2022年5月19日　令和4年度第2回入院・外来医療等の調査・評価分科会・議事録

○出席者
【委員】
尾形分科会長 池田委員 猪口委員 小池委員 飯島委員
井原委員 菅原委員 武井委員 田宮委員 津留委員 井川委員
中野委員 林田委員 牧野委員 眞野委員 山本委員

【事務局】
医療課長 保健医療企画調査室長他


○議題
1.看護の処遇改善に係る診療報酬上の対応に向けた技術的検討において必要な調査･分析について その２
 
○尾形分科会長
こんにちは。ただいまより、令和４年度第２回「診療報酬調査専門組織 入院・外来医療等の調査・評価分科会」を開催いたします。
なお、本日はコロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としております。また、今回の会議の公開については、前回同様、ユーチューブによるライブ配信で行うことといたしております。
まず、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は秋山委員が欠席となっております。また、林田委員が遅れての参加予定、中野委員と武井委員が早退の予定と伺っております。
初めに、今回から新しく御参加いただく委員がいらっしゃいますので、事務局から御紹介をお願いいたします。
○金光補佐
事務局でございます。御紹介させていただきます。
東京大学未来ビジョン研究センター 高齢社会総合研究機構教授の飯島勝矢委員です。
○飯島委員
東京大学の飯島と申します。
もともと専門が老齢医学・高齢者医療でございますけれども、高齢社会対応のまちづくり全般をということでやっております。微力ながら先生方といろいろとディスカッションできればと思います。よろしくお願いいたします。
○金光補佐
続きまして、自治医科大学地域医療学センター地域医療政策部門教授の小池創一委員でございます。
○小池委員
自治医科大学地域医療学センター、小池と申します。どうぞよろしくお願いします。
私は、医療管理学、地域医療政策、特に各専門医制度や働き方ということで、微力ながらでございますけれども、どうぞよろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、議題に入りたいと思います。本日の議題であります「看護の処遇改善に係る診療報酬上の対応に向けた技術的検討において必要な調査・分析について その２」につきまして議論を行いたいと思います。資料の入－１「看護の処遇改善について 技術的検討において必要な調査・分析 その２」につきまして、まず事務局から資料の説明をお願いします。
○金光補佐
事務局でございます。
本日、入－１、それから入－１の参考として、従前の資料でございますけれども、１と２がついてございます。適宜御参照いただければと思います。御説明は入－１ということで進めさせていただきます。
２ページ、御覧ください。４月13日の本分科会において御提示させていただきました、検討に向けたスケジュールの考え方（粗いイメージ）の再掲でございます。この中では、既に入手可能なデータを用いた議論の項目、それから新たな調査を実施する場合の議論としての項目を設けて御提示させていただいたところ、本日はこの既に入手可能なデータを用いた議論というところを念頭に置きながら御紹介を進めたいと思います。
３ページでございますけれども、こちらは令和３年12月22日大臣折衝事項ということの、こちらも再掲でございます。看護における処遇改善についてということで、主には２行目以降、令和４年度診療報酬改定において、地域でコロナ医療など一定の役割を担う医療機関、注１が付されておりますが、こちらに勤務する看護職員を対象に、10月以降収入を３％程度（月額平均１万2000円相当）引き上げるための処遇改善の仕組み、こちらに注２が付されてございます。これを創設するということであります。これらの処遇改善に当たっては、介護・障害福祉の処遇改善加算の仕組みを参考に、予算措置が確実に賃金に反映されるよう、適切な担保措置を講じることとするとなっております。
４ページ、御覧いただきますと、中医協総会における主な指摘ということで、こちらも以前より出させていただいているものが続きますけれども、３月23日の中医協総会で御議論いただいた際に御指摘いただいていた内容ということになります。
主に１つ目の○のところに書いておりますとおり、診療報酬で処遇改善に対応していく際には、評価方法、例えば、基本診療料で評価するのか、加算で評価するのか、あるいは新設項目で評価するのか。その次のポツでも書いてございますけれども、患者数の変動等により影響を受けるといったことが御指摘いただいていたところでございます。
次に、５ページ、御覧いただきますと、こちらは４月13日、引き続いての当分科会で御議論いただいた際の様々な御指摘、御意見をまとめております。
１つ目の見出し、診療報酬による評価方法の検討についてということで、処遇改善に必要な額が該当医療機関に確実に届く必要があるといったこと。処遇改善の評価に当たっては、様々な要素を取り入れて複雑になりがちである。できるだけ簡素で単純なものがよいのではないかということ。次のポツでは、様々あるということで、看護職員数だけを考慮して点数設計することは可能なのか、医療機関の特性に応じた評価もあり得るのではないかといった御意見がございました。その次のポツでは、医療機関によって看護職員の配置場所は様々である。どこに点数をつけるのかは検討が必要といったこと。また、このサブテーマの一番下のポツでございますけれども、外来において評価する場合は、途中で見直す必要が出てくるのではないかといった御意見もございました。
データの分析についてという小見出しのところでは、１つ目のポツで、直近のデータで対象となる看護職員数と患者数を適切に把握し、様々なシミュレーションを基に議論を進めることが重要であるといった御指摘がございました。一方で、一番下のポツのところでは、考慮すべき点を調査前から洗い出すと、膨大になってしまうのではないかといった御意見もございました。
６ページ、御覧いただきますと、その他ということで、１つ目のポツでございますが、データ収集のために調査するに当たっては、できるだけ簡素にしてもらいたいといった御意見を含めて、様々いただいているところでございます。
７ページ、お進みください。これを受けまして、４月27日、中医協のほうに御報告した際に各種いただいた御意見というのをまとめております。
１つ目の小見出し、調査について。こちらは、１つ目の○、対象は、処遇改善の対象となる医療機関であり、難しい取組であることから、直近の状況を報告してもらうことが制度設計において重要であるといった御意見。
２つ目の○、これは当分科会で御議論いただいた内容を報告しての御意見でございますけれども、調査時点について、４月は新人看護職員のオリエンテーション期間であり、退職予定看護職員もまだ勤務している実態がある。退職や異動が落ち着くのは通常６月以降だが、調査期間に制限がある中で、より正確に実態を把握するためには、５月時点の調査がよいということ。
また、対象となる医療機関は、長期入院が必要となる患者が入院している病棟を有している場合も想定されるため、「新規入院患者数」だけでなく「総入院患者数」も重要であるといった御意見をいただいておりました。
これを踏まえて、５月時点といったことですとか、新規入院患者数、当分科会でいただいた御意見のとおり、お認めいただいたところでございます。
次の小見出し、今後の議論の進め方についてということでございます。
１つ目の○、入院・外来医療等分科会での議論をステップごとに報告いただくことで、どのように進めていくかつかみやすくなる。基本問題小委員会と分科会とでキャッチボールをしながら最善の結論に導くことが重要であり、今回のような形で進めてもらいたいといったこと。
２つ目の○では、議論を行っていくに当たり、基本的データも含め、医療機関の様々な特色をつかんでおく必要がある。どれくらいデータとしてばらつきが見られるか、制度設計をしていくに当たり許容できる範囲なのかなど、判断に必要なデータの準備を事務局にお願いしたいといった御意見をいただきました。
８ページ、引き続いて、小見出し、診療報酬における評価方法等についてということであります。
１つ目の○、どのように設計しても、各医療機関単位では実際の必要額と診療報酬とで差が生じると考えられる。補助金であれば、看護職員数が変化した場合、支給調整する仕組みとなっているが、診療報酬では、補助金のときと異なり調整機能がない点を考慮し、差を最小限にする方式を模索することが重要である。
次の○では、様々な要素を考慮すればするほど複雑になっていく。そうすると、検証や今後の修正というものが難しくなるため、制度としてはできるだけシンプルなものがよいといった御意見。
次の○では、患者数の増減があるため、処遇改善の原資となる診療報酬も増減することとなる。介護の処遇改善でも同様なことが起こっていたと思うので、参考にしながら、しっかりと看護職員等の処遇改善につながるようにしていく必要がある。
最後の○では、まずは、今回の処遇改善の対象となる職員に正しく届けられることが第一歩である。今回処遇改善の対象とならない医療機関の看護師等と格差が現れてくることから、次のステップでは対象を広げるべきか否かを議論できるように検討いただきたいという御意見もいただいておりました。
９ページ、御覧ください。これまでの御指摘の中から、データに関する主なものを抜粋してございます。
ここに６つほどポツを並べておりますが、まず、３月23日の段階で２つほどいただいてございました。対象となる看護職員数、患者数、算定方法等様々な課題があるといったこと。診療報酬の場合は、看護職員数だけでなく、患者数にも影響を受けるだろうということをいただいておりました。
４月13日、同様に２つ抜粋しております。直近のデータで対象となる看護職員数と患者数を適切に把握し、様々なシミュレーションを基に議論を深めることが重要であるということ。既存データを基に時間をかけて様々なシミュレーションを行い、どのような評価方法が適切なのかを検討するといったこと。
４月27日のときには２つ、患者数の増減があるため、処遇改善の原資となる診療報酬も増減することとなるといったこと。あと、まずは、今回の処遇改善の対象となる職員に正しく届けられることが第一歩になるといったこと。
こういった御意見をいただいていたことを踏まえて、今回の会では、処遇改善の対象となる職員へ正しく届けるといった観点から、診療報酬における算定回数とか、病床機能報告等における集計といったことを用いた分析について実施し、まとめたデータというものを作成いたしましたので、御提示する次第であります。
10ページ、御覧いただきますと、目次になってございます。「データの分析について」となっていて、１ポツは「診療報酬における算定回数」をまとめている部分でございます。１）と２）で、入院料の算定回数の分布と初再診料の算定回数の分布をまとめています。
また、２ポツでは「病床機能報告等における集計について」ということで、１番から６番まで片括弧をつけてございますが、許可病床数の分布から始まって、病床稼働率の分布、あと部門別の看護職員の所属割合と、またその分布。５番目には、対象病院における入院料の届出の状況。そして、病棟別の看護職員数というものの分布、これらを今回まとめておりますので、順に御紹介していきたいと思います。
まず、11ページからは、診療報酬における入院料の算定回数の分布を見ているものであります。
11ページ、御覧ください。これは、対象病院における入院料の算定回数全体として見た場合、ここで左下に書いてございますが、Ｎ数は2785施設。これは、下の※で振ってございますとおり、本分析における対象病院は、令和２年度病床機能報告における救急車の年間受入件数200件以上の施設または三次救急医療施設となっておりますが、この対象病院において、入院料がどれだけそれぞれ算定されているかの回数をヒストグラムにしてお示ししているものであります。全て、中央値が赤の実線で、第１四分位数と第３四分位数が赤の点線で、平均値は緑の実線で示しております。また、右側には箱ひげ図をつくってございまして、これも同様に分かるように示しているところであります。細かい注釈は書いているとおりですので、御覧ください。
12ページからは、入院料の算定回数の分布というものを示してございます。上のほうと下のほうがございますけれども、急性期一般入院料１、Ｎ数1365施設。これは、急性期一般入院料１が算定されている医療機関ということで、その医療機関全体の入院料の算定回数というものを引っ張り出してきて分布を見ているというものでございます。
12ページの下側も同様に、急性期一般入院料４の算定が行われている医療機関全体の入院料の算定回数というものをお示ししているものであります。したがいまして、上と下では重複が見られるといった考え方になっております。先ほども御紹介したとおり、中央値、第１四分位数、第３四分位数、また平均値というものを線でお示ししているところであります。
13ページを御覧いただきますと、こちらでは療養病棟入院料１、下側では特定集中治療室管理料の１～４というものをお示ししています。
14ページでは、救命救急入院料の１と３、それからハイケアユニット入院管理料１を算定されている病院のデータ。
15ページでは、地域包括ケア病棟入院料１～４が算定されている病院のデータ。また、下側では回復期リハビリテーション病棟入院料の１と２が算定されている病院のデータということでまとめております。
最後、16ページは特定機能病院一般病棟７対１入院基本料の算定がされている病院ということで、Ｎ数はこちらに書いてございますとおりですが、まとめているものであります。
ここまでが入院料の算定回数の分布、それぞれの数字を細かく御紹介することはいたしませんが、こういった思想でまとめているという御紹介です。
続きまして、17ページから初再診料の算定回数の分布ということで、18ページ、１つだけでございますが、全体として見たときに、対象病院における初再診料の算定回数、こちらのヒストグラムにお示ししているとおり、また箱ひげ図でもお示しさせていただいているところであります。
ここまでが「診療報酬における算定回数」について、基礎的なデータではございますが、まとめております。
続きまして、19ページから「病床機能報告等における集計について」となっております。
20ページは、４月のときにもお出しをさせていただきましたが、病床機能報告で報告の項目、それから対象の期間、また時点の関係というものをまとめているスライドでございますので、改めてお示しした上で、21ページから個別のデータということになります。
まず、許可病床数の分布ということで、22ページを御覧いただきますと、今回の対象病院、こちらもＮを一番下に書いてございますが、2795でありますけれども、その病院における許可病床数、これは一般と療養の総和になっておりますが、中央値、第１四分位数、第３四分位数、平均値をお示ししております。
23ページからは、病床稼働率の分布になります。
24ページ、対象病院としての全体の病床稼働率の分布をこちらでお示ししております。
25ページでございますが、こちらでは対象病院における病棟別の病床稼働率を取ってございます。したがいまして、Ｎが少し変わっておりまして、25ページではＮ数が１万8318、それぞれの病棟単位での病床稼働率をこちらで分布としてお示ししているものになります。
26ページから30ページまでは、入院料の算定回数のときと同様に、それぞれの入院料ごとの分析というものをこちらでお示ししております。
26ページ上段が急性期一般入院料１、下側が急性期一般入院料４。病棟ごとになっておりますので、ここから以降はかぶりはありません。急性期一般入院料１を届け出ている7298の病棟の実際の稼働率の分布。また、急性期一般入院料４を届け出ている病棟1154の病棟についての稼働率の分布となってございます。
27ページ、療養病棟入院料１、特定集中治療室管理料１～４。
28ページでは、救命救急入院料の１と３、ハイケアユニット入院管理料１。
29ページでは、地域包括ケア病棟入院料の１～４と、回復期リハビリテーション病棟入院料１と２をまとめています。
30ページでは、特定機能病院一般病棟７対１入院基本料というものを算定している1321の病棟ということでまとめております。
ここまでが病床稼働率でした。
31ページ、御覧いただきますと、部門別の看護職員の所属割合ということでお示ししております。
ここでは、32ページを御覧いただきますと、対象病院全体で部門別の看護職員をまとめて所属割合ということでお示ししている帯グラフになります。こちらを御覧いただきますと、全看護師を見たときに病棟に所属している割合が70.3％、手術室に所属している割合が5.7％、外来に所属している割合が12.0％、その他に所属している割合が11.9％という分布になっております。なお、その他につきましては、下側の注釈の※の２つ目に例えばということで書いてございますけれども、こちら、それぞれに該当しているものをまとめて、11.9％に包含されているという整理になってございます。
33ページからは部門別の看護職員数の分布ということでございます。
34ページを御覧いただきますと、対象病院における看護職員数の分布を、全体として、まずＮ数2795でお示ししております。
その上で、35ページから38ページにつきましては、それぞれの病院ごとに部門別の看護職員数の分布というものを取っております。
35ページは病棟部門の看護職員数が病院ごとにどれぐらいいらっしゃるかというものの分布。
36ページは手術室。
37ページは外来部門。
38ページはその他部門となっております。
39ページから43ページまでにつきましては、これは病床機能報告からもらっている数字ですので、病床ということに着目して割り返したときに、病床１床当たりどれくらいの分布になっているのか。
39ページが全体。
40ページから、それぞれの部門ごとになります。
40ページが病棟部門。
それから、41ページが手術室。
42ページが外来部門。
43ページがその他の部門となっているところであります。それぞれ分布の違いというところを御覧いただければと思います。
44ページからは対象病院における入院料の届出状況というものをまとめています。
45ページは基礎的なデータになりますけれども、入院基本料、特定入院料と呼ばれる入院料の治療室バージョンになりますけれども、それぞれについて看護の配置基準というのを表にしています。看護の配置基準の中には２種類の情報が入っておりまして、まず、どの職員がここに計上されるかということで、看護職員というものもあれば、看護職員と看護補助者と書いているものもあったり、また看護師と書いているものがあったり、助産師・看護師となっていたりしております。この違いがあるということが１点。
もう一点は、何対１という数字が書いてあります。一番左上の急性期一般入院料１の７対１、急性期一般入院料２～７の10対１から始まって、特別入院基本料の場合、なしというものがございますけれども、数字が記載されています。１点違うことがあるとすると、特定入院料、真ん中の列のところで救命救急入院料ですとか特定集中治療室入院管理料というところは「常時」という言葉がついていて、通常の配置より濃厚に配置されているものもあるということがこちらから読み取れるところでございます。
その上で、46ページでございますが、先ほどから御紹介しているとおり、今回の対象病院において入院料がどういった形で届け出られているのかという病床機能報告のデータ、右側に書いておりますけれども、トータル１万8318、それぞれの内訳を示しております。
一番多いのは左の一番上、急性期一般入院料１の7298の39.8％ということになっていて、２番目に多いのがその列の一番下から２つ目、特定機能病院一般病棟７対１入院基本料の1321、7.2％。３番目に多いのが左の列の上から４つ目の急性期一般入院料４、1154の6.3％。その次が一番右側の列の上から６個目、地域包括ケア病棟入院料２、666病棟の3.6％。その次がハイケアユニット入院医療管理料１、真ん中の列の真ん中ぐらいですが、657病棟の3.6％、こういった形で続いていくということで、少ないものも含めて、かなり広範に分布しているということがお分かりいただけるのではないかと思います。
47ページからは、病棟別の看護職員数の分布をお示ししています。
48ページ、御覧いただきますと、全体で１万8318病棟ございますけれども、それぞれの病棟に看護職員が何人いるのかということを分布として取っているというものでございます。
これを49ページから53ページで、それぞれの入院料ごとに見ていったときにどのようになるのか。
49ページの上段、急性期一般入院料１、7298の病棟で病棟別に何人看護師がいるのかということの分布を取っています。急性期一般入院料４、先ほども御紹介したとおり、１の場合と違って10対１の配置でございますけれども、Ｎが1154の場合にどういった分布になっているのかというのが見えるということでございます。
50ページでは、療養病棟入院料１、また特定集中治療室管理料１～４。
51ページでは、救命救急入院料の１と３、ハイケアユニット入院料１をお示ししています。
52ページでは、地域包括ケア病棟、回復期リハビリテーション病棟、これまでどおりお示しし、53ページでは、特定機能病院一般病棟７対１入院基本料というものをお示ししているところであります。
54ページ以降、病床１床当たりの看護職員数の分布という形でお示ししています。
54ページは全体、Ｎが１万8318の場合に、病床１床当たりに割り返した看護職員数というものをお示ししております。
その上で、55ページから59ページまでは、それを病棟別に見ていっているところであります。
55ページの上段、急性期一般入院料１、７対１の病棟ということで、4298の病棟。また、下段が急性期一般入院料４。
56ページでは、療養病棟入院料１、また特定集中治療室管理料１～４。
57ページ、救命救急とハイケア。
58ページが地ケアと回リハ。
最後、59ページに特定機能病院一般病棟７対１入院基本料ということでまとめております。それぞれの数字の違いというところが見てとれますし、分布の違いということもお分かりいただけるかなと思っております。
最後、60ページ、今回のまとめということでつけてございます。
１つ目の○ですが、対象病院における入院料・初再診料等の算定回数というものを序盤で説明させていただきました。併せて、入院料ごとの算定回数についても、病院単位で分布を集計したところであります。同じ入院料を算定している病院の中でも、算定回数にはばらつきが見られていた。また、初再診料等についても、算定回数にはばらつきが見られていたということが結果としてございます。
２つ目の○、病床稼働率でございますけれども、入院料の種類ごとに平均値というものが異なっていたというのがお分かりいただけたかと思います。また、同じ入院料を算定している病院の中でも、ヒストグラムでお示ししたとおり、ばらつきがあったということかと思います。
３つ目の○ですが、対象病院における看護職員の部門別の所属状況というものを集計いたしましたが、最も多い所属先としては病棟部門で、全体のうち約７割を占めておりました。各部門別の実際の看護職員数については、病院ごとに大きくばらついているということが見てとれましたし、病床１床当たりで集計した場合でも、ばらつきというものが観察されたところです。
４つ目の○ですが、対象病院全体において算定されている入院料については、現在の診療報酬点数表に掲載されている、ほぼ全ての入院料が算定されていたという実態がございましたが、急性期一般入院料１がその中でも最も多く、特定機能病院一般病棟７対１入院基本料、急性期一般入院料４が続いて多かったという結果でございました。
最後の○ですが、各病棟に実際に配置されている看護職員数につきましては、各入院料の配置基準に対応して、それぞれ異なっていたという結果になっておりました。ただ、同じ入院料を算定している病棟の中でも、実際の配置数にはばらつきが見られており、病床１床当たりの配置数として集計も今回いたしておりますが、そうしたとしても、ばらつきというのがかなり見られていたのではないかというところでございます。
資料 入－１の説明は以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それから、本日御欠席の秋山委員より意見書が提出されておりますので、これにつきまして事務局から御説明をお願いします。
○金光補佐
事務局でございます。
秋山委員、本日御欠席でございますけれども、意見書を頂いておりますので、私から代読させていただきます。
今回示されたデータの分析の視点について意見を述べる。今後の調査で看護職員数と患者数との関係を見ていくことと思うが、今回のデータでは示されていない「１患者当たりの看護職員数」を把握することは重要と考える。その上で、１患者当たりの看護職員数を上位四分位群、中間群、下位四分位群の３群に分けた場合に、例えば「救急搬送件数」や「手術件数」なども見てみることで、より実態に近い看護職員数に合わせた設計を考えていくことができるのではないか。
代読させていただきました。以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、この議題につきまして、皆様から御意見、御質問等を承りたいと思います。
池田委員、どうぞ。
○池田委員
池田でございます。事務局におかれましては、大変詳細なデータをお示しいただきまして、ありがとうございます。
ちょっと基本的なことなので、もしかしたら前提で既に分かっているのかもしれないのですが、前半でお示しいただいた、いわゆるレセプト、入院料の算定回数。そういう前半部分のデータと、後半の病床機能報告での看護職員数等のデータというのは、病院ごとにひもづけは可能なのでしょうか。
もし可能だとすれば、例えば病棟に配属されている看護職員の数とその入院料の算定回数に相関があれば、例えば入院料でそれを評価するということの一定の妥当性も示されるかもしれませんし、あるいは手術部門であれば、その手術件数とか、そういった形で前半にお示しされたデータと後半でお示しされたデータがくっつくのであれば、かなり詳細な議論ができるように思ったのですが、そのようなことが可能なのかどうかを教えていただきたいと思います。
○尾形分科会長
それでは、事務局、お願いします。
○金光補佐
事務局でございます。
今、御指摘いただいた点につきましては可能でございまして、今やっております。ただ、データ量が結構膨大で、ひもづけに時間がかかっておりまして、鋭意作業中といったところであります。
○尾形分科会長
池田委員、よろしいでしょうか。
○池田委員
分かりました。ありがとうございます。
○尾形分科会長
ほかはいかがでしょうか。
牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
ありがとうございます。意見として言わせていただきます。
先ほど秋山委員からの意見書が出ていましたけれども、その考え方に私も賛同いたします。いろいろと今日お示しいただいたデータというのは、看護師に対する病床数という切り口からのデータなのですけれども、重要なのは、患者数、算定回数に対して看護師がどれだけ関わっているのか、何人いるのかという実際の数で見なければいけないということだと思います。その場合に、看護師数というのは、関係者、いわゆる当該病棟の看護師数という切り口からの分析と、あと、その施設の手術部門も外来部門も全部含めた看護師全体で見るというのと、２つの分析の仕方をする必要があるだろうなと思っています。
といいますのは、病院によって、看護部門に配属される看護師の比率は平均で７割というのが今日出ましたけれども、実は１割から９割ぐらいまで非常にばらつきが大きいのです。そうであれば、病棟部門の看護師だけで分析しても正しい答えは出てこない。今回、この分科会でやるべき仕事というのは、平均値を求めるのも大事なのですけれども、ばらつきがどれだけあるのか。平均からのばらつきがどの程度あって、そのばらつきが実際、報酬を診療報酬で賄うといった場合に許容できるのかどうか、許容できる範囲内のばらつきなのかということをしっかりと分析する必要があるので、そういった意味で幾つかの切り口で考えていくということが必要だろうと思っています。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。御意見として受け止めたいと思います。
ほか、いかがでしょうか。
田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
ありがとうございます。本当に大変な分析をありがとうございました。
今後の分析の方向ですけれども、いろいろ御提案が出ていましたが、私からは、先ほど池田委員がおっしゃられたことと多分同じことかと思うのですけれども、一個一個が突合できるのであれば、池田先生は相関という言い方をされていましたけれども、例えば入院医療の算定回数と全体の、まず全体でいいと思うのですね。ナースの数と、その分布を書いてみると相関がどのぐらいあって、外れ値がどこにあるかというのが分かると思うので、そこが突合できるということが今、池田委員の質問で確認できましたので、そういうことをまずやってみられたらいいのではないかなと思います。分かりますか。
ナースの数というのが病床機能報告で分かって、今、牧野先生がおっしゃったように、部門部門のものもいいのですけれども、全体の各病院ごとのナースの数と入院料というのをやると、外れ値は外れ値で分かると思うので、ばらつきが大きかったら、そこのばらつきも何か別の対処をする必要があるし、そうでなくて相関に乗っている部分は入院料の算定でやれば、ある程度妥当なナースの数が分かるということだと思うので、両方クロスできるということであればどうかなと思って、御提案です。ありがとうございます。
○尾形分科会長
ありがとうございます。
井川委員、どうぞ。
○井川委員
ありがとうございます。
今、田宮委員がおっしゃったような全体的な話というのは非常に重要かと思うのですけれども、私はどちらかというと、病院に関して言えば、１床当たりの看護師数というのがなぜこれほど大きく変化するのかというのを、まずその理由を考えた上でなければ、これを例えば診療報酬とすり合わすというのはできないのだろうなと思って、ちょっと考えてみたのですけれども、例えば地域包括ケア病棟の看護師が58ページにございます。これで１床当たりの看護師さんの分布というものが、極端に少ない0.2以下というのはちょっと異常なのですけれども、0.3辺りから0.7ぐらいまで分布しているわけですね。
この分布の仕方というのは一体何が起こっているかというと、１つは、地域包括ケア病棟ですから13対１というのは法定基準で決まっていますので、本来ですと、ある程度そこに集中してくるはずなのですけれども、皆さん御存じのように、看護師の法定必要数というのは、前年度１年間の稼働率によって左右されます。つまり、100％の稼働率があったところと70％の稼働率があったところでは、その必要法定数が変わってくるということになります。ですから、70％の稼働率のところが、そのまま70％のままで満たしておれば、そこはそれで成り立つということがあります。
例えば、療養病床の地ケア病棟で看護職員配置加算というものがございますけれども、この場合は10対１にしないといけないですけれども、10対１の看護配置が必要になって、満床ですと25人の看護職員が必要ですけれども、これが稼働率70％になりますと18人で基準を満たします。したがって、基準上、18人しか配置していない病院と、満床の25人を配置している病院という形で配置数が変わる。
さらにまた、看護職員の配置加算を取得していない地ケア病棟の場合ですと、もともと13対１となりますから、常勤換算でいいますと2.6対１になりますから、満床でも20。稼働率がなければ14名で基準を満たすことになる。そうしますと、それを単純に病床当たりの25人という計算で割りますと0.5となりますし、看護職員配置加算もなく稼働率が70％程度という病棟であれば、50床当たり14人ということで0.28まで下がってしまうのですね。その差がかなりここに出てきているのではないかと私は考えます。
そういたしますと、ここの部分が実は何に利いてくるかというと、患者数に関わってくるのです。患者数に関わるということは、診療報酬の請求数そのものと、ひょっとすると相関するのではないかと思っています。冒頭で池田委員がおっしゃったように、その辺の相関というものをきっちりと見た上で、どういうふうな形になるのかというのを判定するのが必要だと思っております。
以上です。
○尾形分科会長
大変有益な御意見、どうもありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
林田委員、どうぞ。
○林田委員
ありがとうございます。
まずは、既存データを使った様々な分析、ありがとうございます。今、いろいろな委員の先生方から御発言あったように、今回２種類のデータをつなげるということであれば、算定回数と看護師数の関連、いわゆる算定回数当たりの看護師数が見られるかなと思ったのですけれども、そのデータの準備が大変だという話であれば、井川委員もおっしゃっていましたけれども、まずは病床１床当たりの看護師数というのがある程度近似値になると思います。ただ、結果がこれだけばらついているということは、まずは病床稼働率を加味した上での、考慮した上での病床１人当たりの看護師数というのを見てはどうかなと、データをつなげるのが難しければ、というのがまず１点です。
もう一点は、同じ患者数でも看護師数が多いか少ないかについてです。今、井川委員のほうからお話があったように、診療報酬制度との関係も要因だと思いますが、もともと患者さんが非常に重症というパターン、あるいは在院日数を短くするように、機能が高い、質が高い医療をやっているから少し看護師さんが多いというのもあるかなと思います。前者であれば、患者が重症だということですので、これはDPCとかでしか使えませんけれども、複雑性指、あるいは昔あった重症度指数みたいなものを使うことによって、どれぐらい大変な患者さんが多いのかというのが分かると思います。
あるいは、機能が高いというか、早く帰しているというのであれば、例えば新規入院患者数とか平均在院日数あるいは効率性指数みたいなものでグループ分けして、それで多少関係性を見れば、もしかしたらある程度ばらつきというのが小さくなるのかなと思いました。
以上です。
○尾形分科会長
どうもありがとうございました。
ほかはいかがでしょう。
猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
ありがとうございます。また、非常に豊富なデータをありがとうございました。
ただ、最後のまとめに書いてありますように、どの集計においてもばらつきが大きかったという結論が出ているのですね。これを考えますに、病院というのはそれぞれの特性もあるし、患者の数も違いますし、それから看護師の数の病棟への配置の率も、これは平均値は出ていますけれども、病院によって相当違うはずなのです。したがって、私の感じでは、これを１つのルール化していっても近似値というのは恐らく出ない。
ですから、これは病院のそれぞれの値があります。はっきりしているのは、直近の看護師の数が出てくるということですから、それと最も多い入院基本料みたいなものを考えて、あとはDPCに見られるような、各病院の加算の係数とか加算値とか、そういうものを各病院ごとに設定しない限り近似値は出てこないと思います。そうしないと、非常に乱暴な言い方をすると、どんなに精緻化しても近似値は出てこないと思いますので、各病院で設定ということをせざるを得ないのではないかなと感じております。
以上です。
○尾形分科会長
どうもありがとうございました。
中野委員、どうぞ。
○中野委員
私も猪口委員と同様の意見なのですけれども、先ほどからばらつきという言葉が出ておりますが、今回のデータを見て、よくぞここまでばらついたというデータだと思った次第でございます。それで、最後の60ページのまとめ、また猪口委員がおっしゃったとおりですけれども、同じ入院料を算定している病院間でも算定回数のばらつきがあること。それから、さらに病床稼働率を考慮するともっとばらつきが出てきて、ばらつきの上にばらつきがつくということは、何を見ているか分からなくなっているようなデータになってくるのかなということも懸念されますので、こういうことになると、結局、入院料とかいう分類で加味しても、整理した結果、きちんとした点数設計にはならない、難しいのではないかということが考えられます。
なので、極論を言えば、医療施設ごとの点数をつくってしまって、まさに猪口委員、おっしゃいましたけれども、施設ごと、これだけばらついたということは、ある意味、各医療機関の個性になるわけですけれども、それぞれ違うということが、グループ化を図ることが難しい。であれば、医療施設ごとの点数設定ができないかということを考えていくのも１つの考え方かなということを思った次第でございます。
それで、すごくシンプルに事を進めるべきだということをずっと思っておりましたけれども、今回のパラメータを考えますと、１万2000円というのは固定されておりますけれども、看護職数、それから算定回数につきましては、それぞれパラメータとして動きます。この設定をどう位置づけるかということで整理していくこともいいのかなということを考えていましたけれども、その中において、特に算定回数。患者数をそれで見るということになるわけですけれども、算定回数につきましては、32ページ、先ほど説明あったとおり、看護師さんの７割強が病棟配属ということを考えますと、入院という切り口を主体として整理していくのかなということも考えられます。
なので、その辺は、毎度、申し上げております、制度設計はあくまでも中医協でありますけれども、そういう考え方があるということを挙げておくことも必要かなと思っております。
以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
牧野です。
先ほどの発言の補足になりますけれども、何で今回のデータを許可病床数で見ていくと、患者数、看護師数との間のばらつきが非常にあるというのは、先ほど井川委員がおっしゃったことにも関連するのですけれども、一番大きな要因は病床稼働率が病床によって違うのです。数％から100％以上のところまであるわけですから、それを同じとして扱えば当然ばらつきが大きくなるということになります。この分析の中で一番ばらつきを減らせるのは、多分、入院料区分ごとの算定数と、その病棟の看護師数です。これを見ていけば、多分、一番小さなばらつきになると思います。
各病院というのは、入院している患者数に合わせて看護師を配置するということを通常やりますので、それが一番小さなばらつきになるだろう。ただ、１つの病院でもいろいろな入院料を持っていますから、それにさらに加えて、外来部門、手術部門というのもありますので、今度、それを病院全体の看護師数でも同じように分析する必要は、田宮委員がおっしゃったようにあると思うのですけれども、そのときのばらつきは当然、非常に大きくなると思います。その２つの差をどう解決するのかということを次のステップとして考えていくのかなと、それがいいのかなと思っています。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
井川委員、どうぞ。
○井川委員
ありがとうございます。
今、牧野委員がおっしゃったことと全く逆の考え方を私は持っていまして、ばらつきそのものをまとめてしまうという意味ではなくて、このばらつきそのものが実は看護師数なのですから、それに応じた診療報酬を組まないといけない。つまり、ばらつきに応じた診療報酬の加算なり何なりを組んでいかないといけないですから、ばらつきを収束させる方向に行かせるような統計の取り方をしてしまうと、どこの病院でも同じ金額という格好になってしまって、ある病院では極端に看護師さんが多いので診療報酬が得られるものが少なくて、結局自分のところから出さないといけないし、逆に今度は、非常に少ない病院であればいっぱいもらうことになってしまうという懸念があると思っております。
以上です。
○尾形分科会長
牧野委員。
○牧野委員
井川委員、私の考えを誤解されているようなので、私は別に１つに収束させようということは思っていません。とてもそうはならないだろうと思っていますので、それでは無理なのだということをまずデータとして示すことが先だと思っています。
以上です。
○井川委員
分かりました。ありがとうございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほか、いかがでしょう。
小池委員、どうぞ。
○小池委員
ありがとうございます。
中野委員と猪口委員がおっしゃられたことと近いかもしれませんが、同じ入院料や加算を算定しても１病床当たりでの看護師数のばらつきが非常に大きいということを考えますと、いずれかの診療報酬点数で対応しようとしてもどうしてもずれが生じてしまう。そうであれば、医療機関ごとに定められた係数、イメージとしてはDPCの係数のようなものを考えることができるのであれば、患者負担を広く求めることが可能になるのかなと思っております。
また、こういった係数を使えば、後に結果を検証し、次回の係数設定の際に調整も可能になるかと思います。１つの考え方として、分科会の中で検討いただければと思っております。
私からは以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
井原委員、手を挙げておられましたか。
○井原委員
ありがとうございます。
今、各委員の御意見を伺っていまして、何人かの委員がおっしゃっていましたけれども、60ページのまとめを見ますと、本当に様々な角度から多くのデータを分析していただいたのですけれども、ばらつきという言葉が７回も出てくるほど、そのばらつきが大きいのですね。ですから、こういった項目を診療報酬で行うことの難しさというのは、容易に想像できるわけです。ですけれども、診療報酬で行う以上、総会や基本問題小委からも御指摘があるように、なるべくその差を最小限にすると言ったらいいか、できる限り少なくするという工夫はしなければならない。
そのためには、きめ細かく対応していけるように、今いろいろな委員から御指摘がありましたけれども、きめ細かさということで整理していくことが重要であるということが私ははっきり分かったと思います。そうは言いましても、どのように対応すべきかということになりますと、これは総会のほうからも、基本診療料、新設項目とか、いろいろ御意見があるようですし、本日の様々な先生方の御意見を踏まえた上で、事務局はちょっと御足労かもしれませんが、係数でも結構なのですけれども、点数化した場合に、どのような動きになるのかというシミュレーションみたいなものを次回以降に御用意していただくと、どの程度きめ細かに対応できるのかといったことについて、もう少し具体的な議論ができると思うのですけれども、その点はいかがでしょうか。
以上です。
○尾形分科会長
これは御要望ということですが、事務局、何かありますか。
○金光補佐
最後にまとめて。
○尾形分科会長
では、事務局の意見は最後にまとめて聞くこととしまして、取りあえずは井原委員の御意見として承っておきます。
ほかはいかがでしょう。
中野委員、どうぞ。
○中野委員
私も今の御意見に賛同したいと思います。イメージを皆さんでつくっていったほうがいいかなという感じがします。前回の会議でも、どなたかが理解を深めるためのシミュレーションをということをおっしゃったと思いますので、次はシミュレーションをちょっと動かしていったほうがいいかなという感じがいたしますので、事務局、よろしくお願いいたしたいと思います。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
飯島委員、どうぞ。
○飯島委員
ありがとうございます。
私、今日から、初めての参加なのですけれども、いろいろ資料を見させていただき、さらに各委員の先生方からのコメントをいただいて、きめ細やかさというキーワードが飛び交いつつ、同時に可能な限りシンプルにというのが前回の意見からもいっぱい出てきている。そこの、これだけのばらつきの中で、ばらつきに応じての対応策という視点と、でも、過剰なばらつきを少しでも縮められるかどうかというせめぎ合い的な話になっております。すなわち、最低限、どこに、どういう視点で、どう支援をするのかということが重要かなと思います。
先ほど井原委員や、中野委員からもお話が出ましたが、全く賛成でございます。確かに膨大な解析による情報があってこそシミュレーションができるという考え方もあるのですが、ここまで沢山情報があると、少なくともある切り口でのプラン１、プラン２のような、幾つかのシミュレーションが存在し、その上で、さらにイメージを固めていって、どういう方向が一番最低限のフィット感を出せるのか。そこに応じたシステムも必要かなと思いました。従って、具体的な御提案がなかなか出しにくい部分があるでしょうけれども、事務局の方々にぜひとも御支援いただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
山本委員、どうぞ。
○山本委員
データが本当にばらついていて、これはどうしようもないなと実は途方に暮れていたけれども、皆さん、いろいろお考えになって、すごいなと思います。どなたかがおっしゃったように、各病院のばらつきというよりは特性なので、確かにそう考えると、DPCはそこをちゃんと見ている。係数化して、いろいろな各病院の特性を見て総合評価しようというのが１つ、DPC制度のいいところなので。では、標準化とかはどうするのかみたいな主義上の問題はいろいろあるでしょうけれども、１つの考え方なのかなと思いました。
それから、この加算がいつまで続くのかというところがよく見えていない中で、逆にやめることを考えると、やめ方としても、係数をかけておいて、やめるときに外せばやめられるみたいなところも、撤退のことも当然こういうものは考えなければいけないと思うので、１つの方法なのかなと思いました。皆さんおっしゃっているように、シミュレーションしていただかないと具体的なイメージがつかみにくいなというのは、私も同意見でございます。よろしくお願いします。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
津留委員、どうぞ。
○津留委員
ありがとうございます。
今回、膨大な詳細な資料を御提示いただきまして感謝申し上げます。非常にばらつきが大きいということがよく理解できましたけれども、先ほどちょっとDPCという話も出ましたけれども、対象病院、今回、2785施設のうち、実際、DPC病院ないしはDPC準備病院、逆にDPCでない医療機関の割合というものはどんなものなのかを、参考でも構いませんので教えていただければというのが１点。これはお願いです。
それと、猪口委員、中野委員、あと小池委員のほうから、各病院ごとの診療報酬点数をつくるという御意見も出ましたし、今、山本委員のほうからDPCという御提案も出ましたけれども、そうなると補助金で運用をやったほうがむしろ早いのではないかという感じもしないでもないわけですけれども、何かしらそこに仕組みをつくらなければいけない。
あと、基本的にコロナ克服・新時代開拓のための経済対策という視点で、地域でコロナ医療など一定の役割を担う医療機関に勤務する看護師さんに、確実に10月に１万2000円を届けるといった使命がございますので、時間がなかなかタイトな中で、どれだけこれからそういった仕組みがつくれるかという問題と。先ほど山本委員がおっしゃいましたように、これはコロナが収束した時点で一定の役割を終えたということで、2024年の改定では、場合によってはそれがなくなってしまうかもしれないのか、だからいつでもこの仕組みが外せるようなことも踏まえて制度設計しなければいけないのかというところも、ちょっと心配するところではありますけれども、その辺はいかがなのかということもちょっとお聞きしたいと思います。
以上です。
○尾形分科会長
これは御質問ということですので、事務局、お願いします。
○金光補佐
事務局でございます。
いつなくなるのかといったことについては、現時点で我々からお答えできるものを御用意しておりませんので、そこについて、この場でお答えすることは差し控えたいと思います。そうは言っても、10月以降、まずは制度を走らせられるようにしっかりと準備していくということだと思っています。
あと、DPC病院の件について、お伺いをいただきました。今時点で、すみません、細かい数字を持っておりませんが、DPC対象病院の数、４月１日時点でおよそ1700というところでございます。ですので、保守的に見積もってもという表現が正しいかどうか分かりませんけれども、この2700ちょっと、2800弱の今回の対象病院の集計の中には、DPC対象病院以外の病院が多く入っているというのは実態としてあると考えております。
以上でございます。
○尾形分科会長
津留委員、よろしいでしょうか。
○津留委員
ありがとうございます。
○尾形分科会長
ほかはいかがでしょう。よろしいですか。
大体ご質問等大体出尽くしたようですので、ここで事務局から答えられる範囲で回答をお願いします。
○金光補佐
事務局でございます。
各委員から様々な御意見を頂戴して、ありがとうございました。今回、ベーシックなデータについて、かなり膨大ではございましたけれども、お示しさせていただいて、最後にまとめもつけさせていただいた上で御議論を頂戴したところでございます。
その上で、幾つかポイントとなるようなキーワードをいただいたと思っておりまして、まず、池田委員からいただいておりました、ひもづけるということについて、それが今後の作業のステップとしては非常に大事だという御示唆をいただいたものと思っております。
それができることを前提として、田宮委員や牧野委員も含めていただいておりましたけれども、医療機関全体として見た場合の数字というものをどのように捉えるのかという観点と。
あと、牧野委員と井川委員からもいただきましたけれども、例えば入院料で見たときに、どれくらいその医療機関の特性を表せているのかといった視点。さっき飯島委員からもいただきましたけれども、シンプルにするか、きめ細かくするか。井原委員や中野委員からも頂戴しました、きめ細かくといった御意見については、ややシンプルという言葉と背反するところではございますけれども、この２つをどう両立させていくのかという視点。
また、それらを含めて、最終的に点数のシミュレーションみたいなものをしてみないと分からないのではないかという井原委員や中野委員の御意見もございましたので、その辺り、今回いただいた宿題として、当然ここで総括できるかと思いますので、した上で、次回に向けて準備を進めたいと思います。
いずれにしましても、山本委員から、さっきばらつきで途方に暮れていたという御意見、御質問がございましたけれども、一方で、各委員からかなりの御示唆をいただいたと思っていて、その御示唆を踏まえて、一つ一つ丁寧に取り組んでまいりたいと思っております。
事務局からは以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。ほか、よろしいでしょうか。それでは、ほかに御意見、御質問等もないようでしたら、本件に関わる質疑はこの辺りにしたいと思います。
本日は大変貴重な御意見を多数いただきまして、ありがとうございました。今日の御意見を踏まえまして、この議論の経過につきましては、先ほども出ておりましたが、中医協総会のほうに報告したいと思います。最終的な資料の調整については、分科会長であります私に御一任いただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
（委員首肯）
○尾形分科会長
ありがとうございます。それでは、そのように取り計らわせていただきます。
本日用意した議題は以上でございます。
次回の日程等について、事務局からお願いします。
○金光補佐
事務局でございます。
次回の開催は未定でございます。また決まりましたら御連絡をさせていただきたいと思います。
○尾形分科会長
それでは、以上をもちまして、令和４年度第２回「診療報酬調査専門組織 入院・外来医療等の調査・評価分科会」を終了させていただきたいと思います。
本日はお忙しい中、熱心な御議論をどうもありがとうございました。