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第12回地域医療構想及び医療計画等に関する検討会：議事録
日時
令和８年３月３日（火） 16：00～19：00
場所
日比谷国際ビルコンファレンススクエア ８F
東京都千代田区内幸町２－２－３
東京都千代田区内幸町２－２－３
議事
○鈴木課長補佐 定刻となりましたので、ただいまから第12回「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会」を開会いたします。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。オンラインでの参加に係る留意事項につきましては、事前にお送りしております「オンライン参加の留意事項について」を御覧ください。
議事に入る前に、資料の確認をさせていただきます。事前に、議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿、配席図のほか、資料１－１、資料１－２、資料２－１、資料２－２、参考資料１を配付いたしましたので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
本日は、望月構成員から遅れての御参加となる旨、御連絡をいただいております。
また、瀬古口構成員、松田宜親構成員から御欠席の旨、御連絡をいただいております。
オブザーバーとして、総務省自治財政局準公営企業室の德大寺室長、文部科学省高等教育局医学教育課の松本企画官に御出席いただいております。
冒頭のカメラ撮りにつきましては、ここまででお願いいたします。
（冒頭カメラ撮り終了）
○鈴木課長補佐 それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長 皆様、本日もどうぞよろしくお願いいたします。
それでは、議事に入らせていただきます。
本日の議事は２つございまして、最初が「１－１．新たな地域医療構想策定ガイドラインについて」、「１－２．地域医療構想及び医療計画等に関する検討会 新たな地域医療構想とりまとめ（案）について」でございまして、もう一つが「医師確保計画の見直し等に向けたとりまとめ（案）について」でございます。
それでは、まず前半の１について、資料１－１及び１－２について、事務局から資料の説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○堤室長 事務局でございます。
資料１－１をお願いいたします。
「新たな地域医療構想策定ガイドラインについて」ということで、前回のとりまとめの部分で議論をしていただかなかった部分、必要病床数の議論の続きとして資料を準備させていただいております。
資料の１枚目からですけれども、これは必要病床数とはどういう形で出すかといういつもお示ししている資料でございまして、２ページ目以降はこれまでつけていた資料をつけておりますので、省略させていただきます。
５ページ目、６ページ目、７ページ目が前回の検討会において出させていただいた論点で、これを踏まえまして、８ページ目にその際いただいた御意見を提示しております。
上からですけれども、必要病床数の算定に当たって、受療率の低下を組み込んで計算するということは賛成だと。ただ、今後の変化も踏まえて、定期的な見直しや算出した必要病床数を修正するということも必要ではないかという御意見。
あとは、必要病床数に関して、最後に割り戻す数字として病床稼働率ということがあるけれども、その数字というのはあくまでコンバーターであるということなので、それだけではなくて、ほかのデータも使いながら決めるのがよいのではないかという御意見。
３つ目が、同様に病床稼働率の数字についても、病床数への換算にも望ましい稼働率であって、必ずこの数字を医療機関が目指すべきというものではないということはしっかり踏まえる必要があるといった御意見。
稼働率と呼んでいるものについては、75％、78％といった数字を用いることとしているけれども、そうではなくて、現在の状況を踏まえたデータに基づいて設定する必要があるのではないかという御意見。
そのデータに関しても、高度急性期、急性期で75％、78％というような数字では経営が成り立たない。一方で、90％と設定すると余剰があまりないといったところで、適切な数字を作る必要があるのではないかといった御意見をいただきました。
９ページ目が新しい資料ですけれども、包括期の機能について、前回、回復期の機能と同じ数字をということで御提案させていただきましたけれども、包括期に関しては、これまでの回復期機能に加えて、高齢者等の急性期患者を受け入れる機能というのも追加されておりますので、必要病床数の推計に当たっては、この機能の変化も踏まえたデータを活用して設定することが必要であると。
10ページ目からが現在の病床稼働率のデータについてですけれども、１ポツ目で、高度急性期、急性期に関しては、これまで前回の地域医療構想の必要病床数を算定するに当たっては75％、78％を使用していた。一方で、高度急性期の病床稼働率の平均値というのが今の数字をそのまま使いますと71.3％、中央値が73.1％といったことになっておりまして、いずれの機能も平均値は現構想の設定値を下回っており、高度急性期においては中央値も下回るという状況になってございます。
11ページ目も同様に、こちらは包括期と慢性期のデータですけれども、これまで回復期は90％、慢性期は92％としていたところ、包括期の平均値を取ると78.9%、中央値が84.2、慢性期の病床稼働率の平均値は85.6％、中央値は90.1％ということで、いずれの機能も平均値、中央値、どちらにせよ現構想の設定値を下回っているという状況になっております。
一方で、このグラフの下のところを見ていただきますと、左側のほうに通常の病床の稼働の実態とは離れた０％近くに一定の数字があるということもございます。
そうしたことを踏まえまして、12ページ目に考え方をまとめてございます。
必要病床数の算出に当たり用いる数値については、これまで高度急性期75％といった数字を使ってきた。
この数値については、新たな地域医療構想においては、回復期の機能に加えて高齢者等の急性期患者を受け入れる機能として包括を設定するということにしている。また、実際の病床稼働率として、急性期78％といった数字では厳しいのではないかという指摘をいただいていることを踏まえて実態のデータを踏まえて設定する必要がある。
一方で、医療需要が変化している中で、低下している現在の病床利用率をそのまま用いるということも、実際より過大に病床数が推計されるおそれがございます。このため、現在の各機能区分の病床稼働率を基本として、効率的な病床の運用により病床稼働率を高める取組に資するよう、実際のデータのうち、低い病床稼働率を除いた中央値により算出した値として、高度急性期78％、急性期83％、包括期87％、慢性期92％としてはどうかと。また、その際、この数値というのは必要病床数の算定のためのものであって、医療機関がこの数値を目指すべきものではないということには留意する必要があるとしております。
13ページ目からが医療機関の業務効率化・職場環境改善の推進に関する方向性として、これは昨年末に医療部会で議論した内容になってございます。
ここの13ページ目のポツの下のところですけれども、2040年に向けて医療従事者を安定的に確保し、質が高く効率的な医療提供体制を構築するため、医療機関の業務効率化・職場環境改善による生産性向上などに取り組むことが必要であるといった方向性を記載してございます。
関連する資料として14ページ目と15ページ目、15ページ目に事例を載せておりまして、16ページ目が令和７年度補正予算としまして、医療分野における生産性向上に対する支援としまして、業務効率化・職場環境改善等の取組を支援するというような予算事業をやらせていただいているというところになっております。
こうしたことを踏まえまして、17ページ目に必要病床数のまとめを書いておりますけれども、まず１ポツ目ですが、入院受療率の低下傾向やこれまでの地域医療構想の取組等による効果の反映として、医療機関の連携・再編・集約化等に伴う病床利用の効率化分、入院の受入れ時からリハビリ等を提供し早期退院による効率化分、在宅医療や介護との連携による効率化分として、現在の地域医療構想における見込みと実際の医療需要との差分を反映することとしてはどうかと。
２ポツ目は先ほど御説明した内容なので、３ポツ目ですけれども、さらに、今後の医療DXの取組を進め、特に高齢者救急の対応が期待される包括期の病床を中心として、急性期や慢性期においても入退院の円滑化や病床管理の質の向上等による効率化の取組を進める必要がある。これらの取組による効率化分として必要病床数の算出に当たり用いる値について、高度急性期・急性期についてプラス１％しまして79％、84％、包括期はプラス２％、慢性期はプラス0.5％を見込んで算出することとしてはどうかと。あくまでこの数値については必要病床数の算定のためのものであるということに留意する必要があるということとしております。
必要病床数は、この内容も含めてとりまとめに反映させていただいたもの、また、前回いただいた御意見を基本的に反映させていただいたものとして資料１－２を準備しておりますので、御確認をお願いいたします。
まず３ページ目ですけれども、「はじめに」のところ、前回様々御意見をいただきまして、医療機関の自主的な取組であることですとか、「はじめに」という位置づけとして趣旨を明確化すること、あとは2024年の議論を踏まえた議論をこの検討会において進めるといったことを反映すべきだという御意見をいただきまして、それを反映させていただいたものとなっております。
続きまして７ページ目、関係者に期待される役割の中で国の役割のところです。ここについては、都道府県の進捗や運用に対するフォローアップですとか、地域医療介護総合確保基金等を通じた財政的な支援など、さらなる支援体制の強化というのも国の役割として記載しております。
８ページ目の市町村の続きのところですけれども、一番上のポツですが、介護保険事業計画との整合性の確保を図りつつという文言を追加しております。
８ページ目の⑥として新しく作っていますけれども、公立・公的病院等ということで、市町村の役割のところに記載している内容と同じものを記載しております。
９ページ目、地域医療構想アドバイザーのところですけれども、前回、これまでのアドバイザーというのは、基本的に地域の医師会関係者や地域をよく知っている方というのが任命されている。今後も当然そういった方が中心になっていくだろうということで、その趣旨を反映させた修文をしております。
10ページ目ですけれども、医療機関機能の確保についての基本的な考え方の上から２ポツ目ですが、2024年、前回のとりまとめの中で、医療機関機能の記載として、必要に応じて医療機関の経営状況等を踏まえながらという記載がありましたので、そこも追記をしております。
（１）の３つ下のところです。「まずは」の文章のところですが、下のところに、医療機関機能の見直し、急性期拠点機能以外の医療機関機能について、変更の都度、地域医療構想調整会議での協議が必要ではないかといった趣旨に見えた文章でしたので、それを修正しております。
その下のポツですけれども、複数の医療機関議論を報告する場合に、将来の役割分担に資するよう、2040年に向けて各医療機関が担う主たる機能について協議するなどという例示をつけさせていただいております。
11ページ目の上から１つ目のポツですけれども、リハビリテーションの後ろに栄養管理・口腔管理という文言をつけております。これは必要なところには同じ修正を他の箇所においてもしております。
13ページ目ですけれども、（４）の上のポツの一番上に誤字がございましたので、「急性期に係る」という「係る」が消えておりましたので、そこは修正をしておきます。
13ページ目、同様に（４）の２ポツ目でございますけれども、地域の医療資源に応じながら、という文言について、日本語の意味を明確化するために、少し場所を移動しているという修正をしております。
14ページ目の（５）の一番下の５疾病６事業のところも、同じように趣旨がより明確になるような修正をしております。
15ページ目ですけれども、（７）の２個上のポツです。「救急医療の役割分担については」というところですが、前回、下り搬送や上り搬送の体制も踏まえて検討するということが重要であるといったことですとか、メディカルコントロール協議会でも地域医療構想の考え方を踏まえる必要があるといった御意見をいただきましたので、その旨で修正をしております。
16ページ目、一番上のポツで、都道府県は、大学病院本院と地域枠の医師の勤務状況等の情報を互いに共有し合うといった文言を追加しております。
16ページ目の一番下ですが、大学病院本院についても、他の医療機関と同様に、地域全体に係る提供体制の構築・維持などの観点を踏まえてというこれは先ほどの公立・公的病院や市町村の役割にも記載しているものを追記しております。
17ページ目ですけれども、必要病床数について改革モデルという文言を追記した上で、小さなポツのところに先ほど資料１のパワーポイントで御説明させていただいた文章を中心に反映させております。
次が少し飛びまして、23ページ目の（３）のすぐ上のポツですけれども、一番最後のところで、都道府県間で連携を考える場合の具体的な運用というのはしっかりガイドラインにおいて示す必要があるという御意見をいただきましたので、それを反映しております。
24ページ目、外来医療についてですけれども、上から３つ目のポツでD to P with Nを含むオンライン診療という形で、オンライン診療のところにつけさせていただいています。
その下のポツです。「特に人口の」のところでは、オンライン診療の考え方に関して、「オンライン診療の適切な実施に関する指針を遵守し」という文言を追加しております。
また、その下ですけれども、大都市型の地域において、高齢者の外来医療の需要増等が増加することが見込まれる地域もあるが、日本全体における効率的な医療提供体制の構築や医師の偏在是正の観点も踏まえて、そうした地域においても外来医療の提供に向けた協議が重要であるという趣旨の御意見をいただきましたので、追記をしております。
25ページ目、一番上のポツですけれども、最後のところに下線を入れ忘れてしまっていたのですが、また、歯科医療機関と連携した口腔健康管理の実施体制の構築や、薬局と連携した切れ目のない薬剤情報連携体制の構築が重要であるということを追記しております。関連して、在宅歯科医療を担うですとか、訪問薬剤管理指導を行う薬局といった文言を関連した箇所につけさせていただいております。
26ページ目も同様でして、26ページ目の一番上のところに在宅歯科医療を担う歯科医療機関数や薬局数、あとは看護小規模多機能型居宅介護を提供する事業所数といった文言を追加しております。
その下の「介護老人保健施設は」というポツですけれども、ショートステイの前に「医学管理を実施する者等に」という文言を追加しております。
また、その３行下のところで「介護老人保健施設や介護医療院等の医療と介護の連携に資する介護施設の機能」という文言を追加しております。
修正は以上でございます。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ただいま事務局から、前半は主として必要病床数の算定の方法について、後半はとりまとめ案について御報告がありました。
とりまとめ案はこれまで御議論いただいた内容をこの中に盛り込んだというふうになっているようでありますけれども、何か御質問、御意見はございますでしょうか。
それでは、まずは会場参加の構成員からお願いしたいと思います。いかがでございましょうか。
川又構成員、お願いいたします。
○川又構成員 ありがとうございます。協会けんぽの川又です。
今回の先ほどの病床利用率の話、それから、このとりまとめについても、これまでのいろいろな意見を踏まえてよくまとめていただいていると思いますので、この方向で進めていただければと思います。早急に国のガイドラインのほうもお示しいただいて、各都道府県に丁寧に御説明いただければと思います。
これまで保険者の役割についても明記していただきまして、ありがとうございます。これまでも私のほうからは保険者の参加という点について意見を申し上げてきたところでございますけれども、この保険者の意味するところは、保険料を負担していただいている加入者あるいはその事業主ということでありまして、医療保険の費用負担をしている者であると同時に、加入者にとってみれば、医療サービスの利用者でもあるという立場になります。したがいまして、加入者あるいは事業主の理解を得ながら地域医療構想を進めていくことは、住民参加ということと同様の意義があると考えているところでございます。
平成20年に協会けんぽは発足いたしましたが、今、47都道府県別に保険料率が設定されるようになりました。年齢とか所得の調整をしてもなお、現状、保険料率の一番高い県と一番低い県の差が1.34ポイントもございます。地域の医療提供体制の違いというのがその大きな要因になっているということが課題になっております。そうしたこともあって、保険者としても地域の医療提供体制に関心を持って、その議論に参加し、また、意見を発信していくということが重要と考えて取組を進めているところでございます。
良質で効率的な医療を持続可能な形で実現するという地域医療構想の意義、役割につきましては、私ども協会けんぽの都道府県支部、あるいはその支部に評議会というのがございまして、事業主、被保険者、学識経験者、三者構成の協議会でございますけれども、そのような場にも情報を共有しながら、我々としても地域における理解の促進ということで努めていきたいと考えているところでございます。
以上でございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
ほかにいかがでございましょうか。
では、猪口構成員、お願いします。
○猪口構成員 全体的に前回検討しておりますので、ほとんど同意なのですけれども、幾つか細かい確認をさせてください。よろしくお願いします。
８ページ、公立病院等というところで入れていただいた点は非常に感謝します。ただ、病院が考えても先に進まないというか、設立主体が欲しがっているというようなところがありますので、設立主体という文言をどこかここにうまく入れていただけるとありがたいなと思っております。要望です。
それから、17ページ２行目、大学病院本院は地域ごとに確保する医療機関機能ではなく、医育及び広域診療機能と書いてある。これは前回から書いてあるのですが、今までの議論だと、大学病院は急性期拠点の機能があって、かつそこだけでは賄えなければほかにもう一つ急性期拠点をつくってもいい、あってもいいというような議論がいろいろあって、大学病院本院は急性期拠点プラスこの広域なのか、それとも急性期拠点から外れているのか、ここのところははっきりしていただきたいなと思っております。
それから、17ページ下から今度加えられた病床稼働率の考え方なのですけれども、再三文章の中に入っていますとおり、今の状態だと経営が成り立たないという文言で、だから増やしているのというような書きぶりになっていると思うのですが、今度の必要病床数の計算する稼働率でいくと、我々は本当に経営が成り立つのか、持続可能性があるのか。多分そういう話ではないのだとは思っておりますが、ただ、こういう話をして、こういう数字が出てきておりますので、要望としては、こういった稼働率で行っている限りにおいては、大体持続可能性があるのだという具合の診療報酬にしていただきたいなという要望を挙げさせていただきます。
最後なのですけれども、21ページ、策定のプロセスで構想の策定を2028年度までに行うという話で、これも前回からきちんと書いてある部分で質問できなかったところなのですが、今まで話の流れからいうと後ろ倒しになっていて、2030年度策定の第９次医療計画に間に合うように、なるべくよく議論して間に合うようにというような形だったかなと思うのですけれども、まずは28年度までに策定した上で、細かいことは28年度以降、30年度までに地域医療計画を合わせながら考えていくのだと。そういう区切りでよろしいのでしょうねというこれぐらいの質問です。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
では、事務局、お答えをお願いします。
○堤室長 事務局でございます。
２点御質問をいただきました。
１点目は17ページ目の大学病院本院の機能のところについて、担う医療機関はという御質問をいただきましたが、17ページ目の一番上のところです。大学病院本院は地域ごとに確保する医療機関機能ではなく、医育及び広域診療機能のみを報告するものとするとさせていただいていますので、そのとおりにさせていただければと考えております。
また、21ページ目については、2028年までに大きな方向性を決めて、その後、具体的な取組については、細かいことと御指摘いただきましたけれども、その後検討していくというスケジュール感をここで提案させていただいていますので、御質問のとおりかなと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 猪口構成員、いかがでしょうか。
○猪口構成員 最初のほうの大学病院本院の話なのですが、では20万人、30万人という構想区域の中に大学病院が１つあった場合、そこは急性期拠点がもう一つ必ずあるというイメージでいいのか。例えば東京のように1400万の中に13の大学病院の本院があった場合、それは計算から外して、そして、20万、30万で割っていくだけの急性期拠点があればいいのか、この辺の計算はどうすればよろしいですか。
○遠藤座長 それでは、事務局、お願いします。
○堤室長 13ページ目に記載しておりますけれども、ポツでいうと一番上のところです。「大学病院本院が所在する構想区域の場合であって」というところですけれども、「当該大学病院本院が当該区域より広域な三次医療圏などを対象とした医療を主に提供している場合等において、大学が担う医療の内容や病院間の役割分担等を踏まえた上で、効率的な提供体制の構築が可能であれば、必要に応じて大学病院本院と別に急性期拠点機能を確保することも検討する」と記載しておりますので、そういった場合は、13の大学病院がこうした役割に該当する場合においては、別で急性期拠点機能を確保していただくということになるかなと思います。
○遠藤座長 猪口構成員、いかがでしょうか。
○猪口構成員 なかなか難しくなっているような気がするのですけれども、大学病院は地域の急性期拠点の地域に根差した医療をやっていて当たり前で、その部分はやっていますよね。それ以外に広域をやっているから外して計算していいよということでよろしいのですね。
○堤室長 大学がどれぐらい地域において医療をやっているかというのが、あまりここで定性的な議論をやっても仕方がないと思いますけれども、考え方としては、東京都のお話であれば、東京都でそういうお考えになれば、当然外していいということになります。
○猪口構成員 東京は例示で出しただけなのですけれども、１県１大学病院においても何でも、それ以外に急性期拠点をそろえろというような計算になっていってしまうような気がしますけれども、それでよろしいですか。
○堤室長 ここに記載してあるとおりで、この場でもよく御指摘いただくのが、大学病院本院がほとんど地域に根差した医療のみをやっている。そうした場合でプラス１つ確保するというのは適切ではないと思いますけれども、多くの大学病院本院がそうではないと思っておりまして、そうした場合においてプラス１で考えていただくことで問題ないかなと思っております。
○猪口構成員 どうもありがとうございました。
○遠藤座長 ありがとうございます。
ほかにいかがでございましょうか。
岡構成員、どうぞ。
○岡構成員 ありがとうございます。
全体的なとりまとめ案につきましては大きな異論はなく、賛同したいと思います。
そこの中で２つ、１つは質問ですが、まず、17ページにある医療需要の推計と病床機能報告についての項の２ポツ目で、改革モデルを反映させ、必要病床を算定することとありますが、このことについては異論はありません。
そこで１つ質問なのですが、先般の医療法の改正で、基準病床数においては病床数適正化事業により削減した病床数を反映して基準病床数を減らすとありますが、今回この必要病床数の算定においては、病床数適正化事業により削減した病床数はどのように反映するのか、あるいは反映しないのかにつきまして一つお聞きしたいと思います。
２つ目は、18ページの２ポツ目にある必要病床の算定に当たり用いる病床利用率ですが、今回示していただいた急性期病棟に関する高度急性期78％、急性期83％という数字は、季節性の変動や新興感染症に対応して、常に急性期で受け入れる体制はこの数字であれば何とか構築できますし、猪口構成員もおっしゃっていましたけれども、経営的には今回診療報酬改定でかなり急性期が手厚くなっていますので、それでもぎりぎりかなと思いますけれども、何とか維持できる可能性のある数字と考えまして、ここについては賛同したいと思います。
その中で、２ポツ目に効率化分として必要病床の算定に当たり用いる値としてさらにプラスしているということで、これは結果として必要病床数はこれまでの算出法より低い数字が出ると理解しています。ここはなかなか難しいのですけれども、病床を効率化すると、病院だけの単位で考えますと、当然稼働率は落ちますけれども、必要病床数の算定においては、この値を上げて、結果として必要病床数が少なくなって、その結果、各病院がそれに応じて病床の適正化をして稼働率が上がるという理解だと思うのですけれども、これを果たして皆さん理解できるかということなので、ここは理解できるようにもうちょっと書きぶりを考えていただいて、かつ、2040年に向けて多くの病院が、特に急性期の病院も病床数の適正化、いわゆるダウンサイズも検討する必要があると考えられていますし、この点はやはり地域で話し合う必要があると思います。
特定機能病院においては、16ページに病床数の適正化（ダウンサイズ）と書いてありますが、ここまで踏み込んで書くかどうかということはぜひ一度検討していただいて、これは意見ですが、ここまで必要病床数の出し方をこういうふうに稼働率を上げて計算する。その先にあるのは恐らく病床数の適正化を進めるということだと思いますので、そこまで示唆するような書き方をするかどうか、一度御検討いただければと思います。これは意見です。
以上です。
○遠藤座長 それでは、事務局、コメントがあればお願いします。
○堤室長 １点質問をいただきました。基準病床数の計算については、病床数適正化事業を踏まえて減少するという対応をするということは医療部会でも御議論いただきましたけれども、必要病床数に関してどういう対応をするのかということで、今日の資料にお示ししていないのですけれども、前回、この必要病床数の議論をしたときに、現状投影をする際に、今回、11万床削減という数字が出ていますけれども、それに見合う医療需要分については、現状投影の前の段階で減少させたものを現状投影するという形で提案させていただいています。そういった形にするのかなと。
今回、この必要病床数というのは新たな地域医療構想の中で検討するものなので、その新たな地域医療構想が始まる前の削減分は事前に削減しておくという形で提案させていただいていたかなと。そういう対応をさせていただく予定でございます。
○遠藤座長 岡構成員、いかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、坂本構成員、お願いいたします。
○坂本構成員 日本医師会の坂本でございます。
２点の確認と１点の意見でございます。
まず、10ページの一番下のポツの下から３行目です。「例えば、2040年に向けて各医療機関が担う主たる機能について協議する等、複数の医療機関機能を報告する上での考え方を整理することが必要である」という記載がございます。
３ページに戻り「はじめに」の一番上の下線の部分に「病床の機能の分化及び連携に向けて、医療機関の自主的な取組及び医療機関相互の協議等により進められることが前提である」という記載がございます。ついては、純粋に医療機関が自ら検討を行った上で機能を報告できることを前提として、調整会議では必要に応じて報告された機能について協議が行われるべきであるということの確認でございます。これは順番の確認になるかと思います。
２つ目、13ページです。在宅医療等連携機能のところの２つ目のポツです。「地域の医療資源に応じながら、在宅医療や訪問看護を提供すること」とあるが、訪問看護については、人口の少ない地域では医療機関で訪問看護を実施しているケースは少ないというか、厳しい状況がございます。訪問看護ステーションと連携しなければいけない現状があります。ついては、訪問看護は地域連携により対応できるべきであるが、ここに記載があります「地域の医療資源に応じながら」という文言でそこまで読めるのかということを確認したいということです。
３点目、最後です。18ページ、一番最後の小さなポツでございます。「この数値は、必要病床数の算定のためのものであり、医療機関が目指すべき数値でないことを留意する必要がある」。これを明記されることは評価いたします。この記載がガイドラインに反映されることを要望しますし、地域の医療機関には、将来を見据えて自分の病院や有床診療所の地域の立ち位置をしっかり御検討いただいて病床機能報告をしていただくよう、改めて周知を徹底することが必要と考えます。ここは要望、意見でございます。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、コメントをお願いいたします。
○堤室長 事務局でございます。
医療機関機能の報告の順番について御質問いただきました。10ページ目の（１）の４ポツ目で各医療機関が自ら検討を行った上で、現在担っている機能に近い医療機関機能、2040年に向けて担う医療機関機能、診療実績等を医療機関機能報告において報告いただくとさせていただいておりますので、御質問いただいた趣旨のとおりまずは医療機関が自主的に選んだ報告があってということで問題はないかなと思っております。
13ページ目の在宅医療等連携機能についてですけれども、２ポツ目でございます。在宅医療等連携機能及び高齢者救急・地域急性期機能については、そもそもおととしの議論の中で幅を持った形で報告をするということにしておりまして、ここの中で局所的に在宅医療を提供する機関が少ない場合等において在宅医療や訪問介護を提供するというのは、必ずしも訪問看護をやっていないからこの報告ができないということを意味するものではございませんので、御懸念いただいたところについては特段問題がないのかなと思っております。もともとこの意味するところは、訪看ステーションを併設して提供しているところも当然こういった形になるでしょうし、地域のステーションと連携して訪問看護を提供していただくことというのも当然あるべき姿だと思うので、そうした場合にこの機能を報告することが排除されるということはありませんので、問題ないかなと思います。
18ページ目に関しては御要望ということで、以上でございます。
○遠藤座長 坂本構成員、いかがでしょうか。
○坂本構成員 ありがとうございます。
自主的な取組を報告された上での協議ということで、よろしくお願いします。医療機関が目指すべき数値でないということをぜひガイドラインに反映をお願いします。
○遠藤座長 それでは、お待たせしました。オンラインに移りたいと思います。
それでは、オンラインでお手を挙げておられます今村知明構成員、お願いいたします。
○今村（知）構成員 今村です。
２つほど質問させてもらいたいと思いますけれども、まずは必要病床数の推計の稼働率の数字を出していただきまして、ありがとうございます。恐らく現実的な必要病床数の設定になるのではないかと思っておりますので、この推計式での係数の設定は私は賛成なのですけれども、その上で、実際に必要病床数を計算して二次医療圏なりに数字を出すのはいつ頃になるのかということと、各都道府県は構想区域を独自に設定すると思うのですが、その独自に設定した必要病床数の計算というのはどのような段取りで都道府県は知ることができるようになるのかというのがまず一つです。
もう一つは、恐らくこの稼働率を使うと、病床はそれなりに削減される計算になると思うのですが、これは2040年の推計値ですので、2040年ぐらいまでにかけてゆっくり減っていくということであれば問題ないと思うのですが、急にどんと減った場合、例えば稼働率が９割ぐらいの地域でいきなり病床だけ減ると、患者さん、これから高齢者が増えていくような地域では受け入れられなくなる可能性もあるわけで、急激に、特に高齢者が増える地域で必要量まで減らすと危険性があると思うのです。それに対して何らかの対応を取る予定があるか、もしくはそういうことにちゃんと注意を払えということをガイドラインで書いてもらえるか、その辺のお考えをお聞かせいただければと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、お答えください。
○堤室長 事務局でございます。
必要病床数の数値を地域ごとにどのタイミングで出せるのかということで、ガイドラインに関しましては３月、今年度中にということで検討させていただいておりまして、そう遠くはないときに都道府県に御提供したいなと思っておりますけれども、今の時点でこの時期ですということを明言するのはなかなか難しいかなと思っております。
区域の変更をした場合の必要病床数の算定をどうするのかという御質問ですけれども、これから都道府県、今、具体的な事務の流れなどを国のほうで詰めている段階ですけれども、一定期間の中で区域の設定を見直した場合、それを都道府県さんから報告いただいて、必要病床数、必要なものをお返しするという形を今後何度か設けていければなと思っておりますというのが質問の１点目でございます。
２点目のところ、急激に地域医療構想の中で、あくまで設定するのは2040年の必要病床数でございますので、その中でスケジュールとしてお示しさせていただいたのが2028年までに大きな方向性を検討して具体の取組を進めていくという流れですので、地域医療構想の枠組みの中で拙速に何かをやってくださいということをお願いすることはまずないかなと考えております。
その上で、具体的に委員の御指摘は、病床数の適正化事業において急激に病床数が減ることについて大丈夫なのかという御懸念かなと思いますけれども、そこはこれから事業を進めていく中で、事業の運営として注意をしながら進めていただく。都道府県の中で申請に基づきやっていっていただくものだと思っているので、当然その中でどれぐらい減らすのかというのは都道府県でも検討されながら進めていただくものと考えております。
以上でございます。
○遠藤座長 今村構成員、いかがですか。
○今村（知）構成員 ありがとうございます。
都道府県への数字の提示と再計算はぜひよろしくお願いしたいと思います。
それと、２つ目の病床削減ですけれども、やはり補助金のある間に削減しようと思うところがたくさんあると思うのです。ですから、補助金がある時期に駆け込みで一気に減ってしまうというようなことが懸念されると思いますので、そういったところはぜひ留意が必要だということは厚労省からも注意喚起をしてほしいと思っています。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、望月構成員、よろしくお願いいたします。
○望月構成員 ありがとうございます。
まず、医療機関機能の中で在宅医療等連携機能はほとんど議論してこなかった記憶があります。ワーキンググループを立ち上げてという話もあったと思うのですけれども、今回、ガイドラインとして13ページに「在宅医療等連携機能は」と記載があって、24時間対応と入院対応を行うとあります。そもそも医療機関機能の報告には診療所は入ってこないという認識で良いですね。
というのは、在宅医療は、往診専門クリニック等もかなり都会にはあると思うのですけれども、地方ではほぼほぼ診療所があっても在宅の機能まで果たせないような状況が多いです。中小病院、地域密着型の病院の中に訪問看護ステーションを立ち上げ、訪問診療、在宅医療を行っているのが現状だと思います。
それが、先ほど坂本先生もおっしゃっていましたけれども、10ページの基本的な考え方の一番下のポツに「在宅医療を担う医療機関であっても、救急車の受入も多い医療機関がある」というような書きぶりがあるのですけれども、下から３行目のところで、将来の役割分担に資するよう、例えば2040年に向けて各医療機関が担う主たる機能について協議する。つまり、複数の医療機能を報告してもいいけれども、2040年には主たる機能についてまとめてくれとも捉えられるような書きぶりではないかと思うのです。高齢者救急は救急、入院機能と在宅機能がと裏表一体の関係にあるような中小病院が地域では多いわけです。だから、ここの書きぶりで少し気になるのが、２つの医療機関機能を報告していた場合、どちらか１つにしていけという意味ではないと思うのですが、在宅医療機能だけで成り立つ病院というのは普通あり得ないと思うので、この辺の書き方をもうちょっと分かりやすく書いてほしいのと、在宅医療連携機能というところの議論があまりされていない中にこういう形で出してこられたのですけれども、13ページで在宅医療のところは３つのポツしかないのですよね。１つ目が24時間対応、２つ目が在宅医療や訪問看護を提供するというような書きぶりで書いてあるのです。最後がオンライン診療が書き込まれています。在宅医療機能は、地域によって全く異なっているのではないかと思います。医療資源の多い都会の在宅医療と地域、地方、ほぼ200床未満の病院が在宅支援病院として在宅医療もやっている、やらざるを得ないということが現状ではないかと思いますので、もう少し地域密着型の病院が在宅医療をやっていけるような書きぶりのほうが在宅医療としてはニーズが増えてくるわけですから、成り立つような気がするのです。この辺のところは質問なのですけれども、よろしくお願いしたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 それでは、事務局、よろしくお願いします。
○堤室長 事務局でございます。
在宅医療等連携機能につきまして、基本的な医療機関機能はあまり議論していないではないかと言われると、事務局としても受け止めがなかなか難しいのですけれども、この議論については、今回の「はじめに」のところに書かせていただきましたけれども、一昨年にとりまとめさせていただいた検討会において、医療機関機能の基本的なところを整理させていただいた上で議論をしていただいているところです。そうした中で、今御指摘いただいたように、都市部では在宅医療の提供がそもそも多いけれども、地方ではあまりやられていないといった現状に基づいて、在宅医療等連携機能というのは、まさに御指摘いただいたように、地域では在宅医療もやりながら高齢者救急もやらないといけないみたいなことも踏まえながら、御議論いただいた上でこの医療機関機能を設定するということにさせていただいているので、この検討会の中で趣旨にあまり触れていないのではないかということはないのかなと考えておりますけれども、その上で、書きぶりが今のままではというところもいただきましたので、今御指摘いただいたような趣旨、前回のとりまとめでさせていただいたような内容も含めて検討させていただきたいなと思います。
あと、診療所はここに入っていないのかという御質問もいただいたかなと思いますけれども、ここは病床機能報告と同様、病院と有床診療所に報告いただく。その役割分担のためにどの機能を選んでいただくかということなので、診療所は入っていないというお答えになります。
○望月構成員 言わば地方、人口の少ない地域では、在宅医療はほぼ病院、中小病院がやらざるを得ない状況なので、高齢者救急と在宅医療は全く別な機能ではなくて、表裏一体の機能ではないかという状況で今行っているので、書き方も積極的に在宅医療をやってもらえるような書きぶりのほうがいいのかなと思いました。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、続きまして荻野構成員、お手を挙げておられますので、お願いいたします。
○荻野構成員 ありがとうございます。日本薬剤師会の荻野でございます。
事務局におかれましては、新たな地域医療構想のとりまとめでは、私どもの意見を可能な限り反映いただき、感謝申し上げます。
薬剤師として、人口の多い都市部だけではなく、僻地、離島においても医薬分業の本来の在り方、薬剤の提供体制の構築強化をすべきと考えているところです。医療提供体制の中で薬剤に関することは粒度の小さいことかもしれませんが、薬剤が届かないことでは医療は完結しないと考えております。そのための新たな地域医療構想、医療計画としていただきたいとの想いから、このたびのとりまとめをガイドラインにより分かりやすく落とし込みいただくよう、期待をしているところでございます。
私からは以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、櫻木構成員、お願いいたします。
○櫻木構成員 ありがとうございます。日本精神科病院協会の櫻木です。
今回の新たな地域医療構想の中に精神科医療を位置づけるということでこれから議論が始まるわけですけれども、27ページの最後のところ、今後検討すべき事項として、精神科病院における医療機関機能、医療機関機能報告・病床機能報告の内容、それから、必要病床数の推計方法、精神医療と障害福祉サービスとの連携ということが挙げられていますが、この中に当然構想区域をどういうふうに設定していくかということも検討事項に入っていると考えているわけですけれども、医療計画との関連でいうと、５疾病のうちの一つ、精神医療に関して言えば、都道府県によっては全県一区の計画を立てているというところもあれば、二次医療圏あるいは精神科救急医療圏で計画を立てているというところもあると思います。ですから、今後、構想区域を考える上で、その辺のところは、今までの議論によれば、都道府県がある程度フリーハンドを持つという考え方になろうかと思うのですけれども、そういうところで言うと、その前の地域医療構想と医療計画の関係、７のところの２つ目のポツ、「第９次医療計画の見直しの際には、二次医療圏は、見直し等を通じて設定された構想区域と原則として一致させる必要がある」という記述があります。そうすると、ある程度二次医療圏ということで構想区域というのを考えていく考え方になろうかと思うのですけれども、現在、医療計画の中で精神医療というのはそういうふうに多様性があるのですけれども、そのことととりまとめ案の記載との関連について、どちらを優先するか、その辺のところについてお伺いしたいと思います。お願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、お答えください。
○堤室長 事務局でございます。
27ページ目の７の２ポツ目の記載に二次医療圏と書いてありますのは、狭い意味での二次医療圏と申しますか、がんの圏域ですとか、小児周産期の圏域というのはそれぞれ５疾病６事業の中ではあるわけですけれども、そちらはそれで既に運用されておりますので、そちらも対応させるという意味ではなくて、あくまで大きい単位での二次医療圏というものについて言及している記載でございます。ですので、今後、精神医療に関して全県で一つという区域でなされているものについても、構想区域と一致させるということを意味しているものではございません。
○遠藤座長 櫻木構成員、いかがでしょうか。
○櫻木構成員 分かりました。ありがとうございます。
○遠藤座長 それでは、今度はまた会場参加の方へ戻りたいと思いますが、会場参加の構成員でほかに何かございますでしょうか。
では、伊藤悦郎構成員、どうぞ。
○伊藤（悦）構成員 ありがとうございます。
まず、資料１－１で示されました論点、それから、資料１－２のとりまとめ案でございますけれども、いずれも事務局の案に賛同するものでございます。
その上で、２点コメントをさせていただければと思います。
まず１点目でございますけれども、病床稼働率に医療DXによります効率化を反映させることにつきましては、やはり今後のことを考えますと、非常に重要になると考えてございます。必要病床数の算出に用いる数値につきましては、医療機関が目指すべき数値ではないということも本日の資料で示されてございますけれども、業務の効率化を医療機関の管理者の努力義務とするということが医療部会におきましても議論されているところでもございますし、医療DXを支援するための補助金のほうも用意されていると思いますので、医療従事者の業務負担を軽減するだけではなくて、医療の安全の精度を高めたりすることで、同じスタッフの人数でより多くの患者様に対応できるといったことができるようになるように、AIでありましたり、ICTの機器、こういったものを活用していく取組が必要なのだろうと考えてございます。
２点目でございますけれども、医療保険者の位置づけについてでございます。こちらにつきましては、これまでの検討を踏まえまして、調整会議に参画していく医療保険者の一つとして健保組合を具体的に示していただいたということでございます。非常に我々にとっても責任がより明確になったということで受け止めているところでございます。
また、個々の健保組合だけではなくて、連合組織であります健保連といたしましても、各健保組合の支援でありましたり、協会けんぽあるいは国保といった他の保険者の方々との連携を通じまして、積極的に地域医療構想の推進に関わっていきたいと考えてございます。そういった部分で、これはお願いになりますけれども、都道府県におかれましては保険者協議会を窓口にして御対応いただけるようにお願いをしたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
ほかに何か。
土居構成員、よろしくお願いいたします。
○土居構成員 資料の説明、どうもありがとうございました。
私は資料１－２のとりまとめ案のとおりでいいと思っております。
事務局におかれましては、今までの議論をうまくとりまとめていただきまして、ありがとうございます。
特に今日説明のありました資料１－１で必要病床数を算出するための病床稼働率を客観的に示していただいたというところは、今後のためにも非常に有益だったと思っておりまして、これを基にガイドラインを作成していただくようにぜひともお願いしたいところであります。
ここからは、このとりまとめの議論に関わった立場からの感想というところで意見を申し上げさせていただきたいと思います。
今回、新たに医療機関機能が設けられることになったということで、これはこれとして今後うまくワークしていくように、厚労省としても各都道府県をサポートしていただくということが大事だなと思っているところであります。
ただ、私の専門であります医療財政の立場から見ていきますと、2025年までの地域医療構想では、急性期と回復期の病床についての病床機能報告におけるところの混乱といいましょうか、認識のずれみたいなものがあって、結果的には急性期病床が想定よりも多かったということではありますけれども、医療機関機能をまた別のアングルからの補助線として入れて、かつ病床機能も包括期という形で定義をし直して、そして、いわゆる急性期患者に対応する病床の構え方をより現実に合ったような、病状に合ったような形にしていくという取組が今回のこの検討会での議論だったのではないかなと私としては認識しております。
その意味で言いますと、先ほど望月構成員も在宅医療等連携機能について詳しく御質問されておられましたけれども、ややもすると、どちらかというと急性期拠点機能と高齢者救急地域急性期機能をどう明確に各医療機関に認識していただくかというところがそれなりに力点があるところなのかなと思っていて、決して軽んじるわけではありませんけれども、２つの急性期関係の医療機関機能に注力する。つまり、そういう機能を報告できる医療機関ということをより明確に定義づけることになることと比して、在宅医療等連携機能とか専門等機能というのは、どちらかというと、医療機関としてどの機能を担うのかということについて、何らかのうちの一つは最低でも報告していただくということにならなければいけないということなので、急性期以外のところはどちらかというと御自由にと。割と幅があるというような形になっている立てつけだと解釈できるのではないかと私は思っているところです。在宅医療等連携機能と専門等機能については、急性期の医療機関機能は想定していないということではあるのだけれども、そこについての幅の持たせ方は、ある程度、少なくとも都道府県とか、さらには地域医療構想調整会議のレベルでもあまり誤解だとか混乱が起こらないような説明ぶりというか、ガイドラインの書きぶりというか、そういうものを留意していただくということが必要なのかなと思っております。
それから、先ほど猪口構成員がおっしゃったわけですけれども、当然ながら医療機関、病院の経営が成り立つようなものにしていく必要があるということで、当然これは診療報酬とも関係が深いということであります。
私も2025年までの地域医療構想のガイドラインを策定する際の検討会にもメンバーで加わらせていただいていて、平成27年３月の地域医療構想等に関する検討会報告書のときは、診療報酬と関連づけるべきでないということをかなり強調していたということを今さら懐かしく思っておりまして、私個人としては、財政を専門にしているがゆえに、これは診療報酬と何ら関連づけないと、病院経営の予見可能性もないのではないかとあの当時でも内々は思っていましたけれども、あの当時の報告書は関連づけるべきでないということをかなり強調していて、財務省もその当時は関連づいていませんという答弁をしていたということから比べると、2040年までを見据えると、もう少し両者の有機的な関連づけというか、全く無関係ですというわけにはいかないのが現状なのではないかと思うわけであります。
それであるがゆえに、新たな地域医療構想における取組も、各都道府県で構想区域の設定をはじめ、しっかりと取り組んでいただくということで、診療報酬との関連づけも含めて、いい形で医療提供体制の構築ができることを願っております。
私からは以上でございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
会場参加の構成員の方で。
それでは、菅原構成員、お願いいたします。
○菅原構成員 ありがとうございます。
事務局におかれましては、とりまとめありがとうございました。
私も御説明いただいた資料につきまして特に異存はありませんが、細かいところで気になった点を２点ほど申し上げたいと思います。
まず一つは、この報告書の文言、特に様々な医療需要という話と医療ニーズという言葉がたくさん出てまいります。医療需要と医療ニーズというのは厳密に言うと違うものでありまして、医療需要は費用とか距離とか待ち時間、それらを担保した形での需要、ニーズというのはあくまでも医学的な必要性という話であります。適切に書かれている部分もあるのですけれども、ニーズと需要という言葉の意味合いが若干混線していて、ここは恐らく需要と書くべきだろうというところがニーズになっていたりする。地域医療構想を策定する上で医療ニーズを見積もるだとか、そういう文言を後ほど正確に見ていただければいいのですけれども、少しその辺りの書き分け、書きぶりを丁寧にしていただきたいのがまず一点でございます。
それから、２点目は、恐らくこれは誤記ではないかと私は思っているのですけれども、10ページ目の医療機関機能の確保についての（１）基本的な考え方の２ポツ目の３行目に「高齢者救急等の救急搬送への対応や慢性期医療需要の確保」と書いてあって、慢性期医療需要の確保というのはこの文脈でいうとおかしいなと思っています。慢性期医療機関機能の確保ではないかなと思うのですが、いかがでしょうかという確認です。以上２点でございます。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、事務局、お答えください。
○堤室長 ありがとうございます。
医療需要と医療ニーズという言葉で、医療需要というのがどうしても御指摘いただいた意味に加えて、量的なものを表すときに医療需要、必要病床数の中でも医療需要という言葉を使わせていただいて、それで分かりにくくなっているのかなと思いました。どちらかというと医療ニーズというワードを適正にもう一回点検をさせていただこうかなと思います。
もう一点、ここについては、今後大事なのは、医療機関機能の確保でこの地域においてこの病院が急性期拠点機能だみたいな色をつけていただくことが目的というわけではなく、高齢者救急をどうするかとか、あとは慢性期の医療需要をどうやって確保するか。これは地域医療構想の議論の中では在宅医療や慢性期病床、あと、介護施設、こうした関連する医療ニーズというかケアのニーズというのをどう確保していくか。そういったことを全体として考えていただくことが大事であって、医療機関機能を選択するだけではなくて、それぞれの機能、今申し上げた慢性期の医療需要の話でいうと、在宅医療等連携機能が対応するわけでございますけれども、そういった意味を込めてこういった記載をさせていただいているところでございます。ただ、私も今御指摘をいただいて、確かにこのまますっと読むとなかなか難解な気もしたので、趣旨はそういうことだということでお伝えはしつつ、改めてこの文章を完成させる際に確認をさせていただければと思います。
○遠藤座長 菅原構成員、よろしいですか。
○菅原構成員 はい。
○遠藤座長 ほかによろしいでしょうか。
そうしたら、またオンラインに戻りたいと思います。
それでは、お待たせいたしました。伊藤伸一構成員、よろしくお願いいたします。
○伊藤（伸）構成員 ありがとうございます。医療法人協会の伊藤でございます。
まず、今回は本検討会の多岐にわたる協議内容をしっかりおまとめいただきまして、事務局に感謝申し上げます。お示しいただいたとおりのとりまとめに賛同するものでございます。
それで、今回のとりまとめについて感想といいますか、今後の進め方への要望も含めてお話を申し上げたいと思いますが、2025年までの地域医療構想はなかなか思ったような形で進んでいないということは私としては大変残念に思っていたところでございますが、しかし、今回の協議では地区の人口特性に応じた急性期拠点医療機能施設等、４種類の具体的な施設機能が明示されたということ、また、整備に至る時期、期限が示されたことによって、構想区域での協議は非常に加速度的に進捗していくことが期待されているところでございます。
ただ、2028年という医療機関機能を決定するまでの期間は大変短いということで、特に都市部での競合状態がさらに激化し混乱することも十分思料されるということから、過剰な競合を防ぐ何らかの具体的な対策というものを、今後のこの検討会を進めていく中で、さらなる検討会の進捗の中でお示しいただく、基準をつくっていただくようなことをお願い申し上げたいと思っております。
それから、本日、資料１－１の７ページ、８ページ、18ページにお示しいただいたような必要病床数算定に用いる病床稼働率の精緻化というところに関しては、これを御考慮いただいたことに関しては大変感謝を申し上げます。今後も実際に即したような指標をお願い申し上げたいと思っております。
また、次は意見というよりはむしろお願いになるかもしれません。資料１－２の17ページでございます。４の医療事業の推計と病床機能報告にも示されてあるように、今後のさらなる人口減少の中で医療機関機能を主眼とした病床整備を進めるに当たりまして、当然のことですけれども、経時的に病床稼働が縮小していきます。このことは猪口構成員、岡構成員からも御発言がございましたけれども、そういう稼働病床が縮小して急性期の病院、特に急性期拠点病院につきましては、病床が減少しても濃厚で高度な医療を提供し続けることができる体制を維持するための診療報酬上の位置づけ、加算というものが必要です。これに関しては、土居構成員も今御発言いただいたところでございます。
特に都市部での効率的な医療提供体制を維持するためには、高次機能病院は高度急性期疾患に特化した医療を中心に対応していくべきだということはこの協議会の中で何度も出てきたことでございます。そんな中で、空床を埋めなければ経営が維持できないという現行の報酬体系では、一生懸命つくり上げたこの体制、効率的な地域医療提供体制ももう一度崩壊する、成り立たなくなってしまうということから言いますと、これからの地域医療構想及び医療計画に関しましては、診療報酬体系の裏づけをもって、それが維持されるような体制の構築ということに関して協議が進められるべきである。こういうことを進めていただきたいということを要望しております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。御要望、御意見として承りました。
それでは、玉川構成員、よろしくお願いします。
○玉川構成員 ありがとうございます。
これまで地方の実務現場の意見を汲み取る努力を事務局には重ねていただき、厚く御礼を申し上げます。
とりまとめ文案に関しましては、特段の異論は持っていないところであります。
その上で、新たな構想はチャレンジングな取組も多く、実運用に向けては磨き上げをかけていくことが必要と考えております。
今後に向けて、以下４点をお願いしたいと思います。いずれもコメントになります。
１点目、実際のガイドライン作成に関しましては、現場の運用に支障が生じないよう、分かりやすく、誤解を招かない記載をお願いしたいと思います。
２点目です。ガイドラインで不足する内容、情報、取扱いが生じることが想定されます。ガイドライン提示からが本当の始まりであり、運用に際してフォローアップをしっかり継続して行うようお願いいたします。
３点目、都道府県の策定・推進に際する、より実践的な支援・助言の実施、そして、継続的な展開のための支援体制の強化についてです。制度運用の実効性を確保する上では不可欠な要件であるため、今後に向けてぜひ検討をお願いいたします。
４点目です。先ほど議論がありました高齢者救急全般の記載につきましては、一部の医療機関機能ではなく全体に及ぶ問題であり、在宅にも及ぶ構成にすると理解しやすくなると思います。ガイドラインにおきましては、高齢者救急・地域急性期機能よりも上の次元で記載いただくようお願いいたします。
以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、松田構成員、お手を挙げておられますので、よろしくお願いします。
○松田（晋）構成員 松田でございます。
先ほど土居構成員から診療報酬との兼ね合いのお話がありましたけれども、推計自体は行っている医療、レセプトで上げられているデータから作られているもので、結局、実際に行われている医療資源の投入量をベースに推計されているものだと思います。
では、それがなぜうまくいかないのかというと、恐らく数字で表されているものと実際に行われている医療との間の実感の距離があるのだろうと思います。そうすると、出てきた数字というものが実際の経営には反映されないということになってしまいます。先ほどガイドラインが出てからが勝負だというお話がありましたけれども、それを考える上で、それぞれの地域で実際の医療がどうなっているのかというプロセスに関するデータが必要なのだろうと思います。そのデータを基にして、そのデータというのは恐らく、先ほど慢性期のお話がありましたけれども、介護も踏まえた上で患者さんがどういうふうに流れているのか。そういうものを踏まえた上で、それぞれの地域で慢性期をどういうふうに対応していったらいいのか。高齢者救急についても、高齢者という言葉で混乱しているように思うのですけれども、救急が実際にどうなっているのか。そういう実態を見ながら、どこの病院がどのように患者さんを受け入れているのか。そういうそれぞれの地域の医療の実態に合ったデータを併せて出していく。それによって議論を進めていくというデータの解釈の仕方に関する例示が必要なのではないかと、ここまでお話を伺って思いました。
恐らく都市部と地方都市、過疎地ではそれぞれ検討すべき内容がかなり異なってくると思います。特に過疎地の場合には医療資源が不足している中で、実際には老人保健施設とか介護のほうがかなり慢性期の患者さんを受け入れているという実態がありますので、そういうデータを合わせて分析できるような、そういう事例を出していただいて、それを基に各都道府県で議論ができるような丁寧な準備をしていただけたらと思います。
以上、意見でございました。
○遠藤座長 ありがとうございました。
大体御意見は出尽くしましたでしょうか。会場参加の方もよろしゅうございますね。
非常に活発な御意見をいただきまして、ありがとうございました。
このとりまとめ案でございますけれども、基本的にはとりまとめの内容についてはおおむね異論はなかったと思います。ただ、中で文章そのものについて様々な御意見も出ておりますので、文章等につきましては修正をする必要があるかなと思いますけれども、その内容につきましては座長預かりということにさせていただければと思いますが、よろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
○遠藤座長 それでは、文章の修正については座長預かりで、私と事務局で相談しながら修正をしていきたいと思います。
そういう意味で、とりまとめはこの検討会としては御了承いただいたということにさせていただきたいと思います。どうもありがとうございました。
それでは、もう一つアジェンダがございまして、２番目の議題でございます。２番目は「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会 医師確保計画の見直し等に向けたとりまとめ（案）について」ということでございますので、事務局から資料の説明をお願いしたいと思います。
○九十九保健医療技術調整官 それでは、事務局でございます。
お手元の資料２－１、２－２を御覧いただきながら説明したいと思います。
まず、資料の２－１のワードのほうからでございます。
こちらの構成でございますが、これまで御議論いただいた内容につきましてとりまとめを行ったものでございまして、具体的には「はじめに」の後の｢医師確保計画策定ガイドライン｣の内容、また、｢外来医療に係る医療提供体制の確保に関するガイドライン｣の２つに関しまして、今後見直しを行う事項を中心にとりまとめを行ったものでございます。
ページを進んでいただきまして、２ページ目に参ります。
まず「はじめに」でございますが、これまで医師確保及び医師偏在是正に向けた対策につきましては、医師養成過程を通じた取組、医師確保計画に基づく取組、医師の働き方改革を柱とした取組、このような取組を行ってまいりました。
２つ目の○でございますが、令和６年12月に医師偏在の是正に向けた総合的な対策パッケージを策定しております。そういった経緯を書かせていただきました。
３つ目の○です。令和７年夏以降の検討会でございますが、本検討会、また、医師偏在対策に関しまして、本検討会に加えまして、医師養成過程を通じた医師の偏在対策等に関する検討会、これらの議論を踏まえてとりまとめを行った内容でございます。
また、「なお、」でございますが、国におきましては、今回のとりまとめを踏まえまして、制度の適切な運用、都道府県に対する技術的な助言、地域医療介護総合確保基金等を通じた財政的支援等の支援策について引き続き取り組んでいく必要があると書かせていただきました。
Ⅱの医師確保計画策定ガイドラインの具体的な内容について御説明いたします。
まず、全体のこのとりまとめの構成としまして、本検討会でいただいた意見を含む現状・課題、それについての対応の方向性、このような方向でとりまとめさせていただいております。
まず、１つ目の課題であります医師偏在指標及び医師少数区域・多数区域の設定に関してでございます。
現状・課題及び検討会における意見としまして、一部読み上げますが、この医師偏在指標を用いた区域の設定につきましては、従来から、二次医療圏内の山間部にへき地を多く抱えている場合や、医療機関のアクセスに時間を要する場合といった地理的要素が医師偏在指標に反映されていないことが課題として指摘されておりました。一方で、この検討会におきましては、現行の医師偏在指標の計算式をより複雑にすることは望ましくないというような意見もございました。
こうした中で、対応の方向性でございます。
こちらはパワーポイントでいきますと、資料２－２の28ページ目でございますが、こちらの内容でも書かせていただいております。
またワードのほうに戻っていただきまして、この内容を書いたものでございますが、最初の○です。第８次後期医師確保計画における医師少数区域の設定に当たっては、現行の医師偏在指標のみでなく、へき地尺度（RIJ）も組み合わせることにより、地理的要素を一定程度反映した上で医師少数区域を設定することとする。
具体的には、医師偏在指標が下位３分の１に該当する区域を医師少数区域と設定することに加えて、医師偏在指標が中位３分の１、33.3％に該当する区域のうち、へき地尺度が特に高い区域、これは10％となりましたが、これについても医師少数区域と設定することとするとしております。
ページをめくっていただきまして、また、高齢医師の割合が高く、若手医師の割合が低い場合には、医師多数区域であったとしても、今後、少数区域等となる可能性があることを踏まえまして、都道府県においては、都道府県全体及び都道府県内の各区域における医師の年齢構成を的確に把握し、中長期的な医師数の動向を踏まえて、適切な医師確保の取組を進めるということ、また、オンライン診療を活用するなど、医師確保対策を補完する取組を含め、医師の確保に向け必要な対策を講じることとするととりまとめております。
続きまして、２の医師確保計画の医師確保の方針でございます。この医師の確保の方針に関しましては、従来の方針を踏まえつつではありますが、診療科偏在に配慮した医師確保の方針についてもこれまで御議論いただいております。
この診療科偏在に配慮した医師の確保に関しましては、昨年９月に御議論いただいておりますが、記載内容としましては、パワーポイントでいきますと47ページ目のとりまとめの内容をまとめたものでございますが、現状・課題としまして、診療科偏在は様々な課題を内包していると言われておりますが、特にここで書いている３つの視点が議論されております。
１つ目の視点が担い手の確保の観点で対策が必要な診療科、これは具体的には総合的な診療に従事する医師や外科に従事する医師でございます。
こちらに関する対応としましては、次のページの一番最後の○です。「なお、」以下でございますが、担い手の確保の観点で対策が必要な、総合的な診療に従事する医師や外科医師の確保等の、必要な診療科の医師の育成・確保に関する取組につきましては、３の医師養成過程を通じた医師の偏在対策で後述する内容を参照いただきたいとしております。
また、４ページ目の課題に戻っていただきまして、２つ目の課題でありますが、医療計画に基づいて、地域の医療提供体制を維持する観点で対策が必要な診療科、具体的には小児科や産科がございますが、こういった課題に関しましては、対応の方向性の１つ目と２つ目の○に書いております。小児科・産科に関しましては、小児医療及び周産期医療の提供体制等に関するワーキンググループにおける議論を踏まえまして、引き続き小児医療圏・周産期医療圏の見直し、医療機関の集約化・重点化などに加えて、必要に応じて小児科・産科における医師の派遣調整、勤務環境の改善等に取り組むこととするといった内容をまとめております。
課題の３つ目でございますが、医師数が少ない一方で、一定の医療ニーズが見込まれる場合について、例えば皮膚科とか耳鼻咽喉科、眼科等でございます。こちらの対応につきましては、５ページ目の上から３つまでの○でまとめておりますが、こういった専門性を有する医師が少ない地域がある一方で、一定の医療ニーズが存在し得る領域につきましては、人口減少が進む地域では患者数が限られること、また、常勤医師の確保がさらに困難になること等を念頭に、国において、関係学会や自治体等の事例を含め、各診療科の特性を踏まえた遠隔医療の効果的・効率的な活用等に資する知見の収集に取り組むとまとめていたところでございます。
また、オンライン診療は、昨年の医療法改正におきまして医療法に位置づけられたものでございますが、このオンライン診療を含む遠隔医療の活用に当たっては、国の定めるオンライン診療基準、オンライン診療指針等を遵守する必要があること。その上で、地域の医療提供体制との連携が不可欠でありますので、都道府県が中心となって、地域の関係者が関与して、地域で必要な体制の整備を図るということも記載しております。
続きまして、５ページ目の（２）の目標医師数でございます。
現状・課題としまして、現在の取組ですけれども、まず医師少数区域、これは上から２つ目までが二次医療圏単位のものでございますが、まず上が医師少数区域、下が医師少数区域以外の目標医師数の設定でございますが、医師少数区域における目標医師数の設定に関しましては、計画終了時の医師偏在指標の値が、計画開始時の下位３分の１に相当する医師偏在指標に達するために必要な医師の総数と定義しております。医師少数区域以外に関しましては、目標医師数は原則として計画開始時の医師数を設定上限数としておりました。
６ページ目に行っていただきまして、今度は二次医療圏単位でなくて都道府県全体で少数都道府県、また、少数都道府県以外の目標医師数の設定について記載しております。
対応の方向性でございます。こちらはパワーポイントでいきますと32ページ、33ページ目にとりまとめた内容でございます。
まず、新たな医師少数区域における目標医師数の設定、基本的な考え方は今回も変わりませんが、この３行目の「としつつ」以下が新たに加わっておりまして、例えば医師少数区域であっても地域住民の医療へのアクセスが既に確保されていると考えられる場合には、必ずしも追加で医師を確保する必要がない場合も考えられるということで、これまでは下位３分の１を脱することを一つの目標とするとしか書いておりませんでしたが、少しここに文言を加えたものでございます。
また、２つ目の○でございますが、医師偏在指標による中位３分の１の区域かつへき地尺度（RIJ）が特に高い区域につきましては、今回新たに医師少数区域に位置づけるものの、医師の地域偏在の解消を図る観点から、従前の医師少数区域以外の二次医療圏における目標医師数とする。これは原則として計画開始時の医師数を設定上限数とすることとする。その上で、幅広い診療領域を担える医師や特に不足している診療科の医師の確保、オンライン診療を組み合わせた不足する診療機能の補完等にも取り組むこととするとまとめております。
続きまして、７ページ目に進んでいただきまして、（３）目標医師数を達成するための施策でございます。ここで書いておりますのは、後から出てきます重点支援区域における経済的なインセンティブを除くその他の新しい取組といいますか、変更があった取組でございますが、まず１つ目が医師少数区域等の勤務経験を求める管理者要件になってございます。こちらですが、もともとの制度ですが、医師少数区域等における６か月以上の勤務を行った者を厚生労働大臣が認定して、地域医療支援病院の管理者は、認定医師でなければならないとするという制度でございます。
こちらは、総合パッケージにおきまして、対象医療機関について公的医療機関を追加すること、また、医師少数区域等での勤務経験について、現行の６か月以上から１年以上に延長することなどが定められておりました。
一方で、本検討会におきましては、病院長のなり手が少ないところで、この見直しが病院長になることを断る理由になるなど、逆インセンティブになり得るといった指摘を複数いただいております。
そういったところで、８ページの対応の方向性でございます。これはパワーポイントでいきますと53ページ目にまとめた内容でございます。こちらはこの内容をそのまま書いておりますので、記載を御参考いただければと思っております。
続きまして、医師偏在是正に向けた広域マッチング事業等の活用としております。
現状・課題でありますが、現行のガイドラインにおきまして、医師多数都道府県に関しましては、ほかの医師少数都道府県からの求めに応じた医師派遣等について、全国的な医師偏在是正に対する協力を求めております。
一方で、本検討会におきましては、医師多数都道府県の取組をどのように実効性を持たせるのかといった意見がございました。
また、住民や患者にとっては総合的な診療能力を持つ医師に来ていただけると安心であり、リカレント教育やマッチング事業を介して中堅・シニア世代の医師を活用していく必要があるといった意見もございました。
こういったことで、対応の方向性ですが、まず国においては、全国的に中堅・シニア世代等の医師を対象としてキャリアコンサルティングを行い、必要に応じてリカレント教育や現場につなぎ、医師少数地域の医療機関とのマッチング、また、その後の定着支援等を行うための財政支援を行う医師偏在是正に向けた広域マッチング事業、こういったものを推進しまして、医師多数都道府県から医師少数都道府県に対する医師派遣の取組を後押しするということを書いております。
また、医師多数都道府県におきましては、ドクターバンクや広域マッチング事業への登録について周知を行うとともに、登録者数を把握することに努めることとするとしております。
また、リカレント教育に関してですけれども、国においては、関係学会と連携しながらリカレント教育の取組を進めていくことが重要であるとまとめております。
続きまして、（４）の医師偏在是正プランの策定でございます。これは、先般の医療法改正で都道府県が重点医師偏在対策支援区域を設定できることとなっておりますが、対応の方向性でございます。こちらはパワーポイントでいきますと58ページ目になりますけれども、こちらの内容をまとめております。
２つ目の○ですけれども、厚生労働省の提示する候補区域につきましては、１つ目が医師少数県の医師少数区域、２つ目が医師少数区域かつ可住地面積当たりの医師数が少ない二次医療圏、これは全国下位の４分の１でございます。３つ目が各都道府県の医師偏在指標が最も低い二次医療圏のいずれかに該当する区域を提示するとしております。
今回、このとりまとめから追加しておりますが、「なお、」以下ですけれども、医師多数都道府県等におきましては、候補区域となる二次医療圏が、必ずしも地域住民の医療へのアクセス等に困難を抱える区域ではないと考えられる場合には、重点医師偏在対策支援区域が優先的かつ重点的に医師偏在対策を実施すべき区域であることを鑑みまして、候補区域となる二次医療圏を重点医師偏在対策支援区域として設定しないことも考えられるといった内容で、本検討会でもこのような趣旨の発言があったかと思います。
②でございますが、支援対象医療機関の考え方でございます。こちらに関しまして、対応の方向性としましてはパワーポイントの60ページ目にまとめております。
厚生労働省の提示する候補区域においても医療資源にばらつきがあるということをパワーポイントの59ページ目で示しておりましたが、対象医療機関については、重点医師偏在対策支援区域内に存在する全ての医療機関を一律に対象とするのではなく、支援区域に存在する医療機関のうち、特に支援を行う必要がある医療機関を選定することとする。
３つ目の○ですが、対象医療機関につきましては、都道府県が経済的インセンティブに係る事業ごとに個別に設定できることとするとまとめております。
③ですが、重点区域における支援対策を推進するための施策ということで、具体的な事業について触れております。
対応の方向性ですが、パワーポイントの62ページ目から64ページ目の中に具体的な事業について示しておりますが、国においてはこのような経済的インセンティブに係る事業を推進する。都道府県においては、医師が意欲を持って勤務できる環境を整備するために、地域医療対策協議会及び保険者協議会と協議を行いつつ、これらの事業を通じて、重点医師偏在対策支援区域における医師の確保に継続的に取り組むことが重要であるとしておりまして、具体的な事業としましては、診療所の承継・開業支援事業であったり、医療機関に医師派遣する派遣元医療機関支援事業であったり、また、医師の勤務・生活環境改善のための代替医師確保支援事業であったり、そういったものを活用いただきたいとしております。
（５）医師確保計画の効果の測定・評価でございます。
現状・課題としまして、従来の医師確保計画策定ガイドラインにおきましては、都道府県における医師確保計画の進捗等の評価に資する指標については、具体的には提示しておりませんでした。そのため、次のページですけれども、都道府県におきましてはこの評価指標の設定にばらつきがあるといった状況でございます。
また、医師確保計画に基づき取組を進めることによる、地域住民の医療へのアクセス等の改善といったアウトカム指標の制定についても、従来の医師確保計画策定ガイドラインにおいては特段位置づけられているものではございません。
また、検討会におきましては、医師偏在の問題の解決のためには、少数区域のみでなく、多数区域の対策のモニタリングが必要であるというような意見もいただいております。
対応の方向性です。13ページ目でございますが、パワーポイントでいきますと73ページ、74ページ目あたりにとりまとめていた内容を書いたものでございます。このパワーポイントにも示しておりますような具体的な評価指標について本とりまとめでも掲載したものでございまして、都道府県におきましては、このような指標を一つの参考として計画を評価いただきたい、モニタリングいただきたいと考えております。
13ページ目の最後ですが、医療へのアクセス等のより精緻なアウトカム指標につきましては、第９次医師確保計画への反映を念頭に、引き続き厚生労働科学研究において検討を進めることとするとしております。
続きまして、14ページ目の３、医師養成過程を通じた医師の偏在対策でございます。
現状・課題としまして、医師養成過程を通じた医師の偏在対策は、医学部臨時定員を含む医学部への地域枠の設置、臨床研修制度及び専門研修制度を通じた対策、総合的な診療能力を有する医師の育成等がある中、現行の医師確保計画策定ガイドラインにおける医師養成過程を通じた取組は、医学部臨時定員を含む医学部への地域枠の設置及び地域枠医師の地域におけるキャリア形成支援が中心となっておりました。
見直しの方向性です。こちらに関しましては、２つ目の○で書いておりますが、具体的には「医師確保計画策定ガイドラインの見直しに向けた医師養成過程の取組に係る議論のとりまとめ」ということで、これは参考資料１としてつけております。これが３月２日にとりまとまっておりますので、この内容を御参考いただきたいと考えております。
ここからが３番目の外来医療に係る医療提供体制の確保に関するガイドラインの見直しについてのとりまとめでございます。
まず１つ目ですが、外来医師過多区域の設定であります。これまでの現状・課題、また、検討会における意見をまとめたところでございますが、最初の○で、もともと外来医療計画というものが定められて行われております。
２つ目の○ですが、この外来医療計画におきましては、外来医師偏在指標の上位33.3％に該当する二次医療圏を外来医師多数区域と設定した上で、少なくとも外来医師多数区域においては、新規開業希望者に対して、外来医療に関する協議の場における協議の内容を踏まえて、地域に必要とされる医療機能を担うように求めているところでございます。
15ページ目ですが、しかしながら、多数区域における新規開業希望者に対して地域に必要とされる医療機能を要請したもののうち、合意に至ったものは25％、また、協議の場への出席の要請対象となる新規開業希望者のうち、協議の場を活用した件数は17％、実際に出席要請を行った例はないなど、必ずしも外来医師多数区域における一連の取組が進んでいるとは評価できないといったことでございました。ここは、パワーポイントでいきますと83ページ目に具体的な結果を書いております。
こうした状況を鑑みまして、総合パッケージにおきましては、要請等の実効性を確保するための仕組みとして勧告、公表を行うことができるなど対応を強化することとしておりまして、さらにこれを踏まえまして、昨年12月に医療法等の一部を改正する法律が成立したものでございます。
さらに、最後の○ですけれども、本検討会におきまして、都道府県が地域の不足する医療機能を新規開業希望者に求めるなどの現在の外来医師多数区域に関する取組は機能しているとは言い難いとの御意見もございました。
こうしたことを踏まえまして、対応の方向性でございますが、全体の議論に関しましては、パワーポイントの83ページ目で挙げた各項目についてこれまで御議論いただいてまいりました。
まず１つ目の議論が外来医師過多区域の基準及び指定方法でございます。具体的には、パワーポイントの86ページ目でありますが、外来医師偏在指標について、全国平均値プラス標準偏差の1.5倍以上、かつ可住地面積当たり診療所数が上位10％という案を示して御賛同いただいたところでございまして、この基準に該当する具体的な二次医療圏についてもお示ししたところでございます。
続きまして、②の地域で不足している医療機能、医師不足地域での医療の提供の内容でございます。こちらはパワーポイントでいきますと91ページ目にまとめておりますが、地域で不足する医療機能、医師不足地域での医療の提供の例についてお示ししております。
もともとパワーポイントでお示ししている中で、地域で不足する医療機能は３つ書いておりますが、医師不足地域での医療の具体例が少ないといった御意見もいただきましたので、17ページでありますけれども、具体的な例として、都道府県内外の医師不足地域での定期的な外来医療の提供であったり、都道府県内外の医師不足地域での夜間休日急患センターへの出務、二次救急医療機関の救急外来への出務といったものを加えております。
続きまして、③の新規開業希望者の事前届出事項、事前届出事務の義務の猶予対象となる場合です。これはパワーポイントの92ページ目の内容をそのまま書いたようなものでございますので、説明は省略いたします。
続きまして、18ページ目の④事前届出の流れでありますけれども、これもパワーポイントの93ページ目の内容を記載したものでございますので、説明は省略いたします。
続きまして、⑤外来医療に関する協議の場、こちらに関しましてはパワーポイントの94～95ページ目の内容を記載したものでございますので、こちらも説明は省略いたします。
19ページの⑥でございますが、要請・勧告です。こちらはパワーポイントの96ページ目の内容書いたものでございますが、20ページ目に進んでいただきまして、上から３つ目の○の「今般、」というところを新しく加えておりますが、今般、医療法等の一部を改正する法律により導入される外来医師過多区域に関する仕組みについて、その取組に実効性を持たせるためには、都道府県が事前届出の内容を踏まえて、適切に外来医療の協議の場への参加・理由等の説明を求め、要請・勧告等を行うことが不可欠である。このため、外来医師過多区域における事前届出の状況や、要請・勧告の状況等について、国が都道府県に対して毎年報告を求めることとする。その上で、事前届出において地域で不足する医療機能、医師不足地域での医療を提供しないこととした診療所のうち、外来医療の協議の場への参加を求めた割合や、都道府県における要請・勧告の対象となった割合等を把握し、都道府県に対して状況の確認を行う。都道府県任せにせずに、国としてもしっかりとフォローを行うといった内容を具体的に書いたものでございます。
「また、」以下ですが、地域で不足する医療機能、医師不足地域での医療を提供することとした診療所が、実際に適切に必要とされる医療を提供しているかについては、国において医療関係団体と連携しつつ、確認するための方法を今後検討するとしております。
最後の⑦保険医療機関の指定期間の短縮等でございますが、こちらに関しましてはパワーポイントの98ページ目の内容をとりまとめたものでございます。
21ページ目の（２）でございます。外来医師多数区域における取組として項目を立てておりますが、現行で運用されております外来医師多数区域における、新規開業希望者に対する地域で必要とされる医療機能の要請やその合意、外来医療に関する協議の場の活用等の対応は、必ずしも機能していると評価することはできないことから、外来医師過多区域は管内には有さないものの、外来医師多数区域を有している都道府県においても、外来医師医療機能の偏在対策に資する外来医師多数区域における取組を、これまで以上に進めることが重要であるということで、今回導入される過多区域のみでなくて、多数区域の取組をしっかりやっていただくということを記載しております。
このため、国においては、外来医師過多区域の取組のほか、外来医師多数区域の取組についても引き続き毎年報告を求め、必要に応じてその取組状況の公表を行うとともに、国としても都道府県の取組の実態を踏まえ、必要な制度運用の見直しを検討するとしております。
基本的には、お示ししたようにパワーポイントの内容を文字にしてとりまとめた内容でございますので、事務局としては説明は以上でございます。御意見をいただければと思います。よろしくお願いします。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
説明がありましたように、これまで御議論いただくときの資料として使ったパワーポイントの中の現状と課題及び論点というところを適宜文章化しているところでありますし、それから、もう一つ、検討会として我々がやっております医師養成過程を通じた医師の偏在対策等に関する検討会がありまして、それのとりまとめの内容をまた載せているという構成になっておりますので、これについて御意見等いただければと思います。
それでは、また会場からいただければと思いますけれども、どなたか御意見、御質問はございますでしょうか。
それでは、川又構成員、よろしくお願いいたします。
○川又構成員 ありがとうございます。
こちらのとりまとめ案につきましても、これまでの資料とか議論を整理していただいたものということで、記載された方向で進めていただければと思います。
その際、とりわけ真に重点的に医師を確保する必要があるというところ、９ページから10ページの重点医師偏在対策支援区域、この区域の設定でありますとか、この区域において経済的インセンティブを含む支援の対象となる医療機関の選定などについては、明確にその理由や考え方を示すとともに、真に実効性のある取組となるようにお願いしたいと思います。
あわせて、定量的な評価指標を含む効果検証ということにも今後しっかり取り組んでいただきたいと思っております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、岡構成員、よろしくお願いします。
○岡構成員 ありがとうございます。
今御説明いただきましたとりまとめ案につきましては、おおむね賛同したいと思います。
その中で１点だけ質問なのですが、外来医師過多区域における取組で、17ページの最初の○にありますが、都道府県が地域で不足している医療機能、医師不足地域での医療の提供の内容について協議し、公表するとありますが、この協議した結果の要請する医療の提供は一律横並びで公表するのか、各地域で優先順位をつけて公表するのかということをお聞きしたいです。
というのは、外来医師過多区域というのは医師は多くいるということなので、地域で不足している医療機能が既存の医師でカバーできる可能性は高く、むしろその都道府県で、医師不足地域での医療の提供のほうが優先順位を上げて要請したほうが効率的なのかなということが考えられますので、優先順位をつけるのか、あくまで要請するものは横並びで公表するのか、その点だけお聞きしたいと思います。
○遠藤座長 では、事務局、お答えください。
○九十九保健医療技術調整官 御質問ありがとうございます。
基本的には地域で議論しながら決めていくということなので、要請の在り方について少しめり張りをつけるといったことは可能かと思います。
しかしながら、要請に従わなかった場合に、これはひいては保険医療機関、今回、マネジメントといいますか、ディスインセンティブも加わるものがいろいろ加わってきますから、仮に優先順位が高くないものを提供した場合に関しまして、そういったディスインセンティブができるかというのは少し論点かなと思いますけれども、ただ、要請の在り方について少しめり張りをつけるというところは地域において可能かなと思います。
○遠藤座長 岡構成員、よろしいですか。
ほかにいかがでございましょうか。
今村英仁構成員、お願いいたします。
○今村（英）構成員 とりまとめありがとうございます。きれいにまとめていただいたと思います。
その上で、最初の新たな地域医療構想のとりまとめにも少し関係しますが、今回のこの検討の中でオンライン診療が取り上げられております。これは新たな地域医療構想でも取り上げられているかと思います。かつ、今回のオンライン診療の在り方については、オンライン診療の適切な実施に関する指針を遵守というようなところまで書き添えていただいておりますが、あくまでもオンライン診療というのは、利便性や効率性のみ重視した安易な拡大というのはやはり防ぐべきだろうと。医学的な有効性や必要性、特に安全性が最優先となるかと思います。そういった部分に関しましては、遵守状況がチェックリストによって見える化される。チェックリストも今回できておりますので、その辺についてはガイドラインのほうにもしっかりと明記をお願いいたします。オンライン診療についての適切な利用ということをお願いしていきたいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございました。御要望として承りました。
ほかにいかがでございましょうか。
それでは、伊藤悦郎構成員、よろしくお願いいたします。
○伊藤（悦）構成員 ありがとうございます。
とりまとめの案につきましては、特に異論はございません。
その上で、医師多数対策につきまして幾つかコメントさせていただきたいと思います。
今回、医療法に基づきまして、外来医師過多区域を設定するということによりまして、状況によっては保険医療機関の指定期間の短縮、あるいは診療報酬上の措置を伴う開業規制の対象となってくると理解してございますけれども、今回、このとりまとめの16ページに全国の中から９か所ということで記載していただいているということでございます。かなり限定的にも感じますけれども、まずはパイロット的な位置づけだと受け止めているところでございます。
一方で、ガイドラインに基づきます外来医師多数区域における取組でございますけれども、とりまとめ案の最後のページに記載していただいているということは重要な内容だと捉えてございます。これまでも行われてまいりました要請が必ずしも機能していると評価することはできないと書かれておりまして、そのとおりなのだろうと私も考えてございます。ガイドラインに基づきまして、多数区域におけます要請、協議といったことについても、これからは厳格に運用していただきまして、場合によっては過多区域に関する３年後の見直し、こういったものも行われてくるわけでございますので、状況に応じて、規制の強化と併せて、過多区域の範囲の拡大といったことも考えられるのではないかなと感じてございます。
国におきましても、医師過多区域、多数区域、いずれにおきましてもしっかり成果が出るようにフォローをお願いしたいと思っているところでございます。
以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
ほかにございますか。
それでは、オンラインで御参加の構成員で何かございますでしょうか。
では、今村構成員、よろしくお願いいたします。
○今村（知）構成員 今村です。
質問をお願いします。18ページ、19ページにあります外来医療に関する協議の場についてです。外来医療についての協議の場は数が多いことを考えると、都道府県などの負担が非常に大きいのではないかということは何度か指摘させていただいているところですけれども、今回これを確定するということであれば、今、少なくとも３か月に１回は開くべきということであります。実際に私も保健所長をやっておりましたので、開業医の先生はかなりこの書類を出してこられる可能性があって、特に人口の多いところだと物すごい数になるので、この事務負担量というのはすごいものになるのではないかと思います。実務的にこれが回せるかどうか、非常に不安なところなのですが、今、厚労省としてはこの点についてどのようにお考えいただいているかをぜひ教えていただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、コメントをお願いします。
○九十九保健医療技術調整官 御質問ありがとうございます。
19ページ目の上から３つ目の○になりますけれども、まさに今回、過多区域に関しまして都道府県の事務負担が増えるということは問題意識を持っておりまして、そういった中で、必要に応じて外来医療に関する協議の場の下にワーキング等を設置すると書いております。実際にこの過多区域の事務負担が都道府県にとってかなり大きくなるということは我々も認識しておりまして、必ずしも外来医療に関する協議の場そのものを用いるのではなくて、より柔軟な小回りの利くワーキングを設置いただくことも考えております。
また、今回お示ししております５都府県の皆様と具体的に事務フローであるとか、そういった内容のヒアリング等も今、意見交換をしながら進めておりますので、できる限りそういった事務が円滑に進むような仕組みをお示ししたいと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 今村構成員、いかがでしょうか。
○今村（知）構成員 ありがとうございます。
ワーキングを設置するということではあるのですけれども、実際にふだん行っている申請の数を考えると、そのワーキングもなかなかすさまじいものになるのではないかと思います。ぜひ都道府県と意見を調整していただいて、現実的な落としどころになるように調整をお願いしたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、玉川構成員、よろしくお願いします。
○玉川構成員 ありがとうございます。
これまでコメントしてきました事項につきましてはおおむね反映いただいておりまして、記載内容に関しましては大きな異論はありません。
その上で、今般のガイドライン見直しに際しては、現在の前期計画の見直しに力点が置かれている部分があり、2040年を見据えた新たな構想とのリンケージについては引き続き検討を深めていくことが必要との印象があります。
今後に向けて、５点コメントを申し上げさせていただきます。
まず１点目です。医師少数状態にある地域への柔軟な対応についてです。医療圏の医師少数状況を区分する際に、へき地尺度を活用することについては大きな前進だと思います。一方で、へき地尺度の10％以内には該当しませんが、アクセス先の医療機関の機能が不十分な場合は、医師少数地域に準じた対応が必要となる地域もあり得ることから、線引きの扱いについて柔軟な対応をこれまで求めてきたところです。その上で、一定の線引きをせざるを得ない場合、実際に確保対策が必要となる区域に対して都道府県が必要な対策を講じることが可能となるよう、国においても柔軟な配慮、支援をお願いしたいと考えております。
これに関連しまして、とりまとめ案３ページの記載の微修正について、可能であれば御検討をお願いしたいと思います。「地域の実情に応じて、医療機関へのアクセスの確保について、引き続き必要な検討を行うこと」となっておりますが、ボトルネックがアクセスに限定されないと考えられますので、「例えば地域の実情に応じて必要となる対策について引き続き検討を行うこと」と包括的な記載に見直しをお願いできればと思います。
続きまして２点目、医師偏在対策における世代構成の重要性についてです。今回のとりまとめ案の中でも記載に反映いただきまして、ありがとうございます。新たな構想では人口推計による将来予測を踏まえた対策に力点を置いており、医師数についても本来は同様の視点が大事かと思います。例示していただきました高齢医師が多く、若手医師が少ない場合には、先々の総数減少ということは明らかであり、その視点を強めていくことは必要と考えます。特に医師養成過程の中では基本的に12年ほどの長きを要することから、先々を展望した対策が重要となります。このため、国におきましても、都道府県と同様に、都道府県全体の医師総数に加えて、高齢医師、若手医師などの年代構成についても、医師偏在指標を補完する重要なモニタリング指標として扱っていただくことを強くお願いしたいと思います。
３点目です。医師偏在指標の今後の課題についてです。現在の医師偏在指標の医師数には、自由診療の医師が相当数含まれているのが実際です。医療体制の確保を主眼とする医師偏在対策、確保対策を考える上では、今後の見直しが必要と考えられます。
また、医師需給の前提となります必要医師数も、時代に応じた見直しが必要と考えます。社会を挙げて仕事と子育ての両立支援を進める中では、男性医師の育児休業取得も増えるほか、勤務時間に関する価値観の変化もあり、働き方の進化は続いていきます。加えて、自由診療の医師数やヘルスケア産業などに従事する医師数も増えていくと考えます。全体としての必要医師数、医師偏在指標の在り方は腰を据えた対応が必要と考えられますので、引き続きの検討をお願いいたします。
４点目、都道府県における目標医師数の考え方についてです。県全体での目標医師数の扱いについても同様に検討が必要と考えます。喫緊の対策として下位３分の１に力点を置くことは重要であり、これからもその継続は必要でありますが、全国平均を下回る県においても、年代構成によっては医師確保対策の強化が必要となるところもあります。この点は引き続きの検討課題として認識をお願いいたします。
最後５点目です。医師確保対策の技術的支援と支援体制の強化です。新たな構想では、実効性を高めるためにも支援体制の強化をお願いしたところです。医師偏在対策についても同様に難度が高い分野と考えます。都道府県が対策の専門性を高めていけるよう、この分野においても国における技術的支援、そして、支援体制の強化をぜひともお願いいたします。
以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。御意見として受け止めさせていただきます。
それでは、お待たせいたしました。櫻木構成員、よろしくお願いします。
○櫻木構成員 ありがとうございます。櫻木です。よろしくお願いします。
３点ほどお話をしようと思っているのですけれども、まず１点目、医師の多数地域あるいは少数地域の選定というところで、資料２－１の４ページの一番上のところです。高齢医師の割合が高く、若手医師の割合が低い場合には、医師多数区域であったとしても、今後、少数区域等となる可能性があると。これは私が前から指摘させていただいているところで、西日本の人口が少ない県に結構こういうところがあるのですけれども、そういった場合に、対策の考え方として、都道府県においては都道府県全体及び都道府県内の各区域における医師の年齢構成を的確に把握をし、中長期的な医師数の動向を踏まえて、適切な医師の確保の取組を行うべきであるとなっているわけですけれども、個別の都道府県名を出して申し訳ありませんけれども、私の徳島などは中長期の対策を取ろうにも、専攻医のシーリングがまだかかっているのです。そういったところで、シーリングに関してもある程度対策をしないと中長期の確保というのは難しいだろうと考えているのですけれども、いかがでしょうか。
それから、２つ目は５ページの上から２つ目の○のところです。オンライン診療を含む遠隔医療の活用ということですけれども、適時適切な対面診療への切替えや急変時の対応等も念頭に、地域の既存の医療提供体制との連携が不可欠であるということで、都道府県が中心となって、地域の関係者が関与して、地域で必要な体制の整備を図ることとするというのが対策になっていますけれども、実態で言えば、例えば精神科のオンライン診療などでいうと、診療先が東京にあって、そこに患者さんがアクセスして診療を受けているというようなケースも少なくありません。そうなってくると、地域での対応がなかなか難しいということが実態としてあり得るのですけれども、それについてはいかがでしょうか。
それから、３つ目です。15ページのところになりますけれども、外来医師多数区域の考え方です。14ページの最初の現状・課題の○のところ、無床診療所の開設状況が都市部に偏っている。それから、診療所における診療科の専門分化が進んでいるということ。それから、救急医療提供体制の構築等の医療機関間の連携の取組が自主的な取組に委ねられているようなこと。これは前にもお話ししましたけれども、残念ながら、特定の診療科で医師が過多になっている区域というのは今回指定されないのです。特に都市部で専門分化が進んでいるメンタルクリニックみたいなものがあって、そういったところというのは９時５時体制になっていますから、地域の精神科の救急医療体制には全く関与していないというようなことがあるわけです。ですから、今回は特定の診療科における多数に対する対策とはなっていませんけれども、将来的にはそういった特定の診療科における対策というのが必要になってくると考えているのですが、いかがでしょうか。
以上３点、よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
事務局のお考えをお聞きになられておりますので、事務局、どうぞよろしくお願いします。
○和泉医師養成等企画調整室長 ありがとうございます。医政局医事課でございます。
まず１点目にシーリングの件をお尋ねいただきましたので、そちらについて回答させていただければと思います。
先生の御指摘のように、具体を挙げると徳島県は確かにシーリングの対象になっている診療科が一部あるかと思っておりまして、これは年齢等も加味して必要な医師数、充足率等は算出しておるのですけれども、実際にかかっているところがあるというのは認識しております。
今回あまり御説明しておりませんけれども、参考資料１のほうに医師養成過程の検討会でとりまとめた内容を記載しておりまして、専門研修に関しても、参考資料１の８ページ目以降に少し書いております。細かい説明は省かせていただきますけれども、シーリングの対象となっている県に対する取組の在り方についても今回まとめさせていただいております。９ページ目以降等に記載を少しさせていただいております。
個別の状況に関しまして、徳島は恐らくシーリングの対象ではあるのですけれども、上限まで採用されているかというところについては、まだ検討というか対策の余地もあるかと思っておりまして、シーリングの趣旨も踏まえながら、医師の確保をしていただく余地はまだあると思っておりますし、いずれにしましても、シーリングの在り方というところにつきましては、この医師の確保の全体的な方向性と合うように、引き続き医師専門研修部会のほうでも議論をしっかりとさせていただきたいと思いますので、先生の問題意識についてはぜひ私どものほうで受け止めさせていただきたいと思っているところでございます。
以上でございます。
○遠藤座長 それでは、引き続きましてお願いします。
○九十九保健医療技術調整官 ２点目は、恐らくオンライン診療における精神領域における対応をどうするのかといった御趣旨の質問だと思います。こちらに関しましては、先般の医療法改正の審議でもいろいろ御議論があったと認識しておりますが、基本的にはここにも記載しておりますが、今回オンライン診療がここに位置づけられたことに伴いまして、新たにオンライン診療に係る基準というものを策定していますので、そういったものをしっかり守っていただくことかと思います。その上で、とりまとめに書かせていただきましたが、まず地域の医療提供体制にどのように影響があるのかという観点も併せてしっかりと都道府県が中心となって議論いただくのかなと思っております。精神に関しましては、またひょっとするとまた別の検討会で議論いただくかもしれませんが、現状で回答できるのはそのような範囲かなと思います。
また、14ページ目のところかと思います。今回、外来過多区域に関しまして特定の診療科における対策、確かに過多区域に関しましては診療科を計算で具体的に考えているものではなくて、医師数や診療所数で過多区域の基準を考えたものでございますので、先生の御指摘のとおり、特定の診療科に関しましての対応は今回は難しい可能性はございます。
例えば地域に不足する医療として精神医療を位置づけることによって、そういった医療を新規開業者に担っていただくことは可能ですが、例えば精神の医療が過剰な場合に、特定の診療科が過剰な場合の対応はどうするかというのは今後の検討課題かなと思います。
一方で、先ほど過多区域に係る都道府県の事務がかなり大変だという御意見もいただきました。これは実際に今回該当しております５都府県と議論しておりますと、確かにいろいろ具体的なフローとか考えることが多いと思っております。ここにさらに特定の診療科ごとに過多区域みたいなのを設定すると、またさらに事務が煩雑になりますので、そういったメリット、デメリットを勘案しながら今後の検討をしていくのかなと考えております。
以上でございます。
○遠藤座長 櫻木構成員、いかがでしょうか。
○櫻木構成員 そういった意味では、まだ課題が残っていると思いますので、今後も検討を続けていただくようにお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
では、東構成員、お待たせしました。
○東構成員 ありがとうございます。全老健の東でございます。
今回の資料２－１の「医師確保計画の見直し等に向けたとりまとめ案」につきましては、きちんとまとめていただいてありがとうございます。
反対ではございませんし、全体としては賛成でございますが、１点だけお願いを申し上げたいと思います。資料２－１の８ページの「医師偏在是正に向けた広域マッチング事業等の活用」の「対応の方向性」でございます。８ページの最後の○の部分ですけれども、「医師偏在是正に向けた広域マッチング事業を推進し」という文言がございます。
それから、資料２－１の９ページの上から２つ目の○につきましては、「また、総合的な診療能力を持つ医師養成のためのリカレント教育推進事業が実施されており、」という文言が出てまいります。
御存知のように、広域マッチング事業につきましては初年度で１億5000万、それから、リカレント教育推進事業につきましても初年度で１億700万という予算がついておるところでございます。しかし、この両者の事業につきましては、別々に動くのではなく、車の両輪のように機能することで医師偏在の問題の解決に資するのではないかと考えております。よって、両事業の緊密な連携というのが必須と思われますので、この広域マッチング事業とリカレント教育推進事業が連携する必要があるということを言及していただくとありがたいと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
では、続きまして望月構成員、よろしくお願いいたします。
○望月構成員 ありがとうございます。
医師の偏在には大きく医師の地域偏在、診療科偏在、開業医、勤務医の偏在等もあるかと思います。今回の議論では地域偏在がメインで話されたわけですけれども、診療科の偏在に関してはなかなか難しい点があります。今回も診療報酬で高難度手術をする消化器外科医の評価には診療報酬がつきましたけれども、実際に病院で運用するとなると、難しいところがあります。特定の診療科の医師だけに手当をつけるとか難しい点もあります。今回の議論の中で、医師の偏在対策にはやはり経済的インセンティブが一番即効性があるし、有効ではないかと思います。この経済的インセンティブに係る事業は、病院が重点医師偏在対策支援区域になければ、なかなか支援を受けにくいという点があるかと思います。
では、重点医師偏在対策支援区域は誰がどう決めるかというところなのですけれども、厚労省が出したのはあくまでも候補区域であって、都道府県がしっかりここは認定するのだということを、都道府県の担当者はあまり分かっていない方もおりまして、厚労省が出した区域が重点対策支援区域ですという方もおりますので、ぜひ都道府県には、医師少数スポット等もありますので、この重点医師偏在対策支援区域の指定に当たっては、しっかりと都道府県がイニシアチブを取ってやるということを指導してほしいと思います。
この中でも、重点医師偏在対策支援区域にあります診療所の承継・開業支援、それから、医療機関に医師を派遣する派遣元医療機関支援は非常にありがたいと思います。特定機能病院から医師を派遣するのは当たり前というのはあるのですけれども、中核病院等からの医師派遣にしっかりと支援を行うと書き込まれましたので、積極的に中核病院からの医師派遣を活性化していけるのかなと思います。
最後に、11ページですが、土日の代替医師確保への支援を行うと書いてありますけれども、これは経済的な費用の支援ということでしょうか。それとも、代替医師を例えば都道府県が見つけてくるという意味なのでしょうか。ここははっきりと、その上の行には費用の支援と書いてあるのですけれども、土日の代替医師の確保への支援を行うと書いてありますので、費用の支援ということだとは思うのですけれども、一つそこはお答えいただきたいと思います。
何はともあれ、今回大分整理されて、規制的手法と以前議論していた内容が支え合いの手法という言葉に変わったのはびっくりしましたけれども、この経済的インセンティブは実効性のある形になってきたと思います。
最後に、８ページの広域マッチング事業の活用、リカレント教育も補正でも予算もついてきておりますけれども、シニアドクターをターゲットにしたリカレント教育、それから、マッチング事業等の活用も非常に有効だと思いますので、ぜひ今後ともこういったところの支援をお願いできればと思います。
以上、質問とコメントでした。
○遠藤座長 それでは、質問について、事務局、お答えください。
○九十九保健医療技術調整官 御意見、御質問ありがとうございます。
とりまとめの11ページ目の医師の勤務・生活環業改善のための代替医師確保支援事業の具体的な内容につきましては、パワーポイントの64ページ目にございまして、今、御質問としてはどのような支援かというところでございますが、64ページ目のパワーポイントの４の補助基準額等を御覧いただきますと、対象の経費としましては、土日祝日の代替医師を雇用する上でかかる経費と書いておりますので、このような支援を考えております。
以上でございます。
○望月構成員 ありがとうございました。
ぜひ土日に少しでも休める体制があると、非常に勤務が継続できますので、ありがたいと思います。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、小川構成員、よろしくお願いいたします。
○小川構成員 雲南市の小川です。よろしくお願いいたします。
まずは、この医師確保の内容につきまして、これまでの議論をきちんととりまとめていただきましたことにつきまして感謝を申し上げたいと思います。
その上で、私のほうから３点ほどお願いをさせていただきたいと思っております。
まず１点目ですけれども、資料の３ページにもございましたけれども、今回この策定に当たりまして、地理的要素ということをきちんと反映していただきましたことに対しまして感謝を申し上げたいと思います。その上で、改めてですけれども、先ほど構成員のほうからも意見がございましたけれども、やはり地域の実情もある程度反映したものになるようにお願いをさせていただきたいというところでございます。
続いて２点目ですけれども、こちらは資料の４ページにも記載がございますけれども、地方の都市におきましては、とりわけ小児周産期につきましては、いわゆる定住対策を市としても非常に重要視しているところでございますけれども、この項目におきましては引き続き丁寧な議論をお願いさせていただきたいと思います。地方にとってこれは非常に大事な項目でございますので、よろしくお願いしたいと思っております。
それから、３点目です。先ほど意見もございましたけれども、リカレント教育につきましては、医師確保の分野におきましても非常に注目している政策であると思っておりますので、このリカレント教育におけまして医師が地方、とりわけ中山間地や離島地域におきまして従事していただきますよう、改めて仕組みの構築をよろしくお願いさせていただきたいというところでございます。
以上、簡単ですけれども、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、会場の御参加の構成員で何かございますか。よろしゅうございますか。
それでは、お二人いらっしゃいますので、そうしたら、土居構成員からお願いしたいと思います。土居構成員、それから、坂本構成員の順番でお願いします。
○土居構成員 御説明ありがとうございました。
資料２－１のとりまとめ案につきましては、私は全面的に賛成でございます。このような形で取組がさらに前進することを期待したいと思います。
先ほど来、何人かの構成員から予算事業についての言及がありまして、これを有機的に医師偏在是正に活用していただくということは大事なことかなと思います。それとともに、医政局におかれましては、予算事業のPDCAサイクルといいましょうか、実際に医師の派遣に係る予算措置でどういう医師がどこの病院にどういう形で赴かれたのかというようなところ、予算措置されたものに関してのフォローアップも、これはまだまだ予算案ですけれども、令和８年度から始めるというようなものもあって、これからまさに措置していくということだと思いますので、書類の作成とかの事務の煩雑さは若干あるかもしれませんけれども、それを超えてなおエビデンスを得るということのほうがむしろ費用対効果という意味ではいいと思いますので、そういうところも目配せしながら進めていただければと思います。
私からは以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
では、坂本構成員、よろしくお願いします。
○坂本構成員 質問が２点ございます。
まず18ページの上から２つ目の○、予期せぬ場合、猶予対象でやむを得ない場合ということで、通常のフローで必要に応じ協議参加となります。予期せぬ場合のみではなくて、事業承継の場合、第三者も含めて、その医療機関が既に４つも５つも救急も予防接種もいろいろな公衆衛生に協力している場合、この文章どおりいくと、通常のフローのとおりになりますので、さらに不足している医療機能を協力しないと駄目ということにも行政の方が取りかねないかなという危惧がございます。あるいは現在やっている公衆衛生的な機能を一度返上して、また新たにするということなのか、その辺の疑問が一点でございます。
あと、２点目が20ページの上から４つ目の○でございます。施行後３年を目途として、過多区域の廃止された数を新たな診療所の数が超える場合は、所要の措置、国において必要な対応を行うことにするという一番下の４行のところでございます。これを見ると、先ほども課題として出ましたけれども、診療科の偏在は確かに難しいので、現状も入っていない。将来も難しいとは思いますけれども、この書きぶりでいってしまうと、数だけで所要の措置、国が開業規制をするような書きぶりに見えてしまいます。数だけではなくて、診療科は分析が難しいですけれども、診療科の問題もございますし、人口変動も医療需要も変動していく中で、そういう数だけではない要素も入ってきますし、医師も高齢化していった場合、質の担保という世代交代も必要ですし、あまりここで数だけで国において所要の措置をするという開業規制のような書きぶりはどうかなと。医師会としては、もちろん医師偏在が目的でございますけれども、過多区域であってもみんなでいろいろな機能を面で支えてほしいというのが一番の目的でございますので、数だけと言われるとちょっと違和感を覚えるかなということでございます。
以上でございます。
○遠藤座長 では、事務局、コメントをお願いいたします。
○九十九保健医療技術調整官 御質問ありがとうございます。
１点目の届出の猶予対象かどうかという観点で、事業承継が行われた場合に関しまして例えば法人が変わった場合とか、そういった場合に関しましては、届出の対象とはなるものの、その地域で不足する医療提供をしないやむを得ない事情かどうかという判断がまた一つ入りますので、そういった中で、例えば現在既に担っていただいている公衆衛生の医療に影響があるとか、そのようなことが一つの理由になるかなと思いますので、その辺りは地域の協議の中で御説明いただくということになろうかと思っております。いただいた意見は重要かと思いますので、できる限り都道府県にもその辺りは理解いただくように、今後の書きぶりというか、そういったところは検討したいと思っております。
２つ目のところでございます。とりまとめの20ページの最後の○の文言でございます。これは３年後のお話でございます。これはパワーポイントでいきますと、77ページ目に今般の医療法等の一部を改正する法律の概要がございまして、この中で赤枠で囲っている下のその他のところでございまして、これは衆議院の審議においてこのような文言が加わったと承知しておりますが、一方で、とりまとめの20ページ目の上から３つ目の○です。先ほど口頭で読み上げたところでございますが、国においては、先ほど申し上げました内容だけをモニタリングするわけではなくて、具体的な都道府県の状況の確認としまして、ここに挙げているような様々な取組状況について確認するものでございますので、回答としましては、一つの結果のみをもって画一的に何か対応を考えるといった性質のものではないと考えてございます。
以上でございます。
○遠藤座長 坂本構成員、いかがでしょうか。
○坂本構成員 ありがとうございます。都道府県等が誤解のないようによろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ほかに御意見、御質問はございますか。よろしゅうございますか。
会場の御参加の方、オンラインの御参加の方、特段御意見もないということでございますので、御意見は出尽くしたと考えさせていただきたいと思います。
ただいま御議論いただきましたけれども、この事務局の提案したとりまとめ案について、大きな反対というのはなかったと理解させていただきます。
また、いろいろな御意見、運用する上での御意見、御要望、あるいは今後の検討課題といったものは多々あったかと思いますけれども、具体的な修文の要請というものはあまりなかったかと思いますけれども、若干あったかなというところもあるものですから、その辺、また議事録などを見ながら事務局と相談して、必要なところがあれば、これも座長預かりということで対応させていただければと思いますけれども、そういう対応でよろしゅうございますか。
（首肯する構成員あり）
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、そういう対応で、本件についても検討会としては承認をしたということにさせていただきたいと思います。どうもいろいろと御意見をいただきました。ありがとうございました。
それでは、取りあえず本日の議題はこれにて終了したと思いますけれども、事務局から何かございますか。
○鈴木課長補佐 本日の御意見も踏まえまして、座長と御相談の上、両とりまとめ案の文言などの修正の作業を進めてまいります。
最後に、森光医政局長から挨拶させていただきます。
○森光局長 医政局長の森光でございます。
本日は、お忙しい中御出席いただき、また、貴重な御意見をいただきまして、誠にありがとうございます。
構成員の皆様には、平素より医療行政の推進に御尽力をいただきまして、その点につきましても重ねて御礼を申し上げたいと思います。
この検討会につきましては、新たな地域医療構想のガイドラインの策定、それから、医師確保計画の見直し等について、その具体的な検討を行うため、昨年７月の開催以降、これまで12回にわたり真摯に御議論、御検討いただきました。そして、このたび遠藤座長御一任という形でとりまとめていただき、御礼を申し上げたいと思います。
地域医療構想につきましては、医療法の改正が昨年の通常国会では通らなかったということで、かなり御心配をおかけしましたし、12月に改正医療法が成立した後には非常にスピーディーな形で御議論をしていただき、濃密な議論をしていただいたかと思います。
この地域医療構想については、今回、医療計画の上位概念という形で位置づけまして、2040年頃を見据えて、医療・介護の複合ニーズを抱える85歳以上の人口の増加、それから、人口減少がさらに進むということが見込まれる中、地域の実情に応じた医療提供体制の構築を図るために、医療機関の連携・再編・集約化という取組を各地で進めていくということになります。
また、医師の偏在対策ということにつきましては、令和６年の12月に策定いたしました総合パッケージの内容、それから、これまでの対策の課題を踏まえて、重点医師偏在対策支援区域、外来医師過多区域の設定、そして、その取組の運用といったものを通じて、総合的な対策を進めていくということになります。
これらのこれまでの検討会での御議論を、単なるガイドラインではなく、また、研修会、都道府県に対する説明会などでも詳細にお伝えしながら、各地域で地域医療構想、そして、医師の確保計画がしっかり進むということを私どもは取り組んでまいりたいと思っております。
これまで本当に多岐にわたって御議論、また、非常に貴重な御意見をいただきましたことに感謝申し上げまして、私ども、しっかりそれを受け止めて、地域医療構想、そして、医師確保対策を進めてまいりたいと思っております。
これまで本当に長い期間、御議論、御意見をいただきましたことに感謝申し上げたいと思います。どうもありがとうございました。
○遠藤座長 これで終わりということでよろしゅうございますか。
本当に私からも御礼を申し上げたいと思います。どうもありがとうございました。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。オンラインでの参加に係る留意事項につきましては、事前にお送りしております「オンライン参加の留意事項について」を御覧ください。
議事に入る前に、資料の確認をさせていただきます。事前に、議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿、配席図のほか、資料１－１、資料１－２、資料２－１、資料２－２、参考資料１を配付いたしましたので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
本日は、望月構成員から遅れての御参加となる旨、御連絡をいただいております。
また、瀬古口構成員、松田宜親構成員から御欠席の旨、御連絡をいただいております。
オブザーバーとして、総務省自治財政局準公営企業室の德大寺室長、文部科学省高等教育局医学教育課の松本企画官に御出席いただいております。
冒頭のカメラ撮りにつきましては、ここまででお願いいたします。
（冒頭カメラ撮り終了）
○鈴木課長補佐 それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長 皆様、本日もどうぞよろしくお願いいたします。
それでは、議事に入らせていただきます。
本日の議事は２つございまして、最初が「１－１．新たな地域医療構想策定ガイドラインについて」、「１－２．地域医療構想及び医療計画等に関する検討会 新たな地域医療構想とりまとめ（案）について」でございまして、もう一つが「医師確保計画の見直し等に向けたとりまとめ（案）について」でございます。
それでは、まず前半の１について、資料１－１及び１－２について、事務局から資料の説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○堤室長 事務局でございます。
資料１－１をお願いいたします。
「新たな地域医療構想策定ガイドラインについて」ということで、前回のとりまとめの部分で議論をしていただかなかった部分、必要病床数の議論の続きとして資料を準備させていただいております。
資料の１枚目からですけれども、これは必要病床数とはどういう形で出すかといういつもお示ししている資料でございまして、２ページ目以降はこれまでつけていた資料をつけておりますので、省略させていただきます。
５ページ目、６ページ目、７ページ目が前回の検討会において出させていただいた論点で、これを踏まえまして、８ページ目にその際いただいた御意見を提示しております。
上からですけれども、必要病床数の算定に当たって、受療率の低下を組み込んで計算するということは賛成だと。ただ、今後の変化も踏まえて、定期的な見直しや算出した必要病床数を修正するということも必要ではないかという御意見。
あとは、必要病床数に関して、最後に割り戻す数字として病床稼働率ということがあるけれども、その数字というのはあくまでコンバーターであるということなので、それだけではなくて、ほかのデータも使いながら決めるのがよいのではないかという御意見。
３つ目が、同様に病床稼働率の数字についても、病床数への換算にも望ましい稼働率であって、必ずこの数字を医療機関が目指すべきというものではないということはしっかり踏まえる必要があるといった御意見。
稼働率と呼んでいるものについては、75％、78％といった数字を用いることとしているけれども、そうではなくて、現在の状況を踏まえたデータに基づいて設定する必要があるのではないかという御意見。
そのデータに関しても、高度急性期、急性期で75％、78％というような数字では経営が成り立たない。一方で、90％と設定すると余剰があまりないといったところで、適切な数字を作る必要があるのではないかといった御意見をいただきました。
９ページ目が新しい資料ですけれども、包括期の機能について、前回、回復期の機能と同じ数字をということで御提案させていただきましたけれども、包括期に関しては、これまでの回復期機能に加えて、高齢者等の急性期患者を受け入れる機能というのも追加されておりますので、必要病床数の推計に当たっては、この機能の変化も踏まえたデータを活用して設定することが必要であると。
10ページ目からが現在の病床稼働率のデータについてですけれども、１ポツ目で、高度急性期、急性期に関しては、これまで前回の地域医療構想の必要病床数を算定するに当たっては75％、78％を使用していた。一方で、高度急性期の病床稼働率の平均値というのが今の数字をそのまま使いますと71.3％、中央値が73.1％といったことになっておりまして、いずれの機能も平均値は現構想の設定値を下回っており、高度急性期においては中央値も下回るという状況になってございます。
11ページ目も同様に、こちらは包括期と慢性期のデータですけれども、これまで回復期は90％、慢性期は92％としていたところ、包括期の平均値を取ると78.9%、中央値が84.2、慢性期の病床稼働率の平均値は85.6％、中央値は90.1％ということで、いずれの機能も平均値、中央値、どちらにせよ現構想の設定値を下回っているという状況になっております。
一方で、このグラフの下のところを見ていただきますと、左側のほうに通常の病床の稼働の実態とは離れた０％近くに一定の数字があるということもございます。
そうしたことを踏まえまして、12ページ目に考え方をまとめてございます。
必要病床数の算出に当たり用いる数値については、これまで高度急性期75％といった数字を使ってきた。
この数値については、新たな地域医療構想においては、回復期の機能に加えて高齢者等の急性期患者を受け入れる機能として包括を設定するということにしている。また、実際の病床稼働率として、急性期78％といった数字では厳しいのではないかという指摘をいただいていることを踏まえて実態のデータを踏まえて設定する必要がある。
一方で、医療需要が変化している中で、低下している現在の病床利用率をそのまま用いるということも、実際より過大に病床数が推計されるおそれがございます。このため、現在の各機能区分の病床稼働率を基本として、効率的な病床の運用により病床稼働率を高める取組に資するよう、実際のデータのうち、低い病床稼働率を除いた中央値により算出した値として、高度急性期78％、急性期83％、包括期87％、慢性期92％としてはどうかと。また、その際、この数値というのは必要病床数の算定のためのものであって、医療機関がこの数値を目指すべきものではないということには留意する必要があるとしております。
13ページ目からが医療機関の業務効率化・職場環境改善の推進に関する方向性として、これは昨年末に医療部会で議論した内容になってございます。
ここの13ページ目のポツの下のところですけれども、2040年に向けて医療従事者を安定的に確保し、質が高く効率的な医療提供体制を構築するため、医療機関の業務効率化・職場環境改善による生産性向上などに取り組むことが必要であるといった方向性を記載してございます。
関連する資料として14ページ目と15ページ目、15ページ目に事例を載せておりまして、16ページ目が令和７年度補正予算としまして、医療分野における生産性向上に対する支援としまして、業務効率化・職場環境改善等の取組を支援するというような予算事業をやらせていただいているというところになっております。
こうしたことを踏まえまして、17ページ目に必要病床数のまとめを書いておりますけれども、まず１ポツ目ですが、入院受療率の低下傾向やこれまでの地域医療構想の取組等による効果の反映として、医療機関の連携・再編・集約化等に伴う病床利用の効率化分、入院の受入れ時からリハビリ等を提供し早期退院による効率化分、在宅医療や介護との連携による効率化分として、現在の地域医療構想における見込みと実際の医療需要との差分を反映することとしてはどうかと。
２ポツ目は先ほど御説明した内容なので、３ポツ目ですけれども、さらに、今後の医療DXの取組を進め、特に高齢者救急の対応が期待される包括期の病床を中心として、急性期や慢性期においても入退院の円滑化や病床管理の質の向上等による効率化の取組を進める必要がある。これらの取組による効率化分として必要病床数の算出に当たり用いる値について、高度急性期・急性期についてプラス１％しまして79％、84％、包括期はプラス２％、慢性期はプラス0.5％を見込んで算出することとしてはどうかと。あくまでこの数値については必要病床数の算定のためのものであるということに留意する必要があるということとしております。
必要病床数は、この内容も含めてとりまとめに反映させていただいたもの、また、前回いただいた御意見を基本的に反映させていただいたものとして資料１－２を準備しておりますので、御確認をお願いいたします。
まず３ページ目ですけれども、「はじめに」のところ、前回様々御意見をいただきまして、医療機関の自主的な取組であることですとか、「はじめに」という位置づけとして趣旨を明確化すること、あとは2024年の議論を踏まえた議論をこの検討会において進めるといったことを反映すべきだという御意見をいただきまして、それを反映させていただいたものとなっております。
続きまして７ページ目、関係者に期待される役割の中で国の役割のところです。ここについては、都道府県の進捗や運用に対するフォローアップですとか、地域医療介護総合確保基金等を通じた財政的な支援など、さらなる支援体制の強化というのも国の役割として記載しております。
８ページ目の市町村の続きのところですけれども、一番上のポツですが、介護保険事業計画との整合性の確保を図りつつという文言を追加しております。
８ページ目の⑥として新しく作っていますけれども、公立・公的病院等ということで、市町村の役割のところに記載している内容と同じものを記載しております。
９ページ目、地域医療構想アドバイザーのところですけれども、前回、これまでのアドバイザーというのは、基本的に地域の医師会関係者や地域をよく知っている方というのが任命されている。今後も当然そういった方が中心になっていくだろうということで、その趣旨を反映させた修文をしております。
10ページ目ですけれども、医療機関機能の確保についての基本的な考え方の上から２ポツ目ですが、2024年、前回のとりまとめの中で、医療機関機能の記載として、必要に応じて医療機関の経営状況等を踏まえながらという記載がありましたので、そこも追記をしております。
（１）の３つ下のところです。「まずは」の文章のところですが、下のところに、医療機関機能の見直し、急性期拠点機能以外の医療機関機能について、変更の都度、地域医療構想調整会議での協議が必要ではないかといった趣旨に見えた文章でしたので、それを修正しております。
その下のポツですけれども、複数の医療機関議論を報告する場合に、将来の役割分担に資するよう、2040年に向けて各医療機関が担う主たる機能について協議するなどという例示をつけさせていただいております。
11ページ目の上から１つ目のポツですけれども、リハビリテーションの後ろに栄養管理・口腔管理という文言をつけております。これは必要なところには同じ修正を他の箇所においてもしております。
13ページ目ですけれども、（４）の上のポツの一番上に誤字がございましたので、「急性期に係る」という「係る」が消えておりましたので、そこは修正をしておきます。
13ページ目、同様に（４）の２ポツ目でございますけれども、地域の医療資源に応じながら、という文言について、日本語の意味を明確化するために、少し場所を移動しているという修正をしております。
14ページ目の（５）の一番下の５疾病６事業のところも、同じように趣旨がより明確になるような修正をしております。
15ページ目ですけれども、（７）の２個上のポツです。「救急医療の役割分担については」というところですが、前回、下り搬送や上り搬送の体制も踏まえて検討するということが重要であるといったことですとか、メディカルコントロール協議会でも地域医療構想の考え方を踏まえる必要があるといった御意見をいただきましたので、その旨で修正をしております。
16ページ目、一番上のポツで、都道府県は、大学病院本院と地域枠の医師の勤務状況等の情報を互いに共有し合うといった文言を追加しております。
16ページ目の一番下ですが、大学病院本院についても、他の医療機関と同様に、地域全体に係る提供体制の構築・維持などの観点を踏まえてというこれは先ほどの公立・公的病院や市町村の役割にも記載しているものを追記しております。
17ページ目ですけれども、必要病床数について改革モデルという文言を追記した上で、小さなポツのところに先ほど資料１のパワーポイントで御説明させていただいた文章を中心に反映させております。
次が少し飛びまして、23ページ目の（３）のすぐ上のポツですけれども、一番最後のところで、都道府県間で連携を考える場合の具体的な運用というのはしっかりガイドラインにおいて示す必要があるという御意見をいただきましたので、それを反映しております。
24ページ目、外来医療についてですけれども、上から３つ目のポツでD to P with Nを含むオンライン診療という形で、オンライン診療のところにつけさせていただいています。
その下のポツです。「特に人口の」のところでは、オンライン診療の考え方に関して、「オンライン診療の適切な実施に関する指針を遵守し」という文言を追加しております。
また、その下ですけれども、大都市型の地域において、高齢者の外来医療の需要増等が増加することが見込まれる地域もあるが、日本全体における効率的な医療提供体制の構築や医師の偏在是正の観点も踏まえて、そうした地域においても外来医療の提供に向けた協議が重要であるという趣旨の御意見をいただきましたので、追記をしております。
25ページ目、一番上のポツですけれども、最後のところに下線を入れ忘れてしまっていたのですが、また、歯科医療機関と連携した口腔健康管理の実施体制の構築や、薬局と連携した切れ目のない薬剤情報連携体制の構築が重要であるということを追記しております。関連して、在宅歯科医療を担うですとか、訪問薬剤管理指導を行う薬局といった文言を関連した箇所につけさせていただいております。
26ページ目も同様でして、26ページ目の一番上のところに在宅歯科医療を担う歯科医療機関数や薬局数、あとは看護小規模多機能型居宅介護を提供する事業所数といった文言を追加しております。
その下の「介護老人保健施設は」というポツですけれども、ショートステイの前に「医学管理を実施する者等に」という文言を追加しております。
また、その３行下のところで「介護老人保健施設や介護医療院等の医療と介護の連携に資する介護施設の機能」という文言を追加しております。
修正は以上でございます。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ただいま事務局から、前半は主として必要病床数の算定の方法について、後半はとりまとめ案について御報告がありました。
とりまとめ案はこれまで御議論いただいた内容をこの中に盛り込んだというふうになっているようでありますけれども、何か御質問、御意見はございますでしょうか。
それでは、まずは会場参加の構成員からお願いしたいと思います。いかがでございましょうか。
川又構成員、お願いいたします。
○川又構成員 ありがとうございます。協会けんぽの川又です。
今回の先ほどの病床利用率の話、それから、このとりまとめについても、これまでのいろいろな意見を踏まえてよくまとめていただいていると思いますので、この方向で進めていただければと思います。早急に国のガイドラインのほうもお示しいただいて、各都道府県に丁寧に御説明いただければと思います。
これまで保険者の役割についても明記していただきまして、ありがとうございます。これまでも私のほうからは保険者の参加という点について意見を申し上げてきたところでございますけれども、この保険者の意味するところは、保険料を負担していただいている加入者あるいはその事業主ということでありまして、医療保険の費用負担をしている者であると同時に、加入者にとってみれば、医療サービスの利用者でもあるという立場になります。したがいまして、加入者あるいは事業主の理解を得ながら地域医療構想を進めていくことは、住民参加ということと同様の意義があると考えているところでございます。
平成20年に協会けんぽは発足いたしましたが、今、47都道府県別に保険料率が設定されるようになりました。年齢とか所得の調整をしてもなお、現状、保険料率の一番高い県と一番低い県の差が1.34ポイントもございます。地域の医療提供体制の違いというのがその大きな要因になっているということが課題になっております。そうしたこともあって、保険者としても地域の医療提供体制に関心を持って、その議論に参加し、また、意見を発信していくということが重要と考えて取組を進めているところでございます。
良質で効率的な医療を持続可能な形で実現するという地域医療構想の意義、役割につきましては、私ども協会けんぽの都道府県支部、あるいはその支部に評議会というのがございまして、事業主、被保険者、学識経験者、三者構成の協議会でございますけれども、そのような場にも情報を共有しながら、我々としても地域における理解の促進ということで努めていきたいと考えているところでございます。
以上でございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
ほかにいかがでございましょうか。
では、猪口構成員、お願いします。
○猪口構成員 全体的に前回検討しておりますので、ほとんど同意なのですけれども、幾つか細かい確認をさせてください。よろしくお願いします。
８ページ、公立病院等というところで入れていただいた点は非常に感謝します。ただ、病院が考えても先に進まないというか、設立主体が欲しがっているというようなところがありますので、設立主体という文言をどこかここにうまく入れていただけるとありがたいなと思っております。要望です。
それから、17ページ２行目、大学病院本院は地域ごとに確保する医療機関機能ではなく、医育及び広域診療機能と書いてある。これは前回から書いてあるのですが、今までの議論だと、大学病院は急性期拠点の機能があって、かつそこだけでは賄えなければほかにもう一つ急性期拠点をつくってもいい、あってもいいというような議論がいろいろあって、大学病院本院は急性期拠点プラスこの広域なのか、それとも急性期拠点から外れているのか、ここのところははっきりしていただきたいなと思っております。
それから、17ページ下から今度加えられた病床稼働率の考え方なのですけれども、再三文章の中に入っていますとおり、今の状態だと経営が成り立たないという文言で、だから増やしているのというような書きぶりになっていると思うのですが、今度の必要病床数の計算する稼働率でいくと、我々は本当に経営が成り立つのか、持続可能性があるのか。多分そういう話ではないのだとは思っておりますが、ただ、こういう話をして、こういう数字が出てきておりますので、要望としては、こういった稼働率で行っている限りにおいては、大体持続可能性があるのだという具合の診療報酬にしていただきたいなという要望を挙げさせていただきます。
最後なのですけれども、21ページ、策定のプロセスで構想の策定を2028年度までに行うという話で、これも前回からきちんと書いてある部分で質問できなかったところなのですが、今まで話の流れからいうと後ろ倒しになっていて、2030年度策定の第９次医療計画に間に合うように、なるべくよく議論して間に合うようにというような形だったかなと思うのですけれども、まずは28年度までに策定した上で、細かいことは28年度以降、30年度までに地域医療計画を合わせながら考えていくのだと。そういう区切りでよろしいのでしょうねというこれぐらいの質問です。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
では、事務局、お答えをお願いします。
○堤室長 事務局でございます。
２点御質問をいただきました。
１点目は17ページ目の大学病院本院の機能のところについて、担う医療機関はという御質問をいただきましたが、17ページ目の一番上のところです。大学病院本院は地域ごとに確保する医療機関機能ではなく、医育及び広域診療機能のみを報告するものとするとさせていただいていますので、そのとおりにさせていただければと考えております。
また、21ページ目については、2028年までに大きな方向性を決めて、その後、具体的な取組については、細かいことと御指摘いただきましたけれども、その後検討していくというスケジュール感をここで提案させていただいていますので、御質問のとおりかなと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 猪口構成員、いかがでしょうか。
○猪口構成員 最初のほうの大学病院本院の話なのですが、では20万人、30万人という構想区域の中に大学病院が１つあった場合、そこは急性期拠点がもう一つ必ずあるというイメージでいいのか。例えば東京のように1400万の中に13の大学病院の本院があった場合、それは計算から外して、そして、20万、30万で割っていくだけの急性期拠点があればいいのか、この辺の計算はどうすればよろしいですか。
○遠藤座長 それでは、事務局、お願いします。
○堤室長 13ページ目に記載しておりますけれども、ポツでいうと一番上のところです。「大学病院本院が所在する構想区域の場合であって」というところですけれども、「当該大学病院本院が当該区域より広域な三次医療圏などを対象とした医療を主に提供している場合等において、大学が担う医療の内容や病院間の役割分担等を踏まえた上で、効率的な提供体制の構築が可能であれば、必要に応じて大学病院本院と別に急性期拠点機能を確保することも検討する」と記載しておりますので、そういった場合は、13の大学病院がこうした役割に該当する場合においては、別で急性期拠点機能を確保していただくということになるかなと思います。
○遠藤座長 猪口構成員、いかがでしょうか。
○猪口構成員 なかなか難しくなっているような気がするのですけれども、大学病院は地域の急性期拠点の地域に根差した医療をやっていて当たり前で、その部分はやっていますよね。それ以外に広域をやっているから外して計算していいよということでよろしいのですね。
○堤室長 大学がどれぐらい地域において医療をやっているかというのが、あまりここで定性的な議論をやっても仕方がないと思いますけれども、考え方としては、東京都のお話であれば、東京都でそういうお考えになれば、当然外していいということになります。
○猪口構成員 東京は例示で出しただけなのですけれども、１県１大学病院においても何でも、それ以外に急性期拠点をそろえろというような計算になっていってしまうような気がしますけれども、それでよろしいですか。
○堤室長 ここに記載してあるとおりで、この場でもよく御指摘いただくのが、大学病院本院がほとんど地域に根差した医療のみをやっている。そうした場合でプラス１つ確保するというのは適切ではないと思いますけれども、多くの大学病院本院がそうではないと思っておりまして、そうした場合においてプラス１で考えていただくことで問題ないかなと思っております。
○猪口構成員 どうもありがとうございました。
○遠藤座長 ありがとうございます。
ほかにいかがでございましょうか。
岡構成員、どうぞ。
○岡構成員 ありがとうございます。
全体的なとりまとめ案につきましては大きな異論はなく、賛同したいと思います。
そこの中で２つ、１つは質問ですが、まず、17ページにある医療需要の推計と病床機能報告についての項の２ポツ目で、改革モデルを反映させ、必要病床を算定することとありますが、このことについては異論はありません。
そこで１つ質問なのですが、先般の医療法の改正で、基準病床数においては病床数適正化事業により削減した病床数を反映して基準病床数を減らすとありますが、今回この必要病床数の算定においては、病床数適正化事業により削減した病床数はどのように反映するのか、あるいは反映しないのかにつきまして一つお聞きしたいと思います。
２つ目は、18ページの２ポツ目にある必要病床の算定に当たり用いる病床利用率ですが、今回示していただいた急性期病棟に関する高度急性期78％、急性期83％という数字は、季節性の変動や新興感染症に対応して、常に急性期で受け入れる体制はこの数字であれば何とか構築できますし、猪口構成員もおっしゃっていましたけれども、経営的には今回診療報酬改定でかなり急性期が手厚くなっていますので、それでもぎりぎりかなと思いますけれども、何とか維持できる可能性のある数字と考えまして、ここについては賛同したいと思います。
その中で、２ポツ目に効率化分として必要病床の算定に当たり用いる値としてさらにプラスしているということで、これは結果として必要病床数はこれまでの算出法より低い数字が出ると理解しています。ここはなかなか難しいのですけれども、病床を効率化すると、病院だけの単位で考えますと、当然稼働率は落ちますけれども、必要病床数の算定においては、この値を上げて、結果として必要病床数が少なくなって、その結果、各病院がそれに応じて病床の適正化をして稼働率が上がるという理解だと思うのですけれども、これを果たして皆さん理解できるかということなので、ここは理解できるようにもうちょっと書きぶりを考えていただいて、かつ、2040年に向けて多くの病院が、特に急性期の病院も病床数の適正化、いわゆるダウンサイズも検討する必要があると考えられていますし、この点はやはり地域で話し合う必要があると思います。
特定機能病院においては、16ページに病床数の適正化（ダウンサイズ）と書いてありますが、ここまで踏み込んで書くかどうかということはぜひ一度検討していただいて、これは意見ですが、ここまで必要病床数の出し方をこういうふうに稼働率を上げて計算する。その先にあるのは恐らく病床数の適正化を進めるということだと思いますので、そこまで示唆するような書き方をするかどうか、一度御検討いただければと思います。これは意見です。
以上です。
○遠藤座長 それでは、事務局、コメントがあればお願いします。
○堤室長 １点質問をいただきました。基準病床数の計算については、病床数適正化事業を踏まえて減少するという対応をするということは医療部会でも御議論いただきましたけれども、必要病床数に関してどういう対応をするのかということで、今日の資料にお示ししていないのですけれども、前回、この必要病床数の議論をしたときに、現状投影をする際に、今回、11万床削減という数字が出ていますけれども、それに見合う医療需要分については、現状投影の前の段階で減少させたものを現状投影するという形で提案させていただいています。そういった形にするのかなと。
今回、この必要病床数というのは新たな地域医療構想の中で検討するものなので、その新たな地域医療構想が始まる前の削減分は事前に削減しておくという形で提案させていただいていたかなと。そういう対応をさせていただく予定でございます。
○遠藤座長 岡構成員、いかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、坂本構成員、お願いいたします。
○坂本構成員 日本医師会の坂本でございます。
２点の確認と１点の意見でございます。
まず、10ページの一番下のポツの下から３行目です。「例えば、2040年に向けて各医療機関が担う主たる機能について協議する等、複数の医療機関機能を報告する上での考え方を整理することが必要である」という記載がございます。
３ページに戻り「はじめに」の一番上の下線の部分に「病床の機能の分化及び連携に向けて、医療機関の自主的な取組及び医療機関相互の協議等により進められることが前提である」という記載がございます。ついては、純粋に医療機関が自ら検討を行った上で機能を報告できることを前提として、調整会議では必要に応じて報告された機能について協議が行われるべきであるということの確認でございます。これは順番の確認になるかと思います。
２つ目、13ページです。在宅医療等連携機能のところの２つ目のポツです。「地域の医療資源に応じながら、在宅医療や訪問看護を提供すること」とあるが、訪問看護については、人口の少ない地域では医療機関で訪問看護を実施しているケースは少ないというか、厳しい状況がございます。訪問看護ステーションと連携しなければいけない現状があります。ついては、訪問看護は地域連携により対応できるべきであるが、ここに記載があります「地域の医療資源に応じながら」という文言でそこまで読めるのかということを確認したいということです。
３点目、最後です。18ページ、一番最後の小さなポツでございます。「この数値は、必要病床数の算定のためのものであり、医療機関が目指すべき数値でないことを留意する必要がある」。これを明記されることは評価いたします。この記載がガイドラインに反映されることを要望しますし、地域の医療機関には、将来を見据えて自分の病院や有床診療所の地域の立ち位置をしっかり御検討いただいて病床機能報告をしていただくよう、改めて周知を徹底することが必要と考えます。ここは要望、意見でございます。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、コメントをお願いいたします。
○堤室長 事務局でございます。
医療機関機能の報告の順番について御質問いただきました。10ページ目の（１）の４ポツ目で各医療機関が自ら検討を行った上で、現在担っている機能に近い医療機関機能、2040年に向けて担う医療機関機能、診療実績等を医療機関機能報告において報告いただくとさせていただいておりますので、御質問いただいた趣旨のとおりまずは医療機関が自主的に選んだ報告があってということで問題はないかなと思っております。
13ページ目の在宅医療等連携機能についてですけれども、２ポツ目でございます。在宅医療等連携機能及び高齢者救急・地域急性期機能については、そもそもおととしの議論の中で幅を持った形で報告をするということにしておりまして、ここの中で局所的に在宅医療を提供する機関が少ない場合等において在宅医療や訪問介護を提供するというのは、必ずしも訪問看護をやっていないからこの報告ができないということを意味するものではございませんので、御懸念いただいたところについては特段問題がないのかなと思っております。もともとこの意味するところは、訪看ステーションを併設して提供しているところも当然こういった形になるでしょうし、地域のステーションと連携して訪問看護を提供していただくことというのも当然あるべき姿だと思うので、そうした場合にこの機能を報告することが排除されるということはありませんので、問題ないかなと思います。
18ページ目に関しては御要望ということで、以上でございます。
○遠藤座長 坂本構成員、いかがでしょうか。
○坂本構成員 ありがとうございます。
自主的な取組を報告された上での協議ということで、よろしくお願いします。医療機関が目指すべき数値でないということをぜひガイドラインに反映をお願いします。
○遠藤座長 それでは、お待たせしました。オンラインに移りたいと思います。
それでは、オンラインでお手を挙げておられます今村知明構成員、お願いいたします。
○今村（知）構成員 今村です。
２つほど質問させてもらいたいと思いますけれども、まずは必要病床数の推計の稼働率の数字を出していただきまして、ありがとうございます。恐らく現実的な必要病床数の設定になるのではないかと思っておりますので、この推計式での係数の設定は私は賛成なのですけれども、その上で、実際に必要病床数を計算して二次医療圏なりに数字を出すのはいつ頃になるのかということと、各都道府県は構想区域を独自に設定すると思うのですが、その独自に設定した必要病床数の計算というのはどのような段取りで都道府県は知ることができるようになるのかというのがまず一つです。
もう一つは、恐らくこの稼働率を使うと、病床はそれなりに削減される計算になると思うのですが、これは2040年の推計値ですので、2040年ぐらいまでにかけてゆっくり減っていくということであれば問題ないと思うのですが、急にどんと減った場合、例えば稼働率が９割ぐらいの地域でいきなり病床だけ減ると、患者さん、これから高齢者が増えていくような地域では受け入れられなくなる可能性もあるわけで、急激に、特に高齢者が増える地域で必要量まで減らすと危険性があると思うのです。それに対して何らかの対応を取る予定があるか、もしくはそういうことにちゃんと注意を払えということをガイドラインで書いてもらえるか、その辺のお考えをお聞かせいただければと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、お答えください。
○堤室長 事務局でございます。
必要病床数の数値を地域ごとにどのタイミングで出せるのかということで、ガイドラインに関しましては３月、今年度中にということで検討させていただいておりまして、そう遠くはないときに都道府県に御提供したいなと思っておりますけれども、今の時点でこの時期ですということを明言するのはなかなか難しいかなと思っております。
区域の変更をした場合の必要病床数の算定をどうするのかという御質問ですけれども、これから都道府県、今、具体的な事務の流れなどを国のほうで詰めている段階ですけれども、一定期間の中で区域の設定を見直した場合、それを都道府県さんから報告いただいて、必要病床数、必要なものをお返しするという形を今後何度か設けていければなと思っておりますというのが質問の１点目でございます。
２点目のところ、急激に地域医療構想の中で、あくまで設定するのは2040年の必要病床数でございますので、その中でスケジュールとしてお示しさせていただいたのが2028年までに大きな方向性を検討して具体の取組を進めていくという流れですので、地域医療構想の枠組みの中で拙速に何かをやってくださいということをお願いすることはまずないかなと考えております。
その上で、具体的に委員の御指摘は、病床数の適正化事業において急激に病床数が減ることについて大丈夫なのかという御懸念かなと思いますけれども、そこはこれから事業を進めていく中で、事業の運営として注意をしながら進めていただく。都道府県の中で申請に基づきやっていっていただくものだと思っているので、当然その中でどれぐらい減らすのかというのは都道府県でも検討されながら進めていただくものと考えております。
以上でございます。
○遠藤座長 今村構成員、いかがですか。
○今村（知）構成員 ありがとうございます。
都道府県への数字の提示と再計算はぜひよろしくお願いしたいと思います。
それと、２つ目の病床削減ですけれども、やはり補助金のある間に削減しようと思うところがたくさんあると思うのです。ですから、補助金がある時期に駆け込みで一気に減ってしまうというようなことが懸念されると思いますので、そういったところはぜひ留意が必要だということは厚労省からも注意喚起をしてほしいと思っています。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、望月構成員、よろしくお願いいたします。
○望月構成員 ありがとうございます。
まず、医療機関機能の中で在宅医療等連携機能はほとんど議論してこなかった記憶があります。ワーキンググループを立ち上げてという話もあったと思うのですけれども、今回、ガイドラインとして13ページに「在宅医療等連携機能は」と記載があって、24時間対応と入院対応を行うとあります。そもそも医療機関機能の報告には診療所は入ってこないという認識で良いですね。
というのは、在宅医療は、往診専門クリニック等もかなり都会にはあると思うのですけれども、地方ではほぼほぼ診療所があっても在宅の機能まで果たせないような状況が多いです。中小病院、地域密着型の病院の中に訪問看護ステーションを立ち上げ、訪問診療、在宅医療を行っているのが現状だと思います。
それが、先ほど坂本先生もおっしゃっていましたけれども、10ページの基本的な考え方の一番下のポツに「在宅医療を担う医療機関であっても、救急車の受入も多い医療機関がある」というような書きぶりがあるのですけれども、下から３行目のところで、将来の役割分担に資するよう、例えば2040年に向けて各医療機関が担う主たる機能について協議する。つまり、複数の医療機能を報告してもいいけれども、2040年には主たる機能についてまとめてくれとも捉えられるような書きぶりではないかと思うのです。高齢者救急は救急、入院機能と在宅機能がと裏表一体の関係にあるような中小病院が地域では多いわけです。だから、ここの書きぶりで少し気になるのが、２つの医療機関機能を報告していた場合、どちらか１つにしていけという意味ではないと思うのですが、在宅医療機能だけで成り立つ病院というのは普通あり得ないと思うので、この辺の書き方をもうちょっと分かりやすく書いてほしいのと、在宅医療連携機能というところの議論があまりされていない中にこういう形で出してこられたのですけれども、13ページで在宅医療のところは３つのポツしかないのですよね。１つ目が24時間対応、２つ目が在宅医療や訪問看護を提供するというような書きぶりで書いてあるのです。最後がオンライン診療が書き込まれています。在宅医療機能は、地域によって全く異なっているのではないかと思います。医療資源の多い都会の在宅医療と地域、地方、ほぼ200床未満の病院が在宅支援病院として在宅医療もやっている、やらざるを得ないということが現状ではないかと思いますので、もう少し地域密着型の病院が在宅医療をやっていけるような書きぶりのほうが在宅医療としてはニーズが増えてくるわけですから、成り立つような気がするのです。この辺のところは質問なのですけれども、よろしくお願いしたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 それでは、事務局、よろしくお願いします。
○堤室長 事務局でございます。
在宅医療等連携機能につきまして、基本的な医療機関機能はあまり議論していないではないかと言われると、事務局としても受け止めがなかなか難しいのですけれども、この議論については、今回の「はじめに」のところに書かせていただきましたけれども、一昨年にとりまとめさせていただいた検討会において、医療機関機能の基本的なところを整理させていただいた上で議論をしていただいているところです。そうした中で、今御指摘いただいたように、都市部では在宅医療の提供がそもそも多いけれども、地方ではあまりやられていないといった現状に基づいて、在宅医療等連携機能というのは、まさに御指摘いただいたように、地域では在宅医療もやりながら高齢者救急もやらないといけないみたいなことも踏まえながら、御議論いただいた上でこの医療機関機能を設定するということにさせていただいているので、この検討会の中で趣旨にあまり触れていないのではないかということはないのかなと考えておりますけれども、その上で、書きぶりが今のままではというところもいただきましたので、今御指摘いただいたような趣旨、前回のとりまとめでさせていただいたような内容も含めて検討させていただきたいなと思います。
あと、診療所はここに入っていないのかという御質問もいただいたかなと思いますけれども、ここは病床機能報告と同様、病院と有床診療所に報告いただく。その役割分担のためにどの機能を選んでいただくかということなので、診療所は入っていないというお答えになります。
○望月構成員 言わば地方、人口の少ない地域では、在宅医療はほぼ病院、中小病院がやらざるを得ない状況なので、高齢者救急と在宅医療は全く別な機能ではなくて、表裏一体の機能ではないかという状況で今行っているので、書き方も積極的に在宅医療をやってもらえるような書きぶりのほうがいいのかなと思いました。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、続きまして荻野構成員、お手を挙げておられますので、お願いいたします。
○荻野構成員 ありがとうございます。日本薬剤師会の荻野でございます。
事務局におかれましては、新たな地域医療構想のとりまとめでは、私どもの意見を可能な限り反映いただき、感謝申し上げます。
薬剤師として、人口の多い都市部だけではなく、僻地、離島においても医薬分業の本来の在り方、薬剤の提供体制の構築強化をすべきと考えているところです。医療提供体制の中で薬剤に関することは粒度の小さいことかもしれませんが、薬剤が届かないことでは医療は完結しないと考えております。そのための新たな地域医療構想、医療計画としていただきたいとの想いから、このたびのとりまとめをガイドラインにより分かりやすく落とし込みいただくよう、期待をしているところでございます。
私からは以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、櫻木構成員、お願いいたします。
○櫻木構成員 ありがとうございます。日本精神科病院協会の櫻木です。
今回の新たな地域医療構想の中に精神科医療を位置づけるということでこれから議論が始まるわけですけれども、27ページの最後のところ、今後検討すべき事項として、精神科病院における医療機関機能、医療機関機能報告・病床機能報告の内容、それから、必要病床数の推計方法、精神医療と障害福祉サービスとの連携ということが挙げられていますが、この中に当然構想区域をどういうふうに設定していくかということも検討事項に入っていると考えているわけですけれども、医療計画との関連でいうと、５疾病のうちの一つ、精神医療に関して言えば、都道府県によっては全県一区の計画を立てているというところもあれば、二次医療圏あるいは精神科救急医療圏で計画を立てているというところもあると思います。ですから、今後、構想区域を考える上で、その辺のところは、今までの議論によれば、都道府県がある程度フリーハンドを持つという考え方になろうかと思うのですけれども、そういうところで言うと、その前の地域医療構想と医療計画の関係、７のところの２つ目のポツ、「第９次医療計画の見直しの際には、二次医療圏は、見直し等を通じて設定された構想区域と原則として一致させる必要がある」という記述があります。そうすると、ある程度二次医療圏ということで構想区域というのを考えていく考え方になろうかと思うのですけれども、現在、医療計画の中で精神医療というのはそういうふうに多様性があるのですけれども、そのことととりまとめ案の記載との関連について、どちらを優先するか、その辺のところについてお伺いしたいと思います。お願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、お答えください。
○堤室長 事務局でございます。
27ページ目の７の２ポツ目の記載に二次医療圏と書いてありますのは、狭い意味での二次医療圏と申しますか、がんの圏域ですとか、小児周産期の圏域というのはそれぞれ５疾病６事業の中ではあるわけですけれども、そちらはそれで既に運用されておりますので、そちらも対応させるという意味ではなくて、あくまで大きい単位での二次医療圏というものについて言及している記載でございます。ですので、今後、精神医療に関して全県で一つという区域でなされているものについても、構想区域と一致させるということを意味しているものではございません。
○遠藤座長 櫻木構成員、いかがでしょうか。
○櫻木構成員 分かりました。ありがとうございます。
○遠藤座長 それでは、今度はまた会場参加の方へ戻りたいと思いますが、会場参加の構成員でほかに何かございますでしょうか。
では、伊藤悦郎構成員、どうぞ。
○伊藤（悦）構成員 ありがとうございます。
まず、資料１－１で示されました論点、それから、資料１－２のとりまとめ案でございますけれども、いずれも事務局の案に賛同するものでございます。
その上で、２点コメントをさせていただければと思います。
まず１点目でございますけれども、病床稼働率に医療DXによります効率化を反映させることにつきましては、やはり今後のことを考えますと、非常に重要になると考えてございます。必要病床数の算出に用いる数値につきましては、医療機関が目指すべき数値ではないということも本日の資料で示されてございますけれども、業務の効率化を医療機関の管理者の努力義務とするということが医療部会におきましても議論されているところでもございますし、医療DXを支援するための補助金のほうも用意されていると思いますので、医療従事者の業務負担を軽減するだけではなくて、医療の安全の精度を高めたりすることで、同じスタッフの人数でより多くの患者様に対応できるといったことができるようになるように、AIでありましたり、ICTの機器、こういったものを活用していく取組が必要なのだろうと考えてございます。
２点目でございますけれども、医療保険者の位置づけについてでございます。こちらにつきましては、これまでの検討を踏まえまして、調整会議に参画していく医療保険者の一つとして健保組合を具体的に示していただいたということでございます。非常に我々にとっても責任がより明確になったということで受け止めているところでございます。
また、個々の健保組合だけではなくて、連合組織であります健保連といたしましても、各健保組合の支援でありましたり、協会けんぽあるいは国保といった他の保険者の方々との連携を通じまして、積極的に地域医療構想の推進に関わっていきたいと考えてございます。そういった部分で、これはお願いになりますけれども、都道府県におかれましては保険者協議会を窓口にして御対応いただけるようにお願いをしたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
ほかに何か。
土居構成員、よろしくお願いいたします。
○土居構成員 資料の説明、どうもありがとうございました。
私は資料１－２のとりまとめ案のとおりでいいと思っております。
事務局におかれましては、今までの議論をうまくとりまとめていただきまして、ありがとうございます。
特に今日説明のありました資料１－１で必要病床数を算出するための病床稼働率を客観的に示していただいたというところは、今後のためにも非常に有益だったと思っておりまして、これを基にガイドラインを作成していただくようにぜひともお願いしたいところであります。
ここからは、このとりまとめの議論に関わった立場からの感想というところで意見を申し上げさせていただきたいと思います。
今回、新たに医療機関機能が設けられることになったということで、これはこれとして今後うまくワークしていくように、厚労省としても各都道府県をサポートしていただくということが大事だなと思っているところであります。
ただ、私の専門であります医療財政の立場から見ていきますと、2025年までの地域医療構想では、急性期と回復期の病床についての病床機能報告におけるところの混乱といいましょうか、認識のずれみたいなものがあって、結果的には急性期病床が想定よりも多かったということではありますけれども、医療機関機能をまた別のアングルからの補助線として入れて、かつ病床機能も包括期という形で定義をし直して、そして、いわゆる急性期患者に対応する病床の構え方をより現実に合ったような、病状に合ったような形にしていくという取組が今回のこの検討会での議論だったのではないかなと私としては認識しております。
その意味で言いますと、先ほど望月構成員も在宅医療等連携機能について詳しく御質問されておられましたけれども、ややもすると、どちらかというと急性期拠点機能と高齢者救急地域急性期機能をどう明確に各医療機関に認識していただくかというところがそれなりに力点があるところなのかなと思っていて、決して軽んじるわけではありませんけれども、２つの急性期関係の医療機関機能に注力する。つまり、そういう機能を報告できる医療機関ということをより明確に定義づけることになることと比して、在宅医療等連携機能とか専門等機能というのは、どちらかというと、医療機関としてどの機能を担うのかということについて、何らかのうちの一つは最低でも報告していただくということにならなければいけないということなので、急性期以外のところはどちらかというと御自由にと。割と幅があるというような形になっている立てつけだと解釈できるのではないかと私は思っているところです。在宅医療等連携機能と専門等機能については、急性期の医療機関機能は想定していないということではあるのだけれども、そこについての幅の持たせ方は、ある程度、少なくとも都道府県とか、さらには地域医療構想調整会議のレベルでもあまり誤解だとか混乱が起こらないような説明ぶりというか、ガイドラインの書きぶりというか、そういうものを留意していただくということが必要なのかなと思っております。
それから、先ほど猪口構成員がおっしゃったわけですけれども、当然ながら医療機関、病院の経営が成り立つようなものにしていく必要があるということで、当然これは診療報酬とも関係が深いということであります。
私も2025年までの地域医療構想のガイドラインを策定する際の検討会にもメンバーで加わらせていただいていて、平成27年３月の地域医療構想等に関する検討会報告書のときは、診療報酬と関連づけるべきでないということをかなり強調していたということを今さら懐かしく思っておりまして、私個人としては、財政を専門にしているがゆえに、これは診療報酬と何ら関連づけないと、病院経営の予見可能性もないのではないかとあの当時でも内々は思っていましたけれども、あの当時の報告書は関連づけるべきでないということをかなり強調していて、財務省もその当時は関連づいていませんという答弁をしていたということから比べると、2040年までを見据えると、もう少し両者の有機的な関連づけというか、全く無関係ですというわけにはいかないのが現状なのではないかと思うわけであります。
それであるがゆえに、新たな地域医療構想における取組も、各都道府県で構想区域の設定をはじめ、しっかりと取り組んでいただくということで、診療報酬との関連づけも含めて、いい形で医療提供体制の構築ができることを願っております。
私からは以上でございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
会場参加の構成員の方で。
それでは、菅原構成員、お願いいたします。
○菅原構成員 ありがとうございます。
事務局におかれましては、とりまとめありがとうございました。
私も御説明いただいた資料につきまして特に異存はありませんが、細かいところで気になった点を２点ほど申し上げたいと思います。
まず一つは、この報告書の文言、特に様々な医療需要という話と医療ニーズという言葉がたくさん出てまいります。医療需要と医療ニーズというのは厳密に言うと違うものでありまして、医療需要は費用とか距離とか待ち時間、それらを担保した形での需要、ニーズというのはあくまでも医学的な必要性という話であります。適切に書かれている部分もあるのですけれども、ニーズと需要という言葉の意味合いが若干混線していて、ここは恐らく需要と書くべきだろうというところがニーズになっていたりする。地域医療構想を策定する上で医療ニーズを見積もるだとか、そういう文言を後ほど正確に見ていただければいいのですけれども、少しその辺りの書き分け、書きぶりを丁寧にしていただきたいのがまず一点でございます。
それから、２点目は、恐らくこれは誤記ではないかと私は思っているのですけれども、10ページ目の医療機関機能の確保についての（１）基本的な考え方の２ポツ目の３行目に「高齢者救急等の救急搬送への対応や慢性期医療需要の確保」と書いてあって、慢性期医療需要の確保というのはこの文脈でいうとおかしいなと思っています。慢性期医療機関機能の確保ではないかなと思うのですが、いかがでしょうかという確認です。以上２点でございます。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、事務局、お答えください。
○堤室長 ありがとうございます。
医療需要と医療ニーズという言葉で、医療需要というのがどうしても御指摘いただいた意味に加えて、量的なものを表すときに医療需要、必要病床数の中でも医療需要という言葉を使わせていただいて、それで分かりにくくなっているのかなと思いました。どちらかというと医療ニーズというワードを適正にもう一回点検をさせていただこうかなと思います。
もう一点、ここについては、今後大事なのは、医療機関機能の確保でこの地域においてこの病院が急性期拠点機能だみたいな色をつけていただくことが目的というわけではなく、高齢者救急をどうするかとか、あとは慢性期の医療需要をどうやって確保するか。これは地域医療構想の議論の中では在宅医療や慢性期病床、あと、介護施設、こうした関連する医療ニーズというかケアのニーズというのをどう確保していくか。そういったことを全体として考えていただくことが大事であって、医療機関機能を選択するだけではなくて、それぞれの機能、今申し上げた慢性期の医療需要の話でいうと、在宅医療等連携機能が対応するわけでございますけれども、そういった意味を込めてこういった記載をさせていただいているところでございます。ただ、私も今御指摘をいただいて、確かにこのまますっと読むとなかなか難解な気もしたので、趣旨はそういうことだということでお伝えはしつつ、改めてこの文章を完成させる際に確認をさせていただければと思います。
○遠藤座長 菅原構成員、よろしいですか。
○菅原構成員 はい。
○遠藤座長 ほかによろしいでしょうか。
そうしたら、またオンラインに戻りたいと思います。
それでは、お待たせいたしました。伊藤伸一構成員、よろしくお願いいたします。
○伊藤（伸）構成員 ありがとうございます。医療法人協会の伊藤でございます。
まず、今回は本検討会の多岐にわたる協議内容をしっかりおまとめいただきまして、事務局に感謝申し上げます。お示しいただいたとおりのとりまとめに賛同するものでございます。
それで、今回のとりまとめについて感想といいますか、今後の進め方への要望も含めてお話を申し上げたいと思いますが、2025年までの地域医療構想はなかなか思ったような形で進んでいないということは私としては大変残念に思っていたところでございますが、しかし、今回の協議では地区の人口特性に応じた急性期拠点医療機能施設等、４種類の具体的な施設機能が明示されたということ、また、整備に至る時期、期限が示されたことによって、構想区域での協議は非常に加速度的に進捗していくことが期待されているところでございます。
ただ、2028年という医療機関機能を決定するまでの期間は大変短いということで、特に都市部での競合状態がさらに激化し混乱することも十分思料されるということから、過剰な競合を防ぐ何らかの具体的な対策というものを、今後のこの検討会を進めていく中で、さらなる検討会の進捗の中でお示しいただく、基準をつくっていただくようなことをお願い申し上げたいと思っております。
それから、本日、資料１－１の７ページ、８ページ、18ページにお示しいただいたような必要病床数算定に用いる病床稼働率の精緻化というところに関しては、これを御考慮いただいたことに関しては大変感謝を申し上げます。今後も実際に即したような指標をお願い申し上げたいと思っております。
また、次は意見というよりはむしろお願いになるかもしれません。資料１－２の17ページでございます。４の医療事業の推計と病床機能報告にも示されてあるように、今後のさらなる人口減少の中で医療機関機能を主眼とした病床整備を進めるに当たりまして、当然のことですけれども、経時的に病床稼働が縮小していきます。このことは猪口構成員、岡構成員からも御発言がございましたけれども、そういう稼働病床が縮小して急性期の病院、特に急性期拠点病院につきましては、病床が減少しても濃厚で高度な医療を提供し続けることができる体制を維持するための診療報酬上の位置づけ、加算というものが必要です。これに関しては、土居構成員も今御発言いただいたところでございます。
特に都市部での効率的な医療提供体制を維持するためには、高次機能病院は高度急性期疾患に特化した医療を中心に対応していくべきだということはこの協議会の中で何度も出てきたことでございます。そんな中で、空床を埋めなければ経営が維持できないという現行の報酬体系では、一生懸命つくり上げたこの体制、効率的な地域医療提供体制ももう一度崩壊する、成り立たなくなってしまうということから言いますと、これからの地域医療構想及び医療計画に関しましては、診療報酬体系の裏づけをもって、それが維持されるような体制の構築ということに関して協議が進められるべきである。こういうことを進めていただきたいということを要望しております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。御要望、御意見として承りました。
それでは、玉川構成員、よろしくお願いします。
○玉川構成員 ありがとうございます。
これまで地方の実務現場の意見を汲み取る努力を事務局には重ねていただき、厚く御礼を申し上げます。
とりまとめ文案に関しましては、特段の異論は持っていないところであります。
その上で、新たな構想はチャレンジングな取組も多く、実運用に向けては磨き上げをかけていくことが必要と考えております。
今後に向けて、以下４点をお願いしたいと思います。いずれもコメントになります。
１点目、実際のガイドライン作成に関しましては、現場の運用に支障が生じないよう、分かりやすく、誤解を招かない記載をお願いしたいと思います。
２点目です。ガイドラインで不足する内容、情報、取扱いが生じることが想定されます。ガイドライン提示からが本当の始まりであり、運用に際してフォローアップをしっかり継続して行うようお願いいたします。
３点目、都道府県の策定・推進に際する、より実践的な支援・助言の実施、そして、継続的な展開のための支援体制の強化についてです。制度運用の実効性を確保する上では不可欠な要件であるため、今後に向けてぜひ検討をお願いいたします。
４点目です。先ほど議論がありました高齢者救急全般の記載につきましては、一部の医療機関機能ではなく全体に及ぶ問題であり、在宅にも及ぶ構成にすると理解しやすくなると思います。ガイドラインにおきましては、高齢者救急・地域急性期機能よりも上の次元で記載いただくようお願いいたします。
以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、松田構成員、お手を挙げておられますので、よろしくお願いします。
○松田（晋）構成員 松田でございます。
先ほど土居構成員から診療報酬との兼ね合いのお話がありましたけれども、推計自体は行っている医療、レセプトで上げられているデータから作られているもので、結局、実際に行われている医療資源の投入量をベースに推計されているものだと思います。
では、それがなぜうまくいかないのかというと、恐らく数字で表されているものと実際に行われている医療との間の実感の距離があるのだろうと思います。そうすると、出てきた数字というものが実際の経営には反映されないということになってしまいます。先ほどガイドラインが出てからが勝負だというお話がありましたけれども、それを考える上で、それぞれの地域で実際の医療がどうなっているのかというプロセスに関するデータが必要なのだろうと思います。そのデータを基にして、そのデータというのは恐らく、先ほど慢性期のお話がありましたけれども、介護も踏まえた上で患者さんがどういうふうに流れているのか。そういうものを踏まえた上で、それぞれの地域で慢性期をどういうふうに対応していったらいいのか。高齢者救急についても、高齢者という言葉で混乱しているように思うのですけれども、救急が実際にどうなっているのか。そういう実態を見ながら、どこの病院がどのように患者さんを受け入れているのか。そういうそれぞれの地域の医療の実態に合ったデータを併せて出していく。それによって議論を進めていくというデータの解釈の仕方に関する例示が必要なのではないかと、ここまでお話を伺って思いました。
恐らく都市部と地方都市、過疎地ではそれぞれ検討すべき内容がかなり異なってくると思います。特に過疎地の場合には医療資源が不足している中で、実際には老人保健施設とか介護のほうがかなり慢性期の患者さんを受け入れているという実態がありますので、そういうデータを合わせて分析できるような、そういう事例を出していただいて、それを基に各都道府県で議論ができるような丁寧な準備をしていただけたらと思います。
以上、意見でございました。
○遠藤座長 ありがとうございました。
大体御意見は出尽くしましたでしょうか。会場参加の方もよろしゅうございますね。
非常に活発な御意見をいただきまして、ありがとうございました。
このとりまとめ案でございますけれども、基本的にはとりまとめの内容についてはおおむね異論はなかったと思います。ただ、中で文章そのものについて様々な御意見も出ておりますので、文章等につきましては修正をする必要があるかなと思いますけれども、その内容につきましては座長預かりということにさせていただければと思いますが、よろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
○遠藤座長 それでは、文章の修正については座長預かりで、私と事務局で相談しながら修正をしていきたいと思います。
そういう意味で、とりまとめはこの検討会としては御了承いただいたということにさせていただきたいと思います。どうもありがとうございました。
それでは、もう一つアジェンダがございまして、２番目の議題でございます。２番目は「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会 医師確保計画の見直し等に向けたとりまとめ（案）について」ということでございますので、事務局から資料の説明をお願いしたいと思います。
○九十九保健医療技術調整官 それでは、事務局でございます。
お手元の資料２－１、２－２を御覧いただきながら説明したいと思います。
まず、資料の２－１のワードのほうからでございます。
こちらの構成でございますが、これまで御議論いただいた内容につきましてとりまとめを行ったものでございまして、具体的には「はじめに」の後の｢医師確保計画策定ガイドライン｣の内容、また、｢外来医療に係る医療提供体制の確保に関するガイドライン｣の２つに関しまして、今後見直しを行う事項を中心にとりまとめを行ったものでございます。
ページを進んでいただきまして、２ページ目に参ります。
まず「はじめに」でございますが、これまで医師確保及び医師偏在是正に向けた対策につきましては、医師養成過程を通じた取組、医師確保計画に基づく取組、医師の働き方改革を柱とした取組、このような取組を行ってまいりました。
２つ目の○でございますが、令和６年12月に医師偏在の是正に向けた総合的な対策パッケージを策定しております。そういった経緯を書かせていただきました。
３つ目の○です。令和７年夏以降の検討会でございますが、本検討会、また、医師偏在対策に関しまして、本検討会に加えまして、医師養成過程を通じた医師の偏在対策等に関する検討会、これらの議論を踏まえてとりまとめを行った内容でございます。
また、「なお、」でございますが、国におきましては、今回のとりまとめを踏まえまして、制度の適切な運用、都道府県に対する技術的な助言、地域医療介護総合確保基金等を通じた財政的支援等の支援策について引き続き取り組んでいく必要があると書かせていただきました。
Ⅱの医師確保計画策定ガイドラインの具体的な内容について御説明いたします。
まず、全体のこのとりまとめの構成としまして、本検討会でいただいた意見を含む現状・課題、それについての対応の方向性、このような方向でとりまとめさせていただいております。
まず、１つ目の課題であります医師偏在指標及び医師少数区域・多数区域の設定に関してでございます。
現状・課題及び検討会における意見としまして、一部読み上げますが、この医師偏在指標を用いた区域の設定につきましては、従来から、二次医療圏内の山間部にへき地を多く抱えている場合や、医療機関のアクセスに時間を要する場合といった地理的要素が医師偏在指標に反映されていないことが課題として指摘されておりました。一方で、この検討会におきましては、現行の医師偏在指標の計算式をより複雑にすることは望ましくないというような意見もございました。
こうした中で、対応の方向性でございます。
こちらはパワーポイントでいきますと、資料２－２の28ページ目でございますが、こちらの内容でも書かせていただいております。
またワードのほうに戻っていただきまして、この内容を書いたものでございますが、最初の○です。第８次後期医師確保計画における医師少数区域の設定に当たっては、現行の医師偏在指標のみでなく、へき地尺度（RIJ）も組み合わせることにより、地理的要素を一定程度反映した上で医師少数区域を設定することとする。
具体的には、医師偏在指標が下位３分の１に該当する区域を医師少数区域と設定することに加えて、医師偏在指標が中位３分の１、33.3％に該当する区域のうち、へき地尺度が特に高い区域、これは10％となりましたが、これについても医師少数区域と設定することとするとしております。
ページをめくっていただきまして、また、高齢医師の割合が高く、若手医師の割合が低い場合には、医師多数区域であったとしても、今後、少数区域等となる可能性があることを踏まえまして、都道府県においては、都道府県全体及び都道府県内の各区域における医師の年齢構成を的確に把握し、中長期的な医師数の動向を踏まえて、適切な医師確保の取組を進めるということ、また、オンライン診療を活用するなど、医師確保対策を補完する取組を含め、医師の確保に向け必要な対策を講じることとするととりまとめております。
続きまして、２の医師確保計画の医師確保の方針でございます。この医師の確保の方針に関しましては、従来の方針を踏まえつつではありますが、診療科偏在に配慮した医師確保の方針についてもこれまで御議論いただいております。
この診療科偏在に配慮した医師の確保に関しましては、昨年９月に御議論いただいておりますが、記載内容としましては、パワーポイントでいきますと47ページ目のとりまとめの内容をまとめたものでございますが、現状・課題としまして、診療科偏在は様々な課題を内包していると言われておりますが、特にここで書いている３つの視点が議論されております。
１つ目の視点が担い手の確保の観点で対策が必要な診療科、これは具体的には総合的な診療に従事する医師や外科に従事する医師でございます。
こちらに関する対応としましては、次のページの一番最後の○です。「なお、」以下でございますが、担い手の確保の観点で対策が必要な、総合的な診療に従事する医師や外科医師の確保等の、必要な診療科の医師の育成・確保に関する取組につきましては、３の医師養成過程を通じた医師の偏在対策で後述する内容を参照いただきたいとしております。
また、４ページ目の課題に戻っていただきまして、２つ目の課題でありますが、医療計画に基づいて、地域の医療提供体制を維持する観点で対策が必要な診療科、具体的には小児科や産科がございますが、こういった課題に関しましては、対応の方向性の１つ目と２つ目の○に書いております。小児科・産科に関しましては、小児医療及び周産期医療の提供体制等に関するワーキンググループにおける議論を踏まえまして、引き続き小児医療圏・周産期医療圏の見直し、医療機関の集約化・重点化などに加えて、必要に応じて小児科・産科における医師の派遣調整、勤務環境の改善等に取り組むこととするといった内容をまとめております。
課題の３つ目でございますが、医師数が少ない一方で、一定の医療ニーズが見込まれる場合について、例えば皮膚科とか耳鼻咽喉科、眼科等でございます。こちらの対応につきましては、５ページ目の上から３つまでの○でまとめておりますが、こういった専門性を有する医師が少ない地域がある一方で、一定の医療ニーズが存在し得る領域につきましては、人口減少が進む地域では患者数が限られること、また、常勤医師の確保がさらに困難になること等を念頭に、国において、関係学会や自治体等の事例を含め、各診療科の特性を踏まえた遠隔医療の効果的・効率的な活用等に資する知見の収集に取り組むとまとめていたところでございます。
また、オンライン診療は、昨年の医療法改正におきまして医療法に位置づけられたものでございますが、このオンライン診療を含む遠隔医療の活用に当たっては、国の定めるオンライン診療基準、オンライン診療指針等を遵守する必要があること。その上で、地域の医療提供体制との連携が不可欠でありますので、都道府県が中心となって、地域の関係者が関与して、地域で必要な体制の整備を図るということも記載しております。
続きまして、５ページ目の（２）の目標医師数でございます。
現状・課題としまして、現在の取組ですけれども、まず医師少数区域、これは上から２つ目までが二次医療圏単位のものでございますが、まず上が医師少数区域、下が医師少数区域以外の目標医師数の設定でございますが、医師少数区域における目標医師数の設定に関しましては、計画終了時の医師偏在指標の値が、計画開始時の下位３分の１に相当する医師偏在指標に達するために必要な医師の総数と定義しております。医師少数区域以外に関しましては、目標医師数は原則として計画開始時の医師数を設定上限数としておりました。
６ページ目に行っていただきまして、今度は二次医療圏単位でなくて都道府県全体で少数都道府県、また、少数都道府県以外の目標医師数の設定について記載しております。
対応の方向性でございます。こちらはパワーポイントでいきますと32ページ、33ページ目にとりまとめた内容でございます。
まず、新たな医師少数区域における目標医師数の設定、基本的な考え方は今回も変わりませんが、この３行目の「としつつ」以下が新たに加わっておりまして、例えば医師少数区域であっても地域住民の医療へのアクセスが既に確保されていると考えられる場合には、必ずしも追加で医師を確保する必要がない場合も考えられるということで、これまでは下位３分の１を脱することを一つの目標とするとしか書いておりませんでしたが、少しここに文言を加えたものでございます。
また、２つ目の○でございますが、医師偏在指標による中位３分の１の区域かつへき地尺度（RIJ）が特に高い区域につきましては、今回新たに医師少数区域に位置づけるものの、医師の地域偏在の解消を図る観点から、従前の医師少数区域以外の二次医療圏における目標医師数とする。これは原則として計画開始時の医師数を設定上限数とすることとする。その上で、幅広い診療領域を担える医師や特に不足している診療科の医師の確保、オンライン診療を組み合わせた不足する診療機能の補完等にも取り組むこととするとまとめております。
続きまして、７ページ目に進んでいただきまして、（３）目標医師数を達成するための施策でございます。ここで書いておりますのは、後から出てきます重点支援区域における経済的なインセンティブを除くその他の新しい取組といいますか、変更があった取組でございますが、まず１つ目が医師少数区域等の勤務経験を求める管理者要件になってございます。こちらですが、もともとの制度ですが、医師少数区域等における６か月以上の勤務を行った者を厚生労働大臣が認定して、地域医療支援病院の管理者は、認定医師でなければならないとするという制度でございます。
こちらは、総合パッケージにおきまして、対象医療機関について公的医療機関を追加すること、また、医師少数区域等での勤務経験について、現行の６か月以上から１年以上に延長することなどが定められておりました。
一方で、本検討会におきましては、病院長のなり手が少ないところで、この見直しが病院長になることを断る理由になるなど、逆インセンティブになり得るといった指摘を複数いただいております。
そういったところで、８ページの対応の方向性でございます。これはパワーポイントでいきますと53ページ目にまとめた内容でございます。こちらはこの内容をそのまま書いておりますので、記載を御参考いただければと思っております。
続きまして、医師偏在是正に向けた広域マッチング事業等の活用としております。
現状・課題でありますが、現行のガイドラインにおきまして、医師多数都道府県に関しましては、ほかの医師少数都道府県からの求めに応じた医師派遣等について、全国的な医師偏在是正に対する協力を求めております。
一方で、本検討会におきましては、医師多数都道府県の取組をどのように実効性を持たせるのかといった意見がございました。
また、住民や患者にとっては総合的な診療能力を持つ医師に来ていただけると安心であり、リカレント教育やマッチング事業を介して中堅・シニア世代の医師を活用していく必要があるといった意見もございました。
こういったことで、対応の方向性ですが、まず国においては、全国的に中堅・シニア世代等の医師を対象としてキャリアコンサルティングを行い、必要に応じてリカレント教育や現場につなぎ、医師少数地域の医療機関とのマッチング、また、その後の定着支援等を行うための財政支援を行う医師偏在是正に向けた広域マッチング事業、こういったものを推進しまして、医師多数都道府県から医師少数都道府県に対する医師派遣の取組を後押しするということを書いております。
また、医師多数都道府県におきましては、ドクターバンクや広域マッチング事業への登録について周知を行うとともに、登録者数を把握することに努めることとするとしております。
また、リカレント教育に関してですけれども、国においては、関係学会と連携しながらリカレント教育の取組を進めていくことが重要であるとまとめております。
続きまして、（４）の医師偏在是正プランの策定でございます。これは、先般の医療法改正で都道府県が重点医師偏在対策支援区域を設定できることとなっておりますが、対応の方向性でございます。こちらはパワーポイントでいきますと58ページ目になりますけれども、こちらの内容をまとめております。
２つ目の○ですけれども、厚生労働省の提示する候補区域につきましては、１つ目が医師少数県の医師少数区域、２つ目が医師少数区域かつ可住地面積当たりの医師数が少ない二次医療圏、これは全国下位の４分の１でございます。３つ目が各都道府県の医師偏在指標が最も低い二次医療圏のいずれかに該当する区域を提示するとしております。
今回、このとりまとめから追加しておりますが、「なお、」以下ですけれども、医師多数都道府県等におきましては、候補区域となる二次医療圏が、必ずしも地域住民の医療へのアクセス等に困難を抱える区域ではないと考えられる場合には、重点医師偏在対策支援区域が優先的かつ重点的に医師偏在対策を実施すべき区域であることを鑑みまして、候補区域となる二次医療圏を重点医師偏在対策支援区域として設定しないことも考えられるといった内容で、本検討会でもこのような趣旨の発言があったかと思います。
②でございますが、支援対象医療機関の考え方でございます。こちらに関しまして、対応の方向性としましてはパワーポイントの60ページ目にまとめております。
厚生労働省の提示する候補区域においても医療資源にばらつきがあるということをパワーポイントの59ページ目で示しておりましたが、対象医療機関については、重点医師偏在対策支援区域内に存在する全ての医療機関を一律に対象とするのではなく、支援区域に存在する医療機関のうち、特に支援を行う必要がある医療機関を選定することとする。
３つ目の○ですが、対象医療機関につきましては、都道府県が経済的インセンティブに係る事業ごとに個別に設定できることとするとまとめております。
③ですが、重点区域における支援対策を推進するための施策ということで、具体的な事業について触れております。
対応の方向性ですが、パワーポイントの62ページ目から64ページ目の中に具体的な事業について示しておりますが、国においてはこのような経済的インセンティブに係る事業を推進する。都道府県においては、医師が意欲を持って勤務できる環境を整備するために、地域医療対策協議会及び保険者協議会と協議を行いつつ、これらの事業を通じて、重点医師偏在対策支援区域における医師の確保に継続的に取り組むことが重要であるとしておりまして、具体的な事業としましては、診療所の承継・開業支援事業であったり、医療機関に医師派遣する派遣元医療機関支援事業であったり、また、医師の勤務・生活環境改善のための代替医師確保支援事業であったり、そういったものを活用いただきたいとしております。
（５）医師確保計画の効果の測定・評価でございます。
現状・課題としまして、従来の医師確保計画策定ガイドラインにおきましては、都道府県における医師確保計画の進捗等の評価に資する指標については、具体的には提示しておりませんでした。そのため、次のページですけれども、都道府県におきましてはこの評価指標の設定にばらつきがあるといった状況でございます。
また、医師確保計画に基づき取組を進めることによる、地域住民の医療へのアクセス等の改善といったアウトカム指標の制定についても、従来の医師確保計画策定ガイドラインにおいては特段位置づけられているものではございません。
また、検討会におきましては、医師偏在の問題の解決のためには、少数区域のみでなく、多数区域の対策のモニタリングが必要であるというような意見もいただいております。
対応の方向性です。13ページ目でございますが、パワーポイントでいきますと73ページ、74ページ目あたりにとりまとめていた内容を書いたものでございます。このパワーポイントにも示しておりますような具体的な評価指標について本とりまとめでも掲載したものでございまして、都道府県におきましては、このような指標を一つの参考として計画を評価いただきたい、モニタリングいただきたいと考えております。
13ページ目の最後ですが、医療へのアクセス等のより精緻なアウトカム指標につきましては、第９次医師確保計画への反映を念頭に、引き続き厚生労働科学研究において検討を進めることとするとしております。
続きまして、14ページ目の３、医師養成過程を通じた医師の偏在対策でございます。
現状・課題としまして、医師養成過程を通じた医師の偏在対策は、医学部臨時定員を含む医学部への地域枠の設置、臨床研修制度及び専門研修制度を通じた対策、総合的な診療能力を有する医師の育成等がある中、現行の医師確保計画策定ガイドラインにおける医師養成過程を通じた取組は、医学部臨時定員を含む医学部への地域枠の設置及び地域枠医師の地域におけるキャリア形成支援が中心となっておりました。
見直しの方向性です。こちらに関しましては、２つ目の○で書いておりますが、具体的には「医師確保計画策定ガイドラインの見直しに向けた医師養成過程の取組に係る議論のとりまとめ」ということで、これは参考資料１としてつけております。これが３月２日にとりまとまっておりますので、この内容を御参考いただきたいと考えております。
ここからが３番目の外来医療に係る医療提供体制の確保に関するガイドラインの見直しについてのとりまとめでございます。
まず１つ目ですが、外来医師過多区域の設定であります。これまでの現状・課題、また、検討会における意見をまとめたところでございますが、最初の○で、もともと外来医療計画というものが定められて行われております。
２つ目の○ですが、この外来医療計画におきましては、外来医師偏在指標の上位33.3％に該当する二次医療圏を外来医師多数区域と設定した上で、少なくとも外来医師多数区域においては、新規開業希望者に対して、外来医療に関する協議の場における協議の内容を踏まえて、地域に必要とされる医療機能を担うように求めているところでございます。
15ページ目ですが、しかしながら、多数区域における新規開業希望者に対して地域に必要とされる医療機能を要請したもののうち、合意に至ったものは25％、また、協議の場への出席の要請対象となる新規開業希望者のうち、協議の場を活用した件数は17％、実際に出席要請を行った例はないなど、必ずしも外来医師多数区域における一連の取組が進んでいるとは評価できないといったことでございました。ここは、パワーポイントでいきますと83ページ目に具体的な結果を書いております。
こうした状況を鑑みまして、総合パッケージにおきましては、要請等の実効性を確保するための仕組みとして勧告、公表を行うことができるなど対応を強化することとしておりまして、さらにこれを踏まえまして、昨年12月に医療法等の一部を改正する法律が成立したものでございます。
さらに、最後の○ですけれども、本検討会におきまして、都道府県が地域の不足する医療機能を新規開業希望者に求めるなどの現在の外来医師多数区域に関する取組は機能しているとは言い難いとの御意見もございました。
こうしたことを踏まえまして、対応の方向性でございますが、全体の議論に関しましては、パワーポイントの83ページ目で挙げた各項目についてこれまで御議論いただいてまいりました。
まず１つ目の議論が外来医師過多区域の基準及び指定方法でございます。具体的には、パワーポイントの86ページ目でありますが、外来医師偏在指標について、全国平均値プラス標準偏差の1.5倍以上、かつ可住地面積当たり診療所数が上位10％という案を示して御賛同いただいたところでございまして、この基準に該当する具体的な二次医療圏についてもお示ししたところでございます。
続きまして、②の地域で不足している医療機能、医師不足地域での医療の提供の内容でございます。こちらはパワーポイントでいきますと91ページ目にまとめておりますが、地域で不足する医療機能、医師不足地域での医療の提供の例についてお示ししております。
もともとパワーポイントでお示ししている中で、地域で不足する医療機能は３つ書いておりますが、医師不足地域での医療の具体例が少ないといった御意見もいただきましたので、17ページでありますけれども、具体的な例として、都道府県内外の医師不足地域での定期的な外来医療の提供であったり、都道府県内外の医師不足地域での夜間休日急患センターへの出務、二次救急医療機関の救急外来への出務といったものを加えております。
続きまして、③の新規開業希望者の事前届出事項、事前届出事務の義務の猶予対象となる場合です。これはパワーポイントの92ページ目の内容をそのまま書いたようなものでございますので、説明は省略いたします。
続きまして、18ページ目の④事前届出の流れでありますけれども、これもパワーポイントの93ページ目の内容を記載したものでございますので、説明は省略いたします。
続きまして、⑤外来医療に関する協議の場、こちらに関しましてはパワーポイントの94～95ページ目の内容を記載したものでございますので、こちらも説明は省略いたします。
19ページの⑥でございますが、要請・勧告です。こちらはパワーポイントの96ページ目の内容書いたものでございますが、20ページ目に進んでいただきまして、上から３つ目の○の「今般、」というところを新しく加えておりますが、今般、医療法等の一部を改正する法律により導入される外来医師過多区域に関する仕組みについて、その取組に実効性を持たせるためには、都道府県が事前届出の内容を踏まえて、適切に外来医療の協議の場への参加・理由等の説明を求め、要請・勧告等を行うことが不可欠である。このため、外来医師過多区域における事前届出の状況や、要請・勧告の状況等について、国が都道府県に対して毎年報告を求めることとする。その上で、事前届出において地域で不足する医療機能、医師不足地域での医療を提供しないこととした診療所のうち、外来医療の協議の場への参加を求めた割合や、都道府県における要請・勧告の対象となった割合等を把握し、都道府県に対して状況の確認を行う。都道府県任せにせずに、国としてもしっかりとフォローを行うといった内容を具体的に書いたものでございます。
「また、」以下ですが、地域で不足する医療機能、医師不足地域での医療を提供することとした診療所が、実際に適切に必要とされる医療を提供しているかについては、国において医療関係団体と連携しつつ、確認するための方法を今後検討するとしております。
最後の⑦保険医療機関の指定期間の短縮等でございますが、こちらに関しましてはパワーポイントの98ページ目の内容をとりまとめたものでございます。
21ページ目の（２）でございます。外来医師多数区域における取組として項目を立てておりますが、現行で運用されております外来医師多数区域における、新規開業希望者に対する地域で必要とされる医療機能の要請やその合意、外来医療に関する協議の場の活用等の対応は、必ずしも機能していると評価することはできないことから、外来医師過多区域は管内には有さないものの、外来医師多数区域を有している都道府県においても、外来医師医療機能の偏在対策に資する外来医師多数区域における取組を、これまで以上に進めることが重要であるということで、今回導入される過多区域のみでなくて、多数区域の取組をしっかりやっていただくということを記載しております。
このため、国においては、外来医師過多区域の取組のほか、外来医師多数区域の取組についても引き続き毎年報告を求め、必要に応じてその取組状況の公表を行うとともに、国としても都道府県の取組の実態を踏まえ、必要な制度運用の見直しを検討するとしております。
基本的には、お示ししたようにパワーポイントの内容を文字にしてとりまとめた内容でございますので、事務局としては説明は以上でございます。御意見をいただければと思います。よろしくお願いします。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
説明がありましたように、これまで御議論いただくときの資料として使ったパワーポイントの中の現状と課題及び論点というところを適宜文章化しているところでありますし、それから、もう一つ、検討会として我々がやっております医師養成過程を通じた医師の偏在対策等に関する検討会がありまして、それのとりまとめの内容をまた載せているという構成になっておりますので、これについて御意見等いただければと思います。
それでは、また会場からいただければと思いますけれども、どなたか御意見、御質問はございますでしょうか。
それでは、川又構成員、よろしくお願いいたします。
○川又構成員 ありがとうございます。
こちらのとりまとめ案につきましても、これまでの資料とか議論を整理していただいたものということで、記載された方向で進めていただければと思います。
その際、とりわけ真に重点的に医師を確保する必要があるというところ、９ページから10ページの重点医師偏在対策支援区域、この区域の設定でありますとか、この区域において経済的インセンティブを含む支援の対象となる医療機関の選定などについては、明確にその理由や考え方を示すとともに、真に実効性のある取組となるようにお願いしたいと思います。
あわせて、定量的な評価指標を含む効果検証ということにも今後しっかり取り組んでいただきたいと思っております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、岡構成員、よろしくお願いします。
○岡構成員 ありがとうございます。
今御説明いただきましたとりまとめ案につきましては、おおむね賛同したいと思います。
その中で１点だけ質問なのですが、外来医師過多区域における取組で、17ページの最初の○にありますが、都道府県が地域で不足している医療機能、医師不足地域での医療の提供の内容について協議し、公表するとありますが、この協議した結果の要請する医療の提供は一律横並びで公表するのか、各地域で優先順位をつけて公表するのかということをお聞きしたいです。
というのは、外来医師過多区域というのは医師は多くいるということなので、地域で不足している医療機能が既存の医師でカバーできる可能性は高く、むしろその都道府県で、医師不足地域での医療の提供のほうが優先順位を上げて要請したほうが効率的なのかなということが考えられますので、優先順位をつけるのか、あくまで要請するものは横並びで公表するのか、その点だけお聞きしたいと思います。
○遠藤座長 では、事務局、お答えください。
○九十九保健医療技術調整官 御質問ありがとうございます。
基本的には地域で議論しながら決めていくということなので、要請の在り方について少しめり張りをつけるといったことは可能かと思います。
しかしながら、要請に従わなかった場合に、これはひいては保険医療機関、今回、マネジメントといいますか、ディスインセンティブも加わるものがいろいろ加わってきますから、仮に優先順位が高くないものを提供した場合に関しまして、そういったディスインセンティブができるかというのは少し論点かなと思いますけれども、ただ、要請の在り方について少しめり張りをつけるというところは地域において可能かなと思います。
○遠藤座長 岡構成員、よろしいですか。
ほかにいかがでございましょうか。
今村英仁構成員、お願いいたします。
○今村（英）構成員 とりまとめありがとうございます。きれいにまとめていただいたと思います。
その上で、最初の新たな地域医療構想のとりまとめにも少し関係しますが、今回のこの検討の中でオンライン診療が取り上げられております。これは新たな地域医療構想でも取り上げられているかと思います。かつ、今回のオンライン診療の在り方については、オンライン診療の適切な実施に関する指針を遵守というようなところまで書き添えていただいておりますが、あくまでもオンライン診療というのは、利便性や効率性のみ重視した安易な拡大というのはやはり防ぐべきだろうと。医学的な有効性や必要性、特に安全性が最優先となるかと思います。そういった部分に関しましては、遵守状況がチェックリストによって見える化される。チェックリストも今回できておりますので、その辺についてはガイドラインのほうにもしっかりと明記をお願いいたします。オンライン診療についての適切な利用ということをお願いしていきたいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございました。御要望として承りました。
ほかにいかがでございましょうか。
それでは、伊藤悦郎構成員、よろしくお願いいたします。
○伊藤（悦）構成員 ありがとうございます。
とりまとめの案につきましては、特に異論はございません。
その上で、医師多数対策につきまして幾つかコメントさせていただきたいと思います。
今回、医療法に基づきまして、外来医師過多区域を設定するということによりまして、状況によっては保険医療機関の指定期間の短縮、あるいは診療報酬上の措置を伴う開業規制の対象となってくると理解してございますけれども、今回、このとりまとめの16ページに全国の中から９か所ということで記載していただいているということでございます。かなり限定的にも感じますけれども、まずはパイロット的な位置づけだと受け止めているところでございます。
一方で、ガイドラインに基づきます外来医師多数区域における取組でございますけれども、とりまとめ案の最後のページに記載していただいているということは重要な内容だと捉えてございます。これまでも行われてまいりました要請が必ずしも機能していると評価することはできないと書かれておりまして、そのとおりなのだろうと私も考えてございます。ガイドラインに基づきまして、多数区域におけます要請、協議といったことについても、これからは厳格に運用していただきまして、場合によっては過多区域に関する３年後の見直し、こういったものも行われてくるわけでございますので、状況に応じて、規制の強化と併せて、過多区域の範囲の拡大といったことも考えられるのではないかなと感じてございます。
国におきましても、医師過多区域、多数区域、いずれにおきましてもしっかり成果が出るようにフォローをお願いしたいと思っているところでございます。
以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
ほかにございますか。
それでは、オンラインで御参加の構成員で何かございますでしょうか。
では、今村構成員、よろしくお願いいたします。
○今村（知）構成員 今村です。
質問をお願いします。18ページ、19ページにあります外来医療に関する協議の場についてです。外来医療についての協議の場は数が多いことを考えると、都道府県などの負担が非常に大きいのではないかということは何度か指摘させていただいているところですけれども、今回これを確定するということであれば、今、少なくとも３か月に１回は開くべきということであります。実際に私も保健所長をやっておりましたので、開業医の先生はかなりこの書類を出してこられる可能性があって、特に人口の多いところだと物すごい数になるので、この事務負担量というのはすごいものになるのではないかと思います。実務的にこれが回せるかどうか、非常に不安なところなのですが、今、厚労省としてはこの点についてどのようにお考えいただいているかをぜひ教えていただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、コメントをお願いします。
○九十九保健医療技術調整官 御質問ありがとうございます。
19ページ目の上から３つ目の○になりますけれども、まさに今回、過多区域に関しまして都道府県の事務負担が増えるということは問題意識を持っておりまして、そういった中で、必要に応じて外来医療に関する協議の場の下にワーキング等を設置すると書いております。実際にこの過多区域の事務負担が都道府県にとってかなり大きくなるということは我々も認識しておりまして、必ずしも外来医療に関する協議の場そのものを用いるのではなくて、より柔軟な小回りの利くワーキングを設置いただくことも考えております。
また、今回お示ししております５都府県の皆様と具体的に事務フローであるとか、そういった内容のヒアリング等も今、意見交換をしながら進めておりますので、できる限りそういった事務が円滑に進むような仕組みをお示ししたいと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 今村構成員、いかがでしょうか。
○今村（知）構成員 ありがとうございます。
ワーキングを設置するということではあるのですけれども、実際にふだん行っている申請の数を考えると、そのワーキングもなかなかすさまじいものになるのではないかと思います。ぜひ都道府県と意見を調整していただいて、現実的な落としどころになるように調整をお願いしたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、玉川構成員、よろしくお願いします。
○玉川構成員 ありがとうございます。
これまでコメントしてきました事項につきましてはおおむね反映いただいておりまして、記載内容に関しましては大きな異論はありません。
その上で、今般のガイドライン見直しに際しては、現在の前期計画の見直しに力点が置かれている部分があり、2040年を見据えた新たな構想とのリンケージについては引き続き検討を深めていくことが必要との印象があります。
今後に向けて、５点コメントを申し上げさせていただきます。
まず１点目です。医師少数状態にある地域への柔軟な対応についてです。医療圏の医師少数状況を区分する際に、へき地尺度を活用することについては大きな前進だと思います。一方で、へき地尺度の10％以内には該当しませんが、アクセス先の医療機関の機能が不十分な場合は、医師少数地域に準じた対応が必要となる地域もあり得ることから、線引きの扱いについて柔軟な対応をこれまで求めてきたところです。その上で、一定の線引きをせざるを得ない場合、実際に確保対策が必要となる区域に対して都道府県が必要な対策を講じることが可能となるよう、国においても柔軟な配慮、支援をお願いしたいと考えております。
これに関連しまして、とりまとめ案３ページの記載の微修正について、可能であれば御検討をお願いしたいと思います。「地域の実情に応じて、医療機関へのアクセスの確保について、引き続き必要な検討を行うこと」となっておりますが、ボトルネックがアクセスに限定されないと考えられますので、「例えば地域の実情に応じて必要となる対策について引き続き検討を行うこと」と包括的な記載に見直しをお願いできればと思います。
続きまして２点目、医師偏在対策における世代構成の重要性についてです。今回のとりまとめ案の中でも記載に反映いただきまして、ありがとうございます。新たな構想では人口推計による将来予測を踏まえた対策に力点を置いており、医師数についても本来は同様の視点が大事かと思います。例示していただきました高齢医師が多く、若手医師が少ない場合には、先々の総数減少ということは明らかであり、その視点を強めていくことは必要と考えます。特に医師養成過程の中では基本的に12年ほどの長きを要することから、先々を展望した対策が重要となります。このため、国におきましても、都道府県と同様に、都道府県全体の医師総数に加えて、高齢医師、若手医師などの年代構成についても、医師偏在指標を補完する重要なモニタリング指標として扱っていただくことを強くお願いしたいと思います。
３点目です。医師偏在指標の今後の課題についてです。現在の医師偏在指標の医師数には、自由診療の医師が相当数含まれているのが実際です。医療体制の確保を主眼とする医師偏在対策、確保対策を考える上では、今後の見直しが必要と考えられます。
また、医師需給の前提となります必要医師数も、時代に応じた見直しが必要と考えます。社会を挙げて仕事と子育ての両立支援を進める中では、男性医師の育児休業取得も増えるほか、勤務時間に関する価値観の変化もあり、働き方の進化は続いていきます。加えて、自由診療の医師数やヘルスケア産業などに従事する医師数も増えていくと考えます。全体としての必要医師数、医師偏在指標の在り方は腰を据えた対応が必要と考えられますので、引き続きの検討をお願いいたします。
４点目、都道府県における目標医師数の考え方についてです。県全体での目標医師数の扱いについても同様に検討が必要と考えます。喫緊の対策として下位３分の１に力点を置くことは重要であり、これからもその継続は必要でありますが、全国平均を下回る県においても、年代構成によっては医師確保対策の強化が必要となるところもあります。この点は引き続きの検討課題として認識をお願いいたします。
最後５点目です。医師確保対策の技術的支援と支援体制の強化です。新たな構想では、実効性を高めるためにも支援体制の強化をお願いしたところです。医師偏在対策についても同様に難度が高い分野と考えます。都道府県が対策の専門性を高めていけるよう、この分野においても国における技術的支援、そして、支援体制の強化をぜひともお願いいたします。
以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。御意見として受け止めさせていただきます。
それでは、お待たせいたしました。櫻木構成員、よろしくお願いします。
○櫻木構成員 ありがとうございます。櫻木です。よろしくお願いします。
３点ほどお話をしようと思っているのですけれども、まず１点目、医師の多数地域あるいは少数地域の選定というところで、資料２－１の４ページの一番上のところです。高齢医師の割合が高く、若手医師の割合が低い場合には、医師多数区域であったとしても、今後、少数区域等となる可能性があると。これは私が前から指摘させていただいているところで、西日本の人口が少ない県に結構こういうところがあるのですけれども、そういった場合に、対策の考え方として、都道府県においては都道府県全体及び都道府県内の各区域における医師の年齢構成を的確に把握をし、中長期的な医師数の動向を踏まえて、適切な医師の確保の取組を行うべきであるとなっているわけですけれども、個別の都道府県名を出して申し訳ありませんけれども、私の徳島などは中長期の対策を取ろうにも、専攻医のシーリングがまだかかっているのです。そういったところで、シーリングに関してもある程度対策をしないと中長期の確保というのは難しいだろうと考えているのですけれども、いかがでしょうか。
それから、２つ目は５ページの上から２つ目の○のところです。オンライン診療を含む遠隔医療の活用ということですけれども、適時適切な対面診療への切替えや急変時の対応等も念頭に、地域の既存の医療提供体制との連携が不可欠であるということで、都道府県が中心となって、地域の関係者が関与して、地域で必要な体制の整備を図ることとするというのが対策になっていますけれども、実態で言えば、例えば精神科のオンライン診療などでいうと、診療先が東京にあって、そこに患者さんがアクセスして診療を受けているというようなケースも少なくありません。そうなってくると、地域での対応がなかなか難しいということが実態としてあり得るのですけれども、それについてはいかがでしょうか。
それから、３つ目です。15ページのところになりますけれども、外来医師多数区域の考え方です。14ページの最初の現状・課題の○のところ、無床診療所の開設状況が都市部に偏っている。それから、診療所における診療科の専門分化が進んでいるということ。それから、救急医療提供体制の構築等の医療機関間の連携の取組が自主的な取組に委ねられているようなこと。これは前にもお話ししましたけれども、残念ながら、特定の診療科で医師が過多になっている区域というのは今回指定されないのです。特に都市部で専門分化が進んでいるメンタルクリニックみたいなものがあって、そういったところというのは９時５時体制になっていますから、地域の精神科の救急医療体制には全く関与していないというようなことがあるわけです。ですから、今回は特定の診療科における多数に対する対策とはなっていませんけれども、将来的にはそういった特定の診療科における対策というのが必要になってくると考えているのですが、いかがでしょうか。
以上３点、よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
事務局のお考えをお聞きになられておりますので、事務局、どうぞよろしくお願いします。
○和泉医師養成等企画調整室長 ありがとうございます。医政局医事課でございます。
まず１点目にシーリングの件をお尋ねいただきましたので、そちらについて回答させていただければと思います。
先生の御指摘のように、具体を挙げると徳島県は確かにシーリングの対象になっている診療科が一部あるかと思っておりまして、これは年齢等も加味して必要な医師数、充足率等は算出しておるのですけれども、実際にかかっているところがあるというのは認識しております。
今回あまり御説明しておりませんけれども、参考資料１のほうに医師養成過程の検討会でとりまとめた内容を記載しておりまして、専門研修に関しても、参考資料１の８ページ目以降に少し書いております。細かい説明は省かせていただきますけれども、シーリングの対象となっている県に対する取組の在り方についても今回まとめさせていただいております。９ページ目以降等に記載を少しさせていただいております。
個別の状況に関しまして、徳島は恐らくシーリングの対象ではあるのですけれども、上限まで採用されているかというところについては、まだ検討というか対策の余地もあるかと思っておりまして、シーリングの趣旨も踏まえながら、医師の確保をしていただく余地はまだあると思っておりますし、いずれにしましても、シーリングの在り方というところにつきましては、この医師の確保の全体的な方向性と合うように、引き続き医師専門研修部会のほうでも議論をしっかりとさせていただきたいと思いますので、先生の問題意識についてはぜひ私どものほうで受け止めさせていただきたいと思っているところでございます。
以上でございます。
○遠藤座長 それでは、引き続きましてお願いします。
○九十九保健医療技術調整官 ２点目は、恐らくオンライン診療における精神領域における対応をどうするのかといった御趣旨の質問だと思います。こちらに関しましては、先般の医療法改正の審議でもいろいろ御議論があったと認識しておりますが、基本的にはここにも記載しておりますが、今回オンライン診療がここに位置づけられたことに伴いまして、新たにオンライン診療に係る基準というものを策定していますので、そういったものをしっかり守っていただくことかと思います。その上で、とりまとめに書かせていただきましたが、まず地域の医療提供体制にどのように影響があるのかという観点も併せてしっかりと都道府県が中心となって議論いただくのかなと思っております。精神に関しましては、またひょっとするとまた別の検討会で議論いただくかもしれませんが、現状で回答できるのはそのような範囲かなと思います。
また、14ページ目のところかと思います。今回、外来過多区域に関しまして特定の診療科における対策、確かに過多区域に関しましては診療科を計算で具体的に考えているものではなくて、医師数や診療所数で過多区域の基準を考えたものでございますので、先生の御指摘のとおり、特定の診療科に関しましての対応は今回は難しい可能性はございます。
例えば地域に不足する医療として精神医療を位置づけることによって、そういった医療を新規開業者に担っていただくことは可能ですが、例えば精神の医療が過剰な場合に、特定の診療科が過剰な場合の対応はどうするかというのは今後の検討課題かなと思います。
一方で、先ほど過多区域に係る都道府県の事務がかなり大変だという御意見もいただきました。これは実際に今回該当しております５都府県と議論しておりますと、確かにいろいろ具体的なフローとか考えることが多いと思っております。ここにさらに特定の診療科ごとに過多区域みたいなのを設定すると、またさらに事務が煩雑になりますので、そういったメリット、デメリットを勘案しながら今後の検討をしていくのかなと考えております。
以上でございます。
○遠藤座長 櫻木構成員、いかがでしょうか。
○櫻木構成員 そういった意味では、まだ課題が残っていると思いますので、今後も検討を続けていただくようにお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
では、東構成員、お待たせしました。
○東構成員 ありがとうございます。全老健の東でございます。
今回の資料２－１の「医師確保計画の見直し等に向けたとりまとめ案」につきましては、きちんとまとめていただいてありがとうございます。
反対ではございませんし、全体としては賛成でございますが、１点だけお願いを申し上げたいと思います。資料２－１の８ページの「医師偏在是正に向けた広域マッチング事業等の活用」の「対応の方向性」でございます。８ページの最後の○の部分ですけれども、「医師偏在是正に向けた広域マッチング事業を推進し」という文言がございます。
それから、資料２－１の９ページの上から２つ目の○につきましては、「また、総合的な診療能力を持つ医師養成のためのリカレント教育推進事業が実施されており、」という文言が出てまいります。
御存知のように、広域マッチング事業につきましては初年度で１億5000万、それから、リカレント教育推進事業につきましても初年度で１億700万という予算がついておるところでございます。しかし、この両者の事業につきましては、別々に動くのではなく、車の両輪のように機能することで医師偏在の問題の解決に資するのではないかと考えております。よって、両事業の緊密な連携というのが必須と思われますので、この広域マッチング事業とリカレント教育推進事業が連携する必要があるということを言及していただくとありがたいと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
では、続きまして望月構成員、よろしくお願いいたします。
○望月構成員 ありがとうございます。
医師の偏在には大きく医師の地域偏在、診療科偏在、開業医、勤務医の偏在等もあるかと思います。今回の議論では地域偏在がメインで話されたわけですけれども、診療科の偏在に関してはなかなか難しい点があります。今回も診療報酬で高難度手術をする消化器外科医の評価には診療報酬がつきましたけれども、実際に病院で運用するとなると、難しいところがあります。特定の診療科の医師だけに手当をつけるとか難しい点もあります。今回の議論の中で、医師の偏在対策にはやはり経済的インセンティブが一番即効性があるし、有効ではないかと思います。この経済的インセンティブに係る事業は、病院が重点医師偏在対策支援区域になければ、なかなか支援を受けにくいという点があるかと思います。
では、重点医師偏在対策支援区域は誰がどう決めるかというところなのですけれども、厚労省が出したのはあくまでも候補区域であって、都道府県がしっかりここは認定するのだということを、都道府県の担当者はあまり分かっていない方もおりまして、厚労省が出した区域が重点対策支援区域ですという方もおりますので、ぜひ都道府県には、医師少数スポット等もありますので、この重点医師偏在対策支援区域の指定に当たっては、しっかりと都道府県がイニシアチブを取ってやるということを指導してほしいと思います。
この中でも、重点医師偏在対策支援区域にあります診療所の承継・開業支援、それから、医療機関に医師を派遣する派遣元医療機関支援は非常にありがたいと思います。特定機能病院から医師を派遣するのは当たり前というのはあるのですけれども、中核病院等からの医師派遣にしっかりと支援を行うと書き込まれましたので、積極的に中核病院からの医師派遣を活性化していけるのかなと思います。
最後に、11ページですが、土日の代替医師確保への支援を行うと書いてありますけれども、これは経済的な費用の支援ということでしょうか。それとも、代替医師を例えば都道府県が見つけてくるという意味なのでしょうか。ここははっきりと、その上の行には費用の支援と書いてあるのですけれども、土日の代替医師の確保への支援を行うと書いてありますので、費用の支援ということだとは思うのですけれども、一つそこはお答えいただきたいと思います。
何はともあれ、今回大分整理されて、規制的手法と以前議論していた内容が支え合いの手法という言葉に変わったのはびっくりしましたけれども、この経済的インセンティブは実効性のある形になってきたと思います。
最後に、８ページの広域マッチング事業の活用、リカレント教育も補正でも予算もついてきておりますけれども、シニアドクターをターゲットにしたリカレント教育、それから、マッチング事業等の活用も非常に有効だと思いますので、ぜひ今後ともこういったところの支援をお願いできればと思います。
以上、質問とコメントでした。
○遠藤座長 それでは、質問について、事務局、お答えください。
○九十九保健医療技術調整官 御意見、御質問ありがとうございます。
とりまとめの11ページ目の医師の勤務・生活環業改善のための代替医師確保支援事業の具体的な内容につきましては、パワーポイントの64ページ目にございまして、今、御質問としてはどのような支援かというところでございますが、64ページ目のパワーポイントの４の補助基準額等を御覧いただきますと、対象の経費としましては、土日祝日の代替医師を雇用する上でかかる経費と書いておりますので、このような支援を考えております。
以上でございます。
○望月構成員 ありがとうございました。
ぜひ土日に少しでも休める体制があると、非常に勤務が継続できますので、ありがたいと思います。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、小川構成員、よろしくお願いいたします。
○小川構成員 雲南市の小川です。よろしくお願いいたします。
まずは、この医師確保の内容につきまして、これまでの議論をきちんととりまとめていただきましたことにつきまして感謝を申し上げたいと思います。
その上で、私のほうから３点ほどお願いをさせていただきたいと思っております。
まず１点目ですけれども、資料の３ページにもございましたけれども、今回この策定に当たりまして、地理的要素ということをきちんと反映していただきましたことに対しまして感謝を申し上げたいと思います。その上で、改めてですけれども、先ほど構成員のほうからも意見がございましたけれども、やはり地域の実情もある程度反映したものになるようにお願いをさせていただきたいというところでございます。
続いて２点目ですけれども、こちらは資料の４ページにも記載がございますけれども、地方の都市におきましては、とりわけ小児周産期につきましては、いわゆる定住対策を市としても非常に重要視しているところでございますけれども、この項目におきましては引き続き丁寧な議論をお願いさせていただきたいと思います。地方にとってこれは非常に大事な項目でございますので、よろしくお願いしたいと思っております。
それから、３点目です。先ほど意見もございましたけれども、リカレント教育につきましては、医師確保の分野におきましても非常に注目している政策であると思っておりますので、このリカレント教育におけまして医師が地方、とりわけ中山間地や離島地域におきまして従事していただきますよう、改めて仕組みの構築をよろしくお願いさせていただきたいというところでございます。
以上、簡単ですけれども、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、会場の御参加の構成員で何かございますか。よろしゅうございますか。
それでは、お二人いらっしゃいますので、そうしたら、土居構成員からお願いしたいと思います。土居構成員、それから、坂本構成員の順番でお願いします。
○土居構成員 御説明ありがとうございました。
資料２－１のとりまとめ案につきましては、私は全面的に賛成でございます。このような形で取組がさらに前進することを期待したいと思います。
先ほど来、何人かの構成員から予算事業についての言及がありまして、これを有機的に医師偏在是正に活用していただくということは大事なことかなと思います。それとともに、医政局におかれましては、予算事業のPDCAサイクルといいましょうか、実際に医師の派遣に係る予算措置でどういう医師がどこの病院にどういう形で赴かれたのかというようなところ、予算措置されたものに関してのフォローアップも、これはまだまだ予算案ですけれども、令和８年度から始めるというようなものもあって、これからまさに措置していくということだと思いますので、書類の作成とかの事務の煩雑さは若干あるかもしれませんけれども、それを超えてなおエビデンスを得るということのほうがむしろ費用対効果という意味ではいいと思いますので、そういうところも目配せしながら進めていただければと思います。
私からは以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
では、坂本構成員、よろしくお願いします。
○坂本構成員 質問が２点ございます。
まず18ページの上から２つ目の○、予期せぬ場合、猶予対象でやむを得ない場合ということで、通常のフローで必要に応じ協議参加となります。予期せぬ場合のみではなくて、事業承継の場合、第三者も含めて、その医療機関が既に４つも５つも救急も予防接種もいろいろな公衆衛生に協力している場合、この文章どおりいくと、通常のフローのとおりになりますので、さらに不足している医療機能を協力しないと駄目ということにも行政の方が取りかねないかなという危惧がございます。あるいは現在やっている公衆衛生的な機能を一度返上して、また新たにするということなのか、その辺の疑問が一点でございます。
あと、２点目が20ページの上から４つ目の○でございます。施行後３年を目途として、過多区域の廃止された数を新たな診療所の数が超える場合は、所要の措置、国において必要な対応を行うことにするという一番下の４行のところでございます。これを見ると、先ほども課題として出ましたけれども、診療科の偏在は確かに難しいので、現状も入っていない。将来も難しいとは思いますけれども、この書きぶりでいってしまうと、数だけで所要の措置、国が開業規制をするような書きぶりに見えてしまいます。数だけではなくて、診療科は分析が難しいですけれども、診療科の問題もございますし、人口変動も医療需要も変動していく中で、そういう数だけではない要素も入ってきますし、医師も高齢化していった場合、質の担保という世代交代も必要ですし、あまりここで数だけで国において所要の措置をするという開業規制のような書きぶりはどうかなと。医師会としては、もちろん医師偏在が目的でございますけれども、過多区域であってもみんなでいろいろな機能を面で支えてほしいというのが一番の目的でございますので、数だけと言われるとちょっと違和感を覚えるかなということでございます。
以上でございます。
○遠藤座長 では、事務局、コメントをお願いいたします。
○九十九保健医療技術調整官 御質問ありがとうございます。
１点目の届出の猶予対象かどうかという観点で、事業承継が行われた場合に関しまして例えば法人が変わった場合とか、そういった場合に関しましては、届出の対象とはなるものの、その地域で不足する医療提供をしないやむを得ない事情かどうかという判断がまた一つ入りますので、そういった中で、例えば現在既に担っていただいている公衆衛生の医療に影響があるとか、そのようなことが一つの理由になるかなと思いますので、その辺りは地域の協議の中で御説明いただくということになろうかと思っております。いただいた意見は重要かと思いますので、できる限り都道府県にもその辺りは理解いただくように、今後の書きぶりというか、そういったところは検討したいと思っております。
２つ目のところでございます。とりまとめの20ページの最後の○の文言でございます。これは３年後のお話でございます。これはパワーポイントでいきますと、77ページ目に今般の医療法等の一部を改正する法律の概要がございまして、この中で赤枠で囲っている下のその他のところでございまして、これは衆議院の審議においてこのような文言が加わったと承知しておりますが、一方で、とりまとめの20ページ目の上から３つ目の○です。先ほど口頭で読み上げたところでございますが、国においては、先ほど申し上げました内容だけをモニタリングするわけではなくて、具体的な都道府県の状況の確認としまして、ここに挙げているような様々な取組状況について確認するものでございますので、回答としましては、一つの結果のみをもって画一的に何か対応を考えるといった性質のものではないと考えてございます。
以上でございます。
○遠藤座長 坂本構成員、いかがでしょうか。
○坂本構成員 ありがとうございます。都道府県等が誤解のないようによろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ほかに御意見、御質問はございますか。よろしゅうございますか。
会場の御参加の方、オンラインの御参加の方、特段御意見もないということでございますので、御意見は出尽くしたと考えさせていただきたいと思います。
ただいま御議論いただきましたけれども、この事務局の提案したとりまとめ案について、大きな反対というのはなかったと理解させていただきます。
また、いろいろな御意見、運用する上での御意見、御要望、あるいは今後の検討課題といったものは多々あったかと思いますけれども、具体的な修文の要請というものはあまりなかったかと思いますけれども、若干あったかなというところもあるものですから、その辺、また議事録などを見ながら事務局と相談して、必要なところがあれば、これも座長預かりということで対応させていただければと思いますけれども、そういう対応でよろしゅうございますか。
（首肯する構成員あり）
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、そういう対応で、本件についても検討会としては承認をしたということにさせていただきたいと思います。どうもいろいろと御意見をいただきました。ありがとうございました。
それでは、取りあえず本日の議題はこれにて終了したと思いますけれども、事務局から何かございますか。
○鈴木課長補佐 本日の御意見も踏まえまして、座長と御相談の上、両とりまとめ案の文言などの修正の作業を進めてまいります。
最後に、森光医政局長から挨拶させていただきます。
○森光局長 医政局長の森光でございます。
本日は、お忙しい中御出席いただき、また、貴重な御意見をいただきまして、誠にありがとうございます。
構成員の皆様には、平素より医療行政の推進に御尽力をいただきまして、その点につきましても重ねて御礼を申し上げたいと思います。
この検討会につきましては、新たな地域医療構想のガイドラインの策定、それから、医師確保計画の見直し等について、その具体的な検討を行うため、昨年７月の開催以降、これまで12回にわたり真摯に御議論、御検討いただきました。そして、このたび遠藤座長御一任という形でとりまとめていただき、御礼を申し上げたいと思います。
地域医療構想につきましては、医療法の改正が昨年の通常国会では通らなかったということで、かなり御心配をおかけしましたし、12月に改正医療法が成立した後には非常にスピーディーな形で御議論をしていただき、濃密な議論をしていただいたかと思います。
この地域医療構想については、今回、医療計画の上位概念という形で位置づけまして、2040年頃を見据えて、医療・介護の複合ニーズを抱える85歳以上の人口の増加、それから、人口減少がさらに進むということが見込まれる中、地域の実情に応じた医療提供体制の構築を図るために、医療機関の連携・再編・集約化という取組を各地で進めていくということになります。
また、医師の偏在対策ということにつきましては、令和６年の12月に策定いたしました総合パッケージの内容、それから、これまでの対策の課題を踏まえて、重点医師偏在対策支援区域、外来医師過多区域の設定、そして、その取組の運用といったものを通じて、総合的な対策を進めていくということになります。
これらのこれまでの検討会での御議論を、単なるガイドラインではなく、また、研修会、都道府県に対する説明会などでも詳細にお伝えしながら、各地域で地域医療構想、そして、医師の確保計画がしっかり進むということを私どもは取り組んでまいりたいと思っております。
これまで本当に多岐にわたって御議論、また、非常に貴重な御意見をいただきましたことに感謝申し上げまして、私ども、しっかりそれを受け止めて、地域医療構想、そして、医師確保対策を進めてまいりたいと思っております。
これまで本当に長い期間、御議論、御意見をいただきましたことに感謝申し上げたいと思います。どうもありがとうございました。
○遠藤座長 これで終わりということでよろしゅうございますか。
本当に私からも御礼を申し上げたいと思います。どうもありがとうございました。
お問い合わせ先
医政局地域医療計画課
直通電話：03-3595-2186
