2023年７月20日　令和5年度第４回入院・外来医療等の調査・評価分科会・議事録

 

 ○日時:令和５年７月20日
15：00～17：00
 
○場所：日比谷国際ビルコンファレンススクエア　８F　
 
○出席者
【委員】
尾形分科会長、秋山委員　飯島委員、井川委員
池田委員、猪口委員、小池委員、武井委員、田宮委員
津留委員、鳥海委員、中野委員、林田委員、牧野委員
眞野委員、山本委員
 
【事務局】
眞鍋医療課長　他
 
 
○尾形分科会長
　こんにちは。ただいまより、令和５年度第４回「診療報酬調査専門組織入院・外来医療等の調査・評価分科会」を開催いたします。
　本日の開催につきましては、対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催としております。
　また、今回の会議の公開につきましては、YouTubeによるライブ配信で行うこととしております。
　初めに、厚生労働省において異動がありましたので、事務局のほうから紹介をお願いいたします。
○加藤補佐
　本日もよろしくお願いいたします。
　それでは、前回の分科会以降に異動がございましたので、事務局の御紹介をさせていただきたいと思います。
　医療技術評価推進室長の木下栄作でございます。
○木下室長
　木下でございます。改めまして、よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、委員全員が御出席ということです。
　それでは、早速、議事に入らせていただきます。まずは、１つ目の議題でございますが、「前回の議論における御指摘について」につきまして、事務局のほうから資料の説明をお願いいたします。
○加藤補佐
　ありがとうございます。事務局でございます。
　それでは、本日は５つ議題がございますが、１つ目の議題として「前回の議論における御指摘について」ということで、３ページ目、御覧いただきますと、前回の７月６日のこちらの分科会におきまして、様々な御指摘をいただきました。その中でも、今後の分科会において明確に取り上げる予定のないテーマにつきましては、本分科会において手元にある資料でお答えできる範囲で、御指摘事項に対してお答えさせていただきたいと思っております。
　３ページ目、「急性期入院医療について（その１）」で御指摘いただいた３つの事項について、今回、資料をまとめさせていただきました。
　まず、４ページ目にお示しさせていただいたのは、前回の分科会でもお示しさせていただいたスライドでございますが、急性期充実体制加算の都道府県別の届出状況についてでございます。こちらに関して、総合入院体制加算を含めた分布を確認する必要があるのではないか。あるいは、人口当たりの医療機関数を見るべきではないかという御指摘をいただきました。
　まず、５ページ目、御覧いただきますと、急性期充実体制加算の医療機関に、ピンクの部分で総合入院体制加算の医療機関数を合わせてお示しさせていただきました。
　また、６ページ目は、人口10万人当たりということで割り返してお示ししています。青のバーが急性期入院料１の医療機関、赤の急性期充実体制加算、ピンクの総合入院体制加算ということで、こちらの分布においては非常にばらつきがあるということで、例えば右端でございます沖縄県の青の高さと、ピンクと赤を足し合わせた高さ。その隣の鹿児島県、宮崎県では非常に分布にばらつきがあるということでお示しさせていただいております。
　もう一つ、７ページ目、御覧いただきますと、こちらは前回お示しさせていただいた資料でございますが、左下、急性期充実体制加算の届出の病床数別の分布をお示ししていますが、左側、届出ありの中で、200床未満も含めた医療機関が届出を行っているということで御説明させていただきましたところ、今回、急性期充実体制加算におきましては、300床未満において、病床当たりの実績値を定めてございました。
　８ページ目、御覧いただきますと、その対象になる300床未満となる医療機関における実績を、左側は病床当たりで示した基準に対して、どれぐらい満たしているのかということで、グレーのものは加算の基準値、赤が今回、300床未満で届け出られている、ｎ＝２でございますが、医療機関の実績値でございます。こちら、当然ながら加算の90日は満たしているのですが、右側、仮に300床未満ではない、300床以上の基準値を用いますと、全身麻酔や化学療法の件数におきましては、その加算の基準値を満たさないという結果が出てまいりました。
　９ページ目は、300床以上から600床未満、600床以上における実績値についてお示しさせていただいております。
　前回の議論における御指摘事項におきましては、以上になります。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして御意見、御質問等を承りたいと思います。
　牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
　牧野です。どうもありがとうございます。
　今回は、総合入院体制加算も含めたデータをつくっていただき、ありがとうございました。このデータを見ますと、都道府県単位で見ていったときに、急性期充実体制加算ないしは総合入院体制加算といった高度急性期の医療を担う医療機関が、それぞれ一定数存在しているということが見えてきたと思います。高度急性期を担う各医療機関は、自院の体制、診療スタイルが総合入院体制加算に合う施設は総合入院体制加算を、急性期充実体制加算がふさわしいと考えた施設は急性期充実体制加算を算定していると思われます。
　一方で、算定に当たっては、病床規模がかなり大きく関与しているということも言えると思います。９ページを見ますと、600床以上の施設の実績状況というのが右側に書かれていますけれども、ほとんどの施設が届出なしであっても加算基準値を上回っているというところが見てとれると思います。これらの施設では、恐らく総合入院体制加算を算定しているのではないのかなと考えるのですけれども、実際そうなのかどうか、もし厚労省で分かれば教えていただきたいと思います。これは質問です。
　次に、300床から600床規模というところでは、届出なしの施設で全身麻酔による手術件数とか緊急手術の件数がかなり大きなハードルになっているなということが分かりました。一方で、300床未満の施設では基準が違っていまして、病床数当たりの別の基準値が設定されています。これが本当に妥当なのかどうかということも、今後は検討が必要かなと思っているところです。急性期充実体制加算というのは初めて出てきた加算なので、これを算定している施設が地域の中で中核的な役割をしっかりと果たしているかということを、今後検討していくことが必要であるかと思います。これは意見です。
　次に、質問とお願いになりますけれども、先ほどちょっと説明でもありましたけれども、６ページを見ますと、沖縄で説明されていましたけれども、沖縄以外に、例えば岩手、山形、島根といったところでは、急性期１の７～８割の病院が急性期充実体制加算ないしは総合入院体制加算を取っています。これをどう考えるのかということですけれども、急性期医療の集約が進んでいると見ることもできますけれども、一方で、感染症など、急に患者が増えた際にそこに患者が集中してしまって、非常に脆弱な、医療提供体制が崩れやすい環境にあるのではないかという危惧もあります。
　ただ、ここで見ているのは、急性期医療というのを急性期一般入院料１だけをここに書いているので、それ以外に２、３、４、５、６とありますので、そういったところもこれに書き足していくと、そういった危惧も払拭できるのかなと思いますので、できればそういったデータをつくっていただきたいなと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　御質問と御要望があったかと思いますが、事務局、お願いいたします。
○加藤補佐
　御質問ありがとうございます。事務局でございます。
　まず、１点目、９ページの、特に右側、600床以上の施設における実績状況では、届出なしのところにおいても加算の基準値を超えているという御指摘をいただきまして、こちらが総合入院体制加算を届け出ているかどうかということで御質問いただきましたが、すみません、手元に加算を届け出ているかどうかという確認が今、取れませんので、改めて、我々、確認させていただきまして御回答させていただきたいと思います。
　６ページ目に戻っていただきまして、２つ目の御質問でございます。青のバー、急性期入院料１と、赤とピンク、急性期充実体制加算、総合入院体制加算のところが近似している岩手や山形といったところは集約化されているが、感染症の対応などにおいては病床数の逼迫が危惧されるのではないかといった観点で、急性期の２から６といったところも合わせて見るべきではないかという御指摘いただきました。
　こちらに関しましては、御指摘のとおり、限定的な医療機関の数をカウントしております。特に、集約化という御指摘もございましたが、当然ながら、地域の医療提供体制を考えるに当たっては、特定機能病院の役割、今、御指摘ありました急性期２から６、あるいは感染症においては地ケアで御覧いただいているところもございますので、各都道府県において、しかるべき次の感染症に備えた提供体制は今後議論されていくものだと思っております。
　御指摘のとおり、こういった急性期充実体制加算や総合入院体制加算が地域医療提供体制の中でメルクマールになるというのは、１つの見方であるかと思いますが、あくまで各都道府県の中において、特に構想の調整会議などにおいて、どのような形で検討するかというのは、それぞれの都道府県に委ねられていると認識しておりますので、事務局としても一定程度の分析を進めていきたいと思っておりますが、各都道府県の中で検討されるべきと認識しております。
○尾形分科会長
　牧野委員、いかがでしょうか。
○牧野委員
　了解しました。ありがとうございました。
○尾形分科会長
　よろしいですか。
　ほかはいかがでしょうか。
　山本委員、どうぞ。
○山本委員
　８ページの300床未満の届出ありが２病院、これをどう見るかというのは確かに議論のあるところかと思いますが、一方で、かなりへんぴと言ったら申し訳ないですけれども、交通の便、その他で難があって、しかもそのエリアの人口が非常に少ない、あるいは急激に人口減少が進んでいるというエリアにおいては、必ずしも600床あるいは400～500床という規模の病院でなくても、ある程度とがった機能を持った病院というのは当然必要とされるので、今、補佐が言われたように、その地域ごとでの評価というのは重要なのではないかなと思います。中央で人口当たりどうとか、病院規模をこれでやれるのかみたいなことは、なかなか一概に言いにくいのではないかというのが私の感想です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、中野委員、どうぞ。
○中野委員
　前回も発言いたしました。人口当たりの設置数の整理をということで今回の資料が出てきたと理解しております。これで、改めて見て、ばらつきがあるなということになるわけですけれども、先ほど来、それから前回の説明でも事務局のほうからありましたけれども、これをもって、各自治体におきまして、いわゆる地域医療構想調整会議等でしっかりと自分たちの地域を見ることに役立っていくのではないかと思います。
　それで、300床についてですけれども、基準等々についてはもう少し精査していかなければいけないかと思いますけれども、明らかに300と300以上という点で、データにもそれぞれの特徴が出ているかと思いますので、今後、この辺りがメルクマールになっていくのかどうか分かりませんけれども、参考になっていくのではないかと見ております。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、小池委員、どうぞ。
○小池委員
　ありがとうございます。
　先ほどの牧野委員からの御指摘にも関係してまいりますけれども、９ページの病床規模ごとの急性期充実体制加算の届出状況②で600床以上の実績の上のグラフを見ると、届出ありとなしで、実績が、届出があるから多いというものがほとんどないのですが、これがどういうことを意味しているのか、ここに出ていない何か別の機能を果たしているのか、あるいは、届出あり、なしで、機能が明確に分かれていないのか、ここをもう少し考えていく必要があるのではないかと思いました。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょう。よろしいですか。
　事務局、何か追加でありますか。
○加藤補佐
　今回におきましても様々御指摘いただきましたので、今、手元にあるデータの中で、御指摘いただいた点、また分析させていただいて御報告させていただきたいと思います。ありがとうございます。
○尾形分科会長
　よろしいでしょうか。ありがとうございました。
　それでは、先に進みたいと思います。２つ目の議題でございますけれども、「情報通信機器を用いた診療について（その１）」につきまして、これもまず事務局のほうから資料の説明をお願いいたします。
○加藤補佐
　それでは、10ページから始まります「２．情報通信機器を用いた診療について（その１）」ということで、いわゆるオンライン診療について御説明させていただきたいと思います。
　まず、11ページ目、御覧いただきますと、前々回、６月８日に速報値としてデータをお示しさせていただきましたけれども、その際に、より詳細なデータを示すべきといった御指摘が幾つかございましたので、そういった点の分析。
　また、下半分にございます、既に中医協で外来のその１がございました。その際に、７月の定例報告についても提示すべきということで御指摘いただいておりますので、こちらを分科会で、その結果の一部をお示しさせていただきたいと思います。
　12ページ目からは、オンライン診療に係る評価の経緯。
　13ページ目からが、指針、その改訂の概要をお示ししています。
　17ページ目までが、この指針の見直しが定期的にされておりますので、その概要をお示ししています。
　18ページ目は、遠隔医療の更なる活用についてということで、下半分にございます今後の取組、基本方針というものを設けるということが決まってございました。
　それに関しまして、19ページ目、20ページ目に、今回のオンライン診療その他の遠隔医療の推進に向けた基本方針（案）の概要ということでお示しさせていただいております。オンライン診療に限らず、遠隔医療について、今後推進すべき事項がまとめられております。
　その一方で、21ページ目にお示ししておりますのは、前回の診療報酬改定でも対応しました、初診からのオンライン診療に関しましては、点線枠囲みの中にございますとおり、日本医学会連合のオンライン診療の初診に関する提言ということで、初診には向いていない症状などがまとめられているところでございます。
　一方で、急性期の疾患は向いていないよというのが大枠でございますが、コロナにおいては、どのような場合において、この初診からのオンライン診療が活用され得るのかといったところも２ポツでお示ししています。
　22ページ目は、オンライン診療における薬剤の処方・管理ということで、特に御覧いただきたいのは、マル２の最低限遵守する事項のところ、「ただし」以降にございます、初診の場合には以下の処方は行わないことの１つ目に、麻薬及び向精神薬の処方といったことが記載されております。この点に関しまして、後ほど追加の御説明をさせていただきたいと思います。
　23ページ目以降、前回の診療報酬改定の中での内容をまとめております。
　特に、25ページ目に関しましては、医学管理料、これまで認められていたものに加えて、一定程度の医学管理料のオンライン診療における情報通信機器を用いた場合の評価ということで新設しております。
　26ページ目が、この届出医療機関数がコロナ禍において伸びているということをお示ししているとともに、27ページ目は、初診料等の算定回数をお示ししています。こちら、コロナ禍において、コロナの流行に伴って算定回数が伸びているということは見てとれるかと思っております。
　29ページ目に飛びますが、こちら、１回お示しさせていただいた資料でございますが、医学管理料に関しましては、特定疾患療養管理料が平均5.7ということで、多い。ただ、75％Tileは０人なので、詳しく見てみるべきではないかという御指摘をいただきました。
　それに関しまして、30ページ目にお示ししていますが、１件の医療機関のみ695件ということで、非常に多くの算定回数があったということで御報告させていただきたいと思います。
　31ページ目、御覧いただきますと、令和４年度改定も含めた医学管理料における算定回数をお示ししています。６月審査分でございますが、右側を御覧いただきますと、前回の改定で取り込んでおりますところは、皮膚科特定疾患指導管理料が277件ということで多くなっているという傾向をお示ししております。
　32ページ目以降、今回の令和４年度の入院・外来の実態調査における調査結果をお示ししておりまして、34ページ目までが再掲でございますが、こちら、お示しした際、年齢別に分析すべきじゃないかという御指摘をいただきました。
　それに対して、35ページ目、36ページ目でお示ししておりますが、35ページ目に関しまして、患者調査においては、年齢60歳未満、60歳以上で分けたところ、大きく傾向は異ならなかったということでございます。
　一方で、その下、36ページにございますインターネット調査票におきましては、60歳未満の方に対しては、対面診療と比べて十分な診療を受けられないと感じたといった回答の割合が70％以上ということで、60歳以上に比べても非常に多いという傾向が見てとれます。
　37ページ目以降、所在地に関して、患者インターネット調査で前回もお示ししましたが、こちらに関して、より詳細に見ておりますので、39ページ目以降、お示ししたいと思います。
　まず、40ページ目、御覧いただきますと、医療課の調べでございますが、定例報告の中で患者の所在地についてでございますが、一部の医療機関、右端になりますが、医療機関の所在地と患者の所在地が異なる市町村であるといった患者さんの割合が97.5％を超える医療機関が10件以上あるところが43施設、100件以上のところが７施設ということで、一定程度、そのような医療機関が存在することをお示しさせていただいております。
　また、41ページ目、42ページ目におきましては、対面診療と情報通信機器を用いた診療の算定割合でございます。こちら、オンライン診療のほうが多く、５割を超える医療機関に関しては、右半分でございますが、41ページ目は23施設、NDBでは７施設ということで、対面診療よりもオンライン診療の算定回数が多い医療機関が一定程度存在するということでお示しさせていただいております。
　43ページ目、44ページ目に、初診・再診におけるオンライン診療の傷病名をお示ししていますが、43ページ目、まず初診料に関しては、コロナが一番多いということでございます。再診料においてもコロナが一番多くて、その後、上気道炎等が上位に上がっているというのが、対面診療とも少し異なる傾向でお示ししています。
　45ページ目、御覧いただきますと、先ほど御指摘させていただいた対面診療の割合が５割未満、５割以上がオンライン診療という医療機関における傷病名でございます。初診に関しては、これも一番多いのはコロナでございますが、３番目が不眠症。右側、再診料・外来診療料に係る傷病名、一番多いのが不眠症といった傾向が見えてまいりました。こちらに関しましては、先ほど御指摘させていただいた、向精神薬に関しては初診料では処方しないことになっておりますので、それを遵守しているのであれば、不眠症に対しても基本的には処方されていないと理解しておりますが、実態として、我々、今、手元にあるデータでは、適切な処方がなされているかどうかというところは把握できないということでございます。
　46ページ目が、この指針に関する意見交換会でお示ししたもの、「D to P with N」などに関してお示ししておりますが、47ページ目には、前回の医療計画に係る中医協での御議論でお示しした資料を再掲させていただいております。
　今回、48ページ目、論点としてお出しさせていただいたのは、前回改定を踏まえ、患者と医療機関の所在の関係、対面診療とオンライン診療の割合、初診のオンライン診療に適した症状の取扱い、また「D to P with N」の今後のさらなる活用を踏まえ、今後のオンライン診療の適切な評価について、どのように考えるのかということで論点をお示しさせていただきました。
　説明は以上になります。よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、この議題、スライドで言いますと48枚目まででございますが、御意見、御質問を承りたいと思います。
　津留委員、どうぞ。
○津留委員
　ありがとうございました。
　今回、オンライン診療に関して詳細なデータをお示しいただきまして、ありがとうございます。
　また、先ほど45ページの情報通信機器５割以上の再診の不眠症についても御説明いただいたところですが、初診では向精神薬を処方できないようにセーフティネットが設けられていると思いますけれども、再診料での不眠症がトップに来るに当たり、偏ったオンライン診療が行われていないのかどうかという実態に関しては、例えばレセデータとかで何かその辺が分からないのかなというところ、ちょっと気になりますので、ぜひそこは調べていただければと思います。ネットとかでは、不眠オンライン外来という形で、自由診療で不眠症の治療薬が実際入手できるようなものもあると認識していますので、この点、一度詳しく見ていただければと思うところです。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。事務局からの回答等は、後ほどまとめてにさせていただきたいと思います。
　それでは、飯島委員、どうぞ。
○飯島委員
　ありがとうございます。
　同じ趣旨になりますけれども、２点です。
　まず、１つは、27ページでしたでしょうか。オンライン診療の月ごとの推移があって、９月でしたか、減っているというのは、何か理由づけがあるのかどうかというのが１つです。なければないで、それで構いません。
　もう一点は、先ほどの委員からのコメントと同じです。半数以上、オンラインになっている医療機関の悪い部分を表に出そうという意味では決してなくて、何か特徴があるのかどうか。先ほど２つの視点で、二十何件とNDBから７件というお話がありました。その辺、何かそうなりがちという特徴があるのかどうかというのは、傾向をちょっとつかんでおく必要があるかなと思いました。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、秋山委員、どうぞ。
○秋山委員
　ありがとうございます。
　46ページ、47ページにありますように、オンライン診療におきましては、このwith N、すなわち「患者さんのそばに看護師がいること」で、質の高い診療につながることが示されておりまして、私も「D to P with N」は非常に有用だと考えます。特にオンライン診療では、遠隔にいる医師は視覚と聴覚に頼らざるを得ないわけですが、看護師がその場にいることで、看護師の触覚・嗅覚も含めた五感をフルに活用することができますし、33ページから36ページにあるような、例えば、「対面診療であればすぐに受けられるような検査・処置が受けられない」といった不満や、「対面診療と比べて自分の症状や異常の部分等を説明しにくい」といった不安などもかなり解消できるのではないかと考えています。ですので、僻地に限らず、在宅領域等でも幅広く「D to P with N」が円滑に活用されるよう、その方法を考える必要があると思います。
　同時に、「with N」を担う看護師には、指針に則った適切なオンライン診療の実施はもちろんのこと、医師とよく連携し、高度な観察力、アセスメント能力を発揮することや、診療の補助に伴う幅広い知識や熟練した技術が求められると思います。特に在宅領域では、多職種連携や患者、家族への療養指導等、多くのことを１人で行う場合が頻繁にありますので、一定の資質を持った看護師がしっかりと対応できるよう、適正に評価すべきだと思います。
　また、「with N」の看護師については、医師と同一の医療機関、あるいは訪問看護ステーション、介護施設など、様々な所属先があることも考慮する必要があると思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、池田委員、どうぞ。
○池田委員
　池田でございます。
　41ページと42ページ、情報通信機器を用いた診療が５割を超える医療機関の数が随分違うので、実態というか、真実はどっちなのか。調査法の違いなのか、この差をどう考えるか、どちらを信用していいのか、それがもし分かれば教えていただきたいと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、小池委員、どうぞ。
○小池委員
　ありがとうございます。
　オンライン診療に対して、大変詳細な資料をお出しいただいて、本当にありがとうございました。
　２点ほどございます。33ページの周辺です。オンライン診療を受けた患者の状況について感想などを調べ、その後、年齢別の感じ方などを調べていただくなど、患者の属性ごとの違いというのは非常に重要かと思います。
　分析の視点として、もう一つ追加させていただくならば、患者さんがなぜオンライン診療を受けるに至ったのか、地域の中で適切な医療機関が近くになかったからなのか、純粋に本人の御希望や利便性を求めてオンライン診療が利用されたのか。それによってオンライン診療を受診した場合の感想というか、感じ方も変わってくるのではないかと思います。本人の選択を中心にオンライン診療を利用されている方と、地域の医療資源の分布の状況によってオンライン診療を利用した方を分けた分析、具体的に言うと、オンライン診療を受けた理由ごとに受診した感想というものを分けて解析されると、より理解が深まるのではないかと思っております。
　２点目が40ページの辺りです。特に医療資源が豊かでない部分についての解析ということになりますと、どうしても市町村のレベルでの分析ですと十分でない部分が出てくるかと思います。市の中に準無医地区があるということもございますので、市町村レベルよりもさらに細かい、例えば、郵便番号を使った解析というところも今後の課題として認識いただければと思っております。
　最後、３点目は、47ページの「D to P with N」の部分です。こちらについては、先ほども委員から御指摘ございましたけれども、医師の働き方改革との関係の中でも、また人口減少が進む医療資源の乏しい地域の診療においても、この「D to P with N」の有効性というのは非常に大きなものだと思っております。今後の課題として、そもそも看護師の中で、例えば特定行為を修了した看護師の起用とか、どんな看護師が活躍していただくことが適正なのかというところ。それから、デバイスの操作などの支援を看護師が担うべきなのか、看護師以外が担うべきなのかといったところも考えながら、へき地、そして、可能であれば在宅医療に広げていけるような可能性について、ぜひ御検討いただければと思っております。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、中野委員、どうぞ。
○中野委員
　39ページから40ページにかけて、オンラインを用いた診療の算定等について御説明いただきました。基本的には、先ほどもご説明があったとおり、22ページに示されておりますオンライン診療の適切な実施に関する指針、令和５年の改訂のものですけれども、これにのっとってされていると思いますが、精査が必要。要するに、当然、オンライン診療がこれから進んでいくことが想定されますので、それといわゆる対面診療を組み合わせて的確に診療されているかということについては、より丁寧な対応が求められると思いますので、きちんと検討していくべきだと思います。
　それから、43ページ以降、オンラインを用いた初診等々に係る傷病名に関してでございますけれども、これも学会から適さない状態ということが示されております。ただ、先ほど事務局の説明にありましたとおり、まずはCOVIDをはじめとします上気道感染症が対面も含め、対応されていることが分かりますけれども、オンラインに限って見てみますと、再診につきましてはさらに特色が出ております。
　それから、オンライン診療が５割を超えているところについては、先ほども説明ありましたけれども、さらに上位に、初診、再診を含め、不眠症が上がっているということもあります。あと、廃用症候群も見受けられるということで、これはより精査が必要かということは、皆様からも御発言があったとおりだと思います。
　いずれにしろ、不適切かどうかが分からないということが先ほどありましたけれども、何かあれば、それなりの対応を厚生局が動くなり、するかと思いますけれども、その辺りはきちんと対応していくという態度で臨んでいったほうがいいと思います。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、武井委員、鳥海委員の順でお願いします。
○武井委員
　ありがとうございます。お願いします。
　私、先ほどの秋山委員の御意見と重複する意見になるかと思いますが、スライド47の論点にある「D to P with N」の活用についてです。実際、私は今、訪問看護や訪問診療に携わっている立場でお話ししますが、訪問診療にも活用できると思いますし、訪問看護にも活用できると思います。例えば、訪問診療をしている患者さんが体調不良を訴えて、医師がすぐに往診できない場合、医師から訪問看護の指示があり、伺う場合があります。その際に、医師には、電話で患者さんの状態を伝えたり、一度病院に戻ってから医師に報告し指示を受け、改めて訪問するようなこともあります。そのような場合にも、このような仕組みは、訪問看護師や患者さんの安心にもつながると思いますので、オンライン診療の活用として幅が広がるのではないかと思います。
　１つ気になることは、地域包括ケア病棟入院料の要件に在宅訪問診療料の算定回数の要件があります。「D to P with N」を推進した場合この要件に影響することも考えられるため、「D to P with N」についても要件に入れる等検討していただきたいと思います。意見です。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、鳥海委員、どうぞ。
○鳥海委員
　ありがとうございます。
　最初の津留委員の発言と重複する部分がございますが、私も精神科領域で１回目は処方禁止といたしましても、２回目以降、向精神薬といったものというのは、僕も出したりしていますけれども、出し始めるとなかなか止まらないというか、２回目以降はずっとそれが続いてしまうというのが、抗生物質とか何かと違って多いですね。それで、再診料で不眠症が40％を占めているという、45ページのあれからすると、こういう体制でどんどんいっていいのかなということ、安全なオンライン診療というのを確立していくためにどうしたらいいかということを考えていかなければいけないと思います。
　その中で、私は全然専門外ですけれども、精神科の現場のドクターの御意見とかは、ここまで確立してきたものをつくる中で反映されているのかということを御質問させていただきたいと思います。よろしくお願いします。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　眞野委員、どうぞ。
○眞野委員
　ありがとうございます。
　今の45ページの議論について、例えば不眠症に対して初診で適切な薬剤が処方されているのかどうかということですが、中には非ベンゾジアゼピン系で安全性の高いものもあると思いますので、どういう薬剤が処方されているのかが分からないと、ここは分析がなかなか難しいと思います。
　それから、35ページや36ページで、例えば60歳未満では対面診療と比べて十分な診察を受けられないと感じた人が、60歳以上の場合に比べると少し多いですし、インターネット調査でその傾向がより顕著だと思います。これはおそらく対象の疾患にもよるのだと思いますが、このデータを単純に比較すると、若い人があまり十分でないと感じている診療を、高齢者はいつもどおりだと思っていることを示すデータだと思いますので、少し興味があります。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか。
　井川委員、どうぞ。
○井川委員
　ありがとうございます。井川です。
　26ページに、オンライン診療の初診料の届出医療機関数は順調に伸びているというお話をいただいたのですけれども、実際に30ページを見ますと、151医療機関のうち117医療機関はゼロ、全然届けていないという事態があって、しかも695を１つの医療機関で届け出ているために、平均値は上にありますように5.7人みたいな格好になってしまうという実態がございます。
　実際にオンライン診療そのものの数が少ないのかということになりますと、今回の患者調査であったり、オンライン調査で出てくる数字というのが、33ページのオンライン診療を受けた理由のｎが71ということになりますと、回答数71ということになろうかと思いますけれども、回答しなかった分を差し引いたとしても、1400件近い配布をされていて73件。インターネット調査に至っては、たしか2000件ぐらい配布されたと思うのですけれども、その上で70件ぐらいしか返答が返ってこないということになりますと、普及はまだ全然少ないと判断せざるを得ないかと思います。
　そうしますと、今、受けられている方にどういうところがよかったですかという設問よりも、逆にゼロ件のところの先生方に、なぜ進まないのかということを具体的に聞いていかないと、進むことはなかなか難しいのではないかと思います。これは意見です。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、林田委員、どうぞ。
○林田委員
　ありがとうございます。
　私のほうから３点ございます。
　１点目が30ページ目の件です。これは前回、私がコメントさせていただいたことに対して追加分析いただいたかと思います。追加分析いただき、どうもありがとうございました。今、井川委員のほうからもありましたけれども、１つの医療機関で700件近くということで、これは非常に特殊な値なのかなと思います。ここで平均が5.7と一応なっていますが、恐らくこの１医療機関を除くと、ほとんどほかと変わらないのかなと思いますので、そういう意味では、解釈するのに、この平均値5.7をそのまま参考にするというのは、ちょっと難しいかなと感じました。
　２点目が、35ページ目、36ページ目のオンライン診療を受けた際に感じたことということについで、調査方法や年齢別分けて分析いただいたものになります。井川委員がおっしゃるように、そもそもｎ数も少ないので、これもまた解釈が難しいかもしれませんが、年齢や調査方法の違いによって、データに少し違いが出てきているというのがあります。ただその違いの傾向は項目のおよそ上半分と下半分でかなり異なっていて、上の部分、例えば十分な診療を受けられないとかコミュニケーションとかの満足感はインターネット調査では非常に低いけれども、下の部分、利便性というか、時間帯を自分の都合に合わせられたとか、そういうものに関しては、逆にいいというか、不満感が少ないみたいな形になっています。
　これは、特に医療者と患者間で関係性が密に構築できていないと考えられる方が回答者となるインターネット調査の60歳未満で顕著ですので、恐らくオンライン診療には利便性は非常にあるけれども、医療者と患者間の関係性がうまく構築できていないと、オンライン診療は難しいなみたいなものが、もしかしたらデータとして少し出ているのかなと思いました。
　それから、最後、３点目は、46、47、48辺りの「D to P with N」の件です。これは非常に有効というか、クオリティーが上がるのに非常にいいというようなメリットが多いので、まずは促進させていくことが重要だと思いますし、また、小池委員がおっしゃっていたように、これだけにとどまらず、今後、特定行為の看護師さんの活用とか、さらに一歩進んだことができるようなことを含めた検討も必要かと思います。また、武井委員がおっしゃっていたような、訪問診療等への活用等も、まずは促進、増加させていくというところから、徐々にさらに拡大していってはいかがかなと思いました。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか。
　山本委員、どうぞ。
○山本委員
　既に多くの委員の皆さん、御指摘ですが、45ページの対面診療５割未満のところの傷病名ですが、５月のNDBデータだから、42ページと同じ、いわゆる７施設のデータということですね。だから、極めて限られた医療機関のデータで、そこで不眠症がこれだけいるということは、鳴り物入りで登場したオンライン診療が、割と早い時期から、ごく一部の医療機関でちょっとゆがんだ使い方をされているかもしれないなということが、もしかするとここから言えるのではないかと思います。
　ですので、レセデータでチェックするのもいいですし、実際にどういう診療行為がされているのか、あるいは処方がされているのかというのは、早急に手を入れるべきじゃないかなと思います。中野委員も御指摘のように、個別指導あるいは集団指導という体制も考えて、手を入れるべきじゃないかなと強く思うところであります。
　それから、同じところで、初診で４番目に廃用症候群が入ってきているのですが、これをどう考えるのか。再診では全く挙がってこないで、初診だけぽんと出てくる。これは、ある意味病態を考えると、患者さんが寝たきりだったりすると、オンライン診療だからできたのかなという善意の解釈もできはするのですけれども、この辺、どう考えていくのか。事務局で分かればあれですし、分からなければどなたか先生方で、この辺、御経験がある方がいらっしゃれば、御意見を伺いたいと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょう。
　猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
　もういろいろ御意見出ているので、１点だけ。最後の47ページですか、離島・僻地のことが出ていますが、本来、オンライン診療の効果が一番出てくるのは、こういう離島・僻地だと思います。ですから、一部のいかがかなという使われ方が出ているようなお話もございましたけれども、むしろ積極的に離島・僻地に、デバイス等のことも含めて、それを積極的に展開することが必要なのではないかなと思いますので、御意見として言わせていただきます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、よろしいでしょうか。
　よろしければ、いろいろ御意見等が出ましたので、事務局のほうから答えられる範囲でお答えいただきたいと思います。
○加藤補佐
　事務局でございます。多数の御意見、御質問、誠にありがとうございました。可能な限りで、事務局が現状検討していることを含め、御回答させていただきたいと思っております。
　まず、津留委員から不眠症に関して、これは多数御意見いただきましたけれども、先ほども少し御説明させていただきましたが、不眠症の中で、もしかしたら向精神薬が初診から処方されているかもしれないといった状況ではございますが、１点目に、処方された薬に関しては、我々、レセプトを使ってでも把握することは困難だというのが現状でございます。一方で、この分析に関して、診療行為に関しては、レセプトデータを使った解析がもう少しできるのではないかということで御指摘いただきましたが、そのような解析については、今後、御指摘を踏まえ、取り組んでいきたいと思っております。
　また、飯島委員からは、９月にオンライン診療の件数が減っているのはなぜかということで御質問いただきましたが、明確に把握しているわけではございませんが、傾向からしてみて、コロナの流行状況に合わせて、活用が上がったり下がったりしておりますので、昨年のコロナの流行に合わせて、９月、感染者数が減ってまいりましたので、それに合わせて減っているのだと事務局としては受け止めております。
　また、同じく、不眠症を含めた５割以上がオンライン診療で賄っている医療機関における傾向については、併せて分析を進めさせていただきたいと思っております。ありがとうございます。
　秋山委員からは、「D to P with N」のさらなる活用について御指摘、御示唆いただきましたので、こちらを受け止めさせていただきまして、今後の検討に生かさせていただきたいと思っております。
　また、池田委員からは、今回お示しさせていただきました41ページ目と42ページ目、データが異なるのはどのような要因かということで、41ページ目に関しましては、医療機関の自己申告に基づくデータの解析をしております。ですので、どうしてもNDBとデータがやや異なってくるということで、我々も注意深く精査してまいりましたが、現状、我々の手元にあるデータを見返す限りでは、このような結果になっておりますので、そのままのデータとして、今回お示しさせていただきました。
　また、小池委員からは、33ページ目のデータなどについて、なぜオンライン診療を選択されたのかといったことによって、さらに分析を深めたらどうかということで御指摘いただきました。こちら、手元にあるデータをできるだけ活用させていただいて、どのような分析ができるのか、また検討してまいりたいと思っております。
　また、所在地が異なるオンライン診療について御指摘もいただきまして、郵便番号などを用いた解析ということで御提案もいただきましたので、事務局でどのような対応ができるのか、また検討してまいりたいと思っております。
　「D to P with N」に関しましても、どのような看護師がデバイスを活用して実施していくのが有効なのかということで御指摘もいただいたと認識しておりますので、検討を進めてまいりたいと思っております。
　また、中野委員からは、このオンライン診療の普及に伴って、より適切なオンライン診療が実施される必要性についても御指摘いただきました。厚生局などと連携して適切に対応していくようにということで御指摘いただいたと思っております。５割を超えているからということで、すぐさま、それが不適切かということではないと思っておりますが、どのような対応ができるのかといったことは、今回の御議論も踏まえて事務局で検討してまいりたいと思っております。
　武井委員からは、「D to P with N」の活用、訪問診療でよりうまく使えるのではないか。また、医師が往診できないときの活用などについても御指摘いただきました。
　また、地ケア病棟における要件についても御提案いただいたと認識しておりますので、今後、指摘を踏まえて検討してまいりたいと思っております。
　鳥海委員からは、精神科の現場の意見を聞くべきではないかということで御指摘いただきました。こちら、指針自体は医政局医事課のほうで作成しておりまして、今回、お示しさせていただいたとおり、各診療科における初診に関する提言の中でも、この精神科の部分がございますけれども、併せて、今回、このような現状であるということは、関係部局にも共有させていただきながら、どのような対応ができるのか、連携しながら検討してまいりたいと思っております。
　眞野委員からは、年齢60歳未満と60歳以上の傾向の違いについて御指摘いただいて、若者と高齢者の受け止めの部分が異なる点について御指摘いただきました。こういったところも今後、検討に生かしてまいりたいと思っております。
　井川委員からは、今回、届出数が増えているものの、特定疾患療養管理料など管理料の算定等が伸びていないことや、全体を通じて、各医療機関における算定の回数自体は、まだまだ多くないということで、普及が必要なのではないかということで御指摘いただきました。なぜ取り組まないのかということで、今回、資料があまりにも大部なので、少し割愛させていただいておりますが、医療機関の中では、まだ対面診療のほうが優れているからということで、オンライン診療をされていない医療機関がほとんどだと思っております。
　そのような認識の中で、どのような場面で、こういったオンライン診療が活用し得るのかといったところは、こういった実績を積み重ねながら、しっかり分析して、有効な活用の仕方を普及するということが必要なのではないかと事務局としても認識しておりますが、先ほども御紹介させていただきました、医政局の総務課のほうで基本方針が定められまして、どのような形でこのオンライン診療が普及するのかといったことも、政策としても少しずつ検討してまいったところでございますので、様々な御指摘を踏まえて、関係部局と連携して検討してまいりたいと思っております。
　また、林田委員からは、この調査方法について御指摘いただいたとともに、「D to P with N」のさらなる推進の部分について御指摘いただきました。
　山本委員からは、不眠症のところ、既にゆがみ始めているところがあるのではないかということ、また廃用症候群についての検討について御指摘いただきました。繰り返しになりますが、現状、手元で分析できる部分に関しては、診療行為などに限られておりますので、限られたデータの中で、今、どのような状況なのかということは、さらなる分析を進めていきたいと思っておりますが、調査の限界ということもある中で、どのような対応がし得るのか、今後も検討してまいりたいと思っております。
　最後、猪口委員から、このオンライン診療の離島・僻地におけるさらなる活用、どのように推進していくのかということで御指摘いただきました。非常に多くの御指摘いただきまして、またさらなるデータの解析の必要性についても御指摘いただきましたので、本日の御指摘を踏まえ、またこの分科会でも一定程度御報告させていただきたいと思っております。
　以上になります。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ただいまの事務局の説明につきまして、何か追加的にございますか。
　池田委員、どうぞ。
○池田委員
　池田でございます。
　NDBデータを使用されているのですが、今回、薬剤のデータについては分析が難しいと理解いたしましたが、今回は主傷病で分析していますので、例えば副傷病で不眠症と書いてあって不適切な薬が出ていても、それは現状、把握できないということになる可能性があるので、今後、可能であれば、薬剤処方も含めた解析のほうも御検討いただけるとよいと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　これは御意見として承っておきたいと思います。
　ほか、よろしいでしょうか。ありがとうございました。
　それでは、次の議題に進みたいと思います。議題の３番目「外来医療について（その１）」ということであります。まず、これも事務局のほうから資料の説明をお願いいたします。
○加藤補佐
　よろしくお願いいたします。
　50ページ目からになりますが、「外来医療について（その１）」でございます。
　50ページ目、51ページ目に、分科会あるいは中医協の総会において御指摘いただいたところをお示ししております。
　そうした御指摘を踏まえてデータをお示ししておりますが、まず、52から54までが、特掲診療料と時間外対応加算の関係をお示ししております。特に時間外対応加算におきましては、特定疾患療養管理料では大きな差はございませんでしたが、生活習慣病管理料等においては、加算１や２を届け出ているところのほうが届出の医療機関数が多いという傾向でございました。
　55ページ目から、再掲になりますので説明は割愛させていただきたいと思いますが、まず、地域包括診療料・加算についてでございます。前回の速報値のときに、58ページ目にありますが、届出を行った理由や、加算に対する届出の意向などを59ページ目にお示しさせていただいておりまして、60ページ目に届け出ていない理由などについてお示ししております。
　62ページ目は、日常的に連携している医療機関の数ということでございます。
　64ページ目が、認知症の地域包括診療科・加算について。
　65ページ目が、その算定回数に関しては、もともと低調だったのが、さらに低くなっているということをお示ししています。
　66ページ目に、前回の改定で生活習慣病管理料の見直しを行い、投薬に関しては、包括の対象外としたことをお示ししています。
　67ページ目に、生活習慣病に関連した評価について一覧をお示ししております。
　68、69で、その算定状況をお示しし、70ページ目は、今回、初めて出しておりますが、令和４年度におきまして、生活習慣病管理料、先ほど申し上げましたとおり、投薬の部分に関しては、処方に関しても包括外になっております。このその他の投薬の部分が、今回、処方箋料等に該当しますが、このような傾向になっております。
　71ページ目は再掲になりますが、この生活習慣病管理料の算定に関して、療養計画書の作成がなかなか困難だというところや、自己負担額が増加することについて患者の理解を得づらいということが２つの大きな理由として挙がっておりました。
　その療養計画書を72ページ目にお示ししています。
　73、74、75は、多職種連携や、75は、特に医科歯科連携の有効性についてお示ししたものでございます。
　76ページ目は、前回の中医協総会でもお示ししましたが、生活習慣病管理料や地域包括診療料・加算のイメージになります。かかりつけ医機能として充実している部分。そして、生活習慣病管理料の専門性の位置づけについて、このようなイメージ図をお示ししております。
　一方で、77ページ目以降、生活習慣病を主病とする患者さんの診療報酬の算定状況についてお示ししています。
　78ページ目、高血圧の外来診療における算定状況ということで、再診料、外来診療料のほか、算定しているものに関して、外来管理加算や特定疾患療養管理料が多いという一方で、生活習慣病管理料が一番右でございますが、割合としては非常に少ないといった傾向が、高血圧のみならず、糖尿病、脂質異常症においても同様の傾向であるということをお示ししています。
　一方で、81ページ目、特定疾患療養管理料における傷病名ということで、左上でございますが、再掲となっているところで、糖尿病、脂質異常症、高血圧の構成割合が非常に高いということをお示ししています。
　82ページ目は、かかりつけ医機能に係る評価等の対象患者ということで、前回の会議において、慢性心不全、慢性腎臓病が地域包括診療加算・診療料において追加されているということでお示ししています。
　83ページ目は、こういった外来医療において、データの有用性を基にデータ提出加算が新設されていることをお示ししています。その対象になっているのが、この生活習慣病管理料でございますが、月に１回、50点ということで新設されており、今年の10月から正式なデータ提出加算の算定が開始されるというスケジュールを84ページ目に。
　85ページ目に、入力項目について一覧でお示ししています。
　86ページ目以降は、外来の機能分化に関してでございますが、定額負担に関して、前回の改定で、初診に関しては医科7000円ということで負担額が上がっているということでございます。
　87、88が逆紹介割合等の定義について、前回の改定で変更があった点。
　89ページ目が、病院区分別にその逆紹介割合に係る状況をお示ししています。
　90ページ目は、中医協の総会でもお示ししましたが、病床数が非常に多いところに関しては、紹介なしでかかっている外来受診者数の減少傾向が強いという傾向でございます。
　こちらに関しまして、前回御指摘があったのは、割合ではなくて患者数でデータを示してほしいということで御指摘いただきましたので、92ページ目、93ページ目に、患者数の推移としてもお示ししています。
　94ページ目は、時間外加算の算定回数の推移ということで、令和２年はコロナの影響を受けておりますけれども、このような推移でございます。
　96、97で、乳幼児の時間外加算、初診。
　そして、深夜加算も97ページ目にお示ししています。
　このようなデータに基づきまして、98ページ目、論点でございますが、生活習慣病対策、そして外来の機能分化の推進の観点から、効果的・効率的な医療を提供するための診療報酬の在り方について、どのように考えるのかということで論点をお示しさせていただきました。
　説明は以上になります。よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの議題につきまして、資料で言いますと98枚目まででございますが、御意見、御質問等を承りたいと思います。
　飯島委員、どうぞ。
○飯島委員
　飯島です。ありがとうございます。
　83ページから御説明がありました外来データ提出加算の新設に関しまして、これは質問ではなくてコメントさせていただきたいと思います。医療におけるデジタル化ということの応用ということも含めて考えますと、この外来データ提出ということによって、全国から膨大なビッグデータが蓄積されて、それによって、また管理のよしあしの見える化が進み、デジタル化もさらに進み、最終的にいわゆる過不足のない医療管理というものに向けての質の向上が大きく期待されます。ですので、この10月からということですけれども、大きく期待したいところだと思います。
　それを踏まえて、現場からしますと、過剰な負担感のないデータ提出といいますか、いっぱい出さなければということになると、トーンダウンしてきてしまうというところのバランスが１つと。
　あとは、同じデータを提出するならば、それによって何が見える化されて、それによって多くの医療関係者がどういうことが分かってくるのだという、納得のできる方向性といいますか、適切な仮説といいますか、その辺をよりクリアに示していただくと、同じ外来診療の中でも提出していこうというお気持ちになってくるのではないかなと思います。
　その中で、それに逆算して考えますと、いっぱいデータを提出してもらうためには、生活習慣病管理料の算定というのが思ったほど伸びていないところに、少し悩ましいデータが事前にあるということです。当然、特定疾患療養管理料等のほかの管理料でもデータを提出できるように、うまく工夫していくというやり方もあるかもしれませんけれども、そういう意味では、まずは生活習慣病管理料のベースアップがないと、恐らく連動している話かなと思ったりもいたします。
　あとは、細かい話でいきますと、85ページにいろいろなリストがありまして、結構いっぱい入力というか、提出の情報があるのだなというのが、ぱっと見、分かるというのが１つと。
　あとは、御高齢の方が大半になってくると思うのですけれども、その中で高齢者といっても後期高齢になってくると、またぐっと違う。さらに超高齢者になってきても大分違うということで、特に生活習慣病の厳格な管理の中でも、徐々にフレイル的な色合いがとても強くなってきて、従来の生活習慣病管理はほどほどでありながら、もうちょっと違う側面を重視するべきという、外来の管理のシフトというのがあると思うのですね。そこがまだ、この入力するリストには反映されていないので、今すぐではないですけれども、徐々にデータが積み重なっていく中で、同じ高齢者の中でも世代別で重きを置いた形でアレンジされていくというところ、ポリファーマシー的なところも含めて期待したいなと思いました。
　ちょっと駆け足でございました。以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
　ありがとうございます。
　56ページ辺りから見ていきますと、かかりつけ医について書かれているのですけれども、かかりつけ医であることの一つのあかしが、地域包括診療料とか加算というものかと思うのですけれども、算定が診療料に関しては横ばいで伸びていない。加算も若干増えてはいますけれども、決して大きく増えているわけではないということ。さらに、認知症地域包括診療科とか包括診療加算も横ばいないし、むしろ低下しているということで、かかりつけ医機能に関しては、どうも提供体制としてきちんと伸びていっていないのではないかということを感じています。
　その一方で、90ページ以降を見ますと、紹介状なしでの病院外来受診患者は着実に減少しているということ。すなわち、病院のほうは、例えば紹介受診重点医療機関というように機能分化がかなり明確になってきていて、そして適切な役割を担うようになってきているということが見られる。すなわち、かかりつけ医と病院の、特に紹介受診重点医療機関というのが対局にあるわけで、その両方がきちんと同じように機能しなければ、これからの医療は成り立たないだろうと言えるのですけれども、その中でかかりつけ医の役割とか機能がまだまだ不明瞭だなと思います。
　ここからはお願いなのですけれども、かかりつけ医の医療提供体制は今回も調査されているわけですけれども、それを利用する国民・患者さんの意識ですね。本当にこういったかかりつけ医ということを理解しているのかということ。こういった調査も今後お願いしたいと考えます。よろしくお願いします。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、秋山委員、どうぞ。
○秋山委員
　ありがとうございます。
　外来につきましては、専門的な外来から日常的な診察を行う外来まで、様々ありますので、それぞれの患者の状態に合わせて疾患管理を行っていくことが求められると思います。多くの外来では、看護職も療養指導、療養支援を行っていますし、入院と在宅の間など、連携のつなぎ目の役割を果たしているところです。これまでも生活習慣病管理料等においては評価されてきましたが、看護師による療養指導やあるいは多職種連携が、重症化予防を図る上で今後ますます重要になってくると思いますので、外来における看護師の療養指導等の取組が広がるような評価の在り方が必要だと考えます。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか。
　井川委員、どうぞ。
○井川委員
　ありがとうございます。
　生活習慣病管理料のお話でございますけれども、確かに非常にいい管理料だと思って、もっと普及するものかと思っていたのですけれども、実際にはほとんど普及されておられない。特に78ページ、79ページの高血圧や糖尿病、脂質異常症の中で見てみますと、特定疾患療養管理料に比して非常に少ないという実態がございます。その中で、生活習慣病管理料の位置づけとして、76ページにイメージというのがございますけれども、ここで特定疾患療養管理料というのはどこのイメージになるのかという話になりますと、特定疾患療養管理料というのは、82ページにありますように、あらゆる病名が入ってしまっていて、当然、糖尿病や高血圧とか、そういうものも一緒に入ってしまっている。
　結果的には、この機能を算定しますと、たしか225点を月２回ぐらい取れるのですね。だから、500点近く取れてしまう。それに対して、先ほどあったように、患者さんにちょっと上がるよという話をするとか、そういうデメリットを考えると、なかなかそちらに移行できないということもあろうかと思います。ですから、逆に言いますと、特定疾患療養管理料そのものの見直しというものが、私は必要なのではないかと思っております。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか。
　山本委員、どうぞ。
○山本委員
　同じく生活習慣病管理料のところですけれども、72ページの計画書の内容を見ると、多分、ほとんどの先生はこれぐらいしゃべっているのではないかと思うのです。口ではしゃべっているのだけれども、これを一々チェックをつけてサインをもらってあれするのは、確かに面倒くさいのだろうなということは理解できます。あとは、これをやることのメリット。メリットというのは、診療報酬上のメリットじゃなくて、実際の患者さんの医療上のメリットというのがどういうふうに評価されているのかというところが、１つポイントなのかなと思います。その辺は、例えばこの計画書をつくる段階で、そもそもどういうエビデンスに基づいて、こういうものをつくったのかとか、あるいはこれをつくった後の評価はどうなっているのかとか、その辺をちょっと教えていただければと思います。
○尾形分科会長
　回答につきましては、後ほどまとめてお願いしたいと思います。
　それでは、中野委員、どうぞ。
○中野委員
　井川委員の御意見に引き続いてという感じになりますけれども、生活習慣病管理料はどうあるべきかということになるかと思います。
　まず、54ページでございますけれども、時間外対応加算の届出状況を見ますと、特定疾患療養管理料では差が見られない。一方、生活習慣病管理料ではきちんとした差が出ている。これは時間外対応の体制が整っていることが読み取れます。
　それから、71ページには、生活習慣病管理料の算定について何が困難になっているかということでアンケート結果が出ているわけですけれども、一番多いのが37％の療養計画書を作成し、患者さんに対して丁寧に説明し、計画書に署名を受けることということがトップになっています。今、私、あえて読みましたけれども、よくよく見ると、計画書をつくって、説明して、署名を受けるという３つの項目が含まれており、このどれかを選ぶと、当然、この回答がトップに上がってくるという感じがしますけれども、いずれにしろ、計画書がネックになっていることは分かります。
　次に、パーセンテージが高かったのが、自己負担が増額になることに対して患者の理解が得にくいことでありますけれども、今もありましたけれども、療養計画書についてどうあるべきかというのが、１つの困難さを感じる解消になるのであれば、いろいろ工夫が必要かなということで、電子カルテの流用とか、最新の技術を使って何かできるか、その効率化ができるかということを目指せば、それに見合った点数の設定ということにもなりますけれども、それを突き詰めていくと、結果、患者さんへの負担増を抑制させることができれば、それはそれでいいのかなということで、結果、特定疾患療養管理料から生活習慣病管理料への移行が進んでいくということも考えられるのではないかと思う次第でございます。
　それから、78ページから80ページにかけて、３つの疾患、高血圧、糖尿病、脂質異常症の関係についての再診患者さんの最新状況でございますけれども、外来管理加算、特定疾患療養管理料を算定していることになりますけれども、一方で、このグラフにあるとおり、どの疾患についても、地域包括診療加算、地域包括診療料、生活習慣病管理料につきましては、かなり少なく算定されているということが分かります。ここで特に外来の管理加算、それから特定疾患療養管理料について、また地域包括診療加算については併算定ということが行われますので、こういう観点からも分析を進めて、どういう算定がされているかということを分析する必要もあるのかなと。
　結果、計画的な適切な医学管理ということをするには、それぞれの加算がどれが一番適切であるかということを見極めていくことの参考になりますし、それをちゃんと分けていくべきかもしれませんということを申し上げたいと思います。
　それから、90ページから93ページにつきまして、先ほどもおっしゃっていましたけれども、紹介なしに関しての外来を受診した患者数の推移でございますけれども、これはかなり減少しているということでありますけれども、外来機能の分化をさらに推進するという観点から、この推移はこれからも見守っていく必要があるのではないかと感じたところでございます。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかはよろしいでしょうか。
　それでは、いろいろ御意見等をいただきましたので、事務局からお願いいたします。
○加藤補佐
　事務局でございます。様々な御指摘、そして御質問、ありがとうございました。
　まず、飯島委員から、外来データ提出加算について御意見をいただきました。非常にビッグデータとなっていく期待が高まるということで御指摘いただきましたとともに、過剰な負担にならないように。そして、見える化を通じて、現場にどう返していくのかという非常に重要な視点をいただきました。今回、このような形で項目を定めましたけれども、我々としても、当然ながら現場にちゃんとフィードバックするということは念頭に置きながら、今後も分析等していきたいと思っております。
　また、フレイルなど、生活習慣病管理料のさらなる今後の展開の中で、項目をどうするのかというところに関しましては、御指摘等も踏まえ、まずは、今回、このような形で始めましたけれども、適切な時期にまた見直し等が必要になってくると思いますので、御指摘を踏まえて検討してまいりたいと思っております。御指摘ありがとうございます。
　また、牧野委員から、機能分化は進んでいるものの、かかりつけ医の機能についてはどうかということで御指摘いただきました。御案内のとおり、前国会で医療法の改正が行われまして、このかかりつけ医についても医療法の中で記載されたわけでございます。その省令の内容については、今後、医政局のほうで、より詳細について御議論がなされると聞いておりますので、そういった議論を踏まえて、また診療報酬の中でも検討してまいりたいと思っております。
　認知症の包括診療料などについては伸びていないということに関しても、同時改定の中でも非常に重要な点でございますので、また必要に応じて御議論させていただきたいと思っております。
　また、かかりつけ医に対する国民からの期待などについてということに関しましては、令和５年度の入院・外来調査の中で、患者票とインターネット調査票において、このかかりつけ医に対する期待については設問も設けておりますので、10月頃になるかと思いますけれども、その結果をお示しし、また御議論いただきたいと思っております。
　秋山委員からは、生活習慣病の管理の中における看護師の療養指導についての重要性について、そして、その評価の必要性について御指摘いただきました。こういった御指摘も踏まえて、また検討してまいりたいと思っております。
　また、井川委員からは、生活習慣病管理料と特定疾患療養管理料の現状について御所感をいただきまして、76ページ目のイメージ図のところにも触れていただきましたが、御指摘のとおり、特定疾患療養管理料に関しては、生活習慣病以外のものも非常に含まれておりますので、ここに入れ込むというのはなかなか難しいかと思っております。ただ、様々御指摘いただきましたので、その指摘も踏まえて、今後検討してまいりたいと思っております。
　山本委員からは、療養計画書について、患者がどのようなメリットを感じているのかといったところに関しては、確かに我々、その視点、抜けておりましたので、今後、調査の中でもその点を含めてまいりたいと思っております。
　また、この療養計画書作成の経費については、今ここではぱっと答えられませんので、我々の中でしっかり調べた上で、また回答させていただきたいと思っております。
　中野委員からは、生活習慣病管理料に関して、今、算定されない理由についてもいろいろと御指摘いただきました。具体的なイメージとして、特定疾患療養管理料から生活習慣病管理料に移行する必要があるのではないか、自己負担の抑制も必要なのではないかという御指摘もいただきましたので、そういったところも含めて検討してまいりたいと思います。
　また、地域包括診療料や外来管理加算、特定疾患療養料の併算定についても分析等が必要なのではないかということで御指摘いただきましたので、何ができるかということで、また検討してまいりたいと思っております。
　また、機能分化という観点で、これからもそれを推進すべきだということで御指摘いただいたと認識しております。
　コメントは以上になります。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ただいまの事務局の回答につきまして何か追加的な御質問、御意見等ございますか。よろしいでしょうか。ありがとうございました。
　それでは、ほかに御質問等もないようですので、本件は以上としたいと思います。
　続きまして、４つ目の議題でございますが、「外来腫瘍化学療法について」でございます。これにつきましても、まず事務局から資料の説明をお願いいたします。
○加藤補佐
　事務局でございます。引き続き、よろしくお願いいたします。
　99ページ目になりますけれども、「外来腫瘍化学療法について」ということで、４－１、４－２を設けさせていただいております。簡単に御説明させていただきたいと思います。
　100ページ目、101ページ目に第４期のがん対策推進基本計画をお示しさせていただきましたが、101ページ目の取り組むべき施策の中に「外来も含め適切な場で受けられるよう」という文言が入っております。こういった観点からも、この外来腫瘍化学療法というものは、我々としても推進していきたいと考えております。
　102ページ目に、外来における薬物療法のイメージ。こちら、ただ単に化学療法として提供するだけじゃなく、様々な観点で両立支援や栄養指導といった多面的な取組が、この外来化学療法の中で必要なのではないかということでイメージをお示しさせていただきました。
　103ページ目は、外来化学療法に必要な体制について。
　そして、104ページ目に、外来化学療法について、患者数は増えていたものの、令和２年、これは恐らくコロナの影響で横ばいになっているということをお示ししています。
　右側、在院日数については、若干増えてございます。
　105ページ目は、外来ケモにおける１月当たりの投与回数のイメージをお示ししているのと、106ページ目は、重要な検討課題である副作用についての対応。
　そして、107ページ目は、先ほど申し上げました、仕事を持ちながら外来のケモを受けていらっしゃる方の数が、令和４年にかけては増えている。特に70歳以上でも増えているということでお示ししています。
　108ページ目、109ページ目に、先ほど申し上げました外来ケモ以外の、その周辺に関する評価になります。
　110ページ目に、前回の改定における対応をお示しさせていただいております。
　111ページ目、112ページ目に、両立支援の関係。
　113ページ目、114ページ目は、その改定の内容、対象疾患を徐々に追加してきているということをお示ししています。
　115ページ目は、前回の改定で、外来栄養食事指導料についても要件の見直しを行っておりますので、御案内させていただいております。
　116ページ目からが、この外来ケモにおける算定要件と施設基準、そして算定状況についてお示しさせていただいておりまして、118ページ目は、算定回数自体は左側、１については順調に伸びておりますが、２については診療料を中心に、令和４年７月１日時点では、算定回数が一定程度減ったという結果をお示ししています。
　119ページ目は、腫瘍以外の外来化学療法の加算の算定要件・算定状況ということでお示ししています。
　120ページ目、121ページ目は、届出状況、入院基本料との関係等をお示しさせていただいておりますとともに、122ページ目は、今回の入院・外来調査における、入院における化学療法と外来化学療法における実患者数に関してございますが、左側を御覧いただきますと、全て入院で化学療法を実施したという患者の割合が、ほぼ100％の医療機関が幾らかある、あるいは90％近いところも結構あるということをお示ししています。
　123ページ目は、急性期充実体制加算と総合入院体制加算における化学療法の実施場所に関する分析でございますが、先ほども申し上げましたとおり、全ての患者において入院で化学療法を行っているという割合が非常に高い医療機関も、一定程度の割合であるということでもございます。
　124ページ目からは、外来化学療法の実施状況（実患者数）が、専門病院や特定機能病院で多いということ。
　届け出ていない理由については、125ページ目で、専用ベッドや人員配置などが主な理由として挙がっているということをお示ししています。
　126ページ目、診療科別の化学療法のレジメン数というものをお示ししています。青のほうが実施可能なレジメン数で、赤のほうは外来で実施可能なレジメン数になっております。こちら、特に小児科が15.8％ということで、ほかの診療科に比べると外来で可能なレジメンの割合が非常に少ないという傾向が見えてまいりました。
　128ページ目は、専用室を使用可能な診療科の制限。
　ベッドの使用制限等は、129ページ目にお示ししております。
　130ページ目は、ベッド数でございます。
　131ページ目が、職員の配置状況。右側の診療所においては、当然ではございますが、その配置などが病院に比べて少し薄いという傾向が見えてまいりました。
　132ページ目からが、基準や指針の作成状況について。こちら、要件がかかっているわけではございませんが、先ほどもお示ししたとおり、こういった基準や指針を設ける必要性については、指摘されているところでもございますので、今回の調査の中で入れ込んでございます。
　その状況をお示ししておりまして、133ページ目、届出ありの医療機関においては、74％がこの基準や指針を作成しているという傾向でございます。
　135ページ目からが、外来における化学療法の選択肢を提示する方法について。
　135ページ目は、その基準や指針に明記しているかどうか。
　136ページ目は、誰が提示しているのかということで傾向をお示ししております。
　137ページ目は、１つ論点でございますが、時間外の対応体制ということで、24時間対応できる体制が要件化されてございますが、137ページ目の下の※でございますが、令和６年３月31日まで、２においては、こちらの経過措置を置くことになっておりますので、その経過措置があるという状況も踏まえてデータを御覧いただければと思っております。
　138ページ目が、時間外の対応体制。
　139ページ目が、患者の相談件数が診療外の時間帯において20％ほどあったということをお示ししています。
　140ページ目が、連携状況、連携内容について。
　そして、142ページ目が、両立支援指導料がなかなか算定されていない状況をお示ししております。
　143ページ目に、外来栄養指導料についてお示ししておりまして、注２の加算で33％、注３で17.4％、算定されているということでございます。
　最後、144ページ目でございますが、論点。
　外来腫瘍化学療法をさらに推進するに当たり、現在の評価の在り方について、どのように考えるのか。
　また、質の高い外来化学療法を提供する観点及び就労との両立を支援する観点などから、現行の評価について、どのように考えるのかということで論点をお示しさせていただきました。
　説明は以上になります。よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、この議題、資料で言いますと144枚目まででありますけれども、御質問、御意見等、承りたいと思います。
　鳥海委員、どうぞ。
○鳥海委員
　ありがとうございます。
　今の御説明にありましたように、化学療法自体は外来にシフトしてきていると思います。104ページ、107ページ、仕事をしながら化学療法を受ける方も増えてきております。そのためには、仕事をしながらということですと、どうしても療養・就労両立支援指導料というのもせっかくつくっていただいて、142ページにありますように、外来腫瘍化学療法診療料を算定している中で、療養・就労両立支援指導料が算定されているのがたった1.2％という非常に低い割合であります。実際臨床をやっていて、ちょっと煩雑で、産業医とのやり取りが大変で、ハードルが高いなという印象はあるのですけれども、両立支援とか外来化学療法中の食事指導など、総合的な病院体制を構築していくことが必要だろうと思います。
　そのためには、ポイント制で何ができたら何点とか、合算にするとか、そういう評価の仕方をまた検討していく必要があるのかなと思います。働いている方が外来で化学療法をやるときに、心配なのは時間外の対応ということで、24時間の対応をどう体制として評価するのかということで、135ページでございますけれども、町なかのクリニックで外来化学療法をやってくださっているところに、あまり時間外の重い足かせをはめるのは、ちょっと厳しいかもしれないなと思うので、大きな病院の下で寄子みたいに契約して、夜間のことをある程度お願いするとか、そういうグループ分けなんかも必要なのかな。そのためには、加算がそこの部分、多少下がっても仕方ないのではないか。24時間の縛りということが難しいのではないか。
　ただ、現在、例えば人工透析なんかも、市中で皆さんが働きながら夜間透析できるような体制というのは、かなり拡充してきておりますので、化学療法もそれに追いついていく必要があるのではないかなと思います。
　また、化学療法の質の向上のためには、こちらの資料にもございましたけれども、各病院内での指針を作成していただいて、将来的には医療機関同士でも機能とか体制、国籍が違っても共有できるような、大まかな共通の指針をつくっていく方向で動いていったらいいだろうなと。そのためには、患者さんに指針を示すのに、医師と看護師というよりも、ほかに栄養士とか検査技師、薬剤師等の多職種の共同作業で、そういった指針をつくっていくことが質の向上にもつながると思いますし、また医療機関のチームワークの醸成にも役立つのではないかなと思います。これは意見です。どうもありがとうございました。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、いかがでしょうか。
　林田委員、どうぞ。
○林田委員
　ありがとうございます。
　107ページ目のスライドですけれども、仕事を持ちながら悪性新生物で通院している者ということで、悪性新生物の治療のため、仕事を持ちながら通院している者は増加傾向であり、特に女性及び高齢者の増加が著しいとなっています。恐らく、この女性とか高齢者が増えているというのは、そもそも仕事を持っている人が増えてきている部分もあるのかなと思っているわけです。その中で、変わらないあるいは減少しているという意味でいくと、変わらないという意味では、40代以下の比較的若い世代とか、男性の場合は、逆に微妙に減っているみたいな形になっています。
　恐らく両立支援というのは非常に重要なところで、特に減っている、あるいは変わらないというのは、そのニーズに変化がなかったのか、それとも支援がうまくいっていないのかということだと思います。今、鳥海委員のほうからもお話ありましたけれども、例えば40代、50代の男性が特に伸びていないというのは、フルタイムで働いていて、その中で治療を受けるのはなかなか難しい部分があるのかなと思いますので、その辺、何らかの形で時間外等を促進できるような工夫が必要なのかなと感じました。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　秋山委員、どうぞ。
○秋山委員
　ありがとうございます。
　先ほど鳥海委員からもお話がありましたように、化学療法については入院から外来へシフトしておりますので、外来で適切な化学療法が実施できる体制整備が非常に重要だと思います。令和４年度の診療報酬改定で、外来腫瘍化学療法診療料の要件に、専任の医療職等の配置等に加えて、スムーズな副作用管理や帰宅後も24時間速やかに対応が受け入れられる体制等が入ったことで、こうした対応が進み、139ページにもあるように、実際に相談を受けていることが分かります。算定している病院というのは、専門的な教育を受けた看護師が、治療継続あるいは就労・両立支援等の相談、あるいは副作用等の対策等について、実際に説明する時間を多く取っています。
　より質の高い外来化学療法や就労との両立支援は、今後ますます重要になってくると思いますので、推進を図ることが大切だと考えます。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　では、眞野委員、どうぞ。
○眞野委員
　ありがとうございます。
　がんの化学療法が外来にシフトしてきているというのは、そのとおりだと思います。一方で、例えば特殊なケースとして当院でも時々あるのですけれども、地方の病院では、遠方から来られる患者さんが外来でがん治療する場合、結局、近隣のホテルに前後２泊しないと治療が受けられないというケースもあったりします。患者の生活環境によっては外来よりも入院の方が都合のいいケースがあると思いますので、何でも外来でという考えはなかなか難しいのかなと思います。
　ただし、外来腫瘍化学療法診療料を届出ている病院であっても、ほぼ化学療法を入院で実施しているというのは、適切な治療が行われているかと言えば、疑問に感じます。恐らく届出をしている医療機関では、レジメンの審査や管理体制が当然あると思いますので、レジメンの審査をしている中で、その内容、例えば用いる薬剤に関するリスク評価もしたうえで、と外来、入院のどちらが適するか議論していると思います。また、外来治療に適するレジメンとしては、例えば点滴の時間なども考慮することがあると思いますし、外来腫瘍化学療法診療料の届出をしている医療機関では、文書化していないにしても、おそらく何らかの基準は持っているのだろうと思っています。
　そういう意味では、逆に基準や指針をきちんと文書として作成し、それを医療者間で共有すると、先ほどの届出をしてもほぼ入院で実施するというようなことは、もしかしたら改善するのかもしれないなと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、津留委員、どうぞ。
○津留委員
　ありがとうございます。
　外来化学療法を推進する方向ということは、皆さん御指摘のとおりかと思います。
　106ページに副作用のまとめを挙げていただいていますけれども、自覚的には、治療開始後、圧倒的に悪心・嘔吐、その後遅延性の嘔吐とかもありますし、食欲低下というのが書かれていますけれども、むかつきが強くて食事が食べられないというのが最も多い訴えだと思うのですね。そこで重要なのが、外来栄養食事指導料かと思います。外来でもチーム医療が実践されて、様々なサービスが提供されていると思いますが、143ページを見ますと、そのハードルがなかなか高いということも記載されています。
　下のマル４、マル６を見ますと、特定の団体の研修を修了していないと駄目だとか、300時間以上の研修、それも特定の団体が実施するということで、その辺りで非常にハードルが高くなっているのかなと思いますので、少し広く食事指導が提供できるようなことが求められるのかなと思うところです。これは意見でございます。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、中野委員、どうぞ。
○中野委員
　外来の診療を進めるということは、皆さんも御意見出ているとおりでございますけれども、改めて104ページの通院治療へのシフトという情報を見ますと、先ほども事務局のほうからコロナの影響もあるということもありましたけれども、外来の患者数がちょっと下がっているというデータを見つつ、今後、就労と治療の両立という観点からは、外来治療が可能な患者さんについては進めるという観点から、さらに対応できる体制をつくるべきだと考えます。
　それで、外来の状況で123ページでございますけれども、急性期充実体制加算と総合入院体制加算を届け出ている施設の差ということで整理されております。それで、外来化学療法の実施を推進する体制の要件を施設基準としているのが急性期充実体制加算でございますが、その割には入院で実施している施設が多いというイメージが、このグラフで読み取れます。一方、総合入院体制加算の届出につきましては、外来化学療法に関する要件がないにもかかわらず、外来で診ている状況が読み取れますので、このギャップがあるのかなということを考えつつ、急性期充実体制加算を取っている施設はしっかり取り組んでいただきたいと思います。
　それから、142ページで、療養・就労両立支援指導料に関して、大変低いという意見が先ほど来出ておりますけれども、こういう状況をしっかり見据えた上で、どういうことが理由になっているかということも考えて見ていくべきだと思います。
　それで、実際の実施に当たって、算定につきましては112ページに示されてございますけれども、厚労省全体におきましても、がんに対しましては、がんになっても働き続けようということを健康局を中心に施策として展開しております。社員の方ががんになっても会社で働くというサポートとしては、治療的なサポートに加えて、休暇制度を設けたり、時短の制度を設けたりしているかと思いますし、そういう観点から治療と仕事の両立を支援する社内の風土づくりを推進するということが施策として展開されていると思います。
　ですので、ここは、診療報酬を考える場所ではありますけれども、診療報酬だけでは両立をサポートすることは完全には解決できないと思いますし、がん検診１つとっても、社員の方々の受診率は事業所のトップの考え方により高かったり低かったりするということがありますので、こういう観点からも、診療報酬の多寡も必要でございますけれども、全般として、目的を達成するためには、ほかの関係部局との調整も必要になってくると思います。そういう観点で、この施策に取り組んでいくことが必要だと思います。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、よろしいでしょうか。
　それでは、いろいろ御意見、御指摘等ございましたので、事務局のほうからお願いします。
○加藤補佐
　事務局でございます。こちらに関しましても、非常に幅広い御意見、御質問ありがとうございました。
　まず、鳥海委員から、両立支援指導料について御意見いただきまして、煩雑なのではないかということで御指摘いただきました。これに関しましては、より詳細に分析させていただきながら検討してまいりたいと思っております。
　また、総合的な提供体制についても、評価の在り方、検討の必要性について御指摘いただいております。24時間の体制が足かせにならないのか、病院との連携はどうなのかということで御指摘いただきましたので、これに関しましても非常に重要なポイントだということで受け止めさせていただきたいと思います。
　また、指針の必要性に関しましては、他の委員からも質の向上に重要なのではないかということで御指摘いただきましたので、そうした指摘も踏まえ、事務局としても検討してまいりたいと思っております。
　林田委員からは、外来の化学療法を受けながら就労されている方の、今のデータについて御指摘いただきまして、フルタイムで働きながらするには、時間外での提供体制が必要なのではないかという非常に重要な御指摘いただきました。こういった点に関して、透析でもそういう傾向が現状ございますので、御指摘を踏まえまして、どのような対応ができるか検討してまいりたいと思っております。
　秋山委員からは、同じく24時間体制の点、そして専門的な研修を受けた看護師の今の質の高い外来化学療法の対応における重要性について御指摘いただきました。こちらも非常に重要なポイントだと思っておりますので、また検討を進めさせていただきたいと思っております。
　また、眞野委員からは、地方においては、遠方に在住されている患者さんのことを考えると、全て外来でというわけではないのではないかということで御指摘いただきました。その点を我々としても承知しているところでございますが、地域の実情も十分加味した形で、要件設定などは今後検討していく必要があると思っております。
　また、レジメンの審査等も例に挙げながら実情を御説明いただきましたけれども、指針の作成についても推進していくべきではないかということで御指摘いただきましたので、そうした御指摘も踏まえて検討してまいりたいと思っております。
　津留委員からは、栄養指導に関して、研修の要件が厳し過ぎるのではないかということで御指摘いただきました。これに関しましても、現状、事務局としても確認させていただきながら、必要であれば適切な対応をさせていただきたいと思っております。
　最後、中野委員から、外来のケモについて、もう少し増加させる必要があるのではないかという御指摘。そして、急性期充実体制加算や総合入院体制加算においては、実患者の実績を求めていく必要があるのではないかということで御指摘いただきました。
　また、就労両立支援に関しましては、診療報酬のみならず、関係部局との連携の中で、報酬以外の施策とともに進めていくべきではないかということで御指摘いただいたと認識しております。こういった御指摘を踏まえ、次の改定までどのような対応ができるのか、検討してまいりたいと思います。御指摘ありがとうございました。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ただいまの事務局の回答につきまして、何か追加的なコメント等ございますでしょうか。よろしいですか。ありがとうございました。
　それでは、最後の議題でございますが、５番目の「横断的事項等（その２）」に進みたいと思います。まず、事務局のほうから資料の説明をお願いいたします。
○加藤補佐
　それでは、145ページ目からになりますが、「横断的事項等（その２）」ということで、入退院支援に係る診療報酬の扱いについて御説明させていただきたいと思います。
　まず、146ページに、入退院支援に係る診療報酬の変遷ということで、古くは平成８年の入院治療計画加算ということからスタートしておりますが、入院・退院に係る支援の在り方について、これまでも数多く御議論いただいたと認識しております。
　現状では、147ページ目を御覧いただきますと、入退院支援加算の概要ということでお示しさせていただいておりますが、加算３に関しましては小児に特化したものでございますので、１と２で主に評価しているということでございます。
　148ページ目、御覧いただきますと、届出施設数は順調に伸びておりますし、算定回数に関しても増加傾向だという一方で、149ページ目、御覧いただきますと、届出状況に関しましては、急性期１ではかなりの医療機関が届け出ている一方で、より必要性が高いと思われています地ケアあるいは回リハに関しては、急性期１に比べると少し少ないという傾向でございます。
　150ページ目は、この入退院支援という観点からすると、患者像等、当然異なるわけでございますが、急性期と地ケア・回リハにおける予定入院・緊急入院の区分、そして入棟前の場所、入院の理由等について、傾向が異なる患者さんに対する入退院支援を行っているということをお示しさせていただいております。
　151ページ目は、退院困難な要因ということで、一番多いのがマル６の退院後の生活様式の再編が必要であるということでございます。
　152ページ目は、連携体制。
　153ページ目は、連携機関との面会回数ということで、特にコロナ禍においては、リアルタイムの画像を介したコミュニケーションツールを用いた回数というのが、一定程度増えているところもある一方で、ゼロ％のところもあるということをお示しさせていただいております。
　154ページ目は、同時改定でも非常に重要なポイントでございますが、介護支援等連携指導料の算定回数について、入院料別でお示ししております。
　155ページ目は、退院支援に係るスタッフがどのような業務を行っているのか、細かいデータを取らせていただいております。
　156ページ目は、困難な理由ということで、今、退院患者数が非常に多くて、患者１人当たりの退院調整に十分な時間を割くことができないということが、声として上がっております。
　157ページ目は、その他、退院を困難にしている事項等を並べております。
　158ページ目は、回リハに特化したものでございますが、現在の入退院支援加算の届出状況をお示ししておりますが、急性期や地ケアを届け出ているところは非常に高いという傾向が１つ出ております。
　159ページ目、お示ししていますのは、他院からの患者の受入れに関して、入退院支援加算１を届け出ていると、入院までの平均日数が短くなるという傾向をお示ししています。いずれの疾患群においても短くなっているということが見てとれると思います。
　160ページ目は、退院後のリハビリ等における実施状況、これはあまり大きく差がないという傾向でございます。
　161ページ目は、入院前からの支援に関して。
　162ページ目は、入院時の支援加算の概要をお示ししています。
　実際にどのようなことをしているのかということで、164ページ目、データをお示ししておりますが、165ページ目でお示ししていますが、入院時支援加算を届け出ているところにおいては、いずれの入院料においても平均在院日数が短くなっているという傾向が見てとれます。
　166ページ目で、同時改定の意見交換会でいただいた御意見をお示ししておりますし、167、168では、障害も含めたトリプル改定ということもございまして、障害との連携についてもイメージとしてお示しさせていただいております。
　最後、170ページ目、課題・論点をお示しさせていただいておりますが、論点で、入院料別の入院患者の特徴も踏まえ、質の高い入院医療を推進するとともに、退院後も必要な療養が受けられ、住み慣れた地域で継続して生活できるようにするための入退院支援について、どのように考えるのかといったことで論点を示させていただいております。御議論、よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、この議題につきまして、皆様から御意見、御質問等を承りたいと思います。いかがでしょうか。
　井川委員、どうぞ。
○井川委員
　ありがとうございます。
　何点かございますけれども、まず１点目は、入退院支援加算というのは、退院できない患者さんが特に多くおられる地ケアであったり、回リハ、特に療養なんかでは非常に重要な加算だろうと思うのですけれども、そういう点で申しますと、149ページではその辺がちょっと低めというのが非常に残念なところではあります。実際に、それを取っているところが、ちょっとでも転院までの日数が早ければいいのですけれども、それのデータというのはお持ちじゃない。
　と言いますのは、急性期病院から転院されるときに、どれだけ早く取れるかというのが、ドレナージをするという意味で言うと非常に大きな項目だろうと私は思っているのですけれども、そこの部分のデータというのはあまり出てこないですね。平均在院日数が何日あったとかいう話は出てくるのですけれども、どこかにありましたでしょうか。転院までの日数。
○加藤補佐
　事務局でございます。
　159ページ目に、回リハに関しては、今回、他院から転院した患者さんの発症から入棟までの日数ということでお示ししています。
○井川委員
　発症ということは、急性期に入院した日ですね。
○加藤補佐
　恐らくそういうことが想定されます。
○井川委員
　私が言いたいのは、どこで時間を早くできるかというと、基本的には急性期におられる間の急性期治療というのは、目いっぱい対処していただくのは大事なのですけれども、その後、どれだけ早く退院・転院していただいて治療を開始するかというのが非常に重要だと私は思っています。そういう意味で言いますと、急性期から依頼を受けて、転院するまでの期間が、極端な話、ゼロ日という格好で転院していただけるのならば、すぐにリハビリが始められるわけですね。そういうものに対する評価が実はないのです。
　特に前回、急性期のお話もありましたけれども、救急外来や３次救急に来られる。そこで軽症ですと帰れるのですけれども、前回、申し上げましたけれども、高齢者では帰れない方がおられるわけです。その方をゼロ日でドレナージできれば、急性期に入院されることは全くないのですけれども、そういうものに対する評価はゼロというのが現状です。そういう意味から言いますと、転院までの期間というのは非常に重要な要素であると私は考えます。それに対する調査みたいなものをしていただければ、入退院支援加算と直接関わりはないかもしれませんけれども、非常に重要な要素が出てくるではないかなと思っています。
　あと、今回、地ケアと回リハという話が出てきております。入退院支援加算え抽出する退院困難な要因の中に入っているもののうち、ア、イというものが非常におもしろいといいますか、普通、あまりこれは書かないだろうと思って私は見ておったのですけれども、答えの中にいっぱい入っている。ア、イというのは何かといいますと、悪性腫瘍、認知症又は誤嚥性肺炎等の急性呼吸器感染症であったから早期に退院できないと判断した。もしくは、緊急入院であったから早期に退院できないと判断したということになるのですけれども、そういうのはあまりないのかなと思っていましたら、151ページを見ますと、急性期一般入院料を取っておるところは、これは廃用になるよと思うよりも、先に緊急入院だから駄目、帰れないと思われた方のほうが多いのですね。
　もっとひどいのは、回復期リハビリテーション病院の中に緊急入院というのが入ってくるのですけれども、回リハに緊急入院はなかなかないと思うのですけれども、それが12.1％もあるということに関しては、何かお教えいただけるようなことがあるのかなと思っております。
ここの部分はちょっと無視しまして、回復期リハビリテーション病棟というのは、基本的には受ける側。帰れなかった方、急性期で直接、御自宅に帰れるだけのADLを回復できなかった方を受ける病棟。しかも、60日なり90日、もしくは180日の間でお返しできる病棟ということになるのですけれども、それ以外の方の日数的に中間的なところは地ケアに入ってくると考えたほうが一番いいのかなと。
　そうすると、それぞれの入退院支援というのは、できることが限られるのですね。急性期病院で帰れる方はそれで問題ないわけで、回リハに帰られる方と中間に存在する方、地ケアに入られる方もほとんどが在宅復帰出来てくる。結局。それからはみ出た方が療養病棟に移られる。ですが、療養では入退院支援加算を残念ながら４割程度しか取っておられませんけれども、取っているところは何とかして帰そうと考えて努力している。そういうところに対する評価というのは、もう少し多くいただければいいかなと思っています。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　すみません、予定した時間になってしまいましたが、少し時間を延長させていただきたいと思います。
　それでは、津留委員、どうぞ。
○津留委員
　ありがとうございます。
　私のほうからは、151ページを中心にちょっとお話しさせていただきたいと思いますが、中医協のほうでも、医療・介護の意見交換会でも様々なお話が出ましたし、来年の同時改定に向けては、医療においては生活の視点が重要、介護においては医療の継続性の視点が重要ということで、以前、医療課長さんのお話も聞いたことがありますけれども、退院が困難な要因のところを見ますと、緊急入院であること。そして、入院前に比べてADLが低下し、退院後の生活様式の再編が必要ということが理由として一番大きく挙がっておりますが、特に高齢者の入院の場合、病状が進行して、状況によっては転帰後のフォーカスがなかなか定めにくいというケースが多うございます。
　そして、ここにたくさんの項目が挙がっていますけれども、ここでは拾い切れていないような、例えばACPがなかなか進んでいないとか、あるいは施設側と急変時の対応がなかなか決まらないとか、あるいは身寄りはあるのだけれども、実は関係性が非常に希薄で疎遠で、帰そうにも帰せないとか、あるいはそういった場合の行政の対応がなかなかスムーズにいかないとか。医療の現場では、この入退院支援に関してはいろいろな問題がありまして、多分、ここでは拾い切れていない部分がたくさんあると思うのですね。
　そういったところで、入院時の支援、退院時の支援も重要ですけれども、医療と介護でゴール設定といいますか、そのフォーカスがしやすいような、例えば途中経過でのいろいろな仕組みといったものが、今後、来年の同時改定に向けては求められるのかなと。医療・介護との役割分担といいますか、連携が非常に重要であるということは、もう言うまでもありませんし、例えば介護、老健とかで医療の対応がどれぐらい可能なのかといったものの評価も必要になってくるのかなと思いました。これは意見でございます。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、秋山委員、どうぞ。
○秋山委員
　ありがとうございます。
　まず、入院時支援加算についてですけれども、164ページを見ますと、入院時支援加算算定患者に対して入院前に実施した事項のうち、必須項目以外のところでは、褥瘡に関する危険因子の評価、栄養状態の評価の実施率が低いという結果が示されたわけですけれども、高齢患者が今後ますます増加する中で、必須項目以外の褥瘡に関する危険因子の評価、栄養状態の評価、服薬中の薬剤の確認、退院困難な要因の有無の評価、入院中に行われる治療・検査の説明という項目は、いずれも非常に重要だと思います。
　これらの項目の実施率は、必須項目に比べれば低いとはいえ、全体としては、いずれも85％以上という状況、実態でございますので、質の高い入院医療を推進するための入退院支援を行うためにも、全て必須項目としてもよいのではないかと思います。
　もう一点、入院料別の入退院支援についてですけれども、病院機能に応じて患者像は当然異なってきますので、提供する看護にも違いが生じてまいります。例えば高度な医療あるいは手術を提供しているような急性期の病院では、術前から看護師が関わって、安心して手術に臨めることができるような精神的支援、あるいは術後、早期に退院が可能となるように様々な支援を行っていますので、入院料別の対象者、あるいは施設の特徴を踏まえた入退院支援という視点は非常に重要な視点だと考えます。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
　ありがとうございます。時間があまりないので、簡単に言います。
　今回、入院支援というのが設定されて、これがかなり有効だと考えています。ただ、これは予定入院に対して用いられているものということで、実は退院支援で大変なのは緊急入院なのです。これは151ページにも書かれていますけれども、退院支援の困難事例の中で、緊急入院というのがマル２にあるとおり、かなり大きなウエートを占めていると。これに対する対応というと、156ページを見るとマンパワーが足りない。１人当たりの受け持ち患者が多いので、なかなか進まないということも出ているわけです。ということは、今後、退院支援をさらに進めていこうとすれば、緊急入院をターゲットとして、それにいかに多くのマンパワーを割いていくのかということが、今後、最も重要じゃないかと思います。ですから、今後、そういった評価ということも考えていただきたいなと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、武井委員、どうぞ。
○武井委員
　ありがとうございます。
　私は、スライド157の退院を困難にしている状況のところで、看取りを行える介護施設が少ないというのが気になるところで、今後、施設での看取りを推進していくことはとても大事なことだと思っていて、ただ、有料老人ホームやサービス付高齢者住宅などでは、看取りに対応できる医療や介護体制が十分整備されておらず、看取りを行えない施設もあると思っています。
　ただ、私が現場で感じているところでお話させて頂くと、看取り介護加算やターミナルケア加算を算定できる施設、例えば介護老人保健施設や特別養護老人ホームなどでの看取り件数が増加しているというのはデータで示されていると思うのですが、一方で、施設における看取りに関する説明や意思決定支援などが不十分で、施設での看取りについて家族の理解が得られず、入院してくる状況も多々見受けられるというところがあります。例えば現在、看取りに対応できない施設が看取りの対応ができるように病院が支援する体制とか、退院の際、患者の状態によって、医療と介護の連携として、病院職員と施設が連携・協力して、家族に対して説明や意思決定支援することも検討できるのではないかと思います。これは意見です。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
　ありがとうございます。
　今、武井委員がおっしゃったことが１つ、まさにお話ししたかったことで、次、もう一つあるのですけれども、165ページの入院時加算の届出有無と平均在院日数。これがあると効果があるように見えているように思うのですけれども、これは届出をするところの性格を見せているだけのような気がします。これはぜひ前後の比較とかにしていただいたほうが本当の効果が分かるのではないかと思います。
　というのは、我々、研究として入退院支援をやった人とやらない人の比較というのを、レセプトを使ってやっているのですけれども、どうやっても支援が必要な人のほうがもともと状況が厳しいので、そんなに簡単に在院日数は減らないのですね。なので、減らないから効果がないとは言えないし、もっとマンパワーを割かないと、本当に必要な人にはもっと退院支援ができないという状況もあるので、この165ページのグラフについては、これで効果があったみたいになるとよくないかなと気になっています。できれば要件を満たしているようなところが、この届出をする前と後にどうだったかというのがもし分かればありがたいと思います。ただ、これだけだと、要件を満たしているところのほうが、より短いということだけを見ている可能性があるということを申し上げたかったです。
　以上です。ありがとうございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、中野委員、どうぞ。
○中野委員
　連携の観点から触れさせていただきますと、152ページ、入退院支援加算届出医療機関におけます連携体制が出ておりますけれども、入院料別で３つ示されております。ただ、ぱっと見て、同じようなグラフの長さかなということがまず分かるのですけれども、あえて申し上げると、急性期に対しては、もうちょっと病院とか診療所の連携が必要かなと。それから、地域ケア、回復期リハに関しては、介護保険、障害福祉サービスとの連携がもっと進むべきではないかなと、ちょっと感想的でございますけれども、グラフを見て思ったことでございます。
　それから、154ページでございますけれども、入退院支援加算１届出医療機関における介護支援等連携指導料の算定回数が出ております。このグラフを見て、ちょっと少ないのではないかという印象を持ちましたけれども、これで介護との連携が足りないということかどうかということになると、この前に退院時共同指導料の算定状況を見るべきだということを考えますと、この推進の在り方については、もう少し検討を要するのではないかと思いました。
　それから、158ページでございますけれども、回復期リハビリテーションにおける入退院支援加算１の算定状況で、回復期、急性期、地域包括ケアで届出のあり、なしで分けていただいておりますけれども、入退院支援を担う部門の設置を基準に設けているのが地域包括ケアのほうでございますので、片や回復リハのほうは施設基準がないということを考えると、改めて回復期リハ、急性期から移ってリハビリテーションして、安心して患者さんが退院していくという流れをつくるに当たって、入退院支援の在り方についてもこちらで十分検討すべき内容でございますので、この辺の検討も今後していくべきだと思います。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
　すみません、時間がないところ、一言だけ。先ほどからお話が出ていますように、退院時支援のときは、御高齢でADLが落ちてしまって、独居で生活困窮みたいな方は本当に手がかかって大変なわけです。だから、そういうところで少し加算を何らかの形で見れないのかなということを日頃感じています。
　もう一つは、入院時支援加算は先ほど言われたとおりで、これをやれる病院さんというのは、予定入院が多くて、パスに乗りやすくて、そういう患者さんですから当然短いのです。だから、ここを評価するというのは、私も違うのではないかと、先ほど委員が言われたとおりではないかと思いまして、ちょっと追加させていただきました。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、よろしいでしょうか。
　それでは、いろいろ御意見が出ましたので、事務局、お願いいたします。
○加藤補佐
　様々な御指摘ありがとうございました。簡単にコメントさせていただきたいと思います。
　まず、井川委員から、転院になるまでの急性期におけるデータの分析が必要なのではないかということで御指摘いただきました。どのような分析ができるか、また事務局として検討してまいりたいと思います。
　また、回リハの緊急入院はほとんどないのではないかということでございますが、こちらもケアミックスの中で急性期病床を持っているようなところに関しては、最初の入院が緊急入院だった可能性もございますので、そういったところのデータを拾っているのではないかと受け止めております。
　また、津留委員から、様々な入退院支援の非常に複雑な要因があるということで御指摘いただきまして、身寄りのない方、行政との連携が必要な方、現場が非常にいろいろな状況であるということを御指摘いただきました。
　また、医療・介護との連携の重要性、老健の医療提供体制を含めた、今回の同時改定における対応の重要性について御指摘いただいたと思っております。受け止めさせていただきたいと思っております。
　秋山委員からは、入院時の加算に関して、栄養状態の評価、褥瘡の評価について、パーセンテージが十分じゃないのではないかということで御指摘いただいておりますし、全て必須項目でいいのではないかという御指摘もいただきました。こういった点に関しても、事務局として検討してまいりたいと思います。
　また、施設の特徴を踏まえた入退院支援の在り方の重要性についても御指摘いただきました。
　牧野委員からは、緊急入院が非常に大変なのだということ。そして、マンパワーが足りない理由に緊急入院に対する対応の難しさがあるのではないかということで、この緊急入院にターゲットを絞った評価ということで御指摘いただきましたので、これに関しても検討してまいりたいと思っております。
　武井委員からは、看取りを行えない施設があるということに関する対応ぶりについて、施設との連携。あるいは、病院からの施設に対する支援、協力して対応することの可能性について御指摘いただきました。これは同時改定の文脈においても非常に重要なポイントだと思っておりますので、また御指摘を踏まえて事務局でも対応案について検討してまいりたいと思っております。
　田宮委員からは、今回の165ページ目の入院時の支援加算と平均在院日数の関係性について、加算の届出が要因ではなくて、もともとの病院の性質を捉えているだけではないかというような、非常に的を射た御指摘をありがとうございます。我々もこの分析について、傾向としてはこういう傾向があるということで、因果関係ということでお示ししたつもりではございませんが、御指摘を踏まえ、前後比較というのは、正直、データを取っていない以上、なかなか難しい部分もございますが、何を要因として在院日数を短くし得るのかという部分に関しては、どういう分析が可能なのか、また検討してまいりたいと思います。御指摘ありがとうございます。
　中野委員からは、入退院支援に関して、連携先が病棟に応じてもう少し異なるべきではないかということで、急性期は病院との病病連携、あるいは地ケア・回リハに関しては介護施設や障害者施設との連携を高めるべきではないかという御指摘もいただきました。回リハや地ケアに関しても、どのような施設の特性を踏まえて入退院支援を高めていけるのかといった点に関しましては、また指摘を踏まえて検討させていただきたいと思っております。
　また猪口委員からは、生活困窮者、超高齢者に対する、医療機関にとっては非常に負担が大きいのだという御指摘もいただきましたので、これに関して状況も踏まえながら、次の改定において、どのように対応し得るのか、また検討していきたいと思っております。
　非常に重要な御指摘、たくさんありがとうございました。以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ただいまの事務局の回答につきまして、何か追加的なコメント等ございますか。よろしいでしょうか。ありがとうございました。
　ほかに御質問等もないようでしたら、本件に係る質疑はこの辺りにしたいと思います。
　田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
　すみません、ちょっと前に戻りたいのですけれども、１点だけよろしいですか。
○尾形分科会長
　どうぞ。
○田宮委員
　ごめんなさい。74ページ、大分戻るのですけれども、糖尿病患者さんについてです。眼科受診の勧奨というのが、糖尿病網膜症を眼科受診をすれば防げるけれども、やれていないということからついた加算の評価かなと思う図があります。でも、ここでは、ほとんどがやっている、多くの施設で勧めていたという文章があるので、ちょっと気になりました。
　患者さん側の調査を研究として先日やったのですけれども、半分ぐらいしか推奨されていないという結果も出ています。これは、あくまで加算を取った施設についてのみの結果ですので、この辺誤解のないようにお願いします。まだまだ糖尿病の１年間の網膜症のチェックというのはなかなか進んでいない現状があると思い気になりまして、後から追加させていただきました。まだまだ改善が必要なのではないかなと思っています。ありがとうございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　事務局、何かありますか。
○加藤補佐
　御指摘を踏まえて、また検討してまいりたいと思います。ありがとうございます。
○田宮委員
　ありがとうございます。
○尾形分科会長
　よろしいでしょうか。ありがとうございました。
　それでは、本日の議論は以上でございます。
　次回の日程等について事務局のほうからお願いいたします。
○加藤補佐
　本日もありがとうございました。
　次回の開催については未定でございますが、決定次第、また御連絡させていただきたいと思います。
○尾形分科会長
　それでは、以上をもちまして、令和５年度第４回「診療報酬調査専門組織入院・外来医療等の調査・評価分科会」を終了させていただきます。座長の不手際もありまして、若干時間が延びてしまいましたことをお詫び申し上げます。
　本日は、皆さん大変多忙な中、長時間にわたりまして御議論いただきまして、ありがとうございました。