2023年9月29日　令和5年度第8回入院・外来医療等の調査・評価分科会・議事録

 

2023-9-29　令和５年度第８回入院・外来医療等の調査・評価分科会
 
○日時:令和５年９月29日
15：00～17：00
 
○場所：日比谷国際ビルコンファレンススクエア　８F
 
○出席者
【委員】
尾形分科会長、秋山委員　猪口委員、井川委員　鳥海委員
池田委員、津留委員、武井委員、林田委員、牧野委員
山本委員、中野委員、眞野委員、小池委員、田宮委員
 
【事務局】
加藤課長補佐　他
 
 
○尾形分科会長
　こんにちは。ただいまから令和５年度第８回「診療報酬調査専門組織入院・外来医療等の調査・評価分科会」を開催いたします。
　本日の開催につきましては、対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催としております。また、今回の会議の公開につきましては、ユーチューブによるライブ配信で行うことといたしております。
　まず、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、飯島委員が御欠席ということでございます。
　それでは、早速、議事に入らせていただきます。
　まずは、１つ目の議題であります「医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進について」につきまして、まず、事務局より資料の説明をお願いいたします。
○加藤補佐
　事務局でございます。本日もどうぞよろしくお願いします。
　それでは、まず「１．医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進について」ということで御説明させていただきたいと思います。
　御案内のとおり、2024年の４月から労働時間の上限規制が医師に対して適用されるわけでございますが、まず、４ページ目を御覧いただきますと、次の令和６年度の診療報酬改定は６月施行ということで、少しタイミングがずれてございますが、引き続き、2036年３月、2035年度末の目標のＢ水準の終了年限の終了を目指して、引き続きこの働き方改革については、取り組むことになってございます。
　５ページ目が、24年４月から施行される上限規制に対する特例水準等における対応ぶり、そして、下半分が追加的健康確保措置に関してでございます。
　６ページ目以降、既に速報値としてお示ししてございますので、特に前回御議論いただいたポイント等に関して御説明させていただきたいと思いますが、各医療機関、様々な勤務状況について改善が見られる中で、前回特に御議論いただきましたのが11ページ目でございます。
　医師の負担軽減策において、多くの医師が薬剤師の取組において、この負担軽減策につながるという御認識を示していただいてございました。
　一方で、12ページ目にございますとおり、入院料によってその取組状況が異なるということでございます。
　14ページ目から診療報酬上の対応について、幾つかお示ししておりますが、14ページ目が地域医療体制確保加算、こちらは医師の働き型改革推進に向けて新設されている項目でございますが、これまでの速報値の御議論の中で、19ページ目、こちらは保険局医療課調べということでございますが、地域医療体制確保加算を算定している医療機関において、病院の調べではございますが、80時間以上のものの割合というところが、減少傾向でなく、若干微増しているというところで確認させていただいたところでございます。
　それ以降、地域医療体制確保加算における様々な観点でのデータをお示ししてございますが、もう一つ、この働き方改革でキーになってございますのが、26ページ目にございます。医師事務作業補助者の加算でございます。
　こちらは、医師の働き方改革に寄与するということで、非常に多くの医療機関が算定されてございますが、前回会計においても、25ページ目の上半分にございますが、補助施設基準について、３年以上の医師事務作業補助者の勤務経験を有する者が５割以上配置されていることということで改定されてございます。
　それに伴って29ページ目にお示ししていますのは、そうした人事考課の有無や院内研修における実施状況等をお示ししたところでございます。
　30ページ目は、これまでも中医協総会でも議論がございましたが、宿日直許可に関してでございます。
　32ページ目、33ページ目、特に治療室におきましては、各施設基準において医師の配置について、常時勤務あるいは常時いることなど、様々勤務の形態については書き分けられて、それぞれ規定されているところでございます。
　一方で、34ページ目にお示ししておりますのは、今回令和５年度の入院・外来調査結果でございますが、左側の宿日直の取得状況について、全ての業務について許可を受けている、あるいは受けているところと受けていないところがあるというところで、御回答がこのような形になってございます。
　受けているところと、受けていない業務がある場合においての、その許可を受けている業務の内容が右半分でお示ししているとおりで、こちらはICUやMFICU含め、一定の治療室においても宿日直許可が得られているという結果になっております。
　そちらをまとめ直したのが35ページ目でございまして、一般病棟と各治療室ごとにおける宿日直許可の取得状況ということで、同じデータではございますが、見せ方を変えてございます。
　各治療室において、宿日直許可を取得しているところは一定程度あるということでお示ししていますが、こちらを解釈するに当たって留意すべき事項としまして、※を付しておりますが、※の３つ目でございます。
　こちらは、医療機関単位での調査であって、特定集中治療室における施設基準を求める専従の医師が宿日直許可を受けているか、当該専従の医師以外が勤務しているか、この宿日直許可を受けているかということは区別できない結果ということで、一定の解釈に幅があることは、ここで言及させていただきたいと思っております。
　続きまして、36ページ目「勤務環境に特に配慮を要する領域への対応」ということで、手術・処置の休日・時間外・深夜加算ということで、このような要件が設けられておりますけれども、今回の結果としましては、38ページ目でございます。
　「手術もしくは処置の休日１・時間外１・深夜加算１の届け出状況」ということで、20％の施設は届けてございますが、届出のありなしにおいて、当直明けの医師の勤務に対する対応というところで、勤務間インターバルの確保ができているところが、届出ありにおいても51.6％ということで、24年に向けて残り半年ほどでございますが、現状はこのような状況ということでございます。
　39ページ目、40ページ目が、この勤務間インターバルに関する概要でございます。
　41ページ目からは、看護職員の負担軽減策ということでおまとめしております。
　41ページ目が全体像、42ページ目が加算に関する変遷でございますが、43ページ目において、前回の改定においても、一定この夜間の看護配置に係る評価など、見直しを行っております。
　今回の調査におきましては、少し飛ばさせていただきまして、47ページ目から、この看護職員と看護補助者の業務分担の状況や、業務負担感等をまとめております。
　49ページ目、業務負担軽減策に対する効果ということで、負担軽減策としての効果があると回答した項目に関しては、特に紫の部分でございますが、看護補助者関係のものが上位に並んでございます。
　このような関係からも、やはり看護職員の負担軽減策に関しては、看護補助者との関係に関して注目が必要だという結果になっていると解釈しております。
　続きまして、53ページ目に飛んでいただきますと、前回改定においては、看護補助体制充実加算というものが新設されておりまして、看護補助者に対する、あるいは看護職員に対する研修について新たな評価を行っております。
　54ページ目にその詳細を記載しておりますが、研修対象と、その研修内容について明記してございます。
　その結果が55ページ目でございますが、今、実際にこの加算を届け出ている医療機関、急性期１が割合としては多く、50％以上ということでございます。
　一方で、これまでもお示しさせていただいていますとおり、56ページ目、看護業務補助者の従事者数というのが、近年減少傾向であるということでお示ししています。
　続きまして、58ページ目からが病棟の薬剤師に関する調査結果になります。
　現状58ページ目にお示ししていますのは、病棟薬剤師の業務実施加算の届出状況ということで、全体の中では６割程度の病棟が届け出ているということでございます。
　59ページ目、その届出状況の詳細をお示ししていますが、左下にございますとおり、令和４年度改定で新設されたのが、小児入管が対象として加わってございますが、その算定状況はお示しのとおりです。
　一方、60ページ目では病棟に勤務する薬剤師数ということで、各入院料ごとでおまとめしております。
　御案内のとおり、急性期１においては、40床当たり1.15人ということでございますが、一方で特定機能病院においては、１を下回っていたり、あるいは右半分の回復期においては、その配置状況としては、急性期に比べると少ないという結果でございます。
　61ページ目には、回復期の病棟における業務状況ということで、病棟に薬剤師の手が回っていないという回答結果も出てきております。
　62ページ目、63ページ目は、各病棟や集中治療室における業務の実施状況ということでまとめさせていただきました。
　以上、御説明させていただいたところを課題として記載させていただいておりまして、65ページ目、最後に論点でございますが、本日は働き方改革に向けた継続的な取組が求められる中、これまでの医師をはじめとした医療従事者の働き方改革の取組や、これまでの診療報酬上の対応を踏まえ、働き方改革の推進に対する診療報酬上の評価の在り方について、どのように考えるのかということで御議論いただければと思います。
　どうぞよろしくお願いします。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、スライドで言いますと、65枚目まででございますけれども、御意見、御質問等を承りたいと思います。
　牧野委員、どうぞ。
○牧野委員　ありがとうございます。
　まず、４点、今日は最初に指摘させていただきたいと思います。
　まず、最初が19ページのところ、地域医療体制確保加算を算定している、長時間労働に取り組んでいるはずなのに、なぜか、80時間以上とかの労働者が増えているということに関するコメントになります。
　これは、ちゃんと調査したわけではないですけれども、自分たちの経験からいきますと、この２年間、医師の働き方改革に関していろいろと取り組んできています。
　その中で、例えば、宿日直基準を取るということもしますけれども、どうしても業務によっては取れないということで、今までは宿日直で行ってきていたものを交代勤務に変えるということも行っています。
　そうすると、どうしても交代勤務であれば、夜間が通常業務とすると、日中働くと、それは全部時間外という扱いにする場合もあります。そういったことで、今までになかった時間外が増えるということも、働き方改革を進めていく中で、逆に起こってきている問題もあるという点を御理解いただきたいと思います。
　次に２つ目ですけれども、25ページの医師事務作業補助者の在り方に関するところです。
　経験年数を求める方式に前回変わりました。３年以上の医師事務作業補助者として、勤務経験を有する医師事務作業補助者が、それぞれの区分ごとに５割以上配置していることということに要件が変わったわけですけれども、これは私、大変いい変更だったと思っています。
　これによって医師事務作業補助者の雇用が安定し、定着すると。それによってスキルの高い医師事務作業補助者が育ってきていると感じております。大変メリットが大きいと思います。
　ただ、10ページの辺りを見ると、現在でもまだ書類作成等の事務作業で、医師が負担を感じている状況というのもうかがえるわけです。
　ですから、まだ、医師事務作業補助者の担える業務に限界があるのかなということも思っていまして、こういった業務の拡大も今後考慮されていいのではないかと思います。
　例えば、グレーゾーンにはなるのですけれども、高額のレセプト請求時に、症状詳記ということをしなくてはいけません。これはレセプト業務の一部という解釈から、通常、全部医者に回ってくるのです。
　こういったところでも、実は医者が負担を感じるという現状があります。これを今後どう考えるかというのは、かなり議論があるかとは思いますけれども、少なくとも事務作業で医者が負担を感じているのであれば、それを改善する方向での変更というのもあっていいかなと思っているところです。
　次は35ページに行きまして、ICUの宿日直に関するところです。特定集中治療室では、常時医師が治療室内で勤務をすることが求められていまして、夜間においても治療室内に医師が配置されているという現状があります。
　この医師が宿日直許可を受けた状態で配置するということの問題を指摘されたと思っております。
　これに対しての意見を述べさせていただきますけれども、まず、ICUの中で患者を診るのは、１人の専任医師ではないということ。チームで診ているわけです。専任の医師がチームをつくって、そして対応しているということ。そのチームの中には、外科医であり、内科医であり、心臓血管外科医であり、麻酔科であり、救命救急医であったり、また、集中治療専門医、そういったいろいろな医師が病態に応じて複数関わって勤務をしていると。そして、それぞれの役割を担って動いているわけです。
　患者の状態が不安定であれば、複数の医師がICUの中に滞在していますけれども、それぞれの役割において、そこに行って勤務する医師の働き方は変わってきます。短い時間で済むこともあれば、長い時間滞在し、拘束されることもあります。特に夜間は、勤務すると時間外勤務として対応するというのが普通だと思います。
　そういったチームの中の医師の役割の１つとして、業務負荷が極めて小さくて、通常の宿日直基準を満たす程度の業務しか行わない医師を配置するという場合もあります。
　こういった場合には、その業務内容に応じて宿日直基準をクリアできると判断すれば、宿日直基準を取っているということも起こっているのだと思います。
　繰り返しになりますけれども、当然、医師１人だけが夜間にICUで勤務をしているわけではなくて、患者の状態が不安定であれば、いろいろな医師が来て勤務をしているということ。そういう業務の仕方がICUだということで御理解いただきたいと思います。
　最後ですけれども、58ページのところ、病院の薬剤師の業務ということになります。
　病棟薬剤師業務によって、かなり病棟における医療の安全性は高まったと思っております。大変有効だったと考えています。
　実は、今後これを拡大する方向というのも考えなくてはいけないのかなと思っていまして、特に今問題だと私が思っているのは、外来での薬剤業務です。今、例えば抗血栓薬ですとか、糖尿病薬ですとか、こういったものを使っている患者が非常に多いです。糖尿病薬の中には、CTの造影剤などと併用して使えないというものも結構ありまして、そういった薬剤の把握がまた難しい。それはなぜかというと、紹介受診重点外来というのが大体大病院では普通になっていますので、薬を出しているのは自分の病院ではないのです。ほかの病院で出している薬を把握しなくてはいけない。そういったことに、外来の医者が忙殺されるということは、やはり大きな問題になっています。
　ですから、そういった単に処方した薬の説明をするのではなくて、外来での検査、手術、治療、そういった医療安全を高めるために薬剤師が関与するということが必要になってくるということで、これは今回の問題ではないと思いますけれども、今後、そういった方向性もあっていいかなと思っているところです。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、津留委員、どうぞ。
○津留委員
　ありがとうございます。
　私からは、３点ほど意見を述べさせていただきますけれども、まず、先ほど牧野委員も御指摘されましたが、34ページ、35ページです。宿日直許可の資料をお示しいただきました。
　この件は、以前、中医協でも問題になったところだと思います。たしか７月の24日の疑義解釈の54だったと思いますけれども、この宿日直許可に関する回答として、宿日直許可と特定集中治療室等の施設基準における医師の配置との整理は、令和６年度改定の過程において明確化すると、たしか記載されておりましたので、まさにその議論のたたき台となるような、このスライド２枚なのかなと思っています。
　34ページの円グラフでは、全ての業務で宿日直許可を受けている、そして受けていない、もう一つ、許可を受けている業務と受けていない業務があるという、この３つの区分で、結果はここで示されています。
　現在、各都道府県でも医師の働き方改革については、様々な議論が行われていると思いますが、通常は宿日直許可があるのかないのかという議論になっておりまして、もちろん、いろいろなパターンが存在しているということを御理解されている方も多くいらっしゃると思いますけれども、医師派遣元の大学病院では、関連の医療機関が、宿日直許可が取れている病院なのか取れていない病院なのか、どちらかで判断していることが多いのではないかなと思われます。
　そのほとんどが、ありなしのデータで全国的に議論されている。つまりは、許可を受けている業務と受けていない業務というものがあるということが、あまり認識されていないと思いますので、大学病院とか関連病院では、宿日直許可が取れてれば問題解決という認識がある一方で、今回、このように必ずしも宿日直許可が取れているから、問題解決とは言えないということが改めて示されたのかなと感じている次第です。
　それを受けまして、先ほど35ページの※の一番下を御説明いただきましたけれども、専従の医師が宿日直許可を受けているのか、当該専従の医師以外で勤務している医師が宿日直許可を受けているのか区別できないとされていますように、恐らく現状のデータでは、これ以上の分析は難しかろうと思われます。
　各労働基準監督署の職員が現地の状況、勤務の実態をつぶさに見た結果として、例えICUであっても、そこでは宿日直の条件を満たしているとして許可が出ている以上、例えば、何かしらの追加の調査を行う場合、新たな調査が加えられて、やはりそこは宿日直に該当しないとかと言われても、恐らく現場は非常に混乱すると思いますので、その点については慎重な配慮が必要と思います。
　35ページに治療室の中で、例えばMFICUがその業務に関して宿日直許可を取得している割合が高かったと記載がありますけれども、MFICUに勤務している医師を確保するだけでも大変な状況でもありますし、そういった医師を24時間体制で、モニターをじっと見てなくてはいけないということも、非現実的な部分もありますので、忙しくない時間帯は適切に仮眠を取ったりして、治療室内で診療体制が適切に運用されていれば、それでもよしという柔軟な対応を認めていかないと、急性期から高度急性期、特に治療室内の医師の確保は極めて難しくなっていくのではないかなと、そういうことが心配されるというのが、以上、意見です。
　少しさかのぼっていただいて申し訳ございませんけれども、25ページから28ページ、ここでは医師事務作業補助者についていろいろ資料をお示しいただいています。
　この医師の負担軽減に関しましては、これまで医師事務作業補助者の活躍は、目覚ましいものがあったと思いますし、各病院もそれを感じていると思いますし、その評価についても、改定ごとに算定点数を上げていただいてきたと。
　その結果として、事務系職員の確保というのは、今、大変な中でも各病棟で、医師事務が少しずつ増えていると、これは非常によいことだと思います。
　27ページで、一方、届出が困難な理由として、前から挙がっていますけれども、救急医療にかかる実績として、全麻手術例とか、そういったものがハードルになっているということで、これらの実績を満たせない病院においても、やはり医師の負担が大きい医療機関もあると思いますので、この辺はある程度の配慮ができるような、そういった工夫が必要かなと思われます。
　そして、前回改定で経験年数を評価していただいたというのは非常によかったと思いますけれども、今後ともある程度、今度は医師事務作業補助者の質の評価も行いながら、29ページにあるように院内教育あるいは新人研修はもちろんのことですけれども、この人事考課の有無だけでは内容が不明瞭ですので、より質を評価するようなことも考えながら、一方では算定定数に関しては、今後も医師事務作業補助者が十分に配置できるように、それが進むような形で、財源確保の問題はあると思いますけれども、より高い評価を検討すべきと考えます。
　もう一つ、最後ですけれども、さらにさかのぼっていただいて申し訳ございませんけれども、14ページから地域医療体制確保加算についての資料を用意していただきました。
　17ページを見ましても、400床以上は算定割合も高いと、医師の働き方改革で、こういった三次救急の大病院は大変だと思いますけれども、現実、地域で200床前後、それ以下の二次救急では、夜間の救急車も非常に多くて、忙しくて、だけれども宿日直の許可も取れないと、そうすると、大学の派遣も切られそうだという中で、少ない勤務医で病院を回していると思いますので、そういったところも、たとえ2,000台以下であっても、地域の救急医療に貢献している中小病院もあると思いますので、その辺りを救済できるような形で、何かしら2,000台以下でも要件を柔軟にしていただければと思うところです。
　先ほど牧野委員も御指摘されましたけれども、19ページ、20ページ、連日当直の人数が増えているとか、労働時間が増えているとか、この点はもう令和６年の医師の働き方改革がスタートすれば、当然ながら改善される内容だと思いますので、ここをわざわざ要件を厳しくしたりする必要はないのだろうと思っています。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
　ありがとうございます。
　今までの御指摘とほとんど同じようなところを、私なりの意見を言わせていただきます。
　まず、地域医療体制確保加算についてですけれども、徐々に増えているというのは、いろいろな要素があるかと思います。もしかすると、宿日直を取って、救急をあまり受けなくなるような傾向があり、集中化しているのではいうことも考えられますので、これについては、ぜひ調査を続けていただきたいと思いますので、お願いいたします。
　それから、医師事務作業加算のほうです。お二人から御意見のあったとおりですが、タスク・シフトの効果としては、薬剤師と同じように高いというデータがあります。ここを生かしていくためには、いろいろな病院が受けられるようにする必要があるということで、今でも慢性期とか精神は非常に少ないので、ここはタスク・シフトという観点からも広げていただきたいと思います。
　それから、35ページの宿日直許可の取得状況のICUその他のユニット系ですが、確かに、これは少しまずいのではないかという意見があったのは存じ上げておりますが、こうやって調べてみると、様々な診療体系の中で行われているので、一概にいい、悪いという問題ではないと思います。
　診療報酬で宿日直のことを否定するということではなく、別の原則の話なので、診療報酬の中では解りやすく階段を設けるというような考え方がよいのではないかと思います。
　最後に67ページの論点のところですが、特に薬剤師のことですけれども、慢性的な病院の薬剤師不足は様々な組織から叫ばれているところであり、ぜひ診療報酬としても、薬剤師の病棟業務をより手厚くすることによって、薬剤師不足が少しでも解消できるように、そういう方向に向かっていただけたらと思っておりますので、ぜひよろしくお願いします。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、中野委員、どうぞ。
○中野委員
　皆様の御発言項目とダブりますけれども、私からも発言させていただきます。
　まず、地域医療体制確保加算についてですけれども、牧野委員からもかけ離れということも考えられるということもございましたが、これは、基本的には計画をつくることが大前提であり、さらには、今後は実効性を求めるという意味では、要件を厳格化すべきことを考えていかなくてはいけないのかなと思いました。
　それから、宿日直関係でございます。専任の医師が治療室に常勤勤務するということが施設要件なっているわけですけれども、今回出していただいたデータでは、どれだけ許可が出ているかということだけが分かったということでございます。
　先ほど牧野委員からもチーム医療でやっているのだということの説明がありましたし、ICU全体でどういう勤務がなされているかというのは、これでは読めません。ですので、どういった勤務体制で専任の医師が常勤勤務しているかというのが、実態とかけ離れているのか、かけ離れていないのか分かりませんけれども、そういうことも考えて実態の把握が必要ではないかと思います。
　あわせて、診療報酬体系でどのような体制が評価されるべきなのかということが、改めて明確化すべきではないかということを感じました。
　このことは結局、ICUで診ている患者さんのことにも通じることになりますので、入室患者さんの状態をより適切に把握するという観点からは、以前から出ていますSOFAスコアの活用ということも考えるべきだということを併せて思った次第でございます。
　それから、38ページの勤務環境に特に配慮を要する領域への対応の、手術もしくは処置の休日１、時間外１、深夜加算１の届出状況のところでございますけれども、それぞれの届出で、ありなしに構わず、勤務間体制のインターバルの確保に関しては、差がなかったということでございますが、届出ありについては51.6％の医療機関が、インターバルの確保をしていないということで、結局あまり差がないということが分かりました。改めまして勤務環境に特に配慮を要する対応が適切に行われているかということは、実態を丁寧に把握すべきではないかと思いました。
　それから、病棟薬剤師さんの関係でございますけれども、加算１の届出状況は全体の６割ということで出ていますけれども、あわせて加算できない理由は、常勤２名の確保ができないとか、病棟薬剤業務を行う専任の薬剤師を全ての病棟に配置できないという理由が立っております。
　これについては、病棟に薬剤師さんが配置されるということが大前提なので、まず、そこをしっかりとやっていただかなくてはいけないのかと思った次第です。
　それで、65ページの課題と論点について、先ほど猪口委員も触れられましたけれども、病院の薬剤師さんが不足していることが多く挙げられているというコメントがございますが、この実態はどうなのかということをしっかり見極める必要があるというよりも、ここのくだりの趣旨が、事務局から御説明いただきたいと思った次第ですけれども、いずれにしましても、状況をしっかりと見届けた上で、考えていかなくてはいけないと思った次第でございます。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、秋山委員、どうぞ。
○秋山委員
　ありがとうございます。
　私からは、看護職員の負担軽減策のところで幾つか意見を述べさせていただきたいと思います。
　まず、46ページの「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等に関する項目の取組状況」のところですが、３つ目の〇にもありますように、⑦番の取組、看護補助者の業務の５割以上が、療養生活上の世話というところにおいては、慢性期が９割であるのに対して急性期が３割と、急性期と慢性期の間でかなり差があるということが分かります。
　療養生活上の世話というのが、食事、排泄の介助や、清潔の援助など、患者への直接ケアを指しているわけですが、急性期では、やはり患者の状態が不安定ですので、患者の状態を十分に看護師がアセスメントした上で、安全に直接ケアを実施していく必要性が高いということが示唆されたと思います。
　ですので、47ページの看護職員と看護補助者の業務分担の状況についても、急性期と慢性期ではかなり差があるということが大いに考えられますので、ここのところも急性期、慢性期に分けた分析が必要ではないかと思います。
　それと、急性期においては、看護師による十分なアセスメントに基づいて、看護補助者に適切に指示を出して、ケアを安全に実施する必要がありますので、55ページで出てまいります看護補助体制充実加算の届出の有無によって、47ページの業務分担状況に違いが見られるのかどうか、あるいは、充実加算の届出の有無によって、看護補助者の確保・定着状況等にも違いが見られているかどうか、こういったことも併せて分析し、評価していく必要があると思います。
　それから、49ページの業務負担軽減に対しての効果に関する回答結果ですが、調査票の中では対象者の病棟で「何がしかの負担軽減の取組を実施しているか」という設問に対して、「何がしか取り組んでいる」と回答したものだけが対象になっていて、これらの取組に対する効果を尋ねているものですので、実際どの程度取り組んでいるかによって、効果の答え方も影響が出ているのではないかと思われます。
　例えば、真ん中より少し下辺りに、「看護職員の増員」という項目がありまして、実感としてはもっと上位にあってもいいと思うのですが、真ん中より下のところにあったので、少し違和感を感じたのでｓが、ここのところは、例えば52ページにあるように、先ほどの設問で、「病棟で取り組みたいけれども困難」だと回答した管理者の回答では、断トツで「看護職員の人材不足」ということが挙げられておりまして、看護職員の増員そのものが困難な状況であることがうかがえます。ですので、その他の何がしかの取組を実施しているところにおいても、看護職員の増員そのものは難しいために、効果もはかりかねていたのではないかと考えられます。
　また、回答しているのが病棟師長ですので、病棟師長の立場では、看護職員の増員という取組自体が難しいですし、一方で、今いる看護職員の中で、夜勤者を増やそうとすると、１人当たりの平均夜勤時間数がオーバーすることであったり、あるいは子育て中の職員が増える中、夜勤のできる一部の職員に過剰に夜勤の負担がかかることになるので、そうしたことが続くとと、離職にも追い込みかねないといった実態もあり、負担軽減のために職員を増員したくとも、逆に夜勤者を増やすことで、またさらに負担増にもなりかねないということもあって、こうした回答結果、「看護職員の増員」が、さほど上位に来ないという結果になったのだろうと推察されます。
　と言っても、実際のところは48ページの職員の業務負担感の結果にも見られるように、「夜間の患者のADLや見守り、付き添い」といったところが負担になっていることは明らかですし、しかも、それらは47ページを見ると、「看護補助者に任せられるような業務ではない」ということも見えていますので、やはりできることであれば、夜間の看護師の配置を増やしたいというのが本音ではないかと推察いたします。特に、急性期では現在夜間12対１が最も高い配置となっていますが、実態としては、夜間10対１以上の配置をしているところもありますので、そうした夜間の手厚い看護師配置についても評価していく必要があると思います。
　それから、49ページ、同じく夜間の負担軽減策の中では、「11時間以上の勤務間隔の確保」というのが最も効果が高いという結果が出ておりますので、こうした高い効果のある項目を必須項目としてはどうかと思います。現在も準必須項目にはなっていますが、ここは単独の必須項目としてはどうかと思います。
　その他、上位にあるものとしては、「夜勤後の暦日の休日の確保」も効果が高い結果が出ています。アやウといった準必須項目には挙がっていないので、実施率がさほど伸びていないだけかもしれませんので、こうした効果の高い項目は優先度を上げて、例えば、アの「11時間以上の勤務間インターバル」は必須とした上で、さらにウの「夜勤は連続２回まで」と、エの「夜勤後の暦日の休日の確保」については、どちらか１つは必ず入れるといった準必須項目の形にしていくことも考えられると思います。
　49ページの一番下、「その他」という36の回答があり、非常に効果が高いと回答されておりますので、もし、具体的な記述、取組の記載があるようでしたら御紹介いただけたらと思います。
　長くなってすみません、看護補助者の確保の難しさですが、56ページの従事者数がコロナ以前から年々減少しているところからも見て取れますし、51ページを見ると、特に特定機能病院で看護補助者の配置増員が難しいということが分かりますので、処遇改善と研修をセットで行うなど、看護補助者のより強力な確保・定着対策が重要と思います。
　52ページですが、負担軽減の取組、勤務状況については、ここのところで人員不足、勤務調整の難しさが出ていますが、この時期ちょうど多くの職員が、家庭内でコロナの濃厚接触者になって、勤務につけないという状況も続いていた時期とも重なるかと思います。コロナの影響もあるかと思いますので、引き続き注視していく必要があると思います。
　57ページの記録に係る負担軽減の取組ですが、一番右のグラフでは、「最も負担軽減に寄与している取組」という聞き方をしていますので、どちらかというと、量的な面からの影響が大きいと考えられます。
　ここの設問は、むしろ、それぞれの取組の効果について、取り組んでおられるところが、どれぐらいの効果を感じているかを丁寧に聞いていく必要もあったと思います。例えばICTの導入や、重症度、医療、看護必要度の評価票ⅠからⅡへの移行など、そういったところの負担軽減の程度も、調べられるとよかったと思います。
　あと、薬剤師配置に関しては、58、59ページろになりますが、やはり７対１あるいは小児といったところでは、薬剤師の確保状況も見つつ、できるだけ早く要件化していくことを考えていく必要があると思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、小池委員、どうぞ。
○小池委員
　ありがとうございます。
　私からは３点、治療室の宿日直許可、勤務間インターバル、病棟薬剤師業務の実施体制加算の点について述べさせていただきたいと思います。
　まず、ICUなどの治療室の宿日直許可ですけれども、この問題は、宿日直許可が下りているということは、通常は業務がない状態を示していることを意味する一方、施設基準では専任の医師が常時特定集中治療室内に勤務することを求めることをどう考えるかということかと思います。秋山先生がおっしゃったように、チーム医療の実態や、専任の医師以外が許可を受けているか区別できていないという状況もありますので、勤務の実態をより正確に把握をした上で、集中治療室の患者像に関する議論を進めてゆき、働き方改革で集中治療室の医療に影響が出ないようにしていくことが重要ではないかと考えております。
　勤務間インターバルに関しては、働き方改革の推進に関する評価を考えていく際、満たすべき要件はＢ、Ｃ水準以外では、努力義務になってるわけですから、このようなものこそ、その扱いの検討が必要なのではないかと考えております。
　病棟薬剤業務に関して、薬剤師への期待というのは非常に大きく、対物から対人業務への流れがある一方、養成課程が変わったということや、調剤薬局との取り合いの状況がある中、評価の在り方というのは大事なのかと思います。
　ただ、加算１の場合、すべての病棟で薬剤師が配置されなければいけない、１人欠けただけでも、全体として厳しくなるところも評価を考えていく上では重要ではないかと考えております。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
　ありがとうございます。
　私は、看護補助のところだけなのですけれども、先ほど秋山委員からもありましたが、46ページなどを見ますと、やはり看護補助に求めている役割が病棟によってかなり違う。
　特に慢性期の場合は、生活の療養生活の支援というところ、世話というところが一番多いわけなのです。
　やはり求めているものが違うと、その専門性というのもあり、介護というのは、介護職は国家資格ですし、日常生活の世話をするためのエクスパートでありますから、それはそれでアイデンティティーがあります。私も一緒に働いていますけれども、やはり看護とは、また違うアイデンティティー、専門性があると思います。
　ですので、やはり慢性期は、病院であっても医療機関であっても、介護のニーズというのは、やはりある程度あるわけなので、特に高齢者の慢性期になってきますと、やはりアイデンティティーをきちんとするというのは大事ではないかと思っています。
　看護補助業務ということで、介護職を配置するというのは、やはりよくないのではないかなと思っています。
　56ページの図で、この頃、人手不足で人員が確保できないという図がありますけれども、やはり国家資格のある介護職は、介護施設に行けばきちんとそこで処遇改善も受けられますし、アイデンティティーがあるわけですね。また、看護と介護は、やはりそれぞれ専門性がありますから、看護の補助というのも別に必要だと思います。それは先ほど秋山委員がおっしゃっていたように、急性期の場合とどういう違いがあるのかも見極めた上で、慢性期では、プロの介護職というのをリスペクトして、医療保険であっても雇用するということの仕組みが必要ではないかなと思います。
　研修がもう実施されているということですけれども、この研修も、やはりニーズに応じて、かなり違う内容になる必要があると思うので、そこも併せて分けて考えていただきたいなと思います。
　私からは以上です。ありがとうございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、武井委員、どうぞ。
○武井委員
　ありがとうございます。
　私もこの看護師の負担軽減対策のところでお話をさせていただきます。
　スライド49では、やはり看護補助者の確保が、看護業務の負担軽減にとても効果があると読めますが、実情はスライド45で示されてるように、急性期看護補助体制加算は微増しているが、看護補助加算は減少傾向で、スライド56にあるように、看護補助者等の従事者は年々減少しています。
　いろいろなところで看護補助者の確保が困難だということは課題だと聞きます。
　ここは、先ほどから秋山委員、田宮委員がおっしゃられているように、何らかの対策を今後検討する必要があると思います。
　今後は、病院機能分化が推進され、高齢者救急患者だったり、急性期病院からの早期転院が促進され、回復期・慢性期病院で受け入れる事が増えてくると思われます。
　そのような患者さんを円滑に受入れ、安全にケアを提供していくためには、受入れ側の回復期や、慢性期病院の看護補助者と看護職員の協働がとても大事になるのではないかと思っています。
　そのことを考えると、看護補助者の確保と、看護職員と看護補助者の教育というのもとても重要になってくると思います。
　スライド55で、看護補助者体制充実加算について看護補助加算を届け出る施設のほうが20％程度となっております。今後のことを考えると、この看護補助加算を届け出る地域一般、13対１、15対１、18対１、20対１基本料を算定する中小病院が加算を取れるように、何らかの配慮をしていくことが必要なのではないかと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　井川委員、どうぞ。
○井川委員
　ありがとうございます。
　全般的に見まして、医師のほうの働き方改革から言いますと、病棟クラークや病棟の薬剤師の配置というのは非常に重要であるという認識に関しては、皆さんと変わりありません。
　ただ１点、看護師、我々は慢性期医療では非常に介護士、介護職員というのをいっぱい抱えておりますので、そういう点で言いますと、介護職員と介護補助者の業務分担というのは非常に興味があるところでございます。47ページから出ている資料に関して、介護職員の負担軽減に係るアンケート調査というのが出ていますけれども、そもそもこのアンケート調査は、令和４年度の調査のＡ表とＤ表のみに入っていたはずなのです。
　Ａ表、Ｄ表と言いますと、慢性期が全く入っていない。急性期と緩和ケアと、それから特殊疾患病棟、その３つだけに限られています。
　それで、４月24日の分科会で、その回収状況をお示しいただきましたけれども、そのときの数字を見てみますと、急性期のほうから2,013件、一方、障害者特定疾患が433件ということで、このアンケート調査の結果は、あくまでも急性期の看護師長さんが８割方を占めているという結果になっているはずなのです。
　そういう点を踏まえた上で、これらの検討結果を見てみますと、47ページの中段下にある体位交換より上の項目では、介護職員単独という状態で実施している部署というのは半分以下ということが分かります。
　看護職員と看護補助者が協働という項目が、緑の斜線のところでございますけれども、これは複数名で行う、例えば、体位交換や、おむつ交換などは本来の意味での協働ということになろうかと思いますけれども、単独実施が可能な食事介助などは、患者さんによって看護職員がつくか、看護補助者がつくかと、恐らく割り振られていると考えられると思います。
　いずれにしても、少なくとも看護補助者が関与している行為というのは非常に多いと言えます。
　一方で、48ページにあるように、おむつ交換や排泄介助、食事介助なども含めて、負担が大きいと看護師が感じている行為は非常に多くあります。
　また、49ページにありますように、これらの負担軽減策として、横棒グラフの上から３番目から５番目までにあるように、もう一つ、その４つ下ですかね、介護補助者の配置とか、それから増員、それから業務分担というのが効果的と考えておられる急性期の看護師さんも非常に多いと判断されます。
　これは、私は現場の声だろうと考えています。これらから考えると、名称はともかくとして、介護補助者の配置の充実は、介護職員の業務軽減に大きな役割を果たしておりますし、今後積極的に実施すべき事案だろうと思います。
　しかし、問題は56ページで、介護職が少しずつ減っているというグラフが出ております。
　このグラフを見る上で、一つ重要なのは何かと言いますと、慢性期病床そのものが実は減っているということ、25対１が、この間に消えていっていますので、本来介護職がおられた施設が変わって、例えば、介護医療院等への転換がされています。そういう意味で言いますと、介護職が介護保険分野に移行している可能性がある。
　もう一点は、いまだに問題となりますけれども、介護職員の処遇改善加算というものが、介護保険分野ではついているけれども、我々医療分野のほうにはついていないがために、その給与差というのがどうしても出てしまって、それの負担というのが各病院でやらなければならないということで、介護職がなかなか来てくださらない。先ほどから武井委員や秋山委員などもおっしゃったように、なかなかこちらのほうに来てくださらないという実態があるということもございますので、それを含めた全ての施策が必要かなと感じています。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、眞野委員、どうぞ。
○眞野委員　ありがとうございます。
　もう既にたくさんの委員の先生方から、薬剤師に関して御指摘いただいていますけれども、薬剤師委員として発言したいと思います。今回お示しいただいた資料にはないですが、先ほど牧野委員から外来業務の話もありましたので、まず、それに関連して少しコメントしたいと思います。
　外来業務に関して、例えば、入院前の術前中止薬に関して、先ほど牧野委員からお話がありましたように医師が診察時に他院の処方も含めて全ての服用薬について、お薬手帳をひっくり返して確認した上で、、術前中止薬を指示するようなことをやっています。私も自分の医療機関で話しを聞いてみますと、こういう作業に医師は非常に忙殺されおり、薬剤師に何とかしてほしいと言われますが、とてもではないけれども、薬剤師はそこまでいないので、今の体制ではできませんとお断りしています。
　また、外来業務という意味で言えば、最近は難しい薬もたくさん市販されていて、例えば経口抗がん薬などがそれに該当すると思いますけれども、服用開始後の状況について、院外の保険薬局と連携してフォローアップしています。初回は医師の依頼を受けて診察後に服薬指導し、２回目以降は、医師の診察前に薬剤師が患者と面談して、患者から服薬状況や副作用発現状況などを聞き取りをした上で処方提案するということを実施している医療機関が、最近かなり増えていると思います。
　この取組みは、医師の負担軽減効果が非常に高くて、医師の薬に関する指導に割く時間が短くて済むこと、副作用管理を薬剤師が一緒に実施することで、非常に高い医師の負担軽減効果が得られますが、この辺は、まだ評価されていないということもありますので、ぜひお考えいただければと思います。
　次に資料の例えば11ページ、12ページは、薬剤師の業務が医師の負担軽減策に一定の効果があると示されており、12ページには、届出種別のデータが出ています。
　急性期一般入院基本料１とか、地域医療体制確保加算の届出施設などでは、特定機能病院に比べると少し高くなっていますが、ここに記載されているのは薬剤師の病棟業務としては当たり前のもので、逆にこういった施設でも半数程度にとどまっているということは、ある意味問題ではないと見ることもできると思います。
　次に、49ページの看護職員の負担軽減のところですけれども、ここにも薬剤師関連業務について少し記載があります。上から８つ目、９つ目の青字のところが、薬剤師の病棟配置、薬剤師による薬剤管理や服薬指導等の実施で、これも「効果がある」「どちらかと言えば効果がある」を合わせると、大体８割ぐらいになっています。病棟での薬剤管理、例えば、ハイリスク薬の管理などに関しては、看護職員にとってはかなり煩雑な業務だと思いますし、ベッドサイドでの服薬指導などについても、これらは薬剤師が病棟に配置されていればこそシェアできる業務ですが、逆に配置されていない病棟では、恐らく看護師さんたちが実施していると思いますので、看護職員の負担も大きいと思います。
　そういう意味で、58ページの加算の１の届出状況を見てみると、ここで急性期の病院でも、まだ６割しか届け出ていないということを考えると、取り組んではいるものの、まだまだ医師あるいは看護職員の負担軽減の効果としては、十分ではないということが示されていると思っています。
　こうして見てみますと、薬剤師を病棟に適切に配置することで、医師や看護職員の負担軽減は期待できるのだけれども、薬剤師をなかなか確保できないために効果が得られていない。したがって、薬剤師確保を進めていくことが重要だということで、短期的には、診療報酬上の評価が非常に重要ですので、ぜひ評価の拡大をお願いしたいと考えております。
　次に、59ページのデータは、加算の１の届出状況を入院料ごとに見たものですけれども、右側の地域包括ケア病棟や、回復期リハビリテーション病棟の中で、加算あり施設と書いてあるのは、恐らくケアミックス型の医療機関で、その中の一般病棟等で加算１を算定している施設と思います。
　したがって、加算ありと回答した施設では、病棟業務を一定程度実施しているのだろうと思いますけれども、一方で60ページのデータから、やはり回復期病棟では薬剤師の人数も少ないことから、十分に病棟業務を実施できていないのだと思います。
　61ページに業務の内容が示されていますけれども、例えば、左のグラフ、入院時の持参薬の確認と医師に処方提案や、入院中の薬剤管理や服薬指導等の実施、この辺りは非常に高い数値になっていますが、これは実施しているかどうかだけを聞いていますので、極端な話、50人の患者のうち、実施したのは１人だけであっても、実施していると回答すると思います。、つまり、定量的なデータになっていないという点にはは注意して見なくてはいけないと思います。
　61ページの右側のグラフで、やはり回復期の病棟では、なかなか病棟薬剤師の手が回らない、あるいは病棟薬剤師を除く薬剤師の手が回らない、という点について赤で囲んで強調されています。やはり病棟業務は多少はやっているけれども、全体としては不足していると感じていることを示していると思います。
　もう一つ、61ページの右側のグラフで重要なのは、赤で囲んだところの上、退院後、患者が利用する薬局への情報提供が十分できていない、というところも50％ぐらいの数字が出ています。そもそも地域包括ケア病棟や回復期リハビリテーション病棟では、地域包括ケアのシステムの中で、患者を地域に戻していくという役割を担っているはずですが、病棟に適切に薬剤師を配置できていないために、この段階で情報が途切れてしまっていることを示していて、うまく連携できていないということだと思いますので、この点は、できるだけ早く改善を図る必要があると思います。
　62ページ、63ページには、病棟薬剤業務実施加算の１と、加算の２の届出状況の分析結果が示されています。
　加算の２は、加算の１を算定していることが要件になっています。63ページの右のデータは病床規模別のもので、、病床規模によって、それほど大きな差はないように思いますが、例えば500床以上のグラフを見てみると、これは加算の２を算定できない理由ですけれども、加算の１を算定できていないためというのが20％で、治療室に専任の薬剤師を配置することが困難というのが大体50％ぐらいです。
　それから、週20時間に相当する業務が実施できていないというのが、残り30％ぐらいでしょうか、それぐらいになっているかと思います。
　週20時間の業務実施が困難と回答しているのは、治療室に薬剤師を配置してはいるけれども、治療室での業務時間が週20時間に満たないのか、あるいは治療室単独で見た場合には、要件を満たすのだけれども、全病棟に配置できておらず、全病棟では週20時間に満たないので算定できないのか、このデータを見ただけでは、よく分からないと思います。
　加算１を算定できないと回答した施設でも、同様のことは考えられると思います。治療室単独では業務をしっかり実施しているのだけれども、加算の１が算定できない。すなわち全病棟に薬剤師が配置できないことによって、加算の２が取れていないというケースも考えられますので、この点について、可能であれば、もう少し深掘りして解析していただくといいのではないかと思います。
　薬剤師不足の影響で、加算の１の要件を満たしていない場合であっても、治療室でしっかり業務を実施しているという施設があるのであれば、そこを評価することも考えていいのではないかと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　鳥海委員、どうぞ。
○鳥海委員
　35ページです。１点だけ、牧野先生がおっしゃっていたように、ユニットの中はチームで動いていることが多うございまして、その働き方自体には、より細かな評価が望まれると思います。
　今度、働き方改革というものが入ってまいりますと、やはり人員の確保というのは、すごくこういうユニットでは難しくなってくると思うのです。
　そこに専従という足かせがついてまいりますと、これが大変負担になってまいります。従前からの専従という条件を堅持していくのであれば、いろいろなことを考えなくてはいけないと思うのですけれども、先ほどから御議論いただいているように、宿日直の方で、その病棟の状況で、多少仕事がオーバーラップするのもやむを得ないかなと思いますが、一方、かたくなに専従のみで宿日直を回している病院もあるとは思うのです。特に医者の多いところではということでありますけれども、そういうところに関しては、例えば、点数が２階建てになってもいいですから、少し加点、増点していただくとかをして、そういう評価をいただいくことをしていかないと、これで人がいないからICUをやめますとか、そういう医療にマイナスの影響が出てもいけないと思っております。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　山本委員、どうぞ。
○山本委員
　今までの委員の発言と重複する部分がありますが御容赦ください。
　まず、最初の働き方改革ですけれども、この働き方改革の議論の中では、やはり看護師の特定行為研修というのは、負担軽減のかなり大きな目玉だったはずですね。
　ところが、11ページを見ると思ったように育っていないと、それから現場に配置されていないという実態があるわけです。だから全然負担軽減策として使われていないところがあります。
　あと、例えば、私のところの法人でも、２年前に私が来たら、特定行為研修修了看護師の手当がなかったのです。何でと聞いたら、いや、診療報酬の裏づけがないですからと、みんな言いました。
　私は、当然つけるようにしましたけれども、やはりここは、かなりいろいろパッケージ研修その他を考えたわけですから、ここは診療報酬でしっかり後押しをすべきだと考えます。これは、ぜひ考えましょう。
　それから、次のICTのところですが、これも働き方改革関連、特に勤務間インターバルをしっかりやろうとすると、本務先と兼業先で勤務時間をしっかり把握して共有する必要が出てきますね。これは、診療報酬でカバーすべきかどうか分かりませんけれども、やはり多くの医療機関が兼業先となっていることを考えると、そこら辺のデータの共有がちゃんとDXでできるような形というのは考える必要があるのかなと思います。
　それから、先ほど来皆さんが言っている地域医療体制確保加算ですが、やはり、今、届出が40％ということであると、今後、救急搬送がさらに増加することを考えると、これでいいのかということです。特に二次救急の部分が賄えるのか、地方によっては背景人口が当然違うし、救急車の台数が少なくても、より少ない医師の数で、何とかそこを回しているところも当然あるわけですから、この部分は、この加算を何階建てにするか、少し段階をつくるということも考えて、2,000台のところにあまりこだわらないほうがいいのではないかなと思います。
　しかも、この加算を取れれば、短縮計画の作成のきっかけにもなるわけですから、ここはもう少し柔軟な対応が必要ではないかなと思います。
　あと、手術処置の休日時間外、深夜加算、ここの届出状況が極めてお寒いというのは、これは完全に医者の頭数によって左右されますので、幾つかの診療科では無理して、この加算を取りに行って増収に結びつけようという努力も、私、大学にいる頃はしたけれども、相当な苦労をして、ようやくシフトを組んで、でも、実際にそれで得られる加算はごくわずかということ。それから１人、２人抜けると、もう一気に崩壊してガラガラポンになってしまうというようなところがありますから、ここは、仕組みそのものを考え直す必要があるのではないかと思います。
　次は、看護補助者の件でございますが、実は、私、個人的なことで恐縮ですが、先週、私どもの法人の病院に１週間ほど入院いたしまして、そこで看護補助者が全く活用されていない、活用できないという実態を見てまいりました。いわゆる患者に直接触れるところには、全然出せない、本当に周辺業務だけなのです。ベッドの周りを少しなでて掃除しているふりをするとか、食事の配膳、下膳すら任せられない。
　なぜかというと、現場のいろいろなスタッフに聞くと、現状、直接雇用だと、応募してくるのがかなり年齢の高い人になってきている。そういう人たちというのは、かなり教育しても追いつかないのだそうです。それから、本人たちが患者さんと直接関わるところは嫌がる。その周辺業務であればいいけれども、それ以外のところは勘弁してくれということがある。
　あと、当然派遣も入れますけれども、派遣の場合も派遣の業者が直接患者に関わるところだと希望者がいませんということを言われて、どうしても入れるとなると、周辺業務しかやらせられないということが出てきている、これが本当に現場の実態で、うちの病院はどうなってしまっているのだろうと思いましたけれども、それが実態です。
　一方で、前から議論があるように、急性期でADLが低下する、例えば、うちも地ケアに来るときに、かなりADLが低下してきて来るということで、リハを充実させようという施策を打ち出されているようでありますが、一方で、いわゆるリハビリテーションのセラピストが関わる部分ではない生活部分、いわゆる本当の日常生活のADLという部分は、やはりここは急性期でしっかりやっておくべきことで、先ほど、慢性期の病院における介護専門職の導入という御意見もございましたが、これは、急性期の病院においても、全く問題は同じではないかと私は認識しております。
　まず、取りあえず、目先のこととして、看護補助者の教育のより一層の充実、それから処遇の改善というのは、もちろん必要ですけれども、もうそれだけでは回らないという実態は直視すべきではないかと思うところでございます。
　薬剤師の確保支援については、当然、医政局も一生懸命考えてくださっているようでありますが、ここは保険局としても、特に新任者の初任給の10万円以上の格差は非常にでかいので、これは診療報酬で埋められるとはとても思えませんけれども、でも、ここは診療報酬でも、病院薬剤師の確保は重要だというメッセージは、ぜひ発出していただきたいと思うところでございます。
　以上です。ありがとうございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかは、よろしいでしょうか。
　それでは、いろいろ御意見を頂戴しましたので、事務局のほうからコメントをお願いしたいと思います。
○加藤補佐
　事務局でございます。
　非常に多数の御意見をいただきましたので、毎回どおり一つ一つコメントをさせていただくのは控えさせていただこうと思っております。時間配分の関係上、御了承いただければと思います。
　主立ったところだけ、事務局のコメントが必要だと認識したところだけコメントさせていただきたいと思います。
　まず、地域医療体制確保加算でございます。こちらは、前回、速報でもお示しさせていただいていたとおり、加算を取っているところで長時間労働の医師が増えたという結果でお示ししておりました。
　こちらは、本日、牧野委員からは交代勤務にすると労働時間が増える、あるいは猪口委員からは、救急体制の集約化で増えたのではないかということで、御意見をいただいたところでございます。
　一方、中野委員からは、要件を厳しくする必要があるのではないかということで、御意見をいただきました。
　地域医療体制確保加算は、御説明させていただいたとおり、令和２年度の診療報酬改定で導入したものでございますが、当然ながら非常に高い点数でございますので、その成果がどうかということで、今回７・１報告で御報告いただいて、その結果をまとめさせていただいたところでございます。
　やはり勤務時間が短くなることが期待されて、このような加算がついているところを鑑みると、このように伸びる要因が内在しているということであれば、どのような理由で勤務時間が延びているのかということは、今後、追加的にも我々は把握する必要が、この加算を維持するためには必要なのかなと、事務局としては感じているところでございます。
　また、医師事務作業補助者に関しては、非常に肯定的な御意見を多数いただいております。
　前回改定で３年以上の要件というのは、導入してよかったのではないかと。また、今、医師事務作業補助者ができる業務に関してグレーゾーンがあるということで御指摘いただいておりますし、より多くの慢性期や回復期でも配置が必要なのではないか、そのような働き方改革において、この加算が重要であるという御意見を多数いただきました。その点、事務局としても受け止めさせていただいて、今後の対応について検討をさせていただきたいと思っております。
　また、治療室における宿日直に関して、多数御意見をいただいております。
　中医協総会の６月の議論におきましては、当然ながら常時勤務というものは、宿日直に当たらないだろうという御意見を多数いただいたところでございまして、もともとの高い点数というのは、この要件に基づいて点数設定されているところを鑑みると、やはり常時勤務と常時いるという表現ぶりで、この要件が分かれていることに関しましては、我々は一定の整理が必要だと思っております。
　事務連絡で、明確化するということでお示しさせていただいておりますが、これに関しては、記載ぶりが分かれていることに関しては、しっかりと次の改定において示す必要があると。何が常時勤務であって、何が常時いることであるのかということは、示す必要があると改めて認識しております。
　その一方で、今回お示ししたデータに関しましては、チームで勤務している様々な形態があるということで御意見をいただきましたし、我々としてもそのような認識でおります。
　その中で、治療室に関する評価が、体制で行うべきなのかどうかという観点で、やはり検討が必要だということで、中野委員や小池委員からはSOFAスコアについて、今回御議論いただいているところを引用して、患者像や、そういった観点での評価に関してコメントをいただいたところでございます。また、鳥海委員からは、段階的な評価の必要性についてもコメントをいただきました。そういった様々な御意見のもと、今後、検討を深めてまいりたいと思っております。
　あと、病棟薬剤師の評価に関しましては、様々な場面を拡大すべきという御意見を非常に多くいただきました。外来であったり、あるいは外来業務に関しても御意見をいただいたところでございます。
　ただ、その一方で、病棟の薬剤師が、病棟で十分ではないだろうという御意見もいただきましたし、処遇の観点で薬局との新規のスタッフの給与差についてもコメントをいただいたところでございます。
　こういったところを、また受け止めさせていただいて、今後の検討に生かしていきたいと思っております。
　看護師と看護補助者の勤務、負担軽減策に関しまして、様々御意見をいただいております。
　まず、秋山委員から、看護師、看護補助者の役割のところに関しまして、急性期、慢性期で分けた分析が必要なのではないかという御意見をいただいております。
　こちらは、調査の限界もあります、ｎ数が少ないところではございますが、事務局の中で、このような分析が可能かどうか、また、検討をさせていただきたいと思っております。
　また、充実加算に関しまして、確保につながっているのかどうかという御意見でございました。今回、新設された評価でございますので、今後定着につながっていくのかどうか、継続的にそういったところは見る必要があると思っておりますので、また、このフォローの仕方については、検討させていただきたいと思っております。
　また、このデータの解釈に関しまして、負担軽減、夜勤、増員等の様々な回答の中で、その解釈のモデルについても御意見をいただきました。大変勉強になりました。ありがとうございます。
　また、49ページのところ、その他については、すみません、手元にございませんので、また追って、その内容については、お知らせをさせていただきたいと思います。
　看護師の業務軽減に関しては、必要度２への移行に関してもコメントをいただいておりますので、こういったところ、また、対応ぶりを検討していきたいと思っています。
　また、田宮委員から看護補助者についてコメントをいただいております。看護補助者としてのアイデンティティー、定着においては重要なのではないかという非常に重要なコメントもいただいておりますので、そういったところも踏まえて、今後検討が必要かと思っております。
　また、井川委員からも、先ほど少し調査の内容に関しては、Ａ表、Ｄ表で偏りがあるのではないかということもございましたので、そういったところを今後の調査の設計に関しては、参考にさせていただきたいと思っております。
　また、山本委員からは特定行為ナースに対するこれまでの期待や、また、兼業先での時間の把握の重要性、また、二次救急における評価など、非常に重要なポイントを御指摘いただいたと思っておりますので、また、今後どのように対応できるか、事務局で検討させていただきたいと思っております。
　簡単ではございますが、以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。よろしいでしょうか。
　ありがとうございます。それでは、先に進みたいと思います。
　２つ目の議題の「地域包括ケア病棟について(その３)」と、３つ目の議題であります「慢性期入院医療について(その３)」につきまして、一括して扱いたいと思います。
　まず、事務局から資料の説明をお願いいたします。
○加藤補佐
　時間が押しておりますので、かいつまんで御説明させていただきたいと思います。
　「２．地域包括ケア病棟について(その３)」ということで、これまで地域包括ケア病棟について御議論をいただく中で、いただいた御意見について御回答させていただくような内容でございます。
　67ページ目、地ケアにおける短在におきまして、こちらは８月10日に示させていただいた資料でございますが、10％以上短在３を算定している患者の割合が多い病棟の割合で、10％ぐらいの医療機関が、このような形になっているということで、どのような病棟なのかということで、御質問をいただいたところでございます。
　68ページ目でお示しさせていただきたいのは、50％以上が短在３の患者であるという病棟に関して、下半分でお示ししておりますが、主には、いわゆるケアミックスであって、急性期と地ケアを両方持っているところが多いという傾向と、20床から50床ぐらいの程度の、すごく少ない病床数というわけではないということで見て取れるかと認識しております。
　また、69ページ目、御質問いただいたのは、救急搬送後の直接入棟が多い病棟と少ない病棟で、看護職員数に差があるのでないかということで、こちらを示させていただいておりますが、お示しさせていただいたとおり、数人ではございますが、一定程度差があるのではないかということでございます。
　これまで直接入棟等に関しては、医療資源投入量が包括範囲内で多いというようなことを裏づける、あるいはそれの背景となるようなデータなのかとも認識しております。
　70ページ目を御覧いただきますと、入棟経路別における患者の入棟期間ということで、あまり差がないという結果をお示しさせていただいたものでございます。
　こちらに関しましては、今後、こういった結果になっている背景については、より検討を深めていかないといけないと認識しておりますけれども、71ページ目に今回お示しさせていただいておりますのは、地ケアの包括範囲内における医療資源投入量ということで、入院初日から３日目ぐらいまでが非常に高く、その後、徐々に低下していく傾向をお示しさせていただいております。
　論点として簡単でございますが、こうした地ケアにおける医療の入院後の推移から地ケアにおける患者の評価について、どのように考えるのかということで御用意させていただきました。
　73ページ目から「３．慢性期入院医療について（その３）」、これまで療養については、何回か御議論をいただいてございますが、今回に関しては、障害施設等・特殊疾患療養病棟の評価について御議論をいただきたいと思っております。
　特に75ページ目、今回特に御議論いただきたいのは、障害者施設等入院基本料の２から４、10対１から15対１のところに関しまして、この要件について、どのように考えるのかということで、データを一定程度おまとめさせていただいております。
　76ページ目以降が概要でございますので、こちらは御参照いただければと思っております。
　84ページ目は、前回改定において、脳卒中患者に対する評価体系について見直しを行っております。
　重度の意識障害を有さない脳卒中の患者の場合、療養病棟の医療区分の１、２に相当する方に関する評価について新設しております。
　そのイメージを85ページ目に、重度の肢体不自由児（者）と重度の意識障害を有する脳卒中の方の出来高における評価、それに対して86ページ目の上段にございますのが、重度の意識障害を有さない脳卒中の患者の評価に関しまして、医療区分を用いた評価ということで、このような改定を行ったということをお示ししています。
　その結果にもなりますが、89ページ目、障害者病棟における脳卒中患者の評価ということで、特に10対１以降13対１、15対１で令和４年度のところを御覧いただきますと、３％から４％ぐらい、そういった方が、今回新しく設置した医療区分１と２で評価されたということでございます。
　90ページ目は、特殊疾患、同様の結果をお示ししています。
　続きまして、御覧いただきたいのは、94ページ目でございます。先ほども申し上げましたように、障害の基本料２から４のところ、おおむね７割が、施設基準に設けられている重度の肢体不自由児（者）あるいは脊損の患者さんなどが、おおむね７割以上という規定になってございますが、こちらを示していますところ、12.6％の病棟において、７割未満であったということを結果としてお示ししております。
　特に97ページ目に飛んでいただきますと、こちらは７割以上の病棟で診ている患者の傷病名、右側が７割未満の病棟における傷病名ということで、７割未満のところは、一番多いのが慢性腎不全ということでございます。
　こういった病棟について詳しく見てみますと、98ページ目は、患者票を取っている病棟における結果でございますが、No.1となっているところ、症例数11のところでございます。こちらは、11名ともが、慢性腎臓病であったということで、慢性腎臓病であり、かつ、該当患者にはどなたも該当しないという結果になっております。
　こうした慢性腎臓病が、こういった障害病棟で見られた場合、99ページ目でございますが、NDBデータで解析をしております。透析日と非透析日、入院料と処置ということで、処置の透析に関しては、包括範囲外でございますが、非透析日においても、障害病棟においては、この処置や注射、投薬等においても出来高算定ということで、100ページ目にお示ししておりますとおり、療養病棟における入院基本料の包括範囲において、人工腎臓は出来高算定されるものの、ほかの投薬、注射等に関しては、包括範囲内であるということを踏まえて、どのように考えるかということで、今回101ページ目、論点でございますが、障害病棟における基準、おおむね７割というのは、この取扱いについて明確化することについて、どのように考えるのかといった点。
　２点目に関しましては、慢性腎臓病の患者に関して、療養病棟と障害病棟との診療費の差に関して、どのように考えるかということで、論点を設けさせていただきました。
　説明は以上になります。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明、スライドで言いますと、101枚目まででございますが、御意見、御質問等を承りたいと思います。
　大変恐縮ですが、時間も押しておりますので、御発言はできる限り簡潔にお願いできれば幸いです。いかがでしょうか。
　井川委員、どうぞ。
○井川委員
　ありがとうございました。
　地ケアの67ページからの資料に関しまして、私がお願いしたところを見ていただいて、ありがとうございます。
　見ていただいて、その結果を見ると、さらに混沌としてしまったというのが実情でございまして、特に68ページにありますような施設Ｄとか施設Ｈになってきますと、結核病棟しか持っていないのに、地ケア病棟で、これだけの手術をされておられたりとか、回リハ病棟しか持っておられないのに、こういう形になっていると、本当にどうなっているのかよく分からないという群なのですけれども、やはり、いずれこういうものを地ケア病棟から適用外と判断をしていくならば、ここら辺はヒアリングするなり何なりとして、きっちりとした評価をした上で、そういうことが必要かなと思っております。
　地ケアはこれだけですけれども、障害者病棟のほうで、やはり透析に関することが非常に問題になっているというお話を、今、出していただいておりますけれども、１つ大きな違いは何かといいますと、透析をされておられる患者、特に最近、我々は入院透析をされておられる患者さんが、ほかの病気を幾つか持たれて退院できない方、要するに外来透析ではない方ということなのですが、そうしますと、非常に不安定といいますか、透析という行為によって非常に不安定になる可能性があるという点でいきますと、やはり看護配置が20対１という非常に厳しい中で、透析日を迎えるというのは非常に厳しくなってしまうというのが１点ございます。
　あと、先ほど事務方のほうもおっしゃっておられましたけれども、薬剤関連のものが点数的には取れないということもございますので、そういうところで経営的にも非常に厳しい。１日ごとに、月水金という形で、週に大体の場合は３日間ぐらい入院透析をしなければなりませんので、そうしますと、その日だけ加配の指定看護師さんを増やすということが、やはり療養病棟の中では厳しいと聞いております。
　そういう意味でいうと、何らかの形の手当といいますか、そういうものに関しては増やす必要があるのですけれども、療養病棟に全部向けて、それをすることというのは不可能だろうと思いますので、障害者病棟のほうに向けて透析患者を入れるということも一つ考えなければならないかなと思っております。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
　ありがとうございます。
　まず、障害者病棟における透析患者のことですが、ｎ数も少ないし、実態としてどうなのかなという気はいたします。
　ただ、おおむね７割とか、特殊疾患のおおむね８割とか、おおむねという解釈がどうなのかなと思います。また、届出のとき受理するかどうかというのも、個人的な考え方になる可能性もあり、やはり７割とか８割を基準として基準として、それを下回る場合の減算規定とかを設けた方が、分かりやすく統一されるのではないかと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、津留委員、どうぞ。
○津留委員
　ありがとうございます。
　66ページ以降、地ケアに関しての資料をありがとうございます。
　先ほど、井川委員が御指摘されましたけれども、68ページの下に出ている短在３を50％以上行っている医療機関を見て、直ちに偏った診療を行っているので、収益確保が目的なのかどうか、これだけを見ては何とも言えないと思いますので、確かにヒアリング等が必要ではないかと思います。
　短在３をある一定程度やっている医療機関については、地ケア病棟の指標の計算対象から外したとしても体制には影響ないと思いますが、一方では、医療機関によっては、運用上の問題でどうしても短在３の受入れをケア病棟で診ているという事例もあるかと思いますので、例え短在３の割合が10％以下であっても、全て駄目としてしまうのもいかがなものかなと思っておりますので、その点も御配慮が必要かと思います。
　69ページに関しましては、やはり地ケアが直入で診るということは、看護師をある程度加配していないと対応が難しいということを表しているデータかと思いますので、特に在宅かかりつけ医から高齢者の救急患者を直接地ケアで診るということを今後促していくならば、看護配置に関しては、一定程度の評価、配慮が必要だと改めて感じた次第です。
　以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
　それでは、武井委員、どうぞ。
○武井委員
　ありがとうございます。
　私は、この地ケアの論点についての意見になります。
　スライド71にあるように、やはり地域包括に入院後は、徐々にこのように医療資源投入量は低下していくのだと思います。
　でも、現場感覚で言うと、緊急入院と他病棟から経由した場合、また、疾患によって医療資源投入量の推移は異なるのではないかと思うので、そのようなデータがあったらいいのではないかと思います。
　ただ、病態とかADLが回復しているにもかかわらず、入院が長くなることは、患者さんの早期退院だったりとか、退院後のQOLにも影響すると思われますので、不要な入院期間を短縮する方策としては、現在、60日間同じ入院料が算定できるという地域包括ケア入院料については、少し段階をつけることも検討ができるのではないかと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかは、いかがでしょうか。
　中野委員、どうぞ。
○中野委員
　まず、地ケアの関係ですけれども、69ページから71ページにかけての直接入棟の患者さんの関係ですけれども、直接入棟の10％以上と10％未満に関しまして、看護職の配置には差がないと、それから入棟経路によって、入棟期間にも大きな差がないということが分かりました。
　もし可能でありましたら、71ページのグラフですけれども、医療資源投入量を分けて出していただけないかなと思いました。あわせて、この71ページにつきまして、明らかに入院初期の段階においては、大きくそれなりの算定でございますけれども、３日ぐらい経つと、投入量が低下しているということから、この地域包括ケア病棟の入院料は、包括範囲内の算定ですけれども、この期間の医療資源投入量を適切に反映できるのかどうかと、改めて見ております。
　それから、慢性期入院医療に関しまして、透析の関係でございますけれども、障害者の施設等入院基本料２から４につきまして、該当患者割合７割未満が12.6％と示されております。
　その主な傷病名は、先ほど事務局から説明があったとおり、慢性腎不全が最も多くなっているということでございまして、数は限られておりますけれども、全症例が慢性腎不全という実態もあるということでございました。
　猪口委員からございましたけれども、おおむね７割とか、おおむね何とかという表現がありますので、そのおおむねに引きずられますと、別に10割でもいいのではないかということにもなりかねないので、その辺が引きずられたかどうか分かりませんけれども、その辺りはきちんと整理していく必要があるのかなと思った次第です。
　あわせて、診療費の関係も、先ほど御説明がありましたけれども、療養病棟の患者さんに比べて、障害者施設等の患者さんのほうが高くなっているという状況でございますので、これは、明らかに包括範囲と、出来高と包括の差ということになると思いますので、医療機関が、障害者施設、病棟を使っているということがあるとすれば、決していい状態ではないなと思いますので、この辺の整理が必要かなと思います。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかは、よろしいでしょうか。
　それでは、事務局から何かコメントがあれば、お願いします。
○加藤補佐
　ありがとうございます。
　また、時間が押しておりますので、簡単にだけ、地ケアと障害病棟についてコメントをさせていただきたいと思います。
　地ケアの短在に関しましては、これまでの議論から申し上げますと、これをすぐさま駄目だとか、規定すべきだという話ではなかったと、事務局としては捉えておりますけれども、指標の中で、これをどう評価するのか、含めるのかどうかというような御議論であったと思っております。
　その観点から、津留委員からは、これをカウントするのはどうかということで御意見をいただきましたし、すぐさま駄目というわけではないだろうということで、その趣旨に、これまでの議論の流れに沿った御発言をいただいたと認識しております。
　また、武井委員や中野委員からは、60日間の医療資源投入量について御発言をいただきました。
　そもそもこれについて、入棟経路別で分析すべきだろうということは御指摘のとおりかと思っておりますが、こちらの入院分科会も、大分残りの回数がわずかになっておりますので、どこまで分析できるのかということに関しては、少し事務局として、また検討していきたいと思っております。
　また、透析に関しましては、井川委員から様々な状況があって、医療資源投入量もそれ相応のものが必要なのだという御発言もございましたけれども、一方で、療養との関係性の中で、並びが必要なのではないかと、中野委員からも御指摘をいただいておりますのでそうした御指摘を踏まえながら、また検討してまいりたいと思っております。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　よろしいでしょうか。ありがとうございます。
　それでは、先に進みたいと思います。
　４つ目の議題の「横断的事項について」でございますが、この議題につきましては、２つの部分に分けて検討したいと思います。
　まず「①　救急医療管理加算について」と「②　短期滞在手術等基本料について」であります。
　この部分につきまして、まず、事務局から資料の説明をお願いいたします。
○加藤補佐
　事務局でございます。ポイントをかいつまんで御説明させていただきたいと思います。
　まず、105ページ目、前回改定では、この分科会においても非常に多く御議論をいただいたところでございますが、結果的に、JCS 0あるいはNYHA Ⅰ、P/Fレシオ400以上のところで、緊急入院が必要であると判断した医学的根拠を摘要欄に記載するということが、前回改定では対応された部分でございます。
　その結果もございまして、107ページ目を御覧いただきますと、平成30年度から令和４年度の推移では、救急医療管理加算１を算定する患者数は減少、加算２を算定する患者は増加という傾向が見て取れます。
　110ページ目に行っていただきますと、加算１、２の算定する患者数の変化において、もう一つの対応として、下の点線の枠囲みの中で、⑩と⑪を、その他の中から抜き出す形で新設したのですが、それにもかかわらず、その他の重篤な状態というのは増えていたという結果でございます。
　111ページ目、加算１を算定する患者数の割合、患者数の変化ということで、令和２年度から４年度にかけて算定する患者数は、この加算１に関しては減少していた。
　一方で、112に関しまして、加算２については、算定患者数が増加していたという結果でございます。
　113ページ目を御覧いただきますと、転帰を御覧いただいてございますが、⑪、⑤、②の順で、非常に死亡率が高いという結果でございます。
　114ページ目、それと対比する形で加算２をお示ししていますが、加算１よりは死亡率が低い傾向であったと。一定程度亡くなってはいらっしゃいますが、死亡率は低い傾向であったということでございます。
　115ページ目、意識障害について分析していますが、JCSに関しましては、先ほど申し上げました摘要欄に記載するということも効果があったのかもしれませんが、この加算１に関して、R4に関しては割合が減っているということでございます。
　具体的に117ページ目で御覧いただきますと、JCS 0のところ、どのような患者層が、これによって算定されているかということでお示ししています。
　上の脳動脈の血栓症に脳梗塞ということでございますが、その後、誤嚥性肺炎その他の脳梗塞というところは並んでいるということでございます。
　118ページ目、これは前回改定の議論の中で、非常に議論がなされたポイントでございますが、JCS 0であるにもかかわらず、非開胸的心マッサージ、人工呼吸をなされている割合が、8.3％、7.3％であったということは、かなり議論があったと記憶しております。
　そういう中で、今回、一定程度の対応を行った中で、119ページ目を御覧いただきますとJCS 0の患者さんにおいては、非開胸的心マッサージ、人工呼吸に関しては2.3％、2.2％ということで、大きく減少していたということが一つあると思っております。
　120ページ目に移っていただきますと、こちらは加算１と２で比較してございます。
　JCS 100から200あるいは300で、加算２を算定している患者さんが、これだけいらっしゃって、加算１でJCS 0ゼロからあるいは30までの状態で加算１を取られている方々よりも死亡率が高いということに関しては、着目すべきポイントだと認識しております。
　同様の分析等が121ページ目から呼吸不全や心不全においても同様になされておりますので、ここは少し飛ばさせていただきたいと思っております。
　もう一つポイントとなりますのが、前回も議論のあったところでございますが、130ページ目でございます。
　その他重症な患者で、救急医療管理加算を算定している患者の状況ということでございます。
　こちらに関しまして、左側を御覧いただきますと、医療資源を投入した傷病ということで、脳動脈の血栓による脳梗塞、食物及び吐物による肺臓炎、尿路感染症ということで、こちらは一見、重症化すれば、ほかの項目で満たし得るような傷病名が多く占めていたのではないかというのは、事務局なりの分析でございます。
　131ページ目に行っていただきますと、今、こちらでお示しした疾患名のトップファイブになされている処置、手術等をお示ししております。
　こうしたところも踏まえて、132ページ目、論点を２つ設けさせていただきましたが、JCSやNYHAなどによる重症度分類が、転帰と相関しているものの、こうした重症度に関わらず加算１、または加算２が選択されていると考えられる場合があることを踏まえ、重症度分類と加算の算定対象との関係について、どのように考えるのかというのが１点。
　２点目が、その他、重症な状態の算定患者数が増加する一方で、これらの患者において、多い傷病名は重篤な状態であれば、他の算定対象である状態に該当するということを踏まえ、その他重篤な状態の取扱いについてどういう考えるのかということで、こちらに救急医療管理加算の論点をまとめさせていただいております。
　②、短在でございます。こちらは、前回改定におきまして、137ページ目にございますが、イ、ロということで、ロの部分、イ以外の場合のところで、この施設基準に関しては、短在手術（全身麻酔を伴うものに限る）ということで、要件については、変更が加わってございます。
　こうしたことも踏まえて、141ページ目を御覧いただきますと、右側の短在１の算定実績に関しては、かなり大きく伸びているという結果でございます。
　一方、142ページ目を御覧いただきますと、短在３に関しては、対象となる手術に関しては、一定程度拡大したということもありまして、算定回数は、こちらも一定程度伸びでございますが、短在１ほどではないということで見て取れるかと思っております。
　146ページ目を御覧いただきますと、こちらはDPCのデータでございますが、DPC対象病院と出来高病院において、いわゆる１日での入院、１日入院と呼んでおりますが、そちらの割合、水晶体再建術、これは白内障の手術でございますが、こちらに関してDPC対象病院１日入院ところは6.6％に対して、出来高病院においては15.5％という割合でございます。
　その後、147ページ目から149ページまで短在３の算定回数、平均在院日数をお示ししていますが、多くの短在３に新しく加わった手術に関しては、平均在院日数が短縮したという結果をお示ししています。
　150ページ目、論点でお示ししていますのは、１つ目、一定程度治療法が標準化され、入院外での実施が期待され、いわゆる短在１ですが、これの評価についてどのように考えるのか。
　２つ目、一定程度治療法が標準化され、短期間で退院が可能となる手術、短在３等に関する評価の在り方について、どのように考えるのか、この２点について御議論いただければと思っております。
　説明は以上になります。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、スライドで言いますと、150枚目まででございますけれども、御意見、御質問等を承りたいと思います。
　牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
　ありがとうございます。
　私は、救急医療管理加算に関してのみ発言させていただきます。
　まず、救急医療管理加算は、前回の改定のときだったと思うのですけれども、結構、救急入院に対する算定の率が、都道府県によって違っているというデータが出てきたのを記憶しています。
　これが、前回22年改定で、どの程度見直されたのか、改善されてきたのかということが、今回のデータからは確認できません。
　ですから、加算２が増加しているというのは、加算１で出した結果、それが認められず、２に変更したと。そして、その次からは返戻もありますので、常に２で出すということが現場では現実に起こっています。
　ですから、まず、都道府県単位で、救急医療管理加算がどの程度算定されているのか、救急入院に占める算定率とか、あと１と２の割合とか、こういった差が、私自身はあると思っているのですが、実際にそういったデータをつくれれば、つくっていただきたいというのが要望です。
　ここから先は、そういった都道府県格差があるということを前提にして話をします。といいますのは、この格差をなくすためには、しっかりとした基準が必要だということです。今までの基準は、やはり曖昧だということは、まず否定できません。
　ただ、単に定量化、例えば意識障害であれば、JCS 0はおかしいでしょうと、それだけでは駄目だと思うのです。本当に重症な患者が漏れる可能性があるということを示したいと思います。
　例えば、117ページにJCS 0という傷病名が出ていますが、多くは脳梗塞で、しかも動脈の血栓や塞栓で主幹動脈が閉塞した状態ということが出てきています。
　私は、脳外科医ですので、なぜそんなことが起きるのか分かっているのですけれども、発症時の意識障害がなくても、主幹動脈が詰まっていれば、その後、広範な脳の浮腫が起こってきて、それによって脳ヘルニアに至って死に至る。死なないまでも、大きく症状が悪化するということがあるわけです。
　実際、120ページには、JCS 0であっても加算１で10.6％が死亡していますし、加算２で3.5％が死亡しているわけです。
　現場では、決してJCSのスコアのみを見て判断しているのではなく、患者さんの傷病名とか病態、こういったことも考慮して重症かどうかを判断しているということがあります。
　ですから、ほかの項目でも加算３の対象としている基準の多くは、そのときの状態であって、疾患や病態ではないわけです。
　ですから、今後、やはり算定の厳格化ということは必要だと思いますけれども、その場合に、がちがちの基準がなかったことで、今までは病態を含めた判断ができたわけですけれども、今後そういった基準を厳格化する際には、ちゃんとした病態も含めた基準のつくり方、こういったことを考える必要があると思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、津留委員、どうぞ。
○津留委員
　ありがとうございます。
　私も救急医療管理加算、牧野委員とほぼ同じ意見なのですが、やはり都道府県別の減点査定の格差の影響がかなりあるのではないかと思っております。
　要するに、地域のダブルスタンダード、特に救急医療管理加算においては、その格差が激しいのではないかと思っております。
　私の県でも、例えば、腰椎圧迫骨折で全く動けない状態で査定されてしまうとか、大腿頸部骨折の救急搬送で、入院翌日までに手術していれば加算１が取れても、何らかの理由で数日遅れてしまうと、それで減点査定とか、いろいろな御当地ルールみたいのがありまして、各医療機関、手探りしながら保険請求しているような状況ですけれども、減点査定されれば、加算１だったものが２になってしまうという現状がございますので、その辺り、そういった保険者の判断で左右されるとなると、その評価の在り方がいかがなものかということになりますので、この辺りは是正が必要かと思っているところです。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、中野委員、どうぞ。
○中野委員
　お願いいたします。
　救急医療管理加算についてですけれども、112ページを見ますと、加算１に算定する患者さんは減少して、加算２を算定する患者さんが増えてきたということが示されておりますけれども、これは、加算１から２に移行しているかなということだと思います。
　裏を返せば、改定の効果が見えているのかなという感じも、印象的には思いました。
　ただ、今、お話があったとおり、JCSの患者さんの状態が分かるデータが、これで集まってきた感じがしますけれども、この状態において、この加算１と２、さらに明示的な基準を設けるべきだと思っております。
　それから、130ページにございます「その他の重症な状態」という項目でございますけれども、患者さんが重篤な状態であれば、それなりの割り振りがあるわけですけれども、この表現で残すと、果たして算定要件としてふさわしいものかということを考えますので、その他の重症な状態ということについての取扱いを考えるべきだと思います。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　山本委員、どうぞ。
○山本委員
　救急医療管理加算は、前回から非常に議論になっていますし、それから都道府県ごとに算定のばらつきがあるから、もう少しルールの厳格化が必要ではないかという御意見も、確かにそれはそうかなと思うのですが、例えば、三次救急の救命救急センターであれば、しっかりとした救命救急医がちゃんとやって、ちゃんとというのは変ですけれども、診るわけですね。
　ところが、大多数の二次救急の現場というのは、別に救急専門医でも何でもない人たちが、その日たまたま当直医でやらなくてはいけない、それがバイトで来るとか、およそ救急の専門医でない人たちが、ここの判断をしなくてはいけないという、現場のばらつきというか、多様性はしっかり受け止めなくてはいけないと思います。
　例えば、来たときにはJCS 0だったとしても、何となく、先ほどの牧野委員のお話ではありませんけれども、何かこの人、危ないねと思えば、当然入院をさせるわけですし、だからこそ、実際のデータの中では、２で入院した人でも、数パーセントから10％ぐらい死亡で転帰してくるという実態があるわけです。
　これが、まさに僕は二次救急の現場の実態だと受け止めるべきだと思います。ここにむやみに線を引いてしまうと、二次救急が崩壊することにもなりかねないと、私は、少し大げさな表現かもしれませんが、そこは強調しておきたいと思います。決して救急専門医が二次救急を診ているわけではないという実態を直視すべきだと思います。
　それから、これは分科会の発言として適切かどうか分かりませんけれども、働き方改革で一番危険な状態にさらされているのは、二次救急の現場だと思います。実際、大学が人を出さなくなれば、どれだけの病院が二次救急を維持できるかどうか分からない。
　そのような状況で、来年春を迎えるわけですから、今の段階で救急医療管理加算に手をつけるのは、非常に危険だと私は思います。やはり、働き方改革が二次救にどういう影響を与えるのかを見た上で、その上で、ここの部分の厳格化なり、線引きというのを議論すべきではないかなと思います。これは、分科会で言うのは言い過ぎだよと言われるかもしれませんが、正直な感想でございます。よろしくお願いします。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、よろしいでしょうか。
　鳥海委員、どうぞ。
○鳥海委員
　救急医療加算でございますけれども、確かに非常に曖昧なことがあって、私、審査のほうの仕事をしているものですから、審査の現場では、これは非常に難しくて、点数も高いものですから保険組合からの返戻もすごく多いのですね、これは１ではなくて２でしょうというのが、大体２が１でしょうという申出は来なくて、１が２でしょうとか、２は取れないでしょうというのが来るのですけれども、レセプト１枚でそれを判断するというのは難しいのですよ。
　ですので、できるだけ１を取るのだったら、何かコメントとかをつけてもらうとか、JCSとかNYHAを客観的なファクターとして加味して使うことは、構わないとは思うのですけれども、例えば、緊急手術が必要だと言っても、緊急手術は、ラインをどのくらいで手術したらいいのと、先ほどおっしゃいましたけれども、大腿骨骨折を来てから48時間で手術したとか、だけれども、胆嚢炎の病名で来て、敗血症だと、胆嚢炎の様子を見ていて、これはドレナージが必要だからと、PTGBDを48時間後にやったというのと、少し感じが違うと思うし、すぐ手術しましたと言ったけれども、何の手術ですかというと、肛門周囲膿瘍切開ですとか、そういうのがあるのですね。手術は手術なのですけれどもと、そういうところで審査の現場は混乱しております。
　基準の見直しとか明確化は必要だろうと思いますし、また、103ページのアからシのシというのがあるのです。その他の重症な状態というのは、その人が診て、その他に入れてしまったら、何でも重症になってしまうのですけれども、それをレセプト１枚で審査しろと言われても、本当に分からないのです。ということで困っていますということを、皆様に申し上げたいというのが１点。
　もう一つ、短期滞在の手術なのですけれども、144ページになりますけれども、日帰りで手術をするか、入院させるかという問題で、何かスペースがないから入院という格好にしていますというのがありましたね。そうすると、頑張ってスペースがあって、外来でやっているところが損してしまっているのがあると、あまりフェアではないかなと思うので、そこのところをうまく、外来でやっているところは、それなりの評価をしてあげたいなという感想を持ちました。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかは、よろしいでしょうか。
　中野委員、どうぞ。
○中野委員
　今の鳥海委員の御意見を受けまして、短期滞在の手術の関係ですが、やはり日帰りでも入院できるような場合は、何とかすべきだということであれば、短期滞在手術は基本料１を算定するということも一つの考えかなと思います。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかは、よろしいでしょうか。
　それでは、事務局、何かコメントがあれば、お願いします。
○加藤補佐
　事務局でございます。時間が押していますので、簡単にコメントをさせていただきたいと思います。
　救急医療管理加算は、様々御意見をいただきました。御指摘のとおり、前回の議論の中で都道府県の差を見て御議論をいただいていたところでございますので、今回お示しできなかったのは大変恐縮でございますが、今後、事務局でその点を精査させていただいて、お示しさせていただきたいと思います。また、改めて御議論をいただければと思っております。
　そういった格差があるということに対して、標準化が必要だという御意見と、山本委員からは、この働き方改革の文脈の中で、非常に難しいポイントがあるのではないかということを御指摘いただいております。非常に難しい点でございますが、鳥海委員からも審査の現場は混乱しているということで、非常に切実なる御意見をいただきましたので、今後どのような形で、これを整理することが、正当な妥当性の高い評価につながっていくのか、また改めて事務局の中でも検討させていただいて、また、案をお示しさせていただきたいと思っております。
　短在に関しましては、鳥海委員、そして、中野委員からも御指摘をいただきましたが、頑張って外来でやっているところの正しい評価ということで御指摘をいただいておりますので、これもDPCの作業部会でも御議論いただいているところではございますが、また、改めてそういった観点で検討を進めてまいりたいと思っております。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　よろしいでしょうか。ありがとうございます。
　それでは、先に進みたいと思いますが、申し訳ありません、もう時間になりましたけれども、今しばらくお付き合いをいただければと思います。
　最後の部分、横断的事項の「③　医療資源の少ない地域に配慮した評価について」及び「④　データ提出加算について」、まず、事務局から資料の説明をお願いいたします。
○加藤補佐
　簡単に御説明させていただきたいと思います。
　「③　医療資源の少ない地域に配慮した評価について」ということでございます。
　これまで累次の改定で対応してまいりましたが、前回の改定におきましても、選任要件など、一定程度緩めている部分がございます。
　現状の考え方としましては、157ページ目を御覧いただきますと「医療資源が少ない地域の考え方」ということで、令和２年度の改定後においては、①と②をかつて満たしている40医療機関を対象に、この診療報酬上の評価を特例的に行っているというものでございます。
　その経緯を158ページ目にまとめてございますが、こういった医療資源の少ない地域についての医療機関の特性ということで、160ページ目、161ページ目をお示ししておりまして、公立が多いということ、そして許可病床数が少ないところが多いという傾向がございます。
　今回、ヒアリングを実施しました。７月24日から８月18日までの間、ヒアリングを行いまして、その内容を164ページ目から166ページ目までお示ししてございます。
　様々な御意見をいただいておりますが、今回取り上げたい点だけ少しポイントを絞ってお示しさせていただきたいと思いますが、164ページ目にあります、回復期でございます。
　地域において回リハがないところ、地ケアなどにおいては、自院からの転棟割合を満たすのは難しい、そもそも周りに医療機関がないのだということで御意見をいただいております。
　また、165ページ目においては、在宅診療において、なかなか遠方の患者さんが多くて、D to P with Nなどであれば、体制が取れるけれどもという御意見もいただいております。
　そういった意見も踏まえてお示ししておりますのが、167ページ目に回リハの全体像をお示ししていますり。
　168ページ目、左のほうに赤い枠と青い枠でお示ししていますが、この回リハ病棟においては、医療資源の少ない地域において、回リハがない地域が57.5％、全体においては12.4％ということで、特に医療資源の少ない地域において、リハビリテーションの専門職が、それなりにはいながらも、回リハ病棟は持てないという状況があるということをお示しさせていただいてございます。
　また、169ページ目から在支診でございますが、170ページ目にお示ししていますのが、訪問指導の実施件数は、医療資源の少ない地域で少ないという結果をお示ししています。
　なかなか距離的な要件等も考えると、やはり訪問診療を実施しづらいという傾向あるということだと理解しています。
　そういった観点で、今回論点をお示ししていますが、医療資源の少ない地域における回リハは、そして、在宅医療、オンライン診療の体制についてどのように考えるのかということは、論点としてお出しさせていただきました。
　最後「④　データ提出加算」でございます。
　173ページ目のとおり、概要をお示ししておりまして、このような形で入院外来のデータの提出に関して、評価させていただいているところでございます。
　174ページは施設基準でございまして、176ページ目のとおり、届出医療機関数はぐんと増えてございますが、１つ今回注目していただきたいのは、179ページ目でございます。
　このデータ提出加算のさらなる加算として、未コード化傷病名の割合が10％未満の医療機関を評価するものとして、提出データ評価加算20点というものが、平成30年の診療報酬改定のときに新設されており、令和２年の改定において、対象医療機関に関して改定が行われてございます。
　こうしたものについて、未コード化傷病名も非常に重要ではございますが、現状、評価している医療機関に関しまして、138ページ目、明細書ベースでございますと、この赤の線が基準値でございますが、ほぼ全ての医療機関が、こちらの基準をクリアしている。
　184ページ目は、外来EFファイルで見ても同様だということでございます。
　185ページ目に、論点を示させていただいておりますが、データに基づくアウトカム評価を推進する観点から、データ提出に係る評価、データ提出の要件に係る範囲についてどのように考えるのか。
　特に２つ目の○でございますが、未コード化傷病名に係る基準を満たす医療機関の割合を踏まえ、提出データの質に係る評価の在り方について、どのように考えるのかということで、御議論をいただければと思います。よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御意見、御質問等を承りたいと思います。
　井川委員、どうぞ。
○井川委員
　ありがとうございます。
　医療資源の少ない地域での回復期等の問題点をお示しいただきまして、ありがとうございます。
　まさにそのとおりで、特に医療資源の少ない地域、要するに過疎地域において、回復期リハビリテーション病棟というのは、運用するのが極めて難しいというのが現状でございます。
　かといって、地ケア病棟をつくってしまって、非常にいろいろなものを拾うということになっても、急性期から自分のところで全部やっていますから、全部自院からの転棟になってしまいますし、あと、回復期と同様のリハビリテーションをすると、その分の持ち出しがどうしても出てしまうということも、非常に大きな問題であろうかと思います。
　やはりそこら辺のところは、条件緩和という意味で必要だろうと考えておりますし、あと在支診が、ここで運営できないというのは、特に島嶼地域などでは、やはり大きな問題だろうと、私は考えています。そこら辺に対する条件緩和も必要であろうと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
　実際、回復期リハの病棟というのは、結構広範囲から患者さんが来ていることが多いので、やはり人口の少ない地域では、病棟としては成り立たないと思います。かといって急性期の患者さんを診る病棟も必要だということになりますと、混合病棟のような考え方を認めて、１つの病棟の中で２つの役割を担うという考え方があり得るのではないかと思います。
　また、171ページの論点に出ていますが、こういう地域でこそ、積極的にオンライン診療ができるような配慮をすべきで、十分に評価して伸ばしてあげるという考え方が必要だろうと思います。
　最後の185ページのデータ提出についての論点ですが、中小病院、精神病院ではまだまだ電子カルテの導入が遅れているということがございますので、ある程度無理を強いないような形で、データ提出の加算を充実させていくという考え方が必要ではないかと思っております。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、中野委員、どうぞ。
○中野委員
　168ページの回復期リハ病棟、病床数ゼロの地域というところにおいても、リハの専門職は一定数いらっしゃるということでございますので、ここをどうするかということ化と思います。どこに所属していらっしゃるかは、このデータからでは分かりませんけれども、例えば、訪問看護ステーションが、こういう地域においてもあるということを考えれば、そこからの活用ということも考えられますし、あと、回復期リハビリテーション病棟入院料の５については、期限つきにはなりますが、活用の一つの手ではないかなと考えます。
　それから、在支診の関係で、施設がなくて運営できないのは大変な状況でございますけれども、先ほど猪口委員からもございましたが、オンラインの使用、ICTの活用が、こういうところについては必要になってくるのではないかと思います。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、小池委員、どうぞ。
○小池委員
　ありがとうございます。
　医療資源の乏しい地域の件について、意見を述べさせていただきます。
　医療のアクセス時間ですとか、経営が成り立つための人口規模の問題もありますので、様々な要件緩和をいただいていることには、大変感謝しております。
　
　情報通信機器のところですけれども、やはり高齢者も多いとか、移動の時間もかかり、訪問診療もなかなか難しいということですと、ヒアリングでも出てまいりましたように、D to P with Nというところが大切なのではないのかと思います。
　また、必ずしも看護としての業務ではないかもしれませんけれども、患者さんや家族が、デバイス操作がなかなか難しい場合でも、看護師が傍らにいるということは副次的にも役立つのではないかと思います。さらに特定行為研修の修了看護師の活躍の場としても、非常に重要ではないかと考えております。
　回復期リハビリテーションが難しいというところでは、条件の緩和ですとか、あるいは専門職がいる地域での活躍方法を考えていただきたいというところも、改めてお願いしたいと思います。
　今後の課題として、医療資源の少ない地域の定義がこれでいいのかというところも少し考える必要があるかもしれないと思っております。地域の医療資源との関係では、無医地区、準無医地区、医師少数区域、医師少数スポットなどの仕組みがございますけれども、159ページのリストで、医師少数区域がない都道府県に医療資源の乏しい地域があったり、医師少数区域であっても、医療資源の少ない地域とされていない都道府県があったり、医師少数県で、医師少数区域もありながら医療資源が少ない地域になっていない都道府県もあったりします。もちろん、医療資源が乏しい地域というのは、人口当たり医師数や人口当たり看護師、病院密度や病床密度プラス離島といった定義ですので、医師少数区域や無医地区等とは考え方が違うかもしれませんけれども、相互の包含関係を見て、今後の課題として認識していただけるとありがたいなと思っております。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、林田委員、どうぞ。
○林田委員
　ありがとうございます。
　提出データ評価加算の未コード化傷病名の件です。未コード化傷病名もデータの質を担保するというか、評価するための一つなのかなとは思うのですけれども、これは、かなり基準を満たすところが多い状況ですので、一定の役割は終わりつつあるのかなというのが、まず印象です。
　やはり未コード化傷病名がどういう状況かということよりも、そもそも病名が正しいのかどうかということの方が、結局データの質に関わってきますので、それをどういう指標で取るか。なかなか難しいかもしれませんけれども、可能であれば、きちんと教育、研修を受けたような人が、きちんとコーディングしているかどうかみたいなことを含めて、そういう体制的なもの等を含めた評価でデータの質を担保していくというのが、今後の方向性なのかなと感じました。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかは、よろしいでしょうか。
　それでは、事務局、何かコメントがあれば、お願いします。
○加藤補佐
　こちらに関しましても、多数の御意見をありがとうございました。
　特に医療資源が少ない地域に関しまして、回リハが必要なのではないかという肯定的な御意見をいただいたと認識しております。
　そのような中で、かつ、オンライン診療を十分に評価することの重要性や、小池委員からはD to P with Nの活用などについても御意見をいただいたと思っております。
　また、地域の定義に関しても小池委員から御指摘をいただきまして、医師少数区域や、現状の定義との関係性、こういったものを整理の必要性について御意見をいただきました。
　こういったところについては、今後、また事務局としても課題として持ち帰らせていただきたいと思っております。
　また、データの部分に関しましては、猪口委員からも、中小病院にデータ提出が、なかなか十分提出できないこともあることの配慮ということで、御指摘をいただきました。
　様々、今、医療DXの中で非常に大きく動いている分野ではございますが、林田委員から御指摘いただいたように、こういった観点ですと、やはりデータの質をどう担保していくのか、そういう取組が非常に重要だと思っておりますので、御提案の中では研修ということで御指摘をいただいておりますが、そういったところを我々としても、診療報酬の体系の中で、どのように評価していくのかというところは、課題だと認識しております。
　未コード化傷病名に関するところは、役割も一定程度終えたのではないかという御指摘もいただきましたので、こういったところも踏まえて今後検討してまいりたいと思っております。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかは、よろしいでしょうか。
　ありがとうございました。
　それでは、本件に係る質疑は、この辺りにしたいと思います。
　本日の議論は以上でございます。
　次回の日程等について、事務局からお願いします。
○加藤補佐
　本日もありがとうございました。令和６年度診療報酬改定に向けて、大分日も深まってまいりましたので、少しタイトなスケジュール感を、今後、御提示させていただくかもしれませんが、どうぞよろしくお願いします。
　本日もありがとうございました。
○尾形分科会長
　それでは、以上をもちまして「令和５年度第８回診療報酬調査専門組織 入院・外来医療等の調査・評価分科会」を終了させていただきます。
　申し訳ありません、本日も15分ほどオーバーしてしまいましたけれども、長時間にわたりまして、熱心な御議論をどうもありがとうございました。