2021年10月21日　令和3年度第9回入院医療等の調査・評価分科会・議事録

○尾形分科会長
定刻になりましたので、ただいまより、令和３年度第９回「診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会」を開催いたします。
なお、本日はコロナウイルス感染症対策の観点からオンラインによる開催といたしております。
初めに、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は委員全員が御出席ということでございます。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきます。
それでは、早速本日の議題であります「入院医療等の調査・評価分科会における検討結果報告（案）について」につきまして、最初に事務局のほうから資料の説明を一括していただいて、その後に幾つかに区切って議論をしたいと思います。
まず、事務局から資料の説明をお願いいたします。
○金光補佐
事務局でございます。
資料は診調組 入－１－１と、非常に大部でございますが、入－１－２で御準備をしていただければと思います。いずれも事前に先生方にお目通しをいただきまして、各種の御意見をいただいております。それについてはできるだけ反映をする形で整えてございます。それも含めまして、入－１－１を主に御説明さしあげたいと思います。
入院医療等の調査評価分科会におけるこれまでの検討結果の取りまとめの案ということで御用意をしてございます。
１ページで「１．概要」ということで頭書きをしてございます。せんだって９月におまとめいただいた中間取りまとめの頃と基本的な文章は一緒でございますが、このリード文のパラグラフの中で下から２行目「令和３年度入院医療等における実態調査」という文言も入れさせていただいて、令和２年の調査と令和３年の調査が含み込まれるような形での検討が行われたという構成をしてございます。
２ページでございます。まず「検討結果の概要」ということで２つ○を振ってございますが、これも基本的には文章として一緒でございますけれども、委員から御意見をいただきました「日本の人口は近年減少局面を迎えている中、2025年には75歳以上が全人口の18％となり」というようなところで、少し2065年までの刻みの文言を入れてございます。
２ページの中段以降「１．一般病棟入院基本料について」でございます。「１－１．重症度、医療・看護必要度」で、別添資料でいうと22～88ページになるところでございますが、令和３年の調査の結果を中間取りまとめに比較して加えてございます。１つ目のポツでは、急性期一般入院料１では、２を届け出ている施設が７割程度であったことや、その次のポツで、令和２年と令和３年の必要度Ｉの該当患者割合の比較ですとか、その次のポツでは必要度IIで基準の該当割合、令和２年と令和３年では全ての入院料において令和３年のほうが高かったという記載を加えてございます。
その次のポツ、必要度の基準を満たす患者割合についてのところで「令和３年においては」と２行目の後段から書いてございますが、急性期一般入院料１については、必要度Ｉのほうが高く、急性期一般入院料２・４については必要度Ｉ・IIにおける大きな差は見られなかったという記載としてございます。
また、３ページでございます。上から４つ目のポツで、令和２年度改定後の必要度の該当患者割合の変化は、令和２年度の見直しにおける、どの内容が最も影響しているのか分析してはどうかという指摘を踏まえ、令和２年度における必要度の基準を満たす患者について、基準マル１からマル３の割合を令和２年度改定前と比較したところ、必要度Ｉ・IIともに基準マル３（令和２年度改定前の基準マル４）の割合が高くなっていた。こちらについては入－１－２の資料の43ページで今回新たに追加をしておるものでございます。
こちらは上段と下段とで令和２年、それから、平成30年の結果ということで分類をしてございます。左側に必要度Ｉ、右側に必要度II、これは令和２年の改定前後になりますので、基準の振り方が少し異なってございます。平成30年のほうには、右の凡例のところで赤字で振ってございますが、基準のマル２：B14またはB15に該当し、A１点かつB3点以上という項目がございました。こちらがついているということになります。この上下を見比べていただいたときに、先ほど取りまとめの中でも読ませていただきましたが、令和２年でいう基準のマル３、平成30年でいう基準のマル４、こちらを見比べていただきましたときに、令和２年のほうではかなり高くなっているというところが見て取れるというところでございます。
取りまとめの文章編の３ページにお戻りいただきまして、上から５個目のポツになりますが、新型コロナウイルス感染症の影響が少ないと考えられる医療機関に着目した分析をさらに行うことで、令和２年度改定による必要度への影響を検討できるのではないかという指摘を踏まえ、コロナウイルス感染症に係る影響が少ないと考えられる医療機関を抽出して、改定前後の該当患者割合について分析を行ったところ、元年度より２年度のほうが必要度の基準を満たす患者割合が高い傾向にあった。もう一つ、令和２年８月～10月の間に、新型コロナウイルス新規陽性者100人未満の県（９県）と100人以上の県（９県）を除く38都道府県で、必要度の該当患者割合について分析を行ったところ、急性期１では９県、38都道府県ともに、令和２年度のほうが高かったということを中間取りまとめより付記してございます。
続きまして（２）個別項目に着目した分析も各種御議論いただいた内容を盛り込んでございます。
２つ目のポツ、Ｂ項目についての中段以降、必要度Ｉ・IIともに患者の状態と最終の「評価得点」はおおむね同様の傾向だが「移乗」については最終の「評価得点」のほうが低かったということを付記してございます。
また、その２つ下のポツ、こちらは御議論であった御指摘でございますが「また」というところ、令和２年度診療報酬改定におけるＣ項目の該当日数の見直しの影響について、今後も注視していく必要があるとの指摘があったという御意見でございます。
４ページでございます。上から２つ目のポツ、それから、３つ目のポツ、こちらは、いずれも御指摘でございますが、作業グループの最終報告から引用してございます。心電図モニターの装着については、医師が医学的必要性から装着の必要性を判断している医療機関がある一方で、心電図モニターの保有台数と医学的必要性以外の理由で装着を決定する医療機関もあるのではないかとの指摘があった。こういった背景については、単に「心電図モニターの管理」に該当しているという結果のみから分析を進めても、議論を進めることが難しいのではないかという指摘があった。さらにこれらの実態や指摘も踏まえると「心電図モニターの管理」は純粋に患者の状態を反映しているとは必ずしも言えないとも指摘があった。
次のポツで「心電図モニターの管理」については、急性期における評価指標として適切かという観点から検討する余地があり、今回示された他の項目の該当割合との掛け合わせの結果や、本項目を除外した場合の影響も見ながら検討することがよいのではないかとの指摘があった。また、医学的必要性がない項目である場合、看護師の手間が不必要に増えてしまう観点も踏まえて検討することが必要との指摘があったことを加えてございます。
併せてその２つ下のポツで「点滴同時３本以上の管理」に該当するという書き出しのパラグラフでございますが、この中で４種類が最も多かった一方で、同時３本以上という要件でありながらも２種類という患者が存在し、以降は作業グループのところの引用でございますが、評価指標として適切か検討が必要との指摘があった。さらに必要度IIでは、レセプト電算処理システム用コードを用いた評価であるため、コードによっては使用薬剤数が２種類以下となる場合もあることも踏まえる必要があるのではないかという指摘があったということでございます。
その２つ下の「Ｂ項目について」というところに関しては、新しく追記をしてございますが「口腔清潔」と「衣服の着脱」や「口腔清潔」と「食事摂取」の相関を見たところ、高い正の相関が見られたということでございます。
続きまして、４ページの一番下で「１－２．急性期入院医療の評価について」も中間取りまとめより少し加えてございます。５ページの上から２つ目のポツ、既出でございますので改めての読み上げは省略しながら進めたいと思いますが「急性期一般入院料１を届け出ている医療機関のうち」というところ、特定入院料の各種の届出との掛け合わせについての記載でございます。
また、次のポツでは、治療室の届出の有無別に、他に届け出ている入院料の状況の集計の結果、また、急性期１のうち４割程度は、いずれかの総合入院体制加算の届出を行っていたという件について書かせていただいてございます。
５ページの一番下の３つ分のポツ、こちらも新たな記載でございます。
１つ目が「全身麻酔の手術」から始まって幾つかの手術をここで掲げてございますが、いずれにおいても治療室ありの医療機関のほうが治療なしの医療機関と比較して実績が多かった。
次のポツでは、治療室を届け出ていない医療機関においても、夜間に看護職員配置を手厚く行っている実態があるのではないかとの指摘があったこと。
一番下では、急性期１を届け出ている医療機関において、治療室の有無により移植手術等の実績に違いがあったが、急性期医療を担っている医療機関の中でも中小病院では手術等の件数が少なくても地域で役割を果たしている場合もあるとの指摘ですとか、急性期一般入院料１を届け出ている医療機関の中でも手術等の実績に違いが出ていることからすれば、実績に応じた評価を行うべきではないかとの指摘があったことを加えてございます。
また、６ページの一番上では、人工心肺の手術についてオフポンプ冠動脈バイパス術が主流になるといったことの御指摘がございましたので加えております。
さらにその２つ下のポツで「急性期一般入院料１の届出医療機関において」ということで、コロナウイルス関係の分析を行いましたので、こちらの結果も記載をしてございます。
ここまでが一般病棟入院基本料でございます。
６ページの中段からは「２．特定集中治療室管理料等について」で、資料では111～151ページに該当いたしますが、こちらの記載を加えてございます。
「２－１．重症度、医療・看護必要度」については、多くは作業グループの最終報告の中からの引用となってございます。ファクトを引用してございますので割愛させていただきますが、指摘という点について少し加えさせていただくと、７ページの上から２つ目のポツで、令和２年度診療報酬改定のＢ項目についての見直しにより、介助の実態を正確に把握することが可能になったとの指摘があったという御指摘。
また、その３つ下の項目で「必要度のＢ項目については」の書き出しのところも作業グループの最終報告からの引用でございますが、御指摘として入れてございます。
その３つ下で「SOFAスコアを入力する職種を」というところ、医師が行っている割合が最も高かったところでございますが、この辺りのファクトについても加えてございます。
８ページ、上から２つ分のポツで「Ａ項目について」の書き出しのところ、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度IIと同様にレセプト電算処理システム用コードを用いた評価とすることで、必要度の測定に係る看護職員の負荷を軽減できるのではないかという指摘があったこと。また、大学病院等ではSOFAスコアの入力が自動化されているが、このシステムの導入には多額の費用がかかるため、全ての治療室に導入することは難しいとの指摘があったということもまとめてございます。
８ページの「２－２．滞在日数について」は、中間取りまとめから主立った変更はございません。
「２－３．職員配置状況について」は、令和３年度の調査の結果というものを多く引用してございます。主にファクトの引用でございます。
一番最後のポツで「人工呼吸器を装着する患者に対して」というところ、自立したケアを行える看護師は少なく、今般のコロナ禍において、ICUで重症患者をケアできるような専門性の高い看護師の確保の重要性が見られたことから、専門性の高い看護師の配置をより強化していくべきとの御指摘があったということで入れてございます。
「２－４．バイオクリーンルームについて」も、せんだっての会で御議論いただきました。３つ目のポツでは指摘を入れてございます日本集中治療医学会の策定指針も踏まえ、バイオクリーンルームの在り方については検討が必要との指摘があったということでございます。
９ページの「３．短期滞在手術等基本料について」の１つ目のポツで「いずれも令和２年まで増加を続けていた」という文言を加えるとともに、４つ目のポツの「短期滞在手術等基本料２は一部の」という書き出しのパラグラフ、条件の整った症例でのみ算定することができる実態があるのではないかという指摘を踏まえ、短期滞在手術を基本料２の対象手術の在院日数の分布を確認したところ、２日以内に退院している症例は、いずれの手術においても僅少であったということをまとめてございます。
また、10ページの上から２つ目のポツでございます。こちらもせんだって新たに御提示をさせていただいた資料でお示しをいたしましたが「さらに」という書き出し、出来高実績点数のばらつきを分析するため、入院基本料等を差し引いた出来高実績点数の分布を確認したところ、おおむね収れんしていたという記載で加えてございます。
10ページの「４．DPC/PDPSについて」、こちらは作業グループの内容について引用しておる部分がほとんどでございますので、読み上げは割愛させていただきますが、10ページの一番下のポツ以降について御議論いただいた内容をまとめて、12ページの上２つ分のポツまで加えているところでございます。
また「４－２．令和３年度特別調査について」に関しましても、13ページの一番上のポツから14ページの中段のポツまで、こちらは作業グループの最終報告から引用する形で、この最終取りまとめの中に入れさせていただいているものでございます。
「４－３．医療機関別係数について」も、今回の取りまとめに作業グループの報告から集約する形で引用してございます。体制評価指数の話とかをまとめて入れているところでございます。16ページの中段まで基本的には引用する形で入れておるものでございます。
続きまして、16ページでございます。「５．地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料について」であります。中間取りまとめからの差分といたしましては、５ポツの上から４つ目のポツ、地域包括ケア病棟入院料及び入院医療管理料１・２においては、在宅復帰率が施設基準の70％を大きく上回る医療機関が多数存在したこと。地域包括ケア病棟入院料を届け出ている医療機関において救急を実施していない医療機関が一定程度存在した。令和２年10月の地域包括ケア病棟入院料２における自院の一般病棟からの転棟割合の分布は、自院の一般病棟からの転棟割合が高い傾向であった。病床規模で分けると、90％以上の医療機関は、400床未満の医療機関が多かったという記載でございます。
17ページの上から２つ目のポツ、さらに自院または他院の一般病棟からの転棟の内訳については、当該割合が高い病棟においては自院の一般病棟からの転棟割合が多くを占め、逆に当該割合の低い病棟においては他院の一般病棟からの転棟割合が多くを占めるという傾向にあった。そして、これらの分析結果によりということで、せんだって中間取りまとめでも御紹介をした３つの役割のバランスが様々となっているとの指摘があったということにまとめてございます。
その４つ下の「患者の重症度、医療・看護必要度は」という書き出しのところ、患者の入棟元ごとで基準を満たす患者割合に差が見られ、その他から入棟した患者、自宅等から入棟した患者、一般病棟から入棟した患者の順に基準を満たす患者割合が高かった。同一の入棟元の患者について、必要度ＩとIIで比較すると、必要度Ｉのほうが基準を満たす患者割合が高かった。必要度Ｉを届け出ている医療機関は必要度IIを届け出ている医療機関と比べ、病床規模が小さかったという記載、ファクトでございます。
その次が、患者の入棟元別の患者の状態、一般病棟から入棟した患者は、自宅等及びその他から入棟した患者と比較して安定している患者の割合が高く、常時不安定である患者の割合が低かった。医師による診察の頻度、常時から毎日診察が必要である患者の割合について、自宅等及びその他から入棟した患者で高く、一般病棟から入棟した患者は低かった。入院医療包括範囲の検査やリハビリ等を出来高換算した点数について、投薬・検査・処置等は、自宅等から入棟した患者及びその他の患者が一般病棟から入棟した患者より高かったということを、これまで分析した内容についてまとめて記載をしてございます。同様に、自院の一般病棟からの転棟が８割以上の病棟と自宅等から入棟した患者が８割以上の病棟に関するまとめも次のポツで集約をしてございます。
18ページ、そういった意味で上からずっとこれまで分析させていただいた内容について入れさせていただいているとともに、上から５個目のポツで、地域包括ケア病棟に求められる３つの役割について、病床規模や病床種別による患者の背景、地域における運用の在り方等が異なることも踏まえつつ、役割の一部しか担えていない場合の評価について、他の場合と分けて考えることなど、地域包括ケア病棟の機能の差を踏まえた評価について検討を行うべきとの指摘があったということでございます。
また、その後ろ４つ分のポツについては、入退院支援加算に着目した分析を今回加えてございます。
続きまして、18ページの一番下の「６．回復期リハビリテーション病棟入院料について」でございます。新たな記載といたしましては、19ページの上から６個目のポツの後段、４行目の「さらに」というところでございます。１日当たりのリハビリテーション単位数が同一の患者について入院料、患者の状態ごとに運動FIMの変化について分析をしましたと、脳血管疾患、整形疾患、廃用症候群で全体的な傾向に大きな差は見られなかった。入院料１について、運動FIMの変化を変化の量により４群に分けた上で、それぞれの病棟における患者の状態の割合、平均年齢等を比較しました。運動FIMの変化が大きい病棟は小さい病棟と比較すると、自院からの転棟割合が低く、在院日数が長い傾向にあったということでございます。
また、その２つ下のポツ、回復期リハビリテーション病棟入院料を届け出ている病棟について、令和２年３月時点の届出入院料ごとに、半年後の令和２年10月時点の届出入院料を比較した結果、その下のポツについては、令和元年３月時点の届出入院料ごとに１年後の令和２年３月時点の届出入院料を比較した結果をまとめております。
20ページ、そのまとめといたしまして１つ目のポツ、半年間で別の入院料に移行した割合と１年間で別の入院料へ移行した割合との差は入院料２、４よりも、入院料５、６のほうが小さかった。回復期リハビリテーション病棟入院料の届出からの年数について、令和３年８月時点の届出入院料ごとに比較をした結果を入れてございます。
最後に指摘をまとめておりますが、回復期リハビリテーション病棟入院料５及び６について、新規届出を行う場合に届け出る入院料であるところ、実績指数が悪い、FIMの変化が小さいこと等から、他の入院料を届け出られないまま何年も５、または６を引き続き届け出ているケースがあることを踏まえ、入院料５及び６の在り方については対応を検討するべきとの指摘があったということを記載させていただいてございます。
20ページの「６－２．リハビリテーションを要する状態について」は、多く御議論をいただきました内容を４つ目のポツと５つ目のポツでまとめてございます。
循環器疾患患者への回復期リハビリテーションは今後さらに重要となり、現に回復期リハビリテーション病棟を有する医療機関で心大血管疾患リハビリテーション料を届け出ている医療機関が存在していることから、回復期リハビリテーション病棟において、心大血管疾患リハビリテーションが提供される機会を確保することを検討してもよいのではないかとの指摘があった。
一方で、心大血管疾患リハビリテーションは循環器の医師が必要となるなど、他の疾患別リハビリテーションと比較して施設基準も異なっていることから、広く回復期リハビリテーション病棟において実施しなければならないとされることは、実態から見て困難ではないかとの指摘があったということで記載をまとめてございます。
20ページの「７．療養病棟入院基本料について」でございます。21ページの２つ分の○で、令和３年調査の結果も少し入れてございます。１つ目の○の２行目後段、令和２年においても引き続き、経過措置（注11）のことでございますが、減少傾向であるが、現に届け出ている医療機関病床は存在したということ。また、経過措置（注11）を届け出ている医療機関について、満たせていない施設基準は当該病棟のうち医療区分３の患者と医療区分２の患者との合計が５割以上であることが最多であったというところでございます。
続いて「７－１．療養病棟入院基本料における、入院料毎の患者の状態等について」でございます。こちらは４つ目のポツ以降が今回加えた内容が入ってございます。１日当たりレセプト請求点数は入院料１、経過措置（注11）、入院料２の順に高かった。リハビリテーションの点数についてについて比較すると、経過措置（注11）が最も高かった。療養病棟における１日当たりのリハビリテーション単位数は入院料１及び２と比較して、経過措置（注11）において多かった。
また、その次のポツでは、職員の配置について記載をしてございます。100床当たりの職員数を比較すると、看護師数は入院料１、経過措置（注11）、入院料２の順、看護補助者数は入院料１、入院料２、経過措置（注11）の順に多かった。また、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の数は、入院料１及び２と比べて経過措置（注11）で多かったという指摘を入れてございます。
21ページの一番下の「７－２．医療区分・ADL区分について」でございます。こちらも多く御議論をいただいた内容でございます。加えている記載といたしましては22ページの上から２つ目のポツ、平成30年10月時点でデータ提出加算を届け出た医療機関を対象に、平成30年10月と令和２年10月の中心静脈栄養を実施している患者の療養病棟入院基本料を算定する病棟に入院する全患者に占める割合を比較した。平成30年10月では10.27％、令和２年10月では10.25％であり、平成30年と令和２年で大きな差は見られなかった。
また、３つ下のポツになりますが、中心静脈栄養を実施している患者のうち、嚥下リハビリ、または脳血管疾患等リハビリテーションを入院中に実施されたことのある患者の割合を入院料ごとに比較をした。入院料１では32.6％、入院料２では16.9％、経過措置（注11）では25.0％の患者が嚥下リハビリ、脳血管疾患等リハビリテーションのどちらか、または両方を実施されていた。
その下、幾つかまた加えてございます一つが、中心静脈栄養を実施している患者について、嚥下機能障害の有無により嚥下リハビリ、または脳血管疾患等リハビリテーションの実施割合を比較した結果を入れてございます。
次のポツでは指摘でございますが、療養病棟において中心静脈栄養からの離脱に向けた取組がなされない要因として、療養病棟における人員、嚥下造影検査や嚥下内視鏡検査が療養病棟では難しいこと、疾患別リハビリテーションと摂食機能療法の設定時間の違い等があるのではないかとの指摘があったと入れてございます。
また、中心静脈栄養について嚥下機能評価やリハビリテーションの実施をより促進させるなど、中心静脈栄養からの離脱を評価する視点の検討が必要ではないかとの指摘があったということでございます。
また、その２つ下のポツと次のポツも合わせてでございますが、中心静脈の中止、または終了した患者の割合の医療機関分布についての記載を入れてございます。
その２つ下、この７－２の最後の２つ分のポツでございますが、中心静脈栄養を実施している患者に対して嚥下機能評価、嚥下機能リハビリを１人でも実施して医療機関と、していない医療機関で分け、それぞれの医療機関に入院している患者について中心静脈カテーテル抜去の見込みを比較した結果でございます。
最後のポツで、中心静脈栄養について感染対策の必要もありつつ、平成18年度の医療区分導入時と比較すると、中心静脈栄養の手技の安全性も向上し、一般的に行われる医療行為となっている側面もあることから、これまでどおり医療区分３とすることが適切かどうか引き続き検討が必要ではないかとの指摘があったということを入れてございます。
続いて、23ページ中段の「８．障害者施設等入院基本料等について」で「８－１．障害者施設等入院基本料等について」は、分析の結果について新たな部分はございませんが、一部表現の適正化といいますか、分かりやすさを図るために一番最後のポツでございます。障害者施設等入院基本料と療養病棟入院基本料において、脳卒中患者に対する医療的な状態等に大きな相違がないことを踏まえて、評価の在り方について検討すべきではないかとの指摘があったということで入れてございます。ここの部分の誤植がありましたので、最新のホームページに上がっている資料では、先ほど私が読み上げました「評価の在り方について」という文言が入ってございますので、今一度御確認をいただければと思います。
23ページの一番下の「８－２．緩和ケア病棟入院料について」は、今回の最終取りまとめで初出でございます。緩和ケア病棟入院料は平成２年に新設がされたということから記載が始まってございます。
24ページでございます。２つ目のポツで、患者の疾患はほとんどが悪性腫瘍の患者であったこと、次のポツが緩和ケア病棟入院料２を算定している医療機関について入院料１を算定できない理由、緩和ケア診療加算、外来緩和ケア管理料、在宅がん医療総合診療料のいずれも届出が困難が最多であったこと。緩和ケア病棟において数字等を用いた評価を実施している施設の割合は、入院料１では約１割、入院料２では約２割の施設で実施されていなかったという結果になってございます。
次のポツ、疼痛の数値を用いた評価を行っている施設における実施患者の割合、原則全員というのが最も多い一方、２割未満も約５％見られたと、評価を実施している頻度は毎日が最も多かった。疼痛の数字等用いた評価を行っていない理由、入院料１においては職員の負担が大きいというのが最も多かったという結果を記載してございます。
24ページの「９．救急医療管理加算について」もデータに基づいて各種の御議論をいただきました。24ページの下２つ分のポツが新出でございます。救急医療管理加算１が算定される患者で意識障害、または昏睡の患者のうち、JCS０の患者について実施された処置を見ると、非開胸式マッサージや人工呼吸といった緊急性の高いと思われる処置が一部の患者で行われていた。
次のポツ、救急医療管理加算が算定される患者で広範囲熱傷、または広範囲熱傷に準ずる状態である患者のうち、Burn Index ０である患者が一定割合存在した。
25ページの一番上のポツ、また、その他重症な状態である患者の介入状況を最も多く見られた入院時の状態ごとに見ると、イレウス用ロングチューブ挿入等の処置介入が行われている患者が一定割合存在した。
３つ下の最後のポツですが、入院時の状態に係る指標について、例えばBurn Index ０の患者でも顔面熱傷や気道熱傷を来した場合、全身管理が必要となること。また、JCS０の患者であっても、非開胸式マッサージ等が行われている場合があることを鑑みると、指標による評価と行われている治療を合わせながら整理していくことも考えられるのではないかとの指摘があったということで入れてございます。
25ページの中段の「10．医療資源の少ない地域に配慮した評価について」は、３つ目のポツでデータ分析の結果でございますが、医療資源の少ない地域に存在する医療機関の設置主体は公立の医療機関が最も多かった。許可病床については100床未満の医療機関が最も多かったというような分析結果でございます。
その３つ下のポツで指摘でございますが、医療資源の少ない地域の特性に配慮した評価について、患者の受ける医療の内容も踏まえて慎重に検討すべきとの指摘があったということで入れてございます。
25ページの一番下の「11．横断的個別事項について」も、既に中間取りまとめで入っている部分と新たに御議論をいただいた部分がございます。新たに御議論いただいて今回の記載を加えた主立ったところについて御説明をしておくと、27ページの一番上のポツになりますが、早期離床・リハビリテーション加算の算定対象となっていない治療室において早期離床やリハビリテーションに対する多職種によるチームについての今後の意向を「必要性を感じている」「検討中である」「準備中である」と回答した医療機関は、一部の治療室を除いて６割以上あったという結果の記載。
また（２）早期栄養介入管理加算については、３つ目のポツで令和３年調査の結果、６月１日時点の特定集中治療室管理料１～４において、約半数の医療機関において早期栄養介入管理加算を届け出ていたということに加えて、次のポツで、算定していない治療室において介入内容の結果の記載、一番最後のポツ、早期栄養介入管理加算の算定ができない入院料においても、様々な施設において栄養管理を早期から実施していたことから、こういった期間の取組をさらに推進していくことも必要ではないかとの指摘があったということで入れてございます。
27ページの下の「11－４．栄養管理について」は、特段新たな記載はございません。
28ページの「11－５．データ提出加算・診療録管理体制加算について」は、先般新たに御議論をいただいた内容ですので記載を加えてございます。１つ目から４つ目までが、いわゆるファクトの記載でございますが、データ提出加算届出医療機関であるとか、データ提出加算の届出が要件となっている入院料においての状況、また、困難な理由や回復期リハビリテーション等の新たにデータ提出加算の届出が要件化された入院料の状況。一番最後に、データに基づく評価を推進する観点からデータを提出させる取組が重要ではないかという指摘があったということを入れてございます。
また、29ページの「診療録管理体制加算は」の書き出しのところ以降、届出に当たり医療情報システムの安全管理に関するガイドラインに準拠した体制であることを求めていることですとか、次のポツで実態調査の結果、その次のポツでサイバーセキュリティー対策に関する教育の実施状況の結果をお示ししてございます。一番最後の「サイバーセキュリティー対策は」の書き出し、各医療機関での取組の底上げが重要だが、診療報酬においてどのような対応が可能なのかも含め検討が必要ではないかという指摘があったということで入れてございます。
「11－６．感染防止対策加算について」でございます。届け出ている入院料によって感染防止対策加算を届け出ている医療機関の割合にはばらつきがあったこと、病床規模ごとで見ると、病床規模が大きいほうが届出割合が高くなっていたこと。
次のポツで、新型コロナウイルス感染症への対応として、感染症看護専門看護師や感染管理認定看護師は、自院のみならず、他の医療機関等へ赴き、感染防止対策の支援を行ったが、こうした取組についても感染防止対策の方法として評価の検討が必要ではないかという指摘があった。
最後の「11－７．褥瘡対策チーム」に関係して、実態調査の結果を入れてございます。
長くなりましたが、主に入－１－１に基づきまして今回の検討結果の取りまとめ案について御説明をさせていただきました。私からは以上でございます。
○尾形分科会長
どうもありがとうございました。
それでは、この議題につきまして５つのパートに分けて御検討いただきたいと思います。
まず初めに、１の一般病棟入院基本料について及び２の特定集中治療室管理料等について、ページでいいますと２～９ページの部分でございますが、まず、この部分につきまして御意見・御質問等を承りたいと思います。
牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
２ページ目の「１－１．重症度、医療・看護必要度」の（１）重症度、医療・看護必要度の該当患者割合のところ、続けて、３つのポツの部分の２つ目です。必要度Ｉの該当患者割合は、令和元年と令和２年では大きな差がなく、令和２年と令和３年では、令和３年のほうが高い傾向にあったという記載なのです。この令和２年というのが元年との比較、２年と３年の比較ということで出てくるのですけれども、この元年と２年の比較のときの令和２年というのは改定後なのです。それに対して令和２年と令和３年の比較の場合は、令和２年は改定前なのです。同じ令和２年という言葉を使いながら、別のものを言っているのです。
これに関しては、入－１－２の29ページと31ページを見ると分かるのが、令和２年１月から３月、令和３年１月から３月ですから、令和２年年１月から３月というのは改定直前なのです。ですから、改定前後で比較しているということなのですけれども、こういうように時期を書かずに令和２年という言葉でくくってしまうと、あたかも令和１年、２年、３年と流れていくような感じがして、２年も３年も改定後のように見えてしまうので、これはちょっと書き方を変えたほうがいいのではないでしょうか。
○尾形分科会長
この点については、事務局、いかがでしょうか。
○金光補佐
先生がおっしゃるように、ややミスリーディングかもしれないので、むしろ月を入れたりするほうがよいのではないか。正確を期しているのではないかと思いますが、いかがでしょうか。
○牧野委員
そうですね。月を入れるか、改定前・後とか、そういったことが分かるような言葉がいいので、月を入れるので十分だと思います。
○尾形分科会長
それでは、そのように修正したいと思います。
ほかはいかがでしょうか。
井原委員、どうぞ。
○井原委員
事務局に１つお尋ねがあるのですが、４ページの上から５つ目の点滴が同時３本以上のときの薬剤数についてなのですけれども、これは資料編のほうでは85ページになりまして、そこの一番下を見れば集計方法というところに詳しく書かれてはいるのですが、この本文を読みますと、レセプト電算コードを用いた評価だからコードによっては薬剤数が２種類以下となる場合と書かれていますが、実はレセ電コードをそのまま使えばこうはならない。
レセ電コードのせいではなくて、レセ電コードをまず集計方法の２のところで、薬価基準収載コードにひもづけるということで、これですと違うレセ電コードの薬剤でも医薬品コードは同一になってしまって１つ目の変換が起きている。
さらに３のところで、これを成分名にまとめる、つまり統一の収載コードにしてしまうことによって、２つ目の変換が起きるので２種類以下となる場合があるというところをすごく短縮した形で書いてあると思います。
これでいくと、点滴３本以上の管理で２種類以下となる場合もあるといいますが、これは本来のレセ電のコードを用いれば、恐らく２種類以下ではなくて、３種類、４種類、５種類、６種類と出てくる可能性があると思うのですが、この辺りを将来的にこのカウント方法をそのまま続けるのか、私はこの文章はこのままでもいいのですが、４行目の終わり、コードによってはというのは、本来はカウント方法によって２種類以下となる場合があると私は読み取っているのですが、それで間違いがないかどうか、将来、このままこれでいくのか、あるいはレセ電コードをそのまま使って集計するのかというのを１つお聞きしたい。
もうひとつ問題なのはオーダーリングした日には、その薬剤を使ったとしてレセ電コードが出てくるのですが、翌日まで日またぎで使ったときには、オーダーがないから翌日は使っていないことになってしまう可能性があるから、当日使用した医薬品に全部フラグを立てていけば、この数はかなり正確になると思うのですが、そういった工夫は将来検討なさるかどうか、ちょっとその点についてお聞きしたいです。
○尾形分科会長
これは事務局に対する御質問ですので、事務局お願いします。
○金光補佐
85ページの集計方法の点について、これまであまり議論がなかったので、今、先生からいただいた内容を私もすぐに頭の中で変換ができませんもので、いただいた内容を少し咀嚼したいと思いますが、４ページに書かせていただいている内容は、そことは少し異なっていて、必要度IIではレセプト電算処理システム用コードを用いた評価であるため、コードによってはここの部分については、現行必要度IIで該当するか、しないかをカウントする際に、点滴ライン同時３本以上というようなコードがあるわけではなくて、点滴ライン同時３本以上とカウントするためのコードを定義していて、そこの定義には別に３本かどうかということを問うていませんので、そこの部分の乖離の影響によって、実際に使っている使用薬剤数とひもづいたコードで該当したかどうかという判定がずれてしまうということを意味して書いております。
ただ、先生もおっしゃっているように、テクニカルに見たときに、実際に今回85ページでお示しをしておりますようなカウントの方法というものが、さらに正確性を期す余地があるのではないかということは、もしかするとおっしゃるとおりかもしれません。私は理解しきれているかどうかちょっと分からないのですけれども、だとすると、そこはテクニカルに今後詰めていける部分なのかもしれないなと思っています。
○井原委員
私も事務局の御指摘は理解しておりましたが、私の質問は、その精度を高めたほうが必要度IIがより使いやすくなって利用する方が増えればいいなという趣旨で、お話しただけですので、今の御回答で十分です。ありがとうございました。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
津留委員、どうぞ。
○津留委員
それでは、７ページの上から６ポツ目になるかと思いますけれども「救命救急入院料１及び３を」というところのパラグラフです。ここで救命救急入院料１を47.1％、入院料３は55.8％という数字が出ますけれども、これは何を比較しての数字かというのが、ちょっと説明が足りないかなと、これは高いのか、低いのかというのが、実際のところは、ここはICU用の評価表では23％と32％であったが、ハイケアユニット用では47.1、55.8だったという、これは比較する数値があったほうが分かりやすいのかなとちょっと感じましたので、まずこれが１点です。
その１つ下の「SOFAスコアを入力する職種」ということで、いずれの管理料においても医師が行っている割合が最も高かった。これは資料で127ページになろうかと思いますけれども、確かにそのとおりではあるのですが、でも、医師が57～68％、看護師も40～54％は記録していますので、現場においては看護師も大変な思いをして入力しているかと思いますので、ここは場合によっては医師と看護師が多かったという表現でもいいのではないかなとちょっと感じたところです。
その１つ下のポツ、特定集中治療室管理料においてはSOFAスコア云々とございます。特定集中治療室管理料の３・４においては、SOFAスコアの０点である患者の割合が高い傾向であったということで、これは資料では128ページでございますけれども、正しくは特定集中治療室管理料１と２と比較すると、０点である患者の割合が高いということではあると思うのですけれども、これは読み方によっては、この０点である割合が高い傾向なのですけれども、実際はSOFA１～５とか、６～10も多いわけで、０点だけが多いと読み間違える恐れがあるので、１と２と比較してというような言葉を入れていただいたほうがミスリーディングしなくていいのかなと思いました。
下から２つ目のポツですけれども「特定集中治療室の患者について、最も医療資源を投入した」ということでございまして、ここでは肺の悪性腫瘍、結腸の悪性腫瘍及び脳腫瘍については、SOFAスコアが０点の患者割合が多かったということなのですけれども、これは資料の131ページで見ますと、０点というよりは、１～５点が一番多いということになるので、０点の患者割合が多かったと書くのが正しいのか、ここを１～５点が多かったと書くのが正しいのか、そこはちょっと検討が必要かなという思ったところです。
もう一つ、長くなってすみません。８ページの２－３の職員配置の１つ上のポツです。集中治療医学会のデータベースから提供されたという文言がありますけれども、前もちょっと発言したことがあるかもしれません。今回、それが治療選択に用いることができるといった利点が示されているということですが、これは資料の138ページに文章がありますけれども、138ページを見ますと、参加しているのは25.1％、検討中が46.6％ということで、参加せずに検討中のところがむしろ多くて、検討しない理由としてはデータ入力の負担が大きいという意見もここに書かれていますので、利点は示されているけれども、データ入力が負担という意見もあるということは一応書いておいたほうがいいのではないかなと思いました。
以上でございます。
○尾形分科会長
いずれもデータを文章化するときの留意点ということなので、少し検討させていただきたいと思います。
武井委員、どうぞ。
○武井委員
特定集中治療室の重症度、医療・看護必要度のことについて、文章云々よりは追加での意見になってしまうかもしれないのですが、８ページの特定集中治療室のＡ項目の重症度、医療・看護必要度のIIと同様レセプトの電算システムコードを用いた評価とするということについては、複数の現場に確認したところ、これを活用することは、医療を中心としている治療室でいいのではないかという声が多かった反面、レセプトの電算システムコードを用いた評価では毎日の評価ができなくなるので、該当患者の把握はしにくくなる可能性があり、80％の維持管理をどうしていくかが課題となるという声が現場から上がっているということを一つ意見させていただきたい。
もう１点が、７ページにあるＢ項目についてです。たしかこれは秋山委員から意見があったと思いますが、Ｂ項目は患者のADLの改善状況を統一的な指標で把握するために測定することが必要で、私もこれは同意見です。ただ、加えて必要度は、やはり患者に必要な看護の内容と看護料を測るものなので、看護の診療補助の部分ではなく、療養所の世話であるＢ項目を評価することは、患者の改善状況という別の意味で必要なのではないかと思います。治療室は看護配置２対１とかなり手厚い看護配置をしているからこそ、看護内容と看護量をできるだけ正確に把握して看護配置をしていくことが必要だと思いますので、これも意見をさせていただきたいと思います。よろしくお願いします。
以上です。
○尾形分科会長
御意見として承っておきたいと思います。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、ほかに御意見がないようでしたら、本件に係る質疑はこの辺りにしたいと思います。
続きまして、３の短期滞在手術等基本料について及び４のDPC/PDPSについて、資料でいいますと９～16ページまでの部分でございますが、この部分につきまして、御意見・御質問等を承りたいと思います。いかがでしょうか。
井原委員どうぞ。
○井原委員
まず、短期滞在手術２と短期滞在手術３については、以前、この分科会で申し上げた意見と変わらないのですけれども、一つ今後の検討として９ページの一番下に短期滞在３で、一部で入院外での実施割合が高い手術について、例えば外来では難しいので入院するとか、何かこの入院外での実施割合が高い手術というのについて、どういう実態があるから入院外で行わないで入院するのかという入院の必要性というものを今後検討してみる必要あるのではないかなと思いました。
もう１点、DPCのところについて、12ページの上から２つ目のポツ、私の以前の意見がちょっと誤解されているかもしれないのですが、確かに病院はそれぞれの地域でそれぞれの役割を果たし十分に機能していることはもう承知の上で、ただ、数が少ない、なじまない事例の数が少ないということで、全て本当にエクスキューズしてしまっていいのかどうか、これは病院そのものに対して何かいい悪いを論ずるのではなくて、症例によってはコーディングしている病院自体にやはり難しい、迷いがあるというようなことがあるので、その症例についてなのです。病院について許容するか、しないかではなくて、症例についてはやはり不公平感をなくすという観点からも、そういった症例だけについて何らかの工夫や対応があってもいいのかなという意味で、私はこのときに発言しました、
というのは、DPC制度は、平成15年にできたときに14桁コードの７番目は、実は入院目的で、検査入院とか、教育入院、その他入院だったのを皆さん覚えてらっしゃると思うのですけれども、やはりそういうものがもともとあったのです。だから単なる検査入院と治療やそういうものを評価したものとでは、当初はちょっと考え方に違いがあった。ですから、明らかな検査入院や明らかな待機入院であれば、コーディングするほうの病院も病院の判断の問題だけではなくて、病院は全く問題ないのですけれども、そういった事例についてどうするかは、何らかの対応をしてあげたほうが私はいいのではないかと思っています。
以上です。
○尾形分科会長
これも御意見として承っておきたいと思います。
津留委員、どうぞ。
○津留委員
16ページの上半分の部分ですけれども、ここでDPCの中のBCPの内容がずっとつづられています。これに関する資料としましては316ページを見ますと、新型コロナのクラスター等でBCPの重要性はさらに増しているという説明がありまして、２つ目の○、316ページには災害のBCPと感染症のBCPは異なるというような内容だったり、新型インフル等の対策ガイドラインが示されているというような内容がございます。コロナのBCPというのは、これからクラスター対策も含めてこういうものがあったほうがいいと思いますので、ここでの文章ではDPCにおけるBCPの話ということになりますので、BCPにコロナをどう織り込むかというのは非常に重要なことだと思いますけれども、この部分にはコロナという言葉が出てきませんで、何かしらコロナの内容をここに加えていただいたほうがよろしいのかなと思いましたので意見させていただきました。
以上です。
○尾形分科会長
これも御意見として承らせていただきます。
津留委員、どうぞ。
○津留委員
もう１点、よろしいでしょうか。ここの上の文のバーの５つ目、災害拠点病院においてBCP策定率が100％云々と、ここの「災害拠点病院以 外」の「以 外」のところで誤植がありますのでよろしくお願いします。
以上です。
○尾形分科会長
以と外のところが空いているのですね。ここは直しておきましょう。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、ほかに御意見等がないようでしたら、本件に係る質疑はこの辺りにしたいと思います。
続きまして、５の地域包括ケア病棟入院料、入院医療管理料について、６の回復期リハビリテーション病棟入院料についてでございます。ページ数でいいますと16～20ページの部分につきまして、御意見・御質問等を承りたいと思います。いかがでしょうか。
井川委員、どうぞ。
○井川委員
１つ事務局に確認したいと思うのですけれども、16ページ目の下から２つ目のポツで、地域包括ケア病棟入院料を届け出ている医療機関で救急の実施の有無ということがございます。入－１－２の343ページのスライドからだと思うのですけれども、これは令和２年度の調査票の施設票から得られたデータとなっておりますけれども、私の記憶では令和２年度調査票そのものには救急の実施の有無という項目は実際にはなかったと記憶しています。実際にこれをどうやって取っていたかというと、調査票にありましたが、コロナに起因した医療提供の状況の変化というところがございまして、そこで｢通常｣、｢制限｣、｢停止｣と、もう一つ、｢従来からの実施なし｣という４つの選択肢がございます。恐らくその中の救急の中で｢従来からの実施なし｣というところを救急の実施なしと取られたのかなと考えているのですけれども、この認識は正しいでしょうか。いかがでしょう。
○尾形分科会長
これは事務局、お願いします。
○金光補佐
343ページにつきましては、令和２年度調査で先生が今おっしゃっていただいたとおりでございます。併せて344ページ、345ページは明示的に救命救急センターであるとか、救急告示ということを問いとして立てさせていただいて集計しているものでございます。
○井川委員
ありがとうございました。続けて質問をよろしいでしょうか。
○尾形分科会長
どうぞ。
○井川委員
といたしますと、先ほど申し上げた設問はＡからＤ票、全てにもともと存在した設問なのです。地ケア病棟には確かに３つの役割というのは求められておりますけれども、救急というのは実際は求められてなくて、当該病棟の自宅からの緊急入院というものはありますけれども、救急そのものは求められていないにもかかわらず、ここの場所で救急というものを問われた、要するに地ケア病棟にだけここを問われた理由というのが何かあるのかということをお伺いしたいと思うのですけれども、いかがでしょうか。
○尾形分科会長
これは事務局、いかがでしょうか。
○金光補佐
御指摘ありがとうございます。問われたという意味が、求められたという意味かと問われると、我々としては別に求めてはいないわけでございまして、３つの役割は３つの役割である中で、今般、救急というところに着目をして集計をさせていただいて、その結果をお示しさせていただいているということかと思います。
○尾形分科会長
井川委員、いかがですか。
○井川委員
ということは、地ケア病棟には救急という要素は、その３つの項目以外に必要だろうという観点からの設問と捉えればよろしいでしょうか。
○尾形分科会長
事務局、どうぞ。
○金光補佐
そこは先生方のいろいろな御意見があろうかと思いますし、事務局としてこうですということはありませんけれども、文脈だけ申し上げれば、３つの役割の中に在宅の患者さんの受け入れというところがある中で、広い意味で捉えれば救急というのもあるのだと思いますし、現行、少なくとも３つの役割の中に救急という言葉は入っておりませんが、そういった意味での広い意味での救急というのは、観点としては議論し得る、議論の対象となり得るとは考えておるところでございます。
○尾形分科会長
井川委員、どうぞ。
○井川委員
分かりました。ありがとうございます。その点も踏まえて、続けて少し質問させていただきたいのですけれども、よろしいでしょうか。
１つは、18ページの一番上のポツから４つ目のポツまで、病床種別での比較結果が記載されております。ただ、一番上のポツのみの平均在院日数と転棟先、救急実施と３点が羅列されておりまして、他の３つのポツに対して非常に雑多な感が否めないです。特に退棟先というのは、むしろ２番目のポツの入棟元の比較という観点からいいますと、そちらのほうに合わせたほうが自然な感じがしております。これが一つ意見でございます。
もう一つは、やはり救急実施という点。慢性期医療の療養のほうから来たことが一般病棟では９割、療養では約４分の１と記載をされておりますけれども、先ほど申し上げたように、要件にある自宅からの緊急入院数を比較するのであればちょっと分かるのですけれども、療養病棟の救急告示というものに関していうならば、これは地方自治体が認めるのです。地方自治体はほとんどの自治体が、今現在、療養病床に救急告知を認めてくれません。そういう点から考えると、非常に公平性を欠いた記載ということでありますので、できればここのところは削除していただきたいということがございます。いかがでしょうか。
○尾形分科会長
これはいかがでしょうか。
○金光補佐
公平性というのがどういった着眼点の公平性か、私にはにわかに理解が及ばなかったところで大変恐縮でございますが。
○井川委員
公平性がどういう意味かといいますと、努力して取れるものと取れないものということです。努力して取っていないものというのであれば分かるのですけれども、実は阻害因子があって取れない、救急という指定が受けられないという観点から言うと、一般と療養を同じ土俵に並べるのはおかしいという意味での公平性です。御理解いただきましたでしょうか。
○尾形分科会長
事務局、どうぞ。
○金光補佐
先生のおっしゃっていることの意味は理解をいたしました。その意味では、今回、別に療養病床のところについて何か特段非難をするとか、そういう趣旨での言及をしているつもりはございませんで、先ほども私は説明の中で冒頭に申し上げたとおり、ファクトの部分と指摘の部分と切り分けながらの御説明をできるだけさしあげたつもりでございますので、そういった意味ではファクトの部分にこういった記載があるということで整理をしているところでございます。
○尾形分科会長
井川委員、どうぞ。
○井川委員
ありがとうございます。私は別に療養からの地ケア病棟を何が何でも守りたいという気持ちはありません。ただ少なくとも、開業医さんから依頼された緊急患者さんを受け入れてしっかりとその後にリハビリをして、地域に復帰させていくという良質な医療を提供している療養病床というのがあるので、そこの評価は残していただきたいという気持ちがあるというだけでございますので、そこのところを御理解いただければありがたいと思います。
以上です。ありがとうございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
ありがとうございました。それでは、ほかに御意見等もないようでしたら、本件に係る質疑はこの辺りにしたいと思います。
続きまして、７の療養病棟入院基本料について及び８の障害者施設等入院基本料等についての部分でございます。ページでいいますと20～24ページの部分につきまして、御意見・御質問等を承りたいと思います。
井川委員、どうぞ。
○井川委員
ありがとうございます。意見といいますか、むしろ記載されている内容に対する感想といったほうがいいのかもしれませんけれども、私はこの療養病床に関する記載に関しては、基本的に異論はございません。実際に療養病床の中心静脈栄養等に関してもきっちりと把握していただいた上で、しかも嚥下に関するリハビリテーションをきっちりしていかないといけないよという示唆をされておられると。それは我々療養病床そのものが反省すべき点でもありますので、実際、このとおりにやっていただければいいなと思っております。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、ほかに御意見等もないようでしたら、本件に係る質疑はこの辺りにしたいと思います。
続きまして、最後の部分ですが、９の救急医療管理加算について、10の医療資源の少ない地域に配慮した評価について、11の横断的個別事項についての部分でございます。ページ数でいいますと24～29ページまでの部分につきまして、御意見・御質問等を承りたいと思います。
いかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、全体を通じてでも結構です。この際何か御意見があれば承りたいと思います。
牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
先ほど武井委員からもあったことですけれども、７ページのところで特定集中治療室における評価の仕方です。まず、Ｂ項目に関してのことですけれども、患者の状態を知る上で有用だという意見もあるとは思うのですけれども、これをＢ項目という形での測定、これそのものはやはり看護師の業務としてのある一定の負荷になるということは、まず間違いないと思うのです。Ａ項目に関しては必要度IIでレセプトデータのほうで処理できますので、Ｂ項目がなければ必要度に関して看護師の業務負荷は非常に減ると、むしろないということになりますので、今の働き方改革に合致しますので、単にそれを時系列で見るために必要だということで残すというのは、それを必要と感じて、ゆとりがあって行っている施設はいいですけれども、これを基準として考えるというのは、ちょっとそれとは違うのではないかなと思います。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
山本委員、どうぞ。
○山本委員
最初のほうの重症度、医療・看護必要度のコロナの受け入れのありなしというところの分析のところでありますけれども、コロナを受け入れしたほうが、やはり該当患者の割合が下がる、その理由としては例えば基準３が下がるとか、要するにコロナの受け入れによって診療内容が大きく変化したというところがここの該当割合が下がることになっているというのは明確に書いてあるのですが、逆に言うと、今回のこの新型コロナのように急激に患者が増えて、しかもその診療内容が一般診療に大きな影響与えるような突発的な事態が起きたときに、今のこの重症度、医療・看護必要度では、そこの評価がうまくいかないのではないか。つまりこういう何かよく分からない爆発的な感染症みたいなものが起きた場合に重症度、医療・看護必要度の評価法はもう一つ何か、今後の課題ですけれども、何かそういう新たな尺度を入れる必要があるのではないかというのを感じたところです。これは感想でございます。ありがとうございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
武井委員、どうぞ。
○武井委員
先ほどの牧野委員からの看護師の負担軽減を考えて御意見をいただいたことは本当に看護としてありがたいのですが、ただ、私が幾つかの特定集中治療室の現場でお話を聞いたところ、Ｂ項目の評価について、負担を感じているという意見はあまりなくて、適正な看護配置とか、看護量を測定できる、または患者さんの状態が把握できるということで、どちらかというとポジティブに捉えている看護管理者が多かったので、それを私の意見として追加させていただきたいと思います。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
秋山委員、どうぞ。
○秋山委員
私も今の武井委員と同じ意見です。Ａ、Ｃ項目の直接的な評価がなくなるだけでも看護師の負担はかなり軽減されると思います。Ｂ項目については、同じ指標でモニタリングしていくことで看護のアウトカムが評価できるという観点から、同じ評価尺度、同じ項目で継続的にデータを取っていくことが非常に重要だと思います。７対１の一般病棟でさえ毎日評価していることですので、それよりも高い人員配置であるICUで、Ｂ項目の評価が負担だというようなことは、私もあまり聞いたことがありません。また、ICUでの早期のリハビリやせん妄の回避のためのいろいろな対策によって患者の状態が改善されていくということが、Ｂ項目の評価から今後明らかにされてくる可能性を考えますと、やはり測定は継続していくべきだと考えます。
○尾形分科会長
牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
前回の改定でＢ項目が患者像と介護と分かれたことで、このＢ項目の問題が逆に明らかになったのではないかなと実は思っているのです。といいますのは、特にICUなどであれば患者の状態、これは例えば特に移乗ですか、ベッドから移す、そういったことをさせることができない患者、させる必要のない患者、しない患者、能力はあったとしても、実際に移乗しなければ介助がなかったということで、Ｂ項目としては判断してしまうのです。ただ、今のＢ項目は決して患者像を反映しているわけではないのです。ですから、それで点数化したとしても、今のこの重症度、医療・看護必要度で一番は、やはり患者の状態なのです。患者さんそのものがどういった状況にあるのかということであって、どう介入したかということではないわけなのです。そこでいくと、このＢ項目が患者像と介入と分けてしまったために、このＢ項目という項目でもって評価すると、逆に患者像が分からなくなってくるということが一つあると思います。
もう一つは、このＢ項目自体、７ページの４つ目のポツであるとおり、Ａ項目が４点満たしていれば、Ｂ項目が満たさないパーセンテージというのはわずか1.7％、Ａ項目を４点取れている人はほとんどの人がもうＢ項目を満たしてしまっているわけなのです。そのたった1.7％を除外するためにこれを測定し続けるのですかと、わざわざこれを評価するということが、やはり一定の労力がかかることですから、少しでも労力をかけない方向に持っていくのがこれからのやり方ではないかなということで意見しています。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
林田委員、どうぞ。
○林田委員
牧野委員のほうからＢ項目を前回の改定で分けたがゆえに状態像が把握できなくなったのではないかという御意見があったのですけれども、実は私は状態像を把握したいがために分けたいと前回主張させていただいたので、もちろん最終的な得点だけを使うのであれば、今、牧野委員がおっしゃったような形になるかと思うのですけれども、逆に状態像のところと分けて評価しておりますので、状態像の部分だけの得点を使えば、患者の状態を把握できると私は考えています。
現在、本学の松田先生が代表研究者、私が分担研究者で急性期から長期療養にかけての入院に関わる評価体系を検討する厚労科研を実施しているのですけれども、その中で、評価の一つの要素として、成果に応じた評価というものを今考えております。もちろんすぐにそれが導入できるかというと、なかなか難しいと思うのですけれども、このＢ項目によって患者さんの状態を把握するというのは、その指標の一つとしての活用というのも考えられますので、現場の業務負担との兼ね合いというのは分かっているのですけれども、ぜひ収集を継続していただければ、逆に例えばICUについては状態像のところだけ把握してくださいみたいなことになると、それはそれでまたいろいろと煩雑になる部分もあるかと思いますので、今のやり方のほうがいいのではないかなと思っております。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
井川委員、どうぞ。
○井川委員
今までの議論については、調査票の中で全部数字が出る部分というところに関してのデータを収集されて議論されておられるのですけれども、実は昨年の４月28日の分科会で令和３年度の調査票案が議題になった際に、私はコロナ患者、特に、ポストコロナの患者の受入患者数を具体的に調べてもらったほうがいいのではないですかという話をたしかさせていただきました。そのときに事務局は、それは自由記載欄に書かせていただくようにしますとお答えをいただいたのです。その後の診療報酬の基本問題小委員会でも同様の意見が出たと伺っております。
11月１日の分科会の資料で入－３の資料としまして調査報告書が全て出ておりまして、自由記載欄に記載された内容が示されておりましたけれども、この内容がこれで全てと判断していいのであれば、大体Ａ調査票では220件ぐらい、Ｂでいうと120件ぐらいの記載をされておられるのです。実際に私が求めた数字というのは、具体的に書かれたのはそれこそ10％もなくて、その数字を引っ張ってきて具体的にどういう影響を及ぼしたのかというのは分からないというのが実態ではあったのですけれども、ただ、このパブリックコメントみたいなＡでいうと200、トータルすると300、400近くあるコメントに関するコメントがないことに関しては、今後これはどうされるのですか。というのは、書く側からすると一生懸命考えて書いた結果、何の反映もされないということになると書き損といいますか、せっかくこれだけ頑張って書いたのにということになりかねないので、その辺はどう考えておられるのかというのをお教えいただければと思います。
以上です。
○尾形分科会長
自由記載欄の扱いということですが、事務局、いかがでしょうか。
○金光補佐
自由記載欄につきましては、せんだっても分科会の10月１日の際に速報と併せてこの場にお出しをさせていただきました。私のほうからもポストコロナのところについての部分に関しては、調査票の設計の際に御指摘をいただいておったという文脈も含めて御紹介をさしあげたつもりでございます。その上で、自由記載全てをこういった形の報告書にまとめるというのは、基本的には我々の人的リソースも含めて不可能だと思っておりますが、少なくとも各種の検討において我々も目を通しておりますし、そういった形での有形無形の反映というところでお含みおきをいただけるとありがたいなと思いますし、それ以上の御示唆があるようであれば、それはこの報告書の取りまとめの中で反映を検討いただくということなのかなと思っているところでございます。
○尾形分科会長
井川委員、いかがですか。
○井川委員
通常、アンケート調査をすると林田先生が一番詳しいのだろうと思いますけれども、ある程度島づくりなどをしていて、同じような系統の答えを合わせていって、こういう答えがありましたよという形で多分示されるのが普通だろうと思うのですけれども、そういうものが全く今回はなかったものですから少し意見を述べさせていただきました。ありがとうございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
秋山委員、どうぞ。
○秋山委員
先ほどの牧野委員の意見に対してです。もちろん、現行のICUの評価票に関して言えば、Ａ項目が高いことだけで評価できる部分が大きいというのは私もそのように思いますが、今後、医療の状況も治療方法も変わっていったときに、決していまのＡ項目が全部を網羅しているわけではありませんので、そこに入らないようなものが出てくれば、やはりそこにどれだけの看護が投入されているかというＢ項目の評価が必要になります。看護必要度は、単なる患者の状態というよりも、むしろその患者への看護の必要度を測っているわけですので、看護を必要とする患者の状態というのは、恐らくＡ項目とＢ項目の組み合わせによって示されると思います。そう考えると、むしろ、これまでＢ項目を減らしてきたがゆえに、なかなか実際の患者像と合わなくなってきた点もあると思いますので、Ｂ項目を増やしてもいいぐらいだとさえ、私は考えています。次の改定でＡ項目も変わる可能性があるのであれば、なおのこと、今回のデータだけで拙速にＢ項目をなくすというのは、私は反対です。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
繰り返しになりますけれども、今回のデータで一番よく分かったのが、ICUにおける重症度、医療・看護必要度を満たすかどうかということに関してＢ項目はほとんど役に立っていないというのがデータとしてはもう明らかなのです。Ａ項目が４点以上あれば、98％ぐらいの確率で必要度を満たしていると判定できるのです。ですから、そのことだけでいくならば、この基準としては僕はＡ項目だけでいいのだと思います。ただ、状態を見たいからという理由でＢ項目を続けて測定するということには反対しません。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
菅原委員、どうぞ。
○菅原委員
資料と対照しながらお聞きしたいことがございます。栄養サポートチームの介入に関する部分なのですけれども、文章のほうでいいますと27ページということになるかと思います。また資料としましては、590コマ目の栄養サポートチームの介入効果についてというパワーポイントのスライドを対照させるといいと思うのですけれども、まず文章のほうの記述におきましては、11－４の２ポツ目なのですけれども、障害者病棟においても栄養サポートチームの介入によりBMIやAlbの値が改善したという報告があったという記述になっております。
今、資料を確認させていただいたのですけれども、恐らくこの590コマ目のスライドをいっているのかなということで、一般病棟というのは呼吸器病棟に対応させて、あとは神経筋病棟というのを障害者病棟といっているのかな、これのデータを見させていただくと、表２を見ると、一般病棟に対応する呼吸器病棟は介入前後で基本的には有意な差がないと私には見えていて、神経筋病棟のほうには介入前後で有意な差が認められているので、こちらのもともとの記述でいうと、障害者病棟においてもというのは、その前段階として普通の一般病棟でも介入効果があるということを前提にされているようなのですけれども、この資料からは一般病棟の介入効果というのが発現されていないのではないかなと、ちょっと私の読み方が違っていたら御指摘いただきたいのですけれども、その辺りはいかがでしょうか。これは事務局に確認なのですけれども、よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
これは事務局への確認ということですので、事務局、お願いいたします。
○金光補佐
先生の御解釈のとおりでございます。
○菅原委員
ありがとうございます。
だとすると、これは記述が適切でないような気がいたします。というのは「障害者病棟においても」と書いてありますから「障害者病棟においては」でしたらいいですけれども、一般病棟に関しては基本的にはサポートチームの効果は発現していないということですね。
○金光補佐
おっしゃるとおりでございます。ただ「おいても」の「も」をなくすことについて、御提案については理解ができますので、そのとおりにしたいと思います。ここでの趣旨はむしろ27ページの１つ目のポツと２つ目のポツの関連性の中で、既にもうこれまで対象となる病棟を拡大してきたというところに加えて、障害者病棟においてもこういう報告がありましたという趣旨での「も」ですので、あくまでも呼吸器病棟を一般病棟とした場合の一般病棟と比較してもという意味での「も」のではなかったというところが、若干誤解を招くところですので、表現の適正化を図りたいと思います。
○菅原委員
よろしくお願いします。これはきちんと書かないと、一般病棟においては栄養サポートチームの介入効果がないということが前提になってしまうので、できれば、一般病棟においてきちんとそういうものがあったのだということを示した上で話される分には誤解がないと思いますけれども、その辺りの適切性をきちんと担保していただければと思います。
以上です。
○尾形分科会長
その辺はちょっと表現を考えたいと思います。
津留委員、どうぞ。
○津留委員
先ほど山本委員が御指摘されました３ページの辺りのコロナの影響の部分です。これまでコロナ受け入れありの医療機関の場合は重症度、医療・看護必要度を満たす患者の割合が低いということだったのですけれども、３ページの６ポツ目、令和２年、９県と38都道府県の部分ですけれども、資料では48ページのスライドになります。ここでは令和２年度のほうが高かったと簡単にまとめてありますけれども、資料を細かく見ますと、コロナが多い県38県とコロナが少ない県９の比較で見てみますと、入院料１ではないと、それ以下はｎ数が少ないのであまり当てになりませんけれども、この入院料１だけで見るとコロナが多い県のほうが満たす患者割合が高い、コロナが少ない県のほうが低いということで、先ほどとは逆のパターンなのかなという感じもしますので、この辺りをどのように解釈するのかなということになるのです。そういう意味ではコロナの影響を見るというのは非常に難しいなという感じがしております。これは意見です。
もう一つ、入－１－１の６ページ目の上から３ポツ目です。ここでは急性期一般入院料の１とコロナの関係を文章でまとめていただいていますが、こうして見ますと、例えばICUを持っていながらコロナに対応していないのはけしからんではないかとか、あるいは７対１はコロナを診るべきではないかとかという、何かそういった論調にもつながりかねないような、そのように独り歩きしないでほしいなと思いますけれども、実際のところ、コロナを受け入れずに一般診療しっかりと診て対応した医療機関というのもあるわけで、コロナ病院が救急を受けられないがために、一般の救急をしっかり受けた医療機関、頑張った医療機関も存在するという意味では、ここの取扱いには注意していただければと思います。意見です。
以上です。
○尾形分科会長
御意見として承っております。
ほかはいかがでしょうか。よろしいでしょうか。ありがとうございました。
それでは、大体御意見も出尽くしたようですので取りまとめに入りたいと思いますが、本日、取りまとめ案につきまして御検討いただきまして、いろいろ貴重な御意見を多数頂戴いたしました。全体を通して大きな御異論はなかったかと思いますが、若干の表現等について少し直したほうがいいという点も見られましたので、本日の議論を踏まえまして、事務局とも相談をした上で、必要に応じてこの資料の表現は修正させていただこうと思いますけれども、この文言等につきましては、私のほうに御一任いただけますでしょうか。
（「はい」という声あり）
○尾形分科会長
よろしいですか。ありがとうございます。
それでは、そのように取り計らせていただきます。
本日の議題は以上でございます。本日、御議論いただきました取りまとめにつきましては、文言を修正した上で中医協診療報酬基本問題小委員会のほうに報告をいたしたいと思います。
それでは、次回の日程等につきまして、事務局からお願いいたします。
○金光補佐
事務局でございます。次回の開催は未定でございます。令和３年度、９回にわたって御議論いただきました。ありがとうございました。
○尾形分科会長
それでは、以上をもちまして令和３年度第９回「診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会」を終了させていただきます。
私からも皆様大変お忙しい中、毎回長時間にわたりまして熱心な御議論いただきましてありがとうございました。これをもちまして閉会とさせていただきます。