2019年4月25日　平成31年度第1回入院医療等の調査・評価分科会・議事録

○尾形分科会長
それでは、ただいまより「2019年度第１回診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会」を開催いたします。
まず、委員の出欠状況について御報告をいたします。
本日は、川上委員が欠席ということでございます。
次に、厚生労働省において異動がありましたので、事務局のほうから紹介をお願いします。
○木下補佐
事務局でございます。
前回の分科会以降に異動がございましたので、事務局の紹介をさせていただきます。
医療課課長補佐の原澤でございます。
○原澤補佐
原澤でございます。よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
それでは、早速議事に入らせていただきます。
まず、１つ目の議題でございますが、「分科会の検討方針について」につきまして、議論を行いたいと思います。
事務局のほうから資料の説明をお願いします。
○木下補佐
事務局でございます。
お手元のタブレットの資料04の入－１をごらんください。また適宜、入－１－参考１、入－１－参考２も御参照いただければと思っております。
それでは、順に御説明してまいります。
入－１の１ページ目、「分科会の検討方針について」ということで、大きく４つに分けております。
３ページ目までお進みください。「本年度の分科会における検討について」でございますが、まず、この分科会におきましては、答申の附帯意見に基づきまして、入院医療の診療報酬上の評価検討に当たっての技術的な課題に関し、専門的な調査及び検討を行うこととされております。
また、検討の進め方におきましては、次の２つの作業グループを設置するという方針が既に決められているところでございまして、診療情報・指標等作業グループとDPC/PDPS等作業グループの２つの作業グループで今後、作業を行うこととしているところでございます。
附帯意見につきましては、以下に抜粋をつけてございます。
４ページ目にお進みください。各作業グループの作業内容につきましては、昨年７月の中医協総会において、おおむね以下の作業内容を確認いただいているところでございます。
まず、診療情報・指標等作業グループにつきましては、大きく３つございまして、診療実績データの分析に関する事項としまして、DPCデータ等を活用いたしまして、医療内容の評価指標や指標測定のための手法に関する調査研究・分析を行うこと。
２つ目といたしまして、データの利活用のあり方に関する事項といたしまして、診療実績データを提出する病棟の種類が30年改定からさらに拡大したということを踏まえまして、それらに対します退院患者調査の内容について検討を行うこと。
３つ目といたしまして、そういったデータ提出に係る診療情報や指標に関する事項についての検討を行うこととされているところでございます。
もう一方のDPC/PDPS等作業グループにおきましても、大きく３つございまして、運用に関する事項といたしまして、医療機関別係数のフォローアップ、対象病院の要件について。２つ目としまして、退院患者調査の内容や病院情報の公表の取り組みについてということが作業内容として決められているところでございます。
以降５ページ目から、それぞれの作業グループにおけます進め方について、課題等を整理しておりますので、御説明したいと思います。
６枚目までお進みください。まずは、入院医療機能の評価指標の現状について整理しているところでございます。
現行、入院医療の機能につきましては、在宅復帰・病床機能連携率や医療・看護必要度、医療区分、リハビリの実績指数等々の複数の指標で評価を行っているところでございます。
これらにつきましては、入院医療に応じて異なる指標を用いておりまして、これまでの類似の診療報酬改定において指標の項目や判定基準、評価方法の見直しを行ってきたところでございます。
直近の平成30年度診療報酬改定におきましては、重症度、医療・看護必要度の評価基準と医療区分の判定方法、さらには回リハにおけます評価体系の実績評価を組み込むこと等の見直しを行っていただいたところでございます。
７ページ目にお進みください。これらこれまでの類似の取り組みに加えまして、今後、入院患者の評価指標の課題につきまして、事務局で整理したものが７ページ目になっております。
まず、○の１つ目でございますが、30年度の診療報酬改定におきましていただいた附帯意見に沿いまして、まずはこれらの医療機能の分化・強化、連携の推進に資する評価のあり方について引き続き検討することとされているところでございます。
目の前に控えております次回改定に向けましては、30改定で行いました入院患者の医療・看護の必要性に係る指標について、従前のとおり、それぞれの入院医療に応じて医療機能をより適切に評価するための検討が必要であると考えております。
具体的には、ポツを３つ並べてございますが、重症度、医療・看護必要度につきましては、30改定におきます見直し、また必要度IIの創設を踏まえ、その後どうなっているかということをまずは検証・検討する必要があると考えております。
また、医療区分の見直しにつきましても、30改定での対応とその後どうなっているかということで、判定方法の見直しを踏まえた検討が必要と考えております。
３つ目といたしまして、回リハにつきましては、入院料の評価体系に実績評価を組み込んだそれらの影響等をまずは検証の上、引き続き検証が必要であるという整理をさせていただいております。
「また」として３つ目でございますが、目の前の改定に加えまして、やや中・長期的な課題といたしまして、入院機能の適切な評価指標や測定方法について、従来の評価指標以外についても、今後必要な研究、検討を進めていく必要があるのではないかという課題を整理させていただいているところでございます。
続きまして、８ページから「DPC/PDPSの今後の課題」について整理をさせていただいております。
まずは９ページ目から、現状を整理しているところでございまして、９ページ目で今、届け出いただいております医療機関数、病床数の年次推移をつけているところでございまして、やや頭打ち感はあるものの、増加傾向ということが見てとれるかと思います。
10ページ目を見ていただきますと、まず、30年の改定を受けた際の附帯意見につきましては、制度の適切かつ安定的な運用について、引き続き推進することとの附帯意見をいただいているところでございます。
また、前回の改定の議論の過程におきまして、幾つか宿題をいただいておりまして、まず、平均的な診療実態と乖離した病院の存在が確認されているところでございます。
そういった平均的な診療実態と乖離した病院が含まれていますと、包括報酬の水準がそれらの実績を用いて設定されておりますので、結果的に安定的な運用の妨げとなり得るという課題が残っているところでございます。
下に２つつけておりますが、左におきましては、30改定で対応いただいた調整係数の置きかえということで、機能評価係数への置きかえが完了したというところでございます。
また、右を見ていただきますと、今後の課題という中で、平均的な診療実態から外れて、診療密度が低い、また平均在院日数が長い等の医療機関については、退出等の対応を今後検討するということで、宿題が残っているという認識でおります。
続きまして、11ページ目にお進みください。これから幾つか現状を御説明するところでございますが、DPCの対象病院につきましては、その入り口であります対象病院の要件が現行どうなっているかということをまず整理させていただいております。DPCの準備病院のうち、一定の要件を満たすものにつきましては、当該病院の意向を踏まえまして、改定時、２年に１回のタイミングで対象病院となる手続がございます。
これらDPC対象病院のデータ病床比の基準が下にございまして、調査期間１カ月当たりのデータ病床比が0.875以上という基準がございますが、急性期一般入院基本料を届け出いただいている医療機関の多くが満たしているというところで、下の円グラフの右になりますが、それらのうち満たしていないものは6.6％、逆に言いますと、残りの病院につきましては、この要件を満たしているというところでございます。
左の要件を見ていただきますと、幾つか要件があるところでございますが、データ病床比以外につきましては、個々の医療機関の取り組みでおおむね改善、対応できる内容となっておりますので、多くの病院が届け出ということに関しまして、余りハードルがないという状況かと思っております。
実際にそれらの各医療機関がどうなっているかをおおむね見ているのが次からのスライドになりまして、12枚目をごらんください。
まず、１つ目のデータでございますが、平均在院日数の相対値の分布を集めているところでございます。DPCは御存じのとおり診断群分類ごとに平均の在院日数がございますので、それとどのぐらい離れているかということの相対比をとったものになります。
グラフを見ていただきますと、ちょうど真ん中のところが1.00以上1.05未満というところで、多くの医療機関322がここに分布しているところでございます。それからほぼ正規分布の形で分布しているところが見てとれるところでございますが、右のほうを見ていただきますと、平均在院日数の相対比が極端に離れているという医療機関も少し存在しているということが見てとれるかと思います。
次の13ページにお進みください。こちらは個々の医療機関の中の許可病床数に占めますDPCの算定対象病床数の割合を示したものになります、一番右が100％になっておりますが、ここは許可病床数のうち全てがDPCの算定対象病床となっているところでありまして、当然ながらここは350医療機関弱ございます。
一方で、逆のほうに行きますと、どういう意味かといいますと、許可病床数のうちにDPCの算定対象が、例えば10％もしくは7.5％ということで、要は10分の１だけDPCで、それ以外の入院基本料の対象となっているものが多くを占めているという医療機関も一定数存在するということが見てとれるかと思います。
14ページに進んでいただきますと、それらがどういうものの組み合わせで持っているのかというところを集めたものでございまして、例えば14ページに回リハ、15ページに地ケアを用意しておりますが、14ページを見ていただきますと、DPCの病院の中で回リハをあわせて持っている病院が400病院ございます。このうち、先ほどの13ページと同じように、DPCの対象病床が占める割合がどうなっているかというところの分布をあらわしているのが14ページ目のグラフになっておりまして、先ほど同じように、回リハをあわせ持つ中でも10％もしくは15％程度しかDPCの対象病床を持っていない医療機関もわずかではございますが存在するというところが見てとれるかと思います。
さらには15ページにお進みください。こちらはDPCの対象病院のうち、地域包括ケア病棟をあわせ持っている医療機関が800ございます。これらにつきましても、先ほどの回リハとは分布が異なっているかということが見てとれるかと思いますが、多くの病院はその比率で行きますと、DPC対象病院が高いところに分布しているところでございますけれども、一部の医療機関におきましてはDPC対象病院が10％とか20％未満と、少数ではございますがそういう医療機関も存在するというところが見てとれるかと思います。
今、御説明いたしましたことをまとめましたものが16枚目になっておりまして、現状と課題をポイントだけ御説明いたしますと、対象病院、病床数につきましては年々ふえているところでございます。DPC制度の適切かつ安定的な運用について引き続き推進することという附帯意見をいただいているところでございます。
３つ目といたしまして、いわゆる入り口に相当しますDPC対象病院の要件につきましても、通常満たすことができる要件となっているところでございます。
幾つかデータをお示ししたところでございますが、許可病床数に占めるDPC対象病床の割合が極端に少ない医療機関も存在するというところでございまして、下から２つ目になりますが、平均的な診療実態と乖離した医療機関が含まれた場合に、全体の報酬の水準を設定するに当たりまして、安定的な運用の妨げとなる可能性があるのではないかということを課題として考えているところでございます。
それに対しまして、乖離した診療実態に関する分析や制度上の課題を整理いたしまして、要件設定を含めて今後、評価のあり方について検討が必要ではないかという課題を考えているところでございます。
17ページから、今年度の分科会における検討方針をまとめさせていただいたところでございます。
18ページをお開きいただければと思います。これらを踏まえまして、分科会の中で当該事項の実務に精通した委員を中心といたしまして、２つの作業グループで進めたいと思っております。具体的な検討項目につきましてはということで、事務局案として整理をさせていただいているものが下にありまして、まずは診療情報・指標等作業グループにおきましては、次の目の前の改定に向けて、入院医療調査の結果を踏まえた入院患者の医療看護の必要性に係る指標についての分析の検討、また、急性期以外の入院につきましても、退院患者調査における報告内容の設定に係る検討を進めてはどうかと考えております。
また、目の前の改定を見越しまして、中・長期的な検討ということで、それらの課題につきましては現在、厚労科研におきまして研究を進めていただいているところでございますので、それらの研究を踏まえまして、急性期から長期療養まで含めた入院医療機能の適切な評価指標や測定方法についての検討を中・長期的な課題として検討させていただきたいと考えております。
また、最下段になりますが、DPC/PDPS等作業グループにおきましては、先ほど申しました一般的なDPC対象病院とは異なる診療実態である病院につきまして、それらの分析、さらには適切なDPC対象病院の要件の設定のための評価に関する検討を進めさせていただければと思っております。
19ページにお進みください。これら２つの作業グループにおきましては、今、グループのメンバーを挙げさせていただいてございます。診療情報・指標等作業グループにおきましては池田先生に班長をお願いして、検討を進めさせていただきたいと思っております。また、DPC/PDPS等作業グループにつきましては、山本先生に班長をお願いできればと思っております。
これらの作業グループの検討につきましては非公開で、その結果につきましては、本分科会に御報告するという対応をさせていただければと思っております。
20ページ目に全体のスケジュールをおつけしているところでございます。大きく３つ線を引いておりますが、中医協総会におきましては今、４月から第１ラウンドということで、いろいろな議論をスタートしているところでございます。
本入院医療分科会におきましては、次の議題でございますが、本年度、2019年度の調査を行うとともに、昨年度、2018年度の調査の報告の議論をお願いしたいと思っておりまして、夏ごろに報告の議論を整理いただきまして、総会等に報告という流れを考えております。
それら入院分科会での下作業という形で、検討を進めるに当たりまして、今、御紹介いたしました２つの作業グループでの検討を進めさせていただきたいと思っております。
入院分科会におけます検討事項として、主なものを挙げさせていただいておりますが、６月には、まずは昨年度の調査結果の速報を御報告し、それらをもとに小委の御報告、さらには個別的事項といたしまして、各入院基本料の課題の整理等を行って、進めていきたいと思っております。
また、秋ごろにつきましては、2019年度の調査結果の速報とそれらを踏まえました議論をお願いしたいと考えております。
説明は以上になります。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、１つ目の議題「分科会の検討方針について」につきまして、御質問、御意見等を承りたいと思います。
牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
牧野です。
18枚目の検討方針（案）に中・長期的な検討と書かれているのですが、ここにあるのが平成31年度の厚生労働研究、松田班の研究ですが、31年度ですから、これから行う研究ということですね。それを踏まえてということは、同時進行で行っていくといったイメージを持っているのでしょうか。
○尾形分科会長
事務局、お願いします。
○木下補佐
事務局でございます。
同時進行といいますか、ここに中・長期と書かせていただいていますが、目の前の改定に向けた作業とは別に、まずは研究を先に進めさせていただいて、その結果が一定程度まとまったらこれらの検討をするというところで、研究を若干先にやって、それ以降の結果を見てからやるということで、今年度というよりも、そういう意味で中・長期という表現をさせていただいております。
○牧野委員
わかりました。
○尾形分科会長
よろしいでしょうか。
ほかにいかがでしょうか。
池端委員、どうぞ。
○池端委員
池端です。
今と同じ18ページの中・長期的な検討の中で、ここに急性期から長期療養まで含めてということがありますので、そうすると、以前この会でも何度か私のほうからも御提案させていただいた慢性期に関する医療区分の抜本的見直しということもこの中に含まれていると理解してよろしいのかどうか、確認させていただきたい。
○尾形分科会長
事務局、どうぞ。
○木下補佐
事務局でございます。
検討の範囲につきましては、今、特段この段階で何を入れる、入れないということを決めているところではございませんが、ここで念頭に置いていますのは、先生方は御存じのとおり、今、急性期から入院料ごとに評価という体系がやや分けられているというか、それぞれの入院料に応じた形で評価を行っているところでございますが、患者さんという視点で見た場合には、入院という一つの形態の中で、どのような投資対評価ができるのかというところも一つの問題点として思っていますので、共通という表現が適切かどうかはわからないですけれども、患者さんで見た場合の入院、当然ながら急性期から始まって、ある程度、回リハや地ケアへ行って退院される。もしくは回リハから次の入院医療などに移ったりしてということから見ますと、患者さんから見た場合に、それを通した入院というところの評価もできないかというところも問題意識を持っていますので、そういったところも含めて御検討いただきたいと思っております。
○尾形分科会長
池端委員、どうぞ。
○池端委員
了解しました。
あわせて、今、DPCのデータ加算等で療養に関してもどんどんこの加算を算定していただくようになっているということですけれども、それはむしろDPCの作業グループになるのかもしれませんが、今、どうしても急性期に合わせたデータ加算の内容になりつつあると思うので、それをこの療養に合わせたDPCのものも考えていくということも、そこに含まれると考えてよろしいでしょうか。
○尾形分科会長
事務局、どうぞ。
○木下補佐
事務局でございます。
18ページをごらんいただきますと、診療情報・指標等作業グループの2020年度改定に向けた検討のポツの２つ目で、急性期以外の入院医療についての退院患者調査における報告内容の設定に係る検討ということで、こちらのほうで検討させていただきたいと思っております。
○池端委員
ありがとうございます。
○尾形分科会長
よろしいですか。
神野委員、どうぞ。
○神野委員
DPCのほうの16ページで、これは現状と課題ですので、これからいろいろなことを調べるのだということで結論も何もない、まだこれからの話だと思いますが、ただ今、地域医療構想のほうで、この病院もというような病院が回リハや地ケアのほうに流れているという現状があって、どちらかというと、地域医療構想のほうではそちらを誘導するような方向性があります。その中で、DPCの病院の中で許可病床に占める割合が小さな病院があるという認識が出ているわけです。
結論ありきではないですけれども、きょう出てきたいろいろな表、それから説明の中身というのは、許可病床に占めるDPC病床が少ないのはいけないような説明のように聞こえてしまって、そこはいろいろな事情というか、特に地域医療構想との関連という事情があるわけです。そこで、そういう視点を入れていただかないとなりません。きっとやむなく回リハ、地ケアに行っている病院もたくさんあると思われますので、今後の検討の中で、広い視点を持っていただきたいとお願いします。
○尾形分科会長
これは御要望ということで承っておきます。
石川委員、どうぞ。
○石川委員
今回、DPCのほうで平均的な診療実態という言葉がいっぱい出てくるのです。平均的な診療実態というのは、あまり明確になっていない中で、先ほど神野先生も言っていましたが、12ページからの表で、例えば13ページなどを見ると、ドラゴンテールみたいな薄くなったところの病院というのは、例えば平均的でないとか、そういった判断ができるかどうかということなのです。
それと今、回復期リハやいわゆる急性期ではない病床を持つに至ったいろいろな原因があると思うので、経営的な理由もあるのかもしれないのですけれども、これらのグラフとの相関、関係性みたいなものがきちんと明確になるかどうかということだと思うのです。
その中で、平均的な診療実態ということを語ることはできると思うのです。ですから、作業グループのところではそういうことを明確にやっていただきたいと思います。そうでないと、今、言ったように、地域では必要性に応じて動いて、病床を変換したりしているので、そこら辺はデータをやってくれないと混乱が起こるのではないかと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
○尾形分科会長
山本分科会長代理、どうぞ。
○山本分科会長代理
私も確認が必要だなと思ったのは、12ページ以降のグラフだけ見ていると、許可病床数が少ないところはどうもいかんぞみたいな印象を与えてしまいますが、ここは現状では全くひもづけされていないということです。こういうデータがあるということだけであって、そもそも平均的診療実態とは何なのかというそもそもの定義もしっかりしなければいけないと思いますし、その上で、DPC算定病床数が少ないところとリンクするのかというところもしっかりデータに基づいた検証が必要だと私自身も今、思ったところでございます。
その辺は、事務局もそういう認識でよろしいかどうか、確認をさせていただきたいと思います。
○尾形分科会長
事務局、お願いします。
○木下補佐
事務局でございます。
本日御提示していますのは、あくまでこういった割合の医療機関があるということの御紹介にとどまるところと思っておりまして、今後まさに御指摘いただいた内容を踏まえまして、作業グループの中で、先生方に御納得、御理解いただけるものに近づけるよう、データ等の整理を御相談させていただければと思っております。
○尾形分科会長
今後、ワーキンググループでぜひ御議論いただきたいと思います。
田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
少し関連しますけれども、実態として、18ページにあるように、長期療養まで含めたとなってきますと、気になるのは介護保険による介護療養とか老健とか短期集中リハとかは結構やっていますので、どの程度、流れているのかとか、そこもある程度、カップリングして考えなければいけないのではないかと思います。
いかがでしょうか。
○尾形分科会長
事務局、いかがでしょうか。
○木下補佐
退院時の退院先のデータでどの程度見られるかというところはあろうかと思いますが、退院後の状況というのは正直苦手なところではあろうかと思っております。
○尾形分科会長
田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
すぐには難しいかもしれませんが、医療レセと介護レセを突合して分析することなどで、ある程度の流れはわかるかと思うので、その仕事がここの仕事かどうかは置いておいて、ただ、そういうことがあるということは視野に入れておいていただければと思います。
○尾形分科会長
重要な御指摘だと思います。ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
菅原委員、どうぞ。
○菅原委員
ありがとうございます。
これまでさまざまな先生がおっしゃっている平均という実像をきちんと押さえるということは非常に大事なことだと私は思っていますけれども、問題意識として、ほかの医療機関と比べて基本的に平均在院日数が長いというところは非常に重要視されているようなのですけれども、10コマ目の資料を見ますと、平均診療実数からの乖離がむしろ逆に短い、「-2SD」というか、標準偏差でも２つ離れているような医療機関だとか、診療密度が極端にマイナスになっているようなところもあるような気がいたします。
そういった意味では、こちらの診療実態もきちんと見ていただいて、評価をしていただきたいというのが私の意見でございます。よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
ありがとうございます。
松本委員、どうぞ。
○松本委員
ありがとうございます。松本です。
スライド18の検討方針の案についてですが、まず、他の委員からもご指摘がありました「中・長期的な観点」です。急性期についてはかなり詳しいいろいろな入院のデータがありますが、回復期リハや長期療養のデータは非常に少ないものですから、中・長期的に入院医療を議論するに当たっては、まずは必要なデータを集めた上で、学問に基づいた研究をしていただいて、それを踏まえて事務局案の検討方針やスケジュールに沿った議論をしていくということがよろしいかと思います。
それと、DPCについては、私も平均的な診療実態と乖離した診療を行っている病院について非常に気になっておりまして、中身がどうなのかはよく見ないと、DPC病床数が多いところよりも、もっと立派なことをやっていらっしゃるかもしれないので、それは情報としてとられた範囲をよく見てから実際にどうなのかということを判断していくべきだと思います。
いずれにしましても、時間が限られておりますので、事務局案のように作業グループを分けて、かつ集中的に議論を行う必要があると思います。ですから、スケジュールも含めて、事務局の案で結構でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
牧野です。
私も皆さんと同じような意見ですけれども、単にDPC病床数が多い、少ない、これが問題ではない。やはりDPCというのは診断ごとに包括して医療費を払うわけですから、そこで行われている医療内容がほかの病院と同じなのか違うのか。その部分の調査だけが問題であって、別にDPC病床数の多い、少ないを切り口にするのはちょっといかがなものかなという気がしますが、実際、その辺は調査していく上でわかってくる話かなと思います。
もう一つ、確認したいことなのですが、18ページのところで、この調査に関しては、入院医療調査の結果を踏まえたと。用いるデータというのは、全てこの分科会での病院機能調査のデータ、あとはDPCデータの２つだけで検討するというふうに理解してよろしいのでしょうか。
といいますのは、例えば先ほどの退院後の行き先といったことに関しては、厚労省のホームページにあるのですが、実は病床機能報告制度を見るとかなり詳細にわかるのです。そこまで調査の対象を広げていくと、もっと先のことがわかるわけですが、今回はそこまでは利用しないというふうに解釈してよろしいのか、御質問です。
○尾形分科会長
これは確認事項ということで、事務局お願いします。
○木下補佐
今の段階では、どのデータを使う、使わないという意味で、病床機能報告も含めて排除するわけではございませんけれども、とっているデータの中身は必ずしも一致しているものというか、同じ視点でとっているわけではないということはありますが、御存じのとおり、病床機能報告のデータにつきましては公表されておりますので、可能な範囲でもし活用ができるということであれば、作業グループの中での御意見を踏まえながら、活用方法については検討させていただきたいと思います。
○牧野委員
わかりました。ありがとうございました。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはよろしいでしょうか。
石川委員、どうぞ。
○石川委員
もう一つなのですけれども、18ページの検討方針（案）で、先ほど平均的なということについてはっきりとしていないと指摘したのですが、ここでも一番下のDPCのところで、今度は一般的ななどと書いてあるのです。
一般的なという言い方が、例えばどれだけSDが離れていることを言うのかとか、そういったものが何かあるのかどうかということです。
これは検討方針（案）の段階ですから、検討するときには、きちんとそこら辺の定義づけを行った上でやっていただかないと、グループの報告というのは非常にぼやっとしたものになるのではないかと思うので、そこら辺を要求しておきたいと思います。
○尾形分科会長
何かありますか。
どうぞ。
○木下補佐
事務局でございます。
石川さんが御指摘のとおり、作業グループにおきましては、まずは今あるデータの分析、整理を中心にやっていきます。それに基づきまして、どの辺に線を引くとか、一般的にはどうかというところにつきまして、あくまでデータに基づいた整理をした上で、本分科会においても御議論いただくということでございますので、出てきたものがそのまますんなり結論ですよというよりも、まずは作業グループにおきましては、診療実態とか先ほどより御説明しております病床数とかそれぞれの機能を見ていって、どのようなデータの差異があるかどうかという整理をまずはすると考えておりますので、総合的な議論をこの分科会でお願いしたいと思っております。
○尾形分科会長
石川委員、よろしいでしょうか。
○石川委員
余り答えになっていないのですけれども、ドラゴンテールの後ろのほうには、例えば群によって非常に専門病院でDPCだけとってやるとか、そういったところもあるのです。先ほどちょっと指摘しましたけれども、入院日数がぐんと短いところはそういう特色があった医療をやっているとか、そういうことがありますね。
これが一般的な分野からいくと、SDから離れているわけです。どこで一般的なということを考えているのかということ。一般的なということを言うのであれば、どこかを推奨するのか、しないのかということも含めて、きちんと我々には伝えていただいたほうがいいなということを言っているのです。
○尾形分科会長
事務局、どうぞ。
○木下補佐
事務局でございます。
御指摘を踏まえた発言をしたつもりではございますけれども、あくまで作業グループにおきましては、データの整理をさせていただきまして、それに基づいて入院分科会で御検討いただくという方針は多分、石川先生の御指摘のとおりかと理解しております。
○尾形分科会長
よろしいですか。
ありがとうございました。
まだいろいろと御意見もあろうかと思いますが、作業グループはなかなか大変なお仕事になりそうです。おおむねこの「分科会の検討方針について」に従って今後、作業を進めていきたいと思いますので、よろしくお願いをいたします。
それでは、次の議題に移りたいと思います。
２つ目の議題でございますが、「2019年度調査の内容について」につきまして、議論を行いたいと思います。
まず、事務局から資料の説明をお願いします。
○木下補佐
事務局でございます。
資料の入－２と入－２－参考１を続けて御説明させていただければと思います。
まずは入－２を用いまして、調査内容のおおまかな概要について御説明した後に、実際の調査項目につきましては参考を用いてポイントの御説明をさせていただきたいと思っております。
まず、２ページ目までお進みください。基本的な考え方にございますように、入院調査につきましては、昨年度、2018年度と今年度、2019年度の２カ年で行うこととしております。
特に、○の２つ目でございますが、経過措置が設けられている項目または効果を検証するまでに一定程度の期間が必要であるものにつきましては、２年目であります本年度の調査を行うことを予定しております。
また、３つ目でございますが、経過措置のあるものは原則として経過措置終了後に調査期間を設定するという基本的な考え方で調査の設計をさせていただいているところでございます。
そのため、後ほど参考１で調査の実際の中身を御説明いたしますが、その際に、昨年度と同じ項目が多数出てくるのは、こういった基本的な考え方に基づいて調査項目を設定しているという点がございます。
さらにということで、下の色づいているところでございますが、本年度、2019年度につきましては、（１）と（３）につきましては2018年度に行った項目とおおむね同じ項目で、その２という形で調査票を作成させていただいております。また、（２）につきましては、特定集中治療室管理料等の集中治療を行う入院料の見直しの影響についてということで、これは昨年度はとっていなくて、今年度のみの調査となっております。
３ページ目から、それぞれの項目についてのポイントをおつけしているところでございます。附帯意見でいただいた内容と関係する30年度改定の内容、さらには調査内容という構成になっているところでございまして、まず、３ページ目につきましては、特に急性期、地域一般の中の項目、次の４ページ目に行っていただきますと、特定集中治療の項目というところで、ここにつきましては、中段を見ていただきますと、重症度、医療・看護必要度の測定を要件化した点でありますとか、SOFAスコア等の見直しを行ったという点についての項目を設定させていただいております。
５ページ目につきましては、療養病棟を中心にした項目になりますが、こちらにつきましてはどちらかというと経過措置云々の影響を見る項目とさせていただいているところでございます。
６ページ目に、今年度の調査全体の概要というところで、後ほど御説明します調査票につきましては、急性期を主に対象としておりますＡ票と療養を中心にしておりますＢ票ということで、それぞれ調査の対象施設につきましては、Ａ票のほうが2,500施設、Ｂ票のほうが1,800施設ということで、実際にどういう医療機関を抽出するかということにつきましては、６ページの下の※１、※２でそれぞれ詳細に書かせていただいておりますので、そちらをごらんいただければと思います。
続きまして、７ページまでお進みください。それぞれのＡ票、Ｂ票の内訳でございます。
まず、Ａ票につきましては施設票、さらには病棟票と治療室単位の治療室の調査票という３つの構成になっております。それぞれでお聞きする項目につきましては、そちらに記載しているとおりでございます。
一方、Ｂ票につきましては、施設票と病棟調査票の２種類で構成させていただいてございます。内容につきましては、後で御説明いたします。
８ページ目に、今年度の調査スケジュールというところで、本日の本分科会で調査内容の項目等について御議論いただきまして、中医協の基本小委・総会それぞれで決定・報告いただきまして、実際の調査に入らせていただきまして、集計等を経まして、早ければ９月に速報の御報告ができればと考えているところでございます。
続きまして、参考１をお開きください。こちらからは、右下の通しのページで御説明をしていきたいと思います。
参考１は、まずＡ票の施設調査票から入ります。こちらにつきましては、２ページ目を見ていただきますと、該当する入院基本料につきましては急性期、地域一般や特定集中等をお持ちの急性期に近い基本料を算定いただいているところが対象となっているところでございます。
中段ぐらいにありますように、赤で「新設」と書いている項目につきましては、これまでの調査でとっていなかった項目を新たに新設としている項目ですとか、直近の調査ではとっていなかったものの、しばらく１～２回間があいてとるような項目につきましても同じように新設とつけているところと２種類ございます。そういう意味で言うと、直近はとっていなかったけれども、今回の調査で追加でとるという項目につきましては、赤の「新設」というマークをつけさせていただいているところでございます。
まず、２ページ目、救急体制充実加算につきましては、要件の見直し等を行っておりますので、今回その状況を把握させていただきたいと。経過措置が切れるというところでもとらせていただく項目になっております。
以降、しばらくは同じ項目になっておりまして、６ページにつきましては、医療・看護必要度につきまして、調査をお願いしたいと思っておりますが、ここにつきましては全ての入院基本料が対象となっているわけではございませんで、算出している場合のみ御回答くださいという設問にさせていただいている点。
２つの期間、2018年１月から３月、2019年１月から３月という２時点で、この必要度については御報告をお願いしたいと考えております。この期間の設定につきましては、各委員の先生方からもいろいろな御意見をいただいて、事務局におきましても、御意見を踏まえて再度、いろいろと検討した結果ではございますが、この２つの区間で設定をさせていただいているという項目になっております。
９ページの総合入院体制加算につきましては、過去、前回ではございませんが、前々回の調査の中でとっている項目とほぼ同じ内容につきまして、今回改めてとらせていただいているところでございます。
10ページにつきましては、中段の問９の二次救急医療体制の中で、これまでも輪番でありますかとか、共同利用の形ですかということをお尋ねしていたのですが、実際に輪番を担当いただいている頻度を追加させていただくとともに、一番最下段になりますけれども、それらのとき救急外来の患者さんがどのぐらい来ていますかという点につきまして、今回、追加をさせていただいているところでございます。
11ページにつきましては、30改定の中で新たに設定いただいています抗菌薬適正使用支援加算につきまして、その届け出状況から、さらにはその内容につきまして、少し実態を把握させていただきたいということで、設問を追加させていただいているところでございます。
13ページにつきましては、毎回お尋ねしている項目ではございますが、各病棟の今後の届け出の意向についてというところで、一部設問を変更させていただきまして、細かいところではございますが、今後の意向のところのマル４の選択肢につきましては、他の病棟への転換という選択肢を、今回は一部転換というケースもあろうという御指摘を踏まえまして、一部転換を考えている場合という選択肢を追加させていただいております。
以降、おおむね前回お尋ねしている項目との変更はないところでございます。
19ページにつきましても、今回、認知症のケア加算につきまして設問を追加させていただいているという状況でございます。
これらが、Ａの施設票の中で、今回新たに追加等を行った設問になっております。
続きまして、通しページの21ページからが、今度はＡの病棟票になっているところでございます。こちらにつきましては、まずは通しページの23ページになりますが、問５という形で、病棟におけますせん妄に関する予防の取り組みについてというものを今回新たにつけさせていただいております。
24ページに行きまして、総合評価加算につきましては、入院時の患者さんの総合的な評価を行うという評価項目になっておりますが、その算定状況はどうなっているかという点につきまして、問６の中で、実際に算定していますか、どのような取り組みをされていますかというところを見させていただいているところでございます。
25ページは、問７が新設ということで、退院前訪問指導料の算定状況というところで、誤植がございました。罫線が抜けている点と、７－１－１の選択肢の順番がぐちゃぐちゃになっているので、ここは修正したいと思っております。失礼いたしました。
29ページ、排尿自立指導料で、後ほど膀胱留置カテーテル等の状況についてもお尋ねする設問をＢ票等でも追加させていただいておりますが、こちらはＡ票ということで、急性期の医療機関におけます、排尿自立指導料の算定状況についてという設問を今回追加させていただいているところでございます。
30ページから、今度は治療室票になっておりまして、まず、１－１にありますように、これら治療室の特定入院料を算定いただいている医療機関からの調査をお願いしている項目になっております。
その中でということで、救命救急入院料もしくは特定集中治療室管理料につきましては、専門性の高い看護師の配置という要件につきまして、経過措置等が設けられているという状況もございまして、現状のそれらの配置の状況についてお尋ねしているのが31ページになってございます。
33ページにつきましては、先ほどと同じようなせん妄に関すること、34ページにつきましては、30改定で追加になりましたSOFAスコアの状況についてのお尋ねをしているところでございます。
35ページには、それらに関連する形でリハの加算の届け出状況もお尋ねしております。
ここまでがＡ票関係のものになります。
続きまして、通しページの36ページからは、施設のＢ票に移っていきます。
36ページの中段を見ていただければわかりますように、ここからは入院基本料でいいますところの療養病棟入院料の１と２の対象の医療機関にお尋ねしている設問になっております。
基本的な施設のお尋ねをした後に、この施設表に関しましては、経過がどう動いているかということを見る観点が主になっておりますので、設問項目に大きく変更等はないところでございまして、46ページまでお進みいただきますと、先ほどＡ票でも御紹介いたしました認知症ケア加算の届け出状況につきましては、Ｂ票におきましてもここでお尋ねすることとしているところでございます。
48ページまで行っていただきますと、今度はＢ票のほうの病棟調査票になります。療養のＢ票の病棟表におきましても、細かい点等は修正を行っているところもございますが、昨年の調査の時点と今回の調査の時点でどのように変化が起こっているかというところを見ていくという観点から、項目につきましては大きな変更等は行っていないところでございます。
追加したところとしましては、53ページをごらんいただきますと、先ほどＡ票のほうで申しました自立の話と関係するところでございまして、Ｂ票におきましては膀胱留置カテーテルの留置状況という設問を追加させていただいております。
また、54ページの総合評価加算につきましては、Ａ票でもお尋ねして、Ｂ票のほうでも療養病棟のほうでどのような取り組みがされているかということをお尋ねしているところでございます。
55ページは、先ほどの関連で、排尿自立指導料の算定状況をお尋ねしております。
56ページにつきましては、みとりの状況等の取り組みをお尋ねして、さらにはということで、病院におけます質の高い療養生活のために、どのような取り組みをされていますかというお尋ねを最後に設けておりまして、以上という形になっているところでございます。
ポイントのみの御説明になりますが、以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、ただいま御説明がありました2019年度調査の内容につきまして、御質問、御意見等を承りたいと思います。
武井委員、どうぞ。
○武井委員
まず、施設調査票Ａの５ページの重症度、医療・看護必要度のところになりますが、最初に一般病棟重症度、医療・看護必要度を算出している場合、下記５－２と書いてあるのですが、これは６－２の誤りだと思うので修正をお願いします。
次に、６－２－１の項目についてですが、05の設問に、重症度、医療・看護必要度IIを算定するシステムが不十分なためという項目があるのですけれども、これは示している内容が少しわかりにくいと感じました。
病院担当者数名にシステムとは何のことを示していると思うかと聞いてみたところ、ソフトなのか計算ツールなのか体制なのか、そこもわかりにくいということを言われました。
そもそも重症度、医療・看護必要度IIで算出をするのはなぜかということも担当者にも聞いてみたところ、やはり入院中の現時点での重症度割合がどのぐらいなのかわからなく、うまくマネジメントができない、心配だ、把握することが困難であるということであったり、提出したデータが患者割合を満たしているのかが不明で不安だという回答がありましたので、システムが不十分なためという項目を立てるよりは、例えば、重症度、医療・看護必要度IIでは、現時点の重症度患者割合の把握ができないとか、提出後の結果が不明であって、不安であるなどの項目への変更を御検討いただければと思います。
もう一つ、６－２－２の重症度、医療・看護必要度IIの届け出を行った理由の01なのですが、ここは重症度、医療・看護必要度IIの届け出に必要な診療実績データによる評価体制が整っており、重症度、医療・看護必要度Ｉよりも評価記入者の負担が軽減されるという項目は、質問に２つの要素が組み込まれている気がするので、２つに分けた設問にしたらどうかと思いますので、御検討いただければと思います。
ほかにもあるのですが、言ってもいいですか。
○尾形分科会長
どうぞ。
○武井委員
調査票の17ページの入院時加算の届け出のことについてなのですが、入院時加算では、やはり入院前から関係者との連携の推進が必要であり、高齢入院患者は、既に介護保険等の給付を受けている場合や、ケアマネジャーが実質的にかかわっているケースも多いのです。かつ、自治体でも地域包括ケアシステム推進に当たって、入退院を支援しようという動きがかなり出てきているので、ここに具体的に自治体からどういう情報を得ているのか、連携しているのかという項目を入れたらどうかという提案です。
具体的に、例えば自治体担当部署から情報を得た、地域包括支援センターから情報を得た、ケアマネジャーから情報を得た、そのような項目を追加していただければと思います。
もう一点だけ、療養の調査票Ｂのほうになりますが、膀胱留置カテーテルのところになります。膀胱留置カテーテルですが、私の認識の中では、長期療養で膀胱留置カテーテルを留置している患者さんは、病態や治療が理由で既に評価した上で長期留置されている方が多いのではないかと思います。
実態を知る上で調査することは必要であると思いますが、６－３で膀胱留置カテーテルの留置期間を短縮するための取り組みという設問があるのです。これであると、長期留置イコール短縮する取り組みを行っていないという誤解を招く判断になってしまうのではないかと少し懸念しますので、この項目を検討していただければと思います。
例えば、留置短縮への取り組みではなくて、管理とか、留置している患者さんへの取り組み状況とか、そんな項目にしていただければいいのではないかと思いますので、御検討をお願いします。
○尾形分科会長
何点か具体的な御意見がありましたが、今の時点で何か事務局のほうからありますか。
○木下補佐
事務局でございます。
御指摘ありがとうございます。
正直申しまして、誤植等は複数、まだ反映できていなくて、各委員から事前にいただいているものもまだ対応できていない部分は幾つかあるというところで、大変失礼いたしました。
６－２－１等の理由につきまして、前回と同じ設問肢になっている部分もございますが、御指摘を踏まえまして、検討させていただければと思っております。
自治体との連携というところは、恐らく聞くに当たりまして、具体的にどういう設問肢なのか、オープンで書くのか、事務局ですぐにイメージが湧かないところですので、もし御意見、御明示があればお聞かせいただければと思います。
○尾形分科会長
どうぞ。
○武井委員
最後に申し上げましたが、具体的に自治体から情報を得ているか、連携しているかを問う項目として、例えば入院時に自治体の担当部署から情報を得ているとか、自治体の地域包括支援センターから情報を得ているとか、ケアマネジャーから情報を得ているとか、そのような項目を追加したらどうかと具体的に思っています。
○尾形分科会長
事務局、どうぞ。
○木下補佐
イメージとしましては、17ページの入院前に利用した介護サービス、福祉サービスの把握の件数の中身をとったほうがいいという御指摘でしょうか。
○武井委員
そのように検討していただいてもいいかと思います。
○木下補佐
件数だけでは不十分という御指摘ですか。
○武井委員
自治体とどういう連携をとっているかということをやはり調査したほうがいいのではないかと思っています。例えば今、自治体でも入退院支援ルール等を策定していて、それが動き始めています。そういう自治体の担当部署との連携であったり、また、要支援の方たちは地域包括支援センターがかかわっていたりとかしていますので、そちらでの連携であったりとか、、介護保険を持っている高齢者等は、ケアマネジャーとの連携は密になっていますので、そういうところから、入院時に情報をとることで、その後の退院支援に結びつけやすいというところがあると思うので、入院時にこのような情報と連携をとっていることが、入退院支援が円滑にいくのではないかということで、具体的な項目を入れたらどうかと思いました。
○尾形分科会長
事務局、どうぞ。
○木下補佐
事務局でございます。
御指摘の点は大変重要だと思っているところでございまして、もしそういった連携があるということであれば、ここにありますように、把握することがそもそもの算定要件の必須要件となっているところではございます。
○武井委員
そうです。だから、それについての項目の追加を検討をお願いします。
○木下補佐
できていない場合は、逆に算定要件を満たさないことになります。重要だということで、私どもは算定要件の必須とさせていただいているところではございますので、また御相談させていただければと思います。
○武井委員
わかりました。ありがとうございます。
○尾形分科会長
よろしいでしょうか。
ほかはいかがでしょうか。
池田委員、どうぞ。
○池田委員
ただいまも御指摘があったのですが、膀胱留置カテーテルの留置に関する設問が新設されたということで、どのような形で将来的に診療報酬等の議論に生かすのかということについて、管理の問題を聞くのか、留置の患者さんを減らすことを目的とするのか、どのような目的でこれを設定されたのか教えていただきたいと思います。
それによって質問の内容ももしかしたら議論できるかなと思うので、お願いします。
○尾形分科会長
事務局、どうぞ。
○木下補佐
事務局でございます。
まずは実態を把握させていただきたいというところで設定させていただいているというところでございます。
○池田委員
そうしましたら、留置が長期化している方で、短縮できる可能性のあるような病態の方がどのくらいいるのかということがないと、要するに、これが施設ごとにばらつきがあることをもって問題とするのか、あるいは本来、他の方法で排尿がかなりできるような方に留置されているということのより深い実態を知ることが目的なのか、６－３のようなことを行っていてもなかなか難しい患者さんもいるように思いますので、設問については、目的を明確化した上で、検討が必要かなと感じております。
○尾形分科会長
事務局、よろしいですか。
○木下補佐
具体的には、長期化している場合の理由等もお尋ねしたほうがいいという御趣旨でしょうか。
○池田委員
そのように思っております。
○木下補佐
御意見を踏まえて、対応可能か検討させていただきます。
○尾形分科会長
お願いします。
池端委員、どうぞ。
○池端委員
今の件に関連してですけれども、私自身は療養病床の今の流れからすると、この設問にあまり違和感はなくて、当然、できないものはできないのですけれども、少しでも早く留置カテーテル期間を短くしようという努力はかなりやっていて、勉強会も相当やっていて、指導料も取ろうとしている流れがあるので、これで全部ゼロにしようと言っていることは当然ないと思うので、こういう努力に対して、どの程度やっていますかということを、ある程度、誘導的な質問であったとしても受け入れ可能かなと私自身は思っていますので、それを踏まえて、もちろん誤解がないような書き方が必要かと思いますけれども、設問の内容を御検討いただければと思います。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
井原委員、どうぞ。
○井原委員
今のことに関連してですけれども、私も同様で、こういうデータをどのように利用、活用するかというときに、それは議論すればよいことであって、感染症であるとか、耐性菌の問題であるとか、抗菌薬の使用状況であるとか、薬剤併用の問題とか、使用量とか、いろいろなことが推定できる項目ですので、まず、こういった形で、今も御意見があったように、調査をしてみて、それで現状把握をした上で、このデータをどのように利活用するのか、今後、どのように設問を追加あるいは変更するのかということを考えていけば、私はとりあえずこれでよろしいのではないかと思います。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
先ほど武井委員からお話があった入院時支援加算のところの議論なのですけれども、先ほどおっしゃった地域資源の把握とかケアマネからの情報を得るとかは、すごく重要なことだと思うのですが、今のところは支援加算の要件に入っていないので、ここは支援加算の要件を問うているところだという位置づけだと思うのです。
今後の方向としては、今の御意見は重要だと思うので、ここに届け出状況として伺うことはできないかもしれませんけれども、何らかの形で入れていただくか、次の課題にということで、追加の意見をさせていただきました。
どこのことを言っているかわかりますか。17ページの問14です。地域資源のことなどの情報収集とか、ケアマネからの情報とか、今のところ、入院加算の要件には全くなっていないということですね。
○尾形分科会長
事務局、どうぞ。
○木下補佐
事務局でございます。
逆で、今はもう必須要件になっているところでございます。
○田宮委員
それはどこになるのですか。
○木下補佐
入院前に実施した事項のマル２にございますように、入院前に利用した介護サービス、福祉サービスの把握というのが必須の要件になっています。
○田宮委員
多分、おっしゃっていることは違うと思うのです。入院前に福祉は何を利用していたかということはもちろんなのですけれども、必要ならば、その後、またサービスの形態が変わる可能性があるので、その地域が持っているほかの資源の状況や、もちろんマル２は大事ですけれども、そこだけわかっていてもしようがないので、その後のことを踏まえた情報は必要だと思って、それはマル２には含まれないのではないですか。含まれますか。
マル２は具体的に何をやっていたかということですよね。なので、武井委員がおっしゃったことは、その後は状況が変わるので、退院困難な状況にとてもかかわるのですけれども、ここまでマル２があれば、今のようなことが要件に入っているかどうかは微妙ですけれども、明記はされていないように思ったので、追加発言させていただきました。
○尾形分科会長
今の件ですか。それでは、どうぞ。
○井原委員
私は、東京都で介護保険に20年近く関わっているのですけれども、今おっしゃったことがかなり重要であることはわかるのですが、全国同一の調査をしようとしているわけですから、自治体ごとの対応がある程度、均一化していないと、こういうことに対して熱心というか、取り組みが非常に多い自治体と、そうでもないところと言ったら失礼になりますが、いろいろあるので、設定とか回答が、自治体の対応によって違ってきてしまう可能性もあるような気がするのです。大変重要な御指摘だとは思うのですけれども、イメージ的なものですが、取り組みがある程度の範囲にそろっていないとちょっと難しいのかなと考えます。
以上です。
○尾形分科会長
田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
ありがとうございます。
自治体と申し上げましたけれども、特に自治体である必要はなくて、退院後の地域資源であるとか、そういう状況の把握がここにないのだなと思っただけです。自治体である必要は特になくて、やはりケアマネさんとかも、一番問題なのは入院の前とその後は多くの場合に状況が変わるわけです。変わったときに、今度はどのようにケアをアレンジして、退院をスムーズに持っていくかということを入院時から考えておく必要があると思うと、退院後の地域資源とか、退院後のサービスの可能性とか、そういうところの視点がないなということに今、気づいたので、ここの質問項目に入れるのとは違うのかもしれないのですけれども、検討するべき内容ではないかなと思った次第です。
○尾形分科会長
今の件ですか。松本委員、どうぞ。
○松本委員
ありがとうございます。松本です。
田宮委員あるいは武井委員の御指摘は、非常にごもっともだと思いますが、この調査票全体で見ると相当量が多く、現場の負担が相当多いと思いますので、今、田宮委員、武井委員が指摘されたことを入れると、真面目に取り組もうとすると、その答えを書くために、新たな現場での労力が発生するのではないかという気がいたします。そうすると回答率が下がるのではないかという懸念がございます。
こういう全体を見るときには、やはり一定の回答率が必要でございますので、今の調査票案でも相当な負担がかかると思いますが、できるだけ現場の負担を軽くして、知りたいというお気持ちはわかりますが、できるだけ現状が把握できて、次の議論に使えるようなデータがとれるような調査票にすべきだと思いますので、基本的には事務局の案でよろしいのではないかという気がいたします。
○尾形分科会長
神野委員、どうぞ。
○神野委員
私も松本委員のおっしゃるとおりだと思います。
ちょうど、ここではありませんけれども、中医協総会のほうで、年代別入院料をこれから検討されるとおっしゃっておりますので、高齢期で今の話をいっぱい出さなければならない状況なのかなと思いますので、そちらのほうでやっていただくとうれしいのではないかと思います。
○田宮委員
どこかでやっていただければ。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
菅原委員、どうぞ。
○菅原委員
全体的な調査設計のところで、資料２の６コマ目です。細かい話の後に申しわけないのですけれども、調査全体の概要ということで、対象施設の選定というのは、基本的には悉皆のところもありますけれども、無作為抽出をされているということは、方法的には問題はないのですが、基本的に普通何かの調査をするときには、言いたいことに対して十分なサンプルサイズが確保できているかということを、調査の信頼度や誤差みたいなものをあらかじめ想定して、それに見合うだけのサンプルサイズを準備するというのが通常の考え方なのです。
恐らく、調査設計だとか、予算だとか、いろいろな制約があるのはわかりますけれども、それが全部実現できることは普通の調査ではないのですけれども、今、ここに書かれているのは対象施設数約2,500とその下の約1,800というだけでして、基本的に全体の中の抽出率が何パーセントになっているかだとか、これまで想定される戻りの率というのがある程度わかっているわけですから、これで本当にきちんと調査設計できているのかどうかについては、今、厚労統計に関する疑念が非常に広まっていますので、ある程度きちんと説明をしたほうがいいのではないかと思います。
以上です。
○尾形分科会長
対象施設数についてですが、事務局どうぞ。
○木下補佐
事務局でございます。
今、御質問にお答えできるだけのデータを持ち合わせているわけではございませんが、恐らくそもそもの療養病棟を届け出ている医療機関及び急性期等々を届け出ている医療機関の相当数をカバーしているところではございますので、今後どういう分析をするかというところにこの数が十分かというところは、正確な意味では検証等を行った上で設定すべきと思っていますが、抽出という意味におきましても相当数をカバーしておりますので、全医療機関で9,000弱で、ここで言うところの療養であれば4,000～5,000のうちの半数ぐらいの御協力をいただく。ここで回答率という要素ももちろん入ってきますので、本来であれば、そういう検討を十分にすべきであると思っていますが、相当数の医療機関から御協力をいただくという認識でいるところでございます。
○尾形分科会長
菅原委員、よろしいですか。
ほかはいかがでしょうか。
奥委員、どうぞ。
○奥委員
先ほどのカテーテルのところに戻ってもいいでしょうか。
○尾形分科会長
どうぞ。
○奥委員
53ページの留置カテーテルの人数のところを実態把握ということで、これはまずいいと思うのですけれども、その目的を考えたときに、例えば６－１で、たまたまきょう入院してきたから24時間以内というところにチェックが入ったり、たまたま３日しかいないから３日以内なのだというデータになったときに、このデータはその後どれだけ利用できるのかなということも考えるのと、やはり回答者の負担などを考えると、例えば長期留置が課題なのであれば、１週間以上入れている人がまず何人ぐらいいて、そのうちそれ以上長い人はどうなのかぐらいの形にしてはどうかと。少しだけですけれども、負担が減らせるのではないかと思いました。
以上です。
○尾形分科会長
事務局、これはどうでしょうか。
○木下補佐
事務局でございます。
こちらはＢ票の病棟票で設定させていただいているところで、基本的には入院されている患者さんにつきましては、当然ながら、入院されてから間もないという方が一定数いらっしゃるというのは御指摘のとおりですけれども、基本的には一定の日数以上入院されている方ということを念頭に置いておりますし、※１で書いておりますが、そういう意味におきましては、個々の医療機関の中で、入院日から見てどうなのかという観点で整理させていただいておりますので、そういう方がいないとはもちろん申しませんけれども、全体に占める割合として、この療養病棟という状況を考えた場合には、今の設定でいかがかということで、事務局案として提案させていただいているところでございます。
○尾形分科会長
よろしいですか。
○奥委員
とってみるのはいいと思うので、その後、どれだけ信頼度のあるデータなのかなというのは、使うときに考えなければいけないなと思います。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
池端委員、どうぞ。
○池端委員
同じくＢ票の最後の56ページなのですけれども、先ほどの留置カテーテルもそうですし、基本的に今回、Ｂ票に関してもＡ票で聞いているような同じ内容を聞いていただけるので、いいと思います。ただ問10の新設で、あえてこの時期に療養病床の療養生活のための取り組みについてということで、10－１－１で見ると、医療区分２・３が８割以上が中心になっている療養病床で、体操をしたり趣味活動、レクリエーションというのが多いというのは、私自身も非常に違和感があります。いずれ、レクリエーションをする人、趣味活動をする人が本当に病院にいていいのかという議論にもなるのかなと。この質問は、今後の療養病床の将来像を考えてもいかがなものか。これがたくさんいるとおかしいのではないかという話になってしまうのではないかという気がするのですが、その辺について、事務局の解釈をよろしくお願いします。
○尾形分科会長
事務局、お願いします。
○木下補佐
事務局でございます。
いろいろな御指摘があろうかと思っているところでございますが、長期療養される方がいらっしゃるという前提の療養病棟の中で、そういった長期療養されている方の質を高める取り組みは一定程度あろうかと思っています。
池端先生が御指摘のように、その中で、そのような医療区分の高い方はもちろん該当しないと思っておりますが、それ以外の方におきましては、こういった質の高い取り組みというのも一定程度されているのではないかということもあって、こういうことを一度、お伺いしたいという趣旨でございます。
全ての患者さんがこういうことができるということではないということは、もちろん御指摘のとおりであると理解しております。
○尾形分科会長
池端委員、どうぞ。
○池端委員
それはよくわかるのですが、療養病床はデータを変に解釈されて苦い思いをしたことがあるので、この辺は求めていきたい。
将来的に療養病床がどうあるべきかということを今、ようやく20対１に収斂していって、経過期間のところはありますけれども、医療区分の高い方が５割以上と８割以上になっている。今後、これをどうするかということになると、どうしても（医療区分の高い方が）８割以上の高い方にどんどん収斂していってほしいという流れがあるのではないかと思う。あえてこの時期にこれを出すことよりも、今、長期療養病床であれば介護医療院等々に行ってほしいという流れがあって、趣味活動ができる方、レクリエーションで十分ケアしなければいけない方が、医療療養病床にいるということが本当に正しいのかどうか。
もちろん、呼吸器をつけた方とか遷延性意識障害の方のように、長期で何年という方がいらっしゃいますけれども、どうも括弧書きが気になって、趣味活動とかレクリエーションというものだけでもとっていただけるといいような気がしますが、いかがでしょうか。
○尾形分科会長
いかがでしょうか。
事務局、どうぞ。
○木下補佐
大変失礼いたしました。
誤解を生じる表現という御指摘はごもっともだと思いますので、括弧書きは削除させていただければと思います。大変失礼しました。
○尾形分科会長
これは括弧書き全部ということですか。
○木下補佐
はい、括弧書きは消させていただければという御提案をさせていただきたいと思います。
○尾形分科会長
ほかはいかがでしょうか。
よろしいですか。
いろいろと御意見を賜りました。それから、設問によってはまだ文言がちゃんとそろっていないところもありますが、本日の議論を踏まえまして、事務局とも相談した上で、必要に応じて資料を修正した上で、中医協の基本問題小委員会のほうに報告をしなければならないということでございます。
文言等につきましては、きょう私に御一任をいただくということでよろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、そのように取り扱わせていただきます。
次の議題に行きたいと思います。「2018年度調査の回収状況について」ということですが、まず事務局から資料の説明をお願いいたします。
○木下補佐
事務局でございます。
資料の入－３を御用意ください。
昨年度実施いたしました2018年度入院医療等における実態調査の回収状況について御報告いたします。
上段にありますように、回収状況でございますが、それぞれの対象施設群、届け出入院医療別に並べておりまして、急性期一般から順に並んでいるところでございます。
真ん中を見ていただきますと、回収施設数（回収率）にそれぞれの入院料ごとの回収率をお示ししているところでございます。
療養病棟入院基本料が低目に出ているところでございますが、おおむね前回の調査と同じ水準の回収率を得られているという状況でございます。若干、回収率が高い部分もございますが、おおむね同じような状況かと思っているところでございます。
簡単ではございますが、以上、御報告になります。
○尾形分科会長
これは報告ということですが、何か御質問はございますか。
林田委員、どうぞ。
○林田委員
ありがとうございます。
今後、おそらく詳細なデータが出てくるのだと思うのですが、例えば急性期に関して、28年度調査の場合、回収施設数650に対して病棟数が1,995、一方、前回の場合は786の回収施設数に対して1,972というような、施設数に比べて病棟数が若干減っていますが、これは規模が小さ目の病院が回答されているという感じなのでしょうか。
○尾形分科会長
事務局、お願いします。
○木下補佐
事務局でございます。
現段階で御質問にお答えできるデータを持ち合わせていないので、今後、分析等をする際には、御対応できるように準備したいと思います。
○尾形分科会長
ほかはいかがでしょうか。
松本委員、どうぞ。
○松本委員
ありがとうございます。松本です。
意見というわけではありませんけれども、回収率の問題はいろいろあるかと思いますが、この調査に協力していただいた医療機関に、委員の一人として感謝申し上げます。
今年度の調査も、より多くの医療機関に御協力いただくことをお願いしたいと思います。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはよろしいでしょうか。
それでは、ほかに御質問がないようでしたら、３つ目の議題はこの辺にしたいと思います。
本日の議題は以上でございます。
先ほども申し上げましたように、本日御議論いただいた内容につきましては、次回開催予定の診療報酬基本問題小委員会のほうに、私のほうから報告をさせていただきます。
それでは、次回の日程等について、事務局のほうからお願いします。
○木下補佐
次回の開催につきましては、６月７日を予定しているところでございます。
詳細につきましては、別途御連絡させていただきたいと思っております。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、以上をもちまして、2019年度第１回診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会を終了させていただきます。
本日は、お忙しい中、長時間の御議論をどうもありがとうございました。