2017年3月8日　第８回新型インフルエンザ対策に関する小委員会　議事録

○山崎新型インフルエンザ対策推進室室長補佐　ただいまから「第8回新型インフルエンザ対策に関する小委員会」を開催します。本日の出席状況は、委員11名中7名の出席です。押谷委員、坂元委員、信澤委員、丸井委員から欠席の連絡を頂いております。なお、釜萢委員については、少し遅れるという連絡が来ておりますので、現在6名ということで定足数に達しておりますので、会議が成立しますことを御報告します。本日の会議をよろしくお願いします。

　申し訳ないのですが、冒頭のカメラ撮りについてはここまでとさせていただきますので、御協力をお願いします。ここからは、岡部委員長に進行をお願いします。

○岡部委員長　こんにちは。川崎市健康安全研究所の岡部です。第8回新型インフルエンザ対策小委員会になります。よろしくお願いします。

　最初に、事務局から審議参加に関する遵守事項からお願いします。

○山崎新型インフルエンザ対策推進室室長補佐　審議参加について御報告します。本日、御出席の委員の方々の過去3年度における関係企業からの寄附金・契約金などの受取状況について、申告を頂きました。本日の議題は、抗インフルエンザ薬の各品目に関して、調査・審議を行うことになりましたので、該当する製造販売業者は、中外製薬株式会社、グラクソ・スミスクライン株式会社、第一三共株式会社、塩野義製薬株式会社、富山化学工業株式会社、ノバルティスファーマ株式会社であり、各委員からの申告内容については机上に配布しておりますので御確認いただければと思います。あらかじめ、事務局において申告内容を確認しましたが、審議や決議に不参加となる基準に該当する申告はありませんでした。また、薬事承認等の資料等の作成の関与についても該当はありませんでした。以上です。

○岡部委員長　どうもありがとうございます。これについては特に何もないと思いますが、よろしいでしょうか。それでは、事務局から配布資料の確認をお願いします。

○山崎新型インフルエンザ対策推進室室長補佐　議事次第、委員名簿、座席図、資料1のほか、これまでの会議において配布した資料や企業側提出資料及び参考資料を机上に配布しています。議事次第に書かれている配布資料の一覧と照らして不足の資料等がありましたら、事務局にお申し付けください。

○岡部委員長　ありがとうございます。今日の資料は非常にペラペラですが、中身は相当濃いようですから、どうぞよろしくお願いします。議題は「新型インフルエンザ対策における抗インフルエンザウイルス薬のあり方」、「その他」ということになります。

　早速、議題1から始めます。よろしくお願いします。前回も既に抗インフルエンザウイルス薬については議論を行っているので、これについての事務局からのまとめ、それから今日の検討事項というふうに入りたいと思います。商品名で言うと、アビガン、ファビピラビルに関しての具体的な検討に入っていきたいと思いますので、まず事務局から説明をよろしくお願いします。

○山岸新型インフルエンザ対策推進室室長補佐　事務局から、資料1の説明をさせていただきます。平成29年2月15日開催の小委員会で先生方に頂きました御議論等を踏まえ、資料1にまとめておりますので、その内容について御説明申し上げます。資料1を御覧ください。

　資料1「新型インフルエンザ対策におけるファビピラビルのあり方について(案)」と書いてある資料です。初めのほうから順番に、経緯、議論のまとめ、補足を逐次説明していきます。経緯ですが、厚生科学審議会第12回感染症部会において、ファビピラビル(アビガン)について議論の整理が行われ、薬事承認条件で付されている臨床試験における安全性及び有効性のデータがそろい次第、引き続き備蓄の是非等について検討すると取りまとめられました。

　●の2つ目、平成28年に臨床試験における安全性及び有効性のデータが提出されたのを受け、同年11月から医療・医薬品作業班会議において、新型インフルエンザ対策における本剤のあり方について臨床的な観点から議論を重ね、平成29年2月15日に新型インフルエンザ対策に関する小委員会に対し報告を受けております。

　●の3つ目、本委員会(平成29年2月15日、3月8日)において、公衆衛生的な観点から本剤のあり方について議論を重ねた。これを感染症部会に報告するというイメージでこのように書いております。

2.議論のまとめということで、●の1つ目、作業班会議における新型インフルエンザ対策における本剤のあり方に関する議論を基に、本委員会で以下のとおり整理しました。まとめについては、四角に書いてある所、○が大きく項目を分けて4つあります。それぞれについて説明させていただきます。

1つ目の○ですが、本剤の使用を判断するタイミング・基準です。その中のポツ1つ目、本剤を使用する可能性があるのは、原則、感染力・病原性の強い新型インフルエンザが発生し、かつ、ノイラミニダーゼ阻害薬4剤、オセルタミビル(商品名はタミフル)、ザナミビル(商品名はリレンザ)、ラニナミビル(商品名はイナビル)、ペラミビル(商品名はラピアクタ)、全てに対して耐性化がみられるような場合ではないか。これは作業班から報告を受けたのを踏まえて、このように議論がまとまっているところです。

2つ目のポツ、国は、新型インフルエンザ発生早期に、感染力、病原性や耐性に関するウイルス学的情報と臨床的情報の収集に努め、速やかに本剤を使用するか否か判断をする必要があるのではないか。なお、国における本剤の使用に関する検討や判断を迅速にするために、専門家の意見を新型インフルエンザ発生後速やかに聞く等の手順をあらかじめ決めておくべきではないか。これは前回の小委員会で活発に御議論されて、このような形でまとめております。

　○の2つ目、備蓄の必要性です。ノイラミニダーゼ阻害薬4剤全てに耐性化がみられるようなウイルス株が出現するリスクは低いが、出現する可能性は否定できないため、備蓄している既存のノイラミニダーゼ阻害薬と作用機序の異なる本剤の必要性があり、位置付けが異なるのではないか。こちらは臨床的議論した作業班の意見を踏まえて、それにのっとった形で御議論が進んでいったところです。

　本剤は、製造に数箇月かかることから、製剤で備蓄しておく必要があるのではないか。

　ノイラミニダーゼ阻害薬4剤全てに耐性化したウイルス株が出現した場合に備え、一定量はあらかじめ備蓄しておく必要があるのではないか。

　さらに、2ページの上で、本剤は胎児における催奇形性が懸念される薬剤であることから、厳格な流通管理が必要であり、必要時には迅速に供給するため、国が備蓄すべきではないか。そういった御意見を伺いました。

3つ目は投与対象者です。本剤の投与対象者は、患者のリスク・ベネフィットバランスを考慮しつつ、免疫抑制状態にある患者等のハイリスクグループの成人で、かつ重症患者及び重症化することが予想される患者に限定するべきではないか。また、本剤の催奇形性を踏まえ、妊婦への投与は禁忌とすべるべきではないか。

　○の最後、診療ガイドライン等の必要性です。本剤の催奇形性等の安全性に懸念があることや、現在までに得られている安全性及び有効性の知見を踏まえ、平時に、新型インフルエンザ発生時の使途、投与対象者、投与方法等を示す診療ガイドラインの作成をするべきではないか。

　さらに、本剤の安全性及び有効性の臨床的な知見が限られていることから、新型インフルエンザ発生初期に、安全性及び有効性の知見・情報を集積する体制(臨床試験等)を整備し、新たに得られた知見・情報を基に、診療ガイドラインを適宜見直すべきではないかといったことです。

　このような取りまとめ案に至った経緯で補足を書かせていただいております。1つは備蓄の必要性がこのようにまとめられた補足として、本剤については、通常は市場に流通しておらず、また、製剤化に数箇月かかることを踏まえ、新型インフルエンザの発生時に本剤が必要と判断された場合においては、本剤を使用する医療機関への供給が、適時・迅速に行われるような流通体制を整備する必要があるということです。

　本剤の安全性及び有効性の知見が限られていることを踏まえて、新型インフルエンザ発生初期における本剤の供給は、感染症指定医療機関に限定する。こちらは、新型インフルエンザ発生初期においては、基本的には感染症法に基づく措置がされますので、入院患者は、基本的には感染症指定医療機関に入院することになっております。

　耐性についてですが、1つ目の◇、タミフルとラピアクタについては、季節性インフルエンザの耐性ウイルスが極めて少ない割合ではあるが既に出現している一方、現時点ではリレンザとイナビルには耐性ウイルスが出にくいと考えられる。一方、耐性ウイルスであっても臨床的な効果に大きな違いがない場合もある。

　薬剤耐性ウイルスが自然発生する場合は、時間をかけて各剤に対して耐性するため、初めから多剤耐性ウイルスが流行することはまずないと考えられる。一方、バイオテロや研究室から事故で多剤耐性ウイルスが漏れる等のことで、初めから多剤耐性ウイルスが流行することは否定できない。

　さらに、移植後に免疫抑制剤を投与している等の免疫抑制状態にある患者は、自己の免疫機能が低下しており、体内のウイルスが排除されにくくウイルス増殖が長引くため、耐性ウイルスが出現しやすい。一般的に、耐性ウイルスは出現当初は伝播能力が低く、直ちに拡大することは考えにくい。しかし、まれに感染伝播能力を補完する別の遺伝子変異を獲得し、広く感染伝播する可能性は否定できないということです。

　耐性ウイルス出現への対応として、このようなノイラミンダーゼ阻害薬とは作用機序が異なる薬は重要と考えられています。現在もほかの薬剤も含めて臨床試験が進行中で、今後とも新たな抗インフルエンザ薬の開発状況については注視する必要があるということです。

　安全性及び有効性の総論として、本剤は抗インフルエンザ薬として一定の有効性が期待できるということです。一方で、既存薬のように多数の投与実績がある薬と違いますので、安全性及び有効性の知見が少ないということで、現時点で投与対象者については、リスク・ベネフィットバランスを考慮して限定するべきである。

　そういった議論を踏まえて、投与対象者について限定するということです。ここは、特に催奇形性のリスクがあることから、投与は妊婦に禁忌とされるべきではないかと。特に、現在のデータがまだ限定的であることを考えると、妊婦もハイリスクではあるけれども、現時点では禁忌にすべきではないかということです。あとは、妊娠後期まで考慮すべきではないか。

　免疫抑制状態にあるインフルエンザウイルス患者は、自己の免疫機能が低下していてウイルスが排除されにくいので、ウイルス増殖が長引き、耐性ウイルスが出現しやすい。また、そういった患者では、自己の免疫機能が低下しているので、ウイルスがより増殖・浸潤し、肺炎等が重症する可能性がある。ハイリスクの患者であるということです。

　小児に対しては、本来の安全性及び有効性は未確認であり、現時点では小児を対象とせず成人に対してのみ投与とすべきと考える。

　ハイリスクグループへの重症化予防効果、重症患者への治療効果や、粉砕・懸濁等の経口以外の投与方法における安全性及び有効性については未確認であり、使用する場合には留意が必要である。

　さらに、これは作業班での御意見ですが、本剤は経口投与薬で内服量が多いため、重症化した患者に経口投与するのは難しいのではないかということです。

　最後に、診療ガイドライン等の必要性ということで、主に作業班からの意見を書いております。1つは、本剤の安全性及び有効性を踏まえ、事前に診療ガイドライン等で、本剤の投与適応者や投与方法等について具体的な指針を示す必要があるが、個別の患者の状況に応じた迅速な治療の必要性を踏まえ、医師の裁量に留意した上で、診療ガイドラインの位置づけを決定する必要がある。

　本剤の安全性及び有効性の知見が限られていることを踏まえて、新型インフルエンザ発生前に作成される診療ガイドラインでは、投与対象者を限定すべきと考えるものの、新型インフルエンザ発生後に得られた新たな知見・情報をもとに、投与対象者を広げるかどうかも含めて、本剤の適切な使用方法について検討し、パンデミックの中であっても、可及的速やかに診療ガイドラインの改訂に生かすべきである。そういった御議論を頂いています。事務局からの説明は以上です。

○岡部委員長　どうもありがとうございました。前回の議論に基づいてまとめておいていただいたのですが、基本的にはこの薬は必要であろうとのコンセンサスは得られていると思います。ただ、流通しているものではないし、旧薬事法上で承認を得たときも、特定の条件のときに行うということがありました。それを備蓄として必要かどうかは、この委員会の1つの議論で、備蓄するとなると、どういった条件があるかが今日の議論の中に入ってくると思います。特に、対象者をどうしようかということです。備蓄の量の具体的なところまでは、ここの委員会で踏み込むのではないとは思うのですが、そういうことも含めての意見を頂ければと思います。

　診療ガイドラインの必要性は、前回も是非ともこういうものは必要だということは意見が多数だったと思いますので、これは十分に必要だということが前提になると思います。

　今日御欠席の委員からも、あらかじめ少し御意見を頂いているので、簡単に御紹介しておこうと思うのです。1つは押谷委員からで、押谷委員も基本的にはファビピラビルの備蓄は必要であろうけれども、大きく違うところは、必ずしもノイラミニダーゼ阻害薬4剤耐性のときにのみ使うということではなくて、むしろ効かないときに、その代わりに緊急時として使える薬とするべきであろうということがあります。重症者に使えるタイミングなども問題ですが、ただ、重症者に使える薬としては期待できるけれども、重症者に有効であるというエビデンスはないというところがあります。

　第2点としては、今の重症者のことにも関わるのですが、少なくとも現在重症化、重症になっている人というよりも、少しでもベネフィットがあるというふうに考えられた場合には、使用ができるのではないか。そうなると、必ずしも妊婦も禁忌にはならないときもあるのではないかという御意見をおっしゃっています。

　耐性ウイルスが発生して、事務局のまとめでは、耐性ウイルスは広がり方としてはそれほど一気に広がるのではなくて、最初に現れて、少し出てからバッと広がるような感じということですが、これは必ずしも正しくないのではないかと。一気に広がるというような、かつてのソ連型のときだと思いますが、そのことがあるので、感染拡大するのに時間がかかるのは、自分としては少し異論があるという御意見を頂いております。

　もう1点は坂元委員からで、より行政的な立場から、ただ個人的な御意見ということですが、実際に使うときの医学的判断は、使うときは備蓄してあるものを放出するタイミングだと思いますが、その医学的判断を誰がどの基準で行うかが、今のところ不明ではないかということです。

　もう1つは、季節インフルエンザに用いられている4種類のノイラミニダーゼ阻害剤の備蓄とは違って、もとより緊急避難的な使用なので、こういうものは国の管理がしっかり必要で、自治体で備蓄するのには適さないだろうという御意見があります。

　使用するに当たっても、一気に放出とはいえ、いろいろな医療機関に回るということではなくて、重症になる対象の患者さんを収容するといいますか、その治療を主にやる、しかも早期の段階ですから、そういうときには特定の医療機関に限定した供給でもいいのではないだろうか。具体的には感染症指定医療機関といったことが適当ではないか、という御意見を頂いております。

　これらも踏まえながら、今の事務局のまとめについて、今日出席の委員の先生方から御意見を頂ければと思います。よろしくお願いします。

○谷口委員　きれいにまとめていただいて、ありがとうございました。先ほどの押谷先生の御意見にも少し関係してくるのですが、まず、タイミング、基準のところで、「阻害剤4剤全てに対して耐性化がみられる」という文言が何回も出てまいりますが、実際、押谷先生が言われるように私もそう思うのですが、オセルタミビル、ペラミビルに耐性であった場合に、次にリレンザ、ラニナミビル、ザナミビルのような吸入剤を使うのと経口剤を経鼻胃管から入れるのと、どちらが臨床的には楽かということを考えます。

　あと、もちろん、これは経鼻胃管での投与が効果があるかどうかもまだ分かっていませんし、重症化した症例に対して効果があることも実際には分かっていないわけです。ただ、先立ってProMEDの「1st fatal case in Taiwan H7N9」という記事がありましたが、あれは台湾で最初のH7N9による死亡例で、オセルタミビル、ペラミビル、要するにノイラミニダーゼ耐性であり、最初にノイラミニダーゼインヒビターを使ったけれども効果がなくて、日本政府からだと思うのですが、記事には「JAPAN」としか書いてなかったですが、ファビピラビルを入手して、それを使用したというProMED記事がありました。そうすると、やはり彼らもそう考えたわけだろうと思うのです。そういう意味で、全ての薬剤に対して耐性化が必ずしも絶対条件ではなくて、ノイラミニダーゼインヒビターに対して効果がない、あるいは重症化も基準の中に含めておいていいのではないか。もちろん速やかに使用するのは必要だろうと思います。

1つだけお伺いしたいのですが、先ほどの「JAPAN」は恐らくジャパニーズ・ガバメントだと思うのですが、例えばタイムライン、台湾政府あるいはCDCからどういう御依頼があって、いつ、どのようにして、日本政府は台湾政府にファビピラビルを供与されたのか、もし御存じでしたらお教えいただければ、そのタイミングということで興味があるのですが。

○山岸新型インフルエンザ対策推進室室長補佐　事務局から、台湾の入手のプロセスについて、我々のほうで一応知っている限りのところで御説明いたします。ファビピラビルについては、以前から台湾が独自に入手しており、政府間で授与したとか、そういった事実はありません。メーカーからのものだと思うのです。

○谷口委員　ありがとうございました。

○大石委員　谷口委員と同じポイントで、タイミングというところです。1つは、今、台湾でのH7N9の耐性ウイルス事例の話が出たのですが、これは海外の情報で、こういう日本で速やかに本剤は使用するかどうかを決めるのかということも、1つ議論しておく必要があるのかと思ったのです。基本は日本国内での話を基本とするのでしょうから、前回、私は会議に出ていなかったので、まずそこを明確にしていただけますか。

○山岸新型インフルエンザ対策推進室室長補佐　基本的には、日本国内の状況を踏まえて最終的には判断されるものだと思います。

○大石委員　2点目は、やはりタイミングですが、耐性が広がるスピードが押谷委員の意見にもありましたが、いろいろ考え方はあると思うのです。状況も違ってくるとは思うのですが、最初の時点でそこを決められるのか。私としては、一定の分母情報があって、そこの耐性ウイルスの頻度が非常に高くなったとかいうことで判断するのかと思ったのですが、そのタイミングを所期しないで決めるのか、一定の分母情報も含んだ耐性のウイルスの出現というところで判断するのか、その辺はいかがでしょうか。

○岡部委員長　分母情報はどのぐらいの広がりがあって、そのうちの幾つかというところですよね。

○大石委員　そうですね。

○岡部委員長　これはパンデミック対策のときにいつも議論になるのですが、本当に疫学的にみようとしたら、100や200では駄目で数千単位をみないと駄目だし、マーケットに出るとなったら、数万、数十万単位でないと、分母は分からないのですが。緊急時のときにまさか1つ、2つで決めるわけではないでしょうが、それをどの辺でということです。先生はどのぐらいだという感覚をお持ちですか。

○大石委員　まあ、less than few hundredかと思うのですが、そのくらいで母数があって、一定の頻度で耐性ウイルスがあると。全部耐性ということは、あるのかもしれないですが、いろいろ状況によると思いますが、100という症例があって、そこで一定数の耐性ウイルスがあればという判断かという気がします。

○小田切委員　この耐性の判断基準は、かなりブロードな気がするのです。我々はサーベイランスを実施する上で、WHOの基準に基づき、高感受性低下ウイルスと感受性低下ウイルスの2つのカテゴリーに分けています。普段、我々が耐性と言っているのは、高感受性低下ウイルスの場合を耐性と呼んでいるのです。そういう基準でみると、通常、オセルタミビルとかペラミビルに対しては強い感受性の低下がみられるのはあるのですが、ザナミビルとかラニナミビル、いわゆる吸引薬に対しての耐性ウイルスは、今までほとんど経験がありません。海外でもありません。僅かに感受性が下がったという程度です。そうすると、4剤に耐性がみられる場合に使用するとした場合、耐性の度合いをどう判断をするかが問題です。アビガン錠を使うタイミングを含めてきちっと整理する必要があるかと思います。

○大久保委員　これはそもそも私たちの班、医療医薬品作業班で議論されたものですが、ノイラミニダーゼ阻害薬と作用機序が違うというところが1つのポイントなのです。4剤に対して効かなくなったであろう段階で、ファビピラビルを使うという、今、先生が言われたかなり広義な考え方なのです。それは、結局、この薬剤の安全性も考えなければいけないことであって、ただ、同じノイラミニダーゼ阻害薬でも順番に耐性になっていくわけですから、最後に使う手段がなくなった段階でアビガンを使えるようにするというように、その具体的な判断の仕方などは、また今後のガイドライン等で決めるべきであって、この薬剤を備蓄するかどうかという概念の中では、あくまでも従来の4剤が効かないと判断されたときという、かなりブロードな判断です。

　先ほどの投与経路の問題もあるのですが、アビガンに関しても、結局は錠剤でたくさんの量を飲まなければいけないということがあるわけですから、投与経路に関して、深く考えたわけではないです。

○岡部委員長　実際にパンデミックが起きるか、そのウイルスが出たときに、耐性ウイルスであろうと思われる遺伝子変化がみられたとして、しかしその段階で判断してしまうと早過ぎてしまう気がするのです。それが臨床像をある程度みなくてはいけないというのがあって、実際に今までも耐性ウイルスが出ていると言いながらも、臨床的には実際に使えるのだということは、臨床の現場ではよくあることです。メカニズムは違いますが、抗菌薬においても、そういったことがある。ということもあるので、心配なのは、どちらにしても重症な人が出てくるので、そういうときに薬が効かない。では、あれが出てくるから、使え、使えと、そのムードというと失礼ですが、雰囲気としてストックしてあるものを早く出さなくてはいけないという声が、医学的なところと別に起きてしまうのが非常に心配するところです。それを抑えるためには、ある程度エビデンスとして必要なのが、数字として現れないのですが、耐性が遺伝子的にも感受性の面でもみられると。それから、最初からというわけにはいかないですが、お気の毒ながらでも臨床ですから、ある程度患者さんにとって実際に効いてないと、そういう臨床レポートも入ってくる、そのような状況が必要ではないかと私は思っているのです。

○釜萢委員　今、岡部先生がおっしゃったことに私も賛成です。ただ、まずは、4剤耐性という話が盛んに出てくるという谷口先生の御指摘はそのとおりなのですが、薬事承認をされた条件というか、添付文書にそのように書いてあるわけでありまして、それを基本に議論が進むためにそうなったのだろうと思います。もちろん専門家の意見を踏まえて、国がこの薬剤を使うという、その判断をする。そこの判断基準については、今、岡部先生が言われたように、きちんと詰めておく必要があって、それを踏まえた上で、国がこの薬を使うということになった段階で、使用を開始するという形で整理すればよろしいのではないかと思います。

　先ほど台湾の例が出ましたが、確か中国広東の事例と台湾の事例で、遺伝子配列の上で耐性が疑われるというようなレポートがありました。H7N9の件です。そのケースで、もちろん患者さんが出たわけですからヒトには感染したけれども、まだヒトヒト感染は全然ないという状況だろうと思いますが、そういうことも出てきていることを踏まえると、やはり備蓄はすべきであろうと考えます。

　対象については、やはり最初は大久保先生もおっしゃってましたように、私も作業班会議に入れていただいていますが、最初はむしろ、かなり症例を限定して慎重に投与する、そして、その知見を早急に蓄えて、そして場合によっては適応の拡大を考えるということ。今日のこのまとめにもそのような内容を書いていただいていますけれども、そういう形で整理をしていけばよいのではないかなと思います。

　ただ、この会は備蓄量を考える会ではないですけれども、しかしいろいろなことを想定し、またインフルエンザの被害想定というものはなかなか難しいということを考えると、備蓄を決めた段階では、いろいろな安全性を見て、ある程度、量は備蓄しておかなければいけないのではないか。余り極端に少ないという備蓄ではないほうがよいのではないかと思います。

　それから、まだちょっと先になりますが、備蓄の方向が出てきたならば、これは国のほうにお願いですが、速やかに備蓄できる体制を整えておく必要があるのではないかと思います。以上です。

○岡部委員長　ありがとうございました。包括的な部分も含めての御意見を頂きました。

○小田切委員　今、台湾のケースとか広東省のケースのお話が出てきたので、関連した情報ですけれども、今回の台湾のケース、それから中国で出ているH7のケースで耐性が採れたというのは、これはヒトからだけ採れています。恐らくこれは治療後に耐性に変化して出てきた耐性株であって、ライブマーケットとか環境因子から採れる、いわゆる外で採れているH7には耐性株は見つかっていません。

　ですから、今回、採れているH7は、比較的治療によって耐性を獲得しやすいような、そういう性質を持っていた可能性があって、耐性が広がっているという状況ではないということです。この資料にもありますけれども、耐性株がそう簡単には広がる状況ではいないのです。

○宇田委員　国が備蓄をするとか、ここに記載されている内容については、前回、議論されて、こういう方向で、なるほどそうかと了解しているところなのですけれども、最後の、確か診療ガイドラインの必要性についても議論されて、まとめに記載していただいているのですが、質問が1点と、意見が1点あります。ここの「診療ガイドライン等」と書いてあるのは、ガイドライン以外に何らかのものが必要だということでしょうか。「等」の意味が1つ質問です。

　それと、先ほど来の議論で、この診療ガイドラインを使うのは、どの人たちがどのレベルで使うのか。例えば政治的なリリースのタイミングだとか、使うタイミングだとかというものを、いわゆるデシジョンメーキングする方が使うものとして作成するのか。あるいはその臨床現場で個人の治療を行う先生方がいろいろなお薬のメリット、デメリットなどを考慮してお使いになる、そのためのガイドラインとして作成する予定なのか。そこのところの議論の整理が、ちょっと必要ではないかなと思いますが、いかがでしょうか。

○岡部委員長　備蓄してあるものを放出するかどうかは、いろいろなデータを基にして国が決めることになると思うのです。私の意見ですみません。ただ、国が決めるのは、申し訳ないけれども、素人集団が決めるのでは、とんでもない話になるので、やはりそこは専門家集団である、と思います。今のところはこの委員会しかないのですけれども、それを決めるような委員会を設定しておいて、あるいは、この委員会の拡大委員会みたいな所で決めておくと。一旦放出したら、それはやはり医師の裁量が出てくるので、データの数値の上だか下だかということではなくて、そこはやはり医師の裁量権、判断権が動くのではないかと、私は思っているのですが、事務局と先生方の意見はどうでしょうか。

○山岸新型インフルエンザ対策推進室室長補佐　まず、診療ガイドライン等の必要性の「等」がなぜかということですが、作業班のほうで御議論いただいたときに、診療ガイドラインはパンデミックが起きた後にデータを踏まえて、改定していくべきだと。データを踏まえてと言いましても、その情報を適切にかつ早く収集するというのはパンデミックの最中、非常に難しいことなので、情報収集する体制、臨床試験であるとか、そういう調査をする体制ということを整理しておくべきだということがあり、そこに診療ガイドラインと付け加えて、そのほかの診療ガイドラインを改定するための仕組みということで、「等」と書かせていただいております。

○長谷川新型インフルエンザ対策推進室長　こちらの診療ガイドラインですが、現在、新型インフルエンザの診療ガイドラインがあります。その中で、この薬剤については、医師の裁量権も尊重すべきだと思いますが、この薬は皆さんが御議論のとおり相当な注意が必要な薬剤ですので、注意喚起をきちんと御理解していただいた上で、現場でお使いいただくという意味では、通常の診療ガイドラインよりももっと具体的に、どういうケースでお使いになるべきかといったような記載が求められてくるのではないかと考えております。

○大久保委員　言葉ですけれども、これは手順書であって指針ではない。ガイドラインと言っていますけれども、改定のしやすいようなマニュアル的なものというニュアンスで検討してまいりました。中身に関しては検討しておりません。

○岡部委員長　私も裁量権と言いましたが、どの先生がどこででも危ないから使ってもいいというのではなくて、やはり初期で重症のところを取り扱う主治医の先生の裁量権という意味なので、ちょっと誤解があるかもしれませんので付け加えました。

○大石委員　少し話が戻るのですが、先ほど小田切委員から解説があった台湾、広東でヒトから採れた耐性ウイルスの話なのですが、基本的にこれはまだ鳥インフルエンザで、トリがヒトに感染しているレベルなので、新型インフルエンザとは混同してはいけないことは大事なポイントかと思うのです。確認したいのは先生のコメントで、「ノイラミンエスツ耐性について、そのレベルが大事だ」とおっしゃいましたが、IC50なりそのレベルを見ると、高度耐性なのでしょうか。

○小田切委員　タミフルとペラミビル系に対しては高度耐性です。それから、ザナミビル、イナビル系というのは、感受性低下というカテゴリーに入っています。

○大石委員　あと、ファビピラビルの情報があるのですか。

○小田切委員　台湾ではアビガン錠も使ったそうですが、それも著効を示さなかったと。

○大石委員　抗ウイルス活性がなかったということですか。

○小田切委員　その時点では、もう手遅れだったということだと思います。治療のタイミングが。

○大石委員　それは臨床効果のことですか。

○小田切委員　はい、そうでした。

○大石委員　ウイルス株に対するvitroのウイルス活性ということは、評価していないのですか。

○小田切委員　まだやれていません。我々もまだウイルスを入手できていないので、今、ウイルスが来る直前で待っている状態です。

○大石委員　臨床効果のことですね。分かりました。

○谷口委員　先ほどの耐性をいかに判断するかというお話だと思うのですが、今、皆さんおっしゃるように、結局これは、いわゆるリスクアセスメントの一環ですから、ハザードとしてのウイルス学、エキスポージャーとしての臨床、あとはコンテキストとしての世界の状況、そういったものを全て勘案した上での最終的なリスクアセスメントになろうかと思いますので、逆に何例なければいけないとか、1例がどうだったからということには、きっとならないのだろうと思います。そういったきちっとしたリスクアセスメントの手法があるわけですから、それに従ってやればいいのではないかなというのが1点です。

　あとは、先ほどの耐性のところにもありましたが、抗インフルエンザウイルス耐性は、時間をかけて少しずつなるものでしょうか。これは押谷先生も言われていましたけれども、世界で最初にオセルタミビル耐性を報告したのはノルウェーですよね。ほとんどオセルタミビルは使われていない国で最初に報告されていますし、世界で一番たくさんオセルタミビルを使用している日本で最初にでたわけではありません。そうすると、必ずしもこの記載は正しくはないのではないかなという気はします。おそらく薬剤の使用中や使用後に耐性になっていくということは、もちろんいっぱい報告がありますが、また、それが大きくは広がっているわけではないと思いますので、やはり突然変異があって、ノルウェーなどで起こったようなことがあれば、これはH1N1のソ連型のように広がることはあるかもしれません。故に、時間をかけて徐々に耐性になっていくという記載は、少し気になります。以上です。

○岡部委員長　まとめのところではないですね。2ページのところですね。余りそこは強調しないほうがいいのかもしれませんね。時間がかかると限定するのではなくて、もちろん動きを見なくてはいけないということなので、谷口委員がおっしゃったことと、私もさっき申し上げましたが、状況判断が非常に大切であるので「専門家によるリスク分析によって」といったようなことも入れておいていただくと、議論の余地があるのではないかと思います。

　本当に何か起きたときに、不安だ不安だという声から、「さあ、備蓄しているものは早く出せ」というような非医学的な要請が来たときに、きちんと専門家集団が答えるような仕組みにしておかないと、あっという間になくなってしまうというようなこともあるので、その辺は是非、注意をしておきたいと思います。

　ですから、文章に入ってくるかどうか分からないのですが、この判断には、遺伝子学的なウイルス学的な判断、感受性の問題、先ほど来申し上げている臨床的なこと、拡大のスピードなどを総合的に判断して決めるというようなことで、この委員会では結論でいいかなと思うのですけれども、事務局側はありますか。

○山岸新型インフルエンザ対策推進室室長補佐　耐性のところの記載ぶりが、少し分かりにくくなっていて申し訳ありません。こちらは作業班のほうで、個別の薬剤に対する耐性が、例えばミューテーションが4つも5つも入って、一気に多剤耐性が発現するというはないと。1つのミューテーションが入った後に、ほかの薬剤に対するミューテーションが入って順次なるという趣旨の先生方の御意見があって、それを踏まえて時間をかけてと書いてあります。ですので、多剤耐性のウイルスがいきなり入ることは少ないと考えられるという趣旨ですので、少しそちらのほうを踏まえて、誤解がないように補足のところは書き換えさせていただきたいと思います。

○岡部委員長　次の項目にいきたいと思うのですが、第1段目は先ほどのようなまとめでよろしいでしょうか。

　そうすると、今度は備蓄の必要性になるのですが、今のところ、前提として備蓄という議論がありましたけれども、先ほど釜萢委員もおっしゃっていた、一定量はあらかじめ備蓄しておく必要があるだろうと。この辺はコンセンサスがあると思うのです。量的な問題、それからもしかすると、今はノイラミニダーゼ阻害剤で国民の45％備蓄というものが出ているので、それプラスアルファなのか、その45％の中に入れるのか。

　それから、備蓄はスタートすると、では明日から備蓄の動きが出るのか。あるいは、もう少しタイミングを図ってみるか。備蓄量については、ちょっと対象のほうも含めての話なので、後にもっていきたいと思います。その辺で御意見を頂ければと思うのですが、いかがでしょうか。

○釜萢委員　現在のノイラミニダーゼインヒビターは、一般の季節性のインフルエンザにも使っていて、流通備蓄なども考えて、岡部先生が言われた数の備蓄が達成するようにしているわけですけれども、今回のアビガンについては作用機序が違います。それから、使用の状況も、また大分変わってくると思うので、従来の薬剤をこれに置き換えるというのではないほうがよろしいと思います。これはこれで考えるべきではないかと思いますが、いかがでしょうか。

○小田切委員　今の考え方は私も賛成であって、やはりこれは使用対象などが結構限定的なものとしての戦略を取らざるを得ないだろうし、あくまでもこれはNA阻害剤のバックアップ的なものとして捉えておくべきだろうと思えば、そうすれば、やはり今のNA阻害剤の備蓄量と匹敵するぐらい必要かという量的な問題にもなってくると思うのですけれども、必ずしもそうではないのではないかと思っています。

○岡部委員長　その他ありませんか。

○宇田委員　これから安全性とかいろいろなものが分かってくれば、備蓄の方法とか、どこで備蓄をするのかといったようなところも変わってくる可能性はあるのかなと思うのです。今、分かっている段階で、ここに記載のとおり、厳格な流通管理が必要だと思われますので、坂元委員も同じ自治体の出身の委員ということで御意見を出していただいているのですが、やはり国の責任で厳格に管理をしていただくということで、今、あるような地方自治体で一定の量を備蓄するということで検討をしていただかないようにお願いしたいなと思います。

○岡部委員長　ありがとうございます。その辺は大体集約できますかね。

○小田切委員　一部、質問にもなるのですが、例えばパンデミックが起こった場合には、流通がまず麻痺すると思うのですね。そうすると、特定の所だけに備蓄しておくと、流通経路の麻痺により、配布できないという事態も考えないといけないかもしれないですね。

○岡部委員長　多分、パンデミックの早期ということなので、まだ流通までにはダメージは来ていないですが、タイミングによっては小田切先生がおっしゃるような、だんだん様子が分かってきて、スーッと増えてきた辺りとなると、流通経路のほうが問題になるかもしれません。今、パンデミックプランみたいなものをやっている中で、あるいはワクチン接種のときの供給の問題では、一応、業者の方も、いろいろなBCPも含めて、流通をできるだけ確保してもらうというようなことはいっていると思うのです。事務局のほうは何かこの辺については、お考えがありますか。

○山岸新型インフルエンザ対策推進室室長補佐　例えばの事例ですけれども、ジフテリアのような高毒素のものでしたら、全国に数箇所、国家備蓄を配備しておりまして、どこの医療機関に発生しても即座に供給できるようにという体制を整備しております。具体的に、もし本剤を備蓄するという話になった場合に、どのようにしていくかということは、また個別の検討が必要ですが、実際にそうやって供給できる体制というものはできております。

○谷口委員　今、正におっしゃったみたいな、ボツリヌス抗毒素もそうですけれども、あのような形で備蓄していただいて、それは一定の所にあって、いざというときにはすぐにデリバーできるという形が一番いいのではないかなと思います。

○岡部委員長　委員会としては1か所に集中して置くのではなくて、できれば分散して2、3か所、ただ、地震災害その他もあるでしょうから、今、分散とありましたが、分散し過ぎると、また管理が難しくなるということがあると思います。これはあくまでも国の責任で、国が備蓄するというようなことで、先生が懸念されているような、あるいは坂元委員がおっしゃっているような、自治体に全部渡して、それぞれの自治体がどれぐらい持つというような仕組みにはならないほうがいいというのは委員会の考え方でよろしいかと思いますが、これは御意見いかがでしょうか。

○大石委員　このアビガン錠は、新型インフルエンザが発生して、耐性ウイルスが問題だというときに、健常人も含めた対象とすると、やはり備蓄量も膨大な数になるでしょうから、そこはあり得ないと思います。

　耐性のときの使用の仕方ですが、やはり免疫抑制状態でインフルエンザにかかるとすると非常に重症化しやすい。そういった人たちを対象として、この備蓄をするという考え、これだけには限らないかもしれないですが、一部の対象者の命を救うという考えで備蓄するのが、今のところ妥当ではないかと思います。また、備蓄場所については1か所でなくても、比較的少ない数の場所で備蓄するというのが妥当かと思います。

○岡部委員長　ありがとうございました。大体コンセンサスは得られたと思うのですが、1つ確認です。製造に数箇月かかる、これを仮に製造に1か月ならば、備蓄をそれほど考えなくてもいいようにも思うのですが、この「数箇月」ぐらいというのは、かなり根拠がありそうな話ですか。前回にもちょっと資料にも出ていたと思うのですが、その辺の御説明もお願いします。

○山岸新型インフルエンザ対策推進室室長補佐　作業班の際に、企業側から提出いただいた資料が、机上配布参考資料のカラーの薬の企業の説明の後にあります。企業側提出参考資料と書いてある横向きのものが真ん中ぐらいにあります。企業側の説明によりますと、こちらのほうのリードタイムは、薬事申請時に実際に試験製造した際の実績のタイムラインということです。こちらのほうでファビピラビルの化合物ができてから製剤化するまでの場合は、実績ベースで大体4か月かかっています。

　それから、原料から新規に製造する場合は8か月ぐらいかかっています。ただ、実績ベースですので、企業のほうで、そのことについてはパンデミック時には調整して早くならないかどうかと検討されるとはお聞きしています。

○岡部委員長　一応、現在のベースでは、そういったデータが出ているということですよね。もちろんそれは数箇月かかってもいいということではないので、当然そのときにはいろいろな努力をしていただいて、速やかにということにはなりますが、すぐにできるものでもないということは、広くいろいろな方に知っておいていただかなくてはいけないところだと思います。

　それからもう1つは、これで備蓄はどうも必要であるということで、前回に引き続いてのコンセンサスでよろしいと思うのですけれども、大体いつ頃から備蓄を開始するかというところの意見はいかがでしょうか。実際には企業は備蓄の量にもよるのでしょうけれども、作らなければいけないでしょうし、そのためにはお金も要るでしょう。それから、プロセスとして、ここで決まって明日からというわけではないので、具体的には感染症部会に上がって、それからいろいろなルールの決め事があると思うのですけれども、その辺はどうでしょうか。

○大久保委員　備蓄をするという方向性が出た段階で、製品として備蓄しておかないと意味がないということもあります。それにこの薬剤は、現在のところは有効期限が5年ということもありますので、やはりある程度製品として作っていただいて、製品の形で備蓄しないと全く意味がないと思います。

○岡部委員長　そうすると実際には、予算措置、それから製造過程等々を勘案しながら、決まったら速やかに備蓄の方向に行ってもらいたい。それは製剤で備蓄するので、パウダーで備蓄するわけではないということですね。以上のようなコンセンサスでよろしいでしょうか。ありがとうございます。

　それから今度は対象のところになります。安全性、有効性については十分なデータが必ずしもあるわけではないのですが、特に催奇形性に関する懸念というものは大きくある中で、この投与対象者をどの辺にしておくか。これは改めてもう1回御意見を頂きたいところなのですが、いかがでしょうか。

　前回の議論の続きで言えば、大きいところでは、かなり対象が限定されるもので、広く一般の人がタミフルが効かないから、では明日からアビガン錠にとり換えるというイメージではないことは、もう十分に知っていただかなくてはいけないところだと思うのですが、その対象者について。

○釜萢委員　免疫が非常に不全状態ということが出ておりまして、それは1つ、大事なポイントだと思いますが、重症者に投与して有効であるというエビデンスは今はないです。それから、基礎疾患などがあってインフルエンザで非常に重篤化する恐れがある方というのは、当然、対象に含まれてくると思いますが。

○岡部委員長　その場合は、もともとベースに何かあるといったようなことであったり、年齢的なこともきっとあると思うのですが。

○谷口委員　基本的にこちらにまとめていただいたような形で、文章としてはいいのではないかと思うのですが、今、先生が言われたみたいに、データがほとんどないわけですので、逆に前回の台湾のH7ではないですが、重症化例に対する効果に関する知見を集める意味でも、今後はそういった研究も必要になると思うのですが、考えていくべきではないかなと。

　もちろんH7なら何でも使うという意味ではなくて、重症化とかいろいろなファクターが入ってくると思うのですが、そういったことでデータを少しずつでも入れていかないと、いざというときにも、やはりデータはないというようにはならないほうがいいかなと思います。

○大久保委員　今、おっしゃられたように、ヒトでのそういうデータはほとんどないわけで、しかしながら動物での催奇形性は妊娠初期のデータはあります。それに準じて、少し安全性を拡大して考えれば、妊娠中の全過程において投与すべきではないということは、我々の委員会でもコンセンサスは得られているわけです。それ以外にどれほど広げていくかということに関しては、今後研究していく課題だと思います。

○岡部委員長　動物実験が全て人間に再現されるわけではないけれども、動物モデルでの催奇形性というのはかなりsensitiveに扱わなくてはいけないところですし、それをヒトでプラセボ対照試験をやるというわけには決していかないと思うので、ここは取っておかなければいけないところで、1つは対象の限定というようなことは、今ここに書いてあるようなところで大体受け入れられるのではないかというような御意見でよろしいでしょうか。

　もう1つは、小児はデータはないので、小児は対象にはならないだろうと。それから妊婦の話ですが、押谷委員からは「本当にリスクがあるならば、そこに目を潰って投与することも医療としてはあり得るのではないか」というニュアンスだったと思うのですが、この辺はいかがでしょうか。

○小田切委員　ガイドラインの必要性のところに関係してくると思うのですが、確かに、現時点では小児に対しての安全性などは分からないので、現時点での戦略としては、成人にある程度限定してというのは妥当な考え方だと思います。実際にこれが流行った場合に、今度は小児にもやってみて、その時点での知見を基にしてガイドラインを速やかに改定して小児にも使うという戦略を立てられるような柔軟性を持たせる必要があると思います。

○岡部委員長　それはガイドラインの必要性にも書いてあるように、「新たに得られた知見・情報を基に、診療ガイドラインを」というところがあるので、むしろ委員会としては谷口先生もおっしゃったように、できればエビデンスを積み重ねて、ガイドラインは今の時点で仮にできたものであっても、それをいいほうに改定していくという努力を続けることは条件ですね。

○大石委員　追加です。このアビガン錠の催奇形性については、動物実験では種を超えて認められるということで、かなり重い副作用であるということですので、妊婦については禁忌とすべきであろうと。メリットがあるかどうかも分からない状況ですので、そうすべきだろうと思います。

　一方、小児には未確認であるということはあるのですが、小田切委員がおっしゃるように、やはり成人だけにインフルエンザが流行するということはあり得ないので、絶対に小児への投与の必要性はあり得るというので、先ほど小田切委員がおっしゃったような形で臨床応用しながら。どういう形にするのでしょうかね、使えないのに治験もできないわけですが。そういうトライアルをしながら、小児に投与拡大ということも考えていくべきなのかと思います。

○釜萢委員　作業班会議で企業から説明を頂いたのだと思いますが、幼弱の動物で用量がそんなに多くないのに死亡例があったということで、小児の治験拡大はしなかったような話を聞いた記憶がありますが、大久保先生いかがでしたでしょうか。

○岡部委員長　そこはちょっと。何か資料はありますか。

○山岸新型インフルエンザ対策推進室室長補佐　企業側の説明では、必ずしも全ての動物で出ているというわけではないと聞いておりますが、幼弱動物で反復毒性試験を出して所見があったものがあると。そこら辺は慎重な判断が要るというところで、プラスかマイナスかというところまでは、まだなっていないのです。

○岡部委員長　数的な根拠ではないけれども、事実としてそういったような例があったというようなことでしょうね。いずれにしろ、十分なエビデンスが得られていない段階で、今のところは小児というのは非常に使いにくいところではないかと思います。

　そうすると、やはりハイリスクグループの成人が対象で、重症だけではなくて重症が予測されるということも含めて対象にする。

　それから、今のこの段階では、この委員会としては妊婦は禁忌にしておいたほうがいいのではないか。ただ、今申し上げたようなことは、もしエビデンスが出てくるのであれば柔軟に対応というよりも、ガイドラインのようなものを改定していって使えるように、あるいは逆に制限が出るかもしれませんが、そういったようなことをするということです。

　それから、現実にはいろいろな問題があると思うのですが、hopefullyで、本当に委員会としては、できればこういう治験を拡大していくことが望ましいというようなことも、委員会の意見としてよろしいでしょうか。実際にどうなっているというのがないと、使うほうも非常に不安になると思うので、できればその辺も御配慮いただきたいと思います。

　少し進めていきます。診療ガイドラインの必要性については十分に議論してきたので、診療ガイドラインについては十分にOKというようなことですが、これがどういうメンバーでやるかどうかというのは、これから先の話ですよね。けれども、方針が決まった場合には診療ガイドラインがないと、おそらく使う対象も難しいだろうということがありました。そうすると、まとめに書いてあることについては、ほぼ御了承いただき、また意見も加わっていると思います。

　次に考えなければいけないのは備蓄量の問題です。ここで対象者が決まってきたので、ある程度対象人数を算定した上で、大体このぐらいということになりますが、先ほど釜萢委員から御意見があったのは、余りちびちびしてもしようがないだろうと。ただ、タミフル、リレンザといったもの、現在流通しているもののように潤沢に置いておく必要はないけれどもという御意見がありましたが、この辺については何か御意見はいかがでしょうか。この辺は、今の意見を基にして、滅茶苦茶な量ではないというので具体的ではないですが、現在流通しているようなもののレベルの考え方ではなくて、少なくとも緊急時に使うものである、数箇月たてば製剤としては出てくる可能性があるので、その間に重症者に使える範囲の程度ということで、非常にアバウトな感じですが、目標としてはそのようなところでよろしいでしょうか。

○釜萢委員　インフルエンザの被害想定というのは難しくて、また検討も行われていると承知しておりますが、現状での入院加療が必要な方の数というのが1つの目安になるのかなという印象を持ちます。

○岡部委員長　これも現在、何か生じたときの被害想定、というよりシナリオ作りというようなことを西浦先生の研究班でやっていますので、それが出来上がってくると、アビガンだけではなくて、タミフルその他についての備蓄の考え方も違ってくるので、そこは先を見てということで、現在は釜萢先生がおっしゃったようなことを目標にして計画を立てていただきたいということだと思います。

　それから思い出したのが1つあるのですが、坂元先生からも提案があったのですが、備蓄してあったものの放出が決まったときに、どういう医療機関がこれを使えるかということです。坂元委員は、具体的には指定医療機関であるというようなことを1つの意見でおっしゃっているのですが、その辺はいかがでしょうか。

○谷口委員　それは感染症の指定医療機関と定めておくのが、クリアカットでいいのではないかと思います。実際には、当初は地方の基幹病院、あるいは感染症指定医療機関で治療されることが多くて、普通の一般病棟に入院しているわけではないので、こういうのを使わなければいけないという状況は、2種、1種の指定医療機関に入院しているという想定がしやすいのではないかと思いますので、そういった想定でいいのではないかと思います。○岡部委員長　そうすると、例えば先生のように三重病院は指定病院でしたか。

○谷口委員　はい。

○岡部委員長　例えば大学病院などは指定医療機関ではありません。そこに重症者が入ると、1種、2種に転送という形ですかね。

○谷口委員　大学がHighly Contagiousな感染症を免疫不全の患者の入院している大学病院に入院させるかどうかというのが、まず問題としてありますよね。

○岡部委員長　確かに早期の段階なので、あちこちに重症者が入るということはなくて、基本的には1種、2種の所に入院だと思うのですが、そこがパンクになる手前ぐらいの段階が想定であるというところだと思うのです。現実には、大久保先生から、何かそういったようなところに御意見か、作業班では何か議論はありましたか。

○大久保委員　作業班では特に議論はありませんが、私見としては谷口委員がおっしゃったような感染症指定医療機関が最適だと思います。

○大石委員　私も、初期の段階は指定医療機関が一番適切なのだろうと思います。

　ただ、備蓄薬を指定医療機関に送らないといけないので、その辺の備蓄薬と患者発生位置との流通の手続というか、速やかにしておくべきだろうと思います。

○岡部委員長　余りそこも分散していくと、国あるいは保健所にもいろいろな問合せが来たりすると思うのですが、その辺はいかがですか。

○宇田委員　前提が感染力、病原性が強いという新型インフルエンザが対象だとすれば、やはりそれなりの施設基準あるいは人的支援も含めてトレーニングを受けたところで、少なくとも感染拡大をさせないような治療形態、診療形態が取れる所を限定的に使用していただく、施設として指定するといったような方向だと思います。現実的には感染症指定医療機関がそれぞれの都道府県知事の責務で指定されておりますので、そこが基本となって治療を行っていただく。そこで診療ガイドラインも活用していただくという構図が妥当かなと思います。

○岡部委員長　広くいろいろな医療機関で使われるのではなくて、重症者が入院している初期の段階でと。これが、いつまでもそういう状況かどうかは、製品としてたくさん出てきたり広がりの具合によっては、これも国が決めるのでしょうか。もし、もっと広く使う必要がある、製剤もできたということになれば、この限定的な使用は解除という考え方でよろしいですか。

○釜萢委員　付け加えになりますが、作業班会議でも、感染症指定機関であれば知見の蓄積がしっかりとできるであろうと。早期における大事な情報をいち早く集積して、また国の方針をそれによってもっと広げるべきだとかというのを考えていったらいいのではないかという思いです。

○岡部委員長　そうですね、それも確か前回のときにありました。ただ放出されたものを使うということではなくて、それについて臨床のほうには大分御負担を掛ける可能性はあるのですが、やはりデータはきちんと取らなくてはいけないので、その使用状況あるいは使用結果については、記録として分析ができるように残していただくことも、これは使っていただくほうへのお願いになりますね。

○谷口委員　先ほどの備蓄量の話です。今、研究班でMost Probableなケースシナリオで被害想定というのをやられているわけですが、あれは本当に素の状態でのMost Probableです。今回のファビピラビルを使用するような状況というのは、どちらかと言うとExtra Ordinaryな状況だろうと思いますので、そういった素の状況で試算した入院予想患者数の分だけ、このExtra Ordinaryの場合の備蓄量を考えるというのがいいのかどうかは疑問です。逆に、これが多すぎるのか少なすぎるのかよく分からないのですが、全く違うところの被害予測なので、こちらの被害予測は結構難しいなと。個人的には岡部先生が言われたように、最初にこういう状況でとりあえずいって、次の製造まで待てるぐらいの量というのが一番いいと思うのですが、それは難しいと思いますが。

○岡部委員長　過大評価をしすぎて、安全に安全を重ねていくと、本当に国民全部がタミフル等に置き換えて使えるようにということになってしまうといけないので、そこは現実的というか、例えば初期の入院がどのぐらいだという想定に基づいて、その人たちに使えるぐらいの範囲というところを、これはあとはガイドラインなどの方向に向けたときに示していただくというようなことで、今日はその議論は最終的な数は置いておくけれども、注文事項としてはそのようなところでよろしいでしょうか。

○大久保委員　全く個人的な意見ですが、今、4剤を5,650万人分備蓄しています。その4剤の割合は、その中でラピアクタの静注用が5％なのです。静注用というのは、そういう重症者を念頭に決めた量だと思うのです。そういうものに準じて、仮に試算が同じとすれば200～300万人分ということになるのです。それが可能かどうかは分かりませんが。

○岡部委員長　その辺を1つの例として置いておいていただいてということだと思いますが、現実には、全体の備蓄量に対する予算などの考えが出てきたりするので、今ここで全部細かく試算は私はできないと思いますが、そこは事務局に任せるということでよろしいでしょうか。ただ、委員会としてはその数字は非常に気になるところなので、委員会を開くということではなくて、御報告を頂きたいということでよろしいですか。

○浅沼結核感染症課長　この場は厚生科学審議会ということですし、厚生労働省の枠の中での議論でいいと思うのですが、この後、内閣官房にこの話を持っていきますから、危機管理という観点で、このファビピラビルというのはどれぐらい必要なのかというかたちで、考え方として入ってくると思います。

　ですので、最終的にはどのような備蓄量になるのかというのは、まだ今後の議論のあるところだと思いますが、今日頂いた意見を参考にして、進めていきたいと思います。

　また、方向性が定まってきましたら、こちらにも御報告させていただくようにいたします。

○岡部委員長　大体、議論のコンセンサスはまとまっているのではないかと思いますが、そのほかに加えるようなことがありましたら、どうぞ。

　ザッと見てみると、備蓄の必要性については、必要であるということの結論になりました。なぜならば、それは数箇月ぐらいかかることだということです。耐性は随分議論を行いましたが、耐性のメカニズム等がありますが、その判断をするときには遺伝子型、感受性、臨床情報、広がり方といったような疫学的なものを総合的に勘案してやると。しかし、基本的には1剤、2剤の耐性ではなくて、4剤とも使えなくなったような状況が引き金にはなると思うのですが、そういう情報によって、国が判断するけれども、国の判断は是非専門家の意見を聞いて決めるようにしていただきたいところです。繰り返しになってしつこいようですが、ムードで、これが必要だというから放出しろという声が大きくなりがちなのですが、それは厚労省もこの委員会も、エビデンスと専門的な知見、経験に基づいて判断するというところにしていただければと思います。

　備蓄について、量的なことについては、具体的なところまでは踏み込みませんでしたが、重症例に使うこと、あるいは重症になりそうな人が対象なので、ラピアクタよりも更に少ない量になるとは思うのですが、ラピアクタを超えてタミフルのように備蓄するわけではないというところになります。

　備蓄場所は国が責任を持って備蓄はする。多少分散したほうがいいだろうと。それで、自治体がこれについて関与するものではない。投与の対象は、先ほど申し上げましたが、免疫抑制状態にあるような患者で、ハイリスクグループであって、成人であるということです。小児は今のところ対象外ですし、いろいろな意見はありましたが妊婦の場合は、今の得られている情報からは投与すべきではなく禁忌になるというようなことだと思います。重症になっている患者だけではなくて、それは早く治療が必要なので、重症化が予測されるような患者は対象の中に含まれていくということになろうかと思います。

　それについては、実際に使っていない薬なので、なかなか難しいとは思いますが、今ある情報の中で診療ガイドラインは作っていただくということです。現在の知られていることに基づいてガイドラインを作り、新たな経験が出てきたら、それに基づいて改定も行っていくというようなことがあろうかと思います。

　それから、使用する先は医療機関すべからくということではなくて、むしろ重症患者の治療に経験を持つ、あるいは治療せざるを得ないと言ってもいいと思うのですが、感染症に関するエキスパートのいる所、1種、2種の医療機関であるというような所だと思います。

　それから、1つ付け加えなくてはいけなかったのが、まとめの3ページの上の所にもあるのですが、現在、確かにアビガン錠については薬事法上の承認は取られているわけですが、そのほかにも作用機序の異なる薬剤として、幾つか臨床試験は進行しております。もちろん、こういうリスクのときはいいもののほうがいいわけですから、これについての知見が加わってきた場合には、これについても検討していくと。今の段階でいい悪いということではないのですが、検討の対象には十分になり得るというようなことが条件ではないかと思います。大きくまとめると今のようなことだと思うのですが、もし落ちていることや付け加えることがありましたらお願いいたします。事務局からは、検討する宿題はありますか。よろしいですか。

　それでは、アビガン錠のことについては、まとめさせていただいたことで本委員会の意見と結論付けておきたいと思います。この意見はここでおしまいになるのではなくて、この後、厚生科学審議会の感染症部会、言わば親会議に上げて、そこで報告となります。報告のときは私はこの委員会の取りまとめ役なので、私と事務局で取りまとめていただいたものについて説明する形になりますか。

○山岸新型インフルエンザ対策推進室室長補佐　はい。

○岡部委員長　議題1に関してはOKではないかと思いますが、よろしいですね。2の「その他」は、何か用意されているのでしょうか。

○山岸新型インフルエンザ対策推進室室長補佐　特にございません。

○岡部委員長　少し早目に終わることができたようですが、中身は相当濃い議論であったと思います。今申し上げたようなことを、是非事務局で取りまとめていただいて、後で委員に確認するようにしていただければと思います。あとは事務的なアナウンスをお願いいたします。

○山崎新型インフルエンザ対策推進室室長補佐　事務局からは特にございません。

○岡部委員長　課長から何かありますか。

○長谷川新型インフルエンザ対策推進室長　先ほど親会議へ報告と申し上げましたが、審議ということです。

○岡部委員長　感染症部会で審議をしていただくのですね、分かりました。もし部会にオーバーラップされている先生がありましたらお願いします。ただ、上のほうの部会では、この小委員会の議論を尊重していただくということはあると思うのですが、分野としては違った所なので審議をしてもらうわけですね。分かりました。

　それでは終わりにいたします。どうもありがとうございました。