2018年8月1日　第５回医療用から要指導・一般用への転用に関する評価検討会議

○医薬・生活衛生局医薬品審査管理課長
定刻になりましたので、ただいまより第5回医療用から要指導・一般用への転用に関する評価検討会議を開催いたします。会議に先立ちまして、本検討会議の構成員に変更がありましたので、新たに御参画いただくことになりました構成員を御紹介させていただきます。東京大学医学部附属病院耳鼻咽喉科准教授の近藤健二委員、日本中毒情報センターつくば中毒110番施設次長の高野博徳委員、日本医師会常任理事の長島公之委員です。どうぞよろしくお願い申し上げます。また、本日は矢口委員より御欠席との御連絡をいただいており、門田委員より少し遅れての御到着、佐藤委員も少し遅れておられるとの御連絡をいただいております。現在のところ、13名の先生に御出席いただいております。
本日は、要望品目のスイッチOTC化の妥当性について議論していただくに当たり、関係する学会・医会の先生方に参考人としてお越しいただいておりますので、御紹介いたします。資料5の関係で、日本整形外科学会理事/日本臨床整形外科学会、松原リウマチ科・整形外科院長の松原三郎先生、資料6の関係で、日本臨床泌尿器科医会副会長、医療法人伯鳳会東京曳船病院の斎藤忠則先生、日本泌尿器科学会保険委員長、日本大学医学部泌尿器科学系泌尿器科学分野教授の高橋悟先生です。参考人の先生方におかれましては、座席表などの関係で、議題に入るタイミングで、席の入れ替え作業等をさせていただく予定ですので、あらかじめ御承知おきいただければと存じます。カメラ撮影はここまでとさせていただきます。

（カメラ撮影終了）

それでは、笠貫座長に、以降の議事進行をお願いいたします。

○笠貫座長
本日の配布資料の確認を事務局からお願いいたします。

○事務局
それでは配布資料の確認をさせていただきます。本日席上に配布させていただいております資料ですが、座席表、座席表の裏面に構成員の名簿、議事次第、その裏面に配布資料一覧があります。配布資料一覧に沿って御確認いただければと思います。
資料1は「評価検討会議における検討の進め方」です。資料2-1は「スイッチOTC医薬品の候補となる成分の要望状況について(平成28年度要望)」、資料2-2は同じく平成29年度要望分、資料2-3は同じく平成30年度要望分です。パブリックコメントを踏まえたスイッチOTC化の妥当性に関する資料として、資料3-1から4-2まであります。こちらはホチキス止めでひとまとめにしております。
要望品目の検討資料として、資料5のナプロキセン、資料6のプロピべリン塩酸塩、こちらも一まとまりの資料となっています。資料7は前回からの継続議論の品目でオメプラゾール、ランソプラゾール、ラベプラゾールの資料です。
参考資料につきましては、参考資料1が開催要綱、参考資料2「スイッチ成分の評価システムの検討について」、参構資料3「要望受付開始について(プレスリリース)」、参考資料4「日本におけるスイッチOTC成分」です。
紙媒体のほか、本日、席上にタブレットを御用意しております。タブレットの中に、前回の第4回会議の資料を保存しております。資料3-1～4-2の前回の資料に戻る場合に御活用いただければと思います。
また、当日配布資料として、当日配布資料1～4を用意させていただいております。当日配布資料1は「腰痛診療ガイドライン2012(抜粋)」、こちらは資料5の中に書かれているガイドラインですが、著作権の関係で印刷ができない媒体でしたので、電子媒体としてタブレットの中に入れさせていただいています。当日配付資料2「日本臨床内科医会から挙げられたPPIのリスクに関する文献」、当日配布資料3「平成28年度医薬品販売制度実態把握調査結果報告書」、当日配布資料4は、スイッチOTC医薬品の候補となる成分の要望理由についてとりまとめた資料です。当日配布資料1～4につきましては、机上のみとさせていただいております。当日配布資料4ですが、各成分の要望理由について取りまとめた資料で、各成分の議論をするに当たり、参考としていただくものです。企業情報が含まれていないことは事務局で確認済みではありますが、具体的内容の御発言の際には、念のため御留意いただきますよう御協力をお願いいたします。
タブレットの操作方法の説明につきましては、前回同様となりますので割愛させていただきますが、ご不明な点等がありましたら、事務局職員がサポートいたしますので、遠慮なくお申し出ください。資料関係の説明は以上です。過不足、御不明な点等がありましたら、お申し付けいただければと思います。

○笠貫座長
資料を御確認ください。何かございましたらお知らせください。では、前回の会議は今年3月16日に開催していますが、その後の進捗について、事務局から御説明をお願いいたします。

○事務局
資料1をお手元に御用意ください。こちらは、スイッチOTC医薬品の候補成分につきまして、要望を開始した平成28年8月から本年までの状況を取りまとめたものです。内容につきましては前回同様ですので、変更点のみ説明させていただきます。
資料の左上の要望件数の部分です。平成30年度の要望件数に1件の追加がありまして更新しています。詳細は後ほど資料2で説明させていただきます。中ほどから下の、候補成分の公表と書かれている枠内についてですが、こちらも前回会議で1成分がOTC化妥当と判断されましたので、追加して更新しています。裏面も同様の内容の更新を行っています。資料1の関係については以上です。
続きまして、資料2について説明いたします。まず、資料2-1は、平成28年度に要望があった成分について状況を取りまとめたものです。各ページの右から2つ目のカラムに、これまで御議論いただいたスイッチ化の可否を追加しておりまして、結果を記載しています。こちらの進捗につきましては、5ページを御覧ください。毎回御説明しております進捗状況ですが、前回までで御議論いただいた成分についても結果を公表するところまで至っていますので、備考欄に記載しています。
前回の第4回会議で1回目の議論を行った5ページの№18と6ページの№19の成分ですが、こちらはパブリックコメントが終了していますので、本日2回目の御議論を頂くこととしております。また、№12、13、17の、プロトロンポンプ・インヒビターにつきましては、前回の会議で継続審議となりましたので、本日再度御議論いただくこととしております。
続きまして、資料2-2を御覧ください。平成29年度の要望状況を取りまとめたものです。1～3ページについては前回から特に変更はありません。進捗につきましては、4ページを御覧ください。№6のナプロキセンと№7のプロピベリン塩酸塩につきましては、医会・学会の御見解がそろいましたので、議論の準備が整ったということで、本日1回目の御議論を頂くこととしております。
資料2-3は、平成30年度の要望状況を取りまとめたものです。新しく1件の要望が来ておりまして、エペリゾン塩酸塩が腰痛・肩こり痛の効能・効果で個人の方から御要望を頂いております。こちらにつきましては、情報を収集した上でこちらの会議で御検討いただくことになろうかと思います。資料2の関係については以上です。

○笠貫座長
資料1、2の関係につきまして事務局から報告いただきましたが、御確認いただいたということでよろしいでしょうか。
続きまして、前回議論しました成分についての議論に移ります。1成分ずつ事務局から御説明いただいて、議論を進めていきたいと思っています。資料3の御説明をお願いします。

○事務局
資料3-1の1ページを御覧ください。前回会議で御議論いただいたカルシポトリオールの検討会議の結果(案)です。前回資料を確認したい場合は、タブレットの前回資料の7番を併せて御覧ください。前回会議では、2.に記載させていただいたとおり、乾癬の診断が専門医でないと容易でないこと、また、重篤な副作用の懸念から、OTC化は否とされたところです。2ページにパブリックコメントの結果を載せています。パブリックコメントを行っていますが、本成分につきましては特段御意見等はありませんでした。説明は以上です。

○笠貫座長
カルシポトリオールのスイッチOTC化について再度確認したいと思います。OTC化については前回の会議結果から変更はなく、OTC化は否ということでよろしいでしょうか。ありがとうございます。
続いて、資料4の説明をお願いいたします。

○事務局
資料4-1です。レボカバスチン塩酸塩の前回の検討結果です。前回資料を確認する場合はタブレットの中の前回資料8番ですので、併せて御覧ください。前回の会議では既存のOTCの効能・効果に合わせて、季節性・通年性のアレルギー症状の緩和といった使用に限った場合にOTC化は可とされたところです。これを踏まえましてパブリックコメントを行った結果が裏面の資料4-2です。パブリックコメントの結果、1件の御意見が提出されています。かいつまんで説明しますと、医療用のリボスチン点眼液0.025％は懸濁用点眼剤ですが、一般用の点眼液ではまだそういった懸濁型のものは発売されていないということで、こういったものをOTC化することに当たって懸念が生じることはないかという確認のための御意見がありました。説明は以上です。

○笠貫座長
柿田委員から御意見、補足はございますでしょうか。

○柿田委員
用時溶解の目薬は実際にありますし、こういう、振るだけということですから、OTC化には特に問題ないと考えます。容器の表面のラベルにでも、よく振ってくださいと注記していただければ問題ないと思います。

○笠貫座長
ありがとうございました。柿田委員からのお話を踏まえまして、何かほかに委員の先生方から御意見ございますでしょうか。

○宗林委員
懸濁をさせるということで、光の安定性もそれほど問題ないようですので、よく色が着いた容器が多いと思いますが、外から見ても懸濁の状況が分かりやすいものにしていただきたいと思います。

○笠貫座長
柿田委員、よろしいでしょうか。

○柿田委員
結構です。

○笠貫座長
ほかにございますか。それでは、レボカバスチン塩酸塩のスイッチOTC化につきまして再度御確認をさせていただきたいと思います。パブリックコメントにおいては貴重な御意見を頂きましたが、御意見については、薬剤師の指導、添付文書等での情報提供で解決可能と判断されることから、OTC化については前回会議結果と変更はなく、OTC化は可ということでよろしいでしょうか。ありがとうございました。では、これらの成分の今後の進め方について事務局から御説明をお願いします。

○事務局
本日、御議論いただきました内容につきましては、会議結果を事務局にて取りまとめまして、資料1にありますように、厚生労働省のホームページで公表させていただくとともに、薬事・食品衛生審議会に御報告させていただきたいと考えています。その後、各企業より薬事申請がなされましたら、医薬品医療機器総合機構において個別の審査を行うこととなります。機構の審査の中では、本検討会議で御議論いただいた留意事項の反映状況の確認を行うことはもちろん、従来どおり、科学的な見地から薬事承認に当たって必要となる資料は個別に審査の中で求めまして、最終的には薬事・食品衛生審議会での御審議を経て承認という運びになりますので、よろしくお願いいたします。

○笠貫座長
続きまして、要望品目のスイッチOTC化の妥当性について説明をお願いします。松原参考人には席の移動をお願いいたします。まず、資料5について、事務局から概要の説明をお願いします。

○事務局
資料5の2ページを御覧ください。成分の概要です。成分名はナプロキセンです。要望された効能・効果は、頭痛・歯痛・抜歯後の疼痛・耳痛・関節痛・神経痛等です。対応する医療用医薬品は下のほうの欄に書いてありますとおり、ナイキサン錠100mgで、こちらの医療用での効能・効果は記載のとおりです。3ページ、本成分はプロピオン酸系の非ステロイド性の消炎鎮痛剤です。承認は古く、1978年に承認されたものです。1994年には再評価結果も出ており、承認事項の一部に変更があった上で、承認拒否事由には当たらないと判断されています。
4ページ、安全性に関する情報です。本剤は、禁忌に消化性潰瘍のある患者等9項目、重大な副作用としてショック、PIE症候群等が設定されています。推定使用患者数は5ページの下にあるとおり、腰痛においては1,340万人程度と推計されています。
海外でのOTCとしての承認状況については、7ページにありますが、欧米等6か国でいずれも処方箋なしで購入される医薬品として承認されています。
同種・同効薬の状況につきましては11ページを御覧ください。OTCでどういった成分が鎮痛薬として承認されているかをまとめたもので、比較表になっています。ロキソプロフェン、アルミノプロフェン、アセトアミノフェン、アスピリン、イブプロフェン等、様々な成分が鎮痛薬として承認されています。一番右のカラムにありますように、承認基準が設定されておりまして、効能・効果も一定の決まっている形があります。
9ページにお戻りください。関係医会・学会からの見解です。詳細は資料の16ページ以降に御意見を頂いたそれぞれの学会・医会の見解を入れておりまして、16ページに日本ペインクリニック学会、17ページに日本腰痛学会、18ページが日本整形外科学会、19ページが日本臨床整形外科学会、21ページが日本疼痛学会となっています。OTCとすることの可否については、いずれの学会・医会からもOTC化は可といった見解を頂いています。理由としましては、国内外において有効性・安全性が確認されていること、それから、既存の同種同効薬のOTCと比較して副作用の発生頻度等が特に多いとは考えられないといったことを挙げていただいています。また、効能・効果において、骨折痛等は医師の診断が必要であることが望ましいといった御意見も頂いています。
23ページに業界団体からの意見をまとめていますが、関係業界としましてはOTC医薬品協会からの見解です。OTC化することの可否につきましては、同種同効薬が一般用医薬品として販売されていることから、医師の指導監督なしでも適切に使用可能な医薬品であること、また、海外での実績があることから、OTC化することは可であるという御意見を頂いています。効能・効果につきましても、既存のOTCの効能・効果等が提案されています。説明は以上です。

○笠貫座長
それでは、松原参考人から御意見、補足がございましたら、お願いいたします。

○松原参考人
消炎鎮痛剤の場合は、その薬剤の持っている性格として問題点が4つあります。1つは、消炎鎮痛剤であることによって起こるトラブル3点で、これは御存じのように、胃潰瘍リスクが高まるということ、腎機能リスクが高まるということ、最後は喘息リスクです。これらはいずれも、先発薬のロキソニン等と比べましても特に今回のナプロキセンが高いものとは思えません。しかしながら、全体の枠組みが広がってまいりますと、当然それを服用する人、母集団が増えてまいるわけですので、この危険性については是非、薬剤師から適切な指導を行っていただくことは周知徹底していただきたいということです。
それから、今度は鎮痛剤特有の問題点です。特に骨折・捻挫等の重篤外傷に用いますと、これは症状をマスクする危険性があります。先ほどお話がありましたように、骨折は当然専門医の診断が望ましいわけですが、それ以外にも、捻挫と申しますのも、日本語では割と捻挫と気軽に使うのですが、実はこれは靭帯損傷を指しているわけで、決して軽い病気ではありませんので、理想的には専門医の診断を促す、若しくは、どうしてもやむなく使用する場合には、諸外国のデータを見ましても短期の使用にとどめることになっていますので、是非、販売の時点で薬剤師から短期使用を注意喚起していただくことが必要ではないかと考えます。
リスクそのものでは、先発薬と変わりませんので、OTC化に関するリスクとしては問題はないものと私は考えます。

○笠貫座長
ありがとうございました。では、本成分のOTC化につきまして、個別のことで委員から御意見はございますか。

○長島委員
私も整形外科なので、よく消炎鎮痛剤を使いますが、先ほど松原先生がおっしゃられたように、まず、骨折か捻挫かというのは本人には診断できないものなのです。中には、本当に骨折であれば早期の治療が必要になりますし、捻挫と思っても重症の捻挫は早期の治療をしないと重症化あるいは後遺症を残すことになります。したがって、特に外傷の場合の強い痛みなどの場合は、できるだけ早期にきちんと医療機関を受診することを勧めていただくことは非常に重要です。これは他の消炎・鎮痛薬に関しても極めて重要で、特に外傷後の強い痛みに関してはできるだけ早く医療機関を受診する、これを是非勧めていただきたいと思います。

○笠貫座長
ありがとうございます。ほかには、ございますか。外傷時の受診勧奨という注意喚起も含めまして、薬剤師からの十分な説明という注意喚起が必要だという御意見が出ましたが、薬剤師会からは御意見はございますか。

○乾委員
既に製品になっている消炎鎮痛剤と同じように、やはりしっかりと受診勧奨、特に外傷痛のものについて、判断するのではなく専門医を受診することなど、そういうことを、きちんとセルフチェックシート等にその旨を明記していただいて。また、多くの方がこれを使われて特に問題がなければ、第1類から第2類へというふうに分類が変わっていくわけですので、そういうときにも商品にはっきりと、パッケージや添付文書、「使用上の注意」にそういうことが明記されるように進めていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。

○笠貫座長
ほかにはよろしいですか。NSAIDsはたくさんこれまで出ていており、先ほどのようなセルフチェックシートで外傷時の受診勧奨については十分チェックができているということですが、専門医の受診が遅れるといった問題は起こっているのでしょうか。

○松原参考人
残念ながら、それは現場では起こっていますので、是非、この件に関しては周知徹底をお願いしたいと思います。鎮痛剤の効果で遅れてくる方は決してそう珍しくはないと思います。

○笠貫座長
今のことにつきまして、薬剤師側で更にどういう注意喚起を徹底するかについて何か考えはございますか。

○小縣委員
この医薬品に限らず、薬剤師としては常に起こり得る可能性や弊害を考えた上でOTC販売をしている状況です。ですから、危ぶまれるところは、早めに患者さんにお話をして、受診することを必ず徹底するようにしているところだと思います。

○宗林委員
これだけに該当することではないかもしれませんが、最終的には1箱の中の容量は一時的な対応で骨折など重症の場合にずっと飲み続けることがないような配慮をされるのではないかと思いますので、それも含めて、OTC化のときには慎重に検討していただきたいと思います。

○長島委員
先ほど松原先生が言われたことをもう一度繰り返させていただきます。現実には、鎮痛薬を飲んで、骨折や重症の捻挫であるのに医療機関の受診が遅れているという実例は少なくない。これが現実ですということを是非踏まえていただきたいと思います。

○笠貫座長
薬剤師から十分注意喚起あるいは説明をしたにもかかわらず、そういった事象について、データはあるのでしょうか。経験的に、そういう患者がいるということでしょうか。

○松原参考人
それに関する具体的な調査報告というのは、残念ながら、ないと思いますが、一般に、特にスポーツをする若い子たちを中心に病院を控える傾向がありますので、やはり鎮痛剤を使うと彼らは頑張りますから、そういうことで実際に遅れるケースはそうまれではなく、逆に言うと、余りにも多過ぎて論文にするというのはなかなか難しいのではないかと思います。

○笠貫座長
薬剤師から十分説明を受けて、それを十分理解できていたかどうか、結果的にきちんと守られているかというデータがなかなか出にくいのでしょうね。外傷時の早期の受診の問題と、先ほど出ましたのは、用量・用法と使用期間です。これについて、参考人あるいは長島委員、専門家の立場から何か御意見ございますか。

○松原参考人
まず、この薬剤が1か月を超えた場合には飛躍的に胃潰瘍のリスクは増大します。したがいまして、本来これらの服薬を長期的に行う場合には、それは医療機関が行うマターであろうと私は思います。参考資料にもありますが、諸外国では数日間程度の服用を勧奨していますので、是非その辺りは販売時に徹底していただくことをすると、そういう大きな被害は防げるものと思います。

○上村委員
消化器内科の立場から言わせてもらいますと、今、先生がおっしゃったとおりです。やはりNSAIDsは知らないうちに。私たちの現場では、腰痛でNSAIDsが投与されていて実は潰瘍というのが、ときどきいるのです。それで、医療機関に来られるときは必ず消化管出血です。吐血ないしは下血で来られる。そこまで遅れるのですね。それはもう薬剤師さんに本当に注意していただかなければいけない。それから、腎機能の問題も、これも医療現場では非常に大きな問題です。これも全て、先ほど委員の先生が言われたように、長期投与なのです。後で問題になるPPIも一緒ですが、長期のNSAIDsもすごく注意していただかなければいけない。それは薬剤師さんがきちんとできるということが前提です。よろしくお願いします。

○乾委員
委員の方々の御意見はもう本当にそのとおりだと思います。どちらかと言うと、薬剤師は有効性よりも安全性、副作用のほうをしっかりと見て、販売また調剤をしております。特に販売に関しては、長期間とか頻回に買いに来られるような場合、特に要指導医薬品、第1類の場合はきちんと薬剤師が管理できますので、その辺についてはコントロールできる、また、受診勧奨もしっかり行っていると私は思っておりますし、実際に行われております。ただ、指定第2類、第3類と、リスク分類で落ちてまいりますと、残念ながらセルフで購入できたりということになるので、容量については、家族で使うような大きいものはおかしいのではないかというところがあります。実際に、要指導医薬品になっているものは、そんなに大きなものはありません。3日分とか、大きなものでも6日、1週間までになっていますので、頻回に買いに来られることはすぐ分かることです。また、薬剤師もいろいろな研修を行っていますので、その辺についてもしっかりと、単に服薬指導、情報提供のみならず、いろいろな患者さんの相談を受けながら、これはもう即受診勧奨しなければならないとか、そういうことはしっかり判断して、その上で販売しても大丈夫だという方に販売しているというのが、これは販売制度が改正されて、そういうリスク分類になって、専門家が情報提供、服薬指導をするということで進んでいることですので、それがようやく定着してきているのではないかと。薬剤師会としても周知、啓発、指導してまいりたいと考えておりますので、よろしくお願いしたいと思います。

○湯浅委員
例えば腎機能のことですが、実臨床の中で、特に循環器疾患の方で高血圧でサイアザイド系の利尿薬を服用しているとか、あるいはループ利尿薬を服用している高齢者の方はたくさんいるのですが、特に夏場は腎機能の変動が非常に大きいことがあるので、「おくすり手帳」等を確認するとして、短期間であっても、そういった状況のところにNSAIDsを投与してしまうと腎不全というか、非常に重篤な症状を呈する可能性があると思います。その辺も含めて確認していただければ、より安全だと思います。

○乾委員
ありがとうございます。本当にそのとおりで、患者さん、地域住民には「おくすり手帳」を常時携帯して医療機関へ持って行くだけではなく、薬局やドラッグストアで薬を購入するときでも見せるようにという話をさせていただいていますし、また、ただ処方箋のお薬だけではなくOTCを「おくすり手帳」に記載すると、そういうことも啓発指導しておりますので、それがしっかりと機能するように、引き続き指導してまいりたいと思っておりますので、よろしくお願いします。

○笠貫座長
このOTC化に当たって、これまでのロキソニン等、あるいは海外のものを含めまして、NSAIDsについての用量・用法あるいはその投与期間で、この品目との整合性について何か事務局から御意見はありますか。

○事務局
御参考として、ロキソニンがOTC化されておりますが、その添付文書の「使用上の注意」の所で、1、2回服用しても症状が良くならない場合には医師・歯科医師・薬剤師に相談する、あるいは、長期連用しないために、3～5日服用しても痛みの症状が繰り返される場合には服用を中止して医師の診断を受けてくださいということになっています。先ほど乾委員からもご発言がありましたように、資材の面もそうですし、実際に現場での服薬指導の観点の両面から進めていくものと考えています。

○笠貫座長
ほかに御意見はございますか。外傷あるいは高齢者、腎機能の方等を含めて注意を喚起することを含めて、添付文書等にのっとって十分注意をしていただくなど、スイッチOTC化についての御意見が多々出たと思います。それについては薬剤師からの注意喚起が十分行われているというお話だったと思います。今申し上げた御意見の下にパブリックコメントを行うに当たりまして、この検討会議としての方向性をまとめたいと思います。これまでOTC化されたNSAIDsと同様の効能・効果で使用するのであれば、OTC化は可とすると判断してパブリックコメントに進めるということで差し支えないでしょうか。ここで議決は取りませんが、合意が得られたということを確認いたしまして、次に進めたいと思います。そのような内容でパブリックコメントを実施していただくようお願いいたします。
続きまして、斎藤先生と高橋先生に参考人席にお移りいただきたいと思います。それでは、プロピベリン塩酸塩につきまして事務局から御説明をお願いします。

○事務局
資料6です。2ページの成分の概要です。成分名は、プロピベリン塩酸塩です。今回、要望のあった効能・効果としては、「女性における頻尿(小便の回数が多い)、軽い尿もれ、尿意切迫感(急に小便がしたいとの我慢し難い訴え)」です。こちらは、個人以外から要望があったものです。対応する医療用医薬品は、下の段のバップフォー錠10です。医療用の効能・効果については、こちらに記載があるように、下記疾患又は状態における頻尿、尿失禁です。
3ページです。本成分は、尿失禁及び頻尿に効果を示す抗コリン作用を有する薬剤です。日本では1993年に承認されております。再審査結果は2003年に通知されており、承認拒否事由のいずれにも該当しないと判断されております。4、5ページです。安全性に関する情報ですが、本剤については、禁忌、重大な副作用に、それぞれ閉塞隅角緑内障の患者に対する注意喚起、急性緑内障発作等に関する注意喚起等が設定されております。
7ページです。海外での承認状況です。欧米等6か国において、OTCとして特に承認はありません。9ページです。国内の同種同効薬の状況です。国内の頻尿等の領域におけるOTC化の現状です。右から2つ目ですが、レディガードコーワ、フラボキサート塩酸塩について、女性における頻尿、残尿感という効能・効果で承認を持っております。また、生薬製剤ですが、一番右端のハルンケア内服液も頻尿、残尿感という効能を持った医薬品が承認されております。
8ページです。医会・学会の見解を記載しております。詳細については、14ページ以降に各医会・学会の見解を載せております。14ページは日本排尿機能学会、16ページは日本臨床泌尿器科医会、17ページは日本泌尿器科学会です。
まず、OTCにすることの可否については、いずれの学会・医会からも、男性や高齢者は対象にせず、使用対象を女性に限定して、投与量も医療用の半量の10mgとするのであればOTC化することについては可という御見解を頂いております。OTCとする際の留意事項について、効能・効果の所から軽い尿漏れは軽いの判断が付かない部分があるので削除すべきであるという御意見があります。また、効能・効果にある「小便」という表現は、排尿又は尿と訂正すべきであるという御意見を頂いております。
19ページです。日本OTC医薬品協会からも御意見を頂いております。OTC化することの可否については、効能・効果を既承認のOTC薬に合わせて、「女性における頻尿(排尿の回数が多い)、残尿感」とすることでOTC化が可能ではないかという御意見を頂いております。説明は以上です。

○笠貫座長
それでは、斎藤参考人から、御意見、補足があればお願いいたします。

○斎藤参考人
日本臨床泌尿器科医会の副会長の斎藤です。本来、会長が来るべきですが、代行としてまいりました。16ページに書いてあるように基本的には可ということですが、今、お話に出たように女性に限る、長期服用は避けるということです。
本会は基本的に開業医の泌尿器科医及び基幹病院の臨床の泌尿器科医が多いので、やはり、誤診、その他自分で長い間飲み、いろいろな有害事象が起きることを防ぐ意味で、短期利用でお願いしたいということです。以上です。

○笠貫座長
それでは、次に、高橋参考人から、御意見、補足をお願いいたします。

○高橋参考人
私は日本泌尿器科学会の保険委員長をやっている日大の高橋と申します。よろしくお願いします。また、申し添えて、日本排尿機能学会にも所属しており、排尿障害が専門の1つです。日本泌尿器科学会としては、OTCとすることへの可否については可です。プロピベリンは1993年から使用されていて25年経過しているということ、そして、当時は女性における頻尿や尿もれという表現だったのですが、2003年に国際的に過活動膀胱という新しい症状症候名が確立され、尿意切迫感を伴う頻尿の状態で、時に実際に切迫性尿失禁を認めるということが過活動膀胱の定義ですが、いわゆる症状症候群で、症状に基づいて診断できるということになり、これについても適応を取っているのがプロピベリンです。
先ほど、斎藤参考人からお話があったように、抗コリン薬なので、起こり得る頻度の高い副作用として、口内乾燥と便秘、排尿の障害が出る可能性、いわゆる膀胱の収縮を抑える可能性があるということで、最悪の場合は尿閉ということもあり得ると思います。もう1つは、最近、老年医学会でも、抗コリン作用を有する薬を高齢者に使うことの可否があります。あるいは、ポリファーマシーの問題もあります。いわゆる、Anticholinergic Burdenと海外でも言われておりますが、そういうことがあるということを申し添えます。
そういうことを背景に、学会としては、先ほどの斎藤参考人のお話と同じように、まず、男性の場合、どうしても前立腺肥大症を伴いやすいので排尿困難が出やすく、場合によると尿閉になるリスクがあるということで、今回は女性に限定するということと、先ほど申し上げた高齢者への抗コリン薬の認知機能への影響も考えて、泌尿器科学会は75歳未満としており、排尿機能学会は更に厳しく、70歳未満という表現になっております。
あと、長期に使うと、今申し上げたようなことが起こりやすくなりますので、1週間単位の短期投与でどうかということ、臨床の我々が使用しているのは、大体、20～40mg/dayの用量なので、その半量以下の10mgに限定する、抗コリン薬特有の副作用、あるいは、その他の有害事象を認めたときには、薬剤師の方から速やかに専門医の受診を促していただくということ、漫然と長期に服用期間が延びないことという条件付きで可といたしました。以上です。

○笠貫座長
ありがとうございました。それでは、この成分のOTC化について、個別の御質問、御意見をお願いいたします。

○長島委員
各学会で週単位の投与と書いてあるのですが、副作用が見られれば、当然、直ちに受診を勧める。ただし、どれくらい改善が見られないかは、15ページの排尿機能学会の⑨は、2～4週の服薬で改善が見られない場合と書いてあります。16、17ページの医会と学会の所はどれくらい見るのかということが書いていないのですが、ここは長期ではなくて早い時点で判断して、専門医の受診を勧めたほうがいいと思うのですが、その辺りはいかがでしょうか。

○高橋参考人
おっしゃるとおりです。いわゆる、抗コリン薬の過活動膀胱における臨床試験のスタディ等は一般的に4週で、最終的に12週で、大体評価することが多いのです。抗コリン薬の効果は、大体4週ではっきり効くか効かないか分かり、最大効果を引き出せるのは、大体12週くらいまでの間隔で、臨床試験はそういうスタディデザインが多いのです。先生がおっしゃるように、2～4週くらいで、ある程度の効果を十分判定できると思いますので、排尿機能学会のように短期間と明記するということで構わないと思いますし、それで十分、セルフアセスメントはできると思っております。

○笠貫座長
先ほど、先生から1週間という数字も出たと思うのですが、ここは、2～4週間という捉え方でよろしいでしょうか。

○高橋参考人
まず、1週間単位で見ていって最終的には2～4週間で判断するという感じなのだと思います。尿閉や排尿障害は、比較的、1週間でも出るときは出得るので、一応、1週間単位ということで厳しく見ていただいて、効果という点では、先生がおっしゃったように2～4週間くらいで判定できると思いますが、有害事象は早く出ることも十分ありますので、漫然ということを避けて1週間単位で、主に副作用に重きを置いたチェックをしてほしいというニュアンスです。

○笠貫座長
そうすると、1週間単位で抗コリン作用による副作用のチェック、そして、効果については2～4週間で効かないかどうかの判断ということで、よろしいでしょうか。長島委員もよろしいでしょうか。

○長島委員
まず、必ず1週間単位でチェックはよろしいかと思います。症状の改善の有無を専門医が見るのと御本人が見るのではレベルが全く違うということであれば、2～4週の一番短いほうの2週間くらいに設定したほうが、患者の安全性を考えると、より良いのではないかと思いますが、いかがでしょうか。

○高橋参考人
私もそう思います。

○宗林委員
質問です。2週間という短いところで効果があるかどうか判断する。もし効果があった場合は、その後、OTCをもう一度買って服用してもよろしいでしょうか。あるいは、いずれにせよ、そこで専門医に掛かるという御判断でしょうか。

○高橋参考人
私どもが実際に過活動膀胱の患者に抗コリン薬を出すと、最初の効果が出たときに患者は非常に喜ばれます。我々の所に来ている場合でも、大体、3か月から半年くらいたつと必ず患者がおっしゃるのは、この薬をずっと飲まないといけないのでしょうかということがあります。
私どもは骨盤底筋訓練や膀胱訓練という行動療法を併用しながら、なるべくその薬をやめられたらやめたいと持っていく、あと、どうしてもこの手の薬のアドヒアレンスを見てみると、1年間の継続服用率は、我々の診療所を訪れている患者でも約30％です。そういうことがありますので、場合によると外出するときだけ少し飲むとかそういう形で、ずっと連日飲みなさいという形にならないケースが、実臨床では私どもでも多いという現実があるので、ある程度、長く漫然と飲むのは切るという形の表現でもいいと思います。その場合には、その後、実際に専門医を訪れて相談してほしいとか、長期に漫然と服用しないという表現でも構わないし、私どもは比較的そういう形で診療しているという現実があります。

○宗林委員
実際には、女性のコンチネンスという悩みを抱える方は意外に多いのではないかと思っております。その際に、今、先生がおっしゃったように、外出や寝るとき、生活の中で一時的に飲むということであれば、OTCを便利に使えるのかという印象を一方で持つのと、もちろん、筋肉の体操とか、そういうものを併用するほうが効果的であることは承知しておりますが、そういうことであっても、やはり、どのタイミングで医者に行かなければいけないのか、上手なOTCの使い方であれば使っていけるのかというところを買われる消費者には、はっきり情報提供したほうがいいかと思いお聞きしました。

○長島委員
正に、今の点で長期服用は避ける。効果が続いていたとしても長期服用は避けて、生活改善なりいろいろなことを含めて、あるいは、副作用のチェックを考えると、例えば、効果が続いていても4週間たったら、一度、専門医療機関を受診していただくことと、ある程度きちんと期間を明記してあげたほうが消費者、患者にとって非常に安全ではないかと思いますが、いかがでしょうか。

○高橋参考人
全く賛成です。先ほど申し上げたように、行動療法でもかなり治る患者がいらっしゃいます。あと、女性の場合は減量して5％の体重減少でも、頻尿、尿失禁が有意に治るという、これは「The New England Journal of Medicine」にも載っているRCTをはじめ複数のものがあります。やはり、漫然と薬を続けるというのは国民の福祉からも避けるべきだと思いますので、期間を決めて、2週間で効果が分かるし、1週間単位で見ていき、1か月を1つの目安にしましょうということで、私は非常に理にかなっていると思います。

○乾委員
今、参考人の先生方と委員の先生方のお話を聞かせていただくと、やはり、そういうことを生活者がしっかり理解して服用するということは大事なことだと思います。販売する薬剤師にとっても、その辺りの知識を十分知った上で専門医を紹介するということは非常に大事なことだと思います。その流れをきちんと、こういう薬があればそういうことができて、生活者が安全、安心にQOLの向上ができると持っていくことができればいいのではないかと思うので、そういう資材というかツールを添付文書等やセルフチェックシートに記入するということは、非常に大事なことではないかと思います。

○湯浅委員
頻尿の原因で一番多いのは水分の取りすぎであり、薬を必要としないかたも一定数おられると思います。したがって薬剤師のかたにはその点もきちんと説明していただかないといけないのかと思います。
それから、短期使用であれば容認という皆様方の御意見には消極的賛成という立場をとらせていただきますが、日本老年医学会の「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015」では75歳以上の高齢者に対し、抗コリン作用を有する薬剤を投与する際には特に有害事象の面で慎重に考慮するべきとあり、OTC化には疑問を感じています。

○佐藤委員
産経新聞の佐藤好美です。市販の際の包装等の観点からお願いがあります。今、御指摘がありましたとおり、抗コリン作用のある薬は多剤併用の観点から大変問題になっております。特に、いろいろな効能の薬で抗コリン作用のある薬があるものですから、是非、メーカーが売り出すときには、包装の中におくすり手帳に貼付するシール等を付けていただけると良いのではないかと思います。
先ほど、薬剤師会から、そのように窓口で説明するという話がありましたが、手帳を持ってOTC薬を買うということは現実問題として考えにくいですし、包装の中に添付文書と一緒におくすり手帳に貼ってくださいというシールがあると、これは効く薬なのだ、同時に副作用もある薬なのだということが患者にも分かりますし、一般用医薬品はおくすり手帳に記すものなのだという文化も伝わるのではないかと思います。
メーカーが実際に市販されるに当たっては、コストなどの問題もあるかと思いますが、シールを付けること自体が、効くのだというメッセージにもなりますし、同時に副作用もあるのだというメッセージにもなりますので、是非、文化を作るという観点からシールの添付をお願いできれば有り難いです。よろしくお願いいたします。

○斎藤参考人
正に、今の議論で、乾先生にも伺いたいのですが、例えば、今回の薬は短期使用、つまり、1週間包装で2～4週間で考えるということがとても大事だと思いますけれど、それを担保する方法はないのですよね。要するに、おくすり手帳に貼っていないので、我々は他院から見た薬しか把握できない。
何が起きているのかというと、議論を少し戻すようで申し訳ないのですが、今のロキソニン、その他のNSAIDsの話が出ていましたが、患者が私の所に来るときに60歳でeGFRが60くらいになっているのが年齢と同時に下がっているわけです。今、議論に出ていませんでしたが、こういう薬を年齢制限しないで売り出すということは、前の薬も含めて非常に問題だと思います。
例えば、75歳までとか、きちんと区切っていただいて、本剤に関しては認知症を防ぐだとか、前の薬に関しては腎機能障害を防ぐということです。それくらいのところだと転倒したことで腰を痛めて飲むわけです。薬局に行って薬を売ってもらえないので、ほかの薬局に行ってしまうのです。ほかの薬局だと分からないので、また売ってしまうわけです。そういうことを担保する方法は今のところないのです。
連用していて我々の所に来て、NSAIDsをやめてくださいと言うと、多少、腎機能が戻るという症例が実臨床では非常に見られますので、やはり、薬局で購入した薬は、我々、臨床医の目に留まるような形にしてくれないと、薬局を変えればいいという考えで転々と薬局を変えて薬をもらっているということが現状です。正に、今のおくすり手帳に貼るというのは非常に大事だと考えております。

○笠貫座長
大事な御指摘を頂きました。おくすり手帳とOTCについて、特に、スイッチOTC化された場合のおくすり手帳との関係等について、薬剤師会としてどのように検討されているのでしょうか。

○乾委員
これは随分以前から、本来であれば、おくすり手帳にOTCが記入されていることが先生方の目に留まらないといけないのだと思うのですが、まだ残念ながらうまく機能していないというところがあるのだと思います。かかりつけ薬剤師、かかりつけ薬局ということで、地域住民には1つの薬局、薬剤師を決めてということで、一元的継続的な管理で薬剤師会としても進めております。
現状としてはそこがなかなかうまくいっておらず、その薬を別の所で購入されてしまうのであれば、きちんとおくすり手帳を持っていって書くようにという話をもちろんしており、薬局でも薬剤服用歴管理というものをきちんとやっているのですが、そこにもOTCのことを記入するということで進めております。ただ、まだまだそれが現状として見えていないのではないか。特に、先生方がそういう御意見ということは、まだまだできていないところがあるということで、それについては、引き続き、そういうことを強くかかりつけ薬剤師としてしっかり進めるということで指導、周知してまいりたいと思っております。

○長島委員
今のお話を聞いておりますと、要するに、スイッチOTCの場合は、単剤だけの安全性をチェックするのでは駄目だという時代になっている。例えば、ほかの医療機関からの処方薬やほかのOTCを一緒に飲むということも含めて安全性を考えなければいけないということで、スイッチOTCに関しては、今まで以上に、より慎重にほかの薬との併用ということも考えてやるべきではないかと考えました。

○小縣委員
日本女性薬剤師会の小縣です。前回からずっと出ているおくすり手帳とOTCの関連については、絶対的に進めていかなければいけないものだと認識しております。なかなか薬剤師の仕事を御理解いただけない部分があり、後ほど、数字でいろいろなものが出てくると責められる部分があるのかと少し懸念して今日まいりました。
例えば、緑内障の点眼薬を持っていかれる患者には、その患者がいらしたときに、飲んではいけない薬について先生から言われていませんかと必ず伺ったりします。これは抗コリン作用とか、難しい言葉を使うとお年寄りは分からないのです。でも、自分が飲んではいけない薬があるのかどうかということを、医者から知らされているかどうかだけでも違うので、薬局の窓口で薬を渡すときには、抗コリン作用については絶対的なものですので、逃すことなく確実に皆さんにそういうお問合せはしています。
今度はスイッチOTCを買う側のときの窓口としては、おくすり手帳を持ってきていただく。先ほど乾委員がおっしゃったように、かかりつけ薬剤師や薬局が出てきたところで、患者は薬局を選ぶようになってきています。ここの先生や薬局は自分のことを知っているからOTCもここで買おうという動きも出てきていますので、薬剤師会としては、これをますます進めていき、これらのことが起こらないように、皆さんが今まで思われていたよりは薬剤師の仕事も少しずつ進歩しているのではないかと考えております。

○柿田委員
今のことに引き続いて眼科医の立場から、閉塞隅角緑内障は禁忌になっています。これは、患者さんが緑内障と言ってくれればいいのですが、言わないと誰も分からないのです。それも眼科医が細隙灯顕微鏡で診ないと分からない病気なのです。これを患者の申告だけで済ませてOTCで売っていいものか、眼科医の立場からは非常に疑問に思っています。

○笠貫座長
先生のお立場としては、スイッチOTCとしては難しいというお考えになりますか。

○柿田委員
今の時点で、特に薬局から、緑内障で、どのようなタイプの緑内障でしょうかという質問がよくきます。それに関しては応対できますが、スイッチOTC化してしまうと、大きな問題が起こらなければそのまま第2類にいってしまうわけです。そうすると、患者が緑内障と自覚していても、欲しいと思ったら自由に買えるわけです。当然、分からない潜在患者もたくさんいます。診察や健診等で来て初めて見付かる方もいらっしゃいます。そういうものが放置されていいものか、少し疑問に思っております。

○乾委員
柿田委員が御心配のことは、日常、薬局で業務していると、抗コリン剤は胃薬でもOTCにたくさんありますので、普段からよく知っている患者やお客さんの場合は分かりますが、それ以外ですと、その都度そういうことも聞いた上で、皆、販売していると思います。柿田委員は、それで漏れるという御心配をされていると思います。現状、そういう注意喚起をよりするためにも、今回、そういう心配があるということで、今までの胃薬や風邪薬もそうですが、今後、そういうものも十分、注意喚起していくということで、引き続き、今以上にするというためにもいいのではないかと思います。

○長島委員
今の眼科医の立場からの御発言は非常に重いもので極めて重要な提言かと思います。現在、実際に薬局で緑内障に関してどれくらいきちんと把握できているのかというデータがあり、それがしっかりしているということならばよろしいかと思いますが、その辺りのデータがないと非常に心配だというのであれば、その心配が取り除かれるまではOTC化は待ったほうがいいのではないかと、眼科医の専門の先生の御意見は極めて重いと考えます。

○宗林委員
どちら側から言うかというお話かと思います。抗コリン剤は、胃が大変痛いときの薬も含めて2類になってたくさん出ているわけなので、これも含めてOTCを否とするかどうかという点がありますし、そうでなければ、逆に抗コリン剤については、より一層注意していただけるように、薬剤師だけが担うというよりは、パッケージで自分でも気付くように、特に抗コリン剤については緑内障との関係も有名な話ですが、多分、母の世代は知らないかもしれませんので、そういう方向で考えるということもあるのではないかと思います。そうでないと、今までもうOTCでたくさん出ているものを全部やめていくのかという話にもなりますので、逆の形で、しっかりとした注意をという考え方もあるかと思います。

○佐藤委員
宗林委員と同じ意見です。薬と薬を比較したときに、同じような薬が出ており、そして、抗コリン作用のあるほかの薬も出ているのに、今回、抗コリン作用があるから駄目だというのは、薬という観点から考えるとフェアではないと考えます。先ほど申し上げたような、例えばおくすり手帳にきちんと記載するとか、一般用医薬品におくすり手帳に添付できるようなシールを添付してほしいというのは、ほかの薬について言えることです。しかし、今からどれを付けるのかという話になるとなかなか難しい話になりますので、是非、ここから始めるという意味でお願いできればと思います。

○長島委員
これだけやはり心配があるということでは、少なくとも1週間しか絶対に出さないと。1週間後に必ずチェックする。ここを徹底していただくことは極めて重要です。緑内障等に関してはきちんとやっていただく。これがないと、今まで通っていたからいいという問題ではないと思います。今までのものにも、今まで以上にきちんとやっていただく必要があるということで、今まで通っていたからというのではなく、国民のこと、患者さんの安全を一番に考えなければいけませんから、やはりしっかりやっていただくのが条件になる。それから、1週間で必ずチェックしていただくことが重要かと思います。

○湯浅委員
過去にOTC化された薬はあるわけですが、時代がいろいろ変わってきていることも確かです。高齢者のための安全な薬物療法に対するガイドラインが作成される時代になってきているわけです。そう考えますと、一つ一つ新たな視線で考えていかないといけないのかなと思っています。先ほども言いましたが、新たに抗コリン剤をOTC化することに関しては、私は消極的賛成で、もう少し議論を深めてもいいのかなと思います。

○笠貫座長
ほかにはありますか。

○高橋参考人
先ほどの湯浅先生の御質問にお答えしますと、いわゆる多尿です。お水をたくさん摂れば当然多尿になって、それによる頻尿が区別できるかという御質問だったと思いますが、そのとおりです。特に、高齢者の場合、高齢者でなくても65歳以降くらいになってきますと、夜間だけ夜間頻尿という状態になります。それも夜間多尿という病態があります。昼間の尿量が落ちてきて、お年とともにだんだん夜間の尿量の比率が増えて夜間頻尿になる。実は下部尿路症状で一番インシデンスの多いのはこれなので、その辺はやはり鑑別が重要です。
先ほど申し上げたように、2003年に過活動膀胱という、いわゆる尿意切迫感があって、これが必須症状で、尿意切迫感がないと過活動膀胱と診断してはいけないということになっております。いわゆる我慢しがたい強い尿意を尿意切迫感と言いますが、尿意切迫感があって、そのために頻尿、実際に間に合わないで漏れたら、それを切迫性尿失禁と言いますが、そういう状態だということをある程度明記するような形です。このプロピベリンという薬は、過活動膀胱という定義が生まれる前から実は使われている薬で、この効能・効果を見ますと2つ書かれているのです。「下記疾患又は状態における頻尿、尿失禁」という、旧来からの定義の下に、「過活動膀胱における尿意切迫感、頻尿及び切迫性尿失禁」という2つの効能・効果が書かれているのは、そういう経緯があるのです。今は過活動膀胱の定義をされてから15年も経過していますので、その辺を明確に書いていただくと、いわゆる尿意切迫感がない多尿による頻尿は除外できます。
あともう1個、女性は咳、くしゃみで漏れる腹圧性尿失禁が結構あります。これも尿意切迫感があるかどうかということで区分が可能なので、やはり尿意切迫感があって頻尿だという、過活動膀胱の定義に近いような表現で適応を決めていただけたら、そういうものが防げるかなと思います。

○笠貫座長
先生、どうぞ。

○門田委員
私は呼吸器内科医なので専門外ですが、実際、これがOTC化されて承認されるミリ数というのは、1日10mgと考えてよろしいのですか。そうなると、例えば、14ページの②で、「軽い尿もれ」に対して10mgでは医学的根拠がないと書かれています。過活動膀胱は常用量、いわゆる医療用は20mg以上となっていますので、半量でも一般の方がそういう症状を自覚できるようなエビデンスはあるのですか。

○高橋参考人
今、ちょっと手元の資料を確認していますが。

○門田委員
普通に使う量は医療用では20mgですよね。

○高橋参考人
はい。

○門田委員
それをOTCで10mgにした場合に、1日10mgで1週間とか2週間症状を見たときに、確実に一般の方が症状が良くなったと判断できるミリ数と考えてはよろしいのですか。その確認をしたかったのです。

○高橋参考人
効く方は、恐らく、1週間ぐらいで効果は把握できると思います。その辺が明確でない場合は、やはり、専門医の診察をという流れでよろしいのかなと思います。明確なかなりはっきりと効果が出た方は、恐らく、1週間で良くなったと。特に尿意切迫感が取れたという、いわゆる外出するときの不安感が非常に減ったということは、多分、一般の方でもよく分かると思います。

○門田委員
医療用の半量でもですか。

○高橋参考人
その効果を認める患者さんの割合は、20mg、40mgに比べれば落ちると思いますが、その代わり、半量でも、口内乾燥や便秘、排尿困難の発生率は抑えられるというところで、その最大公約数という感じだと思います。

○長島委員
ごく単純な話で、年齢制限が70歳未満と75歳未満という両方の意見が出ていますが、いろいろ安全性を考えますと、低いほうの70歳未満にしたほうがより安全かと思いますが、その辺りはいかがですか。

○高橋参考人
私は実は排尿機能学会にも所属をしておりまして、そちらの学会の理事もしており、この辺は理事会でも全部やったことなのです。先生のおっしゃるとおり、よりしっかりと厳しく、先ほどの高齢者の安全な薬物療法というガイドラインに準拠すれば、少し早めの70歳以降で、最近、抗コリン薬のバーデンという概念もあって、こういう過活動膀胱治療薬は、用量はもちろん多い量の使用の場合ですが、ポイント的にはポイント3ということになりますので、そういうことでも、排尿機能学会のコメントとしてはより厳しい70歳という回答になったということを申し添えます。

○笠貫座長
ありがとうございました。それでは、本成分のスイッチOTC化を考えるに当たっては、女性のニーズが非常に高いことがベースにあって、皆様から、学会・医会からの見解としてはOTC化可という御意見が出たと思いますが、この会でたくさんの安全性の問題が指摘されました。女性に限るということと、先ほど年齢の問題では70歳と75歳が出ましたが70歳ということ、それから、短期ということでは、1週間ごとに安全性のチェックはし、マックスとしては2週間というお話が出ました。
また薬剤師会は、「おくすり手帳」とOTCの問題、特にスイッチOTCのときにどうするかという問題は、これからの課題として取り組んでおられます。更にどう進めるかというのは少し時間がかかるかと思いますが、これを進めるに当たって、特にこの品目については、先ほど挙げた問題点をチェックシート、あるいは「おくすり手帳」にできるだけ反映していくことを徹底していただけるとお聞きしました。
そういう意味で、例えば緑内障の問題についても、緑内障ということを聞き出せないまでも、眼科にかかっているかどうかなどを最低限チェックシートでどの程度できるか、また薬剤師会が専門の方々と御相談しながらお勧めしていただくのも1つの考えかと思いました。
ここでは多数決で決めることはしないことにしておりますので、今言ったようなことを踏まえて、可という方向で皆さん合意が頂けるかどうかということでお伺いしたいと思いますが、いかがですか。大分、問題点は浮き彫りにはなってきたと思いますので、それに対する条件についての対応も一応出たかと思っております。いかがですか。先ほど10mgの話もしっかり守るというお話も出たと思います。

○湯浅委員
効能・効果も見直してください。尿意切迫感は必要と思います。

○笠貫座長
この際、この薬から薬剤師会で、スイッチOTC化において、先ほど包装のシートの話も出ましたが、いろいろな工夫を挙げていただいたものを、くみ上げて取り組んでいただくと有り難いと思いますが、その辺のコメントだけ頂けますか。

○乾委員
柿田委員の御指摘については、引き続きしっかりと眼科の先生方等と連携をとって、また、相談される患者さん、顧客については、引き続きしっかりと緑内障等の抗コリン剤の併用の副作用等をチェック、服薬指導することを、当然ながら、そういうのは全ての薬剤師は知っているし、やっているとは思いますが、まだまだ目に見えていないという御指摘があったと理解しておりますので、改めてその辺を十分改善できるように進めてまいります。
また、佐藤委員のアイディアは非常に良いのではないかと。いわゆる使用者が「おくすり手帳」に貼れるようなものを封入していただくというか、内封することは非常により進むことではないかと考えておりますので、その辺をしっかりと、今後も引き続き進めていきたいと思っております。よろしくお願いいたします。

○笠貫座長
それでは、スイッチOTC化に向かって、たくさんの整備しなけれはいけない問題も付随して出てきたと思いますが、そういうものを含めて、女性における頻尿、残尿感の緩和を目的として限定して使用するということであれば、OTC化は可とするという判断で、パブコメを進めるということで差し支えないですか。パブコメでたくさん意見を頂けることが、各ステークホルダーの意見を聞くことにもなり、これから議論を進めていく上にあたっても大事なことになると思いますので、パブコメの結果を期待しております。
続きまして、オメプラゾール他について、事務局より説明をお願いします。

○事務局
資料7を御覧ください。前回資料の確認をしたい場合、タブレットの前回資料9を併せて御覧ください。本日の資料7は、前回、継続審議となっているPPIについて取りまとめた資料です。2ページは前回の検討会議での議論をもとに論点をまとめたものです。
論点は5つあります。論点の1つ目は、スイッチ化の検討に当たりまして、3成分まとめて議論すべきか、成分ごとに議論すべきかという論点が挙げられました。論点の2番目として、学会から、短期間使用における安全性について、安全ではないかというお話がありましたので、短期間使用の場合の安全性についてどう捉えるべきか、どういったエビデンスが得られているかということが2つ目の論点として挙げられております。論点1と2については、個々の成分がどういった安全性を持っているのかという部分にもかかわってきますので、資料7-2、資料7-3でまとめて整理しております。
論点の3番目から5番目については、実際にPPIがスイッチ化された場合、現状の販売時の体制が十分対応できる環境なのか、また、将来的なネット販売の移行が見込まれておりますが、ネット販売が十分な環境であるのか、スイッチ化された場合、再購入の防止が非常に重要になってきますが、こういったところでどういった方策が考えられるか、現状の制度から対応が可能なのかといった御議論がありましたので、こちらは販売関係ということで、論点の3から5については資料7-4でまとめております。
3ページです。資料7-2、PPIの3成分について概要をまとめた比較表です。中身については、前回の資料に準じて一覧表としただけのもので、詳細な説明は省略します。真ん中から下段に、OTCでの海外での承認状況の○×表が書いてあります。パリエット錠の最新情報としては、イギリスでOTCとしての承認がなされているという情報があります。現在、確認中ですので、これは確認が取れ次第、資料は修正いたします。
4、5ページ、資料7-3は横になりますが、PPIの安全性についてです。前回、日本消化器病学会から、本薬のOTCの位置付けとしては、医療用であれば短期間で改善する可能性のある逆流性食道炎や非びらん性胃食道逆流症の患者の症状の緩和とすることと御意見がありました。こういった患者さんにおける短期の安全性のエビデンスはどうなっているのかという御議論でしたので、今回、PPIの短期での安全性がどうなのかということをまとめたものがこちらです。具体的には、製造販売後の安全性調査において、副作用の頻度等の確認がなされております。そうしたデータを更に解析して、服用開始からどのぐらいの日数で、どういった副作用が出ているのかということを、詳細解析したものがこちらの表です。
4ページです。オメプラゾールについては、1つの調査で1,253例の調査例数がありますが、そのうち副作用発現数としては38例、56件です。そこから右にいきますと、使用開始からどのぐらいの日数で、どういった副作用が出たのかといったものです。重篤なものについては、太字にして下線を引いております。14日程度の短期であれば、発現した副作用は非重篤であった、一方で、維持療法ですので、57日を超えた場合については重篤なものも出てきているという状況です。
5ページです。ランソプラゾール、ラメプラゾールを同じように解析しております。こちらは、調査の中での日数の区切り方が若干違いますので、上とは違う区切りになっておりますが、いずれも、おおむね2週間程度であれば、副作用を発現したものというのは非重篤であったということですが、長期になってきますと、重篤な副作用等も出てきている状況が分かるかと思います。
6、7ページです。また前回の会合では、日本臨床内科医会からPPIの使用による胃がんの発生率の増加、急性腎障害や慢性腎臓病の増加及び骨の脆弱化に関する研究結果が報告されているという御意見がありました。また会議終了後、医会よりPPIのリスクに関する文献を頂戴したところです。文献については、当日配布資料2に入れております。こちらについては、長期服用によりそれぞれリスクが増加したという報告です。1番は胃がんの発生に関する文献です。こちらは11の観察研究、症例としては5,980例、対照が8万8,578例、合計9万4,558例のメタアナリシスです。観察期間は2年～13年で、PPIが長期投与されたときにオッズ比が1.39と胃がんリスクが増加したという結果です。
2番目は腎障害に関する文献で2つあります。①が、米国でのコホート研究で1万482例の研究です。観察期間は、中央値で13.9年ということで、PPIの使用が慢性腎臓病の発現と関連していたという結果です。
②はPPI使用の10万5,305例と、H2ブロッカー使用の9,578例の後向きの調査研究です。こちらの観察期間は中央値で2.7年です。こちらもH2ブロッカー使用と比較して、PPI使用で血清クレアチニン値のリスク上昇等が示唆されたものです。
3番目の骨折に関する文献は、17の観察研究、症例数としては、症例24万4,109例、対照が100万6,993例、こういった研究のメタアナリシスです。PPIの使用については、投与期間について、1年未満の使用で、1年以上使用の長期間使用と同様の骨折リスクという結果が出ております。いずれも、日本臨床内科医会より御指摘いただいた長期の安全性についてのリスクに関する文献です。
8ページです。御参考までに、こうした研究報告や、実際の副作用を把握した場合、薬機法上、製造販売業者のPMDAなどへの報告が義務付けられております。報告された副作用や研究報告について、副作用報告等は週単位で情報が取りまとめられて、それぞれ評価されて適宜安全対策が検討されて、必要があれば情報提供の対応等が行われている状況です。前のページで御紹介した骨折に関する文献等については、既に添付文書においても、「使用上の注意」等で注意喚起がなされている状況です。ここまでが、PPIの安全性のエビデンスに関する説明です。
2ページに戻りますが、こうしたPPIについて、スイッチ化した場合の体制が整っているのかというのが前回の御議論でした。ここで論点3～5の説明に至る前に、医薬品の販売制度の概要を簡単に御説明します。
資料7-4の9ページです。「日本における医薬品販売の制度と現状」ということで、平成26年に薬事法が改正される前後での薬のカテゴリーの概要を示したものです。改正前におきましては、医療用医薬品と一般用医薬品とで分かれていて、一般用医薬品の中でも1類から3類までリスクによって区分されておりました。1類については、対面販売が求められていました。御承知のように、最高裁の判決を踏まえて、その後、平成26年に薬事法の改正を行いまして、医療用医薬品と一般用医薬品、どちらでもないカテゴリーとして、要指導医薬品というカテゴリーを設けて、こちらで対面販売を義務付け、一般用医薬品については1類から3類までリスクによって分類する一方で、ネット販売については可能であるといった形になっております。
10ページです。こうした各カテゴリーの医薬品ごとに、販売時に求められている要件をまとめたものがこちらの資料です。要指導医薬品と第1類医薬品については、2段目にあるように、「販売等行う者、相談時の情報提供を行う者」として、薬剤師が求められております。2類、3類医薬品になりますと、これに加えて登録販売者といった形になっております。また、要指導医薬品からも見ていただくと、薬剤師の下、いずれも様々な販売時に求められている要件がありまして、法令上義務化されております。一方で、1類医薬品、2類、3類医薬品になりますと、リスクに応じて一部義務が外れるもの、△で努力義務となっているもの等、リスクに応じた販売方法のルールといった形で異なっております。
今回、再販売の防止についても議論がありました。現行法令上、販売方法のルールでいきますと、濫用等のおそれのある品目については、他店からの購入状況の確認や、こういった確認結果による販売制限が、要指導医薬品では義務化されていますが、1類、2類医薬品であっても、濫用等のおそれのある医薬品では義務化がなされております。現状、こういったものに該当するかどうかはともかくとして、議論の参考になるかと思いますので、ここで紹介させていただきます。こういった濫用等のおそれのある品目の具体例としては、欄外の※1にあるように、エフェドリン、コデイン、ジヒドロコデイン等が指定されております。
10ページの下の図です。こちらはネット販売のルールの概要をお示ししております。基本的には、上段にある販売方法のルールで、各カテゴリーに求められている販売の要件を遵守して販売することが求められております。具体的には①にあるように、使用者の情報、状態等の確認を行って、②にあるように、その状態等に応じた個別の情報提供等を行っていただく。提供された情報を理解した旨等の連絡を行うことによって、初めて販売が可能となります。ネット販売ですので、システム上webの専門医等でこういった対応を行っているところもあろうかと思います。
11ページです。ネット販売、店舗販売のいずれにおきましても①～⑨のルールが適用されております。先ほど参考までに御紹介した⑤濫用等のおそれのある医薬品の販売個数の制限等も、ネット販売にも掛けられているという状況です。ここまでが法令上、販売方法でどういったことが義務化されているかの状況です。
12ページからは、実態としてのエビデンスがどうであるのかという、前回の御指摘を踏まえて、現状のルールの遵守状況について調べたものを載せております。医薬品販売制度実態把握調査という、いわゆる覆面調査が毎年行われておりまして、全国の約5,000件程度の薬局・店舗販売業の店舗を訪問して、実際にその販売ルールが遵守されているかについて調査されたものです。
13ページ、平成26年から平成28年までの調査結果をお示ししております。13ページの上段、店舗販売において、要指導医薬品を販売する際の情報提供等の対応がどうであるかといったものです。情報提供については、一番上が、要指導医薬品、真ん中が第1類医薬品ですが、表に示すような遵守率となっております。また今回、PPIの議論において、販売制限を設けることについての御意見がありましたので、制度上参考になるデータと考えられる「濫用等のおそれのある医薬品を複数購入したときの対応」を、13ページから、その遵守状況を示しております。こちらの表の見方は、全体が100％になっておりまして、濫用等のおそれのある医薬品を複数購入しようとしたとき、「質問されずに購入できた」は一番上の段に分類され、その際、必要な理由を聞かれて、「複数必要な理由を伝えたところ購入できた」は真ん中の段、「1つしか購入できなかった」は一番下の段に該当します。
14ページです。インターネット販売に関する調査結果も同様にありますので御紹介します。第1類医薬品をインターネット販売する際の遵守率の調査で、こちらに記載されているような数字となっております。説明が必要な部分として、情報提供者が薬剤師であったかという部分については、若干、低い結果が出ております。こちらについては、薬剤師かどうか不明な場合、分からないという場合には不遵守として計上されております。
15ページ以降については、当該、覆面調査の結果について、概要を公表したときの資料を付けておりますので、こちらは参考までに御参照いただければと思います。説明は以上です。

○笠貫座長
前回の会議でいろいろお調べいただくことをお願いしたことを、発表していただきました。これらを踏まえて、まず上村委員、湯浅委員から御意見、補足がありましたらお願いします。

○上村委員
消化器内科、学会の医学的な見地から意見を述べさせていただきます。PPIは、今日お話に出たNSIDsよりも恐らく安全でしょう。もちろん、PPIの短期使用です。私は前回もお話したように、PPIテストというのは、日本でも欧米でも言われていますが、胸やけ、GERDの症状に対して1週間内服していただいて判断すると。したがって、1週間を7日分ということで限定すれば、臨床内科医会のほうから種々のPPIの有害事象は出ておりましたが、これは1週間以内に起こるものではありません。したがって、私の意見としては、やはり1週間に限定すれば有用性のほうがずっと大きい。胸やけが出ても、病院へ行けない人が多いと思うのです。ただそこには薬剤師さんとか、一般的に販売される方の倫理感、そういったものがどれだけ担保されるかということが条件です。学問的に言うと、PPI、こういう論文は胃がんに関しても全然問題にならない論文です。これはヘリコバクター・ピロリが陽性患者の場合には、PPIの長期使用によって分化型の胃がんが増える可能性があるというデータが出て、それで先に除菌しましょうと。PPIを長期使う場合には除菌をすることが推奨されているということですので、1週間ということであればいい。それと、ごまかされない体制をどれだけ作っていただけるかという条件であれば、学問的には私は問題はないと思います。それが私の意見です。

○笠貫座長
ありがとうございます。湯浅先生、お願いします。

○湯浅委員
論文に書かれている有害事象はほとんどが長期投与時のものであり、また観察研究が中心でエビデンスレベルは落ちるというのは、前回述べさせていただいております。そのうえで、副作用の指摘が少なからず取りざたされているなかで、あえてOTC化する必要があるのか疑問を感じております。
また、代替可能なH2ブロッカーがOTC化されていますが、H2ブロッカーでさえも、今は75歳以上の高齢者に対してはせん妄等の副作用があり慎重投与が必要です。やはり、OTC    化については慎重に考えていかなければいけないと思っております。販売の制度等の問題は、この後、御議論があると思いますので。

○笠貫座長
ありがとうございました。それでは、この製品のOTC化について、個別の御意見で結構ですので、長島委員、どうぞ。

○長島委員
専門の先生にまず、この薬でなければいけないという必要性についてお伺いしたいと思います。ある文献だと、PPIというのは、胃酸分泌抑制作用の立ち上がりがゆっくりなので、速効性の点では少し劣るということも書いてあって、既にH2ブロッカーがOTC化されているということで、しかも、PPIは1週間以内しか出さないのであれば、どうしてもPPIでなければいけないという必要性があるのか。H2ブロッカーがあるのだから、それでむしろ速効性がある、そちらのほうで十分ではないかと思えたのですが、いかがですか。

○上村委員
そうですよね。それはそうだと思いますが、H2ブロッカーの酸分泌抑制の機構と、PPIの酸分泌抑制機構というのは全く異なりますよね。H2レセプターを阻害して、血中から来るH2ブロッカーですか、PPIは違います。PPIは最終的な分泌のところをプロトロンポンプを阻害するもので、全く違うのです。したがって、H2ブロッカーがあるからPPI、私はPPIのほうが全然、診療ガイドラインで学会からも出していますが、医科から出すときは、当然ながらPPIはファーストラインですよね。良い薬は安全性が担保されれば、当然ながらOTC化していいのではないかとは思います。
ただ、先生がおっしゃるように難しいです。H2ブロッカーで効くのだからいいのではないかということを言われればあれですが、やはり、私がもしもGERDの症状が出たと思ったら、やはりPPIをもらって1週間飲んで、それで駄目だったらすぐ医療機関に紹介していただいて受診すると。そういうことがいいのではないかとは思いますが。先生がおっしゃるのもよく分かります。H2ブロッカーがあるのだから、PPIまで必要ないのではないかと。一般のOTCという、医療機関を受診しないで内服するのをどこまで許容するのかというのは、そこのところは私は学問的には分かりません。

○長島委員
医療機関で処方される場合のPPIがすごく良いというのはそうですが、今、議論するのは、そういう話と全く別の、自分の胸やけとかそういう症状で全くある意味で医学的な専門知識がない人が選ぶという基準で考えなければいけない。そういう場合にも、1週間以上は絶対駄目と、1週間しか飲めない。これは立ち上がりがゆっくりであれば、速効性があるH2ブロッカーが既にあるのであれば、あえてリスクが完全に否定できないようなものを無理してまでOTC化する必要があるのかというのが大きな疑問ですが、いかがですか。

○湯浅委員
確かに、この薬は短期使用に関してはリスクはそれほど多くはないと思うのですが、短期投与での有効性がどれほどあるのかということも考える必要があると思います。我々医療者はリスク・ベネフィットを常に考えて、薬というものを投与する・しないということを考えていくのが基本だと思います。リスクもそれほどないけれど、ではベネフィットはどうなのかという視点も大事だと思います。

○上村委員
消化器の消化管をやっている人間で、H2ブロッカーとPPIが同じだと思っている人は、はっきり言っていません。1週間であっても、PPIのほうがGERDの症状には有用性があるのは間違いない。これは学会の上部消化管をやっている人間であれば、10人のうち10人がそう言うでしょう。今のベネフィットはあると思うのです。ただH2ブロッカーのベネフィットと、PPIがそれをはるかに上回るかというと、恐らくそれほどでもないというのは間違いないでしょう。ただ比較したら、専門の分野では幾らでもPPIの成績は出ています。
これは難しいです。これは政治の世界というか、どういうふうに取り扱うのか分かりません。長島先生が言われるようなものも全部そのとおりですし、H2ブロッカーだけでいいのではないかと言われたら、そうかなとも思いますし。ただ、今、先生が言われたH2ブロッカーのほうがサイドアドバース、有害事象は多いかもしれません。PPIのほうが安全な薬の可能性もあります。まだ分かっていませんが。今はもっと強い酸分泌抑制剤ができています。安全性に関しては、もちろん短期ですが、これが長期になると全然違います。1週間とか10日の短期であれば、PPIは非常に安全な薬だと認識されていると思います。

○乾委員
今、3人の委員の先生方のお話を伺って、諸外国の例を見ますと、2000年以降にPPIがOTC化されているわけです。実際にH2ブロッカーが先に出ていますが、PPIのほうの売上げがはるかに多くなっている。やはり、効き目も逆流性の、特に繰り返す胸やけとか、呑酸という酢っぱいものが上がるというものについては、H2ブロッカーに比べるとPPIははるかに強いということは聞いております。そういう意味で、安全で、しかも効き目も良くて、諸外国でも販売しているものを、あえて日本で反対する必要があるのかなというのが私の意見です。

○小縣委員
今、おっしゃったようにH2ブロッカーがあればPPIは要らないかというのは、ちょっと脇に置かせていただいて、H2ブロッカーだと2回飲むのですが、PPIは1回でいいのです。そうするとお年寄りにとっては飲む錠数が減りますし、回数も減りますので、コンプライアンス上は、やはりできるだけ少ない回数できっちり飲んでいただきたいと思いますので、そういう意味ではやはり1回で済むというのはとてもいいことではないかなと思います。

○長島委員
やはり外国と日本では医療機関へのアクセスのしやすさが全くレベルが違いますから、それを同率に論ずるのは大きな問題で、やはり理想的には早めに医療機関に掛かっていただいて、そちらでPPIを処方したほうが、先生、よろしくないですか。

○上村委員
どういうことですか、胸やけの場合にですか。

○長島委員
はい。

○上村委員
先生がおっしゃるのは当然のことなのですね。けれども一般の会社に勤めていてということもあるのです。胸やけがひどいけれど、忙しくて病院に行けないと、そういう人たちが1週間で、GERDであればそこでまた必ず再燃しますよね。そうすると高いし、では病院に行こうかという形になるのではないかなと思うのです。
それで、ちょっと飛びますけれど、1週間というのを区切ったのは、1週間すればGERDの症状は取れます。酸分泌抑制、PPIで取れます。そうすると一番怖いのは未分化がんなのです。酸分泌は多くて、胃酸の分泌は多くて、がんに潰瘍を伴う、それをマスクしてしまう。だから、もしもOTC化するとしても、確実にそういったことを担保していただかなければいけないと思います。必ず医療機関に検査等々で照会していただくと。そういう担保がないといろいろなリスクが今度は大きくなるわけです。そういうことだと思います。

○長島委員
今の点はすごく重要で、要するに悪性腫瘍等の症状がマスクされてしまう。これは多分、副作用の報告として数字で挙がってこないので、そうすると早期でもそこの中に全然出てきませんから、だから安全ということになってしまいますけれども、悪性腫瘍の症状がマスクされてしまうと、これはやはり極めて重大な問題です。したがって、短期だから安全とは言い切れないというのは、実はその部分があるからと思っております。

○湯浅委員
繰り返しとなりますが、副作用に対し警鐘を鳴らすような論文が出てきているということは、逆に言うと安易な投与は慎みなさいというメッセージが含まれていると思うのです。そういう状況の中でのOTC化を急ぐ必要なないと考えています。

○笠貫座長
同じ御意見はできるだけ避けたいので、他に御意見はありますか。

○五十嵐委員
私は皮膚科なので、この薬に関して全く素人なのですけれども、この要望書もいろいろ理由も書いておられて、皆さんの御意見をいろいろ聞きましたけれども、例えば消費者の方が何か薬を選ぼうと思ったときに、選択肢はいっぱいあったほうがいいと思うのです。1週間程度だと、それだけリスクが高くなるわけでもないし、プロトロンポンプ・インヒビターのほうが、例えばリバウンドが少ないだとか食事の影響を受けないだとか、そういうメリットもあるので、どちらを選ぶかは、薬剤師さんと消費者の患者さんが相談して決めるようなことで、特段のリスクがないのであれば、一般的に例えば何を買おうかなというときに、違うタイプのものがあるというのは悪いことではないと思いました。

○宗林委員

H2ブロッカーとPPIを一緒に、例えば第1類で薬剤師さんに御相談に行ったときに、こういう症状だったらこちらを先にというか、第1選択は何かというようなことの相談応受が的確にできるのかどうかを少し御質問したいと思います。消費者としては選択肢が多いほうがいいけれども、どちらから飲もうかなと、1週間であればリスクは大きくないというお話もありますので、その辺は適切に薬剤師の指導を受けて、1週間で回復したら、それはそれでいいことだなと思いますけれども、その辺はいかがでしょうか。

○上村委員
1週間、薬剤師の方がH2ブロッカーとPPIのどちらがいいかということは、はっきり言って私は難しいと思います。これは先ほどの長島先生とか湯浅先生の御意見で、H2ブロッカーがあるから、今、必要ないのではないかということでしたが、一理あるのです。逆に言えば、PPIをOTC化するのだったら、はっきり言えばH2ブロッカーはほとんど要らないということです。ですから選択するというのはやはり医者なのです。H2ブロッカーとかPPIの専門的な知識を知って、それでどちらがいいか。PPIは夜中寝ている間は効かないのです。H2ブロッカーは夜中に効くけれども昼間は駄目です。そのようなものが、では薬剤師さんは全てその病態に関して診断できるかということは、私は難しいと思います。そういうことなのです。ですから大まかな感じで、H2ブロッカーがあるのだったらPPIを今すぐOTC化する必要がないのではないかという意見も、それでもいいかなという気もしました。そういう状態です。
ですから消費者の方、普通の一般の方にとっては、時間がなくて病院にすぐ行けない方にとっては、私はPPIのほうがいいような気は、これは学会としてもそのような意見でこのように出しているわけです。

○笠貫座長
少し時間が押してきました。H2ブロッカーとの比較に絞られてきてしまったので、少し論点を整理したいと思います。最初に論点として挙げました、3成分をまとめて議論していいかどうかということについては、先ほど御説明がありましたけれども、余り問題ではないのではないかと思うのですが、特に御異論はありませんでしょうか。
それから、販売時の薬剤師の実態はどうかということで、13ページにお出しいただいたのですが、この実態調査の所で私が気になりますのは、「情報提供された内容を理解したかどうか、再質問の有無の確認があったか」について必ずしも提供とその理解度が気になりました。それと、最後の所の「濫用等のおそれのある医薬品を複数購入しようとしたときの対応」という数値が低いというのが気になります。これについて薬剤師会としてどう判断され、前回、薬剤師のほうからきちんと説明していただけるかどうかという問題を指摘されていたことに対して、この実態調査を踏まえた上で、どう対応できるだろうか御意見を頂けたらと思うのですが。

○乾委員
この13ページの、特に実態調査の中で出された資料についてですけれども、当然ながら法令遵守ということで薬剤師会としては100％でないといけない、そのために周知、啓発、指導をずっと行っておるところです。徐々には上がっておりますけれども、まだまだ決して高い数字だとは思っておりません。
ただ、この「濫用等のおそれのある医薬品を複数購入しようとしたときの対応」についてですけれども、これを複数回購入のデータとして出されるということは、非常に私としては疑問です。なぜかと言いますと、これは1類とか要指導医薬品に、この濫用等のおそれのある医薬品複数購入というものは商品としてはほぼないです。ほとんど指定第2類が、この濫用等のおそれのある医薬品でありまして、先ほどの説明にもありましたように、全部が本来薬剤師が説明すればいいのですけれども、登録販売者が情報提供していることも認められているわけでありまして、そういうケースも多くあると考えております。
確かに「複数必要な理由を伝えたところ購入できた」と「1つしか購入できなかった」、この2つを足しても70％いかないという数字で、この2つが本来正しい方法ですが、足した数字だと63％です。一番上の36％が、できていなかったということですので、これをもって十分理解できていないというところが分かっておりますが、その辺もここ数年しっかりと周知しておりますので、数字はきっと上がってくるのではないかと考えております。
それともう1つ、できていない薬剤師は、本来私はいないと思っておりますけれども、できていないのであればできるようにするということで、この販売制度そのものも含め、このPPIとか要指導医薬品の、特に今回のPPIの販売等については、しっかりとそういう理解ができている、研修等特別なものでもいいとは思いますけれども、医療用の医薬品でも管理の必要な医薬品になりますと、薬剤師は研修を受けた者でないと供給できない、調剤できないということもあります。そういうものにしてもいいのではないかと。若しくは、80％しかできていないのではないかということであれば、そういう方法もあるのではないかと考えております。以上です。

○笠貫座長
そうしますと、この要指導医薬品のところでも、文書での情報提供が平成28年度で75％で、理解があったかどうかの確認も71％という数字は、前回のときにも、本当に説明等を理解していただいているかについては、もっと改善しているのだという認識でよろしいですか。

○乾委員
先ほども言いましたように、これについてはできていないと思っておりますので、ですからできるように、より今まで以上にしっかりと理解していただくように持っていくということです。

○笠貫座長
分かりました。それから最後の濫用等については、これは指定第2類のOTCだったとしますと、今の実態調査を踏まえた上で、このスイッチOTC化をどうするかという議論をすることは、この実態調査では難しいのではないかという考え方、あるいはこれから改善をしていただいているということで、この数値でも可能だろうというお考えがあるのだろうと思います。これについて皆様の御意見を頂けたらと思います。

○佐藤委員
本日は事務方のほうからきちんと2つのテーマに分けて資料提示があったことを大変有り難いと思いました。1つは薬としての安全性についての資料のパートでした。もう1つは社会的にそれがどのように売られ、どのように使われるのかというパートについての説明資料でした。1つ目のパートについては、いろいろ意見もあるところではありますけれども、前回懸念のあったリスクについては資料が提示され、1週間、2週間の使い方であれば一般用医薬品にしてもそれほど危険ではないのではないかという根拠が出されたものと承知しております。
もう1点の、では、社会的に実際に使えるかどうかという点ですが、今、御指摘のありました13ページの平成28年の「濫用等のおそれのある医薬品を複数購入しようとしたときの対応」の36.6％は、私はこの数字を見て、この数字が低いとはちょっと思えませんでした。3人に1人以上の人が濫用のおそれのある医薬品を複数、質問されずに購入できる状況は大変問題だと思います。私自身は1つ目の論点、薬としての安全性については、一般用医薬品にすることに賛同いたしますけれども、この36.6％という点については大変懸念を感じます。皆さんの御意見をお聞きしたいところです。

○笠貫座長
皆さんの考え方をお聞きしたいと思いますので、宗林委員どうぞ。

○宗林委員
この36.6％ですが、1類でも要指導でもないということでして、第2類ということでした。そういうことから考えると、これは今までも、1週間などという説明をきちんとするというようなことを条件として、スイッチOTC化をしていくという議論をしておりますけれども、それには資料7-4の最初の流れのところで要指導医薬品であったり、1類、対面販売であることが維持できるということが、ある程度担保されることが必要ではないかと考えます。
ですから、この濫用のおそれのあるものが36.6％で、これでは大変だよねと言っても、薬剤師さんが必ずしも対面販売に関わらなくてもいい制度になってしまっているので、逆にそのようなことをしなくてはいけないものについては、体制を維持しなくてはいけないと考えさせられるものでした。
あともう1点ですけれども、先ほど座長のほうからもありましたが、14ページのインターネット販売に関する調査の所で、情報提供者が薬剤師であったかどうかで※が付いているのですが、それが不明な場合を含むというようなことがありまして、インターネットだからかもしれませんけれども、もしかすると例えば店内でも名札の励行とか全体像、その前のページも含めまして、きちんとできているのは7割ぐらいかなというような数字を見ましたので、まだまだこれは1類に関してはもう少ししっかりする余地があるのではないかという印象を持ちました。以上2点です。

○高野委員
中毒情報センターの高野です。今回の覆面調査の結果の中で、濫用のおそれのある医薬品の購入に関する、「質問されずに購入できた」というところに関するパーセンテージに関して、すごく重みを感じております。第2類ということで薬剤師の関与がなされていないというような御意見もあったようですけれども、この成分を含むものに関しては風邪薬など、いわゆる1瓶に多くの錠数が入ったような製品であることが考えられます。そういったものを複数購入することによって、中毒という観点で言いますと、例えば市販薬による若年層の自殺の防止の観点とか、そういったことを鑑みますと、やはり薬剤師の、若しくは薬に関わる方がきちんとゲートコントロールといいますか、そういったことをしていただくということが必要だというところと、またPPIの販売に関しても、そういったことができているというところがすごく安心感にもなっていきますので、実際にできるのかなという懸念をこの数値から私自身は感じました。

○長島委員
要するに学会の意見としても、前提条件として1週間を必ず守れるというのが大前提でした。先ほどの濫用のおそれがある所で、この36.6％が質問されずに購入できたというと、この前提条件は完全に残念ながら崩れていると思わざるを得ない。それから将来ということを言われましたが、平成26、27、28年とこれは増えていますね。平成26年27.1％、平成27年33.4％、平成28年36.6％と、むしろ年々これが増えてしまっているということ。それからやはり将来よくするからということではなくて、今どうかということが一番重要なことで、今が駄目なら駄目だということかと思います。それから学会で絶対条件といえるものは完全に残念ながら崩れてしまっているということかと思います。

○笠貫座長
次にお願いいたします。

○部坂委員
私は耳鼻科医なものであれですが、3月の前回も欠席したもので、余り理解が深まっていないので、ちょっとコメントは避けさせていただきたいと思いますが、1つだけ。PPIとH2ブロッカーは値段もかなり違うと思うので、そのときに消費者が購入するという1つのものにもなってくるかなとはちょっと感じております。

○湯浅委員
薬剤師の先生方も非常に努力をされているということはよく伝わってくるのですけれども、現時点ではやはりこの薬をOTC化して要指導医薬品として販売することに関しては、少し時期尚早かなと思います。

○杉山委員
私自身も専門が歯科ということで言及は避けていたのですが、前提としてOTCは、本来はきちんと薬局で薬剤師さんが指導するという原理原則の上で成り立つものだと考えています。ですからそれはそれなりに業界でそういう努力をしていただくという前提で、可能であれば、メリットがデメリットを上回るのであればOTCにするということについては、やはり国民の理解を得られるのではないかなと感じます。以上です。

○笠貫座長
ありがとうございます。それでは佐藤委員からいきましょうか。

○佐藤委員
手短に申し上げます。先ほど36.6％を高いのではないかという発言をさせていただきました。一方で、薬としてのリスクという点では、今回の資料で、また今日の議論を聞いて、前提さえきちんとできれば、一般用医薬品にしてもよい薬なのではないかと私自身は理解いたしました。
もちろん薬としてだけでは考えられませんので、社会的な条件がどうであるかというのは重要なことだと思います。そういう点を考えますと、今、駄目であっても薬剤師会がこれからきちんとしていくのだと、この数字を下げていくのだとおっしゃる以上、否にするのであれば、これから御努力をされていって、もう一度その時点で検討ができる薬だと思います。逆にそういう環境を整えていただかないと、このぐらいの薬、つまりこのように効果があり、このように副作用がある薬は常に出せないということになりますので、一定期間を置いてこの薬をもう一度検討していただけるようにお願いしたいと思います。

○近藤委員
今、佐藤委員がお話になったことにかなり近い意見ですけれども、確かにいろいろ意見が割れているようですので、ここで意見の一致を見るというのはなかなか難しそうな状況ではありますが、ある程度の期間を置いて、再度俎上に乗せてもよいのではないかと考えております。

○門田委員
実は呼吸器領域も、このPPIというのは非常に絡んでいまして、GERDで咳嗽が長引く人がおられて、時々消化器の先生方がGERDということでPPIを出されて咳嗽は良くなるのですけれども、その後、咳嗽がなかなか完全に止まらないということで、呼吸器科に来られる方がおられます。この場合に、咳喘息を合併している患者さんがおられて、咳喘息が一時的にマスクされてしまうということを経験します。そういうこともあるのでいろいろなリスク・ベネフィットを考えると、先ほど言われたように薬剤師会の体制がもう少し整うまでということも含めて、現時点では少し時期尚早なのではないかなと、委員の先生方の御意見をお聞きしながら、呼吸器領域側の立場からいっても少しそのように感じました。以上です。

○柿田委員
眼科医なので専門外なのですけれども、やはりこれはいい機会だと思います。スイッチOTCの会議の今までの見方というと、何となく副作用がなければOKではないかという雰囲気で、どんどんOTC化されているような感じがあるので、やはりこういう副作用が強めのものというのは、ちゃんと管理ができなければ無理にはしないというのが、結局は国民の皆さんの健康のためには一番いいのではないかと。
1つ気になったのですが、薬剤師が説明するというのは義務ですよね。説明しなかったことに対して、これは罰則はないのですか。誰も分かる人はいないですか。

○医薬・生活衛生局総務課企画官
事務局です。残念ながら罰までは設けておりません。ただ、今回のこの調査についてもう少し申し上げると、5,000店舗の調査をしておりまして、この結果については、開設の許可をするのは都道府県になるものですから、店舗ごとの情報は戻していて、店舗ごとに薬事監視のときに都道府県が指導をしています。
結果としても、薬剤師会にも店舗販売のほうにもお伝えしているので、全体としては何とかしましょうということはお話しているわけですが、結果的には良くなっている部分もありますし、今おっしゃったような所はなかなか伸びていなくて、私たち自身も問題だと思っています。ここは何かしなくてはいけないというのは私たち自身も今回のお話を受けながら理解していますので、薬剤師会等も含めて対応を考えていきたいと思っています。

○柿田委員
前もコンタクトの話を眼科でしたと思うのですけれども、似たような状況だと思うのです。罰則がないことによって結局こういうのはなあなあになってくる、それがひいては国民の皆さんの健康被害につながっていくという、国を否定するのはなかなか難しいのですが、このシステム、このやり方をやっている限り、やはり健康被害というのはいつまでたってもなくならないと私は思っています。

○笠貫座長
事務局からありますか。

○事務局
1つ補足させていただければ、何もできないというのではなくて、直接罰則というのではなくて、その店舗や薬局に業務改善の命令をさせていただくとか、そういったアクションを取る構図にはなろうかと思います。先ほど企画官が申し上げたように、その辺も含め徹底していくという取組が我々行政側としても必要だと思っております。

○笠貫座長
どうぞ。

○小縣委員
今日、出てくるに当たっては、この数字が出てくることで針のむしろかなとは思っておりましたが、数字のマジック的な部分もあって、36.6％と出てくると大変厳しい御意見を頂いても当たり前かと思います。逆に言うと、その反対、100％から引いた部分のところではきちんとやっている薬剤師もいるわけで、確かにこれはあくまでもゼロに近いようにしなければいけません。薬剤師会としても、この部分はやはり薬剤師の卒後教育としてきっちりやらなければいけませんし、それを見ていただいて今回の結果が後に続くようにお願いしたいと思っております。

○上村委員
最後に、長島先生が先ほど言われた、1週間だったら安全だと、長期であればこれはもう本当に分からないので、そういうものが担保されればという前提で私は申し上げたわけです。したがって、今日のこういう資料などからすると、担保されていないということになると思うのです。それでやはりNSAIDsも一緒なのですね。1週間ぐらいとか10日ぐらいできちんと薬剤師さんが判定して、それでどれだけ医療機関にというふうな、何らかの資料を薬剤師会としても作っていただいて、そういうことが積み重なってPPIが短期だったら安全だからOTC化できるよというふうな形に、近い将来なればいいなと思いました。

○乾委員
委員の先生方の御意見を真摯に受け止めて、しっかりと堂々と意見を述べさせていただけるようにしっかりやりたいと思っておりますので、よろしくお願いしたいと思います。

○五十嵐委員
私も先ほど申し上げましたけれども、選択肢が多い方が良いと思うのですが、やはり消費者の方が安全に使えるということが第一ですので、その辺を担保されてからということが一番大事かなと思います。

○宗林委員
今、皆さん薬剤師会という括りでお話されていますが、実際には薬剤師会に入っていらっしゃらない薬剤師さんもたくさんいらっしゃると思いますので、この全体像の資質向上ということを考えるのであれば、是非とも行政も少し関わっていただければと思いますので、よろしくお願いします。

○笠貫座長
ありがとうございます。今日は時間が超過することを覚悟で、委員すべての御意見を聞かせていただきました。と言いますのは前回の会もそうでしたが、本品目のOTC化を進めることは、国家的に重要な施策だと認識しています。それは医療経済上の問題でもありましょうし、また医療介護の一体改革の中で国民のニーズとしては高くなるだろうと思います。その中で個々の品目というだけではなくて、OTC化を巡る環境というものをどうしていくのか、あるいはそれをどう行政サイドなり、今日の話に出ました薬剤師会として、どのように運用を改善し環境を整備していくのかということは非常に大事だと感じました。
これはただ薬剤師会だけの問題ではなくて、医学会も医療機関もそうですが、国民がもっと理解を深めていただかないといけないと思います。そう思いながら今日はどのようにまとめられるか考えておりましたが、PPIという品目は、今日いろいろな安全性の問題も出ましたが、3つの品目を合わせてスイッチOTC化として進めていくということに関しては、皆さんの合意としては得られるのではないかと思いました。
しかし現在の販売制度でも、再販売の問題を防止するという仕組みが法令上はされているけれども、実態としてはなかなか難しいのだという感じを受けました。薬剤師会としても非常に努力されていると十分に理解しておりますし、なかなかこういう大きい仕組みを国全体として速やかに進めるのは難しいのだろうと思います。この覆面調査により、改善していくというのは大変だと思いますが、是非、薬剤師会ではこれを進めていただきたいと思います。
そしてまた、その実態調査で数値がどこまで上がったら皆さんの御理解が頂けるかどうか分かりませんが、これは国民的なコンセンサスはどの数字で得られるのかと、100％ということまで求めるのか、あるいはそのニーズということを考えたならば、何パーセントでいいのかということもここで議論がされるかもしれませんが、是非、この数値が改善されることを望んでいます。そこがどの程度で、またこのPPIのスイッチOTC化が再び俎上に上がるかということはまだ分かりませんが、毎年実態調査をしていただけるので、それを見ながらまた委員の先生方の御意見を聞きながら、事務局のほうで、再び検討していただけたらと思いました。

○長島委員
これは前回、継続になって、今日、論点がしっかり判断されて、論点の3、4、5のところが駄目ということなので、今回は明確に「否」とはっきりさせないとまずいかと思います。そういうことでよろしいですか。

○笠貫座長
そういうことです。基本的には論点2つを大きく挙げていただいて、PPIそのものとしてではなくて、今回は販売の実態ということで否とさせていただくことでよろしいでしょうか。

○佐藤委員
すみません、一言だけ。覆面調査のデータの数字が上がったらやるのではなくて、次回、つまり今から御努力いただいて、次の調査結果が出るときにもう一度検討するというように、お尻を切って努力いただいたほうがよいかと思います。

○笠貫座長
その点も含めまして、実態調査は実際に毎年されていますので、その数字を含めて事務局のほうで検討していただきながら、薬剤師会のほうとも相談していただき、薬剤師会の方々がどう考えられるかについて事務局で十分に把握した上で、こちらで議論させていただくことを妨げるものでありません。先ほども言いましたように何パーセントならばということは難しいと思いますので、そこはお任せいただけたらと思います。
先ほども「おくすり手帳」の話も出ましたし、そのスイッチOTCの薬歴管理の重要性も指摘されました。ここは議決は取りませんし、全体として今のような合意を得られたということでパブリックコメントを実施させていただきたいと。

○長島委員
今回のものは完全に「否」ということでよろしいのですね。

○笠貫座長
そういうことです。先ほども言いましたように「否」ということで、しかも「否」という内容がきちんと共通認識としてお持ちになっていただいたということでよろしいかと思います。それではパブコメのほうをそういう形でお願い申し上げます。
今日はPPIという非常に重要な品目について、かなり煮詰まった議論がされたと思いました。しかし、時間が大分超過しましたことを心からおわびいたします。それでは事務局のほうから何かありましたら、よろしくお願いします。

○事務局
次回の予定です。既に日程調整させていただいているかと思いますが、次回は12月5日水曜日、16時からを予定しているところです。、本日御議論いただいた成分についてパブコメを行いますので、次回は、その結果を踏まえた2回目の検討、それから残りの成分で準備が整ったものが出てきましたら、そちらについて議論等を予定しているところです。御多用のところ恐縮ですが、引き続きどうぞよろしくお願いいたします。以上です。

○笠貫座長
最後になってすみませんが、追加したいことがあります。ネット販売の調査結果についてです。ネット販売については、今まで非常に問題があるのではないかという御指摘があったと思うのですが、今回の結果で具体的な重要な数値を出していただいたと思います。このスイッチOTC化をしますと、3年後にはネット販売になり、ネット販売をどのように改善していただけるかということも大きなテーマに残されただろうと思います。
そういう意味で、提供者が薬剤師であったかどうかの確認の問題や、あるいはその理解ができたかどうか、そういうことを含めて、引き続き実態調査がされると聞いていますので、ネット販売の改善についてもお願いしたいということを付け加えさせていただきます。

○医薬・生活衛生局医薬品審査管理課長
本日はお忙しい中どうもありがとうございました。以上で本日の会議を終了させていただきます。