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第11回地域医療構想及び医療計画等に関する検討会：議事録
日時
令和８年２月20日（金） 17：00～19：00
場所
航空会館ビジネスフォーラム ７階大ホール
東京都港区新橋１－１８－１
東京都港区新橋１－１８－１
議事
○鈴木課長補佐 定刻となりましたので、ただいまから第11回「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会」を開会いたします。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。オンラインでの参加に関する留意事項につきましては、事前にお送りしております「オンライン参加の留意事項について」を御覧ください。
議事に入る前に、資料の確認をさせていただきます。事前に、議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿、配席図のほか、資料１を配付いたしましたので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
本日は、望月構成員、松田晋哉構成員から18時30分頃御退席との御連絡をいただいております。
また、鈴木構成員から御欠席の旨、御連絡をいただいております。
オブザーバーといたしまして、総務省自治財政局準公営企業室の德大寺室長、文部科学省高等教育局医学教育課大学病院支援室の松本室長に御出席いただいております。
冒頭のカメラ撮りにつきましては、ここまででお願いいたします。
（冒頭カメラ撮り終了）
○鈴木課長補佐 それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長 皆様、こんばんは。本日もどうぞよろしくお願いします。
それでは、早速議事に入らせていただきます。
本日の議事は「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会 新たな地域医療構想とりまとめ（案）について」でございます。
資料１について事務局からの説明をお願いします。
○堤室長 事務局でございます。
資料１をお願いいたします。１ページ目、２ページ目が目次になっておりまして、３ページ目から御説明させていただきます。
「はじめに」ですけれども、ガイドライン策定のための検討をこれまで進めてきたわけですが、初めに考え方をまとめさせていただいて、あと、新たな地域医療構想の具体的な議論をまとめているという構成になってございます。
「はじめに」の１ポツ目からですけれども、かいつまんで説明させていただきます。背景として、これからの2040年に向け、また、その先を見据えて、全ての地域・全ての世代の患者が、適切に医療・介護を受けながら生活し、必要に応じて入院して、日常生活に戻ることができ、同時に医療従事者も持続可能な働き方を確保できるという提供体制を目指していくことが目的だったと思います。
このため、地域包括ケアシステムの構築にも資するよう2040年に向けた新たな地域医療構想においては、増加する高齢者救急や在宅医療への対応、アクセスの確保、医療機関の連携・再編・集約化の取組、医歯薬連携等の推進、医療と介護の連携による認知症患者を含めた早期退院に向けた取組、様々なことを進めていくということが重要になります。
ガイドラインにおいては、地域医療構想を策定し、医療計画の方向性を示すほか、その策定や継続的なフォローアップを含めた今後の取組の指針となるものとして位置づけるものでございます。
また、今後、人口が少ない地域においては、医療需要が減る中で、医療従事者の確保が困難になっている。都市部においては、医療需要における高齢者の占める割合が高まるなど、一層、地域ごとに課題が異なっていきます。地域ごとの医療資源に応じた提供体制を確保し、都道府県内や、必要に応じて都道府県外との連携体制を確保して、医療提供体制を補完していく必要がある。
このため、ガイドラインとしては、次のとおりとりまとめを行う。
また、とりまとめのほか、医療法等の一部を改正する法律に係る事項ですとか、これまでの地域医療構想の取り込みにおいて示してきた運用の内容を踏まえながら、速やかにガイドラインを策定するべきであるとさせていただいております。
２番目以降が内容になっていきますけれども、「新たな地域医療構想について」ということで、まず地域のお話として（１）地域における人口構造の変化を踏まえた取組というところでございます。幾つか繰り返しになりますけれども、2040年に向けて、例えばというところで、小さなポツのところですけれども、大都市型の地域では、高齢者人口の大幅な増加と生産年齢人口の緩やかな減少があり、増加する高齢者救急への対応等が課題となっている。
２つ下の人口の少ない地域では、高齢者人口と生産年齢人口がともに急激に減少し、将来にわたって地域の医療提供体制を維持するため、効率的で持続可能な提供体制を速やかに確保していくことが課題となっている。
また、現在の人口規模が同じような地域であっても、人口変化の度合いや医療資源の在り方は多様でありまして、地域特有の課題というのがございますので、地域ごとに個別の課題を整理していくことが重要になります。
構想区域でございます。これまで、二次医療圏の中で、一定の医療が完結することを目的に構想区域、二次医療圏を設定してきているところでございます。現在、二次医療圏の半数近くが20万人以下となっておりまして、人口減少が進む中、こうした地域において入院医療等の完結を引き続き目指していくことは困難である。このため、人口動態等を踏まえながら、将来にわたって医療機関機能を確保し、必要病床数等の制度運用や、地域の医療関係者が実効的な協議をするために適当な単位として、必要に応じて、現在の構想区域の広域化等を検討する必要がある。
また、在宅医療や外来医療等については、地域医療構想調整会議は都道府県が主体となって開催するものでございますので、在宅医療・外来医療等における現場レベルの様々な連携までを含め、全てを都道府県が把握して介入することは不可能と考えております。これまでも在宅医療・介護連携推進事業等においては市町村等が主体となって、情報共有や協議を行う場等を地域の実情に応じて開催されてきているところでございますので、こうした会議体と地域医療構想調整会議が連携するなどしながら、メリハリをつけて必要な介入を行い、協議をするなどの工夫が必要である。
調整会議についてでございますけれども、１ポツ目、都道府県の体制等に応じて柔軟な会議運営ができるようにすることですとか、あとは２ポツ目ですけれども、都道府県単位と、構想区域単位の地域医療構想調整会議を設定することとしております。また、介護との連携や在宅医療等については、将来にわたる慢性期の医療ニーズや人材確保等の見通しに関する現状把握・課題の整理等は、構想区域単位や都道府県単位で行うこととしながら、サービス提供者間の連携等のより実務的な連携を検討する場としては、市町村単位だけではなく、郡市区医師会単位や構想区域より狭い在宅医療の圏域等の単位で検討すること、また、議題等に応じた会議体を設置すること、特に課題がある地域について会議体を設置することなど、都道府県の体制に応じて様々な形で設定することが必要であるとしております。その際も、市町村が主体となる会議体等を活用するといった場合でも、都道府県は地域医療構想の策定主体として、積極的に関わることが求められる。
参加者につきましては、その下の例えばのところですけれども、都道府県単位における全般的な事項、現状の把握ですとか議題の共有、対応案の検討などについて、関係者全体で協議を行う一方で、構想区域単位で急性期拠点機能の確保等といった医療機関機能に関する議論ですとか、病床の許可等に関する事項等といった個別の医療機関の経営方針が関係する協議については、当該医療機関、医師会、病院団体等に限って協議を行うことも考えられるとしております。
その次、住民の参加を一層進めることが重要であるということを書いてございまして、次のページですけれども、都道府県単位の地域医療構想調整会議に住民の意見を反映させられるような者を参加させることが重要であると。加えて、調整会議における現状の把握、課題の設定、取組案の検討や決定の策定に向けた各段階において、都道府県は案を公表し、住民に対し説明し、住民からの意見を十分把握できるよう努めることが求められる。
また、介護との連携においては、市町村や介護関係者が協議に参加することが想定されますけれども、地域や議題によって、知見を有している者や関係する方が異なるということも想定されますので、協議が円滑に進むような検討体制を整備することが重要であるとしております。
（４）が関係者に期待される役割です。まず、都道府県ですけれども、地域医療構想の策定や推進の主体として取組を行うというのがメインのところかなと。
また、新たな構想においては、介護との連携も重要になってきますので、都道府県庁内の介護部門と連携して対応することですとか、あとは市町村にも参加していただきますので、市町村の参加を求めるに当たって、研修の実施など、必要な支援を行うことが求められるとしております。
次ですけれども、都道府県庁内の介護関係部署をはじめとして、医療へのアクセスの確保等のため、公共交通等、当該庁内の関係部署や関連する市町村、都道府県間での連携体制の構築も求められるとしております。
人口の少ない地域であって、隣接する都道府県の区域に患者が多く流出及び流入している場合がありますので、そうした場合、都道府県間で連携を行うことも考えられるとしております。
国の役割ですけれども、地域医療構想の取組主体としての都道府県に対して、必要な助言や支援等を引き続き実施すると。
次の７ページ目ですけれども、議論のために必要なデータ等のうち、都道府県ごとの把握が困難であり、国から提供する必要があるものについては、国から都道府県に対し、適宜提供することが求められるとしております。
市町村については、市町村は、病院開設者の立場、介護保険事業の主体としての立場、行政の中で住民に最も近い立場、様々な観点がございます。病院の開設者としては、自治体立病院の開設者としての観点だけではなく、他の医療機関と同様に、病床数の適正化や提供する医療内容の見直し等を行いながら、地域全体に係る提供体制の構築・維持や連携・再編・集約化の取組への協力が求められる。
介護保険関係では、介護保険事業の実施主体として、医療側の課題を把握し、医療と介護の連携に向けた取組を推進することが求められる。
また、隣接する自治体や構想区域内の他の市町村と連携し、医療と介護の連携を進めることが求められるとしております。
大学病院本院につきましては、後ほど出てくる「医育及び広域診療機能」のところで記載させていただいております。
医療関係者ですけれども、医師会、歯科医師会、薬剤師会、看護協会、病院団体、有床診療所団体、病院、診療所等は医療提供の主体として、引き続き主たる関係者として、積極的な関与が求められるとしております。
都道府県全体の調整会議には全ての関係者が参画し、県全体の医療提供体制についての協議を行うことや、構想区域ごとの調整会議には、関連する議題に応じて、協議に参画することが求められるとしております。
医療保険者については、地域ごとの調整会議への参加者について、都道府県ごとに設置された保険者協議会に照会の上、選定することとしております。また、地域ごとの協議について都道府県が保険者協議会の場等において定期的に報告する場を設定することが求められるとしております。
都道府県及び市町村についても、後期高齢者医療広域連合や市町村国保の保険者としての観点から、構想の推進に取り組むことが求められるとしております。
介護関係者については、地域の医療提供体制の課題を把握することですとか、増加する在宅医療のニーズの見込み等について、在宅医療を担う医療機関の関係者等と共に把握し、課題を共有し、体制整備することが求められるとしております。
また、８番目として地域医療構想アドバイザーを各都道府県で認定していただいておりますけれども、今後、地域の再編等に係る協議を活性化するものとして任命されているところでございますけれども、地域の医療提供体制に関する有識者や、需要推計等を提供体制の議論に活用できる専門知識を有する方ですとか、中立的なファシリテーターを務めることができる方、そういった様々な役割ができる方を必要に応じて任命していただくということを通じまして、地域医療構想に加えて、医療計画の策定・推進にも一貫して助言をしていただくといったことも期待されると考えております。
５番目としまして、策定・推進のためのデータとしては、現状の把握やその後の議論において必要となる人口推計などの基本となるデータについて、ガイドラインで整理することが必要である。また、国においては、データ提供や、都道府県が公開データから必要なデータを加工できるような体制づくりに向けた支援を行うことが求められるとしております。
２つ目ですけれども、今後の地域の協議において必要なデータであって、病院からの報告により把握が可能なものについては、医療機関機能報告等において報告することが求められるとしております。
３番目、医療機関機能の確保について、まず基本的な考え方をまとめてございます。
１つ目ですけれども、入院医療や在宅医療の確保等の諸課題に対応するために、医療機関機能の確保の協議を通じた提供体制の議論を進めていく。
連携・再編・集約化については、急性期拠点機能を担う医療機関の確保をはじめ、高齢者救急等の救急搬送への対応や慢性期医療需要の確保等、単に医療機関機能を選択するだけではなくて、医療提供体制の課題を地域ごとに把握し協議を行い、取り組んでいくことが重要になる。
関係者が医療機関の役割を理解できるようにするため、医療機関機能報告においては、医療機関がそれぞれの機能に対応する診療実績等を報告することが必要である。
報告に当たっては、まずは各医療機関が自ら検討を行った上で、現在担っている機能に近い医療機関機能、2040年に向けて担う医療機関機能、診療実績等を医療機関機能報告において報告いただくと。その後、地域医療構想調整会議において、診療実績等の客観的なデータも踏まえながら協議を行う。協議において、遅くとも2028年度までに、各医療機関が2040年に向けて担う医療機関機能を決定した上で、地域医療構想調整会議での決定以降は、決定された医療機関機能とその診療実績等を都道府県へ報告するとしております。また、2028年度以降に、医療機関の取組の状況や地域の医療需要の変化等を踏まえて、地域医療構想調整会議で協議し、医療機関機能の見直しを行うことも想定されるとしております。
また、複数の報告について、次のポツですけれども、多くの医療機関が高齢者救急と在宅医療における後方支援等、複数の役割を担っているということが考えられますので、複数報告する場合での考え方もガイドラインで整理することが必要であるとしております。
10ページ目、医療機関機能として高齢者救急・地域急性期機能ですけれども、まずは高齢者救急の考え方で御議論いただいた内容を整理しております。
高齢者は一般的に、年齢が上昇するほど介護が必要になり、誤嚥性肺炎や心不全等の疾患や症候が多く見られ、入院医療の需要は高まっていく。また、高齢となるほど手術を要する入院の割合は低下していくということが見られております。こうした疾患は、多くの医療機関で対応されているのが現状でございます。
また、入院によりADLが低下し、在宅復帰が遅くなるといったこともありますので、入院早期からリハビリテーションを提供し、早期からの離床を促すとともに、退院に向けて在宅医療や介護との連携も包括的に行うことが求められる。
また、ほかの特徴としまして、高齢者というのは、同じ年齢であっても個人差が大きく、また、高齢者に特徴的な疾患や症候であっても、集中的な医療資源を投入して救命の上、生活に復帰する場合もありますので、年齢で一概に高齢者救急を定義して一律の対応をしていくのは難しいのではないかということを御議論いただいたと思います。
下のポツですけれども、そうしたことを踏まえまして、高齢者救急については、一律な対応は難しいものの、救急隊と医療機関の情報連携や平時からの治療状況・方針等の情報連携の体制の構築、医療提供体制の確保状況を踏まえながら、高齢者救急について、傷病者の搬送及び受入れの実施に関する基準、いわゆる実施基準に位置づけることが必要であると。
また、高齢者への適切な医療やリハビリテーションを提供する観点におきまして、介護保険施設でのリハビリテーション提供が可能であることなど、介護側の資源を理解し、早期退院や適切な受診につなげられる体制の確保をしていくことが必要だということを記載しております。
②が医療機関機能についてということで、１ポツ目はこれまでの定義をそのまま書いております。
２ポツ目からですけれども、この機能においては、特定の施設からの受入れに限定せず、高齢者救急等の二次救急や、早期からのリハビリテーションの提供といった役割を求められる。
11ページ目の１ポツ目ですけれども、基本的に急性期拠点機能を担う医療機関と高齢者救急・地域急性期機能を担う医療機関が連携して高齢者救急の受入体制を確保していくことが必要になると考えております。ただ、そうした場合であっても、手術等の医療資源を要する急性期医療を安定的に提供していくためには、地域全体の医師の数や働き方の状況等を踏まえて、急性期拠点機能を担う医療機関に集約しつつ、それ以外の救急搬送については、高齢者救急・地域急性期機能を担う医療機関が主に受け入れるといったような役割分担について協議することが重要となるということを記載しております。
（３）が急性期拠点機能ですけれども、一番上は定義をそのまま書いているものでございます。
２ポツ目に、急性期拠点機能の議論に当たっては、地域全体で提供する医療の内容として、緊急性及び頻度の高い疾患を基本としながら、地域の医療資源や医療需要を踏まえて検討して、不足する医療サービスについては、大学病院本院や他の構想区域の急性期拠点機能を有する医療機関等との連携体制を構築していくことが重要になってきます。
急性期拠点機能の確保を考えていくに当たって、単に実績だけではなく、各地域において政策的に必要な医療等も含めて、地域において求められる医療を提供していただく必要があると考えております。
また、政策医療の観点ですとか、あとは診療実績だけに着目して急性期拠点機能を確保することを考えた場合に、例えば当該医療機関の建物が老朽化している場合や経営状況が悪いといった場合もあります。2040年やその先を見据えて、当該医療機関の経営状況が悪く、医療提供体制全体に係る費用が大きくなることが見込まれる場合や、当該医療機関以外に、急性期に係る診療実績は相対的に低いものの、建物の建替えが当面必要ない病院が存在する場合に、ほかの医療機関が急性期拠点機能を担うことも考えられる。
このため、その確保に当たっては、診療実績データを基本としつつも、政策医療の実施状況や経営状況、建物の状況など、様々なことを含めて、総合的に地域で協議をすることが重要であるとしております。
次のポツが数に関してですけれども、人口20万人から30万人の単位で１つ確保することを基本的な考え方とすると。
一方で、大学病院本院が所在する場合ですとか、あとは人口の少ない構想区域においても、手術件数等や他区域からの流入が多い場合に２つ確保することですとか、人口が30万人を超える場合であっても他区域への流出が多く、手術件数等の症例数が少ない場合には１つ確保するといったことを考えられております。
急性期拠点機能を確保する数が増加し、症例数が分散されていくということは、必要な24時間の救急医療提供や緊急手術等への対応体制の維持が地域全体として困難になることですとか、医育や医療の質の確保に必要な症例数が集積されなくなり、医師の偏在傾向が悪化することなど、医療提供体制の持続可能性が懸念されるということも記載しております。
在宅医療等連携機能に関しても、１ポツ目は定義を書いておりまして、その次ですけれども、地域の医療資源に応じて、人口の少ない構想区域や、局所的に在宅医療を提供する医療機関等が少ない場合等において、在宅医療や訪問看護を提供すること、また、後方支援をすることといったような役割が求められるとしております。
特に在宅医療を提供する場合においては、在宅医療に係る生産性向上に資する取組等を通じて、効率的な在宅医療の提供体制が構築できるようにすることが求められるとしております。
（５）専門等機能ですけれども、一番上はそのまま役割を書いておりまして、集中的なリハビリテーションを提供する医療機関としては、入院時におけるリハビリテーションに加え、地域の外来や在宅においてリハビリテーションを必要とする患者に対してリハビリテーションを提供することが期待される。
中長期にわたる入院医療を担う医療機関としては、長期にわたり入院医療を必要とする多疾病併存状態の患者に対する医療の提供が期待される。
有床診療所においては、基本的に専門等機能を選択することとしておりますけれども、在宅医療の積極的な提供や高齢者救急の受入れ等を担っている場合等については、地域の実情に応じて、有床診療所における在宅医療等連携機能や高齢者救急・地域急性期機能として報告するとしております。
一部の診療科に特化した診療を行う医療機関についても、専門等機能を選択していただくことになります。
大腿骨骨折等の今後増加していくことが見込まれる整形外科領域に対して、夜間の救急対応も含めて地域において効率的に運用していただいている医療機関もある一方で、地域の中で、減少傾向にある脳血管疾患患者等に対する手術の需要がさらに減少することですとか、麻酔科医や外科医等の確保がさらに困難となることが見込まれる中で、地域でそうした医師等を確保し、効率的な医療提供を行うためには、地域内で手術等の集約化が必要であることも想定される。
また、がん診療連携拠点病院等について、専門等機能を担うこととなる医療機関については、連携・再編・集約化の観点を踏まえつつ、第９次医療計画等に向けた医療計画における５疾病６事業等の検討に当たって、医療機関の類型などの考え方についても確認し、必要に応じて整理することが必要であるとしております。
医療機関の連携・再編・集約化の考え方も整理することとしておりましたので整理しておりますけれども、次のページでございますが、大都市型の地域においては、手術等の集学的な医療は相対的に減少し、高齢者救急等の包括期の医療需要や慢性期の需要が相対的に増加していくなど、医療需要の質が変化していく。こうした中で、大都市型の地域における提供体制が非効率であることは、当該地域での医師の働き方等への影響だけでなく、医療従事者が都市部を志向する傾向などにより、結果として医師の偏在等が助長されることも懸念される。こういったことを踏まえますと、それぞれの地域ごとにその状況に応じた医療機関の連携・再編・集約化の取組が重要であることとしております。
急性期医療については、ずっと議論いただいてきたことでございますけれども、緊急性の高い疾患や頻度の高い疾患などの確保すべき疾患に対応できる体制の確保が構想区域ごとに必要になる。また、がん手術やその他の高度な外科手術については、症例数が多い医療機関ほど、医療の質が高いことが一般的に知られておりまして、こうした高度な手術については、広域な単位で集約していくことを検討する必要があるとしております。
一方で、胆嚢炎の手術等といった頻度が高い全身麻酔を要する手術については、均てん化され、構想区域ごとに確保されることが求められる。ただ、医療資源が潤沢ではない地域であって、複数の医療機関で同じ診療科の手術をそれぞれ小規模で実施しているなど、小規模で全身麻酔手術を実施する医療機関が多く存在している地域においては、外科医師の確保や育成、麻酔科医等の周術期に関係するその他の職種を確保するという観点を踏まえながら、体制について検討することが必要である。
また、救急医療の役割分担につきましても、今、地域ごとに救命救急センター等の基幹的な病院が多くの救急車を受け入れて下り搬送を行う地域もあれば、多くの医療機関で救急車を受け入れ、重症例について救命救急センター等に上り搬送を行うといった地域が様々存在してございます。増加する高齢者救急への対応等のため、急性期拠点機能を担う医療機関以外でも救急対応の体制を確保する必要があるとしております。
また、医療機関機能の連携・再編・集約化について、急性期拠点機能や急性期病床の集約化だけではなくて、救急車の受入れですとか手術の実施を行う医療機関の集約化、役割分担、夜間に緊急手術を行う医療機関の集約化など様々な具体的な事項において検討が必要であるとしております。
（７）医育及び広域診療機能ですけれども、大学病院本院におかれましては、人的協力について、都道府県と大学病院本院で密な連携が必要となる。
15ページ目からですけれども、具体的には、大学病院本院は都道府県に対して、医局に属する医師数等の情報共有などをしながら、大学病院本院と都道府県間で医師の派遣先を調整していくといったことが考えられる。特に、大学病院本院から急性期拠点機能を中心とした、地域医療構想全体を踏まえた人的協力の在り方について協議を行うことが重要である。
その際、急性期拠点機能を有する医療機関に対して外科医や麻酔科医等の人的協力を行う場合には、地域ごとの医療機関の連携・再編・集約化の取組に沿った人的協力が行われることが求められる。地域枠に関しましては、これまでは都道府県職員として地域の都道府県立病院等において勤務するといった取組が見られているところでございますけれども、今後は、民間病院も含め、地域医療構想に沿った人的協力や地域枠の医師の派遣が可能となるよう取組を進める必要があるとしております。
広域な診療については、小児がんや移植医療など、症例数が少ない医療提供のため、都道府県単位またはより広域な単位で連携して医療の提供を今後考えていく必要がございます。医育については、これらの地域で多様な症例に対応する人材を育成する体制が構築できるようにするといったようなことも求められていきます。
現在、具体的な取組としまして、大学と都道府県の関係、１県１医大のところですとか、他の都道府県に所在する大学に人材の提供を頼っている都道府県、都道府県内に多くの大学病院がある都道府県、様々ございまして、都道府県と大学の関係性は様々であると。求められる役割に関する取組状況については、医療機関機能報告等を通じて把握し、先進事例について横展開することなどが求められるとしております。
次ですけれども、大学病院本院では、都道府県がんセンターなど様々な医療計画における役割も担ってきていただいております。引き続きこうした役割や、場合によっては都道府県を越えた連携体制の構築も含め、検討が必要であるとしております。
また、大学病院本院につきましては、地域ごとに確保する医療機関機能ではなく、医育及び広域診療機能のみを報告するものとするとしております。
４番目、医療需要の推計と病床機能報告についてでございます。
こちらは途中が四角で大きく分けておりますけれども、前回までの検討会においていただいた意見を踏まえまして、今、整理をさせていただいているところでございますので、途中のところについては空欄とさせていただいております。基本的な考え方と見直し等については、これまでの考え方を踏まえて整理しておりますので、御説明をさせていただきます。
16ページ目の一番上ですけれども、病床については、入院医療の協議の主な議題の一つとして、引き続き協議を行っていくこととしております。推計方法としては、これまでの推計方法を基本として、2024年のNDBデータを用いて推計していくこととしております。
大きな四角の下ですけれども、必要病床数については、人口推計の変化や今後の受療率の変化を反映するため、医療計画の見直しのタイミングに合わせて、2030年・2036年に、都道府県ごとの取組状況等を踏まえて必要に応じて見直しを行うとしております。
高度急性期及び急性期については、病床数を一体として、地域での協議においては取り扱うことにしております。
17ページ目ですけれども、病床機能に対応する診療報酬の入院医療の種類については、ガイドラインで示すことですとか、あと、外来医療や在宅医療についても、将来の医療需要を算出するほか、地域差に係る指標の推計値についても活用できるように準備するということを記載しております。
また、医療機関機能と病床機能については、必ずしも一対一で対応するものではないという旨も記載しております。
17ページ目の大きなポツの一番下のところですけれども、病床機能報告と必要病床数についての考え方も整理することにしておりました。これまで整理してきたものを改めてということになりますけれども、必要病床数については、将来の医療需要を推計するもので、地域ごとに患者の日ごとの医療資源投入量を確認し、医療機関や病棟によらない形で地域全体で見込まれる医療需要を算出したものとなります。
その下、病床機能報告については、通常、病棟というのは様々な機能区分に該当する患者が混在するわけでございますけれども、病床機能報告においては、最も適する一つの機能区分を選択することになってございます。このため、医療機関から報告される病床機能報告における機能区分ごとの病床数の総和は、概念としても必ずしも必要病床数と一致するものではないということを記載しています。
こうした算出方法が異なることを理解した上で、必要病床数を地域における機能別の病床数として捉え、現在の病床数との差分について、必要病床数が現在の病床数を上回るため必要病床数となるよう病床を整備する、ということではなく、地域ごとに実際の診療実態等を踏まえて病床の過不足を議論し、取組を推進していくことが重要であるとしております。
また、基準病床数と必要病床数に関しましても、基本的な算定式の考え方は同様であるわけですけれども、算定に当たっての目標とする時期や意義等が異なるものでございます。増床の申請に対する許可の検討に当たっては、それぞれの病床数の相違点等に留意しつつ、両者の数字について足下の病床数との関係をそれぞれ適切に考慮することが必要だということを記載しております。
必要病床数と基準病床数について、そのどちらかが現状の病床数より多い場合には、現在の医療需要が長期的に減少することが見込まれることを踏まえ、特に慎重に増床等の許可を検討することが必要であるということも記載しております。
最後のポツですけれども、構想区域の広域化を検討する中で、構想区域全体としては数字上、増床が考えられ得る場合であっても、新たな構想区域内でも、広域化前の相対的に医療資源が少ない地域等での増床が望ましいと考えられる場合において、広域化後の構想区域内の地域のうち、特に増床することが考えられる地域を調整会議であらかじめ協議しておくことなど、増床等の許可の検討に当たっての考え方の整理が必要であるとしております。
５番目、人口規模に応じた地域ごとの課題というのは繰り返しの内容になりますので、省略させていただきます。
６番の「策定について」というところで、都道府県にこれから策定の作業をしていっていただくわけですけれども、地域医療構想の具体的な策定や推進に係る事項については、入院医療、外来医療等の議題に応じた主な課題や協議事項について、ガイドラインで具体的に示すべきであるとしておりまして、（１）策定のプロセスとしましては、１ポツ目ですけれども、2028年度までに地域医療構想の策定を行うこととしております。このため、現状を把握し、課題を共有しながら、区域の設定や必要病床数の推計、医療機関機能の確保等の目的ごとに、具体的な目標を設定・共有し、取組や協議を行うとしております。こうした各段階において、その内容を公表していただくこととしております。
策定に向けて、2026年度から2027年度上半期を目途に、構想区域ごとに現状の把握、必要病床数の設定、医療機関機能の確保その他の2040年に向けて中心的に取り組むべき課題や都道府県単位で取り組むべき課題を設定し、必要に応じて区域の見直しを行うとしております。
20ページの下のポツですけれども、取組の方向性について2028年度中までに決定し、2035年を目途に一定の成果の確保を行うとしております。
②スケジュールの共有・現状の把握としておりますけれども、検討プロセスやスケジュール、検討の基本となるデータとしての人口推計や様々な医療資源の状態、将来の見込み等を関係者で共有していただくことになります。また、構想区域の設定や必要病床数を設定していただくことになります。
その後の地域医療構想の策定に向けたプロセスにおいて区域の見直しの必要性、課題の設定ですとか対応案を考えている中で区域の見直しの必要性が認められた場合には、適宜見直すことにしております。
次のステップとして、課題・目的の設定としていまして、当該地域で中心となる課題や都道府県全体で取り組むべき課題、目的を設定し、関係者間で共有するとしております。
その次が対応案の検討や地域医療構想の策定という最終段階になりますけれども、病床数だけではなくて、働き方の改善も含めた医療従事者の確保や医療機関へのアクセス等の様々な要素を踏まえた案を検討するなど、基本的に複数の案を設定し協議を行うとしております。
そうした案のメリット・デメリットを比較考量しながら、対応案について協議の上、取組方針を決定し、地域医療構想を策定することとしております。
策定後ですけれども、⑤の取組の推進ですが、都道府県は、医療所管部署を中心に、介護担当・薬務担当・国保担当等の関係部署とも連携しながら、地域医療構想の実現に必要な事業の進捗評価を定期的に実施し、フォローアップしていくということを書いております。
（２）の構想区域の協議ですけれども、１ポツ目の最後に書いておりますが、主には区域の設定や隣接する他都道府県の区域との連携体制の必要性について協議をするということにしております。
構想区域の見直しに当たっては、都道府県ごとに地域の実態を踏まえながら検討する。
その次のポツですけれども、人口や人口推計、患者の流出入等、様々なデータを把握し、決定していくこととしております。
人口が少なく、住民の相当程度が流出していることなどにより、単独の構想区域として将来の提供体制を検討することが困難な場合は、構想区域の統合や再編を検討するとしております。
また、都道府県域を越えた連携についても記載しております。
（３）の入院医療ですけれども、22ページ目からですが、入院医療の協議は様々ありまして、ポイントというか項目を箇条書きにしておりますが、医療機関機能について、急性期拠点機能の確保に関する事項、包括期機能の確保など病床機能に関する事項、実施基準の検討を含む救急搬送等の役割分担に関する事項、在宅医療等の事項、様々なことを記載しております。
（４）が外来医療ですけれども、外来医療については需要が一部の大都市型の地域を除いて減少が見込まれる中で、全ての地域の患者が安心して地域で療養できるよう、地域において診療体制やかかりつけ医機能で求められる役割が充足しているか、医歯薬連携体制が構築されているかなどを確認し、必要な取組を行うとしております。
その中で、また、リハビリテーションが外来で必要な患者に速やかに提供され、在宅復帰が進むよう、医療保険での外来のリハビリテーションや介護保険での通所や訪問リハビリテーションの活用を進めることが求められるとしております。
初診・再診やオンライン診療の活用状況や将来の見込み、かかりつけ医機能報告等も踏まえながら、外来医療の体制確保に関する事項や、休日、夜間等の診療体制の確保に関する事項といったことに関する協議を行っていただくこととしております。また、人口の少ない地域を中心に、診療所の減少が進む中で、診療所では担い切れない外来医療へのアクセスを確保する観点から、急性期拠点機能や高齢者救急・地域急性期機能等を担う医療機関がオンライン診療を含む外来医療の提供を担うことも考える必要がある。へき地も同様のことを記載しております。
（５）ですけれども、在宅医療に関しましては、在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループにおいても、今後の在宅医療の在り方について、今後も検討していくこととしておりますけれども、在宅医療については、２ポツ目に書いておりますけれども、現在の提供実態や需要の将来見込みなどを活用し、将来の需要の状況を把握した上で、現状と比較して、今後充足できるかを把握するとしております。
その下ですけれども、介護施設や療養病床も含めて、慢性期の需要を地域で支える提供体制を構築することが必要としております。
その下ですけれども、都道府県は、都道府県単位や構想区域単位の議論において、在宅医療等連携機能を報告する予定の医療機関や在宅医療に関する医療機関、歯科医療機関、薬局、介護関係者等とともに、様々な資源の状況等を把握することとしております。
一般的には、在宅医療等連携機能を担う医療機関は、地域において在宅医療を提供する診療所等に対して、バックベッド機能や、小児・難病等に関する専門的な訪問診療・訪問看護等に係る技術的な支援等を通じて、後方的な支援が行われること。その下ですけれども、逆に人口の少ない地域で提供することといったことを書いております。
一番最後のポツですけれども、在宅医療等のワーキンググループにおいては、病院、診療所や介護老人保健施設が提供する訪問リハビリテーションや通所リハビリテーション等を、患者の状況に応じて組み合わせながら、地域において切れ目なくリハビリテーションを提供していくような体制が重要であることを指摘されているということを記載しております。
24ページ目、（６）の介護との連携ですけれども、地域医療構想においては、慢性期の医療需要について、現在の療養病床数や介護保険施設定員数、在宅医療を提供している医療機関数、訪問看護の看護師やヘルパーの確保状況などを踏まえながら、介護保険事業支援計画との整合性の確保を図りつつ、在宅医療等とあわせた体制整備や、人材確保に関する事項について取組を進める必要があるとしております。
２ポツ目ですけれども、いわゆるショートステイですとか様々な介護保険で提供されているようなサービスの提供状況について、医療関係者が把握するほか、介護関係者は各医療機関の機能について把握し、医療と介護の連携を進めていくことが重要であるとしております。
その次のポツですけれども、医療と介護のこうした資源に関する相互理解の推進などに関しては、協力医療機関の確保も含めて、すぐにでも取り組むことができる事項もありますので、地域医療構想策定の時期に関わらず取り組む必要があるとしております。
また、在宅医療のワーキンググループにおいても検討が進められておりまして、得られた好事例については適宜横展開を図ることが重要としております。
７番目、人材確保に関しましては、医師の確保について、本検討会において御議論いただいているところでございますけれども、医師以外の医療従事者については、第８次医療計画等において、確保に係る取組が様々進められているところでございます。
厚労省の各担当部局において、各職種に関する需給推計等が進められているところでございまして、こうした内容、今の検討状況に進行がありましたら、必要に応じてガイドラインまたは第９次医療計画において内容を反映させることが重要になっております。
急性期拠点機能を担う医療機関は、大学病院本院から人的協力を受けるなど、相対的に医師が多く勤務することが想定される。このため、当該医療機関は地域の医療機関における代診医や当直医の確保に協力するなどの体制の確保への協力が重要であり、構想区域単位の調整会議において協力の在り方について協議を行うとしております。
最後に７番目、医療計画の関係。これは繰り返しの説明になる部分もございますけれども、地域医療構想は、医療計画の上位概念として位置づけられることになりますので、第９次医療計画の見直しの際には、二次医療圏は、見直し等を通じて設定された構想区域と原則として一致させる必要がある。
また、次のポツですけれども、地域全体での医療に係る課題を把握し、病床機能や医療機関機能の確保などを進める中で、第９次医療計画から、新たな地域医療構想を踏まえた医療計画を策定するとしております。
最後、精神保健医療福祉との関係についてでございます。改正医療法が成立し、新たな地域医療構想に精神医療が位置づけられたことに伴い、精神科病院における医療機関機能、医療機関機能報告・病床機能報告の内容や、必要病床数の推計方法、精神医療と障害福祉サービスとの連携等について、施行に向けて検討を進めていく必要がある。
本検討会の下にワーキンググループを設置し、2027年10月から病床機能や医療機関機能の報告が開始されることを見据え、精神医療における地域医療構想のガイドラインの策定に向け、2026年度中を目途に結論を得るべく、検討を進めるとしております。
事務局からは以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、早速ただいまのとりまとめ案につきまして、御意見、御質問等をいただければと思います。
まずは会場参加の構成員からお願いしたいと思います。いかがでございましょう。
坂本構成員、どうぞ。
○坂本構成員 日本医師会の坂本でございます。
全体を通してです。まず、今回のとりまとめ案と、2025年現在の地域医療構想ガイドラインとの関係について教えてほしい。このとりまとめ案が、そのまま新たなガイドラインになるのか、あるいは2025年のガイドラインに落とし込まれるのか、今回の案が上書きされるのかどうかという質問です。
2025年のガイドラインには、例えば医療機関の自主的な取組や医療機関相互、地域の医療関係者の協議等による連携が不可欠というような本来の考え方がしっかり書き込まれております。今回の案には、そういう自主的な取組という文言はございません。各医療機関がいろいろなデータで地域での協議により、将来に向けて自主的に医療機能を収れんしていくということ。地域での協議によって支えられていること。そして、都道府県が財政支援等を行うことが重要なポイントなので、よろしくお願いします。
また、自院での医療提供や、地域連携のため、地域での協議を経ることも、どのような医療機関、病床機能を選択しても、持続性が担保され、経営が成り立つものでなければなりません。今回示されましたとりまとめ案での考え方が、ガイドラインではより具体的に示され、地域医療の策定に資するものとなるための質問と要望です。
２点目が８ページ、地域医療構想アドバイザーについてです。今回の検討会でこのアドバイザーについては深く議論されなかったように思われます。今回のとりまとめになっているのは、どういう議論があったか説明いただければと思います。アドバイザーは、現状では地域に密着した有識者とされております。また、都道府県医師会等の関係者と連携が取れることや、都道府県に主たる活動拠点があることが、現在のアドバイザーの要件になっております。すなわち、地域の事情や関係者のことをよく分かっていることが必要であり、決して全国共通の物差しだけではなく、経営や集約化の視点だけで助言を行うということではない。外部から来た方が任命され、現場の医療関係者の実情を反映できない可能性がございませんかという、これも質問です。
３点目は11ページ、急性期拠点機能についてです。５つ目のポツの通り急性期拠点機能は、単に手術の実施や救急医療の提供だけでなく、政策医療の実施状況や経営状態、建物の状況等も含め、総合的に地域で協議することが重要であります。実際には、救急搬送件数や全身麻酔手術の件数だけで評価されるのではないかという誤解があるように思われます。そうなると地域の医療機関で受け入れるべき一次救急、二次救急の患者も、三次救急を行っている急性期拠点病院で積極的に受け入れてしまうような事態が生じ、一次、二次、三次救急の役割分担にも大きな障害となりかねません。そのようにならないように、どのようにガイドラインに示すのかを教えてください。
４点目が、13ページの専門等機能でございます。専門等機能としては、中長期にわたる入院医療機能が掲げられていますが、今回の検討会では、急性期拠点機能や高齢者救急には時間がかなり割かれましたが、慢性期の議論はあまりなされなかったように思われます。超高齢社会の中で重要な医療機関機能の１つと考えております。さらに、有床診療所が在宅医療等連携機能や高齢者救急・地域急性期機能も報告できることに関しては賛同いたします。その上で、今後、専門等機能のみを報告した有床診療所の中にも、病院と比べれば小規模ながら、実質的に在宅医療等連携機能や高齢者救急・急性期機能の役割を果たし、その地域での機能を複合的に支えている有床診療所はあるかと思います。ついては、専門等機能のみを報告した有床診療所についても内容精査を考慮した上で、地域での医療連携を議論いただくように、要望します。
次は、14ページの医療機関の連携・再編・集約についてです。４つ目のポツの通り、増加する高齢者救急への対応の急性期拠点機能を担う医療機関でもとありますが、急性期拠点機能がまず高齢者救急への対応を担うかのような書きぶりのように思われます。また、急性期拠点全般の文書にかかる手術や救急医療は、あくまで急性期拠点機能を有する医療機関に求めるレベルのものであり、高齢者救急・地域急性期や専門等機能などで対応可能なものではないことを明確化する必要があると考えます。要望です。
21ページ、構想区域の最後のポツですが、これは何度か申し上げましたけれども、都道府県同士で区域を一体とすることが困難という言葉が入っております。これまでの資料でも、構想区域の見直しに当たり隣接する区域での対応や、県境をまたいだ連携区域の設置の必要が指摘されていると書かれていましたが、県境を越えた構想区域の統合について、制度設計プロセスを明確に示していただく必要があると思います。困難であると書いてございますが、都道府県の県境を越えた圏域の統合は可能なのか、できる場合にはどのような制度設計なのかお示しいただきたいということで、要望と質問にもなるかと思います。
次が最後になります。24ページでございます。高齢者人口に対しての訪問診療の割合は都市部では高いです。地方では人口規模の小さい二次医療圏では訪問診療は低い傾向にございます。逆に、介護保険３施設の定員は、人口規模の小さい二次医療圏で高齢者が高い割合で反対の傾向にあります。したがって、地方では、訪問診療の提供が少ない分、介護保険施設の提供量でカバーしているというデータが出ているかと思います。
つまり、介護保険施設は、訪問診療を補完する役割を担っていると思われます。介護との連携や在宅医療の提供を議論する場合には、こうした視点も欠かせませんので、ガイドラインに書き込みをお願いしたいと思います。要望でございます。
御質問は４点あったと思います。
○遠藤座長 事務局、お願いいたします。
○堤室長 事務局でございます。
１点目ですけれども、前のガイドラインとの整合はということで、完全に書き換えるのかという御質問をいただいたと思います。この点ですけれども、３ページ目の「はじめに」に書かせていただいております。「はじめに」の一番下のところですけれども、「本とりまとめのほか、医療法等の一部を改正する法律に係る事項やこれまでの地域医療構想の取組において示してきた事項を踏まえ、速やかにガイドラインを策定すべきである」と書かせていただいております。
いただいたように、前回のガイドラインも膨大なものを示しておりまして、全てここのとりまとめに記載することはできなかったわけですけれども、当然これまで考えてきたもの、特に地域医療構想に関しては、医療機関の協議によって進めていくというのが基本的な哲学であったかなと思いますので、そうした旨はしっかり書いていこうかなと思っております。
２点目、アドバイザーに関しましても、同じような趣旨になるかなと思いますけれども、全く地域の事情を知らない方が来られるというのは当然想定をしていないわけでして、これまでどおり、その地域の大学の先生ですとか、地域の医師会の関係者の先生というのが基本になることが想定されるかなと思っております。
そうした中で、これまで坂本委員からも、今のままだけではなかなかうまくいかない地域もあるのではないかという御指摘を何度かいただいていたかと思いますけれども、そうしたことを踏まえて、どういった役割が考えられるかということを考えて、整理をさせていただいたものであって、今回の記載はそういう趣旨で記載しておりまして、これまでの関係者の方を排除するという意図は全くございませんので、ガイドラインに記載するときはそうしたことも記載させていただこうかなと思います。
３つ目の拠点機能の選び方に関しまして、これは本検討会でも基準みたいなものを設けるということが、まさに今御指摘いただいたような救急の体制を、全ての拠点機能の病院が、自分たちが拠点機能となるためにたくさん取っていくようなことが起こることは、事務局としても本意ではないということを考えております。そうしたことから、救急の台数だけではなくて、様々な役割を踏まえて総合的に考えるという役割を示したものでございます。
基本的には、そうしたことをガイドラインにも書いていくのかなと思いますけれども、最終的にどう決めるかというところまで事務局で全て書き切るのは、むしろ、そもそも医療機関間の協議において決めるという哲学からも反するかなと思いますので、しっかり書きつつも、そういった前提というのは残しながら、ガイドラインで示していきたいなと思っております。
最後の御質問が21ページ目の記載について、（２）の下から２ポツ目のところです。複数の県を越えて統合する場合、どういう制度設計かという御質問だったかと思いますけれども、その下にちょうど書いてございまして、やはり行政単位として設定されていて、都道府県を越えて区域を設定するのはかなりハードルが高いということで、基本的にないものだと考えております。そうした中で、その下の記載ですけれども、都道府県同士で区域を一体とすることが困難であっても、急性期拠点機能を担う医療機関を両区域で１つ整備する方向性を共有し、アクセスの支援や病院の運営等の連携を検討することも必要であると記載しております。
基本的には、区域は別々になろうかなと思いますけれども、ここにまさに書いてありますとおり、急性期拠点機能を１つとする場合は、どちらかの区域に関しては、拠点機能の医療機関を設定しないことになりますので、こうした細かいところに関しては、ガイドラインでお示ししていきたいなと考えております。
以上でございます。
○遠藤座長 坂本構成員、いかがでしょう。
○坂本構成員 ありがとうございます。
県境のところは行政も違いますし、メンバーも違います。その辺の連携がうまく取れるようなガイドラインをぜひ進めていただきたいのと、病院の経営持続性の担保をお願いしたい。アドバイザーもぜひ地域の地元の現場の事情を分かっている人がということをガイドラインにお願いしたいと思います。ありがとうございます。
○遠藤座長 会場参加の構成員で、ほかにいかがでございましょうか。
では、尾﨑構成員。
○尾﨑構成員 尾﨑でございます。
まず、３．の（７）医育及び広域診療機能についてでございます。15ページの２つ目のポツに記載していただいているとおり、地域枠の医師数の増加に伴い、地域の医師数に占める地域枠の医師の比率は年々増加していることもあり、地域の医療にとって、地域枠の医師の果たすべき役割はますます大きくなると思われます。このため、15ページの１つ目のポツに記載されております地域医療構想全体を踏まえた人的協力の在り方に関する議論の中で、医局に属する医師数等の情報を共有するとともに、地域枠医師の配置状況等について情報共有を行っていただくことも重要ではないかと考えております。可能でありましたら、この点についての記載の御検討をお願いいたします。
もう１点、６．の（７）人材確保についてでございます。25ページの１つ目のポツに記載されております、以前議論になりました急性期拠点機能を担う医療機関からの地域の医療機関への人的協力についてでございます。こちらに記載されております代診医や当直医の確保への協力という人的協力については、既に多くの拠点機能を担うであろう医療機関で実施されているものと認識しております。拠点となる医療機関がこのような人的協力を継続していくことは、地域の医療機関との連携強化の観点からも重要であると考えます。こちらはコメントでございます。
以上です。
○遠藤座長 前半は御要望ということで、特段回答は必要ないということでよろしいですね。ありがとうございました。
ほかにいかがでございましょうか。
土居構成員、どうぞ。
○土居構成員 事務局におかれましては、これまでの議論をうまくとりまとめていただきまして、誠にありがとうございました。私は、要望と、あと最後に２つ質問があります。
まず、前から申し上げますと、３ページの「はじめに」というところがあって、下から２つ目のポツでガイドラインの策定に向けてと書いてあるわけですけれども、そもそもこの検討会は、令和６年12月にとりまとめられた新たな地域医療構想に関するとりまとめを基に始まっていて、そのとりまとめでは、医療機関機能というものを新たな地域医療構想で盛り込むことにするとか、地域医療構想を医療計画の上位概念と位置づけるというようなことをとりまとめで示しているという意味で、議論のスタート、土台になったものだと思いますので、このとりまとめを読む方にとって、その前にさらに１つ議論があって、その上での議論であると。細かいところまでは、このとりまとめでは書いていないけれども、令和６年12月のとりまとめで述べたことと重複するところはかなり簡略化して書かれているので、そのとりまとめを踏まえているということも、このとりまとめで明記をすることにしてはいかがでしょうかということが１点目であります。
それから、６ページのところで、都道府県の役割として、介護保険事業支援計画との整合性を確保するということがきちんと書かれていた点については、私としては高く評価をしております。それと連動する形で、７ページの③市町村のところにも、これは下から２つ目のポツのところがマッチするのかなと思っているのですけれども、市町村が策定する介護保険事業計画との整合性というのも、市町村にしっかり踏まえていただくことも留意を促すという意味で、示していただくといいのかなと思いました。
それから、８ページの⑥の医療保険者のところなのですけれども、⑤のところで、医師会、歯科医師会、薬剤師会、看護協会、病院団体、有床診療所団体と一つ一つ書いてあるということであれば、構成員でもおられますので、伊藤構成員と川又構成員が御了解いただけるなら、⑥の医療保険者のところは、別に市町村、都道府県だけではなくて、被用者保険の方々も保険者機能を発揮していただくという意味で、保険者協議会にきちんと参画していただくということで、あえて個別名称で健康保険組合とか全国健康保険協会というような文言を入れていただいたほうがいいのではないかなと思いました。
飛びまして、16ページでありますけれども、今回の検討会では、必要病床数についての議論は次回回しということになるわけですが、その際に、ガイドラインにどう書き込むかというところを意識することが次回の検討会では議論なされるのではないかと思いますので、前もって申し上げたいことは、これまでの検討会でも十分に議論してきた改革モデルをしっかり踏まえていただくということ。願わくは、改革モデルという言葉は、それなりの固有名詞的な意味合いを持ってこの検討会で議論されてきたと私は承知しておりますので、改革モデルというものもガイドラインで示して、それを都道府県でそれぞれ策定していただくときに踏まえていただくということだとか、あと、包括期の必要病床数の算定は今回が初めてということになって、急性期と区分してきた75歳以上の患者の５割を包括期と位置づけることになっていることの５割という根拠は、この検討会でも示していただいたと理解をしております。なぜ５割なのかというところについては、特に初めて御覧になる方からすると、根拠がどこなのかということは大変気になされるところではないかと思いますし、この検討会でも議論したということでありますので、ガイドラインにもその根拠を明記していただくことが必要なのではないかということで、これも要望として申し上げたいと思います。
それから、18ページの基準病床数と必要病床数の関係ということなのですけれども、とりまとめで書かれている文言としては、このとおりでいいと思うのですが、ガイドラインのほうでは、この検討会の第５回の会合で議論をしたと記憶しております。ただ、それも10月15日で、かれこれ何か月かたっているということで、それ以来は特に深くは議論していないということですので、確かに両者の関係はそれぞれ意味が違うということまでは理解をしているわけですけれども、特に都道府県の担当者の方とかにも分かるように、ガイドラインにその両者がどう違うかというところもしっかり書き込んでいただくことをお願いしたいと思います。
それから、19ページの策定のプロセスについてということで、何個か20ページにもわたって、区域の設定がまず必要なのだということが強調されていて、私はそれは非常に重要なポイントだと思っております。特に区域を統合するというようなことが必要な場合には、まずはそこをしっかり設定していただくことが必要で、それは書き込まれているということなのですが、遅くならないようにしていただかないといけないということだと思いますので、いろいろ議論しているけれども、なかなか区域が定まらないということだと、その次のステップに進めないということかと思いますので、19ページの一番下の行辺りでしょうか。2027年度上半期を目途にと書いてあるところにも、区域を設定し、構想区域ごとにというような形で、そのぐらいの時期にはもう区域は設定されていないと次に進めないというようなタイムスケジュールが明確になるように、時期を明記していただくことを求めたいと思います。
それで、最後に２つだけ簡単な質問なのですけれども、18ページの５．人口規模に応じた地域ごとの課題の見出しの１つ上のポツです。ここで段落の最後に「増床等の許可の検討に当たっての考え方の整理が必要である」というところの整理が必要だというのが、地域医療構想調整会議で協議した上で整理をするということなのか、それとも、厚労省から前もってガイドライン等で考え方を整理したものを提示するということなのか、どういう意図なのかをお伺いしたいというのが１点目の質問です。
２点目の質問は、24ページの介護との連携のところで、総合確保方針がここに１か所だけ出てくるのです。総合確保方針は重要な方針ですけれども、私が記憶している限り、今の総合確保方針は、2025年までの地域医療構想を前提とした総合確保方針だと思っているのですけれども、これは今後改正されて、その改正されたものを踏まえた総合確保方針に基づく医療と介護の協議の場という、もちろん今も既にあるのですけれども、そういうことを想定しておられるのかというところをお伺いしたい。
以上です。
○遠藤座長 事務局、お願いします。
○堤室長 事務局でございます。
１点目の質問ですけれども、増床等の許可の検討に当たっての考え方の整理というのは、まさにその例示というか、国で示す部分で考え方というのは、そのポツの上でつらつらと書いておるところでございますけれども、両者あると思っておりまして、こういった考え方を国から示す部分もあれば、まず、具体的にこの地域は増床が望ましいとか、逆に、ここはもう病床があるので必要ではないというか、そんなに勧められないみたいな具体の考え方というのは、都道府県で考えていただくことかなと思うので、お答えとしては両者かなと思っております。
もう一点の質問がちょっと理解できなかったのですけれども、もう一度よろしいでしょうか。
○土居構成員 今の総合確保方針でも、既に医療と介護の協議の場はあるということなのですけれども、今回の新たな地域医療構想は、現在の総合確保方針では何も触れられていないというか、2025年までの地域医療構想ということを想定した総合確保方針というのが現状の総合確保方針だというふうに私は理解していて、そうすると、2040年を見据えた新たな地域医療構想が出来上がるというか、そのガイドラインが示された暁には、総合確保方針も改正されて、2040年を見据えたものを想定した総合確保方針ということになって、それを踏まえて、この24ページということだと理解してよろしいでしょうか。
○遠藤座長 事務局、簡潔に答えてください。
○鈴木課長補佐 事務局でございます。
総合確保法については、我々というか、別の部署で所管しているところでございますので、明確にお答えすることは今の段階ではできないのですけれども、我々のほうでも、地域医療構想を2040年に向けて見直していると。一方で、介護側のほうについても介護保険部会のほうで議論されているところでございます。それの上位としての総合確保方針になりますので、両方の議論を見ながら、担当部署のほうでは検討されていると思います。そういった見直しも踏まえて、こちらのほうでは、それが反映されるような形というふうに理解しております。
○遠藤座長 よろしゅうございますか。
それでは、オンラインのほうに移りたいと思います。望月構成員、お待たせしました。どうぞ。
○望月構成員 ありがとうございます。
時間もないので簡単にいきたいと思います。３点質問します。
まず、９ページの医療機関機能の確保について、基本的な考え方の一番最後のポツなのですけれど、地域の実情を言いますと、ほとんどの高齢者救急・地域急性期規模の病院は在宅の機能を持つことが多いです。というのは、地方では診療所も少なく、在宅医療を行う医療機関がきわめて少ないということもありますので、そういった状況で、一番下の文章が気になるのですけれども、「そうした場合に多くの医療機関で複数の役割を報告することは役割分担の協議に資さない」は、協議に資さなくても、住民にとっては必要な機能だと思いますので、ちょっとこの辺の書きぶりが気になるところであります。
200床以下の病院であれば、たいてい在宅支援病院となっており、200床以上であれば後方在宅支援病院になることが多く、恐らく地方では、高齢者救急と在宅医療の２つの役割をダブって報告することが多いように感じます。よろしくお願いしたいと思います。
10ページの高齢者救急のところなのですけれども、４つ目のポツのところに、包括期の病床を有する医療機関に搬送するといった一律的な対応は困難であると書いてあります。包括期の病床を有する医療機関で、曜日とか時間帯によって、救急患者さんを受け入れがたい状況があるのですね。例えば、土日、夜間はなかなか検査体制もそろっていなくて、人の配置も難しくて、包括期の病棟があるからといって受け入れることがなかなか難しいのではないかと思いますので、ある程度高齢者救急・地域急性期機能を広く認めていくような形にしないと、ここはちょっと難しいのかなと思います。
実施基準というのは、恐らく地域のメディカルコントロール協議会のことを言っていると思うのですけれども、MC協議会でそういった協議をしながら、例えば休日は輪番制を敷きながら、そして、その輪番病院で集中して診るとか、その曜日は医療資源をそこに投入する。そのような工夫もしていますので、これはMC協議会での基準を大いに採用してほしいなと思います。
それから、13ページの専門等機能のところなのですけれども、一番下に「がん診療連携拠点病院等のうち」というのが出てきているのですが、がん診療連携拠点病院でも総合病院は、ほぼほぼ救急を受け入れていますけれども、問題は地方のがんセンターです。ここは、ほぼほぼ救急は受け入れていないわけです。ですから、専門等機能になるわけなのですけれども、ここにも「必要に応じて整理することが必要である」と、必要という言葉が２回入っていますけれども、何をどう整理するのかというのがよく分からない文章ですね。「医療機関の類型などの考え方についても確認し、必要に応じて整理することが必要である。」これは書きぶりをもう少し分かりやすく、地域のがんセンターのような病院は、専門等機能になるのでしょうけれど、どういう役割を持ってもらうかということも、もうちょっと書いたほうがいいのかなと思います。
あと、最後にコメントなのですけれども、14ページの４つ目のポツです。救急医療の役割分担についてはというところです。「救命救急センター等の基幹的な病院が多くの救急車を受け入れて下り搬送を行う地域や、多くの医療機関で救急車を受け入れ、重症例を上り搬送。」この上り搬送が初めて出てきたのですね。これは地域にとっては非常に大事ではないかと思います。高齢者救急をただ受け入れても、中に心筋梗塞とか脳卒中が混ざってきますので、そうした場合、即座に上り搬送を行える体制を取らないと、患者さんの命にも関わってきますので、ただ高齢者は軽症だというような考え方ではなくて、この上り搬送、もう少ししっかりと書いていただければ、上り搬送に対する評価も生まれてくるのかなと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御要望だと思いますけれども、事務局、何かコメントはありますか。よろしいですか。
それでは、しかるべき御対応をお願いします。
それでは、伊藤構成員、よろしくお願いいたします。
○伊藤（伸）構成員 医療法人協会の伊藤でございます。
幾つかありますので、手短にお話を申し上げます。
まず、９ページからの医療機関機能の確保という点につきまして、これは11ページ、12ページ、13ページにわたっているわけでございますが、医療機関機能の再編において、13ページの（６）の黒丸１つ目に示されたように、医療機関機能の再編ということなのですが、若年人口の減少と高齢者医療へのシフト対応ということで、高齢者救急、それから地域急性期病院へ患者がシフトするということで、基本的には拠点病院での軽症医療だとか高齢者医療は必然的に減少していくということでございます。経時的にも、拠点病院での受療は縮小することになる中で、急性期病院の再編・統合をしますと、新たに指定される拠点機能病院が巨大化するということがあってはならない。そうすることになりますと、いわゆる地域医療構想の本質であるところの効率的な医療の提供から外れることになるということを再確認したいわけであります。
それから、医療資源の少ない地方都市だとか人口少数区域では、拠点病院が高齢者を受け入れざるを得ない地域もありますけれども、大都市では再編・統合された拠点病院が過剰な病床を持つことによって空床を埋めるために、本来高齢者救急だとか地域急性期病院が担う入院患者を積極的に受けることになってしまうと、これまた同じように、地域医療構想の良質で効率的な医療提供体制構築とは違う方向へ向かうことになるわけであります。少なくとも都市部の拠点病院の病床においては、地域で予想される高度急性期、あるいは急性期の必要病床の最小限にとどめなければならないと思います。
これは、都市部の大学病院においても同様なコントロールが必要ではないかと考えるところでございまして、大学病院は他の急性期病院が提供できないような最高難度の医療を提供する役割を有していることから、急性期拠点病院や高齢者救急・地域急性期病院と競合的な存在であってはならないと考えております。
人口の減少とともに拠点病院の稼働が減少することになりますけれども、大学病院も拠点病院も他の病院が担えない高度な医療を提供することに専念すべきではないかということを意見として申し上げたい。もちろん拠点病院の運営上の課題はございますけれども、施設の経営維持を目的としたような本来対象となる患者以外を、より高次な病院に入院させることがあったら、これはまさに地域医療構想の根幹が揺らぐわけでございます。
また、大学においても研究・教育のための診療報酬を得なければならないという状況、これは明らかに今の地域医療構想の方向性からいうと矛盾をしているように思われます。そもそも社会保険というのは国民の相互扶助の仕組みであって、大学における研究だとか教育のコストは、社会保険財源ではなくて、国の責任で全額賄うという考え方もあるのではないかということで意見を申し上げます。
それから、11ページの一番上の黒丸ですけれども、人口の少ない地域等でというところで、６行目です。手術等の資源を要する急性期医療については、地域全体の医師数、働き方の状況等を踏まえてとございますが、これは医師の数、働き方だけが必ずしも医療機能を担う条件になるわけではないということからいいますと、ここの「等」の前に、地域の実情という言葉をぜひ入れていただきたいという要望でございます。
それと、この点では、二次機能をどこで区切るかということに関しても、何らかの指標が必要ではないかと思っています。
最後に、11ページの（３）黒丸４つ目でございます。診療実績に着目すれば、拠点病院の要件は診療実績が重要ということで、今回、建物の老朽化が因子になるというふうに書かれてございます。そもそも老朽化の基準をどのようにするか、状況はこれによって大きく変わるわけでございまして、特に民間病院などは経時的にどんどん拡張していることが多くて、建設時期の定義だとか範囲が分かりづらい。このような判定基準が不明確な要素を病院機能の判定に用いること自体、大変無理な状況ではないかと考えております。これに対しても見直しができないかという意見でございます。
以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。全て御意見ということで承らせていただきます。
それでは、今村知明構成員、よろしくお願いします。
○今村（知）構成員 今村です。
４つ意見と１つ質問ということでお願いします。
まず、10ページの（２）①の４ポツ目の最後の行で、高齢者救急の実施基準を定める必要があると書いてあるわけですけれども、これは非常に困難な作業であると思っています。これが全国一律というわけにも多分難しいと思いますし、どちらかというと、各都道府県が自由度を持って考えられるように対応するべきではないかと思っております。
２つ目、15ページの下から２つ目のポツで、小児がんとか小児血管外科、移植の話です。これは質問ですけれども、県をまたがる医療については、もともと難しい面があるのですが、小児がんとか移植になってきますと、例えば九州に１か所とか、中国・四国に１か所とかとなってくると、都道府県単位の医療計画や医療構想に書き込むというのが大変難しいものになるのではないかと思います。そうすると、こういうことの検討は、どういう形で行うことが望ましいと考えているのかということは、ぜひ質問させていただきたいと思います。
３つ目は意見ですけれども、16ページ、17ページで今後の必要病床数の推計方法を検討するということですが、この２ページだけでも、40年の人口推計という言葉が何か所も出てきます。実際、今まで人口推計は少しずつずれている、大きくずれている、結構な差が出ています。現時点でも子供の数がかなりずれていますので、次の人口推計ではその辺のところは大きく変わるというのが前提になっています。ですから、人口推計の変化も反映させると小さく書いてはあるのですけれども、これは全体に対しては５％とかでも大きな変化が生まれるものなので、もっと注意喚起をしてほしいと思います。
４つ目です。24ページ、（６）の上から２つ目のポツで、介護老人保健施設について非常に詳しく書いていただいているのはいいことだと思うのですが、介護老人保健施設を書くのならば、介護医療院などの医療に密接に関係するところについても、もう少し記述があったほうがいいのではないかと思います。前のほうの８ページには、介護医療院と老人保健施設は両方重要だと書いてあるのですけれども、こちらの方針には老人保健施設だけなので、ここはもう少し介護医療院などにも力を入れてもらったほうがいいのではないかなと思いました。
最後、25ページの７．の真ん中の段で、９次医療計画の際には、二次医療圏は、医療構想と原則として一致させるという一節があって、ただ、その二次医療圏で保健所圏や介護医療圏、そして福祉事務所圏など様々なものがありますので、構想区域を今回見直すにしても、３年で全部を合わせるというのはなかなかしんどいのではないかなと思います。
全体として、2035年ぐらいまでに考えてくださいというふうに書いていますけれども、ここは第９次と限定をかけているので、かなり厳しい表現になっているので、この表現はもう少し緩められたほうがいいのではないかと思いました。
以上です。御質問は回答をお願いします。
○遠藤座長 それでは、事務局、お願いいたします。
○堤室長 ありがとうございます。
様々な観点に関して、難しいのではないかということで御意見をいただきました。特に小児がん等の少数の希少疾患というか、都道府県単独では体制が整備できないところの構築をどうやってやるのかということで、それも厳しいのではないかということをいただいています。ただ、考えないといけないのは、都道府県ごとにそういう患者さんがいらっしゃって、提供体制がないということは、当然、都道府県で考えていただかないといけないことですし、その連携体制というのは、当然都道府県で考えていただくものもあろうかと思います。ただ、その中で、例えば学術団体等で考えていただいて、連携体制を取っておられるところもありますので、そういうことは厚労省としても何らかの形を、研究等の形で支援したり、いろいろな形があるかなと思っております。ただ、難しいからといってやらないわけにもいかないかなというのが、様々伺っていて思ったところでありまして、小児のところに関してはそういうところかなと思います。
介護医療院等に関しましては、ガイドラインでしっかり書いていきたいなと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 今村構成員、いかがですか。
○今村（知）構成員 ありがとうございます。ぜひ進めてもらいたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
では、荻野構成員、お願いいたします。
○荻野構成員 ありがとうございます。日本薬剤師会の荻野でございます。
御説明ありがとうございました。また、医歯薬連携について記載をいただきましたことに御礼を申し上げます。その上で、修文をお願いしたいという意見４か所と、それから、質問が１つ、要望が１つということで、急ぎ発言をいたしますので、御容赦ください。
まず修文の御提案ですけれども、12ページの（４）在宅医療等連携機能の１ポツ目について、「等」では不十分と申し上げたところでありますが、地域で薬剤提供を担っている薬局も、在宅医療等連携機能を有する医療機関の連携先であることから明記いただきたく、具体的には、他の医療機関や介護施設のところに薬局も追記していただきたい。
次に、同じ部分の２ポツ目について、在宅ワーキングのとりまとめにあるように、病院による地域の訪問薬剤管理指導の導入支援が適切な治療の実施につながる旨の記載もあり、特に地域の在宅医療を提供する医療資源の少ない地域でと考えることから、１、２行目の「在宅医療を提供する医療機関等が少ない場合」については、医療機関、薬局等と修文いただくとともに、後に続く在宅医療や訪問看護について、ここでも訪問薬剤管理指導と修文いただきたいと思います。
また、３つ目ですけれども、続く文章の「協力医療機関になること等」の部分について、協力医療機関になること、薬局と連携した切れ目のない薬剤情報連携体制の構築等と修文いただきたいと思います。
最後の修文でありますけれども、24ページ、（６）介護との連携についてですが、医薬品の継続的な提供は慢性期医療に不可欠であり、薬局は地域における医療提供体制の一翼を担っていることに加え、居宅療養管理指導事業所としてサービス提供を行う側面もある薬局について明記が必要であることから、１ポツ目の２行目「在宅医療を提供している医療機関数」の部分を、在宅医療を提供している医療機関・薬局数と修文をお願いしたいと考えております。
修文は以上でございます。
１つ質問でございますが、17ページの２ポツ目の「外来医療や在宅医療について、地域別等の将来推計人口データを用いて将来の医療需要を算出するほか」の将来の医療需要、それともう一つは、23ページ（５）の在宅医療の２ポツ目にある「現在の提供実態や需要の将来見込みなどを活用し」の需要の将来見込みについて、薬局は在宅医療提供体制の一翼を担っていることから、在宅医療の需要推計には訪問薬剤管理指導が含まれると理解してよいかどうかという質問でございます。
最後に、とりまとめを見据え、今後はガイドライン等の策定を急ぎ進められることと思いますけれども、厚労省事務局におかれましては、内部調整の早い段階から、医薬局とも調整をいただきますようにお願いを申し上げます。
以上でございます。
○遠藤座長 それでは、事務局、お願いいたします。
○堤室長 事務局でございます。
修文に関して承りました。医療機関機能のところ、例えば12ページ目の（４）の在宅医療等連携機能の１ポツ目なのですけれども、ここはおととしのとりまとめでつくった定義そのままをつくっております。なので、ここに書くというよりは、いただいた旨をちゃんと反映できるように、何らかの修正は、いただいた修正の箇所全体を踏まえながら検討して、また御相談させていただければと思っております。
医療需要と将来の薬局サービスの見込みに関しまして、厚労省全体として受け止めるべき課題なのかなとは思いつつも、この地域医療構想の検討の中で、外来の医療需要そのものとして考えていくということはありますけれども、例えば看護の需給等に関して別の検討会でやっていたり、医薬局でやっていたりということがあると思いますので、地域医療構想の枠組みで我々として何かデータを用いてというのは、ちょっと難しいかなと思っております。ただ、この点は重要な点だと思いますので、医薬局に共有はさせていただこうと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 荻野構成員、よろしゅうございますか。
○荻野構成員 ありがとうございます。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、また会場参加に戻らせていただきたいと思います。いかがでございましょう。
では、あ構成員、その次に櫻木構成員。
○玉川構成員 ありがとうございます。
まず、事務局の皆様には、本検討会における各意見、都道府県の意見交換を踏まえた意見の反映の汗が随所に見られます。本当にありがとうございます。その上で要望を５点、最初の２点のみ、可能な範囲でコメントいただけたらありがたいです。
まず１点目、制度的なフォローアップに関する記載の追加についてです。新たな構想は、扱う範囲が飛躍的に拡大し、ガイドラインだけでは足りない部分が当然あり得るところと思います。このため、実際の運用状況を踏まえた制度的なフォローアップを行うことが必要と考えます。地方として国に期待するのは、単なる数値の進捗管理ではなく、実効ある制度運用のための課題の把握と改善。そういった観点から「国全体として推進していくため、制度的なフォローアップを行うことが求められる」といった記載の検討をお願いしたいと思います。
次に２番目、都道府県に対する支援体制の強化に関する記載の追加についてです。国として都道府県に対するデータの提供など、支援体制の強化をにじませた記載が多くあります。新たな構想を我が国全体で効果的・効率的に運用していく上では、全国各都道府県で共通して必要とされる支援については、国全体で支援体制を構築していくことが大切だと思います。これはフォローアップの一端を担うことにもなると思います。
また、支援体制が強化できれば、医政局の負担の軽減や支援にもつながると思います。現時点では予算に抵触しない範囲での記載になると思いますが、とりまとめ案において、「国における支援体制の強化が求められる。」そういった旨の記載についてお願いしたいと思います。
３点目はガイドラインに関する構成についてです。高齢者救急への対応と医療機関の連携・再編・集約化という重要なテーマについて、今回の記載においては、医療機関機能の一部項目の中に留まる記載となっております。今後、関係者にしっかりと理解いただくため、実際のガイドラインにおいては、個別の医療機関機能の上位の位置づけとして理解されるよう、共通事項の部分で記載をいただくなど、構成の工夫をお願いしたいと思います。
４点目、15ページ、地域枠の医師の活用についてです。問題意識は記載は理解するところでありますが、規模の大きい地域枠を運用する県がある一方で、へき地支援目的で小規模な運用にとどまる県などもあるようです。都道府県間で取扱いが異なる状況に配慮し、例えば、「都道府県における地域枠の制度運用を踏まえた上で」といった前置きについての記載なども検討いただければ幸いです。
５点目、23ページ、在宅医療の記載についてです。13ページの記載の中では、在宅医療を補完するためのオンライン診療、D to P with Nの記載などがありますが、この項目の記載の中でも例示としてあることが望ましいかと考えます。
以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございます。
コメントがあればという御依頼でした。したがって、可能な範囲でコメントをいただければと思います。よろしくお願いします。
○堤室長 ありがとうございます。
１点目、２点目でいただいたフォローアップ等に関しては、ガイドラインでも記載していきたいなと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 よろしゅうございますか。
それでは、お待たせしました。櫻木構成員、どうぞ。
○櫻木構成員 ありがとうございます。日本精神科病院協会の櫻木です。
３点ほど質問というか確認をお願いしたいと思います。
まず、構想区域についてです。４ページのところに、構想区域については、二次医療圏の中で一定の医療が完結することを目的に構想区域を設定しているという記述があります。このことは、20ページ、構想区域と必要病床数の算定は非常に密接な関係があるということがこのページで分かるわけですけれども、第８次医療計画までのところでは、都道府県によっては、精神医療の計画を立てるときに、二次医療圏で立てているところ、それから全県一区で立てているところがあります。それについてですけれども、25ページの記述、第９次医療計画の見直しの際には、見直しを通じて設定された構想区域を原則として一致させるという記述があります。現状、先ほどお話をしたように、二次医療圏ごとの計画を立てている都道府県と、それから全県一区で立てている都道府県があるのですけれども、これは、例えば精神においては、医療資源の偏在ということがずっと言われていますけれども、あえて二次医療圏ごとというお考えなのかどうかという確認です。
それから、２点目は、医療機関機能についてです。13ページのところで、一部の診療科に特化した診療を行う医療機関は、専門等機能ということを基本とするという記述があります。それに対して25ページ、今後の精神医療の検討のところですけれども、精神科病院における医療機関機能、これは検討を進めるということですので、専門等に届けをした上で、精神に関しては今後検討して、幾つかの医療機関機能というのが提示をされると思うのですけれども、重ねて、その中から選んでいくというふうなことで考えてよろしいのでしょうか。
それから、最後は25ページに今後の精神の検討のことが書いてあります。２ポツの本検討会の下にワーキンググループを設置しという部分、しつこい、くどいと言われるのは承知の上ですけれども、本検討会の下にワーキンググループを設置するということは、医政局が中心になって検討を進めていかれるというふうに理解をしてよろしいのでしょうか。
以上です。
○遠藤座長 事務局、コメントをお願いいたします。
○堤室長 事務局でございます。３点いただきました。
構想区域を踏まえた二次医療圏の設定ということですけれども、これは二次医療圏のことに言及しておりまして、その考え方を踏まえて、５疾病６事業の各検討をしていただくことを考えていただくことかなと思っていますけれども、独自に設定されている小児の医療圏ですとか、がんの医療圏などを一致させるということまで考えているわけではありません。あくまで９次の医療計画でそれぞれ考えていただくことかなと思っておりますというのが１点目です。
専門等機能に関しましては、現行の医療機関、病床機能報告制度の延長として医療機関機能報告をいただける医療機関というのは、基本的には、これまで病床機能報告をやっていた、つまり精神病院は基本的に除かれると思っております。精神科の病院に関して、これから新たに報告を開始いただくところの医療機関機能というのは、まさにこれからワーキンググループで検討していくことになろうかと思いますので、そちらで検討していくことになろうかなと思います。
最後、ワーキンググループにおいて、本検討会で検討するからには医政局もということでいいかという御質問をいただきましたけれども、もちろん本検討会の事務を行っているのは医政局でございますので、ワーキンググループに関しましては、医政局と障害部で共に事務局を担うということになっておりますので、当然、医政局も主体として行っていくものでございます。
○遠藤座長 櫻木構成員、いかがでしょうか。
○櫻木構成員 ありがとうございます。よろしくお願いします。
○遠藤座長 ほかにいかがでございましょうか。
猪口構成員。
○猪口構成員 ７ページ、③市町村の項で、市町村が病院開設者、そして、連携・再編・集約化の取組と書いてありますが、これ以外にも、国立だとか、都道府県立だとかいろいろ公設がございますので、そういう部分も言及していただいたほうがいいかなと思っています。
それから、10ページ、高齢者救急、それから実施基準という話が望月構成員、今村知明構成員から出ましたが、この実施基準に基づいて救命士が判断するというのは、現実的に非常に難しいと思います。東京では、搬送困難症例に関して92の地域救急センター、とりあえずそこに運んで、医師が判断する。上方搬送するなり、ほかに並列の二次救急のところに水平搬送するというようなことも行っています。やはりこういう高齢者救急の難しいものは医師が判断することが大事だと思いますので、最終的に二次救急に運ぶという発想は入れておいたほうがいいと思っております。
それからもう一つ、地域医療構想によって再編・集約されて、例えば３つの急性期拠点病院をまとめて１つの急性期拠点にするという発想は随所に出ているわけですけれども、これを３つに集められて、その従業員が必ずしも１つのところに集まるのでしょうかということです。統合・再編の話はいいのですけれども、その統合・再編で働いている従業員の発想がどこにもほとんど書かれていないなと思います。そして、結局のところ、医師過多区域であるような東京の開業医になられても困るわけです。だから、従業員をどのように吸収していくかというような発想のものも検討する必要があるというようなガイドラインがいいのかなと思っております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。御意見として承りました。
それでは、伊藤悦郎構成員、お願いいたします。
○伊藤（悦）構成員 ありがとうございます。
これまでの議論を丁寧に整理いただいたということで、事務局に感謝を申し上げます。とりまとめ案に書かれている内容については、基本的に異論はございません。その上で御留意していただきたい点ということで幾つかコメントをさせていただきます。
まず、４ページの（２）の構想区域についてでございますけれども、現状では、半数近くの二次医療圏で人口20万人以下になっているということでございますので、やはりしっかりと広域化をしていくということを各都道府県でぜひとも御検討いただけるようにしていただきたいと思います。
その一方で、極めて人口の多い都市部におきましても、二次医療圏の中で病床数の偏在が起きているといったようなデータがあったように思ってございます。そういったことも留意した上で、適切なサイズに医療圏を設定する、あるいは医療資源の配置を見直して、偏在を是正していくということも、個別にしっかり検討いただけるようにしていただければと思います。
次に、８ページの⑥医療保険者のところでございますけれども、調整会議に参画する保険者の選定あるいは定期的な報告につきまして、保健者協議会の位置づけを明確にしていただいたということで、感謝を申し上げます。保険者協議会を窓口といたしまして、保険者団体での横の連携をしっかり取りながら、地域の協議にしっかり取り組んでいきたいと考えておりますので、よろしくお願いを申し上げます。
続いて、11ページから12ページにかけて記載のある急性期拠点機能についてでございます。やはり人口20万人から30万人に１か所、これが基本だと考えてございます。地域の実情によりまして、例外的な対応はあり得ることと思いますけれども、あくまで限定的な取扱いでございまして、急性期の医療資源が散在することによって生じる弊害、こういったものも地域の関係者で共有していただいた上で、基幹病院に拠点的な機能を着実に集約化していくという方向で進めていただければと思います。
また、大学病院についてでございますけれども、三次医療圏全体をカバーする形で、人材育成や、広域の診療に集中していただくということが重要なことだろうと思ってございます。二次救急や高齢者救急などで、地域の他の病院と役割が重複しているような場合につきましては、例外なく役割分担、あるいは病床数の適正化、こういったことを検討していただけるようにお願いしたいと思います。
最後に、22ページの外来医療についてでございます。人口減少が見込まれるという中でございますので、特に人口の少ない地域でも適切にアクセスを担保していくということを意識した記載になっているということで、こういったことは当然、重要な課題であると思ってございます。ただ、その一方で、都市部に医療資源が集中しているという現状も認識しておく必要があると考えてございます。限られた医療資源をどのように配置して、過不足のない効率的な外来医療を確保していくのかということにつきましても、今後、地域での議論を進める上で、しっかり検討いただければと思います。
以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。御意見として承りました。
ほかに会場の先生で。
今村構成員、お願いいたします。
○今村（英）構成員 手短に、２つの質問と１つの要望ということでさせていただきます。
まず９ページ、医療機関機能の確保についての基本的な考え方、これの４つ目のポツで、地域医療調整会議の協議において、遅くとも2028年度までに各医療機関が2040年に向けて担う医療機関機能を決定ということで、今までどちらかというと急性期拠点機能についての議論が多かったわけですが、全ての医療機関機能を決定ということが記載されていると読み取れるかと思います。そこで質問なのですが、急性期拠点機能以外の機能については、これまで構想区域内での数、シェアも踏まえて検討すると示されてこなかったと思いますが、例えば高齢者救急・地域急性期機能や在宅医療等連携機能についても、決定のプロセスで相当の調整を行うことは想定されているのかというのが１つ目の質問。
それと、４つ目のポツの下から３行目に、「また、2028年度以降に、医療機関の取組の状況や地域の医療需要の変化等を踏まえて、地域医療構想調整会議で協議し、医療機関機能の見直しを行うことも想定」とあります。
そもそも病院というのは、経営状況等の様々な事情で形態が変わっていくということは当然あり得ることだと思います。この文章ですと、病院側の事情で医療機関機能の形態が変わるとしたときに、そのたびごとに都度協議をしなければならないように読めるのですが、実際そういう形は多分現実的でないだろうなと。ここら辺についてどのように考えていらっしゃるかというところ、２つの質問です。
そして、最後に要望といいますか、望月構成員や猪口構成員から出た10ページ目の中の実施基準の部分です。基本的にこの実施基準、主に都道府県や地域のメディカルコントロール協議会において、救急搬送の在り方ということが検討されているのかなとも思いますが、新たな地域医療構想の考え方等について、都道府県については、今回しっかりとこの中で理解して検討いただくということになっていますけれども、メディカルコントロール協議会の皆さんにおいても、やはり地域医療構想の考え方を適切に理解してもらわないといけないのかなと。そういった意味では、理解していただく仕組みというものが必要ではないかというのが要望です。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、質問もありましたので、お答えください。
○堤室長 事務局でございます。
９ページ目の下から２つ目のポツに関連して２点質問いただきました。１つ目が、急性期拠点機能以外の医療機関機能についても相当の協議をする想定なのかということで、そうではありませんというお答えなのですけれども、当然、在宅医療等に関しては、これから供給側の不足というのがほとんどの地域で想定されるわけです。そうした中で、この医療機関は３件だから駄目だみたいな協議をしていただくということは、あまり意味のあることだと思っておりません。基本的に在宅医療等連携機能で高齢者救急の機能につきましては幅を持った報告をするということでやらせていただいておりましたので、基本的には自主的な報告をしていただくということを考えております。ただ、そうした中で、客観的にどういう役割かということは、医療機関機能報告においてデータを提出いただいて、公開していくというプロセスになろうかなと思っております。
もう一点が、そのポツの最後のところです。2028年度以降、確かに御指摘いただいたとおり、医療機関機能は、自分のところで在宅医療をやるということを調整会議に都度かけるというプロセスはあまり現実的ではないかなと思っておりますので、医療機関機能の見直しというのは、途中途中で医療需要の変化等を踏まえて想定はされるものの、必要に応じて提供体制の確認を調整会議の中で行うといった修正をしようかなと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 今村構成員、よろしいですか。
ありがとうございます。
ほかにいらっしゃいますか。よろしいですか。
それでは、オンラインにまた戻りたいと思います。
お待たせいたしました。瀬古口構成員、よろしくお願いします。
○瀬古口構成員 日本歯科医師会の瀬古口でございます。
かなり押していますから、簡単に３つ要望をさせていただきます。
19ページ以降の策定のプロセスにおいては、多職種連携に関わる事項が幾つか記載されていることにつきましては、非常に評価をさせていただきたいと思います。ただ、９ページからの３．医療機関機能の確保についてというのがございますけれども、在宅医療においては、積極的役割を担う医療機関に、地域によっては在宅療養支援歯科診療所や在宅療養支援歯科病院、訪問看護事務所、薬局が担っている場合もあったように、特に在宅医療等連携機能においては多職種で連携して、在宅療養を支える体制の構築が重要である旨、これまで何回も発言をしてまいっております。そのために、歯科医療機関も含めた多職種連携の視点を今まで以上に大きく盛り込んでいただきたい。
２点目は、人材の確保に関してでございますけれども、歯科を含めた需給推計等が検討中である職種につきましては、検討が進み、将来の医療提供体制の確保に向けた人材確保等の方向性が定まった場合には、その内容を踏まえて、必要に応じてガイドラインまたは医療計画に内容を反映させることが重要とあります。可能であればより踏み込んで、「必要に応じて」という文言は削除していただきたい。
３点目、高齢者救急のところ、10ページとか、その他22ページ等何か所かあるのですが、リハだけでなく、リハ、栄養、口腔の一体的な提供ということで、全てをそのような文言に修正していただくようにお願いをしたいと、３つ要望でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。事務局、コメントをお願いします。
○堤室長 御指摘ありがとうございます。
基本はいただいた旨でやらせていただこうと思いますが、医療機関機能のところで、12ページの在宅医療等連携機能、こちらは大変恐縮なのですけれども、病院の機能について、病院がそこで何をするかということで書いており、より本質的なのは多分、後ろのほうの在宅医療のところに記載するのが必要だと思うので、いただいた趣旨を在宅医療のほうに書くという形で対応させていただこうと思います。
○瀬古口構成員 よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、お待たせしました。岡構成員、よろしくお願いいたします。
○岡構成員 時間もないので、私からは２点だけ意見を述べたいと思います。
１つ目は、９ページの医療機関機能の確保についての基本的な考え方の最後のポツにある複数の医療機関機能の報告についてですが、やはり人口が少なく、医療資源も乏しい地域では、複数の医療機関機能の役割を果たすことで地域を支えているという病院もありますし、さらに、2040年に向けても複数の役割を果たさなければ地域医療は維持できないという状況がありますので、複数報告することを可能とする制度は必要だと思います。ただ、一方、地方都市も含めた都市部において、多くの病院が複数の医療機関機能を報告することで、機能分化の協議が進まない、あるいは患者の奪い合いというようなことが起こることも懸念されますので、この点については、2028年度で複数報告したとしても、2035年あるいは2040年に向けて、その中で主たる医療機関機能は何かということを各地域で話し合う必要性をガイドラインに書き込んでいただくと。そのようなことで、地域でなるべく機能分化できるような仕組み、特に都市部において、そういうものを書き込むようなことを検討していただければと思います。
もう一点は要望で、これは難しいかもしれませんけれども、ガイドラインに書き込む内容ではないのかもしれませんが、地域医療構想にのっとって医療提供体制を構築するために病院は、機能の転換や縮小、あるいは撤退を選択せざるを得ないという局面も予想されます。その際に、国の財政的支援などにより、病院の機能転換を支える仕組みの構築が重要であるというような記載を、ガイドラインに書き込んでいただければ、非常に助かります。
私からは以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。御要望として承らせていただきました。
それでは、橋本構成員、よろしくお願いいたします。
○橋本構成員 ありがとうございます。日本看護協会の橋本でございます。
３点意見を述べさせていただければと思います。
１点目は、22ページの（４）の外来医療についてです。新たな地域医療構想では、今までと異なり、入院と外来、在宅医療、介護との連携を含む将来の医療提供体制全体の構想として策定していくものと思います。そのため、全ての地域の患者が安心して地域で療養を継続できるためには、地域全体を面として捉え、各医療機関や訪問看護事業所、介護施設等が連携しながら、それぞれの役割や機能を発揮していくことが重要です。さらに医療アクセスも厳しくなりますので、お書きいただいているように、D to P with Nを含むオンライン診療などの推進も必要になると考えます。このような幅広い視点を持って、地域で良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制を構築することが重要であることが明確に伝わるような記載にしていただければと思います。
２点目は、24ページ（６）の介護との連携についてです。2040年に向けては、医療と介護の連携を一層進めることがもちろん重要となりますが、地域における医療・介護資源の状況は様々です。そのため、とりまとめ案にもございますように、介護施設や療養病床も含めて、地域の慢性期の需要を地域で支える提供体制を構築することが必要と考えます。第３回検討会の中でも、地域の在宅療養支援機能として、介護老人保健施設等における短期入所療養介護や看護小規模多機能型居宅介護事業所における短期利用居宅介護など、医療ニーズのある利用者に対して、一定の医療処置等を実施している状況が示されました。
このように慢性期の医療需要を地域で支える体制整備に向けては、看多機や訪問看護など地域の実情に応じて、様々な選択肢があり得ると考えますので、とりまとめの24ページも、看多機も含めて具体的に記載していただければと思います。
最後に３点目、24ページの（７）人材確保についてです。地域で必要な医療提供体制を確保するためには、医療従事者の確保・育成が重要ですが、2040年に向けて人材確保はさらに大きな課題となります。この状況を乗り越えていくためには、積極的に好事例の把握や横展開を進めていくことが必要と考えます。この検討会の中でも、様々な好事例等が出されていますので、こういった様々な知恵を活用しながら、実効性のある人材確保に向けた取組が推進されるよう、好事例の把握や横展開が重要であるということを記載いただければと思います。
以上、意見でございました。ありがとうございました。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、お待たせしました。小川構成員、よろしくお願いいたします。
○小川構成員 発言の機会を設けていただきまして、ありがとうございます。
時間もありませんので、私のほうから１点お願いということでお話をさせていただきたいと思います。まずは、人口の少ない地域のことにつきましても、今回このガイドライン等にきちんと触れていただいていることに対しまして、感謝を申し上げたいと思います。
ただ、やはり人口が少ない地域におきましても、それぞれ置かれている状況については違うと思います。そこはガイドラインだけにとどまることなく、柔軟な対応ができるよう、整理をしていただければと感じておるところでございます。
あと、やはり離島・中山間地域につきましては、そもそも医療機関も少なく、医療を受ける選択肢が非常に限られています。住む地域によって医療を受ける機会に大きな差が生じることがないよう、地域医療構想を進めていただきたいと思っております。よろしくお願いいたします。
以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、お待たせしました。東構成員、よろしくお願いします。
○東構成員 時間がありませんので、手短に申し上げます。
まず、介護老人保健施設の医療機能、特にリハビリ機能につきまして、きちんと取り上げていただき、感謝を申し上げます。また、多くの医療機関において、今後、大きな課題となる認知症についても記載をしていただき、感謝を申し上げます。
１点、書きぶりについてだけ要望がございます。資料１の24ページ（６）介護との連携の２ポツ目の２行目ですが、「いわゆるショートステイを提供している実態」という文言につきましては、いわゆる医療ショートを提供している実態とするか、もしくは「いわゆる」を削除し、ショートステイ（総合医学管理加算）を提供している実態に変更すべきと考えます。検討をお願いいたします。
以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。御意見、御要望として受け止めさせていただきます。
それでは、菅原構成員、お願いいたします。
○菅原構成員 すみません。もう時間が来ているのに、発言の機会をいただきまして、ありがとうございます。
私から本当に２つだけお願いしたいと思います。
冒頭の「はじめに」から始まる文章なのですけれども、これは最初の１ポツの文章を読んだだけで、ちょっとやはり文章として長くてよく分からないというか、少し書き直していただきたいなと思いました。新たな地域医療構想は、これまでと異なる機能や範囲、考え方も採用されていますけれども、やはりこのガイドラインそのものが医療提供者にとっても、また住民にとっても不安を持って受け取られないことが何よりも大事だと思います。何より患者の医療へのアクセスと地域住民の安心を将来にわたって確保していくためのものだということが大事だと思っており、地域における必要な機能を可視化して、再配置を実装するためのものでもある。このガイドラインに集約・再編という言葉が出てきますけれども、それは目的志向で言えば、単純な削減という意味では絶対になくて、機能分化や連携を通じて、将来にわたって機能を維持するための極めて前向きな取組であることをまず明確にメッセージとして伝えないとならないと思います。ガイドラインなので、現場がまず前向きに受け止められるトーンで、分かりやすく、また読みやすい形で冒頭の文章を再構成していただきたいというのが１点目でございます。
それから２点目、全体として気になっているのは、もちろんここは金目の話をするのが目的ではないことは十分承知しているのですが、実際にこれができたときにどう動かしていくかの政策レバーの記述が弱いのがやはり気になります。先ほど少し御意見もありましたけれども、関係者の役割の中に、財政支援だとか、診療報酬上の誘導だとか、なかなか現場の医療機関が分かりにくい情報把握、そういったものの支援の在り方や、情報提供の支援というものが書き込まれるといいのかなと思いました。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。重要な御指摘をいただいたと思います。
ほかに何かございますか。よろしゅうございますか。
ありがとうございます。
議事運営に御協力いただきまして、どうもありがとうございました。ほぼ予定していた時刻でございます。
本日、大変たくさんの御意見を頂戴いたしました。また次回も、このとりまとめ案についての御審議をいただくことになりますので、事務局におかれましては、本日いただきました様々なコメントに対して、しかるべき対応をして、資料を作成していただければと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。
それでは、これをもちまして、本日の議論は終了したいと思います。
事務局から何かございますか。
○鈴木課長補佐 次回の検討会については、詳細が決まり次第、御連絡いたします。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、これをもちまして、本日の検討会を終了いたします。どうもありがとうございました。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。オンラインでの参加に関する留意事項につきましては、事前にお送りしております「オンライン参加の留意事項について」を御覧ください。
議事に入る前に、資料の確認をさせていただきます。事前に、議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿、配席図のほか、資料１を配付いたしましたので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
本日は、望月構成員、松田晋哉構成員から18時30分頃御退席との御連絡をいただいております。
また、鈴木構成員から御欠席の旨、御連絡をいただいております。
オブザーバーといたしまして、総務省自治財政局準公営企業室の德大寺室長、文部科学省高等教育局医学教育課大学病院支援室の松本室長に御出席いただいております。
冒頭のカメラ撮りにつきましては、ここまででお願いいたします。
（冒頭カメラ撮り終了）
○鈴木課長補佐 それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長 皆様、こんばんは。本日もどうぞよろしくお願いします。
それでは、早速議事に入らせていただきます。
本日の議事は「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会 新たな地域医療構想とりまとめ（案）について」でございます。
資料１について事務局からの説明をお願いします。
○堤室長 事務局でございます。
資料１をお願いいたします。１ページ目、２ページ目が目次になっておりまして、３ページ目から御説明させていただきます。
「はじめに」ですけれども、ガイドライン策定のための検討をこれまで進めてきたわけですが、初めに考え方をまとめさせていただいて、あと、新たな地域医療構想の具体的な議論をまとめているという構成になってございます。
「はじめに」の１ポツ目からですけれども、かいつまんで説明させていただきます。背景として、これからの2040年に向け、また、その先を見据えて、全ての地域・全ての世代の患者が、適切に医療・介護を受けながら生活し、必要に応じて入院して、日常生活に戻ることができ、同時に医療従事者も持続可能な働き方を確保できるという提供体制を目指していくことが目的だったと思います。
このため、地域包括ケアシステムの構築にも資するよう2040年に向けた新たな地域医療構想においては、増加する高齢者救急や在宅医療への対応、アクセスの確保、医療機関の連携・再編・集約化の取組、医歯薬連携等の推進、医療と介護の連携による認知症患者を含めた早期退院に向けた取組、様々なことを進めていくということが重要になります。
ガイドラインにおいては、地域医療構想を策定し、医療計画の方向性を示すほか、その策定や継続的なフォローアップを含めた今後の取組の指針となるものとして位置づけるものでございます。
また、今後、人口が少ない地域においては、医療需要が減る中で、医療従事者の確保が困難になっている。都市部においては、医療需要における高齢者の占める割合が高まるなど、一層、地域ごとに課題が異なっていきます。地域ごとの医療資源に応じた提供体制を確保し、都道府県内や、必要に応じて都道府県外との連携体制を確保して、医療提供体制を補完していく必要がある。
このため、ガイドラインとしては、次のとおりとりまとめを行う。
また、とりまとめのほか、医療法等の一部を改正する法律に係る事項ですとか、これまでの地域医療構想の取り込みにおいて示してきた運用の内容を踏まえながら、速やかにガイドラインを策定するべきであるとさせていただいております。
２番目以降が内容になっていきますけれども、「新たな地域医療構想について」ということで、まず地域のお話として（１）地域における人口構造の変化を踏まえた取組というところでございます。幾つか繰り返しになりますけれども、2040年に向けて、例えばというところで、小さなポツのところですけれども、大都市型の地域では、高齢者人口の大幅な増加と生産年齢人口の緩やかな減少があり、増加する高齢者救急への対応等が課題となっている。
２つ下の人口の少ない地域では、高齢者人口と生産年齢人口がともに急激に減少し、将来にわたって地域の医療提供体制を維持するため、効率的で持続可能な提供体制を速やかに確保していくことが課題となっている。
また、現在の人口規模が同じような地域であっても、人口変化の度合いや医療資源の在り方は多様でありまして、地域特有の課題というのがございますので、地域ごとに個別の課題を整理していくことが重要になります。
構想区域でございます。これまで、二次医療圏の中で、一定の医療が完結することを目的に構想区域、二次医療圏を設定してきているところでございます。現在、二次医療圏の半数近くが20万人以下となっておりまして、人口減少が進む中、こうした地域において入院医療等の完結を引き続き目指していくことは困難である。このため、人口動態等を踏まえながら、将来にわたって医療機関機能を確保し、必要病床数等の制度運用や、地域の医療関係者が実効的な協議をするために適当な単位として、必要に応じて、現在の構想区域の広域化等を検討する必要がある。
また、在宅医療や外来医療等については、地域医療構想調整会議は都道府県が主体となって開催するものでございますので、在宅医療・外来医療等における現場レベルの様々な連携までを含め、全てを都道府県が把握して介入することは不可能と考えております。これまでも在宅医療・介護連携推進事業等においては市町村等が主体となって、情報共有や協議を行う場等を地域の実情に応じて開催されてきているところでございますので、こうした会議体と地域医療構想調整会議が連携するなどしながら、メリハリをつけて必要な介入を行い、協議をするなどの工夫が必要である。
調整会議についてでございますけれども、１ポツ目、都道府県の体制等に応じて柔軟な会議運営ができるようにすることですとか、あとは２ポツ目ですけれども、都道府県単位と、構想区域単位の地域医療構想調整会議を設定することとしております。また、介護との連携や在宅医療等については、将来にわたる慢性期の医療ニーズや人材確保等の見通しに関する現状把握・課題の整理等は、構想区域単位や都道府県単位で行うこととしながら、サービス提供者間の連携等のより実務的な連携を検討する場としては、市町村単位だけではなく、郡市区医師会単位や構想区域より狭い在宅医療の圏域等の単位で検討すること、また、議題等に応じた会議体を設置すること、特に課題がある地域について会議体を設置することなど、都道府県の体制に応じて様々な形で設定することが必要であるとしております。その際も、市町村が主体となる会議体等を活用するといった場合でも、都道府県は地域医療構想の策定主体として、積極的に関わることが求められる。
参加者につきましては、その下の例えばのところですけれども、都道府県単位における全般的な事項、現状の把握ですとか議題の共有、対応案の検討などについて、関係者全体で協議を行う一方で、構想区域単位で急性期拠点機能の確保等といった医療機関機能に関する議論ですとか、病床の許可等に関する事項等といった個別の医療機関の経営方針が関係する協議については、当該医療機関、医師会、病院団体等に限って協議を行うことも考えられるとしております。
その次、住民の参加を一層進めることが重要であるということを書いてございまして、次のページですけれども、都道府県単位の地域医療構想調整会議に住民の意見を反映させられるような者を参加させることが重要であると。加えて、調整会議における現状の把握、課題の設定、取組案の検討や決定の策定に向けた各段階において、都道府県は案を公表し、住民に対し説明し、住民からの意見を十分把握できるよう努めることが求められる。
また、介護との連携においては、市町村や介護関係者が協議に参加することが想定されますけれども、地域や議題によって、知見を有している者や関係する方が異なるということも想定されますので、協議が円滑に進むような検討体制を整備することが重要であるとしております。
（４）が関係者に期待される役割です。まず、都道府県ですけれども、地域医療構想の策定や推進の主体として取組を行うというのがメインのところかなと。
また、新たな構想においては、介護との連携も重要になってきますので、都道府県庁内の介護部門と連携して対応することですとか、あとは市町村にも参加していただきますので、市町村の参加を求めるに当たって、研修の実施など、必要な支援を行うことが求められるとしております。
次ですけれども、都道府県庁内の介護関係部署をはじめとして、医療へのアクセスの確保等のため、公共交通等、当該庁内の関係部署や関連する市町村、都道府県間での連携体制の構築も求められるとしております。
人口の少ない地域であって、隣接する都道府県の区域に患者が多く流出及び流入している場合がありますので、そうした場合、都道府県間で連携を行うことも考えられるとしております。
国の役割ですけれども、地域医療構想の取組主体としての都道府県に対して、必要な助言や支援等を引き続き実施すると。
次の７ページ目ですけれども、議論のために必要なデータ等のうち、都道府県ごとの把握が困難であり、国から提供する必要があるものについては、国から都道府県に対し、適宜提供することが求められるとしております。
市町村については、市町村は、病院開設者の立場、介護保険事業の主体としての立場、行政の中で住民に最も近い立場、様々な観点がございます。病院の開設者としては、自治体立病院の開設者としての観点だけではなく、他の医療機関と同様に、病床数の適正化や提供する医療内容の見直し等を行いながら、地域全体に係る提供体制の構築・維持や連携・再編・集約化の取組への協力が求められる。
介護保険関係では、介護保険事業の実施主体として、医療側の課題を把握し、医療と介護の連携に向けた取組を推進することが求められる。
また、隣接する自治体や構想区域内の他の市町村と連携し、医療と介護の連携を進めることが求められるとしております。
大学病院本院につきましては、後ほど出てくる「医育及び広域診療機能」のところで記載させていただいております。
医療関係者ですけれども、医師会、歯科医師会、薬剤師会、看護協会、病院団体、有床診療所団体、病院、診療所等は医療提供の主体として、引き続き主たる関係者として、積極的な関与が求められるとしております。
都道府県全体の調整会議には全ての関係者が参画し、県全体の医療提供体制についての協議を行うことや、構想区域ごとの調整会議には、関連する議題に応じて、協議に参画することが求められるとしております。
医療保険者については、地域ごとの調整会議への参加者について、都道府県ごとに設置された保険者協議会に照会の上、選定することとしております。また、地域ごとの協議について都道府県が保険者協議会の場等において定期的に報告する場を設定することが求められるとしております。
都道府県及び市町村についても、後期高齢者医療広域連合や市町村国保の保険者としての観点から、構想の推進に取り組むことが求められるとしております。
介護関係者については、地域の医療提供体制の課題を把握することですとか、増加する在宅医療のニーズの見込み等について、在宅医療を担う医療機関の関係者等と共に把握し、課題を共有し、体制整備することが求められるとしております。
また、８番目として地域医療構想アドバイザーを各都道府県で認定していただいておりますけれども、今後、地域の再編等に係る協議を活性化するものとして任命されているところでございますけれども、地域の医療提供体制に関する有識者や、需要推計等を提供体制の議論に活用できる専門知識を有する方ですとか、中立的なファシリテーターを務めることができる方、そういった様々な役割ができる方を必要に応じて任命していただくということを通じまして、地域医療構想に加えて、医療計画の策定・推進にも一貫して助言をしていただくといったことも期待されると考えております。
５番目としまして、策定・推進のためのデータとしては、現状の把握やその後の議論において必要となる人口推計などの基本となるデータについて、ガイドラインで整理することが必要である。また、国においては、データ提供や、都道府県が公開データから必要なデータを加工できるような体制づくりに向けた支援を行うことが求められるとしております。
２つ目ですけれども、今後の地域の協議において必要なデータであって、病院からの報告により把握が可能なものについては、医療機関機能報告等において報告することが求められるとしております。
３番目、医療機関機能の確保について、まず基本的な考え方をまとめてございます。
１つ目ですけれども、入院医療や在宅医療の確保等の諸課題に対応するために、医療機関機能の確保の協議を通じた提供体制の議論を進めていく。
連携・再編・集約化については、急性期拠点機能を担う医療機関の確保をはじめ、高齢者救急等の救急搬送への対応や慢性期医療需要の確保等、単に医療機関機能を選択するだけではなくて、医療提供体制の課題を地域ごとに把握し協議を行い、取り組んでいくことが重要になる。
関係者が医療機関の役割を理解できるようにするため、医療機関機能報告においては、医療機関がそれぞれの機能に対応する診療実績等を報告することが必要である。
報告に当たっては、まずは各医療機関が自ら検討を行った上で、現在担っている機能に近い医療機関機能、2040年に向けて担う医療機関機能、診療実績等を医療機関機能報告において報告いただくと。その後、地域医療構想調整会議において、診療実績等の客観的なデータも踏まえながら協議を行う。協議において、遅くとも2028年度までに、各医療機関が2040年に向けて担う医療機関機能を決定した上で、地域医療構想調整会議での決定以降は、決定された医療機関機能とその診療実績等を都道府県へ報告するとしております。また、2028年度以降に、医療機関の取組の状況や地域の医療需要の変化等を踏まえて、地域医療構想調整会議で協議し、医療機関機能の見直しを行うことも想定されるとしております。
また、複数の報告について、次のポツですけれども、多くの医療機関が高齢者救急と在宅医療における後方支援等、複数の役割を担っているということが考えられますので、複数報告する場合での考え方もガイドラインで整理することが必要であるとしております。
10ページ目、医療機関機能として高齢者救急・地域急性期機能ですけれども、まずは高齢者救急の考え方で御議論いただいた内容を整理しております。
高齢者は一般的に、年齢が上昇するほど介護が必要になり、誤嚥性肺炎や心不全等の疾患や症候が多く見られ、入院医療の需要は高まっていく。また、高齢となるほど手術を要する入院の割合は低下していくということが見られております。こうした疾患は、多くの医療機関で対応されているのが現状でございます。
また、入院によりADLが低下し、在宅復帰が遅くなるといったこともありますので、入院早期からリハビリテーションを提供し、早期からの離床を促すとともに、退院に向けて在宅医療や介護との連携も包括的に行うことが求められる。
また、ほかの特徴としまして、高齢者というのは、同じ年齢であっても個人差が大きく、また、高齢者に特徴的な疾患や症候であっても、集中的な医療資源を投入して救命の上、生活に復帰する場合もありますので、年齢で一概に高齢者救急を定義して一律の対応をしていくのは難しいのではないかということを御議論いただいたと思います。
下のポツですけれども、そうしたことを踏まえまして、高齢者救急については、一律な対応は難しいものの、救急隊と医療機関の情報連携や平時からの治療状況・方針等の情報連携の体制の構築、医療提供体制の確保状況を踏まえながら、高齢者救急について、傷病者の搬送及び受入れの実施に関する基準、いわゆる実施基準に位置づけることが必要であると。
また、高齢者への適切な医療やリハビリテーションを提供する観点におきまして、介護保険施設でのリハビリテーション提供が可能であることなど、介護側の資源を理解し、早期退院や適切な受診につなげられる体制の確保をしていくことが必要だということを記載しております。
②が医療機関機能についてということで、１ポツ目はこれまでの定義をそのまま書いております。
２ポツ目からですけれども、この機能においては、特定の施設からの受入れに限定せず、高齢者救急等の二次救急や、早期からのリハビリテーションの提供といった役割を求められる。
11ページ目の１ポツ目ですけれども、基本的に急性期拠点機能を担う医療機関と高齢者救急・地域急性期機能を担う医療機関が連携して高齢者救急の受入体制を確保していくことが必要になると考えております。ただ、そうした場合であっても、手術等の医療資源を要する急性期医療を安定的に提供していくためには、地域全体の医師の数や働き方の状況等を踏まえて、急性期拠点機能を担う医療機関に集約しつつ、それ以外の救急搬送については、高齢者救急・地域急性期機能を担う医療機関が主に受け入れるといったような役割分担について協議することが重要となるということを記載しております。
（３）が急性期拠点機能ですけれども、一番上は定義をそのまま書いているものでございます。
２ポツ目に、急性期拠点機能の議論に当たっては、地域全体で提供する医療の内容として、緊急性及び頻度の高い疾患を基本としながら、地域の医療資源や医療需要を踏まえて検討して、不足する医療サービスについては、大学病院本院や他の構想区域の急性期拠点機能を有する医療機関等との連携体制を構築していくことが重要になってきます。
急性期拠点機能の確保を考えていくに当たって、単に実績だけではなく、各地域において政策的に必要な医療等も含めて、地域において求められる医療を提供していただく必要があると考えております。
また、政策医療の観点ですとか、あとは診療実績だけに着目して急性期拠点機能を確保することを考えた場合に、例えば当該医療機関の建物が老朽化している場合や経営状況が悪いといった場合もあります。2040年やその先を見据えて、当該医療機関の経営状況が悪く、医療提供体制全体に係る費用が大きくなることが見込まれる場合や、当該医療機関以外に、急性期に係る診療実績は相対的に低いものの、建物の建替えが当面必要ない病院が存在する場合に、ほかの医療機関が急性期拠点機能を担うことも考えられる。
このため、その確保に当たっては、診療実績データを基本としつつも、政策医療の実施状況や経営状況、建物の状況など、様々なことを含めて、総合的に地域で協議をすることが重要であるとしております。
次のポツが数に関してですけれども、人口20万人から30万人の単位で１つ確保することを基本的な考え方とすると。
一方で、大学病院本院が所在する場合ですとか、あとは人口の少ない構想区域においても、手術件数等や他区域からの流入が多い場合に２つ確保することですとか、人口が30万人を超える場合であっても他区域への流出が多く、手術件数等の症例数が少ない場合には１つ確保するといったことを考えられております。
急性期拠点機能を確保する数が増加し、症例数が分散されていくということは、必要な24時間の救急医療提供や緊急手術等への対応体制の維持が地域全体として困難になることですとか、医育や医療の質の確保に必要な症例数が集積されなくなり、医師の偏在傾向が悪化することなど、医療提供体制の持続可能性が懸念されるということも記載しております。
在宅医療等連携機能に関しても、１ポツ目は定義を書いておりまして、その次ですけれども、地域の医療資源に応じて、人口の少ない構想区域や、局所的に在宅医療を提供する医療機関等が少ない場合等において、在宅医療や訪問看護を提供すること、また、後方支援をすることといったような役割が求められるとしております。
特に在宅医療を提供する場合においては、在宅医療に係る生産性向上に資する取組等を通じて、効率的な在宅医療の提供体制が構築できるようにすることが求められるとしております。
（５）専門等機能ですけれども、一番上はそのまま役割を書いておりまして、集中的なリハビリテーションを提供する医療機関としては、入院時におけるリハビリテーションに加え、地域の外来や在宅においてリハビリテーションを必要とする患者に対してリハビリテーションを提供することが期待される。
中長期にわたる入院医療を担う医療機関としては、長期にわたり入院医療を必要とする多疾病併存状態の患者に対する医療の提供が期待される。
有床診療所においては、基本的に専門等機能を選択することとしておりますけれども、在宅医療の積極的な提供や高齢者救急の受入れ等を担っている場合等については、地域の実情に応じて、有床診療所における在宅医療等連携機能や高齢者救急・地域急性期機能として報告するとしております。
一部の診療科に特化した診療を行う医療機関についても、専門等機能を選択していただくことになります。
大腿骨骨折等の今後増加していくことが見込まれる整形外科領域に対して、夜間の救急対応も含めて地域において効率的に運用していただいている医療機関もある一方で、地域の中で、減少傾向にある脳血管疾患患者等に対する手術の需要がさらに減少することですとか、麻酔科医や外科医等の確保がさらに困難となることが見込まれる中で、地域でそうした医師等を確保し、効率的な医療提供を行うためには、地域内で手術等の集約化が必要であることも想定される。
また、がん診療連携拠点病院等について、専門等機能を担うこととなる医療機関については、連携・再編・集約化の観点を踏まえつつ、第９次医療計画等に向けた医療計画における５疾病６事業等の検討に当たって、医療機関の類型などの考え方についても確認し、必要に応じて整理することが必要であるとしております。
医療機関の連携・再編・集約化の考え方も整理することとしておりましたので整理しておりますけれども、次のページでございますが、大都市型の地域においては、手術等の集学的な医療は相対的に減少し、高齢者救急等の包括期の医療需要や慢性期の需要が相対的に増加していくなど、医療需要の質が変化していく。こうした中で、大都市型の地域における提供体制が非効率であることは、当該地域での医師の働き方等への影響だけでなく、医療従事者が都市部を志向する傾向などにより、結果として医師の偏在等が助長されることも懸念される。こういったことを踏まえますと、それぞれの地域ごとにその状況に応じた医療機関の連携・再編・集約化の取組が重要であることとしております。
急性期医療については、ずっと議論いただいてきたことでございますけれども、緊急性の高い疾患や頻度の高い疾患などの確保すべき疾患に対応できる体制の確保が構想区域ごとに必要になる。また、がん手術やその他の高度な外科手術については、症例数が多い医療機関ほど、医療の質が高いことが一般的に知られておりまして、こうした高度な手術については、広域な単位で集約していくことを検討する必要があるとしております。
一方で、胆嚢炎の手術等といった頻度が高い全身麻酔を要する手術については、均てん化され、構想区域ごとに確保されることが求められる。ただ、医療資源が潤沢ではない地域であって、複数の医療機関で同じ診療科の手術をそれぞれ小規模で実施しているなど、小規模で全身麻酔手術を実施する医療機関が多く存在している地域においては、外科医師の確保や育成、麻酔科医等の周術期に関係するその他の職種を確保するという観点を踏まえながら、体制について検討することが必要である。
また、救急医療の役割分担につきましても、今、地域ごとに救命救急センター等の基幹的な病院が多くの救急車を受け入れて下り搬送を行う地域もあれば、多くの医療機関で救急車を受け入れ、重症例について救命救急センター等に上り搬送を行うといった地域が様々存在してございます。増加する高齢者救急への対応等のため、急性期拠点機能を担う医療機関以外でも救急対応の体制を確保する必要があるとしております。
また、医療機関機能の連携・再編・集約化について、急性期拠点機能や急性期病床の集約化だけではなくて、救急車の受入れですとか手術の実施を行う医療機関の集約化、役割分担、夜間に緊急手術を行う医療機関の集約化など様々な具体的な事項において検討が必要であるとしております。
（７）医育及び広域診療機能ですけれども、大学病院本院におかれましては、人的協力について、都道府県と大学病院本院で密な連携が必要となる。
15ページ目からですけれども、具体的には、大学病院本院は都道府県に対して、医局に属する医師数等の情報共有などをしながら、大学病院本院と都道府県間で医師の派遣先を調整していくといったことが考えられる。特に、大学病院本院から急性期拠点機能を中心とした、地域医療構想全体を踏まえた人的協力の在り方について協議を行うことが重要である。
その際、急性期拠点機能を有する医療機関に対して外科医や麻酔科医等の人的協力を行う場合には、地域ごとの医療機関の連携・再編・集約化の取組に沿った人的協力が行われることが求められる。地域枠に関しましては、これまでは都道府県職員として地域の都道府県立病院等において勤務するといった取組が見られているところでございますけれども、今後は、民間病院も含め、地域医療構想に沿った人的協力や地域枠の医師の派遣が可能となるよう取組を進める必要があるとしております。
広域な診療については、小児がんや移植医療など、症例数が少ない医療提供のため、都道府県単位またはより広域な単位で連携して医療の提供を今後考えていく必要がございます。医育については、これらの地域で多様な症例に対応する人材を育成する体制が構築できるようにするといったようなことも求められていきます。
現在、具体的な取組としまして、大学と都道府県の関係、１県１医大のところですとか、他の都道府県に所在する大学に人材の提供を頼っている都道府県、都道府県内に多くの大学病院がある都道府県、様々ございまして、都道府県と大学の関係性は様々であると。求められる役割に関する取組状況については、医療機関機能報告等を通じて把握し、先進事例について横展開することなどが求められるとしております。
次ですけれども、大学病院本院では、都道府県がんセンターなど様々な医療計画における役割も担ってきていただいております。引き続きこうした役割や、場合によっては都道府県を越えた連携体制の構築も含め、検討が必要であるとしております。
また、大学病院本院につきましては、地域ごとに確保する医療機関機能ではなく、医育及び広域診療機能のみを報告するものとするとしております。
４番目、医療需要の推計と病床機能報告についてでございます。
こちらは途中が四角で大きく分けておりますけれども、前回までの検討会においていただいた意見を踏まえまして、今、整理をさせていただいているところでございますので、途中のところについては空欄とさせていただいております。基本的な考え方と見直し等については、これまでの考え方を踏まえて整理しておりますので、御説明をさせていただきます。
16ページ目の一番上ですけれども、病床については、入院医療の協議の主な議題の一つとして、引き続き協議を行っていくこととしております。推計方法としては、これまでの推計方法を基本として、2024年のNDBデータを用いて推計していくこととしております。
大きな四角の下ですけれども、必要病床数については、人口推計の変化や今後の受療率の変化を反映するため、医療計画の見直しのタイミングに合わせて、2030年・2036年に、都道府県ごとの取組状況等を踏まえて必要に応じて見直しを行うとしております。
高度急性期及び急性期については、病床数を一体として、地域での協議においては取り扱うことにしております。
17ページ目ですけれども、病床機能に対応する診療報酬の入院医療の種類については、ガイドラインで示すことですとか、あと、外来医療や在宅医療についても、将来の医療需要を算出するほか、地域差に係る指標の推計値についても活用できるように準備するということを記載しております。
また、医療機関機能と病床機能については、必ずしも一対一で対応するものではないという旨も記載しております。
17ページ目の大きなポツの一番下のところですけれども、病床機能報告と必要病床数についての考え方も整理することにしておりました。これまで整理してきたものを改めてということになりますけれども、必要病床数については、将来の医療需要を推計するもので、地域ごとに患者の日ごとの医療資源投入量を確認し、医療機関や病棟によらない形で地域全体で見込まれる医療需要を算出したものとなります。
その下、病床機能報告については、通常、病棟というのは様々な機能区分に該当する患者が混在するわけでございますけれども、病床機能報告においては、最も適する一つの機能区分を選択することになってございます。このため、医療機関から報告される病床機能報告における機能区分ごとの病床数の総和は、概念としても必ずしも必要病床数と一致するものではないということを記載しています。
こうした算出方法が異なることを理解した上で、必要病床数を地域における機能別の病床数として捉え、現在の病床数との差分について、必要病床数が現在の病床数を上回るため必要病床数となるよう病床を整備する、ということではなく、地域ごとに実際の診療実態等を踏まえて病床の過不足を議論し、取組を推進していくことが重要であるとしております。
また、基準病床数と必要病床数に関しましても、基本的な算定式の考え方は同様であるわけですけれども、算定に当たっての目標とする時期や意義等が異なるものでございます。増床の申請に対する許可の検討に当たっては、それぞれの病床数の相違点等に留意しつつ、両者の数字について足下の病床数との関係をそれぞれ適切に考慮することが必要だということを記載しております。
必要病床数と基準病床数について、そのどちらかが現状の病床数より多い場合には、現在の医療需要が長期的に減少することが見込まれることを踏まえ、特に慎重に増床等の許可を検討することが必要であるということも記載しております。
最後のポツですけれども、構想区域の広域化を検討する中で、構想区域全体としては数字上、増床が考えられ得る場合であっても、新たな構想区域内でも、広域化前の相対的に医療資源が少ない地域等での増床が望ましいと考えられる場合において、広域化後の構想区域内の地域のうち、特に増床することが考えられる地域を調整会議であらかじめ協議しておくことなど、増床等の許可の検討に当たっての考え方の整理が必要であるとしております。
５番目、人口規模に応じた地域ごとの課題というのは繰り返しの内容になりますので、省略させていただきます。
６番の「策定について」というところで、都道府県にこれから策定の作業をしていっていただくわけですけれども、地域医療構想の具体的な策定や推進に係る事項については、入院医療、外来医療等の議題に応じた主な課題や協議事項について、ガイドラインで具体的に示すべきであるとしておりまして、（１）策定のプロセスとしましては、１ポツ目ですけれども、2028年度までに地域医療構想の策定を行うこととしております。このため、現状を把握し、課題を共有しながら、区域の設定や必要病床数の推計、医療機関機能の確保等の目的ごとに、具体的な目標を設定・共有し、取組や協議を行うとしております。こうした各段階において、その内容を公表していただくこととしております。
策定に向けて、2026年度から2027年度上半期を目途に、構想区域ごとに現状の把握、必要病床数の設定、医療機関機能の確保その他の2040年に向けて中心的に取り組むべき課題や都道府県単位で取り組むべき課題を設定し、必要に応じて区域の見直しを行うとしております。
20ページの下のポツですけれども、取組の方向性について2028年度中までに決定し、2035年を目途に一定の成果の確保を行うとしております。
②スケジュールの共有・現状の把握としておりますけれども、検討プロセスやスケジュール、検討の基本となるデータとしての人口推計や様々な医療資源の状態、将来の見込み等を関係者で共有していただくことになります。また、構想区域の設定や必要病床数を設定していただくことになります。
その後の地域医療構想の策定に向けたプロセスにおいて区域の見直しの必要性、課題の設定ですとか対応案を考えている中で区域の見直しの必要性が認められた場合には、適宜見直すことにしております。
次のステップとして、課題・目的の設定としていまして、当該地域で中心となる課題や都道府県全体で取り組むべき課題、目的を設定し、関係者間で共有するとしております。
その次が対応案の検討や地域医療構想の策定という最終段階になりますけれども、病床数だけではなくて、働き方の改善も含めた医療従事者の確保や医療機関へのアクセス等の様々な要素を踏まえた案を検討するなど、基本的に複数の案を設定し協議を行うとしております。
そうした案のメリット・デメリットを比較考量しながら、対応案について協議の上、取組方針を決定し、地域医療構想を策定することとしております。
策定後ですけれども、⑤の取組の推進ですが、都道府県は、医療所管部署を中心に、介護担当・薬務担当・国保担当等の関係部署とも連携しながら、地域医療構想の実現に必要な事業の進捗評価を定期的に実施し、フォローアップしていくということを書いております。
（２）の構想区域の協議ですけれども、１ポツ目の最後に書いておりますが、主には区域の設定や隣接する他都道府県の区域との連携体制の必要性について協議をするということにしております。
構想区域の見直しに当たっては、都道府県ごとに地域の実態を踏まえながら検討する。
その次のポツですけれども、人口や人口推計、患者の流出入等、様々なデータを把握し、決定していくこととしております。
人口が少なく、住民の相当程度が流出していることなどにより、単独の構想区域として将来の提供体制を検討することが困難な場合は、構想区域の統合や再編を検討するとしております。
また、都道府県域を越えた連携についても記載しております。
（３）の入院医療ですけれども、22ページ目からですが、入院医療の協議は様々ありまして、ポイントというか項目を箇条書きにしておりますが、医療機関機能について、急性期拠点機能の確保に関する事項、包括期機能の確保など病床機能に関する事項、実施基準の検討を含む救急搬送等の役割分担に関する事項、在宅医療等の事項、様々なことを記載しております。
（４）が外来医療ですけれども、外来医療については需要が一部の大都市型の地域を除いて減少が見込まれる中で、全ての地域の患者が安心して地域で療養できるよう、地域において診療体制やかかりつけ医機能で求められる役割が充足しているか、医歯薬連携体制が構築されているかなどを確認し、必要な取組を行うとしております。
その中で、また、リハビリテーションが外来で必要な患者に速やかに提供され、在宅復帰が進むよう、医療保険での外来のリハビリテーションや介護保険での通所や訪問リハビリテーションの活用を進めることが求められるとしております。
初診・再診やオンライン診療の活用状況や将来の見込み、かかりつけ医機能報告等も踏まえながら、外来医療の体制確保に関する事項や、休日、夜間等の診療体制の確保に関する事項といったことに関する協議を行っていただくこととしております。また、人口の少ない地域を中心に、診療所の減少が進む中で、診療所では担い切れない外来医療へのアクセスを確保する観点から、急性期拠点機能や高齢者救急・地域急性期機能等を担う医療機関がオンライン診療を含む外来医療の提供を担うことも考える必要がある。へき地も同様のことを記載しております。
（５）ですけれども、在宅医療に関しましては、在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループにおいても、今後の在宅医療の在り方について、今後も検討していくこととしておりますけれども、在宅医療については、２ポツ目に書いておりますけれども、現在の提供実態や需要の将来見込みなどを活用し、将来の需要の状況を把握した上で、現状と比較して、今後充足できるかを把握するとしております。
その下ですけれども、介護施設や療養病床も含めて、慢性期の需要を地域で支える提供体制を構築することが必要としております。
その下ですけれども、都道府県は、都道府県単位や構想区域単位の議論において、在宅医療等連携機能を報告する予定の医療機関や在宅医療に関する医療機関、歯科医療機関、薬局、介護関係者等とともに、様々な資源の状況等を把握することとしております。
一般的には、在宅医療等連携機能を担う医療機関は、地域において在宅医療を提供する診療所等に対して、バックベッド機能や、小児・難病等に関する専門的な訪問診療・訪問看護等に係る技術的な支援等を通じて、後方的な支援が行われること。その下ですけれども、逆に人口の少ない地域で提供することといったことを書いております。
一番最後のポツですけれども、在宅医療等のワーキンググループにおいては、病院、診療所や介護老人保健施設が提供する訪問リハビリテーションや通所リハビリテーション等を、患者の状況に応じて組み合わせながら、地域において切れ目なくリハビリテーションを提供していくような体制が重要であることを指摘されているということを記載しております。
24ページ目、（６）の介護との連携ですけれども、地域医療構想においては、慢性期の医療需要について、現在の療養病床数や介護保険施設定員数、在宅医療を提供している医療機関数、訪問看護の看護師やヘルパーの確保状況などを踏まえながら、介護保険事業支援計画との整合性の確保を図りつつ、在宅医療等とあわせた体制整備や、人材確保に関する事項について取組を進める必要があるとしております。
２ポツ目ですけれども、いわゆるショートステイですとか様々な介護保険で提供されているようなサービスの提供状況について、医療関係者が把握するほか、介護関係者は各医療機関の機能について把握し、医療と介護の連携を進めていくことが重要であるとしております。
その次のポツですけれども、医療と介護のこうした資源に関する相互理解の推進などに関しては、協力医療機関の確保も含めて、すぐにでも取り組むことができる事項もありますので、地域医療構想策定の時期に関わらず取り組む必要があるとしております。
また、在宅医療のワーキンググループにおいても検討が進められておりまして、得られた好事例については適宜横展開を図ることが重要としております。
７番目、人材確保に関しましては、医師の確保について、本検討会において御議論いただいているところでございますけれども、医師以外の医療従事者については、第８次医療計画等において、確保に係る取組が様々進められているところでございます。
厚労省の各担当部局において、各職種に関する需給推計等が進められているところでございまして、こうした内容、今の検討状況に進行がありましたら、必要に応じてガイドラインまたは第９次医療計画において内容を反映させることが重要になっております。
急性期拠点機能を担う医療機関は、大学病院本院から人的協力を受けるなど、相対的に医師が多く勤務することが想定される。このため、当該医療機関は地域の医療機関における代診医や当直医の確保に協力するなどの体制の確保への協力が重要であり、構想区域単位の調整会議において協力の在り方について協議を行うとしております。
最後に７番目、医療計画の関係。これは繰り返しの説明になる部分もございますけれども、地域医療構想は、医療計画の上位概念として位置づけられることになりますので、第９次医療計画の見直しの際には、二次医療圏は、見直し等を通じて設定された構想区域と原則として一致させる必要がある。
また、次のポツですけれども、地域全体での医療に係る課題を把握し、病床機能や医療機関機能の確保などを進める中で、第９次医療計画から、新たな地域医療構想を踏まえた医療計画を策定するとしております。
最後、精神保健医療福祉との関係についてでございます。改正医療法が成立し、新たな地域医療構想に精神医療が位置づけられたことに伴い、精神科病院における医療機関機能、医療機関機能報告・病床機能報告の内容や、必要病床数の推計方法、精神医療と障害福祉サービスとの連携等について、施行に向けて検討を進めていく必要がある。
本検討会の下にワーキンググループを設置し、2027年10月から病床機能や医療機関機能の報告が開始されることを見据え、精神医療における地域医療構想のガイドラインの策定に向け、2026年度中を目途に結論を得るべく、検討を進めるとしております。
事務局からは以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、早速ただいまのとりまとめ案につきまして、御意見、御質問等をいただければと思います。
まずは会場参加の構成員からお願いしたいと思います。いかがでございましょう。
坂本構成員、どうぞ。
○坂本構成員 日本医師会の坂本でございます。
全体を通してです。まず、今回のとりまとめ案と、2025年現在の地域医療構想ガイドラインとの関係について教えてほしい。このとりまとめ案が、そのまま新たなガイドラインになるのか、あるいは2025年のガイドラインに落とし込まれるのか、今回の案が上書きされるのかどうかという質問です。
2025年のガイドラインには、例えば医療機関の自主的な取組や医療機関相互、地域の医療関係者の協議等による連携が不可欠というような本来の考え方がしっかり書き込まれております。今回の案には、そういう自主的な取組という文言はございません。各医療機関がいろいろなデータで地域での協議により、将来に向けて自主的に医療機能を収れんしていくということ。地域での協議によって支えられていること。そして、都道府県が財政支援等を行うことが重要なポイントなので、よろしくお願いします。
また、自院での医療提供や、地域連携のため、地域での協議を経ることも、どのような医療機関、病床機能を選択しても、持続性が担保され、経営が成り立つものでなければなりません。今回示されましたとりまとめ案での考え方が、ガイドラインではより具体的に示され、地域医療の策定に資するものとなるための質問と要望です。
２点目が８ページ、地域医療構想アドバイザーについてです。今回の検討会でこのアドバイザーについては深く議論されなかったように思われます。今回のとりまとめになっているのは、どういう議論があったか説明いただければと思います。アドバイザーは、現状では地域に密着した有識者とされております。また、都道府県医師会等の関係者と連携が取れることや、都道府県に主たる活動拠点があることが、現在のアドバイザーの要件になっております。すなわち、地域の事情や関係者のことをよく分かっていることが必要であり、決して全国共通の物差しだけではなく、経営や集約化の視点だけで助言を行うということではない。外部から来た方が任命され、現場の医療関係者の実情を反映できない可能性がございませんかという、これも質問です。
３点目は11ページ、急性期拠点機能についてです。５つ目のポツの通り急性期拠点機能は、単に手術の実施や救急医療の提供だけでなく、政策医療の実施状況や経営状態、建物の状況等も含め、総合的に地域で協議することが重要であります。実際には、救急搬送件数や全身麻酔手術の件数だけで評価されるのではないかという誤解があるように思われます。そうなると地域の医療機関で受け入れるべき一次救急、二次救急の患者も、三次救急を行っている急性期拠点病院で積極的に受け入れてしまうような事態が生じ、一次、二次、三次救急の役割分担にも大きな障害となりかねません。そのようにならないように、どのようにガイドラインに示すのかを教えてください。
４点目が、13ページの専門等機能でございます。専門等機能としては、中長期にわたる入院医療機能が掲げられていますが、今回の検討会では、急性期拠点機能や高齢者救急には時間がかなり割かれましたが、慢性期の議論はあまりなされなかったように思われます。超高齢社会の中で重要な医療機関機能の１つと考えております。さらに、有床診療所が在宅医療等連携機能や高齢者救急・地域急性期機能も報告できることに関しては賛同いたします。その上で、今後、専門等機能のみを報告した有床診療所の中にも、病院と比べれば小規模ながら、実質的に在宅医療等連携機能や高齢者救急・急性期機能の役割を果たし、その地域での機能を複合的に支えている有床診療所はあるかと思います。ついては、専門等機能のみを報告した有床診療所についても内容精査を考慮した上で、地域での医療連携を議論いただくように、要望します。
次は、14ページの医療機関の連携・再編・集約についてです。４つ目のポツの通り、増加する高齢者救急への対応の急性期拠点機能を担う医療機関でもとありますが、急性期拠点機能がまず高齢者救急への対応を担うかのような書きぶりのように思われます。また、急性期拠点全般の文書にかかる手術や救急医療は、あくまで急性期拠点機能を有する医療機関に求めるレベルのものであり、高齢者救急・地域急性期や専門等機能などで対応可能なものではないことを明確化する必要があると考えます。要望です。
21ページ、構想区域の最後のポツですが、これは何度か申し上げましたけれども、都道府県同士で区域を一体とすることが困難という言葉が入っております。これまでの資料でも、構想区域の見直しに当たり隣接する区域での対応や、県境をまたいだ連携区域の設置の必要が指摘されていると書かれていましたが、県境を越えた構想区域の統合について、制度設計プロセスを明確に示していただく必要があると思います。困難であると書いてございますが、都道府県の県境を越えた圏域の統合は可能なのか、できる場合にはどのような制度設計なのかお示しいただきたいということで、要望と質問にもなるかと思います。
次が最後になります。24ページでございます。高齢者人口に対しての訪問診療の割合は都市部では高いです。地方では人口規模の小さい二次医療圏では訪問診療は低い傾向にございます。逆に、介護保険３施設の定員は、人口規模の小さい二次医療圏で高齢者が高い割合で反対の傾向にあります。したがって、地方では、訪問診療の提供が少ない分、介護保険施設の提供量でカバーしているというデータが出ているかと思います。
つまり、介護保険施設は、訪問診療を補完する役割を担っていると思われます。介護との連携や在宅医療の提供を議論する場合には、こうした視点も欠かせませんので、ガイドラインに書き込みをお願いしたいと思います。要望でございます。
御質問は４点あったと思います。
○遠藤座長 事務局、お願いいたします。
○堤室長 事務局でございます。
１点目ですけれども、前のガイドラインとの整合はということで、完全に書き換えるのかという御質問をいただいたと思います。この点ですけれども、３ページ目の「はじめに」に書かせていただいております。「はじめに」の一番下のところですけれども、「本とりまとめのほか、医療法等の一部を改正する法律に係る事項やこれまでの地域医療構想の取組において示してきた事項を踏まえ、速やかにガイドラインを策定すべきである」と書かせていただいております。
いただいたように、前回のガイドラインも膨大なものを示しておりまして、全てここのとりまとめに記載することはできなかったわけですけれども、当然これまで考えてきたもの、特に地域医療構想に関しては、医療機関の協議によって進めていくというのが基本的な哲学であったかなと思いますので、そうした旨はしっかり書いていこうかなと思っております。
２点目、アドバイザーに関しましても、同じような趣旨になるかなと思いますけれども、全く地域の事情を知らない方が来られるというのは当然想定をしていないわけでして、これまでどおり、その地域の大学の先生ですとか、地域の医師会の関係者の先生というのが基本になることが想定されるかなと思っております。
そうした中で、これまで坂本委員からも、今のままだけではなかなかうまくいかない地域もあるのではないかという御指摘を何度かいただいていたかと思いますけれども、そうしたことを踏まえて、どういった役割が考えられるかということを考えて、整理をさせていただいたものであって、今回の記載はそういう趣旨で記載しておりまして、これまでの関係者の方を排除するという意図は全くございませんので、ガイドラインに記載するときはそうしたことも記載させていただこうかなと思います。
３つ目の拠点機能の選び方に関しまして、これは本検討会でも基準みたいなものを設けるということが、まさに今御指摘いただいたような救急の体制を、全ての拠点機能の病院が、自分たちが拠点機能となるためにたくさん取っていくようなことが起こることは、事務局としても本意ではないということを考えております。そうしたことから、救急の台数だけではなくて、様々な役割を踏まえて総合的に考えるという役割を示したものでございます。
基本的には、そうしたことをガイドラインにも書いていくのかなと思いますけれども、最終的にどう決めるかというところまで事務局で全て書き切るのは、むしろ、そもそも医療機関間の協議において決めるという哲学からも反するかなと思いますので、しっかり書きつつも、そういった前提というのは残しながら、ガイドラインで示していきたいなと思っております。
最後の御質問が21ページ目の記載について、（２）の下から２ポツ目のところです。複数の県を越えて統合する場合、どういう制度設計かという御質問だったかと思いますけれども、その下にちょうど書いてございまして、やはり行政単位として設定されていて、都道府県を越えて区域を設定するのはかなりハードルが高いということで、基本的にないものだと考えております。そうした中で、その下の記載ですけれども、都道府県同士で区域を一体とすることが困難であっても、急性期拠点機能を担う医療機関を両区域で１つ整備する方向性を共有し、アクセスの支援や病院の運営等の連携を検討することも必要であると記載しております。
基本的には、区域は別々になろうかなと思いますけれども、ここにまさに書いてありますとおり、急性期拠点機能を１つとする場合は、どちらかの区域に関しては、拠点機能の医療機関を設定しないことになりますので、こうした細かいところに関しては、ガイドラインでお示ししていきたいなと考えております。
以上でございます。
○遠藤座長 坂本構成員、いかがでしょう。
○坂本構成員 ありがとうございます。
県境のところは行政も違いますし、メンバーも違います。その辺の連携がうまく取れるようなガイドラインをぜひ進めていただきたいのと、病院の経営持続性の担保をお願いしたい。アドバイザーもぜひ地域の地元の現場の事情を分かっている人がということをガイドラインにお願いしたいと思います。ありがとうございます。
○遠藤座長 会場参加の構成員で、ほかにいかがでございましょうか。
では、尾﨑構成員。
○尾﨑構成員 尾﨑でございます。
まず、３．の（７）医育及び広域診療機能についてでございます。15ページの２つ目のポツに記載していただいているとおり、地域枠の医師数の増加に伴い、地域の医師数に占める地域枠の医師の比率は年々増加していることもあり、地域の医療にとって、地域枠の医師の果たすべき役割はますます大きくなると思われます。このため、15ページの１つ目のポツに記載されております地域医療構想全体を踏まえた人的協力の在り方に関する議論の中で、医局に属する医師数等の情報を共有するとともに、地域枠医師の配置状況等について情報共有を行っていただくことも重要ではないかと考えております。可能でありましたら、この点についての記載の御検討をお願いいたします。
もう１点、６．の（７）人材確保についてでございます。25ページの１つ目のポツに記載されております、以前議論になりました急性期拠点機能を担う医療機関からの地域の医療機関への人的協力についてでございます。こちらに記載されております代診医や当直医の確保への協力という人的協力については、既に多くの拠点機能を担うであろう医療機関で実施されているものと認識しております。拠点となる医療機関がこのような人的協力を継続していくことは、地域の医療機関との連携強化の観点からも重要であると考えます。こちらはコメントでございます。
以上です。
○遠藤座長 前半は御要望ということで、特段回答は必要ないということでよろしいですね。ありがとうございました。
ほかにいかがでございましょうか。
土居構成員、どうぞ。
○土居構成員 事務局におかれましては、これまでの議論をうまくとりまとめていただきまして、誠にありがとうございました。私は、要望と、あと最後に２つ質問があります。
まず、前から申し上げますと、３ページの「はじめに」というところがあって、下から２つ目のポツでガイドラインの策定に向けてと書いてあるわけですけれども、そもそもこの検討会は、令和６年12月にとりまとめられた新たな地域医療構想に関するとりまとめを基に始まっていて、そのとりまとめでは、医療機関機能というものを新たな地域医療構想で盛り込むことにするとか、地域医療構想を医療計画の上位概念と位置づけるというようなことをとりまとめで示しているという意味で、議論のスタート、土台になったものだと思いますので、このとりまとめを読む方にとって、その前にさらに１つ議論があって、その上での議論であると。細かいところまでは、このとりまとめでは書いていないけれども、令和６年12月のとりまとめで述べたことと重複するところはかなり簡略化して書かれているので、そのとりまとめを踏まえているということも、このとりまとめで明記をすることにしてはいかがでしょうかということが１点目であります。
それから、６ページのところで、都道府県の役割として、介護保険事業支援計画との整合性を確保するということがきちんと書かれていた点については、私としては高く評価をしております。それと連動する形で、７ページの③市町村のところにも、これは下から２つ目のポツのところがマッチするのかなと思っているのですけれども、市町村が策定する介護保険事業計画との整合性というのも、市町村にしっかり踏まえていただくことも留意を促すという意味で、示していただくといいのかなと思いました。
それから、８ページの⑥の医療保険者のところなのですけれども、⑤のところで、医師会、歯科医師会、薬剤師会、看護協会、病院団体、有床診療所団体と一つ一つ書いてあるということであれば、構成員でもおられますので、伊藤構成員と川又構成員が御了解いただけるなら、⑥の医療保険者のところは、別に市町村、都道府県だけではなくて、被用者保険の方々も保険者機能を発揮していただくという意味で、保険者協議会にきちんと参画していただくということで、あえて個別名称で健康保険組合とか全国健康保険協会というような文言を入れていただいたほうがいいのではないかなと思いました。
飛びまして、16ページでありますけれども、今回の検討会では、必要病床数についての議論は次回回しということになるわけですが、その際に、ガイドラインにどう書き込むかというところを意識することが次回の検討会では議論なされるのではないかと思いますので、前もって申し上げたいことは、これまでの検討会でも十分に議論してきた改革モデルをしっかり踏まえていただくということ。願わくは、改革モデルという言葉は、それなりの固有名詞的な意味合いを持ってこの検討会で議論されてきたと私は承知しておりますので、改革モデルというものもガイドラインで示して、それを都道府県でそれぞれ策定していただくときに踏まえていただくということだとか、あと、包括期の必要病床数の算定は今回が初めてということになって、急性期と区分してきた75歳以上の患者の５割を包括期と位置づけることになっていることの５割という根拠は、この検討会でも示していただいたと理解をしております。なぜ５割なのかというところについては、特に初めて御覧になる方からすると、根拠がどこなのかということは大変気になされるところではないかと思いますし、この検討会でも議論したということでありますので、ガイドラインにもその根拠を明記していただくことが必要なのではないかということで、これも要望として申し上げたいと思います。
それから、18ページの基準病床数と必要病床数の関係ということなのですけれども、とりまとめで書かれている文言としては、このとおりでいいと思うのですが、ガイドラインのほうでは、この検討会の第５回の会合で議論をしたと記憶しております。ただ、それも10月15日で、かれこれ何か月かたっているということで、それ以来は特に深くは議論していないということですので、確かに両者の関係はそれぞれ意味が違うということまでは理解をしているわけですけれども、特に都道府県の担当者の方とかにも分かるように、ガイドラインにその両者がどう違うかというところもしっかり書き込んでいただくことをお願いしたいと思います。
それから、19ページの策定のプロセスについてということで、何個か20ページにもわたって、区域の設定がまず必要なのだということが強調されていて、私はそれは非常に重要なポイントだと思っております。特に区域を統合するというようなことが必要な場合には、まずはそこをしっかり設定していただくことが必要で、それは書き込まれているということなのですが、遅くならないようにしていただかないといけないということだと思いますので、いろいろ議論しているけれども、なかなか区域が定まらないということだと、その次のステップに進めないということかと思いますので、19ページの一番下の行辺りでしょうか。2027年度上半期を目途にと書いてあるところにも、区域を設定し、構想区域ごとにというような形で、そのぐらいの時期にはもう区域は設定されていないと次に進めないというようなタイムスケジュールが明確になるように、時期を明記していただくことを求めたいと思います。
それで、最後に２つだけ簡単な質問なのですけれども、18ページの５．人口規模に応じた地域ごとの課題の見出しの１つ上のポツです。ここで段落の最後に「増床等の許可の検討に当たっての考え方の整理が必要である」というところの整理が必要だというのが、地域医療構想調整会議で協議した上で整理をするということなのか、それとも、厚労省から前もってガイドライン等で考え方を整理したものを提示するということなのか、どういう意図なのかをお伺いしたいというのが１点目の質問です。
２点目の質問は、24ページの介護との連携のところで、総合確保方針がここに１か所だけ出てくるのです。総合確保方針は重要な方針ですけれども、私が記憶している限り、今の総合確保方針は、2025年までの地域医療構想を前提とした総合確保方針だと思っているのですけれども、これは今後改正されて、その改正されたものを踏まえた総合確保方針に基づく医療と介護の協議の場という、もちろん今も既にあるのですけれども、そういうことを想定しておられるのかというところをお伺いしたい。
以上です。
○遠藤座長 事務局、お願いします。
○堤室長 事務局でございます。
１点目の質問ですけれども、増床等の許可の検討に当たっての考え方の整理というのは、まさにその例示というか、国で示す部分で考え方というのは、そのポツの上でつらつらと書いておるところでございますけれども、両者あると思っておりまして、こういった考え方を国から示す部分もあれば、まず、具体的にこの地域は増床が望ましいとか、逆に、ここはもう病床があるので必要ではないというか、そんなに勧められないみたいな具体の考え方というのは、都道府県で考えていただくことかなと思うので、お答えとしては両者かなと思っております。
もう一点の質問がちょっと理解できなかったのですけれども、もう一度よろしいでしょうか。
○土居構成員 今の総合確保方針でも、既に医療と介護の協議の場はあるということなのですけれども、今回の新たな地域医療構想は、現在の総合確保方針では何も触れられていないというか、2025年までの地域医療構想ということを想定した総合確保方針というのが現状の総合確保方針だというふうに私は理解していて、そうすると、2040年を見据えた新たな地域医療構想が出来上がるというか、そのガイドラインが示された暁には、総合確保方針も改正されて、2040年を見据えたものを想定した総合確保方針ということになって、それを踏まえて、この24ページということだと理解してよろしいでしょうか。
○遠藤座長 事務局、簡潔に答えてください。
○鈴木課長補佐 事務局でございます。
総合確保法については、我々というか、別の部署で所管しているところでございますので、明確にお答えすることは今の段階ではできないのですけれども、我々のほうでも、地域医療構想を2040年に向けて見直していると。一方で、介護側のほうについても介護保険部会のほうで議論されているところでございます。それの上位としての総合確保方針になりますので、両方の議論を見ながら、担当部署のほうでは検討されていると思います。そういった見直しも踏まえて、こちらのほうでは、それが反映されるような形というふうに理解しております。
○遠藤座長 よろしゅうございますか。
それでは、オンラインのほうに移りたいと思います。望月構成員、お待たせしました。どうぞ。
○望月構成員 ありがとうございます。
時間もないので簡単にいきたいと思います。３点質問します。
まず、９ページの医療機関機能の確保について、基本的な考え方の一番最後のポツなのですけれど、地域の実情を言いますと、ほとんどの高齢者救急・地域急性期規模の病院は在宅の機能を持つことが多いです。というのは、地方では診療所も少なく、在宅医療を行う医療機関がきわめて少ないということもありますので、そういった状況で、一番下の文章が気になるのですけれども、「そうした場合に多くの医療機関で複数の役割を報告することは役割分担の協議に資さない」は、協議に資さなくても、住民にとっては必要な機能だと思いますので、ちょっとこの辺の書きぶりが気になるところであります。
200床以下の病院であれば、たいてい在宅支援病院となっており、200床以上であれば後方在宅支援病院になることが多く、恐らく地方では、高齢者救急と在宅医療の２つの役割をダブって報告することが多いように感じます。よろしくお願いしたいと思います。
10ページの高齢者救急のところなのですけれども、４つ目のポツのところに、包括期の病床を有する医療機関に搬送するといった一律的な対応は困難であると書いてあります。包括期の病床を有する医療機関で、曜日とか時間帯によって、救急患者さんを受け入れがたい状況があるのですね。例えば、土日、夜間はなかなか検査体制もそろっていなくて、人の配置も難しくて、包括期の病棟があるからといって受け入れることがなかなか難しいのではないかと思いますので、ある程度高齢者救急・地域急性期機能を広く認めていくような形にしないと、ここはちょっと難しいのかなと思います。
実施基準というのは、恐らく地域のメディカルコントロール協議会のことを言っていると思うのですけれども、MC協議会でそういった協議をしながら、例えば休日は輪番制を敷きながら、そして、その輪番病院で集中して診るとか、その曜日は医療資源をそこに投入する。そのような工夫もしていますので、これはMC協議会での基準を大いに採用してほしいなと思います。
それから、13ページの専門等機能のところなのですけれども、一番下に「がん診療連携拠点病院等のうち」というのが出てきているのですが、がん診療連携拠点病院でも総合病院は、ほぼほぼ救急を受け入れていますけれども、問題は地方のがんセンターです。ここは、ほぼほぼ救急は受け入れていないわけです。ですから、専門等機能になるわけなのですけれども、ここにも「必要に応じて整理することが必要である」と、必要という言葉が２回入っていますけれども、何をどう整理するのかというのがよく分からない文章ですね。「医療機関の類型などの考え方についても確認し、必要に応じて整理することが必要である。」これは書きぶりをもう少し分かりやすく、地域のがんセンターのような病院は、専門等機能になるのでしょうけれど、どういう役割を持ってもらうかということも、もうちょっと書いたほうがいいのかなと思います。
あと、最後にコメントなのですけれども、14ページの４つ目のポツです。救急医療の役割分担についてはというところです。「救命救急センター等の基幹的な病院が多くの救急車を受け入れて下り搬送を行う地域や、多くの医療機関で救急車を受け入れ、重症例を上り搬送。」この上り搬送が初めて出てきたのですね。これは地域にとっては非常に大事ではないかと思います。高齢者救急をただ受け入れても、中に心筋梗塞とか脳卒中が混ざってきますので、そうした場合、即座に上り搬送を行える体制を取らないと、患者さんの命にも関わってきますので、ただ高齢者は軽症だというような考え方ではなくて、この上り搬送、もう少ししっかりと書いていただければ、上り搬送に対する評価も生まれてくるのかなと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御要望だと思いますけれども、事務局、何かコメントはありますか。よろしいですか。
それでは、しかるべき御対応をお願いします。
それでは、伊藤構成員、よろしくお願いいたします。
○伊藤（伸）構成員 医療法人協会の伊藤でございます。
幾つかありますので、手短にお話を申し上げます。
まず、９ページからの医療機関機能の確保という点につきまして、これは11ページ、12ページ、13ページにわたっているわけでございますが、医療機関機能の再編において、13ページの（６）の黒丸１つ目に示されたように、医療機関機能の再編ということなのですが、若年人口の減少と高齢者医療へのシフト対応ということで、高齢者救急、それから地域急性期病院へ患者がシフトするということで、基本的には拠点病院での軽症医療だとか高齢者医療は必然的に減少していくということでございます。経時的にも、拠点病院での受療は縮小することになる中で、急性期病院の再編・統合をしますと、新たに指定される拠点機能病院が巨大化するということがあってはならない。そうすることになりますと、いわゆる地域医療構想の本質であるところの効率的な医療の提供から外れることになるということを再確認したいわけであります。
それから、医療資源の少ない地方都市だとか人口少数区域では、拠点病院が高齢者を受け入れざるを得ない地域もありますけれども、大都市では再編・統合された拠点病院が過剰な病床を持つことによって空床を埋めるために、本来高齢者救急だとか地域急性期病院が担う入院患者を積極的に受けることになってしまうと、これまた同じように、地域医療構想の良質で効率的な医療提供体制構築とは違う方向へ向かうことになるわけであります。少なくとも都市部の拠点病院の病床においては、地域で予想される高度急性期、あるいは急性期の必要病床の最小限にとどめなければならないと思います。
これは、都市部の大学病院においても同様なコントロールが必要ではないかと考えるところでございまして、大学病院は他の急性期病院が提供できないような最高難度の医療を提供する役割を有していることから、急性期拠点病院や高齢者救急・地域急性期病院と競合的な存在であってはならないと考えております。
人口の減少とともに拠点病院の稼働が減少することになりますけれども、大学病院も拠点病院も他の病院が担えない高度な医療を提供することに専念すべきではないかということを意見として申し上げたい。もちろん拠点病院の運営上の課題はございますけれども、施設の経営維持を目的としたような本来対象となる患者以外を、より高次な病院に入院させることがあったら、これはまさに地域医療構想の根幹が揺らぐわけでございます。
また、大学においても研究・教育のための診療報酬を得なければならないという状況、これは明らかに今の地域医療構想の方向性からいうと矛盾をしているように思われます。そもそも社会保険というのは国民の相互扶助の仕組みであって、大学における研究だとか教育のコストは、社会保険財源ではなくて、国の責任で全額賄うという考え方もあるのではないかということで意見を申し上げます。
それから、11ページの一番上の黒丸ですけれども、人口の少ない地域等でというところで、６行目です。手術等の資源を要する急性期医療については、地域全体の医師数、働き方の状況等を踏まえてとございますが、これは医師の数、働き方だけが必ずしも医療機能を担う条件になるわけではないということからいいますと、ここの「等」の前に、地域の実情という言葉をぜひ入れていただきたいという要望でございます。
それと、この点では、二次機能をどこで区切るかということに関しても、何らかの指標が必要ではないかと思っています。
最後に、11ページの（３）黒丸４つ目でございます。診療実績に着目すれば、拠点病院の要件は診療実績が重要ということで、今回、建物の老朽化が因子になるというふうに書かれてございます。そもそも老朽化の基準をどのようにするか、状況はこれによって大きく変わるわけでございまして、特に民間病院などは経時的にどんどん拡張していることが多くて、建設時期の定義だとか範囲が分かりづらい。このような判定基準が不明確な要素を病院機能の判定に用いること自体、大変無理な状況ではないかと考えております。これに対しても見直しができないかという意見でございます。
以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。全て御意見ということで承らせていただきます。
それでは、今村知明構成員、よろしくお願いします。
○今村（知）構成員 今村です。
４つ意見と１つ質問ということでお願いします。
まず、10ページの（２）①の４ポツ目の最後の行で、高齢者救急の実施基準を定める必要があると書いてあるわけですけれども、これは非常に困難な作業であると思っています。これが全国一律というわけにも多分難しいと思いますし、どちらかというと、各都道府県が自由度を持って考えられるように対応するべきではないかと思っております。
２つ目、15ページの下から２つ目のポツで、小児がんとか小児血管外科、移植の話です。これは質問ですけれども、県をまたがる医療については、もともと難しい面があるのですが、小児がんとか移植になってきますと、例えば九州に１か所とか、中国・四国に１か所とかとなってくると、都道府県単位の医療計画や医療構想に書き込むというのが大変難しいものになるのではないかと思います。そうすると、こういうことの検討は、どういう形で行うことが望ましいと考えているのかということは、ぜひ質問させていただきたいと思います。
３つ目は意見ですけれども、16ページ、17ページで今後の必要病床数の推計方法を検討するということですが、この２ページだけでも、40年の人口推計という言葉が何か所も出てきます。実際、今まで人口推計は少しずつずれている、大きくずれている、結構な差が出ています。現時点でも子供の数がかなりずれていますので、次の人口推計ではその辺のところは大きく変わるというのが前提になっています。ですから、人口推計の変化も反映させると小さく書いてはあるのですけれども、これは全体に対しては５％とかでも大きな変化が生まれるものなので、もっと注意喚起をしてほしいと思います。
４つ目です。24ページ、（６）の上から２つ目のポツで、介護老人保健施設について非常に詳しく書いていただいているのはいいことだと思うのですが、介護老人保健施設を書くのならば、介護医療院などの医療に密接に関係するところについても、もう少し記述があったほうがいいのではないかと思います。前のほうの８ページには、介護医療院と老人保健施設は両方重要だと書いてあるのですけれども、こちらの方針には老人保健施設だけなので、ここはもう少し介護医療院などにも力を入れてもらったほうがいいのではないかなと思いました。
最後、25ページの７．の真ん中の段で、９次医療計画の際には、二次医療圏は、医療構想と原則として一致させるという一節があって、ただ、その二次医療圏で保健所圏や介護医療圏、そして福祉事務所圏など様々なものがありますので、構想区域を今回見直すにしても、３年で全部を合わせるというのはなかなかしんどいのではないかなと思います。
全体として、2035年ぐらいまでに考えてくださいというふうに書いていますけれども、ここは第９次と限定をかけているので、かなり厳しい表現になっているので、この表現はもう少し緩められたほうがいいのではないかと思いました。
以上です。御質問は回答をお願いします。
○遠藤座長 それでは、事務局、お願いいたします。
○堤室長 ありがとうございます。
様々な観点に関して、難しいのではないかということで御意見をいただきました。特に小児がん等の少数の希少疾患というか、都道府県単独では体制が整備できないところの構築をどうやってやるのかということで、それも厳しいのではないかということをいただいています。ただ、考えないといけないのは、都道府県ごとにそういう患者さんがいらっしゃって、提供体制がないということは、当然、都道府県で考えていただかないといけないことですし、その連携体制というのは、当然都道府県で考えていただくものもあろうかと思います。ただ、その中で、例えば学術団体等で考えていただいて、連携体制を取っておられるところもありますので、そういうことは厚労省としても何らかの形を、研究等の形で支援したり、いろいろな形があるかなと思っております。ただ、難しいからといってやらないわけにもいかないかなというのが、様々伺っていて思ったところでありまして、小児のところに関してはそういうところかなと思います。
介護医療院等に関しましては、ガイドラインでしっかり書いていきたいなと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 今村構成員、いかがですか。
○今村（知）構成員 ありがとうございます。ぜひ進めてもらいたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
では、荻野構成員、お願いいたします。
○荻野構成員 ありがとうございます。日本薬剤師会の荻野でございます。
御説明ありがとうございました。また、医歯薬連携について記載をいただきましたことに御礼を申し上げます。その上で、修文をお願いしたいという意見４か所と、それから、質問が１つ、要望が１つということで、急ぎ発言をいたしますので、御容赦ください。
まず修文の御提案ですけれども、12ページの（４）在宅医療等連携機能の１ポツ目について、「等」では不十分と申し上げたところでありますが、地域で薬剤提供を担っている薬局も、在宅医療等連携機能を有する医療機関の連携先であることから明記いただきたく、具体的には、他の医療機関や介護施設のところに薬局も追記していただきたい。
次に、同じ部分の２ポツ目について、在宅ワーキングのとりまとめにあるように、病院による地域の訪問薬剤管理指導の導入支援が適切な治療の実施につながる旨の記載もあり、特に地域の在宅医療を提供する医療資源の少ない地域でと考えることから、１、２行目の「在宅医療を提供する医療機関等が少ない場合」については、医療機関、薬局等と修文いただくとともに、後に続く在宅医療や訪問看護について、ここでも訪問薬剤管理指導と修文いただきたいと思います。
また、３つ目ですけれども、続く文章の「協力医療機関になること等」の部分について、協力医療機関になること、薬局と連携した切れ目のない薬剤情報連携体制の構築等と修文いただきたいと思います。
最後の修文でありますけれども、24ページ、（６）介護との連携についてですが、医薬品の継続的な提供は慢性期医療に不可欠であり、薬局は地域における医療提供体制の一翼を担っていることに加え、居宅療養管理指導事業所としてサービス提供を行う側面もある薬局について明記が必要であることから、１ポツ目の２行目「在宅医療を提供している医療機関数」の部分を、在宅医療を提供している医療機関・薬局数と修文をお願いしたいと考えております。
修文は以上でございます。
１つ質問でございますが、17ページの２ポツ目の「外来医療や在宅医療について、地域別等の将来推計人口データを用いて将来の医療需要を算出するほか」の将来の医療需要、それともう一つは、23ページ（５）の在宅医療の２ポツ目にある「現在の提供実態や需要の将来見込みなどを活用し」の需要の将来見込みについて、薬局は在宅医療提供体制の一翼を担っていることから、在宅医療の需要推計には訪問薬剤管理指導が含まれると理解してよいかどうかという質問でございます。
最後に、とりまとめを見据え、今後はガイドライン等の策定を急ぎ進められることと思いますけれども、厚労省事務局におかれましては、内部調整の早い段階から、医薬局とも調整をいただきますようにお願いを申し上げます。
以上でございます。
○遠藤座長 それでは、事務局、お願いいたします。
○堤室長 事務局でございます。
修文に関して承りました。医療機関機能のところ、例えば12ページ目の（４）の在宅医療等連携機能の１ポツ目なのですけれども、ここはおととしのとりまとめでつくった定義そのままをつくっております。なので、ここに書くというよりは、いただいた旨をちゃんと反映できるように、何らかの修正は、いただいた修正の箇所全体を踏まえながら検討して、また御相談させていただければと思っております。
医療需要と将来の薬局サービスの見込みに関しまして、厚労省全体として受け止めるべき課題なのかなとは思いつつも、この地域医療構想の検討の中で、外来の医療需要そのものとして考えていくということはありますけれども、例えば看護の需給等に関して別の検討会でやっていたり、医薬局でやっていたりということがあると思いますので、地域医療構想の枠組みで我々として何かデータを用いてというのは、ちょっと難しいかなと思っております。ただ、この点は重要な点だと思いますので、医薬局に共有はさせていただこうと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 荻野構成員、よろしゅうございますか。
○荻野構成員 ありがとうございます。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、また会場参加に戻らせていただきたいと思います。いかがでございましょう。
では、あ構成員、その次に櫻木構成員。
○玉川構成員 ありがとうございます。
まず、事務局の皆様には、本検討会における各意見、都道府県の意見交換を踏まえた意見の反映の汗が随所に見られます。本当にありがとうございます。その上で要望を５点、最初の２点のみ、可能な範囲でコメントいただけたらありがたいです。
まず１点目、制度的なフォローアップに関する記載の追加についてです。新たな構想は、扱う範囲が飛躍的に拡大し、ガイドラインだけでは足りない部分が当然あり得るところと思います。このため、実際の運用状況を踏まえた制度的なフォローアップを行うことが必要と考えます。地方として国に期待するのは、単なる数値の進捗管理ではなく、実効ある制度運用のための課題の把握と改善。そういった観点から「国全体として推進していくため、制度的なフォローアップを行うことが求められる」といった記載の検討をお願いしたいと思います。
次に２番目、都道府県に対する支援体制の強化に関する記載の追加についてです。国として都道府県に対するデータの提供など、支援体制の強化をにじませた記載が多くあります。新たな構想を我が国全体で効果的・効率的に運用していく上では、全国各都道府県で共通して必要とされる支援については、国全体で支援体制を構築していくことが大切だと思います。これはフォローアップの一端を担うことにもなると思います。
また、支援体制が強化できれば、医政局の負担の軽減や支援にもつながると思います。現時点では予算に抵触しない範囲での記載になると思いますが、とりまとめ案において、「国における支援体制の強化が求められる。」そういった旨の記載についてお願いしたいと思います。
３点目はガイドラインに関する構成についてです。高齢者救急への対応と医療機関の連携・再編・集約化という重要なテーマについて、今回の記載においては、医療機関機能の一部項目の中に留まる記載となっております。今後、関係者にしっかりと理解いただくため、実際のガイドラインにおいては、個別の医療機関機能の上位の位置づけとして理解されるよう、共通事項の部分で記載をいただくなど、構成の工夫をお願いしたいと思います。
４点目、15ページ、地域枠の医師の活用についてです。問題意識は記載は理解するところでありますが、規模の大きい地域枠を運用する県がある一方で、へき地支援目的で小規模な運用にとどまる県などもあるようです。都道府県間で取扱いが異なる状況に配慮し、例えば、「都道府県における地域枠の制度運用を踏まえた上で」といった前置きについての記載なども検討いただければ幸いです。
５点目、23ページ、在宅医療の記載についてです。13ページの記載の中では、在宅医療を補完するためのオンライン診療、D to P with Nの記載などがありますが、この項目の記載の中でも例示としてあることが望ましいかと考えます。
以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございます。
コメントがあればという御依頼でした。したがって、可能な範囲でコメントをいただければと思います。よろしくお願いします。
○堤室長 ありがとうございます。
１点目、２点目でいただいたフォローアップ等に関しては、ガイドラインでも記載していきたいなと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 よろしゅうございますか。
それでは、お待たせしました。櫻木構成員、どうぞ。
○櫻木構成員 ありがとうございます。日本精神科病院協会の櫻木です。
３点ほど質問というか確認をお願いしたいと思います。
まず、構想区域についてです。４ページのところに、構想区域については、二次医療圏の中で一定の医療が完結することを目的に構想区域を設定しているという記述があります。このことは、20ページ、構想区域と必要病床数の算定は非常に密接な関係があるということがこのページで分かるわけですけれども、第８次医療計画までのところでは、都道府県によっては、精神医療の計画を立てるときに、二次医療圏で立てているところ、それから全県一区で立てているところがあります。それについてですけれども、25ページの記述、第９次医療計画の見直しの際には、見直しを通じて設定された構想区域を原則として一致させるという記述があります。現状、先ほどお話をしたように、二次医療圏ごとの計画を立てている都道府県と、それから全県一区で立てている都道府県があるのですけれども、これは、例えば精神においては、医療資源の偏在ということがずっと言われていますけれども、あえて二次医療圏ごとというお考えなのかどうかという確認です。
それから、２点目は、医療機関機能についてです。13ページのところで、一部の診療科に特化した診療を行う医療機関は、専門等機能ということを基本とするという記述があります。それに対して25ページ、今後の精神医療の検討のところですけれども、精神科病院における医療機関機能、これは検討を進めるということですので、専門等に届けをした上で、精神に関しては今後検討して、幾つかの医療機関機能というのが提示をされると思うのですけれども、重ねて、その中から選んでいくというふうなことで考えてよろしいのでしょうか。
それから、最後は25ページに今後の精神の検討のことが書いてあります。２ポツの本検討会の下にワーキンググループを設置しという部分、しつこい、くどいと言われるのは承知の上ですけれども、本検討会の下にワーキンググループを設置するということは、医政局が中心になって検討を進めていかれるというふうに理解をしてよろしいのでしょうか。
以上です。
○遠藤座長 事務局、コメントをお願いいたします。
○堤室長 事務局でございます。３点いただきました。
構想区域を踏まえた二次医療圏の設定ということですけれども、これは二次医療圏のことに言及しておりまして、その考え方を踏まえて、５疾病６事業の各検討をしていただくことを考えていただくことかなと思っていますけれども、独自に設定されている小児の医療圏ですとか、がんの医療圏などを一致させるということまで考えているわけではありません。あくまで９次の医療計画でそれぞれ考えていただくことかなと思っておりますというのが１点目です。
専門等機能に関しましては、現行の医療機関、病床機能報告制度の延長として医療機関機能報告をいただける医療機関というのは、基本的には、これまで病床機能報告をやっていた、つまり精神病院は基本的に除かれると思っております。精神科の病院に関して、これから新たに報告を開始いただくところの医療機関機能というのは、まさにこれからワーキンググループで検討していくことになろうかと思いますので、そちらで検討していくことになろうかなと思います。
最後、ワーキンググループにおいて、本検討会で検討するからには医政局もということでいいかという御質問をいただきましたけれども、もちろん本検討会の事務を行っているのは医政局でございますので、ワーキンググループに関しましては、医政局と障害部で共に事務局を担うということになっておりますので、当然、医政局も主体として行っていくものでございます。
○遠藤座長 櫻木構成員、いかがでしょうか。
○櫻木構成員 ありがとうございます。よろしくお願いします。
○遠藤座長 ほかにいかがでございましょうか。
猪口構成員。
○猪口構成員 ７ページ、③市町村の項で、市町村が病院開設者、そして、連携・再編・集約化の取組と書いてありますが、これ以外にも、国立だとか、都道府県立だとかいろいろ公設がございますので、そういう部分も言及していただいたほうがいいかなと思っています。
それから、10ページ、高齢者救急、それから実施基準という話が望月構成員、今村知明構成員から出ましたが、この実施基準に基づいて救命士が判断するというのは、現実的に非常に難しいと思います。東京では、搬送困難症例に関して92の地域救急センター、とりあえずそこに運んで、医師が判断する。上方搬送するなり、ほかに並列の二次救急のところに水平搬送するというようなことも行っています。やはりこういう高齢者救急の難しいものは医師が判断することが大事だと思いますので、最終的に二次救急に運ぶという発想は入れておいたほうがいいと思っております。
それからもう一つ、地域医療構想によって再編・集約されて、例えば３つの急性期拠点病院をまとめて１つの急性期拠点にするという発想は随所に出ているわけですけれども、これを３つに集められて、その従業員が必ずしも１つのところに集まるのでしょうかということです。統合・再編の話はいいのですけれども、その統合・再編で働いている従業員の発想がどこにもほとんど書かれていないなと思います。そして、結局のところ、医師過多区域であるような東京の開業医になられても困るわけです。だから、従業員をどのように吸収していくかというような発想のものも検討する必要があるというようなガイドラインがいいのかなと思っております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。御意見として承りました。
それでは、伊藤悦郎構成員、お願いいたします。
○伊藤（悦）構成員 ありがとうございます。
これまでの議論を丁寧に整理いただいたということで、事務局に感謝を申し上げます。とりまとめ案に書かれている内容については、基本的に異論はございません。その上で御留意していただきたい点ということで幾つかコメントをさせていただきます。
まず、４ページの（２）の構想区域についてでございますけれども、現状では、半数近くの二次医療圏で人口20万人以下になっているということでございますので、やはりしっかりと広域化をしていくということを各都道府県でぜひとも御検討いただけるようにしていただきたいと思います。
その一方で、極めて人口の多い都市部におきましても、二次医療圏の中で病床数の偏在が起きているといったようなデータがあったように思ってございます。そういったことも留意した上で、適切なサイズに医療圏を設定する、あるいは医療資源の配置を見直して、偏在を是正していくということも、個別にしっかり検討いただけるようにしていただければと思います。
次に、８ページの⑥医療保険者のところでございますけれども、調整会議に参画する保険者の選定あるいは定期的な報告につきまして、保健者協議会の位置づけを明確にしていただいたということで、感謝を申し上げます。保険者協議会を窓口といたしまして、保険者団体での横の連携をしっかり取りながら、地域の協議にしっかり取り組んでいきたいと考えておりますので、よろしくお願いを申し上げます。
続いて、11ページから12ページにかけて記載のある急性期拠点機能についてでございます。やはり人口20万人から30万人に１か所、これが基本だと考えてございます。地域の実情によりまして、例外的な対応はあり得ることと思いますけれども、あくまで限定的な取扱いでございまして、急性期の医療資源が散在することによって生じる弊害、こういったものも地域の関係者で共有していただいた上で、基幹病院に拠点的な機能を着実に集約化していくという方向で進めていただければと思います。
また、大学病院についてでございますけれども、三次医療圏全体をカバーする形で、人材育成や、広域の診療に集中していただくということが重要なことだろうと思ってございます。二次救急や高齢者救急などで、地域の他の病院と役割が重複しているような場合につきましては、例外なく役割分担、あるいは病床数の適正化、こういったことを検討していただけるようにお願いしたいと思います。
最後に、22ページの外来医療についてでございます。人口減少が見込まれるという中でございますので、特に人口の少ない地域でも適切にアクセスを担保していくということを意識した記載になっているということで、こういったことは当然、重要な課題であると思ってございます。ただ、その一方で、都市部に医療資源が集中しているという現状も認識しておく必要があると考えてございます。限られた医療資源をどのように配置して、過不足のない効率的な外来医療を確保していくのかということにつきましても、今後、地域での議論を進める上で、しっかり検討いただければと思います。
以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。御意見として承りました。
ほかに会場の先生で。
今村構成員、お願いいたします。
○今村（英）構成員 手短に、２つの質問と１つの要望ということでさせていただきます。
まず９ページ、医療機関機能の確保についての基本的な考え方、これの４つ目のポツで、地域医療調整会議の協議において、遅くとも2028年度までに各医療機関が2040年に向けて担う医療機関機能を決定ということで、今までどちらかというと急性期拠点機能についての議論が多かったわけですが、全ての医療機関機能を決定ということが記載されていると読み取れるかと思います。そこで質問なのですが、急性期拠点機能以外の機能については、これまで構想区域内での数、シェアも踏まえて検討すると示されてこなかったと思いますが、例えば高齢者救急・地域急性期機能や在宅医療等連携機能についても、決定のプロセスで相当の調整を行うことは想定されているのかというのが１つ目の質問。
それと、４つ目のポツの下から３行目に、「また、2028年度以降に、医療機関の取組の状況や地域の医療需要の変化等を踏まえて、地域医療構想調整会議で協議し、医療機関機能の見直しを行うことも想定」とあります。
そもそも病院というのは、経営状況等の様々な事情で形態が変わっていくということは当然あり得ることだと思います。この文章ですと、病院側の事情で医療機関機能の形態が変わるとしたときに、そのたびごとに都度協議をしなければならないように読めるのですが、実際そういう形は多分現実的でないだろうなと。ここら辺についてどのように考えていらっしゃるかというところ、２つの質問です。
そして、最後に要望といいますか、望月構成員や猪口構成員から出た10ページ目の中の実施基準の部分です。基本的にこの実施基準、主に都道府県や地域のメディカルコントロール協議会において、救急搬送の在り方ということが検討されているのかなとも思いますが、新たな地域医療構想の考え方等について、都道府県については、今回しっかりとこの中で理解して検討いただくということになっていますけれども、メディカルコントロール協議会の皆さんにおいても、やはり地域医療構想の考え方を適切に理解してもらわないといけないのかなと。そういった意味では、理解していただく仕組みというものが必要ではないかというのが要望です。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、質問もありましたので、お答えください。
○堤室長 事務局でございます。
９ページ目の下から２つ目のポツに関連して２点質問いただきました。１つ目が、急性期拠点機能以外の医療機関機能についても相当の協議をする想定なのかということで、そうではありませんというお答えなのですけれども、当然、在宅医療等に関しては、これから供給側の不足というのがほとんどの地域で想定されるわけです。そうした中で、この医療機関は３件だから駄目だみたいな協議をしていただくということは、あまり意味のあることだと思っておりません。基本的に在宅医療等連携機能で高齢者救急の機能につきましては幅を持った報告をするということでやらせていただいておりましたので、基本的には自主的な報告をしていただくということを考えております。ただ、そうした中で、客観的にどういう役割かということは、医療機関機能報告においてデータを提出いただいて、公開していくというプロセスになろうかなと思っております。
もう一点が、そのポツの最後のところです。2028年度以降、確かに御指摘いただいたとおり、医療機関機能は、自分のところで在宅医療をやるということを調整会議に都度かけるというプロセスはあまり現実的ではないかなと思っておりますので、医療機関機能の見直しというのは、途中途中で医療需要の変化等を踏まえて想定はされるものの、必要に応じて提供体制の確認を調整会議の中で行うといった修正をしようかなと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 今村構成員、よろしいですか。
ありがとうございます。
ほかにいらっしゃいますか。よろしいですか。
それでは、オンラインにまた戻りたいと思います。
お待たせいたしました。瀬古口構成員、よろしくお願いします。
○瀬古口構成員 日本歯科医師会の瀬古口でございます。
かなり押していますから、簡単に３つ要望をさせていただきます。
19ページ以降の策定のプロセスにおいては、多職種連携に関わる事項が幾つか記載されていることにつきましては、非常に評価をさせていただきたいと思います。ただ、９ページからの３．医療機関機能の確保についてというのがございますけれども、在宅医療においては、積極的役割を担う医療機関に、地域によっては在宅療養支援歯科診療所や在宅療養支援歯科病院、訪問看護事務所、薬局が担っている場合もあったように、特に在宅医療等連携機能においては多職種で連携して、在宅療養を支える体制の構築が重要である旨、これまで何回も発言をしてまいっております。そのために、歯科医療機関も含めた多職種連携の視点を今まで以上に大きく盛り込んでいただきたい。
２点目は、人材の確保に関してでございますけれども、歯科を含めた需給推計等が検討中である職種につきましては、検討が進み、将来の医療提供体制の確保に向けた人材確保等の方向性が定まった場合には、その内容を踏まえて、必要に応じてガイドラインまたは医療計画に内容を反映させることが重要とあります。可能であればより踏み込んで、「必要に応じて」という文言は削除していただきたい。
３点目、高齢者救急のところ、10ページとか、その他22ページ等何か所かあるのですが、リハだけでなく、リハ、栄養、口腔の一体的な提供ということで、全てをそのような文言に修正していただくようにお願いをしたいと、３つ要望でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。事務局、コメントをお願いします。
○堤室長 御指摘ありがとうございます。
基本はいただいた旨でやらせていただこうと思いますが、医療機関機能のところで、12ページの在宅医療等連携機能、こちらは大変恐縮なのですけれども、病院の機能について、病院がそこで何をするかということで書いており、より本質的なのは多分、後ろのほうの在宅医療のところに記載するのが必要だと思うので、いただいた趣旨を在宅医療のほうに書くという形で対応させていただこうと思います。
○瀬古口構成員 よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、お待たせしました。岡構成員、よろしくお願いいたします。
○岡構成員 時間もないので、私からは２点だけ意見を述べたいと思います。
１つ目は、９ページの医療機関機能の確保についての基本的な考え方の最後のポツにある複数の医療機関機能の報告についてですが、やはり人口が少なく、医療資源も乏しい地域では、複数の医療機関機能の役割を果たすことで地域を支えているという病院もありますし、さらに、2040年に向けても複数の役割を果たさなければ地域医療は維持できないという状況がありますので、複数報告することを可能とする制度は必要だと思います。ただ、一方、地方都市も含めた都市部において、多くの病院が複数の医療機関機能を報告することで、機能分化の協議が進まない、あるいは患者の奪い合いというようなことが起こることも懸念されますので、この点については、2028年度で複数報告したとしても、2035年あるいは2040年に向けて、その中で主たる医療機関機能は何かということを各地域で話し合う必要性をガイドラインに書き込んでいただくと。そのようなことで、地域でなるべく機能分化できるような仕組み、特に都市部において、そういうものを書き込むようなことを検討していただければと思います。
もう一点は要望で、これは難しいかもしれませんけれども、ガイドラインに書き込む内容ではないのかもしれませんが、地域医療構想にのっとって医療提供体制を構築するために病院は、機能の転換や縮小、あるいは撤退を選択せざるを得ないという局面も予想されます。その際に、国の財政的支援などにより、病院の機能転換を支える仕組みの構築が重要であるというような記載を、ガイドラインに書き込んでいただければ、非常に助かります。
私からは以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。御要望として承らせていただきました。
それでは、橋本構成員、よろしくお願いいたします。
○橋本構成員 ありがとうございます。日本看護協会の橋本でございます。
３点意見を述べさせていただければと思います。
１点目は、22ページの（４）の外来医療についてです。新たな地域医療構想では、今までと異なり、入院と外来、在宅医療、介護との連携を含む将来の医療提供体制全体の構想として策定していくものと思います。そのため、全ての地域の患者が安心して地域で療養を継続できるためには、地域全体を面として捉え、各医療機関や訪問看護事業所、介護施設等が連携しながら、それぞれの役割や機能を発揮していくことが重要です。さらに医療アクセスも厳しくなりますので、お書きいただいているように、D to P with Nを含むオンライン診療などの推進も必要になると考えます。このような幅広い視点を持って、地域で良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制を構築することが重要であることが明確に伝わるような記載にしていただければと思います。
２点目は、24ページ（６）の介護との連携についてです。2040年に向けては、医療と介護の連携を一層進めることがもちろん重要となりますが、地域における医療・介護資源の状況は様々です。そのため、とりまとめ案にもございますように、介護施設や療養病床も含めて、地域の慢性期の需要を地域で支える提供体制を構築することが必要と考えます。第３回検討会の中でも、地域の在宅療養支援機能として、介護老人保健施設等における短期入所療養介護や看護小規模多機能型居宅介護事業所における短期利用居宅介護など、医療ニーズのある利用者に対して、一定の医療処置等を実施している状況が示されました。
このように慢性期の医療需要を地域で支える体制整備に向けては、看多機や訪問看護など地域の実情に応じて、様々な選択肢があり得ると考えますので、とりまとめの24ページも、看多機も含めて具体的に記載していただければと思います。
最後に３点目、24ページの（７）人材確保についてです。地域で必要な医療提供体制を確保するためには、医療従事者の確保・育成が重要ですが、2040年に向けて人材確保はさらに大きな課題となります。この状況を乗り越えていくためには、積極的に好事例の把握や横展開を進めていくことが必要と考えます。この検討会の中でも、様々な好事例等が出されていますので、こういった様々な知恵を活用しながら、実効性のある人材確保に向けた取組が推進されるよう、好事例の把握や横展開が重要であるということを記載いただければと思います。
以上、意見でございました。ありがとうございました。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、お待たせしました。小川構成員、よろしくお願いいたします。
○小川構成員 発言の機会を設けていただきまして、ありがとうございます。
時間もありませんので、私のほうから１点お願いということでお話をさせていただきたいと思います。まずは、人口の少ない地域のことにつきましても、今回このガイドライン等にきちんと触れていただいていることに対しまして、感謝を申し上げたいと思います。
ただ、やはり人口が少ない地域におきましても、それぞれ置かれている状況については違うと思います。そこはガイドラインだけにとどまることなく、柔軟な対応ができるよう、整理をしていただければと感じておるところでございます。
あと、やはり離島・中山間地域につきましては、そもそも医療機関も少なく、医療を受ける選択肢が非常に限られています。住む地域によって医療を受ける機会に大きな差が生じることがないよう、地域医療構想を進めていただきたいと思っております。よろしくお願いいたします。
以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、お待たせしました。東構成員、よろしくお願いします。
○東構成員 時間がありませんので、手短に申し上げます。
まず、介護老人保健施設の医療機能、特にリハビリ機能につきまして、きちんと取り上げていただき、感謝を申し上げます。また、多くの医療機関において、今後、大きな課題となる認知症についても記載をしていただき、感謝を申し上げます。
１点、書きぶりについてだけ要望がございます。資料１の24ページ（６）介護との連携の２ポツ目の２行目ですが、「いわゆるショートステイを提供している実態」という文言につきましては、いわゆる医療ショートを提供している実態とするか、もしくは「いわゆる」を削除し、ショートステイ（総合医学管理加算）を提供している実態に変更すべきと考えます。検討をお願いいたします。
以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。御意見、御要望として受け止めさせていただきます。
それでは、菅原構成員、お願いいたします。
○菅原構成員 すみません。もう時間が来ているのに、発言の機会をいただきまして、ありがとうございます。
私から本当に２つだけお願いしたいと思います。
冒頭の「はじめに」から始まる文章なのですけれども、これは最初の１ポツの文章を読んだだけで、ちょっとやはり文章として長くてよく分からないというか、少し書き直していただきたいなと思いました。新たな地域医療構想は、これまでと異なる機能や範囲、考え方も採用されていますけれども、やはりこのガイドラインそのものが医療提供者にとっても、また住民にとっても不安を持って受け取られないことが何よりも大事だと思います。何より患者の医療へのアクセスと地域住民の安心を将来にわたって確保していくためのものだということが大事だと思っており、地域における必要な機能を可視化して、再配置を実装するためのものでもある。このガイドラインに集約・再編という言葉が出てきますけれども、それは目的志向で言えば、単純な削減という意味では絶対になくて、機能分化や連携を通じて、将来にわたって機能を維持するための極めて前向きな取組であることをまず明確にメッセージとして伝えないとならないと思います。ガイドラインなので、現場がまず前向きに受け止められるトーンで、分かりやすく、また読みやすい形で冒頭の文章を再構成していただきたいというのが１点目でございます。
それから２点目、全体として気になっているのは、もちろんここは金目の話をするのが目的ではないことは十分承知しているのですが、実際にこれができたときにどう動かしていくかの政策レバーの記述が弱いのがやはり気になります。先ほど少し御意見もありましたけれども、関係者の役割の中に、財政支援だとか、診療報酬上の誘導だとか、なかなか現場の医療機関が分かりにくい情報把握、そういったものの支援の在り方や、情報提供の支援というものが書き込まれるといいのかなと思いました。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。重要な御指摘をいただいたと思います。
ほかに何かございますか。よろしゅうございますか。
ありがとうございます。
議事運営に御協力いただきまして、どうもありがとうございました。ほぼ予定していた時刻でございます。
本日、大変たくさんの御意見を頂戴いたしました。また次回も、このとりまとめ案についての御審議をいただくことになりますので、事務局におかれましては、本日いただきました様々なコメントに対して、しかるべき対応をして、資料を作成していただければと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。
それでは、これをもちまして、本日の議論は終了したいと思います。
事務局から何かございますか。
○鈴木課長補佐 次回の検討会については、詳細が決まり次第、御連絡いたします。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、これをもちまして、本日の検討会を終了いたします。どうもありがとうございました。
お問い合わせ先
医政局地域医療計画課
直通電話：03-3595-2186
