが期待されるとともに、住民の暮らしやすいまちづくりに資するものと考えております。
一方、このオンライン診療の活用には、その大前提として医学的な有効性、必要性、特に安全性が最優先であります。これらを担保することが必要です。
また、患者の急変時の対応、プライバシーの確保など、安全面の確保も求められます。医師偏在対策を口実に、この利便性や効率性のみを重視した安易な拡大がなされないようにお願いしたいと思います。
私からは以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、山本委員、お願いいたします。
○山本委員 私からは、２つお話をさせていただきます。
１つ目は、14ページの「区域の人口規模を踏まえた医療機関機能の考え方（案）」というところなのですが、私どもJCHOは、全国に57病院あって、私はその病院の訪問に合わせて、各自治体の首長さんであったり、あるいは医師を派遣してくださっている大学あるいは大学病院の皆さんと、いろいろディスカッションをしています。
そこで感じるのは、多くの人口減少が進んでいる県において、県庁所在地あるいは大学病院が所在する都市に関しては、かなりの医者がいる。しかも、かつて人口が多かったということもあって、中小規模の病院が、いまだに乱立して消耗戦を演じている。ドクターもそういう中核都市に関しては、勤務をしたがりますので、医師確保にも困らない。
ところが、都道府県の辺縁部、それこそ、神野先生がいらっしゃる石川県も、能登のほうとか、それから福井のほうとかは本当に医者がいない。非常に同じ県の中でアンバランスが生じています。
これは、もちろん本来大学病院も、ちゃんと人の派遣機能を使ってやりくりすべきなのでしょうけれども、先ほど申し上げたように、やはり中核都市にみんな住みたがりますから、中核都市の病院は、医師確保にほぼ困らないという状況があると、なかなか大学として再配置をするという動機づけが起こりにくいのではないかと思います。
結果として、本当に石川県ばっかり言って申し訳ないですけれども、能登とか福井の県境とか、そういうところに極端な医師不足が生じるということが起きています。
やはり、この部分は、繰り返しになりますが、大学が本来、医師派遣機能を使ってやるべきなのでしょうけれども、やはり行政がかなり強く介入する必要があるのではないかなというのを１つ、強く全国を見ていて感じるところです。それが１つ目です。
もう一つ目は、31ページの都道府県における今後の将来像というところ、スケジュールのところですけれども、40年を見越して35年頃までには何とかみたいなことが書いてありますが、現場の視点で考えると、やはり85歳以上の高齢者が急激に増える、この増えていくフェーズが非常に混乱を来しやすい、40年になると、ある意味ピークアウトして、むしろそこから先は、次の撤退線をどうするのか、人口が全体で減っていく中で、新しい撤退線どうするか、次のことを考えなくてはいけないときだと思うのです。
そうすると、この40年に向けて、今、700万人いる85歳以上の人口が、40年に1.5倍になりますので、その間、急激に増えていく過程をどう対応するかというところが、この地域医療構想の重要なポイントではないかと考えるとすると、やはりこのスケジュールでは、現場の混乱は必至ではないかなと思います。この辺のスケジュール感覚について、事務局、どのようにお考えなのか、教えていただきたいなと思います。
よろしくお願いいたします。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
事務局、お答えいただけますか。お願いします。
○参事官（救急・周産期・災害医療等、医療提供体制改革担当） 御指摘、誠にありがとうございます。いただいた御意見を踏まえまして、検討会のほうで具体的に議論してまいりたいと考えております。
○山本委員 よろしくお願いいたします。
○遠藤部会長 よろしくお願いします。
では、小野委員、お待たせしました。
○小野委員 ありがとうございます。
２点ございます。まず１つ目は、資料の30ページ目でございますけれども、病床機能報告を進めていく上で、診療報酬上の届出に関して目安にしていく件なのですけれども、これをセットする姿勢を示すことは、県間のアンバランスみたいなものを少なくして、比較を容易にするということになります。ひいては、同じ言葉からの同床異夢というか、違う理解みたいなものを少なくしていって、政策議論の客観性を増すことになるのではないかなと思いますので、方向性については賛同いたします。
次に、同じ30ページの２番目のポツと、31ページの表に関わってくることなのですけれども、介護との連携という言葉が書いてあることについて、言うまでもないのですけれども医療プラス介護での全体最適というものを目指した議論をしていただければと思っているというのが１点目でございます。
もう一つは、このPDCAサイクルを回していく上で、大きな契機となっていくのは、恐らく地域別の人口推計が出されるということなのではないかと思います。
前回の地域医療構想においては、間に人口推計が入るというのが、直前の2023年ぐらいだったかと思うのですけれども、今回は通常５年に１回やるとすると、３回ぐらい想定されることになります。
今の出生率の下ぶれの傾向とかを見ますと、その内容を踏まえての見直しというのは、このPDCAサイクルを回していく上で有益なきっかけというか、引き金になるのではないかと思っております。
そうしたこともございますので、この人口推計のサイクルに関しては、必ず５年に１回やれと法律で書いてあるだとか、そういうことではなく、関係の研究機関でやることですので、なかなか明確に、いつやりますというのは書きづらいかと思うのですけれども、５年に１回行われるということが、議論する関係者が明確に意識できるような形で、何らかの表現を工夫していただくか、あるいはここに書き込めなかったとしても何かしらの考え方を提示して、人口推計があることがレビューのきっかけになるということを全員が意識して議論していただけるように進めていただければありがたいなと思っております。
以上です。
○遠藤部会長 どうもありがとうございました。
では、野村委員、お願いいたします。
○野村委員 野村です。１点発言させてください。
地域医療構想及び医師偏在対策について、先を見据えた議論とその対策、丁寧にまとめていただき、ありがとうございます。
様々な制度や対策ができている中で、やはりこの問題には、私たち国民も知ること、そして、医療のかかり方が重要になってくるかと思います。
厚生労働省の取組でも、上手な医療のかかり方のアワード等も実施されており、こうした医療の問題に対する大変すばらしい取組をされている団体や行政もたくさんあります。
ただ、一般的にはあまり周知されていないのかと、私の周囲では認知が乏しいと感じております。こうした取組が全国で広がっていくよう望んでおります。
医師偏在対策のことだけではありませんが、2040年に向けて、国民も一緒に医療の置かれている状況や問題を捉えていくために、若い世代にも働きかけていくことも必要と考えています。引き続き、どうぞよろしくお願いします。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、お待たせしました、望月泉委員、お願いいたします。
○望月（泉）委員 では、よろしくお願いいたします。
少し遅れて入ってしまいまして、まずは、６ページで今まで構想区域の設定、医療機関機能がありますが、構想区域、二次医療圏、ほぼイコールで、330ぐらいですか、検討してきました。現状では、もうとても構想区域は、いわゆる二次医療圏では成り立たないのではと思います。地域医療構想における検討について、第９次医療計画への反映が必要とありますが、実は第８次医療計画の方が新たな地域医療構想よりも１年先行しており、第８次医療計画の中で、都道府県によっては構想区域が広くなってきています。
ですから、この構想区域の設定は、都道府県ともよく話し合いをしながら構想区域を、恐らく広い形になると思いますし、５疾病６事業によっても、構想区域が違ってくるのではないかなと思いますので、そういったところを取り入れていってほしいなと思います。
それから、今まで医師の偏在は、地域偏在についてがほとんどの議論で、診療科の偏在については、新たな地域医療構想の会議であまりやらないということであったのですけれども、やはり診療科偏在と地域偏在は同じ土俵で進めていかないと、うまくいかないのではないかなと思います。またオンライン診療は、内科系の慢性疾患には非常に有用だと思いますけれど、外科系の疾患に関してオンライン診療は、とてもできませんので、やはり、基本的には医師の派遣も、もう少し活性化して循環型の医師派遣とか、それから地域枠の人たちの活躍とか、そういったところをもう少し取り上げていくといいのかなと思います。
前回、新たな地域医療構想検討会で、医師の派遣先、派遣元に財政支援を行うことが、決まったと思いますが、そこのところを明確にして、医師派遣の活性化を、もちろん大学病院はすると思いますが、地域の基幹病院からの医師派遣体制というのがきわめて大事になるのかなと思います。
最後に、委員の皆さんが言っている医療機関機能ですが、14ページ、15ページにありますが、地方都市型50万人程度というと、大抵、私の住むところもそうですけれども、３つ、４つ設立母体の違った急性期病院があるわけです。これに、いわゆる急性期充実体制加算のような全身麻酔の手術件数とか、救急車の受入れ件数とか、医師数とか、こういったもので順位をつけ急性期拠点機能を一つにしていくという方法は、あまりいい方法ではないのではないかなと思います。
それを地域で話し合えといっても、これはちょっと無理ですし、しかも診療報酬で評価していく方向になりますと、ここは、あまり拙速に絞っていかなくて、いずれその中で、ここの病院が急性拠点になるというのは明確になってくると思いますので、あまり強引に、進めないほうがいいのかなと思っています。
それから、申し訳ないですけれども、遅れて入ったので、この議題１について一言だけ言ってもいいですか。
○遠藤部会長 はい、結構です。
○望月（泉）委員 １ページの改定に当たっての基本認識のところで、最初に、日本経済の新たなステージというところがあって「考えうる記載」に物価高騰、賃金上昇、人口の減少、支え手が減少する中での人材確保の必要性と、この書きぶりになっているのですけれども、物価高騰、賃金上昇も人材確保にかかってくるように読めてしまいますので、ここは病院の経営の本当に厳しいところの状況を、もう少ししっかり認識に書き込んでほしいなと思いますので、ぜひとも御検討をお願いしたいと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、荻野委員、お願いいたします。
○荻野委員 荻野でございます。
私からは、これまでの検討会における議論についてでございますが、まず、これまで申し上げた意見を適切に資料に反映いただき感謝申し上げます。
繰り返しになり申し訳ありませんが、ガイドラインの作成では、資料２の38ページに記載のとおり、「在宅医療における訪問看護、医歯薬連携など医師以外の医療従事者の確保も、医療提供体制の確保に重要である」とあります。
これに関連し、地域での多職種連携の観点からも、15ページの「在宅医療等連携機能の求められる具体的な機能や体制」の記載の中で、薬局を含めて薬剤師が医療提供体制の一翼を担うこと、とりわけ医薬品提供体制の構築の中で薬剤師の役割は、重要かつ不可欠であります。
また、地域との連携機能で申し上げると、地域連携拠点病院の薬剤部と地域薬局との連携として、病院内の他職種と協働した検討や、薬局薬剤師やケアマネなどの地域の多職種との調整により、病院から薬局への訪問薬剤管理指導の導入を多職種とも情報共有して課題解決している事例がございます。
このような、医療機関が地域薬局と連携して在宅医療の提供体制を構築する機能も、在宅医療等連携機能として考え得るのではないかと思っているところでありますが、大変時間のないところ恐縮でございますけれども、この点について事務局からコメントをいただければありがたいと思っております。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
では、事務局、よろしくお願いいたします。
○地域医療計画課長 地域医療計画課長でございます。
今、御指摘の点につきましては、在宅医療ワーキングについてワーキングを始めていますので、その中で具体的に様々な検討を進めてまいりたいと思います。
○遠藤部会長 よろしくお願いします。
それでは、神野委員、よろしくお願いいたします。
○神野委員 ありがとうございます。
私のほうからは３点です。簡単にお話しさせていただきたいと思います。
まず、７ページの医師偏在、診療科偏在でありますけれども、私は医師養成過程を通じた医師偏在のほうの委員もやっておりますけれども、とにかく今のままで偏在対策をやらないままで、幾ら養成したところで、ブラックボックスのように、地域枠以外のドクターたちは、都会のほうに吸い込まれていくということであります。
そういった意味では、これまでのような医師の倫理とか、あるいは医師は、こうあるべきだという話でいくのは、もうなかなか難しい時代になったのかな、そういった意味では、先ほど佐保委員もおっしゃいました、規制的手法といったものを真剣に検討していただきたいと思うところでございます。
続きまして、12ページです。
人口の少ない地域ですけれども、先ほど山本委員からもお話しいただきましたが、人口の少ないところで、今、オンライン診療とか巡回車とか、いろいろなことが書いてあるわけでありますけれども、例えば、D to P with Nにしても、このＮさんは、なかなか人口の少ないところというのは、いわゆる効率的に回れないわけですね。それから巡回車にしても、人口が少ないところは１軒１軒が離れていますから、効率的に回れないという実態があります。
この件につきましては、能登半島地震の後で、そういう事例がいっぱいあったわけでありますけれども、それに対して、診療報酬ではなかなか難しいと思います。しかも一時的ではなくて継続的な補助金がないと、なかなか難しいのではないのかなと思います。
この辺りに必要なのは、人口が少ないところに医療のアクセスの確保というのは必要なのですけれども、そういうところに関しては、診療報酬とは別な仕組みというものをぜひ検討いただきたいと思います。
そして、最後に、資料の14ページ、先ほどから皆さんからお話をいただいておりますけれども、人口20万から30万に急性期拠点を１個と、これについても相当議論が出てくると思います。これは、人口が少なかろうが、大都市だろうが同じであります。
恐らく人口の少ないところに１か所しかないならば、それはそれでいいのかもしれませんけれども、恐らく２か所以上あったときに、大変議論があるところなのかなと思います。
その中で、特に急性期拠点というのは、もし、人口20万から30万に１か所だとするなら、相当治す機能に集約した機能ということになるわけで、ここで、軽症患者さんを受け入れるというのはあり得ないと思います。2.5次救急以外は、この急性期拠点ではないところに、２次救急も、2.5次救急も急性期拠点ではないところで受けた上で、下り搬送ではなくて、上り搬送として治し支えるところが支え切れなくなる、あるいは治し切れなくなったものを急性期拠点に持ってくといった上り搬送といった考え方というのを入れないと、なかなか難しいのではないのかなと思います。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、内堀典保委員、お願いいたします。
○内堀（典）委員 ありがとうございます。
私からは要望を１つと、お尋ねを１つお願いしたいと思います。まず、８ページにあります、その他の従業者の確保について記載されておりますが、歯科医師の適切な配置等に関するワーキンググループの議論も期待したいと思いますし、ぜひガイドラインへの反映をお願いしたいと思います。
もう一つ、15ページ、16ページに、緑色で歯科医師数や歯科訪問診療についても記載されていますので、その他の従事者の確保の視点も御検討を願いたいという要望。
もう一つは、お尋ねなのですが、今、医師の偏在対策についての検討会が開かれております。この中で、我々の歯科医師についても高齢化が進んでおりまして、僻地においては歯科医師が、数年後にはいなくなってしまうような地域もあって、歯科医療体制が維持されないということを大変危惧しておるわけでございます。2040年を見据えて、地域医療構想を考える場合に、医師同様に歯科医師の偏在対策というものに対しても、事務局のほうでやらなければいけないという、対策を講じなければいけないという認識がおありになるのかどうか、お尋ねしたいのですけれども、いかがでしょうか。
○遠藤部会長 事務局、何かコメントございますか。よろしくお願いします。
○歯科保健課長 歯科保健課長でございます。
歯科医療の提供体制について、今後、維持が難しくなる地域も出るのではないかということで、それをどのように考えるかという趣旨だったかと思いますけれども、そちらにつきましては、委員も御存じのとおり、現在、歯科医師の必要数や歯科医療提供体制のあり方について検討しておりますので、その結果を踏まえて、今後検討していきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○内堀（典）委員 ありがとうございます。ぜひお願いしたいと思います。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、松原委員、よろしくお願いします。
○松原委員 ありがとうございます。
医療機関の機能強化を考える際に、やはり、経営の安定化というのは非常に重要で、そのプロセスにおいては、恐らくこれからさらにＭ＆Ａも増えていくのではないかと思っております。
今まで、Ｍ＆Ａは主に民間の話で、行政は全くノータッチできたと思うのですけれども、その結果として、一般企業のＭ＆Ａと同じようなやり方で、デューデリなり、そのフィーとかが発生していて、一般企業とやはり病院というのは、機能と病床を聞けば、売上と費用が大体予想つくように、一般企業と比べるとシンプルなところがありますので、それほど中間フィーを取られるような業界ではないと思うのですね。財源を考えますと、ここに対して、もう少し行政が関わっていくべきではないかなと考えております。
実際、社会福祉法人は、この点、非常に問題視されまして、福祉医療機構がＭ＆Ａのマッチング機能を今年から発揮するようになっております。全国から買いたいところ、売りたいところを集めてマッチング、ただ、御紹介だけで、それ以上のことはしてなくて、それはそれで、もう一歩やってほしいと思うのですけれども、まずはそういった機能なり、また、Ｍ＆Ａに関するガイドラインなり、もう少し行政側で適切な透明性の高い、透明性があるわけはない、Ｍ＆Ａなので、個人でやられますけれども、適切な方向でいくように、大したことも、デューデリもしなくも、フィーだけぼんと持ってかれるようなことがないように、行っていただきたいなと思っております。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、木戸委員、よろしくお願いします。
○木戸委員 私も医師養成過程を通じた偏在対策の検討会で医学部定員などについての議論に参加しており、偏在対策について一言手短にコメントいたします。
18歳人口が激減して、ほかの産業においても、どこも人手不足が深刻になる中で、このまま医学部だけが、臨時定員を大きく減らさず、年間9,000人を超える医師を毎年養成していいのか、国の様々な産業における人材配置を含めて、広い視野をもって、適正化をはじめ、看護師等も含めた、医療従事者全体の養成について、丁寧に検討を行うべきと思います。
昨今の医療機関の厳しい経営状況、政府の病床削減の方向性などから、医師の就職先が見える見込みが大変厳しくなる中で、医学部の卒業生がせっかく卒業しても就職がない、いわゆる就職氷河期世代にならないように、国は責任を持って制度設計をするべきと思います。
現時点の目の前にある医師不足、医師偏在対策につきましては、偏在是正のパッケージの早急かつ着実な実施、少数地域へ医師を循環させる仕組み、不足診療科で働くインセンティブなど、今、既に医師になっている人たちで何とかやりくりする仕組みをできるだけ活用し、未来を支える若い世代が社会で活躍できないということがないよう、そういったことをぜひ考えていくべきと、私は思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、伊藤委員、お願いいたします。
○伊藤委員 ありがとうございます。
47ページのところは、参考資料ですけれども、その中にございますけれども、入院患者が増加するという記載がありますけれども、高齢化により一般入院の患者数が一方的に減り、ケアを受ける慢性疾患患者が増加し、一般入院患者は減り、高齢救急が増えるということで、ここの文章を見ますと、これから高齢者救急が減るということについて大前提としてございます。
特に高齢者人口推計、それから疾病発生の推計を見ますと、これから先、年代ごとの必要とされる高齢者の医療というのは、ほぼ総数が推計できるということになるわけで、そのような中で、その推計されるものから在宅を含めた高齢者の医療の提供体制というものを整備していくということになりますと、さらに、そこから入院が必要な、特に在宅支援、さらには急性期機能、拠点機能を必要とするような高齢者の医療の対象というのは、おのずとその中から推計ができます。これは当然のことながら、そこでのフィルターがかかりますと、拠点医療機関での高齢者の入院というのは、圧倒的に少なくなるということから考えますと、各地域における拠点病院の再編・統合というのは、まずは大きな病床数の削減ということが大前提になるのだということを、これは認識する必要があるだろうと思っています。
これは、大学や特定機能病院も同じでありまして、地域の中核病院あるいは拠点病院では診ることができない特殊な症例を診るということになりますと、これは高齢者に限ってのお話でありますけれども、大学病院ですら、その病床数をある程度制限しなければいけないということは自明の理です。こういうところをきちんと提言することによって、しっかりと協議の場で認識をされることが非常に重要なことになると思いますけれども、残念ながら、協議の場の現場に携わる者として、こういうことはちゃんと議論されていないどころか、それが十分に理解をされていないところに、この議論が進まない理由があるような気がしてなりません。ここのところを、もう少し国として推し進める必要があるのではないかということで、意見を申しあげました。。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
ほかにございますでしょうか。
それでは、米川委員、お願いいたします。
○米川委員 すみません、時間がない中、お話を伺っておりまして、一番心配だなと思うのはスケジュールです。どなたか委員の方もおっしゃっていましたけれども、2040年をめどに体制を固めていくという構想自体、全体の構想としては、それで結構かと思うのですけれども、地域によったりとか、そのエリアによっては、もう限界が来るのが、あと５年先に来ますよとか、10年もちませんよということが、これは、現場感覚ではあるわけですから、各都道府県においても、市町村においても、その地、その地におけるスケジュールというのがあって、それに従って、いわゆるPDCAを回していくということは、非常に重要だと思うのです。
それで、冒頭、委員の方もおっしゃいましたけれども、そのときには、やはり医療の提供する側の集約化とか、効率化という観点も重要ですけれども、医療を受ける側の人間が、いかにその必要があってとか、そういう診療科目も含めてですけれども、そちらの優先度、そちらの集約ということも非常に重要だと思いますので、議論の中で、スケジュールだけ固定したものではなくて、流動的に急いでやれるところは急いでやりましょうということは、ぜひ発信できたらなと思いましたので、よろしくお願いいたします。
○遠藤部会長 ありがとうございます。御意見として頂戴いたしました。
ほかにございますか。
よろしゅうございますか。ちょうど予定していた時間になりましたので、それでは、本日の御議論は、これぐらいで終わりにさせていただければと思います。
事務局におかれましては、本日、いろいろな御意見が出ましたので、それらを踏まえまして、引き続きの検討を進めていただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
それでは、事務局、何かございますでしょうか。
○医療政策企画官 事務局です。
次回の医療部会の日程は、決まり次第、御連絡させていただきます。
以上です。
○遠藤部会長 それでは、これをもちまして、本日の会議は終了させていただきたいと思います。
本日は、お忙しい中、活発な御意見をいただきまして、どうもありがとうございました。
委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席を賜りまして、誠にありがとうございます。
本日は、委員の先生方におかれましては、あらかじめオンラインまたは現地会場での参加の御選択をしていただきまして、御出席をいただいております。
次に、医療部会の委員の出欠状況について申し上げます。医療部会の総委員数が24名で、定足数は３分の１の８名でございます。本日は24名の皆様全員が御出席ということでございますので、定足数に達していることを御報告申し上げます。
また、内堀雅雄委員より途中入退席されるとの御連絡をいただいております。
議事に入る前に、資料の確認をさせていただきます。議事次第、委員名簿、座席表のほか、資料１と２、参考資料１－１、１－２を御用意いただければと思います。よろしくお願いいたします。
報道の方で、冒頭カメラ撮りをされている方がいらっしゃいましたら、ここまでとさせていただきますので、よろしくお願いいたします。
（冒頭カメラ撮り終了）
○医療政策企画官 では、以降の議事進行は遠藤部会長にお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○遠藤部会長 ありがとうございます。皆様、こんにちは。本日もどうぞよろしくお願いいたします。
それでは、早速、議事に移りたいと思います。
議題の１「令和８年度診療報酬改定の基本方針について」でございます。関連の資料を事務局から説明をお願いしたいと思います。
○保険局医療介護連携政策課長 保険局医療介護連携政策課長でございます。
資料１「令和８年度診療報酬改定の基本方針について」。
先月、医療部会でも一度御議論いただきまして、今回は、その続きの２回目の議論になります。
１ページをお開きください。
これまでの診療報酬改定の基本方針におきましては、改定に当たっての基本認識というものと、改定の基本的視点、具体的な方向性、こういった構成としております。
令和８年度改定におきましても、これまでの構成をベースとし、近年の状況を踏まえたものとしてはどうかと考えております。
「➀改定に当たっての基本認識」を４つにまとめてみました。
また、右の欄に「考えうる記載」という文章がありますが、これは、最終的には基本方針の本文の一部を構成する文章となることをイメージして記載しております。
「『基本認識』の例」を４つ記載しております。
１つ目でございますが、日本経済が新たなステージに移行する、物価賃金が上昇する、人口構造の変化や人口減少の中での人材確保、現役世代の負担の抑制努力が必要である、こういったことを記載しております。
「考えうる記載」でありますが、繰り返しになる部分が多いですが、物価高騰、賃金上昇、人口の減少、支え手が減少する中での人材確保の必要性など、医療機関などを取り巻く環境の変化、現役世代の保険料負担の抑制、医療提供体制を維持し、必要なサービスが受けられるようにするのだ、と記載しております。
２つ目の「『基本認識』の例」でございます。2040年頃を見据えた医療提供体制の構築でございます。
１つ目の基本認識は、医療だけに限らず、広く我が国を取り巻く状況を意識して記載してみました。
２つ目は、主として医療を取り巻く状況をイメージして記載しております。
「考えうる記載」でありますが、2040年頃に向けて、医療・介護の複合ニーズを有する85歳以上人口が増加するのだと。
また「治す医療」と「治し、支える医療」を担う医療機関の役割分担を明確化していくと記載させていただいております。
３つ目の「『基本認識』の例」でございますが、医療の高度化、DX、イノベーションの推進であります。
「考えうる記載」でありますが、技術の進歩や高度化を国民に還元するということ。
ドラッグやデバイスのラグまたはロスへの必要な対応を行う。
４つ目は、社会保障制度の安定性・持続可能性の確保でございます。
めくっていただきまして、２ページをお願いいたします。
「『基本的視点』の例」と「『具体的方向性』の例」における記述は、前回の議論などを踏まえまして整理させていただきました。
先ほどの基本認識と、この基本的視点とかなり似通った部分も多いのですけれども、先ほどの基本認識を診療報酬の世界で捉えた場合に、この４つの視点にまとめてはどうかと考えております。
１つ目の視点でございますが、物価や賃金、人手不足などの医療機関などを取り巻く環境の変化。
「『具体的方向性』の例」といたしまして、各種費用の高騰を踏まえた対応、賃上げや業務改善による人材確保。
２つ目の基本的視点と３つ目の基本的視点できれいに分かれるものではないのですけれども、２つ目は、比較的連携したり協働したりするサービスを記載させていただきまして、３つ目のほうでは比較的独立したサービスをイメージして記載させていただいております。
２つ目、2040年頃を見据えた地域包括ケアシステムの推進。
右側の「『具体的方向性』の例」を見ていただきますと、医療機能に応じた入院医療、「治し、支える医療」の実現、かかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師、こういったことを記載しております。
３つ目、安心・安全で質の高い医療であります。バスケットクローズの様な役割も果たしておりますが、例えば、救急医療、小児医療、周産期医療など、重点的な対応が求められる分野、口腔疾患の重症化予防、医薬品供給拠点としての薬局などを記載させていただいております。
最後、４つ目の基本的視点でありますが、効率化・適正化であります。
OTC類似薬の給付の在り方、費用対効果、実勢価格を踏まえた評価などと記載しております。
また、本日の医療部会での御議論も踏まえまして、この資料の分量を増やし、いただいた意見を入れながら基本方針の策定を進めていきたいと思います。
説明は以上でございます。
○遠藤部会長 どうもありがとうございました。
それでは、ただいま報告がございましたけれども、診療報酬の改定の基本方針につきまして、引き続き、当部会でも御議論をいただきたいと思いますので、何か御意見、御質問等ございますでしょうか。
まず、会場からあれば、お手を挙げていただきたいと思います。
では、岡委員、石飛委員の順番でお願いいたします。
○岡委員 ありがとうございます。日本病院会の岡でございます。
前回のこの検討会においても、医療機関の経営状況の資料を出していただいておりまして、そのときの資料は、主に2023年のデータであり、2024年、2025年はさらに悪化しているというお話をしたと思います。
今回、四病院団体で行った経営調査の中間報告が出ましたので、少し御説明したいと思います。
ただ、これは、まだ理事会承認後に公開なので、詳細な数字は申し上げられませんが、回答のあった病院の調査結果では、やはり2023年度と2024年度の比較では、2024年度で医業利益率、経常利益ともに悪化しており、赤字病院の割合も増加しております。
また、今年の比較として、単月比較で昨年の６月と今年の６月の比較でも、全ての数字が悪化しております。
特に、昨年６月は診療報酬改定がスタートした月なので、新たないろいろな加算は、まだ申請していない病院が多いと、そういう中の昨年６月と、その後、加算を申請したという病院がありますが、この６月と比較、それでも今年のほうが悪いというのは、かなり深刻な状況だと受け止められますので、そういうことを、まず御理解いただきたいと思います。
このような結果を踏まえて、意見を申し上げたいのは、１ページ目の基本認識の２段目で、2040年頃を見据えた医療提供体制の構築ということがありますけれども、これは具体的には、恐らく新たな地域医療構想の検討内容と理解しております。
ここに記載されています「『治す医療』と『治し、支える医療』」を担う医療機関の役割分担が重要と、もちろんこのとおりだと思います。
ただ、現在の医療機関の経営状況では、やはり役割分担することで、短期的には医療機関が破綻し、結果として、地域医療構想が進まないという事態に陥ることが予想されます。
したがって、やはり地域医療構想を進めなければいけないということは、我々病院団体も認識しておりますが、やはり変わろうとしている病院の経営基盤を担保するような方向性を持った改定を考えていただきたいと思います。
また、２ページ目の基本的視点で、１段目に物価や賃金あるいは人手不足の医療機関を取り巻く環境の変化への対応とありますが、現在、賃金上昇も含め、急激で大きな変化をしていますが、診療報酬改定では、２年に１回ということで、やはりこれらの変化のスピードに追いついていないのが現状だと思います。
したがって、２年の変化を想定した大胆な改定をするか、それでも追いつかない場合は期中改定等も想定した対応ということも考えていただきたいと思います。
最後に、これは、今回の診療報酬改定の基本指針に書き込むべき内容ではないと思いますが、やはり社会保障制度の安定性、持続可能性あるいは医療保険制度の持続性という記載がありますが、これは、非常に重要な問題と認識しています。
ただ、やはり、これが本当に持続可能性かどうかということに関して、給付と負担の在り方も含めて、この診療報酬改定とは別に、一度こういう部会で、皆さんの御意見を伺ったり、検討する場を設けていただいて、やはり10年後、20年後まで、本当にこれが持続するのかということは、どこかで検討いただければと思います。
これは、今回意見というよりは、私の感想です。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、石飛委員、引き続きお願いします。
○石飛委員 雲南市長の石飛でございます。
まず、現状、基本認識についてでございます。これまで、医療機関等の経営状況のデータをお示しいただいたところですが、先月末には、総務省から令和６年度の地方公営企業等決算の概要が公表されまして、自治体病院のうち75％が赤字であり、また、全体では、経常収支の赤字が前年度の倍になります4,000億円、ここまで赤字が拡大するという極めて厳しい結果でございました。
まさに、地域医療を支える医療機関の存続が危ぶまれる状況でございまして、国民があまねく医療サービスを享受することを前提とした皆保険制度の危機でもあるという捉え方もできると思っております。
したがいまして、今回の改定におきましては、基本認識の１つ目にあります、「地域の医療提供体制を維持し、患者が必要なサービスが受けられるよう、必要な対応を行う」という部分が核心であると考えます。
そうした視点から考えた際には、１項目目の「現役世代の負担の抑制努力」や「現役世代の保険料負担の抑制努力の必要性を踏まえつつ」という部分につきましては、１項目目で明確にすべき医療提供体制の維持という趣旨が不明瞭になりかねないこと、また、４項目目の「社会保障制度の安定性・持続可能性の確保、経済財政との調和」という部分と重複する部分でもありますので、１項目はこの核心部分を明確にすることが望ましいと考えております。
また、物価上昇、賃金上昇とありますが、「日本経済が新たなステージに移行しつつある」という部分の記載といたしましては、近年の想定を上回る急激な上昇であること、そして、国の政策によりまして、今後もこうした傾向が継続することを強調いただき、政府方針による賃金上昇を見据えた対応の必要性を盛り込んでいただきたいと考えております。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
会場の委員の方で、何かございますか。
山崎委員、どうぞ。
○山崎委員 診療報酬を考えるときに、今までの視点の中で、病院ならば病院を全部ひとくくりにしていますが、国公立の病院、公的病院があっての民間病院があるわけでして、そこの中で政策医療として赤字経営でもしようがないという、政策の医療の国公立の病院あるいは国公立に近いような診療の機能を持っている民間病院というのは、経営的に同じような補助金とか、運営交付金を年度当初に出して、それでイコールフッティングで競争させなければおかしいと考えています。
例えば、自治体立の病院を含めて、公営企業年鑑というのが、毎年総務省から出ますが、この公営企業年鑑を見ますと、繰越赤字が数百億円、民間病院だったらとっくに倒産しているようなことが、ずっと繰延負債のままで繰り越していますが、倒産しないのは、自治体立とか、国公立だから倒産などをしないだけで、借金を全部、繰延べをやっています。
もう一つ、診療報酬を考えるときに、公民格差が大きいということです。というのは、国公立の、例えば看護師の給与を比較すると、大体公営企業年鑑で調べますと、公立病院のほうが民間病院よりも４割給料が高い実態があります。その一方で、同一労働同一賃金を目指すと国が言っている時代に、医療現場においては、４割近い公民格差があるということが問題であって、看護師の給料を、自治体病院看護師と同額の給料を払えるような診療報酬を、民間病院にも、つけなくてはおかしいと思います。
この辺の議論は、診療報酬改定の中で全く出てきていないのも問題ですし、今日、看護協会の方も参加されていると思いますが、看護協会の中で、そういう看護師の公民の格差の是正を審議したというのを全く聞いたことがありません。
従ってなるべく早く同一労働同一賃金に合わせるような、公民格差がなくなるような診療報酬改定をしていただきたいと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
ほかに、いかがでございましょう。
米川委員、どうぞ。
○米川委員 健保連の米川でございます。よろしくお願いいたします。
お話を聞いておりまして、基本認識、基本的視点、具体的な方向性、こういうまとめ方は、非常にその整理で結構かと思います。お書きいただいていることも、ほぼ要点を突かれていると思います。
保険者の立場といたしましては、やはり医療提供体制を整えていただくと、これは最優先で結構なのですけれども、それを支える、先ほど現役世代の記載についてのコメントもありましたけれども、やはり社会保障制度を一体的に維持していくのだということは、ぜひ論点として残していただきたいと思います。
前も申し上げたつもりなのですけれども、診療報酬だけで全て賄えると思えませんし、今の危機的な状況などもお伺いしていた中では、やはり診療報酬でできる部分と、それから、その他の財源について議論して手当するという、いわゆる提言というか、ぜひこの場で、皆さんと議論をさせていただければなと思います。ありがとうございました。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、お待たせいたしました。オンラインに移りたいと思います。
まず、最初に手を挙げておられます、神野委員からお願いいたします。
○神野委員 ありがとうございます。
先ほど山崎委員のおっしゃったのは全くそのとおりで、人事院勧告に準拠して賃上げするから赤字だとおっしゃる公立病院さんもあるわけでありますけれども、なかなか民間では人事院勧告に準拠した賃上げができない、そういった事情がある。そういった意味では、人事院勧告の分だけでも、きちんと診療報酬上、賃上げ原資というのを積んでいただきたいと思います。
私のほうから、２点意見を申し上げたいと思います。
この基本認識の一番上であります。一番上の「考えうる記載」のところでありますけれども「物価高騰・賃金上昇、人口減少、支え手が減少する中での人材確保の必要性などの医療機関等を取り巻く環境の変化」と書いてございますけれども、これは、もう取り巻く環境の変化ではなくて、医療機関等の厳しい経営状態であるということを明確に、より具体的にすることのほうが必要なのではないかと思います。
もう一点は、今日の資料の１－１にも、平成28年からずっと診療報酬改定の方針というのがついているわけでありますけれども、それを見ると、平成28年からずっとある話は、やはりイノベーションといったものは書いてあるわけであります。
今回も、この基本認識の３番目に、医療DX、イノベーションの推進等ということが書いてあるわけでありますけれども、ずっとイノベーションの話をしていながら、その果実といったものについて、そろそろ具体化する時期ではないのかなと思います。
もちろん、診療の質の担保ということは大原則でありますけれども、それをきちんと担保しながら、例えば人員配置基準あるいは専従要件、選任要件といった、その辺りのところでイノベーションのおかげで、少し仕事が楽になると。その場合のいろいろな基準の緩和といったことも、ぜひぜひ取り上げていただきたいと思うところでございます。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、勝又委員、よろしくお願いいたします。
○勝又委員 ありがとうございます。
まず、１ページ目の医療従事者も持続可能な働き方を確保できる医療提供体制の構築は、極めて重要な視点であります。
看護については、生産年齢人口の減少によりまして、既に人材確保が困難な状況に直面しておりまして、とりわけ病院の夜間の人材確保が深刻化しています。夜勤者の確保に向けた方策としましては、夜勤手当の増額などが有効であると明らかになっておりますけれども、この経営難を背景に、この10年以上、夜勤手当はほぼ横ばいの状況が続いています。また、十分な賃上げの実現に至っておらず、医療福祉関係者の賃金増加率は2.5％と、全産業の4.1％に比べて低い水準にとどまっておりまして、看護職では、最も就労者が多い年代であります40代後半の月額給与額は、全産業より9.5万円も低く、その差は拡大傾向にあります。
このままでは、人材確保に一層の支障が生じてまいりますので、先ほど山崎委員からもお話がありましたように、公民格差は問題だと私どもも思っておりますので、次期改定におきましては、医療機関の経営状況の改善に向けた措置を講じることが重要と考えております。
あわせて、限られた人材で必要とされる質の高い医療や看護を提供するため、医療と介護の連携、多職種連携、タスク・シフト/シェア、医療DX、ICT活用等に看護管理者は、今まで以上に、これに取り組んでいくことが求められると思っております。
地域の多様な職種や施設間での関わりが増えていく中で、それぞれの視点や機能を生かして、そして、有機的な連携を持って患者を支え、質の高い医療を提供するためにも、マネジメント機能の強化というものが、ますます重要になってくると思っております。
以上でございます。
○遠藤部会長 どうもありがとうございました。
それでは、井上委員、よろしくお願いいたします。
○井上委員 ありがとうございます。
今回、基本認識を改めて見させていただいて、非常によくまとまっていると思います。最初に、日本経済は、これまでのデフレ状況から、まさにインフレの状況が恒常化するというステージに入っていますので、２番目にあるように、中長期、2040年頃を見据えて、本当に社会保障制度が持続可能なのかどうかということを慎重に見極める、それに対応することが、非常に重要になってきていると思います。
社会保障制度のみならず、今、起きていることは、日本経済全体に起きていることでありまして、やはりその中では、現役世代の保険料の抑制というのは非常に重要な課題になっています。この抑制がないと、経済自体も持続的に伸びていかないと考えますので、１番目に書いてあります現役世代の保険料の負担の抑制というのは、非常に重要な観点だと思います。
それと、前回も医療機関を取り巻く状況について、種々データをお示しいただきました。データの中には、病診間、あるいは医療機関の間で、経営状況の違いというものは確かにあるということでございますので、そこをいかに、本当に困っている医療機関を重点的に、めり張りをつけていくという視点は、やはり欠かせないと思います。
一律というよりは、本当にめり張りを利かせて、必要なところに重点的に支援をしていくということをしっかりと、この基本方針には盛り込むべきではないかなと思います。
以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、野村委員、よろしくお願いします。
○野村委員 野村と申します。よろしくお願いします。
改定の基本方針について、現在と今後の状況に合わせた内容で異論はございません。2040年に向けての「『治す医療』と『治し、支える医療』」を担うという点も、まさにそのとおりだと思っています。
その上で、かかりつけ医の機能に含まれているのかもしれませんが、予防的な部分も強化していくことも必要と考えております。限りある医療を有効に使うための改定になることを望んでおります。
また、今後の先を見据えた中で、医療が集約化されたり、地方では、小児科医のいない地域など、安心して子育てできる環境が整わないこともあり得ます。基本方針にもしっかり記載されておりますが、オンライン診療の促進など、安全であることは大前提ですが、活用しやすいものになるよう、引き続き検討をよろしくお願いします。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、佐保委員、よろしくお願いします。
○佐保委員 ありがとうございます。
以前にも発言いたしましたが、まず、医療保険制度の持続可能性、国民負担の状況、医療現場で働く全ての労働者の処遇改善、物価、賃金の動向などを総合的に考慮した改定率とした上で、充実すべき項目と適正化すべき項目とめり張りのある改定とすること。医薬品等の安定供給の必要性なども踏まえ、物価、賃金の上昇への適切な対応を図ることが必要と考えます。
具体的方向性としては、例にあるように、医療従事者の賃上げや業務負担軽減を含む人材確保に向けた取組は不可欠ですので、医療現場で働く全ての労働者の継続的な処遇改善につながる仕組みとなるよう、ベースアップ評価料については、引上げとともに対象職種を拡大すること、看護職員処遇改善評価料と併せて、申請や報告における事務負担軽減策の検討を求めたいと考えております。
また、業務負担の軽減に向けましては、医療職一人一人が専門性を十分に発揮できるよう、タスク・シフト/シェアや、チーム医療に加えて、多職種連携も促進するとともに、ICTの活用を基金や補助金などで財政支援もしながら積極的に促していくこと、夜勤負担の改善に向けて、個人単位での夜勤回数の制限などを検討することが必要と考えます。
医療提供体制においては、高齢者救急を担う機能の項目を評価しつつ、高度急性期から慢性期まで機能分化がさらに進むよう関係項目を適正化する、かかりつけ機能に関する項目についても実績評価への転換を図り、適正化するなど、医療機能の分化・連携をさらに推し進めていくことが求められます。
そして、医療DXを促進し、電子処方箋や電子カルテ情報などの共有、連携を通じて、医療の効率化や適正化、薬剤の多剤、重複投与の是正を図ることが必要と考えます。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、伊藤委員、よろしくお願いいたします。
○伊藤委員 ありがとうございます。
まず、最初に、今、山崎委員、神野委員からの御意見、これは全く同意をするものであります。人事院勧告に合うような人件費の引上げ、これは官民区別なく対応していく、そういう仕組みが必要であることを、まず申し上げます。
それでは、改定に当たっての基本認識の１番目のところで、現役世代の負担の抑制努力の必要性というところで、これに関しての意見ですが、我が国の経済は新たなステージに入って、賃上げの引上げのスピードが物価上昇、それに追いついていないということで、これが国民の不満につながっているわけでありますが、ここで書かれているところの現役世代の負担の抑制というのは、それぞれ個々人の可処分所得をいかに引き上げていくかというところが基本でありまして、単に社会保険料のみをターゲットとした負担の抑制に偏った議論は避けなければならないと考えております。
社会保険料の抑制に伴う医療費の低減といいますのは、現状におきましては、すなわち、医療・介護の現場で働く職員の処遇が改善されない環境を放置するということになりかねません。
国民の負担抑制を理由に、医療費の正当な伸びを制限することは、余りに医療・介護の現場職員をないがしろにするということと言わざるを得ません。
既に岡委員からも御発表がございましたけれども、その以前に、既に六病院団体が公表しているところの病院の人件費の伸び、これは平均で2.5％であり、一般産業の5.3％と比べますと、かなり低い水準となっております。しかもこの人件費の伸びは、病院の約７割が医業利益赤字という、そういう経営状況の中で捻り出しているということを考えますと、さらなる処遇の改善は絶望的で、それどころか、今期の冬の賞与支給が困難という訴えも出ている現状を直視するべきであります。
繰り返しになりますけれども、現役世代の負担抑制、これを理由に医療従事者が一方的に不利益を被る制度をつくり出してはならないことを念頭に、今後、適正な診療報酬改定が実施されることで、適正な医療提供体制が堅持されることを強く要望するものであります。
２番目に、2040年頃を見据えた医療提供体制の構築というところで、「『治す医療』と『治し、支える医療』」の役割分担を明確にすると記載されて、これは資料２のところにもつながるわけでありますけれども、人口構成と、それから人口規模と、それから医療機関機能のマトリックスが示されているところでありますけれども、これは以前にも意見を申し述べておりますけれども、急性期拠点病院、急性期拠点医療機関のおおよその数が制限されると、それまで2.5次急など、地域に密接した医療を担ってきた、主には、民間病院は、あたかも高齢者救急を主体とした救急に特化せざるを得なくなり、これまで得意としてきた心の虚血性心疾患だとか、脳血管障害に対応ができなくなるのではないかという、大変大きな不安の中にあります。
現実に2.5次あるいは２次の病院といいますのは、地域に密着して救急医療体制を支えてきた実績と、それから住民の信頼がございます。これを切り捨ててしまっては、医療の効率性と、それから住民の安心という面から考えますと、こういう医療機関をいかに効率的体制の整備に活用するかというのは重要な課題であると考えるところです。
ここに示されたマトリックスといいますのは、高齢者の年齢の境界も、あるいは取り扱う疾患の区別も、これからの地域における協議で決まっていくものであり、これまでの実績を全く無視した形で新たな制度を構築するものではないということを、検討会で明言をしておく必要があろうと思います。
最後に、これは神野委員の発言にもございましたけれども、DX化、オンライン診療についての提案でございますが、これまでオンライン診療については様々提案されて、それが対外的なDX、遠隔診療等、これに対しては、費用は設定されて、徐々にこれが整備されつつありますけれども、現状を勘案しますれば、現有の医師の勢力で新たなオンライン業務が加われば、業務の過重は避けられないということになります。人員を増員するか、あるいは院内業務をいかに効率化するかと、そのために必要な院内DX化、これが必須になるわけでありますが、そのための新たな設備の推進が必須となることは明白であります。
少なくとも院内業務の効率化に資する設備投資と維持費用に対して、診療報酬上の支援が必要であることを御理解いただく必要があります。
医療のDX化は、人員の効率化に資することができても、費用面ではかなりコスト増になることを理解しなければなりません。そうしないと、この制度は立ち行かないということから考えますと、しっかりとした支援をいただきたいということでございます。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、内堀典保委員、よろしくお願いします。
○内堀（典）委員 ありがとうございます。
私のほうからは、歯科の立場で意見を述べさせていただきます。
１つ目の物価高騰や人手不足についてですが、昨今の物価高騰は言うまでもありませんが、歯科は以前にも述べさせていただいたとおり、個人立の歯科診療所が多くて、マンパワーも限られる中で、歯科衛生士や歯科技工士の離職等は喫緊の課題になっております。
給与面でも他職種と比較すると低いこともあり、歯科の関連職種の人材確保、また、賃上げについては、引き続き御検討をお願いしたいと思っております。
また、関連する歯科技工所、これの経営状態は非常に悪化しておりまして、今、歯科技工所が閉鎖され、また、歯科技工士が離職する中で、我々、補綴物と言っておりますけれども、義歯をつくったりとか、冠をかぶせたりとか、そういったものが非常に納品が遅れて、以前は１週間ぐらいで納品されたものが、今、３週間、１か月とお待たせするような状況の中で、また、歯科医のほうも製作点数、決められた製作点数以上の金額を支払わないと、補綴物が製作できないという状態で、極めて歯科医院の経営に重くのしかかっています。そもそも歯科医療の技術料が上がらないことには、技工士の問題も解決しないと考えております。
また、もう一つ、歯科衛生士の確保、これも喫緊の課題でありまして、２点目の地域包括ケアシステムの推進を図る上で、地域の要介護、高齢者等の誤嚥性肺炎予防の観点からも、歯科衛生士の確保は非常に重要であると考えております。
また、前回改定、これはトリプル改定でありまして、リハ、口腔栄養の一体的な推進が図られたところですが、現場感としては、なかなか実感ができないところですので、引き続き、この視点でお願いしたいと思います。
チーム医療、また、医薬歯連携を含めて、より連携が進むような、そういったシステムの構築を御検討していただきたいと思っております。
また、安心・安全で質の高い医療の実現では、歯科治療におけるところのデジタル化の推進、これにも期待をしているところであります。
また、最後に４つ目のOTC類似薬等の対応につきましては、患者さんの負担が多くなるということもございますので、御丁寧な議論をお願いしたいと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、角田委員、よろしくお願いいたします。
○角田委員 遠藤部会長、ありがとうございます。角田でございます。
今回の改定方針、これは我が国の医療提供体制の持続可能性と質の担保向上を両立させるためには、非常に重要な指針であると認識しております。
また、基本認識、基本的視点、具体的方向性のいずれも極めて重要な内容であると考えております。
2040年を見据えた医療機能の分化、強化、連携、この推進は極めて重要ですが、その前提として、地域医療提供体制が安定的に運営できる環境整備と確保が不可欠です。
医療機関の倒産や赤字経営、あと閉鎖、閉院、これが増加している現状を踏まえ、診療報酬による手当が必要です。
２ページ目の基本的視点において、物価や賃金、人手不足など、医療機関などの取り巻く環境の変化への対応とありますが、現状の地域医療提供体制が崩壊しかねないような、極めて深刻な危機的状況は、これは病院でも診療所でも存在するということが明確になるよう、表現を強める必要があると思っております。
また、全国各地の様々な医療ニーズを持つ患者さんに、適切な医療を提供するためには、各病院や診療所が、どのような診療機能を担っていても、経営が成り立つような診療報酬であるべきであります。
右側、具体的方向性の例として、医療機関などが直面する食材料費等の各種費用の高騰を踏まえた対応とありますが、医療機関が直面しているのは、その食材料費だけではなく、光熱水費や医療機関で使用する機器、衛生材料、委託費など多岐にわたります。
特に光熱水費と食材料費が大きな負担となっております。さらに検体検査の集荷料の追加的な徴収とか、あと廃棄物回収等の値上げが聞かれております。光熱水費、食材料費や委託料費と課題を明確に記載すべきだと思っております。
その下に、賃上げや業務効率化、負担軽減などの業務改善による医療従事者の人材確保に向けた取組とあります。これまで医療現場は、限界まで業務改善効果、効率化の努力を行ってまいりました。それでも現在の危機的な経営状況になっているということをしっかりと認識するべきだと考えます。
安心・安全で質の高い医療の実現については、医療機関に新たに発生するコストに対する支援がなければ、医療DX、ICT連携の普及の実現は不可能です。
一方で、具体的な方向性にOTC類似薬などの薬剤給付の在り方の検討とありますが、OTC類似薬の保険適用除外については、患者負担の増加や、重症化リスクを招く可能性があるため、拙速に進めるべきではないと考えます。ここで言っているのは、あくまで給付の在り方の検討であるということを確認させてください。
私からは以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、小野委員、よろしくお願いいたします。
○小野委員 ありがとうございます。
私からは、先生方の御発言と少し違う話を幾つか申し上げたいと思います。
１つ目でございますけれども、前回の基本的視点以降、２年間の社会の革命的変化の１つとしては、AIの利用の一般化ということがあるかと思います。医療DXの技術の推進も、それに伴って進んでいるものもあるように聞いております。
基本認識におきましては、AI技術の発展について言及するとともに、医療DXにつきましては、基本的視点の１つ目あるいは３つ目の辺りで特記をして、改革を後押ししていくような姿勢を示すべきではないかと考えます。
次の論点ですけれども、認知症の話でございますが、認知症対策の推進の認知症施策推進基本計画というものが閣議決定されたのが、昨年の12月になります。資料で例示はないのですけれども、前回の改定でも言及がなされておりますけれども、認知症を持つ高齢者患者への対応の適切な評価については、具体的方向について反映するべきであるかと考えます。
その際には、比較的個別の疾患を扱う傾向にある、先ほどバスケットクローズとおっしゃられた３つ目の箇所で言及があったと思うのですけれども、それに加えまして、医療の大局的な状況変化を踏まえた対応について言及する、介護との連携も関わりますので、２番目の箇所においても、支える医療の大きなテーマの１つとして言及してもいいように考えます。
次の点ですけれども、社会保障制度の安定性・持続可能性の確保、経済財政との調和に係る基本認識におきまして、マネーに関わる問題は当然言及されるべきであると思うのですけれども、人口構造の変化に伴う必要な人材の確保についても、安定性・持続可能性の確保に必要な要素であり、これについても４つ目の点で言及するべきではないかと思っております。
必要な人材といいますのは、量的な問題に加えまして、医療に係る広い状況の変化を踏まえ、また、効率化の観点も含めた職種ごとのサービスの質や範囲に関わるものも含むイメージで考えております。
また、医療現場の生産性の向上も安定性・接続可能性の確保に必要な要素であり、これを含めて言及すべきではないかと考えます。
次に、全世代型社会保障という表現についてなのですけれども、やや旬を過ぎてしまった感じがあるかもしれませんが、考え方自体は、なおも妥当すると思っております。高齢世代も含めて全世代が負担し、全世代を支えるという発想は今後とも妥当するものでもありますし、骨太の方針でも言われておりますので、表現としては残すべきではないかと考えます。
同時に、骨太において持続可能な社会保障制度を構築するための改革を継続し、国民皆保険、皆年金を将来にわたって維持し、次世代に継承することが必要であると書かれております。そのことも反映するべきだと思います。
最後でございます。細かな個別の話になりますが、OTC類似薬の薬剤給付の在り方についてでございます。
医学的な観点からの議論はもちろんでございますけれども、経済的関係の議論の際には、医療保険財政の議論に加えて、セルフメディケーション税制の在り方も視野に入れた総合的な視点から、患者の家計負担増に及ぼす影響を検討するべき方向性というものを示すべきではないかと考えております。
以上でございます。ありがとうございました。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、荻野委員、よろしくお願いいたします。
○荻野委員 ありがとうございます。日本薬剤師会の荻野でございます。
資料の１の内容につきましては、おおむね異論はございません。
その上で、意見を申し上げますと、薬局を含めて、地域の医療提供体制が崩壊することのないよう、次期改定では諸課題に対してしっかりと手当をするべきと考えます。
そのため、今回記載されている物価や賃金、人手不足などの医療機関等を取り巻く環境の変化への対応は極めて重要ですので、しっかりとした対応をお願いしたいと思います。
また、これまで意見を申し上げた事項に加えて、医薬品の供給不安がいまだに解決されず、医療機関、薬局の現場が極めて苦慮している状況であることや、頻回な薬価改定等の影響によるいわゆる逆ざや問題の増加、高額薬剤の在庫廃棄が医療機関、薬局等の経営に影響を与えているという視点も含め、関係する評価等について必要な検討をいただきたいことを申し上げます。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、鈴木委員、よろしくお願いいたします。
○鈴木委員 マギーズ東京の鈴木です。
診療報酬改定の基本的視点と具体的方向性の、特に２ページの安心・安全で質の高い医療の実現における医療DX、ICT連携を活用する医療機関、薬局の体制の評価についてお話ししたいと思います。
現在の医療現場は、限られた人材の中で、多くの業務を担われています。その中で人が直接行わなくてもよい業務については、積極的にAI活用を含め、DX化を進めていくことは、医療従事者の皆様の負担軽減と業務効率化に大きく貢献すると考えます。
これは結果として、医療従事者の皆様が患者一人一人と向き合う時間をより多く確保することにもつながり、ひいては医療の質の向上に寄与するものだと考えています。
また、全医療機関のうち40％以上あるとされる手書きのカルテなどが電子化され、データとして統合されることは、個々の患者に最適化された医療の提供を可能にするだけでなく、将来的な創薬や治療法の開発に向けた貴重なデータベース構築にもつながります。
これは、日本の医療全体の進歩に不可欠であり、将来の患者の命を救う可能性を秘めていると言えると思います。
ただ、これまで出た意見においては、導入コストについての言及であったりとか、地方の高齢の先生方にはハードルが高いという意見もあります。こういったことを踏まえると、電子カルテの導入などが、特に遅れている地域については、インセンティブを付与したり、既に逼迫している医療従事者のリソースをなるべく使わないように、外部が支援するなどの施策を講じることが考えられるのではないでしょうか。
これらの医療DXの推進を、それによってもたらされる効率化、そして、質の高い医療の実現に向けた取組が、診療報酬において適切に評価されることを強く希望しております。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、続きまして、木戸委員、よろしくお願いいたします。
○木戸委員 事務局案については、重要な項目をしっかりと入れ込んであり、おおむね異論はございません。その上で、少しコメントさせていただきます。
医療従事者は、安全で質の高い医療を提供するために、長時間労働もいとわず、感染やクレーム対応など、様々なリスクにさらされつつも懸命に日々働いています。
それなのに、これだけみんなで働いているのに、病院が莫大な赤字続きで経営が傾きそうと言われて、どうしてなのだろうと、みんなやり切れない気持ちでいると思います。
これまで築き上げられてきた国民皆保険、安全で質の高い医療が受けられるというこの仕組みは、我が国のかけがえのない大切な財産でありまして、現に受療している患者さんのためだけではなく、病気やけがなど、いざというときのために、そして将来世代への責任として、この医療体制をしっかりと維持、拡充していく必要があります。
ただ、社会保障負担が増えていることが報道されており、医療が生活を圧迫する、コストとして捉えられがちです。健康な人は、病院にかからないのに何でこんなに保険料を取られるのだろうと不満を持ちがちです。
診療報酬といいますと、一般に直接受ける診療行為に対する対価と捉えられがちですけれども、実は安心して暮らすためのインフラ、社会共通資本であり、これを維持、運用するために必要なコストが含まれているということを、もっと国民の皆様に周知啓発していくことが必要かと思います。ぜひ、長期的に国民皆保険、医療提供体制を確保する必要性については、書き込んでいただければと思います。
インフラ、資本という観点では、DXに関しては、より効率的で安全な医療提供をするためには、長期的に見ても不可欠ですので、多少コストがかかったとしても取り組んでいくべきですが、そのコストを医療機関が負担し、さらに経営を圧迫しては何にもなりませんので、しっかりと予算を含めて、別途制度設計していく必要があると思います。
また、医療におきましては、多くの専門職が専門の教育を受けて国家試験に受かり、卒業後も常に自己研鑽を続け、安全で質の高い医療の提供に努めています。
医師におきましても、例えば専門医を取得する、あるいは維持するには多くの費用と時間がかかりますけれども、実はそうしたコストは個人的なものとされて、勤務医が自腹で負担をして、かけている時間も自己研鑽とされることが多いです。
しかし、材料費が年々高騰していて、その費用すら賄えないほど、診療報酬の手術料が諸外国と比べると信じられないほど低価格に設定されています。手術によっては、やればやるほどかえって赤字になるものもあると言われるぐらいです。そんな状況では、当然技術料には回せません。研鑽を頑張っている医療従事者としましては、やはり技術に対して、もう少しきちんと評価していただける仕組みがあるとありがたいところです。
また、今、診療科偏在も言われていますけれども、担い手の確保が難しいけれども、誰かがやらなくてはいけないところ、そこには、少しでも診療報酬を高くするなど、担い手を確保できる工夫も必要です。
最後に働き方改革について、今回の資料に働き方改革というワードは、多少記載がありますけれども、どうしても時間外労働の上限規制にばかり目が向いているように思います。
多様な働き方の選択肢をもう少し導入を進め、育児や介護などで長時間働けないけれども、この時間だったら働けるとか、週３回だったら働ける、そういった方もみんな巻き込みながら、担い手を増やす取組をもっと進めていくべきです。働き方改革に関しても、もう少し書きぶりを検討していただければ幸いです。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
山本委員、よろしくお願いいたします。
○山本委員 ありがとうございます。
今、これまでも多くの委員がお話しになっている、医療機関の経営環境が極めて厳しいというのは、昨年の改定が見込み違いなのか、あるいは意図的なのかは分かりませんが、物価高を全然吸収できていないと、これに尽きると思います。
この結果として、先ほど来いろいろお話があるように、現場で物すごく頑張っていると、地域ニーズにかなりしっかり応えている、経営体質を強化している、それでも追いつかないと、この事態はやはり早急に次の改定では何とかしなければいけないと思います。
ただ、一方で、財源に限りがあるということも、これは、よく分かっていることでございますし、この経営難の中で、私どもの法人の病院もそうですけれども、多くの医療機関が経営の効率化あるいは集約化といった経営体質の強化に取り組んでおりますので、これが次の診療報酬改定で、まあいいやと緩むことがないような方向性というのは、必要ではないかなと思います。
２つ目として、医療DXに関して、先ほど神野委員もお話しになりましたけれども、人材確保がますます困難になると、これは賃上げしても、いずれ人そのものが足りなくなりますから、幾ら金を積んでも人が来ないという事態は、早晩想定されるわけです。
一方で、いろいろ国は補助金を出したりして、医療DXの実証実験をやっていますが、これは、なかなか診療現場に反映されないという実態があります。やはり、もう実証実験である程度効果が示されたものに関しては、診療報酬でかなり強く後押しをして、例えば、人員配置の要件緩和であったりとか、そういうところを大胆に進めないと、本当に人手不足は間に合わない、今度、幾らお金を積んでも、本当に人は来なくなりますから、ここは急ぐべきではないかなと思います。
３つ目、これは質問なのですけれども、地域医療構想と、この診療報酬改定の連携をどのように考えるのかということです。
この後、次の議論になりますけれども、昨年まとめられた新しい地域医療構想では、高齢者の急性期、2040年に向けて85歳以上の高齢者が急増するので、そこに向けて医療体制をちゃんと整えましょうということで、包括期病床という定義であったり、あるいは医療機関機能として高齢者救急というところが、非常に強く打ち出されていて、あれはあれで各医療機関は、今後、自分の病院、特に病院の立ち位置をどこにするべきかというところを明確に示しているし、それぞれの医療機関も結構自覚し始めていると思います。
ただ、今度の来年度の診療報酬改定の基本方針の中では「治し、支える医療」という言葉は入っているのですが、これから本当に我々が直面する高齢者急性期をどうするのだというところが、書きぶりが少ないのではないかなという気がいたします。
この辺、従来も地域医療構想と診療報酬改定と、診療報酬改定が寄り添いますみたいな発言もあったやに記憶しておりますけれども、この辺、具体的にどのように考えていくのか、この辺、事務局のお考えを聞かせていただければと思います。よろしくお願いします。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、事務局、コメントをお願いいたします。
○医療介護連携政策課長 ありがとうございます。
地域医療構想と診療報酬改定の連携が大事であると、まさにそのとおりだと思っております。今日の医療部会の１つ目の議題が診療報酬改定でありまして、２つ目は地域医療構想ということでもあります。
医療部会の中で併せて御議論いただけているものだと思いますし、例えば、今日、山本先生から高齢者の急性期についての記述が足りないという御意見もありました。今後、診療報酬改定の基本方針にも改めて分量を増やして、最終案をつくる中で、また検討させていただきたいと思います。
○遠藤部会長 山本委員、いかがでしょうか。
○山本委員 よろしくお願いいたします。地域医療構想が大方針、大きな方向性を示すものに対して、診療報酬は、やはり各医療機関に直接的にドライブをかける１つのツールですから、その辺と連携をしっかり考えていただく必要があるかなと思います。よろしくお願いします。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、内堀雅雄委員、よろしくお願いいたします。
○内堀（雅）委員 遠藤部会長、ありがとうございます。
公務の関係で、議題１と２について、まとめてコンパクトに発言をさせてください。
○遠藤部会長 はい、よろしくお願いします。
○内堀（雅）委員 まず、議題の１についてです。
前回の医療保険部会においても発言をさせていただきましたが、改めてこの場においても発言をさせていただきます。
基本認識及び基本的視点の例については、物価高騰や人材確保の必要性、医療DXの推進など、近年の社会情勢を踏まえ、必要な認識及び視点が盛り込まれていると考えています。
具体的方向性に関しては、「各種費用の高騰を踏まえた対応」の代表例が食材料費となっていますが、参考資料１－１のとおり、人件費や医療材料費等の急激な増加が深刻化しています。
このため、課題に応じた検討を深めることができるよう、具体的方向性に明示するよう、お願いします。
また、「地域包括ケアシステムの推進」について、地方においては、高齢者の所在が広域に分散し、効率的な訪問診療や、訪問介護が困難な状況が生じていることから、その点も対応について検討をお願いします。
加えて、今回の資料に記載は見られませんでしたが、改定後においても、物価や賃金が上昇した場合に、適時適切に対応できるよう、診療報酬をスライドさせる仕組みの導入についてもお願いします。
次は議題の２です。
厚生労働省におかれましては、地域医療構想の実務を担う都道府県との意見交換の実施など、緊密な連携に配慮していただいていることに感謝申し上げます。ありがとうございます。
本議題について、都道府県の立場から４点申し上げます。
１点目は、構想策定における具体的なスケジュールについてです。
資料の４ページ目に、令和８年度から10年度にかけて策定等に取り組むとの記載がありますが、都道府県では、推進体制の整備や関係者との調整などが必要となることから、都道府県の実情を踏まえた上で、具体的なスケジュールを早期に示していただきますようお願いします。
２点目は、医療機関機能についてです。
大都市、地方都市、人口の少ない地域で、人口動態のトレンドは異なります。このため、３つの地域類型ごとの医療ニーズや、支え手の状況等を踏まえた課題と対策、さらには、いずれの地域にも共通する課題と対策等について、検討を深めていただくようお願いします。
また、急性期拠点機能の集約化については、資料の14ページにおいて、人口の少ない構想区域にのみ記載がありますが、構想区域の人口規模に限らない課題であることから、急性期拠点機能の在り方を含め、検討をさらに深めていく必要があります。
また、今後、人口当たりの目安を設ける場合には、地域の実情を踏まえた柔軟性を持たせた扱いとなるよう検討をお願いします。
３点目は、実効性を確保するための取組についてです。
新たな構想は、対象の拡大や機能報告の新設により、医療機関や自治体の負担増が懸念されます。
そのため、スタート段階からの支援体制の確立に加え、自治体の体制整備への地方財政措置、地域医療介護総合確保基金の拡充など、新構想の推進を図るため、確実な対応をお願いします。
４点目は、医師偏在対策についてです。
今回示された医師偏在指標に関して、実情を踏まえた見直しを進めていくことには賛同いたします。
その上で、都道府県間の偏在に加え、都道府県内の少数区域、若手の流出による年齢の偏在、診療科偏在など複数の偏在があることから、適切な指標を活用するとともに、課題に応じた対応策を整理していただくようお願いします。
また、幅広い世代に対策を広げていくことは大切でありますが、若手医師の流出に対応するためには、医師養成課程における取組も重要であることから、引き続き、検討をお願いします。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、松原委員、お待たせしました。よろしくお願いします。
○松原委員 ありがとうございます。
前回も指摘させていただいたことではあるのですけれども、医政局が病院経営管理指標を平成16年度から毎年発表しておりまして、こちらは、令和元年から一般病院は平均値で赤字、昨年はケアミックスも療養も皆さん、平均値で赤字という事態になっております。
特に一般病院は、もう５年続けて平均値で赤字でして、診療報酬は平均的な経営をしているところは、高いか低いかは別にして、黒字でなければ、医療提供体制はもちませんので、ぜひ、このままでは本当に地域医療が崩壊していくと思います。
それは、医療機関、地域の患者だけではなくて、日本全体の治安とか、そういうことにまで影響してくると思うのです。そのためにも、先ほど木戸委員が言ってくださいましたように、まさに社会的共通資本を守るという視点、この視点の重要性というのを改めて共有できるようにしていただきたいと思います。
また、それは、適切な設定が必要ということになりますが、それは、国民に対して負担をお願いすることにもつながるわけですね。そういう意味では、医療機関が、さらにもう一歩、DXをはじめ、効率化、また、国民を中心とした医療の在り方ということも、さらにもう一歩検討していただきたいと思っております。
例えば、介護の世界では、身体拘束などといったら、すぐ虐待なのですけれども、医療では、まだまだこれは一般的になっておりますなど、さらにもう一歩、国民の目線の医療、十分なさっていると思いますけれども、さらにもう一歩やっていただいて、それをしっかりと国民に伝えていっていただきたいと考えております。また、国民側も、医療は社会的共通資本で守らなければいけないのだという視点を持っていただいて、無駄な医療を受けないとか、無駄な薬はもらわない、そういう取組が必要だと思います。
最後に、この提供体制を確保していくためには、何でもかんでも診療報酬ではなくて、適切に税と組み合わせる必要があると思います。そこを、どういうものは税で見ていくべきなのかという、そういう切り分け、そういう検討も必要かと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、松田委員、よろしくお願いします。
○松田委員 ありがとうございます。
皆さんの御意見、大体賛同します。それから、取りまとめについても特に大きな意見はございません。
ただ、先ほどの山本委員の御発表に関連して、私も少し考えることがありまして、それは何かというと、これから、いわゆる現役世代が減ってきて、医療・介護に携わる人の確保、いわゆるケアワーカーの確保は難しくなるわけですけれども、それとともに、事務職員、それから保険者の職員の確保が難しくなっていきます。
そうすると、現在のような複雑な診療報酬制度、介護報酬制度では、多分間に合わなくなってしまうのですね。AIを進める、あるいはいろいろなものを、DXを進めるにしても、今の複雑な診療報酬の体系、介護報酬体系ではちょっと間に合わない。そういう意味で、この診療報酬体系、介護報酬の体系の簡素化というものも、これから考えていただきたいと思います。
以上、意見でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
大体、御意見は出されたかなと思います。時間も押しておりますので、議題の１につきましては、本日はこのぐらいにさせていただきたいと思います。
事務局におかれましては、様々な御意見が出ましたので、これらの御意見も踏まえまして、議論を深めていけるような資料の作成をお願いしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
それでは、アジェンダの２番目でございます「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会の検討状況等について」に移りたいと思います。事務局から関連資料の説明をお願いいたします。
○参事官（救急・周産期・災害医療等、医療提供体制改革担当） 医療提供体制改革等を担当する参事官でございます。
資料の２「地域医療構想及び医師偏在対策について」と題する資料を御覧いただければと思います。
地域医療構想及び医療計画等に関する検討会は、７月から開催している状況でございまして、本日は、その検討会の検討状況を共有するとともに、この部会でも御議論いただき、そして、今後、その内容も含めて検討会において議論をしてまいりたいと考えております。
また、スライドの１のところにございますとおり「２．今後の検討会での主な論点について」とございますけれども、今後、この検討会において議論することとして、この大きな方針として、まず、医療部会でも御議論いただければと考えております。
おめくりいただきまして、スライドの２、３以降でございますけれども、既に医療部会に提出された資料もございますので、簡単に御紹介いたしますが、スライドの３では、この地域医療構想や医療計画全般に関する事項、そして、医療偏在対策について検討会を設けて検討してまいりますということを、報告させていただいております。
そして、４つのワーキンググループを立ち上げる方向でございましたけれども、在宅医療、医療・介護ワーキング、小児医療ワーキングについては既に立ち上げており、そのほかについても順次立ち上げていく予定でございます。
検討会スケジュールとして、この秋頃に、中間取りまとめとしておりますけれども、本日、中間的に御議論をいただき、その議論を踏まえて、さらに検討会において議論を進めてまいりたいと考えております。
スライドの４でございますが、新たな地域医療構想などに関するスケジュールを示しております。
令和７年度、2025年度に国のほうで地域医療構想に関するガイドラインを検討、策定し、各種取組のほうにつなげていきたいと考えております。
スライド５におきましては、この検討会における検討の前提という資料を第１回の検討会に出しておりますけれども、現在、医療法等一部を改正する法律案が国会において継続審議とされていることを踏まえまして、この法案を前提とせずに、検討する事項について検討してまいりました。
こう議論してまいりましたので、それを６ページ以降で御紹介したいと思います。
スライドの６「１．構想区域の設定、医療機関機能について」というところでございます。
この６ページから８ページにかけましては、この検討会において提示しました論点、そして、検討会に出ました主な意見、今後の議論の方向という立てつけとしております。
１番の主な論点から御紹介をさせていただきます。
地域医療構想の区域につきましては、特に人口の少ない区域においては、医療へのアクセスも踏まえた他の区域との統合や、隣接する都道府県との連携体制の確保等が必要であるということ。
医療機関機能については、大学病院の役割の整理や、地域の人口規模等に応じ求められる特性を踏まえた設定が必要であるということ。
これらの点検や医療機関機能確保等に向けて、必要病床数やその他のデータの整備が必要であるということ。
地域医療構想に関する検討については、第９次医療計画への反映が必要であるということ。
医療へのアクセスの確保に向けては、オンライン診療や巡回車の整備など、構想区域ごとに取組を検討できるように継続的な把握共有が必要という論点提示をしております。
検討会においては、これらに関しまして賛同する意見のほか、100万人以上の大都市部においては、高機能病院が乱立することや、区域を含めた患者の往来があることから、その医療機関機能の分担の検討調整が複雑になるということ。
現在、人口が30万程度の人口規模で、急性期拠点機能について１か所に集約するということを御提示していますけれども、これに関しまして、それを目指していくことが重要だが、現実に再編統合を進めることの難易度は高いのではないか。
そして、大学病院本院の役割が変化していくということも含め、検討が必要ではないかという御指摘がございまして、こうした議論を踏まえて、引き続き検討してまいる予定です。
スライドの７は、医師偏在、診療科偏在に関してでございます。
医師の偏在を評価するために用いられております医師偏在指標については、地理的な要素が十分反映されていないことから、これらを一定程度反映した上で区域を設定する必要がある。
各種データについては、可能な限り最新の調査結果を反映する。
総合的な対策パッケージ、昨年まとめられておりますけれども、これを含めた医師確保の取組を継続しつつ、それでもなお医師不足が継続する地域等は、拠点病院からのオンライン診療を実施するなど、対策を講じていく。
診療科偏在については、総合的なパッケージに基づく取組や、医師確保計画を通じた対策とともに、遠隔医療の活用を含めた対応を含めて考慮すること、この際都道府県が中心となって必要な体制を整備するとともに、国においても各種取組事例の収集や、情報提供の取組を検討していくという論点としております。
検討会においては、偏在対策にしっかり取り組んでいくということに加えまして、以下のような御指摘がございました。
この地理的な要素を反映する仕方、方法については引き続き検討が必要である。
中堅シニア世代を含む全ての医師へのアプローチが必要である。
遠隔診療について、DtoD、DtoPを区別した上で、不適切な実施に注意しながら、好事例を参考にしつつ、適切に進めていくことが必要ということ。
こうした議論を踏まえまして、検討会においては、８次医療計画後期に向けた医師確保計画の見直しや、総合対策パッケージに係る必要な議論を引き続き行う予定でございますし、また、医師養成過程を通じた医師の偏在対策等に関する検討会における議論との整合性も図りながら、検討会において議論する予定でございます。
スライドの８でございますけれども、そのほかの従事者の確保についてでございます。
歯科医師の適切な配置等に関するワーキンググループや、薬剤師確保計画等に関する検討会等を踏まえまして、新たな方向性が定まった場合、必要な具体的事項について、ガイドラインへ反映することが必要ということで、そのような方向での議論が行われているということでございますので、その方向性を踏まえながら、必要に応じてガイドラインへの反映を検討してまいります。
「４．介護との連携について」でございます。在宅医療等の検討に当たっては、療養病床は構想区域単位で確保すべきものであることや、全市区町村などの小さな単位での検討の場を多数立ち上げることの実務的な負担なども踏まえまして、構想区域単位で議論することとし、特に課題がある地域については、既存の協議の場を活用しながら、より具体的に検討すると。
必要なデータについては、都道府県で把握が困難なものについては、国が整備し、提供すると。
介護との連携については、その具体的な連携の在り方が多様で、そのノウハウの整備が必要であると。
こうした議論を踏まえまして、ワーキンググループにおける議論において、具体的に現場で活用できるようなことも取り上げていくということでございまして、現在、医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループというものを立ち上げたところでございますけれども、引き続き、この介護保険施設と医療機関との連携などの事例なども含めまして議論してまいる予定でございます。
スライドの９の「５．構想策定のあり方」でございます。
構想策定のプロセスに関して御議論いただいたところでございますけれども、都道府県と意見交換を行うということも、これまでも行ってまいったところでございまして、必要な課題や改善方法の洗い出しをお願いしたいという御議論もございましたが、引き続き、都道府県からの具体的な提案も踏まえ、そして、また、介護との連携という意味では、特に市町村の御意見というものも重要でございますので、医療部会であるとか、またはワーキングに御参加いただいている市町村の関係の皆様からの御意見も踏まえまして、引き続き検討してまいりたいと思っております。
また「その他、今後議論すべき事項等」としての指摘でございますけれども、必要病床数の設定や病床機能報告における客観性を有する報告の仕組みについて検討していく。
２番目のポツですけれども、2040年も、その先も継続する医療提供体制の構築が必要であり、スケジュールを明確にすべきといった意見を踏まえまして、2040年までのおよその取組の時期について議論が必要であるという御指摘がございましたので、これらにつきまして、２番のほうで資料等を取り上げております。
以降、スライドの10からは関係資料でございます。
スライドの10は、二次医療圏構想区域の役割を整理しております。
スライドの11では、このような区域の点検・見直しに当たっての観点とデータ、現在あります地域医療構想というものを改めて検討していくに当たって、区域の点検を行うに当たり、その点検の観点や、点検するためのデータというものをまとめております。
スライドの12では、人口が少ない地域においては、患者さんへの医療へのアクセス確保に向けた取組が重要となりますので、患者さんへの医療へのアクセスを維持する観点からの取組事例をしっかりと把握して、地域医療構想調整会議で検討を行うことが重要ではないかと、リード文のほうでまとめております。
スライド13は、医療機関機能についてでございまして、スライドの14は、そのような医療機関機能というものを踏まえて「区域の人口規模を踏まえた医療機関機能の考え方（案）」としてまとめたものでございます。８月の検討会に出ております。
ここでは、４つの医療機関の機能と、それぞれの人口規模別に、このような考え方で医療機関機能というものが考えられるのではないかというものを提示して、御議論をいただいております。
そして、スライドの15では、この医療機関機能の協議に当たっての検討事項とデータということで、資料をまとめておりまして、それぞれの医療機関機能について求められる具体的な機能や体制、協議のためのデータとして、例えば、急性期拠点機能であれば、救急車の受入件数、全身麻酔手術件数、医療従事者の数や、病床稼働率などを提示しております。
スライドの16でございますが、慢性期の需要等の把握について、在宅医療、介護保険施設、療養病床の一部については、患者像が重複する場合があり、昨年度からの議論を踏まえた御議論でございますけれども、一体的な需要を把握していくとか、各種データというものをしっかりと入手していくということをまとめております。
スライドの17から19に関しましては、既に、先ほどのスライドの７ページのところで御紹介しましたので、重複することが多いので説明は割愛いたします。
続きまして、スライド20以降「２．今後の検討会での主な点について」も御紹介をさせていただきます。
スライド21で、2024年病床機能報告が既にまっておりますのでまとめておりますが、2024年度病床機能報告を昨年10月にいただいておりまして、合計で117.8万床となっております。
スライドの22で、この病床機能報告や医療機関機能に関する、新たな地域医療構想に関する取りまとめにおける御指摘をまとめておりまして、下のほうにあります、取りまとめ抜粋の下線部下の４行の部分ですけれども、特に最後の２行ですが、このような各種報告が適切に行われるように、診療報酬における届出等に応じた客観性を有する報告とし、一定の医療機関の役割を明確にする仕組みとすることが適当であるという御指摘をいただいております。
スライド23は、現在の病床機能報告の取扱いに関する資料でございまして、診療報酬の特定入院料等に算定する病棟については、一般的には、以下のとおりに報告するものとして取り扱われておりますが、地域包括ケア病棟入院料については、急性期、回復期、そして一番は慢性期という取扱いとしており、また、そのほかの一般入院料を算定する病棟については、各病棟の実態に応じて選択することとしております。
このため、24ページでは各都道府県ごとに急性期として報告されている割合というものを、急性期一般入院料７対１で見ますと、都道府県ごとにばらつきがありまして、７対１が高度急性期や回復期で報告されている例もございます。
このようなばらつきは、地域包括ケア病棟入院料においてもございまして、それが25ページでございます。
このため、26ページにおいては、この病床機能報告のデータ分析を行うに当たって、各都道府県で議論が行われていく際に、この報告をそもそもどうするかという報告の基準に関して、非常に時間を割くことになった事例もあるという紹介でございます。
27ページは、入院後の医療資源投入量の推移に関する資料でございまして、ここを2016年と比較した場合、この急性期における入院後の医療資源投入量は、入院初期により大きく、そして入院後数日で一定となるという傾向が進んでいるという資料でございます。
スライドの28、29は、もう既に御報告した資料でございますので、説明を割愛いたします。
スライド30を御覧いただければと思います。「病床機能報告等について（案）」としておりますけれども、今後の方向性ということでございますが、矢印の下の２つのパラグラフを御覧いただければと思います。
１つ目のポツの「病床機能報告については」から始まる部分でございますが、これまでは、病棟の実態に応じて医療機関の自主的な報告により行われてまいりました。
他方、診療報酬上の届出は診療機能等について一定の要件を満たしたものであり、これまでの取組において実態として都道府県間でばらつきが見られることや、都道府県で提供体制そのものではなくて、その基準の議論に労力が割かれているという事例もございます。
今後の報告に当たっては、診療報酬上における届出が一応の目安となると考えられますので、そのほか考慮すべき事項があるかどうかも含めまして、検討会で議論することとしてはどうかということでございます。
２つ目のポツ、新たな地域医療構想については、医療機関機能の確保や外来、在宅医療、介護との連携等を対象としておりまして、区域の点検など、直ちにその検討を開始できるような事項から、医療機関機能報告のように、法案の成立を前提として、少し先にいただくものなどもございますので、案件は都道府県ごとの実情に応じまして取組時期に幅があると考えております。
また、2040年や、その先を含めた医療提供体制の確保のためには、2040年よりも一定早い時期に、提供体制の確保ができていることが必要ですので、このようなことを踏まえて、2040年までの取組のスケジュールについて検討会で議論することとしてはしどうかということでございます。
スライドの31では「都道府県における2040年に向けた構想の進め方（イメージ）」というものを用意しておりまして、2025年前後、この構想を策定し、そして、具体的な取組の検討を開始しまして、実現に向けて、取組状況を把握して必要に応じて見直しを行う。
そして、2040年に向けた医療提供体制の完成を目指していくわけですけれども、一定前の段階である目途の完成というものを目指していくということ。
このようなことを、さらに具体的に検討会において議論していってはどうかと考えているところでございます。
以降は参考資料でございます。
私からの説明は以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、早速、御意見、御質問等をいただければと思います。会場の委員、いかがでございましょうか。
それでは、石飛委員、お願いいたします。
○石飛委員 診療科偏在について、一言御意見といいますか、お願いをさせていただきたいと思います。
現在、日本の国の一番大きな課題は、やはり少子化であり、少子化対策の推進は、こども家庭庁が策定したとおり、非常に国として強力に進めていくというのが、今の日本の基本的な方針であろうと思っております。
そうした中で、小児・周産期医療は、子の出産あるいは子育てを行うために必要不可欠な医療であって、また、いわゆる救急的な要素あるいは頻繁な通院を必要とするという医療である以上、一定程度の医療のアクセスが確保されなければならない、そうした分野の医療であろうと思っております。
そうした意味で、今後、2040年を目指した計画という話の中で、必要最低限の医師数は一体何人なのだろうかと、どこを目標にこの取組を進めていけばよろしいのかというところが、一定程度シミュレーションできているのかどうか。
一方で、出産の数が減る中では、おそらく診療報酬での維持が非常に難しい分野にもなってくる可能性があるわけでございまして、そうした意味では、ワーキンググループである程度の目標、そして、そこに位置づけをする上での課題、そうしたものをもう少し具体的に御検討いただければということをお願い申し上げます。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
会場の委員の方で、ほかに何かございますか。
山崎委員、どうぞ。
○山崎委員 医師偏在を考えるときに、現状はというと、病院の勤務医師から開業医に行ってしまうという自由開業制があって、幾らでも開業などをできるしくみになっています。
おおまかに言うと、勤務医師よりも大体開業したほうが、相場的には、２倍から３倍ぐらいの収入が増えるということで、勤務医師が開業医のほうに行ってしまうという現状があります。、したがって、自由開業制についての議論をなるべく早くしていく必要があります。
精神科の場合を例に取りますと、今、株式会社が診療所を相当開設しています。名義を借りて、それで開設して、午前９時から午後５時の診療を６分割ぐらいにやって、全部そこに入っている診療の担当の先生が違うという。１つの診療所で、時間によって全部先生が違うという、そういう変則の診療所が出てきているということがあります。
我々の常識で考えると、１人のドクターが診療所を開設して、９時から５時まで診療の担当をしているかという常識的な開業形態が崩れてこのような変則なビジネスが入ってきていることを考えると、オンライン診療に伴う変則の開業を規制するとか、そういうことを考えていく必要があると思っています。
○遠藤部会長 ありがとうございます。御意見として承りました。
ほかにございますか。
それでは、オンラインに移りたいと思います。
鈴木委員、よろしくお願いいたします。
○鈴木委員 ありがとうございます。
マギーズ東京の鈴木です。
資料２の31ページに関して、地域医療構想と医師偏在について、患者の視点から意見を述べさせていただきます。
地域医療構想の策定プロセスにおいて、地域の医療提供体制全体の課題を把握し、調整会議を進めていく中で、患者の視点が、ときに十分に反映されていないのではないかと感じることがあります。
医療機関側あるいは医療従事者の皆様だけで議論を深めるのではなく、医療の受益者である患者の視点を常に意識していただくことが、より実効性の高い構想策定につながると確信しています。
医療は、ほかならぬ患者、そして将来患者となり得る国民のために存在します。地域医療の再編という大きな変革は、時に医療機関や医療従事者の皆様にとって、困難な決断を伴うこともあると思います。
しかし、そのプロセスの中で、たとえ反対意見や耳の痛い意見であっても、多様な患者の声に耳を傾けていただくことが極めて重要だと考えています。
決定後に患者の視点から見て、あり得ないと感じる事態が生じることは、後々より大きな混乱や不信を招きかねません。地域医療の再編がなぜ必要なのか、その課題を地域住民と共有し、理解を得た上で建設的な意見交換ができるような仕組みが不可欠だと考えます。
例えば、地域で活用できる分かりやすい動画や資料といった情報ツールを作成すること、あるいは実際に地域に暮らす患者の方々を招いて、構想に関する勉強会と意見交換会をかけた患者パネル会議のような場を定期的に設けることなども有効だと考えます。
そして、再編後の医療体制については、体制の決定後、実施までの間に、速やかに地域の方々に周知し、従来と同じ治療を受けるためにどういった策があるのかなど、患者が不安なく治療を受けられる体制づくりに期待します。
こうした取組を通じて、医療者、医師会、患者会といった様々な立場の方々が地域医療の未来をともに考えて、よりよい医療提供体制を合意しながら築いていくことができると信じています。
長くなりましたが、私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
勝又委員、よろしくお願いします。
○勝又委員 ありがとうございます。
資料の８ページにあります、医師以外の従事者の確保について質問をいたします。
本部会において、これまでも医師以外の医療従事者の確保に関する検討の必要性について、多くの委員からも御意見があり、かつ私どもも再三にわたって看護職の需給に関する検討を早急に行っていただきたいと申し上げてまいりました。
現状、歯科医師、薬剤師の確保等に関する検討の場が設置されまして議論が進んでおりますけれども、看護職に関しましては、いまだに検討の場が設置されていません。
さらに、資料では、今後、将来の医療提供体制の確保に向けた人材確保等の方向性が定まった場合に、必要に応じて、都道府県が地域医療構想を策定、推進する際に、必要となる具体的事項について、ガイドラインへ反映と記載されておりますので、とても心配しておりまして、ガイドラインがまとまる時期から逆算いたしまして、スケジュールを考えますと、これから検討の場を設置して、看護職確保に向けた議論を十分に尽くして、実効性のある具体的事項を整理していくには、心もとない状況にあると懸念しております。
看護職の需給推計等についてのスケジュール、今後どのように検討されていくお考えなのか、事務局に改めてお尋ねいたしたいと思います。
以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
それでは、事務局で御回答をお願いいたします。
それでは、看護課長、お願いします。
○看護課長 看護課長でございます。
今、看護職員の需給の推計についてのスケジュール感について御質問があったかと思います。
需給推計につきましては、関係者ともよく相談しながら、できるだけ速やかに議論を始められるように準備していきたいと考えております。
以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
勝又委員、よろしゅうございますか。
○勝又委員 もう早急にやっていただきたいと思います。そういったお答えばかりでしたので、御検討をよろしくお願いいたします。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
それでは、佐保委員、よろしくお願いいたします。
○佐保委員 ありがとうございます。
まず、スライド７についてですが、医師偏在、診療科偏在につきましては、地域間、診療科間、病診間、それぞれにおける医師の偏在を是正することが重要であり、医師の少数区域だけでなく、多数区域も合わせた対応も必要と考えますので、規制的手法も含めて検討していただきたいと考えております。
また、スライド８について、医師だけでなく、その他の従事者の確保も重要であり、とりわけ看護職員については、需給計画の策定も検討が必要ではないかと考えております。
なお、スライド30の病床機能報告における基準や新しい地域医療構想について、2040年までの取組スケジュールを議論する方向性に異論はございません。第９次医療計画にも反映できるよう進めていただきたいと考えております。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、角田委員、よろしくお願いいたします。
○角田委員 ありがとうございます。全体的にお話をさせていただきたいと思います。
まず、総論についてでございます。繰り返しになりますけれども、医療機関の経営状況は、本当に病院か診療所かを問わず極めて深刻であります。都道府県の調整会議では、医療機関の経営や人材確保、地域の事情を踏まえて、その健全経営の担保を前提とした議論を進めるよう御対応をお願いしたいと思っております。
続きまして、医療機関機能について申し上げます。
有床診療所、その病床は病院や介護施設との連携、在宅医療を担い、小規模で柔軟な運用が可能であります。病院病床とは異なった診療所病床として、今まで以上に効果的かつ有効に活用されることが期待されます。
専門機能だけでなく、高齢者救急、地域救急、急性期機能や在宅医療と連携機能も担うことで、地域の実情に応じた多種多様な選択ができるようにお願いしたいと思います。
医療機関機能の評価においては、単純な手術件数や、救急搬送件数など、これらのみで判断することは不適切です。地域の実情に即すことが必要です。また、数値基準については、余りに厳格な運用はすべきではないと考えております。
また、急性期拠点病院への手術の集約化に関しては、基本的には高度な手術などを対象とすべきであります。頻度の高い一般的な手術、例えば、虫垂炎であったり、胆石症の手術と、そういったものについては、高齢者救急、地域急性期機能などの地域の対応可能な医療機関、これで担っていただくのが妥当と考えております。
続きまして、病床機能について申し上げます。
資料の30ページでは、病床機能報告については、これまでの病棟の実態に応じ、医療機関の自主的な報告で行われてきたと書かれております。
しかし、例外的なケースはあったかもしれませんが、多くの病院、有床診療所では、その地域の将来の医療ニーズ、これを十分踏まえた上で報告を行ってきたと認識しております。
また、今回の提案は、23ページで、一般的にはとして説明されているように、一応の目安として、病床機能報告と診療報酬上の届出との関係に焦点を当てるものと思います。
もちろん、病床機能報告は医療機関で自主性に基づき、より実態に即した報告であるべきです。
また、自分の病院や診療所が、将来どのような機能を担うべきかと考えていただくものでなければなりません。
その上で、回復期機能に代わる包括期機能、これによりまして、現場の実態により即した報告が可能となります。地域医療構想の議論の精度向上につながるものと期待しております。
最後に、医師偏在期対策について申し上げます。
医師偏在対策についても、地域医療を支える医療機関の経営が成り立たなければ、医師や看護職員の定着も困難であることから、経営支援と一体で進めるべきと考えております。
オンライン診療は、人口の少ない地域、医療へのアクセスが困難な場合、そうした地域の医療を適切に支えることが期待されるとともに、住民の暮らしやすいまちづくりに資するものと考えております。
一方、このオンライン診療の活用には、その大前提として医学的な有効性、必要性、特に安全性が最優先であります。これらを担保することが必要です。
また、患者の急変時の対応、プライバシーの確保など、安全面の確保も求められます。医師偏在対策を口実に、この利便性や効率性のみを重視した安易な拡大がなされないようにお願いしたいと思います。
私からは以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、山本委員、お願いいたします。
○山本委員 私からは、２つお話をさせていただきます。
１つ目は、14ページの「区域の人口規模を踏まえた医療機関機能の考え方（案）」というところなのですが、私どもJCHOは、全国に57病院あって、私はその病院の訪問に合わせて、各自治体の首長さんであったり、あるいは医師を派遣してくださっている大学あるいは大学病院の皆さんと、いろいろディスカッションをしています。
そこで感じるのは、多くの人口減少が進んでいる県において、県庁所在地あるいは大学病院が所在する都市に関しては、かなりの医者がいる。しかも、かつて人口が多かったということもあって、中小規模の病院が、いまだに乱立して消耗戦を演じている。ドクターもそういう中核都市に関しては、勤務をしたがりますので、医師確保にも困らない。
ところが、都道府県の辺縁部、それこそ、神野先生がいらっしゃる石川県も、能登のほうとか、それから福井のほうとかは本当に医者がいない。非常に同じ県の中でアンバランスが生じています。
これは、もちろん本来大学病院も、ちゃんと人の派遣機能を使ってやりくりすべきなのでしょうけれども、先ほど申し上げたように、やはり中核都市にみんな住みたがりますから、中核都市の病院は、医師確保にほぼ困らないという状況があると、なかなか大学として再配置をするという動機づけが起こりにくいのではないかと思います。
結果として、本当に石川県ばっかり言って申し訳ないですけれども、能登とか福井の県境とか、そういうところに極端な医師不足が生じるということが起きています。
やはり、この部分は、繰り返しになりますが、大学が本来、医師派遣機能を使ってやるべきなのでしょうけれども、やはり行政がかなり強く介入する必要があるのではないかなというのを１つ、強く全国を見ていて感じるところです。それが１つ目です。
もう一つ目は、31ページの都道府県における今後の将来像というところ、スケジュールのところですけれども、40年を見越して35年頃までには何とかみたいなことが書いてありますが、現場の視点で考えると、やはり85歳以上の高齢者が急激に増える、この増えていくフェーズが非常に混乱を来しやすい、40年になると、ある意味ピークアウトして、むしろそこから先は、次の撤退線をどうするのか、人口が全体で減っていく中で、新しい撤退線どうするか、次のことを考えなくてはいけないときだと思うのです。
そうすると、この40年に向けて、今、700万人いる85歳以上の人口が、40年に1.5倍になりますので、その間、急激に増えていく過程をどう対応するかというところが、この地域医療構想の重要なポイントではないかと考えるとすると、やはりこのスケジュールでは、現場の混乱は必至ではないかなと思います。この辺のスケジュール感覚について、事務局、どのようにお考えなのか、教えていただきたいなと思います。
よろしくお願いいたします。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
事務局、お答えいただけますか。お願いします。
○参事官（救急・周産期・災害医療等、医療提供体制改革担当） 御指摘、誠にありがとうございます。いただいた御意見を踏まえまして、検討会のほうで具体的に議論してまいりたいと考えております。
○山本委員 よろしくお願いいたします。
○遠藤部会長 よろしくお願いします。
では、小野委員、お待たせしました。
○小野委員 ありがとうございます。
２点ございます。まず１つ目は、資料の30ページ目でございますけれども、病床機能報告を進めていく上で、診療報酬上の届出に関して目安にしていく件なのですけれども、これをセットする姿勢を示すことは、県間のアンバランスみたいなものを少なくして、比較を容易にするということになります。ひいては、同じ言葉からの同床異夢というか、違う理解みたいなものを少なくしていって、政策議論の客観性を増すことになるのではないかなと思いますので、方向性については賛同いたします。
次に、同じ30ページの２番目のポツと、31ページの表に関わってくることなのですけれども、介護との連携という言葉が書いてあることについて、言うまでもないのですけれども医療プラス介護での全体最適というものを目指した議論をしていただければと思っているというのが１点目でございます。
もう一つは、このPDCAサイクルを回していく上で、大きな契機となっていくのは、恐らく地域別の人口推計が出されるということなのではないかと思います。
前回の地域医療構想においては、間に人口推計が入るというのが、直前の2023年ぐらいだったかと思うのですけれども、今回は通常５年に１回やるとすると、３回ぐらい想定されることになります。
今の出生率の下ぶれの傾向とかを見ますと、その内容を踏まえての見直しというのは、このPDCAサイクルを回していく上で有益なきっかけというか、引き金になるのではないかと思っております。
そうしたこともございますので、この人口推計のサイクルに関しては、必ず５年に１回やれと法律で書いてあるだとか、そういうことではなく、関係の研究機関でやることですので、なかなか明確に、いつやりますというのは書きづらいかと思うのですけれども、５年に１回行われるということが、議論する関係者が明確に意識できるような形で、何らかの表現を工夫していただくか、あるいはここに書き込めなかったとしても何かしらの考え方を提示して、人口推計があることがレビューのきっかけになるということを全員が意識して議論していただけるように進めていただければありがたいなと思っております。
以上です。
○遠藤部会長 どうもありがとうございました。
では、野村委員、お願いいたします。
○野村委員 野村です。１点発言させてください。
地域医療構想及び医師偏在対策について、先を見据えた議論とその対策、丁寧にまとめていただき、ありがとうございます。
様々な制度や対策ができている中で、やはりこの問題には、私たち国民も知ること、そして、医療のかかり方が重要になってくるかと思います。
厚生労働省の取組でも、上手な医療のかかり方のアワード等も実施されており、こうした医療の問題に対する大変すばらしい取組をされている団体や行政もたくさんあります。
ただ、一般的にはあまり周知されていないのかと、私の周囲では認知が乏しいと感じております。こうした取組が全国で広がっていくよう望んでおります。
医師偏在対策のことだけではありませんが、2040年に向けて、国民も一緒に医療の置かれている状況や問題を捉えていくために、若い世代にも働きかけていくことも必要と考えています。引き続き、どうぞよろしくお願いします。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、お待たせしました、望月泉委員、お願いいたします。
○望月（泉）委員 では、よろしくお願いいたします。
少し遅れて入ってしまいまして、まずは、６ページで今まで構想区域の設定、医療機関機能がありますが、構想区域、二次医療圏、ほぼイコールで、330ぐらいですか、検討してきました。現状では、もうとても構想区域は、いわゆる二次医療圏では成り立たないのではと思います。地域医療構想における検討について、第９次医療計画への反映が必要とありますが、実は第８次医療計画の方が新たな地域医療構想よりも１年先行しており、第８次医療計画の中で、都道府県によっては構想区域が広くなってきています。
ですから、この構想区域の設定は、都道府県ともよく話し合いをしながら構想区域を、恐らく広い形になると思いますし、５疾病６事業によっても、構想区域が違ってくるのではないかなと思いますので、そういったところを取り入れていってほしいなと思います。
それから、今まで医師の偏在は、地域偏在についてがほとんどの議論で、診療科の偏在については、新たな地域医療構想の会議であまりやらないということであったのですけれども、やはり診療科偏在と地域偏在は同じ土俵で進めていかないと、うまくいかないのではないかなと思います。またオンライン診療は、内科系の慢性疾患には非常に有用だと思いますけれど、外科系の疾患に関してオンライン診療は、とてもできませんので、やはり、基本的には医師の派遣も、もう少し活性化して循環型の医師派遣とか、それから地域枠の人たちの活躍とか、そういったところをもう少し取り上げていくといいのかなと思います。
前回、新たな地域医療構想検討会で、医師の派遣先、派遣元に財政支援を行うことが、決まったと思いますが、そこのところを明確にして、医師派遣の活性化を、もちろん大学病院はすると思いますが、地域の基幹病院からの医師派遣体制というのがきわめて大事になるのかなと思います。
最後に、委員の皆さんが言っている医療機関機能ですが、14ページ、15ページにありますが、地方都市型50万人程度というと、大抵、私の住むところもそうですけれども、３つ、４つ設立母体の違った急性期病院があるわけです。これに、いわゆる急性期充実体制加算のような全身麻酔の手術件数とか、救急車の受入れ件数とか、医師数とか、こういったもので順位をつけ急性期拠点機能を一つにしていくという方法は、あまりいい方法ではないのではないかなと思います。
それを地域で話し合えといっても、これはちょっと無理ですし、しかも診療報酬で評価していく方向になりますと、ここは、あまり拙速に絞っていかなくて、いずれその中で、ここの病院が急性拠点になるというのは明確になってくると思いますので、あまり強引に、進めないほうがいいのかなと思っています。
それから、申し訳ないですけれども、遅れて入ったので、この議題１について一言だけ言ってもいいですか。
○遠藤部会長 はい、結構です。
○望月（泉）委員 １ページの改定に当たっての基本認識のところで、最初に、日本経済の新たなステージというところがあって「考えうる記載」に物価高騰、賃金上昇、人口の減少、支え手が減少する中での人材確保の必要性と、この書きぶりになっているのですけれども、物価高騰、賃金上昇も人材確保にかかってくるように読めてしまいますので、ここは病院の経営の本当に厳しいところの状況を、もう少ししっかり認識に書き込んでほしいなと思いますので、ぜひとも御検討をお願いしたいと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、荻野委員、お願いいたします。
○荻野委員 荻野でございます。
私からは、これまでの検討会における議論についてでございますが、まず、これまで申し上げた意見を適切に資料に反映いただき感謝申し上げます。
繰り返しになり申し訳ありませんが、ガイドラインの作成では、資料２の38ページに記載のとおり、「在宅医療における訪問看護、医歯薬連携など医師以外の医療従事者の確保も、医療提供体制の確保に重要である」とあります。
これに関連し、地域での多職種連携の観点からも、15ページの「在宅医療等連携機能の求められる具体的な機能や体制」の記載の中で、薬局を含めて薬剤師が医療提供体制の一翼を担うこと、とりわけ医薬品提供体制の構築の中で薬剤師の役割は、重要かつ不可欠であります。
また、地域との連携機能で申し上げると、地域連携拠点病院の薬剤部と地域薬局との連携として、病院内の他職種と協働した検討や、薬局薬剤師やケアマネなどの地域の多職種との調整により、病院から薬局への訪問薬剤管理指導の導入を多職種とも情報共有して課題解決している事例がございます。
このような、医療機関が地域薬局と連携して在宅医療の提供体制を構築する機能も、在宅医療等連携機能として考え得るのではないかと思っているところでありますが、大変時間のないところ恐縮でございますけれども、この点について事務局からコメントをいただければありがたいと思っております。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
では、事務局、よろしくお願いいたします。
○地域医療計画課長 地域医療計画課長でございます。
今、御指摘の点につきましては、在宅医療ワーキングについてワーキングを始めていますので、その中で具体的に様々な検討を進めてまいりたいと思います。
○遠藤部会長 よろしくお願いします。
それでは、神野委員、よろしくお願いいたします。
○神野委員 ありがとうございます。
私のほうからは３点です。簡単にお話しさせていただきたいと思います。
まず、７ページの医師偏在、診療科偏在でありますけれども、私は医師養成過程を通じた医師偏在のほうの委員もやっておりますけれども、とにかく今のままで偏在対策をやらないままで、幾ら養成したところで、ブラックボックスのように、地域枠以外のドクターたちは、都会のほうに吸い込まれていくということであります。
そういった意味では、これまでのような医師の倫理とか、あるいは医師は、こうあるべきだという話でいくのは、もうなかなか難しい時代になったのかな、そういった意味では、先ほど佐保委員もおっしゃいました、規制的手法といったものを真剣に検討していただきたいと思うところでございます。
続きまして、12ページです。
人口の少ない地域ですけれども、先ほど山本委員からもお話しいただきましたが、人口の少ないところで、今、オンライン診療とか巡回車とか、いろいろなことが書いてあるわけでありますけれども、例えば、D to P with Nにしても、このＮさんは、なかなか人口の少ないところというのは、いわゆる効率的に回れないわけですね。それから巡回車にしても、人口が少ないところは１軒１軒が離れていますから、効率的に回れないという実態があります。
この件につきましては、能登半島地震の後で、そういう事例がいっぱいあったわけでありますけれども、それに対して、診療報酬ではなかなか難しいと思います。しかも一時的ではなくて継続的な補助金がないと、なかなか難しいのではないのかなと思います。
この辺りに必要なのは、人口が少ないところに医療のアクセスの確保というのは必要なのですけれども、そういうところに関しては、診療報酬とは別な仕組みというものをぜひ検討いただきたいと思います。
そして、最後に、資料の14ページ、先ほどから皆さんからお話をいただいておりますけれども、人口20万から30万に急性期拠点を１個と、これについても相当議論が出てくると思います。これは、人口が少なかろうが、大都市だろうが同じであります。
恐らく人口の少ないところに１か所しかないならば、それはそれでいいのかもしれませんけれども、恐らく２か所以上あったときに、大変議論があるところなのかなと思います。
その中で、特に急性期拠点というのは、もし、人口20万から30万に１か所だとするなら、相当治す機能に集約した機能ということになるわけで、ここで、軽症患者さんを受け入れるというのはあり得ないと思います。2.5次救急以外は、この急性期拠点ではないところに、２次救急も、2.5次救急も急性期拠点ではないところで受けた上で、下り搬送ではなくて、上り搬送として治し支えるところが支え切れなくなる、あるいは治し切れなくなったものを急性期拠点に持ってくといった上り搬送といった考え方というのを入れないと、なかなか難しいのではないのかなと思います。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、内堀典保委員、お願いいたします。
○内堀（典）委員 ありがとうございます。
私からは要望を１つと、お尋ねを１つお願いしたいと思います。まず、８ページにあります、その他の従業者の確保について記載されておりますが、歯科医師の適切な配置等に関するワーキンググループの議論も期待したいと思いますし、ぜひガイドラインへの反映をお願いしたいと思います。
もう一つ、15ページ、16ページに、緑色で歯科医師数や歯科訪問診療についても記載されていますので、その他の従事者の確保の視点も御検討を願いたいという要望。
もう一つは、お尋ねなのですが、今、医師の偏在対策についての検討会が開かれております。この中で、我々の歯科医師についても高齢化が進んでおりまして、僻地においては歯科医師が、数年後にはいなくなってしまうような地域もあって、歯科医療体制が維持されないということを大変危惧しておるわけでございます。2040年を見据えて、地域医療構想を考える場合に、医師同様に歯科医師の偏在対策というものに対しても、事務局のほうでやらなければいけないという、対策を講じなければいけないという認識がおありになるのかどうか、お尋ねしたいのですけれども、いかがでしょうか。
○遠藤部会長 事務局、何かコメントございますか。よろしくお願いします。
○歯科保健課長 歯科保健課長でございます。
歯科医療の提供体制について、今後、維持が難しくなる地域も出るのではないかということで、それをどのように考えるかという趣旨だったかと思いますけれども、そちらにつきましては、委員も御存じのとおり、現在、歯科医師の必要数や歯科医療提供体制のあり方について検討しておりますので、その結果を踏まえて、今後検討していきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○内堀（典）委員 ありがとうございます。ぜひお願いしたいと思います。
私からは以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、松原委員、よろしくお願いします。
○松原委員 ありがとうございます。
医療機関の機能強化を考える際に、やはり、経営の安定化というのは非常に重要で、そのプロセスにおいては、恐らくこれからさらにＭ＆Ａも増えていくのではないかと思っております。
今まで、Ｍ＆Ａは主に民間の話で、行政は全くノータッチできたと思うのですけれども、その結果として、一般企業のＭ＆Ａと同じようなやり方で、デューデリなり、そのフィーとかが発生していて、一般企業とやはり病院というのは、機能と病床を聞けば、売上と費用が大体予想つくように、一般企業と比べるとシンプルなところがありますので、それほど中間フィーを取られるような業界ではないと思うのですね。財源を考えますと、ここに対して、もう少し行政が関わっていくべきではないかなと考えております。
実際、社会福祉法人は、この点、非常に問題視されまして、福祉医療機構がＭ＆Ａのマッチング機能を今年から発揮するようになっております。全国から買いたいところ、売りたいところを集めてマッチング、ただ、御紹介だけで、それ以上のことはしてなくて、それはそれで、もう一歩やってほしいと思うのですけれども、まずはそういった機能なり、また、Ｍ＆Ａに関するガイドラインなり、もう少し行政側で適切な透明性の高い、透明性があるわけはない、Ｍ＆Ａなので、個人でやられますけれども、適切な方向でいくように、大したことも、デューデリもしなくも、フィーだけぼんと持ってかれるようなことがないように、行っていただきたいなと思っております。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、木戸委員、よろしくお願いします。
○木戸委員 私も医師養成過程を通じた偏在対策の検討会で医学部定員などについての議論に参加しており、偏在対策について一言手短にコメントいたします。
18歳人口が激減して、ほかの産業においても、どこも人手不足が深刻になる中で、このまま医学部だけが、臨時定員を大きく減らさず、年間9,000人を超える医師を毎年養成していいのか、国の様々な産業における人材配置を含めて、広い視野をもって、適正化をはじめ、看護師等も含めた、医療従事者全体の養成について、丁寧に検討を行うべきと思います。
昨今の医療機関の厳しい経営状況、政府の病床削減の方向性などから、医師の就職先が見える見込みが大変厳しくなる中で、医学部の卒業生がせっかく卒業しても就職がない、いわゆる就職氷河期世代にならないように、国は責任を持って制度設計をするべきと思います。
現時点の目の前にある医師不足、医師偏在対策につきましては、偏在是正のパッケージの早急かつ着実な実施、少数地域へ医師を循環させる仕組み、不足診療科で働くインセンティブなど、今、既に医師になっている人たちで何とかやりくりする仕組みをできるだけ活用し、未来を支える若い世代が社会で活躍できないということがないよう、そういったことをぜひ考えていくべきと、私は思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
では、伊藤委員、お願いいたします。
○伊藤委員 ありがとうございます。
47ページのところは、参考資料ですけれども、その中にございますけれども、入院患者が増加するという記載がありますけれども、高齢化により一般入院の患者数が一方的に減り、ケアを受ける慢性疾患患者が増加し、一般入院患者は減り、高齢救急が増えるということで、ここの文章を見ますと、これから高齢者救急が減るということについて大前提としてございます。
特に高齢者人口推計、それから疾病発生の推計を見ますと、これから先、年代ごとの必要とされる高齢者の医療というのは、ほぼ総数が推計できるということになるわけで、そのような中で、その推計されるものから在宅を含めた高齢者の医療の提供体制というものを整備していくということになりますと、さらに、そこから入院が必要な、特に在宅支援、さらには急性期機能、拠点機能を必要とするような高齢者の医療の対象というのは、おのずとその中から推計ができます。これは当然のことながら、そこでのフィルターがかかりますと、拠点医療機関での高齢者の入院というのは、圧倒的に少なくなるということから考えますと、各地域における拠点病院の再編・統合というのは、まずは大きな病床数の削減ということが大前提になるのだということを、これは認識する必要があるだろうと思っています。
これは、大学や特定機能病院も同じでありまして、地域の中核病院あるいは拠点病院では診ることができない特殊な症例を診るということになりますと、これは高齢者に限ってのお話でありますけれども、大学病院ですら、その病床数をある程度制限しなければいけないということは自明の理です。こういうところをきちんと提言することによって、しっかりと協議の場で認識をされることが非常に重要なことになると思いますけれども、残念ながら、協議の場の現場に携わる者として、こういうことはちゃんと議論されていないどころか、それが十分に理解をされていないところに、この議論が進まない理由があるような気がしてなりません。ここのところを、もう少し国として推し進める必要があるのではないかということで、意見を申しあげました。。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
ほかにございますでしょうか。
それでは、米川委員、お願いいたします。
○米川委員 すみません、時間がない中、お話を伺っておりまして、一番心配だなと思うのはスケジュールです。どなたか委員の方もおっしゃっていましたけれども、2040年をめどに体制を固めていくという構想自体、全体の構想としては、それで結構かと思うのですけれども、地域によったりとか、そのエリアによっては、もう限界が来るのが、あと５年先に来ますよとか、10年もちませんよということが、これは、現場感覚ではあるわけですから、各都道府県においても、市町村においても、その地、その地におけるスケジュールというのがあって、それに従って、いわゆるPDCAを回していくということは、非常に重要だと思うのです。
それで、冒頭、委員の方もおっしゃいましたけれども、そのときには、やはり医療の提供する側の集約化とか、効率化という観点も重要ですけれども、医療を受ける側の人間が、いかにその必要があってとか、そういう診療科目も含めてですけれども、そちらの優先度、そちらの集約ということも非常に重要だと思いますので、議論の中で、スケジュールだけ固定したものではなくて、流動的に急いでやれるところは急いでやりましょうということは、ぜひ発信できたらなと思いましたので、よろしくお願いいたします。
○遠藤部会長 ありがとうございます。御意見として頂戴いたしました。
ほかにございますか。
よろしゅうございますか。ちょうど予定していた時間になりましたので、それでは、本日の御議論は、これぐらいで終わりにさせていただければと思います。
事務局におかれましては、本日、いろいろな御意見が出ましたので、それらを踏まえまして、引き続きの検討を進めていただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
それでは、事務局、何かございますでしょうか。
○医療政策企画官 事務局です。
次回の医療部会の日程は、決まり次第、御連絡させていただきます。
以上です。
○遠藤部会長 それでは、これをもちまして、本日の会議は終了させていただきたいと思います。
本日は、お忙しい中、活発な御意見をいただきまして、どうもありがとうございました。
