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第６回地域医療構想及び医療計画等に関する検討会：議事録
日時
令和７年10月31日（金） 17：00～19：00
場所
日比谷国際ビルコンファレンススクエア ８Ｆ会議室
東京都千代田区内幸町２丁目２−３ 日比谷国際ビル８階
東京都千代田区内幸町２丁目２−３ 日比谷国際ビル８階
議事
○津曲参事官 定刻となりましたので、ただいまから、第６回「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会」を開会いたします。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席くださいまして誠にありがとうございます。
本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。オンラインでの参加に係る留意事項につきましては、事前に送付しております「オンライン参加の留意事項について」を御覧ください。
議事に入る前に、資料の確認をさせていただきます。事前に、議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿、配席図のほか、資料１を配付いたしましたので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
本日は、川又構成員から御欠席、今村知明構成員、菅原構成員、鈴木構成員から遅れての御参加となる旨、御連絡をいただいております。
また、岡構成員から18時30分頃に御退席との御連絡をいただいております。
オブザーバーとして、総務省の有村課長補佐、文部科学省の松本企画官に御出席いただいております。
冒頭のカメラ撮りは、ここまででお願いいたします。
（冒頭カメラ撮り終了）
○津曲参事官 それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
皆様、本日もどうぞよろしくお願いいたします。
それでは、議事に入らせていただきます。本日の議題は「新たな地域医療構想策定ガイドラインについて（医療機関機能、構想区域、地域医療構想調整会議等）」でございます。本議題につきまして、事務局から関連のある資料についての説明をお願いしたいと思います。
○堤室長 事務局でございます。資料１をお願いいたします。
まず、１ページ目ですけれども、本日は３つ議題がございまして、医療機関機能について、構想区域について、地域医療構想調整会議等についてということで御準備させていただいております。
まず「１．医療機関機能について」ですけれども、３ページ目から、これまでの主な意見としまして、簡単に御紹介させていただきますと、急性期拠点機能の病院の基準ですとか在り方みたいなもの、定量的な基準の策定は難しいのではないかといったような御意見をいただいておりました。
４ページ目、区域に関しましては、第８次医療計画が先行して、５疾病６事業それぞれの圏域の設定をしている都道府県もあるということで、そういう設定も踏まえながら検討が必要ではないかといったことですとか、あと、救急医療については、医療機関機能の参考指標として、救急搬送の件数だけで計るということはよくないということですとか、あとは搬送の在り方ですとかルールづくりに関する御意見もいただいておりました。
５ページ目から既存の資料を幾つか、医療機関機能についてと、病床機能について、また、医療機関機能の協議に当たっての検討事項とデータの資料を７ページ目につけております。
８ページ目は、医療機関の連携・再編・集約化の必要性という、効率的な医療提供体制のための連携・再編・集約化の重要性というようなスライドをつけさせていただいておりまして、９ページ目からが新しい資料でございます。
９ページ目、都道府県別の救急搬送件数ですけれども、都道府県別の人口当たりの救急搬送件数を見ていただきますと、都道府県間でばらつきが見られております。
10ページ目、こちらはグラフを２つ用意させていただいておりまして、左側が年代別搬送件数、絶対数の推移ですけれども、各年代で増加しているということが見てとれるかなと思います。また、右半分に関しましても、年代別の人口当たりの搬送件数ですけれども、これも常に増加しておりまして、新生児・乳幼児ですと、10年前と比べまして60％増。高齢者、少年（７歳～18歳）は25％増、成人は６％増となっており、年代ごとの救急要請の在り方も変わっているというデータをつけております。
11ページ目は、これまでも出してきているデータでございますけれども、医療・介護の複合ニーズを有する85歳以上の高齢者が増加し、2020年から2040年にかけて、85歳以上の救急搬送は75％増加することが見込まれております。65歳以上の高齢者でも、右側の表ですけれども、手術等を行う患者の割合というものは、65歳以上で見た場合と75歳以上で見た場合と85歳で見た場合でそれぞれ手術等を行う患者の割合は減少するというデータもつけております。
12ページ目が、高齢者救急に関して、高齢者救急・地域急性期機能という医療機関機能の中で、これから受入体制を整えていっていただくということが重要であるというような資料をつけております。
13ページ目が、救急医療機関における医療機関ごとの75歳以上入院患者の割合ということで、各病院で75歳以上の患者をどれぐらい診ているかというものをデータとして表したものです。幾つか区分けをしておりまして、大学病院本院や一定の手術件数を有する上位の医療機関という群とその他の群と分けておりますけれども、それぞれ区分ごとに、大学、手術件数上位、その他の順に上がっていくということになります。
といいましても、ただ、手術件数上位の医療機関であっても、40～50％程度は75歳以上の患者を受けていただいており、一定の高齢者救急を受け入れていただいていると考えるのが適当かなと思っております。
また、このページは誤植がございまして、申し訳ないですけれども、※で一定の救急医療を担う医療機関というものが資料に出てこない区分けですので、ここはまた削除して、資料を訂正させていただきます。
14ページ目が、救急医療提供体制に係る課題と取組というものをまとめたものですけれども、救急医療提供体制に係る主な課題として３点挙げておりまして、高齢人口が増えると見込まれる大都市等での搬送件数の増加、人口が少ない地域等での生産年齢人口の低下による担い手の減少、救急要請の在り方の変化といった課題を挙げておりまして、主な取組として大きく２つ、受入体制の構築・強化と、救急の適正利用という形で挙げております。
１点目が、包括期機能を有する病床の整備や役割分担等による入院受入体制の強化と、初期救急等を担う医師や専門職種の確保、タスクシフト等としております。救急の適正利用としましては、#8000ですとか#7119などの患者・市民へのサポートといいますか、協働といいますか、取組ですとか、あと、介護保険施設等との平時からの連携体制の確保、重症化に未然に対処して適切な受診につなげる取組といったようなものが挙げられると思っております。
15ページ目が、#8000の概要の資料をつけております。今、全国展開されているというものになっております。
同じく#7119が16ページ目に載せておりまして、あと、17ページ目に、急性期医療の集約化の取組例ということで、自治体病院と民間病院が地域医療連携推進法人を活用しながら再編したという事例について載せております。
18ページ目が、急性期・救急医療の役割分担のイメージを載せておりますけれども、多くの医療資源を要する手術等について、集約して対応する中で、都市部を中心とした高齢者救急の増加分について、高齢者救急・地域急性期機能を有する医療機関で担うことが考えられる。
ただ、下の※で書いておりますけれども、大都市などにおいて手術等を高齢者救急・地域急性期機能で実施することですとか、急性期拠点機能において、増加する高齢者救急の需要にも対応するといったことは当然考えられるかなと思っております。こうした中で、地域ごとに、手術や救急搬送等の医療需要の変化に関するデータを踏まえながら、手術等の役割分担や救急搬送先について協議が必要としております。
19ページ目が、診療所や介護施設と病院との取組で、心不全を未然に重症化することを回避するといったような取組の事例を載せております。
20ページ目が、診療報酬で位置づけられている協力医療機関の役割について載せております。
21ページ目からが、この検討会とは別で、特定機能病院の在り方に関する検討会をやっておりまして、特定機能病院の見直しの考え方というものがまとまっておりますので、つけております。
22ページ目も同じ資料でありまして、これから今後、特定機能病院に関しては、基礎的な基準として、地域に一定の人的協力を行っていることというものも見られることになっておりますので、そのことを記載しております。
22ページ目、23ページ目は同様の資料です。
24ページ目が「大学病院本院からの医師の派遣について」というタイトルにしておりますけれども、今後、手術等の医療資源を多く必要とする医療について症例数の減少が見込まれる中で、症例や診療体制の集約による医療従事者の働き方の確保や医療の質の担保に向けた術者の症例数の確保等の観点から、急性期拠点機能を有する医療機関には、外科医や麻酔科医等についての人的協力が行われるということが見込まれるのではないかと書いております。
また、25ページ目ですけれども、平時からの診療に加えて、医療機関では、例えば災害拠点病院のように、災害時に多数発生する傷病者等を受け入れるための提供体制の構築に取り組んでおります。
同様に26ページ目、こちらは新興感染症関係ですけれども、赤で囲っておりますところで、新興感染症の発生等の公表が行われる流行初期から、また、発生から一定期間経過後に関して、担っていただく役割もあるということで資料をつけております。
27ページ目ですけれども、まとめのところで、▼の下のところを見ていただければと思いますけれども、まず１点目が、救急搬送の増加が見込まれる中で救急医療提供体制の確保に向けては、都市部等で見込まれる高齢者救急の増加分は高齢者救急・地域急性期機能が主として対応する等の役割分担等による受入体制の構築・強化とともに、患者・市民や介護等との連携による救急の適正利用の推進も重要。特に、医療機関の役割分担については、地域において、医療需要の変化に関するデータや診療実態を踏まえながら、手術等の役割分担や救急搬送先について協議事項として位置づけてはどうか。
２点目が、急性期拠点機能を有する医療機関については、一定の人員や症例を集約することになるため、手術等に限らず、医療計画で定められた事項や災害時の対応や新興感染症発生時の対応など、人口規模や地域の実情に応じた役割を担うことが期待される。具体的に担うことが期待される役割について整理し、急性期拠点機能の確保に向けた協議事項として位置づけてはどうかとしております。
28ページ目が、その役割の例を挙げておりますけれども、今、お話ししました災害拠点病院や、新興感染症発生時に必要な医療提供体制の確保のほか、臨床研修であったり、あとは地域における必要な病床の確保のための役割として、効率的かつ持続的な急性期医療提供体制の確保のため、一定の病床は確保しつつも、必要に応じて病床の適正化を行うといったようなこと、あとは地域の医師の人的協力といったような役割もあると考えております。
「２．構想区域について」ですけれども、30ページ目が前回お示しした資料で、二次医療圏内の病院数のデータを載せておりますけれども、医療圏ごとに病院数が10未満のところから200以上のところまで幅広く存在しておりまして、地域の実情に応じて、調整会議の在り方、会議の進め方は多様であるといったような趣旨の資料をつけております。
31ページ目が、東京都について、都市部の例として挙げさせていただいております。前回までの議論では左側の流出率のデータをつけさせていただいておりましたが、今回、流入率のデータもつけておりまして、各二次医療圏の入院患者の流入率というものは、東京23区内の医療圏に関しては最大で約８割となっている。東京都全体での入院患者の流出率は数％、流入率は約14％であり、東京都全体では一定程度入院医療は完結していると言えるのかなと思っております。
32ページ目から、区域の見直しの例として、前回までおつけしていた資料ですけれども、32ページ目は、人口の少ない区域と隣接する区域が合併して急性期拠点機能というものを確保していくということを考えるというものが32ページ目。
また、33ページ目が、都道府県内の構想区域で、隣県のより医療資源がリッチなところに対して、ある程度、区域を分割して合併するといったようなケースも考えられるのではないかといったケースです。
34ページ目が、これは新しい資料で、また別のパターンとしてお示ししていますけれども、区域の交通の状況や現に存在する急性期を担う医療機関の分布状況などを踏まえながら、例えば３つある構想区域に対して、１つは分割して、ほかの２つの構想区域と合わせて考えていくといったようなことも考えられるのではないかということでスライドをおつけしております。
35ページ目からは、必要病床数、基準病床数に関する基礎資料をつけておりますので、省略いたします。
38ページ目まで飛んでいただきまして「構想区域の役割について」というスライドですけれども、構想区域について、あえて２つ、大きく役割を分けるとしますと、下の四角の中を見ていただきまして、①の医療機関の連携・再編・集約化など、医療提供体制構築のための議論と、②の必要病床数の運用のための議論という、大きく２つがあるのではないか。それぞれの役割のために、適切な単位かというものを考えながら区域を設定していただくものということで考え方をお示ししております。
39ページ目が、都道府県内の病床数についてということで、こうした見直しをこれから行っていただく場合に、医療提供体制構築のための議論に資するよう見直して、病床過剰区域と病床非過剰区域の統合を行った場合等において、もともと病床過剰であった区域も合わせて非過剰区域となるといったことも考えられると思っております。
下にイメージ図をつけておりますけれども、２つ、赤の病床が過剰な区域と非過剰な区域があって、合わせて全体として病床非過剰になった場合に、ただ、赤のところは、もともとは病床の過剰区域といったものもありますので、そうした場合に、病床の確保については単にその構想区域全体のみならず、地域内での病床の偏りも踏まえた整備が重要ではないかということで考え方を示しております。
40ページ目、まとめのスライドですけれども、▼の下を見ていただきまして、大都市においても大きな圏域として運用することが実効的な場合もあるとの指摘も踏まえて、区域の設定に当たっては、急性期拠点機能の確保等の提供体制の協議として適切な範囲か、また、必要病床数の運用として適切な範囲かといった観点を踏まえて、都道府県が地域の協議を通じて、適切な規模となるよう点検し、見直すこととしてはどうか。
２点目が、異なる都道府県間で隣接する区域であって、相当の流出や流入が存在する場合、医療機関機能の確保やアクセスの確保等、都道府県間で協議することが望ましいことについてガイドラインにおいて位置づけることとしてはどうか。
３点目が、区域の設定に当たって、地理的な線引きをする際に、一定の限界がございますので、必要病床数や基準病床数の観点では、当該区域においては増床が可能であっても、隣接する区域や当該都道府県全体等では、病床数が既に十分に存在するといった場合も考えられます。このため、増床に当たっての地域での取扱いについて、例えば、広域な区域のうちの特定の地域で病床が既に十分に存在するような場合等においては、当該区域内で増床が望ましい地域を整理することですとか隣接する区域の病床の状況も合わせて増床を検討する等の運用方法を、地域医療構想調整会議等で議論することとして位置づけてはどうかとしております。
最後のポツですけれども、二次医療圏や５疾病６事業において設定されている各領域ごとの圏域について、個別の領域ごとに適切な範囲で設定されているが、がんや循環器、周産期において麻酔科医や周術期の看護師のように共通して確保が必要な医療資源が将来にわたって確保される観点も踏まえて、第９次医療計画において検討することとしてはどうかとしております。
最後が「３．地域医療構想調整会議等について」でございます。42ページ目は、前回もお示ししましたけれども、既に都道府県におかれましては、医療計画関係、地域医療構想関係で多くの会議を運営していただいているところでございます。
そうした中で、国の役割としまして、43ページ目が、主な財政支援として、地域医療介護総合確保基金をはじめとした財政支援について記載しております。
44ページ目が、国として、技術的支援として、重点支援区域やモデル推進区域をはじめとした支援を行っているという取組の紹介をしております。
45ページ目は、その取組の一つとして病床機能の見える化資料ということで、医療圏ごとの病院の状況というものを細かくお示ししている資料がございますので、その御紹介になります。
46ページ目ですけれども、都道府県の役割として、これまでのガイドラインで位置づけてきたものですけれども、病床機能報告による現状と地域医療構想における必要病床数との比較など、病床関係の役割を主に担ってきていただいておりました。
47ページ目ですけれども、これまでの地域医療構想においては、市町村は、在宅医療・介護連携推進事業等の観点などに限られていたということで、前回のガイドラインをお示ししております。
48ページ目、こうした位置づけの中で、市町村におかれましては、構想区域単位の調整会議に、多くの区域で全市町村が参加いただいてきたという現状のデータを載せております。
49ページ目が、新たな地域医療構想における都道府県・市町村の役割について書いておりまして、都道府県・市町村それぞれ抜粋しておりますけれども、市町村に関しましては、一番上のところに書いておりますとおり、新たな地域医療構想においては、新たに在宅医療、介護との連携等が対象に追加される中で、在宅医療・介護連携推進事業を実施するとともに、介護保険事業を運営している市町村の役割が重要となるといったような記載を取りまとめております。
50ページ目は、前回お示ししました、主な調整会議における検討事項の資料でございます。
51ページ目が、地域医療構想調整会議のこれまでの開催実績のデータを載せております。これまで年間の開催回数は毎年平均で２～４回実施していただいておりました。ただ今後、新たな地域医療構想においては、取り扱う議題が多岐にわたるため、必要病床数と医療機関機能や、在宅医療と介護との連携等の複数の議題を同日にまとめて取り扱うことですとか、外来医療の協議の場等の既存の会議と一体的に会議運営するなど、効率的かつ実効的な会議運用に資するような柔軟に開催する在り方が必要ではないかということを書いております。
52ページ目、53ページ目は、在宅医療に関係する資料で、在宅医療に必要な連携を担う拠点の考え方ですとか、在宅医療・介護連携推進事業の資料を載せております。
54ページ目が、介護との連携について、８月の検討会で御議論いただいた内容ですけれども、介護との連携に関しては、構想区域単位等の範囲で都道府県、市町村、医療関係者、介護関係者等が将来の提供について検討することとしながら、圏域内において特に課題がある地域については、既存の協議の場も活用しながら、さらに詳細に検討していくといったことを議論いただいておりました。
55ページ目からが公立病院関係の資料でございまして、市町村ごとに、病院を有する場合ですとか構想区域と市町村が一致する場合などがありまして、一部の市町村においては、入院医療の提供体制の協議に携わっていただいております。地域医療構想において、入院医療や医療機関機能に関する取組においても一定の役割があると考えられるということを書いております。
56ページ目が、市町村立病院に関して、所在する市町村外からの患者をどれぐらい受けているのかというデータを示しております。左側のデータを見ていただきますと、市町村立病院でもおよそ10％から35％ぐらいは所在する市町村外からの患者を受けていただいているということが分かります。当該市町村の住民のみに医療を提供している医療機関というものがほとんどなく、市町村立病院は他の自治体の医療提供へも貢献している。また、安定的な経営のためには、当該市町村外からの患者の受入れも必要といったことが言えるのかなと思っております。
57ページ目が、圏域ごとに全病院に占める公立病院の割合というデータと、救急車の受入件数のデータをつけてございます。人口の少ない地域において公立病院しか病院が存在しない地域、なくてはならない病院として存在している地域ですとか、救急車受入台数が数千台の病院があって、地域の急性期を支えていただいている病院でも様々な役割を担っていただいているということを示しております。
58ページ目が、公立病院の病床稼働率のデータですけれども、その他の設立主体の病院と比較して低い傾向にあるということを示しております。安定的な病院運営のために、地域の実情に応じて減床や再編の取組、患者の受入れ等、公立病院以外の病院と同程度の稼働率とするといったような取組が必要ではないかと書いております。
公立病院の経営状況についてのスライドが59ページ目でございまして、公立病院についても、他の医療機関と同様、職員給与費や材料費の増加等を背景に、経営状況の悪化が続いているという資料をつけております。
60ページ目、公立病院については、独立採算が原則ではあるものの、民間の医療機関等とは異なり、能率的な経営を行っても、おおよその経営に伴う収入のみをもって充てることが客観的に困難であると認められる経費等については、繰出基準に基づき自治体の一般会計から繰出金を拠出することができるとされておりまして、当該経費の一部は地方交付税において措置されております。
61ページ目は、公立病院経営強化の推進ということで、これまでの取組を記載しております。
62ページ目が、国交省の取組でございまして、国交省の地域公共交通の観点から、医療へのアクセスも併せて取り組まれているという事例を幾つか紹介しております。こういった庁内の連携がこれからは期待されていくというようなこととして事例を紹介しております。
63ページ目、最後のスライドでございますけれども、下の▼のところを見ていただきまして、都道府県においては、既に提供体制に関する会議体を多く運営していただいている。今後、地域医療構想調整会議で議論すべき議題は多岐にわたり、自治体には介護や福祉だけではなく、庁内での様々な連携が期待されるところ、会議が効率的に運用され、実効的な取組が進むよう、必要病床数と医療機関機能や、在宅医療と介護との連携を一体的に議論することや、既存の会議体で開催できることなど、都道府県が地域における実情を踏まえて整理・簡素化できるよう、都道府県の意見も踏まえて、会議運営を柔軟にできる旨をガイドラインに位置づけてはどうか。
また、市町村の役割について、自治体立病院や在宅医療・介護連携推進事業等の観点から、市町村に求められる役割の整理が必要ではないかということとしております。
事務局からは以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、ただいま説明のあった内容につきまして、皆様方から御意見・御質問等をいただきたいと思いますけれども、３つのテーマがありましたが、時間の制約もありますし、また多少、相互に関連しているところもありますので、まとめて御意見をいただければと考えております。構成員の方も数も多うございますので、できるだけ簡潔な御発言をいただければ大変助かりますので、よろしくお願いいたします。
まず、会場参加の構成員の方からいきたいと思いますけれども、御発言はいかがでございましょうか。
それでは、尾﨑構成員、今村知明構成員の順番でいきます。お願いいたします。
○尾﨑構成員 長崎大学病院の尾﨑でございます。
まず、３ページからでございますが、３ページの中ほどにあります「人口の少ない地域における急性期拠点機能について、20～30万人の規模であれば、やはり１つの医療機関に集約をしていくということが原則と考える。」のところです。大学病院本院が存在するような地域であれば、人口が少なければ基本的には可能な限り１か所、すなわち、大学病院のみに集約すると読めるわけでございます。大学病院は所在地にかかわらず県内全域を対象とするなど、広域な高次医療を担っておりますので、人口が少ない医療圏にある大学病院でも、対象とする患者は100万人規模を超えるケースもあると思います。診療機能もそのように設計されておりまして、救急体制について申しますと、通常は各医療圏の、複数の拠点となる医療機関が二次救急を担当して、大学病院は複数の医療圏の三次救急を中心的に担っております。こちらの記載でありますと、大学病院は、その所在する医療圏の人口によっては、大学病院で二次救急の受入れを拡大して、大学病院１施設で二次救急を含めて幅広く受け入れるので、民間病院はもちろん、公的医療機関も急性期拠点である必要はないとも読めるわけでございます。本当にそれでよいのか、この点については、今後、さらに議論を深めることを提案させていただきます。
続きまして、24ページでございます。枠組みのところでございますが「急性期拠点機能を有する医療機関には、外科医や麻酔科医等についての人的協力が行われることが見込まれる」との記載でございます。まず、本検討会におきまして、現在の大学病院における医師の派遣の実態が雇用関係や強制力がない、医師の本人の自由意思に基づく就職紹介や大学職員としての兼業、診療応援が中心であり、いわゆる強制力を伴う医師派遣を制度的に裏づけるための法的根拠や運用解釈の整備がないという議論を踏まえ、今回、医師の派遣ではなく「人的協力」という記載をいただいたものと、御配慮に感謝しております。
大学病院からの人的協力に関して、外科や麻酔科のような急性期医療に直結する診療科については、急性期拠点機能を有する医療系機関に優先的に支援するという方針には異存ありませんし、実際、これまでも同様の方針を取ってまいりました。一方で、リハビリテーション科とか総合診療科などの診療科については、包括期・慢性期を含む幅広い地域医療を支えており、在り方も異なりますので、今後の制度設計においては診療科の特性も考慮して議論をお願いしたいと考えます。
関連しまして、28ページの下のところでございますが、急性期拠点病院で「急性期拠点は、地域の医療機関に医師を派遣する」との記載がございます。これは急性期拠点病院に大学病院と同じような医師の派遣を求めるという内容でございますが、実際には十分な人員がいないため、なかなか困難ではないかと感じております。
あと、43ページ、44ページでございますが、まずは、これまでの厚生労働省様からの多くの様々なご支援に感謝申し上げます。
その上で、今後の支援の在り方について、１点お願いがございます。国の補助に加えて、地方自治体の負担を要する支援制度というケースもございますが、自治体の財政基盤に差がございますので、自治体によっては支援が認められないとか、十分に支援が活用できない地域が生じているようです。以前開催された全国国立大学病院長会議においても、医療機関への財政支援に地域間格差が存在するとの結果が報告されております。もちろん原因は自治体の財政力だけではないと思いますけれども、医療機関への財政支援が全国一律に行き届くような仕組みとなるよう、制度設計上の御配慮をぜひお願いしたいと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、続きまして、今村知明構成員、お願いいたします。
○今村（知）構成員 今村です。では、４つほど御意見を申し上げたいと思います。
まず１つ目は、今の尾﨑構成員のお話とも重なるのですが、24ページの大学の集約化と医師派遣のことについてですけれども、基本的には賛成なのですが、集約化するときに、大学に集約するということも含めて、集約されて、集めるほうはいいのですけれども、引き上げる側の問題があるので、民間もしくは小さな病院から外科医を引き上げて集めるというものを、集める側の義務も大学に課せるというのはやはり重たい話なのです。
ですから、集めるということは、どこか外科をやめてもらうというような話があるわけですから、それは、やはり都道府県なりがリーダーシップを取って、ある程度やってもらわないと、大学の側も、そのほかの病院で働いている人を辞めてくださいというような権限も本来はないわけですから、集約するときに、なくなる側のことへの調整というものはぜひ考えてもらいたいですし、集約化ならば同じ人数を集めるのですけれども、純粋に派遣するということであれば、大学が余力を持って人を抱えていなければいけないのです。昔であれば無給局員のような方がおられたので割と派遣できたと思うのですけれども、今はそういう方がおられないので、余力を持つということは、その財源がなかったら派遣をプラスアルファするということは難しいので、派遣機能を持つべきだとは思っていますけれども、その財源をどう確保していただくかということが一つ大きなテーマだと思っております。
２つ目は、33ページにあります県を超えての調整の件ですけれども、これは今までも医療計画などでも何回も議論されていることですが、なかなか難しい面があります。実際、奈良県でも隣の大阪府と協議したことがありますけれども、こちらから見て大阪府で全部患者が受けられるのかということがあって、少し引き受けましょうかという話をしたとしても、相手側が、いや、うちで面倒を見ますと言えばそこまでなのです。
ただ、状況的には、実際にコロナの前までは相当、奈良においでになって、そこから先は一段落で、あのまま続いていたら、協議が不調に終わったことが後で被害を生んだ可能性はあるのですけれども、ただ、実際には県をまたがって調整というものは、相手方が予想する数字の何割をこちら側が面倒を見ますというようなことをしなければいけないので、そういう困難さがあると思います。
３つ目が、そこの隣の34ページですけれども、この構想区域を市町村単位で分けて再編成するという、これはそのとおりなのですけれども、実際には医療圏だけでなくて、介護圏もありますし、広域消防圏もありますので、医療圏から見て市町村できれいに分けていくのがきれいだという話と、現実、ほかの圏域との調整ということが難しくて、今までもこの辺りの問題があるので、なかなか調整が難しいと思っています。その辺のところをもう少し踏み込んで、ほかの医療圏、介護圏や福祉圏などの問題も調整することを前提に、これを言っていかなければいけないと思っています。
４つ目、最後ですけれども、50ページで、在宅医療の協議の場。これも何回も申し上げていますけれども、今、かかりつけ医の協議の場が在宅について、今、まさにつくろうとしておられますから、ここの少なくとも、今までの二次医療圏単位の地域医療調整会議では在宅の問題をするには広過ぎて、ちゃんと調整する場所を新たに設定しなければならないわけですけれども、このかかりつけ医の調整の場はまさにこの在宅の場と重なる部分がありますので、今、これをまさにつくろうとしているわけですから、ぜひ、そこの調整がうまくいって、この２つが連携できるように、事前に調整していただきたいと思います。
可能ならコメントをいただければと思います。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、事務局、何かコメントがあればお願いしたいと思います。
○九十九医療技術調整官 今村先生、御質問・御意見ありがとうございます。
以前の検討会でも同じような趣旨の御質問をいただいたかと思いますけれども、かかりつけ医機能報告制度における協議の場は、現在、自治体に説明会等々を行っておりまして、具体的な進め方について、国から御説明させていただいているところでございます。御指摘のとおり、既存の協議体において、もし代替できるものがあったり連携できるものがあったら、当然、それらを活用していただきたいと考えておりますので、その辺りはしっかりと丁寧に自治体には説明していきたいと思っております。
○遠藤座長 今村構成員、よろしいですか。
○今村（知）構成員 はい。
○遠藤座長 それでは、ほかにいかがでございましょう。
では、猪口構成員、お願いいたします。
○猪口構成員 ありがとうございます。全日本病院協会の猪口です。
要望が多いのですけれども、まず、医療機関機能について、現行の本年度まで行っている地域医療構想では、機能ごとに必要病床数が策定され、目標とされましたが、急性期機能と回復期機能病床の区分けに苦労しました。この議論だけで２～３年やったような記憶があります。まだ病床機能ごとの病床数の割合は達成できていませんが、高齢患者の受入体制構築の重要性が認識されたことは大きな進歩で、結果として、現場で高齢者医療の不都合はほとんど報告されていないように思います。これまでの繰り返しの発言になりますが、包括期機能病床、包括医療病棟、それから、高齢者救急など、非常に混乱すると思われます。言葉の整理をぜひお願いしたいと思います。
また、27ページ、▼の下の１つ目のポツ「都市部等で見込まれる高齢者救急の増加分は高齢者救急・地域急性期機能が主として対応する等の役割分担等による受入体制の構築・強化」という記述は、高齢者救急患者の速やかな搬送に寄与するだけでなく、不必要な高額医療を避け、急性期拠点機能病院の疲弊を防ぐためにも役割分担は重要で、現場が実行しやすい体制が取れるよう、ぜひ、高齢者救急の定義など、分担しやすいように、ガイドラインにしていただきたいと思います。
それから、次期の地域医療構想では2040年に向けた体制ということを目的としておりますけれども、必要病床数などのストラクチャーとしての目標以外にこうした視点から、例えば高齢者救急の所要時間や、それから、高齢患者の医療費などのプロセスやアウトカムの指標は示さないのでしょうか。示すことができれば、要するに、今のこのままでいくと、地域医療構想調整会議でどこに向かっていくかというものがなかなか漠然として、目標をしっかりみんなが共有して持てるのかなというものがありますので、こうした指標を示すというものはいいことなのではないかなと思います。
ただ、これまでのようにストラクチャーになると、その議論だけで苦労してしまいますので、結果として2040年の体制が取れればいいわけですから、ストラクチャーをつくることではなくて、対応ができることが目標だと思いますので、ぜひ、そのような指標を見せていただきたいなと思っております。
それから、構想区域についてですが、31ページをはじめとして、随所に東京都に御配慮いただきまして本当にありがとうございます。
40ページ、▼の下の１つ目のポツのように、医療提供体制構築と必要病床数運用を十分踏まえながら、都道府県が地域の協議を通じて、適切な規模となるよう点検し、見直しすることとの記載は本当にありがたく存じます。39ページでお示しいただいた事象などにつき、十分に配慮して、地域の協議を行った上で、都道府県の権限が行使され、有効な体制が取れるようになることを望んでおります。
地域医療構想調整会議についてです。42ページに示された会議以外にも、勉強会や在宅医療・介護関係の会議など、様々な会議があり、それぞれの課題の抽出には役立っておりますが、実際にその解決策に至るまで時間的余裕がなくて、そこに至ることはほとんどできません。また、行政側の回答を１か月なり半年なり待つ、現場側は受け身となっております。解決策を講じるために、分科会などの設置などについて、ガイドラインで触れられることを望みます。
最後に、63ページ、一番下に「自治体立病院や在宅医療・介護連携推進事業等の観点から、市町村に求められる役割の整理」とあります。特に過疎部などで地域の医療を守るために必要な自治体立病院と、それから、大都市で民間病院と競合している自治体立病院ではその役割は明らかに異なります。診療報酬とは別扱いで自治体から繰り出されている地方交付税が大都市部において本当に有効に活用されているのか、検討が必要です。
58ページのように、稼働率が低いということは地域住民に支持されていないということを意味して、民間病院では倒産に至ってしまいます。支持されていない公立病院を生き長らえさせて、周囲の民間病院が消耗戦の末に潰れていくということは地域住民にとっては誠に不幸なことですので、交付金の支払い項目や事業内容を検証し、在り方をもっと深く検討していただきたいと思います。
以上でした。よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございます。御意見・御要望だったと思います。
ほかに会場でいらっしゃいますか。
それでは、オンラインで既に手を挙げている方がいらっしゃいますので、オンラインに移りたいと思います。
文部科学省の松本企画官、お手を挙げておられますので、よろしくお願いします。
○松本企画官 恐縮でございます。オブザーバーという立場で参加させていただいていますけれども、文部科学省医学教育課の企画官の松本でございます。先ほど尾﨑構成員から御発言ございましたけれども、補足として、文科省の姿勢・取組についても御紹介させていただきたいのです。
先ほど尾﨑構成員が３ページのところで触れられましたけれども、この部分は今までの意見を幾つか並べられただけで、事務局の整理ではないという理解でおりますが、今、文科省で大学病院の経営基盤強化推進事業を概算要求しているのですけれども、こちらの趣旨は、大学病院が地域医療構想の中で役割をしっかり見定めて、行うべきことに特化していこうというような事業でもありまして、地域医療構想に基づく地域の機能分化の議論に積極的に参画していこうというものでございます。
この中でしっかりと地域の議論にもコミットしていくように、厚労省と一緒に大学や知事等の方々との議論を推進していくような取組を進めていけないかなと考えているところでございます。また、医師派遣機能、人的協力のところを特定機能病院でも議論を進めていただいており、発展的基準ということで御評価のほうも考えていただいていると認識しておりますが、この人的協力は決して概念だけではなくて、しっかりと結果を出すということを制度的にも評価いただくものだと考えております。
もちろん、人的に、ない袖は振れないという議論ももちろんあるのは承知しているのですけれども、とはいえ、やはり大学の機能というものがこのような公的な位置づけの中で評価いただくというものは一定の成果を出してこそだという面もあると考えておりますので、大学の皆様と一緒に地域に貢献していくということ、知事会や、各県の担当部局、知事の皆様ともしっかりと議論して、地域に貢献できるようにということを考えていきたいということで取り組んでおりますので、AJMCの各大学の皆さんも一緒にそういう取組をしているということをぜひ、この場で御紹介・御発言をしたいという趣旨でございました。
御発言の機会をいただきましてありがとうございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。文部科学省の大学病院に対する取組についての御説明をいただきました。
それでは、望月構成員、よろしくお願いします。
○望月構成員 ありがとうございます。各項目に４点ほどお話をしたいなと思っております。
最初に、医療機関機能、５ページの高齢者救急・地域急性期機能ですが、これは「具体的な内容（イメージ）」というような書きぶりで、高齢者をはじめとした救急搬送、必要に応じて専門病院や施設等と協力・連携しながらとあります。高齢者の定義ですが、10ページの救急搬送件数の推移を見ますと、高齢者は65歳以上で一くくりになっています。65歳以上の高齢者で、厚労省の定義でも前期高齢者は65歳ということになりますけれども、65歳以上の高齢者が増えてきている。一方、11ページの救急搬送の増加をみますと、増えているのは85歳以上の世代だけです。75歳以上85歳未満はほぼ一定数、それから、65歳以上75歳未満も逆に減少傾向にありますので、高齢者の救急搬送は増えると言いますけれども、85歳以上の世代が増えるということになります。
13ページの図を見ますと、75歳以上の高齢者という書きぶりは75歳以上の患者というようなことで、これは一体、どの世代をターゲットにして、こういう高齢者という言葉を、先ほどから定義の問題が出ていますので、ここはそろそろイメージだけではなくて、やはり言葉の定義というものをきちんとしていかなければならないのではないかなと思います。
それから、14ページの救急医療提供体制に係る主な課題のところですが、主な取組として、受入体制の構築・強化と救急の適正利用で、85歳以上の高齢者は、若い人がそばにいれば、この#8000ができる可能性はありますけれども、ほぼ難しいなとと思います。やはりACPの推進というものは一つ大事な要素になるのではないかと思います。施設でのみとりを含めたACPは、国を挙げてもう少ししっかりと推進していく必要があるのではないか。望まない救急搬送も減ってくると思いますし、この辺のところはもう少し深掘りして書いてほしいなと思います。
ずっと進みまして、地域医療構想調整会議、51ページです。50ページの様々な事項で、構想区域における会議が増えてくるのは大変だなと思っていましたが、51ページのように大分整理していただきまして、医療機関機能と外来医療は一緒でいいだろうとか、在宅と介護と、こういう形で整理していただけたのはよかったなと思います。
先ほど猪口先生からも自治体病院の話が出ましたけれども、まこれは例えば100床未満の病床稼働率と、100床以上200床未満の病床稼働率は公立病院とそれ以外の病院は明らかに差が出ているという、公立病院は低いですね。これは病院の立地環境が異なっていると思います。。100床未満の公立病院はほぼ不採算地域、過疎地域に存在しています。民間病院がとても採算が成り立たないような地域で公立病院はやらざるを得ないといいますか、立地しているわけですので、病院の立地環境を考慮せずにただ病床利用率だけを出すのはあまりよろしくないのではないかなと思います。誤解を与えるような表ではないかと思います。400床以上になりますと、ある程度人口の多い地域になると思うのですけれども、この地域ですとほぼ病床利用率は一致してきていますので、このスライドを出した意味とか、何をこれで言いたいのかがよく分からないので、教えてほしいと思います。
最後、60ページで一般会計繰出金の話が出てくるのですけれども、これはちゃんとルールに基づいて、ここに右側のグラフの中に（操出基準に基づく経費）ということが書かれておりまして、民間医療機関の立地が困難な地域における医療提供に対して、きちんと地方交付税で措置して、自治体に交付税措置をして、自治体から自治体病院に繰り出すというルールです。②の不採算・特殊部門に関わる医療の提供。これは単なる補塡ではなくて、ちゃんとした理由のある交付税措置ですので、ここは我々はしっかりと頂いていいのではないかなと思っております。ただ、先ほど言いましたが、都会の病院はどうなるのだという議論はこの会でやる議論ではないのではないかなと思っています、この辺の出てきた理由を教えてほしいなと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御要望と質問がありました。質問が２点あったかと思いますので、事務局、お答えいただければと思います。
○堤室長 事務局でございます。望月先生から共通して、公立病院のところで２点いただいていたと思います。
今回、公立病院の議論をいただいた趣旨としては、これまでも公立と民間との病院の役割というものは一定、意見をいただいておりましたので、一度御意見をいただきたいということで全体としては示させていただいております。
58ページ目に関しましては、確かに病床だけで切るというものがあまり丁寧ではないのではないかという御指摘は確かに御指摘のとおりかなと思うので、また改めて資料の在り方は見直したいなと思っております。
ここで示したかった趣旨は、リード文のところに書いておりますけれども、安定的な病院運営のためにも地域の実情に応じての、患者を受け入れることだけが全てではないと思いますけれども、患者の受入れですとか、ダウンサイズですとか、再編の取組みみたいなことも必要ではないかということの投げかけとして示させていただきました。
ただ、趣旨として、当然、不採算部門でへき地の病院といったような個別の事情はあると思いますので、その点は資料の出し方は注意したいなと思います。
○望月構成員 ぜひ、そのようによろしくお願いしたいと思います。ありがとうございました。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、お待たせしました。岡構成員、よろしくお願いいたします。
○岡構成員 ありがとうございます。日本病院会の岡でございます。私からは３点意見を述べたいと思います。
まず、14ページにあります救急医療提供体制に係る主な課題と取組の主な取組の①で「包括期機能を有する病床の整備」とあります。これは恐らく、この地域医療構想で問題となっている高齢者救急の受ける病棟ということで、これは非常に重要だと思います。恐らく包括期機能を有する病棟の中心をなすのが地域包括医療病棟となっております。やはり地域包括ケア病棟では人員的にはかなり厳しいので、地域包括医療病棟が中心になると思います。
その中で、これは中医協で話される話かもしれませんが、今の地域包括医療病棟の施設基準がこのまま厳しい状態だと、まず増えないと思います。そうすると、これは包括機能を有する整備は難しいということで、この施設基準の緩和、それから、もう一つ、機能分化して高齢者救急を受けるということは大事なのですけれども、いろいろな病院の先生から御意見を伺うと、今、機能分化すると病院の経営が成り立たない。特に急性期拠点を目指している病院がこういう高齢者救急を受けると、やはり地域包括医療病棟の入院料も大幅な引上げ等を考えないとこの地域医療構想がうまくいかないと思います。もちろん、今の病院の経営状況を考えれば全ての入院料を上げていただきたいのですけれども、この地域包括医療病棟の施設基準と入院料に関して、それなりの対応をしていただきたいということが一つでございます。
そして、もう一つ、18ページにあります急性期・救急医療の役割分担のイメージですが、この方向性については理解できます。ただ、今も猪口構成員、それから、望月構成員からも出ましたけれども、ここで整理していただきたいのは、高齢者救急とは何を指すかということだと思います。これが年齢で、例えば75歳以上の高齢者の救急搬送全てというわけでは恐らくないと思います。85歳以上の高齢者が増えるのが見込まれる中で、12ページに示してありますように、85歳以上の頻度の高い傷病名の高齢者救急、具体的には誤嚥性肺炎とか体動困難とか脱水とか、そういう方の高齢者救急がどう、この地域で分担するかということがこれから重要になってくると思いますが、これは地域医療構想で問題としている高齢者救急という概念を一度整理したほうがいいのではないかと思います。
また、この図では急性期拠点機能と高齢者救急・地域急性期機能の患者さんが最初から救急でトリアージされて搬送されているように見えてしまいますが、現実には都合よくトリアージはできないと思いますので、これに関しては上り搬送・下り搬送を有効に使うということが大事だと思いますので、この点も少し考慮いただければと思います。
最後に、地域医療構想調整会議についてですが、データの見える化というものは非常に大切だと思うのですけれども、45ページにデータの見える化について記載がありますが、ここにあるような病床機能や一部の診療実績だけでなく、各疾患の入院数とか手術件数など、いろいろな診療実績のデータを出さないと、なかなか地域医療構想調整会議で機能分化の話というものも前に進まないので、データをしっかりと都道府県に出す仕組みを厚労省として考えていただければと思います。
私からは以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。御意見・御提案をいただきました。
それでは、今度は、また会場に戻りたいと思いますけれども、会場で御発言はいかがでございましょうか。
橋本構成員、お願いいたします。
○橋本構成員 ありがとうございます。日本看護協会の橋本でございます。今回お示しいただきました事務局案について特に異論はございませんが、新たな地域医療構想ガイドラインの策定に向けて、１点意見を述べさせていただければと思います。
資料27枚目でお示しいただきましたように、今後、医療機関の機能に着目した医療機関機能の確保が進められる中で、急性期拠点機能を有する医療機関には、もちろん、一定の人員や症例の集約が求められますが、これに伴って、単に手術などの急性期医療の提供に限らず、災害時や新興感染症における医療提供体制の確保と対応、平時からの準備など、様々な役割が期待されていると思います。そのため、地域の実情を踏まえながら必要な人員を確保し、急性期拠点機能を有する医療機関を確実に確保・運営できるよう、具体的な役割を明確に整理するとともに、様々な役割を円滑に果たすための体制構築に関するガイドラインを策定いただければと思います。
また、急性期機能だけではなく、高齢者救急・地域急性期機能においても、急性期機能等と連携を図りながら地域における役割を果たしていくためには、やはり同じように、必要な人員の確保や質の向上等が重要になりますので、ぜひ、そういったことについても強化できるよう、御支援いただければと思います。
以上、意見でございます。ありがとうございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
ほかにいかがでございましょうか。
坂本構成員、お願いいたします。
○坂本構成員 日本医師会の坂本でございます。それぞれ、高齢者救急、拠点、調整会議等について意見を述べさせていただきます。
14ページ高齢者救急で、救急要請の適正化についてはデータを示していただいて、介護施設と共有する医療機関の体制整備をさらに進めていただきたいと思っております。大都市圏の医師会の協議会の中でも、救急車数台分の効果を実感しているという意見もありましたが、介護施設の協力医療機関の体制整備を進めること、また、#7119は消防庁、#8000は厚労省の事業ですが、まだ認知が十分ではないと思われます。施設、国民、市区町村に認知と質の向上に努めていただくようよろしくお願いいたします。
12ページで、高齢者の頻度の高い手術に係る傷病名や急性期医療を担う医療機関での高齢者の入院者数の資料が示されております。急性期拠点病院では高度な、専門的な手術を担い、それ以外の手術は身近な地域に密着した医療機関で実施されるというものが、地域包括ケアシステムとして地域住民にとって一番よいかと思っております。
28ページ、急性期拠点を担う医療機関についてです。尾﨑構成員の御指摘ともかなり重なると思っております。急性期拠点を担うことができる医療機関としての目安として、人口30万人までの地域で１つ、20万人未満の地域では急性期拠点機能の確保が可能か、点検して圏域を設定するというものが今回で示されております。しかしながら、実態としては各都道府県において様々な経営主体の医療機関、また、得意な診療科ごとにお互いカバーしていたり、実際は絶妙なバランスで成り立っているケースもございます。救急搬送件数や介護施設からの緊急の受入れ、手術の数などのデータも参考にしながら、各地の実情に応じて地域の関係者で協議して決めていただけのが地域医療構想の原則として、人口だけでなく、重要になると思っております。
地域において必要な医療機能は維持しなければなりませんので、急性期拠点として重要な役割を担っていたとしても、機能が担えなくなるのでは本末転倒でございます。今回、拠点の役割として、災害拠点病院のほか、役割が挙げられていますが、地域によって医療機関相互に機能を持っているケースもあると思います。もともと、これらの機能を持っていた病院が急性期拠点でなくなった場合、やめてしまうというケースが出てしまって、地域に影響を与えることも懸念されますので、よろしくお願いいたします。
医療機関機能が決まることで、やっていることは決まる前と後では変わらなくても、患者さんの受診行動や医療従事者の意識などに非常に大きな影響が想定されますので、急性期拠点の数については、実情に応じて柔軟性を持っていただくことを前提に、ソフトランディングできるようにガイドラインをお願いしたいと思っております。
37ページの現行の性別・年齢階級別人口から集めた必要病床数の計算式、医療資源投入量の区分については、重ねてお願いしますが、定期的な見直しをお願いいたします。34ページの構想区域の統合については、地域住民への医療提供という観点で、医療の需要と提供の数だけではなく、医療へのアクセスも十分考慮していただきたいと思っております。構想区域の統合で広域化することによって、境界部の病院を明らかに病床が過剰な中心部に丸ごと移転させるということも可能になることについて、その辺のバランスについては十分留意が必要と思っております。
46ページ、47ページ、地域医療構想調整会議についてでございます。在宅医療・介護の提供体制は、在宅医療機関・介護施設の数だけで考えても意味はございません。在宅医療は訪問介護員の方がいないと成り立ちませんので、その数が確保されていることも重要と考えております。
介護施設についても、各施設で例えば居宅サービスの対応や看取り、リハビリ等の実施などの特色がございますので、市区町村単位で具体的な把握に検討が十分必要かと思っております。在宅医療、介護の圏域での議論を円滑に進めていくためには、そういった各市区町村単位での見える化を前提に、それを積み上げた結果に基づいて検討するという流れがあって成り立つものであり、いきなり圏域や都道府県に、親会議で提供体制を議論し市区町村に押しつけるような形にならないようにしていただきたいと思っております。医政局と老健局でしっかり連携を取っていただき市区町村への国からのデータ提供、必要なところに適切に使用できるような財政的な支援を、是非お願いをいたします。 最後、56ページ、58ページ、公立病院とそれ以外の病院を比較した病床稼働率等の各種分析結果が示されております。設立主体の特性、財政基盤も公立か公的か民間かで異なります。なかなか民間では経営を維持していくことが難しい地域など、自治体立病院に担っていただいている重要な役割については、大学病院も同様でございますが、政策的に残す必要があると思っております。大学病院におきましては医育機能も担っていただいておりますので、その辺は十分考慮していただきたいと思います。
コメントをいただきたいのは、急性期拠点を担う医療機関が目安として人口30万人というところに、全国を見ましても、県庁所在地、大学病院、医学部が存在するのが、山口、甲府、鳥取等では人口が10万人台でございます。20万人台も、富山、秋田、福島等、５～６か所あると思います。そこには大学病院、公立・公的病院、国立病院、市民病院、日赤等々がかなり、それぞれの機能を持って存在しております。また、大学病院も存在しています。その辺のバランスやソフトランディングについてはどうお考えかだけ、コメントいただけたらと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、事務局、コメントをお願いいたします。
○堤室長 ありがとうございます。
重要な御指摘だと思っておりまして、2040年に向けた医療提供体制の在り方というものは、昨年の検討会から議論いただいていますように、急性期医療というものは一定集約をしていくということで、ただ、その中でも地域医療というものは引き続き支えていって、高齢者救急・地域急性期機能等の医療機関にも高齢者救急は十分に支えていただくといったような役割分担が重要かなと思っております。
また、そのため、医療機関の集約化というものはある程度していく必要があるのだろうなと思いつつ、ただ、地域医療構想の基本的なコンセプトとしては、地域の協議の場を活用して、地域の医療機関の協議に基づいて実行していくという中で、これまでの検討会でも、開設自治体が異なる場合に集約の難しさは御指摘いただいているところでございます。
2040年に向けては、そういった事情を踏まえながら、一定のビジョンは描いていただきながら、ただ、拙速に２～３年で急に医療機関が統合してくださいみたいなことにならないように、注意しながらガイドラインというものはつくっていきたいなと思っております。
○遠藤座長 坂本構成員、いかがでしょう。
○坂本構成員 ありがとうございました。
１か所という、その言葉だけが独り歩きしてしまうと、非常にこれからの調整会議でも混乱が起こる可能性がありますので、よろしくお願いいたします。ありがとうございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
会場参加の構成員で、それでは、東構成員、お願いいたします。
○東構成員 ありがとうございます。全国老人保健施設協会の東でございます。
資料１の54ページの「介護との連携について（案）」の３つ目のポツにおきまして、医療と介護の連携は様々な類型が考えられると書いてございます。また、救急搬送につきまして、今後、85歳以上の高齢者の増加に伴い、高齢者救急の件数が増加することが見込まれるということも書いてございます。
しかし、一口に高齢者救急といいましても、脱水や気管支炎、軽いけが等の軽度な医療ニーズから、骨折や心筋梗塞等の重度な医療ニーズまで、大変幅広いものがございます。そして、これらのあらゆる医療ニーズに対して救急搬送で対応しているというものが現状と思われます。今後、85歳以上の高齢者が増加する際、この軽度な医療ニーズも含め、全てに対して救急対応するということは無理と言わざるを得ません。先ほどから、高齢者救急、年齢によって少し分けて考える必要があるのではないかという御意見もございましたが、私は、年齢もそうですけれども、今、申し上げた、いわゆる、どのような医療ニーズなのか、軽度なのか重度なのかによっても高齢者救急というものを少し整理していく必要があると考えています。
資料１の54ページの案には、介護保険施設と協力医療機関との役割・連携についても記載がございます。しかし、この医療ニーズが発生するのは介護保険施設だけではございません。サービス付き高齢者住宅、有料老人ホーム、さらには在宅の要介護高齢者についても同様の医療ニーズが発生いたします。私ども老人保健施設は、法律上、唯一、在宅支援施設と位置づけられており、老人保健施設におけるいわゆる医療ショート（短期入所療養介護における総合医学管理加算）という機能は在宅要介護高齢者のあらゆる医療ニーズに対応可能とされております。
したがって、軽度の医療ニーズに対しては、今後、有床診療所や老健の医療ショートを活用することにより、高齢者救急の負担軽減に資するのではないかと考えます。そのためには、在宅医療に関わる医療関係者や高齢者施設の関係者に対し、これらの医療機能を周知することも重要です。先ほど猪口構成員の発言にもございましたが、高齢者救急に関しては受入先等について詳しく具体的にガイドラインに記載していただきたいと思います。
次に、地域医療構想調整会議についてですが、資料１の63ページの下から２つ目に「在宅医療と介護との連携を一体的に議論する」と書いてございます。また、資料１の51ページには、地域医療構想調整会議の在宅医療と介護の連携の２項目のところで介護関係団体が参加者として挙げられております。しかし、現場ではどのような介護関係団体を呼べばいいのか、よく分からないというところもあると思いますので、ガイドラインに具体的な機能を書き込んでいただくことにより、どのような介護関係団体の関係者をこの調整会議に呼ぶべきか、明らかになるのではないでしょうか。
最後に、先ほどの望月構成員の発言は、私は非常に重要なポイントが含まれていると考えています。85歳以上の高齢者救急が急増することが想定されている現在、望まれない救急搬送を防ぐという観点は非常に重要であり、ACPや、プレターミナルACP、また、資料１の19ページに示されているACSCというような考え方を広く周知していくことで、この望まれない救急搬送を防ぐことができると考えます。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、お手を挙げておられました順番で、そうしましたら、土居構成員、玉川構成員、それから、櫻木構成員の順番でお願いいたします。
○土居構成員 御指名ありがとうございます。
まず、最初のポイントは、今、高齢者救急の話がありまして、11ページに年齢階級別の将来の救急搬送の推計が載っています。この計算方法は下に書いてあるとおりで、結局は2019年の利用率を用いて地域別将来推計人口を当てはめて、こういう推計結果になっているということで、かなり客観的ではあると思いますけれども、要は団塊世代の方々が85歳以上になって、そして、救急搬送される件数がこの過去の利用率に沿うと、これぐらい増えるということなのだと思います。
ただ、御承知のように、団塊世代は都市部に比較的多く住んでいるという地域的な偏りというものも特徴として持っているということですので、全国どこの構想区域でも85歳以上の救急搬送が急増するということでは必ずしもなく、その点については少し、議論する際に脳裏に置いておく必要があるのかなと思います。とはいえ、85歳以上の高齢者の救急搬送ということ自体は全国どこの圏域でも起こり得ることですので、それに対してしっかり対応していくということは、それはそれとして、きちんと対応するような形で地域医療構想を策定していくということは必要だと思います。
その観点からすると、７ページに協議のためのデータということで書かれていて、高齢者救急・地域急性期機能のところには救急車受入件数が筆頭に挙げられておりますけれども、これはむしろ、年齢階級別の救急車受入件数ということにもしっかりフォーカスを当てて、協議の際のデータとして活用するということも重要ですし、場合によっては、先ほど申し上げたように、団塊世代の居住地域が地域的に偏りがあるということではありますものですから、そういう意味では、より高齢者が、85歳以上の人口が急増する地域においては、なおさら、このデータをしっかり見た上で協議には当たっていただくということが必要になってくるのかなと思います。
それから、先ほど東構成員も御指摘されましたけれども、これは14ページ、救急の適正利用は、私も非常に重要なポイントだと思います。特に、まだ広く浸透していないのではないかということは私も同感です。そういう意味では、もし事務局におかれましては、データが利用可能であれば、都道府県別にこの#8000とか#7119がどれぐらい利用されているのかということを見せることを通じて、さらなる周知につなげていただくということができるのではないか。
つまり、何かと我々は都道府県別に見て、我が県はどうかというようなことになると、他県より劣っているとなると頑張らなければみたいな、そういう郷土愛といいましょうか、そういうものが心に芽生えるものなので、そういうような意識も少しは喚起して周知をさらに図っていくということもできると思いますので、お手間ではございますけれども、もし都道府県別の利用件数なり利用度合いについてのデータがあれば、今後、事務局から出していただけるといいのかなと思いますし、また、うまくいけばこれを地域医療構想の協議の場でも活用していただくということもあり得るのかなと思いました。
それから、32ページの広域化に関連するところでありますけれども、32ページの冒頭には、人口20万人未満の区域等において、持続可能な医療提供体制の確保に向けて、周囲の区域の人口や医療資源等も踏まえて点検、見直しが必要というのは私も全くそのとおりだと思います。ただ、平成の市町村合併でもそうであったように、なかなか、この合併するということについてはそう簡単にすんなりと機械的にできるものでないということはこれまでの経験からしてもよくある話でありまして、十分に議論を尽くし、納得がいく形で合併していただくと。そのために、地域医療構想ガイドラインでどういうことが支援できるのかということについても何らかの形でお示しいただく必要があるのかなと。
都道府県が合併を促すという場面になったときに、どういう客観的な指標でもって、ここはさすがに合併しないと、このままでは立ち行かなくなるのではないかというような、そういう説得力のある指標がきちんと提示できると、都道府県がこの構想区域を見直す際に、合併が必要な場合には、こういう意味で合併が必要だということをより関係者に説得する材料にできるのではないかと思います。
最後に、48ページで、調整会議に市町村がどのような形で参画しているかということが書かれているわけですけれども、今後は、新たな地域医療構想では医療と介護の連携が非常に重要になってくると思いますので、市町村の関与はさらに進めていただく必要があるのではないかと思います。特に介護保険の保険者でありますので、その保険者としてのお立場をきちんと調整会議の場でも表明していただいて、何が必要なのかということについても調整会議の場でしっかりと意見をおっしゃっていただいて、これをよりよいものにしていくための糧にしていくということが重要かと思います。
ただ、悩ましい問題は市町村も、その後の資料にもありますように、公立病院を抱えているというような市町村もあって、そういたしますと、同じ一つの市町村でも、保険者という立場もあれば、病院経営者という立場もあって、なかなか、それぞれ利害相反なところも内々的には抱えておられるという悩ましいお立場でもあられるとは思いますので、その点もしっかりよりよい形で酌み取っていけるような仕組みを調整会議の場でもできるようにしていただければと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見・御提案等をいただきました。
それでは、続きまして、玉川構成員、お願いいたします。
○玉川構成員 ありがとうございます。時間も限られておりますので、実務的な文言の修正・整理については事前に事務的にお伝えしているため、この場では大きく３点についてコメントさせていただきます。
まず、27ページについてです。高齢者の救急対応に当たっては、治療を要する疾患の内容によって、高齢者救急・地域急性期機能で対応する患者と、引き続き、急性期拠点機能で対応すべき患者、双方が生じるかと思います。この役割分担の議論をクリアにしていくためにも、高齢者の救急ではなく、「高齢者救急」の概念の整理を進めていくことが改めて重要と感じております。
また、かかりつけ医や介護施設等の連携については、救急要請の適正化という視点にとどまるものではなく、未然防止・抑制策の観点という、より大きな観点が必要です。ACPなどもここの部分に含まれてくると思いますので、検討をお願いいたします。また、段階的に高齢者救急対策を整理いただいていますが、今回の資料や議論をベースに、さらなる総合的、そして、体系的な整理・可視化をお願いします。
28ページ目の急性期拠点機能に求められる役割については、おおよそ記載事項のイメージかと思います。ただ、御指摘がありましたように、医師派遣については、派遣余力があるところは非常に限られているため、その点の配慮は不可欠です。また関連して、三次救急につきましては、基本的には二次医療圏を超えた役割を担うものであって、医育・広域機能でも現状認識として三次救急の言及があったところです。
一方、医育機関以外の公的・民間病院で、かつ医療機能の集積量が非常に高く、三次救急を主力として担う病院の病院機能の整理については、広域機能ではなく、急性期拠点機能が軸となるのか。この点については、議論の混乱を避ける上でも、可能であればコメントをお願いしたいと思います。
加えて、高齢者救急・地域急性期機能における後段の「地域急性期機能」については、議論が十分深められているのか懸念があります。こちらは、一定の急性期機能も担うことから、病床機能である急性期や包括期との対応関係も含めて整理を深めていただくよう、よろしくお願いいたします。
続きまして、40ページ、構想区域についてです。こちらについては、都道府県の意見交換の議論も踏まえて議論を深めていただいたことに、深く感謝いたします。ありがとうございます。統合後の区域における中心部への病床集中の懸念に配慮がなされた内容と理解しております。
こちらに関連しますが、構想区域の検討で改めて重要なのは、面積、アクセスという視点です。比較的コンパクトな地域など、人口が軸になっても問題が少ない地域がある一方、極端に面積が広い地域など、人口を軸にさらなる広域化を求めることが適切ではない地域も含まれます。また、人口が集積する地域でも、人口だけを軸に区分けをしてしまうと医療実態に見合わない区割りになるケースなどは、必要病床数の整理に悩むことが懸念されます。やはり検討要素として、人口に加え、面積、アクセスといった観点も加えるなど、人口ありきの印象の緩和をお願いします。
３番目です。63ページ目、都道府県や市町村の役割についてです。構想会議の在り方に関する記載内容は概ね妥当と理解しております。50ページの記載内容が、今後、都道府県に求められるものと認識しております。資料にも記載があるとおり、ぜひ都道府県との意見交換会をお願いできればと思います。
その上で、より大きな視点、構想推進という観点での役割分担についてですが、新たな構想では医療計画全体の上位概念に位置づけられると認識しています。都道府県の医療計画によっては、例えば本県では役割分担として、県民、医療機関、医療関係団体、医療保険者、事業主、市町村、県や保健所など、多様なステークホルダーそれぞれに期待される役割ということも整理させていただいているところです。推進に関わる方々の役割分担については、行政にとどまらず、より広い視野で捉えていく必要があると考えております。
加えて、今後、推進に当たってより重要になるのは国の役割と理解しています。都道府県の役割が50ページにありますように広く重くなる中で、各地域・各都道府県が路頭に迷わず着実に推進していくためにも、オールジャパンでの支援体制の構築ということが不可欠です。国の役割についても、今後の中でよりアップデートをお願いしたいと思います。
具体的には、診療報酬や補助金・交付金等の財政支援・環境整備に加え、この分野の高度化に対応できる専門的支援機能の強化ということに尽きると思います。各種データの分析の強化に加え、全国各地のノウハウ・経験の集積・分析・整理とその体系化、人材の育成、そして、具体の伴走支援による成功事例の創出とノウハウの蓄積というものが不可欠です。現在でも単年度委託事業でコンサル等を活用されていますが、それにとどまらず、アカデミア等の力も活用して、持続的・安定的・組織的な支援体制の構築をお願いしたいと考えております。
コメントは以上になります。質問項目が１点だけありますので、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、コメントをお願いいたします。
○堤室長 ありがとうございます。事務局でございます。三次救急と広域の急性期機能の御質問と伺いました。
一応、振り返りといいますか、広域に整理する機能というものは、今回の資料でも初めのほうにおつけしておりますけれども、５ページ目、基本的には大学病院が広域な観点で担う常勤医師や代替医師の派遣・教育等々といったような機能として大学病院本院の機能として位置づけているところでございます。
ですので、こちらの観点で広域な機能という意味では大学病院本院以外は当てはまらないのかなと思っておりますけれども、この５ページ目の下に書いてございますとおりで「急性期拠点機能を担う医療機関等が行う、広域な観点での診療、人材の育成、医師の派遣等の役割についても、報告を求め、地域全体での機能の確保に向けた議論を行う」とさせていただいたところでございますので、大学病院本院に限らず、三次救急を担っているような医療機関におかれましては、こういったところで報告を求めて、地域の議論に活用していただくと考えております。
もう一つの急性期のほうに関しましては、三次救急の医療機関が急性期拠点機能になるのか、該当するのかというところに関しては、恐らく三次救急の在り方、三次救急の医療機関でも、例えば救急車を500台とか100台とかという医療機関から、8,000台の救急車を受け入れているというような医療機関まで様々あると思っておりますので、地域ごとに救急車の台数だけで区分けするわけではありませんけれども、急性期の拠点機能として三次救急を整理するかというと、必ずしもそうはならないのかなと考えております。
御質問にお答えできているのか、自信がないのですけれども、事務局の考えとしてはそういったところでございます。
もう一点、先ほど来、玉川構成員をはじめ、多くの構成員から高齢者救急の定義について整理ということでいただいております。なかなか、今回の資料でも、高齢者といっても年代ごとに、例えば手術が必要な割合というものが異なってくる。ただ、同じ65歳でもADLなど、様々違うわけでございまして、なかなか何歳がみたいな定量的な基準というわけにはいかないと思いますけれども、ただ一方で、皆さんの中でも我々の中でも恐らく共有して、これが高齢者救急という像というものはあろうと思いますので、定性的になろうとは思いますけれども、何らか整理は次回以降御提示できるように考えられればと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
玉川構成員、よろしいですか。
○玉川構成員 はい。
○遠藤座長 それでは、お待たせしました。櫻木構成員、よろしくお願いいたします。
○櫻木構成員 ありがとうございます。日本精神科病院協会の櫻木です。２点ほどお話をさせていただきます。もしもコメントがいただけるのであれば、よろしくお願いします。
１点目は、構想区域の見直しのことです。32ページから、人口の少ない地域における構想区域の見直しということが取り上げられています。一つは圏域の広域化ということでありますし、隣接する都道府県との連携、それから、区域の再編・合併ということになっております。土居構成員も言及されました平成の大合併ですけれども、私をはじめ、人口の少ない地域に住んでいる住民としては苦い教訓がありました。合併することによって、もともと希薄であった周辺部の機能が中心部に集約され、周辺部は一層衰退を招いたという苦い教訓があります。どちらかというと、この今日のまとめで言うと、広域化あるいは合併・収束・集約というところに力点が置かれているような感じがします。
40ページのまとめの案のところでも、なかなか、その辺というものがはっきり出てこない。玉川構成員も御指摘になりましたように、面積であるとか、あるいは基幹病院へのアクセスということで、何回か前に地理的要因ということを御提案になりました。その辺のことが今回のまとめからはごっそり抜けているような印象があります。その辺はいかがなのかということが一つです。
もう一点、54ページのところです。介護との連携ということで案が示されています。私は今まで何回か、障害福祉サービスとの連携ということをお話をしてきました。今までの私の話というものは、どちらかというと、精神疾患あるいは精神障害との関連で障害福祉サービスとの連携ということをお話をしてきたのですけれども、精神疾患・精神障害にかかわらず障害福祉サービスというものは、例えば医療ケア児の問題があったり、あるいは難病の方の問題があったりということがありますし、例えば重度訪問介護の訪問先は拡大されて、入院中の障害を持った方にも対象が拡大されておったり、あるいは共生型のサービスというようなことがされて、既に介護保険サービスと障害福祉サービスというものは相互乗り入れをしています。
そういった観点から言うと、地域としての提供体制ということを考える上で、介護福祉サービスというものがやはり抜け落ちていたのでは十分にそういったことの提供体制を網羅するということはできないのではないかと考えております。54ページのまとめのところでは、なかなか障害福祉サービスということは読み取れないのですけれども、その辺もいかがでしょうかということです。
よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、お答えいただけますか。
○堤室長 ありがとうございます。事務局でございます。
まず１点目、40ページのまとめのスライドについて御意見をいただきました。なかなか我々は、地域医療構想は本当に多岐にわたる議論を様々なお立場の先生方から出ていただいていて、資料をまとめるのも難しいところなのですけれども、全ての出た論点を毎回、まとめのそれぞれに載せるのが難しいというだけで、当然に、区域を考える上でアクセスの問題というものは重要であると思っておりまして、我々、アクセスの観点は今回はやめたということではないので、そこはお含みおきいただければと思っております。我々としても、資料の提示の仕方というものはより丁寧にしていく次第でございます。
もう一点、障害福祉サービスについて、54ページ目の資料を提示いただきましたけれども、これは大変恐縮なのですけれども、８月に御提示させていただいた資料をそのまま載せているというもので、その際にも先生からそういった御議論はいただいたものとして我々は受け止めております。その際にも私のほうから、障害福祉も当然に重要な観点で、何らか地域医療構想の枠組みでも考える必要があるということは申し述べさせていただいたと思います。地域医療構想の難しいのは、その大きな範囲にどうしても広く浅く、浅くというものはあまり望ましくないかもしれませんけれども、広うございますので、全てにおいて、このケースにも全部、どう対応するのかというものは、ある程度、医療計画とかに落とし込んでいく部分もあるのだろうなとは思っています。ただ、そのコンセプトとして福祉との連携というものは必要なものだと思っておりますので、ガイドラインに何らか、その重要性を示すようなことというものは必要なことだろうなと受け止めております。
以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございます。
櫻木構成員、いかがでしょう。
○櫻木構成員 よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、お待たせいたしました。伊藤悦郎構成員、よろしくお願いします。
○伊藤（悦）構成員 ありがとうございます。私から、各論点に沿って幾つかコメントさせていただければと思います。
まず、最初の医療機関機能についてでございますけれども、27ページに論点として掲げていただいておりますけれども、やはり医療機関の役割分担等を協議事項に位置づけるということにつきましては異論ございません。
18ページに急性期・救急医療の役割分担についてのイメージをお示しいただいてございますけれども、これについても保険者といたしましても共有できるものということでございます。また、既に複数の構成員の方からも御指摘がございましたけれども、救急搬送について、14ページ等に記載してございますけれども、やはりそういったものの必要のない形で、できるだけ自宅や施設といったところで療養して、どんなときに救急車を呼ぶ必要があるかといったようなことについても住民にしっかり周知・広報していくということも大切なのだろうと思ってございます。
また、急性期拠点機能について、28ページにお示しいただいております災害拠点、初期の研修、あるいは地域への医師の派遣といった役割を担っていくというようなことが重要だということについても賛成でございます。
さらに、やはり医療圏の中におきましては、がん治療の中心的な役割を担っているかどうかといったことや、あるいは難易度の高い手術を多く実施している。そういったことも急性期の拠点病院の要素になるのではないかと考えているところでございます。ガイドラインでございますので、各地域の今後の構想あるいは計画を検討したり議論していくというものに役立っていくようにしていかなければいけないのだろうということを考えますと、具体的な目安であったり観点を示した上で、各地域の状況の中で、各地域で議論をしっかりしていただいて、適切なものをつくっていただくということにつながっていくことが重要なのだろうと考えてございます。
２点目の構想区域について、規模の妥当性を点検した上で、やはり適切な範囲に見直していくということが重要だろうと思ってございます。
その上で、区域を広げていくということで、ある意味、病床数が増やすことができる地域も出てこようかと思いますけれども、そういった場合においても区域内で偏在が生じないように留意していくべきではないかなと考えてございますし、統合しない場合も含めて、やはりそもそも区域内に病床が偏在しているかどうか、こういったことも点検していくことも必要なのではないかなと感じてございます。
３点目の調整会議の関係でございますけれども、63ページにお示ししていただいておりますけれども、やはり既存の会議体を活用して議論していくということは合理的なものだと考えてございます。
市町村につきましても、これも他の構成員からも御意見ありましたけれども、病院の運営主体といったような位置づけというものも市町村にはあるわけでございまして、こういったことも重要でございますけれども、それに加えて、各市町村には介護事業の視点、あるいは救急車を運用している消防の役割、こういったような役割も担っているということでございますので、やはり幅広い分野で積極的に医療についても関わっていただくということに保険者といたしましても期待しているところでございます。ぜひとも、そういった部分でガイドラインにおきまして市町村の役割も整理していただければということでございます。
私からは以上でございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、オンラインでお手を挙げている方がいらっしゃいますので、オンラインに戻りたいと思います。
伊藤伸一構成員、お願いいたします。
○伊藤（伸）構成員 ありがとうございます。私のほうからは地域医療の拠点病院について少しお話を申し上げたいと思います。
まず、そもそもが、全体の病床数削減というものは地域医療構想の主な目標ということではないですが、人口が減っていく中で、どうやって効率的に医療を提供するかという中で、高齢者以外の人たちは減っていく。それから、高齢者は在宅を中心として医療を提供する。しかも、その医療に関しては高齢者救急あるいは地域急性期機能の病院が担うということになりますと、高次救急をカバーする急性期拠点病院というものは本当に少ない病床しか必要なくなるということは明確であります。
同時に、さらに経時的に人口が減っていく中で急性期拠点病院は規模の縮小を原則とするべきだろうと思いますが、18ページのところに書かれてあります手術等の分担というところで、救急の手術は拠点病院で受け入れるという書きぶりがございます。高齢者に多い手術は高齢者救急・地域急性期病院で提供すると書かれてありますが、こういう書きぶりですと、緊急の手術を含めて、全年代の多くの疾患が拠点病院に集まることになると、今、言った地域医療構想の本質からずれる、ぶれてしまうことになりはしないかと懸念します。ましてや、それが症例集中で受入れができないということになると、巨大病院化する。これは我々が最も非効率で警戒しておるところでございますが、そういう形につながるような書きぶりはなかなか気になるところで、ここの書きぶりの変更が必要ではないかと思っております。
それから、高次救急病院の患者数・搬送数が増えていくという要因の一つに、救急搬送のシステムの問題がございます。多くの症例がまず高次救急に搬送するという現状の流れがある中で、このシステムをもう一度考え直す必要があると考えます。これは相当大きなシステムの変更になりますが、そこをどう考えるかということはこれから非常に重要なお話になってくるだろうと思います。
次に、病院機能に関して、拠点病院の数については今まさに議論がなされているところであります。20万から30万に一か所という形で議論がされているところでありますが、ここで重要なのは、急性期拠点病院の高度急性期病床あるいは急性期病床をしっかりコントロールすることが重要になります。拠点病院の病床が多いことによって、今のまず全例を高次機能病院へ搬送するという流れを再考しなければ効率的な体制は構築できません。そこのところを、今回の地域医療構想の中で拠点病院の機能と規模を別建てできちんと議論していくということが必要ではないかと思っております。
もう一点ですけれども、先ほど巨大化するような拠点病院は要らないというお話を申し上げたのですが、一般の外科的な症例、例えば急性虫垂炎だとか腹膜炎だとか胆石、脳出血もそうですけれども、PCIなど、これまで二次の病院として提供していた医療が、都市部では今後も高齢者救急と同時に並行して、高齢者救急・地域急性期機能病院が提供し続けることで地域医療を効率的に提供するという、仕組みを創り上げるべきだと思っておりますので、こういうことができるように議論、都道府県の裁量を少し拡大して実態に則した体制にしていくよう要望します。 最後に、医療機関機能で「高齢者救急・地域急性期機能」というネーミングがなじまないと考えています。地域の病院で職員の募集等をするときに、こういう機能の名称はなかなか、職員にとってみるとなじみ難いというところもあって、この名前を少し再考したほうがいいのではないかという意見もあったということで、これをお伝えしておきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、小川構成員、よろしくお願いいたします。
○小川構成員 ありがとうございます。私のほうからは２点お話をさせていただきたいなと思います。
まず、１点目ですけれども、先ほど構成員の皆さんからも御意見がございましたけれども、構想区域につきましては、やはり人口の少ない地方におきましては、人口規模だけではなく、面積も含めた地理的な条件も考慮してほしいと思っております。そして、来年から都道府県で構想の策定が行われるかと思いますけれども、各都道府県や二次医療圏の実情に応じた柔軟な策定が可能となるようお願いしたいと思っております。
もう一点ですけれども、先ほども少し御意見がありましたけれども、地方、とりわけ離島や中山間地の地域。そのような過疎の地域におきましては、多くが市町村立の公立病院が支えているものと思っております。そうした病院では、既に医療機関も少なく、地理的条件から、連携・再編・集約は非常に難しいと思っております。そうした病院では、実は急性期、あるいは先ほど言った高齢者救急ではありませんが、包括、それから、慢性期といった機能をケアミックスとして対応している病院が多いかと思います。
そうした地域におきましては、先ほどもありましたけれども、経営状況も非常に厳しいということ、また、人材確保も非常に厳しい状況であり、今後につきましては、最低限必要な医療の提供体制を維持するためにも、診療報酬では不十分な部分への財政的な支援や、あるいは人材の確保に関する明確な措置というものをお願いさせていただきたいというところでございます。
簡単ですけれども、以上です。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、オンラインでお手を挙げている方がいらっしゃらないので、会場で御意見ございますでしょうか。
今村英仁構成員、お願いいたします。
○今村（英）構成員 日本医師会の今村です。
多くの意見がいろいろ出てきたところですが、私のほうは、まず、28ページ、急性期拠点が担うことが考えられる役割の例が出てきますが、先ほど坂本構成員も述べましたが、本当に地域によっては、医療機関が相互に機能を持っているケースや、これらの機能をお互いに病院が機能分担しているということも十分あろうかと思います。そうしたときに、例えば新興感染症などの場合ですと、これは実際、地方都市では、例えば大学病院や急性期拠点を担うと考えられる市立病院がクラスターを起こしてしまった場合等はそこが受け入れられないというようなことが起こってきました。また、多くの新興感染症が発生する場合に、急性期拠点だけでこれらの機能というわけにはいきません。
また、臨床研修や専門研修も、実際には多くの市中病院で実際行っています。今後議論される地域急性期機能で行っている場合や、場合によっては専門等機能など、考える必要があるとすれば、この急性期拠点が担うことが考えられる役割というものは必ずしも急性期拠点だけで行うという例として出したわけではないということの確認はさせていただきたいと思います。先ほど、高度ながん治療などは急性期拠点にてというような御意見もありましたけれども、例えば乳がんなどでは本当に高度ながん治療を専門的にやっているような病院等も存在します。
加えて、こういった機能で地域急性期機能や専門病院、専門機能の病院等が担うこともあり得るとした場合に、今度はどういう形で急性期拠点と地域急性期一般と分けるかのような議論が必要になってくるということなのでしょうか。
質問と確認ということでございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、よろしくお願いします。
○堤室長 事務局でございます。28ページ目の資料について御意見いただきました。
ここに挙げているのは、急性期拠点が担うことが考えられる役割の例とさせていただいているとおりで、高齢者救急・地域急性期機能ですとか専門棟機能の中で担わないという位置づけをしているものではございません。御指摘のとおり、新興感染症発生時に急性期拠点となる医療機関だけで受けるということはないものだと思いますので、ここにある機能は急性期拠点が今後は担っていくということでお示ししているわけではないという趣旨でございます。
○遠藤座長 今村構成員、どうぞ。
○今村（英）構成員 ありがとうございます。
そうした場合に、急性期拠点のあり方を考える上でここでは一般急性期機能や専門機能、さらに、本日、かなり議論になりました高齢者救急の在り方というところを少し整理しないと、こちら側もどういう形で急性期拠点の方向性を決めて行けばいいのか構成員の皆さん方もなかなか方向として定まっていかないと思います。ぜひ、そこら辺はある程度議論がまとまっていくようにお願いしたいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局もよろしくお願いいたします。
ほかに御意見ございますでしょうか。よろしゅうございますか。
それでは、大体御意見を頂戴したということにさせていただきたいと思います。
本日の議論につきましては、これまでとさせていただきます。事務局におかれましては、非常に多くの御意見が出されましたので、これらの御意見を踏まえて、今後、議論ができますように、資料等の整理をよろしくお願いしたいと思います。
最後に、事務局から何かございますか。
○津曲参事官 本日は、活発な御議論をありがとうございました。
次回の検討会につきましては、詳細が決まり次第御連絡いたしますので、引き続きよろしくお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、これをもちまして本日の検討会は終了させていただきたいと思います。
どうもありがとうございました。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席くださいまして誠にありがとうございます。
本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。オンラインでの参加に係る留意事項につきましては、事前に送付しております「オンライン参加の留意事項について」を御覧ください。
議事に入る前に、資料の確認をさせていただきます。事前に、議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿、配席図のほか、資料１を配付いたしましたので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
本日は、川又構成員から御欠席、今村知明構成員、菅原構成員、鈴木構成員から遅れての御参加となる旨、御連絡をいただいております。
また、岡構成員から18時30分頃に御退席との御連絡をいただいております。
オブザーバーとして、総務省の有村課長補佐、文部科学省の松本企画官に御出席いただいております。
冒頭のカメラ撮りは、ここまででお願いいたします。
（冒頭カメラ撮り終了）
○津曲参事官 それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
皆様、本日もどうぞよろしくお願いいたします。
それでは、議事に入らせていただきます。本日の議題は「新たな地域医療構想策定ガイドラインについて（医療機関機能、構想区域、地域医療構想調整会議等）」でございます。本議題につきまして、事務局から関連のある資料についての説明をお願いしたいと思います。
○堤室長 事務局でございます。資料１をお願いいたします。
まず、１ページ目ですけれども、本日は３つ議題がございまして、医療機関機能について、構想区域について、地域医療構想調整会議等についてということで御準備させていただいております。
まず「１．医療機関機能について」ですけれども、３ページ目から、これまでの主な意見としまして、簡単に御紹介させていただきますと、急性期拠点機能の病院の基準ですとか在り方みたいなもの、定量的な基準の策定は難しいのではないかといったような御意見をいただいておりました。
４ページ目、区域に関しましては、第８次医療計画が先行して、５疾病６事業それぞれの圏域の設定をしている都道府県もあるということで、そういう設定も踏まえながら検討が必要ではないかといったことですとか、あと、救急医療については、医療機関機能の参考指標として、救急搬送の件数だけで計るということはよくないということですとか、あとは搬送の在り方ですとかルールづくりに関する御意見もいただいておりました。
５ページ目から既存の資料を幾つか、医療機関機能についてと、病床機能について、また、医療機関機能の協議に当たっての検討事項とデータの資料を７ページ目につけております。
８ページ目は、医療機関の連携・再編・集約化の必要性という、効率的な医療提供体制のための連携・再編・集約化の重要性というようなスライドをつけさせていただいておりまして、９ページ目からが新しい資料でございます。
９ページ目、都道府県別の救急搬送件数ですけれども、都道府県別の人口当たりの救急搬送件数を見ていただきますと、都道府県間でばらつきが見られております。
10ページ目、こちらはグラフを２つ用意させていただいておりまして、左側が年代別搬送件数、絶対数の推移ですけれども、各年代で増加しているということが見てとれるかなと思います。また、右半分に関しましても、年代別の人口当たりの搬送件数ですけれども、これも常に増加しておりまして、新生児・乳幼児ですと、10年前と比べまして60％増。高齢者、少年（７歳～18歳）は25％増、成人は６％増となっており、年代ごとの救急要請の在り方も変わっているというデータをつけております。
11ページ目は、これまでも出してきているデータでございますけれども、医療・介護の複合ニーズを有する85歳以上の高齢者が増加し、2020年から2040年にかけて、85歳以上の救急搬送は75％増加することが見込まれております。65歳以上の高齢者でも、右側の表ですけれども、手術等を行う患者の割合というものは、65歳以上で見た場合と75歳以上で見た場合と85歳で見た場合でそれぞれ手術等を行う患者の割合は減少するというデータもつけております。
12ページ目が、高齢者救急に関して、高齢者救急・地域急性期機能という医療機関機能の中で、これから受入体制を整えていっていただくということが重要であるというような資料をつけております。
13ページ目が、救急医療機関における医療機関ごとの75歳以上入院患者の割合ということで、各病院で75歳以上の患者をどれぐらい診ているかというものをデータとして表したものです。幾つか区分けをしておりまして、大学病院本院や一定の手術件数を有する上位の医療機関という群とその他の群と分けておりますけれども、それぞれ区分ごとに、大学、手術件数上位、その他の順に上がっていくということになります。
といいましても、ただ、手術件数上位の医療機関であっても、40～50％程度は75歳以上の患者を受けていただいており、一定の高齢者救急を受け入れていただいていると考えるのが適当かなと思っております。
また、このページは誤植がございまして、申し訳ないですけれども、※で一定の救急医療を担う医療機関というものが資料に出てこない区分けですので、ここはまた削除して、資料を訂正させていただきます。
14ページ目が、救急医療提供体制に係る課題と取組というものをまとめたものですけれども、救急医療提供体制に係る主な課題として３点挙げておりまして、高齢人口が増えると見込まれる大都市等での搬送件数の増加、人口が少ない地域等での生産年齢人口の低下による担い手の減少、救急要請の在り方の変化といった課題を挙げておりまして、主な取組として大きく２つ、受入体制の構築・強化と、救急の適正利用という形で挙げております。
１点目が、包括期機能を有する病床の整備や役割分担等による入院受入体制の強化と、初期救急等を担う医師や専門職種の確保、タスクシフト等としております。救急の適正利用としましては、#8000ですとか#7119などの患者・市民へのサポートといいますか、協働といいますか、取組ですとか、あと、介護保険施設等との平時からの連携体制の確保、重症化に未然に対処して適切な受診につなげる取組といったようなものが挙げられると思っております。
15ページ目が、#8000の概要の資料をつけております。今、全国展開されているというものになっております。
同じく#7119が16ページ目に載せておりまして、あと、17ページ目に、急性期医療の集約化の取組例ということで、自治体病院と民間病院が地域医療連携推進法人を活用しながら再編したという事例について載せております。
18ページ目が、急性期・救急医療の役割分担のイメージを載せておりますけれども、多くの医療資源を要する手術等について、集約して対応する中で、都市部を中心とした高齢者救急の増加分について、高齢者救急・地域急性期機能を有する医療機関で担うことが考えられる。
ただ、下の※で書いておりますけれども、大都市などにおいて手術等を高齢者救急・地域急性期機能で実施することですとか、急性期拠点機能において、増加する高齢者救急の需要にも対応するといったことは当然考えられるかなと思っております。こうした中で、地域ごとに、手術や救急搬送等の医療需要の変化に関するデータを踏まえながら、手術等の役割分担や救急搬送先について協議が必要としております。
19ページ目が、診療所や介護施設と病院との取組で、心不全を未然に重症化することを回避するといったような取組の事例を載せております。
20ページ目が、診療報酬で位置づけられている協力医療機関の役割について載せております。
21ページ目からが、この検討会とは別で、特定機能病院の在り方に関する検討会をやっておりまして、特定機能病院の見直しの考え方というものがまとまっておりますので、つけております。
22ページ目も同じ資料でありまして、これから今後、特定機能病院に関しては、基礎的な基準として、地域に一定の人的協力を行っていることというものも見られることになっておりますので、そのことを記載しております。
22ページ目、23ページ目は同様の資料です。
24ページ目が「大学病院本院からの医師の派遣について」というタイトルにしておりますけれども、今後、手術等の医療資源を多く必要とする医療について症例数の減少が見込まれる中で、症例や診療体制の集約による医療従事者の働き方の確保や医療の質の担保に向けた術者の症例数の確保等の観点から、急性期拠点機能を有する医療機関には、外科医や麻酔科医等についての人的協力が行われるということが見込まれるのではないかと書いております。
また、25ページ目ですけれども、平時からの診療に加えて、医療機関では、例えば災害拠点病院のように、災害時に多数発生する傷病者等を受け入れるための提供体制の構築に取り組んでおります。
同様に26ページ目、こちらは新興感染症関係ですけれども、赤で囲っておりますところで、新興感染症の発生等の公表が行われる流行初期から、また、発生から一定期間経過後に関して、担っていただく役割もあるということで資料をつけております。
27ページ目ですけれども、まとめのところで、▼の下のところを見ていただければと思いますけれども、まず１点目が、救急搬送の増加が見込まれる中で救急医療提供体制の確保に向けては、都市部等で見込まれる高齢者救急の増加分は高齢者救急・地域急性期機能が主として対応する等の役割分担等による受入体制の構築・強化とともに、患者・市民や介護等との連携による救急の適正利用の推進も重要。特に、医療機関の役割分担については、地域において、医療需要の変化に関するデータや診療実態を踏まえながら、手術等の役割分担や救急搬送先について協議事項として位置づけてはどうか。
２点目が、急性期拠点機能を有する医療機関については、一定の人員や症例を集約することになるため、手術等に限らず、医療計画で定められた事項や災害時の対応や新興感染症発生時の対応など、人口規模や地域の実情に応じた役割を担うことが期待される。具体的に担うことが期待される役割について整理し、急性期拠点機能の確保に向けた協議事項として位置づけてはどうかとしております。
28ページ目が、その役割の例を挙げておりますけれども、今、お話ししました災害拠点病院や、新興感染症発生時に必要な医療提供体制の確保のほか、臨床研修であったり、あとは地域における必要な病床の確保のための役割として、効率的かつ持続的な急性期医療提供体制の確保のため、一定の病床は確保しつつも、必要に応じて病床の適正化を行うといったようなこと、あとは地域の医師の人的協力といったような役割もあると考えております。
「２．構想区域について」ですけれども、30ページ目が前回お示しした資料で、二次医療圏内の病院数のデータを載せておりますけれども、医療圏ごとに病院数が10未満のところから200以上のところまで幅広く存在しておりまして、地域の実情に応じて、調整会議の在り方、会議の進め方は多様であるといったような趣旨の資料をつけております。
31ページ目が、東京都について、都市部の例として挙げさせていただいております。前回までの議論では左側の流出率のデータをつけさせていただいておりましたが、今回、流入率のデータもつけておりまして、各二次医療圏の入院患者の流入率というものは、東京23区内の医療圏に関しては最大で約８割となっている。東京都全体での入院患者の流出率は数％、流入率は約14％であり、東京都全体では一定程度入院医療は完結していると言えるのかなと思っております。
32ページ目から、区域の見直しの例として、前回までおつけしていた資料ですけれども、32ページ目は、人口の少ない区域と隣接する区域が合併して急性期拠点機能というものを確保していくということを考えるというものが32ページ目。
また、33ページ目が、都道府県内の構想区域で、隣県のより医療資源がリッチなところに対して、ある程度、区域を分割して合併するといったようなケースも考えられるのではないかといったケースです。
34ページ目が、これは新しい資料で、また別のパターンとしてお示ししていますけれども、区域の交通の状況や現に存在する急性期を担う医療機関の分布状況などを踏まえながら、例えば３つある構想区域に対して、１つは分割して、ほかの２つの構想区域と合わせて考えていくといったようなことも考えられるのではないかということでスライドをおつけしております。
35ページ目からは、必要病床数、基準病床数に関する基礎資料をつけておりますので、省略いたします。
38ページ目まで飛んでいただきまして「構想区域の役割について」というスライドですけれども、構想区域について、あえて２つ、大きく役割を分けるとしますと、下の四角の中を見ていただきまして、①の医療機関の連携・再編・集約化など、医療提供体制構築のための議論と、②の必要病床数の運用のための議論という、大きく２つがあるのではないか。それぞれの役割のために、適切な単位かというものを考えながら区域を設定していただくものということで考え方をお示ししております。
39ページ目が、都道府県内の病床数についてということで、こうした見直しをこれから行っていただく場合に、医療提供体制構築のための議論に資するよう見直して、病床過剰区域と病床非過剰区域の統合を行った場合等において、もともと病床過剰であった区域も合わせて非過剰区域となるといったことも考えられると思っております。
下にイメージ図をつけておりますけれども、２つ、赤の病床が過剰な区域と非過剰な区域があって、合わせて全体として病床非過剰になった場合に、ただ、赤のところは、もともとは病床の過剰区域といったものもありますので、そうした場合に、病床の確保については単にその構想区域全体のみならず、地域内での病床の偏りも踏まえた整備が重要ではないかということで考え方を示しております。
40ページ目、まとめのスライドですけれども、▼の下を見ていただきまして、大都市においても大きな圏域として運用することが実効的な場合もあるとの指摘も踏まえて、区域の設定に当たっては、急性期拠点機能の確保等の提供体制の協議として適切な範囲か、また、必要病床数の運用として適切な範囲かといった観点を踏まえて、都道府県が地域の協議を通じて、適切な規模となるよう点検し、見直すこととしてはどうか。
２点目が、異なる都道府県間で隣接する区域であって、相当の流出や流入が存在する場合、医療機関機能の確保やアクセスの確保等、都道府県間で協議することが望ましいことについてガイドラインにおいて位置づけることとしてはどうか。
３点目が、区域の設定に当たって、地理的な線引きをする際に、一定の限界がございますので、必要病床数や基準病床数の観点では、当該区域においては増床が可能であっても、隣接する区域や当該都道府県全体等では、病床数が既に十分に存在するといった場合も考えられます。このため、増床に当たっての地域での取扱いについて、例えば、広域な区域のうちの特定の地域で病床が既に十分に存在するような場合等においては、当該区域内で増床が望ましい地域を整理することですとか隣接する区域の病床の状況も合わせて増床を検討する等の運用方法を、地域医療構想調整会議等で議論することとして位置づけてはどうかとしております。
最後のポツですけれども、二次医療圏や５疾病６事業において設定されている各領域ごとの圏域について、個別の領域ごとに適切な範囲で設定されているが、がんや循環器、周産期において麻酔科医や周術期の看護師のように共通して確保が必要な医療資源が将来にわたって確保される観点も踏まえて、第９次医療計画において検討することとしてはどうかとしております。
最後が「３．地域医療構想調整会議等について」でございます。42ページ目は、前回もお示ししましたけれども、既に都道府県におかれましては、医療計画関係、地域医療構想関係で多くの会議を運営していただいているところでございます。
そうした中で、国の役割としまして、43ページ目が、主な財政支援として、地域医療介護総合確保基金をはじめとした財政支援について記載しております。
44ページ目が、国として、技術的支援として、重点支援区域やモデル推進区域をはじめとした支援を行っているという取組の紹介をしております。
45ページ目は、その取組の一つとして病床機能の見える化資料ということで、医療圏ごとの病院の状況というものを細かくお示ししている資料がございますので、その御紹介になります。
46ページ目ですけれども、都道府県の役割として、これまでのガイドラインで位置づけてきたものですけれども、病床機能報告による現状と地域医療構想における必要病床数との比較など、病床関係の役割を主に担ってきていただいておりました。
47ページ目ですけれども、これまでの地域医療構想においては、市町村は、在宅医療・介護連携推進事業等の観点などに限られていたということで、前回のガイドラインをお示ししております。
48ページ目、こうした位置づけの中で、市町村におかれましては、構想区域単位の調整会議に、多くの区域で全市町村が参加いただいてきたという現状のデータを載せております。
49ページ目が、新たな地域医療構想における都道府県・市町村の役割について書いておりまして、都道府県・市町村それぞれ抜粋しておりますけれども、市町村に関しましては、一番上のところに書いておりますとおり、新たな地域医療構想においては、新たに在宅医療、介護との連携等が対象に追加される中で、在宅医療・介護連携推進事業を実施するとともに、介護保険事業を運営している市町村の役割が重要となるといったような記載を取りまとめております。
50ページ目は、前回お示ししました、主な調整会議における検討事項の資料でございます。
51ページ目が、地域医療構想調整会議のこれまでの開催実績のデータを載せております。これまで年間の開催回数は毎年平均で２～４回実施していただいておりました。ただ今後、新たな地域医療構想においては、取り扱う議題が多岐にわたるため、必要病床数と医療機関機能や、在宅医療と介護との連携等の複数の議題を同日にまとめて取り扱うことですとか、外来医療の協議の場等の既存の会議と一体的に会議運営するなど、効率的かつ実効的な会議運用に資するような柔軟に開催する在り方が必要ではないかということを書いております。
52ページ目、53ページ目は、在宅医療に関係する資料で、在宅医療に必要な連携を担う拠点の考え方ですとか、在宅医療・介護連携推進事業の資料を載せております。
54ページ目が、介護との連携について、８月の検討会で御議論いただいた内容ですけれども、介護との連携に関しては、構想区域単位等の範囲で都道府県、市町村、医療関係者、介護関係者等が将来の提供について検討することとしながら、圏域内において特に課題がある地域については、既存の協議の場も活用しながら、さらに詳細に検討していくといったことを議論いただいておりました。
55ページ目からが公立病院関係の資料でございまして、市町村ごとに、病院を有する場合ですとか構想区域と市町村が一致する場合などがありまして、一部の市町村においては、入院医療の提供体制の協議に携わっていただいております。地域医療構想において、入院医療や医療機関機能に関する取組においても一定の役割があると考えられるということを書いております。
56ページ目が、市町村立病院に関して、所在する市町村外からの患者をどれぐらい受けているのかというデータを示しております。左側のデータを見ていただきますと、市町村立病院でもおよそ10％から35％ぐらいは所在する市町村外からの患者を受けていただいているということが分かります。当該市町村の住民のみに医療を提供している医療機関というものがほとんどなく、市町村立病院は他の自治体の医療提供へも貢献している。また、安定的な経営のためには、当該市町村外からの患者の受入れも必要といったことが言えるのかなと思っております。
57ページ目が、圏域ごとに全病院に占める公立病院の割合というデータと、救急車の受入件数のデータをつけてございます。人口の少ない地域において公立病院しか病院が存在しない地域、なくてはならない病院として存在している地域ですとか、救急車受入台数が数千台の病院があって、地域の急性期を支えていただいている病院でも様々な役割を担っていただいているということを示しております。
58ページ目が、公立病院の病床稼働率のデータですけれども、その他の設立主体の病院と比較して低い傾向にあるということを示しております。安定的な病院運営のために、地域の実情に応じて減床や再編の取組、患者の受入れ等、公立病院以外の病院と同程度の稼働率とするといったような取組が必要ではないかと書いております。
公立病院の経営状況についてのスライドが59ページ目でございまして、公立病院についても、他の医療機関と同様、職員給与費や材料費の増加等を背景に、経営状況の悪化が続いているという資料をつけております。
60ページ目、公立病院については、独立採算が原則ではあるものの、民間の医療機関等とは異なり、能率的な経営を行っても、おおよその経営に伴う収入のみをもって充てることが客観的に困難であると認められる経費等については、繰出基準に基づき自治体の一般会計から繰出金を拠出することができるとされておりまして、当該経費の一部は地方交付税において措置されております。
61ページ目は、公立病院経営強化の推進ということで、これまでの取組を記載しております。
62ページ目が、国交省の取組でございまして、国交省の地域公共交通の観点から、医療へのアクセスも併せて取り組まれているという事例を幾つか紹介しております。こういった庁内の連携がこれからは期待されていくというようなこととして事例を紹介しております。
63ページ目、最後のスライドでございますけれども、下の▼のところを見ていただきまして、都道府県においては、既に提供体制に関する会議体を多く運営していただいている。今後、地域医療構想調整会議で議論すべき議題は多岐にわたり、自治体には介護や福祉だけではなく、庁内での様々な連携が期待されるところ、会議が効率的に運用され、実効的な取組が進むよう、必要病床数と医療機関機能や、在宅医療と介護との連携を一体的に議論することや、既存の会議体で開催できることなど、都道府県が地域における実情を踏まえて整理・簡素化できるよう、都道府県の意見も踏まえて、会議運営を柔軟にできる旨をガイドラインに位置づけてはどうか。
また、市町村の役割について、自治体立病院や在宅医療・介護連携推進事業等の観点から、市町村に求められる役割の整理が必要ではないかということとしております。
事務局からは以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、ただいま説明のあった内容につきまして、皆様方から御意見・御質問等をいただきたいと思いますけれども、３つのテーマがありましたが、時間の制約もありますし、また多少、相互に関連しているところもありますので、まとめて御意見をいただければと考えております。構成員の方も数も多うございますので、できるだけ簡潔な御発言をいただければ大変助かりますので、よろしくお願いいたします。
まず、会場参加の構成員の方からいきたいと思いますけれども、御発言はいかがでございましょうか。
それでは、尾﨑構成員、今村知明構成員の順番でいきます。お願いいたします。
○尾﨑構成員 長崎大学病院の尾﨑でございます。
まず、３ページからでございますが、３ページの中ほどにあります「人口の少ない地域における急性期拠点機能について、20～30万人の規模であれば、やはり１つの医療機関に集約をしていくということが原則と考える。」のところです。大学病院本院が存在するような地域であれば、人口が少なければ基本的には可能な限り１か所、すなわち、大学病院のみに集約すると読めるわけでございます。大学病院は所在地にかかわらず県内全域を対象とするなど、広域な高次医療を担っておりますので、人口が少ない医療圏にある大学病院でも、対象とする患者は100万人規模を超えるケースもあると思います。診療機能もそのように設計されておりまして、救急体制について申しますと、通常は各医療圏の、複数の拠点となる医療機関が二次救急を担当して、大学病院は複数の医療圏の三次救急を中心的に担っております。こちらの記載でありますと、大学病院は、その所在する医療圏の人口によっては、大学病院で二次救急の受入れを拡大して、大学病院１施設で二次救急を含めて幅広く受け入れるので、民間病院はもちろん、公的医療機関も急性期拠点である必要はないとも読めるわけでございます。本当にそれでよいのか、この点については、今後、さらに議論を深めることを提案させていただきます。
続きまして、24ページでございます。枠組みのところでございますが「急性期拠点機能を有する医療機関には、外科医や麻酔科医等についての人的協力が行われることが見込まれる」との記載でございます。まず、本検討会におきまして、現在の大学病院における医師の派遣の実態が雇用関係や強制力がない、医師の本人の自由意思に基づく就職紹介や大学職員としての兼業、診療応援が中心であり、いわゆる強制力を伴う医師派遣を制度的に裏づけるための法的根拠や運用解釈の整備がないという議論を踏まえ、今回、医師の派遣ではなく「人的協力」という記載をいただいたものと、御配慮に感謝しております。
大学病院からの人的協力に関して、外科や麻酔科のような急性期医療に直結する診療科については、急性期拠点機能を有する医療系機関に優先的に支援するという方針には異存ありませんし、実際、これまでも同様の方針を取ってまいりました。一方で、リハビリテーション科とか総合診療科などの診療科については、包括期・慢性期を含む幅広い地域医療を支えており、在り方も異なりますので、今後の制度設計においては診療科の特性も考慮して議論をお願いしたいと考えます。
関連しまして、28ページの下のところでございますが、急性期拠点病院で「急性期拠点は、地域の医療機関に医師を派遣する」との記載がございます。これは急性期拠点病院に大学病院と同じような医師の派遣を求めるという内容でございますが、実際には十分な人員がいないため、なかなか困難ではないかと感じております。
あと、43ページ、44ページでございますが、まずは、これまでの厚生労働省様からの多くの様々なご支援に感謝申し上げます。
その上で、今後の支援の在り方について、１点お願いがございます。国の補助に加えて、地方自治体の負担を要する支援制度というケースもございますが、自治体の財政基盤に差がございますので、自治体によっては支援が認められないとか、十分に支援が活用できない地域が生じているようです。以前開催された全国国立大学病院長会議においても、医療機関への財政支援に地域間格差が存在するとの結果が報告されております。もちろん原因は自治体の財政力だけではないと思いますけれども、医療機関への財政支援が全国一律に行き届くような仕組みとなるよう、制度設計上の御配慮をぜひお願いしたいと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、続きまして、今村知明構成員、お願いいたします。
○今村（知）構成員 今村です。では、４つほど御意見を申し上げたいと思います。
まず１つ目は、今の尾﨑構成員のお話とも重なるのですが、24ページの大学の集約化と医師派遣のことについてですけれども、基本的には賛成なのですが、集約化するときに、大学に集約するということも含めて、集約されて、集めるほうはいいのですけれども、引き上げる側の問題があるので、民間もしくは小さな病院から外科医を引き上げて集めるというものを、集める側の義務も大学に課せるというのはやはり重たい話なのです。
ですから、集めるということは、どこか外科をやめてもらうというような話があるわけですから、それは、やはり都道府県なりがリーダーシップを取って、ある程度やってもらわないと、大学の側も、そのほかの病院で働いている人を辞めてくださいというような権限も本来はないわけですから、集約するときに、なくなる側のことへの調整というものはぜひ考えてもらいたいですし、集約化ならば同じ人数を集めるのですけれども、純粋に派遣するということであれば、大学が余力を持って人を抱えていなければいけないのです。昔であれば無給局員のような方がおられたので割と派遣できたと思うのですけれども、今はそういう方がおられないので、余力を持つということは、その財源がなかったら派遣をプラスアルファするということは難しいので、派遣機能を持つべきだとは思っていますけれども、その財源をどう確保していただくかということが一つ大きなテーマだと思っております。
２つ目は、33ページにあります県を超えての調整の件ですけれども、これは今までも医療計画などでも何回も議論されていることですが、なかなか難しい面があります。実際、奈良県でも隣の大阪府と協議したことがありますけれども、こちらから見て大阪府で全部患者が受けられるのかということがあって、少し引き受けましょうかという話をしたとしても、相手側が、いや、うちで面倒を見ますと言えばそこまでなのです。
ただ、状況的には、実際にコロナの前までは相当、奈良においでになって、そこから先は一段落で、あのまま続いていたら、協議が不調に終わったことが後で被害を生んだ可能性はあるのですけれども、ただ、実際には県をまたがって調整というものは、相手方が予想する数字の何割をこちら側が面倒を見ますというようなことをしなければいけないので、そういう困難さがあると思います。
３つ目が、そこの隣の34ページですけれども、この構想区域を市町村単位で分けて再編成するという、これはそのとおりなのですけれども、実際には医療圏だけでなくて、介護圏もありますし、広域消防圏もありますので、医療圏から見て市町村できれいに分けていくのがきれいだという話と、現実、ほかの圏域との調整ということが難しくて、今までもこの辺りの問題があるので、なかなか調整が難しいと思っています。その辺のところをもう少し踏み込んで、ほかの医療圏、介護圏や福祉圏などの問題も調整することを前提に、これを言っていかなければいけないと思っています。
４つ目、最後ですけれども、50ページで、在宅医療の協議の場。これも何回も申し上げていますけれども、今、かかりつけ医の協議の場が在宅について、今、まさにつくろうとしておられますから、ここの少なくとも、今までの二次医療圏単位の地域医療調整会議では在宅の問題をするには広過ぎて、ちゃんと調整する場所を新たに設定しなければならないわけですけれども、このかかりつけ医の調整の場はまさにこの在宅の場と重なる部分がありますので、今、これをまさにつくろうとしているわけですから、ぜひ、そこの調整がうまくいって、この２つが連携できるように、事前に調整していただきたいと思います。
可能ならコメントをいただければと思います。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、事務局、何かコメントがあればお願いしたいと思います。
○九十九医療技術調整官 今村先生、御質問・御意見ありがとうございます。
以前の検討会でも同じような趣旨の御質問をいただいたかと思いますけれども、かかりつけ医機能報告制度における協議の場は、現在、自治体に説明会等々を行っておりまして、具体的な進め方について、国から御説明させていただいているところでございます。御指摘のとおり、既存の協議体において、もし代替できるものがあったり連携できるものがあったら、当然、それらを活用していただきたいと考えておりますので、その辺りはしっかりと丁寧に自治体には説明していきたいと思っております。
○遠藤座長 今村構成員、よろしいですか。
○今村（知）構成員 はい。
○遠藤座長 それでは、ほかにいかがでございましょう。
では、猪口構成員、お願いいたします。
○猪口構成員 ありがとうございます。全日本病院協会の猪口です。
要望が多いのですけれども、まず、医療機関機能について、現行の本年度まで行っている地域医療構想では、機能ごとに必要病床数が策定され、目標とされましたが、急性期機能と回復期機能病床の区分けに苦労しました。この議論だけで２～３年やったような記憶があります。まだ病床機能ごとの病床数の割合は達成できていませんが、高齢患者の受入体制構築の重要性が認識されたことは大きな進歩で、結果として、現場で高齢者医療の不都合はほとんど報告されていないように思います。これまでの繰り返しの発言になりますが、包括期機能病床、包括医療病棟、それから、高齢者救急など、非常に混乱すると思われます。言葉の整理をぜひお願いしたいと思います。
また、27ページ、▼の下の１つ目のポツ「都市部等で見込まれる高齢者救急の増加分は高齢者救急・地域急性期機能が主として対応する等の役割分担等による受入体制の構築・強化」という記述は、高齢者救急患者の速やかな搬送に寄与するだけでなく、不必要な高額医療を避け、急性期拠点機能病院の疲弊を防ぐためにも役割分担は重要で、現場が実行しやすい体制が取れるよう、ぜひ、高齢者救急の定義など、分担しやすいように、ガイドラインにしていただきたいと思います。
それから、次期の地域医療構想では2040年に向けた体制ということを目的としておりますけれども、必要病床数などのストラクチャーとしての目標以外にこうした視点から、例えば高齢者救急の所要時間や、それから、高齢患者の医療費などのプロセスやアウトカムの指標は示さないのでしょうか。示すことができれば、要するに、今のこのままでいくと、地域医療構想調整会議でどこに向かっていくかというものがなかなか漠然として、目標をしっかりみんなが共有して持てるのかなというものがありますので、こうした指標を示すというものはいいことなのではないかなと思います。
ただ、これまでのようにストラクチャーになると、その議論だけで苦労してしまいますので、結果として2040年の体制が取れればいいわけですから、ストラクチャーをつくることではなくて、対応ができることが目標だと思いますので、ぜひ、そのような指標を見せていただきたいなと思っております。
それから、構想区域についてですが、31ページをはじめとして、随所に東京都に御配慮いただきまして本当にありがとうございます。
40ページ、▼の下の１つ目のポツのように、医療提供体制構築と必要病床数運用を十分踏まえながら、都道府県が地域の協議を通じて、適切な規模となるよう点検し、見直しすることとの記載は本当にありがたく存じます。39ページでお示しいただいた事象などにつき、十分に配慮して、地域の協議を行った上で、都道府県の権限が行使され、有効な体制が取れるようになることを望んでおります。
地域医療構想調整会議についてです。42ページに示された会議以外にも、勉強会や在宅医療・介護関係の会議など、様々な会議があり、それぞれの課題の抽出には役立っておりますが、実際にその解決策に至るまで時間的余裕がなくて、そこに至ることはほとんどできません。また、行政側の回答を１か月なり半年なり待つ、現場側は受け身となっております。解決策を講じるために、分科会などの設置などについて、ガイドラインで触れられることを望みます。
最後に、63ページ、一番下に「自治体立病院や在宅医療・介護連携推進事業等の観点から、市町村に求められる役割の整理」とあります。特に過疎部などで地域の医療を守るために必要な自治体立病院と、それから、大都市で民間病院と競合している自治体立病院ではその役割は明らかに異なります。診療報酬とは別扱いで自治体から繰り出されている地方交付税が大都市部において本当に有効に活用されているのか、検討が必要です。
58ページのように、稼働率が低いということは地域住民に支持されていないということを意味して、民間病院では倒産に至ってしまいます。支持されていない公立病院を生き長らえさせて、周囲の民間病院が消耗戦の末に潰れていくということは地域住民にとっては誠に不幸なことですので、交付金の支払い項目や事業内容を検証し、在り方をもっと深く検討していただきたいと思います。
以上でした。よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございます。御意見・御要望だったと思います。
ほかに会場でいらっしゃいますか。
それでは、オンラインで既に手を挙げている方がいらっしゃいますので、オンラインに移りたいと思います。
文部科学省の松本企画官、お手を挙げておられますので、よろしくお願いします。
○松本企画官 恐縮でございます。オブザーバーという立場で参加させていただいていますけれども、文部科学省医学教育課の企画官の松本でございます。先ほど尾﨑構成員から御発言ございましたけれども、補足として、文科省の姿勢・取組についても御紹介させていただきたいのです。
先ほど尾﨑構成員が３ページのところで触れられましたけれども、この部分は今までの意見を幾つか並べられただけで、事務局の整理ではないという理解でおりますが、今、文科省で大学病院の経営基盤強化推進事業を概算要求しているのですけれども、こちらの趣旨は、大学病院が地域医療構想の中で役割をしっかり見定めて、行うべきことに特化していこうというような事業でもありまして、地域医療構想に基づく地域の機能分化の議論に積極的に参画していこうというものでございます。
この中でしっかりと地域の議論にもコミットしていくように、厚労省と一緒に大学や知事等の方々との議論を推進していくような取組を進めていけないかなと考えているところでございます。また、医師派遣機能、人的協力のところを特定機能病院でも議論を進めていただいており、発展的基準ということで御評価のほうも考えていただいていると認識しておりますが、この人的協力は決して概念だけではなくて、しっかりと結果を出すということを制度的にも評価いただくものだと考えております。
もちろん、人的に、ない袖は振れないという議論ももちろんあるのは承知しているのですけれども、とはいえ、やはり大学の機能というものがこのような公的な位置づけの中で評価いただくというものは一定の成果を出してこそだという面もあると考えておりますので、大学の皆様と一緒に地域に貢献していくということ、知事会や、各県の担当部局、知事の皆様ともしっかりと議論して、地域に貢献できるようにということを考えていきたいということで取り組んでおりますので、AJMCの各大学の皆さんも一緒にそういう取組をしているということをぜひ、この場で御紹介・御発言をしたいという趣旨でございました。
御発言の機会をいただきましてありがとうございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。文部科学省の大学病院に対する取組についての御説明をいただきました。
それでは、望月構成員、よろしくお願いします。
○望月構成員 ありがとうございます。各項目に４点ほどお話をしたいなと思っております。
最初に、医療機関機能、５ページの高齢者救急・地域急性期機能ですが、これは「具体的な内容（イメージ）」というような書きぶりで、高齢者をはじめとした救急搬送、必要に応じて専門病院や施設等と協力・連携しながらとあります。高齢者の定義ですが、10ページの救急搬送件数の推移を見ますと、高齢者は65歳以上で一くくりになっています。65歳以上の高齢者で、厚労省の定義でも前期高齢者は65歳ということになりますけれども、65歳以上の高齢者が増えてきている。一方、11ページの救急搬送の増加をみますと、増えているのは85歳以上の世代だけです。75歳以上85歳未満はほぼ一定数、それから、65歳以上75歳未満も逆に減少傾向にありますので、高齢者の救急搬送は増えると言いますけれども、85歳以上の世代が増えるということになります。
13ページの図を見ますと、75歳以上の高齢者という書きぶりは75歳以上の患者というようなことで、これは一体、どの世代をターゲットにして、こういう高齢者という言葉を、先ほどから定義の問題が出ていますので、ここはそろそろイメージだけではなくて、やはり言葉の定義というものをきちんとしていかなければならないのではないかなと思います。
それから、14ページの救急医療提供体制に係る主な課題のところですが、主な取組として、受入体制の構築・強化と救急の適正利用で、85歳以上の高齢者は、若い人がそばにいれば、この#8000ができる可能性はありますけれども、ほぼ難しいなとと思います。やはりACPの推進というものは一つ大事な要素になるのではないかと思います。施設でのみとりを含めたACPは、国を挙げてもう少ししっかりと推進していく必要があるのではないか。望まない救急搬送も減ってくると思いますし、この辺のところはもう少し深掘りして書いてほしいなと思います。
ずっと進みまして、地域医療構想調整会議、51ページです。50ページの様々な事項で、構想区域における会議が増えてくるのは大変だなと思っていましたが、51ページのように大分整理していただきまして、医療機関機能と外来医療は一緒でいいだろうとか、在宅と介護と、こういう形で整理していただけたのはよかったなと思います。
先ほど猪口先生からも自治体病院の話が出ましたけれども、まこれは例えば100床未満の病床稼働率と、100床以上200床未満の病床稼働率は公立病院とそれ以外の病院は明らかに差が出ているという、公立病院は低いですね。これは病院の立地環境が異なっていると思います。。100床未満の公立病院はほぼ不採算地域、過疎地域に存在しています。民間病院がとても採算が成り立たないような地域で公立病院はやらざるを得ないといいますか、立地しているわけですので、病院の立地環境を考慮せずにただ病床利用率だけを出すのはあまりよろしくないのではないかなと思います。誤解を与えるような表ではないかと思います。400床以上になりますと、ある程度人口の多い地域になると思うのですけれども、この地域ですとほぼ病床利用率は一致してきていますので、このスライドを出した意味とか、何をこれで言いたいのかがよく分からないので、教えてほしいと思います。
最後、60ページで一般会計繰出金の話が出てくるのですけれども、これはちゃんとルールに基づいて、ここに右側のグラフの中に（操出基準に基づく経費）ということが書かれておりまして、民間医療機関の立地が困難な地域における医療提供に対して、きちんと地方交付税で措置して、自治体に交付税措置をして、自治体から自治体病院に繰り出すというルールです。②の不採算・特殊部門に関わる医療の提供。これは単なる補塡ではなくて、ちゃんとした理由のある交付税措置ですので、ここは我々はしっかりと頂いていいのではないかなと思っております。ただ、先ほど言いましたが、都会の病院はどうなるのだという議論はこの会でやる議論ではないのではないかなと思っています、この辺の出てきた理由を教えてほしいなと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御要望と質問がありました。質問が２点あったかと思いますので、事務局、お答えいただければと思います。
○堤室長 事務局でございます。望月先生から共通して、公立病院のところで２点いただいていたと思います。
今回、公立病院の議論をいただいた趣旨としては、これまでも公立と民間との病院の役割というものは一定、意見をいただいておりましたので、一度御意見をいただきたいということで全体としては示させていただいております。
58ページ目に関しましては、確かに病床だけで切るというものがあまり丁寧ではないのではないかという御指摘は確かに御指摘のとおりかなと思うので、また改めて資料の在り方は見直したいなと思っております。
ここで示したかった趣旨は、リード文のところに書いておりますけれども、安定的な病院運営のためにも地域の実情に応じての、患者を受け入れることだけが全てではないと思いますけれども、患者の受入れですとか、ダウンサイズですとか、再編の取組みみたいなことも必要ではないかということの投げかけとして示させていただきました。
ただ、趣旨として、当然、不採算部門でへき地の病院といったような個別の事情はあると思いますので、その点は資料の出し方は注意したいなと思います。
○望月構成員 ぜひ、そのようによろしくお願いしたいと思います。ありがとうございました。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、お待たせしました。岡構成員、よろしくお願いいたします。
○岡構成員 ありがとうございます。日本病院会の岡でございます。私からは３点意見を述べたいと思います。
まず、14ページにあります救急医療提供体制に係る主な課題と取組の主な取組の①で「包括期機能を有する病床の整備」とあります。これは恐らく、この地域医療構想で問題となっている高齢者救急の受ける病棟ということで、これは非常に重要だと思います。恐らく包括期機能を有する病棟の中心をなすのが地域包括医療病棟となっております。やはり地域包括ケア病棟では人員的にはかなり厳しいので、地域包括医療病棟が中心になると思います。
その中で、これは中医協で話される話かもしれませんが、今の地域包括医療病棟の施設基準がこのまま厳しい状態だと、まず増えないと思います。そうすると、これは包括機能を有する整備は難しいということで、この施設基準の緩和、それから、もう一つ、機能分化して高齢者救急を受けるということは大事なのですけれども、いろいろな病院の先生から御意見を伺うと、今、機能分化すると病院の経営が成り立たない。特に急性期拠点を目指している病院がこういう高齢者救急を受けると、やはり地域包括医療病棟の入院料も大幅な引上げ等を考えないとこの地域医療構想がうまくいかないと思います。もちろん、今の病院の経営状況を考えれば全ての入院料を上げていただきたいのですけれども、この地域包括医療病棟の施設基準と入院料に関して、それなりの対応をしていただきたいということが一つでございます。
そして、もう一つ、18ページにあります急性期・救急医療の役割分担のイメージですが、この方向性については理解できます。ただ、今も猪口構成員、それから、望月構成員からも出ましたけれども、ここで整理していただきたいのは、高齢者救急とは何を指すかということだと思います。これが年齢で、例えば75歳以上の高齢者の救急搬送全てというわけでは恐らくないと思います。85歳以上の高齢者が増えるのが見込まれる中で、12ページに示してありますように、85歳以上の頻度の高い傷病名の高齢者救急、具体的には誤嚥性肺炎とか体動困難とか脱水とか、そういう方の高齢者救急がどう、この地域で分担するかということがこれから重要になってくると思いますが、これは地域医療構想で問題としている高齢者救急という概念を一度整理したほうがいいのではないかと思います。
また、この図では急性期拠点機能と高齢者救急・地域急性期機能の患者さんが最初から救急でトリアージされて搬送されているように見えてしまいますが、現実には都合よくトリアージはできないと思いますので、これに関しては上り搬送・下り搬送を有効に使うということが大事だと思いますので、この点も少し考慮いただければと思います。
最後に、地域医療構想調整会議についてですが、データの見える化というものは非常に大切だと思うのですけれども、45ページにデータの見える化について記載がありますが、ここにあるような病床機能や一部の診療実績だけでなく、各疾患の入院数とか手術件数など、いろいろな診療実績のデータを出さないと、なかなか地域医療構想調整会議で機能分化の話というものも前に進まないので、データをしっかりと都道府県に出す仕組みを厚労省として考えていただければと思います。
私からは以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。御意見・御提案をいただきました。
それでは、今度は、また会場に戻りたいと思いますけれども、会場で御発言はいかがでございましょうか。
橋本構成員、お願いいたします。
○橋本構成員 ありがとうございます。日本看護協会の橋本でございます。今回お示しいただきました事務局案について特に異論はございませんが、新たな地域医療構想ガイドラインの策定に向けて、１点意見を述べさせていただければと思います。
資料27枚目でお示しいただきましたように、今後、医療機関の機能に着目した医療機関機能の確保が進められる中で、急性期拠点機能を有する医療機関には、もちろん、一定の人員や症例の集約が求められますが、これに伴って、単に手術などの急性期医療の提供に限らず、災害時や新興感染症における医療提供体制の確保と対応、平時からの準備など、様々な役割が期待されていると思います。そのため、地域の実情を踏まえながら必要な人員を確保し、急性期拠点機能を有する医療機関を確実に確保・運営できるよう、具体的な役割を明確に整理するとともに、様々な役割を円滑に果たすための体制構築に関するガイドラインを策定いただければと思います。
また、急性期機能だけではなく、高齢者救急・地域急性期機能においても、急性期機能等と連携を図りながら地域における役割を果たしていくためには、やはり同じように、必要な人員の確保や質の向上等が重要になりますので、ぜひ、そういったことについても強化できるよう、御支援いただければと思います。
以上、意見でございます。ありがとうございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
ほかにいかがでございましょうか。
坂本構成員、お願いいたします。
○坂本構成員 日本医師会の坂本でございます。それぞれ、高齢者救急、拠点、調整会議等について意見を述べさせていただきます。
14ページ高齢者救急で、救急要請の適正化についてはデータを示していただいて、介護施設と共有する医療機関の体制整備をさらに進めていただきたいと思っております。大都市圏の医師会の協議会の中でも、救急車数台分の効果を実感しているという意見もありましたが、介護施設の協力医療機関の体制整備を進めること、また、#7119は消防庁、#8000は厚労省の事業ですが、まだ認知が十分ではないと思われます。施設、国民、市区町村に認知と質の向上に努めていただくようよろしくお願いいたします。
12ページで、高齢者の頻度の高い手術に係る傷病名や急性期医療を担う医療機関での高齢者の入院者数の資料が示されております。急性期拠点病院では高度な、専門的な手術を担い、それ以外の手術は身近な地域に密着した医療機関で実施されるというものが、地域包括ケアシステムとして地域住民にとって一番よいかと思っております。
28ページ、急性期拠点を担う医療機関についてです。尾﨑構成員の御指摘ともかなり重なると思っております。急性期拠点を担うことができる医療機関としての目安として、人口30万人までの地域で１つ、20万人未満の地域では急性期拠点機能の確保が可能か、点検して圏域を設定するというものが今回で示されております。しかしながら、実態としては各都道府県において様々な経営主体の医療機関、また、得意な診療科ごとにお互いカバーしていたり、実際は絶妙なバランスで成り立っているケースもございます。救急搬送件数や介護施設からの緊急の受入れ、手術の数などのデータも参考にしながら、各地の実情に応じて地域の関係者で協議して決めていただけのが地域医療構想の原則として、人口だけでなく、重要になると思っております。
地域において必要な医療機能は維持しなければなりませんので、急性期拠点として重要な役割を担っていたとしても、機能が担えなくなるのでは本末転倒でございます。今回、拠点の役割として、災害拠点病院のほか、役割が挙げられていますが、地域によって医療機関相互に機能を持っているケースもあると思います。もともと、これらの機能を持っていた病院が急性期拠点でなくなった場合、やめてしまうというケースが出てしまって、地域に影響を与えることも懸念されますので、よろしくお願いいたします。
医療機関機能が決まることで、やっていることは決まる前と後では変わらなくても、患者さんの受診行動や医療従事者の意識などに非常に大きな影響が想定されますので、急性期拠点の数については、実情に応じて柔軟性を持っていただくことを前提に、ソフトランディングできるようにガイドラインをお願いしたいと思っております。
37ページの現行の性別・年齢階級別人口から集めた必要病床数の計算式、医療資源投入量の区分については、重ねてお願いしますが、定期的な見直しをお願いいたします。34ページの構想区域の統合については、地域住民への医療提供という観点で、医療の需要と提供の数だけではなく、医療へのアクセスも十分考慮していただきたいと思っております。構想区域の統合で広域化することによって、境界部の病院を明らかに病床が過剰な中心部に丸ごと移転させるということも可能になることについて、その辺のバランスについては十分留意が必要と思っております。
46ページ、47ページ、地域医療構想調整会議についてでございます。在宅医療・介護の提供体制は、在宅医療機関・介護施設の数だけで考えても意味はございません。在宅医療は訪問介護員の方がいないと成り立ちませんので、その数が確保されていることも重要と考えております。
介護施設についても、各施設で例えば居宅サービスの対応や看取り、リハビリ等の実施などの特色がございますので、市区町村単位で具体的な把握に検討が十分必要かと思っております。在宅医療、介護の圏域での議論を円滑に進めていくためには、そういった各市区町村単位での見える化を前提に、それを積み上げた結果に基づいて検討するという流れがあって成り立つものであり、いきなり圏域や都道府県に、親会議で提供体制を議論し市区町村に押しつけるような形にならないようにしていただきたいと思っております。医政局と老健局でしっかり連携を取っていただき市区町村への国からのデータ提供、必要なところに適切に使用できるような財政的な支援を、是非お願いをいたします。 最後、56ページ、58ページ、公立病院とそれ以外の病院を比較した病床稼働率等の各種分析結果が示されております。設立主体の特性、財政基盤も公立か公的か民間かで異なります。なかなか民間では経営を維持していくことが難しい地域など、自治体立病院に担っていただいている重要な役割については、大学病院も同様でございますが、政策的に残す必要があると思っております。大学病院におきましては医育機能も担っていただいておりますので、その辺は十分考慮していただきたいと思います。
コメントをいただきたいのは、急性期拠点を担う医療機関が目安として人口30万人というところに、全国を見ましても、県庁所在地、大学病院、医学部が存在するのが、山口、甲府、鳥取等では人口が10万人台でございます。20万人台も、富山、秋田、福島等、５～６か所あると思います。そこには大学病院、公立・公的病院、国立病院、市民病院、日赤等々がかなり、それぞれの機能を持って存在しております。また、大学病院も存在しています。その辺のバランスやソフトランディングについてはどうお考えかだけ、コメントいただけたらと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、事務局、コメントをお願いいたします。
○堤室長 ありがとうございます。
重要な御指摘だと思っておりまして、2040年に向けた医療提供体制の在り方というものは、昨年の検討会から議論いただいていますように、急性期医療というものは一定集約をしていくということで、ただ、その中でも地域医療というものは引き続き支えていって、高齢者救急・地域急性期機能等の医療機関にも高齢者救急は十分に支えていただくといったような役割分担が重要かなと思っております。
また、そのため、医療機関の集約化というものはある程度していく必要があるのだろうなと思いつつ、ただ、地域医療構想の基本的なコンセプトとしては、地域の協議の場を活用して、地域の医療機関の協議に基づいて実行していくという中で、これまでの検討会でも、開設自治体が異なる場合に集約の難しさは御指摘いただいているところでございます。
2040年に向けては、そういった事情を踏まえながら、一定のビジョンは描いていただきながら、ただ、拙速に２～３年で急に医療機関が統合してくださいみたいなことにならないように、注意しながらガイドラインというものはつくっていきたいなと思っております。
○遠藤座長 坂本構成員、いかがでしょう。
○坂本構成員 ありがとうございました。
１か所という、その言葉だけが独り歩きしてしまうと、非常にこれからの調整会議でも混乱が起こる可能性がありますので、よろしくお願いいたします。ありがとうございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
会場参加の構成員で、それでは、東構成員、お願いいたします。
○東構成員 ありがとうございます。全国老人保健施設協会の東でございます。
資料１の54ページの「介護との連携について（案）」の３つ目のポツにおきまして、医療と介護の連携は様々な類型が考えられると書いてございます。また、救急搬送につきまして、今後、85歳以上の高齢者の増加に伴い、高齢者救急の件数が増加することが見込まれるということも書いてございます。
しかし、一口に高齢者救急といいましても、脱水や気管支炎、軽いけが等の軽度な医療ニーズから、骨折や心筋梗塞等の重度な医療ニーズまで、大変幅広いものがございます。そして、これらのあらゆる医療ニーズに対して救急搬送で対応しているというものが現状と思われます。今後、85歳以上の高齢者が増加する際、この軽度な医療ニーズも含め、全てに対して救急対応するということは無理と言わざるを得ません。先ほどから、高齢者救急、年齢によって少し分けて考える必要があるのではないかという御意見もございましたが、私は、年齢もそうですけれども、今、申し上げた、いわゆる、どのような医療ニーズなのか、軽度なのか重度なのかによっても高齢者救急というものを少し整理していく必要があると考えています。
資料１の54ページの案には、介護保険施設と協力医療機関との役割・連携についても記載がございます。しかし、この医療ニーズが発生するのは介護保険施設だけではございません。サービス付き高齢者住宅、有料老人ホーム、さらには在宅の要介護高齢者についても同様の医療ニーズが発生いたします。私ども老人保健施設は、法律上、唯一、在宅支援施設と位置づけられており、老人保健施設におけるいわゆる医療ショート（短期入所療養介護における総合医学管理加算）という機能は在宅要介護高齢者のあらゆる医療ニーズに対応可能とされております。
したがって、軽度の医療ニーズに対しては、今後、有床診療所や老健の医療ショートを活用することにより、高齢者救急の負担軽減に資するのではないかと考えます。そのためには、在宅医療に関わる医療関係者や高齢者施設の関係者に対し、これらの医療機能を周知することも重要です。先ほど猪口構成員の発言にもございましたが、高齢者救急に関しては受入先等について詳しく具体的にガイドラインに記載していただきたいと思います。
次に、地域医療構想調整会議についてですが、資料１の63ページの下から２つ目に「在宅医療と介護との連携を一体的に議論する」と書いてございます。また、資料１の51ページには、地域医療構想調整会議の在宅医療と介護の連携の２項目のところで介護関係団体が参加者として挙げられております。しかし、現場ではどのような介護関係団体を呼べばいいのか、よく分からないというところもあると思いますので、ガイドラインに具体的な機能を書き込んでいただくことにより、どのような介護関係団体の関係者をこの調整会議に呼ぶべきか、明らかになるのではないでしょうか。
最後に、先ほどの望月構成員の発言は、私は非常に重要なポイントが含まれていると考えています。85歳以上の高齢者救急が急増することが想定されている現在、望まれない救急搬送を防ぐという観点は非常に重要であり、ACPや、プレターミナルACP、また、資料１の19ページに示されているACSCというような考え方を広く周知していくことで、この望まれない救急搬送を防ぐことができると考えます。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、お手を挙げておられました順番で、そうしましたら、土居構成員、玉川構成員、それから、櫻木構成員の順番でお願いいたします。
○土居構成員 御指名ありがとうございます。
まず、最初のポイントは、今、高齢者救急の話がありまして、11ページに年齢階級別の将来の救急搬送の推計が載っています。この計算方法は下に書いてあるとおりで、結局は2019年の利用率を用いて地域別将来推計人口を当てはめて、こういう推計結果になっているということで、かなり客観的ではあると思いますけれども、要は団塊世代の方々が85歳以上になって、そして、救急搬送される件数がこの過去の利用率に沿うと、これぐらい増えるということなのだと思います。
ただ、御承知のように、団塊世代は都市部に比較的多く住んでいるという地域的な偏りというものも特徴として持っているということですので、全国どこの構想区域でも85歳以上の救急搬送が急増するということでは必ずしもなく、その点については少し、議論する際に脳裏に置いておく必要があるのかなと思います。とはいえ、85歳以上の高齢者の救急搬送ということ自体は全国どこの圏域でも起こり得ることですので、それに対してしっかり対応していくということは、それはそれとして、きちんと対応するような形で地域医療構想を策定していくということは必要だと思います。
その観点からすると、７ページに協議のためのデータということで書かれていて、高齢者救急・地域急性期機能のところには救急車受入件数が筆頭に挙げられておりますけれども、これはむしろ、年齢階級別の救急車受入件数ということにもしっかりフォーカスを当てて、協議の際のデータとして活用するということも重要ですし、場合によっては、先ほど申し上げたように、団塊世代の居住地域が地域的に偏りがあるということではありますものですから、そういう意味では、より高齢者が、85歳以上の人口が急増する地域においては、なおさら、このデータをしっかり見た上で協議には当たっていただくということが必要になってくるのかなと思います。
それから、先ほど東構成員も御指摘されましたけれども、これは14ページ、救急の適正利用は、私も非常に重要なポイントだと思います。特に、まだ広く浸透していないのではないかということは私も同感です。そういう意味では、もし事務局におかれましては、データが利用可能であれば、都道府県別にこの#8000とか#7119がどれぐらい利用されているのかということを見せることを通じて、さらなる周知につなげていただくということができるのではないか。
つまり、何かと我々は都道府県別に見て、我が県はどうかというようなことになると、他県より劣っているとなると頑張らなければみたいな、そういう郷土愛といいましょうか、そういうものが心に芽生えるものなので、そういうような意識も少しは喚起して周知をさらに図っていくということもできると思いますので、お手間ではございますけれども、もし都道府県別の利用件数なり利用度合いについてのデータがあれば、今後、事務局から出していただけるといいのかなと思いますし、また、うまくいけばこれを地域医療構想の協議の場でも活用していただくということもあり得るのかなと思いました。
それから、32ページの広域化に関連するところでありますけれども、32ページの冒頭には、人口20万人未満の区域等において、持続可能な医療提供体制の確保に向けて、周囲の区域の人口や医療資源等も踏まえて点検、見直しが必要というのは私も全くそのとおりだと思います。ただ、平成の市町村合併でもそうであったように、なかなか、この合併するということについてはそう簡単にすんなりと機械的にできるものでないということはこれまでの経験からしてもよくある話でありまして、十分に議論を尽くし、納得がいく形で合併していただくと。そのために、地域医療構想ガイドラインでどういうことが支援できるのかということについても何らかの形でお示しいただく必要があるのかなと。
都道府県が合併を促すという場面になったときに、どういう客観的な指標でもって、ここはさすがに合併しないと、このままでは立ち行かなくなるのではないかというような、そういう説得力のある指標がきちんと提示できると、都道府県がこの構想区域を見直す際に、合併が必要な場合には、こういう意味で合併が必要だということをより関係者に説得する材料にできるのではないかと思います。
最後に、48ページで、調整会議に市町村がどのような形で参画しているかということが書かれているわけですけれども、今後は、新たな地域医療構想では医療と介護の連携が非常に重要になってくると思いますので、市町村の関与はさらに進めていただく必要があるのではないかと思います。特に介護保険の保険者でありますので、その保険者としてのお立場をきちんと調整会議の場でも表明していただいて、何が必要なのかということについても調整会議の場でしっかりと意見をおっしゃっていただいて、これをよりよいものにしていくための糧にしていくということが重要かと思います。
ただ、悩ましい問題は市町村も、その後の資料にもありますように、公立病院を抱えているというような市町村もあって、そういたしますと、同じ一つの市町村でも、保険者という立場もあれば、病院経営者という立場もあって、なかなか、それぞれ利害相反なところも内々的には抱えておられるという悩ましいお立場でもあられるとは思いますので、その点もしっかりよりよい形で酌み取っていけるような仕組みを調整会議の場でもできるようにしていただければと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見・御提案等をいただきました。
それでは、続きまして、玉川構成員、お願いいたします。
○玉川構成員 ありがとうございます。時間も限られておりますので、実務的な文言の修正・整理については事前に事務的にお伝えしているため、この場では大きく３点についてコメントさせていただきます。
まず、27ページについてです。高齢者の救急対応に当たっては、治療を要する疾患の内容によって、高齢者救急・地域急性期機能で対応する患者と、引き続き、急性期拠点機能で対応すべき患者、双方が生じるかと思います。この役割分担の議論をクリアにしていくためにも、高齢者の救急ではなく、「高齢者救急」の概念の整理を進めていくことが改めて重要と感じております。
また、かかりつけ医や介護施設等の連携については、救急要請の適正化という視点にとどまるものではなく、未然防止・抑制策の観点という、より大きな観点が必要です。ACPなどもここの部分に含まれてくると思いますので、検討をお願いいたします。また、段階的に高齢者救急対策を整理いただいていますが、今回の資料や議論をベースに、さらなる総合的、そして、体系的な整理・可視化をお願いします。
28ページ目の急性期拠点機能に求められる役割については、おおよそ記載事項のイメージかと思います。ただ、御指摘がありましたように、医師派遣については、派遣余力があるところは非常に限られているため、その点の配慮は不可欠です。また関連して、三次救急につきましては、基本的には二次医療圏を超えた役割を担うものであって、医育・広域機能でも現状認識として三次救急の言及があったところです。
一方、医育機関以外の公的・民間病院で、かつ医療機能の集積量が非常に高く、三次救急を主力として担う病院の病院機能の整理については、広域機能ではなく、急性期拠点機能が軸となるのか。この点については、議論の混乱を避ける上でも、可能であればコメントをお願いしたいと思います。
加えて、高齢者救急・地域急性期機能における後段の「地域急性期機能」については、議論が十分深められているのか懸念があります。こちらは、一定の急性期機能も担うことから、病床機能である急性期や包括期との対応関係も含めて整理を深めていただくよう、よろしくお願いいたします。
続きまして、40ページ、構想区域についてです。こちらについては、都道府県の意見交換の議論も踏まえて議論を深めていただいたことに、深く感謝いたします。ありがとうございます。統合後の区域における中心部への病床集中の懸念に配慮がなされた内容と理解しております。
こちらに関連しますが、構想区域の検討で改めて重要なのは、面積、アクセスという視点です。比較的コンパクトな地域など、人口が軸になっても問題が少ない地域がある一方、極端に面積が広い地域など、人口を軸にさらなる広域化を求めることが適切ではない地域も含まれます。また、人口が集積する地域でも、人口だけを軸に区分けをしてしまうと医療実態に見合わない区割りになるケースなどは、必要病床数の整理に悩むことが懸念されます。やはり検討要素として、人口に加え、面積、アクセスといった観点も加えるなど、人口ありきの印象の緩和をお願いします。
３番目です。63ページ目、都道府県や市町村の役割についてです。構想会議の在り方に関する記載内容は概ね妥当と理解しております。50ページの記載内容が、今後、都道府県に求められるものと認識しております。資料にも記載があるとおり、ぜひ都道府県との意見交換会をお願いできればと思います。
その上で、より大きな視点、構想推進という観点での役割分担についてですが、新たな構想では医療計画全体の上位概念に位置づけられると認識しています。都道府県の医療計画によっては、例えば本県では役割分担として、県民、医療機関、医療関係団体、医療保険者、事業主、市町村、県や保健所など、多様なステークホルダーそれぞれに期待される役割ということも整理させていただいているところです。推進に関わる方々の役割分担については、行政にとどまらず、より広い視野で捉えていく必要があると考えております。
加えて、今後、推進に当たってより重要になるのは国の役割と理解しています。都道府県の役割が50ページにありますように広く重くなる中で、各地域・各都道府県が路頭に迷わず着実に推進していくためにも、オールジャパンでの支援体制の構築ということが不可欠です。国の役割についても、今後の中でよりアップデートをお願いしたいと思います。
具体的には、診療報酬や補助金・交付金等の財政支援・環境整備に加え、この分野の高度化に対応できる専門的支援機能の強化ということに尽きると思います。各種データの分析の強化に加え、全国各地のノウハウ・経験の集積・分析・整理とその体系化、人材の育成、そして、具体の伴走支援による成功事例の創出とノウハウの蓄積というものが不可欠です。現在でも単年度委託事業でコンサル等を活用されていますが、それにとどまらず、アカデミア等の力も活用して、持続的・安定的・組織的な支援体制の構築をお願いしたいと考えております。
コメントは以上になります。質問項目が１点だけありますので、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、コメントをお願いいたします。
○堤室長 ありがとうございます。事務局でございます。三次救急と広域の急性期機能の御質問と伺いました。
一応、振り返りといいますか、広域に整理する機能というものは、今回の資料でも初めのほうにおつけしておりますけれども、５ページ目、基本的には大学病院が広域な観点で担う常勤医師や代替医師の派遣・教育等々といったような機能として大学病院本院の機能として位置づけているところでございます。
ですので、こちらの観点で広域な機能という意味では大学病院本院以外は当てはまらないのかなと思っておりますけれども、この５ページ目の下に書いてございますとおりで「急性期拠点機能を担う医療機関等が行う、広域な観点での診療、人材の育成、医師の派遣等の役割についても、報告を求め、地域全体での機能の確保に向けた議論を行う」とさせていただいたところでございますので、大学病院本院に限らず、三次救急を担っているような医療機関におかれましては、こういったところで報告を求めて、地域の議論に活用していただくと考えております。
もう一つの急性期のほうに関しましては、三次救急の医療機関が急性期拠点機能になるのか、該当するのかというところに関しては、恐らく三次救急の在り方、三次救急の医療機関でも、例えば救急車を500台とか100台とかという医療機関から、8,000台の救急車を受け入れているというような医療機関まで様々あると思っておりますので、地域ごとに救急車の台数だけで区分けするわけではありませんけれども、急性期の拠点機能として三次救急を整理するかというと、必ずしもそうはならないのかなと考えております。
御質問にお答えできているのか、自信がないのですけれども、事務局の考えとしてはそういったところでございます。
もう一点、先ほど来、玉川構成員をはじめ、多くの構成員から高齢者救急の定義について整理ということでいただいております。なかなか、今回の資料でも、高齢者といっても年代ごとに、例えば手術が必要な割合というものが異なってくる。ただ、同じ65歳でもADLなど、様々違うわけでございまして、なかなか何歳がみたいな定量的な基準というわけにはいかないと思いますけれども、ただ一方で、皆さんの中でも我々の中でも恐らく共有して、これが高齢者救急という像というものはあろうと思いますので、定性的になろうとは思いますけれども、何らか整理は次回以降御提示できるように考えられればと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
玉川構成員、よろしいですか。
○玉川構成員 はい。
○遠藤座長 それでは、お待たせしました。櫻木構成員、よろしくお願いいたします。
○櫻木構成員 ありがとうございます。日本精神科病院協会の櫻木です。２点ほどお話をさせていただきます。もしもコメントがいただけるのであれば、よろしくお願いします。
１点目は、構想区域の見直しのことです。32ページから、人口の少ない地域における構想区域の見直しということが取り上げられています。一つは圏域の広域化ということでありますし、隣接する都道府県との連携、それから、区域の再編・合併ということになっております。土居構成員も言及されました平成の大合併ですけれども、私をはじめ、人口の少ない地域に住んでいる住民としては苦い教訓がありました。合併することによって、もともと希薄であった周辺部の機能が中心部に集約され、周辺部は一層衰退を招いたという苦い教訓があります。どちらかというと、この今日のまとめで言うと、広域化あるいは合併・収束・集約というところに力点が置かれているような感じがします。
40ページのまとめの案のところでも、なかなか、その辺というものがはっきり出てこない。玉川構成員も御指摘になりましたように、面積であるとか、あるいは基幹病院へのアクセスということで、何回か前に地理的要因ということを御提案になりました。その辺のことが今回のまとめからはごっそり抜けているような印象があります。その辺はいかがなのかということが一つです。
もう一点、54ページのところです。介護との連携ということで案が示されています。私は今まで何回か、障害福祉サービスとの連携ということをお話をしてきました。今までの私の話というものは、どちらかというと、精神疾患あるいは精神障害との関連で障害福祉サービスとの連携ということをお話をしてきたのですけれども、精神疾患・精神障害にかかわらず障害福祉サービスというものは、例えば医療ケア児の問題があったり、あるいは難病の方の問題があったりということがありますし、例えば重度訪問介護の訪問先は拡大されて、入院中の障害を持った方にも対象が拡大されておったり、あるいは共生型のサービスというようなことがされて、既に介護保険サービスと障害福祉サービスというものは相互乗り入れをしています。
そういった観点から言うと、地域としての提供体制ということを考える上で、介護福祉サービスというものがやはり抜け落ちていたのでは十分にそういったことの提供体制を網羅するということはできないのではないかと考えております。54ページのまとめのところでは、なかなか障害福祉サービスということは読み取れないのですけれども、その辺もいかがでしょうかということです。
よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、お答えいただけますか。
○堤室長 ありがとうございます。事務局でございます。
まず１点目、40ページのまとめのスライドについて御意見をいただきました。なかなか我々は、地域医療構想は本当に多岐にわたる議論を様々なお立場の先生方から出ていただいていて、資料をまとめるのも難しいところなのですけれども、全ての出た論点を毎回、まとめのそれぞれに載せるのが難しいというだけで、当然に、区域を考える上でアクセスの問題というものは重要であると思っておりまして、我々、アクセスの観点は今回はやめたということではないので、そこはお含みおきいただければと思っております。我々としても、資料の提示の仕方というものはより丁寧にしていく次第でございます。
もう一点、障害福祉サービスについて、54ページ目の資料を提示いただきましたけれども、これは大変恐縮なのですけれども、８月に御提示させていただいた資料をそのまま載せているというもので、その際にも先生からそういった御議論はいただいたものとして我々は受け止めております。その際にも私のほうから、障害福祉も当然に重要な観点で、何らか地域医療構想の枠組みでも考える必要があるということは申し述べさせていただいたと思います。地域医療構想の難しいのは、その大きな範囲にどうしても広く浅く、浅くというものはあまり望ましくないかもしれませんけれども、広うございますので、全てにおいて、このケースにも全部、どう対応するのかというものは、ある程度、医療計画とかに落とし込んでいく部分もあるのだろうなとは思っています。ただ、そのコンセプトとして福祉との連携というものは必要なものだと思っておりますので、ガイドラインに何らか、その重要性を示すようなことというものは必要なことだろうなと受け止めております。
以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございます。
櫻木構成員、いかがでしょう。
○櫻木構成員 よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、お待たせいたしました。伊藤悦郎構成員、よろしくお願いします。
○伊藤（悦）構成員 ありがとうございます。私から、各論点に沿って幾つかコメントさせていただければと思います。
まず、最初の医療機関機能についてでございますけれども、27ページに論点として掲げていただいておりますけれども、やはり医療機関の役割分担等を協議事項に位置づけるということにつきましては異論ございません。
18ページに急性期・救急医療の役割分担についてのイメージをお示しいただいてございますけれども、これについても保険者といたしましても共有できるものということでございます。また、既に複数の構成員の方からも御指摘がございましたけれども、救急搬送について、14ページ等に記載してございますけれども、やはりそういったものの必要のない形で、できるだけ自宅や施設といったところで療養して、どんなときに救急車を呼ぶ必要があるかといったようなことについても住民にしっかり周知・広報していくということも大切なのだろうと思ってございます。
また、急性期拠点機能について、28ページにお示しいただいております災害拠点、初期の研修、あるいは地域への医師の派遣といった役割を担っていくというようなことが重要だということについても賛成でございます。
さらに、やはり医療圏の中におきましては、がん治療の中心的な役割を担っているかどうかといったことや、あるいは難易度の高い手術を多く実施している。そういったことも急性期の拠点病院の要素になるのではないかと考えているところでございます。ガイドラインでございますので、各地域の今後の構想あるいは計画を検討したり議論していくというものに役立っていくようにしていかなければいけないのだろうということを考えますと、具体的な目安であったり観点を示した上で、各地域の状況の中で、各地域で議論をしっかりしていただいて、適切なものをつくっていただくということにつながっていくことが重要なのだろうと考えてございます。
２点目の構想区域について、規模の妥当性を点検した上で、やはり適切な範囲に見直していくということが重要だろうと思ってございます。
その上で、区域を広げていくということで、ある意味、病床数が増やすことができる地域も出てこようかと思いますけれども、そういった場合においても区域内で偏在が生じないように留意していくべきではないかなと考えてございますし、統合しない場合も含めて、やはりそもそも区域内に病床が偏在しているかどうか、こういったことも点検していくことも必要なのではないかなと感じてございます。
３点目の調整会議の関係でございますけれども、63ページにお示ししていただいておりますけれども、やはり既存の会議体を活用して議論していくということは合理的なものだと考えてございます。
市町村につきましても、これも他の構成員からも御意見ありましたけれども、病院の運営主体といったような位置づけというものも市町村にはあるわけでございまして、こういったことも重要でございますけれども、それに加えて、各市町村には介護事業の視点、あるいは救急車を運用している消防の役割、こういったような役割も担っているということでございますので、やはり幅広い分野で積極的に医療についても関わっていただくということに保険者といたしましても期待しているところでございます。ぜひとも、そういった部分でガイドラインにおきまして市町村の役割も整理していただければということでございます。
私からは以上でございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、オンラインでお手を挙げている方がいらっしゃいますので、オンラインに戻りたいと思います。
伊藤伸一構成員、お願いいたします。
○伊藤（伸）構成員 ありがとうございます。私のほうからは地域医療の拠点病院について少しお話を申し上げたいと思います。
まず、そもそもが、全体の病床数削減というものは地域医療構想の主な目標ということではないですが、人口が減っていく中で、どうやって効率的に医療を提供するかという中で、高齢者以外の人たちは減っていく。それから、高齢者は在宅を中心として医療を提供する。しかも、その医療に関しては高齢者救急あるいは地域急性期機能の病院が担うということになりますと、高次救急をカバーする急性期拠点病院というものは本当に少ない病床しか必要なくなるということは明確であります。
同時に、さらに経時的に人口が減っていく中で急性期拠点病院は規模の縮小を原則とするべきだろうと思いますが、18ページのところに書かれてあります手術等の分担というところで、救急の手術は拠点病院で受け入れるという書きぶりがございます。高齢者に多い手術は高齢者救急・地域急性期病院で提供すると書かれてありますが、こういう書きぶりですと、緊急の手術を含めて、全年代の多くの疾患が拠点病院に集まることになると、今、言った地域医療構想の本質からずれる、ぶれてしまうことになりはしないかと懸念します。ましてや、それが症例集中で受入れができないということになると、巨大病院化する。これは我々が最も非効率で警戒しておるところでございますが、そういう形につながるような書きぶりはなかなか気になるところで、ここの書きぶりの変更が必要ではないかと思っております。
それから、高次救急病院の患者数・搬送数が増えていくという要因の一つに、救急搬送のシステムの問題がございます。多くの症例がまず高次救急に搬送するという現状の流れがある中で、このシステムをもう一度考え直す必要があると考えます。これは相当大きなシステムの変更になりますが、そこをどう考えるかということはこれから非常に重要なお話になってくるだろうと思います。
次に、病院機能に関して、拠点病院の数については今まさに議論がなされているところであります。20万から30万に一か所という形で議論がされているところでありますが、ここで重要なのは、急性期拠点病院の高度急性期病床あるいは急性期病床をしっかりコントロールすることが重要になります。拠点病院の病床が多いことによって、今のまず全例を高次機能病院へ搬送するという流れを再考しなければ効率的な体制は構築できません。そこのところを、今回の地域医療構想の中で拠点病院の機能と規模を別建てできちんと議論していくということが必要ではないかと思っております。
もう一点ですけれども、先ほど巨大化するような拠点病院は要らないというお話を申し上げたのですが、一般の外科的な症例、例えば急性虫垂炎だとか腹膜炎だとか胆石、脳出血もそうですけれども、PCIなど、これまで二次の病院として提供していた医療が、都市部では今後も高齢者救急と同時に並行して、高齢者救急・地域急性期機能病院が提供し続けることで地域医療を効率的に提供するという、仕組みを創り上げるべきだと思っておりますので、こういうことができるように議論、都道府県の裁量を少し拡大して実態に則した体制にしていくよう要望します。 最後に、医療機関機能で「高齢者救急・地域急性期機能」というネーミングがなじまないと考えています。地域の病院で職員の募集等をするときに、こういう機能の名称はなかなか、職員にとってみるとなじみ難いというところもあって、この名前を少し再考したほうがいいのではないかという意見もあったということで、これをお伝えしておきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、小川構成員、よろしくお願いいたします。
○小川構成員 ありがとうございます。私のほうからは２点お話をさせていただきたいなと思います。
まず、１点目ですけれども、先ほど構成員の皆さんからも御意見がございましたけれども、構想区域につきましては、やはり人口の少ない地方におきましては、人口規模だけではなく、面積も含めた地理的な条件も考慮してほしいと思っております。そして、来年から都道府県で構想の策定が行われるかと思いますけれども、各都道府県や二次医療圏の実情に応じた柔軟な策定が可能となるようお願いしたいと思っております。
もう一点ですけれども、先ほども少し御意見がありましたけれども、地方、とりわけ離島や中山間地の地域。そのような過疎の地域におきましては、多くが市町村立の公立病院が支えているものと思っております。そうした病院では、既に医療機関も少なく、地理的条件から、連携・再編・集約は非常に難しいと思っております。そうした病院では、実は急性期、あるいは先ほど言った高齢者救急ではありませんが、包括、それから、慢性期といった機能をケアミックスとして対応している病院が多いかと思います。
そうした地域におきましては、先ほどもありましたけれども、経営状況も非常に厳しいということ、また、人材確保も非常に厳しい状況であり、今後につきましては、最低限必要な医療の提供体制を維持するためにも、診療報酬では不十分な部分への財政的な支援や、あるいは人材の確保に関する明確な措置というものをお願いさせていただきたいというところでございます。
簡単ですけれども、以上です。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、オンラインでお手を挙げている方がいらっしゃらないので、会場で御意見ございますでしょうか。
今村英仁構成員、お願いいたします。
○今村（英）構成員 日本医師会の今村です。
多くの意見がいろいろ出てきたところですが、私のほうは、まず、28ページ、急性期拠点が担うことが考えられる役割の例が出てきますが、先ほど坂本構成員も述べましたが、本当に地域によっては、医療機関が相互に機能を持っているケースや、これらの機能をお互いに病院が機能分担しているということも十分あろうかと思います。そうしたときに、例えば新興感染症などの場合ですと、これは実際、地方都市では、例えば大学病院や急性期拠点を担うと考えられる市立病院がクラスターを起こしてしまった場合等はそこが受け入れられないというようなことが起こってきました。また、多くの新興感染症が発生する場合に、急性期拠点だけでこれらの機能というわけにはいきません。
また、臨床研修や専門研修も、実際には多くの市中病院で実際行っています。今後議論される地域急性期機能で行っている場合や、場合によっては専門等機能など、考える必要があるとすれば、この急性期拠点が担うことが考えられる役割というものは必ずしも急性期拠点だけで行うという例として出したわけではないということの確認はさせていただきたいと思います。先ほど、高度ながん治療などは急性期拠点にてというような御意見もありましたけれども、例えば乳がんなどでは本当に高度ながん治療を専門的にやっているような病院等も存在します。
加えて、こういった機能で地域急性期機能や専門病院、専門機能の病院等が担うこともあり得るとした場合に、今度はどういう形で急性期拠点と地域急性期一般と分けるかのような議論が必要になってくるということなのでしょうか。
質問と確認ということでございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、よろしくお願いします。
○堤室長 事務局でございます。28ページ目の資料について御意見いただきました。
ここに挙げているのは、急性期拠点が担うことが考えられる役割の例とさせていただいているとおりで、高齢者救急・地域急性期機能ですとか専門棟機能の中で担わないという位置づけをしているものではございません。御指摘のとおり、新興感染症発生時に急性期拠点となる医療機関だけで受けるということはないものだと思いますので、ここにある機能は急性期拠点が今後は担っていくということでお示ししているわけではないという趣旨でございます。
○遠藤座長 今村構成員、どうぞ。
○今村（英）構成員 ありがとうございます。
そうした場合に、急性期拠点のあり方を考える上でここでは一般急性期機能や専門機能、さらに、本日、かなり議論になりました高齢者救急の在り方というところを少し整理しないと、こちら側もどういう形で急性期拠点の方向性を決めて行けばいいのか構成員の皆さん方もなかなか方向として定まっていかないと思います。ぜひ、そこら辺はある程度議論がまとまっていくようにお願いしたいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局もよろしくお願いいたします。
ほかに御意見ございますでしょうか。よろしゅうございますか。
それでは、大体御意見を頂戴したということにさせていただきたいと思います。
本日の議論につきましては、これまでとさせていただきます。事務局におかれましては、非常に多くの御意見が出されましたので、これらの御意見を踏まえて、今後、議論ができますように、資料等の整理をよろしくお願いしたいと思います。
最後に、事務局から何かございますか。
○津曲参事官 本日は、活発な御議論をありがとうございました。
次回の検討会につきましては、詳細が決まり次第御連絡いたしますので、引き続きよろしくお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、これをもちまして本日の検討会は終了させていただきたいと思います。
どうもありがとうございました。
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