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第41回医療用医薬品の流通の改善に関する懇談会議事録
日時
令和７年12月15日（月）17:00～19:00
場所
AP新橋 D+Eルーム
議題
１．流通改善ガイドラインの改訂について
２．一社流通アンケートの結果と対応について
３．その他
２．一社流通アンケートの結果と対応について
３．その他
議事
○本田流通指導官
それでは、定刻となりましたので、ただいまから第41回「医療用医薬品の流通改善に関する懇談会」を開催いたします。
今回も、オンラインを活用した開催とさせていただいております。
オンラインで御参加の構成員の方々におかれましては、御発言のとき以外はマイクをミュートにしていただきますようよろしくお願い申し上げます。また、御発言の際には挙手により合図をしていただき、三村座長からの指名を受けた後に御発言いただきますようよろしくお願い申し上げます。
会場の構成員の方におかれましては、御発言内容がマイクを通じてオンラインで参加の構成員の方に伝わりますので、御発言の際にはマイクを使用していただきますようよろしくお願い申し上げます。
まず、事務局の出欠について報告いたします。
本日、大臣官房医薬産業振興・医療情報審議官の森真弘が公務により欠席となります。
続きまして、構成員の方の御出欠について報告いたします。
本日、20名の構成員が会場での御参加、小野寺構成員及び三浦構成員の２名がオンラインでの御出席となります。
また、平川構成員につきましては、御欠席の旨、御連絡をいただいております。
なお、日本ジェネリック医薬品流通協会の磧本構成員の代理として、松岡様に御出席いただいております。
続きまして、本日の資料についてですが、タブレットが御用意できませんでしたので、紙媒体で資料を御用意しております。
それでは、本日の資料の確認をさせていただきます。
座席図、議事次第、構成員名簿、資料１、資料２、資料３、参考資料１、参考資料２となっております。
不備や御不明な点がございましたら、お声がけいただければと存じます。
よろしいでしょうか。
それでは、これより議事に入らせていただきますので、撮影はここまでとさせていただきます。
以降、議事進行につきましては、三村座長のほうでよろしくお願い申し上げます。
○三村座長
それでは、これから議事を進行したいと思います。
本日の議題は「１．流通改善ガイドラインの改訂について」「２．一社流通アンケートの結果と対応について」「３．その他」となっております。
それでは、議題の「１．流通改善ガイドラインの改訂について」に関して、事務局から資料が提出されておりますので、事務局から資料１の説明をお願いいたします。
○藤沼首席流通指導官・流通指導室長
それでは、資料１について説明させていただきます。資料１は、今回予定しております流通改善ガイドラインの改訂案の新旧対照表になります。
まず、１ページ目でございますけれども、こちらは左側がガイドラインの改訂案で、右側が現行のガイドラインの記述になります。そして、赤字部分が変更箇所になります。主な改訂箇所について説明させていただきます。
ガイドラインでは、冒頭にガイドラインの基本的な考え方を記載しております。その中に、ガイドラインを改訂する背景や内容を記載する「（２）改訂について」という項目がございます。このページの改訂案は、今回の改訂の背景や内容を記載するものでございます。
まず、今回の改訂の背景は、流通を取り巻く環境が変化しているということがあります。まず、薬機法及び医療法等の改正法において、製造販売業者における出荷停止などの届出義務など、安定供給確保のための規定が整備されたこと。そしてもう一つが、昨今の物価上昇等により安定供給に必要な流通コストが上昇していること。まず、こういった流通を取り巻く環境が変化しているという背景を記載しています。
続けて、今回の改訂の意図といたしまして、この環境変化に対して、将来にわたり流通機能の安定性を確保する必要があるといったことから、今回、ガイドラインを改訂するといった意図についても記載しています。
ここの記述につきましては、今後、法令審査等の手続を経る中でもう少し簡略化したり、あるいは体裁を整えたりする修正等が入るかもしれませんが、本日はここに記載した改訂の背景や内容について御意見いただければと思っております。
１枚ページをおめくりいただきまして、２ページになります。このページには、メーカーと卸売業者との関係において、まず、留意する事項について「（１）仕切価の設定と割戻し等のあり方」の項目についての改訂案となります。こちらの改訂は、11月５日の流改懇において事務局から提案させていただきました、メーカーが仕切価等を設定する際、流通コストを意識して仕切価等を設定していただくための改訂案ということになります。
まず、一番上の○の赤字部分を御覧ください。なお書き以降になりますが、メーカーが仕切価提示に基づく最終原価を設定する際「医薬品の安定的な製造販売及び供給に必要なコスト（物価水準等を考慮した人件費や流通コスト等）の実情も考慮しながら設定すること」という記述を追記いたしました。
続きまして、２番目の○になります。こちらは、メーカーが仕切価設定等を行う際、供給に必要なコストの実情に係る必要な情報を収集するというプロセスが必要になると考え新たに「このため、メーカーは、事前に取引先の卸売業者から保険医療機関・保険薬局との取引における医薬品の供給活動の実情に関する情報を収集するよう努めること」という記載を新規で盛り込みました。さらに続けて、卸売業者からも必要に応じて取引メーカーに必要な情報を共有するというプロセスが必要になると考えまして、ここに「卸売業者は、保険医療機関・保険薬局との価格交渉において把握した現場の状況について、必要に応じて取引先のメーカーにも共有するよう努めること」という新しい記載を盛り込んでいます。
３ページを御覧ください。一番上の○になりますが、こちらは仕切価の提示時期についての改訂になります。これまで流改懇には、定期的に仕切価及び割戻しの提示時期の状況について報告してきております。この状況によれば、ほぼ99％が告示後の７日以内に仕切価を提示しているという状況が示されていましたので、今回、このことを踏まえて「原則薬価告示後７日以内に行うように努めること」という記述をガイドラインに明記することとしています。
続きまして、同じページの下の「（１）早期妥結と単品単価交渉に基づく単品単価契約の推進」のところです。こちらの一番上の○を御覧ください。こちらは別枠品についての記載部分になります。11月５日の流改懇において、事務局から、重要供給確保医薬品の別枠品としての取扱いについては、重要供給医薬品のＡ群だけを別枠品として取り扱うこととしてはいかがでしょうかという提案をさせていただきました。しかし、多くの構成員から、今回の法改正を受けて、Ａ群及びＢ群とも重要供給確保医薬品として位置づけられたのだから、どちらも同じ医療上必要な医薬品ということになるため、Ｂ群も別枠品の対象とすべきではないかという御意見を多数いただきました。そのため、再度、事務局で検討いたしまして、今回は重要供給確保医薬品のＡ群、Ｂ群とも別枠品として取り扱う案としております。
お手元の参考資料２「重要供給確保医薬品について」という資料がございますので、こちらの資料を御覧ください。
最後のページ、３ページの表を御覧ください。縦軸に記載されている法律上の権限等がございますけれども、この一番下と下から２番目にあります「供給不安未然防止措置の指示」と「供給不安時の増産・輸入の指示」のところを御覧ください。こちらは、安定確保医薬品Ｃには付与されておりませんが、以前の安定確保医薬品ＡとＢ（現在の重要供給確保医薬品Ａ群とＢ群相当）のいずれにも付与されていますので、まず、この点が重要供給確保医薬品と安定確保医薬品Ｃとの違いになります。
そして、安定確保医薬品ＡとＢのところを見ていただければと思いますが、両者間に権限等の違いはございませんので、５日の流改懇でいただきました皆様の御意見を踏まえまして、今回、重要供給確保医薬品Ａ群及びＢ群とも別枠品の対象とするという整理にさせていただきました。
元の資料（資料１）にお戻りいただきまして、新旧対照表の３ページを御覧ください。
「（１）早期妥結と単品単価交渉に基づく単品単価契約の推進」のところの一番上の○の部分を御覧ください。赤字部分になりますが、現行「安定確保医薬品（カテゴリーＡ）」とある部分を、今回の改訂で「重要供給確保医薬品」に置き換えさせていただきます。さらに、その後に不採算品再算定品についての記述が続いておりますが、こちらは（適用を受けてから２年を経過する日までに限る）という記述を追記しています。こちらは、現行の事務連絡において、別枠品としての対象期間を不採算の適用の日から２年間という運用をさせていただいておりますので、その旨をガイドラインにも明記するという改訂になります。
そして、その下の○の部分になります。こちらは２年を経過した不採算品再算定品についての取扱いになりますが、これまで実施してきました単品単価交渉の推進の取組が２年を経過したとともに後戻りすることがないよう、新薬創出等加算品と同様の取扱いをするということで、ここに「及び不採算品再算定の適用を受け２年を経過した品目」という記載を追加しております。
続きまして、資料の４ページを御覧ください。３番目の○の部分になりますが、こちらは改訂後のガイドラインの適用日を記載しているところになります。現時点では具体的な日付を入れておりませんが、こちらは薬価改訂後の取引交渉、来年度の取引交渉に間に合わせるタイミングで今後改訂していくことを想定しています。
さらに、このページの一番下の※を御覧ください。こちらは注釈の項目の冒頭部分になりますが「本流通改善ガイドラインにおいて対象となる医薬品は、使用薬剤の薬価（薬価基準）（平成20年厚生労働省告示第60号）に収載されているものとする」という記述を新規に追加しております。このような定義を追加することとしたのは、今回、別枠品の対象となる重要供給確保医薬品には、新たにワクチンが追加されています。このワクチンには薬価基準に収載されていないものも含まれてございますので、現場で余計な混乱を招くことがないよう、このような定義を設けさせていただきました。既にガイドラインの名称が「医療用医薬品の流通改善に向けて流通関係者が遵守すべきガイドライン」というタイトルになっておりますので、新たにこのような定義を設けなくても、ガイドラインが薬価基準に収載されている医薬品を対象としていることは分かるのですが、改めて、現場の混乱を回避するために、明確に、このような定義を設けさせていただきたいというものです。
続いての改訂部分ですが、５ページを御覧ください。５ページの注釈４のところになります。注釈４は単品単価交渉の注釈になります。
単品単価交渉の解釈につきましては、昨年３月に改訂したガイドラインの解釈だけでは判断に迷うといった御意見をいただいておりましたので、昨年10月に流改懇において、単品単価交渉の解釈や考え方について、より詳細に整理して議論をしていただきました。そして、流改懇での意見を踏まえてその後、妥結率等に係る報告書に関する質疑応答集Q&Aを発出しましたが、その中で、流通改善ガイドラインだけでは判断に迷う単品単価交渉の解釈について、より具体的に示したところでございます。このような経緯もございまして、今回の改訂のタイミングで、Q&Aで示している解釈の記述と同じものを流通改善ガイドラインの単品単価交渉の注釈のところにも追記しています。これが赤字の追記部分になります。
続いて、６ページを御覧ください。こちらも注釈についての記述になります。
一番上の注釈５は、重要供給確保医薬品に係る注釈の部分になります。
そして、注釈９は、安定供給に係る関連通知というものがいろいろ発出されておりますが、それらの関連通知を列記いたしました。
さらに、その下の注釈10は、供給確保医薬品の注釈になります。これらの解釈を新規に追加させていただきました。
以上が資料１の説明になります。忌憚のない御意見をいただければと思っておりますので、ご議論の程、よろしくお願いいたします。
○三村座長
ありがとうございました。
それでは、今の事務局からの説明を受けまして、皆様からの御意見ないし質問をお願いいたします。
宮川構成員、どうぞ。
○宮川構成員
御説明ありがとうございました。
事務局にお尋ねしますけれども、２ページの１つ目の○のところ、「最終原価を設定すること」という記載の次に、「製造販売及び供給に必要なコスト」とも書いてある。それが２つ目の○のところに係ってくるのだろうと思いますけれども、「メーカーは、事前に取引先の卸売業者」云々の記載があり、それから、「卸売業者は、保険医療機関・保険薬局との価格交渉」という流れが書いてあります。そのときのメーカーの仕切価の内訳は明確にメーカーのほうがお示しいただけるのかが非常に不明確で、その内容が分からなければ流れは見えてこないと思います。
それから、メーカーの取引先の卸売業者というものは価格代行業も入ることでよろしいのでしょうか。つまり、先ほど御説明いただいた５ページの注釈４のところに係ってくると考えているのですが、事務局はどのようにお考えなのか、お聞かせ願いたいと思います。
○三村座長
いかがでしょうか。
どうぞ。
○藤沼首席流通指導官・流通指導室長
まず、今回の改訂は、メーカーが仕切価を設定する際に、物価上昇等によって、当然、メーカー側の製造コストも上昇しておりますし、川下取引までを含め、医療機関・薬局まで医薬品を提供する過程でのコストも上昇していますので、そういった流通コストなどの実態を考慮して仕切価を設定していただきたいという考え方を示したものになります。メーカーが卸に対してどう説明するかというところは、双方の関係によるところがあると思いますが、今回のガイドラインの改訂案におきまして、卸からも、現行仕切価の中で取引交渉を行う中で、現場の状況とかを必要に応じてメーカーに提供・共有するよう努めること。というプロセスが入りますので、そういったプロセスの中でしっかりと、考え方を共有されていくものと考えています。
あと、メーカーは取引先の卸からいろいろ情報を集めることという形になっておりますので、当然、卸の現場の取引の実情だとか、そういったものを踏まえて、コスト上昇とか現場の状況を把握していただくという形になります。そういう中で、卸は価格代行業者とか、いろいろな取引先と交渉を行っておりますので、そういった状況を踏まえて、メーカーにも情報共有がなされるものだと思っております。具体的には、価格代行業者とメーカーが直接やるのではなくて、ここは卸とメーカーの間で情報共有をしていただくというプロセスになると思います。
○宮川構成員
ありがとうございます。
従来から代行業者が入ることによって、流通のプロセスが１つ追加されることは決して流通の中で好ましいことだとはなかなか思えない。それは、コストが生じるからです。コストが存在しない代行があればいいのですけれども、私たち医療機関、薬局等を含めてですけれども、利便性を図っていくために代行業者にコストを乗せているとすれば、余分なコストがそこにかかっているので、好ましいというわけではない。それも持って、私たち川下が納得していればいいのですが、それを自分たちが納得しないでコストがかかっているのだとか、そこに逆ざや等々が係ってくるのだというのは私としては好ましくない言い方になるのではないかと思い、釘を刺したといいますか、確認させていただきました。
それから、先ほどメーカーの製造コストを含めてですけれども、そこがあまり明らかになっていないというところが一つの問題点だろうと思いますので、厚生労働省はしっかりと把握できるような形にしていかないと、今後の薬価のことも問題で、非常に問題視されるということになるのではないかなと思っています。それはどうしてかといいますと、中医協でも議論がありましたが、つまり、しっかりとした議論をしていないことが支払い側からの強い発言はどうしても入ってきてしまいます。そうすると、実際には乖離率が５％を切って、薬価差というもので利益を求めにくい状況になってくるというところで、私たちが議論をしっかりしておかないと診療報酬に反映されてしまうということが非常に懸念されますので、議論を尽くして、どこに何がかかっているのかということを明らかにしないと流通というものは成り立たないと考えますので、ぜひお願いしたいと思います。
○三村座長
ありがとうございました。
それでは、原構成員、どうぞ。
○原構成員
ありがとうございます。保険薬局協会の原でございます。
今、宮川先生が言われたのは実に重要なことで、このガイドラインの川上の部分で流通コストを入れること自体は問題ではないといいますか、川下だけあって、何で今まで川上になかったのだろうと、遅いぐらいだと私は思っていますが、もともと、この話は逆ざや品の問題から発生しているものだと私は理解しております。
それで、逆ざや品とは何かというと、世の中、物価が上がってきて、みんなコストアップが大変だからと川上が値段を上げて、川中が同様に上げて、でも、川下は上げられないということなので、ここで川上が流通コスト云々と始まったとしても結局、逆ざやの解消には向かっていかないのかなと。そこのほうに向いていく話ではないとは思っていますが、川上という言い方は、水の流れで言うと、今、メーカーさんからは物価が上がって大変だと。それで、自分の田んぼに川の半分ぐらい水を流したと。それでも足らないぐらいだと。川中のほうも自分の田んぼに半分ぐらい水を流して、川下には水も一滴も流れてきていない状況が逆ざや品。むしろ、自分の田んぼから水を汲んで川中に運んでいるような状態が逆ざや品だと思っていますので、この逆ざやの問題は原因をはっきりさせたいというのは川下側の意見としてあると思っています。
その上で大事なことが、先ほど宮川先生がおっしゃったように、川上の交渉でもしっかり、ではなぜ、そういう仕切価なのか、なぜ、逆ざやになりかねない仕切価なのかということをしっかり説明していただきたいですし、卸さんもしっかり確認、聞いてほしいです。それをもって卸さんは川下側へ、この３ページの下の改訂になっていないので黒字ですけれども、その根拠と妥当性を説明する。それで価格交渉を進めろという、川下側にお互い、こうやって根拠と妥当性を持ってという話が入っているので、川上側の仕切価のところが不透明だと、不透明なまま川下へ流れていくことになりますので、ぜひ卸さんとメーカーさんがしっかり話をして、その話をもって川下側に対しての説明責任を果たしていただきたい。
それを聞いたからといって、川下が納得するとは限りません。自分たちはこれだけコストがかかっているのでと言われても、僕たちだってかかっているのですよという話になるかもしれませんけれども、少なくとも流通の中で見える化をする。そういう意味合いでは、宮川先生がおっしゃった、ここの部分が非常に重要になるので、ぜひそこはお願いしたいと思います。
以上になります。
○三村座長
ありがとうございました。
これはガイドラインとしてあくまで考え方を整理したということでありますが、今、宮川構成員と原構成員からかなり具体的に、メーカーと卸に対しての質問と御意見が出たような感じがいたします。
一つは、ある意味でお二人の意見に対して、製薬協あるいは卸連から何かコメント等ございますでしょうか。
どうぞ。
○岸本構成員
製薬協の立場からお話しさせていただきます。
先ほど原先生からいただいたとおり、改訂案にあるとおり、基本的には市場実勢価を踏まえて、やはり製造販売及び供給に必要なコストを考慮しながら、仕切価並びに最終原価というものはしっかりと設定していくというのが製薬協のスタンスです。
ただ、ここで少し御理解いただきたいこととしては、やはりまず大前提としては安定供給、安定的な製造販売ですとか供給ができなくなるというのは当然避けなければいけないことなので、それを踏まえた上での活動になってくるというものが一つ。
それから、もう一つ、御指摘いただいたとおり、逆ざやの話でございます。これは製薬協としても前回の流通改善懇談会でもコメントさせていただいたとおりのスタンスでございまして、いわゆる製薬協としては薬価を超えるような仕切価が設定されているというのは通常ではないという認識には変わりはございません。この辺りについては、改めて、この場で述べさせていただきたいと思っております。
以上でございます。
○三村座長
では、小山構成員、どうぞ。
○小山構成員
すみません。私立医科大学協会の小山です。
今、問題になっている２ページ目の黒字の最後のところでもって「一次仕切価の提示に基づく適切な最終原価を設定すること」となっていますけれども、最終原価を設定して一次仕切価が決まると思うのですけれども、この最終原価は公表されるのですか。基本的な質問ですみません。
○藤沼首席流通指導官・流通指導室長
それぞれの取引交渉の中での情報になりますので、厚労省のほうでこれを全部把握して公表するということは考えてはございません。
○小山構成員
ただ、元を知らなくて値段の交渉をしていくというところがすごく不透明といいますか、分かりにくいところがあるのですけれども、これは仕方がないと我々は考えなければいけないのでしょうか。これはメーカーの方に聞いたほうがいいのかな。
○宮川構成員
宮川ですけれども、先ほど冒頭で話したのはそれなのですよ。メーカーの方がしっかりと提示しないというところで、原構成員と小山構成員からしっかりと御指摘があったと思うので、前回の逆ざやの議題の際、私は不在にしておりまして、大変歯がゆい思いでその議事録を見ておりました。私の逆ざやの質問に全く回答していないではないですか。私は最終原価を設定することから最後のところまで先ほど御質問したわけですけれども、メーカーの方がそれに対してしっかりとお答えいただきたいと思います。
そうでなければ、出発点の川上が分からなければ、前回の流改懇後の報道も見ますと、川下からの不公平の訴え続出というようなことが書いてあるわけです。しかし、その解決策はどこにも書いていないですよ。メーカーの方が示していない。そして、それがなければ、流通の中でどのくらいのことが起こるのか、卸も答えようがないわけです。私たちは、その状況で交渉など様々な対応をせざるを得ない。解決策のないまま、この流れが進んでいくということが私は信じられないので、前回、そのことを質問書でお尋ねしているのですが、全く回答がないということは不満なので、私は冒頭、軟らかく言いましたけれども、前回の流改懇はなっていないと思います。ただ不平不満だけを言っているとするならば、川下のほうも同様です。それに対して答えをどこに求めるのか、いつまで求めるのか、問うてはいないではないですか。それは私たち川下の責任でもあるようにも思います。
しっかり答えていただきたいと思いますので、よろしくお願いします。
○三村座長
それでは、原構成員、どうぞ。
○原構成員
メーカーさんが答える前ですみません。
前回の資料の中の逆ざやの理由として、メーカーさんが開発費のためにと書いていたのですが、それはここでいうコストなのだろうか。つまり、今後の開発費を得るために逆ざやで売ってもいいのだったら、それは違う話だと思っているのがアンケートに入っていたので、一つ気になるところと、卸さんも仕入れたものに販管費を乗せて、それで赤字です。でも、アローアンスもリベートも入っていませんという中で動いているというのは、川下から見ると非常に見えづらい、気持ちが悪い話になっているので、全部のものを、原価を出せという小山先生の言いたいことは私も分かるのです。でも、逆にそれを出してしまうと、それがベンチマークになって困るというのであれば、少なくとも逆ざや品に関してだけは提示する義務があるのではないかと私は思っているので、そういうお話をした次第でございます。
それも踏まえて、宮川先生のお話も踏まえて、メーカーさんのほうからお答えいただければありがたいなと思います。
以上です。
○三村座長
先にどうぞ。
○小山構成員
私も全部出せと言っているわけではなくて、逆ざやが出てしまったので、その根拠を教えてくださいという意味だと思うのですよ。そこがあるので、それがなければ、僕は現状でそれ以上の突っ込みはないと思います。
○三村座長
前回の厚労省の情報整理で、全体が逆ざやというわけではなくて、ある極端な事例があることが分かりました。それが一体、何であるかというところについて、本当はもう少し調べる必要があった。今、出席されている製薬協の皆様も、うちの企業でそんなものはあるはずはないという立場でいらっしゃる。ただ、逆ざやという明らかに何らかの異常事態が起こっていて、今回、それが突出して出てきているという話もありますので、そこについての整理は必要だとは思うのです。
どのくらいの品目でというとことは見えたのですが、それ以上に、例えばこれが一体、なぜ出たのかとか、あるいは背景に何があるのかということについて、まだ検証はできていなかったということはあります。ただ、逆ざやというものは、今、製薬協のお立場から発言されましたように、まずあり得ないと。本来、そういったような形で仕切価を設定したりすることはあり得ないにもかかわらず逆ざやが出ているということについては、ひょっとしたら異常事態なのか、あるいは何人かの構成員の皆様が心配されていたように、むしろ、それがかなり常態化しているのかというところははっきりさせたほうがいいだろうと思います。
いかがでしょうか。
○宮川構成員
宮川ですけれども、先ほどからの私の発言は、仕切価の内訳を明らかにしないと駄目だという指摘で、メーカーが悪いと言っているわけではないのですよ。メーカーは、それについてしっかりとした答えを持っていなければいけない。しかしながら、やはり医薬品というものは国民の命と健康を守るものなので、本来からすると、国がそれだけの責任を持っていなければいけない。創薬に関してだって、責任を持った対応をしなければいけないはずで、ある程度、産業として維持しなければいけない。それは分かっているので、それを言っているわけではないのです。
この流通の中で、どのようなことが起こっているのかは、メーカー、卸、それから、私たち川下も含めて、しっかり考えていかなければいけない。それが本当は流改懇の使命だったはずなのですが、今までは、卸も含めてだけれども、不平不満を言うだけの会だったので、私は途中から、みんな、本音で話そうよという話をしたわけです。その本音の意見交換が大分機能してきたので、あえて川上のところでどのようなことが起こっているのかを質問しました。それは、川上側のメーカーは、国も含めてですけれども、責任があるからですよ。この問題について私たちからみんなで答えを出して、国に対して要望していくということが本来筋であろうかなと思っているので、この流改懇ではそういう考え方を持って議論していかなければいけない。だから、メーカーのほうもそれに対して濁さないで、しっかりとした答えをしていくということがこの問題点を明らかにしていくことになると考えてございます。
○三村座長
いかがでしょうか。
○藤沼首席流通指導官・流通指導室長
ありがとうございます。いろいろ御意見がございました。前回、逆ざやの状況を見せるだけではなくて、もっと本質的なところを議論すべきではないかという御意見をいただいていたと思います。
ただ、我々も、逆ざやを全部把握しているわけではないので、今回いただいた御意見を踏まえて、少しこちらのほうでも検討できることがないかというものは検討していきたいと思っております。
○宮川構成員
宮川です。
あと、事務局にお願いしたいのですけれども、いわゆる逆ざやが単品単価交渉の中でどのくらい起こっているのでしょうか。単品単価交渉の中では何かしらの意味合いがある。しかしながら、総価取引の中である場合は、川下のほうが都合よくやっている中で出てくる逆ざやというところも中に入ってくる。だから、その中身を検証できるようにしなければいけないので、ぜひ事務局のほうもそれを整理していただいて、私たちにまた再提示していただくということが非常に重要かなと思っています。
○三村座長
それでは、熊谷構成員、どうぞ。
○熊谷構成員
製薬協の熊谷でございます。ありがとうございます。
今日いただいた意見はもちろん持ち帰らさせていただくのですが、まず１つ目、逆ざやのところは、前回の会議でも少し申し上げましたが、製薬協としてお答えするのが正しいかどうかは別として、ここのところは通常の取引の状態ではないというのは我々も思っていますので、もうちょっと詳細に中身を見ていって、何が原因でこれが起きているのかという辺りは少し我々の中できちんと見ていきたいなと思っています。
それと、最終原価のときに製造コストという話があったと思うのですが、なかなか全部の製品の最終原価を全てつまびらかにするのはなかなか難しいということがあります。一つ御参考までに申し上げたいのが、今、医薬品の製造は物すごく複雑なルートをたどっておりまして、例えば原薬はある国で３工程を行い、その後、違う国で次の３工程を行い、また違う国で最終パッケージを行うという様に製品化までに数十工程を組んで物を世に出していくということがあります。そうするといろいろな変動が起きますので、これが最終原価としてこれだけ製造コストがかかっていますとなかなかお示しできないケースというものも出てまいります。ただ、川上のほうでも、卸さんと交渉させていただくときにはできうる限り示して、クリアな形で商談を進めさせていただきたい。そんなふうには考えております。
○宮川構成員
宮川ですけれども、今、熊谷構成員がおっしゃったように、サプライチェーンでどのくらい工程が関わっているのか、私も存じ上げているので、複雑なものがどのくらいあるのでしょうか。それから、ある程度シンプルな行程の医薬品が何なのかも含めてですけれども、メーカーの方々がしっかりとそれを提示していただくことが、このサプライチェーンの問題という、海外に行ったり来たりすることや、友好国であるかどうかの問題も私は存じ上げているので、そういうところも提示していただくことが、私たちだけではなく、全ての国民も含めて、それを理解できて、適切な流通になるのではないかなと考えてございます。
よろしくお願いします。
○三村座長
ありがとうございました。
では、原構成員、どうぞ。
○原構成員
すみません。原価に関して本当はつまびらかにしてほしいのですが、そんなに細かいことまでやらなくてもいいとは思うのですけれども、少なくともメーカーさんは、株主に対して説明責任があるので、しっかり捉えているはずですので、今、決めた原価というものは半年後の原価とは違っていてもいいと思うのです。ただ、原価をつくって仕切価を出すときには何らかの計算をしているはずなので、それを出していただければいいかなと思っていますし、宮川先生がおっしゃるように、そういうものがはっきりして、これが逆ざやになるのはメーカーさんが悪いわけでも卸さんが悪いわけでもなくて、これは何か問題があるねというものはこの流改懇から発信して、中医協で取り合っていただくとか薬価専門部会に言っていただければ、それを解決する問題になる可能性があるので、我々としてはそういうところを目指して、問題をちゃんとはっきりさせましょうと思っているということをご御理解いただきたい。
これが進めば、もしかしたら逆ざやだけではなくて、一次売差マイナス自体の問題も、ここで話し合うことによって、川上がいろいろなことが解決する可能性がある。なかなか単品単価も進んでいないですけれども、多少は進んでいる。未妥結も進んでいる中で、一次売差マイナスだけ全然進んでいないので、そこも解決できるようにつながっていけばいいなというものが希望としては持っていることをお伝えします。
以上です。
○三村座長
では、折本構成員、どうぞ。
○折本構成員
卸連合会からお話しします。
今、いろいろな御意見をいただきまして、もっともだなと思いますが、まず、前回から引き続いて、やはり逆ざや問題、特に薬剤師会の先生方からの御指摘で、大変逆ざやが多い。卸の流通コストそれぞれに乗せた場合に２割、３割というものを御披露いたしましたが、実質、今回の調査で令和７年３月で6.4％と右肩上がりで推移しており、完全な逆ざやであるということについて、今後、どうしていくかという御議論だろうと思います。
それらについて、メーカーが不採算品目再算定に申告するのか、あるいは逆ざやをメーカーが是正するのか、卸がどうするのかという議論に今後なっていただければと思いますし、私はこの流改懇に最初に参加させていただいたのが2017年でありましたが、そのときには、いわゆる卸の仕切価、さらに、リベート、アローアンス、全てグラフ化されて最終原価という案内がありました。これはいささかまな板状態だなという気がいたしまして、是正いただいたという記憶がございます。殊に、この逆ざや問題に関してはそこまでの議論があってもいいのかもしれませんし、一般流通はそれぞれメーカーさんの思い入れもあろうと思いますし、卸の考え方もあろうかと思いますので、また議論を深めていただければとお願いしています。
以上です。
○三村座長
ありがとうございます。
それでは、片桐構成員、どうぞ。
○片桐構成員
日本歯科用品商協同組合の片桐でございます。私どもは歯科用医薬品の流通を担っておる業者でございます。
歯科の現場におきましては、医薬品に関してはそこまで大量に使われるものではないのですけれども、やはり一例としてはそういった流通に関してコストがかかるということも生じております。そちらの原因に関しては、先ほどから皆様におっしゃられたように、まず、原価がなぜそこまで上がっているのかというものをしっかりとメーカーのほうに求めて、それを川下のほうに伝えていくということが必要かと思います。
そちらのほうは今後もしっかり行っていこうかと考えておりますし、あと、また価格面に関しても、流通コストもしっかりと同様に説明できるようにして、一緒に医療機関とともに問題の解決に当たることができればと考えております。また、こういったことも組合員と情報共有しながら継続して対応していこうと思っておりますので、引き続き、努力してまいります。
以上でございます。
○三村座長
ありがとうございます。
それでは、豊見構成員、どうぞ。
○豊見構成員
薬剤師会の豊見でございます。質問を１つと意見を１つさせていただきたいと思います。
まず、質問ですけれども、今回、２ページで卸とメーカー間の情報共有というものがガイドライン改訂案として示されていますけれども、これは現実、既に行われているが現場には逆ざやで届いているのか。それとも、このガイドラインに設定することで今後、情報共有が行われ、逆ざや品が少なくなる方向に働くものなのかというのをお伺いしたいのが一つ。
意見としましては、重要供給確保医薬品を単品単価交渉のカテゴリーに入れるという点は、「原則として全ての品目について単品単価交渉とする」というガイドラインの基本からいきますと賛成するものでございます。その上で、実際に卸が交渉していく中で、ガイドラインを逸脱する、しっかりと守られない交渉や取引が発生しうるような場合に、実効性を持ってガイドラインを遵守させる手法についても何らか検討が必要ではないかと感じておりますので、意見として申し上げます。
以上でございます。
○三村座長
では、後半は御意見ということでよろしゅうございますね。
それでは、前半の部分ですけれども、現状からすると、これがある意味で改善になるかどうかという御質問でございました。
では、折本さん、何かお答えできますでしょうか。
○折本構成員
ちょっと御質問が、別枠の品目、重要供給確保医薬品の。
○豊見構成員
すみません。それは後半の意見のほうです。
医薬品の安定的な製造販売及び供給に必要なコストを設定する必要があるということで、そのためにメーカーは卸から情報収集するよう、また卸は必要に応じて取引先メーカーに共有するよう努めることが新たに記載されます。これについて、現場で既に行われていて、今なおこの状況になっているのか。行われておらず今の状況があるので、これをガイドラインに入れることで改善するということなのかを教えていただきたいという意味です。
○折本構成員
率直に申し上げると、メーカーさんの仕切価設定、利益設定等の交渉というものは、ガイドラインでも再三議論がありましたが、ほぼ一方的な状況であります。ただ、こういう逆ざやですとか安定供給確保医薬品等に関しまして、いわゆる別枠品目にアローアンスはほとんど存在しません。したがって、交渉の余地が全くないと認識しています。
したがって、いわゆる単純仕切価が全てになってくる可能性がありますので、ここら辺は今後、やはりメーカーと卸がもうちょっと真剣に、こういう流改懇の場を通じて啓発する形で、基本的に逆ざやはどういう意味かというものはこれで大分共有できたと思いますので、お互い、卸も含めて、是正できるのかなと思っております。
○三村座長
よろしいでしょうか。
○豊見構成員
メーカーの方はいかがでしょうか。
○三村座長
それでは、竹内構成員、どうぞ。
○竹内構成員
すみません。製薬協の竹内でございます。
まだ全て、完璧に各卸さんといろいろな話ができているとは認識しておりません。また、これも個々のメーカーの対応の違いも恐らくあろうかと思いますけれども、この近年、ただ、卸さんの物流コストの状況ですとか、そういったものは何社か、我々も回って状況をお聞きして、それを反映しようという姿勢は持っていますし、それを実は数年前から対応し始めたところでございます。ただ、これが全ての会員会社ができている認識ではないという状況でございます。
○豊見構成員
ありがとうございます。
そうしましたら、このガイドラインに設定されることで広く周知され、その考え方になると理解させていただきたいと思います。よろしくお願いします。
○三村座長
それでは、菅間構成員、どうぞ。
○菅間構成員
日本医療法人協会の菅間です。私どもの医療法人は中小病院が多く、今の逆ざやの影響を一番受けている医療機関でございます。
私は前回からこの会に参加させていただいているので、今の話の背景を必ずしもよく理解していないところがございますけれども、最終的に逆ざやが生じる根本的なところは、診療報酬で定められているところの公定価格の薬価が低いことです。それを含めている責任は厚労省、基本的には国です。最終的にもちろん、メーカー側の原価を含めて検討が必要です。そこをある程度、厚労省は把握しているはずです。最初に原価を公表できないという話がありましたけれども、原価を認識している厚労省のほうで、その解決策を提示すべき、考えるべきなのではないかと私は考えます。
以上です。
○三村座長
承知しました。
では、松田構成員、どうぞ。
○松田構成員
卸売業連合会の松田でございます。
１点御質問なのですけれども、資料１の５ページ目の注釈４の１ポツ目にあります総価値引率を用いた交渉のところで１点お伺いしたいと思います。こちらは今年３月７日の流通改善ガイドラインに関する質疑応答集、いわゆるQ&Aにおいては、この総価値引率を用いた交渉の後に、括弧書きとして、総価交渉除外あり含むというようなものが加わっていたかと思うのですけれども、今回、この括弧書きが除外されている特段の理由等があれば御教示いただければと思います。
よろしくお願いします。
○三村座長
これは、どうぞ。お願いします。
○藤沼首席流通指導官・流通指導室長
御質問ありがとうございます。
今の御照会の点なのですけれども、我々も事務連絡で発出した内容をこのまま書く前提でおりましたので、恐らく確認する段階で誤って落ちてしまった可能性がありますので、発出したガイドラインを改めて確認いたしまして、その内容を追記するようにいたします。
○松田構成員
どうもありがとうございます。よろしくお願いいたします。
○三村座長
では、眞鍋構成員、どうぞ。
○眞鍋構成員
卸連の眞鍋でございます。
卸の立場ではないのですけれども、先ほどの議論の中で、今の医薬品製造に関しては非常に国際的なサプライチェーンが、いろいろなルートもあるし、複雑になっていて、製造原価の把握が困難であるというようなお話があったのですけれども、一般的に製造業が御自身の市場に供出している製品の原価が把握できないというのは、一般常識としておかしな話だと思います。会計基準上、製造原価に何が計上されているかが把握できないなどということはまず一般論としてはないと思いますので、サプライチェーンが複雑だから製造原価の把握が大変だというのは、特に製造原価を明らかにしないということの理由にはならないと感じました。
以上、印象です。
○三村座長
ありがとうございます。
ただ、それは製薬協のほうからおっしゃるべきことだと思うのですけれども、製薬協としてのお立場と、それから、一企業としてのお立場は違いますので、恐らく一メーカーであれば、当然のことながら、基本的にそういったことについてはきちんと把握されています。しかし、製薬協全体の医薬品について、逆ざやになるか、それと、原料コストと製造原価がどうかということは恐らくおっしゃられないのだと思うのです。
いかがでしょうか。
○熊谷構成員
すみません。私の言葉が足りなかったのですけれども、一企業が原価を把握していないということはありませんし当然ながらきちんと把握はしています。ただ、リアルタイムにいろいろな値段が変わってしまうので、それをいつも公開して皆さんにクリアにするというのは少し難しいというお話でございます。
○三村座長
ありがとうございます。
いろいろな御意見あったのですけれども、まず、２つのことに分けておきたいと思います。それで、これは逆ざや問題から来た話ではあるのですけれども、どうやら先ほど折本構成員からもお話がありましたし、竹内構成員からもお話がありましたけれども、もう少しメーカーと卸の間で流通コストについて、流通コストは、基本的には、医薬品が病院や薬局に届けられる。そしてその中で在庫されるということまでを含んでいるわけですけれども、それについて、もう少しきちんとした情報の共有が必要である。そのことを前提として、今回、こういう形でワーディングが行われたということでございます。あくまで、これは流通ガイドラインの内容の改訂ということでございました。
それから、もう一つ、実はもともと、こういう問題が出てきた背景として、なぜか逆ざやが非常に増えてきたという話があり、それに対して、一体、これは何であるかということが議論になり、当然、皆様が御心配されているのだと思います。それについて、今、いろいろな御意見をいただいたのですけれども、恐らく、製薬業界をめぐる、まさに国際的な経済環境変化とか、あるいは円安とか、原材料・原薬の調達の問題とか、いろいろな問題が複雑に絡んできていることは明らかではないかと思います。また、カテゴリーによっても相当、状況は違う。
ただ、先程、何人かの構成員の方からお話がありましたけれども、それでもやはり日本の製薬業界がどんな状況にあって、コストが上がっているということについては、ある意味で、出せる範囲の情報を提供していただいて、みんなで議論したらいかがですかというのが宮川構成員からの御提案ではないかと思います。
そういうことを踏まえた上で、製薬業界の現状、あるいは基本的にはメーカーの置かれた現状について、もう少し説明をお願いできれば、いろいろな意味で議論しやすいし、解決の方法をある意味で探りやすいということになるのではないかと思うのですが、いかがでしょうか。そういうことはおできになりますでしょうか。
○熊谷構成員
ありがとうございます。
実は、資材がどのくらい上がっているとか輸入のコストにかかるのはこのぐらい上がっているという資料は既に作成しているものがございますので、もし機会があればご提示させていただきたいと思います。
○三村座長
できるだけ情報提供をしていただくというのがよろしいのではないかと思います。
随分、議論が煮詰まってきたのですけれども、今日お諮りしているこのガイドラインの改訂につきまして、１つ確認ですけれども、重要供給確保医薬品を別枠ということで大丈夫ということでよろしいですね。
それから、先ほどの話のところで、一応、２ページ目のところで、このワーディングでどうかというお話があったのですけれども、ワーディングそのものについては恐らく反対の御意見はなかったような感じがいたします。
ただし、この問題の本質が逆ざや問題にあることから、それについてのもっと基本的な情報が欲しい。それについて、もしできれば皆さんと一緒に情報共有しながら少し議論したいという形でしていきたいと思うのですが、この二つは分けたという感じでよろしゅうございましょうか。
（首肯する構成員あり）
○三村座長
オンラインで御参加の構成員の皆さん、いかがでしょうか。よろしゅうございますか。
（首肯する構成員あり）
○三村座長
ありがとうございました。
それでは、今日は重要な議論をしていただきました。それで、今回、ガイドラインの改訂案が提示されているわけなのですけれども、もしも、さらに御意見等があるという場合には、修正につきましては、構成員の皆様と事務局の間で少し話合い・調整していただくということをお願いしまして、基本的には私のほうに一任していただくということでよろしゅうございましょうか。
（首肯する構成員あり）
○三村座長
その上で、パブリックコメントを実施したいと思います。
ただ、今日の議論は大変重要なことを御指摘いただいておりますので、これはきちんとした議事録に残すという形で対応したいと思います。
ありがとうございました。それでは、第１の議題についてはそのように対応させていただきます。
続きまして、議題の２でございます。「２．一社流通アンケートの結果と対応について」、事務局から資料が提示されておりますので、事務局から御説明をお願いいたします。
○藤沼首席流通指導官・流通指導室長
それでは、資料２について御説明いたします。
お手元の資料をおめくりいただきまして、１ページを御覧ください。今回、医療機関及び薬局の関係団体に御協力いただきまして、一社流通の状況についてアンケートのほうを実施させていただきました。
今回実施したアンケートの概要につきましては、下の「２．概要」というところに記載してありますので、こちらを御覧ください。まず「マル１実施対象」のところですが、ここに記載されている医療機関及び薬局の関係団体の御協力をいただきまして、それぞれ加盟施設の中からアンケートに御協力いただけるような施設を推薦していただきました。今回、医療機関が34、薬局が27、合計61の施設からアンケートについて回答いただきました。
今回、アンケートで確認した設問項目は「マル３設問内容」というところに書いてございます。まず、設問１は、一社流通の理由について説明を求めましたが、情報提供が全くなかった事例について確認している。設問２は、一社流通が原因で、診療及び処方または投薬などに支障が生じた事例はないか。こういった事例について、アンケートを求めたとところです。設問３は、一社流通全般についての意見を求めたアンケートです。ほぼフリー記載で回答していただいたというアンケートになります。
続いて、アンケートの結果につきましては、次のページを御覧ください。２ページ目と次の３ページは設問１の結果についての資料になります。
今回、一社流通の理由について情報提供を求めたが、適切な回答をいただけなかったという事例について、合計で305事例ありました。
305事例の内訳として、下に棒グラフが２つございますが、まず、左側の棒グラフを御覧ください。こちらは、情報提供を求めた相手先についての状況になります。305事例のうち265事例が卸売業者で、取引先ということもあってか、大部分を占めているという結果でした。
続いて、右側の棒グラフになります。こちらは情報提供を求めたことに対してどのようなアクションがあったのかという状況についてです。まず、情報提供を求めたが回答いただけなかったという事例が一番多く、199事例。続いて、回答はいただけたけれども説明の内容が不十分であったという回答が84事例でございました。
さらに、脚注の※のところを御覧ください。この305事例のほかに、特に問題はないですとか、あるいは理由までは求めていないけれども一社流通であることは把握できているといった回答もこのほかに16事例ありました。
続きまして、３ページを御覧ください。こちらも設問１の結果の続きになります。先ほどの305事例の具体的な内容について、フリー記載で回答をいただきました。このスライドには、主な事例を記載しております。
まず、上段になりますが（回答が適切でないと認識されている事例）というところでの主な事例になります。まず、一番上のところで、発注したのに納品がなかったので、そのことについて問い合わせたときに、初めて口頭で説明を受けて分かったという事例になります。承継により、取引先の卸での取扱いがなくなってしまったという説明を口頭で受けて知ったというケースです。その他は、取扱卸を探すのに、一件一件、卸に連絡して、やっと取り扱っている卸を確認することができた事例や、事前に情報提供がなかったが、調達手続を進める中で、ほかの関係者から話を伺う中で初めて把握することができたという事例です。
その下、下段のほうは（回答そのものがなかった事例）になります。こちらについては後ほど御確認いただければと思います。
続きまして、４ページを御覧ください。こちらは設問２の一社流通による診療や処方及び投薬に支障を及ぼした事例についてです。こちらもフリー記載での回答ですので、スライドには、主な事例について記載してございます。
まず、上段になりますが、こちらは明らかに一社流通に起因していると考えられている事例をまとめてございます。いずれも具体的な内容で問題事例を回答いただけたケースが多かったという印象です。ほぼ回答は、ここに書いてございます２つのパターンに集約されていると考えています。一つは、卸の探索に時間と手間を要してしまっていること。もう一つが、新規卸との契約締結を結ぶのに時間と手間暇を要していること。この２つのパターンに集約されています。いずれも、これらが原因でリードタイムが長くなってしまい、その結果、診療及び投薬等に影響が生じてしまっているという回答がほとんどでした。
続いて、下段になります。こちらは、もしかしたら一社流通以外の要因も絡んでいる可能性が否定できないため、必ずしも一社流通に起因する原因とは限らない事例になります。いずれも、必要量の入手に時間を要したり、緊急時の対応にも時間を要したといった事例になります。しかし、一社流通に限らない限定出荷品などでも起こり得る可能性がございます。今回いただいたアンケートの内容だけでは、一者流通に起因するものかどうかを特定することが難しい事例になります。
続きまして、５ページを御覧ください。こちらは設問３の結果になります。
一社流通全般についての質問になりますが、いただいた回答は大体３つの項目に分類できるところで回答でございます。一つが安定供給への懸念を示す意見で、もう一つが一社流通の情報提供が不足しているといった御意見。あと、価格交渉が困難になることへの御意見というところです。
このスライドの下に（主な意見）ということで、安定供給への懸念についての主な意見を記載しています。内容については後ほど御確認いただければと思いますが、いずれもほとんど、災害発生時を想定して、安定供給への影響というものを不安視する御意見です。
続きまして、６ページを御覧ください。こちらも設問３の結果の続きになります。
まず、上段に、情報提供不足についての主な意見をまとめさせていただきました。先ほどの設問２の結果とも重複する内容になりますが、情報提供が不十分であったため、取り扱っている卸を探すのに非常に手間がかかったという意見が多かったです。
その下「３ 価格交渉が困難になることについて」の主な意見になります。一つが、一社流通だと競争性が働かないので、価格がどうしても高止まってしまっている。もう一つが、一社流通を理由にして価格交渉ができないといった御意見が多かったです。
このページの一番下に「その他」とあります。こちらは一社流通について、一定の理解を示している意見がございましたので、ここに挙げさせていただきました。一社流通は、特殊な医薬品の安定供給に寄与しているといった印象は受けているということや、あるいは使用頻度の少ない医薬品などでは安定供給のため、一者流通は円滑な運用の一つの手段になるのではないかといったポジティブな意見があったところでございます。
７ページを御覧ください。こちらは本日、流改懇で御意見をいただきたい論点についてまとめさせていただきました。
今回のアンケートでは、特に流通改善ガイドラインで求めている情報提供が不十分であったという事例の報告が多かったです。そして、内容につきましても具体的な回答が多くて、情報提供が不十分なことが原因で、医薬品の供給に係るリードタイムが延びてしまった結果、診療・投薬等に支障が生じているといった御意見でした。丁寧な情報提供については、流通改善ガイドラインで求められていることでございますので、ガイドラインの遵守徹底という観点から、この点はしっかりと対応していく必要があると考えています。
そのため、本日御意見を伺いたい論点として、一つは、医療機関及び薬局への効率的かつ実現性のある情報提供の在り方について、まず、御意見をいただきたいと考えています。そして、２つ目は、取引していた卸が急に一社流通になってしまい、新しい卸と契約を新たに結ばなければいけなくなってしまったといった御意見もございましたので、情報提供のタイミングについても御意見をいただければと思っております。そして、ほかにも一社流通につきましては様々な御意見があるかと思いますので、その他ということで、ほかにも気になる点などがございましたら、忌憚のない御意見をいただければと思っております。
最後の８ページ目は参考資料になりますので、後ほど御確認いただければと思っております。
以上で、資料２の説明は終了になります。本日いただいた御意見を踏まえまして、今後、関係団体と協力しながら、必要な対応策というものも引き続き検討していきたいと考えておりますので、本日は忌憚のない御意見をいただければと思っております。よろしくお願いいたします。
○三村座長
ありがとうございました。
それでは、事務局からの説明につきまして、皆様から御意見ないし御質問をお願いいたします。
主として、今回、事務局としては、７ページ目にある論点をめぐってといいますか、関連して、ぜひ御意見いただければということでございます。どうぞよろしくお願いいたします。
では、小山構成員、どうぞ。
○小山構成員
大変貴重なアンケートをやっていただきましてありがとうございます。
気になるのは、これは全体のものを把握しているのかどうかなのです。つまり、一社流通品が何品目ぐらいあるのかということは基本的には把握していないということでしょうか。
○藤沼首席流通指導官・流通指導室長
今回御協力いただいたアンケートの機関からは、そういった品目について情報提供していただいたりはしてございます。他にも、これまでメーカーさんにもアンケートを取った際、製品名を教えていただいたりしたことはございました。
ただ、全メーカーに対して厚労省に一者流通製品を情報提供していただくことはしていないので、全体を把握していない状況です。
○小山構成員
ある程度、議論をするには、どのくらいの数量の一社流通があるかというものはやはり共有する必要があると思うのですよ。
僕がこのことを話をしてから約３年近くたつのですけれども、実は一番最初に提供した頃、大学病院だけですけれども、本院と分院を含めまして、七十幾つの大病院があるのですけれども、そのアンケート結果ではまだ大体２桁だったのです。３桁にいってなかったのです。これは、やはり現場で一番困ったのは、何しろ価格交渉ができないというところが一番だったのです。最近、調べたら150を超えているのですよ。増えてしまっているのですよ。あくまでも、あのときにお話ししましたけれども、特殊な状況にある薬剤に対しての一社流通は仕方がないですよ。その代わり、十分、説明してくださいという話でもって話が進んできたのですけれども、アンケートを取るとこういう結果なわけです。
我々のところでアンケートを取って、ひどいのは、契約上、公表できませんというアンケートがあるのです。そういうような実態があるので、もう少し、一社流通にするにはやはりこういうような項目がなければ一社流通にしては駄目だみたいなことが言えれば一番いいのでしょうけれども、考慮していただきたいと思います。
以上です。
○三村座長
ありがとうございます。
では、先に、折本構成員、どうぞ。
○折本構成員
ありがとうございます。
当時、最初は小山先生からの御指摘で、原構成員からいろいろな御意見をいただいたのですが、このようにきちんと正式にアンケート調査を見るに至っては、特に２ページに関しては、卸連合会としては大変まずいと思っています。やはり医薬品卸の情報提供は本来活動ですから、その品目について取引があろうがなかろうが、それについてしっかり言明できていない。また、残念ながら取引ができないとしても、それの調達の御支援をするのは卸の使命ですから、この点に関しては、卸連としては真剣に深掘りして対応を練りたいなと思っています。
ただし、ここにあります、過去から卸の癖というものがありまして、もともと地域で国内の大手卸に育てられて、代理店として育ってきた中で、お得意様というものは大変ありがたいことで、どこのメーカーはどこの卸と熟知していらっしゃる中で、最近ではやはり、先ほど小山先生の御指摘で、当時、2023年９月に当流改懇で調査結果が出て、たしか95社のアンケート結果で64社、あの当時で235品目が発表になったと思います。既に大手メーカーで大体67％、一社流通が始まってしまった、ですから、今、小山先生の御指摘からいくと、もっと増えているというのが我々の直感です。
ただ、流通現場の我々卸側で申し上げると、やはり従来、帳合をいただいているメーカーさんが、その品目が残念ながらほかの卸になって、MSがきちんと理由も含めて言えているかとか、逆の場合はどうなのかというものが漫然とうまくいっていないというのはこれでよく分かりました。したがって、川上流通という話ではございませんが、いろいろな理由はメーカーさんにもあろうかと思いますが、前回の流通改善ガイドラインでは丁寧な説明、今回も丁寧な説明で、先ほどほぼ定着するとすれば、手段というものを明確にしないと、我々卸の現場のMSも医療機関様、保険薬局様にも説明がし難いのではないか。
したがって、差し障りがある部分はあろうかと思いますが、文書及び電子媒体の手段というものは、次回のガイドラインまでの改訂、また、途中での議論で、ぜひ深めていきたいなと思っておりますので、まずもっておわびを申し上げるとともに、改善していきたいと思っています。
以上です。
○三村座長
ありがとうございます。
では、貞弘構成員、どうぞ。
○貞弘構成員
全国自治体病院協議会の貞弘でございます。
この一社流通は、やはり高額で新規の医薬品が多くて増えております。そういう意味では、比較的大きな病院、急性期病院にこの一社流通の問題というものは大きく重くのしかかってくるし、今後も増えてくると思うのです。
我々ユーザーとしての問題は価格交渉の余地がないということでありまして、実は我々病院も公営企業の側面があります。当然、公益事業の一つとしては、価格交渉して適切な価格で購入するというものは我々が社会に対する説明責任の一つでもあるので、我々はいつもいろいろな入札をするときには、一般競争入札というものが我々の使命ですので、これが特に高額で新規のものに対して全くできないということは、今後、いろいろな社会的な立場としても問題が出てくるのではないかなと思っています。
ですから、今、一社流通のものについては少し容認するようなそぶりが言われていますけれども、やはり価格交渉ができないというのは、今、言った理由からは決して好ましいことではありませんので、一社流通という理由は理解できるとしても、どこかで価格交渉の余地を残していただかないと駄目です。
以上です。
○三村座長
分かりました。ありがとうございます。
それでは、眞鍋構成員、どうぞ。
○眞鍋構成員
まず、医薬品の卸として、大前提として、それが一社流通品であれ、そうでないものであれ、適切で合理的な価格形成に努めているということについては御理解いただきたいのと、私どもとしても必要な情報については、適宜、メーカーさんのほうに情報提供を求めていくということは変わらない姿勢でありますので、一社流通品だから価格交渉ができないということについては、私ども卸の立場としてもそれは通らないのだろう。やはり一社である取引の中でも合理的で適切な価格形成が図られるべきだろうと思っています。
それと、まず、価格交渉代行業者であるとか一社流通という事象については近年認知された流通上の事象でありますので、これはやはり流改懇等を通じて、流通当事者が本当に腹を割って、きちんと解決に向けて進んでいかねばならないのかなと思っております。我々は未妥結仮納入や総価取引についても、長い間、時間はかかりましたけれども、克服していこうということで、今、この場もございますので、そちらについては、まず、卸側の大前提として、適切で合理的な価格形成に努めていくのだということについては御理解賜れればと思います。
以上です。
○三村座長
では、原構成員、どうぞ。
○原構成員
すみません。原です。
価格については、小山先生がおっしゃるように、これは価格交渉に有利だからとメーカーさんが一社流通を恣意的にやるのであれば、それは大変な問題だと私は思っております。また同時に、一社流通にしたほうが流通経費が安く済むということから選択することも大変問題で、そのためには安定供給が担保されなくなるものは認められないだろうというのが我々川下の意見だと思っています。
その安定供給の話は後にしますけれども、そもそも、この２ページで、薬局や医療機関側が情報提供を求めているにもかかわらず回答がないというのは驚くべき結果だと思っていますし、これを見ると、卸さんが聞かれて、卸さんが答えていないように見えますけれども、薬局に来るのは卸さんが多いので卸さんに聞きます。でも、卸さんは本当はメーカーさんから理由を聞かされていなくて答えられないのか、聞いていて答えられないかが分からないところであり、あるいは卸さんが、メーカーさんに質問を受けているので行 ってくださいと言っているにもかかわらず回答がなかったのか。この中身が分からないので、これだけ見ると、メーカーさんと卸さんと、どちらの問題があるのか分からないので、そこはもう少し踏み込んで調査をしていただきたいなと思っています。
それと、これを読んでいると、やはり病院さんは結構大変なのかなと思うような、病棟の話でも緊急時のものが入らないという話が出ている。多分、高額で緊急のものというものはよほどのものなのだろうなと思っています。例えばある薬がオーバードースした場合に、特効薬として緊急性がある場合に、一社流通のために入ってこないというのは患者さんの予後に相当影響するものがあると思っています。緊急で配達しますと言いながらしないという卸さんの問題もありますけれども、そういう薬剤を一社流通で許していいのかどうかです。
災害時のときにしか問題ないみたいなことが書いてありますけれども、これは事務局の感想かもしれませんけれども、私がこれを読む限りは、限定流通でもある内容だから関係ないではなくて、一社流通だから起きていることもたくさん世の中にあるのではないか、ここはもう少し深掘りしてほしいなと思っています。一社流通のために患者さんに不利益を起こしている可能性が私は高いと思ってこのアンケート結果を読んでおりますので、そこについてはもう少し深く掘っていただきたいなと思っています。
以上です。
○三村座長
ありがとうございます。
それでは、菅間構成員、どうぞ。
○菅間構成員
日本医療法人協会の菅間です。
今、原構成員が言われたそのとおりです。一社流通の結果として大きな問題が起きているのが事実です。このアンケートを取った経緯を私は把握していませんけれども、３年前に一社流通を認めてはという話がでたときに、医療法人協会等の病院のもろもろの団体では大反対が起こったことを思い出しています。その結果として、価格交渉ができないことが一番大きい。特に中小病院は、大病院、大学病院と違って、購入する数が少なく、様々な交渉の立場で圧倒的に不利になり、その影響を大きく受けています。結果として、入手できない。価格上の制約もありますし、あるいは供給の不安定の結果、入手できない医薬品もあって、実際、地方の中小病院では、薬が入手できないため、特定の患者さんを診られませんと断っている事例が、毎日、頻発しています。今回の結果として、なぜ一社流通なのかというアンケートを取っているわけですけれども、殆ど、卸売業者の方は答えていない。
これは何を意味しているのでしょうか？本来、自由主義経済では、公正取引委員会が独禁法を運用することが決まっているわけですけれども、ある意味で、ルールが適応されていない状況になっている。一社流通取引の結果として公正な取引が行われずに、ある意味で独占的な立場を利用した不正で、その結果として、最終的に患者診療に大きな影響が出てきている。一社流通の理由を一切説明しない卸業者、あるいは製薬メーカーは全く解答を出していない状況になっている。ある意味で、このアンケートの結果により改めて一社流通の問題点が明確になった。本来、一社流通は、自由主義経済の価格交渉、あるいは安定供給の観点から好ましくなく、不適切である。前に戻って、一社流通ではなくて三社流通ぐらいを最低限の条件とすべきである。改めて、このアンケートの結果を基に、議論いただければありがたいなと思います。
○三村座長
ありがとうございます。
では、武岡構成員、どうぞ。
○武岡構成員
製薬協の武岡です。様々な御意見ありがとうございます。
一社流通と一言でまとまった形になっていますが、様々なパターンの一社流通があるかと思います。日本で上市する上で、そもそも、会社として取引を限定した卸さんとやっているパターンだとか、様々なパターンがあるということまでは把握しているのですが、詳細に関してパターン全てが把握できているわけではありませんので、卸連さんと密に連携しながら、様々なパターンにおいて、どういった形で情報を提供することが最適なのか。そういった分析をしながら、誰が悪い、どちらが悪いとかではなく、一緒に、建設的に、密に連携しながら情報提供できる方法を検討していきたいと我々は思っておりますので、引き続き、よろしくお願いいたします。
○三村座長
貞弘構成員、どうぞ。
○貞弘構成員
貞弘でございます。
今回のアンケートは、全国自治体病院協議会から、11の施設からアンケート結果を出しております。いずれも500床以上の大きな病院です。現場の感覚では、この薬は一社流通だと初めからネーミングしてくるわけではないのです。価格交渉する上で卸のほうから、どうも、新規で高額だから価格交渉したいのだけれども、そこのところはなかなか余地がないですということの回答の中で、よく聞いてみると、これは一社に限定されていますという話なのです。その理由を聞くと、なかなかメーカーに答えができていないというものが現状なのです。
そういう意味で、そういう状況がずっと続いてきて、もしかすると懸念するのは、ある大きな製薬会社がその製品、そのメーカーが作る薬品全てが限定した卸に持っていくという可能性も今後出てくると思うのです。そうすると、それは全体としても、先ほど言ったような安定供給という意味と、また、我々とすれば価格交渉というものは一つの大事な利ざやと、同時に、社会的責任でもありますので、そのところをメーカー側も一社流通といいますか、卸を限定しています、この卸はこういうところでメリットがあるし、こういうところの流通を安定できますのでここにしていますということをきちんと卸側も説明できる部分をきちんと情報を流してほしいし、そしてあと、価格交渉の余地を残していただきたいと思っています。
○三村座長
原構成員、どうぞ。
○原構成員
武岡構成員から非常に重要なお話が聞けたので、我々も一社流通は何が何だか分からないので、ぜひ卸さんとメーカーさんでその辺をちゃんと分析して、どのような類型があるか。例えば日本で初進出のメーカーさんが一社流通を選んでしまった場合とか、もともとフルラインでやっていたが、この商品だけ一社流通にしようかとか、販売移管して承継した会社が一社流通だったとか、いろいろなパターンがあると思うので、そのパターンと、どういう医薬品があって、どういうメーカーさんがあるか、できれば卸さんと協力してお示しいただけると我々はありがたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
以上です。
○三村座長
では、先に、菅間構成員、どうぞ。
○菅間構成員
先ほどの追加ですけれども、武岡構成員から話がありましたが、アンケート自体に対して、情報提供が適切になされたかどうか、回答が出ているかどうかが重大です。本来は、きちんと、一社流通の制度ができた結果として、繰り返しになりますけれども、実際に価格交渉ができなくなっているか。一社流通にした薬に関しては、どのぐらい逆ざやになっているか。これは数字できちんと出せるのだろうと思いますし、あるいは一社流通で供給不安定になっている医薬品がないかどうか。先ほど触れましたように、大きな病院ではなくて中小病院の場合では、薬を仕入れることが価格上昇でできなくなって、患者さんに医療を提供できなくなっている実態があることを御理解いただきたい。そこにきちんと踏み込めるようなアンケートをぜひとも、３年たったのですから、やっていただきたいと思います。
よろしくお願いします。
○三村座長
分かりました。
小山構成員、どうぞ。
○小山構成員
もともとの話なのですけれども、誰が一社流通にするのですか。卸なのか、メーカーなのかとなってくると、卸が大分責められている感じがしますけれども、一番の根本はやはりメーカーなのだと思うのです。大学病院ですから卸とはそんなあれはないのですけれども、メーカーに直接連絡するのです。そうすると、メーカーからの説明が、先ほどあったような、契約上で言えませんというような答えが出てくるのですよ。そういうところもあるので、先ほどいろいろな種類がある。地域の一社流通もあるし、全国の一社流通もあるのですけれども、それと同時に、どういう経緯でそうなってきたかというところをぜひ調査して公表していただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
○三村座長
武岡構成員、どうぞ。
○武岡構成員
繰り返しになりますが、日本に参入するときからもともと一社の場合もありますし、様々なパターンがあって、今、我々は全て把握しているわけではありませんので、卸連さんと密に連携した上で、どういった形が最適か。情報が届くことが一番大切ですので、どういった形でやるのが一番正しいのかというものを検討していきたいと思っております。
○小山構成員
ぜひよろしくお願いします。
やはりどちらかというと、話を聞いていると、卸が説明していないような言い方をするのだけれども、それは元が話していないから伝わっていないのだと思うのです。分かっていれば、話すと思うのですよ。そういう理解ですので、ぜひよろしくお願いします。
以上です。
○三村座長
それでは、宮川構成員、どうぞ。
○宮川構成員
宮川です。
もともと、ずっとその話をしているのは情報なのです。情報という言葉の２文字でずっと、この一社流通の話をしてきた。なぜ、その一社流通をしなければいけなかったのか、説明責任があろうかなと思っています。その説明をずっと川下のほうまで情報が行かなければいけないということが一つ。
それから、もう一つ考えなければいけないのは、薬で何かもうけようとするような時代ではなくなっているということは確かなのです。それをもって、この６ページのところの議論の２と３というところが混在していることがもともと分かりにくくしている。情報提供不足で、結局は安定供給ということの一点に係ってくるのだろうと思います。つまり、情報ということから始まって、なぜ一社流通しないのか、できないのか。そして、それに対して、どのような安定供給ができるのか。これは重要なものであり、理屈がつくわけです。それによって安定供給ができる。ですから、患者さんにとって不利益がないようにすることが非常に重要なこと。
では、薬価差益でもうけるような時代になったのかについては、乖離率の幅が昔のようではなくなって、５％を切っており、その中でしっかりとした流通をしなければいけないといったときに、私たち川下は、自分たちの医療機関を含めて、薬局も含めて、薬価差益で利益を求めるという時代ではないと私は考えています。この３の価格交渉の記載はあり得ない話だろうなと。
先ほど眞鍋構成員が価格形成という言葉を使い、価格交渉という言葉を使っていません。その点を私たちはもう少し冷静に考えていかないと時代錯誤になってしまうので、経営者としてどうあるべきかということも含めて、考えていかなければいけない問題だろうと思っています。
以上です。
○三村座長
ありがとうございます。
では、豊見構成員、どうぞ。
○豊見構成員
豊見でございます。
今、宮川構成員からもお話がありましたように、この薬価形成のサイクルにおいては、一社流通というものが想定されてつくられているものではないと感じますので、今後、一社流通の現状、どういう一社流通があるのかというものがまとめられた後には、それぞれどのような影響が生じているのかというところについても見ていただく必要があるのではないかなと思います。
また今回、資料の一番最後に独禁法上は問題がないということで資料が示されておりますけれども、独禁法上は問題がないから一社流通というものが適しているものだと理解されてしまうと問題があると思っております。医療上、アクセスに問題がないかどうかというところが我々にとっては非常に重要ですので、独禁法上は問題がないとしても、医療上問題が起こらないような取引の状況にしていただく、情報提供の状況にしていただく必要があると考えますので、この資料の扱いについては注意が必要なのではないかなと思います。
先ほど、この情報提供とリードタイムの話は別にというお話がありましたけれども、密接に関係はしていると思います。一番最初に折本構成員からお話がありましたとおり、扱っている薬についても扱っていない薬についても卸から情報提供するべきだと発言いただきましたので、現場としましてはそれは非常にありがたい、適切な形での情報提供になるのではないかなと期待したいと思います。
以上です。
○三村座長
ありがとうございます。
それでは、片桐構成員、どうぞ。
○片桐構成員
片桐でございます。
私ども歯科の医薬品のほうで流通になっている業者の観点からですと、一社のみの流通医薬品というものはほぼない状態ではございます。ただ、新しい薬剤が一社流通となったときにはそういった事例が、医療機関のほうからの受注に応えることができなかったというようなことも報告も上がっておりました。やはり医薬品の安全性を考慮するということはまず必須であると、流通のほうからの観点から言うととても重要なことだと思っております。そのため、医薬品の特徴や注意点等をしっかりと説明をメーカーさんのほうから聞いて、それを卸会社のほうでしっかりと医療機関のほうに届けられるということを確立することができれば、複数社での流通というものも今後はできるようになっていくのではないかとも考えております。
価格競争に関しても、やはりそれが進み過ぎると安くなり過ぎて、特に通信販売等がそういったところに入ってきますと、では、本当に流通の安全性が確保できるのかということが医療機関のほうで分からなくなってしまうと、それも患者さんに影響を与える可能性も考慮せざるを得ないのかなということも懸念の一つになるのかなと考えております。
私どもの歯科業界におきましては、流通に関しては毎年、取扱店に対して薬事研修会を自主的に開催して受けております。そのときに、新しい医薬品に関しても注意点等をしっかりと連絡することによって、まず、皆様が、その後、会社の判断でその取扱いをすることができるよう決めていっていただければと考えております。やはり有事の際も含めて、特に地方の、遠方のところにも同じように医薬品が供給できるようになればというところを考えておりますので、またそういったことも含めながら、医療機関と連携を取りながら、こういった一社流通のところを少しずつ、複数社ができるようになればいいのかなとも考えております。
私のほうは以上でございます。
○三村座長
ありがとうございました。
眞野構成員、どうぞ。
○眞野構成員
日本病院薬剤師会の眞野と申します。病院薬剤師会というよりは、一病院の薬剤部長としてお話をしたいと思います。
先ほど宮川先生からもお話がありましたけれども、今の時代ではほとんど薬価差益はなくて、前回の会議でも申し上げましたけれども、当院もほぼ薬価差益ゼロの状態です。値引きなどほとんどないということを踏まえたうえで、この一社流通に関して不適切な事例がありましたので申し上げます。ある製剤がある卸さんの一社流通になっていたのですが、突然、その製剤を扱う卸さんが変わったことがありました。変更の理由は何なのだろうといろいろ聞いてみると、前の卸さんは値引きをし過ぎるのでメーカーさんが別の卸さんに変えたという話でした。このように、メーカーさんが価格をコントロールするために一社流通にしているのではないかと疑うような事例もやはりありますので、そういうことも含めて、きちんと調査をして、一社流通の在り方を考えていったほうがいいと思います。
以上です。
○三村座長
ありがとうございました。
宮川構成員、どうぞ。
○宮川構成員
一言だけお話しします。
流通ですので、その中に先ほど言った情報というものが入らなければいけない。ですから、しっかりとした考え方を全ての人間がある程度持たないといけない。卸というものはしっかりとした考えを持って薬を流通していっていただけると私は信じております。配達業者には任せたくない。それは、医薬品ですので、ただの商品ではない。医薬品であるからには、しっかりとした考え方を持って、卸が動いているということを信じて、私たちは流通を守らなければいけない。そこをしっかりとこの流改懇で考えていただかないと、ただの価格だけの議論で審議を進めることは軽々な話だろうと私は思っていますので、一言だけ申し上げます。
○三村座長
それでは、片桐構成員、どうぞ。
○片桐構成員
宮川先生、ありがとうございます。
本当に私ども卸からの観点からも全くそのとおりで、やはり配達・配送だけでは駄目だと思うのですよ。しっかり医薬品というものは責任を持って医療機関に届ける、医療機関はその納入された医薬品を、責任を持って管理し、患者さんに投与する、使用するということが求められると思っております。
ただ、やはり昨今、医薬品を通信販売等で安易に流通させるとか、あとは値段を安くして受注を受けるというような業者が出てきているのも事実であります。ここら辺のほうは、しっかりと医療機関のほうも医薬品の大切さ、私どもも医薬品の流通に関しての責任をしっかり負った状態で適切に流通させることを心がけていこうと思っております。
よろしくお願いいたします。
○三村座長
ありがとうございました。
一社流通につきましては、皆様からいろいろな御意見を伺っております。もちろん、これは製薬協のお立場もあるということなのですけれども、ただ、やはり４ページ目の整理を見ても、どうも、一社流通があることによって、ただ、すべて一社流通のためなのかどうかも分かりませんが、いろいろな混乱が起こっていることも確かであります。
それから、一社流通品というものはもともと、皆さんのご発言にもあったのですが、高額品であるとか、特殊品であるとか、それがないと病院で非常に治療に困るとか、そういう薬がこの中に入っているとしたら、このまま放置していいということになりません。
これにつきましては、もう少し具体的な、さっき小山構成員からお話がありましたけれども、一体、どういうところで、どういうようなカテゴリーで、どういうような傾向があるのかということぐらいについてはやはり整理していく必要があると感じております。
そういうことを含めまして、改めて製薬企業と卸連のほうにも、もう一度、情報交換していただくとか、どういう問題があるのかということを確認していただくとかということもお願いしたいと思います。それについて、もちろん、厚労省側も関与していただくということでお願いしたいと思っております。
課長のほうから何か御意見ございますか。
○安中医薬産業振興・医療情報企画課長
三村座長、まとめていただきありがとうございました。
先ほどの資料１もそうですし、この資料２もそうですけれども、やはりこの流通においては、物と同時に情報も運ぶということでありますし、この情報が十分に共有されていない、その背景・理由についての共有が十分でないというところがそれぞれに共通するテーマではなかったかと思っております。
この一社流通につきましても、そういう意味で、どういう品目において、どういう背景の下に行われているのかといったところがもう少し分析できればと思いますし、また今回、７ページの論点では、その上で、効率的で実現性のある情報提供の在り方を、それぞれの関係者ができるだけ負担なく、そして、確実に情報提供できる方法、それによって、必要なお薬にアクセスしやすくする環境。これをどうやってつくっていくのかというところを、まさにこの場で御議論いただきながらと考えておりましたので、またそういった背景なども踏まえて、関係団体とよくお話を聞いて、具体的な丁寧な情報提供の在り方についてまた議論を深められればと思っております。
御指摘ありがとうございました。
○三村座長
オンラインで御参加の構成員の皆様、いかがでしょうか。御意見よろしゅうございますか。
（首肯する構成員あり）
○三村座長
ありがとうございます。
それでは、この議論は、まず一旦、ここでとどめたいと思いますけれども、今日、皆様からいただいた御意見を踏まえて、もう一度、事務局において論点とか課題を整理していただきたいと思います。
引き続き、流改懇でこれについては議論したいと思いますが、よろしゅうございましょうか。
（首肯する構成員あり）
○三村座長
ありがとうございました。
それでは、３番目の議題ということで「３．その他」ということにつきまして、事務局から議題が提案されております。説明をお願いいたします。
○藤沼首席流通指導官・流通指導室長
資料３「第40回で提示した『まとめと今後の対応の方向性』について」という資料を御覧ください。こちらは前回、11月５日の流改懇でお示しした資料になります。今後対応することとして、今回、事務局のほうで再度整理いたしまして、新たなに追加したい項目ございます。赤字部分が新たに追加したいと考えているところになります。
追加するのは適正在庫の確保に向けた方策についてということで２つございます。まず、現在、供給確保医薬品や感染症対応医薬品を対象にいたしまして、我々のほうで平時から製造販売業者の生産計画、生産量、在庫量、出荷量、受注量といった情報を利用して、市場全体の供給量を把握していこうというモニタリングについて検討を進めております。まだ検証・構想段階ですので、運用に向けては、今後、実現性や費用対効果とかといったものを検証しながら検討していくことになりますが、１つ目のところは、このようなモニタリングの情報を活用して、過剰発注の抑制などにつなげることはできないかといった可能性を探索するような意見交換の機会を設けさせていただきたいと考えております。
もう一つ、下の赤い➢部分になりますが、こちらは頻回配送や急配などを回避するための先進事例や、高額医薬品等の適正な在庫管理等について、それぞれで取り組んでいることの好事例を探索する、あるいは取組情報を集約するような議論ができないかということも考えております。このようなことから、今後、この２つについて議論したいということでここに追加させていただきました。
以上が資料３の説明になりますが、御意見等をいただければと思っております。よろしくお願いいたします。
○三村座長
ありがとうございました。
それでは、事務局の説明を踏まえまして、御意見、御質問をお願いいたします。
小山構成員、どうぞ。
○小山構成員
私立医科大学協会の小山です。
今、私立医科大学で問題になっているのが、廃棄薬が問題になっているのです。これはなぜかというと、一度買ってしまったらば、使わないからそのまま持っていなければならないのですけれども、隣の病院が欲しがっている。でも、あげられないという高額医薬品が結構あるのですよ。ただ、調剤薬局は販売員を持っているからできるのだけれども、病院はそれを持っていないのでできないということで、そういうことによって廃棄薬を少しでも減らせないだろうかという意見が出ているので、ぜひ、この高額医薬品の適正な在庫管理のことに含めて、病院同士が高額な、特殊な薬剤に限ってだと思うのですけれども、何か融通できるようなシステムを考えていただけるとすごくいいかなと思いますので、ぜひよろしくお願いいたします。
以上です。
○藤沼首席流通指導官・流通指導室長
ありがとうございます。
規制法、薬機法の世界ですとか、そういったところもございますので、いろいろ工夫とか何かやれることが何かというものは結構考えなければ、ハードルが高いところはあるかもしれませんが、高額医薬品の適正在庫というところはいろいろな御意見があるかと思いますので、そういった中でいろいろ御意見を賜れればと思っております。
○三村座長
ありがとうございます。
さっきの一社流通も、非常に高額特殊品の医薬品が非常に増えてきているというところが関係していると思いますので、それを踏まえて、この点について、もう少し全体の負担が何か軽減できるような考え方を、工夫がないかどうか、そういう検討をお願いしたいと思います。ありがとうございます。
そのほかはいかがでしょうか。
それでは、折本構成員、どうぞ。
○折本構成員
卸連合会の折本です。
１点、今後の検討依頼ということなのですが、先週10日の中医協の卸連合会からの意見陳述で、支払者側の松本委員より、最低薬価の乖離率はなぜ出るのだという御指摘がございました。従来、あまり明確に開示されておりませんでしたが、前回、最低薬価は、御案内のとおり、３％値上げしていただきましたが、その前は乖離率開示で12.1％、今回は7.4％ということで、4.8％よりも乖離率が開いて、最低薬価の性質上、幾ら納入価格が安くても最低薬価に戻るということで、卸は総価のバッファーに使っているという御指摘です。
結果的には改善はしつつも、そうなっているということは決してよくないことで、薬価総額そのものはそんなに多くはないので、そんなに大きなバッファーにはなっておりませんが、やはり安定供給の側面からそういうことがあってはいけないとすると、できれば今後、今回は別枠ということも含めて検討いただければという、これは今後の検討依頼ということであります。
以上です。
○三村座長
ありがとうございます。
では、それも御検討いただくということでお願いしたいと思います。
ほかにいかがでしょうか。
それでは、宮川構成員、どうぞ。
○宮川構成員
宮川です。
今、折本構成員がおっしゃったことは非常に重要なことで、中医協でも大きな問題とされて、実際に松本委員がおっしゃったとお名前まで出されるほどに非常に大きなポイントです。最低薬価品は結局、調整弁ではないか、引き下げても総価交渉で理解できないというような形を述べられてしまっているわけですから、そこに総価交渉という話が出てきてしまっている。今の実態がそういうところに支払い側に見えてしまっているというところが非常に問題です。流改懇も含めて実態に合わせてしっかりと議論していかなければいけないことが今後の課題だろうと思いますので、しっかりとした流改懇の議論が必要と思っております。
なお、私は流改懇で長い年月参加しておりますが、そろそろ懇談会という名前をやめてはどうでしょうか。これは懇談ではないはずなのです。先ほど言いましたけれども、昔は卸の愚痴を聞いていたのですが、今はしっかりと調整して、議論の場として提案・提言していかなければいけない。国に対しても、それから、世間に対してもしっかりとした意見を言っていく場という形になれば、懇談会というような名前を改めていただいて、ほかの検討会と同様の表現にしていただかないと、せっかくの議論の深まりがもったいないようにも思います。これは本題の話ではありませんけれども、ぜひよろしく検討をお願いします。
○三村座長
ありがとうございました。発信力を高めよという意味でも、いい御提案だと思います。
いかがでしょうか。
それでは、貞弘構成員、どうぞ。
○貞弘構成員
少し時間があるようですので、お話しさせていただきたいのです。
病院の今後の懸念が幾つかあって、一つは今日出ました逆ざやの話で、逆ざやの対象医薬品と今回また出ました一社流通医薬品と、ウイングが違うと思います。逆ざやのものは、どちらかというと少し、そんなに高額ではないのですけれども、これはこれから限定医薬品であるとか、そういうもの、あるいは我々はどうしても、流通の安定確保のために、ある程度見えないところで逆ざやをのんだ上でそういうものが出てきているのではないかと、一つは懸念があります。
もう一つは、先ほど言いました一社流通なのですけれども、これは新規で高額医薬品ですので、価格交渉というものは非常に大事なのですけれども、これも逆ざやになってしまうと、金額が大きいですので、これは病院にとっては大変なことになるということでした。
あと、今、宮川構成員から話があったように、我々は価格交渉をして、その利潤で云々ということを思っているわけではないのです。ただ、推奨する単品単価交渉にも価格交渉が含まれる訳で、病院として価格交渉ということを一つの我々のスキルとしてといいますか、考え方として、これは切り捨てることはできないと思うのです。価格を事務方あるいは薬剤部会を含めて、正当に単品単価交渉をする上で、正当な薬価を、情報を共有して、それをやるという、ある程度の持ってくるスキルといいますか、情報・能力というものは失いたくないと思うので、価格交渉というものは必要なのだと思っています。
ですから、そういう意味では全体の流れとして、もう一つ、前も言いましたように、今、私たちはいろいろなデータが見えています。例えば病院のほうはどうして負担を背負うところが大きいのですけれども、前も出たように、大手の全国展開の薬局チェーンのほうは恐らく総価取引もあるでしょうし、逆ざやということもあまりないでしょうし、その利潤があるし、１号側のほうからそれは見えているわけですから薬価を下げてくるという問題がある。また、結果的には利ざやによって例えば給与差による新卒の薬剤師の偏在の問題、病院に来なくて、薬局に集中して、そちらがどんどん増えている問題に絡んできています。
実は薬価というものは非常に大事なところがあって、そういうところも総合的に国が見ていただいて、あとはやはり製薬会社も情報が欲しいです。何で逆ざやなのか、何で一社流通になっていて価格交渉の余地がないのかということも説明していただいた上で、ぜひ国のほうとすれば、病院だけでなくて、中小病院、大病院、薬局、それから、全国展開する大手薬局が、そういうところの不公平感・矛盾も探していって、この会で話していただくのが大事かなと思っています。
以上です。お時間をありがとうございました。
○三村座長
ありがとうございました。
よろしゅうございましょうか。
オンラインで御参加の構成員の先生方、よろしゅうございますか。
（首肯する構成員あり）
○三村座長
ありがとうございました。
それでは、本日の議題は以上でございます。
それ以外のことにつきまして、何か御意見等ございましたら、いかがでしょうか。
非常に今日は重要な御提案とか御意見がいろいろ出ております。いずれも事務局のほうでしっかりと受け止めていただきたいと思っておりますが、よろしゅうございますか。
（首肯する構成員あり）
○三村座長
ありがとうございます。
では、課長から最後に一言。
○安中医薬産業振興・医療情報企画課長
すみません。先ほど、最後のくだりで皆様方からまた今後の検討課題ということも幾つかいただきましたので、それも含めまして、また次回、情報を整理して、皆様方の御議論に供したいと思っております。
本日はありがとうございました。
○三村座長
ありがとうございました。
それでは、次回以降の開催予定等につきまして、事務局からお願いいたします。
○本田流通指導官
次回以降の開催につきましては、座長と調整させていただいた上で決定し、また別途御連絡させていただきたいと思います。
また、本日の議事録につきましては、事務局で作成し、構成員の皆様に適宜御確認いただいた上で完成させたいと思います。
以上でございます。
○三村座長
ありがとうございました。
本日は、いろいろ貴重な御意見をいただきまして大変ありがとうございました。
本日は、これで終了いたします。以上でございます。どうもありがとうございました。
（了）
それでは、定刻となりましたので、ただいまから第41回「医療用医薬品の流通改善に関する懇談会」を開催いたします。
今回も、オンラインを活用した開催とさせていただいております。
オンラインで御参加の構成員の方々におかれましては、御発言のとき以外はマイクをミュートにしていただきますようよろしくお願い申し上げます。また、御発言の際には挙手により合図をしていただき、三村座長からの指名を受けた後に御発言いただきますようよろしくお願い申し上げます。
会場の構成員の方におかれましては、御発言内容がマイクを通じてオンラインで参加の構成員の方に伝わりますので、御発言の際にはマイクを使用していただきますようよろしくお願い申し上げます。
まず、事務局の出欠について報告いたします。
本日、大臣官房医薬産業振興・医療情報審議官の森真弘が公務により欠席となります。
続きまして、構成員の方の御出欠について報告いたします。
本日、20名の構成員が会場での御参加、小野寺構成員及び三浦構成員の２名がオンラインでの御出席となります。
また、平川構成員につきましては、御欠席の旨、御連絡をいただいております。
なお、日本ジェネリック医薬品流通協会の磧本構成員の代理として、松岡様に御出席いただいております。
続きまして、本日の資料についてですが、タブレットが御用意できませんでしたので、紙媒体で資料を御用意しております。
それでは、本日の資料の確認をさせていただきます。
座席図、議事次第、構成員名簿、資料１、資料２、資料３、参考資料１、参考資料２となっております。
不備や御不明な点がございましたら、お声がけいただければと存じます。
よろしいでしょうか。
それでは、これより議事に入らせていただきますので、撮影はここまでとさせていただきます。
以降、議事進行につきましては、三村座長のほうでよろしくお願い申し上げます。
○三村座長
それでは、これから議事を進行したいと思います。
本日の議題は「１．流通改善ガイドラインの改訂について」「２．一社流通アンケートの結果と対応について」「３．その他」となっております。
それでは、議題の「１．流通改善ガイドラインの改訂について」に関して、事務局から資料が提出されておりますので、事務局から資料１の説明をお願いいたします。
○藤沼首席流通指導官・流通指導室長
それでは、資料１について説明させていただきます。資料１は、今回予定しております流通改善ガイドラインの改訂案の新旧対照表になります。
まず、１ページ目でございますけれども、こちらは左側がガイドラインの改訂案で、右側が現行のガイドラインの記述になります。そして、赤字部分が変更箇所になります。主な改訂箇所について説明させていただきます。
ガイドラインでは、冒頭にガイドラインの基本的な考え方を記載しております。その中に、ガイドラインを改訂する背景や内容を記載する「（２）改訂について」という項目がございます。このページの改訂案は、今回の改訂の背景や内容を記載するものでございます。
まず、今回の改訂の背景は、流通を取り巻く環境が変化しているということがあります。まず、薬機法及び医療法等の改正法において、製造販売業者における出荷停止などの届出義務など、安定供給確保のための規定が整備されたこと。そしてもう一つが、昨今の物価上昇等により安定供給に必要な流通コストが上昇していること。まず、こういった流通を取り巻く環境が変化しているという背景を記載しています。
続けて、今回の改訂の意図といたしまして、この環境変化に対して、将来にわたり流通機能の安定性を確保する必要があるといったことから、今回、ガイドラインを改訂するといった意図についても記載しています。
ここの記述につきましては、今後、法令審査等の手続を経る中でもう少し簡略化したり、あるいは体裁を整えたりする修正等が入るかもしれませんが、本日はここに記載した改訂の背景や内容について御意見いただければと思っております。
１枚ページをおめくりいただきまして、２ページになります。このページには、メーカーと卸売業者との関係において、まず、留意する事項について「（１）仕切価の設定と割戻し等のあり方」の項目についての改訂案となります。こちらの改訂は、11月５日の流改懇において事務局から提案させていただきました、メーカーが仕切価等を設定する際、流通コストを意識して仕切価等を設定していただくための改訂案ということになります。
まず、一番上の○の赤字部分を御覧ください。なお書き以降になりますが、メーカーが仕切価提示に基づく最終原価を設定する際「医薬品の安定的な製造販売及び供給に必要なコスト（物価水準等を考慮した人件費や流通コスト等）の実情も考慮しながら設定すること」という記述を追記いたしました。
続きまして、２番目の○になります。こちらは、メーカーが仕切価設定等を行う際、供給に必要なコストの実情に係る必要な情報を収集するというプロセスが必要になると考え新たに「このため、メーカーは、事前に取引先の卸売業者から保険医療機関・保険薬局との取引における医薬品の供給活動の実情に関する情報を収集するよう努めること」という記載を新規で盛り込みました。さらに続けて、卸売業者からも必要に応じて取引メーカーに必要な情報を共有するというプロセスが必要になると考えまして、ここに「卸売業者は、保険医療機関・保険薬局との価格交渉において把握した現場の状況について、必要に応じて取引先のメーカーにも共有するよう努めること」という新しい記載を盛り込んでいます。
３ページを御覧ください。一番上の○になりますが、こちらは仕切価の提示時期についての改訂になります。これまで流改懇には、定期的に仕切価及び割戻しの提示時期の状況について報告してきております。この状況によれば、ほぼ99％が告示後の７日以内に仕切価を提示しているという状況が示されていましたので、今回、このことを踏まえて「原則薬価告示後７日以内に行うように努めること」という記述をガイドラインに明記することとしています。
続きまして、同じページの下の「（１）早期妥結と単品単価交渉に基づく単品単価契約の推進」のところです。こちらの一番上の○を御覧ください。こちらは別枠品についての記載部分になります。11月５日の流改懇において、事務局から、重要供給確保医薬品の別枠品としての取扱いについては、重要供給医薬品のＡ群だけを別枠品として取り扱うこととしてはいかがでしょうかという提案をさせていただきました。しかし、多くの構成員から、今回の法改正を受けて、Ａ群及びＢ群とも重要供給確保医薬品として位置づけられたのだから、どちらも同じ医療上必要な医薬品ということになるため、Ｂ群も別枠品の対象とすべきではないかという御意見を多数いただきました。そのため、再度、事務局で検討いたしまして、今回は重要供給確保医薬品のＡ群、Ｂ群とも別枠品として取り扱う案としております。
お手元の参考資料２「重要供給確保医薬品について」という資料がございますので、こちらの資料を御覧ください。
最後のページ、３ページの表を御覧ください。縦軸に記載されている法律上の権限等がございますけれども、この一番下と下から２番目にあります「供給不安未然防止措置の指示」と「供給不安時の増産・輸入の指示」のところを御覧ください。こちらは、安定確保医薬品Ｃには付与されておりませんが、以前の安定確保医薬品ＡとＢ（現在の重要供給確保医薬品Ａ群とＢ群相当）のいずれにも付与されていますので、まず、この点が重要供給確保医薬品と安定確保医薬品Ｃとの違いになります。
そして、安定確保医薬品ＡとＢのところを見ていただければと思いますが、両者間に権限等の違いはございませんので、５日の流改懇でいただきました皆様の御意見を踏まえまして、今回、重要供給確保医薬品Ａ群及びＢ群とも別枠品の対象とするという整理にさせていただきました。
元の資料（資料１）にお戻りいただきまして、新旧対照表の３ページを御覧ください。
「（１）早期妥結と単品単価交渉に基づく単品単価契約の推進」のところの一番上の○の部分を御覧ください。赤字部分になりますが、現行「安定確保医薬品（カテゴリーＡ）」とある部分を、今回の改訂で「重要供給確保医薬品」に置き換えさせていただきます。さらに、その後に不採算品再算定品についての記述が続いておりますが、こちらは（適用を受けてから２年を経過する日までに限る）という記述を追記しています。こちらは、現行の事務連絡において、別枠品としての対象期間を不採算の適用の日から２年間という運用をさせていただいておりますので、その旨をガイドラインにも明記するという改訂になります。
そして、その下の○の部分になります。こちらは２年を経過した不採算品再算定品についての取扱いになりますが、これまで実施してきました単品単価交渉の推進の取組が２年を経過したとともに後戻りすることがないよう、新薬創出等加算品と同様の取扱いをするということで、ここに「及び不採算品再算定の適用を受け２年を経過した品目」という記載を追加しております。
続きまして、資料の４ページを御覧ください。３番目の○の部分になりますが、こちらは改訂後のガイドラインの適用日を記載しているところになります。現時点では具体的な日付を入れておりませんが、こちらは薬価改訂後の取引交渉、来年度の取引交渉に間に合わせるタイミングで今後改訂していくことを想定しています。
さらに、このページの一番下の※を御覧ください。こちらは注釈の項目の冒頭部分になりますが「本流通改善ガイドラインにおいて対象となる医薬品は、使用薬剤の薬価（薬価基準）（平成20年厚生労働省告示第60号）に収載されているものとする」という記述を新規に追加しております。このような定義を追加することとしたのは、今回、別枠品の対象となる重要供給確保医薬品には、新たにワクチンが追加されています。このワクチンには薬価基準に収載されていないものも含まれてございますので、現場で余計な混乱を招くことがないよう、このような定義を設けさせていただきました。既にガイドラインの名称が「医療用医薬品の流通改善に向けて流通関係者が遵守すべきガイドライン」というタイトルになっておりますので、新たにこのような定義を設けなくても、ガイドラインが薬価基準に収載されている医薬品を対象としていることは分かるのですが、改めて、現場の混乱を回避するために、明確に、このような定義を設けさせていただきたいというものです。
続いての改訂部分ですが、５ページを御覧ください。５ページの注釈４のところになります。注釈４は単品単価交渉の注釈になります。
単品単価交渉の解釈につきましては、昨年３月に改訂したガイドラインの解釈だけでは判断に迷うといった御意見をいただいておりましたので、昨年10月に流改懇において、単品単価交渉の解釈や考え方について、より詳細に整理して議論をしていただきました。そして、流改懇での意見を踏まえてその後、妥結率等に係る報告書に関する質疑応答集Q&Aを発出しましたが、その中で、流通改善ガイドラインだけでは判断に迷う単品単価交渉の解釈について、より具体的に示したところでございます。このような経緯もございまして、今回の改訂のタイミングで、Q&Aで示している解釈の記述と同じものを流通改善ガイドラインの単品単価交渉の注釈のところにも追記しています。これが赤字の追記部分になります。
続いて、６ページを御覧ください。こちらも注釈についての記述になります。
一番上の注釈５は、重要供給確保医薬品に係る注釈の部分になります。
そして、注釈９は、安定供給に係る関連通知というものがいろいろ発出されておりますが、それらの関連通知を列記いたしました。
さらに、その下の注釈10は、供給確保医薬品の注釈になります。これらの解釈を新規に追加させていただきました。
以上が資料１の説明になります。忌憚のない御意見をいただければと思っておりますので、ご議論の程、よろしくお願いいたします。
○三村座長
ありがとうございました。
それでは、今の事務局からの説明を受けまして、皆様からの御意見ないし質問をお願いいたします。
宮川構成員、どうぞ。
○宮川構成員
御説明ありがとうございました。
事務局にお尋ねしますけれども、２ページの１つ目の○のところ、「最終原価を設定すること」という記載の次に、「製造販売及び供給に必要なコスト」とも書いてある。それが２つ目の○のところに係ってくるのだろうと思いますけれども、「メーカーは、事前に取引先の卸売業者」云々の記載があり、それから、「卸売業者は、保険医療機関・保険薬局との価格交渉」という流れが書いてあります。そのときのメーカーの仕切価の内訳は明確にメーカーのほうがお示しいただけるのかが非常に不明確で、その内容が分からなければ流れは見えてこないと思います。
それから、メーカーの取引先の卸売業者というものは価格代行業も入ることでよろしいのでしょうか。つまり、先ほど御説明いただいた５ページの注釈４のところに係ってくると考えているのですが、事務局はどのようにお考えなのか、お聞かせ願いたいと思います。
○三村座長
いかがでしょうか。
どうぞ。
○藤沼首席流通指導官・流通指導室長
まず、今回の改訂は、メーカーが仕切価を設定する際に、物価上昇等によって、当然、メーカー側の製造コストも上昇しておりますし、川下取引までを含め、医療機関・薬局まで医薬品を提供する過程でのコストも上昇していますので、そういった流通コストなどの実態を考慮して仕切価を設定していただきたいという考え方を示したものになります。メーカーが卸に対してどう説明するかというところは、双方の関係によるところがあると思いますが、今回のガイドラインの改訂案におきまして、卸からも、現行仕切価の中で取引交渉を行う中で、現場の状況とかを必要に応じてメーカーに提供・共有するよう努めること。というプロセスが入りますので、そういったプロセスの中でしっかりと、考え方を共有されていくものと考えています。
あと、メーカーは取引先の卸からいろいろ情報を集めることという形になっておりますので、当然、卸の現場の取引の実情だとか、そういったものを踏まえて、コスト上昇とか現場の状況を把握していただくという形になります。そういう中で、卸は価格代行業者とか、いろいろな取引先と交渉を行っておりますので、そういった状況を踏まえて、メーカーにも情報共有がなされるものだと思っております。具体的には、価格代行業者とメーカーが直接やるのではなくて、ここは卸とメーカーの間で情報共有をしていただくというプロセスになると思います。
○宮川構成員
ありがとうございます。
従来から代行業者が入ることによって、流通のプロセスが１つ追加されることは決して流通の中で好ましいことだとはなかなか思えない。それは、コストが生じるからです。コストが存在しない代行があればいいのですけれども、私たち医療機関、薬局等を含めてですけれども、利便性を図っていくために代行業者にコストを乗せているとすれば、余分なコストがそこにかかっているので、好ましいというわけではない。それも持って、私たち川下が納得していればいいのですが、それを自分たちが納得しないでコストがかかっているのだとか、そこに逆ざや等々が係ってくるのだというのは私としては好ましくない言い方になるのではないかと思い、釘を刺したといいますか、確認させていただきました。
それから、先ほどメーカーの製造コストを含めてですけれども、そこがあまり明らかになっていないというところが一つの問題点だろうと思いますので、厚生労働省はしっかりと把握できるような形にしていかないと、今後の薬価のことも問題で、非常に問題視されるということになるのではないかなと思っています。それはどうしてかといいますと、中医協でも議論がありましたが、つまり、しっかりとした議論をしていないことが支払い側からの強い発言はどうしても入ってきてしまいます。そうすると、実際には乖離率が５％を切って、薬価差というもので利益を求めにくい状況になってくるというところで、私たちが議論をしっかりしておかないと診療報酬に反映されてしまうということが非常に懸念されますので、議論を尽くして、どこに何がかかっているのかということを明らかにしないと流通というものは成り立たないと考えますので、ぜひお願いしたいと思います。
○三村座長
ありがとうございました。
それでは、原構成員、どうぞ。
○原構成員
ありがとうございます。保険薬局協会の原でございます。
今、宮川先生が言われたのは実に重要なことで、このガイドラインの川上の部分で流通コストを入れること自体は問題ではないといいますか、川下だけあって、何で今まで川上になかったのだろうと、遅いぐらいだと私は思っていますが、もともと、この話は逆ざや品の問題から発生しているものだと私は理解しております。
それで、逆ざや品とは何かというと、世の中、物価が上がってきて、みんなコストアップが大変だからと川上が値段を上げて、川中が同様に上げて、でも、川下は上げられないということなので、ここで川上が流通コスト云々と始まったとしても結局、逆ざやの解消には向かっていかないのかなと。そこのほうに向いていく話ではないとは思っていますが、川上という言い方は、水の流れで言うと、今、メーカーさんからは物価が上がって大変だと。それで、自分の田んぼに川の半分ぐらい水を流したと。それでも足らないぐらいだと。川中のほうも自分の田んぼに半分ぐらい水を流して、川下には水も一滴も流れてきていない状況が逆ざや品。むしろ、自分の田んぼから水を汲んで川中に運んでいるような状態が逆ざや品だと思っていますので、この逆ざやの問題は原因をはっきりさせたいというのは川下側の意見としてあると思っています。
その上で大事なことが、先ほど宮川先生がおっしゃったように、川上の交渉でもしっかり、ではなぜ、そういう仕切価なのか、なぜ、逆ざやになりかねない仕切価なのかということをしっかり説明していただきたいですし、卸さんもしっかり確認、聞いてほしいです。それをもって卸さんは川下側へ、この３ページの下の改訂になっていないので黒字ですけれども、その根拠と妥当性を説明する。それで価格交渉を進めろという、川下側にお互い、こうやって根拠と妥当性を持ってという話が入っているので、川上側の仕切価のところが不透明だと、不透明なまま川下へ流れていくことになりますので、ぜひ卸さんとメーカーさんがしっかり話をして、その話をもって川下側に対しての説明責任を果たしていただきたい。
それを聞いたからといって、川下が納得するとは限りません。自分たちはこれだけコストがかかっているのでと言われても、僕たちだってかかっているのですよという話になるかもしれませんけれども、少なくとも流通の中で見える化をする。そういう意味合いでは、宮川先生がおっしゃった、ここの部分が非常に重要になるので、ぜひそこはお願いしたいと思います。
以上になります。
○三村座長
ありがとうございました。
これはガイドラインとしてあくまで考え方を整理したということでありますが、今、宮川構成員と原構成員からかなり具体的に、メーカーと卸に対しての質問と御意見が出たような感じがいたします。
一つは、ある意味でお二人の意見に対して、製薬協あるいは卸連から何かコメント等ございますでしょうか。
どうぞ。
○岸本構成員
製薬協の立場からお話しさせていただきます。
先ほど原先生からいただいたとおり、改訂案にあるとおり、基本的には市場実勢価を踏まえて、やはり製造販売及び供給に必要なコストを考慮しながら、仕切価並びに最終原価というものはしっかりと設定していくというのが製薬協のスタンスです。
ただ、ここで少し御理解いただきたいこととしては、やはりまず大前提としては安定供給、安定的な製造販売ですとか供給ができなくなるというのは当然避けなければいけないことなので、それを踏まえた上での活動になってくるというものが一つ。
それから、もう一つ、御指摘いただいたとおり、逆ざやの話でございます。これは製薬協としても前回の流通改善懇談会でもコメントさせていただいたとおりのスタンスでございまして、いわゆる製薬協としては薬価を超えるような仕切価が設定されているというのは通常ではないという認識には変わりはございません。この辺りについては、改めて、この場で述べさせていただきたいと思っております。
以上でございます。
○三村座長
では、小山構成員、どうぞ。
○小山構成員
すみません。私立医科大学協会の小山です。
今、問題になっている２ページ目の黒字の最後のところでもって「一次仕切価の提示に基づく適切な最終原価を設定すること」となっていますけれども、最終原価を設定して一次仕切価が決まると思うのですけれども、この最終原価は公表されるのですか。基本的な質問ですみません。
○藤沼首席流通指導官・流通指導室長
それぞれの取引交渉の中での情報になりますので、厚労省のほうでこれを全部把握して公表するということは考えてはございません。
○小山構成員
ただ、元を知らなくて値段の交渉をしていくというところがすごく不透明といいますか、分かりにくいところがあるのですけれども、これは仕方がないと我々は考えなければいけないのでしょうか。これはメーカーの方に聞いたほうがいいのかな。
○宮川構成員
宮川ですけれども、先ほど冒頭で話したのはそれなのですよ。メーカーの方がしっかりと提示しないというところで、原構成員と小山構成員からしっかりと御指摘があったと思うので、前回の逆ざやの議題の際、私は不在にしておりまして、大変歯がゆい思いでその議事録を見ておりました。私の逆ざやの質問に全く回答していないではないですか。私は最終原価を設定することから最後のところまで先ほど御質問したわけですけれども、メーカーの方がそれに対してしっかりとお答えいただきたいと思います。
そうでなければ、出発点の川上が分からなければ、前回の流改懇後の報道も見ますと、川下からの不公平の訴え続出というようなことが書いてあるわけです。しかし、その解決策はどこにも書いていないですよ。メーカーの方が示していない。そして、それがなければ、流通の中でどのくらいのことが起こるのか、卸も答えようがないわけです。私たちは、その状況で交渉など様々な対応をせざるを得ない。解決策のないまま、この流れが進んでいくということが私は信じられないので、前回、そのことを質問書でお尋ねしているのですが、全く回答がないということは不満なので、私は冒頭、軟らかく言いましたけれども、前回の流改懇はなっていないと思います。ただ不平不満だけを言っているとするならば、川下のほうも同様です。それに対して答えをどこに求めるのか、いつまで求めるのか、問うてはいないではないですか。それは私たち川下の責任でもあるようにも思います。
しっかり答えていただきたいと思いますので、よろしくお願いします。
○三村座長
それでは、原構成員、どうぞ。
○原構成員
メーカーさんが答える前ですみません。
前回の資料の中の逆ざやの理由として、メーカーさんが開発費のためにと書いていたのですが、それはここでいうコストなのだろうか。つまり、今後の開発費を得るために逆ざやで売ってもいいのだったら、それは違う話だと思っているのがアンケートに入っていたので、一つ気になるところと、卸さんも仕入れたものに販管費を乗せて、それで赤字です。でも、アローアンスもリベートも入っていませんという中で動いているというのは、川下から見ると非常に見えづらい、気持ちが悪い話になっているので、全部のものを、原価を出せという小山先生の言いたいことは私も分かるのです。でも、逆にそれを出してしまうと、それがベンチマークになって困るというのであれば、少なくとも逆ざや品に関してだけは提示する義務があるのではないかと私は思っているので、そういうお話をした次第でございます。
それも踏まえて、宮川先生のお話も踏まえて、メーカーさんのほうからお答えいただければありがたいなと思います。
以上です。
○三村座長
先にどうぞ。
○小山構成員
私も全部出せと言っているわけではなくて、逆ざやが出てしまったので、その根拠を教えてくださいという意味だと思うのですよ。そこがあるので、それがなければ、僕は現状でそれ以上の突っ込みはないと思います。
○三村座長
前回の厚労省の情報整理で、全体が逆ざやというわけではなくて、ある極端な事例があることが分かりました。それが一体、何であるかというところについて、本当はもう少し調べる必要があった。今、出席されている製薬協の皆様も、うちの企業でそんなものはあるはずはないという立場でいらっしゃる。ただ、逆ざやという明らかに何らかの異常事態が起こっていて、今回、それが突出して出てきているという話もありますので、そこについての整理は必要だとは思うのです。
どのくらいの品目でというとことは見えたのですが、それ以上に、例えばこれが一体、なぜ出たのかとか、あるいは背景に何があるのかということについて、まだ検証はできていなかったということはあります。ただ、逆ざやというものは、今、製薬協のお立場から発言されましたように、まずあり得ないと。本来、そういったような形で仕切価を設定したりすることはあり得ないにもかかわらず逆ざやが出ているということについては、ひょっとしたら異常事態なのか、あるいは何人かの構成員の皆様が心配されていたように、むしろ、それがかなり常態化しているのかというところははっきりさせたほうがいいだろうと思います。
いかがでしょうか。
○宮川構成員
宮川ですけれども、先ほどからの私の発言は、仕切価の内訳を明らかにしないと駄目だという指摘で、メーカーが悪いと言っているわけではないのですよ。メーカーは、それについてしっかりとした答えを持っていなければいけない。しかしながら、やはり医薬品というものは国民の命と健康を守るものなので、本来からすると、国がそれだけの責任を持っていなければいけない。創薬に関してだって、責任を持った対応をしなければいけないはずで、ある程度、産業として維持しなければいけない。それは分かっているので、それを言っているわけではないのです。
この流通の中で、どのようなことが起こっているのかは、メーカー、卸、それから、私たち川下も含めて、しっかり考えていかなければいけない。それが本当は流改懇の使命だったはずなのですが、今までは、卸も含めてだけれども、不平不満を言うだけの会だったので、私は途中から、みんな、本音で話そうよという話をしたわけです。その本音の意見交換が大分機能してきたので、あえて川上のところでどのようなことが起こっているのかを質問しました。それは、川上側のメーカーは、国も含めてですけれども、責任があるからですよ。この問題について私たちからみんなで答えを出して、国に対して要望していくということが本来筋であろうかなと思っているので、この流改懇ではそういう考え方を持って議論していかなければいけない。だから、メーカーのほうもそれに対して濁さないで、しっかりとした答えをしていくということがこの問題点を明らかにしていくことになると考えてございます。
○三村座長
いかがでしょうか。
○藤沼首席流通指導官・流通指導室長
ありがとうございます。いろいろ御意見がございました。前回、逆ざやの状況を見せるだけではなくて、もっと本質的なところを議論すべきではないかという御意見をいただいていたと思います。
ただ、我々も、逆ざやを全部把握しているわけではないので、今回いただいた御意見を踏まえて、少しこちらのほうでも検討できることがないかというものは検討していきたいと思っております。
○宮川構成員
宮川です。
あと、事務局にお願いしたいのですけれども、いわゆる逆ざやが単品単価交渉の中でどのくらい起こっているのでしょうか。単品単価交渉の中では何かしらの意味合いがある。しかしながら、総価取引の中である場合は、川下のほうが都合よくやっている中で出てくる逆ざやというところも中に入ってくる。だから、その中身を検証できるようにしなければいけないので、ぜひ事務局のほうもそれを整理していただいて、私たちにまた再提示していただくということが非常に重要かなと思っています。
○三村座長
それでは、熊谷構成員、どうぞ。
○熊谷構成員
製薬協の熊谷でございます。ありがとうございます。
今日いただいた意見はもちろん持ち帰らさせていただくのですが、まず１つ目、逆ざやのところは、前回の会議でも少し申し上げましたが、製薬協としてお答えするのが正しいかどうかは別として、ここのところは通常の取引の状態ではないというのは我々も思っていますので、もうちょっと詳細に中身を見ていって、何が原因でこれが起きているのかという辺りは少し我々の中できちんと見ていきたいなと思っています。
それと、最終原価のときに製造コストという話があったと思うのですが、なかなか全部の製品の最終原価を全てつまびらかにするのはなかなか難しいということがあります。一つ御参考までに申し上げたいのが、今、医薬品の製造は物すごく複雑なルートをたどっておりまして、例えば原薬はある国で３工程を行い、その後、違う国で次の３工程を行い、また違う国で最終パッケージを行うという様に製品化までに数十工程を組んで物を世に出していくということがあります。そうするといろいろな変動が起きますので、これが最終原価としてこれだけ製造コストがかかっていますとなかなかお示しできないケースというものも出てまいります。ただ、川上のほうでも、卸さんと交渉させていただくときにはできうる限り示して、クリアな形で商談を進めさせていただきたい。そんなふうには考えております。
○宮川構成員
宮川ですけれども、今、熊谷構成員がおっしゃったように、サプライチェーンでどのくらい工程が関わっているのか、私も存じ上げているので、複雑なものがどのくらいあるのでしょうか。それから、ある程度シンプルな行程の医薬品が何なのかも含めてですけれども、メーカーの方々がしっかりとそれを提示していただくことが、このサプライチェーンの問題という、海外に行ったり来たりすることや、友好国であるかどうかの問題も私は存じ上げているので、そういうところも提示していただくことが、私たちだけではなく、全ての国民も含めて、それを理解できて、適切な流通になるのではないかなと考えてございます。
よろしくお願いします。
○三村座長
ありがとうございました。
では、原構成員、どうぞ。
○原構成員
すみません。原価に関して本当はつまびらかにしてほしいのですが、そんなに細かいことまでやらなくてもいいとは思うのですけれども、少なくともメーカーさんは、株主に対して説明責任があるので、しっかり捉えているはずですので、今、決めた原価というものは半年後の原価とは違っていてもいいと思うのです。ただ、原価をつくって仕切価を出すときには何らかの計算をしているはずなので、それを出していただければいいかなと思っていますし、宮川先生がおっしゃるように、そういうものがはっきりして、これが逆ざやになるのはメーカーさんが悪いわけでも卸さんが悪いわけでもなくて、これは何か問題があるねというものはこの流改懇から発信して、中医協で取り合っていただくとか薬価専門部会に言っていただければ、それを解決する問題になる可能性があるので、我々としてはそういうところを目指して、問題をちゃんとはっきりさせましょうと思っているということをご御理解いただきたい。
これが進めば、もしかしたら逆ざやだけではなくて、一次売差マイナス自体の問題も、ここで話し合うことによって、川上がいろいろなことが解決する可能性がある。なかなか単品単価も進んでいないですけれども、多少は進んでいる。未妥結も進んでいる中で、一次売差マイナスだけ全然進んでいないので、そこも解決できるようにつながっていけばいいなというものが希望としては持っていることをお伝えします。
以上です。
○三村座長
では、折本構成員、どうぞ。
○折本構成員
卸連合会からお話しします。
今、いろいろな御意見をいただきまして、もっともだなと思いますが、まず、前回から引き続いて、やはり逆ざや問題、特に薬剤師会の先生方からの御指摘で、大変逆ざやが多い。卸の流通コストそれぞれに乗せた場合に２割、３割というものを御披露いたしましたが、実質、今回の調査で令和７年３月で6.4％と右肩上がりで推移しており、完全な逆ざやであるということについて、今後、どうしていくかという御議論だろうと思います。
それらについて、メーカーが不採算品目再算定に申告するのか、あるいは逆ざやをメーカーが是正するのか、卸がどうするのかという議論に今後なっていただければと思いますし、私はこの流改懇に最初に参加させていただいたのが2017年でありましたが、そのときには、いわゆる卸の仕切価、さらに、リベート、アローアンス、全てグラフ化されて最終原価という案内がありました。これはいささかまな板状態だなという気がいたしまして、是正いただいたという記憶がございます。殊に、この逆ざや問題に関してはそこまでの議論があってもいいのかもしれませんし、一般流通はそれぞれメーカーさんの思い入れもあろうと思いますし、卸の考え方もあろうかと思いますので、また議論を深めていただければとお願いしています。
以上です。
○三村座長
ありがとうございます。
それでは、片桐構成員、どうぞ。
○片桐構成員
日本歯科用品商協同組合の片桐でございます。私どもは歯科用医薬品の流通を担っておる業者でございます。
歯科の現場におきましては、医薬品に関してはそこまで大量に使われるものではないのですけれども、やはり一例としてはそういった流通に関してコストがかかるということも生じております。そちらの原因に関しては、先ほどから皆様におっしゃられたように、まず、原価がなぜそこまで上がっているのかというものをしっかりとメーカーのほうに求めて、それを川下のほうに伝えていくということが必要かと思います。
そちらのほうは今後もしっかり行っていこうかと考えておりますし、あと、また価格面に関しても、流通コストもしっかりと同様に説明できるようにして、一緒に医療機関とともに問題の解決に当たることができればと考えております。また、こういったことも組合員と情報共有しながら継続して対応していこうと思っておりますので、引き続き、努力してまいります。
以上でございます。
○三村座長
ありがとうございます。
それでは、豊見構成員、どうぞ。
○豊見構成員
薬剤師会の豊見でございます。質問を１つと意見を１つさせていただきたいと思います。
まず、質問ですけれども、今回、２ページで卸とメーカー間の情報共有というものがガイドライン改訂案として示されていますけれども、これは現実、既に行われているが現場には逆ざやで届いているのか。それとも、このガイドラインに設定することで今後、情報共有が行われ、逆ざや品が少なくなる方向に働くものなのかというのをお伺いしたいのが一つ。
意見としましては、重要供給確保医薬品を単品単価交渉のカテゴリーに入れるという点は、「原則として全ての品目について単品単価交渉とする」というガイドラインの基本からいきますと賛成するものでございます。その上で、実際に卸が交渉していく中で、ガイドラインを逸脱する、しっかりと守られない交渉や取引が発生しうるような場合に、実効性を持ってガイドラインを遵守させる手法についても何らか検討が必要ではないかと感じておりますので、意見として申し上げます。
以上でございます。
○三村座長
では、後半は御意見ということでよろしゅうございますね。
それでは、前半の部分ですけれども、現状からすると、これがある意味で改善になるかどうかという御質問でございました。
では、折本さん、何かお答えできますでしょうか。
○折本構成員
ちょっと御質問が、別枠の品目、重要供給確保医薬品の。
○豊見構成員
すみません。それは後半の意見のほうです。
医薬品の安定的な製造販売及び供給に必要なコストを設定する必要があるということで、そのためにメーカーは卸から情報収集するよう、また卸は必要に応じて取引先メーカーに共有するよう努めることが新たに記載されます。これについて、現場で既に行われていて、今なおこの状況になっているのか。行われておらず今の状況があるので、これをガイドラインに入れることで改善するということなのかを教えていただきたいという意味です。
○折本構成員
率直に申し上げると、メーカーさんの仕切価設定、利益設定等の交渉というものは、ガイドラインでも再三議論がありましたが、ほぼ一方的な状況であります。ただ、こういう逆ざやですとか安定供給確保医薬品等に関しまして、いわゆる別枠品目にアローアンスはほとんど存在しません。したがって、交渉の余地が全くないと認識しています。
したがって、いわゆる単純仕切価が全てになってくる可能性がありますので、ここら辺は今後、やはりメーカーと卸がもうちょっと真剣に、こういう流改懇の場を通じて啓発する形で、基本的に逆ざやはどういう意味かというものはこれで大分共有できたと思いますので、お互い、卸も含めて、是正できるのかなと思っております。
○三村座長
よろしいでしょうか。
○豊見構成員
メーカーの方はいかがでしょうか。
○三村座長
それでは、竹内構成員、どうぞ。
○竹内構成員
すみません。製薬協の竹内でございます。
まだ全て、完璧に各卸さんといろいろな話ができているとは認識しておりません。また、これも個々のメーカーの対応の違いも恐らくあろうかと思いますけれども、この近年、ただ、卸さんの物流コストの状況ですとか、そういったものは何社か、我々も回って状況をお聞きして、それを反映しようという姿勢は持っていますし、それを実は数年前から対応し始めたところでございます。ただ、これが全ての会員会社ができている認識ではないという状況でございます。
○豊見構成員
ありがとうございます。
そうしましたら、このガイドラインに設定されることで広く周知され、その考え方になると理解させていただきたいと思います。よろしくお願いします。
○三村座長
それでは、菅間構成員、どうぞ。
○菅間構成員
日本医療法人協会の菅間です。私どもの医療法人は中小病院が多く、今の逆ざやの影響を一番受けている医療機関でございます。
私は前回からこの会に参加させていただいているので、今の話の背景を必ずしもよく理解していないところがございますけれども、最終的に逆ざやが生じる根本的なところは、診療報酬で定められているところの公定価格の薬価が低いことです。それを含めている責任は厚労省、基本的には国です。最終的にもちろん、メーカー側の原価を含めて検討が必要です。そこをある程度、厚労省は把握しているはずです。最初に原価を公表できないという話がありましたけれども、原価を認識している厚労省のほうで、その解決策を提示すべき、考えるべきなのではないかと私は考えます。
以上です。
○三村座長
承知しました。
では、松田構成員、どうぞ。
○松田構成員
卸売業連合会の松田でございます。
１点御質問なのですけれども、資料１の５ページ目の注釈４の１ポツ目にあります総価値引率を用いた交渉のところで１点お伺いしたいと思います。こちらは今年３月７日の流通改善ガイドラインに関する質疑応答集、いわゆるQ&Aにおいては、この総価値引率を用いた交渉の後に、括弧書きとして、総価交渉除外あり含むというようなものが加わっていたかと思うのですけれども、今回、この括弧書きが除外されている特段の理由等があれば御教示いただければと思います。
よろしくお願いします。
○三村座長
これは、どうぞ。お願いします。
○藤沼首席流通指導官・流通指導室長
御質問ありがとうございます。
今の御照会の点なのですけれども、我々も事務連絡で発出した内容をこのまま書く前提でおりましたので、恐らく確認する段階で誤って落ちてしまった可能性がありますので、発出したガイドラインを改めて確認いたしまして、その内容を追記するようにいたします。
○松田構成員
どうもありがとうございます。よろしくお願いいたします。
○三村座長
では、眞鍋構成員、どうぞ。
○眞鍋構成員
卸連の眞鍋でございます。
卸の立場ではないのですけれども、先ほどの議論の中で、今の医薬品製造に関しては非常に国際的なサプライチェーンが、いろいろなルートもあるし、複雑になっていて、製造原価の把握が困難であるというようなお話があったのですけれども、一般的に製造業が御自身の市場に供出している製品の原価が把握できないというのは、一般常識としておかしな話だと思います。会計基準上、製造原価に何が計上されているかが把握できないなどということはまず一般論としてはないと思いますので、サプライチェーンが複雑だから製造原価の把握が大変だというのは、特に製造原価を明らかにしないということの理由にはならないと感じました。
以上、印象です。
○三村座長
ありがとうございます。
ただ、それは製薬協のほうからおっしゃるべきことだと思うのですけれども、製薬協としてのお立場と、それから、一企業としてのお立場は違いますので、恐らく一メーカーであれば、当然のことながら、基本的にそういったことについてはきちんと把握されています。しかし、製薬協全体の医薬品について、逆ざやになるか、それと、原料コストと製造原価がどうかということは恐らくおっしゃられないのだと思うのです。
いかがでしょうか。
○熊谷構成員
すみません。私の言葉が足りなかったのですけれども、一企業が原価を把握していないということはありませんし当然ながらきちんと把握はしています。ただ、リアルタイムにいろいろな値段が変わってしまうので、それをいつも公開して皆さんにクリアにするというのは少し難しいというお話でございます。
○三村座長
ありがとうございます。
いろいろな御意見あったのですけれども、まず、２つのことに分けておきたいと思います。それで、これは逆ざや問題から来た話ではあるのですけれども、どうやら先ほど折本構成員からもお話がありましたし、竹内構成員からもお話がありましたけれども、もう少しメーカーと卸の間で流通コストについて、流通コストは、基本的には、医薬品が病院や薬局に届けられる。そしてその中で在庫されるということまでを含んでいるわけですけれども、それについて、もう少しきちんとした情報の共有が必要である。そのことを前提として、今回、こういう形でワーディングが行われたということでございます。あくまで、これは流通ガイドラインの内容の改訂ということでございました。
それから、もう一つ、実はもともと、こういう問題が出てきた背景として、なぜか逆ざやが非常に増えてきたという話があり、それに対して、一体、これは何であるかということが議論になり、当然、皆様が御心配されているのだと思います。それについて、今、いろいろな御意見をいただいたのですけれども、恐らく、製薬業界をめぐる、まさに国際的な経済環境変化とか、あるいは円安とか、原材料・原薬の調達の問題とか、いろいろな問題が複雑に絡んできていることは明らかではないかと思います。また、カテゴリーによっても相当、状況は違う。
ただ、先程、何人かの構成員の方からお話がありましたけれども、それでもやはり日本の製薬業界がどんな状況にあって、コストが上がっているということについては、ある意味で、出せる範囲の情報を提供していただいて、みんなで議論したらいかがですかというのが宮川構成員からの御提案ではないかと思います。
そういうことを踏まえた上で、製薬業界の現状、あるいは基本的にはメーカーの置かれた現状について、もう少し説明をお願いできれば、いろいろな意味で議論しやすいし、解決の方法をある意味で探りやすいということになるのではないかと思うのですが、いかがでしょうか。そういうことはおできになりますでしょうか。
○熊谷構成員
ありがとうございます。
実は、資材がどのくらい上がっているとか輸入のコストにかかるのはこのぐらい上がっているという資料は既に作成しているものがございますので、もし機会があればご提示させていただきたいと思います。
○三村座長
できるだけ情報提供をしていただくというのがよろしいのではないかと思います。
随分、議論が煮詰まってきたのですけれども、今日お諮りしているこのガイドラインの改訂につきまして、１つ確認ですけれども、重要供給確保医薬品を別枠ということで大丈夫ということでよろしいですね。
それから、先ほどの話のところで、一応、２ページ目のところで、このワーディングでどうかというお話があったのですけれども、ワーディングそのものについては恐らく反対の御意見はなかったような感じがいたします。
ただし、この問題の本質が逆ざや問題にあることから、それについてのもっと基本的な情報が欲しい。それについて、もしできれば皆さんと一緒に情報共有しながら少し議論したいという形でしていきたいと思うのですが、この二つは分けたという感じでよろしゅうございましょうか。
（首肯する構成員あり）
○三村座長
オンラインで御参加の構成員の皆さん、いかがでしょうか。よろしゅうございますか。
（首肯する構成員あり）
○三村座長
ありがとうございました。
それでは、今日は重要な議論をしていただきました。それで、今回、ガイドラインの改訂案が提示されているわけなのですけれども、もしも、さらに御意見等があるという場合には、修正につきましては、構成員の皆様と事務局の間で少し話合い・調整していただくということをお願いしまして、基本的には私のほうに一任していただくということでよろしゅうございましょうか。
（首肯する構成員あり）
○三村座長
その上で、パブリックコメントを実施したいと思います。
ただ、今日の議論は大変重要なことを御指摘いただいておりますので、これはきちんとした議事録に残すという形で対応したいと思います。
ありがとうございました。それでは、第１の議題についてはそのように対応させていただきます。
続きまして、議題の２でございます。「２．一社流通アンケートの結果と対応について」、事務局から資料が提示されておりますので、事務局から御説明をお願いいたします。
○藤沼首席流通指導官・流通指導室長
それでは、資料２について御説明いたします。
お手元の資料をおめくりいただきまして、１ページを御覧ください。今回、医療機関及び薬局の関係団体に御協力いただきまして、一社流通の状況についてアンケートのほうを実施させていただきました。
今回実施したアンケートの概要につきましては、下の「２．概要」というところに記載してありますので、こちらを御覧ください。まず「マル１実施対象」のところですが、ここに記載されている医療機関及び薬局の関係団体の御協力をいただきまして、それぞれ加盟施設の中からアンケートに御協力いただけるような施設を推薦していただきました。今回、医療機関が34、薬局が27、合計61の施設からアンケートについて回答いただきました。
今回、アンケートで確認した設問項目は「マル３設問内容」というところに書いてございます。まず、設問１は、一社流通の理由について説明を求めましたが、情報提供が全くなかった事例について確認している。設問２は、一社流通が原因で、診療及び処方または投薬などに支障が生じた事例はないか。こういった事例について、アンケートを求めたとところです。設問３は、一社流通全般についての意見を求めたアンケートです。ほぼフリー記載で回答していただいたというアンケートになります。
続いて、アンケートの結果につきましては、次のページを御覧ください。２ページ目と次の３ページは設問１の結果についての資料になります。
今回、一社流通の理由について情報提供を求めたが、適切な回答をいただけなかったという事例について、合計で305事例ありました。
305事例の内訳として、下に棒グラフが２つございますが、まず、左側の棒グラフを御覧ください。こちらは、情報提供を求めた相手先についての状況になります。305事例のうち265事例が卸売業者で、取引先ということもあってか、大部分を占めているという結果でした。
続いて、右側の棒グラフになります。こちらは情報提供を求めたことに対してどのようなアクションがあったのかという状況についてです。まず、情報提供を求めたが回答いただけなかったという事例が一番多く、199事例。続いて、回答はいただけたけれども説明の内容が不十分であったという回答が84事例でございました。
さらに、脚注の※のところを御覧ください。この305事例のほかに、特に問題はないですとか、あるいは理由までは求めていないけれども一社流通であることは把握できているといった回答もこのほかに16事例ありました。
続きまして、３ページを御覧ください。こちらも設問１の結果の続きになります。先ほどの305事例の具体的な内容について、フリー記載で回答をいただきました。このスライドには、主な事例を記載しております。
まず、上段になりますが（回答が適切でないと認識されている事例）というところでの主な事例になります。まず、一番上のところで、発注したのに納品がなかったので、そのことについて問い合わせたときに、初めて口頭で説明を受けて分かったという事例になります。承継により、取引先の卸での取扱いがなくなってしまったという説明を口頭で受けて知ったというケースです。その他は、取扱卸を探すのに、一件一件、卸に連絡して、やっと取り扱っている卸を確認することができた事例や、事前に情報提供がなかったが、調達手続を進める中で、ほかの関係者から話を伺う中で初めて把握することができたという事例です。
その下、下段のほうは（回答そのものがなかった事例）になります。こちらについては後ほど御確認いただければと思います。
続きまして、４ページを御覧ください。こちらは設問２の一社流通による診療や処方及び投薬に支障を及ぼした事例についてです。こちらもフリー記載での回答ですので、スライドには、主な事例について記載してございます。
まず、上段になりますが、こちらは明らかに一社流通に起因していると考えられている事例をまとめてございます。いずれも具体的な内容で問題事例を回答いただけたケースが多かったという印象です。ほぼ回答は、ここに書いてございます２つのパターンに集約されていると考えています。一つは、卸の探索に時間と手間を要してしまっていること。もう一つが、新規卸との契約締結を結ぶのに時間と手間暇を要していること。この２つのパターンに集約されています。いずれも、これらが原因でリードタイムが長くなってしまい、その結果、診療及び投薬等に影響が生じてしまっているという回答がほとんどでした。
続いて、下段になります。こちらは、もしかしたら一社流通以外の要因も絡んでいる可能性が否定できないため、必ずしも一社流通に起因する原因とは限らない事例になります。いずれも、必要量の入手に時間を要したり、緊急時の対応にも時間を要したといった事例になります。しかし、一社流通に限らない限定出荷品などでも起こり得る可能性がございます。今回いただいたアンケートの内容だけでは、一者流通に起因するものかどうかを特定することが難しい事例になります。
続きまして、５ページを御覧ください。こちらは設問３の結果になります。
一社流通全般についての質問になりますが、いただいた回答は大体３つの項目に分類できるところで回答でございます。一つが安定供給への懸念を示す意見で、もう一つが一社流通の情報提供が不足しているといった御意見。あと、価格交渉が困難になることへの御意見というところです。
このスライドの下に（主な意見）ということで、安定供給への懸念についての主な意見を記載しています。内容については後ほど御確認いただければと思いますが、いずれもほとんど、災害発生時を想定して、安定供給への影響というものを不安視する御意見です。
続きまして、６ページを御覧ください。こちらも設問３の結果の続きになります。
まず、上段に、情報提供不足についての主な意見をまとめさせていただきました。先ほどの設問２の結果とも重複する内容になりますが、情報提供が不十分であったため、取り扱っている卸を探すのに非常に手間がかかったという意見が多かったです。
その下「３ 価格交渉が困難になることについて」の主な意見になります。一つが、一社流通だと競争性が働かないので、価格がどうしても高止まってしまっている。もう一つが、一社流通を理由にして価格交渉ができないといった御意見が多かったです。
このページの一番下に「その他」とあります。こちらは一社流通について、一定の理解を示している意見がございましたので、ここに挙げさせていただきました。一社流通は、特殊な医薬品の安定供給に寄与しているといった印象は受けているということや、あるいは使用頻度の少ない医薬品などでは安定供給のため、一者流通は円滑な運用の一つの手段になるのではないかといったポジティブな意見があったところでございます。
７ページを御覧ください。こちらは本日、流改懇で御意見をいただきたい論点についてまとめさせていただきました。
今回のアンケートでは、特に流通改善ガイドラインで求めている情報提供が不十分であったという事例の報告が多かったです。そして、内容につきましても具体的な回答が多くて、情報提供が不十分なことが原因で、医薬品の供給に係るリードタイムが延びてしまった結果、診療・投薬等に支障が生じているといった御意見でした。丁寧な情報提供については、流通改善ガイドラインで求められていることでございますので、ガイドラインの遵守徹底という観点から、この点はしっかりと対応していく必要があると考えています。
そのため、本日御意見を伺いたい論点として、一つは、医療機関及び薬局への効率的かつ実現性のある情報提供の在り方について、まず、御意見をいただきたいと考えています。そして、２つ目は、取引していた卸が急に一社流通になってしまい、新しい卸と契約を新たに結ばなければいけなくなってしまったといった御意見もございましたので、情報提供のタイミングについても御意見をいただければと思っております。そして、ほかにも一社流通につきましては様々な御意見があるかと思いますので、その他ということで、ほかにも気になる点などがございましたら、忌憚のない御意見をいただければと思っております。
最後の８ページ目は参考資料になりますので、後ほど御確認いただければと思っております。
以上で、資料２の説明は終了になります。本日いただいた御意見を踏まえまして、今後、関係団体と協力しながら、必要な対応策というものも引き続き検討していきたいと考えておりますので、本日は忌憚のない御意見をいただければと思っております。よろしくお願いいたします。
○三村座長
ありがとうございました。
それでは、事務局からの説明につきまして、皆様から御意見ないし御質問をお願いいたします。
主として、今回、事務局としては、７ページ目にある論点をめぐってといいますか、関連して、ぜひ御意見いただければということでございます。どうぞよろしくお願いいたします。
では、小山構成員、どうぞ。
○小山構成員
大変貴重なアンケートをやっていただきましてありがとうございます。
気になるのは、これは全体のものを把握しているのかどうかなのです。つまり、一社流通品が何品目ぐらいあるのかということは基本的には把握していないということでしょうか。
○藤沼首席流通指導官・流通指導室長
今回御協力いただいたアンケートの機関からは、そういった品目について情報提供していただいたりはしてございます。他にも、これまでメーカーさんにもアンケートを取った際、製品名を教えていただいたりしたことはございました。
ただ、全メーカーに対して厚労省に一者流通製品を情報提供していただくことはしていないので、全体を把握していない状況です。
○小山構成員
ある程度、議論をするには、どのくらいの数量の一社流通があるかというものはやはり共有する必要があると思うのですよ。
僕がこのことを話をしてから約３年近くたつのですけれども、実は一番最初に提供した頃、大学病院だけですけれども、本院と分院を含めまして、七十幾つの大病院があるのですけれども、そのアンケート結果ではまだ大体２桁だったのです。３桁にいってなかったのです。これは、やはり現場で一番困ったのは、何しろ価格交渉ができないというところが一番だったのです。最近、調べたら150を超えているのですよ。増えてしまっているのですよ。あくまでも、あのときにお話ししましたけれども、特殊な状況にある薬剤に対しての一社流通は仕方がないですよ。その代わり、十分、説明してくださいという話でもって話が進んできたのですけれども、アンケートを取るとこういう結果なわけです。
我々のところでアンケートを取って、ひどいのは、契約上、公表できませんというアンケートがあるのです。そういうような実態があるので、もう少し、一社流通にするにはやはりこういうような項目がなければ一社流通にしては駄目だみたいなことが言えれば一番いいのでしょうけれども、考慮していただきたいと思います。
以上です。
○三村座長
ありがとうございます。
では、先に、折本構成員、どうぞ。
○折本構成員
ありがとうございます。
当時、最初は小山先生からの御指摘で、原構成員からいろいろな御意見をいただいたのですが、このようにきちんと正式にアンケート調査を見るに至っては、特に２ページに関しては、卸連合会としては大変まずいと思っています。やはり医薬品卸の情報提供は本来活動ですから、その品目について取引があろうがなかろうが、それについてしっかり言明できていない。また、残念ながら取引ができないとしても、それの調達の御支援をするのは卸の使命ですから、この点に関しては、卸連としては真剣に深掘りして対応を練りたいなと思っています。
ただし、ここにあります、過去から卸の癖というものがありまして、もともと地域で国内の大手卸に育てられて、代理店として育ってきた中で、お得意様というものは大変ありがたいことで、どこのメーカーはどこの卸と熟知していらっしゃる中で、最近ではやはり、先ほど小山先生の御指摘で、当時、2023年９月に当流改懇で調査結果が出て、たしか95社のアンケート結果で64社、あの当時で235品目が発表になったと思います。既に大手メーカーで大体67％、一社流通が始まってしまった、ですから、今、小山先生の御指摘からいくと、もっと増えているというのが我々の直感です。
ただ、流通現場の我々卸側で申し上げると、やはり従来、帳合をいただいているメーカーさんが、その品目が残念ながらほかの卸になって、MSがきちんと理由も含めて言えているかとか、逆の場合はどうなのかというものが漫然とうまくいっていないというのはこれでよく分かりました。したがって、川上流通という話ではございませんが、いろいろな理由はメーカーさんにもあろうかと思いますが、前回の流通改善ガイドラインでは丁寧な説明、今回も丁寧な説明で、先ほどほぼ定着するとすれば、手段というものを明確にしないと、我々卸の現場のMSも医療機関様、保険薬局様にも説明がし難いのではないか。
したがって、差し障りがある部分はあろうかと思いますが、文書及び電子媒体の手段というものは、次回のガイドラインまでの改訂、また、途中での議論で、ぜひ深めていきたいなと思っておりますので、まずもっておわびを申し上げるとともに、改善していきたいと思っています。
以上です。
○三村座長
ありがとうございます。
では、貞弘構成員、どうぞ。
○貞弘構成員
全国自治体病院協議会の貞弘でございます。
この一社流通は、やはり高額で新規の医薬品が多くて増えております。そういう意味では、比較的大きな病院、急性期病院にこの一社流通の問題というものは大きく重くのしかかってくるし、今後も増えてくると思うのです。
我々ユーザーとしての問題は価格交渉の余地がないということでありまして、実は我々病院も公営企業の側面があります。当然、公益事業の一つとしては、価格交渉して適切な価格で購入するというものは我々が社会に対する説明責任の一つでもあるので、我々はいつもいろいろな入札をするときには、一般競争入札というものが我々の使命ですので、これが特に高額で新規のものに対して全くできないということは、今後、いろいろな社会的な立場としても問題が出てくるのではないかなと思っています。
ですから、今、一社流通のものについては少し容認するようなそぶりが言われていますけれども、やはり価格交渉ができないというのは、今、言った理由からは決して好ましいことではありませんので、一社流通という理由は理解できるとしても、どこかで価格交渉の余地を残していただかないと駄目です。
以上です。
○三村座長
分かりました。ありがとうございます。
それでは、眞鍋構成員、どうぞ。
○眞鍋構成員
まず、医薬品の卸として、大前提として、それが一社流通品であれ、そうでないものであれ、適切で合理的な価格形成に努めているということについては御理解いただきたいのと、私どもとしても必要な情報については、適宜、メーカーさんのほうに情報提供を求めていくということは変わらない姿勢でありますので、一社流通品だから価格交渉ができないということについては、私ども卸の立場としてもそれは通らないのだろう。やはり一社である取引の中でも合理的で適切な価格形成が図られるべきだろうと思っています。
それと、まず、価格交渉代行業者であるとか一社流通という事象については近年認知された流通上の事象でありますので、これはやはり流改懇等を通じて、流通当事者が本当に腹を割って、きちんと解決に向けて進んでいかねばならないのかなと思っております。我々は未妥結仮納入や総価取引についても、長い間、時間はかかりましたけれども、克服していこうということで、今、この場もございますので、そちらについては、まず、卸側の大前提として、適切で合理的な価格形成に努めていくのだということについては御理解賜れればと思います。
以上です。
○三村座長
では、原構成員、どうぞ。
○原構成員
すみません。原です。
価格については、小山先生がおっしゃるように、これは価格交渉に有利だからとメーカーさんが一社流通を恣意的にやるのであれば、それは大変な問題だと私は思っております。また同時に、一社流通にしたほうが流通経費が安く済むということから選択することも大変問題で、そのためには安定供給が担保されなくなるものは認められないだろうというのが我々川下の意見だと思っています。
その安定供給の話は後にしますけれども、そもそも、この２ページで、薬局や医療機関側が情報提供を求めているにもかかわらず回答がないというのは驚くべき結果だと思っていますし、これを見ると、卸さんが聞かれて、卸さんが答えていないように見えますけれども、薬局に来るのは卸さんが多いので卸さんに聞きます。でも、卸さんは本当はメーカーさんから理由を聞かされていなくて答えられないのか、聞いていて答えられないかが分からないところであり、あるいは卸さんが、メーカーさんに質問を受けているので行 ってくださいと言っているにもかかわらず回答がなかったのか。この中身が分からないので、これだけ見ると、メーカーさんと卸さんと、どちらの問題があるのか分からないので、そこはもう少し踏み込んで調査をしていただきたいなと思っています。
それと、これを読んでいると、やはり病院さんは結構大変なのかなと思うような、病棟の話でも緊急時のものが入らないという話が出ている。多分、高額で緊急のものというものはよほどのものなのだろうなと思っています。例えばある薬がオーバードースした場合に、特効薬として緊急性がある場合に、一社流通のために入ってこないというのは患者さんの予後に相当影響するものがあると思っています。緊急で配達しますと言いながらしないという卸さんの問題もありますけれども、そういう薬剤を一社流通で許していいのかどうかです。
災害時のときにしか問題ないみたいなことが書いてありますけれども、これは事務局の感想かもしれませんけれども、私がこれを読む限りは、限定流通でもある内容だから関係ないではなくて、一社流通だから起きていることもたくさん世の中にあるのではないか、ここはもう少し深掘りしてほしいなと思っています。一社流通のために患者さんに不利益を起こしている可能性が私は高いと思ってこのアンケート結果を読んでおりますので、そこについてはもう少し深く掘っていただきたいなと思っています。
以上です。
○三村座長
ありがとうございます。
それでは、菅間構成員、どうぞ。
○菅間構成員
日本医療法人協会の菅間です。
今、原構成員が言われたそのとおりです。一社流通の結果として大きな問題が起きているのが事実です。このアンケートを取った経緯を私は把握していませんけれども、３年前に一社流通を認めてはという話がでたときに、医療法人協会等の病院のもろもろの団体では大反対が起こったことを思い出しています。その結果として、価格交渉ができないことが一番大きい。特に中小病院は、大病院、大学病院と違って、購入する数が少なく、様々な交渉の立場で圧倒的に不利になり、その影響を大きく受けています。結果として、入手できない。価格上の制約もありますし、あるいは供給の不安定の結果、入手できない医薬品もあって、実際、地方の中小病院では、薬が入手できないため、特定の患者さんを診られませんと断っている事例が、毎日、頻発しています。今回の結果として、なぜ一社流通なのかというアンケートを取っているわけですけれども、殆ど、卸売業者の方は答えていない。
これは何を意味しているのでしょうか？本来、自由主義経済では、公正取引委員会が独禁法を運用することが決まっているわけですけれども、ある意味で、ルールが適応されていない状況になっている。一社流通取引の結果として公正な取引が行われずに、ある意味で独占的な立場を利用した不正で、その結果として、最終的に患者診療に大きな影響が出てきている。一社流通の理由を一切説明しない卸業者、あるいは製薬メーカーは全く解答を出していない状況になっている。ある意味で、このアンケートの結果により改めて一社流通の問題点が明確になった。本来、一社流通は、自由主義経済の価格交渉、あるいは安定供給の観点から好ましくなく、不適切である。前に戻って、一社流通ではなくて三社流通ぐらいを最低限の条件とすべきである。改めて、このアンケートの結果を基に、議論いただければありがたいなと思います。
○三村座長
ありがとうございます。
では、武岡構成員、どうぞ。
○武岡構成員
製薬協の武岡です。様々な御意見ありがとうございます。
一社流通と一言でまとまった形になっていますが、様々なパターンの一社流通があるかと思います。日本で上市する上で、そもそも、会社として取引を限定した卸さんとやっているパターンだとか、様々なパターンがあるということまでは把握しているのですが、詳細に関してパターン全てが把握できているわけではありませんので、卸連さんと密に連携しながら、様々なパターンにおいて、どういった形で情報を提供することが最適なのか。そういった分析をしながら、誰が悪い、どちらが悪いとかではなく、一緒に、建設的に、密に連携しながら情報提供できる方法を検討していきたいと我々は思っておりますので、引き続き、よろしくお願いいたします。
○三村座長
貞弘構成員、どうぞ。
○貞弘構成員
貞弘でございます。
今回のアンケートは、全国自治体病院協議会から、11の施設からアンケート結果を出しております。いずれも500床以上の大きな病院です。現場の感覚では、この薬は一社流通だと初めからネーミングしてくるわけではないのです。価格交渉する上で卸のほうから、どうも、新規で高額だから価格交渉したいのだけれども、そこのところはなかなか余地がないですということの回答の中で、よく聞いてみると、これは一社に限定されていますという話なのです。その理由を聞くと、なかなかメーカーに答えができていないというものが現状なのです。
そういう意味で、そういう状況がずっと続いてきて、もしかすると懸念するのは、ある大きな製薬会社がその製品、そのメーカーが作る薬品全てが限定した卸に持っていくという可能性も今後出てくると思うのです。そうすると、それは全体としても、先ほど言ったような安定供給という意味と、また、我々とすれば価格交渉というものは一つの大事な利ざやと、同時に、社会的責任でもありますので、そのところをメーカー側も一社流通といいますか、卸を限定しています、この卸はこういうところでメリットがあるし、こういうところの流通を安定できますのでここにしていますということをきちんと卸側も説明できる部分をきちんと情報を流してほしいし、そしてあと、価格交渉の余地を残していただきたいと思っています。
○三村座長
原構成員、どうぞ。
○原構成員
武岡構成員から非常に重要なお話が聞けたので、我々も一社流通は何が何だか分からないので、ぜひ卸さんとメーカーさんでその辺をちゃんと分析して、どのような類型があるか。例えば日本で初進出のメーカーさんが一社流通を選んでしまった場合とか、もともとフルラインでやっていたが、この商品だけ一社流通にしようかとか、販売移管して承継した会社が一社流通だったとか、いろいろなパターンがあると思うので、そのパターンと、どういう医薬品があって、どういうメーカーさんがあるか、できれば卸さんと協力してお示しいただけると我々はありがたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
以上です。
○三村座長
では、先に、菅間構成員、どうぞ。
○菅間構成員
先ほどの追加ですけれども、武岡構成員から話がありましたが、アンケート自体に対して、情報提供が適切になされたかどうか、回答が出ているかどうかが重大です。本来は、きちんと、一社流通の制度ができた結果として、繰り返しになりますけれども、実際に価格交渉ができなくなっているか。一社流通にした薬に関しては、どのぐらい逆ざやになっているか。これは数字できちんと出せるのだろうと思いますし、あるいは一社流通で供給不安定になっている医薬品がないかどうか。先ほど触れましたように、大きな病院ではなくて中小病院の場合では、薬を仕入れることが価格上昇でできなくなって、患者さんに医療を提供できなくなっている実態があることを御理解いただきたい。そこにきちんと踏み込めるようなアンケートをぜひとも、３年たったのですから、やっていただきたいと思います。
よろしくお願いします。
○三村座長
分かりました。
小山構成員、どうぞ。
○小山構成員
もともとの話なのですけれども、誰が一社流通にするのですか。卸なのか、メーカーなのかとなってくると、卸が大分責められている感じがしますけれども、一番の根本はやはりメーカーなのだと思うのです。大学病院ですから卸とはそんなあれはないのですけれども、メーカーに直接連絡するのです。そうすると、メーカーからの説明が、先ほどあったような、契約上で言えませんというような答えが出てくるのですよ。そういうところもあるので、先ほどいろいろな種類がある。地域の一社流通もあるし、全国の一社流通もあるのですけれども、それと同時に、どういう経緯でそうなってきたかというところをぜひ調査して公表していただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
○三村座長
武岡構成員、どうぞ。
○武岡構成員
繰り返しになりますが、日本に参入するときからもともと一社の場合もありますし、様々なパターンがあって、今、我々は全て把握しているわけではありませんので、卸連さんと密に連携した上で、どういった形が最適か。情報が届くことが一番大切ですので、どういった形でやるのが一番正しいのかというものを検討していきたいと思っております。
○小山構成員
ぜひよろしくお願いします。
やはりどちらかというと、話を聞いていると、卸が説明していないような言い方をするのだけれども、それは元が話していないから伝わっていないのだと思うのです。分かっていれば、話すと思うのですよ。そういう理解ですので、ぜひよろしくお願いします。
以上です。
○三村座長
それでは、宮川構成員、どうぞ。
○宮川構成員
宮川です。
もともと、ずっとその話をしているのは情報なのです。情報という言葉の２文字でずっと、この一社流通の話をしてきた。なぜ、その一社流通をしなければいけなかったのか、説明責任があろうかなと思っています。その説明をずっと川下のほうまで情報が行かなければいけないということが一つ。
それから、もう一つ考えなければいけないのは、薬で何かもうけようとするような時代ではなくなっているということは確かなのです。それをもって、この６ページのところの議論の２と３というところが混在していることがもともと分かりにくくしている。情報提供不足で、結局は安定供給ということの一点に係ってくるのだろうと思います。つまり、情報ということから始まって、なぜ一社流通しないのか、できないのか。そして、それに対して、どのような安定供給ができるのか。これは重要なものであり、理屈がつくわけです。それによって安定供給ができる。ですから、患者さんにとって不利益がないようにすることが非常に重要なこと。
では、薬価差益でもうけるような時代になったのかについては、乖離率の幅が昔のようではなくなって、５％を切っており、その中でしっかりとした流通をしなければいけないといったときに、私たち川下は、自分たちの医療機関を含めて、薬局も含めて、薬価差益で利益を求めるという時代ではないと私は考えています。この３の価格交渉の記載はあり得ない話だろうなと。
先ほど眞鍋構成員が価格形成という言葉を使い、価格交渉という言葉を使っていません。その点を私たちはもう少し冷静に考えていかないと時代錯誤になってしまうので、経営者としてどうあるべきかということも含めて、考えていかなければいけない問題だろうと思っています。
以上です。
○三村座長
ありがとうございます。
では、豊見構成員、どうぞ。
○豊見構成員
豊見でございます。
今、宮川構成員からもお話がありましたように、この薬価形成のサイクルにおいては、一社流通というものが想定されてつくられているものではないと感じますので、今後、一社流通の現状、どういう一社流通があるのかというものがまとめられた後には、それぞれどのような影響が生じているのかというところについても見ていただく必要があるのではないかなと思います。
また今回、資料の一番最後に独禁法上は問題がないということで資料が示されておりますけれども、独禁法上は問題がないから一社流通というものが適しているものだと理解されてしまうと問題があると思っております。医療上、アクセスに問題がないかどうかというところが我々にとっては非常に重要ですので、独禁法上は問題がないとしても、医療上問題が起こらないような取引の状況にしていただく、情報提供の状況にしていただく必要があると考えますので、この資料の扱いについては注意が必要なのではないかなと思います。
先ほど、この情報提供とリードタイムの話は別にというお話がありましたけれども、密接に関係はしていると思います。一番最初に折本構成員からお話がありましたとおり、扱っている薬についても扱っていない薬についても卸から情報提供するべきだと発言いただきましたので、現場としましてはそれは非常にありがたい、適切な形での情報提供になるのではないかなと期待したいと思います。
以上です。
○三村座長
ありがとうございます。
それでは、片桐構成員、どうぞ。
○片桐構成員
片桐でございます。
私ども歯科の医薬品のほうで流通になっている業者の観点からですと、一社のみの流通医薬品というものはほぼない状態ではございます。ただ、新しい薬剤が一社流通となったときにはそういった事例が、医療機関のほうからの受注に応えることができなかったというようなことも報告も上がっておりました。やはり医薬品の安全性を考慮するということはまず必須であると、流通のほうからの観点から言うととても重要なことだと思っております。そのため、医薬品の特徴や注意点等をしっかりと説明をメーカーさんのほうから聞いて、それを卸会社のほうでしっかりと医療機関のほうに届けられるということを確立することができれば、複数社での流通というものも今後はできるようになっていくのではないかとも考えております。
価格競争に関しても、やはりそれが進み過ぎると安くなり過ぎて、特に通信販売等がそういったところに入ってきますと、では、本当に流通の安全性が確保できるのかということが医療機関のほうで分からなくなってしまうと、それも患者さんに影響を与える可能性も考慮せざるを得ないのかなということも懸念の一つになるのかなと考えております。
私どもの歯科業界におきましては、流通に関しては毎年、取扱店に対して薬事研修会を自主的に開催して受けております。そのときに、新しい医薬品に関しても注意点等をしっかりと連絡することによって、まず、皆様が、その後、会社の判断でその取扱いをすることができるよう決めていっていただければと考えております。やはり有事の際も含めて、特に地方の、遠方のところにも同じように医薬品が供給できるようになればというところを考えておりますので、またそういったことも含めながら、医療機関と連携を取りながら、こういった一社流通のところを少しずつ、複数社ができるようになればいいのかなとも考えております。
私のほうは以上でございます。
○三村座長
ありがとうございました。
眞野構成員、どうぞ。
○眞野構成員
日本病院薬剤師会の眞野と申します。病院薬剤師会というよりは、一病院の薬剤部長としてお話をしたいと思います。
先ほど宮川先生からもお話がありましたけれども、今の時代ではほとんど薬価差益はなくて、前回の会議でも申し上げましたけれども、当院もほぼ薬価差益ゼロの状態です。値引きなどほとんどないということを踏まえたうえで、この一社流通に関して不適切な事例がありましたので申し上げます。ある製剤がある卸さんの一社流通になっていたのですが、突然、その製剤を扱う卸さんが変わったことがありました。変更の理由は何なのだろうといろいろ聞いてみると、前の卸さんは値引きをし過ぎるのでメーカーさんが別の卸さんに変えたという話でした。このように、メーカーさんが価格をコントロールするために一社流通にしているのではないかと疑うような事例もやはりありますので、そういうことも含めて、きちんと調査をして、一社流通の在り方を考えていったほうがいいと思います。
以上です。
○三村座長
ありがとうございました。
宮川構成員、どうぞ。
○宮川構成員
一言だけお話しします。
流通ですので、その中に先ほど言った情報というものが入らなければいけない。ですから、しっかりとした考え方を全ての人間がある程度持たないといけない。卸というものはしっかりとした考えを持って薬を流通していっていただけると私は信じております。配達業者には任せたくない。それは、医薬品ですので、ただの商品ではない。医薬品であるからには、しっかりとした考え方を持って、卸が動いているということを信じて、私たちは流通を守らなければいけない。そこをしっかりとこの流改懇で考えていただかないと、ただの価格だけの議論で審議を進めることは軽々な話だろうと私は思っていますので、一言だけ申し上げます。
○三村座長
それでは、片桐構成員、どうぞ。
○片桐構成員
宮川先生、ありがとうございます。
本当に私ども卸からの観点からも全くそのとおりで、やはり配達・配送だけでは駄目だと思うのですよ。しっかり医薬品というものは責任を持って医療機関に届ける、医療機関はその納入された医薬品を、責任を持って管理し、患者さんに投与する、使用するということが求められると思っております。
ただ、やはり昨今、医薬品を通信販売等で安易に流通させるとか、あとは値段を安くして受注を受けるというような業者が出てきているのも事実であります。ここら辺のほうは、しっかりと医療機関のほうも医薬品の大切さ、私どもも医薬品の流通に関しての責任をしっかり負った状態で適切に流通させることを心がけていこうと思っております。
よろしくお願いいたします。
○三村座長
ありがとうございました。
一社流通につきましては、皆様からいろいろな御意見を伺っております。もちろん、これは製薬協のお立場もあるということなのですけれども、ただ、やはり４ページ目の整理を見ても、どうも、一社流通があることによって、ただ、すべて一社流通のためなのかどうかも分かりませんが、いろいろな混乱が起こっていることも確かであります。
それから、一社流通品というものはもともと、皆さんのご発言にもあったのですが、高額品であるとか、特殊品であるとか、それがないと病院で非常に治療に困るとか、そういう薬がこの中に入っているとしたら、このまま放置していいということになりません。
これにつきましては、もう少し具体的な、さっき小山構成員からお話がありましたけれども、一体、どういうところで、どういうようなカテゴリーで、どういうような傾向があるのかということぐらいについてはやはり整理していく必要があると感じております。
そういうことを含めまして、改めて製薬企業と卸連のほうにも、もう一度、情報交換していただくとか、どういう問題があるのかということを確認していただくとかということもお願いしたいと思います。それについて、もちろん、厚労省側も関与していただくということでお願いしたいと思っております。
課長のほうから何か御意見ございますか。
○安中医薬産業振興・医療情報企画課長
三村座長、まとめていただきありがとうございました。
先ほどの資料１もそうですし、この資料２もそうですけれども、やはりこの流通においては、物と同時に情報も運ぶということでありますし、この情報が十分に共有されていない、その背景・理由についての共有が十分でないというところがそれぞれに共通するテーマではなかったかと思っております。
この一社流通につきましても、そういう意味で、どういう品目において、どういう背景の下に行われているのかといったところがもう少し分析できればと思いますし、また今回、７ページの論点では、その上で、効率的で実現性のある情報提供の在り方を、それぞれの関係者ができるだけ負担なく、そして、確実に情報提供できる方法、それによって、必要なお薬にアクセスしやすくする環境。これをどうやってつくっていくのかというところを、まさにこの場で御議論いただきながらと考えておりましたので、またそういった背景なども踏まえて、関係団体とよくお話を聞いて、具体的な丁寧な情報提供の在り方についてまた議論を深められればと思っております。
御指摘ありがとうございました。
○三村座長
オンラインで御参加の構成員の皆様、いかがでしょうか。御意見よろしゅうございますか。
（首肯する構成員あり）
○三村座長
ありがとうございます。
それでは、この議論は、まず一旦、ここでとどめたいと思いますけれども、今日、皆様からいただいた御意見を踏まえて、もう一度、事務局において論点とか課題を整理していただきたいと思います。
引き続き、流改懇でこれについては議論したいと思いますが、よろしゅうございましょうか。
（首肯する構成員あり）
○三村座長
ありがとうございました。
それでは、３番目の議題ということで「３．その他」ということにつきまして、事務局から議題が提案されております。説明をお願いいたします。
○藤沼首席流通指導官・流通指導室長
資料３「第40回で提示した『まとめと今後の対応の方向性』について」という資料を御覧ください。こちらは前回、11月５日の流改懇でお示しした資料になります。今後対応することとして、今回、事務局のほうで再度整理いたしまして、新たなに追加したい項目ございます。赤字部分が新たに追加したいと考えているところになります。
追加するのは適正在庫の確保に向けた方策についてということで２つございます。まず、現在、供給確保医薬品や感染症対応医薬品を対象にいたしまして、我々のほうで平時から製造販売業者の生産計画、生産量、在庫量、出荷量、受注量といった情報を利用して、市場全体の供給量を把握していこうというモニタリングについて検討を進めております。まだ検証・構想段階ですので、運用に向けては、今後、実現性や費用対効果とかといったものを検証しながら検討していくことになりますが、１つ目のところは、このようなモニタリングの情報を活用して、過剰発注の抑制などにつなげることはできないかといった可能性を探索するような意見交換の機会を設けさせていただきたいと考えております。
もう一つ、下の赤い➢部分になりますが、こちらは頻回配送や急配などを回避するための先進事例や、高額医薬品等の適正な在庫管理等について、それぞれで取り組んでいることの好事例を探索する、あるいは取組情報を集約するような議論ができないかということも考えております。このようなことから、今後、この２つについて議論したいということでここに追加させていただきました。
以上が資料３の説明になりますが、御意見等をいただければと思っております。よろしくお願いいたします。
○三村座長
ありがとうございました。
それでは、事務局の説明を踏まえまして、御意見、御質問をお願いいたします。
小山構成員、どうぞ。
○小山構成員
私立医科大学協会の小山です。
今、私立医科大学で問題になっているのが、廃棄薬が問題になっているのです。これはなぜかというと、一度買ってしまったらば、使わないからそのまま持っていなければならないのですけれども、隣の病院が欲しがっている。でも、あげられないという高額医薬品が結構あるのですよ。ただ、調剤薬局は販売員を持っているからできるのだけれども、病院はそれを持っていないのでできないということで、そういうことによって廃棄薬を少しでも減らせないだろうかという意見が出ているので、ぜひ、この高額医薬品の適正な在庫管理のことに含めて、病院同士が高額な、特殊な薬剤に限ってだと思うのですけれども、何か融通できるようなシステムを考えていただけるとすごくいいかなと思いますので、ぜひよろしくお願いいたします。
以上です。
○藤沼首席流通指導官・流通指導室長
ありがとうございます。
規制法、薬機法の世界ですとか、そういったところもございますので、いろいろ工夫とか何かやれることが何かというものは結構考えなければ、ハードルが高いところはあるかもしれませんが、高額医薬品の適正在庫というところはいろいろな御意見があるかと思いますので、そういった中でいろいろ御意見を賜れればと思っております。
○三村座長
ありがとうございます。
さっきの一社流通も、非常に高額特殊品の医薬品が非常に増えてきているというところが関係していると思いますので、それを踏まえて、この点について、もう少し全体の負担が何か軽減できるような考え方を、工夫がないかどうか、そういう検討をお願いしたいと思います。ありがとうございます。
そのほかはいかがでしょうか。
それでは、折本構成員、どうぞ。
○折本構成員
卸連合会の折本です。
１点、今後の検討依頼ということなのですが、先週10日の中医協の卸連合会からの意見陳述で、支払者側の松本委員より、最低薬価の乖離率はなぜ出るのだという御指摘がございました。従来、あまり明確に開示されておりませんでしたが、前回、最低薬価は、御案内のとおり、３％値上げしていただきましたが、その前は乖離率開示で12.1％、今回は7.4％ということで、4.8％よりも乖離率が開いて、最低薬価の性質上、幾ら納入価格が安くても最低薬価に戻るということで、卸は総価のバッファーに使っているという御指摘です。
結果的には改善はしつつも、そうなっているということは決してよくないことで、薬価総額そのものはそんなに多くはないので、そんなに大きなバッファーにはなっておりませんが、やはり安定供給の側面からそういうことがあってはいけないとすると、できれば今後、今回は別枠ということも含めて検討いただければという、これは今後の検討依頼ということであります。
以上です。
○三村座長
ありがとうございます。
では、それも御検討いただくということでお願いしたいと思います。
ほかにいかがでしょうか。
それでは、宮川構成員、どうぞ。
○宮川構成員
宮川です。
今、折本構成員がおっしゃったことは非常に重要なことで、中医協でも大きな問題とされて、実際に松本委員がおっしゃったとお名前まで出されるほどに非常に大きなポイントです。最低薬価品は結局、調整弁ではないか、引き下げても総価交渉で理解できないというような形を述べられてしまっているわけですから、そこに総価交渉という話が出てきてしまっている。今の実態がそういうところに支払い側に見えてしまっているというところが非常に問題です。流改懇も含めて実態に合わせてしっかりと議論していかなければいけないことが今後の課題だろうと思いますので、しっかりとした流改懇の議論が必要と思っております。
なお、私は流改懇で長い年月参加しておりますが、そろそろ懇談会という名前をやめてはどうでしょうか。これは懇談ではないはずなのです。先ほど言いましたけれども、昔は卸の愚痴を聞いていたのですが、今はしっかりと調整して、議論の場として提案・提言していかなければいけない。国に対しても、それから、世間に対してもしっかりとした意見を言っていく場という形になれば、懇談会というような名前を改めていただいて、ほかの検討会と同様の表現にしていただかないと、せっかくの議論の深まりがもったいないようにも思います。これは本題の話ではありませんけれども、ぜひよろしく検討をお願いします。
○三村座長
ありがとうございました。発信力を高めよという意味でも、いい御提案だと思います。
いかがでしょうか。
それでは、貞弘構成員、どうぞ。
○貞弘構成員
少し時間があるようですので、お話しさせていただきたいのです。
病院の今後の懸念が幾つかあって、一つは今日出ました逆ざやの話で、逆ざやの対象医薬品と今回また出ました一社流通医薬品と、ウイングが違うと思います。逆ざやのものは、どちらかというと少し、そんなに高額ではないのですけれども、これはこれから限定医薬品であるとか、そういうもの、あるいは我々はどうしても、流通の安定確保のために、ある程度見えないところで逆ざやをのんだ上でそういうものが出てきているのではないかと、一つは懸念があります。
もう一つは、先ほど言いました一社流通なのですけれども、これは新規で高額医薬品ですので、価格交渉というものは非常に大事なのですけれども、これも逆ざやになってしまうと、金額が大きいですので、これは病院にとっては大変なことになるということでした。
あと、今、宮川構成員から話があったように、我々は価格交渉をして、その利潤で云々ということを思っているわけではないのです。ただ、推奨する単品単価交渉にも価格交渉が含まれる訳で、病院として価格交渉ということを一つの我々のスキルとしてといいますか、考え方として、これは切り捨てることはできないと思うのです。価格を事務方あるいは薬剤部会を含めて、正当に単品単価交渉をする上で、正当な薬価を、情報を共有して、それをやるという、ある程度の持ってくるスキルといいますか、情報・能力というものは失いたくないと思うので、価格交渉というものは必要なのだと思っています。
ですから、そういう意味では全体の流れとして、もう一つ、前も言いましたように、今、私たちはいろいろなデータが見えています。例えば病院のほうはどうして負担を背負うところが大きいのですけれども、前も出たように、大手の全国展開の薬局チェーンのほうは恐らく総価取引もあるでしょうし、逆ざやということもあまりないでしょうし、その利潤があるし、１号側のほうからそれは見えているわけですから薬価を下げてくるという問題がある。また、結果的には利ざやによって例えば給与差による新卒の薬剤師の偏在の問題、病院に来なくて、薬局に集中して、そちらがどんどん増えている問題に絡んできています。
実は薬価というものは非常に大事なところがあって、そういうところも総合的に国が見ていただいて、あとはやはり製薬会社も情報が欲しいです。何で逆ざやなのか、何で一社流通になっていて価格交渉の余地がないのかということも説明していただいた上で、ぜひ国のほうとすれば、病院だけでなくて、中小病院、大病院、薬局、それから、全国展開する大手薬局が、そういうところの不公平感・矛盾も探していって、この会で話していただくのが大事かなと思っています。
以上です。お時間をありがとうございました。
○三村座長
ありがとうございました。
よろしゅうございましょうか。
オンラインで御参加の構成員の先生方、よろしゅうございますか。
（首肯する構成員あり）
○三村座長
ありがとうございました。
それでは、本日の議題は以上でございます。
それ以外のことにつきまして、何か御意見等ございましたら、いかがでしょうか。
非常に今日は重要な御提案とか御意見がいろいろ出ております。いずれも事務局のほうでしっかりと受け止めていただきたいと思っておりますが、よろしゅうございますか。
（首肯する構成員あり）
○三村座長
ありがとうございます。
では、課長から最後に一言。
○安中医薬産業振興・医療情報企画課長
すみません。先ほど、最後のくだりで皆様方からまた今後の検討課題ということも幾つかいただきましたので、それも含めまして、また次回、情報を整理して、皆様方の御議論に供したいと思っております。
本日はありがとうございました。
○三村座長
ありがとうございました。
それでは、次回以降の開催予定等につきまして、事務局からお願いいたします。
○本田流通指導官
次回以降の開催につきましては、座長と調整させていただいた上で決定し、また別途御連絡させていただきたいと思います。
また、本日の議事録につきましては、事務局で作成し、構成員の皆様に適宜御確認いただいた上で完成させたいと思います。
以上でございます。
○三村座長
ありがとうございました。
本日は、いろいろ貴重な御意見をいただきまして大変ありがとうございました。
本日は、これで終了いたします。以上でございます。どうもありがとうございました。
（了）
