第８回地域医療構想及び医療計画等に関する検討会：議事録

令和７年12月12日（金）　13：00～16：00

AP東京八重洲　P+Qルーム
東京都中央区京橋１丁目１０－７

○鈴木課長補佐　定刻となりましたので、ただいまから第８回「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会」を開会いたします。
　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
　また、先週12月５日に医療法等の一部を改正する法律が成立いたしましたので、その内容も踏まえつつ、引き続き御議論をよろしくお願いいたします。
　本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。オンラインでの参加に係る留意事項につきましては、事前に送付しております「オンライン参加の留意事項について」を御覧ください。
　議事に入る前に、資料の確認をさせていただきます。事前に、議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿、配席図のほか、資料１、資料２を配付いたしましたので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
　本日は、東構成員から御欠席の御連絡をいただいております。
　また、オブザーバーとして、総務省自治財政局準公営企業室の德大寺室長、文部科学省高等教育医学教育課の松本企画官に御出席いただいております。
　冒頭のカメラ撮りについてはここまででお願いいたします。
（冒頭カメラ撮り終了）
○鈴木課長補佐　それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　皆様、本日もどうぞよろしくお願いいたします。
　それでは、まず議事に入る前に、代理出席についてお諮りをしたいと思います。
　本日の会議につきましては、公益社団法人全国老人保健施設協会の東構成員の代理として、常務理事の瀬口参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますか。
（異議なしの意思表示あり）
○遠藤座長　ありがとうございます。
　それでは、議事に移らせていただきます。
　本日は２つの議題がございます。できるだけ多くの構成員の方の御意見を伺いたいと思いますので、御発言につきましては簡潔にお願いできればと思いますので、よろしくお願いします。
　それでは、１つ目の議題に入りたいと思います。「新たな地域医療構想策定ガイドラインについて」でございます。
　事務局から関連の資料の説明をお願いいたします。
○堤室長　事務局でございます。
　資料１をお願いいたします。今回、新たな地域医療構想策定ガイドラインについて、特に高齢者救急についてと医療機関機能についてということで御議論いただければと思っております。
　３ページ目ですけれども、我々はこれまでも、地域医療構想を主体的に策定いただく都道府県と意見交換をしておりまして、11月に行いましたので、その概要を報告させていただきます。
　大きくは２点議論いただきまして、１つが調整会議についてですが、現在多くの県庁で調整会議を担当する職員が数名程度という体制であって、増員も容易でない中、協議することとなっている議題の全てを細部に協議していくということはなかなか難しいと。会議の運営は都道府県が地域の実情や体制に応じて柔軟にできることとしてほしいといったことや、２つ目ですけれども、国から見直しに資するようなデータを提供してほしいといったこと。３つ目が、医療・介護連携や在宅医療について、市町村単位の会議体をつくって、調整会議として県庁が運営するというのは不可能だということ。市町村事業や市町村との関係、役割を明確にして、連携できるような方策を考えていく必要があるといったような意見をいただいております。
　医療機関機能につきましては、急性期拠点機能を担う医療機関を具体的にどう決めていくかという基準となるような数値を決める、あるいは考え方を示すといったようなことをやってほしいということ。
　人的協力については、急性期拠点病院を対象としていくということは、大学病院からの人的協力については、人口の乏しいような地域での急性期拠点病院を対象とするというようなことも考えられるが、それ以外の急性期拠点機能を担う医療機関以外への人的協力も考える必要がある場合があるということ。
　その下ですけれども、県外から医局の医師を送っていただいているという場合もあり、県外の大学病院本院との連携も必要になってくるといったような意見をいただいていました。
　４ページ目からが高齢者救急に関しまして、前回の検討会で、高齢者救急の定義を決める必要があるというような意見を複数の先生方からいただきました。今回、いただいた意見を示しつつ整理させていただいておりますけれども、４ページ目の１ポツ目で、高齢者救急の定義に関して、どういう目的で定義を考えていくかということですけれども、救急の搬送先の参考となるような定義づけが必要ではないかということ。
　３つ目ですけれども、急性期の病床で高齢者救急を受けていることが多いわけで、年齢や疾患で何かしら切り分けていくことはなかなか難しいのではないかということ。
　あと、必要病床数を推計するに当たって、高齢者救急をどう位置づけていくか、包括期と考えるのかといったようなことの整理が必要ではないかというようなこと。
　下から２つ目ですけれども、高齢者救急の需要の増加が見込まれる中、医療機関と介護施設との協力によって重症化を防ぎ、救急車を減らすような取組が重要で、＃7119などの取組についてもさらなる周知をお願いしたいといったような意見をいただいてきました。
　５ページ目、高齢者救急の議論の前提となるデータ、考え方の整理ですけれども、我々がこれをずっと議論いただいてきた元となるデータとして、2040年の医療需要について、医療・介護の複合ニーズを有する85歳以上の高齢者が増加すること。こうした中で救急搬送や在宅医療の増加が見込まれていくため、これをどう受け止めていくかというのが、高齢者救急に着目してこれまで議論していただいてきた大本の考え方としており、本日の議論に先立ち共有しておこうと思っておりました。
　６ページ目ですけれども、以降、高齢者救急に関するキーワードになりそうなもののデータを幾つかお示しさせていただいておりまして、まず年齢で区切ることについて、、高齢者を定義する年齢というのは様々ありまして、下に、高確法ですとか、日本老年学会ですと、高齢者として75歳が位置づけられていたり、WHOや国連では60才以上を高齢者と定義したりしていると様々ある中ですけれども、ただ、WHOでも、60歳以上としているものの、同時に暦年齢だけで高齢者を位置づけるというのはなかなか難しいと言われていて、年齢以外にも身体・認知機能や社会的役割なども踏まえて検討されるべきものだということが示唆されているのかなと思っております。
　７ページ目、高齢者の年齢ごとの特徴として、繰り返し出している資料ですけれども、左側が年齢階級ごとに要介護認定率が高まっていくということですとか、体力等も、年齢階級の増加とともに低下をしていくと。ただ、年齢階級が上がるにつれて個人差も大きくなっていくといったようなデータをつけております。
　８ページ目が、高齢者の救急、急性期疾患の特徴として多い疾患を並べております。これまでも出してきたデータではございますけれども、左側が入院数の上位の疾患として、肺炎や心不全、骨折などの疾患が挙げられておりまして、手術を要さないものが多いのですけれども、ここにありますように、一部では手術が必要なものもあって、右側が手術について載せていますけれども、頻度の高い手術の一部は緊急的に行われるものもありますけれども、待機的に行われるものもあるというようなデータを載せております。
　９ページ目が、救急ですので、搬送された疾患はどういうものが多いのかというものをつけております。高齢者と成人で、この高齢者は65歳以上ではありますけれども、データとして構成の割合を示しております。一見するとそんなに大きな違いが成人との間であるわけではないのですけれども、一番左の脳疾患ですとか心疾患、あと呼吸器系に関しては、高齢者が多いといったようなデータを載せております。
　10ページ目も、手術に関して年齢階級ごとにどういった手術が多いのかというものを示しておりまして、65歳、75歳、85歳でもおおむね似通ったようなもので、一部順位が違ったりしていますけれども、似通った傾向が見られているかなと思います。
　11ページ目も、高齢者における手術というのが、緊急で対応するようなものだけではなくて、待機的に実施される手術も多いということで一例を載せております。
　12ページ目から、どういう医療提供体制により高齢者救急を支えるかということで、これまでの議論の振り返りとして、包括期機能の資料を載せています。包括期機能というのは、高齢者等の急性期患者について、治療と入院早期からのリハビリ等を行い、早期の在宅復帰を目的とした治し支える医療を提供する機能とされていると。こういった役割を整理して、ここで受け止めるということでこれまで議論してきていただきました。
　13ページ目は前回お示しした資料ですけれども、病院を大学病院本院と手術件数が全国で上位の病院、それ以外の病院と分けると、真ん中が急性期拠点機能を担う可能性がある医療機関が含まれ得るものだと思っておりますけれども、手術件数上位の医療機関であっても、入院患者の40～50％が75歳以上の患者であって、高齢者救急を担うような病院と急性期拠点機能の病院、それぞれで今後も一定の高齢者救急を受けていただくということは、現実的に必要なことなのかなと思っております。
　14ページ目もこれまで出した資料ですけれども、手術等については急性期拠点機能に集約していき、増加する高齢者救急の受入れというのは、特に都市部を中心として高齢者救急が増加していくことが見込まれますので、高齢者救急・地域急性期機能を担っていくというような役割分担のイメージを示しております。
　次に、搬送です。上り下り搬送といったトピックもまた議論が必要かなと思っており、令和５年中の救急自動車における転院搬送がどれぐらいを占めているかというデータを示しております。上のグラフを見ていただきますと、転院搬送というのが、事故種別ごとに見ると上位３位で、全体の８％は転院搬送に救急搬送が使われているという実態でございます。
　下を見ていただきますと、人口千人当たりの転院搬送の搬送人員ということでデータを示しておりますけれども、都道府県間で救急車による転院搬送の状況は異なるというようなことが見てとれます。
　16ページ目、今回、高齢者救急の定義をするに当たって、一つ議論をいただくきっかけとなったものが、救急搬送をどう受け止めて、救急搬送先として分かりやすくするというような意見もいただいておりましたけれども、制度の確認として、16ページ目で都道府県は消防機関による救急業務としての消防車の搬送及び医療機関による当該傷病者の受入れについて、実施基準というものを定めて、実施基準に関する協議等を行うための協議会を設置して、地域ごとにつくっていただいているという状況であります。
　17ページ目でその例を載せております。大阪府の資料を持って来させていただいていますけれども、都道府県ごとに有する医療資源に応じて救急の搬送及び受入れのための具体的な実施基準を定めていただいていると。
　下のところを見ていただきますと、バイタルサインなどの生理学的指標や症候等を踏まえながら、緊急度に応じて、重症例は救命救急センター等の重症対応が可能な医療機関で受け入れ、比較的緊急度の低いものについては、その他の医療機関で受け入れるといった役割分担をしていただいているのが実情でございます。
　救急搬送に関する課題として、18ページ目の資料ですけれども、救急患者の搬送先の選定というのが一つの課題として言わているのが、救急隊というのは一つの医療機関に電話して、消防車の情報を説明して、そこで受入れが不可能だった場合は、次の病院にまた同じような電話をしてということで、従来の搬送先の選定フローでは現場の滞在時間が延伸する要因の一つとなっているということがありました。
　19ページ目を見ていただきますと、それの一つの解決法として、救急隊が傷病者情報を一斉に医療機関と共有するシステムにより、搬送調整に係る時間の短縮や適切な医療機関への搬送が期待できると。ある意味、情報を並列的に閲覧できるようにして、搬送時間を短縮させるというような取組をしていると。こうした連携がなされ始めているということです。
　もう一つ、高齢者救急の受入れという意味では、20ページ目で、真ん中に赤で書いておりますけれども、協力医療機関として、入所者の症状の急変が生じた場合等において、当該施設の医師又は協力医療機関その他の医療機関の医師が診療を行い、入院を要すると認められた入所者の入院を原則として受け入れる体制を確保していることというのが介護施設で定められたところになっております。
　21ページ目、前回も御意見いただきました＃7119と＃8000の説明の資料をつけております。
　23ページ目がその活用状況のデータをつけておりまして、＃7119は全都道府県で実施されているわけではないので、47個あるわけではないのですけれども、活用されている中でも活用実態が様々あるということが分かっております。
　24ページ目も同様で、＃8000も活用状況は都道府県に差があるという状況になっています。
　25ページ目が、それぞれの相談件数と搬送人員の関係をプロットしたものを参考として載せています。
　26ページ目が、地域医療構想として高齢者救急を考えるに当たってもう一つ必要なポイントとして、必要病床数をどう判定していくかということについてです。
　26ページ目の資料の左下の図を見ていただきますと、これまで医療資源投入量をベースにして、3,000点以上であれば高度急性期、600点以上であれば急性期といったような切り分けで必要病床の算定をしてきたところでございます。
　また、これと同時に、今後も議論していただくとして、機能別のそれぞれの高度急性期、急性期、包括期といった医療機能と入院医療の届出の目安というのは今後また示して議論いただきたいと思っているところでございます。
　27ページ目ですけれども、今までこういったデータを踏まえながら、高齢者救急の基本的な考え方、なかなか定義としてかちっとしたものをこの検討会で完成していくというのが難しいのかなと思っている中で、ただ、共通理解をもう少し言語化するということは必要だろうと思いまして、27ページ目、高齢者救急の基本的な考え方としまして、３つポイントとして置いていまして、１つ目が、単純に年齢や疾患で区切るということは難しいということ。２つ目として、手術等の必要な症例の割合が少なく、対応可能な医療機関が多いということ。３つ目が、包括的な入院医療の提供が必要であるということ。こういったことが共通するポイントなのかなと思い、整理しております。
　28ページ目が、制度的にどういう位置づけにしていこうかというところですけれども、28ページ目上から御覧いただきますと、高齢者救急については、後期高齢者である75歳以上や要介護認定率が高く、今後増加する85歳以上等において、誤嚥性肺炎や心不全等の疾患や症候が多く見られるといった特徴がある。高齢者の定義としてどういった年齢を区切りとするかは様々であり、また、疾患についても、手術等の医療資源を要する骨折だけではなくて、肺炎や心不全であっても医療資源を多く投入して救命されるという場合も当然想定される。
　こういった特徴を踏まえながら、地域医療構想の検討においては、１つ目が救急搬送先の選定の目安として、またもう一つが必要病床数の検討に当たって、一定のボリュームを占める高齢者救急について、どういう位置づけにするかといった点について整理してはどうかとしておりまして、下のほうを御覧いただきますと、まず救急搬送先の選定については、繰り返しの説明になりますけれども、救急搬送先について、緊急度や症候等に応じて搬送先が決定されており、高齢者救急として多く見られる肺炎や心不全であっても、緊急度等が異なり、また選定時点では診断が困難であるというようなことを踏まえますと、例えば高齢者救急であることをもって搬送先を包括期の病床とするといったような一律の対応は難しいと。個別の患者の状態に応じて搬送先が選定されるということが引き続き必要になると考えております。
　一方で、救急DX等の取組により、救急隊と医療機関の情報連携がなされている例ｙ、介護施設、医療機関間での連携、協力医療機関の整備等が行われておりまして、平時からの治療状況、急変時の方針等についての情報連携は進んでいるところでございますので、こうした取組を踏まえながら、地域ごとの実施基準等に反映させていくといったようなことが必要ではないかとしております。
　もう一点、必要病床数に関してですけれども、これまでの必要病床数の算定においては、年齢にかかわらず医療資源投入量の多寡に応じて病床数の推計を行ってきました。今後の算定に当たっては、これまで指摘いただいていた課題等を踏まえまして、需要率を反映させるといった改善について議論されてきておりますけれども、高齢者救急のうち一定割合の患者については、医療資源投入量が高くとも包括期機能を有する病床で対応するというようなことが望まれると。このため、機能別の病床数の算定に当たっても、75歳以上の高齢者について、医療資源投入量から急性期と見込まれる患者であっても、一定割合は、包括期機能として必要病床数の算出をすることとしてはどうかとしております。
　ここまでが高齢者救急に関しまして、続きまして医療機関機能についてですけれども、まず30ページ目でこれまでの意見をまとめております。
　幾つかかいつまんで紹介させていただきますけれども、２つ目のポツ、今後、人員の集約等に伴い、単に手術等の急性期医療の提供に限らず、災害時や新興感染症における医療提供体制の確保、平時からの準備等の様々な役割が期待されると。必要な人員を確保し、急性期拠点を確実に確保・運営できるよう、具体的な役割についてガイドラインで明記いただきたいといったようなこと。
　下から２つ目、医師の派遣機能については、派遣余力がある医療機関というのは非常に限られているという点には留意しないといけないといったようなこと。
　一番下、大学病院における人的協力に関しては、外科や麻酔科のような急性期医療に直結する診療科だけでなくて、リハビリテーション科ですとか総合診療科等への協力により、包括期、慢性期を含む幅広い地域医療を支えており、その在り方も異なるため、診療科の特性についても考慮が必要ではないかといったような意見をいただいております。
　31ページ目は昨年の取りまとめの抜粋でございまして、四角の中に書いていますけれども、急性期拠点機能については、持続可能な医療従事者の働き方や医療の質を確保するための医師や省令等の集約化に資するよう、地域シェア等の地域の実情を踏まえた一定の水準を満たす役割を有する場合に報告を行うこととすると。構想区域ごとにどの程度の病院数を確保するか設定することとするとしております。
　32ページ目から、既存資料を幾つか並べていますので簡単にですけれども、32ページ目は、医療機関の連携・再編・集約化が効率的な提供体制の構築が必要だというようなことの資料でございます。
　33ページ目は、医療機関機能の協議に当たって必要となるデータの例を挙げさせていただいたものになります。
　34ページ目が、急性期拠点機能が担うことが考えられ得る役割の例として、手術等の実施以外にもこういったものがあるのではないかというものをお示しさせていただいたものです。
　35ページ目が、20～30万人の二次医療圏に関すること、36ページ目が、二次医療圏の現状と課題といったようなものをお示しさせていただいております。
　37ページ目が、人口規模に応じた急性期拠点機能の医療機関の数についてですけれども、今後、効率的な急性期医療の提供体制を構築するという方向性の中で、二次医療圏内で２日に１日以上緊急手術が発生する医療圏が、大体人口30万人以上になると増えてくるというようなこと。こうした中で、一定以上の緊急手術の需要が生じる単位で急性期拠点機能を一つ確保していくということは重要になってくると。
　一方で、人口30万人未満の二次医療圏であっても、グラフの左上にありますように、緊急手術だけの切り口ではないですけれども、緊急手術が多く実施される場合ですとか、逆に人口が30万人超であっても少ない場合も存在すると。こういった事情を考えますと、急性期拠点機能の数の検討に当たっては、人口規模に加え、医療需要の状況ですとか患者の流出入等の地域の実情を踏まえながら設定していくことが必要ではないかとしております。
　もう一つ、少し違ったトピックですけれども、医育に関しまして、臨床研修を行った病院を選択した理由というアンケートを出していますけれども、指導体制が充実、多くの症例を経験できるといった理由を多く回答としてはいただいております。医育において症例が多数経験できることや、上級医の体制が充実しているといったことは考えられるので、急性期拠点機能については医師の共有が可能かといったような観点も重要になってくるということでございます。
　39ページ目、まとめのスライドですけれども、急性期拠点機能に関する議論の進め方の案としまして、１ポツ目からですけれども、各地域には、公立病院や公的病院、民間病院など様々な設立主体の医療機関が存在しており、それぞれの経営等の状況が様々ある中で、１～２年で手術の実施や救急の受入れ等の経営に直結するような、大きく変えるような合意形成というのはなかなか現実的ではないと。
　患者の医療へのアクセスや勤務する従事者の雇用など、様々な検討すべき点もありますことから、急性期拠点機能に関する方針が地域で決定した後も、直ちに急性期の症例の集約や高齢者救急の分担の取組を完結させるということは難しいのではないかなと思っております。
　このため、以下のとおり、2026年以降、協議を開始し、急性期拠点機能を有する医療機関の決定は2028年までに行うこととし、連携・再編・集約化の取組の一定の完結は2035年をめどに進めることとしてはどうかとしております。
　また、急性期拠点機能の数については、20～30万人に１医療機関を目安としてこれまでも御議論いただいておりましたけれども、手術件数や他区域からの流入が多い場合に２つとすることですとか、人口が30万人超であっても、流出が多く症例数が少ない場合に、１医療機関を目安として取り組むこととしてはどうかというようにしております。
　40ページ目から、参考として幾つか資料、データを置いておりますけれども、これまでも毎年、地域医療構想調整会議の開催状況や、医療機関の対応方針の策定状況のデータをワーキンググループでお示しさせていただいたものがございますので、今回この場をお借りして報告させていただこうと思いますので、御覧いただければと思います。
　以上でございます。
○遠藤座長　どうもありがとうございました。
　それでは、皆様からの御意見、御質問等をいただきたいと思いますけれども、まずは会場御参加の構成員から始めたいと思います。いかがでございましょうか。
　では、岡構成員、どうぞ。
○岡構成員　ありがとうございます。
　２点意見を申したいと思います。１点は高齢者救急、１点は医療機関機能です。
　まず高齢者救急ですが、13ページに示されたように、様々な機能を担う医療機関でも一定数の高齢者救急を受け入れているという現状から、高齢者救急を一つの定義に当てはめて規定するのは困難という事務局の説明には同意いたします。
　ただ、一方で、12ページに示してあるように、今回新たに創設された病床機能区分の包括機能は、これまでの回復機能に加えて、高齢者等の急性期患者を受け入れ、治療と入院、早期からのリハビリを行い、治し支える医療を提供する機能と、これがやはり今回の新たな地域医療構想における一つの重要なポイントだと思います。
　したがって、包括期機能に入院すると考えられる高齢者救急の病態を示すということが一つの参考になるし、重要なことではないかと考えます。具体的には８ページに示したように、85歳以上の上位10疾患などが相当するかと思いますし、この10疾患だけで、以前の資料を見ますと３割ぐらいを占めます。この中に手術を要するものも２つありますが、この手術は骨折等で、どちらも包括期機能を持つ病院であれば対応できる可能性も高いと思いますので、そのような意味で、この10疾患だけではないかもしれませんけれども、包括期に入院する高齢者救急の病態を提示するということが一つの案だと思っております。
　ただ、28ページに記載があるように、このような包括期機能病床に搬送すべき高齢者救急を最初から救急隊が選定するのは困難ですので、このような病態の高齢者救急の患者が急性期病床に入院したとしても、早期の治療を行い、必要であればそのまま急性期病床、そして包括病床に移すか、あるいは包括期機能がある病院に下り搬送するかを考えるということを、地域ごとの基準で話し合って方針を反映することが重要だと思います。
　また、必要病床数の算出においても、包括期機能で見るべき高齢者救急の患者数を反映した形で算出するというのも一つの案だと思いますので御検討ください。
　そして、医療機関機能についてですが、まず急性期拠点機能について述べたいと思います。34ページにある急性期拠点機能の役割の上から４つ目の病床の確保の箇所の考え方のところの最後のほうに、必要に応じ病床の適正化、ダウンサイズ等を行うと記載がありますが、これは非常に重要なことだと思います。地域による違いはあると思いますが、今後手術は減少傾向になっていき、高齢者救急、地域急性期機能の病院と機能分化すれば、急性期拠点機能の病床の適正化、つまりダウンサイズが必要になってくると思います。
　しかし、ダウンサイズをすぐにすると、やはり経営が成り立たなくなり、結果として高齢者救急、地域急性期機能の病院と患者の奪い合いになるということも危惧されます。その点を地域でしっかり話し合う必要がありますが、そこで重要なのは、今回、事務局が示された39ページにありますけれども、最初のポツのところに、急性期機能に関する方針を決定した後に、直ちに急性期処理の集約や高齢者救急の分担等の取組を完結させることは困難とありますけれども、まさしくそのとおりであります。やはりすぐに機能分化できないと思います。
　そこで、その下に記載されているとおり、遅くとも2028年までに取組を決定し、2035年をめどに取組を完結させると、この方針についても賛同したいと思います。
　したがって、これをしっかりと各病院に周知することは重要だと思います。各地で院長先生と話していますと、取組を決定した時点でもう完結しなければいけないと思って、結果もう無理だろうということをおっしゃる先生が多いのでぜひ、時間軸をしっかりと提示してあげて、加えて2035年あるいは2040年の各地域の医療需要のデータなどを国からしっかりと出すということも要望したいと思います。
　データがあれば、2035年をめどに取組を完結させる意義を各医療機関は認識できると思いますので、その点もお願いしたいと思います。
　私からは以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　ほかにいかがでございましょう。
　それでは、望月構成員、お願いします。
○望月構成員　今回、傷病者の受入れ実施基準、救急隊等の流れをお示ししていただきまして、ありがとうございます。現実的には、救急隊がトリアージして、搬送先の依頼をしているのです。実際に救急搬送が増加してくる年齢は85歳以上ということなのですけれども、高齢者救急ということで、年齢で区別はできないというのはまさにそのとおりだと思います。現実に、85歳以上の高齢者、80歳でもいいのですけれども、とくに地方は病院に行く手段が緊急の場合ないのです。ですから、ほぼほぼ救急車を利用することが多いです。現実に、救急車を利用して軽症の方がかなり搬送になってきます。救急隊のほうはもうそれは分かっていて、地域密着型病院にそういう方は搬送します。
　二次救急でもいいし、三次救急病院でも、急性期に特化した病院には、重症である、命に関わっているなという方を運ぶわけです。今現実にそれが行われているわけです。
　ただ問題は、2040年に向けて、いわゆる高齢者救急の搬送件数はかなり増えるという予想があって、その方たちはどこで見るかということだと思うのですが、名称はちょっと気になるところもあるのですが、地域密着型病院、今回は名前が地域拠点病院ですか。要はその病院の機能が非常に大事になるということを強調した書きぶりにしていただければと思います。
　あと１つ質問なのですけれども、最後の医療機関機能のところで39ページ、人口20万人、30万人の都市であれば、現状では急性期機能を担っている病院が４か所とか５か所ある可能性があります。そこで急性期の症例の集約とかを行っていくわけですけれど、2028年までに医療機関を1ヶ所に決定というのがちょっと気になる書きぶりです。地域の中でこの病院が急性期拠点機能になるのだというのは分かってはいますが、それに外れた病院はどの機能を発揮するのかということになって、まさかその病院を閉じるということではないと思いますので、１か所に集約するのはいいのですけれども、何か所かあるうちの残りの３つ、４つの病院の機能が地域拠点機能を発揮するのか、急性期拠点機能にならなかった病院がどのような機能を発揮するかというところをちゃんと書いてあげるといいと思うのです。
　そうしないと地域での話合いはなかなか進まないし、無駄な競争が起こってくると思うのです。救急搬送症例をカウントすると、結構救急車の取り合い等、救急患者数を増やそうとするということが起こってくる可能性があります。１か所、急性期拠点機能にするということの意味が、ここに診療報酬がつくのではないかということが言われています。そういうことではないとかあるとか、その辺のところまで言えないと思うのですけれども、急性期拠点が一つということに対して、かなり病院は今、敏感に反応しているところもありますので、診療報酬はさておいても、急性期拠点機能になれなかった、ならなかった病院の機能をどのように考えていくかというところまで書き込んでもらえれば親切ではないかなと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　冒頭、御質問をおっしゃいましたので、関連でコメントがあればお願いいたします。
○堤室長　急性期拠点機能の集約について、今まで急性期を担っていただいていたけれども、役割分担の議論の結果、急性期拠点機能は担わないような医療機関については、当然、高齢者救急を担っていただくといったこともあろうと思いますし、それ以外にも在宅の後方支援とか在宅を実施していただくというのも地域ごとにあるのだろうと思います。幾つかバリエーションがあると思うのですけれども、そういった考え方というのをまた整理していければと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ほかにいかがでございましょう。それでは、坂本構成員、猪口構成員でお願いします。
○坂本構成員　ありがとうございます。日本医師会の坂本でございます。
　医療機関機能の39ページです。急性期拠点機能については論点が示されております。１～２年の間に短期間で体制等を大きく変える合意形成は現実的ではないと、まさにそのとおりであり、2028年までというのは非常にスケジュール的に厳しいのではないかという意見です。もちろん医療機関機能という話が出て以来、既に、それぞれの地域ではどうするのかという議論が各地で始まっていると思われます。やはり調整が難航する地域も出てくると考えられます。
　この機能を表明すること自体、前回も申し上げましたけれども、医療機関あるいは働く従事者に大きな影響を与える可能性がございますので、2035年の一定の完結という幅の中で、地域の事情を酌んでいきたいので、2035年を目途とする記載ぶりと同様に、「までに」というのを「目途に」などに幅を持たせて、地域によってソフトランディングさせていただきたいというお願いでございます。
　また、2028年までに、急性期拠点機能を報告する医療機関を決定、取組を開始することになっていますが、2035年までの間に拠点機能を定めた医療機関は、経営状態の変化に伴い医療提供体制に影響があった場合、突然閉院などもございますので、他の医療機関が急性期拠点機能を担ったほうがよいケースも考えられると思います。一度決定したとしても、地域の需要に応じて場合によっては見直しが可能な仕組みも検討いただきたい。
　３つ目が、手術件数等や他区域からの流入が多い場合などは、２つ拠点機能、幅を持たせて良いということは評価したい。ただ、我々も具体的には把握しておりませんが、２つの拠点以外にも地域で合理的な理由がある場合は、そこを読み込めるように対応いただきたいです。
　まとめますと、短期間での合意はスケジュール的に厳しいということと、2035年までに幅を持たせてソフトランディングしてほしいということと、地域の病院等の状況の変化により見直しも可能な仕組みにしていただきたいということと、手術等以外にも地域によって対応できるのかということ。
　以上でございます。
○遠藤座長　御意見として承ってよろしゅうございますね。ありがとうございます。
　それでは、猪口構成員、お待たせいたしました。
○猪口構成員　高齢者救急の定義づけという話を僕はずっとお話をしていて、今日はそのお話なのですけれども、実際に救急が運ばれるときに、高齢者救急、それから地域急性期という病院と急性期拠点というところの役割分担をしっかりしないことには、連携によって地域の完結性をきちんとつくっていこうという地域医療構想の主題というのでしょうか、その問題に関わるから僕は高齢者救急の定義づけということを結構強く言っていたわけなのですけれども、いろいろ書いてあるとおり、このここの検討会で定義づけがはっきりされるという必要はないと思っています。というのは、それぞれの地域によって高齢者救急の扱い方というのは変わるわけですから、その方向性を示す。地方の都道府県との意見交換のところにも書いてあるとおり、基準値を決めるとか考え方の目安を示すというところでいいのかなと。基準値をはっきり決める必要はないと思っていますけれども、それぞれの地域においてこういったものを目途としながら考えたらどうですかというのは、そういう方向性で僕はいいと思っています。
　ただ、この資料にも書いてありますけれども、大都市部においてこそこの連携が非常に必要で、地域医療構想の基本的な構想単位としては、急性期拠点が一つあることというのが再三示されておりますけれども、地方の場合の基本単位を中心に考えながらやっていくと、高齢者救急と急性期拠点の境界線というのは非常に曖昧になります。なぜなら、そういう医療資源のないところは急性期拠点に全部任せていこうという方向になってしまうからです。だから、このすみ分けに関しては、大都市でどういうふうに起きているか、大都市でどのようにすみ分けるかというのが、むしろ考え方の基本になるべきだと私は思います。
　そういう意味で言いますと、急性期拠点が後ろのほうの章でこういう役割だということが書かれておりますけれども、まずそれを中心に考えた場合、急性期拠点の在り方がかなり見えてきて、それ以外のところが高齢者救急とか地域急性期でやらなければいけないという話になってくると思います。先ほど望月構成員からもありましたけれども、現実的に救急は現場でいろいろなチョイスをしているわけです。高齢者救急と言うからには、年齢で確かに区切れないのですけれども、日本で言うならば65歳以上と言っている、その65歳以上の患者さんの中で、これは高齢者とはくくれない。緊急度が高いから直ちに治療しなさいと言っているから年齢で区切れないわけです。だから、まずは65歳以上の高齢者という大枠はあって当然だと思う。その中の話をしているはずなのです。
　その中で、例えば今、日本全国の救急の振り分けは、脳卒中と心筋梗塞等の心疾患に関しては特別なフラッグが立って、それなりの救急施設に運ぶようにもうできている。だから、緊急度がとりわけ高い患者さんに関しては、振り分けて急性期拠点なり専門病院に行くように世の中が出来上がってしまっているのです。それなのに、ここでそういうものがあるから分けられないというよりは、むしろそうやって振り分けられて、心疾患、それから脳卒中を除いた残りの患者さんたちはどういうものかというと、先ほど来出てきている８ページだとか９ページだとか10ページの患者さんになるわけです。
　この患者さんたちは、今の二次救急だとか高齢者救急と言われているイメージのところに運ばれても、問題は多分ないのです。ものすごい緊急度の高い人たちはもう省かれていますから、年齢でこういう疾患ではないという患者さんたちは、高齢者救急というところに運んでいいのではないかと僕は思うのです。日本の場合は、二次救急、三次救急と言って、二次選定、三次選定と厳密にいろいろやろうとしますけれども、ERという発想でいくと、ERには一次から二次から三次から全部の患者さんが行くのですよね。その上で、一次、二次、三次を振り分けて治療を行うという発想というのはもともとあるわけです。外国なんかではよくやっている手です。ですから、二次救急に相当する高齢者救急に運んで、先ほど言った緊急度の高い患者さん以外は運んでしまって、その上でゆっくり診断をして、そして高次に運ぶのだったら高次に運ぶ、そうでなければ包括医療として高齢者救急のところでやっていけばいい。それは都会では十分できるのです。そういうすみ分けをきちんとやっていきたいと思います。
　ですから、それを基本系としながら、日本中のいろいろな構想区域における、自分たちはどうなるのかということを考えながらやっていけばいいような気がするのです。今までずっと難しく考えてきましたけれども、現実的にはこういう具合の仕組みでいろいろ出来上がっているので、そのときに緊急度の高い人たちは除いた後、さらにまた大学病院のような急性期拠点に運ぶのかどうかということで、高次のほうに運んでしまっているところが今の混乱のもとなので、それはもう高齢者救急と名乗るところに運んで、その後考えればほとんどの疾患は済む、僕はそれでいいような気がしておりますので、高齢者救急の定義づけというのは、このような考え方を基にしながら、全国で考えていけばいいと思っています。
　そういうふうにやった上で、それを基にして考えていくと、後の章の急性期拠点の考え方は、非常にいろいろなものが削ぎ落とされて、急性期拠点病院はそれ中心に仕事ができていく、診療ができるようになっていくのではないかと思っています。
　以上です。
○遠藤座長　御意見として承りました。
　ほかに会場御参加の構成員。では、尾﨑構成員、それから橋本構成員の順番でお願いいたします。
○尾﨑構成員　私のほうからは、急性期拠点について２点発言させていただきます。
　まず、33ページの高齢者の救急についてでございますが、緊急度であるとか症候、それから各医療機関の状況によっては、急性期拠点病院で今お話がありましたように転院も含めて受け入れるケースが少なくないと思います。
　今後、高齢者の救急搬送が増加することを踏まえますと、急性期拠点病院における発症後３日以内の急性期の下り搬送の活用は不可欠であろうと考えております。そのためには、受入医療機関の確保が重要でございます。受入医療機関がどの機能になるかの検討は必要でございますが、仮に高齢者救急、地域急性期機能を持った医療機関が対象になるのであれば、33ページの求められる具体的な機能や体制に、急性期患者の下り搬送の受入を追加するとともに、協議のためのデータに救急受入件数に比べて下り搬送の受入件数も追加することを提案させていただきます。
　あと、34ページでございます。急性期拠点の災害拠点としての役割と、ここに記載されております病床削減についてでございます。急性期拠点が担う役割として、概要の下から２番目に、地域における必要な病床の確保のため、積極的な役割が示され、その考え方として、一定の病床は確保しつつも、必要に応じ病床の適正化、ダウンサイジング等を行うことと記載されていますが、これは必要であると考えます。
　一方で、急性期拠点は災害拠点病院として、災害発生時に多数の傷病者を受け入れる役割を担っており、突発的に多くの病床が必要となる可能性がございます。今後、急性期拠点の病床削減が進むと考えられますが、病床削減に伴い、これまで多額の資金を投じて整備したガス配管であるとかモニターなどの入院設備インフラが改修工事により全てなくなってしまう懸念がございます。
　災害拠点病院としての機能が求められる急性期拠点病院については、病床削減を行う場合には、その一部を必要時に速やかに病床として転用できるよう、ある程度の維持コストは必要になりますが、最低限の入院設備インフラを維持したスペースとして確保することなど、病床削減を有効に利用することを求めてよいのではないかと考えます。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、お待たせしました。橋本構成員、よろしくお願いします。
○橋本構成員　ありがとうございます。日本看護協会、橋本でございます。
　資料28ページの高齢者救急の制度的な位置づけについて、新たな地域医療構想策定ガイドラインの作成に当たり、意見を述べたいと思います。
　資料にお示しいただきましたように、高齢者救急については年齢を区切って定義することが難しく、手術だけでなく、肺炎や心不全の場合などでも、多くの医療資源を投入して救命に至っていることなど、状況は様々です。そのため、一律的な対応ではなく、個々の状態に応じて搬送先が選定されるべきであり、医療を必要とする方が必要なときに適切な医療を受けることができる体制を整備することが重要と考えます。
　現状においても、救急でトリアージ等がしっかり行われているという御意見もございましたし、事務局の御提案に異論はございませんが、必要病床数における位置づけの書きぶりについては、ガイドラインでは今まで重ねてきた議論に基づく考え方が、正確に伝わるよう、丁寧に記載いただければと思います。
　高齢者救急のうち、それぞれの患者に対して、臨床において必要な医療資源投入量の観点と、ここで書かれている地域医療構想における必要病床数の算出を行うときの観点が混同しないように、国民や医療・介護の関係者等に正確に伝わるように、ガイドラインにおいては書き方等の工夫をお願いしたいと思います。
　国民も含めて、共通の理解・認識を得ながら、医療機関機能の明確化、連携を力強く進めていくことが重要と考えています。
　以上、意見でした。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、オンラインの方に移らせていただきます。場合によってはまた会場に戻らせていただきます。
　それでは、伊藤伸一構成員、お手を挙げておられます。よろしくお願いいたします。
○伊藤（伸）構成員　ありがとうございます。医療法人協会の伊藤でございます。
　まず、先ほど猪口構成員から御発言がありましたように、年齢だとか疾病の程度、それから重症度による振り分けで、高齢者救急がハブ的機能を持つこと、これは私も全く賛同するものであります。したがいまして、現状は下り搬送が基本的な考え方となっておりますが、本来あるべき姿は、高齢者救急をハブとして、上り搬送でどうしても対応できない症例を移送するという形が理想的ではないかと考えていることを最初にお話を申し上げたいと思います。
　新たな地域医療構想を考えるガイドラインを作成する上で、医療機関機能、特に急性期拠点医療機関の在り方が大変重要な課題となると考えますので、このことについて意見を申し上げたいと思います。
　これまで、背景を考えますと、データで示されておりますが、高齢者以外の成人の患者というのは確実に減少し、増加する高齢者医療というのは主にこれから高齢者救急、あるいは地域急性期機能病院というものが、入院あるいは在宅医療を主体とする対応を担うという方向性が示されているわけであります。
　成人患者が激減をするということ、それから高齢者の患者は在宅も含めて、先ほど申し上げた高齢者救急あるいは地域急性期医療機関が中心となって対応するということから、その役割を明確にされた急性期拠点病院だとか特定機能病院の入院対象患者は確実に減少していく、これが社会背景だと理解をしております。
　しかし、現状を考えますと、都市部では特に急性期拠点病院に匹敵する大きな病院が空床を埋めるために軽症も含めた救急搬送を積極的に受け入れているような現況が見られます。本当に拠点機能を要する高次医療機関でなければ対応できない症例なのかというようなことについては、疑問のあるところでございます。むしろ収益確保を目指して、その稼働を上げることに終始をしていないか。それが今、私たちが協議して目指しているところの効率的で適正な医療提供の障害の因子になっていないかということを大変懸念するものであります。
　同時に、救急搬送の側からも、より高次医療機関への搬送をすることでリスクを回避している事例もあるのではないかと考えるところでございます。これは互いのニーズが合致していることによって、効率的な医療提供体制の構築が難しくなっているのではないでしょうか。これまでの地域医療構想が十分な成果・結果を出し切れていないと思うのは、この仕組みから抜け出せないことが要因ではないかと考えるところでございます。
　さて、そこで今回の新たな地域医療構想では、急性期拠点医療機関の数を明示したことは大変大きな一歩だろうと考えております。しかし、拠点病院の数だけを決めても、一定の規模の急性期病院が合体をすることで巨大急性期拠点病院を整備することになってしまうと、巨大拠点病院の稼働率を確保するために、救急搬送を独占するような事態が生じて、本来、高齢者救急あるいは地域急性期病院で良質で効率的な医療を受けるべき症例をも占有してしまえば、地域医療構想の根幹であるところの地域での良質で効率的医療を提供する体制を構築していく、未来に継続できる体制を整備するという考えに全く相反することになります。
　これを防ぐためには、拠点病院を再編することが重要ではありますけれども、同時に特に都市部において拠点病院の病床数を制限しなければ、医療機関機能を分ける意味がないのではないでしょうか。国は、この方針を明確に示して、拠点病院の高度急性期病床、それから急性期病床の適正数、資料の34ページにダウンサイジングと明記をされておりますけれども、これも言いかえれば必要最小限のサイズに制限するという方向性を示すべきです。これは私見ではありますけれども、急性期拠点病院の病床適正化、ダウンサイジングこそが、新たな地域医療構想を確実に実現するための最も重要な課題であると考えております。
　もちろん、現状の診療報酬の体系では、急性期機能病院の集約、病床の集約・削減を行えば拠点病院の運営は成り立ちません。これは明らかであります。本構想の実現を目指すためには、高次の医療機能を担う病院が少ない病床数で運用されていたとしても、人件費等の運営費が十分に手当されるような診療報酬の新たな仕組みが必要であることは言うまでもありません。これから急増する高齢者の医療、さらには若年層の一般医療への対応は、これまでも二次救急を含めて、高齢者救急、地域急性期医療機関に分類される病院が十分に機能を果たしてまいりました。今後これらの医療機関が超高齢社会の中心的な役割を担うことで、現場に寄り添った良質できめの細かい医療提供体制を効率的に提供できる体制が出来上がるのではないでしょうか。
　改めまして、新たな地域医療構想の実現のためには、高度な医療機能を有する急性期拠点医療機関並びに特定機能病院の本来の果たすべき役割に応じた病床集約、ダウンサイジングが重要な課題であり、当検討会でもこの点についてしっかりと協議すべきだと考えます。
　以上、意見としてお話を申し上げました。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、土居構成員、よろしくお願いいたします。
○土居構成員　資料の御説明どうもありがとうございました。
　まず私は、資料の27ページ、28ページに書かれているところで意見を述べさせていただきたいと思います。
　確かに事務局からの説明で、27ページにあるように、高齢者救急を年齢や疾患で単純に区切るというのは難しいというような面もありますし、先ほど来何人かの構成員がおっしゃったように、地域によって事情は違うという問題もあると思います。
　そういう意味では、杓子定規に高齢者救急について、医療機関機能としてこうでなければいけないと定義づけるというのは、厳密にするというのは難しいのではないかと。ただ、少なくとも、各構想区域において、それぞれの医療機関で調整会議等を通じて話し合っていただく中で、それぞれの医療機関にふさわしい役割を見いだしていただいて、高齢者救急の機能を果たしていただくということが必要になるのではないかと思います。
　それに対して、28ページにありますように、必要病床数については曖昧にしてはならないと思うわけであります。特に新たな地域医療構想においては、包括期という新しい機能を病床機能として位置づけるということになりました。確かに今までのような、26ページにあるような、2025年までの地域医療構想のときのように、医療資源投入量だけで病床機能を定義づける、そして必要病床数を算出するということは、新たな地域医療構想ではそこまで単純にはできないということかもしれませんけれども、28ページの資料にありますように、一定割合は包括期機能として必要病床数を算出するということで、私はいいと思うのですけれども、この一定割合というところについて、しっかり実情を踏まえながら根拠づけて、データに基づいてその基準を定めて、包括期機能の必要病床数を算出できるように、ガイドラインを策定していくことが大事なことではないかなと思います。
　それから、もう一つの急性期拠点機能に関連するところでありますけれども、39ページにありますように、今後のことを考えますと、やはり悠長にはしていられないと思います。そういう意味では、次期医療計画を策定することに合わせて、できるだけ早く各地域において急性期拠点機能を持つ医療機関というものを定めていただく必要があるのではないかと思います。第９次医療計画は2027年から始まるわけでありまして、それに遅れを取ることなく、遅くとも2028年までに急性期拠点機能を報告する医療機関を決定していただくということが私は必要なのではないかと思っております。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、続きまして、瀬口参考人、よろしくお願いします。
○瀬口参考人　
本日は東会長が欠席のため、全老健常務理事の瀬口が代理で発言させていただきます。
　私からは本日２点、まず１点目は、資料１の27ページの「高齢者救急の基本的な考え方」について、認知症を有する者のリハビリテーションを実施する場所として、老健施設のガイドラインへの明確な位置づけについて申し上げたいと思います。
　高齢者が急性期治療を離脱し、リハビリテーションへ移行する際の受皿についてですが、特に認知症または認知機能の低下に影響する疾患、例えばパーキンソン病類縁疾患、の進行性核上性麻痺、正常圧水頭症などを有する高齢者の場合、回復期リハビリ病棟などでは、その特性に応じた支援を行いにくいと思います。そのため、疾患、状態に応じて、より適切なリハビリテーション提供の場を明確化することが重要です。
　具体的には、認知機能に課題を有する方に対しては、認知症短期集中リハビリテーションや、医療と生活支援を一体的に提供できる老健施設が有力なリハビリテーション実施の場、受皿として重要と考えますので、ぜひガイドラインはリハビリテーションを提供する受皿として老健施設を明確に位置づけていただきたいと思います。
　疾患別、状態別にどのような施設が最も効果的なリハビリテーションを提供できるのかを整理し、適切な場所でリハビリを実施できるよう、ガイドラインに反映させることで、高齢者のADL維持・向上並びに在宅復帰の促進に寄与すると考えます。
　２点目です。高齢者の救急搬送のトリアージについてです。軽度の医療ニーズで救急搬送される高齢者は、全てが救急病院での対応を要するわけではありません。医療資源投入量も少ないことがこれまでの資料でも出ております。軽度な医療ニーズの在宅の要介護高齢者については、老健施設の医療ショートや有床診療所で対応できるケースの積極活用を地域として促進することで、救急医療の逼迫緩和と適切な医療提供の両立が図れると考えます。
　地域の医療機関等においては、まだ老健施設の医療提供機能を知らないところが多いので、今回のガイドラインに記載いただくことで、その機能を知って活用いただくことで、高齢者の救急搬送問題の緩和に役立つと思います。
　以上です。ありがとうございました。
○遠藤座長　ありがとうございます。御意見として承りました。
　それでは、今村知明構成員、よろしくお願いいたします。
○今村（知）構成員　今村です。
　私からは２点確認と１点意見ということでお願いします。
　まず28ページで、先ほどから議論になっております必要病床数でありますけれども、75歳以上の高齢者について、一定割合を必要病床数として包括期に入れるということで、これは、もう一度確認ですけれども、通常は600点で切ってきたわけですけれども、75歳以下は600点で切って、75歳以上は例えば650点とかで切ったものを回復期とするというような、そういうその計算上の区別をしますよという意味なのかということをぜひ確認したいと思います。
　それと、これに併せて確認なのですけれども、今、地域包括医療病棟がつくられていますけれども、これは10対１病棟ですので、通常であれば、今までであれば急性期のほうに入っていた病棟で、12ページの資料を見ていると、全部包括期に入れなさいと言っているように見えるのですけれども、10対１病棟を全部包括期にという話は今までと流れが違うので、今の計算式上は一部入れるという話で今回、了解をこの検討会でされようとしていると思うので、地域包括医療病棟を全部包括期で報告しなさいということではないということを確認したいと思っています。
　それと39ページで、先ほどから議論になっております急性期拠点病院、20万から30万で１か所という方向については賛成なのですが、ここは意見なのですけれども、現実問題、20万から30万に一つに今ある病院を集めていくというのは、極めて困難なことだと思います。特に旧軍港などでは、共済があって、労災があって、市民病院があって、国立病院があってというところがたくさんあって、そこで１か所に集めていくというのは非常に困難さを予測されます。
　目標としては、このように目標を定めていくことはいいことだと思うのですけれども、現実これを集約していく作業というのは、物すごく大変だろうなということを意見として申し上げたいと思います。
　前半できれば確認のことを教えていただければと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　では、事務局、御対応をお願いいたします。
○堤室長　事務局でございます。２点御質問いただきました。
　１点目について、今回、28ページ目で提案している内容について、計算上の切り分けかという御質問に対しては、そのとおりですというお答えになります。今回、地域包括医療病棟をどう整理するかということについて、特にお諮りをしているものではないと思っています。
　今後、これまでの議論において、各機能、高度急性期から急性期、包括期、慢性期がどういった入院料の届出にするかというのは、目安として示したほうがいいのではないかという御意見もいただきつつ、我々もそういう方向で提示してきておりましたので、今後議論いただこうかなと思っています。
　その上で、地域包括医療はまさにコンセプトについて、12ページ目の右側で、地域包括医療病棟の説明のときに使われている例でございまして、まさに高齢者の救急を受け入れて、リハビリをし、在宅復帰させていくという意味では、包括期に該当する場合も当然に考えられるのかなと思っております。それを一律にそうするのかということを御懸念いただいているのかなと思うのですけれども、看護配置を踏まえると急性期とも考えられるのではないかという御意見かと思いますが、そこはまた整理してお示しさせていただければと思っております。
○今村（知）構成員　ありがとうございます。それはまた今後ぜひ御議論いただければと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、玉川構成員、よろしくお願いいたします。
○玉川構成員　ありがとうございます。
　まず医政局の皆様におかれましては、多忙な中、都道府県実務者との意見交換会を重ねて実施いただいていることについて、感謝申し上げます。また、今回、高齢者救急について、精力的な整理に取り組んでいただいたことについても重ねて感謝を申し上げます。
　今回の資料を拝見する中で、高齢者救急について確固とした定義が困難という点は理解いたします。一方で、関係者や地域の方々、国民の方々を含めた理解を得ていくためにも、医療体制上の課題となる高齢者救急の課題とその対応に関して、理解と共感が得られるような整理と可視化が必要であることは変わりません。それが今後、国が示すビジョンとなります。本日の議論を踏まえて、もう一歩踏み込んだ整理ということを期待します。
　その上で、今回の資料の成果としては、高齢者救急には広義のとらえ方と狭義のとらえ方の２つが混在していることが浮かび上がったと思います。また実際の場面では、単純に区分できるものでもないということも確認できたかと思います。
　まず、広義の捉え方としての「高齢者の救急」では、当然脳卒中や心筋梗塞など高度な病院で対応する疾患が含まれる一方、狭義の捉え方、いわゆる「高齢者救急」として言われている視点では、誤嚥性肺炎の救急など、一般の内科的疾患での対応が軸となっているものがあります。高齢者の救急ニーズには、広義、広い意味と、狭義、狭い意味の２つがあるため、意識した使い分けが必要と思います。それが定義の整理を求めた背景の一つと私自身は理解しています。
　その上で、改めての確認となります。2040年に向けたポイントの一つは、支え手の減少です。急性期医療の拠点的な病院においても、機能の維持自体が困難化していく課題があります。
　もう一つのポイントは、75歳、85歳以上の医療・介護ニーズが高まる世代の受皿、特に救急医療体制の確保ということが挙げられます。
　高齢者の救急として、急性期拠点機能的な病院で対応する疾患も相当数生じる一方、高齢者救急・地域急性期機能的な病院で対応し得る疾患も相当数生じる。その双方の機能の確保に取り組むということが、新たな地域医療構想の課題と認識しています。そこにかかりつけ医や施設の連携、医療リテラシーの向上も含めた抑制や未然防止対策によって、総合的な対策を講じていくものと理解しています。この捉え方については、これまで事務局において整理を重ねてきたと思いますので、今回の資料については改めて整理を深めていただければ幸いです。
　続きまして、28ページ、高齢者救急の制度的な位置づけについてです。このページは、全体として制度的な位置づけというよりは、参考情報、留意すべき事項等がメインとなっておりますので、資料の構造については改めて整理をお願いしたいと思います。
　まず、救急搬送先の選定については、まさに留意すべき事項、共有すべき事項として、先ほどのコメントの背景にもある視点かと思います。必要病床については、先ほど今村構成員からもコメントがありましたが、制度的な位置づけとなるものであり、担当室長から話がありましたとおり、ほかの区分も含めた全体的な視点から議論を整理することが必要です。この点については今後に期待したいと思います。
　特に、以前もコメントさせていただいておりますが、必要病床数の扱いに関しては、ニーズの推計にとどまらず、進行管理の対象や、地域における病床規制に用いる数字にもなっています。病床必要数の積算基礎と、そこに対応させる病床機能報告の制度的な対応関係については、議論を深めていくことが必要です。今後、全体の議論でお願いしたいと思います。
　そして39ページ、急性期拠点機能に係る議論の進め方に関してです。こちらについて、2027年春頃に、実際的な医療機関機能報告の成果を地域で共有できることを考えると。見た目より余力があるスケジュールではないと事務担当としては考えております。
　その上で、３ポツ目のところで、幅の提示、人口目安の幅の例示を行っていただいたことについては、理解をいたします。
　一方で、人口当たりの目安は、全ての医療圏で実際に検証されたものではなく、全体の中で仮説的な目安というのが、正直なところかと思います。
　坂本構成員からのコメントにもありましたが、今後、運用面で誤解が生じないよう、記載がある３ポツ目のところ、「流出が多く症例数が少ない場合に、１医療機関を目安として取り組むこととしてはどうか」といった記載については、「１医療機関を目安」の後に「目安とするなど、地域における医療需給を考慮しながら取り組むとする」と追記いただいてはどうかと思います。
　医療のバックグラウンドはそれぞれの地域によって、様々な意味で異なっており、人口や流入状況だけでは見えない医療機関の構成状況などもありますので、「地域における医療需給等を考慮しながら」という文言を盛り込んでいただければありがたいと思います。
　また、都道府県の立場とすれば、この資料で初めて急性期拠点機能を報告する医療機関を構想会議の場で決定するということが明確化されました。この決定については、地方の実務としては取扱いに悩むことになるはずです。ガイドラインに際しては考え方の一定の整理をお願いしたいと思います。
　私からのコメントは以上になります。
 
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、お待たせしました。鈴木構成員、よろしくお願いいたします。
○鈴木構成員　ありがとうございます。認定NPO法人マギーズ東京の鈴木です。
　私からは、救急相談ダイヤルの活用について質問と意見があります。今回の資料の22ページから25ページで、救急安心センター事業＃7119や、子ども医療電話相談事業＃8000の活用状況と、救急搬送の件数には相関が見られないというグラフを拝見いたしました。
　私たち国民側、患者側としましては、迷ったときにまず相談できる窓口があることは、とても便利で大切だと感じていますが、医療提供側の実感として、データ上は相関が見えにくいとしても、これらの番号は役に立っているのでしょうか。移動手段がないために、最終的に救急車を利用せざるを得ないケースも多いとの話も今日出ていましたが、たとえ救急搬送になったとしても、事前に相談ダイヤルを経由していることで、受入側に情報が入るなど、現場として助かるという側面はあるのでしょうか。
　今後は、こうした事前相談の有無が、現場の負担軽減にどう寄与したかといった質的な効果測定や、地域ごとの相談ダイヤルの活用数の増減による救急搬送数の増減なども検証していただいて、効果に応じた周知・活用の強化をお願いしたいと考えています。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　質問がございましたので、事務局、回答があればお願いします。
○堤室長　ありがとうございます。
　私自身は所管外なものの、地域医療計画課としてお答えさせていただきますと、＃8000の事業、例えばですけれども、この事業をやりまして、毎年情報収集して分析をするという、どういう役に立ったかという活用の調査をやっておりまして、その中でも、それで救急の要請をやめたという声は一定数存在していまして、これは間違いなく役に立っているものだなと考えております。
　その上で、資料の示し方、これは私の問題ですけれど、あたかもこれが因果関係を示すかのように示してしまっておりまして、件数が増えても搬送件数は減らないかのごとく見せてしまっているのがよくなかったのかなと思いますけれども、逆に言うと、需要が多いから電話をかけていただいていて、搬送人員も多いということも考えられますし、あまりこのグラフとして何かを我々が意味づけるとか、事業が必要ないといったようなことというのは考えておりませんので、そこだけ補足させていただければと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。よろしいですか。
○鈴木構成員　ありがとうございます。
○遠藤座長　それでは、小川構成員、よろしくお願いいたします。
○小川構成員　ありがとうございます。
　雲南市の小川です。よろしくお願いいたします。
　私のほうからは１点、お願いという形でお話をさせていただきたいと思います。
　先ほどから、高齢者救急、それから急性期拠点機能につきましてお話がございましたけれども、私のほうからは、まとめた形になりますけれども、お願いという形で言わせていただきたいと思います。
　まず、限りある医療資源を有効的かつ効果的に生かすためには、先ほどから話がございますように、医療機能の集約・分担というものは必要であると思っております。ですが、とりわけ地方の離島及び中山間地域におきましては、もう既に医療機関というのは非常に少なく、また、地理的条件からも、連携・再編・集約というのは非常に難しい状況でないかと認識をしております。
　そういった実情もございますので、先ほどガイドラインあるいは基準の指標もあるかとは思いますけれども、来年度から都道府県のほうでまた構想の策定がされると思いますが、各都道府県、あるいは二次医療機関の実情に応じた柔軟な策定が可能となるように、お願いをさせていただきたいということでございます。簡単ですけれども以上でございます。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、櫻木構成員、よろしくお願いします。
○櫻木構成員　ありがとうございます。日本精神科病院協会の櫻木です。
　私の前に小川構成員が発言されましたけれども、私も人口の少ない地域の住人としていろいろお話をさせていただきたいと思います。
　今回、新たな地域医療構想で、医療機関機能ということが取り上げられています。ただ、ここまでの議論、特に今日のいろいろお示しをいただいた資料なんかを見ても、いわゆる先ほどからお話の出ている急性期拠点機能を中心にやはりお話をされているという印象が非常に強いです。
　確かに急性期拠点機能というのは、例えば高度な医療の提供であるというほかにも、災害時であるとか、あるいは新興感染症に対応するという機能があったり、あるいは臨床の研修、あるいは人的な協力の拠点になるということですから、構想区域に確かに１か所、これは絶対に確保するという必要があろうかと思います。
　ただ、逆に、急性期拠点となるような病院が確保できないとなると、構想区域を例えば再編・集約化するという議論になるとすると、急性期拠点機能以外の地域急性期、高齢者救急であるとか、あるいは在宅医療等の連携機能、専門等の機能というようなものも一緒に集約をされてしまうということになりかねません。
　今回、地理的な要因ということも配慮をして、ガイドラインをつくっていくというお話がありました。今日の資料で言うと36ページに二次医療圏の現状と課題というテーマで出してあって、医療計画に関する局長通知が示してあります。右下の囲みのところですけれども、太字になっているところ、人口規模が20万人未満の二次医療圏については、入院に係る医療を提供する一体の区域として成り立っていないと考えられるような場合には、その設定の見直しについて検討すると。この資料が今日ついていますので、急性期の拠点機能がなかなか確保できないということが一つ、集約あるいは区域の合併という理由になりかねないということを危惧するわけです。
　今回、例えば都道府県域を超えて連携をするだとか、あるいは隣の区域と連携するという提案もありました。ですから、このプリントを見ると、そういった話がどこかへ行ってしまったような気もするのですけれども、ガイドラインをつくられるときには、そこの太字の下のところ、いわゆる地理的な要素も変更しないような理由としてきちんと明記をするということをお願いしたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、再び会場参加の構成員の方から御意見いただきたいと思います。
　それでは、今村英仁構成員、よろしくお願いいたします。
○今村（英）構成員　日本医師会の今村です。
　今、様々な御意見が出てきたところで、まず高齢者救急のほうにつきましては、この基本的な考え方が非常によく整理されて、かなりイメージが共有できるようになったのではないかと思います。
　その上で、救急搬送先の選定についても、今日も様々な御意見がありました。いずれにしろ各地域の体制で既にここら辺のトリアージがうまくいっている場合には、それらが壊されることなく回るような形が大事だと思いますので、そこの御議論はよろしくお願いします。
　２点目の必要病床数の位置づけ、これも今村構成員や玉川構成員のほうからも少し意見がありましたけれども、一定割合の定め方、また、それについては全国一律にするのか、都道府県ごとに適用するかなどの様々な論点については、ぜひ慎重に御議論いただければと思います。
　その上で、少し今日の議論も踏まえてなのですが、急性期拠点機能について一つ、33ページのところには、総合的な診療機能という部分があります。この総合的な診療機能というのは、総合的な診療能力という言い方もありますが、ある意味、疾患の網羅性のことも踏まえての総合的な診療機能ということかどうか、この辺はまだ今からの議論かもしれませんが、そこの議論は必要ではないかなと思っています。
　と申しますのも、先ほど伊藤構成員、それから猪口構成員のほうから、特に大都市において、救急搬送先の選定への在り方のお話がなされ、また今後の方向性についても様々な示唆がございました。このお二人の御発言というのは、これからの方向性を考える上でも非常に大事な御意見ではなかったかなと思っております。
　それらを踏まえて、現在、実際に起こっている部分で、これは例えば急性期充実体制加算というのが、診療報酬上の部分ですが導入された結果として、実は総合入院体制加算、こちらは総合性と。先ほどの総合性や網羅性ということであったのが、現実は、地域によっては、小児科、産科、婦人科、周産期といったような機能がなくなっているということが入院・外来医療等の調整・評価分科会でも課題となりました。
　また、救命救急センターについても、これは当初予想よりも非常に増えてきたようですが、本来ここは最後の砦であるべきところが、結果、小児科、産婦人科、精神科などを有していない救命救急センターでは、そもそもがそういった方々は受け入れていないという現状があります。
　そういったことを考えていきますと、先ほど20万人から30万人に１か所という急性期拠点機能、ここにおいて総合性だとか網羅性をどのように考えていくかということは非常に大事な点ではないだろうかと思います。先ほど、急性期の機能をいろいろ発揮している病院は、20万人、30万人でも、たくさんある場合にどうするのかという御議論がありましたが、そういった中での総合性とか網羅性というのは、一つの論点になるのではないかということを今日の議論を踏まえて感じたところです。これはお答えというよりは、今後ぜひそこの部分は論点としても考えていただければと思います。
　付け加えますと、今回、特定機能病院の在り方が議論され、新たな地域医療構想の中にも組み込まれてきました。特定機能病院の在り方の検討会においても、やはり大学病院本院の果たす役割として、網羅性・総合性が非常に重要だということ。その結果として、19の基本領域は大学病院本人としては持つべきだし、それらをそろえた上で、いわゆる医師派遣機能も発揮していただくということになったかと思います。こういった点も考えていただきながら、急性期拠点機能についての御議論をよろしくお願いいたします。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　ほかにございますか。
　それでは、伊藤構成員、お願いいたします。
○伊藤（悦）構成員　ありがとうございます。
まず高齢者救急の関係でございますけれども、28ページに高齢者救急の制度的な位置づけについてお示しをいただいてございます。27ページに基本的な考え方をお示しいただいており、それに沿っているということでございまして、特に異論はございません。
　高齢者の救急搬送についても、受入先といったものを一律に判断できるものではないといったようなことについても理解できるものでございます。治療とリハビリを一体的に提供していく、そういった機能を地域で整備しながら、それを都道府県ごとに救急搬送の受入基準あるいはメディカルコントロール協議会の取決め等々に反映して、救急DX等も活用した上で、円滑に搬送先の選定をすることができるようにしていきながら、拠点病院の急性期病床におきましても、引き続き高齢者の救急に一定程度対応してもらうことがあるということも現実的なのだろうと思ってございます。
　また、必要病床数についてでございますけれども、一律に年齢で区切るのはなかなか難しいということ、そして包括期機能として想定されております役割、こういったものの両方を踏まえますと、75歳以上の一定割合を包括期機能の必要病床数として、地域で協議をしながら算出をして、取組を進めていくといったような事務局の案についても賛同するものでございます。
　続いて、医療機関機能の関係でございます。39ページに急性期拠点機能の議論の進め方ということでお示しをいただいてございます。
　37ページを拝見いたしますと、人口規模に応じた救急拠点機能の医療機関のグラフが示されてございます。やはり原則として、人口20万人から30万人ごとに急性期拠点機能を１か所といったような目安、これは合理的に見えると思います。
　ただ、30万人未満ということでございましても、時間外の緊急手術が多い地域もあるということでございます。こういったことを踏まえますと、30万人を超えないと１か所しか認めないということでは必ずしもないのではないかとも思いますし、その一方で、30万人を超えていても緊急手術がそれほど発生していない地域もあるということでございますので、一律に30万人を超えているから直ちに拠点病院を２か所にしていくということでもないのだろうと思ってございます。やはり地域の事情に応じてということになろうかと考えてございます。
　また、38ページには、研修医という立場から、臨床研修についてどんなことを希望しているかということで記載いただいてございます。多くの症例を経験できること、これが上位にあるということでございますので、研修医を受け入れる病院については、やはり症例の集積を高めることも重要なのだろうと考えてございます。
　そういったことを踏まえますと、今回、ガイドラインの策定といったような議論をしていることを踏まえますと、20万人から30万人ごとに拠点を１か所にしていくという原則を示しながら、様々な事情もございますので、例外的に増減をすることもあろうかと思いますけれども、それほど振れ幅は大きくないのではないかということで、ガイドラインで考え方を整理していただければと考えてございます。
　また、協議のスケジュールに関してでございます。一定の時間を要するということは、各構成員の方々の御意見を伺っていても理解できるものでございますけれども、いつまででもいいといったようなことも望ましくないと思います。時間的な制約もある課題と認識してございますので、遅くとも2028年までには決定していくという考え方につきましては、異論はございません。連携でありましたり、再編・集約化、こういった結論を2035年を目途に進めること、これについてもおおむね結構であろうと考えてございますけれども、できるものであれば可能な限り前倒しでお願いをしたいといったような気持ちが正直なところでございます。そういった部分を踏まえますと、一定の結論というよりは、そこまでに取組を完了していくということで、関係の機関の方々に御対応をお願いしていただきたいと思ってございます。
　以上であります。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　ほかに会場でどなたかいらっしゃいますか。よろしゅうございますか。
　それでは、大体予定していた時間にもなりましたので、本議論はこれまでとさせていただきたいと思います。
　事務局におかれましては、ただいまいろいろな御意見も出ましたので、この御意見を踏まえた議論が今後行えますよう、資料等の作成の準備をよろしくお願いいたします。
　それでは、２つ目のアジェンダに移りたいと思います。「医師確保計画の見直し等について」ということでございますが、事務局から関連資料の説明をお願いします。
 
○九十九保健医療技術調整官　事務局でございます。
　資料２を御覧ください。「医師確保計画の見直し等について」、御説明いたします。
　今回お示しする内容としましては、１つめくっていただきまして、前回いただいた御意見等について、また医師少数区域等の勤務経験を求める管理者要件について、これは前回に引き続き議論させていただきたいと思います。３番が、今般法改正もありましたが、外来医師過多区域における新規開業希望者への要請等について議論したいと思います。
　既存資料は飛んでいただきまして、８ページ目が前回の本検討会におきまして、進め方について合意いただいた内容でございまして、９ページ目からが前回いただいた御意見になります。
　ポイントだけ御説明しますが、医師確保計画に係る評価指標の設定については、まずは定量的な進捗評価の設定については賛成ということと、ほかの都道府県にも目安となるような指標について検討を深めてほしいといった内容。
　また、医師偏在指標と目標医師数につきましては、医師多数都道府県でも高齢化率が著しく高いところでは、医師数の確実な減少が見込まれるので、医師の高齢化率や若手医師数などの指標を重要指標に位置づけて対策を進めてはどうかといった御意見もございました。
　また、下から２つ目のへき地尺度の上位10％の区域を少数区域の範囲に拡大することについては、うまく補正できている印象があるというような御意見でございました。
　続きまして、10ページ目を御覧ください。
　医師偏在是正プラン（重点医師偏在対策支援区域）につきましても、支援区域の考え方についてはおおむね異論がなかったものと考えてございますが、特に候補区域の中でも優先して支援を行う対象医療機関の決定について、また考え方を示していただきたいというような御意見もございました。
　２つ目の医師少数区域等の勤務経験を求める管理者要件は別途スライドを用意してございますので、そちらで御説明いたします。
　続きまして、11ページ目を御覧ください。
　先ほど事務局からも御説明しましたが、都道府県との意見交換会、前回の本検討会の後に行ったものでございますが、構想関係でなくて医師偏在対策関係にも同じように意見交換を実施しております。
　こちらを御覧いただきたいと思いますが、医師偏在指標について、医師少数区域等の設定について、また医師偏在是正プランについて御意見をいただいております。
　12ページ目が今般の医療法等の一部を改正する法律の概要になってございますので、御参考にしていただければと思います。
　続きまして、医師少数区域等の勤務経験を求める管理者要件について、こちらは前回御議論いただいた内容でございます。
　スライドとしましては、18ページ目を御覧いただけますでしょうか。前回提出した事務局案でございます。
　こちらに対しまして、19ページ目ですが、様々な御意見をいただきました。
　まず、病院長の成り手が少ないところで、断る理由になるなど、逆インセンティブになり得ると。臨床研修病院などで指導医をしていることなどを必須の６か月の中に入れて要件を少しでも弱めることを期待しているので、そういった要件の緩和について検討していただきたいといった内容であったり、ほかには、病院の管理者としては、知識と経験だけでなく、多職種を束ねるリーダーシップ、また経営的な知識、将来の方向を決める総合判断力など全人的な要素が必要であり、この要件で縛りつけていくと限られた人からしか管理者を選べなくなるといった内容等々でございました。
　大きくまとめますと、病院長となることについての逆インセンティブになる、そういった可能性があることについて留意が必要といったような意見が多かったと認識してございます。
　そういった御意見を踏まえまして、20ページ目を御覧ください。こちらの赤字が前回からの修正案でございます。
　もともとの案としましては、１番の要件は変更ございませんが、１年間少数区域等での勤務をした者といった要件でございまして、２番が、もともとの案が６か月以上、医師少数区域等で勤務、この６か月以内の期間は臨床研修の期間もカウント可、かつ、１年から当該勤務期間を引いた残りの期間、地対協において調整された医師派遣や地対協で認められた管理者に求められる幅広い経験をした者としておりましたが、こちらに先ほど御紹介したような御意見を踏まえまして、今回、太い赤字のところを追加しております。具体的には、医師少数区域等以外の区域の臨床研修病院等で指導医として勤務している場合も６か月以内に限りカウント可、そういった要件を新たにお示ししたものでございますので、御議論いただければと思います。
　続きまして、次の議題に移りますが、外来医師過多区域における新規開業希望者への要請等についてでございます。
　22ページ目を御覧ください。
　こちらはもともと外来医療計画というものがございまして、医療計画において外来医療に係る医療提供体制の確保に関する事項を定めたものでございます。こちらについて、都道府県は協議の場を設け、関係者との連携を図りつつ協議を行い、その結果を取りまとめ、公表するといった内容がございます。
　次のページを御覧ください。
　23ページ上から２つ目の箱、外来医療機能に関する情報の可視化と書いておりまして、地域ごとの外来医療機能の偏在・不足等の客観的な把握を行うために、診療所の医師の多寡を外来医師偏在指標として可視化しております。
　次の○ですけれども、外来医師偏在指標の上位33.3％に該当する二次医療圏を外来医師多数区域として設定しております。
　次の下の箱の２つ目の○ですけれども、少なくとも外来医師多数区域においては、新規開業希望者に対して、協議の内容を踏まえて、初期救急、在宅医療、公衆衛生などの地域に必要とされる医療機能を担うように求めるといった内容の記載がございます。
　24ページ目が、今ほど申し上げました外来医師偏在指標の具体的な計算式になってございます。
　このようなこれまでの取組について御紹介しますが、現状どのような運用がされているかにつきまして、次のスライドで説明します。25ページ目を御覧ください。
　まず、協議の場の開催回数について、令和６年度の値でございますが、左が、二次医療圏におきまして最頻値が２回となっておりますが、外来医師多数区域に限定した場合、右のグラフですけれども、こちらでも最頻値は２回ということで、おおむね同じような傾向になってございます。
　次のページを御覧ください。
　地域で不足している医療機能がある都道府県は、左の円グラフですけれども、40都道府県になりまして、次に右の円グラフを御覧いただきますと、初期救急医療や在宅医療、公衆衛生について、外来医師多数区域の７～８割程度が不足していたということでございます。
　その他対策が必要な医療機能について、下に書いておりますが、産科や小児科等の特定の診療科等が挙げられております。
　次のページを御覧ください。
　新規開業者等に対する情報提供に関してですが、こちらは47都道府県で行われておりまして、外来医師多数区域、また地域で不足する医療機能、共同利用について、都道府県で情報提供が行われております。
　次のページを御覧ください。
　ここからが新規開業者への地域で不足する医療機能を担うことの要請等について、現状を御説明いたします。まず外来医師多数区域を有する都道府県におきまして、新規開業者に対して全ての地域で不足している医療機能を要請しているのは30％でございます。外来医師多数区域のみで要請しているのは48％でありまして、要請を行っていないものは17％でございました。要請していない理由につきましては、不足する外来医療機能について具体的な協議ができていないことなどが挙げられております。
　次のページを御覧ください。
　具体的な現状行われている要請のフローがどうなっているかというものを令和６年度についてお示ししております。
　この図を見ていただきたいのですが、令和６年度の新規開業者は6,016件ございまして、このうち外来医師多数区域における新規開業者数は3,578件となっております。こちらで地域で不足する医療機能を担うことの要請がされていない場合が947件ございまして、要請がある場合が2,631件となってございます。このうち初回要請のみで合意に至ったものが25％の661件、また初回要請のみで合意なしの1,613件のうち、協議の場の活用があるものが17％、282件となっております。このうち出席要請があったものが０件といった状況になってございます。
　要請の結果、不足する医療機能を担うことに合意が得られた件数につきましては、右の表を御覧いただければと思います。
　そういった背景がございまして、30ページ目を御覧ください。今般、外来医師過多区域における新規開業希望者への地域で不足する医療や医師不足地域での医療の提供要請・勧告・公表、こういったものの議論が進んでいるわけでございます。
　31ページ目を御覧ください。
　先ほども出しましたが、今般の医療法の改正の内容でございまして、改正の概要の太字の２の②のところに、外来医師過多区域の無床診療所への対応を強化という内容がございまして、その他ですが、政府は令和８年４月１日に施行される外来医師過多区域等に関する規定の施行後３年を目途として、外来医師多数区域において新たに開設された診療所の数が廃止された診療所の数を超える区域がある場合には、当該区域における新たな診療所の開設の在り方について検討を加え、その結果に基づいて所要の措置を講ずるものとするという内容が盛り込まれております。
　32ページ目は、今回の外来医師過多区域における要請に係る関係条文を示したものでございますので、御参考ください。
　33ページ目は以前も出している資料でございますが、具体的な外来医師過多区域における新規開業希望者への地域で不足している医療機能の提供等の要請等のフローイメージでございます。
　34ページ目を御覧ください。
　本日御議論いただきたい内容が、こちらの表にしております課題のところに記載しております１～７の内容について御議論いただきたいと思っております。
　１枚めくっていただきまして、まず外来医師過多区域の基準及び指定方法についてでございます。
　36ページ目を御覧ください。ここからは具体的な論点についてお示ししていますので、このような進め方でよいかについて本日御意見をいただければと思っておりますが、上の青の箱には、改正後の医療法であったり、また、昨年末に取りまとめられた総合的な対策パッケージで既に決定されております事項について記載しております。
　外来医師過多区域の基準及び指定方法について、まず論点を御覧いただければと思いますけれども、外来医師過多区域の基準については、地域の人口と診療所医師数等を踏まえた外来医師偏在指標に加え、外来医療へのアクセスの観点から、可住地面積当たりの診療所数も考慮することとしてはどうか。具体的には、外来医師偏在指標について、全国平均値プラス標準偏差の1.5倍以上、かつ可住地面積当たりの診療所数が上位10％、こちらを基準としまして、当該基準に該当する二次医療圏を、国が提示する外来医師過多区域の候補区域とすることについてどう考えるかと示しておりますので、こちらについて本日議論いただければと思っております。
　また、②は都道府県による指定に関してですが、こちらに書いている内容をガイドラインに記載してはどうかといった内容でございます。
　37～39ページ目は参考として資料を提示するものでございますが、こちらのグラフについては横軸が外来医師偏在指標で縦軸が二次医療圏数を示しておりますが、こちらで見ますと、現在公表しております外来医師偏在指標につきましては、先ほど申し上げました全国平均値プラス標準偏差の1.5倍を超える圏域が７％あるといった状況でございます。
　続きまして、38ページ目を御覧ください。こちらも一つの参考となるデータでございますが、横軸が可住地面積当たりの診療所数の対全国比になります。縦軸が総診療所数における在宅当番医体制の参加診療所数を示したものでありますが、こちらを見ますと可住地面積当たりの診療所数が上位10％の二次医療圏については、在宅当番医体制に参加する診療所の割合はおおむね10％以下と、ほかの圏域に比較して低い傾向であったということになります。
　次のページを御覧ください。
　先ほどは在宅当番医体制に関する診療所の割合でございましたが、こちらは同じような資料でございますが、今度は夜間救急に対応する診療所の割合を縦軸に取ったものでございます。結論としましては同じような内容でございますが、可住地面積当たりの診療所数が上位10％の二次医療圏につきましては、夜間救急に対応する診療所の割合はおおむね10％以下と、ほかの圏域に比較して低い傾向であったということでございます。こういったデータも参考に、先ほど事務局がお示しした考え方について御意見をいただければと思います。
　40ページ目、ここからは事務的な内容も含まれますが、まず２つ目、地域で不足している医療機能、医師不足地域での医療の提供の内容についてでございます。
　論点としまして、地域で不足する医療機能、医師不足地域での医療の提供の内容について、地域で不足する医療機能、医師不足地域での医療の提供内容として書いているような内容をガイドラインで示してはどうか。具体的には地域の初期救急医療の提供であったり、在宅医療の提供、学校医・予防接種等の公衆衛生に係る医療、また医師不足地域での医療の提供など、こちらについてお示ししてはどうかという内容でございます。
　また、都道府県においては、外来医療の協議の場で、ガイドラインの内容を踏まえ、不足する医療機能、医師不足地域での医療の提供の内容について協議して取りまとめ、公表することとしてはどうかということと、また、もう少し細かい内容になりますが、ガイドラインにおいては、外来医療提供の要請内容として、１つかつ特定の診療科のみとすることは想定していない、そういったことも書いてはどうかと記載しております。
　また、医師不足地域での医療の提供の要請を行う場合は、都道府県は県内外の特定の重点医師偏在対策支援区域や医師少数区域、医師少数スポットを指定し、指定した区域に不足している医療を提供するように求めることであったり、また、特定の区域を指定しない場合、県内、近隣県の重点医師偏在対策支援区域や医師少数区域、少数スポットで不足している医療を提供するように求めること、併せて全国マッチング支援への登録を求めること、こういったことを記載してはどうかと考えております。また、公表方法についても記載しております。
　41ページ目を御覧ください。
　続きまして、３つ目の論点でありまして、新規開業希望者の事前届出事項、事前届出義務の猶予対象となる場合について示しております。
　事前届出事項に関しまして、下線のところは従来より開設に関して求めているものでございますが、太字の内容について新たに事前届出事項として設けてはどうかと考えております。
　また、事前届出義務の猶予対象となる場合について、これは省令で定める場合ですけれども、例えば親の死亡により子が急遽承継する場合等、予期せずに前任の開設者が不在となるような場合を考えてございます。また、そのような場合であっても、事業承継が終わった後に届出を求め、通常のフローに従っていただくということを想定しております。
　42ページ目を御覧ください。
　続きまして、事前届出の流れについて、フローを示しております。先ほど来申し上げているようなことを図にしておりますので、御確認いただければと思います。
　続きまして、43ページ目を御覧ください。
　協議の場になりますが、協議の場への参加を求める対象者としましては、事前届出をした者に加えまして、事前届出義務があるが事前届出を行わなかった者及び事前届出義務の猶予対象となる、そのような場合について、必要に応じて協議の場への参加を求めることとしてはどうかと考えております。
　また、協議の場において説明を求める内容としましては、地域外来医療の提供をしない理由及び当該診療所で提供する予定の医療の具体的な内容について説明を求めてはどうかと書いております。
　続きまして、44ページ、同じく協議の場に関してですが、協議の場の開催形式ですが、太字のところで、原則として対面またはオンライン診療で開催することとして、やむを得ない場合には持ち回り開催や書面による開催等の対応を取ることも可能であるとしてはどうかと。現行のガイドラインにおきましても、協議の簡素化のために、協議の形態については適宜持ち回り開催といった記載もございます。
　また、協議の場の開催頻度になりますが、今後のおおよそのイメージを書いたフローを記載しておりますが、様々な事務がございまして、届出の内容の確認であったり、地域外来医療の要請、こちらは後からのスライドでお示ししますが、１～２週間を想定しております。また、厚生局への通知や保険医療機関の指定の期間、そういったものが必要となりますので、協議の場は少なくとも３か月に１回程度開催することとしてはどうかと考えております。
　この協議の場につきましては、効果的・効率的な運用の観点から、外来医療に係る医療提供体制に関する協議の場に必要に応じてワーキング等を設置することも検討してはどうかと考えております。
　こちらの図ですけれども、保険医療機関の指定といったところ、まだこの段階では精緻なものではございませんが、もう少し長い期間が必要な場合がありますので、コメントいたします。
　続きまして、45ページ目ですけれども、要請・勧告（案）になります。要請を行う場合の回答期限は先ほど少し申し上げましたが、事前に保険医療機関の指定期間が短縮されることがある旨を付記した上で、１～２週間程度の回答期限を定めて要請を行うこととしてはどうかと考えております。
　また、期限内に回答がない場合や、地域外来医療を提供する意向ありと回答しない場合は、要請に応じないものとして、都道府県医療審議会への出席の求め、厚生局への通知を行うことを考えております。
　また、地域外来医療を提供しないやむを得ない理由に関しましては、本来個別の状況を踏まえて総合的に判断いただくものでありますが、例えば診療所に医師が１人しかおらず、当該医師が病気や育児、介護等で夜間や休日の対応ができない、そういった場合が想定されますので、このような内容を記載してはどうかと考えております。
　また、要請・勧告内容の実施状況の確認でありますが、都道府県は要請を受けた診療所を対象に、年に１回程度、要請・勧告内容の実施状況を確認することとしてはどうかと考えております。また、要請・勧告に応じなかった診療所がその後、要請・勧告に応じて地域外来医療を提供している場合は、保険医療機関の次回の指定期間を６年としてはどうか。また、外来医師過多区域における要請・勧告の状況について、国においても都道府県に対して毎年報告を求めることとしてはどうかと考えております。
　続きまして、最後のスライドになりますけれども、保険医療機関の指定期間の短縮などについてでございます。
　パッケージにおきまして、事例によって標準的な保険医療機関の指定期間について示しておくとなってございますが、論点ですが、この箱を御覧いただければと思いますが、指定期間の３年の例として、要請を受けて期限までに応じなかった場合、また、勧告を受けた診療所または保険医療機関の再指定時に勧告に従わない状態が続いた場合ということをお示ししております。また、２年の場合としまして、保険医療機関の再々指定時以降に勧告に従わない状況が続いた場合を想定しております。
　また、②ですけれども、保険医療機関の指定期間が短縮されたものに対する対応でございます。パッケージにも記載がございますが、ナビイにおきまして、外来医師過多区域で令和８年10月以降に開設した無床診療所について地域外来医療の提供の有無及び内容、医療法による要請または勧告の有無を項目としては追加してはどうかと考えております。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの内容につきまして、御意見、御質問等いただければと思います。最初に、先ほどと同じように、会場参加の構成員からお話を伺ってまいりたいと思います。
　川又構成員、お願いいたします。
○川又構成員　ありがとうございます。協会けんぽの川又です。
　まず、先週成立をいたしました医療法等の改正法案、この中身については、施行が来年４月のものもあるということでございますので、その施行に向けた準備を加速していただければと思います。
　本日お示しいただいたのは、その法律事項の一つとして、外来医師過多地域における新規開業希望者への要請とか勧告、公表というような措置、それから保険医療機関の指定期間の短縮といった措置でございますけれども、基本的には、細かい部分はお示しいただいたような方向性でお進めをいただければと思いますけれども、いずれにしても真に実効性のある取組、しっかり制度はつくったけれども使われない、形骸化して機能しないといったことがないように、そうした運用をぜひお願いをしたいと思います。
　また、医療法の修正の中身にも一部記載がございましたけれども、効果が上がっていないと考えられる地域においては、再検討するというような規定も盛り込まれたと承知しておりますので、施行後の効果検証、それから必要な見直しは継続的に進めていただければと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　ほかにいかがでございましょう。
　望月構成員、お願いします。
○望月構成員　まず管理者要件について、20ページに変更点が赤字で示されました。論点の２番に、６か月以上医師少数区域等で勤務、この場合、赤字で医師少数区域等以外の区域の臨床研修病院等で指導医として勤務している場合、この指導医なのですけれども、今、我々、臨床研修指導医養成講習会とかを２日間かけてやっており、医政局長が資格を出していると。自称指導医では駄目なのではないかという気がするのですけれども、この辺の指導医の要件とか、ここは一応決めておいたほうがいいのかなと思います。それが１点。
　そういう面では、医師少数区域に無理やり行かなくてもいいというような形には読めます。
それから、その次の２番の１年から当該残りの期間とありまして、地対協で調整された医師派遣とあるのですけれども、地対協を通して決まったということだと思うのですが、通常、医師派遣はあまり地対協を通さないで、大学医局からの派遣というのもありますし、自ら私は行っても大丈夫ですという人もいますので、地対協云々というのは何か意味があるのか、あるいは実際にそこで医師少数区域で働いたことを評価するのか、教えてほしいと思います。
　それから、外来医師過多区域のところで、医師の頭数だけで外来医師多数区域と言っていると思うのですけれども、診療科は全然関係ないのかというのが一つ質問です。例えば頭数がある程度いても、今、診療所を開業する人も、それぞれ専門医の看板を上げて開業する方が多いし、あるいは、そこに医師がたくさんいても、なかなかない診療科もあると思うので、この辺の考え方をどうするのか教えてほしいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　それでは、事務局、お答えをお願いいたします。
○九十九保健医療技術調整官　御意見ありがとうございます。
　まず20ページのところでありますけれども、１年から当該期間を引いた残りの期間、地対協において調整されたと書いておりますけれども、地対協、都道府県と連携して、医師不足の対策に資するという観点でこういった要件を設けておりますので、仮にそういったところで勤務する場合も、地対協とうまく連携して派遣いただいたりしていただくことが望ましいのではないかなと思っていますので、わざわざこういった要件を求めていますのは、そもそもこの制度の趣旨が医師偏在対策、医師少数区域への対策といったことがありますので、こういった要件をつけているものでございます。
　続きまして、不足する機能につきまして、外来医師過多区域におきましては、今から過多区域について、今回、具体的な候補区域の基準についてお示ししておりますが、都道府県におきまして候補区域が含まれる場合には、具体的なその地域を都道府県でさらに指定していくわけでございますけれども、具体的に不足する医療の内容は地域ごとに違いますので、それは都道府県によって規定していただくということになりますので、都道府県の事情に応じて不足する医療の内容について決定いただくということになります。
　指導医に関しましては、先生の御指摘のとおり、一定の考え方といったものを盛り込んでいきたいと考えています。例えば現在想定しておりますのは臨床研修医の指導医、そういったものは当然入りますけれども、専攻医の指導医、そういったものになるかなと想定しております。
○遠藤座長　望月構成員、よろしいですか。
　分かりました。
　ほかにいかがでございましょう。
　坂本構成員、お願いいたします。
○坂本構成員　日本医師会坂本でございます。
　新規開業の要請等についてです。
　４点質問です。まず１点目、今も課題に出ました29、33ページですが、医師多数区域の新規開業が29ページで、33ページが過多区域の新規開業ですよね。どちらも地域に不足する医療機能となって、並列で今、施策が進んでいるのだと思います。過多区域のほうだけ事前６か月ということになっている。
　こうやって参加していると分かりますが、地域に下りていくと多分分かりにくいし、医師会も新規開業の先生方もここは理解できないのではないかなとは思うので、丁寧にお願いしたいなということと、６か月というのが、６か月で大丈夫なのかなと思います。土地を購入している場合もあるだろうし、銀行との交渉等がある場合もあるだろうし、この辺が情報提供も含めて６か月でどうなのかなという疑問点があります。
　次に質問ですけれども、過多区域の選定の考え方についてですが、二次医療圏単位でということを示されていますが、二次医療圏単位を提示されても、都道府県がその区域よりさらに狭い市町村・地区単位を指定してもいいと理解しています。国が示した候補地域が、都道府県の判断をどこまで縛るのかをお伺いしたいということが１点目です。
　２点目が、同じ質問になるかもしれませんけれども、二次医療圏の中で際立って医師数、診療数が多い市町村や地区が存在した場合に、二次医療圏全体を過多区域に指定すると、周辺に大きな影響が及ぶと思いますので、適切な区域の指定となるようお願いしたいです。
　３点目が、都道府県が地域や地区を指定するに当たっては、例えば都道府県医師会等の関係者、との協議がしっかり行われることが必要と考えますが、そのプロセスとはどういうものを想定しているのかお伺いしたい。
　次に、不足している医療機能、医師不足に関してでございます。
　１点目が、地域において特に必要とされる外来医療機能については、ガイドラインにも必要に応じて追加されるとのことですが、国の方で示された機能の例以外にも、都道府県や地域で必要とされる機能がある場合は、それを含めてもよいのか。
　次が、医師不足地域での医療の提供の内容について、例えば週１回、自身の専門分野だけでもいいのか、それとも広く患者さんに対応するのか、そういったことを各都道府県で決めていってもよいのか、また、そのプロセス等について、当該地域の地域医師会等と協議するなど具体的なイメージはあるのか。質問ばかりになってすみません。
　最後になります。地域の医療提供体制は年々変化するので、地域で不足する医療機能、医師不足地域の医療提供の内容について、随時更新あるいは変更、できることについては賛成です。
　以上でございます。
○遠藤座長　それでは、幾つか質問があったかと思いますけれども、事務局、お答えできるものについてお願いしたいと思います。
○九十九保健医療技術調整官　坂本構成員、御質問ありがとうございます。
　まず、過多区域の選定の考え方で、二次医療圏単位ですが、どの地域を指定するかについて、国でどこまで縛るかというところがありましたが、国はあくまで候補区域を示しますが、基本的には都道府県において地域の関係者の意見も踏まえながら、また、特に診療所が多い地域、少ない地域、また不足している医療、そういったものを鑑みまして指定いただきますので、あくまで国は考え方を示すと。候補区域を示しますが、都道府県において指定いただくということになります。
　また、関係者との協議のプロセスに関しまして、33ページ目にフローがございますが、外来医療の協議の場であったり、また、要請に応じて都道府県の医療審議会への出席等、そういったものを入れておりますので、様々な関係者と協議をしていただきながら進めていただくということを考えております。
　これは御意見かもしれませんけれども、事前の６か月で十分かということでございますが、基本的には半年前には届け出ていただいて、その上で都道府県の事務がしっかりと回るように、ワーキング等を設置しまして進めていただきたいと考えております。
　不足する機能について、地域で追加してもいいかというのはまさにそのとおりでありまして、あくまで国が示すのは例示でありますので、先ほどもありましたけれども、特定の診療科が不足しているといったこともあるかもしれませんので、それは地域で決定いただくということになります。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　坂本構成員、よろしいですか。
○坂本構成員　ありがとうございます。
　地域医療対策協議会を含め県で十分地元の意向をということですが、かなり狭い範囲になると、過多区域は日本で何か所になるか知りませんが、非常に狭い地域となると思いますので、県というよりも、その地域の郡市区、あるいはその周辺病院等も含め、その辺でも十分協議を丁寧にお願いしたいと思います。
　以上です。ありがとうございます。
○遠藤座長　それでは、ほかの方でいかがでございましょう。
　では、オンラインでお手を挙げている方に移りたいと思います。
　最初に松田晋哉構成員、よろしくお願いします。
○松田（晋）構成員　松田でございます。
　まとめをどうもありがとうございました。具体的な議論はこれからということですが、最近これに関して若い医師や医学生の意見を聴くと、自分たちの考えがあまり反映されない状況で議論が進んでいるのではないかという意見を述べる人が多いように思います。そういう意味で、現在議論されている内容に関して、若い医師や医学生を対象とした医師偏在に対する意見調査みたいなものをやっていただけたらいいのではないかなと思います。
　フランスでも同じような議論があって、若い医師、医学生の意識調査をやっております。実際にいろいろなことを具体的に動かしていくときには、こういう若い先生たちの思いは大事だと思いますので、ぜひやっていただきたいなと思います。
　あと、外来医師の偏在に関しましては、先ほど望月構成員が指摘されたように、診療科別の状況はかなり違ってきます。私たちが西日本のある県でやった調査でも、内科系は意外と地域間の格差があまりなくて、実際にアクセスのしやすさに影響しているのは整形外科とか泌尿器科とか眼科、耳鼻咽喉科、精神科、いわゆるマイナー系でした。したがって、偏在指標に関しては診療科別の数字を検討する必要があると思いますので、そのようなこともぜひ検討していただきたいと思います。
　偏在対策に関しては、例えば今年からかなりこれを強化しているのですが、フランスは都市部の医師が月のうち２日間は医療過疎地域で働くということを保険医であることの義務としてやるという対応をしております。義務化に関してはいろいろと議論があるかと思いますけれども、都市部と過疎地域の医師会、あるいは医療関係者の間でいろいろな話合いをしていただいて、そのような取組を検討する余地はあるのではないかなと思います。
　もちろん私たちみたいな公衆衛生の医者も、過疎地の自治体の保健所に協力するという形は当然あり得ると思いますので、そういう意味でオールジャパンで医療関係者が医師偏在の解消のために取り組むということもぜひ検討しなければいけないのではないかと思っています。
　以上、意見でした。
○遠藤座長　ありがとうございました。御意見として承りました。
　それでは、今村知明構成員、よろしくお願いいたします。
○今村（知）構成員　今村です。
　意見２つと、質問、確認を２つお願いしたいと思います。
　まず、20ページにあります管理者要件、意見ですけれども、今回かなり管理者要件を緩和していただいたおかげで、本当によかったと思います。前の規定だと逆インセンティブになって、大変な混乱を起こしたのではないかと心配していたので、本当によかったです。
　36ページの外来の基準のお話ですけれども、質問ですけれども、外来指標の大きな問題点として、病院と診療所の外来の患者さんの比率が、実はこの指標には非常に大きく影響します。ですので、この指標で今1.5SDということで出してもらっていますけれども、そこで切るとかなり過疎地の病院が入ってくるだろうと。それを今回、「かつ」でくくって、面積当たりの診療所が少ないところを入れてもらって、ほぼ拾えたと理解しております。そこは確認なのですけれども、診療所外来費の逆の影響は、都会で本来診療所がすごく多かったとしても、1.5SDに入ってこないようなところがたくさん出てくるのではないかというのをちょっと危惧しています。そういったところをちゃんと確認されているかどうかということは、ぜひ今分かっている範囲で教えていただきたいと思っております。
　続いて、39ページの提供する内容の部分ですけれども、これは意見ですが、今回ここで学校医や予防接種というところをものすごく強化して書いていただいているのは大変ありがたいことだと思いますし、公衆衛生の立場からも大変感謝しております。
　同じようなことが、実はかかりつけ医の報告でも、今回も報告事項には入れていただいていると思うのですが、あちらではその他の項目に入っていて、重視していただける度合いが、開業する際の提供の内容の主なもの４つに入っているのに、向こうは主なもののその他の中に入っているという関係があって、かかりつけ医のほうでもぜひ学校医や予防接種といったところは重視していただきたいと考えております。同じぐらいの土俵に上げていただけるといいのかなと思っています。
　４つ目です。44ページに協議の場があります。これは御質問でありますけれども、この協議の場は、今お話ししたかかりつけ医のほうでも協議の場がありますし、地域医療構想の在宅でも多分協議の場が出てきていて、今回、外来の協議の場で３つ目です。これを別々につくるなんていうことはあってはならないと思いますし、もともと各都道府県から見ても、各地域でこの協議会をつくるのはものすごく負担だと思いますので、この３つをいかに統合していくかということを今の段階でちゃんと検討していただく必要があって、どのようにお考えかを教えていただきたいと思っております。
　私は、単位としては都道府県の中にある郡市医師会単位ぐらいでこれを検討していただくのが一番いいと思っていますけれども、それぞれかかりつけ医、医療構想、外来のほうで、それぞれ違う書きぶりで会議の場の設定を書いている。そこは懸念事項ですので、今のお考えを教えていただければと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　それでは、事務局、よろしくお願いします。
○堤室長　事務局でございます。
　調整会議や今の外来医師過多区域の話、かかりつけ医、あとは在宅医療圏域というのもあって、様々に我々のほうの施策において地域での協議をお願いしているところでございます。資料１でお示しした内容で恐縮なのですけれども、都道府県との意見交換においても、こうした会議の整理というのは死活問題として御要望いただいておりまして、会議をいろいろ設置すればいいという問題ではなくて、都道府県の、県庁職員の人材に応じた形で会議は運営できるようにする必要があると思っております。そうした会議体の在り方、今回医師偏在の話で御指摘いただきましたけれども、調整会議を含め、県での協議の在り方というのは今後整理していければと思っております。
○遠藤座長　続けてお願いします。
○九十九保健医療技術調整官　今村先生、御質問、御意見ありがとうございます。
　まず36ページです。今回の外来医師過多区域の候補区域の考え方であります。まさに先生がおっしゃったように、もともとパッケージにおきましては、外来医師偏在指標が一定数値、例えば標準偏差の数倍を超える区域とお示ししておりましたが、これだけで切りますと、確かにもともとの外来指標の性質上、割と地方のところも含まれていくようなものになりますので、今般新たに可住地面積当たりの診療所数が上位10％という要件の考え方を示したものでございます。
　こういった要件を見ますと、おおむねといいますか、それほど違和感のあるような地域が含まれるような内容にはならないかと想定しておりますが、先ほど申し上げましたように、あくまで基準は基準であって、完璧な基準というのはございませんので、こういった候補区域をもとに都道府県において地域の実情を踏まえてしていただくというプロセスを考えております。
　また、かかりつけ医機能報告についても御意見ありがとうございます。かかりつけ医機能報告に関しましては、もともと１号機能、２号機能というのはかかりつけ医としての機能になりますので、例えば学校医がどう含まれるか、どうするかということでその他に位置づけられているものでございますが、行政としまして何かを差別しているわけではございませんので、あくまで制度の建付け上そうなっていると御理解いただければと思います。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　今村知明構成員。
○今村（知）構成員　ありがとうございます。
　今の36ページの指標の件ですけれども、確認していただいているということで、ただ、どうしても２SDとかで切ると外れ値が入ってきますので、過疎地が入ってくるだけではなくて人口密集地も入ってきてしまうという問題があるので、今後も数字が動く度に確認していく必要があると思いますので、そこら辺のところはぜひ今後も注意していただきたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、玉川構成員、よろしくお願いいたします。
○玉川構成員　ありがとうございます。
　まず、医師確保計画全体についてですけれども、医政局においては先ほどと同様ですけれども、実運用を担う都道府県との意見交換を実施いただいていること、感謝いたします。ありがとうございます。
　その上で、今回の資料に関してコメントをさせていただきます。
　11ページ、医師偏在プランに関する医師手当事業、これは都道府県の意見交換でも出たことになりますけれども、医師、派遣医師、従事医師への手当増額等については、実効ある制度としていくことが非常に重要であると認識しております。実運用を担う都道府県とのすり合わせをぜひお願いしたいと思っています。
　特に地域の保険者からは、届出に対して制度的な疑義が既に寄せられています。地域の保険者と円滑な関係性の下、進めていくためにも、地方側も十分に理解し、そして適切な制度運用という制度構築を図っていく必要があると思いますので、制度が固まり切る前に地方との意見交換をお願いいたします。
　３番目、外来医師過多区域等についてですけれども、外来医師過多区域における新規開業希望者への要請などについては、医師偏在の観点で重要な取組と理解しております。また、今回、対象区域の考え方についても、一定のメリハリをつけていただいた内容かという理解をしています。
　一方で、該当区域を抱えていく都道府県にとっては、業務負担が非常に大きく生じることが懸念されます。こちらにつきましても制度を固め切る前に、該当都道府県を対象とした説明と意見交換をお願いしたいと考えています。
　また、該当都道府県の負担軽減のための制度設計、技術的支援、財政支援など、双方がいずれにとっても重要だと思いますので、よろしくお願いします。
　また、関連しまして、先ほど今村構成員のほうからのコメントと共通しますが、今回、40ページに記載として整理をいただいた地域で不足する医療機能の例に関しては、高齢化が進む中、地域の中でも確保が困難化しているような状況です。
　こちらは規制だけではなくて、地域の公共的な保健医療活動に取り組んでいる医療機関、こちらをどのように社会として評価をしていくかということ、インセンティブをつけていくかということについては、医政局と健康局をまたいだ共通課題だと思いますので、今後の課題として認識いただければ幸いです。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、土居構成員、よろしくお願いいたします。
○土居構成員　資料の御説明どうもありがとうございました。
　まず、外来医師偏在指標についてなのですけれども、これが外来医師過多区域を設定するときは重要な指標になるということと位置づけられているわけですけれども、この指標の算出頻度と外来医師過多区域の設定との関係について、まず一つコメントさせていただきたいと思います。
　2040年までにということで、15年ほどしかない。15年もあるといえば15年もありますけれども。ただ、患者調査とかの調査が３年に１回しか行われないということになると、そんなに毎年、外来医師偏在指標を改定するということではなさそうだということになりますと、仮に３年に１回この指標を算出し直して、その都度、外来医師過多区域を設定して、それで偏在是正に取り組むというようなことになると、長く見ても2040年までに、多くても５回ぐらいしかチャンスがないということになってしまうと。
　もちろんその間に偏在是正が自発的に進むということを私は心から願ってはいますけれども、本当に十分に偏在是正が進むのかというところについては、私はまだ確たる根拠、手応えを得ていないと思います。
　事務局の御提案では、36ページに全国平均値プラス標準偏差の1.5倍というものをまずこの指標について設定すると。もちろん可住地面積当たりの診療所数もありますけれども、標準偏差の1.5倍というところで、まず最初の外来医師過多区域の設定を進めるということで私はまずはいいと思ってはいるものの、そんなに頻度高くこの指標を改定するということはできないということだとすれば、次なる改定の時期に、果たして本当に1.5倍で偏在是正が十分に進んでいるといえるのかどうか、そういうところはしっかりと検証していただいて、場合によっては1.5倍という値を変えていただくというようなことも今後考えなければならないかもしれない。
　つまり、自発的に偏在是正が進めば、この指標を厳しくするとか、もっとインセンティブの効果を高めるような、ないしはディスインセンティブの効果を高めるような制度を盛り込まなくても、自発的に進むならば、それはそれで私はいいとは思うのですけれども、十分に偏在是正が進まないということも、考えたくはないけれども、万一のことに備えておく必要はあると思いますし、本当に偏在是正を進めたいということであるならば、うまくいかなかったときに、次なる機会にどういうふうに2040年までに偏在是正をより強力に進めるかということを考えるということは、ある種のプランＢというものとして備えていく必要があるのかなと思います。
　それから、41ページの事前届出に関連するところでありますけれども、確かに６か月前に事前届出を行っていただくということで、まず取組を始めるということで、私もいいと思っていますし、事前届出義務の猶予対象についての御提案も、その点は私もこれでいいと思っています。特に41ページの最後の○にある事業承継が終わった後に届出を求めるということも、これはまさに新規に開業したいという方との間でのイコールフィッティングを確保するという意味でも、極めて重要な点ではないかなと思います。
　私からは以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、櫻木構成員、よろしくお願いいたします。
○櫻木構成員　ありがとうございます。日本精神科病院協会の櫻木です。
　前回の議論のときに、医師多数区域というふうに今、認定されているところでも、高齢化が進んでいるので、数年先には少数区域になるようなところもあるというお話をしました。都道府県との協議のときにも同じような意見が出ているようですので、この問題というのは何らかの配慮がいただければと思いますけれども、いかがでしょうか。
　それから、もう一個、外来医師過多区域の基準あるいは指定方法が35ページのスライドに出てきますけれども、基本的に都道府県知事が指定するということで、都道府県のマターになるということですけれども、望月構成員あるいは松田構成員からもお話が出ていましたが、これは全体で評価をするのか、あるいは診療科ごとに評価をするのかということです。松田構成員がおっしゃっていたように、内科とか外科というのであれば、ある程度過多にはなっていないけれども、特定の診療科によっては過多になっているというような事情もあります。ですから、それをどういうふうにするかというのは、ある程度ガイドラインなりで示していったほうがいいのではないかと考えています。
　それから、指定をするのは市区町村ないしは地区単位となっていますけれども、市区町村よりは小さい区域で指定するというようなこともあるようですけれども、その辺もガイドラインではどういうふうにしていくかという問題があろうかと思います。
　今回から、医療法が改正になったということで、精神科のいろいろなことも関わってくるようになるわけですけれども、外来の過多の問題でいうと、精神科はかなりそういう傾向が出てきています。都市部でグループ化されたクリニックをやっているという事例も散見されます。オンライン診療というようなことを考えると、患者さんは全国にいらっしゃるわけです。オンラインでつないで、東京のあるところで診療しているというような実例もいっぱいあるようです。例えばそれでいろいろな弊害が出てくるとすると、過多区域の考え方になってこようかと思いますけれども、そうなってくるとオンラインの受け先をへき地に持っていけば逆のこともできるわけです。ですから、今後、そういったグループ化したクリニックに対してどういうふうに考えていくかとか、あるいはオンライン診療を使った場合に、それに対する対策はどうしていくかというようなことも、今のうちから考えておく必要があるかと思いますけれども、いかがでしょうか。
　それから、今日の議題ではありませんけれども、お話があったように、先週、医療法が改正をされて成立しました。今後、精神科医療を地域医療構想に位置づけるというようなことになってくるわけですけれども、具体的にどういうふうなところで議論をしていくかとか、あるいはタイムスケジュール的にはどうなのかというようなこともお教えいただければありがたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　それでは、事務局、お答えできることがあればお答えいただきたいと思います。
　よろしくお願いします。
○堤室長　事務局でございます。
　御指摘いただきましたとおり、精神病床に関しても地域医療構想の枠組みにしていくという医療法の改正案が成立しまして、今後、省内の関係部局とも連携しながらスケジュールをつくって、またこの場で御相談をさせていただければと思うので、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　続けてどうぞ。
○九十九保健医療技術調整官　まず高齢医師が多い都道府県への対応でございます。これまでも御意見いただいたところでございますので、今後、ガイドラインに特定の配慮といいますか、対応を取っていただくような記載といいますか、そういった内容をガイドラインで盛り込むことを検討していきたいと思います。
　また、オンライン診療についてもコメントいただきました。これは診療科偏在のところでも一部オンライン診療の活用について御紹介させていただきましたけれども、こちらの活用についても何らかの形でガイドラインに盛り込んでいきたいと考えてございます。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、小川構成員、よろしくお願いいたします。
○小川構成員　ありがとうございます。雲南市の小川です。よろしくお願いいたします。
　私のほうからは、本日の医師確保の見直しについてということで、管理者要件並びに外来医師過多区域のことについての議論が上がっておりますけれども、少しそこからは話がずれてくるかもしれませんけれども、まず我々が置かれている地方、特に過疎地域と言われる離島、中山間地につきましては、そもそも病院もですが診療所も今、非常に減ってきているという状況でございます。今現在いらっしゃる開業医の先生方も高齢化をされており、事業を継承していく後継ぎの方もいらっしゃらないという状況で、このままいきますと本当になくなってしまうような状況が懸念されているところでございます。
　こうしたところの中で、こういった議論をいろいろさせていただいているかと思いますけれども、引き続き、できるだけ過疎地域におきましても医師の確保が何とかなっていけるような形をつくっていただきたいというお願いでございますけれども、そういったことをまた議論として上げていただきたいと思っております。
　よろしくお願いいたします。以上です。
○遠藤座長　どうもありがとうございました。
　それでは、会場御参加の伊藤構成員、お願いいたします。
○伊藤（悦）構成員　ありがとうございます。
　私からは、外来医師過多区域に関する取組に関しまして意見を申し上げたいと思います。
　まず初めに、医師偏在を是正していくというためには、少数対策と併せて、多数の対策をセットで実施をしていくということが基本なのだろうと思ってございます。
そういった意味では、36ページの外来医師過多区域の基準は、かなり対象地域が限定的で重点支援地域のほうの広がりと考えますと、随分開きがあるような印象がございます。
　そうでございますけれども、参入制限に近い仕組みを入れていくということでございますので、いきなり広範囲に適用していくというものではないのだろうということで理解をしているところでございます。
　標準偏差の２倍以上ということでございますと、外れ値の問題で、かなり限定的になってしまうということを勘案いたしますと、事務局の案のとおり、まずは標準偏差の1.5倍を基本としながら、可住地面積当たりの診療所の数の上位10％を対象としていくという方向でよろしいのではないかなと感じてございます。ただ、今後進めていく中では、どういった地域が該当していくのか、こういったことも確認しながら、最終的に判断をさせていただければと思ってございます。
　40ページ以降に、不足しているものに対する対応といったような進め方の手続について示していただいてございますけれども、資料の中の28ページ、29ページに示していただいております新規開業者に向けてのこれまでの対応状況を拝見させていただきますと、やはりこれまでは都道府県の要請が機能しているというふうには必ずしも言えない状況だったのではないかと見られると考えてございます。
　今回、法定の枠組みということで、位置づけが明確になったということでもございますので、今後につきましては、実効性が高まっていくことを期待しているところでございます。ぜひとも都道府県の皆様にはしっかり対応していただくということが重要だと考えてございますので、国からの支援でありましたり、厚生局による確認、あるいは厳格な運用、こういったものをお願いしたいと思います。
　また、46ページには、論点ということで示していただいているわけですけれども。
表の中に※印として、経済的なディスインセンティブについても触れられてございます。そもそもディスインセンティブというのは、それを目的にしているというものではなくて、そういったことを発動しなくても取組を進めていったほうがいいと判断をして、円滑に施策が動いていくようにしていくものと理解をしているところでございます。
　そういった意味で、過多区域で開業していくよりも、むしろ他の地域で開業したほうがいいといったように判断をしていただくということや、あるいは過多区域で開業する場合においても、不足している機能でありましたり、少数区域で医療を提供していくというようなことに働くように、速やかに具体的な対応を検討していただいて、少なくとも今回の法改正におきまして、保険者の拠出によるインセンティブであります医師手当事業、こういったものも始まってくるということでございます。したがいまして、こういったものが始まるまでには具体的な内容を示して、取組を進めていくべきだろうということを指摘させていただきたいと思います。
　私からは以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、猪口構成員、それから岡構成員の順番でお願いします。
○猪口構成員　病院的な発想ですけれども、管理者要件に関しては、病院の管理者というのは、こういうことで決まることではない。だから、なるべく多くの医師の方が候補者になってもらいたいので、できれば管理者要件ではなくて、医師少数地域で働いたという認定を受ける医師がもっともっと増えればいいなと思っていますので、何か方法がないかなとは思います。
　例えば専攻医、専門医たちが必ず少数地域に、臨床研修医は前期研修の段階で行っても、地方でそんなに役に立たないというか、一人で医師として活動できないのですけれども、専攻医になればある程度動けますので、そういう要件を入れてみるとか、それから、先ほどの過多区域での開業をするということに関して、そういうのも要件として入れていく、少数地域で働いていたんだというようなこともあるのではないかなとは思いました。
　それから、過多区域での開業の話というのは、我々病院としては、業態別偏在として診療所の偏在、それから病院の医師というところでいうと、病院の医師はまだまだ少ないのではないか。増えていることは確かだというのは示されましたけれども、医療機能の中で病院の医師がまだ少ないという印象を持っています。ですから、こういう要件が入るということはありがたいのですけれども、自由診療をやっている医者たちにとっては、何も効かないのです。だから、社会問題となっているようなところには効いていないというところがあります。過多区域はそういう診療所が多く出ているところではないかなと思いますので、そういうところにも効くような方策はないものかなと思っております。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　では、岡構成員、どうぞ。
○岡構成員　私からも、外来医師過多区域で新規開業する際の地域で不足している医療機能あるいは医師不足地域での医療の提供を要請するという、都道府県で取りまとめということなのですけれども。一つ、26ページにありますように、医師不足地域での医療の提供はいいのですけれども、26ページにあります外来医師多数区域でも確かに初期救急医療とか在宅医療が不足している割合が70％であります。
　ただ、一方で、可住地面積当たりの診療所数が多いところ、上位10％数のところは、夜間救急とか在宅に対応している割合が10％以下というデータです。ということは、診療所数が多いところは90％の診療所がそこに対応していないと、逆に言うことになるのです。ですから、たとえ不足する医療機能が外来医師過多区域にあっても、対応していない90％の診療所がそこになるべく対応していただけるようにして、逆に新規開業する方への依頼は、やはり医師不足地域のほうにするというような流れを、これは都道府県が決めることだと思うのです。ただ、もちろん距離的にそこまで行けるかという問題もあると思うのですけれども、先ほど松田構成員もおっしゃったように、過疎地でのというほうがいいのではないかと。全体的に医師少数区域に対しての助けになるという意味では、外来医師過多区域でもちろん不足する医療機能があるのも分かっていますけれども、まだそこに参加していない診療所もこれだけ多いということを見てしまうと、そこはその地域で頑張っていただいて、新規開業の方は医師不足地域のほうで医療機能の何らかの援助をするというようなことを検討していただくようなことを都道府県で検討してもらうことをお願いするということも書いていただければいいと思います。
　私からは以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　ほかにございますでしょうか。
　坂本構成員、どうぞ。
○坂本構成員　日本医師会の坂本です。
　重要な取組で、全体的には異論ございません。
　そのうえで、先ほども御意見が出ましたが、私が気になっておりますのは、医師偏在対策、医師不足に対して、臨床研修医、専攻医、あるいは新規開業の先生はどちらかといえば若い先生方です。どの議論にも専攻医の先生方、若い先生方は参加されていないところで、医師偏在対策が若い先生方に依存しているのではないかなということが少し気になります。
　対策として、リカレント教育等もございますけれども、リカレント教育も含め、あるいはリタイアされた先生方が週２回だけでも少数地域に行くとか、若い先生方以外の、こともいろいろ考えていただきたいというのと、基礎研究をやりたいとか、留学したいとか、臨床研究だけやりたいとか、そういう方向に進みたい先生方もいらっしゃると思いますし、あるいは外来医師過多数地域でも若い先生の力が必要で、新しい医療が入ってくるということも必要だと思いますので、その辺も考えなければいけないかなと思っています。今日の医療法改正の内容も、先ほどもお話に出ましたが、医学生あるいは勤務医の先生、研修医の先生に、早い段階で、情報を持たれて、こういう情報があるのであれば私は少数地域に最初から行くぞとか、最初から多数地域では開業しないよというふうに「見える化」していただきたいと思います。
　３点目、協議の場の話が出ましたけれども、狭い地域の協議も必要ですし、市町村でも必要ですし、最近、圏境を超えての周産期とかを含めますと、圏域では無理なところが多いので、メンバーも含めて、協議の場と調整会議が地域の課題によってかなり違ってくるかなと思います。
　あと、調整会議について以前も申し上げたことは、情報をきちんと説明できる専門の方がいらっしゃらないと、保健所長、医師会長あるいは関連団体も含め、なかなか理解が深まらないと思うので、その辺をお願いします。
それから、自由診療も含めまして、グループ化の話が出ましたけれども、グループ化で一人だけ代表となって、医師過多区域でから離れた地域に向けてオンライン診療を行ったり、あるいは経営拠点は東京に置いて何か所も診療所をやっているということも考えられます。そうした診療所で雇われた管理者の医師が地域外来医療を担うことを同意しても、どんどんグループ化していけば、地域外来医療を継続していくかどうかも変わっていく可能性もございますし。さらに、最初に地域外来医療を約束しても、何年間守ればいいのかということもあります。当然ずっと守っていただくというものが性善説だと思いますが、その辺もはっきりしないので、またよろしく御検討をお願いいたします。
 
○遠藤座長　ありがとうございました。
　ほかにございますか。よろしゅうございますか。
　それでは、御意見は出尽くしたということにさせていただきたいと思います。
　本日、２つ、医師少数区域等の勤務経験を求める管理者要件の話と、外来医師過多区域における新規開業希望者への要請とありましたけれども、主に議論は後者、これは今回初めて具体性を持った案として出てきているということもありまして、そこに集中したかと思います。
　また、前者のほうの少数区域等の勤務経験の要件ですけれども、これまでの議論を踏まえた形で事務局から修正案が本日出されましたので、これについては大方大きな異論もなかったと私は理解させていただきました。
　これが来年の４月１日施行ということになっているということもありますので、これにつきましては事務局の提案を了承した形で、事務局においては必要な法令の改正等を進めるようにしたいと思いますけれども、そういう対応でよろしゅうございますか。
（異議なしの意思表示あり）
○遠藤座長　それでは、特段反対もありませんので、それについてはそのような対応をしていただきたいと思います。
　ほかの議題につきましては、まだまだ議論もあるところでありますので、引き続き議論させていただきたいと思いますので、事務局としては、適切な資料の作成等をお願いしたいと思います。
　それでは、本日の議論はこれにて終了したいと思いますが、事務局から何かございますか。
○鈴木課長補佐　本日も活発な御議論をありがとうございました。
　次回の日程については、詳細が決まり次第、御連絡いたします。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　それでは、これにて終了いたします。
　本日は３時間、長時間どうもありがとうございました。