2025年5月22日　令和7年度第2回入院・外来医療等の調査・評価分科会・議事録

○尾形分科会長
　こんにちは。定刻になりましたので、ただいまから、令和７年度第２回「診療報酬調査専門組織・入院・外来医療等の調査・評価分科会」を開催いたします。
　本日の開催につきましては、対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催としております。
　また、今回の会議の公開につきましては、ユーチューブによるライブ配信で行うことといたしております。
　まず、委員の出欠状況について御報告いたします。
　本日は、武井委員が御欠席でございます。それから、今村委員におかれましては少し遅れての御参加と伺っております。
　なお、冒頭の頭撮りはここまでとしたいと思います。
　それでは、早速議事に入らせていただきます。
　まず議題１でございますが、「令和６年度調査結果（速報）の概要について」でございます。事務局から資料の説明をお願いいたします。
○矢野医療課長補佐
　事務局でございます。
　資料のほう、入－１、また入－１の参考、そして調査票の報告書の３種類がございまして、本日は、このうちの入－１の概要の資料を用いて、令和６年度の入・外調査の結果の速報を御説明させていただきたいと思います。
　入－１のほうを御覧ください。２ページ目にございますとおり、回収状況でございますが、５ページのほうを御覧いただきまして、令和６年度調査の回収状況が載っておりますが、入院についての調査は、回収率が49.4％が総計となっております。また外来のほうは37.5％の回収率となっております。こちらは、前回改定時の調査と比較して回収率が上がっている状況でございます。
　続きまして６ページ目、調査結果についてであります。
　７ページ目にございますとおりの項目の順番で御説明をさせていただきます。まず共通項目でございます。
　８ページ目、入院料ごとの平均在院日数、病床利用率が載っております。
　９ページ目、入院料ごとの年齢階級別の分布、10ページ目が入院料ごとの要介護度別の患者割合、11ページ目が疾患別リハビリテーションの実施状況、12ページが１日当たりレセプト請求点数の状況となっております。
　13ページ目が、これは改定項目で、入院料通則の改定で栄養管理体制の基準の明確化がございました。
　これに関連した調査でございますが、14ページ目、栄養管理手順にGLIM基準を位置づけていた施設の割合、こちらは70.6％で、その他の基準を用いていたものが御覧のような結果となっております。
　次に、15ページ目が入院料通則の改定のうちの人生の最終段階における適切な意思決定支援のガイドラインに関する改定項目であります。
　16ページ目にございますとおり、自院での適切な意思決定支援の実施の有無、また医療ケアの方針についての情報提供の有無について、入院料別に集計しておりますので、御参照いただければと思います。
　17ページ目が身体拘束を最小化する取組の入院料通則の改定でございまして、18ページ目、調査結果でございますが、令和６年11月１日時点において、この身体拘束最小化の指針を策定しているのが90.9％となっております。また、最小化に関する院内横断チームの設置も79.6％となっていたところでございます。
　また、19ページ目、これは最小化する具体的な取組について、05にありますとおり、身体拘束の態様及び時間、その際の患者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録すること、こういったところが80％で一番多いというような結果となっておりまして、その他、御覧のような結果となっております。
　20ページ目が入院時の食費の基準の見直し。これは30円の引上げが令和６年改定で行われまして、21ページ目がその結果、見直したことについてでありますが、一番多かったのが給食委託費を増額したというのが約６割だったということで、こうした調査結果となっております。
　22ページ目、急性期医療に関する評価の見直しであります。
　23ページ目がこの入院・外来評価分科会のほうでどういった調査を検討するのかということについての概要でございますが、これに沿って御説明いたします。
　24ページ目が一般病棟入院基本料の届出施設における他の入院料の届出状況、いかなる組合せで入院料が取られているのかということに関する調査結果であります。
　25ページ目が一般病棟入院基本料の平均職員数でございます。
　26ページ目、一般病棟入院基本料等を届け出ている施設における救急医療体制の状況ということで、救急告示の有無、あるいは地域医療支援病院、災害拠点病院の指定状況といった観点と、この一般病棟入院基本料のクロスでどのように捉えているのかということについての資料が載っております。
　27ページ目が急性期一般入院料１の施設基準の見直しの概要であります。平均在院日数の見直し、また医療・看護必要度の該当患者要件の見直しなどが行われたところであります。
　28ページ目、29ページ目もそういった説明が載っておりますが、30ページ目でございます。一般病棟用の医療・看護必要度Ⅰ・Ⅱの届出状況ということで、２～６、あるいは地域一般の１～３までについて、医療・看護必要度Ⅰの届出が７割といった値となっており、そのⅠで届け出ている理由も御覧のとおりのような結果となっております。
　また、31ページ目にございますが、急性期一般入院料１の入院元、退院先がどのようになっているかについての集計データがございます。
　32ページは急性期充実体制加算の見直しでございます。急性期充実体制加算１と２がつくられまして、また小児・周産期・精神科充実加算などがつくられたというところがございますが、33ページ目、急性期充実体制加算の届出状況でございますが、急性期一般入院料１を届けている医療機関における急性期充実体制加算の届出状況は、ｎが505の中で154の施設に届出があったという状況であります。
　次、救急医療管理加算の見直し、34ページ目でございますが、これの見直しに関連した調査結果、35ページ目でございます。救急搬送された患者数について、高度救命救急センター、救命救急センター、二次救急医療機関といった医療区分別に救急搬送されて入院した患者数と、救急医療管理加算を算定した患者数とそれぞれ分布がどのようになっているかをお示ししております。
　また、36ページ目のほうは、こういった高度救命救急センターの施設類型別に、自院に救急搬送され、他院に転院搬送した患者の分布をお示ししております。
　37ページ目が救急転院搬送に関する評価の改定内容となっております。救急患者連携搬送料が新設されたところでございます。
　38ページ目がこの救急患者連携搬送料の届出状況で、届け出ている医療機関は、ｎが1,063のうちの17％であったということであります。届け出ていない理由が、救急搬送件数が年間2,000件未満であるためといったものとか、搬送の同乗するスタッフが確保できないためといった内容が多いという結果となっております。
　39ページ目が救急患者連携搬送料の届出医療機関の状況。具体的に連携先の医療機関と協議を行っている内容についての調査がございましたが、「搬送可能な患者の具体的な疾患や病態を協議している」といったのが95％で多いという結果であったり、同乗している職種が医師、看護師、救急救命士、御覧のとおりの割合で同乗していたということが調査結果で分かっております。
　40ページ目が届出医療機関のうち搬送先と連携する医療機関の数でございますので、こちらも御参照いただければと思います。
　41ページ目は搬送先医療機関のほうにおける具体的な協議の内容がどうなっているかということで、搬送元と搬送先のほうとそれぞれ調査しておりますので、また結果を御参照いただければと思います。
　42ページ目がリハビリ・栄養・口腔連携体制加算、新設されたこの点数の調査であります。
　43ページ目にございますとおり、リハ・栄養・口腔加算の届出は、ｎが1,065のうちの９％の届出となっております。届け出ていない理由につきましては、常勤、専従の理学療法士等の配置が困難であるため、あるいは土日祝日におけるリハビリテーションの提供に関する基準が満たせないためといったのがそれぞれ２つ多かったというような結果となっております。
　44ページ目以降が特定集中治療室管理料などに関する調査であります。
　45ページ目に調査の概要が載っております。
　46ページ目、ハイケアユニット用の医療・看護必要度の見直しの内容が載っております。
　47ページ目が医療・看護必要度の該当患者の割合でございまして、令和５年８月から10月及び令和６年８月から10月における医療・看護必要度の該当患者の割合は御覧のとおりとなっていたということでございます。
　48ページ目は特定集中治療室管理料の見直しでございます。
　コロナ禍で、49ページ目に、施設基準の見直しの影響もあって、届出の変更がどのようにあったかということに関する調査を行っておりますが、集中治療室管理料１、集中治療管理料２について、別の入院料２に届出の変更を行った医療機関があったという結果となっております。
　また50ページ目、特定集中治療室管理料の５、６へ変更した医療機関で、変更前にどのような特定入院料を算定していたのかということについての調査結果がございます。
　５の点数については、変更前に管理料は３だったところが多かったというような結果となっております。
　51ページ目がハイケアユニットの届出の状況ですので、御参照いただければと思います。
　52ページ目が、この治療室の専任医師要件改定の影響ということで、この専任医師要件の改定の影響についての回答、最も多かったのが専任の医師の人数が充足しているため、特に影響ないという回答が約５割ございましたが、赤色のバーにございますように、届出は継続できているが、人数に余裕がなく、医師の有給取得が困難な状況にあるという回答も次いで多かったというような状況となっております。
　53ページ目が遠隔ICUに関する評価であります。
　54ページにございますとおり、遠隔ICU支援を行っているというのは3.6％で、今後支援を行うことを検討していると回答したのが9.0％という結果となっております。
　55ページ目が遠隔支援を開始する上での課題ということで、最も多かったのが設備投資などの費用負担が大きいという回答が多かったということであります。
　56ページ目は被支援側の医療機関への調査ということで、今、支援を受けていると回答したのが1.0％、支援を受けていない医療機関で今後検討しているというところが6.1％という結果となっております。
　57ページ目が支援を受けていない、算定していない理由についてでございますが、他院から受ける必要がないためといった回答、設備投資が大きいためといった回答が多い結果となっております。
　58ページ目が地域包括医療病棟の新設の影響であります。
　59ページ目が調査の概要でありまして、60ページ目が新たに新設されました地域包括医療病棟入院料の概要となっております。
　61ページ目に、急性期一般と地域包括医療病棟と地域包括ケア病棟のそれぞれの入院料の要件の違いのイメージも参照で載せております。
　62ページ目が地域包括医療・地域包括ケア病棟の届出施設における入院料別の届出病床数、地域包括医療病棟を持っていると回答した医療機関66ございましたが、このうち、その他病床をどのように届け出ているかということで、急性期一般、両方届けているというのが66.7％あったというような結果となっております。
　また、63ページのほうはこういった算定をしている病棟の平均の職員数ですので、御参照いただければと思います。
　64ページ目でございます。地域包括医療病棟入院料の届出を行った理由、高齢者救急搬送が増加しており、ニーズに沿った対応ができるためといった回答が一番多かったということであります。その他、急性期一般の基準を満たすことが困難であるためといった回答もございました。
　65ページ目が、届出を行った後どのように感じているかということでございますが、経営が安定してきているとか、あるいは他の入院料と組み合わせることで患者の状態に即した医療を提供できているといった回答が多い傾向がございました。
　66ページ目はリハ・栄養・口腔連携加算の地域包括医療病棟における届出状況ということで、ｎが24でございますが、このｎ24のうち、この加算の算定をしているという回答あったのは17％となっております。それが届け出ていない理由については、土日祝日においてのリハの提供が困難であるためという回答が一番多い傾向でございました。
　67ページ目が施設基準の状況ということで、回答した多くの施設が満たしていたのですが、休日のリハビリ提供単位数を満たしていない施設が約６割あったという結果となっております。
　68ページ目、地域包括医療病棟における施設基準の状況のうち入退院経路に係る基準については、回答した全ての地域包括医療病棟が満たしていたという結果となっております。在宅普及率などの基準の分布をお示ししております。
　69ページ目が地域包括医療病棟の入棟前のところ、退棟先のところに関するデータでございます。ここはｎが19と少ないですが、こちら、載せさせていただいておりますので、御参照いただければと思います。
　70ページ目が地域包括医療病棟・地域包括ケア病棟における救急の受入状況であります。地域包括医療病棟を有する医療機関の90％、地域包括ケア病棟を有する医療機関の70％が毎日救急の受入れをしていたということで、こういった結果になっておりますので、御参照ください。
　また、71ページ目、どういう患者を受け入れているかという救急受入れの患者像の調査をしておりますが、この中でｄの精神疾患を有する患者、あるいはｃのコミュニケーションに特別な技術を必要とする患者のところが受入れの割合が低いといったような結果となっておりますので、御参照いただければと思います。
　72ページ目、地域包括ケア病棟、回復期リハビリテーション病棟の見直しの影響調査であります。
　73ページ目が調査の概要であります。
　74ページ目、地域包括ケア病棟入院料の評価の見直しで、こちら、40日以内と40日以降で点数差が設けられるような改定が行われております。
　また、75ページ目にございますような施設基準の見直しが行われたところであります。
　76ページ目、地域包括ケア病棟の平均在院日数の分布ですが、令和５年と令和６年比較したものがございますので、御参照いただければと思います。
　77ページ目、地域包括ケア病棟・病室の自宅等からの緊急患者の受入件数でございますが、基準を下回る医療機関が７％あって、令和４年度と比較し、減少しているというような結果となっております。
　78ページ目が地域包括ケア病棟で、自宅等からの入棟割合は医療機関ごとに大きなばらつきが認められたということで、100％のところから０％のところまでかなりばらつきが認められたという結果となっております。
　79ページ目が在宅復帰率であります。
　80ページ目がその地域包括ケア病棟を有する病院の在宅医療の提供状況になっております。地域包括ケア病棟１の届出を行っている医療機関の９割程度が在宅医療を提供していたという結果となっております。
　81ページが回復期リハビリテーション病棟の設備基準の見直しの概要、また82ページ目にございますとおり、運動器リハビリテーション料の算定単位数の見直しが行われております。また、体制強化加算の廃止の見直しの概要が載っております。
　83ページ目が回復期リハビリテーション病棟の他の入院料の届出状況となっておりますので、御参照ください。
　84ページは平均職員数の状況であります。
　85ページ目が患者の流れで、入棟元と退棟先がどのようになっているかについてのデータがございます。
　86ページ目は、運動器リハビリテーション料の算定単位数の見直しがありましたので、それの影響ということで、何単位ぐらい行われているかについての調査結果がございますので、御参照いただければと思います。
　87は、療養病棟入院基本料の見直しでございます。
　88ページ目に調査の概要が載っております。
　89ページ目にございますとおり、令和６年改定におきましては、入院料の区分が入院料30までの形で細分化される見直しが行われております。
　また、90ページ目にありますとおり、中心静脈栄養に関する医療区分の該当性に関する見直し、また、経腸栄養管理加算の新設といった改定が行われております。
　91ページ目にございますが、これは入院料別の届出病床数の状況、あと92ページ目に療養病棟の職員数の状況がございます。
　93ページ目、療養病棟における医療区分２・３の該当患者割合ということで、全入院患者中の医療区分２・３に該当する患者の割合がこちらのとおりとなっております。施設基準を満たさない病棟は、入院料１で12.8％、入院料２で3.8％あったという状況となっております。
　94ページ目、療養病棟における経腸栄養管理加算の算定状況であります。算定ありと回答したところが9.3％となっております。届出困難な理由として、栄養サポートチーム加算の届出がないためが一番多かったというような結果となっております。
　95ページ目、中心静脈栄養の実施状況であります。経腸栄養管理加算を算定している病棟では、中心静脈栄養の実施率が70％を超える病棟はなかったという結果となっており、この経腸栄養管理加算のありなしで集計しておりますので、御参照いただければと思います。
　また、96ページ目、摂食機能、嚥下機能の回復の体制について、体制ありと答えたところが65.7％ございますが、なしと回答したところもあったというような結果となっております。
　また、97ページ目、障害者病棟、あるいは特殊疾患病棟の施設基準を載せておりますが、98ページ目にこれの平均職員数も調査しておりますので、御参照いただければと思います。
　99ページ目が障害者病棟を算定する病棟の対象疾患への該当状況ということで、重度の肢体不自由児の割合が最も多かった、特殊疾患病棟入院料については難病患者が最も多かったという結果となっております。
　また、100ページ目が緩和ケア病棟入院料の概要となっておりまして、101ページ目、緩和ケア病棟届け出ていない理由について、緩和ケアを担当する常勤医師の配置が困難という理由が最も多いというような調査結果となっております。
　102ページ目、医療従事者の負担軽減についてであります。
　103ページ目が概要であります。
　104ページ目、診療科別に見た医師の勤務状況の改善の必要性ということで、こちら、医師票の集計結果でございますが、診療科別に見まして、改善の必要が高いとか、あるという回答、青とか赤の割合については診療科別に見てこのような形になっているという調査結果でございます。
　また105ページ目、病床規模別に見た宿直の人数の状況ということで、200床未満の宿直人数１人が67％であったのに対し、400床以上では５人以上が74％といった結果となっております。
　106ページは地域医療体制確保加算の見直し、今回、施設基準がこちらに示されているようなものが追加になったというところでございますが、107ページ目、この地域医療確保体制加算の届出ありとなしの別で見たときの、総合的に見た医師の勤務環境の状況ということで、ありとなしを比較して、このようなデータとなっておりますので御参照いただければと思います。これも医師票の集計結果でございます。
　次、108ページ目が処置、手術等の休日加算１等の要件の見直しということで、令和６年の改定におきまして手当の支給が要件化されるような見直しが行われております。
　それに関連して、109ページ目、診療科ごとの医師の処遇でございます。手当をつける仕組みとか、あるいは手当をつけたときの金額が幾らなのかについてでございます。１～５万円と回答した医療機関が45％で多かったというような結果となっております。
　110ページ目、医師事務作業補助体制加算の見直しで、想定する見直しが行われております。
　111ページ目にございますとおり、令和５年と令和６年で比較しまして、これを算定する病棟の職員数が多いという結果でございます。
　112ページ目が病棟薬剤業務実施加算に関連した改定項目の概要が載っております。
　113ページ目が薬剤師による現状の病棟業務の実施状況でございます。薬学管理として実施している内容、01から08までございますが、病棟ごとにこういった結果となっているということ。
　また、114ページ、さらに充実が求められると考えられるのはどのようなものかということで、入院中のポリファーマシー対策を実施することが一番急性期病棟においては多いというような結果となっております。
　115ページ目が薬剤師の人数に対する応募と採用割合ということで、200床未満の病院では求人数に対する応募者の割合が100％より低く、定員割れしているところが多いというような結果となっております。
　116ページ目、持参薬の確認業務の割合ということで、病棟薬剤業務のうちの持参薬の確認割合が20％以上占めていたという結果となっております。これは薬剤部の責任者票の集計結果であります。
　117ページ目は、業務負担軽減、看護職員夜間配置加算等におきまして、ICTを用いた業務負担軽減に取り組むことが望ましいというのが盛り込まれております。
　これに関連しまして、118ページ目、業務負担軽減の取組状況でありますが、取組を行っている病棟は72％であったということで、「取り組みたいが困難」な理由として、職員の人材不足が最も多かったというような結果となっております。
　119ページ目が看護記録に関する取組状況ということで、こういった記録負担軽減を実施していると回答したのが63.4％でありました。
　また、120ページ目、病棟看護職員の勤務状況、勤務時間がどうなったのかについて直近１年の変化を確認しておりますが、ちょっと厳しくなった、悪化したという病棟の割合が多かったということでございます。
　121ページ目、看護補助に係る評価の見直し、また122ページ目、看護補助体制充実加算に関する見直しの概要が載っております。
　123ページ目、看護職員と看護補助者の業務分担の状況であります。業務ごとに、看護職員と看護補助者、このようにタスクのシェア・シフトが行われているというような結果となっておりまして、124ページ目は、急性期看護補助体制加算の届出ありのところで見た業務分担の状況でございますので、この123と124を比較して御参照いただければと思います。
　125ページ目、看護補助者の定着状況であります。ラダーの整備とかが３割ぐらいで行われておること、また10年以上働いている者の割合が40％以上と回答した施設も34.1％あったということでございます。
　126、外来でございます。
　127に外来の調査の概要が載っております。
　128ページ目、地域包括診療料等の見直しということで、こちらの施設基準の算定要件の見直しが行われたところであります。
　129ページ目、施設基準のうちの介護保険制度に関連した要件の状況ということで、いずれかの要件を満たしていることが要件となっておりますが、どれで満たしているかに関しまして、介護認定審査会の委員の経験が一番多かったという結果となっております。
　130ページ目が生活習慣病対策の令和６年改定の概要が載っております。
　131ページ目、書面を用いて外来患者へ説明する内容でございます。これは医療機関を対象とした調査と、右側に外来患者・一般の方を対象とした調査とそれぞれ同じ調査項目を聞いておりますが、病状とか治療の内容とか、こういったことを書面で説明している、あるいは説明を期待しているところが一番多かったということでございますが、それぞれ比較して御参照いただければと思います。
　132が、管理料を算定しない理由につきましては、対象となる患者がいないためというのが最も多かったということでございます。
　133ページ目、療養計画書を受けたことによってどのような変化が大きいのかということについてであります。外来患者票では、継続的に通院し治療を受ける必要性についての理解が深まったとか、総合的な治療管理についての理解が深まったというのが多いという結果となっております。
　134ページ目、生活習慣病の治療管理を続ける上で必要と思うことについて、高脂血症、脂質異常症、糖尿病治療で必要と思うことについて調査を行っておりますが、食事、運動、休養などの総合的な治療管理について理解すること、自ら検査結果を理解することが多いというような結果となっております。
　135ページ目が医療機関を対象とした調査について載っておりますので、こちら、患者のほうの調査と併せて御参照いただければと思います。
　また、136ページ目、定期的な受診を受ける上で患者が必要と思うことについて、患者については予約診療を行っていることが一番多いという結果となっております。また、28日以上の長期処方に対応していることが多いという結果となっております。
　137ページ目が医薬品適正使用の実施状況であります。お薬手帳を用いた処方薬の把握とか、薬局薬剤師との連携による処方薬の見直しが多いというような結果となっております。
　138ページ目が外来データ提出加算の状況で、生活習慣病管理料２に設定されている加算でございますが、算定していない理由については、入力のための人員が確保できないという理由が最も多いという結果となっております。
　139ページ目、情報通信機器を用いた施設基準の見直しが令和６年改定で行われておりますが、140ページ目にございます情報通信機器を用いた診療の届出状況、ｎが3,555のうちの22.3％が届出あり、また11.9％が今後届出の意向ありというような調査結果となっております。
　141ページ目、届出の意向とその理由ということで、届出の意向あるが届出できていない理由につきましては、施設基準ガイドラインに沿った診療体制確保を満たすことが困難であるためといった理由が多かった、また、届出の意向がない理由については、患者のニーズが少ないためとか、システムの導入コストが高いためといった回答が多いという結果となっております。
　142ページ目がそのシステムの費用に関する調査でありますが、初期費用の中央値が27.5％、患者からの費用徴収については、している医療機関が29％で、徴収額の中央値が600円であったという調査結果でございます。
　143ページ目、オンライン診療の患者調査でありまして、3.5％にオンライン診療の受診歴があり、受診した方のうちの19.1％が、受診した医療機関の所在都道府県が居住地と異なっていたというような調査結果であります。
　144ページ目が外来腫瘍化学療法の見直しであります。この診療料３が新設されております。医師、看護師、薬剤師の院内常時配置が困難であっても、診療料の１を届け出ている医療機関と連携して外来化学療法の点数が算定できるというものでございますが、これに関連した質問、145ページ目であります。患者に係る時間外対応の体制、どのような形となっていたかということについての調査結果がございます。
　また、146ページ目が、24時間対応が要件となっておりますので、24時間対応について、147ページ目、どのように連携を行っているかに関する調査結果がございますので、御参照いただければと思います。
　最後、148ページ目、感染対策向上加算の専従要件の明確化がございます。緩和ケア診療加算、外来緩和ケア管理料、褥瘡ハイリスク患者ケア加算も同様の対応が行われておりますが、介護施設に対する助言を行うということがこれらの加算に設けられたところでございます。
　そういった対応を行っていると回答したところが149ページ目にございますが、対応しているところありが67.2％でございました。そのうち感染対策向上加算を取っているところが1,320施設といった状況でございます。
　資料の説明は以上であります。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。それでは、ただいまの説明につきまして御意見、御質問等を承りたいと思います。膨大なデータですが、いかがでしょうか。
　井川委員、どうぞ。
○井川委員
　ありがとうございます。膨大な資料をありがとうございます。かなりいろんな方向から検討していただきまして、感謝いたします。
　私がまず指摘したいのは、共通のところの11ページにございますリハビリテーションですね。せっかく早期リハビリテーション加算やリハビリテーション・栄養、このような加算がいっぱい出てきて、急性期からできるだけリハビリテーションしろよというお話に多分なっているかと思うのですけれども、残念ながら、いまだに急性期１の45％以上、特定機能病院では60％以上、専門病院では70％以上でリハが全くされていないというこの現状がやはり、特に廃用などつくって、結果的に入院期間が延びてしまうということを生み出していると思いますので、こういうものを施策として何らか点数をつけるか、もしくは条件を緩和するかとかいうような形で緩めていくべきだろうと思います。
　続きまして21ページ。まとめて言っていいですか。幾つかございますけれども。
　21ページに給食の引上げというのがございまして、ここで特に30円以上上がったというお話にはなっているのですけれども、材料費の物価高がそれよりもはるかに上回ってしまっていて、結果的に持ち出し、もしくは質を下げるとか、いろんなことをしなければならないというのが病院の恐らく現状だろうと思います。
　特に面白いのは、この項目の中の05と06でございます。05と06で、緑の完全直営のところは大体同じぐらいの比率で三十何％ぐらいですけれども、委託が絡むとなぜか給食の内容を変えて経費の削減を行っているというのが増えてくるのですね。その内容を変えずに頑張ったというのではなくて、中身を変えるということになって、やはり委託というのがそういうところに効いてくるのかなという気がいたしております。
　続けていかせていただいていいですか。
　全ての項目にわたりますけれども、38ページです。38ページは何かといいますと、我々もちょっと絡むような救急搬送のところだと思いますけれども、17％の施設が届けておられるということで、これは厚生労働省のほうのこれをつくられたところから考えると、少ないのですかね、多いのですかね。私からすると、高齢者を搬送するという点で言うと、もっともっと多くなっていてもおかしくないなとは思うのですけれども、残念ながら、いろんな要件がいっぱいあり過ぎて、逆になかなか取れていないのが現実なのでございますけれども、この搬送料に関して少し面白いのが40ページでございます。
　40ページが高度救命救急センターからどこに搬送されたかという話を書かれていますけれども、上から順番に、同じところで二次救急、それから、二次以外の救急部門を有する施設、それから、救急部門を持っていない施設という形で並んでいるのですけれども、ｎ数、ほとんど変わらないのですね。つまり、救急を持っておられないところにもそこそこ搬送されているという現実があって、ただ、そのときに受け取った側というのは何のインセンティブもないというのが現状であろうと。それから、もともと増やしていこうと思うと、受取側にもウィンウィンで取れるような形のものがなければ、なかなかここのところは増えていかないのではないかなと思っております。
　それから、先ほどちょっと申し上げましたリハですけれども、43ページにございますけれども、リハ・栄養・口腔連携体制加算です。これ、９％なのですね。９％、どう考えても少ないですね。リハビリやってるのという話になるぐらいの量しか実際に急性期のところでは届けていただけていないということで、その中でやはり問題なのが、例えば常勤の専従の理学療法士であったり、それからあと、土日祝日ですね。土日祝日にリハビリテーションして、しかも常勤で専従がいようと思うと必ず２～３名以上いないと回せないわけですね。
　それの分の療法士を雇えるかという話になると、回復期リハビリテーション病棟があって、専任であればまだ動けるかもしれませんけれども、そうでなければ、そこに配置しないといけなくなりますので、そうすると、１日120点だと思いますけれども、その点数で給料が賄えないわけですね。どう考えても。そうすると、配置難しいかなと。なかなか伸びていかないのではないかなと私は思います。
　それから、69ページにありますのは地域包括医療病棟ですけれども、ちょっと数字がおかしいのではないかと思います。入棟が19なのですね。退棟が53。入棟って、普通入っておられる方全部数えていくので、絶対こっちのほうが数多いはずですけれども、なぜか19しかなくて、これの流れがこうだと言われても、これはちょっと説得力ないので、一応確認していただければと思います。
　それから、ちょっと前に戻っていただいて、66ページです。66ページが地域包括医療病棟でのリハ・栄養・口腔連携加算の算定状況ですけれども、これ、ｎ24なのですね。そうしますと、ピンクのところの算定なしの21％というと、５件しかないのですね。ところが、右にいくと、届け出ていない理由を書いているｎが一気に26になるのですね。これ、どこから出てきた数字なのかというのがよく分からなくて、土日祝日において、平日の８割以上、リハの提供困難が10件あるという話になっていて、この10件、どこから出てきたのという話になるのですけれども、この数字がそもそも信用できないので、もう一度確認していただければなと思います。
　それから、76ページですが、我々、これをだーっと書いて、地域包括ケア病棟の平均在院日数の分布というのが、40日で逓減制にしましたから、そこでガクンと変わるものだと思ったら、非常になだらかなカーブなのですね。幅は広くなっているのがこれで非常によく分かるのですけれども、何でこのようにガタッとならないのかなというのがすごく不思議で、何らか考えられるような理由があるのか、それとも、期間が令和６年の８月から10月という期間であったがためにそうなっているのか、後ろへ下がってくればもっと激しく顕著に表れてくるのかということが考えられるのかなあと思っています。
　それから、78ページに地域包括ケア病棟から自宅の入棟割合というのが書いてある入棟元の割合ですけれども、右端のほうですね。ピンク色が５％もなくて、ほか、真っ白けというのがあったりするのね。これは、ほかの自院からの入棟もしていないし他院からの転棟もしていないのですね。これはどんな病院が、病棟が該当するのでしょうか、分かっておられれば教えていただきたいなと思います。それから、全部線が書かれているのですけれども、それが果たして正しい線なのかどうかという信頼性に関わるという点でございます。
　それから86ページ、これが、見ていてえっと思ったのは何かといいますと、さすがに運動器、６単位できるという話になったから少ないのかなとは思いますけれども、運動器リハを回復期リハビリテーション病棟に入って２単位以下というのが、１、２で、例えば２なんかで20％ぐらいあるのではないですか。５人に１人は２単位以下しかやっていないという回復期リハビリテーション。これは本当でしょうか。回リハ病棟にいる意味がなくて、むしろ地ケアにおればいいではないのという話になってしまうような値と思います。
　あと、94ページ、療養病棟にやっとたどり着きましたが、療養病棟で、経腸栄養管理加算が算定できていないというところの理由が右側にあるのですけれども、栄養サポートチーム加算を届け出ていないためというのが多いのですね。療養病棟で栄養サポートチーム加算を取れている比率というのはそもそもどのぐらいなのですかね。それが極端に少なければ、ここに例えばこの項目を加えてしまうと療養病棟ではほとんど取れないという話になってしまうので、本来、しっかりと口腔・栄養をやらせて療養病棟でもおうちに帰ってほしいなというつもりで我々もやっておるわけですけれども、そういうものに対する加算が消えていってしまう。
　だから、その手前の部分の加算が取れる、取れないというのは非常に大きな問題で、そこのところをちゃんと把握しておかないと、これをつけました、絶対取れないよねという話になってしまうので、ちょっと教えていただければと思います。何といっても9.3％しか取れていないですから。
　それから、あとは外来のところに。最後までいってしまいます。すみません。132ページの、ここで生活習慣病管理料を算定していない理由（ｎ＝97）というのがあるのですけれども、これ、外来票ですよね。ですから、そこで科が何かというのが問題になるわけですね。例えば産科、小児科というところがいっぱい入っていると、そういうところって、ここなくなるので、これがイコール生活習慣病管理料を算定していない全体像の中という話にはなってこないのですね。だから、この分布というのは非常に大事で、何かがいっぱい入っているのかということが外来の場合はやはり重要になろうかと思います。
　以上です。ありがとうございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。御意見に関わる部分は御意見として承るとして、何点かデータについての御質問が、あるいは御確認があったので、現時点で答えられる範囲で、事務局、お願いいたします。
○矢野医療課長補佐
　事務局でございます。
　66ページ目、69ページ目の地域包括医療病棟に関連した御質問がございました。残念ながらｎが少なくて、例えば69ページ目、入棟と退棟でｎの数が違うのはなぜなのかといった御質問でございましたが、生データ自体がこのようになっているということで、そのままお示ししておりますが、その回答はいただけていなかったということで、ちょっとこれしかお示しすることはできないということであります。
　66ページ目も、そういったｎの少なさ、回答はいただけていないということに起因している面がございます。
　78ページ目の地ケアのところにつきましても、回答の状況に応じてこういう集計になっている場合があるということで御理解いただければと思います。
　94ページ目につきまして、療養病棟における栄養サポートチーム加算の届出については今すぐお答えできないので、また今後そういった観点を持ってお示しできればと思っております。
　132ページ目の生活習慣病管理料につきましても、自由記載欄の例で書いてありますとおり、生活習慣病診ていない専門のクリニックも入っているということになりますので、さらなる解析に当たってはそういう診療科にも着目する必要があるという御指摘と思いましたので、またそういった観点を持ってお示しできればと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　井川委員、取りあえずよろしいでしょうか。
○井川委員
　はい。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。それでは、林田委員、どうぞ。
○林田委員
　ありがとうございます。まずは、事務局におかれましては、膨大なデータ分析に感謝申し上げます。私のほうからは医療従事者の負担軽減のところについて幾つかコメントさせていただきたいと思います。
　104枚目に医師の勤務状況の改善の必要性に関するデータというのがございましたけれども、これを拝見すると、診療科間で若干の差はあるものの、まだまだ改善の必要性が高いなという印象を受けました。
　それから、118枚目からの看護職員に関するところですけれども、例えば118枚目に看護の業務負担軽減というのがございます。下のほうに、総合的に見た勤務状況というのがあるのですけれども、改善したと悪化した、ほぼどちらも30％ずつということで同数ですし、それから、120枚目の病棟看護職員の勤務状況というものに関しても、よくなっている部分と悪くなっている部分がほぼ同じ、若干悪いほうが多いかもしれませんけれども、そのような状況で、かなり二極化しているというのが見られるのかなと思っています。
　どういった病院が改善していて、どういった病院が悪化しているのか、それぞれの病院規模とか、そのようなものが要因になるかもしれませんけれども、そういった病院特性について、ぜひ追加で分析をお願いできればなと思いました。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。これは御意見として承りたいと思います。ほか、いかがでしょうか。
　牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
　ありがとうございます。では私は２点お話ししたいと思います。
　まず１つは、食費の引上げに絡んで、21枚目のところになります。ここで、結局、給食の質が上がった、30円アップしたことでもって、それが食費の質の改善につながったのは極めて少ない。4.2％とか、完全直営でもせいぜい5.8％とかなり少ないということがお分かりいただけて、それ以外のところでは、とても食事の内容を改善するところまではいっていないということをこれで示していると思います。今回上げていただいたのは大変ありがたいと、病院の立場としてはそう言えるのですけれども、現実には、委託費の上昇ですとか、あと食材費の上昇ですとか、そういったことを考えるとまだ不十分というようなことが見えてくるのではないかと思います。これは１つ目です。
　あと２つ目、先ほど井川委員がリハビリテーション・栄養・口腔連携加算の算定が低いということでお話があったのでちょっとコメントさせていただきますと、私の病院では実は１病棟だけ取っています。これ、どういう病棟で取っているかというと、運動器とか脳血管脳障害といった疾患別リハ、こういった患者が少ない病棟で取るわけです。これは何のためかというと、廃用を予防するためですね。ADLが落ちることを予防する。
　なぜ１病棟だけかというと、増やしていけないというのがあります。それはリハビリスタッフが足りないということがあるのですけれども、特に休日のリハビリテーションが平日の８割以上やらなくてはいけないという、これは結構ハードル高いと思います。リハビリテーション一生懸命やっている病院では、やはり早期のリハビリテーション、脳卒中ですとか運動器というのは入院してから２週間以内ぐらいのときに集中してリハビリやるのですね。そちらのほうにマンパワー割くとなると、そういうADLの予防のためにさらに土日にまでリハビリをするというところに人がなかなか割けないということが、やはりこれが余り取られていないという理由になるのかなと思っております。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。それでは、眞野委員、どうぞ。
○眞野委員
　ありがとうございます。私からは薬剤師関係のところで少しコメントいたします。
　まず113ページのところで、病棟業務の実施項目のデータがありますけれども、これを見ると、例えば02の入院時の持参薬の確認と医師への処方提案とか、03、入院中の薬剤管理や服薬指導等の実施、この辺はどの入院料でもかなり高い数値になっていると思います。
　07の退院時の患者又はその家族等への薬剤管理指導等の実施、あるいは、08退院時の文書による情報提供ですね。これらの退院時の指導業務等に関しては、もちろん急性期のほうでも高いのですけれども、むしろ地域包括ケア病棟や回復期リハビリテーション病棟のような在宅復帰に向けた取り組みや地域連携が重要になる病棟において、このような退院時の指導業務等は算定取れないのですけれども、そこそこ高い数値が出ているように思って見ていました。
　これらの入院料に関してはそういう機能を担うべきところですので、07、08の退院関連の業務をどうやってもう少し伸ばしていくべきなのかということを考える必要があると思っています。
　それから、115ページの薬剤師の確保のところですけれども、ここには病床規模別の数値が示されています。応募に関しては、大規模病院になるとそこそこ応募者はいるのですけれども、全体的には、一番病床規模大きい500床以上のところでも、結局は採用に関しては７割ぐらいしか採れていないということで、どの規模の病院でも採りたい人数に対してそれを割り込んでいるということが示されていると思います。その傾向が、規模が小さくなるとより顕著になってくる、応募自体も少なくなってくるというところかと思います。
　そういう意味では、どうやって薬剤師を確保していくかということは引き続き考えていく必要あると思いますけれども、もう一つ、規模別だけではなくて、機能別のデータももしかすると見てみるといいのではないかと思いますので、もし可能であればそういったデータもお示しいただくといいと思います。
　それから、116ページは持参薬の確認業務ですけれども、これはデータにも示されていますけれども、結構病棟業務の中で時間の取られる業務で、中には、外れ値かもしれませんけれども、結構高い数字が出ているようなところもあると思います。この辺の業務に関しては、やはり持参薬確認、とても大事で、入院中の薬物療法のベースになるような情報を取り扱う業務ですけれども、もう少し効率化する必要があると思いますので、例えば薬剤師以外の者へのタスクシフトとか、その辺も進んでいるかどうかを調べられるといいと思いました。
　以上になります。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。御意見として承りたいと思います。ほかいかがでしょうか。
　田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
　ありがとうございます。私は、救急のところで区分が変わったことと、オンラインの支援のところについてコメントしたいと思っていたのですけれども、今の資料、事前の資料と少しページが変わっていてよく分からないところがあるのですけれども、多分、55ページ辺りですかね。
　今、ICUの基準が変わって、医師の規定が変わって、今まで１～４を取っていたところが５、６になって、そこを支援するという意味でいろんな工夫がなされていたところかと思うのですけれども、この辺、今回の資料ですと少し分かりにくいところもあるのですが、ICU、今まで地域医療の問題で医療過疎地域とか出てくる中で、どのように集中化して医療をやっていくかというのは何かこれからの大きい課題で、その中で遠隔医療をどうしていくのか、ということもトータルで考えなければいけないのではないかなと思っていたところでした。
　この資料には書いていないのですけれども、今の遠隔で支援するところの要件として、医療少数地域への支援というのが多分要件になっていたと思うのですけれども、それは今回論点でないのかもしれませんが、その辺も、医師の少ないところにそういう派遣をして手当てをするのか、それともそうではなくて、ある程度集中化をどこまでやるのか、医師の少ないところにはどのぐらいICUを置くべきなのかを議論した上で、今度、５、６になってしまったところとかにはどういう役割を持っていただくのかを考える必要があるかと思います。例えば５、６のところで全部支援の必要なさそうでしたよね。アンケートの結果からも。
　その中でどういうところに遠隔の支援を入れていく必要があるかということをよく考えていただきたいなというコメントと、その辺、今どんな方向になっているのか、もう少し御説明があればありがたいなと思っています。医師の少ないところへのICUの考え方とか、ちょっと追加で教えていただいてもいいですか。
○尾形分科会長
　ありがとうございます。御指摘の点については、この後の議題で高度急性期及び急性期医療を取り上げますので、その中でまた事務局のほうで必要に応じて説明させていただこうと思います。
○田宮委員
　すみません。分かりました。それでお願いいたします。
○尾形分科会長
　ほか、いかがでしょうか。
　事務局、どうぞ。
○矢野医療課長補佐
　事務局です。
　先ほど井川委員から御指摘いただいた66ページ目のところのリハ・栄養・口腔加算のデータについてなのですが、円グラフで、ｎ＝24と書いてありますが、これはすみません、正しくはｎ＝66が正しいということでして、訂正させていただければと思います。申し訳ございませんでした。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。ほか、よろしいでしょうか。
　それでは、ほかに御質問等もないようでしたら、本件に係る質疑はこの辺りにしたいと思います。
　なお、本議題につきましては、後日、中医協総会へ報告する旨を併せてお伝えしておきたいと思います。
　それでは、２つ目の議題に進みます。２つ目の議題、急性期（その１）でございます。これも事務局からまず資料の説明をお願いいたします。
○矢野医療課長補佐
　事務局でございます。
　入－２の資料を御覧ください。２ページ目にございますとおり、急性期入院医療（その１）と高度急性期入院医療（その１）の資料がございます。
　３ページ目、急性期入院医療（その１）の、この急性期病床の評価の経緯でございます。
　４ページ目にございますとおり、平成12年においてこの入院基本料という評価に至って、今至っているところでございますが、５ページ目にございますとおり、７対１入院基本料の施設基準の経緯、平成18年に創設されて以降の見直しが６ページ目にわたって記載されております。
　７ページ目にございますとおり、令和６年改定においては急性期一般入院医療１の基準の見直しで、平均在院日数の基準が明確化されたところがございます。また、医療・看護必要度の該当患者要件の見直しがございました。
　８ページ目に書いてございますとおり、この青字の部分、改正されたところであります。
　９ページ目、現行のところと改定後の基準、それぞれこの青字のような形で見直されたところであります。
　10ページ目、医療・看護必要度Ⅱを要件とする対象病院の拡大に関する見直しの概要が載っております。
　続きまして11ページ目、これまでの急性期一般入院料１の届出病床数の動向であります。平成26年以降減少傾向でありますが、近年横ばいであるというようなデータとなっております。
　12ページ目、一般病棟入院基本料の入院料別の病床数の推移であります。急性期一般の病床数と、その下のほうに急性期一般の２～６、10対１の看護配置の要件となっている入院料の状況、また15対13対１の地域一般１・２及び３の病床数の推移が載っております。
　13ページ目でございます。令和６年度の急性期一般入院医療及び地域一般入院医療の届出医療機関数の変化であります。青が令和５年でありまして、急性期一般につきましては1,478医療機関の届出あったのが、令和６年においては1,223となっております。
　14ページ目、急性期病床における評価のあり方でございます。
　15ページ目、評価のあり方につきまして、看護職員の数といったストラクチャーの考え方、また該当患者割合の基準といった患者の重症度の割合、あるいは平均在院日数、在宅比率といった要件が今設定されております。また点数についてはこちらに記載のとおりとなっております。
　16ページ目、重症度の割合を再度載せておりますが、17ページ目、一般病棟の重症度、医療・看護必要度Ⅰ・Ⅱの届出状況。先ほどの入－１でも御説明しましたが、急性期一般入院医療４～６では59％が医療・看護必要度Ⅰの届出となっている状況であります。18ページ目までございます。
　続きまして19ページ、地域における急性期病院の現状という資料でございます。
　20ページ目、急性期という機能をどのように評価していくのかということについて、20ページ目に、平成19年の基本問題小委のときの急性期の定義がございます。
　また、21ページ目にございますとおり、これは医療法の病床機能報告における急性期機能の定義。この病床機能報告書における急性期とはどういう定義になっているのかということの資料でございます。
　22ページ目でございますが、こちら、新たな地域医療構想に関する取りまとめにおける急性期に関連した記載ぶりを抜粋したものでございます。
　地域ごとの医療機関機能（高齢者救急の受入、在宅医療の提供、救急・急性期の医療機関等）及び広域的な観点の機能の確保に向けた取組を推進すべきといった基本的な考え方が載っており、また、（３）の②、医療機関機能報告がございまして、この中に二次医療圏を基礎とした構想区域ごとに確保すべき医療機関の機能として高齢者救急、地域急性期機能、在宅医療等連携機能、急性期拠点機能、専門等機能を位置づけるというような記載がございます。
　23ページ目が特に高齢者救急・地域急性期機能という、急性期という言葉が出てくる機能、また急性期拠点機能というところがございますので、これは急性期に関する記載でございます。
　24ページ目が急性期一般入院料１届出の現状ということで、こちらのほうは、病院で見たときに、ケアミックスの病院と急１を届け出ている病院との比較したものでございます。このケアミックスの定義については※印を御参照いただければと思いますが、地ケアとか回リハ、療養病床を合わせて算定している病院ということで、病院の件数はこういった形になっているということでございます。
　25ページ目が、一般病院とケアミックス病院それぞれ分けて、平均在院日数とか全身麻酔の手術件数、救急搬送件数がどのように違うのかということの違いを示した表でございます。また、救急搬送につきましては地域シェア率というものも比較してございます。
　26ページ目は、急性期一般入院料届出の状況と総合入院体制加算、あるいは地域充実体制加算といった病院単位の急性期機能を評価する加算の算定状況をクロスで見たものでございます。
　こうした総合入院体制加算、急性期充実体制加算算定している病院のほとんどが一般病院のほうの区分に入る、ケアミックス病院になっているところはかなり少ないといったような状況にはなっております。
　続きまして27ページ目、急性期一般入院料１を算定している病院における救急搬送件数の分布であります。横軸のほうにございますのが急性期一般入院料の病床割合、病院の中で見たときの急性期一般入院料１の病床割合でございまして、縦軸が救急搬送件数の絶対値の数ということで、これを分布にして散布図にして見たものであります。青の点が急性期１、赤がケアミックス、緑がこども病院という形で区分しまして、御覧のような分布となっているということであります。
　28ページ目は、これを病床当たりで割った救急搬送件数という形で見てみたものであります。27ページ目はこの絶対値の搬送件数、28ページは病床で割った搬送件数ということで、急性期の見方はいろいろございますので、それぞれ集計しているものでございます。
　29ページ目は手術件数で見たものでございます。手術件数の絶対値で、件数でばらつき見るとどうなるかということで、同じ規模の許可病床の病院においても、病床の割合であっても、手術件数のばらつきはかなりあるという状況であります。
　また、30ページにございますとおり、病床当たりの手術数で見た場合の結果がこちらに載っております。
　31ページ目が総合入院体制加算の見直しの内容となっております。
　32ページ目に、全身麻酔の手術件数の基準でありますとかの見直しがございました。
　また、33ページ及び34ページ目に急性期充実体制加算の見直し、新設の資料及び35ページ目に令和６年改定における見直しの概要がございます。
　36ページにございますとおり、この急性期の評価、オレンジ色にあるような入院医療における総合性の評価という観点と、青色にあるような高度専門的な治療の実績という２つの軸の観点で整理されておりますが、この中で急性期充実体制加算、総合入院体制加算のそれぞれの評価が位置づけられているというような考え方で示されております。
　37ページ目、こちらが二次医療圏における救急搬送件数であります。横軸が、病院が所属する二次医療圏の人口、縦軸が救急搬送の件数の絶対値ということであります。基本的に大きな二次医療圏において、この色がついている点、総合入院体制加算、あるいは急性期充実体制加算を取っている医療機関が多い、小さな二次医療圏では灰色、加算なしのところが多いというような傾向が見られます。
　一方で、38ページ目、この救急搬送の地域シェア率で見た場合でございます。縦軸を地域シェア率で見てみますと、小さい二次医療圏において高いシェアで救急を受けている病院もあるという形ですが、こういったところは地域の中で高いシェア出ているところも灰色、今、加算なしの評価になっているということであります。こういった絶対値による評価と、この地域シェアで考える評価とそれぞれの考え方を示しております。
　これを新たな地域医療構想の考え方と併せてどのように考えるかということを、39ページ目でございますが、課題としてお示ししているところであります。この課題の項目に沿って御意見いただければと考えております。
　最後、40ページ目でございます。DPC制度であります。
　41ページ目、DPC制度の概要でございますが、平成15年４月より始まった急性期の入院医療を評価する包括支払い制度であります。急性期入院医療のことですので、こちらと併せて御利用いただくということで資料を準備しております。現在、1,786病院がこのDPC制度に参加しておりまして、48万床、急性期一般入院料に該当する病床の約85％がこのDPC包括払いが行われている状況になっております。
　42ページ目がDPC対象病院の基準ということで、令和６年改定において、これまでの基準に加えまして、調査期間１か月当たりのデータ数が90以上という要件が追加されております。
　43ページ目、DPCにより算定を行う病棟、いわゆるDPC算定病床でございます。
　44ページ目、DPC/PDPSの基本的な考え方ということで、こういった出来高の点数を用いて包括評価の点数を設定するという考え方が示されております。
　45ページ目、対象病院の推移ということでございます。病院の数は1,786病院でございます。
　46ページ目、DPC準備病院の数の推移であります。これもほぼ横ばいで推移しているという状況となっております。
　47ページ目、DPC算定病床の割合、DPC対象病院のうち全許可病床におけるDPC算定病床の割合が50％未満の病院は増加傾向にあるということで、これまではDPC病床だけで構成されているところも多かったのですが、いわゆるケアミックスの病院も増えてきているという状況かと思います。
　48ページ目がDPC算定可能病床を有する出来高病院の状況ということで、約1,800病院の医療機関はこのDPC算定を行い得る病床を持っていますが、DPC制度には参加していないというような状況となっております。
　49ページ目、医療機関別係数でございますが、こうした急性期病院の評価におきまして、この医療機関群というのを設定しているというのがございます。
　50ページ目が医療機関群ごとに効率化、標準化が進展していく、このDPC制度の評価体系によって医療機関群を設定し、それに応じた効率化、標準化が進展していくことが期待されているというのがこのDPC制度の趣旨となっております。
　51ページ目がDPC制度における特定病院群の基準の考え方であります。これも実績要件１から４までございまして、診療密度に着目したもの、医師の数に着目したもの、高度な医療技術の実施状況に着目したもの、複雑性指数、重症な患者の診療状況に関したもの、こういった４つの基準で特定病院群というのが設定されているということでございます。
　52ページ目のところがDPC算定病院の推移となっていて、特定病院群の数は横ばいということになっております。
　53ページ目、DPC特定病院群の特徴ということで、この特定病院になっているところと急性期充実体制加算、あるいは総合入院体制加算といった出来高の点数の評価体系における病院単位の評価の加算と、これをクロスしてどういう関係性になっているか見たのがこちらのスライドとなっておりますが、特定病院群の多くは急性期充実体制加算１を取っているということでございますが、その加算なしといったところが１割ぐらいあるという状況であります。この標準病院群のうち８割ぐらいは加算がないのですが、２割ぐらいは何らかの加算があるというような状況であります。DPC特定病院群とこの関係性を示したのがこちらでございます。
　54ページ、再掲になりますが、１か月当たりのデータ数が90以上というDPC対象病院の要件が加わったところでありますが、55ページ目にありますとおり、この基準を満たさない病院が最新のデータで122病院あるという状況であります。また、それに近い水準の病院も306病院あるということでございますが、こちらにつきましては、先般、中医協総会でも了承されましたが、DPCワーキンググループにおいて、またこういった病院のヒアリングをしていくということとなっておりますが、現状こういった状況となっているということを御報告させていただきます。
　最後、56ページ目、課題でございますが、急性期の入院基本料とDPC制度の医療機関群の定義、あるいはDPC参加病院との整合性をどう考えるかという課題を示させていただいております。
　資料の説明は以上であります。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。それでは、ただいまの説明につきまして、御意見、御質問等を承りたいと思います。
　津留委員、どうぞ。
○津留委員
　ありがとうございます。
　まずは24ページです。急性期一般入院料１届出状況ということで、ケアミックスのデータをお示しいただきました。この地域包括療養病棟ですが、７対１から脱落組といったらちょっと語弊あるかもしれませんけれども、この時点では多分60～70ぐらいの地域包括医療病棟届出の病院があったのではないかと思うのですけれども、このケアミックスの中にはその数字がちょっと含まれていないのですが、９月のDPCデータなので入っていないのかもしれませんが、今後議論するに当たっては、この地域包括療養病棟を有するケアミックスの実数もきちんと反映していただけるような、そういった新しいデータをお示しいただければと思います。これは要望です。
　39ページ、急性期に関してのまとめとも言える現状と課題をお示しいただきました。この点につきまして４点ほど意見を述べさせていただきます。ちょっと長くなるかもしれませんが。
　まず、39ページの（急性期機能）のポツの１つ目、読ませていただきますが、「急性期機能については、新たな地域医療構想における検討において、高齢者救急・地域急性期機能や急性期拠点機能が二次医療圏等における確保すべき医療機関機能とされた」という文章がここに示されています。この意義は、私は非常に大きいと思っています。新たな地域医療構想、特に医療機関機能と診療報酬における急性期の議論はこれから非常に重要な関係性を持つことになると思いますので、それらを踏まえまして、４点ほど意見やら要望やらをちょっと言わせていただきますけれども、まず１つ目です。
　今後新たな地域医療構想のガイドラインがつくられると思いますが、この医療機関機能がどのように整理されるのか、その定義づけだったり、また要件だったり、いろいろ議論されると思いますけれども、本日の資料の23ページのほうに新たな地域医療構想の資料を出していただいています。そこに専門等機能、そして医育及び広域診療機能、これは大学病院本院機能と呼ばれていますが、これはちょっと太字にはなっていないのですね。当然、ここの中にも急性期医療というのは含まれると思いますし、検討することになると思いますので、事務局のほうは十分御承知だと思いますけれども、この点は、ここも急性期含まれるということは御留意いただきたいと思います。
　そして、あと在宅医療等連携機能ですね。これは急性期と基本的に関係ないという見方もあるのですが、医療機関機能として、急性期拠点機能と一緒に在宅医療等連携機能、届け出てはいけないというルールはないわけで、在宅医療等連携機能というのは通常200床未満のイメージですけれども、地域において医療資源が非常に限られたところでは、200床以上だったり、例えば300床以上でもこの急性期拠点機能の届け出る病院が在宅医療を担うような、そんなケアミックスもあり得ると思いますので、そういう視点もちょっと忘れてはいけないと思いましたので、これは意見です。これが１点目です。
　２点目、先ほどの23ページ、急性期拠点機能の説明文のところ、※に、文章を反映して、39ページの、先ほどのポツの１つ目で、二次医療圏等における確保すべき医療機関機能とされていると明言されています。ということは、例えば急性期拠点機能というのがニアリーイコール、例えば急性期充実体制加算を取っている医療機関とか、総合入院体制加算を取っている医療機関だとすると、これらが現状の二次医療圏にどれぐらい存在しているのかというデータもやはり必要になってくると思いますので、そういったデータをお示しいただければと思います。これは要望です。
　現状の二次医療圏の数が340ぐらいでしたっけ。秋田県が８から３に減りましたので、335ぐらいになったのですかね。恐らく半数以上の二次医療圏には多分、急性期充実体制加算を算定している病院、あと、総合入院体制加算を算定している病院は多分ゼロという医療圏が多数あると思いますので、これを二次医療圏全てに配置となると、既にもうこの前提の部分で大きなそごといいますか、認識に乖離があると、そういう可能性ありますので、今後、構想区域をより広域に捉えるとしても、今後の議論で重要なポイントになると思いますので、ここはちょっと慎重に見ていく必要があると思いましたので、意見として述べさせていただきました。
　３点目です。長くてすみません。39ページの下の課題のところ、○の２つ目、私はこの文章、非常に重要な論点、課題を示していただいていると思います。今後、急性期の拠点として、例えば地域医療支援病院というくくり、評価というのもあると思うのですね。これは現状では、都道府県が認めればオーケーということになっています。
　ちなみに、私が住んでいる福岡県は、地域医療支援病院、42もありまして、福岡市内には11病院、北九州市内には13病院もあります。それに比べて、たしか山形県は県内に１か所、秋田県は県内に２か所しかないとか、高知県は３か所しかないとかいうことで、地域医療支援病院は、入院診療加算として、診療報酬上で入院時1,000点、一方で、紹介受診重点医療機関は800点つきましたけれども、福岡市内に地域医療支援病院が11か所もあって、別に１つ２つ病院がなくなっても誰も困らないよねという意見は多数あります。また一方では、その医療圏でその地域にはなくてはならないような地域医療支援病院があるのも事実なのですね。
　福岡県内には年間の救急車の受入れが僅か331件、年間で331件しか救急車受け入れていない病院が地域医療支援病院名乗っているところもありますので、これは医政局の話になるかもしれませんけれども、診療報酬上はそういったデータも見ながら、これから見直しというか、整理をきちんとしていったほうがいいのではないかなと思いますので、これは意見です。
　最後です。これも診療報酬とは直接関係ないかもしれませんけれども、救急の話ですので、二次病院群救急輪番制の評価のあり方といいますか、これも基本的に県の予算で、補助金行政だと思いますけれども、これも救急車の受入れ実態と全く関係なく、二次医療圏内の二次救急指定病院の数で均等割りして、いわゆるばらまき、補助金をばらまいているような医療機関も多々あると聞いていますので、限られた財源というのであれば、こういう小さな医療圏において、救急搬送の評価をどうするかという視点で考えるのであれば、救急車はきちんと受け入れて、そういった実態に応じた診療報酬上の評価をちゃんとやっていく、そのように見直しをしていくことは重要と思いますので、これも意見でございます。
　すみません、長くなりましたけれども、以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。御意見として承りたいと思います。
　それでは、中野委員、どうぞ。
○中野委員
　今回、まず39ページの課題について申し上げたいと思います。新たな地域医療構想の方向性の取りまとめがあったのを受けて、今後の急性期の病院の入院基本料についてどのように考えるかという１つ目の○に関してでございますけれども、急性期一般入院料１につきましては、23ページに示されているケアミックスとその他、一般医療となると思いますけれども、いわゆるケアミックスのほうが、新たな地域医療構想におきます高齢者救急・地域急性期機能に該当するかと思います。それ以外の一般病院につきましては急性期拠点機能に該当すると今後なるのではないかということが想定されるわけであります。この新たな地域医療構想では今後特に、必要に応じて複数の医療機関機能を報告することが可能ということと言われておりますが、地域で今後機能分担も考えていくことになりますけれども、可能な限り、地域の中の役割分担をより強固にしていくということが今後は望ましいのではないかと思う次第でございます。
　それから、今後の急性期の入院基本料につきまして、この考えを踏襲して、機能分化をさらに進めるという方向で検討すべきということになるかと思いますので、急性期一般入院料１の病棟につきまして、ケアミックス病院とそれ以外の一般病院で、患者さんの状況、状態、それから提供している医療の質の中身、これらを比較するようなさらなる分析を進めることが必要ではないかと思います。
　さらに、併せて今後の考える方向性についてあえて申し上げますと、急性期一般入院基本料、今現状で６段階になっておりますけれども、この６段階が果たしてこのまま進んでいくのかということも念頭に置きながら検討を進めるべきではないかと思います。
　それから、課題の２つ目の○のところ、小さい規模の医療圏におきましての急性期の拠点機能を、どのように評価していくかということでございますけれども、この資料で37ページは救急搬送の実態を件数で見た場合、それから38ページはシェア率で見た場合とお示しいただいているわけでございます。先ほどの説明にもあったとおり、傾向にはかなりな違いがあるかなと感じるところでありますが、今後の人口のさらなる減少を考えますと、二次医療圏という考え方そのものの見直しが必要ではないかと想定されるわけでありまして、件数だけで見ていくと急性期の拠点的な機能を評価し切れないということは当然想定されますし、また、新たにシェア率の要素を入れていくことも一つの選択肢ではということも、この説明を見て思うところであります。
　ただ、これをもって、今ある急性期の充実体制加算の実績要件が厳し過ぎるからとして、それを緩和するという方向の議論ではなく、より妥当な評価となるのはどういう視点かということを視野に入れて、私どもに、求められているのは技術的な検討ということがこの分科会の使命だと思いますので、そういう観点から今後検討していくべきだと思います。
　それから、DPC関係の課題が56ページでございます。急性期の基本料とこれからのDPC制度への参加基準等の整合性についてどう考えるかということが課題として挙げられております。DPCの特定病院群につきましては、大学病院法に準じた病院という考え方でございますので、新たな地域医療構想のもとでも、急性期拠点病院機能を担うということは想定されます。、DPC制度におきまして、入院基本料、それから総合入院体制加算、急性期充実体制加算との関係、これらを組み合わせて新たに病院群の定義を検討するということも一つの考え方かと考える次第でございます。
　それから、DPC制度への参加基準ということでどうするかということになるわけですけれども、急性期入院医療の標準化をさらに進めるという大原則があるわけでございますので、この観点からDPC算定可能な病院、病床を有する医療機関の診療実績データをさらに分析し、まだ参加していない、これから参加すべき病院に今後参加していただくことも踏まえつつ、妥当な基準をまたこれも科学的に検討すべきと考えております。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。それでは、小池委員、どうぞ。
○小池委員
　ありがとうございます。私からは２点意見を申し上げたいと思います。
　１点目は急性期拠点的機能に関する評価に関してです。現状ではどうしても患者数等が条件になりますけれども、今回お出しいただいている資料を見ておりましても、人口や医療機関の規模を考えていったときには、患者数だけではなく、地域におけるシェアというものも考えてほしいと思っております。
　ただ、そのときに地域をどう考えるかということになりますと、もちろん二次医療圏が基本になるとは思いますが、５疾病６事業等で二次医療圏とは違う圏域をセットしている場合もございますし、あと県境に医療機関が所在している場合については、他県からの流入ということもございますので、この辺りの配慮もぜひお願いをしたいと思います。
　２点目はDPC関係です。新たな地域医療構想の中で、大学病院の機能に医師派遣、医師養成、広域医療の提供が位置付けられる中、機能評価係数２の地域医療係数で、例えば医師少数区域への医師派遣ですとか、臓器移植など評価をいただいているところではあるのですけれども、例えば医師派遣の場合、もちろん医師少数が確かに非常に重要なところですが、大学病院の立地によっては、少数区域以外の派遣も機能として重要となる場合もある。こうなってきたときに、少数区域のみを評価することは適切なのか、あるいは何らかの重みづけをした評価をするのかということは今後の論点になり得るのかと思っております。
　また、広域医療に関しては、臓器移植ですとかは評価いただいているのですけれども、例えば今、各医療機関、特に大学病院などでは超高額な医薬品を使う医療が大学に集中しているというところもございますので、こういったものをどのように機能として見ていくのかというところも一つの論点ではないかと思います。
　医師養成に関しての評価というのは非常に難しいところはあるのですが、この論点についても今後その評価の方法を考えていく必要があるのではないかと、このように考えております。
　私からは以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。それでは、鳥海委員、どうぞ。
○鳥海委員
　ありがとうございます。
　先ほど津留委員がおっしゃっておりました意見のサポートになりますかね、今、小池委員もおっしゃっていましたけれども、39ページの急性期充実体制加算の話でございます。課題の②の２つ目のほうですけれども、人口の少ないところで、そこの地域だけにおいてはみんな救急を頑張って受けているという病院があるのだと思いますけれども、そういうところは正規の充実体制加算取れていないグレーの丸がたくさんあったというのがありますから、医療経営って、最近いろんな意味で、物すごく大きなところでないと厳しい医療経営を強いられているところもあると思うのですね。いろんなものが値上がりしておりますので。だから、そういうところで頑張って、一手に救急医療引き受けているようなところに関しては何か手を差し伸べるようなことを考えてあげてほしいなと思います。
　例えば手術件数の縛りが、100のところを例えば８掛けとか７掛けとか、何かそのように変えていくとか、地域に応じたサポートの仕方をぜひして差し上げてくださいということを申し上げて、意見として出しておきたいと思います。ありがとうございました。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。ほか、いかがでしょうか。
　眞庭委員、どうぞ。
○眞庭委員
　ありがとうございます。
　私のほうからも、重ねてになりますけれども、地域医療、救急を含めた急性期医療、どこまで対応していくかというところですけれども、37、38ページ、救急に関しての地域での需要、それから実際の対応ということで示された上で、39ページ、これまで他の委員からもお話ありますように、地域においても、救急を含めて急性期医療、どのように対応していくかということ、今後の評価ということが挙げられております。やはり地域における医療を守るという点では、これらのデータから出てきている実際のところというのは非常に意味がある、守っていく必要があるというようなデータにはなるかとは思うのですけれども、その一方で、先ほどから出ております医師の供給というところからしますと、特に人的な資源、効率的に運用するという点では、今後どうしていくべきかということ、中小規模の病院にくまなく配置するというよりは、やはり現在集約化も行っていくべきというような考え方も、例えば医師の働き方改革等を踏まえますと必要だと。
　特に現在も外科領域、外科医師に関しては、外科医療を提供する上で、地域においても集約化を進めていくべきというような考え方も今進みつつあるというのが実際のところでして、今後特に地域の急性期病院、それからさらに大規模病院でどこまで地域で対応し、どのレベルから以上は大学病院も含めた中核基幹病院で対応するべきかというようなことも分析・評価した上で、役割分担というところも含めて、この医療、評価のあり方というのを考えていくべきだと思いました。
　私から以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。それでは、田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
　ありがとうございます。
　機能分化をきちんと議論するべきであり、とまた、それは地域特性に応じるべきであると、本当にそれが重要だと思います。最初のほうに、津留委員さんおっしゃられた在宅と急性期の共存というのもないわけではない。本当は分けるべきだとは思いますが、地域によってはそれが機能する場合もあると思うので、機能分化を進めていくのか、それともある程度は共存していかなければいけないのなど、地域特性に応じて見ていく必要があるかなと思いまして、コメントです。よろしくお願いします。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。ほか、いかがでしょうか。
　今村委員、どうぞ。
○今村委員
　まず１点目、ちょっと確認なのですけれども、今回の２－２の資料の11ページで、７対１の入院基本料の届出病床数は近年横ばいと。これは令和５年度ですのでこういう結果なのですけれども、一方で、その後の13ページで、急性期一般入院料１と４が減少をということで、これは横ばいなのか減少なのか。これは、13ページを見ますと、令和６年だと、200程度少なくなっていれば病床としてもかなり少なくなっているのかどうか、ここら辺、何名かの方が、最新の情報でちょっと議論しないといけないというのは、ここの部分は１つあるのかなと思いました。
　あと、これもコメントというか、急性期のあり方で、１－１の資料のまず９ページ、いわゆる急性期一般入院料１の患者さんって年齢構成がどうなっているかというところを見ていただきたいと思うのですけれども、そうすると、これで見て、急性期一般入院料１を取っているところも、現在既に70歳以上の方が６割も超えているのが現状かなと思っています。別にこれはいい悪いというよりも、ここでちょっと考えないといけないのが、高齢者救急と、どちらかというと一般の救急をある程度機能分化の中で分けるようなお話もありますけれども、むしろ高齢者、例えば80歳の高齢者の実態、もしくは状態といったほうがいいですかね、これは非常に多様性が大きいですよねと。
　70、80でもまだ100メートル走を競うだとかやっている非常に元気な高齢者から、本当にマルチモビリティで、寝たきりに近い状況までいらっしゃいます。これは小児、10歳とか15歳程度だと大体身長もどれぐらいになりますよとか、どれぐらいの体力があるというのは余り大きな変化はない、そこの幅は大きくないと思いますけれども、高齢者に関しては非常にこの幅が大きくなっている。そういう中で、単純な年齢では分けられないのだけれども、一方で、既に急性期一般入院料１を取っている病院においても、これだけ高齢者が増えている。
　先ほど、一般病院型とケアミックス型とを分けていくというような話もありましたけれども、そこで、一般病院型のほうは若い人たちを中心に見ているのか、ケアミックス型の場合にはそれが高齢者に偏っているということなのか、そういったことも含めて非常にそこは慎重に分析をしていかないと、単純な機能分化という言い方では進められないのかなということと、幾人かの方がおっしゃいましたけれども、集約化と分散の問題も、場合によっては地域というか、県によっても、それこそ高度な医療ができる場所って、１か所もなくなってしまうような県も、今後、下手な議論をするとそういう状況になってくる可能性もありますので、やはりここら辺は慎重に議論したほうがいいのではないかという、これはどちらかというとコメントになります。よろしくお願いします。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。最初のほうの御指摘ですね。11ページと13ページで、急性期一般入院料１についての表現がちょっとずれているのではないかという御指摘ですが、この点についてはいかがですか。事務局、お願いします。
○矢野医療課長補佐
　事務局でございます。
　11ページ目のほうは令和５年までのデータでございまして、13ページ目は令和６年のデータでございましたので、ここはちょっと傾向が変わったところあるかもしれないということがございますので、また最新のデータ、お示ししていきたいと思います。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。ほか如何でしょうか。
　牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
　牧野です。
　入－２の39ページの論点に関して、ほかの委員とちょっとかぶるところもあるのですけれども、私なりの意見を述べさせていただきたいと思います。論点の２つ目の○のところですね。人口規模の小さな医療圏においても、地域の救急搬送の受入れ等の拠点として不可欠な機能を発揮している病院があることも踏まえ、急性期の拠点的な機能に対する評価のあり方をどのように考えるかということに関してですけれども、人口規模20万人以下というような小さな二次医療圏を支える医療機関、これを評価する仕組みということはやはり重要だと思います。
　38ページにありますように、救急の地域内でのシェアの極めて高い地域にとっては重要な病院というのはあるわけです。ただ、ここで二次医療圏単位でデータが出てきていますけれども、二次医療圏といっても、医療圏の中で多くの医療が完結している医療圏もあれば、近隣の医療圏も含めて完結ができているといった地域もある。ですから、地域における医療完結の度合いや行政上の二次医療圏ではなくて、実際の医療が完結している医療圏というのを考慮しながら判断していく必要があるのではないかと思います。その意味でも、小さな二次医療圏の実態を表したデータを作成して検討する必要があるのではないかと考えます。
　ただ、その一方で、その地域の中で多くの救急患者を受け入れている。これはやはり地域に対する貢献は大きいと考えられますので、そういった地域に貢献している医療機関を評価することは必要で、急性期の機能として高度な、例えば悪性腫瘍の手術だとか腹腔鏡下の手術だとか、悪性腫瘍の手術なんかであれば待つこともできますし、ほかの地域に行って治療を受けることもできます。ただ、救急医療に関してはそれができないので、特にそれに対する評価というのはしっかりとしなくてはいけないと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。ほか、よろしいでしょうか。
　井川委員、どうぞ。
○井川委員
　慢性期の人間が急性期の話をするのはちょっとあれですけれども、私、もともと子供病院出身で、子供中心の外科医をやった関係で、子供の病院というのは、大人、成人の病院とはかなり質が違う。しかも最近は胎児エコーなんかが発達してきていますので、胎児ごと搬送というか入院してこられる形になって、救急搬送の数がその分減るのですね。昔はそれこそ、産まれてすぐに、ブルーベイビーだから、大慌てで運ぶということが非常に多かったのですけれども、それがかなり減ってきているがために救急件数が減って、子供病院の2,000件を超えるような病院というのはなかなか現れないという実情。しかも、産科は普通の産科なので、お母さんの異常分娩を診るわけでないので、普通の産科なのですね。そういう意味でいうと、例えば急性期１なんか要らないという話になってきて、急性期１も取っていないというところが結構あるのですけれども、そういう意味でいうと、一般の高齢者や、それから成人を診られるような救急病院とはちょっと質が違うので、別の枠で捉える必要があるかなと思っています。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。ほか、いかがでしょうか。
　よろしいですか。
　ありがとうございました。それでは、ほかに御質問等がなければ、本件に係る質疑は以上としたいと思います。
　それでは、最後、３つ目の議題でございますが、高度急性期（その１）につきまして議論したいと思います。予定の時間が迫ってきましたけれども、必要に応じて少し時間を延長させていただいて議論を続けたいと思います。
　それでは、事務局のほうから資料の説明をお願いいたします。
○矢野医療課長補佐
　事務局でございます。
　入－２の57ページ目以降でございます。まず、57ページ目、「ICU・HCU・SCUを有する病院」というタイトルでございます。
　58ページ目で、これも新たな地域医療構想に関する取りまとめでございますが、地域ごとに必要な連携・再編・集約を進め、一定の症例数を集約して対応していく拠点的な医療機関の確保が求められているということかと思います。
　59ページ目が、これは医療提供体制の確保に関する指針で、救命救急センター・高度救命救急センターなどの三次医療機関の機能の確保といったことが定められているということでございます。
　60ページ目が救命救急入院料の主な施設基準となっております。
　61ページ目でございます。特定集中治療室管理料等の届出医療機関数推移となっております。救命救急入院料１から脳卒中ケアユニット入院医療管理料までそれぞれの治療室の累計で、オレンジが最新の令和６年10月のデータであります。薄い緑色が令和２年７月ということで、５年間の届出状況の推移をお示しさせていただいておりますが、大きくこのオレンジの変わったところ、特定集中治療室管理料５と６が令和６年改定で新設されまして、この届出がすごく増えているということで、255施設、５を取っているという状況。一方で、特定集中治療室管理料３につきましては318から97にかなり数が減っているというような状況がございます。
　一方で、ハイケアユニット入院医療管理料１につきましては微増の傾向、その他脳卒中ケアユニット管理料も増加傾向ということで、全体として増加傾向となっております。これは医療機関単位数で見た届出状況がこの61であります。
　一方、62のほうはこれを届出病床数で見た場合の傾向となっております。おおむね病院数と近いようなデータとなっておりますが、61と62それぞれの見方で集計しております。
　63は平均病床数の推移ということで、１病院当たりの治療室の病床数の状況であります。濃いオレンジの令和６年10月のところで、特定集中治療室４のところとかがすごく数が増えておりますが、これは５から６に移ったところが、小さいところが移ったことによって恐らく増えたのではないかと考えられますが、こういう令和６年10月のところにちょっと動きがあったということかと思います。
　64ページ目が特定集中治療室管理料等を算定する病院の全体の届出数ということで、１～４を算定する病院と比較して、５とか、あるいはハイケアユニット入院料を算定する病院では、病院全体の届出病床数は少ない傾向があるということで、こうした傾向が示されております。
　65ページ目はICUのみを持っているところと、ICU・HCU併設しているところと、HCUのみを持っているところと、その３つの類型で、これは病院全体の病床数を見たということでございますが、併設しているところが一番多い病床数を持っている。ICUのみが473の平均値でございます。HCUのみのところは300ぐらいの平均値となっているということでございます。
　66は高度急性期病棟を有する病院の救急医療体制ということで、こういった救命救急入院料とか、各病室単位の持っているところの病院のうち、濃いオレンジが高度救命救急センター、その他救命救急センター、二次救急医療機関いずれにも該当しないといったような類型でどういった割合になっているのかということを見ておりますけれども、一部、救急部門を有していない病院も、こういった治療室、病棟入院料を算定しているところもあるということでございます。
　67ページ目が治療室を有する病院の年間の救急搬送数ということで、こういった形で4,000台以上受けているというところが一番多いですが、０件とか、500台未満の病院とかいうところも一部あったということでございます。
　68は集中治療室を有する病院の年間救急搬送件数、それぞれの入院料ごとに見たものであります。
　69ページ目はハイケアユニットを有する病院の年間救急搬送件数であります。こちらも、4,000台以上受けたところもあれば、０件とか500台未満といった病院もあったということでございます。
　70ページ目、ICU・HCU併設の有無のところと年間搬送件数で見た場合でございます。こちらも御参照いただければと思います。
　71は治療室を有する病院の年間の全身麻酔手術件数ということでございます。先ほどのところは救急車の台数で見ておりますが、今度は手術の件数という観点で見てみるとどうなるかということでございます。これも500件未満の施設もあるというような状況であります。
　72は、入院料ごとにその分布がどうなっているか、あるいは73は、ハイケアの場合どうなっているかということ。
　74は、ICU・HCU併設とかの類型で区切った場合どうなっているかということで、それぞれお示ししております。
　75は、治療室を有する病院の全身麻酔件数と救急搬送件数をそれぞれ横軸、縦軸で並べて分布を見たものになっております。黒い色がICU１、２、薄いのが、△がICU５、６となっておりますが、年間麻酔件数、年間救急件数両方とも多い病院もあれば両方とも少ない病院もあるというような状況でございます。
　76がハイケアのほうで分布を見たものでございます。
　77ページ目、これはICUのみとか、ICU・HCU併設、HCUのみという類型で見たものでございます。
　78ページ目が、救急治療室を有する病院の急性期充実体制加算の届出状況ということで、救急、ICU１からHCU２まで持っていて、急性期充実体制加算を取っているのか取っていないのかといったようなところのクロスで見た場合の届出状況であります。
　79は、総合入院体制加算の届出状況であります。
　80ページ目はSCUでございますが、SCUやっている中で、A205-2のような脳卒中加算とか、K178-4のような血栓回収術を病院単位で何件やっているかを見ますと、一部、０件の施設もあったということでございますが、こういう分布になっているという状況であります。
　81ページ目は、この特定集中治療室管理料を要する状態。入室する状態については、アからコのいずれかに該当する患者が入室するということになっております。この中には、アからケのような重症な救急の患者さんが想定されたものもあれば、クに書いてあるように、大手術後というような形の患者さんが入るということも想定されていたり、こういった形で今定まっているところでございます。
　82は、日本集中治療学会におけるICU入退室指針ということで、どういう患者さんがこのICUに入るべきかという学会の見解がこちらに整理されているかと思います。
　83ページ目は、集中治療室へ入室した患者の傷病名をDPC６桁傷病名で示したものであります。かなりいろんな患者さんが入っているということかと思いますが、83ページ目の傷病名と、84ページ目はハイケアのほうになっておりますので、こちらの83と84のほうを比較して見ていただくこともできるかと思っております。
　85ページ目が集中治療室に入室した救急搬送及び全身麻酔手術の実施状況ということで、救急搬送して、さらに手術もしたという患者さんが水色ということになっておりますが、どちらもなかったというのが紫色の部分でございます。ICUに入っている患者さん、どういう患者さんかというデータをお示ししているところでございます。
　86ページ目からは現状と課題であります。ちょっとこちら、説明省略しますが、87ページ目、論点ございますとおり、こうした治療室管理料により評価される治療室の入室対象となる患者についてどう考えるか、あるいはこうした治療室が必要となる病院についてどのように考えるかという課題をお示しさせていただいております。
　88ページ目以降が医師配置要件についてであります。
　89ページ目にございますとおり、令和６年の見直しで、この医師配置要件の部分が厳格化されたというところがございます。
　90ページ目、再掲になりますが、入院料の届出状況はこのような分布となっていて、91ページ目も再掲でございます。
　92ページ目が５、６の変更前に算定していた特定入院料ということで、こちら、入－１でも御説明していたので省略させていただきますが、93ページ目にございますとおり、医師の要件の改定の影響でこの届出が５、６に変わった医療機関があるということで、こちらの医師要件に関する受け止めについての調査結果がありますので、御参照いただければと思います。
　また94、宿日直許可の取得状況となっております。特にICU５、６を算定する治療室で宿日直許可を取る傾向が多いという傾向でございます。
　95ページ目、これは届出の変更理由でありますが、２のところはダントツで多くなっておりますけれども、この交代勤務制が組めないために、１、２から５、６への変更を行ったというところ。
　また、96ページ目にございますとおり、３、４から５、６への変更についても55医療機関ございましたが、交代勤務制が組めないためというのが理由としてあったということでございます。
　97ページ目にございますとおり、課題としましては、集中治療室に求められる治療に応じた医師の配置要件をどう考えるのか、特に宿日直ではない専任の医師を常時配置する管理料の範囲についてどのように考えるかという論点をお示しして、課題をお示ししております。
　98ページ目、遠隔ICUについてでございます。
　99ページ目にございますとおり、この遠隔ICUの点数の980点の加算がございます。
　これの届出状況、100ページ目にございますが、支援側となっている医療機関と被支援側となっている医療機関とがそれぞれございまして、支援側の医療機関、東京都品川区の病院がございます。こちらの支援側の病院が被支援側の病院３つを支援している。うち１つが医師少数区域にある医療機関ということになっております。その他、神奈川県横浜市の病院、埼玉県さいたま市の病院が支援側の医療機関として届け出られているということですが、こちらは医師少数区域の被支援医療機関がないということになりますので、今月いっぱいの経過措置でございますが、今のところ、この要件が満たされていないというような状況でございます。
　101ページ目、ICU５、６を算定する病院のうち医師少数区域にあるのはどれぐらいあるのかということでございますが、25病院ということで、この25病院のうちのいずれかを支援しないと、今、支援側医療機関の施設要件を満たさないという考え方の基準が設定されているところであります。
　102は、支援側に対する届出の意向があるかといったところですが、こちら、入－１で御説明したとおりですので省略いたします。
　103ページ目、104ページ目、105ページ目についても入－１でございましたので省略いたしますが、106ページ目、現状と課題でございます。現在の遠隔ICUの算定実績を踏まえまして、遠隔支援を行う医療機関及び支援を受ける医療機関のあり方についてどのように考えるかという形でお示しいたしております。
　説明は以上になります。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。それでは、ただいまの説明につきまして、御意見、御質問等を承りたいと思います。
　鳥海委員、どうぞ。
○鳥海委員
　時間がないと思いますので手短に。遠隔支援加算のことですけれども、かなり低調なようにお見受けするのですけれども、これ、やはり使ってみないと分からないというところはあると思うのですね。ですので、今このように書面とか何かで出しているだけでなくて、例えば医師会とかそういうところに働きかけてアピールするような研修会とか、そういったものを通じて使ってもらって、より医療の質というものを広く均一化できるような工夫を今後取っていったらいいかなと思います。
　以上です。ありがとうございました。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。それでは、田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
　失礼しました。先ほど一部の資料で勘違いしてコメントしてしまったのですけれども、106ページのまとめは、本当にそのとおりだなと思います。いろいろな資料でも、ICUと言いながらも、急性期の麻酔の手術とか、救急搬送がないところなんかもある程度ありますし、本当にその地域にICUが必要なのかという、どの程度のところに配分するべきなのかというのを踏まえた上で、それでも足りないところにはやはり遠隔のこの方法は有効だと思うのですね。
　そういう点で考えますと、議論になっている医療少数地域への支援が要件になっているというところは集中化に反する動きのような気もしますし、必ずしもそういうところに派遣しなければいけないというよりも、むしろある程度の数のICUというニーズがあって、それでも足りないところに派遣するということが十分必要だと思います。その辺の実態を見た上で、この要件についても見直したほうがいいのではないかなと思っています。
　それから、やる側の負担もかなり大きいというのが出ていましたので、それについても何らかのもう少し手だてをしないとと思います。今、ご意見がありましたように、実際どのように有効なのかというのも、もう少し広めた上で考える必要があると思います。例えばアメリカは25％のICUがこれをやっているというデータもあり、やはり日本においても、これから必要だとは思います。なので、今のところ余りニーズはないと考えるのではなく、具体的に見ていっていただきたいと思っています。
　以上です。先ほどは失礼しました。ありがとうございました。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。御意見として承りたいと思います。
　では、中野委員、どうぞ。
○中野委員
　87ページ、97ページの課題について触れたいと思います。
　まず、87ページに関しまして、治療室の入室対象となる患者さんについてどのように考えるかということですが、治療室の対象患者さんは、83ページ、84ページにありますけれども、傷病名、それから割合に関して、ほぼ似通っていると感じてしまいます。ですので、患者さんの病態像、それから治療の内容等、さらなる分析が必要ではないかと考えます。
　それから、治療室が必要となる病院についてどのように考えるかという観点でございますけれども、治療室の役割、先ほども説明ありましたけれども、救急搬送された重症な患者さんの対応、それから、大きな手術をした患者さんの術後の管理ということがまず考えられるわけでありまして、それであれば、少なくとも救急部門が設置されており、それから、受入れ体制もある一定以上の実績があること、それから、全麻による手術を一定数こなしている病院が想定されることになるのではないかと思いますので、その辺の整理が必要かと思います。
　それから、97ページの課題については、集中治療室で、医師の配置要件についてどうか、それから、常時配置する必要のある管理料の範囲についてどう考えるかということになりますけれども、治療室、特定集中治療室となりますと、やはり医師は常時配置されているということがまずあるべき姿と考える次第でございます。
　それで、重篤な患者さんが一定以上いるという場合は、少なくとも常時医師は配置されているということが必須だと考えるわけでございますが、一般病棟との役割の分担も踏まえつつ、医師が常時管理すべき必要性のある患者さんの状態については改めて検討していくべきだと考える次第でございます。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。それでは、津留委員、どうぞ。
○津留委員
　ありがとうございます。
　まず、97ページの課題のところです。医師の配置要件をどのように考えるか、常時配置する必要のある管理料の範囲についてどう考えるか。医師の働き方改革に関しましては、2024年４月スタートしましたが、その前に宿日直許可が急に緩和されてきまして、積極的に取らないとＡ水準クリアーできないよということで、駆け込みで宿日直許可を取りにいった医療機関、多数あったと思いますし、そのようなICUも多数あったと思います。しかし、前回改定の議論の中で、ICUでも宿日直許可を取っているという事実が中医協で出てきまして、１号側から常時勤務なのに寝ているとはいかがなものかという、あり得ないというような話から、それではということで、後出しジャンケン的に、では減点して、そこ、特定集中５、６つけましょうと、そういう経過だったかなと記憶しています。
　今後、救急医師の確保が非常に大変になってくる状況では、特定集中を１から６まで小分けして減点していくのではなくて、全体的に緩和する方向で検討が必要だと思います。また、宿日直許可といっても様々で、宿日直許可が取れたといっても、ある程度就労せざるを得ないような、ちょっとブラックな特定集中の５、６もあれば、一方では、地域の労基から宿日直許可がおりなかった、だけど、実際の勤務時間は、診療時間はそうでもないというようなICUの１～４もあると思いますので、そういった医師の勤務の実態に沿った評価をどうするかという視点も大事かなと。
　例えば常勤医師の電カルのログイン、ログアウトとか、そうなると医療機関にかける事務負担大きくなりますので、でも、実際の勤務実態を評価する方法が何らかあればとは思います。全体的に緩和する方向で検討しないと、重症者がその地域で受けられないということになりますと地域医療にダメージ与えますので、その辺は慎重に見ていく必要があると思います。
　長くなりましてすみません。あと、106ページ、遠隔支援加算についての議論ですが、103ページにはその遠隔支援を開始するに当たって費用負担が大きいと書いてあります。ここでは、対象となる医療機関が非常に限定的でありまして、980点というのはどのように決まったのか分かりませんけれども、議論に関しては費用対効果の検討というのは必要だと思いますので、新たにこのシステムを導入する場合、大体そもそもどれぐらいコストがかかるのかと、それに見合うような点数設定どうするのか、あと要件をどうするのかというようなことを議論していかなければいけないと思いますので、最初は共同開発ということで導入コスト安くても、実際正式な販売となると非常に高かったりしますので、その辺りの情報もいただければと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。それでは、小池委員、どうぞ。
○小池委員
　ありがとうございます。私からは２点です。
　特定集中治療室管理料の医師配置要件のところですけれども、現在の基準の中で、治療室内に常時勤務していなければいけないという要件は結構厳しいなということを感じております。働き方改革が進む中、治療室外にいても対応ができるというような場合も治療室内という要件が必要かは今後考えていく必要があるのではないかと考えております。
　２点目が遠隔支援加算の件です。これは田宮委員、あるいは鳥海委員からもお話がございましたけれども、支援先に医師少数区域を含めることとしておりますけれども、そこが非常に厳しく、集中治療医の確保も難しい中で、少数区域以外でも不足している地域というのはあるのではないか、そこは必要性というところでしっかりデータを見ながら今後のあり方を考えていく必要があるのかと思います。
　また、アンケート調査で特に必要がないというところが多いデータは出ておりますけれども、必要がないというのも、オンライン診療のときでもあった議論に似ているのかもしれないですが、実際、今ない状態では必要性を感じていないけれども、やってみると非常に効果的であるということが分かるということも多うございますので、潜在的なニーズが見えているかどうかということも含めて、解釈について注意が必要ではないかと、このように考えております。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。ほか、いかがでしょうか。
　牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
　ありがとうございます。私も、時間が余りないようなので、医師の配置要件のあり方、97ページの論点に関連して述べたいと思います。
　今回出てきた５、６というのは宿日直許可があるかどうかで、３、４と特に異なっているというものです。今回出てきたデータの中で見えてきたのが、まず、５、６取っている病院、ICUというのはICUの病床数が少ないということ、そして、病院自体も少ない、小さい規模だというのが今回のデータから見えてきたと思います。ということは、当然そこに勤務する医師の数が少ない。だから、そこで交代勤務がなかなか組みにくいということで、どうしても宿日直許可でいかざるを得ないということが見えています。
　ただ、基準の書き方の中では、実は病院内にいればいいというふうにも書いたのはHCUと同じですけれども、ただ、ICUの場合の当直に関わる医師というのは、ICUの中以外で仕事してはいけないということが別なところに書かれているのですね。ですから、結局、５、６は3，4と同じように人を配置しなくてはいけないわけで、決して人員配置基準が緩和されているわけではないと私は見ています。
　しかも、ICUの業務というのはその専任の医師のみが行うわけではなくて、術患であれば外科の診療科、内科系であっても、その患者を受け持つそれぞれの診療科の医者と共同で管理するという管理の仕方が圧倒的に多いわけですから、決してその医師が一人で診ているわけではないということもやはり考慮しなくてはいけないと思います。
　あと、遠隔に関連した部分なのですけれども、これを実際にやろうとすると非常にお金がかかるというのはまず間違いないです。私、あるICUの教授とお話ししたところ、その病院で今準備しているけれども、補助金を使いながら、億単位のお金がかかっているということを聞いています。その補助金でできる病院に関してはすぐに入れていただけますという格好の言い方をされていますけれども、とにかくこれを考えるときに、その設備投資だけでもまず躊躇する。初期投資があるし、ランニングコストがあるし、さらに５年ぐらいたったら更新費用というのもかかってくる。そういったことも考えると、各病院が躊躇しているのは当たり前なのではないかなと思います。
　さらに、医師少数区域の医療機関、医療資源の少ない地域に立地する医療機関を支援に加える必要があるということで、極めてハードルの高い加算かなと思います。ただ、必要性を感じていないICUも、５、６を取ったところですね、これも多いということです。
　ここで私が１つ疑問に感じるのが、５、６だけが取れる、１、２、３、４は取れない。では３、４と比べて５、６のICUというのは、ICUとしての能力が低いのかと。宿日直許可があるだけで、ほかの要件はほとんど変わっていないのですね。ですから、そういったことももう一回考える必要があるのではないか。やはり１から４のICUの施設の取り扱っている患者像とかアウトカムとか、そういった能力差とか、そういったこともいま一度検討する必要があるのではないかなと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。ほか、いかがでしょうか。
　眞庭委員、どうぞ。
○眞庭委員
　私も、集中治療室の医師配置の件で、特に私のほうからは１、２の要件につきましてですけれども、こちらのほうでは、いわゆる交代勤務、シフト制が求められるということで、そのための医師の確保という点では、それぞれの病院、苦労している病院はありますけれども、やはり去年から始まっている医師の働き方改革の要件等からも鑑みて、その体制というのは実際必要だと考え、その体制というのを我々の施設でも辛うじて維持しているというところです。
　それから、そういった患者さんが結果的にそういう体制を整えた病院に集まってくるというような傾向も我々の地域でも出てきておりまして、そういう点でも、患者さん、重症度に応じた施設、病院のセレクトという点でもいい方向に出てきているのではないかとは思っております。ただ、その一方で、先ほども申し上げましたように、医師の確保という点では非常に体制維持のために厳しい状況もありまして、その辺りの状況というのを今後さらに分析して、あるべき姿というのを検討していく必要があるとも考えているところです。
　私から以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。ほか、いかがでしょう。
　よろしいですか。
　ありがとうございました。それでは、ほかに御質問、御意見等もないようですので、本件に関わる質疑はこの辺りにしたいと思います。本日の議論は以上でございます。
　次回の日程等につきまして、事務局からお願いします。
○矢野医療課長補佐
　事務局でございます。
　本日は御議論ありがとうございました。次回の開催は未定であります。日程決まりましたら、御連絡をさせていただきます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。申し訳ありません。本日は予定を20分以上オーバーしてしまいましたけれども、大変長時間にわたりまして熱心に御議論いただきましてありがとうございました。
　以上をもちまして、令和７年度第２回「診療報酬調査専門組織入院・外来医療等の調査・評価分科会」を終了させていただきます。本日はお忙しい中どうもありがとうございました。