2017年7月31日　第６回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」議事録

○ 内山障害福祉課長　定刻となりましたので、只今から「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」の第６回会合を開催いたします。

　御出席いただきました団体、アドバイザーの皆様におかれましては、御多用のところお集まりいただき、誠にありがとうございます。

　本日のアドバイザーの皆様の出席状況ですが、野沢アドバイザー、平野アドバイザー、二神アドバイザーにつきましては、所用により欠席いたします。

　続きまして、構成員の出席状況ですが、本検討チームの主査である堀内厚生労働大臣政務官につきましては、本日、公務により欠席をいたします。

　撮影は、ここまでとさせていただきますので、報道カメラの方は、退席をお願いいたします。

（報道関係者退室）

○ 内山障害福祉課長　次に、本日は、ヒアリングの最終回ですけれども、ヒアリングを行います関係団体の方々を、ヒアリングの順に御紹介をさせていただきます。

　熊本県庁より、柳田健康福祉部子ども・障がい福祉局長、奥山障がい支援課長でございます。

　障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会より、光増代表、室津事務局長でございます。

　社会福祉法人日本身体障害者団体連合会より、飯塚常務理事兼事務局長、小西副会長の代理として、佐藤係長でございます。

　一般社団法人日本難病・疾病団体協議会より、伊藤参与、斉藤常務理事でございます。

　特定非営利活動法人全国精神障害者地域生活支援協議会より、戸高代表、田中副代表でございます。

　公益社団法人日本精神科病院協会より、相澤理事、江原地域移行推進専門対応チーム委員長でございます。

　全国精神障害者社会福祉事業者ネットワークより、森代表、林田幹事でございます。

　一般社団法人日本精神保健福祉事業連合より、上野代表、大友事務局長でございます。

○ 日本精神保健福祉事業連合　大友事務局長におかれては、電車の都合で遅れております。申し訳ありません。

○ 内山障害福祉課長　特定非営利活動法人難病のこども支援全国ネットワークより、福島専務理事でございます。

　公益社団法人全国精神保健福祉会連合会より、小幡事務局長でございます。

　以上の方々に、御出席をいただいております。

　次に、本日の資料の確認ですが、ヒアリング資料１から10として、先程御紹介いたしました関係団体から、事前に提出された平成30年度報酬改定に関する意見資料を用意しております。

　過不足等がございましたら、事務局にお申し付けください。

　次に、本日のヒアリングの進め方についてですが、２ラウンドに分けて実施することといたしたいと思ってございます。

　まず１ラウンド目として、前半５団体に意見を述べていただいたところで、アドバイザー等からの質疑応答をまとめて行います。

　その後、２ラウンド目として、後半５団体に意見を述べていただき、再びアドバイザー等からの質疑応答を行います。

　最後に、１ラウンド、２ラウンドを通じて、10団体に対する質疑応答を行いたいと考えてございます。

　御意見等につきましては、１団体10分とし、御説明時間が５分を経過した時点で、ベルを１回鳴らします。10分を経過した時点で、ベルを２回鳴らしますので、その場合、速やかに意見をまとめていただきますよう、お願いいたします。

　なお、御説明については、机上に配付しておりますヒアリング資料の概要ページを用いていただいた上で、当方から事前にお伝えさせていただいております、３つの視点を踏まえて、行っていただければと思います。

　３つの視点は、視点１、より質の高いサービスを提供していく上での課題等、視点２、利用者がニーズに応じたサービスの提供を受けられるようにするための、サービス提供の確保に向けた課題等、視点３、障害福祉サービスを持続可能な制度としていくための課題等ということでございます。

　それでは、早速ですが、御出席の皆様から、御意見を賜りたいと思います。

　熊本県様でございますけれども、当チームのアドバイザーに、市と町の方が入られておりますけれども、県の方の御意見を伺う機会ということで、今回、熊本県様にお願いをしています。そういう意味では、都道府県の立場ということで、御意見を賜ればと思います。

　それでは、熊本県様、よろしくお願いいたします。

○ 熊本県　おはようございます。

　座って説明してよろしいですか。

○ 内山障害福祉課長　座ったままでお願いいたします。

○ 熊本県　昨年の熊本地震に際しましては、厚労省を初めとする国や各種団体から、多大な御支援、御協力をいただきました。この場をかりまして、改めてお礼を申し上げます。

　表紙にくまモンの復興シンボルマークを付けております。これは、くまモンを先頭に、県民が心一つになって、復旧・復興に取り組むという決意をあらわしたマークとなっております。御紹介をさせていただきました。

　２ページをお願いいたします。熊本県の概要を入れております。人口は約180万人弱で、高齢化率30％弱となっております。

　障害者の数は12万8,000余で、手帳の保持率は7.2％と、全国平均より若干高くなっております。18歳未満を含め、精神の手帳交付が増加している状況でございます。

　サービス費につきましては、毎年１割弱増加をしておりまして、特に近年では、障害児に関するサービス費が急増している状況でございます。

　３ページをお願いいたします。熊本県のサービスの特徴を表にしております。マーカーで引いておりますが、特に共同生活援助（外部サービス利用型）と就労継続支援Ａ型が多くなっておりまして、この組み合わせで、地域移行が進むことが多い状況となっております。

　４ページをお願いいたします。３つの視点で、６項目の提案等を出しているところですが、詳細につきましては、５ページ以降で説明をさせていただきます。

　５ページをお願いいたします。重度訪問介護事業の心身上の負担を配慮した見直しでございます。重度訪問介護については、その内容と比較して、対価が低いという意見が寄せられております。表１で比較をしておりますが、その時間単価は、居宅介護と比べて2.5倍の差がございます。また、介護職員の賃金が上昇している中で、単価の半分が人件費に相当するという状況になっておりまして、実施が難しくなっている状況です。

　表２を御覧いただきますと、重度訪問介護の利用者は、若干増加をしておりますが、一番左の居宅介護利用者のうち、区分４以上が年々増加をしておりまして、潜在的なニーズはかなりあると考えております。

　６ページをお願いいたします。表３で記載をしておりますが、指定を受けた事業所の中で、実際に事業を行っていない事業者が約３分の２を占めている状況です。市町村からは、利用者の周辺に事業所がないというお話も聞いております。重度訪問介護事業を実施する事業所を増加させることが必要な状況です。

　そこで、提案でございます。重度訪問介護サービスの質と量を安定的に確保するため、居宅介護と重度訪問介護における、時間単価の大きな差を縮める報酬体系の見直しを要望いたします。

　７ページをお願いいたします。計画相談支援事業における質の高いサービス確保のための評価の見直しでございます。相談支援事業は、障害者の地域での生活のために、重要なサービスと考えております。

　本県では、相談支援事業所の連絡協議会が立ち上げられ、昨年の熊本地震の際も、障害者の身近な支援者として、奔走いただきました。

　表４を御覧ください。現状として、月間の処理件数、90件を超えております。介護事業の処理件数の２倍以上となっております。処理件数の増加に加え、障害者のニーズや課題も複雑化しており、相談支援員の疲弊やモニタリング等の質の向上に苦労されている状況です。

　そこで、提案でございます。計画相談支援事業にも、障害児や介護保険に適用されている初回加算を導入するなど、業務量に見合った報酬体系となるよう、見直しを要望いたします。

　８ページをお願いいたします。医療的ケア児の支援体制の充実です。人工呼吸器等の医療的ケアが必要な障害児は、増加をしております。

　表５と表６を御覧ください。県内の医療的ケア児の総数、正確なデータは不明ですが、表５で、こちら重度心身障害児と書いておりますが、重症心身障害児に訂正をお願いいたします。医療的ケア児が多数を占めます重症心身障害児の数は、４年間で1.5倍ということで、かなりの増加率を示しております。

　表６にありますように、特別支援学校におけます医療的ケアが必要な生徒数についても、増加をしている状況です。

　上に戻っていただきまして、在宅生活を送ります医療的ケア児を受け入れる事業所は少なく、人工呼吸器を装着している子供を受け入れている通所事業所は、県内で６カ所のみとなっております。特に人工呼吸器装着児童などは、より専門的なケアが求められる場面も多くあります。

　現在、自前での看護師の追加配置、あるいは医療連携体制加算利用による看護師配置がされておりますが、急な欠席も多く、その対応に苦慮されている状況です。

　そこで、提案でございます。医療的ケア児に対する新たな報酬体系の創設や、看護師を追加配置した場合の新たな加算制度の構築、欠席時対応加算の引上げについて、要望いたします。併せて、実践的な研修体制の構築も要望いたします。

　９ページをお願いいたします。学校等における障害児支援の拡充でございます。重度の障害児におきましては、通学や校外活動等で、親の付き添いが求められるケースが多く、親の献身が必須となっている状況です。

10ページにデータを付けておりますが、熊本では92％、ほとんどの保護者が週１回以上付き添いが必要であると答えておりまして、そのうち半数は、毎日付き添うと答えております。

　学校内の教育活動については、基本的に教育で必要な体制を整えるべきであると考えておりますが、それまでの間の対応が必要です。また、市町村の移動支援事業は、恒常的な超過負担が生じている状況です。

　そこで、提案でございます。体制が整うまでの間、授業中や校外学習時における居宅介護・重度訪問介護等の訪問介護サービスが利用できるような制度改正を要望します。

　通学時における訪問介護サービス等の利用を要望します。

　市町村における地域生活支援事業の所要額の確保を要望いたします。

11ページをお願いいたします。放課後等デイサービスの質と利用機会の確保でございます。本年４月から、児童発達管理責任者の資格要件等の見直しが実施されております。

　また、猶予期間が１年となっておりまして、来年４月以降、配置基準を満たすことができず、休止や廃止となる事業所が発生することが予想されております。

　放課後のデイサービスにつきましては、全国と同様ですが、本県でも、最近、利用が急増している状況です。

　サービスの質の向上を目指した要件の見直しですので、当然要件を満たすように努力していく必要はあると思いますが、満たさない場合には、減算措置もやむを得ないと考えております。

　最も心配いたしますのは、猶予期間後に、利用者がサービスを受けられなくなる状況になるのが、心配な状況でございます。

　そこで、提案です。児童指導員、又は保育士が半分以上いない場合の対応について、減算規定や適用期間を設けるなど、全国統一の対応の早急な決定を要望いたします。

　最後の６項目目、基準改正への対応につきましては、こちらはお願いでございます。国の基準改正におきましては、都道府県では、議会の承認が必要ですので、早目の情報提供をこの場をかりまして、お願いさせていただきます。

　以上で、熊本県の説明を終わらせていただきます。

　よろしくお願いいたします。ありがとうございました。

○ 内山障害福祉課長　どうもありがとうございました。

　引き続きまして、障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会様、よろしくお願いいたします。

○ 障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会　代表の光増です。

　概要版に沿って、説明しますけれども、その前に、前提として、詳細版の５ページを御覧になってください。グループホームの制度が平成元年に誕生した時は、全国で住居数が100カ所で、入居者が437人でスタートしました。現在は、４月段階では、事業所数7,076、住居数２万283カ所、サテライト住居522になっています。利用する人の状況は、外部サービス利用型、介護サービス包括型を合わせて10万8,302人、この間、すごく成長しているグループホームの制度です。

　基本的には、知的障害者からスタートしたグループホームが、精神障害者、身体障害者、難病者と対象者を拡大し、入所施設や精神科病院からの地域生活移行の拠点として、住居数、入居者数とも拡大した背景があります。しかし、現在、建築基準法、消防法、都市計画法等の関連法の影響の課題を残しながらも、家庭からひとり暮らしを目指す人たちの体験の場となっています。

　グループホームの制度が果たしてきた役割を見直しつつも、一時的にせよ、グループホームを利用希望する人たちを、障害支援区分で利用制限することなく、また、障害の重い人たちにも、充実した支援・介護が行き届く制度にするために、新しいグループホームのあり方を検討したいと思っています。

　グループホームを利用している人を、障害支援区分で利用制限することなく、現在、非該当や支援区分１の人たちは、就労している人、就労を目指している人、ひとり暮らしを目指している人、矯正施設から地域移行した人たちと、利用者像は、多岐にわたるが、この人たちの報酬は、この間、それほど上がっていませんので、非該当、１～２の人たちにも、報酬を下げることなく、支援の継続ができる報酬を維持する必要があると思います。これを前提に、概要版で説明していきたいと思っております。

　まず視点１ですけれども、共同生活援助を以降、グループホームとお話しますけれども、グループホームの報酬構造関係で、自立支援法がスタートしたときは、世話人配置基準が６対１でスタートしました。その後、現状に即していないということで、５対１、４対１の基準ができました。今後、高齢化や重度化を対応するためには、人員配置は手厚くする必要があると思います。新たに３対１、２対１の基準をつくって、その基準を満たした、事業所を評価するようにしてはどうでしょうかという提案が、まず１です。

　細かいことに関しては、詳細版６ページ、７ページ、８ページに書いてあります。現在、生活支援員の配置基準もありますけれども、障害の重い方や高齢化に対して、支援員等を加配する場合は、そういう手立ても必要だと思っております。

　次に、マル２番のグループホームの加算関係について、述べたいと思います。日中支援加算（２）の初日からの算定は、平成27年の報酬改定でも議論の対象になりましたが、グループホームの報酬構造に、土曜、日曜、祝日の日中の支援分の報酬が含まれているとの解釈でしたけれども、現在、グループホームの現状は、多様な入居者の実態と支援の実態を併せて、見直しが必要です。要するに初日から算定できるように、報酬構造を考え直したらどうかということです。これは同時に、入院時支援加算や帰宅時支援加算にも該当します。即刻必要な支援をするわけですので、それを３日目から算定するところは、ぜひ見直していただきたいと思っております。

　重度障害者支援加算の対象拡大に関してです。外部利用型は、世話人さんが入り、外からの受託居宅介護で、身体介護のみ対応していますけれども、外部利用型を利用している区分６で、重度包括対象の重度の行動障害の人たちも利用している実態もありますので、外部サービス利用型のサービス管理責任者、あるいは生活支援員を加配して、研修を受けた場合、該当するようにしたらどうかという点です。

　詳細版の９ページに書いてありますけれども、重度包括対象の区分６だけではなくて、例えば区分４～５の人でも、行動関連項目がすごく高くて、スペシャルな人もいますので、そういう人の対応も考えていただきたいと思っております。

　地域生活移行個別支援特別加算という加算が宿泊型の事業所に付いています。これは算定基準の緩和や加算対象を日中活動事業所にも拡大する必要があると思います。詳細版の９ページに視点が書いてあります。

　夜間支援等の加算の報酬の見直しが必要であるということで、全国的に、今、夜勤者の休憩時間に関して、労基署からグループホームでいう休憩時間は、労働法令でいう休憩時間に当たらないため、手持ち時間で休憩時間の間、別の職員の配置を求められている事例が多発しております。平成26年に発信したQ&A、これは資料編にも載っていますけれども、これに介護保険のグループホームと同じような解釈をしていますので、ぜひグループホームの夜間支援の休憩時間については、労基署等とうまく擦り合わせをするようにお願いしたいと思います。それでなければ、夜間支援の報酬を改めないと、厳しい現状があるのではないかと思っております。

　障害のグループホームの入居者の高齢化が進んできています。本人の希望で、みとり支援を希望する場合も増えてくることが予想されるので、認知症グループホームにあるみとり支援加算も、創設していただきたいと思っております。

　視点の２番目に関しては、自立生活援助に関しては、対象者を限定しないで、利用希望者を拡大する方向で、検討していただきたいと思っております。細かいところに関しては、詳細版の11ページ、12ページ、13ページに書いてあります。

　非該当の人で利用できる障害福祉サービスは、訓練等給付の就労系事業と共同生活援助ですけれども、非該当の人のグループホームの利用の継続を求めたいと思っております。

　非該当の人が約２万人いると言われていますけれども、参考資料の29ページに書いてあるように、グループホームが一元化したときに、障害支援区分の認定手続で、窓口で身体介護の必要がないという状況であれば、障害支援区分の認定調査を受けられなくて、非該当になっている人たちが多く存在します。既に旧グループホームの制度を利用している人で、就労系に通っている人も、非該当のままになっています。

　実際、のぞみの園の厚労科学研究のデータでは、非該当の人を改めて調査したところ、区分１～３の人がいるということもありますので、決して非該当の人を排除することなく、検討していただきたいと思っております。

　特例の個人単位での居宅介護等は、今まで経過措置が続いていましたけれども、ぜひ恒久化を要望したいと思います。これに関しては、詳細版30ページから42ページの資料編に、私たちの所属する学会が行っている伊達、京都、西宮の事例が書いてありますので、参考にしていただきたいと思っています。

　就労定着支援の対象者に、高等支援学校卒業生もぜひ対象者に加えていただきたいと思います。

　また、65歳問題と併せて、就労継続Ａと就労移行支援で、65歳までの支給決定がありますけれども、働ける障害のある方で希望する方に関しては、65歳を過ぎても、支給決定の延長をするようにしていただきたいと思っております。障害基礎年金でぎりぎり生活している人で、就労Ａで働いている人たちが、就労Ｂに強制的に移行させられないように、注意をしていただきたいと思っております。

　短期入所の日中利用を、ぜひ復活してほしいということです。詳細版18ページに書いてあります。

　移動支援を介護給付にする検討です。

　食事提供加算に関しては、低所得の障害基礎年金２級で、グループホームで生活している人にとっては、食事提供加算があることによって、食材費だけの負担になっております。提供加算がなくなって、食費負担になると、経済的に非常に負担が増してくるので、ぜひ食事提供加算の継続を求めます。

　関連する消防法令、建築基準法等で、グループホームから退居しなければならない人たちも増えてきています。ぜひ省庁間の調整で、緩和措置を検討していただきたいと思っております。

　相当障害福祉サービスで、いろいろ介護保険に移行する問題もありますけれども、ここら辺は、ぜひ検討していただきたいと思っております。

　グループホームが大規模化、集約化している傾向があります。これは、詳細版43ページから48ページを参考にしてください。

　最後に、視点３ですけれども、ポイントだけを申し上げますと、障害福祉サービスに従事している職員の給与は、経営実態調査等で、一般の企業に比べて低い実態があります。特にグループホームの職員、世話人の報酬が低い実態があります。契約職員、パート職員、アルバイト職員が常勤換算を確保するために、雇用されている実態があります。

　持続可能な制度としていくためには、障害福祉に関わる人材の確保、安定的な給与体系を確保しつつ、各事業の見直しをすることが必要であると思います。

　以上、ありがとうございます。

○ 内山障害福祉課長　どうもありがとうございました。

　続きまして、社会福祉法人日本身体障害者団体連合会様、よろしくお願いいたします。

○ 日本身体障害者団体連合会　よろしくお願いします。

　資料でございますが、１ページをめくっていただきまして、２ページ、社会福祉法人日本身体障害者団体連合会の概要について、簡単に説明をいたします。

　設立は、昭和33年でございまして、来年で60年を迎えるような状況でございます。

　日本身体障害者団体連合会の組織なのですけれども、全国の都道府県、政令指定都市の障害者団体が、基本的に会員になっております。それに併せまして、中央の障害種別団体が２団体入りまして、具体的にはオストミー協会と全難聴でございますけれども、この２つの団体を加えまして、全部で65の団体で構成されております。

　主な活動につきましては、ここに幾つか書いてございますけれども、このような事業を主にやっております。日身連の活動に加えまして、全社協の関係の団体連合会でありますとか、日本障害フォーラムなどの構成メンバーとしても、重ねて活動をしている状況でございます。

　加盟団体は、今、言いましたように、65団体でありますけれども、全国組織は除きまして、都道府県、政令市の加盟団体の傘下には、市町村の団体がそれぞれ都道府県、政令市の団体に加盟をしておりますので、末端の団体まで含めますと、およそ1,400の全国の障害者団体で、構成されているような結果になっております。

　代表は、阿部一彦でございます。

　３ページをお願いしたいと思いますけれども、今回、日身連といたしまして、意見を申し上げたいと思いますのは、視点１と視点２の２項目につきまして、それぞれ３点ずつ提案をさせていただきました。そのことにつきまして、説明をさせていただきます。

　３ページの視点１でございます。より高いサービスを提供していく上での課題及び対処方策・評価方法ということでございますけれども、３点ございまして、福祉・介護職員処遇改善加算の継続が１点、居宅介護、同行援護及び行動援護における特定事業所加算の継続について、３点目が食事提供体制加算の適用期限の延長についてということです。

　具体的に内容を少し説明させていただきますが、４ページをお願いいたしたいと思います。視点１でございますが、１つ目の福祉・介護職員処遇改善加算の継続についてでございます。現在、社会福祉領域におきましては、社会福祉人材の確保がなかなか困難であることが指摘されております。介護職員の雇用改善等も行われているわけでございますけれども、更に福祉・介護職員の社会的地位を向上させるために、意欲的に仕事に取り組むことで、普通のような状況になるようにしていくということが、これから求められているのではないかと思っております。

　福祉・介護職員処遇改善加算につきましては、一定の要件を満たした事業所に対して、加算があることになっておりますけれども、要件の中には、労働環境の改善、あるいは昇給基準の整備とか、研修の機会の確保、こういったものを挙げられておるわけでございますけれども、職員の資質や意欲の向上に繋がって、質の高い支援者を確保するために必要な加算ということで、我々は理解しております。したがいまして、現在の水準の加算継続、もしくはそれを上回るような上位の加算の創設をしていただけないかというのが、１点目でございます。

　（２）居宅介護、同行援護及び行動援護における特定事業所加算の継続でございます。国の方針でもありますように、施設から地域ということが言われておりますけれども、そのためには、居宅介護、同行援護及び行動援護が大変重要でございます。これらのサービスの維持、あるいは向上させていく必要があると考えております。

　そこで、サービスを提供する事業所に対する特定事業所加算を継続していただきたいというのがございます。特定事業所加算は、一定の要件を満たして行う事業所が受ける加算ではございますけれども、その中には、有資格者の配置でありますとか、職員の資質向上機会の創出、質の高いサービスを提供していることが前提ということになっております。サービスの質を高める上では、大変重要なことでございますので、特定事業所加算を継続して、質を維持するとともに、安定した経営が維持されるための必要な加算をお願いしたいということでございます。

　（３）は、食事の加算でございますが、現在も加算をされておりますけれども、平成30年３月までになっておりますが、これを更に延長していただきたいというのが、３点目でございます。

　５ページでございますけれども、視点２でございます。これにつきましても、３点ございますが、まず１点目は、重度障害者が利用できるグループホームの運営を可能にするための基礎報酬と加算の拡充ということでございます。只今もグループホームの話がございましたけれども、重度障害者の地域生活を実現するために、重度障害者に対応したグループホームの設置が大変重要というか、必要だと言われております。現在、まだまだ数が少ないという状況にあると思います。

　そこで、重度障害者が利用できるグループホームを運営するための報酬の基礎単価、夜間支援等体制の加算、重度障害者の支援加算、こういったものの拡充をしていただけないかということでございます。

　グループホームの実態につきましては、事業経営が非常に厳しいということで、そのために、ほかの事業からの資金を調達したり、あるいは職員を派遣するなどして、やりくりをしているというのが現状だと承知をしております。そのような現状もございますので、グループホームの基礎報酬と併せて、加算の拡充をお願いしたいというのが１点目でございます。

　２点目は、グループホームの設置運営の違いに基づく報酬単価についてでございますが、グループホームが求められておりますけれども、経済力の大小に関わらず、各法人は、その設置に義務感を持っている。ぜひやりたいということを考えておりますけれども、実態からいきますと、土地所有や自己資金がなくても、グループホームが開設できるような方法として、サブリース方式が有効であると書いてありますけれども、サブリース方式も別の問題で、課題もあると思いますが、こういった方法も検討していただきたいと思います。

　具体的には、自前で設置する場合に比べまして、補助金の制度がないこともありまして、グループホームを行う側にとってみれば、負担が大きくなるということも言われております。これからもグループホームの必要性が強くなるということもありますので、いろんな法人がグループホームを設置しやすくなるように、設置運営方式の違いによって、報酬単価に差を設けてほしいというのが２つ目でございます。

　最後ですけれども、施設から地域へということになります。訪問系サービスに係る国庫負担基準についてでございますが、重度の方であっても、地域で生活したいという希望者が多くいるということでございます。入所施設からの地域移行は、障害者施策の大きな柱でございますので、必要量の訪問系サービスを確保していただきたいということでございます。

　もう一点だけ、今の制度でいきますと、個人のサービスの上限でなく、市町村に対する国庫負担金の上限で、積算されていることでございます。実態は、市町村間においても、格差が生じてきているというのが現状と承知しておりますので、今後、今回の報酬改定に併せまして、訪問系サービスに係る国庫負担基準について、御検討をいただきたいと考えております。

　以上でございます。よろしくお願いします。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　続きまして、一般社団法人日本難病・疾病団体協議会様、よろしくお願いします。

○ 日本難病・疾病団体協議会　伊藤より説明させていただきます。

　詳細版の４ページからまいりたいと思いますが、１つは、今回、報酬改定ということが大きなテーマになっていますが、何のための報酬改定なのか、何をしようとしているのか、どういう方向を考えておられるのかということは、明らかにならないと、意見、その他もまとめにくかったと思っております。報酬改定が社会保障費の引下げや、利用者負担の増加となる、かつ従事者の報酬の引上げにならないというのであれば、始めから反対をしておきたいと思います。

　施設の大型化や統合の方向を目指すのであれば、賛成はしかねる。そう言いますのは、中でいろいろ書きますが、単独の施設、あるいは小さな施設は、今の報酬体系の中では、やっていけなくなってきているという中で、結局、大型化するしかないという方向に招かれるのであれば、賛成はできないということであります。

　もう一つ、私どもとしては、報酬の論議以前に、今のサービス業については、身体障害者手帳などのいわゆる手帳を持っている患者、障害者、そうではない人の間に大きな格差があって、そのため、サービスを難病の場合は、受けることが困難になっているケースが多くて、報酬以前の問題であろうと考えております。

　４ページに、更にいろいろ続けさせてもらっておりますが、メニューも難病患者にとって利用できるメニューが非常に少ない。限定的だということもあって、もう少しサービスメニューのあり方も、検討していただけないだろうかと思っております。

2015年１月１日より難病法が施行され、それに先立って、2014年４月より施行された障害者総合支援法では、難病も対象とすることになっておりまして、支援区分等では、難病の特性に配慮するということになっているのですが、しかし、現場、役所の窓口等では、障害の固定を前提としていたり、あるいは障害者手帳が難病より優先するのだ、障害者手帳を持っていて、その認定基準が優先されるということで、そのことを明言するという自治体も報告されております。逆に窓口の担当の方が保健師の方の場合は、むしろ難病の特性を考慮してということで、様々な支援を受けられたという報告もありますので、ここのところに大きな課題があると思っております。

　もう一点は、難病の多くの特性の中で、５ページの下から２つ目の○ですけれども、症状が進んでから、つまりある程度固定しているとみなされてからのコミュニケーション機器とか、様々なものの給付を受けたりしても、既に症状が進んでいるために、操作ができないという事例がたくさん出ております。電動車椅子もその１つですが、しかし、患者の日常生活の質を向上させるということが目的であれば、あるいは症状を少しでも和らげることが目的であれば、症状が進む前に、既にそのことを見越せるわけですから、その段階から給付されて、様々な支援の訓練を積んでいく、あるいは馴染んでいくということが、治療の効果を高める上でも非常に重要なので、難病としては、むしろそういう制度の改正、今も既にそういうことをしている自治体もありますが、全国的にそのようにされるということが重要なのではないだろうか。その上に立っての報酬という問題ではないだろうかと思っております。

　私どもの患者の所得調査とか、様々な調査をしておりますが、現在、一番新しいのは、６～７年前のものですので、今回は、どういう状態であるかという調査の報告は、無理であったということも付け加えておきたいと思います。

　難病患者の就労・雇用支援も大きく進んでおりますけれども、しかし、実際には、他の障害とは大きな格差があって、例えば失業給付などにつきましても、期間とか、規模などがまだまだ他の障害並みになっていないというところも問題だと思います。むしろ難病の場合では、今、重視されているのは、退職を回避するということです。病気で退職をしてしまうと、その後の再就職等が非常に困難になりますので、今、そういう方向も検討しております。

　しかし、６ページの初めの○にありますように、現在、様々な課題があるのですが、就労・雇用に関しては、障害者雇用促進法の法定雇用率に、難病患者がその対象になっていないというところが大きな問題で、様々な支援を受けて、いざ再就職となったときに、手帳がないということで、却下されてしまったという事例も出ておりますので、ぜひそういう点も改善をしていただきたいと思っております。

　年金等につきましても、一番家族にとっても、本人にとっても、困難な時期にその申請をしなければならないのですが、難病関係、あるいはそれに加えての障害者関係、様々な介護等の手続が、家族に負担となって一気に押し寄せてきている。そのために、まずは医療を優先させるということで、その後の改善になかなか結びつかない、制度利用に結びつかないという課題があると思います。

　難病患者は、一見、目立った障害がないという方が多いために、移動支援が必要なのだけれども、その支援が受けられないというケースが大変多くなっております。通院や災害での移動の支援というのは、生命をも左右するという大きな問題でもありますので、ぜひ見た目での障害ということではなくて、難病であるがために、支援を必要とするという方々がたくさんいるということを、ぜひ考慮していただきたい。

　また、同じようなことに、教育においてもそのことが言えるわけです。これは、今回の報酬改定には関係がありませんけれども、そういうことが難病患者、家族の生活の中に総合的に押し寄せてきているということが、大きな問題だと思います。

　７ページ、一番最後の５のところに書きましたけれども、難病患者の生活の改善を進めて、障害の固定化を防ぐための早期のリハビリテーションや、日常生活、補装具の給付、訓練の早期・継続というのは、非常に有効ですので、そういうことが可能になるような制度に改善していただきたいと思います。

　歩行訓練等のように、あるいはコミュニケーションの訓練なども、今はボランティアで行われている。なぜかというと、これらの支援する訓練士の方々に、国家資格がないということが大きな理由で、本人たちの所得も少なく、周りの負担も大きいということで、そういう方々が少なくなっておりますが、非常に重要なことですので、８ページの下から９ページにあるようなことの改善も、ぜひお願いしてまいりたいと思います。

　施設におきましても、９ページの６のところですが、様々な困難が出ております。加算という問題もありますけれども、１つは、中小零細、あるいは単独の施設が運営しにくくなる。休日が多くなっていくと、その分だけ収入が少なくなり、少なくなる収入を補うために、更に無理を重ねるということが起きておりまして、優秀な経験のある人材の確保が非常に困難です。休日のたびに計算される通所者の人数が変化すると、それに応じて、従事者の雇用も不安定になるわけです。加算が少なくなれば、雇用を少なくし、多くなれば、急いで増やさなければならないという現象が全体に起きておりまして、11ページの６、７、８にあるようなこと、あるいは10ページの５とか、マル４というところの加算も、柔軟に対応できるようにお願いしたいと思います。

　一番最後になりますが、今回、このようなことで、いろいろ御指導をいただきましたけれども、この書き方に本当に意味があるのだろうか、我々は視点を踏まえた上で、課題ごとに問題を整理していくという方法に、長年馴染むんできているわけですけれども、課題をばらばらにしていくような書き方、視点ごとに書いていきますと、どれが本当に重要な課題であるのか、どのような問題があるのかということの意見をまとめにくくなって、かえって意見の意図が分かりにくくなっているのではないかという気もいたします。今後とも、こういう方法を続けられるのか、あるいはそうではなく、意見を求められた場合に、私どもは自分たちの経験や様々に寄せられた声を整理し、課題ごとに整理していく。そして、この要望にまとめていくという方法ではいけなかったのかということについても、御検討をお願いしたいと思います。

　以上です。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　１ラウンド目の最後になりますけれども、特定非営利活動法人全国精神障害者地域生活支援協議会様、よろしくお願いいたします。

○ 全国精神障害者地域生活支援協議会　去る７月21日に横浜で開催しました、あみ結成20周年記念大会で、代表に就任しました戸高です。

　本日の報告につきましては、副代表の田中からいたします。よろしくお願いします。

○ 全国精神障害者地域生活支援協議会　田中でございます。よろしくお願いいたします。

　資料５の３ページのところに、概要ということで述べさせていただきます。国で示された視点１、視点２、視点３ということでしたが、それぞれの視点の１～３に分けて、整理をいたしました。

　視点１は、いわゆる事業の全体、総論的なところで、視点２は、事業別にということで、整理をしております。

　まず１つ目は、より質の高いサービスを提供していく上での課題及び対処方策というところなのですけれども、先程の御発言にもありましたが、報酬の増額を基本として、今回も進めていただきたいと思っております。

　次に、事業の基盤を支える報酬の仕組みということで、特に我々のところは、小規模で、地域の中で、草の根的にできたところが多くございますので、非常に小さいところが多いです。通所でも20人定員だったり、グループホームなどでも４～５人の１ユニット２つぐらいみたいな事業体が多いところで、そういった小さいところの報酬を支えられるような仕組みがどうにか入らないかと考えております。そういう意味では、いわゆる箱払いというのですか、箱払いになるのか、ならないのかというのは、報酬の仕組みに合わないかもしれませんが、そういった箱払い的なところも、一度、検討していただきたいと考えています。

　３つ目、ダイレクトペイメントの導入ということですが、2000年の導入のときには、相当国会でも議論されたと思いますが、この何年かの間、これについて、全く議論されていないということがありますので、これを必ず入れてほしいということでは必ずしもないのですが、こういったところを利用者の権利性というところで、こういった仕組みも、一度は検討すべきではないかと思っております。

　２つ目ですけれども、質の高い人材の確保を進めるためにというところで、社会福祉の事業の最も大きな武器というのですか、手段というのは、人になりますので、人にどれだけのお金を掛けるかということは、非常に大事な、質の高さを求めるところには、最も大事な要素だと思っております。

　現在、加算の部分ですけれども、処遇改善加算に関して、小規模なところは、必ずしもサービス管理責任者とか、相談支援専門員など、いわゆるキャリアのある人たちの手当と一般の生活支援員等々の給与の差がないところが多いのです。必ずしも管理的なところにいるから、高い給料ということではなくて、元々同じ小さい事業所の中では、同じような給与体系で進んでおりますので、サービス管理責任者が対象にならないので、自分のところはそこを払おう、自腹を切って出せないから、そのせいで加算がとれるのだけれども、とらないところもあったりします。サービス管理責任者も加算の対象にしていただきたいと思います。

　福祉専門職員配置加算、前回の改定で、少し加算の額が上がった部分もありますが、更にこれを強化していって、専門職員の配置の濃度を高めるような形で、それに合わせた加算を更に充実していただければと思います。

　その他の専門職なのですけれども、今、社会福祉士や精神保健福祉士等となっておりますが、例えば自立支援法が始まる前の精神の領域でいくと、通所授産施設の運営には、作業療法士が必置だったわけです。そういった別のいわゆる福祉職以外の専門職の配置も、加算の対象として、検討していただきたいと思っております。

　現行の加算（３）のところなのですけれども、常勤職員の配置率とか、３年以上の勤務経験があるところで、一番低額ではありますが、加算（３）がございますが、これに関しては、専門職配置のこととは別の視点で併算ができるような、そういった別の仕組みを付けることによって、加算を更に充実できないのかというところがお願いの１つです。

　視点２に移りますが、地域において、利用者が個々のニーズに応じたサービスの提供を受けられるようにするための、サービス提供体制の確保に向けた課題及び対処方策ということですが、１～３つ、日中活動系、グループホーム、相談支援事業と分けて書かせていただきました。

　日中活動系事業、現在、成果主義的な加算がとられています。就労移行支援事業所については、就労定着率などが加算の対象となっていますが、これが必ずしも利用者のニーズというよりも、事業者の運営上のニーズになっていることも時々聞きます。例えば就労移行支援事業所を出て、就職したところがパート勤務のようなところで、非正規雇用で１年くらい経過した後、２年目に本格的に正規の職員に移ろうとした時には、定着率が下がるので、しばらく待ってくれということがあったりすることも聞いております。それは、福祉事業者の倫理的な問題がありますけれども、制度がそれを支えているという問題もありますので、基本的には加算というよりも、基本報酬を増額することが必要ではないかと思います。

　利用日数出来高払いは、先程の箱払いということもありましたけれども、出来高払いだけではなかなか進まないところがあるのではないかと思っています。特に精神障害者の場合は、利用率が大体５割から６割、在籍者の半分ぐらいの日数で、出来高払いということでいただいているのですけれども、そうすると、サービス管理責任者の業務は、実際に60人まで見られることになりますが、極端に言えば、60人定員のところが120人で利用されると、124人分の個別支援計画を立てるのも、サービス管理責任者でよろしいということにもなっておりますので、そういったところに関して、利用日数だけでなく、在籍者数に応じた評価などを検討できないのかと思っております。

　グループホームですけれども、現在、30人に１人のサービス管理責任者の配置ということで、経営的なお金の勘定がされていると思いますが、例えばもっと小さくというのですか、５人の１ユニット２つ分で、サービス管理責任者を１人置くという形で、小規模化したような体制がつくれないかと思います。

　そもそもグループホームは、非常に低いというところです。グループホームの職員は、年収200万、300万というのは、全く珍しくないぐらい低い報酬で動いておりますので、グループホームの増額は、喫緊の課題ではないかと思います。

　大規模減算の強化というのは、減算という限りは、国の方針としても、小さいほうがいいということで、方針を出されていると思います。しかしながら、現状のグループホームの大規模減算に関しては、それほど大規模減算が痛くなるような制度にはなっていなくて、小規模化の促進には、余り有効ではないと思いますので、更に小規模化を進めるための方策を求めたいと思います。

　相談支援事業ですが、計画相談報酬の抜本的な増額と、モニタリングの頻度が２～３カ月に１回、６カ月に１回となると、報酬が少ないというだけでなく、利用者本人と接する場面も減ってきますので、基本的には介護保険並みに、月に１回のモニタリングを義務化して、それにあわせた報酬の保障ができないのかと思います。

　超長期入院になった、精神科病院の入院が10年以上になった人たちに関して、退院の支援というのは、６カ月の地域移行支援がありますが、地域移行の契約に至るまでの間の、かつて国では補助金の制度がありましたが、そういったもので、６カ月を超えたようなサービスの体制は、人によっては必要だと思いますけれども、柔軟な運用をしていただきたいと思います。

　地域定着支援に関しては、本当に進んでいないというのが実感としてありますので、これに関して、非常に有効な制度ではないかと思いますので、これを飛躍的に拡充するような方策を、報酬、運用の面でとっていただければと思います。

　３つ目の障害福祉サービスの増加の中でということになっているのですけれども、持続可能性の追求は、必ずしも障害福祉だけではなくて、国の施策全体の中で見ていくべきではないかと思っています。医療や労働、いろんな領域のものがあると思いますけれども、障害者福祉のものが伸びているから、障害者福祉の持続可能性といういわゆるどこかを引き締めながらということではなく、更に増える必要があると思っております。

　例えば障害者の数が、日本の場合は6.8％ぐらいと出ていると思いますけれども、ヨーロッパは、どこも10％を超えているわけですし、スウェーデンも20％を超えた障害者ということになりますので、障害福祉予算に関しては、障害保健福祉を中心として、更に拡充をしていただきたいと思います。

　計画相談の担う領域に医療を含めるということなのですけれども、精神障害の場合は、例えば病院の医療デイケアや訪問看護だけで進んでいて、必ずしも福祉サービスを使っていない人たちもいるのですけれども、そういったところに関して、相談支援専門員がつくことも有効ではないかと思っております。

　３つ目、障害者用施策からの脱却ということですけれども、例えば障害児教育は、文部科学省、教育の分野で述べられるように、障害者の施策は、障害者であるからといって、全て福祉に包含されるものではなく、一般的な施策の中で整備されるべきものがたくさんあるのではないかと思いますので、精査して、障害福祉、社会福祉の施策として行うべきものと、その他の施策で行うべきことを整理することも重要ではないかと思います。

　以上です。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　それでは、１ラウンド目としまして、熊本県、障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会、日本身体障害者団体連合会、日本難病・疾病団体協議会、精神障害者地域生活支援協議会の５団体の御意見につきまして、アドバイザーの方等から御質問等があれば、お願いしたいと思います。よろしくお願いします。いかがでしょうか。

　井出さん、よろしくお願いします。

○ 井出アドバイザー　５団体から、いろいろ御意見、御要望をいただいて、ありがとうございました。参考になりました。

　質問というか、御意見を伺うことになるのは、３番目の日本身体障害者団体連合会さんと、次の日本難病・疾病団体協議会さんにお伺いしたいのですけれども、恐らく説明の中で、私が今回、視点の中で気になっているのは、視点３の部分で、そこに御意見をいただいていないようでした。特に日本難病・疾病団体協議会は、視点の組み方がどうかということも含めて、御意見をいただいたのですけれども、特に視点３について、知見ですとか、お知恵をいただければありがたいと思います。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　身体障害者団体連合会様、いかがでしょうか。

○ 日本身体障害者団体連合会　どうもありがとうございました。

　私どものところで、日本身体障害者団体連合会というのは、先程言いました全国組織なのですけれども、はっきり申し上げまして、事業としては、施設等を直接やっている団体ではないものですから、今回の報酬改定等についても、全国の加盟団体の中でやっている団体がありますので、そういう団体から、現状とか、要望的なものを聴取しまして、まとめてみたのです。

　こんな言い方しては失礼ですが、現場的というか、具体的な要望が、非常に具体性に欠けているようなところがあって、私どもも承知してはいたのですけれども、その辺の視点は、今回、改めて項目を立てて、意見として出すところに至らなかったものですから、大変申し訳ありません。

　以上でございます。

○ 内山障害福祉課長　日本難病・疾病団体協議会様、いかがでしょうか。

○ 日本難病・疾病団体協議会　冒頭、述べてありますように、具体的な難病患者のサービス利用というのは、進んでいないということもあって、報酬についてどうこうというのであれば、今のところ意見は持ち合わせていません。私どもも具体的な施設運営とか、事業をやっているわけではありませんので、様々な患者が集まっている団体の更にその上の団体ということで、細かなところは分かりません。

　ただ、利用が進んでいないという根底は何かということでは、意見があります。ここで既に述べましたように、難病法は、他の福祉制度などと有機的な連携をということを言っておりますし、障害者総合支援法でも、難病の特性を理解して、法律の中に難病を入れたということが書いてあるわけですけれども、その現場に届かない。

　そこについても、少し書きましたように、医療とか、保健制度について、理解のある職員が窓口にいる場合は、比較的良好に進むけれども、そうではないところ、従来の障害者手帳の基準が唯一だということを公言している大きな自治体で、市の見解として出されましたけれども、そういうところでは全くだめで、難病患者が何のために障害者総合支援法の中に入れてもらい、かつ福祉サービスを受けることが可能になったのかがよく分からない。また、それ以降、雇用とか、就労支援では、一部進んでいるところもありますけれども、一番肝心な法定雇用率に反映していないために、一般的な理解を得られないという現象が起きています。

　これらのことは、法律の問題ではなくて、法律の精神がきちんと行き届かないでいる。障害保健福祉部では、相当努力をしてもらっているというのは、常日ごろよく理解はしているわけですけれども、他の部門、教育であるとか、健康であるとか、そういうところとの連携、あるいは労働との連携というのが、不十分なのではないだろうかということになると、障害福祉の問題ではなくて、厚生労働大臣としてどうなるのだということだと思うのです。そこのところをきちんとやるということと、自治体の担当の方々に、本当に理解をしてもらっているのか。

　厚労省がここの講堂でよくやられるのは、説明会があっても、それが末端まで、特に市町村までには伝わっていかないという問題があるのだと思うのです。ただ、そういうようなことは、問題としては提起できますけれども、我々がそれに対する改善の方法はあるのかなどということは、我々に聞かれても分からない。そういうことだと思います。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　ほかに御質問等はございますか。上條さん、よろしくお願いいたします。

○ 上條アドバイザー　御説明ありがとうございました。

　熊本県さんなのですけれども、質問というよりは、基準改正の条例のことが気になるというのは確かで、割と大きな問題なので、こちらもしっかりやっていきたいと思いますが、質問は、相談支援事業について、相談支援の支給決定を全員に行っていくという中で、事業者さんがかなり疲弊しているというお話もありました。今の計画の質も大事なのですけれども、現状で、量的に確保、維持、こちらも苦労されていると思うのですが、何か工夫みたいなところをされていることがあれば、教えていただきたいと思います。

○ 熊本県　御質問ありがとうございます。

　資料１の７ページにございますとおり、各事業所の相談件数が、今、平成28年で93件でございます。実際のお話を聞いてみますと、対応に追われて、モニタリングがおろそかになってしまっているとか、１件の中に複数回、何度も電話相談で来るような障害の方もいらっしゃるということを聞いております。

　熊本では、連絡協議会が立ち上がっておりまして、相談支援事業者の代表の方が集まって、圏域ごとの課題について、話し合っていただいております。その中で、底上げを図っていこうという形をしておりまして、研修を行って、各相談支援事業者の質を上げていく、対応能力を上げていこうという取組みは実施しております。

　しかしながら、幾ら質を上げようと思っても、量がどうにかならないことには、できるところはできるのですけれども、そうではないところは、なかなか改善が難しいという話を聞いておりまして、量について、特に改善が図られるようなことをお願いしたいと思います。

　以上です。

○ 上條アドバイザー　事業所さんも休止したり、廃止したりというところも出てきていることも聞くので、こちらの相談支援体制を、ヒアリングの中でも、多くの団体さんが言っていらっしゃる話だと思いますので、しっかり受けとめたいと思います。

　障害のある人と援助者でつくるグループホーム学会さんと全国精神障害者地域生活支援協議会さんに、グループホームのことでお伺いしたいと思います。

　障害のある人と援助者でつくるグループホーム学会さんから、高齢化、重度化に対応するためということで、人員配置しては手厚くということを御意見でおっしゃっていましたけれども、想定している体制で、高齢化、重度化に対応するためには、報酬が上がればいいのですけれども、実際、どういう体制を組めるのか、想定しているのか、資料もたくさん付けていただいているので、その辺を少し補足で、説明もかねて、御意見をいただきたいと思います。

○ 障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会　グループホームの障害の重い人に関する報酬の見直しとか、重度障害者支援加算の考え方の変化とか、夜間支援体制加算等がついて、障害の重い人のグループホームは、ある一定の前回の報酬改定では、かなり改善した実績があります。しかし、夜間支援を維持するとか、障害の重い人を受け入れるときの人材がなかなか集まらないとか、そういう現状の困難性もあります。

　高齢化に向かっている人たちが、間違いなくグループホームに多く入居者が増えている実態がありますので、そこの現場職員の配置基準を上げることで、全体的に報酬を見直していくとか、細かいところであれば、ほかの団体もこの間、主張していますように、医療的ケアが必要な人には、看護師を配置して、看護師配置加算を付けるとか、そういう手立てをしないと、なかなか障害の重い人のグループホームの運営は難しくて、現状、重症心身障害とか、強度行動障害の人たちを見ているグループホームのある先進県では、個別的な居宅介護を併用することによって、障害の重い人のケアの質を保っている現状があるので、ぜひ経過的な、個別的な居宅介護を延長するというよりも、恒久化するような手だてを考えていただきたいと思っています。

○ 上條アドバイザー　それは基本的に生活支援員さん、世話人さんを増やすのと、個別の支援の必要に応じて、専門職は外部から入ってくるようなイメージでしょうか。

○ 障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会　そうです。

○ 上條アドバイザー　分かりました。

　それと併せて、グループホームの規模ですか、今、実際は４～５人から、10人規模のところがありますが、こちらについて、運営との兼ね合いで、重度化、高齢化の対応も視野に入れながら、今のグループホームの適正な人数というのは、どれぐらいだとお考えですか。

○ 障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会　基本的には、４～７人の規模のグループホームを運営しないと、障害の重い人の対応は、10人とか、あるいは２ユニット20名のほうが効率的ではないかという意見もあるのですけれども、実際、重症心身障害や強度行動障害の人を見る場合は、より小集団、極端にスペシャルな行動障害がある方は、２名のグループホームとか、３名のグループホームで、１人の生活支援員と夜間支援員がついて見ている現状がありますので、より小規模化するというのは必要だと思います。

　自立支援法ができて、２～10人という１ユニットの基準ができましたけれども、どちらかというと、建築コストとか、コスト面を考えて、10人のグループホームが多くできたり、詳細版の43ページにあるように、厚労省のグループホームの立地の条件がだんだん崩れている実態があります。極端なことを言うと、スライド番号24ページにあるように、マンション全体をグループホームにする、１世帯は一般世帯だけれども、あとは、ユニットごとで全部してもいいという通知が出ているので、そういう事例はまだ少ないと思いますけれども、もう少し小規模化を見直さないと、今後、大変になるのではないかと思っております。全国的に10人の１ユニットのグループホームを、同一敷地内に８軒ぐらい建てて、80人の生活介護に通わすとか、あるいはフェンスをつくって、同一敷地の区分を変えるとか、そういう実態もありますので、そこら辺のグループホームの立地に関しては、見直すべきだと思います。

　更に知的障害や精神障害の方たちは、入所施設、精神科病院の敷地内には、グループホームは建てられない原則がありますけれども、この間、高齢の介護保険の施設の敷地内は、同一敷地とは認めなくて、グループホームが設置できるということが通知で出ていますので、何とかそこら辺が最初のグループホームの基準から、だんだんかけ離れている実態があると思っております。

○ 上條アドバイザー　ありがとうございました。

○ 障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会　事務局長から追加があります。

○ 障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会　重度化、高齢化の問題について、重度化したり、高齢化すると、日中活動に通えなくなって、グループホームにずっといるということが増える傾向があります。それは日中活動ができないわけではなくて、重度の人、高齢化した人に対応する日中活動の場がないというところで、ずっとグループホームにいるということが起きている。

　そうなると、今の制度の中で、グループホームでその人たちを支えるというのは、非常に困難になっていくので、基本的に必要なのは、この人を支えるチームができ上がり、それを支えるための日中活動、グループホーム両方の役割をちゃんと果たせるような形をつくる。そのための研修を行うなどの体制をつくっていかないと、グループホームだけで支えるのは、非常に困難になっていくと思っています。

○ 上條アドバイザー　ありがとうございました。

　全国精神障害者地域生活支援協議会さんは、グループホームの規模みたいな、御意見の中では、小さい事業所さんが多い中で、そういった事業者さんを継続できるようにしていくというお話もありましたが、グループホームについては、いかがでしょうか。

○ 全国精神障害者地域生活支援協議会　元々グループホームは、生活ホームのところからスタートしていて、基本は生活する場ということで、人数的なものは４～５人ぐらいから、人数が多くなればなるほど、そこは管理的になるし、施設化されるところのせめぎ合いなのかと思います。

　私も20年ぐらい前からやっているのですけれども、生活ホームという、当初のところの生活する場としての機能をどう生かすのか、その人たちがどうやって生活できるか、人数が多くなればなるほど、そこの縛りとか、いろんなものが出てくることで、単なる枠を変えるだけの施設が、単位的に10という形になるだけの話であって、精神の場合は、昔から４～５人ぐらいからスタートしている部分がありますので、基本的に生活する場の点から考えれば、小規模化が大事です。

　ただ、運営上の部分で言えば、ある程度の数がなければ運営できない。自立支援法の前は、結構グループホームを展開するところが多かったのですけれども、自立支援法になったことで、配置の問題だったり、あとは、基準的な問題だったり、なかなかフォームができにくくなっているという状況がありますので、本来は、小規模の生活の場が保障されるべきではないかと思います。

○ 上條アドバイザー　ありがとうございました。

○ 内山障害福祉課長　よろしいでしょうか。

　ほかに御質問はありますでしょうか。岩崎さん、お願いいたします。

○ 岩崎アドバイザー　御意見ありがとうございました。

　グループホームのことに関して、障害のある人と援助者でつくるグループホーム学会様にお尋ねしたいことがあるのですけれども、資料２で35ページに書かれていることなのですが、先程の上條さんの御質問のところで、高齢・重度の人たちだけを集めるのではなくて、住みなれたところで、その方が住んでいくということに対して、個別的な対応が重要だというお話に私も共感しております。その下に、意思決定のことが書かれているのですが、御本人がどうしたいのかということを、すごく大事に考えていらっしゃると思うのですけれども、そのことについて、具体的にお考えがあったら、教えていただきたいということでございます。

　全国精神障害者地域生活支援協議会の方になのですけれども、ダイレクトペイメントのことが書いていらっしゃるのですが、それは権利性のことを考えると、御自分のサービスを自分がマネジメントしていくという視点で、とても重要だと思うのですけれども、それも意思決定の問題というか、御本人が金銭をちゃんと管理できたりとか、御本人がはっきり意思を表明できたりとか、そういったことが大前提になる仕組みなのではないかと思います。もし活用していく際に、何か具体的なお考えがあったら、教えていただきたいと思っております。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会さんから、よろしくお願いします。

○ 障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会　光増から話します。

　意思決定支援は、グループホームに入る前の意思決定支援と、入った後の生活の意思決定支援があると思うのですけれども、入る前の意思決定支援ですごく重要なのは、この間、津久井やまゆり園の問題があって、新聞報道でも、100名以上の大規模な入所施設に調査したところ、多くの100名以上の大規模施設が地域移行はできないとか、障害が重い人を受け入れてくれるグループホームが少ないとか、本人自身に情報提供がしていない現実があって、そこでは、今のグループホームの制度の中に、体験入居という制度があるので、この間、積極的に地域移行を進めている入所施設等は、体験入居をうまく使って、障害の重い方で、きちっと意思表示できなくても、本人の反応がこういうふうに変わったとか、落ちついたとか、そういう状況を家族に見てもらいながら同意して、地域移行をしているケースは、全国でも増えています。

　特に先進的に地域移行した長野県の西駒郷辺りの取組みなどは、そういう評価をされているところもあるので、そういう中身の意思決定というのはすごく重要で、これから地域移行の問題を論じるときには、体験入居とか、そういう経験をすることも必要ではないかと思っています。

　あとは、入居後も、障害の重い人であればあるほど、自己決定ができるように、例えばピクトグラムとか、構造化された支援方法とか、そういうことをしながら積み上げていけば、障害の重い人、行動障害や自閉症の方たちも、グループホームの生活で、安定した生活をしている実践例というのは、すごく増えてきていると思います。

　追加で事務局長からあります。

○ 障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会　具体的に、例えば介護保険の年齢になって、介護保険のサービスを使うかどうかとか、あるいは医療で入院する、手術をするときの同意というのが、後見人ではできないという問題もあって、ただ、実際に、生活を支える側としては、誰も同意できないというわけにもいかないので、それがグループホームの勝手な判断で行われるのではなくて、意思決定支援のきちんとした仕組みがあって、入院するとか、手術するとか、あるいは介護保険のサービスを使うのか、今の障害サービスを使うことについても、本人の意思決定をきちんと行える仕組みというのが、益々必要になっていくという理解をしております。

○ 内山障害福祉課長　全国精神障害者地域生活支援協議会の方、お願いします。

○ 全国精神障害者地域生活支援協議会　ありがとうございます。

　どこまでしっかりしていると、自分で決められるのかという話ではなくて、自分で使うものは、自分で決めていくということを、どうサポートするかといったときに、１つの手段として、ダイレクトペイメントの方式があるのかと思っているというぐらいで、特段、あれはないのですけれども、ただ、相談支援専門員の選択なども、現状、計画相談を立てないといけないからということで、やれるところはやってもらうという形です。今、相談支援専門員を選べないという状態もあると思いますので、本来的にパーソナルアシスタンスのような形で、相談支援専門員の意思決定支援を使いながら、やるようなやり方が必要なのではないかと思います。

　ただ、通所の時に、１カ月経ったら、領収書をお渡ししますけれども、その領収書を見れば、大体自分に掛かっているお金は幾らなのかということが分かるのですが、そこをしっかりと説明したりすることで、将来的にというのですか、自分の選択の実感が持てるような福祉サービス利用の仕方が出てくるのではないかと思います。そんなところでよろしいですか。

○ 内山障害福祉課長　よろしいでしょうか。

　ほかに御質問はありますでしょうか。よろしいですか。

　まだ御質問等があるかもしれませんけれども、２ラウンド後の全体の時にしていただくとしまして、第２ラウンドに進みたいと思います。

　後半の５団体の方から、御意見をいただきたいと思います。

　公益社団法人日本精神科病院協会様、よろしくお願いいたします。

○ 日本精神科病院協会　日本精神科病院協会理事の相澤です。

　日本精神科病院協会の概要について、お話をいたします。

　設立は、昭和24年でありまして、私立の精神科病院を組織しております。

　会員病院は、精神科病床の総数の全国85％以上を占めております。1,200病院が加盟し、会員が保有する障害者総合支援法関連施設も2,725に及んでおります。

　協会は、これまでに精神科医療の発展、精神障害者の人権の擁護と社会復帰の促進、国民の精神保健・医療福祉の向上などについて、国民への普及啓発活動を精力的に行うと同時に、行政への積極的な提言を行い、精神保健福祉法や精神保健福祉士の国家資格化など、関係法規の成立・改正に尽力してきました。平成24年には、公益社団法人に移行しております。

　多くの精神科病院は、今、精神障害者の地域移行に力を注いでおりますし、そういう意味で、障害者総合支援法関連施設にも力を入れているという現状があります。

　今回の提案に関しましては、江原委員長から、御説明をいたします。

○ 日本精神科病院協会　江原です。よろしくお願いします。

　概要ですが、これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会の報告書において、精神障害者が地域の一員として、安心して自分らしい暮らしをすることができるように、精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築を新たな施策として、提言しました。

　これを受け、精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築に向けて、第５期障害福祉計画での成果目標として、障害福祉圏域ごとの保健・医療・福祉関係者による協議の場の設定が示されました。これらの施策の方向性を基本にして、日本精神科病院協会は、次期障害福祉サービス等診療報酬に対しまして、以下の項目を要望します。

　詳細は、４ページ目に入りますが、地域生活支援拠点等の積極的な整備促進であります。今年の７月７日に、地域生活支援拠点について示されましたが、精神障害で基礎となる精神疾患の不安定性、脆弱性のため、状態や能力程度が大きく変動します。障害程度が固定化しない。このため、福祉的なサービスと医療的なサービスとが重層に切れ間なく、症状の支援体制が必要であります。精神障害者に必要な新たなサービス体系の構築が必要であることを、当協会は以前より主張してきました。

　第５期障害福祉計画の作成において、その取組みを検討されることになっておりますが、引き続き、地域生活支援拠点等の積極的な整備促進と、その運営に必要な単位設定を要望しております。まだ具体的ではないので、より具体的に進めてほしいと思っております。

　具体的なイメージは、５ページに書いてありますけれども、これを点数化したものを早くつくってほしいと思います。

　６ページにいきます。共同生活援助職員について、共同生活援助の職員配置は、管理者・サービス管理責任者・生活支援員・世話人で構成されております。平成27年度障害福祉サービス等診療報酬改定において、基本報酬の充実を図るよう、基本報酬の見直しがされました。世話人の人数で、基本報酬を３段階に分け、障害支援区分によって、それぞれサービス料が決められました。これは次のページに書いてあります。

　一方、共同生活援助に入所している精神障害者の区分は、区分なしから区分３がほとんどで、他の障害者種別に比べて、かなり低くなっております。しかしながら、精神障害者が多く入所する共同生活援助では、ひきこもりや陰性症状の強い患者等、手の掛かる人が多く、人件費持ち出しで、世話人を過配置せざるを得ません。

　こうした状態を勘案し、区分だけではなしに、GAFとか、BPRS等で、精神症状を判定し、重症である場合に限り、算定可能な世話人過配置加算の新設を要望いたします。

　２番目としまして、精神障害者が多く入所する共同生活援助では、医療との関わりが強く、専門知識を持った看護師が必要になってくるケースも多く、実際に看護師がいなくて困ることが頻繁にございます。

　そこで、看護師配置加算の新設を要望いたします。

　８ページになりますが、相談支援についてですが、相談支援専門員は、特定相談支援事業の業務に追われ、指定一般相談支援事業、中でも地域移行支援事業の業務が伸び悩んでおります。次のページのグラフに示されておりますが、地域移行支援事業こそが、地域移行の反映である。この事業が伸び悩むということは、長期入院患者の地域移行がいまだ進呈していないことの裏返しと捉えております。

　その原因としまして、相談支援専門員がニーズに対して足りないことが考えられます。現在の相談支援に関する障害福祉サービス等の報酬では、理にかなった人数の相談支援専門員が確保できません。基本報酬である地域移行支援サービス費の増額を要望します。

　また、相談支援専門員等の研修は、各県別に行われ、スケジュールもまちまちであり、受講機会にもばらつきが生じ、こうした状況も都道府県によっては、相談支援専門員の数が不足する原因と考えられます。

　これを勘案し、相談支援専門員等の研修会の増加を要望します。

10ページであります。就労支援等について、就労支援事業者の利用に当たっては、その利用開始時や継続時に、医療的視点も加味して、適否や内容等の判定を行う必要があります。かかりつけの主治医がいる障害者の場合は、かかりつけ医の意見書の作成を義務化し、かかりつけ医意見書作成費を、新規に報酬化を要望します。

　また、就労系サービスを提供する際には、就労における適正なアセスメントや、本人に合った事業内容を検討する作業療法士の存在が不可欠であります。就労系サービスに置いて、作業療法士配置加算の新設を要望いたします。

　５番目については、先程から何度も出ているので、省略いたします。

　以上です。

○ 内山障害福祉課長　どうもありがとうございました。

　続きまして、全国精神障害者社会福祉事業者ネットワーク様、よろしくお願いします。

○ 全国精神障害者社会福祉事業者ネットワーク　全国精神障害者社会福祉事業者ネットワーク、通称全精福祉ネットの意見を述べます。

　本会の概要については、２ページに記載してあるとおりで、現在275事業所で構成されています。

　報酬改定に関する意見等について、概要に基づいて、御説明申し上げます。

　１つ、相談支援事業に関する意見ですが、地域定着支援、計画相談について、地域定着支援については、24時間356日の常時の連絡体制の確保を実施するには、職員６人程度の配置が必要であると考えられますが、現在の報酬では、それが困難なことから、見直しをお願いしたいと思います。

　２つ目に、計画相談については、相談支援専門員の担当数に制限がなく、運営上、１人当たり100名を超える事業所もあります。相談支援専門員の負担軽減となる報酬上の見直しをしていただきたいと思います。

　（２）に就労支援に関する意見についてです。

　１つ目、就労移行支援事業についてですが、新たな利用者の確保が困難な事業所も多くあります。地域内のニーズに基づいた計画的な配置が必要で、一般就労に向けた入り口となるハローワークの雇用先紹介がＡ型事業所に集中し、移行事業所が十分活用されていない状況があります。事業が効果的に機能する仕組みを構築すべきではないかと考えております。

　２つ目に、就労継続支援事業についてですが、就労継続支援Ａ型事業については、一部に最低賃金の支払いができないような生産体制をとり、公的資金を賃金に補填するなどの事例や、本来のあり方から逸脱する事例も散見されます。平成27年より、適正化に向けた動きとなりましたが、同様の事例は後を絶たない現状があることから、監督官庁の強い指導を望むものであります。

　現在のハローワークの職業紹介の流れや、障害者雇用への参入状況は、詳細の４ページから５ページに記載しましたが、過去11年間で、障害者雇用数は最高となっていますが、この中には、Ａ型事業所が半数近く含まれ、本来の一般雇用の状況とは言えないものがあります。

　Ａ型事業利用者には、障害者就業・生活支援センターなどの登録者もあり、この場合、計画相談も入り、相談支援専門員も関わるなど、障害者就業・生活支援センターとの整合性が欠けるような一面もあります。Ａ型事業には、雇用契約と福祉サービス利用計画の二重契約を結ぶという問題とか、あるいは賃金が発生するのに、サービス利用料を負担するという問題、こういうものが課題としてあります。

　本会としましては、本事業を障害福祉サービスから切り離して、保護雇用の場として、労働施策などに再編してはどうかという提案をさせていただきたいと思います。

　３つ目に、就労継続支援Ｂ型についてです。精神障害者への障害特性や、通院等により、平均利用率が６割という実態があります。これを踏まえて、欠席時対応加算を月４日から、月８日としていただきたいと思います。

　日中活動支援の月マイナス８日の原則については、平均登録者数が定員の1.4倍という、他の障害に比べ多く、自主的な支援を受けるものが多くなっております。時には、月22日以上の支援が必要な場合も見受けられます。これを踏まえて、算定していただきたいと思います。

　３つ目として、日中活動に関する意見です。

　地域活動支援センターについては、市町村事業であるため、障害の理解の度合いにより、市町村によって、地域間格差が生じていることから、国による明確な設置基準を設けていただければと思います。

　２つ目に、自立訓練事業についてですが、６ページを御覧ください。（２）自立訓練についてです。訪問型生活訓練には、１対１の個別対応に、幅広い支援が必要となってくるにも関わらず、通所に比べ、単価が低い。利用者の都合で不在となったりして、支援ができなかったり、何度も訪問することになる場合があります。精神科の訪問看護に比べ、単価が低く、精神科訪問看護には、90分を超える場合の加算とか、複数訪問に関する加算が認められていることから、訪問型生活訓練の同様の加算を考えていただきたいと思います。

　２つ目に、ひきこもりや通所支援が困難な重度の精神障害者等の効果的な支援策として、アウトリーチ事業として、訪問型の生活訓練事業が有効と思われます。単独でも事業運営ができるよう、事業の仕組みを見直していただければと思います。

　３つ目として、医療観察法対象であった利用者は、宿泊型利用に関しては、単価の加算が認められていますが、通所型生活訓練には認められていません。通所型生活訓練事業を利用する場合の加算も検討いただければと思います。

　３ページにお戻りください。４つ目として、共同生活援助事業の住まいの場に関する意見です。

　宿泊型生活訓練は、高い専門性が求められ、専門職員の確保や支援の内容に見合った報酬の見直しをしていただければと思います。

　有期限であるため、空床が生じやすいことが挙げられます。長期入院者の地域移行を促進するための支援施設として、有効に機能する仕組みを構築していただければと思います。

　最後に、共同生活援助事業についてです。小規模のグループホームが安定的に運営できるよう、報酬の見直しをしていただきたい。また、入居者の重度化、高齢化により、内部疾患等を抱えている方も見えますので、これに対応するため、栄養士の栄養管理を評価する栄養管理等加算を創設していただければと思います。

　以上です。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　続きまして、一般社団法人日本精神保健福祉事業連合様、よろしくお願いいたします。

○ 日本精神保健福祉事業連合　日本精神保健福祉事業連合の代表の上野と申します。よろしくお願いいたします。

　私から概要を説明させていただいて、その後、詳細については、大友から御説明申し上げます。

　報酬改定ヒアリングに当たりまして、当会は、３点のことについて、意見を述べたいと思います。

　１点目が計画相談支援給付費です。

　２点目が共同生活援助サービス費です。

　３点目が地域活動支援センターです。

　この３点に絞った理由ですけれども、厚生労働省は、2004年の精神保健医療福祉の改革ビジョンの中で、入院医療中心から、地域生活支援へという施策方針に基づきまして、精神科医療改革、地域生活支援の強化、国民の理解の喚起等を通じて、７万床の病床削減を打ち出しましたが、10年以上経過した今日におきましても、その道のりはまだ遠く、障害者権利条約を批准した現在でも、こうした施策経過を踏まえて、地域社会の中に住まう場、活動の場を保障することが喫緊の課題であるという認識から、この３点に絞りました。

　詳細については、大友から説明をさせていただきます。

○ 日本精神保健福祉事業連合　それでは、視点１、より質の高いサービスを提供していく上での課題、対処方策等についてということですが、相談支援給付費について、支援計画の作成の時にというか、モニタリングの実施プロセスの中で、報酬の対象にならない電話相談とか、施設見学とか、通院同行など、そういうものが１つの全体で50％ぐらいが、いわゆる基本相談と言われる部分がとられる。また、モニタリングの回数の制限があるということで、採算面としては、かなり厳しい状況です。

　こうした状況の中で、事業を継続するために、他職種との兼務や、法人本部からの赤字補填を行って、何とか事業を継続しているというのが現状であって、計画相談は、本来、地域を基盤とするソーシャルワーカーとしての活動が期待されているところでありまして、そういった職責を果たすために、現状の窮状を改善して、普通にお仕事ができる報酬改定を希望したいということです。

　具体的には、マル１、マル２、マル３、マル４としていますが、モニタリングが原則２カ月に１回でできるように、そして、必要ならば、毎月でもやれるという形で、持ちケースが50～55ぐらいで、事業が成立するような、そういう形に移行していただけないかと思います。

　視点２ですが、共同生活援助サービスについてですが、先程も申し上げましたように、グランドデザインというか、医療改革が進んでいないのは、地域の受け皿がないということが非常に大きなことでありますし、退院可能な精神障害者というのは、かなり高齢者が多いということもありますので、65歳以上中心に受けられるグループホームの加算、あるいは新設が必要ではないか。

　横浜市においては、３年前から重度対応型グループホームのモデル事業を実施してきましたが、このホームの利用者の大半は、支援区分５～６の人で、退院可能な精神障害者が地域で生活できるようにするためには、基本単価の増額と支援区分４以上を対象とした重度対応型グループホームへの加算の仕組みをお願いしますということです。

　具体的に８ページのところで、一番後ろですが、横浜市障害者グループホーム高齢化対応モデル事業実施要綱ということで、具体的には、運営費の中のモデル事業で、年額ですが、看護師について566万、栄養士について213万、調理員が350万、専従職員を１人プラスして380万、横浜市は、合計1,512万の加算をして、このほかにも、加算の内容があるのですが、それは省略しましたが、少なくとも検討する時には、横浜市のこういうモデル事業費の内容を踏まえて、御検討をお願いしたいということです。

　６ページのところで、地域活動支援センターなのですが、長期入院の人の日中活動の受け皿、ひきこもりの人たちの社会参加の第一ステップとして、地域活動支援センターは、精神障害者が相互交流、創作的な活動や文化的な活動を通じて、病気を受容しながら、新たな生き方を模索する場として、大きな役割を果たしている。

　しかし、この事業費は、年々、この10年間でほとんど伸びていないのです。10年前は400億ぐらいだったのは、現在480億ぐらいで、ほとんど伸びていないし、地域活動支援センターは、市町村が財政的に厳しいこともあって、就労Ｂへという形で、地域活動支援センターそのものを打ち切っている市町村が非常に多い中で、日中の居場所を確保することが非常に困難になっている。このことをきちっと受けとめていただきたいことであります。できれば個別給付、そして、月額払いという形を御検討お願いできないかということです。

　最後に、７ページの視点３ですが、この間、障害者福祉サービス給付費は２倍以上に増えました。この件について、厚労省を初め、関係各位の皆様の御尽力の賜物で、改めて感謝したいと思います。

　その上で、就労Ｂの目標工賃達成指導員加算について、ずっと増え続けて、現在、年額で240億ぐらい、月額で20億ぐらいになっているのですが、就労Ｂが工賃をたくさん出しているところと、工賃が4,000～5,000円ぐらいのところと、大体これが50％ぐらいあるのですが、非常に２極化しているという形で、工賃達成指導員加算が必ずしも工賃増加に繋がっていないという形があるので、効果の検証が必要ではないかと思っています。

　一方、グループホームについては、人材確保が非常に難しいということについては、御承知のとおりでありますので、地域の受け皿の整備ということで、増額をお願いしたい。

　３点目ですが、2004年の医療福祉改革ビジョンの趣旨を踏まえ、精神科特例の廃止を前提とした精神科病院の機能別再編強化と、精神科の万対病床数を欧米並みの水準に政策誘導する、あるいは抗精神薬の減薬の促進、統合失調症の発病時期が、14歳から15歳であることの研究成果を踏まえて、教育を含めた早期相談支援体制の構築をするなど、抜本的な対策が必要ではないでしょうか。

　こうした抜本的対策を実行することで、地域移行・地域定着支援事業、あるいは退院促進事業等の事業は、全く必要なくなると考えております。

　以上です。ありがとうございました。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　引き続きまして、特定非営利活動法人難病のこども支援全国ネットワーク様、よろしくお願いいたします。

○ 難病のこども支援全国ネットワーク　認定NPO法人難病のこども支援全国ネットワークの福島でございます。

　本日は、このような機会をいただきまして、ありがとうございます。

　資料の２ページです。

　当会の概要です。設立は平成10年とここには書きましたが、この10年程前に、前身の活動が始まっておりますので、今年で30年目の活動というこになりますす。

　名称は、難病のこども支援全国ネットワークですが、それに限ったことではなくて、難病や慢性疾病、障害のある子供とその家族、それらを支援する人々を対象に、相談活動、交流活動、啓発活動を行っている団体でございます。

　私どもが行っております、親の会連絡会には、現在、60の団体に参加をしていただいておりまして、対等・協力関係のもと、一緒に活動を進めております。

　資料の４ページを御覧ください。いろいろございますけれども、今回は３点に絞って、お話を申し上げたいと思います。

　１点目が、医療的ケアのある子供への支援についてです。先程熊本県からもお話がございましたけれども、医療の進歩に伴いまして、たんの吸引、経管栄養、導尿などのいわゆる医療的ケアの必要な子供たちが、医療機関を退院し、地域で在宅に移行するケースが増えております。

　資料の一番最後、６ページに、埼玉医科大学の田村先生の報告書のグラフがございますけれども、平成17年から平成27年までの医療的ケアのある子供の数は、このグラフによりますと、1.8倍に増えている状況にございます。

　こうした中、現行の障害福祉サービス、特に居宅系のサービスにおきましては、医療に分類されている行為を必要としている子供たちが使えるサービスが、制度上、存在していません。これは日常生活において、介護者たる家族の、多くの場合は母親になるわけですけれども、大きな負担となっております。

　また、医療的ケアがあるために、幼稚園、保育所、学校への受入れに制約が生じたり、集団生活や学習活動などから排除される例は、今でも枚挙にいとまがございません。

　難病や慢性疾病を原因とする障害につきましては、医療と福祉を切り離して考えることが難しく、医療保険制度と障害福祉サービスの谷間をつくらない制度の構築が必要であります。

　子供に対する訪問看護は、現在、医療保険制度の１つとして実施をされておりますけれども、診療報酬上の制約もあって、長時間あるいは頻回の利用ができないのが現状であります。

　これらの課題に対応するためには、障害福祉サービスに訪問看護を新たに位置付け、現在、必要な障害福祉制度の利用に結びついていない、医療依存度の高い利用者への支援を確保する必要がございます。

　また、一定の研修を受けて、医療的ケアを行うことができるヘルパーを派遣する事業所に対する報酬の加算など、更なるインセンティブが必要だということです。なかなか普及していないという実情がございます。

　必要な人が必要なタイミングでこれらの研修を受講できるように、研修機関及び養成機関への支援も必要だと考えます。

　５ページ（２）通常の学級に在籍する子供たちへの支援です。

　特別支援学校における基礎的環境整備との差を埋めるための合理的な配慮の提供が不可欠だと考えます。特に通常の学級におきましては、親の付き添いを半ば強要されたり、修学旅行に連れていってもらえないなどの差別事例がいまだに聞こえてまいります。学校内のことは、文科省の範囲だということは、一義的には理解できますけれども、現実問題として、親に過剰な負担が生じていることは、もはや看過できないと考えます。

　先程医療的ケアの話を申し上げましたけれども、医療的ケアがあると、更にこのハードルは高まります。例えば呼吸器を付けている子供が、東京都の肢体不自由の特別支援学校に通う場合、通学のバスに乗ることはできません。親が行きも帰りも送迎することになります。また、学校には、看護師が配置されておりますけれども、学校内においては、看護師は、呼吸器関連のケアは一切しないと聞いております。親が付き添っていて、ケアをしている。先程申し上げたとおり、親に過剰な負担が生じている状況は、もはや看過できないと思っております。

　この課題に対応するためには、学校介助員制度だけでは、多様な子供のニーズや校外学習などに対応し切れないことも、しばしばです。学校内や宿泊を伴う修学旅行や林間学校などを含む校外学習時においても、障害福祉サービスの居宅介護や重度訪問介護、医療保険による訪問看護などを利用できるようにすべきです。いわゆる居宅縛りをなくす必要があると思います。

　通学が保証されなければ、教育機会を保証することにはなりません。学校への通学時においても、重度訪問介護や移動支援を利用できるようにすべきです。また、ヘルパー自身が運転する車による通学支援も必要だと考えます。

　３点目でございますけれども、家族支援の必要性とその充実です。難病や慢性疾病、障害のある子供の子育てには、保育や学校教育、就労という、子供の成長・発達・自立などのライフステージにおいて、親自身の体験的知識だけでは解決することが難しいことに向き合わなければなりません。多くの場合、ライフスタイルの大幅な変更や自己実現を諦めざるを得ないなど、家族全体に大きな影響を及ぼします。

　一方、家族による丸抱えの生活は、子供の発達や成長にも大きな影響を与えるため、その自律や社会参加の制約要因となっていることにも、目を向ける必要があります。自律の阻害になっているということです。

　難病や慢性疾患、障害のある子供本人への支援に加えて、その親や兄弟も含めた包括的な家族支援が必要だと思います。

　これらの課題に対応するためには、レスパイトやショートステイなどのサービスの確保、ピアサポートや親の会など、当事者による体験的知識を生かした相談支援に重点化した、報酬の改定が必要だということです。親支援、兄弟支援が求められているということです。

　以上、３点にまとめて発表させていただきました。ありがとうございました。

○ 内山障害福祉課長　どうもありがとうございました。

　それでは、２ラウンド目の最後になりますけれども、公益社団法人全国精神保健福祉会連合会様、よろしくお願いいたします。

○全国精神保健福祉会連合会　全国精神保健福祉会連合会の小幡です。

　当会は、精神の家族会の団体であります。

　資料の３ページ目の概要から説明していきたいと思います。

　１つ目ですけれども、今回の共生型サービス事業所構想の中で、介護保険の事業所が障害福祉サービスの指定を受け、またその逆もあるかと思いますが、この共生型を展開する中で、現在も精神に対する対応事業所の数は、身体、知的に比べると、まだ少ない状況もあります。ここに従事する、また、介護事業所が対応するような状況などについては、研修義務等の仕組みがつくられるかと思いますが、この研修を展開していくときの要件を明確にして、それを身体介護等の医学モデル的な対応だけではない、見守り等が必要な事業展開をするという取組みとなりますので、それがクリアできた場合の加算等の検討ができないかという点が、１点あります。

　２つ目に、今回、新たに実施される自立生活援助については、障害者施設やグループホームから地域に出ていくために、自立生活を望んだ場合には、一定程度の方策がとれるかと思うのです。けれども、精神の場合、在宅では、家族との同居率も７割から８割あると言われていますが、そういった施設系からの地域への展開ということだけではなくて、居宅状態、とりわけ同居人がいる場合でも、これを対象としていけるような方策をとっていただけないかと思っているところです。ここも対象とすることによって、本来の自立という部分に踏み込むことができるのではないかと思っております。

　３つ目に、地域相談支援事業の支援加算に対してですけれども、平成29年度の改定時には、地域相談支援が加算の非対象となっていたかと思います。平成26年度から平成27年度の推移では、利用人数が微減ではありますが、入所、入院から地域へという重要政策の一環事業の重要性に鑑みて、加算対象としていくことが、事業の拡充を図っていくものになるのではないかと思っています。

　４つ目は、本来、障害児のところに位置付けられている制度でありますが、精神、障害でも中途障害の方については、児童期だけではなくて、成人期に達してから、障害の状態に直面すると考えていったときに、本人だけではなく、家庭との連携加算など、児童のほうで位置付けられているものを、成人期の人たちにも対応していけるような制度として、創設していくことはできないかということで、新たな報酬体系として、盛り込んでいただける検討をお願いしたいと思っています。

　視点２も、１つ目は、障害児のところにうたわれているものになりますけれども、今の部分と重なりますが、障害受容をしていくことに関して、報酬体系化が、本人支援のところにはありますが、家族を巻き込んでという部分については、比較的弱いところがありますので、家族療法という位置付けから見れば、本人を含む家族全体を支えてこそ、本人の支援が生きる、加速する部分もあると思いますので、成人期の障害者に対しても、検討していただきたいということがあります。

　当会としては、視点２の２のアウトリーチのところについて、強調をしておきたいと思いますが、平成26年度に提唱された、先程日本精神科病院協会さんでも触れられていましたけれども、地域生活拠点について、相談することがなかなかできない状況があります。

　ここについて、退院者や地域の施設利用者以外の居宅に陥っている人たち、参考資料５ページの左上のところで見ていただけると、例えばどのサービスも利用していないと回答した人たちが３割程度いるということを見ても、掘り起こしをしていきながら、新たな利用者を発見していく、掘り起こしていくということが、求められるのではないか。これが利用に繋がったりする場合には、報酬にも反映することに、そごはないかと思いますので、その辺の検討をしていただきたいと思っています。つまり待っているだけではなくて、外に出ていって、アウトリーチ的にその人たちに接触を持つことを望んでいます。

　３つ目の持続可能のところでいいますと、既に介護保険等では、一部運用されていたりしていますが、資料の６ページで、札幌市の例を引いております。先程あみさんからも出ていた、ダイレクトペイメントについて、検討する時期になってきているのではないかと思っています。事業所に対する委託や助成だけではなくて、それを担う、直接の介助者の補助等についても検討していく。意思決定の問題も、先程出ておりましたけれども、どういうふうに支えていくのかというのは、このことと連動しながらも、独自の検討が必要だと思いますので、そのことと併せて、検討する段階に入ってきているのではないかと思っています。

　介護保険では、介護予防・日常生活支援総合事業ということで始まって、通所や訪問に新たな枠組みができておりますので、障害分野でも、その辺について、検討を始めていただければと思っています。

　短いですけれども、以上で当会の発表を終わります。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　それでは、後半５団体、日本精神科病院協会様、全国精神障害者社会福祉事業者ネットワーク様、日本精神保健福祉事業連合様、難病のこども支援全国ネットワーク様、全国精神保健福祉会連合会様に対しまして、御質問等があれば、お願いをいたします。

　井出さん、よろしくお願いします。

○ 井出アドバイザー　ありがとうございました。

　前のラウンドと同じ質問になりますけれども、日本精神科病院協会さんの資料の中で、視点３について、知見をいただいていなかったようなので、何かあれば、教えていただけるとありがたいと思います。

○ 内山障害福祉課長　日本精神科病院協会様、いかがでしょうか。

○ 日本精神科病院協会　視点の問題ですか。視点３ですか。

○ 内山障害福祉課長　視点３についてのコメント、御意見があれば、ここで御発言いただければと思います。

○ 日本精神科病院協会　分かりました。

　先程飛ばしたのですが、視点３につきましては、一番最後のページになりますけれども、食事提供体制加算について、先程からも出ておりますが、３月31日で切られるものを、もっと継続してほしいということをお願いしたいと思います。

　御質問ありがとうございました。

○ 内山障害福祉課長　ほかにございますでしょうか。上條さん、お願いします。

○ 上條アドバイザー　日本精神保健福祉事業連合さんに、横浜市の高齢化対応のグループホームの御案内をしていただきました。モデル事業として実施しているのですが、御覧のように、非常に重装備な状況になっていて、体制的なものも含めて、これを全てのホームでできるようにしていくのは、結構大変です。

　まだきちんと振り返りはできていないところなのですけれども、障害のある人と援助者でつくるグループホーム学会さんの提案にもあった、高齢化に対応したグループホームをつくるのか、現にグループホームに住んでいる人が高齢化しても、対応できるようにしていくのかといったところでも、変わってこようと思いますが、１つ、モデル事業の成果としては、医療面でのフォローも含めて、専門職が関わらないと、なかなか難しいということが、見えているところだと思います。

　日本精神保健福祉事業連合さんと、全国精神障害者社会福祉事業者ネットワークさんから、グループホームの小規模化といったところ、小規模でも運営できるようにというお話が出ていますので、前半と同じように、グループホームの規模の問題、重度化、高齢化を見たときに、夜勤体制を整えていくことも必要ですから、グループホームの体制をどうやって確保していくのか。報酬があって、適正な賃金が払えれば、体制が確保できるというのも、なかなか難しいと思っています。表面的な配置基準ができていたとしても、夜勤体制が多いわけですから、休憩時間の問題も含めて、どういう規模で回っていけば、グループホームができるのかという観点から、御意見をいただければと思います。

○ 内山障害福祉課長　それでは、日本精神保健福祉事業連合様、いかがでしょうか。

○ 日本精神保健福祉事業連合　質問の趣旨を十分に理解したかどうかということも、ちょっと不安な点があるので、それに対して、ちゃんと答えになるかどうかということも、ちょっと不安なのですが、一応こうなのかということを前提として、できるだけ答えたいと思います。

　居住支援体制全体については、見直すへぎだろうと思っています。そういう中で、現状のグループホームで、アパートへ出られる人も、グループホームに入っていることがあると思いますので、そういう意味では、サブリースのような仕組みをつくって、アパートへ出ていってもらうという方策も必要でしょうということです。

　現状のグループホームの中で、高齢化している人はどうするかということについては、訪問看護とか、外部サービスが使えるような仕組みを設ける必要があるのではないかということです。

　あと、重度高齢化対応グループホーム、障害者支援区分の４とか、５とか、６については、看護師とか、介護福祉士とか、そういう人の配置が必要ではないか。それについては、横浜市のモデル事業が参考になるのではないか。

　ちょっと変わりますが、目標工賃達成指導員加算は、今、月額20億円ぐらい出ているのですが、今回、介護の報酬改定をお願いしているのですが、これは、現在、月額で140億ぐらいです。そして、計画相談は月額で18億ぐらいです。指導員加算は、年額で240億、月額で20億ですから、そういう中で勘案していただければ、何とか実現できるのではないかという趣旨で、一応提案させていただきました。

　グループホームについては、民間のアパートあるいは現状のグループホーム、そして、外部サービスが利用できるようなもの、今回、私どもが提案した重度対応型グループホームという、障害者のニーズ、支援区分に応じたきめ細かな仕組みづくりが必要ではないかと思っています。

　以上です。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　全国精神障害者社会福祉事業者ネットワーク様、今のグループホームの規模や体制について、コメントはありますでしょうか。

○ 全国精神障害者社会福祉事業者ネットワーク　先程も障害のある人と援助者でつくるグループホーム学会様から出ていましたように、定員的には５～６名、これが支援をする上で、非常に有効な数字ではないかと思われます。

　ただし、夜間体制をとっていないところも、とっているところもあります。それは入ってこられる障害者の障害の重さ、あるいは合併症などを持っておられるかどうかということも勘案しなければなりませんので、夜間体制などをとる必要がある場合には、そういう加算などがとられないと、夜間体制はちょっと難しいと思いますので、その辺りの支援をお願いできればと思います。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございました。

○ 上條アドバイザー　質問が分かりにくくて、すみませんでした。ありがとうございました。

○ 内山障害福祉課長　ほかにございますでしょうか。岩崎さん、どうぞ。

○ 岩崎アドバイザー　お話ありがとうございます。

　精神障害の方たちを支援されていらっしゃる団体様にお聞きしたいと思っているのですかけれども、２点あります。

　１つは、在宅で、例えばひきこもっていらっしゃったり、何らかのサービスに結びついていらっしゃらない、そういった方たちをサポートするときに、現状で具体的なものがないのではないかと思います。そういったところを手当てするところでは、どういうことが考えられるのかということです。

　もう一つは、精神障害の方たちで、支援区分がそんなに高くない人が、無期限に利用できる日中サービスというのは、そんなに選択肢がないと思います。かつ精神障害の方たちにそこに毎日ちゃんと通ってきていただけることが難しいというお話が、皆様からあったのではないかと思うのですけれども、Ｂ型は、結果として、多様な人が対象になっていて、本当に御本人が主体的にそこを選べているのかどうかということも、ちょっと考えていかなければいけないところがあるのではないかと思うのです。通所していらっしゃれない理由がどこにあるのかということと、今、Ｂ型の事業を実施されている事業者さんで、来られない方に対して、どういうことをサポートしていらっしゃるのか、そこを教えていただければと思います。

○ 内山障害福祉課長　それでは、精神の関係の団体の皆様に、順次、今の２点について、コメントをいただければと思います。

　全国精神保健福祉会連合会様、いかがでしょうか。

○ 全国精神保健福祉会連合会　当会は、直接事業所運営をしている団体ではないのですけれども、既に在宅でいて、これはいろんなことが入ってきてしまいますが、偏見、差別の中で、社会的孤立を本人、家族を含むところになったときに、それを大々的に表に出せないところと相まって、今の医療法というか、精神保健福祉法と障害者総合支援法のまたがりのところでの曖昧さもあって、どこに何を相談していくのかといったところで、精神保健医療分野の部分と福祉分野のところの垣根については、利用するサイドからすると、非常に分かりにくい。そこの橋渡しも薄いような気がしております。

　当会の資料で、例えば専門家に相談がちゃんとできるようになるまでにも、一定の月日が経過していたりということがあるとなれば、先程言いました、アウトリーチの仕組みを福祉や精神科医療、両方のサイドから連携する形で展開していただくことが、１つは必要だと思います。

　自立に対して、SOSを発信する初期の段階については、家族からの発信が多いのですが、サービスそのものは、障害者本人を対象にすることが多いがために、そこに直接届かずにいるという実態もあるかと思いますので、この間を埋めていくのは、事業所や病院だけではなくて、システムとして、本人を囲む家族に対する声の発信に対して、どう対応していくのかという枠組みも必要ではないかと考えているところです。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　引き続きまして、日本精神保健福祉事業連合様、今の２点について、コメントがあれば、お願いいたします。

○ 日本精神保健福祉事業連合　２点目の質問の趣旨がよく分からないので、もう一回、説明していただいてよろしいでしょうか。

○ 岩崎アドバイザー　失礼いたしました。つまり無期限の日中サービスで、Ｂ型が多く選択されていらっしゃるのではないかと思うのですけれども、そこに対して、小さな事業所では、通所される人たちの通ってくるパーセンテージが低いがために、経営的に危機的状況にも陥りやすいというお話があったかと思うのですが、それに対して、現状でどういうサポートを事業所の皆さんが行っていらっしゃるのかということを、お尋ねしたいと思いました。

○ 日本精神保健福祉事業連合　１点目なのですけれども、障害者総合支援法が報酬体系になっていく中で、いわゆるどこにも相談にまだ行けていない、ひきこもりの方なども含めて、そういう方たちが相談できる仕組みになっていないということだと思います。これは個人的な意見も入ります。

　具体的に、地域活動支援センターの基本相談は、いろんな相談を気軽に受けられる場所になっているはずですが、相談支援事業が附置されているところも多いので、計画相談の比重が薄くなっていると思います。限られた人数で携わらなければならないという状況の中で、結果的に、基本相談の重要性が薄れていってしまっているということが、私も多少現場に関わっている経験から、そのように感じております。基本相談の重要性を改めて見直す必要があるのではないかと思っています。

　それから、報酬体系に馴染まないというところでは、今までですと、障害者自立支援法になる前は、関係機関とのネットワークづくりというところで、関係者が集まって会議を定期的に開くということが、自主的に行われていたり、インフォーマルな方たちも入って行われていたりしていて、それが協議会という仕組みに変わってはいると思うのですけれども、もう少し柔軟な、地域のきめ細やかなニーズを拾い上げていくという点では、仕組みが先になってしまうと、その辺が漏れてしまう状況があると思っています。

　ひきこもり対策というのは、対策と言ってしまうと、仕組みになってしまうのですが、ひきこもりの対象者の方及び家族の方の相談に乗れるような、柔軟な相談体制が必要だと思います。そのためには、予算が付かないとできないことですので、地域活動支援センターの予算措置が横ばい状態になっている、もしくは市町村では、今、どんどん削ってきている状況なので、これは逆行していると思っております。

　２番目の答えについては、答えがうまくできないのですけれども、どの辺りに答えを求めていらっしゃいますか。都会と地方では、またかなり違いがあると思います。

○ 岩崎アドバイザー　要は欠席対応の日数を増やしてほしいと、御要望されていらっしゃる団体さんもありましたし、実際、小規模な事業所の運営が厳しいという原因は、どういうところにあるのか、率直に申し上げますと、そういうことも含めて、教えていただければと思った次第でございます。

○ 日本精神保健福祉事業連合　それは、大友からお答えします。

○ 日本精神保健福祉事業連合　欠席対応ということですけれども、精神障害者の場合、出席率が全国的に55％とか、その前後なのです。ですから、就労Ｂなどをやるという形で、17～18人ぐらいの利用者を確保しようと思ったら、40人ぐらいを確保しておかないと、20人ぐらいは確保できないということがあるわけです。少ないということに対して、どういう対応をしているかといえば、利用者を多く登録しておいて、そして、17～18人を確保する。

　知的障害者の場合は、出席率がほぼ95％とか、100％近いですから、20人定員でも22～23人いれば、経営が安定するみたいな、そういう感じです。

　障害者総合支援法そのものは、就労支援を中心に制度設計されていると思うのですが、そうではない、例えば介護保険あるいは生活訓練についても、出席率の問題があるために、精神障害者にとっては使い勝手の悪い制度になっている。地域活動支援センター等が市町村の裁量的な経費で運営されている形になっていて、市町村も財政的に厳しいから、地活は大体つくらない方向で、どうしてもそれをやりたかったら、就労Ｂへという形になっていて、就労Ｂが制度の理念に反して、液状化している現状があると思うので、その辺の出席率の低さ、あるいはその部分が、今、就労Ｂとして、集中的にいろんな問題があらわれているのではないかと思いますし、精神障害者の視点からすれば、日中の居場所の確保について、どうするのかということは、検討していただく必要があるのではないかと思っています。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　全国精神障害者社会福祉事業者ネットワーク様、いかがでしょうか。

○ 全国精神障害者社会福祉事業者ネットワーク　家庭で福祉サービスに繋がらない精神障害者に、どういう支援がなされているのかという趣旨だと思いますけれども、精神障害者は十人十色で、かなり多様な状況がございます。

　大きく分けて２つ、支援の仕方というか、入り口があると思います。医療に関わっていて、福祉サービスなどに繋がっていかない人たちと、全く医療に関わっていなくて、福祉サービスに繋がっていない方たちに分けられると思います。

　医療に関わっておられる方たちは、主治医とか、あるいは病院のワーカー、こういうところの福祉サービスに対する理解、PR、そういうものを進めていく必要があると思います。

　医療に関わっていない障害者の方たちというか、家庭にひきこもっておられるような方たちは、一番情報が集まりやすいのは、行政です。また、こういう方たちは、家族も含めた支援が必要です。そういう福祉サービスに繋がる以前の支援、あるいは相談というところが、地域の中に必要だと思われます。これがまさに地域活動支援センターだと思うのですけれども、これは行政の理解にかなりばらつきがあって、縮小化されていくようなところがありますので、今後ここの部分をどうしていくのか。

　それから、福祉サービスに繋げていくときに、入り口として、訪問型の生活訓練などが利用しやすいものですから、こういうものをアウトリーチの入り口として構築できればと思っております。

　Ｂ型事業に障害者の方たちがなかなか出席できていないというのは、先程大友事務局長が言われたように、55％から６割程度の出席の状況ですので、経営的にはそれを超える、1.4倍、1.5倍の登録者を設けて、何とか経営的に確立できるようなことを、経営者は考えていきます。

　ところが、それぞれの事業所では、実際にＢ型事業所に通えないような人たちを放っておくわけではありません。電話で連絡をとったり、時には受診同行などをするとか、いろんな形での支援、訪問などをする状況がありますので、こういう部分を報酬などで見ていただけると、もう少しきちんとした支援ができるのではないかと思っております。

　以上です。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございます。

○ 全国精神障害者社会福祉事業者ネットワーク　私もよろしいでしょうか。

○ 内山障害福祉課長　どうぞ。

○ 全国精神障害者社会福祉事業者ネットワーク　地域活動支援センターでございますけれども、当初できたときに、精神のほうでは、地域生活支援センターをやっておりましたが、地域生活支援センターの役割がようやく見えてきた時点で、法的に地活センターへ移行になったということもありました。

　地活センターには、当初、多くの精神の方々が通われていたのですけれども、行政の側から、地活センターの自前での独自の事業でございますので、そういうものがないような格好でということで、Ｂ型にというふうに、行政から政策的に少し促すような、そういった方向性がとられたこともありまして、どんどん地活センターに通われる精神障害者の方は、減ってしまいました。当事者の人たちにとってみれば、Ｂ型にさえいけば、何もしなくても、何らかの報酬がもらえるという、水面下ではそういった話が進みながら、地活センターに通われていた人たちが、Ｂ型に流れたという状況が多く見られました。

　そういう中で、今、地活センターは、ほとんど要らないのではないかという行政側の態度も見られたり、どんどんと縮小をされていっています。特に人数が少なくなって、10人を一生懸命保ってきたけれども、７～８人になった。７～８人なら、10人いないのだから、切ってという行政側の対応が、最近、非常に目立ってきていることもあります。

　地活センターそのものは、先程のひきこもりの人たちへの対応とか、そういったこともできるような機能を持っているわけです。全く制限がないですし、それに加えて、基本相談の役割も持っていますので、最初の入り口という意味では、地活センターの重要性は大きいと思いますので、今後、地活センターについては、市町村にしっかりと国の施策としてのものが伝わるような形で、見直しをしていただきたいと思っています。

　以上です。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　日本精神科病院協会様、よろしくお願いいたします。

○ 日本精神科病院協会　最初の質問ですけれども、これは非常に大切なことだと思っています。医療にも、福祉にも関わっていない人たちで、家にひきこもっている精神障害者の人をどうするかということを問題としまして、平成24年にアウトリーチ事業ができたのですけれども、結局、平成26年で終わりになってしまいました。その後、今度は医療化して、精神科重症患者早期集中支援管理料という、長い名前のものになりましたけれども、ほとんどされていないのです。

　なぜかというと、そこをやる保健の問題でありまして、アウトリーチと簡単に言いますけれども、今、アウトリーチをやられているところは、ほとんどありません。でも、使う人は、結構アウトリーチと簡単に言ってしまうのですけれども、難しいのです。保健と医療と福祉が一緒になって、アウトリーチをしていかないといけないので、今回、精神障害にも対応した地域包括ケアシステムができたのは、その１つの理由ではないかと思います。

　幾つか家の中におられるところにアウトリーチとして行っている場合もありますけれども、私は、本来、医療の立場なのですが、医療が行くと、お金が発生するのです。アウトリーチ支援事業というのは、行っても、本人の負担はなかったので、非常によかったのですけれども、今の退院後精神科重症患者早期集中支援管理料というのは、行くとお金が発生するので、より使いにくいシステムです。ほかにもいろいろ問題があります。

　もう一つ、考えていかなければいけないのは、何にもかかっていない精神障害の人の入り口をどうしていってあげるかというのは、保険的アウトリーチだと思っていますけれども、その道、あと、医療的アウトリーチに繋げるまでのところを考えていかないといけないと思っております。

　２番目の問題ですけれども、Ｂ型、元々就労支援というのは、働くために行っているのではなくて、そこでみんなとコミュニケーションをとったりということがあるのですけれども、精神障害の人は、ちょっと嫌なことがあると、行かなくなったり、症状がちょっと悪くなって、家から出なくなったりして、安定してずっと行けるということが、なかなかないのです。そういう人たちもいると思うので、それでなかなか続けられないことが多いとは思います。

　簡単ですけれども、以上です。

○ 内山障害福祉課長　引き続き、お願いいたします。

○ 日本精神科病院協会　最初のほうですけれども、今、とても詳しく、いろいろ意見を言われましたけれども、個人的には、この制度に対する周知が遅れていることが、一番大きいと思います。例えば家におられる患者さんはもちろん、御家族も、この制度のことを全く知らない方が多いし、行政に行かれても、行政の方も十分に制度を理解されているとは限らないというか、むしろ理解されていない方のほうが多かったりします。病院に来られて、病院で患者さんから要望を伺っても、私たちが適切な助言ができているかどうかも、非常に疑問を持ちますし、最近、若い研修医などが病院に来て、障害者総合支援法を知っているか、障害福祉サービスを知っているかと聞くと、聞いたことがないと言う人がほとんどで、聞いたことはあるけれども、中身は知りませんという人がいます。医師がそういうレベルだということなのです。

　障害福祉と医療の連携といっても、お題目みたいなもので、精神科を志している人でも、それにちょっと毛が生えた程度だと思いますし、こう言ったら何ですけれども、日精協でも、院長クラスはある程度知っているかもしれませんが、それ以外、勤務されている先生方がどれぐらい理解しているかは分かりません。

　私も結構勉強したのですけれども、やはり制度が複雑過ぎて、何が何だかよく分からないことがいっぱいあります。言葉も分からない。これはもう少し周知をしないと、いろんな問題が解決していかないのではないか。もうちょっと分かりやすい、せめて言葉なりとも分かりやすくできないものか。なかなか難しいことでしょうけれども、そういう意見を持っております。

　これは個人的な意見です。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　それでは、１ラウンドの団体ではありますけれども、全国精神障害者地域生活支援協議会様、コメントはございますでしょうか。

○ 全国精神障害者地域生活支援協議会　30年ぐらい前だったら、作業所に来なかっただろうなという人たちも、来られるようになっているという気はしています。病気が疑わしいから来いという話にもならないので、御自身の意思によるのだと思います。そういう意味では、我々の発信力がまだ足りないということではあるのだと思いますが、少しずつは変わってきているという気はしています。

　私は主にＢ型の事業所をずっとやっているのですけれども、いわゆる障害という感じがしない人たちもたくさん来るようになったという気はしていますので、更なる努力が必要だと思います。

　２つ目の質問は、私も難しくて、よく分かりませんでした。

○ 全国精神障害者地域生活支援協議会　私のところは、相談事業をやっているのですけれども、包括の高齢系のところは、訪問に行くと、どうも誰かいるというところから上がってくる方が、最近、非常に多いのです。包括のところから、親御さんの介護に行ったときに、どうもいるという、その辺のところが非常に上がってきていて、そこをどういうふうに繋いでいくか。地域などでも、民生委員さんなどにいろんなものが上がるのだけれども、保健所も含めてどう入るかというのは、課題だと思います。

　先程からあるように、情報をどう伝えるかということと、本人が発信しないときに、関係のところにどういうふうに情報が流れていくか。親御さんなども、先程から出ているように、情報が伝わっていない状況なのです。そこに関わる誰かが入ったときに、繋がってくる事例は増えてきているということで、先程からあるように、情報の伝え方というのは、非常に大事だと思います。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　それでは、今、１ラウンド目の団体に、御質問、コメントをいただいたこともありますし、時間の関係もありますので、ここからは、１ラウンド、２ラウンド通じた御質問等にしたいと思いますけれども、ございますでしょうか。

　千把さん、よろしくお願いします。

○ 千把アドバイザー　貴重な御意見ありがとうございます。

　千把でございます。

　私からは、２点、お伺いしたいと思います。

　先程井出先生からもお話がありましたとおり、私も視点３について、注視しているところでございます。振り返りまして、意見のある皆さんから御意見をいただきたいと思うのですけれども、前回の改正から、この制度、システムはよかったという点があれば、お聞かせいただきたいと存じます。

　２点目なのですけれども、熊本県さんにお聞きしたいと思います。私も埼玉県の東部におりまして、ここから電車で１時間ぐらい、人口は４万5,000ちょっとで、財政力指数が0.75、経常収支は90.ちょっと、当初予算が118億を組めるぐらいというところで、障害者の施策に関する予算が大体７億を超える町でございます。こういった状況でございますが、県内にも市町村がたくさんあろうかと思います。こういった事情を県としてどのようにお考えになるのか、視点３を絡めて、今回、ヒアリングをいろいろお聞きになられたと思いますので、今日の雰囲気も含めまして、お答えいただければ、ありがたいと存じます。

　以上でございます。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　順番が前後しますが、まず熊本県様から、今の御質問に対して、コメントがあれば、お願いをいたします。

○ 熊本県　熊本県です。

　視点３についてということで、資料の２ページにありますように、県のほうでも、障害福祉サービス費は、徐々に上がってきている状況です。ただ、上がっているのが、必ずいけないかということではないと思っていまして、県として一番思うのは、ニーズがあるところに、きちんとしたサービスを配置できているか、使いたい人が身近で使えるサービスがあるかということを主眼に置いていまして、今回もそういった意味で、どういった意見を述べていこうかと考えたときに、重度の障害者に対するサービスが、県内全域を見たときに、非常に少なくなっているということで、そこについて、増やしていくような方策として、報酬で誘導できないかということを考えていたところです。

　一方で、それ以外、例えばどんどん増えているようなサービスもございます。県が指定をしますので、県内の市町村から、何で指定したのかという声も来ておったりして、それはニーズがあって、上がってきたからということなのですけれども、市町村からは、特に給付費が上がっているという声があるようなサービスもございまして、そこについては、メリハリをつけた改定をしていただきたいと思います。

　県内でも財政状況が厳しい市町村もあって、１ついただいていたのは、そういった中で、国庫負担基準額について、例えば65歳以上の居宅介護になったときに、負担基準額の算定対象外になるとか、そういった意味で、市町村の財政負担も増えているという声も聞こえておったりします。そういったところも含めて、今回の改定で検討していただければ、ありかだいと思います。

　以上です。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　それでは、１つ目の質問ですが、前回の改正というのは、平成27年度改定からということでしょうか。平成27年度改定から見て、この３年余りで、各団体でここがよかったという点について、コメントがあれば、挙手をしていただければと思いますが、いかがでしょうか。

　障害のある人と援助者でつくる日本グループ学会様から、お願いいたします。

○ 障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会　平成27年度報酬改定に関して、グループホーム関係についてだけ、効果があった点を報告したいと思っています。

　区分４から６のグループホームの入居者の報酬がかなり見直された点は、効果があった１点目です。

　夜間支援体制も、継続して見直しされています。

　日中支援加算（１）というのが、新たに加わって、区分４以上と65歳以上の人が、月曜日から金曜日までグループホームで日中過ごす場合の加算が創設されたこと、日中支援加算（２）の対象者が拡大されたこと、重度障害者支援加算が今までの考え方と変わって、重度包括対象の区分６の人で、職員が、研修を受ける前提で、加算が付いたこと、ここら辺は、障害の重い人たちを見るグループホームには、報酬改定の影響があったと評価しています。

　以上です。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　ほかの団体で、コメントがある団体はございますでしょうか。日本精神保健福祉事業連合会様、よろしくお願いします。

○ 日本精神保健福祉事業連合　就労支援に関しましては、最初の法改正から、一般企業で働きたいという方々のニーズに応えていく制度にはなってきていると思います。ただ、いろいろ問題点、課題はあるかとは思いますが、確実に就労している方が増えたことはたしかだと思うので、その点は、よかったと思っています。

　ただ、一般就労が一番上にあって、次にＡがあって、Ｂがあってみたいな、それに当てはまらない人は地活に行ってみたいな、当事者の方たちの中でも、ランク付けしているところがあったり、あと、支援者の私たちも、無意識にそういう言葉が出てしまったりする場合もあるので、働くということは、その方の人生観にもとても影響するものですし、ランクがあるものではないという辺りについては、支援者の私たちも、より気を付けて支援していかなければいけないと思っております。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　ほかにコメントのある団体はございますでしょうか。よろしいでしょうか。

　それでは、ほかに通じた質問はございますでしょうか。上條さん、よろしくお願いします。

○ 上條アドバイザー　今日、ダイレクトペイメントを御提案された団体が２団体ありました。１団体は、サービスの質を高めるという観点で、もう一団体は、持続可能な制度にしていくためにということで、そういう側面は両方あると思いますが、ダイレクトペイメントについて、どう思いますかというストレートな問いなのですが、御意見があれば、伺いたいと思います。

○ 内山障害福祉課長　それは２団体のほかにということですね。

○ 上條アドバイザー　はい。あればということです。

○ 内山障害福祉課長　今日、２団体からダイレクトペイメント、利用者の方に直接払うという御提案があったわけですけれども、それについて、コメントのある団体があれば、いただきたいと思います。いかがでしょうか。

　障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会様、お願いいたします。

○ 障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会　最後の参考資料に、札幌のパーソナルアシスタンス制度の資料が載っていますけれども、札幌は、重度訪問介護で、24時間支給決定をしている人が十数人いるのですが、その人たちも含めて、例えば100時間分とか、200時間分をパーソナルアシスタンス制度という制度を使ってて、それは必ずしも介護福祉やホームヘルプの資格を持っていない人が、１時間当たり幾らというお金の契約で、その人の介助をするから、重度訪問介護の規定の倍数以上の時間、介護ができるということで、経費の削減とサービスを受けている人のサービス時間の確保に繋がるということで、札幌はこの制度を推進しています。これを行動障害とか、そういう人たちにも応用できないかということで、今、細かく検討している段階です。

○ 内山障害福祉課長　ほかにダイレクトペイメントについて、コメントのある団体はございますでしょうか。難病のこども支援全国ネットワーク様、お願いいたします。

○ 難病のこども支援全国ネットワーク　従来の、場所にお金を付けるということではなくて、支援が必要な人にお金を付けるという意味で、選択肢の１つとして導入するのであれば、ぜひ積極的に導入していただきたいと思います。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　ほかにコメントのある団体はございますでしょうか。

　よろしければ、ほかの観点からの御質問はありますでしょうか。どうぞ。

○ 日本難病・疾病団体協議会　日本難病・疾病団体協議会の常務理事をしております、斉藤と申します。よろしくお願いいたします。

　今までに若干出てきた部分もありますけれども、今までの御意見を伺っておりまして、医療的ケアの子供の件なのですが、例えばたんの吸引とか、医療的ケアという概念の中に入るお子さんはいいのですが、そうではなくて、私どもの会では、酸素ボンベを持って学校に行く子がおります。それが医療的ケアに当たるのかどうか。学校によっては、校長先生が認めてくださって、介護なし、保護者の負担なしで行ける形があります。ですが、今回のように、サービスとして看護師を付けるとか、ヘルパーを付けるとなりますと、学校への就学のハードルが高くなります。

　その辺りのことを考えますと、全てを公的なサービス、そういう形で解決していく方法もありますけれども、その前の段階で、もう少し緩やかな研修等で行っていけるような、そういう道をもっと開いていただきたい。こういうふうにしますと、サービスの幅と質が広がっていくと思っておりますので、現実に困っているお子さんたちが、行けない状況をなくしていくためには、もう少し柔軟なサービスのあり方も、ぜひ土台の中で検討していただければありがたいと思っております。よろしくお願いします。

　もう一点だけなのですが、私、ほかのところでも、結構述べさせていただいているのですが、文科省との関係で、特に子供の就学に関しては、大きいと思っております。と申しますのは、先程来出ておりました、放課後デイサービスの件でございますけれども、実際に法人の方で、受託を受けて、学童保育をやっていらっしゃった方がいらっしゃいました。その方がうまく運営していたのに、放デイが地域で盛んになったために、学童保育の子供たちが半分以上いなくなったそうです。それまでは学童保育で、健常な子供と一緒に、インクルーシブ教育の一環として、学童保育も受けられていたわけです。それが、そのことによって、半分以上いなくなった。こういうことは、ちょっと違うと思っていますので、子供の本来の育ちのあり方を中心にしながら、医療的ケアもそうですし、放デイもそうですし、もう一度、根底のところを考えていただけるとありかだいと思っていますので、よろしくお願いします。

○ 内山障害福祉課長　ほかにアドバイザーの方から、御質問はありますでしょうか。

　日本難病・疾病団体協議会様、特にということであれば、どうぞ。

○ 日本難病・疾病団体協議会　すみません。ちょっと迷っていたのですけれども、実際、私どもが訴えたような難病患者も、同じく障害者総合支援法で福祉サービスを受けることができるようになっているのですけれども、今の議論の中でも、果たしてどの程度、難病患者を受け入れることが可能になっているのか。法律上は可能なわけですけれども、実際に受け入れられるのかどうかということも、この際、もう一度、念を押しておきたいと思います。ここにお集まりの団体だけでも、そのことについては、御検討願いたいということです。

○ 内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　アドバイザーの方から、御質問はよろしいでしょうか。

　それでは、予定している時間も近づいてまいりましたので、本日予定していた議事は、以上とさせていただきたいと思います。

　次回の開催につきましては、追って、御連絡をさせていただきます。

　本日は、お忙しい中、関係団体の皆様も含めまして、長時間にわたり御出席をいただき、どうもありがとうございました。これをもちまして「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」の第６回会合を閉会いたします。どうもありがとうございました。