2023年６月８日　令和5年度第２回入院・外来医療等の調査・評価分科会・議事録

 

 
○日時:令和５年６月８日
14：00～16：00
 
○場所：日比谷国際ビルコンファレンススクエア　８D　
 
○出席者
【委員】
尾形分科会長、秋山委員　飯島委員、井川委員
池田委員、猪口委員、小池委員、武井委員、田宮委員
津留委員、鳥海委員、中野委員、林田委員、牧野委員
眞野委員、山本委員
 
【事務局】
薬剤管理官　他
 
 
○尾形分科会長
　それでは、ただいまより、令和５年度第２回「診療報酬調査専門組織入院・外来医療等の調査・評価分科会」を開催いたします。
　御案内のとおり、５月８日から新型コロナウイルス感染症が類型変更されたことに伴い、本日の開催から久しぶりに対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催といたしております。
　また、今回の会議の公開につきましては、YouTubeによるライブ配信で行うことといたしております。
　初めに、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、委員全員が御出席です。なお、田宮委員が早退予定と伺っております。
　それでは、早速議事に入らせていただきます。まずは、１つ目の議題でございます。「令和４年度調査結果（速報）の概要について」につきまして、事務局から資料の説明をお願いいたします。
○加藤補佐
　事務局でございます。それでは、大部になりますけれども、入－１「令和４年度調査結果（速報）概要」を御説明させていただきたいと思います。非常に大部でございますので、ポイントのみ、かいつまんで御説明させていただきますことを御了承いただければと思います。
　それでは、「１　調査の概要・回収の状況について」ということで、３ページ目、４ページ目に、これまでも御案内させていただきました令和４年度の調査の概要をお示ししておりますが、５ページ目に回収状況ということで回収率をお示ししています。これは前回も御報告しておりますけれども、回収率は非常に重要なポイントでございます。コロナ禍ではございますが、上がったところ、下がったところがございますが、例年と同等程度の回収率だったと受け止めております。
　２ポツ、調査結果ということで、まず、共通項目ということで、８ページ以降、入院料ごとの基本的なデータを並べております。今回は介護報酬との同時改定ということでもございますので、特に高齢者の認知症の状況あるいはADLに関連するような項目、病棟ごとで少し分析しております。
　８ページ目は、平均在院日数、９ページ目は年齢階級別の分布。
　10ページ目以降、認知症や要介護度の患者の割合や、手術との兼ね合いといったところをお示ししております。また、リハビリテーションや栄養、最終段階の意思決定の支援について、入院料ごとでどの程度取り組まれているのかということで、今回、お示ししましたので、御覧いただければと思います。
　飛ばしていただきまして、24ページ目からが入院料ごとの分析になっていきます。
　まず、「一般病棟入院基本料等における「重症度、医療・看護必要度」の施設基準等の見直しの影響について」、その１ということで御説明させていただきたいと思いますが、いずれの調査に関しましても、冒頭、今回は26ページ目以降ですが、開設者あるいはほかの入院料の届出状況、いわゆるケアミックスの状況、そして各病棟の平均の職員数などをそれぞれ並べております。
　そして、29ページ目は、コロナの受入状況ということで、重点あるいは協力医療機関として、どの程度指定を受け、取り組まれたのかということをお示ししておりますし、30ページ目は、その病床の変更の意向などをまとめております。
　34ページ目以降、平均在院日数、在宅復帰率等をお示ししておりまして、36ページ目は、急性期充実体制加算、前回の改定で導入しておりますけれども、この実績の状況を届出のある、なしを比べてお示ししておりますが、際立ったところとして、全身麻酔、化学療法、そして救急自動車等の搬送の件数などは、この加算の届出ありのところが多いという結果が鮮明に出てまいりました。
　37ページ目、届け出ていない理由に関しましても、手術に係る実績が400床以上のところで一番多い理由として挙がってきております。
　また、40ページ目以降は、必要度の届出状況Ⅰ・IIということで、IIが多くなってきているという傾向と、41ページ目、こちらは中医協総会でも御議論いただきましたが、必要度に関する設問で、該当患者割合の比較をしております。令和３年度に比べ、令和４年度、該当患者割合はいずれの入院料においても一定程度低くなっているという傾向が見てとれております。こういったところは、今後また、届出の状況なども併せて分析していきたいと思っております。
　44ページ目以降、特定集中治療室の管理料の見直しの影響ということでおまとめてしております。
　最初に背景説明資料を載せておりますが、48ページ目以降、届出病床数、平均在院日数をお示ししておりますが、今回も50ページ目、SOFAスコアで患者の状態をお示ししています。こちら、ICU１・２に関しては、３・４に比べて、一定程度重症の患者さんが受け入れられているという傾向が見てとれるかと思っております。
　51ページ目、52ページ目は、必要度の結果になっておりますし、54ページ目に飛ばしていただきますと、前回改定で導入した重症患者初期支援加算の届出の状況で、こちら、メディエーターとして配置されているのは看護師・社会福祉士が一番多いという結果と、そのメディエーターが介入している患者数が右上でございますが、10名程度であるということが今回、示されております。
　56ページ目になりまして、重症患者対応体制強化加算、こちらも新規導入されておりますけれども、現在、届出の数としましては、調査ベースですと９施設ということで、割合としては幾らか低い状況でございますが、届出が困難な理由としては、看護師２名以上が確保できない、あるいは急性期充実体制加算が届け出られないといったところが挙がってきております。
　58ページ目、早期離床・リハビリテーション加算、ICU以外は届け出ることになりましたが、右側を御覧いただきますと、現状、まだかなりばらつきがございますが、一定程度のところが取り組んでいるということが見てとれます。
　60ページ目以降、（３）、地ケアと回リハの要件の見直しの影響ということでお示ししております。
　最初、改定説明資料が並んでおりますけれども、65ページ目に病床種別の許可病床数ということでお示ししておりまして、ｎは幾らか少ないわけでございますが、療養病床を地ケアとして活用しているところは、200床以上の医療機関が多いという傾向が見てとれます。
　66ページ目以降、こちらもケアミックスの状況等をお示ししておりますし、68ページに地ケアでの新型コロナ感染症の受入状況等もお示ししております。
　69ページ目以降、前回の改定の中で地ケアの一つの改定の目玉でもございましたが、救急を受け入れられているかどうかということで、救急告示あるいは救急医療の体制について、全般的なところを69ページ目にその状況をお示ししておりまして、70ページ目に実際にどれぐらい受け入れられているのかということでお示ししています。右側のグラフを見ていただきますと、０～100というところも多くございますが、一方で1000以上という医療機関もあって、こちらは当然、今後、ほかの病床・病棟をどういったものを持っているのかといったところも含めて検討が必要と認識しております。
　72ページ目以降は、地ケアにおける在宅医療の状況ということでお示ししております。72ページ目、左側、地ケアの１に関しては、95％が在宅医療の提供を実施しているという状況でございます。
　そして、実績状況に関しましては、73ページ目、74ページ目にお示ししておりますが、現状では、マル１の在宅患者の訪問診療料の算定が、満たしているものとしては一番多いという傾向でございます。
　75ページ目に訪問看護ステーションの併設の状況。
　そして、76ページ目に入棟別の分析をお示ししています。
　77ページ目、78ページ目は、緊急患者の受け入れの数、在宅復帰率等をお示ししておりますし、80ページ目は、平均在院日数の分布をお示ししています。
　83ページ目以降、回リハの分析になります。最初、改定説明資料が並びますが、前回の改定の中でも大きく触れました、90ページ目にございますいわゆる心リハでございます。現在の届出の意向、そして届出を行えない理由に関しましては、循環器の医師の確保が困難など、医師の要件が主に挙がっております。
　92ページ目は、重症度の割合。こちら、変更しておりますが、それに対応する形で、現状、重症度の割合が以前よりも上がっているという傾向が見てとれるかと思います。
　93ページ目も実績指数、こちらも変更を加えておりますが、それに対応する形で分布をお示ししています。
　このような形で、回リハの前回の改定に伴った現状を今回お示ししています。
　100ページ目以降、（４）、療養病棟の入院基本料ということで、改定した部分を中心に御説明させていただきたいと思います。
　103ページ目まで改定説明資料でございますが、104ページ目、開設主体、届出病床数、職員の数ということでお示ししております。
　107ページ目は、コロナの感染症の対応状況。
　108ページ目は、救急医療体制ということでお示ししています。
　110ページ目、医療区分２・３の該当割合ということで、今回、１と２と、経過措置対象病床ということでお示ししております。
　療養病棟に関しましては、前回の改定のポイントとなるのは120ページ目になりますが、中心静脈栄養を実施している患者に対する摂食機能あるいは嚥下機能の回復に必要な体制がどれぐらい取られているかということで、今回の結果からは、61％は体制があるという回答でございました。32％で、嚥下機能検査あるいは嚥下造影を実施する体制がないということが主な理由として挙がってきております。
　124ページ目以降、障害者施設等入院基本料ということでおまとめしております。これまで同様に、届出病床あるいは平均職員数をお示ししております。
　129ページに、病床利用率、平均在院日数は130ページ目ということでお示ししています。
　138ページ目以降は、緩和ケア病棟の入院基本料、こちらも同様に開設者別、許可病床別、平均在院日数、在宅復帰率等をお示ししています。
　146ページ目に、前回の改定で少し触れました疼痛の評価に関しまして、その傾向、緩和ケア病棟入院料１と２ということで比較してお示ししています。
　148ページ目は、例年どおり見ております平均待機期間ということで、14日未満を多くの医療機関が満たしているということをお示ししています。
　150ページ目以降、新興感染症に対応できる医療提供体制の構築に向けた評価ということで、主には感染対策向上加算の届出状況等と、実際に実施している取組について分析しています。
　152ページ目が、その届出状況でございまして、急性期入院料１あるいは２、３、４、６ということで、加算の１から２、３ということで、その分布をお示ししています。
　153ページ目は、実際の新型コロナ患者の受入れの状況で、加算１あるいは２の医療機関が受け入れてきているという傾向が見てとれます。
　154ページ目は、その届出と連携の状況ということで、連携している医療機関数。加算１に関しては、連携施設、平均すると９ということになっておりますし、サーベイランスへの参加状況も一定程度よいという結果が見てとれるのではないかと思っております。
　155ページ目は、同時改定の懇談会でも御議論いただいておりますけれども、高齢者施設に対する助言、感染対策向上加算１において、既に実施しているという医療機関が６割を超えているという状況が今回の結果から見てとれております。
　また、156ページ目は、届け出ていない医療機関における感染対策の状況ということで、157ページ目までお示ししております。
　158ページは、外来感染対策向上加算の届出の状況になります。
　続きまして、159ページ目からが、働き方改革に関連する評価になります。
　161ページ目以降が、実態調査の医師票の回答者の属性をお示ししています。
　162ページ目に、勤務状況の改善の必要性。
　それ以降が、診療科別、職位別に見た傾向をお示ししています。
　166ページ目に、医師の負担軽減策の実施状況ということで、実際に取り組まれているものをお示ししておりますが、上５つの中の実に３つの取組が薬剤師と関連した取組ということで、非常に連携して取り組まれている状況が今回、見てとれたのかと思っています。
　ただ、167ページ目、施設基準の届出種別で見ますと、特定機能病院と、あるいは急性期、地域医療体制確保加算届出の医療施設において、その取組の状況においてはかなり差があるのではないかという結果が出てきていると思います。
　168ページ目は、ICTの活用に関して、169ページ目以降は、地域医療体制確保加算における分析をお示ししております。
　172ページ目は、医師事務作業補助体制加算に関連したもので、174ページ目に、今回導入した人事考課あるいは院内教育に関して、実施状況についてお聞きしております。
　175ページ目以降は、看護職員の負担軽減・処遇改善に関する取組の状況をお示ししております。
　また、179ページ目以降は、病棟薬剤業務の実施加算１の届出や、周術期薬剤管理加算の届出の状況をお示ししています。
　ここまでが働き方改革になりますが、181ページ目以降は外来医療に係る評価ということでお聞きしております。
　184ページ目は、各種研修を修了した医師の有無ということで、昨今注目されておりますが、その研修を受けている医師の割合をお示しするとともに、185ページ目は、時間外対応加算の種類ということで、時間外対応加算３の施設は比較的少ない傾向にあるということが見てとれるかと思います。
　186ページ目以降、地域包括診療料・加算の届出状況と、届け出ていない理由に関して、187ページ目、188ページ目にお示ししています。常勤２名以上の医師が確保できない、あるいはそういった常勤の医師や在支診や時間外対応加算を届け出できないということが、最大の理由として、診療料と加算のいずれも挙がってきているという状況でございます。
　189ページ目に関しては、今回、届出を行った理由ということで、多かったのが診療所に係る要件を満たすことができた。在支病になった、あるいは時間外対応加算１を新たに届け出たというところが項目として挙がってきているということになります。
　また、要件を見直しました地域包括診療料の疾患に関連するものに関しては、192ページ目に、疾病別の患者数ということでおまとめしております。
　194ページ目は、生活習慣病管理料の算定について困難を感じること。
　その後、薬物療法に関連するものや眼科受診に関してお示ししています。
　198ページ目は、紹介・逆紹介割合ということで、実際の今の割合に関して満たしている、満たしていない医療機関の分布をお示ししています。
　199ページ目以降が、オンライン診療、いわゆる情報通信機器を用いた初診料の届出の状況ということで、届け出ている医療機関は31.9％に上るという結果になってきています。
　その診療実績等をお示ししておりますが、前回改定で対応しました管理料に関しましては、201ページ目、特定疾患療養管理料のところが一番多いという傾向が見てとれています。
　202ページ目以降、届出の意向や行わない理由等をまとめております。
　207ページ目以降が、患者調査ということで、実際の受診歴の有無。
　そして、実際に医療機関と患者の所在地が異なる所在地であったところは５件ということで挙がってきております。
　患者調査において受けた方の状況、今後オンライン診療を受けたいか、受けたくないかというところを209ページ目以降、おまとめしておりますが、212ページ目以降、インターネット調査、同様の質問を2000人の方にお聞きしております。回答者の3.3％がオンライン診療の受診歴がございまして、その内訳をそれ以降で分析しているということで、患者調査とインターネット調査の回答の結果に一定程度違いがあったという結果になっております。
　217ページ目以降、外来の化学療法ということで、今回導入しておりますので、その届出の状況等をお示ししています。
　221ページ目以降、職員の配置状況や指針の作成の状況、患者への選択肢を提示できているかということをお示しするとともに、届出において一番ハードルとなっています時間外の対応の体制に関しては、225ページ目、お示ししています。どのような体制で対応しているのかというところに関しては、電話又はメールによる相談を常時受けられる体制を取っていることや、速やかに受診が必要な場合に、自院で診療ができる体制を取っているというところが、施設票Ａ票においては比較的多いという結果が出てきています。
　時間外の対応体制が整えられないことによって届出できないという結果に関しては、227ページ目以降、お示ししています。
　最後、230ページ目以降、「その他の調査結果」ということで、入退院支援加算の現状の届出状況、届け出られない理由。
　そして、239ページ目以降が、認知症ケア加算に関しまして、現在、各医療機関における取組状況。
　243ページ目に、身体的拘束を予防・最小化のための医療機関の取組の状況に関して、病棟種別ごとでお示ししているとともに、具体的な取組内容を244ページ目にお示ししています。
　そして245ページ目は、拘束の実施状況ということで、病棟種別ごとで具体的に身体的拘束をどれぐらい実施されているのかということをお示ししています。
　最後、246ページ目、いわゆる小児入管の概要をお示しするとともに、実際の実績のデータと、前回改定で対応しました時間外受入体制強化加算１・２の現在の届出状況を249ページ目にお示ししています。
　非常に長くなってしまって大変恐縮ですけれども、説明は以上になります。
○尾形分科会長
　どうもありがとうございました。
　ただいま御説明いただいた資料は、令和４年度調査結果の速報ということでございますが、委員の皆様には、この速報を踏まえ、今後、特にどのような観点から、さらに分析や検討等を進めていくべきかということについて御意見を承れればと思います。
　それでは、ページ数もかなり多いので、３つのセクションに分けて御質問、御意見をお願いしたいと思います。
　まずは、最初の１番目の共通項目、２番目の調査結果のうち、（１）の一般病棟入院基本料及び（２）の特定集中治療室管理料等まで、つまり、ページ数で言いますと１ページから59ページまでの部分につきまして御質問、御意見等を承りたいと思います。いかがでしょうか。
　山本委員、どうぞ。
○山本委員
　10ページあるいは13ページで、特に10ページの入院料ごとの認知症の有無というところで、急性期一般１でも15％以上、４になると30％近くが認知症を持っているということ。それから、13ページだと、入院料２あるいは６だと10％の患者が、しかもそれで手術を行っているというような、病棟の状況がかなりヘビーな形がここで示されていると思います。当然、重症度、医療・看護必要度のＢ項目の部分でこれは評価されていますが、看護必要度で本来評価すべきところなのかというのは、病棟の現場の状況を考えると、介護系の人材の投入なども視野に入れるべきではないかという主張の一つのデータの裏づけになるのではないかと考えるところでございます。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。御意見として承りたいと思います。
　なお、御質問につきましては、後ほどまとめて事務局のほうから回答させていただきたいと思います。
　それでは、津留委員、どうぞ。
○津留委員
　ありがとうございます。
　今の山本委員のことにも関連しますが、10ページです。例えば急性期入院料１、ここでは、患者票の問い方として、認知症があるのか、ないのか、分からないのかということで、注目すると分からないというのが３分の２ぐらいになるのですね。
　13ページを見ますと、これに手術のあり、なしを掛け合わせた資料を御用意いただきましたけれども、この中で、手術ありで認知症不明、手術なしで認知症不明のところだけを見ると、非常に少なくて、掛け合わせているデータがちょっと異なっているのかなと。ここで見ると、認知症がないというのがちょっと増えた形になっていまして、これは17ページも同じで、入院料ごとのリハビリテーションの実施の状況と認知症の状況ですけれども、認知症不明の割合がなぜかちょっと少なくなってしまっていますので、この辺はどういうふうに解釈するのか。このデータがどうなのかということを、これは質問としてお聞きしたいと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
　ありがとうございます。
　まず、私は、今の山本委員のことに関連するのですけれども、病棟の高齢化、認知症患者の多さ、要介護度がだんだん高くなってきているということは感じています。ですから、これに関しては、単年度で見るのではなくて、過去、数年前からの年次推移、次第にそういったことが顕著になってきているということがあると推察しますので、単年度だけじゃなくて、少し過去に遡ったところからどう変わってきているのかということをデータとして出していただきたいなと思います。これは看護基準がそれほど大きく変わっていない、看護師配置が変わっていないにもかかわらず、患者像が変わっているのであれば、それに合わせた対応が今後必要になるという観点からお願いしたいと思います。
　続けて、48ページに行きますと、救命救急等における新型コロナウイルス感染症患者受入れのグラフが左下にあるのですけれども、救命救急の病棟、特に２・４がかなりこういった受入れに貢献していたのかなというのが見てとれるのですけれども、そういったことが、実際、より分析したときにどうなのかということを見ていきたいなという気がします。
　次に、49ページ、特定入院料を算定する治療室の平均職員数ということであるのですけれども、この中の脳卒中ケアユニットの、特に看護師及び准看護師の配置数が20.44人と、少ないことにちょっと違和感があるのです。本来、ここは３対１配置であって、例えば救命救急の１・３は４対１、ハイケアユニットも４対１とか５対１なのです。特定集中治療のほうは２対１ですから、そこが多いのは分かるのですけれども、３対１である脳卒中ケアユニットは救命救急の１・３とかハイケアユニットと、特定集中治療室との中間ぐらいの数字になるのではないかなと想像したのですけれども、なぜか10床辺りの数値が低いという結果が出ているのですね。
　これがなぜこういった結果になっているのかということの分析をお願いしたい。もし、既に分かっているのであれば、そのことをお答えいただきたいですし、分からないのであれば、今後、データの中から分析していただきたいと思います。
　あと、同じページの中で、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が脳卒中ケアユニットで多いのは分かるのですけれども、救命救急のところでも、ほかのユニット系に比べて多く配置されているというのが見てとれると思います。恐らく脳卒中の入院が多いのかなと推察するのですけれども、実際にどういった患者が入室していたのかといった分析をお願いしたいと思います。
　次に、50ページに行きますけれども、特定集中治療室管理料におけるSOFAスコアの入室時と退室時の状況を書いているのですけれども、これを見て思うのが、SOFAスコアが０点とか１点でも亡くなっている方がいらっしゃるのですね。ということは、SOFAスコアでは見えない部分があるのかなという気がします。
　もう一つは、その一方で、入室時０点、退室時０点という患者さんもかなり多いなという気がします。これは多分、侵襲の高い手術を行って、その後、状態が安定するまでの治療を目的とした理由もあるのかなと、これも推察します。実際にどうなのかというのは、例えば入室直前の手術実施の有無ということを絡めた、さらなる分析をお願いしたいと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか。
　猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
　ありがとうございます。
　今、もういろいろなお話が出ましたけれども、１つ私が気になっているのは、41ページの重症度、医療・看護必要度です。１・２に関わらず、全てで点数が低下しているということが出ております。それで、前回の改定以降、よくお話が上がっていたのは、心電図モニターがなくなったという影響がすごく大きいというお話を聞いていますが、もっと落ちているのかなと、正直言うと思ったのが、このレベルだったかということです。例えば外科系の病棟と内科系、特に循環器の病棟などは、心電図モニターの影響がもろ出ているはずですので、これは前回改定ではかなり大きい事柄だったと思いますので、そこのところの分析をもう少ししていただきたいなと思いますので、よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、中野委員、どうぞ。
○中野委員
　まず、８ページですけれども、急性期一般入院料の関係でございます。平均在院日数、病床利用率、それぞれ低下しているということが、この表から見受けられます。時期が時期なので、コロナの影響かということが考えられるかもしれませんけれども、翻って、その後の41ページで、今も出ましたけれども、重症度、必要度Ⅰ・II、共に落ちているところを見ますと、一般病棟で重症患者の割合が低下しているということがございます。
　今も話があったとおり、心電図モニターを実際外したわけですけれども、その影響もあるかもしれないのですけれども、見方を変えれば、急性期の病床が過剰というまでもなく、多かった。その結果、病床利用率が低下した。平均在院日数が延びたということも考えられるのではないかということもあるので、その辺が分かるような検討材料を基に検討していけばいいかなと思います。
　それから、９ページでございますが、先ほども出ていますけれども、10歳刻みなので、どこを切るかということで、60歳以上であれば60歳、70歳以上でも同じですけれども、相当数が60歳以上なり、70歳以上を占めているというのが急性期一般で見られます。それで、今後、高齢者の急性期をどこで受け止めていくかということがいろいろなところで議論されていますけれども、その検討材料として、どういう患者さんの疾患状況であるか、また医療の投入状態はどうかということも含めて、適当なデータを基に、また検討していきたいと思います。
　37ページですが、これは先ほど来、出ていますけれども、診療内容等々、ばらつきが見受けられますので、入院の患者さんについて、どの程度ばらつきがあるか、さらに検討していく必要があるかなと見てとれました。
　それから、48、49にかけてでございます。先ほど牧野委員が、49ページのハイケアユニットの関係で看護師さんの数がやや少ないのではないかということをおっしゃっていましたけれども、私もそれは感じたところでありまして、ほかのグループに比べて看護グループの人数が少ないのではないかなと思っております。
　それから、48ページでございますけれども、患者数、平均在院日数、平均病床利用率が増加というのが、この右の表に出ているわけでございまして、この患者像、どのような患者さんが、どういう状態で入っているかということをさらに詳しく分析する必要があるのではないかと思います。必要度の在り方を検討すべきではないかと思いますので、それに合った資料提供等をよろしくお願いしたいと思います。
　それから、50ページにSOFAスコアが出ておりますけれども、これは当然といえば当然のようなデータが確かに出ているわけですけれども、SOFAスコアのデータの蓄積状態を踏まえて、今後、どうあるべきかということを、データの活用に向けて検討していったほうがいいのではないかと思っております。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、津留委員、どうぞ。
○津留委員
　ありがとうございます。
　今も御意見が出ましたけれども、現在、要介護高齢者の急性期医療をどこで見るべきか、最初から地ケアでどうかという話もありますし、それならば10対１は必要ないのではないかという財政審のほうでのいろいろな意見が、そういったものも踏まえた上で、特に共通項目のここの資料の解析が重要だなと認識しているところですが、そういう視点で資料を見させていただいて、15ページの左側の医師による診察の頻度・必要性のデータを見ますと、毎日診ているかどうか、毎日じゃないかどうかというところで線引きをしますと、入院料の２～６、そして地ケアの１・２というのは明らかに差がありますので、診ている患者さんの質が明らかに違うのかなと、これはそういうふうに見ましたという意見です。
　それと、はぐっていただきまして、16ページ、入院医療ごとの疾患別リハビリテーション実施状況ですが、これは疾患別リハをやっているか、やっていないかの定量的な判断なのかなと思いますが、これをリハビリの単位数で見ないと、例えば地ケアの場合は３か月の平均実施単位数が２単位以上であればということになりますので、実際の単位数で見ると、それだけのセラピストの配置も必要になりますし、そこで人件費も加わってくるということになりますので、ぜひそういったものも見れればと、これは要望です。
　続きまして、19ページですけれども、入院料ごとの入院継続の理由というのがありまして、ここで見ても、急性期一般の２～６、そして、地ケア等を比べますと明らかに差があるということで、医学的な理由のために入院医療が望ましいという意味では、診ている患者さんの質がここは違うのかなと思います。
　20ページの○の上では、急性期病棟に比べて、地域包括ケア病棟での意思決定支援実施率が高い傾向であったと書かれていますけれども、ということは、意思決定支援が進むと、地ケアでももっと診れるということです。これは、逆さまに考えれば、施設での意思決定がもうちょっと進まないと、急性期一般ではなかなか大変だということにもなります。そうしますと、かかりつけ医だったり、施設の嘱託医とかがACPにもっと関わる必要性があるのかなと思いました。これは意見でございます。
　それと、これはちょっと細かな話になりますけれども、23ページの入院料ごとの１日当たりのレセプト請求点数のデータがここに出ていますけれども、おおむねこのデータで理解できるのですが、ここで上から５段目、６段目、地域一般入院料２と３が、ここだけちょっと逆転していますので、ｎ数の問題があるのかもしれませんけれども、これがなぜそういうふうになっているのか、事務局のほうで分かりましたら教えていただければと思います。
　私からは以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　山本委員、どうぞ。
○山本委員
　ありがとうございます。
　ちょっと細かい話になりますが、15ページの入院料ごとの患者の診察の日数で、多分、これは調査のたびに毎回指摘が挙がっていると思いますが、特定機能病院で週１回程度以下というのが５％弱、いる。この数字はどうなのだと、毎回指摘があったと思います。どう考えるのか。調査の限界なのか、ちゃんと答えていないのか、あるいは実際にこういう患者がいるのか。これはポピュレーションが小さいので、いいかという考えもあるかもしれませんが、何かの機会に調べておく必要があるのかなと、ちょっと思いました。
　それから、もう一つ、37ページで急性期１のうち充実体制加算を届けていない理由というところで、圧倒的に多いのが手術実績ということで、これはそのとおりかなと思いますが、右から５～６番目のところの同一建物内に特養・介護老健などがないことということが引っかかっているところが少なくありません。多くの場合は、左のほうの手術件数、その他とダブルで引っかかっているので仕方がないかなと思いますが、実際には、要件その他、ばりばりの急性期でありながら、かつて老健を造るようにと国が主導していった時代に、国からの補助金を受けて造ってしまった。造ってしまったけれども、病院はその地域ではばりばりの急性期の機能を担っているという病院が実際にございますので、その辺への配慮というのが必要なのではないかなというのは、ちょっと思うところでございます。
　以上です。ありがとうございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございます。
　では、秋山委員、どうぞ。
○秋山委員
　ありがとうございます。
　今回、病床数当たりの職員数のデータを丁寧に出していただき、ありがとうございます。特に看護師に関しては、実質配置による配置基準がありますので、例えば28ページの一般病棟の平均職員数のところで、看護師・准看護師が40床当たりこの人数で雇用されてにいるとすると、実際には稼働率によって変わってくるかもしれませんが、おおむね満床近い稼働率だと仮定して入院料１で6.3対１ぐらい、入院料４～６でも平均7.7対１ぐらいの実質配置になるかと思いますので、実質配置での配置基準に合わせたデータの表し方で比較していただけると、より評価・分析がしやすいと思います。
　それと、ｎ数の問題があるのかもしれませんが、急性期２・３、４～６をまとめてデータを出されていますが、急性期４・５・６で実際に行われている治療の実態にも違いがあると思いますので、４・５・６、それぞれでどういった職員配置で治療が行われているのかというところも併せて見れるとよいと思いました。急性期一般入院料４～６の病院においても入院料１並みの高度な医療が行われている中で、ICUを持っているかどうか、あるいは看護師の実質配置がどうかといったところも併せて見ていかないと、本当に高度な医療を安全に行うための人員の確保であったり、施設・設備の確保ができているのかといったところの評価ができないと思いますので、もう少し細かく分析していただけたらと思います。
　同じことはユニットについても言えるかと思います。49ページ、先ほど牧野委員からもハイケアユニットと脳卒中ケアユニットの比較の話がございましたが、例えば、脳卒中ケアユニット10床当たりで、看護師・准看護師、合計20.44人という配置であると、およそ2.5対１ぐらいの実質配置になるので、３対１基準はクリアしていると思いますが、一方で、ハイケアユニットの方は22.89人という数ですので、10床当たりでこの数ですと、平均でも2.3対１ぐらいの、４対１よりもはるかに高い看護師配置が行われているような数字になっています。
　ハイケアユニットもいろいろな使われ方をしていると思いますし、稼働の状況によって変わると思いますので、病床規模であったり、あるいはICUのある病院と、そうでない病院のハイケアユニット、あるいはハイケアユニットの中での入院料の別、さらに手術の実績等々も踏まえて、属性を少し分けた形で職員配置の実態が分かると良いと思います。
　以上、意見です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、井川委員、どうぞ。
○井川委員
　ありがとうございます。
　私のほうからは、まず９ページ、年齢階級別分布ということで、先ほど牧野委員がおっしゃいましたように、年度別に見ていくと、多分これは年々増えているのだろうと思いますけれども、療養とか地ケアで言いますと80歳以上が６割以上になってしまっているという現状でございますし、急性期入院料基本１でも三十何％という、高齢化が非常に顕著になってきております。
　それに併せて、認知症のページを見ていきますと、認知症患者がどんどん増えている。特に療養病床では、12ページの日常生活自立度別ということになりますと、日常生活もままならないレベル３以上が80％以上ということになってきております。そういう方々というのは、認知症そのものもありますけれども、入院によって周辺症状が悪化してしまうということが言われておりますので、いかに短期で帰していただくかということが非常に重要になろうかと思います。そういたしますと、リハビリテーションというのは必須となろうかと思いますけれども、16ページを見させていただきますと、まだまだリハビリテーションの数が少ない。急性期一般でも40％ぐらいがリハビリテーションをいずれも実施していないということになります。
　１つ疑問なのは、回復期リハビリテーションの入院料４で、２割ぐらいが何もしていないという、これがよく分からなかったのです。何か理由がありましたらお教えいただきたいと思いますけれども、療養でも入院料２になりますと、半分以上がリハビリをしていないということは、今後、高齢者医療を考える上で、これは何とかせねばならない、１つの項目ではないかなと思っております。
　以上、意見でございます。ありがとうございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか。
　猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
　追加で、37ページ辺りの急性期充実体制加算ですけれども、届出状況もその前に出ていますが、その前に33ページに出ています総合入院体制加算が従来あって、その後、急性期充実体制加算が前回できたということで、これはどのような影響になっているのか。こちらのほうに移った病院も結構あるやに聞いておりますので、その辺の流れと、この２つの急性期の大きい柱がどういうふうな関係をつくっていくのかというのは非常に重要かと思いますので、その辺のデータをもし示していただければと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、よろしいでしょうか。
　ありがとうございました。いろいろ御意見等いただきましたが、御質問、御要望の部分につきまして事務局のほうから回答願いたいと思います。
○加藤補佐
　多数の質問、そして御意見、大変ありがとうございました。いただいた質問、御意見に関して、簡単に回答させていただきたいと思っております。
　まず、山本委員からは、認知症の患者さんが非常に増えていて、各病棟における負荷が非常にヘビーになっているのではないかということで、介護人材に関する必要性についてコメントいただきました。
　津留委員から、今回、共通項目として分析した部分に関しまして、冒頭、認知症に関する属性が不明だといった分析、その後どう扱われているかということで、事務局としては、その不明の部分を除いた分析を一旦したと認識しておりますが、御指摘を踏まえて、改めてデータに関して確認させていただきたいと思っております。
　牧野委員から、今回のデータに関して年次推移を見るべきではないかということで御指摘いただきました。こちら、今回の調査のみ聞いている項目もございますけれども、我々、分かる範囲で、どのような変化があったのかということは、今後お示しさせていただきたいと思っております。
　また、救急救命の入院料のところでのコロナの受入れの役割が非常に重要だったのではないかということで、こちらに関しても改めて患者像について見ていきたいと思っておりますので、御指摘ありがとうございます。
　また、複数御意見いただきましたが、49ページ目のハイケアユニットにおける看護師の数に関して、ほかの治療室よりも少ないのではないかということで御指摘いただきました。我々、単純に集計しますと、このような結果になっておりますけれども、御指摘を踏まえて、実際にこういったところでどのような患者さんが受け入られていたのか。そして、このハイケアユニット、平均するとこのような数ですけれども、多く配置されているところ、そして少ないところと、どのような傾向があるのか、詳細に見ていきたいと思っております。御指摘ありがとうございます。
　また、牧野委員から引き続きSOFAについて詳細にコメントいただきました。実際に退棟するときに亡くなっている方が、入棟時０点であったケース、あるいは両方が０点であったケース、ｎが多いわけではございませんけれども、そのようなケースに関しては、どのような状況だったのか、我々、分かる範囲で分析を試みたいと思っております。
　また、猪口委員からは、今回の看護必要度に関して、心電図モニターが外れた影響に関して、もう少し詳細に見るべきではないかということで御意見いただきました。御指摘のとおり、循環器という疾患でどれぐらい、我々、切り分けられるかというのは試みたいと思っておりますけれども、いずれにせよ、もう少し詳細にこの影響を見るということで御指摘いただきましたので、事務局としても努めてまいりたいと思っております。
　中野委員からは、平均在院日数の変化、そして病床利用率が大きく変化してきているので、これについてどのように解釈するのかということで、さらなる分析について御指摘いただいたとともに、これまでも様々な場で高齢者救急、急性期については御指摘いただいておりますので、今回の結果もさらにより詳細に分析していきたいと思っております。
　ICU、治療室における患者像についても、先ほどございましたが、その必要度の分析、より詳細にしていきたいということと、SOFAの活用についてということで御指摘もいただきましたので、その活用の可能性について、これまでも御議論あったところではございますが、御指摘を踏まえて、さらなる検討をしていきたいと思っております。
　津留委員からは、リハに関しては、リハ単位数数を見てみないといけないのではないかということで御指摘いただいております。そのとおりかと認識しておりますので、さらなる分析については、今後していきたいと思っております。
　意思決定支援に関する地ケアに関しても御意見いただきました。この高齢者社会の中で、多くのところで意思決定支援の必要性については御指摘されているところでございますので、御指摘を踏まえて、さらなる分析をしていきたいと思っております。
　また、地域一般の２と３のレセプト請求件数が逆転している件に関しましては、基本的にはｎ数が小さいことにより偶発的に起こったことかと思っておりますが、また我々としてもデータを確認させていただきたいと思っております。
　山本委員からは、再度、特定機能病院における診療の回数、週１回以下ということで御指摘いただきました。こちら、これ以上の分析はなかなか難しいと思いますが、過去のデータも見ながら、どのように解釈していくのか、さらに追求すべき点はあるのかということは検討してまいりたいと思っております。
　また、急性期充実体制加算に関して、既にある老健に関する御意見も賜りましたので、この点に関しましても、今後、再度御議論いただく機会を設けられればと思っております。
　また、秋山委員からは、看護師の配置基準等、より比較可能な形で示されるべきではないかということで御指摘いただきました。
　また、急性期の４～６に関しても、急性期１と同様な患者像を見ている病棟等もある可能性についても御指摘いただきましたので、より詳細な分析を進めてまいりたいと思っております。治療室においても、複数御意見いただいておりますけれども、配置、そして属性について分けて、より詳細に検討を進めていきたいと思っております。
　また、井川委員から、年齢や介護の必要度について、そして急性期ではリハがまだ十分提供されていないのではないかという御指摘もいただきましたので、こういった御指摘を踏まえて、さらなる分析がどのようにできるのかということで検討を進めてまいりたいと思っております。
　また、猪口委員から、総合入院体制加算、そして急性期充実体制加算について御指摘いただきました。前回導入した急性期充実体制加算がどのような影響を、特に総合入院体制加算について与えているのか、事務局としても詳細に分析の上、またこの分科会においても御提示させていただきたいと思っております。
　質問の回答と、コメントに対して、事務局として対応させていただきました。どうもありがとうございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ただいまの事務局からの回答ですが、よろしいでしょうか。何か追加的なコメント等ございますか。よろしいですか。
　それでは、ありがとうございました。先へ進みたいと思います。次は、資料の（３）の地域包括ケア病棟、回復期リハビリテーション病棟、（４）の療養病棟の部分でございます。ページ数で言いますと149までの部分でございますが、この部分につきまして御意見、御質問等を承りたいと思います。いかがでしょうか。
　田宮委員、どうぞ。
○田宮委員　ありがとうございます。途中退室のこともあるので、少しまとめさせていただければと思います。
　今、ちょうど回復期の話で、先ほど急性期のリハビリが足りないという議論も出ましたけれども、今回、回復期リハのほうに心大血管の項目を入れていただいて、ありがとうございます。そして、この結果、17％弱ですが、89ページですけれども、ある程度やっているということが分かって、やれるところはこれによって請求して、きちんとやっているのだなということは分かりました。ただ、どうしてそれができないかという理由を見ますと、循環器のお医者さんとか心臓血管外科を置くとか、そういう施設基準が厳しいということが理由になって、それも予想したとおりだなと。
　でも、まずはその基準の中でやれるところでは広げるということだったので、一定の目的は達せられたかなと思いますが、そもそも心リハ自体が足りないという議論から考えますと、回復期リハで広めていくというのももちろん大事ですけれども、それ以上に先ほど井川委員の議論に出ました、最初のほうのリハビリ自体が足りないというところに議論を持っていく必要があるかなと思っています。先だって、私のほうで提出させていただいた資料でも、心筋梗塞とか弁置換とか急性期のオペをやったところでも、病院の中でのリハも40％以下しかやれていないという数字をお出ししたと思います。
　まず急性期のところでも入院のリハから始めて、次に、外来リハまで続くのが10％という結果でしたので、それぞれフェーズによって必要なリハというのが違うと思いますので、その辺も議論に含める必要があると思います。まず急性期で必要な心リハを充足するような、ここは直接その議論の場ではないかもしれませんが、急性期のリハが足りないという議論が16ページに出ましたので、ここは心血管のいろいろなアプローチをした人の中でどのぐらいとか、もう少し突っ込んでみる必要があると思います。大きい病院では、急性期一般入院料でも７～８％、心リハをやっているという結果です。
　これがほかのデータで言うと、インターベンションした人の４割以下だという数字がレセプトのほうで出ているので、その辺も視野に入れながら、急性期では何をすべきで、回復期ではどういうことをするかという議論、これだけ高齢者に対しても大血管のインターベンションが多くなった割に、リハがついていっていないという現状については、何か議論していく必要があるのかなと思っております。
　それから、すみません、もうちょっと続けさせていただくと、次がIVHです。これは表の理由ですけれども、IVHの適応があるのかどうかとか、そういう視点では前に比べて大分クリアになってきたかと思うのですけれども、この表の確認も含めて、119ページの中心静脈栄養の適応理由というところ、ブルーの「他に代替できる栄養経路がないという」のがすごく多いので、これは事前レクでもお話ししましたけれども、本当にこれが経腸、経消化管ができないということではないと思うのですね。
　本来、IVHは経消化管ができない場合はやって、経消化管ができれば経管に移すということで、この仕組みもつくってきているところで、そっちへ向かって、それなりの実績を上げていますけれども、この数字が、表がほかのものも含んでいるのかなというところがあり、誤解を生んでしまうかもしれないので、確認させていただきたいというところがあります。
　それから、すみませんけれども、３時15分に出てしまうので、もう一つだけ、今のセクションじゃないのですけれども、昨日の打合せでは話してもよいと言っていただいたので、155ページのお話ししてもいいですか。
○尾形分科会長
　どうぞ。
○田宮委員
　すみません。155ページ、感染症のところで、高齢者施設に対してコンサルをしているというのは、結構な割合にあって、これはすごくいいことだなと思って拝見していました。なので、これが病院のほうから施設のどのぐらいという数字ですけれども、せっかくですから、介護のほうを分母にして、施設を分母にしたときに、どのぐらいの感染症のコンサルを受けられているのかというのも、この会ではないのですけれども、重要と思います。厚労省さんのほうで介護の方と連携を取り合って、全体のニーズにどのぐらい充足している数字なのかという、裏も見ていただけたらありがたいなと思いました。
　私のほうで、取りあえず以上です。先回りしてすみません。ありがとうございました。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、津留委員、どうぞ。
○津留委員
　ありがとうございます。
　それでは、まず、68ページと88ページですけれども、地ケア・回リハでコロナにどう対応していたかという資料ですが、地ケアでは重点医療機関もかなり診ていた、回リハでもというデータが出ていますけれども、事務局に質問ですけれども、恐らくクラスターが出てしまって、その結果、みなし重点ということになって、例えばその流れで都道府県から受入割当ての病床となったという経緯があるのではないかなと思いますので、その辺り、ちょっと確認していただければというのが１点です。
　それと、71ページですが、地ケアで救急の受入れのデータを出していただいていますが、先ほどの要介護高齢者を最初から地ケアという話が出ていますが、救急医療の現場では、救急搬入といえども、しっかり選別せざるを得ない現状が見てとれると思います。特に施設からの高齢者では、痛みに対して感受性が鈍くて、初期を急性期一般でしっかり診て経過を観察して、診断の結果、実はMIだったといったことも重々あり得ますので、そういう意味では、医療の現場で救急の受入れに関しては適切に判断されているのかなと思いました。これは意見でございます。
　あと、飛んでいただきまして、93ページです。今回、回リハに関しましては、重症度の割合、要件が引上げられましたけれども、これによって、例えば脳卒中の急性期治療がまだ十分安定する前に回リハのほうに移ったり、あるいは骨折、特に大腿頸部骨折の術後で、荷重制限が十分解除される前に、かなり無理して回リハに入ったりしているケースがないのかというのがちょっと心配になりまして。例えば回リハに入ったものの、ちょっと状態が不安定で急性期一般に戻ってしまったとか、そういったケースがないのかどうかということも、ちゃんと見なければいけないのかなと思いますので、その辺りをよろしくお願いしたいと思います。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか。
　井川委員、どうぞ。
○井川委員
　ありがとうございます。
　まず、地域包括ケア病棟に関してでございますけれども、今回の大きな改善の目玉であります救急に関して、69ページに詳細に分析していただいて、ありがとうございます。この中で、救急医療体制そのものが存在しない、有していないところが２割程度、ずっと各管理料１・２を含めてございます。当然のこと、一般病床から行った場合には、それが完全に必要な部門ということで、救急告示であるか、どちらかを持っておかないといけないわけでございます。
　そうすると、一般のほうから地ケアになり得ないということになるのですけれども、ここの部分は療養病床から行ったと考えてよろしいのでしょうか。もしそうであるとするならば、療養病床から行った地ケアの救急の95％の減算で行っているのかどうかとか、そういうところをもう少し詳しくお示しいただければなと思います。
　それから、次の70ページに、救急患者を受け入れている頻度が週７日以上というのが60％以上あるということになっておりますけれども、そうしますと年間、大体365件受け入れていることになるのですけれども、それが60％ということですけれども、右側の棒グラフを見ますと、年間300件以上の医療機関を見ても40％ちょっとしかないということで、ここの部分はどう考えさせていただければよいのかということと。
　あと、０～100件というのは非常に少ない。特に０件というのが本当にあるのかどうかというのは、もう少し詳細に分析していただければなと思います。
　それから、続けて療養のほうのお話しをさせていただきたいのですけれども、111ページに行き先、退棟先がございます。その上のところの２つ目の○で、退棟先を見ると死亡退院が最も多く、61.2％（令和２年度調査では55％）であったと書かれておりまして、療養病棟では死亡退院が増えたのかなという印象を受けるわけでございますけれども、実際に令和２年度の調査と比較いたしますと、例えば自宅退院というのは令和２年度、11.8％ぐらいしかなかったのですけれども、これが14％に増えておりますし、全体、在宅を含めた在宅復帰率も令和２年度は27.5％から28.5％と、わずかではございますけれども、増加しています。
　そうすると、転院例とか、そういうものが増えているということになるのですけれども、その亡くなった原因ですね。例えば看取りであったり、そういうものが増えてきている可能性もあります。当然、療養病棟は長期入院ですので、亡くなっていかれる方も多くなるということになりますので、治療して亡くなられているのか、看取りで亡くなられているとか、そういうものがもし解析できるようであれば、していただきたい。多分、非常に難しい部分ではあろうかと思いますけれども、できるのであればと思っております。
　それと、もう一点でございますけれども、ここの全体の評価、速報値ということで、患者票だったり、施設票であったり、取られておりますけれども、療養病床については、いろいろなデータをデータ提出加算でかなり取れるようになってきております。そういう意味でいいますと、データ提出加算のデータを用いますと、例えば患者票の中で出てきた数の多分２桁ぐらい多い数が簡単に出てくると思うのですけれども、今後、医療区分というものを見直す上で絶対必要になってくると思うのですけれども、そういうものを取られる予定はないかということを御質問したいと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか。
　猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
　ありがとうございます。
　まず、63ページに地ケアの点数がどのように改定されたかということが出ていて、非常に数多くの部分で減算規定が入れられているわけです。ですから、多分、まだこの４年度でははっきり出てこないと思うのですが、５年度調査でははっきり出てきますので、どれぐらいが、どのような減算になっているか。また、その減算を防ぐために行動を変えている。直、受けることが多くなったとか、そういうことが見てとれるかどうか、その辺をぜひ今後の地ケアの在り方という意味でもお願いしたいなと思います。
　現時点では、これは地ケアを持っている病院のいろいろなデータが多いので、地ケア単独でどこまで出てくるのかなという感じもしますけれども、地ケアを持っている病院と、そうでない病院、急性期の病院、どちらも救急は受けているので、ここから読み取るのはなかなか難しいかなと思います。
　ただ、自分の感想を言わせていただきますと、72ページの在宅療養なども、本当に皆さん頑張って取っていらっしゃるし、療養でも、数的に言うとすごいなと思ったのは、120ページの摂食機能のための体制を、ここで61.8％持っているということで、相当ここは皆、頑張ってやっているのだなという感想を持ちました。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　山本委員、どうぞ。
○山本委員
　先ほど来、お話がありました地域包括ケアと救急の関係ですけれども、71ページにどうやって基準を決めているかというのが出ていますが、これはたしか病院としての受入れの基準ということなので、ケアミックスの病院で、急性期に入れるのか、地域包括ケアに入れるのかというところが、今後、一番の議論のポイントになるのかなと思いますので、そういう分析が可能なのかどうかというところを、ちょっと教えていただきたいなと思います。それが１つ目でございます。
　あと、２つ目は、76ページの地ケアにおける入棟元の割合というところで、前回調査とあまり変わらないようなばらつきがありますが、中でも他院からの転棟割合というのがすごく多いところとそうじゃないところがあって、ここのところはもうちょっと深掘りすると、赤が多いところは同一法人内での動かしとかがあるのかなという気もしますし、むしろそうではなくて、地域の病院とうまく連携がちゃんと取れていて、地域の急性期病院としっかり連携して患者さんが来ているのか、そういうのであれば、またそれはそれで新しい理想的な形ができているのかなと思います。可能であれば、そういうところが分かるといいのかなと思いました。
　あと、82ページで、地ケアの利用に係る趣旨というところで、令和２年度の調査がされていて、自院のポストアキュートとしての利用というところが前回よりは7.3ポイントですか、下がっている。それから、在宅の後方支援というところが前回よりも2.6ポイント上がっているというところは、狙ったとおりなのかもしれないが、この辺はちょっと注意深く見ていく必要があるのかなと思いました。
　あと、回リハについては、実績指数の平均値が基準を上回っているということでしたが、たしか前回の調査までは、入棟時の数値と入棟後の数値というのが、たしか経年変化が出ていて、この実績指数の基準が入ったときに入棟時のスコアがどんと下がったというようなデータもあったので、この辺は前のところとも絡みますが、少し経年変化というのも見られるといいのかなと思いました。
　あと、95ページの右上のカラムで、これはｎ数にばらつきが多いので何とも言えないのでしょうけれども、疾患別の１日当たりのリハビリテーション提供単位数というところで、疾患によって結構ばらつきがあるというところですが、このばらつきが実績指数と関係があるのかどうか。実績指数については、たしか疾患別に出ていなかったかなと思いますので、その辺の関係性が分かるともうちょっと深掘りできるのかなと思いました。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、小池委員、どうぞ。
○小池委員
　
　先ほどの山本委員の御意見にも関わってくるところかと思うのですけれども、地域包括ケア病棟に関しては79ページ、回復期リハ病棟に関しては99ページで、入棟元からそれぞれの病棟、退棟先という形で示されている部分ですが、退棟先の部分、特に数が少ないものもあるので非常に難しいとは思うのですけれども、自宅から病棟、自宅に戻った方、病棟から他院なり自院なりの急性期から回復期に来て、また急性期に戻っていった方、あるいは急性期から回復期を経由して自宅に戻った方、そういったパターン別の集計あるいは解析というものも、もし可能であれば、御検討いただければと思っております。
　ありがとうございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、中野委員、どうぞ。
○中野委員
　今までの意見に重複いたしますけれども、改めて申し上げたいと思います。
　70ページでございますけれども、既に出ているところでございますけれども、救急受入れの状況が０～７日の頻度のバラエティーに富んでいること、あと、救急患者の受入れ件数もばらついているということを踏まえて、今後、さらに詳細な検討が必要かと思いますけれども、冒頭から出ていますとおり、高齢者の急性期の受入れをどうするかというところで１つポイントになるかと思いますので、詳細な検討が必要なのではないかと思います。
　それから、92ページ、93ページ、回復期リハの関係で（音切れ）実績指数に関しまして、この枠の中でも書かれていますけれども、大きく上回っているという表現がございます。既に算定要件をほぼクリアできているかなという感じでありますので、今後の算定要件については、また検討すべきかなということで考えていきたいと思います。
　それから、前回の改定で重症患者の割合を引き上げたことによりまして、医療機関がどの程度届出を変更したかということのデータがあれば、それをまた詳細に分析できるのではないかと思いますので、その辺は事務局にお願いしたいと思います。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　鳥海委員、どうぞ。
○鳥海委員
　どうもありがとうございます。
　緩和ケアについて確認というか、述べさせていただきたいのですが、人生の最期で僕たちがお世話になるかもしれない緩和ケアはすごく大切だと思うのですね。それで、今までのデータを拝見すると、20日から30日ぐらいが入院の平均で、そのうちの退院の88％、ほぼ９割が死亡退院。これは緩和ケアだから、しようがないと思うのですけれども、142ページを見たときに、緩和ケア病棟入院料における在宅復帰率というのがあって、これが左下の棒グラフを見ると結構高く見えたのですね。すごく高いなと思ったのです。緩和ケアに入って、こんなにいくのかと思ったのですけれども、下のＡ割るＢというのを見ると死亡者を除くと書いてあるので、結局、死亡しなかった10％の人たちの在宅復帰率がこのぐらいだったということを示しているのかなと、そう解釈してよろしいでしょうか。
　人生の最期に入って、20日から30日ぐらいで、最初の12ページか何かで、日常生活の自立は50％ぐらいの人はしていると書いてあるのですね。だから、結構元気で入って、あっという間に具合が悪くなって亡くなるというパターンなのかもしれないけれども、その割にリハとかはあまり多くなくて、自分ががんの患者さんをこういうところに送ったりとか、そういうのを考えると、みんな従容として死を受け入れるために行くというよりは、そこに行っても家に帰りたいという思いは、結構みんなあるので、リハとか何かも本当はもう少し一生懸命やってほしいな。緩和ケアに入ったから死ななければいけないということではなくて、また在宅のことも考えられるような環境を整えてあげたいなと思いました。
　意見になってしまいました。どうもありがとうございました。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかはよろしいでしょうか。
　ありがとうございました。それでは、これまで出ました御質問あるいは御要望等について、事務局のほうからお願いいたします。
○加藤補佐
　事務局でございます。多数、非常に有用なコメント、そして、御質問、ありがとうございました。
　田宮先生、もう離席されておりますけれども、まず、心リハについて多数コメントいただきました。前回の改定のときに非常に多くのデータをお示ししていただきましたけれども、心リハの在り方、病院でやるのか、外来でやるのか、どの時期にどの程度やるのか。非常に分析していかないといけない観点が多数ございますので、今回得られたデータも踏まえながら、今後の心リハの在り方については慎重に検討してまいりたいと思っております。
　また、IVHのほかに代替できる栄養経路はないのかということに関して、より詳細なデータが必要なのではないかというコメントをいただきました。今後、調査の設計に当たっては、こういった御意見を踏まえて検討してまいりたいと思っております。
　また、３点目、高齢者感染対策向上加算を届け出ている医療機関が、高齢者施設に対して助言したデータに関しまして、高齢者施設側からの調査が必要なのではないかということで御意見いただきました。こちら、省内の関連部署とも連携しながら、今後、その分析、データの収集の可能性について検討してまいりたいと思っております。
　また、津留委員から、今回の地ケア・回リハの重点になっていた医療機関があるけれども、それが割り当てられたところなのかどうかということで御質問いただきました。我々が承知している範囲では、都道府県の割り当てに関しては、運用に関してばらつきが非常にございましたので、この点、どのように分析していくか、非常に難しい点でございますが、御指摘を踏まえて検討してまいりたいと思っております。
　地ケアに関して、救急搬送を実際にAMIなどあってという方もいらっしゃる中で、どこで受け入れていくのか。これは同様に中野委員からも御指摘いただいております。高齢者の救急搬送について診断を行うべきはどこなのか、そういった点も、今後、救急の在り方として検討してまいりたいと思います。御指摘ありがとうございます。
　また、回リハに関しましては、重症度の基準を上げていることによって、無理に入棟して急性期に戻っているケースがあるのではないかということで御指摘いただきましたので、これに関しましては、事務局としても検討してまいりたいと思っております。また分析して、お示しできるよう努めてまいりたいと思っております。
　また、井川委員から、地ケアの救急医療提供体制について御指摘いただきました。救急医療提供体制をつけていないところに関しては、これは療養なのかどうなのか、95％減算がかかっているのかどうかということに関しまして、御指摘を踏まえて可能な限り分析に努めていきたいと思っております。
　また、70ページ目の救急の受入れの体制について、週７日受け入れるというところが非常に多いにもかかわらず、実際の受け入れている件数に乖離があるのではないかということで御指摘いただきましたが、これに関しましては、調査の段階で週７、受け入れるということで意向を示しているにもかかわらず、実際は受け入れられていないという実態もあるのかと理解しております｡実際の意向と実績ということで、そこに乖離があるというのは、調査の中で多々見られる傾向なのかなと我々としては解釈しております。
　また、療養の死亡退院に関して、治療の上なのか、あるいは看取りなのかということで、切り分けることがなかなか難しい部分もありますけれども、御指摘を踏まえて、どういった分析が可能なのか、検討してまいりたいと思います。
　また、御指摘いただきましたデータ提出加算、療養でも非常に活用されておりますので、これまであまり見直しがされてきておりません医療区分に関しまして、こういったデータの蓄積を踏まえて、今後、見直しができるのかどうか、検討してまいりたいと思いますので、分析の上、またお示しさせていただきたいと思っております。
　また、猪口委員から、地ケアに関しまして、そもそも経過措置自体が今回のＲ５、４月にならないと切れなくて、実態としては把握できないのではないかということで御指摘いただきました。御指摘のとおりかと思っておりますので、Ｒ５の調査あるいは定例報告なども踏まえて、実態として地ケアの改定の影響に関しては、より詳細に見ていきたいと思っておりますし、実際の救急に関しても、地ケア単独なのか、ケアミックスで受け入れられているのかということに関しても、非常に重要なポイントだと思っております。これに関しても、先ほども御説明しましたとおり、ほかにどのような病棟を届け出ているのかということに関しては、今回、念入りに聞かせていただきましたので、そこはクロスをかけて集計させていただきたいと思っております。
　在宅も非常に取り組まれてきているところが多いということでございますので、そういったところの御指摘も踏まえて、より詳細に分析するとともに、療養に関しても、VF、今後もこのような取組がどのように変化していくのか、見てまいりたいと思っております。
　山本委員からは、71ページの急性期のケアミックスの救急の分析に関して御指摘いただきましたし、他院からの転棟割合が多いところに関して、より分析が必要なのではないかということで御指摘いただいております。
　また、実績指数に関しては経年変化を見たほうがいいのではないかということで御指摘いただいておりますので、この点、検討を深めてまいりたいと思います。
　また、リハビリに関しましては、実績指数と、それから単位数がどれぐらい実際に実施されているのか、非常に重要なポイントだと思いますので、その相関、分析等についても行ってまいりたいと思います。
　また、小池委員におかれましては、入棟・退棟におけるパターンが一定程度あるので、そのパターン別の分析が必要になるのではないかということで御指摘いただきました。このパターンに基づいて、何を分析するのか、また御助言をいただきながら検討してまいりたいと思っております。
　中野委員からは、回リハ重症度実績指数、今回の検討を踏まえて、実際の届出にどのような影響があったのか、そういったところの分析が必要なのではないかということで御指摘いただいておりますので、御指摘を踏まえて、今後、分析を深めてまいりたいと思っております。
　また、鳥海委員からは、看護ケアについて御指摘いただきました。９割が死亡退院の中、在宅復帰率、残りの１割の中で実際にどの程度の方が在宅に復帰されているのかということでお示しさせていただいたものでございますが、その充実に向けてリハビリも重要なのではないかということで御指摘賜りましたので、また、こういった観点からも検討してまいりたいと思っております。
　様々、御指摘ありがとうございます。以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ただいまの事務局の回答、よろしいでしょうか。何か追加的なコメント等ございますか。よろしいですか。ありがとうございました。
　それでは、先に進めさせていただきます。（５）、新興感染症等の医療提供体制から、最後の部分まで、150ページ以降でございますが、この部分につきまして御意見、御質問等、承りたいと思います。
　飯島委員、どうぞ。
○飯島委員
　ありがとうございます。
　私から、情報通信機器を用いた初診料の届出という視点と、オンライン診療というところの２つだけコメントさせていただきたいと思います。
　ページ数からしますと、情報通信機器のほうは198ページ以降になりますでしょうか。届け出ている施設が31％。単純な興味としては、これの経年変化、どういうふうな推移をたどっているのだろう。着実に増えているのか、増えているならば、どのぐらいの勾配といいますか、右肩上がりで増えている感じというのがどうなのだろうなと思いました。
　むしろ、その次のページのほうで、今後、オンライン診療の届出を行う意向がないというところが82.3％いらっしゃるということで、それを考えると、顕著にこれからもダイナミックにこういう方向に動かないのだろうなということが推測できるかなと思います。203ページの理由を見てみると、コメントはいろいろありますけれども、全体的に見ると面倒というところがメインの原因なのかなと見させていただきました。
　もう一点、オンライン診療に関しましても、これは204ページぐらいからでしょうか。確かにコロナ禍のど真ん中でのオンライン診療という位置づけと、また、この５月８日から５類に下がった後の平時にやや戻ってきている段階でのオンライン診療というものも、また見方、トレンドは注目していくべきところかなと思いますけれども、全体的に国としてどういうふうに促していくのか。まだまだサンプル数というか、やっていらっしゃる方が少ないので、幅広い解析というのは難しいかなと思いますけれども、お医者さん方の世代間の違いというものも、１つはパターンとしてあるのかなと思います。
　その中で、211ページ以降ですけれども、オンライン診療を受けたことがない患者様への調査というところで、理由が大体、想像どおりということで、従来のスタイルが皆さん、染みついていて、オンラインになると無機質で十分な診療をしてもらえないのではないかという、ちょっとした偏見も含めてというのがあると思うのですね。とはいっても、オンラインですので、ある程度の限界があるというところで、そこの強みとか、こういうところだと十分活用できる。あと、日中、仕事がという方は時間を有効的にというところの強みをより見せていければ、またボトムアップというのはじわじわと図れるのかなと思った次第でございます。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか。
　鳥海委員、どうぞ。
○鳥海委員
　２つあります。
　１点、せっかくコロナでオンライン診療というシステムがいろいろできたりしてきたわけでございますので、東京のこの辺の厚生省の周りとかはオンライン診療は必要ないかもしれないですけれども、北海道とか、そういうところですと、例えばこういうのも専門の人に診てもらいたいといっても、なかなか遠い人がたくさんいますから、せっかくできてきたシステムですから、地方の過疎といったところに向けて、そういう恩恵が及ぶようなシステムを、同じような形じゃなくてもいいから残していくような工夫をお願いしたいなと思うのが１点。
　もう一つは、逆紹介率のことでございますけれども、私たちのところもそうですけれども、健診をやって紹介というのがすごく多いのですけれども、健診の紹介状に、私どもは健診を中心にやっておりますので、返されても困りますということをただし書きで書いてくる医療機関があるので、返せないわけでございます。そうすると、こういうあれになかなか乗ってこないので、その辺の健診からの紹介というのは、こういうところに考慮されているのか、また考慮していっていただけたらうれしいなと思います。
　以上２点です。どうもありがとうございました。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
　ありがとうございます。
　私のほうから、１つ、疑問点として挙げさせていただきたいのが、211ページになります。一番上のグラフで、対面診療とオンライン診療どちらを希望するかと聞かれると、対面診療が圧倒的に多くて75％なのです。ところが、その２つ下の感染の問題とは関係なく、できるだけオンライン診療を受けたいという方が61.6％と非常に多い。これは実はその１つ上の、感染が懸念されるときにオンライン診療を受けたいというのが35.7％と、それよりもさらに多いのです。どうしてこういった結果になったのかということ。これは質問の仕方の問題なのかなという気もするのですけれども、分かれば教えていただきたいと思います。よろしくお願いします。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、津留委員、どうぞ。
○津留委員
　ありがとうございます。
　私からは、３点ほど。
　まず、162ページ、医師の勤務状況の改善の必要性ということで、これは来年度からの医師の働き方改革に関わる話だと思いますけれども、今後、宿日直許可、いろいろな病院で取組をされていると思いますけれども、それが取れているか、取れていないかというのは、大きな格差がここで発生してくると思いますので、そういったところも踏まえて、こういったデータを見ていく必要があるのかなというのがまず１点でございます。
　あと、飛んでいただきまして、166ページ、167ページ、あと179ページもちょっと関わりますが、ここは医師の負担軽減策として実施状況ということで、実施しているものに丸をつけなさいということで、医師票、医療従事者票の質問票になっているのではないかと思うのですけれども、ここで挙がってくるのは、薬剤師がいろいろな項目に関わってきています。これは、そういった策を講じているというところでの薬剤師の活用ということだと思いますけれども、実際、それによって負担の軽減につながっているかどうかといったものとは、結果が違うと思うのですね。そこをミスリードしないようにしなければいけないのかと。
　というのは、要するに病棟薬剤師というのは非常に不足しておりますので、取組はしているけれども、ニーズは高いのだけれども、実際、それが本当に負担軽減になっているというわけではないということかと思いますので、166ページ、167ページにもそのとおりでございまして、飛んで179ページの病棟薬剤師が配置できないという現状がございますので、根本的に病棟薬剤師不足の問題を解決しなければいけないということではないかなと思うところです。
　最後ですけれども、先ほどの209ページ、214ページ、オンライン診療を受けた患者の感想というところで、インターネットのデータとほかの患者調査、同じ問いをされていますけれども、この結果がかなり異なるのです。これはなぜこんなに違うのかというところをちょっと教えていただければと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、眞野委員、どうぞ。
○眞野委員
　ありがとうございます。
　今、津留委員からもお話があって、全く同じような話ですけれども、166ページのデータを見ると、医師の負担軽減策の上位５つのうち３つで薬剤師の話が出てきています。これができるということは、病棟に薬剤師を配置していることが前提になるのだろうと思います。179ページのデータでもそうですけれども、急性期一般入院料１とか２とか、そういうところでは割と配置できていて加算が取れていますけれども、そうじゃない４・５・６とか、あるいは地域一般入院料になるとなかなか配置できていないという状況がここにも示されていますし、179ページの右のグラフから見ても、届け出できないのは薬剤師を配置できていないことが大きな理由になっているということを示しています。
　これに関連して、その次の180ページのデータも同じことを示しています。周術期薬剤管理加算の届出割合がかなり低く、手術件数の多いところを中心に少しずつ届出されているようですが、届け出られない理由として、「専任の薬剤師の配置」ができない「病棟薬剤業務実施加算１の届出」を満たせない「病棟薬剤師との連携」を満たせないがあがっています。これはみんな同じ理由で、根本的に病院の薬剤師が不足していることが原因です。この問題を何とかして解決しないと、この辺りの問題・課題が解決できないのではないかなと思いました。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、小池委員、どうぞ。
○小池委員
　ありがとうございます。
　オンライン診療の普及の関係で２点ほど御意見申し上げたいと思います。
　鳥海先生からもお話ありましたけれども、今後の普及ということを考えていく場合に、医療資源がある地域で利便性のためにオンライン診療を利用されている方と、医療資源があまりない地域で医療機関へアクセスできたという方を分けて考えていかなければいけないかと思います。その意味で、患者さん、あるいは医療機関の場所や診療の内容部分で分けた分析というのが、もし可能であれば検討いただければと思います。
　２点目は、オンライン診療になじみやすい方に聞くという意味で、一般の方へのウェブ調査は非常によいことだと思いますけれども、現在、オンラインになじみのない方に聞く際に、ウェブ調査でいいのか、調査方法についても今後の課題ではないかなと思います。
　
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、林田委員、どうぞ。
○林田委員
　ありがとうございます。
　１つコメント、１つお願いになります。
　１点目がコメントですけれども、働き方改革のところです。いろいろな負担軽減策をやっているのですけれども、165ページ、177ページ等のスライドを見ると、まだまだ負担軽減にはつながっていないのかなということが見てとれると思います。軽減策をもっと後押しするようなものが、まだ必要なのかなという印象というか、コメントが１点です。
　それから、もう一点、お願いですけれども、201枚目のスライドのところに、情報通信機器を用いた診療の実施状況というのがございます。ここで特定疾患療養管理料が平均5.7人ということで、かなりの数、やっていらっしゃるということが分かるのですが、この25％Tile値等を見ると、75％Tile値でも0.0人ということで、恐らく一部のところが平均をかなり上げているのかなということが分かりますので、ここの部分についても、少し細かいデータが見れたらなと思っております。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、武井委員、どうぞ。
○武井委員
　ありがとうございます。
　私は、240～245の認知症ケア加算と身体拘束の資料についてです。先ほど、認知症がある入院患者が増えているというお話がありました。人員的な検討も当然必要だと思うのですが、病院として認知症患者のケアを適切に提供するために、体制を整備することもとても大切だと思っています。この資料を見ると、「届出をしていない」という病院がかなり多いことが気になりました。241、242ページで届出がない病院が多くある事、242ページの今後の意向に「届出の意向もない」という病院があること、あとは、243ページの身体拘束に関連する事項ではマニュアル等の策定もされていない病院が一定数あることが気になりました。
　認知症の患者さんが増えているのだけれども、病院としての体制がまだ整備されていない状況があるのではないかと感じました。この状況を更に詳細に見ることができ、病院が認知症ケア加算が算定出来るよう支援ができるといいのではないかなと感じました。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、中野委員、どうぞ。
○中野委員
　まず、153ページ、感染症関係でございますけれども、感染対策向上加算１・２・３につきまして棒グラフがございますが、３のブルーの色を見ますと、１～４以外の５という項目で、結局、コロナ受入れの対象になっていない施設が４割近くあるということを表しているものでございます。実際にこのコロナ禍において、どのような対応を取ってきたかということを改めて分析することが必要かなと思いました。
　それから、生活習慣病関連の193ページを見ますと、いわゆる生活習慣病にかかっていらっしゃる患者さんにつきましては、特定疾患療養管理料を算定する方が多めの人数ということで、ほぼ一致しているという人数が書かれてございます。
　一方、194ページでは、算定に関して困難に感じることということで、いろいろあるわけでございますけれども、計画書の策定に当たっての困難さ。それから、患者さんに対して同意を取ること、自己負担増額分についての理解が得にくいこと等々が大きな理由になっておりますけれども、生活習慣病管理料の対象患者さん、それから先ほどの特定疾患療養管理料を算定する患者さんの患者像がどうなっているか。それから、両方に該当しない患者さんがどうなっているかということを、改めて精査する必要があるのではないかというデータかなと思っております。
　それから、オンライン関係でございます。209ページですが、先ほども出ましたけれども、患者調査の結果では、オンライン診療を受けた理由につきまして、「感染症の予防のため」「通院する時間がないから」ということに続きまして、「対面診療より気軽に受診できるから」ということを選ばれている方が３番目に多かったというデータでございます。これを見ますと、いろいろ解釈できるかと思いますが、いわゆる初診患者さんに対しての診療・治療がどう行われたかということを少し精査することがいいのではないかと感じましたので、この点もデータ収集をよろしくお願いしたいと思います。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、よろしいでしょうか。
　では、池田委員、どうぞ。
○池田委員
　池田でございます。
　先ほどから御指摘あるところですが、オンライン診療の状況に関する調査でございまして、206ページ以降ですが、患者さんに対する調査とインターネット調査で傾向が大分違うところがあって、解釈に苦慮するものも、見比べると一定数あるように思います。例えば年齢区分別に比較をお示しいただくとか、あるいはインターネット調査や患者調査で地域とかがどういうふうに分かるのか分かりませんが、なぜ意向などについての大きな違いが出たかということについて、ちょっと説明できるような分析を見せていただけるとよいかなと思いました。今後、こうした必要な場面でというか、可能な場面でオンライン診療を推進するためにも、ぜひより詳細な分析をお願いできればと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　では、猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
　ありがとうございます。
　私のほうからは、172ページの医師事務作業補助体制加算のことについて、１つお願いがございます。この172ページでは、医師の働きやすさ、残業時間短縮等に非常に効果があるということ。これはもともと分かっていることですし、166ページでも薬剤師が上位５つのうち３つ入っていますが、医師事務作業補助者のことも３番目に入っているということで、非常に重要だと思います。
　それで、173ページで見ると一般病床にしか配置されていない。療養・精神にはほとんど配置がない。これは医師事務作業の体制加算について、救急車の救急患者の数というので決めているからだと思います。救急の場面だけが、この医師事務作業補助者が有用なわけではなくて、これは回復期リハにしても、精神にしても、療養にしても、ぜひいてほしい人材でありますので、あのときはたしか救急が非常に大変で不足しているというところで、最初から救急に入ってしまったのですが、ここの在り方については、もう一回いろいろなデータから考える必要があるのではないかなと思いますので、ぜひよろしくお願いしたいと思います。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、山本委員、どうぞ。
○山本委員
　病院薬剤師の不足の問題は、すでに多くの委員の皆さんが御指摘のとおりでございますが、後ろのほう、179ページあるいは180ページを見ますと、急性期一般入院料でも23％は病棟薬剤師加算が取れていない、あるいはその下の周術期薬剤管理加算、この間、新設した項目だから仕方がないのかもしれませんが、年間の手術件数が5000件を超える病院でも６割しか配置されていないという、かなり重大な事態になっていると思います。その理由については、複合的であることはたしかですが、一番大きいのは、ドラッグストアとの給与格差と初任給の給与格差、これはもう絶対的なものでありますので、その辺、今後、診療報酬などでどういうふうに対応していくのかというところは、真剣な議論が必要ではないかなと思うところでございます。
　あと、166ページに戻りまして、医師の負担軽減策の実施状況というところで、特定行為研修修了看護師による分担というところが、随分下のほうで25％というところでございます。これは医師の働き方改革を進めるときに、この特定行為研修修了看護師というのは、かなり切り札的な強調が医政局ではありますが、かなり強く主張されて、これをたしか10万人養成するのでしたか。加藤補佐もよく御存じと思いますが、そんなこともあったにもかかわらず、まだこの程度で、現場では実際には活用が進んでいないという状況。これも、例えば医師事務作業補助者の一般病棟への展開というのは、かなりこの診療報酬の後押しで進んだというところも参考にすべきではないかなと思うところでございます。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　秋山委員、どうぞ。
○秋山委員
　ありがとうございます。
　私からは、看護職員の負担軽減・処遇改善のところ、175ページからになりますが、医療提供体制を維持していく上で、看護師確保の問題は非常に重要だと思っています。とりわけ、負担軽減・処遇改善の重要性はますます高まっていると認識しています。
　176ページの右のグラフを見ましても、急性期一般入院料、特定機能病院入院基本料といった急性期の病棟で、看護職員と他職種との業務分担で達成が困難という回答が多かったことや、
177ページでも、「状況が悪化している」という病棟看護管理者からの回答が多かったことが示されています。調査時期がちょうど国内でコロナの重症患者が非常に急増した時期とも重なっており、コロナ病棟であれば患者の対応に追われ、他の病棟でもコロナ対応の病棟に看護師を派遣しなければいけないなど、急性期の様々な病棟で苦労されたことの現れでもあるのかなと考察しています。
　先ほど委員からも御指摘がありましたが、看護管理者からも「他職種の人材不足」といった声もあり、なおかつ179ページの病棟薬剤師加算の届出状況もまだまだというところですので、病棟薬剤師の配置を増やしていくことで業務分担を進め、看護職員の負担軽減を図っていく方向で進めていけないかと考えています。
　それから、もう一点は、身体的拘束について、武井委員からも御指摘がありましたが、私ももう少し詳細な分析をお願いしたいと思います。実態もそれぞれ違うでしょうし、患者票からどこまで詳細な分析ができるか分かりませんが、例えば、漫然と拘束されている状況もあれば、ある一定期間、の治療の非常に短い間だけ拘束が行われているような状況も、同じ１としてカウントされているようなこともあろうかと思います。多くの病院では、高齢化に伴って、認知症、せん妄の患者さんが増える中、患者の安全をまもりながらも、限りなく身体的拘束をゼロに近づける非常な努力が看護職によって行われておりますので、そういった状況を後押しするような対策が必要かと思います。認知症ケア加算の取れていないところの、もう少し細やかな分析をお願いしたいと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　鳥海委員、どうぞ。
○鳥海委員
　164ページですけれども、職位別に見た医師の勤務状況の改善の必要性。ここを見ると、上の２段目から３つ、部長、責任者、管理職医師というのは、改善の必要があるが60％。それから、一番下、研修医が30％ということで、研修医が元気なのかもしれないですけれども、僕たちが研修医の頃に比べると、いろいろな意味で研修医にプロテクトがかかっていると思うのですが、これを見ると、部長さんクラス、管理職の医師がかなりくたびれているのかなという感じがいたします。
　165ページに医師の勤務状況の以前との比較ということで、じゃ、何が悪いのか。部長とか管理職がそんなに連直をしているとは思わないので、どういうところがこの人たちがくたびれている、疲弊している原因なのかなというところを、165ページみたいな調査で内容を見ていただいて、また負担軽減策のほうにつなげていただいたらいいのではないかなと思います。
　意見でした。どうもありがとうございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、よろしいでしょうか。
　それでは、今まで出ました御質問、御要望等につきまして事務局からお願いします。
○加藤補佐
　引き続き、多数の御意見ありがとうございました。簡単に事務局からコメントさせていただきたいと思います。
　まず、飯島委員から、オンライン診療に関してコメントいただきました。実際、今、31％が届け出ているものの、経年変化を見る必要があるのではないかということで御指摘いただきました。今後、そういったところも見ていきたいと思っておりますけれども、今回、オンライン診療に関しましては、コロナ禍で、いわゆる４月10日事務連といいまして、届出なくオンライン診療を行える状況が続いておりまして、本年７月末をもって、その特例は終了します。
　ですので、そこまでの間に届け出てくれということで、今、厚労省からも呼びかけているわけでございますけれども、そういった経過措置、今の特例が終わった後にどのような変化があるのかといったところは、しっかり見ていく必要があるのではないかなと思っております。様々な世代間の違い、そしてコロナ禍の影響。この７月末を踏まえたデータをまた解析する中で、そういったところも踏まえて見ていきたいと思っております。
　鳥海委員から、東京のみならず、北海道を含む地方においてのオンライン診療ということで御指摘いただきました。この点、小池委員からも御指摘いただいたと思いますけれども、オンライン診療がより有用な地域での活用に関しましては、中医協総会の医療計画の中でも、僻地医療の中でオンライン診療をいかに使うかというところは、ちょうど議論があったところでございます。そういった視点も踏まえて、今後、オンライン診療の有効な活用の在り方については、引き続き検討してまいりたいと思います。
　また、逆紹介率に関しまして、健診センターから紹介があった場合に関しての御質問をいただきましたが、逆紹介率に関しては、同じところに返すということではなくて、別の医療機関でもいいので、逆紹介をしているということでカウントしておりますので、基本的には他の医療機関に対して御紹介いただければ、逆紹介割合に含まれるということで運用しております。
　牧野委員から、211ページ目のデータの解釈の仕方ということで、この点、先ほども申し上げましたが、今回の調査の中で、初めてインターネット調査票ということで、オンライン診療の実施状況について、一般国民の方の認識について聞いてみたわけでございます。その中で、多くのデータに関して、患者調査とインターネット調査の結果に相違がございました。これに関する解釈ということで何点か御質問いただいております。
　まず、211ページ目の点に関しまして、下の半分のところ。上半分は対面診療とオンライン診療、どちらを希望するかということで聞いております。対面診療、74.5％ということで、選ばれている方が多いわけではございますが、下半分はどちらがいいかという聞き方ではなく、あくまでそういったオンライン診療を受けたいかどうか、感染が懸念される場合、あるいは関係なくということで聞いておりますので、これに関しては、必ずしも上記のオンラインと対面の比較の中で、オンライン診療が低いから、ここも低くなるというものではないと我々、解釈しております。
　これに関しては、患者調査でございまして、調査の特性上、医療機関に調査票を返すという特性もございますので、そういった観点ですと前向きな回答が多くなるのではないかという解釈も事務局の中ではしております。インターネット調査票、患者票を比較するに当たっては、回答者の属性、そして回答の仕方に大きく影響があるとともに、通常の受療行動。この患者票は、通常、対面診療を一定程度受けている方か回答しているという側面。インターネット調査票に関しては、通常、受療行動がない方も多く含まれているということも踏まえて解釈する必要があるのではないかということで事務局は考えております。
　この点、この結果をより適切に解釈するためにも、今後、調査の中では、通常の受療行動に関して、対面診療をどの程度受けているのかということに関しては、インターネット調査票でも丁寧に聞いていく必要があると反省しているところでございますので、今後、この結果を踏まえて、調査票の設計に関しては工夫してまいりたいと思っております。
　また、質問に戻りまして、津留委員から、薬剤師のところ、取組状況が実際に効果を得ていることを示しているわけではないということで、ミスリードしないほうがいいということで御指摘いただきました。この点に関しましても、どの程度効果があるのか、ないのか、データを取るのは非常に難しいわけでございますが、関係部局とともに検討してまいりたいと思います。
　また、全般的に病棟薬剤師が足りないということで御意見もいただきました。
　眞野委員からも、同じように薬剤師の配置の状況、様々な加算の中での届出状況を見ると、配置ができていないということに関して御指摘をいただいております。
　小池委員におかれましては、医療資源の乏しい地域におけるオンライン診療の有用性。そして、より分析するために医療機関や患者さんの所在地についての解析が必要なのではないか。調査方法についても検討すべきではないかということで御意見いただきました。
　林田委員におかれましては、様々な御質問いただきましたが、オンライン診療の活用の部分に関して御指摘いただきましたので、これも踏まえてまいりたいと思っております。
　武井委員からは、認知症ケア加算について、取れていない病院の状況について、より分析が必要なのではないかということで御指摘いただきました。この点に関しましては、秋山委員からも御指摘いただきましたので、検討を深めてまいりたいと思っております。
　中野委員からは、感染対策向上加算３のところ、４割受け入れていない状況に関して御指摘いただきましたので、こういった点も踏まえて検討してまいりたいと思います。
　また、生活習慣病管理料と特定疾患療養管理料の点、患者の算定されている状況をより詳細に分析するべきではないかという御指摘もいただきました。
　また、オンライン診療に関しましては、気軽に受診できるという特性も踏まえて、初診に関してより詳細に分析を行うべきではないかということで御指摘いただいております。
　池田委員からは、先ほどのオンライン診療の患者票とインターネット調査票について御意見をいただいております。
　猪口委員からは、医師事務作業補助者の加算に関して効果があったということと、救急の観点から今回の加算の設計がされたということで、改めて2024年直前にして、今後の働き方の観点から、この医師事務補助加算に関しては、検討が必要なのではないかということで御指摘いただいたと認識しております。
　山本委員からは、病院の薬剤師とドラッグストアとの給与差について御指摘いただいたとともに、特定研修修了看護師の活用が進んでいない状況について御指摘いただきましたので、検討を深めてまいりたいと思っております。
　また、秋山委員からは、看護師の勤務環境の状況が悪化している点に関して、より詳細な分析と、拘束について、認知症ケア加算の取組について後押しするための分析が必要なのではないかということで御指摘いただきました。
　最後、鳥海委員からは、働き方改革の観点で、部長クラスの状況が悪くなっていることの分析に関して御指摘いただきました。今あるデータの中で、できる分析は限られているかと思いますが、検討してまいりたいと思っております。
　事務局としては以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　大変申し訳ありません。予定の時間を過ぎてしまいましたけれども、もう少しお付き合いをいただきたいと思います。
　ただいまの事務局の回答ですが、何か皆様から追加的なコメント等ございますでしょうか。よろしいですか。
　ありがとうございました。それでは、特にほかに御質問、御意見等もないようでしたら、本件に関わる質疑はこの辺りにしたいと思います。
　それでは、２つ目の議題でございます。「DPC/PDPSに係る令和５年度特別調査の実施について（案）」でございますが、事務局から、まず資料の説明をお願いいたします。
○加藤補佐
　入－２を御覧いただけますでしょうか。「DPC/PDPSに係る令和５年度特別調査の実施について（案）」ということで御説明させていただきたいと思います。
　「１．概要」とございますが、令和６年度の診療報酬改定に向けて、令和４年度、そして令和５年度とDPCの特別調査を行うこと自体は、中医協の総会にても了承いただいているところでございます。
　今回、DPCに関する特別調査に関しましては、２つ項目を挙げてございます。「２．背景・目的」で記載しておりますが、（１）適切なコーディングについてということで、これまでも何度か扱ってまいりましたが、１ポツにありますとおり、「部位不明・詳細不明コード」に関して、使用割合、これは減点対象としているわけでございますが、今もなお23病院は10％を超える割合でそのコードを使っているという状況でございますので、より安定的な適切な運用を行うという観点からも、この使用割合が多い理由などに関して、より分析を深めていきたいと思っております。
　前回の令和４年度の特別調査におきまして、高齢者の急性期の患者さんに関しましては、これ以上、検査の必要がないような回答もございましたので、そういった高齢者の救急・急性期疾患が増えているという状況の影響などに関しても、今回、見ていきたいと思っております。
　（２）短期滞在手術等の入院／入院外での実施状況についてということで、前回の改定で、短在１・３に関しましては対象疾患も増やしております。そういった観点も踏まえまして、現在のＤ方式で算定されています短在３に関して、実際に外来・入院で行われている状況、そして、その理由に関して、今回の特別調査で明らかにしていきたいと思っております。
　裏面、御覧いただきまして、２ページ目、３ポツの調査実施方法ということで、今回の調査区分に関して、（１）（２）、今、申し上げましたところ、対象施設は、（１）に関しては、10％以上を超えている23施設。そして、短在に関しましては、こちらでお示ししているところ、それぞれ調査対象としては30施設とさせていただき、その中からヒアリング対象を数施設、選ばせていただくことを検討しております。
　下に調査項目をお示ししておりますが、コーディングに関しましては、コーディングテキストの活用状況や診療情報管理士の関与状況。
　また、（２）に関しましては、入院／入院外で実施する方針や判断基準に関して、あるいは入院として実施しないといけない理由や背景について詳細に伺いたいと思っております。
　御説明は以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの事務局の説明につきまして御意見、御質問等を承りたいと思います。いかがでしょうか。よろしいですか。
　ありがとうございます。特に御質問、御意見等もないようですので、本件に係る質疑はこの辺りにしたいと思います。
　本日、貴重な御意見等を多々いただきました。事務局におかれましては、本日の御指摘を踏まえて、さらに分析を深めていっていただきたいと思います。
　また、本日の議論を踏まえまして、事務局とも相談の上で中医協診療報酬基本問題小委員会に報告いたしたいと思いますが、文言等については私に御一任いただけますでしょうか。
（委員首肯）
○尾形分科会長
　ありがとうございます。それでは、そのように取り扱わせていただきます。
　それでは、事務局、何かありますか。
○加藤補佐
　本日はありがとうございました。
　次回の開催については、日程は未定でございますが、決まり次第、また御連絡させていただきたいと思います。ありがとうございます。
○尾形分科会長
　それでは、以上をもちまして、令和５年度第２回「診療報酬調査専門組織入院・外来医療等の調査・評価分科会」を終了させていただきます。大変長時間にわたりまして熱心な御議論いただきまして、どうもありがとうございました。