第９回地域医療構想及び医療計画等に関する検討会：議事録

令和８年１月16日（金）　13：00～16：00

TKP新橋カンファレンスセンター 　ホール15D
東京都千代田区内幸町1-3-1幸ビルディング

○鈴木課長補佐　定刻となりましたので、ただいまから、第９回「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会」を開会いたします。
　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
　本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。オンラインでの参加に係る留意事項につきましては、事前に送付しております「オンライン参加の留意事項について」を御覧ください。
　議事に入る前に資料の確認をさせていただきます。事前に、議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿、配席図のほか、資料１、資料２、資料３を配付いたしましたので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
　本日は、東構成員から御欠席の御連絡をいただいております。また、橋本構成員から遅れての御参加となる旨、御連絡をいただいております。また、瀬古口構成員から14時頃の御退席、伊藤伸一構成員、鈴木構成員から15時頃に御退席との御連絡をいただいております。
　また、オブザーバーとして、総務省自治財政局準公営企業室の德大寺室長、文部科学省高等教育医学教育課の松本企画官に御出席いただいております。
　冒頭のカメラ撮りについては、ここまででお願いいたします。
（冒頭カメラ撮り終了）
○鈴木課長補佐　それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長　それでは、今年が始まって１回目ということでございます。今年もどうぞよろしくお願いいたします。
　それでは、議事に入るところでございますけれども、その前に、代理出席についてお諮りをしたいと思います。本日の会議につきましては、公益社団法人全国老人保健施設協会の東構成員の代理としまして、常務理事の瀬口参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますけれども、よろしいでしょうか。
（構成員首肯）
○遠藤座長　ありがとうございます。
　それでは、議事に入らせていただきます。
　本日は議題が２つございます。議題ごとに説明いただいて議論するという形で進めていきたいと思います。また、できるだけ多くの構成員の方々から御意見を頂戴したいと思いますので、御発言は簡潔にお願いしたいと思います。
　それでは、議題の１つ目「新たな地域医療構想策定ガイドラインについて」、事務局から資料が出されておりますので、事務局からの説明をお願いいたします。
○堤室長　事務局でございます。資料１をお手元に御準備ください。
　「新たな地域医療構想策定ガイドラインについて」ということで、本日は２点議題を用意してございまして、医療需要の推計等についてと、医療機関機能報告・病床機能報告についてでございます。
　３ページ目、これまでいただいた必要病床数、医療上の推計関係の意見をまとめております。何点か御紹介させていただきます。
　必要病床数の算出には包括期機能で見るべき高齢者救急の患者数を反映することを検討してはどうか。
　３つ目で、高齢者救急の患者に対する臨床上の医療資源投入量の観点と、地域医療構想の必要量の算出の観点が必ずしも混同しないように、国民や医療・介護関係者に正確に伝わるようにしていただきたい。
　その２つ下で、必要病床数の算定に当たっては、受療率の低下を組み込んで計算することは賛成。一方で、医療技術の進歩や受療の数については、2040年に向けて予想以上に変化することも想定されるため、定期的な見直しや算出した必要病床数を修正することも考慮いただきたい。
　一番下、７対１の一般入院患者、急性期入院料１のばらつきについて、高度急性期と急性期のすみ分けが非常に難しい。医療資源投入量で見ると、全て高度急性期に見えたとしても、実態としては病棟の半分が高度急性期、残りの半分が急性期といった場合もあり、計算の仕方と各病院の認識に差があり、全体としてばらつくことにつながるのではないかといったような意見をいただいております。
　４ページ目、こうしたことを踏まえまして、必要病床数の算出のイメージと書いております。上のグラフで、必要病床数の算出には２段階ありまして、まず、2024年今の医療需要を前提とした上で、将来の人口推計を用いて現状投影をした医療需要をまず推計する。その上で、②としていますけれども、今後の効率化等の取組を踏まえた医療需要を推計し、必要病床数を算出するというようなことをしております。
　この２段階とともに下半分の③としておるところですけれども、必要病床数の定期的な見直しなど、これまでの議論において検討が必要とされるその他の事項ということと、３点に分けて論点をまとめております。
　関連資料の御説明として、５ページ目はいつもお出ししている2024年度の病床機能報告の結果でございます。
　６ページ目は、必要病床数の算出の現構想の考え方を示したもので、基本的にはこの考え方を踏襲してやっていくのかなと考えております。医療資源投入量の多寡に応じて機能区分を設定して、その機能区分ごとに医療需要を算出。それを病床稼働率で割り戻して病床の必要量を推計していくといったようなことをしていくということでございます。
　７ページ目は、急性期で、入院後の医療資源投入量は、基本的に入院初期に大きくて入院後数日で一定となる。前回の構想策定時と比較しても、こうした傾向は進んでいるということを示したグラフでございます。
　８ページ目、これまでの入院後一定期間を経過した後、医療資源の投入が落ち着くところで回復期ということを考えて推計をしてきておりますけれども、今のデータを用いましても、医療資源の投入量は入院３日後以降で特に600点程度に収斂していくという傾向が見られております。
　９ページ目、これまでも受療率を必要病床数に反映させるという議論をしていただいておりましたけれども、この受療率を反映するに当たって、実際の数字として下のグラフのところを見ていただきますと、当時、2013年のデータと比較して、今、121.6と20％程度の増と見込まれていた医療資源の投入の増加ですけれども、実際の数字は、指数的に見ると95.7といったような数字が見て取れて、この中に受療率の低下や様々なこれまでの取組が入っているのだろうと、こういったものは数値化して病床数に反映させていくことが可能なのではないかと考えております。
　10ページ目、いつもの病床機能のデータでございます。
　11ページ目、改革モデルとしてこれまで回復期リハビリテーション病棟の効率化ということで御議論いただいてきましたけれども、回復期リハビリテーション病棟においては脳血管疾患の割合が年々減少していて、整形外科疾患の割合が上昇しているというデータをつけております。
　12～13ページ目は、回復期リハビリテーション病棟と地域包括ケア病棟で共通する傾向が見られておりまして、患者の入院元、退院先等を調整しても、回復期リハビリテーションの在院日数が長いといった傾向が見られるというデータを示しております。
　14ページ目、回復期リハビリテーション病棟や地域包括ケア病棟には介護が必要な認知症高齢者が一定数入院しているというデータをつけております。
　15ページ目、地域包括医療病棟では、今後、整備を考えていく必要があるわけですけれども、リハビリテーションはより早期に多くの症例が急性期の病棟と比べてされているというデータをおつけしております。
　16ページ目からは実際の受療率の推移のデータを載せております。年齢階級別に受療率というのは毎年下がってきているということで、この中には様々な取組、医療の高度化・低侵襲化ですとか、在院日数短縮、様々な取組を背景にして受療率が低下しているというデータを載せております。
　実際のデータが17ページ目でございまして、入院の受診延日数は減少傾向にあるというデータ、右側が病床利用率の推移でございますが、これは昨年と比べると上昇していますけれども、全体としては低下しているという傾向が見て取れるかと思います。
　18ページ目、高齢者の急性期における疾病の特徴として、高齢者においても年齢が上がるほど入院中に手術や処置が発生している患者の割合はどんどん少なくなっていく。こうした中で、右側の表に書いておりますけれども、入院中の手術又は1000点以上の処置を行った患者というのも、75歳以上ですと37％程度という数字となっております。
　19ページ目、現在、厚生労働省で令和７年度補正予算において病床数の適正化に対する支援、これは新たな地域医療構想が始まる前の準備というか、それに向けてやるということになっておりますので、こうしたことも必要病床数の推計に反映させる必要があるということでお出ししております。
　20ページ目からが入院以外の取組についてでございます。一昨年まとめさせていただいた新たな地域医療構想に関するとりまとめにおいて、太字にしておりますけれども、外来医療・在宅医療についても、地域ごとに現状や将来の医療需要推計、提供体制の将来見込み等を踏まえて、将来の外来医療・在宅医療提供体制のあるべき姿を議論することが重要といったことをまとめております。
　21ページ目、こうしたことを踏まえまして、これは日本全体の需要の見込みを人口推計を基につくったものですけれども、外来医療の需要は今後減少傾向、在宅医療が増加するといった傾向が見て取れます。こうしたデータを地域ごとに確認して、将来の提供体制の確保について、それぞれで議論・検討していただくことが重要と考えております。
　22～23ページ目は、外来医療・在宅医療の需要について、人口規模別に分けて推計したものでございます。
　こうしたことを踏まえまして、24ページから５ページほど論点をまとめさせていただいております。
　１つ目、医療需要の推計、現状投影をするに当たっての前提として論点を３つ書いております。
　１つ目が、医療需要の推計に当たっては、構想区域ごとに診療実績データに基づき、患者単位の日ごとのデータを用いて人口推計を活用し、病床機能区分ごとに推計することとしてはどうか。その際、2024年度のNDBデータを用いることとしてはどうかとしております。
　２つ目が、NDBに含まれない自然分娩、労災、自賠責の患者についても、NDBデータの高度急性期、急性期、包括期の医療需要に比例するように按分しながら推計に組み込むこととしてはどうかということです。
　３つ目は、考え方の整理でございますけれども、必要病床数について、患者単位で将来の推計人口に受療率を乗じて算出し、需要ベースで考えていくものである一方で、病床機能報告において報告される病床数というのは、供給側である医療機関がサービスの提供単位となる病棟ごとに役割を明確化して機能分化を進めていくというコンセプトの下、病棟単位で報告されていく。そもそもその算出の方法も構造的な違いがあります。こうした算出方法や目的の違いについて、関係者が理解できるようにガイドラインに記載することとしてはどうかというのが１点目でございます。
　２つ目が、改革モデルについてでございます。まず、25ページ目の下のところですけれども、受療率や現行の地域医療構想の取組等の反映についてということで、病床利用率については長期的に見ると低下傾向にあります。また、これまでの地域医療構想の取組、医療の高度化、低侵襲化等々の取組については、今後も同様に推進していくことが必要であります。こうした受療率の変化や現構想開始以降の地域医療構想の取組等による効果を必要病床数に反映するため、現在の地域医療構想における見込みと実際の医療需要との差分について改革モデルとして反映することとしてはどうかとしております。
　26ページ目、改革モデルについて、包括期機能に係る対応についてでございます。
　まず１点目が、増加が見込まれる高齢者救急のうち、一定の割合については医療資源投入が高くとも、まず、包括期機能で高齢者救急を受けていただくといったような対応が必要となってきます。
　これまでの検討会の議論においても今後の必要病床数の算定に当たっては、75歳以上の患者について急性期と見込まれる患者のうち、一定割合を包括期として算出することと整理してきました。75歳以上の患者のうち、４割程度の患者において急性期医療として主に実施されることが想定される手術や処置が実施されていることですとか、そういった治療は行わないものの、引き続き急性期入院医療として実施される患者が存在するといったようなことを鑑みて、急性期と区分してきた75歳以上の患者のうち、５割を引き続き急性期の需要として見込み、残りの５割の患者を包括期の需要として見込むこととしてはどうかというのが１点目でございます。
　２点目が、包括期機能を新たに位置づけて、リハビリテーション、栄養、口腔の一体的取組を推進する等をしていく中で、回復期リハビリテーション入院料を算定している整形外科疾患の患者について、入院後からの速やかなリハビリテーションの提供ですとか、入院での集中的なリハビリテーションを要さない状態となった後に、速やかに外来・在宅等でも切れ目なく必要なリハビリテーションを提供する体制を構築して、さらなる効果的・効率的な提供を推進して在院日数の短縮を進める、こういったことを必要病床数の推計と組み込むこととしてはどうか。
　併せて、患者の状態に応じた適切なリハビリテーションを推進する観点から、介護老人保健施設について、リハビリテーションを提供することができる等の介護との連携に係る事項ですとか、退院後のリハビリテーションの提供についてもガイドラインに位置づけることとしてはどうかとしております。
　改革モデルの一番下のところ、医療機関機能に係る取組についてですけれども、医療機関機能の確保のための取組を推進し、医療機関の連携・再編・集約化を進めるということとしています。また、昨今の医療需要の変化を踏まえて、新たな地域医療構想に向けて病床数の適正化を支援する事業を実施することとしております。必要病床数の算出に当たって、医療需要が変化している中で低下している現在の病床利用率をそのまま用いて必要病床数を算出することは、実際よりも過大に病床数が推計されるといったおそれもあります。
　今後の医療機関機能の確保のための取組や病床数適正化の取組により、病床利用率が上昇する可能性があるといったことも踏まえまして、必要病床数の算出に当たり用いる病床稼働率については、現構想と同様に高度急性期75％、急性期78％、包括90％、慢性期92％とすることとしてはどうかとしております。
　28ページ目、その他の論点として５つ整理しております。
　１つ目が定期的な見直しでございます。来年度以降、各都道府県において2040年に向けた必要病床数の推計を行って取組に生かしていく。そうした中で、具体的な計画として医療計画の策定の取組も推進していただくとしておりますので、必要病床数についても医療計画の見直しのタイミングに合わせて、2030年・2036年に都道府県ごとの取組状況等を踏まえて必要に応じて見直しを行うとしてはどうかとしております。
　病床数適正化事業等を踏まえた対応についてですけれども、令和７年度補正予算において病床数の適正化に対する支援を行うこととしています。本事業については、新たな地域医療構想の取組開始前に病床の適正化に取り組むことを目的としておりまして、事業趣旨を踏まえますと、必要病床数の推計に当たっては、病床が削減されることを前提として検討を進めることが必要であります。このため、削減が見込まれる病床についても必要病床数の推計に反映することとしてはどうかということでございます。
　３点目が、高度急性期及び急性期に係る推計と、それを踏まえた取組についてでございます。高度急性期及び急性期については、急性期一般入院料を算定している病棟のうち、高度急性期として報告されている割合が都道府県ごとに差があるといったようなことや、医療機関内で同じ入院料を届け出ている場合でも、高度急性期と急性期を区別して報告するというのが運用上難しいといったような指摘もいただいてきておりました。
　こうしたことを踏まえまして、高度急性期及び急性期について、医療需要の推計や病床機能の報告に当たっては、これまでどおり高度急性期、急性期として、それぞれ行っていただく。ただ、地域で協議をしていただく際には、高度急性期機能と急性期機能の病床数は一体として検討していただくという形にしてはどうかとしております。
　４点目、入院医療以外に係る推計について、こちらは先ほども御説明させていただきましたけれども、外来医療・在宅医療についても取組が必要ですので、地域ごとに将来人口を踏まえた需要等に関する推計を行い、地域医療構想における外来医療や在宅医療の確保の議論に向けて資するデータを提供していくこととしてはどうかとしております。
　最後に、データの提供についてですけれども、今後、新たな地域医療構想で入院以外も対象としていくために、協議に当たり必要となるデータも多岐にわたってきます。こうした中で、NDBを用いたデータについては作成に一定の期間を要しますので、今後、国から提供可能なものについては毎年提供できるように、2026年中から準備できるものから順次提供を開始することとし、活用状況を踏まえて提供データを追加、もしくは削除しながら都道府県がこうしたデータ分析をできるための基盤の整備を行うこととしてはどうかとしております。
　以上が必要病床数に関することでございます。
　２点目の議題が、医療機関機能報告・病床機能報告でございます。これまでの主な意見としまして、一番上ですけれども、病床機能報告の病床機能区分と入院料の種類が対応できるように目安を整理することは、地域医療構想の進捗管理の観点や医療機能を適切に評価する観点からも重要であります。
　医療資源投入量は必要病床数の推計に使っていることは理解できるが、地域の調整会議で医療資源投入量によって病床機能報告をするなど、混乱を招くこともありました。医療資源投入量による区分は、あくまで必要病床数の算定に用いるものであることについて周知をお願いしたい。
　病床機能報告について客観性を持たせることが重要であり、一定の目安は必要であるが、医療機関が納得して報告できるよう、機能の報告に当たっては自主的に報告することが重要ではないかといったようなことをいただいておりました。
　31ページ目、新たな地域医療構想に関するとりまとめですけれども、一番下のところですが、これらの医療機関機能、病床機能の報告が適切に行われるよう、診療報酬における届出等に応じた客観性を有する報告とし、一定の医療機関の役割を明確にする仕組みとすることが適当であるとされております。
　32ページ目、現構想において特定入院料に関しては、この４機能区分の対応関係というのを一部示しておりましたという資料でございます。
　33～34ページ目、同じ入院料であっても報告される機能区分が都道府県ごとにばらついているといったようなデータを示しております。
　35ページ目、こうした状況であったため、各都道府県で独自の基準を議論いただいて、病床機能のどういったものを報告するかということを議論いただいてきたという事例もございます。
　36～37ページ目は、新たな機能区分に関して包括期機能の資料をつけております。
　38ページ目、今回御提案させていただいておりますけれども、病床機能報告における報告の目安の案としまして、高度急性期機能については救命救急入院料や特定集中治療室管理料といったもの、急性期機能については急性期一般入院料１～６や、特定機能病院入院基本料、包括期機能については地域一般入院料や地域包括医療病棟入院料、地域包括ケア病棟入院料、慢性期機能については療養病棟入院料といったような整理をしてはどうかということを御提案させていただいております。
　39ページ目からは各医療機関から報告いただいている内容についてでございます。こちらも医療機関機能の報告に関連するものも含めて、今後御報告いただくことを考えていく必要があると思っておりまして、39ページ目は現在報告いただいているものでございます。この中も多くのもの、特に診療報酬に係るものについては、厚生労働省において基本的にはデータを埋めた上で確認いただくという作業をしておりまして、一定の提出に係る負荷は軽減させていただくという取組は引き続きやっていくのかなと思っております。
　40ページ目以降、これまで新たな地域医療構想で今後議論いただくものをいろいろ整理しておりまして、その中で、こういったデータが必要ではないかといったようなことも併せて議論いただいてきておりました。
　40ページ目が区域の点検に係るもの、41ページ目が医療機関機能の協議に当たっての検討事項とデータ、42ページ目は慢性期の需要等の把握のために必要なものといったような形で、これまでこういったデータが必要ではないかということも整理してきておりました。
　43ページ目、急性期拠点機能に係る議論の進め方ということで、前回の検討会でまとめさせていただいたものでございます。
　44ページ目、こうしたことを踏まえまして、医療機関機能報告・病床機能報告について新たな地域医療構想での議論に向けて以下のような内容を中心に報告を求めることとしてはどうかということで、これまで整理した内容をここにまとめております。この中には、既に救急医療の提供状況ですとか、報告いただいているものも含めておりますけれども、こういったものも今後必要ではないかといった意見も併せてお伺いできればと思っております。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、ただいま事務局から説明のあった内容について、御意見・御質問等をいただければと思います。
　最初に、会場御参加の構成員の方から御意見を頂戴したいと思います。
　今村知明構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員　今村です。御説明ありがとうございました。４つほど意見・質問がありますのでお願いします。
　まず、９ページから今回の医療需要の予測について様々な方針を示していただきましたけれども、この９ページにあるように、現在2024年の時点で昔の数字を100とした場合には95.4ということで、この数字を使うということに私は賛成です。実際、いろいろな実測をすると、コロナを経て全体に年齢階級別受療率が７％ぐらい落ちている感じになっていて、2022年ぐらいが実際に下がったところです。そこから先は年齢階級別に見たときに高齢者が増えていっているので、この数字で言うと1.5％ずつぐらい増えていく計算なのでぴったり合うのです。ですから、現在2024年の数字を使って推計するということが私は一番いいと思っています。ただ、今までは患者調査の数字を使っていましたので、今回、NDBの数字を使うので違う数字を使いますから、特に患者調査は推計の部分があって、NDBとずれる部分があるので、そこはぜひ御留意いただきたいと思っています。
　２つ目は、26ページにある論点であります。今回、包括期機能について、75歳以上の患者の５割を急性期にしてはどうかということで、これ自身は賛成なのですけれども、これは今までの回復期に比べたら、包括期の急性患者さんが大分増えてくるという意味だと思うのです。ですから、どちらかというと、今の回復期の考え方を少し急性期側に振って包括期という概念をつくるのだという意味に取ったのですけれども、そのような解釈をしてよいかということの確認です。
　３つ目が、28ページにあります高度急性期と急性期の推計とその取扱いですけれども、推計を別々にするということは賛成ですし、その後、取扱いを一緒にするということも私は賛成です。実際、今まで高度急性期と急性期を分けるのは非常に大変で、特に大学病院の場合は、ほとんどの平均単価が３万円分を超えていますので、平均単価で見たら超えてしまうという問題があって、それでも全て高度急性期というのはおかしいですよねということで、無理やり分けていた経緯があります。そういった意味でも運用上は一括して運用していただくということは、すごくありがたいことだと思っています。
　４つ目、最後の44ページの医療機関別機能報告に幾つか追加してほしい項目があります。
　最初にお願いしたいのは、病院全体の数字を出してもらいたいということです。今まで出ているではないかという御指摘もあると思うのですけれども、実は各病棟別に見たときに、10症例以下のものは全てアスタリスクになっていて、病院の合計を出すと、例えば大学病院みたいなところは６割ぐらいの数字になってしまうという問題があります。これが合計の数字を出すと、そのアスタリスクをさらに増やさなくてはいけないという問題があるらしくて、病院全体の数字がなかなか出なかった経緯があります。化学療法にしろ、オペ件数にしろ、ICUの入院料にしろ、全て10以下のものがアスタリスクにされてしまうという問題があって、今回、病院機能報告は、医療機関機能全体の報告をするのであれば、病院全体の合計値というのは、ぜひ出してもらいたいと思っています。
　それと、病床機能報告のときに、幾つか出したほうがいいのではないかというものの中で、病棟単位になじまないといったものが幾つかありました。ぜひそれはお願いしたいと思います。例えば病理診断とかの細胞診の数、組織診の数、実際にできれば、確定診断としてがんが確定した数というようなものが分かると、病院の機能そのものがよく表現できると思っています。そのほか、栄養管理料とか、薬剤管理料とかは、病院全体で評価すべきものだと思いますので、そういったことはぜひ数字として取れるようにしてもらいたいと思っています。
　あと、可能なら病院全体での医業収入の合計金額を出してもらえればと思っています。ただ、PLを出せとかというのは今までも難しかったということがあるのですけれども、医業だけでどれぐらい収入があるかというのが分かれば非常にありがたいと思っています。ただ、これはいろいろあることだというのもよく分かっていますので、検討していただけるとありがたいです。
　以上です。もし、可能だったら返答をお願いします。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　それでは、事務局、よろしくお願いいたします。
○堤室長　大きく２点を御意見・御質問をいただいたかと思っています。
　まず１つ目が、包括期の定義について御質問をいただきました。量的な概念としては先生のおっしゃることがそのとおりだなと思いながら聞いておったのですけれども、36ページ目に病床機能、これまで整理した内容のものをつけておりますけれども、病床機能区分で包括期機能については、まさに急性期的な部分が増えているのではないかという先生の御指摘はそのとおりでございます。
　下の２つのポツが、これまでの回復期機能であったものに加えて高齢者等の急性期患者について治療と入院早期からのリハビリ等を行い、早期の在宅復帰を目的とした治し支える医療を提供する機能を追加しておりますので、その解釈としてはそのとおりなのかなと思っております。
　もう１点は、病床機能報告で様々御意見をいただきましたので、また、できるもの、できないものを事務局で整理させていただければと思っております。特に初めに御意見をいただきました、今後、医療機関機能全体として評価するので病院全体の数字が分かるようにということは、まさにそのとおりだなと思っております。そうしたものは、今後、ぜひ公表できるような形で考えていければなと思っております。
　以上でございます。
○遠藤座長　今村委員、いかがでしょう。
○今村（知）構成員　ありがとうございます。
　特に私はデータを扱う人間として、アスタリスクが多い数字を扱うと全然違う結果になるので、アスタリスク問題と我々は呼んでいますけれども、ぜひそれを解決していただきたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、望月構成員、お願いいたします。
○望月構成員　私のほうからは３点、質問と意見をしたいと思います。
　まず、12ページ、回リハ病棟と包括ケア病棟について、疾患もそろえてありますし、年齢もそろえてあって、随分在院日数が違うのだなと改めて見ているところですけれども、これをどのように考えるかということが一つ。例えばリハの開始時期もほぼそろえているとここに記載がありますので、入院期間の縛りが包括ケア病棟が短いせいで短縮になっているのであれば、患者さんにとってあまりよろしくないことになっても困りますし、この要因を分かる範囲でよろしいですから教えてください。
　それから、28ページ、先ほど今村構成員からありましたけれども、高度急性期と急性期機能の病床数を一体として検討する点です。私の地域の特定機能病院はほぼ全部の病棟を高度急性期で報告しています。特定機能病院は高度な医療を提供するというのが高度急性期に言い換えになってしまっているようですので、こういう整理の仕方は非常によろしいと思います。
　それから、38ページ、ベースとなる入院料と機能の内容をリンクさせる形で今回は整理されております。今度、初めて地域包括医療病棟が包括期の機能とここに出てきましたけれども、確かに今までの回復期の機能の考え方ではなくて、この包括期というのは、かなり急性期寄りの患者さんも入ってきているのかなという思いもあったので、こういう整理の仕方であれば、包括医療病棟に入っているから全て包括期機能というわけではないと思うのですけれども、一つの目安になって分かりやすくなるのかなと、包括期の機能がより明確になったのかなと思います。
　最後に、43ページの急性期拠点機能に係る議論の進め方のところです。この書きぶりが、上の四角に３つのポツがあって、20万人、30万人であれば、いろいろな設立母体、公立病院、日赤、済生会、いろいろありますが、一つの医療機関に急性期拠点機能を指定していくということ、指定というか、地域の調整会議の中で、自然とこの病院だよねと決まってくるものだと思いますので、一つの目安として、2028年にというのは良いのですが、次の、遅くとも2028年までにみたいな期限を切ってしまうと、過当競争が起きてくる可能性があると思うのです。
　ほぼほぼ同じくらいのレベルの病院であれば、例えばここに救急車の搬送件数等が指標に入ってきていますので、そうなると、軽症例も救急車に乗って受診してくださいという話にも現場ではなりかねないので、あまりここのところを強く2028年までにと、およその目標は立てていいと思うのですけれども、もう少し書き方をソフトランディングできるような形にしてほしいと思います。急性期拠点機能にそのまま診療報酬をつけるという意味ではないとは思いますが、そういうことを巷では危惧しておりますので、この辺の書きぶりを少しお願いしたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　事務局、コメントをお願いいたします。
○堤室長　質問は２点だと受け止めております。
　まず、12ページ目の回復期リハビリテーションのところかと思います。こちらは様々な調整を行って患者像というのはおおむねそろえられて、ただ、それは数字に見える部分での調整をしているにすぎないものでございますので、当然回復期リハビリテーション、地域包括ケア病棟、同じ病院の中でそれぞれの特性に応じてふるい分けて使用されている、そもそも見える患者が違うということもあろうかと思っていて、必ずしもこれが地域包括ケア病棟の20日の差分、全て回復期リハビリテーションが無駄だというような趣旨で示しているつもりはありません。
　そうした中で、ただ、報酬の設定ですとか、様々なものによってこうした差は生まれているものだと思っておりますので、一定の効率化の余地があるかなと、事務局としては考えておりますところです。
　もう一つ、43ページ目の急性期拠点機能の議論の部分に関して、今回お示しできておりませんけれども、次回以降で医療機関機能の考え方はもう少し御議論いただくことが必要かなと思っております。2028年について、あくまでここの病院にしようということをまずは決めていただくということで目標設定させていただいて、その時点で診療行動を全て変えていただくという趣旨ではなくて、35年に向けて、そこから取組を進めていく中で、手術はこちらの病院にしようみたいな話をしていただくのかなと思っております。
　ただ、いただいたようなソフトランディングといいますか、現場で混乱が起きないような見せ方というのはしていかないといけないのかなと思っているので、またとりまとめに向けて検討させていただければと思っております。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　望月構成員、よろしいですか。
○遠藤座長　それでは、尾﨑構成員、お願いいたします。
○尾﨑構成員　尾﨑でございます。どうぞよろしくお願いします。
　在院日数の短縮についてお話がございましたが、日本の高度急性期、急性期病院における在院日数の長さは、国際的にみても際立っております。在院日数が長ければ、それだけ多くの病床、医療設備、医療スタッフが必要となり、結果として同一疾患に対する同一治療であっても、より多くの医療資源を投入することになります。
　特に高度急性期、急性期病院において医療の質を維持しつつ在院日数を短縮するためには、患者支援体制の充実やチーム医療の強化など、医療供給体制の整備が不可欠でございます。これには相応の初期投資は運用コストの増加を伴いますが、在院日数の短縮については今後さらに検討を推進していく必要があると考えられます。その結果として、高度急性期、急性期病院の病床数の適正化や、働き方改革への寄与も期待される側面がございます。
　一方で、例えばこれまで急性期病院に２週間入院した後に包括期に転院していった患者さんが１週間で転院するようになれば、包括期、現在は回復期ですが、在院日数はその分１週間延長することになります。このため、在院日数の短縮については御提示いただいたとおり、病床機能の区分ごとに解析することは重要であると考えております。
　なお、高度急性期、急性期病院における在院日数の短縮を後押しする具体的な方策については、今後、さらに検討を進めていただく必要があるかと考えています。また、包括期機能についても海外の状況を見ますと、在宅介護でありますとか、在宅リハを含めた在宅医療への移行について、まだ検討の余地があるのではないかと考えているところでございます。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。御意見として承りました。
　ほかにいかがでございましょう。
　それでは、オンラインでお手を挙げている方に少しお話をいただこうかと思います。
　瀬口参考人、よろしくお願いいたします。
○瀬口参考人　おそれいりますが、本日は都合により14時に退席させていただきますのでよろしくお願いします。私からは２点です。
　資料１の25ページの改革モデルについて、包括期機能に係る取組を踏まえた推計において、今後の必要病床数の推計に当たっては、医療機関の入退院前後の動線をより正確に把握することが重要であります。その観点から、医療機関の入り口及び出口に位置する介護保健施設、とりわけ介護老人保健施設における利用実態や医療との接続状況についてもデータの把握・収集が必要と考えます。
　続きまして２点目です。26ページの改革モデルについて、医療機関機能に係る取組等において、適切なリハビリテーションを提供できる場として介護老人保健施設を明確に位置づけていただいた点につきまして、これまでの検討に積み重ねを踏まえ、全老健として感謝を申し上げます。
　私からは以上です。ありがとうございました。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、同じくオンラインでお手を挙げておられます伊藤伸一構成員、お願いいたします。
○伊藤（伸）構成員　医療法人協会の伊藤でございます。
　まず、24～26ページのところで、医療需要の推計・設定、改革モデルというところで、26ページの包括期機能について、これは意見を申し上げたい。75歳以上の５割を急性期、残り５割を包括期とするという考え、これは非常に大ざっぱという言い方は変ですが、大ざっぱな考え方で、前回もありましたように高齢者医療の定義をどう決めるかという課題と同じようにリンクして、非常に大きな課題であると考えます。少なくとも疾病による分類だとか、あるいはDPCデータ等を活用した根拠のある区分にする必要があるのではないかということで意見を申し上げたいと思います。
　それから、同じように２番目ですけれども、同じ26ページの下段に当たります医療機関機能に係る取組についてのところで必要病床数の算定方式について、低下している利用率を用いますと、当然のことながら必要病床数が増えるということでございますが、これは計算式自体が推計人口に受療率を乗じたものを病床稼働率で割るという、計算方法になっていますが、本来ならば稼働率が低下すれば、その後の必要な病床が減少しなければならないということになるはずなのですが、この計算式を当てはめますと逆に必要病床が増加するという大きな矛盾をはらんでいます。過去の稼働率が右上がりで上昇していた局面では、この病床コントロール算定式は有効だったと思われますけれども、現在、その逆の局面になったときに逆作用を及ぼしているのではないかと懸念をしております。
　26ページの下段にありますように、稼働率の設定を現構想と同様に、75％、78％、90％、92％、これを用いるとされていますが、これは先ほど申し上げたように根拠がない中で、今後もこの数値を用いるのはいかがなものかと考えております。
　28ページには、病床数適正化事業等を踏まえた対応についてというところにおいても、必要病床数の推計に当たって病床が削減されることを前提に検討されることが必要とはっきりと書かれているわけであります。これは基準病床の設定でも同じことが言えるわけでありまして、前回の基準病床設定時に大きな混乱が生じた要因となっているように思います。これに関して、要するに計算式が問題ではないかという考え方、間違いがあるといけませんので、これに対して回答をお願い申し上げたいというのが２番目であります。
　３番目として、36ページのところで病床必要量も同じ必要量の推計なのですが、定期的な見直しはとても重要だと考えますけれども、将来人口の推計公表のスパンで５年というのは大変長いのではないか。特に病院の再編統合、建て替え等を含めて考えますと、もう少し短い期間での見直しが必要ではないかという意見でございます。
　最後に４番目でありますけれども、先ほど望月構成員からも御発言がございましたが、43ページの急性期拠点機能に係る議論の進め方の中で、これまで２つ目ですけれども、遅くとも2028年までに医療機関を決定とあります。今までの経過を見ていると特に大都市部において、この指定をめぐる激しい競合・競争が発生すると、考えられるわけであります。これまで同様に自主性と話し合いで決めるというようなことができるケースばかりではないことは容易に想定ができるわけであります。これに対して何らか適切に対応できる方法についてお考えがあるのかどうか教えていただけますか。
　この４点でございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、事務局、コメントをお願いいたします。
○堤室長　質問としては２点いただいたと思います。
　１点目が、26ページ目の改革モデルの中の医療機関機能に係る取組についてのところでございます。先生がおっしゃるとおり、病床稼働率で割り戻すといったものについては、まさにここで御提案させていただいているとおり、医療需要が変化している中で低下している現在の病床利用率をそのまま用いて必要病床数を算出することは、実際よりも過大に病床数が推計されるおそれがあるという、まさに先生の問題意識と同じものを申し上げているつもりではございます。
　その上で、何かしらの根拠、前回の構想については一定の議論の上でこうした数字が用いられているところでございますけれども、現在の実際の根拠といいますか、実態の数値を何らか用いるということは、恐らくここで書いてあるとおりですけれども、これよりも低い数字、つまり病床数が大きくなるということになりますので、こういった提案をさせていただいているということを御理解いただければと思っております。
　その上で、何らかの根拠というのは、包括機能のところも含めてですけれども、また引き続きお示しする必要があるかなと思っております。
　もう１点が、急性期拠点機能について、どう協議していくかについての御意見をいただいたと思います。こちらについてはまた改めて御議論いただく場を用意できればと思っておりますけれども、まさに望月構成員からもいただいたように、これがために救急車をたくさん呼んでもらうみたいな構造というのは全く我々として意図しているところではありませんので、そういったところも含めて整理をしていければと思っております。
　以上でございます。
○遠藤座長　伊藤構成員、いかがでしょう。
○伊藤（伸）構成員　ありがとうございます。
　最初の点で、要するに計算式自体も、今、この趨勢に合わない計算式ではないかということで申し上げたわけでありますが、これを見直すというようなことはお考えがないということでしょうか。そこだけ教えてください。
○堤室長　24ページ目に書いておりますけれども、基本的にはこういった考え方でやらせていただけたらと思っております。何か代替案があれば、ぜひと思っているものの、事務局でもいろいろな方と議論していく中で、これに代わる医療需要を用いて何らか患者数や在院日数をつくった上で、最後、病床数に割り戻すという形というのは、この方法は継続せざるを得ないのかなと、ただ、その中で、先生のおっしゃるような病床稼働率が低下している中で我々もお出ししていますけれども、病床がひどく大きく出るみたいな課題は当然あると思っているので、そこは対処していきたいと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　伊藤構成員、よろしいですか。
○伊藤（伸）構成員　ありがとうございます。
　先ほど申し上げたように、必要とされる病床の数が増加していればこれで問題ないのですが、それが全く変わってしまったということで、この問題が顕在化しているのではないかと思いますので、これについては、またいろいろ検討いただきたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
それでは、お待たせしました。松田晋哉構成員、お願いします。
○松田（晋）構成員　松田でございます。
　前回、私は推計を担当しましたので、今の病床稼働率のことを説明いたしたいと思います。私たちが推計したのはあくまで患者数です。その患者数を病床数に換算するときのコンバーターとして、どのくらいの病床利用率にしたらいいのかということでいくつかの値を準備しました。これは医療団体と、一定程度の余裕を持たせて病床数を推計するためにはコンバーターとしての病床稼働率をどのくらいにしたらいいのかということを話し合って決めたという経緯があります。
　そういう意味で、今回の議論で稼働率という言い方をすると、実際の病床利用率みたいな話になってしまうので、これはあくまでコンバーターであるという理解をしていただければと思います。繰り返しますが、実際に推計されている患者数からどのくらいの安全面を踏まえて病床数をそれぞれ整備していくのかということを考えるためのコンバーターという考え方です。
　厚労省としても用語を少し変えていただいて、コンバーターとしての病床利用率と明記したうえで、どのくらいの値にするかということに関して、ほかのデータなども使いながらシミュレーションして決めていただくという作業をしていただけたら良いのではないかと思います。例えば、コンバーター自体を動かして、例えば75％を78％にする、80％にする、その場合にどのぐらいの病床数になるのかという、社人研で人口推計をやっているような中位推計、高位推計みたいな形で提示していただくほうが、良いのではないかと思います。以上コメントでした。
　以上です。
○遠藤座長　重要な御指摘をありがとうございました。
　それでは、岡構成員、よろしくお願いいたします。
○岡構成員　医療需要の推計についてですけれども、改革モデルを反映したということのおおむねの流れについては賛同したいと思います。その中で、今もずっと議論にありました26ページの下の医療機関機能に係る取組の高度急性期75とか、急性期70、今、松田先生の御説明で理解できたと思います。患者数から安全面等を考えてこの数字、ただ、一つ申し上げたいのは、現状、我々は今の診療報酬の下で、高度急性期と急性期病棟は恐らく急性期拠点機能になるのですけれども、稼働率が75とか78、あるいは80だと、ほとんど利益が出ないというか、かなりの赤字になるのです。ここもかねて、もちろんこの検討会で全て議論するマターではないと思いますけれども、そういう事情がある。
　そのときに、急性期拠点機能をどうするかというと、恐らく流れとしては、これから手術も減っていくということを考えたら、緩やかにダウンサイジングしながら稼働率を上げて経営を安定化させるという方向に行かざるを得ないと思うのです。ただ、そのときに、稼働率が90の急性期拠点機能が、季節性がこれだけ変動ある時代に対応できるかという不安がございます。なので、この点も含めて今後検討いただければと思います。
　もう一つ、28ページ、病床数適正化事業を踏まえて削減される病床を反映して必要病床の算定を行うということにも賛同いたしますが、現状、病床を削減する理由というのは、もちろん地域で過剰な病床を返還することもあると思いますが、一部の病院では経営が厳しい、そして、看護師を確保できないということで病床削減を出している。ところが、そこは地域にとって必要な病床の可能性もありますので、一律に病床数適正化事業で削減したものを必要病床から引くということは、少し問題を起こす可能性があるので、この点も慎重に対応いただければと思います。
　３点目は28ページのデータの提供です。これは医療需要の推計だけではないと思うのですけれども、それぞれの病院機能をどう機能分化するか。このデータ提供において、ぜひ厚労省、あるいは国にお願いしたいのは、入院医療においてNDBやDPCのデータを活用して各病院がどのような医療を行っているかということをしっかり出して地域で共有できるように、これは国が主導してデータを出していただきたい。
　具体的には主要診断群分類、MDCごとに細かく各病院の診療実績データを示さないと、地域で役割分担の話が進まない。これまでの地域医療構想調整会議で示されたデータというのは各病院の病床機能報告の病床数のみというような状態が全国で非常に多かった。そのことが、地域医療構想調整会議で議論が進まず形骸化した原因であるという意見も多くいただいています。都道府県にデータを出すのを全て任せるとなかなかうまくいかないと思いますので、この点は国がしっかりとデータを出していただきたいと思います。
　最後に44ページのところで、今も御議論がありましたけれども、現在の機能で最も近いものを報告、そして、2040年に担う機能の報告、報告に関しては以前の検討会でも複数報告できるということになりました。ただ、全ての病院が複数報告すると機能分化が進まないので、ここを整理して、どのような理由で複数報告できるかとか、ここは最も近いものと書いてありますけれども、実際に、地域によっては２～３つの機能を担う病院もあると思います。これは一律で何でも複数報告してもいいというわけではないと思いますし、なるべく主たる機能とか、これは整理して、報告の仕方が１つ、あるいは複数の場合、どのようにするかということを整理して書いていただければということをお願いしたいと思います。
　私からは以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　御要望、あるいは御意見として承りました。
　それでは、橋本構成員、お願いいたします。
○橋本構成員　日本看護協会の橋本でございます。本日は遅れての参加となり申し訳ございませんでした。
　資料26ページ目の包括期機能に係る論点の２つ目について意見を述べたいと思います。2040年に向けて高齢者が増加し、包括期機能には高齢者救急等を受け入れ、入院早期からの治療とともに、リハビリテーション、栄養、口腔管理の一体的な取組を提供することで、早期の在宅復帰を実現することが期待されております。
　そして、在宅復帰後も患者が望む場所でできる限り長く療養生活を継続できるようにするためには、外来・在宅等においても切れ目なくリハビリテーションを継続することは重要であり、介護老人保健施設における介護との連携や退院後のリハビリテーションの提供についてもガイドラインに位置づけるという事務局の御提案に全く異論はございません。
　ただ一方で、在宅での生活を継続するに当たりましては、介護老人保健施設でのリハビリテーションの提供だけではなく、在宅での重症化予防や予定外の再入院の回避などの視点も非常に重要だと思っております。第３回検討会の資料にもお示しいただいておりましたが、介護については病院と介護保険施設等との連携において、病院所属の専門性の高い看護師が訪問して、摂食、嚥下障害や、皮膚、排泄障害への対応など、様々な支援を行っております。リハビリテーション、栄養、口腔管理にとどまらない看護も含めた介護との連携についても、ガイドラインに記載していただければと思います。
　以上、意見でございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。御意見として承りました。
　それでは、猪口構成員、お願いいたします。
○猪口構成員　全日病の猪口です。私のほうからは、ここまでいろいろ煮詰まってきた医療機関機能報告とか病床機能報告、それから、病床の数の推計といったものを基にしながら、また、地域医療構想をつくっていく、さらに地域医療構想を進めるための調整会議でどんな話になるのかなということ、現場でずっとやってきましたもので、そういうところから見ると、また混乱しそうだなと、この定義づけをどう考えるのだという議論にまた終始しそうだなという懸念がありますので意見を述べさせていただきます。
　まず、医療機関機能報告に当たって高齢者救急という名称を使われておりますが、救急という名称を使いますと、機能判断、救急のウエートが非常に高くなってくると思っています。従来、救急に関しては三次救急、二次救急、医療機関という分類がされておりますけれども、こことの対応をどういう考えていくのか、急性期拠点機能と高齢者救急、そして、地域急性期というようなところで、ここの役割分担、既に三次救急、二次救急があるわけです。どのように考えるのかというようなところが明確に分からないと、まず、そこだけで議論になってしまいます。
　急性期拠点機能には手術件数だけではなくて、災害拠点だとか、医療措置協定、臨床研修や専門研修、医師派遣というような様々な要件が期待されているとしておりますけれども、このイメージはどうも三次救急を擁するような大きな病院のイメージになります。二次救急には現在多くの高齢者が搬送されておりますけれども、高齢者ではない方の外傷であったり、それから、急性腹症、発熱など、こういう方たちも二次救急に搬送されています。この部分が地域急性期というイメージなのかなと思っています。
　そうすると、高齢者救急と若者たちの軽症の救急ということになると、まさに二次救急なのです。ここの対応というのは、現場では大体こんな感じのイメージになってしまうと思いますけれども、そのままでいいのだろうか。
　それから、在宅医療等連携機能というのは、療養病棟は専門機能のほうに入ってしまいますので、これは多分、地域包括医療病棟や地域包括ケア、書かれておりますとおり、そういう機能と思われますけれども、在宅診療や訪看をやるというのが要件として入っているようですので、こういうものを中心にやっているところが高齢者救急、地域急性期と分類されていってしまうのかとか、こういう本当に細かいところの議論がずっと会議を混乱させていくわけです。
　それ以外にも病院の機能を表すために、がん診療拠点病院とか、がん診療の連携病院とか、それから、地域医療支援病院とか、機能を考えながら分類しているものというのは既にいろいろありますので、41ページとか38ページのように対比表みたいなもの、従来の病院分類との対比表みたいなものができてくると、すごくありがたいと思っています。
　２つ目は、第６回の検討会の資料１の18ページであるのですけれども、急性期、それから、救急医療の役割分担というところでは、大都市以外という注釈がついていますけれども、そこのところで手術は急性期拠点に集約するような書き方になっているわけです。ああいう書き方が前面に出ますと、会議では全部そちらのほうに手術が行くのかというような議論になりますので、大都市には全然合わないということが注釈であるとおり、ああいう例外的な事象は典型例をしっかりつくった上で例外的事象を挙げていくような書き方にならないと混乱が生じると思います。
　この典型例のつくり方は医療機関の連携、それから、役割分担という発想からすると、医療資源の多い大都会部分での典型例をしっかりつくり上げていただいた上で、地方の医療資源の少ないところが、２役、３役をやらなくてはいけないというのであるのだったらば、そういう集約の話だとか、例外の例をきちんと示す。そういうようなガイドラインの書き方にぜひしていただきたいと思っています。
　３番目、必要病床数の推計なのですけれども、38ページ、41ページ辺りに書かれているように、病床機能の診療報酬上の算定の割合が１対１のようにかなりひもづけられてきています。そうすると、今、ICUが何床あるとか、それから、７対１が何床あるとか、そちらの病床数を計算して、それを今の利用率とかそういうものから考えて、将来のこういった病床はこれぐらい必要だという推計の仕方もあるのではないかなと思うのです。
　というのは、医療資源の投入量の3,000点以上だ、600点だという患者数の推計は分かります。そのとおりで推計は出てくるのだろうと思うのですけれども、現場としては医療資源の投入量イコール高度急性期、急性期、包括期と考えるのが非常に難しいのです。だから、現在ある１対１でひもづけているような、先ほどの病床機能と診療報酬上で規定されている病棟の人数の対比みたいなものがあって、その上で、この必要病床数というものを算定するというのが、いかに合理的だとか、何だとかという説明がないと、また現場で同じような混乱が生じると思っています。
　３点、希望であります。以上です。
○遠藤座長　御要望として承りました。ありがとうございました。
　それでは、今村英仁構成員、お願いします。
○今村（英）構成員　今、たくさん意見が出てきました。
　一つ、それらの意見の中で26ページの部分でいきますと、例えば75歳以上の患者のうちの５割について急性期と包括期という部分だとか、必要病床数においての高度急性期75％だとか、ここら辺の数字について、ここは先ほど松田構成員のほうから、一つのコンバーターという考え方であるというような御意見がありました。
　一つ言えるのは、この前の地域医療構想で出てきた数字というのが、それらの数字が一つ出ると、絶対値として見られて、全てその数字に集約する方向でいろいろなことが地域によっても動いてしまったということがあるのではないか。下手に絶対値として数字が出てしまうと、数字が独り歩きしてしまうということかと思います。
　その観点から、今回、一つには定期的な見直しを行う。2030年、2036年という部分は書き込まれております。先ほど伊藤構成員からは、それでは長すぎるのではないかと、ここら辺は今後の議論かもしれませんが、そうやって考えていくと、今回の新たな地域医療構想では、必要病床数も絶対値というよりも、ここで出た数字を基準としてその地域で考えていくというような考えでいいのか。それとも、前回の地域医療構想同様、ここを金科玉条のごとく守らないといけないという考えでいくのか。そこら辺を厚労省さんはどう考えているか。
　もう一つ、もし、今回は定期的な見直しを行うと言うことであれば、行政を含めてかなりしっかりと広報していかないと、前回と同様、今、御意見の中でもかなりありましたが、結果として行政がこのガイドラインの数字を絶対的な数値として動いてしまうことになりかねないのかなと、本日の意見を聞いていても思うところです。
　これらについて、もし、よろしければコメントをいただければと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　では、事務局、コメントがあればお願いします。
○堤室長　今村構成員からいただいた意見は、ほかの先生方からの意見も拾ってお話しいただいたので幾つかお答えさせていただきます。
　まず、考え方、今回の資料でもそうですけれども、混乱させる要素があったと、例えば病床稼働率というワードを使っていて、ただ、これは松田構成員から補足いただきましたけれども、これはあくまで転換する係数であって、それが例えば高度急性期だと75％、国が目指せと言っている、そういった目標値のように捉えられるのはあまり適切ではないかなと、そういった考えをしっかり広報していくことが、まず重要ではないかという御指摘をいただいていたかと思います。
　同様に、機能区分ごとに設計することに関しても、これまで、地域医療構想の初めが病床の機能分化ということを考えて、急性期は今のままではいいのか、要は診療報酬の今のそのままのデータではなくて、医療資源投入量に立ち返って推計をするということが根本の哲学としてあったかなと思うので、方法としては、こうしたやり方が多分大きく通底する考えだと思っています。そういったことをちゃんと示してこなかったのかなと思うので、そのガイドラインにおいても、基本的な考え方がどうなのかということも含めてお示ししていく必要があるのかなと思いました。
　あと、定期的な見直しをする必要がある。地域医療構想の見直しというのも幾つか、ここには書いてございませんけれども、人口推計が変わったときに一番変わると思っていまして、それが５年に一度ですとか、また、医療計画と整合性を持った形で都道府県で進めていかないといけないといったことから、６年に一度という医療計画の節目にという御提案をさせていただいております。そういったことも含めて御説明をしっかりしていく必要があるのかなと思いました。
　ただ、定期的な見直しは非常に重要だと考えておりまして、これから人口推計も変わっていく、診療報酬改定に伴って入院医療の状況も変わっていくという中で、しっかり定期的に見直して、その都度、新たなデータを用いて現場に合わせていくことが必要なのかなと考えております。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　今村構成員、いかがでしょう。
○今村（英）構成員　ありがとうございます。
　出てくる数字に関しては、その数字がどういう形で出たかをお示しして、基本的な考え方をよく理解していただくように広報してくださるというところの御発言だったかと思います。
　あと、適時の見直しというところ、御説明の中で診療報酬の話も少し出てきたかと思います。本検討会では高齢者医療、特に高齢者救急をどのように考えるか議論も方向性がなかなか定まらないとなっているかと思います。
　一方で、中医協で議論される診療報酬の方向性が、新たな地域医療構想の考えにのっとった方向性かどうかというのは、第三者的にはよく分からないところもございます。医療機関、特に民間医療機関は診療報酬で動きが決まってしまいます。今後、この新たな地域医療構想を考える中においては、省庁内では当然しっかりと意見交換と議論をして同じベクトルを向いていただく必要があります。そこら辺も含めて、ぜひこの新たな地域医療構想を上位概念としてしっかりと進めるようにしていただければと思います。よろしくお願いします。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、お待たせしました。玉川構成員、よろしくお願いします。
○玉川構成員　最初に、資料１につきましては、これまでの論点を踏まえて整理をいただいていることに感謝を申し上げます。
　そして、先ほども議論がありました医療資源投入量を基礎とする必要病床数と現実的な病床機能報告の性格の違いなどについて今後に向けた関係者間の共通認識としていくことについて、今回の資料の24ページへ記載いただいていることに感謝を申し上げます。非常に重要な点だと思います。
　その上で、必要病床数を適切にフォローアップしていくためには、これまでの蓄積を踏まえて、その中で病床機能報告との対応性を高めていくことが現場の運用上は重要と考えています。都道府県や医療現場の負担を増さないよう、必要病床数と病床機能報告の対応関係は、制度設計の時点から精度を高めていただくようお願いいたします。
　また、一定の制約があるからこそ、地域実情を踏まえる余地を持たせることが重要です。都道府県、そして、現場における運用の余地も引き続き設けていただければ幸いです。
　そして、28ページ、病床数適正化事業等を踏まえた対応における今後の医療需要の推計につきましては、これまでの成果や受療率の変化などを将来に向けて反映することとされていますが、28ページの記載では、病床数適正化事業における削減率も別立てで反映するような案が示されております。この病床削減につきましては、既に進行しております病床ニーズの減を先取りしたものが一部含まれているものもあるかと思います。重複した下方修正とならないよう、留意をお願いしたいと思います。
　続きまして、高度急性期及び急性期に係る推計とそれを踏まえた取組についてです。28ページの記載は、現在の運用状況を踏まえた扱いと認識しております。高度急性期機能の報告に当たりましては、ICUやHCUを有する病院で相互密接に運用する一般病床との扱いが十分整理されていないことが原因と考えられ、今回の試みのように一定の整理を進めていくことは重要と考えております。
　また、今後、診療報酬制度がそもそも変わっていく側面があるため、我が国全体で運用する病床機能報告制度そのものについてPDCAを国としても定期的に行い、現場で円滑に運用できるよう定期的に見直しをしていくということを検討いただければありがたいと思っております。
　そして、28ページ、定期的な見直しについてです。必要病床数を2030年、2036年に見直すことにつきましては、社人研の人口推計のタイミングという制約がある中、同時に医療計画を適切に進めていくという観点に立つと、このタイミングは重要と考えております。その上で、2036年に見直しを行う場合は、2040年が目の前の数字になりますので、その時点における15年先の必要病床数の推計が、恐らく医療現場の皆さんにとっては重要となると考えております。この先々の推計の扱いも含めて検討いただければ幸いです。
　最後に、関連してサージキャパシティーの必要性についてです。新型コロナウイルス感染症の経験を踏まえて、医療部会や感染症部会ではサージキャパシティーの重要性が指摘されてきました。感染症における有事対応の局面にあっても通常医療との両立ということが避けられない状況になります。このため、必要病床数の推計においても、サージキャパシティーの観点について一定程度の考慮を行うことが必要と考えられます。今回議論のありましたコンバーターの要素かと思いますので、その点も含めて検討いただければ幸いです。
　なお、懸念される点としては、病床削減が進んでいる現況下においては、感染症に基づく医療措置協定の病床数、こちらについては計画課が所管だと思われますが、下方修正ということが現場的には余儀なくされる可能性があるのではないかと懸念をしているところであります。こちらの扱いについては感染症担当部門と連携をしながら検討を深めていただければ幸いです。
　以上になります。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、お待たせしました。伊藤悦郎構成員、よろしくお願いします。
○伊藤（悦）構成員　今回、各地域の関係者間でしっかり議論をしていくためのガイドラインの策定ということでございまして、事務局のほうから示された内容につきましては異論ございません。ぜひともこの方向で進めていただければと思います。
　その上で、３点、意見を申し上げたいと思います。
　１点目は、医療需要の推計についてでございます。今回、改革モデルが重要だと考えてございます。人口構造の変化に加えまして医療の高度化、あるいは効率化、外来や介護への移行によります病床利用率の低下等についても、ぜひとも反映させていただければと思います。
　また、今後は高齢者救急、あるいは早期からの治療とリハビリの一体的な提供、こういったような包括期の機能の充実が必要なことだろうと考えてございます。75歳以上の患者の方でありましても、引き続き急性期の需要があることは理解しておるところでございます。そういった意味では、そのうちの５割を包括期の需要として見込むということは、妥当な判断ではないかと感じてございます。また、入院期間が相対的に長い回復期リハビリテーションの病棟におきましては、平均在院日数を短縮させていくといったようなことも必要だと考えてございます。
　次に、これまでの構想と大きく異なるポイント、これが医療機関機能だと考えてございます。医療機関の連携・再編・集約化、こういったものに向けまして、病床数の適正化に対する支援事業、こういったものによりまして、多分、病床の利用率が上昇していくだろうということも踏まえますと、病床の機能区分ごとの病床の稼働率、ある意味でコンバーターというような御説明もございましたけれども、こういったものを現行の構想と同様にしていくということについても賛同したいと思います。
　３つ目で、病床の機能報告についてでございます。診療報酬の届出につきましては可能な限り対応する形で客観性を確保していただければと思います。現行の構想をつくる際におきましては、方向性が定まった後に地域包括ケア病棟が新設されたということで現場に混乱が生じたと理解をしてございますけれども、今回、38ページに目安となる入院料といったものを示していただいてございます。医療関係者以外の方にも非常に分かりやすいものだと感じてございます。調整会議に参加しております保険者にとっても理解が進むのではないかと思っているところでございます。そういった意味も含めまして、ぜひこの内容でガイドラインに記載をいただいて進めていただければと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　それでは、荻野構成員、よろしくお願いします。
○荻野構成員　日本薬剤師会の荻野でございます。私からは、20ページからの「外来・在宅にかかる医療需要の推計」に関しまして、１点コメントさせていただきます。
　新たな地域医療構想に関するとりまとめでお示しをいただいたとおり、「地域の現在や将来の医療需要と資源の状況を踏まえつつ、地域の外来・在宅・介護連携等に関する状況や将来の見込みを整理して課題を共有する」ことは必要不可欠であり、薬剤師・薬局の視点から申しますと、とりわけ「共有するデータや課題等の例」にお示しをいただいた「慢性期・在宅需要と在宅医療提供量・療養病床・介護施設・高齢者住まい等の状況」は、その受け皿となる薬局側の調剤・医薬品提供体制の検討に当たりましても極めて重要と考えております。また、在宅ワーキングにおいても、薬局の機能や診療との連携状況も踏まえた提供体制の構築を都道府県が進める方向性の議論がなされていた認識でございます。
　以上を踏まえまして、28ページの論点中「入院医療以外に係る推計について」につきましては、薬局も含めた形で、お示しをいただいた方向性にて積極的にお進めいただきたいと思います。
　また、40ページ以降では、医療提供体制の検討や医療機関機能についてお示しをいただきましたが、特に在宅医療との関連では多職種・多機関が関わることから、地域で面として在宅医療の提供を支える体制の整備が必要です。病院や有床診療所からの訪問診療・訪問看護の提供のみならず、地域の薬局が行う訪問薬剤管理指導や、歯科診療所が行う訪問歯科診療とも連携することで、在宅療養患者を効果的に支えることにつながります。
　このため、41ページの「協議のためのデータ」においては、各都道府県が医療提供体制を検討する際に「地域における訪問薬剤管理指導等の提供状況」を把握して議論がなされることが必要であり、国から薬局も含めたデータを提供するとともに、国が示すガイドラインにおいては、薬局を含めた医療提供体制の検討の考え方がしっかり記載されるべきと考えております。
　私からは以上でございます。ありがとうございました。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、土居構成員、よろしくお願いいたします。
○土居構成員　御説明をどうもありがとうございました。私から手短に６点申し上げたいと思います。
　まず、20ページの外来・在宅の医療需要の推計ということですけれども、今回の新たな地域医療構想で初めてより精緻なものとして出てくるということですので、ここは客観性をきちんと担保して直近の動向も踏まえながらしっかり示していく。さらにはその改革シナリオも上手に示していくことが必要ではないかと思います。
　２点目は、26ページの病床稼働率ですけれども、先ほど松田構成員がおっしゃられたのは私もそのとおりでありますし、前回の地域医療構想でもそうだったと私も記憶しております。そういう意味では、ある意味で望ましい、こうであればいいという意味も含めた稼働率、換算したものというべきであって、必ずこれを目指すべきだとか、これから少しでもずれてはいけないとかということではなくて、あくまでも必要病床数の算定のためのものであるということをしっかり踏まえていただく必要があるのかなと思います。
　そういう意味で申しますと、稼働率については、もちろん用法を変えるということは、私はそれを否定はしませんけれども、少なくとも幅を持たせるということはあまりしないほうがいいのではないかと思います。一意に定めてそのパーセンテージでもって必要病床数を計算する。あくまでも必要病床数を計算するものでありますから、実際の稼働率がどうかというところ、もちろんあまり大きく乖離するというのは、それはそれとして別の問題がありますけれども、少なくとも必要病床数を算定するという意味においては、機能ごとに一つに定めて計算するということがいいのではないかと思います。
　３つ目は包括期機能についてであります。包括期機能の推計方法については、私はこの事務局提案でいいのではないかと思います。ただ、次の点とも重なりますけれども、定期的な見直しが予定されているというか、そうするべきだと思っているのですけれども、定期的な見直しの際に、75歳以上の急性期の５割と言っているパーセンテージについて何らかの客観性が、もし、この新たな地域医療構想が始まって以降に得られるならば、それを踏まえながら定期的な見直しを進めていくということがいいのではないかと思います。
　次に、28ページの定期的な見直しですけれども、これは私も必要だと思っております。その際に、事務局からの説明がありましたけれども、人口推計が社人研から出てくるということで、それに合わせるということ、そして、医療計画の見直しに合わせるということ、基本的にはそれでいいと思うのですけれども、2036年のときは、恐らく社人研から出てくる人口推計が出てから２～３年たってしまうという、少しタイムラグがあるということなので、その間に大きく人口動態が変わらなければいいのですけれども、何か変化があるとすると、2036年の見直しのときの人口推計については、少々配慮が必要になってくるかもしれないということをここで指摘しておきたいと思います。
　そして、同じ28ページの高度急性期及び急性期に係る推計という話です。地域における協議の場で、高度急性期と急性期の病床数を一体的に検討することはいいと思うのですけれども、必要病床数を推計するという段においては、そこは極めて客観性を担保するということで、所定の数字でもって算定する必要があって、ここに急性期と高度急性期を合計した数字しか示さないとか、そういうことになってはいけないと思います。あくまでも地域での協議においては一体的に検討するということはいいと思いますけれども、必要病床数の推計は、あくまでもそれぞれに推計する必要があると思います。
　最後に43ページ、急性期拠点機能については遅くとも2028年までに報告する医療機関を決定するということは、私はぜひそうしていただかなければいけないのではないかと思っております。2035年を目途にということでありますので、2028年が後ろ倒しになりますと、ますます2035年に目標とした急性期拠点機能の確保が難しくなってしまうということになりますので、あくまでも2028年に決定して、その間にきちんと時間を取った上で、2035年に確保を目指すという形にしていただくということが必要なのではないかと思います。
　私からは以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、小川構成員、よろしくお願いいたします。
○小川構成員　私からは１点、お願いという形で発言させていただきたいと思います。
　先ほどから、皆様にガイドラインにつきましての御意見をいろいろと言っていただけたと思いますけれども、これは来年から各都道府県のほうで策定が始まることになるかと思います。まず、各都道府県並びに各市町村並びに、そういった各現場のところで、これを進めていくに当たって負担とならないように、丁寧に進めていていただきたいということをお願いさせていただきたいと思っております。
　また、地域によっていろいろ事情もございますので、このガイドラインに沿って進めていくことがなかなか難しい状況もあるかと思いますので、そういったことも御考慮いただければと思っておりますので、その辺はお願いしたいところでございます。
　簡単ですが以上でございます。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　どうもありがとうございます。
　まだ御発言をしたいという方もいらっしゃるかもしれませんけれども、時間が大分たっておりますし、このアジェンダは今後も引き続いて議論をさせていただきますので、そのときに御発言いただければと思います。
　事務局におかれましては、本日、様々な御意見をいただきましたので、今後、これらの御意見を反映した形で議論が行えるような資料作成等をぜひやっていただければと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。
　それでは、２番目の議題に移りたいと思います。「医師確保計画の見直し等について」でございます。
　初めに、資料２「医師確保計画の指標に関する検討」について、この内容について、松田構成員から御説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
○松田（晋）構成員　松田でございます。私たちは今、地域の実情に応じた医師の地域偏在対策を推進するための研究をやっておりますので、資料２を御覧ください。
　医師確保の現状ということで、定量的手法があまりないということですので、実効性の高い計画とするために医師数を評価する、それ以外にも、医師数以外にも多角的な指標を用いてより精緻に現状を把握し、課題を抽出する必要があるのではないかということを研究班で話し合ってきました。
　ここで医師確保と関連する評価指標ということで書いております。医療計画、医師確保計画に向けて、対応する観点から、医師・歯科医師・薬剤師統計のような情報を中心として、都道府県とともに追加で以下のような情報を収集したらどうかということを考えております。
　一つは、臨床研修修了後の医師の定着状況とか、あと、地域枠の設置状況、その定着状況とか、医師少数スポットにおける医師数とか、年齢とか、そういうものを調査したらどうかということです。
　この進捗評価に関連する指標をつくらないといけませんので、都道府県の課題としましては大きく３つあると思います。都道府県全体の医師の確保、都道府県内の地域偏在の解消、都道府県内で必要な診療科の確保、この３つがあると思いますので、それぞれに対して対応するものとして、どういうものがあるのかデータを確認いたしまして、足りないものについては、その取得に関する調査を都道府県のほうにお願いするという形で、ここにあるような情報を収集しようということで考えております。
　ただ、実際にこういう医師の確保をやっていって、実際にそれぞれの地域の医療の状況にどのような影響を与えるのか、効果をもたらすのかというアウトカムの指標がないと、なかなか実効性が担保されませんので、今回の研究では、アウトカムに関連する評価指標を考えていこうということで、今このような議論をしております。
　一つは、アクセス等をアウトカム指標にできないかということで、イメージとしては、通院時間を考慮して、脳卒中や心筋梗塞の急性期治療、悪性腫瘍に対する外来化学療法に対する実際のカバー率みたいなものを推計しまして、地図上で、例えばそこに医師を派遣した場合、当該医療行為に関してどのぐらい地域住民のアクセスが改善するのか、そういうことを評価指標としてやっていったらいいのではないかということで考えております。
　次のページで、その具体的なイメージなのですけれども、これは研究班の石川先生がやってくれた仕事です。例えば外来腫瘍化学療法診療料を算定している施設がデータで取れますので、それと社人研のデータを組み合わせまして、宮崎県の西諸医療圏を出しておりますが、その地域の患者さんがどのくらいその地域で自己完結して、外来化学療法を受けられているのかということが推定できます。そうすると、この地域で75％が60分以上の移動が必要な状況にあると出てくるわけです。患者さんの人数も大体分かります。
　そうすると、この人たちをその地域で見ることができるようにするために、例えば宮崎大学医学部から週に１回、化学療法ができる医師が行くことによって、どのくらいアクセスが改善するのかというシミュレーションして、実際にそのように医師の配置をした場合に、どのくらい改善に効果があるのかというのを実際のデータで把握をして評価をしていく。こういう形で医師の均てん化、サービスの均てん化をやることによって、どのような効果があるのかということを具体的に示しながら医師の確保計画を進めていくという、このPDCAをちゃんと回していくような仕組みも今回の研究で提案したいと考えております。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　引き続きまして、事務局から提出されております資料３「医師確保計画の見直し等について」、これについて事務局からの説明をお願いしたいと思います。
○九十九保健医療技術調整官　お手元の資料３を御覧ください。本日御議論いただきたい内容がこちらでございまして、１～５に関しまして御議論・御意見をいただければと思っております。
　まず、医師確保計画に係る評価指標につきましてです。
　６ページ目、こちらは昨年11月の本検討会で出した資料でございます。論点のところですが、都道府県や地域の関係団体等が医師確保計画の進捗を経時的に把握・評価することを可能とするために、目標医師数のみでなく医師確保計画に係る定量的な評価指標を設定することを検討することとするとなってございます。こちらを踏まえまして、先ほど松田構成員から御発表いただきましたものが、７ページ目、８ページ目とあります。
　まず、７ページ目、このような計画の現状を経時的に把握・評価するために、従来の目標医師数のみでなくて、医師確保計画に係る定量的な指標の例として以下の表を提示してございます。説明は先ほど松田構成員からございましたので割愛いたしますが、このようなものについて都道府県が選択できるような形で、第８次の後期の医師確保計画策定ガイドラインに提示してはどうかと考えてございます。
　また、今後はさらなる精緻なアウトカム指標として、医療へのアクセス等に関しましては、現在議論している新たな地域医療構想であるとか、また、オンライン診療の活用といったことも踏まえてかと思いますけれども、第９次の医師確保計画策定ガイドラインの反映を念頭に、引き続き厚生労働科学研究で検討してはどうかとしてございます。
　続きまして、２つ目の議題に移りますが、外来医師過多区域における新規開業希望者への要請などについてでございます。
　12ページ目、これは繰り返し出しております偏在の総合対策パッケージでございます。赤字でお示しているところが今回御議論いただきたい内容になってございます。
　13ページ目、これは先般改正されました医療法等の法律の概要でございます。赤枠で囲ったところでありますけれども、まず、外来医師過多区域の無床診療所への対応強化というものがありまして、その他、こちらは衆議院による修正の部分でありますけれども、政府は令和８年４月１日に施行される外来医師過多区域等に関する規定の施行後３年を目途としまして、外来医師過多区域において新たに開設された診療所の数が廃止された診療所の数を超える区域がある場合には、当該区域における新たな診療所の開設の在り方について検討を加え、その結果に基づいて所要の措置を講ずるものとされてございます。
　また、14～15ページ目は衆参の附帯決議についてですけれども、このような内容が盛り込まれたところでございます。
　前回の12月、この過多区域について本検討会でも御議論をいただきまして、特に20ページ目に前回御議論いただきました課題１～７について示しております。このような論点について御議論いただきました。
　21ページ目からは、前回いただいた過多区域に係る御意見を掲載しております。
　まず、１つ目の外来医師過多区域の基準及び指定方法に関しましては、事務局案のとおり、まずは標準偏差の1.5倍を基本としながら、可住地面積当たりの診療所の数の上位10％を対象としていく方向でよいのではないか。ただ、今後進めていく中では、どういった地域が該当していくのかを確認しながら最終的に判断したいというような御意見をいただいたところでございます。
　２つ目の地域で不足している医療機能等でございますが、４つ目の○、土地を購入している場合等もありますから、都道府県で必要な情報提供を早めに行っていただきたいという要望がございました。
　また、事前届出に関しましては、事前届出義務の猶予対象については事務局案はよいと思う。特に事業承継が終わった後に届出を求めることについても公平性の観点から重要であるというような御意見をいただいております。
　協議の場に関してですが、外来医師過多区域を抱える都道府県にとっては、業務負担が非常に大きくなることが懸念されるので留意いただきたいというような御意見でございました。
　また、要請・勧告に関しましては、本来は経済的ディスインセンティブが発動せずに偏在是正が進むことが望ましいといったような御意見をいただきました。
　７つ目の保険医療機関の指定期間の短縮等でございますが、こちらに関しまして、制度をつくったけれども、形骸化しないように、真に実効性のある運用をお願いしたい。また、施行後の効果検証、それから、必要な見直しは継続的に進めていただきたいというような御意見をいただきました。
　また、その他のところでは、医師不足対策に関しまして、若手の先生方に依存していますので、リカレント教育や退職後の医師の活用を含めて検討するべきというような意見をいただいたところでございます。
　23ページ目、１つ目の議題として議論いただきました外来医師過多区域の基準及び指定方法に関しまして、太字のところ、外来医師偏在指標については「全国平均値プラス標準偏差の1.5倍」以上かつ可住地面積当たり診療所数が上位10％、こういった考え方でおおむね反対意見はなかったと思います。
　実際にどの地域が候補区域として該当するかを示すものが24ページ目でございます。昨年12月に御議論いただいた基準に当てはめますと、当該基準に該当するのはこちらに掲載しております９か所の二次医療圏が、国が提示する外来医師過多区域の候補区域となります。具体的には、県で申し上げますと、東京都、京都府、大阪府、福岡県、兵庫県の二次医療圏が該当するといったことになります。
　続きまして、ほかの論点に関しましては、おおむね大きな御異論がなかったと認識しておりますので、御参考までに前回の資料をつけております。
　39ページ目、今回、医師確保計画の見直しを中心に御議論いただいているところでありますが、外来医療に係る医療提供体制の確保に関するガイドライン、これも同じタイミングでの見直しがございまして、ただいま申し上げました外来医師過多区域の内容についても、このガイドラインに盛り込んでいきたいと考えておりますので、その骨格を示したものでございます。
　続きまして、次の議題に移ります。40ページ目、医師偏在是正プランに関しまして、重点医師偏在対策支援区域について、こちらは11月に本検討会で御議論いただいたところでございますが、一部少し議論が残っているところがありますので今回御提示いたします。
　具体的には42ページ目、この重点医師偏在対策支援区域の候補区域の考え方、現状・課題の太字のところでありますけれども、この３つの要件のいずれか、１つ目が各都道府県の医師偏在指標が最も低い二次医療圏、２つ目が医師少数県の医師少数区域、３つ目が医師少数区域かつ可住地面積当たりの医師数が少ない二次医療圏、このいずれかに該当する区域を提示することについて、特に御異論がなかったと認識してございます。
　42ページ目の論点の最後の○、候補区域間等についてもばらつきがあるし、医療資源にばらつきがある中で、都道府県が重点医師偏在対策支援区域において優先して支援を行う対象医療機関について、一定の考え方を示すこととするとしたのが11月の議論でございました。
　具体的には43ページ目、この重点医師偏在対策支援区域の候補区域におきましても、このように二次救急病院数であったり診療所数、そういった医療資源のばらつきがあるというようなデータを示したところでございます。
　そうしたことを踏まえまして、44ページ目が今回新たに提示する資料であります。現状・課題としまして、重点医師偏在対策支援区域の候補区域においても、このような医療資源にばらつきがあることを踏まえますと、都道府県が重点医師偏在対策支援区域内に含まれる全ての医療機関を一律に支援するのではなく、重点医師偏在対策支援区域において支援を行う医療機関を選定する必要があるということ。
　あと、新たな地域医療構想においては、医療機関の連携・再編・集約化が推進されるよう、医療機関から都道府県に、地域で求められる役割を担う医療機関機能を報告するといったことがございます。
　そういったことを踏まえまして、論点でございますが、都道府県が重点医師偏在対策支援区域において支援を行う対象医療機関を選定するに当たりましては、今後、策定する新たな地域医療構想を踏まえ、地理的条件や国により配分される医師手当事業に係る費用等も考慮しながら、地域医療対策協議会及び保険者協議会で合意を得ることとしてはどうか。
　重点医師偏在対策支援区域において支援を行う医療機関に関しましては、都道府県が経済的インセンティブに係る事業ごとに設定することとしてはどうかとしております。
　続きまして、４つ目の議題に移ります。重点医師偏在対策支援区域の医師への手当増額支援に関しましてでございます。こちらに関しては、今回初めて検討会として御議論いただくことになります。
　47ページ目、こちらは先ほどもお出ししましたが、医療法等の一部を改正する法律の概要でございまして赤枠のところになります。２の①、保険者からの拠出による当該区域の医師の手当の支給に関する事業を設けるとされたところでございまして、その他の修正のところになりますが、政府は都道府県が医師手当事業を行うに当たり、保険者協議会、その他の医療保険者等が意見を述べることができる仕組みの構築について検討を加え、必要があると認めるときには、その結果に基づいて所要の措置を講ずるものとするとなってございます。
　次のページに具体的な医師手当事業に関する関係条文がございますので御参照いただければと思います。
　また、49～50ページ目に、医師手当事業に関しましても附帯決議がございまして、赤枠のところでありますけれども、医師手当事業の実施に当たりましては、拠出者である保険者協議会を含む保険者がその実施状況等について確認・検証を行い、意見を述べるなど、関与できる体制を確保することなどが求められてございます。
　また、最後のところですけれども、対策の効果検証を定期的に行い、必要な見直しを行うこととされたところでございます。
　次のページの参議院の附帯決議に関しても同様の内容でございます。
　51ページ目は、令和６年12月の社会保障審議会医療保険部会の資料でございますが、この時点で支援対象であったり、所要額の算定方法及び都道府県ごとの配分方法であったり、財源構成であったり、実施主体、保険者間の按分等が示されたところでございます。
　52ページ目、こちらは医師手当事業に関するとりまとめで、上の箱が繰り返しお示ししております総合的対策パッケージの令和６年12月のものです。下の箱は昨年の12月、今回の大臣折衝事項として盛り込まれた内容でございます。赤字のところですが、重点医師偏在対策支援区域における医師手当事業に関する診療報酬での財源確保の在り方については、令和10年度診療報酬改定において結論を得ることとするとされたところでございます。
　このようなことを踏まえまして、53ページ目に今回お示しておりますけれども、医師手当増額支援事業（仮称）は、医療法等の一部を改正する法律において公布後３年以内に政令で定める日に施行とされていますところ、具体的な施行日を含め、今後の進め方を検討する必要がございます。
　論点ですが、医師手当事業の具体的な開始日につきましては、事業実施に当たって必要なシステム改修等の期間を踏まえ、令和10年度中となることが見込まれるため、国においては医師手当事業について支援対象者の要件、医師手当増額の基準額、支援機関等の詳細について、令和８年度以降に都道府県に示すことと考えております。これを踏まえ、都道府県におきましては医師手当事業について、今回の第８次後期ではなくて、第９次の医師確保計画の前期に位置づけることとしてはどうかと考えております。
　この改正法につきましては、先ほど申し上げた「政府は、都道府県が医師手当事業を行うに当たり、保険者協議会その他の医療保険者等が意見を述べることができる仕組みの構築について検討を加え、必要があると認めるときは、その結果に基づいて所要の措置を講ずるものとする」とされていることや、衆参の附帯決議の内容等を踏まえまして、医師手当事業の実施に向けて、国において引き続き必要な検討を行うこととしてはどうかと考えております。
　５番に関しましては報告の内容でありますけれども、今述べました手当事業のその他の経済的インセンティブ等についての御報告でございます。
　55ページ目、重点医師偏在対策支援区域における診療所の承継・開業支援事業というものであります。令和８年度当初予算案を示しておりますが、この重点支援区域において診療所を承継、または開業する場合に当該診療所に対して、施設整備、設備整備、一定期間の地域の定着支援を行うことにより、地域の医療提供体制を確保することを目的としたものでございまして、右の箱に補助基準額等を示したものでございます。
　56ページ目、重点医師偏在対策支援区域の医療機関に医師派遣する派遣元医療機関の支援事業でございまして、重点区域内の医療機関に医師を新たに派遣する医療機関に対して医師派遣に要する費用の支援を行うということで、補助基準額として６万1000円×延べ日数といったものを示してございます。
　57ページ目、重点医師偏在対策支援区域における医師の勤務・生活環境改善のための代替の医師確保支援事業ということで、重点医師偏在対策支援区域内の派遣先の医療機関に対して、土日の代替医師確保への支援を行うものでございまして、こちらも補助基準額等を示しております。
　58ページ目、医師偏在是正に向けた広域マッチング事業についてです。これは全国的に中堅・シニア世代等の医師を対象として医師不足地域での医療に関心・希望を有する医師の掘り起こしやキャリアコンサルティングを行い、必要に応じてリカレント教育や現場体験につなぎ、医師少数地域の医療機関とのマッチング、その後の定着支援等を行うための財政支援を行うものでございます。
　59ページ目、こちらは市町村による医師確保対策支援モデル事業で、医師確保の取組は都道府県において医師確保計画に基づき進められているところでございますが、一部の市町村では独自に積極的に医師確保の取組を実施してございます。このような中で、本事業において市町村が都道府県と連携して取り組む医師確保対策について国がモデルとして支援を行い、その効果を検証するといった事業であります。
　60ページ目、こちらは医師の勤務・生活環境改善のための施設整備事業となりまして、重点区域で新たに勤務する医師を増やして、重点区域の医師の離職を減らすために宿直室等の施設整備の支援を行うものであります。
　61ページ目、最後のスライドですけれども、この重点医師偏在対策支援区域で承継・開業する診療所の税制上の支援としまして、重点的に医師の確保を図る必要がある区域のうち、一定の区域内で承継、または開設する一定の要件を満たす診療所の用に供する一定の不動産に係る登録免許税及び不動産取得税について、軽減措置を令和10年３月31日まで講ずるとしているところでございます。
　説明としては以上でございます。
○遠藤座長　どうもありがとうございました。
　それでは、ただいま説明のあった内容につきまして、御意見・御質問等をいただければと思います。
　川又構成員、どうぞ。
○川又構成員　協会けんぽの川又です。
　医師確保計画の実施に向けて具体化を進めていただきたいと思います。先ほどの資料３の６～９ページ目でございます。また、先ほど松田先生のほうから医師確保計画の評価指標についての研究内容の御紹介もいただいたところでございますけれども、この医師確保計画の実施状況というものをきちんと把握して、評価するための定量的な指標、これについては多面的に設定していくことが望ましいと思いますので、さらに精緻なアウトカム指標についても引き続き検討を進めていただければと考えております。
　また、44ページ、重点医師偏在対策支援区域におきまして、支援を行う対象医療機関の選定ということでございますけれども、基本的に都道府県のほうで選定が行われることになりますが、合理的な説明ができるような選定方法になるようにお願いしたいと思いますし、論点に記載のとおり、経済的インセンティブに係る事業ごとに精査をしながら設定していただければと思います。地域医療対策協議会と保険者協議会で合意を得ていくという方針で進めていただければと思います。
　最後に、53ページの医師手当事業でございますけれども、実施時期が令和10年度になるということでございます。具体的な医師の要件でありますとか、手当の基準額、支援期間の詳細について、これから検討ということですけれども、この事業に要する費用は保険料財源でございます。総額がどうなるかというところも気になるところでございます。また、関係者での議論の時間を確保するという観点からも、後れを取ることなく議論を進めていただきたいと思います。
　また、保険者協議会を含む保険者が、その実施状況について確認や検証を行い、意見を述べるなど、関与できる体制の確保ということが課題になっていると思いますので、その具体的な方法を含めて早めに検討をお願いしたいと思いますし、私ども保険者としても、よく御相談をさせていただきたいと思います。よろしくお願いします。
　以上です。
○遠藤座長　どうもありがとうございました。
　今村知明構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員　３つほど意見と御質問をさせてだきます。
　まず、７ページの指標についてなのですが、重要な指標だと思うのですが、我々がこの問題に接するときは、いつも流入・流出率を見ています。なので、ある地域からどれだけ外に出ていきますかということと、あと、入ってきますかということを見て、現実問題、どれだけ患者さんが出ていっている地域なのかということが、とても重要だと思います。よく流入と流出を引いてどれだけ差がありますかと使うのですけれども、引くのではなくて両方とも見ることが、こういうことを見る部分でとても役に立つと思いますので、指標の際に検討の一課題にしてもらえればと思っています。
　次に24ページ、今回、外来医師の偏在指標に地域の要件を加えてもらって、絞り込んで候補を選んでもらったということで、これは非常にいい結果だと思っています。もともとの外来医師偏在指標の問題として、病院で外来を診ている患者数と、診療所で診ている患者数の比というのがすごく大きく影響します。これはもともと診療所で診ている患者さんの割に診療所が多いですか、少ないですかというような指標なのです。ですから、病院がすごく頑張っているところだと患者数が少なくなるので、診療所の割にこの指標が高くなるという問題があります。
　それを解決するために、この10％の問題、新しい指標を入れてもらって絞り込んでもらって、へき地が外れたということは本当によかったと思います。でも、病院が頑張っていない都会は入らなくなっているという問題があって、病院と診療所でどれだけ患者さんを見ているかという比率を見ながら、この問題を確認していかないと、ここで外れた分、もともと指標から外れている大都会の診療所の多い地域がどうしても外れてしまうという問題がありますので、そこのところについては今後も留意が必要だと思っています。
　３つ目、これが最後ですけれども、32～33ページにある協議の場についてです。何度か申し上げていますけれども、かかりつけ医の協議の場と在宅医療の協議の場と医師偏在の協議の場と３つありますが、全て地域医療構想の協議の場でするには地域医療構想が大きすぎる問題があります。３つつくれという指導に今なっているのですが、３つ別のものをつくると大変なことになるので、できるだけ統一してやってもらいたいということと、市町村単位では小さすぎるのです。私は何回も言っていますけれども、郡市区医師会単位のようなもので、地域全体でかかりつけ医の問題、在宅医療の問題、そして、医師偏在の問題、そういうことを考えてもらうようにしていかないと、どうしても地域単位の協議の場の問題が出てきますので、ぜひその３点の統一を図るように調整してほしいと思っています。
　今のところ以上です。
○遠藤座長　御意見として承りました。どうもありがとうございます。
　それでは、玉川構成員、お願いいたします。
○玉川構成員　資料３の取組、ありがとうございます。
　まず、７ページの「医師確保計画に係る現状把握のための指標について」です。第８次医療計画ではロジックモデルの活用を重視しております。医師確保計画は医療計画内の計画となっておりますので、今回の試みはその観点からも重要だと認識しております。
　今回、施策のイメージを可視化いただきましたが、若手医師、中堅、ベテラン医師、都道府県内の偏在、診療科の偏在など、医師確保対策の因数分解を行っていただいて、実際的な課題を踏まえた政策体系のロジック整理を進めていただくことが重要だと思います。また、中間アウトカムとして、主要指標を紐づけていくことで効率的・効果的な施策の整理、展開ということが可能になると考えられるため、この取組は引き続き推進をお願いいたします。
　また、具体の指標につきましては、35歳未満の若手医師数や高齢医師数の把握が不可欠だと思っております。これは医事課においても取り扱っているかと思います。
　加えて、個別には、地域枠の医学部生、臨床研修医、専攻医、それぞれの段階の数、その上での定着状況の把握といったことが重要と考えます。
　なお、必要性はうたっておりますが、今回記載のあった指標については、都道府県で把握しない指標や、把握に工夫が必要な指標なども含まれますので、今後、その入手方法など、一定の提示ということも必要と考えております。
　７ページ、医師確保計画のアウトカムの考え方について、医師確保による政策効果の可視化ということは非常に重要だと考えております。その上で、より上位の観点、医療計画の観点に立てば、医師確保計画はその一部を構成しているものであり、医師確保計画の目的は、医療計画で目指す医療体制の確保につながるという観点も考慮いただければ幸いです。現在の議論のアウトカムという部分については、医療計画全体の上位アウトカムにひもづくようにロジックの整理をいただければ幸いです。
　24ページ、外来医師過多区域の候補区域を今回具体的にお示しいただきました。また、該当する都府県には個別に説明をいただいていると伺っております。丁寧な対応に感謝を申し上げます。
　地方の立場としましては必要性を理解しつつ、その一方で、具体的に抱える都府県の業務負担が重くなりますので、引き続き対象となる都府県の意見を伺いながら負担の軽減を図るとともに、実情に応じた丁寧な運用をお願いします。
　44ページ、重点医師偏在対策支援区域における対象医療機関について整理をいただきましたことに感謝を申し上げます。今回、厚労省が実施します支援事業は多岐にわたっており、政策の効果を高める上では、それぞれの事業に応じた対象区域や支援のグラデーションの設定を行うことが望ましいケースも生じてきておりますので、今回の整理は、その点を踏まえたものと感謝申し上げます。
　また、重点医師偏在対策支援区域に係る支援につきましては、保険者からの拠出によらない事業も多く含まれる中、保険者協議会で総じて合意を得る扱いとしていることについては、保険者から手当部分の財源を拠出いただくことを踏まえた扱いと認識しておりますが、都道府県や保険者協議会の構成員の方々に、より理解・納得していただくためにも、その点の扱いについて国の考え方を分かりやすく示していただければ幸いです。
　53ページ、重点医師偏在対策支援区域への医師手当の扱いについてです。今回、医師確保計画の位置づけについては、現実的なスケジュールを踏まえると、今回の見直しではなく、第９次の前期に位置づけることは現実的な扱いと認識しております。その上で、事業の具体的な内容となる対象医師の要件や基準額、支援機関などの詳細については、たたき台の段階から都道府県に早くお示ししていただき、制度設計から都道府県との意見交換を実施いただくようお願いいたします。
　なお、医師派遣支援事業については、今回の補正予算等の事業では、中核病院等からの派遣に関する派遣元への支援策が設けられていますが、この派遣の取組を進める上では特定機能病院も重要となります。特定機能病院も含めた医師派遣に対する支援の在り方についての全体像など、イメージでも結構ですので早めにお示しをいただければと思います。
　最後になりますが、令和７年度補正予算や今後の来年度当初予算事業については、都道府県における早期事業の執行ということが重要になってくるかと思います。制度の詳細とスケジュールが分かり次第、速やかに提供いただければと思います。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　どうもありがとうございました。
　続きまして、櫻木構成員、お願いいたします。
○櫻木構成員　日本精神科病院協会の櫻木です。
　外来医師過多区域の新規開業についての議論ですけれども、21ページに示してあるように、前回の議論で、内科や外科では過多ではないけれども、特定の診療科によって過多になっているケースがあるということで、ガイドラインで示してはどうかという意見が出たように承知をしています。
　精神科に関して言えば、いわゆるメンタルクリニックというような形で、都市部だけではなくて地方都市でもクリニックの開業がどんどん増えている。むしろ病院の数はどんどん減っているというような事情があります。メンタルクリニック自体、問題があるとすると、時間外、あるいは休日の対応ができないということで、例えば救急に運ばれた患者さんがいわゆる過量服薬をしているような場合にデータが取れないとかいう問題が出てきているということがあって、幾らかそれに対する対応が必要ではないかと考えています。
　この指定というのは基本的には都道府県がするというようなことになっていますので、ガイドラインである程度示していかないと、都道府県ではなかなか対応が難しいのではないかと考えています。その際の不足している医療機能というのも、これも一般科であるような夜間休日以外にも精神科に特別の、例えば措置入院の診察でありますとか、あるいは精神医療審査会の委員になるというようなこともありますので、その辺、精神科に関して言えば、幾らかほかのところとは事情が違うというようなところを含んでいただいて、ガイドラインに示していただくことが必要かなと考えています。できれば、どういうお考えをお持ちかというようなことを示していただければと思います。
　それから、今日の議題には含まれない内容ですけれども、医療法の改正が成立をしたということで、精神病床に関する議論がこれから進んでいくということで、検討に関する組織が組織されると伺っています。今後、それが進んでいくときに、医政局が主管して運営をしていただきたいということを要望したいと思っています。何せ地域医療構想というのは医療計画の上位概念ということに今回なっていますし、医療計画の中の５疾病の中で一番患者さんが多いのは精神疾患になっていますので、最後まで医政局のほうで主管して進めていただければと思っています。
　森光局長のほうから力強いお言葉をいただければ幸いと思いますけれども、よろしくお願いします。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　事務局、何かコメントはありますか。
○九十九保健医療技術調整官　御意見ありがとうございます。
　これまでいただいた意見に関しまして、まず、今村構成員からいただいた意見で、７ページ目のところかと思うのですけれども、流出入に関して重要だという御意見をいただきました。こちらに関しましては、都道府県内の地域偏在の解消の枠の医師少数区域・医師少数都道府県の動向のところの２ポツ目のところに、二次医療圏内外の患者の流出入と書いております。確かに差し引きではなくてどちらも重要だという御意見をしっかりと受け止めたいと思っております。
　また、玉川構成員から、今回お示したのはあくまで例示でありまして、具体的に都道府県様が必要なものを選んでフォローいただくという立てつけにはなってございます。その中で、都道府県で把握について工夫が必要なものについて、一定の考え方の提示とか、手法の提示といったものがございました。こういったものは、まさに我々国としまして都道府県の皆様と意見交換をしながら、どのようにデータが取れるのか、そういった現実的な取り方も含めてディスカッションを続けていきたいと思っております。
　また、24ページ目のところで今回国が示しております９か所の二次医療圏を所管します都府県におきましては、玉川構成員から触れていただきましたが、今、全ての各都府県と丁寧に意見交換をさせていただいている途中でございますので、引き続き円滑な施行に向けて丁寧な議論を進めていきたいと思っております。
　また、櫻木構成員からいただきました精神科の特別な事情であるとか、ガイドラインの書き方とか、その辺りはまた検討してまいりたいと思っております。
○森光局長　御指名いただきましたので、今回、精神医療を地域医療構想の中にちゃんと位置づけるということにつきましては、長年の課題であったということでございますので、これをしっかり進めていくことは必要だと思っています。特にほかの一般科と同じように2040年に向けて何が本当に精神医療の課題なのかというところにつきましては、私どもと障害保健福祉部としっかり相談した上で、何を解決していくのかということを見据えた上で、この地域医療構想の検討の中で進めていくことが必要だと考えておりまして、これを着実に進めていきたいと考えております。
○遠藤座長　櫻木構成員、よろしいですか。
　それでは、お待たせしました。望月構成員、よろしくお願いします。
○望月構成員　それでは、２つほどお願いいたします。
　まず、13ページの医療法の一部を改正する法律の概要のところの２番目の医師偏在是正に向けた総合的な対策の中に、外来医師過多区域の無床診療所への対応を強化という項目が入っているわけです。開業するのだったら、医師少数区域で開業してほしいという気持ちはよく分かるのですけれども、一応こういう項目に入っていますので、これは偏在対策の一つかなと思っているわけです。その割には、今回計算式を出していただいて、計算をして候補の地域が出ているのです。皆さんもそう感じたと思いますけれども、９つの区域はあまりに少ないという印象ではないかと思うのです。
　候補地が24ページに出ているわけですけれども、これを見ますと、東京都の23区のうち17区が入っていて、あとは京都、大阪、福岡、神戸、条件をつけるのがこれだけでいいのかなという気がするのです。もう少し広い範囲、今まで医師多数区域が二次医療圏では100ぐらいあったわけです。今度は過多区域という言葉でやってみますと、計算式でやるとこれだけだと、多数区域の中にもいろいろな機能を求めてもいいのではないかなという思いがあります。これはまだ候補地の案ということになっていますので御検討していただければ嬉しいなと思います。
　そもそも東京辺りは機能を特化した診療所になっています。オンライン専門の診療所とか、在宅医療専門の診療所とか、そういったのは出てきておりますので、足りない機能を要請するという29ページのところにありますけれども、在宅医療の提供とか、学校での予防接種とか、この辺は地域のほうがよっぽど足りないと思います。
　29ページのところで、医師不足地域での医療の提供、土日の代替医師としての診療等というのが書き込まれていまして、これを読んでいくと、下から５行目のところ、県内外の特定の重点医師偏在対策区域や医師少数区域、医師少数スポットを指定しというのが書いてありまして、東京都の中でやるということではないですよね。今、新幹線に乗れば、東北にすぐ来られますので、そういう先生には土日とかに来てもらえれば嬉しいなと思うのですけれども、なかなかそれは難しいのかなとは思います。そういう要請もお願いできればと思います。
　最後に、42ページの重点医師偏在対策支援区域の指定のことですけれども、前の検討会で厚労省のほうで二次医療圏の候補地を出しました。前にも言いましたけれども、担当者と話をすると、行政のほうは、それで決めてしまっていいのだという思いがある人もいるのです。重点医師偏在対策支援区域に入っていないと、医師が幾ら足りなくても、この区域に指定されないと、なかなかここにあるような支援を受けられないことがあります。これは都道府県を決めると思うのですけれども、そういったところを厚労省のほうからも指導して、あれはあくまでも候補地であって、そこを指定しろ、決めろということではないということを丁寧に都道府県のほうに、というのは、二次医療圏の中でも医師少数スポットが結構ありますので、医師少数スポットが抜ける可能性があると、この指標を受けにくくなるようなことがありますので、ぜひお願いいたします。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　事務局としてコメントがあればお願いします。
○九十九保健医療技術調整官　ありがとうございます。
　過多区域の話でございますが、昨年12月に事務局として御提示しました考え方についておおむね御異論なかったというところで、今回具体的な地域を示したものでございます。確かに今回９区域、それをどう捉えるかというところでございますが、こちらに関しまして、人口ベースで見たりとかすると、大都市が中心に入っておりますので、人口ベースで考えますと、かなりのエリアというのは正しくないですけれども、かなりの人口が居住するエリアが入っているといったところも踏まえまして御意見をいただければと思います。
　こちらが４月施行というところもございまして、都道府県の準備期間も考えますと、可能な限り早く候補区域を示す必要がありますので、そういった観点も踏まえて御議論いただければと思っております。どうぞよろしくお願いいたします。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　そのような施行のタイミングもあるということの御指摘でありました。
　坂本構成員、どうぞ。
○坂本構成員　日本医師会の坂本でございます。
　まず、24ページ、望月構成員から９か所は少ないのではないかという御議論がありましたが、９か所の区域、実際にどの区域が指定されるか、市区町村が指定するか否かについては、医師会と郡市区医師会をはじめ、協議をしっかり反映できるようにお願いします。
　櫻木構成員からも御指摘がありましたが、9か所について医師偏在だけではなく診療科偏在まで検討すると、診療科によっては過多区域でも少ないところもあるでしょうし、その辺をガイドラインにどのように反映していただくのかなと疑問を持っております。
　29ページ、地域で不足している医療機能の内容についてです。外来医療の協議の場でとりまとめて公表されるとされています。協議の場は診療に関する学識経験者の団体、医師会を中心に地域の関係者が参画しますが、実際に当該地域の実情を適切に反映するために、行政と医師会の両輪で協議する必要があるかと思っています。したがって、ガイドラインでは地域で不足している医療機能が決められるプロセスをしっかりと例示していただき、地域でしっかり協議できる体制を都道府県をはじめ行政、サポートをお願いしたいと思っております。
　31ページ、事前届の流れ、公表・周知についてです。今回、真ん中辺りに、新たに医師過多区域の該当地域では、不足する医療機能の内容等を６か月前に事前相談が必要な旨パッケージに記載されております。公表・周知することになっていますが、もともと外来医療計画における情報提供内容を含め、現状の公表・周知方法だけでは、情報が新規開業希望者にしっかり届くのか、非常に疑問に思っています。もっと情報提供及び広報を徹底することを要望いたします。
　また、事前相談先は、新規手続は都道府県となっています。例えば兵庫県の場合、実際に診療所を開設したときの届出先は、保健所を設置している神戸市になります。過多区域の対象はいずれも特別区か政令指定都市で保健所が設置されております。このように、相談先と届出先が異なる場合、行政の間で事前に提携を図れていないと、新規開業希望者に不都合が生じるのではないかということです。
　質問ですが、政令市等で相談先、事前相談、既存の場合、開設届は都道府県保健所設置市とか、新規開設希望者が非常に分かりにくいかなと、その辺をどう整理していただくのか、整合性を取るのか。
　もう１点、医師多数区域の制度と、今回過多区域の制度、多数区域の中に過多区域があるところになりますが、2つの制度が並行しているのか、追加されていくのか、その辺も新規開業希望者においては非常に分かりにくいと思います。
　さらに、６か月前の届出以前にどこに相談しに行くか分かりにくいという質問です。協議体があって、不足している医療機能も本人に通知して、本人が開設するのを止めよう、開設しようという決断がどこでできるのか。土地の購入、賃貸、銀行の融資、その辺も含めて非常にタイムスケジュールは難しいかなと思っております。
　質問をまとめますと、どこに相談に行けばいいのかが非常に複雑になっている。
　２点目は、６か月前で、いつ本人が、これだったら開設しようという、どの時点で判断できるのかということ。
　多数地域、過多地域の整合性をどうやって説明していけばいいかなということ。
　以上です。
○遠藤座長　それでは、質問もありましたし、また、御意見もあったようなので、質問の回答と同時に御意見についてのコメントも含めて結構でございますので、よろしくお願いいたします。
○九十九保健医療技術調整官　貴重な御意見をありがとうございます。
　まず、この制度の周知の徹底、そういった新規開業される医療機関に関しては不利益がないように周知徹底が重要というのは、先ほど申し上げました５都府県との意見交換でも話に出ておりまして、これは該当する都府県とも連携しながら、また、そこに含まれる郡市区医師会様も含めて、都道府県医師会様ともしっかりと連携しながら周知をする必要があるというのは、考えが一致しているところでございまして、そこはしっかりと行っていきたいと思っております。
　また、地域で不足される医療に関して、今回お示している過多区域は、もともとの制度の多数区域の内数になっておりますので、もともとの多数区域の中で不足する地域を既にある程度合意形成されている場合もございますが、そういったことも踏まえて、ただ、今回新たに設定する場合に引き続きそういった協議の場で議論することになると思いますので、そのプロセスもしっかりと、どのように行えばいいかというのを示していきたいと思っております。
　また、相談先がどうかという御質問でございました。31ページ目に書いておりますけれども、今、事務局として考えておりますのは、新規開業希望者に関しましては、事前届出については都道府県に事前相談と示しております。ただ、御指摘いただいたとおり、通常の開設届は保健所設置市となっているところでございます。その意図としましては、今回、偏在対策、医療政策、そういった観点で都道府県として全体を見ていただきたいということで、まず、都道府県に事前相談としておりますが、ただ、当然その都道府県だけでなくて、その管下の保健所ともしっかりと連携が必要ですから、その連携の在り方などについては、今後もしっかりと該当する都府県様と意見交換をしながら詰めていきたいと思っております。円滑な施行に向けて引き続き丁寧な議論をしていきたいと思っております。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、伊藤悦郎構成員、お願いします。
○伊藤（悦）構成員　事務局のほうから説明いただきまして、ありがとうございます。
　特段異論があるわけではございませんけれども、２点意見と１点確認をさせていただければということでございます。
　まず、外来医師の過多区域について、24ページに候補区域ということでお示しいただいておりますけれども、違和感があるものではございません。とりあえずこういった形で進めていただければと思ってございます。ただ、二次医療圏の地域的な広がりによっても、こういった該当の有無が変わってくる可能性もあろうかと思います。
　また、今後、二次医療圏の範囲の見直しが入ってくるだろうといったようなことを鑑みますと、こういったものを実施していく中で、過多区域の設定についても改めて考えて対応していくことも必要なのではないかということで御検討いただければと思います。
　２点目は、前回の部分にもなりますけれども、⑥の要請・勧告の関係でございまして、34ページの②のところに地域外来医療を提供しないやむを得ない理由を記載してございます。当然、やむを得ない理由というのは解消されていくことを想定いたしますと、速やかな報告をしっかり求めて、直ちに対応していただくということを徹底いただければと思ってございます。
　それから、１点確認でございまして、医師手当事業の関係でございます。53ページの論点の１つ目の○に記載をしていただいてございますけれども、本件については非常に健保組合、あるいは保険者としても関心の高い事柄でございまして、今後、検討していくという部分があることは当然承知しておるわけでございます。その中で、開始日については令和10年度中と記載していただいてございます。ある意味、こう記載していただいておりますので、少なくとも令和９年までは保険者が拠出していくということはないということなのだろうと思ってございます。
　その一方で、既に質問も出ておりましたけれども、都道府県におけます医師確保計画の反映については、９次計画から反映していくのだといったような理解でいいかどうか、ここについては確認ということでお願いしたいと思います。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　では、事務局、コメントをお願いします。
○九十九保健医療技術調整官　御質問ありがとうございます。
　まさに御質問いただいたとおりでございまして、まず、医師手当事業の具体的な開始日につきましては、令和10年度中ということを想定しております。そこは一つ回答を申し上げます。ただ、都道府県が国のガイドラインを踏まえて具体的な医師確保計画を策定するに当たっては少しタイミングが合いませんので、これは第８次後期でなくて、その次の第９次医師確保計画に位置づけるものでございますので、第９次医師確保計画が実際に始める前からスタートする、そういったことを想定しております。
○遠藤座長　伊藤構成員、どうぞ。
○伊藤（悦）構成員　始まるまでは拠出がないという理解でよろしいということですか。
○鈴木課長補佐　御指摘のとおり、施行前に保険料が拠出されることはございません。
○伊藤（悦）構成員　分かりました。ありがとうございます。
○遠藤座長　それでは、オンラインでお手を挙げておられます土居構成員、お願いいたします。
○土居構成員　御説明どうもありがとうございました。
　資料３において事務局がお諮りになられている件につきましては、私は賛成いたします。その上で、今後の改善ということで幾つか意見を述べさせていただきたいと思います。
　まず、７ページ、こういう指標で現状把握するということはとてもすばらしいことで、ぜひこれを進めていただきたい。まず、この７ページにあるような指標を使ってスタートするということでいいと思うのですけれども、２年に１回とかという毎年でないものも幾つか含まれている。もちろんこれは政府の統計なので、統計の頻度を急に上げるわけにもいきませんから、一定やむを得ないところではあります。医師不足を解消することは喫緊の課題ですのでスピーディーに進めていただく必要があって、そういう意味では２年１回しか現状が把握できないということで、その次の現状把握のタイミングまで待つというのも、もどかしいところがあるのではないかと思います。
　例えば７ページで言えば、医師養成の動向の中で、自県大学、自県出身者の動向というものがあって、確かにこれは三師統計でしかなかなか把握できないのが現状だとは思いますから、これをまずは始めていただくということでよいと思います。例えば今日の検討会の資料１の44ページに、医師数把握を進めていくことが御提案されていて、そういう機会などでも追加した調査項目として調査を行う。もちろんこれに回答されるのは病床を有する医療機関しかないということではあるとはいえ、部分的であれ頻度を高めるというようなこともできるのではないかと思いますので、そういったところは今後改善する機会を的確に捉えて改善していただけるといいと思います。
　それから、医療法改正のときに、14ページとか15ページで衆参両院での附帯決議が出されたということで、これは非常に重く受け止めるべきことではないかと思います。
　それから、医師過多区域に関連する意見ですけれども、24ページのような形で候補が示されていて、これはぜひともしっかり御提示いただいて、タイムリーに区域を設定していただくということは必要だと思います。その際、今後の改善点ということで申しますと、先ほど、ほかの構成員からもありましたけれども、地域で不足する医療機能しか示されないようなスキームに今なっていて、診療科の偏在についても言及がありましたけれども、診療科における偏在ということに関しましても私も全く同感でありまして、むしろ足りている医療機能というのはどういうものなのかということも併せて示すことが大事なのではないかと思っております。
　この検討会の前段階の検討会でありました新たな地域医療構想等に関する検討会の第12回の検討会で、私もそういう意見を述べさせていただいたところであります。繰り返しになりますが、不足しているものだけでなくて、足りているからこういう足りている状況を踏まえて、新規開業について御検討される方は、そういう情報を参考に御検討いただくというメッセージも医師過多区域では必要になってくるところがあるのかなと思います。
　私からは以上です。
○遠藤座長　どうもありがとうございました。
　それでは、岡構成員、よろしくお願いいたします。
○岡構成員　私からは１点だけ、意見というか要望に近いのですけれども、７ページにあります現状把握のための指標については異論がございません。ただ、医師数などを出すときに、可能であれば病院と診療所を分けて数字を出していただくと助かるということでございます。
　基本的には病院の医師確保が喫緊の課題ですが、過疎地域において診療所の医師も不足しており、それだと医療が維持できないということもありますので、そういうことができればお願いしたい。
　もう一つ、近年、病院で少し苦労しているのは、今、女性医師だけではなくて男性医師も育休を取得する、しかも期間もかなり延長しております。なので、在籍している医師に比べて実働している医師は少ないという実情がありますので、もし、育休で休職している医師を加味した数字が出るのであれば、そういうことも検討して指標に入れていただきたいというお願いでございます。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。御要望として承りました。
　猪口構成員、お願いいたします。
○猪口構成員　24ページの医師過多区域の候補は、東京がものすごく多いので、本当にこんなにそうなのかなという違和感が多少あったのです。区中央部、千代田区とか、中央区とかの医師会の会員数とかを見てみますと、ものすごく多いわけではない。でも、人口比で見ると多くなってしまうのだろうと思うのですけれども、なぜこんなに多くの開業の先生たちが集まっても生活できるのかなとずっと考えていたのです。この地域は昼間人口がものすごく増えるのです。昼間人口に合わせて開業の先生たち、診療所の先生たちが増えているのだろうと思います。
　だから、需要がある中で増えているのだろうと思いますので、これを一様に、極端に減っていくことはそうないでしょうから。このスキームで、この過多区域の開業を止めるような方向性の施策でいいのだろうとは思いますけれども、どうしてこの地域が増えているのだろうかという根本的なものに関しての原因追及みたいな、対症療法として新規開業を減らす方法だけではなくて、何で増えているのかという根本原因を調べていただいたほうがいいような気がしました。
　それから、こういう地域はビル診療で、多分、診療している場所と居住している場所が乖離している医師がものすごく多いのだろう。だから、夜間の診療であるとか、夜間休日急患センターとか、ここに書いてあるこういったものを足りない医療として提供しろというのは、いいのだろうとは思うのですけれども、既にこういうところで開業されている先生方もこういうところに加わらないと、ものすごく不公平かなとも思います。
　先に開業してしまったら全部オーケーというのではなくて、地域医療は全員で建て直さなくてはいけない、つくっていかなくてはいけないので、これをきっかけとしながらも、そういうビル診療等で乖離していて、なかなか今までできなかった先生たちも入ってくるような、それはインセンティブなのかもしれませんし、こういった方法なのかもしれませんが、そういうものがないと不公平感が強いかなと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　事務局、何かコメントはありますか。
○九十九保健医療技術調整官　大変貴重な御意見をありがとうございます。
　いろいろな背景を理解しながら施策を進めるべきだという御意見であったのと、既存の診療所に関して、これは附帯決議、14～15ページ目辺りでも指摘されておりまして、こちらを改めて御覧いただきますと、例えば14ページ目ですけれども、外来医師過多区域における新規開設者のみならず、既存の無床診療所についても、現に診療が行われていることや、地域の医療提供体制の確保に留意しつつ、改正後の医療法に規定する届出事項に準ずる事項に関する実態を把握するための必要な環境整備の検討を行うことということもありますので、こういったことにも留意しながら進めていきたいと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　会場でもオンラインでも結構でございますが、ほかにいかがでしょうか。
　坂本構成員、どうぞ。
○坂本構成員　再度の確認です。過多区域において、診療科偏在も含めて、非常に複雑なデータの整理を将来的に考えていく必要がある。過多区域の整理は、全国の医師診療科偏在の改善につながらないと意味がないので、その辺も含めて考えないといけない。
　２つ目の確認が、重点医師偏在対策支援区域ですが、望月構成員からも御指摘がありました。これを見ていますと圏域で指定している。ここ何年かの間に圏域がかなり統合されてきて、非常に人口の少ない圏域と大きな圏域の統合もございます。圏域で指定されてしまうと、統合されてしまったというか、小規模の圏域が大規模の圏域の医師の多いところに吸収されて、データ上は統合された人口の少ない、医師数の少ない圏域が出てこない、過多区域でも福岡県は糸島とかが入っていますが、糸島はどうなのかというように感じます。統合されて、厚労省さんが現在提示されている地域よりも、統合される前の地域のほうが少し問題というか、厳しいのではないかという感じを持っています。その辺も含めて都道府県で判断できるのか。
　その２点、診療科を含めるのかというのと、２点目の支援区域に非常に不公平感が出るのではないかなという危惧でございます。
○遠藤座長　では、事務局、コメントをお願いします。
○九十九保健医療技術調整官　貴重な御指摘をありがとうございます。
　１点目ですけれども、御指摘のとおり、今回お示している基準に関しましては診療科という概念が入っておりませんので、実際に不足する医療に関して議論いただく際には、そういった診療科ベースで、そういった観点でも見ていく必要があるのかなとは思っておりますので、そういった観点でも都道府県で御議論いただきたいと思います。
　データに関しまして、いろいろなデータが使える可能性はございますが、例を挙げますと、先生方は御承知のとおり、この１月からかかりつけ医機能報告というのがまさに始まったところでありまして、これは特定機能病院と歯科を除く全ての医療機関、クリニックも含め、報告が義務づけられているものでございます。こちらに関しまして、具体的に対応できる疾患について都道府県に報告することとなっておりまして、これが１月から３月にかけて報告をいただくというところでございます。今後、いろいろなデータが集まってきたときに、具体的にどの診療科が不足しているのか、そういったところも見えてくると思いますので、そのデータも活用いただきたいと思っております。
　また、重点医師偏在対策支援区域は御指摘のとおり、厚労省が候補区域を示して、都道府県が最終的に範囲を判断いただくことになります。44ページ目にも出しておりますけれども、我々としましては、重点医師偏在対策支援区域をきっかけに決めたとしましても、対象医療機関の考え方というのは別途しっかりと検討いただきたいという意味で、こういった資料を出しておりますので、我々も必要なデータとかを提供してきたいと思いますけれども、このような考え方で都道府県も議論を進めていただきたいと思っております。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　坂本構成員、いかがでしょう。
○坂本構成員　ありがとうございます。その辺をよろしく検討お願いします。
　もう１点、事前届の対象についてです。追加で申し訳ありません。単に個人立から法人立にしたり、医療法人同士が合併したり、あるいは近隣への移転とか、そういう場合はもともと地域に根差して救急とか学校医とかの活動を既に行っていると思いますが、大きく医療内容の変化はないと思うのですが、そういう場合、過多区域での届出、あるいは要請の対象とはしないという運用もあるのかという質問です。
○遠藤座長　では、事務局、どうぞ。
○九十九保健医療技術調整官　こちらは非常に重要な指摘かと思います。
　まず、法令上は届出自体の対象にはなるのかなと思いますが、例えば今後不足する地域を担っていただくかどうかの議論というのは、別途協議の場等々でございますので、その際には要請というスキームがございますので、そういった中で、地域で御判断いただくのかなと思っております。現状、回答できる内容としましては以上でございます。
○遠藤座長　よろしいですか。
○坂本構成員　ありがとうございます。よろしくお願いします。
○遠藤座長　ほかにいかがでございましょう。オンラインでも結構です。
　大体御意見は出尽くしたということでよろしゅうございますか。ありがとうございます。
　先ほど事務局からもお話がありましたけれども、この施行の時期との関係で、このアジェンダをどう扱うかということをここで決めなければいけないと思います。特に今日は医師確保計画の見直しについてという資料の中の５つのテーマがあるわけですけれども、この中の２番の外来医師過多区域における新規開業希望者への要請等についてというのと、３番目の医師偏在是正プラン、重点医師偏在対策支援区域について、この２つの内容について、事務方としては施行の時期との関係で方針を固めたいと、まさに論点が事務局の原案でありますので、それをお認めいただきたいという意向があるわけですので、それについて皆様がどうお考えになるかということをお諮りしたいと思います。
　もし、これが御承認いただけたということになりますと、これは社会保障審議会の医療部会で御議論いただいて、そこで決定すれば法律改正につなげられるという流れになっておりますけれども、いかがでございましょうか。いろいろと課題の御指摘等々をいただきました。
　これは私からの質問ですけれども、仮に法律が決まった後、いろいろな課題があった、例えば診療科別をどうするのかとか、いろいろな議論があったわけですが、将来的にそういう流れで変えていくということも可能だという理解でよろしいのかどうか。その辺、事務局はお願いします。
○九十九保健医療技術調整官　こちらはもともと施行状況を見ながら見直すような規定もございますので、そういったものは施行の実態を見ながらしっかりと必要な対応をしていくということかと思っております。
　以上でございます。
○遠藤座長　というようなことであります。
　そういうことを前提にしまして、事務局の原案について御了承いただけますでしょうか。反対の御意見の方はいらっしゃいますか。よろしゅうございますか。
（構成員首肯）
○遠藤座長　それでは、様々な御意見もありますので、将来的には御検討をまた引き続けてということですけれども、少なくとも事務局の原案については本検討会として御了承したということにさせていただきたいと思います。どうもありがとうございました。
　それでは当然今言った２つのこと以外のことも今まで議論しましたが、これについても今後議論をしていくということであります。一方で、これまで本検討会で扱ってきた内容については次回辺り、とりまとめの方向で、事務局としてまた汗をかいていただきたいと思います。それを今度我々がまた議論をするという形にさせていただきたいと思います。
　それでは、こちらの用意いたしましたアジェンダは全て終了いたしましたけれども、何か皆様からございますか。よろしゅうございますか。
　それでは、事務局から何かあればお願いします。
○鈴木課長補佐　本日、YouTubeの配信の中で一部画像の乱れがあったようですので、アーカイブの際には差し替えた形で掲載したいと思います。
　次回の検討会については、詳細が決まり次第御連絡いたします。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　それでは、これにて本日の検討会を終了させていただきます。
　長時間にわたりましてどうもありがとうございました。