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2017年11月27日 第15回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」議事録

○日時

平成29年11月27日(月)10:00~12:00


○場所

中央合同庁舎5号館専用第22 会議室(18 階)


○出席者

井出アドバイザー、岩崎アドバイザー、上條アドバイザー、千把アドバイザー、野沢アドバイザー、平野アドバイザー、二神アドバイザー、宮嵜障害保健福祉部長、朝川企画課長、内山障害福祉課長、三好障害福祉課障害児・発達障害者支援室長兼地域生活支援推進室長、市川障害福祉課長補佐、照井障害福祉課長補佐、北村障害福祉課評価・基準係長、福島障害福祉課長補佐、原障害福祉課福祉サービス係長、大津障害福祉課長補佐、佐々木障害福祉課訪問サービス係長、田代精神・障害保健課医療観察法医療体制整備推進室長補佐、江口精神・障害保健課医療観察法医療体制整備推進室医療観察法調整官

○議題

1.平成30年度障害福祉サービス等報酬改定に向けて(居宅介護、横断的事項)
2.その他

○議事

○内山障害福祉課長 定刻となりましたので、ただいまから「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」第15回会合を開催いたします。

 御出席いただきましたアドバイザーの皆様におかれましては、御多用のところお集まりいただき、まことにありがとうございます。

 本日のアドバイザーの出席状況でございますけれども、全員出席いただいております。

 続きまして、構成員でございますが、主査であります大沼政務官につきましては公務により欠席、また、障害者雇用対策課についても欠席をさせていただいております。

 撮影はここまでとさせていただきますので、報道カメラの方は退席をお願いいたします。

(報道関係者退室)

○内山障害福祉課長 続きまして、本日の資料の確認をさせていただきます。

 資料は2点ございますけれども、資料1「居宅介護に係る報酬・基準について」。

 資料2「横断的事項について」という2点を配付させていただいてございます。

 資料に過不足等ございましたら事務局にお申しつけいただければと思います。

 それでは、議事に入らせていただきますけれども、まず資料1「居宅介護に係る報酬・基準」について、ひと通り事務局から説明をした後に質疑を行いたいと思います。また、その後、資料2につきまして事務局から説明をした後に、論点ごとに質疑を行いたいと思います。

 まず初めに資料1「居宅介護に係る報酬・基準について」事務局より御説明いたします。

○大津障害福祉課長補佐 事務局でございます。居宅介護についてでございます。

 1ページをごらんいただきたいと思います。前回10月6日の検討チームにおきまして、介護保険の訪問介護の議論を踏まえて検討と御提案させていただきました事項についての御議論のときに、アドバイザーのほうからいだきました意見の主なものを表示させていただいております。介護保険との並びの議論は避けられない一方で、障害の特殊性がありますということ。また、報酬を下げた場合の人材確保が困難になるということや、質の低下につながる懸念があるなどの御意見をいただいております。

 本日、御議論いただきたい論点は2ページになります。2点用意させていただいております。

 もう一枚おめくりいただきまして3ページでございます。最初の論点1でございます。居宅介護事業所と同一建物等居住者にサービスを提供する場合の報酬についてでございます。前回、10月6日の検討チームにおきましては、居宅介護事業所と同一建物の利用者にサービスを提供した場合などの減算について、訪問介護の検討状況を踏まえて検討してはどうかということを御提案させていただきました。現状、訪問介護のほうでは既に10%の減算の仕組みがございます。

 3つ目の○ですけれども、11月1日に介護給付費分科会が行われまして、同一建物等に居住する者にサービス提供する場合の減算について、現行ですと養護老人ホームやサービス付き高齢者住宅が対象になっているのですが、それ以外の建物も対象にしてはどうかとか、同一敷地内の建物のうち、有料老人ホーム等の場合では10人以上であったり、それ以外の民間アパートなどであれば20人以上という場合の減算率を見直してはどうかという御議論がなされました。

 下のほう、論点でございますが、その検討状況を踏まえまして訪問介護における減算の仕組みを参考としまして、障害福祉サービスの居宅介護における減算の仕組みを検討してはどうかということで提案させていただいております。

 4ページは11月1日の介護給付費分科会の資料。5ページも同じでございます。

 続きまして6ページ、論点2でございます。居宅介護職員の初任者研修課程修了者がサービス提供責任者となることの取り扱いについてでございます。現状・課題のところでございますが、前回の検討チームにおきまして、居宅介護職員初任者研修課程修了者がサービス提供責任者になることができる取り扱いの見直しについて、訪問介護の検討状況を踏まえ、検討してはどうかということを御提案させていただいております。11月1日の介護給付費分科会におきましては、サービス提供責任者のうち初任者研修課程修了者や旧2級課程修了者については、任用要件から廃止してはどうかということが御議論されております。

 居宅介護職員初任者研修課程修了者がサービス提供責任者になっている者の割合は、2710月現在におきまして3.4%でありまして、介護保険の訪問介護における3.8%とほぼ同等の状況にございます。

 論点でございますけれども、この取り扱いについてどう考えるかということにつきまして、当該取り扱いについては廃止に向けて検討することといたしまして、訪問介護事業所と比べまして障害福祉の居宅介護事業所は1事業当たりの従業者数が少ないということもあり、また、訪問介護事業者につきましては段階的な対応、一旦減算という仕組みを設けての対応をいたしておりますので、居宅介護事業者につきましても同様な仕組みを参考として検討してはどうかということを御提案させていただきます。

 7ページは11月1日の介護給付費分科会の資料でございます。

 8ページは現状のホームヘルパー2級、初任者研修の保有者が3.4%というデータでございます。

 9ページは1事業所当たりの従業者数の居宅介護と訪問介護の比較でございます。

 説明は以上とさせていただきます。

○内山障害福祉課長 それでは、ただいま御説明しました資料1「居宅介護に係る報酬・基準について」御質問、御意見等ありましたらアドバイザーの方からお願いをしたいと思います。いかがでしょうか。

 では野沢さん、お願いいたします。

○野沢アドバイザー 確認というか教えていただきたいのですけれども、居宅介護事業所と同一建物の居住者に対するサービスの提供は、高齢の場合はわかるのですが、障害の場合、どのような実態が今あるのかというのと、これを減算するとどのような影響があるのか知りたいと思うのです。グループホームが作りにくいので1つの建物に住む、あるいはアパートに住む。そこで外づけで居宅介護をやって、実質的にグループホームに近いようなやり方をしているみたいなことを前に聞いたことがあるのですけれども、実態として障害の場合どのようなケースがあるのですか。

○大津障害福祉課長補佐 実態といたしまして、データとしてはございませんが、聞いている状況を申し上げますと、あまり実例はないということを感触としては聞いております。

○野沢アドバイザー そうすると、何かこういうものを盛り込む意味とか、予防的な考え方でしょうか。

○大津障害福祉課長補佐 理論的には介護保険と同等の仕組みではございますので、可能性としてありますので、同じように移動コストの削減になるかと思いますので、同じ仕組みで減算ということを考えてはどうかという御提案でございます。

○野沢アドバイザー グループホームってなかなか作りにくいですよね。そのときに多様な暮らし方みたいなこと、生活の仕方を多分これからされるケースは増えてくるのではないかと思うのです。そういうときに外づけで居宅介護のサービスがあれば、わざわざグループホームにのっとらなくても、もっと自分たちの裁量に任された暮らし方ができるみたいな考え方もあるのかなと思うのです。その場合これを減算していくと、そういうものを基本的にシャットアウトしていくという感じになりますか。それはそれでどうなのかなという気もしないでもないのですが。

○大津障害福祉課長補佐 多様な形を決して否定するものではなく、生じる移動コストの効率化の部分を報酬に反映させるという考えでございます。

○内山障害福祉課長 実態を数字として把握しているわけではないわけですけれども、同一建物であればその分のコストというのはかからないだろうという考え方に基づいて、決してシャットアウトということではなくて、その部分を少し考える必要があるのではないかという提案でございます。

○野沢アドバイザー 念のため、私はこれに反対と言っているわけではなくて、いろいろな考え方があるのかなと。多分、現場で制度に乗っからないようなことをやっているところもあって、意外にそれがいい場合もあったりして、新しいスタイルの住まい方とかサービスというのはそういうことによってできてくる場合もあるので、悪質なところはもちろん何とか排除しなければいけないのですけれども、いいものも伸ばしていきたいなと思うので、そのあたりをどのように工夫したらいいのか。そういう議論があってもいいのかなと思ったので言ったのです。

○大津障害福祉課長補佐 ありがとうございます。実態把握には努めたいと思います。

○内山障害福祉課長 平野さん、お願いします。

○平野アドバイザー 私もこの趣旨には反対するわけではないのですけれども、実態としてはなかなか難しいところもあるのかなと思っていまして、例えば同一敷地をどう考えるかなのです。狭いところはあれですけれども、私の知っているところの法人というのはかなり広い土地を持っていて、1キロと500メートルぐらいなのかな。端と端に福祉ホームをつくって、端に施設を置いて、職住分離だということで分けているのです。本当に歩くと1キロぐらいあるので、職住分離になっているから、そういった意味では完全に分かれている。ただ、敷地から見れば同じ敷地になってしまっていて、そういうところも機械的になってしまうと果たしてどうなのか。その辺の市町村での判断というのを残してもらうと、実態に合うのかなという感じもするのですけれども。

○大津障害福祉課長補佐 御意見を踏まえて、また介護保険の現状も踏まえて検討していきたいと思います。

○内山障害福祉課長 二神さん、お願いします。

○二神アドバイザー 大変貴重な御説明ありがとうございました。

 論点2でございますけれども、居宅介護職員初任者研修課程修了者がサービス提供責任者になることの取り扱いについてですが、御提案の方向でよいのかなと思いました。特に障害福祉サービスの分野においても、ますます介護福祉士など専門性の高い人材の育成が非常に重要になってくるので、資格保有者がサービス提供責任者になるように方向づけるという意味でも、御提案のとおりでよろしいのかなというコメントでございます。

 以上です。

○内山障害福祉課長 ありがとうございます。

 ほかにございますでしょうか。平野さん、お願いします。

○平野アドバイザー 論点2なのですけれども、趣旨は賛成で本来のサービス提供責任者の性格からすれば、そういうスーパーバイザーができる人にやってもらうのが適当だと思うので、趣旨は賛成なのですけれども、ただ、実態がかなり厳しいのかなというのがあるので、実はたまたま先週、山陰のほうの県に出張で行っていたのですが、そこで話を聞いたら悲惨な話がありまして、県内に介護福祉の学校があるのだけれども、全部定員割れしているという状況で、需給が満たせない。ほとんど実習でとられてしまってホームヘルプの事業に介護福祉士とかそういう人がほとんど参入してこない。結局2級の人がいるのがやっとという、それを確保するのも大変なんですけれどもみたいな話があって、地方の現状を聞くと趣旨からすると賛成なのですが、論点にあるように段階的な移行とか、円滑に移行できるように地方の人材不足、人材難はかなり深刻になっていまして、その辺のことで事業が撤退されるということがあると困るので、その辺は多少現実に即した段階的移行というのを考えていただければというのがお願いでございます。

○内山障害福祉課長 ありがとうございます。

 ほかにございますでしょうか。岩崎さん、お願いします。

○岩崎アドバイザー 御説明ありがとうございます。

 質問なのですけれども、論点3、7ページのところなのですが、マル3とマル4のところに書かれていることについてお尋ねしたいと思うのですが、実際にプラン上の標準時間と実際にサービスを提供している時間の乖離ということですとか、また、実際に自分の事業所のサービス利用に係る不当な働きかけを行ってはならない旨を明確化ということがありますけれども、実際に障害サービスで把握されているようなことがおありでしたら、教えていただきたいと思います。

○大津障害福祉課長補佐 7ページの資料につきましては、11月1日の介護給付費分科会の訪問介護の資料でございます。訪問介護の世界では一定こういう現状を把握しての論点だと思われます。障害部のほうにつきましては、まだデータとして現状把握がそこまで至ってございません。

○内山障害福祉課長 それでは、井出さん、お願いいたします。

○井出アドバイザー 一言だけなのですけれども、御説明ありがとうございました。私はこの流れは賛成なので、各アドバイザーからありましたとおり実態をということですので、そこについても精査をしていただければ私は結構だと思います。

 以上です。

○内山障害福祉課長 ありがとうございます。

 では上條さん、お願いします。

○上條アドバイザー 今の論点2つについては懸念の御意見がありましたので、それについては同様の意見ということで述べさせていただきます。

 確認なのですが、前回の議論で家事援助の話があったかと思うのですが、こちらの人員基準とか報酬の設定について、これも介護保険の議論を見ながらということであったと思うのですが、それについてはいかがでしょうか。

○大津障害福祉課長補佐 アドバイザーおっしゃるとおり、前回10月6日の検討チームにおきまして家事援助を中心に、居宅介護を行う場合の人員基準の緩和やそれに応じた報酬の設定につきまして、介護保険における議論や障害の特殊性を踏まえた上で検討という御提案をさせていただいておりました。

 介護保険の議論につきましては前回11月1日のときに、訪問介護のほうでは生活援助中心型ヘルパーについては、人材の裾野を広げて担い手を確保することとしつつ、高齢者の自立支援や要介護状態の重度化防止等に向けた取り組みを効果的に進めていくということで、身体介護と生活援助の報酬にメリハリをつけることなどについて御議論をいただいているところでございました。障害福祉サービスの居宅介護につきましても、利用者が自立した日常生活または社会生活を営むことができるようにしていく上で、効果的な支援については推進していくことが重要と考えておりますが、障害福祉の特殊性を踏まえた家事援助の見直しのあり方につきましては、今後の調査研究が必要ではないかという考えのもと、今回の改正では改正しないと考えてございます。

 あわせてもう一点申し上げますと、前回の10月6日の議論のときには障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者、いわゆる旧3級ヘルパーに相当する研修修了者でございますが、この方による支援について報酬の対象としていることについてどう考えるか。介護保険のほうでは廃止になっているのですが、どう考えるかということも御提案させていただきましたが、その折にも家事援助を中心に居宅介護を行う場合の人員基準の緩和の議論も踏まえて、その取り扱いを検討という御提案をさせていただいておりますので、同じく家事援助を中心に行うヘルパーの議論とあわせて、今回の改正は行わないと考えてまいりたいと思っております。

○内山障害福祉課長 ほかにございますでしょうか。今の点は基本的には介護保険のほうでは家事援助の部分の見直しを行いますけれども、障害のほうでは見直しを今回は行わないという方向でどうかということを考えてございます。

 また全体を通してのところの議論をさせていただければと思いますので、先に資料2に進ませていただければと思います。

 資料2「横断的事項」でございますけれども、内容が幾つかにわたりますので説明者を途中で交代しながら説明させていただきます。その後、議論の際には各論点に分けて議論をさせていただければと思います。

 それでは、資料2「横断的事項」について事務局より御説明をいたします。

○福島障害福祉課長補佐 資料2「横断的事項」でございます。

 1ページ目から6ページ目までが、今まで関係団体ヒアリングにおいていただいた主な御意見でございます。

 7ページ目からが論点でございますが、論点の1つ目、食事提供体制加算の経過措置の取り扱いということで、ページが前後しますが、まずは10ページをごらんいただきたいと思います。こちら概要になりますが、食事提供体制加算の算定要件でございます。収入が一定額以下の方、低所得者及び一般世帯のうち、市町村民税所得割の額が16万円未満の方になりますが、その利用者に対して事業所が原則として当該施設の調理室を利用して調理員による食事の提供を行った場合に算定可能となってございます。単位数は通所系で1日30単位ということでございます。

 戻っていただいて9ページ目ですが、これまでの経緯でございます。支援費制度におけるデイサービス、短期入所においては、食材料費は自己負担でございましたが、障害者自立支援法の成立に伴いまして日中活動系サービス、短期入所について食費を原則全額自己負担としたところでございます。このため3年間の経過措置として激変緩和措置といたしまして、低所得者に対する人件費相当部分をサービス提供事業者等に支給して、食事負担額の部分を利用者については食材料費のみの負担となるよう減額措置を講じたところでございます。

 これまで過去3回の報酬改定におきましては期限の延長を行ってきて現在に至っておりまして、平成27年度の報酬改定においては、食事の提供に要する費用の実態を踏まえて加算単位について見直しを行い、減額したところでございます。

 続きまして8ページに戻っていただきまして、まず現状と課題でございますが、現在この経過措置につきましては平成30年3月31日までとなってございます。一方で障害者総合支援法施行3年後の見直しの報告書におきましては、利用者負担に関する経過措置、この食事提供体制加算のことですが、その見直しについては時限的な措置であること。施行後10年を経過すること。平成22年度より障害福祉サービスの低所得者の利用者負担が無料となっていること。あとは他制度とのバランスや公平性等を踏まえ、検討すべきであるとされているところでございます。

 今回の論点でございますが、この経過措置について過去延長してきているため、今回検討する必要があるということで、提案といたしましては障害児者ともに経過措置について延長しない方向で検討してはどうか。一方で関係団体のヒアリングにおいても栄養面での御意見をいただいておりますことから、食事の栄養面に配慮する支援については今後、調査研究等を行った上で、次期報酬改定に向けてあり方を検討してはどうかという提案でございます。

11ページに食事の提供の有無がデータとして載せてございます。

12ページは食事提供体制加算の算定状況となってございます。

 続きまして論点2、13ページでございます。各種減算の見直しでございます。障害者総合支援法では、サービスの質の確保・向上に向けた環境整備に係る措置などが盛り込まれておりまして、各種サービスについては減算規定を設けております。必要な人員の欠如ですとか個別支援計画の未作成があった場合に、一定の減算がかかる仕組みになってございます。現状これらの減算につきまして実態として2カ月以上、減算が継続している事業所がございます。こちら15ページに資料がございますが、左側がサービス提供職員欠如減算あるいはサービス管理責任者の欠如減算ということで、いわゆる人員欠如の減算の状況でございます。

 右側が個別支援計画の未作成減算の状況でございまして、2カ月、3カ月続いている事業所があるというデータでございます。

 戻っていただいて13ページ目ですが、論点といたしまして人員欠如の未然防止を図るとともに、適正なサービス提供確保をするために減算の適用状況をどう考えるかという論点でございます。こちらからの提案といたしましては矢印の下の○の1つ目ですが、この減算を見直してはどうかということで、その下「具体的には」のところですが、人員欠如の減算については減算が適用される3カ月目から5割減算を適用としてはどうか。あるいは個別支援計画未作成減算については、減算が適用される月から2月目までを3割減算とし、3月目から5割減算を適用としてはどうか。

 わかりやすくは14ページの絵を見ていただきたいのですが、人員欠如減算につきましては現行100分の70ということで、これがずっと続いているということでございます。見直し案はこれが3か月目から100分の50とする。個別支援計画未作成減算につきましては現状100分の95という減算になっておりますが、これを人員欠如と合わせてまずは100分の70にするということと、3カ月目以降は100分の50に減算するという提案でございます。

 続きまして論点の3つ目、送迎加算の取り扱いでございます。こちらもページが前後して恐縮ですが、まずは18ページで送迎加算の概要がついてございます。概要といたしましては、利用者に対してその居宅と事業所との間の送迎を行った場合に、片道につき所定単位数を加算することになってございまして、送迎加算の(I)と(II)の区分がございまして、(I)の区分は1回の送迎につき平均10人以上が利用し、かつ週3回以上の送迎を実施した場合1回につき27単位。(II)は1回の送迎当たり平均10人以上が利用あるいは週3回以上の送迎を実施、どちらかの場合に13単位を加算。生活介護におきましては、障害支援5、6またはこれに準ずる者が100分の60以上いる場合はさらに14単位加算することとなっております。

 短期入所の場合は186単位、そのほか児童発達支援等のサービスにおいても加算がございます。

 戻っていただいて17ページ目ですが、送迎加算について現状と課題のところですが、財務省の平成28年度予算執行調査、これは生活介護の部分でございますが、その調査結果において基本的な送迎は基本報酬に含まれていることを前提として、利用実態を考慮し、これに係る報酬のあり方の見直しを検討すべきである。また、同じ建物内で生活介護とグループホームが提供されているような場合には、送迎の実態を踏まえ報酬のあり方を見直すべきではないかとされているところでございます。

 また、放課後等デイサービスにつきましては、送迎サービスがついて利用料の自己負担が軽いということもございまして、連日夕方遅くまで預けられるといったことや送迎車に自宅まで送られということから、生徒の公共交通機関を使う能力が落ちているという御指摘もされているところでございます。

 一方で関係団体からのヒアリングにおいては、送迎加算の充実についても要望がございます。

 今回の論点でございますが、送迎加算のあり方あるいは同敷地内における送迎について支援の実態を踏まえ、どのように評価をすべきかという論点でございまして、こちらからの提案といたしまして、加算の基本部分(I)、(II)については経営実態を踏まえ、適正化を検討し、重度化対応のような個別支援に係る加算については引き上げを行ってはどうかというのが1つ目です。

 具体的には先ほど申し上げました(I)、(II)の部分について適正化を図った上で、生活介護の一定条件を満たす上乗せの14単位の加算についてはさらに評価してはどうか。短期入所につきましては整備促進、運営強化を図る観点から、今回は見直しを行わないこととしてはどうかという提案でございます。

 また、就労継続支援A型につきましては、雇用契約を締結しているという観点ですとか、利用者の知識や能力の向上のために必要な訓練を行うという観点を踏まえて、公共交通機関を利用して事業所まで通勤することが困難である場合を除き送迎加算を対象外としてはどうか。この際、送迎加算の必要につきましては、市町村が支給決定の際に判断をすることとしてはどうかという提案でございます。

 放課後等デイサービスについても同じような話ですが、障害児の自立能力の獲得を妨げるような形の利用を防ぐことができるよう、就労継続支援A型と同様に公共交通機関がない場合等を除きまして、送迎加算の対象外としてはどうかという提案です。

 また、同一敷地内の送迎につきましては、同一敷地内という立地上の観点を踏まえ、一定の適正化を図ることとしてはどうかという提案でございます。

 あとは19ページに送迎加算の算定率が記載してございます。

20ページ以降が財務省の予算執行調査の概要でございます。

24ページは就労継続支援A型における送迎加算の有無による賃金の比較の状況が書いてございますが、赤枠で囲っているところでございますが、送迎加算がないほうが平均賃金が高い。また、送迎加算の有無の状況で軽い方を受け入れているのではないかということが考えられるわけですが、重度障害者支援体制加算は送迎加算がないほうが加算の取得率が高いというデータでございます。

 以上が論点3つ目までの御説明でございます。

○江口医療観察法医療体制整備推進室医療観察法調整官 それでは、論点4について説明させていただきます。

 精神障害に基づき、殺人・放火等の重大な他害行為を行ってしまった対象者に対し偏見があり、障害福祉サービス事業所に受け入れを断られているという現状があります。また、サービス事業者にとって医療観察法対象者を受け入れた場合には、一般精神障害者よりも一定期間、手厚い専門的な対応を必要とすると言われております。そのような対応につきましては、1.きめ細かな病状管理、2.他者との交流場面における配慮、3.指定通院医療機関等との連携、4.病状悪化などの緊急時の対応、5.ケア会議への出席、6.個別面接などが一定期間、手厚い専門的な対応が必要だということが言われています。

 また、医療観察法対象者の特徴としまして関係者からよく言われることにつきましては、人間関係を苦手とする者が多く、孤立化して病状を悪化してしまう傾向があると言われております。26ページの図ですが、日中活動系に現在通われている方につきましては、平成28年度の厚生労働科学研究におきまして217名となっております。

 論点を御説明させていただきます。まず今後、医療観察法対象者の社会復帰を促すために医療観察法対象者の就労系、訓練系サービス事業所への受け入れを促進するための誘導策が必要だと考えます。また、現状としまして医療観察法対象者の受け入れを行っている就労系サービス事業所等では、相談、指定通院医療機関等との連携、病状悪化などの緊急時の対応、ケア会議への出席、個別面接など精神保健福祉の専門的な対応をしていることから、業務負担に応じたサービス報酬の設定を検討してはどうかと考えております。

 具体的には、職員として精神保健福祉士を1名以上配置すること、または病院や他の事業所等との連携により、精神保健福祉士が事業所を訪問して医療観察法対象者を1日2時間以上支援した場合に加算する仕組みを考えてはどうかと考えております。また、その場合、医療観察法対象者に係る支援に当たっては、保護観察所と連携することを必要要件とすべきだと考えております。

 以上です。

○照井障害福祉課長補佐 論点の5つ目でございます。地域区分の見直しについてという論点でございます。

 御承知のとおり、障害福祉サービスの報酬につきましては、人件費の地域差の調整のために地域区分を設定しておりまして、地域別、人件費割合別に1単位当たりの単価の割り増しをしております。この地域区分なのですけれども、国家公務員の地域手当を基本としておりまして、こちら平成26年8月の人事院勧告で見直しがされておりますが、障害者サービスの地域区分につきましては、平成24年度報酬改定で一旦、見直しをしておりまして、その激変緩和措置が平成27年4月に終了するということを踏まえて前回は見直しを実施しておりませんでした。その結果、ほかの制度との相違が生じております。

 一方で障害児サービスの地域区分につきましては、措置制度の並びで社会福祉施設等の措置費対象施設の地域区分に準じた見直しを実施しておりまして、平成27年度報酬改定において見直しを実施しており、障害者では見直しを実施しておらず、障害児では見直しをしているという状態になっております。

29ページ、こちらは制度の概要でございます。今、申し上げましたとおり2番目の単価の割り増しのところで、障害者サービスにつきましては1級地18%から、その他0%まで7区分になっている一方で、障害児サービスは8区分、1級地の20%からその他の0%までという形になっておりまして、こちらにつきましては下の棒グラフにもありますとおり、それぞれの割り増し分のパーセンテージとなっております。

30ページ、国家公務員の地域手当の設定がない地域における地域区分の設定のルールを載せております。例示として(1)は周辺が地域区分3%で、真ん中だけその他、0%の地域の場合には3%が適用されるですとか、(2)は、こちらは周辺に3つ、10%、6%、3%という地域がある場合につきましては、真ん中の地域はこの3つのうち最も低い割合として3%が適用されるというルールになっております。

 1枚めくっていただきまして、こちら地域区分という制度につきましては、いろいろな事業で実施しているわけですけれども、地域区分の数について障害者サービスだけ7区分となっていて、ほかの部分は8区分という扱いになっているという現状になっております。

32ページ、論点でございますけれども、こういった状況についてどうしていくかということが論点になっておりますが、障害者サービスにつきましては現行の7区分から8区分に見直しを実施してはどうかと。その際、類似の制度である介護の上乗せ割合に合わせることとしてはどうかということが御提案でございます。その上で上乗せ割合が上がったり下がったりするわけですけれども、そういった自治体におきましては経過措置として平成30年度から平成32年度までの間、見直し前の割合と見直し後の割合で選択した区分を設定できるようにしてはどうかということが御提案でございます。あわせて障害児サービスにつきましても、障害者サービスと並びで一定の見直しをしてはどうかということが論点になっております。

 その御提案の内容で、見直しをした後の地域の一覧として33ページには掲載をしてございます。横浜市が2級地で杉戸町が6級地となります。

34ページは参考です。

35ページも参考の資料ということで、後ほど見ていただければと思います。

 続きまして論点6、公立減算についてですけれども、公立施設につきましては民間施設と比較をした場合に報酬とは別に人件費引当金ですとか、減価償却費相当額が投入されていることを踏まえまして報酬を減算しております。1,000分の965、マイナス3.5%の減算をしているところです。こちらにつきましては、この減算によって施設運営を圧迫しているですとか、ほかの制度には類似の制度がないのに、なぜ障害だけあるのかということで、公立減算の見直しを求める要望というものがございます。

38ページをまず見ていただければと思います。こちらが公立施設の収支差率等の状況なのですけれども、公設公営の収支差率がマイナス32.6%で、指定管理施設の場合がマイナス6.6%となっておりますが、主な支出としましては公設公営の場合が人件費が非常に大きく、103.9%も報酬以上に人件費を払っている状態になっている。あと指定管理施設の場合は79.8%、制度全体の人件費率が大体64%ぐらいなので、人件費割合が大きいということが言えると思います。一方で、最も下の枠なのですけれども、公設公営の施設も指定管理施設も補助金など報酬とは別途公費が投入されているという状況になっております。

 1枚戻っていただいて37ページなのですが、公立減算についてはどうかということなのですが、約90%の指定管理施設について、修繕費ですとか人件費、運営費などの補助を受けています。収支差率は赤字となっておりますが、こういった補助金などの公費が別途投入されているということですとか、あとは人件費割合の非常に大きい、ですから本来のルール以上に職員を配置しているということなども赤字の要素としてあるということも踏まえますと、公立減算については引き続き維持してはどうかというのが御提案でございます。

 説明は以上になります。

○内山障害福祉課長 それでは、ただいま資料2「横断的事項」について論点を6つほど御説明させていただきました。内容的にはそれぞれの論点が異なりますので、最初の食事提供体制加算の関係から1つずつ御議論をいただきたいと思います。

 まず1つ目でございますけれども、食事提供体制加算の経過措置の取り扱いについて御質問、御意見等ありましたらお願いをしたいと思います。いかがでしょうか。野沢さん、お願いします。

○野沢アドバイザー いろいろ論議を呼びそうな項目が多いと大変かなと思うのですけれども、基本的なところを教えてほしいのですが、食事提供体制加算が今、実施されているところといないところを教えてほしいのですが、グループホームは対象になっていないのでしたっけ。グループホームと子供の部分は対象外なのですよね。

○福島障害福祉課長補佐 10ページに単位数がございますが、グループホームは対象外でございます。障害児のほうですが、食事提供加算ということで加算がございます。

○野沢アドバイザー 放課後等デイサービスとかはあるのですか。

○福島障害福祉課長補佐 対象外です。

○野沢アドバイザー 児童発達支援とか放課後等デイサービスは対象外なのですよね。

○上井障害児・発達障害者支援室長補佐 児童発達支援センターを除く児童発達支援と放課後等デイサービスは対象外です。

○野沢アドバイザー 入所系だと朝昼晩ですよね。3食が48単位ということですか。通所だと通常はお昼だけだと思うのですけれども。

○福島障害福祉課長補佐 入所施設自体は加算ではなくて、ここに書いてあるのは短期入所と宿泊型自立訓練ということで48単位ということでございます。

○野沢アドバイザー 入所はどうなっているのですか。

○福島障害福祉課長補佐 入所について加算はございません。

○野沢アドバイザー 食事提供体制加算はないのですか。

○福島障害福祉課長補佐 はい。

○野沢アドバイザー 入所は補足給付の形でその分がついているのですか。

○福島障害福祉課長補佐 利用者負担については、軽減措置として補足給付がございますし、食事の部分については基本報酬に入っている。ただ、それ以外に栄養マネジメントの加算ですとか、そういった加算はございます。

○野沢アドバイザー 自立支援法の最初のころの激変緩和でいろいろ盛り込まれたものですよね。ところが実際には1割負担ではない。言葉は悪いですけれども、焼け太りになっているところだと思うのです。

 サービスごとにいろいろと違いがあるというのは、公平性の問題から見直したほうがいいなと思うのです。一律廃止というのは筋だと思うのです。でもそうすると各団体、利用者側の要望はみんなすごい、これは絶対延長すべきだという声が強くて、相当なハレーションがこれまでも起きたし、今回も起きるだろうなと思うのです。もし廃止するのであればどのぐらいそれによって浮くのか。その浮いたものをどこに充てるのかというのをきちんと筋道を立てて説明しないと、なかなか理解が得られないのではないかという気がするのです。それとどうしても、これで入所のところには手をつけないわけです。地域と言いながら実際に各論になってくると、やはり地域のほうが減算、マイナス、痛めつけられて、入所のほうは手つかずで温存されるみたいな、そういうメッセージを出すことになりかねないなと思うのです。もし食事提供体制加算を全部やめるのであれば、入所の食事に対する基本報酬の中に含まれている部分も手をつけるとか、補足給付、なぜ今回議論にならないのかとか、そういう論議は当然これから起きると思います。その辺はきちんと論を立てていかないといけないのではないかと思います。

 今回、論点になっていませんけれども、入所の補足給付は2万円ですよね。グループホームは家賃補助1万円ですよね。ここをどうするのか。本来、地域を厚くするという方針だと思うのですが、ずっとこの辺の格差がある。利用者側にとってはやはり入所のほうが安心だよねと普通は思いますよね。このあたりをしないと本当は焼け太りの部分はなくしたほうがいいと私は思いますけれども、なかなか理解が得られないのではないかと思います。

 以上です。

○内山障害福祉課長 ありがとうございます。

 ほかにございますでしょうか。では上條さん、お願いします。

○上條アドバイザー 各団体からのヒアリングなんかの結果でも、食事提供体制加算の継続というのは多く言われていたので、説明をすべきというよりはまだ継続なのではないかと思っています。事業者さんの経営努力というよりは、これは低所得の利用者さんの負担が増えることになるわけですよね。激変緩和という意味で言えば、ではその間、低所得の利用者の方々の収入が増えているということはないわけなので、この加算の増額分というのは、10年たったからいいだろうという話ではないのではないかと思います。

 低所得の方々は、確かに自立支援法が入ったときに利用者負担の話で毎日通えなくなるというようなこともありましたけれども、その利用者負担は軽減されて毎日通えるようになった。でも食事提供している施設であっても負担が増えてお昼が食べられないということになってきてしまうと思います。経過措置ということであれば、この間の経過期間の間に何をしてきたかということも含めてしっかりと説明できるようにならないといけないし、それはできないのではないかと思っております。むしろ経過措置ということでやるのではなくて、通常の加算メニューとして位置づけることで見直しがされればと思っています。

 以上です。

○内山障害福祉課長 ほかにございますでしょうか。では平野さん、お願いします。

○平野アドバイザー 提案の趣旨は理解できるのですけれども、ただ、自立支援法が導入されるときの利用者負担の考え方については、障害者の所得保障とセットで考えるというのが出されまして、その後、確かにつなぎ法で応能負担に戻ったりとかいろいろ改善はされているのですけれども、先ほど上條さんも言ったように障害者の側から言えば所得保障は変わっていないではないかという実感があると思うのです。そういう中でこういう提案をするとハレーションを起こすというのは避けられない。合意が得られるのかなというのは疑問が残るところです。

 食事の部分というのは意外と障害者にとって大きい部分ですし、限られた年金というところでどうするのかというところで言えば、簡単に経過措置を切ってしまうというのはなかなか理解が難しいのではないかというのが実感です。

 以上です。

○内山障害福祉課長 岩崎さん、お願いします。

○岩崎アドバイザー 私も先生方と同様の意見でございます。障害の種別ですとかいろいろな事業によっても、自分で食事を確保できる、できないという手段の問題もあると思うのです。単にお金の問題ではなくて既製のものを召し上がれる方もいれば、きざみや流動など手を加えないと食事がとれない人もいたりとかする中で、一律に経過措置だったから廃止ということは難しくて、結局、良心的にやっている事業所は提供し続けざるを得ないのではないかと思います。かといって利用者さんからお金をいただけるのかというと、そこは皆さん方おっしゃっていらっしゃるように困窮されている方もいらっしゃったりしますので、私もここは8ページの下に書かれているような調査研究等を行った上で、とりあえずそこまでは継続していただいて、調査研究等を行った上でいろいろな状況の中で、また方向性を検討していただければと思っております。

○内山障害福祉課長 ほかにございますでしょうか。

 それでは、また全体のところで質疑を行わせていただきたいと思いますので、先に進ませていただいて、論点2、各種減算の見直しについて御意見、御質問があればお願いをしたいと思います。いかがでしょうか。平野さん、お願いします。

○平野アドバイザー 14ページ目なのですけれども、サービス提供職員の欠如加算とかサービス管理責任者の欠如加算ですが、こちらに関して言うと先ほどのお話なのですけれども、かなり現場の人材難というのが非常に深刻になっていて、こういう有資格者が少ないという現状で、それがぱっとやめられてしまうとすぐに補充ができないというところがいっぱいあるみたいなのです。もちろん病気とかけがとか配偶者の転勤ですとか、いろいろな家庭がある。ここは今みたいに2カ月ぐらいの猶予とか置いてやるというのが多分妥当だろうというので、こういうスタイルでなめらかにいく。

 一方で個別支援のほうに関して言うと、これはペナルティーが重くてもいいと思っています。今5%なのですけれども、事業所によって聞くと5%だったらこういうプランをつくける人がいなくても5%ぐらいならいいよというところもあるのです。有資格者を入れてプランをちゃんとやるよりも減額のほうがいいというのは、これは本来、先ほど言ったようにつくらなければならないものですし、5%ぐらいだと効果がないというと乱暴ですけれども、そういう意味ではこちらは当然、個別支援ということを考えれば必要な部分ですから、ここは7割、5割というふうにやったほうが現実的かなと思っていますので、この方向でいいと思います。

 以上です。

○内山障害福祉課長 ありがとうございました。

 ほかに論点2につきまして、二神さんお願いいたします。

○二神アドバイザー 論点2についてなのですけれども、適正な人員配置とか個人個人の実情に合った個別支援計画の作成といったことによるきめ細かい、質の高いサービス提供というのは、これから障害福祉サービスにとっては重要だと思いますので、御提案のとおりでよいかと思うのですけれども、各種団体なんかの意見にもあったように、今後の課題としてということでございますが、単なる人員配置、適正な人員配置、数的なものだけではなくて、例えば実績に見合った職員がいるかどうかといったような実績に合った形での専門職員の配置ということも非常に重要なのかなということで、例えば関係団体の御意見にもあったと思うのですけれども、介護とかリハビリについて非常に質の高いサービスを提供している人材がいるとか、あるいは就労移行関係だと例えば営業的な人材で非常に仕事をうまくとってくる人材がいるとか、そういった実績に見合った形の加算というのも今後考えていく必要があるのかなと。あとそういった職員のためのスキルアップについての教育研修なんかをやっていることについての加算も必要になってくるのかなということもありますし、今、平野先生がおっしゃったように個別支援計画というのも非常に重要なところでございますので、今後、内容についても例えば就労系だとスキルアップとか能力開発にも関係してくる内容になってくるので、そこのところを利用者の方の本人の将来のスキルアップについての職業訓練的な計画も含めてちゃんとやっているかとか、そういった内容も含めた検討をしているところについては加算するということも今後必要になってくるのかなと思いました。

 以上でございます。

○内山障害福祉課長 ありがとうございました。

 では上條さん、お願いします。

○上條アドバイザー 職員の欠如減算は平野先生おっしゃったように人材確保が厳しいというようなことがありますので、3カ月目から半減というのは厳しいのかなというような感じはします。資格を特に問われていない職種でしたらいいですが、例えば放課後等デイサービスは今、見直しの経過期間だと思います。一定の資格要件を満たすというような経過期間中だと思います。そういったある程度資格を持った職員を補充することに関して苦労している事業所があるということも実態かと思います。もちろんそういった方向性で努力していることが必要ではあります。

 それから、個別支援計画のほうなのですが、実際にどの程度計画の中身ができていればいいかというようなところの判断が難しいところがあって、実際の自治体の立場で言うと実地指導に行ってみた結果、この計画未策定というような形の指摘をして、その間、減額だよというようなことをするわけですけれども、実地指導がそんなに頻繁に行かれるわけではないので、さかのぼりで精算するというようなことになるとかなり影響が大きくなるなということになります。もちろんしっかりとした個別支援計画を作っていただくことを目標にするわけですから、その方向になるのですが、つまりこういうことをこれから強化していく、質を全体で高めていくんだということをしっかり発信して、事業者さんにも周知する期間が必要かなと思いますので、実施時期については一定の周知を含めて御検討いただければなと。自治体としても事業者さんにしっかりとこの辺は働きかけていく必要はあると思いますのが、そのための期間を少し見ていただければと思うところです。

○内山障害福祉課長 ありがとうございます。

 ほかに各種減算の見直しについて御意見、御質問ございますでしょうか。岩崎さん、お願いいたします。

○岩崎アドバイザー 皆さんおっしゃっていらっしゃることと重なるところが多いのですけれども、特に個別支援計画のことに関してお話したいのですが、つくっているかつくっていないかということが本質ではないと思うのです。ですので作っている、作っていないということですら、先ほどの上條さんのお話ではないけれども、実施指導に行かないとわからない状況があって、なかなか自治体の方もお忙しいということがあるのではないかと思うのです。作っている作っていないを見るということしか本当にできないのであれば、ある意味、非常に難しいところがあるなと思います。

 それはなぜかというと、サービスの質というものを評価してほしいと一生懸命やっている事業者はそう思われると思うのです。だから作っていれば何でもいいのかというと、そうではない。質まで本当のところを言うと評価していただきたいなと思っています。

 その際に利用者さんとの共有ということはもちろんですけれども、ケアマネとかほかの関係する機関と情報が共有されているのかということに関してですが、ちゃんとしたところだとお互いにケアマネさんはもちろん書類を送りますし、事業者さんからも個別支援計画が送られてくるのが通常だと思います。しかし、そのようなこととかが実際にどこまで行われているかというと、微妙なところだと思うのです。またそうした連絡調整に非常に手間暇がかかるという実情があると思うのです。お一人お一人の方を大事にして、実践の質を上げていくことを考えるためには、サービス評価の仕組みというものとあわせて考えていただければいいのではないかと思います。なかなかそれは非常に難しいことだというのはわかっておりますけれども、基本的なところの考え方として、ぜひ支援計画の中身を見ていただきたいと思ってお伝えをしている次第でございます。

 以上です。

○内山障害福祉課長 ありがとうございました。

 井出さん、お願いします。

○井出アドバイザー ほかの先生方と少し逆行してしまうのですが、私は資料の15ページでいろいろな実態の御苦労があって、お聞きするとなかなか言葉が言えなくなってしまう。比較的しっかりやっていただくという意味では、私は今回はこの流れでいいかなと。実態はちゃんと把握しなければいけないですけれども、形式というか、たてつけというか、制度なので形式は形式でやっていただくことも必要かなと思うので、今、各アドバイザーから御意見があったので、これ以上は言いませんけれども、私は今回の見直しはそれなりに理解できるかなと思っています。

○内山障害福祉課長 ありがとうございました。

 ほかに論点2でございますでしょうか。

 それでは、先に進ませていただきまして、また全体のところで御議論いただければと思います。

 次は論点3でございます。送迎加算の取り扱いについて御質問、御意見等ありましたらお願いしたいと思います。いかがでしょうか。千把さん、お願いいたします。

○千把アドバイザー 私からは論点のうち2つほど。まず就労継続支援A型についての意見でございます。送迎加算の必要性は市町村が支給決定の際、決定してはどうかと表記されておりますが、ある程度一定の線といいますか、そういったある程度のルールというのは国で示していただけるのかどうか。それぞれの市町村の判断となりますと例えばA市ではOKでB町ではNGといったことだと統一性に欠くことになりかねないという状況が結構起こっておりますので、そこのところをお願いしたい。市町村の財政の理由が一因となったということだと多分によろしくないと思います。

 次に放課後等デイサービスの送迎についてでございます。17ページの上段に現状・課題が書かれておりまして、当町ですが、児童生徒が通学する支援校は2校ございまして、1校は駅から徒歩20分、もう一校は駅から2.5キロも離れております。児童生徒ほとんど全員が家族の送迎かスクールバスによる通学となります。こういった状況ですと特段の事情に当たると思いますが、そこで1つなのですが、都市部におきましても夕方遅くまで預かってもらった後、ラッシュ時、公共交通機関を利用して帰宅するより送迎してもらうほうが親にとっても安心安全ではないかと思うのです。安心安全は生徒の公共交通機関を使う能力とは別ではないかと考えていただけないのかどうかというところでございます。

 2つ目といたしまして、今回放課後等デイサービスがいろいろ取り上げているところでございますが、事業所の人員確保の努力により送迎を実施しているころもありまして、その送迎が事業所を選ぶ際の選択肢の1つになっている場合もございます。特に当町ではそうでございます。今回この件につきましては、関係団体ヒアリングにおける主な意見には目立って取り上げておられなかったと思いますので、もう少し時間をかけて調査していただければと存じます。

 以上でございます。

○内山障害福祉課長 ありがとうございました。

 ほかに送迎加算について。では野沢さん、お願いいたします。

○野沢アドバイザー 最初のほうにあります重度化対応の個別支援に係る加算は引き上げ。これは私は大賛成です。行動障害のある方とか送迎は非常に難しいし、大事なサービスだと思います。本体のサービスのプラスアルファみたいな考えではなくて、きちんと送迎の専門性だとか重要さを考えたほうがいいかなと思います。

 この前ありましたね。朝、迎えに行ったらそのまま車の中に放置して熱中症で亡くなってしまったみたいなこと。ああいうことが絶対にないようにするためにも、このあたりの重要性をもう一度見直す。きちんとやっているところにはちゃんと報酬で評価するというのは大事だと思います。

 問題は放課後等デイサービスですね。数も多いし、廃止と出た途端に相当現場からいろいろな声が出てくるだろうと思います。現状を見ますと、よくあちこちで聞くのは特別支援学校に各事業所の車をずらっと並べて、何とかさんと先生が言って迎えに来るみたいな。その一方でスクールバスは廃止してコストは学校が浮かせている、教育委員会が浮かせているみたいなところがあって、相当工夫の余地というか見直す必要性はあるのだろうなと思います。

 実際に放課後等デイサービスは収支差率を見ても数少ない2桁の利益率を出しているところだし、世間的にはこのあたりというのは何かしらの工夫をしないと多分いけないのだろうなと思います。

 実際にこうなるとどんなことになるのかなと。1つは放課後等デイサービス、本体価格ももし下がったりしたらやめましょうというところが出てくるかもしれないし、送迎はやめるというところが出てくるかもしれない。あるいは事業所が送迎代を家族から徴取するというケースも出てくるのではないか。いろいろ考えられるのです。放課後等デイサービスはいろいろな問題があるのは事実ですけれども、乳幼児期から学齢期にかけての家族支援だとか障害児本人の支援というのは極めて重要で、ここを手厚くすることによって将来的なコストの削減や本人の自立だとか幸せというものにつながっていくことを考えると、あまり痛めつけるのもどうかなという気がするのです。

 それぞれの地域の事情も相当違うと思います。地方のほうに行くと送迎だけで1時間ぐらいかかるみたいなところも時々聞きますし、都市部だとラッシュのときに駅で自閉の子がいろいろな場面を想定すると、とてもではないけれども自分で電車に乗ってというのは難しいなと思うので、一番下の○、特段の事情がある場合、ここを丁寧にもう少し厚く、特段というかそれ相応な事情がある場合にはきちんと見ていく。それ以外にちょっとこれはどうなのという場合には廃止もやむなしと思います。学校単位とか自治体で工夫してもっと送迎の部分について共同でやるとか、もう少しコスト削減というか効率のよいやり方を考えてもいいのかなという感じはしています。

 以上です。

○内山障害福祉課長 ありがとうございます。

 ほかにございますでしょうか。平野さん、お願いします。

○平野アドバイザー 18ページなのですけれども、先ほどの野沢委員と同じなのですが、区分(I)、(II)についてはかなり手厚くしていきたいということで、これは賛成でして、今回の法改正の1つに医療的ケア児の問題があるのですが、既に医療的ケアが必要な人たちは随分いるのですけれども、私の知っている事業所でも送迎するときにどうしても感染すると弱いというので、車にサーキュレーターといいますか、空気清浄器を入れてやっているとか、とてもではないけれども、普通のところでやると感染してしまうので、そういうことをしないと来られないという子たちもしていますので、かなり現場は工夫しておりまして、そういうところはきちんと重い障害を持っていても地域で社会参加できるんだ、仲間と一緒にやれるんだということを保障するためにも手厚くしてもらったほうがいいと思っています。

 短期入所なのですけれども、ここは今回手をつけないというのは賛成です。実は短期入所、現場に聞くと1つはレスパイト的な使い方で、家族が前もってこの日をお願いしますねというのは大体家族が送ってくるケースがいっぱいあるのですが、本当に緊急の場合、家族が病気だったりとか、虐待ケースの場合には本当に家族の送迎がほとんど期待できない。現場に聞くと、あまりよくないのですけれども、ショートステイに行って福祉事務所なんかに同席するのですが、荷物とか積んで持っていかなければならないというかなり大変なことをやっている。運ぶだけではなくて、相当神経も使ってやっているという実態があるので、確かにこの部分は半々なのですけれども、一番大変なところの送迎をやっていらっしゃる部分もあるので、ここは現状を維持していただいたほうがいいなと思っています。

 以上です。

○内山障害福祉課長 ありがとうございました。

 ほかに送迎について御意見、御質問ございますでしょうか。よろしければ、また先に進ませていただきまして、全体の議論の中で再度、御意見等いただければと思います。

 論点4、医療観察法対象者受け入れ加算の創設について御意見、御質問等ございますでしょうか。では岩崎さん、お願いします。

○岩崎アドバイザー 私はぜひこのようにしていただきたいと考えております。実際に医療観察法に関連するような対象者の方を受け入れている精神障害を中心とした事業所さんも存じ上げていますけれども、力がある事業所さんはそういう御相談があっても、ある程度対応できるのですが、行われた他害行為の種類などによって、二の足を踏まれるというような事業所さんがあることも事実だと思っております。ですのでこういった加算をつけていただくことによって少し頑張ろうと思って受け入れていただいて、成功体験が次からの受け入れにつながっていくことがあるかと思いますので、ぜひお願いします。

 あとこれは追加でぜひ検討していただきたいと前から思っているのですが、医観法の対象者の方はこういったことで加算がつくのですけれども、そうではない、この制度を経由していない方、知的障害とか精神障害の方とかで軽犯罪を繰り返していらっしゃる方たちに関しても何らかの形で受け入れが進むような仕組みをつくっていただければと思っている次第です。

 以上です。

○内山障害福祉課長 ありがとうございます。

 では野沢さん、お願いします。

○野沢アドバイザー 私もなぜこれまでこういうものがなかったのかなと思うぐらい、必要だなと思います。それと今も岩崎先生がおっしゃいましたけれども、一般の矯正施設ですよね。医療観察保護施設ではなくて刑務所等から出てきた人。地域定着を通すと入所やグループホームに入った場合には加算がつくはずなのですが、就労系は加算がないですよね。これはむしろ就労系に結びつけたほうが御本人たちにとっても社会にとってもいいと思うのです。

 最近よく言われるのが地域定着によっては簡単に入所にどんどん入れてしまう。そうすると刑務所で刑期を終えて、また第2刑務所みたいなと言ったら失礼ですかね。一般の入所がそうだとは言いませんけれども、御本人にとってはですよ。本当は嫌だという人も結構いるのです。私は知っています。それでも地域定着を通すと入所を勧められてしまうという傾向があるのです。このあたりをもっと就労系に自立ということを考えたときに、彼らの矯正や自立は働くということを軸にしたほうがいいのではないか。もちろん生活面もやらなければいけないのですけれども、その辺もぜひ検討していただきたいと思います。

 それと一番下に保護観察所と連携するというのは、保護観察所を通さないとだめという意味なのでしょうか。

○江口医療観察法医療体制整備推進室医療観察法調整官 医療観察につきましては、3年間、精神保健観察というような制度になっておりまして、そこで一定期間、3年間をこういう加算をつけるという意味合いから、ほかの措置と連携することと書かせていただきました。

○野沢アドバイザー 今、矯正施設から地域定着を通して来る場合も保護観察を通すのですけれども、ここがあまり言いにくいのですが、評判がよくないのです。9時5時でしか仕事をしない。だからいつ満期になって出所するかわからないのに対応しない。野ざらしにしてしまうというケースが結構あるのです。今、矯正施設に配置されている社会福祉士も地域定着も、とにかく保護観察所は使いづらいと言われていて、課題になっているのです。このあたりをもう少し工夫しないと、せっかくこういうものをやっても、本当は保護観察所がきちんと機能してくれればいいのでしょうけれども、うまくいかない。もう少し幅を広げてやってもいいのかなという感じもしたりしているので、御検討いただければと思います。

○内山障害福祉課長 では平野さん、お願いいたします。

○平野アドバイザー この医療保護観察対象者の受け入れなのですけれども、これ自体は賛成なのですが、26ページの現状のところで、確かに今の受け入れに対して残念ながら対象者の方に偏見があるのも事実ですし、処遇が難しいということで尻込みするところもあると思うのですけれども、受け入れを促進することを考えると、先ほど野沢さんからも就労移行系とか継続系で加算ということがあったのですが、もう少し出口のことを心配すると思っているのです。こういう言い方は乱暴ですけれども、通常の利用者の方と就職ということを考えるとハードルが高いのは事実ですので、当然期間も長くなったりとか、1回就職してまた戻ってこなければならないという、それがあるので、結局それをやるとたくさん受け入れると、結果的に例えば継続Aだと就職率が下がったりとか、移行が下がったりという、結局マイナスになってしまうところも尻込みをさせてしまう1つにあると思っています。ですからそういった意味で受け入れたのであれば、ペナルティー部分を若干緩和できるような配慮をしてもらうと、出口のところの心配なども下がってくるのではないか。そういう配慮も御検討願えればと思っています。

 以上です。

○内山障害福祉課長 ありがとうございます。

 ほかに医療観察法対象者の件につきまして御質問等ございますでしょうか。

 それでは、先に進ませていただきまして、論点5、地域区分の見直しについてに進ませていただきたいと思います。地域区分の見直しについて御質問、御意見等ありましたらよろしくお願いしたいと思います。いかがでしょうか。千把さん、お願いします。

○千把アドバイザー やむを得ないかなと。私どもは6級地に当たりますが、現行3%が見直し後6%と、正直言って痛いところではございますが、制度上、先に進んでおりますので、足並みをそろえるという点ではやむを得ないと考えております。何らかの措置もしていただけると表記されておりますので、経過措置で対応しながら進めていければと存じております。

 以上でございます。

○内山障害福祉課長 ありがとうございます。

 ほかにございますでしょうか。よろしいでしょうか。

 そうしたら最後の論点6、公立減算について御質問、御意見等ございますでしょうか。平野さん、お願いします。

○平野アドバイザー 36ページで2点あるのですけれども、1つは公立施設ということなのですが、公立施設が変わってきていまして、かつては公立と言えば公立公営あるいは公立事業団というイメージがあったのですが、今はかなり指定管理者も含めて多様なバラエティーになってきまして、例えば36ページのところでは人件費相当額と減価償却額相当額が出ているということですけれども、例えば今PFIでつくっているようなところは減価償却分はそのところが自分で賄うという形になっていたりとか、かなり公立施設の概念というのがかなり変わってきたということで、これは今回ということではなくて次回の方針に向けての検討なのですが、公立施設の概念とかその辺を少し考えていかないと合わないのかなというのが1点。

 もう一つ、都道府県によって、これは多分、都道府県施設にそういうものがあると思うのですが、公立施設と民間の役割分担をしているところがあるのです。私がかつて勤めていた埼玉県なんかですと、県立の施設が比較的重い、処遇困難なケースを預かることによって、手厚い配置をすることによって民間の施設の負担を軽減するですとか、医療的ケアを必要とすることをこちらでやるとか、そういう分担をしていて、その結果、公立施設の給料が上がっているという実態もありますので、特に都道府県の施設、全部とは言いませんけれども、かなりそういう役割分担をして民間として、その結果としてこういうものが出ているというのもあるので、これも今回一緒に変えるということは難しいと思うのですけれども、そういう役割分担をしているところに関しては多少考えてもいいのではないか。逆にそういうところが役割分担をやめて、みんな同じ施設なのだから一緒にやってねとなってしまうと、今度は民間の施設の負担が重くなるというので、その辺は次回の報酬に向けてで結構ですけれども、検討する余地があるのではないかと思っています。

 以上です。

○内山障害福祉課長 ありがとうございます。

 ほかにございますでしょうか。野沢さん、お願いします。

○野沢アドバイザー 今の平野先生の意見に反対するわけではないのですけれども、役割分担が必要だと思うのですが、でもよく見てみると役割分担という名目で、むしろ民間のほうがちゃんとやっているというところも結構あるのです。千葉県の県立で元県営の施設で、毎年ずっと20億円ぐらい加算をつけていた。指定管理に移管してからも6億ぐらい加算をつけていたようなところがある。行動障害があるからというのでそこに集める。私も見に行かせてもらったことがあるのですけれども、気をつけてくださいとかいってすごい頑丈な扉で、見てみると全然大した行動障害でもない感じがして、何でこんなところにそんなお金をつけなければいけないのかなと本当に実感した覚えがあります。

 前にもここで言いましたけれども、30代の理事長がやっているグループホームに行ったら、そこでどうにも改善できなかったという強度行動障害という人が民間のグループホームに来て、見事に穏やかに暮らしていたのです。だからそういうふうに難しい人は公立施設ということでやって、でも本当にきちんとした対応ができているのかどうなのか。むしろ職員さんのいろいろな組合だとか、職員側の事情でお金がそこに投入されているケースはかなりあると思います。なのでそういうところも精査した上で考えていかないといけないなと思っております。

 以上です。

○内山障害福祉課長 ありがとうございます。

 ほかにございますでしょうか。それでは、本日論点6に限りませんので、資料2の横断的事項、それから、資料1で御説明しました居宅介護も含めまして、本日御議論いただいた論点について改めて御意見等ございましたらお願いしたいと思います。全体を通じていかがでしょうか。

○野沢アドバイザー 参考に教えてほしいのですが、食事提供体制加算を全部廃止したらどのぐらいの規模の財源が出てくるのですか。あるいは入所の補足給付を廃止したらどのぐらいですか。ざっと私が計算したら300億ぐらい出てくるのかなと思ったのですが、そんなにないですか。

○福島障害福祉課長補佐 今、手元に数字がないので、また改めて連絡したいと思います。

○野沢アドバイザー 全体の話で言うと、重度の方とか高齢化だとかいろいろな課題は出てきているのです。加算だとか本体価格を上げたり厚くしなければいけない部分があると思うのです。それがどのぐらいの財源が必要なのか。そのためにどこを削るとどのぐらい減るのかみたいな、何となくそういう大づかみで、そういうイメージができるといいなと思うし、減らされる側、現場の人たちはどんな理由をつけられたってつらいし、反対なはずなのです。そこはやはりこちらをこのように厚くしなければいけないんだ。そのためにこのぐらいの財源が必要なんだというのを示すことによって、障害者福祉の仕事をしている業界の全体に対してのコンセンサスをつくっていくことになるのかなと思うのです。その辺がブラックボックスになっていると疑心暗鬼が生まれますし、ある程度の透明性みたいなものを確保した上で説明していかれるほうがいいなと思ったりしています。

○内山障害福祉課長 ありがとうございます。

 では井出さん、お願いします。

○井出アドバイザー 私も食事提供体制加算について前回の改定にもかかわって、野沢先生と平野先生と御一緒したのですけれども、結局、今回廃止というか継続を打ち切ることがいいのかどうかというのも議論があるし、私は前回、負担を9ページにあるようなことをしたことがどう全体に響いたかというのが私にも読み込めなかったし、可能性として今回もこれを続けてくれという流れもあったし、廃止しましょう、あるいは基準にしてくれと選択肢がある中で、私は意外と長い経過措置はきっちりと見直しはしたほうがいいと思っています。が、可能性としては選択肢が幾つかあるので、その流れの中でいろいろ考えていくというのが、きょうの段階ではと思っています。

○内山障害福祉課長 ありがとうございました。

 ほかにございますでしょうか。よろしいでしょうか。

 それでは、本日も長時間にわたり御議論をいただきましてありがとうございます。本日予定している議事はおおむね終わらせていただきましたので、これで本日の検討チームを閉じさせていただきたいと思います。

 次回の検討チームにつきましては、また追って改めて御連絡をさせていただきます。

 本日はお忙しい中、長時間にわたり御議論いただきどうもありがとうございました。これをもちまして障害福祉サービス等報酬改定検討チームの第15回の会合を閉会させていただきます。どうもありがとうございました。


(了)

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