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第３回小児医療及び周産期医療の提供体制等に関するワーキンググループ：議事録
日時
令和７年12月22日（月） 10：00～12：00
場所
東京都千代田区霞が関１丁目２番２号 中央合同庁舎第５号館
厚生労働省 12階 専用第14会議室
厚生労働省 12階 専用第14会議室
議事
○下山補佐 定刻となりましたので、ただいまから第３回「小児医療及び周産期医療の提供体制等に関するワーキンググループ」を開会いたします。
構成員の皆様におかれましては、御多用の中、御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
医政局地域医療計画課の下山と申します。どうぞよろしくお願いいたします。
本ワーキングは、オンラインによる開催とさせていただいております。
本日は、今村構成員は御欠席との御連絡をいただいております。
また、本日は、参考人として青森県健康医療福祉部部長、守川様に御出席いただいております。
続きまして、資料の確認をさせていただきます。
本日の資料は、資料１「守川参考人提出資料」。
資料２「細野構成員提出資料」。
資料３「小児医療及び周産期医療（新生児医療）の提供体制等について」となります。
資料に乱丁・落丁等がございましたら、事務局までお声がけください。
冒頭のカメラ撮りについてはここまでとさせていただきますので、カメラの方は御退室をお願いいたします。
以後の議事運営は田邊座長にお願いいたします。
○田邊座長 それでは、議事のほうに入ってまいりたいと存じます。
本日の議題は「小児医療及び周産期医療（新生児医療）の提供体制等について」でございます。
まずは、本議題につきまして、青森県健康医療福祉部守川参考人から御説明をいただきたいと思います。
では、よろしくお願いいたします。
○守川参考人 皆さん、おはようございます。青森県の健康医療福祉部の守川と申します。
本日は貴重なお時間をいただきまして、感謝申し上げます。
では、青森県の自治体病院機能再編と小児科の集約化について御説明申し上げますので、スライドをお願いいたします。
では、よろしくお願いいたします。
次のページをお願いいたします。
これは青森県の小児医療の現状等を示した図でございます。皆さんも御存じのとおり、青森県は全体で医師がかなり少ない状況でございますが、１つ目のポツにありますように、小児科を標榜しております医療機関が減少している状況でございます。
真ん中の左の図を見ていただきますと、平成30年度が左、令和５年度が右に書いてございますが、この約５年間で39の医療機関が減少している状況でございます。また、小児人口１万人当たりの小児科医師数は全国平均を下回っております。
下の左のグラフを見ていただきますと、小児科医師数の推移でございます。全国の小児科医は増加しているところでございますが、青森県のほうでは令和２年に145人まで増加いたしましたが、なかなか小児科医が増えない状況でございました。
一方で、右側の小児科医師数の推移を御覧になっていただきますと、小児人口１万対でございますので、小児人口の減少とともに相対的に小児科医師の数が増えているといった状況が理解できると思います。
なお、青森県は、右の上の図に書いてございますように６つの医療圏で構成されております。
次のページをお願いいたします。
まず、西北五医療圏の自治体病院機能の再編について御説明申し上げたいと思います。
一番上の四角の中でございますが、西北五医療圏の小児科医師偏在等についてでございます。
１つ目のポツでございます。西北五医療圏は小児科医師偏在指標が81.7と極めて低く、相対的な医師少数区域となってございます。
また、２つ目のポツでございますが、西北五医療圏の自治体医療機関におきまして、小児科医が配置されているのは旧西北中央病院と旧公立金木病院の２病院でありました。
真ん中の四角でございますが、西北五医療圏の自治体病院再編につきましては、平成17年の市町村合併により、西北五医療圏は広大なエリアを抱える１市３町に再編されました。そこで、複数の自治体病院が存在する中で、医師不足、医療機能の重複及び財政的な課題に対応するため、病院機能の集約と分化が急務となりました。
一番下の四角でございますが、そこで再編計画を自治体でつくることとなりました。平成17年に策定いたしました「西北五地域における自治体病院機能再編成マスタープラン」に基づきまして、病院の再編成に向けた取組が進められました。結果といたしまして、平成26年には再編成の対象となった５つの医療機関は、３つの病院と２つの無床診療所へと機能が再編・集約化されました。
次のページを御覧になっていただきたいと思います。
この集約化に関しましては、医療従事者の過重労働の軽減、あと、解消に資すること、また、僻地勤務や特定診療科における肉体的な激務や心理的重圧について様々な面で適切な対応が求められており、特に自治体病院機能再編等による医療連携体制の再構築、産科・小児科の重点化、県と大学との連携・協力を含めて勤務医師を支援する体制の充実が必要とされまして、小児科の重点化が図られたところでございます。
再編前の姿といたしましては左側でございますが、運営主体は市町となってございます。下のほうを見ていただきますと、旧西北中央病院は常勤が２名、非常勤が５名、旧公立金木病院は常勤がいませんで、非常勤が３名でしたが、右側の図を見ていただきますと、再編することにより、小児科医師はつがる総合病院が常勤が４名と倍に増えまして、非常勤は４名でございます。かなぎ病院は続けて大学とつがる総合病院と連携しながら、非常勤を減らすことなく継続して派遣することができた状況でございます。
病床数に関しましては、公立金木病院が120床から50床へ、つがる総合病院は412床から438床へ、鶴田中央病院が100床から無床診療所に、また、つがる成人病センターは92床から無床診療所に、鰺ヶ沢中央病院は100床から56床へとかなり病床数の削減も行われているところでございます。
次のページをお願いいたします。
次に、津軽医療圏の自治体病院機能の再編についてでございます。先ほど申し上げました西北五の南東側に位置する地域でございます。
こちらの地域でございますが、一番上の四角でございますが、津軽医療圏の小児科医師偏在指数は177.8で、全国平均を上回っているところでございます。一方で、津軽医療圏の医師偏在指標は237.4で高い状況でございますが、市町村別に見ますと、圏域内で医師多数としているのは弘前大学医学部がある弘前市のみでございまして、他の市町村の人口10万人対医師数は全国平均を大きく下回っている状況でございます。
経緯でございます。まず１つ目のポツでございますが、津軽医療圏では中小規模の病院が多数存在いたしまして、一部の病床の利用率の低迷、病院の健全経営が課題となってございました。また、二次救急医療は輪番制により維持されておりましたが、医師不足等により輪番病院が減少しまして、二次救急医療の体制維持が大きな課題となってございました。
その結果、再編計画といたしまして、平成28年地域医療構想調整会議において、県から病院機能を統合・再編することを進められました。平成30年に国、県、弘前大学、弘前市により締結された「新中核病院の整備及び運営に係る基本協定」に基づき、再編に向けた取組が進められ、これも年度がかかっておりますが、令和４年１月、国立弘前総合医療センターが開院しまして、同年３月末をもって弘前市立病院が閉院いたしました。
次のページをお願いいたします。
その結果、津軽医療圏の中核施設として小児科医の集約化が行われ、国立弘前総合医療センターに集約化された形となりました。
また、津軽医療圏での周産期医療中核施設として、新生児集中治療室（NICU）を24時間体制で運営することが可能となりました。
また、津軽医療圏における小児救急輪番制度による夜間・休日の小児二次救急の３分の２を担うことができるようになりました。
左下が再編前の姿でございますが、弘前市内に近接して２病院があったところでございます。旧国立弘前病院の小児科の常勤は７名、弘前市立病院の常勤が２名でございました。
右でございますが、再編後の姿といたしましては、国立弘前総合医療センターは９名に常勤を増員しているところでございます。弘前市立病院は閉院でございますので、常勤、非常勤ともにゼロとなってございます。
最後のページでございますが、次のページをお願いします。
右上の青森医療圏でございますが、今、青森県立中央病院と青森市民病院が統合する方向で話が進んでございます。これも青森市内にある大きな病院でございまして、２病院でございまして、ただ、小児科が分散されている状況でございますので、集約化することを今計画してございます。
集約化し、統合新病院が設立した後はMFICU、NICU、GCUを設置し、ハイリスクの母体・胎児や新生児が適切な医療を受けられるように体制を充実・強化することとなってございます。それに当たりましては、弘前大学医学部附属病院と密な連携を取りまして、小児科医の増員を図ることとしております。また、それだけではなく、青森県立あすなろ療育福祉センターとの連携を強化いたしまして、障害児医療・療育に対応したいと考えてございます。
まとめでございますが、下のほうのちょっとビジーなスライドでございますが、青森県におきましては地域医療連携推進法人等の連携が極めて重要であると考えておりまして、地域医療連携推進法人の拡大を計画しているところでございます。今申し上げました青森地域においては、今年度、地域医療連携推進法人が設立されたところでございます。また、西北五地域、上十三地域、下北地域でもそれぞれ連携をしておりまして、上十三まるごとネットにおきましては連携推進法人が既に令和４年に設立されているところでございます。さらに津軽地域、八戸地域とございますが、連携推進法人の設立など連携を進めてまいりたいと考えております。
また、真ん中より下の県の取組と書いてあるところでございますが、全県連携の枠組みの右側に書いてあります県・県立中央病院・弘前大学の三者による医師派遣・配置調整会議といいますのは三者協定と言われるもので、三者で協定をし、全ての市町村から医師派遣の希望等をアンケートで毎年聞き取りをした上で、どのように医師を派遣するかという協議を行ってございます。そういった取組も含めながら、今後も連携をしてまいりたいと考えてございます。
以上でございます。御清聴いただきありがとうございました。
○田邊座長 御説明ありがとうございました。
続きまして、日本周産期・新生児医学会の細野構成員より御説明をお願いいたします。
では、よろしくお願いいたします。
○細野構成員 よろしくお願いいたします。日本周産期・新生児医学会の新生児側の代表といたしまして、私のほうから「新生児医療体制維持のために」ということでお話をさせていただければと思います。
スライドは次をお願いいたします。
新生児集中治療の歴史ということですけれども、新生児集中治療というのは、1970年代後半ぐらいから呼吸管理ができるようになってきて、80年代になって本格的な新生児集中治療室が各地にでき始めたという経緯がございます。
その当時は人口増の時代でしたので、NICU、GCUが足りないというような状況がありまして、新生児の入院ができない、または重篤な母体搬送を新生児側の影響で取れないということがありまして、国の施策として新生児集中治療室の整備拡大ということが始まったわけでございます。そのときには、考え方としては出生1,000当たりNICUを３床を目標に整備して、NICU１床に対してGCU２床という形で、NICUを12床整備した場合にはGCU24床を整備するというような形で整備が進んできたという歴史があります。
そのときに、看護基準としては、NICUの場合は患者さん３人に対して１人、GCUの場合は６対１という基準で置いておりました。ただ、近年、NICUの治療というのは成人とほぼ同等の治療をしておりますので、ECMOを回したり血液浄化をするというような形で成人のICUの基準２対１を一部取り入れるというようなことで新たな加算ができたということになります。
ただ一方、御存じのとおり、出生数が減ってきているということで病床数が過剰になってきているということがありまして、３床の目標でつくっていきましたけれども、出生数が減少したというところで、平均するとNICUが出生数に対して４床ぐらいを超えるところまで来ている。あとは、GCUに関しても、早産児がかなり減ってきているということでNICU、GCU等も空床ができている地域があるというのが現状でございます。
では、次をお願いいたします。
新生児というと出生後28日未満のお子さんですけれども、我々小児科で特に新生児をサブスペシャリティーとしてNICUに勤めている医師の業務としては、新生児期に発症した状態が完全によくなるまでは新生児期を超えても診ていくということで、以下の業務があります。極端なことを言うと、今、移行期医療というのがかなり充実してきましたけれども、場合によっては成人になった新生児期発症のお子さんを診ているというところもまだございます。
現在、生育限界ということで、従来、在胎28週、24週、22週と生育限界が引き下げられて、現在は在胎22週以上で出生したお子さんをNICUの管理の下で治療しているという形になります。それ以外に、一般の産科病棟内で何もないお子さんというのは新生児室で産科側で管理されていますけれども、ただ、多くの病院では出生後24時間以内に小児科医が目を通す。診察をして、問題がないかどうか、あと、退院が可能かどうかという２回のポイントでは最低小児科医、新生児科医が赤ちゃんを診察しているということになります。
業務としては、NICUでの治療以外に、ハイリスク新生児が予想される場合の分娩立ち会いということで、これは後で帝王切開率などを含めてお示しします。
あと、出生後に蘇生が必要になったお子さんの処置ですね。赤ちゃんというのは、皆さん方はほぼ何もなく生まれてくるとお考えかもしれませんけれども、15％のお子さんは何らかの介入が必要になっているというのが現状でございます。
あと、退院・転院の調整ということになりますけれども、退院後、在宅医療に持ち込むお子さんもかなり増えてきていますので、退院調整をしなくてはいけないとか、今、集約化の問題が出てきていますので、遠方からお子様が来る場合もありますので、地域である程度診られる体重になったらそこへ戻すということで、退院調整が必要になってくるということになります。
あとは、今、産科の先生方の超音波診断等も非常に発達していますので、お腹の中で胎児期にいろいろなことが分かってきているということで、産科の先生と一緒にお母さんのほうに行っていろいろな説明をしていくというようなプレネイタルビジット。あとは、生まれた後のお子さんが健やかに成長していくかどうかというフォローアップ外来も我々の重要な職となっております。
あとは、RSウイルスが今非常にはやっていますけれども、そういった予防薬が保険適用になっている一部の疾患に関しては我々の手で処方しているということになります。
では、次をお願いいたします。
これは我々が一番NICUで診るお子さんは、やはり1,500ｇ未満のお子さんをどれぐらい数を診るかということ、ここがNICUの実力になっているので、がん登録みたいに全数登録はないのですけれども、NPO法人を介して日本の現状、1,500ｇ未満で生まれたお子さんのデータベースを作っております。Neonatal Research Networkという組織で解析をしているわけでございますけれども、1,500ｇ未満のお子さんで考えると、帝王切開の率は非常に高いということになります。通常の正期産児のお子さんを扱う病院では大体25％ぐらいの帝王切開率ですけれども、それをはるかに超える帝王切開の分娩が行われている。帝王切開をすると、我々はそこに最初から立ち会いますので、大体30分から１時間はそこに人手が１人か２人割かれるという形になります。
次をお願いいたします。
NICUで一番重要なのは呼吸循環管理というので、その代表的な疾患としては、肺の未熟性に伴って生じる呼吸窮迫症候群ということになります。これは未熟性に伴うものですので、週数が短いほどその罹患率は高いということで、28週が大体1,000ｇ前後のところですけれども、それ以上の週数が短いお子さんだとやはり８割近くは呼吸管理をするというのが現状になります。
次をお願いいたします。
こういったお子さんは人工呼吸器を使って管理をするわけですけれども、週数がたつに従って呼吸状態が改善してきて、人工呼吸器から外れるということになるわけです。ただ、やはり一部のお子さんは慢性肺疾患という形で、ここは修正36週という時点ということで書かれていますけれども、これは出生時の在胎週数に生後の週数を加えていって、予定日のところを修正40週と呼んでますけれども、その４週間前の時点で、これは世界的にこの時点で慢性肺疾患の診断をしているのですけれども、それで見ると、在胎週数が短いほどの慢性肺疾患の罹患率は高い。さらに、この修正36週の時点でもまだ人工呼吸が必要だというお子さんが1,500ｇ未満のお子さん全体で見ると10％から20％いるということになり、
次のスライドをお願いいたします。
我々、高度成長時代にNICUをやっていたときに、本当にちっちゃいお子さんを助けることに意義があるのかという議論が出たことがあります。そういったところでアウトカムを見ていくと、在胎週数別の死亡率というのが一つのアウトカムとしてあるわけです。見ていただくと、この在胎22週、生育限界と言われるところでも40％のお子さんは亡くなっていますけれども、逆に60％のお子さんは助かっている。週数が上がってきて、25週以上になってくると、亡くなるお子さんは10％という具合になってきているわけでございます。
では、次のスライドをお願いいたします。
助けるだけで、その後、その子たちが社会的にしっかり適応できるかということは、神経学的後障害ということで見ていくわけでございます。
ここでは３歳児時点の神経学的後障害をお示しします。一つは発達の指数というところで、100が平均で見ていくと、正常範囲というのは70以上を規定しますので、87から90ぐらいのところで平均があるということで、もちろん100を超えるお子さんもいますし、逆に70を割るお子さんもいますけれども、平均的には社会に適用できるというのが現在の成績でございます。
次のスライドをお願いいたします。
一方、脳性麻痺と言って手足の動かし方に支障が出るというお子さんの率ですけれども、これは年度別で見ていますけれども、2013年から2022年のところで見て、大体4.9％から7.3％というところでほぼ固定化して、改善があまり見られていないというので、今の医療水準がマックスに達しているというような考え方でいいのかもしれません。
次をお願いいたします。
一方、病院の在院日数、病床稼働率に関係してくる早産の入院期間の目安というのは大体どんなものかということをお示しします。そうすると、超早産児の場合は、予定日から１～２か月プラスするというところで、週数がいけば大体予定日前後で帰れるということになりますので、例えば22週のお子さんで考えると、約６か月入院期間が必要になる。32週のお子さんだと２～３か月という形になるわけです。
一方、出生体重によってNICUの管理料を取れる期間が決まっておりますので、1,000ｇ未満のお子さんだと90日、1,000～1,500ｇのお子さんだと60日ということで、本当に集中治療が必要な日数としてはほぼカバーできるというところはありますけれども、ただ、22週のお子さん等は人工呼吸が長期化するのでこの日数を超えてしまって、NICUからGCUに移せないというようなことはありますけれども、それでも加算切れになってしまうというのが現状でございます。
次をお願いいたします。
実際の早産出生数の推移を左にお示しします。これは31週未満のお子さんのところを左側に、それ以上のお子さんのところ、32週から36週を右側にお示ししていますけれども、32週未満のところでは３つの区分に分けております。2000年代に入って、やはり早産児のお子さんの数がかなり減ってきているというのは、このグラフを見ていただければ分かるかと思います。
左側の数字はNICUに入ってくるお子さんの数になってきますので、ここが減ってくることによってNICUの病床稼働が悪くなってくるということになります。
右側の32週から36週、かなりの数の出生数はありますけれども、ここは在院日数が短いし、GCUに入院するお子さんの数と考えていただければいいのですけれども、そういったところでかなり減ってきているというのはこれを見ていただければ分かるかと思います。
次をお願いいたします。
一方、我々新生児専門医という者は日本周産期・新生児医学会のところで機構認定のものがありますけれども、これの数を見ていくと、右側が総数のグラフと男女別になっております。
右側のグラフを見ていただくと、オレンジが女性医師で、もう一方のほうが男性医師という形になりますけれども、女性医師に比べて男性医師の増加が少ないということになります。
左側のグラフを見ていただくと、35歳から39歳のところ、一番NICUとして戦力になるところの専門医が増えていないということになります。総数としては増えていますけれども、その中でやはり女性特有の今年子供を産んで子育てというところで、一番戦力になる年齢層が当直ができないとか、種々の問題が出てきているということと、65歳以上の新生児専門医というのも現状ではNICUで働いていなくても専門医を維持しているということで、数はいるけれども、実際にNICUでフルに24時間働ける医師というのはさほど増えていないというのが現状かと思います。
次をお願いいたします。
出生数の減少による新生児医療への影響をまとめてみました。
これを見ていただくと、地域によってNICUの病床数が過剰になっているということは従来から言われているわけでございます。特にNICUの病床稼働に関与するのが超・極低出生体重児です。ここのところが例えば22週の子が昨年より１人減れば、６か月間病床を埋めていたお子さんが１人いなくなってしまうということで、かなり病床稼働率には影響してくる。
あとは、軽症化してくると、従来はNICUにいて、新たな入院が入るとNICUから無理無理GCUに動かしていたということがあったのですけれども、今は簡単にNICUからGCUに移せるというような状態になってきていますので、NICUも空いておりますし、GCUからの退院も早くなってくるというので、GCUも病床が空いてきているということになります。
あと、周産期センターの二極化ということで、人員のいるところにはやはり希望者が増えて人が集まっているということになりますし、地方などで人がいないところは人が集まらないということで、集約化の議論の前に、自然淘汰的に施設が減ってきているというのがNICUの現状かと思います。
あとは、小児科病床患者も、NICUで管理する患者が軽症化してくると、その後再入院のリスクが高いお子さんが多かったのですけれども、これもその数が減ってくるので、小児科病床の入院数も減ってくるということにつながるかと思います。
あとは、NICUを実際に閉鎖して統合するということになると、NICUのあるところはほぼ産科病床、ハイリスクを扱っているところでございますので、ハイリスク妊婦が受け入れられなくなって、産科の医療も縮小せざるを得ないということで、小児と産科というのは常に連動して考えていかなくてはいけないということになります。
一方、病床が空いてくると、患者数の増加を病院幹部から言われるわけでございますけれども、なかなか増加の工夫の余地が少ないというのが周産期医療の現状かと思います。
次をお願いいたします。
一方、専門医育成のところから見ていくと、研修に必要な症例数が不足してきているということがありますし、指導医と新生児の専門研修医の勤務時間は、後で示す働き方改革によって総勤務時間が減ってきていますので、重なりが減少して十分な指導ができないということも言われてきています。
あとは、継続診療の機会が減少しているということで、我々の時代は、決してよくはなかったのですけれども、重症の患者さんがいれば３日４日病院に泊まっているということがありましたけれども、今はそういう状況ではなくなって、細切れの診療経験にしかならないということがあるわけです。
あと、フォローアップ外来というその後の赤ちゃんの成長、発達を見る機会も減少してきている。
あと、学会等の学外活動の意欲の低下が見られてきているということがあります。
次をお願いいたします。
一方、働き方改革が導入されて、病院としては収益面で考えると新生児の特定集中治療室管理料１というのが非常に大きな魅力になっているわけです。そのためには当直医を必ず配置しなくてはいけないということで、Ｂ水準以上の時間数を確保しないと、今の人数では増員はほとんどされていませんので、これで対応しているという施設なので、やはりかなり負担がかかっているということになります。
従来は当直できる医師というのは決まっていたわけですけれども、ただ、年齢が上がりについて回数が減ってきているということがありましたけれども、今は若い先生方の勤務時間の縛りがありますので、そうなると平均化せざるを得ないということで、かなり上の先生の負担も増えてきているということになります。
あとは、連続勤務ができませんので、当直した先生が午後の外来等に携わる、いわゆるフォローアップ外来をするというような機会も減ってきているということになります。
では、最後のスライドをお願いいたします。
新生児医療の集約化は避けられないということは我々も十分考えております。ただ、やはり集約化するには、NICUの事情だけではなくて、産科、小児科両方のバランスを考えて病床を考えていかなくてはいけないということになるかと思います。
一方、患者さん側から見れば、居住地と医療機関の間の移動時間が延長していくということで、国のほうでも交通費の補助等の施策を打っていただいていますけれども、母子分離のことから考えたりすると、やはり宿泊型の施設等を整備するという選択肢もあり得るのかなと。あと、バックトランスファーですね。治療が終わって、御自宅の近くにある程度受け入れられる病院があれば、そこに救急車を使って戻すということができるかもしれませんけれども、これも戻り搬送の場合は実際の救急車が使えないという現状がありますので、搬送手段を今後考えていく課題もあるのかと思います。
最後、NICU・小児の当直が無理なく組める人数だけの人員だけではなくて、やはりNICUの業務として外来診療というのも大きな柱になっていますので、そういったことができる人員配置というのが重要になってくるかと思います。
私からは以上になります。御清聴ありがとうございました。
○田邊座長 細野構成員、ありがとうございました。
続きまして、事務局より資料３の説明をお願いいたします。
では、よろしくお願いします。
○下山補佐 事務局でございます。
資料３を御確認ください。
それでは、小児医療、新生児医療に関する提供体制等につきまして説明させていただきます。
それでは、次をお願いいたします。
２ページ目、３ページ目は、前回までのワーキンググループで頂戴いたしました小児医療体制についての御意見をまとめたものでございます。
２ページ目は医療提供体制、特に集約化についての御意見、また、小児救急医療についての御意見をまとめさせていただいております。
次をお願いいたします。
３ページ目については、特に地域における小児医療体制についての御意見、また、オンライン診療についての御意見をまとめさせていただいております。
次をお願いいたします。
４ページ目は、現在の医療計画で定めております小児医療体制をお示ししたものでございます。
次をお願いいたします。
５ページ目は小児の入院患者数についてでございます。年度ごと・月ごとの変動が大きく、感染症等の流行を受けやすいといったことが考えられると思います。
次をお願いいたします。
また、小児の入院医療におきましては、感染症や各臓器別疾患に加えまして、新生児や先天性の疾患等にも対応しており、幅広い専門性が求められるといった実態がございます。
次をお願いいたします。
７ページ目、主に病院に勤務する小児科医師でございますが、全体としては増加傾向です。40代以上の医師の割合が増えておりますが、若手医師につきましても継続的に養成・供給がされているという現状でございます。
次をお願いいたします。
また、小児科医師の約４割が女性医師でございまして、他の診療科と比較しても割合が高い傾向がございます。
次をお願いいたします。
また、小児科や産婦人科医師は、他診療科と比較しまして月に４回以上宿直・日直を行っている割合が高いといった傾向がございます。
次をお願いいたします。
各都道府県におきまして、小児救急医療を含めて常時小児の診療ができる体制の単位としまして小児医療圏が設定されております。14都県におきまして二次医療圏と異なる小児医療圏が設定されております。
次をお願いいたします。
こちらは小児医療圏ごとの二次あるいは三次の小児救急を担う施設数を示したものです。約３分の１の小児医療圏では１施設である一方、複数の施設で救急医療を分担している医療圏もあり、地域差を認めます。
次をお願いいたします。
こちらは小児医療圏を15歳未満人口と救急医療機関数でプロットしたものです。人口の多い医療圏ほど医療機関数も多くなる傾向がある一方、同じ人口規模で比較した場合にも医療圏内の医療機関数にばらつきが見られます。
次をお願いします。
こちらは小児医療圏における救急医療機関の数が２か所の地域を抜き出して、小児人口と面積でプロットしたものでございます。面積が比較的狭い、人口密度の高い地域もあれば、人口が少ない地域もあり、医療機関の集約化に当たっては、地域ごとの医療需要や面積などを踏まえた検討が必要と考えられます。
次をお願いします。
こちらは病院ごとの小児科常勤医師数を示したものですが、約半数が２名以下という状況です。
次をお願いします。
さらに、小児の入院実績がありと回答された病院に絞っても、約半数が常勤医数５人未満という状況でございます。
次をお願いいたします。
また、９人以上の常勤医がいる病院がある小児医療圏は全体の約半数でございますが、３人未満の常勤医がいる病院のみ存在する小児医療圏が14％存在しているという現状でございます。
次をお願いいたします。
これを青森県を例に見てみますと、やはり都市部のように比較的近接した位置に小児科常勤医がいる病院が複数ある地域もあれば、医療圏内に１か所しか小児に対応できる病院がない地域もあり、状況は様々でございます。
次をお願いいたします。
続きまして、小児集中治療室（PICU）についてでございます。近年、施設数、病床数、患者延べ数は横ばいで推移してきております。
次をお願いいたします。
また、PICUは現在全国21の都道府県に設置されておるところでございます。
次をお願いいたします。
小児の入院患者数は成人と比較しても少ないということでございますが、PICUが配置されている小児救命救急センターにおける重篤小児患者数は、人工呼吸器を使用する重症呼吸不全については約半数の施設で年間50例未満、最重症例の治療に使用されるECMOにつきましては、多くの施設で年間100未満と症例数が限られており、症例の集約という観点からは都道府県単位での整備が難しくなってきている現状がございます。
次をお願いいたします。
都道府県を越えた広域連携の取組の例として、関西広域連合では周産期医療における広域搬送の取組が行われております。
次をお願いいたします。
また、同じく患者数の少ない例として、小児がん患者につきましても、全国15施設の小児がん拠点病院を中心としたネットワークによる体制整備を進めているといった事例がございます。
次をお願いいたします。
こちらががん拠点病院の全国の配置状況でございます。
次をお願いいたします。
続きまして、現行の医療計画における医療機能についてです。小児中核病院、小児地域医療センター、小児地域支援病院という類型をお示ししているところでございます。
次をお願いいたします。
小児中核病院につきましては、三次医療圏において中核的な小児医療を実施する機能として、高度小児専門医療と小児救命救急医療といった機能を併記しております。
次をお願いいたします。
小児地域医療センターについては、小児医療圏において中心的に小児医療を実施する機能として小児専門医療と入院小児救急という機能を併記しております。
次をお願いいたします。
小児地域支援病院につきましては、小児中核病院や小児地域医療センターがない小児人口の少ない小児医療圏において、軽症の診療や入院に対応する施設を整備することとしております。
次をお願いいたします。
これらの区分は、８次医療計画においては医療機能として定義しており、一つの施設が複数の医療機能を担うことや複数の医療機関で一つの医療機能を担うことを可としております。
次をお願いいたします。
こちらは、医療計画における医療機能を定める上で参考とさせていただいている日本小児科学会の施設分類でございますが、中核病院小児科では三次救急医療・集中医療・専門医療を提供する施設、地域小児科センターでは、24時間の入院医療・二次救急医療・専門医療を提供する施設と定義されており、また、目標とする医師数も定義されていることなど、医療計画における記載ぶりと一部異なる部分がございます。
次をお願いいたします。
続きまして、外来診療についてです。以前と比べまして予防接種や健診等による受診者が増えており、小児の外来診療における重要な役割と考えられます。
次をお願いいたします。
また、小児医療は、疾患の診療以外にも学校保健や虐待対応といった様々な社会的な役割を担っております。
次をお願いいたします。
病院や診療所以外にも小児科医が必要とされる分野が多岐にわたるといった内容でございます。
次をお願いいたします。
また、小児の救急医療におきましては軽症の割合が大きいといったことが分かっておりまして、地域の初期救急体制の充実といったものも重要と考えております。
次をお願いいたします。
こちらは小児科の診療所数の推移でございますが、小児科の診療所はやはり都市部に集中する傾向が見られます。
次をお願いいたします。
診療所に勤務する小児科医師数は横ばいからわずかに増加しているといった傾向がありますが、60代以上と40代医師の割合が増加傾向といった現状がございます。
次をお願いいたします。
また、小児科診療には内科医など小児科以外の医師も一定従事しているということでございます。
次をお願いいたします。
こちらはまた青森県の例でございますけれども、小児科医師は都市部のほうに集中している一方で、小児科医師が不在の地方部においては小児科以外の医師が小児の診療に従事しているといった現状が分かるかと思います。
次をお願いいたします。
こうした現状の中、地域の小児医療を維持する観点から、オンライン診療を導入した事例を２つ御紹介いたします。
こちらは静岡県における医療連携の取組です。静岡県立こども病院が中心となり、地域の二次救急施設の医師同士によるオンライン相談支援体制や、小児科医が不在の初期救急施設の医師や看護師とともにオンラインによる診療支援を行っているということでございます。
次をお願いいたします。
こちらは山口県岩国市の取組でございます。夜間の初期救急においてなるべく対面診察に近い環境となるよう、看護師の補助の下、遠隔聴診器による聴診やカメラによる咽頭所見の確認などができる体制において来院型オンライン診療が開始されたということでございます。
次をお願いいたします。
こちらは小児医療の最後のスライドでございますが、これまで御説明させていただいた内容を踏まえて、小児医療の提供体制についての論点をまとめさせていただきました。
現在の医療計画においては、主に小児入院医療を担う医療機関の類型が複数設定されており、実態として役割が重複するようなものも見られます。今後、限られた医療資源を効率的に活用するために、入院医療を地域ごとに集約化することや、小児人口が少ない地域であっても、医療資源に応じて圏域ごとに一定の入院機能を確保する必要があり、医療圏単位の入院機能を担う施設と地域に必要な外来診療を担う施設との役割分担が明確となるよう、その在り方を９次医療計画に向けて整理することとしてはどうか。
また、集中治療等の高度専門医療については、今後、症例数の減少も見込まれる中で、広域な搬送体制の確保や、急性期を脱した後に地域の基幹となる施設で治療を継続できるといった体制の確保を含め、都道府県を越えた連携体制の整備が必要ではないか。
また、小児人口が少なく、小児科常勤医を配置しづらい地域の小児医療を確保するという観点からは、地域の小児医療に従事している小児科以外の医師との連携強化や、集約化した施設から地域の需要に応じた小児科非常勤医師の派遣体制の強化、オンライン診療の活用といった様々な手法を組み合わせて、必要な小児医療の提供体制を構築できるよう、国が具体的な活用事例を収集し、横展開できるような取組を進めるべきではないか。このようにまとめさせていただきました。
小児医療体制については以上となります。
続けて、新生児事業についての御説明へと続きます。
○榊原専門官 続きまして、新生児の医療提供体制に関する資料の御説明をいたします。
次をお願いします。
出生数が減少傾向にある中で、出生体重1,500ｇ未満の極低出生体重児、1,000ｇ未満の超低出生体重児の割合について、近年は横ばい傾向で推移しております。
次をお願いいたします。
新生児医療に係る文献においては、日本を含む先進国において早産児に対する治療技術やハイリスク妊産婦に対する産科管理の改善と提供体制の発展により、周産期医療は大幅に進歩してきていると指摘されており、2005年から2015年にかけては超低出生体重児の死亡率は大幅に低下していることがお示しされております。
次をお願いいたします。
WHO等の報告によりますと、日本の周産期死亡率は諸外国と比較して低いということが示されております。
次をお願いいたします。
日本における提供体制としては、総合周産期母子医療センター及び地域周産期母子医療センターを全都道府県に整備してきておりますが、その数はいずれも近年横ばいとなっております。
次をお願いいたします。
NICUの病床数については、平成27年の少子化社会対策大綱におきまして、出生１万対25～30床という目標が示されております。平成29年には全都道府県で目標を達成しており、その後もその数値は右肩上がりとなっていて、令和５年度のNICU病床数は出生１万対46.2床と大幅に目標を上回っております。一方で、令和２年から令和５年にかけては、NICU病床数は前年と比較して減少しております。
次をお願いいたします。
こちらは都道府県ごとの出生１万人当たりのNICUの病床数をお示ししております。
次をお願いいたします。
こちらがNICUを有する医療機関数とその病床数の内訳をお示ししております。NICUはほとんどが周産期母子医療センターに整備されているところですけれども、それ以外の一部の医療機関におきましてもNICUが整備されているということが分かります。
次をお願いします。
こちらはNICUの病床数別の医療機関数についてお示ししているものになりますが、総合周産期母子医療センターのほとんどはNICUを９床以上整備しているという一方で、地域周産期母子医療センターにおいては９床未満の施設が約60％を占めております。
次をお願いいたします。
こちらはNICUの病床利用率別に見た施設数をお示ししており、地域周産期母子医療センターにおいては、総合周産期母子医療センターと比較して病床利用率が低い施設が多く、その利用率が50％未満の施設が全体の約４分の１を占めております。
次をお願いします。
こちらは周産期母子医療センターにおける病床数別の病床利用率をお示ししております。総合周産期母子医療センターでは、病床数が12床未満であっても比較的病床利用率が確保されているといった一方で、地域周産期母子医療センターにおいては、病床数が比較的少ない場合は病床利用率が低い医療機関も存在するということが分かります。
次をお願いいたします。
こちらはGCUの病床利用率別に見た施設をお示ししております。GCUはNICUの２倍の病床数を有することが望ましいとされてきておりますけれども、その病床利用率においては、総合周産期母子医療センターでは33.6％の施設、地域周産期母子医療センターでは67.3％の施設が50％未満という現状となっております。
次をお願いいたします。
また、病床数別に見てみますと、GCUはNICUと比較しますと全体的に病床利用率が低値である。病床規模の大きい施設であっても病床利用率の低い医療機関が散見されるということが分かります。
次をお願いいたします。
新生児の入院数につきましては、人口の比較的少ない二次医療圏においては１日当たりの入院患者数が少ない傾向にあることが数値上も示されており、先ほどお示しした病床利用については、特に人口の少ない地域においてその値は小さくなる傾向にあると想定されます。
次をお願いいたします。
また、NICUやGCUを主に担当する小児科医の数ということで資料をお示ししております。この中央値ですけれども、総合周産期母子医療センターにおいては７名であるのに対し、地域周産期母子医療センターは４名という形で算出されております。特に地域周産期母子医療センターにおいては、主にNICU、GCUを担当する医師が２人以下であると回答した施設が101施設であったという結果もございます。
次をお願いします。
ここで新生児専門医についてお示しいたします。周産期専門医のうち、新生児領域の専門医については、統計を取り始めた平成22年からの推移を見てみますと増加傾向にあり、令和４年には全国で1,743名という形となっております。
次をお願いします。
その内訳においては、ほとんどが病院勤務となっておりますけれども、一部の医師の方は診療所やその他の施設に勤務されているという実態がございます。
次をお願いします。
それを都道府県ごとに見てみますと、地域によってばらつきがあるということが分かります。
次をお願いします。
こちらは周産期母子医療センターにおけるNICUの病床数別の新生児専門医数をお示ししております。NICUの病床数が多いほど新生児専門医数も多いという傾向にあることが分かる一方で、NICU病床数が10床以上であっても専門医が２～３名程度で運営していただいているという医療機関も存在しております。
また、同じ病床数で比較しますと、地域周産期母子医療センターは総合周産期母子医療センターと比較すると、新生児専門医の数は少ない傾向にあるということが分かります。
次をお願いいたします。
こちらは新生児専門医を研修するための施設要件の一部を抜粋してお示ししております。研修施設に認定されるためには一定以上のハイリスク症例を確保する必要があり、また、試験を受験するために各医師が一定の症例数を経験する必要があります。各地域においてこういった症例が分散するということは、新生児医療を専門とする医師の研修機会の不足につながる可能性があると考えられますので、医療提供体制を考える上ではこういった観点も重要なのではないかと考えます。
次をお願いします。
NICUの病床数やその配置と周産期医療圏については、直接結びつく指針を示しているというわけではないのですけれども、便宜的に各周産期医療圏におけるNICUを有する医療機関数を散布図でお示ししているものとなります。周産期医療圏における出生数とNICUを有する医療機関数というものはおおむね相関関係にあると言えるかと思いますが、同じ出生数であっても、周産期医療圏に存在するNICUを有する医療機関数というものは様々であるということが分かります。
次をお願いします。
例えばNICUを有する医療機関数が３施設の周産期医療圏のみをピックアップして集計してみますと、出生数が比較的多い圏域ですとか、あるいは広い面積をカバーする必要がある圏域というものが一定数存在するということが分かります。一方で、出生数も面積も比較的小さい値である周産期医療圏も存在しており、医療提供体制を考える上では、こうした地域の様々な実態を踏まえて検討する必要があるかと思います。
次をお願いいたします。
こちらは令和７年度の補正予算における事業、地域連携周産期医療体制モデル事業になりますけれども、（１）にお示しする周産期医療連携モデルについては、主にローリスクの分娩を含めた集約化・重点化と地域における連携体制の構築に資することを目的とした事業でありまして、こうした取組の中でも、新生児を対象とした医療提供体制を構築する観点も重要であると考えております。
次をお願いします。
64ページ、65ページにつきましては、周産期医療の提供体制に係る指針の記載を抜粋して参考までにお示ししたものとなります。
次をお願いいたします。
この66ページについては、現在、第８次前期の医師確保計画が都道府県において策定されておりますが、特に産科・小児科における対策については、政策医療の観点からも必要性が高く、診療科と診療行為の対応も明らかにしやすいということから別途項目立てがなされておりまして、これまで施設の具体例として、下段のほうにお示ししておりますような医療提供体制等の見直しのための施策であったり、医師の派遣調整、それから、産科・小児科医師の勤務環境を改善するための施策等について、各都道府県における地域の実情に応じた取組がなされているものと承知しております。
その中で参考として用いられていますのが、次ページにお示ししております小児科医師偏在指標、それから、その次の68ページにお示ししているような分娩取扱医師偏在指標となります。こちらは医師の絶対的な充足状況を示すものではなく、あくまで相対的な偏在状況を表すものであるという性質を十分に理解した上で活用する必要がございまして、第９次医療計画に向けて医療提供体制を検討していく中で、位置づけも含めて検討する必要があるのではないかと考えております。
次をお願いいたします。
最後のスライドとして、まとめと論点をお示ししています。
まず現状と課題といたしましては、これまでお示ししてきたとおり、周産期医療については、周産期母子医療センターを中心に全国にNICU・GCUの整備を進めるとともに、医療資源の集約化・重点化を行うことで高度な医療を必要とする新生児に対応できる体制を整備してまいりました。
NICUの目標病床数については、出生１万人に対して25～30床とされているところ、全国で出生１万人当たり46.2床のNICUが整備されており、都道府県単位で見てみましても目標以上の数が整備されております。
また、GCUについてはNICUの病床数の２倍を有することが望ましいとされておりますが、出生数の減少もありまして、特に地域周産期母子医療センターのうち、病床規模の小さい医療機関においてはNICUの病床利用率が低い施設が一定数存在し、また、GCUにつきましては、総合周産期母子医療センターであっても、地域周産期母子医療センターであっても、病床利用率の低い医療機関が散見されるという現状がございます。
加えて、新生児医療を専門とする医師については増加傾向であるという一方で、一施設当たりの対応施設数が減少していくことで、専門的な資格の取得が困難となる可能性があり、安全な医療を提供する観点では引き続き集約化等について検討していく必要があるのではないかと考えます。
一方、地方においては、たとえ出生数が少なく病床利用率が低い状況にあったとしましても、急性期を脱した患児の受入れ等のために入院医療提供体制の確保が必要な医療機関が一定存在するのではないかとも考えられます。
また、小児科・産科の医師につきましては、都道府県における医療圏の見直しですとか医師の派遣調整、それから、医師の勤務環境を改善するための施策等について、国としてもこれまで支援を行ってきているという状況がございます。
こうした現状を踏まえて、論点として１ポツ目ですが、出生数の減少が進む中で、地域での周産期医療提供体制を維持するため、専門医の育成等の教育体制や持続可能な働き方を維持する観点、それから、患者等の医療へのアクセスの観点も踏まえつつ、集約化を進めていく必要があると考えます。
こうした中で、地域周産期母子医療センターについて、新生児医療専門とする医師が限られていることや、NICUの病床利用率が低い施設があるといった課題があり、また、総合周産期母子医療センターであってもGCUの病床利用率の低い施設が散見される等の課題が見られます。
このため、地域での集約化等の体制整備に関する課題の整理を進めながら、第９次医療計画に向けては、周産期母子医療センターの在り方について検討することとしてはどうか、また、小児科医師偏在指標・分娩取扱指標につきましては、必要な更新作業を行いつつ、第９次医療計画に向けて医療提供体制を検討する中で、その位置づけも含めて検討することとしてはどうか。
それから、２ポツ目につきまして、国のほうでは安全な周産期医療体制の構築に資するような地域連携周産期医療体制モデル事業を検討することとしておりまして、本事業等を踏まえた集約化の取組について、都道府県等で活用できるよう、事例を収集してはどうか、といった形でまとめさせていただきました。
以上となります。
○田邊座長 御説明ありがとうございました。
それでは、ただいまの報告に関しまして、構成員の皆様方から御意見、御質問などをいただければと思います。
では、よろしくお願いいたします。
それでは、滝田構成員、よろしくお願いいたします。
○滝田構成員 よろしくお願いいたします。日本小児科学会より出席しております、京都大学小児科の滝田でございます。
大変御丁寧な御説明、誠にありがとうございました。いろいろととてもよく理解することができました。
周産期（新生児）医療、それから、小児医療の集約化、あるいは遠隔診療といったところを検討する場と承知しておりますが、私自身は周産期（新生児）医療と小児医療というのは分けて考える必要があるのかなと思っております。周産期医療に関しては、どうしても産科と新生児と一緒に合わせて考えていくという必要性がございますので、一緒に集約化というところもやむを得ないのかなと思いますが、小児医療においては、単純に数が少ないから集約化ということではなく、やはり丁寧な検討が必要かなと思っております。
まず、確かに小児の患者さんは数が減っておりますが、ただ、疾患のスペクトラムは非常に幅が広うございまして、様々な循環器の問題があったり、あるいは腎臓の問題、呼吸の問題、様々ございますので、単純に数が少ないというところで集約化を考えると、やはり地域の医療体制が崩壊してしまうと懸念されますので、集約化というか役割分担というようなところを考えていくのが現実的なのかなと思っております。
厚労省の方がお示しくださったように、外来機能、入院機能、そういうところを分けて検討していくというのは必要と思いますが、患者さんの利便性を考えても、それも単純に数だけではなくて交通の利便性とか、都道府県の面積についてもお示しいただいていましたが、面積だけではなくアクセス性とかそういうところも含めて検討が必要かなと思います。
それから、特殊な疾患ですね。小児がんを例に挙げて集約化というところの御説明があったかと思いますが、確かに小児がんは非常に希少な御病気で、年間2,500人程度の発生率で、今、小児がん拠点病院は15施設全国で設置されておりますが、決して小児がん拠点病院ができたからといって集約化が進んでいるという状況ではございません。例えば小児がん拠点病院で診ている小児がんの患者さんは全国の大体４割程度なのです。一方で、小児がんを診る施設は全国で200ぐらいございますが、残りの６割がその200施設、いわゆる連携施設で診ているという状況であります。なので、一番集約化が進んでもいいような小児がんですらそういう状態でございます。
小児がん拠点病院ができて何が変わったかというと、小児がん拠点病院では、例えば再発・難治の方を多く見るような機会が増えた。それから、脳腫瘍とか特殊な腫瘍、そういうものにおいては確かに小児がん拠点病院に集約されておりますが、全体ではまだまだ集約化が進んでいないという現状もございます。なので、集約化というか、数をただ減らすということではなくて、役割分担を明確にしていくという視点で話を進めていく必要があるかなと思っております。
それからもう一つ、オンライン診療でありますが、オンライン診療は確かに小児の領域においても取り入れることは不可能ではないと思っています。例えば慢性疾患のフォローとか、あるいは心理的なメンタルヘルスに関してはむしろあまり家から出ないで対応できますので、そういうところは活用できるのかなと思っております。
一方で急性期、先ほど例を挙げて、咽頭所見などをカメラで映して診療可能だということもお示しいただいておりましたが、やはり責任の所在、それから、医療安全、そういうところを十分に検討した上で実装可能かというところは最終的に判断していく必要があるかなと思っております。
私からは以上です。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、佐藤構成員、よろしくお願いいたします。
○佐藤構成員 日本小児科医会の副会長の佐藤でございます。
前回までの２回のこのワーキンググループでかなり論点等をまとめていただきまして、ありがとうございます。
何回かお話しさせていただいていますところで、小児医療に関しましては、単に人数合わせではなくて、地域の広さであるとかアクセスだとかというのも十分考慮した地域の特性というものを計画の中に盛り込んでいただくというお話だったと思います。
今日のことで幾つか気になった点がございます。一つは青森県でございますけれども、集約化していくことによって小児科医の確保ということがかなり可能だという道筋だと思うのですけれども、以前、小児の提供体制のときに、集約化が進んだときに一番困ったのが地域の小児医療だと思うのです。医療だけではなくて保健や福祉、現在は先ほどの学会がつくっていただいた医療だけではなくて学校保健とか虐待、在宅移行医療、こういったことについて、地域の小児科医がやはりある程度残って地域を守っていただけるといった構図も一つ考えていただきたい。
その一つとして、日本小児科医会では地域総合小児医療認定制度というものを立ち上げて、地域のかかりつけ医として必要なスキルを磨いていくという方向もありますので、これは恐らく将来的には小児科医だけではなくて、地域で子供を診ていただける内科の先生方とか他科の先生方にも活用していただいて、地域で小児の保健、福祉も含めた子供たちを診るという体制をつくっていただけるものと考えているので、集約化の裏には必ずこういったところも担保していただきたいと思います。
それから、周産期のところで気になっているのは、確かに女性医師が増えているということもあるのですが、やはり年齢の問題をもう少し考慮していただきたいと。恐らく新生児で先ほどお話があったように脳性麻痺の子供たちのニーズは変わらないとか、あるいは低出生体重児から始まった呼吸の問題ですね。そういったいわゆるインタクトではないサバイバルが増えているわけでございますので、将来、その後は医ケア児として社会に出ていくような形になるわけで、やはり新生児科を卒業した後の子供たちのフォロー体制についても新生児医療の先としても含めて、地域の小児医療を考えたときには必要になってくると思うのですが、そういうところを担うドクターというのは、場合によってはNICUをはじめ新生児医療で若い先生方が活躍されて、その後、ある程度の年齢に達したベテランの先生方が地域へ進んでいくような、単にアップストリームではなくてダウンストリーム的な小児科医のキャリアパスというものも踏まえた考え方というのも必要かなと思いました。
ということで、今回、この医療提供体制の中には、そういった急性期を脱した子供たちを診る構図ですね。医ケアの問題もそうですし、あるいは心の問題を持った子供たちとかも地域にはたくさんいるわけで、そういった子供たちを診る体制というものも構築していく考え方が必要かなと。その中に、先ほど滝田会長がおっしゃったように、慢性疾患とか心の問題を診るためにオンライン診療というものも活用するのは、私も方向性としてはいいと思いますし、考えていただきたいと思うのですが、やはりオンライン診療ならオンライン診療がうまくできるようにスキルを整えていくような教育体制、あるいは育成というものも考えていきたいというところも日本小児科医会は今考えておりまして、それについても今後議論していただければと思っております。
以上であります。ありがとうございました。
○田邊座長 ありがとうございました。
守川参考人、何かコメントはございますか。
○守川参考人 御意見を賜りましてありがとうございます。青森県の健康医療福祉部の守川でございます。
先生の御指摘のとおりでございます。集約化以外に地域全体でどのように支えていくかというのが大きな課題であると認識しております。厚労省からの資料でもございましたように、青森県は小児科医師、特に外来、診療所の医師がかなり少ない状況となってございます。ですので、青森県としては、小児科医・産科医を確保するために、承継の例えば厚労省の補助金であったりをかなり積極的に活用して、継続していただいたり開業していただいたりする方を支えるような施策を今立てているところでございます。
また、医ケア児に関しましても極めて重要な課題であると認識してございまして、青森県におきましては、今、あすなろ療育福祉センター、さわらび療育福祉センターのあり方検討会というのを開いておりまして、医ケア児の皆様をどういうふうにお支えしていくのか。新しく統合病院ができる中でもどういうふうに連携していくのかというのを積極的に今お話しさせていただいているところでございます。
また、青森県におきましては、オンライン診療ではないのですけれども、D to D等で弘前大学のほうに遠隔医療センターを設置していただきまして、そこから母体の例えばエコーであったり、そういったところの臨床を連携していただくなど、そういった取組もしてございますので、それも含めて積極的に取り組んでまいりたいと考えてございます。
以上でございます。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、伊藤構成員、よろしくお願いいたします。
○伊藤構成員 ありがとうございます。健保連の伊藤でございます。
２件の報告、そして、資料の説明ありがとうございました。
感想や意見を申し上げたいと思います。
まず初めに、事務局から御説明のございました小児医療、そして、周産期医療の論点につきましては、いずれも方向性に異論はございません。
小児医療の関係でございますけれども、青森県のプレゼンテーションを拝聴させていただきまして、地域としての課題を把握した上で、基幹病院の集約化ということに向けて、丁寧に、そして、様々な配慮をしながら進めているということで、やはり一定の時間がかかっているのだということが分かったところでございます。
そういった中で、拠点病院の再編だけではなくて、外来診療に関する地域の連携も必要で、場合によっては都道府県を越えた高度なユニットの広域連携も必要になってくるということで、やはりなるべく早い段階で具体的な方向性を関係者で共有した上で、計画的に進めていくといったことが大切ではないかと感じたところでございます。
周産期医療についてでございますけれども、学会の発表でも、あるいは事務局から示されたデータにおきましても、出生数の減少によりまして新生児のユニット、特に回復ユニットの数が過剰になっているというところが分かったところでございます。病床利用率の低い地域の周産期母子医療センターの再編、あるいは集中治療ユニット、回復ユニットのバランスを見直していくということについても課題ではないかと思ってございます。
また、小児科医や分娩取扱医師の偏在指標につきましては、やはり相対的な地域差だけではなくて、ニーズを充足できるような視点も考える中では必要なのではないかと感じてございます。
以上でございます。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、家保構成員、よろしくお願いいたします。
○家保構成員 衛生部長会の家保です。
御説明ありがとうございました。
お話を聞いておりまして、対象となる患者数が減っているということ、また、従事される医師等のスタッフの確保が非常に難しくなっているというのは、私、別のがんの診療体制の検討会に参加しておりまして、聞いてきたことと同じような話が小児・周産期でもあるなと感じました。
がんのほうでは、従来ですと均てん化ということを中心にやりましたけれども、今回、かじを大きく切って、集約化すべきところと均てん化を維持すべきことと２つ大きく分けましたので、やはり小児・周産期のところについても同じようにきちんと切り分けて、何を集約化するのか、それから、どうしても維持すべき等、均てん化を維持する、現在の診療体制を維持する部分はどうなのかというのを分けて整理をしていくことが必要かなと地方行政の立場では思いました。その辺りを国として整理していただくと非常にありがたいと思います。
そういう観点で言いますと、滝田構成員のおっしゃられたように、小児医療と周産期を少し分けて考えるというのは必要なことだと思います。小児医療については、健診とか予防接種とかあらゆる地域で均てん化して機能を維持しないといけない部分がございますので、そういう部分についてどう取り組んでいくのか。単に入院機能の集約化だけではないと思います。
その観点では、佐藤構成員がおっしゃられたように、小児科医でない方々についても協力いただくような仕組みというのを早い段階から医師会とか、総合診療科になるのか内科になるかは分かりませんけれども、連携を取っていくような仕組みを医療界全体で考えていかないと、僻地に小児科の先生が行くことはまず考えられませんので、そういう点を考えていただきたいなと思います。
それから、周産期、新生児につきましては、どうしても対象者が減りますし、スタッフも医師の確保も難しいというのは当然ですので、集約化をしていかないといけない。ただ、広範な地域もありますので、それを従来のやり方で維持することは非常に難しいので、経済・経営的な考え方かもしれませんけれども、固定的な経費としてきちんと政府が維持するという部分と、変動費に係る患者に連動してくるような部分を分けて施策を打ち立てるような時期にそろそろ来ているのかなと思います。守川参考人のいらっしゃる東北の地方とか、高知もそうですけれども、人口減が著しいところと首都圏近郊とでは、同じ都道府県と言っても全然違いますので、そこの医療の在り方については、国としても少しさび分けをしていただいて、施策体系とか支援の体系を考えていただくような時期に来ているのかなと思います。
あと、守川参考人にお聞きしたいのですけれども、小児科の集約化というのは、多分弘前大学に関係するような同じ医局だったのかなとは推測します。首都圏近郊とか関西圏近郊では親元となる大学が入り混じっているところで、それをなかなかやることは大変だろうと思いますし、青森の中でもそういう地域があると思いますけれども、その辺、何か参考になるようなお話を伺えたらありがたいと思います。
以上です。
○田邊座長 守川参考人、よろしくお願いします。
○守川参考人 ありがとうございます。
家保構成員から御質問いただきました内容でございます。青森県は、おっしゃるとおり、弘前大学医学部からの派遣がかなりの枠を占めているところでございます。一方で、地域医療構想であったり、病院の集約化に関しましては、弘前大学の皆様からは小児科以外の分野におきましてもかなり御協力をいただいているところでございます。
さきの２例お示しさせていただきました西北五でありましたり、弘前でございますけれども、こちらに関しましても、住民の皆様からもやはり反対される意見とかもあった中で、大学としての方向性もお示ししていただきながら議論を進めてまいりました。そういったところで一定の方向性を示していただいたおかげで進んだところもございますので、やはり大学病院の御協力というのが極めて大きいのではないかなと認識してございます。
先ほどお示ししました三者協定につきましても、大学、県、県立中央病院、自治医科大学の先生も含めて、どのように地域全体の医療を支えていくかという協議を進めてまいりたいと考えておりますので、今後も協力をしっかりとしてまいりたいと考えてございます。
以上でございます。
○家保構成員 ありがとうございました。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、滝田構成員、よろしくお願いいたします。
○滝田構成員 何度もすみません。
先ほどの小児がん拠点病院の集約化が必ずしも進んでないというところに関して、少し補足説明させていただきますと、結局、小児がんの患者さんというのは治療の場イコール生活の場なのです。お母さん、御家族と一緒に過ごしながら治療を受けるということになりますので、なかなかお子さんだけ遠く離れた病院に来るということが困難になってまいりますので、なるべく地域に近いところで治療を受けるという小児医療のまさに本質が影響していると考えられます。制度上の何か欠陥ということではなくて、小児医療というのは子供だけではなくて家族を一緒に見ていくという医療になりますので、どうしても距離が離れたところだけで病気を治療するというのは困難だから、ある程度地域との連携が必要ということであります。
ただ、これは小児がんだけではなく、ほかの疾患においても同様の考え方をしていかないといけないのかなと思っております。なので、やはり役割分担というところをより明確化することで、もう少し効率よく医療提供体制が維持できるのかなと考えます。
それから、PICUの集約化というお話もございました。確かに数が減っているというのは、重症感染症が減っているという背景から考えると当然ではありますが、ただ、あまりにも集約化し過ぎますと、バックトランスファーする後方ベッドも確保が困難になりますし、それから、地域の重症の初期対応のレベル維持というところにも影響してまいります。なので、やはりPICUにしても、本当に例えばECMOを回せるような高度救命PICUみたいなところと、それよりもう少し下のレベルのPICUというものを同時に維持するような体制を考えていくのがいいかなと思っております。
以上です。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、奥山構成員、よろしくお願いいたします。
○奥山構成員 御説明ありがとうございました。
私は出身が青森県ですので、今日は大変な状況だなとも思い、聞いておりました。八戸地域ですけれども、40年前は住んでいた地域に４か所ぐらい小児科兼内科クリニック等があったのですが、今１か所だけになり今年、そちらもなくなってしまったということで、非常に地元でも気にしているところでした。以前に比べて皆さん市内中心部に車で行けるということもあるのですけれども、やはり小学校、中学校地域に小児科や内科があってしっかり対応していただける環境があることの大切さを感じながらお話を聞いておりました。
守川様のお話の中で連携推進法人の設立の話がございましたけれども、これをすることによってかなり状況というのは改善していくのかどうか、そこも改めてまたお話を聞かせていただければと思っております。
そして、改めて今日先生方のお話も聞きながら、小児医療に関しましては、今、都市部であります横浜で子育て支援をしておりますけれども、それは小学校に入学する以前から、健診のことですとか、予防接種のことですとか、保育園、幼稚園等の園医も務めていただきまして、そういった意味で、広域にしっかりとサポート体制があるということ、小児科の先生方がいらっしゃるということが非常に極めて重要だと思っております。
一方で、入院患者の数が少子化に伴い減少しているということも理解はできます。そういったところで、研修医の方々の研修体制を確保していくための集約化的なことも大切だとは思っております。ただ、そのときに地域と拠点病院との距離感でありますとか、今日交通費のこともありましたけれども、宿泊についても、こども家庭庁さんのほうでは入院中の子供の家族の付き添い等に関する環境改善支援ですとか、関連施設のこどもホスピスの体制ですとか、そういった事業があると思いますので、医療的ケア児の支援体制もそうですが、こども家庭庁さんとの施策との連携というのをしっかりしていただけると良いと思っております。
それから、地方の取扱いというか、区域分けの考え方が国と学会のほうで異なるということもあるとお聞きして、この辺りも少し丁寧に話を進めていただきながら、当事者である子育て家庭が、どこに拠点病院があって、どう対応していただけるのか。そういったことがしっかり提示されることというのが大事だと思っております。
また、オンライン診療につきましても、今、いろいろモデル事業とか取組の様子が見えてきたということですので、これは各地域でうまくいっている事例、それは先ほど先生もおっしゃられたとおり、地方の部分と都市部でまたやり方も異なってくると思いますので、少し類型化をしながら、どういう体制が地域の状況に応じてふさわしいのか、そういったことをぜひ丁寧に審議していただければ助かります。どうぞよろしくお願いいたします。
○田邊座長 ありがとうございました。
連携法人でしたか。あれに関する影響というところで御質問がございました。
○守川参考人 ありがとうございます。青森県健康医療福祉部の守川でございます。
青森県の地域医療連携推進法人についてでございますが、まず一般的な連携推進法人の内容といたしましては、様々な連携ができるといったところでございます。例えば人材に関しまして連携ができること、あと、薬剤の共同購入ができること、また、機器等の一括購入でありましたり、共同使用ですかね。そういったところができるといったところであったり、あとはマニュアル等の整備を一緒にできる。あと、人材育成を連携してできるといったところがポイントになるかと認識してございます。もし厚労省様で訂正があったら訂正していただければと思います。
今回の医療連携推進法人というのは、自治体病院だけではなく、地域で小児・産科の先生方を支えていただいている先生方も参加できる法人に法律が改正されたと認識してございますので、そういったところも含めて、どこまで連携して人材育成であったり、マニュアルの作成であったり、人事交流ができるのかというのが極めて重要なポイントであると認識してございます。
青森市の圏域におきましては、統合に向けて産科であったり小児科であったりの連携を進めるためにも連携推進法人を設立したところでございますし、上十三ネットにおきましても様々な連携が進んでいると認識してございます。また、八戸圏域につきましては、地域医療連携推進法人のような連携した体制というのがまだ不十分であると県としては認識してございますので、そういったところも含めてしっかりと連携してまいりたいと考えてございます。
以上でございます。
○田邊座長 ありがとうございました。
類型のずれに関して、厚労省さんから何かコメントはございますか。
○下山補佐 ありがとうございます。事務局でございます。
奥山構成員からの御指摘ですね。区分のずれというところがあるのは現状でございまして、ただ、それが施策を実際につくる都道府県ですとか、あと、御指摘いただいた当事者の目線で分かりやすい医療体制といった側面からも、しっかりこの辺りはすり合わせて９次計画に向けては進めていきたいと考えております。また御意見をいただければと思います。ありがとうございます。
○田邊座長 ありがとうございます。
それでは、関沢構成員、よろしくお願いいたします。
○関沢構成員 日本産婦人科医会から参加しております関沢と申します。
今日はいろいろ丁寧な御説明をいただきまして、ありがとうございます。
まず、新生児の医療についてですが、多くの症例を扱う施設において赤ちゃんの予後がいいというデータが示されていますが、現状、NICUをもつ施設が過剰にあって、症例数の少ない施設が相応にあり、そういった施設に多くの医師が張り付けられている状況では、地域においての医療的なレベルが向上していかない要因にもなると思います。地域的な特色はあると思いますけれども、各施設の役割に応じて、広域に集約化していく必要があると思いました。
それから、68ページにある周産期医療連携モデルについてなのですが、周産期センターには医者を集めて人材育成を行うとともに、地域医療を担っていく必要があり、それが主にハイリスク妊娠を管理するということにつながることについては全く異論はないのですが、モデル医療機関というものの役割がよく分からないです。ローリスク分娩を集約するということは、口では言えますが、分娩を集約して多くの分娩を管理すると、かなりの数の異常分娩も出てきますし、新生児管理が必要な症例も多く出てきますので、こういった施設が恐らく地域の周産期センターになるのだと思います。そういう意味で、総合周産期センター、地域周産期センターとそれ以外の一次や地域の分娩を取り扱う施設というのを分けて、各医療圏に少なくともしっかりお産できる施設が確保できるような全体の枠組みとともに考えていく必要があると思いました。
それから、次は無痛分娩の連携モデルのところですが、麻酔科医が関与した無痛分娩の実施と書いてありますけれども、現実的に麻酔科医が無痛分娩に関与できる範囲は非常に限られています。長期的な目標として、麻酔科医専門と麻酔標榜医の麻酔の専門家が関与するのがいいのではないかと、JALAという無痛分娩を考える組織の中でも考えられております。今回の資料の中で、麻酔科医と書いてしまうと、麻酔科医以外が無痛分娩することに対して問題があるというように理解される可能性があると思いますので、そういったところも御検討いただければなと思いました。
以上です。
○田邊座長 １点、モデル事業でしたか。これに関する御質問がございましたので、補足いただければと思います。
○榊原専門官 事務局でございます。
関沢構成員、御意見をいただきまして誠にありがとうございます。
まさに補正予算、先日、予算も国会の審議が終了しておりますけれども、今後、実際の取組に向けては、こういった場も含めて様々な方々の御意見を踏まえて取り組んでいく必要があると考えております。
本日、新生児のところが論点ということでお示しさせていただいておりまして、特に（１）のほうで示しているような連携モデルにつきましては、もちろん基本的な取組としてローリスク分娩の取扱いというところを挙げさせていただいておりますが、その在り方は地域によってもそうですし、こういった専門の先生方の御意見というのも非常に重要ですので、今、この場で何か詳細に解説できることではないというところで恐縮なのですけれども、引き続き御意見も踏まえて検討させていただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、佐藤構成員、よろしくお願いいたします。
○佐藤構成員 日本小児科医会の佐藤でございます。
前回までのこの会でも指摘させていただいたのですが、もう一度確認ですが、外因系の疾患の扱いについて、今までは小児医療協議会等で地域で少し考えろというような内容だったと思うのですが、今回、周産期のお話も併せてお聞きしますと、どうしても周産期でも外科系との連携というのはすごく大事ではないかなと思います。小児外科だとか循環器外科ですね。
私も千葉県で#8000事業にずっと携わっておりまして、そこでも相談の内容の20％が外因系によるものです。もちろん軽度の外傷等も含まれますけれども、そういったところで、やはり救急医療をやっている上では、どうしても外科系の先生方との連携というものは不可欠でございます。
したがいまして、これは高次医療になってもPICU、NICUになっても同様だと思うのですけれども、この場で医療提供体制の中で外科系のお話が出なくてもよろしいのかなといつも感じております。いかがでしょうか。
○田邊座長 では、よろしくお願いします。
○下山補佐 佐藤構成員、御意見ありがとうございます。事務局でございます。
先生の御指摘のとおりで、やはり小児救急において外傷の診療というものの受入れ体制というところに課題があるというお声は多数伺っており、問題として認識しているところでございますので、今回資料として提示できたものがなくて恐縮でございますが、抜けてはいけない論点だと認識しておりますので、また今後議論ができる場というか、そういったところは考えていきたいと思っております。ありがとうございます。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、三浦構成員、よろしくお願いいたします。
○三浦構成員 日本産婦人科学会から推薦されております三浦でございます。
私は63ページ以降の周産期医療モデルと、それから、地域における医師の偏在対策について質問させていただきたいのです。先ほど医会の関沢構成員からもございましたように、（１）の周産期医療連携モデルのモデル医療機関というところに関しては、ローリスクの分娩を集約する施設というところの設定は、特に地方においては非常に難しいのではないかなと思いますので、もう少し明確にどういった医療機関を対象にしているのか、あるいはその対象を地域の周産母子センターや総合型の周産母子センターも含めて対応できるような要綱にしていただけると、もう少し建設的なものにできるのではないかなと思いますので、そういった点についてどういうふうにお考えなのか質問したいと思います。
もう一つは、医師の偏在対策なのですけれども、やはりいろいろな集約化とかが非常に必要だというところは分かります。小児科においても小児一般と新生児医療、新生児医療については産婦人科の周産期医療と一緒に集約化していかないといけないという点については分かるのですけれども、そもそも産婦人科の場合であれば、地方に産婦人科医が不足しているという状況がございます。
そうした中で、68ページの医師偏在指標というところで、例えば九州で見ると、私が所属している長崎県というのが67ページですね。福岡県とかそういう大都市圏よりも医師偏在指標としては上位に来ているというところは、この指標を基にいろいろな偏在対策というのを練られても、やはり地方の状況の実態は反映されていないと思います。こういう指標ではなくてもっと違う指標を基に対策を練っていただきたいというところで、そこをどう考えているのかということもお伺いしたいと思います。
また、医師確保というところは、この医療対策については非常に重要だと思います。地方においては人材の確保というところは待ったなしの状況になっておりますので、第１回のときに高知県で県内全域が医師過疎地域というところで、産婦人科を選ぶと県内すべての産婦人科のある病院が研修先として認められるとか、そういう具体的な案があったと思うのですけれども、そういう医師偏在対策で、今後、地域枠の医師をどういうふうに小児科・産婦人科医にしていくかということも非常に重要だと思いますので、そういった方向性について質問したいと思います。よろしくお願いいたします。
○田邊座長 ありがとうございます。
３点ほど、ローリスクとそうではないのと切り分けられるのというのと、偏在指標の抱える問題性というものと、３番目は地域枠の利用みたいなところに関してどうするのというところだと思います。
○榊原専門官 御質問ありがとうございます。事務局でございます。
先ほどモデル事業のところにつきましては、繰り返しで恐縮なのですけれども、今、詳細にこの資料以上にお示しできるところがないところではありますが、例えば新しく施設をつくることのみならず、既存のスキームをうまく活用しながら事業を展開していただくということも想定しておりますので、この場での御意見も踏まえて、引き続き制度の詳細は都道府県にお示しできるように準備を進めてまいりたいと思います。
それから、医師偏在指標のところで御質問をいただきましたけれども、この偏在指標自体が充足具合を示すものではないというのと、どうしても出生数が少ない地域となりますと、算出方法の設計によるのですが、どうしても施設が少ない地域ほど数値が大きくなりがちというような特徴もございますので、もちろんこれだけで施策に取り組んでいただくというものではなく、そのほかの様々な実情を踏まえて確保策に取り組んでいく必要があると考えておりますので、医療提供体制を第９次医療計画に向けて考えていく中でも、引き続きこういったところも検討していければと考えております。
それから、地域枠のところは。
○三浦構成員 今後、特に地方においては小児科医・産婦人科医の確保がなくては医療計画も立てられないというような状況だと思いますので、具体的には地域枠小児・産婦人科医の確保というところでどのような対策が取られているのかという好事例を集めていただきたいです。よろしくお願いいたします。
○榊原専門官 御質問ありがとうございます。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、細野構成員、よろしくお願いいたします。
○細野構成員 日本周産期・新生児医学会の細野です。
PICUを含めて広域医療というお話が出てきていたかと思いますけれども、NICUの歴史を含めても、2000年前後のとき、NICUが足らないときに、私は埼玉県にいたのですけれども、そのとき、東京都にかなりの患者さんをお願いしていたということがありました。今後、集約化が進んでいったときに、今の医療圏で考えると行政単位ですので、都道府県単位の医療計画になるかと思いますけれども、ただ、実際に私も埼玉県に去年まで勤めていましたけれども、埼玉県の上のほうは群馬のいわゆる医療圏で群馬に患者さんをお願いしていたとか、そういういろいろな事情があるかと思いますので、都道府県だけで考えるのではなくて、隣接県との情報交換という場を国としてもしっかり助言していただいて、各隣接県での集約の考え方というのをあれしていかないと、思っていたところ以外のところが医療事業としてすぽっと抜けてしまう可能性がありますので、その辺のところも御検討いただければという意見でございます。
以上です。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、濵口構成員、よろしくお願いいたします。
○濵口構成員 日本医師会の濵口でございます。
様々丁寧な御説明をありがとうございます。
産婦人科のほうから関沢先生、三浦先生が言われましたように、63ページの地域連携周産期医療体制モデル事業におけるモデル医療機関の例は非常に大事なところなので、しっかり議論していく必要があると思います。現在は一次医療機関、二次医療機関、三次医療機関で役割分担をしながら周産期医療体制をつくっているという現状がございますので、もう少しこの定義づけというか内容の議論を今後しっかりしていけたらなと思います。
あともう一つ、先ほどから出ていますように、やはり少子化がどんどん進んでいまして、国が示されましたNICUの目標病床数も、今、十分に超えている状況にございます。その中で、総合周産期母子医療センターが112施設、それから、地域周産期母子医療センターは297施設とかなりの医療機関がございます。その中で、NICUは絶対に必要な病床でございますけれども、一方で、その医療機関は医育機関でもございますので、症例数を確保しなくてはいけない。そういうことから考えると、総合周産期母子医療センター、それから、地域周産期母子医療センターの位置づけといったものを国としてはどのように考えているかということをお聞きしたいと思います。もし具体的な要件というものがありましたら教えていただきたいと思います。
以上です。
○田邊座長 この点、いかがでございましょうか。
○榊原専門官 事務局でございます。
濵口構成員、御質問いただきましてありがとうございました。
周産期母子医療センターの位置づけというところの御質問だったと認識してございます。総合と地域とそれぞれ医療計画における指針を国のほうでお示ししておりまして、例えば施設の病床の要件ですとか、人員配置要件をそれぞれ設定しているところ、詳細については割愛をさせていただきますが、例えば総合周産期センターですとMFICUを整備する。それから、NICUを整備する。また、24時間体制で緊急時の対応が可能、もちろん地域周産期母子医療センターともかぶる部分もございますけれども、こういったところで機能を提示させていただいて、それに基づいて都道府県のほうで指定・認定されているという形になってございます。総合周産期母子医療センターのほうが例えば細野構成員にお示しいただいたような超早産児のような対応については整備されているところが比較的多いとは認識しております。
○濵口構成員 ありがとうございます。
ただ、地域によっては、地域周産期母子医療センターであってもMFICUを申請しているところもございます。それはしてはいけないということではないと思いますので、そういった意味で、かなり機能がオーバーラップしている地域があると思います。だから、たくさん施設があっても、NICUの患者さんの取り合いみたいになってしまったら意味のない話になりますので、そういったところも現実というものを考えて、定義上だけではなくて、各地域の事情を考えて医療提供体制というものを考えていけたらと考えております。ありがとうございます。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、内田構成員、よろしくお願いいたします。
○内田構成員 日本麻酔科学会の内田でございます。
２点ほどあります。
厚労省様からお示しいただいたプレゼンテーションで、先ほど関沢構成員からもコメントがありました63ページのモデル事業の部分につきましての麻酔科学会としての認識といたしましては、まず、無痛分娩の需要が急速に増えているという状況はございます。現状、今お示しできませんけれども、我々のほうで把握しているところで申しますと、分娩施設の中で無痛分娩に麻酔科医が関わっているのは十数パーセントであるという認識でございますけれども、一方で、無痛分娩数で言いますと半数を超えるぐらいを麻酔科医が関与しているという数字もございます。特に東京都のように補助が出始めているということで、今、急速に無痛分娩の需要が増加しているところでは、実際に麻酔科医が担当する病院自体が増えてきているということもございまして、そこの流れを見ながらいろいろ判断をする必要があると思っておりますけれども、いわゆる無痛の手技そのものを行う、産婦人科の先生方が実際に担っている部分というのはまだ非常に大きいということは事実でありまして、その部分を制限するような施策であるとは私は今回のモデルに関しては認識しておりませんで、麻酔科学会、麻酔科医の懸念点というのは、あくまで無痛分娩が増えることによる産科救急の増加に対応できる状況かどうかということを視点に麻酔科学会としては意見を申し上げているということになってございます。
ですから、このモデル事業も麻酔科専門医がいるいないということを、実際に無痛分娩ができるできないを左右するというところまでの制限はしていないと認識しておりまして、もしそのような施策と受け取れるものがもしあるのであれば、麻酔科学会としても麻酔科医が責任を持って全ての無痛分娩をカバーできませんので、いずれにしても全ての関わられる方々が安全に実施できる体制をつくるということを中心に考えていっているということを麻酔科学会の立場から一つ申し上げたいと思います。
それからもう一つ、本日は小児・新生児医療に関連した御発表が中心ですので、その辺りに関してなのですけれども、最初にお示しいただいた青森県の施策に関しては、地域で全て医師の偏在とかを何とか対応されるという意味では非常に興味深く拝見したのですけれども、先ほどたしか津軽医療圏ですか。弘前の領域で病院の統廃合があったということで、国立弘前総合医療センターというところに小児科が統合されたという資料をお見せいただきました。その結果、弘前市立病院が閉院になったということで小児科医ゼロという数字をお示しいただいていますけれども、統合した結果が７名だった旧国立弘前病院が９名に増えたというのは、これは想像ですが、弘前市立病院から常勤のドクター２名が異動されたということかもしれませんけれども、集約化というのは、やはり集約化された施設が、集約された結果、なくなった地域の診療に関してもある程度担っていくという部分も含めての統廃合であると考えないといけないと思っております。
恐らくそこは行政の立場から非常に御検討されたのかと思いますけれども、数字だけ見ますと、弘前市立病院の近隣の方々は医療を奪われたというような非常にマイナスな印象で終わってしまっているような、単に不便な状況だけになったという感じになると思うのですけれども、一方で、弘前総合医療センターもそんなに増えていなくて、多分もともと非常に厳しいところが何とかなったというような、ちょっと一息つける程度のものかもしれませんけれども、本来はこういった集約化するという場合には、そこの施設にいらっしゃる方々がもっと多く、様々なことにプラスアルファのエフォートを割けるぐらい余裕を持たせないといけないと思っております。
その意味で、特にNICUと、そこから、滝田構成員からもお話がありましたバックトランスファーの人材とかも結局そこに集約化されてしまうと、バックトランスファーされたところで患者さんの扱い方が分かりませんという施設ばかり周りにあっても困りますので、集約化のときはもっと思い切って人数を増やして、バックトランスファー施設のほうにも人を派遣するとまでは言いませんけれども、少なくとも人の交流をするという形で、NICUの人材が増えた場合に、全ての人がNICUで働く必要がないというか、特にNICUに関しては、感染症の流行期などでは急激に呼吸不全でECMOが必要になったり、季節ごとに必要な人員の数が大幅に増減する領域だと思っております。病床数もそれに合わせて変えてもいいと思いますし、そこで働く方々も変えてもいいと思います。
麻酔科の領域で言いますと、一時期、コロナ禍のときに、集中治療医が足りないと言われたときに、麻酔科医が集中治療を担う、いわゆる予備役兵ではないですけれども、そういう形で日頃からいざというときのICU勤務ができるような体制をつくるとか、そういう話題が出て、コロナ禍のときにはそこにはまだ部分的にしか対応できませんでしたけれども、複数の領域を重症から準重症ぐらいまでのところがカバーできるような医師を大量にといいますか、十分な数育成して、その方々で地域全体をある程度カバーできるというような体制も行政の立場として挑戦していただきたい、でないと、恐らくそこの挑戦は困難だと思うのですけれども、特定の病院だけの努力では難しいと思いますので、ぜひお考えいただきたいなと思って発言をさせていただきました。
以上です。
○田邊座長 ありがとうございます。
１点だけ御質問がございました。
○守川参考人 青森県の健康医療福祉部の守川でございます。
御意見をいただきましてありがとうございます。津軽医療圏におけます国立弘前総合医療センターの集約化に関しての御質問だったと認識してございます。
おっしゃるとおり、国立弘前病院と弘前市立病院から常勤医が７名、２名で合計９名となっているといったところが結果でございます。一方で、今御発言がございましたように、もう少し集約化するのであれば医師を増やすべきではないかといった議論は当然ございまして、弘前大学のほうからももう少し増やしてはどうかといった御意見があったと認識してございます。一方で、国立弘前総合医療センターは国立病院機構でございまして、様々なお考えがあるということで、９名というのが病院としての小児科医の上限であると認識があったと認識してございますので、様々な議論、もちろん増やすという議論もあった中で、結果としてはこの人数になったといったところでございます。
また、ベッド数に関しましては、集約される前は51だったのが33になったということでかなり集約化されて、一人一人の医師の働き方に関しましては変わったと認識してございます。NICUとGCUに関しては変わりない数字ということで、地域を支える医療はそのままにして、全体的なベッド数を減らし、数を増やしてもよかったのですけれども、いろいろな議論の中で９名の据え置きになったといったところを御理解いただければ幸いでございます。
以上でございます。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、宮川構成員、よろしくお願いいたします。
○宮川構成員 よろしくお願いいたします。日本助産師会理事の宮川祐三子です。
御説明ありがとうございます。
小児医療の提供体制についてですが、子どもの受診の場合には、病気の子どもだけではなく、きょうだい児も一緒に受診されるというケースが非常に多くあります。そのため、受診までに長時間を要することは親にとって体力的にも経済的にも負担が大きくなる要因となります。このような点を御配慮いただき、今後の体制で検討していただきたいと思います。
２つ目の小児医療の提供体制についてですが、新生児医師の専門的資格取得のための症例数の少なさのお話がありましたけれども、NICUにおいても助産師は一定数業務をして、母乳育児、それから、母子へのケアに従事しています。NICUにおける看護技術の習得には、一般病棟での看護技術の習得に較べ、より多くの時間を要します。教育体制においてもご考慮いただきたいと考えます。 また、新生児医療の集約化が進められた場合に、嘱託医療機関をお願いしております機関が要件を満たさなくなる可能性も出てくるかと思います。このような場合には十分な御配慮を自治体などへお願いしたいと思います。
以上です。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、井本構成員、よろしくお願いします。
○井本構成員 ありがとうございます。日本看護協会の井本でございます。
本日は様々な御説明をありがとうございました。
２点申し上げたいと思います。
１点目、今回の議論は医療提供体制ということなので、論点には上がっておりませんが、前回も滝田構成員のプレゼンテーションのときに申し上た子供にとっての療養環境の整備特に小児医療が集約化され混合病棟が増える中で子供が不利益をこうむることがないような療養環境の整備についても、ぜひ今後の論点に含めていただきたいと考えております。
２点目は小児医療提供体制の役割分担等の話が構成員から出ておりますが先ほど宮川構成員のお話にあったように、看護職の実践にも影響が及ぶと思っております。このようなことが情報として看護管理者の耳に入るように、細野構成員もおっしゃっておられましたが、都道府県だけではなく、隣接県の協議会と協議をする場にぜひとも看護管理者等を入れていただき、周産期医療の提供体制の質が担保されるようにお願い申し上げたいと思います。
また、先よりたくさんの御意見があるモデル事業に関しても、高知県のこうのとりセンターの事例では高知県看護協会がメンバーとして入っております。助産師が例えば産科医師と協働しようと思っても、病院全体としての了解、看護管理者の理解がないとなかなか産科医師との協働の議論にならない、結びつかないところでもございますので、そのような協議をする場にもぜひ看護管理者が入れるよう実施要項に御配慮いただきたいと思います。
以上でございます。
○田邊座長 ありがとうございました。
一応皆様方から一通り御発言いただきました。非常に貴重な御意見をありがとうございました。
今回はこの議題に関してはここまでとしたいと存じます。
最後に事務局から何かございますでしょうか。
○榊原専門官 事務局でございます。
先ほど三浦構成員から御質問いただいておりましたが、回答ができておらず、大変申し訳ありません。
地域枠の好事例等について御質問いただいていたかと思いますけれども、厚労省においては、各都道府県の地域枠の状況ということで、診療科の取扱いも含めて調査等を行っているところですが、実際に個人個人がどのような診療科に最終所属しているかということまでは追い切れていないというところが現状でございます。実際に産科、小児科といった診療科のみに限定した地域枠というのはかなり限られているというところも現状ございまして、その取扱いについては、関係部署とも連携しながら慎重に検討してまいりたいと考えております。
以上です。
○下山補佐 事務局でございます。
本日は活発な御議論をいただき、ありがとうございました。
次回のワーキンググループについては、詳細が決まり次第改めて御連絡いたしますので、引き続きよろしくお願いいたします。
○田邊座長 これで本日のワーキンググループは終了でございます。
お忙しい中御参加いただきまして、また、活発な議論を賜りまして、ありがとうございます。
それでは、閉会いたします。
構成員の皆様におかれましては、御多用の中、御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
医政局地域医療計画課の下山と申します。どうぞよろしくお願いいたします。
本ワーキングは、オンラインによる開催とさせていただいております。
本日は、今村構成員は御欠席との御連絡をいただいております。
また、本日は、参考人として青森県健康医療福祉部部長、守川様に御出席いただいております。
続きまして、資料の確認をさせていただきます。
本日の資料は、資料１「守川参考人提出資料」。
資料２「細野構成員提出資料」。
資料３「小児医療及び周産期医療（新生児医療）の提供体制等について」となります。
資料に乱丁・落丁等がございましたら、事務局までお声がけください。
冒頭のカメラ撮りについてはここまでとさせていただきますので、カメラの方は御退室をお願いいたします。
以後の議事運営は田邊座長にお願いいたします。
○田邊座長 それでは、議事のほうに入ってまいりたいと存じます。
本日の議題は「小児医療及び周産期医療（新生児医療）の提供体制等について」でございます。
まずは、本議題につきまして、青森県健康医療福祉部守川参考人から御説明をいただきたいと思います。
では、よろしくお願いいたします。
○守川参考人 皆さん、おはようございます。青森県の健康医療福祉部の守川と申します。
本日は貴重なお時間をいただきまして、感謝申し上げます。
では、青森県の自治体病院機能再編と小児科の集約化について御説明申し上げますので、スライドをお願いいたします。
では、よろしくお願いいたします。
次のページをお願いいたします。
これは青森県の小児医療の現状等を示した図でございます。皆さんも御存じのとおり、青森県は全体で医師がかなり少ない状況でございますが、１つ目のポツにありますように、小児科を標榜しております医療機関が減少している状況でございます。
真ん中の左の図を見ていただきますと、平成30年度が左、令和５年度が右に書いてございますが、この約５年間で39の医療機関が減少している状況でございます。また、小児人口１万人当たりの小児科医師数は全国平均を下回っております。
下の左のグラフを見ていただきますと、小児科医師数の推移でございます。全国の小児科医は増加しているところでございますが、青森県のほうでは令和２年に145人まで増加いたしましたが、なかなか小児科医が増えない状況でございました。
一方で、右側の小児科医師数の推移を御覧になっていただきますと、小児人口１万対でございますので、小児人口の減少とともに相対的に小児科医師の数が増えているといった状況が理解できると思います。
なお、青森県は、右の上の図に書いてございますように６つの医療圏で構成されております。
次のページをお願いいたします。
まず、西北五医療圏の自治体病院機能の再編について御説明申し上げたいと思います。
一番上の四角の中でございますが、西北五医療圏の小児科医師偏在等についてでございます。
１つ目のポツでございます。西北五医療圏は小児科医師偏在指標が81.7と極めて低く、相対的な医師少数区域となってございます。
また、２つ目のポツでございますが、西北五医療圏の自治体医療機関におきまして、小児科医が配置されているのは旧西北中央病院と旧公立金木病院の２病院でありました。
真ん中の四角でございますが、西北五医療圏の自治体病院再編につきましては、平成17年の市町村合併により、西北五医療圏は広大なエリアを抱える１市３町に再編されました。そこで、複数の自治体病院が存在する中で、医師不足、医療機能の重複及び財政的な課題に対応するため、病院機能の集約と分化が急務となりました。
一番下の四角でございますが、そこで再編計画を自治体でつくることとなりました。平成17年に策定いたしました「西北五地域における自治体病院機能再編成マスタープラン」に基づきまして、病院の再編成に向けた取組が進められました。結果といたしまして、平成26年には再編成の対象となった５つの医療機関は、３つの病院と２つの無床診療所へと機能が再編・集約化されました。
次のページを御覧になっていただきたいと思います。
この集約化に関しましては、医療従事者の過重労働の軽減、あと、解消に資すること、また、僻地勤務や特定診療科における肉体的な激務や心理的重圧について様々な面で適切な対応が求められており、特に自治体病院機能再編等による医療連携体制の再構築、産科・小児科の重点化、県と大学との連携・協力を含めて勤務医師を支援する体制の充実が必要とされまして、小児科の重点化が図られたところでございます。
再編前の姿といたしましては左側でございますが、運営主体は市町となってございます。下のほうを見ていただきますと、旧西北中央病院は常勤が２名、非常勤が５名、旧公立金木病院は常勤がいませんで、非常勤が３名でしたが、右側の図を見ていただきますと、再編することにより、小児科医師はつがる総合病院が常勤が４名と倍に増えまして、非常勤は４名でございます。かなぎ病院は続けて大学とつがる総合病院と連携しながら、非常勤を減らすことなく継続して派遣することができた状況でございます。
病床数に関しましては、公立金木病院が120床から50床へ、つがる総合病院は412床から438床へ、鶴田中央病院が100床から無床診療所に、また、つがる成人病センターは92床から無床診療所に、鰺ヶ沢中央病院は100床から56床へとかなり病床数の削減も行われているところでございます。
次のページをお願いいたします。
次に、津軽医療圏の自治体病院機能の再編についてでございます。先ほど申し上げました西北五の南東側に位置する地域でございます。
こちらの地域でございますが、一番上の四角でございますが、津軽医療圏の小児科医師偏在指数は177.8で、全国平均を上回っているところでございます。一方で、津軽医療圏の医師偏在指標は237.4で高い状況でございますが、市町村別に見ますと、圏域内で医師多数としているのは弘前大学医学部がある弘前市のみでございまして、他の市町村の人口10万人対医師数は全国平均を大きく下回っている状況でございます。
経緯でございます。まず１つ目のポツでございますが、津軽医療圏では中小規模の病院が多数存在いたしまして、一部の病床の利用率の低迷、病院の健全経営が課題となってございました。また、二次救急医療は輪番制により維持されておりましたが、医師不足等により輪番病院が減少しまして、二次救急医療の体制維持が大きな課題となってございました。
その結果、再編計画といたしまして、平成28年地域医療構想調整会議において、県から病院機能を統合・再編することを進められました。平成30年に国、県、弘前大学、弘前市により締結された「新中核病院の整備及び運営に係る基本協定」に基づき、再編に向けた取組が進められ、これも年度がかかっておりますが、令和４年１月、国立弘前総合医療センターが開院しまして、同年３月末をもって弘前市立病院が閉院いたしました。
次のページをお願いいたします。
その結果、津軽医療圏の中核施設として小児科医の集約化が行われ、国立弘前総合医療センターに集約化された形となりました。
また、津軽医療圏での周産期医療中核施設として、新生児集中治療室（NICU）を24時間体制で運営することが可能となりました。
また、津軽医療圏における小児救急輪番制度による夜間・休日の小児二次救急の３分の２を担うことができるようになりました。
左下が再編前の姿でございますが、弘前市内に近接して２病院があったところでございます。旧国立弘前病院の小児科の常勤は７名、弘前市立病院の常勤が２名でございました。
右でございますが、再編後の姿といたしましては、国立弘前総合医療センターは９名に常勤を増員しているところでございます。弘前市立病院は閉院でございますので、常勤、非常勤ともにゼロとなってございます。
最後のページでございますが、次のページをお願いします。
右上の青森医療圏でございますが、今、青森県立中央病院と青森市民病院が統合する方向で話が進んでございます。これも青森市内にある大きな病院でございまして、２病院でございまして、ただ、小児科が分散されている状況でございますので、集約化することを今計画してございます。
集約化し、統合新病院が設立した後はMFICU、NICU、GCUを設置し、ハイリスクの母体・胎児や新生児が適切な医療を受けられるように体制を充実・強化することとなってございます。それに当たりましては、弘前大学医学部附属病院と密な連携を取りまして、小児科医の増員を図ることとしております。また、それだけではなく、青森県立あすなろ療育福祉センターとの連携を強化いたしまして、障害児医療・療育に対応したいと考えてございます。
まとめでございますが、下のほうのちょっとビジーなスライドでございますが、青森県におきましては地域医療連携推進法人等の連携が極めて重要であると考えておりまして、地域医療連携推進法人の拡大を計画しているところでございます。今申し上げました青森地域においては、今年度、地域医療連携推進法人が設立されたところでございます。また、西北五地域、上十三地域、下北地域でもそれぞれ連携をしておりまして、上十三まるごとネットにおきましては連携推進法人が既に令和４年に設立されているところでございます。さらに津軽地域、八戸地域とございますが、連携推進法人の設立など連携を進めてまいりたいと考えております。
また、真ん中より下の県の取組と書いてあるところでございますが、全県連携の枠組みの右側に書いてあります県・県立中央病院・弘前大学の三者による医師派遣・配置調整会議といいますのは三者協定と言われるもので、三者で協定をし、全ての市町村から医師派遣の希望等をアンケートで毎年聞き取りをした上で、どのように医師を派遣するかという協議を行ってございます。そういった取組も含めながら、今後も連携をしてまいりたいと考えてございます。
以上でございます。御清聴いただきありがとうございました。
○田邊座長 御説明ありがとうございました。
続きまして、日本周産期・新生児医学会の細野構成員より御説明をお願いいたします。
では、よろしくお願いいたします。
○細野構成員 よろしくお願いいたします。日本周産期・新生児医学会の新生児側の代表といたしまして、私のほうから「新生児医療体制維持のために」ということでお話をさせていただければと思います。
スライドは次をお願いいたします。
新生児集中治療の歴史ということですけれども、新生児集中治療というのは、1970年代後半ぐらいから呼吸管理ができるようになってきて、80年代になって本格的な新生児集中治療室が各地にでき始めたという経緯がございます。
その当時は人口増の時代でしたので、NICU、GCUが足りないというような状況がありまして、新生児の入院ができない、または重篤な母体搬送を新生児側の影響で取れないということがありまして、国の施策として新生児集中治療室の整備拡大ということが始まったわけでございます。そのときには、考え方としては出生1,000当たりNICUを３床を目標に整備して、NICU１床に対してGCU２床という形で、NICUを12床整備した場合にはGCU24床を整備するというような形で整備が進んできたという歴史があります。
そのときに、看護基準としては、NICUの場合は患者さん３人に対して１人、GCUの場合は６対１という基準で置いておりました。ただ、近年、NICUの治療というのは成人とほぼ同等の治療をしておりますので、ECMOを回したり血液浄化をするというような形で成人のICUの基準２対１を一部取り入れるというようなことで新たな加算ができたということになります。
ただ一方、御存じのとおり、出生数が減ってきているということで病床数が過剰になってきているということがありまして、３床の目標でつくっていきましたけれども、出生数が減少したというところで、平均するとNICUが出生数に対して４床ぐらいを超えるところまで来ている。あとは、GCUに関しても、早産児がかなり減ってきているということでNICU、GCU等も空床ができている地域があるというのが現状でございます。
では、次をお願いいたします。
新生児というと出生後28日未満のお子さんですけれども、我々小児科で特に新生児をサブスペシャリティーとしてNICUに勤めている医師の業務としては、新生児期に発症した状態が完全によくなるまでは新生児期を超えても診ていくということで、以下の業務があります。極端なことを言うと、今、移行期医療というのがかなり充実してきましたけれども、場合によっては成人になった新生児期発症のお子さんを診ているというところもまだございます。
現在、生育限界ということで、従来、在胎28週、24週、22週と生育限界が引き下げられて、現在は在胎22週以上で出生したお子さんをNICUの管理の下で治療しているという形になります。それ以外に、一般の産科病棟内で何もないお子さんというのは新生児室で産科側で管理されていますけれども、ただ、多くの病院では出生後24時間以内に小児科医が目を通す。診察をして、問題がないかどうか、あと、退院が可能かどうかという２回のポイントでは最低小児科医、新生児科医が赤ちゃんを診察しているということになります。
業務としては、NICUでの治療以外に、ハイリスク新生児が予想される場合の分娩立ち会いということで、これは後で帝王切開率などを含めてお示しします。
あと、出生後に蘇生が必要になったお子さんの処置ですね。赤ちゃんというのは、皆さん方はほぼ何もなく生まれてくるとお考えかもしれませんけれども、15％のお子さんは何らかの介入が必要になっているというのが現状でございます。
あと、退院・転院の調整ということになりますけれども、退院後、在宅医療に持ち込むお子さんもかなり増えてきていますので、退院調整をしなくてはいけないとか、今、集約化の問題が出てきていますので、遠方からお子様が来る場合もありますので、地域である程度診られる体重になったらそこへ戻すということで、退院調整が必要になってくるということになります。
あとは、今、産科の先生方の超音波診断等も非常に発達していますので、お腹の中で胎児期にいろいろなことが分かってきているということで、産科の先生と一緒にお母さんのほうに行っていろいろな説明をしていくというようなプレネイタルビジット。あとは、生まれた後のお子さんが健やかに成長していくかどうかというフォローアップ外来も我々の重要な職となっております。
あとは、RSウイルスが今非常にはやっていますけれども、そういった予防薬が保険適用になっている一部の疾患に関しては我々の手で処方しているということになります。
では、次をお願いいたします。
これは我々が一番NICUで診るお子さんは、やはり1,500ｇ未満のお子さんをどれぐらい数を診るかということ、ここがNICUの実力になっているので、がん登録みたいに全数登録はないのですけれども、NPO法人を介して日本の現状、1,500ｇ未満で生まれたお子さんのデータベースを作っております。Neonatal Research Networkという組織で解析をしているわけでございますけれども、1,500ｇ未満のお子さんで考えると、帝王切開の率は非常に高いということになります。通常の正期産児のお子さんを扱う病院では大体25％ぐらいの帝王切開率ですけれども、それをはるかに超える帝王切開の分娩が行われている。帝王切開をすると、我々はそこに最初から立ち会いますので、大体30分から１時間はそこに人手が１人か２人割かれるという形になります。
次をお願いいたします。
NICUで一番重要なのは呼吸循環管理というので、その代表的な疾患としては、肺の未熟性に伴って生じる呼吸窮迫症候群ということになります。これは未熟性に伴うものですので、週数が短いほどその罹患率は高いということで、28週が大体1,000ｇ前後のところですけれども、それ以上の週数が短いお子さんだとやはり８割近くは呼吸管理をするというのが現状になります。
次をお願いいたします。
こういったお子さんは人工呼吸器を使って管理をするわけですけれども、週数がたつに従って呼吸状態が改善してきて、人工呼吸器から外れるということになるわけです。ただ、やはり一部のお子さんは慢性肺疾患という形で、ここは修正36週という時点ということで書かれていますけれども、これは出生時の在胎週数に生後の週数を加えていって、予定日のところを修正40週と呼んでますけれども、その４週間前の時点で、これは世界的にこの時点で慢性肺疾患の診断をしているのですけれども、それで見ると、在胎週数が短いほどの慢性肺疾患の罹患率は高い。さらに、この修正36週の時点でもまだ人工呼吸が必要だというお子さんが1,500ｇ未満のお子さん全体で見ると10％から20％いるということになり、
次のスライドをお願いいたします。
我々、高度成長時代にNICUをやっていたときに、本当にちっちゃいお子さんを助けることに意義があるのかという議論が出たことがあります。そういったところでアウトカムを見ていくと、在胎週数別の死亡率というのが一つのアウトカムとしてあるわけです。見ていただくと、この在胎22週、生育限界と言われるところでも40％のお子さんは亡くなっていますけれども、逆に60％のお子さんは助かっている。週数が上がってきて、25週以上になってくると、亡くなるお子さんは10％という具合になってきているわけでございます。
では、次のスライドをお願いいたします。
助けるだけで、その後、その子たちが社会的にしっかり適応できるかということは、神経学的後障害ということで見ていくわけでございます。
ここでは３歳児時点の神経学的後障害をお示しします。一つは発達の指数というところで、100が平均で見ていくと、正常範囲というのは70以上を規定しますので、87から90ぐらいのところで平均があるということで、もちろん100を超えるお子さんもいますし、逆に70を割るお子さんもいますけれども、平均的には社会に適用できるというのが現在の成績でございます。
次のスライドをお願いいたします。
一方、脳性麻痺と言って手足の動かし方に支障が出るというお子さんの率ですけれども、これは年度別で見ていますけれども、2013年から2022年のところで見て、大体4.9％から7.3％というところでほぼ固定化して、改善があまり見られていないというので、今の医療水準がマックスに達しているというような考え方でいいのかもしれません。
次をお願いいたします。
一方、病院の在院日数、病床稼働率に関係してくる早産の入院期間の目安というのは大体どんなものかということをお示しします。そうすると、超早産児の場合は、予定日から１～２か月プラスするというところで、週数がいけば大体予定日前後で帰れるということになりますので、例えば22週のお子さんで考えると、約６か月入院期間が必要になる。32週のお子さんだと２～３か月という形になるわけです。
一方、出生体重によってNICUの管理料を取れる期間が決まっておりますので、1,000ｇ未満のお子さんだと90日、1,000～1,500ｇのお子さんだと60日ということで、本当に集中治療が必要な日数としてはほぼカバーできるというところはありますけれども、ただ、22週のお子さん等は人工呼吸が長期化するのでこの日数を超えてしまって、NICUからGCUに移せないというようなことはありますけれども、それでも加算切れになってしまうというのが現状でございます。
次をお願いいたします。
実際の早産出生数の推移を左にお示しします。これは31週未満のお子さんのところを左側に、それ以上のお子さんのところ、32週から36週を右側にお示ししていますけれども、32週未満のところでは３つの区分に分けております。2000年代に入って、やはり早産児のお子さんの数がかなり減ってきているというのは、このグラフを見ていただければ分かるかと思います。
左側の数字はNICUに入ってくるお子さんの数になってきますので、ここが減ってくることによってNICUの病床稼働が悪くなってくるということになります。
右側の32週から36週、かなりの数の出生数はありますけれども、ここは在院日数が短いし、GCUに入院するお子さんの数と考えていただければいいのですけれども、そういったところでかなり減ってきているというのはこれを見ていただければ分かるかと思います。
次をお願いいたします。
一方、我々新生児専門医という者は日本周産期・新生児医学会のところで機構認定のものがありますけれども、これの数を見ていくと、右側が総数のグラフと男女別になっております。
右側のグラフを見ていただくと、オレンジが女性医師で、もう一方のほうが男性医師という形になりますけれども、女性医師に比べて男性医師の増加が少ないということになります。
左側のグラフを見ていただくと、35歳から39歳のところ、一番NICUとして戦力になるところの専門医が増えていないということになります。総数としては増えていますけれども、その中でやはり女性特有の今年子供を産んで子育てというところで、一番戦力になる年齢層が当直ができないとか、種々の問題が出てきているということと、65歳以上の新生児専門医というのも現状ではNICUで働いていなくても専門医を維持しているということで、数はいるけれども、実際にNICUでフルに24時間働ける医師というのはさほど増えていないというのが現状かと思います。
次をお願いいたします。
出生数の減少による新生児医療への影響をまとめてみました。
これを見ていただくと、地域によってNICUの病床数が過剰になっているということは従来から言われているわけでございます。特にNICUの病床稼働に関与するのが超・極低出生体重児です。ここのところが例えば22週の子が昨年より１人減れば、６か月間病床を埋めていたお子さんが１人いなくなってしまうということで、かなり病床稼働率には影響してくる。
あとは、軽症化してくると、従来はNICUにいて、新たな入院が入るとNICUから無理無理GCUに動かしていたということがあったのですけれども、今は簡単にNICUからGCUに移せるというような状態になってきていますので、NICUも空いておりますし、GCUからの退院も早くなってくるというので、GCUも病床が空いてきているということになります。
あと、周産期センターの二極化ということで、人員のいるところにはやはり希望者が増えて人が集まっているということになりますし、地方などで人がいないところは人が集まらないということで、集約化の議論の前に、自然淘汰的に施設が減ってきているというのがNICUの現状かと思います。
あとは、小児科病床患者も、NICUで管理する患者が軽症化してくると、その後再入院のリスクが高いお子さんが多かったのですけれども、これもその数が減ってくるので、小児科病床の入院数も減ってくるということにつながるかと思います。
あとは、NICUを実際に閉鎖して統合するということになると、NICUのあるところはほぼ産科病床、ハイリスクを扱っているところでございますので、ハイリスク妊婦が受け入れられなくなって、産科の医療も縮小せざるを得ないということで、小児と産科というのは常に連動して考えていかなくてはいけないということになります。
一方、病床が空いてくると、患者数の増加を病院幹部から言われるわけでございますけれども、なかなか増加の工夫の余地が少ないというのが周産期医療の現状かと思います。
次をお願いいたします。
一方、専門医育成のところから見ていくと、研修に必要な症例数が不足してきているということがありますし、指導医と新生児の専門研修医の勤務時間は、後で示す働き方改革によって総勤務時間が減ってきていますので、重なりが減少して十分な指導ができないということも言われてきています。
あとは、継続診療の機会が減少しているということで、我々の時代は、決してよくはなかったのですけれども、重症の患者さんがいれば３日４日病院に泊まっているということがありましたけれども、今はそういう状況ではなくなって、細切れの診療経験にしかならないということがあるわけです。
あと、フォローアップ外来というその後の赤ちゃんの成長、発達を見る機会も減少してきている。
あと、学会等の学外活動の意欲の低下が見られてきているということがあります。
次をお願いいたします。
一方、働き方改革が導入されて、病院としては収益面で考えると新生児の特定集中治療室管理料１というのが非常に大きな魅力になっているわけです。そのためには当直医を必ず配置しなくてはいけないということで、Ｂ水準以上の時間数を確保しないと、今の人数では増員はほとんどされていませんので、これで対応しているという施設なので、やはりかなり負担がかかっているということになります。
従来は当直できる医師というのは決まっていたわけですけれども、ただ、年齢が上がりについて回数が減ってきているということがありましたけれども、今は若い先生方の勤務時間の縛りがありますので、そうなると平均化せざるを得ないということで、かなり上の先生の負担も増えてきているということになります。
あとは、連続勤務ができませんので、当直した先生が午後の外来等に携わる、いわゆるフォローアップ外来をするというような機会も減ってきているということになります。
では、最後のスライドをお願いいたします。
新生児医療の集約化は避けられないということは我々も十分考えております。ただ、やはり集約化するには、NICUの事情だけではなくて、産科、小児科両方のバランスを考えて病床を考えていかなくてはいけないということになるかと思います。
一方、患者さん側から見れば、居住地と医療機関の間の移動時間が延長していくということで、国のほうでも交通費の補助等の施策を打っていただいていますけれども、母子分離のことから考えたりすると、やはり宿泊型の施設等を整備するという選択肢もあり得るのかなと。あと、バックトランスファーですね。治療が終わって、御自宅の近くにある程度受け入れられる病院があれば、そこに救急車を使って戻すということができるかもしれませんけれども、これも戻り搬送の場合は実際の救急車が使えないという現状がありますので、搬送手段を今後考えていく課題もあるのかと思います。
最後、NICU・小児の当直が無理なく組める人数だけの人員だけではなくて、やはりNICUの業務として外来診療というのも大きな柱になっていますので、そういったことができる人員配置というのが重要になってくるかと思います。
私からは以上になります。御清聴ありがとうございました。
○田邊座長 細野構成員、ありがとうございました。
続きまして、事務局より資料３の説明をお願いいたします。
では、よろしくお願いします。
○下山補佐 事務局でございます。
資料３を御確認ください。
それでは、小児医療、新生児医療に関する提供体制等につきまして説明させていただきます。
それでは、次をお願いいたします。
２ページ目、３ページ目は、前回までのワーキンググループで頂戴いたしました小児医療体制についての御意見をまとめたものでございます。
２ページ目は医療提供体制、特に集約化についての御意見、また、小児救急医療についての御意見をまとめさせていただいております。
次をお願いいたします。
３ページ目については、特に地域における小児医療体制についての御意見、また、オンライン診療についての御意見をまとめさせていただいております。
次をお願いいたします。
４ページ目は、現在の医療計画で定めております小児医療体制をお示ししたものでございます。
次をお願いいたします。
５ページ目は小児の入院患者数についてでございます。年度ごと・月ごとの変動が大きく、感染症等の流行を受けやすいといったことが考えられると思います。
次をお願いいたします。
また、小児の入院医療におきましては、感染症や各臓器別疾患に加えまして、新生児や先天性の疾患等にも対応しており、幅広い専門性が求められるといった実態がございます。
次をお願いいたします。
７ページ目、主に病院に勤務する小児科医師でございますが、全体としては増加傾向です。40代以上の医師の割合が増えておりますが、若手医師につきましても継続的に養成・供給がされているという現状でございます。
次をお願いいたします。
また、小児科医師の約４割が女性医師でございまして、他の診療科と比較しても割合が高い傾向がございます。
次をお願いいたします。
また、小児科や産婦人科医師は、他診療科と比較しまして月に４回以上宿直・日直を行っている割合が高いといった傾向がございます。
次をお願いいたします。
各都道府県におきまして、小児救急医療を含めて常時小児の診療ができる体制の単位としまして小児医療圏が設定されております。14都県におきまして二次医療圏と異なる小児医療圏が設定されております。
次をお願いいたします。
こちらは小児医療圏ごとの二次あるいは三次の小児救急を担う施設数を示したものです。約３分の１の小児医療圏では１施設である一方、複数の施設で救急医療を分担している医療圏もあり、地域差を認めます。
次をお願いいたします。
こちらは小児医療圏を15歳未満人口と救急医療機関数でプロットしたものです。人口の多い医療圏ほど医療機関数も多くなる傾向がある一方、同じ人口規模で比較した場合にも医療圏内の医療機関数にばらつきが見られます。
次をお願いします。
こちらは小児医療圏における救急医療機関の数が２か所の地域を抜き出して、小児人口と面積でプロットしたものでございます。面積が比較的狭い、人口密度の高い地域もあれば、人口が少ない地域もあり、医療機関の集約化に当たっては、地域ごとの医療需要や面積などを踏まえた検討が必要と考えられます。
次をお願いします。
こちらは病院ごとの小児科常勤医師数を示したものですが、約半数が２名以下という状況です。
次をお願いします。
さらに、小児の入院実績がありと回答された病院に絞っても、約半数が常勤医数５人未満という状況でございます。
次をお願いいたします。
また、９人以上の常勤医がいる病院がある小児医療圏は全体の約半数でございますが、３人未満の常勤医がいる病院のみ存在する小児医療圏が14％存在しているという現状でございます。
次をお願いいたします。
これを青森県を例に見てみますと、やはり都市部のように比較的近接した位置に小児科常勤医がいる病院が複数ある地域もあれば、医療圏内に１か所しか小児に対応できる病院がない地域もあり、状況は様々でございます。
次をお願いいたします。
続きまして、小児集中治療室（PICU）についてでございます。近年、施設数、病床数、患者延べ数は横ばいで推移してきております。
次をお願いいたします。
また、PICUは現在全国21の都道府県に設置されておるところでございます。
次をお願いいたします。
小児の入院患者数は成人と比較しても少ないということでございますが、PICUが配置されている小児救命救急センターにおける重篤小児患者数は、人工呼吸器を使用する重症呼吸不全については約半数の施設で年間50例未満、最重症例の治療に使用されるECMOにつきましては、多くの施設で年間100未満と症例数が限られており、症例の集約という観点からは都道府県単位での整備が難しくなってきている現状がございます。
次をお願いいたします。
都道府県を越えた広域連携の取組の例として、関西広域連合では周産期医療における広域搬送の取組が行われております。
次をお願いいたします。
また、同じく患者数の少ない例として、小児がん患者につきましても、全国15施設の小児がん拠点病院を中心としたネットワークによる体制整備を進めているといった事例がございます。
次をお願いいたします。
こちらががん拠点病院の全国の配置状況でございます。
次をお願いいたします。
続きまして、現行の医療計画における医療機能についてです。小児中核病院、小児地域医療センター、小児地域支援病院という類型をお示ししているところでございます。
次をお願いいたします。
小児中核病院につきましては、三次医療圏において中核的な小児医療を実施する機能として、高度小児専門医療と小児救命救急医療といった機能を併記しております。
次をお願いいたします。
小児地域医療センターについては、小児医療圏において中心的に小児医療を実施する機能として小児専門医療と入院小児救急という機能を併記しております。
次をお願いいたします。
小児地域支援病院につきましては、小児中核病院や小児地域医療センターがない小児人口の少ない小児医療圏において、軽症の診療や入院に対応する施設を整備することとしております。
次をお願いいたします。
これらの区分は、８次医療計画においては医療機能として定義しており、一つの施設が複数の医療機能を担うことや複数の医療機関で一つの医療機能を担うことを可としております。
次をお願いいたします。
こちらは、医療計画における医療機能を定める上で参考とさせていただいている日本小児科学会の施設分類でございますが、中核病院小児科では三次救急医療・集中医療・専門医療を提供する施設、地域小児科センターでは、24時間の入院医療・二次救急医療・専門医療を提供する施設と定義されており、また、目標とする医師数も定義されていることなど、医療計画における記載ぶりと一部異なる部分がございます。
次をお願いいたします。
続きまして、外来診療についてです。以前と比べまして予防接種や健診等による受診者が増えており、小児の外来診療における重要な役割と考えられます。
次をお願いいたします。
また、小児医療は、疾患の診療以外にも学校保健や虐待対応といった様々な社会的な役割を担っております。
次をお願いいたします。
病院や診療所以外にも小児科医が必要とされる分野が多岐にわたるといった内容でございます。
次をお願いいたします。
また、小児の救急医療におきましては軽症の割合が大きいといったことが分かっておりまして、地域の初期救急体制の充実といったものも重要と考えております。
次をお願いいたします。
こちらは小児科の診療所数の推移でございますが、小児科の診療所はやはり都市部に集中する傾向が見られます。
次をお願いいたします。
診療所に勤務する小児科医師数は横ばいからわずかに増加しているといった傾向がありますが、60代以上と40代医師の割合が増加傾向といった現状がございます。
次をお願いいたします。
また、小児科診療には内科医など小児科以外の医師も一定従事しているということでございます。
次をお願いいたします。
こちらはまた青森県の例でございますけれども、小児科医師は都市部のほうに集中している一方で、小児科医師が不在の地方部においては小児科以外の医師が小児の診療に従事しているといった現状が分かるかと思います。
次をお願いいたします。
こうした現状の中、地域の小児医療を維持する観点から、オンライン診療を導入した事例を２つ御紹介いたします。
こちらは静岡県における医療連携の取組です。静岡県立こども病院が中心となり、地域の二次救急施設の医師同士によるオンライン相談支援体制や、小児科医が不在の初期救急施設の医師や看護師とともにオンラインによる診療支援を行っているということでございます。
次をお願いいたします。
こちらは山口県岩国市の取組でございます。夜間の初期救急においてなるべく対面診察に近い環境となるよう、看護師の補助の下、遠隔聴診器による聴診やカメラによる咽頭所見の確認などができる体制において来院型オンライン診療が開始されたということでございます。
次をお願いいたします。
こちらは小児医療の最後のスライドでございますが、これまで御説明させていただいた内容を踏まえて、小児医療の提供体制についての論点をまとめさせていただきました。
現在の医療計画においては、主に小児入院医療を担う医療機関の類型が複数設定されており、実態として役割が重複するようなものも見られます。今後、限られた医療資源を効率的に活用するために、入院医療を地域ごとに集約化することや、小児人口が少ない地域であっても、医療資源に応じて圏域ごとに一定の入院機能を確保する必要があり、医療圏単位の入院機能を担う施設と地域に必要な外来診療を担う施設との役割分担が明確となるよう、その在り方を９次医療計画に向けて整理することとしてはどうか。
また、集中治療等の高度専門医療については、今後、症例数の減少も見込まれる中で、広域な搬送体制の確保や、急性期を脱した後に地域の基幹となる施設で治療を継続できるといった体制の確保を含め、都道府県を越えた連携体制の整備が必要ではないか。
また、小児人口が少なく、小児科常勤医を配置しづらい地域の小児医療を確保するという観点からは、地域の小児医療に従事している小児科以外の医師との連携強化や、集約化した施設から地域の需要に応じた小児科非常勤医師の派遣体制の強化、オンライン診療の活用といった様々な手法を組み合わせて、必要な小児医療の提供体制を構築できるよう、国が具体的な活用事例を収集し、横展開できるような取組を進めるべきではないか。このようにまとめさせていただきました。
小児医療体制については以上となります。
続けて、新生児事業についての御説明へと続きます。
○榊原専門官 続きまして、新生児の医療提供体制に関する資料の御説明をいたします。
次をお願いします。
出生数が減少傾向にある中で、出生体重1,500ｇ未満の極低出生体重児、1,000ｇ未満の超低出生体重児の割合について、近年は横ばい傾向で推移しております。
次をお願いいたします。
新生児医療に係る文献においては、日本を含む先進国において早産児に対する治療技術やハイリスク妊産婦に対する産科管理の改善と提供体制の発展により、周産期医療は大幅に進歩してきていると指摘されており、2005年から2015年にかけては超低出生体重児の死亡率は大幅に低下していることがお示しされております。
次をお願いいたします。
WHO等の報告によりますと、日本の周産期死亡率は諸外国と比較して低いということが示されております。
次をお願いいたします。
日本における提供体制としては、総合周産期母子医療センター及び地域周産期母子医療センターを全都道府県に整備してきておりますが、その数はいずれも近年横ばいとなっております。
次をお願いいたします。
NICUの病床数については、平成27年の少子化社会対策大綱におきまして、出生１万対25～30床という目標が示されております。平成29年には全都道府県で目標を達成しており、その後もその数値は右肩上がりとなっていて、令和５年度のNICU病床数は出生１万対46.2床と大幅に目標を上回っております。一方で、令和２年から令和５年にかけては、NICU病床数は前年と比較して減少しております。
次をお願いいたします。
こちらは都道府県ごとの出生１万人当たりのNICUの病床数をお示ししております。
次をお願いいたします。
こちらがNICUを有する医療機関数とその病床数の内訳をお示ししております。NICUはほとんどが周産期母子医療センターに整備されているところですけれども、それ以外の一部の医療機関におきましてもNICUが整備されているということが分かります。
次をお願いします。
こちらはNICUの病床数別の医療機関数についてお示ししているものになりますが、総合周産期母子医療センターのほとんどはNICUを９床以上整備しているという一方で、地域周産期母子医療センターにおいては９床未満の施設が約60％を占めております。
次をお願いいたします。
こちらはNICUの病床利用率別に見た施設数をお示ししており、地域周産期母子医療センターにおいては、総合周産期母子医療センターと比較して病床利用率が低い施設が多く、その利用率が50％未満の施設が全体の約４分の１を占めております。
次をお願いします。
こちらは周産期母子医療センターにおける病床数別の病床利用率をお示ししております。総合周産期母子医療センターでは、病床数が12床未満であっても比較的病床利用率が確保されているといった一方で、地域周産期母子医療センターにおいては、病床数が比較的少ない場合は病床利用率が低い医療機関も存在するということが分かります。
次をお願いいたします。
こちらはGCUの病床利用率別に見た施設をお示ししております。GCUはNICUの２倍の病床数を有することが望ましいとされてきておりますけれども、その病床利用率においては、総合周産期母子医療センターでは33.6％の施設、地域周産期母子医療センターでは67.3％の施設が50％未満という現状となっております。
次をお願いいたします。
また、病床数別に見てみますと、GCUはNICUと比較しますと全体的に病床利用率が低値である。病床規模の大きい施設であっても病床利用率の低い医療機関が散見されるということが分かります。
次をお願いいたします。
新生児の入院数につきましては、人口の比較的少ない二次医療圏においては１日当たりの入院患者数が少ない傾向にあることが数値上も示されており、先ほどお示しした病床利用については、特に人口の少ない地域においてその値は小さくなる傾向にあると想定されます。
次をお願いいたします。
また、NICUやGCUを主に担当する小児科医の数ということで資料をお示ししております。この中央値ですけれども、総合周産期母子医療センターにおいては７名であるのに対し、地域周産期母子医療センターは４名という形で算出されております。特に地域周産期母子医療センターにおいては、主にNICU、GCUを担当する医師が２人以下であると回答した施設が101施設であったという結果もございます。
次をお願いします。
ここで新生児専門医についてお示しいたします。周産期専門医のうち、新生児領域の専門医については、統計を取り始めた平成22年からの推移を見てみますと増加傾向にあり、令和４年には全国で1,743名という形となっております。
次をお願いします。
その内訳においては、ほとんどが病院勤務となっておりますけれども、一部の医師の方は診療所やその他の施設に勤務されているという実態がございます。
次をお願いします。
それを都道府県ごとに見てみますと、地域によってばらつきがあるということが分かります。
次をお願いします。
こちらは周産期母子医療センターにおけるNICUの病床数別の新生児専門医数をお示ししております。NICUの病床数が多いほど新生児専門医数も多いという傾向にあることが分かる一方で、NICU病床数が10床以上であっても専門医が２～３名程度で運営していただいているという医療機関も存在しております。
また、同じ病床数で比較しますと、地域周産期母子医療センターは総合周産期母子医療センターと比較すると、新生児専門医の数は少ない傾向にあるということが分かります。
次をお願いいたします。
こちらは新生児専門医を研修するための施設要件の一部を抜粋してお示ししております。研修施設に認定されるためには一定以上のハイリスク症例を確保する必要があり、また、試験を受験するために各医師が一定の症例数を経験する必要があります。各地域においてこういった症例が分散するということは、新生児医療を専門とする医師の研修機会の不足につながる可能性があると考えられますので、医療提供体制を考える上ではこういった観点も重要なのではないかと考えます。
次をお願いします。
NICUの病床数やその配置と周産期医療圏については、直接結びつく指針を示しているというわけではないのですけれども、便宜的に各周産期医療圏におけるNICUを有する医療機関数を散布図でお示ししているものとなります。周産期医療圏における出生数とNICUを有する医療機関数というものはおおむね相関関係にあると言えるかと思いますが、同じ出生数であっても、周産期医療圏に存在するNICUを有する医療機関数というものは様々であるということが分かります。
次をお願いします。
例えばNICUを有する医療機関数が３施設の周産期医療圏のみをピックアップして集計してみますと、出生数が比較的多い圏域ですとか、あるいは広い面積をカバーする必要がある圏域というものが一定数存在するということが分かります。一方で、出生数も面積も比較的小さい値である周産期医療圏も存在しており、医療提供体制を考える上では、こうした地域の様々な実態を踏まえて検討する必要があるかと思います。
次をお願いいたします。
こちらは令和７年度の補正予算における事業、地域連携周産期医療体制モデル事業になりますけれども、（１）にお示しする周産期医療連携モデルについては、主にローリスクの分娩を含めた集約化・重点化と地域における連携体制の構築に資することを目的とした事業でありまして、こうした取組の中でも、新生児を対象とした医療提供体制を構築する観点も重要であると考えております。
次をお願いします。
64ページ、65ページにつきましては、周産期医療の提供体制に係る指針の記載を抜粋して参考までにお示ししたものとなります。
次をお願いいたします。
この66ページについては、現在、第８次前期の医師確保計画が都道府県において策定されておりますが、特に産科・小児科における対策については、政策医療の観点からも必要性が高く、診療科と診療行為の対応も明らかにしやすいということから別途項目立てがなされておりまして、これまで施設の具体例として、下段のほうにお示ししておりますような医療提供体制等の見直しのための施策であったり、医師の派遣調整、それから、産科・小児科医師の勤務環境を改善するための施策等について、各都道府県における地域の実情に応じた取組がなされているものと承知しております。
その中で参考として用いられていますのが、次ページにお示ししております小児科医師偏在指標、それから、その次の68ページにお示ししているような分娩取扱医師偏在指標となります。こちらは医師の絶対的な充足状況を示すものではなく、あくまで相対的な偏在状況を表すものであるという性質を十分に理解した上で活用する必要がございまして、第９次医療計画に向けて医療提供体制を検討していく中で、位置づけも含めて検討する必要があるのではないかと考えております。
次をお願いいたします。
最後のスライドとして、まとめと論点をお示ししています。
まず現状と課題といたしましては、これまでお示ししてきたとおり、周産期医療については、周産期母子医療センターを中心に全国にNICU・GCUの整備を進めるとともに、医療資源の集約化・重点化を行うことで高度な医療を必要とする新生児に対応できる体制を整備してまいりました。
NICUの目標病床数については、出生１万人に対して25～30床とされているところ、全国で出生１万人当たり46.2床のNICUが整備されており、都道府県単位で見てみましても目標以上の数が整備されております。
また、GCUについてはNICUの病床数の２倍を有することが望ましいとされておりますが、出生数の減少もありまして、特に地域周産期母子医療センターのうち、病床規模の小さい医療機関においてはNICUの病床利用率が低い施設が一定数存在し、また、GCUにつきましては、総合周産期母子医療センターであっても、地域周産期母子医療センターであっても、病床利用率の低い医療機関が散見されるという現状がございます。
加えて、新生児医療を専門とする医師については増加傾向であるという一方で、一施設当たりの対応施設数が減少していくことで、専門的な資格の取得が困難となる可能性があり、安全な医療を提供する観点では引き続き集約化等について検討していく必要があるのではないかと考えます。
一方、地方においては、たとえ出生数が少なく病床利用率が低い状況にあったとしましても、急性期を脱した患児の受入れ等のために入院医療提供体制の確保が必要な医療機関が一定存在するのではないかとも考えられます。
また、小児科・産科の医師につきましては、都道府県における医療圏の見直しですとか医師の派遣調整、それから、医師の勤務環境を改善するための施策等について、国としてもこれまで支援を行ってきているという状況がございます。
こうした現状を踏まえて、論点として１ポツ目ですが、出生数の減少が進む中で、地域での周産期医療提供体制を維持するため、専門医の育成等の教育体制や持続可能な働き方を維持する観点、それから、患者等の医療へのアクセスの観点も踏まえつつ、集約化を進めていく必要があると考えます。
こうした中で、地域周産期母子医療センターについて、新生児医療専門とする医師が限られていることや、NICUの病床利用率が低い施設があるといった課題があり、また、総合周産期母子医療センターであってもGCUの病床利用率の低い施設が散見される等の課題が見られます。
このため、地域での集約化等の体制整備に関する課題の整理を進めながら、第９次医療計画に向けては、周産期母子医療センターの在り方について検討することとしてはどうか、また、小児科医師偏在指標・分娩取扱指標につきましては、必要な更新作業を行いつつ、第９次医療計画に向けて医療提供体制を検討する中で、その位置づけも含めて検討することとしてはどうか。
それから、２ポツ目につきまして、国のほうでは安全な周産期医療体制の構築に資するような地域連携周産期医療体制モデル事業を検討することとしておりまして、本事業等を踏まえた集約化の取組について、都道府県等で活用できるよう、事例を収集してはどうか、といった形でまとめさせていただきました。
以上となります。
○田邊座長 御説明ありがとうございました。
それでは、ただいまの報告に関しまして、構成員の皆様方から御意見、御質問などをいただければと思います。
では、よろしくお願いいたします。
それでは、滝田構成員、よろしくお願いいたします。
○滝田構成員 よろしくお願いいたします。日本小児科学会より出席しております、京都大学小児科の滝田でございます。
大変御丁寧な御説明、誠にありがとうございました。いろいろととてもよく理解することができました。
周産期（新生児）医療、それから、小児医療の集約化、あるいは遠隔診療といったところを検討する場と承知しておりますが、私自身は周産期（新生児）医療と小児医療というのは分けて考える必要があるのかなと思っております。周産期医療に関しては、どうしても産科と新生児と一緒に合わせて考えていくという必要性がございますので、一緒に集約化というところもやむを得ないのかなと思いますが、小児医療においては、単純に数が少ないから集約化ということではなく、やはり丁寧な検討が必要かなと思っております。
まず、確かに小児の患者さんは数が減っておりますが、ただ、疾患のスペクトラムは非常に幅が広うございまして、様々な循環器の問題があったり、あるいは腎臓の問題、呼吸の問題、様々ございますので、単純に数が少ないというところで集約化を考えると、やはり地域の医療体制が崩壊してしまうと懸念されますので、集約化というか役割分担というようなところを考えていくのが現実的なのかなと思っております。
厚労省の方がお示しくださったように、外来機能、入院機能、そういうところを分けて検討していくというのは必要と思いますが、患者さんの利便性を考えても、それも単純に数だけではなくて交通の利便性とか、都道府県の面積についてもお示しいただいていましたが、面積だけではなくアクセス性とかそういうところも含めて検討が必要かなと思います。
それから、特殊な疾患ですね。小児がんを例に挙げて集約化というところの御説明があったかと思いますが、確かに小児がんは非常に希少な御病気で、年間2,500人程度の発生率で、今、小児がん拠点病院は15施設全国で設置されておりますが、決して小児がん拠点病院ができたからといって集約化が進んでいるという状況ではございません。例えば小児がん拠点病院で診ている小児がんの患者さんは全国の大体４割程度なのです。一方で、小児がんを診る施設は全国で200ぐらいございますが、残りの６割がその200施設、いわゆる連携施設で診ているという状況であります。なので、一番集約化が進んでもいいような小児がんですらそういう状態でございます。
小児がん拠点病院ができて何が変わったかというと、小児がん拠点病院では、例えば再発・難治の方を多く見るような機会が増えた。それから、脳腫瘍とか特殊な腫瘍、そういうものにおいては確かに小児がん拠点病院に集約されておりますが、全体ではまだまだ集約化が進んでいないという現状もございます。なので、集約化というか、数をただ減らすということではなくて、役割分担を明確にしていくという視点で話を進めていく必要があるかなと思っております。
それからもう一つ、オンライン診療でありますが、オンライン診療は確かに小児の領域においても取り入れることは不可能ではないと思っています。例えば慢性疾患のフォローとか、あるいは心理的なメンタルヘルスに関してはむしろあまり家から出ないで対応できますので、そういうところは活用できるのかなと思っております。
一方で急性期、先ほど例を挙げて、咽頭所見などをカメラで映して診療可能だということもお示しいただいておりましたが、やはり責任の所在、それから、医療安全、そういうところを十分に検討した上で実装可能かというところは最終的に判断していく必要があるかなと思っております。
私からは以上です。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、佐藤構成員、よろしくお願いいたします。
○佐藤構成員 日本小児科医会の副会長の佐藤でございます。
前回までの２回のこのワーキンググループでかなり論点等をまとめていただきまして、ありがとうございます。
何回かお話しさせていただいていますところで、小児医療に関しましては、単に人数合わせではなくて、地域の広さであるとかアクセスだとかというのも十分考慮した地域の特性というものを計画の中に盛り込んでいただくというお話だったと思います。
今日のことで幾つか気になった点がございます。一つは青森県でございますけれども、集約化していくことによって小児科医の確保ということがかなり可能だという道筋だと思うのですけれども、以前、小児の提供体制のときに、集約化が進んだときに一番困ったのが地域の小児医療だと思うのです。医療だけではなくて保健や福祉、現在は先ほどの学会がつくっていただいた医療だけではなくて学校保健とか虐待、在宅移行医療、こういったことについて、地域の小児科医がやはりある程度残って地域を守っていただけるといった構図も一つ考えていただきたい。
その一つとして、日本小児科医会では地域総合小児医療認定制度というものを立ち上げて、地域のかかりつけ医として必要なスキルを磨いていくという方向もありますので、これは恐らく将来的には小児科医だけではなくて、地域で子供を診ていただける内科の先生方とか他科の先生方にも活用していただいて、地域で小児の保健、福祉も含めた子供たちを診るという体制をつくっていただけるものと考えているので、集約化の裏には必ずこういったところも担保していただきたいと思います。
それから、周産期のところで気になっているのは、確かに女性医師が増えているということもあるのですが、やはり年齢の問題をもう少し考慮していただきたいと。恐らく新生児で先ほどお話があったように脳性麻痺の子供たちのニーズは変わらないとか、あるいは低出生体重児から始まった呼吸の問題ですね。そういったいわゆるインタクトではないサバイバルが増えているわけでございますので、将来、その後は医ケア児として社会に出ていくような形になるわけで、やはり新生児科を卒業した後の子供たちのフォロー体制についても新生児医療の先としても含めて、地域の小児医療を考えたときには必要になってくると思うのですが、そういうところを担うドクターというのは、場合によってはNICUをはじめ新生児医療で若い先生方が活躍されて、その後、ある程度の年齢に達したベテランの先生方が地域へ進んでいくような、単にアップストリームではなくてダウンストリーム的な小児科医のキャリアパスというものも踏まえた考え方というのも必要かなと思いました。
ということで、今回、この医療提供体制の中には、そういった急性期を脱した子供たちを診る構図ですね。医ケアの問題もそうですし、あるいは心の問題を持った子供たちとかも地域にはたくさんいるわけで、そういった子供たちを診る体制というものも構築していく考え方が必要かなと。その中に、先ほど滝田会長がおっしゃったように、慢性疾患とか心の問題を診るためにオンライン診療というものも活用するのは、私も方向性としてはいいと思いますし、考えていただきたいと思うのですが、やはりオンライン診療ならオンライン診療がうまくできるようにスキルを整えていくような教育体制、あるいは育成というものも考えていきたいというところも日本小児科医会は今考えておりまして、それについても今後議論していただければと思っております。
以上であります。ありがとうございました。
○田邊座長 ありがとうございました。
守川参考人、何かコメントはございますか。
○守川参考人 御意見を賜りましてありがとうございます。青森県の健康医療福祉部の守川でございます。
先生の御指摘のとおりでございます。集約化以外に地域全体でどのように支えていくかというのが大きな課題であると認識しております。厚労省からの資料でもございましたように、青森県は小児科医師、特に外来、診療所の医師がかなり少ない状況となってございます。ですので、青森県としては、小児科医・産科医を確保するために、承継の例えば厚労省の補助金であったりをかなり積極的に活用して、継続していただいたり開業していただいたりする方を支えるような施策を今立てているところでございます。
また、医ケア児に関しましても極めて重要な課題であると認識してございまして、青森県におきましては、今、あすなろ療育福祉センター、さわらび療育福祉センターのあり方検討会というのを開いておりまして、医ケア児の皆様をどういうふうにお支えしていくのか。新しく統合病院ができる中でもどういうふうに連携していくのかというのを積極的に今お話しさせていただいているところでございます。
また、青森県におきましては、オンライン診療ではないのですけれども、D to D等で弘前大学のほうに遠隔医療センターを設置していただきまして、そこから母体の例えばエコーであったり、そういったところの臨床を連携していただくなど、そういった取組もしてございますので、それも含めて積極的に取り組んでまいりたいと考えてございます。
以上でございます。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、伊藤構成員、よろしくお願いいたします。
○伊藤構成員 ありがとうございます。健保連の伊藤でございます。
２件の報告、そして、資料の説明ありがとうございました。
感想や意見を申し上げたいと思います。
まず初めに、事務局から御説明のございました小児医療、そして、周産期医療の論点につきましては、いずれも方向性に異論はございません。
小児医療の関係でございますけれども、青森県のプレゼンテーションを拝聴させていただきまして、地域としての課題を把握した上で、基幹病院の集約化ということに向けて、丁寧に、そして、様々な配慮をしながら進めているということで、やはり一定の時間がかかっているのだということが分かったところでございます。
そういった中で、拠点病院の再編だけではなくて、外来診療に関する地域の連携も必要で、場合によっては都道府県を越えた高度なユニットの広域連携も必要になってくるということで、やはりなるべく早い段階で具体的な方向性を関係者で共有した上で、計画的に進めていくといったことが大切ではないかと感じたところでございます。
周産期医療についてでございますけれども、学会の発表でも、あるいは事務局から示されたデータにおきましても、出生数の減少によりまして新生児のユニット、特に回復ユニットの数が過剰になっているというところが分かったところでございます。病床利用率の低い地域の周産期母子医療センターの再編、あるいは集中治療ユニット、回復ユニットのバランスを見直していくということについても課題ではないかと思ってございます。
また、小児科医や分娩取扱医師の偏在指標につきましては、やはり相対的な地域差だけではなくて、ニーズを充足できるような視点も考える中では必要なのではないかと感じてございます。
以上でございます。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、家保構成員、よろしくお願いいたします。
○家保構成員 衛生部長会の家保です。
御説明ありがとうございました。
お話を聞いておりまして、対象となる患者数が減っているということ、また、従事される医師等のスタッフの確保が非常に難しくなっているというのは、私、別のがんの診療体制の検討会に参加しておりまして、聞いてきたことと同じような話が小児・周産期でもあるなと感じました。
がんのほうでは、従来ですと均てん化ということを中心にやりましたけれども、今回、かじを大きく切って、集約化すべきところと均てん化を維持すべきことと２つ大きく分けましたので、やはり小児・周産期のところについても同じようにきちんと切り分けて、何を集約化するのか、それから、どうしても維持すべき等、均てん化を維持する、現在の診療体制を維持する部分はどうなのかというのを分けて整理をしていくことが必要かなと地方行政の立場では思いました。その辺りを国として整理していただくと非常にありがたいと思います。
そういう観点で言いますと、滝田構成員のおっしゃられたように、小児医療と周産期を少し分けて考えるというのは必要なことだと思います。小児医療については、健診とか予防接種とかあらゆる地域で均てん化して機能を維持しないといけない部分がございますので、そういう部分についてどう取り組んでいくのか。単に入院機能の集約化だけではないと思います。
その観点では、佐藤構成員がおっしゃられたように、小児科医でない方々についても協力いただくような仕組みというのを早い段階から医師会とか、総合診療科になるのか内科になるかは分かりませんけれども、連携を取っていくような仕組みを医療界全体で考えていかないと、僻地に小児科の先生が行くことはまず考えられませんので、そういう点を考えていただきたいなと思います。
それから、周産期、新生児につきましては、どうしても対象者が減りますし、スタッフも医師の確保も難しいというのは当然ですので、集約化をしていかないといけない。ただ、広範な地域もありますので、それを従来のやり方で維持することは非常に難しいので、経済・経営的な考え方かもしれませんけれども、固定的な経費としてきちんと政府が維持するという部分と、変動費に係る患者に連動してくるような部分を分けて施策を打ち立てるような時期にそろそろ来ているのかなと思います。守川参考人のいらっしゃる東北の地方とか、高知もそうですけれども、人口減が著しいところと首都圏近郊とでは、同じ都道府県と言っても全然違いますので、そこの医療の在り方については、国としても少しさび分けをしていただいて、施策体系とか支援の体系を考えていただくような時期に来ているのかなと思います。
あと、守川参考人にお聞きしたいのですけれども、小児科の集約化というのは、多分弘前大学に関係するような同じ医局だったのかなとは推測します。首都圏近郊とか関西圏近郊では親元となる大学が入り混じっているところで、それをなかなかやることは大変だろうと思いますし、青森の中でもそういう地域があると思いますけれども、その辺、何か参考になるようなお話を伺えたらありがたいと思います。
以上です。
○田邊座長 守川参考人、よろしくお願いします。
○守川参考人 ありがとうございます。
家保構成員から御質問いただきました内容でございます。青森県は、おっしゃるとおり、弘前大学医学部からの派遣がかなりの枠を占めているところでございます。一方で、地域医療構想であったり、病院の集約化に関しましては、弘前大学の皆様からは小児科以外の分野におきましてもかなり御協力をいただいているところでございます。
さきの２例お示しさせていただきました西北五でありましたり、弘前でございますけれども、こちらに関しましても、住民の皆様からもやはり反対される意見とかもあった中で、大学としての方向性もお示ししていただきながら議論を進めてまいりました。そういったところで一定の方向性を示していただいたおかげで進んだところもございますので、やはり大学病院の御協力というのが極めて大きいのではないかなと認識してございます。
先ほどお示ししました三者協定につきましても、大学、県、県立中央病院、自治医科大学の先生も含めて、どのように地域全体の医療を支えていくかという協議を進めてまいりたいと考えておりますので、今後も協力をしっかりとしてまいりたいと考えてございます。
以上でございます。
○家保構成員 ありがとうございました。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、滝田構成員、よろしくお願いいたします。
○滝田構成員 何度もすみません。
先ほどの小児がん拠点病院の集約化が必ずしも進んでないというところに関して、少し補足説明させていただきますと、結局、小児がんの患者さんというのは治療の場イコール生活の場なのです。お母さん、御家族と一緒に過ごしながら治療を受けるということになりますので、なかなかお子さんだけ遠く離れた病院に来るということが困難になってまいりますので、なるべく地域に近いところで治療を受けるという小児医療のまさに本質が影響していると考えられます。制度上の何か欠陥ということではなくて、小児医療というのは子供だけではなくて家族を一緒に見ていくという医療になりますので、どうしても距離が離れたところだけで病気を治療するというのは困難だから、ある程度地域との連携が必要ということであります。
ただ、これは小児がんだけではなく、ほかの疾患においても同様の考え方をしていかないといけないのかなと思っております。なので、やはり役割分担というところをより明確化することで、もう少し効率よく医療提供体制が維持できるのかなと考えます。
それから、PICUの集約化というお話もございました。確かに数が減っているというのは、重症感染症が減っているという背景から考えると当然ではありますが、ただ、あまりにも集約化し過ぎますと、バックトランスファーする後方ベッドも確保が困難になりますし、それから、地域の重症の初期対応のレベル維持というところにも影響してまいります。なので、やはりPICUにしても、本当に例えばECMOを回せるような高度救命PICUみたいなところと、それよりもう少し下のレベルのPICUというものを同時に維持するような体制を考えていくのがいいかなと思っております。
以上です。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、奥山構成員、よろしくお願いいたします。
○奥山構成員 御説明ありがとうございました。
私は出身が青森県ですので、今日は大変な状況だなとも思い、聞いておりました。八戸地域ですけれども、40年前は住んでいた地域に４か所ぐらい小児科兼内科クリニック等があったのですが、今１か所だけになり今年、そちらもなくなってしまったということで、非常に地元でも気にしているところでした。以前に比べて皆さん市内中心部に車で行けるということもあるのですけれども、やはり小学校、中学校地域に小児科や内科があってしっかり対応していただける環境があることの大切さを感じながらお話を聞いておりました。
守川様のお話の中で連携推進法人の設立の話がございましたけれども、これをすることによってかなり状況というのは改善していくのかどうか、そこも改めてまたお話を聞かせていただければと思っております。
そして、改めて今日先生方のお話も聞きながら、小児医療に関しましては、今、都市部であります横浜で子育て支援をしておりますけれども、それは小学校に入学する以前から、健診のことですとか、予防接種のことですとか、保育園、幼稚園等の園医も務めていただきまして、そういった意味で、広域にしっかりとサポート体制があるということ、小児科の先生方がいらっしゃるということが非常に極めて重要だと思っております。
一方で、入院患者の数が少子化に伴い減少しているということも理解はできます。そういったところで、研修医の方々の研修体制を確保していくための集約化的なことも大切だとは思っております。ただ、そのときに地域と拠点病院との距離感でありますとか、今日交通費のこともありましたけれども、宿泊についても、こども家庭庁さんのほうでは入院中の子供の家族の付き添い等に関する環境改善支援ですとか、関連施設のこどもホスピスの体制ですとか、そういった事業があると思いますので、医療的ケア児の支援体制もそうですが、こども家庭庁さんとの施策との連携というのをしっかりしていただけると良いと思っております。
それから、地方の取扱いというか、区域分けの考え方が国と学会のほうで異なるということもあるとお聞きして、この辺りも少し丁寧に話を進めていただきながら、当事者である子育て家庭が、どこに拠点病院があって、どう対応していただけるのか。そういったことがしっかり提示されることというのが大事だと思っております。
また、オンライン診療につきましても、今、いろいろモデル事業とか取組の様子が見えてきたということですので、これは各地域でうまくいっている事例、それは先ほど先生もおっしゃられたとおり、地方の部分と都市部でまたやり方も異なってくると思いますので、少し類型化をしながら、どういう体制が地域の状況に応じてふさわしいのか、そういったことをぜひ丁寧に審議していただければ助かります。どうぞよろしくお願いいたします。
○田邊座長 ありがとうございました。
連携法人でしたか。あれに関する影響というところで御質問がございました。
○守川参考人 ありがとうございます。青森県健康医療福祉部の守川でございます。
青森県の地域医療連携推進法人についてでございますが、まず一般的な連携推進法人の内容といたしましては、様々な連携ができるといったところでございます。例えば人材に関しまして連携ができること、あと、薬剤の共同購入ができること、また、機器等の一括購入でありましたり、共同使用ですかね。そういったところができるといったところであったり、あとはマニュアル等の整備を一緒にできる。あと、人材育成を連携してできるといったところがポイントになるかと認識してございます。もし厚労省様で訂正があったら訂正していただければと思います。
今回の医療連携推進法人というのは、自治体病院だけではなく、地域で小児・産科の先生方を支えていただいている先生方も参加できる法人に法律が改正されたと認識してございますので、そういったところも含めて、どこまで連携して人材育成であったり、マニュアルの作成であったり、人事交流ができるのかというのが極めて重要なポイントであると認識してございます。
青森市の圏域におきましては、統合に向けて産科であったり小児科であったりの連携を進めるためにも連携推進法人を設立したところでございますし、上十三ネットにおきましても様々な連携が進んでいると認識してございます。また、八戸圏域につきましては、地域医療連携推進法人のような連携した体制というのがまだ不十分であると県としては認識してございますので、そういったところも含めてしっかりと連携してまいりたいと考えてございます。
以上でございます。
○田邊座長 ありがとうございました。
類型のずれに関して、厚労省さんから何かコメントはございますか。
○下山補佐 ありがとうございます。事務局でございます。
奥山構成員からの御指摘ですね。区分のずれというところがあるのは現状でございまして、ただ、それが施策を実際につくる都道府県ですとか、あと、御指摘いただいた当事者の目線で分かりやすい医療体制といった側面からも、しっかりこの辺りはすり合わせて９次計画に向けては進めていきたいと考えております。また御意見をいただければと思います。ありがとうございます。
○田邊座長 ありがとうございます。
それでは、関沢構成員、よろしくお願いいたします。
○関沢構成員 日本産婦人科医会から参加しております関沢と申します。
今日はいろいろ丁寧な御説明をいただきまして、ありがとうございます。
まず、新生児の医療についてですが、多くの症例を扱う施設において赤ちゃんの予後がいいというデータが示されていますが、現状、NICUをもつ施設が過剰にあって、症例数の少ない施設が相応にあり、そういった施設に多くの医師が張り付けられている状況では、地域においての医療的なレベルが向上していかない要因にもなると思います。地域的な特色はあると思いますけれども、各施設の役割に応じて、広域に集約化していく必要があると思いました。
それから、68ページにある周産期医療連携モデルについてなのですが、周産期センターには医者を集めて人材育成を行うとともに、地域医療を担っていく必要があり、それが主にハイリスク妊娠を管理するということにつながることについては全く異論はないのですが、モデル医療機関というものの役割がよく分からないです。ローリスク分娩を集約するということは、口では言えますが、分娩を集約して多くの分娩を管理すると、かなりの数の異常分娩も出てきますし、新生児管理が必要な症例も多く出てきますので、こういった施設が恐らく地域の周産期センターになるのだと思います。そういう意味で、総合周産期センター、地域周産期センターとそれ以外の一次や地域の分娩を取り扱う施設というのを分けて、各医療圏に少なくともしっかりお産できる施設が確保できるような全体の枠組みとともに考えていく必要があると思いました。
それから、次は無痛分娩の連携モデルのところですが、麻酔科医が関与した無痛分娩の実施と書いてありますけれども、現実的に麻酔科医が無痛分娩に関与できる範囲は非常に限られています。長期的な目標として、麻酔科医専門と麻酔標榜医の麻酔の専門家が関与するのがいいのではないかと、JALAという無痛分娩を考える組織の中でも考えられております。今回の資料の中で、麻酔科医と書いてしまうと、麻酔科医以外が無痛分娩することに対して問題があるというように理解される可能性があると思いますので、そういったところも御検討いただければなと思いました。
以上です。
○田邊座長 １点、モデル事業でしたか。これに関する御質問がございましたので、補足いただければと思います。
○榊原専門官 事務局でございます。
関沢構成員、御意見をいただきまして誠にありがとうございます。
まさに補正予算、先日、予算も国会の審議が終了しておりますけれども、今後、実際の取組に向けては、こういった場も含めて様々な方々の御意見を踏まえて取り組んでいく必要があると考えております。
本日、新生児のところが論点ということでお示しさせていただいておりまして、特に（１）のほうで示しているような連携モデルにつきましては、もちろん基本的な取組としてローリスク分娩の取扱いというところを挙げさせていただいておりますが、その在り方は地域によってもそうですし、こういった専門の先生方の御意見というのも非常に重要ですので、今、この場で何か詳細に解説できることではないというところで恐縮なのですけれども、引き続き御意見も踏まえて検討させていただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、佐藤構成員、よろしくお願いいたします。
○佐藤構成員 日本小児科医会の佐藤でございます。
前回までのこの会でも指摘させていただいたのですが、もう一度確認ですが、外因系の疾患の扱いについて、今までは小児医療協議会等で地域で少し考えろというような内容だったと思うのですが、今回、周産期のお話も併せてお聞きしますと、どうしても周産期でも外科系との連携というのはすごく大事ではないかなと思います。小児外科だとか循環器外科ですね。
私も千葉県で#8000事業にずっと携わっておりまして、そこでも相談の内容の20％が外因系によるものです。もちろん軽度の外傷等も含まれますけれども、そういったところで、やはり救急医療をやっている上では、どうしても外科系の先生方との連携というものは不可欠でございます。
したがいまして、これは高次医療になってもPICU、NICUになっても同様だと思うのですけれども、この場で医療提供体制の中で外科系のお話が出なくてもよろしいのかなといつも感じております。いかがでしょうか。
○田邊座長 では、よろしくお願いします。
○下山補佐 佐藤構成員、御意見ありがとうございます。事務局でございます。
先生の御指摘のとおりで、やはり小児救急において外傷の診療というものの受入れ体制というところに課題があるというお声は多数伺っており、問題として認識しているところでございますので、今回資料として提示できたものがなくて恐縮でございますが、抜けてはいけない論点だと認識しておりますので、また今後議論ができる場というか、そういったところは考えていきたいと思っております。ありがとうございます。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、三浦構成員、よろしくお願いいたします。
○三浦構成員 日本産婦人科学会から推薦されております三浦でございます。
私は63ページ以降の周産期医療モデルと、それから、地域における医師の偏在対策について質問させていただきたいのです。先ほど医会の関沢構成員からもございましたように、（１）の周産期医療連携モデルのモデル医療機関というところに関しては、ローリスクの分娩を集約する施設というところの設定は、特に地方においては非常に難しいのではないかなと思いますので、もう少し明確にどういった医療機関を対象にしているのか、あるいはその対象を地域の周産母子センターや総合型の周産母子センターも含めて対応できるような要綱にしていただけると、もう少し建設的なものにできるのではないかなと思いますので、そういった点についてどういうふうにお考えなのか質問したいと思います。
もう一つは、医師の偏在対策なのですけれども、やはりいろいろな集約化とかが非常に必要だというところは分かります。小児科においても小児一般と新生児医療、新生児医療については産婦人科の周産期医療と一緒に集約化していかないといけないという点については分かるのですけれども、そもそも産婦人科の場合であれば、地方に産婦人科医が不足しているという状況がございます。
そうした中で、68ページの医師偏在指標というところで、例えば九州で見ると、私が所属している長崎県というのが67ページですね。福岡県とかそういう大都市圏よりも医師偏在指標としては上位に来ているというところは、この指標を基にいろいろな偏在対策というのを練られても、やはり地方の状況の実態は反映されていないと思います。こういう指標ではなくてもっと違う指標を基に対策を練っていただきたいというところで、そこをどう考えているのかということもお伺いしたいと思います。
また、医師確保というところは、この医療対策については非常に重要だと思います。地方においては人材の確保というところは待ったなしの状況になっておりますので、第１回のときに高知県で県内全域が医師過疎地域というところで、産婦人科を選ぶと県内すべての産婦人科のある病院が研修先として認められるとか、そういう具体的な案があったと思うのですけれども、そういう医師偏在対策で、今後、地域枠の医師をどういうふうに小児科・産婦人科医にしていくかということも非常に重要だと思いますので、そういった方向性について質問したいと思います。よろしくお願いいたします。
○田邊座長 ありがとうございます。
３点ほど、ローリスクとそうではないのと切り分けられるのというのと、偏在指標の抱える問題性というものと、３番目は地域枠の利用みたいなところに関してどうするのというところだと思います。
○榊原専門官 御質問ありがとうございます。事務局でございます。
先ほどモデル事業のところにつきましては、繰り返しで恐縮なのですけれども、今、詳細にこの資料以上にお示しできるところがないところではありますが、例えば新しく施設をつくることのみならず、既存のスキームをうまく活用しながら事業を展開していただくということも想定しておりますので、この場での御意見も踏まえて、引き続き制度の詳細は都道府県にお示しできるように準備を進めてまいりたいと思います。
それから、医師偏在指標のところで御質問をいただきましたけれども、この偏在指標自体が充足具合を示すものではないというのと、どうしても出生数が少ない地域となりますと、算出方法の設計によるのですが、どうしても施設が少ない地域ほど数値が大きくなりがちというような特徴もございますので、もちろんこれだけで施策に取り組んでいただくというものではなく、そのほかの様々な実情を踏まえて確保策に取り組んでいく必要があると考えておりますので、医療提供体制を第９次医療計画に向けて考えていく中でも、引き続きこういったところも検討していければと考えております。
それから、地域枠のところは。
○三浦構成員 今後、特に地方においては小児科医・産婦人科医の確保がなくては医療計画も立てられないというような状況だと思いますので、具体的には地域枠小児・産婦人科医の確保というところでどのような対策が取られているのかという好事例を集めていただきたいです。よろしくお願いいたします。
○榊原専門官 御質問ありがとうございます。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、細野構成員、よろしくお願いいたします。
○細野構成員 日本周産期・新生児医学会の細野です。
PICUを含めて広域医療というお話が出てきていたかと思いますけれども、NICUの歴史を含めても、2000年前後のとき、NICUが足らないときに、私は埼玉県にいたのですけれども、そのとき、東京都にかなりの患者さんをお願いしていたということがありました。今後、集約化が進んでいったときに、今の医療圏で考えると行政単位ですので、都道府県単位の医療計画になるかと思いますけれども、ただ、実際に私も埼玉県に去年まで勤めていましたけれども、埼玉県の上のほうは群馬のいわゆる医療圏で群馬に患者さんをお願いしていたとか、そういういろいろな事情があるかと思いますので、都道府県だけで考えるのではなくて、隣接県との情報交換という場を国としてもしっかり助言していただいて、各隣接県での集約の考え方というのをあれしていかないと、思っていたところ以外のところが医療事業としてすぽっと抜けてしまう可能性がありますので、その辺のところも御検討いただければという意見でございます。
以上です。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、濵口構成員、よろしくお願いいたします。
○濵口構成員 日本医師会の濵口でございます。
様々丁寧な御説明をありがとうございます。
産婦人科のほうから関沢先生、三浦先生が言われましたように、63ページの地域連携周産期医療体制モデル事業におけるモデル医療機関の例は非常に大事なところなので、しっかり議論していく必要があると思います。現在は一次医療機関、二次医療機関、三次医療機関で役割分担をしながら周産期医療体制をつくっているという現状がございますので、もう少しこの定義づけというか内容の議論を今後しっかりしていけたらなと思います。
あともう一つ、先ほどから出ていますように、やはり少子化がどんどん進んでいまして、国が示されましたNICUの目標病床数も、今、十分に超えている状況にございます。その中で、総合周産期母子医療センターが112施設、それから、地域周産期母子医療センターは297施設とかなりの医療機関がございます。その中で、NICUは絶対に必要な病床でございますけれども、一方で、その医療機関は医育機関でもございますので、症例数を確保しなくてはいけない。そういうことから考えると、総合周産期母子医療センター、それから、地域周産期母子医療センターの位置づけといったものを国としてはどのように考えているかということをお聞きしたいと思います。もし具体的な要件というものがありましたら教えていただきたいと思います。
以上です。
○田邊座長 この点、いかがでございましょうか。
○榊原専門官 事務局でございます。
濵口構成員、御質問いただきましてありがとうございました。
周産期母子医療センターの位置づけというところの御質問だったと認識してございます。総合と地域とそれぞれ医療計画における指針を国のほうでお示ししておりまして、例えば施設の病床の要件ですとか、人員配置要件をそれぞれ設定しているところ、詳細については割愛をさせていただきますが、例えば総合周産期センターですとMFICUを整備する。それから、NICUを整備する。また、24時間体制で緊急時の対応が可能、もちろん地域周産期母子医療センターともかぶる部分もございますけれども、こういったところで機能を提示させていただいて、それに基づいて都道府県のほうで指定・認定されているという形になってございます。総合周産期母子医療センターのほうが例えば細野構成員にお示しいただいたような超早産児のような対応については整備されているところが比較的多いとは認識しております。
○濵口構成員 ありがとうございます。
ただ、地域によっては、地域周産期母子医療センターであってもMFICUを申請しているところもございます。それはしてはいけないということではないと思いますので、そういった意味で、かなり機能がオーバーラップしている地域があると思います。だから、たくさん施設があっても、NICUの患者さんの取り合いみたいになってしまったら意味のない話になりますので、そういったところも現実というものを考えて、定義上だけではなくて、各地域の事情を考えて医療提供体制というものを考えていけたらと考えております。ありがとうございます。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、内田構成員、よろしくお願いいたします。
○内田構成員 日本麻酔科学会の内田でございます。
２点ほどあります。
厚労省様からお示しいただいたプレゼンテーションで、先ほど関沢構成員からもコメントがありました63ページのモデル事業の部分につきましての麻酔科学会としての認識といたしましては、まず、無痛分娩の需要が急速に増えているという状況はございます。現状、今お示しできませんけれども、我々のほうで把握しているところで申しますと、分娩施設の中で無痛分娩に麻酔科医が関わっているのは十数パーセントであるという認識でございますけれども、一方で、無痛分娩数で言いますと半数を超えるぐらいを麻酔科医が関与しているという数字もございます。特に東京都のように補助が出始めているということで、今、急速に無痛分娩の需要が増加しているところでは、実際に麻酔科医が担当する病院自体が増えてきているということもございまして、そこの流れを見ながらいろいろ判断をする必要があると思っておりますけれども、いわゆる無痛の手技そのものを行う、産婦人科の先生方が実際に担っている部分というのはまだ非常に大きいということは事実でありまして、その部分を制限するような施策であるとは私は今回のモデルに関しては認識しておりませんで、麻酔科学会、麻酔科医の懸念点というのは、あくまで無痛分娩が増えることによる産科救急の増加に対応できる状況かどうかということを視点に麻酔科学会としては意見を申し上げているということになってございます。
ですから、このモデル事業も麻酔科専門医がいるいないということを、実際に無痛分娩ができるできないを左右するというところまでの制限はしていないと認識しておりまして、もしそのような施策と受け取れるものがもしあるのであれば、麻酔科学会としても麻酔科医が責任を持って全ての無痛分娩をカバーできませんので、いずれにしても全ての関わられる方々が安全に実施できる体制をつくるということを中心に考えていっているということを麻酔科学会の立場から一つ申し上げたいと思います。
それからもう一つ、本日は小児・新生児医療に関連した御発表が中心ですので、その辺りに関してなのですけれども、最初にお示しいただいた青森県の施策に関しては、地域で全て医師の偏在とかを何とか対応されるという意味では非常に興味深く拝見したのですけれども、先ほどたしか津軽医療圏ですか。弘前の領域で病院の統廃合があったということで、国立弘前総合医療センターというところに小児科が統合されたという資料をお見せいただきました。その結果、弘前市立病院が閉院になったということで小児科医ゼロという数字をお示しいただいていますけれども、統合した結果が７名だった旧国立弘前病院が９名に増えたというのは、これは想像ですが、弘前市立病院から常勤のドクター２名が異動されたということかもしれませんけれども、集約化というのは、やはり集約化された施設が、集約された結果、なくなった地域の診療に関してもある程度担っていくという部分も含めての統廃合であると考えないといけないと思っております。
恐らくそこは行政の立場から非常に御検討されたのかと思いますけれども、数字だけ見ますと、弘前市立病院の近隣の方々は医療を奪われたというような非常にマイナスな印象で終わってしまっているような、単に不便な状況だけになったという感じになると思うのですけれども、一方で、弘前総合医療センターもそんなに増えていなくて、多分もともと非常に厳しいところが何とかなったというような、ちょっと一息つける程度のものかもしれませんけれども、本来はこういった集約化するという場合には、そこの施設にいらっしゃる方々がもっと多く、様々なことにプラスアルファのエフォートを割けるぐらい余裕を持たせないといけないと思っております。
その意味で、特にNICUと、そこから、滝田構成員からもお話がありましたバックトランスファーの人材とかも結局そこに集約化されてしまうと、バックトランスファーされたところで患者さんの扱い方が分かりませんという施設ばかり周りにあっても困りますので、集約化のときはもっと思い切って人数を増やして、バックトランスファー施設のほうにも人を派遣するとまでは言いませんけれども、少なくとも人の交流をするという形で、NICUの人材が増えた場合に、全ての人がNICUで働く必要がないというか、特にNICUに関しては、感染症の流行期などでは急激に呼吸不全でECMOが必要になったり、季節ごとに必要な人員の数が大幅に増減する領域だと思っております。病床数もそれに合わせて変えてもいいと思いますし、そこで働く方々も変えてもいいと思います。
麻酔科の領域で言いますと、一時期、コロナ禍のときに、集中治療医が足りないと言われたときに、麻酔科医が集中治療を担う、いわゆる予備役兵ではないですけれども、そういう形で日頃からいざというときのICU勤務ができるような体制をつくるとか、そういう話題が出て、コロナ禍のときにはそこにはまだ部分的にしか対応できませんでしたけれども、複数の領域を重症から準重症ぐらいまでのところがカバーできるような医師を大量にといいますか、十分な数育成して、その方々で地域全体をある程度カバーできるというような体制も行政の立場として挑戦していただきたい、でないと、恐らくそこの挑戦は困難だと思うのですけれども、特定の病院だけの努力では難しいと思いますので、ぜひお考えいただきたいなと思って発言をさせていただきました。
以上です。
○田邊座長 ありがとうございます。
１点だけ御質問がございました。
○守川参考人 青森県の健康医療福祉部の守川でございます。
御意見をいただきましてありがとうございます。津軽医療圏におけます国立弘前総合医療センターの集約化に関しての御質問だったと認識してございます。
おっしゃるとおり、国立弘前病院と弘前市立病院から常勤医が７名、２名で合計９名となっているといったところが結果でございます。一方で、今御発言がございましたように、もう少し集約化するのであれば医師を増やすべきではないかといった議論は当然ございまして、弘前大学のほうからももう少し増やしてはどうかといった御意見があったと認識してございます。一方で、国立弘前総合医療センターは国立病院機構でございまして、様々なお考えがあるということで、９名というのが病院としての小児科医の上限であると認識があったと認識してございますので、様々な議論、もちろん増やすという議論もあった中で、結果としてはこの人数になったといったところでございます。
また、ベッド数に関しましては、集約される前は51だったのが33になったということでかなり集約化されて、一人一人の医師の働き方に関しましては変わったと認識してございます。NICUとGCUに関しては変わりない数字ということで、地域を支える医療はそのままにして、全体的なベッド数を減らし、数を増やしてもよかったのですけれども、いろいろな議論の中で９名の据え置きになったといったところを御理解いただければ幸いでございます。
以上でございます。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、宮川構成員、よろしくお願いいたします。
○宮川構成員 よろしくお願いいたします。日本助産師会理事の宮川祐三子です。
御説明ありがとうございます。
小児医療の提供体制についてですが、子どもの受診の場合には、病気の子どもだけではなく、きょうだい児も一緒に受診されるというケースが非常に多くあります。そのため、受診までに長時間を要することは親にとって体力的にも経済的にも負担が大きくなる要因となります。このような点を御配慮いただき、今後の体制で検討していただきたいと思います。
２つ目の小児医療の提供体制についてですが、新生児医師の専門的資格取得のための症例数の少なさのお話がありましたけれども、NICUにおいても助産師は一定数業務をして、母乳育児、それから、母子へのケアに従事しています。NICUにおける看護技術の習得には、一般病棟での看護技術の習得に較べ、より多くの時間を要します。教育体制においてもご考慮いただきたいと考えます。 また、新生児医療の集約化が進められた場合に、嘱託医療機関をお願いしております機関が要件を満たさなくなる可能性も出てくるかと思います。このような場合には十分な御配慮を自治体などへお願いしたいと思います。
以上です。
○田邊座長 ありがとうございました。
それでは、井本構成員、よろしくお願いします。
○井本構成員 ありがとうございます。日本看護協会の井本でございます。
本日は様々な御説明をありがとうございました。
２点申し上げたいと思います。
１点目、今回の議論は医療提供体制ということなので、論点には上がっておりませんが、前回も滝田構成員のプレゼンテーションのときに申し上た子供にとっての療養環境の整備特に小児医療が集約化され混合病棟が増える中で子供が不利益をこうむることがないような療養環境の整備についても、ぜひ今後の論点に含めていただきたいと考えております。
２点目は小児医療提供体制の役割分担等の話が構成員から出ておりますが先ほど宮川構成員のお話にあったように、看護職の実践にも影響が及ぶと思っております。このようなことが情報として看護管理者の耳に入るように、細野構成員もおっしゃっておられましたが、都道府県だけではなく、隣接県の協議会と協議をする場にぜひとも看護管理者等を入れていただき、周産期医療の提供体制の質が担保されるようにお願い申し上げたいと思います。
また、先よりたくさんの御意見があるモデル事業に関しても、高知県のこうのとりセンターの事例では高知県看護協会がメンバーとして入っております。助産師が例えば産科医師と協働しようと思っても、病院全体としての了解、看護管理者の理解がないとなかなか産科医師との協働の議論にならない、結びつかないところでもございますので、そのような協議をする場にもぜひ看護管理者が入れるよう実施要項に御配慮いただきたいと思います。
以上でございます。
○田邊座長 ありがとうございました。
一応皆様方から一通り御発言いただきました。非常に貴重な御意見をありがとうございました。
今回はこの議題に関してはここまでとしたいと存じます。
最後に事務局から何かございますでしょうか。
○榊原専門官 事務局でございます。
先ほど三浦構成員から御質問いただいておりましたが、回答ができておらず、大変申し訳ありません。
地域枠の好事例等について御質問いただいていたかと思いますけれども、厚労省においては、各都道府県の地域枠の状況ということで、診療科の取扱いも含めて調査等を行っているところですが、実際に個人個人がどのような診療科に最終所属しているかということまでは追い切れていないというところが現状でございます。実際に産科、小児科といった診療科のみに限定した地域枠というのはかなり限られているというところも現状ございまして、その取扱いについては、関係部署とも連携しながら慎重に検討してまいりたいと考えております。
以上です。
○下山補佐 事務局でございます。
本日は活発な御議論をいただき、ありがとうございました。
次回のワーキンググループについては、詳細が決まり次第改めて御連絡いたしますので、引き続きよろしくお願いいたします。
○田邊座長 これで本日のワーキンググループは終了でございます。
お忙しい中御参加いただきまして、また、活発な議論を賜りまして、ありがとうございます。
それでは、閉会いたします。
