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2022年7月20日 令和4年度第4回入院・外来医療等の調査・評価分科会・議事録
○日時:令和４年７月20日
15：00～17：00
○場所：日比谷国際ビルコンファレンススクエア ８Ｆ
○出席者
【委員】
尾形分科会長 池田委員 猪口委員 小池委員
鳥海委員 菅原委員 津留委員 井川委員
中野委員 林田委員 牧野委員 秋山委員 山本委員
【事務局】
保険局医療課長 他
○議題
１．看護の処遇改善に係る診療報酬上の対応に向けた技術的検討において必要な調査・分析について その４
２．分科会の検討方針について
３．令和４・５年度入院・外来医療等の調査について
○尾形分科会長
こんにちは。定刻になりましたので、ただいまより、令和４年度第４回「診療報酬調査専門組織 入院・外来医療等の調査・評価分科会」を開催いたします。
なお、本日はコロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としております。また、今回の会議の公開については、ユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
初めに、委員の交代がありましたので、事務局のほうから御紹介をお願いいたします。
○金光補佐
事務局でございます。
では、御紹介をさせていただきます。７月11日付で井原裕宣委員が御退任となってございます。なお、井原委員は本日付で専門委員として引き続きの御就任を頂戴してございます。
また、鳥海弥寿雄委員に委員として御就任をいただいております。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、ただいま御紹介いただきました鳥海委員、一言御挨拶をお願いしたいと思います。
○鳥海委員
皆様、こんにちは。御紹介いただきました鳥海でございます。井原先生の後ということで、知識、力量、全て全く及ばないのですけれども、後任ということで務めさせていただきます。精いっぱい頑張りますので、皆さん、どうぞよろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
どうぞよろしくお願いいたします。
次に、厚生労働省のほうで異動がございましたので、これも事務局から紹介をお願いいたします。
○金光補佐
事務局でございます。
それでは、前回の分科会以降に異動がございましたので、御紹介をさせていただきます。
まず、眞鍋医療課長でございます。
荻原保険医療企画調査室長でございます。別の公務のため、本日は欠席でございます。
安川薬剤管理官でございます。
小塩医療課長補佐でございます。
以上になります。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
委員の出欠状況について御報告いたします。本日は田宮委員、眞野委員、飯島委員、武井委員が御欠席となっております。
それでは、議事に入りたいと思います。本日は３つの議題がございますが、第１の議題であります「看護の処遇改善に係る診療報酬上の対応に向けた技術的検討において必要な調査・分析について その４」につきまして議論を行いたいと思います。まず、事務局より資料の説明をお願いいたします。
○金光補佐
事務局でございます。
資料入－１を御用意ください。先生方にお送りしております、73ページ分で御用意しております資料を御用意いただければと思います。
２ページより「検討に向けたスケジュールの考え方」、いつも出してございます資料をつけております。
３ページには大臣折衝事項が入ってございます。
４ページ以降は、これまでの中医協や入院分科会でいただいております御指摘のまとめでございます。
11ページにお進めいただけますと、６月10日、前回の入院・外来医療等の調査・評価分科会で頂戴しました御意見をまとめてございます。モデルの①－２や③－２がよいのではないかという御指摘がございました。シンプルな設計にするという点と、入院患者の多くは、外来や入退院支援等の他の部門と連続した関わりがある点を考慮して、入院料に加算する①－２が適しているのではないかという点。
また、３つ目の丸でございますが、患者負担が生じるものであるため、点数設計に当たっては留意が必要であるということ。
次の丸では、外来に点数をつけるということは、医療機関によって初再診料が変わるということで、外来患者数に対する影響が大きいのではないかという御指摘。
併せて、その次の丸でございますが、紹介受診重点医療機関において外来患者数を減らす方向で議論が進んでおり、外来患者数が大きく変動するという御指摘もございました。
その次の丸では、入院料のもともとの点数により、単価の低い入院料だと割高感が出て、高い入院料だと割安感が出るのではないかという御指摘。
細分化した場合に、上限点数を超える点数がどのような分布となっているかは丁寧に見たほうがよいということ。
その下の丸では、外れ値について精査を行う必要ということ。
次の丸では、算定回数の変動についても御指摘を頂戴してございました。例えば看護職員数が何割変動したら点数を計算し直す等、どのように補正するのか検討する必要があるのではないかという御指摘。
賃上げ必要額と、実際に診療報酬によって得られる額の差を、乖離率だけでなく、金額でも見る必要があるのではないかという御指摘。
医療機関や審査支払機関、保険者にとってなるべく分かりやすい形という御要望もございました。
一番最後の丸では、現在実施している最新の調査結果も見て検討を進めるべきという御指摘でございます。
12ページでは、それを６月15日に御報告しました中央社会保険医療協議会での内容で御紹介をしてございます。
点数化のイメージについては、政府方針で示されている条件を踏まえて、分かりやすい計算式に整理されていること。
また、入院であれば１日当たり点数、外来であれば１回当たり点数ということになり、一般的に入院日数や受診回数が多い患者ほど看護のケアを多く受けることからも、妥当だと思われる。
次の丸では、モデル①－２やモデル③－２のばらつきが少なく、必要額を過不足なく配分するという観点で選択肢に上がるのではないか。
次の丸では、入院患者の多くは外来や入退院支援等の他部門と連続した関わりがある点を考慮して、入院料に加算する①－２が適しているのではないか。
次の丸では、看護の処遇改善を診療報酬で対応するに当たっては、患者の自己負担が避けられないものの、患者の理解や納得感が得られるよう、丁寧な対応が必要。特に入院と外来では、その受け止めが全く異なることからも、丁寧に見ていく必要がある。
次の丸では、外れ値に該当する医療機関はどのような医療機関で、必要額はどの程度不足するのかも見る必要がある。
最後の丸です。別途調査が進められている「特別調査」の内容も踏まえて、今回のシミュレーションがうまく適合するのか検証し、検討を進めることが重要。
こういった御指摘をいただいてございました。
これらを踏まえまして今回の資料を整えてございます。
まず、13ページからでございます。「前回シミュレーションの指摘等を踏まえたさらなる分析について」ということで、まとめてございます。
14ページ、先ほども御紹介した６月10日の入院分科会の御指摘内容について、一部細かい個別の御指摘も併せてここに追加をさせていただいてございますが、まとめてございます。黒太字下線で引いておるものが３つございます。上の枠側の下から３つ目の丸、「賃上げ必要額と、実際に診療報酬によって得られる額の差を、乖離率だけでなく、金額でも見る必要があるのではないか」という御指摘。
下の枠の１つ目の丸でございます。１行目の一番最後から「横軸に本来支払うべき点数、縦軸に実際にもらえる金額の散布図があると、乖離の大きい施設の特徴を考える上で参考になるのではないか」。
一番下の丸では、「乖離率の階級幅について５％単位となっているが、金額に換算すると大きい額となるため、細かく出すほうがよいのではないか」。こういった御指摘を頂戴してございました。
これらを踏まえまして、15ページ以降、大きく２つで構成してございます。まず「乖離に係る分析について」ということでございます。
16ページであります。医療機関ごとの必要額と収入見込み額の乖離の状況ということで、こちらはモデル①－１、①－２について、左右に分けてお示ししておるものでございます。やや復習的でございますが、モデル①－１については、全ての部門の対象となる看護職員について、対象となる基本診療料項目を入院料として置き、５種類の点数のバリエーションで設定したものが①－１でした。一方、①－２につきましては、全ての部門の看護職員について、対象となる基本診療料項目を入院料と置き、細分化、ここで100種類とした点数を設定し、これら２つのモデルについてどのような乖離率であったのかということを示しておるヒストグラムになってございます。赤い点線が０％の位置を示しており、左側に点数が少ない、右側に点数が多いというふうに解釈ができるものでございます。
こちらは、一番下の横軸を御覧いただきますと、５％ごとの刻みということで、こちらは６月15日の中医協の総会に御報告した資料でございます。16ページの資料について、17ページ、１％単位でヒストグラムをつくり直してみるとどのようになるのかということで、お示ししているものでございます。左側にモデル①－１、右側にモデル①－２ということでございます。
一方、18ページでございます。先ほども御指示がございました乖離額でした場合にどのようになるのかということで、それぞれモデル①－１、モデル①－２ということで示してございます。横軸を御覧いただきますと、10万円単位でお示しがされているものであります。それぞれ四分位範囲と分散も併せてお示ししてございます。
19ページについては、モデル②－１とモデル②－２に関してお示ししております。全ての部門の対象看護職員について、病棟単位として計算をして入院料に割りつけるといった形。左側が５種類、右側が細分化の100種類という点数設計でございました。こちらも６月15日にお出ししているものであって、20ページはそれを１％単位でヒストグラムで表しているもの。
21ページが乖離額でお示ししているものになります。
22ページから24ページまでのセットがモデル③－１とモデル③－２。これは外来部門と外来部門以外で対象職員を分け、それぞれ初再診料、そして入院料に割りつけた場合の点数設定でございます。
25ページから27ページまではモデル④－１、モデル④－２について、外来部門以外は、病棟・手術室・その他、病棟単位として割りつけて計算をしているというモデルになってございます。先ほども御紹介したとおり、１％単位と乖離額について併せてまとめているものであります。
続いて、28ページ「点数設定における乖離の状況について」ということでございます。
29ページはモデル①－１の場合の散布図でございます。横軸に本モデルを用いた場合の点数、縦軸に必要となる点数を取り、どのようなプロットになっていくのか。それぞれのプロットが医療機関を示しているものであります。例えば29ページで言うと、本モデルを用いた場合の点数、５種類の点数として設定してございました。30点、40点、50点、61点、75点ということになっており、それぞれの点数において実際に必要となる点数がどのように分布しているのかというのがプロットされているというものでございます。
一方、30ページはモデル①－２について、細分化、100種類した場合の点数として設定をしているものでありましたので、100点まではリニアにこのようにプロットが並んでいて、100点のところを境に、必要となる点数が上方に分散しているという絵になってございます。
31ページ、32ページは、モデル②－１、モデル②－２の散布図でございます。
33ページから36ページまでは、モデル③について外来部門と外来部門以外に分けてお示ししてございます。外来部門以外については、先ほどもモデル①の際にお示ししたような分布になっていることが御覧いただけるかと思います。
37ページから40ページについては、モデル④について、それぞれ外来と外来部門以外に分けたときの散布図をお示ししているものであります。
ここまでが点数設定をする場合の乖離の状況について、既に御指摘いただいた内容を宿題返しの形でお示ししたということであります。
41ページ「２．特別調査について」というまとめであります。
42ページを御覧いただきますと、今回の令和４年度看護職員の処遇改善に係る特別調査の概要をまとめてございます。１ポツ、調査対象。以下のいずれかに該当する医療機関ということで、救急搬送件数年間200台以上の医療機関、または三次救急を担う医療機関ということで、対象を見ております。
２ポツの調査期間については、令和４年５月20日より６月10日までで設定をしてございました。
３ポツの調査内容は、４月の際にもいろいろ御議論を賜りましたが、病床数、人員配置等については、３年７月１日と４年５月１日、２つの時点で調査をかけてございます。患者の受入状況等は、３年度の数字として年間の在棟患者延べ数、新規入棟患者数、外来患者延べ数、年間の救急搬送件数を調べてございます。その他については、救急医療管理加算の届出の有無を令和４年５月１日時点で取ってございます。
５ポツの有効回答率・回答率のところを御覧いただきますと、最終的に2,812施設のうち有効回答は1,631施設、58％より頂戴しているということで、御協力をいただいたところであります。御協力に感謝をいたします。
43ページからが結果になってございます。まず、ここでは部門別の看護職員の所属割合を示してございます。帯グラフが上、中、下と並んでございますが、上段が令和２年７月１日現在の数字でありまして、２年度の病床機能報告から取っているものでございます。病棟が70.3％、手術室が5.7％、外来が12％、その他が11.9％というものでございました。
令和３年７月１日と令和４年５月１日を並べてお示ししてございます。おおむね似たような分布になっていて、病棟が７割弱、オペ室がおよそ６％、外来がおよそ12％、その他がおよそ13％という結果になってございます。
44ページと45ページはセットになってございますが、対象病院における入院料の届出状況となっており、結果の示し方としては、令和４年の特別調査の数字と参考として令和２の病床機能報告の数字を並べて記載してございます。
主立ったところを御紹介しておくと、44ページ左側の上段、急性期一般入院料１は、一番多い数字でございますけれども、２年の病床機能報告の数字は39.8％ということでございましたが、４年の特別調査においては43.1％というところでした。
右のカラムの上から４つ目、特定機能病院一般病棟７対１入院基本料は、令和２年の結果が7.2％、令和４年の結果が8.3％というものでありました。
45ページ、左側のカラムの上から５個目、ハイケアユニット入院医療管理料１、令和２年は3.6％、令和４年は3.7％という数字でありました。
右側のカラム、上から２つ目、地ケア２でございますが、令和２年の結果が3.6％、令和４年の結果が3.5％。主立ったところの御紹介です。
46ページ、在棟患者延べ数の分布です。上段に令和４年度の今回の特別調査の結果をお示ししております。下段には６月のシミュレーションで用いた数字を併せてお示ししておって、差、違いが見てとれるようにしておるところでございます。
47ページ、外来患者延べ数の分布であります。こちらも同様に４年度調査、それから６月のシミュレーションで用いたものをお示ししております。こちらのお示しは６月のシミュレーションの数字としてございます。５月19日に基礎的データをお示しした際はデータソースが少し異なっておりましたが、今回NDBデータということで、統一的に６月のシミュレーションで用いたものをお示ししておるので、そういった意味では、かなり似通っているところがあるという部分も全体のグラフの形としてはあるのかなと捉えてございます。
48ページは許可病床数の分布でございます。
49ページには病床稼働率。
50ページは看護職員数の分布となっております。
最後、51ページに病床１床当たりの看護職員数の分布。いずれも全体でございますが、お示ししさせていただいております。ここまでが今回の特別調査で得た数字について基礎的なデータとしてお示ししてございます。
52ページからは「特別調査を用いた点数のシミュレーションについて」としてまとめております。
53ページを御覧ください。看護における処遇改善。上段にまとめてございますとおり、今回大臣折衝でこのような形でいただいておる事項でございます。10月以降、収入を３％程度引き上げるための仕組みということになってございます。５月や６月の際にもいろいろ御指摘を賜っておりました。特に６月の際にいただいた御指摘、モデル①－２とか③－２ということについて、おおむね好意的な受け止めを各委員から頂戴しておったところでございます。全てのモデルについて特別調査の結果を用いてシミュレーションするというのは、やや大部になってございます。我々としても時間的制約がなかなかあるものですから、今回モデル①－２、③－２に限定してシミュレーションをかけさせていただいておるところでございます。54ページはそちらの御紹介でございます。
まず、54ページはモデル①－２。繰り返しになりますが、全ての部門の看護職員をこの対象職員として、入院料を対象となる基本診療料項目とし、細分化、100種類した場合の点数として設定するということでシミュレーションをするものでございます。1,610施設のＮの中で、１～100点まで点数を設定した場合にどのような分布になるのかということをこちらは示してございます。参考までに下段には６月のシミュレーションの際にお示しした分布も併せてつけてございます。
55ページがモデル③－２の場合でございます。左側に外来部門、１～15点まで15種類の点数を設定した場合、右側に外来部門以外の１～100点までの点数100種類を設定した場合ということで、同様にヒストグラムの形でお示ししておって、下段には６月のシミュレーションの際の結果をつけてございます。
これらのシミュレーションの形を見ていただきつつ、56ページは実際に必要な額とどれぐらい乖離をするのかということをまとめている絵でございます。左側にモデル①－２、右側にモデル③－２ということになってございます。赤点線が０％。左右に、左が点数が少ない、右に多いということになっていて、１％刻みでのお示しとなってございます。
参考的に申し上げると、四分位範囲について言えば、モデル①－２は１％で、前回のシミュレーションと変わらない。モデル③－２については、四分位範囲1.6％ということで、前回よりは少し開いているのかなと思います。
57ページと58ページは前回のシミュレーションとの比較ということで、57ページが全体的なバックグラウンドの集計、58ページは最終的な結果の比較になってございます。左側にモデル①－２、右側にモデル③－２とした上で、中段には前回のシミュレーションの際のヒストグラムとともに数字、また、今回のシミュレーションも併せて下側に示しておるところでございます。
ここまでが「特別調査を用いた点数のシミュレーションについて」でありました。
最後のパート、59ページ「高い必要点数となる医療機関について」ということでございます。
60ページを御覧いただきますと、６月10日、６月15日、いずれも上限点数を超える点数がどのような点数となっているかは丁寧に見たほうがよいですとか、外れ値について精査を行う必要があるのではないか、最大値がどの程度になるかも確認してはどうか、外れ値に該当する医療機関がどのような医療機関なのか、必要額はどの程度不足するのかなどの御指摘をいただいたことを踏まえて、特別調査をせっかくいたしましたので、こちらの結果を用いて、モデル①－２、モデル③－２の外来部門以外において100点超となる医療機関、それからモデル③－２、外来部門において15点超となる医療機関について、該当する医療機関の属性をまとめたところであります。こちらを御紹介します。
61ページでございます。これはモデル①－２で、先ほども御覧いただいたとおりのヒストグラムでございます。一番右側の棒が100点超の棒になってございます。37の医療機関がこちらに該当しているということ。100点超を一気にまとめておりますので、高い棒になっております。
これをもう少し分解して示したものが中段、オレンジのヒストグラムでございます。101点以上と一番左に書いてあって、一番右には145点超となってございます。
こちらを御覧いただきつつ、その下の表を御覧いただきますと、そもそも今回100点までとしておりましたが、そこでカバーできている医療機関の比率は97.7％でございました。
一方で、この数字を踏まえて99％までカバーしようと思うと、120点まで点数を設定する必要がある。実際に中段のオレンジのヒストグラムにおいては、真ん中の赤い点線で引いておるのが120点の線でございます。もう一声というところであれば、99.5％というところがあるかと思いますが、99.5％までカバーしようと思うと、145点までとなっており、一番右の赤い点線となります。これを超えるのがむしろ８医療機関あるという分布で御覧いただけるのかと思います。
62ページでございます。特別調査において必要点数が100点超となった医療機関について、２年度の病床機能報告。これは前回のシミュレーションのデータであります。また、元年度の病床機能報告のデータに置き換えて見てみるとどのようになるのかというのをこちらにまとめております。左に特別調査、101点以上の医療機関、37医療機関について、前回のシミュレーションではどのようになったのかというのが真ん中の列でございます。０～100点に収まっているのが19、101～120点になっているのが６、121～145点になっているのが５、146点以上になっているのが７医療機関あったということでございます。
一方で、一番右は令和元年度の病床機能報告ということで、０～100点に収まっているのが27、121～145点が４、146点以上が５医療機関であったということになります。
補足的でございますが、今回補助金について、申請医療機関の情報を医政局と連携して頂戴してございまして、それと突合してみると、一番左の146点以上の８医療機関において、補助金申請医療機関の場合の最高点が何点になるかというのを見てみると、339点という結果でございました。
63ページは、この医療機関37のうち、内訳を見ていくということでございます。個別の医療機関の名前をお出しするのはこの場ではなかなか難しいという部分がございまして、その特性といいますか、我々のほうで見られる範囲で見た限りにおいては、１番、看護職員を手厚く配置していると考えられる施設が25あったと考えてございます。①三次救急が19、②こども病院が６、③周産期母子医療センターが16、その他の施設が37引く25の12あったということで、分類できるのかなと考えてございます。その分類について、点数とともにマトリックス化したものがその下の表でございます。
64ページと65ページ、医療機関の名称をお出しするのはなかなか難しい部分がございますので、医療機関の特性として、一番左に点数を取って、点数ごとに病床数、在棟患者延べ数、外来患者延べ数、病棟、外来、手術・その他の看護職員数、そして補助金申請の有無ということで、その属性をまとめているのが64ページと65ページでございます。
ここまでが１セットでございます。
66ページからはモデル③－２の外来部門以外で同様の分析をしてございます。モデル③－２の場合の外来部門以外のこのヒストグラムにおいて、100点超のところは19施設ございましたので、これらをもう少し幅広く分布を取ってみたというのがオレンジのヒストグラムになります。表では、100点までで98.8％がカバーできており、99％までカバーしようと思うと105点、99.5％までカバーしようと思うと130点ということでございました。
67ページではシミュレーションのデータに置き換えてみた場合の分布をお示しし、補助金申請医療機関の最高点が339点だったことを付記してございます。
68ページは、この19施設のうち、看護職員を手厚く配置していると考えられる施設が14施設あって、三次救急、こども病院、周産期母子医療センターの分布。そしてそれが点数でどのようになっているのかというマトリックスの表も示してございます。
69ページではそれぞれの医療機関の属性をお示しできる範囲でまとめているというところでございます。
70ページからは外来部門について、モデル③－２で15点超の医療機関39ございましたので、これをヒストグラム、さらに分解してございます。15点までで97.5％がカバーできており、99％までカバーしようと思うと30点まで、99.5％までカバーしようと思うと50点までという点数設計になるということがこちらの表でまとまっております。
71ページでございます。前回のシミュレーションの結果と当てはめてみるとこのようになるという表の比較が示してあって、51点以上の８医療機関について、補助金申請医療機関で見た場合の最高点は93点だったということでございます。
72ページと73ページは医療機関の属性をまとめております。
ここまで看護の処遇改善について、これまで宿題をいただいた内容、さらに分析した内容についてお示ししたところでございます。
事務局からは以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして御質問、御意見等がありましたら、承りたいと思います。いかがでしょうか。牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
ありがとうございます。
かなりきれいなデータが出てきたなと思って見ていました。①－２を中心にちょっと考えさせてもらった場合に、今回は例えばカバー率を99％、99.5％ということで、何施設が入るのかということが出てきましたけれども、逆に点数の上限を339点まで引き上げると100％カバーできるのですが、そういった発想になるのかどうかということをお聞きしたいというのがまず１つですが、これはいかがでしょうか。
○尾形分科会長
これは御質問ですので、事務局、お願いします。
○金光補佐
事務局でございます。
事実を申し上げますと、補助金申請医療機関の最高点が339点でございますので、339点まで設定すれば、補助金申請医療機関において100％カバーできるということになるかと思います。
○牧野委員
ありがとうございます。
もう一つお聞きしたいのは、仮にこれを99.5％で止める、99％で止めるというふうになった場合の外れ値の救済策というのは何か考えられているのでしょうか。
○尾形分科会長
では、これも事務局、お願いいたします。
○金光補佐
事務局でございます。
むしろ先生方にいろいろ御議論いただきたいなと思ってございますが、止めた場合に、論理的に考えると何か救済策を講じるということと、止めないで100％まで置く場合に、今、１点刻みで全てお示ししてございますので、実際に１点刻みまで置くのかどうかということかと事務局としては思っているので、先生方にいろいろ御議論いただければと考えてございます。
○尾形分科会長
牧野委員、いかがでしょうか。よろしいですか。
○牧野委員
結構です。ありがとうございました。
○尾形分科会長
秋山委員、手を挙げていらっしゃいましたが。
○秋山委員
ありがとうございます。
今回の特別調査の結果が示されましたが、58ページ目にありますように、四分位範囲や、分散は前回のシミュレーションとほぼ変わらない結果になっていると思います。その上で、外れ値の分析を見ますと、63ページあるいは68ページにありますように、モデル①－２でもモデル③－２でも高い必要点数となる医療機関の内訳として三次救急医療施設、こども病院、周産期母子医療センターが挙げられています。これらの医療機関は、ICU、NICUなど看護職員の配置が高いユニットを数多く有していて、重症患者の比率が高く、患者当たりの看護職員数が多いということから外れ値になっている現状がうかがえます。医療機関の機能に応じて必要な看護職員を配置しているわけですので、今回示された外れ値の病院についてもできるだけカバーできるような点数設計を考える必要があると思います。
このような医療機関の外来患者は大抵入院を伴うことを考えますと、あえて初診料等でカバーするのではなく、入院料でカバーするモデル①－２で考えることがよいのではないかと思います。入院は外来と比べて看護職員の果たす役割が相対的に大きくて、患者から見ても明確ですが、外来では患者の傷病の内容や、あるいは程度等によって看護職員との関わりの濃淡の差が大きいと思います。ですので、外来患者に看護職員の処遇改善のための負担を一律に求めるのは難しいのではないかと考えます。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。御意見として承りたいと思います。
それでは、中野委員、どうぞ。
○中野委員
冒頭牧野委員からの御質問に続いてですけれども、事務局のほうから委員からの意見もどうかということでございました。100％カバーするかどうかということにつきましては、これは高い点のところは明らかに高い点ということが出ておりますので、100％きちんとカバーして、過不足感なくということが必要なのではと思います。
それから、64ページの①－２のモデルを見たときに、339点の御説明が上から３番目の施設だったわけですが、その上の２施設について、補助金申請の有無については、まだされていないという施設になっているのですけれども、この医療機関がさらにどの程度高くなっていくのかどうかは興味があるところでございます。高ければ高いなりにきちんとカバーしていく必要があると考えております。
以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
津留委員、どうぞ。
○津留委員
ありがとうございます。
前回外れ値のマックスの医療機関がどうなのかとお聞きしたのは私ですが、固有の病院名まで出すのはなかなか難しかろうと思いますけれども、事務局のほうから見られまして、診療内容や看護配置、あるいは場合によってはコロナの影響で一時的にこういった点数が出てしまったとか、内容的に見られて妥当なものなのか、あるいは第三者的に見ても納得できるようなきちんとした理由があるのか、そういったところを教えていただくと、どこまで救済措置を講じたほうがいいのか、場合によってはある程度マイノリティーとしてどこかの点数で区切ってしまって、無視してもいいのかという判断にもなるかなと思うのですが、その辺はいかがなのでしょうか。
○尾形分科会長
なかなか難しい御質問かと思いますが、事務局、いかがでしょう。
○金光補佐
事務局でございます。
我々のほうでこれを切ったらどうですかという御提案はなかなかやりづらいなと思っておりまして、ただ、一方で、先生方に御提示できるとすれば、今回ちょっと分かりづらい部分もあるのかと思いますが、例えば62ページでお示ししておりますとおり、左側に特別調査、真ん中に前回のシミュレーション、一番右に元年度の結果を示しております。元年度はコロナの影響がない年になりますけれども、この比較をしてみたときにこれをどのように受け止めるかということがあって、一番右のところで申し上げれば、０～100点に収まるのが27の医療機関ということですので、一定程度コロナの影響もあったのだろう。特にコロナになると、看護師数に比し、例えば病床を閉めて対応するとか、看護師を寄せて対応するとか、いろんなことをされていると伺ってございますので、そういった実態も反映しての結果なのかなと捉えてございますが、いずれにしましても、これらを踏まえて、先ほど牧野委員からもございましたとおり、またそこに私からお答えをさせていただきましたとおり、今回どのように点数設計するのか、100％が339点というところで数字としてはある中で、100点と120点、145点というようなメルクマールを踏まえて、どのように設計をしていくのかということについて御議論を賜れればと思ってございます。
○尾形分科会長
津留委員、よろしいでしょうか。
○津留委員
了解しました。
○尾形分科会長
それでは、猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
多分①－２が一番ふさわしいのかなと。このワーキングでそれを決めることではないと思いますけれども、非常に分かりやすいデータになっていると思います。
この外れ値というか、点数がすごく高くなってしまう理由というのは、三次救急、こども病院、周産期というところでベッド数が少なくて、看護師配置が多いというのが理由だというのは大体読めるのですが、その他の部分がどういうことなのか。これで見ると非常に小規模な医療機関も多い。その中で、これはコロナ対応しているか、していないかというのはとても大きいのだと思うのです。令和元年にもそういう病院は出ているわけですけれども、コロナが出てからは、例えば多くのベッドをコロナに費やしているために休止病床等が多くて、また、コロナの患者さんが少ないときというのはすごく患者さんが減っているはずなので、そういうときにはこういう外れ値が出るのだろうという特殊要因があるので、私はそれを考えて高い点数を設定する必要もないのかなと。
特殊要因だけは別に、数病院であれば、それは個別の対応ということでもいいのではないかなと思いますし、また、時期的にも変わってくるので、ある程度の設定をして、１年間でそれでずっと診療報酬をつけるというのもいかがなものかなと思います。ですから、数が少なければ、そこは個別対応というほうが正しいのではないかなと思っております。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、井川委員、どうぞ。
○井川委員
ありがとうございます。
詳細なデータを分析していただきましてありがとうございました。特に最後の高い必要点数となる医療機関の分析というところは、非常に面白いデータが出ているなと思います。先ほど猪口委員がおっしゃったように、非常に小規模な病院が比率的には極めて高い。64ページでいきますと、100床未満というところが146点以上の中の８分の６を占めてしまうという状況で、小規模病院が非常に多いのだなということを感じております。
その中で、特に一番上の施設、病床数は100床未満で、在棟の患者延べ数が１万人。病床数が少ないからそういうことになるのでしょうけれども、非常に外来延べ患者数が多い。５万人以上10万人です。看護職員数も50人未満で、外来も病棟も少ない。手術室の職員も少ないというふうに非常に偏った形の病院ではあるのですけれども、この病院は、その次のシミュレーション③－２にしますと、どこかに行ってしまうのです。同じ形態の施設が存在しなくなるのです。そうすると、これは外来とそれを両方吸収されると、この外れ値から外れたということになります。
例えば大阪には独立型の救命救急センターというのがございます。そういうのは30床ぐらいの小さな病院ですけれども、救急車がばんばん来ていて外来が非常に多い。ですけれども、そういう病院が外れ値だということで、何点以上だからそこからは外してもらおうということになると、経営的には非常に苦しいということが見えますので、そこら辺は、先ほど猪口委員がおっしゃったように、少し別の観点から考えた算定が必要かなと考えております。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
林田委員、どうぞ。
○林田委員
ありがとうございます。
先ほどから話に出ています高い必要点数となる医療機関に関しての分析ですけれども、できるだけ100％カバーする方が望ましいとは思います。ただ、今回一番高いところ、例えば①－２でいくと339点プラスということで、これをすることによって、病院の経営等は非常に助かるというか、必要だと思っているのですが、逆に前回から出ています患者負担という視点から考えますと、かなりの負担増ということになります。そう考えると、点数でそのままプラスするという考え方よりも、何らかの他の方法を検討してもいいのかなと考えております。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
山本委員、どうぞ。
○山本委員
ありがとうございます。
先ほど猪口委員もおっしゃられましたが、そもそもこの特別調査というのが、コロナの状況下というかなり特殊な環境で調査されているというところが１つ問題なのかなと思いました。つまり、患者数が減れば必要点数は上がってくるわけですね。配置している看護師数に比べて入院している患者数が減れば、当然点数が増えてくるとなると、その基礎となるデータをここに持ってくると、例えばこれを１年間ばーっとやっていて、コロナの状況が変われば、当然入院患者と看護師の比率は変わってくるわけで、そこで補正が利くのか、利かないのか。何回か前のところでも御質問したことがありますが、そもそも補正が何らかの形でできるのかというところです。できないとなると、取り過ぎだったり、あるいは出し過ぎだったり、足らなかったりということがまた起きてくるのではないかなと思います。
先ほど来、何らかの形で補填する、補正するみたいなお話がありましたが、そもそもそういうことが制度設計上可能なのかどうか。この辺、医療課の御見解を教えていただきたいと思いますが、どうでしょうか。
○尾形分科会長
これは御質問ですので、事務局、お願いします。
○金光補佐
事務局でございます。
御質問、なかなか難しいなと思っておりますが、補正という言葉の意味が結構いろんなふうに解釈できるのかなと思っていて、例えば今、コロナの特例で各種診療実績を判定する特例を打っております。例えばコロナを受け入れている等の医療機関、その月については実績のカウントから外して遡ったり、平均値で代入したりできるというような特例を打ってございます。例えばそれを使うといったことも考えられるのかと思いますが、一方で、これは当座当座の診療の件数に合わせて計上される点数になっていくので、今までの例えば救急車が何台ですみたいなところのカウントの要件に使う実績とは意味が異なるのかなと思っています。
そうだとすると、先生のおっしゃっている補正というのは、実績のカウントをする際に、例えば１年の長い実績を踏まえて向こう１年全部点数を設定するみたいなことの場合に、機動性がなくなるのではないかという意味での補正をするべきというふうになるとすれば、どのように点数、実績、期間を捉まえ、向こう何か月なり何年なりの点数設計とするのか。いわゆる点数設計の思想の話になってくるので、今、御指摘いただいた内容を踏まえて、そこは恐らく中医協総会での御議論だと思いますので、そういった切り分けの中で御議論していただくといいのかなと今、伺った範囲では思っているところでございます。
○山本委員
ありがとうございます。
○尾形分科会長
それでは、池田委員、どうぞ。
○池田委員
池田でございます。
必要点数が非常に高いところをある意味切り捨てるというか、十分なこの点数での補填をせずにということでよいのかどうかということを議論する上では、もし可能であれば、例えば61ページのスライドでいきますと、145点を超えているような医療機関が経時的にずっとこういう点数なのか、それとも特殊事情で上がったり下がったりということがあるのかによって、ちょっと取扱いも変わるのかなと感じました。
これから新たなデータの収集というのは困難だと思いますけれども、既存のデータでこれらの施設というのが経時的にどういった必要点数で推移しているのかなどということがあれば、最終的なその判断をする上での助けになるような、そういう情報かなと感じました。
仮にこういう医療機関が割と安定的にこういった必要点数が高いということでありますと、そこに何らかの補填をする必要があるわけで、１つの考え方としては、例えば61ページのスライドですと、145点を超えているところに対して145点を払うのでなくて、超えている施設の平均的な必要点数を払うということでは。もちろん、もらい過ぎの医療機関も出てしまいますが、足りない医療機関も出るのですけれども、145と一律に払うよりは、まだ実態に合った形での支払いもできるのかなと感じます。
いずれにしましても、いわゆる外れ値の医療機関というのが、今、何か特別な事情でこういう数字が出ているのか、それともこういった形で必要な点数が経時的に安定しているのかどうかということの情報は、もしもあまり追加のデータが必要なく、御負担なくそういうデータがお示しいただけるならば、そういう情報があると参考になると思いました。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
私も意見を述べさせていただきますけれども、１つは、患者数というのは、コロナとかいろんな状況でもって変動するということを踏まえて制度設計をしなくてはいけないのではないかと思います。ですから、ある１点、例えば今月の患者数と看護師数を基に、そこから先１年間ずっと同じ点数で通すというのはやはり難しいだろうと感じます。ですから、ある程度頻回の見直しということも考慮しなくてはいけないのではないかということです。
あともう一つが外れ値の部分ですが、145点を超えた施設というのは小規模なところが多いということは、普通の施設以上に変動も大きくなるのではないかということが考えられますので、そこは同じように、例えば339点まで点数をつけるというのでなくて、外れ値として何らか別に対応を考えるという扱いのほうがいいだろうと思います。
以上です。
○尾形分科会長
事務局、どうぞ。
○金光補佐
事務局でございます。
先生方の御議論の中でちょっと私も混同しているところがあるのですが、「外れ値」という表現をされるときに、145点をここで超えている医療機関のことを言うのか、339点を超えている医療機関のことを言うのか。多分前者のほうをおっしゃっておられるのだと思いますが、まずそういうふうに受け止めてございますということが１つ。
それから、先ほどから個別対応するということを御指摘いただいてございます。診療報酬の世界で個別対応というのが現実的には結構難しくて、ある程度制度の設計をきちんとしてお支払いをするという設計を取らなければいけない手前、145点を超えているところ、今回最初の①－２のモデルですと８医療機関ございますけれども、個別設定というよりは、制度設計をどのようにするのかということが議論の対象なのかなと思っているところでございます。
○尾形分科会長
そうですね。診療報酬としての対応という意味ではそういうことだろうと思いますね。
ほかにいかがでしょう。中野委員、どうぞ。
○中野委員
個別対応ということで事務局から御回答いただきました。前回申し上げましたが、年度途中で看護職員が大幅に変動するということがあり得ますので、そのときは年度末を待つことなく、新しい点数をすぐ計算し直してということの対応ができるようなシステムをつくっておくように中医協にお願いしたいと思います。
併せて、算定回数についてですが今回パラメータは、看護職員数と算定回数の２つですので、算定回数についてもイコール患者数の変動ということになり、これについても、コロナに限らず、何らかの形で。場合よっては、今回このシステムによって、今までかかった外来について受診を中止する方が出るかもしれないということなど、患者さんの変動を考えた場合は、算定回数も年度途中である一定以上の幅を超えたものについては即計算し直すということができるよう今回は全く新しいことをしようとしていることから、新しいルールということをつくるしかないと思いますので、保険では大変かと思いますが、そういう方向に向くことが、過不足なくきちんと渡すべきところに届くということになるのではないかと考えます。
以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
適合するような制度ができるならば、それにこしたことはないとは思うのですけれども、先ほどから出ている場合の、例えばコロナの受入病院で、そちらの数が多い少ないが必ず出てきた場合に、少なくなった場合に今度は休床補償が、今の制度ですとそちらから出ているわけですね。ただ、患者数がごく少ないので、点数としては単価が上がってくるということになりますので、これは普通に空床で売上げがないというのと訳が違うので、そこも加味した制度を現実的につくれるかどうかというのは、かなり難しいのではないかなと思います。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
鳥海委員、どうぞ。
○鳥海委員
初めて参加して、発言であります。
この制度設計をしていく上で、今、私たちが抱えているコロナの流行の問題というのは欠かせないと思うのです。診療報酬の改定というのは基本２年に１回となっておりますが、この２年間コロナの流行がずっと続くとか、悪くなるとかよくなるとかいうことが一定ではないと思われます。ですので、もちろんこういう制度設計は大変大切なことで、診療報酬に組み込んでいただきたいのですが、フィードバックシステムが必要であろうということをずっと最後まで、次の改定２年までいけるのかどうか。あまり突っ張らないで１年とかいうことも考えながら話を考えていったほうがいいかなと思います。
以上、発言でした。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょう。よろしいですか。山本委員、どうぞ。
○山本委員
皆さんがおっしゃっていることですが、例えばDPCなどは過去のデータ、実績を基に点数設計、点数を決めたりしていますので、それを倣う形で、あるいはそれよりも間隔を短くするような形で数字を見直すということ。可能であるならばそうしないと、過不足が当然生じてくるだろうなと思います。
僕が不思議に思ったのは、例えば非常に小規模の病院でその点数が高く出るというのは、もちろん患者さんがすごい少なくてこうなってしまったということもあるだろうけれども、それなりの経営上の判断、あるいは病院の経営に非常に余裕があるので、診療報酬と関係なくたくさん配置できてしまっているというところはもしかしてないのかな。だとしたら、そういうところまでちゃんと診療報酬でカバーする必要があるのかなというのは、ある意味げすな勘ぐりかもしれませんけれども、そういうこともちょっと感じました。これは意見です。
ありがとうございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
中野委員、どうぞ。
○中野委員
結論としては①－２か③－２かということで話が進んで、①－２かなという声も大きいような感じがしますが、片や、前回も出たように外来をどうするかということで、外来もやはり御負担いただくという御意見があると思いますので、最終的にはこれは中医協の御判断だと思いますけれども、最終決定では外来をどうするかということに尽きるかと思います。
58ページ辺り、前回のシミュレーションとの比較のヒストグラムがございますが、先ほども御説明があったとおり、③－２に関しては、今回の調査は四分位範囲が広がっているということになっております。一方、分散が小さくなっているということもあるので、必ずしも①－２ということでもないのかなというデータを見つつ、最終的には中医協に御判断いただければと思うわけでございます。
それから、中身の問題ではないのですが、先ほど中医協で看護職員の変動についてもお考えいただきたいと申し上げましたが、今後中医協で御配慮いただきたい点としては、分科会から上げる話でもないかもしれませんが、明細書に掲げられる項目の名称についてもそれなりに考えていただきたいなと思います。このままで行くと、看護職処遇改善云々みたいなものになるかもしれません。確かにそれも１つの考え方かもしれませんけれども、いわゆる項目名を見ただけで取りあえず患者さんが、あ、このことを表しているのだというようなより明らかな名称がいいのかなとずっと考えておりまして、それが具体的に何かというのはないのですが、この項目が明らかに看護職の皆さんの給与に反映されているものだと分かるような名称があればいいと思います。
９月に入って当該医療施設においては、この項目について、可能であれば10月に向けてPR、お知らせを流さなければいけないということがあるかと思うのですけれども、それを行ったとしても、10月早々は恐らく窓口が多くのお問合せをいただく状況になるということが想定されますので、せめて患者さんにすっと入ってくる名称であれば、医療機関においても説明の手間が多少省けるかなと思いつつ、名称は重要だと思いますので名称の工夫も中医協でぜひお願いしたいなと思っております。
以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
牧野です。ありがとうございます。
先ほど山本委員もちょっとおっしゃったのですが、DPCであれば、長年のデータを蓄積し、より効率的な医療、標準的な医療に集約するという方向性でもってそういった対応を取るのですけれども、今回の看護師の収入を上げるという制度に関しては、決してそういったものが対象ではないわけですね。その意味で、標準から外れている医療機関を標準のほうに近づけるということを意図して何かを働きかけるというものではないと。そういったところを切り捨てるようなことがあってはいけないと。それだけの看護師を必要としているからそれだけたくさん配置しているのですから、それはちゃんと認めた上で、それに必要な報酬が支払われると。そういった制度設計でお願いしたいなと思います。
以上です。
○尾形分科会長
中野委員。
○中野委員
牧野委員の話を受けてですけれども、「外れ値」という言葉がちょっと先行してしまったので、いかにも外れているみたいな感じのイメージがあると思うのですが、どこの点数で切ったかによって、その外に出てしまった数ということであると思います。「外れ値」と言うと、いかにも特別だみたいな感じになっているような感じもしますので、どこがアッパーを取るか、どこまでちゃんと見るかということがいわゆる制度設計になるかと思います。「外れ値」という言葉でいかにも特別扱いみたいなのはちょっと取らないほうがいいかなという感じがいたします。
以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはよろしいでしょうか。菅原委員、どうぞ。
○菅原委員
ありがとうございます。
いろいろ議論を伺っていて、今回の場合はとにかく特定の条件を満たした医療機関に対して所要額を賦するというのが一番大事な目的だと思いますけれども、もう一点、基本的には診療報酬でやるということが決まっているわけですから、診療報酬を払う側からすると、負担の在り方の合理的な説明と、その点数をつけたときにどういう患者受診行動に影響が出るかという点については、考えなければいけないと思います。
また、病院の外来受診の適正化を国として進めているという方向性もありますから、そういう意味でも一定の外来の負担をお願いするという政策的方向性には合っているかなという気もいたしました。
一方、デメリットもあって、後期高齢者の窓口負担が同じタイミングで10月から入るので、それと重なるということで、社会的にはうまく説明しないと、かなり大きな批判を招く可能性はあると思いますし、受診の抑制が進んでしまうと、そもそも必要額が医療機関に回らないということにもなりかねない。これは前回指摘しましたが、そういうデメリットというか、不安もあると思います。
一方、入院部門に特化するということのデメリット、メリットも当然あります。入院部門に特化した場合には、メリットから言うと、外来と入院両方やるのに比べて制度的にはシンプルになるので、これをやった後に事後的な検証はとても大事だと言われていますけれども、やはり入院だけでやっていたほうがそういった事務負担とか検証は容易になるかなと。ここは結構大事なポイントだと思います。
外来と入院のうち入院料のみに負担が乗る場合には、基本的には患者さんの自己判断みたいなものはないので、医療経済的に言っても、基本的には受診抑制はかかりづらいという状況が当然ありますから、批判はあるかもしれませんけれども、医療機関側の収入の見込みという観点、的確に渡すという意味においては、やはり入院でやったほうが制度的にはしっかりするかな、と思います。
デメリット、メリット両方あってなかなか難しいのですが、そういった両面からの整理はきちっとできるかと思います。先ほど資料の中にも入っていましたが、基本的に入院患者さんというのは、外来とか在宅からの流れで入院されているということも踏まえて、入院でいいのではないかという御意見がありました。基本的にはそういう考え方でいいのではないかなと個人的には思っております。
最後に、そもそも１万2000円相当で看護師等の賃金を引き上げるというざったいへんざっくりした話で、そもそもの各医療機関で看護師の賃金も違えば、ほかのコメディカルの配置状況も違う中で、正直、どこまで細かくやって、そこに対応するかという話はあると思うのです。やや言い方は悪いのですけれども、そこまで細かく制度設計をして、全部の医療機関の外れ値のところまで見なければいけないかという議論は、最初のたてつけの段階から無理があるなという気はしています。
現状、２月から９月までの間で看護師の賃金を4,000円程度引き上げる対応が補助金･助成金の事業で既に行われています。通常補助金とか助成金の事業というのは、100％助成するというよりは、ある程度、個々の機関の頑張り、努力を認めた上で実施する。現在は一律全額補償みたいな話になってるわけです。しかも、今回は診療報酬上の恒久的な措置という話になりますから、そういった意味では、100％細かいところまで全部見なければいけないという話は、世の中的な筋の通し方としては難しいかなと。97～98％までの水準に100区分でいっているわけですから、個人的にはそれぐらいでいいのではないかなという印象を持っています。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはよろしいですか。津留委員、どうぞ。
○津留委員
ありがとうございます。
制度設計から外れる質問で恐縮ですけれども、これは確認です。今回の10月からの看護師処遇改善の対象医療機関は分かるのですが、これは今年２月から９月の補助金申請、補助金を受けている、受けていないは関係なく、10月から新規で条件を満たせば申請できるということでよろしいのでしょうか。確認です。
○尾形分科会長
これは確認ですので、事務局、お願いします。
○金光補佐
時点については、また中医協で御整理いただくことになってございます。
○尾形分科会長
津留委員、よろしいですか。
○津留委員
これは中医協での議論になるかと思うのですけれども、新規で申請される場合に、これまでは救急車を年間200台受け入れていたのが、例えば感染拡大で院内クラスターで、救急車をたまたま半年ぐらいストップした影響で満たせないとかという場合、実績要件を満たせない場合もある程度コロナの影響とかいうものを配慮されるのかどうかとか、その辺は中医協での議論ということになるのでしょうか。質問です。
○金光補佐
事務局でございます。御指摘のとおりでございます。
○尾形分科会長
よろしいでしょうか。
ほかはよろしいですか。
ほかに御意見、御質問等もないようでしたら、本件に関わる質疑はこの辺りにしたいと思います。
本日はたくさん貴重な御意見をいただいたと思います。本日の御意見を踏まえまして、議論の内容につきまして中医協総会のほうに報告をしたいと思います。
最終的な資料の調整については、分科会長である私に御一任いただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
（委員首肯）
○尾形分科会長
ありがとうございます。それでは、そのように取り扱わせていただきます。
それでは、次の議題に行きたいと思います。議題２「分科会の検討方針について」につきまして議論を行いたいと思います。
まず、事務局から資料の説明をお願いいたします。
○金光補佐
事務局でございます。
入－２の資料を御用意ください。「入院・外来医療等の調査・評価分科会 今後の検討事項とスケジュール（案）」というものでございます。
背景でございますが、入院・外来医療等の調査・評価分科会においては、答申書附帯意見に関する事項等について、技術的な課題に関して専門的な調査及び検討を行うこととされてございます。
また、分科会における技術的な検討課題の議論をより効率的に進められるよう、分科会の下に専門的な視点からの調査・分析を行う作業グループを設置し、主な課題の作業を行ってございます。こちらに記載のとおり、診療情報・指標等作業グループとDPC/PDPS等作業グループとなってございます。
入－２参考をつけてございますが、１ページ目には各作業グループの作業内容。作業グループのメンバー。診療情報・指標等作業グループについては、池田委員に班長をお願いしてございます。また、DPC/PDPS等作業グループについては、山本委員に班長をお願いしているところでございます。
戻りまして、入－２の２ポツ、令和６年度診療報酬改定に向けた対応（案）ということでございます。今後入院・外来調査の実施・分析と併せ、次期診療報酬改定に係る議論を以下のように進めることとしてはどうかとしてございます。本日、今後の進め方と４年度・５年度の調査項目（案）を御審議いただくということでございます。
以降、各作業グループにおける検討というものを開始しつつ、４年度の調査内容（案）というものを詰めていく。こうやって順次検討を進めていくということかと思ってございます。
次の丸です。また、DPC/PDPSについては、答申書附帯意見も踏まえつつ、DPC/PDPS等作業グループにおいて、４年度及び５年度の特別調査を実施することとして、調査設計等を進めてはどうかとしてございます。
資料の御説明は以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして御質問、御意見等を承りたいと思います。中野委員、どうぞ。
○中野委員
御説明いただいた検討事項とスケジュール（案）について、異論ございません。例年どおり進めていくことになるのだと思います。各作業グループの作業内容については参考資料をつけていただいており、分かっていたつもりだったのですが、２つのグループの業務内容について確認させてください。というのは、診療情報･指標等作業グループの２）のほうに「DPC退院患者調査における報告内容について」と同じ項目があり、下DPC/PDPS等作業グループの２）にも「DPC退院患者調査における報告内容について」同じ項目がありますので、もちろん御指示に従い業務を致しますが、振り分け等を改めて御説明をお願いいたします。
○尾形分科会長
これは事務局のほうからお願いします。
○金光補佐
ありがとうございます。
入－２参考の１ページを御覧いただいての御指摘かと思います。30年７月のときに中医協で御承認いただいている内容でございますが、診療情報・指標等作業グループ、DPC/PDPS等作業グループ、２つに分けてございます。特に２つ目のDPC/PDPS等作業グループについては、DPCの運用自体に着目をしたものとなっておりますので、退院患者調査についても、いわゆるDPC病院を念頭に置いたような退院患者調査における報告内容でございますとか、病院情報の公表の取組といったことがこの議論の主題でございます。
一方で、診療情報・指標等作業グループにおいては、入院、外来を含めた医療機関全体に向けて射程を広げながら、データ提出加算等で要件がかかってございますので、そこで使っている退院患者調査を踏まえてどういったことを公開していくのかということで、その射程の範囲が少し違うということかと思います。完全に切り離せるものでもないというところはあるかと思いますので、そこは御議論いただきつつ、また見ていったらいいのかなと考えてございます。
○尾形分科会長
中野委員、どうぞ。
○中野委員
ありがとうございました。了解いたしました。
○尾形分科会長
よろしいですか。
○中野委員
はい。
○尾形分科会長
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、ほかに御意見もないようでしたら、本件に係る質疑はこの辺りにしたいと思います。
両作業グループの方々、大変御迷惑をおかけいたしますが、どうぞよろしくお願いいたします。
続きまして、３つ目の議題「令和４・５年度入院・外来医療等の調査について」につきまして議論を行いたいと思います。
まず、事務局より資料の説明をお願いいたします。
○金光補佐
事務局でございます。
入－３の資料を御用意ください。また、参考として入－３参考、大部になってございますが、令和４年度診療報酬改定項目の概要を抜粋してつけてございます。こちらも併せて御覧いただければと思います。
入－３の資料、２ページと３ページには４年度診療報酬改定に係る答申書の附帯意見というところから抜粋をしてございます。３ページの一番下のところに書いてございます答申書附帯意見に関するこれらの事項について、入院・外来医療等の調査・評価分科会で調査・検証・検討を行うこととして、４年５月18日の中医協総会で了承された事項、２番、３番、４番、５番、７番、９番、15番ということで掲げられております。これらを今回調査していくということで、念頭に置いている附帯意見でございます。
４ページを御覧ください。今回の調査について、まず基本的な考え方、以下に掲げる11項目について、４年度、５年度の２か年で調査を実施するとしてございます。
経過措置の設定の状況も踏まえながら、効果を検証するまでに一定程度の期間が必要であるもの等については、５年度の調査として実施をするということでございます。
４年度調査で実施するものについても改定による効果がより明らかになるよう、経過措置なるものは経過措置終了後に調査期間を設定する等の工夫ということで考えてございます。
４年度７項目、５年度５項目ということで割り振ってございます。
５ページへお進めください。４年度調査のスケジュールでございます。今回７月にこの調査項目・内容（案）を分科会で御決定いただいた後、中医協の基本小委と総会に報告をするということでございます。その後、調査票、今回多くなってございます作業を我々のほうでもさせていただくとともに、分科会委員より意見を頂戴して、必要な修正を行って原案の作成に入り、そちらを中医協で御承認いただければ調査を実施する。およそ10月以降と考えてございますが、調査を実施するということで、検討したいと考えてございます。
５年になってから集計等結果の分析をした後に、３月以降とここには書いておりますが、適切なタイミングで報告をするということかと思っております。
付記してございますが、スケジュールの変更が必要な場合とか、検討内容というところは、中医協の意見を踏まえつつ、また適宜の集計がかかっていくということかと思います。
６ページへお進めください。今度は５年度調査でございます。５年度に入りましたら、「４月～５月」と書いてございますけれども、調査項目・内容を基にまた原案をつくって、中医協で御承認をいただくということになります。６月～７月に調査を実施し、８月以降集計及び結果を分析した後に、９月以降で報告をするということで、スケジュールを考えておるところでございます。大まかなスケジュールの御提示であります。
７ページからは調査項目と内容でございます。まず、（１）が８ページ、一般病棟入院基本料等における「重症度、医療・看護必要度」の施設基準等の見直しの影響について(その１)であります。附帯意見をここにお示ししてございます。赤字でハイライトもしております。関係する改定内容、一般病棟の話、短期滞在手術等基本料の話がございます。
調査内容案につきましては、一番下の青い枠で書いてございますけれども、こちらは調査対象と調査内容をまとめてございます。
参考でございますけれども、参考資料のところで言えば、２ページ、４ページから５ページ、７ページとか、36ページから38ページ辺りが対象となっている改定内容かと存じます。
９ページでございます。こちらは集中治療室管理料等の集中治療を行う入院料の見直しの影響についてということでございます。附帯意見、関係する改定内容をここにまとめてございます。
調査内容案としましては、調査対象、いわゆる特定集中治療室管理料等を算定している患者の入院している医療機関において、こちらの調査内容を調査させていただくということで考えてございます。参考資料で言えば、12ページや13ページ、16ページから18ページが該当する部分になるかと思います。この資料の10ページ（３）でございます。地域包括ケア病棟入院料及び回復期リハビリテーション病棟入院料の実績要件等の見直しの影響についてということ。附帯意見と関係する改定内容をまとめてございます。
調査内容案は、地ケア、回リハの届出を行っている医療機関に対して、こちらにお示しのような調査内容として考えてございます。参考資料では19ページから28ページが該当する内容かと存じます。
続きまして、11ページ、療養病棟入院基本料等の慢性期入院医療における評価の見直しの影響についてでございます。附帯意見、関係する改定内容をこちらにまとめてございます。
調査内容案のところを御覧いただきますと、療養病棟入院基本料とか障害者施設等入院基本料、緩和ケア病棟入院料等の届出を行っている医療機関に対し、こちらに記載のような内容を調査していただくということかと思います。参考資料29ページから33ページというところでまとめている内容が該当するかと存じます。
12ページでございます。（５）新興感染症等にも対応できる医療提供体制の構築に向けた評価等について（その１）ということでございます。附帯意見、関係する改定内容をここにまとめてございまして、調査対象、感染対策向上加算、外来感染対策向上加算、急性期充実体制加算、重症患者対応体制強化加算の届出を行っている医療機関等としてございます。調査内容は記載のとおりであります。参考資料で申し上げれば、92ページや93ページに感染対策向上加算、外来感染対策向上加算の御紹介がありますし、２ページや12ページがその他の加算の内容でございます。
13ページへお進めいただいて、（６）医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進に係る評価等についてということでございます。附帯意見、関係する改定内容をこちらにまとめてございます。調査対象となる医療機関は非常に多くございまして、負担軽減に資する取組を要件とする項目を届け出ている医療機関ということで、こちらに記載のような加算とかいったものを届け出ておられるところ。調査内容は、実際の届出状況等をお聞きするということで、参考資料で申し上げれば、54ページから63ページが該当する部分かと存じます。
14ページであります。（７）外来医療に係る評価等について（その１）であります。附帯意見、関係する改定内容をこちらにまとめてございます。情報通信機器を用いた診療に係る評価の見直しとか、生活習慣病管理料、外来腫瘍化学療法診療料の新設、こういったことを対象としつつ、調査内容案のところを御覧いただきますと、これら届出を行っている医療機関ですとか、調査内容としましては、取組状況、届出状況というところについてお聞きするということかと思います。参考資料の中では94ページから98ページ、また、90ページと112ページの辺りが対象となる話かと存じます。
15ページであります。令和５年度の調査項目・内容ということで、４つの柱について御紹介であります。
16ページと17ページにつきましては、先ほど４年度調査のところで御紹介したものについてのその２でございます。
18ページでございます。医療資源の少ない地域における保険医療機関の実態についてということで、こちら附帯意見にはございませんが、「医療資源の少ない地域に配慮した評価に係る要件の緩和」というところが改定の内容でもございましたので、調査内容、医療資源の少ない地域に所在する保険医療機関に対して、各種算定状況等をお聞きするということで考えてございます。
19ページでございます。（４）外来医療に係る評価等について（その２）でございます。ここでは附帯意見のところ、５番の部分を抜粋しておって、関係する改定内容、かかりつけ医機能に係る評価の見直し、医療機関間の連携に係る評価の見直し、また、紹介状なしで受診する場合等の定額負担の見直し、外来医療の機能分化に係る評価の見直しというものが入っておって、調査内容としては、機能強化加算、地域包括診療加算、小児かかりつけ診療料、生活習慣病管理料、外来腫瘍化学療法診療料等の届出を行っている医療機関、また、受診時定額負担の対象となる医療機関に対して、こういった調査内容、ここに記載のとおりのことをするということでございます。参考資料77ページから86ページが該当する部分かと存じます。
ここまでが調査内容についての設計の御紹介でありました。
最後、20ページ、過去の調査の回収率向上に向けた取組として、28年度調査以降の調査対象施設数とか回収施設数について御紹介をしております。回収率向上に向けた取組はこれまで各種積み重ねてきてございます。特にポツが５つ並んでおるうちの下から２つ目、DPCデータ等の活用による調査項目の簡素化、調査票の合理化は、平成30年度より追加をしております。
また、令和２年度からはオンラインによる回答方法の活用というものをしておりまして、そういったことも踏まえると、上段の表を見ていただきますと、回収施設数のところ、令和２年度調査は43.3％、３年度調査は50.7％ということで、かなりのところに御協力いただき、回収率もかなり上がっているというところでございますので、引き続きこういった取組を継続して回収率の向上を図りたいと考えてございます。
入－３、入－３参考についての御紹介は以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして御意見、御質問等を承りたいと思います。牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
牧野です。ありがとうございます。
12ページのところで意見を言いたいのですけれども、今回感染に関する加算が感染対策向上加算。感染対策管理加算から変わったのですが、かなり要件も変わってきているのです。ですから、今回、例えば向上加算１を取ろうとすると、コロナの重点病院でなくてはいけない、２だと協力病院でなくてはいけないといった縛りが出た関係で、従来加算を取っていた病院が取れないというか、取らなくなっているところも私の地域では結構出てきています。ですから、今回の調査対象が加算を取っている病院ということになっているのですけれども、取らなくなった病院のことも分かるような調査の仕方を考えていただきたいなと思います。それが私の意見です。お願いします。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
御意見として承っておきたいと思います。
井川委員、どうぞ。
○井川委員
ありがとうございます。
附帯意見に基づく調査に関しましては大きな異論はございません。
ただ、今回の１号議案にございました看護師さんの処遇改善に対する調査というのは、やはりこれはどこかに入れていただかないと、大臣折衝のときにありました「地域でコロナ医療など一定の役割を担う医療機関」という点が、現在年間200以上の救急車であったり、三次救急であったりというところではないという事態になっておりますので、そういうところも踏まえた調査を加えていただかないといけないかなと考えておりますけれども、そういう調査を一緒にする予定はおありでしょうか。質問です。
○尾形分科会長
これは御質問ですので、事務局、お願いします。
○金光補佐
事務局でございます。
現時点で御提案している内容に看護職員の処遇改善に関する調査というのは入れてございません。ただ、先生が今おっしゃられたように、今回の設計について、そもそもそれが正しく行き渡っているかどうかということに加えて他の医療機関もという御指摘は、御意見として頂戴しておきたいと思います。
○井川委員
よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
よろしいでしょうか。
ほかはいかがでしょうか。牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
ありがとうございます。
外来調査に関する部分ですけれども、19ページになります。外来医療に係る来年度の調査のほうですが、これはかかりつけ医機能に関する調査かなと思うのです。まず、調査対象になるのは、実際かかりつけ医機能を算定している強化機能加算とか地域包括診療加算とか、そういったかかりつけ医機能を持った医療機関を調査しようということかと見えるのですけれども、ただ、実際こういったかかりつけ医機能を持った医療機関の対応、特に調査内容（１）の最後のほうにあります「関係医療機関等との連携状況」というのも、実は調査項目・内容に上がっているのですが、これがかかりつけ医機能を持った施設とそうでない施設で違いがあるのかということも見ていかなくてはいけないのではないかなと思うのです。そうすると、調査対象をかかりつけ医機能を持った医療機関に限定するということではそういった違いは見えないので、対象を少し広げる必要があるのではないかなと思うところです。
もう一つ、ここからは御質問ですけれども、従来は病院だけを調べていましたが、今回かかりつけ医機能を持った診療所を調査するということかと思うのですが、一体何施設ぐらいを対象にしようとしているのか。調査件数です。これは質問です。お願いします。
○尾形分科会長
後段は御質問ですので、事務局、お願いします。
○金光補佐
ありがとうございます。事務局でございます。
施設数につきましては、今回これを御了承もしくは修正して御了承いただければ、調査設計をさせていただいて、その上で先生方にまた御相談をするということかと思っております。
○尾形分科会長
よろしいでしょうか。
○牧野委員
分かりました。ありがとうございます。
○尾形分科会長
山本委員、どうぞ。
○山本委員
今回の改定で高度急性期がかなり見直されて、調査項目に確かに特定集中治療室とかPICUの項目も入っていますが、そのほかに急性期充実体制加算新設だったり、総合体制の見直しだったりという項目も入っています。この辺は別に調査しなくても、別の方法でいろいろデータが集まるという考えでよろしいのかしら。どうでしょうか。
○尾形分科会長
これは事務局、お願いします。
○金光補佐
事務局でございます。
今、先生は急性期充実体制加算等のお話をいただいたかと思いますが、８ページを御覧いただきますと、（１）一般病棟入院基本料等における「重症度、医療・看護必要度」の施設基準等の見直しの影響についてということで、調査内容案、一番下を御覧いただきますと、調査内容のところの（２）。すみません。私が細かく御紹介しておりませんでしたが、「重症度、医療・看護必要度の該当患者割合の状況、急性期充実体制加算の届出状況」と入っております。また、12ページの（５）、感染症のところでも「急性期充実体制加算、重症患者対応体制強化加算の届出状況」と入っておりますので、御指摘内容を踏まえつつ、調査設計をさせていただいて、また御相談したいと思います。
○山本委員
ありがとうございます。
○尾形分科会長
よろしいですか。
ほかはいかがでしょう。では、事務局からどうぞ。
○金光補佐
今、牧野委員からかかりつけ医機能を持ったところ、もしくは各種加算を取っている以外のところも調べたほうがよいのではないかという御指摘をいただきました。その意味では、19ページのところで言いますと、広く読める部分ではあるのですが、調査対象として書いておるところ。２行目「外来腫瘍化学療法診療料等の届出を行っている医療機関」の後ろに「等」をつけて、届出を行っていない医療機関もこの設計上は一応読めるようにしておいて、実際の調査設計のときにまた御相談するということにさせていただければと思いますが、いかがでしょうか。
○尾形分科会長
今の事務局の提案、よろしいのではないかと思いますが、特に御異論がなければ、そのようにしてもらいたいと思います。
（委員首肯）
○尾形分科会長
ほかはいかがでしょう。
では、私から今の点、19ページについて確認ですが、一方で、かかりつけ医機能についての検討というのが令和４年度と５年度、２年間かけて別途行われると理解しているのですが、ここに書かれた附帯意見のほか、そちらのほうの検討の影響というのがこの調査にあり得るのかどうか、そこをちょっと確認したいのですが。
○金光補佐
事務局でございます。
かかりつけ医の機能の関係の検討については、医療保険の世界の別のところでまた御議論が進められているものと承知をしてございます。したがいまして、診療報酬の点数のみならず、ほかのところで行われている議論も適時にキャッチアップしながら、必要な事項を委員の皆様方からいただければ、我々のほうでも御提案をさせていただくという流れかと思っておりますので、そういった意味で、５年度の調査というふうにしておりますので、できる範囲で盛り込むことは可能かと捉えてございます。
以上でございます。
○尾形分科会長
分かりました。
ほかはよろしいでしょうか。よろしいですか。
それでは、ほかに御意見、御質問等もないようでしたら、本件に係る質疑もこの辺りにしたいと思います。
今後、事務局におかれまして本日出た御意見等を踏まえて実態調査の具体案を作成するようにお願いしたいと思います。
本日用意いたしました議題は以上でございます。
次回の日程等について、事務局からお願いいたします。
○金光補佐
次回の開催は現時点で未定でございますので、また決まりましたら御連絡をさせていただきます。
○尾形分科会長
それでは、以上をもちまして、令和４年度第４回「診療報酬調査専門組織 入院・外来医療等の調査・評価分科会」を終了させていただきます。
本日はお忙しい中、長時間にわたりまして熱心な御議論をどうもありがとうございました。
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