ホーム> 政策について> 審議会・研究会等> 中央社会保険医療協議会(中央社会保険医療協議会診療報酬調査専門組織(入院医療等の調査・評価分科会))> 令和3年度第8回入院医療等の調査・評価分科会・議事録(2021年10月1日)

 
 

2021年10月1日 令和3年度第8回入院医療等の調査・評価分科会・議事録

○日時

令和3年10月1日
13:00~15:51

 

○場所

東京虎ノ門グローバルスクエア コンファレンス 4階 (ROOM A+B)

○出席者

【委員】

尾形分科会長、秋山委員、井川委員、池田委員
猪口委員、井原委員、菅原委員、武井委員、田宮委員、津留委員
中野委員、牧野委員、眞野委員、山本委員
 
 

【事務局】

医療課長、保険医療企画調査室長他

○議題 

1.中医協基本問題小委員会・総会への報告結果について
2.作業グループからの最終報告について
3.令和3年度調査結果(速報)について
4.急性期入院医療について(その2)
5.特定集中治療室管理料等について(その2)
6.回復期入院医療について(その2)
7.慢性期入院医療について(その2)
8.短期滞在手術等基本料について(その2)
9.横断的事項等

    

○議事

○尾形分科会長
 こんにちは。定刻になりましたので、ただいまより令和3年度第8回「診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会」を開催いたします。
 なお、本日はコロナウイルス感染症対策の観点からオンラインによる開催といたしております。本日はかなり長丁場でございますが、どうぞよろしくお願いいたします。
 まず、委員の出欠状況について御報告いたします。林田委員が欠席と伺っております。
 なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきます。
 次に、厚生労働省において異動がございましたので、事務局のほうから紹介をお願いいたします。
○金光補佐
 事務局でございます。
 それでは、前回の分科会以降に異動がございましたので事務局の御紹介です。
 本日欠席でございますが、髙宮裕介保険医療企画調査室長でございます。
 以上です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 それでは、本日の議題でございますが、「中医協基本問題小委員会・総会への報告結果について」につきまして、まず議論を行いたいと思います。事務局から、資料の説明をお願いいたします。
○金光補佐
 事務局でございます。
 資料入-1、それから入-1の参考を御用意ください。入-1で御説明です。
 3年9月22日の中医協基本問題小委員会と総会におきまして、尾形分科会長に御出席をいただいて入院医療等の調査・評価分科会からこれまでの検討状況(中間取りまとめ)を報告していただいたところでございます。委員より発言のあった意見ということで、こちらの資料にまとめているところでございます。
 <主な意見>ということで、総論のところに書いてあること。
 また、一般病棟入院基本料の関係では、急性期医療の実施の評価であるとか重症度医療看護必要度の関係。
 2ページにお進みいただきまして、特定集中治療室関係でいいますと、これも同じく重症度、医療・看護必要度でございますとか患者の滞在日数の話、短期滞在手術基本料も拡大していく方向等についての御意見がありました。
 DPC/PDPSにつきましては、逸脱した医療機関というようなことに着目をした御意見。
 地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料につきましては、3つの役割というところに着目したような御意見。
 回復期リハビリテーション病棟入院料につきましては、リハビリテーション実績指数や心大血管疾患リハについての御意見がございました。
 療養病棟入院基本料につきましては、経過措置の注の11の病棟でございますとか、医療区分といったところ、または嚥下リハビについても御指摘のあったところでございます。
 救急医療管理加算については、「その他重症な状態」の患者さんに行われている特殊な治療介入ですとか基準の定量化についての御意見をこのようにまとめておるところでございますので、今後の議論を最初の取りまとめに向けてさらに進めていくということかと思います。
 事務局から御報告でございます。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 それでは、ただいまの議題につきまして御質問あるいは御意見等があれば承りたいと思います。
 中野委員、どうぞ。
○中野委員
 中医協のほうの御意見でございますけれども、「検討するべき」という表現が多々あるので、そういった面で言いますと、ほぼ中医協の本体で検討すべき内容かと思って改めて見たのですが、一部、分科会宛ての文章かなということも見て取れないところもないわけではないのですけれども、基本的にこの基本問題小委と中医協の総会では私どもの分科会にこの中間報告に対して宿題が特になかったという理解でよろしいのでしょうか。
○尾形分科会長
 これはそういう理解でよろしいですね。
○金光補佐
 事務局でございます。
 そのとおりでございます。
○中野委員
 ありがとうございます。
○尾形分科会長
 ほかはいかがでしょうか。
 よろしいですか。ありがとうございました。
 それでは、ほかに御質問等もないようでしたら、本件に係る質疑はこの辺りにしたいと思います。
 続きまして、「作業グループからの最終報告について」につきまして議論を行いたいと思います。まず、事務局とそれぞれの作業グループの班長より資料の説明をお願いいたします。
○金光補佐
 事務局でございます。
 資料は入-2、それから入-2の参考1で、診療情報・指標等作業グループにおける検討内容のスライド集、または入-2の参考の2ではDPC/PDPS等作業グループにおける検討内容の資料集ということで構成をしてございます。また、入-2は後ほど各班長より御報告がいただけると思いますが、中間取りまとめをした際、中間報告をした際の記載から変更されている部分については下線を引くというような修字上の工夫を行っているということを事務局からまず補足させていただければと思います。
 以上でございます。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 それでは、池田班長から資料の説明をお願いいたします。
○池田委員
 診療情報・指標等作業グループを担当しております池田でございます。
 本日は、先ほど事務局から説明がありましたように、入院分科会等での御意見を踏まえた上での追加の分析を行った追加の部分を中心に、下線部を中心に説明をさせていただきます。入-2の資料並びに入-2の参考1を御参照いただきたいと思います。
 最初に、重症度、医療・看護必要度について説明をさせていただきます。
 入-2の資料の2ページ目でございます。下線が引いてあります3つ目、4つ目の○についてでございますが、参考1の29から34ページにお示しをしているものでございます。
退院日、または退院前日に「心電図モニターの管理」に該当した患者割合の分布を医療機関ごとに分析をしております。その結果、退院前日及び退院日、ともに心電図モニター装着というものが最も多い。また、退院日のみ装着している割合が最も少ないという結果でございました。
 次に、その次の○ですね。5つ目の○でございますが、心電図モニターの装着については、医学的必要性から装着の必要性を判断している医療機関があるという一方で、心電図モニターの保有台数など、医学的必要性以外の理由で装着を決定している医療機関もあるのではないかという指摘がありました。
 また、「心電図モニターの管理」は純粋に患者の状態を反映しているとは必ずしも言えないという指摘がございました。
 また、3つ下の○にございますように、「心電図モニターの管理」については急性期における評価指標として適切かという観点から検討する余地があるという指摘がございました。
 続きまして、入-2の4ページ、参考1の79ページでございます。令和2年8月から10月の間に、新型コロナウイルス新規陽性者100人未満の県が9県ございます。100人以上の県が残りの38都道府県ということで、それぞれについて必要度の該当割合について分析を行いました。急性期一般入院料1では9県、そして38都道府県、ともに改定後の方が高いという結果になっております。
 続きまして、入-2の4ページの一番下以降でございます<特定集中治療室管理料等の重症度、医療・看護必要度の分析>となります。
 参考1では83ページを御覧ください。特定集中治療室1・2と3・4について、必要度のA項目の該当患者割合を項目別に見たところ、いずれも「心電図モニターの管理」と「輸液ポンプの管理」は9割を超えておりました。他の項目については、違いが見られました。
 次に、参考1の86ページとなりますが、83ページと同様に、救命救急入院料1・3と2・4について該当患者割合を項目別に見たところ、いずれも「心電図モニターの管理」は9割を超えておりました。一方、他の項目については違いが見られており、特に動脈圧測定、シリンジポンプの管理、人工呼吸器の管理につきましては、1・3と比較しまして2・4の方が高いという結果になっております。
 次に参考1の91ページでございますが、特定集中治療室管理料を算定する患者において必要度A項目の基準は満たしているがB項目を満たしていない割合は1.7%と非常に少ない結果でありました。
 最後に98ページでございますが、救命救急入院料ごとの必要度の該当患者割合は、救命救急入院料1・3と2・4では明らかに傾向が異なっていることから、必要度の測定に用いる評価票の種類について検討してはどうかという指摘を踏まえまして、特定集中治療室用の評価票ではなくハイケアユニット用の評価票を用いて評価したところ、基準を満たす患者割合は、救命救急入院料1は47.1%、救命救急入院料3は55.8%という結果となっております。
 また、必要度のB項目については入-2の5ページ、下から2つ目に書いてありますように、特定集中治療室における適切な評価指標であるか検討が必要であるという指摘がありました。
 その一方で、ADL等の改善状況を統一的な指標で把握するためにB項目を必要度の基準から外したとしても、B項目の測定結果は有用なので、測定自体は継続すべきではないかという指摘がありました。
 次に入-2の6ページ、「FIM・リハビリ実績指数について」でございます。参考1では100ページ以降となります。
 回復期リハビリテーション病棟入院料におけるFIM及びリハビリテーション実績指数について、入院料ごと等の分析を行っております。
 参考1の123ページ目を御覧いただきますと、入院料1について運動FIM変化を変化の量により4群に分けた上で、それぞれの病棟における患者の平均年齢等を比較しております。運動FIMの変化が大きい病棟は小さい病棟と比較しますと、自院からの転棟割合が低く在院日数が長いという結果でした。
 次に、参考1の135ページを御覧いただきますと、回復期リハビリテーション病棟入院料を届け出ている病棟について、令和2年3月時点の届出入院料ごとに半年後の届出入院料を比較しております。入院料5、6におきましては、それぞれ2割超、5割超が別の入院料に移行していたという結果でした。
 また、136ページ目を御覧いただきますと、令和元年3月時点の届出入院料ごとに1年後の届出入院料を比較しております。入院料5、6において、別の入院料に移行していた割合は変化が少なかったという結果でした。
 次に137ページを御覧いただきますと、回復期リハビリテーション病棟入院料の届出からの年数について、令和3年8月時点の届出入院料ごとに比較をしております。届出から10年未満の病棟は入院料1~4では3~5割であったのに対しまして、入院料5では約9割、入院料6では約6割という結果でした。
 入-2の8ページ目の上から6つ目の○のところに書いてございますが、委員からの指摘として、回復期リハビリテーション病棟入院料5及び6について、新規届出を行う場合に届け出る入院料であるところ、実績指数が悪い、あるいはFIMの変化が小さいことなどから、他の入院料に届け出られないまま何年も5、または6を引き続き届け出ているケースがあるということを踏まえて、入院料5及び6の在り方については対応を検討するべきとの御指摘がございました。
 続きまして、入-2の8ページ以降、「医療区分・ADL区分について」でございます。参考1では139ページ目以降、療養病棟入院基本料の医療区分及びADL区分について、患者の状態等に着目した分析を行っております。
 141ページ目を御覧いただきますと、平成30年10月と令和2年10月の中心静脈栄養を実施している患者の割合を比較したものですが、平成30年と令和2年で大きな差は見られないという結果でした。
 次に153ページ目を御覧いただきますと、中心静脈栄養を実施している患者のうち、嚥下リハビリ、または脳血管疾患等リハビリテーションを入院中に実施されたことのある患者の割合を入院料ごとに比較したところ、入院料1では約3割、入院料2では約2割、経過措置(注11)では約3割の患者が嚥下リハビリ、または脳血管疾患等リハビリテーションのどちらか、または両方を実施されていたという結果でした。
 入-2の10ページ、下から2つ目の○のところに書いてございますが、委員からの指摘として、中心静脈栄養について嚥下機能評価やリハビリテーションの実施をより促進させるなど、中心静脈栄養からの離脱を評価する視点の検討が必要ではないかという指摘がございました。
 次に参考1の159ページ目ですが、新規入院患者に占める入院時から中心静脈栄養を実施している患者のうち、中止または終了した患者の割合の医療機関分布を見ております。
 また、161ページ目では、入院後に中心静脈栄養を開始した患者のうち、中心静脈栄養を中止・終了した患者数の割合の医療機関分布を見ております。0%以上10%未満の医療機関が最も多かった一方で、100%の医療機関も存在していたという結果でございました。
 委員からの指摘としまして、入-2の11ページの上から5つ目の○のところに記載がございますけれども、中心静脈栄養について、感染対策の必要性もありつつ、平成18年度の医療区分導入時と比較しますと、中心静脈栄養の手技の安全性も向上し、一般的に行われる医療行為となっているという側面もあることから、これまでどおり医療区分3とすることが適切かどうか、引き続き検討が必要ではないかという指摘がございました。
 診療情報・指標等作業グループからの中間報告に関しての資料の御説明は、以上でございます。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 それでは、続きまして山本班長から資料の説明をお願いいたします。
○山本委員
 それでは、DPC作業グループからの最終報告でございます。
 入-2の11ページ、下段から始まりますが、12ページに進んでいただけますでしょうか。「(2)令和4年度診療報酬改定に向けた分析」でございますが、そのために「医療資源投入量の少ない病院」と「平均在院日数の短い病院」について分析を行っています。12ページの下のほうの枠囲みの中でございますが、分析としては令和2年度診療報酬改定前の分析と同様に、令和2年のデータにおいても疾患の頻度が高くて、かつ医療内容の診療の標準化が進んでいると考えられる内科系疾患、急性心筋梗塞、脳梗塞などですけれども、このような疾患について「手術なし」、それから「手術・処置等1なし」の割合が高い病院が存在するということを確認しています。
 それから、枠囲みの3つ目の○のところに書いてありますけれども、「手術・処置等2なし」も加えて検討しますと、「手術なし」「手術・処置等1なし」「手術・処置等2なし」の割合の高い病院について分析を行ってみたところ、4つ目の○にありますように、医療資源投入量とか医療資源の内訳について明らかな傾向を見出すことは困難でありました。
 次に13ページの上のほうですけれども、一方で「手術あり」という場合はどうなのだろうかということの検討をしています。
 手術、処置等が「あり」でも、その中身がいろいろではないかということで検討しましたが、例えば脳梗塞におけるエダラボンの平均使用日数、あるいは急性心筋梗塞等の「手術あり」で、しかも97番の「その他のKコード」が選択されているようなものについて分析を行いましたので、その内容についてここに記載をしています。
 それから、その下のほうですけれども、中段のマル2というところは、今度は「在院日数の短い病院」についての分析でありますが、DPC対象病棟の退出経路が「転棟」である患者の割合はDPC対象病院全体で4%であったところですが、自院他病棟への転棟割合が高い病院も存在していました。
 このように、自院他病棟への転棟割合が高い病院では医療資源投入量が少なく、かつ在院日数が短い傾向があるということから、転棟割合の高い病院に着目して医療資源投入量とか医療資源の内訳について分析を行ったのですが、特に何か共通するような傾向があるというわけではなかったということであります。
 それから、13ページの下のほうですね。令和3年度特別調査を行ったということでございます。
 14ページの真ん中辺の○でありますけれども、特別調査の結果を踏まえてほかの医療機関からの転院患者について一時的にDPC対象病棟で受入れを行い、自院の他病棟へ転棟させているという実態が見受けられたことから、患者の入院経路に着目した他病棟への転棟時期というものについての分析を行っています。
 分析内容については参考2の81ページ以降が該当部分であっ、特に82ページ以降は脳梗塞を例に取った転棟時期の分析を示してございます。
 他院からDPC対象病棟に転院してきた群、それから自院のDPC対象病棟に直接入院した群と、それぞれから地域包括ケア病棟への転棟時期というのを比較してみますと、82ページは入院後の日数、83ページは入院期間Iとの差、84ページが入院期間IIとの差で示していますけれども、84ページで見ていただくとお分かりのように、他院から転院してきた群、それから自院へ直接入院した群のいずれも、入院期間IIちょうどで地域包括ケア病棟に転棟している割合が多いことが分かります。
 同じように回リハ病棟への転棟時期を分析したものですけれども、参考資料2の86ページでありますが、他院から転院してきた群では、入院期間Iよりも早く回リハ病棟に転棟している症例が多いのですが、一方、自院に直接入院してきた群では入院期間Iよりも後で転棟している症例が多いということが分かりました。
 90ページ以降は、同様の分析を急性心筋梗塞、股関節・大腿近位の骨折ということで分析を示しています。
 また、症例数の多い診断群分類ごとに分析を行った結果が100ページ以降ですけれども、脳梗塞で症例数の多かった診断群分類について、他院からの転院群、それから自院への直接入院群、それぞれの転棟時期、医療資源投入量を分析したところ、下のほうの医療資源投入量について比較していますけれども、他院からの転棟転院群では入院初期の医療資源投入量が低いことが見て取れます。
 また、股関節・大腿近位の骨折で症例数の多かった診断群分類について同様の分析を行っていますが、こちらでは他院からの転院群と自院への直接入院群とそれぞれの比較をしたところ、2つの群で傾向に大きな違いはなかったというところでございます。
 続いて、入-2の15ページの中ほどです。「特別調査及び分析を踏まえたご指摘等」というところでありますが、ここでは「医療資源投入量の少ない病院、平均在院日数が短い病院」、それから2.として「DPC対象病棟から他の病棟への転棟について」、3.として「コーディングについて」、4.として「今後の対応に向けて」と、それぞれの項目についていただいた指摘を記載しているところでございます。
 続いて16ページの中ほどですけれども、中段以降が「2)医療機関別係数のフォローアップについて」というところです。令和4年度の診療報酬改定に向けて、機能評価係数の今後の取扱いについて検討を行っています。ここの2つ目の○と3つ目の○に記載しておりますが、体制評価指数について実態の分析を行って、得点が上限に達してプラトーにいってしまうのではないかというような指摘があったので、これは実際に総得点が上限に達してしまっているのはどれくらいあるかということを群ごとに調べてみたところ、大学病院本院群でも2%、DPC特定病院群で1%、DPC標準病院群では4%ということで、決して振り切れてしまっているわけではないということが分かりました。
 それから、(1)の「体制評価指数」ですけれども、体制評価指数については医療計画「5疾病6事業」等における急性期入院医療について項目ごとの評価を行っているところですが、今後第8次医療計画では「5疾病6事業」となる見込みであることを踏まえて議論を行っており、その議論でいただいた指摘をここに記載しています。
 そのほかに「新型コロナウイルス感染症」「へき地」「災害」についても議論を行って、そこでいただいた指摘をここに記載をさせていただいております。
 DPC作業グループからの御報告は、以上でございます。ありがとうございました。
○尾形分科会長
 どうもありがとうございました。
 それでは、この議題につきまして作業グループの報告ごとに分けて議論を行いたいと思います。
 まず初めに「診療情報・指標等作業グループにおける最終報告について」、資料入-2で言いますと1ページから11ページの部分でございますが、この部分につきましてまず御質問、御意見等を承りたいと思います。いかがでしょうか。
 山本委員、どうぞ。
○山本委員
 ありがとうございます。
 2ページ目の5つ目の○で、心電図モニターの装着について、2行目の「心電図モニターの保有台数等、医学的必要性以外の理由で」と書いてあるのは、要するにこれは心電図モニターをいっぱい持っているからつけてしまっている医療機関があるという指摘なのかなと考えます。それが正しいかどうか、確認をお願いしたいというのが1つです。
 一方で、例えば大学病院のように重症例が非常に多くてモニターの台数がそれに追いつかないという例もあって、何でもかんでもとにかくモニターが足りない、足りないという現場の声に応えていると病院中モニターだらけになってしまうので、やむを得ずモニターの装着基準というのもつけてかなり厳格にやっているところもあるんだということも知っておいていただきたいと思うところでございます。
○尾形分科会長
 これは、御意見として承っておきたいと思います。
 ほかはいかがでしょうか。
 井川委員、どうぞ。
○井川委員
 ありがとうございます。
 私は慢性期のほうですので、療養についてお話をさせていただきたいと思います。9ページの○の上から3つ目で中心静脈を実施している患者数の変化ということの分析をお願いし、その数字、先ほど池田先生が数字そのものはおっしゃらなかったんですけれども、実はCVを入れている率というのは療養病床でも10%前後という数字が出てきております。あたかも医療区分3の中の単一の半分が中心静脈栄養ということで、先ほどの総会からの御指摘の中の3ページ目の②番のところでも中心静脈栄養を実施されている患者数の割合が多いというふうに指摘をされるのですけれども、実はそうではなくて40床いれば4例くらいしかおられないという実態があるということを御理解いただければと思います。
 以上です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょうか。
 山本委員、どうぞ。
○山本委員
 今の中心静脈栄養に関連してですが、たしか前回の改定の前のときも、中心静脈栄養が少なくない患者さんに長期にわたって行われているよねという議論がかなりされたというふうに記憶しております。
 それで、今回10ページのちょうど真ん中辺の破線の引いてあるところで、嚥下リハビリまたは脳血管等疾患リハのどちらも実施されていない患者が5割超であるということなんです。それで、増やすためにどうしたらいいかも書いてあるのですが、一方でこれだけCVの問題点というのは指摘されていながら、そこから離脱に向けた努力がされていないのではないかと、この文章だけでは読めてしまうのですが、実態としてなぜ5割超の患者さんが行われていないのか、そこのところがもしお分かりであれば教えていただきたいと思います。
○尾形分科会長
 これは、事務局分かりますか。
○金光補佐
 事務局でございます。
 今の先生の御指摘は、事務局に対しての数字の読み方ということでしょうか。
○山本委員
 どなたかお分かりであればいいのですが。
○尾形分科会長
 どなたか、いかがですか。
 井川委員、どうぞ。
○井川委員
 御指摘ありがとうございます。
 実は前回の分科会でかなり細かく御説明をさせていただいたのですけれども、やはりマンパワーの問題が1つ、それから嚥下リハ、嚥下機能訓練を行える病態の定義が非常に細かい事とか、VE、VFというものに対する療養病床での運用が非常に難しいことがあります。疾患でいくと脳血管とか、そういうものしか定義に当てはまらないということで、実質的にそちらのほうはできないという患者さんが結構おられる。
 それで現場で一番多いのは何かといいますと、脳血管がどうのこうのという患者さんよりも廃用になって来られる方が多いんですけれども、そういう方に対する疾患の対象がないんですね。嚥下リハをしていくための。脳血管もだめですし、そういうことになってくると実際には点数が取れない。だからなかなか伸びないということがあるので、そこのところをやはり改善していく方向が必要であろうということで、この中でも最後に11ページの下から2つ目の○みたいな形で御意見を出させていただいております。
 以上です。
○山本委員
 ありがとうございます。
 この辺はやはり明確にしていかないと、なかなか先に進まないのかなと思いました。ありがとうございます。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょうか。
 田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
 今の嚥下リハの件なのですけれども、クリニカルに考えると、IVHの前にまず消化管はインタクトなので、経管栄養とか胃瘻とかという選択肢があって、それでも駄目な場合にIVHというのが本来のルートだと思います。IVHが続いている場合には、そこからまた経管を検討するというようなルート、必ずしもIVHの方に嚥下リハビリだけをやってIVHを離脱するというよりも、その前に本来は系消化管のワンステップあるかなと。
 ただ、そこがいろいろな経緯で皆さんが経管や胃瘻をやりたくないというのでスキップしているのかとも思います。離脱について直接嚥下リハのみではなくて、また経管にとか、消化管インタクトの場合は考えてもいいのかなと思うのですけれども、その辺は現場ではいかがですか。
○尾形分科会長
 これも、井川委員お願いできますか。
○井川委員
 御指名いただきましてありがとうございます。
 現場の感覚から言いますと、まず最初に何回か申し上げましたように、やはりCVを急性期病院でやられている方が結構ある。その方に関しては、前回の改定ではしっかりと説明するようにという話があって、そのうちの約1割が家族さんの意向なども変わるようになったというふうなデータが今回も出ておりましたけれども、そういう点からいうと少し意識が変わってきたかなと思いますが、まだまだやはりCVから胃瘻というものに関する転換に関しては家族さんの抵抗というのは非常に多いというのは事実です。
 それで、経管という話になるんですけれども、本来は腸を使えれば腸を使うほうが理想的ではございますが、経鼻胃管をすると多くの方は抑制をしないといけなくなってしまうんです。抑制というのは別の問題が関わってきて、やはり経鼻管が入っていると御本人にとっては非常に気持ちが悪いし、チューブがお顔の横から出ているという状況もあるので、どうしても抜かれてしまって、ミトンであったりとか、場合によっては本当の抑制みたいなことをさせられてしまって、ADLは上げたいけれども栄養もあげたいという場合になかなかもろ刃の剣みたいな形になってしまう。
 ですから、最近私が注目しているのは、栄養状態の悪い方は特定看護師ができるようになったPICCをさっさと入れていただいて、その上で胃瘻に移行するか、経口訓練、嚥下訓練をどんどんしていって食べていただくということを今、慢性期側ではやっていかないといけないかなとは考えております。
 以上です。
○尾形分科会長
 よろしいですか。
○田宮委員
 ありがとうございます。
○尾形分科会長
 ほかはいかがでしょうか。
 中野委員、どうぞ。
○中野委員
 今の中心静脈栄養の続きで申し上げますと、資料編154ページを見ますと、嚥下リハビリは実施してこその評価ありきということもあるので、この辺も検討が必要かなと感じます。リハのみではないことも理解できますし、1つの方策として重要なことかとは思います。
 それから、別の話ですけれども、資料編でいいますと85ページになりますが、集中治療室の重症度、看護必要度、B項目の話でございます。これを見ますと、例えば2点のところを見ますと、患者さんの状態に応じて介助の実施というのは強く出てくるはずのところが、意外とパーセンテージが低いということで、その結果、当然評価得点が低いということになっております。これが実態はこうということになると、患者さんにとって適切な介助が行われていない結果が出てしまったのかと見て取れてしまいますが、そういう理解でよろしいのでしょうか。
○尾形分科会長
 これは、事務局に対する質問ですか。
○中野委員
 患者さんの状況と介助の状況が乖離してしまっている点が現れてしまっているのではないかということでしょうか。
○金光補佐
 事務局でございます。
 85ページを御覧いただけているのかと思いますが、前回の令和2年の改定で介助の実施があるかどうということが取れるようになった。その意味では、それぞれ特定集中1・2について介助を実施していないというような割合が一定程度あるというのは、ある意味、今回の改定で見えてきたし、それは自然なことではないかと思うのですが。
○中野委員
 それは確かにそうだと思うのですが、介助の実施状況がちょっと低めに出ているのかなというのが気になったところでございます。
○金光補佐
 事務局でございます。
 その意味では数字をどのように解釈するかというような御指摘だと思いますけれども、それこそ例えば衣服の着脱、今ここにそれぞれございますが、かなりその差がある。それで、特定集中治療室ですのでそういったことが実施され得ないシチュエーションも一般病棟とは違って多いかとも思いますし、そういった背景も含み込みながら解釈をする必要があるのかなと受け止めてございます。
○尾形分科会長
 中野委員、よろしいですか。
○中野委員
 関連と言えば関連なのですけれども、その前のABC項目も分析をいろいろしていただいております。それで、B項目のところでございますが、資料編では62ページです。B項目の相関関係を見ると口腔清潔と衣服の着脱、これは正の相関が見られているというところにあって、また、さらに食事の摂取についてもやや正の相関が見受けられるということになりますと、この3点セットないし前半の2項目については正の相関であれば全て調査しなくてもといいましょうか、この項目の内容の整理が必要ではないかと思う次第です。
 それから、A項目についてもいろいろ分析していただいたわけですけれども、以前から出ている心電図モニターの取扱い、それから点滴ラインの同時3本以上の取扱いについてです。この3本以上という項目が果たして、今回投薬されている薬剤の数の調査結果も示されておりますけれども、どうシフトしていくのかどうか。また、この項目そのものがどうあるべきなのかという点は考えたほうがいいのかなと思います。
 それから、C項目に関しましては資料編で66ページからC項目の分析があるわけですけれども、特に骨の手術に関します11日間のところでございますが、術後の経過日数、0点の早い時期になって前倒しになっているという説明の資料になっております。ほかの疾患と比べて経過日数についても見ていく必要があるのかなということを考えて、いかねばならないかもしれません。
 以上でございます。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょうか。
 牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
 ありがとうございます。牧野です。
 先ほどの中野委員からの質問とも関連するんですけれども、特定集中におけるB項目の評価の在り方というのがやはりちょっと問題なのではないかというふうに私自身は思うんです。
 といいますのは、例えばB項目というのは患者の状態と介助の実施と両方の要素で成り立っているんですけれども、食事をできるかどうかというのが患者の状態です。食事の介助をするかどうかというのは、その患者さんが食事ができる環境にあって食事をする場合に介助をするかどうかということですので、状態によっては中心静脈栄養を入れていて食事自体がないということであれば介助もないということで、評価自体がうまく成立しないという環境になります。
 あとは、その上にある移乗ということにしても、挿管してとてもベッドから車椅子に移動させられるような状態ではない患者さんに対しては、もともと移乗という行為自体が発生しない。にもかかわらず、それをするかどうかということで評価するというのは、やはりこのB項目という評価項目自体がICUには向かないんじゃないかと思うところです。
 以上です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょうか。
 猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
 今のICU等におけるB項目なのですけれども、今はある程度治療が落ち着いたらどんどん起こして自ら食事もするというのが普通のやり方になってきていますので、そうするとICUの中でも、あとは一般病棟に出てすぐにでも、できるだけB項目を自ら行えるようにするというのが恐らく普通のやり方になったとすると、B項目で何かスコア化するということ自体が少しナンセンスな考え方になっているのではないかという気がしております。
 以上です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょうか。
 秋山委員、どうぞ。
○秋山委員
 ありがとうございます。
 今回の診療報酬改定で、B項目については『患者の状態』と『介助の有無』を2つに分けたことでこういった混乱が起きているのではないかと思います。以前は、「医師の指示で安静にしていなければならないため移乗が発生しない」といった場合には最も高い点数をつけるという定義になっていました。
 ところが現在は、『患者の状態』としては点数が高くても、介助そのものが発生していなければ、掛けるゼロでゼロ点になってしまうという矛盾が生じており、これは今回の改定の影響だろうと思います。以前の評価票であれば、そういうB得点の高い患者にリハビリや看護を提供していくことでB得点が下がっていきました。全介助であった患者が一部介助でできるようになったり、あるいは医師の指示で制限されていたことができるようになったりと、そこで投入された看護によって患者の状態が良くなれば、B得点の低下として見えておりました。
 このことは、回復期リハ病棟で、日常生活機能評価表のB得点が下がったことをリハビリや看護のアウトカムとして評価することに用いられてきた点からも、その根拠は十分にあると思います。ICUにおいても、これからますます、早期リハビリやせん妄のリスク回避といった看護介入が行われていくようになりますと、B項目には認知に関する項目も含まれていますので、鎮静化で意思疎通できなかった人ができるようになったり、診療・療養上の指示にも従えるようになったりと、入室時に比べて退室時にB得点が低下したことをもって、早期リハビリやせん妄予防などの看護介入のアウトカムとして評価することも可能になるのではないかと考えています。
 ですので、今回の調査結果のみで言えば、ICUでは現行のA得点だけの基準で評価することも可能なのかもしれませんが、ただ、B項目の測定そのものをやめることについては反対です。入院患者が一般病棟とICUの間を一入院期間の中で継続して行き来することを考えますと、一般病棟と同じようにB項目の評価も継続すべきだと考えます。
 以上です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはよろしいでしょうか。
 中野委員、どうぞ。
○中野委員
 これは単に解釈について教えていただきたいだけなのですが、資料編の123ページの運動FIMの変化についてです。これは小さい病棟と大きい病棟を比較すると、特に自院から転棟した割合の変化が大きいところが見受けられたということになっているのですけれども、その後に在院日数が長い傾向だったと。
 これは、在院日数が長いだけ、その時間が減ったことによってFIMの変化が大きく出てくるのかなということで当然の結果のことなのか、それとも何か意味があるのか、そこだけこのコメントの内容について御教示いただきたいと思います。
○尾形分科会長
 これは、事務局お願いします。
○金光補佐
 事務局でございます。
 御指摘のとおりの部分もあるかと思います。あとは、ここでは示してございませんが、在院日数がある意味、投じられたリハビリテーションの総量のサロゲートマーカー的な解釈をするのであれば、より多くのリハビリとしての資源が投入されてFIMの変化というのが大きくなっているという見方もあるのかなと、これまでもそういった資料はお出しさせていただいているところですのでそういった見方はあるのかなと受け止めてございます。
○中野委員
 ありがとうございます。
○尾形分科会長
 ほかはよろしいでしょうか。
 ありがとうございました。それでは、先に進みたいと思います。
 続きまして、「DPC/PDPS等作業グループにおける最終報告について」でございます。資料は入-2で言いますと11ページから18ページまでの部分ですが、この部分につきまして御質問、御意見等を承りたいと思います。いかがでしょうか。
 御意見、御質問ないですか。
 牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
 私も委員としてこの分析に参加していたのですけれども、近年、規模も小さい特に病院のベッド数に対してDPC病床の少ないような病院がかなりたくさんDPCに入ってきて、そういった病院がDPCの制度全体を狂わせる可能性があるのではないかという危惧もあってこういった調査を行ったというふうに認識しています。その結果として、結果的にはそういった病院がこのDPC制度に大きな影響を与えるようなことにはなっていないということが今回の結果から見えてきたのかなと思っています。
 ただ、唯一、地ケアですとか回リハを持っている医療機関、本来そこに他院からダイレクトに入ってくる患者さんが一回一般病棟ですね。DPC病棟を通ることで、やはりそれに関しては本来のDPC病棟の使い方とは違う。医療資源の投入のされ方もどうも違うようだという辺りが見えてきていますので、この点だけがちょっと問題かなと思ったところです。
 以上です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょう。
 猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
 今、牧野委員が言われたとおりで、私もこの結果を見て、意外と他院から自院のDPC、回リハ、もしくは地ケアというのと、自院から地ケアというので、あまり大きい差が出ていないなということを感じました。ですから、それでこの制度はこのままでいいのかなというようなことを考えますと、リハを目的に他院から来た場合に、そこをDPCで一回受けるというようなやり方はやはりいかがなものかなとは思います。あくまでもDPCというのは急性期で、手術とか処置とか、そういうものが行われて、落ち着いて地ケアとか回リハに送るというような流れだと思いますので、本来の地ケアの在り方からして、そこは地ケアでしっかりと受けるということを制度上もそのような形に整備されていくほうが望ましいのではないかと思いました。
 以上です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 中野委員、挙手されていますか。違いますか。
 では、山本委員どうぞ。
○山本委員
 今もお話があったところで、特に回リハで自院のDPCでワンクッションというところがどうなのかというのは作業グループでも議論になっていますので、この辺はやはり制度を変えていく必要があるのではないかと考えます。
 以上です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 では、事務局どうぞ。
○金光補佐
 事務局でございます。
 さっき猪口先生からも御指摘をいただいた点、少しファクトだけ補足させていただきますと、他院から自院のDPC、自院の回リハ、または地ケアと、自院のDPCに直入されて自院の回リハ、または地ケアに行く場合に差が出ていないというふうに先生に御指摘をいただいところでございますが、さっき班長からもございましたとおり、御紹介をした資料編で申し上げますと100ページ、101ページのところでお示しをしておるのが、脳梗塞での14桁、症例数の多い診断群分類の分析、それから102ページと103ページで股関節・大腿筋骨折の手術があるということで比較をしてございます。
 脳梗塞のほうを御覧いただくと、100ページの下側の医療資源投入の棒グラフになっておるところを左右で見比べていただきますと、入院初期の医療資源投入が地ケアでも回リハでも異なっている。一方で、股関節・大腿筋骨折の102ページ、103ページで比較をしていただきますと、これらについてはあまり差がないと、先生が御指摘いただいたとおりかと思います。
 その辺りについては、入-2の文章編のほうで15ページの一番下の○でございますけれども、先生から御指摘いただいたとおりでございますが、治療目的での手術が定義されている診断群分類、ここで御紹介をした160800xx01xxxxの場合に、他院からの転院と自院への直接入院とで医療資源投入量の傾向に違いが見られなかったが、これは明確に手術という治療目的での転院、入院が行われていることによると想定される一方で、それ以外の診断群分類の場合には違いが見られたということを踏まえると、例えば診断群分類を医療資源投入量に基づいて区別することも考えられるのではないかというふうに、細かいですが、まとまっておるところでございます。補足でございました。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょうか。
 井原委員、どうぞ。
○井原委員
 DPC制度というのは早20年近くを迎えるわけですけれども、私はこの制度の一番の生命線として適切なコーディングというのが最も大切なことだと思っています。ですから、今、牧野委員、山本委員、猪口委員から御指摘があったように、そういった問題に対して実際にヒアリングをした病院の側から見ても、一番大切なDPCの肝である適切なコーディングがなかなか難しいということをはっきりとおっしゃっておられましたし、もちろんコーディングテキストが現行のものが完璧とは申しませんが、極めてコーディングがしにくい、しづらいことというのは、本来の目的と少し違う症例が入ってきてしまった場合には、その傾向はより一段と強くなるのだろうという印象を持っています。
 ですから、そこに対しては制度設計上でも若干工夫をして、そういう病院もコーディングがしやすいようにするのか、あるいは別の方法を考えるのか、何らかの工夫は必要なのではないかと、私もそのように考えています。
 以上です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 山本委員、どうぞ。
○山本委員
 先ほどの分科会からの尾形会長の報告に対して、小委員会と総会での御意見で、やはり標準化を目的としているんだからなじまないところは云々というような御意見もあったやに書いてありました。
 確かに、標準化から外れるところがあるのは事実なのですが、これが今回いろいろなヒアリングとかしていると、全ての疾患において外れるのかというとそうではなくて、ある疾患に関してここは僕らの担当ではないんだよね、でもこちらはやっているよねと、それぞれの病院の疾患ごとに、あるいは地域ごとに病院の役割というのは異なっていますから、一概に外れ値だからどうこうという議論は、やはりそれは標準化の目的からずれていると、ぽんと切るのはなかなか難しい。地域によってその病院の担う役割というのは疾患ごとにかなり異なるんだということで、現場の実情というのは、より注目していかなければいけないだろう。
 ただ、そこをちゃんと全部救うように制度改正していくと、では出来高と何が違うんだという話になりかねないというような非常に難しいところで、どこで折り合いをつけるかというのが今後の課題で、永遠の課題なのかもしれませんけれども、大きな課題なんだなというのが感想でございます。
○尾形分科会長
 ありがとうございます。
 ほかはよろしいでしょうか。
 ありがとうございます。それでは、ほかに御意見、御質問等もないようでしたら、本件に係る質疑はこの辺りにしたいと思います。
 続きまして次の議題ですが、「令和3年度調査結果(速報)について」でございます。こちらにつきましては、入-4の資料の議題も並行して議論を行いたいと思います。また、大変大部ですので、こちらは幾つかのパートに分けて議論を行いたいと思います。
 まずは、資料で言いますと入-3の(1)「一般病棟入院基本料等」と、それから(2)「特定集中治療室管理料等」、入-4でいいますと1.の「急性期入院医療について(その2)」と、それから2番目の「特定集中治療室管理料等について(その2)」の部分でございます。
 まず、この部分につきまして事務局から資料の説明をお願いいたします。
○金光補佐
 事務局でございます。
 入-3に「令和3年度調査結果(速報)概要」を御用意してございます。また、入-4で入院医療等の調査・評価分科会テーマごとの資料ということでまとめてございます。行ったり来たりになって恐縮でございますが、御用意いただければと思います。
 まず入-3でございますが、2ページから5ページまでは今回の調査全体の概要でありますとか回収結果についてまとめております。回収結果は、引き続き高い数字でいただいております。医療現場の御協力について感謝申し上げたいと思います。
 最初のテーマ、「一般病棟入院基本料等」、それから「特定集中治療室管理料等」もまとめて45ページまでになりますが、簡単にこの資料の御説明をさせていただければと思います。
 7ページからでございます。まず7ページは「令和4年4月以降の病床数の増減の意向」ということで、入院料ごとにその調査の結果をお示ししてございます。
 また、8ページでは「令和4年4月以降に急性期一般入院料1を届け出る理由」ということでまとめておりまして、左側に該当するものを複数選択、右側に最も該当するもの、7対1以上が「必要な入院患者が多い(医療需要がある)」というお答えと、その次には「施設基準を満たしており、職員の雇用に影響を与えることから、特に転換する必要は認めないため」といった結果が多かったということでございます。
 また、9ページは「地域一般入院料の届出を行っている理由」ということでまとめているものでございます。
 10ページは、重症度、医療・看護必要度Iを届け出ているのか、IIを届け出ているのかということの令和3年6月時点の結果。
 11ページと12ページで、一般病棟入院基本料、令和2年、令和3年での基準を満たす患者さんの割合の比較を入院料ごとに、11ページで必要度I、12ページで必要度IIというふうにまとめてございます。
 また、13ページから15ページまでは必要度I、必要度II、また入院料ごとに該当患者割合の分布というものを医療機関の施設数というところで集計をしてございます。
 16ページは、必要度を満たす患者さんの割合について、令和3年で見た場合のIとIIの比較ということでまとめているものでございます。
 また、17ページも同様に該当患者割合IとIIということでその違いが分かるようにしてあるものでございます。
 18ページでございますが、こちらは入院料別の救急医療体制の状況ということで、例えば高度救命救急センターを持っているのかとか、救命救急センターを有しているのか、こういったことについての集計になっております。
 19ページからは「総合入院体制加算の概要」、届出状況を20ページにまとめてございます。
 21ページは、総合入院体制加算で求めております実績について細分化をしてその集計をしてございますので、加算1、加算2、加算3、そして令和元年度と令和2年の6月1日から令和3年の5月31日の数字として集計しているものの比較でございます。
 22ページでは「総合入院体制加算の満たすことが困難な要因」のまとめ、または入院基本料別に届け出ている治療室の種類を23ページで集計してございます。
 24ページ以降、「特定集中治療室管理料等」でございます。
 28ページへお飛びいただくと「各治療室の病床利用率」、29ページでは滞在日数の比較、30ページではバイオクリーンルームの設置状況というところでまとめてございます。
 32ページ以降、先ほどの作業グループからの御報告でも一部ございましたけれども、「治療室等の重症度、医療看護必要度の該当患者割合」というものを直近の値で集計してございます。
 36ページと37ページでは、特定集中治療室で集計を求めてございますSOFAスコアで、36ページが入力状況、37ページが特定集中治療室ごとのSOFAスコアの状況でございます。
 38ページ以降、「職員配置状況」ということで「治療室ごとの多職種配置状況」を39ページで、また40ページでは臨床工学技士に着目をして特定集中治療室等では要件としておりますので、その配置状況、左側に常時院内に勤務している工学技士数、右側に常時特定集中治療室内に勤務している人数ということでまとめてございます。
 41ページ以降は、適切な研修を修了した看護師の配置状況ということで45ページまで集計をしているところでございます。
 続きまして、入-4でございます。テーマとしては「急性期入院医療について(その2)」、それから「特定集中治療室管理料等について(その2)」ということでございます。
 前半、3ページから8ページまで基本的な概要等についてまとめてございます。
 9ページでございますが、こちらは「看護配置7対1の入院基本料の届出状況」ということで、令和2年の数字をアップデートしてございます。
 10ページが「急性期を担う医療機関の役割」のイメージ図、11ページは先ほど御紹介をした内容、12ページ以降は総合入院体制加算ですが、こちらも先ほど御紹介をいたしました。
 16ページでございます。「急性期入院医療の評価にかかる主な指摘事項」ということで、6月30日に議論をいただいた際、急性期一般入院料1を届け出ている医療機関のうち、治療室を有していない医療機関について受け入れている患者や実績等を踏まえた分析というものを行うべきではないかというふうにいただきましたので、以降、その分析を加えてございます。
 17ページは先ほどもお示ししたもので、中段のところに(参考)というふうに付記してございますけれども、救命救急、特定集中、ハイケアユニットのいずれもない医療機関というのは急性期1のうち23%、救命救急と特定集中のいずれもないとされているのが49%ということを合わせてここに付記してございます。
 18ページが「急性期1における医療機関毎の病床数の状況」ということで、左側に種類を細分化してございますが、治療室のあり、なしで見た場合の届出病床数の規模の分布。また、右側では医療保険届出病床数の規模別に急性期1が病床数全体に占める割合というものを集計しております。
 続きまして、19ページでは急性期1における治療室の有無別の届出病床数のところで、ほかにどのような入院料を届け出ておられるかというのをまとめてございます。治療室なしでは療養や回リハ、地ケアというものが多い。一方で、治療室ありのところでは小児入管ですとか緩和ケア病棟入院料というのが、なしに比べて多いというところが見て取れるかと思います。
 20ページ以降は手術等の状況で、20ページと21ページは既にお出しをしている資料、22ページは急性期1における治療室の有無別のそのほかの手術ということで、全身麻酔、人工心肺、悪性腫瘍、腹腔鏡下手術。
 23ページでは、心臓カテーテルの手術や消化管内視鏡、さらには手術の中でも時間外加算を算定している場合の件数、それから救急搬送受入れ件数。
 24ページでは、6歳未満の患者で加算が取れますのでそれの加算の算定回数というものを、治療室ありとなしとで比較してございます。
 25ページでは、時間外加算を算定した手術の回数と救急搬送受入れ件数の相関を見ております。これを病床規模別に見ておりますが、小さい病院と大きい病院とで少し相関の色合いが違うということが見て取れるかと思います。
 26ページから29ページまでは、新型コロナの診療状況に少し分析を加えてございます。
 特に26ページ、診療報酬の特例で設けてあります「ア 新型コロナウイルス感染症患者等を受け入れた保険医療機関等」というところに該当している月数が、令和2年1月から令和3年5月の17か月間のうち何か月間あるかというところで見ておりまして、それぞれ入院料ごとに集計をしてございます。急性期1、薄い水色の棒グラフになりますが、こちらにもお示しをしておりますとおり、14か月から17か月というところに山があるということが見て取れるかと思います。
 27ページ、28ページは特例の「イ」「ウ」「エ」についての集計。
 また、29ページでは「ア」に該当している月数が0か月の医療機関と1か月以上の医療機関とでICU等の保有の状況というものを分析してございます。1か月以上の施設では、いずれか届け出ているという医療機関が多かったということかと思います。
 最後に30ページでまとめてございますけれども、【論点】のところ、「一般病棟入院基本料について、平成30年度改定における評価体系の見直しの考え方を踏まえつつ、救急医療や手術等の実施や高度急性期医療機能との連携も含め、急性期医療に係る評価の方法等をどのように考えるか。」というところでございます。
 31ページからは「特定集中治療室管理料等について(その2)」でございます。
 32ページは、バイオクリーンルームについてまとめております。特定集中治療室管理料等において中段の表にまとめてございますが、これらの治療室においては「原則として、当該治療室内はバイオクリーンルームであること」というものを求めています。届出様式においてもどういった概要かということの記載を求めておるところでございます。
 設置状況は、先ほどもお示しをいたしました。
 34ページには、平均病床数ということでどのような病床数になっているのかということをまとめてございます。
 また、35ページでは入室させる患者さんの疾患とか状態というものを入院調査でお聞きしていて、その集計をしてございます。
 36ページでは「治療室における個室設置状況」、こちらは集中治療学会からいただいているものでございますけれども、総ベッド数、総個室数、それから陽陰圧個室に関係した合計数ということで集計をしておるところでございます。
 37ページでございますけれども、こちらは「集中治療室設置に関する指針について」ということで、集中治療学会が2002年に策定をされた指針と、それから今般の改定というものの内容、上のサマリーの2つ目の○ですけれども、「病棟内の空気清浄度を上げることにより集中治療部内における感染症発生頻度が減少するという直接的な証拠がないことから、空気清浄度の規定を当該指針から削除し、手術室同等の空気清浄度を保つ個室と空気感染症にも対応可能な陰圧個室を適正数配備することが望ましい」となっているところの紹介でございます。
 最後に38ページは、「特定集中治療室等の実態等も踏まえつつ、高度急性期の患者を治療する治療室の適正な評価を行う観点から、その評価のあり方について、どのように考えるか」ということでまとめてございます。
 テーマ2つについて、事務局からの説明は以上でございます。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 それでは、ただいまの部分につきまして御質問、御意見等を承りたいと思います。いかがでしょうか。
 秋山委員、どうぞ。
○秋山委員
 ありがとうございます。
 入-3の41ページの「治療室における適切な研修を修了した看護師に係る施設基準」についてですが、今般のコロナ禍においてICUで重症患者を看ることができる看護師の確保の困難さが浮彫りになりました。実態調査にでは、ICUに配置されている看護師のうち、人工呼吸器装着患者を一人で受け持つことができる看護師の割合は60%、ECMOの実績のあるICUでECMO装着患者を一人で受け持つことができる看護師の割合は46.9%だったという結果が報告されています。
 また、一般に、看護師がICUで重症患者を一人で看ることができるようになるには、およそ3年以上の経験を要するとも言われています。
 そのような中で、高い技術と十分な経験を有する専門看護師、認定看護師には、ICUに従事する看護師への教育、指導の役割があり、先ほどの調査結果から言いますと、人工呼吸器装着患者を一人で受け持つことのできない約4割の看護師に対して、今まさに重症患者を看ることができるよう養成する大きな役割を果たしていると言えます。
 新型コロナウイルス感染症患者に限らず、患者の高齢化、疾病の複雑化、集中治療の高度化等により、ICUに従事する看護師に求められる業務の質と量は著しく大きくなっています。ICUでは、多職種連携が進んだ現在においても、24時間365日、患者と生命維持装置の管理、モニタリングを行う中心は看護師です。手厚い看護師配置はもとより、重症患者を看ることができる看護師を育成するためにも、専門看護師や認定看護師の十分な配置が不可欠だと考えています。
 現に、42ページにありますように、診療報酬の要件とはなっていないにもかかわらず、管理料3では約7割、管理料4では8割以上の施設で専門看護師や認定看護師が配置されていることからも、ICUにおける適切な研修を修了した看護師の配置の強化が必須だと考えます。
 以上です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょうか。
 井川委員、どうぞ。
○井川委員
 ありがとうございます。
 今、秋山委員がおっしゃられたところについて私のほうからも。私どもの日本慢性期医療協会は特定看護師を輩出している団体でございます。既に現在240名ほどの特定看護師を輩出しているという兼合いもありまして、やはり特定看護師のことはちょっと申し上げないといけないかなと思っています。
 ここの基準の中で、やはり特定行為研修の修了看護師の基準というものがかなり厳しいといいますか、実はこれは8区分全部を取らないといけないことになっているのですけれども、これはトータルしますと21行為を全て網羅して修了しないと、ここの中のクリニカルケアの認定看護師さんと同じような扱いを受けないという事態になっておりまして、実際に施設数でしょうか。研修でいうと循環器を研修できる施設というのはどこにあるかといいますと、現在ある289施設の中でも35施設しか実際には研修ができない。つまり、こういうことを取るためにはそこに行かざるを得ないという状況になって、実際には下手をすると大学、大学院というものに行かなければ特定看護師にはなれない。加算の対象にならないという事態が起こっています。
 一方、特定行為研修の中では受講者がやはりなかなか増えないということもありまして、受講者にはパッケージ研修というものが増えてまいっております。それが平成31年4月から導入されておりますけれども、令和2年10月には集中治療パッケージというものが行われるようになりました。これは全ての区分ではなくてかなりコンパクトにまとめられたパッケージなんですけれども、それを修了した看護師に関しては適切な研修を終了した看護師として認めていただけるとか、そういうふうな形の方向にならないかと思っております。
 特定行為看護師のメリットというのは、先ほど秋山委員のお話にありましたように、ECMOとか、そういうことが実は操作できるんですね。医師の判断、医師の手順書さえあれば医師に一々問い合わせなくても操作できますし、疼痛コントロールでいえば硬膜外チューブの中の量を変えていったりとか、そういうことも全部できるというふうに非常にメリットが多いということで厚労省が進めておられる部分でございますので、ぜひともここのところは緩和するか何かの形でもう少し特定行為研修、実際にその数字が43ページに出ていますように特定行為研修の平均人数というのは0.5と、認定看護師、専門看護師に比べたら4分の1から5分の1くらいしかいないという状況でございますので、そこら辺を緩和していただければと思っております。
 以上です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 中野委員、どうぞ。
○中野委員
 特定行為研修に関する看護師さんの話を受けて意見を申し上げます。
 改めて今どのくらいの方が研修を終了していらっしゃるかについて調べてみたら、2万人くらいの方が特定行為研修を終了していて、それは延べ人数なので実人員は3,000人ちょっとです。その割には、この43ページを見て配置は割とされているのかなと思って見てしまったのですけれども、まだまだ看護課が目指している十数万人の域に全然達していない状況です。
 ただ、こういう配置をするがゆえの人数ありきではなく、やるべきことはやらなければいけないということであること、ただし、やはり研修終了者が増加することを待つしかないのかなということも思いつつ、ただ、晴れてこの研修が終わった方についてはしかるべき配置を、院長先生を含めて管理者の方々がきっちりとそれに見合ったところに配置していただけたらいいのかなと思ってこれを見ておりました。
 以上でございます。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょうか。
 牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
 ありがとうございます。
 まず入-3の28枚目のところなのですけれども、これを見ると救命救急入院料の1、2、3、4、これは病床利用率ですが、令和3年のほうがいずれも病床利用率が下がっているんですね。これは、恐らくコロナになって救急搬送件数が減っているというのが1つの事実で、いわゆる不要不急の救急車利用が減っているということが大きく影響していたのかなとも思うのですけれども、必ずしもそうではなくて、救命救急病棟を利用する方自体が減っているというのがこれから見て取れるのかなと思います。これが感想です。
 あとは、21枚目のほうにいっていただきたいのですけれども、「総合入院体制加算の実績の状況」というものが出ているのですが、この中にマル2の「人工心肺を用いた手術件数」というのがあって、上のコメントにもあるのですが、加算1のところに関してはどこもちゃんと取れている。加算2も取れているんですけれども、加算3に関しては下回っている。実は加算3が基準を下回っているのがこのマル2とマル5なんですけれども、人工心肺は実は最近の医療の進歩でオフポンプ手術、人工心肺を回さない手術がだんだん主流になってきているんですね。そんな中で、この人工心肺を用いた手術件数がある一定の基準がないと要件に反するというのは、だんだん時代のニーズに合わなくなってくるのではないかという気がしております。
 人工心肺はいろんな手術、TAVIをやったりいろんなトラブルがあったときに人工心肺を回すということが必要なので、こういった設備がある、回す能力があるということは要件としてはいいと思うんですけれども、この件数を40というところで切っているのは、今後医療の流れとはちょっと合わないのではないかと思っているところです。
 以上です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょう。
 猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
 ありがとうございます。
 入-4の17ページなのですけれども、前からこのグラフは出ていたと思うのですが、ICU等とかハイケアユニットをいずれも持っていない急性期の病院がこんなにいっぱいあるよというようなことを示されているわけですが、確かにこれで見ると、その下を見ても、治療室なしの場合は100床以下、200以下で60%を占めるようなことで、いわゆる中小で急性期をやっている病院と、基幹型の大病院との機能の違いということなので、当然大きい病院のほうが救急車も手術も多いに決まっているわけで、中小クラスでICUを持とうといってもそんなに多くの手術でICUをするようなことはできないわけです。
 ですから、これはまるで小さい急性期が仕事をしていないような資料がいっぱい並んでいるんですけれども、そういうことではなくて、病床差を考えればこれくらいになるのが普通だと私には見えるので、ぜひその取り方を、大きいところが急性期の中心だということではなくて、広い地域の基幹病院と地域における急性期の病院の機能の違いなんだというような説明をしていただければ正しいのではないかと思っております。
 以上です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 中野委員、どうぞ。
○中野委員
 今の点でございますが、確かにさらに分析が加えられております。病床規模もあるし、またはコメントにあるとおり療養や回復期リハビリとか地域ケアを届け出る割合がより多かったということで、やはりその中身は違うというのは理解できました。
 ただ、あくでも急性期一般というところがありますので、そこはしっかり押さえるべきだと思うので、今後はある程度業績、実績をしっかりと把握してフォローしていかなければいけないのではないか。急性期一般1の話がずっと続いているわけですけれども、実績評価をいかにしていくかというところが必要かと思っております。
 以上でございます。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょうか。
 津留委員、どうぞ。
○津留委員
 ありがとうございます。
 入-3の37ページ、特定集中のSOFAスコアを入室時と退室時でデータを出していただいていますが、以前の資料でもSOFAスコアが低いけれども必要度は満たす、あるいはその逆でSOFAスコアが高いんだけれども必要度は満たさないというようなケースが一定数あるということで、今回SOFAスコア入室時で0点というのが例えば特定集中の3でも約2割近く存在しているということで、0点の患者さんというのがどういった症例なのかというのをもう少し細かく分析できると、このSOFAスコアの評価が実際に使えるのか、使えないのか、評価に値するのか、そういったものがもうちょっと見えてくるのかなと思いますので、これは要望です。
○尾形分科会長
 御要望として承っておきたいと思います。
 中野委員、どうぞ。
○中野委員
 SOFAの今の御意見を受けてですけれども、36ページの「医師」本人が行っているのが一番高かったということでは、改めてそうかという感じで見ていたのですが、併せて入力項目のところで「06_入力が自動化されている」というところに印をチェックする項目があるのですけれども、この入力自動化というのはこれから汎用化されていくような傾向があるのかどうか、逆に御教示いただきたいと思います。
○尾形分科会長
 これはいかがですか。
○金光補佐
 事務局でございます。
 どういった形で医療現場で使われているか、今ここの場でお答えできるための知見がございませんので、少し整理をさせていただきたいと思います。
○中野委員
 お願いいたします。
○尾形分科会長
 山本委員、どうぞ。
○山本委員
 今のことに関連してですけれども、大学などですと電子カルテから自動的にここに飛んで引っ張ってこられるようになっているので、一々現場で入れなくてもスコアが算定されるようになっています。それがどこまで行き渡っているかというのは、その持っている電子カルテのスペックによるんだと思います。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょうか。
 山本委員、どうぞ。
○山本委員
 ちょっと戻りますが、先ほどの急性期一般の1の治療室の有無という点ですけれども、猪口委員もお話になったように、やはり急性期医療、特に救急医療というのは救急医療の中でも機能分化が進んでいるわけで、本当にばりばりの一刻を争うような救急をしっかりやる基幹病院と、その周辺側でそうでもないけれどもやはり救急車を呼ばないと住民の方、あるいは患者さん自身が不安だよねというのを吸収している救急病院というのも多数存在する。
 そこはやはり100床、あるいは200床クラスの病院がそこを賄っているという実態はあるので、そういう病院というのはハイケアユニットまであってもいいのかもしれないけれども、ましてICUはそんな必要のあるような症例は来ない。その辺は救急隊が実際に振り分けていますし、逆にそういう症例が中心、核となる基幹病院にまで集中してしまったら今度はそこがパンクしますから、やはりこの辺はそういう機能分化があるという実態を認識する必要があるのかなと思います。
 以上です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
 ありがとうございます。
 先ほどのSOFAスコアに関連した山本委員の発言に関連してなのですけれども、大学病院はお金が大変あるので電子カルテシステムはこれから直接データを引っ張ってこられるといった環境をつくれるんですよね。ただ、実は通常の電子カルテシステムと違ってICUのシステムというのはかなり特殊で相当お金もかかるものなんです。ですから、それを通常の病院が入れるというのはかなり負担になるということはまず御理解いただきたいと思います。
 あとは、全然違った話を1つさせていただきたいのですが、入-3の33枚目です。これは救命救急の入院料における重症度、医療・看護必要度の該当患者割合で、上のコメントの部分がちょっと気になるのですけれども、後半です。「救命救急入院料1・3では、改定後の方が該当患者割合の高い医療機関が多い傾向にあった」というコメントが書かれているのですけれども、確かに1・3を見ると80%とか65%とか、そういったところが赤いほうが多いのは事実なのですが、逆に20%以下ですね。こちらのほうも赤いほうが多いんです。それで、少ないのは中間の20から40のゾーンですから、このコメントはちょっと実情と合っていないのではないかという気がします。
 ICUにおける重症度、医療・看護必要度の該当患者割合の基準がそんなに大きく変わっていない中で、患者像が変わったとも思えませんので、ここのコメントに関しては検討していただきたいと思います。
 以上です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはよろしいでしょうか。
 中野委員、どうぞ。
○中野委員
 今回、新しく示された集中治療室における指針について、バイオクリーンルームのことが新たに課題として加わっておりますが、今回事務局でお示しいただいたとおり集中治療学会の見解が現実味を帯びていると思われますので、これに沿った形での見直しが必要なのかなということで、いかがでしょうかということを申し上げたいと思います。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 よろしいでしょうか。
 ありがとうございました。それでは、ほかに御意見、御質問等もないようでしたら、本件に係る質疑はこの辺りにしたいと思います。先へ進みたいと思います。続きまして入-3(3)「回復期入院医療」と、同じく(4)「療養病棟入院基本料等」、それから入-4でいいますと3番目の「回復期入院医療について(その2)」と、それから4番目の「慢性期入院医療について(その2)」、この部分につきましてまず事務局から資料の説明をお願いいたします。
○事務局
 事務局でございます。
 では、入-3の46ページから、まとめて68ページまでの分を御説明さしあげたいと思います。
 46ページからですが、まず47ページに「地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料の施設基準」をまとめてございます。
 また、48ページは総括的でございますが、「地域包括ケアの実績について」、47ページで枠で囲っている部分はどういった実績になっているかというのをまとめてございます。
 それらを49ページから59ページまで、それぞれの項目ごとに実績値の集計というものをお示ししておるところでございます。
 60ページと61ページでは、「地域包括ケア病棟等を有する医療機関における救急について」ということで、60ページが救命救急センター等の体制、61ページが救急告示の有無というものでまとめております。
 また、62ページと63ページではFIM及び日常生活機能評価ということで、どちらを使って評価しているのかということに関してまとめておるところでございます。
 あわせて、64ページからは療養病棟の関係ですが、65ページでは「療養病棟入院基本料の今後の意向について」ということ、療養病棟1、療養病棟2、それから経過措置(注11)の施設について聞いているところでございます。
 66ページでは「経過措置(注11)を届け出ている理由を(満たせていない基準)」について67ページと併せて集計をしておりますし、68ページでは「障害者施設等入院基本料等における施設基準について」ということで児童福祉法等のものに該当するのか、患者及び看護要員に係る要件に該当するのかということを聞いておるところでございます。
 ここまでが、入-3の資料でございます。
 入-4でございます。39ページから134ページ分までを御説明したいと思います。
 40ページを御覧いただきますと「入院料別の届出病床数の推移」、令和2年の数字をアップデートしてこちらのグラフでお示しをしております。
 41ページは「医療機関規模別の病床数等」ということで、地域包括ケア病棟入院料・管理料について棒グラフで病床数、折れ線グラフで医療機関数というものを示してございます。
 44ページです。7月8日の入院分科会のほうで地域包括ケア病棟入院料2について自院の一般病棟からの転棟が特に多い傾向にある。400床以上の医療機関と400床未満の医療機関に分けて分布を見てはどうかという御指摘をいただいておりました。
 その際、45ページの資料でその後、御指摘をいただいていたと思います。4象限に分けておりますが、左の下、入院料2、グレーの棒グラフでございますが、ほかの棒グラフと違って60%以上70%未満とか、70%以上80%未満、こういった多いゾーンに棒グラフの高いところがきているということかと思います。
 それを踏まえまして、46ページでございます。自院の一般病棟からの転棟割合について、グレーで示しておりますのが400床未満の医療機関数、それからオレンジで示しておりますのが400床以上の医療機関数ということで分けてお示しをしておるところでございます。
 47ページは、それを全部合わせた形で色分けして病床規模別に示しております。
 48ページでは、前回の診療報酬改定で400床以上の病院における「自院の一般病棟からの転棟割合が6割以上の場合」、減算をするという規定になってございますので、その減算点数の算定状況というものを令和2年の5月と10月でまとめております。
 49ページは前回の7月8日の際にいただいた御指摘、必要度Iと必要度IIで満たしている患者割合に差が見られている。届け出ている病院の例えば規模といったところに差が見られるか、分析してはどうかという御指摘をいただいていたところでございます。
 50ページで示しておりますとおり、それぞれの入院の入棟元別に見ると、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合というものに差が出ているところでございます。
 これを51ページで、より総括的に、自宅等から入棟か、自院または他院の一般病棟から入棟か、その他かというところで集計を、必要度I、必要度II、それぞれし直しているところでございます。
 52ページは重症度、医療・看護必要度の届出状況ということで、IとIIについて病床の規模の分布を示しております。Iのほうがその規模、小さい医療機関が多いということが見て取れるかと思います。
 53ページでは必要度Iと必要度II、それぞれについて規模別に基準を満たす患者割合というのを集計し直しておりまして、規模が小さい医療機関の場合のほうが基準を満たす患者割合は高くて、規模が大きい場合のほうが基準を満たす患者割合は低いということが御覧いただけるかと思います。
 続いて54ページ、医療機関ごとの一般病棟からの入棟と自宅等からの入棟の構成割合の分布について、自院の一般病棟からの入棟と他院の一般病棟からの入棟、同じ図表で区別できるようにしてはどうかという御指摘をいただいておりました。
 55ページと56ページが前回7月の際にお示しをしたもので、55ページについては自院または他院の一般病棟からの入棟割合を真ん中より上で取ってブルーで示してございます。また、自宅等からの入棟割合は真ん中から下、オレンジで示してございます。
 片や56ページについては、自院の一般病棟からの入棟割合というものだけに絞ってブルーで示していて、オレンジは変わらず自宅等からの入棟割合でございました。
 これをミックスするような形でお示ししたのが57ページでございます。真ん中より上でお示しをしておりますのが自院または他院の一般病棟からの入棟割合で、青く示しておるのが自院の一般病棟からの転棟割合、赤で示してございますのが他院の一般病棟からの転棟割合ということで、左側と右側とで少しトレンドが異なるということが見て取れるかと思います。
 58ページ以降、入棟元別の分布をさらに加えてございます。7月8日の際にもお示ししましたとおり、マル1番は「自宅等」、マル2番は「一般病棟」、マル3番「その他」ということで介護老健等ということで区別をしております。
 59ページは「入棟元別にみた患者の医療的な状態について」ということで、「自宅等」と「一般病棟」「その他」ということでございますが、自宅等のほうが「安定している」と証される患者さんの割合は高い。また、その他の中でも介護老健については「安定している」という割合がやや低めであるというような結果になっているかと思います。
 同様に、60ページでは入棟元別に見た医師による診察の頻度についてということで比較をしております。「一般病棟」のほうが、頻度が多い場合が少ないということかと思います。
 61ページでは「入棟後7日間のレセプト請求点数」、上段については粗点といいますか、単なる集計をつけておりまして、下の吹き出しのところでは特定入院料、地域包括入院料については基本的には包括でかなりの部分を見ておりますので、その包括の中身を見にいった場合に、自宅等から入棟、自院または他院の一般病棟から入棟、その他で比較をしていて、オレンジが投薬や検査や処置等、緑がリハビリというところで差が出ていることが見て取れるかと思います。
 62ページで「入棟元の割合分布」ということを改めて示してございますが、自院の一般病棟からの入棟割合が8割以上の病棟を抽出し、また、自宅等からの入棟割合が8割以上の病棟を抽出し、さらに比較をするということを63ページ以降行ってございます。
 63ページでは、患者の状態を、「自宅等から入棟した割合が8割以上の病棟」の患者さんと、「自院の一般病棟からの転棟割合が8割以上の病棟」の患者さんということで比較をしてございますが、安定しているというのが自院の一般病棟からの転棟割合8割以上のところでは多いということになります。また、医師による診察の頻度につきましても、頻度が多い患者については自宅等から入棟した患者の割合が8割以上の場合のほうが多いということかと思います。
 65ページでは「レセプト請求点数」というものを比較しておりまして、投薬、検査、処置等については自宅等から入棟した割合8割以上のほうが多く、一方でリハビリについては自院の一般病棟からの転棟8割以上のほうが多いという結果になってございます。
 66ページからは、病棟種別での御指摘がございましたので資料を載せてございます。
 67ページから71ページまでは、平成26年の改定の前の議論の中で亜急性期病棟と療養病棟の関係をどのように考えるのかということで、中医協で御議論いただいた際の資料を再掲してございます。
 特に69ページでございますが、下段のところにオレンジの枠で囲ってございます。療養病棟においても、特定除外に該当する患者を受け入れている病棟でございますとか、在宅復帰率、緊急入院患者の割合が高い病棟が一部に存在するということから、71ページでございますけれども、療養病棟を持つ医療機関においても亜急性期病棟、いわゆる地域包括ケア病棟になりますが、こういったところを持つということが可能なのではないかというような御議論があったと受け止めてございます。
 72ページでは、一般病床と療養病床で「救急実施の有無」というものの割合の違いを見てございます。
 また、73ページでは「医師による診察の頻度」について、その頻度が一般病床のほうが多く、療養病床のほうがそれに比べると少ないというような状況になっているかと思います。
 74ページでは「入棟後7日間のレセプト請求点数」というものも比較しておりまして、一般病床と療養病床、同様に投薬、検査、処置等とリハビリの違いというものを見ております。
 75ページと76ページでは、一般病床と療養病床とで先ほど来お示しをしております入棟元の割合分布というものを分けて示してございます。こちらは数が違うのでなかなか単純な比較は難しゅうございますが、おおむね変わらないのかなと思ってございます。
 77ページは、病床種別の重症度、医療・看護必要度の再掲。
 78ページからは、「自院の一般病棟からの転棟割合が8割以上の病棟」と、それから「自宅等から入棟した割合が8割以上の病棟」という区分けの中で、一般と療養の違いというものを見ております。結構、違いがしっかり出ているのかなと思います。
 79ページから、入退院支援の関係を少し御紹介しております。
 80ページでお示しをしておりますとおり、入退院支援加算は退院時1回取れるものですが、地域包括ケア病棟入院料・入院料管理料を算定している病棟においては、この赤枠で囲っております入退院支援加算1のみを出来高で算定できるということになっております。
 それで、81ページ、前回の改定では赤枠で囲ってございますけれども、入退院支援及び地域連携業務を担う部門の設置というものについて、地域包括ケア病棟入院料については要件とさせていただいたところでございます。
 これらを踏まえまして、82ページは令和3年調査の結果でございますけれども、入退院支援加算1が届け出られているかどうかということについて集計をしたところ、マックスで61.9%が地域包括ケア病棟2でございますが、こういった届出状況でしたということです。
 83ページは「入退院支援加算についての分布」を取っておりますが、入退院支援加算ありの場合となしの場合とで許可病床数がどれくらい違うのか。
 また、84ページでは入退院支援加算を届け出ることが困難な理由を集計してございまして、一番多いのが専従する看護師、または社会福祉士を各病棟に確保できないということが多かったということでございます。
 また、85ページ、自院のDPCから地域包括ケア病棟への転棟について、2年の改定の影響をさらに分析してはどうかということで、86ページは前回の改定の際に提示をさせていただいたDPC病棟から地域包括ケア病棟への転棟時期の特定の枝での比較をしておるものでございます。期間1の終了時辺りを目指して転棟されているという例が多かったというような結果であって、今回令和2年のような改定内容だったということかと思いますが、同じ診断群分類について見てみたところが87ページ、転棟の最頻値はより長くなっているということが見て取れるかと思います。
 88ページ以降、回復期リハビリテーション病棟の関係でございます。
 1つ目、90ページのところでいただいた御指摘ですが、心大血管リハビリテーションはほかのリハビリテーションと比べて特殊ではないかというようなこと、心大血管リハの届出の有無別に理学療法士等の職員数を比較してはどうかというようなことの御指摘をいただいておりましたので、92ページがその集計結果でございます。
 心大血管リハの届出のあり、なしで理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の人数の違いというものを示しております。
 また、93ページ以降、心大血管リハの現状等に関する実態というものもお求めがございましたので、94ページが学会等でお示しをされているニーズを示すデータということで、患者さんの増加というものが見て取れる数字。
 また、95ページでは循環器学会等が作成をしておりますガイドラインの中で、心大血管リハの重要性というところが触れられている部分の抜粋をしてございます。
 なお、心大血管リハについては田宮委員が御提出されている資料がついてございますので、またそれは議論の際に御活用いただければと思います。
 96ページ以降、回リハの管理栄養士の病棟配置の状況等についてもまとめております。
 99ページ、100ページは課題及び論点ということで、論点について100ページの一番下、「回復期入院医療について、求められる役割に応じた医療の提供を推進する観点から、病棟毎の果たしている機能・役割や医療の実績・内容を踏まえた評価の方法をどのように考えるか」ということでまとめてございます。
 101ページから慢性期の入院医療でございます。
 102ページから106ページまでは各種の概要、これまでもお示しをしておりますものも入れてございます。
 107ページに「入院料毎の1日当たりのレセプト請求点数」、前回は粗点という形で獏とした数字だけお出しをしていたのですが、その内訳について分析できましたので、入院料1、入院料2、それから経過措置(注11)について分析をして入れてございます。
 108ページは、リハビリテーションについて、入院料ごとに1日当たりのリハビリテーション単位数というものを療養1、療養2、経過措置で入れてございます。あわせて、参考で地域包括ケア病棟、それから回復期リハビリテーション病棟の入院料ごとの数字というものもつけてございます。
 109ページでは「入院料毎の職員数」を100床当たりで割り返したもので療養1、療養2、経過措置、それから参考では地域包括ケア病棟と回復期リハビリテーション病棟で比較できるようにつけてございます。
 110ページ以降は、緩和ケア病棟入院料についての資料を入れてございます。
 110ページが経緯、111ページから112ページが前回までの改定で行ったこと、113ページに現行の概要を入れてございます。
 114ページには、医療機関数と病床数の推移を入れてございます。
 115ページがレセプトの請求点数で、116ページが入院患者の疾患、現行では悪性腫瘍と後天性免疫不全症候群が対象となります。
 117ページに平均の在院日数の令和2年と令和3年の数字の比較、また在宅復帰率を118ページに掲載してございます。
 在宅復帰率については、119ページに医療機関の在宅復帰率の分布をお示しするとともに、120ページと121ページでは平均在院日数と病床の利用率をまとめております。
 少し飛ばして124ページでございますが、緩和ケア病棟における入院患者さんの自院の他病棟からの転棟患者の割合というものをまとめておるものでございます。
 また、125ページからは施設基準についてということで、どういった施設基準を満たして届け出られているのかということを集計してございます。
 特に128ページ、前回の改定で緩和ケア診療加算、外来緩和ケア管理料、在宅がん医療総合診療料のいずれかを届け出ていることで入院料1が届け出られるということになったところでございますが、入院料1を算定できない理由の中で、それらのいずれも届出が困難であるというふうにお答えになっているのが過半を占めているということが見て取れるかと思います。
 129ページ以降、がん緩和ケアガイドブックの中等にございます疼痛について「数字等を用いた評価」を行うということについて、行っているのか、行っていないのかというのを集計して129ページでお示しをしてございます。
 130ページでは評価を実施している職種、それから131ページでは実際に何割の患者さんについてやっておられますかというのを聞いています。原則、全員というところから2割未満というふうにお答えになっているところまでバリエーションが多い。
 また、評価を実施している頻度につきましても、132ページで毎日とお答えになっているところから月1回というところまであって、こちらもかなりばらついているということがお分かりかと思います。
 133ページでは評価を行っていない理由は何ですかというような御質問について、職員の負担が大きいというお答えですとか、診察等のみで十分と判断しているからというお答えもあったというところかと思います。
 134ページ、まとめでございますが、論点のところ、「慢性期入院医療について、求められる役割に応じた医療の提供を推進する観点から、行われている医療の内容や入院している患者の状態等を踏まえた評価の方法をどのように考えるか」ということでまとめてございます。
 長くなりましたが、説明は以上でございます。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 それでは、ただいまの部分につきまして御質問、御意見等を承りたいと思います。
 田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
 今、御説明の中でもお話しさせていただいたのですけれども、追加資料を出させていただいたので、早めに御説明させていただければと思い、挙手させていただきました。よろしいでしょうか。
○尾形分科会長
 どうぞ。
○田宮委員
 「田宮委員提出資料」となっているものかと思いますけれども、大丈夫でしょうか。パワーポイントの資料がございます。
 私どもヘルスサービスリサーチということで医療の提供の在り方などをテーマにしていて、心リハについても取り組んでおりましたので、そこから幾つか御紹介させていただきます。
 1ページ目ですけれども、先ほど御案内のありました中にもプレゼンがありました心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドラインというものが2021年に改定されまして、そこから作成したものです。急性期の入院リハがまず大事ですけれども、病状が安定した後も退院まで、退院の後の安定期、それから維持期と、リハビリはやはりずっとその後も大事だということが明らかに書かれております。
 それをするところはどこかとなりますと、今、急性期病院の後がほとんど外来心臓リハでやるということになっているんですけれども、そこまで直接通院できる方は行けますが、なかなか行けないという状況がありまして、そこにやはり何らかの入院機関でリハをやるというクッションが必要ではないかなという議論があります。
 それで、次は心リハの予後は長期心リハでいいかどうかというエビデンスが幾つかありましたので、それも挙げております。やはり明らかに長い期間、急性期も大事ですけれども、その後150日までやっていると予後がよいという結果がエビデンス的には出ているというところです。
 そういう中で、今度は対象となる患者さんの高齢化が課題になると思うのですが、PCIとか、それからTAVIとか、心疾患の急性期のいろんなアプローチがかなり高齢者に対しても行われるようになっていて、私は急性期ではないので先生方のほうがお詳しいと思いますけれども、医療技術もすごく上がってきましたので、90歳とか80歳にも適用できるようになっているというデータを示しております。
 それで、そういう場合に4番ですが、今日出たお話の11ページになりますと、かなり高齢者が多いので心不全患者さんの中の56%がフレイルを有している。だから、なかなか外来にすぐにはつながれない方も多いということになります。
 そうした状況の中で、12ページは我々のレセプト研究の結果で、これはある市のレセプトを分析した結果ですけれども、急性期で入院中にリハビリに参加した者のうち、外来心リハまでいったのが21%しかいない。それから、入院中に心リハをやっていない方もそもそもいらっしゃって、それも一応分母に含めると9%しか外来をやっていないということで、間に回復期リハ病棟での実施というものが可能性としてあるのではないかと考えます。とにかく高齢者のフレイルの方が多くなっている中、彼ら、彼女らがリハビリをやる方策というのはやはり必要だなというエビデンスです。
 最後のスライドですけれども、現状、御議論のように回復期リハビリテーションに対して心疾患というのは明記されていなくて、廃用ということでやられているという状況です。
 それを考えますと、例えば心血管リハというのを回復期リハの中で明記いたしますと、やはり心リハを実施する場として、退院後も外来リハにつなげない場合のルートとして見えてくるというメリットは大きいのではないか。それから、逆に廃用だけと考えるのとちょっとリハのやり方も違いますし、やはりリスクもありますので、その辺は心リハであるということを意識するというのは重要で、そうでないと危険もあります。
 ただ、心リハだから危ないので、心臓の患者さんだからただ寝かせておけばいいわけでは決してありませんから、高齢者に心リハをやるとよいというエビデンスは出ているので、そういう意味では今のようなやり方ではなくて明記するのがいいのではないか。
 デメリットとしては、それによってすごく人数が増えてしまった場合に質の担保というのも考えなければいけないというところで書かせていただきました。
 データから背景の追加で御説明させていただきました。ありがとうございました。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょうか。
 中野委員、どうぞ。
○中野委員
 今の田宮委員のご提出されたペーパーに関してよろしいでしようか。今回のペーパーでは高齢者にリハビリをということでお書きになっておりますけれども、今後まさに目指す回復期リハにて行われる場合、高齢者という観点で対象年齢が想定されているのかということについてお聞きしたい。
 あとは、今回高齢者は確かに医療技術が進歩してそれぞれに治療法も進歩したおかげでかなり年齢の高い方も治療を受けていらっしゃるわけで、それの一つがTAVI、または低侵襲性の手術が進んでいるということでございますので、それなりにリハビリは変わってくると思うのですけれども、普通の心臓リハビリと高齢者のリハビリというのはかなり違ってくるということを考えてよろしいのでしょうか。目指すところは同じだとしても、生活リハか、社会復帰かということにより内容が変わるものであるかどうかも併せて教えてください。
○尾形分科会長
 田宮委員、よろしいですか。
○田宮委員
 ありがとうございます。
 私は循環器の臨床の部分に携わってはいないので、その辺の詳細は分かりかねますけれども、ただ、基本は高齢者であっても若い方であっても、心臓を守りながらできるだけ筋肉を動かすということで、そこが重要だというのは循環器の医師からも聞いていて、そこは逆に高齢者だから危ないので寝かせてしまうということが多いということが危ないというふうに聞いています。目的が社会復帰であってもADLの維持であっても、やはり安全の範囲でできるだけ動かすという点では同じかなと、まず基本は思っています。
 それで、回復期リハが高齢者だけかというと、そこは政策のやり方で考えることがあると思いますけれども、決して私はそうは思っていないんです。たとえこれだけ心疾患の方で、心不全の方で半分以上がフレイルで、高齢者の方もいろんな治療を受ける時代になったということを考えますと、若い方は外来リハにすぐつながれる方も多いと思うんですけれども、そうではない方が高齢者に多いという現実の中、受け皿として回復期リハというのがあるのではないかというお話をさせていただきました。
○中野委員
 お考えは分かりました。ありがとうございました。
○尾形分科会長
 よろしいですか。
 ほかはいかがでしょうか。
 秋山委員、どうぞ。
○秋山委員
 ありがとうございます。
 入-4の109ページの療養病棟についてですが、入院料ごとの100床当たりの職員数のところで、療養病棟入院料の100床当たりの看護師の数を見ますと、療養病棟入院料1では26.5人、入院料2では19.8人となっており、入院料1を算定している病棟は看護師を多く配置している実態がうかがえます。
 前回の分科会での資料に示されていたとおり、医療区分2・3の該当患者の占める割合は、入院料1では95%以上が最も多く、入院料1と2では重症度に明確な差がありました。今回のデータと合わせてみても、入院料1では重症度に応じて必要な数の看護師を配置していることが考えられますが、入院料1と2の人員配置基準はいずれも20対1と同じになっています。従って、患者の医療依存度や医療内容、人員配置を含めた評価方法の見直しの検討が必要だと考えます。
 以上、意見です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょうか。
 猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
 ありがとうございます。
 まず86ページのDPCの対象病棟から地ケアに移った、その移る時期の話が前回の元年のデータよりも次のページのほうが、大分期間の2のほうにずっと入ってきているというようなことが示されております。それで、もし期間の2で、特に下の狭心症などは10日までいっておりますから、その期間はDPCで、その後、必要に応じて地域包括ケアに移っているというようなことに近づくのならば、地域包括ケアに移した後、DPCの算定というのはこれから見ると要らなくなってきているのではないかという気がします。
 そうしますと、地域包括ケアは地域包括ケアらしく本来の点数で設定して、そのやるべきリハビリをきっちりできるというようなことに近づいていますので、先ほど議論もありました地域包括ケアの問題と併せて、何か変な細工をしたとは言いませんが、使い方をするのではなくて、本来の使い方としてきちんと急性期と地域包括ケアの仕事を分けることによって点数もそれによって分けるということが可能になってきているのではないかというような気がしております。
 以上です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょうか。
 井川委員、どうぞ。
○井川委員
 ありがとうございます。
 まず1点は、田宮委員の心臓リハに関して、私はもともと心臓血管外科医でございますので少し御意見を述べさせていただきたいと思います。
 我々心臓外科医が手術した後の術後に関して言いますと、心機能としては千差万別といいますか、例えばAS(大動脈弁狭窄症)の方とMR(僧帽弁閉鎖不全症)の方とは全く話が違う。心不全の度合いというのは全く違いますね。狭心症と心筋梗塞も全く違う。狭心症の方というのは、基本的に手術してしまえば心機能としてはほぼ正常で全く何もないという状況に近づくんです。
 ですから、先ほど田宮委員がおっしゃったようにフレイルというのが絡んでくると、その病態というのは実際に持久力を上げればいいのか、それとも筋力を上げていかなければならないのかという話に変わってくるので、回リハでやろうと思うとかなり疾患群を限定していくとか、EFとか、そういうふうな心機能そのものをある程度評価して、それ以上のものをやるということをしなければ、回復期リハビリテーション病院にそれこそ本当に循環器科医とか心臓血管外科医を配置しなければならなくなるんですね。
 実は私は外科系の専門医資格をすべて剥奪されました。と申しますのは、外科の手術をしていないと全部外科系は専門医資格がなくなるんですね。内科系はまだ維持できるかもしれませんけれども、心臓血管外科医というのは回リハにいると自動的に専門医ではなくなってしまう。そうすると、そこの配置をどうするのかという問題がやはり大きくのしかかってくるのだろうと、私は回リハに関して移行していくと考えた場合に一つの大きな問題になると考えています。これが心臓リハに対する意見でございます。これが1点です。
 それからもう一つ、地ケアのお話を少しさせていただきます。入-3の資料で48ページから地ケアの実績についての報告が上がっておりますけれども、実績について47ページの下段の赤い四角のマル1~マル6について、それぞれの平均値というものを施設基準上の基準値と比較して上回っているとか、一部下回っているというふうな結論を記載しておられます。
 ですけれども、例えば49ページにあるように、マル1では平均値は非常に大きく上回っていますが、50ページで医療機関別分布で見ると、極端に少ないところと多いところと分かれてしまうんですね。こういうものはやはり平均値で何か評価するというのは非常に無理があるということですし、何よりもこのマル1~マル6のうち2つを取ればいいということですので、そうすると取らなくていいものに関してはゼロというのがいっぱい出てくるわけですね。そこの部分は全部省いた上での平均値を取らなければ意味がないと考えています。
 そうすると、何が言いたいかといいますと、どの組合せで取っているのかをしっかりと出していただいて、その上で評価を加えていかなければならないかなと思っています。
 以上です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 では、田宮委員どうぞ。
○田宮委員
 井川先生、ありがとうございました。
 おっしゃるとおりで、そこの危険性というのは私たちも循環器の医師といろいろ検討した結果をお出ししたんですけれども、だからといってやらなくていいわけではなくて、またフレイルのあるような高齢者にもかなりいろいろなアプローチをされているわけですので、そこの危険性と、でもやらなくてはいけない。やらないと本当にどんどん予後は下がっていきますし、薬も今は高齢者には難しいので、やはりリハビリというのが一番重要になってくると循環器の先生たちもおっしゃっています。そこを本当によく見ながらやっていく必要性はあると思います。
 ただ、今どうしても心リハというのが位置づけ的にも見えなくて、外来にはすぐつながらないという現状がある以上、そこを考えながら推進していくというふうに思っています。
 一つの案として私たちが考えておりますことは、おっしゃるとおり循環器の先生を毎日配置というのはかなり厳しくて難しいというのが現状です。でも、そこはすぐに崩すのはやはり危険だということもございます。
 ただ、現状を見て循環器の先生のお話だと、先ほどのパワーポイントの最後にもちょっと書かせていただいたのですけれども、心臓リハビリテーション指導士がしっかり見ていて運動処方を最初にされて、それをやっていく分にはある程度の安全性はできるだろう。その辺はデータを見てやっていく必要があるのかもしれませんが、今は回復リハでやるにも条件というものが決まっているのでそこまで崩す感じではないと思いますが、今は厳しい条件のままでも、やる場所というのはやはり必要だということで申し上げました。そこの危険性と、メリットとデメリットを見ながら。ただ、このままやらないでいるとかなりの方がリハビリも受けられないままでいってしまうということをデータで申し上げました。
 ありがとうございます。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 山本委員、どうぞ。
○山本委員
 心リハのことですけれども、前回の分科会で私が発言したら、いろいろな御意見をいろいろなところから頂戴したのですが、やはり回リハの先生方に伺うと、もう循環器とか心臓外科の先生を配置するのは無理だから、そもそも無理だよという御意見が実は少なくないです。ですから、その辺は急性期側から見て、もちろんこの心リハの重要性というのは私もよく分かるんですが、一方でそれが回リハ側の先生方に十分認識されているのか、受け入れられる状況になっているかというところはやはりそのすり合わせをしっかりして、どういう条件だったら安全に回リハでできるのかという要件の見直しも含めて、しっかりその場を提供する。実際に医療を提供する先生方と施設との話合いというか、認識のすり合わせをまずきっちりやらないと、この議論というのは私は先に進まないように思いますので、そこはしっかりやっていただきたいと思います。意見です。
○尾形分科会長
 ありがとうございます。
 ほかはいかがでしょう。
 猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
 ありがとうございます。
 以前もこの心リハのことについて発言させていただいたのですが、やはり心臓の外科手術とか、重要な処置をした後の心リハというのは絶対必要であり、なおかつ急性期の治療としての一環だと私は思っています。したがって、大きい循環器の病院、もしくは循環器がある大病院に併設する形の心リハというのが多分あるべき姿なのだろう。そうでないと、やはり危険をかなり伴うと思うんです。
 ただ、それである程度終わった後にどうするかという問題で、今、山本委員がおっしゃったとおり、これを退院した後、外来でケアできるような通院のリハとか、場合によっては介護施設で同じようにそれが維持できるかどうかということになりますので、これは非常に大きい問題だと思います。できればそういうような施設が多くなればいいなと思いますが、現状ではなかなかそれがないということですね。
 ただ、それがもし廃用症候群みたいなものになったときは、回リハのほうに再度入院して廃用症候群として循環器の先生からデータをいただければ、それはリハビリテーションの専門医も当然横串を差すように多くの疾患を勉強しているはずですので、そこの管理の下で廃用症候群とリハビリテーション、これは循環器に関しても可能ではないかという感じで、なかなかここを解決させるには非常に大きい問題があると思って聞いておりました。
 以上です。
○尾形分科会長
 田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
 ありがとうございます。
 おっしゃるとおりで、そう簡単にということでは考えていません。ただ、そういう場を何とかする必要があると思ってお伝えしたところです。
 私の理解ですと、今でももし回リハにそういうことを適用した場合、基準というのはどこの病棟でもあるわけなので、循環器の医師がいなければいけないとか、今のリハビリの心リハの基準が多分そのまま回リハにいくことになるのではないかと理解しています。
 そうであれば、おっしゃったように回リハの中ではかなりそれが難しい、できないというところもあると思います。でも、まずはできるところではやっていただいて、その基準をきちんと満たして循環器の先生がいらっしゃるところで実施というのも一つかなとは思ってお話しした次第で、すぐに緩めてどんどんというのは私も決してそう思っているわけではないです。
 ただ、やはりニーズがある。そこは見ていかなければいけないということで、バランスを取って考えていただきたいという提言でした。ありがとうございます。
○尾形分科会長
 ありがとうございます。
 ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
 井川委員、どうぞ。
○井川委員
 ありがとうございます。
 75ページ以降に早期離床・リハビリテーション加算、ICUのものが加わっているんですけれども、そこのところについて少し意見を述べたいと思います。
 早期離床・リハビリテーション加算の部分の算定状況ですけれども、75%から50%程度ですが、やはり早期離床・リハビリテーションというものがエビデンスとしてしっかりといいADLにつながるんだということが出ておりますので、そういう意味で言うとやはりまだこれは少ないかなと思っています。
 あわせて、82ページには早期栄養介入管理加算というものが出てきておりますが、これのほうですともっと少ないです。2割くらいさらに少ないという状況があります。これは不十分な栄養のままリハビリをするということにつながると考えられますので、やはりこの加算というのはもっともっと増えていくべきだろうと思います。
 その中で何が問題かといいますと、管理栄養士というものの確保が現在なかなか十分できないということがあるかと思っています。管理栄養士は年1万人ほど出ておられるらしいんですけれども、病院に勤務されておられる方が全部で2万人ちょっとしかおられないということで、病院の中でも特にいろんな加算の中で管理栄養士は必須要件になってきたりとか、介護のほうでも栄養士が必須要件になってきたりして、結構取り合いみたいな形になっていて、専任というのがなかなか採りにくい状況になりつつあるのではないかと思っています。
 そういった意味でいいますと、ここら辺の加算をどんどん動かすためにはやはりまず早期に栄養を投与するというところから始めるという原点に立ち返ったような要件化というものを考えていかなければならないのではないかと考えています。
 一つの意見です。ありがとうございました。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはよろしいでしょうか。
 ほかに御質問等もないようでしたら、本件に係る質疑はこの辺りにしたいと思います。
 続きまして、今度は入-4の5番目ですが、「短期滞在手術等基本料について(その2)」の部分でございます。
 まず事務局から資料の説明をお願いします。
○金光補佐
 事務局でございます。
 では、入-4の資料、135ページ以降でございます。「短期滞在手術等基本料について(その2)」となっております。
 136ページに、前回の8月6日の際にいただいた御意見、「短期滞在手術等基本料2は、一部の条件の整った症例でのみ算定することができる実態があるのではないか」というような御指摘をいただいてございましたので、対象手術の実態というものの分析を加えてございます。
 137ページは、平成30年と令和2年の短期滞在手術等基本料2の算定回数でございますとか平均在院日数等の比較でございます。赤枠で囲っているところについて、以降、138ページから165ページにかけて細かく分析をしてございます。
 138ページで代表的に御説明をすると、こちらは在院日数の分布というものを示しておりますが、DPC対象病院以外とDPC対象病院とで比較をしてございます。それぞれ平均値と標準偏差について右肩に入れておるところでございます。一つ一つ説明するというより、ざっと御覧をいただくと、いずれも在院日数については平均値がやや長くなっておりますし、標準偏差も多いものが目につくということかと思います。
 続きまして166ページ、2つ目にいただいていた指摘です。短期滞在手術等基本料3の対象となっていない手術等のうち、一定の症例数があって在院日数が収れんしているものについて、在院日数の収れんというのは見られるけれども、出来高点数はかなり幅があるのではないか。その出来高実績点数のバリエーションはなぜあるのかという分析が必要ではないかということでございました。
 短期滞在手術等基本料3の対象となっていない手術等について、出来高実績点数のさらなる分析を加えてございます。
 168ページ以降でございますが、例に取って御説明をすると、この168ページで「D237 3 終夜睡眠ポリグラフィー3(1及び2以外)(その他)」というコードについて在院日数の分布、それから出来高実績点数の分布というものをお示しいたしました。
 今回169ページでございますけれども、この点数について左側にお示ししておりますのが168ページの右側と同じものになっておりますが、ここからいわゆる入院基本料等ということで、入院基本料についてはそれぞれの医療機関が届出をされておる入院基本料にばらつきがあるものでございますので、これを代表として入院基本料、入院基本料等加算、手術、麻酔というものについて差し引いて、いわゆる検査とか、画像診断とか、処置とか、そういったものが残ってくるようなことでございますけれども、それについての点数の分布というものを見てみたのがこの169ページ右側の分布表でございます。
 同様に、171ページでは「K617-4 下肢静脈瘤血管内焼灼術」について、左側に出来高実績点数、粗点の分布をお示しした上で入院基本料等を差し引いた出来高実績点数の分布を比較として右側に載せている。こういったふうに御覧いただければと思います。
 全体を御覧いただくと、例でお示ししておりますものについては、特に175ページなども御覧いただくと、出来高実績点数の粗点の分布に比べてこの入院基本料等を差し引くと収れんするといったところがあるのかなと受け止めてございます。
 176ページの【論点】「対象手術等の外来での実施割合や短期滞在手術等基本料の年次推移も踏まえ、一定程度治療法が標準化され、短期間で退院が可能となる手術等の評価の在り方についてどのように考えるか」ということで同様にまとめてございます。
 私からの説明は、以上でございます。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 それでは、この部分につきまして皆様から御質問、御意見を承りたいと思います。
 井原委員、どうぞ。
○井原委員
 136ページから、短期滞在手術2について実態の分析結果がありますけれども、ほとんどの事例で現在の制度設計と明らかに乖離しているという傾向が見られますので、ここは以前も申し上げましたが、根本的に見直しが必要だと私は思います。
 それからもう一点、166ページから短期滞在手術3についての出来高点数の分析がありますけれども、入院基本料等を差し引いた出来高実績点数の分布を見ますと一定の収れんの傾向が見て取れると思います。ですから、ここは症例数ですとか在院日数など、一定の条件を満たせば、今回この資料に書かれている以外にも同様の傾向にある手術があれば、そういったものも含めて包括化というものを今後検討してもよいのではないかと私は思います。
 以上です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょうか。
 中野委員、どうぞ。
○中野委員
 私も、井原委員の意見を受けて、同じ意見でございますけれども、この短期滞在手術等の基本料2、3については以前から議論を行っているわけで、今回のデータを見ても2については在院日数の実態、それから3については出来高実績が収れんしているという表現がされていますけれども、そういう結果が分かりましたので、やはり2については1泊2日では収まらない状況という実態を踏まえると見直しが必要、それから3についてはこれらにうまくはまるようなものがあれば対象を整理して検査を加えていく必要があるのかなと思っております。井原委員と全く同じ意見でございます。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
 ありがとうございます。
 私も、この点に関しては全く同じ意見です。この短期滞在手術の出来高の中身の分析をお願いしたのは私なのですけれども、実際に出来高の中身ですね。入院基本料を引いた部分では想像以上にうまく収れんされているなという印象です。逆に言うと、この出来高換算したときに入院基本料の部分の影響がかなり大きいんだということが裏返して見えるところではあるのですけれども、やっている医療は標準化されて同じようなことを行っているのであれば、それは短期滞在に持っていくのが私は正しいかなと思います。
 以上です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
 それでは、ほかに御意見もないようでしたら、本件に関する質疑はこの辺にしたいと思います。
 先にまいりまして、続きまして入-3の(5)「横断的事項」でございますが、そのうちマル1の「褥瘡対策チームについて」、それからマル2の「治療早期からの回復に向けた取組について」、及び入-4の資料ですと6番の「横断的事項等」のうちマル1の「救急医療管理加算について」、まずこの部分につきまして事務局から資料の説明をお願いいたします。
○金光補佐
 事務局でございます。
 では、まず入-3でございますけれども、今、御紹介いただきました部分、69ページから87ページに該当いたしますが、こちらの御説明をしたいと思います。
 まず1つ目、70ページ、「褥瘡対策チームについて」でございます。現行、入院料の通則の規定の中に入っております褥瘡対策チームというものについて今回入院調査で通っておりますので、その状況、71ページが回診の実施状況、72ページが院内研修の実施状況、また73ページではその構成する職種についてのまとめでございます。
 74ページからは「治療早期からの回復に向けた取組について」ということで、代表的な早期離床・リハビリテーション加算の届出状況が75ページ、76ページに算定の状況、77ページには届け出ておられない理由、それから現行では特定集中治療室しかこれを算定することができませんので、その他の特定入院料の関係でどういった実施の状況かというのを78ページにお示しをしてございます。
 79ページと80ページには関わる職種でございますとか活動の内容、または81ページに今後どういった意向をお持ちですかということもお聞きしているところでございます。
 82ページからは、早期栄養介入管理加算でございます。先ほど先んじて井川委員からも御紹介がございましたけれども、82ページに届出の状況、83ページには届出をしていない理由、84ページも同様に特定集中治療室管理料しか現行算定できませんので、その他の特定入院料でどれくらい現行取組がされているかということの集計、また85ページで「早期からの栄養管理に関わる管理栄養士指数」というものを特定集中治療室以外のところでの実態についてお伺いをしています。
 また、早期からの栄養管理は実際にどういったことを今なされているのかということ、それから87ページでは「今後の意向について」ということでもお聞きをしているところでございます。
 入-4でございます。併せて御議論いただきたい内容として、177ページから187ページの救急医療管理加算でございます。
 179ページは通例つけておりますまとめ、180ページ以降、前回の資料に一部追加をするような形で構成をしてございます。
 特に181ページでは「意識障害又は昏睡」の患者さんに対して行われている処置や手術について、前回は180ページでお示しをしておりますとおり疾患名と、あとはt-PAの実施ということで見ておったところでございますが、その他の処置、手術についても今回集計をしてございます。
 御覧いただいて分かるように、JCSのゼロと1以上とで分けてどういったことをしておるのかということ、JCSゼロのところでも割合はJCS1以上に比べて低いながらも、例えば赤い点線を引いてございますが、非開胸的心マッサージでございますとか人工呼吸というものもなされているというのが実態として見えているところでございます。
 また、182ページ以降は「広範囲熱傷」について追加の集計をしてございます。
 182ページから184ページは前回までの集計でございますが、182ページの中段にBurn Indexの御紹介をしてございます。IIIの熱傷面積のパーセントとIIの熱傷面積の半分のパーセント数を足して用いる数字でございますが、これの数字のゼロから5未満というところについて、185ページ以降、Burn Indexゼロと、ゼロを超えて5未満ということで分けてお示しをさせていただいてございます。
 185ページでは改定前後の患者の分布ということで見ていて、ゼロのところはかなり少ないわけでございますけれども、一定数あるということで見て取れるかと思います。
 186ページについては、Burn Indexゼロの患者割合というものが医療機関でどれくらいになっているのか。御覧いただいて分かるように、ゼロの患者さんがいる割合というのがゼロから5%未満というのが9割を超えるという状況でございます。
 また、187ページにはBurn Indexゼロの患者さんについて植皮術を行った患者さんというものの割合を見ているところでございます。
 このパートで私から御説明する内容につきましては、以上でございます。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 それでは、この部分につきまして御質問、御意見を承りたいと思います。いかがでしょうか。
 牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
 ありがとうございます。
 入-4の181ページ、今回ジャパン・コーマ・スケール、ゼロと1以上で救急医療管理加算1、2で行った医療内容が出てきたのですけれども、この中で非開胸式心マッサージというものがあるんですね。それで、普通は心マッサージをする方の意識が全くクリアで、JCSゼロの人に心マッサージするということは常識的にはまずあり得ないんです。
 では、なぜこれが起きるのかということです。これは、ゼロというのが入室時点でゼロということでして、場合によってはその前の救急外来のところでは止まった。その後また戻ったのかもしれないし、逆に当初はゼロだったんだけれどもその後悪くなって心臓が止まってしまったということかもしれない。そういう時々刻々変わっていくのが救急ですから、そういったことを入院という一時点で判断するという在り方自体がやはり現実に合っていないのではないかという気がします。これが1つ目です。
 もう一つは、次の182ページのBurn Indexの問題です。これは、広範囲熱傷ということからするとBurn Indexゼロというのは確かにおかしいんですね。ゼロだけではなくて、5%未満というのも広範囲熱傷というのには当たらないというのは誰もが分かることかと思います。
 ただ、熱傷の重症度という観点からいくと、Burn Indexというのは確かにあるんですけれども、それ以外に例えば顔面熱傷で気道熱傷を伴っていそうだという場合には、これは放っておけば命にかかわることがありますし、それなりのちゃんとした経過観察、全身管理ということも必要になりますので、多分実際の現場ではそういったことも加味しながらこの救命救急で病棟を利用するということを行っていると思うんです。ですから、今後救急医療管理加算を考えていくときには、そういった実際の救急患者として重症かどうかということをしっかりともう一回考え直さなくてはいけないんじゃないかと思います。
 以上です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょうか。
 中野委員、どうぞ。
○中野委員
 今回、事務局の説明でジャパン・コーマ・スケールのほうもゼロというのは、マッサージをやっているんだなと逆に変に納得してしまっていたのですけれども、今、牧野委員からの説明で、また現実は違うのだということで引き戻された感じがします。いずれにしてもゼロの扱いをBurn Indexも含め、きちんと整理していくべきかということが改めて認識できたのではないかと思います。
 また、Burn Indexも確かに表層部分と深層部分を見ている熱傷だと思うので、深さの意味を踏まえた上でのインデックスの取扱いかなということで整理できるところはしていかなければいけないと思います。
 以上でございます。
○尾形分科会長
 ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
 ほかに御質問等もないようでしたら、本件に係る質疑はこの辺りにしたいと思います。
 続きまして最後の部分ですが、入-3の資料でいいますと(5)「横断的事項」のうち、マル3の「データ提出加算について」、マル4の「感染防止対策加算について」及びマル5の「各医療機関における感染対策について」であります。
 それから、入-4の資料でいいますと、6の「横断的事項等」のうち、マル2の「データ提出加算・診療録管理体制加算」と、マル3の「医療資源の少ない地域に配慮した評価について」、この部分につきましてまず事務局から資料の説明をお願いいたします。
○金光補佐
 事務局でございます。
 では、入-3に関しましては88ページ以降、最後の112ページまで御説明をさしあげます。
 まずデータ提出加算でございます。89ページでございますが、「入院料ごとのデータ提出加算の届出医療機関の割合」ということで、赤く囲っておりますのが現在データ提出加算の届出、一部経過措置を設けておりますが、これが要件となっている入院料でございまして、赤く囲っていないところが現行は要件となっていない入院料ということで御覧いただければと思います。
 90ページ、「データ提出加算を届け出ることが困難な理由」、許可病床200床を境に未満と以上で分けてございますが、困難な理由について、電カルシステムが導入されていないからという理由が多かったということ。
 また、A207番、診療録管理体制加算というものが要件を満たすことができないからというふうに選択をされていた場合に、ではその中で何が駄目なのかということで200床にまた区切って見ております。中央病歴管理室の設置が困難というようなお答えが多かったということかと思います。
 92ページ以降、「横断的事項」で「感染防止対策加算について」お聞きをしております。平成24年の改定で創設されておるものでございます。
 93ページから各入院料を届け出ている医療機関における届出状況1と2、それから届け出ていないということで分別を見てございます。
 94ページでは、それぞれの入院料ごとに病床規模別にその届出の状況を比較してございます。
 95ページ、96ページも同様でございます。
 97ページ、「感染防止対策加算1を届け出ることが困難な理由」ということで、こちらは2を届け出ている医療機関においてどういった問題があるのかということを急性期と地域一般の入院料別に見ておるところでございます。
 また、98ページでは地ケア、回リハ等についての入院料で困難な理由というものを集計してございます。
 99ページと100ページでは、加算の2を届け出ることが困難な理由、すなわち届出をされていない、そもそも届出をされていない医療機関において2すら届け出ることが難しいということの理由についてお伺いをしています。
 101ページは、感染防止対策加算にひもづく感染防止対策地域連携加算と抗菌薬適正使用支援加算の届出状況でございます。おおむねかなりのところが届け出ておられるということかと思います。
 102ページからは、今般のコロナ禍において調査の中で加えました「各医療機関における感染対策について」ということで集計をしてございます。
 103ページは「各医療機関における感染対策の実施状況について」で、どういった形でやっておられるか。「施設全体で感染対策を実施している」という答えが水色のバーを構成してございますけれども、ほぼ100%の医療機関で、103ページ、104ページを見ていただくと施設全体でやっておられるということがお分かりいただけるかと思います。
 また、105ページですが、施設全体で何をやっておられるのかということについてそれぞれの入院料ごとに集計をしてございますが、特に例えば来訪者へ検温・アルコール消毒を促しているでありますとか、医療従事者への標準予防策の徹底、こういった辺りはかなり高い割合で医療機関に御尽力いただいているのかなと思います。
 107ページ以降、「入院病棟の感染対策の内容について」ということ、グレーでお示しをしている面会の制限というものがかなりこれも100%近いお答えということかと思います。
 109ページ、110ページでは外来の感染対策の内容、111ページ、112ページでは手術室や検査室の感染対策の内容というところも併せてお示しをしております。
 さらに細かくは御紹介をいたしませんが、入-3の参考としておつけをしてございます「入院医療等における実態調査 調査結果報告書(速報)」、かなり大部になっておるものがございます。この中で、調査票の御議論の際にもかなりいろいろ先生方から御指摘をいただいて、388ページ以降、「新型コロナウイルス感染症に関連するご意見」ということで、例えば「「新型コロナウイルス感染症患者」の受入による、入院・外来の患者数への影響等について、具体的な患者数の増減なども含め、ご意見」をくださいということ、またはページをお進めいただいて404ページを御覧いただくと、例えば「「新型コロナウイルス感染症から回復した後、引き続き入院管理が必要な患者」の受入れ及び当該患者の転院の受入れによる、入院・外来の患者数への影響等について、具体的な患者数の増減なども含め、ご意見」というようなこと、こういったことを生のお声でありますけれども、患者数の推移等についても細かくお答えをいただいておりますので、改めてまた御確認をいただければと思ってございます。
 では、入-4に移らせていただきます。188ページ以降、最後の230ページまででございます。
 まず1つ目が「データ提出加算・診療録管理体制加算について」ということで、189ページが「データ提出加算の概要」、190ページが「データ提出加算の施設基準」ということでございます。先ほどから話題に出ております(1)番、「「A207診療録管理体制加算」に係る届出を行っている保険医療機関であること」というのが施設基準になっておるところでございます。
 191ページでは、データ提出加算が届出の要件となっている入院料、平成26年の診療報酬改定で組み込んでから類似の改定で広げているところでございます。その広げている状況が分かる資料として提出をしてございます。
 192ページでは、前回の改定の状況を193ページと併せてお示しをしてございます。
 194ページ、「データ提出加算の届出医療機関数の推移」、現行5,202の病院からいただいているところでございます。
 195ページがデータ提出加算を届け出ている病院の内訳、届け出ている病院が5,202、届け出ていない病院が3,047ということで、63%の病院でデータ提出加算が届け出られているという広がりになってございます。
 196ページが、先ほどもお示しをしたデータ提出加算の届出状況、197ページ、198ページでは届け出ることができない理由についての集計でございました。
 199ページから、入院料ごとにDPCデータを提出している病床の数というものを示してございます。
 199ページは回リハでございますが、令和元年以降、かなり100%に近いという形で出していただいています。
 200ページは療養病棟、こちらはデータ提出加算の対象となっておりますが、一部経過措置というものがございますので、今後また増えていく見込みがあるのだろうと思います。
 201ページは地域一般入院料、202ページは障害者施設等入院基本料、203ページは特殊疾患病棟入院料・入院医療管理料、こちらについてはまだ割合としては低いというところかと思います。
 204ページが緩和ケア病棟入院料、こちらはかなり高い割合でお出しをいただいているということです。
 205ページが「入院料ごとの許可病床数の状況」ということで、現行要件となっていない入院料についてどういった許可病床数になっているか、50床未満、50床以上200床未満、200床以上という内訳で示してございます。
 また、206ページでは「入院料ごとの電子カルテ等の導入状況」、207ページはちょっと古い資料ですが、オーダリングシステムも併せてお出しをさせていただいています。
 208ページが「診療録管理体制加算の概要」ということで、その中でも赤く線を引いてございますが、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に準拠した体制であることを求めておるところでございます。
 その中で209ページ以降、少しそのガイドラインに関係した資料をつけてございます。
 中段にも書いてございますが、2つ目の○で、本ガイドラインは医療機関等における電子的な医療情報の取扱いに係る責任者を対象としていて、5.1版の改定ということで令和3年1月29日に公表がされているところでございます。
 210ページ以降、その内容を少し御紹介しておるところでございますが、「非常時に備えたセキュリティ体制の整備」、または「最低限のガイドライン」、サイバー攻撃を受けた場合、疑いを含む場合ですとか、サイバー攻撃による障害が発生して、個人情報の漏えいですとか医療提供体制に支障が出るような場合の対応についても記載がされているところでございます。
 212ページ以降、こちらは日本医師会と公益財団法人医療機器センターが行った医療機関の情報システムの管理体制に関する実態調査の内容を入れてございます。
 213ページ以降は、例えばセキュリティー体制はどのようになっているのか、メンテナンス活動を現場ではどういった方が行っておられるか、そういったことについて集計結果を御紹介しております。
 219ページからは、「医療資源の少ない地域に配慮した評価について」でございます。これは、8月27日の会で幾つか御指摘をいただいておりましたので、その御指摘返しをさせていただいているところでございます。
 まず1つ目が220ページ、医療資源の少ない地域について診療報酬上配慮しておる点数というものがございますけれども、それの算定状況を見てはどうかということでございました。
 221ページと222ページで現行、当課で調べました令和2年5月の診療月と10月の診療月における医療資源の少ない地域に配慮した点数の算定状況というものをまとめておるところでございます。
 また、223ページは所在する病院について設置主体の割合等を見てはどうかということで、224ページに医療機関数で示しました開設主体、国立、公立、公的、社会保険関係、医療法人、その他法人、個人という別について、また病床数、許可病床数についてもまとめてございます。
 225ページはやや個別的でございますけれども、「遠隔画像診断の届出が困難な理由について、「担当医がいないから」とあるが、この意味について教えていただきたい」ということがございました。
 226ページから228ページはヒアリングの調査結果を再掲してございまして、229ページで現行施設基準をまとめてございます。この画像の受信側の施設基準として画像診断管理加算1、2、または3に関する施設基準を満たすことと、特定機能病院、臨床研修指定病院、へき地医療拠点病院、または医療資源の少ない地域に所在する病院であることとなっております。その場合でも、加算1であれば、例えば画像診断を専ら担当する常勤の医師を1名以上配置しないと読めないというところでございますので、こういったところが引っかかってくるということであれば、医療資源の少ない地域で画像を受信する場合に担当医がいなければ算定もできないし、読めないということかなということでまとめてございます。
 最後に230ページの【論点】、ここまで横断的事項で触れてまいりました内容について掲げてございます。どのように評価を考えていくのかということでまとめております。
 長くなりましたが、資料の説明は以上でございます。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 それでは、この部分につきまして御質問、御意見等を承りたいと思います。
 秋山委員、どうぞ。
○秋山委員
 ありがとうございます。
 入-3の93ページですが、「感染防止対策加算の届出状況」を見ますと、療養病棟入院料、それから地域一般入院料等を届け出ている医療機関では感染防止対策加算を届け出ていない医療機関が多数存在することがうかがえます。
 資料の100ページの「感染防止対策加算2を届け出ることが困難な理由」を見ますと、感染症対策の経験を有する医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師などがいないといった状況がうかがえます。
 今般、新型コロナウイルス感染症対応において、感染症看護専門看護師や感染管理認定看護師が、自病院のみならず地域における他の医療機関、介護施設等へ出向いて感染防止対策の支援を行っておりました。こういった取組も、地域全体での感染防止対策の一つの方法として評価の検討が必要だと考えます。
 以上、意見です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょうか。
 中野委員、どうぞ。
○中野委員
 データ提出加算についてでございますが、徐々に増えているということはあると思いますが、これはいずれ医療機関としての機能をよく分析することも可能になりますので、そういう目的も鑑みて徐々にデータ提出加算は対象を拡大していったほうがいいというふうに考えます。
 それから、サイバーセキュリティーに関して今回示されているイメージですけれども、御判断は中医協になると思うのですが、どういう取扱いか、基本的にはサイバーセキュリティーに対してどういう対策を講じているか否かということのボトムアップのための施策になると思いますので、それが果たしてそもそも診療報酬で対応していくのかどうかも含め、判断の検討材料が必要かなと思っております。
 以上でございます。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょう。
 津留委員、どうぞ。
○津留委員 ありがとうございます。
 今のお話にちょっと関連しまして、このデータ提出加算を今後どう広げていくかということかと思いますが、一方で電子カルテですけれども、入-4の207ページにちょっとデータは古いんですけれども、例えば急性期一般入院料1を取っていながらまだ電カルを導入していない病院が今は何%なのか分かりませんが、1割弱くらいはありそうだというような問題もございますし、まず電子カルテに関しましては病院で電カルが入っているかどうかで医療のサービスの質を表す必須のものでありますけれども、何せ多額の投資が必要ということで、そういった電カルが入っているということに対する質の評価というものが、これはここで議論する話ではないかもしれませんけれども、この後にサイバーセキュリティーの問題も出てきますが、そこの資料の中でも例えば213ページにはその専門の担当部門があるというのは、多分病院によってはSEを置いているところもあると思うんです。SEはやはり病院の専門職並みにかなりの人件費を必要としますし、214ページは利用して実施しているということは外部の業者に委託しているということで、これは委託費が発生しているということで、そのメンテナンスのコスト等も非常に病院は負担が大きいわけなんです。
 ですけれども、もしサーバーがダウンしてしまったりすると患者の命に関わることになりますので、そういったところもある程度今後やはりどこかで評価していただく必要があるのかなと思うところです。
 あとは、今後デジタルトランスフォーメーションという時代に入ってきますので、そういった意味でもこれから実際に患者のサービスにつながるようなAIとかITとかいろんなものが多分出てくると思いますので、どういうふうにそれを質の評価につなげていくのか。ここでの議論ではないかもしれませんけれども、そういったこともぜひ御検討いただければと思います。
 以上です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 菅原委員、どうぞ。
○菅原委員
 ありがとうございます。
 1点、これは質問といいますか、ちょっと状況をお聞きしたいんですけれども、先ほどの管理栄養士の配置状況だとか、そういうこととも関連するのですが、今回例えば感染対策について感染防止対策加算を届け出る際に非常に難しくなっている状況があって、その状況の中でこの要件を見てみますと、やはり5年以上の感染管理に従事した経験だとか、あるいは感染対策に3年以上の経験を有する専任の云々だとか、人の配置というのが非常に難しくなっているということだと思います。
 それで、この経験年数なんですけれども、例えば今これを見ているときに5年、3年は満たせないけれども、現状で既に1年、2年というような経験を積んでいる方が院内におられて、ある程度時間が経過していけばこういう要件が次第にクリアされていく見込みがあるのかどうかという点が非常に大事だと思います。調査上、もし今やっていないのであれば、既にそういった人は一応いるんだけれども、この年数は満たされていない。ただし、それは満たされていく見通しがあるのかどうかについての知見がどなたかあれば少し教えていただければと思います。
 以上です。
○尾形分科会長
 これは、どうでしょうか。今の調査で分かるのでしょうか。
○菅原委員
 全く手当てがされていない状況なのか、手当てはしていてこれが満たされる状況待ちなのかというところが非常に大事な気がするんですけれども。
○金光補佐
 事務局でございます。ありがとうございます。
 まず言葉尻で申し上げると、5年以上とか3年以上というふうに要件上はなっていますので、その要件を踏まえて、要件を満たすことが困難な理由を問うている関係からは、年数が短い場合の人がいるかどうかということは現行の調査では拾えません。
 ただし、ここは類推になりますけれども、例えば感染防止に係る部門の設置が困難というところをイエスと答えていない。すなわち、部門は設置をしておるということなのであれば、何かしら人はおるのだろうというふうに推測がされる部分もあるかと思いますので、そういったことをちょっと掛け合わせながら、先生が今おっしゃられたこともそうですし、ほかの委員からもありましたけれども、こういった加算なり感染防止に係る取組を例えば今回多く取られていない地域一般であるとか療養のところに取っていってもらってきちんとワークさせていくのかという議論を今後はしていくのかなと思いますし、今回まさにいただいた御意見の中で人の手当てをどのようにしていくのかということは大事な論点だろうと思っていますので、それも踏まえて事務局としては検討してまいりたいと思ってございます。
○菅原委員
 ありがとうございます。
 今の基準の中で、将来的にこういう体制を整えていくための準備がもう既にモチベーションとしてきちんと機能しているかどうかというところは非常に大事かと思いますので、現状の手当ての状況というのも併せて調査をしていただければと思います。ありがとうございます。
 以上です。
○尾形分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょう。よろしいですか。
 ありがとうございました。ほかに御意見、御質問等もないようですので、本件に関わる質疑はこの辺りにしたいと思います。
 本日の議題は以上でございます。それでは、次回の日程等について事務局からお願いいたします。
○金光補佐
 事務局でございます。
 次回の開催は未定でございます。日程が決まりましたら改めて御連絡をさせていただきます。
○尾形分科会長
 それでは、以上をもちまして令和3年度第8回「診療報酬調査・専門組織入院医療等の調査・評価分科会」を終了させていただきます。
 大変長時間にわたる議論でしたが、皆様の御協力によりまして時間内に効率的に議論を進めることができました。御協力に感謝をいたします。
 本日はお忙しい中、どうもありがとうございました。

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