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第10回地域医療構想及び医療計画等に関する検討会：議事録
日時
令和８年１月28日（水） 13：00～15：00
場所
TKP新橋カンファレンスセンター ホール15D
東京都千代田区内幸町1-3-1幸ビルディング
東京都千代田区内幸町1-3-1幸ビルディング
議事
○鈴木課長補佐 定刻となりましたので、ただいまから第10回「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会」を開会いたします。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。オンラインでの参加に係る留意事項につきましては、事前に送付しております「オンライン参加の留意事項について」を御覧ください。
議事に入る前に、資料の確認をさせていただきます。事前に、議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿、配席図のほか、資料１を配付いたしましたので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
本日は菅原構成員、東構成員、望月構成員から御欠席の御連絡をいただいております。
また、鈴木構成員、土居構成員から14時頃に御退席との御連絡をいただいております。
オブザーバーとして、総務省自治財政局準公営企業室の德大寺室長、文部科学省高等教育局医学教育課大学病院支援室の小川室長補佐に御出席いただいております。
冒頭のカメラ撮りについてはここまででお願いいたします。
（冒頭カメラ撮り終了）
○鈴木課長補佐 それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長 皆様、本日もどうぞよろしくお願いいたします。
それでは、まず議事に入る前に、代理出席についてお諮りをいたします。
本日は、全国老人保健施設協会の東構成員の代理として、常務理事の瀬口参考人、また、全国自治体病院協議会の望月構成員の代理として、副会長の野村参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますか。
（異議なしの意思表示あり）
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、議事に入らせていただきます。
本日の議題は「新たな地域医療構想策定ガイドラインについて」でございます。
事務局から関連の資料の説明をお願いいたします。
○堤室長 事務局でございます。
資料１を御準備ください。「新たな地域医療構想策定ガイドラインについて」ということで、今回は５つ議題を設けております。
まず「地域での協議について」です。
本日の議論に関係する意見をまず３ページ目に御用意していますけれども、地域で協議を進めていくに当たって、まず一番上、地方の現場が円滑に検討・推進していくために、多岐にわたる項目の関係性や連携の在り方、議論の視点、ステップなどについて、地域類型を踏まえて整理いただきたいといったようなことですとか、市町村の関与、医療保険者の関与、会議として各地で過重な負担にならないような会議体の在り方、データの活用といったようなこと、あと地域住民に関しても参画するようにといったような趣旨の御発言をこれまでいただいてきておりました。
４ページ目をお願いいたします。
協議の進め方としまして主に３つ、①②③としておりますけれども、協議の内容と協議の場をどうするか、あとスケジュールをどうするかといったようなことを整理していければと思っております。
協議に当たっては、赤いフローを示しておりますけれども、現状把握をして、区域ごとに議論していただいて、対応案をつくっていただいて、地域医療構想を策定していただくといったような幾つかのフェーズで行われていくということが想定されますので、それごとに御説明をさせていただきます。
まず５ページ目がスケジュールでございますけれども、水色の矢印のところ、2028年までにまずは地域医療構想を策定するということになっておりますので、ここを念頭に資料を準備しております。
６ページ目、議論を進めていくに当たって、地域ごとに現状を把握していただくということが必要になろうかと思っております。特に地域ごとに人口推計ですとか現状の医療資源などを認識していただくということが大事だと思っておりまして、特に人口というのは医療需要と相関するものですので、人口推計を基に医療需要の見通しを検討していただくというのが重要ではないかと考えております。
人口推計を見ていただくだけでも、大都市では人口は大きく減少せずに、高齢人口の増加に伴う包括期の医療需要の増加が見込まれるですとか、人口が少ない地域では、高齢人口も含めて既に減少していて、今後医療需要が下がっていくといったような、ある種の人口規模ごとで共通する課題もあろうかということも踏まえて、これまで議論を行ってきていただいておりました。
また、現在の人口規模が同程度であっても、地域ごとに医療需要の変化のスピードや程度が異なるなど、地域ごとに特有の状況がある場合もありますので、それぞれ地域一つ一つで状況の把握をしていただくということが重要かなと考えております。
７ページ目は、人口推計のほかに救急医療や在宅医療等を提供する医療機関ですとか、医療従事者の数といったような基本的な数も押さえていただくことは重要かなと思っております。
８ページ目、９ページ目が前回お示ししました、今後、地域医療構想は、入院だけではなく医療提供体制全体の課題を対応するということになりますので、外来と在宅医療の需要に関するデータもお示ししていきたいといったようなことを議論いただいてきておりました。
10ページ目でございますけれども、現状を把握していただいて、地域の課題を特定していただくというようなことが必要かなと思っております。
先ほど申し上げたような人口が多いところでは包括期の需要が増加するといったような共通する課題だけではなくて、全ての地域に当てはまるわけではない地域特有の課題もありますので、そうした課題も踏まえて、区域ごとに解決すべき中心的な課題を把握する必要があるとしております。
課題の例として、例えば急性期入院医療ですと、人口が20万人程度だけれども同程度の急性期を担う医療機関が３つ以上近接してあって、それぞれの病院の稼働率が下がっていって、医師の確保も難しくなっていっているとか、また、中規模の都市で、地域での協議が十分になされないまま大学病院が二次救急を拡大して、近隣医療機関の経営状況が急速に変化しているといったようなことも考えられるのかなと思います。
急性期入院医療に関しては、特に集約等の取組が進んでいる場合であっても、ほかの課題をメインで考えないといけないところ、地域もあろうかと思っております。
その他というところですけれども、急性期を担う医療機関の役割分担はなされているけれども、在宅医療等の慢性期の医療需要の確保に課題があるですとか、在宅医療を担う医療機関は一定存在しているけれども、訪問看護や訪問介護を行うような人材確保が難しくなってきていると。地域ごとに様々な事情があるのかなと思っております。
こうした課題を把握していただいて、11ページ目ですけれども、県全体としての課題の把握も重要かなと思います。他の都道府県との比較ですとか、あとは県内の地域ごとを比較していただいたときに、構想区域ごとの協議や取組だけでは解決しないような課題もあろうと思いますので、そうした課題についても、大学と県との連携ですとか他県との連携体制を構築していただいて、課題解決を図っていく必要があろうかと思っております。
12ページ目ですけれども、こうしたような基本的なデータを把握していただいて課題を設定していただいた後に、例えば一定以上の規模の人口がある地域で手術等の診療の集約を検討する場合ですとか、高齢者救急等の役割分担を検討する場合などにおいて、病院ごと、診療科ごと等のより詳細なデータを踏まえて協議をすることも重要だと、この検討会でも指摘いただいてきたかなと思います。
今、下にお示ししていますが、厚労省で公開しているデータで、各病院で手術が整形外科領域だとどれぐらいやられているかみたいなデータも作成は可能ですので、こうしたデータを用いていくことも重要かなと考えております。
13ページ目は地域の議論で、千葉大学で行われているようなデータの公開などもありますので、厚労省だけではなくて、ほかで公開されているようなデータを活用して議論を進めるといったこともあろうかと思い、資料をつけております。
14ページ目ですけれども、前回、前々回御議論いただいた内容ですけれども、急性期拠点機能に係る議論の進め方として、スケジュールの一番下のところですけれども、2028年頃、地域医療構想の策定という期限でもありますので、遅くとも2028年までに急性期拠点機能を報告する医療機関を決定し、2035年を目途に取組を完結させるといったようなことをスケジュールとさせていただいておりました。
こういったことを踏まえまして、15ページ目の論点ですけれども、まず地域医療構想の策定については、広く関係者で現状や課題の認識を共有していただくことが重要となると。このため、策定に向けて、2026年から2027年度上半期を目途に、構想区域ごとに現状の把握、医療機関機能の確保や、その他の2040年に向けて中心的に取り組むべき課題、都道府県単位で取り組むべき課題を設定していただいて、必要に応じて区域の見直しを行っていただくということとしてはどうかとしております。
課題の設定に当たっては、区域ごとの議論に資するよう、検討すべき課題の例をガイドラインにおいて示すこととしてはどうか。また、課題の設定後、取組の方向性については2028年度中までに決定し、具体的な取組については第９次医療計画の検討の過程等で検討し、2035年を目途に一定の成果の確保を行うこととしてはどうか。
また、データに関しては、現状の把握やその後の議論において必要となる人口推計などの基本となるデータについては、ガイドラインで整理することとしてはどうか。診療領域の病院ごとの入院患者数のデータ等の詳細なデータについては、国からの提供や都道府県が公開データから加工できるような体制づくりに向けて支援を行うこととしてはどうか。今後の地域の協議において把握が必要なデータで、病院からの報告により把握可能なものについては、医療機関機能報告・病床機能報告において毎年報告していただく中に入れていってはどうかというようにさせていただいております。
16ページ目からが「構想区域に関する協議について」で、これまでも議論いただいた内容のスライドを載せておりますけれども、17ページ目は今後、圏域の広域化も考えていかないといけないということですとか、18ページ目、19ページ目は隣接する都道府県との連携体制とか、区域の再編・合併といったような資料を載せておりまして、この中で隣接する都道府県について今回、もう一段整理を行いましたので、21ページ目を御確認いただきまして、論点の３行目からですけれども、人口の少ない２つの地域で、都道府県を越えた隣接する区域間で実質的に流出入がある場合などについては、都道府県同士で区域を一体とするというのは困難であると。ただ、急性期拠点機能を担う医療機関を両区域で１つ整備する方向性を共有して、アクセスの支援や病院の運営等の連携を検討することが現実的であるといったような地域も存在すると。このため、こうした場合の連携については、都道府県間での区域の統合はしないものの、実質的には調整会議を一体として運用するなど、取組が進むよう区域の連携の在り方についてガイドラインに位置づけてはどうかとしているのが21ページ目でございます。
続いて、「医療機関機能に関する協議について」ということで、23ページ目からですけれども、23ページ目は急性拠点機能を担う医療機関が担うことを考えられる役割の例としておりますけれども、例えば災害時における役割ですとか、新興感染症の受入れ、教育といったような機能が考えられるのではないかというような議論をいただきました。
24ページ目ですけれども、医療機関機能ごとに求められる機能や体制、協議のために必要なデータを整理したものでございます。
25ページ目は先ほどのデータの御紹介で、26ページ目「５疾病６事業とその他の医療との関係について」というスライドでございますけれども、５疾病６事業については、これまで領域ごとに医療圏や圏域を設定するなどにより、それぞれの医療提供体制の確保にそれぞれで取り組んできていただいているところでございます。
一方で、領域をまたぎ共通する医療資源というものもありまして、手術を担う医師ですとか麻酔科医等を有効に活用する観点から、５疾病６事業の医療提供体制の確保に当たっても、当該領域以外も含めた地域の医療提供体制全体を踏まえた検討が必要であると。
右下のところに、がん診療提供体制のあり方に関する検討会のとりまとめを抜粋しておりますけれども、一番下のところですけれども、がん医療提供体制の検討に当たっては、がん以外も含めた地域の医療提供体制を維持・確保する観点についても留意することが重要であるとされているところでございます。
27ページ目でございますけれども、三次救急や急性期拠点機能について整理をという御意見もいただいてきておりましたので、一応の整理をさせていただきましたけれども、救命救急センターやがん医療圏単位での整備が求められるがん拠点病院というのは、当然急性期拠点機能を担う医療機関も含まれることが想定されます。
一方で、救命救急センターについては、左下にグラフを用意していますけれども、救急車の受入台数が多くない医療機関ですとか、救急車の受入台数は多いけれども重症の患者以外を主に多く受け入れている医療機関など、救命救急センターの診療実態も様々であると。
右側の表ですけれども、救命救急センターではあるけれどもがん拠点病院ではないと。また、その逆といったような医療機関も存在しておりまして、地域の実態に応じて、どちらかの類型に当てはまる場合に、必ずしも急性期拠点機能として役割を果たす医療機関であるとは限らないと。常にこれらの類型に当てはまる場合、急性期拠点機能かというと必ずしもそうではないということで、地域での協議によって最終的には検討される必要があるということを書いております。
28ページ目、29ページ目は、急性期拠点機能を担う医療機関をどうやって決めるかと考えるときに、例えば何千台というような救急車の受入れをしていることをもって、直ちに急性期拠点機能にするといったような議論をすることは、２つ目のポツに書いておりますけれども、必ずしも必要のない救急要請がされる可能性ですとか、高齢者救急の患者を包括期で受け入れるなどの機能分化の妨げになることが懸念されるという議論をしてきていただいております。
29ページ目も同じような趣旨のことを書いております。
30ページ目が「麻酔科医の確保について」というスライドでございますけれども、全身麻酔手術等の実施に必要な麻酔科医については、人口当たり医師数で比較しても、左側のグラフですけれども、人口が多い地域に集まっていくという傾向がございます。また、日本麻酔科学会からは、小規模な外科診療の縮小や急性期病院の集約化を進めることについて指摘、御意見をいただいているところでございます。
一方で、都市部においては急性期拠点機能を担う医療機関以外の医療機関であっても、増加する高齢者の骨折をはじめとした手術というのは実施していただく必要がありまして、一定の集約の議論は進めつつも、急性期拠点機能以外の病院も含めた手術の実施体制の確保が必要であるといったような観点も踏まえて地域ごとの実情に応じた連携・再編・集約化の議論が必要であると。
こうしたことを踏まえまして、31ページ目に急性期拠点機能の確保に係る考え方、これまで議論いただいたような内容を整理したものでございますけれども、急性期拠点機能については、手術や救急医療等の医療資源を多く要する症例を集約化した医療提供を行うものであり、どの医療機関が当該機能を担うかの協議に当たっては、救急搬送や全身麻酔手術等の医療資源を要する医療等の診療実績が基本となると。
一方で、単純に救急車の受入台数等で決定することは、複数の医療機関の中から急性期拠点機能を担う医療機関を検討する場合に、救急車の搬送件数が増加するような懸念ですとか、新興感染症への対応等の政策医療を行わないような医療機関が当該機能を担うことによる地域の医療提供体制の懸念というのもございます。
また、診療実績だけに着目すると、急性期拠点機能を担うことが想定される医療機関であっても、当該医療機関の建物が老朽化している場合などもあると。
2040年、その先を見据えると、急性期に係る診療実績はその医療機関よりも相対的に低いものの、建物の建て替えが当面必要ないその他の医療機関が当該機能を担うことですとか、医療機関の経営状況が悪く、医療提供体制全体に係る費用が大きくなるようなことが見込まれる場合には、その他の医療機関が担うことも考えられると。
このため、急性期拠点機能については、診療実績やその他の関連データも踏まえて、診療実績データを基本としつつも、政策医療の実施状況や経営状況、建物状況等も含めて総合的に地域で協議することとしてはどうかとしております。
32ページ以降、その他の医療機関機能に関する事項ですけれども、32ページ目については、複数の医療機関機能報告をする場合の整理としてお示しさせていただいております。
例えば在宅療養支援病院のデータですけれども、在宅療養支援病院で年間どれぐらい救急車を受け入れているかというデータでございます。多くの医療機関が100台未満、ほとんど救急車の受入れというようなことはやられていない一方で、年間4,000台を超えるような医療機関もあると。ですので、１つの医療機関が複数の医療機関機能を担う場合は当然想定されるのかなと考えております。
33ページ目からが有床診療所の機能についてですけれども、33ページ目にお示ししておりますけれども、有床診療所は様々な診療領域において役割を担っていただいているというデータを示しております。
34ページ目ですけれども、こうした中で有床診療所も右下のグラフを見ていただきますと、在宅の患者の緊急入院の受入れに関する診療報酬の算定状況が年間10件以上、年間で救急の受入れを一定程度やっていただいている診療所も存在しているということで、35ページ目はそういった診療所の例を示させていただいております。
36ページ目からが専門病院についてですけれども、例えば脳外科の専門病院の例を出させていただいておりますが、脳血管疾患の患者数は年々減少してきておりまして、全身麻酔を実施している脳外科の専門病院というのは、右側のグラフですけれども、一定程度あるけれども、当該病院における全身麻酔手術実施件数は年100件未満の病院が多く占めるという状況になっております。患者の減少が今後も見込まれるとともに、医療従事者の確保も困難となる中で、手術を実施する医療機関の連携・再編・集約化を考えていただく必要があるということでございます。
37ページ目は、脳外科に限らず特定の診療科、専門病院に関する同趣旨のデータを載せております。
38ページ目からが大学病院に関する事項で、これまでもお示しした資料でございますけれども、大学病院で今は人的協力と言っておりますけれども、人的協力を多くの大学で実施していただいているという状況を表したものでございます。
39ページ目は、特定機能病院の要件としまして、基礎的な基準として、今後、地域に一定の人的協力を行っていることというのが要件として加えられております。
40ページ目ですけれども、大学病院本院からの医師の派遣についてということで、今後、手術等の医療資源を多く必要とする医療について症例数の減少が見込まれる中、症例や診療体制の集約による医療従事者の働き方、医療の質の確保の観点から、急性期拠点機能を有する医療機関には、外科医ですとか麻酔科医等についての人的協力が行われるということが見込まれるということを書いております。
41ページ目が茨城県の取組でございまして、県が各地域医療構想調整会議から医師派遣について要望を一定取りまとめた上で、大学へ要請するというような形で、医師の派遣も人的協力がされているという例でございます。
42ページ目は同様に、新潟県ですと地域枠の医師の配置の在り方等について、都道府県、大学、医師会等と検討するというような体制が取られているというようなことになっております。
43ページ目、大学病院本院については、様々人的協力というのも大学の条件等で変わるものだと承知しておりますけれども、大学病院本院の基本的な機能として医師等に係る人的協力が求められる。地域医療構想に沿った派遣が行われるよう、例として以下のような取組が考えるとしまして、①から③ですけれども、大学病院本院は都道府県に対して医局に属する医師数等の情報を共有し、都道府県は医師の派遣が必要な病院を調整して大学病院本院に共有し、大学病院本院と都道府県間で医師の派遣先、人材協力について調整をするというようなことも考えられるのではないかということでまとめさせていただいております。
こうしたことを踏まえまして、44、45ページ目が論点でございますけれども、まず１ポツ目、上から２行目からですけれども、医療機関の報告に当たっては複数の医療機関機能を報告する場合も想定され、複数報告することを可能としているというのは、前回のとりまとめにも記載させていただいているところでございます。
医療機関機能は、医療機関が自院の地域における役割を検討するという役割もあると同時に、例えば消防関係者が医療機関の診療機能の把握をすることですとか、介護関係者が在宅医療についての取組状況を理解するといったような、関係者が医療機関の役割を理解できるようにするということが重要でございますので、医療機関機能報告・病床機能報告において、それぞれの役割に応じた診療実績等を報告していただくこととしてはどうかというのが１つ目です。
２つ目が、医療計画において位置づけてきた医療機関の類型について、これまで担ってきた各施設の役割が、新たな地域医療構想における方向性等と今後も合致していくのかということを確認していただく必要があると考えております。
第９次医療計画に向けた医療計画での５疾病６事業等の検討に当たっては、新たな地域医療構想における方向性を踏まえ、こうした医療機関の類型などの考え方についても確認し、必要に応じて整理することとしてはどうか。
３つ目が有床診療所ですけれども、有床診療所については、有床診療所の担う地域に根差した診療機能として、専門等機能として位置づけることが基本となりますけれども、在宅医療の積極的な提供ですとか高齢者救急の受入れなどを行っている場合については、地域の実情に応じて有床診療所における在宅医療等連携機能や高齢者救急・地域急性期機能を報告できることとしてはどうかとしております。
45ページ目が特定の診療科に特化した医療機関における手術や小規模手術等について、麻酔科医等の構想区域内全体の医療資源の状況や、都道府県内の医療資源の偏り是正の観点も踏まえて、2040年に向けた検討が必要であり、こうした考え方についてガイドラインにおいて整理してはどうか。
最後が大学病院本院についてですけれども、地域医療構想に沿った形での人的協力に向けた連携等の取組事例について、今後の横展開に資するようガイドラインにおいて示すこととしてはどうか。
広域な診療についても、小児がんや移植医療など症例数が少ない医療提供のため、都道府県単位もしくはより広域な単位で連携して医療を提供するといったようなことも求められる。
医育についても、当該地域全体で多様な症例に対応するような人材を育成していっていただくような体制の構築が必要であるという中で、大学病院本院はこうした機能に係る情報を医療機関機能報告・病床機能報告において報告し、地域医療構想調整会議において議論を行えるよう、ガイドラインに位置づけてはどうかとしております。
46ページ目は、５疾病６事業において位置づけている施設類型の例を示しております。
４つ目の議題が「地域医療構想調整会議のあり方について」ということで、48ページ目からですけれども、これまでの地域医療構想策定ガイドラインにおいても、太字にしておりますけれども、地域の関係者の意見を反映する手続を取るということは位置づけられてきておりました。
49ページ目は地域医療構想調整会議についての資料で、50ページ目が地域の医療提供体制の整備に関して都道府県で開催していただいている会議体について整理したものでございます。
51ページ目が、これまでの議論において各検討事項と対応するような参加者、会議の範囲を整理したものでございます。
52ページ目、市区町村の数についてということで、都道府県と市町村も今後議論していっていただくわけですけれども、都道府県が市町村と実効性のある議論を進めるためには、特に課題のある地域について重点的に議論するといったようなことを考えないと、なかなか市区町村ごとに調整会議を開催するというのは難しいのではないかということで、都道府県の中にある市区町村の数をグラフとして示させていただいております。
53ページ目も同じような趣旨のことを書いておりまして、54ページ目が住民の参加の例でございますけれども、２つ事例を載せておりまして、左側が、調整会議に住民代表としてつくば市区会連合会の方に参加していただいたりとか、右側が、住民に向けた地域医療構想に関する講演をするといったような事例がございますので、御紹介させていただいております。
調整会議への参加状況を55ページ目にまとめておりまして、その中で、これまでいただいた御意見も踏まえて３か所整理をさせていただいております。
医療保険者については、基本的にほぼ全ての地域において参加をしていただいていると。市町村に関しては、医療担当と介護担当があって、医療担当は主に市立病院を持っている市などですけれども、259区域、78％ぐらい、介護担当は42％ぐらい参加していただいているという状況でございました。
一番右側のその他のところですけれども、この中でさらに内訳として住民代表や患者代表が参加している構想区域は15％程度であったという状況でございます。
こうしたことを踏まえまして、56ページ目ですけれども、１ポツ目から、新たな地域医療構想について、入院医療だけではなく外来医療や在宅医療も対象となり、地域住民の参画がますます重要となると。
こうした中で、地域住民が地域の課題を適切に把握等ができるよう、都道府県は住民やその他の関係者が地域医療構想の全体的な方針を議論することとなる県全体の調整会議に参画することとするほか、各構想区域の協議においても、現状の把握や課題の共有、対応案の検討などのそれぞれの段階において、医療機関の経営方針に関する協議などの場合を除いて、可能な限り参画できるように努めることとしてはどうか。各協議事項について、保険者に対しては保険者協議会の場を活用するなど定期的に報告する場を設定することとしてはどうかとしております。
２ポツ目ですけれども、新たな地域医療構想において関係者や議題等が多岐にわたる中、都道府県が効率的かつ効果的に調整会議を運用できるよう、検討事項や既存の協議体との関係を整理することとしてはどうか。また、市町村や介護関係者の役割について、ガイドラインに位置づけることとしてはどうかということで、次のページと次の次のページです。
まず57ページ目ですけれども、51ページ目と同様に議題を少し整理しておりますけれども、例えば表の中で、一番上で全体的な事項、広域的な連携に関する事項に関しては、これまでも医療審議会ですとか都道府県単位の地域医療構想調整会議で議論されておりますし、外来医療に関しては、外来医療の協議の場等で関係する議論をしてきていただいているという状況がございますので、上のポツですけれども、都道府県ごとの既存の協議体と一体的に実施することや、主な既存の協議体の議論を調整会議に報告するといった都道府県の体制に応じて柔軟に設定できることとしてはどうかとしております。
58ページ目ですけれども、市町村と介護関係者の役割として、主な役割としまして、市町村については、市町村立病院の開設者としての観点だけではなく、将来にわたって地域全体での医療提供を確保するといったような観点を踏まえて、他の医療機関と同様に、地域全体の提供体制の構築・維持や医療提供体制の連携・再編・集約化の取組への協力が求められると。
介護保険事業の実施主体として、介護側の課題を調整会議において共有するとともに、医療側の課題を理解し、医療と介護の連携に向けた取組を推進することが求められるといったようなことを書いております。
介護関係者についても、高齢者救急や在宅医療の需要の増加がさらに見込まれる中、地域の医療提供体制の課題の把握や医療機関との協力体制の構築等、医療における課題の解決に向けた取組への協力が求められるといったような役割をガイドラインに位置づけることとしてはどうかとしております。
最後、59ページ目からが「精神医療に関する地域医療構想の今後の検討体制について」ということで、今週行われました医療部会において審議いただいて、御承認いただいた内容ですので、簡単に御紹介させていただきます。
60ページ目で、新たな地域医療構想に関する取りまとめの概要として、一番右下のところに、精神医療を新たな地域医療構想に位置づけることとするというようなことを位置づけてきておりました。
61ページ目から関連する資料を載せておりますけれども、医療部会で審議いただいた内容、69ページ目をお願いいたします。箱の２ポツ目ですけれども、地域医療構想及び医療計画等に関する検討会、本検討会の下にワーキンググループを設置し、精神医療の専門家や関係者等の有識者に参画いただきながら検討を進めていくこととしてはどうかと。検討に当たっては、2027年10月から病床機能や医療機関機能の報告が開始されるといったようなことを見据えて、精神医療における地域医療構想のガイドラインの策定に向け、2026年度中を目途に結論を得るべく検討を進めることとしてはどうかとしておりまして、これに関しては御承認いただいたということになっております。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、ただいま事務局から示された内容につきまして、御意見、御質問等をいただければと思います。
分野は分かれておりますけれども、御意見等はどの分野でも結構でございます。それから、構成員の人数が大変多うございますので、御発言はそれほど長くならないように御配慮いただければと思いますので、どうぞよろしくお願いします。
それでは、まずは会場参加の構成員の方からお願いしたいと思います。
土居構成員、お願いいたします。
○土居構成員 御説明どうもありがとうございました。
早退させていただきますので、先に意見を述べさせていただきたいと思います。
まず、資料の５ページにあるように、これからいよいよ第９次医療計画に間に合うようにという形で、新たな地域医療構想を策定するということで、そういう意味では2026年度、2027年度にまず足固めとして、しっかりデータに基づいて議論をしていただくということが重要だなと感じました。
前後しますけれども、特に２番目の構想区域に関する協議は、まず構想区域をそもそもどうするかということを決めないと、急性期拠点病院の医療機関機能の議論も先に進めないということになりますので、そういう意味では、区域の設定というものをしっかりデータに基づきながら御検討いただくということが非常に重要かなと思います。
この区域の設定が手間取ると、次のステージの議論に進めないということかと思いますので、ここは都道府県にしっかり議論をしていただきながら、遅くならないような形で、もし区域の見直しが必要ならば区域の見直しを進めていただくということが重要かと思います。
少し前後しますけれども、１つ目の「区域での協議について」というところで、15ページにあります論点はそのとおりで、私もいいと思っているわけですけれども、付け加えてということで申しますと、データに基づいて、３つ目の点のところで医療機関機能報告・病床機能報告を活用するということは、その方向でいいと思っているとともに、かかりつけ医機能報告もありますので、在宅医療とか外来医療のところでの体制がどうなっているかというところも、この情報を活用して確認しながら協議を進めていただくということが重要ではないかと思っております。
最後に、精神病床に関してということで、これから必要病床数を推計するということで、もちろん一般・療養病床とはまた違う形で推計するということにはなると思いますけれども、入院患者数をどう推計するかというところが、必要病床数を推計する上で重要になってくるということだと思いますので、その点はしっかりデータを踏まえながら、一般・療養病床と似たような発想でデータに基づいて必要病床数を推計するということにしていただきたいということを私として希望しております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承らせていただきました。
ほかにいかがでございましょうか。岡構成員、それから今村知明構成員の順番でお願いします。
岡構成員、どうぞ。
○岡構成員 ありがとうございます。
最初の地域での協議において、15ページの３ポツ目にあるデータは非常に大事だと思います。課題の把握のために診療データの可視化は非常に大事で、12ページに示されたような手術のありなしも含めた診療領域別の医療機関ごとの診療実態のデータをぜひ協議の場に出していただきたいと。ただ、これは各都道府県に任すのではなく、国が主導して、構想区域別にしっかりと県などにデータを提供する仕組みをぜひ構築していただきたいと思います。
そして２番目の21ページの「構想区域に関する協議について」の論点で、都道府県を越えて隣接する区域が連携して調整会議を一体として運用することには賛同したいと思います。この点については、ガイドラインにしっかり位置づけていただき、各都道府県に周知いただければと思います。
３つ目が44ページの医療機関機能に関する論点ですが、１ポツ目で複数の医療機関機能を報告する場合も想定されるとありますし、昨年の地域医療構想の検討会の取りまとめでもそのように記載されました。しかし、現在多くの病院が少なからず複数の機能を持って病院を運営しているという現状では、複数報告する際の基準がないと、多くの病院が複数の医療機関機能を報告し、機能分化が進まない可能性もあると思います。そうするとこの地域医療構想の本来の目的が失われますので、そこでガイドラインで複数の医療機関機能を報告する上での基準か目安などをある程度示していただいて、主たる機能等を明確化するようなものにしていただければと思います。
最後に、戻って31ページの急性期拠点機能の確保に係る考え方の３ポツ目の記載を見ますと、急性期拠点機能を担うと想定される医療機関であっても、建物が老朽化している場合は、建て替えを諦めて、診療実績は低くとも、建て替えが当面必要ない医療機関に機能を移行すべきというような内容だと思います。
もちろん地域によっては診療実績のあまり差がなくて、病院の集約化を考えた場合、このような対応をすることは理解できますが、別の地域で絶対に必要な急性期拠点機能を担っているが建て替えも必要な病院もあると思います。このような病院は、今、建て替えが難しくても何とか持ちこたえて、2040年ぐらいが限界だと思うのです。2050年、2060年を見据えたらやはり建て替えが必要だと思います。地域医療構想を進めるための大原則は、地域での必要な病院の持続可能性でありますが、昨今の建築費の高騰と現在の診療報酬体系で建て替えは不可能だと思いますので、今回のガイドラインに書き込むのは難しいかもしれませんが、2050年、2060年に向けて老朽した病院の建て替えをどうするか、４ポツ目には地域で協議するとありますが、これはもう地域で協議するような話ではないと思います。もう限界を超えていますので、ぜひ国として、全国の全ての病院の建て替えを国が援助するということは財政的にあり得ないと思いますけれども、地域で必要な医療機関の建て替えをどうするかというのはある程度、来年度以降、こういう検討会で話し合える機会があればぜひ検討していただきたいと思います。今回はこのような書きぶりは致し方ないと思うのですけれども、誤解されないような書き方にしていただいたほうがいいと思います。
私からは以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、今村知明構成員、お願いします。
○今村（知）構成員 今村から、３つほど意見と質問をさせていただきたいと思います。
まず６ページで、地域の協議の場でデータの話なのですけれども、６ページにあるように、これから増える地域、変わらない地域、減る地域と３つありますので、その３つがあるということをちゃんと認識してもらうようにしてほしいと思います。
ここで大きな問題として、合計すると日本全体では入院患者さんが増えるのです。ですから、合計で見たときに増えるように見えるというところと、自分のところは減るというところをちゃんと峻別してもらわないと、合計数字で見たときの数字で反応してしまうということが問題だと思います。
人口推計の関係で、15ページには都道府県にデータを提供すると言っていただいているのですが、人口推計が結構外れるのです。例えば29年推計であれば、死亡者数が毎年150万ずつだったはずなのに、現実には160万ずつ亡くなっているので、毎年10万人ずつ多く亡くなっています。この前の令和４年の推計ですと、子供の合計特殊出生率で計算すると、今、80万人近く生まれているはずなのですが、現在68万人ということで、現実に５年間の間に大きく状況が変わって、推計が外れるということが起こっています。ですから、素直に今ある人口推計を使うということだけではなくて、直近のことを反映するように注意喚起しておかないと結構外れることになりますので、そこが問題点だと思いますし、対応をぜひしていただきたいと思います。
２つ目の区域の協議の件で、21ページですけれども、県またがりの協議についてです。県またがりの協議をするべきだと思いますし、不合理なことにならないようにするべきだとは思うのですけれども、今まで自分がその協議に携わってきた者として、県またがりの合意はなかなか得られにくいです。その背景には、もともと医療法は各知事が自分の県内で医療を完結するようにというような立てつけになっているので、もともと隣の県の救急車がうちの県に来ていたら、それはどうして診ないのですかということを言っているわけで、逆に、あふれそうだから診てくださいということは、自分のところでは診られませんというような宣言をしてしまう形になるので、県をまたがる流入・流出の問題をお互いに宣言してもらうというのは難しいところがあります。ですから、それを超えてちゃんと最適化するようにというふうにくどく言ってもらわないと、なかなか各都道府県は現実には対応するのが難しいのではないかなと思います。
３つ目で、56ページから協議の場についてのお話があります。市町村が入っていただくことは私は賛成なのですが、市町村の立場からすると、医療に関してはほとんどの市町村が今まで行政的にも関与していないので、あまり詳しくないです。前回の医療構想のときに、在宅医療を30万人ぐらい介護などで診てもらうというようなことをしたときに、介護保険事業計画のほうで本来受け入れてもらわなければいけない部分があるのですけれども、それを各市町村に、介護保険事業計画は市町村がつくりますから、その市町村に説明しても、医療のことは全く分かりませんからというようなところが現実には多かったです。
それをちゃんと受け止めてもらうようにするためには、各市町村に、医療の問題として、こういうところがあなた方にはありますということをちゃんと説明ができないと、市町村からの対応というのは得られないと思いますので、逆に、市民病院を持っているような市町村はめちゃくちゃ詳しいので、今度は市民病院を維持することを前提とした議論になるので、そこもまた一概に地域全体の面で見てということが難しいと思います。
それと、協議の場で構想区域を考えるような場合は、今の調整会議の場で私はいいとは思うのですけれども、実際にこれからはかかりつけ医の調整協議の場もありますし、在宅や外来ということもあります。それは今の二次医療圏では広過ぎるということがあって、こちらの在宅や外来、そしてかかりつけ医についてはもう少し小さな区分でつくる。それは市町村のような細かい区域ではないほうがいいと思いますし、私は前からそれは郡市医師会のレベルがいいと思ってはいるのですけれども、いずれにしてもそこでの議論がなかったら、構想全体に対して介護と医療で何をするのですかということが難しい、議論をちゃんと上げていくのが難しいと思いますので、そういったことに対応していただく必要があると思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
３つとも御意見のように思いましたけれども。
○今村（知）構成員 人口推計のほうをどう認識しているか。
○遠藤座長 人口推計について、社人研の推計にどう補正を入れるかということだと思うのですけれども、私自身も社人研に昔は関与していたことがあって耳が痛い。所長をやっていたことがありました。
事務局、お願いします。
○堤室長 ありがとうございます。
委員からも、何度か人口推計が外れるという御指摘をいただいておりますけれども、ただ、基本的にあるものですので、それを基に推計するという形は変わらないかなと思っています。
ただ、確かに現実問題それよりも少なく出ているということはちゃんと認識する必要があると思いますし、そういったことはガイドライン等で示しながら、また定期的な見直しを行うということにしておりますので、そういうタイミングで補正していくのが現実的なのかなと考えております。
○遠藤座長 今村構成員、よろしいですか。
会場でほかにいかがでございましょうか。
猪口構成員、お願いします。
○猪口構成員 どうもありがとうございます。
地域での協議について、現状把握、それから課題を特定して対応案をつける、そしてスケジュールに関しては特に異論ありません。
20ページ下の表の東京などの段の点検の観点の枠に、医療機関の区域内偏在というワードが使われています。大きな構想区域の場合には大事な視点と思います。構想区域内の偏在の是正につながるように、各地域が心がけるべきだとは思いますが、どのような仕掛けをすることができるのかということが、なかなかそれぞれの都道府県で分かりづらいことだろうと思いますので、地域医療構想の中に、こういうふうにやればできるというような指導があるようでしたらお願いしたいなと思います。
それから、交通機関などにより支障を来さない、むしろ機能的利点も多い偏在というものもあるとは思いますので、そうしたことが偏在と一見見えるけれども、協議の中で、これは機能的にいいのではないかというようなことが認められるのであるならば可とするというようなことを地域医療構想の中に記しながら、それを踏まえていくというのもありではないかと思います。
それから、28ページ上の段の四角の２マル目に記載されているとおり、急性期拠点機能が生き残りのために、地域のバランスを崩しながら高齢者救急や初期救急などの受入れに力を入れることは考えられるし、今も現実的に起きていることだと思いますが、その結果、アクセシビリティーとか経済効率性のよい二次救急のような医療機関が消えていってしまうことは、地域にとっては望まれていないことであると思います。
急性期拠点は医療連携におけるピラミッドの頂点でありますので、その数は限定的でよくて、高齢者救急などその他の地域医療機能も地域の生活にとっては非常に大事な存在ですので、全ての医療機能がバランスよくあることが望ましいという具合に、ガイドラインにはそういうバランスの点をぜひ強調していただきたいと思います。
それから、これは岡構成員もお話をしていたところですけれども、小さな医療圏では急性期拠点が他の機能をカバーするというようなことで、重複して機能を報告する。そうすると機能分化が進まなくなるというのはおっしゃるとおりだろうと思います。できれば、急性期拠点は、典型例としては大都市を想定するならば、急性期拠点はほかの包括期機能だとか、高齢者救急機能だとか、そういうようなものは原則的に担わないというような原則論を決めておいて、こういうところは資源が少ないからやらざるを得ないのだというような議論、その過程がしっかり残るような調整会議が望ましいのではないかなと思っています。
43ページ、大学病院本院は都道府県に情報を提供するとしております。大学の多い東京などは都内派遣だけでは済みませんので、他の道府県に派遣しているわけです。逆に言うと、他の道府県は都内の大学病院の状況を知りたいわけですので、大学病院の多いところはこうした情報を他県が見られるように、都道府県が情報に関して一律に見られるようにまとめておいたらどうかなと提案させていただきます。
最後に会議の在り方ですが、55ページを見ますと、県医師会と病院団体の参加が全部でないことを心配しております。県全体のバランスや連携も必要と思いますので、こうした県レベルの団体も大変でしょうけれども参加したほうがいいように思いますので、できるだけ招聘したほうがいいのではないかなと思っております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。御意見として受け止めさせていただいてよろしゅうございますか。特段事務局のコメントは必要ないと。
ほかにいかがでございましょう。
坂本構成員、お願いいたします。
○坂本構成員 日本医師会の坂本でございます。
２点の意見・要望と１点の質問をお願いいたします。
まず１点目が15ページ、調整会議の進め方についてでございます。論点の３ポツ目でございます。現状把握のために、前回の地域医療構想よりも精緻された基本的データを都道府県に示すということは賛同いたします。
また、地域医療構想調整会議の活性化の支援策が不可欠だと思っています。さらに、データを分析して協議に適切に反映できるように、以前からお願いしておりますが、都道府県単位でこれらのデータを適切に活用できるキーパーソンの存在が大変重要でございます。
国においても、現在、医療政策研修会や地域の事情に精通した地域医療構想アドバイザーの推薦を行っておりますが、より踏み込んだキーパーソンの確保・育成の体制の推進を要望いたします。
２点目、質問でございます。先ほどから岡構成員、今村構成員より指摘された21ページの区域についてでございます。都道府県を越え隣接区域間で議論する必要は今後ますます増加すると思われます。論点に示されているような、都道府県を越えてアクセスの支援や病院の運営等の連携を検討していたり、実質的には調整会議等を一体として運用しているケースは現在あるのでしょうか。もしあれば好事例として都道府県に共有していただきたいと思います。ないのであれば、前例のない難しい連携の中でどのように会議の場を設ければよいか、国にもう少し丁寧に示していただきたいと思います。
３点目でございます。地域医療構想調整会議の在り方についてです。出席者の選定に当たっては、地域に必要な医療提供体制の維持・確保という共通の目的に立ち、単なる人数合わせや形式的な代表選出にとどまらず、地域医療の現場を理解し、実質的に議論に参画できるような環境づくりがなされるべきと思います。実情を把握している地域医師会や医療機関の意見を十分反映していただくとともに、実効性を持ったワーキンググループの設置や、地域住民らが参加される場合は、適切な意思決定に資する分かりやすいデータが提供される体制となるよう、ガイドラインを示すことを求めます。
また、都道府県単位の調整会議が重要になると強く思っております。アドバイザーなど調整会議の活性化策について引き続きお願いいたします。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、御質問がありましたので、事務局、お願いします。
○堤室長 事務局でございます。
21ページ目の区域間の連携について御指摘をいただきました。我々としても、こうした事例、医療計画には少し位置づけておりますけれども、予算等で位置づけたことはありませんで、これに直接お答えする事業を国から支援しているかということはありませんけれども、例えばこれまでの検討会において何度かお示しさせていただいている、こども家庭庁でされているような出産時のアクセスの支援みたいな事業は、そういった趣旨に該当するのかなと思っております。
調整会議が一体として行われる事例というのは、当方では把握しておりません。ただ、今あるなしにかかわらず、いただいたような観点は非常に重要だと認識しておりますので、こうした考え方というのはしっかりガイドラインで示すとともに、ガイドラインだけでなく今後そういった事例を把握したら、適切に周知できるように取り組んでいきたいと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 坂本構成員、よろしいですか。
○坂本構成員 ありがとうございます。
県境は特に病院の少ない地域もございまして、既に現在でも救急搬送などがかなり課題に挙がっておりますので、ぜひともよろしくお願いします。
ありがとうございます。
○遠藤座長 それでは、ほかにいかがでございましょうか。
先ほど瀬口参考人が手を挙げておられましたので、瀬口参考人、お願いいたします。
○瀬口参考人 ありがとうございます。全国老人保健施設協会常務理事の瀬口でございます。東会長が欠席のため、代理として出席しております。よろしくお願いします。
私からは１点です。資料１の31ページの急性期拠点機能の確保に係る考え方の整理案についてですが、急性期機能の検討に当たっては、単に診療実績や救急受入件数を指標とするのではなく、その内容や、どの程度の医療資源が投入されているかといった質的な観点も含めた整理が必要だと考えます。例えば高齢者救急についても、軽症対応が中心なのか、全身管理や手術等を要する重症対応が多いのかによって、求められる急性期機能は大きく異なります。今後は、こうした点を踏まえた評価や議論が重要ではないでしょうか。
以上です。
○遠藤座長 御意見として承りました。
それでは、大分御意見をいただきましたので、オンラインに移りたいと思います。
それでは、オンラインでお手を挙げておられました順番でお願いしたいと思います。
鈴木構成員、よろしくお願いします。
○鈴木構成員 ありがとうございます。認定NPO法人マギーズ東京の鈴木です。
私からは、調整会議の在り方について、これまでも意見してきましたが、このたびも意見させてください。
私は一貫して、地域医療構想はプロセスこそが大切であり、住民や医療を受ける立場の人たちの理解を得ながら進めることが何より重要だと考えています。医療体制の変更に対する住民の不安は想像以上に大きいものがあると思います。最終案が固まった段階でこう決まりましたと住民に提示しても、それは報告であって、対話にはなっていません。結果として不安や不満だけが高まり、どんなに適正な改革であっても、地域での実現が困難になってしまいかねないと思います。
重要なのは、調整が始まる段階、つまり地域医療の現状や、2040年に向けて私たちの地域の医療資源はこれだけ厳しくなるという現実や課題を共有するスタートラインから住民に参加してもらうことだと考えます。厳しい現実も含めて理解していただき、できることとできなくなることを明確にした上で、できなくなる部分については、どう補うかという代替案も共に考える。そうやって一緒に悩むプロセスがあって初めて住民側も納得できる構想が策定できると感じています。
ですので、56ページに示していただきましたように、まずは大きな方向性を議論する都道府県単位の会議には必ず患者・住民代表が入り、より身近な構想区域単位でも可能な限り参加を求めるという書きぶりに賛同いたします。調整会議につきましては、ぜひこの方向性で進めていただければと思います。
私からは以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、伊藤伸一構成員、よろしくお願いいたします。
○伊藤（伸）構成員 ありがとうございます。医療法人協会の伊藤でございます。
まず、今回新たなガイドラインについて、2028年末までに策定を行うということを書かれておりますし、データに基づく機能確保の進め方については、急性期拠点医療機関に関しては2028年に決定をすると記載をされているところでございます。そんな中で、いわゆる急性期の基幹病院が集中している大都会、大都市部において特に問題となるのは、開設者が異なる急性期病院を再編・統合していくということになり、なおかつ人口の変動によって高度急性期、急性期病床を削減するという、２年半で本当にこういうことができるのかという時間的な短さを心配、懸念しているところでございます。
地域での話合いでは、今まで行ってきたような緩い手法では恐らく不可能ではないかと思っております。特に開設主体が違うような再編・統合ということになりますと、恐らく都道府県レベルでの話合い、要請では不可能ではないかと考えておりまして、これに関して申し上げると、国の強力な指導力が求められているのではないかと思っています。これについて国のお考えをお聞かせいただきたいと思います。
２番目には、13ページ、20ページ、24ページにございます様々な活用できるデータ、点検のデータ、それから協議のためのデータ、たくさん出ておりますけれども、これを誰が収集して、誰が分析をするのか。それぞれの病院だとか協議体、構想会議では、これをできるところはほとんどないわけでございます。ガイドラインで誰がそれを収集・分析をするのかということを明確に示していただきたいという要望でございます。
それから、25ページから拠点に係る協議の進め方ということで、28ページ、29ページにございますように、救急車の受入件数だとか手術件数というのは非常に不明瞭な状態が考え得るわけで、協議の妨げになることは明白であります。ただ、これを我々が実態を調べることはできないわけでございまして、そうでなければ、正しい医療をきちんと明確に解決する方法を国は示すべきだろうと思います。そうしなければ、悪貨が良貨を駆逐するとよく言いますけれども、そういう状況が十分に考え得るので、これはぜひ対応していただきたいという要望でございます。
次に、37ページにありますように、手術の集約化ということについて、急性期の拠点病院に高度・複雑な手術等が集中することで、高機能病院がますます巨大化することになりはしないか、ここは絶対避けたいと思っております。以前から申し上げておりますように、巨大化することによって地域医療構想の永続的で効率的な医療提供体制構築という理念に反することになるということは、繰り返し申し上げてきたところでございます。10ページのところで大学病院の事例にも挙げられていて、これは二次救急の話ではありますけれども、そういう事象は避けなければならないと思っておりまして、これに対して何らかの手だて、例えば手術手技の難易度によって、それを担う病院を分業して効率的な体制をつくるだとか、そういうようなことを考える必要があるのではないかと考えているということを意見として言わせていただきます。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
１つ御質問がありましたので、事務局、御対応をお願いします。
○堤室長 事務局でございます。
25ページ目の急性期拠点機能の進め方について、2028年頃までに決めるというのはかなり大変で、かつ国の指導が必要ではないかという御質問をいただいたと理解しております。
繰り返しでまた同じ説明になりますけれども、2028年頃には急性期拠点機能を報告する医療機関を決定するということで、その時点で既に再編を完了しておかないといけないということで、ここに記載しているものではなくて、ここではここで拠点機能を今後担っていくという方向性を決定していただいて、それから、人の移動ですとか様々なことがあると思いますので、その取組を35年までに進めていただくと記載しているものでございます。
その上で、いずれにしましても国の指導が必要ではないかという御指摘をいただきましたけれども、基本的に医療提供体制は地域ごとに県が行うということになっておりますので、そこに関してはまずは県が第一にやっていただくと。その上で、地域医療介護総合確保基金ですとか、様々な支援ですとかデータの提供などの支援は国からもしっかり行っていくということになろうかと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 伊藤伸一構成員、いかがでしょう。
○伊藤（伸）構成員 特に今お話をいただいた公立・公的の病院の再編は、開設主体を変更するということになるものですから、これが都道府県でできるかとなると、今まで10年ずっと同じようなことを地域医療構想の中で検討してきたわけですが、本当に難しいということを実感しているわけで、これはやはり非常に強い国の強力な指導が必要ではないかということで意見を申し上げました。
ありがとうございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、お待たせしました。松田晋哉構成員、よろしくお願いします。
○松田（晋）構成員 松田でございます。
２点意見を述べたいと思います。
１つは在宅医療のところですけれども、世の中の高齢化が進んできて、傷病構造が変わってきて、慢性期がいわゆるペーシェント・フローの起点になっているという認識が必要だろうと思っています。そこで厚生労働省は、ほぼ在宅時々入院・入所という目標を掲げているわけですけれども、これは非常に大事でして、これは何を意味するかというと、慢性期の医療というのが、入院か、あるいは入所か、あるいは在宅で診られている。この３つのいずれかで診られているということを意味していると思います。単純に例えば在宅医療の利用率みたいなものをベースにして、在宅医療の提供量を引き伸ばして考えてしまうと、そもそもその地域に在宅医療を提供する力がないところでも在宅医療が発生するということが起こってきますので、実現可能性に問題が生じます。慢性期を支えている入院、入所、在宅の３つの適切な配分をどのように考えるのかということがとても重要になるだろうと思います。
例えば、在宅医療の提供量が少ないところでは、例えば老健施設の医療ショートなどをうまく使いながら在宅を支えているという実態が私たちの研究で明らかになっています。そうすると、在宅医療を考えるためには、その地域において、例えば介護のほうでどのくらい支えることができるのかというデータがどうしても必要になります。そういう意味で、今回の地域医療構想の議論におきましては、介護のほうも含めてデータの整備をお願いできればと思っています。
２番目に、先ほど鈴木構成員のほうからも話がありましたけれども、地域の住民への周知をどうするか。これは恐らく地域医療構想調整会議に住民代表が参加しているだけでは駄目だろうと思います。ここで考えなければいけないのはメディアの役割だろうと思います。定期的に例えば県なり市町村なりになるかもしれませんけれども、地域医療構想の目的は何なのか、その進捗状況はどうなのかということをメディアの人にきちんと説明して、それを地方版等で地域住民に周知していただく、こういう作業が必要になるのだろうと思っています。
そういう意味で、今回の枠組みの中では、メディアに対していかに適切な情報を流して、その理解を得て、メディアの人に媒体になっていただいて、地域住民に広めていくという枠組みもぜひ考えていただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、続きまして玉川構成員、よろしくお願いいたします。
○玉川構成員 ありがとうございます。
まず、事務局には、これまでの議論に配慮した取りまとめをいただいたことに感謝申し上げます。ありがとうございます。
今回示された案の中でも、気になった点、重要な点についてコメントをさせていただきます。
まず５ページ、14ページのスケジュールについてです。配慮いただいたスケジュールについて、重ねて感謝申し上げます。一方で、資料間で見え方が異なる側面もあります。一本化したスケジュールを示していただくようお願いします。加えて、具体的に期限があるような取組については、早めの着手ができるよう明記の上、ガイドラインにも反映いただくようお願いいたします。
15ページ、調整会議の進め方についてです。基本的に方向性は理解いたします。新たな地域医療構想の推進は非常に重要である一方、先ほど指摘がありましたように、膨大かつ様々なデータの活用・分析が必要であり、関係者の理解、納得、そして生産的な議論をサポートすることは非常に困難なミッションと都道府県側は認識しております。この場にいらっしゃる方は既にそのことは認識されていると思います。我が国全体として一定の取組水準を確保するためにも、今回は国における重要な役割として、都道府県への支援体制の強化、継続した支援を掲げてほしいと考えております。
その一環として、今回記載いただきましたように、公開データの整理・分析の提供や、また、都道府県のそしゃく能力の向上に向けた支援、加えて人材の育成の観点も含めた専門的機関による都道府県に対する伴走支援なども必須と思います。支援の過程を通じ把握した課題を、今度は制度的に改善するループに入れていく仕組みづくりにも取り組んでいただきたいと考えております。この点は次回以降でもコメントさせていただきたいと思っております。
17ページ、圏域の広域化に関する記載についてです。内容、問題意識については理解をいたします。その点で我々としては１点補足記載をお願いしたいと思っております。例えば北海道のように広大化した地域を抱える医療圏においては、事務局としても機械的に統合を求めていくという意図ではなく、アクセス面についても留意をするという問題意識は伺っているところです。ただし現在の資料ではそれが見えず誤解を招く面があるため、記載についても一定の配慮をお願いします。
次に21ページ、都道府県間の連携に関する記載です。資料においては、一定程度現実的な工夫をいただいたものと思っております。その上で、一部表現の修正を検討いただければと思います。都道府県間で調整会議を｢実質的に一体的に運用｣というのは誤解を招く傾向があるかと思います。より現実的な表現としましては、｢必要に応じて隣接県の医療圏との役割分担・連携も含め、調整会議で議論を行い、両県で連携して取組を進める｣といった記載等であれば、比較的現実に近い形で議論が可能になってくるのではないかと思います。
24ページ、医療機関機能に関するデータの扱いについてです。｢高齢者救急・地域急性期機能｣については、包含される医療機関の幅が広く、対象となる病院も多くなるはずです。地域でその機能を適切に把握・理解する上では、急性期拠点機能に記載のあるデータに類似したデータの把握が必要となります。この点についても検討をお願いいたします。
31ページ、急性期拠点機能の確保に係る考え方、その表現についてです。３番目のポツの中で、｢建物の老朽化により、ほかの医療機関が役割を担う｣との記載、こちらについては恐らく事務局の真意が伝わらない形になってしまうのではないかと考えております。後段に書かれている記載と統合して、例えば、｢老朽化する中、経営状況に課題を有するなど、持続的にその役割が担えない場合においては｣というように前提を整理いただいたほうがいいのではないかと思っております。
また、56ページ、調整会議の在り方については、論点はおおむね理解いたします。地域の実情を踏まえて整理をいただいたことに感謝申し上げます。
そして58ページ、市町村の役割です。市町村の役割についても位置づけていただいたことに感謝いたします。非常に助かります。その上で、地域の構想会議においては、市町村の方には我々としても、住民自治を担う立場から住民目線のお話を伺うことが多いです。実際に市町村が担っておられる住民の代弁機能についても例示の中で触れていただければありがたいと思います。例えば産科医療がなくて地域住民が困っているということは、まさに市町村の方々に代弁いただく部分になっております。
次に69ページ、精神医療について、報告事項ではありますが、医療と福祉の連携や必要病床数との対応関係など、重要な論点を抱えているものと理解します。ワーキングでの議論が深まることを期待しております。
そして最後に、検討会の議論もいよいよ非常に進んできた局面にあると思います。現場で医療団体の皆様と連携している都道府県のスタッフに対して、できれば説明と意見交換の機会を設けていただき、現場の方々の運用に資するような内容に補強いただければ幸いと思います。
以上、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、荻野構成員よろしくお願いします。
○荻野構成員 ありがとうございます。日本薬剤師会の荻野でございます。
私からは、１点意見を述べさせていただきたいと思います。
１つ目の項目の「地域での協議について」でありますけれども、地域においてデータに基づき人口推計や医療資源等の現状を把握し、地域あるいは県の課題を特定、その課題に対する対応案を作成・協議して地域医療構想を作成していくという方向性については異論ございません。
その上で、昨年７月の初回検討会から何度か申し上げているところですけれども、10ページの地域の課題の例を拝見しても、やはり外来・在宅医療の観点では、外来・在宅において患者が処方箋の交付を受けた後、調剤を受けられる、薬剤が提供されるといった体制が地域で受け皿として備わっているのか、在宅医療を担う薬局が足りているのか等の視点は含まれておりません。
地域や都道府県においても、限られた時間、会議回数、リソースの中で構想・計画を策定しようとすると、「課題の例に挙がっている内容に問題がないかだけ何とか確認しよう」となってしまうこともまた現実と考えます。
これは第１回検討会の際に発言させていただきましたが、薬剤師としては、医薬局の「薬局・薬剤師の機能強化等に関する検討会」での議論を含め、地域の実情に応じた薬剤の提供体制の構築が極めて重要であり、一連の医療を完結させる観点から、厚労省全体で対応いただきたいと思います。
今回の資料としては特段の例を抜粋いただいたと理解しますが、新たな地域医療構想策定ガイドラインにおいては、７ページ、「現状の把握（医療資源の把握に係る内容）」や、13ページ「地域医療構想における活用データの例」では、薬局数、在宅の場合は訪問薬剤管理指導を実施する薬局数を例に含め、10ページの「地域の課題の例」としては、「外来・在宅調剤をはじめとする薬剤提供体制が困難になっていないか」について、地域あるいは都道府県で確認を忘れるといったことのないよう明示的に例に追加をいただきたいと、意見として申し上げさせていただきます。
私からは以上でございます。ありがとうございました。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、お待たせしました。瀬古口構成員、よろしくお願いします。
○瀬古口構成員 日本歯科医師会の瀬古口でございます。
本日の論点の大筋ではないのですけれども、24ページの医療機関機能の協議に当たっての検討事項、ここでの地域急性期の入院早期からのリハビリテーションの提供について、口腔管理も併せて体制を検討するようにガイドラインに位置づけるべきであると思います。回復期や在宅の整備についても口腔管理の体制を検討するようにガイドラインに位置付けるべきであると思います。歯科からなかなかいつも御意見することがないですが、よろしくお願いしたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
では、小川構成員、よろしくお願いします。
○小川構成員 まず、参加のほうが遅くなりまして大変申し訳ございませんでした。おわび申し上げたいと思います。
私のほうからは１点お願いをさせていただきたいと思います。
先ほど委員の皆様から御意見があったかと思いますが、今回新たな地域医療構想の作成に当たりまして、市町村がより深く関与することが求められているかと思います。公立病院等の設置者である市町村におきましては多少の関与もできるかと思いますが、例えば地域の中に民間病院等がございますと、なかなかそういった病院に対しまして機能転換や経営判断を求めるということは非常に難しいのではないかなと思っております。
また、二次医療圏につきましては、複数の市町村にまたがるため、恐らくですけれども各市町村の利害調整がどうしても必要になってくるのではないかと考えております。
医療政策については、これまで都道府県が中心となって進めてきた経緯もございますので、市町村におきましてはなかなか医療に対する専門的な知識を持っている職員は圧倒的に不足しているのではないかと考えております。
そうしたことにつきまして、地域医療構想策定の協議に当たりましては、国並びに都道府県に対しまして、協議を丁寧かつ円滑に進めるための環境整備と、並びに先ほどもありましたけれどもリーダーシップをお願いしたいということで、御要望としてお願いをさせていただきたいと思います。
以上です。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、鈴木構成員、お手を挙げておられますのでお願いいたします。
○鈴木構成員 ありがとうございます。
先ほどの松田構成員の御発言に強く賛同し、改めて手を挙げさせていただきました。
私から、メディアの役割について改めて強調させてください。次の地域医療構想において、メディアを巻き込むことは極めて重要だと感じています。具体的には、まず首都圏の大手メディアや厚生労働省の担当記者に対し、早い段階から現状と構想に関する勉強会やレクチャーの場を設けること、同時に、地域のローカルメディアに対して、地域固有の課題や今後のスケジュールを共有し、発信に力を貸していただくことです。単に決まったことを伝えるのではなく、住民への周知が始まるスタートラインの前からメディアを巻き込み、構想を共につくるパートナーになってもらう必要があると感じています。
私自身、元テレビ記者、日本テレビの記者をしていたのですけれども、その経験から申し上げますが、この厳しい地域医療の現状と重要性を正しく伝えれば、メディア側ももっとこれを報じなければならない、これは伝えるべきテーマだと必ず動いてくれるはずだと感じます。ぜひ戦略的にメディアと連携して、地域医療を守っていければと思います。
追加で発言させていただきました。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、また会議室に戻りたいと思います。いかがでございましょう。
櫻木構成員、お願いいたします。
○櫻木構成員 ありがとうございます。日本精神科病院協会の櫻木です。
私のほうから２点、１点は質問ということになるかと思いますけれども。５ページに新たな地域医療構想と医療計画の関係性というかタイムスケジュールが示されています。それから、26ページには５疾病６事業とその他の医療との関係について示されています。
５ページを見ると、今回、地域医療構想というのは医療計画の上位概念と示されておりますので、新たな地域医療構想の内容については、基本的に第９次の医療計画に適切に反映されるようにと書いてあります。医療計画のうち５疾病６事業については、個別の事業の課題を第９次の医療計画に向けて継続的に検討するということが述べられています。
26ページの５疾病６事業とほかの医療についてというところですけれども、例えばそれぞれの領域で検討すると。医療計画の５疾病のうち精神疾患というのは一つの分野になっていますので、そこは独自の医療圏で独自の課題について検討しているということですけれども、例えば身体合併症の治療についてとか、あるいは一般の救急と精神科の救急についての関連というのは、いつも問題にはなるのですけれども、なかなか領域を超えて議論されるということが少なかったものですから、今回こういった形で示していただいたのは非常にありがたいことだと考えているのです。では第８次の医療計画が今、継続をしていて、第９次のいろいろな見直しを考えていくという作業と、新たな地域医療構想で今回、精神科医療も新たに入ってくるわけですけれども、その辺がどういうふうな関係性、時間的に、あるいは内容的にというのがなかなかイメージしにくいので、具体的に例えばこういうふうに考えていくということがおありであればお示しをいただければありがたいなと考えています。
それから、２点目、今回ようやく精神科医療が新たな地域医療構想に位置づけられて、検討が始まるということですので、所感を述べたいと思っています。
精神科医療には、確かに解決すべき様々な問題があろうかと考えています。よく言われる我が国の精神科医療の特徴として、一つは民間の医療機関が大多数で病床の大部分を占めているという件。それから、精神病床の数が諸外国に比べて非常に多いということが挙げられます。ただ、この２つの事象をそのままくっつけて理解をするというのは必ずしも正しくないのではないかなと考えています。つまり、民間の精神科の医療機関が多いので病床が多くなっているということは必ずしも正しくないと考えています。
第二次世界大戦の直後、精神病床というのはかなり壊滅的な状況でした。国としては、量的な確保を図るために、様々な政策誘導をされてきました。例えば指定病院として民間の医療機関に公的な医療機関が担うべき内容をやらせるということがあります。例えば非同意的な入院、精神科では例えば措置入院とか、現在でいえば医療保護入院に、当時は同意入院と言いましたけれども、そういったものが含まれます。諸外国では、そういった非同意的な治療に関しては公的な部分が担うことが多いということになっていますので、どうしても公的な病院が多いという国が多くなっています。ただ、日本は精神病床が不足していたという事情があるので、民間がその部分を担ってきたという事です。非同意的な入院をはじめ、患者さんの処遇に関しては、精神保健福祉法、当時は精神衛生法であったわけですけれども、現在は精神保健福祉法で規定をされています。
それから、医療計画の５疾病の一つであるにもかかわらず、障害福祉計画でも様々規定をされていて、今回見直しをお願いして見直しになりましたけれども、基本指針の中に退院率の規定があったりするということであります。今日課長がおいでになっていますけれども、精神・障害保健部が所管される会議体での議論というのは、ともすれば科学的な知見やデータに基づかない、いわゆる感情論というか、極端な話、精神科病院無用論みたいなことも繰り広げられてきました。
精神保健福祉法が今回改正されたということで、非同意的な入院、中でも医療保護入院の手続については、人権擁護の観点からデュー・プロセスが取り入れられています。本来、デュー・プロセス、これは憲法31条に基づくようなものですけれども、行政が行うべきもののはずなのです。民間の精神科の医療機関がこれを行うという場合には適切な対価が生じるはずなのですけれども、全くそういったことは考慮されていません。これはある意味、国が民間の精神科病院にフリーライドしているといえるかと思います。
前回、森光局長のほうからは、精神科の様々な問題について、その解決を図るということで、今回の新たな地域医療構想に取り組みたいという力強いお言葉をいただきました。例えば公民の役割をどういうふうに分担していくかとか、あるいは先ほどお話をした身体合併症、あるいは救急の連携といった一般科との連携、こういうことも含めて、新たな地域医療構想の中で位置づけて、解決を図っていくというふうにされるのだと思っております。その部分は非常に期待をしております。これは私の所感です。
１点目の質問のほうはよろしくお願いします。
○遠藤座長 では、事務局、お答えいただけますか。
○堤室長 スケジュールの質問ということでよろしいでしょうか。
５ページ目でお話しいただきました、先ほど私の説明からもさせていただきましたけれども、基本的に法律上、2028年までに地域医療構想を策定するということで、基本的には５疾病６事業の形ということで整理させていただきましたけれども、御指摘のとおり精神に関しては１年遅らせてやるということで、今週のつい先日の医療部会で、来年度中に結論を得るというスケジュールをいただいたところでございますので、それを踏まえて事務局で改めて省内で相談しながら、またお示しさせていただければと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、先ほどお手を挙げておられた尾﨑構成員、お願いいたします。
○尾﨑構成員 全国医学部長病院長会議の尾﨑でございます。
まず、38ページ以降の大学病院が行うべき人的協力についてでございます。総論的な話でございますが、現在、大学病院からの人的支援は各診療科の判断により行われております。また、兼業を除くと、大学病院から医師を派遣する場合には、大学病院を一度退職し、派遣先の医療機関に再就職する形か、もしくは既に大学病院を退職し、派遣先に勤務する医師が、さらに別の派遣先へ転職するという形が取られており、派遣される医師と大学病院あるいは診療科の間に明確な契約関係は存在せず、業務命令といった強制力はありません。
そのような状況の下、行われている大学病院の各診療科から地域の医療機関への医師派遣は、各診療科が地域における診療科ごとの医療供給体制や医師一人一人のこれまでの経験や技量、派遣先医療機関の専門性や教育体制に加え、派遣される医師本人の希望や家族構成にまで考慮しながら、極めて限られた人員の中で微妙なバランスの上に成り立っており、ほとんど余裕はございません。
大学病院が全ての診療科の人的協力を集約的に管理するのが理想的ではございますが、そのための制度や体制が構築されていないという現状がございます。もちろん大学病院がこれまで以上に各自治体や地域の医療機関と診療科との調整役を担い、必要な情報を共有するとともに、各診療科が行う人的協力のサポートを行うことは、これまで以上に大学病院に求められる重要な役割になってくると思います。しかし、現状では、具体的な人的協力の中身は各診療科に委ねる形が最も現実的であり、そうせざるを得ないのが実情であることを御理解いただければと存じます。
なお、大学病院の診療科が勤務を適任と考え、医師に勤務を勧めても、御本人から、忙しい割には待遇が悪いのでその医療機関には行きたくないと言われることも現実的にはございます。人的協力の調整の際には、人的協力を受ける側の医療機関においては、給与面や処遇など勤務環境を含め、医師が働きたいと思うような体制を取っていただく必要がございます。そのために必要な支援は不可欠であり、それについても今後検討が必要かと考えます。
次に、地域で特に医師の派遣が必要な病院への人的協力における地域枠医師の重要性とその取扱いについてでございます。これまで自治医大卒業医師や各自治体の奨学金受給医師に加え、各大学の地域枠医師の増加もあり、後期研修を含む若手医師に占めるいわゆる地域枠医師の割合が大きくなっております。先ほど述べましたように、大学病院の各診療科には、医師派遣に際して強制力を持って派遣を行う業務契約上の裏づけはありません。
一方で、地域枠医師については、雇用する自治体の業務命令により派遣が可能でありますので、地域において特に医師派遣が必要な医療機関への医師派遣において重要な役割を担うことになります。しかしながら、大学の診療科に所属していない地域枠医師も少なくありません。このような状況も踏まえまして、大学病院本院と都道府県間で医師の派遣先を調整するに当たっては、大学からの医師の人的協力に加え、自治体が雇用する地域枠医師についても、地域医療構想の中でその役割を明確に位置づけていただければと考えます。
最後に、地域で特に医師の派遣が必要な病院への人的協力に伴うネガティブな側面についてでございます。大学病院は所在する都道府県と連携し、医師が必要とされる医療機関へ人的協力を優先的に進めることになると想定しております。その場合、人的に余力のない大学病院の診療科においては、地域で特に医師の派遣が必要される医療機関への対応を優先するために、他の医療機関への派遣人員を削減または派遣を中止することで対応せざるを得ない場合も想定されます。
あと、大学病院が所在する都道府県以外の基幹病院へ医師を派遣している診療科もあります。例えば基幹病院の麻酔科など、一部の診療科は地元以外の他の都道府県の大学病院から派遣されているという病院も少なくございません。今後、このような医療機関については、地元の都道府県に所在する大学病院からの人的協力が期待されることから、人員に余裕のない大学病院の診療科は地元を優先し、他の都道府県への派遣人員を削減または中止せざるを得ない場合も想定されるわけでございます。これらの判断をこれまでどおり大学病院の各診療科に任せるのか、関係する自治体同士での協議を行うかなども含め、今後検討が必要ではないかと考えます。
以上でございます。意見です。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、お待たせいたしました。伊藤悦郎構成員、お願いいたします。
○伊藤（悦）構成員 ありがとうございます。
私からは、３つの項目に関して意見を申し上げたいと思います。
まず、最初に地域での協議の進め方についてでございます。15ページの論点の２つ目のポツに、具体的な取組については第９次医療計画の検討の過程等で検討というような方向性が示されてございます。現在の地域医療構想に基づきます取組を振り返ってみますと、なるべく早く地域の関係者で具体的な取組を共有していかなければ、今回のように2035年までに一定の成果を出していくということが難しくなるのではないかなと感じてございます。他の委員からも御意見がございましたけれども、今後は地域医療構想が医療計画の上位概念になるということも含めて、地域医療構想の具体的な取組を検討していくということを考えていきますと、一定程度は第９次医療計画の検討より前に整理をしておくということが大事だと思ってございます。
したがいまして、2028年度までに方向性を決めて、ある意味一息ついて2029年度から具体的な取組について議論を始めていくということではなくて、2028年度までに決定する取組の方向性と連続的に、できれば2028年度からでも積極的に検討を進めていく、こういったこともガイドラインの中で想定をして、示しておいたほうがいいのではないかなと感じてございます。
２点目といたしまして、医療機関機能についてでございます。44ページ、45ページに示していただきました方向性につきましては、異論はございませんけれども、やはり麻酔科医の地域偏在を是正していくということも強く意識していく必要があるのではないかと感じたところでございます。人口当たりの医師数で見てみますと、ある程度平準化されるような形にしていくということが望ましい姿ではないのかなと感じているところでございます。人口の少ない地域に限らず、都市部におきましても、特定の診療科に特化した専門病院も含めまして、地域全体の効率的な医療提供体制の構築に向けて、できるだけ外科医や手術等を集約いたしまして、麻酔科学会からも要望書が出ているようでございますので、こういったような形で麻酔科医の先生方にも効率的かつ最大限に役割を発揮していただきまして、地方都市あるいは人口の少ない地域におきましても必要な手術の実施体制を確保していくべきではないかと感じているところでございます。
また、40ページにもございますけれども、都道府県と大学病院本院との連携によります人的協力関係といったものを通じまして、都市部でも地域医療構想に沿った形で手術の集約化といったものを進めていただきまして、外科医や麻酔科医が人口の少ない地域も含めた医療提供体制の確保、医師偏在の対策、こういったものにもつなげていくということが重要なのだろうと感じてございます。
そして３点目、調整会議の在り方ということでございます。56ページに論点を掲げていただいてございますけれども、調整会議の協議事項を都道府県から保険者協議会に定期的に報告をいただくということによりまして、保険者の中におきましても情報が共有をされ、認識をしっかりすり合わせた上で、代表者が調整会議に出席できるようになりますので、ぜひともこの方向で進めていただきたいと思います。
また、外来医療、それから在宅医療につきましては、既存の協議の場を活用していくということも結構だと思ってございますけれども、こういった協議の場には必ずしも保険者が参画しているわけではございません。今回参画していない場で議論された内容につきましても、やはり都道府県から保険者協議会に定期的な報告をしていただければ、保険者がこういった状況を把握できるようになると、期待をしているところでございます。
保険者は、現在でもほとんどの調整会議に参加をしております。新しい地域医療構想におきましてもこれまでと同様、しっかりと参画をさせていただけるものと理解をしているところでございます。ただ、その際の保険者の代表の人選につきまして、51ページの下段の※印には、現行のガイドラインでは必要に応じて保険者協議会に照会の上、選定するとされてございますけれども、今後は保険者協議会を通じまして調整会議の構成員を選んでいくことを原則とするといったような形についても御検討いただければと考えてございます。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として受け止めさせていただきました。
ほかにいかがでございましょうか。
では、川又構成員、その後、野村参考人でお願いいたします。
○川又構成員 ありがとうございます。協会けんぽ、川又です。
まず、調整会議の住民の参加というのはぜひ積極的に進めていただきたいということを私のほうからも申し上げたいと思います。医療サービスを直接提供する当事者ではない者の視点は非常に大事ではないかと思うからであります。
また、効率化という観点から、保険者としても積極的に参加をしていきたいと思いますけれども、先ほど健保連の伊藤構成員からもございましたけれども、51ページの必要に応じ云々とありましたけれども、必要に応じとなると、必ずしもそうではなくてもいいというような消極的なメッセージにも聞こえてしまいますので、現行のガイドラインはそうだということですけれども、今度の新しいガイドラインではどうだということが必ずしも明確でなかったと思いますので、その点、今度の新しいガイドラインでは、保険者協議会を通じて委員を選定していくことを原則としていくというような形で位置づけていただければ、それは伊藤構成員の御意見に賛成するものであります。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、野村参考人、よろしくお願いします。
○野村参考人 全自病協副会長の野村でございます。
私は１点だけなのですが、私は千葉県なのですけれども、県のがんセンターの関係者と話をしておりますと、医療機関機能を選択しにくいというお話を聞きまして、がんセンターは、御存知だと思いますけれども、がんの集学的治療をやっておりますけれども、救急はやっていないということで、急性期拠点機能はなかなか選びにくいと。
一方で、専門等機能になりますと、24ページにある記載だと特定の診療科に特化した手術等を提供ということで、これもちょっと選びにくいということで、立ち位置が難しいという意見を聞くのですが、がんセンターになりますと全県から患者が集まってきて、最近、がんの診療は集約化の方向に行っていると考えておりますので、ぜひ専門等機能を選択しやすいように少し文言を加えていただければなと。例えば、がんあるいは小児疾患等特定の疾患に対する専門的治療を行うというふうな文言を加えていただければ選択しやすくなるのかなと思いました。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として受け止めさせていただきました。
ほかにいかがでございましょうか。
今村英仁構成員、お願いいたします。
○今村（英）構成員 今回、いろいろな論点をしっかりと挙げていただいたのは良いかと思っております。今、野村参考人からも出てきたポイントも、コロナ禍にがん治療と救急というようなところでたしか出ていたと思うのですけれども、様々な論点を考慮した上で、急性期拠点機能に関しては、急性期の総合的な診療機能というところは一つ、これが絶対というよりも、基準として一つ考えていく必要があるかと考えます。
26ページの５疾病６事業に急性期拠点機能が担うべきものが入っているのかと思いますが、先ほど出てきたような、例えばがんの専門病院は拠点病院になれないのか、がん専門でやっていて、かつ救急をやっているのだったら拠点病院になるのか等の議論が今後、各地域によって行われてくると思います。
本日のいろいろな御意見は、例えば保険者と行政が考えている方向性は必ずしも一致はしないかなと。また、医療提供者側も、描いている像は一緒でないかなと。そういった部分を調整していくのが調整会議だとは思いますけれども、まだまだ調整会議もうまく機能するかどうか分からないと思います。
１つ質問は、今回、ガイドラインはこの会で作成をするわけですけれども、前回までの議論でも、今回の新たな地域医療構想は定期的な見直しを行うという中で、今回のガイドラインは、2040年まで使うことが前提なのかどうか。これも恐らく様々な問題が出てくるとすれば、基本的に2040年まで通用するガイドラインを今つくれるのかどうかというのは若干疑問に思いますので、ガイドラインについての見直しもあり得るのかどうか。
また、本日の議論の中で、各都道府県の行政の方々にしても、医療提供者側にしても、実際に調整会議で果たして調整できるのかという疑問があります。前回までの地域医療構想では、国はガイドラインを示しましたあとは各地域で解決してくださいという形であったかと思うのですが、今回の新たな地域医療構想を検討するに当たっては、例えば各都道府県やいろいろな調整会議で出た課題で解決できない部分を、少なくとも国のほうでもしっかり収集して、場合によってはそれについて、ここで行っているような全体で検討をする仕組みがつくられる可能性があるのかどうか。いずれにしろ何らかのそういった仕組みを今回考えていかないと、全てをオンゴーイングで進めていかないといけない2040年までの地域医療構想であるとすると、そういった仕組みについても御検討いただければと思うところです。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
事務局、コメントをお願いします。
○堤室長 ありがとうございます。
様々な意見があって、これから進めていく中で、ガイドラインでは予見できないような課題も出てきて、それをPDCAサイクルを回すというか、国の中での枠組みも見直さないといけないのではないかという御意見かなと受け止めております。
当然今でも仕組みとしては定期的な見直しを行うことですとか、様々な形でデータの支援ですとか、そういった形で支援していくという体制はつくっていくのだろうなと思っております。その上で、ガイドラインを見直すということが必ずしも我々として予定しているわけではないのですけれども、ただ、一方で、何らかの形でガイドラインもしくはそれに付随して今年度お示しするようなものでは十分に協議に堪えないような、何か整理すべき事項は当然出てくるものだと承知しておりますので、ガイドラインとして全体を見直すという形になるのか、何か補強するものを論点として検討する場をつくるのかというのは今後何かしら必要になってくるのだろうなと思っておりますけれども、現時点でどういう形で行うかということは決まっているものはございません。
○遠藤座長 今村構成員、よろしいですか。
ありがとうございました。
ほかに御意見ございますでしょうか。
オンラインのでも、御意見がおありになる方はいらっしゃいますか。
よろしゅうございますか。
それでは、大体御意見が出尽くしたかと思いますので、本日の議論はこれぐらいにさせていただければと思います。
非常に多くの意見が出ましたものですから、事務局におかれましては、本日いただきました御意見を踏まえて、今後議論ができますよう、次回以降の資料等の準備をお願いしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
最後に、事務局から何かありますか。
○鈴木課長補佐 次回の検討会については、詳細が決まり次第御連絡いたします。
よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、本日の検討会はこれまでとさせていただきます。
大変お忙しい中、長時間にわたりましてどうもありがとうございました。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。オンラインでの参加に係る留意事項につきましては、事前に送付しております「オンライン参加の留意事項について」を御覧ください。
議事に入る前に、資料の確認をさせていただきます。事前に、議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿、配席図のほか、資料１を配付いたしましたので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
本日は菅原構成員、東構成員、望月構成員から御欠席の御連絡をいただいております。
また、鈴木構成員、土居構成員から14時頃に御退席との御連絡をいただいております。
オブザーバーとして、総務省自治財政局準公営企業室の德大寺室長、文部科学省高等教育局医学教育課大学病院支援室の小川室長補佐に御出席いただいております。
冒頭のカメラ撮りについてはここまででお願いいたします。
（冒頭カメラ撮り終了）
○鈴木課長補佐 それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長 皆様、本日もどうぞよろしくお願いいたします。
それでは、まず議事に入る前に、代理出席についてお諮りをいたします。
本日は、全国老人保健施設協会の東構成員の代理として、常務理事の瀬口参考人、また、全国自治体病院協議会の望月構成員の代理として、副会長の野村参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますか。
（異議なしの意思表示あり）
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、議事に入らせていただきます。
本日の議題は「新たな地域医療構想策定ガイドラインについて」でございます。
事務局から関連の資料の説明をお願いいたします。
○堤室長 事務局でございます。
資料１を御準備ください。「新たな地域医療構想策定ガイドラインについて」ということで、今回は５つ議題を設けております。
まず「地域での協議について」です。
本日の議論に関係する意見をまず３ページ目に御用意していますけれども、地域で協議を進めていくに当たって、まず一番上、地方の現場が円滑に検討・推進していくために、多岐にわたる項目の関係性や連携の在り方、議論の視点、ステップなどについて、地域類型を踏まえて整理いただきたいといったようなことですとか、市町村の関与、医療保険者の関与、会議として各地で過重な負担にならないような会議体の在り方、データの活用といったようなこと、あと地域住民に関しても参画するようにといったような趣旨の御発言をこれまでいただいてきておりました。
４ページ目をお願いいたします。
協議の進め方としまして主に３つ、①②③としておりますけれども、協議の内容と協議の場をどうするか、あとスケジュールをどうするかといったようなことを整理していければと思っております。
協議に当たっては、赤いフローを示しておりますけれども、現状把握をして、区域ごとに議論していただいて、対応案をつくっていただいて、地域医療構想を策定していただくといったような幾つかのフェーズで行われていくということが想定されますので、それごとに御説明をさせていただきます。
まず５ページ目がスケジュールでございますけれども、水色の矢印のところ、2028年までにまずは地域医療構想を策定するということになっておりますので、ここを念頭に資料を準備しております。
６ページ目、議論を進めていくに当たって、地域ごとに現状を把握していただくということが必要になろうかと思っております。特に地域ごとに人口推計ですとか現状の医療資源などを認識していただくということが大事だと思っておりまして、特に人口というのは医療需要と相関するものですので、人口推計を基に医療需要の見通しを検討していただくというのが重要ではないかと考えております。
人口推計を見ていただくだけでも、大都市では人口は大きく減少せずに、高齢人口の増加に伴う包括期の医療需要の増加が見込まれるですとか、人口が少ない地域では、高齢人口も含めて既に減少していて、今後医療需要が下がっていくといったような、ある種の人口規模ごとで共通する課題もあろうかということも踏まえて、これまで議論を行ってきていただいておりました。
また、現在の人口規模が同程度であっても、地域ごとに医療需要の変化のスピードや程度が異なるなど、地域ごとに特有の状況がある場合もありますので、それぞれ地域一つ一つで状況の把握をしていただくということが重要かなと考えております。
７ページ目は、人口推計のほかに救急医療や在宅医療等を提供する医療機関ですとか、医療従事者の数といったような基本的な数も押さえていただくことは重要かなと思っております。
８ページ目、９ページ目が前回お示ししました、今後、地域医療構想は、入院だけではなく医療提供体制全体の課題を対応するということになりますので、外来と在宅医療の需要に関するデータもお示ししていきたいといったようなことを議論いただいてきておりました。
10ページ目でございますけれども、現状を把握していただいて、地域の課題を特定していただくというようなことが必要かなと思っております。
先ほど申し上げたような人口が多いところでは包括期の需要が増加するといったような共通する課題だけではなくて、全ての地域に当てはまるわけではない地域特有の課題もありますので、そうした課題も踏まえて、区域ごとに解決すべき中心的な課題を把握する必要があるとしております。
課題の例として、例えば急性期入院医療ですと、人口が20万人程度だけれども同程度の急性期を担う医療機関が３つ以上近接してあって、それぞれの病院の稼働率が下がっていって、医師の確保も難しくなっていっているとか、また、中規模の都市で、地域での協議が十分になされないまま大学病院が二次救急を拡大して、近隣医療機関の経営状況が急速に変化しているといったようなことも考えられるのかなと思います。
急性期入院医療に関しては、特に集約等の取組が進んでいる場合であっても、ほかの課題をメインで考えないといけないところ、地域もあろうかと思っております。
その他というところですけれども、急性期を担う医療機関の役割分担はなされているけれども、在宅医療等の慢性期の医療需要の確保に課題があるですとか、在宅医療を担う医療機関は一定存在しているけれども、訪問看護や訪問介護を行うような人材確保が難しくなってきていると。地域ごとに様々な事情があるのかなと思っております。
こうした課題を把握していただいて、11ページ目ですけれども、県全体としての課題の把握も重要かなと思います。他の都道府県との比較ですとか、あとは県内の地域ごとを比較していただいたときに、構想区域ごとの協議や取組だけでは解決しないような課題もあろうと思いますので、そうした課題についても、大学と県との連携ですとか他県との連携体制を構築していただいて、課題解決を図っていく必要があろうかと思っております。
12ページ目ですけれども、こうしたような基本的なデータを把握していただいて課題を設定していただいた後に、例えば一定以上の規模の人口がある地域で手術等の診療の集約を検討する場合ですとか、高齢者救急等の役割分担を検討する場合などにおいて、病院ごと、診療科ごと等のより詳細なデータを踏まえて協議をすることも重要だと、この検討会でも指摘いただいてきたかなと思います。
今、下にお示ししていますが、厚労省で公開しているデータで、各病院で手術が整形外科領域だとどれぐらいやられているかみたいなデータも作成は可能ですので、こうしたデータを用いていくことも重要かなと考えております。
13ページ目は地域の議論で、千葉大学で行われているようなデータの公開などもありますので、厚労省だけではなくて、ほかで公開されているようなデータを活用して議論を進めるといったこともあろうかと思い、資料をつけております。
14ページ目ですけれども、前回、前々回御議論いただいた内容ですけれども、急性期拠点機能に係る議論の進め方として、スケジュールの一番下のところですけれども、2028年頃、地域医療構想の策定という期限でもありますので、遅くとも2028年までに急性期拠点機能を報告する医療機関を決定し、2035年を目途に取組を完結させるといったようなことをスケジュールとさせていただいておりました。
こういったことを踏まえまして、15ページ目の論点ですけれども、まず地域医療構想の策定については、広く関係者で現状や課題の認識を共有していただくことが重要となると。このため、策定に向けて、2026年から2027年度上半期を目途に、構想区域ごとに現状の把握、医療機関機能の確保や、その他の2040年に向けて中心的に取り組むべき課題、都道府県単位で取り組むべき課題を設定していただいて、必要に応じて区域の見直しを行っていただくということとしてはどうかとしております。
課題の設定に当たっては、区域ごとの議論に資するよう、検討すべき課題の例をガイドラインにおいて示すこととしてはどうか。また、課題の設定後、取組の方向性については2028年度中までに決定し、具体的な取組については第９次医療計画の検討の過程等で検討し、2035年を目途に一定の成果の確保を行うこととしてはどうか。
また、データに関しては、現状の把握やその後の議論において必要となる人口推計などの基本となるデータについては、ガイドラインで整理することとしてはどうか。診療領域の病院ごとの入院患者数のデータ等の詳細なデータについては、国からの提供や都道府県が公開データから加工できるような体制づくりに向けて支援を行うこととしてはどうか。今後の地域の協議において把握が必要なデータで、病院からの報告により把握可能なものについては、医療機関機能報告・病床機能報告において毎年報告していただく中に入れていってはどうかというようにさせていただいております。
16ページ目からが「構想区域に関する協議について」で、これまでも議論いただいた内容のスライドを載せておりますけれども、17ページ目は今後、圏域の広域化も考えていかないといけないということですとか、18ページ目、19ページ目は隣接する都道府県との連携体制とか、区域の再編・合併といったような資料を載せておりまして、この中で隣接する都道府県について今回、もう一段整理を行いましたので、21ページ目を御確認いただきまして、論点の３行目からですけれども、人口の少ない２つの地域で、都道府県を越えた隣接する区域間で実質的に流出入がある場合などについては、都道府県同士で区域を一体とするというのは困難であると。ただ、急性期拠点機能を担う医療機関を両区域で１つ整備する方向性を共有して、アクセスの支援や病院の運営等の連携を検討することが現実的であるといったような地域も存在すると。このため、こうした場合の連携については、都道府県間での区域の統合はしないものの、実質的には調整会議を一体として運用するなど、取組が進むよう区域の連携の在り方についてガイドラインに位置づけてはどうかとしているのが21ページ目でございます。
続いて、「医療機関機能に関する協議について」ということで、23ページ目からですけれども、23ページ目は急性拠点機能を担う医療機関が担うことを考えられる役割の例としておりますけれども、例えば災害時における役割ですとか、新興感染症の受入れ、教育といったような機能が考えられるのではないかというような議論をいただきました。
24ページ目ですけれども、医療機関機能ごとに求められる機能や体制、協議のために必要なデータを整理したものでございます。
25ページ目は先ほどのデータの御紹介で、26ページ目「５疾病６事業とその他の医療との関係について」というスライドでございますけれども、５疾病６事業については、これまで領域ごとに医療圏や圏域を設定するなどにより、それぞれの医療提供体制の確保にそれぞれで取り組んできていただいているところでございます。
一方で、領域をまたぎ共通する医療資源というものもありまして、手術を担う医師ですとか麻酔科医等を有効に活用する観点から、５疾病６事業の医療提供体制の確保に当たっても、当該領域以外も含めた地域の医療提供体制全体を踏まえた検討が必要であると。
右下のところに、がん診療提供体制のあり方に関する検討会のとりまとめを抜粋しておりますけれども、一番下のところですけれども、がん医療提供体制の検討に当たっては、がん以外も含めた地域の医療提供体制を維持・確保する観点についても留意することが重要であるとされているところでございます。
27ページ目でございますけれども、三次救急や急性期拠点機能について整理をという御意見もいただいてきておりましたので、一応の整理をさせていただきましたけれども、救命救急センターやがん医療圏単位での整備が求められるがん拠点病院というのは、当然急性期拠点機能を担う医療機関も含まれることが想定されます。
一方で、救命救急センターについては、左下にグラフを用意していますけれども、救急車の受入台数が多くない医療機関ですとか、救急車の受入台数は多いけれども重症の患者以外を主に多く受け入れている医療機関など、救命救急センターの診療実態も様々であると。
右側の表ですけれども、救命救急センターではあるけれどもがん拠点病院ではないと。また、その逆といったような医療機関も存在しておりまして、地域の実態に応じて、どちらかの類型に当てはまる場合に、必ずしも急性期拠点機能として役割を果たす医療機関であるとは限らないと。常にこれらの類型に当てはまる場合、急性期拠点機能かというと必ずしもそうではないということで、地域での協議によって最終的には検討される必要があるということを書いております。
28ページ目、29ページ目は、急性期拠点機能を担う医療機関をどうやって決めるかと考えるときに、例えば何千台というような救急車の受入れをしていることをもって、直ちに急性期拠点機能にするといったような議論をすることは、２つ目のポツに書いておりますけれども、必ずしも必要のない救急要請がされる可能性ですとか、高齢者救急の患者を包括期で受け入れるなどの機能分化の妨げになることが懸念されるという議論をしてきていただいております。
29ページ目も同じような趣旨のことを書いております。
30ページ目が「麻酔科医の確保について」というスライドでございますけれども、全身麻酔手術等の実施に必要な麻酔科医については、人口当たり医師数で比較しても、左側のグラフですけれども、人口が多い地域に集まっていくという傾向がございます。また、日本麻酔科学会からは、小規模な外科診療の縮小や急性期病院の集約化を進めることについて指摘、御意見をいただいているところでございます。
一方で、都市部においては急性期拠点機能を担う医療機関以外の医療機関であっても、増加する高齢者の骨折をはじめとした手術というのは実施していただく必要がありまして、一定の集約の議論は進めつつも、急性期拠点機能以外の病院も含めた手術の実施体制の確保が必要であるといったような観点も踏まえて地域ごとの実情に応じた連携・再編・集約化の議論が必要であると。
こうしたことを踏まえまして、31ページ目に急性期拠点機能の確保に係る考え方、これまで議論いただいたような内容を整理したものでございますけれども、急性期拠点機能については、手術や救急医療等の医療資源を多く要する症例を集約化した医療提供を行うものであり、どの医療機関が当該機能を担うかの協議に当たっては、救急搬送や全身麻酔手術等の医療資源を要する医療等の診療実績が基本となると。
一方で、単純に救急車の受入台数等で決定することは、複数の医療機関の中から急性期拠点機能を担う医療機関を検討する場合に、救急車の搬送件数が増加するような懸念ですとか、新興感染症への対応等の政策医療を行わないような医療機関が当該機能を担うことによる地域の医療提供体制の懸念というのもございます。
また、診療実績だけに着目すると、急性期拠点機能を担うことが想定される医療機関であっても、当該医療機関の建物が老朽化している場合などもあると。
2040年、その先を見据えると、急性期に係る診療実績はその医療機関よりも相対的に低いものの、建物の建て替えが当面必要ないその他の医療機関が当該機能を担うことですとか、医療機関の経営状況が悪く、医療提供体制全体に係る費用が大きくなるようなことが見込まれる場合には、その他の医療機関が担うことも考えられると。
このため、急性期拠点機能については、診療実績やその他の関連データも踏まえて、診療実績データを基本としつつも、政策医療の実施状況や経営状況、建物状況等も含めて総合的に地域で協議することとしてはどうかとしております。
32ページ以降、その他の医療機関機能に関する事項ですけれども、32ページ目については、複数の医療機関機能報告をする場合の整理としてお示しさせていただいております。
例えば在宅療養支援病院のデータですけれども、在宅療養支援病院で年間どれぐらい救急車を受け入れているかというデータでございます。多くの医療機関が100台未満、ほとんど救急車の受入れというようなことはやられていない一方で、年間4,000台を超えるような医療機関もあると。ですので、１つの医療機関が複数の医療機関機能を担う場合は当然想定されるのかなと考えております。
33ページ目からが有床診療所の機能についてですけれども、33ページ目にお示ししておりますけれども、有床診療所は様々な診療領域において役割を担っていただいているというデータを示しております。
34ページ目ですけれども、こうした中で有床診療所も右下のグラフを見ていただきますと、在宅の患者の緊急入院の受入れに関する診療報酬の算定状況が年間10件以上、年間で救急の受入れを一定程度やっていただいている診療所も存在しているということで、35ページ目はそういった診療所の例を示させていただいております。
36ページ目からが専門病院についてですけれども、例えば脳外科の専門病院の例を出させていただいておりますが、脳血管疾患の患者数は年々減少してきておりまして、全身麻酔を実施している脳外科の専門病院というのは、右側のグラフですけれども、一定程度あるけれども、当該病院における全身麻酔手術実施件数は年100件未満の病院が多く占めるという状況になっております。患者の減少が今後も見込まれるとともに、医療従事者の確保も困難となる中で、手術を実施する医療機関の連携・再編・集約化を考えていただく必要があるということでございます。
37ページ目は、脳外科に限らず特定の診療科、専門病院に関する同趣旨のデータを載せております。
38ページ目からが大学病院に関する事項で、これまでもお示しした資料でございますけれども、大学病院で今は人的協力と言っておりますけれども、人的協力を多くの大学で実施していただいているという状況を表したものでございます。
39ページ目は、特定機能病院の要件としまして、基礎的な基準として、今後、地域に一定の人的協力を行っていることというのが要件として加えられております。
40ページ目ですけれども、大学病院本院からの医師の派遣についてということで、今後、手術等の医療資源を多く必要とする医療について症例数の減少が見込まれる中、症例や診療体制の集約による医療従事者の働き方、医療の質の確保の観点から、急性期拠点機能を有する医療機関には、外科医ですとか麻酔科医等についての人的協力が行われるということが見込まれるということを書いております。
41ページ目が茨城県の取組でございまして、県が各地域医療構想調整会議から医師派遣について要望を一定取りまとめた上で、大学へ要請するというような形で、医師の派遣も人的協力がされているという例でございます。
42ページ目は同様に、新潟県ですと地域枠の医師の配置の在り方等について、都道府県、大学、医師会等と検討するというような体制が取られているというようなことになっております。
43ページ目、大学病院本院については、様々人的協力というのも大学の条件等で変わるものだと承知しておりますけれども、大学病院本院の基本的な機能として医師等に係る人的協力が求められる。地域医療構想に沿った派遣が行われるよう、例として以下のような取組が考えるとしまして、①から③ですけれども、大学病院本院は都道府県に対して医局に属する医師数等の情報を共有し、都道府県は医師の派遣が必要な病院を調整して大学病院本院に共有し、大学病院本院と都道府県間で医師の派遣先、人材協力について調整をするというようなことも考えられるのではないかということでまとめさせていただいております。
こうしたことを踏まえまして、44、45ページ目が論点でございますけれども、まず１ポツ目、上から２行目からですけれども、医療機関の報告に当たっては複数の医療機関機能を報告する場合も想定され、複数報告することを可能としているというのは、前回のとりまとめにも記載させていただいているところでございます。
医療機関機能は、医療機関が自院の地域における役割を検討するという役割もあると同時に、例えば消防関係者が医療機関の診療機能の把握をすることですとか、介護関係者が在宅医療についての取組状況を理解するといったような、関係者が医療機関の役割を理解できるようにするということが重要でございますので、医療機関機能報告・病床機能報告において、それぞれの役割に応じた診療実績等を報告していただくこととしてはどうかというのが１つ目です。
２つ目が、医療計画において位置づけてきた医療機関の類型について、これまで担ってきた各施設の役割が、新たな地域医療構想における方向性等と今後も合致していくのかということを確認していただく必要があると考えております。
第９次医療計画に向けた医療計画での５疾病６事業等の検討に当たっては、新たな地域医療構想における方向性を踏まえ、こうした医療機関の類型などの考え方についても確認し、必要に応じて整理することとしてはどうか。
３つ目が有床診療所ですけれども、有床診療所については、有床診療所の担う地域に根差した診療機能として、専門等機能として位置づけることが基本となりますけれども、在宅医療の積極的な提供ですとか高齢者救急の受入れなどを行っている場合については、地域の実情に応じて有床診療所における在宅医療等連携機能や高齢者救急・地域急性期機能を報告できることとしてはどうかとしております。
45ページ目が特定の診療科に特化した医療機関における手術や小規模手術等について、麻酔科医等の構想区域内全体の医療資源の状況や、都道府県内の医療資源の偏り是正の観点も踏まえて、2040年に向けた検討が必要であり、こうした考え方についてガイドラインにおいて整理してはどうか。
最後が大学病院本院についてですけれども、地域医療構想に沿った形での人的協力に向けた連携等の取組事例について、今後の横展開に資するようガイドラインにおいて示すこととしてはどうか。
広域な診療についても、小児がんや移植医療など症例数が少ない医療提供のため、都道府県単位もしくはより広域な単位で連携して医療を提供するといったようなことも求められる。
医育についても、当該地域全体で多様な症例に対応するような人材を育成していっていただくような体制の構築が必要であるという中で、大学病院本院はこうした機能に係る情報を医療機関機能報告・病床機能報告において報告し、地域医療構想調整会議において議論を行えるよう、ガイドラインに位置づけてはどうかとしております。
46ページ目は、５疾病６事業において位置づけている施設類型の例を示しております。
４つ目の議題が「地域医療構想調整会議のあり方について」ということで、48ページ目からですけれども、これまでの地域医療構想策定ガイドラインにおいても、太字にしておりますけれども、地域の関係者の意見を反映する手続を取るということは位置づけられてきておりました。
49ページ目は地域医療構想調整会議についての資料で、50ページ目が地域の医療提供体制の整備に関して都道府県で開催していただいている会議体について整理したものでございます。
51ページ目が、これまでの議論において各検討事項と対応するような参加者、会議の範囲を整理したものでございます。
52ページ目、市区町村の数についてということで、都道府県と市町村も今後議論していっていただくわけですけれども、都道府県が市町村と実効性のある議論を進めるためには、特に課題のある地域について重点的に議論するといったようなことを考えないと、なかなか市区町村ごとに調整会議を開催するというのは難しいのではないかということで、都道府県の中にある市区町村の数をグラフとして示させていただいております。
53ページ目も同じような趣旨のことを書いておりまして、54ページ目が住民の参加の例でございますけれども、２つ事例を載せておりまして、左側が、調整会議に住民代表としてつくば市区会連合会の方に参加していただいたりとか、右側が、住民に向けた地域医療構想に関する講演をするといったような事例がございますので、御紹介させていただいております。
調整会議への参加状況を55ページ目にまとめておりまして、その中で、これまでいただいた御意見も踏まえて３か所整理をさせていただいております。
医療保険者については、基本的にほぼ全ての地域において参加をしていただいていると。市町村に関しては、医療担当と介護担当があって、医療担当は主に市立病院を持っている市などですけれども、259区域、78％ぐらい、介護担当は42％ぐらい参加していただいているという状況でございました。
一番右側のその他のところですけれども、この中でさらに内訳として住民代表や患者代表が参加している構想区域は15％程度であったという状況でございます。
こうしたことを踏まえまして、56ページ目ですけれども、１ポツ目から、新たな地域医療構想について、入院医療だけではなく外来医療や在宅医療も対象となり、地域住民の参画がますます重要となると。
こうした中で、地域住民が地域の課題を適切に把握等ができるよう、都道府県は住民やその他の関係者が地域医療構想の全体的な方針を議論することとなる県全体の調整会議に参画することとするほか、各構想区域の協議においても、現状の把握や課題の共有、対応案の検討などのそれぞれの段階において、医療機関の経営方針に関する協議などの場合を除いて、可能な限り参画できるように努めることとしてはどうか。各協議事項について、保険者に対しては保険者協議会の場を活用するなど定期的に報告する場を設定することとしてはどうかとしております。
２ポツ目ですけれども、新たな地域医療構想において関係者や議題等が多岐にわたる中、都道府県が効率的かつ効果的に調整会議を運用できるよう、検討事項や既存の協議体との関係を整理することとしてはどうか。また、市町村や介護関係者の役割について、ガイドラインに位置づけることとしてはどうかということで、次のページと次の次のページです。
まず57ページ目ですけれども、51ページ目と同様に議題を少し整理しておりますけれども、例えば表の中で、一番上で全体的な事項、広域的な連携に関する事項に関しては、これまでも医療審議会ですとか都道府県単位の地域医療構想調整会議で議論されておりますし、外来医療に関しては、外来医療の協議の場等で関係する議論をしてきていただいているという状況がございますので、上のポツですけれども、都道府県ごとの既存の協議体と一体的に実施することや、主な既存の協議体の議論を調整会議に報告するといった都道府県の体制に応じて柔軟に設定できることとしてはどうかとしております。
58ページ目ですけれども、市町村と介護関係者の役割として、主な役割としまして、市町村については、市町村立病院の開設者としての観点だけではなく、将来にわたって地域全体での医療提供を確保するといったような観点を踏まえて、他の医療機関と同様に、地域全体の提供体制の構築・維持や医療提供体制の連携・再編・集約化の取組への協力が求められると。
介護保険事業の実施主体として、介護側の課題を調整会議において共有するとともに、医療側の課題を理解し、医療と介護の連携に向けた取組を推進することが求められるといったようなことを書いております。
介護関係者についても、高齢者救急や在宅医療の需要の増加がさらに見込まれる中、地域の医療提供体制の課題の把握や医療機関との協力体制の構築等、医療における課題の解決に向けた取組への協力が求められるといったような役割をガイドラインに位置づけることとしてはどうかとしております。
最後、59ページ目からが「精神医療に関する地域医療構想の今後の検討体制について」ということで、今週行われました医療部会において審議いただいて、御承認いただいた内容ですので、簡単に御紹介させていただきます。
60ページ目で、新たな地域医療構想に関する取りまとめの概要として、一番右下のところに、精神医療を新たな地域医療構想に位置づけることとするというようなことを位置づけてきておりました。
61ページ目から関連する資料を載せておりますけれども、医療部会で審議いただいた内容、69ページ目をお願いいたします。箱の２ポツ目ですけれども、地域医療構想及び医療計画等に関する検討会、本検討会の下にワーキンググループを設置し、精神医療の専門家や関係者等の有識者に参画いただきながら検討を進めていくこととしてはどうかと。検討に当たっては、2027年10月から病床機能や医療機関機能の報告が開始されるといったようなことを見据えて、精神医療における地域医療構想のガイドラインの策定に向け、2026年度中を目途に結論を得るべく検討を進めることとしてはどうかとしておりまして、これに関しては御承認いただいたということになっております。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、ただいま事務局から示された内容につきまして、御意見、御質問等をいただければと思います。
分野は分かれておりますけれども、御意見等はどの分野でも結構でございます。それから、構成員の人数が大変多うございますので、御発言はそれほど長くならないように御配慮いただければと思いますので、どうぞよろしくお願いします。
それでは、まずは会場参加の構成員の方からお願いしたいと思います。
土居構成員、お願いいたします。
○土居構成員 御説明どうもありがとうございました。
早退させていただきますので、先に意見を述べさせていただきたいと思います。
まず、資料の５ページにあるように、これからいよいよ第９次医療計画に間に合うようにという形で、新たな地域医療構想を策定するということで、そういう意味では2026年度、2027年度にまず足固めとして、しっかりデータに基づいて議論をしていただくということが重要だなと感じました。
前後しますけれども、特に２番目の構想区域に関する協議は、まず構想区域をそもそもどうするかということを決めないと、急性期拠点病院の医療機関機能の議論も先に進めないということになりますので、そういう意味では、区域の設定というものをしっかりデータに基づきながら御検討いただくということが非常に重要かなと思います。
この区域の設定が手間取ると、次のステージの議論に進めないということかと思いますので、ここは都道府県にしっかり議論をしていただきながら、遅くならないような形で、もし区域の見直しが必要ならば区域の見直しを進めていただくということが重要かと思います。
少し前後しますけれども、１つ目の「区域での協議について」というところで、15ページにあります論点はそのとおりで、私もいいと思っているわけですけれども、付け加えてということで申しますと、データに基づいて、３つ目の点のところで医療機関機能報告・病床機能報告を活用するということは、その方向でいいと思っているとともに、かかりつけ医機能報告もありますので、在宅医療とか外来医療のところでの体制がどうなっているかというところも、この情報を活用して確認しながら協議を進めていただくということが重要ではないかと思っております。
最後に、精神病床に関してということで、これから必要病床数を推計するということで、もちろん一般・療養病床とはまた違う形で推計するということにはなると思いますけれども、入院患者数をどう推計するかというところが、必要病床数を推計する上で重要になってくるということだと思いますので、その点はしっかりデータを踏まえながら、一般・療養病床と似たような発想でデータに基づいて必要病床数を推計するということにしていただきたいということを私として希望しております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承らせていただきました。
ほかにいかがでございましょうか。岡構成員、それから今村知明構成員の順番でお願いします。
岡構成員、どうぞ。
○岡構成員 ありがとうございます。
最初の地域での協議において、15ページの３ポツ目にあるデータは非常に大事だと思います。課題の把握のために診療データの可視化は非常に大事で、12ページに示されたような手術のありなしも含めた診療領域別の医療機関ごとの診療実態のデータをぜひ協議の場に出していただきたいと。ただ、これは各都道府県に任すのではなく、国が主導して、構想区域別にしっかりと県などにデータを提供する仕組みをぜひ構築していただきたいと思います。
そして２番目の21ページの「構想区域に関する協議について」の論点で、都道府県を越えて隣接する区域が連携して調整会議を一体として運用することには賛同したいと思います。この点については、ガイドラインにしっかり位置づけていただき、各都道府県に周知いただければと思います。
３つ目が44ページの医療機関機能に関する論点ですが、１ポツ目で複数の医療機関機能を報告する場合も想定されるとありますし、昨年の地域医療構想の検討会の取りまとめでもそのように記載されました。しかし、現在多くの病院が少なからず複数の機能を持って病院を運営しているという現状では、複数報告する際の基準がないと、多くの病院が複数の医療機関機能を報告し、機能分化が進まない可能性もあると思います。そうするとこの地域医療構想の本来の目的が失われますので、そこでガイドラインで複数の医療機関機能を報告する上での基準か目安などをある程度示していただいて、主たる機能等を明確化するようなものにしていただければと思います。
最後に、戻って31ページの急性期拠点機能の確保に係る考え方の３ポツ目の記載を見ますと、急性期拠点機能を担うと想定される医療機関であっても、建物が老朽化している場合は、建て替えを諦めて、診療実績は低くとも、建て替えが当面必要ない医療機関に機能を移行すべきというような内容だと思います。
もちろん地域によっては診療実績のあまり差がなくて、病院の集約化を考えた場合、このような対応をすることは理解できますが、別の地域で絶対に必要な急性期拠点機能を担っているが建て替えも必要な病院もあると思います。このような病院は、今、建て替えが難しくても何とか持ちこたえて、2040年ぐらいが限界だと思うのです。2050年、2060年を見据えたらやはり建て替えが必要だと思います。地域医療構想を進めるための大原則は、地域での必要な病院の持続可能性でありますが、昨今の建築費の高騰と現在の診療報酬体系で建て替えは不可能だと思いますので、今回のガイドラインに書き込むのは難しいかもしれませんが、2050年、2060年に向けて老朽した病院の建て替えをどうするか、４ポツ目には地域で協議するとありますが、これはもう地域で協議するような話ではないと思います。もう限界を超えていますので、ぜひ国として、全国の全ての病院の建て替えを国が援助するということは財政的にあり得ないと思いますけれども、地域で必要な医療機関の建て替えをどうするかというのはある程度、来年度以降、こういう検討会で話し合える機会があればぜひ検討していただきたいと思います。今回はこのような書きぶりは致し方ないと思うのですけれども、誤解されないような書き方にしていただいたほうがいいと思います。
私からは以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、今村知明構成員、お願いします。
○今村（知）構成員 今村から、３つほど意見と質問をさせていただきたいと思います。
まず６ページで、地域の協議の場でデータの話なのですけれども、６ページにあるように、これから増える地域、変わらない地域、減る地域と３つありますので、その３つがあるということをちゃんと認識してもらうようにしてほしいと思います。
ここで大きな問題として、合計すると日本全体では入院患者さんが増えるのです。ですから、合計で見たときに増えるように見えるというところと、自分のところは減るというところをちゃんと峻別してもらわないと、合計数字で見たときの数字で反応してしまうということが問題だと思います。
人口推計の関係で、15ページには都道府県にデータを提供すると言っていただいているのですが、人口推計が結構外れるのです。例えば29年推計であれば、死亡者数が毎年150万ずつだったはずなのに、現実には160万ずつ亡くなっているので、毎年10万人ずつ多く亡くなっています。この前の令和４年の推計ですと、子供の合計特殊出生率で計算すると、今、80万人近く生まれているはずなのですが、現在68万人ということで、現実に５年間の間に大きく状況が変わって、推計が外れるということが起こっています。ですから、素直に今ある人口推計を使うということだけではなくて、直近のことを反映するように注意喚起しておかないと結構外れることになりますので、そこが問題点だと思いますし、対応をぜひしていただきたいと思います。
２つ目の区域の協議の件で、21ページですけれども、県またがりの協議についてです。県またがりの協議をするべきだと思いますし、不合理なことにならないようにするべきだとは思うのですけれども、今まで自分がその協議に携わってきた者として、県またがりの合意はなかなか得られにくいです。その背景には、もともと医療法は各知事が自分の県内で医療を完結するようにというような立てつけになっているので、もともと隣の県の救急車がうちの県に来ていたら、それはどうして診ないのですかということを言っているわけで、逆に、あふれそうだから診てくださいということは、自分のところでは診られませんというような宣言をしてしまう形になるので、県をまたがる流入・流出の問題をお互いに宣言してもらうというのは難しいところがあります。ですから、それを超えてちゃんと最適化するようにというふうにくどく言ってもらわないと、なかなか各都道府県は現実には対応するのが難しいのではないかなと思います。
３つ目で、56ページから協議の場についてのお話があります。市町村が入っていただくことは私は賛成なのですが、市町村の立場からすると、医療に関してはほとんどの市町村が今まで行政的にも関与していないので、あまり詳しくないです。前回の医療構想のときに、在宅医療を30万人ぐらい介護などで診てもらうというようなことをしたときに、介護保険事業計画のほうで本来受け入れてもらわなければいけない部分があるのですけれども、それを各市町村に、介護保険事業計画は市町村がつくりますから、その市町村に説明しても、医療のことは全く分かりませんからというようなところが現実には多かったです。
それをちゃんと受け止めてもらうようにするためには、各市町村に、医療の問題として、こういうところがあなた方にはありますということをちゃんと説明ができないと、市町村からの対応というのは得られないと思いますので、逆に、市民病院を持っているような市町村はめちゃくちゃ詳しいので、今度は市民病院を維持することを前提とした議論になるので、そこもまた一概に地域全体の面で見てということが難しいと思います。
それと、協議の場で構想区域を考えるような場合は、今の調整会議の場で私はいいとは思うのですけれども、実際にこれからはかかりつけ医の調整協議の場もありますし、在宅や外来ということもあります。それは今の二次医療圏では広過ぎるということがあって、こちらの在宅や外来、そしてかかりつけ医についてはもう少し小さな区分でつくる。それは市町村のような細かい区域ではないほうがいいと思いますし、私は前からそれは郡市医師会のレベルがいいと思ってはいるのですけれども、いずれにしてもそこでの議論がなかったら、構想全体に対して介護と医療で何をするのですかということが難しい、議論をちゃんと上げていくのが難しいと思いますので、そういったことに対応していただく必要があると思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
３つとも御意見のように思いましたけれども。
○今村（知）構成員 人口推計のほうをどう認識しているか。
○遠藤座長 人口推計について、社人研の推計にどう補正を入れるかということだと思うのですけれども、私自身も社人研に昔は関与していたことがあって耳が痛い。所長をやっていたことがありました。
事務局、お願いします。
○堤室長 ありがとうございます。
委員からも、何度か人口推計が外れるという御指摘をいただいておりますけれども、ただ、基本的にあるものですので、それを基に推計するという形は変わらないかなと思っています。
ただ、確かに現実問題それよりも少なく出ているということはちゃんと認識する必要があると思いますし、そういったことはガイドライン等で示しながら、また定期的な見直しを行うということにしておりますので、そういうタイミングで補正していくのが現実的なのかなと考えております。
○遠藤座長 今村構成員、よろしいですか。
会場でほかにいかがでございましょうか。
猪口構成員、お願いします。
○猪口構成員 どうもありがとうございます。
地域での協議について、現状把握、それから課題を特定して対応案をつける、そしてスケジュールに関しては特に異論ありません。
20ページ下の表の東京などの段の点検の観点の枠に、医療機関の区域内偏在というワードが使われています。大きな構想区域の場合には大事な視点と思います。構想区域内の偏在の是正につながるように、各地域が心がけるべきだとは思いますが、どのような仕掛けをすることができるのかということが、なかなかそれぞれの都道府県で分かりづらいことだろうと思いますので、地域医療構想の中に、こういうふうにやればできるというような指導があるようでしたらお願いしたいなと思います。
それから、交通機関などにより支障を来さない、むしろ機能的利点も多い偏在というものもあるとは思いますので、そうしたことが偏在と一見見えるけれども、協議の中で、これは機能的にいいのではないかというようなことが認められるのであるならば可とするというようなことを地域医療構想の中に記しながら、それを踏まえていくというのもありではないかと思います。
それから、28ページ上の段の四角の２マル目に記載されているとおり、急性期拠点機能が生き残りのために、地域のバランスを崩しながら高齢者救急や初期救急などの受入れに力を入れることは考えられるし、今も現実的に起きていることだと思いますが、その結果、アクセシビリティーとか経済効率性のよい二次救急のような医療機関が消えていってしまうことは、地域にとっては望まれていないことであると思います。
急性期拠点は医療連携におけるピラミッドの頂点でありますので、その数は限定的でよくて、高齢者救急などその他の地域医療機能も地域の生活にとっては非常に大事な存在ですので、全ての医療機能がバランスよくあることが望ましいという具合に、ガイドラインにはそういうバランスの点をぜひ強調していただきたいと思います。
それから、これは岡構成員もお話をしていたところですけれども、小さな医療圏では急性期拠点が他の機能をカバーするというようなことで、重複して機能を報告する。そうすると機能分化が進まなくなるというのはおっしゃるとおりだろうと思います。できれば、急性期拠点は、典型例としては大都市を想定するならば、急性期拠点はほかの包括期機能だとか、高齢者救急機能だとか、そういうようなものは原則的に担わないというような原則論を決めておいて、こういうところは資源が少ないからやらざるを得ないのだというような議論、その過程がしっかり残るような調整会議が望ましいのではないかなと思っています。
43ページ、大学病院本院は都道府県に情報を提供するとしております。大学の多い東京などは都内派遣だけでは済みませんので、他の道府県に派遣しているわけです。逆に言うと、他の道府県は都内の大学病院の状況を知りたいわけですので、大学病院の多いところはこうした情報を他県が見られるように、都道府県が情報に関して一律に見られるようにまとめておいたらどうかなと提案させていただきます。
最後に会議の在り方ですが、55ページを見ますと、県医師会と病院団体の参加が全部でないことを心配しております。県全体のバランスや連携も必要と思いますので、こうした県レベルの団体も大変でしょうけれども参加したほうがいいように思いますので、できるだけ招聘したほうがいいのではないかなと思っております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。御意見として受け止めさせていただいてよろしゅうございますか。特段事務局のコメントは必要ないと。
ほかにいかがでございましょう。
坂本構成員、お願いいたします。
○坂本構成員 日本医師会の坂本でございます。
２点の意見・要望と１点の質問をお願いいたします。
まず１点目が15ページ、調整会議の進め方についてでございます。論点の３ポツ目でございます。現状把握のために、前回の地域医療構想よりも精緻された基本的データを都道府県に示すということは賛同いたします。
また、地域医療構想調整会議の活性化の支援策が不可欠だと思っています。さらに、データを分析して協議に適切に反映できるように、以前からお願いしておりますが、都道府県単位でこれらのデータを適切に活用できるキーパーソンの存在が大変重要でございます。
国においても、現在、医療政策研修会や地域の事情に精通した地域医療構想アドバイザーの推薦を行っておりますが、より踏み込んだキーパーソンの確保・育成の体制の推進を要望いたします。
２点目、質問でございます。先ほどから岡構成員、今村構成員より指摘された21ページの区域についてでございます。都道府県を越え隣接区域間で議論する必要は今後ますます増加すると思われます。論点に示されているような、都道府県を越えてアクセスの支援や病院の運営等の連携を検討していたり、実質的には調整会議等を一体として運用しているケースは現在あるのでしょうか。もしあれば好事例として都道府県に共有していただきたいと思います。ないのであれば、前例のない難しい連携の中でどのように会議の場を設ければよいか、国にもう少し丁寧に示していただきたいと思います。
３点目でございます。地域医療構想調整会議の在り方についてです。出席者の選定に当たっては、地域に必要な医療提供体制の維持・確保という共通の目的に立ち、単なる人数合わせや形式的な代表選出にとどまらず、地域医療の現場を理解し、実質的に議論に参画できるような環境づくりがなされるべきと思います。実情を把握している地域医師会や医療機関の意見を十分反映していただくとともに、実効性を持ったワーキンググループの設置や、地域住民らが参加される場合は、適切な意思決定に資する分かりやすいデータが提供される体制となるよう、ガイドラインを示すことを求めます。
また、都道府県単位の調整会議が重要になると強く思っております。アドバイザーなど調整会議の活性化策について引き続きお願いいたします。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、御質問がありましたので、事務局、お願いします。
○堤室長 事務局でございます。
21ページ目の区域間の連携について御指摘をいただきました。我々としても、こうした事例、医療計画には少し位置づけておりますけれども、予算等で位置づけたことはありませんで、これに直接お答えする事業を国から支援しているかということはありませんけれども、例えばこれまでの検討会において何度かお示しさせていただいている、こども家庭庁でされているような出産時のアクセスの支援みたいな事業は、そういった趣旨に該当するのかなと思っております。
調整会議が一体として行われる事例というのは、当方では把握しておりません。ただ、今あるなしにかかわらず、いただいたような観点は非常に重要だと認識しておりますので、こうした考え方というのはしっかりガイドラインで示すとともに、ガイドラインだけでなく今後そういった事例を把握したら、適切に周知できるように取り組んでいきたいと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 坂本構成員、よろしいですか。
○坂本構成員 ありがとうございます。
県境は特に病院の少ない地域もございまして、既に現在でも救急搬送などがかなり課題に挙がっておりますので、ぜひともよろしくお願いします。
ありがとうございます。
○遠藤座長 それでは、ほかにいかがでございましょうか。
先ほど瀬口参考人が手を挙げておられましたので、瀬口参考人、お願いいたします。
○瀬口参考人 ありがとうございます。全国老人保健施設協会常務理事の瀬口でございます。東会長が欠席のため、代理として出席しております。よろしくお願いします。
私からは１点です。資料１の31ページの急性期拠点機能の確保に係る考え方の整理案についてですが、急性期機能の検討に当たっては、単に診療実績や救急受入件数を指標とするのではなく、その内容や、どの程度の医療資源が投入されているかといった質的な観点も含めた整理が必要だと考えます。例えば高齢者救急についても、軽症対応が中心なのか、全身管理や手術等を要する重症対応が多いのかによって、求められる急性期機能は大きく異なります。今後は、こうした点を踏まえた評価や議論が重要ではないでしょうか。
以上です。
○遠藤座長 御意見として承りました。
それでは、大分御意見をいただきましたので、オンラインに移りたいと思います。
それでは、オンラインでお手を挙げておられました順番でお願いしたいと思います。
鈴木構成員、よろしくお願いします。
○鈴木構成員 ありがとうございます。認定NPO法人マギーズ東京の鈴木です。
私からは、調整会議の在り方について、これまでも意見してきましたが、このたびも意見させてください。
私は一貫して、地域医療構想はプロセスこそが大切であり、住民や医療を受ける立場の人たちの理解を得ながら進めることが何より重要だと考えています。医療体制の変更に対する住民の不安は想像以上に大きいものがあると思います。最終案が固まった段階でこう決まりましたと住民に提示しても、それは報告であって、対話にはなっていません。結果として不安や不満だけが高まり、どんなに適正な改革であっても、地域での実現が困難になってしまいかねないと思います。
重要なのは、調整が始まる段階、つまり地域医療の現状や、2040年に向けて私たちの地域の医療資源はこれだけ厳しくなるという現実や課題を共有するスタートラインから住民に参加してもらうことだと考えます。厳しい現実も含めて理解していただき、できることとできなくなることを明確にした上で、できなくなる部分については、どう補うかという代替案も共に考える。そうやって一緒に悩むプロセスがあって初めて住民側も納得できる構想が策定できると感じています。
ですので、56ページに示していただきましたように、まずは大きな方向性を議論する都道府県単位の会議には必ず患者・住民代表が入り、より身近な構想区域単位でも可能な限り参加を求めるという書きぶりに賛同いたします。調整会議につきましては、ぜひこの方向性で進めていただければと思います。
私からは以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、伊藤伸一構成員、よろしくお願いいたします。
○伊藤（伸）構成員 ありがとうございます。医療法人協会の伊藤でございます。
まず、今回新たなガイドラインについて、2028年末までに策定を行うということを書かれておりますし、データに基づく機能確保の進め方については、急性期拠点医療機関に関しては2028年に決定をすると記載をされているところでございます。そんな中で、いわゆる急性期の基幹病院が集中している大都会、大都市部において特に問題となるのは、開設者が異なる急性期病院を再編・統合していくということになり、なおかつ人口の変動によって高度急性期、急性期病床を削減するという、２年半で本当にこういうことができるのかという時間的な短さを心配、懸念しているところでございます。
地域での話合いでは、今まで行ってきたような緩い手法では恐らく不可能ではないかと思っております。特に開設主体が違うような再編・統合ということになりますと、恐らく都道府県レベルでの話合い、要請では不可能ではないかと考えておりまして、これに関して申し上げると、国の強力な指導力が求められているのではないかと思っています。これについて国のお考えをお聞かせいただきたいと思います。
２番目には、13ページ、20ページ、24ページにございます様々な活用できるデータ、点検のデータ、それから協議のためのデータ、たくさん出ておりますけれども、これを誰が収集して、誰が分析をするのか。それぞれの病院だとか協議体、構想会議では、これをできるところはほとんどないわけでございます。ガイドラインで誰がそれを収集・分析をするのかということを明確に示していただきたいという要望でございます。
それから、25ページから拠点に係る協議の進め方ということで、28ページ、29ページにございますように、救急車の受入件数だとか手術件数というのは非常に不明瞭な状態が考え得るわけで、協議の妨げになることは明白であります。ただ、これを我々が実態を調べることはできないわけでございまして、そうでなければ、正しい医療をきちんと明確に解決する方法を国は示すべきだろうと思います。そうしなければ、悪貨が良貨を駆逐するとよく言いますけれども、そういう状況が十分に考え得るので、これはぜひ対応していただきたいという要望でございます。
次に、37ページにありますように、手術の集約化ということについて、急性期の拠点病院に高度・複雑な手術等が集中することで、高機能病院がますます巨大化することになりはしないか、ここは絶対避けたいと思っております。以前から申し上げておりますように、巨大化することによって地域医療構想の永続的で効率的な医療提供体制構築という理念に反することになるということは、繰り返し申し上げてきたところでございます。10ページのところで大学病院の事例にも挙げられていて、これは二次救急の話ではありますけれども、そういう事象は避けなければならないと思っておりまして、これに対して何らかの手だて、例えば手術手技の難易度によって、それを担う病院を分業して効率的な体制をつくるだとか、そういうようなことを考える必要があるのではないかと考えているということを意見として言わせていただきます。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
１つ御質問がありましたので、事務局、御対応をお願いします。
○堤室長 事務局でございます。
25ページ目の急性期拠点機能の進め方について、2028年頃までに決めるというのはかなり大変で、かつ国の指導が必要ではないかという御質問をいただいたと理解しております。
繰り返しでまた同じ説明になりますけれども、2028年頃には急性期拠点機能を報告する医療機関を決定するということで、その時点で既に再編を完了しておかないといけないということで、ここに記載しているものではなくて、ここではここで拠点機能を今後担っていくという方向性を決定していただいて、それから、人の移動ですとか様々なことがあると思いますので、その取組を35年までに進めていただくと記載しているものでございます。
その上で、いずれにしましても国の指導が必要ではないかという御指摘をいただきましたけれども、基本的に医療提供体制は地域ごとに県が行うということになっておりますので、そこに関してはまずは県が第一にやっていただくと。その上で、地域医療介護総合確保基金ですとか、様々な支援ですとかデータの提供などの支援は国からもしっかり行っていくということになろうかと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 伊藤伸一構成員、いかがでしょう。
○伊藤（伸）構成員 特に今お話をいただいた公立・公的の病院の再編は、開設主体を変更するということになるものですから、これが都道府県でできるかとなると、今まで10年ずっと同じようなことを地域医療構想の中で検討してきたわけですが、本当に難しいということを実感しているわけで、これはやはり非常に強い国の強力な指導が必要ではないかということで意見を申し上げました。
ありがとうございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、お待たせしました。松田晋哉構成員、よろしくお願いします。
○松田（晋）構成員 松田でございます。
２点意見を述べたいと思います。
１つは在宅医療のところですけれども、世の中の高齢化が進んできて、傷病構造が変わってきて、慢性期がいわゆるペーシェント・フローの起点になっているという認識が必要だろうと思っています。そこで厚生労働省は、ほぼ在宅時々入院・入所という目標を掲げているわけですけれども、これは非常に大事でして、これは何を意味するかというと、慢性期の医療というのが、入院か、あるいは入所か、あるいは在宅で診られている。この３つのいずれかで診られているということを意味していると思います。単純に例えば在宅医療の利用率みたいなものをベースにして、在宅医療の提供量を引き伸ばして考えてしまうと、そもそもその地域に在宅医療を提供する力がないところでも在宅医療が発生するということが起こってきますので、実現可能性に問題が生じます。慢性期を支えている入院、入所、在宅の３つの適切な配分をどのように考えるのかということがとても重要になるだろうと思います。
例えば、在宅医療の提供量が少ないところでは、例えば老健施設の医療ショートなどをうまく使いながら在宅を支えているという実態が私たちの研究で明らかになっています。そうすると、在宅医療を考えるためには、その地域において、例えば介護のほうでどのくらい支えることができるのかというデータがどうしても必要になります。そういう意味で、今回の地域医療構想の議論におきましては、介護のほうも含めてデータの整備をお願いできればと思っています。
２番目に、先ほど鈴木構成員のほうからも話がありましたけれども、地域の住民への周知をどうするか。これは恐らく地域医療構想調整会議に住民代表が参加しているだけでは駄目だろうと思います。ここで考えなければいけないのはメディアの役割だろうと思います。定期的に例えば県なり市町村なりになるかもしれませんけれども、地域医療構想の目的は何なのか、その進捗状況はどうなのかということをメディアの人にきちんと説明して、それを地方版等で地域住民に周知していただく、こういう作業が必要になるのだろうと思っています。
そういう意味で、今回の枠組みの中では、メディアに対していかに適切な情報を流して、その理解を得て、メディアの人に媒体になっていただいて、地域住民に広めていくという枠組みもぜひ考えていただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、続きまして玉川構成員、よろしくお願いいたします。
○玉川構成員 ありがとうございます。
まず、事務局には、これまでの議論に配慮した取りまとめをいただいたことに感謝申し上げます。ありがとうございます。
今回示された案の中でも、気になった点、重要な点についてコメントをさせていただきます。
まず５ページ、14ページのスケジュールについてです。配慮いただいたスケジュールについて、重ねて感謝申し上げます。一方で、資料間で見え方が異なる側面もあります。一本化したスケジュールを示していただくようお願いします。加えて、具体的に期限があるような取組については、早めの着手ができるよう明記の上、ガイドラインにも反映いただくようお願いいたします。
15ページ、調整会議の進め方についてです。基本的に方向性は理解いたします。新たな地域医療構想の推進は非常に重要である一方、先ほど指摘がありましたように、膨大かつ様々なデータの活用・分析が必要であり、関係者の理解、納得、そして生産的な議論をサポートすることは非常に困難なミッションと都道府県側は認識しております。この場にいらっしゃる方は既にそのことは認識されていると思います。我が国全体として一定の取組水準を確保するためにも、今回は国における重要な役割として、都道府県への支援体制の強化、継続した支援を掲げてほしいと考えております。
その一環として、今回記載いただきましたように、公開データの整理・分析の提供や、また、都道府県のそしゃく能力の向上に向けた支援、加えて人材の育成の観点も含めた専門的機関による都道府県に対する伴走支援なども必須と思います。支援の過程を通じ把握した課題を、今度は制度的に改善するループに入れていく仕組みづくりにも取り組んでいただきたいと考えております。この点は次回以降でもコメントさせていただきたいと思っております。
17ページ、圏域の広域化に関する記載についてです。内容、問題意識については理解をいたします。その点で我々としては１点補足記載をお願いしたいと思っております。例えば北海道のように広大化した地域を抱える医療圏においては、事務局としても機械的に統合を求めていくという意図ではなく、アクセス面についても留意をするという問題意識は伺っているところです。ただし現在の資料ではそれが見えず誤解を招く面があるため、記載についても一定の配慮をお願いします。
次に21ページ、都道府県間の連携に関する記載です。資料においては、一定程度現実的な工夫をいただいたものと思っております。その上で、一部表現の修正を検討いただければと思います。都道府県間で調整会議を｢実質的に一体的に運用｣というのは誤解を招く傾向があるかと思います。より現実的な表現としましては、｢必要に応じて隣接県の医療圏との役割分担・連携も含め、調整会議で議論を行い、両県で連携して取組を進める｣といった記載等であれば、比較的現実に近い形で議論が可能になってくるのではないかと思います。
24ページ、医療機関機能に関するデータの扱いについてです。｢高齢者救急・地域急性期機能｣については、包含される医療機関の幅が広く、対象となる病院も多くなるはずです。地域でその機能を適切に把握・理解する上では、急性期拠点機能に記載のあるデータに類似したデータの把握が必要となります。この点についても検討をお願いいたします。
31ページ、急性期拠点機能の確保に係る考え方、その表現についてです。３番目のポツの中で、｢建物の老朽化により、ほかの医療機関が役割を担う｣との記載、こちらについては恐らく事務局の真意が伝わらない形になってしまうのではないかと考えております。後段に書かれている記載と統合して、例えば、｢老朽化する中、経営状況に課題を有するなど、持続的にその役割が担えない場合においては｣というように前提を整理いただいたほうがいいのではないかと思っております。
また、56ページ、調整会議の在り方については、論点はおおむね理解いたします。地域の実情を踏まえて整理をいただいたことに感謝申し上げます。
そして58ページ、市町村の役割です。市町村の役割についても位置づけていただいたことに感謝いたします。非常に助かります。その上で、地域の構想会議においては、市町村の方には我々としても、住民自治を担う立場から住民目線のお話を伺うことが多いです。実際に市町村が担っておられる住民の代弁機能についても例示の中で触れていただければありがたいと思います。例えば産科医療がなくて地域住民が困っているということは、まさに市町村の方々に代弁いただく部分になっております。
次に69ページ、精神医療について、報告事項ではありますが、医療と福祉の連携や必要病床数との対応関係など、重要な論点を抱えているものと理解します。ワーキングでの議論が深まることを期待しております。
そして最後に、検討会の議論もいよいよ非常に進んできた局面にあると思います。現場で医療団体の皆様と連携している都道府県のスタッフに対して、できれば説明と意見交換の機会を設けていただき、現場の方々の運用に資するような内容に補強いただければ幸いと思います。
以上、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、荻野構成員よろしくお願いします。
○荻野構成員 ありがとうございます。日本薬剤師会の荻野でございます。
私からは、１点意見を述べさせていただきたいと思います。
１つ目の項目の「地域での協議について」でありますけれども、地域においてデータに基づき人口推計や医療資源等の現状を把握し、地域あるいは県の課題を特定、その課題に対する対応案を作成・協議して地域医療構想を作成していくという方向性については異論ございません。
その上で、昨年７月の初回検討会から何度か申し上げているところですけれども、10ページの地域の課題の例を拝見しても、やはり外来・在宅医療の観点では、外来・在宅において患者が処方箋の交付を受けた後、調剤を受けられる、薬剤が提供されるといった体制が地域で受け皿として備わっているのか、在宅医療を担う薬局が足りているのか等の視点は含まれておりません。
地域や都道府県においても、限られた時間、会議回数、リソースの中で構想・計画を策定しようとすると、「課題の例に挙がっている内容に問題がないかだけ何とか確認しよう」となってしまうこともまた現実と考えます。
これは第１回検討会の際に発言させていただきましたが、薬剤師としては、医薬局の「薬局・薬剤師の機能強化等に関する検討会」での議論を含め、地域の実情に応じた薬剤の提供体制の構築が極めて重要であり、一連の医療を完結させる観点から、厚労省全体で対応いただきたいと思います。
今回の資料としては特段の例を抜粋いただいたと理解しますが、新たな地域医療構想策定ガイドラインにおいては、７ページ、「現状の把握（医療資源の把握に係る内容）」や、13ページ「地域医療構想における活用データの例」では、薬局数、在宅の場合は訪問薬剤管理指導を実施する薬局数を例に含め、10ページの「地域の課題の例」としては、「外来・在宅調剤をはじめとする薬剤提供体制が困難になっていないか」について、地域あるいは都道府県で確認を忘れるといったことのないよう明示的に例に追加をいただきたいと、意見として申し上げさせていただきます。
私からは以上でございます。ありがとうございました。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、お待たせしました。瀬古口構成員、よろしくお願いします。
○瀬古口構成員 日本歯科医師会の瀬古口でございます。
本日の論点の大筋ではないのですけれども、24ページの医療機関機能の協議に当たっての検討事項、ここでの地域急性期の入院早期からのリハビリテーションの提供について、口腔管理も併せて体制を検討するようにガイドラインに位置づけるべきであると思います。回復期や在宅の整備についても口腔管理の体制を検討するようにガイドラインに位置付けるべきであると思います。歯科からなかなかいつも御意見することがないですが、よろしくお願いしたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
では、小川構成員、よろしくお願いします。
○小川構成員 まず、参加のほうが遅くなりまして大変申し訳ございませんでした。おわび申し上げたいと思います。
私のほうからは１点お願いをさせていただきたいと思います。
先ほど委員の皆様から御意見があったかと思いますが、今回新たな地域医療構想の作成に当たりまして、市町村がより深く関与することが求められているかと思います。公立病院等の設置者である市町村におきましては多少の関与もできるかと思いますが、例えば地域の中に民間病院等がございますと、なかなかそういった病院に対しまして機能転換や経営判断を求めるということは非常に難しいのではないかなと思っております。
また、二次医療圏につきましては、複数の市町村にまたがるため、恐らくですけれども各市町村の利害調整がどうしても必要になってくるのではないかと考えております。
医療政策については、これまで都道府県が中心となって進めてきた経緯もございますので、市町村におきましてはなかなか医療に対する専門的な知識を持っている職員は圧倒的に不足しているのではないかと考えております。
そうしたことにつきまして、地域医療構想策定の協議に当たりましては、国並びに都道府県に対しまして、協議を丁寧かつ円滑に進めるための環境整備と、並びに先ほどもありましたけれどもリーダーシップをお願いしたいということで、御要望としてお願いをさせていただきたいと思います。
以上です。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、鈴木構成員、お手を挙げておられますのでお願いいたします。
○鈴木構成員 ありがとうございます。
先ほどの松田構成員の御発言に強く賛同し、改めて手を挙げさせていただきました。
私から、メディアの役割について改めて強調させてください。次の地域医療構想において、メディアを巻き込むことは極めて重要だと感じています。具体的には、まず首都圏の大手メディアや厚生労働省の担当記者に対し、早い段階から現状と構想に関する勉強会やレクチャーの場を設けること、同時に、地域のローカルメディアに対して、地域固有の課題や今後のスケジュールを共有し、発信に力を貸していただくことです。単に決まったことを伝えるのではなく、住民への周知が始まるスタートラインの前からメディアを巻き込み、構想を共につくるパートナーになってもらう必要があると感じています。
私自身、元テレビ記者、日本テレビの記者をしていたのですけれども、その経験から申し上げますが、この厳しい地域医療の現状と重要性を正しく伝えれば、メディア側ももっとこれを報じなければならない、これは伝えるべきテーマだと必ず動いてくれるはずだと感じます。ぜひ戦略的にメディアと連携して、地域医療を守っていければと思います。
追加で発言させていただきました。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、また会議室に戻りたいと思います。いかがでございましょう。
櫻木構成員、お願いいたします。
○櫻木構成員 ありがとうございます。日本精神科病院協会の櫻木です。
私のほうから２点、１点は質問ということになるかと思いますけれども。５ページに新たな地域医療構想と医療計画の関係性というかタイムスケジュールが示されています。それから、26ページには５疾病６事業とその他の医療との関係について示されています。
５ページを見ると、今回、地域医療構想というのは医療計画の上位概念と示されておりますので、新たな地域医療構想の内容については、基本的に第９次の医療計画に適切に反映されるようにと書いてあります。医療計画のうち５疾病６事業については、個別の事業の課題を第９次の医療計画に向けて継続的に検討するということが述べられています。
26ページの５疾病６事業とほかの医療についてというところですけれども、例えばそれぞれの領域で検討すると。医療計画の５疾病のうち精神疾患というのは一つの分野になっていますので、そこは独自の医療圏で独自の課題について検討しているということですけれども、例えば身体合併症の治療についてとか、あるいは一般の救急と精神科の救急についての関連というのは、いつも問題にはなるのですけれども、なかなか領域を超えて議論されるということが少なかったものですから、今回こういった形で示していただいたのは非常にありがたいことだと考えているのです。では第８次の医療計画が今、継続をしていて、第９次のいろいろな見直しを考えていくという作業と、新たな地域医療構想で今回、精神科医療も新たに入ってくるわけですけれども、その辺がどういうふうな関係性、時間的に、あるいは内容的にというのがなかなかイメージしにくいので、具体的に例えばこういうふうに考えていくということがおありであればお示しをいただければありがたいなと考えています。
それから、２点目、今回ようやく精神科医療が新たな地域医療構想に位置づけられて、検討が始まるということですので、所感を述べたいと思っています。
精神科医療には、確かに解決すべき様々な問題があろうかと考えています。よく言われる我が国の精神科医療の特徴として、一つは民間の医療機関が大多数で病床の大部分を占めているという件。それから、精神病床の数が諸外国に比べて非常に多いということが挙げられます。ただ、この２つの事象をそのままくっつけて理解をするというのは必ずしも正しくないのではないかなと考えています。つまり、民間の精神科の医療機関が多いので病床が多くなっているということは必ずしも正しくないと考えています。
第二次世界大戦の直後、精神病床というのはかなり壊滅的な状況でした。国としては、量的な確保を図るために、様々な政策誘導をされてきました。例えば指定病院として民間の医療機関に公的な医療機関が担うべき内容をやらせるということがあります。例えば非同意的な入院、精神科では例えば措置入院とか、現在でいえば医療保護入院に、当時は同意入院と言いましたけれども、そういったものが含まれます。諸外国では、そういった非同意的な治療に関しては公的な部分が担うことが多いということになっていますので、どうしても公的な病院が多いという国が多くなっています。ただ、日本は精神病床が不足していたという事情があるので、民間がその部分を担ってきたという事です。非同意的な入院をはじめ、患者さんの処遇に関しては、精神保健福祉法、当時は精神衛生法であったわけですけれども、現在は精神保健福祉法で規定をされています。
それから、医療計画の５疾病の一つであるにもかかわらず、障害福祉計画でも様々規定をされていて、今回見直しをお願いして見直しになりましたけれども、基本指針の中に退院率の規定があったりするということであります。今日課長がおいでになっていますけれども、精神・障害保健部が所管される会議体での議論というのは、ともすれば科学的な知見やデータに基づかない、いわゆる感情論というか、極端な話、精神科病院無用論みたいなことも繰り広げられてきました。
精神保健福祉法が今回改正されたということで、非同意的な入院、中でも医療保護入院の手続については、人権擁護の観点からデュー・プロセスが取り入れられています。本来、デュー・プロセス、これは憲法31条に基づくようなものですけれども、行政が行うべきもののはずなのです。民間の精神科の医療機関がこれを行うという場合には適切な対価が生じるはずなのですけれども、全くそういったことは考慮されていません。これはある意味、国が民間の精神科病院にフリーライドしているといえるかと思います。
前回、森光局長のほうからは、精神科の様々な問題について、その解決を図るということで、今回の新たな地域医療構想に取り組みたいという力強いお言葉をいただきました。例えば公民の役割をどういうふうに分担していくかとか、あるいは先ほどお話をした身体合併症、あるいは救急の連携といった一般科との連携、こういうことも含めて、新たな地域医療構想の中で位置づけて、解決を図っていくというふうにされるのだと思っております。その部分は非常に期待をしております。これは私の所感です。
１点目の質問のほうはよろしくお願いします。
○遠藤座長 では、事務局、お答えいただけますか。
○堤室長 スケジュールの質問ということでよろしいでしょうか。
５ページ目でお話しいただきました、先ほど私の説明からもさせていただきましたけれども、基本的に法律上、2028年までに地域医療構想を策定するということで、基本的には５疾病６事業の形ということで整理させていただきましたけれども、御指摘のとおり精神に関しては１年遅らせてやるということで、今週のつい先日の医療部会で、来年度中に結論を得るというスケジュールをいただいたところでございますので、それを踏まえて事務局で改めて省内で相談しながら、またお示しさせていただければと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、先ほどお手を挙げておられた尾﨑構成員、お願いいたします。
○尾﨑構成員 全国医学部長病院長会議の尾﨑でございます。
まず、38ページ以降の大学病院が行うべき人的協力についてでございます。総論的な話でございますが、現在、大学病院からの人的支援は各診療科の判断により行われております。また、兼業を除くと、大学病院から医師を派遣する場合には、大学病院を一度退職し、派遣先の医療機関に再就職する形か、もしくは既に大学病院を退職し、派遣先に勤務する医師が、さらに別の派遣先へ転職するという形が取られており、派遣される医師と大学病院あるいは診療科の間に明確な契約関係は存在せず、業務命令といった強制力はありません。
そのような状況の下、行われている大学病院の各診療科から地域の医療機関への医師派遣は、各診療科が地域における診療科ごとの医療供給体制や医師一人一人のこれまでの経験や技量、派遣先医療機関の専門性や教育体制に加え、派遣される医師本人の希望や家族構成にまで考慮しながら、極めて限られた人員の中で微妙なバランスの上に成り立っており、ほとんど余裕はございません。
大学病院が全ての診療科の人的協力を集約的に管理するのが理想的ではございますが、そのための制度や体制が構築されていないという現状がございます。もちろん大学病院がこれまで以上に各自治体や地域の医療機関と診療科との調整役を担い、必要な情報を共有するとともに、各診療科が行う人的協力のサポートを行うことは、これまで以上に大学病院に求められる重要な役割になってくると思います。しかし、現状では、具体的な人的協力の中身は各診療科に委ねる形が最も現実的であり、そうせざるを得ないのが実情であることを御理解いただければと存じます。
なお、大学病院の診療科が勤務を適任と考え、医師に勤務を勧めても、御本人から、忙しい割には待遇が悪いのでその医療機関には行きたくないと言われることも現実的にはございます。人的協力の調整の際には、人的協力を受ける側の医療機関においては、給与面や処遇など勤務環境を含め、医師が働きたいと思うような体制を取っていただく必要がございます。そのために必要な支援は不可欠であり、それについても今後検討が必要かと考えます。
次に、地域で特に医師の派遣が必要な病院への人的協力における地域枠医師の重要性とその取扱いについてでございます。これまで自治医大卒業医師や各自治体の奨学金受給医師に加え、各大学の地域枠医師の増加もあり、後期研修を含む若手医師に占めるいわゆる地域枠医師の割合が大きくなっております。先ほど述べましたように、大学病院の各診療科には、医師派遣に際して強制力を持って派遣を行う業務契約上の裏づけはありません。
一方で、地域枠医師については、雇用する自治体の業務命令により派遣が可能でありますので、地域において特に医師派遣が必要な医療機関への医師派遣において重要な役割を担うことになります。しかしながら、大学の診療科に所属していない地域枠医師も少なくありません。このような状況も踏まえまして、大学病院本院と都道府県間で医師の派遣先を調整するに当たっては、大学からの医師の人的協力に加え、自治体が雇用する地域枠医師についても、地域医療構想の中でその役割を明確に位置づけていただければと考えます。
最後に、地域で特に医師の派遣が必要な病院への人的協力に伴うネガティブな側面についてでございます。大学病院は所在する都道府県と連携し、医師が必要とされる医療機関へ人的協力を優先的に進めることになると想定しております。その場合、人的に余力のない大学病院の診療科においては、地域で特に医師の派遣が必要される医療機関への対応を優先するために、他の医療機関への派遣人員を削減または派遣を中止することで対応せざるを得ない場合も想定されます。
あと、大学病院が所在する都道府県以外の基幹病院へ医師を派遣している診療科もあります。例えば基幹病院の麻酔科など、一部の診療科は地元以外の他の都道府県の大学病院から派遣されているという病院も少なくございません。今後、このような医療機関については、地元の都道府県に所在する大学病院からの人的協力が期待されることから、人員に余裕のない大学病院の診療科は地元を優先し、他の都道府県への派遣人員を削減または中止せざるを得ない場合も想定されるわけでございます。これらの判断をこれまでどおり大学病院の各診療科に任せるのか、関係する自治体同士での協議を行うかなども含め、今後検討が必要ではないかと考えます。
以上でございます。意見です。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、お待たせいたしました。伊藤悦郎構成員、お願いいたします。
○伊藤（悦）構成員 ありがとうございます。
私からは、３つの項目に関して意見を申し上げたいと思います。
まず、最初に地域での協議の進め方についてでございます。15ページの論点の２つ目のポツに、具体的な取組については第９次医療計画の検討の過程等で検討というような方向性が示されてございます。現在の地域医療構想に基づきます取組を振り返ってみますと、なるべく早く地域の関係者で具体的な取組を共有していかなければ、今回のように2035年までに一定の成果を出していくということが難しくなるのではないかなと感じてございます。他の委員からも御意見がございましたけれども、今後は地域医療構想が医療計画の上位概念になるということも含めて、地域医療構想の具体的な取組を検討していくということを考えていきますと、一定程度は第９次医療計画の検討より前に整理をしておくということが大事だと思ってございます。
したがいまして、2028年度までに方向性を決めて、ある意味一息ついて2029年度から具体的な取組について議論を始めていくということではなくて、2028年度までに決定する取組の方向性と連続的に、できれば2028年度からでも積極的に検討を進めていく、こういったこともガイドラインの中で想定をして、示しておいたほうがいいのではないかなと感じてございます。
２点目といたしまして、医療機関機能についてでございます。44ページ、45ページに示していただきました方向性につきましては、異論はございませんけれども、やはり麻酔科医の地域偏在を是正していくということも強く意識していく必要があるのではないかと感じたところでございます。人口当たりの医師数で見てみますと、ある程度平準化されるような形にしていくということが望ましい姿ではないのかなと感じているところでございます。人口の少ない地域に限らず、都市部におきましても、特定の診療科に特化した専門病院も含めまして、地域全体の効率的な医療提供体制の構築に向けて、できるだけ外科医や手術等を集約いたしまして、麻酔科学会からも要望書が出ているようでございますので、こういったような形で麻酔科医の先生方にも効率的かつ最大限に役割を発揮していただきまして、地方都市あるいは人口の少ない地域におきましても必要な手術の実施体制を確保していくべきではないかと感じているところでございます。
また、40ページにもございますけれども、都道府県と大学病院本院との連携によります人的協力関係といったものを通じまして、都市部でも地域医療構想に沿った形で手術の集約化といったものを進めていただきまして、外科医や麻酔科医が人口の少ない地域も含めた医療提供体制の確保、医師偏在の対策、こういったものにもつなげていくということが重要なのだろうと感じてございます。
そして３点目、調整会議の在り方ということでございます。56ページに論点を掲げていただいてございますけれども、調整会議の協議事項を都道府県から保険者協議会に定期的に報告をいただくということによりまして、保険者の中におきましても情報が共有をされ、認識をしっかりすり合わせた上で、代表者が調整会議に出席できるようになりますので、ぜひともこの方向で進めていただきたいと思います。
また、外来医療、それから在宅医療につきましては、既存の協議の場を活用していくということも結構だと思ってございますけれども、こういった協議の場には必ずしも保険者が参画しているわけではございません。今回参画していない場で議論された内容につきましても、やはり都道府県から保険者協議会に定期的な報告をしていただければ、保険者がこういった状況を把握できるようになると、期待をしているところでございます。
保険者は、現在でもほとんどの調整会議に参加をしております。新しい地域医療構想におきましてもこれまでと同様、しっかりと参画をさせていただけるものと理解をしているところでございます。ただ、その際の保険者の代表の人選につきまして、51ページの下段の※印には、現行のガイドラインでは必要に応じて保険者協議会に照会の上、選定するとされてございますけれども、今後は保険者協議会を通じまして調整会議の構成員を選んでいくことを原則とするといったような形についても御検討いただければと考えてございます。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として受け止めさせていただきました。
ほかにいかがでございましょうか。
では、川又構成員、その後、野村参考人でお願いいたします。
○川又構成員 ありがとうございます。協会けんぽ、川又です。
まず、調整会議の住民の参加というのはぜひ積極的に進めていただきたいということを私のほうからも申し上げたいと思います。医療サービスを直接提供する当事者ではない者の視点は非常に大事ではないかと思うからであります。
また、効率化という観点から、保険者としても積極的に参加をしていきたいと思いますけれども、先ほど健保連の伊藤構成員からもございましたけれども、51ページの必要に応じ云々とありましたけれども、必要に応じとなると、必ずしもそうではなくてもいいというような消極的なメッセージにも聞こえてしまいますので、現行のガイドラインはそうだということですけれども、今度の新しいガイドラインではどうだということが必ずしも明確でなかったと思いますので、その点、今度の新しいガイドラインでは、保険者協議会を通じて委員を選定していくことを原則としていくというような形で位置づけていただければ、それは伊藤構成員の御意見に賛成するものであります。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、野村参考人、よろしくお願いします。
○野村参考人 全自病協副会長の野村でございます。
私は１点だけなのですが、私は千葉県なのですけれども、県のがんセンターの関係者と話をしておりますと、医療機関機能を選択しにくいというお話を聞きまして、がんセンターは、御存知だと思いますけれども、がんの集学的治療をやっておりますけれども、救急はやっていないということで、急性期拠点機能はなかなか選びにくいと。
一方で、専門等機能になりますと、24ページにある記載だと特定の診療科に特化した手術等を提供ということで、これもちょっと選びにくいということで、立ち位置が難しいという意見を聞くのですが、がんセンターになりますと全県から患者が集まってきて、最近、がんの診療は集約化の方向に行っていると考えておりますので、ぜひ専門等機能を選択しやすいように少し文言を加えていただければなと。例えば、がんあるいは小児疾患等特定の疾患に対する専門的治療を行うというふうな文言を加えていただければ選択しやすくなるのかなと思いました。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として受け止めさせていただきました。
ほかにいかがでございましょうか。
今村英仁構成員、お願いいたします。
○今村（英）構成員 今回、いろいろな論点をしっかりと挙げていただいたのは良いかと思っております。今、野村参考人からも出てきたポイントも、コロナ禍にがん治療と救急というようなところでたしか出ていたと思うのですけれども、様々な論点を考慮した上で、急性期拠点機能に関しては、急性期の総合的な診療機能というところは一つ、これが絶対というよりも、基準として一つ考えていく必要があるかと考えます。
26ページの５疾病６事業に急性期拠点機能が担うべきものが入っているのかと思いますが、先ほど出てきたような、例えばがんの専門病院は拠点病院になれないのか、がん専門でやっていて、かつ救急をやっているのだったら拠点病院になるのか等の議論が今後、各地域によって行われてくると思います。
本日のいろいろな御意見は、例えば保険者と行政が考えている方向性は必ずしも一致はしないかなと。また、医療提供者側も、描いている像は一緒でないかなと。そういった部分を調整していくのが調整会議だとは思いますけれども、まだまだ調整会議もうまく機能するかどうか分からないと思います。
１つ質問は、今回、ガイドラインはこの会で作成をするわけですけれども、前回までの議論でも、今回の新たな地域医療構想は定期的な見直しを行うという中で、今回のガイドラインは、2040年まで使うことが前提なのかどうか。これも恐らく様々な問題が出てくるとすれば、基本的に2040年まで通用するガイドラインを今つくれるのかどうかというのは若干疑問に思いますので、ガイドラインについての見直しもあり得るのかどうか。
また、本日の議論の中で、各都道府県の行政の方々にしても、医療提供者側にしても、実際に調整会議で果たして調整できるのかという疑問があります。前回までの地域医療構想では、国はガイドラインを示しましたあとは各地域で解決してくださいという形であったかと思うのですが、今回の新たな地域医療構想を検討するに当たっては、例えば各都道府県やいろいろな調整会議で出た課題で解決できない部分を、少なくとも国のほうでもしっかり収集して、場合によってはそれについて、ここで行っているような全体で検討をする仕組みがつくられる可能性があるのかどうか。いずれにしろ何らかのそういった仕組みを今回考えていかないと、全てをオンゴーイングで進めていかないといけない2040年までの地域医療構想であるとすると、そういった仕組みについても御検討いただければと思うところです。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
事務局、コメントをお願いします。
○堤室長 ありがとうございます。
様々な意見があって、これから進めていく中で、ガイドラインでは予見できないような課題も出てきて、それをPDCAサイクルを回すというか、国の中での枠組みも見直さないといけないのではないかという御意見かなと受け止めております。
当然今でも仕組みとしては定期的な見直しを行うことですとか、様々な形でデータの支援ですとか、そういった形で支援していくという体制はつくっていくのだろうなと思っております。その上で、ガイドラインを見直すということが必ずしも我々として予定しているわけではないのですけれども、ただ、一方で、何らかの形でガイドラインもしくはそれに付随して今年度お示しするようなものでは十分に協議に堪えないような、何か整理すべき事項は当然出てくるものだと承知しておりますので、ガイドラインとして全体を見直すという形になるのか、何か補強するものを論点として検討する場をつくるのかというのは今後何かしら必要になってくるのだろうなと思っておりますけれども、現時点でどういう形で行うかということは決まっているものはございません。
○遠藤座長 今村構成員、よろしいですか。
ありがとうございました。
ほかに御意見ございますでしょうか。
オンラインのでも、御意見がおありになる方はいらっしゃいますか。
よろしゅうございますか。
それでは、大体御意見が出尽くしたかと思いますので、本日の議論はこれぐらいにさせていただければと思います。
非常に多くの意見が出ましたものですから、事務局におかれましては、本日いただきました御意見を踏まえて、今後議論ができますよう、次回以降の資料等の準備をお願いしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
最後に、事務局から何かありますか。
○鈴木課長補佐 次回の検討会については、詳細が決まり次第御連絡いたします。
よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、本日の検討会はこれまでとさせていただきます。
大変お忙しい中、長時間にわたりましてどうもありがとうございました。
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