2025年7月3日　令和7年度第6回入院・外来医療等の調査・評価分科会・議事録

○尾形分科会長
　こんにちは。ただいまより、令和７年度第６回「診療報酬調査専門組織・入院・外来医療等の調査・評価分科会」を開催いたします。
　本日の開催につきましては、対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催としております。
　また、今回の会議の公開につきましては、ユーチューブによるライブ配信で行うことといたしております。
　まず、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、井川委員が御欠席です。
　なお、冒頭のカメラの頭撮りはここまでとしたいと思います。
　それでは、早速議事に入らせていただきます。
　まずは、議題１の「DPC/PDPS等作業グループからの中間報告について」でございます。この議題につきまして、当作業グループの班長であります眞庭委員より御報告いただいた後に、事務局のほうから補足の説明をお願いしたいと思います。
○眞庭委員
　ありがとうございます。
　それでは、入－１に沿って説明させていただきます。併せて、入－１参考、入－１別紙も御参照ください。
　それでは、入－１の１ページ目、１ポツのDPC対象病院に係る検討についてでございます。
　概要ですが、DPC対象病院の内訳は経時的に変化しており、DPC算定病床の割合が50％未満の病院が増加傾向にあることなどを踏まえ、DPC対象病院の適切な評価方法等について検討を行っております。
　具体的な検討内容の①医療機関別係数による評価についてでは、特に機能評価係数Ⅱについて、DPC制度における急性期の考え方等を踏まえて、その適切な評価方法について検討を行っております。
　その中でも複雑性係数については、１入院当たり医療資源投入の観点から見た患者構成を評価する項目として設定されていますが、令和６年度診療報酬改定に向けた議論において、診療対象とする診断群分類の種類が少ない病院で、誤嚥性肺炎等の平均在院日数が長く、１日当たり包括範囲出来高点数の小さい疾患に偏った症例構成の場合、急性期入院医療における評価という点では不適当な評価となっているのではないかという指摘があり、令和８年度診療報酬改定に向けて、引き続き議論しております。
　議論の過程では、複雑性係数の評価方法について検討するに当たっては、複雑性係数が何を評価するものであるのか、明らかにする必要があるのではないかといった意見があり、これに対しましては、DPC制度における「急性期」について、過去のDPC評価分科会での議論において、「患者の病態が不安定な状態から、治療によりある程度安定した状態に至るまで」と定義された点や、機能評価係数が「急性期」を反映する係数として設計された点などから、複雑性係数についても、これらの価値を反映する指標とすべきではないかといった意見がございました。
　これらを踏まえて、現行の複雑性係数の評価方法について分析を行った結果、入院初期により多くの医療資源を必要とする診断群分類を十分に評価できていないのではないかといった指摘があり、１日当たりの包括範囲出来高点数や、入院日数の25％tile値までの包括範囲出来高点数に着目した分析をしていくのはどうかといった指摘がございました。
　今後の方針については、適切な医療機関別係数の評価方法について、引き続き作業グループにおいて検討を進めてまいります。
　次に、②点数設定方式についてですが、DPC制度においては、入院初期を重点評価するため、在院日数に応じた３段階の定額報酬を設定しているところ、点数設定方式Ｄ以外においては、入院期間Ⅱは平均在院日数により規定されております。
　３ページにお進みください。入院期間Ⅱについては、令和８年度診療報酬改定に向けた議論において、現状の点数設定方式と、実際の患者の在院日数の分布の乖離があるのではないかなどの指摘がございました。
　そこで、在院日数の分布等について確認を行ったところ、ばらつきが小さく、標準化が進んでいる診断群分類の存在や、多くの診断群分類において、平均在院日数は在院日数の中央値を上回っていること、及び特定の在院日数の患者数が顕著に高い診断群分類の存在が確認されております。
　これらを踏まえ、多くの診断群分類において、在院日数の中心傾向の指標として、平均在院日数は適切でないのではないかといった指摘や、制度上、特定の日数までの在院を促すインセンティブが内在しているのではないかといった指摘もございました。
　また、別添１にありますように、令和８年度診療報酬改定に向けた特別調査においては、クリニカルパスの導入状況について、「採用している」と答えた医療機関は、DPC対象病院のうち約93％であり、クリニカルパスの入院期間設定に関して主として参照しているものについては、「診断群分類点数表上の第Ⅱ日」と回答した医療機関が63％であり、最多でございました。
　今後の方針につきましては、令和７年度特別調査の結果等も踏まえ、適切な点数設定方式について、引き続き作業グループにおいて検討を進めてまいります。
　次に、２ポツの算定ルールに係る検討についてですが、DPC制度では、制度の安定的な運用のため、算定についての一定のルールを定めているところ、前述のとおり、DPC対象病院を構成する医療機関の内訳は経時的に変化しているため、これらも踏まえた算定ルールの見直しについて検討を行っております。
　具体的な内容について、４ページ目を御覧ください。
　DPC制度では、入院期間Ⅰの１日当たりの点数を相対的に高く設定しているところ、患者を短期間退院させて単価の高い入院期間Ⅰを繰り返し算定する事例に対応できるよう、一定の条件を満たす再入院及び再転棟については、一連の入院とみなすとし、累次の改定を行っております。
　令和８年度診療報酬改定に向けた議論においては、DPC対象病院におけるDPC算定病床以外の病床を有する医療機関の割合が増加していることから、「再転棟」が起こりやすい状況になっているのではないかといった指摘がございまして、DPC病棟からの転棟後、再転棟までの日数の分布の分析を行ったところ、DPC制度において一連の入院とみなされなくなる、８日目の再転棟の件数が突出して多いことが確認されました。
　これらを踏まえ、同一傷病での再転棟に関する算定ルールの見直しについて、検討を行っております。
　今後の方針については、再転棟や再入院について引き続き検証を行うとともに、算定ルールの見直しの必要性について、作業グループにおいて検討を進めてまいります。
　次に、３ポツ目、DPC対象病院における短期滞在手術等の扱いについてでございます。
　まず、概要でございますけれども、短期滞在手術等に対する評価としては、例えば短期滞在手術等基本料として、医療の質の向上と効率化を図る観点で、一定の包括的な評価を行うなどの評価を行っております。
　DPC作業グループとしては、DPC対象病院の中に短期滞在手術等の症例割合が特に高い医療機関が存在することを踏まえ、DPC対象病院におけます短期滞在手術に対する評価について検討を行っております。
　具体的な内容について、（２）を御覧ください。
　まず、短期滞在手術等基本料１を算定する手術の内訳としては、「内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術」及び「水晶体再建術」が大半を占めており、これらの手術の多くは外来で実施される一方で、入院で実施されている症例も一定数見られました。
　また、DPC対象病院においては、これらの手術に係る診断群分類の症例割合が高い医療機関が一定数ございました。
　特に、白内障に対する水晶体再建術につきましては、第165回社会保障審議会医療保険部会において、本邦では、OECD諸外国と比較して外来実施率が低いことが指摘されておりまして、令和８年度診療報酬改定に向けたDPC作業グループでの議論においては、これらの手術を入院で実施した場合と外来で実施した場合の点数差が、外来移行を妨げる一因となっているのではないかというような指摘が出ております。
　短期滞在手術等を入院で行う理由・背景につきましては、令和５年度に特別調査を実施しており、令和７年度入院・外来医療等における実態調査におきましても調査を行っております。
　今後の方針につきましては、DPC制度や短期滞在手術等基本料３におけます包括評価の考え方や、令和７年度入院・外来医療等における実態調査の結果を踏まえつつ、分科会において検討を行ってまいります。
　最後に、４ポツ目の退院患者調査に係る検討についてでございます。
　DPC制度におきましては、退院患者調査のデータに基づき、診断群分類点数表の作成や医療機関別係数の設定を行っておりますが、令和７年６月19日開催の分科会におきまして、調査項目の簡素化を検討するべきではないかといった指摘があり、DPC作業グループにおきましても同様の指摘がなされたところでございます。
　上記の指摘を踏まえ、適切な診断群分類の設定に必要な調査項目の選定につきましては、引き続きMDC技術班において検討を行い、今後改めて分科会に報告していただくことになっております。
　報告、私からは以上です。
○矢野医療課長補佐
　事務局でございます。
　私のほうから、今の眞庭委員からの御説明に加えまして、入－１の別紙に基づきまして、令和７年度特別調査の結果報告を申し上げたいと思います。点線の枠囲みの部分が概要となっておりますので、こちらを説明させていただきまして、後ろの部分については御参照いただければと思います。
　全体の概要でございますが、令和８年度改定に向けた特別調査としまして、３つテーマがございまして、１つ目がⅠの在院日数の短縮に向けた取組や課題、ⅡはDPC制度の安定的な運用に関する調査、Ⅲが急性期医療の標準化の推進に関する調査、この３つのテーマでございまして、Ⅱについてはヒアリングが行われたところでございます。その調査結果の概要を申し上げます。
　（１）の在院日数の短縮に向けた取組や課題等についてでございますが、眞庭先生からの説明もございましたが、現状の点数設定方式におきまして、入院期間Ⅱまで入院を継続させるインセンティブが生じている可能性、あるいは実際の入院分布との乖離が生じている可能性等が指摘されていることを踏まえまして、クリニカルパスの活用、在院日数の目的設定等の実施状況の調査を行っております。
　結果の概要ですが、DPC病院の約９割において、クリニカルパスが採用されておりました。また、クリニカルパスの入院期間の設定に際して参照されているものについては、約６割の医療機関が「診断群分類点数表の第Ⅱ日」という回答でございました。
　（２）の制度の安定的な運用に関する調査でございますが、DPC対象病院の参加基準として、１月当たりデータ数90以上が新設されたところでございますが、今回は１月当たりデータ数が下位25％の医療機関に対しまして調査票を送付して、参加する理由、地域包括ケア病棟等への機能の転換の予定の有無等の調査を行っております。
　こういった調査票の回答結果を含めて、４医療機関を選定してヒアリングを行ったところでございます。
　２ページ目、結果の概要でございますが、下位25％の439医療機関のうち、約２割の医療機関が、DPC制度からの退出について、「直ちに退出する予定である」または「直ちにではないが、今後退出を検討している」という回答でございました。このうち約４割が医療機関の病床転換を予定しており、転換先として、「地域包括医療病棟」または「地域包括ケア病棟」が多いという状況でございました。
　DPC制度に参加したメリットにつきましては、医療の標準化が進んだ、あるいは在院日数の短縮が進んだというような点が挙げられておりました。
　また、委員より、ヒアリングを行った医療機関につきましては、手術や救急患者の受け入れを担う医療機関、人口規模が少ない二次医療圏の急性期医療を支える医療機関、地域包括医療病棟等と役割の重複する医療機関といった特徴があるのではないかということで、こういった特徴を踏まえた検討を行うべきではないかというような御意見がございました。
　（３）が急性期医療の標準化の推進に関する調査でございます。
　急性期一般入院料の届出を行っています医療機関であっても、DPC制度に参加していない医療機関が存在することが指摘されておりますが、急性期医療のさらなる標準化を推進する観点から、こうした医療機関のうち、参加していない理由につきまして調査を行っております。
　その結果でございますが、DPC算定可能病床を有する出来高病院におけるDPC制度への参加意向については、404医療機関のうち「現時点で参加は検討していない」と回答したのは86％で、その理由は「DPC制度に参加する必要性を感じないため」、次いで多かったのが「診療報酬の算定上、DPC制度に参加しない利点が大きいため」という回答でございました。
　詳しい内容につきましては、３ページ目以降を御参照いただければと思います。
　説明は以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御意見、御質問等を承りたいと思います。いかがでしょうか。
　今村委員、どうぞ。
○今村委員
　DPCに関する調査の結果についての御報告ありがとうございます。
　DPC算定を行う病床の割合が50％未満の病院が増加傾向にあるということですが、これがいいことなのか悪いことなのかよく分かりませんが、先ほどの御報告の方向性的は、どちらかというと急性期は急性期のみの病院で診たほうがいいという方向性の報告だったのかなと思いながら聞いていたところです。
　この検討について、参考資料の急性期の定義は、16ページだと思いますが、DPCは、その急性期の疾患をしっかり効率的に見ていくという形で様々な係数が決められているかと思いますが、一方で、この図で反映されていない部分は、本来、若い方で単一疾患の場合であれば、どちらかというと重度な急性期になったとしても、治療を短期で終えて自宅に帰ることが可能ですが、高齢者になってマルチモビディティになってくればくるほど、入院の前のカーブは同じでしょうが、入院の後のカーブはどちらかというとなだらかにならざるを得ない。その中で、自宅に帰るのも、若い方とは異なってくるはずだと考えます。
　ただ、DPCは、基本的に先ほどの定義の中でも、患者の病態が不安定な状態から、治療によりある程度安定した状態に至るまでですので、これだけ高齢化が進んでくると、この安定する期間が年齢によっても変わってくるのではないかと思います。そうなると急性期病院としては、なるべく若くてマルチモビディティでない方を優先的に入院させたくなる。結果、本当は高度急性期の病院で診たほうがいい高齢者の方も、DPCとその他の病床を有するケアミックスのほうに追いやられてしまう可能性があるのではないのかなと。
　そういった部分に関しての検討の必要性を、これを見ながら感じました。効率化だけ、もしくはクリニカルパスも、若い方の場合は本当に乗ってくるのですが、高齢者になればなるほど乗ってこない。そうすると、病院側もクリニカルパスに乗らない患者はなるべく受け入れたくない。かつ、場合によっては係数が悪くなるとなると、受入の問題は課題にならないのかなと。少しこの辺、ぜひDPCの検討部会でも検討していただく必要があると思います。これは感想になります。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。御意見として承りたいと思います。
　ほか、いかがでしょうか。よろしいですか。
　ありがとうございました。ほかに特に御意見、御質問がないようですので、本件については以上としたいと思います。
　それでは、先に進みます。議題の２つ目でございますが、「診療情報・指標等作業グループの検討状況について」でございます。これも、まず事務局から資料の説明をお願いいたします。
○矢野医療課長補佐
　事務局でございます。
　入－２の資料及び入－２の参考資料がございますので、これらに基づいて御説明いたします。
　診療情報・指標等作業ワーキンググループにつきましては、令和７年３月12日の検討状況の御報告以降、５月20日、６月24日の２日間にわたり議論を行ったところでございます。
　下記の検討状況に関しまして御報告させていただき、本日の分科会の御意見を踏まえ、引き続きワーキンググループにおいて検討を進めてはどうかということで、本日、検討状況の概要を御説明させていただきたいと思います。
　大きく３つのテーマがございます。１つ目が急性期の指標について、２つ目が高齢者の入院に関する指標について、３つ目が重症度、医療・看護必要度についてということになっております。このうち、１ポツの急性期の指標についてに関しましては、作業グループのほうでいただいた御意見も踏まえまして、本日、入－３のほうの議題の設定となっておりますので、この場におきましては、２ポツ、３ポツの部分を中心に御説明させていただければと思います。参考資料のほうもございますので、こちらのほうを用いて御説明させていただければと思います。
　入－２の参考の42ページ目以降が２ポツの高齢者の入院に関する指標についてということになっております。
　（１）地域包括医療病棟・地域包括ケア病棟についてということで、43ページ目が届出状況となっており、44ページ目も以前、こちらの分科会で紹介したことがあるものですので、割愛させていただきます。
　45ページ目以降が地域包括医療病棟・地域包括ケア病棟の患者像ということになりますが、こちらも46ページ目以降、入院料ごとの要介護度、年齢、認知症など、分科会でお諮りしたことがあるものですので、こちらの説明も省略させていただきます。
　51ページ目、医療資源投入量についてでございます。
　52ページ目でございますが、地域包括医療病棟の入院患者数上位30位疾患を並べておりますが、青いセルになっておるものについては、地域包括ケア病棟の患者数上位50位までに出現しない病名ということで、地域包括ケアと違う病名でございます。
　53ページ目、地域包括ケア病棟入院料のほうの入院患者数上位30位でございまして、こちらも青いセルが地域包括医療病棟の患者数上位50位までに出現しない病名を載せております。
　54ページ目、地方包括医療病棟と地方包括ケア病棟に入院する疾患ということで、それぞれ比較する形になっております。それぞれ上位10位同士では、脳梗塞、体温異常、白内障、心不全以外の全てが一致している状況でございます。
　55ページ目、包括内の出来高点数の上位疾患を載せさせていただいておりまして、56ページ目を御確認いただきたいのですが、地方包括医療病棟における請求の点数と包括内の出来高実績点数を、横軸・縦軸で並べたものとなっております。包括内の出来高点数に対する請求点数の比でございますが、整形外科疾患あるいは出来高算定の手技を伴う疾患で高い傾向がありまして、誤嚥性肺炎、脳梗塞、尿路感染症等の内科疾患においては、出来高点数に比して請求点数が低いという傾向がございました。
　57ページ目が地域包括ケア病棟における包括内出来高点数の上位疾患ですので、御参照ください。
　58も省略させていただきまして、59ページ目でございますが、地域包括ケア病棟における１日当たりの請求点数と包括内点数の関係性でございます。こちらも１日当たりという形でお示ししておるところでございますが、白内障、鼠径ヘルニア、小腸大腸の良性腫瘍では、包括内の出来高点数に照らしまして請求点数が高い傾向にありましたが、その他の疾患は一定の領域に集中している傾向がございました。
　60ページ目は、その密集している部分をさらに拡大した絵となっておりますが、内科系・外科系や臓器別の疾患種別と分布位置に一定の傾向は見られなかったということでございました。
　あと、61ページ目以降、高齢者の在院日数に関連する要因ということで、地域包括医療病棟・地域包括ケア病棟の在院日数基準などがございますが、高齢者の在院日数と関連する要因の分析でございます。
　62につきましては、救急搬送との関係ということで、他病棟からの転棟と直接入院の比較、救急搬送なしとありの比較などをお示ししたものでございます。
　63ページ目が年齢との関係ということで、年齢が高くなるほど在院日数が長いという傾向でございます。
　64ページ目がADLやＢ項目の関係で、ADL点数が低い、またＢ項目点数が高いほど、全体の在院日数が長いという傾向となっております。
　65ページ目は年齢とADL点数・Ｂ項目の点数の関係性ということで、在院日数に与える要因同士の分析となっておりますが、高齢になるほど入院初日のADL点数は低く、Ｂ項目点数は高いという関係性がございました。
　66ページ目に参考としまして、Ｂ項目とADLと要介護認定の評価項目を比較したものがございます。こちら、それぞれの指標で重複している部分がございますし、また逆に違う部分もあるということで、こういった形での評価項目になっております。
　67ページ目にございますとおり、ADLの点数とＢ項目点数の分布ということで、ADL点数とＢ項目点数に相関が認められるということでございますが、一方で、「危険行動」、「指示が通じる」項目、「介助の実施」の有無などの評価の違いが右側の山に出てくるということでございますので、こういった分析がなされております。
　これらは２ポツ目、高齢者の入院に関する分析結果でございまして、これらの分析結果を踏まえまして、入－２の９ページ目に今後の分析ということで案が示されております。
　患者像・アウトカム指標・医療資源投入量について、地域包括医療病棟と10対１看護配置の病棟の比較を行ってはどうか。
　地域包括医療病棟や地域包括ケア病棟の患者像や医療資源投入量について、当該医療機関における併設病棟の状況、病院全体の救急受入、直接入棟した患者割合等を考慮した分析を行ってはどうかということで、こういった検討状況となっております。
　続きまして、３ポツの重症度、医療・看護必要度に関するものでございます。こちらは入－２参考の68ページ目以降となっておりますが、まず（１）治療室用の重症度、医療・看護必要度でございまして、69ページ目、70ページ目に救命救急入院料あるいは特定集中治療室・ハイケアユニット用重症度、医療・看護必要度の指標が示されております。
　71ページ目が令和６年度改定の見直しの概要、72ページ目が該当患者割合になっております。こちらは５月22日にお示ししたものでございまして、73ページ目、74ページ目もICUの入退室基準など、既にお示ししたものがございます。
　75ページ目も５月22日にお示ししたものでございますが、ICUに入室した最も医療資源を投入した傷病名の上位に出てくるものとして、心筋梗塞、徐脈性不整脈などの循環器疾患がございます。
　76にございますとおり、ハイケアでも同じような状況でございます。
　77ページ目に致死性不整脈等のリスク管理ということで、急性冠症候群ガイドラインにおいては、発生直後の致死性不整脈の管理などを目的としたCCUでの管理が推奨されておりますが、こうしたCCUの管理の目的でございます除細動あるいは抗不整脈薬の投与などの手技につきまして、今、重症度、医療・看護必要度の評価項目になっていないということがございますので、こうした観点において御議論いただいたところでございます。
　続きまして、78ページ目、（２）一般病棟用の重症度、医療・看護必要度としまして３つ観点がございますが、１つ目が必要度Ⅰ・Ⅱについてでございます。
　79ページ目、80ページ目などにその概要がございまして、81ページ目が実際の届出状況で、こちらは５月22日にお示ししたものでございます。
　最後、85ページの資料でございますが、実際の医療・看護必要度の該当状況、入院料同士の比較ということでございまして、Ａ得点１点以上あるいはＡ得点２点以上、Ｂ得点３点以上というのが右側の３つになっておりますが、濃い紫が急性期一般入院料１、一番右の青色が地域包括ケア病棟ということで並んでおります。Ａ得点とＢ得点をそれぞれ満たす割合につきましては、こういった傾向になっているということですので、御確認いただければと思います。こちらはDPCデータを用いた集計結果でございます。
　86ページ目がＢ項目についてであります。
　87ページ目にございますとおり、Ｂ得点の内訳は、入院初日に３点以上である割合は、特定機能病院、急性期一般入院料１で低いということでございます。
　88ページ目、入院初日のＢ得点の内訳につきまして、初日に３点以上である割合はこういった形になっているということでございます。
　89ページ目は、令和５年と令和６年を比較したものでございますが、データの取得時期の季節が違うということでの解釈の留意がございますが、こういった傾向となっておるところでございます。
　90ページ目が要介護度別の入院時、退院時のＢ得点の点数ということで、Ｂ得点は要介護度が高いほど高くなる傾向、また、要介護４・５におきましては、入院時と退院時でその分布の変化がほとんど見られないといった傾向がございました。
　91ページ目、要介護別のＢ得点点数のうち、入院時と退院時のＢ得点の差分に関する分析となっております。その中央値につきましては、要介護度によらずゼロに近いということで、入院時と退院時は変わらないところが多いという状況でございました。
　あと、92ページ目、赤枠で示しておりますが、Ａ項目、Ｂ項目、Ｃ項目を用いまして、急性期病棟、総合入院体制加算、地ケア病棟などの該当者基準が今、つくられておりまして、※印にございますとおり、Ｂ項目については、基準からは除外されていますが、測定が義務となっている状況でございます。
　93ページ目は、こういった医療・看護必要度の活用に関する通知の抜粋でございますが、看護の必要性及び看護量を測る指標として位置づけた経緯がございます。
　また、94ページ目にございますとおり、こういったものを活用した人員配置、入退院支援共通ツール等の活用の事例があるというヒアリング結果をお示ししております。
　95ページ目、研究成果としまして、転院の可否の予測因子、転倒リスクの予測因子として活用されている事例があるところでございます。
　96ページ目がＢ項目の評価の見直しということで、「患者の状態」と「介助の実施」に分けた評価とするという形で、令和２年改定がなされたところでございます。
　97ページ目が内科症例に関するＡ・Ｃ項目についてということで、98ページ目を御覧ください。急性期一般入院料１において、左側の列が外科症例、右側の列が内科症例ということになっておりますが、Ａ得点の差、Ｃ得点の頻度分布がどうなっているかということでございますが、内科症例では、外科症例と比較してＡ項目が０点となる割合が高い、３点以上となる割合が低いという傾向がございます。
　99ページ目がＢ得点の分布ということで、こちらは逆に内科症例でＢ項目が３点以上となる割合が高いという状況でございます。
　100ページ目が急性期２～６の得点分布で、101ページ目もそうでございます。
　102ページは地ケア病棟の得点分布となっております。
　103ページにつきましては、疾患別で見たときの状況でございますが、肺炎について103ページ目、分析されておりますが、内科症例全体と比較して、急性期一般１と急性期２～６とでちょっと違う傾向もあったということでございますが、104ページ目は尿路感染症で分析しております。
　105はその他の感染症で分析しております。
　106は感染症におけるＢ項目ということで、急性期２～６における内科症例全体と比較して、肺炎、尿路感染症、その他の感染症のＢ項目は３点以上となる割合が高い状況でございました。
　107ページは、オレンジが外科系、緑が内科系ということで、Ａ点数が１点～５点以上という形で、どういった頻度で出ているかということでございますが、入院２日目以降、Ａ点数が１点～５点のいずれにおいても外科症例のほうが高いという結果となっております。
　108ページ目は、さらにＡ項目の下位項目がどうなっているかということで、こちらも見てみますと、緑色の内科系症例につきましては、A2呼吸ケア、A6_6免疫抑制剤、A7の緊急入院というところが、外科と比較しても高いというような状況となっております。
　109ページ目、その他の指標ということで、検査病理あるいは画像などについて、どのようになっているかということを分析した結果がございます。
　110ページ目は地域包括医療病棟になっておりまして、111、112も同じような分析がなされております。
　113ページ目が高齢者の外科系症例、内科系症例の救急搬送、緊急入院の割合ということで、こちらについては、内科系症例のほうが緊急入院の割合が高い、救急搬送の割合が高いといった傾向がございました。
　114ページ目が緊急入院の割合に関する疾患の分布となっておりますので、御参照ください。
　115ページ目も同じ分析結果になっております。
　あと、参考でいろいろお示ししておりまして、117ページ目、内科系疾患をより反映する指標についての検討ということで、新たな評価方法による検討ということで、医療資源投入量に着目する、あるいは疾患名に着目する、緊急入院などの入棟経緯に着目するといったことに関して、具体例とかメリット、考えられる懸念などもこちらで整理させていただいておりますので、御参照いただきまして御意見などいただければと思っております。
　私から診療情報・指標等ワーキンググループの検討状況についての御説明は以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御意見、御質問等を承りたいと思います。いかがでしょうか。
　牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
　ありがとうございます。
　入－２参考の80ページで説明もあったのですが、右のほうの※１．Ｂ項目については、基準からは除外するが、当該評価票を用いて評価を行っていること。急性期一般入院料１では評価だけを行うということになっていることに対して、実は評価・指標のワーキンググループの中では、病院団体から、これは負担だからやめていいように、測定しなくてもいいようにということの要望が出されたという資料もあったのですが、今日はそれがなくて、逆にＢ項目の評価がいろいろなところで使われていて有効だということだけが強調されたような資料の出し方をしてきたので、Ｂ項目の測定というのが、病院にとってある程度負担になっているという事実はお伝えしておいたほうがいいかと思って発言させていただきました。
　以上です。よろしくお願いします。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、秋山委員、どうぞ。
○秋山委員
　ありがとうございます。
　私からも看護必要度のＢ項目の評価について意見です。先ほど牧野委員からＢ項目の評価が負担だというお話がございましたが、重症度、医療・看護必要度の評価票ⅠからⅡへ移行した病院では、既にＡ項目、Ｃ項目の評価は不要となり、また根拠となる記録も不要とされ、現在はＢ項目７項目のみの評価となっていますので、看護師による重症度、医療・看護必要度の評価に係る負担は最大限軽減されてきたと考えています。従って、どこにどのような負担があるのかを、もう少し詳しく調べ、データとして示していく必要があるのではないかと思います。
　今回、７対１でＢ項目が基準から外れたわけですが、日々の患者の状態の評価は急性期こそ不可欠だと思っています。治療の途中や治療後の回復過程で患者が順調によくなっているのかどうか、術後せん妄や認知機能の異常を来していないかどうか、あるいは神経障害や筋力低下など運動機能の異常を来していないかどうかなど、看護師による日々の患者の状態の観察と評価があってこそ、異常がないということが見届けられたり、あるいは異常が早期に発見され迅速に対応されることで重篤な合併症に陥らないよう見守られたりしています。看護師によるそうした日々のモニタリングによって、結果的に順調な回復と予定どおりの退院が実現できていると考えます。
　Ａ得点とＣ得点による基準該当患者はせいぜい３割の入院患者に関することで、残り７割の患者については、Ａ項目やＣ項目のみでは看護の手間が評価し切れていないわけです。従って、Ｂ項目として患者の状態を評価しない限り、全ての患者に対する看護の手間は測定できないと考えます。実際、残りの７割の患者のうち、Ｂ得点が高い患者が多い病棟と少ない病棟では、当然、多い病棟のほうが看護の手間がかかり、より多くの看護師配置が必要になります。
　入－２の参考資料の93ページにあるように、入院基本料の施設基準にも書かれているとおり、病棟間の傾斜配置は、患者の看護必要度に応じて適切に行うこととされていて、実際、94ページにあるように、Ｂ項目も含めた重症度、医療・看護必要度データに基づいて適正な看護師数を確保することが、提供される医療・看護サービスの質を担保し、説明責任を果たすことにつながっていると考えます。また、継続的にＢ項目を評価しているからこそ、今回のように内科系の疾患の患者でも看護の手間のかかり具合を評価できる可能性が見えてきたと思います。
　患者の状態の評価、すなわちＢ項目の継続的な評価には重要な意義があると考えますし、同じ指標で蓄積されるＢ項目の全国データが、95ページに見られるようなリアルワールドデータ研究においても価値の高い資料を提供しているものと考えます。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、いかがでしょうか。
　津留委員、どうぞ。
○津留委員
　ありがとうございます。
　これは後ほど触れる内容かもしれませんけれども、ちょうど入－２の１ページ目のところでちょっと思ったのですが、１ポツの急性期の指標の○の２つ目では20万人以下の二次医療圏等ということで、これは後ほどまた議論されると思いますけれども、３ページを見ますと20万人未満の二次医療圏ということで、「以下」と「未満」と混在していますので、これをまずどちらかに統一されたほうがいいのかなと。データの出典が違って、こういうふうになっているのかもしれませんけれども、思いました。
　この20万人未満の二次医療圏について、これからも議論が進んでいくかと思いますけれども、これはワーキングのほうでもちょっと発言させていただいたことがあるかもしれませんけれども、同じ20万未満の二次医療圏といいましても、面積も様々ですし、大都市部に隣接したような20万未満の二次医療圏もあれば、完全に過疎地で医療資源も少ないというようなところもあろうかと思いますので、これは決して同じではないといった視点で分析していく必要があるのかなということが１点と。
　あと、この後、また説明があるかもしれませんけれども、救急搬送件数に関しましても、二次医療圏の中のみでの件数で見るのか。あと、周囲の医療圏から県外搬送を相当数受け入れているようなケースもありますので、そういったものを同一として評価してしまっていいのかどうかという、様々な問題があるということはワーキングでも指摘されていましたので、この点、留意する必要があるかなと思っているところです。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、武井委員、どうぞ。
○武井委員
　ありがとうございます。
　私も先ほどの秋山委員の意見と同じような内容になるのですが、例えば高齢者の緊急入院で誤嚥性肺炎の方の場合、その患者の医療的な治療は、抗菌薬や酸素投与が多いのですが、看護師は気道浄化するために頻回に吸引したり、認知症等で理解力が低下している患者さんの酸素投与を管理したり、口腔ケアや嚥下機能を評価しながら適切な食事形態の選択や食事介助を行っています。このような看護ケアによって、急性期で入院した誤嚥性肺炎の患者さんが短期間で治療効果が上がっている、または合併症予防がされていて、早期に病状安定につながっていると思われますので、急性期の内科を評価するにも、急性期の効果的な医療というものを評価するにも、Ｂ項目を適切に評価していくということは私も必要なことだと思いますので、意見させていただきました。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、いかがでしょうか。よろしいですか。
　ありがとうございました。
　それでは、ほかに特に御意見がないようですので、本件については以上としたいと思います。
　それでは、３つ目の議題に進みます。「急性期入院医療について（その２）」でございますが、事務局から、まず資料の説明をお願いいたします。
○矢野医療課長補佐
　事務局でございます。
　入－３の資料に基づいて御説明いたします。
　２ページ目、急性期入院医療と救急医療がございますが、まず１ポツ目の急性期医療についてでございます。
　３ページ目にございますとおり、一般的な急性期機能と拠点的な急性期機能とその他という形で分けて資料を作成させていただいております。
　４ページ目が５月22日の入・外分科会の主な意見でございます。
　医療機関機能に関連しまして、医療の供給の観点から、人的な資源、効率的な運用を行っていくという点で、中小規模の病院にくまなく配置するというより、働き方改革を踏まえた集約化を行っていくべき。
　集約化と分散について、場合によっては県によって高度な医療を提供できる施設が１か所もなくなってしまう状況になる可能性もあり、慎重な議論が必要。
　また、一般的な急性期機能に関連して、小さな二次医療圏において、救急車の受入実態に応じた診療報酬上の評価を行うということも重要。
　また、患者数だけでなく、地域におけるシェアも考えていくべき。
　人口20万人未満の二次医療圏を支える医療機関を評価する仕組みが重要。
　また、急性期の機能としては、高度な手術は他の地域で受けることもできるが、救急医療に関してはできないので、特に救急医療を評価すべきではないかといった意見があったところでございます。
　５ページ目、新たな地域医療構想に関するとりまとめでございますが、前回、専門等機能、あるいは医育及び広域診療機能なども急性期の議論に関連するので、抜粋すべきだという御意見がありましたので、抜粋して改めて作成させていただいております。
　６ページ目、一般病棟入院基本料とDPC算定病院についての届出状況、急性期一般料を算定する医療機関の約９割がDPC算定病院である。
　DPC算定病院の約９割は、急性期一般入院料１～４を算定する医療機関であり、約７割は急性期一般入院料を算定する医療機関であるというのが、急性期医療の評価制度であるDPC病院と、病棟の評価である一般病棟入院料の関係性を示したものでございます。
　７ページ目がDPC制度における急性期機能の評価の例ということで、DPC制度の機能評価係数Ⅱなどにおいて、各病院が目指す医療、あるいは社会や地域の実情に応じて求められている機能と、それぞれ２つの関係で機能評価係数Ⅱが評価されているところでございます。
　８がDPC特定病院群ということで、特に拠点的な機能を果たす病院とも関連してくると思われるDPC特定病院群に関連しました実績要件の定め方ということで、診療密度に着目したもの、医師数に着目したもの、内科系・外科系、それぞれの医療技術に関する要件、あるいは複雑性指数を活用したものということで、そういった指標において急性期の機能の評価が行われているという状況でございます。
　９ページ目が急性期機能に着目した指標の現状と課題ということで整理させていただいたものでございます。一般的な急性期機能と拠点的な急性期機能という２列に分けてお示ししておりますが、これまでの評価におきましても、急性期機能については、救急搬送の機能、手術などの高度な医療技術の提供の機能と総合性といった評価の観点がございましたので、それぞれに分けて整理しておるものでございます。
　特に、赤枠で囲みましたとおり、一般的な急性期機能のうちの救急搬送に関するものでございます。
　現状の評価指標として、救急車で来院・入院した患者数を評価する地域医療係数などもございます。
　課題としまして、二次医療圏において、一般的な急性期機能として、どの程度の救急搬送が受け入れられているか。地域の人口規模等で配慮すべき観点はあるかということで、急性期のこうした指標を検討する上での課題を整理させていただいております。
　10ページ目にございますが、二次医療圏人口当たりの救急搬送件数というのは、人口規模が大きい二次医療圏ほど多いという状況でございます。
　11ページ目、救急搬送件数別の病院数というスライドでございますが、全国6051病院のうちの年間救急搬送受入件数が仮に2000件というところで見ますと、2000件以上の病院は17％ぐらいであるということ、また、その２倍の年間4000件を受け入れている病院は７％ぐらいになるというデータとなっております。
　12ページ目は人口20万人未満医療圏という形で、少ない医療圏で見たときの救急搬送件数を並べたものでございますが、これで見ますと、年間2000件以上受け入れている病院が約10％、年間4000件以上を受け入れている病院は約１％といった状況となっております。
　13ページ目が20万人未満の二次医療圏の最大救急搬送受入病院の件数ということでございます。横軸が20万人以下の二次医療圏の人口でございます。縦軸が、今、申し上げたように、最大受入病院の救急受入搬送件数でございますが、人口20万人未満の二次医療圏は161ございますが、このうち救急搬送受入件数2000件を超える病院を持つ医療圏は91医療圏であるという状況でございます。
　年間1500を超える受入実績を持つ医療圏は113、年間1200件を超える救急搬送受入のある病院を持つ医療圏は127ということで、それぞれ黒線、青線、赤線でお示ししておるところでございます。
　14ページ目が、これを地域シェア率で見たものとなっております。縦軸は地域シェア率を見ておりますが、人口が少ない医療圏では地域シェア率が高くなる傾向がございました。
　一方、二次医療圏人口が少ない医療圏では、患者の流出率が40％を超える医療圏も多いというような状況となっておりました。
　15ページ目が救急搬送の時間帯別診療患者割合ということで、救急搬送の中でも、平日日中の救急搬送と、夜間・深夜・休日などの救急搬送がそれぞれございますが、それの令和６年の入・外調査の結果を示しております。
　16ページ目が急性期一般入院料１における救急搬送深夜受入割合ということで、縦軸が深夜の受入件数割合、横軸が総救急搬送件数ということで、この分布をお示ししておりますが、深夜に受け入れている病院もあれば、全く受入れをしていない病院もあるというような状況となっておりました。
　続きまして、17ページ目が全身麻酔で、一般的な急性期機能として、地域でどの程度の手術が実施されているかということに関する評価でございます。
　18ページ目が全身麻酔実施件数別の病院数ということで、全身麻酔500件以上の病院は22.7％という結果となっております。
　19ページ目が救急搬送件数別の全身麻酔件数と加算対象手術件数ということで、横軸にあるのが全身麻酔件数なのですが、縦軸のほうは、特に急性期充実体制加算の対象となるような手術を抜粋して相関関係を見ているものでございますが、こちらを見ますと、全身麻酔件数を一定程度やっていたとしても、急性期充実体制加算の対象となる手術はほとんど実施していないといった病院も認められるということで、こうした分布になっていることを御参照いただければと思います。
　20ページ目が拠点的な急性期機能についてでございます。
　21ページ目にございますとおり、救急搬送に関して、現状の評価としては、救急車で来院した患者数を評価する地域医療係数でありますとか、総合入院体制加算、急性期充実体制加算などで、救急搬送件数が2000件といった基準が定められているところでございます。
　こうした地域における拠点的な急性期機能でどの程度受け入れられているのか、あるいは人口規模の小さなところでの拠点的な機能をどのように考えるかという課題を整理させていただいております。
　22ページ目が５月22日の主な意見ということでございます。
　拠点的な急性期機能について、小規模の二次医療圏における拠点的な急性期機能については、件数だけでは評価し切れないことが想定されるので、新たにシェア率の要素を入れていくことも一つの選択肢ではないかという意見がございました。
　また、DPC制度との関係性につきましては、DPC制度において、入院基本料と総合入院体制加算、急性期充実体制加算との関係性を併せて、新たな病院群の定義を検討することもあり得るのではないかみたいな御意見もいただいたところでございます。
　23ページ目は各医療圏における加算の届出状況ということで、20万人未満の医療圏が左側の図でございますが、約８割の医療圏で急性期充実体制加算、総合入院体制加算のいずれも届出がなかったということでございます。
　24ページ目が急性期一般入院料と加算届出病院の状況ということで、病院が所属する二次医療圏人口と救急搬送件数の関係性、また色分けで加算が取られているかどうかという分布をお示ししております。
　25ページ目が地域シェア率で見たものとなっておりますので、参照いただければと思います。
　26ページ目が全身麻酔手術に関連して、現状、DPC特定病院群の実績要件として、外保連指数を用いた手術の評価、あるいは総合入院体制加算、急性期充実体制加算においては、悪性腫瘍手術などの実績要件が設定されております。
　27ページ目が全身麻酔の手術件数別の病院数ということで、全身麻酔件数が800件以上の病院で見ると17.5％、1200件以上の病院で見ると13％、2000件以上だと7.5％といったような状況になっているところでございます。
　28ページ目は全身麻酔と県内シェア率ということで、各都道府県における大学病院本院以外において全身麻酔件数が最大の病院をピックアップしまして、これを県内最大の全身麻酔手術件数と県内での手術のシェアという形で分布を示したものでございます。秋田県を除く全ての病院で全身麻酔件数が2000件を超えていたということでございますが、三次医療圏単位のシェアという形で見ると、どのようになるかということで御参照いただければと思います。
　29ページ目が外保連手術指数ということで、全身麻酔手術、全ての手術を１件という形でカウントする一方で、DPC制度においては、この外保連手術指数を活用して、難易度、外科医師数、手術時間などに応じた手術の評価の重みづけがなされているという考え方がございます。
　30ページ目にDPC対象病院における手術件数と、１症例当たりの平均の外保連手術指数の分布となっておりますが、手術件数を同じようにやっていても、病院によって外保連手術指数が比較的高い手術を多くやっている医療機関もあれば、比較的低い医療機関もあるということでございます。
　31が急性期機能に着目した評価指標の現状ということで、総合性に関するところでございます。総合性に関する評価は、DPC制度におけるカバー率指数による評価、あるいは総合入院体制加算における幅広い標榜診療科の評価、あるいは小児・周産期・精神科充実体制加算という加算の評価もございます。
　拠点的な急性期機能では、どの程度総合性があると考えられるかということで、32ページ目以降は現状の評価がございます。
　また、34ページ目は令和６年改定における急性期充実体制加算等の見直しの中で、縦軸に高度・専門的な急性期医療の実績、横軸に総合性ということで、２つの軸に基づいた評価が行われたということでございます。
　35ページ目が各診療科を標榜している病院の割合ということで、総合入院体制加算、急性期充実体制加算、小児・周産期・精神科充実体制加算、その他という４つに分けて、どういうふうに診療科を標榜しているかの分布を見たのがこちらのスライドになってございます。
　36ページ目は、この診療科のうちの標準診療科の下の※印に書いてあります７つを全て標榜しているのか、あるいは幾つ標榜しているのかということの分布を見たものでございます。
　37ページ目は各診療科の入院医療を提供している病院の割合でございます。こちらも小児科・産婦人科・精神科の入院医療の提供の割合という形で、標榜しているかどうかではなくて、入院医療を提供しているかという観点での分析をすると、こういった結果になったということでございます。
　38ページが各加算届出病院における入院医療を提供している診療科数ごとの病院の割合ということでございます。
　39ページ目、カバー率指数に関するものでございます。カバー率指数は、当該医療機関において、12症例以上ある診断群分類のみを対象として、全DPC数を分母にして、当該医療機関でどれぐらい、そのDPCの種類を算定しているのかということを見た指標ということで、40ページ目にございますとおり、許可病床数とカバー率指数の分布をお示ししたところでございますが、基本的には、許可病床数が多いほどカバー率指数は高くなるという傾向がございますが、同じ病床数であっても、カバー率に関してかなり開きもあるというデータとなっております。
　41ページ目は加算算定病院とカバー率指数の状況ということで、こういった加算を取っている医療機関については、カバー率は高いという傾向がございます。
　42ページ目がその他の観点で、43ページ目にございますとおり、その他の御意見としまして、外科領域については、地域において集約化を進めていくべきという考え方も進みつつあり、大学病院も含む中核病院で対応すべきかということも考えていくべき。
　あるいは、専門等機能、医育及び広域診療機能も急性期医療に含まれると考えられるのではないか。
　また、小児の入院医療を行う病院等の評価といった観点も必要ではないかという御指摘がございました。
　44ページ目がMDC分類別の専門病院数ということでございます。
　6051病院のうち、MDCの18領域ごとに、その特定のMDCが５割を超えているところを専門病院であるというふうに仮にみなした場合、専門病院は1189病院あって、その中で、特に消化器、外傷・熱傷・中毒などに関する専門病院が多いという傾向がございました。
　45ページ目が専門病院における救急搬送件数と全身麻酔件数ということで、こういった定義に基づく病院を赤い点で専門病院という形でお示ししておりますが、救急搬送件数、全身麻酔件数の値で見ると、このように分布している状況でございます。
　46ページ目は離島における救急搬送件数ということで、離島からなる二次医療圏における病院では、その他の医療圏と比較して、救急搬送件数は少ない。3000件を超えるような病院はないという状況でございます。
　47ページ目はこども病院における救急搬送件数あるいは手術件数の分布となっております。こども病院の定義は、下の※印に記載されております。
　48ページ目はこども病院における地域のシェア率ということで、救急搬送の地域シェア率が４分の１を超えるような医療機関はないというような状況となっておりました。
　49ページ目がこども病院における加算対象手術の件数ということで、こども病院においては、加算対象手術も一定程度実施されているという状況もございました。
　50ページ目が現状と課題をまとめたものでございます。今、申し上げましたような、救急搬送件数、手術件数、総合性、その他の専門病院あるいはこども病院などの観点での資料を御説明したところでありますが、これらにつきまして、一般的な急性期機能として、どのように分析・評価できるか。あるいは、拠点的な急性期機能について、どのように分析・評価できるか。その他、留意すべき分析の視点などがあるかどうかなどについて御意見いただければと思います。
　説明は以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御意見、御質問等、承りたいと思います。いかがでしょうか。
　牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
　ありがとうございます。
　私から１点です。救急の地域シェア率の高い病院の評価ということでのデータが最初のほうで出てきたと思います。14ページとか25ページでは、二次医療圏の中で救急搬送が高いところを考えましょうということですが、先ほど津留委員がおっしゃったように、二次医療圏と言ってもいろいろあるわけです。近隣の医療圏との関係、面積、そして、そこにある医療施設の状況、いろいろな要因があって、一律の基準で評価を行うことは難しいというふうに私自身は考えます。
　ただ、救急搬送の受入れで、その地域の医療を支えている医療機関は評価されるべきだろうということも思います。救急搬送の受入れというのは、救急機能の充実体制加算とか総合体制加算といった全体を見るということとは別な視点、救急ということに限定して評価があってもいいのかなと思います。特に、二次医療圏人口が数万人規模の医療圏にあっては、今後さらなる人口減少が予測されるわけでして、その地域にふさわしい医療提供体制がどうあるべきかということを考えながら見ていくことも必要ではないかと思います。これは意見です。
　あと、要望ですけれども、14ページでは救急患者の流出・流入を見ているのですけれども、これは患者全体だと思います。ただ、救急のことを言うときには、その地域の中の実際に動いている救急車の何割を見ているという観点で見ることも必要だと思います。ですから、人口規模20万人の医療圏で救急搬送患者の地域外流出を見るといった意味で、それを加味した地域内シェア、その地域の中で完結している患者における地域内シェアというものがつくれれば、そういったものを示していただきたい。大部分の救急患者がほかの医療圏に行って医療を受けているというのであれば、それを評価するのとはまた違った意味合いになると思います｡ですから、そういったデータも出していただけないかなという要望です。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。御要望については検討させていただきたいと思います。
　それでは、中野委員、どうぞ。
○中野委員
　まず、各論に入る前に９ページについてですけれども、これにつきましては急性期機能を一般的と拠点的に分けて、それぞれについて３つの評価の視点で分類して整理されている案を事務局から示されております。先ほど御説明がございましたが、急性期機能に着目した評価の指標の現状の課題ということでございますので、この点、新たな地域医療構想の方向性やDPC制度の考え方に沿ったものと考えておりますので、現実的なアプローチ内容だというふうに理解いたしました。
　これを受けまして、６ページになりますけれども、DPC算定病院について、急性期一般入院料を算定しているにもかかわらず、出来高算定の病院が相当数あるということが示されているわけでございますが、急性期の入院料を標準化するというDPC制度の本来の目的にもある、また地域で医療の機能を担っていることを正しく評価する観点から、急性期の一般病棟はDPC制度に参画することが望ましいのではないかと思う次第でございます。
　一般的な急性期機能についてですけれども、まず救急搬送について11ページに示されておりますが、二次医療圏から割り出して、受入件数2000件とした場合は、二次医療圏数で割った場合、単純に計算すると二次医療圏に２～３か所。それから、4000件とした場合は二次医療圏に１～２か所の病院が該当するということになるわけですけれども、救急搬送2000件という数は、拠点的な急性期の機能として、それに相当します総合入院体制加算、急性期充実体制加算における基準となるわけでございます。
　この左の棒グラフにつきましては、１日に救急搬送が１ないし２件という数に相当する病院はここに入るわけでございますけれども、今後、新たな地域医療構想で急性期病院をどのように配置するかということ、さらに拠点の基準をどうするかということは、こういう数を頭に入れつつ、一般急性期の基準を考える必要があるのではないかと思います。
　それから、12ページ、人口20万人未満の医療圏の救急搬送体制での病院数についてでございますが、人口20万人未満の医療圏におきましては、救急搬送2000件以上の病院が10％、13ページを見ますと、最大受入数が2000件を超える医療圏もそれなりにあるということが示されております。
　一方、人口流出が相当大きい医療圏では、最大受入数シェアの病院でも、年1200件、すなわち月100件という数になりますけれども、下回るケースがあるということも示されております。14ページにありますように、その医療圏で半数以上の救急搬送を受け入れているといったシェア率を考慮することもあり得ることが示されておりますが、人口減少を踏まえて、今後、二次医療圏を見直すという考え方もございますので、地理的要因なども考慮しながら、人口規模に応じた基準を検討することが必要ではないかと考えられます。
　それから、16ページでございますけれども、急性期一般入院料１におけます救急搬送深夜受入割合につきましても、ばらつきがあるということでございます。加えまして、深夜に全く受けていない病院もあるということが表されております。この点は、急性期の機能を十分に果たしているとは言えない数ではないかと思います。
　次は、全身麻酔手術に関して18ページを見ますと、年間500件に届かない病院が存在しております。すなわち、１日当たり１ないし２件を行っていることになりますが、これは決して多くないといいましょうか、少ない数かと思います。
　また、19ページを見ますと、全身麻酔の手術が500件以上であっても、急性期充実体制加算の対象となる手術が極めて少ない病院があり、特に救急搬送500件未満の場合には、加算の対象とならない手術のみを行っている病院も見受けられます。こういった手術施設につきましては、どのような手術を行っているかということをさらに詳しく分析する必要があるかと思います。
　次は、拠点的な急性期機能についてでございますが、救急搬送について24ページにございますが、年間2000ないし4000件のゾーン内では、拠点の見直しとなります急性期充実体制加算、総合入院体制加算を算定している病院と加算なしの病院が混在しているのが分かります。一方、4000件以上になりますと、ほぼ加算ありの病院で占められております。今後、より拠点としての機能を強化するためには、4000件という数が基準値として考えられていくのではないかと考えられます。
　また、地域シェアを考慮するということであれば、25ページ、丸で囲まれた中の病院につきまして、どのような医療圏でどのような機能を持っているのかについては、さらに詳細な分析が必要ではないかと思います。
　次に、全身麻酔手術の関係ですけれども、今後、急性期体制加算や総合入院体制加算の基準を参考にして議論するということであれば、800件と1200件という区切りで区切って分布をお示しいただきたいと思います。その上で、安全性や効率性、治療成績の観点から症例集積を高めていく方向で検討していくべきかと思います。
　それから、30ページでは、手術件数が2000件を超えて外保連指数が低い病院があるということが示されております。特にDPC標準病院群では多いということですので、単純に手術件数ではなく、手術の難易度を考慮することも必要ではないかと思います。
　３つ目の観点の総合性についてですけれども、新たな地域医療構想では急性期拠点機能として明示されていません。しかし、今後、地域医療を行うという観点から、この拠点での重要な要素だと思います。これまでは総合的かつ専門的という観点から総合入院体制加算、これは幅広さを示しておりますし、高度かつ専門であります急性期充実体制加算につきましては、専門性の高さを評価する加算ということでございましたが、35ページ以降を見ますと、実態としては急性期充実体制加算、特に小児・周産期・精神科充実体制加算の対象病院で幅広い診療科を確保しているということが分かります。
　それから、40ページ、41ページを見ますと、カバー率指数について表されてございますが、病床数だけでなく、DPC病院の区分との相関が見られております。さらに、同じ病床数におきましても、急性期充実体制加算や総合入院体制加算の対象病院のカバー率は高いということであります。こうした傾向を踏まえますと、加算とカバー率を組み合わせて、抜本的な急性期機能の基準を検討することが必要ではないかと思います。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、津留委員、どうぞ。
○津留委員
　ありがとうございます。
　私からは３点ほど。
　まず、13ページ、14ページのところ、先ほど牧野委員も御指摘されましたが、ここでは二次医療圏、20万人未満の流出・流入の割合というプロットがございます。黄色が流出20％～40％で、流入20％未満、オレンジが流出40％以上、流入が20％未満、青がその他とありますけれども、このその他というのが上記２つ以外というふうに解釈するとなると、例えば流入が21％という場合、流出が50％以上であっても10％であっても、この青色の中に入ってしまうのではなかろうかという懸念があるのですけれども、その点、ここのデータの解釈が分かりましたら、ちょっと教えていただければと思います。これが次の14ページでも同じことが言えるかと思います。
　そして、16ページ目では夜間の受入れがゼロというところがあるわけですけれども、これが医師の働き方改革の影響で、昼間は受けられるのだけれども、夜は宿日直許可を取っているために受けられていないというような医療機関が、果たしてこの中に含まれているのかどうか、その点が非常に気になりますので、もしそういったデータがお示しいただけるならばありがたいと思います。
　そして、最後に50ページの課題の、ここでは一般的な急性期機能、そして２つ目の○には拠点的な急性期機能というふうに書かれておりますが、恐らくこれは新たな地域医療構想で言うところの急性期拠点機能と、一般的なほうは高齢者救急、地域急性期機能のことを指しているのかなと思うところです。そうしますと、ここの書きぶりからしますと、この２つの機能を完全に分けていくような感じがします。ただ、新たな地域医療構想、これからガイドラインが策定されていくと思いますし、診療報酬のほうで先行して、この２つをがちがちに固めていくのはどうなのかなという懸念がございます。
　恐らく、これは医療機関が、自院が地域で担う機能はこれだということを報告すればよいということで、この２つを報告することも許されていると思うのですね。地域ではそういったケアミックスが求められている、そういった医療機関も現実存在していると思いますので、これを地域が認めるかどうかというのは、これは地域医療構想調整会議だったり、都道府県が今後決めていく話かと思います。特に、今後、人口20万以下・未満の地方では病床も減らされていくと思いますし、病院自体も減っていくと思いますので、そうすると求められるのは、多機能な病院、ケアミックスだろうと思います。医療機関機能自体を、救急搬送あるいは手術件数、地域シェア率、総合性で評価して切り分けていくのが、果たして効率的なのか、そうとも言い切れないのではないかなと考えるところです。
　つまり、生き残った医療機関が救急搬送の件数、手術係数、地域シェア率といったハードルの設定を誤ると、その条件をクリアできなくなると、その病院自体がもう体力が残っていなくて生き残れないという可能性にもちょっと注意が必要かと思います。先ほども人口20万未満・以下の二次医療圏の場合、約８割は急性期充実体制加算、総合入院体制加算の算定がないというデータもお示しいただきました。
　そうすると、今後、構想区域の再編の検討も進められるとは思いますけれども、そもそも医療資源が少ない地域、20万未満とか、そういうところが多いと思うのですけれども、そういったケアミックスということで、地域に拠点的な機能も残しつつ、一般的な急性期機能として高齢者の受入れをどんどん行っていくという必要も出てくると思いますので、そこで従来の急性期充実体制加算や総合入院体制加算を届け出るだけの手術症例数を集めるということも、なかなか難しかろうと思いますので、これらは例えばの話ですけれども、急性期充実体制加算の４とか５といったものを検討して、人口20万未満の医療圏での拠点的な役割をきちんと担えるようなものをつくることも重要ではないかと考えております。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　最初の２点については、御質問ないしは確認ですので、事務局、分かればお願いいたします。
○佐々木医療課長補佐
　ありがとうございます。
　流出入につきましては、流入した割合が20％以上の場合に、さらに流出ということについては、今、ぱっとデータを見ますと、基本的には流入が20％以上であるような医療圏で流出が非常に高いというものはあまり見受けられないのですけれども、例えば30％流入で30％流出というような医療圏もございますので、今回の区分けについては、便宜的に流入が少なくて流出が多いという観点で色分けさせていただきましたけれども、その他についてはそういった医療圏も混じっているという状況でございます。
　あと、夜間の受入れにつきまして、働き方改革の関係で言いますと、今回の調査については入・外の調査で行っているものですので、その点がもし分かれば、また御報告させていただければと思います。
○矢野医療課長補佐
　その点について、令和７年度の調査でも夜間救急の状況は詳しく調査しておりますので、そういったデータを用いて、また御議論いただけるかと思います。
○尾形分科会長
　よろしいでしょうか。
○津留委員
　ありがとうございます。
○尾形分科会長
　それでは、鳥海委員、どうぞ。
○鳥海委員
　二次医療圏での流出が40％というのが14ページにあるのでございますけれども、地方の医療というのはますます厳しい状態になってくると思うのですね。46ページの離島における救急搬送件数というのもありまして、そんなにたくさんのところはないのですけれども、現場でできることというのは限られていると思うのです。なので、現場の一線で頑張っている先生方、それから二次医療圏から流入を受け入れる医療機関に対するインセンティブということも評価する必要が今後あるだろうと思います。
　そして、例えば特に離島とかですとリモートの診療とか、患者搬送機能の向上、ドクターヘリの運営の充実というような資源を投入していくことが、今後必要だと思います。どこにでも一線のすばらしい充実したスタッフが行けるわけではないので、そういう患者さんをやり取りしたりする機能を充実させることが大切だなと思いました。どうもありがとうございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、秋山委員、どうぞ。
○秋山委員
　ありがとうございます。
　現状と課題について、１点意見です。一般的な急性期機能を果たす病院においては、今後、高齢者救急の受入れや在宅医療との連携機能が求められると思います。スライド15にもあるように、救急搬送で診療した患者のうち、夜間・深夜に診療した割合が４割～５割くらいになっていますが、スライド16を見ると、深夜の受入割合は病院によってかなり差が大きいことが分かりますので、24時間対応できている病院を評価していく必要があると考えます。
　また、夜間の救急受入れができるかどうかは、夜間の病棟等の体制によるところも大きいと思いますので、こうした受入状況の背景として、病院によってどのような差があるのかを分析してはどうかと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、林田委員、どうぞ。
○林田委員
　ありがとうございます。
　他の委員の方々の御意見に重複する部分もありますけれども、私からもコメントさせていただきたいと思います。
　以前から議論があるように、急性期と一言で言っても、救急と手術に関しては、検討する視点において少し異なる部分があるのではないかというふうに思っています。特に全身麻酔手術であれば、緊急性がない場合も多いですので、質を担保するためにも、可能であれば一定程度の集約化を図りながら効率的に医療を提供する。一方、救急であれば緊急性が高いので、アクセス時間といった要因も重要になってくるのではないかと思っております。
　そういう意味では、地域性も考慮しながらになると思いますけれども、手術に関しては一定程度の件数と地域シェア率を、救急に関しては、特に人口規模が小さいところについては、件数だけではなく地域シェア率も、また、今回データとしてはないですけれども、アクセス時間という視点も考慮しながら評価していくということは大変重要なのではないかと考えております。また、いろいろな委員の方からご意見出ていますけれども、例えば救急に関しては、24時間対応できているかどうかというのも高く評価すべき項目なのかなと思います。
ただ、地域シェア率の値を評価する際、二次医療圏というものは地域の一つの考え方だというふうに思っていますけれども、二次医療圏の設定については都道府県でかなり異なる部分があるので、その影響をどう考慮していくかということは難しい問題かなと。注意が必要だというふうに考えております。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
　ありがとうございます。
　私は２点で、１つは小児救急のことなのですけれども、48ページ、50ページに書いてありますが、こども病院のシェアが４分の１を超える医療機関は少ないという現状ですけれども、１点、地域シェア率というのは二次医療圏内のシェア率ということでよいかを確認させてほしいと思います。
　こども病院は、多分、都道府県に１個あるかないかぐらいかと思うのです。その辺をどう考えていくのか。私たちの研究では、重度の小児のアレストを起こした例を搬送するのと地域で診るのとどっちの予後がいいか、DPCを使って研究したのですけれども、搬送したほうがいいという結果が出ているのですね。なので、小児の場合、特にこの４分の１はどこに行っているのか。質の高いところに行っているならいいと思うのですけれども、そうでないのであれば、こども病院をもっと充実させるとか、地域の小児の救急の在り方も、この数字を見ると計画的にやらなければいけないのかなと思います。まず、シェア率の定義がどうなのかということ、それによって４分の１の考えも違うので、教えていただきたいということが１点と。
　もう一つは、10ページの図なのですけれども、一つ二つ、結構外れているところがあります。これが本当に一体どういうところなのか、どうしてこういうことが起きているのかというのは、どこがどうかは置いておいても、ちょっと検討していただければと思っているので、何か分かっていることがあれば教えていただければと思いました。
　以上です。ありがとうございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
　ありがとうございます。
　私は２点で、１つは小児救急のことなのですけれども、48ページ、50ページに書いてありますが、こども病院のシェアが４分の１を超える医療機関は少ないという現状ですけれども、１点、地域シェア率というのは二次医療圏内のシェア率ということでよいかを確認させてほしいと思います。
　こども病院は、多分、都道府県に１個あるかないかぐらいかと思うのです。その辺をどう考えていくのか。私たちの研究では、重度の小児のアレストを起こした例を搬送するのと地域で診るのとどちらの予後がいいか、DPCを使って研究したのですけれども、搬送したほうがいいという結果が出ているのですね。なので、小児の場合、特にこの４分の１以外はどこに行っているのか。質の高いところに行っているならいいと思うのですけれども、そうでないのであれば、こども病院をもっと充実させるとか、地域の小児の救急の在り方も、計画的にやらなければいけないのかなと思います。まず、シェア率の定義がどうなのかということ、それによって４分の１の考えも違うので、教えていただきたいということが１点と。
　もう一つは、10ページの図なのですけれども、一つ二つ、結構外れているところがあります。これが本当に一体どういうところなのか、どうしてこういうことが起きているのかというのは、どこがどうかは置いておいても、ちょっと検討していただければと思っているので、何か分かっていることがあれば教えていただければと思いました。
　以上です。ありがとうございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　事務局、いかがでしょうか。
○佐々木医療課長補佐
　ありがとうございました。
　まず、シェア率につきましては、これまでの例えば14ページに書いてあるシェア率と全く同じで、二次医療圏単位でのシェア率になっております。
　もう一つ、二次医療圏当たりの救急搬送件数で外れている、270ぐらいと100ぐらいのところで救急搬送件数が高いところがございました。こちらはそれぞれ都心部の大阪と東京というふうになっております。
○田宮委員
　ありがとうございました。二次医療圏でのという定義であれば、県に１つしかないので、４分の１という数字もしようがないですかね。こどもがどこに行っているのか、質の高いところに集中しているのか、その辺がもし見られればありがたいと思います。ありがとうございました。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、よろしいでしょうか。ありがとうございました。
　それでは、特にほかに御意見がないようですので、本件は以上にしたいと思います。
　それでは、４つ目、最後の議題でございますが、「救急医療について（その１）」でございます。これも事務局から、まず資料の説明をお願いいたします。
○矢野医療課長補佐
　事務局でございます。
　入－３の資料の51ページ目以降でございます。救急医療についてでございますが、まず、２－１．救急医療をとりまく状況でございます。
　52ページ目を御覧ください。救急出動件数と搬送人員の推移ということで、搬送人員は集計を開始した昭和38年以降、最多という状況になっておりまして、過去20年における５年ごとの推移を見ますと、「高齢者」の搬送人員、構成比が増加しているというのが消防庁のデータでございます。
　53ページ目の傷病程度別の搬送人員と構成比で見ますと、「軽症」の構成比率は減少しているが、搬送人員は増加しており、「中等症」は搬送人員及び構成比ともに増加しているといったデータとなっております。
　54ページ目が救急自動車の現場到着所要時間の推移ということでございますが、全国平均で10分であった。また、救急自動車による収容時間は全国平均で45.6分ということでございますが、新型コロナウイルス発生前の令和元年と比べまして、現場到着所要時間は1.3分、病院収容所要時間は6.1分と、それぞれ延びているといった状況となっております。
　55ページ目が救急自動車による傷病程度別の平均所要時間ということで、「中等症」「軽症」において、車内収容から現場出発までの時間が長いという傾向があるといったデータとなっております。
　56ページ目が入電時刻別の搬送人員ということで、最も多いのは「10時～12時」でございますが、受入れの照会を行った回数が11回以上という事案については、「18時～20時」が最も多く発生しているといった状況でございます。
　57ページ目が救急医療の体制体系図ということで、三次救急、二次救急、初期救急という形で、こういった医療提供体制が整備されておるところでございます。
　58ページ目が救急医療体制に関連する診療報酬の評価を整理したものでございます。
　59ページ目も救急搬送、救急応需体制、救急入院医療、それぞれの評価の項目を整理したものでございます。
　60ページ目から救急搬送に関する評価に関連したものでございます。
　61ページ目は令和７年第１回全国メディカルコントロール協議会連絡会の資料でございます。救急医療体制の構築に係る指針、いわゆる「下り搬送」に関連する第８次医療計画の見直しのポイントということで示されたものでございますが、こういった下り搬送も含めた、患者を受け入れる際の必要な情報、受入時間帯、搬送方法などについて、あらかじめ共有しておくということがこちらに示されております。
　62ページ目が搬送・受入れルールに関するもので、これは令和５年の中医協の資料でございますが、メディカルコントロール協議会等が設置されておりまして、消防機関による傷病者の搬送、医療機関による当該患者の受入れの迅速かつ適切な実施を図るための実施基準の策定が義務づけられてございまして、搬送を受け入れる傷病の状況に応じた搬送先の医療機関リストなどの策定が求められているという状況でございます。
　63ページがメディカルコントロール協議会の役割ということで、消防庁の通知をお示ししたものでございます。協議事項の中には、救命救急士に対する指示体制などに関すること、救急隊員の病院実習に関すること、地域の救急医療体制の検証に関すること、傷病者の受入れに関する連絡体制、そういったことの調整に関することがメディカルコントロール協議会において行われている状況でございます。
　64ページ目が救急搬送に関連する評価のうちの救急患者連携搬送料についてでございます。
　65ページ目に令和６年度改定の資料でございますが、高齢者の救急搬送に対する評価の見直しということで、この中で救急連携搬送料の評価、66ページでございますが、こちらの点数が新設されたところでございます。
　67ページ目にございますとおり、救急患者連携搬送料の届出医療機関数と算定回数につきまして、届出医療機関数は令和６年７月から令和７年５月まで増加しておりますが、届出医療機関数387となっております。
　算定回数は、入院中の患者以外の患者が最も多くて、月に669回の算定ということで、次いで入院２日目の患者が多いといったデータとなっております。
　68ページ目は救急患者連携搬送料の届出状況ということで、令和６年調査において届け出ているのが17％という回答でして、そのうち届け出ていない理由について赤枠で囲っておりますが、「搬送に同乗するスタッフが確保できないため」というのが多い結果となっておりますが、「その他」の理由につきましては、「自院又は連携先医療機関が緊急自動車を保有していないため」というのが多い結果となっており、また「「地域のメディカルコントロール協議会と協議を行った上で、候補とする保険医療機関のリスト」を作成するという要件の達成が困難であるため」というのが多いという結果でございました。
　69ページ目は救急患者連携搬送料の届出医療機関における状況ということで、こちらも５月22日に既にお示ししたものでございますが、どういったことを協議しているのか、あるいは同乗する職種について、どういった職種が乗っているのかについての調査結果がこちらに示されております。
　70ページ目が搬送先の医療機関における状況ということで、こういった救急患者連携搬送の体制、搬送元医療機関と協議を行っている内容についてでございますが、「受入れ可能な患者の具体的な疾患や病態を協議している」とか、「搬送の際に共有する、文書など」の協議をしていたり、「事前に搬送先から患者情報を取得した上で、受入れを決定している」という回答が多いといった状況となっておりました。
　71ページ目は救急患者連携搬送料の届出医療機関の状況ということで、搬送元の医療機関が、搬送先として連携している医療機関の数を令和６年に調査しておりますが、高度救命救急センター、救命救急センター、二次救急医療施設が搬送元となる場合に、連携している医療機関の数を調査しておりますので、結果を御参照いただければと思います。
　72ページ目が「救急患者連携搬送料」を算定した患者は、回答した医療機関128のうち、どういった患者を搬送したのかということに関連したデータでございますが、「緊急手術・処置等を必要とする」、あるいは「緊急での手術・処置は要しないが、予定手術・処置を必要とする患者」、「上記以外で、急性疾患に対する治療を必要とする状態であった患者」といった項目で見ておりますが、最も多かったのは、今、申し上げました、処置・手術等を必要としないが、急性疾患に対する治療を必要とする状態の患者が最も多い結果となっております。
　また、搬送先医療機関における受入患者に回答した医療機関は171となっておりますが、中央値はゼロで、最大値として63ということでございます。
　73ページ目、救急患者等搬送事業者の活用ということで、消防庁のほうで令和６年度の「救急業務のあり方に関する検討会」ということで、増加する救急需要への対策の中で、消防庁において、いわゆる民間救急の活用ということで、転院搬送における患者等搬送事業者の活用を検討していく必要があるというようなことが記載されております。
　74ページ目は消防庁作成資料でございますが、民間救急事業に関連した認定事業が行われておりまして、その認定事業の現状でありますとか内容について、こちらにお示ししております。認定事業所数は1963事業所あるということでございます。
　75ページ目が第二次救急医療機関に転院搬送された入院患者数に関連したものでございます。横軸に入院した救急患者数、縦軸に転院搬送で受け入れた患者数という形で二軸でお示ししておりますが、赤線については、転院搬送したのが４分の１、25％を超えるような医療機関が赤線の上に来るという形で、御確認いただければと思いますが、そういった医療機関もある一方、転院搬送の受入れがゼロ件である医療機関もたくさんある状況ということかと思います。
　76ページ目が地域包括ケア病棟における在宅患者支援病床初期加算でございます。転院搬送の受入れに関する評価も含めまして、初期加算、赤枠で囲った部分でございますが、救急搬送された患者又は救急連携搬送料を算定して転送された患者については、その他の場合よりも少し高く評価されるというような点数が令和６年改定で見直しをされております。
　77ページ目がこの点数の算定状況ということでございます。横軸に地域包括ケア病棟入院料の算定日数ということで、実際に病棟に入った患者の数の目安と捉えていただければと思いますが、縦軸がこれの算定回数ということで、こうした分布となっております。ただ、この点数自体は、救急搬送で来たのか転院搬送で来たのかの区別ができていないということでございますので、解釈については、すみません、御留意いただければと思います。
　78ページ目が地域包括医療病棟に関連して、入院患者に占める救急患者の割合などの要件、（９）がございますが、これは患者の転院搬送を受け入れた場合についてもカウントできるという形の施設基準となっております。こうした搬送体制に関すること、また受入側の医療機関に関することに関連したデータをお示ししたところでございます。
　79ページ目が救急外来応需体制に関する評価ということで、80ページ目にございますのは院内トリアージ実施料と夜間休日救急搬送医学管理料についてでございますが、81ページ目、院内トリアージ実施料の点数でございます。300点の点数でありまして、算定上の留意事項あるいは施設基準が定められておるので、御参照ください。
　80ページ目が院内トリアージ実施料の算定回数で、届出医療機関数は青い折れ線で示されておりますが、増加傾向となっております。算定回数については、コロナウイルスの流行後に大幅に増加しましたが、令和６年度はそれ以前の水準に戻ってきているというような状況でございます。オレンジが診療所の届出機関数となっております。
　83ページ目が夜間休日救急搬送医学管理料の概要となっております。600点、あるいは精神科の場合の400点、看護体制加算として400点、200点などの点数が設定されております。
　84ページ目がこれらの算定回数でございますが、令和２年以降、算定回数は増加傾向で、届出医療機関数については横ばいである。救急搬送看護体制加算については、届出医療機関数は令和２年以降は横ばいである一方、算定回数は増加傾向となっております。
　85ページ目は横軸に年間の救急搬送受入数、縦軸に夜間休日救急搬送医学管理料の算定回数の割合を取っておりまして、医療機関ごとにどこに該当するかをプロットでお示ししているものでございます。左側が令和２年度、右側が令和４年度になっておりますが、こちらを見ますと、救急患者を同じだけ診ているところであっても、夜間休日搬送を全く取っていないところと、すごくたくさん取っているところと、それぞれ割合が大きくばらついているというような状況かと思います。令和２年度と令和４年度の比較の状況については、御参照いただければと思います。
　86ページ目がウォークイン患者に関連したもので、年間のウォークインの救急受入患者数と救急車の受入患者の分布を示したものとなっております。救急車の受入患者が少ない医療機関でも、相当数のウォークイン患者を受け入れているという医療機関も存在する、その逆の医療機関も存在するという形で、こうした分布となっている状況でございます。
　87ページ目は救急外来体制の例ということで、大学の救命救急センターの例、あるいは地方の第二次救急医療機関を担う医療機関の救急外来の例でございますが、救急の担当の医師あるいは専任の看護師、薬剤師、臨床検査技師、放射線技師などの夜勤体制あるいは血液検査、CT・MRIの検査体制などが求められて、こうした応需体制で行われているという例をお示ししております。
　88ページ目が救命救急センターにおける施設の評価例ということで、三次救急関連の評価として、この救急体制充実加算が設定されておりますが、そこにおいて、こういった応需体制に関連する評価指標の例をこちらにお示ししております。
　89ページ目が在宅医療・救急医療連携セミナーということで、医政局において行われている在宅医療の患者さんの本人の意思を関係機関で共有するためのルールの策定などの取組。右に書いてございますとおり、MC協議会や地域の中での共有手法の協議などが行われているところでございます。
　90ページが第８次医療計画でございますが、居宅・介護施設の高齢者の救急医療についても、地域で話し合うということがこちらの医療計画の中でも示されております。
　91ページ目が救急入院医療に関する評価で、救急医療管理加算に関するものでございます。
　92ページ目にございますとおり、令和６年改定では、この救急医療管理加算１の対象患者については、単なる経過観察で入院させる場合、その後の重症化リスクが高いため入院させる場合などは、こうしたものに含まれないというような解釈の明確化などが行われたところでございます。
　93ページ目、救急医療管理加算を算定回数と届出医療機関数ですが、届出医療機関数は横ばいとなっております。算定回数は令和２年に減少しましたが、それ以降は増加傾向となっております。
　94ページ目が救急医療管理加算を算定する医療機関の救急搬送件数ということで、救急患者の受入患者数が500件以下である医療機関が27.7％でありました。また、ウォークインの救急受入患者数が500件以下である医療機関は33.8％ということで、赤いバーでお示ししております。
　95ページが救急医療管理加算の算定割合ということで、横軸が入院した救急患者数ということで、ウォークインまで含めた患者数、潜在的にこの救急医療管理加算を算定できる患者数を表しております。そのうち救急医療管理加算が算定された割合を縦軸に取っております。こちらによりますと、０％～100％まで非常に幅広く分布しているという状況になっているかと思います。平均値は54.4、中央値は68.7％となっておりました。
　96ページ目が現状と課題を整理したものでございますが、救急医療を取り巻く状況、救急患者連携搬送料に関すること。
　また、97ページ、救急応需体制について、今、御説明したことが記載されておりますが、こうした現状について、どのように評価するのか。さらに検討を進めるべき事項について御意見をいただければと思います。
　説明は以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、御意見、御質問を承りたいと思います。
　鳥海委員、どうぞ。
○鳥海委員
　ありがとうございます。
　67ページの下り搬送の話ですけれども、それぞれの地域で下り搬送を引き受ける病院がないとまずいのですけれども、この下り搬送を出すところと受けるところの間で、何かニュートラルな立場で病院同士を仲介してくれる立場の人というのはいないのでしょうか。自分も受けて、それから自分でいろいろな病院に電話して探して、すごい苦労したことがありますので、そういうコーディネーターみたいな立場の方がいてくださると助かるなというふうに思いましたというのが１点。
　あと、90ページの八王子の居宅介護施設での救急ですけれども、例のACPが書いてあるのはすごく大切だなと思いました。
　それから、92ページの救急医療管理加算、保健所の審査もなかなか難しいところでございますが、今後もより明確な判断ラインというものをつくっていっていただきたいと思います。
　以上です。ありがとうございました。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
　ありがとうございます。
　私のほうから３点お話ししたいと思います。
　まず、67ページからの救急患者連携搬送料のところになります。71ページを見ていただきますと、搬送先として連携している医療機関というのは結構多くて、受け手側はそれこそ二次の救急施設もあれば、救急部門がない施設まであって、結構バラエティに富んでいるなと思っています。これは本来の目的というのは、三次の救急施設で受け入れた患者が、必ずしもその病院で入院治療を行う必要がないと判断したときに、他の施設で受け入れてもらうことによって、次の救急車を受入可能にするためのものですので、積極的に利用していただいたほうがいいだろうと思います。
　ところが、68ページを見ますと、届け出ていない理由というのが書かれています。地理的な事情により、連携可能な医療機関を確保できないためというのは意外と少ない。それに対して、地域のメディカルコントロール協議会等と協議を行った上で、候補となる保険医療機関のリストを作成するというのが、割合としては結構高いということ。あと、緊急自動車の保有が必要とかスタッフの同乗がネックになっているといった内容もあります。
　事前の受入先の協議というのは必要だと思うのですが、メディカルコントロール協議会との協議を行った上でというのがどの程度必要なのか、有効なのかというのが私にはちょっと分からなくて、これが開かれないために算定できないというところもあると書かれています。ですから、こういったことを改善することで、より算定が増えるのではないか。
　あと、搬送事業者の活用が紹介されていますけれども、こういったものもあっていいのではないかと思います。
　２点目ですけれども、75ページ、二次救急医療機関に転院搬送され入院した患者数ということで、私、これが何を意味するのかがよく分からない。ちょうど救急搬送患者連携搬送料に続けて、このデータが出てくるので、下り搬送を受けているのが25％なのかなということもちょっと想像したのですけれども、実は二次救急医療機関への転院搬送というのはいろいろなパターンがあるのです。三次救急機関からの下り搬送もあるのですけれども、二次医療機関同士の上り搬送だったり、下り搬送だったり。また、初期救急からの上り搬送というのもあって、いろいろなパターンがあって、この25％以上の転院搬送を受け入れたというのは、何を受け入れたのか、これだけじゃ分からないのではないかということで、この点に関しては、事務局に何を伝えたいのかということをお聞きしたいと思います。
　次、３つ目です。93ページになりますけれども、救急医療管理加算の算定等ということで、実は前回の改定で、この要件が以前に比べて厳格化されたというふうに私自身、思っています。それによって算定回数が減少するのかなというふうに思ったのですが、令和６年は増えている。この増えているのはどういったことなのかというと、幾つか考えられるのですけれども、救急患者数が増加したことで算定率が同じでも回数が増えた、それとも緊急入院した救急患者数に対する算定割合が増えた、いろいろなことが考えられるのですけれども、このグラフでは、判断する上でいろいろなバイアスがあるのではないかというふうに思っています。
　例えば、令和６年は８月なのですね。ほかは６月です。１日多いので、その分を加味する必要がありますし、もともと８月は熱中症とかが増えるので救急搬送の件数も増えるのではないか。そういったことを考えると、同じ月のデータを用いて比較しないと、正しいことは言えないと思っております。これが１つ。
　あと、この救急医療管理加算、先ほどもちょっと出ていたかと思うのですが、まだまだ算定基準が曖昧でして、県ごとに算定状況がかなり異なっているというのは、以前にデータとして出てきたことがあります。ですから、今回もそういったことが改善されているのかどうかということを見るために、県別の算定状況を調べたデータもどこかで出していただきたいという、これは要望です。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　２点目ですが、75枚目について御質問ですので、事務局、お願いいたします。
○青木医療課長補佐
ありがとうございます。
　御指摘いただきました転院搬送に関する受入れのデータでございますが、こちら、御指摘のように、いわゆる「下り搬送」に限らないデータでございます。あくまで救急からの入院患者というのは、直接の救急搬送受入ればかりではないというような現状をお示しさせていただいたものでございます。その中身、どのような転院搬送であったかという部分まではデータがございません。あくまで、いろいろなルートから運ばれてきた救急患者の入院が受け入れられている現状をお示ししたものと御理解いただければと思います。
○尾形分科会長
　牧野委員、よろしいでしょうか。
○牧野委員
　分かりました。ありがとうございました。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　すみません、予定した時刻になりましたが、もうしばらくお付き合いいただきたいと思います。
　それでは、中野委員、どうぞ。
○中野委員
　まず最初に御質問させていただきたいのですが、55ページでございます。救急車による傷病程度別の平均所要時間が出ておりますけれども、車内への収容から搬送先が決まるまでの時間ということでございますけれども、重症患者さんに比べて中等症または軽症の患者さんのほうの時間が長くなっているというグラフになっているのですけれども、これについて、どうしてこちらのほうが長いのか分かりませんので、その要因が分かれば教えていただきたいと思います。
　それから、牧野委員からも出ていましたけれども、救急患者連携搬送料についてでございます。算定回数を見ますと、入院中の患者以外の算定回数が最も多いというデータとなっておりますので、これは想定していたとおりの結果であるというふうに思うわけでございますが、算定回数そのものについては少ないという印象を受けております。75ページを見ますと、転院搬送を受けている医療機関はそれなりにありますので、先ほど牧野委員からも出ておりましたけれども、なぜ届出が出ていないかという理由にメディカルコントロール協議会との協議に関してということがあります。保険医療機関リストを作成することが難しいという回答がありますが、これは、連携による搬送の強化についてでございますので、リストの作成は大事な要素だと思う次第でございます。
　それから、下り搬送関係でございますけれども、受入先となります地域包括ケア病棟につきまして、救急搬送患者と転院患者の評価は同じになっています。一方で、96ページの課題の整理の最後のポツのところで、その他の病棟におきましては、個別の下り搬送患者の受入先となります評価は設けられていないということがありますので、医療資源投入量の違いを明らかにするなどして検証していくことが必要ではないかと思います。
　それから、入院した救急患者数についてということで、95ページ、救急医療管理加算の関係でございますけれども、この関係で入院した患者さんを100％算定する場合と全く算定しないという両極端の例が見受けられますので、いわゆるウォークイン受診の患者さんと救急搬送の患者さんとを分けた算定状況の分析が可能かどうか。可能であればお示しいただきたいことと、もし難しいのであれば、救急医療管理加算を算定している患者さんの状態の検証が必要ではないかと思いますので、こちらの分析をお願いしたいと思います。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　55ページのデータについての御質問がありましたが、これはいかがでしょうか。
○矢野医療課長補佐
　事務局でございます。
　こちら、消防庁から頂いたリストでございまして、なぜこういったことになっているのかということまで十分に把握できている状況ではございません。申し訳ありません。
○尾形分科会長
　よろしいでしょうか。はい。
　それでは、秋山委員、どうぞ。
○秋山委員
　ありがとうございます。
　現状と課題について、２点意見です。
　まず、１点目ですが、スライド95を見ますと、救急車の受入台数、ウォークインの受入患者数の分布がかなり多様になっております。スライド87にも例が示されているように、救急患者を多数受け入れるに当たっては、医師や看護師をはじめとする人員配置だけではなく、24時間、検査や処方等ができる体制等も必要で、地域の救急医療で役割を果たし、体制を充実して対応しているところには、特に評価があってしかるべきかと思います。
　２点目ですが、スライド53を見ると、軽症・中等症の搬送人員が増加していて、ウォークインの患者も含めて考えても、診察後に帰宅する患者がかなりいることが分かります。診察後、入院せずに帰宅する患者に対しては、帰宅後に注意すべき症状や受診の目安などを丁寧に伝えることで、不要な再搬送等を防ぐことが重要だと考えます。看護職が患者の情報収集、家族支援、帰宅後の療養方法等の指導、他の医療機関等との連携などを個別に時間をかけて行っていますが、今後、独居や老老世帯が増える中、特にこれらの関わりが再入院予防等の観点でも非常に重要であることから、こうした機能を果たしていくために必要な事項についても検討すべきではないかと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、小池委員、どうぞ。
○小池委員
　ありがとうございます。
　私から３点ほど意見を申し上げたいと思います。
　まず、56ページの受入れの照会をして11回以上で先が決まったというのが出ておりますけれども、搬送先が見つかるまで苦労している地域があると思います。データの制約はあるかもしれないのですが、搬送に苦労している地域や疾患の特徴も分析しながら、必要な評価も考えていくことが必要ではないかと思っております。
　２点目は75ページ関係で、これは牧野先生も触れておられましたけれども、この資料は転院搬送が下り搬送に限定したものでないということですが、どんな疾患、どんな性質の病院で多いのか等を、上り搬送、下り搬送に分けた分析というのも今後必要ではないかと思います。
　３点目は中野委員も触れておりました96ページの、下り搬送の受入れに関する評価に焦点を当てていただいたということも非常に意義があると思います。救急以外の領域でも、医療機関間の連携に際して、搬送側と受入側が双方で協議してくださいというものが結構あるかと思うのですけれども、それだと議論もなかなか大変になるということもあるかと思います。救急間での連携搬送についても、送り出す側、受入る側双方の医療機関への評価というものがあれば、機能分担とか連携も一層進むのではないかと思います。
　その際、送り手側のインセンティブを減らして受け手側のインセンティブをつけるというような議論になってしまいますと、政策誘導としての目的達成が難しくなる可能性は出てくるかと思います。医療資源の投入状況などを踏まえた評価ということになるかと思いますが、今後の議論に当たっては留意していただければと思っております。
　私からは以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、津留委員、どうぞ。
○津留委員
　ありがとうございます。
　すみません、私から４点ほどなのですけれども、先ほどからあります56ページの照会が11回以上で搬送困難だったということですけれども、消防のほうのデータで一般的なのは、救急搬送困難事案というものがありまして、その定義としては、医療機関の受入照会数４回以上、そして救急現場での滞在時間30分以上といった定義を下に、各医療圏でのデータというものが存在していると思いますので、今後、例えば各医療圏ごとで比較という場合は、そういったデータのほうが比較しやすいのではないかなと思います。例えば、コロナのときは50件断られたとか、３時間以上滞在したというケースもざらにありましたので、それに言及したいと思います。
　２つ目です。救急患者連携搬送料についてです。これは通知において、公的救急車の場合は算定できない、対象外ということになってございますし、下り搬送を出す側は同乗するスタッフがすごく少ない、いないということで、届出が非常に少ない状況にあるということですが、先ほどから民間救急車の活用はどうかということもありますが、例えば救急で三次救急救命センターに運ばれて、三次救急に入院するほどではないので、今から二次救急に転送しますと言われた場合に、民間救急車を呼びますので、有料になりますと言われた場合に、患者・家族にそれが納得していただけるものなのかどうなのか。
　なかなか難しい問題だと思いますので、そうしますと、下り搬送を受ける側の病院が頑張って積極的に救急車で迎えに行く、受け取りに行くといった姿しかないのかなとも思いますし、その場合、例えばそこが宿日直許可を取っている病院だと、夜、医師が動けないとか、いろいろな問題があろうかと思いますので、受け手側の下り側にも何かしらのインセンティブを考えたほうがいいのではないかと思うところです。
　そして、３点目です。救急搬送に関しまして、この問題は発言するチャンスが滅多にないので、ちょっと皆さんに代わってといいますか、全ての病院が抱えている問題なのですけれども、逆に２時～３時の上り搬送の場合です。公的救急車で医師・看護師が同乗していった後、大昔ですと、帰るときに救急車に乗せてもらえたのですけれども、現在は帰る手段はタクシーしかございません。ナースが白衣姿で公共交通機関で帰れと言うわけにもなかなかいきませんので、全ての医療機関が持ち出しになっていると思います。せめてそこを選定療養にするとか何とか、検討もぼちぼち必要じゃないかなと思うところです。ほとんどの医療機関は、このタクシー代は患者に請求せずに自腹で我慢しているという状況が数十年続いているという状況かなと思います。
　最後です。すみません。これは補助金行政の話になりますが、以前もお話ししたことがありますけれども、二次病院群輪番制です。これに関しては、人員配置も受入れの数も関係なく、手挙げするだけで、この補助金をばらまきでもらっている医療機関もあろうかと思いますので、これは救急患者の受入れの数、実態に合わせた補助金の配分にすべきだと思いますので、これは医療課の仕事ではないと思いますけれども、発言させていただきました。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　牧野委員、挙手されていますか。
○牧野委員
　すみません。今、津留委員からもちょっとお話があったのですが、救急患者連携搬送料の受け手側に関する評価というものが、実は現時点でないのです。それと類したものとして、その患者さんが三次救急とかに入院する前に送れば、条件に合えば救急医療管理加算が算定できるというのが唯一のインセンティブかと思います。ですから、もう少し受け手側のほうの評価というのもあっていいのではないかなと思います。
　最後に、津留委員がちょっとおっしゃったのが、救急車で運んでいったら、あとタクシーで帰ってこなければいけないというのは、現時点では僕は少ないと思います。と言いますのは、自分の病院の救急車で送っていけということですから、自分の病院の救急車で乗せて帰ってくるということをうちの病院でもたくさんやっていますので、そういった状況になっています。ただ、今後、患者搬送事業者の車を使った場合には、そういったことも起こってきますので、先ほど津留委員がおっしゃったことが当たってくるようになるだろうと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　眞庭委員、どうぞ。
○眞庭委員
　ありがとうございます。
　私は１つだけ、86ページの二次救急医療機関におけるウォークイン患者数のグラフですけれども、私もこのグラフを見まして、結局、ウォークインの患者さんと救急搬送されてくる患者さん、多くの病院で混在した状態で受け入れられているということを示していると思います。もちろんウォークインの方でも結果的に入院・緊急的な加療が必要な方も多いわけですけれども、概してウォークインの方の中には二次に至らない、1.5とか言われるような方が比較的多いのも実際でして、こういう方が多く二次救の機関に来られますと、救急対応機能というものに限界がある中で、そちらで機能を使ってしまって、本来、救急搬送されてくる重症の患者さんを断らざるを得ないというような事象。これは我々の地域におきましても、例えば輪番二次救の病院などでも起きているというようなことが言われております。
　そういう中で、ウォークイン患者と救急のほうから重症として入ってくる搬送、この辺り、さらにすみ分け、振り分けが進むような施策を施していかなければいけないのではないかというようなことを、このグラフから見ました。
　私からは以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、いかがでしょうか。
　それでは、事務局、どうぞ。
○矢野医療課長補佐
　事務局でございます。本日欠席の井川委員から、本件に関しまして御意見が出ておりますので、読み上げをさせていただきます。
　高齢軽症救急患者が三次救急に搬送されるのは、二次救急で不応需となったからで、三次救急に搬送された高齢軽症救急患者を二次に転送させるということに無理があり、一次救急や慢性期病院への転送が必要となります。急性期病院の多くは、自院を中心に慢性期病院との病病連携を既に確立していることも多いことから、MC協議会の作成したリストという枠に縛られることなく、自由に使って転院搬送を進めたほうが、より高齢軽症救急患者の入院先のマッチングが進むと考えます。
　また、救急患者連携搬送料の届出の障害となっている、自院または連携先医療機関が緊急自動車を保有していないためについて、転送に救急隊の救急自動車を用いることにより三次救急からの転送が容易になれば、55ページ目に示されている医療機関選定を含めた、車内収容から現発までの時間が短縮され、救急隊の救急自動車の回転率が向上し、逆に救急隊の負担が軽減するという可能性もあります。
　また、最後に、本加算は搬送元にのみ加算がつきますが、搬送先にはインセンティブが設けられていません。受け手ありきの加算であるため、搬送先にも同様の加算が必要と考えます。という御意見がございましたので、御報告させていただきます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、いかがでしょうか。よろしいですか。
　ありがとうございました。それでは、ほかに御意見等もないようでしたら、本件に関わる質疑はこの辺りにしたいと思います。
　本日用意した議題は以上でございます。
　次回の日程等について事務局からお願いいたします。
○矢野医療課長補佐
　事務局でございます。
　先ほど指標ワーキンググループの御報告におきまして、牧野委員からスライドが抜けているのではないかという御指摘がございましたので、こちらのほうは入れさせていただく修正を後にさせていただきたいと思います。それは後ほど修正させていただきたいと思います。
　次回の日程につきましては未定でございます。また御連絡させていただきます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、以上をもちまして、令和７年度第６回「診療報酬調査専門組織・入院・外来医療等の調査・評価分科会」を終了させていただきます。本日は長時間にわたりまして熱心な御議論、どうもありがとうございました。