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- 2024年6月14日 令和6年度第1回入院・外来医療等の調査・評価分科会・議事録
2024年6月14日 令和6年度第1回入院・外来医療等の調査・評価分科会・議事録
日時
令和6年6月14日 10：00～12：00
場所
コモレ四谷 タワー コンファレンス Room F
出席者
【本委員】
尾形分科会長、猪口委員、井川委員
池田委員、津留委員、林田委員、牧野委員、秋山委員
山本委員、中野委員、眞野委員、小池委員、田宮委員
【事務局】
加藤課長補佐 他
議事
- ○尾形分科会長
おはようございます。
ただいまより、「令和６年度第１回診療報酬調査専門組織入院・外来医療等の調査・評価分科会」を開催いたします。
本日の開催につきましては、対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催といたしております。
また、今回の会議の公開については、ユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
初めに、委員の出欠状況について、御報告いたします。
本日は、飯島委員、武井委員、鳥海委員が御欠席です。
なお、秋山委員におかれましては、11時までの御参加と聞いております。
それでは、議事に入らせていただきます。
まずは、議事次第の「１．分科会の検討方針について」と「２．令和６・７年度入院・外来医療等の調査について」につきまして、それぞれ、事務局から、資料の説明をお願いいたします。
○加藤医療課長補佐
ありがとうございます。事務局でございます。本日も、よろしくお願いいたします。
それでは、資料入－１と入－２を御説明させていただきたいと思います。
まず、入－１でございます。「入院・外来医療等の調査・評価分科会 今後の検討事項とスケジュール（案）」という形でまとめさせていただいております。
まず、「１．背景」でございます。入院・外来医療等の調査・評価分科会、本分科会でございますけれども、こちらにおきましては、答申書附帯意見に関する事項等について、技術的な課題について専門的な調査及び検討を行うこととされております。２つ目の丸でございますが、この分科会における技術的な検討課題の議論をより効率的に進められるよう、分科会の下に専門的な視点からの調査・分析を行う作業グループを設置し、主な課題の作業を行っております。令和６年度改定におきましても、この２つの作業グループで御議論いただいたものを本分科会でも取り扱わせていただいた形になっております。令和８年度の診療報酬改定に向けても、①と②、２つの作業グループを設置する方向で、検討させていただきたいと思っております。
「２．令和８年度診療報酬改定に向けた対応（案）」です。今後の入院・外来調査の実施・分析と併せて、次期診療報酬改定に係る議論を、以下のとおり、進めればどうかということで、本日を皮切りに、以降、作業グループでの検討を開始するというスケジュールをお示ししております。２つ目の丸でございますが、DPC/PDPSについては、答申書附帯意見も踏まえ、DPCのデータの検討を行うことを基本としつつ、必要に応じて特別調査を実施するという形にさせていただきたいと思っております。
続きまして、具体的な調査の設計でございますが、入－２になります。「令和６・７年度入院・外来医療等の調査について」ということで、概要をまとめさせていただきました。
２ページ目、３ページ目に、今回の令和６年度診療報酬改定に係る答申書附帯意見の抜粋という形で、前回の中医協総会におきまして、それぞれの附帯意見をどの場で議論するのかということで御議論いただき、承認をいただいておりまして、本分科会で取り扱うこの附帯意見に関して、列挙させていただいております。簡単に御紹介しますと、２ページ目の上から、２は賃上げに関するものでございます。後ほどまた触れさせていただきますけれども、本分科会においてその制度設計について御議論いただきましたため、これに関しては分科会でという形で、割り振られております。４番以降、働き方、５番が新設の地域包括医療病棟、６が急性期、７が、地域包括ケアと回復期リハで、回復期の病棟について、記載されております。
３ページ目でございます。昨年度も、かなり御議論いただきました。８が、救急医療管理加算でございます。９番目にDPC、11以降は外来に移ってまいりますけれども、地域包括診療料・加算、今回の改定もございましたので、そうした内容、12が生活習慣病の管理について、13がかかりつけ医機能、15はオンライン診療に関する記載がございます。18は、医療資源の少ない地域における回復期リハの病床単位の算定に関して、今回の検証の対象にしてはどうかということになっております。このような内容がこの分科会に割り振られておりますので、これに基づいて調査設計をしていきたいと考えております。
具体的には、４ページ目を御覧いただきますと、調査項目で、赤枠で囲っておりますところは基本的な考えでございます。例年どおりではございますけれども、１つ目、令和６年度と令和７年度の２か年で調査を実施いたします。２つ目、経過措置がございますので、効果の検証をするまでに一定程度の時間が必要なもの等については令和７年度の調査としますし、令和６年度においても経過措置がかかっているものにおいては、そのかかっていることに留意しながら、調査期間を少し柔軟に設定するという工夫をさせていただいております。４つ目、賃上げに係る調査・検証に関しては、別途、本日も入－３でまとめさせていただいておりますけれども、基本的には賃金改善計画書等で把握し、今回のこの入院・外来の調査の対象には明示的に現時点ではしないという整理にさせていただいております。４ページ目の後半、下にございますけれども、調査項目ということで、（１）～（８）まで御用意させていただきました。前回の調査との大きな変更点としましては、前回は、まだコロナ禍でございましたので、感染症・新型コロナという項目がございましたけれども、今回は、それぞれの項目の中に溶け込ませるような形に変更しております。主には急性期のところで感染症への対応も調査させていただく設計になるかと考えております。令和６年度と令和７年度のいずれも調査を行うことを前提とし、（８）医療資源の少ない地域におきましては、多くの今回の対象になっております回復期リハの病床単位の設計でございますけれども、令和６年度中は多くはないだろうということから、令和７年度に回させていただいております。
続きまして、５ページ目、６ページ目、調査スケジュールでございます。基本的には例年のスケジュールを踏襲しておりますけれども、今回の御議論も１か月ほど前回に比べると早くなってございますが、できるだけ余裕を持ってこのスケジュールを進められるよう、このスケジュールを敷いております。実際には、経過措置の多くのものが９月末で切れますので、調査の実施月はおおよそ11月程度に実施することを念頭に、このようなスケジュールを組ませていただいております。
加えて、６ページ目でございます。令和７年度の調査スケジュールに関しましても、次の中医協総会に報告して総会で御議論いただくことも念頭に、調査結果の報告をできるだけ早く行えるようなスケジュールを組んでおります。
続きまして、７ページ目以降、調査項目・内容について、簡単に御説明させていただきたいと思います。
まず、８ページ目でございます。（１）急性期医療及び救急医療に対する評価の見直しの影響についてということで、２年前のおまとめしたときから、少しタイトルを変えております。急性期に関しては今回の改定でも幾つか項目を見直しておりますし、必要度以外の部分の割合も多くなってきたことから、タイトルを見直しております。中ほどにございます関係する主な改定内容を御覧いただきますと、①必要度に関して、②急性期充実体制加算・総合入院体制加算の見直し、③、いわゆる「下り搬送」でございますが、救急患者連携搬送料を新設しておりますので、そのような影響、④で感染症の項目を盛り込みたいと思っています。⑤、リハ・栄養・口腔連携体制加算などを念頭に置いて、総じて急性期におけるリハ等の取組に関しての質問項目を設定すべきだと考えております。
続きまして、９ページ目に移っていただきます。特定集中治療室管理料等、いわゆるICUなどに関して、今回の改定におきましても、SOFAスコアの導入あるいは宿日直を含めた医師の配置要件などに関しても明確化しているところでございますので、その影響、真ん中にございます、③、いわゆる「遠隔ICU」等も新設しておりますので、その影響などを見ていくことになると思っております。
10ページ目でございます。（３）地域包括医療病棟の新設の影響で、今回新設しましたこの入院料に関しまして、当然ながら、ここでも御議論いただきましたが、高齢者の救急患者の受入状況、リハ・栄養・口腔の取組状況、職員の配置、あるいは、患者さんのフローもしっかりと見ていく必要があるだろうと思っておりますので、適切な調査設計をしていきたいと思っております。
続きまして、11ページ目、（４）地域包括ケア病棟・回復期リハビリテーション病棟の見直しに関する項目でございます。こちらに関しても、今回の改定で一定程度見直しておりますので、その影響等も含めて項目を設置していくことになると思います。分科会でもかなり議論しておりますが、FIMの適切な実施などに関しても、今回は研修を要件化しております。そういったところはこういった調査でしか確認できないと思っていますので、そうした項目を中心に設計していきたいと思っています。
続きまして、（５）療養病棟の入院基本料等の見直しでございます。医療区分等を見直しておりますので、そうしたところを中心に、障害病棟においても、「おおむね７割」の要件の「おおむね」を外すなど、一定程度の見直しを行っておりますので、そうした見直した項目を中心に、しっかりと調査していきたいと思っています。
（６）働き方改革になります。2024年４月から時間外労働時間の上限規制が施行されておりますので、その影響とともに、この診療報酬における地域医療体制確保加算あるいは手術・処置の時間外加算１も今回改定で見直しおりますので、そうした影響や、経過措置が２年かかっているものなどもございますので、そうした項目に関して、今の取組状況を確認させていただきたいと思っております。働き方改革・人材確保難という観点から申し上げますと、看護補助者の体制などに関しても大きな議論になってくると思いますので、それに向けた現在の各医療機関における取組状況を見ていきたいと思っております。また、病棟薬剤業務実施加算などの見直しに関しても、しっかりと確認していきたいと考えています。
14ページ目に移りまして、（７）外来医療に係る評価等について、今回改定で見直しがありました地域包括診療料・加算と介護との連携、同時改定でございますので、幾つか見直しておりますけれども、そうしたところの検証を行っていきたいと思っておりますし、引き続き課題が残っておりますオンライン診療などに関しても、この項目の中で確認していきたいと思っています。また、外来における感染対策もこの項目の中で見ていくことになると思っています。
15ページ目、（８）医療資源の少ない地域における保険医療機関の実態について、先ほど来申し上げておりますとおり、回復期リハビリテーション入院医療管理料の新設を行っていますし、様々な項目を見直しておりますので、そうしたところの検証を行っていくということを検討しております。
最後、16ページ目になりますけれども、回収率向上に向けた取組で、ほかの調査に比べますと比較的高い回収率を一定は保てているとは考えていますけれども、前回の調査等で少し調査項目が増えたような調査区分に関しては、回収率が一部落ちるところもございましたので、できるだけ高い回収率を目指して、この青囲みの中にありますようなアナウンスやリーフレットの作成などを行うとともに、様々なNDBやDPCでも大分データが確認できるようになってきておりますので、そうしたことを踏まえた調査票の簡素化・合理化などを図っていきたいと思っております。そうした取組を通じて、できるだけ回収率の向上を図っていきたいと考えています。
説明は、以上になります。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして、御意見、御質問等を承りたいと思います。
津留委員、どうぞ。
○津留委員
ありがとうございます。
私からは、資料の入－２、10ページを中心に、意見を述べさせていただきたいと思います。
まず、調査スケジュール等に関しましては、特に異論はございません。
今回、急性期一般入院料の７対１の厳格化で、ほかの入院料は２～６、その他の病棟への移行で、当初のシミュレーションは15％ぐらいというデータも示されていたかと思いますが、それ以上に７対１が減るのではないかなと、何となくそういう肌感覚を持っているところです。その受皿として、今回新設の地域包括医療病棟をつくっていただきました。この新病棟に大いに期待しているところではありますが、先月の５月15日～５月29日、我々３病院団体、日病、全日病、医療法人協会で、会員病院に対しまして、この地域包括医療病棟への意向調査をさせていただきました。1,002病院からのデータを回収しまして、この結果に関しましては、既に、今週の６月10日、各病院団体のホームページで公開しております。この新病棟への転換予定が全体の約４％、移行を検討している会員が14％、82％は、転換できないといいますか、転換しないと。その理由を様々に聞きますと、やはり施設基準が厳し過ぎるといった意見が多数寄せられたところです。確かに、新病棟は小さく産んで大きく育てるという考えも一定は理解できる一方で、今回、地域で急性期の７対１を満たせなくなった医療機関の病棟の転換先として、この新病棟は非常に要件が厳しくハードルが高かったことも事実だと思いますので、その実態が把握できるように、この新病棟に移行した病棟だけではなくて、なぜ転換・移行できなかったのか、その辺の幅広い調査をしっかりと行っていただきたいと思います。
今回、５月31日付で疑義解釈（その７）を出していただきました。この新病棟に関して、万が一、施設基準を満たせない月があったとしても、令和８年５月31日まで３か月まではという救済措置を出していただいた意義は非常に大きかったと評価しておりますが、この新病棟に移行しようとする医療機関の背中をある程度押していただけるような、そういったきっかけにもなるような救済措置だったのかなと、期待しているところであります。
今回の我々の調査の中で、厳しい施設基準が幾つも指摘をされていますが、その中でも、ADLが入院時と比較して低下した患者の割合が５％未満との要件がございまして、例えば、高齢者が予定手術で入院してきた場合、整形疾患で下半身や腰部の手術を受ける、その他、外科手術でしばらくドレーンが入って一定期間は安静にしていなければいけないような手術を受ける高齢者がいらっしゃった場合、平均在院日数21日の中で、下肢筋力が弱って、一生懸命リハビリを行ったとしても、ADLが退院時までに十分に回復できず、この５％未満を満たせなくなるケースも出てくるといった意見も多数寄せられたところでございます。例えば、予定手術で入院する高齢者の急性期疾患のケースはADLの評価対象から外していただくとか、今後、まだこの新病棟は大きく育つ可能性もあるかと思いますので、そのような部分も今回の調査で明らかにしていただければと思っております。この点も、よろしくお願いしたいと思います。
長くなりましたけれども、私からは以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
事務局からのコメントは最後にまとめてお願いしたいと思います。
ほかにいかがでしょうか。
牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
ありがとうございます。牧野です。
私が気になったことは、13ページ、（６）医療従事者の負担軽減のところです。この中で、【関係する主な改定内容】の手術・処置の時間外加算１等の見直しという部分は、今回、経過措置が２年間あって、見直しがかかったのです。交代勤務制にするか、チーム制にするか、３つ目が、手当を出す、夜中に手術をしたら翌日は術者や第一助手にはなれないと、３つの要件があって、今まではそのどれかを満たせばよかったのです。それが、今度の改定で、まず、最初の２つ、チーム制か交代勤務制かということのどちらかを満たすことが必須で、３番目のものがそれに加わってということに変わるのです。しかもこれは２年間の経過措置があるということです。現時点で、私の感覚では、ほとんどの病院が、これを取る場合に、３番目、手当を出して、翌日の術者や第一助手になれないという、ここでもって要件を満たしているところが多いのではないかと。術者になれなくても、外来や病棟業務は実際にはできるわけですよ。それが、今度、２年後からは、夜中に１回でも呼び出しをされた医者は、翌日、全く診療から外れて、要するに、勤務をしてはいけないと変わるわけですよね。これに関しては、今回、調査をしたとしても、実際にはまだ動いていませんから、多分影響が見えにくいです。現時点でどの項目でもって取っているのかということで、これが、２年後、実際に施行されたときに、本当に維持できるのかどうかといった調査の仕方をしていただきたいということが、要望です。
よろしくお願いします。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
井川委員、どうぞ。
○井川委員
ありがとうございます。
私からは、まず、８ページの救急患者連携搬送料について、これは急性期のほうに加算がついていますので、急性期でこういう調査をされることは非常によく分かるのですけれども、実際の受入れ側としては、ほとんどが慢性期といいますか、場合によっては包括地ケアや地域医療等で、我々大阪府下でやっていますような連携システムでしますと、下手をすると１割ぐらいは療養病棟に来られているという実態がございます。そのような病院はほとんどが民間病院でございますので、短時間での転院という中では、民間病院は非常にリスクを抱えてしまう。どういうリスクがあるかといいますと、一つは、患者情報がはっきり分かっていない、ほかのいろいろな情報が下手をしたら入ってこないかもしれないということと、経営的な問題、家族構成や支払い能力の問題が全然分からないうちに転院をしていただかないといけないという、大きな課題を持っている。そういうものをクリアせずに来られる方に対する、例えば、インセンティブというものは、実際についていない、慢性期にはつかないということが現状でございます。ですから、何日目にどこに転院されたのかということの把握は必要かと私は思っています。
同じく８ページの改定内容、リハビリテーションと栄養管理と口腔管理の取組の推進は、急性期リハビリテーション加算とリハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算の評価についてだろうということでございますけれども、それが今度は何が問題なのかというと、慢性期で転院されたときに非常にいいADLの状態で来ていただいているかどうか。それによって我々慢性期側の在院日数も当然減ってくるわけですし、そういうところの評価をしていかないといけないという点でいいますと、当然退院時のデータが非常に重要になる。そういうところをぜひ見ておいていただければと思っております。特に、土日のリハビリテーションとか、そういうものの介入がどの程度されているかということは、前回同様、しっかりと取っていただきたいと思っております。
11ページ、回リハ病棟について、ございます。先ほど加藤補佐からも触れられましたけれども、FIMに関わる研修の実施が義務づけられました。ただ、これはFIMの判定に正確性を求めることが一番の課題であったかと思いますけれども、その効果といいますか、正確性の評価は非常に難しい。難しいですけれども、何らかの形で取っていただかないと、その前にありました病院機能評価との違いは一体何だったのかとかいう話になってまいりますので、難題ではあるかと思いますけれども、ぜひとも考えていただいてやっていただければと思っております。
最後に、もう一点です。今回の附帯意見に入っていない項目が１つございまして、何かといいますと、入院基本料の通則でございます。通則に、３つ、今回、栄養管理体制の基準の明確化、人生の最終段階における適切なACPの推進、最後に身体抑制という問題が入りました。特に身体抑制に関していいますと、もしその体制が構築されていなければ、40点の減算という、非常に大きなペナルティーがつくような通則となっております。40点の減算は、医療機関の全てですから、全員にやってしまうのですけれども、非常に大きな減算だろうと思うのです。それをやっているかどうかという規定でございますけれども、それを置いたということは、やはり身体抑制をできるだけ減らしていこうという方向に結びつく。その中で一番重要になってくることは、人的な援助がどのぐらい入っているか、人的投入量がどれだけ増えたかということが非常に重要になってきます。抑制を外せば見る人を増やさないとどうしようもないということで言いますと、前回の改定は、医療資源投入量を中心に、全部を見ていろいろな改定がなされましたけれども、ここも含めた状態で、人的投入量も含めたような何らかのデータが出せればと期待しております。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、眞野委員、どうぞ。
○眞野委員
ありがとうございます。
11ページ、回復期のところです。前回の調査で病棟で薬剤師の業務の状況について、看護師長さんの回答のデータだったと思うのですけれども、調べたデータがあって、そこには、退院時の服用薬の説明がなかなか患者にできていない、あるいは、退院後に患者が利用する薬局への情報提供が十分にできていないというデータが、たしか40～50％ぐらいであったと思います。いろいろなところで話を聞いてみると、提供先として薬局もそうなのですけれども、そのほか、転院する、介護施設に転所するという場合でも、薬剤情報がなかなか連携できていないという話を聞きます。ぜひ、その辺りは少し掘り下げて調査していただけると、入退院支援というか、退院先の状況に絡めて、そういう調査もしていただけると、いいのかなと思います。よろしくお願いします。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、小池委員、どうぞ。
○小池委員
ありがとうございます。
私からは、４点ほど、意見を申し上げたいと思います。
（３）地域包括医療病棟のところは、津留先生からもお話がございましたけれども、調査の対象を、地域包括病棟に移れなかった医療機関も含めてやっていただけると、状況が見えて、ありがたいと思っております。
２点目、（６）働き方改革の部分です。特定集中治療室管理料５・６で宿日直を行っている医師についても要件が入ったかと思いますけれども、その実態、宿日直許可は取れているけれども、例えば、通常業務が発生する場合が実際にどのぐらいあったのかということは、調べられないか、御検討いただければと思います。
３点目、外来のところなのですけれども、特定疾患療養管理料の対象が変わって、生活習慣病管理料への移行がどの程度あったか等、患者の管理料がどこからどこへ移っていったのかといったことも見えるとよいのではないかと思っております。
最後、４点目ですが、身体的拘束についても実態調査が必要と思いますので、事務局で、今、どういう整理になっているのか、教えていただければと思っております。非常に重要な取組ですので、何らかの形でフォローが必要ではないかと考えております。
私からは、以上です。ありがとうございました。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
ありがとうございます。
私からは、２点。
まず、１つは、８ページの急性期なのですけれども、先ほど、急性期の７対１が非常に厳しくなるというお話もありました。地域包括医療病棟にそこから移行していくのかどうか、この辺は非常に大きい点なので、しっかりと調べてほしいということと、中小規模の病院で、７対１、DPCをやっている場合に、１を地域包括に持っていくと、今度はDPCの90症例に引っかかってDPCが続けられないという話が結構聞こえてきています。この場合に、DPCからの退出ルールも一応あるのですが、実際にどのような形でそこが動いているかということは、今後の中小規模のDPCの在り方とかも非常に大きい影響がありますので、そこをしっかりと調べていただきたいということです。
２点目は、今も外来医療についての話が出ましたが、この14ページの外来医療の附帯意見は、11、12、13、15と非常に大きい附帯意見がこの１項目の外来でまとまっていて、これはかなり大きい影響が出る項目なので、これだけまとめてしまっていいのかなという素朴な疑問がございます。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
ありがとうございます。
今までの議論に出ていたところなのですが、ぜひ地域包括医療病棟への移行はやっていただきたいと思っております。
関連して、最初の急性期医療のところで、今、褥瘡の議論も出ていましたが、それを予防するにはマンパワーが必要で、たしか介護の体制ももう少しきちんとということで、「介護士」という言葉でなくても、看護補助体制充実加算が多分ついていて、そこを手厚くするということになったと思います。それがどの程度できているかという実態を把握していただきたいと思っています。
あと３つあるのですけれども、さっき妥当性の検証も出ましたけれども、もちろんそれをやりながらですが、FIMで推移がいろいろと出るようになりましたので、そこもある程度は見てみたいと思います。
また、リハビリに関連して、前回の改定でいろいろとありました心リハなのですけれども、心リハの現状がどうなっているか、少し時間がたって回復期リハビリテーション病棟で心リハがどうなっているかということを見ていただければと思います。
最後に、既にお話に出ましたけれども、急性期で休日リハがきちんと認められるようになりましたから、その実態がどうか、できれば効果もですけれども、まずはその辺の実態を把握していただきたいと思います。
私からは、以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、中野委員、どうぞ。
○中野委員
このたび、改めまして調査・分析に入るわけでございますけれども、客観的な指標に基づいて実態を検証する立場でいうと、分析に当たっては、患者さんの状態、医療資源投入量、アウトカムがどう出ているかをしっかりと見ていくことが、どの項目にも当てはまるのではないかと考えております。
それをもって、改めて今回お示しいただいた令和６・７年度の調査内容につきまして、各項目につきまして、備忘的な内容になりますけれども、意見を申し上げたいと思います。
まず、８ページにつきまして、救急医療関係でございますけれども、救急医療管理加算の対象となります重症の患者さんの状態につきましては、関係するスコアが示されております、JCSとNYHAがございますけれども、これらについてのさらなる検討、加算１・２についての算定状況につきまして、いわゆる「引き続き」ということになるかと思いますけれども、こちらの分析が必要になっていくと理解しております。
９ページに関しまして、特定集中治療室関係でございますけれども、先ほど来、出ておりますが、SOFAの利用、こちらの導入に関しての分析、改めて新設されました宿日直の関係で、勤務体制にどう影響を及ぼしているかというところの分析は必要かと考えております。救命救急入院料はここの項目に該当するかと思いますので、項目の提示がありませんけれども、改めまして、ここで検討ということを確認しておきたいと思います。
10ページ目、新設の地域包括医療病棟に関しましては、先ほど来、皆さんも御意見を出されておりますが、冒頭に私が申し上げたとおり、患者さんの疾病構造、それに対します診療内容の分析は、当然行なっていくことになるかと思います。さらに、急性期一般入院料と地域包括ケア病棟とのすみ分けがどうなっているかということも検討していくべきと考えております。
11ページ目、回復期リハビリテーション病棟入院料の見直しについて、先ほども出ております、FIMの測定、研修実施を見越してということになりますけれども、こちらの正確性の評価もありますけれども、これも併せて見ていかなければいけないことと、それに基づく個別のアウトカムの分析をしっかりと行っていく必要があると思います。
12ページ目、療養病棟入院基本料に関して、今回細分化された各区分につきまして、今後、患者さんの病態、医療資源投入量を検証することとなると思います。該当患者さんの割合、包括範囲ということで、今後の評価の在り方への方向性となるようなところについても、念頭に置いて、検証を進めるべきだと考えております。
14ページ、外来に関して、この中で、特にかかりつけ医機能に関しまして、医政局の検討会で検討されております制度は十分注視した上で、評価はどうあるべきかということを、いずれ、考えていく、検討すべきということが来るでしょうから、それを念頭に、調査を進めていくべきだと考えております。
各項目については以上ですけれども、資料の書き方についてですが、附帯決議の８番が抜けているかと思います。（１）急性期の附帯意見に足しておいたほうがいいのかなと御意見申し上げたいと思います。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、津留委員、どうぞ。
○津留委員
ありがとうございます。
私から、また追加で、資料入－２、13ページ、入－３、賃上げに係る調査に関して、意見を述べさせていただきます。
まず、13ページ、医療従事者の負担軽減、附帯意見抜粋ということで、赤文字で、人材確保が困難である状況の中で、看護補助者の定着等、実効性のある取組につながる評価の在り方についての検討ということで、書いていただいています。看護補助者の確保のために様々な加算点数をつけていただいていることはありがたい話なのですけれども、医療機関においては、そもそも募集をかけてもこの看護補助者が全く来ない状況なのです。病院はコロナで大変そうだったとか、危険だし、汚いし、きついしと、様々な理由で、他業種に取られてしまっている。他業種も、今、時給はかなり上がっておりますので、そういった実態や様々な理由があるのだろうと思います。問題として認識しておかなければいけないと思っていることが、看護補助者は、無資格ですけれども、無資格であっても、人材紹介会社や人材派遣会社に紹介料・手数料を払っているという実態が存在しています。勤務医師・非常勤医師の確保、看護師確保、他の専門職種はもちろん、それに加えて、特に資格の必要のない看護補助者に対してまでも紹介会社に医療機関が紹介料を払っている。この確保のために、年間の総額では、多分、およそ数千万、全医療機関となると果たして何億になるのか、私はそういったデータは持ち合わせていませんけれども、相当な額になるのだろうと思います。ただし、こういった調査は、本来は、医療経済実態調査、実調での調査ということになるのかもしれませんけれども、今回、賃上げ・ベースアップでプラス改定をしていただいていまして、これを職員に確実に実施している実態の調査は必要だと思いますけれども、それ以外に病院職員を確保するために紹介手数料を病院が負担しているという事実も大きな問題であるといった認識は必要であると思います。繰り返しになりますけれども、我々の国民医療費の中の一定の額が、各病院単位で数千万ですから、相当の額ですけれども、人材紹介会社に流れていっている、そういった業種が非常に利益を上げているという実態は、問題視すべきだと思いますので、そういった視点も踏まえての調査ができればと思っているところです。
細かな話になりますけれども、入－３、２ページ、中段の①です。今回、40歳未満の医師の賃上げの状況を把握するということだと思いますけれども、各病院の対応によって様々だとは思いますけれども、40歳以上の医師に関しては、病院の手出し負担となっている実態があろうかと思いますので、その辺も把握できたほうがいいのかなと思っているところです。
以上、意見でございます。ありがとうございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、山本委員、どうぞ。
○山本委員
ほぼ皆さんのおっしゃっているとおりでございますけれども、１つ目が、下り搬送の件で、一部の大学病院では、今、急速な経営状況の悪化があるので、少しでも患者を増やそうと、併せて、今回、この下り搬送の搬送料がついたということで、救急患者の受入れを大幅に増やしているところがあると聞きます。ただ、一方で、この下り搬送は、今回、システムができたばかりなので、全然機能していないということで、救急患者が詰まってしまう事態が起きていると聞いております。今後、この搬送料を生かすためにも、具体的にどういう連携あるいは話合いが進んでいるのか、実際にどういう患者を送るように規定しているのか、その辺の調査をしっかりとしておいたほうが、これを取るのに二の足を踏んでいる病院も少なくないと思いますので、ここはぜひ実態を明らかにしていただきたいと思います。先ほど井川委員も言われたように、どんな患者が来るか分からないということは、これはこれでまたとんでもないことになりますので、ぜひそこの調査は必要かと思います。
２つ目は、先ほどもどなたかから御意見がありましたが、７対１を諦めて、地域包括医療に行くのか、ほかの10対１に行くのか、何で地域包括医療を取らなかったかというところの調査が必要かと思います。それによって、今後、次の改定に向けて、ここはどのようにリファインしていくのかというところが見えてくるのかなと思います。
３つ目は、看護補助者系の話ですが、たしか前回の調査とかでも項目に入っていたと思いますが、介護専門職が実際に病棟でどれだけ働いているのかという実態調査と併せて、看護補助者は、今、業者を通して採用しても、言葉は悪いけれども、なかなか使い物にならないという実態があります。数はいるけれども看護師の負担は軽減されていないという現場の実態がありますので、この辺も、現状に即した、今の状況がきちんと分かるような調査ができればと思います。今回も、研修その他でいろいろと加算はついていますが、一体どれくらい実効性が上がっているのかというところは重要なポイントかと思います。
４つ目は、病院薬剤師の問題で、病院薬剤師の不足は深刻な問題です。医政局あるいはこちらの診療報酬でも少し見てはいただいていますけれども、残念ながら実効性は上がっていないと思います。ここの調査に関しては、引き続き項目に入れていただきたいと思います。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはよろしいでしょうか。
それでは、いろいろと御意見や御質問がございましたので、まとめて、事務局から、お願いいたします。
○加藤医療課長補佐
事務局でございます。
非常に幅広い御指摘をありがとうございました。
事務局から、少しコメントをさせていただきながら、一部解説もさせていただきたいと思っております。
まず、津留委員から御指摘いただいております、今回の急性期１の厳格化に伴う影響等、調査に関しても御披露いただきまして、ありがとうございました。我々も、そうした病院団体での調査結果等も踏まえて、今後の調査設計に役立てていきたいと思っております。
複数いただいておりました、今回の地域包括医療病棟を届出できていない医療機関に対する調査ということで、10ページ目、一応この調査内容案の調査対象のところは、地域包括医療病棟入院料の届出を行っている医療機関で、ここに「等」をつけておりますので、基本的には、移行したいけれども移行ができていない、そもそも患者像が合わないと様々な御意見をいただいておりますので、幅広くそうした実情を把握できるような調査設計にしていきたいと思っています。
津留委員からも、予定手術等に御言及いただきましたけれども、こうした新病棟でのニーズに関しましては、地域によって病棟の構成や患者さんの構成なども大きく異なっていることから、どのような形で評価すればいいのかということに関しましては、当然ながら、次の改定に向けても大きな検討事項だと認識しております。
続きまして、牧野委員から、手術・処置等の時間外加算に関して、御質問いただいております。交代勤務制あるいはチーム制のところと、今回、手当などの要件を分けて、いずれも対応することが、２年間の経過措置を置いて、必要となってくるような見直しをしております。牧野委員の御指摘のとおり、これが実際に対応可能なのかどうかといったところは慎重に見ていく必要があるかと思いますし、確かに、現状はどうなのかだけを見ていても、それが達成できるのかどうかということは分からない。質問項目に関しては、工夫させていただいて、実際にこの２年間の経過措置で終えられるかどうかというところをしっかり検証できるような質問項目にさせていただきたいと思っています。
井川委員からは、救急患者連携搬送料に関して、御指摘いただきました。実際に算定をしている急性期の病院からどのような病院に搬送されているのか、できるだけ早く搬送することによって逆にどのような課題が生じているのかというところも把握させていただきたいと思っておりますので、御指摘を踏まえて、質問項目をまた検討してまいりたいと思っています。
リハ・栄養・口腔連携体制加算などに関しまして、土日のデータは、前回の調査でも把握して御議論いただき、比較対象は十分にございますので、今回の体制加算を導入していただいてどのように変わったのかといったところもしっかりと見ていきたいと思っています。
田宮委員からも御指摘いただいておりますけれども、小池先生からもいただいておりますね。身体拘束を含めた通則に関する調査は、入院の通則ですので、入院医療に関わる調査の中で、それぞれ、質問項目を盛り込んでいきたいと思っています。当然ながら、この通則に関しては、かなり影響があると思いますので、丁寧にその実態に関して把握していくべきだと考えております。
眞野委員から、退院時の薬剤情報の共有に関して、もう少し掘り下げたほうがいいのではないかという御指摘もいただきましたので、そうした御意見を踏まえて、質問項目の中で少し検討させていただきたいと思っています。
続きまして、小池委員からは、宿日直等を含めた医師の勤務実態に関しての把握が必要ではないかということや生活習慣病の移行に関して特定疾患療養管理料から生活習慣病管理料に移行されているかどうかといったところも、今回の改定の前のデータも十分にございますので、DBデータやそうしたところも含めて、しっかりと分析していきたいと思っております。
猪口委員からは、地域包括医療病棟についての御指摘をいただくとともに、DPCに関してもその影響についてしっかりと把握すべきだと御指摘いただきました。様々なDPCのデータは、もともと、データベース加算も含めて、データとしてはございますので、そうしたところもしっかりと見ていくとともに、個別にもしっかりと確認していきたいと思っております。
外来に関して、大分項目が増えてきたのではないかと御指摘いただきました。御案内のとおり、２年前にこの入院分科会に外来の項目が入ってから、少しずつ検討する項目が増えてきているのかなと思っています。オンライン診療も含めて注目度の高い調査項目等はありますので、項目としては一つにまとめてございますけれども、調査票の中でうまく設計して、今後、どのような枠組みにすべきなのかということに関しては、また引き続き検討していきたいと思っています。
田宮委員からは、看護補助者の体制について、御指摘いただきました。ほかの委員からも、いただいております。今回の加算をつくって、どのような影響があったのか。先ほど、津留委員からも、人材確保難の中での課題、紹介料に関しての課題に関しても、御指摘いただきましたので、今後、2040年に向けて、人材確保難はより深刻化していく中で、この看護補助者の方の役割、どのようにこの報酬を評価すべきなのかといったところは、引き続き、課題になってくるかと思いますので、十分に御議論いただけるように、調査設計していきたいと考えています。
FIMに関しても、御指摘いただいております。実際にその正確性・妥当性の点に関しましては、検証を踏まえて、非常に調査設計が難しい部分だとは思いますけれども、またいろいろと御知見や御助言をいただきながら検討していきたいと思っています。
心リハに関しましても、前々回の改定で導入したものに関して、そろそろしっかりと状況を把握すべき頃だと思っておりますので、しっかりと項目にも盛り込んでいきたいと思っています。
中野委員からは、様々な御指摘をいただきましたけれども、救急医療管理加算に関して、今回の見直しに伴う影響、また、新病棟においても、地ケアとのすみ分けなどに関して、御指摘いただいておりますので、そうした御議論をいただけるような調査設計をしていきたいと思っています。
すみません。御指摘いただきました（１）の附帯意見は、確かに８が抜けておりました。こちらは事務局のミスでございます。またここを修正してホームページ上でもアップをさせていただきたいと思いますので、御承知おきいただければと思っております。
最後、山本委員からは、救急連携搬送料は、どのようなルールで、どのような患者さんが対象になっているのかというところで、この搬送料に対する期待も大きいということは我々事務局としても把握しております。この救急連携搬送料は入院ではないので、そういう意味では、なかなかDPCやNDBで実態を把握しづらい部分でもございますので、この調査表の中で、患者像や実際にどのような判断で行われているのか、様々な確認する項目があると思いますので、工夫していきたいと思っております。
看護補助者のみならず、看護の専門職の方の配置に関しても、御指摘をいただきました。前回もかなり御議論いただいたところですので、量だけではなくて質もということでございましたけれども、どのような形で継続的に見ていくべきなのかというところも含めて、調査設計の中で工夫させていただきたいと思います。
病院薬剤師の不足の件に関しましても、またデータも御披露しながら、しっかりと議論できるような形となるように調査設計をしていきたいと思っております。
事務局からは、以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ただいまの事務局からのコメント等につきまして、何か、追加的にございますでしょうか。よろしいですか。
ありがとうございました。
それでは、ほかに御意見や御質問等もないようですので、議題１と２については、以上にしたいと思います。
それでは、３つ目の議題、「賃上げにかかる調査・検証について」です。
まず、これにつきましても、事務局から、資料の説明をお願いいたします。
○加藤医療課長補佐
事務局でございます。
入－３になります。「賃上げにかかる調査・検証について」ということで、まとめさせていただいております。
２ページ目にございますとおり、附帯意見２のところで、今回の賃上げに関する検証を行うことということで、こちらの分科会での検討とさせていただいております。御案内のとおり、中ほどにございますとおり、改定内容に関しましては、ベースアップ評価料の新設、外来と入院のいずれもございますし、また、初再診料の引上げや入院基本料の引上げに関しましても、賃上げに結びつけるということで、改定してございますので、こうしたところの実態を把握する必要があると思っております。先ほども申し上げましたけれども、基本的には、この入・外の調査の中で確認するということではなく、下にございますとおり、把握の方法等ということで、特に、まず、①医療機関の賃上げ状況に関しましては、40歳未満の勤務医師あるいは事務職員の賃上げの状況も含めて、一定程度、ベースアップ評価料の賃金改善計画書のデータを出していただくことになっておりますので、そちらのデータに基づいて、分析させていただきながら、また御議論いただきたいと思っております。また、②と③でございますけれども、ベースアップ評価料の対象にはなっていない歯科技工所あるいは薬局におきましても、職能団体を含め、関係団体とも連携しつつ、状況を把握した上で、またこの入院・外来分科会の中でも御議論いただきたいと思っております。
本日は、このような形で把握する方法に関しておまとめさせていただきましたので、御議論、御意見いただきたいと思っております。
以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、ただいまの事務局の説明につきまして、何か、御意見、御質問等があれば、承りたいと思います。
山本委員、どうぞ。
○山本委員
これの調査時期の問題なのですけれども、うちも含めて、公的あるいは公立の医療機関の多くは、人勧を参考にしますよね。必ずしも準拠はしないけれども、参考にする。うちの方針も、この診療報酬で見ていただいた2.3％については確実に上げるけれども、それを上回る人勧が出た場合、多分出るでしょうけれども、その差分をどうするかということは、これから検討しようねと。夏ぐらいに人勧が出て、そこから、うだうだと何か月もかけて、やる。しかも、そこは４月に遡るのか、いや、秋から、12月からにしてねと労組と交渉するのかと、いろいろと出てくると思うのですよ。あまり早くやっても、「何だ、それしか上げていないのかよ」という数字が出てきかねないなと。せっかく賃上げとそっちが騒ぐからつけてやったのにみたいなことになりかねないかなと、危惧します。全体の状況が落ち着いてから見たほうがいいのかなと思います。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
中野委員、どうぞ。
○中野委員
先ほどの事務局の説明のとおり、今回の把握の仕方は、ここの整理されたとおりだと思います。
初再診料と入院基本料の引上げの部分については、関係団体の皆様の多大なる御協力を得て、より詳細な実態把握に努めていくということになろうかと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはよろしいでしょうか。
それでは、事務局から、お願いいたします。
○加藤医療課長補佐
ありがとうございます。
山本委員の御指摘は本当に非常に重要な点だと思っておりまして、我々としても、把握する方法は賃金改善計画書ということで、基本的には既に届出時に提出していただいておりまして、確かに、この現状での計画でしかございません。御指摘のとおり、人勧を含めて、１年間を通じて様々な動きがあると思いますので、この賃金改善計画書で示されているものがどういう背景に基づいて出されていったデータなのか、そのデータの解釈においてどういった留意点があるのかといったところに関しては、まさしくこの分科会で御指摘いただいて、その留意点とともに公表していくべきものだと思っておりますので、御指摘を踏まえて、我々としても、その点を留意していきたいと思っております。
ありがとうございます。
○尾形分科会長
ほかに、何か、御意見、御質問等はございますか。よろしいですか。
それでは、ほかに御質問等もないようでしたら、本件に係る質疑は以上としたいと思います。
本日の議論は、以上でございます。
次回の日程等について、事務局から、お願いいたします。
○加藤医療課長補佐
本日も、御議論をありがとうございました。
次回の開催は、未定でございます。また日程が決まりましたら御連絡させていただきたいと思います。
○尾形分科会長
それでは、以上をもちまして、令和６年度第１回診療報酬調査専門組織入院・外来医療等の調査・評価分科会を終了させていただきます。
本日は、熱心な御議論をどうもありがとうございました。
