2019年7月3日　令和元年度第4回入院医療等の調査・評価分科会・議事録

○尾形分科会長
それでは、定刻になりましたので、ただいまから令和元年度第４回「診療報酬調査専門組織（入院医療等の調査・評価分科会）」を開催いたします。お聞きのように、私、声がちょっとひどいことになっておりまして、お聞き取りにくいかと思いますが、御容赦いただきたいと思います。
委員の出欠状況について御報告いたします。本日は川上委員が欠席となっております。
それでは、本日の議題の「療養病棟入院基本料」及び「障害者施設等入院基本料等」につきまして議論を行いたいと思います。
事務局のほうから一括して資料の説明をお願いします。
○木下補佐
事務局でございます。
お手元の資料、診調組入－１をお開きください。まず、こちらの資料におきまして「療養病棟入院基本料」の施設の現況、入院患者の現況、さらには在宅復帰機能強化加算とその他。２つ目としまして「障害者施設等入院基本料」につきまして、先般の入院調査等の概況からまとめた結果につきまして御報告いたします。
３ページをお開きください。こちらに現行の療養病棟入院基本料の概要をおつけしているところでございます。点数の体系といたしましては、大きく療養病棟入院料１、入院料２、さらには経過措置１と２という４つの類型が設けられてございます。看護職員の配置につきましては、入院料１と２は20対１以上、経過措置１が25対１、経過措置２が30対１となっております。それ以外の要件につきましては、ごらんいただいているとおりでございます。
４ページ目にお進みください。これは、30年の入院基本料の再編・統合をイメージ化したものでございます。従前の体系から今般の体系におきましては、基本部分としまして、看護職員の配置を20対１とするとともに、25対１相当につきましては経過措置１、30対１につきましては経過措置２という形をとっております。
続きまして、５ページをお開きください。平成29年７月１日時点、改定前の状況でございますが、その時点におけます入院料の20対１、25対１の届け出病床数をおつけしておりまして、20対１につきましては15万9000床あまり、25対１につきましては５万8000床あまりという状況になっております。
続きまして、６ページをごらんください。平均在院日数の推移をお示ししているところでございます。いずれにつきましても年々減少傾向にありますが、20対１のほうの減少幅が大きくなっているところですが、直近の推移を見ますと、平均在院日数に関しましてはほとんど横ばいという傾向が見てとれるかと思います。
続きまして、７ページ目につきましては病床稼動率の推移になっております。病床稼動率につきましても、25年から27年にかけましては減少の傾向が見られたところでございますが、27年、28年、29年はほぼ横ばいとなっているところでございますし、25対１につきましても80％を切っているという状況でございます。
続きまして、８ページからは、改定前に届け出ていた病棟を、平成30年11月１日時点でどの病棟に変更したかについて、お尋ねしているスライドになっております。
まず、改定前で20対１を届け出ていた病棟につきましては、現行も入院料１の届け出をいただいているところが多くなっているところでございます。パーセントの合計が100を超えてございますが、ほかの入院料と合わせて算定するなどのケースがございまして、その合計値が100を超えているという状況でございます。
入院料１以外に関して言うと、下から２番目の地域包括ケアの病室への転換等もありまして、結果、このような状況になっているところでございます。
続きまして、９ページにお進みください。改定前に25対１を届け出ていた病棟が30年11月でどうなっているのかというのをおつけしているところでございます。改定前100病棟だったところにつきましては、入院料１と２、いわゆる20対１相当まで配置を見直したところが、入院料１に見直したのが21％、入院料２に見直したのが57％となっております。また、25対１相当であります経過措置１のままというところは約18％。また、地域包括ケア入院の病室に転換したのが15％という傾向でございます。
10ページ目にお進みください。改定前が経過措置だったものがどうなっているかというところでございます。これらにつきましても、入院料１、２、それぞれ33.3％、20％と、20対１相当になっているところと、経過措置１の43.3％、さらには地域包括ケアの病室23.3％と、それぞれいずれかの病棟に移っていっているという状況が見てとれるかと思います。
11枚目をお開きください。経過措置１を届け出ている理由を聞いているところでございます。対象の施設としましては、16施設と少なくなっているところでございますが、最も該当する理由につきましては、医療区分の該当割合が困難であること。また、複数の回答をお尋ねしたところ、看護職員の確保が困難であるという理由が次に挙がってきているところが見られるかと思います。
次、12枚目からでございますが、入院料１を届け出ている病棟に対しまして、今後どういう意向ですかというのをお尋ねしています。
まず、12枚目は入院料１を届け出ている病棟に対しましてお尋ねしたところでございます。対象307施設に対しまして、転換を考えているという御回答があったのが23施設になっております。その転換先の内訳を下に書いておりまして、複数回答になっているところでございますが、回リハ、もしくは地域包括ケアに転換を考えているのがそれぞれ５施設、12施設。また、介護医療院への転換を考えているのが７施設という結果になっております。
続きまして、13枚目は、入院料２を届け出ている医療機関65施設に対しましてお尋ねしたところ、26.2％、17施設につきましては転換も考えているという御回答を得ております。その場合、最も多かったのが、介護医療院への転換を考えているというのが７施設あったという結果が得られております。
さらに、14枚目でございますが、経過措置１を届け出ている33施設にお尋ねしたところ、半数を超える20施設におきまして転換を考えているという御回答をいただいておりまして、転換先としては、９施設が介護医療院を考えているという御回答をいただいております。
ここまでが施設の現況になります。
続きまして、15枚目以降、入院されている患者さんの現況につきまして御報告申し上げます。
まず、16枚目を見ていただきますと、療養病棟入院基本料の現行の点数の体系で、医療区分、ADL区分に応じまして、それぞれ所定の点数が定められているところでございます。医療区分、ADL区分につきましては、そちらの表にあるとおりの基準が設けられているところでございます。
17枚目から概況という形で、まず年齢階級別の分布、さらに、18枚目で要介護度別の分布という、６月７日の会議でお示ししているものをおつけしております。
さらに、19枚目につきましては、自立度に関する分布をおつけしているところでございます。
20枚目から、今回追加した資料でございます。
まず、入院料ごとの患者さんの在院期間の割合をお示ししております。これは、調査した時点で何日間、その病棟のほうに入られていますかというのをお尋ねしているところで、退院までの日数というわけではなくて、その時点における入院期間を聞いた資料になっております。いずれにしましても、ｎのばらつきは若干ありますが、一番濃い青が700日を超えているところでございますが、その割合が入院料１ですと30.6％、２ですと23.6％と、高い割合になっていることが見てとれますし、オレンジに相当するところは１年を超えている、次の水色に関しましては半年を超えているという状況になりまして、長期に入院されている方が相当数いらっしゃるという状況が見てとれるかと思います。
21枚目は、30年度の改定で医療区分の判定方法の見直しというものを一部行っております。右の箱を見ていただきますと、医療区分３または区分２の項目に、１つ以上の該当項目がある場合に限り区分３として取り扱うものとしているところでございまして、それ以外は２とするという取り扱いの見直しを行っております。これは、後ほど詳細に御説明したいと思います。
22枚目は、各患者さんの今の入院の理由をお尋ねしたところでございます。医療区分ごとに余り傾向はないところでございますが、治療のためという方が相当数を占められている一方で、医療区分１もしくは２につきましては、リハビリテーションのために入院されている方が一定数いるという状況が見てとれるかと思います。
また、23枚目につきましては、各療養病棟入院料ごとの医療区分、これは前回お示ししている資料でございます。繰り返しになりますが、入院料１におきましては区分１が１割以下ということで、区分２、３の占める割合が９割を超えている。また、入院料２につきましては31.9％が区分１でございますが、区分２、３で７割程度を患者の中で占めている状況でございます。
また、その割合の分布を示したのが24枚目になっておりまして、入院料１に関しましては、相当高いところに分布しているところが見てとれるかと思います。
続きまして、25枚目になりますが、先ほど御説明いたしました30年度の改定におきまして基準の見直しを行った項目の、改定前と改定後の様子を見たのがこちらの資料になっております。先ほど申しましたように、常時監視及び管理を実施している状態という該当に関しましては、従前、改定前は医療区分３ということで、それに該当する方が約11.3％いらっしゃいました。
今回の改定におきまして、そのモニター、常時監視のみ行っている場合は医療区分２に相当する。それに加えまして、一定の医療的処置を行った場合は医療区分３に該当するという要件の見直しを行いましたところ、従前11.3％、区分３だった方が、改定後には、モニター、プラス何かの医療的処置をされている方が8.2％、引き続きモニターを中心にされている方が医療区分２に該当するということで2.1％ということで、今般のルールの見直しにおきまして該当する患者さんは、区分３、区分２にそれぞれ分かれたという結果が見てとれるところでございます。
続きまして、26枚目から４枚ほど似たような円グラフをおつけしているところでございますが、まず、この円グラフの見方から御説明したいと思います。左上をまず見ていただきまして、こちらの例で御説明したいと思います。こちらにつきましては、30年８月時点に医療区分１であった患者さんを全体といたしまして、その方が３カ月後の11月の時点でいずれの状態にあったかというのをお尋ねしているところでございます。該当する患者さん844名に対しまして、３カ月間、引き続き区分１の状態であった方、区分１から区分１で変化がなかった方が51.3％ということになります。8.1％が医療区分２、5.5％が区分３となりまして、紫に相当する部分が３カ月経過したところで退棟された割合になります。
さらに、35％の内訳を見たのが下の円グラフになっておりまして、退院する時点の医療区分をお尋ねしていまして、退院された288名に関しましては、74.7％の方が医療区分１の状態で退院されたという結果になっております。15.3％の方に関しましては、死亡で退院されたという結果になっております。
続きまして、真ん中のグラフが、医療区分２だった患者さんが３カ月後どうなったのかというのを見ているところでございます。医療区分だけを見ますと、区分２の方は３カ月経過後も71.5％が区分２のままということになりますし、退院されました20.4％の内訳を見ますと、医療区分としましては区分２の割合が高くなっている一方で、死亡退院された方の割合が高くなってくるという傾向が見てとれます。
さらに、一番右は区分３の患者さんの変化を見ているところでございます。３カ月経過した時点におきましては、64.5％の方が引き続き区分３の状況でございまして、28％の方が退棟されております。その方につきましては、下の円グラフを見ていただくとわかると思いますが、約８割、79.2％の方は死亡で退院されたという結果になっております。
同じような内容につきまして、次の27ページは入院料２の患者さんについて、その３カ月間の変化、また退棟時の医療区分がどうなっているのかということを見ているところでございます。入院料１と比べまして大きな変化はないところで、３カ月経過後も大きく変わらないです。区分２の退院の中で区分の１の方が若干多くなっているように見えるところもございますが、区分１、２、３と進むにつれまして、退院の患者さんに占めます死亡退院の割合が高くなっているという傾向につきましては、同じかなという状況でございます。
引き続き、28枚目と29枚目につきましてはADL区分の推移が３カ月間でどうなったのかを見ているところでございます。
順に見ていきますが、28枚目の一番左から、ADLの区分１、２、３となっているところでございますが、３カ月間入院されている方の変化、さらに退棟された方につきましても、ADL区分の大きな変化は認められないということがわかりますし、同じく入院料２のほうで見ましても、３カ月間の入院を経ましても、ADL区分につきましては大きな変化がないという傾向が見てとれるかと思っております。
続きまして、30枚目にお進みください。30枚目からは、それぞれの区分の中の項目別の該当状況を見ていっているところでございます。
まず、30枚目は、医療区分３の患者さんにつきまして、いずれの項目に該当していますかとそれぞれお尋ねしているところでございます。入院料１と２、ｎ数に大きく差がございますが、該当割合として一番高いものにつきましては、中心静脈栄養、以降、そこにありますような順番に該当する患者さんの割合が高くなっているという傾向でございます。
31枚目は、該当した項目につきまして、３カ月間でどういうふうになりましたかというのをおつけしているところでございます。中心静脈栄養をされている４人中３人の方につきましては、３カ月後も引き続き中心静脈栄養を行っておりますし、酸素療法につきましても、おおむね９割の方が引き続き必要な状況。さらには、常時監視・管理が必要な状況という患者さんに関しましても、おおむね86％の方が引き続き同様の状態で、医療的なニーズを伴っているという結果が得られているところでございます。
続きまして、32枚目は、医療区分２の項目別の該当患者さんの割合になっております。医療区分２も同じく入院医療１と２をそれぞれとっているところでございますが、該当する患者さんの割合が最も高いのは、１日８回以上の喀痰の吸引で、入院医療１でいきますと36.4％、入院医療２でいきますと29.5％の方が該当しているというところでございます。以降の項目につきましても、そちらにあるような結果となっております。
続きまして、33枚目にお進みください。30年度の改定におきまして御対応いただいた内容になっております。まず、どういった対応かということについて御説明いたしますと、入院中の患者さんに対しまして褥瘡の対策を進める観点から、月ごとのスコアをつけまして、その変化に応じまして報酬上の評価に差をつけたものになっております。簡単に申しますと、各月で評価いたしまして、それぞれの点数がどのように変化しているかということで、点数が上がっていく、いわゆる褥瘡の状態が悪化していくというのが継続した場合につきましては、点数の評価に差をつけるという見直しを行っているところでございます。
まず、34枚目でございますが、こちらは入院時と退棟時を比較したものでございます。これまでの本分科会の中で、急性期の病棟等におきましてもこういった結果をお示ししているところでございますが、療養病棟におきましても、入院時褥瘡がなかった方が退棟時には褥瘡を一定程度持たれている方の割合がふえているということは、他の病棟と同じような傾向を示しているところでございます。
それらの方がどうなっているかという内訳を少し見たのが35枚目になっておりまして、入院時と退棟時の方、それぞれどういうふうになっているかというのを個別に評価しているところでございます。斜めに見ていただきますと、入院時は発赤なし、退棟時も発赤なしの方が87.1％になりまして、そこの斜めの白抜きのところにつきましては、入院時と退棟時の状態が変わらなかった方になります。
一方で、左下半分の水色になっているところは、どちらかというと褥瘡の状態がよくなった方、逆に赤のゾーンに入っている方は、入院時より退棟時に褥瘡が悪化された方ということで、ほとんどの方は入院時と退棟時に変化がないところでございますが、よくなる方と悪くなる方が一定数ずついるという状況が見てとれるかと思います。
36枚目、先ほど申しました30年度の改定の際に評価を追加しましたDESIGN-Rの評価結果になっておりまして、それぞれが各月で点数がどう変化したかというものを円グラフにしております。
まず、左を見ていただきますと、評価の基準月から見て２カ月前と１カ月前を比較した場合に点数がどうなっているかというところでございます。結果を見ていただくとわかると思いますが、44.5％は２カ月間を比較したらよくなっている方、変わらなかった方が39.3％。１カ月の変化を見てみると、その間に悪化された方が16.2％いたという結果になっております。
さらに、基準月と前の月を比較した場合が右の円グラフになっておりまして、二月連続で悪化した方が約4.4％いらっしゃるということで、ここの部分につきましては褥瘡が継続して悪化したということで、今回の見直しの対象の方がこの程度いらっしゃるという結果が得られているところでございます。
続きまして、37枚目は食事・栄養の状態をお示ししております。
まず、上半分でございますが、医療区分ごとに、それぞれ経口摂取のみ、もしくは経口摂取と他の栄養法を併用。緑の部分につきましては、経管栄養・経静脈栄養のみの割合を示しているところでございます。見ていただくとわかるかと思いますが、区分１、２、３となるにつれまして経口摂取の割合が少なくなっていき、経管栄養・経静脈栄養のみの方が多くなってきているという状況でございます。
そのうち、経口摂取以外の方法でどういうものを利用しているかというのを下にお示ししているところでございますが、医療区分１の方でいきますと、青い部分の経鼻胃管もしくは胃瘻・腸瘻の方が多くなり、中心静脈栄養は少ないところでございます。区分２につきましても、ほぼ同様の傾向でございますが、医療区分３になりますと、中心静脈栄養の方の割合が多く占めてくるという結果が得られているところでございます。
続きまして、38枚目は内服薬の種類別の患者の割合をお示ししているところでございます。37枚目の食事が口からとれるか、とれないかということも大きく影響しているかと思いますが、区分１、区分２の経口の方々につきましては、一定程度、内服薬で処方されている方がいらっしゃり、区分３に関しましては経口が難しいということで、内服薬は少ないという傾向が見てとれるかなと思っております。
続きまして、39枚目からが療養病棟の最後のスライドになってまいりますが、リハビリテーションの状況になります。
まず、39枚目、上半分でございますが、いずれの疾患別のリハビリテーションをやっていますかというのをお尋ねしておりまして、一番多い割合を示しているのが脳血管、続きまして運動器もしくは廃用症候群を行われているという状況が、医療区分にかかわらず、同じ傾向が見てとれるかなと思います。
その内訳で回数をお尋ねしているのが下半分になっておりまして、１回もしくは２回から４回という方が多くて、５回以上されている方も一定数はいらっしゃるという状況でございます。
40枚目に１回当たりの実施単位数をお尋ねしているところでございますが、医療区分にかかわらず２単位以下という方が相当数いらっしゃる、一番多くを占められているという状況になっております。
ここまでが入院患者の現況のスライドでございます。
続きまして、41枚目にお進みください。こちらから在宅復帰機能強化加算等につきまして御説明申し上げます。
まず、42枚目でございますが、在宅復帰機能強化加算についての経年の変化をおつけしているところでございます。一番下が直近の算定の要件になっておりまして、現行の要件を申しますと２つの要件が設けられております。
まず、左でございますが、病棟から退院した患者さんを分母としまして、分子に在宅に退院した患者さんを置きまして、その割合が５割以上、かつ、右の要件でございますが、１日の平均入院患者数のうち、年間で在宅に帰られた方が100分の15、15％以上というのが要件とされておりまして、この要件を満たした場合につきましては、入院患者全てにつきまして１人１日50点の加算という要件になっております。
※書きで小さく書いておりますが、ここで言う在宅に関しましては、他の病院・病棟、または老健以外を全部在宅と数えているところでございます。
43枚目をごらんください。今、申しました加算の算定状況をお示ししているところでございますが、２年前の28年度の調査のときが25.4％で、直近の調査で27.6％ということで、おおむね４分の１程度の医療機関で今、この加算の算定をいただいているところでございます。
44枚目は、以前お示ししております患者さんの流れで、入院元を見ますと、最も多いのは他の一般病床が44.6％で、退棟先としましては死亡が多かったという結果が得られております。
45枚目からが加算の要件に照らし合わせた場合の分布状況をお示ししているところでございます。こちらは、入院料１の中で、それぞれの在宅復帰率の割合を見ているところでございますが、青い縦のグラフが加算あり、緑が加算なしという病棟をプロットしているところでございます。加算ありにつきましては、要件が５割以上ということもありまして、５割を超えたところに結構高い割合で分布しているところが見てとれますし、逆に加算を取っていない緑につきましては、全体的に分布しているという傾向が見てとれるかと思います。
46枚目は、さらに同じような要件で、分母に年間の入院の平均患者数を置きまして、分子に１年間にどのぐらい自宅に退院されたかという割合を見ているところでございます。こちらに関しましては、15％のところに少し高い山が見られるところでございますが、それを超える形で分布している。他方で、緑の加算を届け出ていないほうにつきましては、15％未満のところに集積しているという傾向が見てとれるかと思います。
47枚目にお進みください。こちらも30年度の改定で見直しを行ったところでございますが、救急・在宅支援病床初期加算につきましても、点数の２つの趣旨を鑑みまして、急性期病棟から受け入れた場合と在宅から受け入れた場合におきまして、点数の評価を分けたところでございます。
その結果、どういうふうに分かれたかというのを48枚目におつけしているところでございまして、もともと一つの点数で評価して該当割合が6.1％だったところでございますが、２つに分けた結果、急性期の病棟から受け入れた方が4.7％で、在宅から受け入れた方が6.1％という２つに分かれて、こういった傾向があったのだなということが見てとれるところでございます。
続きまして、49枚目、最後の項目でございますが、今、申しました救急・在宅の加算の要件の追加という形で、50枚目の一番下になりますが、治療方針に関する患者・家族の意思決定に対する支援を行う体制の構築ということを目的といたしまして、「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえた看取りに関する指針を定めていることを、新たな施設基準として設けさせていただいたところでございます。
51枚目につきましては、そちらのガイドラインの概要をおつけしているところでございますので、こちらでの説明は割愛させていただきます。
実際、どういった支援が行われたのかというところで、52枚目でございますが、それぞれ大きく３つの類型がございまして、まず１つ目は、患者本人の意思の確認ができる場合。次が、本人の意思確認ができないために、推定し得る者となる家族とともに推定意思を明らかにして方針をとったという方。３つ目で、患者本人の意思を推定できず、また家族等もいないために、チームが話し合いの場を持って最善の治療・ケアの方針をとったという、大きく３つの類型がございまして、一番該当が高かった割合としましては、家族とともに、患者の意思を推定して明らかにして、治療・ケアの方針をとったというのが74.1％あったという結果が得られているところでございます。
ここまでが療養病棟入院基本料に関する御説明になります。
続きまして、53枚目から、障害者施設等入院基本料の御説明に移りたいと思います。
54枚目までお進みください。まず、障害者施設等入院基本料のこれまでの経緯をおつけしているところでございます。平成12年に新設いたしまして、それ以降の施設の届け出を右のグラフでおつけしているところでございますが、おおむね施設の届け出数に大きな変化はないという状況でございます。
55枚目に行きまして、特殊疾患の病棟入院料の経緯をおつけしております。こちらにつきましては、平成６年に新設いたしまして、要件等を見直して現行に至っているという状況でございます。こちらの届け出数の推移につきましても、おおむね変更はないという状況でございます。
56枚目に主な施設基準等をおつけしているところでございまして、57枚目を見ていただきますと、そのうち対象患者さんについて御説明している資料になります。障害者施設等入院基本料につきましては、そちらにあるような要件に合致する患者さんが７割以上いること。また、特殊疾患に関しましては、そちらの要件に合致する患者さんが８割以上いることが要件となっているところでございます。
実際に、それらの患者さんの分布につきましては、58枚目をごらんいただければと思いますが、障害者施設等につきましては、対象割合は95％以上がほとんどですし、特殊疾患におきましても該当患者さんの割合は95％がほとんどという状況が見てとれます。
また、その該当の内訳としまして59ページ以降、おつけしているところでございますが、まず59ページを見ていただきますと、いずれの入院料におきましても重度の肢体不自由児・者に該当する患者さんの割合が相当程度高いということが見てとれます。
また、意識障害に関しましては、60ページにまとめているところでございますが、意識障害の方が約３割いらっしゃるという状況が見てとれるかと思います。
61枚目、62枚目でございますが、肢体不自由の等級でありますとか、障害程度区分の等級をおつけしているところでございます。それらの等級がわからない方も相当数いらっしゃるところでございますが、わかる方について見ていきますと、例えば障害者の施設等入院基本料につきましては、ここで１級または２級に該当する方が57％、特殊疾患の場合は36％の方が１級に該当しているところでございますし、次の62枚目を見ていただきますと、いずれの区分の患者さんもいらっしゃるところでございますが、青い、区分６に該当する方が一番多くなっているという結果が得られているところでございます。
最後のスライドになってまいりますが、障害施設等入院基本料の方の栄養摂取の状況をおつけしているのが63枚目でございます。
まず、障害者施設と特殊疾患、それぞれ見ているところでございますが、経口摂取のみの方が障害で46％、特殊疾患のほうで62.6％となっております。
そのうち、逆に経口以外の方がどういう栄養摂取法をされているかというのが下半分になりますが、こちらに関しましては、経鼻胃管の方が一番多くなっておりまして、障害者施設で50.3％、特殊疾患で60％という結果が得られているところでございます。
今、御説明してまいりました、それぞれの現状と課題を64枚目にまとめておりまして、論点２つ挙げさせていただいております。
医療区分につきまして、各項目の該当割合や医療区分のこれまでの見直しによる変化等を踏まえて、さらなる分析を進めてはどうか。
２つ目といたしまして、療養病棟の在宅復帰機能について、復帰率の分布、患者の在院日数等を踏まえ、どのように考えるかということを論点として挙げさせていただいております。
説明は以上になります。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして、一括して御議論いただきたいと思います。御質問、御意見等がございましたら、お願いいたします。
松本委員、どうぞ。
○松本委員
ありがとうございます。健保連の松本です。
論点からはちょっとずれるかもしれませんが、療養病棟入院基本料１の関係でございます。スライド14で示されておりますが、経過措置１を届け出ている病棟のうち、約６割が介護医療院等への転換の意向を示されている一方、現状維持も３割強という状況でございます。
医療療養病床から介護医療院への転換に総量規制をやるとは聞いておりませんし、また介護医療院への転換の際は、転換前後におけるサービスの変更内容を利用者やその家族、地域住民等に丁寧に説明する等の取組について、１年間に限り算定可能な加算ということも2020年度末まで設けられていますので、このような加算も活用しながら、経過措置を届け出る病棟におきましては、転換を進めていっていただければというのが保険者の切なる願いでございます。
この分野につきましては、これまで何度も経過措置を設けてきた経緯がありますので、今回の経過措置で踏ん切ってほしいと思います。現場が大変御苦労なさっていることは十分理解していますが、その方々に医療保険じゃなくて、介護保険のほうからお支払いしますという制度に移っていただければという切なる決断を促していただきたいというのが一番でございます。
以上でございます。ありがとうございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
池端委員、どうぞ。
○池端委員
その点について、私なりの協会の意見を含めてお話ししたいと思います。
松本委員おっしゃるとおりで、ただ、これまでの経過を見ると、まだ延びるのではないかと思っている節もあるやに聞いています。ただ、今回は、５年後はもうないよということを協会としても盛んにアナウンスさせてもらっています。そうは言っても、最近、少しずつ転換がスピードアップしている感はありますので、引き続き促していきたいと思います。
一方で、とりあえず介護療養型医療施設の転換を優先して、医療から来るというのは、行政の介護保険財政からすると、その分持ち出しになって介護保険料が上がるということをかなり意識していて、そこを制限される、あるいはちょっと待てと言っている行政も多いということを聞いていて、この間、老人保健課でもその話をさせていただいたのです。
そこは、介護保険、医療保険、両方合わせてみれば、転換のほうがコストダウンになるはずなので、そこを見てほしいということを行政側も一体的に考えなければいけないのではないかということで、介護医療院のセミナー等で、行政側に対してもそういうセミナーをしなければいけないのではないかということを考えていますし、そういう流れもありますので、ぜひその辺は共有してやっていければと思っております。
よろしくお願いします。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
今の議論とも少し関係しますが、私が見て気になっていることをお伝えさせていただきますと、まず26ページの図を見ますと、医療区分３であった方はかなりの方が死亡されていることで、看取りの場所になっているという感じがいたしますが、今のところ特養とか老健とかは看取り加算があるかと思いますけれども、療養型はもともと医療の場であるので、看取りがこれだけ多い場合に、看取りの体制というのもどうなのかなというのが少し疑問に思っています。老健で看取り加算を取っていたりします。栄養士が密に行ったり、みんながチームでかかわったりということが看取りのケースにはできていますので、その点が気になりました。
関連してもう一つですが、30ページの図を見ますと、区分３の場合の中心静脈栄養が非常に多いですね。必要な方がやっているのだろうと思いますけれども、私が臨床的に聞いて気になっていたことは、人生会議やエンド・オブ・ライフで家族と相談したり、本人の意向で、口から物が食べられなくなったら胃瘻は入れないと決めている方が、IVHだったらということで、またそこで栄養を始めているケースがあって、それはどうなのだろうということを現場の方に投げられたことがあります。食べられないときは胃瘻を入れないと決めていても、IVHだったら穴をあけないから抵抗がないとか、そういうこともあるのかもしれませんし、御本人と御家族が選んだことであるならば、それに沿うのも１つだとは思うのですが。
中心静脈栄養が非常に多いということについては、さっきのみとりの体制とかも含めて、どこまで医療ニーズに対応すべきかを含めて、議論がちょっと必要かなと。例えば、中心静脈栄養の患者さんはもう少しモニターしていくとか、必要かなと思いました。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
池端委員、どうぞ。
○池端委員
今の点については、私なりの考えをお話ししたいと思います。
確かに療養病床の死亡退院は多くなっていて、前々回の調査で４割だったのが、今回は５割ということです。多いのは事実ですけれども、では、医療療養病床がみとりの場かというと、決してそうではないです。これは、あくまでも重度の方がどんどん急性期からおりてきて、それを受けているので、治療の中でやむを得ず亡くなっている方が圧倒的に多いのです。だから、みとりという言い方は、私はちょっと違和感があります。
もちろん、みとりという体制になる方もいらっしゃいますけれども、ほとんどの方が治療の段階の先に亡くなっているということが、今の医療療養病床２、３の８割以上の病棟の現状だということをぜひ御理解いただきたいと思います。
もう一つ、中心静脈栄養ですけれども、これはほとんどが持ち込みです。療養病床でずっと診て、中心静脈栄養を入れていることは少ないです。急性期でその選別が行われて、胃瘻等は入れない。胃瘻が入った方は老健等に行けるのですけれども、入れない。胃を切除したとか、胃瘻を入れていても、誤嚥したり、嘔吐したりしてIVHになってしまう方々の行き場所がなくなって療養へ来ている方が、ここ一、二年はすごくふえています。
だから、そういう意味で中心静脈栄養が５割以上いるというのはおかしいじゃないか。多分、その議論になると思っていたのですけれども、現状は決してそうではない部分がかなりあるということも御認識いただいて議論していただかないと、物すごく変なことになってしまう。もし、これが療養病床で中心静脈栄養だけ入れて医療区分３はけしからんじゃないかとやったら、恐らくその患者さんは行き場所がなくなります。ぜひそういうことで御理解いただきたいと思います。
○尾形分科会長
はい。
○田宮委員
本当にセンシティブなところですから、全員がそうだと申しているわけでは決してなくて、医療ニーズが最期まである方がたくさんいらして、そういう方の行き場所がないというのも本当にそのとおりだと思うのですね。ただ、そういう中ではあるけれども、家族との議論の上で、看取りという言葉の議論はとてもあると思いますけれども、この点で、後はよりカンフォタブルな治療、QOLを目指すというほうに転換する場合もあります、そういう方は、今度は介護医療院がそれを担うということになるのかもしれません。全員がそうだと申し上げているわけでは決してなくて、一部ですね。
また、本当にこれも一部だと思いますが、病院に行くために中心静脈を入れるという、これは決してあってはいけないことだと思うのですけれども、そういうことも聞いたことがあるので、全体がと申し上げているわけではなくて、そういうところにも目を配って、こういう方は介護のほうのニーズがもっとあると判断するとかが必要かなと思って申し上げた次第です。
○尾形分科会長
池端委員。
○池端委員
私、ちょっと納得できないのですけれども、ここの議論というのは、自分が聞いたことがあるだけで、それを言ってしまうと、マスコミの方がそういうふうに捉えてしまうと非常に不本意です。ここは、あくまでもデータを分析する場ですから、自分の感覚だけで物を言ってしまっているのは非常にまずいと思います。そこは訂正していただかないと、私は納得できません。
○田宮委員
わかりました。ただ、１例ではありません。
○池端委員
何例中、何例あったのですか。
○田宮委員
そこは済みません、私もデータをとらなければいけないなと思っているところです。なので、そういうデータも含めて、胃瘻と中心静脈栄養のバランスとか、どういうふうに移ってきたとか、そういうところを見たほうがいいのではないかと申し上げていて、そういう人が全部だとは決して。申しわけありません、感覚で申し上げたというのもありますが、そういうところも目を向けて見ていく必要があるだろうと思っています。
○池端委員
私もそれがゼロとは言いません。そういうことがある可能性は多少あるかもしれませんけれども、全体的に見るとこういうことだと理解していただきたいと思います。
それから、今、療養病床の現場でも、人生会議も含めて、この議論はかなり行われています。特に、在宅復帰の方は要件化されているわけですので、うちの協会も含めて、そういう議論は療養病床でもかなりされているので。ただし、人生会議は御存じのとおり、１回結論を出したら終わりじゃなくて、その場になったときにどうしますかというと、何もしないのは心配だから、そういう方法だったら（中心静脈栄養を）入れてほしいということで入れてしまうこともあります。それが人生会議です。一旦結論を出して、何もしないと決めたのに、したのはけしからぬ。それは違うと思います。
○尾形分科会長
どうぞ、田宮委員。
○田宮委員
本当におっしゃるとおりで、変わってもいい、変わるのは当然でありますので、特に胃瘻の場合は、胃に穴をあけるということは非常に抵抗があるけれども、IVHなら、となる方が多いというあらわれかなと思っております。なので、その現状はもう少し光を当ててもいいのかなということです。
○池端委員
経営的にそれを誘導しているということだけ訂正していただかないと、納得いきません。
○田宮委員
行くところがないので、仕方なくという例を聞いています。行くところがない方に、それだけの役割を果たしていらっしゃるということだと思います。ただ、少し見直しが必要かなと思っているところです。
○尾形分科会長
デリケートな問題ですし、この分科会ではできるだけデータに基づいて議論を行いたいと思います。
神野委員、どうぞ。
○神野委員
また蒸し返すつもりじゃありませんが、さっきの看取りの場の話で、介護医療院は看取り加算がないのです。介護と医療が一緒になっている介護医療院のはずですけれども、これはここじゃなくて老健局の話だと思うのですけれども、結構看取りをやっていらっしゃる介護医療院も出てきていると思いますけれども、加算がないのはとても残念に思います。
この中心静脈の話で、今のお話の感想も含めてですけれども、１つ言えるのは、31ページの中心静脈３カ月というのは、同じ人がずっと３カ月やっているのか、途中で切れているのか、それはデータとしてはわかりません。ただ、３カ月以上、中心静脈が入っている。そして、中心静脈が入っている人が半分以上いるということに関しては、ここの話というよりは、感染の観点からすると、長期の中心静脈はカテーテル感染上、ちょっとまずいのではないですかと思います。
ですので、こういう方に関しては、できるだけ経管栄養・経腸栄養に持っていったほうが感染の観点からはいいのではないかと思います。そういった意味では、人生会議とかACPの中で、今、胃瘻とか経管栄養について、ものすごくネガティブな価値観が蔓延しておりますけれども、栄養面だけから言えば、中心静脈よりも経管・経腸栄養のほうがいいに決まっているので、その辺を人生会議で何とかしてほしいというのが思いです。これはここじゃないと思います。ごめんなさい。
それから、もう一点、今度は医師の働き方の話になりますけれども、療養で非常に亡くなる方がたくさんいらっしゃる。これは、事実として出てきました。 そして、20ページを見ますと、実際に長い方がたくさんいらして、そして、亡くなっている方がたくさんいらっしゃるということになると思います。
そして、12ページに戻ります。今度は、今後の届け出に関する問題ですけれども、ｎが少ないのは理解しますけれども、１に関しては地域包括、２あるいは経過措置に関しては介護医療院という方向性が何となくある。先ほど介護医療院に行くことに関しては、松本委員がおっしゃったとおりだと思いますけれども、今度、地域包括へ行くことを考えたら、これだけ長くて亡くなる方がいる。いわゆる重症化している療養病床から地域包括へ行くときに、医師定数はこれでいいのですか。
看護師に関しては地域包括の13対１とか、回復期の13対１、15対１があります。療養１に関しては20対１ですので、それを地域包括に行くときには13対１にしなければいけないということになると思いますけれども、医師は一般から地域包括に行った場合は16対１、療養から地域包括に行ったときには48対１。これだけ忙しい中で質を保つという意味に関しては、医師の基準というのが今まで全然議論されていなかった、その分析がなされていなかったことは、１回考える必要があるのかなと思います。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほか、いかがでしょうか。池端委員、どうぞ。
○池端委員
ちょっと神野委員に質問。きょうは療養病床なので、地域包括ケア病棟全体でも、療養から行く場合は一般病床並にそろえろということをおっしゃるのですね。
○神野委員
そろえたほうがいいのではないですか。
○池端委員
療養から行くことを否定するということですね。現状もあるわけです。それを全部、医師を16対１にしろということですね。そうしなければいけないということですね。
○神野委員
それとも地域包括ケア病棟に２種類やってもよろしいのではないですか。医師が多い地域包括ケア病棟と、医師が少ない地域包括ケア。
○池端委員
わかりました。療養を、これだけ長い人が多いのに、地域包括ケアに行くのはけしからぬというのは違うのです。療養病床には、長期療養の枠と、在宅復帰をやっている、その２種類の病床があるわけです。２種類の機能を同時に果たしているのです。老健もそうですね。ある程度長期療養と在宅復帰と、みとりもしなさいと。同じように、療養病床は２種類の患者さんを診なければいけない状況にある。そこの割合が多いところは、地域包括が行きやすいし、療養が多いところは療養にとどまっている。
いずれにしろ、急性期からそういう方を受けている、あるいは在宅から受けているというのが現在の療養ということをぜひ御理解いただいて、長期いるから地域包括ケアはけしからぬ、それはちょっと違うのではないかと思います。
○神野委員
繰り返します。けしからぬと言っていません。ただ、これだけ忙しい。医師の働き方の問題があって、これだけ大変な、今で言ったら地域包括に行く療養の方々というのは、それなりの患者さんがいて、在宅に回さなければいけないし、医療的処置が必要だというところで、２つの医師の基準があるということがおかしいのではないか。きょうは地域包括の話じゃないですけれども、そこは医師の基準上、分けてもよろしいのか、それともストラクチャーでないとするならば、一般から地域包括へ行くときに逆に16対１を外すべきであると思います。
○尾形分科会長
池端委員。
○池端委員
私、先生と別にけんかするつもりじゃないですけれども、この場はそこを議論する場ではないのではないかというところがあるのです。これは中医協の基本問題小委とか、上でやるべきで、ここはデータをどう読むかというところ。感想としておっしゃるのは結構ですけれども、そうすべきだということを議論すると話がちょっとずれてしまうような気がするので、ここはここまでにしておきたい。それを言い出したら、療養だって20対１ではとても診られないです。13対１の看護配置基準がぜひ欲しいです。それを言い出したら、私も言いたいことが山ほどあります。
よろしくお願いします。
○尾形分科会長
石川委員、どうぞ。
○石川委員
僕は、ここは議論する場ではないと思いますけれども、全体で働き方改革ということで進めているところでは、神野委員が言うようなことがわかるデータも出なければいけないということです。それが出ていないのです。だから、想像で言ったり、経験ある先生ですから、経験ある中で感じたものを言っていて、ここでの議論には正しくないと思います。出るのであれば、そういうデータもぜひ出していただきたいと思います。
○尾形分科会長
ほか、いかがでしょうか。池端委員、どうぞ。
○池端委員
ほかのことでもよろしいですか。
○尾形分科会長
はい。
○池端委員
幾つかあるのですけれども、まず褥瘡のことですけれども、35ページ、入院と退院とほとんど変わりないのが８割以上ということですけれども、このデータは３とか、１桁の数字がほとんどです。確かにきれいになっているので、いいかもしれませんけれども、ｎが上は280で、あとは３とか６とか４とか０という数字でこういう表をつくっているのは、表の読み方としてちょっとどうなのかなという気がします。整合性がないデータではないので、いいのかもしれませんが、この辺は数字が少ないのが気になったことが１つです。それはどうでしょうか。
○尾形分科会長
事務局に対してですか。では、事務局。
○木下補佐
事務局でございます。
恐らく母数として、この入院から退棟までの状況がわかる患者さんというｎ数がもっとたくさん得られるということであれば、今の280とかの数字ではなくて、1000人単位とかもやれるかと思いますが、いかんせん、療養病棟は先ほど御説明しましたように、退院までの日数が多くて、今回の調査の期間で退院された方が分母になるという調査の限界があるので、恐らく私どもの調査設計では、このぐらいのサイズが限界かなと思っております。ほかのデータとかでもう少し大規模な調査があれば、ほかの評価もあろうかと思いますが、私どもの調査の限界はこのサイズかなというところがございます。
○尾形分科会長
池端委員、どうぞ。
○池端委員
療養病床が今回調査に答えているのが30％を切っているので、少なかったので、これは私どもが悪いと思うので、検討したいと思います。
もう一点、よろしいですか。45ページの在宅復帰率の話ですけれども、この表をどう読むかです。50％以上、在宅復帰率があれば加算が取れるわけですけれども、取っているところはブルーのところですけれども、緑のところも50は超しているけれども、取っていないところがこの表を見ると結構あるのです。
これはなぜかというと、ここから先は想像ですけれども、次の46ページを見ていただきますと、これもｎが少ない。一般病床から自宅へ帰る患者さんが15％、このハードルがだんだん高くなってきた。というのは、一般病床が地域包括ケア病棟を自院で持っていて、在宅へ帰る人をそこへ流して、そこにも帰れない人、特養・老健にも行けない人が療養におりてくる。となると、そこからさらに在宅を目指すということを100床当たり15人にしようというのが結構ハードルが高くなってきているので、在宅復帰だけで見れば取れるけれども、取れないのがふえてきているのかなと、これは深読みですけれども、そういうふうに感じました。その辺の事務局としての考え方がもしあれば教えていただきたいです。
○尾形分科会長
事務局、どうぞ。
○木下補佐
事務局でございます。
この基準に関して言いますと、42枚目で28と30の違いをつけさせていただいておりますが、今回の30の改定におきましては10％を15％に要件を上げたということでございまして、池端先生がおっしゃったような実際の流れを踏まえて、この基準をつくったのかというところで、恐らく地ケアができたことによる影響とか、そういうことを本当は踏まえた上で、この基準を考えるべきだという御指摘かと思っているところではございます。
今回、要件を15％に上げるに当たっては、そこの部分がどこまで検討できたのかというのは詳細に把握できていないところでございますが、要件を上げるとともに点数のほうも上げさせていただいているところでございますので、そこは全体の制度設計の中で御検討いただくのかなと思っております。
○尾形分科会長
松本委員、どうぞ。
○松本委員
ありがとうございます。健保連の松本です。
スライド39、療養病棟でのリハビリテーションの実施状況については、どれだけやったかはよくわかるのですが、週７日のうち１回とか、数が少ないところがあります。こういうものは、効果がどうであったのかがわかるようなものを示していただければと思います。今回の調査でなくても、例えばリハビリテーション学会で出せるデータで、回数が少なくても効果があることがわかるデータがあれば、よく見ていく必要があると思います。、入院されている方々に真に適切な医療であるのかどうか、今回提示されたデータだとよくわかりませんでしたので、例えば学会から出されたデータがあるのであれば、それをお示しいただければ、より議論が進めやすいと思います。お願いです。
○尾形分科会長
御要望として承っておきます。
ほか、いかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、ほかに御意見等もないようでしたら、本件に係る質疑はこのあたりにしたいと思います。
続きまして、「医療資源の少ない地域」及び「入退院支援（その２）」につきまして議論を行いたいと思います。事務局より、こちらも一括して資料の説明をお願いします。
○木下補佐
事務局でございます。
同じ資料になりますが、65ページまでお進みください。こちらから、次のテーマでございます「医療資源の少ない地域」に関する資料の御説明をさしあげます。
まず、66枚目をごらんください。現行の医療資源の少ない地域を全国の地図にマッピングしたものでございます。現行、41の医療圏がこの医療資源の少ない地域に該当しておりまして、字が小さくて恐縮でございますが、右にそれらをラインナップしているところでございます。
67枚目以降、現行の医療資源の少ない地域に配慮した診療報酬上の緩和要件がどのようなものがあるかというものをおつけしているところでございます。そこにありますように、入院基本料の中の人員の配置、夜勤、病床数の要件等々を緩和させていただいているところでございます。
また、68枚目にいきますと、類似の改定の中で、医療資源の少ない地域に配慮した診療報酬上の評価は、これまでどのようなものをやってきたかということを、平成24年以降をおつけしているところでございます。
69枚目、ごらんください。実際にこういった医療資源の少ない地域に配慮した評価がどういうふうに算定されているかというものをおつけしております。縦に算定項目、横に28年と29年の件数、回数をつけているところでございます。一定数の算定回数があるものから、全く算定がされていないものまで幅広くございますが、28年、29年、取れていないものは取れていない、取れているものは取れていると、大きく分かれている状況が見てとれるかと思います。
70枚目を見ていただきますと、それらの地域におけます離島加算の算定状況ということで、これは６月７日の資料と同じものでございますが、基準を満たす地域にありながら算定していない場合が一定数あることが見てとれるかと思います。
71枚目は届け出の状況でして、こちらに関しましても、一部の項目についてのみ算定されているという状況でございます。
72枚目、電子カルテの導入状況等は、前回お示ししたものと同じでございます。
今回、新たに追加したスライドが次からになりまして、これら医療資源の少ない地域にございます医療機関に対しまして、ヒアリング調査を行ったところでございます。対象の医療機関が９つございまして、それらの医療機関につきましてまとめたものが73枚目でございます。個々の医療機関の名称は、もちろん伏せているところでございますが、どういった病院の中の病床の構成になっているのか。また、届け出いただいています入院料がいずれを取っているのかということと、右になりますが、ブロック別でどういうところにあって、人口規模はどのぐらいの市町にあるかを整理させていただいているところでございます。
以降、これらの医療機関から得られたヒアリングの調査結果をまとめているところでございます。
まず、74枚目でございますが、報酬に限らず、幅広く意見を伺ったところでございます。
まず、地域連携の状況のお尋ねに対して、主な意見としまして、ICTを活用した連携とケア会議を運営しており、それについては効果があると考えているという御意見をいただいております。
報酬に限らず、診療提供体制そもそもの現況につきましては、報酬上の専従要件等が緩和されても、そもそもの絶対数が不足している。常勤の医師の確保が難しい。資格をお持ちの社会福祉士が足りない。
また、研修に関しましても、そういった地域にある場合におきましては、研修を確保するのが難しいというところ。他方で、オンラインの教育とかe-ラーニングによる研修というものがありがたいという意見もいただいております。
また、ICTに関しましては、今後、遠隔診療の導入を予定しているとか、既にICTを用いた画像情報の連携を実施しているという御意見もいただいております。
また、医療資源の少ない地域におきましても、医師事務作業補助に関しましては非常に有用であるという御意見をいただいております。
75枚目にお進みください。こちらに関しましては、診療報酬の項目について意見をお尋ねしているところでございます。
１つ目、入退院支援に関しましては、看護師や社会福祉士以外の配置でも、という御意見もいただいております。
また、栄養サポート加算につきましては、常勤要件が結構厳しいという御意見でありますとか、公立の医療機関におきましては、管理栄養士さんの異動があるということで、経験を有する方が異動してしまうと届け出ができない。研修に関して、オンラインがないと難しいという御意見もいただいております。
次の褥瘡のハイリスクの加算につきましては、職員の異動ということで、経験を有する方の確保が難しいという御意見をいただいております。
緩和ケアに関しましては、看護師とか総合専門職じゃなくて、精神医療に従事した医師の確保が難しいということ。また、常勤の要件が難しいといった御意見をいただいております。
緩和ケアにつきましても、同様に専門性の高い医師の確保が難しいという要件でありますとか、看護師の研修要件が困難であるという御意見をいただいておりますし、透析に関しましても同様の御意見をいただいているところでございます。
以上を踏まえまして、76枚目でございますが、これら医療資源の少ない地域の現状と課題を踏まえた論点といたしまして、現行の医療資源の少ない地域に配慮した診療報酬上の対応は、これらの算定条件と、いただいたヒアリングの結果等を踏まえて、どのように考えていくかという論点を提示させていただいております。
続きまして、77枚目から次のテーマに移りたいと思います。こちらにつきましては、前回、簡単に概況を御説明しました「入退院支援（その２）」というものをつけさせていただいております。
現行の入退院支援の加算を78枚目でおつけしておりまして、退院支援加算１と２と３が大きく違うことを先に御説明したいと思っております。退院支援３だけを見ていただきますと、こちらに関しましては、要因のところにありますように、先天奇形、染色体異常、低出生体重等々、いわゆるNICUを念頭に置いたような支援の加算を３として置いておりまして、１、２と大きく違っているというところを頭の片隅に置いていただければと思います。
79枚目は、まず、入院時の支援加算、地域連携診療加算の点数の概要をおつけしているとともに、80枚目から、30年改定でどういう対応を行ってきたかというのを数枚、スライドをおつけしておりますので、参考にしていただければと思います。
83枚目までお進みください。前回もおつけしているところでございますが、それらの届け出状況をおつけしています。左が入退院支援、右が入院時支援の届け出状況になります。
それらにつきまして、84枚目からが退院支援の算定の状況でございますが、年々増加しているところでございますし、地域連携診療計画加算につきましても、おおむね年々増加傾向にあることが見てとれるかと思います。
次に、85枚目を少し細かく見ていきますと、まず入退院支援の算定の件数をおつけしております。これは施設票からとっているところでございまして、急性期の一般１が１番上でございます。医療機関の規模の影響も大きいかと思いますが、急性期の入院一般１に関しましては、入院期間も短いということもあり、相当数の件数を算定されているということで、一番多いところは1000件以上という算定回数の医療機関も一定数あるということが見てとれるかと思います。それ以外のところにつきましては、おおむね100件以下、もしくは100件程度、200件程度が多いところでございますが、急性期１に関しましては、相当数、こちらの算定件数があることが見てとれるかと思います。
次に、86枚目でございますが、こういった届け出があるなしと平均在院日数の関係を見たものでございます。おおむね、いずれの入院料につきましても、それらの関係を見ますと、入退院支援ありのほうが平均在院日数が短い傾向にあるということが見てとれるのではないかというところでございます。
続きまして、87枚目でございます。こちらは、入院料別に支援部門の設置状況をお尋ねしているところでございまして、急性期の一般に関しましては、全部まとめているということもありますが、８割程度、設置いただいているところでございます。地ケア、回リハにおきましても、９割程度、専門部門を設置いただいているという状況でございます。他方で、療養病棟につきましては、設置しているところが６割程度という状況でございます。
これらの部門を設置していない理由を88枚目でお尋ねしているところでございますが、入院基本料ごとに多少差があるなと思って見ているところでございます。
まず、一番上の理由として挙げられていますのが、必要とする患者さんが少ないところが、療養病棟に関しましてぽんと上がっているかなというところ。また、退院する見込みの患者さんが少ないという理由も、療養病棟に関しましてはほかと比較して高くなっているという状況が見てとれます。４つ目にありますように、担当する職員の確保が困難というところに関しましては、地域包括ケア、回リハに関しましては回答が多くなっているという傾向が見てとれるところでございます。
続きまして、89枚目、90枚目におきましては、それら入退院支援、入院前支援を行う職員の職種別の割合をおつけしているところでございます。それらの構成割合を見ていきますと、看護師、社会福祉士のいずれかが大変多くなっているところでございますが、専従・専任、いずれにおきましても、それぞれの入院料におきまして約１割、その他の職種という方が含まれているところでございます。
90枚目につきましては、急性期の一般をそれぞれ１から７に分けて見ているところでございます。急性期１におきましては、細かく病床数を見ているところでございますが、病床数が少ないほど、専従のうち社会福祉士の相談員が占める割合が多かったという状況が見てとれるところでございます。
91枚目にお進みください。先ほど御説明いたしました１割のその他の職種がどういう方が含まれているかを見ているところでございますが、看護師、社会福祉士以外の職種では、事務の職種の方が一番多かったというのが、いずれの基本料においても結果として得られているところでございます。
続きまして、92枚目から、これらの方が従事する病棟の職員がもたらした効果について、お尋ねしているところでございます。病棟に入退院支援の専従もしくは専任の職員を配置した場合の効果についてですが、専従職員のいる施設と、専任職員のみの施設との間に、グラフを見ていただくとわかるかと思いますが、大きな違いはこの結果のみではわからなかったということになっております。
また、93枚目につきましても、同じようにいろいろなお尋ねをしているところでございますが、もたらされている効果には差はない。一方で、得られた効果としましては、地域との連携・調整がスムーズになるという感想を持たれている。次に、入退院支援に係る院内での調整を円滑に行えるという感想を持たれているというところが大分多くなっているという結果が見てとれるところでございます。
次に、94枚目でございますが、退院支援の積極的な取組や促進を困難にしている事由とは何ですかというのをお尋ねしているところでございます。結果を見ますと、全体として担当の患者数が多くて、１人当たりの調整に十分な時間を割くことができない。もしくは、退院支援に係る職員が確保できなくて、十分調整できない。３つ目としまして、患者・家族との面会日の調整が難しいというところが、その困難な理由の多くを占めているという結果が得られているところでございます。
続きまして、95枚目を見ていただきますと、それらの入院されている患者さんにつきまして、退院困難な理由は何ですかというのをお尋ねしているところでございます。この場合、理由として挙がっているのが、地域の中で、看取りを行える介護施設が少ないということが全体的に多かったという結果が得られているところでございます。
また、96枚目につきましては、算定要件のほうの退院困難な要因にどれが該当しますかということで、該当の中で一番多かったのが緊急入院、次いで入院前に比べてADLの低下等々があったという２つが多くを占めているという結果が得られているところでございます。その他、具体的な内容のところで、四角囲みに個票から引っ張り出したものを挙げていますので、そちらも御参考に見ていただければと思います。
97からは、最後のスライドのシリーズになってまいりますが、先ほど申しました入退院支援３、いわゆるNICU等々から退院された方につきまして幾つかの集計を行いましたので、その御説明になります。
まず、97枚目、入退院支援３につきまして、該当は届け出があるところでございますが、赤の点線で囲んでいるところが１もしくは２と合わせても、26が今回の回答の対象となっているところでございます。NICU、もしくは総合周産期をお持ちのところということで、一定規模以上の医療機関がここに含まれていると思いますが、98枚目を見ていただくとわかるかと思いますが、回答のあった医療機関のうち、専従の職員に関しましても11名以上が７施設、また専任職員に関しましては11名以上というところが９施設ということで、一定規模以上の医療機関で、そこに相当数の職員の方をこの部門に配置されているという結果が得られているところでございます。
続きまして、99枚目でございますが、先ほどと同様でございますが、入退院支援３の中で退院困難にしている理由に関しましては、先ほどの設問と傾向は余り大きく変わっていないところでございますが、十分な時間を割くことができない、もしくは患者家族との面会の調整が難しいというのが回答の割合が高かったという結果になっております。
続きまして、100ページ目でございます。こちらにつきましては、届け出による効果に関しましての結果でございますが、６月７日の資料と同じでございますので、説明は割愛させていただきます。
102枚目までお進みください。こちらは、入院時支援の、入院前にいずれの項目を実施していますかというのをお尋ねしているところでございます。グラフを見ていただくと、大きな傾向の違いが多少あろうかと思います。
例えば、１つ目でございますが、身体的・社会的・精神的背景を含めた患者情報の把握は、もちろん必須の要件ということになっておりますが、こちらは９割以上、全ての入院基本料で実施されているという結果が得られております。次の項目の介護サービスまたは福祉サービスの把握（該当する場合必須）ということでありますが、こちらにつきましても高い割合で実施いただいているところでございます。それ以降につきましては、入院料ごとに多少ばらつきがあるという結果が見てとれるかと思います。
103枚目を見ていただきますと、それらのばらつきがあった項目について、実施していない理由は何ですかというのをお尋ねしているところでございますが、その理由として挙がってきているものとしましては、全ての項目を実施する前に必要性がなかったとか、配置されている人数の医師・職員では、全てを実施するのが困難であった。さらには、他の職種の協力が必要であった等々の理由が得られているところでございます。
104枚目からは、前回のこの分科会におきまして、入院継続の理由がもう少し詳細に見られないかという御指摘をいただいたので、少し中身を見たところでございます。104枚目が、まさに現時点で具体的な退院日が決まっているため、それまでの間、入院を継続しているという紫の割合がそれぞれ一定数いるけれども、その内訳はどうなっているかというお尋ねがあったかと思います。
105枚目を見ていただきますと、その時点で入院継続の理由で具体的な日が決まっている患者さんについて、予定入院なのか、緊急入院なのかというのを分けまして、入院の理由をそれぞれ見ていったところでございます。予定入院、特定機能病院におきましても85％程度が治療が必要ということ。回リハにつきましては、９割程度、リハビリテーションが必要ということで、全体的に見ていただきますと、回リハ以外におきましては、治療がその時点でもまだ必要という状況で入院されているという状況でございます。
さらに、106でございますが、医療的な状態等々を見ていっているものでございます。決まっている患者さんで、７日間、状態としては安定していますが、医師による診察等々は当然必要な状況ということが全体的に見てとれるかなと思います。
最後、107枚目になりますが、それらの患者さんにつきまして、過去７日間について、どういった検査・処置等があったかというものを見ているところでございます。例えば、左上を見ていただきますと、検体検査、尿とか血液の検査があったかどうかというところでございます。過去７日間を見ていきますと、特定機能病院におきましては８割程度あり、急性期の一般につきましても８割弱はありというところでございまして、そういったものが必要な患者さんも含まれている状況で、この具体的な退院日が決まっているという方の中に入っているということが見てとれるかと思います。
こちらは、前回いただいた指摘を踏まえて分析等を行った結果の御報告になります。
最後、108枚目でございますが、今、御説明した現状と課題を踏まえまして、論点を２つほど挙げさせていただいております。
施設の入退院支援部門や病棟におきまして、入退院支援に従事する専従・専任の職員について、これらの届け出の状況や職員の配置状況を踏まえ、どのように考えるか。
２つ目としまして、入院前の支援につきまして、入院時の支援の届け出状況、入院前に実施した各項目を踏まえ、どのようなことが考えられるかという論点を提示させていただいております。
説明は以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ただいまの御説明ですが、議論を２つに分けたいと思います。まずは、「医療資源の少ない地域」の部分につきまして御質問、御意見を承りたいと思います。
石川委員、どうぞ。
○石川委員
これはヒアリングをされているのですけれども、例えば74でヒアリング調査結果と書いてあるのですけれども、せっかくおやりになって、地域連携の状況の主な意見のところに、ICTによる連携とケア会議を運営しており、大変効果があるという意見だということですけれども、これはヒアリングしたうちのどのぐらいの割合でそういうことを言われているのか。
それから、実際に地域連携はどういうことをやって、それが大変効果があるかということを見ないと、これだけでは全く意味がないので、これはデータになっていないと思いますよ。もう少し詳しく、どのぐらいの比率でそうなのかとか、それからどんな連携なのかということをちょっと掘り下げていただいたほうが、中医協の議論にはなるのではないかと思います。
○尾形分科会長
事務局、何かありますか。
○木下補佐
事務局でございます。
ヒアリング先については、さらなる確認等は当然できるので、可能かどうか、委託先等も踏まえて対応を検討させていただきたいと思います。私の承知した範囲では、これは一つの問いの中の一意見だったと思います。
○尾形分科会長
ほか、いかがでしょう。山本委員、どうぞ。
○山本分科会長代理
今の石川委員の御発言とも絡みますけれども、電子カルテあるいはICT関連というのは、こういう医療資源の少ない地域こそ重要である。一方で、実際に例えば医療情報連携ネットワークの整備というのは、むしろ人口密集地帯のほうが組みやすいので、そっちが先に進んでしまっているという状況も現実としてあると思います。この辺、ネットワークの参加状況などの数字を見て、今後どういうふうにやっていくべきかというところは、この場ではないと思いますけれども、議論をしっかり進めるべきではないかと考えます。
先ほど石川委員が言われたように、大変効果があるというのがぽつっと出ているけれども、やっているところだからこうだろう。やっていないところはどうなのだという、そっちの議論、裏側のネガティブなほうもぜひ取り上げていただきたいなと思います。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
牧野です。
75ページにある算定要件の中で、公立であり、管理栄養士が異動するため届け出できないという記載があるのですが、こういう医療資源が少ない地域の医療機関というのは、設立主体のカテゴリーで言ったときに、公立が多いのか、公的が多いのか、私的が多いのか。仮に公立が大部分であるとしたら、今のようなオンラインとかネットワークといったものの整備というのは、ある程度公的に行うこともできるのかなと考えたのですけれども、実際どういった設立母体なのでしょうか。
○尾形分科会長
これは、開設主体別はわかるのですか。
○木下補佐
事務局でございます。
ヒアリング先の開設主体は、当然わかります。あとは、全体の41の医療機関の中で該当するところが、公立、公的、もしくはそれ以外が多いかというのは確認できると思いますけれども、集計の時間等が必要かと思います。
○尾形分科会長
よろしくお願いします。
松本委員、どうぞ。
○松本委員
ありがとうございます。健保連の松本です。
この件につきましては、６月７日の議論でも申し上げましたが、申請していない、あるいは算定件数がゼロというものがあって、診療報酬上の対策ではもう限界があるのではないかと痛切に感じます。その点、地域連携に関する詳細なデータをもう少しきちんと把握すべきだという石川委員の発言がありましたが、それも含めて、これから先、ICTによるケア会議やe-ラーニングによる研修等が求められて、実際、余裕があるところはやっているかもしれませんが、それすら余裕がないという状況があるのであれば、それをもっと底支えするような仕組みが必要だと思いますし、質を担保しながらICTの有効活用を進めていければと思います。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほか、いかがでしょう。よろしいですか。
それでは、先に行きたいと思います。続きまして、「入退院支援（その２）」の部分につきまして御質問、御意見をお願いします。
神野委員、どうぞ。
○神野委員
最後の論点にかかわるところになると思うのですけれども、92、93で、専従・専任要件とその効果ということです。これをもって、専従・専任をやめろというのはちょっと早急過ぎると思うのですけれども、さっき医師の人員基準を言っておきながら何ですけれども、人員基準なのかアウトカムなのかという話になると思います。そうすると、今度は入退院支援に関するアウトカムと、この社会福祉士の専従・専任と、看護師の専従・専任と、アウトカムを比べるということが恐らく今回のデータでできるのではないかと思います。例えば、専任がいるところの在院日数とか在宅復帰率とか、それから、専任がいないところの在院日数、在宅復帰率等々のデータというのは出るものでしょうか。
○尾形分科会長
これは事務局に対する質問ですか。事務局、お願いします。
○木下補佐
事務局でございます。
データ的につくることは可能かと思いますが、それが差を設けたときにｎがどこまでたえられるかという問題がまず１つあろうかと思いますので、ひとまず作業としてやることはできるかなと思っております。専従・専任ではないですけれども、今回、86枚目で、加算ある、なしにつきまして、平均在院日数の違いというものはお出ししているところでございますので、専従・専任で差があるかどうかというのをやってみたいと思いますが、たえられるｎ数が確保できるかというところは、ちょっと定かではないので、まずは作業をさせていただければと思います。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
牧野です。
今回のデータを見ていきますと、92ページで、今も神野委員からもあったように、専従・専任のことは余り影響しないようだということ、どこまで言えるかわからないけれども、ここには一応書かれている。
あと、94ページを見ますと、退院支援に係るスタッフが少ないことで十分な対応ができない。スタッフのボリュームの問題がここに書かれています。
あと、96ページを見ますと、退院困難な要件で最も多いのが緊急入院ということも書かれているわけです。
98ページがちょっと気になるのですけれども、ここでは入退院支援部門の専従・専任職員の数が加算１、２、３別に示されているのですけれども、職員数に関しては、職員１人当たりで一体何人の退院支援を行うかということが問題になると思います。したがって、病床規模、対象となる患者数で必要な人員が変わってくると考えられるわけです。そして、この部門のアクティビティ、どの程度退院支援を一生懸命しなければいけない病院なのかということも当然影響してくるわけです。
実は、６月７日の資料、ここにはないので申しわけないですが、そこの19ページに入退院支援に従事する職員数というものが入院料別に出ているのです。そこで見ると、特定機能病院が非常に多いということがわかります。12.8人。入院基本料１、２で専従・専任を合わせたときは3.9人ですから、特定機能病院は３倍ぐらい、この部門に配置しているということが既に調査でわかっています。
ですから、今後の分析としては、１つは、病床数によって、当然ここにかかってくるスタッフの必要数が違ってくると思いますので、まず病床数を考慮した分析をする必要があるだろうということが言えます。
もう一つ重要な点は、特定機能病院というのは緊急入院がそう多くはないはずです。にもかかわらず、それだけたくさん配置しているということは、入院基本料１のほうでは、ベッド回転をよくするためにより多くの人員を投ずる必要があるのではないかと思いますので、病院の規模別、ベッド数別の分析に加えて、入院基本料別の分析、あと緊急入院との関係。先ほど神野委員もおっしゃったように、アウトカムという観点から考えると、在院日数との関係、こういった分析を今後必要とするのではないかと思います。
よろしくお願いします。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
松本委員、どうぞ。
○松本委員
ありがとうございます。健保連の松本です。
この入退院支援のデータを見ますと、入院時からいろいろ調整をやり始めることで、非常に効果が上がっていることがわかりまして、この点については非常に高く評価しております。今後も継続して、しばらく経過を見たほうがいいのではないかと思います。
もう一つ気になったのは、スライド94で退院支援の積極的な取組等を困難にしていることの理由の一つに、「患者・家族との面会日を調整するのが難しい」とありましたが、この調整が難しい中に、例えば病院の方々にとって時間外の面会を患者・家族が希望するという割合がわかれば教えていただきたい。医師の働き方改革が行われている中、保険者としても被保険者の教育をきちんとしないといけませんし、自分たちの都合で、自分が働いていないときに説明が欲しいということは、医療機関は当然時間外の勤務になるわけで、本来はそういうことは避けないといけない。
保険者としては、被保険者の教育が必要だと認識していますので、そういうものがデータとしてもしあるのであれば、示していただき、これは保険者としては襟を正さないといけないなと思います。
以上です。
○尾形分科会長
これは、事務局いかがですか。
○木下補佐
調査票の確認が要るかと思いますが、恐らくこの項目に関連して、時間内外の差はとっていなかったように記憶しております。別の選択肢の中で多少見られるものがあったやに思うので、ほかで代用がどのぐらいできるかというのを検討してみたいと思います。
○尾形分科会長
よろしくお願いします。
ほか、いかがでしょうか。田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
田宮です。
幾つかあるのですが、今のことに関して、私も家族との調整に皆が困難を感じているということで、たしか前に、家族との調整を電話とかインターネットでもいいようなお話がありましたね。それで多分通っているかと。そういうふうになりましたね。それがどのくらい実際使われているのかどうか。使われていないですか。それで、足を運んで来るというのがすごく大変なので、もっとふやすのはニーズがあるのではないかと思いますけれども、その辺どうなのでしょうか。
○木下補佐
事務局でございます。
田宮先生からお話があった30年度改定の中で、いわゆるICTを活用したカンファレンス、退院時共同指導になるのですけれども、一堂に会さなくてもICTを活用してという点数はつくったところでございますが、実際は算定があまり進んでいないところでございます。データに基づいた話ではなく、私が聞いた話の中では、ふだんから関係がないところで、ICTで画面を介してこんにちはというのは難しいというのもあって、ふだんから人間関係ができていればそういうものが使えるけれども、ということで、日頃のネットワークをつくった上でそういうものを活用するというステップの過渡期かなということで、そこまで至っていないという声を幾つか伺っているところでございます。
○尾形分科会長
どうぞ、田宮委員。
○田宮委員
ぜひ進めていただきたいなと思います。家族の負担と、双方の負担が減るといいなと思います。
あと、幾つか。まず、86ページの図を出していただいたのはすごくよかったなと思っています。これは実際に入院日数が減っていますね。なので、さっきの専従かどうかというのがわかれば、さらにいいかなと思いますけれども、まずここが見えたのはとてもよかったなと思います。もともとカンファなどする必要がない人たちはどうなのかなと思いましたけれども、緑のところが最初のほうにも何人かいるのです。後ろのほうにテイルが延びているので、必要のない人は早く帰っている。あっても、例えば急性期の一般入院基本料はＭ型にちょっとなっているので、必要がないからカンファレンスしないで早く帰っている。そうじゃない人たちは延びているので、これは効果が示せてとてもよかったなと思っています。
それから、池端委員、帰られてしまったのですけれども、95ページの退院を困難にしている事項というところで、地域の中で、看取りを行える介護施設が少ないために退院を困難にしているというのが多い。もちろん、最期まで医療ニーズがあって、看取りでない方もいらっしゃるかもしれませんけれども、それによって、本当は医療が必要なくてもこれだけ残っているということなので、医療ニーズのある介護医療院とかがもっと必要かなと思います。
あとは、この間の議論にも出たのですけれども、先ほどの家族との困難もありますが、もっとサポートすることで家で見られる人がいるかもしれませんし、もう少し家族の困難感とか家族に対するのアセスメントとかサポートというものをするのも、この病院機能をより高めるためにも必要なことかなと思います。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほか、いかがでしょう。武井委員、どうぞ。
○武井委員
ありがとうございます。
１点だけ確認したい資料がありまして、85に入退院加算の算定件数という資料があるのですが、私の認識だと、入退院支援加算２と３は、地域包括ケアとか回リハは算定できないのではないか、包括になっているのではないかと思うのですが。施設票からのデータなので、地域包括ケア病棟を持っている病院が算定しているということでここに上がってきているのかと考えますがもう一度調べていただいて、入退院支援加算２、３が包括になっているのであれば、ここから除くか注釈をつけるかにしていただいたほうがいいのではないか思います。
以上です。
○尾形分科会長
事務局、何かありますか。
○木下補佐
御指摘を踏まえて、一度確認させていただければと思います。
○尾形分科会長
よろしくお願いします。
ほか、いかがでしょう。石川委員、どうぞ。
○石川委員
先ほどの田宮委員のお話ですけれども、今回、この入退院加算のあれを見ますと、入院のときのどういう支援がということについて、余り細かく出ていないのですけれども、実は４年ぐらい前から、この会議でもよく話になったのは、入院のときにきちんと退院の先まで考えられて計画できるかどうか。地域包括ケアとか地域の中で、そういう高齢者とか入院が必要な方の支援ができるかということはすごく問題になったのです。
ですから、そのためにこの入院前のいろいろなことが位置づけられたと思いますけれども、そこをもう少し豊かに表現していただくと、今、出口のところで田宮委員はおっしゃったのですけれども、入院前と出口のところの家庭の状況とかを把握するということが、病院の医療従事者にとっても非常に重要だということがもっと明確になるのではないかと思います。ですから、最後のところ、一生懸命見ても、入院のときの支援がどういうふうにされているか、明らかにならないような感じになっているので、そこがうまく表現できればいいなと思いました。これは、逆に言えば、中医協の先生方が議論するのはなかなか大変だなと思いました。
○尾形分科会長
田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
今、石川委員が言ってくださったところで、私も99ページに入院前に実施した事項が書いてあるので、ここに家族のことが書いてあるかなと思って見ていました。入院前のアセスメントの中に家族とか地域とか。入院前に利用している介護サービスのことは、もちろん前にも議論になって、これはほとんどやっているので、こういうことはすばらしいと思います。あと、本人の身体的・社会的・精神的背景もかなりのところはやっていて、ちゃんと目的は達せられているのだなと思うのですけれどもね。
ただ、もう一つ、今、石川委員もおっしゃってくださったように、家族がどうか、方針がどうか、介護力がどうかということは記載がありません。聞いていらっしゃるけれども、調査の質問になかったのかもしれませんが、入院前にやっておくということは非常に重要かなと思いました。
○尾形分科会長
ありがとうございます。
牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
牧野です。
98ページの上の○のついたコメントがいかがなものかということでの話です。ここでは、入院支援３が１に比べて専従・専任職員数が多かったということが書かれているのですが、85ページを見ていただきたいのですが、入退院支援加算３を取っている施設は、急性期一般入院料１に限定しているのですね。そうであれば、急性期一般入院料１の中で比較しないと、例えば２とか地域包括ケアとか回リハは、算定点数が１に比べて少ない。ということは、当然、配置する職員数は少なくて済む。そういったところをごっちゃにして比較して、３のほうが多いと言われても、ちょっとおかしいかなと思いますが、いかがでしょうか。
○尾形分科会長
事務局、お願いします。
○木下補佐
御指摘のとおりと思いますので、もしさらなるということであれば、入院料１だけで比較するという作業は対応したいと思います。いずれにしましても、冒頭御説明しましたように、３に関しましてはNICUのところということがありますので、恐らくは入院料１に限定しても、相当程度、一定の規模があるところですので、大きな傾向は変わらないと思いますが、一度確認させていただきたいと思います。
○尾形分科会長
ほか、いかがでしょう。菅原委員、どうぞ。
○菅原委員
ありがとうございます。
事務局のほうに私が前回質問した、入院継続の理由のところを少し掘り下げていただきまして、大変ありがとうございました。
ちょっと心配していたようなことは実際起こっていなくて、あらかじめ退院日が決まっている方々に対しても、105こま目ですが、基本的には治療が必要だということが明らかになってよかったと思います。
一方、106こま目も見ると、具体的な退院日が決まっている患者さんの中の、例えば地域包括とか回復期リハビリテーションのところの医師による診察の頻度を見ていただくと、例えば回復期リハだと半分ぐらいが週１回程度しか医師による診察がないということが書かれておりますし、地域包括ケアは30％ぐらいでしょうか。これは、どういうことなのかなというのが気になるところであります。その下の看護師による看護提供の頻度も、回復期リハ、１日１回から３回の観察ということ。私は、医学の専門じゃないので、これをどういうふうに評価するかということは、専門家の先生方にお任せしますけれども。
実際に治療は必要ということなのだけれども、今の診療提供の状況がどういうふうに解釈されるのかについては、少し議論いただきたいなと思います。
以上です。
○尾形分科会長
どなたか、いかがですか。
牧野委員。
○牧野委員
実は、前回も議論になったところです。質問の中で「医師による診察（処置、判断含む）」と。だから、単に医師が診察して、看護師に特別な指示を出さなければ診察していないと判断しているわけです。ですから、実際には診察していても、そうなっていないということで、これだけで物を言うのは難しいかなと思います。
○尾形分科会長
神野委員。
○神野委員
前回の繰り返しになりますけれども、前も御指摘あったように、病棟票ですので、看護師長さんがチェックしていますので、看護師長さんが見えないところで医師がしてもついていないということですよ。
○尾形分科会長
菅原委員、どうぞ。
○菅原委員
ありがとうございました。
ちゃんとやっているということであれば問題ないと、私もそのように信じておりますし、先生方を疑っているわけではないのですけれども、逆にそういうことがあるのだということを丁寧に説明した上で、こういった議論あるいはデータを使うようにしていただければと思います。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほか、いかがでしょう。池田委員、どうぞ。
○池田委員
この処置・判断、診察のところは、前回も確認があったと思います。再度、済みません、確認したいのは、「医師による診察（処置、判断を含む）」の頻度というのは、このままだと両方に読める。つまり、処置・判断を行っている診察の頻度と限定的に、つまり、処置、判断なく診察というのはなかなかあれですが、処置・判断を他の医療者に伝えたりということのない診察が入っているのか、入っていないのか。
この括弧書きだと両方にとれるような気がしまして、診察でも処置でも判断でも、いずれにしろ、医師が何か行った場合は○と答えるのか、それとも処置、判断が含まれているような診察だけを答えるのか。これは、この記載だけだと両方にとれるのですが、実際の調査票ですと、そこは誤解がないように質問されているのかどうかということを確認したいと思いました。
○尾形分科会長
事務局、お願いします。
○木下補佐
調査票の文言という意味におきましては、このままの表現とさせていただいているところでございます。これまでの調査票の設計の際にも今のような御議論をいただいて、いずれも含む選択肢として、こういう表現にさせていただいているところでございます。他方で、現場の先生方が記入に当たって誤解が生じるということであれば、また記入要領とかでそのような趣旨をさらに書くことになろうかと思いますが、さすがに現場の先生方にそこまで見ていただけているかどうかわからないところでございます。池田先生の御指摘から言いますと、全てを含むものをここで表現しているという趣旨でございます。
○尾形分科会長
池田委員、どうぞ。
○池田委員
つまり、オアでつながっているものなので、英語だとオアと書いておけばいいわけですけれども、日本語だとこれはオアじゃなくて、これを含む診察。診察の中でも特殊なものだけをチェックすると読んでしまうことも、もしかしたらあり得るので、調査票の文言というのは、次回以降はより明確にしたほうがいいかもしれないと感じました。つまり、ここに回答されているよりも高い頻度で医師が診察している可能性があると考えざるを得ないかなという気もいたします。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほか、よろしいでしょうか。ありがとうございました。
それでは、本件にかかわる質疑はこのあたりにしたいと思います。
本日の議題は以上でございます。
それでは、次回の日程等について、事務局からお願いいたします。
○木下補佐
事務局でございます。
次回の開催につきましては、７月25日を予定しているところでございます。詳細につきましては、改めて御連絡させていただきます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、令和元年度第４回「診療報酬調査専門組織（入院医療等の調査・評価分科会）」を以上で終了させていただきます。座長が大変お聞き苦しい声で失礼いたしました。
本日はお忙しい中、どうもありがとうございました。