2021年3月10日　令和2年度第3回入院医療等の調査・評価分科会・議事録

○尾形分科会長
おはようございます。朝早くから御苦労さまです。
ただいまから「令和２年度第３回診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会」を開催いたします。
なお、本日は、コロナウイルス感染症対策の観点からオンラインによる開催といたしております。
まず、委員の出欠状況について御報告をいたします。
本日は田宮委員が御欠席ということになっております。
それでは、早速議事に入らせていただきます。
議題の「令和２年度調査結果（速報 その１）の概要について」につきまして、最初に事務局より資料の説明をいただき、その後、区切って議論をしたいと思います。
まず、事務局より資料の説明をお願いいたします。
○金光補佐
おはようございます。事務局でございます。
まず、初めに、日程調整に先生方のお手を煩わせまして、大変申し訳ありませんでした。また、本日も朝早くからの御参集、大変ありがとうございます。
では、資料はお手元に１セットのみ御用意しておりますが、御準備ください。「令和２年度調査結果（速報 その１）概要」ということで作成してございます。
まず「１．調査の概要・回収の状況について」ということでまとめているところでございます。
３ページ以降は、従前よりお示しをしているものになります。答申書の附帯意見の抜粋並びに４ページでは「調査項目」、以下に掲げる８項目について、令和２年度、令和３年度の２か年で調査を実施するということで、令和２年度、本年度につきましては、この（１）番から（４）番の調査を実施するということで進めてまいりました。
５ページを御覧ください。
調査方法は記載のとおりで、調査票につきましては施設調査票、病棟調査票、患者票というところで調査を実施しました。また、患者票については、入院患者票、退棟患者票及び補助票という形で構成をされてございます。
このうち、赤枠で囲っておりますが「施設調査票」、今回、主にこちらについて結果を御審議いただくということになります。
６ページを御覧ください。
令和２年度調査全体の概要ということで「調査票」「関連する調査項目」「調査対象となる施設」「対象施設数」をまとめているものでございます。
７ページ及び比較しながら８ページを御覧いただければと思います。
今回「令和２年度調査の回収結果（暫定）」ということで、２月下旬時点の数字をまとめてございます。Ａ表からＤ表まである中で、施設調査票の回収率は記載してあるとおりでございます。
一方、８ページ、2018年度調査の回収結果もあわせて御覧いただくと、いずれも回収率が上昇しておりまして、御協力をいただいた医療機関に厚く御礼申し上げたいと思います。
また、８ページの2018年度調査では、病棟票、患者票、退棟患者票について、その回収の状況も合わせてお示しをしておったところでございますが、今般、この６月という時期ではなく、それより早い段階で調査をまとめるということになっておりますため、病棟票、患者票、退棟患者票につきましては、現時点でまだ集計はいたしておりません。したがいまして、後ほど追ってこちらについても集計をし、分析した結果を分科会のほうで御審議いただくはこびと考えてございます。
９ページにお進めください。「調査結果について」となってございます。
10ページで、柱立てについて記載がございます。
「一般病棟入院基本料等」「地域包括ケア病棟入院料・回復期リハビリテーション病棟入院料」「療養病棟入院基本料」「障害者施設等入院基本料等」と、この４つの柱で今回資料を構成してございます。
お進みいただきまして、11ページ、12ページは従前お示している基礎資料になっており、13ページでございます。「全体結果」というところでございます。
それぞれの調査票について、特に（１）、（２）の柱については、この①から④、「全体結果」「入院料ごとの結果」「入院料ごとの新型コロナウイルス感染症対応等による比較」「新型コロナウイルス感染症対応等による比較の分析結果」という形で、カテゴリーを分けて構成をしておるものでございます。まず、この「全体計画」から御説明をいたします。
14ページは「医療機関の開設者別の割合」ということで、これまでも調査の基本情報としてお示しをしてきたものでございます。
15ページが「許可病床数別の分布」ということで、こちらも許可病床数別にどういった入院基本料の分布になっておるかというのをお示ししているものでございます。
16ページは「診療の状況」ということで、令和元年度と令和２年度について、外来患者、入院患者等の状況を比較している資料でございます。
例えば左の上は初診の患者数というものを比較しております。元年がブルーの折れ線、２年度がオレンジの折れ線ということでお示しをしてございます。
４月、５月がおよそ６割の下落、落ち込みというところであって、10月にかけておよそ９割近くまで戻ってはきているものの、完全な戻りにはなっていないというところが見て取れるかと思います。
隣の再診の延べ患者数も同様で、４月、５月におよそ８割程度の落ち込みを見せておりますが、10月にかけて一応戻りの傾向にはなっているということでございます。
総入院患者数も、５月が一番底で、こちらは「0.83」と小さく書いてございますが、83％の落ち込み。
救急搬送件数は、４月、５月に８割弱まで落ち込んでいて、10月に至って92％ほどまで戻りはあるものの、終始、令和元年度に比べて落ち込みが見られているような状況でありました。
17ページにお進みください。
今度は新型コロナウイルス感染症患者（疑いや疑似症を含む）への対応の有無ごとの外来患者や入院患者等の状況というのをここでまとめてございます。
ここで言う新型コロナウイルス感染症患者への対応の有無というのは、米印で振っておりますが、４月から10月に新型コロナウイルス感染症患者疑いの外来患者さんの受入れとか、新型コロナウイルス感染症患者の入院患者の受入れということに一度でも該当した医療機関ということで、こちらを「有」と、コロナ対応ありという形で分類をして、グラフとしてお示しをしています。
初診の患者数が左の上のグラフになりますが、４月はほぼ同様の落ち込みでありましたが、そこから５月以降について「対応なし」が緑の線、「対応あり」が茶色の線ということでお示しをする中で、およそ「対応あり」のほうが「対応なし」のほうに比べて落ち込みが大きい。いずれも落ち込んでいるものの落ち込みが大きいということが示されているかと思います。
再診の延べ患者数は、いずれも、対応なしも対応ありも同様の落ち込みがあったということかと思います。
総入院患者数につきましても、両方落ち込みが見られるものの「対応あり」のほうで、特に５月の落ち込みが大きいということかと思います。
救急搬送件数につきましては、７月、８月でほぼ同様の落ち込みであった一方、４、５､６、９、10のそれぞれの月については「対応なし」より「対応あり」のほうが落ち込みが大きかったということが示されているというところでございます。
18ページにつきましては、新型コロナウイルス感染症の重点医療機関等の指定及び平均受入れ可能病床数を示してございます。
棒グラフの中でパーセントで書いてあるのが「重点医療機関」「協力医療機関」そして「その他」という分別を書いてあって、その下の下線が引いてある数字については平均受入可能病床数を示しているものでございます。それぞれの入院料種別ごとに、こちらをお示ししております。
ここまでが全体結果で、19ページ以降、入院料ごとの結果として、各種まとめてございます。
大部になりますので、かいつまんで御説明をいたします。20ページを御覧ください。
急性期一般入院料１の「重症度、医療・看護必要度Ⅰの該当患者割合」というタイトルをつけてございます。
４つのグラフを示しておりまして、左側が平成31年４月から６月、そして令和元年８月から10月、いわゆる改定前の状況でございます。そして、右側オレンジ色でタイトルをつけておりますが、令和２年４月～６月及び令和２年８月～10月ということで改定後になってございます。左右を主に比較しながら見ていただくということになろうかと思います。
横軸が重症度、医療・看護必要度Ⅰの判定基準を満たす患者割合となっておって、縦軸が施設数となっておりますので、これでヒストグラムが示されていることになります。
赤い太い点線で示しているものが、ここでの急性期一般入院料１での該当患者割合の基準として設けているもの、左側、改定前が30％であり、右側、改定後が31％ですので、それぞれ、この線の左側に該当するヒストグラムのバーがこの基準より下回る医療機関ということを示している、そういったグラフになっております。それぞれｎの数を、ここですと181という形でお示しをしているところであります。
以降、21ページは、重症度、医療・看護必要度Ⅱで急性期一般入院料１を見た場合、22ページ以降、急性期一般入院料、それぞれ続いていきます。22ページと23ページが急性期一般入院料２、24ページ、25ページが急性期一般入院料４、26ページ、27ページが急性期一般入院料５、28ページが急性期一般入院料６、最後、29ページが特定機能病院入院基本料ということでお示しをしております。
最終的には各種の分析結果というところで細かく御説明できればと思いますので、進めさせていただきます。
30ページで「③入院料ごとの新型コロナウイルス感染症対応等による比較」としてお示しをしてございます。
31ページを御覧ください。
ここではコロナ対応等医療機／非対応医療機関ということで分析をしてございます。その際の「コロナ対応」という定義につきましては、ここでまとめてございます。
まず「新型コロナ患者受入等」ということで、オレンジでラベリングをしておりますが、診療報酬上の臨時的な取扱いの中で、対象医療機関等として、ア、イ、ウ、エの類型を設け、それぞれ医療機関において対応されていることを踏まえ、今回もそれを踏襲していることになってございます。
アが、新型コロナウイルス感染症患者等を受け入れた保険医療機関等。
イが、そういったアの該当する医療機関等に職員を派遣した保険医療機関等。
ウが、学校等の臨時休業に伴って職員の勤務が困難となった保険医療機関等。
エが、新型コロナウイルス感染症に感染し、または濃厚接触者となり、出勤ができない職員が在籍する保険医療機関等と、この４つの累計で整理をしてございます。
また、その下「転院患者受入等」というラベリングをしているところでございますが、Ｂ表からＤ票、地ケア、回リハ、療養病棟、それから障害者施設といった入院基本料関係については、この転院患者受入れというのも情報収集してございましたので「①新型コロナウイルス感染症患者以外の患者の受け入れ有無」「②新型コロナウイルス感染症治療後（検査陰性）の患者の受け入れ有無」といったところも含めることとしておりまして、最終的にその下でまとめてございますが「コロナ対応（等）あり」というところについて、Ａ票に関しましては、令和２年４月から10月の間で、アからエのいずれかに一度でも該当している医療機関として定義し、ＢからＤ票については、令和２年４月から10月の間で、アからエ、または①、②のいずれかに一度でも該当している医療機関ということで整理をしてございます。これらを念頭に置いて、以降の分類について御覧をいただければと思います。
なお、32ページについては令和２年４月から10月の間で新型コロナウイルス感染症に対応していた期間の分布としてお示しをしているものでございます。
０か月から７か月まで取っておりまして４月から10月になっていますので、一番右の７か月というのは、４月から10月、毎月いずれかに該当していた医療機関ということで、ｎ＝874のうち289施設、およそ３割ぐらい。一方、１から６か月それぞれ、およそこれぐらいの数、分布しておって、最終的に０か月、一度もそれに該当しなかったという医療機関については365、要するに４割という分布になっているところでございます。
33ページにお進みください。
ここで、コロナ対応ありとなしということで分類をしてお示しをしているものでございます。
重症度、医療・看護必要度Ⅰの該当患者割合、急性期一般入院料１で、４月から６月に限って見てございます。
４つの象限に分けてグラフをお示ししておりまして、左の上が「コロナ対応あり」の医療機関の平成31年４月から令和元年６月の分布、右の上が「コロナ対応あり」の医療機関の令和２年４月から６月、左の下が「コロナ対応なし」の医療機関の平成31年４月から令和元年６月、右の下が「コロナ対応なし」の医療機関の令和２年４月から６月ということになっておりますので、左右で改定前・改定後、上下でコロナ対応あり・なしで比較していただければと思います。
また、先ほどと同様に、赤い点線で引いてあるものが、重症度、医療・看護必要度のそれぞれの入院料における該当患者割合の基準となっております。
33ページが４月から６月、34ページが８月から10月、続きまして、35ページ、36ページでは、重症度、医療・看護必要度Ⅱの外来患者割合ということでお示しをしています。
このシリーズが、37ページ以降も、急性期の２、急性期の４、急性期の５、急性期の６、特定機能病院入院基本料という形で続いてまいります。
お進みいただきまして、51ページ以降ですが「新型コロナウイルス感染症対応等による比較の分析結果」ということでまとめてございます。
ここまでかなりオーバービューをしてきたわけですので、より詳細な分析ということで、改めて詳細に御説明できればと思います。
52ページ御覧ください。
「基準を満たさない急性期一般入院料１の医療機関の分析（必要度Ⅰ、４～６月）」ということでおまとめさせていただいてございます。
構成としては、先ほど33ページでお示しをしておりましたものと同様となっておりますが、左右に改定前・改定後、上下にコロナ対応あり・なしとで比較をしていただければと思いますが、このヒストグラムにおいては、一部の医療機関、赤く塗っております。これは令和２年度において基準を満たしていない医療機関、すなわち４つあるグラフのうち、右側２つについて、基準を満たしていない医療機関を赤く塗った場合に、それぞれ対応する左側のヒストグラムの中で、その医療機関がどこに位置するかというのをお示ししているヒストグラムの対応となっております。
これをまた別の表記の仕方、53ページにお進めいただければと思いますが、散布図でお示しをしているものでございます。
それぞれの２つのグラフがありますが、横軸に平成31年４月から令和元年６月の該当患者割合を取り、縦軸に令和２年４月から６月の該当患者割を取った場合に、それぞれ医療機関がどこに分布するかというのをプロットしております。一つ一つの医療機関が一つ一つのプロットに対応してございます。
そして、赤い点線が、先ほど来お話に出ております重症度、医療・看護必要度の該当患者割合の基準となっておりまして、横軸に平行で引いてあるのが31％、改定後の割合、縦軸に並行に線が引っ張ってあるのが、改定前の30％という基準になっておりますので、この緑の点線の枠線で囲んであるゾーンが、令和元年度では基準を下回らないが、令和２年度では基準を下回る医療機関ということに該当するのではないかと考えます。
そして、これらをどのように比較するかということでございますが、現時点では様々な分析があろうかと思いますけれども、ここでは、コロナ対応ありとなしの中で、それぞれの形状というのを見比べてみるということをした場合に、例えば、コロナ対応ありのほうがばらつきがやや大きく、コロナ対応なしのほうがばらつきが小さい。ばらつきに差があるということが、視覚上見て取れるのではないかと思います。
同様に、54ページ、55ページについては、急性期一般入院料１の８月から10月について、同じ分析を試みているものであります。
55ページを御覧いただけると、コロナ対応ありとコロナ対応なしで、この緑の枠線の中に入る医療機関のプロットというのが比較できるかと思います。
続きまして、急性期２に進ませていただければと思います。61ページ以降になります。
こちらは急性期一般入院料２で、それぞれこういったヒストグラムの分析、それから散布図の分析というのを試みているものになります。ｎが小さいので少し省略をさせていただいて、68ページにお進みください。
今度は急性期一般入院料４ということでお示しをしてございます。
同様にヒストグラムで赤い点線、基準の割合から落ちる医療機関は赤く塗っておりまして、それが令和元年、平成31年から令和元年でどこに位置するかというのをお示ししてございます。
69ページを御覧いただくと、その散布図における違いというのを御覧いただけるかと思います。
緑の枠、緑のゾーンで区切っているものを左右で見比べていただきますと、先ほどまでのトレンドとは違う、むしろコロナ対応なしのほうがややばらつきが大きいのではないか、そんな感じで御覧いただけるのではないかと思います。
引き続きまして、急性期５の資料でございますが、76ページを御覧ください。
ここからは急性期５につきまして、ヒストグラムと散布図をお示ししています。77ページが基準を満たさない急性期一般料５の分析ということで、コロナ対応あり・なしの比較になっております。
一方、先ほどとは異なって、コロナ対応ありのほうでは、緑のゾーンに該当する医療機関のプロットはなくて、コロナ対応なしのほうでは、この緑のゾーンに該当するプロットがあったということが見て取れるかと思います。
続きまして、急性期６ですが、82ページを御覧ください。
こちらも同様の分析をしております。83ページを御覧いただくと、その散布図を示しているところでございます。全体に占める緑の枠線の中のプロットの割合というのは、若干の両者で違うものの、形状としてはかなり類似しているというのが御覧いただけるのではないかと思います。
ここまでが急性期関係、一般病棟入院基本料の分析について、４つのカテゴリーに分けてお示しをさせていただきました。
続きまして、86ページ以降は、地域包括ケア病棟入院料と回復期リハビリテーション病棟入院料の分析結果となってございます。
90ページまでお進みください。
「全体結果」ということで、同様に、91ページと92ページで医療機関の開設者別の割合、地域包括ケア病棟と回復期リハビリテーション病棟のそれぞれについてお示しをした後に、93ページで、初診、再診、総入院患者数の元年と２年の違いというのを比較してございます。おおむね16ページでお示しをした一般病棟入院基本料と同様のトレンドとなっているかと思います。
94ページも、新型コロナウイルス感染症患者への対応の有無ごとの初診、再診、総入院患者数の前年同月比の割合の違い、それから、アからエ、または①、②のいずれかに該当していた期間の分布というものをお示しているものでございます。
95ページ、96ページは、重点医療機関等の指定と平均受入可能病床数を、こちらも地ケアと回リハ、それぞれについてお示しをしております。
97ページからは、入院料ごとの比較ということで、これもまた同様に４つのカテゴリーに分けてお示しをするところでございますが、98ページは、地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料の重症度、医療・看護必要度の該当患者割合の分布。
100ページ、101ページは、自宅等から入棟・入室した患者割合に関係する分布。102ページは、地域包括ケアの実績に関係する分布。
103ページ、104ページにつきましては、回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション実績指数の分布という形でお示しをしてございます。
これらについて、新型コロナウイルス感染症対応等による比較というのを試みているのが、105ページ以降になります。
同様に、重症度、医療・看護必要度Ⅰの該当患者割合が106ページ以降。
110ページはリハビリテーション実績指数をまずお出ししています。
114ページは、また地ケアに戻って、自宅等から入棟・入室した患者割合ということ。
118ページからは、地域包括ケアの実績ということでお示しをするとともに、120ページでは、地域包括ケアの実績というのは、具体的には、ここの表でもお示ししておりますが、６項目のうち２項目以上満たすことという要件になっておりますので、それぞれの項目がどれくらいの医療機関で満たせているのかというのを、コロナ対応あり・なしで左右に比較をしているというものになってございます。
121ページからは、新型コロナウイルス感染症対応等による比較の分析結果ということで、またヒストグラムと散布図のセットでお示しをしている構成にしてございます。
122ページは基準を満たさない地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料の医療機関の分析ということで、重症度、医療・看護必要度Ⅰの４月から６月を比較してございます。
123ページを御覧いただければと思いますが、地域包括ケア病棟入院料の中で、コロナ対応等あり・なしと左右に比較をしておりまして、緑のところが、令和元年のでは基準を下回っておりませんでしたが、令和２年度では基準を下回っている医療機関という形になっておって、コロナ対応等ありでは、緑のゾーンにプロットされる医療機関が存在していますが、コロナ対応等なしでは、緑のゾーンに医療機関はプロットされていないということが見て取れるかと思います。これは125ページの８月から10月においても同様の傾向となっているところであります。
続いて、128ページですが、こちらはリハビリテーション実績数のシリーズになります。
129ページで、リハビリテーション実績指数、７月、うち、回復期リハビリテーション病棟入院料１の散布図の比較がお示しされておりますが、コロナ対応等ありとコロナ対応等なし、なかなか形状だけで議論するのは難しゅうございますが、緑の枠線に入っているところ、ややコロナ対応なしのほうがばらついているのかなという印象はありますが、特段断じることはできないというところも実際のところかと思います。
131ページは回復期リハビリテーション病棟入院料１で、10月のリハビリテーション実績指数になっておりますが、むしろこちらは緑のゾーンに入っている医療機関の分布、左右であまり変わらないのかなと思ったりします。
133ページは、回復期リハビリテーション病棟入院料３の７月のリハビリテーション実績数のコロナ対応等あり・なしの比較になっておりまして、同様に135ページも、10月のリハビリテーション病棟入院料３の比較となってございます。
ここまでが回リハ、地ケアの病棟におけるコロナの分析ということになっておりました。
最後「（３）療養病棟入院基本料」及び「（４）障害者施設等入院基本料等」の分析を進めてまいりたいと思いますが、136ページ以降、実績のいわゆる要件というのは、まだ十分に分析ができておりませんので、先ほど来申し上げている全体結果と言われることについてのみ、この療養と障害者施設等についてはお示しする形とさせていただければと思います。
138ページが医療機関の開設者別の割合、139ページが許可病床数別の分布、140ページが初診・再診・総入院患者数の元年と２年の月ごとの比較、それから、141ページが新型コロナウイルス感染症患者への対応の有無別の初診・再診・総入院患者数の比較、それから、コロナ対応の期間の分布ということで、この分布表をお示ししております。
143ページも、同様に障害者施設等入院基本料等ということで、開設者別の割合から始まって診療の状況ということで、初再診・総入院患者数の元年と２年の比較に加え、コロナ対応あり・なしの別における各月の前年同月比の比較、比率の折れ線グラフをお示しし、最後に重点医療機関等の指定というものを載せておって、今回、お示しをする速報その１としての資料として構成をしてございます。
私から資料の説明としては以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、膨大な資料ですので、幾つかに分けて審議をしていきたいと思います。
まず、最初の部分「１ 調査の概要・回収の状況について」、１ページから８ページまででございますが、この部分につきまして、御質問・御意見等がございましたらお願いいたします。
中野委員、どうぞ。
○中野委員
この結果の概要についてというよりも、調査のスケジュールについてなのですけれども、このたびの集計、経過措置の延長に関しまして、４月以降の対応について検討ができるよう可及的速やかな公表結果をお願いしたところ、前回の会議では日程上御努力いただけると事務局より御報告がありましたので、私のほうから改めて感謝申し上げたところでございました。
ただ、その結果、このたびの公表が３月上旬になってしまったということにつきまして、事務局が鋭意資料の整理をしていただいているということにつきましては敬意を表しますけれども、趣旨を踏まえた上で、もう少し早い公表であったほうがよろしいかなと思った次第です。
以上です。
○尾形分科会長
これは御意見として受け止めておきます。
ほかはいかがでしょうか。
８ページのところまでよろしいですか。
それでは、また戻っていただいても結構ですが、取りあえず先に行きたいと思います。
次は「２ 調査結果について」のうち「（１）一般病院入院基本料等」の部分です。85ページまででしょうか。この部分につきまして、御質問・御意見等を承りたいと思います。
猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
ありがとうございます。
まず、この16ページなのですけれども、全体に初診、再診、入院患者、救急とも、昨年をずっと下回った状態が続いていると。特に４月、５月が悪かったわけですけれども、これは10月までの調査なのですが、実はこの後、12月から第３波来ているわけです。ですから、そういうことを考えますと、現在に至るまで非常にコロナ影響はまだまだ大きいということが言えると思います。
それから、17ページを見ると、コロナを受け入れているところのほうがやや悪い、そして、また去年のところまでは戻ってはいないということではないでしょうか。
それから、ちょっと先へ行って52ページですけれども、このコロナ対応のあり・なしで比較すると、コロナ対応ありのところで基準を下回っている病院さんというのは結構あるわけで、昨年を見ますと、それは普通にクリアをできている病院なわけですから、やはり大きい影響を受けているということが言えると思います。これは急性期の１でもそうですし、また、８月、10月、54ページでもそうですし、必要度のⅡでもそうなっていますので、これは、コロナというのは、病院にとってはまだまだ現在も引き続いて影響がかなり大きく出ているということだと思います。
また、93ページを見ても、地ケア、回リハのほうも同じような結果になっておりますので、現状としてはもう各病院がそれぞれコロナに対する対応を現在も続けているということだと思います。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
ありがとうございます。
私も猪口委員と同じような意見です。今回の調査で、令和２年で基準を下回っている医療機関が存在しているのですけれども、私はこれは大きく２つの要因があると思っているのです。
１つは、重症度、医療・看護必要度の評価項目及び基準が変わったということ。この影響は絶対あるはずです。
もう一つが、今、猪口委員がおっしゃったコロナの影響であって、この両方があわさったのが今回の調査結果だということだと思います。
そして、コロナ影響に関しては、33から35ページにおいて示されているかと思います。特に33から36ページを御覧になっていただけますと、コロナに最も対応している、これは重点医療機関が多いのが入院料１ですから、入院料１において、コロナ対応ありのほうがなしに比べて基準を下回る医療機関が多いことからも、コロナに対応するほど必要度に与える大きいと考えられます。そして、この傾向は、第１四半期のみならず、第２四半期においても続いている。さらに、先ほど猪口委員がおっしゃったように、それ以降もまだ続いているということが言えるわけです。
41から42ページでは、入院料４が示されていますけれども、ここはコロナ対応の影響の差がそれほど大きくないということがありますけれども、この解釈として、18ページ、入院料４では重点医療機関、協力医療機関は入院料１に比べて明らかに少ないのです。コロナ対応といっても、新型コロナウイルス感染症疑いの外来患者を受け入れているとか、それほどしっかりと病床を確保していないようなところが入院料４には多いのかなと。そういったことが１と４の差につながっているのかなと思われます。
そして、ここから先は、なぜ必要度に影響するのかというその解釈、理由に関して述べさせていただきますけれども、コロナに対応する医師とか看護スタッフを確保するために、予定手術、予定の検査、こういった医療行為を制限しているのです。病院会が出している調査、病院団体４つが調査を行って出しているところで、手術であれば、予定手術はまだ回復していません。緊急手術はかなり回復していると。予定手術を抑えているということがあります。
そうしますと、予定手術というのは、かなりスケジュールが立って、必要度を維持するための回復期の部分をコントロールができるのですけれども、緊急手術ではそういったことはしにくいということがやはり必要度を下げる要因に結びついているのではないかなと思います。
また、重点医療機関においては、一般病棟の病棟を縮小して、コロナに対応するために予定の患者の制限がかかっているということ、そういったことが挙げられて、必要度が下がることに結びつくと思います。
ですから、コロナ患者を病床確保してみている医療機関での患者構成、診療内容、これはコロナ以前とは異なっていると言えます。ですから、それが必要度に影響を与えていることが大きく考えられると解釈されます。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかにはいかがでしょうか。
池田委員、どうぞ。
○池田委員
池田でございます。
今、先生方からも御説明いただいたような、いわゆるコロナ対応の有無にかかわらず、患者の受診の状況とか、あるいは患者構成にいろいろな変化が起こっているのだということが、今回の分析から確認されたと考えておりますけれども、もし、今後、さらに詳細な分析をしていただけるとしましたら、例えば、コロナの感染状況、これは地域によっても違うわけでございますし、緊急事態宣言が出ているところで、やはり患者さんの受診に与える影響も大きい可能性があると考えられますので、この患者構成に大きく変化のあった病院というのが、どのような地域、あるいはどのような時期にそういうことが起きているのかということがもし分かれば、このコロナ対応あり・なしよりもより深掘りした解釈が可能になると思いますので、可能であれば今後、事務局のほうにはそういったことを要望したいと思います。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
山本委員、どうぞ。
○山本委員
今、牧野委員が言われたように、やはりコロナを受け入れている病院では、一般病床を閉鎖してコロナ病床に変える、なおかつ、１床当たりの看護士の必要人数が倍ぐらいになりますので、看護師を捻出するためにさらに病床を閉めるというようなことが、実績的には、コロナ病棟を２病棟つくるために実際には３病棟を閉めるというような運用をして、そして、予定手術を制限するというようなことを行っています。
コロナの患者さん受入れが減ってきて、少し一般病床を回復させようとしても、これはなかなか不思議なもので、手術などは特に、一度冷え込むとなかなか暖まってこない、回復してこないのです。患者さんの紹介が戻ってこないというような現象もあるので、これ現状、今、８月、10月ですが、かなり長く続くのではないかなということが危惧されるところであります。
１つ質問といいますかコメントとしては、例えば53ページあるいは55ページの散布図を見ると、コロナ対応ありの病院でもほぼほぼ無傷な、例えばこの散布図で右の上のほうにいる病院もある一方で、この緑の枠の中に落ち込んでいる病院もあるということなのです。このコロナ対応ありという定義がかなり幅広の定義なものですから、こういうことが起こるのかなと思いますので、できればこの緑の枠の中に落ち込んでしまった病院というのは何が起きたのか、クラスターが起きたのか、コロナ患者の受入れが多かったのか、そういうもうちょっと詳細なデータをお示しいただけると理解が進むのかなと思います。
以上、要望でございます。
○尾形分科会長
これは御要望として受け止めたいと思いますが、事務局、何かありますか。
○金光補佐
事務局でございます。御指摘ありがとうございます。
先生おっしゃいましたように、特に今回、時間的制約等も踏まえて、個別の医療機関がどういう状況であったのかとか、また、先ほど池田先生からもありましたけれども、コロナ対応あり・なし以外の比較ということが全然間に合っておりません。できておりません。細かいところをどこまでやればどれくらい見られるかというのはいろいろあると思うのですけれども、ただ一方で、先生がおっしゃったように、もう少し個別の医療機関の状況とか、分析の切り方の違いというのは、今日の先生方のお知恵も拝借しながら、次の本報告といいますか、６月ごろを目途に例年行っております報告のタイミングで少しお示しできるようにトライしてみたいと思います。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
中野委員、どうぞ。
○中野委員
皆様の御意見とほぼ同じでございますけれども、いわゆる、今回コロナ対応あり・なしというルールに基づいて集計されているので、どちらかというと、この実績・変化に応じた明確な傾向、方向性を読み取れないという点で、皆さん、多分同じ御意見だと思います。
それで、今、御意見があって、コロナ対応あり・なしという分析の内容が31ページに示された医療機関の区分になりますけれども、この整理の網羅する範囲が広過ぎて、ありとなしの明確さがはっきりしなかったのかなということにもなるように思いますので、今も御意見出ましたとおり、もう少し、今後、集計が進んでまいりますが、より精緻な結果といいましょうか結論が出るように考えていかなくてはいけないのかなと思った次第でございます。
以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
中野委員、どうぞ。
○中野委員
あと、明らかにｎ数が少ないところもございますので、これについては事務局も御苦労された結果だと思いますけれども、統計処理上、難しい部分ではないかと思いますので、注意が必要かなと思います。
以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございます。
ほかはいかがでしょうか。
菅原委員、どうぞ。
○菅原委員
ありがとうございます。
先ほど池田先生もおっしゃいましたけれども、私も少し切り口を、これから先、深掘りする必要があると思っておりまして、地域の感染状況全体によっても影響を受け、当然、入院の状況は変わってきますので、調査時期をきちんと確認をする必要がある。例えば先の医療保険部会の資料の中には、昨年４月16日に対策本部が、特定警戒都道府県というのを13都道府県指定しておりまして、その13都道府県等とそれ以外の県のデータを比較して、どのような治療状況の差があったかという資料が出ていたと思います。
そこでは、やはり月によってかなり差が出ていたので、そのような感染状況や、それからそれに対する対策の差によって差が出ているかどうかということをきちんと見せていただくというのが必要かなと思います。
それから、16枚目のスライドに、全体の患者の入院状況の推移、患者数の推移みたいなものがあったと思うのですけれども、これもｎの数が800ぐらいです。確か先の審議会の資料だったと思うのですけれども、支払基金と国保連のレセベースの患者件数の推移というのが資料として上がっていました。これは本当に全国、全部を網羅しているものなのですけれども、この患者数の推移と、今日出ているのは一般病棟の入院の患者さんの推移ですけれども、ほかのものと比べて全体をカバーしているものと、どれぐらい代表性がきちんと確保されているのかどうか、比較をするという意味でも、そういったものをきちんと合わせて出していただければ、この結果、回収票の代表性というのがある程度確認できるかなと考えております。これは要望なのですけれども、できればよろしくお願いしたいと思っております。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました、ごもっともな御意見かと思います。
ほかはいかがでしょうか。
林田委員、どうぞ。
○林田委員
ありがとうございます。林田です。
今、コロナ対応によって手術等が減ったみたいなお話があったと思うのですが、そうなると患者構成とかあるいは診療内容が変わったということになると思います。そしてその影響等で、看護必要度の該当患者割合が下がっているというお話がありましたけれども、該当基準には幾つかパターンがありますので、例えば手術に関してはＣ項目みたいに項目として対応する部分がありますので、どういうものが下がったのか、改定前と改定後でいくと基準の定義が代わっているので、その辺は工夫が必要かもしれませんけれども、そういう看護必要度の項目や基準単位での変化の状況といった視点でもう少し細かく見ていくということもやったらいいのかなと思いました。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございます。
ほかはいかがでしょうか。
牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
ありがとうございます。
先ほど、入院料２、３あたりでｎが少ないというような意見も出ていたのですけれども、実は、この改定のあった後、調査と各病院の対応の関係なのですけれども、必要度の改定があります。そうすると、一定期間の経過措置が設けられ、その間に各病院は新たな基準に沿った対応をいろいろ取る。そして、その後、翌年にまた調査をして、どう変わっていくのかということを見て、次の改定に結びつけるという一定のサイクルが実はあるはずなのです。
ところが、今回はコロナでもってそのサイクルが完全に狂っているということを一つ忘れてはいけないと思うのです。コロナのために、本来であれば改定後に、各病院は新たな基準に合わせた医療の在り方、患者構成、そういったものに少しずつチェンジしていくということで、例えば、１を取っていた医療機関が、それでは対応できないというときに、２、３という次のステップのほうに移行できるように、今回、きれいな階段状に整備したはずなのですけれども、そちらのほうに移行する医療機関が現時点ではあまりないのだろうと思うのです。
ですから、今後、来年、また新たな改定が予定されているわけですけれども、そこに行くときのスケジュール、これをどう組むのかというのは大変難しいかなと思います。各医療機関がしっかりと、新たなこの基準に対応し、そして、実際の、コロナのない正常な状況下での医療をする上で病院が変わっていくと、そういったことを見極めて次のステップに進まなくてはいけないのではないかという思うところです。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
よろしいですか。
菅原委員、どうぞ。
○菅原委員
たびたびすみません。
１点だけ、先ほど言えなかったのですけれども、医療費ベースの話で言いますと、診療科によってかなりコロナの影響、ダメージが大きく異なっているということが分かっていると思います。特に循環器とか外科とか小児科というのは非常に大きなダメージを受けているのではないかということが医療費ベースでは明白に出ていますので、分析の際に、やはり診療科、標榜科目みたいなものが少し反映できたら、今のコロナのばらつきというのでしょうか、対応できているところとうまくできなかったところというのがもう少し分かるのかなと思います。可能であればそういった分析もしていただければと思います。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございます。
ほかによろしいでしょうか。
ありがとうございます。
それでは先に進みたいと思います。
（２）です。「地域包括ケア病棟入院料・回復期リハビリテーション病棟入院料」以降です。86ページ以降につきまして、御質問・御意見等を承りたいと思います。
井川委員、どうぞ。
○井川委員
ありがとうございます。
まず、コロナ対応に非常にお忙しい中、詳細な分析をしていただきました事務局の方々にお礼を申し上げます。
この地域ケア病棟、回リハ病棟のところのデータを見ますと、95ページにありますように、地域ケア病棟の１とか２が、重点医療機関であったり協力医療機関であったり、いろいろな形を取っておられて、かなり治療病棟としての責任を果たしておられる。一方、回リハ病棟ではそれほど多くはない。むしろ療養病棟に近いかなという感じのデータが出ていまして、その後の分析をされるときに、コロナあり・なしというところで区別するときに、地ケア病棟も回復期とか療養病棟と同じように、ポストコロナが入っている病棟と入っていない病棟と一緒くたにされてしまわれるのです。それで正しく評価されるのかなというのが１点です。
もう一点は、そもそも診療の状況のところで使われているコロナウイルスの感染症、患者への対応ありと対応なしという項目と、その後ろの対応ありと対応なしがわざわざ変えてある理由、それがちょっと、なぜここをわざわざ変えて統計を取られたのかが少し分からないので教えていただきたいと思います。
以上です。
○尾形分科会長
これは御質問ですので、事務局、お願いします。
○金光補佐
診療の状況というところで、初診、再診、総入院患者数の分析で用いているコロナ対応あり・なしと、それ以降の、いわゆる診療実績に関係するようなところの分析で用いているコロナ対応に関係する定義が異なる理由についてお伺いがあったかと思います。特段大きな理由がこちらであるわけではなくて、ただ、初診、再診や総入院患者数という、ある意味、医療機関が行っている基礎的なデータを収集する際に、このコロナ患者さんの外来を受け入れたかどうかみたいなことを問う質問が近くにあったものですから、そこら辺を一緒に分析したということでございまして、先ほど来ございますとおり、コロナ対応の定義というものをどのように取るかによって、また、より細かく取るべきだというような御意見も含めて御指摘あったかと思いますので、そこは我々のほうでももう少しデータの分析というところは、様々な着眼点によって進めてまいりたいと思っております。
○尾形分科会長
井川委員、よろしいでしょうか。
○井川委員
ありがとうございます。
趣旨のほうは分かったというか分からないというか、そういう感じではございますけれども、ただ、牧野委員がおっしゃったように、今回の影響というのは、コロナの影響と診療報酬上の影響がダブって出てきています。しかも、回リハ病棟と療養病床のところで出てきているデータというのは、基本的に診療報酬改定に改定された内容だけしか出ていないのです。調査票の中の問２のところから抜粋されておられると思うのですけれども、ほかのいろいろな項目から多分ありましたよね。それに対する影響というのは今後出てくるのか。そこは診療報酬そのものの影響にあまり関係ないところの部分ですので、多分、コロナの影響しか出てこない。そうすると、そこのところのデータも同時に出されたほうが、よりコロナの影響も明確に出るのではないかと思っておりますけれども、いかがでしょうか。
○尾形分科会長
では、事務局、いかがでしょうか。
○金光補佐
事務局でございます。
現時点で、本来であればもう少し数か月先に結果としてお出しするところを、現時点でできる部分ということ、様々な要請もあり、本日時点での分析結果をお示しさせていただいております。
先生にいただいた御指摘も含めて、様々時間の制約も含めて、できることを考えたいと思っておりますので、ぜひ忌憚のない御意見をいただければと思います。
○井川委員
 
ありがとうございます。
○尾形分科会長
よろしいですか。
ほかはいかがでしょうか。
猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
ありがとうございます。
95ページの地域包括ケア病棟のコロナの受入れなのですけれども、これは多分、地域包括ケア病棟で受け入れているのではなくて、多くの病院は、地域包括ケア病棟を持っている急性期の病棟で受け入れているのではないかと思うのです。ただ、地域包括ケア病棟協会などの発表によると、結構受け入れている病院もあるのだよという話もあって、その辺が今回の調査でうまく分析ができるのかどうか、また、これで見ると、地ケア病棟の病室の２を取っているところがコロナをかなり受け入れているので、多分急性期の病棟だと思いますけれども、そこがどういう種類の病棟なのかということを見ることで、どのような病院が、どのように地域包括ケア病棟を活用しているかというようなことも逆に見えてくるのかなというような気がしますので、できればそのような分析もお願いできたらと思います。
○尾形分科会長
ありがとうございます。
牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
ありがとうございます。
コロナの影響に関してなのですけれども、実は、大きくこれは２つあると思っているのです。
１つは、先ほど私が言ったとおり、医療機関がいろいろとコロナに対応するために診療を制限せざるを得ないといった、医療機関側の要因、これでもって起こってきている影響。
あと、もう一つが、患者さんの意識の変化、受療動向の変化があるのです。もともと、ちょっと何かがあればすぐ医療機関にかかろうと思っていたのが、今、コロナの影響もあって、そう簡単にかかっていてはいけないという、そういった患者さん側の受療動向の変化ということで起きている影響というのもあるのではないかと思うのです。
それを見るのには、全くコロナに対応していません、全く関わっていませんという医療機関がどうコロナの影響を受けているのかということを見ると、この辺の状況が見えてくるのかなとも思いますので、ぜひともそういった分析もしていただければと思います。よろしくお願いします。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
よろしいですか。
それでは、一通り御意見を伺いましたが、全体を通してでも結構ですが、何か御質問・御意見等がございましたらお願いしたいと思います。
井川委員、どうぞ。
○井川委員
ありがとうございます。
先ほど、名前は忘れましたけれども、どなたかかが、急性期病院では手術を控えるとか、あと、コロナが発生するために１病棟、２病棟、３病棟を空けないといけなくなったりというお話がございました。実際にそうなりますと、そのときは、実は慢性期側としては、その瞬間といいますか、その時期には大勢の患者さんが流れてくるというか、下のほうに転院依頼がかかっていくわけですけれども、逆に、特に今年の感染症法が変わりまして改正感染症法になりまして、その時点で民間病院、公表されるという話になったときに、幾つかの病院が手を挙げられまして、それぞれ患者さんを出されたという経緯がございました。
逆に、これがコロナが収束した時点では、今度、そこのところを、牧野委員などがおっしゃったように埋めなくてはいけないわけです。埋めるということは、当然なかなかそれが埋まらなければ、下流といいますか、慢性期側に来る患者数はどんどん減ってくる、入院患者数が減ってくる。特に地ケアや回復期というのは期限がございますので、出ていかざるを得ない、出さざるを得なくなっていて、そこのところの空床がまた起こってくる可能性もあるという意味で言いますと、今回、出ていているようなデータというのは、これから来年に向けてでも継続的にずっと取っていかなければいけないデータだと私は思っています。よろしくお願いいたします。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
津留委員、どうぞ。
○津留委員
ありがとうございます。
今回、コロナ禍におきましても、かなり各病院が回答を頑張ってしていただいて、回収率も比較的高かったのかなというのは感じておりますが、今回の調査は、４月から10月の期間での調査でして、先ほど猪口委員もおっしゃいましたが、実は11月以降、第３波の影響が非常に大きく出ていまして、御承知のとおり全国的にも病院、介護施設で多数のクラスターが発生しています。32ページの一般病棟でも、コロナに関わっていない病院というのがかなり数あるのですが、恐らくこの病院の中でも、その後にクラスター化した病院が多数あろうかと思います。全国の病院のクラスターの全国統計というのは、私はちょっと見たことはないのですけれども、各都道府県はきっちりクラスターの医療機関は管理されて把握していると思いますので、こういう調査対象病院が、そのうちクラスターになって、そこがどういう状況なのかとかいうことが、もうちょっと深掘り、そういったデータが見られればありがたいかなと。そういったものが、例えば聞き取り調査とかで詳細が分かればと思います。
３病院団体で経営の調査を行っていまして、第３四半期の中でも、かなり経営の状況が悪い集団がありまして、多分そこはクラスターではなかろうかと推測しているところではございますけれども、そういったところがどんな影響を受けているのかということが非常に気になるところでございます。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
井川委員、どうぞ。
○井川委員
ありがとうございます。
今、津留委員がおっしゃったこと、非常に身にしみるといいますか、私どものグループの中の病院でも、クラスターが起こっています。
我々のところ慢性期の病院ですので、慢性期のほうでクラスターが起こりますと、何が起こるかといいますと、重症の患者さんは急性期で取っていただけるのですけれども、軽症患者は自分のところで見なくてはいけなくなるのです。ですけれども、例えばそれをゾーニングしようとしても、その残りの患者さんを移すところがない。病室も全部いっぱいになっておりますから。だから、場所がなくなってしまって、非常にクラスター発生から収束するまでに時間が下手をするとかかるというようなこともございます。
ですから、津留委員がおっしゃったように、クラスターを起こしたところの病院の状況はどうであったか、非常に実際に疲弊をします。慢性期側では人数ももともと少ない状況でやらなければなりませんので、かなりの疲弊をするのですけれども、そういうような状況に対する、今、インセンティブというのは全然全くありませんので、そういうところを配慮するためにも、ぜひとも調査をしていただければと思います。よろしくお願いします。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかにいかがでしょうか。
よろしいですか。
ありがとうございました。
ほかに御意見・御質問等もないようでしたら、本件に関わる質疑はこのあたりにしたいと思います。
本日はいろいろ貴重な御意見・御指摘をいただきました。これらを踏まえて、事務局におかれてはさらに分析を深めていただければと思います。
本日の議題は以上でございます。本日御議論いただきました内容につきましては、本日、開催される予定の中医協診療報酬基本問題小委員会のほうに報告をさせていただきます。
それでは、次回の日程等につきまして、事務局からお願いいたします。
○金光補佐
事務局でございます。
次回の日程でございますが、現時点で未定でございます。日程が決まりましたら、また先生方に御連絡させていただきます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、以上をもちまして「令和２年度第３回診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会」を終了させていただきます。
本日は、大変朝早いうちから熱心な御議論をどうもありがとうございました。