2019年9月26日　令和元年度第8回入院医療等の調査・評価分科会・議事録

○尾形分科会長
おはようございます。それでは、ただいまより、令和元年度第８回「診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会」を開催いたします。
まず、委員の出席状況でございますが、本日は委員全員が御出席ということでございます。
それでは、本日の議題でございますが、「2019年度調査結果（速報）の概要」についての１件でございます。この件につきまして議論を行いたいと思います。まず、事務局より資料の説明をお願いいたします。
○木下補佐
事務局でございます。
お手元のファイル、診調組 入－１をお開きください。今回、2019年度の調査結果の速報の概要について御説明いたします。
資料、大分ページ数ありますのでポイントを絞ってやりたいと思いますが、少しお時間いただければと思っております。
まず、２ページ目をごらんください。本日御説明する内容を大きく６つに分けておりまして、一般病棟入院基本料から始まりまして、特定集中治療室管理料、療養病棟入院基本料、総合入院体制加算、抗菌薬適正使用加算、最後に横断的事項という６つのパートに分けております。
３ページにお進みください。入院調査に関しましては、前年度、今年度２年にわたって行っているところでございます。まず、前年度行いましたのが、2018年度の枠にありますように、（１）から（４）までございます。経過措置等々もあったことで、昨年度行っております急性期の一般でありますとか地域一般に関しましては、今年度もその２ということで２年間にわたって調査を行っております。また、（３）に当たります療養病棟の入院料の慢性期におきます影響につきましても、昨年度に引き続き、今年度２回目の調査を行っているところでございます。
（２）にあります特定集中治療管理料等につきましては、今年度のみということでございます。また、今年度の調査につきましては、患者票はなくて施設票のみという調査になっているところでございます。
４ページに調査全体の概要というところをおつけしております、今年度の調査につきましては、調査票ＡとＢ、２つに分けておりまして、Ａ票に関しましては一般病棟入院基本料等と算定されているところを対象、Ｂ票につきましては療養病棟入院基本料を届け出ているところを対象として調査を行っているところでございます。
５ページにお進みください。今回の調査の回収の結果になりますが、Ａ票におきましては回収率が45.3％、Ｂ票におきましては36.0％ということで、類似の調査の２年前としますと数ポイント回収率は落ちているところでございますが、一定の回答を得られているというところでございます。
６ページ目から調査の結果の概要の速報の御説明に移りたいと思います。
まず、７ページからが一般病棟入院基本料の届出状況等になります。
８ページまでお進みください。まず、回答施設の状況でございますが、右半分に昨年の７月１日の各算定料ごとの開設者の内訳の全体をおつけしております。これと比較いただくことにおきまして、左を見ていただいた場合に、今回御回答いただいているところの医療機関の内訳の分布が大きくは違わないなというところが見て取れるかと思います。
同じく９ページに進んでいただきますと、こちら、急性期一般病棟全体を見ているところでございますが、これも右に、昨年７月１日の許可病床数の内訳で、今回御回答いただいているのが左側になりますが、その全体も病床規模別で見た場合に大きく差はないなということで、回答いただいているサンプルの偏りがあまりないということが見て取れるかと思います。
実際、中身を少しずつ見ていきますが、まず10ページでございます。こちらが改定前に一般病棟（７対１）を届け出ていた病棟の状況で、こちらが現時点におきましてどのようになったかというところで見ております。これで見ていきますと、急性期の一般入院料の１を届け出る病棟が最も多くて93.5％というところでございます。急性期１以外におきましては、急性期の２を届けているのが次に多かったというところでございます。
次の11ページに昨年度の調査をつけておりまして、昨年度の調査ですと、急性期の一般１が96.5％でしたので、ポイント数におきまして３ポイントぐらい、急性期の一般１が減っているというところでございます。全体の病床数が33万床程度ですので、機械的に３％を当てはめると１万床ぐらい移ったのかなというような試算はできるところでございますが、傾向としてそういう状況でございます。
急性期の２に関して言いますと、昨年度が2.6％から、今回は3.2％ということで、そういった移動が少しあったのかなという傾向が見て取れるところでございます。
12ページまでお進みください。こちら、急性期一般の１を届けている理由をお尋ねしているところでございます。まず、左が最も該当するものということで、一番該当が多かったものが、必要な入院患者が多いということが45.9％、２番目としまして、施設基準を満たしており、特に転換する必要性は認めないというのが36.7％で２番目に多かったという結果になります。
複数回答いただいているものが右半分になっておりまして、その場合だと、理由の順番がひっくり返るところでございますが、施設基準を満たしているものが一番高くて、入院患者が多いということが２番目。３番目には、１以外の病棟へ転換すると地域で連携している医療機関からの要請に応えられなくなる懸念があるためというのが３番目になっているところでございます。
続きまして13ページでございますが、こちら、一般病棟（７対１）から転換した理由をお尋ねしているところでございます。最も該当するものということで、上から５番目でございますが、重症度、医療・看護必要度の基準を満たすことが困難という理由が35.3％で一番多かったという結果になっております。
14ページにいきますと、「今後の届出の意向」でございますが、現状維持の割合が多いところでございますが、「一部を他の病棟・病室へ転換」もしくは「全てを他の病棟・病室へ転換」という回答が１～２割程度、それぞれ入院料ごとにあったというところが見て取れるところでございます。
続きまして15ページでございますが、「転換を検討している病棟の転換先」でございます。「他の病棟へ転換」と回答した病棟についての内訳をつけているところでございます。御参照いただければと思います。
続きまして、16ページから「重症度、医療・看護必要度」のスライドを幾つか御用意しております。
17枚目、18枚目以降、現行の点数、概要等をつけているところでございますので、適宜御参照ください。
22ページまでお進みください。22ページから、まず、重症度、医療・看護必要度の届出状況を見ているところでございます。こちらも、22ページが2019年度、次のページが2018年度の結果をおつけしているところでございます。
急性期一般入院料１を見ていただきますと、今年度29.8％で約３割、23ページを見ていただきますと、昨年度が19.3％、約２割ということで、１割程度、１から２のほうへ移行が進んだのかなというところが見て取れるところでございます。
さらに特定機能病院の一般の７対１を見ていただきますと、今年度の調査で46.2％ということで約半数。昨年度の結果が26.5％でしたので、特定機能病院の７対１を算定している病院機関においては、相当程度、１から２のほうへ届出の変更が進んでいることが見て取れるところでございます。
24ページを見ていただきますと、１、次のページが２になりますが、それぞれ何で届けているのですかというのをお尋ねしているところでございます。まず、必要度Iを届け出る理由としますと、IIの届出に必要なデータの評価体制が整っていないということで、準備の関係が多かったということでございます。
一方で25ページの必要度IIを届け出ている理由のところにつきましては、一番多かったのが、その準備ができているのでIIのほうに移りましたという御回答が多かったところでございます。
また、26ページに進んでいただきますと、IとII、両方算出している理由は何ですかということで、一番大きいのはIとIIのずれを確認するためというところ、２つ目としましては、将来的にIIの届出を検討しているため、今、両方算出していますよという御回答が多かったところでございます。
続きまして27ページ以降でございますが、診療報酬改定を挟みまして必要度の該当患者割合の変化を見ているところでございます。比較した時期といたしましては、平成30年の１月から３月、改定の直前の３カ月間と、ことしに入りまして平成31年の１月から３月を比較したところでございます。
比較したスライド、27、28、29とつけているところでございますが、昨年度の調査の結果と大きく違うことはなくて、おおむね、当初見込んでおりました５ポイントぐらいの差というものが全体的に見て取れるところで、28枚目におきましてはそれの分布の状況等を見ているところでございますが、特段偏りがあるわけでもなく、全体として５ポイントぐらいの山がずれていっているというところで、当初見込んでいた結果と大きくそごがないという結果が今年度も得られたところでございます。
続きまして30ページまでお進みください。30ページにつきましては、必要度のIとIIにつきまして、31年の１月から３月分のデータにつきまして比較しているところでございます。こちらにつきましても、当初の見込みであった５ポイントくらいのずれというものが全体的にそのような結果が得られているというところが今年度の調査におきましても確認できているところで、同様のデータを31ページ、さらには32ページにもつけているところでございます。これで、前回の改定を挟んだ結果、さらには必要度IとIIの結果につきましては２回の調査でこのような結果が得られたというところでございます。
続きまして33ページまでお進みください。33ページから、特定集中治療室管理料の関係のスライドを御用意しております。
まず届出状況からでございますが、35ページに救急入院料等の主な施設基準の一覧をつけておりますので、以降、資料を見る際に参照いただければと思っております。
まず、届出状況を36枚目につけているところで、これらの今の状況を踏まえて、37枚目で「救急体制充実加算の届出状況」でございますが、加算１と２があるところでございますが、いずれの救急入院料におきましても、加算２の届出が多かったという結果が得られているところでございます。
38枚目から、今度は特定集中管理料におけます重症度、医療・看護必要度のスライドを御用意しております。
まず39枚目を見ていただきますと、特定集中治療室用の、もしくはハイケアユニット用の医療・看護必要度ということで、一般病棟と少し違うというところでございます。これにつきましては30年改定で特段見直し等を行っているところではございませんので、41ページを見ていただきますと、今回の改定を挟んだ前後におきまして、いずれの入院料におきましても、ほとんど変化がないという結果が確認されているところでございます。
他方で、42枚目を見ていただきますと、それぞれの分布におきましては、施設間のばらつきが一定程度あるというのが42枚目以降で確認できるところでございます。
次の43枚目は特定集中の割合でございますが、特定集中に関しましては改定前、改定後も90％の後半に多く分布しているという結果が得られているところでございます。
同じく44枚目におきましても、こちらはハイケアの点数を見ているところでございますが、改定前後、90％後半に集中しているという結果が得られているところでございます。
45枚目から、専門性の高い看護師の配置状況というところでございます。
46枚目に30改定のときのどういう見直しをしたのかというところでございますが、特定集中治療室管理料の１と２の施設基準に、専門性の高い看護師の配置の要件というものを入れておりまして、その今の状況を見ているところでございます。こちらの要件に関しましては、経過措置２つ設けておりまして、マル１で、31年３月31日までの間に限り規定を満たしているものとするで、マル２で、６年以上の勤務経験を有する看護師が配置されていれば、当該規定を満たしているものとするという経過措置を設けているところでございます。
47枚目から実際の配置状況になりますが、救命救急入院料と特定集中管理料における専門性の高い看護師の配置を見ますと、要件となっています１と２におきましては９割の施設で配置されているという状況でございます。
さらに48枚目で、その配置の人数を見ているところでございますが、特定集中の管理料の１と２におきましては、配置の人数が平均で２人を少し下回るぐらいという状況でございます。
さらには49ページまでいきますと、それらの配置の時間数でございますが、要件となっています特定集中治療室管理料の１と２では、１名当たりの配置時間数が１週間当たり40時間弱という結果が得られているところでございます。
また、これらの看護師の配置による効果というものもお尋ねしておりまして、50ページでございますが、得られた効果としましては、患者ケアの向上、患者アウトカムの向上への寄与、チーム医療の推進という御回答を得られているところでございます。
また、51ページにいきますと、それらの看護師を配置できていない理由というのをお尋ねしておりまして、経過措置中ということもありまして、配置が要件になっている１と２では、今、経過措置中だからまだ配置していない、配置できていないという御回答を得ているところでございます。
最後のスライドになりますが、52枚目から、こちら、30改定の中で特定集中治療室管理料の見直しの中の項目としまして、ICUにおける多職種による早期離床、リハビリの取組に係る評価というものを新しく創設したところでございます。
その届出状況を見ているのが54枚目でございますが、管理料の１と３と４では５割を超え、管理料の２では約８割という届出をいただいているところでございます。
55枚目からその活用状況でございますが、まず55枚目でございます。実際どの程度の患者さんを対象にしているかというところで、１カ月当たり30名前後、実際にどのぐらいの算定回数かというところで、56枚目でございますが、大体70回～100回程度という算定がされている状況でございます。
また、57枚目で同じくこの加算の届出による効果は何ですかというのをお尋ねしたところ、計画的な離床の取組の実施、チーム医療の推進、患者ケアの質の向上という御回答が多かったところでございます。
同じく、届出ができていない理由は何ですかというのをお尋ねしているところでございますが、理学療法士、作業療法士の確保ができないためという御回答が一番多かったところでございます。
ここまでが特定集中治療室関係でございます。
59枚目以降、療養病棟入院基本料に移らせていただきます。
まず、療養病棟入院基本料につきましては、61枚目、62枚目に現行の点数と経過措置のイメージ図をつけているところで、以降、説明する際、それぞれ、今どの点数の話をしているのか、経過措置のどの部分の話をしているのかというところ、もしわからないときがありましたら、こちらのスライドを御参照いただきながら、以降の回答を見ていただければと思います。
まず、63枚目で回答施設の開設者の差を見ているところでございますが、左右見ていただければわかるように、大きく偏りがあるものではないというところが見て取れるかと思います。
一方で64枚目でございますが、こちら、先ほどと同じように、許可病床数の分布をつけているところでございますが、まず右を見ていただきますと、これは昨年度の調査におきましても同じ傾向ですが、療養病棟全体におきましては99床以下20床以上のところが多いところではございますが、今回得られている回答におきましては、その上の階級であります100～199が多くなって、相対的に20～99が少なくなっているということで、御回答いただいている医療機関に関して言うと、許可病床数が少し規模が大きいところに偏っているところがあるということを前提に以降の資料をごらんいただければと思います。
次、65枚目からですが、まず改定前にどの病棟でしたかというところでございますが、今回、20対１を現在算定いただいているところにおきましては、ほとんどの病棟が改定前は療養病棟の１だったところが93.7％というところで、昨年度、66枚目におつけしているところでございますが、傾向は大きく変わるものではないというところでございます。
次、67枚目でございますが、改定前に25対１を届け出ていた病棟の状況でございますが、これは療養病棟の１に24％ぐらいが移り、療養病棟２にそのままが６割程度というところでございます。
68枚目にも同様のものを、昨年度のをつけているところでございますが、違いとしましては、介護医療院へ転換したという割合が、今年度の調査におきましては2.9％の回答があったというところは少し異なっているかなと思っております。
続きまして69枚目に進んでいただきますと、こちら、改定前の療養病棟の経過措置を届け出た病棟がどうなっていますかというところでございます。
69枚目が今年度、70枚目が昨年度になりますが、経過措置の１のところに６割の医療機関が現在届出をいただいておりまして、一部、１割程度は療養病棟の１、療養病棟の２にも１割程度移っているという状況でございます。
69枚目、70枚目、いずれもサンプル数が相当程度少なくなっているところではございますが、41病棟と30病棟の該当ということで少し傾向が違って見えるというところは一定の留意が必要かなと思っているところでございます。
71枚目まで進んでいただきますと、経過措置の１を届け出ている理由は何ですかとお尋ねしているところでございます。一番多かった理由が上から４番目でございますが、医療区分２・３の５割の要件を満たすことは困難というのが31％、次に多かったのが看護師の確保の話と、１と２の同時に届け出ることができなくなったという30改定の見直しの影響によるものという御回答が多かったところでございます。
右半分になりますが、複数回答の場合は、一番多い理由としては、２・３の区分の５割を満たすことが困難というところが一番多くなっているところでございます。
72ページ以降でございますが、今後どうされますかと、転換意向あるところにつきましてお尋ねしているところでございます。まずは上半分を見ていただきますと、今後どうしますかというところは、療養病棟１に関して言いますと、86％が現状維持という結果になっております。そのうち転換を検討していると御回答いただいたところに行き先を聞いているのが半分下になりますが、この場合一番多くなっているのが地域包括ケア病棟、次に介護医療院への転換を検討されているところが多いという結果になっております。
73枚目も同じように、これは昨年度の調査でございますが、その際の回答としましては、やはり地ケア病棟への転換を考えられている方が回答としては一番多かったという結果になっております。
続きまして74枚目までお進みください。74枚目は療養病棟の２を届けている医療機関さんにお尋ねした今後の意向でございますが、この場合は約７割がそのまま療養病棟の２を届けて現状維持という御回答を得られているところでございますが、約２割の21.9％につきましては、他の病棟への転換の意向があったということでございます。転換先の移行先としましては、回答としては介護医療院が10ということで一番多かったところでございます。
75枚目は昨年の結果をつけているところでございます。
76枚目からは経過措置の１に対しまして今後どうされますかというのをお尋ねしているところで、こちらは現状維持が５割程度、次に多いのが44.7％、他の病棟への転換意向がありまして、移行先としましては、療養病棟の１もあるところでありますが、やはり介護医療院への転換ということの回答も多く得られているところでございます。
77枚目は同じく昨年度の結果をおつけしているところでございます。
78枚目から療養病棟におけます医療区分・ADL区分のスライドをおつけしているところでございます。
79枚目は医療区分の概要になります。
80枚目を見ていただきますと、昨年度の結果の調査も参考におつけしておりますが、療養病棟の入院患者の医療区分の割合になっております。まず療養病棟の１におきましては、基準として２・３で８割という基準になっているところでございますが、昨年も９割、今年度の結果におきましても、おおよそ医療区分の２と３で９割という結果が得られております。また、療養病棟の２におきましても、昨年度、今年度いずれにおきましてもおおよそ７割程度、医療区分２・３の患者さんが占めているという結果が得られているところでございます。
81枚目はそれらの患者さんの割合を病棟の割合で示しているところで、多くがこういった高いところに分布しているという結果が得られているところでございます。
82枚目から在宅復帰機能加算の要件をまずおつけしたところでございます。
それの算定状況が83枚目でございます。こちらも昨年度と比較したスライドをおつけしているところでございますが、療養病棟１のうちのこの加算を算定している病棟が、昨年度27.6％から、今年度34％ということで、若干増加しているかなという状況が見て取れるところでございます。
２つの要件がかかっているところでございますが、まず84枚目でございます。当該病棟から退院した患者のうちの５割が在宅に退院した患者という要件について見ているところでございます。この結果につきましては、在宅復帰率５割というところがほとんど満たしているというところでございました。
次の85枚目でございますが、こちら、病棟の１日の平均入院患者のうちの100分の15、15％が在宅に退院した１年間の患者でなければいけないという要件でございますが、こちらにつきましては、青の縦のグラフを見ていただければと思いますけれども、ピークとしましては20％から25％にあるところでございますが、高いところから低いところまで幅広くあるというところで、一方で、緑のグラフになりますが、届出が出ていないというところにつきましては、５％未満もしくは10％未満のところに集積しているという結果が得られているところでございます。
86枚目からACPの取組のスライドを２枚程度つけているところでございます。
こちらにつきましては、87枚目でございますが、前回の報酬改定におきまして新たに設けたところで、こちらにあるガイドラインの内容を踏まえた指針を定めているということが新たに施設基準に設けられたところでございます。
これらの指針を定めたことでどういう効果がありましたかというのをつけているのが88枚目で、もたらされている効果としましては、一番回答で多かったのが、看取りに対する理解が深まった、続きまして、患者・家族とのコミュニケーションがふえた、という御回答をいただいているところでございます。困難な理由としてどういうのがありますかということで、入棟前に看取りに係る説明がされていないというところで、少し看取りの指針の実行に当たっての困難なところがあるという御回答をいただいているところでございます。
89枚目から次の４つ目のテーマでございますが、総合入院体制加算の調査の結果になります。
まず90ページに加算の１、２、３それぞれの要件をおつけしておりまして、これらについて以降のページで見ているところでございます。一番下に届出状況をつけているところでございますが、共通の要件で診療科の標榜の関係と実績要件につきまして、アイウエオカというのをつけているところでございます。さらにはということで、精神科の要件というものがこの総合入院体制加算には入っておりまして、入院体制がある、もしくはチームがあるというのを要件として課しているところでございます。
91ページからでございますが、現行の届出いただいているところ３割程度から回答いただいているというところで、届け出る施設に今後の意向を聞いたところ、変更がないというところがほとんどでございました。
他方で、92ページで、満たすことが困難な要件は何ですかというお尋ねをしているところでございますが、グラフで見ていただきまして、集積しているのが04のところでございますが、右を見ていただきますと、精神病床を有しており、精神入院基本料等を届け出て、現に精神疾患患者の入院を受け入れているというところの回答が一番多くて、満たすことが困難な要件という御回答をいただいているところでございます。
93ページからでございますが、先ほども御説明した各算定における実績要件の算定状況でございます。まず、全身麻酔の手術の件数におきましては年間800件以上という要件が定められているところで、多くのところで2,000件以上というところに集積しているところでございます。次の人工心肺に関しましては40件以上という要件になっておりますが、この場合は要件の隣の40～80件というところに集積が見られるかと思います。
次の94ページに進んでいただきますと、悪性腫瘍の手術で、年間400件が要件となっているところでございますが、これにつきましては件数に少しばらつきがあるのかなというところでございます。腹腔鏡下手術に関しましては年間100件という要件がある一方で、こちらに関しましては、今、実情としましては500件以上というところに集積しているという結果が得られているところでございます。
95ページまでお進みください。こちらに関しましては放射線の治療の外部照射でございますが、こちらも少しばらつきがあるというところでございます。化学療法を見ているのが95ページの右半分でございますが、年間1,000件という要件に対しまして、1,000～1,500件のところに少し山があるのと、あと3,000件以上のところにピークがあるという２つの山になっているところでございます。
96枚目がそれ以外の要件でございますが、分娩件数年間100件という要件になっていますが、500件以上のところにピークがある一方で、それ以外のところにも少し平たく分布しているような状況が見られます。救急搬送に関しましては、年間5,000件以上というところに集積しているという結果が得られているところでございます。
続きまして、５番目の抗菌薬の適正使用加算の御説明に移ります。97ページからでございますが、まず、98ページに30改定のときにどういった対策をしたのかというところをおつけしておりまして、新たな取組としまして、抗菌薬の適正使用支援チームに対しましての支援加算、さらには外来の話もこの前行ったというところで、今回、上半分の入院のところの御説明になります。
要件としまして、99ページにありますような算定要件、さらにチームの構成員等々の要件を設けさせていただいているところでございます。
その届出状況が100枚目でございますが、一般病棟入院基本料を届けている医療機関の約５割でこの支援加算を今算定いただいているという状況でございます。このチームの中に専従の職種を置きなさいという要件を設けているところでございますが、実際にどの職種の方が当たっているかというところで見ますと、約８割におきまして看護師の方が専従の職員として当たっていただいているという状況でございます。
さらにチームの実績をお尋ねしているのが101枚目でございます。こちらでカンファレンスの頻度、あとは地域の医療機関からの相談への対応をお尋ねしているところでございます。まず、カンファレンスの頻度におきましては、約７割におきまして週１回程度のカンファレンスを行っているというところで、割合としましては14％になりますが、毎日カンファレンスを行っているという医療機関もあるという結果でございます。
右半分が地域の医療機関からの相談の実績というところでございますが、こちらに関しましては、相談を受けるということが約３カ月の間で、約半数ではそういった相談の実績がなかったという一方で、３件から６件、もしくは７件以上というところで、結構頻繁に相談の対応をいただいている医療機関もあったという結果が得られているところでございます。
102枚目から横断的事項の御説明に移ります。まず１つ目が入退院支援の加算でございます。点数の概要、104枚目、105枚目に算定状況等々をつけているところでございます。
106枚目では退院時共同指導の算定状況をおつけしているところでございます。
108枚目までお進みください。108枚目から、まず入院時の支援加算の届出状況でございますが、それを入院基本料別に見ているところでございます。こちらにおきましては、急性期の１と特定機能病院におきまして、それぞれこの届出が多かったという状況でございます。下に昨年度のもおつけしておりまして、急性期の１だと、昨年度６割だったのが今年度は７割ぐらいと10ポイントくらいふえているかなという傾向が見て取れます。
次に109ページ以降でございますが、入院時の支援加算の届出による効果をお尋ねしているところでございます。効果としては、やはり入院前に利用していたサービスが把握できることで退院先の見通しが立てやすくなったということが特に多かったという結果が得られてございます。
次の110枚目でございますが、届出が困難な理由としましては、専従の看護師の配置が困難という理由が一番多くなっているところでございます。こちらにつきましては昨年度も同じような傾向だったと記憶しているところでございます。
111枚目でございますが、今後の届出状況どうしますかというところでございます。これは届出を今行っていない医療機関に聞いているところでございますが、４割弱が今後改めて届出をしたいという意向を示されているところでございます。
112枚目に進んでいただきますと、今度は退院時の共同指導料等の算定状況というのをおつけしているところでございます。まず、退院時の共同指導料２におきましては、急性期の１と特定機能病院で多く算定されているところで、ほかと類似の傾向でございます。退院前の訪問指導料に関しましては１割から２割程度、少し少なめの算定状況というところでございます。さらに退院後の訪問後の訪問指導料に関しましてはまだ１割未満という結果が得られているところでございます。
続きまして、113枚目から認知症ケア加算のスライドでございます。
まず届出状況が115枚目でございまして、こちらの届出状況も、ほかの点数と同じく、急性期の１と特定機能病院の届出が多いという状況でございます。
届け出ていない理由をお尋ねしているのが116枚目でございますが、こちらも、専門職であります精神科または神経内科の経験を５年以上有する専任の常勤医師を確保できないという回答が多かったところでございます。
取組としましてどんな状況かというのをお尋ねしているのが117枚目でございますが、１、２いずれに関しましてもさまざまな取組を実施いただいているという状況が見て取れるところでございます。
続きまして、118枚目から患者サポート体制充実加算の算定状況をおつけしているところでございまして、120枚目を見ていただきますと、こちらの届出状況も同様に、急性期の１と特定機能病院で算定が多いというところでございます。
今後の意向というところで121枚目でございますが、未定というところは結構あるところで、急性期の１だけを見ていただきますと15.6％、今後届出をしていきたいという結果が得られているところでございます。
122枚目から総合評価加算の状況でございます。こちらの点数の概要をまず123ページにおつけしていまして、算定状況つけているのが124枚目でございますが、こちらにおきましては、急性期の１は多いところでございますが、先ほど、これまで見てきたものからしますと、特定機能病院におきます算定状況が少し低調になっているかなという状況です。算定していない理由に関しましては、研修を修了した医師もしくは歯科医師が確保できていないということが理由に挙がっているところでございます。
126枚目からが最後の束でございまして、排尿自立指導料についてお尋ねしているところでございます。
まず127枚目で算定状況、これは28改定のときに創設いただいた点数でございますが、算定状況と届出状況をおつけしているところでございます。
128枚目でその届出状況でございますが、急性期の１もしくは特定機能病院におきまして約２割程度、専門病院で15％程度という算定が行われているところでございます。
129ページでは効果をお尋ねしているところで、Ａ票がいわゆる急性期、Ｂ票が療養におけます効果というところで、多少結果が異なっているところでございますが、急性期におきましては、排尿の自立につながったというのが34.6％、カテーテル留置期間の短縮というのが約２割程度でございます。他方、Ｂ票、療養病棟におきます算定による効果としましては、尿道カテーテルの留置期間の短縮というものが36.4％ということで、御回答として一番多かったという結果が得られております。
130ページが最後になりますが、算定していない理由をお尋ねしているところでございます。急性期のＡ票におきましては、対象となる患者がいないという理由が30.9％、２番目の理由としましては、研修を修了した専任の常勤の看護師の確保が困難ということになっております。
他方でＢ票におきましては、経験を有する医師の確保が困難というのが一番の理由として挙がっているということで、こちらも算定していない理由としまして、急性期の医療機関と療養病棟の医療機関におきまして少し状況が違っているという結果が得られたところでございます。
説明は以上になります。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、この議題でございますが、資料は大変膨大ですので、パートに分けて御議論いただきたいと思います。まず初めに、一般病棟入院基本料等、スライドの番号で言いますと６番から32番までにつきまして、御質問、御意見等を承りたいと思います。
松本委員、どうぞ。
○松本委員
ありがとうございます。健保連の松本です。
まず初めに、この膨大な調査を短期間に実施し、速報として結果をまとめていただいた事務局の御労苦に感謝いたします。
まず、急性期の入院医療については、前回の改定で、入院患者の医療の必要性に応じた適切な評価を選択できるよう、なだらかに差を設ける評価体系に見直されましたが、スライド10に示されたように、改定前に一般病棟の７対１を届けた病棟について改定後の届出状況を見ますと、急性期一般入院料１を届けている病棟が最も多く、93.5％という結果でございました。
スライド11に示されておりますように、昨年度調査の96.5％より３ポイント下がったという点においては評価できますが、一方で、令和元年度の調査との間に４月の人事異動という時期を挟んでいることから、もう少し下のほうへ下がってくるのではないかと期待しておりました。６月７日の分科会でも発言しましたが、保険者としてはもう少し移行しているのではないかと思っておりましたが、期待した結果を得られなかったという印象でございます。
この点については、これまでも分科会で議論してきましたが、重症度、医療・看護必要度の評価基準が急性期の入院医療を適切に評価する手法として妥当であるのか、あるいは入院料１における該当患者割合の基準の見直しについて、、分科会として今後、中医協の議論につながるデータを整理して示すべきと考えております。
それと、重症度、医療・看護必要度については、スライド25にIIを届け出ている理由で、２番目に多い理由として、「Iよりも評価票記入者の負担が軽減されるため」ということが挙げられております。やはり現場の負担軽減の観点からも、IからIIへと移行していくべきで、入院料１においてIIを届け出る施設数は、スライドの23、平成30年度調査の19.3％からスライド22の令和元年度調査の29.8％と増加している点は、非常に評価できます。
それと、スライド22で気づきましたが、今回の調査については、特定機能病院85のうち御協力いただいたところは52施設で前回の調査結果が報告された際に、さすが特定機能病院は違うというところで、協力を働きかけるようお願いさせていただきました。今回ご協力していただいた医療機関については大変感謝いたしますが、調査にご協力いただけなかった病院についてはいささか失望しておるところです。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
神野委員、どうぞ。
○神野委員
今お話あったように、Iから変更する病院が少なかったというのは事実であります。結局、この変化がなかったことを踏まえてですけれども、今、恐らく、厚労省、二兎を追っているのかなと。というのは、データ重視するとかDPCの精緻化ということであればやはり重症度、医療・看護必要度IIをやってほしい。一方で、入院基本料の１からおりてほしいということと、そのデータの精緻化と入院基本料の分布というので、IIと一緒にやろうとするからなかなか難しいのかなと思います。
というのは、我々、病院もそうだし、社会全体もそうだと思うけれども、現場はなかなか変化したくないのだよね。24でIを届けている理由として、「IIの届出に必要な診療実績情報データによる評価体制が整っていないため」というのは、変化したくない人たちですよね。そうすると、例えば全部、入院基本料の重症度、医療・看護必要度のIIになれば、恐らく嫌でもIからおりる人はいるかもしれないし、逆に、全部入院基本料の２も３も、Iをとってもよろしいとすれば、経営的には入院基本料２というのはありだと思うので、入院基本料の１から２に移る人はふえてくるのではないかなと思うわけです。
なので、データ精緻化と入院基本料の分布の話を両方求めないで、どっちか一方、例えばデータの精緻化を一回ちょっと目つぶると、全部重症度、医療・看護必要度のIでいくならば、結構２、３にいく方はふえてくるのではないかなという気がいたします。
○尾形分科会長
ありがとうございました。牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
牧野です。
私も神野委員と似たような意見ですけれども、幾つか違う点があるので説明します。まず、入院基本料の１と２、これを考えたときに、経営効率というか、コストと収入という点から考えると、絶対２のほうが有利なのです。といいますのは、単純に100床当たり20人ぐらいの看護師さんの差があって、約１億円ぐらいのコストの差が出ます。ところが、100床で大体1,000万ぐらいしか実は収入としては増えないのですね。ですから、そんな経営効率の悪いことをあえて続けていることになります。なぜかと考えますと、やはりそれだけの看護師さんが必要だと各病棟が思っていると考えざるを得ない。
今までそれだけの数の看護師さんでやってきたことをもっと少ない数でやってくださいというと、なかなかこれは難しいのだろうと思います。それは素直に認めなくてはいけないと思うのですね。ですから、看護師さんの数にこだわって基準を決めている以上、７対１という言葉が出てくれば、今まで基本料の１でやってきたところは、それをさらに、幾ら経営効率がいいからといって、減らして運営できるかというとやはり難しい。むしろ今後のことを考えると、それぞれの病棟の状況に合った人員配置に移行できるようなものに変えていかないと、この状況は変わらないのかなと思っています。
７対１になったときに、看護師さんたちは、いろんな仕事を請け負ってしまっているのですよ。ほかの職種から。それをほかの職種にまた今後タスクシフトしなくてはいけないということも合あわせて考えなくてはいけませんので、単に看護師さんの数を減らせばいいという問題ではないと思います。
あと、次に、評価の１と２の話になります。なぜ１から２に行かないのか。確かに今までずうっと１でやってきて、１で慣れているというのがまず基本にはあるのだと思います。あと、２になって何がよくて何が不便なのかということを考えますと、２というのは、いいのは看護師さんが楽ができるというのはまず間違いないのです。ところが、本当に自分の病院が基準を達成しているのかどうかということが見えにくいのが２なのです。私の病院では既に２になっていますけれども、リアルタイムには数字が挙がってこないのです。後からでないと見えない。ですから、不安なのです。だから、今回の調査でも１と２と両方出してみて、一応比較して検討しているという施設が非常に多いというのはその不安のあらわれなのですね。ですから、その不安を解消できることができれば２に行くところが増えるのかなと思います。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。ほか、いかがでしょうか。
石川委員、どうぞ。
○石川委員
大病院だとかそういうところでなくて、中ぐらいの病院の本音を言いますと、私は、これは計算が十分に対応できていないとかそういったことで、この１から２に転換できていないところ、それからもう少し下のも検討できていないところ、いっぱいさまざまだと思うのですね。もう少したつと時間的にもう少しまったりして変化してくるのが今回の僕の見たところだと思っております。だから、年度がいけば少しまた、大きな変化でなくても徐々な変化が起こってくるのではないかなと思っています。要するに計算できないのですよ。余裕がなくて。と思っていますけどね。
○尾形分科会長
ありがとうございました。池端委員、どうぞ。
○池端委員
今の点に関しては、私も療養の立場だから余り言えないのですけれども、今、牧野委員がおっしゃったことについて言えば、経営者側としてはやはり、それはもしそうならば、でも、一旦２になっているから下げたいというバイアスがかかると思うのですけれども、今、１から２におりて、また１に上がることはなかなか難しいようになっていますよね。この辺の自由度を高くしない限り難しいのではないかという気はするのです。現場を説得して、一旦２だけど、これはとても無理だと言われたら、じゃあもとに戻そうかと言ってももう無理だということがあるので、経営者側の立場だとそんな気がします。
１点ちょっと質問ですけれども、15ページの「転換を検討している病棟の転換先」という中に、急性期入院料１の41施設が、上記以外の病棟に転換というのが４割以上あるのですけれども、ここはどこへ転換しようとしているのか、ちょっと教えていただきたいです。
○尾形分科会長
これは、事務局、わかりますか。
○木下補佐
事務局でございます。
調査票でどこへというのをお尋ねしていない調査になっておりまして大変申しわけないのですけれども、これ以上掘り下げることができないところです。一部転換ということも含まれていますので、要は、ここで挙げています地ケアの場合は病室入っていますけれども、それ以外の特定入院料の関係を御回答いただいているところはあろうかと思いますが、全体をほかの病棟にというのはちょっと考えにくいかなというような気はしています。もし残るとしたら、あとは障害とか特殊疾患しかないので、急性期からそこの転換ってちょっと考えにくいなと思って見ているところではございますが、ちょっと調査票の限界があって、具体的にどこへというのはこれ以上御回答がわからないというところでございます。
○尾形分科会長
池端委員、どうぞ。
○池端委員
そうなると、ただ、４割以上というのは、ある程度の固まりがあって、一番、逆に多いところになるので、ここがどういうことを考えているかというのは、少しフォローしていけるものならフォローしていきたいなとちょっと感じました。
以上です。
○尾形分科会長
事務局、どうぞ。
○木下補佐
事務局でございます。
割合的に４割で多く見えるのですけれども、ｎを見ていただきますと、41の医療機関をお尋ねしているので、16ぐらいの施設の動きですので、割合的には多く見えるのですけれども、16ぐらいが、その一部をどこかに転換しようと思っているという御回答と御理解いただければと思います。
○尾形分科会長
ほか、いかがでしょうか。
よろしいですか。
それでは先に行きたいと思います。次は、特定集中治療室管理料等、スライド番号で言いますと33から58の部分でございますが、この部分につきまして御質問、御意見等を承りたいと思います。
牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
牧野です。
41枚目のスライドを見ますと、救命救急入院料の１、３だけが極端に、ほかのものに比べて低い算定というか、満たす割合になっているのですね。これ、何でかなとちょっと考えると、まず基本的に、この救命救急料の１、３と２、４という、この算定しているユニットに関しては、全く別の種類のものと私は理解しているのですよ。といいますのは、２、４というのは特定集中治療管理料、いわゆるICU、２対１看護の状態の病床なのです。それに対して１、３というのは４対１で、どちらかというと一般病棟に近い格好なのです。ですから、そこに入っている患者像がまず違うのだろうと理解できるのですね。といいますのは、やはりICUに入れるというからにはそれなりに重症だということですね。重症だという人の評価をするためのICU用のスケールということになっていますので、どうも１、３の入院患者とは合わないのかなと思います。
39ページを見ていただきますと、そこに特定集中治療室用とハイケアユニット用というのがあるのですけれども、例えばハイケアユニット用を見ますと、創傷処置ですとか蘇生術の施行ですとか、こういった項目があるのですね。実は救命救急病棟の特徴というのは、100％、院外から患者が来ているのです。交通事故だったり脳卒中だったり、外から来た不安定な患者を診ている。しかも蘇生後というのは当然あるので、蘇生術というのはかなりな頻度で行っているはずなのです。あと、交通事故とかもありますから、創傷処置もしているのですね。ですから、そういう本来救命救急病棟で行っているであろう項目がハイケアユニット用にあるのですけれども、特定集中治療室用には、残念ながらないのです。ですから、適切な救命救急の１、３の患者像を今のスケールでは拾っていないのではないかという気がしています。
今回から、とりあえず評価だけしましょうと言って導入されて、しかもそれがICUになってしまったその経緯がわからないのですけれども、ちょっとそこのところで、例えば42ページを見ますと、各ICUによってかなり算定の割合に差があると。余りにもばらばらで、今後これに関しては、重症度、医療・看護必要度の基準をどこかに設けていくことを想定して、多分、今回評価だけしましょうということにしたと思うのですけれども、これだけばらついてしまうと、どこにカットオフ値をつくっていいかさえわからないということになりますので、やはり患者像を反映したものに置きかえることが必要ではないかと私には思えます。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。武井委員、どうぞ。
○武井委員
専門性の高い看護師の配置についてですが、集中治療室管理料の１、２で、この配置基準が設定され、経過措置が2020年の３月31日までということであり、スライド51で、配置していない理由が「経過措置に当てはまるため」という理由である施設が100％であり一番多くなっている。スライド47の配置状況のスライドでは、集中治療室管理料の１と２で配置なしの施設は10％と６％ということで、ほぼ９割が認定看護師を配置している。スライド48でも、配置している人数は1.6人、1.7人となっており、また、配置時間も、要件の20時間を大幅に上回る40時間弱になっているという状況が見受けられるので、この経過措置の効果は十分あって、医療機関が要件に合わせてかなり認定看護師の配置を充実させたということが見受けられますので、経過措置は、予定どおり、この2020年の３月31日までとしていいのではないかと考えます。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。神野委員、どうぞ。
○神野委員
36枚目です。届出状況です。救命救急とか特定集中とか、それなりに特徴というか、あるのですけれども、このハイケアユニット入院料に関しては非常に色がたくさんあるということです。もちろん、入院料の１とか、特定機能病院に多いわけですけれども、それ以外にも入院料の２、３とか４、７とか、あるいは専門病院、あるいは地域一般入院料というところにも若干の色がついているというところが特徴なのかなと思います。
恐らく、これから、先ほどの入院料の１から２、３におろすとかいう話も含めて、病院の中でめり張りをつけるためにハイケアユニットが機能しているのかな。あるところに重症患者さんを集中させて、そこに看護配置をどかんとやって、それ以外の介護配置を薄くするような選択というのが、これを見てももしかしたらあり得るのかなと思って見ておりました。そういった意味では、場合によってはいろんな入院料のところでこのハイケアユニットがとれるような見直しをすることで、全体のハイケアユニット以外の入院基本料を下げてもいいやという医療機関も出てくるかもしれませんので、このハイケアユニットは上手に使っていただきたいなと思います。
○尾形分科会長
ありがとうございました。池田委員、どうぞ。
○池田委員
57ページ、58ページのところで、早期離床・リハビリテーション加算の非常に効果というものがいろいろ示されているわけですが、58ページのところで、届出をしていない理由のところ、これは複数回答なので複合的な要因だとは思うのですが、その中でも特に大きいというか目立っているのが、理学療法士、作業療法士の確保ができないというところでありますけれども、これは、全国的にこういう職種が不足して確保できないのか、それとも何か地域性があるのか。どの地域は足りないとか、あるいは都会は集まっているけどとか、そういった何か地域性なり、あるいは病院の特徴があるのか、一部のところにこういうことが起きているのか、それとも全国的にこういった状況なのか、もしそういった集計をされていれば教えていただきたいと思います。
○尾形分科会長
これは、事務局わかりますか。
○木下補佐
調査票の中で各医療機関の所在地はいただいていますので、分析をしようと思えばできると思いますけれども、やはりｎがこの数で、地域差を見るのはちょっと難しいかという気はしております。
○尾形分科会長
今の件ですか。池端委員、どうぞ。
○池端委員
印象ですけれども、理学療法士等に関しては、以前に比べると随分採用しやすくなったというのが地方の都市で感じますので、全国的にはそういう傾向があると思います。ただ、私が伝え聞くには、特に公的病院というのは、そこに理学療法士を配置すること自身に対して、弾力的に運用できるような民間病院と違って、なかなかそこが認めてもらえないということがあって配置できないということがあるやに聞いていますけれども、その辺もひょっとしたらあるのかなと、これは印象ですけれども、感じます。
○尾形分科会長
池田委員、どうぞ。
○池田委員
そうすると、供給の問題というよりは、病院側のほうにちょっと課題があるのではないかということですね。わかりました。ありがとうございます。
○尾形分科会長
ほか、いかがでしょうか。
池端委員、どうぞ。
○池端委員
49ページ、専門性の高い看護師を配置している、どれぐらい勤務しているか、１週間当たり平均40時間。これはほぼ専従に近いということですが、基準は20時間でいいということで、ある意味では兼務でもいいという形だろうと思いますけれども、実際は専従で配置しない限りできないということが現状だということを考えると、むしろこれだけ専従しなければいけない条件ということを加味した上での評価ということを考えてもいいのかなという気はしました。これは印象ですけれども、現場の先生方、もしこれがそうならば、そういう感じを私は持ったのですけれども、その辺、急性期の先生方、どうお考えになっているか。40時間が平均だろうけれども、専従条件をして加算をふやすとか、そういうこともありなのかなという気がちょっとしました。
以上です。
○尾形分科会長
松本委員、どうぞ。
○松本委員
ありがとうございます。健保連の松本です。
教えていただきたいのですが、スライド50の「専門性の高い看護師の配置による効果」で、「患者ケアの向上」という回答がありますが、どのような指標で患者ケアが向上したと判定されたのかなど、御存じの方がおりましたらわかりやすくお教えいただければと思います。
以上です。
○尾形分科会長
これは、これ以上の情報ありますかね。
○木下補佐
事務局でございます。
調査票からはちょっと得られる項目はないところでございますので、各委員の先生方の印象等をお伺いできればと思います。
○尾形分科会長
100％ですからね。
特に声がないようですので。
どうぞ。
○奥委員
誰も言わないともったいないので。こういう質問項目がどうだったのかということはさておき、印象で考えると、それだけ専門的な知識を持った人がチームの中に１人いるということは、早期に異常を発見したり対応したりということにはつながっているだろうなとは。感覚です。以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございます。ほかの点はいかがでしょうか。
田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
今のことに関係して、これは回答者はどういう方なのでしたっけ。それはちょっと考えておくと。それぞれ病院に送って、どなたが回答しているかとか、どういう職種とか、どのようになっているのでしたか。それは基本的なことで、今さら伺っていいのか。
○尾形分科会長
では、事務局どうぞ。
○木下補佐
事務局でございます。
こちら、算定している室単位の調査票でございますので、恐らくはそこの、この室料を算定されているところの師長さんが御回答いただいていることが多いと思います。
○田宮委員
特にどなたとかは指定していないのですね。室当たりに宛てて、どなたかが御回答くださると。
○木下補佐
こちらから特に指定していることはないです。
○田宮委員
わかりました。２点目いいですか。
○尾形分科会長
どうぞ。
○田宮委員
さっきのPTさんの不足の話ですけれども、私も、池端委員さんがおっしゃっていたように、公的な病院とかはかなり縛りがあって、もっとふやせたらもっといろんなことできるのにという話を聞くのですね。なので、今、ｎが少ないので、地域差は難しいというのはおっしゃるとおりだと思うのですけれども、開設者別とか、そういうことができればもっと今の疑問に答えられるかなと思います。
○尾形分科会長
事務局、どうぞ。
○木下補佐
事務局でございます。
今、御指摘いただいたように、ｎが少ないですけれども、開設者別ということは集計できるかと思いますので、少し検討させていただければと思います。
○尾形分科会長
よろしくお願いします。
石川委員、どうぞ。
○石川委員
先ほどの牧野委員のお話は非常に大事なことだと思って、ずっとそのことを考えていたのですけれども、救急体制の入院料のところで、35ページですか。「救命救急入院料等の主な施設基準」というところでいろいろと組み合わせを見ますと、牧野先生が言ったことはよくわかるのですよね。これの複雑さと、実は39ページの特定集中治療室用、ハイケアユニット用、重症度、医療・看護必要度のこの評価票そのものが、特定集中治療室とハイケアユニット用で何でこんなに違うのかということが出てきます。それで見ると、41ページのこの救命救急入院料１と３の度合いと、それから２と４の度合いというのはこのように違うということはよくわかってくるのですね。
このことは非常に重要なことで、中医協で話さなくてはいけないことですけれども、私たちが言えることは、41の入院料１、２、３、４のでこぼこというのが、これは何か矛盾がないかどうかということをきちんと見る必要があると思うのです。それで、その矛盾というのは、やはり重症度、看護必要度のところの項目の持ち方ですね。例えばハイケアユニットの１から４までが特定集中治療室用に入ってこないと、これは39ページで見ればわかるのですけれども、そこのところの矛盾ではないかと思うのですね。
ですから、そのことはちょっと一つの、41ページの表から見て、患者の割合の表から見て言えることは、要するにこの重症者、救急救命のほうで入ってきた重症者の看護必要度というのが、状態像が表現されていないのではないかという疑いがあると、このあれから見ることはできると思うのですね。それを牧野先生は言ったのだと思って、今ようやくわかったのですね。そういうことだと思うのですよ。
○牧野委員
まさにそのとおりです。
○尾形分科会長
ほか、よろしいでしょうか。
それでは、とりあえず先へいきましょう。次が療養病棟入院基本料、スライド番号で言いますと59から88の部分ですが、ここにつきまして、御質問、御意見等を賜りたいと思います。
松本委員、どうぞ。
○松本委員
ありがとうございます。健保連の松本です。
ｎ数が少ないので解釈には注意が必要ということは理解しておりますが、スライド69の、改定前に療養病棟入院基本料の経過措置を届け出ていた病棟について、今年度の調査時点の状況を見ますと、そのまま経過措置１を届け出ている病棟が一番多く、61.0％という結果でした。昨年度は今年度よりもｎが少ないのですが、43.3％というところからしますと、20ポイント近く増えています。また、介護医療院へ転換した施設が、昨年度は１施設ありましたが、今年度はゼロという結果でした。
７月３日の分科会でも発言いたしましたが、介護医療院への転換については、転換前後におけるサービスの変更内容を利用者等に丁寧に説明する等の取組について、１年間に限り算定可能な加算、１日93単位の「移行定着支援加算」が2020年度末まで設けられておりますので、このような加算も活用しながら、経過措置を届け出ている病棟におかれましては、介護医療院への転換を決断していただきたいとお願いいたします。
また、スライド76にあります経過措置１を届け出ている病棟のうち、今後の転換意向を「現状維持」と回答している病棟が約５割ありますが、その理由も含めて、介護医療院への転換を阻害していると考えられる要因について、引き続き分析を実施し、中医協で議論できるようなデータを整理して示していただきたいと思います。
以上です。
○尾形分科会長
池端委員、どうぞ。
○池端委員
まず、今の点についてですけれども、御指摘はある程度ごもっともではないかと思っています。ただ、この76ページの表をどう見るかなのですけれども、経過措置１を届け出ている病棟がまだ５割、引き続きそのままいきたいということがある。昨年は36％だったのに、むしろふえているではないかと感じるかと思いますけれども、経過措置１の病棟そのものは減っていますので、いまだにしがみついている方は、なかなかチェンジを好まないというところの方がだんだんあぶり出されているという、そういう取り方でいいのかなと。ｎは確実に減っていますので、そういう理解で、こちらも引き続きいろいろ情報発信していきたいと思います。よろしくお願いします。以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。ほかいかがでしょう。
池端委員、どうぞ。
○池端委員
まず80ページの表ですが、療養に関してどういう医療区分かということで、昨年と今年度で比較しても、それで大きな違いはなかったということで。ただ、よく見ると、今回、大規模療養が少しふえているという集計があったということもあるのかもしれませんけれども、療養２に関しての医療区分が、前70％近くあったのが65に少し減っているということ。50という基準なので、70が平均であればもっと上げればいいのではないかという声が出てくるかもしれませんけれども、そうではないということを強調しておきたいと思います。
それで、81ページをごらんください。これが療養１の医療区分２・３は、これも明らかに80％以上に大きく流れがありますけれども、療養２に関しての赤の縞模様、これは50、60でぎりぎりのところに結構大きな波があって、あと70、80のところもあるけれどもというところがあるので、これはやはりカットオフ値ということを考えると、この50を切ってしまうとかなり見捨てられる療養２が出てくるということも御理解いただきたい、そういう表の読み方をしたいと思いますので、よろしくお願いします。
それからもう一点、在宅復帰率ですけれども、83ページ。在宅復帰率、やや今回上がっていただいたのは非常に喜ばしいことかと思います。療養といっても、ただ長期預かりだけではなくて、在宅復帰する機能を担うのだということは、あわせ持つ機能として大事な機能だと思っています。
ただ、84ページの表を見ていただくと、グリーンが機能強化加算を届けていないところです。ブルーは届けているところ。当然ブルーは50％以上の基準を満たしているのが圧倒的に多いのですけれども、グリーンのところでも50％以上の機能を満たしているところがかなり多いのですね。
ここの病院がなぜ届けないかということを考えると、その次の85ページ、急性期から受けた患者さんを年間に病床の15％以上返しているということが条件になっている、これがクリアーできなくて、届出加算とれないことが圧倒的に多いのですね。この15％、本当に意味があるかどうかということ。これは急性期から来た患者さんを在宅へ返す。急性期から来る患者さんが大きくここ数年変わっているのですね。急性期から、前は在宅加算とっているところに流すということがありましたけれども、急性期からどこでもいいから流しなさいと出ているのと、ほとんど地域包括とか行ってしまって、もう絞り出して絞り出して、在宅どうしても帰れない方が療養に来る。その方を在宅へ帰すことは今物すごく困難になってきている現状があるので、中心静脈栄養入れてくるというのと同じようなことで、ここの基準の縛りがある限り、せっかく頑張って在宅復帰しても、この加算をとっていない。在宅していないのではないかとデータに出てしまうので、ここは少し御検討いただけるとありがたいかなというのを中医協の先生方にお願いしたい。例えば２段階にするとかいう方法もあるかと思いますので、つぶやきですけれども、よろしくお願いします。
○尾形分科会長
ありがとうございました。ほかはいかがでしょうか。
牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
牧野です。
今、池端先生おっしゃったこと、結構大事な話が入っています。今回の診療報酬改定から急性期病院から出すときに、いわゆる強化型と言われる在宅復帰加算の算定している病棟であろうがなかろうが、同じように、在宅復帰と認めてもらえるようになったのです。急性期では。これは急性期の退院支援に関しては非常に朗報だったわけです。というのは、今まではその地域の中でそういった強化型がない限りはなかなか在宅復帰認めてもらう格好での転院ができなかった。それが、今とにかく一生懸命頑張って、そして次に行き場を探してくれば認めてもらえるということで、慢性期にとってはちょっとマイナスの面があったかもしれないのですけれども、急性期の退院支援という点からは大変いい方向性だったのではないかと私自身は思っています。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。松本委員、どうぞ。
○松本委員
スライドの87、88のACPについて感想を述べさせていただきます。平成30年度改定で新設された施設基準ですが、「看取りに関する指針」を定めて医療提供に取り組まれている医療機関について、まず感謝申し上げます。スライド88にありますように、適切な看取りに対する指針の策定によってもたらされた効果として、「患者・家族の看取りに対する理解が深まった」との回答が半数あることは、非常にいいことだと思います。
一方、看取りに対する指針の実行に当たって困難と考えられる事項に、「入棟前に看取りに係る説明がなされていない」が約４分の１あるという状況です。急性期から療養病棟へ送るときに十分に説明がなければ、受け取った側も大変だと思います。
そういう意味では、ACP、人生会議については急性期の病棟でも取り組んでいただくことをこれから先考えていくべきではないかと思います。これまでの分科会で中心静脈栄養について議論したときに、急性期病院で既に中心静脈栄養が始められて十分に説明がないまま入棟される患者さんもいるということで、療養病棟側が苦慮しているということを、池端先生がおっしゃっていましたが、それと似たような状況ではないかと感じました。
特に多死社会を迎えまして、保険者としてもこのACP、人生会議については、被保険者、家族に対する理解を普及していくために努めていきたいと思っておりますので、もっと広く普及していっていただければと思います。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。ほか、いかがでしょうか。
よろしいですか。
それでは、続きまして最後の部分ですが、総合入院体制加算から、一番最後の横断的事項まで、スライド番号で言いますと89から130につきまして御質問、御意見等を賜りたいと思います。
神野委員。
○神野委員
92ページのまさにチェックしていただいている「満たすことが困難な要件」で、精神病床を有しており、しかも精神病棟入院基本料を届けて入院を受け入れているというところが大変困難な要件と。総合入院体制加算自体はいわゆる総合的にデパートとしてどれだけできますかという話だと思いますけれども、ただ一方で、きょうの午後にも地域医療構想ワーキングがあるのでしょうけれども、地域医療構想の話をしていて、機能分化の話がどんどん進んでいるわけでないですか。そうすると、92ページで赤で囲ったところを絶対要件とすると、だんだん機能分化と逆行するような話になってしまうのではないかなという気がしてなりません。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。ほか、いかがでしょう。
どうぞ。
○眞野委員
眞野ですけれども、抗菌薬のところです。98ページを見ると、抗菌薬適正使用支援加算ですが、これは感染防止対策地域連携加算をとっているところがとれるということになっていて、感染防止対策加算の１の施設が該当するのだろうと思います。そうすると、この抗菌薬適正使用支援加算というのは、恐らく、この感染防止対策加算１をとっているというのは、地域の中でどちらかというと指導的な施設で、２のほうはその指導を受けるようなイメージを持っていますけれども、そうすると、この抗菌薬適正使用支援チームの役割としては、自施設もそうですけれども、感染防止対策加算２をとっている施設に対してもこの適正使用について何らかの支援をするということを多分意図しているのだろうと思いますが、101ページのデータを見ると、周辺地域の医療機関からの相談に応じた実績が、「実績なし」が５割以上になっているということですので、これだけ見ると、連携がうまく機能していないのか、あるいは逆に、感染防止対策加算２をとっている施設が支援を受けずに自施設でちゃんとできているのか、どっちかわからないですけれども、今後、少し詳しく見ることが必要なのではないかなという気はします。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。ほか、いかがでしょう。
山本委員、どうぞ。
○山本分科会長代理
先ほど神野委員が御指摘になった総合入院体制加算のところにちょっと戻りたいのですけれども、精神科の患者を見ると、高齢化でやはりさまざまな、しかも重篤な全身合併症を持っている患者さんもいますし、逆に、救急その他で、あるいはがん患者その他でもかなり精神疾患を持っている患者さんも、この複合の患者の数というのはそれなりの数がいると思います。精神病床を持つことは経営的にはかなり大きな負荷になるわけでありますが、そういう患者さんのケアのためには、やはり両方の体制を同時に備えている病院というのは一定数必要でありますし、そういう経営上重たいものを抱えて一生懸命やっているところに対する評価というのはやはり必要ではないかなと思います。
○尾形分科会長
ありがとうございました。石川委員、どうぞ。
○石川委員
今の山本先生と神野先生とのお話ですけれども、精神科のことについては、DPCのところでもいつも問題になってきたのですね。精神科の病床がある、ないということで、大学の教育の問題で云々したことがあったと思います。私、これを見ていますと、例えば93、94、95のところまで見ますと、病院によって、産婦人科だとかそっちのほうにすごく力を置いているところとか、95のところで見ると化学療法がぼーんと多いところがございますよね。こういうのはがんだとかそういうのも一生懸命やっているところ。だから、総合入院体制加算の中でも、病院によっては強いところ、弱いところとかなりあって、これを全部最初の定義ということで言うと、かなり無理して持っているところもあるのではないかと思うのですね。
ただ、そうやっていろいろと総合的に、がんの患者さんでも精神的な問題がある方も出てきますし、そういう点ではそういう総合病院というのは必要なところもあると思うのですけれども、こういったものが本当に今の機能分化の世の中でうまくこれが稼働しているのかどうかということについては検証するべきだと思います。特に産婦人科とこの化学療法のところとか小児科とかは結構相いれないことがございますので、そういう点では、総合入院体制加算１つでぼかっとやるというのはちょっといかがなものかなと思いますね。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。ほかにいかがでしょう。
牧野委員。
○牧野委員
牧野です。
私も、この総合入院体制加算があるがゆえに、確かに今の地域医療計画に影響を与えている懸念は持っています。といいますのは、例えば出産している施設かどうかでもって、総合入院体制加算がとれるかどうかということが決まってくるというのは、今まさに世の中、日本全国で行われている地域医療計画が進まなくなるための一つの要因になっている可能性はあると私も思います。
あともう一つ、山本先生がおっしゃった精神科の問題です。確かに、実は体制１、２、３で、精神科の体制が少しずつ違っていていいのですね。ですから、１はもう病棟がなくてはいけない。そのかわり、２、３は必ずしも、特に３に関しては精神患者を診られる体制をちゃんと確保すればいいという格好で、かなり緩い要件にもなっていますので、それぞれの施設が自分のところでどこまで体制とれるのだということ、それに合わせた体制をつくる。そして一番重たいのは、山本先生がおっしゃったように、１で、絶対に病棟を持たなくてはいけない。病棟を持つというのも非常に大変なことですので、そこにはある程度手厚く配慮があっても、これは仕方ないのかなと私も思います。
○尾形分科会長
ありがとうございました。ほか、よろしいでしょうか。
それでは、私、一委員として。神野先生がおっしゃったように、午後に、この後、地域医療構想ワーキンググループがあるものですから、その立場から申し上げますと、総合入院体制加算の90ページのところを見ると、先ほど石川先生がおっしゃったとおりで、この加算というのは何を目指しているのかというのは複数の目的があるように見えますね。総合ということを強調するのか、それとも集積して機能分化を図っていくのかという、そこを両方あわせているのでなかなか難しい問題が出ているのかなあという気がします。もちろんこれはここでの議論ではないのですけれども、感想として、総合化ということと機能分化ということは矛盾する面があるのではないかと思います。
これは感想でございます。ほかにいかがでしょうか。
よろしいですか。
それでは、ほかに御意見等もないようでしたら、本件に係る質疑はこのあたりにしたいと思います。
本日の議題は以上でございます。それでは、次回の日程等につきまして、事務局のほうからお願いいたします。
○木下補佐
事務局でございます。
次回の開催は10月３日を予定しているところでございます。詳細につきましては改めて御連絡させていただきます。
○尾形分科会長
それでは、少し早いですけれども、令和元年度第８回「診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会」を終了させていただきます。本日は、熱心な御議論、どうもありがとうございました。