2025年6月19日　令和7年度第4回入院・外来医療等の調査・評価分科会・議事録

○尾形分科会長
　こんにちは。定刻になりましたので、ただいまより、令和７年度第４回「診療報酬調査専門組織・入院・外来医療等の調査・評価分科会」を開催いたします。
　本日の開催につきましては、対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催としております。
　また、今回の会議の公開については、ユーチューブによるライブ配信で行うことといたしております。
　初めに委員の出欠状況について御報告をいたします。本日は、全員御出席と伺っております。なお、秋山委員が１時間程度で御退室の御予定と伺っております。
　冒頭のカメラの頭撮りはここまでとしたいと思います。
　それでは、早速議事に入らせていただきます。
　まずは、第一の議題であります「外来医療（その１）」につきまして、事務局から資料の説明をお願いいたします。
○矢野医療課長補佐
　事務局でございます。
　入－１の資料に基づいて御説明いたします。まず、３ページ目、外来医療（その１）の１－１．背景でございます。
　５ページ目をお開きください。医療需要について、外来患者数は、既に減少局面にある医療圏が多いというデータをお示ししております。仮に受療率が今のままであると仮定した場合の推計でございますが、既にピークを迎えている医療圏も多々あるというような推計となっております。
　６ページ目でございます。推計外来患者の年齢階級別の推移、こちら、出典は患者調査ですが、75歳以上の患者さんの割合が増えていくという状況にございます。
　７ページでございます。要支援・要介護認定者の経年推移ということで、こちら、85歳以上において人口増加のために要支援・要介護認定者の絶対数が増加しているという状況もございます。また、特に要介護１の増加が目立つという状況もございます。
　８ページ目、ライフステージに応じた保健医療のニーズということで、これは年齢に応じた外来機能があるということで、９ページ目、高齢者の状態像変化と介護・医療ということで、要支援・要介護高齢者の医療においては、在宅医療・介護へのつながりを意識した生活面の支援や介護予防が重要ということが指摘されております。
　10ページ目、「高齢者に対する適切な医療提供の指針」でございます。こちら、医療従事者が高齢化に対して医療提供を行う際の考慮すべきこと、基本的な要件が示された厚労科研の結果の資料でございます。
　11ページ目はその抜粋したものでございます。高齢者は多病で多様性があるということで、複数疾患に罹患していることが多く、かかりつけ医としての役割を意識し、全ての病態を把握した包括的な管理を目指すことが望ましいという指摘があります。また、QOLの維持向上ということで、治癒を目指した治療よりも症状の緩和が重要である、QOLの維持向上が重要であるというような指摘があります。
　続きまして12ページ目、高齢者の医療提供すべき事項の４．を抜粋しておりますが、薬物療法の基本的な考え方ということで、多剤併用によって予期せぬ相互作用が起きる危険性が高いという指摘があります。また、服薬のアドヒアランスが低くなりがちである、そういうことの配慮が必要であるという指摘もあります。６．家族などの介護者もケアの対象に含めた医療の提供が必要であるという指摘もございます。
　13ページ目が高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施ということで、後期高齢者医療の保健事業と介護保険の介護予防事業、こういったところを一体的に行うという取組があります。
　14ページ目、若年者と高齢者で比較した包括管理のイメージ、疾病の管理目標、提供の場、服薬管理などの違いについて整理しております。
　続きまして15ページ目、医療法のかかりつけ医機能についてであります。
　16ページ目、令和５年の医療法改正に基づくかかりつけ医機能が発揮される制度でございますが、その施行に関する分科会の報告書を抜粋したものでございます。制度の施行に向けた基本的な考え方、地域の医療機関や多職種が機能や専門性に応じて連携すること、効率的に質の高い医療を提供し、フリーアクセスのもと、必要なときに必要な医療を受けられる体制を確保する。これらが重要であるという指摘。また、かかりつけ医の報告につきましては、地域で不足する機能を確保する方策を検討・実施することで、地域医療の質の向上を図ることがこの制度の目的であるということが指摘されております。
　17ページ目がこの分科会の報告書の概要となっております。報告が求められるかかりつけ医機能は、１号機能、２号機能、その他の報告事項などに分かれて報告されることとなっております。
　また、左下にございますとおり、地域における協議の場で協議が行われるということになっておりまして、在宅医療、介護連携等に関する関係者が協議することが想定されているところでございます。
　また、右上のところにございますとおり、このかかりつけ医機能が発揮される基盤としまして医師の教育や研修の充実が必要であること、また、医療DXによる情報共有基盤の整備が重要であることが指摘されており、また、患者等への説明ということで、説明が努力義務となる場合についての考え方が整理されております。
　18ページ目、かかりつけ医機能に係る診療報酬上の評価であります。①②③とそれぞれの体制整備に対する評価、診療行為に対する評価、連携や紹介に対する評価など、主な診療報酬点数を整理してお示ししております。
　19ページ目がかかりつけ医機能に関する評価の経緯、平成26年の地域包括診療料の創設以降の経緯が示されております。
　20ページ目、（２）としてお示ししておりますが、令和６年度改定におきましては、地域包括診療料、地域包括診療加算などについて認知症の研修を修了していることが望ましい、長期処方又はリフィル処方についての対応可能である旨の院内掲示などの基準の見直しが行われております。小児かかりつけ診療料も要件の見直しが行われております。
　21ページ目、これはかかりつけ医機能に関する評価の対象患者を整理したものでございますので、御参照いただければと思います。
　22ページ目以降の御説明をいたします。体制整備に係る評価であります。
　23ページ目、体制整備に係る評価として時間外対応加算と機能強化加算について事務局で資料を整理しております。
　24ページ目から御覧ください。
　25ページ目にございますとおり、時間外対応加算につきましては、令和６年度の改定で新たな時間外対応加算２が新設されております。その趣旨として、時間外対応加算につきましては多様なあり方を考慮した評価体系に見直す観点から、時間外の対応等に常時対応できる体制として非常勤職員等が対応し、医師に連絡した上で、当該医師が電話等を受けて対応できる体制、これも評価されるという形の評価の新設がなされたところでございます。
　26ページ目が時間外対応加算の１、２、３、４のそれぞれの施設基準を示しております。この新たにできた時間外対応加算２の４点の点数でございますが、常時電話による対応ができること、必要に応じて診療できる体制を取っていること、また対応を行う者は非常勤の医師、看護職員、事務職員などが可能であるということで、こちら、令和６年改定が行われたところであります。
　27ページ目、これは令和６年度の外来調査の結果でございます。時間外対応加算１、２を算定する医療機関では、３、４を算定する医療機関と比較して、特に往診が可能であると回答した医療機関が多いというような結果となっております。その他、それぞれ御確認いただければと思います。
　28ページ目は時間外対応加算の届出医療機関数の状況であります。届出医療機関数自体は近年横ばいでしたが、令和６年改定以降、時間外対応加算３の届出医療機関が減少した一方で、その他の加算の届出医療機関が増加しているという傾向が認められます。例えば時間外対応加算１につきましては、近年、１万1,000医療機関だったのが１万2,483までちょっと増加している傾向が認められ、また、新たに新設された時間外対応加算２については1,072医療機関が届け出ている、そういった状況であります。
　29ページ目以降、機能強化加算についてであります。
　30ページ目にございますとおり、機能強化加算は平成30年度改定において新設された初診料に対する加算の点数であります。
　31ページ目が届出の実績でございますが、令和４年改定において、右側の青色にあるような改定が行われたところであります。
　32ページ目が機能強化加算の算定届出状況となっております。令和３年までは増加傾向であったが、近年、横ばいとなっております。算定回数については令和２年に大きく減少しましたが、令和５年度には令和元年以前よりも増加するという形になっております。
　33ページ目、医療法のかかりつけ医機能と現行の診療報酬と比較する形で、それぞれのかかりつけ医機能に関する令和６年度調査の結果についての御説明をしていきます。
　34ページ目がかかりつけ医機能に関する院内掲示であります。外来受診した医療機関において患者側がかかりつけ医機能の説明を受けたことがあるか、院内掲示を見たことあるかということに関する患者調査を行っておりますが、それぞれ38.9％、46.2％という結果となっておりました。
　続きまして35ページ目、介護サービスとの連携の関係でございます。
　36ページ目、こちらは令和５年度の入院外来調査の結果を抜粋したものでございますが、機能強化加算届出有りと無しで比較したグラフとなっておりますが、届出している医療機関の方が介護との連携に取り組んでいるというような調査結果でございました。
　37ページ目、服薬の一元管理の状況、また法定健診、定期予防接種、学校医などの状況であります。
　38ページ目にございますが、処方薬の把握、健診に関する相談、予防接種などの機能を有している医療機関の割合が、機能強化加算ありのほうが多かったという結果、これは令和６年度の調査の結果であります。
　39ページがかかりつけ医の研修に関するものです。
　40ページ目、研修を受けた状況についての施設票の調査がございます。各種研修のうち日本医師会のかかりつけ医機能研修を修了又は一部受講した医師の在籍割合が最も多く、43.5％という結果となっております。その他の研修プログラムの受講状況はこちらに示されているとおりでございます。
　続きまして41ページ目、一次診療の対応が可能な診療・疾患についてであります。
　42ページ目にございますとおり、かかりつけ医機能報告におきまして一次診療に関する報告につきまして、こちらに挙げられている40疾患について報告することとされたところであります。
　43ページ目がかかりつけ医機能報告の「１号機能」として挙げられている17の診療領域の一次診療の対応の状況ということで、厚生労働省の医療情報ネット（ナビイ）で公開されているものを集計したものでございますが、こういった形の医療機関数がこの一次診療の対応可能な領域の届出をしているところであります。
　44ページ目、臨床研修医等の教育の部分であります。
　45ページ目でございますが、診療所における専門研修の地域プログラムの専攻医の受入れ状況、あるいは医学生、研修医の受入れなど行っている診療所については10％前後というような結果となっております。
　46ページ目に現状と課題というスライドがございます。今、御説明したスライドの要約をしておりますので、御参照いただければと思います。
　47ページ目、診療行為に係る評価であります。かかりつけ医機能に係る主な評価につきまして、②の診療行為に対する評価としまして、地域包括診療料、小児かかりつけ診療料、生活習慣病管理料（Ⅰ）（Ⅱ）について順に御説明してまいります。
　49ページ目は対象患者の再掲のものであります。
　また50ページ目、併算定可能なものに関する整理したものがございますので、御参照いただければと思います。
　51ページ目、地域包括診療料・加算についてであります。
　52ページ目にありますように、地域包括診療料と地域包括診療加算それぞれの算定要件や算定可能な患者の範囲などがお示しされております。青色の部分が令和６年改定で追記されたところでございます。
　53ページは認知症地域包括診療料と診療加算の施設基準などでございます。
　54ページ目、地域包括診療料・加算等の算定・届出状況であります。地域包括診療料の届出医療機関数は近年横ばいでしたが、算定回数は減少傾向となっております。地域包括診療加算の届出医療機関数、算定回数は地域包括診療と比較してかなり多いという状況ですが、近年も増加傾向となっております。認知症地域包括診療料の加算の算定回数は地域包括診療料加算の算定回数と比べて少ないというような状況となっております。
　55ページ目、地域包括診療料加算に関する要件の状況ということで、この施設基準において介護保険制度に関連したことをいずれか１つ満たすということが要件となっておりますが、それに関する満たしている要件の状況を令和６年調査でやっておりますので、その結果をお示ししております。介護認定審査会の委員の経験、あるいは主治医研修に関する研修の受講などが特に多いというような状況がございます。
　56ページ目が地域包括診療料を届け出ていない理由ということで、これは令和４年のときの調査でありますけれども、24時間対応薬局との連携、常勤の医師の配置、在宅療養診療所ではないということが理由として多いという状況でした。
　57ページ目、地域包括診療加算を届け出ていない状況、これも24時間対応薬局との連携、時間外対応加算等の施設基準を満たせないため、慢性疾患に関する適切な研修修了、こういったところが届け出ていない理由となっておりました。
　58ページ目、これは令和６年調査でございますが、地域包括診療料・地域包括診療加算を届け出ている医療機関における算定対象患者の診療している人数の調査であります。回答が得られた140前後の医療機関数の中でどういった患者を診療しているかに関するデータとなっております。
　59ページ目、地域包括診療料・加算の主傷病名であります。主傷病名の上位50は以下のとおりとなっております。高血圧、糖尿病、脂質異常症が比較的多い傾向ですが、傷病名は多岐にわたっております。
　60ページ目、介護連携等の状況でありまして、地域包括診療料加算のありとなしのほうで施設を２つのグループに分けて比較しますと、介護との連携に関する取組は実施している割合が多いという結果となっております。
　続きまして61ページ目、生活習慣病管理料であります。
　62ページ目から令和６年改定の関連でありますが、63ページ目にございますような生活習慣病対策に関連しまして、様々な点数の見直しが行われております。
　64ページ目が生活習慣病管理料（Ⅰ）（Ⅱ）の算定要件等を比較したものでございます。
　65ページ目が生活習慣病管理料評価の経緯ということで、平成14年度に新設されて以降、令和６年度では（Ⅰ）と（Ⅱ）がそれぞれできたという形で、そこに至る経緯についてお示しをしております。
　66ページ目は特定疾患療養管理料の対象疾患の経緯であります。令和６年改定においては高血圧疾患、糖尿病を除外、脂質異常症も遺伝性疾患に限るという見直しがありました。また、一方で、アナフィラキシー、ギラン・バレー症候群が追加になったところでございます。
　67ページ目、特定疾患療養管理料の傷病名は令和４年５月分のデータでございますが、高血圧が57％、糖尿病が16.2％、脂質異常症23.9％などが上位となっておりました。
　一方で、68ページ目にございますとおり、最新の令和６年７月分のNDBデータによりますと、気管支喘息が12.5％、慢性胃炎が9.2％というのが上位に来ているという状況で、こちら、見直しの影響がございます。
　また、69ページ目、特定疾患療養管理料と生活習慣管理料の算定状況の変化であります。特定疾患療養管理料の算定回数も算定医療機関数も減少した一方で、生活習慣病管理料については算定回数が大幅に増加し、算定医療機関数も大幅に増加している状況でございます。
　70ページ目は、生活習慣病の外来診療の中での外来管理加算などの算定状況も含めた状況であります。令和４年では外来管理加算が最も多かったが、令和６年では生活習慣病管理料（Ⅱ）が最も多いという形で、傾向が変わっている状況でございます。
　71ページ目は生活習慣病管理において連携している職種ということで、これは令和６年度の調査結果をお示ししております。看護師、薬剤師、管理栄養士などが連携が多いというような結果がございます。
　72ページ目が高齢者生活習慣病管理に関する最新のガイドラインの紹介でございます。
　73ページ目は糖尿病診療のガイドライン、高血圧治療のガイドライン、糖尿病診療のガイドラインの最新版でございます。特に高齢者の生活習慣病管理料において、フレイル、認知機能、ポリファーマシーなどの配慮が必要というガイドラインの記載がございます。
　また、74ページ目、高齢者の糖尿病に関しましては、日本老年医学会と日本糖尿病学会の2023年の高齢者糖尿病診療ガイドラインというのがございまして、この中では、高齢の患者では、認知機能やADLの状況に応じて治療の目標を変化させていく必要があるというような指摘がなされております。
　続きまして75ページ目、療養計画書であります。
　76ページ目にございますような療養計画書を作成し、患者に説明の上署名を受けるということを原則としたのが算定要件となっております。
　77ページ目、生活習慣病療養計画書を受けたことによる変化であります。こちら、５月22日の分科会でもお示ししたデータでございますが、患者票又は一般市民票のところで、療養計画書の交付を受けたことあるかどうか聞いておりまして、また、受けたことがある場合についてはどのような変化があったかということを確認しておりますが、継続的な通院の必要性について理解が深まったなどの結果が得られております。
　78ページ目、書面を用いて外来患者に説明する内容ということで、こちらも前回お示ししておりますが、医療機関と外来、一般の方対象としたそれぞれの調査結果を比較する形でお示ししております。
　79ページ目が生活習慣病管理料を算定していない理由についてでございます。最も多かったのが算定対象となる患者がいない、もしくは少ないというものがございましたが、療養計画書に記載する項目が多くて業務負担が大きいということについては、14.4％がそうであるという回答であったということでございます。
　80ページ目が治療管理を続ける上で必要と思うことについての患者票、一般市民票でありますが、療養計画書の提示を受けて、医師と共有することに関連して、27.4％、一般市民票では14.5％が必要と思うという回答となっております。
　81ページ目が質の高い生活習慣病管理に求められることということで、82ページにございますとおり、生活習慣病の治療継続の必要性について、それぞれのガイドラインで指摘されております。検査を定期的に受けることが望ましいといったこととか、血圧のレベルを長期にわたって維持することの重要性などが指摘されているところであります。
　83ページ目が糖尿病の重症化予防に向けた取組ということで、こちら、医療計画の中でそういった重症化予防のための医療提供体制をつくることの必要性、また糖尿病性腎症重症化予防プログラムということで、これも保険者の特定健診の仕組みの中での地域における関係医療機関との連携を進めることの重要性、地域連携パスの活用なども指摘されているところであります。
　84ページ目が糖尿病性腎症重症化予防プログラムに係る分析結果ということで、厚労省の調査結果の報告書の抜粋でございますが、人工透析に至る糖尿病該当患者のうちの１割は人工透析導入５年前の時点で、医療機関における血清クレアチニン検査が受けられていなかったというデータがございます。また、特定健診での糖尿病該当患者の翌年度の継続受診者は、70～74歳では72.2％であったのに対し、若い世代、40～44歳では51.1％だったということで、こういった継続受診の状況に関するデータがございます。
　85ページ目がNDBデータを用いた解析結果でございますが、令和３年４月から９月に生活習慣病管理料を算定されていた患者を前向きに追跡したときに、どの程度その医療機関で継続的に管理されているかということに関する集計結果であります。医療機関ごとに継続算定率にばらつきがあるという状況で、100％のところから０％のところまでいろんな医療機関があったというような調査結果がございます。
　また、86ページ目、生活習慣病の治療管理を続ける上で必要と思うことという患者側、一般市民側の意識調査でありますが、継続的な治療を受けることの必要性について理解すること、総合的な治療管理について理解すること、自ら検査結果を理解すること、こういったことが多いという結果でございます。
　87ページ目、定期的に受診を続ける上で患者が必要と思うことについての患者票、一般市民票の集計結果でありますが、特に多かったのが予約診療を行っていること、また、28日以上の長期処方に対応していること、これらが特に多いという結果となっております。
　88ページ目は、施設に対して患者さんが定期的に受診を続けてもらう上で必要なことは何なのかということでございますが、これも予約診療を行っていること、28日以上の長期処方をしてもらえることが患者票と同じように多いという結果がございます。
　89ページ目、専門医療機関への紹介についてであります。
　90ページ目にございますとおり、診療ガイドラインにおきまして、専門医や専門医療機関への紹介の必要性、それぞれの血圧の値、糖尿病の値、脂質上昇などの値などが一定を超えた場合は専門医に紹介するということがガイドラインに示されております。
　91ページ目、これは令和２年度改定のときのものでございますが、生活習慣病管理料において眼科の受診に関する要件、歯科受診に関する記載欄の追加ということが行われております。
　また92ページ目におきましても、糖尿病患者に対する歯科受診の推奨というのが指摘されておりますが、93ページ目にございますとおり、これは令和６年の調査結果でございます。一番下に赤枠で囲っておりますが、眼科受診を指導したおおむねの人数、歯科受診を促したおおむねの人数ということで調査しておりますが、回答620件前後のところ、中央値はゼロという形になっておりまして、平均で21.5あるいは14.1というような結果となっております。
　94ページ目、小児かかりつけ診療料についてであります。
　95ページにございますとおり、令和６年改定では、オに記載されておりますような発達障害に関するところ、あるいはカに書いてありますとおり、不適切な養育につながり得る育児不安の相談に適切に対応すること、また、そういったことに関する研修を受けることが望ましいということが盛り込まれたところであります。
　それに関連して96ページ目の調査結果でございますが、発達障害に関する適切な研修の受講状況、虐待に関する適切な研修の受講状況についてはこちらに示されているとおりで、36.4％、38％という状況であります。
　97ページ目が小児かかりつけ診療科の算定状況で、これは届け出ていない理由について調査しておりますが、最も多かったのは専ら小児科を担当する常勤の医師の確保ができないためが多いという状況であります。
　98ページ目、逆に、令和６年６月以降に初めて届出を行った医療機関につきましては、その理由については「予防接種を実施するようになったため」が最も多い状況であります。
　最後、99ページ目、100ページ目と今御説明したことの要点をまとめておりますので、御参照いただければと思います。課題としては、上記の現状をどのように評価するか、さらにどのような検討を進めるべきかについて御検討いただければと思います。
　説明は以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。それでは、ただいまの説明につきまして、御意見、御質問等を承りたいと思います。いかがでしょうか。
　中野委員、どうぞ。
○中野委員
　外来医療、今回、その１でございますので、まず基本的な考え方、確認を含めて申し上げたいと思います。
　まず、外来医療の評価につきましては、かかりつけ医機能報告制度、それから、新たな地域医療構想の方向性におおむね沿った形で診療報酬も整理したほうがいいのではないかと思いますけれども、これは皆さんからも御賛同いただけるのではないかと思います。
　加えまして、いわゆるプライマリケアの継続性、それから効率性を考える上では、中小病院のかかりつけ医機能をどのように診療報酬で評価するかという観点も重要な論点になっていくのではないかと考えている次第でございます。
　これからは個別の項目について御意見を申し上げたいと思います。
　まず、時間外対応加算についてですけれども、これは届出状況につきましては28ページに示されておりますが、加算１が増加しているという状況でございます。この増加の推移が、いわゆるかかりつけ医機能報告制度の創設に基づいて、医療現場が意識した上で体制を整えたという結果ということであればより詳しいものだと思いますけれども、何か考えられる要因があるのかないのかについて、委員の皆様におかれまして何か御意見があったらお聞かせいただきたいなと思っております。
　それから、加算４につきましては、グラフの底辺を這っているような感じで届出が少ないという状況でございますが、今後、より多くの医療機関が輪番に参加しやすくなるという観点では、この加算の要件を検討し直してもいいのではないかと思っております。
　併せて、病院の時間外対応をどのようにしていくかという評価についても検討する余地があるのではないかと思います。
　次は機能強化加算についてですけれども、機能強化加算につきましては、地域包括診療料、小児かかりつけ診療料、それから在支診の届出があることをもってかかりつけ医機能が高いという考え方だということになりますけれども、かかりつけ医機能報告制度でかかりつけ医機能の定義が明確になったということでございますので、これら踏まえますと、現行の機能強化加算は新しい考え方にそぐわないのではないかと思われます。したがいまして、かかりつけ医機能報告制度に沿った形で診療報酬上の体制評価について検討してはどうかと思います。
　具体的には、この報告制度では１号機能、２号機能と示されておりますけれども、１号機能として挙げられている40疾患のうちどのぐらいそれぞれの機関でカバーできているのかという観点に着目することとか、２号機能につきましてはどこまでの対応ができるのかということに着目した観点で評価することも考えられるのではないかと思います。その際、小児、それから在宅医療という分野につきまして一定の配慮が必要かどうかということも併せて検討しなくてはいけないかと思います。
　次に特定疾患療養管理料についてでございます。これにつきましては６年度改定で生活習慣病の３疾患が対象から外れたわけですけれども、今日の資料の67ページ、68ページを見ますと、この改定の前後におきまして１か月当たりの算定回数が全体で約300万回減少しております。もともと令和４年度に高血圧だけでも約750万回算定されておりまして、どのような患者さんが生活習慣病管理料に移行すれば、特定疾患療養管理料の算定回数が改定後にもっと減少してもいいのではという感じがしますけれども、その上で、令和６年７月に算定回数の多い上位の疾患を改めて見てみますと、令和４年５月に比べてかなり算定回数が増加しております。これは疾患動向とは思えないような動きがあるという印象を持つものでございます。
　今回の集計につきましては主傷病をピックアップしたものということになっておりますので、副傷病名や処方薬などとの組合せにおいて診療実態をもう少し詳細な分析をする必要があるのではないかと思う次第でございます。
　それから、生活習慣病管理料についてでございます。生活習慣病管理料につきましては、いかに患者さんが治療から脱落しないようにするかということが重要な観点かと思います。そうした観点で今日の資料の85ページを見ますと、半年ごとに継続算定率がどんどんと落ちているという状況で、２年半後には中央値が50％ということになっております。これは生活習慣病の管理としては決して望ましいものではないと感じる次第でございますが、では一体どうすれば定期的な受診を続けることができるかということになりますけれども、87ページ、88ページ、これは患者票と施設票の調査でございますけれども、予約診療と長期処方が必要な項目として共通として高い回答結果となっております。したがいまして、この予約診療と長期処方が必要な項目としてどのように対応できるかという視点で検討することが考えられます。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。御意見として承りたいと思います。
　それでは、飯島委員、どうぞ。
○飯島委員
　了解いたしました。ありがとうございます。
　まず、２点でしょうかね。前半に生活習慣病管理料、地域包括診療料加算、もろもろその算定のグラフがありました。特に各病名のリストというのはずらずらっとありましたけれども、当然、患者様によっては重複、オーバーラップというのがいっぱいあります。オーバーラップすればするほど、また、病名ではないですけれども、フレイルという言葉が、そういう状態に傾いていく方々も増えてしまうかなと思います。すなわち、自立度が低下していく方向ということになってしまいます。
　今回何か記載していただきたいというリクエストではなくて、また御質問ではないのですけれども、やはり病名の重複、そしてポリファーマシーも含めた服薬の状況、いろんなリスクが重なり合う中で、フレイル状態が進むというのをまさに包括的に診ていただけるというのがかかりつけ医でもあると思いますし、あとはまた、これもデリケートに語らなければなりませんけれども、よく言われる社会的処方のような、いわゆるお薬の処方、医学的な管理というだけでなくて、地域での活動、地域の人的資源というものもちゃんとつなげてというところをトータルでぜひとも期待したいということです。
　もう一点、90ページとか92ページに書いてあります医療機関の紹介、特に92ページには糖尿病患者様の歯科受診の重要性というコメントも御説明ありました。まさにおっしゃるとおりだと思いますし、フレイルの流れで、オーラルフレイル、お口の機能の軽微なレベルの衰えというのもかなり初期の段階のリスクになり得るということもエビデンス出しております。そういう意味では、いわゆる内科的な診療、外来をやっている中で、糖尿病の患者様への歯科受診というだけではなくて、早めからのオーラルフレイル予防、そしてあと口腔機能の低下症への早めの対策という意味では、なるべく外来で通院されている方はより多くの方々に歯科クリニックへの定期的受診というものもちょっと癖をつけていただくというか、ちょっと背中を押していただくということも必要かなと思いました。歯科会のほうの受け皿側の体制強化というのも当然同時並行だとは思いますけれども、そこら辺の感想を抱きました。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。それでは、小池委員、どうぞ。
○小池委員
　ありがとうございます。私から２点です。
　33ページに「医療法のかかりつけ医機能報告と現行の診療報酬の比較」という表を整理していただき、かかりつけ医機能と診療報酬の整理という論点を挙げていただいたのは非常によかったと思っております。表の中で関連するというものがないところの中で一次診療の対応が可能な診療領域・疾患、臨床研修医等の教育が挙げています。１点目としては、一次診療の対応が可能というところは、実際の対応状況を把握し、一次診療後どのようにフォローアップされているのかというところも調査・評価していくことも検討が必要ではないかと思っております。
　２点目としては、去年７月の論点整理の中で、かかりつけ医機能に関する研修の修了者の有無とともに、総合診療専門医の有無についても事項として挙げられているかと思いますが、総合診療専門医はまだ非常に少ない中、この診療実態も今後調査・評価の検討課題の中に挙げていくことも必要ではないかと感じました。
　以上、意見でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。ほか、いかがでしょうか。
　牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
　ありがとうございます。牧野です。
　私も生活習慣病管理料のことでお話ししたいと思います。中野委員がおっしゃっていたこととかなり重複します。まず、78ページのところですね。患者さんと医療機関のちょっと認識のずれというのがあるのかなということで関心を持ちました。真ん中のところ、食事・運動等の生活指導というのが医療機関にとって重要という認識なのですけれども、患者さんにとっては、それ以外の病状とか治療内容。そういったことに比べるとかなり関心が低いということ、これが見て取れます。ただ、やはり医療従事者としてはこういった生活指導ということはやはり重要だと思いますので、この辺をどこまで患者さんに認識を持ってもらうのかというのが一つのポイントかなと思います。
　あと、79ページにいきますと、ここで算定していない理由のところで、一番は対象患者が少ないということですけれども、これをちょっと除きますと、療養計画書の作成負担、これが大きいということ。過去において少し簡素化したということはありますけれども、まだまだ負担が大きいということが言えます。
　それに対して、次の80ページを見ますと、計画書、患者さんにとっての重要性がそれほど高くなさそうだということもまた見て取れるということで、この計画書のあり方というのを今後一回見直すときかなという気がします。
　あと、ここから先は85ページになりますけれども、中野委員もおっしゃっていたように、継続できている人が少ない、だんだんドロップアウトしていっているというのは、これは由々しき問題だろうと思います。これをそうさせないために、一番大きいのはやはり予約診療、これが示されたのだと思っています。
　あともう一つが、長期処方というのも先ほど中野委員もおっしゃいましたけれども、患者さんにとって継続してかかるためには、やはりかかりやすい環境というのが大事だと思いますので、こういったことも考慮されるのかなと思います。
　私から以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。ほか、いかがでしょうか。
　井川委員、どうぞ。
○井川委員
　ありがとうございます。本分科会は調査票やDPCデータなどから得られた内容を解析して評価し、そしてさらなる解析を加える会と私は認識しています。その際重要なのは、お示しいただいたデータの正確性、整合性だろうと私は思っているのですけれども、今回いただいたデータを少し眺めていきますと、少しそこら辺が疑問に思うというか、そういうところが実はございまして、これからの質問はその観点からのものが多いため、細かい数字や出典の話というのが多くなることをまずお詫びしておきます。
　外来調査の施設票は2,440施設に配布されて、200床未満の病院157施設、有床診療所68、無床診療所650の合計879の施設から回答が得られています。27ページにありますような時間外対応加算、この設問は実は診療所だけに限局した設問ですので、有床診療所と無床診療所合わせて722施設からの回答となりますけれども、この27ページの一番下の段に時間外対象加算のｎ数がそれぞれ書かれています。これを合計しますと197施設。これは27.2％しか算定されていないということになるのですけれども、そういう認識でまずよろしいかどうかを伺いしたいです。そういうお話でよろしいですね。
　そうすると、これは標本集団だと考えますと、28ページにあります厚生局に届出状況にある状況は母集団ということになります。この時点で、200床未満の病院、有床診療所、無床診療所の届出機関数が不明なのですけれども、同様の比率、標本集団と考える場合はやはり27％しかこれが満たしていないという話になってきてしまうのですね。ものすごく少ない数字で、横ばいという話になってきたときに、これ、横ばいはオーケーなのかという話がやはり１つ出てくると思います。
　さらに、32ページに機能強化加算の年度別の数値が出ております。この施設数、これは先ほどお示ししたほうですね。時間外対応加算、あれ全部合わすと母集団のほうは２万8,000施設ほどになるのですけれども、それの約半分ぐらいしかないのですね。そうすると、もともとの施設数が同じだと仮定すると、それのさらに半分しか実は取れていないという話になって、非常に低いレベルの話になってしまう。そのような算定率というのが今回全く出てきていないので、そこら辺のところがお話を非常にしにくい状況になっているのですけれども、算定率から考えて、ここら辺の算定率って本当に十何％とかいうレベルになってしまうので、これでいいのか。加算というのは、できればそうしてほしいなというところに向かって進むものであるのに、年度別だと余り変わらないというのはやはりいかがなものかと考えます。
　36ページに機能強化加算届出別の有無に介護の連携に関するグラフが出てきております。この左側にある項目というのは、R6調査票のうちの外来施設票の設問11の、有しているかかりつけ医機能を問う中で、介護との連携について実施している取組について回答するところから来ていますけれども、令和６年度の調査票には、実は機能強化加算を算定しているかどうかという設問なかったと思うのですね。機能強化加算という文言が出てくるのは、僅か問４に継続的な外来診療を経て在宅医療に移行した患者数や緊急往診の実績、在宅における看取りの実績など患者の実人数を問うような項目だけだったと記憶しています。どのようにしてこの機能強化加算の算定ありなしを分けられたのかというのを１つお伺いしたいと思う。
　さらに、その上でですけれども、38ページに同じようにかかりつけ医機能にも強化加算の有無で記載されていますけれども、その両者のありなしが全然数字が違うのですね。むしろ逆転しているというか、数字がひっくり返っているというところ、これはなぜなのかということもお伺いしたいと思います。
　それから、54ページから地域包括診療料加算の状況が出てきます。54ページの四角に、地域包括診療料の届出機関数は横ばい、２つ目の丸では近年増加傾向にあると示されていますけれども、これも外来調査票では回答数が858に対して、いずれも届けていないというのが693施設、81％の施設が届けていません。56ページ、57ページに令和４年度調査での診療料、診療加算届け出ていない理由が示されていますけれども、この中で24時間対応の薬局との連携ができないということが書かれていたので、恐らく24時間対応をしてくれている薬局そのものが少ないのかなと思ったところ、実は令和５年度調査にされているのですね。調剤調査かな。そのときには自薬局単独で24時間対応が可能な体制を整えているというのは58.7％、６割ぐらいあって、そこの間に少しギャップがあるのですね。病院側は取れないと言いながら、薬局側は６割以上、うちはできるよと言っているという話になってしまうので、ここのところをどう考えておられるのかというのを教えていただければと思います。
　それから、生活習慣病の算定している理由として患者がいないというのは、小児科、産婦人科等というのは前回ちょっと申し上げて、できれば出していただきたいというお話をしています。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。データの見方等について何点か御指摘をいただきましたけれども、事務局、今の時点で答えられる範囲でお願いいたします。
○矢野医療課長補佐
　事務局でございます。
　いただいた質問のまず36ページのところで、機能強化加算届出ありなしというのが調査票にはないのになぜこのような集計になっているのかということについてでございますが、調査票と届出情報と事務局のほうで突合しまして、そういったクロス集計を行っているので、調査票になくても、どういう医療機関が届出を行っているかというのを別情報を付加して集計しているということをやっている、それが１つ回答でございます。
　38ページ目のほうも、これも調査年度でちょっとｎが違っていたので、調査した結果、機能強化加算のありなしのところ、どれだけ当たったかというところは、令和６年度調査についてはこのような形で当たったということになります。
　あと、54ページ目以降の24時間薬局との連携についてのところでございますが、御指摘のとおり、薬局側の認識と医療機関の認識に違いがあるのではないかというところについては、そういった着眼点でどういった分析ができるのかということは今後検討したいと思いますが、そういった視野を持って事務局のほうでもちょっと考えてみたいと思います。ありがとうございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。それでは、田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
　ありがとうございます。私は２点で、１つ、介護と連携のところですけれども、36ページと60ページに２つ載っていまして、これは両方とも今までかなり懸念されていたサービス担当者会議への参加ですとか、それからケアプラン策定においてケアマネさんと時間を取ることができないとか、連携において問題だったところがかなりよくなっているということが見て取れて、すごくいい結果だなと思って拝見したのですけれども、36と60の違いをちょっと確認したいのです。
　機能強化加算届出の有無というのは、こちら、病院も入っていて、これは令和５年のデータですよね。60ページのほうは令和６年のデータで、これは診療所も外来のみ。これは同じような項目聞いているので、ちょっとこの違いが、できれば同じもので２年間比較してみたらよかったなと思ったりしますし、対象者が恐らくこれは違いますよね。その辺をちょっと教えていただきたいというのがあります。
　２点目は、中野委員もおっしゃっていた、皆さんおっしゃっていた、予約をするといいという話ですね。やはり継続的な、慢性的な治療をするには予約が絶対いいと思います。なので、それを後押しするような仕組みというのは、小池委員もおっしゃっていましたし、必要だと思うのですね。
　ただ、一方で、全部予約で埋まってしまうと、急に必要だった方が来られないというのもあるので、その辺は両方を組み合わせるような感じでいっていただいて、それから患者のニーズに応じて、急性期的な病気の場合と慢性疾患を中心にやっているところとちょっと配慮が要るかなと思いました。
　その２点です。１点目について、私の理解が届かないところがあって、ちょっと教えていただけるとありがたいです。
○尾形分科会長
　１点目は御質問ですので、事務局、お願いいたします。
○田宮委員
　35と60です。同じような質問で、結構両方よくなっているのですけれども、ちょっと年齢が違う。これ、加算が新しくついたところでしたっけ。
○矢野医療課長補佐
　事務局でございます。
　こういった介護との連携を要件にしているのは、機能強化加算においても、地域包括診療料においても、それぞれ介護との連携に関する施設基準が入っておりまして、それぞれの検証する観点で調査されているので、ちょっとこういった形でばらばらと調査されているところはあると思います。先生の御指摘のほうは、これを経年で見ていったときによくなっているのかということをきちんと見るべきではないかという問題意識かと理解いたしました。ちょっとこれまでの調査を併せて、そういった経年で見てよくなっているのかということが可能なのかどうか、これは事務局でちょっと検討させていただければと思います。
○田宮委員
　ぜひできれば、できる範囲でお願いいたします。ありがとうございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。それでは、津留委員、どうぞ。
○津留委員
　ありがとうございます。外来医療に関して、現状と課題、100ページの上から４ポツ目のところですね。皆さん御指摘されていましたけれども、定義自身を継続する上で必要とされることについてということで、28日以上の長期処方に対応していることというのが挙がっているということで、88ページのところですね。この28日以上の長期処方に対応していることが47％。一方で、その１つ上のリフィル処方箋のほうは７％ということで、かなり差が見られます。
　これはちょっと論点が外れて細かい話になってしまいますけれども、2022年の改定でリフィルが導入されて、そのときは－0.10％の医療費削減といいますか、改定財源を見込むという話だったかと思いますけれども、このデータを見ても、生活習慣病外来受診においても、長期処方で十分であり、リフィル処方箋をそれほど必要としていないというデータなのかなとも思われます。
　リフィルに関しましては、結果、検証部会、令和７年度のリフィル長期処方の調査のほうでまた明らかにされるとは思いますが、財政審等の資料でしばしばリフィルの利活用をという言葉が出てきますけれども、今でも頻繁に見られますけれども、リフィル処方箋が導入されて３年経過して、リフィルに対する過剰な期待感はそろそろ見直したほうがいいのかなと思った次第です。これは意見でございます。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。ほか、いかがでしょうか。
　今村委員、どうぞ。
○今村委員
　85ページの生活習慣病管理料の継続算定率が長く続いていかないというお話がありました。ここの解釈をどうすればよいのか。高齢者の場合、マルチモビリティという話も出てきております。当然かかりつけ医機能としてかかっているお医者さんからすると、継続して通院していただきたいのですが、患者さんの疾患の状況は結構変わることがある。そうした際に、むしろ自分のところに抱え込むのではなくて、あなたの場合、この疾患のほうが中心になってきたからそちらの医療機関で診てというような場合があって、医療機関が変わる可能性はあるかと思うのですが、そういったケースというのはこの表に反映しているのでしょうか。
　それとも、医療機関が変わると、ここには反映されなくなるのでしょうか。今後調査するとしますと、日本の場合は、かかりつけ医の機能を面で行っているある意味のよさが今後示せるのか、それとも示せないのか。それと方向性として、一人のドクターで継続的に診る方向でいくのか。ここら辺は、調査結果の評価は少し、慎重にしないといけないのかなと、今の御議論を聞いて感じたところです。どちらかというと意見となるかもしれません。
○尾形分科会長
　事務局、何かありますか、今の御意見ですが。
○矢野医療課長補佐
　事務局でございます。
　85ページにお示ししているのは、あくまで同一医療機関で同一管理料を継続して算定しているかということになりますので、別の医療機関にかかった場合は継続していないという評価になってしまうということになりますので、それがほかの医療機関で継続されていればそれはきちんと継続できているという評価になるのではないかという御指摘だったと思います。ちょっと本日いただきました御指摘も踏まえてさらなる解析ができるのかどうか検討したいと思います。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。田宮委員、挙手されていますか。
○田宮委員
　はい。ありがとうございます。ちょうど今のところだったのですけれども、おっしゃるとおりに面で支えるということで考えると、医療機関ではなくて、これは恐らく医療機関別にやらなくて、レセプトの算定が同じ人に個人で続くということであればレセプトで分析できると思うので、ぜひそういう視点でもお願いしたいという追加でした。お願いします。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。ほか、いかがでしょうか。
　よろしいですか。
　ありがとうございました。それでは、ほかに御意見、御質問等がないようでしたら、本件に係る質疑はこの辺りにしたいと思います。
　それでは、２つ目の議題でございます。データ提出加算（その１）に進みたいと思います。まず、これも事務局のほうから資料の説明をお願いいたします。
○矢野医療課長補佐
　事務局でございます。
　101ページ目以降でございます。
　102ページ目、データ提出加算の概要でございますが、こちらは入院料等の加算という形で設定されているものでございまして、入院データのみ提出する場合、入院＋外来データ提出する場合とそれぞれの点数が設定されております。
　103ページ目はデータ提出加算の施設基準でございます。
　104ページ目にございますとおり、データ提出加算の届出医療機関数でありますが、病院数で見ますと、こちら、最新の値が6,459ということで、右肩上がりで届出が進んでいる状況であります。病院数全体で8,000前後という形でございますから、これは今6,459の届出まで来ているという状況かと思います。
　105ページ目がDPCデータに含まれるデータであります。様式１と言われる簡易カルテ情報と言われるものから、EFファイルのようなレセプト情報、こういったものがデータとして含まれるところでございます。
　106ページ目は退院患者調査の見直しで、様式１の見直しが行われたところであります。
　107ページ目、様式１の詳細ということで、こちらに記載されているような患者の細かいカルテ情報がDPCデータとして提出されている状況です。
　108ページ目にございますとおり、この提出されたデータというのは診断群分類点数票のDPC制度の点数設定でありますとか、あるいは医療機関別係数の設定でありますとか、あるいは本日お示ししているような分科会におけるデータなど様々な形で用いられているところであります。
　109ページ目、診療報酬上の加算などにおいて診療実績のデータ、その施設基準の中で診療実績のデータを要件としているものもございます。こういったものはレセプトデータなどの集計をした上で厚生局に届け出るという形で行われているものもございます。例として、後発医薬品の使用体制加算の場合の後発医薬品の割合とか、あるいはニコチン依存症管理料における平均の継続回数、抗菌薬適正使用加算におけるAccess抗菌薬の使用比率とか、こういった形のものがございまして、こういったものはDPCデータによれば集計可能なものも存在する状況です。
　110ページ目につきましては、令和４年改定で、入院以外の外来医療等におけるデータ提出の評価でございますが、外来データ提出加算が生活習慣病管理料の中の加算として新設されました。
　また、在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料におけるデータの提出として在宅データ提出加算、また疾患別リハビリテーション料においてリハビリテーションデータ提出加算が新設されたところであります。
　111ページ目にございますとおり、それらの届出医療機関数の推移であります。青色が令和６年３月で、黄色が令和７年６月ということで最新の届出状況をお示ししておりますが、いずれの加算も伸びている状況でありますが、それぞれ対象医療機関数、それぞれの診療報酬点数を一回でも算定したことがある医療機関を分母として見られるように、※２のところに書いてあるように、対象医療機関数、外来データ提出加算については、生活習慣病管理料は４万2,730医療機関で取られている中のデータ提出しているのが現在は1,522医療機関であるという形で、この対象医療機関数の分母として参考に御覧いただければと思います。
　112ページ目、外来様式１の項目であります。生活習慣病管理料に関連した項目、糖尿病、高血圧、脂質異常症、あるいは脳卒中などの合併症に関するデータがこちらに届け出ることとなっております。
　113ページ目が在宅データ提出加算の内容、また一番右の列がリハビリテーションデータ提出加算の内容ということで、それぞれ簡易カルテ情報としてこういった情報を提出することになっている状況でございます。
　114ページ目が令和６年調査で、外来データ提出加算に関連して、データ提出加算を算定していない理由、また算定しているが困難に感じていることについてということで調査しております。一番多いのが、入力のための人員を確保できない、また診療所において特に多いのが、算定のための仕組みが繁雑で理解が難しいというような回答が多い状況でありました。
　115ページ目に今申し上げたことのポイントをまとめておりますが、課題としまして、現状どのように評価するのか、さらに検討を進める事項について御検討いただければと思います。
　説明は以上であります。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。それでは、ただいまの説明につきまして御意見、御質問等を承りたいと思います。
　鳥海委員、どうぞ。
○鳥海委員
　ありがとうございます。今お話を伺っていて、やはりデータ提出加算に関して病院側の負担が結構大きいと思うのですね。手作業で入力するということが非常に負担になっているということで、例えば細かいデータですね。尿酸値とかそういうものまで必要か、そこまで入れなければいけないのかということは再検討してみる必要があると思いますし、また、主病に関して、そこに病気の名前が入るのはいいのですけれども、ほかの状況等につきましては、ここの分科会以外でも、MDCのワーキングとかが多分あると思うのですけれども、そういうところの協力もいただいて、できるだけ皆さんがより参加しやすいようなシステムにしていくのがいいだろうなと思いました。どうもありがとうございます。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。それでは、中野委員、どうぞ。
○中野委員
　　データ提出加算につきましては、外来、在宅、リハビリテーションデータなどをよりよい点数設計、それから医療機関の評価などへの活用をいかにするかという観点から検討を進めるべきだと感じております。
　それから、今、鳥海委員からもありましたけれども、データ提出に当たっては困難を感じているという調査結果も出ておりますが、データ提出加算でないと取れない情報と、ほかの方法で取得できる情報があるという観点から、まず事務局のほうで、これらのデータの出し方について整理していただけたらどうかと思います。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。ほか、いかがでしょうか。
　池田委員、どうぞ。
○池田委員
　池田でございます。
　109ページの診療実績データ等に基づく施設基準というところについて教えていただきたいのですが、こちらで、診療実績データ、医療機関等集計をされているものが対応するDPCデータでも把握可能だというような説明だと思うのですが、このダブりといいますか、手間を減らすためには、医療機関が個別の項目について集計するのではなく、DPCデータを提出することによって施設基準の届出の代わりにしてもいいというようなことで理解していいのか、同じものが集計されるのであれば、ここはどのような形で簡略化できるかということを教えていただきたいのと、あとは、実際に集計した場合、ぴったり同じ数字が出るものなのかどうかということの検証も一応必要かなと思うのですが、その辺りも可能かどうかということを教えてください。
○尾形分科会長
　これは御質問ですので、事務局、お願いいたします。
○矢野医療課長補佐
　事務局でございます。
　109ページに関連しまして、DPCデータ出していただいた場合でも厚生局に届け出る施設基準との連携みたいなことは今現在なされておりません。ですので、医療機関が独自に集計したものを厚生局に出すという話とDPCデータの提出というところは、厳密に今リンクしている状況ではないということでございますが、医療機関側から見れば、同じようなデータを用いている可能性もあるということで、医療機関の負担軽減の観点、簡便化という観点ももしかしたらあるかもしれないということで、そういった着眼点をいただいたと理解いたしました。
　以上です。
○尾形分科会長
　よろしいでしょうか。
　ほか、いかがでしょうか。牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
　牧野です。ありがとうございます。
　先ほどありましたように、特に外来で提出するデータ、これは例えば113ページとか、今ちょっと見ているのですけれども、在宅データ提出加算特有の項目ということで、例えば救急受診の状況とか入院の状況とか、こういうものも入ってきているのですね。かなり患者さんとかかりつけ医として深く関わっていれば、そういった情報が何年か分のデータも多分自分のところにあるかもしれないですけれども、いきなりこういったデータを出してくれと言われても、なかなか難しいのではないかと思うのですね。
　ただ、これ、実は全国医療情報プラットフォームの中からある程度取れる情報もあると思うのですよ。ですから、国でもDXとしてITを進めているわけですから、そこから取れる情報はそこから取るような格好にして、場合によってはそこにアクセスが簡単にできるような環境をつくるということで負担を減らすということが大事ではないかなと思います。これは意見です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。ほか、いかがでしょうか。
　よろしいですか。
　ありがとうございました。ほかに特に御意見、御質問がなければ、本件に関わる質疑は以上としたいと思います。
　それでは、最後ですが、３つ目の議題でございます。情報通信機器を用いた診療について（その１）でございます。まず、これも事務局から資料の説明をお願いいたします。
○矢野医療課長補佐
　事務局でございます。
　117ページ目以降、情報通信機器を用いた診療についてであります。
　まず、119ページ目から御覧ください。オンライン診療にかかる評価の経緯でございますが、平成30年３月にオンライン診療の適切な実施に関する指針、これは医師法との関係での整理がなされたのに合わせまして、診療報酬としてもオンライン診療料が新設され、それ以降、累次の改定で見直しがおこなわれておりますので、その経緯を示したものでございます。
　120ページ目が診療報酬における遠隔医療への対応ということで、医師対医師のD to Dの診療形態のものの評価、あるいは医師対患者のD to Pの遠隔医療の評価、それぞれございまして、本日はD to Pの関係のいわゆるオンライン診療と言われる部分についての御検討をいただきたいと考えております。
　121ページ目がオンライン診療の適切性の実施に関する指針の概要であります。こちらは御参照いただければと思います。
　また122ページ目、医政局のほうで「オンライン診療その他の遠隔医療の推進に向けた基本方針」というのが令和５年６月30日に出されております。その一環としてオンライン診療の推進のために事例集などが出されております。こちらを適宜抜粋しながらこの資料を作成しておりますので御確認いただければと思いますが、まず、123ページ目、D to Pに関する評価であります。
　124ページにD to Pの事例ございますが、こちらは特に頭痛の診療に関するオンライン診療の活用の事例がございます。
　125ページ目、これは令和４年の診療報酬改定においてオンライン診療に係る公益裁定が行われたときのまとめのものでございます。この公益裁定に基づきまして、126ページ目に初診料、再診料、外来診療におけるオンライン診療の点数が設定されたところであります。また、このときに患者さんと医療機関の地理的な距離の要件とかそういったことに関することも整理がなされたところでございます。
　127ページ目が情報通信機器を用いた初診料等の届出医療機関数で、最新の届出医療機関数は１万3,357ということになっております。
　128ページ目、オンライン診療の施設基準の届出状況で、こちら、赤色が届出あり、青色は今後届け出る意向あり、緑色が届出なしという形で、令和６年度に調査しておりますので、その調査結果をお示ししております。調査区分でいくとＥ区分が特に多いという状況でありました。
　129ページ目、届出の意向とその理由について詳細なデータでございますが、届出なしだが、今後届出意向ありと回答した11.9％のところの理由については施設基準のガイドラインに沿った診療を行う体制の確保は難しいということとか、患者側の意思で行うことが困難ということが挙げられております。また、届出なしの意向がない理由については、患者のニーズがないため、また機器やシステムの導入コストが高いためというような回答が多い状況であります。
　130ページ目は、オンライン診療を使用しているシステム、またシステム利用料の費用徴収の状況であります。初期費用の中央値は27.5万円、月額の維持費用の中央値は月１万円でありました。また、患者からシステム利用料を徴収しているのは29％で、徴収額の中央値は600円だったという調査結果であります。
　131ページ目が初診料、再診料全体から見たオンライン診療の算定回数であります。令和４年が0.036％、令和５年は0.063％といった状況になっております。
　132ページ目が経年で比較した算定回数であります。令和４年までは、コロナの波に応じて算定回数が伸びたり減ったりというような状況が見て取れましたが、最近、令和６年以降は増加傾向という形で、その傾向に違いが認められております。
　133ページ目、初診料等の算定回数、年齢分布であります。初診料については、40歳未満が74％、再診料については60歳以上が20％ということで、こちら、NDBのデータを用いたものでございますが、そういった結果となっております。
　134ページ目、こちらもNDBに基づく調査結果でありますが、令和６年７月診療分において最も多い病名は急性上気道炎で、こちらは以前と傾向は変わりないのですが、※印に書かせていただいておりますように、令和４年５月診療分に出てこなかった疾病名は黄色で網かけして示しておりますが、３にありますような適応障害、手足口病、多汗症、口唇ヘルペスといったのが２年前と比較して違う疾患として出てきたということがございます。
　御参考までに、135ページ目がその令和４年５月のときの疾病の上位ということでございます。
　136ページ目が再診料、外来診療料における病名の並べたものでございますが、一番多いのが適応障害の9.1％といったような状況でありまして、こちらも２年前と比較して、なかった傷病名については黄色で網かけしております。
　137ページは同様の集計の２年前のものでありますので、御参照いただければと思います。
　138ページ目が令和６年度の診療報酬改定の答申書附帯意見で、情報通信機器を用いた診療については、初診から向精神薬を処方している医療機関や、大半の診療を医療機関の所在地とは異なる都道府県の患者に対して行っている医療機関があることも踏まえて、丁寧に実態把握して評価するということになっておりますので、それに関連して調査しております。
　139ページ目、令和６年調査の、これは患者票でございますが、オンライン診療の受診歴があったのは3.5％と少ない状況でありましたが、そういった3.5％の患者さんについて居住地と異なる所在地にある医療機関の受診状況については19.1％というような回答でありました。
　140ページ目はインターネット調査でやった場合ですが、これも18.3％で、似たような傾向となっております。
　141ページ目は情報通信機器を用いた診療が全外来診療の中で占める割合に応じて並べたものとなっております。
　142ページ目が２年前になりますので、２年前と令和６年と比較して見ていただけるかと思いますが、141ページ目にある最新のデータですと、オンライン診療が１割を超える医療機関は18.6％、５割を超える医療機関は5.4％といった状況です。142と比較しますと、これらの割合は多くなっているというような状況であります。
　143ページ目が、対面診療の割合が５割未満、オンラインにかなり専門的な医療機関における上位の疾病名で出てくるものは何なのか比較したものであります。こちらも144が２年前の傷病名ですので、比較していただければと思いますが、特に黄色の網かけで新たに出てきたのが適応障害、あるいは手足口病、尋常性ざ瘡といったものでございますので、２年前とまた違った傾向の疾病が出てきている状況となっております。
　145ページ目はオンライン診療で初診から診断書を発行している医療機関のホームページの例となっております。
　146ページ目、不眠症に対する情報通信機器を用いた診療の実態につきまして、これは前回改定時の中医協の資料であります。情報通信機器を用いた初診日に向精神薬を出している実態がNDBデータで認められたところでございます。
　147、それを踏まえた改定の見直しで、初診の場合は向精神薬を処方しないことを医療機関のウェブサイトなどに掲示していることというのが施設基準に加わったというところであります。
　148ページ目、これは医学管理におけるオンライン診療の活用ということで、事例集の中で、特にCPAPの治療を行っている医療機関における活用の事例を示したものになりますが、149ページ目、令和４年改定において、医学管理料として定められているもののうち、この枠に書いてある考え方、これ以下に該当するものは除いて、それぞれの医学管理料についてはオンラインによる管理もできるという形で点数が見直しされたところでございます。
　150ページ目にそれぞれの点数が載っております。
　151ページ目にございますとおり、令和６年改定においては在宅のCPAP管理料のほうが新たに評価されることになったところでございます。
　152ページ目にございますとおり、これらの算定回数の経緯がどうなっているかということでございます。令和４年以前から算定可能なもの、令和４年から算定可能になったもの、６年度に算定可能になったものとそれぞれ分けてございますが、令和６年７月診療分を見ますと、算定が一定程度進んでいるものもあれば非常に少ないものもある状況であります。乳幼児育児栄養指導料、あるいは生活習慣病管理料２、在宅CPAP管理料、皮膚科特定疾患指導管理料、こういったところが特に多いような状況であります。
　続きまして、153ページ目にございますとおり、オンライン診療の在宅訪問診療における活用の事例集をお示ししておりますが、これに関連した点数、154ページ目にございますとおり、令和４年改定におきまして在宅時医学総合管理料の中において２か月に１回訪問する場合、うち１回をオンライン診療で行うことの評価が行われたところであります。
　155ページ目、施設入居時等医学総合管理料でも設定されておりますし、また156ページ目に、令和６年、点数の改定が行われたところであります。
　157ページ目はオンライン診療を用いた在宅管理等の算定状況でありますが、全体の割合で見ますと0.038％、あるいは0.029％といったような状況であります。在宅自己注射指導管理料については増加傾向が認められております。
　158ページ目、D to P with Dに関してであります。
　159ページ目にありますように、D to with D、これは札幌医科大学における診療モデルを示しておりますが、炎症性腸疾患のような比較的希少性の高い疾患の管理において用いられる点数で、160ページ目にございますように、指定難病、てんかんのところでこの遠隔連携診療科が設置されたところでございます。
　令和２年度改定で新設されまして、161ページ目が令和４年度改定でてんかんが追加され、162ページ目において、さらに指定難病が追加されたということであります。
　一方で、163ページにございますとおり、遠隔連携診療料の算定回数はかなり少ない状況であります。164ページ目、こちら、令和６年度に調査を行っておりますが、こういったD to P with Dの診療の実績あるかということについての調査結果、１％ということでございます。こういった診療を行った医療機関がどういった連携を行ったのかということにつきましての調査結果、てんかんの患者、あるいはその他の疾患の患者に関して大学病院と医師等と連携したというのが多い結果となっておりますが、一部、訪問診療において眼科、皮膚科、耳鼻科等との専門医との連携というのも15.4％という形で、こういった事例も見られたところであります。
　165ページ目がD to P with Nであります。166ページにこのwith Nの事例を示しております。鳥羽市の神島診療所のような離島で用いられている例をお示ししておりますが、167ページ目にございますとおり、D to P with Nに関する医師法上の整理につきましては、こちらに記載のとおり、「診療計画」及び訪問看護指示書に基づいて、予測された範囲内において診療の補助行為を行うことは実施可能である、オンライン診療を行った際に、予測されていない新たな症状等が生じた場合において医師が看護師等に対し診断の補助となり得る追加の検査を指示することは可能であるといったことが医師法上などで明確化されているところであります。
　168ページ目がこういったへき地診療所等で推進する観点から、看護師と遠隔診療補助加算というものが新設されております。
　169ページ目、これの届出医療機関数、あるいは算定回数の状況であります。届出医療機関数は増加傾向となっておりますが、今現在、78医療機関となっております。また、要件となっている研修については月別受講者数が御覧のとおりとなっております。
　170ページ目、こちらはオンライン診療を受けた患者の状況ということで、患者調査の結果をお示ししております。オンライン診療を受けた理由につきましては、仕事で通院する時間がないからといった回答が一番多いという状況です。オンライン診療を受けて感じたこと、ネガティブな回答としましては、対面診療であればすぐ受けられる検査や処置が受けられないと感じたというのが多い結果ですが、ポジティブなものとして、様々な感染症のリスクを心配する必要がなかったというのは77.9％で最も多いというような回答となっております。
　171は、オンライン診療を受けたことがない方の調査であります。こちらは対面のほうが十分な診察を受けられるから、対面のほうがよいと考えている理由が55.0％で最も多い、検査や処置がすぐ受けられるからといった回答が83.1％で最多だったということで、こちらも毎年やっている調査ですが、今年度もこういった調査結果になっておりますのでお示ししております。
　172ページ目に規制改革実施計画で最近閣議決定されました内容でございますが、「現行のオンライン診療指針上、D to P with Nにおいて医師の指示による点滴、注射、血液検査、尿検査等の補助行為を看護師等が行うことは可能とされているが、当該補助行為に係る診療報酬の算定方法に不明確な部分がある」という指摘がございますので、こういったことは次期の改定に向けまして検討が必要な状況であると認識しておるところでございます。
　173がへき地等におけるオンライン診療で、174ページ目がへき地の医療の提供体制でございます。へき地医療拠点病院、へき地診療所というところが整備されておりますが、175ページ目にありますとおり、こうした医療機関におけるオンライン診療の活用について、第８次医療計画で位置づけられたところであります。
　176ページ目、このへき地医療拠点病院の主要３事業においてどの程度活用されているのかということで、オンライン診療を実施している医療機関は31病院で8.8％といった状況です。
　177ページ目がへき地拠点病院、へき地診療所でオンライン診療による巡回診療を行っているか、あるいはへき地住民にオンライン診療を活用しているかという質問をしておりますが、いずれも、8.7％あるいは6.7％といった形でまだまだ伸びていないような状況かと思います。
　178ページ目はNDBのオープンデータを用いたものでございます。医療機関の所在地で見たときに、どれぐらい地域的な広がりがあるのかということでございます。医療機関所在地で見ますと、東京都が人口100万人当たりで圧倒的に多いというような状況でありまして、66の医療圏では算定回数がゼロというところがございました。
　179ページ目は患者所在地で見たときのオンライン診療の実施状況ということであります。患者別で見ますと、これもやはり東京都が一番多いという状況で、最下位が徳島となっておりまして、これくらいの開きがある状況となっております。
　180ページ目にございますが、その二次医療圏別で見たときに、大都市型、地方都市型、過疎地域型と分けてどういった傾向があるのかということを見たものでございます。大都市型のほうが、医療機関所在地で見た場合、多いという結果となっております。
　181ページ目は医療機関所在地別で見て年齢構成的に違いがあるのかということで、初診料について言いますと若い人が多いということでございますし、最新の外来診療料でいきますと、年齢構成に地域差がかなり認められるような状況ということかと思います。
　182ページ目が患者住所地で見たときの二次医療圏の類型別で見たものでございますが、やはり東京都が多いというところで、外来診療に関しては過疎地域型が最も多いという状況となっておりました。
　183ページ目がへき地医療拠点のモデル事業分の予算事業をお示ししております。
　184及び185に今御説明したものの要点をまとめておりますので、御参照いただければと思います。上記の現状についてどのように評価するのか、あるいはさらに検討を進めるべき事項について御検討いただければと思います。
　説明は以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。それでは、ただいまの説明につきまして御意見、御質問等を承りたいと思います。いかがでしょうか。
　中野委員、どうぞ。
○中野委員
　オンライン診療につきましては健全に普及させていくことが求められるかと思っております。令和６年のデータを見ますと、令和４年と比べて、いわゆる精神科領域と皮膚科領域の増加が目立っているように感じております。そういう中で、ただ、これを見てすぐ問題とか問題でないと、そういうことではないのですけれども、いわゆるオンライン診療と対面診療の場合とで医療の内容がどのように異なっているかなどを比較するということが求められているのではないかと思います。もう少し実態を検証してはどうかと思います。
　それからもう一点でございます。152ページ、皮膚科特定疾患指導管理料の算定が出ておりますけれども、年を追うごとに如実に増加しているということが分かります。なぜこのような増え方が、４年、５年、６年と確実に伸びているのかにつきまして、この管理料の１と２につきましてはそれぞれ疾患があるわけですけれども、この違い、それから、この中身の疾患でどのような算定が増えているのかと、疾患ごとの算定がどのように増えているかということなど含めて、より詳しく分析する必要があるのではないかと思います。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。それでは、鳥海委員、どうぞ。
○鳥海委員
　ありがとうございます。オンライン診療で精神科領域の問題がありました。143ページかなんかで、対面診療が50％未満のところというのは精神科の利用が多いと思うのですね。また、138ページの15でも言われておりますけれども、健全にこのオンライン診療を育てていくために、もちろん精神科領域でのオンライン診療も必要だとは思うのですが、こういうワーキンググループとか何かの中で、精神科の専門の先生にも御参加いただいていろいろ御指導いただくような形にしたほうがいいかなと思います。あるいは、今もう参加しているのでしたらごめんなさい。でも、一応意見として申し述べさせていただきました。
　以上です。ありがとうございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。それでは、林田委員、どうぞ。
○林田委員
　ありがとうございます。178枚目のスライドで１つ御質問です。右下のほうに上位５医療圏という形で５つほど医療圏が書かれております。３番目に出雲という医療圏があって、ほかはかなり大都市型ですが、出雲だけが少し特徴があるかなと思います。これは複数の医療機関で実際に算定されているのか、あるいは一つの医療機関で算定されているのか、もしお分かりになるようでしたら教えていただければと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　これは御質問ですが、事務局、分かりますか。
○矢野医療課長補佐
　事務局でございます。
　そこら辺の詳細は今直ちに申し上げることができませんので、また詳しく見させていただければと思います。
○尾形分科会長
　よろしいでしょうか。
　それでは、津留委員、どうぞ。
○津留委員
　ありがとうございます。主にD to Pについて意見を述べさせていただきたいと思いますが、オンライン診療は利便性が評価される反面、やはり向精神薬の不適切な処方だったり、転売の社会的な問題とか、不安視されるところでもあります。初診では向精神薬処方だめということにはしていただいていますが、例えば翌日に再診で睡眠導入剤、３人処方で御自宅に配達します、宅配しますとかいうシステム化は簡単にできるのではないかと思いますので、そういった問題ありそうな医療機関をいかにピックアップするか、抽出するか、データで分かるのかどうか、どう対応するのかというのはちょっと課題かなと思います。
　これは実際の事例を私、把握しているわけではありませんけれども、技術的に可能という意味で、オンライン診療に関しましては、今非常に生成AIが発達していますので、医師になりすましてチャット機能を使って、例えばメンタルの患者さんへの生成AIカウンセリングとか、精神療法とか、医師でなくても、生成AIになりすまして技術的には幾らでもできてしまう時代かなと思いますので、場合によっては本物の医師よりも優しくて丁寧ということも出てくるかもしれないと思います。今後利便性が向上する反面、いろんな課題が出てくると思いますので、そういったものに対応していかなければいけないと思います。
　143ページ、対面診療５割未満の場合、再診料に関しては適応障害、うつ病、不眠症が増えてしまうのはある程度仕方ないとも思いますし、否定するものでもありませんけれども、145ページにお示ししていただいたような、全国どこからでも電話一本で診断書をPDFデータでその場で転送しますというクリニックの資料ありますけれども、143ページでも適応障害の病名が非常に増えていますが、確かに病休での診断書を希望の場合、そういった病名が非常に多い病名の一つかと思います。これはビジネスとしても診断書目的での受診病名になっているのかどうかと、その辺りをどう把握するのかという問題があろうかと思います。
　そして、あと146ページ、ここではマイスリーが突出して処方量が多い点がやはり気になります。転売する場合はマイスリー以外には多分売れないと思いますので、そういった問題が心配されます。こういった医療機関における診療内容に問題ないかどうかというものをどうやってピックアップするのか、データから見つけることができるのか、そういった検討が必要かなあと思いましたので、意見させていただきました。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。それでは、田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
　ありがとうございます。私も、まず、今話題に出ていたオンライン診療のメンタルクリニックで診断書出すというお話ですね。おっしゃるように、AIも確かにこれから出てくるかもしれませんよね。でも、本当にそういうときにこそクオリティコントロールが必要で、詳細に、どういうことをやっているのかとか、どういうことならオーケーとするとかいうラインは必要だと思います。
　ただ、片や非常にここはニーズがあって、私も産業医とかやっていますけれども、とても増えてきていますよね。なかなかメンタルの場合には足を運べないとか、いろんな社会的バリア、それから本当に物理的なバリアもあって、そういう困っている方多いのも確かで、それから、診療のほうのお医者さんのほうも大変。そういうときに、緩和するためにオンラインって本当に精神科の診療において光だと思うので、そこを丁寧に細かくコントロールして、いいものをサポートできるようにと心から思っています。
　それから、あとはコメント的なことですけれども、164ページのD to P with Dのほうですけれども、これはいろいろ、医療的ケア児の問題ですとか、小児科、すごく専門性が高いのですよね。だけど、コモンディジーズでなかなか一般の先生たち診られなくて困っているというところもあるので、この辺とか、あと耳鼻科との連携とか、この辺については少し評価があってもいいのかなと思いました。
　それからあと２つで、もう一つは172ページのD to P with Nのほうですけれども、これもナースのほうでそれなりの技術をきちんと提供していますから、そこにもきちんとした評価というのをしてあげるようにしていく必要があると思います。今までの医療機関ということの概念から言うと外れますけれども、必要だろうと思っています。
　それから最後に、オンラインがこのように進んできて、それからデジタル化も進んでくる中、先ほどのデータ提出加算のときにも申し上げようかと思ったのですけれども、一般の診療所とか、電子カルテ自体も多分、今、最新のデータは55とかそのぐらいで、まだまだ導入されていないところもあるのですよね。PHRの推進とかを考えると、そういうデジタル化の底上げを、オンラインがどんどんできるところというのはだんだん特化してきてしまうような気もしますので、何かそういう底上げできるような診療報酬という体系がどうなのか、ちょっと分からなくなって、データ提出加算のときはやはり細か過ぎるのではないかという議論がありましたので、そういうところは少し鑑みて、新しく始めるところが簡単でもいいからデータ提出できたら、少しそれで電カルにつながる、とてもお金は違うと思いますけれども、そのようなことを考える必要があるのかなと。オンライン診療も同じで、いろいろ電子機器に頼る、だからこそのいい診療ができるということもできてくるので、その辺、ハードの整備のことも何か一緒に考えていかなければいけないのではないかなと思いました。
　以上です。ありがとうございました。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。ほか、いかがでしょうか。
　よろしいですか。
　ありがとうございました。特にほかに御意見、御質問もなければ、本件に係る質疑はこの辺りにしたいと思います。
　本日用意した議題は以上でございますが、そのほかに何かございますでしょうか。
　井川委員、どうぞ。
○井川委員
　ありがとうございます。前回の分科会で高齢者の入院医療についてのその１のところで時間がかなりオーバーしていたがために、ちょっとお話が私のほうからできなかったという部分がありますので、改めてお話をさせていただきたいなと思っております。
　前回の分科会の議題１、高齢者入院医療について、総論において津留委員から、新たな地域医療構想における４つの医療機関の機能のうち専門医等の機能についての御質問があり、私にも問いかけがありました。当初、高齢者の中長期にわたる入院医療機能として挙げられたものが、「高齢者」という文言が昨年末の取りまとめ時には削除されて、「中長期の医療機能」となっていたこと及び「慢性期」という文言が全く存在しなかったということから、療養病床の存続に係る御質問をされたと理解しております。
　その回答として、事務局に、現時点で方向性は決まっていないよというお答えをいただいたということになっています。我々日本慢性期医療協会というところでは、慢性期とはやはり急性期を除いた医療、すなわち、高齢者の軽症救急から緩和医療、在宅や介護期までを含めた大きな範疇であると考えており、慢性期イコール療養病床とは全く考えておりません。
　つまり、新たな地域医療構想における高齢者救急、地域急性期機能、在宅等連携機能、急性期拠点機能、専門等機能の４つの機能のうちの急性期拠点機能以外はほぼ慢性期の範疇に入ってくるのではないかと考えております。急性期病床の削減は慢性期ニーズの増加を意味しております。津留委員は、新たな地域医療構想に関する取りまとめで、「高齢者」という文言の削除ということを気にかけておられましたけれども、別注として、高齢者医療においてはあらゆる段階においてマルチモビリティ患者へのリハビリテーションを含む支える医療の観点が重要であるという文章が記載されておりますので、高齢者への配慮は必要最低限されていると感じております。
　一方で、平成12年に設立されました一般病床に対する療養病床の考え方、すなわち、療養病床は長期にわたり療養を必要とする患者が入院するための病床という考え方は、介護療養病棟が廃止され、介護医療院が創設された現在、病院での療養という考え方そのものが時代にもうそぐわないのではないかと思っております。病院は、急性期であろうが慢性期であろうが施設の機器や設備、人的配置こそ異なりますけれども、治療を行う施設であるという点に関しては同じであると考えております。名称的に療養病床が、かつての結核療養所のような、サナトリウム的な印象を与えるのは事実であり、存続されるならば慢性期医療病棟等への変更がやはり望ましいのではないかと考えておりますし、さらに言えば、先ほど申し上げたように、療養する病床の役目は終わったと考えるならば、療養病床と一般病床の区別は不要であり、治療内容アウトカム評価に基づいていずれ一本化されるものと考えております。
　以上が私ども日本慢性期医療協会としての意見でございます。以上です。ありがとうございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。そのほかよろしいでしょうか。
　ありがとうございます。それでは、次回の日程等について事務局のほうからお願いいたします。
○矢野医療課長補佐
　本日は御議論いただき、ありがとうございました。次回の日程は未定でございます。また決まり次第御連絡いたします。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。以上をもちまして、令和７年度第４回「診療報酬調査専門組織・入院・外来医療等の調査・評価分科会」を終了させていただきます。長時間にわたりまして熱心な御議論いただきましてありがとうございました。