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2018年2月5日 第17回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」議事録

○日時

平成30年2月5日(月)14:00~16:00

 

○場所

中央合同庁舎5号館専用第22会議室(18階)

○出席者

井出アドバイザー、岩崎アドバイザー、上條アドバイザー、野沢アドバイザー、平野アドバイザー、大沼厚生労働大臣政務官、宮嵜障害保健福祉部長、朝川企画課長、内山障害福祉課長、武田精神・障害保健課長、三好障害福祉課障害児・発達障害者支援室長兼地域生活支援推進室長、市川障害福祉課長補佐、照井障害福祉課長補佐、福島障害福祉課長補佐、寺岡障害福祉課長補佐、大津障害福祉課長補佐、上井障害児・発達障害者支援室長補佐、小林地域生活支援推進室長補佐、冨原地域生活支援推進室長補佐
 

○議題

1.平成30 年度障害福祉サービス等報酬改定に向けて(障害福祉サービス等報酬改定の概要(案)について)
2.その他

○議事

○内山障害福祉課長 定刻となりましたので、ただいまから「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」第17回会合を開催いたします。
御出席いただきましたアドバイザーの皆様におかれましては、御多用のところお集まりいただきまことにありがとうございます。
本日のアドバイザーの出席状況ですが、千把アドバイザー、二神アドバイザーについては御欠席です。
続きまして、構成員の出席状況ですが、本検討チームの主査であります大沼厚生労働大臣政務官につきましては、公務により遅れて出席いたします。
続きまして、本日の資料の確認をさせていただきます。
資料1「平成30年度障害福祉サービス等報酬改定における主な改定内容(案)」。
資料2「平成30年度障害福祉サービス等報酬改定の概要(案)」。
資料3「平成30年度障害福祉サービス費等の報酬算定構造(案)」の3点を配付してございます。
資料に過不足等ございましたら事務局にお申しつけいただければと思います。
なお、撮影はここまでとさせていただきますので、報道カメラの方は御退席をお願いいたします。
(報道関係者退室)
○内山障害福祉課長 それでは、議事に入らせていただきますが、本日の議題は「平成30年度障害福祉サービス等報酬改定の概要(案)について」ということで、本日、取りまとめを予定しているところでございます。
資料1から3まで3点ございますが、本日は資料1「平成30年度障害福祉サービス等報酬改定における主な改定内容(案)」についてのみ御説明をさせていただいた後、質疑応答に移りたいと思います。
それでは、資料1について事務局より御説明いたします。
○照井障害福祉課長補佐 事務局でございます。本日はお集まりいただきましてありがとうございます。
資料1に沿って説明をさせていただきますが、その前に資料2、改定の概要(案)とある資料について、若干中身について触れさせていただければと思います。
まず資料の4ページから69ページまでが本文となっておりまして、新サービスの報酬ですとか、現状あるサービスの見直した内容ですとか、そういったところが触れられております。
70ページ以降が現状のサービスの報酬が掲載されておりますけれども、こちら例えば一例として70ページの一番上、居宅介護の所要時間30分未満の場合というところの単価数が、245から248と3単位上がっておりますが、こういった見直しは基本的に全てのサービスで実施しておりまして、こちらは本文の22ページ(8)にその説明が載っておりますが、経営実態を踏まえた基本報酬の見直しということで、こちら全サービスにおいて基本報酬の見直しを実施したところでございます。
それでは、資料1に沿って大まかではございますけれども、説明をさせていただきます。状況によりまして資料2の中で補足もさせていただければと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
まず1ページですけれども、こちらは主な改定内容となっておりますが、一番上のリード文の3つ目の丸、改定率が0.47%ということで昨年末に改定率がセットされております。もちろんこれも踏まえた内容で見直しを実施したところでございます。
柱立てが5つありまして、こちらは昨年12月8日にまとめられました基本的な方向性を踏まえた柱立てとなっておりまして、それぞれ事項が並んでございますので、こちらの内容に沿った形で説明をさせていただきます。
2ページ目、重度障害者の支援ということで、日中サービス支援型共同生活援助を創設いたしました。こちらは重度の障害者に対しまして常時の支援体制ということなので、日中活動サービスが提供できるような仕組みにしてございます。重度障害者も利用ができるように、世話人の配置につきましては最低基準5:1をベースに4:1、3:1の報酬を設定しております。
一例としまして、こちらに支援区分6で世話人の配置が3:1の場合は1,098点ということで報酬が載っております。主な報酬につきましては資料2の85ページから載っておりますので、後ほど見ていただければと思います。
このほか医療的ケアにも対応するということで、看護職員を配置した場合の評価というのも予定をしてございます。資料2で言いますと37ページに詳細に載っております。後で御確認をいただければと思います。
こちらのグループホームはもう一点、特徴としましてはスケールメリットを生かして重度障害者への支援をするということで、10人1ユニットで2ユニットまで、20人まで入居を認めるという仕組みになっていると同時に、ショートステイの併設も必置という形で創設することにしております。
3ページ目は自立生活援助の報酬の設定でございます。自立生活援助の制度そのものにつきましては、2年前の法改正でできた制度でございますので、その仕組みというのは御承知かと思いますけれども、標準利用期間は1年間を予定しており、報酬につきましては資料2の10ページになりますけれども、施設ですとか病院を退所してから1年以内の利用者と、1年を超過している利用者で報酬を2区分に分けております。さらに地域生活支援員の人数で1人当たり支援する人数が30人未満か以上かで2つに分けておりますので、報酬の体系としては4区分の報酬になっております。
その上ですけれども、職員配置につきましては、地域生活支援員は1以上、標準としては利用者数が25人で、さらに地域生活支援員1人の配置を標準としたいと考えております。サービス管理責任者につきましては30:1の配置を予定しております。
4ページは地域生活支援拠点でございます。こちらは資料2では14ページになります。地域生活支援拠点につきましては、障害者の重度化、高齢化などを踏まえて地域の実情に応じて整備を進めていくもので、第5期の障害福祉計画では平成32年度末までに市町村ですとか、障害保健福祉圏域に少なくとも1カ所を整備することを目指しておりますが、現状はまだまだ整備が不足していることにもなっておりますし、あとは地域生活支援拠点としての事業についての評価というのが現状なかったということも踏まえて、下に載っておりますような評価を実施することを予定してございます。
一例で申し上げますと、相談機能の強化としましては地域生活支援拠点等相談強化加算を新設し、月4回を限度として700単位を予定しております。また、緊急短期入所受入加算につきましては単位数を増やすと同時に算定日数も従来は初日のみだったところを7日間を限度として算定ができるということも実施しますし、さらに、定員超過減算の対象にも10日間は対象にしないという形で、満床で緊急時の受入れも実施できるということで見直しをしてございます。
5ページは共生型サービスでございます。資料2で言いますと13ページになります。共生型サービスにつきましては、障害と介護保険制度の相乗りという形で事業が進められますけれども、基本的にはどちらか一方の指定をとっていれば、もう一方の共生型になれるということを原則としております。
絵が載っておりますけれども、近所に介護サービスのデイサービスしかなくて、障害者さん御本人は生活介護に通所しているのですが、非常に遠いという場合に、そこの通所介護が共生型の生活介護になることで身近な場所でのサービスができるようになるですとか、あとはその反対のパターンでは、障害福祉の生活介護を利用していた方が65歳を境に介護のデイサービスへ移行する場合が、生活介護の事業所が共生型の通所介護をやるということで、65歳以降も全く同じ事業所に引き続き通所ができるようになるというメリットが想定されるかなと思います。
一応、報酬の単価なのですけれども、一例としまして通所介護の事業所が生活介護を実施する場合に694単位ということになっておりますが、こちらは本体の資料の79ページを見ていただければと思います。「ロ 共生型生活介護サービス費」ということで694単位と出ていますけれども、こちらはその下にあります基準該当の生活介護サービス費と全く同単位となっております。その上で障害福祉のサービス管理責任者ですとか、児童発達管理責任者などを配置した場合に、資料1の5ページに載っておりますとおりの単位数を乗せていくという形で、報酬の設定をする予定でございます。
次ですけれども、今度は医療的ケア児者に対する支援の充実ということでございます。事項が並んでおりますが、まず一番上ですが、看護職員を所定の人員配置基準以上に受け入れた場合に評価をすることで設けてございますけれども、こちらは本文にあります一定の基準というのがどういったものかと申しますと、資料の128ページに別表という表がございまして、判定スコアというものが並んでおりますが、こちらに該当する障害児の方というふうな意味合いでございます。こちらの加配なのですが、看護職員1名の場合は、この判定スコアに該当するお子さんが1人以上いらっしゃる場合。看護職員2名の場合は、この判定スコア8点以上の方が5人以上いる場合で、3名の場合は8点以上の方が9人以上いる場合、それぞれ報酬で評価することを予定してございます。
その次ですが、医療連携体制加算ですけれども、こちらは資料2の56ページに記載がございます。医療連携体制加算につきましては、現状も最も高い点数で4時間程度までは訪問看護ステーションから看護職員の方を派遣してもらって、医療的ケアを実施してもらうことを想定しておりましたけれども、新設の医療連携体制加算5と6につきましては、もっと長い時間、訪問看護ステーションの看護職員さんを呼んで医療的ケアを提供してもらう場合に新設をしたものでございます。
その下ですけれども、訪問型の児童発達支援なのですが、こちらは後ほど説明をいたします。
次が送迎でございます。送迎加算につきまして資料2の56ページ、医療連携の上のところでございますけれども、見直し後37単位、こちらはその下にアンダーラインで記載しておりますとおり、医療的ケアを行うため、運転手に加え、職員を1名以上配置して、送迎を実施した場合に評価することとなってございます。
その下でございますけれども、福祉型強化短期入所サービス費でございます。資料2の33ページに記載がございます。こちらの福祉型強化短期入所サービス費というのは、従来の福祉型ショートに看護職員を常勤で1名以上配置することを評価する新しい報酬となっております。
次は生活介護です。常勤看護職員等配置加算の拡充ということで、こちらは31ページに記載がございます。従来は1名以上を評価する。2名であっても3名であっても同じ単価で評価をしていたところですが、こちらも先ほど説明申し上げました別表の判定スコアのそれぞれの項目の状態にある障害者の方の医療的ケアを行うことを目的として、常勤の看護職員を2名以上配置する場合に評価することとしております。
次が相談支援の強化でございます。こちらは医療的ケアが必要な方の相談支援をした場合ですとか、医療期間等と連携をした場合に評価することを目的としてございます。
資料1の7ページ、訪問型の児童発達支援の創設でございます。こちらも2年前の法改正で新設された制度でございますので、制度の中身につきましては御承知のことかと思いますけれども、報酬につきましては1日単位の報酬で一番下に載っております。こちらは保育所等訪問支援と全く同じ報酬単位ということで設定しております。
資料1の8ページ、放課後等デイサービスの報酬の見直しでございます。まず放課後等デイサービスにつきましては、収支差率が経営実態調査で10.9%ありましたので、まず基本報酬について一定の適正化を図りました。それと同時に障害児の状態像を勘案した指標を設定しまして、報酬を2区分に分けるということを実施しております。そのスコアというものがどういったものかというのが資料2の110ページを御覧いただければと思います。110ページから111ページにスコアが載っております。こちらで判定した結果の点数の合計が13点以上である障害児の数が、全体の半分以上である場合とそうでない場合ということで報酬を2区分に設定してございます。
さらに放課後にサービスを提供している場合におきまして、1日のサービス提供時間というのが非常に短い事業所もあるものですから、その長さに応じた報酬の設定ということで、こちらも3時間未満、3時間以上で2区分に報酬を分けてございます。
その結果どうなっているかと申しますと、資料1の8ページの矢印の下、見直し後の基本報酬の例ということで、事業の終了後に実施をする場合で利用定員が10人以下の場合で、指標に該当する場合とそれ以外で、通常の3時間以上の場合と3時間未満の場合ということで、放課後の場合はこの4つの区分に分かれております。
学校の休業日に実施をする場合というのは、もともと短時間は短時間減算というものがありますので、これは指標に該当するか、それ以外かということで2区分に分けた報酬としております。
次でございますけれども、精神障害者の地域移行の推進ということで1枚、資料をおつけしております。このうち右上のグループホームにおける精神障害者の支援の評価ということで、資料2の37ページになります。精神科病院に1年以上入院されていた精神障害者に対しまして、グループホームに入居した後で地域生活に必要な相談援助などを社会福祉師、精神保健福祉士などが実施した場合に評価をする。こちらは退院から1年以内が評価の期間となっております。さらに、先ほど説明をしました日中サービス支援型共同生活援助などでも同様の支援ができると考えております。
その右隣ですけれども、地域移行支援における地域移行実績などの評価ということで、こちら本体資料の54ページになります。地域移行支援につきましては、従来から報酬は1月2,323単位だったわけですけれども、事業所の中でも地域移行支援の実績の高いところですとか、専門職員を配置しているところ。あとは施設との連携を十分にとっているところにつきましては、さらに報酬を引き上げまして3,044単位という新たな報酬を設定したところでございます。
最後ですけれども、医療観察法対象者の受入れの促進ということで、こちらは資料2の21ページに記載がございます。医療観察法対象者の社会復帰の促進を目的としまして就労系の事業、訓練系の事業で精神保健福祉士の配置ですとか、精神保健福祉士の訪問支援などを評価するということで、そういった支援があった日に480単位を報酬で評価することを予定してございます。
10ページ目、就労系のサービスの基本報酬の見直しを実施いたしました。就労継続支援A型につきましては、1日の平均労働時間に応じた報酬の設定といたしました。調査をしましたところ、1日当たりの平均労働時間が大体4~5時間ということがわかりましたので、こちらが改定前とほぼ同じ単位数に設定をしまして、それよりも短い場合は単価を少なくしまして、長い場合は上げているということで、7段階の報酬に設定したところでございます。
就労継続支援B型につきましては、平均工賃に応じた報酬設定にしてございます。こちらも平均工賃は大体1万円から2万円の間ということなので、こちらと改定前の単価というのはほぼ同じ単位数としております。それよりも平均工賃が高い場合は高い報酬で、低い場合は低い報酬という形で、メリハリをつけた見直しをしたところでございます。
11ページ、就労定着支援でございます。こちらの事業は、こちらも2年前の法改正でできた事業になっておりますので、制度の中身についての説明は省略をさせていただきます。資料2の6ページに記載がございます。就労定着支援につきましては、まずは毎月1回、障害者本人との相談、面接を実施する。さらに毎月1回以上は事業所訪問を行うように努めることとするということで規定をしてございます。利用の期間は3年を上限。これは延長なしで3年間ということです。経過後は障害者就業・生活支援センター等へ引き継ぐことを予定してございます。
その下の報酬ですけれども、一例として就労定着率が9割以上の就労定着支援の場合は、1カ月当たり3,200単位で、さらに1年目につきましては事業所との連携ですとか、頻回な定着支援が想定されますので、報酬を上乗せすることを予定してございます。
12ページ、相談支援でございます。相談支援につきましては、大きく5つの見直しを実施する予定でございます。
まず1点目、モニタリングの標準期間の見直しでございます。こちらは下の絵にありますとおり、従来、6カ月とか1年間であったその頻度を大体半分、3カ月とか6カ月にすることを予定してございます。
マル2、相談支援専門員の標準担当件数の設定でございます。こちらは1カ月標準として35件としてはどうかということでございます。
マル3、マル4につきましては特定事業所加算ですとか、あとは初回加算ですとかサービスの質の向上などを評価する見直しを実施してございます。こういった実施を踏まえて現行の基本報酬につきましては、一定程度適正化を図る予定をしております。資料2では101ページに記載がございます。こちらを見ていただきますと、相談系サービス、サービス利用支援費1,611単位が、サービス利用支援費(1)で1,458単位、(2)で729単位となっておりますけれども、注1)のイとロに載っておりますが、これは相談支援専門員お一人当たりの担当件数が40件未満である場合がローマ数字1の単価で、40件以上になる場合についてはローマ数字2の単価ということで設定してございます。
次は送迎加算の見直しでございます。資料2では20ページに記載がございます。まず送迎加算(1)と(2)につきましては、こちらもともと自動車の維持費を想定しておったところなのですが、燃費の向上などによって維持費も25%ぐらい低下しているという民間の調査もございましたので、そういったことを踏まえて一定程度、適正化を図っております。さらに、生活介護につきましては、重度者の送迎などで添乗員が2名必要な場合などもあるということを調査しましたので、こちらの単位については2倍、28単位とさせていただきたいと考えております。
2つ目は同一敷地内の送迎ということですけれども、こちらも30%減算を予定をしてございます。
3つ目、就労継続支援A型につきましては、自らが通うことが基本であることを再度徹底するとともにと放課後等デイサービスにつきましては、障害児の自立能力の獲得を妨げないように配慮する通知を発出する予定をしております。
資料1につきましては以上なのですが、最後に資料2の68ページを御覧いただければと思います。報酬改定につきましては、今、申し上げた内容で今回実施をさせていただきたいと考えておりますが、平成33年ですとか将来の報酬改定に向けて、こういった検討事項というのがあるので、こちらにつきましては引き続き検討を継続していきたいと考えているところでございます。一点一点はお時間の都合もあるので省略をしますが、そういった項目というのが68ページ、69ページに全部で13点あると私どもは認識しているところでございます。
説明は以上でございます。
○内山障害福祉課長 資料1「平成30年度障害福祉サービス等報酬改定における主な改定内容(案)」について御説明いたしました。
資料2もところどころ使って説明をさせていただきましたけれども、これらを踏まえまして平成30年度障害福祉サービス等報酬改定の案につきまして御質問、御意見等ございましたらアドバイザーの方からお願いをいたしたいと思います。いかがでしょうか。
それでは、岩崎さん、お願いいたします。
○岩崎アドバイザー 御説明ありがとうございます。
質問をさせていただきたいことが、先ほど御紹介があった資料2の68ページ、69ページの今後の課題のところでございますが、就労移行支援利用後の一般就労の範囲というのがどのぐらいなのかと以前、検討の場でもお尋ねしたかと思うのですけれども、そこら辺はまだ要は現行のまま当面は引き継がれるということでよろしいのかどうかということと、それと同様に就労移行支援に関する基本の報酬というところが、まとまった資料には御提示が具体的な数字としてはないのですけれども、時間がなくて探し切れていないのですが、どこかに提示されているようでしたら教えていただければと思います。
○内山障害福祉課長 では、事務局からお答えいたします。
○寺岡障害福祉課長補佐 御質問の1点目ですけれども、資料2の69ページのマル8に記載がございますように、確かに第13回検討チームにおきまして、就労移行につきましても移行の実態に基づいた評価というのも考えてはどうかという形で論点提示させていただきましたけれども、69ページのマル8で書いてございますように、正直なところ、現状、就労移行支援事業から移行された方の労働契約等の実態というのが、まだ必ずしも明らかでない部分がございますので、今回は一応、今後もこういった就労移行した後の雇用形態ですとか、労働時間ですとか、そういったものをしっかりと実態把握した上で、そのあり方につきまして今後、検討させていただきたいと考えてございます。
報酬の具体的な点数ですけれども、資料2の90ページを御覧ください。こちらに第3というところで就労移行支援の報酬の点数が記載されてございますが、簡単に申し上げますと、こちらも就労継続支援A型やB型と同じように7段階という形で、一般移行により就職し、かつ、その後6カ月定着したことをもって実績として見る。それを割合として見るというところでございまして、(1)~(7)7段階の(3)、上から3番目のところを現在の804単位とほぼ同じ単位数を設定しておりまして、低いところは単位の点数を下げて、高いところに点数をつけるという形で考えさせていただいております。
○内山障害福祉課長 よろしいでしょうか。
ほかにございますでしょうか。では野沢さん、お願いします。
○野沢アドバイザー 気がついたところから。就労定着支援のところなのですけれども、資料2の7ページを見ると、就労定着支援サービス費の設定で定着率によってかなり差がありますよね。9割以上と1割未満だと3倍ぐらいの差があるのですが、これはこれまでの3年間の定着率を見て9割以上か何割かということですよね。
○内山障害福祉課長 定着率の判断時期ですね。
○寺岡障害福祉課長補佐 おっしゃるとおり、サービスの利用期間が最大3年ですので、3年間トータルでの定着率と考えております。
○野沢アドバイザー そうすると、私は前から就労定着は難しいなと思っているのですけれども、この3年間うまく定着できているのかどうなのかって誰のおかげでというか、誰の努力で定着ができているのかなと考えると、1つは本人と受け入れた企業が大きいと思うのです。送り出した側の力はそんなに定着にどれぐらい、こんなことを言い出すとこれ自体が成り立たなくなりそうな気もするのですが、そうするとたまたまいい企業に送り出した就労移行支援事業所は得して、そうでないところはなかなか反映されない。あるいは定着できそうな人を送り出すことばかり考えて、ちょっと難しそうな人までチャレンジしていこうというインセンティブが今度はなくなってしまうのかなという気がして、ちょっと気になるのです。しかも3倍も差があるので、この辺はどのように考えていらっしゃいますか。
○岩崎アドバイザー 関連することで私もお伺いしたいと思ったのが、もともとその方がどのぐらいの障害の程度でいらっしゃったかということによって、野沢さんおっしゃるように送り出す側のパワーというのは随分違うわけですけれども、それが障害者の雇用の枠組みでの就労なのか、それともクローズで要は障害があるということをオープンになさらないで就労された場合とだと、フォローアップの仕方も違ってまいりますよね。ですので御本人を支援することはクローズでももちろんできるのですけれども、この中でやってもやらなくてもいいような書きぶりですが、就労先における支援というのは障害のあることを隠して働かれているような精神障害の方とか、そういった場合とかは実態として支援がなかなか難しかったりするので、そこら辺も今後やっていく中でということではあろうかと思いますが、あわせてもし御意見をお聞かせいただければと思います。
○寺岡障害福祉課長補佐 おっしゃる部分も確かにあろうかと思いますけれども、現行の就労移行支援についております就労定着支援体制加算というのも同じような問題がございますが、ただ、就労定着支援という新たなサービスをつくることで、サービスとして最低でも月に1回は本人と対面によって支援をするという条件がありますし、しかるべき対応をしてくださるところであれば、複数回の支援も行うこともあろうかと思っております。
また、野沢アドバイザーがおっしゃった企業の力というのも確かにあろうかと思いますが、ただ、そういう観点で御本人さんがちゃんと就労を継続できそうな企業とか仕事とちゃんとマッチングすることも就労移行のあるべき姿だと思っておりますし、就労定着支援の事業所となる法人は、基本的に就労移行ですとか就労継続支援A型とかB型をやっておって、かつ、一般就労移行者を出している実績を持っているところとなりますので、そういったマッチング面からしっかりと就労定着しやすいようなマッチングをちゃんと図っていくことも要素としてあろうかと思っています。
また、岩崎アドバイザーがおっしゃったようにクローズで就職される方も排除してございません。ただ、おっしゃったようにクローズの場合だと相手の企業さんにとってその方が障害を持っているということは必ずしもオープンでない場合もありますので、その観点もありまして企業を訪問しての支援というのは努力義務という形にしておりますけれども、そこは今後、制度が動き出していく中でいろいろな就労定着支援の実態ですとか、結果ですとかいろいろ出てくると思いますので、そういったことをつぶさに分析しながら、また今後、いろいろ必要な方策を考えていきたいと思っております。
○内山障害福祉課長 ほかにございますでしょうか。
では引き続き、野沢さんお願いいたします。
○野沢アドバイザー 新しいサービスはまだよくわからないところがあるのですけれども、この後、経過を見ていただいて、研究する必要があるかなと思うのです。どのぐらい就労移行支援事業所あるいは送り出す側がどのぐらいやって、それがどのぐらい就労定着に貢献しているのかみたいなものは、きちんと見きわめていく必要があるのかなと思うのです。
それに関連して少し外れるかもしれませんけれども、最近、一般就労の肩がわりみたいなところの話をちょこちょこ聞くのです。つまり就労移行支援事業所がみずから障害者が働く場を持ち、そこに引き受けて企業が雇用した形にして、企業は賃金と委託費を就労移行支援事業所に払う。実態は企業が雇用していないのに形式上、雇用して雇用率だけ買っている。言葉は悪いですけれども。そうすると、そこの就労移行支援事業所は移行でもかなり実績が上がるし、定着の面でもそこはやっているわけです。しかも企業からもペイが入る。でも実態としてそれが本当に就労になっているのかどうなのかみたいなことは結構ちょこちょこ話を聞くのです。
そのあたりは報酬とは必ずしも議論は外れると思うのですけれども、そのあり方みたいなものも検証していただく必要があるのではないかと思うのです。これはなかなか被害者がいないので、働く障害者は最低賃金をもらえるし、家族は喜ぶし、企業もお金だけ出せば雇用率をもらえるし、でも本来の障害者就労の趣旨などからすると外れているのではないか。結構これは関係している方たちからも疑問の声が上がっているので、ぜひ調査して研究していただきたいなと思っています。これは今後の課題のところで御意見をと思います。
○内山障害福祉課長 今いただきましたように、資料2の68ページの今後の課題のところにも書いてありますように、今回の改定ではできる限り客観的なデータ等に基づく報酬改定として進めさせていただいておりますけれども、そうした情報、支援サービス等の施行の状況、きちんとデータを把握した上で今後の検討につなげていきたいと思ってございます。
ほかにございますでしょうか。では平野さん、お願いします。
○平野アドバイザー 細かい点はあれなのですけれども、まず全体で言えることは、特に重度の方の対応でははっきり踏み込んだという感じは持っています。グループホームの日中活動支援サービスですとか、医療的ケア児、全体として重度の対応が進んできた。これから地域移行ということを考えると、重度の人をどうするのかという問題が大きくなりますから、そういった意味ではメッセージとして一歩踏み込んだというふうに思っています。
実態に合わせたという意味では、特に相談延長、計画相談の部分。そこは今たくさんやっても少数で頑張っても同じになっていたものを、そういう意味では水増ししているところも幾つかあったのですけれども、今回はやったところにはたくさんつけるということにしたことも、現実的にいい部分があると思っています。そういった意味では、メッセージとしてはすごくはっきりと出したと思っています。
何点か今後の課題なのですけれども、就労継続支援A型のところを時間にしたというのは、趣旨はすごくよくわかるのですが、気になるのが精神障害の短時間就労の方です。こういった方が障害の関係でそういう一定のハンデがあるとすれば、その辺をどのようにやるかというので、これは今回、時間に切りかえてどういう影響をするのかというのは、次の報酬のときに見て考えることになってくると思うのですけれども、そういう精神の方の門戸を閉ざさないようにするということでは、次回に向けてその辺をきちんと検証していただきたいというのが1点目です。
それから、全体として重度の方に対する対応はすごくいいと思うのですけれども、ここで議論する問題ではないのですが、区分の問題が本当に妥当なのかどうか。程度区分のところが本当にきちんと実態と合っているのかというのをどこかで検証しなければいけないというのが1つと、これは今回いろいろ専門職加算ですとか出たのですけれども、これは障害だけで考える問題ではないという前提でお話させていただきますが、本当に人材確保が完全に困難な状態が、特に地方が本当に深刻になっていまして、単に人材がいないというだけではなくて、若い人が入らないことによって職員の高齢化、高齢化と言うと失礼な言い方ですけれども、本当に40代、50代で支えている施設が地方にはいっぱいありまして、このままいくと10年後にはやっていけなくなってしまうのではないかという危機感を持っていまして、これは障害だけの問題ではなくて福祉領域全般に係る問題なのですが、これを何とかすることも課題として考えていくことが必要なのかなと。たまたまさいたま市で計画をつくる関係で事業所に調査をしましたら、職員の年齢層で一番多いのは60代だった。次が40代、50代という、本当にこのままだと事業所が将来的に維持できない事態になっていますので、その辺のことも含めてどうするかというのを、これは障害だけではなくて福祉全般に係る問題なのですけれども、どこかで発信していくというのを考えていただければというのがお願いでございます。
以上です。
○内山障害福祉課長 ありがとうございました。
ほかにございますでしょうか。では野沢さん、お願いします。
○野沢アドバイザー 全体をざっくり見ると、放課後等デイサービスと就労を絞って、それを医療的ケアと重度の人のほうに振り向けたという印象を受けるのですけれども、放課後等デイサービスは本当にいろいろな課題があって、短時間しかやらないところとかは絞らなければいけないなと思っているのですが、その一方で非常に子供の支援は重要だと私は思っていて、子供の支援、家族も含めての幼児期から学齢期にかけての支援をすることによって、将来的な御本人や家族の生活の質を高めたり、福祉のコストを低めたりする効果は非常に高いと思うので、ここは今後、実際に我々方向性はこれでいいと思っているのですけれども、点数を落としてみると事業をやっている方にしかわからないのですよね。経営がどのように響いてくるのか。なのでパブコメとかこれから出すのでしょうけれども、現場の経営している方たちの意見もよく聞いて、実際の影響を見ながら慎重に実行していただきたいなと思っています。
今回これを見ると時間と障害の程度によって4つに分かれますね。その支援の中身、療育をきちんとやっているところもあれば、テレビを見せているだけみたいなところも聞くので、この中身による評価、これは今後の評価のところでも少しかかわってくると思いますけれども、ここをどのように考えていくのかというのを見きわめていく必要があるなと思います。
もう一つ、子供の支援の見直しというか研究が必要だなと思うのは、療育をしなければいけない。療育しているところを高く評価しようということなのですけれども、本当に療育だけでいいのかなという気もしていて、子供は家庭でもしつけを受けて、学校でも教育を受けて、放課後等デイサービスでも療育を受ける。それぞれがまた連動しなかったりすると、むしろそんなのでいいのかなと。それでも家庭や学校でいろいろなストレスを感じている子が放課後等デイサービスの1日の2時間、3時間来たときに若いお兄さんやお姉さんたち、あるいは大人たちに大事にされる時間、自分を許容される時間というのもあってもいいのかなと思ったりするのです。
そうすると、これは家族の就労支援にもつながっていくと思うのですが、そうすると本来の放課後等デイサービスの療育なのか、それとも文科省の管轄の学童のほうに委ねるべきなのかとか、基本的なところをもう一度研究したほうがいいのではないかと思うのです。あるいは現場を見てみると学生たちぐらいで結構やったりしているところもあって、一概にいけないとも言えないような気がして、むしろ学生たちがライトな支援かもしれないけれども、子供たちを大事に一緒に遊んでいくみたいなものも認めてもいいのではないかとか、いろいろなことを放課後等デイサービスの現場を見ていると感じるのですが、もう一度、3年後の見直しに向けて、ここの子供の放課後等デイのところは研究する余地が大きいのではないかと思っております。
以上です。
○内山障害福祉課長 ありがとうございます。
ほかにございますでしょうか。上條さん、いかがでしょうか。
○上條アドバイザー 今もいろいろ意見がありましたけれども、重度の障害の方を支援することに関しての評価が高くなったり、あるいはそれができる体制を組んでいるところが高くなったりというところは、もともとやっているところ、成果を出しているところを評価していこうということで始まっているので、そういったことについては対応を図れていると思います。
一方で、これも最初に言ったのですけれども、加算ということで評価がたくさんついているということで、加算をとりに行くというと悪い意味ばかりでもないのですが、それがなかなか見るのが難しい質的な担保にもなるから、重度の人がいる、体制がとれているということを評価するわけなのですけれども、本当にその中身、質といった、野沢先生もおっしゃいましたが、そういったところを見ていくときには難しいところがあります。
いろいろな加算をとっていることに関しても実質、どのような状況なのかということは自治体としてはそれを確認しないといけませんし、加算をとれているならとれているなりのサービス提供ができる、処遇がしっかりできているところも指導していかなければいけないという役目もあります。ただ、事業者さんがたくさんいる中でそんなにこまめにそれを確認することもできません。いい仕組みができて、それをどう実現していくかということに関して、自治体のほうもまだまだ工夫しなければいけないと思いますが、自治体のマンパワーの問題もありますので、難しいところがあるというところです。
あと、加算が細かいということで、事業所さんがその事務処理をすることに関しても事務負担が増えるところもありますので、介護の分野でも現場の記録のとり方をシステムを入れることで軽減していこうということがありましたけれども、障害の分野でもそういったところが研究されるとありがたいと思いますし、そこでも指導、確認する自治体の事務負担というところも少し軽減できればというところです。
それから、加算がいろいろついたということで、それぞれの事業所、大きな事業所の区分の中でもさらにある意味、守備範囲が細かくなっていくのかなと思います。そうすると放課後等デイサービスの中でも療育なのか、あるいは居場所的なものなのかというところでという意見もありましたけれども、それぞれの守備範囲が細かくなることによってある意味、うまくフィットする人が限られてしまうといいますか、就労の実績の上げられそうな人を選ぶとか選ばないという話もありましたけれども、そういう意味で細かく守備範囲がなればなるほど、そこに当てはまらない人が出てくるのかなという懸念がありまして、加算がいろいろできて評価されることはいいのですけれども、逆行するようなことを言いますが、昔ながらのある程度包括的な、ある程度この範囲の障害のある人たちはすごく包括的に支援するよ、面倒を見るよという感じの事業者さんの専門領域、持っている事業の周辺のところまでできるような余力があるような事業ができないと、どこかでこぼれてしまう人が出るのではないかと思います。
そうすると、細かい加算を積み上げて1カ月幾らの収入があるから何人で支援できるというよりは、ある程度安定した収入の中で適切な人間がいて、職員がいて、その中でちょっと頑張って、もう一歩頑張って支援をしていこうという中での支援の幅の広がりといったものが見えなくなってしまうのではないかというのが心配しているところで、その辺も今回の報酬改定の結果として、今後の3年間見る中で何らかの形で確認したいなと思っているところです。
以上です。
○内山障害福祉課長 ありがとうございました。
ほかにございますでしょうか。では井出さん、お願いいたします。
○井出アドバイザー 各先生方から個々には出ているので、私は今日いただいた資料も含めて全体的なことで申しわけないのですけれども、今回、説明ありがとうございました。資料2が膨大なので全部はまだ読み切れていないのですが、今日のところはこれまでの結果だったり、案と書いてありますけれども、1つの成果だと思っているので、これは十何回やってきた結果と流れの中のプロセスは間違っていないと思っていますので、この案については個々それぞれあると思いますが、評価をしたいなと思っています。
と言いながら、資料2の68ページや69ページには思ったより多くの課題があって、これは何年かかけてぜひそれぞれお願いしたいと思っています。多分、前回のときに課題があったことで、経営実態調査があの比率はどうなんだということで約3年かけて調査をいろいろな意味で検討してきました。平野先生もいらっしゃいましたし、私もそうですけれども、1つやはり今回の改定においては、前回の反省、調査研究した結果がある程度出ている気がしているので、私は例えば資料2の68ページで言うと、大きな流れで言えばマル1、マル2については、これはなかなか次の3年でどうなるかわかりませんけれども、ぜひお願いをしたい調査や研究だと思っています。
もう一点、ちょっと余計なことを言いますけれども、今回いろいろなサービスのメニューが増えてきて、今ある制度というかサービスについてもきめ細かく、あるいは事細かくなっているのですが、少しこれからお考えいただきたいのは、今までのサービス、つまり随分メニューというかサービスが広がってきて、それはある時期に来たときに見直しをする。いいものはもっと見直すべきですけれども、ある意味リニューアルをする、一定の区切りをつけるものはつける、あるいは再構築するとか、この3年間で資料2の68ページ、69ページの課題もそうですが、少しいろいろな意思決定の中で今やっている全体のメニューを見直す。いいところはいい。1つ区切りをつけるところはつける時期にも来ているかなと思うので、それはまた大変だと思いますけれども、よろしくお願いいたします。
意見というだけでお願いいたします。
○内山障害福祉課長 ありがとうございました。
それでは、野沢さん、お願いいたします。
○野沢アドバイザー 最後なので言い残したことをあれこれとまとめて言わせていただこうと思います。
1つは自立生活援助です。新しいサービスで、標準利用期間が1年で、市町村判断で延長可とあるのですけれども、当初このサービスの絵をここの場で見せていただいたところ、施設や病院等から地域に移行した方の自立を促すために1年ぐらい生活援助をしていこうと。それ以外に自宅で暮らしながら高齢の親と障害の重い人が住む。その自宅にもサービスが入る。そうすると、それは1年でいいのだろうかという気がするのです。むしろ高齢になって親が介護施設に行ってしまう。子供はグループホームか入所に行くというよりも、在宅のまま高齢の親と障害の子供が暮らし続けるのを自立生活援助が支えていくみたいな、そういう絵もあったはずなのです。そうすると、これは1年ではなくてもっとずっと継続してやったほうがいいのかもしれないなと思ったりするのですが、その辺はどうなのかなというのが1つです。
もう一つは、先ほど平野先生から労働力不足ことがあって、本当にこれは深刻だと思うのです。前に御説明を受けたところによると、人員が足りない、あるいはサービス管理責任者がいないところはかなり厳しい減算が入る。これはある意味しようがないかなと思うのですけれども、善意で非常に一生懸命やりながら集まらない、やめていくみたいなところまで急激にこれをかけてしまうと、一生懸命やっているところが事業自体が成り立たないみたいなことになってしまう。これが少し今の労働力不足の現状から見たら、少し緩やかに見ていただいたほうがいいのではないかというのが1つです。
あと、資料2の68ページの今後の課題のところで、マル1のサービスの質は私は再三この場で言っていて、一番最初に取り上げていただいたので、これはありがとうございますということで感謝申し上げたいと思います。今回も就労継続支援B型だと賃金の額によって評価する、あるいは就労移行支援だと移行率によって評価する。これはこれでいいのですけれども、生活介護とか放課後等デイサービスとか、こういった定量的な評価になかなかなじまないものというのは、やはりサービスの中身、質そのものを何かの形で評価していかないと、本当に一生懸命いいことをやっているところが報われない。ただ単に集めて適当にやっているところと同じになってしまうというので、ここはやはり非常に優先してやっていただきたいなと思います。
もう一つが経営実態調査です。おとといある業界団体の方と話していたら、うちはすごく収益率が高いのだけれども、答えなかったと言うのです。ほかのところに迷惑をかけてしまうから。こういうものにすごくなれた古い業界団体の方はそういうことはあうんの呼吸で結構やっているのです。放課後等デイサービスが10%ですよね。意外に新しいところで、こういうものに慣れていないところは正直に答えるから出てくるのかなという気がしているのです。ここをどこかと言ってもいいのですが、言うとまたいろいろと波風立てるのであえて言いませんけれども、ここはきちんとやったほうが私はいいと思います。このままだと財務省が利してしまうような感じがしてとても嫌なのですけれども、一応、最後なのでちゃんと言っておいたほうがいいかなと思って。
以上です。
○内山障害福祉課長 ありがとうございます。
自立生活援助の考え方を少し事務局から。あと、人員欠如減算の話も少し事務局から補足説明をいたします。
○冨原地域生活支援推進室長補佐 自立生活援助でございますが、検討チームでもお示ししたとおり、基本的には延長可能でありますし、例えば継続した支援が必要であれば地域定着支援に切りかえて実施することも想定しております。また、自立生活援助そのものが直接サービスというよりは相談支援的なものですので、例えば居宅で暮らしていくためには既存の居宅介護サービスとか、そういったサービスを組み合わせて支えるほうが、より長く地域で暮らしていけることにつながるのかなと。それを構築するお手伝いをするのが自立生活援助だと考えております。
○福島障害福祉課長補佐 人員欠如減算のところですが、サービス提供責任者に関しては5カ月目からということで、それ以外のサービス提供職員に関しては3カ月目ということで少し差を設けております。なかなかサービス提供責任者に関しては人が集まらないという実態も聞いておりますし、5カ月も超えてずっといない状況が続くというのはさすがにサービスの質としてどうかということで今回、入れさせていただいておりますので、引き続き実態も把握しながらまた今後検討したいと思っています。
○内山障害福祉課長 あわせまして御指摘のありました生活介護等のサービスの質につきましては、別途、調査研究事業などを活用いたして少し研究を進めたいと思ってございますし、経営実態調査は前回の回収率から今回50%を超える比較的高い回収率をいただいたわけですけれども、引き続き正確性などを高める努力をしていきたいと思ってございます。
○野沢アドバイザー ぜひお願いします。
補足であれなのですけれども、前回の障害者総合支援法の見直しの議論のときに、私と当時の厚労省の専門官と2人でイギリスに意思決定支援のいろいろな勉強に行ってきたのですが、そのときにイギリスで言われていたのが地域生活というグループホームでも集団にすぎないんだみたいなことをイギリスでは議論されていて、いろいろな暮らしのバリエーションがあって、それを支える仕組みみたいなものがあったのです。
この自立生活援助っていろいろ使い手があるのではないかと思っていて、それを踏まえて議論した中で自立生活援助というサービス類型が出てきたと思うのですけれども、いろいろなことを試す期間にぜひしてほしいなと思うのです。障害者同士で結婚する方も増えていますし、あるいは親とずっと暮らしたいというか、ほかになかなかサービスはないみたいなときに、やはりこれは有効だと思いますし、とりあえずこれで新しいサービスなのでやるとしても、いろいろなことをこの3年間で見ながら期間も含めて、あるいは単価や中身を含めて、もう一度3年後に見直してもいいのかなという気がしておりますので、これはすごく期待しているということでお願いしたいと思います。
○内山障害福祉課長 ほかにございますでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、本日御提案いたしました報酬改定の概要の案については、これで取りまとめとさせていただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
(「はい」と声あり)
○内山障害福祉課長 ありがとうございます。
最終的な取りまとめ内容につきましては、後日、厚生労働省のホームページにて公表をさせていただきたいと思います。
それでは、大沼政務官から一言、お礼の御挨拶を申し上げます。
○大沼政務官 皆様こんにちは。アドバイザーの皆様には、昨年5月以降、17回にわたりまして精力的に関係者団体からのヒアリングを含め、御議論いただきましたことに深く御礼を申し上げます。
今回の改定は、改正障害者総合支援法等により創設されました新サービスの報酬基準の設定、障害者の重度化・高齢化への対応、医療的ケア児や精神障害者への支援や就労支援サービスの質の向上といった難しい課題が数多くある中での検討となりました。こうした中で改定率につきましては、プラス0.47%を確保することができ、持続可能で質の高いサービスが提供されるよう、現状の課題に対応した改定項目を盛り込むことができたのではないかと考えております。
今後は、本改定が4月から円滑に実施できるよう、サービス事業者や自治体の方々の御理解、御協力を得ながら準備を進めてまいりたいと思います。
また、最後の最後まで本日を含め、特に資料2の68、69ページにありますとおり、次に向けての御議論も熱心にしていただきました。次期報酬改定に向けても引き続き厚生労働省として検討、検証をしっかりと行ってまいりたいと考えております。
これまで熱心に御議論に参加いただきましたことに本当に心から改めて御礼申し上げます。まことにありがとうございました。
○内山障害福祉課長 ありがとうございます。
今後のスケジュールについてでございますけれども、今日まとめていただきましたこの報酬改定の案に基づきまして、速やかにパブリックコメントの手続に入りたいと思ってございます。パブリックコメントを約1カ月間行った上で、そこでいただいた御意見等も踏まえ、3月中旬から下旬の間にいわゆる報酬告示などの関係告示を改正させていただく予定でございます。あわせまして、内容の周知等につきましては自治体、事業者の方々に対しまして十分に努めてまいりたいと考えてございます。
アドバイザーの皆様方には長期間にわたり、また、多数の回数にわたり精力的に御議論いただきまして、まことにありがとうございました。今後とも御指導を賜れればと思ってございます。
これをもちまして「平成30年度障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」を閉会といたします。どうもありがとうございました。

(了)

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