2021年8月27日　令和3年度第6回入院医療等の調査・評価分科会・議事録

○尾形分科会長
　おはようございます。定刻になりましたので、ただいまより令和３年度第６回「診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会」を開催いたします。
　本日は、コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催といたしております。
　初めに、委員の出欠状況について御報告をいたします。本日は委員全員が御出席でございます。
　なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきます。
　それでは、本日の議題の１番目でありますが、「作業グループからの中間報告について」につきまして議論を行いたいと思います。
　まず、事務局とそれぞれの作業グループの班長の方から資料の説明をお願いいたします。
○金光補佐
　事務局でございます。おはようございます。
　資料は４つございます。入－１、入－１別紙、入－１参考１、入－１参考２、この４部でございます。それぞれ後ほどの作業グループの班長からの御説明の際もこれらを用いて御説明いただくことになると思いますので、御用意をお願いいたします。
　では、私から入－１の冒頭について少し説明を加えさせていただきます。「作業グループからの中間報告について」という資料でございます。
　「１．はじめに」というところ、作業グループにおいては、入院医療等の調査・評価に当たって、技術的な検討に必要な調査研究に関わる事項の作業、こちらが割り当てられているところでございます。
　令和４年度診療報酬改定に向け、診療情報・指標等作業グループ、こちらは池田先生に班長をお願いしているところでございますが、診療実績データの分析に関する事項及びデータの利活用の在り方に関する事項を検討するということで、今回こちらの資料と入－１参考１というところでまとまっておるところでございます。
　DPC/PDPS等作業グループにおいては、令和２年度診療報酬改定に向けた入院医療の調査・評価分科会報告書、こちらを踏まえて、書面調査や個別のヒアリングなどを行うことを念頭に分析を進めることとされてまいりました。そして、検討を進めていただいてきたところでございます。
　ここまで作業グループで進めてきた検討事項について、当分科会に中間報告の形で報告をするということでございます。
　なお、DPC/PDPS等作業グループにつきましては、本入－１の資料、それから入－１別紙、また入－１参考２ということになりますので、御準備のほどよろしくお願いいたします。
　私からは以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、池田班長から資料の説明をお願いいたします。
○池田委員
　診療情報・指標等作業グループを担当しております、池田でございます。
　それでは、資料に基づいて概要を御説明させていただきます。入－１の資料のただいま御説明のあった部分の次、「２．診療情報・指標等作業グループにおける検討内容について」で結果をまとめてございます。本日は作業グループで使用した資料ですが、入－１参考１でございます。こちらを使いまして説明をさせていただきたいと思います。入－１参考１の資料を御覧いただきたいと思います。
　２ページにございますように、重症度、医療・看護必要度です。あとFIM、リハビリ実績指数、そして医療区分・ADL区分につきまして、令和４年度診療報酬改定に向けて分析を行いました。
　まず、重症度、医療・看護必要度でございます。最初にＡ項目につきまして、個別項目に着目した分析を３つ行っております。17ページ以降でございますが、まず、個別項目に着目した分析１が「心電図モニターの管理」についてでございます。
　23ページ及び26ページを御覧いただきますと、自宅に退院した患者につきまして、退院日あるいは退院日前日に「心電図モニターの管理」に該当する患者が、23ページでは必要度Ｉ、26ページでは必要度IIでございますが、それぞれ一定程度存在したという結果になっております。
　次に、32ページでございます。「心電図モニターの管理」に該当する患者の状況についての分析でございますが、「専門的な治療・処置」に該当する患者、この左側の表について分析をいたしますと、看護必要度Ｉでは４割、そして、必要度IIでは５割を超えておりました。
　また、この右側の表でございますが、「心電図モニターの管理」に該当する患者のうち、Ｃ項目に該当する患者は、看護必要度Ｉでは大体1.5割、必要度IIでは約２割となっておりました。
　続きまして、33ページ以降は個別項目に着目した分析の２つ目でございます。「点滴ライン同時３本以上」の分析です。
　40ページを御覧ください。「点滴同時３本以上の管理」に該当する患者のうち、この左側の表では「専門的な治療・処置に該当する患者」の割合を見ておりますが、必要度Ｉ、必要度IIともに約７割ということでございました。
　また、右側の表になりますが、「点滴同時３本以上の管理」に該当する患者のうち、Ｃ項目に該当する患者は、必要度Ｉ、必要度IIともに約２割でございました。
　次に41ページですが、「点滴同時３本以上の管理」に該当する患者の使用薬剤数について分析をしております。薬剤の使用数は４種類が最も多かったわけですが、「点滴同時３本以上」でありながら、薬剤の使用数が２種類以下という患者さんも一定程度存在しているという結果となっております。
　続きまして、42ページ以降が、個別項目に着目した分析の３つ目「輸血や血液製剤の管理」についての分析となっております。
　45ページを御覧いただきますと、こちらはＡ項目２点以上でＢ項目３点以上、またはＡ項目の３点以上の基準を満たす患者につきまして、「輸血や血液製剤の管理」の有無別に医師による診察頻度を上のグラフでは見たものでございます。「輸血や血液製剤の管理」ありの患者さんに対するほうが、診察が頻回な患者の割合が高いという結果でございました。
　また、下のグラフにございますように、「輸血や血液製剤の管理」ありのほうが、看護師による直接の看護提供の頻度も高いという結果となっております。
　続きまして、48ページ以降がＢ項目についての分析となります。
　52ページと54ページでございますが、こちらは「患者の状態」が52ページで、最終的な「評価得点」が54ページとなっておりますけれども、これを比べますと、どの項目についてもおおむね同様の傾向でございました。ただし、「移乗」については「評価得点」のほうが低いという傾向が見られております。
　次に、55ページを御覧いただきたいと思います。Ｂ項目の相関関係について見ております。この緑で示してございますように、「口腔清潔」と「食事摂取」につきましては、おおむね相関係数0.7以上ということで、高い正の相関が認められております。
　続きまして、57ページ以降がＣ項目についての分析となっております。
　まず、58ページ、59ページを御覧いただきますと、「骨の手術」並びに「全身麻酔・脊椎麻酔の手術」の該当患者割合が高くなっておりました。
　次に、60ページから65ページでございます。術後等の経過日数別のＡ項目、Ｂ項目の得点状況について分析をしております。いずれの手術等につきましても、日数が経過するにつれまして点数の低い患者さんの割合が高くなるという傾向が見られております。
　なお、61ページの一番上「骨の手術」でございますが、これについては該当期間の前半でＡ項目０点の割合が６割を超えているという結果となっております。
　次に、66ページ以降では、新型コロナウイルス感染症に係る影響が少ないと考えられる医療機関を抽出しまして、改定前後の分析をお示ししたものでございます。
　続きまして、72ページ以降は、リハビリテーションの診療実績についてということで、回復期リハビリテーション病棟入院料におけるFIM及びリハビリテーション実績指数について、入院料ごと等の分析を行っております。
　76ページのグラフを御覧ください。入院料ごとに患者さんが発症してから回復期リハビリテーション病棟に入棟するまでの平均日数を見ております。入院料１から４ですが、こちらは年度ごとに見ていきますと、2015年から2019年まで日数が短くなってきていたところですが、2020年にはその日数が増加しているという結果でございました。
　次に、85ページを御覧いただきたいと思います。こちらは患者の重症度を入棟時の運動FIMを用いて入院料ごとに見たものでございます。上の４つ、入院料１、２、３、４、そして下の２つ入院料５、６を比較していただきますと、下の２つ、入院料５、６のほうが入棟時の運動FIMが高い、すなわち重症度が低い患者さんが多かったという結果が認められております。
　次に、88ページ、89ページを御覧ください。入棟時の運動FIMを３群に分けておりまして、それぞれの患者について疾患ごとに退棟時の運動FIMと入棟時の運動FIMの差を見たものでございます。FIMの変化量を見ているということになりますが、疾患ごとにFIMの変化に差が見られております。このオレンジ色で示しました整形疾患が、例えば青で示した脳血管疾患に比べましてFIMの変化が大きい傾向にあることが御覧いただけると思います。
　次に、91ページを御覧ください。入院料ごとにFIMの入棟時と退棟時の変化を比較したものでございます。入院料１では最もFIMの変化が大きい、FIM利得が大きい、６は最も小さいという結果でございました。
　次に、94ページを御覧ください。入院料ごとにリハビリテーションの単位数を比較したものであります。入院料ごとに１日当たりの単位数が異なっておりまして、入院料１では最も単位数が多い、入院料６では最も少ないという結果でございました。
　次に、98ページを御覧ください。１日当たりのリハビリテーション単位数が同一の患者さんにつきまして、入院料ごとにFIMの変化を見たものでございます。同じリハビリテーションの単位数でありましても、入院料ごとにFIMの変化には一定の差があるという分析結果となっております。
　続きまして、101ページ以降ですが、療養病棟入院基本料の医療区分及びADL区分につきまして、患者の状態等に着目した分析を行っております。
　106ページを御覧ください。医療区分３の１項目に該当している患者さんの該当項目を見たものでございます。下から５番目、13番と書いております「中心静脈栄養を実施している状態」が最も多いという結果でございました。
　次に、112ページを御覧ください。中心静脈栄養に該当している患者さんにつきまして、入院中の嚥下機能の評価の有無を見たものでございます。この赤で書いてあるほうが嚥下機能の評価の実施なしという患者割合でございまして、実施なしの患者が多いという結果でございました。
　次に、114ページを御覧ください。中心静脈栄養に該当している患者について、入院中の嚥下リハビリの有無を見たものでございます。こちらにつきましても、この赤で示してございます実施なしの患者割合が多いという結果でございました。
　次に、117ページを御覧ください。嚥下機能評価の有無別に中心静脈栄養開始からの日数の差を見ております。左側が「嚥下機能評価あり」、右側が「嚥下機能評価なし」の患者さんということになりますが、左側の「嚥下機能評価あり」のほうが、下にある平均値を御覧いただきましても、開始からの日数が短いという結果となっております。
　以上、簡単でございますが、指標等作業グループからの中間報告についての説明とさせていただきます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、続きまして、山本班長より資料の説明をお願いいたします。
○山本委員
　DPC/PDPS等作業グループ班長の山本でございます。
　資料は、先ほどの診調組入－１の８ページ以降になります。
　まず、概要でございますけれども、平成30年度の診療報酬改定に向けたDPC評価分科会の報告書におきまして、診療密度や在院日数が平均から外れている病院、これがDPC制度になじまないのではないかという指摘があったことを踏まえて、次の改定に向けての分析を行っております。
　令和４年度診療報酬改定に向けては、引き続き医療資源投入量の少ない病院について調査を行っておりますが、この疾患としては、疾患の頻度が多くてなおかつ医療内容の標準化が進んでいると考えられる急性心筋梗塞、脳梗塞、狭心症、心不全において、「手術なし」「手術・処置等なし」、いわゆるなし・なしの症例が占める割合が高い病院、要するに、これらの疾患を入院させているけれども何もやっていないところに着目する方向であることを受けて、そのほかに悪性腫瘍も追加して分析を加えたというところでございます。
　また、平均在院日数が短い病院については、自院のほかの病棟への転棟割合が高い病院では、医療資源投入量が少なくて、なおかつ平均在院日数が短い傾向があることを踏まえて、この自院の他病棟への転棟割合が高い病院に着目する方向であることを受けて分析を行ったということでございます。
　また、さらに医療資源投入量の少ない病院または平均在院日数が短い病院のうち、医療資源投入量及び平均在院日数の外れ値に該当する病院に対しては、ヒアリングを実施いたしました。また、全てのDPC対象病院については、コーティングに関するアンケート調査、これも併せて行っております。
　次に、同じ資料の８ページの後段以降のところでございますが、作業グループで出た主な意見をまとめているところでございます。
　それから、９ページの（３）の特別調査の結果ということについては、入－１別紙「特別調査の結果報告について」というところにまとめてございます。御覧ください。
　この１ページには、特別調査の概要、これは中医協でも御指摘いただいたところです。
　２ページですが、調査の実施報告、回収率についてお示ししております。
　３ページには、ヒアリングの対象病院の概要をここにお示ししています。
　入－１別紙の特別調査というところの４ページ以降が調査結果でございます。４ページや５ページに症例の受入れ方針というところがございますが、ここにありますように、例えばDPC対象病棟以外での受入れ目的に転院してきた患者さん、例えば回リハで受けるとか、あるいは緩和ケア病棟などもあるかもしれませんが、そういうところで受入れ目的で転院した患者を一時的にDPC対象病棟に入院させている自治体があるということであります。
　また、同じページの下のほうですが、＜コーディングについて＞という項目がありますが、ここの一番下にあるように、リハビリ目的での入院など、必ずしも急性期の病態とは言えない患者についてもDPCの対象病棟に入院していることがあるということなど、実態についてヒアリングを行ったというところでございます。
　６ページ以降でございますが、ここに全てのDPC対象病院を対象としたコーディングに関する調査結果の概要をお示ししているところでございます。
　次に、入－１の９ページに戻っていただきます。９ページの一番最後の「今後の方向性」というところですが、引き続き作業グループにおいては、先ほどのマル１からマル３のこのヒアリング及びアンケート調査の分析結果を議論しているところでございます。つい最近の作業グループでも議論しておりますが、今回の報告にはまだ含めておりません。特別調査の結果などを踏まえて、さらなるデータの解析を検討しておるところでございます。
　また、医療機関別係数のフォローアップ等についても今後整理する予定でございまして、また次の機会に報告をさせていただきたいと思います。
　私からは以上でございます。ありがとうございました。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、この議題につきまして、２つのパートに分けて議論を行いたいと思います。
　まず初めに、池田班長の御報告である「診療情報・指標等作業グループにおける検討内容について」、こちらの診調組入－１という資料でいいますと１ページから７ページまでの部分でございますが、この部分につきまして、御質問、御意見等を承りたいと思います。いかがでしょうか。
　中野委員、どうぞ。
○中野委員
　私はDPCワーキンググループのメンバーでございますので、この診療情報グループの検討内容を興味深く見させていただきました。
　特に意見ではないのですが、詳細な分析をしていただいて、今日、中間報告でありますけれども、いろいろな分析の結果が示されたので、興味深く見た次第でございます。特にリハビリテーション関係におきまして様々な角度から分析していただいており、今後の方針も示されていますが、この方向で引き続きお願いできればと思うとともに、このリハビリテーションにつきましては、入院料１から６についてそれぞれ明確な差が出るかどうかを見ていきたいということがございますので、さらなる分析を期待するところでございます。引き続き、よろしくお願いいたします。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。ほかはいかがでしょうか。
　中野委員、どうぞ。
○中野委員
　参考資料１の115ページでございますが、中心静脈栄養の継続の理由について、御家族の希望という数が大変高く上がっているのですけれども、これは現場のお声として、その心はいかがなものかお伺いしたいと思います。要するに、中心静脈栄養につきましては、当然御本人はもとより御家族にも説明した上であるということだと思うのですけれども、ある程度、御家族の希望で継続されているという点について、何か御示唆があればお聞きしたいと思っております。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　これはどうしましょうか。事務局というよりは、むしろ診療の。
○中野委員
　現場のお声のほうが。
○尾形分科会長
　では、井川委員、どうぞ。
○井川委員
　井川でございます。ありがとうございます。
　現場の声ということでございますので、慢性期側からお答えするのが一番かと思います。家族の希望というのに我々が接するので一番多いのは何かといいますと、急性期病院から継続してこられる方です。その方々というのは基本的にはCVというものが、恐らく重症時に入っておられるのです。その経過として途中からTPNが始まってしまう方が多くて、そのまま胃ろうの説明や経腸栄養の説明をあまり受けられずに来られて、マスコミが胃ろうバッシングをしたような影響もございまして、胃ろうに対する知識がほとんどないという状態で来られる方が非常に多いです。ですから、我々慢性期に来られて、胃ろうの説明をしっかりとしてさしあげますと、胃ろうは抜けるのですかとおっしゃる方、家族さんが非常に多くて、そういう意味でこのまま行ってくださいとおっしゃる方が非常に多いという印象を受けています。
　以上です。ありがとうございます。
○尾形分科会長
　中野委員、よろしいでしょうか。
○中野委員
　実態ということで承りました。
　あと、どなたか他に御発言があれば教えていただければと思います。
○尾形分科会長
　田宮委員、今の関連ですか。どうぞ。
○田宮委員
　実態についてそれほど詳しくはないですが、でも、井川委員さんにおっしゃっていただいたようなことを、少しですけれども、私も感じています。
　ちょうどお話が出て、この表のところで、私も御質問と思っていました。115ページですけれども、ここは「家族の希望」が非常に多いけれども、「他に代替できる栄養経路がない」というのが一番多いのも気になります。伺うと、これは複数回答ということなので、臨床的にほかに代替できる栄養経路がIVHしかないという状況ではないのではないかと。疾患も脳血管障害が多いですし、ですから、これはグラフを見誤るのではないかという懸念を持っています。だから「他に代替できる栄養経路がない」というのは家族デシジョンなども含めてのことで、臨床的にほかにないということではないと思います。今の井川委員のお話からも、胃ろうについてもまだあまりきちんと御家族も分かっていらっしゃらないまま入っているということも多いので、そこは実態として、IVHだけではないという余地がもっと前の段階であったということで、ここは気をつけて見なければというのがあります。
　複数回答か、そこは事務局にもう一度確認いただきたいです。もう一点、この療養の１にいる理由として、基準を満たす項目が１つだけという方が多くて、しかも、そこがIVHだけという方が多いのも気になりますので、その辺の基準も検討が必要なのかと思います。
　ありがとうございます。
○尾形分科会長
　それでは、前半は事務局に確認ということですので、お願いします。
○金光補佐
　事務局でございます。
　115ページの中心静脈栄養継続の理由についての話題かと思います。入院調査では中心静脈を継続している理由についてという質問項目に関しては、該当する番号全てに○ということで、この01番「患者本人の希望」から始まって「その他」というところまで選んでいただくことになっています。ですから、田宮委員がおっしゃったように、まずこれらの項目から選ぶということ、それから、それを複数選べるということ、さらには細かい患者さんのシチュエーションについては選択肢から選ぶということですので、どこまで反映し切れているのか、回答されている方のある意味判断も入ってくる部分もあるかと思いますので、なかなか言い切れない部分もあると思います。
　一方、作業グループでの議論も事務局の側から御紹介をすると、例えば入っている契機、どういうことで入ってきたのか、前院から入ってきたのか等についても分析するのがいいのではないかというお声がありました。データをどこまで取れるかは検討中ではございますけれども、そういった今の各委員からの御意見を少し加味しながら、これも中間報告でいろいろ御意見をいただきましたので、さらなる分析を試みたいとは思っております。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。よろしいでしょうか。
　それでは、ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
　それでは、また戻っていただいても結構ですけれども、取りあえず先に進みたいと思います。
　続きまして、山本班長から御報告いただきました「DPC/PDPS等作業グループにおける検討内容について」、この診調組入－１の資料でいいますと８ページから９ページの部分でございますが、この部分につきまして御質問、御意見等を承りたいと思います。
　井原委員、どうぞ。
○井原委員
　入－１別紙の件でもよろしいでしょうか。ヒアリングを行いました委員としての意見がございます。
　入－１別紙の４ページ、５ページを御覧いただくと、そこにヒアリングの結果が書かれています。これを読んでいただければ分かると思いますが、急性期症例の対応が必ずしも十分ではない病院が見られたことは、３ページに今回のヒアリング対象の病院の表がございますけれども、対象病院の全体の病床数に占めるDPC病床の割合が比較的低い傾向にあったということがもしかしたら関係があるかどうか、今後フォローしていく必要があるのではないかと思いました。
　次に、別の病棟に入院する予定の患者さんが、その病棟が空くまでの間、待機場所として一時的に一般病棟にいるケースや、あるいは目的とする病棟に転棟する前に入院時のスクリーニング的な検査や精査のために一時的に一般病棟を使用しているケースについては、正直なところ、DPCにはあまりなじまないという印象を持ちました。ヒアリングをしていまして、病院側の先生方からも私と同じような考えをお持ちのところもあって、DPC病院というのは一般病棟イコールDPC病棟ですから、何らかのコーディングをする必要があるわけですけれども、適切なコーディングが存在しないとか、コーディングをしにくくて大変苦労しているとか、迷いがあるといった御意見がありまして、こういった点については今後検討する必要がある課題の一つかと思いました。
　もう一つ、最後ですけれども、同じ別紙の６ページから11ページにかけて、全てのDPC対象病院の調査結果がありますが、この中にはごもっともな御意見がある一方で、DPC制度について一定の理解はされているものの、必ずしも十分ではないと思える御意見も少なからず見られると思います。これには６ページにありますように、コーディングテキストの活用度が80％から90％程度ということが、その原因の一つかもしれないと思っております。ですから、さらにDPCの理解を今後深めていくためには、実際に使用される臨床現場の先生方により分かりやすいテキストを作成する工夫も必要になるのではないかと思った次第です。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、いかがでしょうか。
　山本委員、どうぞ。
○山本委員
　今、井原委員がまとめてくださいましたけれども、この調査結果に対するディスカッションの内容はまた後日報告を申し上げたいと思いますが、そもそも今回こういう調査が入ったのは、意図的に医療資源投入量が少ないようなおかしな診療をしているところがあるのではないかという疑いももちろんあったわけですが、ここに御報告したように、押しなべてそもそもの診療実態に非常にバリエーションがあって、それをこの仕組みの中に押し込むときにどうしても合わない部分が出てくるというのが多いのか、大半がそうなのかという印象はございます。これをそういうところも全部拾えるような制度の改修を行うのか、あるいは全体の症例数を考えると本当にごくわずかな症例、パーセンテージでいうと極めて僅かな部分なので、これはこういう制度設計上やむを得ないと考えるのか、ここは今後議論が必要なところではないかと思います。
　それから、先ほどの入－１別紙の６ページのところで、今、井原委員もお話しになりましたけれども、コーディングテキストの認知・活用などというところが、例えば認知98.5％だからいいではないかと考えるのか、逆にこのコーディングテキストはそもそもDPCをやる上では絶対にバイブルというか、知らなくてはいけないものなのに、認知・活用していないところがまだそれでも1.5％ある、私はむしろそっちのほうを、この認知・活用していないところがまだいるところに注目して対応すべきではないかと考えます。
　意見でございます。ありがとうございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかの委員の方、いかがでしょうか。
　山本委員、どうぞ。
○山本委員
　１つ戻ってもよろしいでしょうか。前の作業グループのほうです。
○尾形分科会長
　分かりました。
　それでは、ここからは前の作業グループも含めて御意見を承りたいと思います。
　どうぞ。
○山本委員
　入－１参考の118ページのところで、中心静脈カテーテル抜去の見込みというところが、これは嚥下評価のありなしでも、ほとんど抜去できる見込みなしが大半ということだと思うのです。これは急性期側からすると、もうCVを入れたまま後方にお願いするというのは当たり前で、むしろ抜くか抜かないか、その辺は療養病床なりで御判断くださいねということでお願いしていることがほとんどだと思うのですが、これは実態として、そうするとこの判断ができないのか、あるいは先ほど出た胃ろうその他に対する患者、家族のアレルギーその他があって抜けないのか、その辺は実態としてはどうなのか。本筋から離れるかもしれませんが、教えていただければと思いますが、いかがでしょうか。
○尾形分科会長
　これはどうしましょうか。
○山本委員
　できれば井川先生。
○尾形分科会長
　御指名ですので、井川委員、お願いいたします。
○井川委員
　ありがとうございます。御指名ですので、お答えさせていただきます。
　確かにできるかどうかという話になりますと、例えば回復期リハビリテーションであったり、そういうところになりますと、当然STなどがしっかりおられ、リハビリテーション専門医などもおられますので、VFをしてしっかりとした評価をした上で経口訓練をしていくという点からすると、実際にやっていける可能性は高いのですけれども、療養病床になりますと、そういうスタッフの数の不足はどうしても否めません。そうすると、VFをしっかりやっておられる施設と、逆にあまりほとんどされずにそのまま経過されていく施設が実態としてはあると考えています。実際にVFなどを積極的にやっておられるところとやっておられないところを施設別に分けていただくと、ここのところでIVHの抜去率は変わってくるのではないかという気はしているのですけれども、そこのデータを今後出してくれれば、もう少しそういう嚥下評価をしっかりして嚥下訓練をしていくという方向になるのではないかと思います。
　ただ、この表の中に嚥下リハビリテーションというものが実はあったのですけれども、今回の調査票の流れからいいますと、嚥下リハの加算の部分のところで、30分という単位の嚥下リハということがかなり限定されておりまして、実は20分の脳血管リハでも嚥下訓練をするのですけれども、そちらのほうが点数が高いので、療養病床ではそちらを取っていることも結構多いのです。そうしますと、嚥下リハは実はされているけれども、ここに評価されてこないということが入ってきている可能性はあるのですけれども、いずれにしても嚥下の評価は全体の実数からしたら少ないのかという気はしております。
　以上です。
○尾形分科会長
　よろしいでしょうか。
○山本委員
　ありがとうございます。
○尾形分科会長
　ほかはいかがでしょうか。全体を通じてで結構です。よろしいですか。
　それでは、ほかに御質問、御意見等もないようでしたら、本件に関わる質疑はこの辺りにしたいと思います。
　続きまして、議題の２番目でございますが、「特定集中治療室管理料等について」につきまして議論を行いたいと思います。
　まず、事務局から資料の説明をお願いします。
○金光補佐
　事務局でございます。
　入－２を御用意ください。まず、特定集中治療室管理料等という議題でございますので、こちらの前半の部分の御説明をさしあげたいとと思います。
　３ページ、１つ目のテーマが「重症度、医療・看護必要度について」でございます。
　４ページ、前回の診療報酬の改定内容、特定集中治療室関係についての記載でございます。
　５ページを御覧ください。こちらは左側が特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度評価票でございます。また、右側、ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度評価票でございます。一番下にはいずれもその評価票にのっとって点数をつけた場合の基準、特定集中治療室用ですとＡ得点４点以上かつＢ得点３点以上、ハイケアユニット用ですと一番下にＡ得点３点以上かつＢ得点４点以上となっているところでございます。
　６ページと７ページについては、救命救急入院料等に関して主な施設基準に関係した話をまとめています。一番右のほうには看護配置、それから、用いている必要度についても記載をしているところでございます。
　続きまして、８ページでございます。特定集中治療室の重症度、医療・看護必要度、令和２年のデータでございます。医療・看護必要度の分布ということでお示しをしておりまして、95％以上97.5％未満、また97.5％以上という医療機関が多いことが見てとれるかと思います。
　９ページを御覧ください。ここからは重症度、医療・看護必要度、特定集中治療室についてＡ項目を見てございます。左側に特定集中治療室１と２、右側に特定集中治療室３と４で、該当患者割合Ａ項目についてお示しをしてございます。「心電図モニターの管理」「輸液ポンプの管理」については、かなりの高い割合で該当していることがお分かりかと思います。
　10ページでございます。こちらはＢ項目をお示ししております。同じく左側に特定集中治療室１、２、右側に特定集中治療室３と４となってございます。２点の項目については、１、２のほうが該当患者割合は高いという傾向かと思います。
　続きまして、11ページでございます。こちらは今度救命救急入院料の重症度、医療・看護必要度Ａ項目でございます。左側には救命救急入院料１と３、右側には救命救急入院料２と４でお示しをしております。「心電図モニターの管理」については、いずれについても９割以上ということになってございます。
　12ページは、Ｂ項目でございます。左側に１と３、右側に２と４、２点の項目について見比べていただくと、２と４のほうが該当患者割合が高いという傾向にあったかと思います。
　13ページを御覧ください。最終的な重症度、医療・看護必要度の得点というところで、特定集中治療室管理料１から４と救命救急入院料１から４ということで分けてございます。該当患者割合は色で分けてございますが、基準未満、グレーでは点数ぎりぎりというところ、それから、基準を超えるというところで分けておるところでございます。救命救急入院料の１と３については、現行測定をするというのみになっておりますので、該当患者割合が２と４に比べると低いというところが結果としてはあるかと思います。
　14ページでございます。入室日の重症度、医療・看護必要度とSOFAスコアの関係をまとめてございます。必要度を満たす、基準を満たす患者さんの割合は円グラフでお示しをしておりますが、85.6％ということでございました。
　必要度の基準を満たしていない患者さんと基準を満たしている患者さんを比較している右側の帯グラフを御覧ください。こちらでそれぞれSOFAスコアの割合を示しております。基準を満たす患者さんのほうでは、SOFAスコア５点以上の患者さんについて数字を見比べると、患者さんの割合が高いという傾向にございました。
　また、一番左の頻度を示したグラフを御覧いただくと、横軸にSOFAスコアを取っておりますが、SOFAスコアが高い患者さんの中にも必要度の基準だと満たしていない、すなわちオレンジ色で表記をされてございますが、こういう患者さんは存在しているということがこちらでお分かりいただけるかと思います。
　15ページは、特定集中治療室の重症度、医療・看護必要度とSOFAスコアをまた見ておりますが、集中治療室の入院料別に、この15ページではＡ項目４点以上というところで見ております。
　16ページは、Ａ項目３点以下の患者さんで入院料別にSOFAスコアの分布を見ておるところでございます。
　続きまして、17ページ、「算定日数について」でございます。
　18ページには、救命救急入院料等の算定上限日数をお示ししております。表の中では右側に例外として設定をされております長い日数というものも記載をしてございます。
　19ページを御覧いただくと、直近の診療報酬改定は平成28年になりますが、こちらでNICU等算定日数の延長というものをしていただいているところの御紹介。
　20ページが、ICU滞在日数の比較を一部の病態についてしております。左側にICU平均滞在日数、右側にICU滞在日数が14日以上の患者さんが占める割合を示してございます。
　21ページには、処置別にICU滞在日数の分布をお示ししているところでございます。
　22ページには、病態として臓器移植というものを取り上げておりまして、これもICUの滞在日数の分布、14日を超える割合というものを分析してお示しをしているところでございます。
　その次のページでございます。集中治療におけるデータベースの紹介でございます。今回のお示ししているデータの一部にも使わせていただいているところでございますが、JIPADといって日本集中治療医学会が運営するデータベースというものがございます。２つ目の○でも書いてございますが、死亡予測モデルというところを構築しておられて、集中治療における治療の選択にも役立てておられるということでございます。
　最後に24ページ、課題と論点でございます。論点のところ、特定集中治療室等の実態等も踏まえつつ、高度急性期の患者を治療する治療室の適正な評価を行う観点から、その評価の在り方についてどのように考えるかということで提起させていただいております。
　事務局からの説明は以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、この議題につきまして御質問、御意見等を承りたいと思います。
　牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
　ありがとうございます。牧野です。
　13ページを見ていただきたいのですけれども、特定集中治療室管理料の左側のほうからまず見ていきますが、管理料１から４の全てで該当患者割合に占める中のA4点、B3点ですね。真ん中に当たりますけれども、これが極めて少ないということは今回の分析でよく分かりました。ただ、「基準未満」と書かれているところですね。一番上になりますけれども、これがA4点以上であったにもかかわらずＢが３点未満のために基準に達していないと、ここに含まれるのがどの程度あったのかということ、できればこれをＡ項目の得点別で知りたい、これは質問です。
　といいますのは、特定集中室というのは大変重症な患者さんがいて、その方のADLというのは、もう大体はかなり看護・介護が必要な人ばかりが入っているのだろうと私には思えるのです。その中でＢ項目がどの程度該当患者割合に関与しているのかということを知ることは、また大変重要かと思います。例えばＢ項目の関与が少なければＡ項目のみとして、さらに一般病棟で使っているような必要度IIに変えてしまえば、スタッフがこの評価をする必要がなくなってしまうのです。働き方改革の観点からも大変いいことだろうと思いますので、ぜひともそういった分析をお願いしたいというのがまず一つです。
　２つ目として、今度は同じ13ページの救命救急入院料についてというところですけれども、まず救命救急入院料の２と４ですね。それと特定集中治療室、これは看護配置が２対１なのです。ですから、それに対して１と３というのは４対１ということで、看護配置自体が異なっているのです。むしろHCUに近いのです。当然、そこで診ることのできる患者像が違ってくるだろうと。これが入院料２と４で基準以上が多くて１と３で少ないということと関係しているのではないかと私自身は分析しています。逆に言えば、救命救急入院料の１と３では、特定集中室とは体制自体が異なり、患者像も異なっているのですから、これを評価するためにこの評価指標を使うということは、患者像と評価指標がマッチしていないと私としては思っています。
　次、20ページから21ページのところを見ていただきたいのですけれども、これは滞在日数に関しての意見です。医療というものがだんだん高度化してきていまして、ICUにおける医療も当然高度化しているということ、以前に救命できなかった人が救命できるようになってきている、この辺は最近急激に進歩が起こっているということは現場にいて自覚しています。それに伴ってICUの滞在日数が伸びてきているということも起こってきているのかと思います。そして、今回ECMO、血液浄化、大動脈バルーンパンピング、こういった行為を行った場合には、滞在日数の長い患者さんがそれなりに多く出てくることが分かったわけです。医療の高度化に合わせて算定日数の見直しも検討することが必要な時期に来ているのではないかというのが意見です。19ページにあるように、小児では既に行っていることですけれども、成人においても考えていいのではないかというのが意見です。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　１点目については事務局への質問ということですので、事務局、お願いします。
○金光補佐
　事務局でございます。
　13ページで、まさに先生のおっしゃったＢ項目の関与がどれくらいあるのかというお問合せでございます。作業グループでも並行して分析を行っておりますので、そちらで少し吟味をさせていただいた後に、分科会にも御報告するような運びで進めさせていただければと思ってございます。
○尾形分科会長
　よろしいでしょうか。
○牧野委員
　結構です。
○尾形分科会長
　それでは、ほかの委員の方、いかがでしょうか。
　秋山委員、どうぞ。
○秋山委員
　ありがとうございます。
　私も24ページの特定集中治療室管理料における評価の在り方に関しての意見でございます。８ページのグラフを見ますと、特定集中治療室における重症度、医療・看護必要度の該当患者割合から、重症度の高い患者が非常に多いことが分かります。また、20ページ、22ページのICU滞在日数を見ましても、ECMOや血液浄化といった体外循環管理を必要とする患者や臓器移植を行っている患者では14日を超える割合が多いことから、これらの患者の重症度が高いことがうかがえます。
　今般の新型コロナウイルス感染症におけるECMO装着患者への対応では、患者対看護師比率が１対２以上、人工呼吸器の装着患者でも１対１以上という手厚い看護職員配置を行っている実態がありますので、特定集中治療室等の高度急性期医療の評価に関しましては、患者の重症度や行われた処置内容を考慮して、算定上限の日数だけでなく看護職員配置等を含めた評価の検討が必要かと考えます。
　以上、意見でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、山本委員、お願いします。
○山本委員
　私もICUの算定日数の上限についてお話ししたいと思います。この点はかねてより重症患者の多い大学病院では14日に収まらない症例が多数あることは訴えてきたところでございますし、今回の22ページのデータも国立大学病院長会議でまとめた移植に関わる滞在日数の点でありますけれども、とにかく14日と決められたからといって、臨床現場では14日を過ぎたから次に移そうということには決してならないわけでありますから、DPCが実際の診療実態に合わせて入院期間の１、２、３を決めているのと同じように、ここもぜひ診療実態をよく見て、それに合わせた変更を考えていただきたいと思います。よろしくお願いします。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　林田委員、どうぞ。
○林田委員
　林田です。ありがとうございます。
　私も委員の皆さま方と同じような意見なのですけれども、13枚目のスライドについてです。牧野委員のおっしゃるように、重症度、医療・看護必要度のICU版に関しては、Ａ項目に関して、今、実際に看護師さん等がつけていますけれども、看護必要度評価票のIIみたいな形でEFファイルから取れるというものはぜひあったほうがいいかと。私も個人的にそのような必要性を感じていて、個人的にそのようなマスターをつくったりしているのですが、正式に開発したほうがいいのではないかと思っています。
　もう一点、算定の上限に関しても、ICUに関して14日以上という方がこれだけいらっしゃるということで、実態に合わせた形で診療報酬をつくるべきだと。余談ですけれども、例えばDPCデータを使ってICUの在室日数等の分析をするときに、14日という患者さんがすごくいっぱいいて、本当は14日までしか算定できないので14日という形でデータはできているのですけれども、恐らく15日、20日間、30日間、長くいらっしゃる方もいる。そういうときにデータを分析する上でも、14日という上限があるとゆがんだデータとなりますので、その辺を改善するためにもぜひ上限を伸ばしていただければと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、いかがでしょうか。
　中野委員、どうぞ。
○中野委員
　私も皆様と同じ意見でございますが、改めて申し上げますと、20ページから22ページにかけて上限14日ということにつきましては実態を見て、特に移植に関して臓器別に、ばらつきは大きいですけれども、この辺も踏まえて実績を見た上での上限の整理が必要かということを感じております。
　それから、この21ページの表でECMOや血液浄化をやっているところ、これは逆に40日以上でまた山が上がっているのは一つの特徴かと思います。これにつきましてはまた現場のお声として御示唆があれば教えていただきたいと思います。
　同じく13ページ、皆様から御意見が出ましたけれども、逆にこの右の救命救急のほうの入院料の１と３に関して、これはいわゆる基準未満の色の濃いところの率が多いのですけれども、ここは該当の基準がないがゆえにここに来ている感じがしますので、今後は一定基準を設ける必要があるのかという感じがしております。これは検討の課題かと思います。
　９ページと11ページに関してですが、特定集中治療室の状況と救命救急入院料のいわゆる重症度、必要度のＡ項目に関してでございますが、事務局から説明があったとおり、100％近く「心電図モニターの管理」ということでそれぞれ挙がっていますので、この心電図モニター管理の評価項目としての意義をこれからどう考えていくべきか、これも検討していったほうがいいのかということだと思います。
　それから、先ほど事務局からご説明がありましたけれども、もう一度確認したいのですが、23ページの日本集中治療医学会によるデータベースのページにつきまして、ここに出されている意味をもう一度教えていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　では、最後の点は事務局からお願いします。
○金光補佐
　事務局でございます。
　23ページの集中治療におけるデータベースの御紹介の意図についてのお問合せでございます。何かこうすべき、ああすべきという意図は特段ございません。今回、特にECMOのコロナ患者さんについてのデータについてはかなり集中治療医学会に御協力をいただいて、迅速にデータを分析して頂戴をいたしました。コロナは日々刻々と状況が変わっている中で最新のデータをいただけるというのは、我々としても実態に合わせた各種の施策を打つに当たって非常にエッセンシャルな情報をいただけているということで感謝をするとともに、こういった取組を関係学会がされているというのは、実態を踏まえるという意味でも非常に大事かと思って出させていただいているところでございます。
○中野委員
　ありがとうございます。
○尾形分科会長
　よろしいでしょうか。
　ほかはいかがでしょう。
　牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
　ありがとうございます。
　23ページに集中治療医学会のデータベースのことが出てきたのでお話ししたいのですけれども、私の病院ではこれは実はエントリーしています。データを出しています。ただ、大変手間がかかります。私のところではシステムと連携させることでかなりそういった業務を減らす努力をして、それでも１人に10分から15分程度はかかるということを現場から聞いています。そういったことがなければ１人の患者の登録に30分ほどかかるということですので、こういったデータを集める上ではいいのですけれども、その作業が結構現場には負担になるということは御理解いただきたいと思います。
　もう一つが、また13ページに戻って、救命救急入院料のところなのですけれども、要するに、救命救急入院料というのは、救急患者が救急外来に来て、そして、ある程度重症だということで入れると。そういった患者さんですけれども、ICUほどではないという患者になるわけです。救急ですから、例えば蘇生後ですとか、外傷で処置をしていたですとか、そういった患者が一定割合いるわけなのです。ところが、このICU、重症集中治療の評価項目にはそれがなくて、実はこれがHCUのほう、ハイケアユニットのほうにはあるのです。ですから、こういったものを使うとまた別なことが見えてくるのかということは思っています。これは２つ目。
　３つ目、これはお願いなのですけれども、14ページですね。SOFAスコアですけれども、低くても必要度の基準を満たしている患者は多いですし、高くても満たしていない患者もいることが分かってきています。ただ、低くて満たしているというのは多分サージカルICUとかといったところで術後の患者さんを管理していて、そして、早期に退院できる、そういった方がSOFAスコアの点数の低い方に多いのではないかという推測はしているのですけれども、実際のところ、このSOFAスコアの点数と滞在日数ですね。ここにはどんな関係があるのかという分析をお願いしたいということが、これはお願いです。といいますのは、ICUの患者の滞在日数を今後どうしようということを考えるときに、行った行為ですね。血液浄化みたいな行為ですとか疾患、疾病、そういったものに加えて入室時の重症度、これも一つの方向性として考える必要があるということで、そういった分析も可能であればしていただきたいと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　津留委員、どうぞ。
○津留委員
　ありがとうございます。
　牧野先生のところと若干関連しまして、まず11ページからですが、ここで救命救急の１、３と２、４で、モニター類とかＡ項目のところのデータがありますけれども、これを見ても１、３と２、４では患者像が違うのかという印象は持っておりました。これは意見です。
　14ページ、先ほど御指摘のありましたSOFAスコアと必要度の該当の関係ですが、「必要度該当あり」でもSOFAスコアが２点以下が半分以上を占めていて、逆に「必要度該当なし」でもSOFAスコアは高いというケースがありまして、これをどう見るかということかと思います。恐らく現場ではいろいろな症例があって、例えば夜、日付が前日の状況で救急外来に搬送されて、いろいろな処置などが行われて、そこで状態が落ち着いてから日付が変わって、安定してICU病棟に入室して、そういったところでSOFAとあるいは安定した状態でのこの必要度が乖離してしまうとか、その逆のパターンもあるのかと思います。この辺りがもうちょっと分かれば教えていただければということと、15ページです。Ａ項目４点以上で、ここではなぜか特定集中治療室の３だけが非常にSOFAの０点というのが高くて、これはどうしてなのか。私もよくここは分からないのですけれども、もし何かその辺が分かっていらっしゃれば教えていただきたい。分からなければ、ここはもう少し調べていただければよろしいかと思います。
　16ページも、Ａ項目３点以下で見るとそれなりにいろいろなケースでいろいろなばらつきがあるということで、ICUでは看護師さんが、これは入棟時、入室時のSOFAのデータで調べていらっしゃいますけれども、恐らく入室時、翌日、退室のときもSOFAのデータは出しているのではないかと思います。働き方改革の視点からも、SOFAのスコアをつけるのも結構現場では負担感があるみたいなので、その辺りも含めて今後検討が必要かと思います。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　15ページについては御質問ですので、事務局、お願いします。
○金光補佐
　事務局でございます。
　15ページについて、現時点でこれの分析はまだ十分できておりません。今日、例えば術後にICUを使って入られている患者さんという着眼点をいただきましたので、その他いろいろ今日いただいた御意見を踏まえて、作業グループで少し分析を加えてみたいと考えます。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　井川委員、どうぞ。
○井川委員
　ありがとうございます。私も幾つか質問と意見を述べさせていただきます。
　まず、10ページのＢ項目に関する点でございますけれども、Ｂ項目の「寝返り２点」が85.4％と非常に高い値を示しております。この全てが例えば昏睡であったり、麻痺があったとはとても思えませんので、いわゆる医師の指示による制限、鎮静剤ですね。鎮静剤を使ってこういう状況になっているのだろうと考えているのですけれども、実際に鎮静剤投与によってこうなっている患者さんの割合といいますか、それを把握しておられるのであれば教えていただきたいと思います。
　さらに、寝返りをできない患者さんが85％あるのに対しまして、移乗ができない患者さんが一部介助と全介助を合わせても35％程度にしかならないのです。寝返りが打てないのに移乗ができるというのは非常におかしな話で、この数字の乖離は一体どう取ればいいのかということをもし御存じでしたらお教えいただきたい。
　もう一点ですけれども、Ｂ項目について考えますと、一般の入院料のＢ項目というのは患者の状態、つまり介護状態を示す指標であったはずなのですけれども、ここの状況は鎮静剤が入っているか入っていないかが加味される格好になってしまいますので、別個に例えば鎮静剤のありなしという項目を加えるのか、後でもう一つ申し上げますけれども、牧野委員がおっしゃるように、それこそＢ項目を外してしまってもいいのではないかという意見も出てくるかもしれません。
　13ページに関しまして、牧野委員もおっしゃっていましたけれども、この表そのものではちょっと分かりにくい。私としてはこれはクロス集計表にしていただいて、Ａ項目、Ｂ項目、縦横に並べていただいて、それぞれの数を出していただければ、当然Ｂ項目が少ない症例が出てきますので、そのほうがより具体的にはっきりするのではないかと考えています。牧野委員がおっしゃるように、特にＢ項目を見た場合に３点以下がどの程度下回るのかということの評価もすぐにできる気がしております。
　それから、算定日数の件でございます。19ページに小児用のものを出しておられて、20ページにこういうスライドを出しておられていることから考えますと、事務局側の意図としては、小児用の場合のように疾患別や病態別で算定日数の延長を出していくことを今後図りたいと考えておられるのかという考え方をしておりますけれども、もともとのICUの全体の平均滞在日数が３日程度しかないことから考えますと、そこら辺を延長する分を除外した場合の実際の平均滞在日数がどの程度なのかを、今度は分布図と併せて実際にその評価、14日という上限算定日数が妥当なのかということも再検討されるべきかと思っております。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　10ページについては少し御質問があったかと思いますので、事務局、お願いします。
○金光補佐
　事務局でございます。
　Ｂ項目、10ページについての御質問でした。寝返りと移乗の数字がやや乖離しているのではないかという御質問でございます。これについては先生からも御示唆がございましたが、患者さんの鎮静がかかっている状況ですとか、そういったことを見なくてはいけない部分もあるかと思いますし、牧野先生からもございました、まさに13ページのところでＢ項目の関与がどれくらいかというところと関連した話かと思いますので、少し分析の視点としていただきながら、さらに加えてみたいと思います。
　事務局からは以上でございます。
○尾形分科会長
　よろしいでしょうか。
　ほか、いかがでしょうか。
　秋山委員、どうぞ。
○秋山委員
　秋山です。
　Ｂ項目については、恐らく今回の診療報酬改定で患者の状態と介助の有無を掛け合わせて評点するという形になりましたので、患者の状態としては２点であっても介助が実際になければ、２点掛ける０で０点になる、というケースが出てきた影響だろうと思います。食事についても、絶食の場合、２点掛ける０で０点というケースがあります。寝返りや口腔清潔、衣服の着脱といった項目では、そういった指示による制限がなく、実際に介助されているために得点も高く出ていて、移乗や食事といった項目では、安静や絶食など指示による制限があり、実際の移乗や食事そのものが事態として起きていないがために０点になっているケースが想定されます。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、よろしいでしょうか。
　ありがとうございました。
　それでは、本件に関わる質疑はこの辺りにしたいと思います。
　続きまして、次の議題ですが、「救急医療管理加算について」につきまして議論を行いと行いたいと思います。
　まず、事務局から資料の説明をお願いします。
○金光補佐
　事務局でございます。
　では、資料は25ページから、２つ目のテーマ「救急医療管理加算について」でございます。
　26ページでございます。救急医療管理加算に関するこれまでの経緯、せんだっての中医協でもお示しをさせていただきました。平成22年の改定からの歴史を振り返っております。
　27ページを御覧ください。救急医療管理加算の概要をこちらにまとめております。点数、それから、算定の要件、算定の要件の中に含まれます患者さんの状態アからコもこちらで示してございます。また施設基準、こちらをまとめております。
　28ページでございます。救急医療管理加算の算定状況、算定回数と算定医療機関数について、こちらにまとめております。色でお示しをしておりますが、青が救急医療管理加算の１、オレンジが救急医療管理加算の２でございます。
　29ページには、前回の改定の際に行いました課題の整理というスライドを抜粋しております。救急医療管理加算１、救急医療管理加算２、スライドの下段に現状、それから、課題ということでまとまっております。救急医療管理加算１については、項目アからケの重症度の基準が明確ではなく、算定されている患者ごとの状態のばらつきや、判断に係る施設間のばらつきが大きいという課題、救急医療管理加算２につきましては、２つ目の○を御覧いただくと、「項目アからケまでに準ずる重篤な状態」の重症度の基準が明確でなく、また、アからケのどの項目に準じて算定されたか等について実態が明らかではない。こういった観点で議論がなされたと承知をしてございます。
　30ページ、こちらは令和２年度診療報酬改定の説明資料でございますが、対応といたしましては、一番下の矢ばねのところを御覧いただくと、救急医療管理加算の算定に当たって、以下について診療報酬明細書の摘要欄に記載することと対応案としてなってございます。
　それらを踏まえまして、31ページ以降、実態の分析状況についてデータをお示ししているものであります。
　まず、31ページは算定状況といたしまして、左側に救急搬送入院のうち救急医療管理加算の算定患者割合ごとの医療機関割合というものを分布にしてお示ししております。青が平成30年、オレンジが令和２年ということで分布のお示しでございます。０％のところで少し変化が出ているのが見てとれるかと思います。
　同じく右側でございます。救急医療管理加算算定患者さんのうち救急医療管理加算２のほうを算定されている患者さんが占める患者割合ごとの医療機関割合ということで、こちらも分布をお示ししております。
　続きまして、32ページでございます。救急医療管理加算の内訳として対象患者さんの状態を見ているものでございます。左側が救急医療管理加算１で、平成28年、平成30年、令和２年と比較をしております。
　また、右側、救急医療管理加算２につきましては、前回の改定でどの状態になるのかということを明記するようにいたしましたので、令和２年からのデータでございますが、それぞれの状態の分布がお示しされているところでございます。一番右の一番多いのが「その他の重症な状態」ということで、60％以上を占めていることがお分かりかと思います。
　33ページ以降、患者さんの状態に少し着目をして、細かいデータをお示ししているものでございます。
　まず33ページから「意識障害又は昏睡」というところでございます。こちらは33ページの中段、薄いオレンジ色で塗ってございますが、JCS、Japan Coma Scaleを参考に少し分析しておるものでございます。
　左側には、救急医療管理加算１算定患者のうち「意識障害又は昏睡」の患者のJCSごとの患者割合ということで、左から０、１、２、３、10、20、30、100、200、300ということで分けてございます。御覧いただくと、JCS0の患者さんの割合が令和２年は少し減っているのが御覧いただけるかと思います。また、同じくJCS300の患者さんの割合は上昇を見ているところでございます。
　右側には、令和２年のみでございますが、救急医療管理加算２の算定患者さんのうち、「意識障害又は昏睡」に準ずる状態であった場合の患者のJCSごとの患者割合というものでございます。
　34ページでございます。「意識障害又は昏睡」の患者さんのうちJCS0の患者さんが占める割合を医療機関ごとに見ております。左側が救急医療管理加算１、右側が救急医療管理加算２、左側の救急医療管理加算１については、平成30年と令和２年とを比較してございます。御覧いただいて分かるように、０％から５％未満、そういった患者さんが少ないとされる医療機関の割合が令和２年については増えているということが御覧いただけるかと思います。
　35ページについては「意識障害又は昏睡」の患者さんのうち、脳卒中である割合というものを見ております。
　また、36ページについては、JCS0の患者さんの日常生活自立度というものを少し分析的に見ております。
　37ページには「意識障害又は昏睡」の患者さん、JCS0と１以上とで分けて傷病名を比較してお示しをしてございます。また、併せて脳梗塞の治療で行いますt-PAの実施割合というのも比較をしてございます。
　38ページからは「ショック」の患者さんについて同様の分析をしております。左側のグラフが救急医療管理加算１の算定患者さんのうち「ショック」の患者の状態ごとの患者割合、右側が救急医療管理加算２でございます。左側ですが、変化はあまり大きくないのかと思っております。
　続きまして、39ページが「ショック」の患者さんで平均血圧70ミリメートル水銀柱以上の患者さんが占める割合を医療機関ごとに見ているものでございます。
　また、右側については救急医療管理加算２で、こちらも見てございます。
　続いて、40ページ、「呼吸不全又は心不全で重篤な状態」のうち心不全の患者さんについて見ておるものでございます。こちらは参考のところ、薄い水色で塗ってございますが、NYHA、New York Heart Associationの心機能分類ＩからIVでの分類を見ております。
　左側の分布を見ていただくと、救急医療管理加算１の算定患者さんのうち、心不全の患者さんのNYHA分類ごとの患者割合ということで、ＩとIIが少し減っていて、IIIとIVが少し増えている、こういったものが見てとれるかと思います。
　41ページを御覧いただくと、今度はNYHAがＩの患者割合ごとの医療機関割合ということでお示しをしているものでございます。こちらも先ほどとやや類似をしておりますが、０％から５％未満というのが、救急医療管理加算１の場合ですけれども、令和２年で少し増えているというのが見てとれるかと思います。
　42ページ、心不全の患者さんであって「酸素吸入」や「人工呼吸」が行われている患者さんに着目をして比較しているものでございます。
　43ページ、今度は呼吸不全について見てございます。呼吸不全の場合には緑色で参考で書いてございますが、P/F ratio、P/F比に着目をして分類してございます。SOFAスコアで０、１、２、３、４に該当するP/F比の数値を参考に、こちらは分類をしてございます。この場合ですと、P/F比400以上の場合の患者さんの割合が少し減っていて、100未満の患者さんの割合が少し増えているということでございます。
　44ページも同様で、呼吸不全の患者さんのP/F比400以上の占める割合の０％から５％未満の医療機関割合が増えているということでございます。
　45ページも心不全のときと同様に、呼吸不全で「酸素吸入」または「人工呼吸」の処置を受けた患者さんの割合の比較でございます。
　46ページからは「広範囲熱傷」でございます。「広範囲熱傷」の場合には、こちらはまたオレンジ色で示してございます参考Burn Index、III度の熱傷面積（％）の数字とII度の熱傷面積（％）の数字の半分の値、こちらを足し合わせてインデックス化したもので分類をしてございます。
　左側が救急医療管理加算１の患者さんのうちBurn Indexごとの患者割合、右側が救急医療管理加算２となっております。０から５未満の患者さんの割合はこの場合は増えているということでございます。
　同様に47ページについては、０から５未満の患者さんの占める割合を医療機関ごとに見ているものでございます。
　48ページについては「広範囲熱傷」の患者さんのうち「分層植皮術」または「全層植皮術」が行われた患者さんというところに着目をして分析をしているものでございます。
　49ページでございます。救急医療管理加算２の算定患者さんのうち「コ　その他重症な状態」としてラベルされている患者さんについて、疾病を見ているものでございます。こちらの表でお示ししておりますとおり、一番多いのが「脳梗塞」、次が「腎臓又は尿路の感染症」といった順位になっております。
　50ページ、そういった患者さんに対して入院後３日以内に行われた処置・手術というのも取っておりますので、こちらをお示ししてございます。多いもの順に列挙してございます。それぞれ疾病ごとにどういった介入がなされたか、いずれの場合にも「酸素吸入」が出てくるということで、赤線を引いてお示しをしてございます。
　また、真ん中の「股関節・大腿近位の骨折」という病名については、緑でお示しをしておりますが、手術が多く出てきているというのが特徴でございます。また「ヘルニアの記載のない腸閉塞」で御覧いただくと、インターベンション系、例えば「胃持続ドレナージ」「イレウス用ロングチューブ挿入法」といった治療法、赤の点線で引っ張っておりますが、こういったものが多く出てきているというところでございます。
　最後51ページ、課題と論点でまとめてございます。論点のところを御覧いただくと、救急医療管理加算は緊急入院が必要な重篤な状態の患者に対する医療の評価であるということを前提として、患者の状態を適正に評価していくための判断基準等についてどのように考えるかということでまとめてございます。
　事務局からは以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、この議題につきまして御質問、御意見を承りたいと思います。いかがでしょうか。
　牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
　ありがとうございます。
　まず意見ですけれども、この救急医療管理加算というのは重症な救急患者さんをしっかりと診ている２次救急指定医療機関をはじめとする一般病棟が評価対象ということで、決してICUが対象というわけではないということがまず前提になっていると思っています。ただ、51ページにあります一番上の○に「施設間の判断に係るばらつきが大きい」という記載があるのですけれども、実は前回の診療報酬改定のときもデータが出てきたことがあるのですが、病院間のばらつきだけでなくて地域間ですね。県単位での基準の格差が存在していることも既に分かっています。今回、例えばある県では加算１で算定できるけれども、別の県に行ったら算定できなかったり加算２で算定するということがある。ほかの県に行くと算定できなかったり加算２になったりするというのは確かに問題だと思います。基準をそろえるということは今後間違いなく必要になってくるとは思います。
　ただ、基準をそろえる際の方向性なのですけれども、今回定量化ということを意識されてこういったデータが出てきたのかと思います。33ページで見ますと、意識障害でありながらJapan Coma Scaleが０というのは確かに普通に考えると違和感を覚えます。ですけれども、例えば脳出血の直後に入院したのであれば、そのときには０でも30分後には300になっていることもないわけではないのですね。時々刻々と変化をするというのが救急患者の状態ですから、これを入院時の一時点、このときの数値、スコアのみで評価するのは無理があるというのも事実かと思います。疾患や病態、そういったことも考慮しながら評価指標を考えていくことが重要かと思います。
　次に49ページを見ていただきたいのですけれども、病態に関してという点でいきますと、今回加算２における「その他の重篤な状態」というものが明らかになったわけです。その中で特に脳梗塞が多いことも分かりました。この脳梗塞というのは救急疾患として極めて重要で、初期対応が大変重要ということはもうわかっていて、脳卒中の基本法というのもあるくらいです。これが今まで救急医療管理加算のどの項目にも該当しなかったために、今回加算２のコというその他の病態ということで出てきたと思います。本来HCUというようなユニット系で診るのが理想ではありますけれども、全ての２次医療圏や医療機関でそれができるわけではなく、むしろ通常の一般病院が頑張って診ているということも意味しているわけです。ですから、こういったこともちゃんと評価できるようなものにしていただきたいと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、いかがでしょう。
　井原委員、どうぞ。
○井原委員
　この救急医療管理加算につきましては、牧野委員からもお話がありましたけれども、29ページのような状態でございましたので、レセプト審査の上でも算定の適否、今、牧野委員がおっしゃったように１であるか２であるとか、そういった点の判断につきまして、少なからず混乱があったことは事実でございます。これが令和２年の改定で見直しをしていただいて、その結果を見ますと、まだ十分とはもちろん言えないまでも、以前と比較しますと全体的には問題点が改善傾向にあることは明らかだと思いますので、さらに今後考えを進めていけばよりよい形になっていくのではないかと思っています。
　今回の改定で検討していただきたい点があるのですけれども、算定に関しまして、30ページを御覧いただくとお分かりのように、一番下にありますように、レセプトに入院後３日以内の実施項目を記載することが条件になっています。50ページを見ていただくとお分かりのように、酸素吸入などの処置行為が非常によく分かるということもいいことなのですけれども、現在は検査と画像診断と処置と手術の４項目になっているのですが、様々な救急患者さんがおられることを考えますと、例えば熱中症でありますとか、感染症でありますとか、小児の疾患などでは、注射をするという行為がメインになるケースも少なからずレセプト上見るわけです。ですから、ここに注射の項目も追加していただくと、救急で来られたときの診療内容が今より分かりやすくなるのではないかという印象を持っています。記載内容が増えてしまうので、いろいろ御意見があるかもしれませんけれども、より分かりやすくするためには御検討いただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、いかがでしょうか。
　猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
　ありがとうございます。
　先ほど、牧野委員から御指摘があった49ページなのですけれども、実際に「その他重症な状態」ということで様々な疾患が上がってきているわけです。ぜひこういうことをまた具体的に落とし込むことによって、できればかねてから問題になっております救急医療管理加算のアからケ、これが妥当な分類なのかどうかということは少し検討する価値があるかと思います。特に救急の現場というのは様々な疾患が入ってまいりますので、それに対応するのにこのアからケでうまく本当に振り分けられているかということは、少し検討してみたらいかがかと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか。
　それでは、山本委員、どうぞ。
○山本委員
　この加算については、いろいろな御意見があるというのは承知しております。大規模な年間に救急車が3,000台、4,000台来るところはあまり議論にならなくて、むしろ年間1,000台ぎりぎり、あるいはそれを切るような救急車の台数でありながら、その救急に応えている病院のことも考えないといけないのかと思います。実際にはどういう救急患者が来るかというのは救急隊がかなり振り分けをして送ってくるわけでありますので、救急応需体制を取っている病院では基本的にそれは断らずに受けますので、ある意味、病院側でいろいろなセレクションがかけられないという実態があると、あまり救急の応需体制を取っていることのインセンティブをそぐような形は好ましくないのではないかと考えます。
　これから今後働き方改革などが進んでくると、年間1,000件ぐらいの救急車の数の病院は救急体制を維持するかどうかはかなりシビアな決断を迫られることも増えてくると思いますので、そうなった場合に仮に年間1,000件だから救急から降りてもいいよとなったとして、数病院が固まれば、それだけで3,000件、4,000件という数になりますから、とても基幹的な救命救急センターでは吸収し切れる数ではないこともありますので、そういう中小規模の救急受入れのところに対するインセンティブも考える必要があるのかと思います。これは総会マターなのかと思いますが、そういう視点も必要かと思います。
　もう一つは、この加算と救命救急入院料との整合性と申しましょうか、つまり、脳梗塞などで加算のほうはコなのに、一般病床に入れる場合はコに該当するのが、救命救急だとこの１とか３で入れてしまっている症例があると聞いてはおりますので、その辺の実態調査もする必要があるのかというのは、これは意見でございます。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、いかがでしょうか。よろしいですか。
　ありがとうございました。
　それでは、ほかに御意見もないようでしたら、本件に関わる質疑はこの辺りにしたいと思います。
　最後の議題でございますが、「医療資源の少ない地域に配慮した評価について」につきまして議論を行いたいと思います。
　まず、事務局から資料の説明をお願いいたします。
○金光補佐
　事務局でございます。
　３つ目のテーマ、52ページ「医療資源の少ない地域に配慮した評価について」でございます。
　53ページに、前回の診療報酬改定で対応いたしました内容の説明を入れてございます。
　54ページには、その考え方に関してのまとめでございます。医療従事者が少ないこと等に着目し、施設基準を一定程度緩和した上でそれに見合った評価を設定する、医療機関が少ないため機能分化が困難であることに着目し病棟機能の混合を認めるなど、その特性に配慮した評価を行っているところでございます。令和２年の改定においては、医師に係る要件を緩和するとともに、対象地域の見直しをここに記載をしておりますような考え方で行っているところでございます。下には、どういった医療圏がその対象になっているかという変遷をお示ししてございます。
　55ページは、近くの診療報酬改定でどういったことをしてきたのか、評価の経緯をまとめております。
　56ページについては、実際にどういった診療報酬上の要件の緩和をしているのか、項目名、要件の緩和の実際、また、緩和の対象というものをこちらの一覧でまとめております。
　57ページには、医療資源の少ない地域としてその一覧をお示ししてございます。
　58ページから60ページまでにつきましては、既に中医協も含めて御報告をしてある入院調査でヒアリングを行いましたので、この調査結果をまとめてございます。設問、こちらに掲げてございますが、入退院支援の状況、地域連携の状況、診療提供体制等の状況、ページをお進めいただきまして59ページでは、医療資源の少ない地域に係る診療報酬項目それぞれ、また、60ページはその他ということで、ヒアリングの結果をまとめておるところでございます。
　61ページ以降、その幾つかについてもう少し詳しめにお出しをさせていただいています。
　61ページは、入退院支援加算についてということ、入退院支援部門自体は９割の医療機関がヒアリングしている対象の中では設置をされていたというところですが、入退院支援加算については４割の医療機関しか届け出ていない状況でございました。届出困難な理由をこちらにまとめてございます。専従の看護師を配置することができない、入退院支援部門としての設置がそもそも困難、社会福祉士の人員不足、実際に年３回以上の頻度で面会をしたり、情報の共有等を行うことが人員的に難しいというお声がございました。
　62ページ、各施設基準の届出状況ということで、上側には医師事務作業補助体制加算をまとめてございます。届出が困難な理由としては、医師の業務負担を軽減するため、ほかの業種の負担がむしろ増えてしまうというお声、事務員１人しかおらず人材不足であって実現ができない、フルタイムで働ける人材の応募がないというお声、要件上加算は取っていないけれども、実際には医師事務補助を行っている職員がいらっしゃるという声。
　手術、処置の休日・時間外・深夜加算の１でございます。こちらは届出困難な理由、医師の勤務体制を確保することが難しい、外科医１名で基本は搬送するということ、休日夜間は自院かかりつけ患者のみの受入れとなっていること、手術症例については施設基準を満たすことがそもそもできない、所定点数1,000点以上の処置が少ないですというお声でした。
　63ページ、遠隔画像診断の届出でございます。こちらも２割という届出状況でございますが、届出困難な理由としては担当医がいないですとか、医師の勤務環境が満たせないというお声でございます。
　下側、在宅療養支援病院の届出、半分届出、半分届出なしということでございますが、届出困難な理由、こちらも人員の確保困難ですとか、医師不足によって訪問診療はできない、訪問診療ができるような環境にない、現状の医師数でそもそも緊急時の往診等、十分な診療体制の確保は困難、逆に必要な患者に対して月１回から２回の訪問診療を実施はしているけれども、今以上の訪問診療というのはさらに医師を確保しないと難しいというお声、地理的にも訪問診療はかなり遠いということで１件当たり時間を要してしまう、地域のニーズを踏まえると、訪問診療の必要性はあるのだけれども実現ができないというお声。
　64ページは、オンライン診療に関係して地域の光回線の整備、島内のインフラ、こういったインフラのお声ですとか、高齢者ばかりで全く必要がないとか、高齢化率40％で携帯の番号登録もできませんというようなお声、外来患者の多くが「リハビリ」か「訪問診療」で必要性がないとか、試しはしたけれどもなかなか端末操作が難しいというお声がございました。
　65ページ、最後にまとめてございます。医療資源の少ない地域について、これまでの診療報酬改定における考え方を踏まえつつ、その特性に配慮した評価の在り方をどのように考えるかということでまとめてございます。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまのこの議題につきまして、皆様から御意見、御質問を承りたいと思います。いかがでしょうか。
　田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
　必要な資料をありがとうございます。
　２点御質問がございまして、最初は54ページ、医療資源の少ない地域の考え方という最初のほうのスライドで、その下のグラフです。平成30年度、２年度の変更に伴ってどんな推移があったというのを興味深く見せていただいていて、医師不足に対する要件が緩くなったにもかかわらず、そこは脱出したといいますか、７医療圏は要件に該当しない、要するに少し充足したということになるかと思いますが、これは具体的にどのように充足したのかが分かると、茨城もそうですけれども、一部非常にそういう少ない地域をどうやって上げていったらいいかという課題のヒントになるかと思いますので、お分かりになる範囲で教えていただければと思います。
　もう一つは入退院加算についてですけれども、61ページだと思いますが、入退院支援加算の届出が困難な理由として、年３回以上の頻度の面会が難しいということが理由に挙がっています。３回以上の頻度の面会というのは、ここは電話か何かでよいということになっていたかと思うのですけれども、その辺はいかがでしたでしょうか。前にもこの実際に会うというのは非常に難しいので電話とかでいいとなった部分があったのですが、これがここに該当するのか私も分からないので、実際にこういう地方ですと足を運ぶのは難しいと思いますので、お聞きしました。よろしくお願いします。
○尾形分科会長
　２点ですか、御質問ですので、事務局、お願いします。
○金光補佐
　１点目の54ページに関係しての御質問でございます。要件に該当しなくなったということについて、どういった状況の変化があったのかというお問合せでございます。これについては上で記載をしてございますけれども、こういったここに記載をしてある指標の数字の変化が反映されているものでございます。この場合ですと、いわゆる医師数や看護師数というパラメータに加えて人口というパラメータもございますので、必ずしもいわゆる分子たる医師数、看護師数ということのみならず、人口の変化も大きく影響しているものではないかと考えております。一つ一つこの７医療圏についてどういう状況があったかというのはすぐにお答えすることは困難なのですけれども、定性的に申し上げるとそういった状況ということかと思います。
　引き続きまして、２点目の御質問でございます。入退院支援加算、61ページの年３回の面会の件ですが、現状の要件ですと年３回のうち１回は対面ということで設定をしてございます。ですから、もしかするとその１回の対面も含めて難しいということはあるのかもしれません。例えばそもそも年３回以上の面会がいいのかどうかみたいなところは、この場で議論をしていただければいいとも思いますし、さらに面会のハードルを下げるための工夫みたいなことも御意見をいただけますと幸いかと思います。
○田宮委員
　ありがとうございます。
　１回というのもハードルになっているのかもしれないということですね。それは皆さん周知されているのか、前に何かそのように変わったときには、電話になっても分からない、そのように変更したことが現場に知らされていないということもあったかと思うのですが、その辺、現状は難しいかもしれません。
　もう一件、54ページですけれども、人口が減ったことでそこから脱出できたということになりますと、状況としてはますます厳しい、つまり全てが人口が減ったことによって減ってしまったのであれば、そこは本当に限界集落的になってきて残っている人は大変かもしれないという思いもありまして、もしこの辺はお分かりになればありがたいと思いました。ありがとうございます。
○尾形分科会長
　事務局、何か追加的にありますか。
○金光補佐
　さっきの面会の件ですが、少し補足をさせてください。私は３回中１回は対面と申し上げましたが、現行の施設基準上、医療資源の少ない地域の場合には３回中３回オンラインでもいいという要件設定になってございます。ですから、これ自体、全部オンラインでもよいわけですけれども、恐らく周知なのか、現場の運用上、様々難しい部分があるのかもしれず、そこはよく実態やもう一度結果を見てみようと思いますけれども、その辺りを含めて、先生にいただいた御指摘を含めて検討したいと思います。
○尾形分科会長
　よろしいでしょうか。
　ほか、いかがでしょうか。
　猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
　ありがとうございます。
　54ページ等でこういう医療資源の少ない地域はこういう地域ですよと、また、地域もこういうところだと示されているのですけれども、実際にそこに該当している病院はどれぐらいの数があるかは分かっていらっしゃるのかどうかということですね。
　それから、56ページにこういう緩和策を設けてあるということなのですが、実際にその緩和策を利用されている病院はどれぐらいあるか、そういう実態は分かっているのかどうかを教えていただけますでしょうか。
○尾形分科会長
　これは事務局、お願いします。
○金光補佐
　事務局でございます。
　医療資源の少ない地域の医療機関数、また、診療報酬上の特例の御利用状況というところ、御指摘がございましたので、少し整理を事務局でさせていただきたいと思います。
○尾形分科会長
　それでは、そこはよろしくお願いします。
　ほかはいかがでしょうか。
　牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
　ありがとうございます。
　私もこの医療資源の少ない地域の選定といいますか、そこにある医療機関に関して違和感を覚えるところがあるので、感想という程度ですけれども、発言させていただきます。
　53ページを見ていただきますと、今回、実は北海道の中では左側の現行の一番上の○のところにある留萌、増毛、この留萌圏域が除外されて、改定後は帯広、いわゆる十勝圏が加わったということになります。ところが、この十勝というのは帯広市という大きな市があって、そこにはかなり大きなDPCの特定病院群の病院すらありますし、それ以外にも幾つか大きな病院がある。そういったところが入っているにもかかわらず、この増毛などは本当に北海道の中でもまさに医療過疎の地域なのです。医者も集まらない、看護師も集まらない。今回外れたというのは、考え方からすると、それ以上に人口が減ってしまったのかということすら思えるのです。ですから、実際にこういった指定されたところにどういった医療機関があって、そこでどういった医療が行われているのかという解析も今後は必要ではないかと。それで実際にこの指定の仕方が正しいのかどうか。今、２次医療圏単位でこれを定めているのです。十勝という２次医療圏は膨大に広いのです。一つの県に匹敵するぐらい広いのです。そうなると、確かにこうなるのかもしれないけれども、それが本当に妥当なのかということも併せて、今後の検討課題かと私は思っています。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　その辺も含めて少し深掘りをしていただきたいと思います。
　ほか、いかがでしょうか。
　中野委員、どうぞ。
○中野委員
　質問でございます。63ページなのですけれども、上の遠隔画像診断の届出が困難な理由について、担当医がいないためと出ておりますが、これは依頼元である送信側に担当医が少なくてこの遠隔画像診断の届出ができないという意味なのか、逆に受信側に担当医がいないからとなると、それはそもそもいないのだから依頼するのでしょうということになるので、これはもう一度どういう意味か教えていただきたいと思いました。
　こういう分野は突き詰めていけば、この医療資源の少ない地域に関しては、見方を変えれば、いわゆるICT技術やAIの本領発揮の部分かという感じもしております。逆にこういうことを利用して、さらにICTなどの活用方策の進展が図られるのかという感じも思った次第でございます。いずれにしましても、人の確保が困難という点が大きな理由になっておりますので、これにつきましては直近の統計を見た上で妥当かどうかを判断し、医療の質を担保するという観点から、いろいろな面で検討していくべきかということを感じた次第でございます。
　よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
　63ページについては御質問ですので、お願いします。
○金光補佐
　事務局でございます。
　実際の回答についてもう少し精査をさせていただいて、何が足りないのかというところについては事務局で確認をしてみたいと思います。
○中野委員
　ありがとうございます。
○尾形分科会長
　ほかはいかがでしょうか。
　津留委員、どうぞ。
○津留委員
　ありがとうございます。
　先ほどの猪口委員に加えてという形になりますけれども、こういった過疎地でどういった病院、どういった医療機関が実際に存在しているのか。それと、そこはおおむね公的、公立が多いのかとは思うのですけれども、民間がどれくらいそこで頑張っているのか分かりませんが、民間や公的、公立などの比率だったり、その辺の内訳が分かればと思います。
　この後ろのほうのいろいろな意見のところ、58ページなどに公立病院であるためICT導入には自治体との調整が必要ということが挙がっていますけれども、診療報酬でこの地域をカバーするというのも一つですが、補助金であったり、そういったものである程度ICTを導入してもっとオンライン化を進めるというのも現実的かと思いますし、そういったときに、民間だとそういった補助金が取れる取れないとかといういろいろな問題が絡むかと思いますので、そういったデータをお示しいただければと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、いかがでしょうか。よろしいですか。
　ありがとうございました。
　それでは、ほかに御意見、御質問等もないようでしたら、本件に関わる質疑はこの辺りにしたいと思います。
　本日の議題は以上でございます。本日も様々な御意見を頂戴いたしました。事務局におかれましては、これらを踏まえましてさらに分析を深めていただければと思います。
　それでは、次回の日程等につきまして、事務局からお願いいたします。
○金光補佐
　事務局でございます。
　次回の開催は現時点で未定でございます。決まりましたら御連絡を入れさせていただきます。
○尾形分科会長
　それでは、以上をもちまして、令和３年度第６回「診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会」を終了させていただきます。
　長時間にわたりまして、熱心な御議論をどうもありがとうございました。