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第５回地域医療構想及び医療計画等に関する検討会：議事録
日時
令和７年10月15日（水） 10：00～12：00
場所
日比谷国際ビルコンファレンススクエア ８Ｆ会議室
東京都千代田区内幸町２丁目２−３ 日比谷国際ビル８階
東京都千代田区内幸町２丁目２−３ 日比谷国際ビル８階
議事
○鈴木課長補佐 定刻となりましたので、ただいまから、第５回「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会」を開会いたします。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席くださいまして誠にありがとうございます。
本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。オンラインでの参加に係る留意事項につきましては、事前に送付しております「オンライン参加の留意事項について」を御覧ください。
議事に入る前に、資料の確認をさせていただきます。事前に、議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿、配席図のほか、資料１を配付いたしましたので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
本日は、鈴木構成員から御欠席の御連絡をいただいております。
オブザーバーとして総務省自治財政局準公営企業室の有村課長補佐、文部科学省高等教育局医学教育課の松本企画官に御出席いただいております。
冒頭のカメラ撮りについては、ここまででお願いいたします。
（冒頭カメラ撮り終了）
○鈴木課長補佐 それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長 皆様、おはようございます。本日もどうぞよろしくお願いいたします。
それでは、議事に入らせていただきます。本日の議題は「新たな地域医療構想策定ガイドラインについて（構想の策定・取組の進め方、病床等の医療需要の見込み）」でございます。本議題につきまして、関連資料を事務局から説明していただきたいと思います。
○堤室長 事務局でございます。資料１を御用意お願いします。
本日は議題が２つございまして、地域医療構想の策定・取組の進め方ということと、病床等の医療需要の見込みについてということで議論いただければと思っております。
まず３ページ目、本件に関しまして医療部会において議論いただき、いただいた意見というのもございますので、それを御紹介しながら本日の議論に反映いただければと思っております。
医療部会において、四角で囲っておりますところを簡単に申し上げますと、区域の点検等の直ちに検討を開始できる事項から、医療機関機能報告のように報告の開始や地域での協議が直ちに開始できないもの等、新たな地域医療構想は様々ございます。
ただ一方で、2040年やその先を見据えた医療提供体制の確保のためには、2040年よりも一定の早い時期に提供体制の確保ができていることが必要だということを踏まえて、スケジュールについて検討会で議論することとしてはどうかといったことを論点として挙げさせていただきました。
そうした中で、いただいた御意見としましては、２ポツ目にありますように地域医療の再編がなぜ必要なのか、その課題を地域住民と共有し、理解を得た上で建設的な意見交換ができるような仕組み、患者が不安なく医療を受けられる体制づくりが必要といったこととか、４ポツ目で急性期拠点機能の集約化については、人口の少ない構想区域に限らない課題として検討が必要ではないかといったようなこと、その下、スケジュールだけを固定するのではなくて、流動的に急いでやれるようなところは順次進めていくべきといったようなことを発信することが重要といった意見をいただきました。
４ページ目、こちらは前回８月の検討会のときに、玉川構成員からも都道府県との意見交換をというご意見をいただいておりまして、９月26日に都道府県との意見交換会を行いました。そこでいただいた意見を載せております。
ガイドラインの策定については、１ポツ目で都道府県が新たな地域医療構想を策定する上で共通の理解を持ち検討を進められるよう、オールジャパンの方向性が示される必要がある。各人口類型別地域にどのような課題とその解決方法が存在しているか、マクロな視点での将来像が示されるよう検討が必要ということ。
スケジュールに関しては、どのようなスケジュールで新構想を策定していくのかを具体的に示してほしい。
区域について、２ポツ目ですけれども都道府県ごとに医療資源等の実情が様々であり、都道府県において柔軟に設定できるようにする必要があるということ。
医療機関機能に関しましては、報告に当たっては一定の客観的な基準の下で医療機関に報告していただく仕組みが必要ですとか、報告した医療機関の診療実態の可視化が必要といったような意見をいただいております。
また、協議の場についても柔軟な持ち方をということで、例えば市町村既存の協議の場を活用して県の協議の場に報告するなど、協議のあり方も様々な形にできるようにする必要があるといったようなご意見をいただいております。
５ページ目、地域医療構想の策定プロセスについてということで、2025年に向けたガイドラインにおいても地域医療構想策定のプロセスについて整理されており、新たな地域医療構想においても検討プロセスやスケジュールについて整理が必要ということで、下につけておりますけれども、ガイドラインの骨子としては、地域医療構想の策定と取組といったようなところから細かくそれぞれ示してきておりました。右側を見ていただくと、その策定プロセスに関しても、まず、体制の整備をしてデータの収集・分析をしてといったような細かいステップまでガイドラインにおいて示してきたところでございます。
６ページ目、オールジャパンでの課題をということで御意見をいただいていたこともありまして、2040年に向けた課題を改めて整理したものでございます。日本全体の課題としましては、左上にありますように生産年齢人口が減少していくというのは基本的には共通する課題なのかなと、一方で、左下にございますような地域ごとの課題はそれぞれ違いまして、都市部と人口の少ない地域では人口構成の変化が全く異なってくるということを踏まえまして、右側に大都市型、地方都市型、人口の少ない地域ということで、それぞれこういった課題があるのではないかということを簡単にまとめさせていただいております。
７ページ目、新たな地域医療構想に関するとりまとめ、昨年の検討会のとりまとめでございますけれども、赤で囲っているところを見ていただきまして、2040年に向けて地域医療構想は、外来・在宅、介護との連携、人材確保等も含めたあるべき医療提供体制の実現に資するように策定・推進するというのが基本的な考え方として今御議論いただいております。
そうした中で８ページ目、入院だけではなくて、これは老健局でされている検討会のとりまとめの資料ですけれども、こういった介護との連携という文脈で、他部局での議論とも連携しながら検討する必要があります。
９ページ目に関しましては、医政局のほかの検討会においても歯科医師、薬剤師、看護職員、その他について、それぞれ確保のための検討、需給推計の検討が行われていますので、こういったことも踏まえながら検討していくことが必要であると考えております。
10ページ目、昨年の検討会でも議題に応じた参加者を検討していこうとまとめておりまして、太字で書いてあるところですけれども、議題に応じて医療関係者、介護関係者、保険者、都道府県、市町村等の必要な関係者が参画して、医療機関の経営状況等の地域の実情も踏まえながら、実効性のある協議を実施することが重要、区域ごとに議論すべき内容や議題に応じた主な参加者を明確化することについて、ガイドラインを検討する際に検討すべきであるとまとめておりました。
11ページ目、改めてこの検討会での位置づけの確認ですけれども、新たな地域医療構想や医師偏在対策等は多岐にわたるところ、その一部は法律改正を要する事項もある。関連する改正事項を含む医療法等の一部を改正する法律案が継続審議とされていることも踏まえ、本検討会においては法案を前提としない事項から具体的な検討を進めるということで、本日も御議論いただきますけれども、医療法改正案を前提とせずに検討する事項として必要病床数、医療機関や病床の機能、構想区域のあり方、医師偏在指標などについては、これまでも御議論いただいてきました。
また、医療法改正案の成立後に改めて検討する事項としまして、地域医療構想への精神病床の追加ですとか、医師手当事業の創設といったようなものは、成立後に検討する事項として整理して議論を進めてきていただいております。
12ページ目、これからのスケジュール感、５年後ぐらいまでを示したものです。青のところで示しておりますように、2025年は、ガイドラインの検討を国でやる。現在、本検討会で議論いただいているものです。基本的には2026年には将来の方向性、病床数の必要量の推計、そして、2027年以降で医療機関機能に着目した地域の医療機関の機能分化・連携の協議などを進めていただくというようなスケジュールで考えておりました。
13ページ目、長期的なスケジュールとしましては、医療部会での御指摘等も踏まえてつくっているものですけれども、構想の策定をこれから行って、そこからはしばらく具体的な取組の検討ですとか、また、その見直しも含めてやっていく。2035年以降ぐらいに④と書いていますけれども、2040年に向けた医療提供体制の完成というようなイメージで中長期的に進めていくのが適当ではないかと考えております。
14ページ目は地域の医療提供体制の整備に関する協議の場の一覧をまとめたものです。
15ページ目、前回のガイドライン、これまでの地域医療構想において示してきたものですけれども、地域医療構想調整会議の参加者の選定や専門部会等の設置については議事の内容や地域の実情に鑑み、柔軟な運用を可能としている。主な議事及び関係者に関しては下のようにまとめているところでございます。
こういったやり方で進めてきたわけですが、16ページ目、前回御議論いただきました介護との連携について、一番上のポツの太字に書いてあるところで、小さな単位での検討の場を多数つくることに関しては運営上の課題が懸念される。構想区域単位等の範囲で都道府県、市町村、医療関係者、介護関係者等が将来の提供について検討することとし、圏域内においては提供体制について特に課題がある地域について、既存の協議の場も活用しながら具体的に検討することとしてはどうかということを介護との連携について論点として御議論いただきました。
ほかの論点に関しましても、例えば17ページ目、二次医療圏内の病院数という資料ですけれども、二次医療圏ごとに病院の数がどれぐらいあるかというのをグラフで表したものです。基本的に一番左にあるように、10病院未満という二次医療圏が100ぐらいと大半を占める。多くても20ぐらいまでが大体中央値になっております。一方で、一番右のほうを見ていただくと、200を超えるところなど、病院数が100を超える医療圏も９ぐらい存在している。
二次医療圏内の病院数が少ない区域で、役割分担・連携する病院が隣接する区域に多い場合ですとか、二次医療圏内の病院が極めて多い場合など、地域の実情に応じて会議の進め方は多様であることが想定されますので、病院間の役割分担・連携の実態に合わせて、必要な場合により小さな単位で会議を実施することや、逆に都道府県の規模や実情に応じて都道府県単位で協議を進めるようなことも考えられるのではないかとしております。
18ページ目、例年出している資料ですけれども、地域医療構想調整会議の参加者の状況ということで、様々な関係者に御参加いただいておりまして、議題が提供体制全体になる中で具体的で実効性のある議論を行うためには効率的な会議運営が必要になってくる。運営に向けて主な参加者を整理することが求められるというのが昨年の議論でもありました。
19ページ目、留意点としまして、参加者を考えるに当たって、地域医療構想調整会議というのは様々な関係者に参画していただくことが望ましいわけですけれども、一方で、これまでの2025年に向けた地域医療構想のガイドラインにおいても、調整会議において患者情報や医療機関の経営に関する情報を扱う場合は非公開として実施することとされてきておりました。今後、医療機関の連携・再編・集約化に関する議論等において、医療機関の経営方針に関する情報等を取り扱う場合が想定され、そうした場合には限定した関係者で議論することも想定されるのではないかとしております。
20～21ページ目は、昨年の検討会において福島県の玉川構成員から御提出いただいた資料で、本議題に関係する資料として掲載させていただいております。
22ページ目、前回の検討会でも出した資料で、２枚のものを１枚にしたものですけれども、基本的に合意形成をしていくためにはこういったプロセスが考えられるのではないかということを示させていただいたものでございます。
23ページ目、この議題のまとめの文章になっています。23ページ目と後ろの３ページで具体の案を提示しておりますけれども、23ページ目の下のところについては、地域医療構想策定ガイドラインについて、地域医療構想の範囲が入院以外にも広がることなども踏まえて、前回のガイドラインの主な構成は踏襲しつつアップデートしてはどうか。また、議題ごとのスケジュールは幅を持って整理し、都道府県が柔軟で効果的、効率的な会議運営に資するよう、議題や主な関係者を整理してはどうかとしています。
24ページ目、ガイドラインの構成の案としまして、新たな地域医療構想の策定ガイドラインについて、基本的に現在の地域医療構想策定ガイドラインの策定・推進といったような形の枠組みを踏襲しつつ、新たな地域医療構想の対象が多岐にわたることに対応してアップデートしたらどうかということで、例えばⅡのところで、入院医療だけではなくて外来、介護、医療従事者の確保についてそれぞれ記載しつつ、また、Ⅳで地域医療構想と医療計画の関係等としておりますけれども、今後、９次医療計画へ向けた見直しも数年後に行われるわけですが、そこでの地域医療構想との関係というのも一定整理しておく必要があるのではないかということで記載しております。
25ページ目、具体的なスケジュールの案としまして、例えば区域点検・見直しですと、2025年からある程度始められるものもあるのではないかといったようなこと、ただ、必要病床数に関してはこの検討会で考えをまとめていただいて、そこからの議論になるものではないかというようなことで、以下の医療機関機能も同様かなと思っております。医療従事者の確保に関しては、これまでの医師偏在対策等の取組は引き続き推進していただきつつ、今後、本検討会での結論がまとまってから取り組んでいただくこともあろうということで、こうしたことに関しては2026年から一部は2028年にかけて議論をしていただくというようなスケジュールとして示させていただいております。
26ページ目、調整会議における主な検討事項等についてまとめたもので、全体的な事項としましては、地域医療構想の進め方みたいなものに関しては関係者が基本的には参画していただくようなこと、医療機関機能等に関しては医師会や病院団体で議論を行っていただく。在宅や介護との連携に関しては医師会、病院団体だけではなくて歯科医師会、薬剤師会、看護協会、介護関係団体、市町村等にも参加していただく。医療従事者の確保に関しては各関係団体の方に参加していただいて議論いただくといったようなことがあり得るのではないかということで整理をしております。
27ページ目からが病床等の医療需要の見込みについてということで、主に必要病床数に関してまとめております。
28ページ目、主な議論をまとめておりまして、一部紹介させていただくと、３ポツ目、入院患者数が増加するという記載があるけれども、高齢化により一般入院の患者数が減っていく一方で、入院や介護施設、在宅医療でケアされるような慢性期の患者は増えていく。一般入院患者数は減り、高齢者救急が増えることを分けて検討する必要があるのではないかといったようなことですとか、その２つ下に書いてありますように、必要病床数の推計に当たり、医療資源投入量だけではなく、年齢などの客観的な指標を加味しながらデータに基づき医療需要を推計することが重要といったような意見をいただいておりました。
29ページ目、昨年のとりまとめの抜粋ですけれども、必要病床数の推計に関しましては、これまでの推計方法を基本としつつ、受療率の変化等も踏まえて基本的に診療実績データを基に機能区分ごとの推計を行うこととし、ガイドラインの検討において、改革モデルも含め具体的な推計を検討すべきであるとしております。
30ページ目は前回の必要病床数の推計の考え方を載せております。
31ページ目、病床機能区分に関しまして、包括期機能というものを新たに位置づけた４機能区分についての説明の資料を載せております。
32ページ目、必要病床数と近い制度としまして基準病床数というものもありますので、それぞれの制度的な整理をまとめたものになります。
33ページ目から具体的な数字に関する話です。33ページ目、2023年から2040年にかけて年齢階級ごとの医療需要及び医療提供が変わらないという仮定の下、人口構成に関して推計（現状投影）した場合には、日本全体として入院患者数は２割ぐらい増加する見込みであるということ。一方で、圏域ごと、人口規模ごとに見ると、10万人未満の二次医療圏では半数以上で入院患者数は減少する見込みであるというデータを示しております。
一方で、34ページ目、入院患者数の推計について、2013年当時も同じように現状投影の推計をしております。2013年から２割ぐらい増える、2013年を100とすると121.6という数字が推計値として出てきていたわけです。一方で、青のプロットが病院報告を使った実績値です。2025年までずっと増加するという現状投影で推計されたわけですけれども、実際には地域医療構想策定以降、地域医療構想の取組の推進等により減少しているとしております。図の中に矢印でも書いておりますが、要因としては様々考えられますけれども、地域医療構想の取組や医療技術の高度化・低侵襲化、在院日数短縮等の効率化の取組、受療行動の変化や人口構成の変化なども含まれているのではないかと思っております。
35ページ目、同様な趣旨の資料で、これまで出した資料を載せております。がん患者の推移として入院患者数は年々減ってきていて、外来患者数が増加している。その下に書いてありますけれども、がん入院患者についても入院期間が２週間未満の患者が増えてきているというようなデータを載せております。
36ページ目、DPCの分類における日ごとの医療資源投入量の変化を分析したものでございます。左側が現在のデータなわけですけれども、右側の過去分と比べて、入院初期に医療資源をかなり投入して退院していくというような効率的な取組が進んでいるのではないかと考えております。
37ページ目からは回復期リハビリテーション病棟関係です。回復期リハビリテーション病棟における疾患というのは脳血管疾患と整形外科が大半を占めるわけですけれども、脳血管疾患は年々割合が減少している一方、整形外科疾患の割合が上昇しているということを示しております。
38ページ目、脳血管疾患の患者数は年々減少してきており、急性期を経過してリハビリを必要とするような患者数もある程度減少することが見込まれております。
39ページ目、回復期リハビリテーション病棟や地域包括ケア病棟においては、介護が必要な認知症の高齢者が一定数入院しているというデータを載せております。
40ページ目、昨年も使った資料で、回復期リハビリテーション病棟と地域包括ケア病棟では共通した疾患があるところですけれども、いずれの疾患も回復期リハビリテーション病棟の在院日数のほうが長いというデータを示しております。
もう少し詳細なデータを示したのが41ページ目でございます。これらの病棟において、一定、患者像がある程度異なるのではないかというような御指摘もいただいておりましたので、患者の入院元、退院先や年齢、退院時ADLなどについて調整して在院日数を比較したところ、同様の傾向が見て取れたというようなことを示しております。分析に用いたデータの参考資料として42ページ目をつけておりますので、御参考にしていただければと思います。
43ページ目、大腿骨近位部の骨折について、一番右のグラフを見ていただきますと、在院日数を急性期の病棟からの受け入れ先の違いで分析したものですけれども、そのまま退院する場合と、自院のほかの病棟に転棟する場合と転院する場合、受け入れ先それぞれでトータルの在院日数が異なり、ほかの病院に転院する場合のほうが在院日数はどうしても高くなっていくというような傾向が見て取れるというデータでございます。
そうした中で、44ページ目、これは前回の診療報酬改定の資料ですけれども、地域包括医療病棟のようなものについて、救急の受け入れからリハビリ、在宅の復帰まで一貫して行っていくような病棟の整備をされているわけですが、こうしたことを踏まえて効率化の取組を進められるのではないかということです。
45ページ目も関連資料で在宅復帰率の考え方の細かいルールについて載せております。
46ページ目、医療部会において病床機能報告についても議題として上げさせていただいておりまして、論点としてお出ししたのは、病床機能報告については、これまで自主的な報告により行われてきたところ。他方、診療報酬上の届け出というのはそもそも診療機能等について一定の要件を満たしたものであって、都道府県間で報告状況にばらつきが認められることですとか、報告基準の議論にある程度労力を割いていただいているような事例もありますので、診療報酬上における届け出が一応の目安となるように、その他、考慮すべき事項もあるかどうかも含めて、検討会で議論することとしてはどうかというようなことを議論いただいておりました。
47ページ目、昨年のとりまとめの資料です。太字で書いておりますけれども、医療機関機能や病床機能について医療機関が適切に報告することができ、国民・患者を含め、その意味を理解することができるよう丁寧に説明・周知することが重要である。このため、これらの報告が適切に行われるよう、診療報酬における届出等に応じた客観性を有する報告とし、一定の医療機関の役割を明確にする仕組みとすることが適当であるとしております。
48ページ目、都道府県ごとにそれぞれ定量的基準というものを御議論いただき独自に設定していただいているという例がございますので、一部のものについてまとめたものになります。基本的にどの県でも平均在院日数や重症度、医療・看護必要度に準ずるような評価を用いた県独自の基準が設定されていることが分かります。
49ページ目、４機能区分について特定入院料がどう対応するかということを整理したものでございます。
50ページ目、急性期一般入院料１を算定する病床について、急性期として報告されている割合をまとめたものですけれども、都道府県ごとにばらつきがありまして、100％のところから55％のところまでばらつきが見られるということです。
51ページ目、地域包括ケア病棟入院料に関しても同様の分析をしておりまして、こちらですと県別に見て20％から100％までばらつきがあるということをまとめております。
こうしたことを踏まえまして、52ページ目でまとめを書いています。
前段の必要病床数の算定に関しましては、医療技術の進歩や医療提供の効率化の取組等の複数の要因から受療率は下がってきている。改革モデルとして受療率の低下を組み込んで計算することとしてはどうか。包括期機能について急性期機能の病床にかわって高齢者等の急性期患者を受け入れることや、回復期リハビリテーションの効率的な提供、医療機関の連携・再編・集約化に向けた取組による効率化等を、改革モデルとして組み込むこととしてはどうか。
病床機能報告においても、病床機能区分の選択に当たって客観的な報告に資するよう、入院料の種類ごとに対応する機能区分の目安を整理することとしてはどうかとしております。
事務局からは以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、ただいま事務局から御報告のあった内容に関連して、皆様の御意見・御質問等をいただければと思います。まずは会場御参加の方からお話を承りますが、いかがでございましょう。
今村英仁構成員からお願いいたします。
○今村（英）構成員 まず、質問を１つさせていただきたいです。最後の文章にも出てきたのですが、改革モデルというのが今回出てきております。29ページに、改革モデルも含め、具体的な推計を検討するべきと。この改革モデルについて私のほうがしっかり把握してないかなと。今までも出てきたのかもしれませんが、まず、29ページで改革モデルが出てきて、34ページ、改革モデル反映前の現状投影。一方、実績値で見ると改革モデルによってこの実績値となったということなのか。そして、最後のほうの先ほどの文章で、改革モデルとして受療率の低下というような改革モデルという文言。これは定義等があるのかということと、何をもって今回この中で改革モデルとしているのかを御説明いただければと思います。よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
事務局、お答えください。
○堤室長 ありがとうございます。
改革モデルにつきましては細かい定義を確かに記載していなかったと思います。前回の地域医療構想においては、現状投影をすると、およそ150万床が必要だというのがあって、ただ、地域医療構想の取組を含めて、目標とする必要病床数を121万床とする。そこの差分の29万床をどう取り組んでいくかということとして、例えば慢性期医療の在宅移行ですとか、そういった地域医療構想における取組を改革モデルと呼んできた。そのため、これから2040年に向けたものとして、どういったものに取り組んでいくかということを改革モデルと呼んでいるということでございます。
○今村（英）構成員 ありがとうございます。
今の御説明で、150万床から121万床と考えるとありましたが、そうしたら、34ページで、結果としては改革モデル以上に実績値が下がったということ、こちら側は改革モデルの結果なのか、どのように捉えればいいかを御説明いただければと思います。
○堤室長 解釈につきましては、ここの矢印のところに書いておりますけれども、そもそもの地域医療構想の取組がどうなったかというのは、今日、資料をお出ししていませんけれども、昨年だったか、地域医療構想の取組として改革モデル、主に３つの慢性期需要をどうするかという取組があって、それはそれぞれ想定した病床数が減ってきたという解釈をしているので、地域医療構想の取組が具体的にどうなったかというのは、また改めてそうした資料を出させていただこうと思います。
この差分の解釈ですけれども、ここで分かりにくいのが、121.6というのはあくまで2013年を100とした121.6という数字であって、病床数で言いますと、当時150万床と見込んでいたものから30万床ぐらいを改革モデルとするという、要は未来に向けてこういう取組をしようということをやってきました。実際に起こってきたというのは、当然地域医療構想の取組はあろうと思いますけれども、ほかにも様々な要因があって、現状がこうだという解釈として34ページ目を載せさせていただいております。
そのため、もちろん地域医療構想の取組はあろうと思いますし、医療そのもののあり方の変化で高度化・低侵襲化したことで医療の受け方も変わっていると思いますし、在院日数短縮による提供サイドの取組といったようなこともあって、そういう複合的な要因があり、今のこの数字になっているのかなという解釈として34ページ目を載せております。
○今村（英）構成員 ありがとうございます。
ということは、これは医療政策、それから、何といっても地域医療に携わる方々を含めての現場の努力があって初めてこのような結果になったと思うのですが、一応前回の地域医療構想は、基本的にはそういう意味ではちゃんとうまく機能して成功したという捉え方でいいのか。その上で、今度の新たな地域医療構想に臨むということでよろしいのでしょうか。
○堤室長 昨年もまとめておりますけれども、地域医療構想に関しては、必要病床数だけに関して言いますと、マクロとしてはある程度うまくいったのではないかということで、昨年のとりまとめにも記載させていただいております。一方で、今よく指摘されるような急性期と回復期の内訳のところで実態と乖離がある。そもそも実際にそうしたことがあるのか、それとも報告制度上どうしても生じるギャップがあるのか、様々な要因があって、そういうことが起こっているわけですけれども、そうしたギャップがあるということで、細部に関しては課題があるといったような評価として昨年はとりまとめております。
○今村（英）構成員 ありがとうございました。
○遠藤座長 それでは、今村知明構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員 １つ質問で、２つ御意見です。
今、34ページの図が議論になっていますが、これについて私の考えを述べさせてもらいたいと思います。総じて地域医療構想は予定どおり進んだという評価はそのとおりだと思うのです。この図で言うと、2020年までは実に予定どおりだったのです。これは何が起こっているかというと、増えていく理由というのは高齢者が増えていくので、受療率が変わらなければそのまま増えるのではないかということで、平均在院日数を短くしようという話があって、ここ20年ほどの間に新入院患者数が３割増えているのです。それに対して平均在院日数が４割減っていて、実際のところ、稼働率としてはほとんど変わらないので、その分、30万人出て行くはずの人の20万人分ぐらいは説明がついた。
ところが、コロナを経て2020年から様相が変わっていまして、特に2022年が底なのですけれども、ここに向けて新入院患者数が減っているのです。ですから、高齢者の数が増えているにもかかわらず新入院患者数が減っている。だから、高齢者が増えて入院する人が減ってしまったのです。ここで何が起こったかというと、私が一番心配しているのは超過死亡があったのです。もともと150万人ぐらい亡くなる予定が、ここ３～４年、大体160万人が亡くなっているので、10万人ずつ予定よりも多かった。その方が入院していったとしたらということで１割程度下がっている可能性があるということなのです。
そこを底にしてこの2024年にかけて上がっていっているのですけれども、自然増で割と計算が合うのです。ですから、上の自然増の部分、ここから先、同じように上がっていくとするとどうなるかという複雑なモデルになると思うのです。ただ、平均在院日数は、92.4％に下がったところまでは実は動かなかったのですけれども、ここ２年間でまた少し短くなっているということで、ここから先、どう推計するかというところが非常に難しくなっています。
自然増は必ず起こるのですけれども、ここから先の平均在日数の減少と新入院患者数の動向、特にサ高住などでACPが浸透したことがあって、高齢者の方が急変したときに病院に送らなくなったということがあって、それを望ましいことと考えるか、いや、助かる人も死んでいるのではないかと考えるかで、ここから先の推計が変わってくるという、なかなか難しい局面だと思います。
ただ、地域医療構想を最初につくられた段階で予想したことと違うのは、コロナで受療行動が変わったというところで、そこをどこまで減っているはずだということで計算するかと、自然増をそこからどう吸収するかという議論になるのではないかと考えております。
あと、２点ほど質問です。
12ページで、今回新たな地域医療構想の策定のスケジュールを設定していただきましたけれども、自分の認識としては2026年に地域医療構想を医療計画としてつくって、その後、修正していくのかと思っていたのですが、この図を見ていると、2028年までにつくればいいですというように見えるのです。そういう意図で書いていただいているのか、2026年でつくるというのは基本的に変わらないと考えているのかを教えていただきたいと思います。
あと、50ページに出てきた７対１の一般入院患者、入院料１のばらつきの件なのですけれども、これは高度急性期と急性期のすみ分けが非常に難しいという問題が根底にあると思います。例えば大学病院の場合、ほとんどの病床が平均で３万点を超えているという状況ですので、すると、全部高度急性期なのかとも見えるのですけれども、これをまた日にちで割る、もともとの地域医療構想の考えでやると半分ぐらい超えているのです。
全部の病棟が半分を超えているとどうなるかということなのですけれども、病院全体で半分に割ろうと考えてもらうと、高度急性期半分、急性期半分になるのですが、全部平均で超えているから全部高度急性期でいいではないかとなってしまうと、全部高度急性期に行ってしまうという、そこら辺のところの計算の仕方と各病院の認識の仕方に差があると思います。だから、ICUしか高度急性期と言っていないところと、丸ごと急性期と言っているところがあって、そこは計算の仕方で変わるという、それも認識の仕方で変わるところがありますので、そのばらつきを反映しているのだと思います。
質問は、もし可能なら回答を願いたいと思います。
○遠藤座長 では、事務局、お願いします。
○堤室長 12ページ目のスケジュールに関しましては、2026年で書いてあるのは必要病床数の推計と書いておりますが、例えば医療法改正案が間もなく仮に成立したとすれば、医療機関機能報告というのは開始できるわけですけれども、最速でも時間はある程度かかってしまう。地域医療構想をフルで議論し尽くそうと考えると、そうした報告も当然必要になってきますので、2026年に全てを策定するという意味では物理的に難しいのではないかと思っております。そうしたことがありますので、従来からこうしたスケジュールとして書かせていただいております。
一方で、２年間ゆっくりやってくださいというメッセージなのかといわれると、そういうわけでも必ずしもないと思っておりまして、今回出させていただいたように地域によって幅があるという事情はあるが、ある程度ここまでつくってくださいというのは、また御意見をいただきながらまとめていきたいと考えております。
○遠藤座長 今村構成員、いいですか。
それでは、川又構成員、お願いいたします。
○川又構成員 協会けんぽの川又です。前半の地域医療構想の策定の手続とか、会議ということですけれども、26ページのところに地域医療構想調整会議などの検討事項と参加者が整理されております。医療保険者の位置づけについては一番下の※の１つ目のところで、前回のガイドラインでは医療保険者は必要に応じというようなところでございましたけれども、前回の位置づけというのが若干曖昧だったかなという印象を受けております。
また、これまでも実績としては多くの地域医療構想調整会議などで医療保険者を参画させていただいておりますし、地域における効果的・効率的な医療提供体制の構築については、今後とも引き続き関係者としての医療保険者が進捗状況を把握して、また、医療サービスの効率化でありますとか、適正化でありますとか、患者側の視点といった加入者の立場に立った意見発信をしていくことが重要だと思います。そうしたメンバーが委員として参画しているということは非常に大切なことかなと思っておりますので、ガイドラインにおける位置づけなどを工夫いただければと考えております。この点については保険者としても貢献をしていきたいと考えております。
２点目の議題の必要病床数のところですけれども、最後の52ページの一番下のところにもありますが、病床機能報告の病床機能区分と入院料の種類とを対応できるように目安として整理をすることについては、地域医療構想の進捗を適切に、また、分かりやすく管理をしていくという観点、それから、医療機能を適切に評価するという観点からも重要な視点ではないかと考えております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、猪口構成員、どうぞ。
○猪口構成員 全日病の猪口です。病院の立場からということで、まず、地域医療構想の策定・取組の進め方のほうの４ページです。都道府県の意見ということで、都道府県においては柔軟に区域を設定できるようにという意見が出ているようですが、まさにそのように望む病院団体が非常に多くて、これは区域のみだけではなくて、その他の決めごと事項全般にいえることだと思いますので、ぜひ都道府県の柔軟性及び裁量権を守っていただきたいと思います。これは要望です。
次に７ページ下の水色の四角内の（２）の①、病床機能で「高齢者等の急性期患者への医療提供機能を追加し、包括期機能として位置づけ」という記載がございます。医療機関機能報告における高齢者救急の主体をなすものと考えてよいのでしょうか。これは質問です。
24ページのように、ガイドラインには区域をつくって医療機能を確保し、様々な計画を整えることと示され、25ページにはスケジュール、26ページには会議体が指定されております。このようにやるべきことがどんどんガイドラインには書かれていくようになると思いますが、目標がはっきりしていないように思います。
例えば目的とか意義は2040年に必要な医療提供体制を整えるということで、それは共有しているところだと思いますけれども、目標として前回の地域医療構想では、病床機能ごとの目標数字が挙げられました。それで、先ほどのうまくいっている、いっていないという話になったわけです。今回の目標となるような数字というものはこれから算出する機能病床による必要病床数、それから、設定されるかどうかよく分かりませんが、医療機関機能での必要病院数みたいなものが設定されていくのでしょうか。これは質問です。
それで、病床等の医療需要の見込みについてというところです。47ページの最下段で、医療機関機能や病床機能について、これらの報告が適切に行われるよう、診療報酬における届出等に応じた客観性を有する報告とし、一定の医療機関の役割を明確にする仕組みとすることが適当、さらに52ページ最下段のポツで、病床機能報告において、客観的な報告に資するよう、入院料の種類ごとに対応する機能区分の目安を整理することとされているのは、前回、急性期と回復期の間の線引きの話だとかの混乱がありましたので、前回の混乱を考えるといいように思いますけれども、医療機関側の自主性という点では、かなり制約が強くなるように思います。基準がはっきりしていても、地域によっては様々な病床の運用が考えられますので、納得のいく報告方法、基準を決めて、そして、どのように報告するかというところを考えていただきたいと思います。これは要望です。
52ページの三角の下のポツの１つ目、必要病床数の算定に当たっては、受療率の低下を組み込んで計算すること、これは大賛成です。
続いて、包括期機能について急性期機能の病床に代わって高齢者等の急性期患者を受け入れることや、回復期リハビリテーションの効率的な提供、医療機関の連携・再編・集約化に向けた取組による効率化等を組み込むこととしてはどうかとあります。包括期機能のところに高齢者の救急を受け入れると示してあるのですが、高齢者救急の定義づけがはっきりしていない。高齢者特有な患者の状態というのは、漠然として皆さんは共有していると思います。ただ、この定義がはっきりしていない。年齢をもって区切ることは当然できませんので、定義をはっきりしていないと、結局、急性期拠点だとか、そういうところに集まってしまいますので、救急隊員が判断しやすい定義を決めておかないと、包括期病床を増やしても、そちらのほうに患者が来ない。
現実的に、今は高度急性期や大病院、大学病院等、それから、三次救急を有するような病院で、断らない救急という名の下にかなり二次救急を吸収している。セーフティーネットみたいな言い方もされていますけれども、二次救急側からすると、何で行ってしまうのというようなところがございますので、この線引きがはっきりするように、ぜひ高齢者救急の定義をお願いしたいと思います。
最後なのですけれども、回リハと地ケアの違いは相当指摘されていますけれども、地ケアのように効率性を上げて短縮しろと言っているのかもしれませんが、回リハに入るときと地ケアに入るときは、入院する段階での相当のふるい分けが行われていて、地ケアに匹敵するかどうかというものを相当しっかり判断しながら入院している患者でも、意欲の問題だとかFIM係数の問題とかいろいろありますので、制度の差によって差が生じている部分をこのように言ってどうしたいのかというのがよく分からない。
回リハの患者を地ケアに入れろとか、包括医療に入れろということを言っているのかどうか。包括医療に行ったとしても、包括医療の後、回リハに結局行くという道筋が制度上にあります。だから、ここのところがあまりよく分からないので、何をどうしたいのか、もうちょっと具体的に言っていただいたほうが議論になるのではないかと思っております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
質問も幾つかありましたので、事務局、御対応をお願いします。
○堤室長 質問を２点いただいたと思うのですけれども、１点目の質問についてはもう一度教えていただきたいのですが、２点目では、必要病床数だけではなくて、他のそれぞれの目標のようなものを設定するのか、具体的な必要病院数のようなものをつくるのかというご質問をいただいておりました。
現状、今日は御議論いただいておりませんけれども、例えば急性期拠点機能に関する病院の数というのは一定の目安を出させていただいております。それを必要病院数といった形で、少なくとも今提出している医療法の改正案で、そのような病院数といったものを設定するということを必要病床数と同じようにつくっているということはないはずです。
申し訳ないですけれども、１点目の質問をもう一度いただいてもよろしいでしょうか。
○猪口構成員 ７ページの（２）の①の鍵括弧の中で、「回復機能について、その内容に高齢者等の急性期患者への医療提供機能と追加し、それを包括期機能と位置づけ」と書いてあるのです。包括期機能を有しているところが高齢者救急の主体をなすと。今後医療機関機能報告で高齢者救急となりますけれども、この包括期機能を有しているところが高齢者救急の主体となるのかどうか。今だと多分、高度急性期・急性期で急性期のほうが高齢者救急の主体をなしていることが多いのではないかと思うので、これは置き換えていくということを意味しているのか。
そうすると、今後の病床機能の包括期機能を持っているところがかなり救急をやって高齢者救急の主体になる。分からなくなってくるのは、包括期をやっているところの多くで、特に救急をやらないような回復期をやっているところが既にたくさんあると思うのです。救急をやらないで回復期になっている。そこはむしろ在宅医療等連携機能にならざるを得なくなっていくのか。救急機能の非常に薄いところに関しては、回復期機能だとか、包括期機能とは言えなくなっていくのか。その辺の病床機能と医療機関機能の線引きをどのように考えているのかというのがよく分からないと思って、結構大きな意味があるのではないかと思っています。
○遠藤座長 では、事務局、お願いします。
○堤室長 ありがとうございます。
医療機関機能と病床機能に関しては、ある程度お互いに関連する部分はあろうと思いますけれども、最終的に病床の構成というのは、病院のあり方そのものに関わるものだと思うので、一律に高齢者救急イコール包括期というような位置づけではなくて、恐らく急性期・高度急性期を有しつつ包括期機能の病床も有するというようなことというのはあり得て、その構成は様々あろうかと思っています。そのため、今御指摘いただいたような１対１を想起されるような関係には必ずしもならないのかなとは思っています。
さらに言いますと、高齢者救急に関しても包括期機能でこれからますます支えていっていただくというようなことは、今後救急搬送が増加する中で必要なことだと思っておりますけれども、それがいただいたような急性期と必ずしもきれいに線引きできるわけではなくて、恐らく拠点機能を有する病院で引き続き高齢者救急も含めて対応いただかないといけないケースもあれば、地域ごとに役割分担をすることが望ましいケースもあろうと思いますので、その辺りは、またこれからデータも出しながら御議論いただければと思っております。
○遠藤座長 猪口構成員、どうぞ。
○猪口構成員 44ページの地域包括医療病棟のイメージというのがあって、これは病床機能の最初の段階、救急患者を受け入れるとあるのです。この包括期機能の中心となるような包括医療病棟であり、それから、高齢者救急の中心となるような書き方になっていると。高齢者救急が包括医療病棟を中心に動くのだというような、今回のこのシリーズ、第５回の全体を見ていると、そのように読めてくるような気がするのですが、これはそうではないのだと、もっといろいろなこと、それぞれのところが考えるべきことであるということでいいのですよね。
○遠藤座長 事務局、どうぞ。
○堤室長 その理解で結構です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、岡構成員、お待たせいたしました。
○岡構成員 日本病院会の岡でございます。
まず、10ページ目の調整会議への参加者ですが、議題に応じて医療関係者、介護関係者、保険者、都道府県、市町村とありますが、ここに地域住民、あるいは患者団体という言葉が入っておりません。社保審の医療部会でも医療の受療者である患者の視点を意識して、そこを重要視するという意見もございましたし、地域医療構想をなぜ行わなくてはいけないのか、そして、何を目的としているのかを市民に知ってもらうことが重要であります。
特に人口の少ない地域で医療の集約化をしたときには、かかりたい病院のアクセスの点での課題を地域住民と共有して理解してもらわないと、この地域医療構想は進まないと思いますので、ぜひ市民の参加について、26ページの一番下に少し記載がありまして、患者団体、各都道府県において柔軟に設定とありますけれども、これだと本当に地域住民が参加しないようなこともあり得ますので、もう少し明確に地域住民が参加するということを書き込んでいただければありがたいと思います。
２点目が、25ページの構想策定のスケジュールですが、区域の点検、構想区域の見直しは必要だと思います。特に人口の少ない人口10万人未満の二次医療圏においては構想区域の統合が議論されると思いますので、そこを早めにしっかりする。
この点において１つ質問です。医師偏在対策でも医師偏在指標は都道府県単位と二次医療圏単位で出ていると思うのです。今後、二次医療圏が統合して構想区域が広くなったときに医師偏在対策というのは喫緊の課題であります。この医師偏在指標を今後広がった構想区域別に偏在指標を出すような予定があるのかどうかだけ少しお聞かせください。
必要病床数ですけれども、今、猪口構成員からもあったように、医療技術の進歩及び受療数の低下を組み込んで計算することについて賛同します。ただし、これらの医療技術の進歩とか受療数に関しては、2040年に向けて予想以上に変化することも想定されますので、その結果、必要病床数と実績値に大きな乖離が認められるようなこともあると思います。その場合、定期的な見直し、あるいは途中で修正も考慮することもぜひ検討していただきたいと思います。
病床機能報告に客観性を持たせるために、入院料の種類ごとに応じた機能区分を目安にすることにおいてはおおむね賛同しますが、これも猪口構成員からお話があったように、最終的には医療機関の自主性に基づくべきだと思いますし、あまりルールを厳格にすべきではない。最終的には医療機関の自主性、そして、地域の調整会議で話し合って決めるということにしていただきたいと思います。ただ、目安については必要だと思います。
最後に、これは心配しすぎなのかもしれませんけれども、逆に同じ入院料の病棟で、病床機能報告で診療報酬に差が出るようなことがないようにしていただきたい。具体的に言うと、急性期一般入院料の病棟で、ただ、病床機能報告では急性期と包括期で分かれる場合があると思うのです。そのときに急性期一般入院料と言いながら包括期だと診療報酬が安くなるとか、そういうことのないように、そのひもづけは絶対しないということは、ぜひ厚労省内で明確に共有していただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
事務局に質問がございました。
○佐野室長 御質問をありがとうございました。
医師偏在指標についての話ですけれども、現在８次計画の後期に向けての議論が進められていると思います。今後どうなっていくのかという話については、正直そこまで議論が成熟していないところがあると思うのですけれども、今度改めて設定された二次医療圏の状況を見ながら、状況は考えていかれるのかなと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 岡構成員、よろしいですか。
○岡構成員 例えば人口５万人程度の二次医療圏で医師偏在指標を出してもあまり意味がない。そこが統合して構想区域が広がって、そこで医師をどう確保するかということで、二次医療圏だけではなくて、二次医療圏が統合して広がった場合は構想区域でちゃんと医師偏在指標を出しながら対策を立てないと意味がないと思うので、その点は考慮をお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、望月構成員、お願いします。
○望月構成員 よろしくお願いいたします。先ほども出ましたけれども、10ページの調整会議において議論すべき内容で、実効性のある協議、それから、主な参加者を明確化ですが、現状、2025年までの地域医療構想調整会議でも膨大な資料を見るだけで、なかなかホットな議論になりかねるところがあります。今後は構想区域も恐らく広がってくるでしょうし、参加者がかなり増えてくるということで、実際に26ページの検討事項等というのを見ますと、それぞれの外来医療、在宅医療、介護との連携とか、その都度会議をやっていたら、とてもではないけれども、かなり厳しいことになると思います。会議をするたびに皆さんが出席する形になりかねないです。
この辺は都道府県に説明会等もすると思いますが、例えば在宅と外来は一緒に会議してもいいのではないかという気がするので、その辺のところの整理もしていただいて、ぜひ活性化した議論で方向性が出るようにしていただきたいと思います。
特に医療機関機能は、今でも我々の地域では20～30万人に急性期拠点機能を一つの病院にするというようなニュアンスで伝わってきていまして、既に競争が起こってきています。ですから、あまり拙速に急性期拠点機能は１病院というようなことではなくて、30万人ぐらいの都市になりますと、様々な設立母体の違う病院が３～４つぐらいはあります。それぞれ急性期で行っているわけですけれども、その辺のところも拙速には進められないと思います。
それから、30ページで、医療資源の投入量で病床機能を区分するのは、病床機能報告の初期は医療資源の投入量を指標に使おうとしていました。これはあくまでも必要病床数の推計に使っているということはよく理解できるのですけれども、地域での構想調整会議で医療資源投入量による区分が出てきて、このとおり病床機能を報告してくださいみたいなことになってちょっと混乱しています。混乱を招くようなことがありますので、あくまでもこの医療資源投入量による区分は必要病床の算定に用いるということを周知をお願いします。例えば抗がん剤治療で２泊３日入院すれば点数が高くなるに決まっていますし、短期滞在手術などは点数がすごく上がります。そういうものが高度急性期になるはずがないので、それも分かってらっしゃるとは思うのですけれども、この辺のところの説明もお願いしたいと思います。
最後に、地域包括医療病棟、44ページに絵が出ていますけれども、地域包括医療病棟に急性期から転換しようと思ってもハードルがちょっと高いです。この会議の話ではなく保険局マターだと思いますが、この整合性をとっていただきたいです。高齢者救急の定義も必要ですし、地ケアではなかなか診れないと思います。10対１の看護体制でないと、なかなか救急まで診れないのではないかと思っています。包括医療病棟への転換がもう少し進めるように点数は下げないでハードルを下げてほしいです。診療報酬の話なので、この会の主体ではないですけれども、その辺の検討もお願いしたいと思います。
現状、高齢者救急も含めて７対１の急性期１で、現実的にかなり高齢者が増えてきています。医療提供体制とのミスマッチが出てきています。さらにここ１～２年、議論している間に急性期の１で高齢者を受けていくことになると思っていますので、この包括医療病棟も整備しながら、何が高齢者救急かと、先ほど猪口先生がおっしゃっていましたけれども、確かに定義は難しいのです。年齢だけで疾患を決めてしまうことは非常に危険なこともありますので、この辺は丁寧に進めていただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御意見として承りました。
それでは、オンラインに移りたいと思います。
橋本構成員、よろしくお願いします。
○橋本構成員 日本看護協会の橋本でございます。今回、事務局よりお示しいただきました地域医療構想策定の具体的な進め方及び必要病床数の案に異論はございません。
2040年に向けて、日本全体として生産年齢人口の減少や85歳以上の高齢者の増加と、地域ごとに非常に異なる課題の双方を踏まえた上で、地域の実情に応じた医療提供体制を構築することが重要であり、求められています。そのため、今後、さらに医療機関の機能分化・連携を推進することが重要になると理解しております。
その際には、データに基づく議論が必要であり、必要病床数の算定に当たっては、先ほどから議論になっています改革モデルの中に組み込むことや、病床機能報告においては客観性を持って病床機能区分を報告できることが非常に重要と考えております。
新たな地域医療構想策定ガイドラインが整備されることで、協議の場において実効性のある計画策定に向けて、医療従事者の確保も含めた効率的な議論になると思っております。 以上、意見でございました。ありがとうございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、荻野構成員、よろしくお願いします。
○荻野構成員 日本薬剤師会の荻野でございます。私からは「地域医療構想の策定・取組の進め方」について意見をさせていただきます。
まず、23ページの「地域医療構想の策定・推進の具体的な進め方について（案）」ですが、地域医療構想策定ガイドラインについて、範囲が入院以外に広がること等も踏まえて主な構成は踏襲しつつアップデートするという方向性、また、都道府県が柔軟で効果的・効率的な会議運営に資するよう、議題や主な関係者を整理する、こういった方向性については異論はございません。
その上で、26ページの「地域医療構想調整会議における検討事項等について」の案に関してですけれども、昨年12月に公表された新たな地域医療構想に関するとりまとめでは、外来医療であれば、「需要に応じながら効率的な医療が提供できるよう、医科・歯科連携、薬局・薬剤師、看護師等の役割の検討、介護や福祉サービス等との連携を進める」と言及されており、在宅医療であれば、「需要の増加に対応するため、実効性のある体制整備を進めるためには、医療機関だけでなく、訪問看護ステーション、歯科医療機関、薬局、介護施設・事業所等も含め、多職種・多機関が連携して、地域の需要と資源に応じて供給力を高めることが求められる」と言及されております。
これまでも申し上げてきたところでございますけれども、分業率が８割を超える中、外来・在宅の両方において、薬剤師は医療提供体制の一翼を担うべく、責任と矜持を持って他の職種の方々と協働して患者・利用者に向き合っています。地域の医療提供体制の中で、必要な患者・利用者に対して切れ目なく医薬品等を提供するといった医薬品提供体制を確保・維持することは、昨今の医薬品の供給不安も相まって極めて重要かつ喫緊の課題であり、それがこれまでも述べてきました「薬局における供給・提供の点もセットで議論すべき」というものでございます。
新たな地域医療構想が現場の薬剤師にとっても、地域の医療提供体制の将来ビジョン・方向性となるように、外来・在宅の両方において、薬局を含めた医療提供体制の議論が必要でございます。そのため、ガイドライン上ではその点がどのように反映されているのか、具体的には24ページの構成や、26ページの検討事項等、あるいは本日の会議資料のどこに明記されているのか、昨年12月のとりまとめとの整合性も含めて、この点を事務局にお伺いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、御質問ございましたので御対応をお願いいたします。
○堤室長 ありがとうございます。
外来医療においても医師以外の職種も含めた提供体制というのが重要というのは御指摘のとおりかと思っております。
そうした上で、外来医療に関しても、具体的に必要な役割をどう担っていくかという観点で、主なものとして医師会・病院団体と書かせていただきましたけれども、確かに外来医療という範疇の中で、この部分に関しては薬剤師が特に関わるのではないかということも恐らくあろうかと思って今御意見を承っておりました。そのため、ガイドラインについて、今出しているのは骨子と議題の整理のところだけですので、今後議論いただくに当たって、今いただいたような御指摘も踏まえながら整理していきたいと考えております。
○遠藤座長 荻野構成員、よろしいでしょうか。
○荻野構成員 ありがとうございます。
来年、都道府県で具体的な議論が始まると思いますけれども、そういったところで薬剤のことが検討に上がらないので、ガイドラインに具体的に記載をいただきたいという意見も様々なところから出ていたと承知をしておりますので、よろしくお願い申し上げます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、櫻木構成員、よろしくお願いいたします。
○櫻木構成員 日本精神科病院協会の櫻木です。今回までの議論、精神病床に関しては残念ながら法律の改正を待たないと議論できないということでありました。今日の資料でも11ページのところとか、21ページのところで法律の改正後に検討するということで言及していただいてありがとうございます。
これは表現の仕方ですけれども、改正法案の成立後に改めてとか、新たにとしていただければと考えています。どうしてこういうことを申し上げるかというと、厚生労働省内の別の検討会、特に障害部の検討会などで精神科医療の今後の医療提供体制というようなことで、例えば病床の機能区分に当たるような議論がされているのです。本丸のこの検討会で議論しないうちに何か既成事実を積み上げるような議論をしていることに非常に危惧しています。ですから、この検討会で改正法案が成立をした後に、機能区分、あるいは構想区域であるとか、あるいは協議の場といったようなことに関してゼロベースで議論をするということを踏まえて、成立後に新たに検討するという表現にしていただければと考えているのですけれども、いかがでしょうか。
○遠藤座長 それでは、事務局、御意向を確認されておりますので、コメントがあれば。
○堤室長 ありがとうございます。
障害部のほうでも関連する検討会が開かれていると承知をしております。ただ、地域医療構想に関しては、当然この検討会や医療部会での御意見を踏まえながら進めていくべきものかと思いますので、少なくとも今御指摘いただいたものについて、11ページ目の資料を今後出すときは改めて検討する事項といった書き方で示していければと思っています。
○遠藤座長 ありがとうございます。
櫻木構成員、よろしゅうございますか。
○櫻木構成員 ありがとうございます。よろしくお願いします。
○遠藤座長 それでは、小川構成員、よろしくお願いします。
○小川構成員 雲南市の小川です。よろしくお願いいたします。
私のほうからは２点、要望でございます。
１点目が、地域医療構想の策定スケジュールについてでございます。資料の４ページのほうでも記載してございますけれども、都道府県の構想策定スケジュールにつきまして、先ほどもありましたけれども、地域の住民や関係機関の意見がきちんと反映されますよう、スケジュールありきではなく地域の状況も考慮しながら、都道府県が柔軟に対応できるようにお願いをさせていただきたいと思っております。
もう１点、病床機能区分についてでございます。これも先ほど構成員の皆さんから御意見等がございましたけれども、特に回復期機能に代わりまして包括期機能という御提案がございます。高齢者救急を包括期機能の病床に充てる内容となっておりますが、病態によっては急性期機能もあると思われます。そうした中で、そのすみ分けが現場のほうで混乱を招くのではないかというのも危惧をしているところでございます。救急隊、あるいは医療現場の御意見になります。
そもそも救急機能を兼ね備えている医療機関であれば対応も可能であると思いますが、もともと回復期機能を中心とした医療機関におきましては、これに対応することが難しいのではないか。特に地方、とりわけ離島、中山間地域におきましては医療機関も非常に少ないですので、そうした中で医療従事者の確保にも大変苦労しているところもあります。そうした体制を整えることも難しいのではないかということで、この辺のところを少し懸念しているところでございますので、その辺の考慮のほうもよろしくお願いいたします。
簡単ですけれども、以上でございます。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、松田晋哉構成員、お願いいたします。
○松田（晋）構成員 松田でございます。提案ということで、調整会議ですけれども、恐らく今までの構成員の先生方の御意見を伺っていてもなかなかスムーズにはいかないだろうと思います。その意味で、仮想事例でいいと思うのですけれども、地域区分みたいなもの別に、調整会議のモデル事例のようなものを動画教材としてつくるといったことをやったほうがいいのではないかと思います。
前回の地域医療構想のときには、福岡県の場合は各調整会議で議長をされる各医師会の先生方に集まっていただいてモデル検討会を何回もやりました。３回ぐらいやったのです。そういうことをやらないと、恐らく全体として統一が取れた検討ができないと思いますので、仮想事例に基づいた分析、検討会議の持ち方のようなものの事例集みたいなものをつくっていただけたらいいのではないかと思います。
以上です。
○遠藤座長 調整会議の運営の仕方についての御提案でありました。どうもありがとうございました。
事務局も可能な範囲で御対応いただければと思います。
それでは、また会議室に戻りたいと思います。いかがでございましょうか。
伊藤悦郎構成員からお願いいたします。
○伊藤（悦）構成員 最初に、地域医療構想の取組の進め方で、23ページに示していただいてございますけれども、これについては特に異論はございません。現行の地域医療構想とは異なりまして検討内容が非常に多岐にわたっていることを踏まえますと、検討のスケジュールにつきまして一律に同じようにしていくことができないということは承知してございます。
前回の医療部会におきましても手前どものほうから申し上げましたけれども、2040年より少しでも早い段階で地域医療構想を実現していく必要があると考えてございます。入院医療につきましては、病院単位の再編等といったものを本格的に進めていくためにも、ある意味でこれまで以上に地域での合意形成に時間がかかる面もあろうかと思ってございます。
また、外来医療につきましては、かかりつけ医機能報告の状況を見ながら進めていくことが現実的だと思いますけれども、いずれにしてもスピード感を持って速やかに取組を進めていく必要があるものと考えてございます。そして、その際に、地域の実態を踏まえまして、都道府県が柔軟に運用できるようにしていくという必要性につきましても理解できるものでございますけれども、あまりにも幅がありますと、合意形成に時間がかかっていくことも想定されますので、一定の基準的な考え方をガイドラインでしっかり示していくことも必要だということを私からも指摘をさせていただきたいと思います。
また、26ページに示していただいております検討事項等につきましては、全ての参加者が共通の理解の下で判断をしていくためにも、客観的なデータの提供といったようなことをぜひともお願いをしたいと思ってございます。
医療保険者の参画につきましては、これまで必要に応じて保険者協議会に照会した上で参加する保険者を選定してきたところでございますけれども、今後、具体的にどのようにしていったほうがいいのかという部分につきましては、また別途、事務局と御相談をさせていただければと思ってございます。
次に、病床等の医療需要の見込みにつきまして、資料の34ページ以降を拝見させていただきますと、現行の地域医療構想が始まった当時から比べてみますと、入院の患者数が低下していること、あるいはがん治療の入院から外来へのシフト、そして、急性期入院医療の標準化が進んできているということで、これはまさに医療現場の皆様の努力した成果だと感じているところでございます。
こういった取組を今後さらに推進していくという意味でも、事務局の案に示していただいておりますとおり、入院受療率の低下を組み込んだ改革モデルで必要病床数を算定していくことについて賛同するものでございます。
また、包括期機能につきまして、回復期のリハビリ病棟の患者像が変化しているということを示していただいていることも含めまして、今後は地域包括ケア病棟、あるいは地域包括医療病棟をより積極的に活用していくことを念頭に置いていくことが必要であろうと思ってございます。
今後、検討事項になろうかと思いますけれども、改革モデルとして組み込んでいく上でも回復期リハビリテーションの効率化、あるいは病院の連携・再編・集約化、こういった要素も盛り込んでいただくことに賛同していきたいと思ってございます。
最後に、病床機能報告について、これは各病院の御判断を否定するものではございませんけれども、地域医療構想の進捗を適切に管理してフォローしていくことをしていくためにも、ある程度客観的な基準は必要だと考えてございます。これまでも都道府県が時間をかけて独自の定量的な基準を議論してきていることもお示しいただいてございますけれども、できるだけ同じ目線でPDCAを回していくことができるようにしていく観点からも、少なくとも目安として入院料の種類ごとに、どの区分に該当していくのかといったようなことを整理していくことは不可欠だろうと考えてございます。
私からは以上であります。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、土居構成員、お願いいたします
○土居構成員 まず、資料の24ページのガイドラインの構成ですけれども、基本的にこの骨格でいいと思います。その中で、最後のⅣの２の地域医療構想調整会議とその他の会議体との関係というところは、これから都道府県、ないし構想区域の中で様々に議論されるということにはなると思うのですけれども、各地に過重な負担を課さないということで会議体も上手に連携、ないしは整理をしていく必要があるかと思います。
14ページにありますように、地域医療構想調整会議は、これまで必ずしも医師確保とか外来医療について議題にするということではありませんでした。その隣り合っているところで医師確保計画、それから、外来医療計画が医療計画の中で策定されるということでありますから、地域医療構想調整会議で担えるものは、この地域医療構想会議の中で担い、必要に応じて外来医療の協議の場とか、地対協とかを開催するということで、地域医療構想と整合性を図っていくということをじっくりしながら、できるだけ会議体が乱立して参加者に過重な負担を課すようなことにならないように、それから、議論の整合性を保つためにも軸となる会議体、もちろんこれは都道府県単位でそれぞれにお決めいただくということでいいと思いますけれども、乱立して当事者が疲弊することにならないようにして、かつ議論がきちんと整理されるように進めていただくことが重要かと思います。
それから、病床機能報告に関連するところでありますけれども、52ページにもありますように、入院料の種類ごとに対応する機能区分を目安に整理することは私も賛成いたします。先ほど来の議論で包括期という新しい病床機能が設けられることに関連して、若干議論が混乱しているのではないかなと私は認識したわけであります。
と申しますのは、確かに高齢者急性期を担う包括期というベッドがあることは当然として考えられるのですけれども、同じ医療機関に急性期の病床があってはいけないということは誰も言っていないわけでありまして、同じ病院の中でも包括期の病床もあれば急性期の病床もある、それをミックスした形で１つの病院が存立しているというようなことは、これまでも回復期と言われてはいましたが、急性期と回復期の両方の病床を持っている病院というのは現に存在しているわけでありますから、病床機能と病院との対応関係というのは、今の地域医療構想で元来持っていた発想です。病床機能はあくまでも病棟単位であって、病院はその病棟の組み合わせで成り立つという考え方を今後も基本としていくべきところではないかと思います。
しかも、今後、新たな地域医療構想では医療機関機能という新しい機能の表明もできるようになっているということですから、病床の組み合わせと医療機関機能を上手に組み合わせながら、使い分けながら、そういう形でそれぞれの医療機関が地域における役割を果たしていくということで、必ずしも包括期だから急性期を併せ持ってその機能を果たしてはいけないということでは決してない、それぞれの病床が医療機関の中にありながら、もちろん構想区域内では客観的に測られた必要病床数と、できるだけ2040年を目指して整合性を取っていくという調整を進めていただくことにはなるのだろうと思っております。
そういう意味では、確かに高齢者救急というものは何ぞやという猪口構成員の問いは非常に重要な重たい課題で、できればこの検討会の中でも今後議論が深められるといいなと思っていますけれども、少なくとも包括期しか持ってはいけない、ないし急性期を持たないで包括期で高齢者救急を受け入れなければならないという議論の立てつけではないのかなと私は思っている次第であります。
そういう意味では、今申し上げたことを踏まえつつ、客観的な定量的基準を病床機能報告の中でも今後深掘りしていく必要があると思います。
私からは以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、東構成員、よろしくお願いします。
○東構成員 全老健の東でございます。まず、資料１の39ページですが、回復期リハビリテーション病棟と地域包括ケア病棟に入院する患者における認知症高齢者の日常生活自立度の棒グラフが出ております。これを見ますと、いわゆる認知症が中重度とされるランクⅡからランクＭまでの患者が占める割合、回復期リハ病棟では約40％、地域包括ケア病棟では約35％であることが分かります。新規入院患者における重度化要件が厳しいなどの要因から、このような高い割合になっていると考えられます。認知機能が一定程度悪化している場合、拘束せざるを得ないなどで十分なリハビリ効果が得られないという実態もございます。さらに回復期リハ病棟や地域包括ケア病棟におきましては、認知症リハビリテーション料という診療補助の算定もできないわけでございます。
一方、私ども介護老人保健施設におきましては、認知症短期集中リハビリテーションを提供することも可能でございますし、拘束も一切できません。認知症が中重度の患者に対しても有効なリハビリテーションが提供できていると考えています。また、認知症に限らずパーキンソン類縁疾患、また、進行性核上性麻痺、正常圧水頭症などの疾患においても認知機能が低下することはよく知られている事実でございます。医療現場や患者さんの負担を軽減するためにも、また、医療費削減のためにも認知機能を適切に評価した上で、どこでリハビリを提供すべきか、介護老人保健施設も含めてガイドラインに記載していただくとありがたいです。
２点目、資料１の44ページには令和６年度診療報酬改定で創設されました地域包括医療病棟のイメージが示されております。ほかの構成員からも多く意見が出されておりましたが、私は今後この地域包括医療病棟が増えていくことによりまして、高齢者救急の問題が少しでも解決できることを期待しているものでございます。しかしながら、この地域包括医療病棟におきましては、入院期間が21日間と短く設定されておりますし、ADL悪化が５％未満という厳しい要件も課せられているわけです。先ほども申し上げましたように、認知症が中等度以上で認知機能が低下している患者さんの場合、これらの要件を満たせないことも十分に想定できることから、地域包括医療病棟の受け皿というのも重要になると思います。
資料１の45ページには各医療機関からの受け皿が示されております。急性期、地域包括医療病棟、地域包括ケア病棟、それぞれの受け皿として介護老人保健施設が挙げられております。中でも地域包括医療病棟からの受け皿としては、先ほど猪口構成員も申しておられましたが回復期リハも選択肢の中にあるわけです。これらの受け皿を選択する場合、患者の認知機能を正しく評価し、適切な選択が行われるべきと考えております。
私は何度も認知機能の評価ということを申し上げましたが、医療の現場においては、認知機能があるかないかは判断されていると思いますけれども、一方、私ども介護保険の中では認知症のあるなしだけではなく、LIFEの中に認知機能評価指標という報告の義務づけもされているわけでございます。このような認知機能評価指標が医療・介護の垣根を越えて共通の指標として利用されることを切に願うものでございます。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、坂本構成員、よろしくお願いします。
○坂本構成員 日本医師会の坂本でございます。本日の議論も含めて、今後、適正な医療を提供していくには、地域医療構想の策定は、その構想区域に十分な医療機関が存在して初めてなし得るものでございますので、現在の危機的経営状況では、せっかく時間を費やしても、ここの議論で成果物を出したとしても実態と乖離して意味がなくなることもございますので、その辺をよろしくお願いいたします。
地域の調整会議においては、民間・公的を問わず地域で必要とされる助けを求めている医療機関を公平に補助金等で支援が受けられるよう、継続性と健全経営を担保とした実効性を持った運用についてお願いいたします。
あと、14ページ、先ほど松田構成員からも御発言がございましたけれども、地域の調整会議自身が、ここの議論も含めまして非常に協議内容が多様化・複雑化してきております。その協議内容に対応できる人材が十分でなく、既に今の調整会議もそうでございますけれども、データを基に丁寧に深い議論ができてなく、キーマン、人材が十分でないという現状がございます。これらの調整会議を支援し、活性化する方策を何か考えていただかないと、2040年に向かってなかなか難しいのではないかなと思っております。
調整会議においても、議長、保健所長、首長等、議論に参加されますので、うまくデータを活用して丁寧な議論ができるように、そういう方向性を持って何かいい方策があればと思っております。
今回のこの会議も含めまして、必要病床数の推計においては、2040年というのではなくて、医療計画とも関わると思いますけれども、定期的に見直しをしていただきたいということと、病床機能報告と診療報酬上の届け出は当然異なると思っております。病床機能報告は地域での病床機能の分化と連携が目的で、各医療機関で判断の上で自院の機能を報告するということです。地域単位の医療提供体制の中で見たときに担っている役割を見える化することが目的です。
49ページ、診療報酬上の届け出は、病床機能報告に対して目安として参考であるということを確認しておきたいと思います。
最後になりますが12ページ、この地域医療構想の進め方に関しては特に異論はございません。今ガイドラインを検討中ということでございますが、圏域の統合という話は先ほどから何度も出ております。圏域の統合を先に地域で合意形成をしておかないと、医療機関の機能分化や病床の機能分化の見える化、医師偏在、診療科偏在、介護、在宅医療も含め、地域医療構想の中で議論が出来ないのではないかと思っております。このガイドラインにおいて、特に圏域の統合を何とか先に議論が出来るような方向でお願いしたいと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
一言、御発言の中で病床機能報告の中の診療報酬の位置づけについて確認をしたいというお言葉がありました。これは事務局からコメントを得たいという理解でよろしゅうございますか。
では、事務局、よろしくお願いします。
○堤室長 病床機能報告における診療報酬の届け出の位置づけということでございます。医療部会でも論点で書かせていただきましたけれども、46ページ目でございますが、病床機能報告については基本的に自主的な報告が行われているというのが制度的な哲学だと思っています。
一方で、届け出ていただく機能というのが病棟単位で基本的に診療報酬とある程度のひもづけがされているのが実態だと思っていて、その診療報酬の届け出というのは、診療機能等について一定の要件を満たしたものですので、ある程度の機能が類推されるものかなと思っています。なので、一定の考えられる目安というのは示させていただく。ただ、最終的に報告いただく際には自主的なものになるというのが基本的な考え方かなと思っております。
○遠藤座長 坂本構成員、よろしいですか。
それでは、玉川構成員、お願いいたします。
○玉川構成員 まず、医政局の皆様におかれましては、医療関係者との実務調整役となる都道府県との意見交換会を先月開催いただきました。今回の資料でも視点を共有いただいたことにつきまして、この場をお借りして深く感謝を申し上げます。ありがとうございます。また、このガイドラインは実務者に対するガイドラインともなりますので、今後とも機会を設けていただくよう、重ねてお願いいたします。
それでは、１番目の地域医療構想の策定・取組の進め方について、ページを見ながら７点ほどコメントさせていただきます。
まず１点目、資料の６ページ、３つの地域類型を今回整理・可視化いただいたことに対して深く感謝を申し上げます。この資料だけを見ても看護など医療従事者の確保が大きな制約要件となることが共有できるかと思います。今後、課題のさらなる深掘り・具体化を期待したいと考えております。
２点目、20～21ページですが、実務の視点を踏まえた資料を共有いただき、この点についても感謝申し上げます。病院の経営判断には多くのステップと要素が必要であり、ガイドラインの検討段階から実際的な医療経営の視点を明確に踏まえていただき、それに対応する環境整備、支援、調整等について検討を深めていただければと思います。
３点目、22ページ、合意形成のあり方の資料ですが、病院再編に関する資料としては有用と考えますが、先ほどの議論にもありました26ページの多岐にわたる項目の議論を想定した場合には、視点が恐らく違ってくると思います。26ページの多岐にわたる視点に即した全体的な内容として見直ししていただければと思います。また、現在の内容は病院再編に向けた視点、各論ということでは重要な資料となりますので、そちらについては引き続き活用をお願いできればと思います。
４点目、24ページ、ガイドラインの構成になります。今回概論の部分が示されておりますが、これは前回のガイドラインにはない極めて重要な部分です。新たな構想のとりまとめでは、国の責務・役割を明確化、目指す方向性の提示ということを掲げておりますが、この項目はまさに国として国民や医療関係者に示す部分となります。３つの地域類型ごとの課題や目指すべき方向性、国としての支援策など、柱立てと記載内容の充実をお願いしたいと思います。また、この内容を見ますともはや構想「策定」ではなく、構想「推進」のためのガイドラインというべき内容になっているかと思います。タイトルの見直しについても引き続き検討をお願いします。
５点目、25ページのスケジュールのイメージ等、多数の項目についても提示いただき感謝いたします。実務サイドといたしましては、後出しでの対応ということについては困難性がありますので、仮に2026年など特定年度に終える必要がある作業については早めの提示をお願いしたいと思います。
６点目、５点目に関連しまして、医療部会等でも新たな構想スタートまでの空白期間について懸念の声が上がっておりますが、厚生労働省においては高齢人口の継続的な増加を踏まえた先取りした取組、例えば現構想の継続的な実施や在宅・外来医療の強化、地域包括医療病棟、かかりつけ医療機能報告などの制度などにも目下取り組んでおられるかと思います。そういった先取り・並行する取組についても必要に応じて可視化いただき、空白期間に対する懸念の払拭を図っていただければと思います。
７点目、26ページの多岐にわたる検討事項や参加者等の整理についても感謝いたします。新たな構想では、範囲がこれだけ広がってしまうことをしっかりと踏まえていくことが不可欠と思っております。他の構成員からもコメントをいただきましたが、特に重要なことは各事項が連携して全体としての成果を高めていくことであるため、この有機的なあり方ということに関して、地方の現場が円滑に検討・推進していくために、多岐にわたる項目の関係性や連携のあり方、議論の視点、ステップなどについて３つの地域類型を踏まえながら整理をいただければと思います。
次に、２番目の病床等の医療需要の見込みについて、これについては全般事項として２点ほどコメントさせていただきます。
まず、必要病床数の推計に関しましては、地方側で実情に応じた検証や調整ができる余地、仕組みを今回はしっかり設けていただきたいと考えております。また、推計としての必要数を方向性として活用することは重要と考えておりますが、推計値をどこまでリジッドに運用していくかということの整理は途上であると思っています。そちらについては検討を深めていただければと思います。
また、必要病床数の検討段階から、進行管理指標となります病床機能報告との関係性をクリアにしていくことは不可欠と考えております。双方の前提がずれていれば進行管理は困難と考えますので、今後、区分の客観化の議論、目安等を考えていく際には、そもそも必要数の推計方法との整合性のあり方も含めて検討を深めていただければと思います。
最後に、医療機関機能の議論にも関わりますが、高齢者救急のあり方については各機能での役割分担、こちらについては必要量を推計する前提としても整理を深めていくことが必要と思いますので、引き続き検討のほうをお願いしたいと思います。
以上です。コメントになります。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、菅原座長代理、お願いいたします。
○菅原座長代理 私から１点だけ発言をさせていただきます。スライドの３枚目ですけれども、119回医療部会からの御意見ということで、地域医療構想の策定プロセスにおいては医療の受益者である患者の視点を常に意識していただくことが非常に重要だということ、そして、その次のポツでありますけれども、推進のプロセスにおいても、その課題を地域住民と共有し、理解を得た上で建設的に意見を交換できるような仕組みが必要だという趣旨の御発言がございます。個人的にも大変重要な御指摘だと思っております。
個人的な経験でありますけれども、さらに言うと、各医療機関を回っていても、実はこの地域医療構想、あるいは医療計画について、事務長、あるいは看護部長レベルでも十分な認識を得られていないような医療機関も結構ございます。そういった意味では、今回スライド24にガイドラインの構成案がありますけれども、元のスライドの５の地域医療構想策定ガイドラインの３番目には患者や住民に対する公表の仕方というのがあったのですけれども、今の24スライド目にはそういった地域住民の説明だとか、あるいは現存する働いている医療従事者に対する情報共有だとか理解といった部分の記述が落ちているように思います。この辺りは非常に大事だと思いますので、ぜひガイドラインの中にもそういった視点を入れていただけるといいのではないかと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
では、今村英仁構成員、お願いいたします。
○今村（英）構成員 これも質問になるかもしれないのですけれども、本日の議論の中でも一つ争点というか、高齢者救急のところでいろいろな課題が出たかと思います。その上で、救急搬送においては、今まで初期救急、二次救急、三次救急というような形で、医療機関もそのような形での救急搬送を担う病院というような位置づけがされてきました。
一方で、病院団体さんからの要望でも、この地域医療構想の会議の中で、初期救急、二次救急、三次救急といった議論が全くないことを指摘されております。今後、高齢者救急がここに加わった中で、初期救急や二次救急といった議論はこの会議の中でする内容なのかということと、もし、する内容であるとすれば、その議論はどの部分でするのか、病床機能の議論の中でするのが適切なのか、それとも、医療機関機能の中でするのが適切なのか、今日の議論でも高齢者救急は当然急性期で見る場合もあれば、包括期で見る場合もあるという、そこはそのとおりだと思いますけれども、今後の議論のためにももう少し整理は必要かなと思います。
そうした中で、現場のほうは実際に初期救急を担っている病院、二次救急を担っている病院、三次救急を担っている病院、複数やっている病院もあるかもしれませんけれども、現場の医療機関のほうは今の議論の中で自分たちの医療機関が果たす役割をどう持っていけばいいか、少し分かりにくいということが言われております。
あと１点、そういう中で、下り搬送の議論はよくあるのですけれども、上り搬送というのは今後考えないのかどうか。初期、二次、三次の場合には、上りと下りと両方考えるという形で今まで来ているかとは思いますけれども、ここら辺のことについて、どのように進めていく予定なのかを教えていただければと思います。よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、コメントをお願いいたします。
○堤室長 地域医療構想の中での救急医療体制を考える際に、高齢者救急の定義ですとか二次救急、三次救急というのは重要な観点の一つかなと思っております。
ただ、二次救急医療施設がどうかという整理を必ずしもする必要があるのかというのが、あまり整理できていなくて、恐らく大ざっぱに言うと、三次救急を担うような医療機関というのは、ある程度急性期拠点機能に近いようなイメージがあって、二次救急医療機関は高齢者救急、地域急性期機能みたいなイメージはあると思います。医療機関機能の議論の中で、そうしたところが実際に本当にそうなるのかどうかも含めて議論いただくことはあり得るのかなと思うのですけれども、二次救急医療施設だから、例えば病床機能で何々を取らないといけない、その病院は病床を持つべきみたいな議論は、必ずしも必要ないのではないかなと思いましたが、いかがでしょうか。
○遠藤座長 今村構成員、いかがでしょうか。
○今村（英）構成員 ポイントとしては、今後の高齢者救急を含めて救急搬送で、今日の議論でもどのような形というか、どのようなところに搬送するのが適切なのかというような議論があったかと思います。現実、医療機関側は、初期救急、二次救急、三次救急というような形で今まで救急医療を行っておりますので、そういった医療機関側から見ても、また、行政から見ても、今後そこの区分けをするような意味ではなくて、むしろ今、現実にしっかりと地域でそういった救急を担っている医療機関が、引き続きこの地域医療構想の議論の中でも適切な位置づけがされて、今まで同様にしっかりと救急を担えるようにしていただくことが大事と考えております。
○遠藤座長 ありがとうございました。
猪口構成員、どうぞ。
○猪口構成員 今の続きみたいな話ですけれども、この子部会のほうに救急のワーキングがございます。医療計画のほうに重きを置いたワーキンググループだと思います。そちらの前回のワーキングでは、高齢者救急は二次救急が中心となって行うというような台詞が入っているのです。この辺の整理、今まで高齢者救急の話だとか、それから、包括医療病棟の入り口がどうのこうのとか、それから、二次救急、三次救急、軽症、中等症、重症とか、緊急度の問題もありますので、そちらのほうは救急病院が集まっているワーキングだから、この辺のところもそちらのほうに整理してもらってもいいのではないかというような気がしております。彼らの考えていることと、こちらの考えていることが違ってくるのもよくないから、合うほうがいいのではないかと思います。
それから、２点目ですけれども、医療機関機能の報告に当たっては病床機能の報告と同様に、複数の機能を選択することは可能なのですよね。それは確認として聞いておきたいと思っております。
以上です。
○遠藤座長 では、事務局、確認事項がございましたのでお願いいたします。
○堤室長 複数の医療機関機能を一つの病院が選択することが可能というのは、昨年のとりまとめにも記載しております。
○遠藤座長 ありがとうございます。
ほかに、オンラインでも会議室でも構いませんが、まだされていない方で御発言の意思のある方いらっしゃいますでしょうか。よろしゅうございますか。
それでは、大体御意見はいただいたということで、非常に活発な御意見をどうもありがとうございました。非常に多くの御意見が出されましたので、事務局におかれましては、本日いただきました様々な御意見を反映した形で今後の議論ができるように、資料等の整理をぜひお願いしたいと思います。
それでは、本日の議論はこれまでにしたいと思いますが、事務局から何かございますか。
○鈴木課長補佐 本日は、活発な御議論をいただきありがとうございました。
次回の検討会については、詳細が決まり次第御連絡いたしますので、引き続きよろしくお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、これにて本日の検討会は終了したいと思います。
長時間、どうもありがとうございました。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席くださいまして誠にありがとうございます。
本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。オンラインでの参加に係る留意事項につきましては、事前に送付しております「オンライン参加の留意事項について」を御覧ください。
議事に入る前に、資料の確認をさせていただきます。事前に、議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿、配席図のほか、資料１を配付いたしましたので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
本日は、鈴木構成員から御欠席の御連絡をいただいております。
オブザーバーとして総務省自治財政局準公営企業室の有村課長補佐、文部科学省高等教育局医学教育課の松本企画官に御出席いただいております。
冒頭のカメラ撮りについては、ここまででお願いいたします。
（冒頭カメラ撮り終了）
○鈴木課長補佐 それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長 皆様、おはようございます。本日もどうぞよろしくお願いいたします。
それでは、議事に入らせていただきます。本日の議題は「新たな地域医療構想策定ガイドラインについて（構想の策定・取組の進め方、病床等の医療需要の見込み）」でございます。本議題につきまして、関連資料を事務局から説明していただきたいと思います。
○堤室長 事務局でございます。資料１を御用意お願いします。
本日は議題が２つございまして、地域医療構想の策定・取組の進め方ということと、病床等の医療需要の見込みについてということで議論いただければと思っております。
まず３ページ目、本件に関しまして医療部会において議論いただき、いただいた意見というのもございますので、それを御紹介しながら本日の議論に反映いただければと思っております。
医療部会において、四角で囲っておりますところを簡単に申し上げますと、区域の点検等の直ちに検討を開始できる事項から、医療機関機能報告のように報告の開始や地域での協議が直ちに開始できないもの等、新たな地域医療構想は様々ございます。
ただ一方で、2040年やその先を見据えた医療提供体制の確保のためには、2040年よりも一定の早い時期に提供体制の確保ができていることが必要だということを踏まえて、スケジュールについて検討会で議論することとしてはどうかといったことを論点として挙げさせていただきました。
そうした中で、いただいた御意見としましては、２ポツ目にありますように地域医療の再編がなぜ必要なのか、その課題を地域住民と共有し、理解を得た上で建設的な意見交換ができるような仕組み、患者が不安なく医療を受けられる体制づくりが必要といったこととか、４ポツ目で急性期拠点機能の集約化については、人口の少ない構想区域に限らない課題として検討が必要ではないかといったようなこと、その下、スケジュールだけを固定するのではなくて、流動的に急いでやれるようなところは順次進めていくべきといったようなことを発信することが重要といった意見をいただきました。
４ページ目、こちらは前回８月の検討会のときに、玉川構成員からも都道府県との意見交換をというご意見をいただいておりまして、９月26日に都道府県との意見交換会を行いました。そこでいただいた意見を載せております。
ガイドラインの策定については、１ポツ目で都道府県が新たな地域医療構想を策定する上で共通の理解を持ち検討を進められるよう、オールジャパンの方向性が示される必要がある。各人口類型別地域にどのような課題とその解決方法が存在しているか、マクロな視点での将来像が示されるよう検討が必要ということ。
スケジュールに関しては、どのようなスケジュールで新構想を策定していくのかを具体的に示してほしい。
区域について、２ポツ目ですけれども都道府県ごとに医療資源等の実情が様々であり、都道府県において柔軟に設定できるようにする必要があるということ。
医療機関機能に関しましては、報告に当たっては一定の客観的な基準の下で医療機関に報告していただく仕組みが必要ですとか、報告した医療機関の診療実態の可視化が必要といったような意見をいただいております。
また、協議の場についても柔軟な持ち方をということで、例えば市町村既存の協議の場を活用して県の協議の場に報告するなど、協議のあり方も様々な形にできるようにする必要があるといったようなご意見をいただいております。
５ページ目、地域医療構想の策定プロセスについてということで、2025年に向けたガイドラインにおいても地域医療構想策定のプロセスについて整理されており、新たな地域医療構想においても検討プロセスやスケジュールについて整理が必要ということで、下につけておりますけれども、ガイドラインの骨子としては、地域医療構想の策定と取組といったようなところから細かくそれぞれ示してきておりました。右側を見ていただくと、その策定プロセスに関しても、まず、体制の整備をしてデータの収集・分析をしてといったような細かいステップまでガイドラインにおいて示してきたところでございます。
６ページ目、オールジャパンでの課題をということで御意見をいただいていたこともありまして、2040年に向けた課題を改めて整理したものでございます。日本全体の課題としましては、左上にありますように生産年齢人口が減少していくというのは基本的には共通する課題なのかなと、一方で、左下にございますような地域ごとの課題はそれぞれ違いまして、都市部と人口の少ない地域では人口構成の変化が全く異なってくるということを踏まえまして、右側に大都市型、地方都市型、人口の少ない地域ということで、それぞれこういった課題があるのではないかということを簡単にまとめさせていただいております。
７ページ目、新たな地域医療構想に関するとりまとめ、昨年の検討会のとりまとめでございますけれども、赤で囲っているところを見ていただきまして、2040年に向けて地域医療構想は、外来・在宅、介護との連携、人材確保等も含めたあるべき医療提供体制の実現に資するように策定・推進するというのが基本的な考え方として今御議論いただいております。
そうした中で８ページ目、入院だけではなくて、これは老健局でされている検討会のとりまとめの資料ですけれども、こういった介護との連携という文脈で、他部局での議論とも連携しながら検討する必要があります。
９ページ目に関しましては、医政局のほかの検討会においても歯科医師、薬剤師、看護職員、その他について、それぞれ確保のための検討、需給推計の検討が行われていますので、こういったことも踏まえながら検討していくことが必要であると考えております。
10ページ目、昨年の検討会でも議題に応じた参加者を検討していこうとまとめておりまして、太字で書いてあるところですけれども、議題に応じて医療関係者、介護関係者、保険者、都道府県、市町村等の必要な関係者が参画して、医療機関の経営状況等の地域の実情も踏まえながら、実効性のある協議を実施することが重要、区域ごとに議論すべき内容や議題に応じた主な参加者を明確化することについて、ガイドラインを検討する際に検討すべきであるとまとめておりました。
11ページ目、改めてこの検討会での位置づけの確認ですけれども、新たな地域医療構想や医師偏在対策等は多岐にわたるところ、その一部は法律改正を要する事項もある。関連する改正事項を含む医療法等の一部を改正する法律案が継続審議とされていることも踏まえ、本検討会においては法案を前提としない事項から具体的な検討を進めるということで、本日も御議論いただきますけれども、医療法改正案を前提とせずに検討する事項として必要病床数、医療機関や病床の機能、構想区域のあり方、医師偏在指標などについては、これまでも御議論いただいてきました。
また、医療法改正案の成立後に改めて検討する事項としまして、地域医療構想への精神病床の追加ですとか、医師手当事業の創設といったようなものは、成立後に検討する事項として整理して議論を進めてきていただいております。
12ページ目、これからのスケジュール感、５年後ぐらいまでを示したものです。青のところで示しておりますように、2025年は、ガイドラインの検討を国でやる。現在、本検討会で議論いただいているものです。基本的には2026年には将来の方向性、病床数の必要量の推計、そして、2027年以降で医療機関機能に着目した地域の医療機関の機能分化・連携の協議などを進めていただくというようなスケジュールで考えておりました。
13ページ目、長期的なスケジュールとしましては、医療部会での御指摘等も踏まえてつくっているものですけれども、構想の策定をこれから行って、そこからはしばらく具体的な取組の検討ですとか、また、その見直しも含めてやっていく。2035年以降ぐらいに④と書いていますけれども、2040年に向けた医療提供体制の完成というようなイメージで中長期的に進めていくのが適当ではないかと考えております。
14ページ目は地域の医療提供体制の整備に関する協議の場の一覧をまとめたものです。
15ページ目、前回のガイドライン、これまでの地域医療構想において示してきたものですけれども、地域医療構想調整会議の参加者の選定や専門部会等の設置については議事の内容や地域の実情に鑑み、柔軟な運用を可能としている。主な議事及び関係者に関しては下のようにまとめているところでございます。
こういったやり方で進めてきたわけですが、16ページ目、前回御議論いただきました介護との連携について、一番上のポツの太字に書いてあるところで、小さな単位での検討の場を多数つくることに関しては運営上の課題が懸念される。構想区域単位等の範囲で都道府県、市町村、医療関係者、介護関係者等が将来の提供について検討することとし、圏域内においては提供体制について特に課題がある地域について、既存の協議の場も活用しながら具体的に検討することとしてはどうかということを介護との連携について論点として御議論いただきました。
ほかの論点に関しましても、例えば17ページ目、二次医療圏内の病院数という資料ですけれども、二次医療圏ごとに病院の数がどれぐらいあるかというのをグラフで表したものです。基本的に一番左にあるように、10病院未満という二次医療圏が100ぐらいと大半を占める。多くても20ぐらいまでが大体中央値になっております。一方で、一番右のほうを見ていただくと、200を超えるところなど、病院数が100を超える医療圏も９ぐらい存在している。
二次医療圏内の病院数が少ない区域で、役割分担・連携する病院が隣接する区域に多い場合ですとか、二次医療圏内の病院が極めて多い場合など、地域の実情に応じて会議の進め方は多様であることが想定されますので、病院間の役割分担・連携の実態に合わせて、必要な場合により小さな単位で会議を実施することや、逆に都道府県の規模や実情に応じて都道府県単位で協議を進めるようなことも考えられるのではないかとしております。
18ページ目、例年出している資料ですけれども、地域医療構想調整会議の参加者の状況ということで、様々な関係者に御参加いただいておりまして、議題が提供体制全体になる中で具体的で実効性のある議論を行うためには効率的な会議運営が必要になってくる。運営に向けて主な参加者を整理することが求められるというのが昨年の議論でもありました。
19ページ目、留意点としまして、参加者を考えるに当たって、地域医療構想調整会議というのは様々な関係者に参画していただくことが望ましいわけですけれども、一方で、これまでの2025年に向けた地域医療構想のガイドラインにおいても、調整会議において患者情報や医療機関の経営に関する情報を扱う場合は非公開として実施することとされてきておりました。今後、医療機関の連携・再編・集約化に関する議論等において、医療機関の経営方針に関する情報等を取り扱う場合が想定され、そうした場合には限定した関係者で議論することも想定されるのではないかとしております。
20～21ページ目は、昨年の検討会において福島県の玉川構成員から御提出いただいた資料で、本議題に関係する資料として掲載させていただいております。
22ページ目、前回の検討会でも出した資料で、２枚のものを１枚にしたものですけれども、基本的に合意形成をしていくためにはこういったプロセスが考えられるのではないかということを示させていただいたものでございます。
23ページ目、この議題のまとめの文章になっています。23ページ目と後ろの３ページで具体の案を提示しておりますけれども、23ページ目の下のところについては、地域医療構想策定ガイドラインについて、地域医療構想の範囲が入院以外にも広がることなども踏まえて、前回のガイドラインの主な構成は踏襲しつつアップデートしてはどうか。また、議題ごとのスケジュールは幅を持って整理し、都道府県が柔軟で効果的、効率的な会議運営に資するよう、議題や主な関係者を整理してはどうかとしています。
24ページ目、ガイドラインの構成の案としまして、新たな地域医療構想の策定ガイドラインについて、基本的に現在の地域医療構想策定ガイドラインの策定・推進といったような形の枠組みを踏襲しつつ、新たな地域医療構想の対象が多岐にわたることに対応してアップデートしたらどうかということで、例えばⅡのところで、入院医療だけではなくて外来、介護、医療従事者の確保についてそれぞれ記載しつつ、また、Ⅳで地域医療構想と医療計画の関係等としておりますけれども、今後、９次医療計画へ向けた見直しも数年後に行われるわけですが、そこでの地域医療構想との関係というのも一定整理しておく必要があるのではないかということで記載しております。
25ページ目、具体的なスケジュールの案としまして、例えば区域点検・見直しですと、2025年からある程度始められるものもあるのではないかといったようなこと、ただ、必要病床数に関してはこの検討会で考えをまとめていただいて、そこからの議論になるものではないかというようなことで、以下の医療機関機能も同様かなと思っております。医療従事者の確保に関しては、これまでの医師偏在対策等の取組は引き続き推進していただきつつ、今後、本検討会での結論がまとまってから取り組んでいただくこともあろうということで、こうしたことに関しては2026年から一部は2028年にかけて議論をしていただくというようなスケジュールとして示させていただいております。
26ページ目、調整会議における主な検討事項等についてまとめたもので、全体的な事項としましては、地域医療構想の進め方みたいなものに関しては関係者が基本的には参画していただくようなこと、医療機関機能等に関しては医師会や病院団体で議論を行っていただく。在宅や介護との連携に関しては医師会、病院団体だけではなくて歯科医師会、薬剤師会、看護協会、介護関係団体、市町村等にも参加していただく。医療従事者の確保に関しては各関係団体の方に参加していただいて議論いただくといったようなことがあり得るのではないかということで整理をしております。
27ページ目からが病床等の医療需要の見込みについてということで、主に必要病床数に関してまとめております。
28ページ目、主な議論をまとめておりまして、一部紹介させていただくと、３ポツ目、入院患者数が増加するという記載があるけれども、高齢化により一般入院の患者数が減っていく一方で、入院や介護施設、在宅医療でケアされるような慢性期の患者は増えていく。一般入院患者数は減り、高齢者救急が増えることを分けて検討する必要があるのではないかといったようなことですとか、その２つ下に書いてありますように、必要病床数の推計に当たり、医療資源投入量だけではなく、年齢などの客観的な指標を加味しながらデータに基づき医療需要を推計することが重要といったような意見をいただいておりました。
29ページ目、昨年のとりまとめの抜粋ですけれども、必要病床数の推計に関しましては、これまでの推計方法を基本としつつ、受療率の変化等も踏まえて基本的に診療実績データを基に機能区分ごとの推計を行うこととし、ガイドラインの検討において、改革モデルも含め具体的な推計を検討すべきであるとしております。
30ページ目は前回の必要病床数の推計の考え方を載せております。
31ページ目、病床機能区分に関しまして、包括期機能というものを新たに位置づけた４機能区分についての説明の資料を載せております。
32ページ目、必要病床数と近い制度としまして基準病床数というものもありますので、それぞれの制度的な整理をまとめたものになります。
33ページ目から具体的な数字に関する話です。33ページ目、2023年から2040年にかけて年齢階級ごとの医療需要及び医療提供が変わらないという仮定の下、人口構成に関して推計（現状投影）した場合には、日本全体として入院患者数は２割ぐらい増加する見込みであるということ。一方で、圏域ごと、人口規模ごとに見ると、10万人未満の二次医療圏では半数以上で入院患者数は減少する見込みであるというデータを示しております。
一方で、34ページ目、入院患者数の推計について、2013年当時も同じように現状投影の推計をしております。2013年から２割ぐらい増える、2013年を100とすると121.6という数字が推計値として出てきていたわけです。一方で、青のプロットが病院報告を使った実績値です。2025年までずっと増加するという現状投影で推計されたわけですけれども、実際には地域医療構想策定以降、地域医療構想の取組の推進等により減少しているとしております。図の中に矢印でも書いておりますが、要因としては様々考えられますけれども、地域医療構想の取組や医療技術の高度化・低侵襲化、在院日数短縮等の効率化の取組、受療行動の変化や人口構成の変化なども含まれているのではないかと思っております。
35ページ目、同様な趣旨の資料で、これまで出した資料を載せております。がん患者の推移として入院患者数は年々減ってきていて、外来患者数が増加している。その下に書いてありますけれども、がん入院患者についても入院期間が２週間未満の患者が増えてきているというようなデータを載せております。
36ページ目、DPCの分類における日ごとの医療資源投入量の変化を分析したものでございます。左側が現在のデータなわけですけれども、右側の過去分と比べて、入院初期に医療資源をかなり投入して退院していくというような効率的な取組が進んでいるのではないかと考えております。
37ページ目からは回復期リハビリテーション病棟関係です。回復期リハビリテーション病棟における疾患というのは脳血管疾患と整形外科が大半を占めるわけですけれども、脳血管疾患は年々割合が減少している一方、整形外科疾患の割合が上昇しているということを示しております。
38ページ目、脳血管疾患の患者数は年々減少してきており、急性期を経過してリハビリを必要とするような患者数もある程度減少することが見込まれております。
39ページ目、回復期リハビリテーション病棟や地域包括ケア病棟においては、介護が必要な認知症の高齢者が一定数入院しているというデータを載せております。
40ページ目、昨年も使った資料で、回復期リハビリテーション病棟と地域包括ケア病棟では共通した疾患があるところですけれども、いずれの疾患も回復期リハビリテーション病棟の在院日数のほうが長いというデータを示しております。
もう少し詳細なデータを示したのが41ページ目でございます。これらの病棟において、一定、患者像がある程度異なるのではないかというような御指摘もいただいておりましたので、患者の入院元、退院先や年齢、退院時ADLなどについて調整して在院日数を比較したところ、同様の傾向が見て取れたというようなことを示しております。分析に用いたデータの参考資料として42ページ目をつけておりますので、御参考にしていただければと思います。
43ページ目、大腿骨近位部の骨折について、一番右のグラフを見ていただきますと、在院日数を急性期の病棟からの受け入れ先の違いで分析したものですけれども、そのまま退院する場合と、自院のほかの病棟に転棟する場合と転院する場合、受け入れ先それぞれでトータルの在院日数が異なり、ほかの病院に転院する場合のほうが在院日数はどうしても高くなっていくというような傾向が見て取れるというデータでございます。
そうした中で、44ページ目、これは前回の診療報酬改定の資料ですけれども、地域包括医療病棟のようなものについて、救急の受け入れからリハビリ、在宅の復帰まで一貫して行っていくような病棟の整備をされているわけですが、こうしたことを踏まえて効率化の取組を進められるのではないかということです。
45ページ目も関連資料で在宅復帰率の考え方の細かいルールについて載せております。
46ページ目、医療部会において病床機能報告についても議題として上げさせていただいておりまして、論点としてお出ししたのは、病床機能報告については、これまで自主的な報告により行われてきたところ。他方、診療報酬上の届け出というのはそもそも診療機能等について一定の要件を満たしたものであって、都道府県間で報告状況にばらつきが認められることですとか、報告基準の議論にある程度労力を割いていただいているような事例もありますので、診療報酬上における届け出が一応の目安となるように、その他、考慮すべき事項もあるかどうかも含めて、検討会で議論することとしてはどうかというようなことを議論いただいておりました。
47ページ目、昨年のとりまとめの資料です。太字で書いておりますけれども、医療機関機能や病床機能について医療機関が適切に報告することができ、国民・患者を含め、その意味を理解することができるよう丁寧に説明・周知することが重要である。このため、これらの報告が適切に行われるよう、診療報酬における届出等に応じた客観性を有する報告とし、一定の医療機関の役割を明確にする仕組みとすることが適当であるとしております。
48ページ目、都道府県ごとにそれぞれ定量的基準というものを御議論いただき独自に設定していただいているという例がございますので、一部のものについてまとめたものになります。基本的にどの県でも平均在院日数や重症度、医療・看護必要度に準ずるような評価を用いた県独自の基準が設定されていることが分かります。
49ページ目、４機能区分について特定入院料がどう対応するかということを整理したものでございます。
50ページ目、急性期一般入院料１を算定する病床について、急性期として報告されている割合をまとめたものですけれども、都道府県ごとにばらつきがありまして、100％のところから55％のところまでばらつきが見られるということです。
51ページ目、地域包括ケア病棟入院料に関しても同様の分析をしておりまして、こちらですと県別に見て20％から100％までばらつきがあるということをまとめております。
こうしたことを踏まえまして、52ページ目でまとめを書いています。
前段の必要病床数の算定に関しましては、医療技術の進歩や医療提供の効率化の取組等の複数の要因から受療率は下がってきている。改革モデルとして受療率の低下を組み込んで計算することとしてはどうか。包括期機能について急性期機能の病床にかわって高齢者等の急性期患者を受け入れることや、回復期リハビリテーションの効率的な提供、医療機関の連携・再編・集約化に向けた取組による効率化等を、改革モデルとして組み込むこととしてはどうか。
病床機能報告においても、病床機能区分の選択に当たって客観的な報告に資するよう、入院料の種類ごとに対応する機能区分の目安を整理することとしてはどうかとしております。
事務局からは以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、ただいま事務局から御報告のあった内容に関連して、皆様の御意見・御質問等をいただければと思います。まずは会場御参加の方からお話を承りますが、いかがでございましょう。
今村英仁構成員からお願いいたします。
○今村（英）構成員 まず、質問を１つさせていただきたいです。最後の文章にも出てきたのですが、改革モデルというのが今回出てきております。29ページに、改革モデルも含め、具体的な推計を検討するべきと。この改革モデルについて私のほうがしっかり把握してないかなと。今までも出てきたのかもしれませんが、まず、29ページで改革モデルが出てきて、34ページ、改革モデル反映前の現状投影。一方、実績値で見ると改革モデルによってこの実績値となったということなのか。そして、最後のほうの先ほどの文章で、改革モデルとして受療率の低下というような改革モデルという文言。これは定義等があるのかということと、何をもって今回この中で改革モデルとしているのかを御説明いただければと思います。よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
事務局、お答えください。
○堤室長 ありがとうございます。
改革モデルにつきましては細かい定義を確かに記載していなかったと思います。前回の地域医療構想においては、現状投影をすると、およそ150万床が必要だというのがあって、ただ、地域医療構想の取組を含めて、目標とする必要病床数を121万床とする。そこの差分の29万床をどう取り組んでいくかということとして、例えば慢性期医療の在宅移行ですとか、そういった地域医療構想における取組を改革モデルと呼んできた。そのため、これから2040年に向けたものとして、どういったものに取り組んでいくかということを改革モデルと呼んでいるということでございます。
○今村（英）構成員 ありがとうございます。
今の御説明で、150万床から121万床と考えるとありましたが、そうしたら、34ページで、結果としては改革モデル以上に実績値が下がったということ、こちら側は改革モデルの結果なのか、どのように捉えればいいかを御説明いただければと思います。
○堤室長 解釈につきましては、ここの矢印のところに書いておりますけれども、そもそもの地域医療構想の取組がどうなったかというのは、今日、資料をお出ししていませんけれども、昨年だったか、地域医療構想の取組として改革モデル、主に３つの慢性期需要をどうするかという取組があって、それはそれぞれ想定した病床数が減ってきたという解釈をしているので、地域医療構想の取組が具体的にどうなったかというのは、また改めてそうした資料を出させていただこうと思います。
この差分の解釈ですけれども、ここで分かりにくいのが、121.6というのはあくまで2013年を100とした121.6という数字であって、病床数で言いますと、当時150万床と見込んでいたものから30万床ぐらいを改革モデルとするという、要は未来に向けてこういう取組をしようということをやってきました。実際に起こってきたというのは、当然地域医療構想の取組はあろうと思いますけれども、ほかにも様々な要因があって、現状がこうだという解釈として34ページ目を載せさせていただいております。
そのため、もちろん地域医療構想の取組はあろうと思いますし、医療そのもののあり方の変化で高度化・低侵襲化したことで医療の受け方も変わっていると思いますし、在院日数短縮による提供サイドの取組といったようなこともあって、そういう複合的な要因があり、今のこの数字になっているのかなという解釈として34ページ目を載せております。
○今村（英）構成員 ありがとうございます。
ということは、これは医療政策、それから、何といっても地域医療に携わる方々を含めての現場の努力があって初めてこのような結果になったと思うのですが、一応前回の地域医療構想は、基本的にはそういう意味ではちゃんとうまく機能して成功したという捉え方でいいのか。その上で、今度の新たな地域医療構想に臨むということでよろしいのでしょうか。
○堤室長 昨年もまとめておりますけれども、地域医療構想に関しては、必要病床数だけに関して言いますと、マクロとしてはある程度うまくいったのではないかということで、昨年のとりまとめにも記載させていただいております。一方で、今よく指摘されるような急性期と回復期の内訳のところで実態と乖離がある。そもそも実際にそうしたことがあるのか、それとも報告制度上どうしても生じるギャップがあるのか、様々な要因があって、そういうことが起こっているわけですけれども、そうしたギャップがあるということで、細部に関しては課題があるといったような評価として昨年はとりまとめております。
○今村（英）構成員 ありがとうございました。
○遠藤座長 それでは、今村知明構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員 １つ質問で、２つ御意見です。
今、34ページの図が議論になっていますが、これについて私の考えを述べさせてもらいたいと思います。総じて地域医療構想は予定どおり進んだという評価はそのとおりだと思うのです。この図で言うと、2020年までは実に予定どおりだったのです。これは何が起こっているかというと、増えていく理由というのは高齢者が増えていくので、受療率が変わらなければそのまま増えるのではないかということで、平均在院日数を短くしようという話があって、ここ20年ほどの間に新入院患者数が３割増えているのです。それに対して平均在院日数が４割減っていて、実際のところ、稼働率としてはほとんど変わらないので、その分、30万人出て行くはずの人の20万人分ぐらいは説明がついた。
ところが、コロナを経て2020年から様相が変わっていまして、特に2022年が底なのですけれども、ここに向けて新入院患者数が減っているのです。ですから、高齢者の数が増えているにもかかわらず新入院患者数が減っている。だから、高齢者が増えて入院する人が減ってしまったのです。ここで何が起こったかというと、私が一番心配しているのは超過死亡があったのです。もともと150万人ぐらい亡くなる予定が、ここ３～４年、大体160万人が亡くなっているので、10万人ずつ予定よりも多かった。その方が入院していったとしたらということで１割程度下がっている可能性があるということなのです。
そこを底にしてこの2024年にかけて上がっていっているのですけれども、自然増で割と計算が合うのです。ですから、上の自然増の部分、ここから先、同じように上がっていくとするとどうなるかという複雑なモデルになると思うのです。ただ、平均在院日数は、92.4％に下がったところまでは実は動かなかったのですけれども、ここ２年間でまた少し短くなっているということで、ここから先、どう推計するかというところが非常に難しくなっています。
自然増は必ず起こるのですけれども、ここから先の平均在日数の減少と新入院患者数の動向、特にサ高住などでACPが浸透したことがあって、高齢者の方が急変したときに病院に送らなくなったということがあって、それを望ましいことと考えるか、いや、助かる人も死んでいるのではないかと考えるかで、ここから先の推計が変わってくるという、なかなか難しい局面だと思います。
ただ、地域医療構想を最初につくられた段階で予想したことと違うのは、コロナで受療行動が変わったというところで、そこをどこまで減っているはずだということで計算するかと、自然増をそこからどう吸収するかという議論になるのではないかと考えております。
あと、２点ほど質問です。
12ページで、今回新たな地域医療構想の策定のスケジュールを設定していただきましたけれども、自分の認識としては2026年に地域医療構想を医療計画としてつくって、その後、修正していくのかと思っていたのですが、この図を見ていると、2028年までにつくればいいですというように見えるのです。そういう意図で書いていただいているのか、2026年でつくるというのは基本的に変わらないと考えているのかを教えていただきたいと思います。
あと、50ページに出てきた７対１の一般入院患者、入院料１のばらつきの件なのですけれども、これは高度急性期と急性期のすみ分けが非常に難しいという問題が根底にあると思います。例えば大学病院の場合、ほとんどの病床が平均で３万点を超えているという状況ですので、すると、全部高度急性期なのかとも見えるのですけれども、これをまた日にちで割る、もともとの地域医療構想の考えでやると半分ぐらい超えているのです。
全部の病棟が半分を超えているとどうなるかということなのですけれども、病院全体で半分に割ろうと考えてもらうと、高度急性期半分、急性期半分になるのですが、全部平均で超えているから全部高度急性期でいいではないかとなってしまうと、全部高度急性期に行ってしまうという、そこら辺のところの計算の仕方と各病院の認識の仕方に差があると思います。だから、ICUしか高度急性期と言っていないところと、丸ごと急性期と言っているところがあって、そこは計算の仕方で変わるという、それも認識の仕方で変わるところがありますので、そのばらつきを反映しているのだと思います。
質問は、もし可能なら回答を願いたいと思います。
○遠藤座長 では、事務局、お願いします。
○堤室長 12ページ目のスケジュールに関しましては、2026年で書いてあるのは必要病床数の推計と書いておりますが、例えば医療法改正案が間もなく仮に成立したとすれば、医療機関機能報告というのは開始できるわけですけれども、最速でも時間はある程度かかってしまう。地域医療構想をフルで議論し尽くそうと考えると、そうした報告も当然必要になってきますので、2026年に全てを策定するという意味では物理的に難しいのではないかと思っております。そうしたことがありますので、従来からこうしたスケジュールとして書かせていただいております。
一方で、２年間ゆっくりやってくださいというメッセージなのかといわれると、そういうわけでも必ずしもないと思っておりまして、今回出させていただいたように地域によって幅があるという事情はあるが、ある程度ここまでつくってくださいというのは、また御意見をいただきながらまとめていきたいと考えております。
○遠藤座長 今村構成員、いいですか。
それでは、川又構成員、お願いいたします。
○川又構成員 協会けんぽの川又です。前半の地域医療構想の策定の手続とか、会議ということですけれども、26ページのところに地域医療構想調整会議などの検討事項と参加者が整理されております。医療保険者の位置づけについては一番下の※の１つ目のところで、前回のガイドラインでは医療保険者は必要に応じというようなところでございましたけれども、前回の位置づけというのが若干曖昧だったかなという印象を受けております。
また、これまでも実績としては多くの地域医療構想調整会議などで医療保険者を参画させていただいておりますし、地域における効果的・効率的な医療提供体制の構築については、今後とも引き続き関係者としての医療保険者が進捗状況を把握して、また、医療サービスの効率化でありますとか、適正化でありますとか、患者側の視点といった加入者の立場に立った意見発信をしていくことが重要だと思います。そうしたメンバーが委員として参画しているということは非常に大切なことかなと思っておりますので、ガイドラインにおける位置づけなどを工夫いただければと考えております。この点については保険者としても貢献をしていきたいと考えております。
２点目の議題の必要病床数のところですけれども、最後の52ページの一番下のところにもありますが、病床機能報告の病床機能区分と入院料の種類とを対応できるように目安として整理をすることについては、地域医療構想の進捗を適切に、また、分かりやすく管理をしていくという観点、それから、医療機能を適切に評価するという観点からも重要な視点ではないかと考えております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、猪口構成員、どうぞ。
○猪口構成員 全日病の猪口です。病院の立場からということで、まず、地域医療構想の策定・取組の進め方のほうの４ページです。都道府県の意見ということで、都道府県においては柔軟に区域を設定できるようにという意見が出ているようですが、まさにそのように望む病院団体が非常に多くて、これは区域のみだけではなくて、その他の決めごと事項全般にいえることだと思いますので、ぜひ都道府県の柔軟性及び裁量権を守っていただきたいと思います。これは要望です。
次に７ページ下の水色の四角内の（２）の①、病床機能で「高齢者等の急性期患者への医療提供機能を追加し、包括期機能として位置づけ」という記載がございます。医療機関機能報告における高齢者救急の主体をなすものと考えてよいのでしょうか。これは質問です。
24ページのように、ガイドラインには区域をつくって医療機能を確保し、様々な計画を整えることと示され、25ページにはスケジュール、26ページには会議体が指定されております。このようにやるべきことがどんどんガイドラインには書かれていくようになると思いますが、目標がはっきりしていないように思います。
例えば目的とか意義は2040年に必要な医療提供体制を整えるということで、それは共有しているところだと思いますけれども、目標として前回の地域医療構想では、病床機能ごとの目標数字が挙げられました。それで、先ほどのうまくいっている、いっていないという話になったわけです。今回の目標となるような数字というものはこれから算出する機能病床による必要病床数、それから、設定されるかどうかよく分かりませんが、医療機関機能での必要病院数みたいなものが設定されていくのでしょうか。これは質問です。
それで、病床等の医療需要の見込みについてというところです。47ページの最下段で、医療機関機能や病床機能について、これらの報告が適切に行われるよう、診療報酬における届出等に応じた客観性を有する報告とし、一定の医療機関の役割を明確にする仕組みとすることが適当、さらに52ページ最下段のポツで、病床機能報告において、客観的な報告に資するよう、入院料の種類ごとに対応する機能区分の目安を整理することとされているのは、前回、急性期と回復期の間の線引きの話だとかの混乱がありましたので、前回の混乱を考えるといいように思いますけれども、医療機関側の自主性という点では、かなり制約が強くなるように思います。基準がはっきりしていても、地域によっては様々な病床の運用が考えられますので、納得のいく報告方法、基準を決めて、そして、どのように報告するかというところを考えていただきたいと思います。これは要望です。
52ページの三角の下のポツの１つ目、必要病床数の算定に当たっては、受療率の低下を組み込んで計算すること、これは大賛成です。
続いて、包括期機能について急性期機能の病床に代わって高齢者等の急性期患者を受け入れることや、回復期リハビリテーションの効率的な提供、医療機関の連携・再編・集約化に向けた取組による効率化等を組み込むこととしてはどうかとあります。包括期機能のところに高齢者の救急を受け入れると示してあるのですが、高齢者救急の定義づけがはっきりしていない。高齢者特有な患者の状態というのは、漠然として皆さんは共有していると思います。ただ、この定義がはっきりしていない。年齢をもって区切ることは当然できませんので、定義をはっきりしていないと、結局、急性期拠点だとか、そういうところに集まってしまいますので、救急隊員が判断しやすい定義を決めておかないと、包括期病床を増やしても、そちらのほうに患者が来ない。
現実的に、今は高度急性期や大病院、大学病院等、それから、三次救急を有するような病院で、断らない救急という名の下にかなり二次救急を吸収している。セーフティーネットみたいな言い方もされていますけれども、二次救急側からすると、何で行ってしまうのというようなところがございますので、この線引きがはっきりするように、ぜひ高齢者救急の定義をお願いしたいと思います。
最後なのですけれども、回リハと地ケアの違いは相当指摘されていますけれども、地ケアのように効率性を上げて短縮しろと言っているのかもしれませんが、回リハに入るときと地ケアに入るときは、入院する段階での相当のふるい分けが行われていて、地ケアに匹敵するかどうかというものを相当しっかり判断しながら入院している患者でも、意欲の問題だとかFIM係数の問題とかいろいろありますので、制度の差によって差が生じている部分をこのように言ってどうしたいのかというのがよく分からない。
回リハの患者を地ケアに入れろとか、包括医療に入れろということを言っているのかどうか。包括医療に行ったとしても、包括医療の後、回リハに結局行くという道筋が制度上にあります。だから、ここのところがあまりよく分からないので、何をどうしたいのか、もうちょっと具体的に言っていただいたほうが議論になるのではないかと思っております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
質問も幾つかありましたので、事務局、御対応をお願いします。
○堤室長 質問を２点いただいたと思うのですけれども、１点目の質問についてはもう一度教えていただきたいのですが、２点目では、必要病床数だけではなくて、他のそれぞれの目標のようなものを設定するのか、具体的な必要病院数のようなものをつくるのかというご質問をいただいておりました。
現状、今日は御議論いただいておりませんけれども、例えば急性期拠点機能に関する病院の数というのは一定の目安を出させていただいております。それを必要病院数といった形で、少なくとも今提出している医療法の改正案で、そのような病院数といったものを設定するということを必要病床数と同じようにつくっているということはないはずです。
申し訳ないですけれども、１点目の質問をもう一度いただいてもよろしいでしょうか。
○猪口構成員 ７ページの（２）の①の鍵括弧の中で、「回復機能について、その内容に高齢者等の急性期患者への医療提供機能と追加し、それを包括期機能と位置づけ」と書いてあるのです。包括期機能を有しているところが高齢者救急の主体をなすと。今後医療機関機能報告で高齢者救急となりますけれども、この包括期機能を有しているところが高齢者救急の主体となるのかどうか。今だと多分、高度急性期・急性期で急性期のほうが高齢者救急の主体をなしていることが多いのではないかと思うので、これは置き換えていくということを意味しているのか。
そうすると、今後の病床機能の包括期機能を持っているところがかなり救急をやって高齢者救急の主体になる。分からなくなってくるのは、包括期をやっているところの多くで、特に救急をやらないような回復期をやっているところが既にたくさんあると思うのです。救急をやらないで回復期になっている。そこはむしろ在宅医療等連携機能にならざるを得なくなっていくのか。救急機能の非常に薄いところに関しては、回復期機能だとか、包括期機能とは言えなくなっていくのか。その辺の病床機能と医療機関機能の線引きをどのように考えているのかというのがよく分からないと思って、結構大きな意味があるのではないかと思っています。
○遠藤座長 では、事務局、お願いします。
○堤室長 ありがとうございます。
医療機関機能と病床機能に関しては、ある程度お互いに関連する部分はあろうと思いますけれども、最終的に病床の構成というのは、病院のあり方そのものに関わるものだと思うので、一律に高齢者救急イコール包括期というような位置づけではなくて、恐らく急性期・高度急性期を有しつつ包括期機能の病床も有するというようなことというのはあり得て、その構成は様々あろうかと思っています。そのため、今御指摘いただいたような１対１を想起されるような関係には必ずしもならないのかなとは思っています。
さらに言いますと、高齢者救急に関しても包括期機能でこれからますます支えていっていただくというようなことは、今後救急搬送が増加する中で必要なことだと思っておりますけれども、それがいただいたような急性期と必ずしもきれいに線引きできるわけではなくて、恐らく拠点機能を有する病院で引き続き高齢者救急も含めて対応いただかないといけないケースもあれば、地域ごとに役割分担をすることが望ましいケースもあろうと思いますので、その辺りは、またこれからデータも出しながら御議論いただければと思っております。
○遠藤座長 猪口構成員、どうぞ。
○猪口構成員 44ページの地域包括医療病棟のイメージというのがあって、これは病床機能の最初の段階、救急患者を受け入れるとあるのです。この包括期機能の中心となるような包括医療病棟であり、それから、高齢者救急の中心となるような書き方になっていると。高齢者救急が包括医療病棟を中心に動くのだというような、今回のこのシリーズ、第５回の全体を見ていると、そのように読めてくるような気がするのですが、これはそうではないのだと、もっといろいろなこと、それぞれのところが考えるべきことであるということでいいのですよね。
○遠藤座長 事務局、どうぞ。
○堤室長 その理解で結構です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、岡構成員、お待たせいたしました。
○岡構成員 日本病院会の岡でございます。
まず、10ページ目の調整会議への参加者ですが、議題に応じて医療関係者、介護関係者、保険者、都道府県、市町村とありますが、ここに地域住民、あるいは患者団体という言葉が入っておりません。社保審の医療部会でも医療の受療者である患者の視点を意識して、そこを重要視するという意見もございましたし、地域医療構想をなぜ行わなくてはいけないのか、そして、何を目的としているのかを市民に知ってもらうことが重要であります。
特に人口の少ない地域で医療の集約化をしたときには、かかりたい病院のアクセスの点での課題を地域住民と共有して理解してもらわないと、この地域医療構想は進まないと思いますので、ぜひ市民の参加について、26ページの一番下に少し記載がありまして、患者団体、各都道府県において柔軟に設定とありますけれども、これだと本当に地域住民が参加しないようなこともあり得ますので、もう少し明確に地域住民が参加するということを書き込んでいただければありがたいと思います。
２点目が、25ページの構想策定のスケジュールですが、区域の点検、構想区域の見直しは必要だと思います。特に人口の少ない人口10万人未満の二次医療圏においては構想区域の統合が議論されると思いますので、そこを早めにしっかりする。
この点において１つ質問です。医師偏在対策でも医師偏在指標は都道府県単位と二次医療圏単位で出ていると思うのです。今後、二次医療圏が統合して構想区域が広くなったときに医師偏在対策というのは喫緊の課題であります。この医師偏在指標を今後広がった構想区域別に偏在指標を出すような予定があるのかどうかだけ少しお聞かせください。
必要病床数ですけれども、今、猪口構成員からもあったように、医療技術の進歩及び受療数の低下を組み込んで計算することについて賛同します。ただし、これらの医療技術の進歩とか受療数に関しては、2040年に向けて予想以上に変化することも想定されますので、その結果、必要病床数と実績値に大きな乖離が認められるようなこともあると思います。その場合、定期的な見直し、あるいは途中で修正も考慮することもぜひ検討していただきたいと思います。
病床機能報告に客観性を持たせるために、入院料の種類ごとに応じた機能区分を目安にすることにおいてはおおむね賛同しますが、これも猪口構成員からお話があったように、最終的には医療機関の自主性に基づくべきだと思いますし、あまりルールを厳格にすべきではない。最終的には医療機関の自主性、そして、地域の調整会議で話し合って決めるということにしていただきたいと思います。ただ、目安については必要だと思います。
最後に、これは心配しすぎなのかもしれませんけれども、逆に同じ入院料の病棟で、病床機能報告で診療報酬に差が出るようなことがないようにしていただきたい。具体的に言うと、急性期一般入院料の病棟で、ただ、病床機能報告では急性期と包括期で分かれる場合があると思うのです。そのときに急性期一般入院料と言いながら包括期だと診療報酬が安くなるとか、そういうことのないように、そのひもづけは絶対しないということは、ぜひ厚労省内で明確に共有していただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
事務局に質問がございました。
○佐野室長 御質問をありがとうございました。
医師偏在指標についての話ですけれども、現在８次計画の後期に向けての議論が進められていると思います。今後どうなっていくのかという話については、正直そこまで議論が成熟していないところがあると思うのですけれども、今度改めて設定された二次医療圏の状況を見ながら、状況は考えていかれるのかなと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 岡構成員、よろしいですか。
○岡構成員 例えば人口５万人程度の二次医療圏で医師偏在指標を出してもあまり意味がない。そこが統合して構想区域が広がって、そこで医師をどう確保するかということで、二次医療圏だけではなくて、二次医療圏が統合して広がった場合は構想区域でちゃんと医師偏在指標を出しながら対策を立てないと意味がないと思うので、その点は考慮をお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、望月構成員、お願いします。
○望月構成員 よろしくお願いいたします。先ほども出ましたけれども、10ページの調整会議において議論すべき内容で、実効性のある協議、それから、主な参加者を明確化ですが、現状、2025年までの地域医療構想調整会議でも膨大な資料を見るだけで、なかなかホットな議論になりかねるところがあります。今後は構想区域も恐らく広がってくるでしょうし、参加者がかなり増えてくるということで、実際に26ページの検討事項等というのを見ますと、それぞれの外来医療、在宅医療、介護との連携とか、その都度会議をやっていたら、とてもではないけれども、かなり厳しいことになると思います。会議をするたびに皆さんが出席する形になりかねないです。
この辺は都道府県に説明会等もすると思いますが、例えば在宅と外来は一緒に会議してもいいのではないかという気がするので、その辺のところの整理もしていただいて、ぜひ活性化した議論で方向性が出るようにしていただきたいと思います。
特に医療機関機能は、今でも我々の地域では20～30万人に急性期拠点機能を一つの病院にするというようなニュアンスで伝わってきていまして、既に競争が起こってきています。ですから、あまり拙速に急性期拠点機能は１病院というようなことではなくて、30万人ぐらいの都市になりますと、様々な設立母体の違う病院が３～４つぐらいはあります。それぞれ急性期で行っているわけですけれども、その辺のところも拙速には進められないと思います。
それから、30ページで、医療資源の投入量で病床機能を区分するのは、病床機能報告の初期は医療資源の投入量を指標に使おうとしていました。これはあくまでも必要病床数の推計に使っているということはよく理解できるのですけれども、地域での構想調整会議で医療資源投入量による区分が出てきて、このとおり病床機能を報告してくださいみたいなことになってちょっと混乱しています。混乱を招くようなことがありますので、あくまでもこの医療資源投入量による区分は必要病床の算定に用いるということを周知をお願いします。例えば抗がん剤治療で２泊３日入院すれば点数が高くなるに決まっていますし、短期滞在手術などは点数がすごく上がります。そういうものが高度急性期になるはずがないので、それも分かってらっしゃるとは思うのですけれども、この辺のところの説明もお願いしたいと思います。
最後に、地域包括医療病棟、44ページに絵が出ていますけれども、地域包括医療病棟に急性期から転換しようと思ってもハードルがちょっと高いです。この会議の話ではなく保険局マターだと思いますが、この整合性をとっていただきたいです。高齢者救急の定義も必要ですし、地ケアではなかなか診れないと思います。10対１の看護体制でないと、なかなか救急まで診れないのではないかと思っています。包括医療病棟への転換がもう少し進めるように点数は下げないでハードルを下げてほしいです。診療報酬の話なので、この会の主体ではないですけれども、その辺の検討もお願いしたいと思います。
現状、高齢者救急も含めて７対１の急性期１で、現実的にかなり高齢者が増えてきています。医療提供体制とのミスマッチが出てきています。さらにここ１～２年、議論している間に急性期の１で高齢者を受けていくことになると思っていますので、この包括医療病棟も整備しながら、何が高齢者救急かと、先ほど猪口先生がおっしゃっていましたけれども、確かに定義は難しいのです。年齢だけで疾患を決めてしまうことは非常に危険なこともありますので、この辺は丁寧に進めていただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御意見として承りました。
それでは、オンラインに移りたいと思います。
橋本構成員、よろしくお願いします。
○橋本構成員 日本看護協会の橋本でございます。今回、事務局よりお示しいただきました地域医療構想策定の具体的な進め方及び必要病床数の案に異論はございません。
2040年に向けて、日本全体として生産年齢人口の減少や85歳以上の高齢者の増加と、地域ごとに非常に異なる課題の双方を踏まえた上で、地域の実情に応じた医療提供体制を構築することが重要であり、求められています。そのため、今後、さらに医療機関の機能分化・連携を推進することが重要になると理解しております。
その際には、データに基づく議論が必要であり、必要病床数の算定に当たっては、先ほどから議論になっています改革モデルの中に組み込むことや、病床機能報告においては客観性を持って病床機能区分を報告できることが非常に重要と考えております。
新たな地域医療構想策定ガイドラインが整備されることで、協議の場において実効性のある計画策定に向けて、医療従事者の確保も含めた効率的な議論になると思っております。 以上、意見でございました。ありがとうございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、荻野構成員、よろしくお願いします。
○荻野構成員 日本薬剤師会の荻野でございます。私からは「地域医療構想の策定・取組の進め方」について意見をさせていただきます。
まず、23ページの「地域医療構想の策定・推進の具体的な進め方について（案）」ですが、地域医療構想策定ガイドラインについて、範囲が入院以外に広がること等も踏まえて主な構成は踏襲しつつアップデートするという方向性、また、都道府県が柔軟で効果的・効率的な会議運営に資するよう、議題や主な関係者を整理する、こういった方向性については異論はございません。
その上で、26ページの「地域医療構想調整会議における検討事項等について」の案に関してですけれども、昨年12月に公表された新たな地域医療構想に関するとりまとめでは、外来医療であれば、「需要に応じながら効率的な医療が提供できるよう、医科・歯科連携、薬局・薬剤師、看護師等の役割の検討、介護や福祉サービス等との連携を進める」と言及されており、在宅医療であれば、「需要の増加に対応するため、実効性のある体制整備を進めるためには、医療機関だけでなく、訪問看護ステーション、歯科医療機関、薬局、介護施設・事業所等も含め、多職種・多機関が連携して、地域の需要と資源に応じて供給力を高めることが求められる」と言及されております。
これまでも申し上げてきたところでございますけれども、分業率が８割を超える中、外来・在宅の両方において、薬剤師は医療提供体制の一翼を担うべく、責任と矜持を持って他の職種の方々と協働して患者・利用者に向き合っています。地域の医療提供体制の中で、必要な患者・利用者に対して切れ目なく医薬品等を提供するといった医薬品提供体制を確保・維持することは、昨今の医薬品の供給不安も相まって極めて重要かつ喫緊の課題であり、それがこれまでも述べてきました「薬局における供給・提供の点もセットで議論すべき」というものでございます。
新たな地域医療構想が現場の薬剤師にとっても、地域の医療提供体制の将来ビジョン・方向性となるように、外来・在宅の両方において、薬局を含めた医療提供体制の議論が必要でございます。そのため、ガイドライン上ではその点がどのように反映されているのか、具体的には24ページの構成や、26ページの検討事項等、あるいは本日の会議資料のどこに明記されているのか、昨年12月のとりまとめとの整合性も含めて、この点を事務局にお伺いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、御質問ございましたので御対応をお願いいたします。
○堤室長 ありがとうございます。
外来医療においても医師以外の職種も含めた提供体制というのが重要というのは御指摘のとおりかと思っております。
そうした上で、外来医療に関しても、具体的に必要な役割をどう担っていくかという観点で、主なものとして医師会・病院団体と書かせていただきましたけれども、確かに外来医療という範疇の中で、この部分に関しては薬剤師が特に関わるのではないかということも恐らくあろうかと思って今御意見を承っておりました。そのため、ガイドラインについて、今出しているのは骨子と議題の整理のところだけですので、今後議論いただくに当たって、今いただいたような御指摘も踏まえながら整理していきたいと考えております。
○遠藤座長 荻野構成員、よろしいでしょうか。
○荻野構成員 ありがとうございます。
来年、都道府県で具体的な議論が始まると思いますけれども、そういったところで薬剤のことが検討に上がらないので、ガイドラインに具体的に記載をいただきたいという意見も様々なところから出ていたと承知をしておりますので、よろしくお願い申し上げます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、櫻木構成員、よろしくお願いいたします。
○櫻木構成員 日本精神科病院協会の櫻木です。今回までの議論、精神病床に関しては残念ながら法律の改正を待たないと議論できないということでありました。今日の資料でも11ページのところとか、21ページのところで法律の改正後に検討するということで言及していただいてありがとうございます。
これは表現の仕方ですけれども、改正法案の成立後に改めてとか、新たにとしていただければと考えています。どうしてこういうことを申し上げるかというと、厚生労働省内の別の検討会、特に障害部の検討会などで精神科医療の今後の医療提供体制というようなことで、例えば病床の機能区分に当たるような議論がされているのです。本丸のこの検討会で議論しないうちに何か既成事実を積み上げるような議論をしていることに非常に危惧しています。ですから、この検討会で改正法案が成立をした後に、機能区分、あるいは構想区域であるとか、あるいは協議の場といったようなことに関してゼロベースで議論をするということを踏まえて、成立後に新たに検討するという表現にしていただければと考えているのですけれども、いかがでしょうか。
○遠藤座長 それでは、事務局、御意向を確認されておりますので、コメントがあれば。
○堤室長 ありがとうございます。
障害部のほうでも関連する検討会が開かれていると承知をしております。ただ、地域医療構想に関しては、当然この検討会や医療部会での御意見を踏まえながら進めていくべきものかと思いますので、少なくとも今御指摘いただいたものについて、11ページ目の資料を今後出すときは改めて検討する事項といった書き方で示していければと思っています。
○遠藤座長 ありがとうございます。
櫻木構成員、よろしゅうございますか。
○櫻木構成員 ありがとうございます。よろしくお願いします。
○遠藤座長 それでは、小川構成員、よろしくお願いします。
○小川構成員 雲南市の小川です。よろしくお願いいたします。
私のほうからは２点、要望でございます。
１点目が、地域医療構想の策定スケジュールについてでございます。資料の４ページのほうでも記載してございますけれども、都道府県の構想策定スケジュールにつきまして、先ほどもありましたけれども、地域の住民や関係機関の意見がきちんと反映されますよう、スケジュールありきではなく地域の状況も考慮しながら、都道府県が柔軟に対応できるようにお願いをさせていただきたいと思っております。
もう１点、病床機能区分についてでございます。これも先ほど構成員の皆さんから御意見等がございましたけれども、特に回復期機能に代わりまして包括期機能という御提案がございます。高齢者救急を包括期機能の病床に充てる内容となっておりますが、病態によっては急性期機能もあると思われます。そうした中で、そのすみ分けが現場のほうで混乱を招くのではないかというのも危惧をしているところでございます。救急隊、あるいは医療現場の御意見になります。
そもそも救急機能を兼ね備えている医療機関であれば対応も可能であると思いますが、もともと回復期機能を中心とした医療機関におきましては、これに対応することが難しいのではないか。特に地方、とりわけ離島、中山間地域におきましては医療機関も非常に少ないですので、そうした中で医療従事者の確保にも大変苦労しているところもあります。そうした体制を整えることも難しいのではないかということで、この辺のところを少し懸念しているところでございますので、その辺の考慮のほうもよろしくお願いいたします。
簡単ですけれども、以上でございます。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、松田晋哉構成員、お願いいたします。
○松田（晋）構成員 松田でございます。提案ということで、調整会議ですけれども、恐らく今までの構成員の先生方の御意見を伺っていてもなかなかスムーズにはいかないだろうと思います。その意味で、仮想事例でいいと思うのですけれども、地域区分みたいなもの別に、調整会議のモデル事例のようなものを動画教材としてつくるといったことをやったほうがいいのではないかと思います。
前回の地域医療構想のときには、福岡県の場合は各調整会議で議長をされる各医師会の先生方に集まっていただいてモデル検討会を何回もやりました。３回ぐらいやったのです。そういうことをやらないと、恐らく全体として統一が取れた検討ができないと思いますので、仮想事例に基づいた分析、検討会議の持ち方のようなものの事例集みたいなものをつくっていただけたらいいのではないかと思います。
以上です。
○遠藤座長 調整会議の運営の仕方についての御提案でありました。どうもありがとうございました。
事務局も可能な範囲で御対応いただければと思います。
それでは、また会議室に戻りたいと思います。いかがでございましょうか。
伊藤悦郎構成員からお願いいたします。
○伊藤（悦）構成員 最初に、地域医療構想の取組の進め方で、23ページに示していただいてございますけれども、これについては特に異論はございません。現行の地域医療構想とは異なりまして検討内容が非常に多岐にわたっていることを踏まえますと、検討のスケジュールにつきまして一律に同じようにしていくことができないということは承知してございます。
前回の医療部会におきましても手前どものほうから申し上げましたけれども、2040年より少しでも早い段階で地域医療構想を実現していく必要があると考えてございます。入院医療につきましては、病院単位の再編等といったものを本格的に進めていくためにも、ある意味でこれまで以上に地域での合意形成に時間がかかる面もあろうかと思ってございます。
また、外来医療につきましては、かかりつけ医機能報告の状況を見ながら進めていくことが現実的だと思いますけれども、いずれにしてもスピード感を持って速やかに取組を進めていく必要があるものと考えてございます。そして、その際に、地域の実態を踏まえまして、都道府県が柔軟に運用できるようにしていくという必要性につきましても理解できるものでございますけれども、あまりにも幅がありますと、合意形成に時間がかかっていくことも想定されますので、一定の基準的な考え方をガイドラインでしっかり示していくことも必要だということを私からも指摘をさせていただきたいと思います。
また、26ページに示していただいております検討事項等につきましては、全ての参加者が共通の理解の下で判断をしていくためにも、客観的なデータの提供といったようなことをぜひともお願いをしたいと思ってございます。
医療保険者の参画につきましては、これまで必要に応じて保険者協議会に照会した上で参加する保険者を選定してきたところでございますけれども、今後、具体的にどのようにしていったほうがいいのかという部分につきましては、また別途、事務局と御相談をさせていただければと思ってございます。
次に、病床等の医療需要の見込みにつきまして、資料の34ページ以降を拝見させていただきますと、現行の地域医療構想が始まった当時から比べてみますと、入院の患者数が低下していること、あるいはがん治療の入院から外来へのシフト、そして、急性期入院医療の標準化が進んできているということで、これはまさに医療現場の皆様の努力した成果だと感じているところでございます。
こういった取組を今後さらに推進していくという意味でも、事務局の案に示していただいておりますとおり、入院受療率の低下を組み込んだ改革モデルで必要病床数を算定していくことについて賛同するものでございます。
また、包括期機能につきまして、回復期のリハビリ病棟の患者像が変化しているということを示していただいていることも含めまして、今後は地域包括ケア病棟、あるいは地域包括医療病棟をより積極的に活用していくことを念頭に置いていくことが必要であろうと思ってございます。
今後、検討事項になろうかと思いますけれども、改革モデルとして組み込んでいく上でも回復期リハビリテーションの効率化、あるいは病院の連携・再編・集約化、こういった要素も盛り込んでいただくことに賛同していきたいと思ってございます。
最後に、病床機能報告について、これは各病院の御判断を否定するものではございませんけれども、地域医療構想の進捗を適切に管理してフォローしていくことをしていくためにも、ある程度客観的な基準は必要だと考えてございます。これまでも都道府県が時間をかけて独自の定量的な基準を議論してきていることもお示しいただいてございますけれども、できるだけ同じ目線でPDCAを回していくことができるようにしていく観点からも、少なくとも目安として入院料の種類ごとに、どの区分に該当していくのかといったようなことを整理していくことは不可欠だろうと考えてございます。
私からは以上であります。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、土居構成員、お願いいたします
○土居構成員 まず、資料の24ページのガイドラインの構成ですけれども、基本的にこの骨格でいいと思います。その中で、最後のⅣの２の地域医療構想調整会議とその他の会議体との関係というところは、これから都道府県、ないし構想区域の中で様々に議論されるということにはなると思うのですけれども、各地に過重な負担を課さないということで会議体も上手に連携、ないしは整理をしていく必要があるかと思います。
14ページにありますように、地域医療構想調整会議は、これまで必ずしも医師確保とか外来医療について議題にするということではありませんでした。その隣り合っているところで医師確保計画、それから、外来医療計画が医療計画の中で策定されるということでありますから、地域医療構想調整会議で担えるものは、この地域医療構想会議の中で担い、必要に応じて外来医療の協議の場とか、地対協とかを開催するということで、地域医療構想と整合性を図っていくということをじっくりしながら、できるだけ会議体が乱立して参加者に過重な負担を課すようなことにならないように、それから、議論の整合性を保つためにも軸となる会議体、もちろんこれは都道府県単位でそれぞれにお決めいただくということでいいと思いますけれども、乱立して当事者が疲弊することにならないようにして、かつ議論がきちんと整理されるように進めていただくことが重要かと思います。
それから、病床機能報告に関連するところでありますけれども、52ページにもありますように、入院料の種類ごとに対応する機能区分を目安に整理することは私も賛成いたします。先ほど来の議論で包括期という新しい病床機能が設けられることに関連して、若干議論が混乱しているのではないかなと私は認識したわけであります。
と申しますのは、確かに高齢者急性期を担う包括期というベッドがあることは当然として考えられるのですけれども、同じ医療機関に急性期の病床があってはいけないということは誰も言っていないわけでありまして、同じ病院の中でも包括期の病床もあれば急性期の病床もある、それをミックスした形で１つの病院が存立しているというようなことは、これまでも回復期と言われてはいましたが、急性期と回復期の両方の病床を持っている病院というのは現に存在しているわけでありますから、病床機能と病院との対応関係というのは、今の地域医療構想で元来持っていた発想です。病床機能はあくまでも病棟単位であって、病院はその病棟の組み合わせで成り立つという考え方を今後も基本としていくべきところではないかと思います。
しかも、今後、新たな地域医療構想では医療機関機能という新しい機能の表明もできるようになっているということですから、病床の組み合わせと医療機関機能を上手に組み合わせながら、使い分けながら、そういう形でそれぞれの医療機関が地域における役割を果たしていくということで、必ずしも包括期だから急性期を併せ持ってその機能を果たしてはいけないということでは決してない、それぞれの病床が医療機関の中にありながら、もちろん構想区域内では客観的に測られた必要病床数と、できるだけ2040年を目指して整合性を取っていくという調整を進めていただくことにはなるのだろうと思っております。
そういう意味では、確かに高齢者救急というものは何ぞやという猪口構成員の問いは非常に重要な重たい課題で、できればこの検討会の中でも今後議論が深められるといいなと思っていますけれども、少なくとも包括期しか持ってはいけない、ないし急性期を持たないで包括期で高齢者救急を受け入れなければならないという議論の立てつけではないのかなと私は思っている次第であります。
そういう意味では、今申し上げたことを踏まえつつ、客観的な定量的基準を病床機能報告の中でも今後深掘りしていく必要があると思います。
私からは以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、東構成員、よろしくお願いします。
○東構成員 全老健の東でございます。まず、資料１の39ページですが、回復期リハビリテーション病棟と地域包括ケア病棟に入院する患者における認知症高齢者の日常生活自立度の棒グラフが出ております。これを見ますと、いわゆる認知症が中重度とされるランクⅡからランクＭまでの患者が占める割合、回復期リハ病棟では約40％、地域包括ケア病棟では約35％であることが分かります。新規入院患者における重度化要件が厳しいなどの要因から、このような高い割合になっていると考えられます。認知機能が一定程度悪化している場合、拘束せざるを得ないなどで十分なリハビリ効果が得られないという実態もございます。さらに回復期リハ病棟や地域包括ケア病棟におきましては、認知症リハビリテーション料という診療補助の算定もできないわけでございます。
一方、私ども介護老人保健施設におきましては、認知症短期集中リハビリテーションを提供することも可能でございますし、拘束も一切できません。認知症が中重度の患者に対しても有効なリハビリテーションが提供できていると考えています。また、認知症に限らずパーキンソン類縁疾患、また、進行性核上性麻痺、正常圧水頭症などの疾患においても認知機能が低下することはよく知られている事実でございます。医療現場や患者さんの負担を軽減するためにも、また、医療費削減のためにも認知機能を適切に評価した上で、どこでリハビリを提供すべきか、介護老人保健施設も含めてガイドラインに記載していただくとありがたいです。
２点目、資料１の44ページには令和６年度診療報酬改定で創設されました地域包括医療病棟のイメージが示されております。ほかの構成員からも多く意見が出されておりましたが、私は今後この地域包括医療病棟が増えていくことによりまして、高齢者救急の問題が少しでも解決できることを期待しているものでございます。しかしながら、この地域包括医療病棟におきましては、入院期間が21日間と短く設定されておりますし、ADL悪化が５％未満という厳しい要件も課せられているわけです。先ほども申し上げましたように、認知症が中等度以上で認知機能が低下している患者さんの場合、これらの要件を満たせないことも十分に想定できることから、地域包括医療病棟の受け皿というのも重要になると思います。
資料１の45ページには各医療機関からの受け皿が示されております。急性期、地域包括医療病棟、地域包括ケア病棟、それぞれの受け皿として介護老人保健施設が挙げられております。中でも地域包括医療病棟からの受け皿としては、先ほど猪口構成員も申しておられましたが回復期リハも選択肢の中にあるわけです。これらの受け皿を選択する場合、患者の認知機能を正しく評価し、適切な選択が行われるべきと考えております。
私は何度も認知機能の評価ということを申し上げましたが、医療の現場においては、認知機能があるかないかは判断されていると思いますけれども、一方、私ども介護保険の中では認知症のあるなしだけではなく、LIFEの中に認知機能評価指標という報告の義務づけもされているわけでございます。このような認知機能評価指標が医療・介護の垣根を越えて共通の指標として利用されることを切に願うものでございます。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、坂本構成員、よろしくお願いします。
○坂本構成員 日本医師会の坂本でございます。本日の議論も含めて、今後、適正な医療を提供していくには、地域医療構想の策定は、その構想区域に十分な医療機関が存在して初めてなし得るものでございますので、現在の危機的経営状況では、せっかく時間を費やしても、ここの議論で成果物を出したとしても実態と乖離して意味がなくなることもございますので、その辺をよろしくお願いいたします。
地域の調整会議においては、民間・公的を問わず地域で必要とされる助けを求めている医療機関を公平に補助金等で支援が受けられるよう、継続性と健全経営を担保とした実効性を持った運用についてお願いいたします。
あと、14ページ、先ほど松田構成員からも御発言がございましたけれども、地域の調整会議自身が、ここの議論も含めまして非常に協議内容が多様化・複雑化してきております。その協議内容に対応できる人材が十分でなく、既に今の調整会議もそうでございますけれども、データを基に丁寧に深い議論ができてなく、キーマン、人材が十分でないという現状がございます。これらの調整会議を支援し、活性化する方策を何か考えていただかないと、2040年に向かってなかなか難しいのではないかなと思っております。
調整会議においても、議長、保健所長、首長等、議論に参加されますので、うまくデータを活用して丁寧な議論ができるように、そういう方向性を持って何かいい方策があればと思っております。
今回のこの会議も含めまして、必要病床数の推計においては、2040年というのではなくて、医療計画とも関わると思いますけれども、定期的に見直しをしていただきたいということと、病床機能報告と診療報酬上の届け出は当然異なると思っております。病床機能報告は地域での病床機能の分化と連携が目的で、各医療機関で判断の上で自院の機能を報告するということです。地域単位の医療提供体制の中で見たときに担っている役割を見える化することが目的です。
49ページ、診療報酬上の届け出は、病床機能報告に対して目安として参考であるということを確認しておきたいと思います。
最後になりますが12ページ、この地域医療構想の進め方に関しては特に異論はございません。今ガイドラインを検討中ということでございますが、圏域の統合という話は先ほどから何度も出ております。圏域の統合を先に地域で合意形成をしておかないと、医療機関の機能分化や病床の機能分化の見える化、医師偏在、診療科偏在、介護、在宅医療も含め、地域医療構想の中で議論が出来ないのではないかと思っております。このガイドラインにおいて、特に圏域の統合を何とか先に議論が出来るような方向でお願いしたいと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
一言、御発言の中で病床機能報告の中の診療報酬の位置づけについて確認をしたいというお言葉がありました。これは事務局からコメントを得たいという理解でよろしゅうございますか。
では、事務局、よろしくお願いします。
○堤室長 病床機能報告における診療報酬の届け出の位置づけということでございます。医療部会でも論点で書かせていただきましたけれども、46ページ目でございますが、病床機能報告については基本的に自主的な報告が行われているというのが制度的な哲学だと思っています。
一方で、届け出ていただく機能というのが病棟単位で基本的に診療報酬とある程度のひもづけがされているのが実態だと思っていて、その診療報酬の届け出というのは、診療機能等について一定の要件を満たしたものですので、ある程度の機能が類推されるものかなと思っています。なので、一定の考えられる目安というのは示させていただく。ただ、最終的に報告いただく際には自主的なものになるというのが基本的な考え方かなと思っております。
○遠藤座長 坂本構成員、よろしいですか。
それでは、玉川構成員、お願いいたします。
○玉川構成員 まず、医政局の皆様におかれましては、医療関係者との実務調整役となる都道府県との意見交換会を先月開催いただきました。今回の資料でも視点を共有いただいたことにつきまして、この場をお借りして深く感謝を申し上げます。ありがとうございます。また、このガイドラインは実務者に対するガイドラインともなりますので、今後とも機会を設けていただくよう、重ねてお願いいたします。
それでは、１番目の地域医療構想の策定・取組の進め方について、ページを見ながら７点ほどコメントさせていただきます。
まず１点目、資料の６ページ、３つの地域類型を今回整理・可視化いただいたことに対して深く感謝を申し上げます。この資料だけを見ても看護など医療従事者の確保が大きな制約要件となることが共有できるかと思います。今後、課題のさらなる深掘り・具体化を期待したいと考えております。
２点目、20～21ページですが、実務の視点を踏まえた資料を共有いただき、この点についても感謝申し上げます。病院の経営判断には多くのステップと要素が必要であり、ガイドラインの検討段階から実際的な医療経営の視点を明確に踏まえていただき、それに対応する環境整備、支援、調整等について検討を深めていただければと思います。
３点目、22ページ、合意形成のあり方の資料ですが、病院再編に関する資料としては有用と考えますが、先ほどの議論にもありました26ページの多岐にわたる項目の議論を想定した場合には、視点が恐らく違ってくると思います。26ページの多岐にわたる視点に即した全体的な内容として見直ししていただければと思います。また、現在の内容は病院再編に向けた視点、各論ということでは重要な資料となりますので、そちらについては引き続き活用をお願いできればと思います。
４点目、24ページ、ガイドラインの構成になります。今回概論の部分が示されておりますが、これは前回のガイドラインにはない極めて重要な部分です。新たな構想のとりまとめでは、国の責務・役割を明確化、目指す方向性の提示ということを掲げておりますが、この項目はまさに国として国民や医療関係者に示す部分となります。３つの地域類型ごとの課題や目指すべき方向性、国としての支援策など、柱立てと記載内容の充実をお願いしたいと思います。また、この内容を見ますともはや構想「策定」ではなく、構想「推進」のためのガイドラインというべき内容になっているかと思います。タイトルの見直しについても引き続き検討をお願いします。
５点目、25ページのスケジュールのイメージ等、多数の項目についても提示いただき感謝いたします。実務サイドといたしましては、後出しでの対応ということについては困難性がありますので、仮に2026年など特定年度に終える必要がある作業については早めの提示をお願いしたいと思います。
６点目、５点目に関連しまして、医療部会等でも新たな構想スタートまでの空白期間について懸念の声が上がっておりますが、厚生労働省においては高齢人口の継続的な増加を踏まえた先取りした取組、例えば現構想の継続的な実施や在宅・外来医療の強化、地域包括医療病棟、かかりつけ医療機能報告などの制度などにも目下取り組んでおられるかと思います。そういった先取り・並行する取組についても必要に応じて可視化いただき、空白期間に対する懸念の払拭を図っていただければと思います。
７点目、26ページの多岐にわたる検討事項や参加者等の整理についても感謝いたします。新たな構想では、範囲がこれだけ広がってしまうことをしっかりと踏まえていくことが不可欠と思っております。他の構成員からもコメントをいただきましたが、特に重要なことは各事項が連携して全体としての成果を高めていくことであるため、この有機的なあり方ということに関して、地方の現場が円滑に検討・推進していくために、多岐にわたる項目の関係性や連携のあり方、議論の視点、ステップなどについて３つの地域類型を踏まえながら整理をいただければと思います。
次に、２番目の病床等の医療需要の見込みについて、これについては全般事項として２点ほどコメントさせていただきます。
まず、必要病床数の推計に関しましては、地方側で実情に応じた検証や調整ができる余地、仕組みを今回はしっかり設けていただきたいと考えております。また、推計としての必要数を方向性として活用することは重要と考えておりますが、推計値をどこまでリジッドに運用していくかということの整理は途上であると思っています。そちらについては検討を深めていただければと思います。
また、必要病床数の検討段階から、進行管理指標となります病床機能報告との関係性をクリアにしていくことは不可欠と考えております。双方の前提がずれていれば進行管理は困難と考えますので、今後、区分の客観化の議論、目安等を考えていく際には、そもそも必要数の推計方法との整合性のあり方も含めて検討を深めていただければと思います。
最後に、医療機関機能の議論にも関わりますが、高齢者救急のあり方については各機能での役割分担、こちらについては必要量を推計する前提としても整理を深めていくことが必要と思いますので、引き続き検討のほうをお願いしたいと思います。
以上です。コメントになります。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、菅原座長代理、お願いいたします。
○菅原座長代理 私から１点だけ発言をさせていただきます。スライドの３枚目ですけれども、119回医療部会からの御意見ということで、地域医療構想の策定プロセスにおいては医療の受益者である患者の視点を常に意識していただくことが非常に重要だということ、そして、その次のポツでありますけれども、推進のプロセスにおいても、その課題を地域住民と共有し、理解を得た上で建設的に意見を交換できるような仕組みが必要だという趣旨の御発言がございます。個人的にも大変重要な御指摘だと思っております。
個人的な経験でありますけれども、さらに言うと、各医療機関を回っていても、実はこの地域医療構想、あるいは医療計画について、事務長、あるいは看護部長レベルでも十分な認識を得られていないような医療機関も結構ございます。そういった意味では、今回スライド24にガイドラインの構成案がありますけれども、元のスライドの５の地域医療構想策定ガイドラインの３番目には患者や住民に対する公表の仕方というのがあったのですけれども、今の24スライド目にはそういった地域住民の説明だとか、あるいは現存する働いている医療従事者に対する情報共有だとか理解といった部分の記述が落ちているように思います。この辺りは非常に大事だと思いますので、ぜひガイドラインの中にもそういった視点を入れていただけるといいのではないかと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
では、今村英仁構成員、お願いいたします。
○今村（英）構成員 これも質問になるかもしれないのですけれども、本日の議論の中でも一つ争点というか、高齢者救急のところでいろいろな課題が出たかと思います。その上で、救急搬送においては、今まで初期救急、二次救急、三次救急というような形で、医療機関もそのような形での救急搬送を担う病院というような位置づけがされてきました。
一方で、病院団体さんからの要望でも、この地域医療構想の会議の中で、初期救急、二次救急、三次救急といった議論が全くないことを指摘されております。今後、高齢者救急がここに加わった中で、初期救急や二次救急といった議論はこの会議の中でする内容なのかということと、もし、する内容であるとすれば、その議論はどの部分でするのか、病床機能の議論の中でするのが適切なのか、それとも、医療機関機能の中でするのが適切なのか、今日の議論でも高齢者救急は当然急性期で見る場合もあれば、包括期で見る場合もあるという、そこはそのとおりだと思いますけれども、今後の議論のためにももう少し整理は必要かなと思います。
そうした中で、現場のほうは実際に初期救急を担っている病院、二次救急を担っている病院、三次救急を担っている病院、複数やっている病院もあるかもしれませんけれども、現場の医療機関のほうは今の議論の中で自分たちの医療機関が果たす役割をどう持っていけばいいか、少し分かりにくいということが言われております。
あと１点、そういう中で、下り搬送の議論はよくあるのですけれども、上り搬送というのは今後考えないのかどうか。初期、二次、三次の場合には、上りと下りと両方考えるという形で今まで来ているかとは思いますけれども、ここら辺のことについて、どのように進めていく予定なのかを教えていただければと思います。よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、コメントをお願いいたします。
○堤室長 地域医療構想の中での救急医療体制を考える際に、高齢者救急の定義ですとか二次救急、三次救急というのは重要な観点の一つかなと思っております。
ただ、二次救急医療施設がどうかという整理を必ずしもする必要があるのかというのが、あまり整理できていなくて、恐らく大ざっぱに言うと、三次救急を担うような医療機関というのは、ある程度急性期拠点機能に近いようなイメージがあって、二次救急医療機関は高齢者救急、地域急性期機能みたいなイメージはあると思います。医療機関機能の議論の中で、そうしたところが実際に本当にそうなるのかどうかも含めて議論いただくことはあり得るのかなと思うのですけれども、二次救急医療施設だから、例えば病床機能で何々を取らないといけない、その病院は病床を持つべきみたいな議論は、必ずしも必要ないのではないかなと思いましたが、いかがでしょうか。
○遠藤座長 今村構成員、いかがでしょうか。
○今村（英）構成員 ポイントとしては、今後の高齢者救急を含めて救急搬送で、今日の議論でもどのような形というか、どのようなところに搬送するのが適切なのかというような議論があったかと思います。現実、医療機関側は、初期救急、二次救急、三次救急というような形で今まで救急医療を行っておりますので、そういった医療機関側から見ても、また、行政から見ても、今後そこの区分けをするような意味ではなくて、むしろ今、現実にしっかりと地域でそういった救急を担っている医療機関が、引き続きこの地域医療構想の議論の中でも適切な位置づけがされて、今まで同様にしっかりと救急を担えるようにしていただくことが大事と考えております。
○遠藤座長 ありがとうございました。
猪口構成員、どうぞ。
○猪口構成員 今の続きみたいな話ですけれども、この子部会のほうに救急のワーキングがございます。医療計画のほうに重きを置いたワーキンググループだと思います。そちらの前回のワーキングでは、高齢者救急は二次救急が中心となって行うというような台詞が入っているのです。この辺の整理、今まで高齢者救急の話だとか、それから、包括医療病棟の入り口がどうのこうのとか、それから、二次救急、三次救急、軽症、中等症、重症とか、緊急度の問題もありますので、そちらのほうは救急病院が集まっているワーキングだから、この辺のところもそちらのほうに整理してもらってもいいのではないかというような気がしております。彼らの考えていることと、こちらの考えていることが違ってくるのもよくないから、合うほうがいいのではないかと思います。
それから、２点目ですけれども、医療機関機能の報告に当たっては病床機能の報告と同様に、複数の機能を選択することは可能なのですよね。それは確認として聞いておきたいと思っております。
以上です。
○遠藤座長 では、事務局、確認事項がございましたのでお願いいたします。
○堤室長 複数の医療機関機能を一つの病院が選択することが可能というのは、昨年のとりまとめにも記載しております。
○遠藤座長 ありがとうございます。
ほかに、オンラインでも会議室でも構いませんが、まだされていない方で御発言の意思のある方いらっしゃいますでしょうか。よろしゅうございますか。
それでは、大体御意見はいただいたということで、非常に活発な御意見をどうもありがとうございました。非常に多くの御意見が出されましたので、事務局におかれましては、本日いただきました様々な御意見を反映した形で今後の議論ができるように、資料等の整理をぜひお願いしたいと思います。
それでは、本日の議論はこれまでにしたいと思いますが、事務局から何かございますか。
○鈴木課長補佐 本日は、活発な御議論をいただきありがとうございました。
次回の検討会については、詳細が決まり次第御連絡いたしますので、引き続きよろしくお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、これにて本日の検討会は終了したいと思います。
長時間、どうもありがとうございました。
お問い合わせ先
医政局地域医療計画課
直通電話：03-3595-2186
