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第２回地域医療構想及び医療計画等に関する検討会：議事録
日時
令和７年８月８日（金） 10：00～12：00
場所
航空会館ビジネスフォーラム ７階大ホール
東京都港区新橋１丁目１８－１
東京都港区新橋１丁目１８－１
議事
○鈴木課長補佐 定刻となりましたので、ただいまから、第２回「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会」を開会いたします。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席くださいまして誠にありがとうございます。
本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。オンラインでの参加に係る留意事項につきましては、事前に送付しております「オンライン参加の留意事項について」を御覧ください。
議事に入る前に、資料の確認をさせていただきます。事前に、議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿、配席図のほか、資料１（新たな地域医療構想策定ガイドラインについて）を配付いたしましたので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
本日は、石原構成員、望月構成員から御欠席の御連絡をいただいております。また、松田構成員も遅れて御参加されると御連絡をいただいております。
また、オブザーバーとして、総務省自治財政局準公営企業室の徳大寺室長、文部科学省高等教育局医学教育課の松本企画官、同課の宮沢課長補佐に御出席いただいております。
冒頭のカメラ撮りについてはここまででお願いいたします。
（冒頭カメラ撮り終了）
○鈴木課長補佐 それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
皆様、おはようございます。本日もどうぞよろしくお願いいたします。
それでは、まず議事に入る前に、代理出席についてお諮りをいたします。本日の会議につきましては、全国自治体病院協議会の望月構成員の代理としまして、副会長の松本昌美参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますか。
（首肯する構成員あり）
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、議事に入らせていただきます。本日の議題は、「新たな地域医療構想策定ガイドラインについて（医療機関機能・医療従事者の確保）」でございます。
それでは、本議題につきまして、事務局から関連する資料の説明をお願いいたします。
○堤室長 地域医療計画課でございます。
お手元の資料１を御覧ください。今回は医療機関機能について、医療従事者の確保についてということで議題を用意させていただいております。
３ページ目を御覧ください。こちらは前回の検討会においていただいた医療機関機能に関する主な御意見として記載しております。100万人以上の大都市部においては高機能病院が乱立することや区域を越えて患者の往来があり、医療機関機能の分担の検討・調整が困難になるという課題がある。急性期拠点機能が非常に重要な位置づけになってくる。ガイドラインにおいて、地域で協議し、特徴的な疾患の手術や患者数、医療従事者数等で絞り込みができるようにすべきではないか。連携・再編・集約化に当たっては、老朽化していく施設の整備や職員の労務管理への影響も踏まえて検討が必要ではないか。区域の設定に当たっては、病床規制や地域格差是正の観点も踏まえる必要があるのではないかといった意見をいただいておりました。
４ページ目は、昨年の検討会でおまとめいただいた内容の確認でございますけれども、「医療機関機能について」ということで、地域ごとの医療機関機能として高齢者救急・地域急性期機能、在宅医療等連携機能、急性期拠点機能、専門等機能と、広域な観点の医療機関機能として大学病院本院が担う機能として医育及び広域診療機能というものを整理してこれまで議論いただいておりました。
５ページ目は、さらにそれを地域ごとの幾つかの類型に分けて議論すべきという御意見もいただいておりまして、大都市型、地方都市型、人口の少ない地域ということで、例えば急性期拠点機能は大都市型では将来の手術等の医療需要を踏まえ、区域内に複数医療機関を確保、都道府県からの依頼等を踏まえ、地域の医療機関へ医師を派遣するといった機能をそれぞれ整理させていただいてきておりました。
６ページ目ですけれども、二次医療圏ごとの人口規模として、これまでも確認してきた内容ですけれども、中央値が20万人程度、人口規模が20万人未満の二次医療圏は157あり、100万人以上の二次医療圏は25あるという状況であります。二次医療圏について仮にこのまま構成を見直さないと仮定しますと、2040年には人口規模が20万人未満の二次医療圏は25増えまして182になるということが推計されております。
７ページ目、こうした医療機関機能のそれぞれどういった役割を考えていくかということで、昨年の取りまとめを７ページ目に記載しておりますけれども、高齢者救急・地域急性期機能と在宅医療等連携機能に関しては、地域でこれからこういった機能を確保していかないといけないという観点から、地域の実情に応じて幅を持った報告のあり方を設定するということにしておりました。急性期拠点機能に関しては、報告に当たっては地域シェア等の地域の実情も踏まえた一定の水準を満たす役割を設定、アクセスや構想区域の規模も踏まえ、構想区域ごとにどの程度の病院数を確保するか設定するということにしておりました。
８ページ目、前回も出した資料ですけれども、同じ病床数であっても複数の病院が少しずつ病床を有している状態と医療機能が１つないし少数の病院に集約している状態では、地域で提供できる医療機能は必ずしも同等ではない。こうしたことから、医療機関の連携・再編・集約化が重要という考え方をまとめさせていただいたものであります。
９ページ目以降が新しい資料ですけれども、急性期医療を担っている医療機関の数について、仮に救急車年間2,000台ですとか、全身麻酔手術2,000件といった病院がどれぐらいあるかということを二次医療圏の人口規模別に見ますと、30万人未満の区域ではおおむね１つ確保できている。人口規模が30万人から60万人未満の区域では、おおむね１つから２つ程度確保できている。こうした実態を踏まえながら、急性期拠点機能の医療機関を確保することが考えられるということを書いております。
10ページ目が、二次医療圏の手術のシェアとしまして、各二次医療圏における全身麻酔手術のシェア上位１位、当該二次医療圏において一番手術を実施している病院がその地域の手術のシェアをどれぐらい占めているかという資料でございますけれども、二次医療圏において全身麻酔手術を最も多く実施する医療機関は20万人未満の区域では90％程度１つの病院でシェアを占めているような医療機関が一定数存在します。30万人の区域でも80％、40万人の区域で70％と人口に応じて減っていくわけですけれども、ある程度多い人口のところであっても一定規模のシェアをトップ１の病院が占めているという実態が存在するということを記載しております。
11ページ目でございますけれども、こちらは各二次医療圏における全身麻酔手術の上位２位のシェアと、赤でプロットしておりますのが人口30万人以上から60万人未満ということですけれども、こういった二次医療圏においては上位２位までの医療機関で二次医療圏内の全身麻酔手術が多く実施されているという実態があります。上位２つの二次医療機関において９割程度の全身麻酔手術が実施されている区域もあれば、さらに複数の医療機関において実施されている場合などがあって、一番右のところに行きますと140ぐらいの全身麻酔の手術をやる病院があって、トップ２の病院ではシェアは40％程度といったところが見てとれるわけですけれども、こういったところは提供体制として効率性に課題がある区域も見られるということを記載しております。
12ページ目でございますけれども、医療機関の所属する消化器外科の医師数が多くなると消化器外科の手術件数が多くなるという資料でございます。所属消化器外科医師数が１～２人の医療機関の多くは年間の手術件数が100件未満である。３～５人の医療機関でも半数以上は年間手術件数が500件に満たないといった実態が見てとれます。
13ページ目、全身麻酔手術のための体制ということで、全国的に入院で実施される全身麻酔手術の件数の上位20件のグラフを用意させていただいております。入院で行われている全身麻酔手術は消化器外科や整形外科に関連した手術が多いとこれまでの検討会でも指摘いただいておりましたけれども、こういった手術は地域においてもある程度均てん化して提供することが望ましいという御意見もいただいておりました。特に人口が少ない地域では、確保が困難な麻酔科医や手術関連スタッフ等の医療資源を効率的に活用するため、手術を提供する医療機関は複数の診療科、一定の症例数に対応することが重要となるとしております。
14ページ目が時間外手術のない医療機関の数ということですけれども、こちらも消化器外科に限ったものですけれども、日中のみ手術を実施し、時間外に手術を実施していない医療機関の数というのは人口が少ない区域でも一定数存在します。一定数の手術件数が当面見込まれる都市部においては、高齢者救急・地域急性期機能を担う医療機関等で高齢者に多い疾患への手術等を行うことも考えられますが、人口の少ない区域において時間外に手術を実施していない医療機関も含めて複数かつそれぞれの医療機関に麻酔科医や手術関連スタッフを確保していくことは困難ではないかということを記載しております。
15ページ目が、救急車の台数についてですけれども、急性期拠点機能を有する医療機関は医療資源を多く要する救急医療を集約して対応することが求められる。二次救急医療施設でも年間5,000件以上の救急車を受け入れる医療機関が132ある一方で、三次救急医療施設で重症のみを受け入れ、年間の受入れ件数が少ない医療機関もあるということを示しております。
16ページ目が医師数でございまして、仮に救急車受入れ件数3,000件以上の医療機関として見た場合に、高度急性期、急性期病床数と常勤指数は相関する。一定以上の規模を有する急性期拠点機能の確保に当たっては医師数の確保も必要になってくるということを記載しております。
17ページ目が病床稼働率についてですけれども、全身麻酔手術件数2,000件以上の医療機関において病床稼働率は70～80％が最も多いという一方で、70％を下回っている病院も一定程度存在しております。今後、急性期拠点機能の医療機関においては区域において連携して対応していく中で安定的に提供体制を確保するためには病床稼働率を一定以上維持する必要があるということを記載しています。
18ページ目は、急性期を担う医療機関のコストの構成ということを記載しておりますけれども、医療提供体制の維持のために医療従事者や設備等に係る固定的な費用に加えて変動費である医薬品費、材料費比率も高くて、必要な収益規模が大きくなる。つまり、急性期の総合的な診療体制を維持するためには一定の病床数が必要なわけですけれども、急性期拠点機能の確保・維持に当たっては、今後の人口減少等も踏まえながら人口規模に応じて一定の病床数の確保が必要になるということを記載しています。
19ページ目が医療機器の配置に関してですけれども、日本は諸外国と比較して手術を実施する医療機関が分散していることから、一つの医療機器当たりの流通コストが諸外国と比較して高く、結果として製品供給が困難になり得るという指摘がある。質の高い医療を維持するためには安定的に医薬品や医療機器を確保することが必要ですけれども、急性期医療において必要な医療機器等の確保のためには連携・再編・集約化が重要になってくるということをこういった側面から説明させていただいております。
一例としまして、手術用支援機器についてですけれども、手術用支援機器は下に書いておりますけれども、例えば前立腺全摘手術において腹腔鏡と比較しても合併症の減少などの治療効果が向上するというエビデンスは幾つも示されているところでございます。こういった症例、近年適用となる疾患が増加しており、多くの患者に利益をもたらしておるわけですけれども、また一方で、医師の技能維持のために必須とされておりまして、医師の確保のため、当該支援機器の確保が医療機関ごとに求められる場合があるという指摘もあります。
二次医療圏ごとの台数や有している医療機関数を見ますと、区域によって差が大きいという実態があります。右側にグラフを用意しておりますけれども、手術用支援機器を有する医療機関数や台数を見たところ、例えば60～100万人のところを見ていただくと一つの医療圏の中で13個の病院でこういった支援機器を有しているという実態が見てとれております。こうした実態があるわけですけれども、導入及び維持に一定の症例数が必要となってきますので、人口の規模に比例して区域内で多くの台数が配置されている場合があって、必ずしも効率的ではない提供体制になっているとしております。
21ページ目がより具体的な資料を示しているわけですけれども、手術用支援機器が二次医療圏ごとに一台当たりどの程度手術実施件数があるかというものを見たものですけれども、二次医療圏ごとに一番左ですと一台当たり30未満という二次医療圏も16存在する一方で、一番右のところですけれども、一台当たり200件以上の手術をやっているという医療機関も存在するということになっております。
22ページ目が医療機関の建築年数に関してですけれども、医療機関の経営が悪化している中、再編や統合の取組、老朽化のための建て替えというのは今後必要になってくるわけですけれども、医療機関の建築費は年々増加しております。現時点では約1,600病棟、約16万床分で築40年超と見込まれておりまして、医療提供体制の確保のための協議に当たってはこういった事情も踏まえながら検討する必要があるということになります。
一つモデル推進区域の例として、23ページ目でございますけれども、我々厚生労働省としまして、地域医療構想の推進に向けてモデル推進区域及び重点支援区域としまして計40区域を選定させていただいて、重点支援区域においては84の医療機関の再編統合の支援を今させていただいております。40区域のうち再編統合後の病床数の想定が現時点でもう具体的に決まっているというところが５区域ありまして、その中では合計で19病院から11病院への統合、病床数にして3,945床から2,899床への減少とする計画が策定されているところでございます。
一方で、こうした区域の中で当初の計画どおりに再編が進んでいないという区域が５区域中３区域ございまして、その理由として、３区域ともに建築費、物価高騰費による資金不足を挙げていただいております。
24ページ目、これまで急性期拠点機能としての考えられるデータについてお示しさせていただいておりましたけれども、こういったものを基準とした場合の留意点というのをまとめております。例えば救急車の受入れ件数にしまして、人口に比例する傾向にあるというわけですけれども、一方で右側の上のグラフですけれども、人口当たりの件数は同一県内の同人口規模であっても様々な要因がありまして、区域によってばらつきが見られるというものになっております。仮に急性期拠点機能について救急車の受入れ件数をその基準とする場合に、必ずしも必要のない救急要請がされる可能性や高齢者救急の患者を包括期で受け入れるなどの機能分化の妨げになるということが懸念されます。
同様に25ページ目、こちらは手術件数に関してですけれども、入院で行われている全身麻酔手術について、内視鏡下鼻腔手術１型や腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術のように、医療技術の進歩とともに一部の区域では外来での実施が増加しております。下にそれぞれの手術について都道府県ごとと二次医療圏ごとに外来で実施されている割合というのをまとめておりますけれども、全身麻酔手術の件数を急性期拠点機能の基準とする場合に、外来で局所麻酔により実施可能な症例についてもこうした医療機関の取組の妨げになることが懸念されるとしております。
26ページ目からは高齢者救急・地域急性期機能と在宅医療等連携機能についてになりますけれども、高齢者救急・地域急性期機能について、これは前回もお示しした資料ですけれども、今後、増加が見込まれる85歳以上の患者の急性期の入院に多い傷病名と包括期機能と考えられる病棟に多い傷病名を比較すると、一定程度共通しています。病棟で言いますと、地域包括ケア病棟や地域包括医療病棟を有する医療機関での対応というのが今後、こういった機能において重要になるということを記載しております。
27ページ目が介護との連携の関係ですけれども、介護保険施設において入所者等の病状が急変した場合に医師または看護職員が相談対応を行う体制を常時確保しているなどの要件を満たす協力医療機関を確保することとされており、医療機関と介護保険施設の連携が推進されています。高齢者救急・地域急性期機能や在宅医療等連携機能においては協力医療機関の役割を担うことが求められるとしております。
28ページ目、こちらもこれまで出した資料でありますけれども、在宅医療の提供に当たって、在宅医療というのは全国的に見まして人口当たりの提供量のばらつきが大きいものになっております。下に二次医療圏の人口と訪問診療の実施・算定回数についてプロットしたものを用意しておりますけれども、人口の少ない医療圏では在宅医療の人口当たりの提供が少なく、人口の多い医療圏において人口当たりの提供量が多いという実態がございます。
29ページ目、特に人口の少ない医療圏において見たときに、こちらは二次医療圏ごとの訪問診療を病院がやっているか、診療所がやっているかというのをまとめたものでございますけれども、人口の少ない地域では一定病院がこうした役割を担っていただいているところがありまして、こうした中で増加する在宅医療需要を支えるために、供給が足りない地域においては在宅医療等連携機能を担う医療機関が在宅医療を提供することも求められると記載しております。
30ページ目、在宅医療を担う医療機関の役割を整理させていただいております。医療機関機能のほかに医療計画や診療報酬においてそれぞれ在宅医療を担う医療機関について類型が設けられております。下にまとめておりますけれども、診療報酬上ですと在宅療養支援診療所・支援病院や、医療計画上の類型としては在宅医療において積極的役割を担う医療機関として、在宅医療の提供や患者の受入れ規模といったものをまとめさせていただいております。在宅医療等連携機能を担う医療機関については、在宅医療において積極的役割を担う医療機関であることとか、在宅医療等連携機能、高齢者救急・地域急性期機能を有する医療機関は高齢者施設などの協力医療機関として在宅療養患者の入院等の受入れを行うなど、介護施設との連携を図ることが考えられるとしております。
31ページ目は前回もお示しした資料ですけれども、在宅医療において積極的役割を担う医療機関というものを医療計画上定めておりますけれども、その設定状況を見たところ、都道府県ごとにばらつきが多くて、在宅療養支援病院や在宅療養支援診療所が担っているケースが多い一方で、地域によっては在宅療養支援歯科診療所や訪問看護事業所や薬局が担っている場合もあるという実態が見てとれております。
以上のようなことを踏まえまして、32ページ目、これまで御説明させていただいた内容を上に書いておりまして、方向性の案としまして三角の下のところを御覧いただければと思いますけれども、急性期拠点機能の数については、人口の少ない地域においては１つ、地方都市型等における拠点機能の数は人口規模に応じて設定することとしてはどうか。ただし、東京などの人口の極めて多い地域については、個別性が高く、地域格差の是正や医師偏在などの課題も指摘されていることを踏まえて、その取扱いについては例外的に定めることとしてはどうか。急性期拠点機能について地域で協議する際には、救急車の件数、全身麻酔の手術件数、緊急手術の件数、急性期を担う病床数・稼働率、医師数等の医療の提供状況に関するデータのほか、医療機関の築年数や今後必要となる施設整備などの観点も参考にすることとしてはどうか。なお、それらの値については絶対的な基準とした場合の留意点も踏まえて整理することとしてはどうか。
高齢者救急・地域急性期機能について、高齢者救急を受け入れ、入院早期からのリハビリ等の実施が可能なこと、高齢者施設等の協力医療機関となることに加え、地域によって救急搬送等の受入れ実態や求められる役割が様々であることを踏まえまして、その機能として救急の受入れ件数のほか、例えば施設等からの受入れを地域で開放して平日日中の救急車を受け入れるような地域間での合意連携体制が取られていること、診療所が少ない一部の地域では一次救急等の外来医療を提供していることを求めることとしてはどうか。
在宅医療等連携機能について、在宅医療において積極的役割を担う医療機関や高齢者施設等の協力医療機関となること、協力状況を地域の医療機関、高齢者施設、消防などとの間で共有することを求めることとしてはどうか。さらに、地域において在宅医療の提供が少ない場合は訪問看護ステーションを有するなど、常時在宅医療や訪問看護を提供することなどが考えられるとしております。
33ページ目が、こうした考え方をまとめさせていただいた上で、これまでの資料に加えまして現在の人口規模の目安というものを示させていただいております。大都市型については東京などの人口の極めて多い地域においては個別性が高く、地域偏在等の観点も踏まえつつ別途整理ということも記載しつつ、一定の目安としまして100万人以上の区域、人口の少ない地域に関しましてはこれまでに20万人未満というのが二次医療圏の見直しの一つの目安と考えてきたことも踏まえまして、急性期拠点機能の確保が可能かどうかについて特に点検し、圏域を設定する。これは前回も示させていただいた考え方ですけれども、こういったことも踏まえて30万人で、地方都市型は50万人程度という数字を示させていただいております。
34ページ目が、各医療機関の協議に当たってどういったデータを用いて検討するかということをまとめております。例えば急性期拠点機能につきましては、急性期の総合的な診療機能として救急医療の提供、協議のためには救急車の受入れ件数や全身麻酔手術件数などを使って協議をしてはどうか。高齢者救急・地域急性期機能については高齢者に多い疾患の受入れやリハビリの提供などとしておりまして、救急車の受入れ台数や地域包括ケア病棟入院料や包括医療病棟の届出状況、高齢者施設等との連携状況といったもの、在宅医療等連携機能については、在宅医療・訪問看護の提供や地域との連携機能としまして在宅療養支援診療所、病院の届出状況や地域における訪問診療・訪問看護の提供状況といったデータを使用してはどうか。専門等機能としましては、これまでも整理しているとおり、特定の診療科に特化した手術等の提供や有床診療所の担う地域に根差した診療機能などについて協議をしてはどうかということでまとめております。
35ページ目からが「医療従事者の確保について」ということで、36ページ目にこれまでいただいた意見をまとめております。主なものを御紹介させていただきますけれども、医師偏在の課題については総数の面での都道府県格差、都道府県内の少数地域、地方における若手医師の流出・減少、診療科の偏在などがあって、全体的な内容の把握が必要。都道府県看護協会が運営するナースセンターでは、医療提供体制の維持が難しいと考えられる離島やへき地などの体制構築に向けた取組を開始している。歯科においては偏在指標の検討がこれから開始されるという状況もありますので、そちらとも連携しながら本検討会の議論を進めていただきたいということ。薬剤師に関しては薬剤師確保、特に病院薬剤師確保に向けた対応を行うなどの取組を進めているといった意見をいただいておりました。
37ページ目が、人材確保について、これから医療・福祉職種の人材は現在より多く必要となっていく、一方で生産年齢人口が下がっていくという実態のデータを示させていただいております。
38ページ目は前回の検討会の取りまとめになりますけれども、医療従事者の確保について、医師や看護師等の医療従事者の確保が困難となっている中、2040年に向けてさらなる生産年齢人口の減少に伴い、医療従事者確保の制約が増す中で医療提供体制の確保が必要となり、働き方改革等による労働環境の改善や医療DX、タスクシフト・シェアなどの推進が重要となる。歯科医師、薬剤師、看護師等の医療従事者についても、将来にわたって医療提供体制を確保するため、その養成のあり方や偏在等の課題、専門性を発揮した効果的な活用の重要性が指摘されている。こういった、医師以外の医療従事者の確保の重要性についても確認しながらこれまでも議論してきていただいたところでございます。
39ページ目ですけれども、医師偏在対策に関する事項については本検討会において議論をしていただいて、新たな地域医療構想の策定や医師偏在対策の推進等については令和７年度中に一定の取りまとめを行うということにしております。
40ページ目以降、各職種の第８次医療計画の見直しのポイントを記載しておりまして、歯科においては病院と歯科診療所の連携を推進することなど、地域の実情を踏まえた取組を推進するといったことを新たなポイントとして示しております。
41ページ目、薬剤師に関しましては、１ポツ目でございますけれども、医療従事者の確保等の記載事項として、薬剤師の資質向上に向けて薬剤師確保の観点を新たに記載するという見直しをしております。
42ページ目、看護職員確保対策の推進ということで、これも概要の１ポツ目ですけれども、地域の関係者の連携の下、都道府県、二次医療圏ごとの課題を把握し、課題に応じた看護職員確保対策の実施を推進するということにしております。
43ページ目ですけれども、医師を除く各職種において需給推計等の検討状況を記載しておりまして、職種ごとに需給の状況や確保のための対策が異なることから、各職種の検討会等において需給推計や偏在指標などの検討が進められています。歯科医師に関しましては、歯科医師の必要数として歯科医師の適切な配置等に関するワーキンググループにおいて今後検討することとなっております。薬剤師については、これまで2045年までの需給推計を公表し、病院薬剤師の確保及び業務改革推進事業において現在、病院薬剤師の確保に係る医療計画への記載事項等を調査しているところでございます。看護職員については、2025年以降の需給推計について新たな地域医療構想を踏まえながら検討するということとなっております。
こうしたことを踏まえまして、44ページ目のまとめの文章ですけれども、ガイドラインの策定に向けてはそれぞれの検討の場において新たに将来の医療提供体制の確保に向けた人材確保等の方向性が定まった場合等には、必要に応じて本検討会においてその議論内容を共有した上で、都道府県が地域医療構想を策定・推進する際に必要となる具体的事項についてはガイドラインへの反映を検討してはどうかということとしております。
説明は以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、ただいま報告のありました内容につきまして御意見、御質問等をいただきたいと思いますけれども、大変恐縮ですけれども、大変構成員の数も多うございますので、御発言は簡潔にできればと思っておりますので、御協力のほど、よろしくお願いします。
それでは、会場からまず５～６名の方の御発言をいただいて、それからオンラインの方５～６名という形でやらせていただきたいと思います。
それでは、会場に御出席の方で御発言される方はいらっしゃいますでしょうか。
岡構成員、どうぞ。
○岡構成員 日本病院会の岡でございます。非常に分かりやすく取りまとめていただきありがとうございます。
医療機関機能に関して、33ページが恐らくまとめ案だと思います。この中で急性期拠点機能、特に集約化すべき手術等の考え方と人口規模の目安、特に東京はベッド数、あるいは人口20万人未満の地域は医療構想区域の再編ということで非常に分かりやすいです。そしてまた、高齢者救急に関しても非常に分かりやすくなっておりますし、在宅医療、それから専門等も分かりやすいのですけれども、１つ気になるのは、地域急性期機能の役割がやや明確ではないかなという印象がございます。集約化すべき手術は急性期拠点機能でいいと思うのですけれども、もちろん2040年に向けてもある程度の集約が必要だと思いますが、均てん化する手術をどのように考えるか。ここに骨折の手術など頻度の多い一部の手術がいわゆる均てん化する手術と考えていいのかどうか、確認をさせていただきたいと思います。
そして、地方都市型において、高齢者救急・地域急性期機能で手術は急性期拠点機能を有する医療機関へ搬送とありますが、これはもちろんその地域の事情に応じて協議の上、地域急性期機能の中でも均てん化するべき手術はできるのかどうかということもしっかり書いていただければいいかと思います。
そしてもう一つ、地域急性期機能の中で非高齢者の内科救急をどこが担うのかということがあまりこの中では明確になっておりません。恐らく非高齢者は内科救急で重症なら急性期拠点機能なり、軽症・中等症は高齢者救急、特に地域急性期が担うと思うのですけれども、ここの記載があまりないことが少し気になります。そういう意味では34ページの高齢者救急・地域急性期機能の求められる具体的な機能の３ポツ目の時間外緊急手術を要さないような救急への対応がいわゆる非高齢者の内科救急を指しているのかどうか、ここだけ確認させていただければと思います。
最後に、23ページにありましたように、いろいろな連携が進まない理由が資材のことや経営的な面ということでございますが、一方、この機能分化がこれまでも進まない理由は、やはり機能分化することによって病院の経営が成り立たないという不安が病院経営者にあります。特に今は非常に厳しいので、ここの財政的な支援ということはぜひ頭に入れていただければと思います。
そして最後に、医療従事者の確保については医師以外の看護師、薬剤師の確保のことを重要視いただいてありがとうございます。薬剤師においては病院と調剤薬局との格差、そして看護師においてはもう３年制だけでなくて４年制大学の定員割れという問題もありますので、総数の問題も将来出てくると思いますので、その点も踏まえて議論しなくてはいけないということと、最後に処遇改善も書いていただいておりますが、昨日、人事院勧告で3.62％というのが出ました。ところが、今年度の病院団体の調査で給与の引上げ率は平均2.5％という病院の調査が出ています。これは赤字を増やしてまでやっても2.5％という現状でございますので、あと、春闘では５～６％と出ています。この格差が続きますと、他産業へ人材が流出するのは間違いないと思いますので、ぜひ処遇改善のことも強調しながら対応をお願いしたいと思います。
私からは以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
幾つか確認事項が示されておりましたし、また、いろいろと御意見もありましたので、関連で何かコメントがあれば御発言いただければと思います。事務局、どうぞ。
○堤室長 ありがとうございます。２点いただいたと思います。
１点目が、均てん化すべき手術として骨折を含むのかどうかといったポイントだったかと思いますけれども、主に頻度が多いということもあろうかと思いますけれども、13ページ目に頻度が多い手術を示させていただいております。こうした中で、やはり消化器外科や骨折を含む整形外科の手術はポイントになってくると思います。
一方で、14ページ目にもデータを示させていただいておりますけれども、こうした手術をどういった医療機関で確保していくかというのは14ページ目や11ページ目などでもお示しさせていただいておりますけれども、その圏域の資源に応じて検討されるべきものかと考えておりまして、例えば人口が少ない地域で14ページ目に示しているように複数の医療機関があってその中でそれぞれ手術されているという状況があった場合に、今後、人口が減っていく中で時間外に手術を実施していない医療機関などが、複数麻酔科やほかのスタッフを確保していくというのは恐らく難しくなっていくのだと思っています。こういう観点も踏まえながら地域で協議していっていただくものかなと考えていますというのが１点目のお答えになります。
２点目の内科救急はというところが、内科救急を一次救急等と言っていいのかというのはなかなか難しいかなと思っておりますけれども、地域で特に急性期拠点機能をこれから区域を拡大して確保していってくださいという考え方を示させていただいているので、それを全て急性期拠点機能に集めるということにはならないと思いますので、区域によっては高齢者救急・地域急性期でそういった機能を確保していただくということは必要になってくるだろうと思っております。
○遠藤座長 岡構成員、よろしいですか。
それでは、尾﨑構成員、どうぞ。
○尾﨑構成員 今の議論に関連してでございます。長崎大学の尾﨑でございます。
地域における限られた医療資源を有効に活用するためには急性期拠点病院の適切な配置が不可欠だと私は思います。例えば13ページでございますが、緊急性の高い骨折などの手術とそこまで緊急性の高くない人工関節の手術などがここは一緒に書かれています。急性期拠点病院は大きく２つの機能があると考えています。一つは骨折や脳卒中、心筋梗塞といった緊急性の高い疾患に迅速に対応する機能です。もう一つは予定手術で対応可能な難易度の高い外科手術、例えば臓器移植や心臓血管外科の弁膜手術、ダヴィンチを使う手術などの大学病院に近い、緊急性はそれほど高くないけれども専門性の高い医療に対応する機能です。前者のように迅速な初期対応が患者の予後を大きく左右するような疾患に対しては、各二次医療圏に少なくとも１つとか、一定数の配置が必要です。地域ごとに対応できる体制を整備することで重篤な急性期にも適切に対応できる体制が取れます。
一方で、後者のような緊急性は高くないですが高度な技術と、例えばダヴィンチなどの設備を必要とする医療については、全ての二次医療圏に整備することは現実的ではないと考えています。限られた医療資源を効率的に活用するためには、人口の少ない地域では複数の二次医療圏単位で集約を進めることが合理的だと考えます。
例えば33ページで言いますと、左下の人口の少ない地域に急性期拠点病院機能を持った一次医療機関を確保するとなっておりますが、これは緊急性の高い疾患に対応する急性期拠点病院でいいのではないか。一方で、地方都市において１～複数医療機関となっていますけれども、緊急性の高い疾患に対応する急性期拠点病院は複数で、高度な医療を提供するものは１つや２つでいいのではないか。
このように、急性期医療体制の構築に当たっては、緊急性の高い疾患に対応する拠点と高度専門的ですが緊急性の低い疾患に対応する拠点という２つの機能に分けて検討することがよいのではないかということで提案させていただきます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
何か事務局、コメントはありますか。今のような御提案ですけれども、それも含めて御検討ということですね。
○堤室長 ありがとうございます。
恐らく人口規模に応じて急性期拠点機能の役割が違うのではないかということだと思いますが、一応今までの議論の振り返りを併せてさせていただくと、例えば今回、三次救急医療施設の件数などもデータとして示させていただいております。15ページ目です。例えば三次救急施設、これはまさに先生のおっしゃるような緊急であるとか高度といったところかと思いますけれども、三次救急医療施設は、データはあくまでこの施設を示しているので併設されているような二次救急の病院があるといった場合もあるわけですけれども、ただ、こうしたところで年間で100件に満たない件数を取っているような三次救急医療施設というのもあると思っています。
ただ、こうしたところが本当に100台だけ取ったらそこを急性期の拠点機能と確保して今後人材を有効に活用していけるのかというのはこれまでも議論いただいたところだと思っています。なので、いただいたコメントと併せて人口規模に応じて急性期拠点機能の役割が違うのではないかという御意見としては承ったと思っておりますので、そうしたことを踏まえて今後、議論を進められればと思っております。
○遠藤座長 よろしく御検討いただければと思います。
先ほど今村知明構成員が先に手を挙げておられましたので、今村構成員、それから猪口構成員の順番でお願いしたいと思います。
では、今村知明構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員 今村です。
３つほど意見を申し上げたいと思いますが、基本的には今回御提案いただいている内容はこのとおりだと思うので賛成ですけれども、まず22ページの医療機関の建て替えについての資料の数字なのですけれども、現在、46万円/㎡という数字が出ていますけれども、実際私はたくさんの病院の建て替えに関わっておりますけれども、80万/㎡から100万/㎡というのが一般的な状況だと思います。今まで30万から40万ぐらいで造れていたものが２年ほどの間に急に80万から100万に上がってしまったために建て替えられなくなったと。多くの統合再編が頓挫してしまった理由としても、建築費が倍になった、300億で造れるものが600億になったということが大きな原因だと思うので、この数字の認識ということで、ここはもう少し本当のところは高いのではないかと思うので、その辺の認識はぜひ厚労省としても教えていただきたいと思います。
それと、33ページで今回まとめていただいた基本的な方針としては私は賛成なのですけれども、ここで大きく２点です。まずは30万人以下の地域で１医療機関を確保するということで、基本的にはそうなのだと思うのですけれども、20万から30万の中核都市のようなところでは実際に１か所に集めるのは非常に難しいと思っております。実際、20万から30万の都市ではそこに大学病院があるところもたくさんありますので、では、大学病院１つでいいのですかという部分がありますから、そのほか、私は佐世保市などでも勤務しておりますけれども、あそこを１つにするのはなかなか難しいかなと思いますし、ほかの中核市レベルの市町村では１つに絞るというのはなかなか難しい面があるのかなと。基本１つということは賛成なのですけれども、機能分化する場合や大学病院がある場合などは複数を目指してもらうということでもいいのかなと思っております。
３つ目ですけれども、同じ33ページの図で、大都市型が中心なのですが、今まで大都市型というのは急性期が多かったものを回復期などに移行していただくということを目指してきたと思うのです。最後に注が書いてあって、複数標榜しても構わないということが書いてあって、30万以下では複数標榜していただくほうが望ましいと思いますけれども、特に大都市圏では急性期から回復期への在宅への移行ということを目指してきているので、それを推奨するようになるのは逆行だと思いますので、ここの特に大都市型や地方都市型のところでの機能分化を目指しているところでは、複数標榜にはちょっと留意が必要だと思いますので、その点、お考えいただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 それでは、御意見として承るということでよろしゅうございますか。
○今村（知）構成員 建築費のことはどう認識されていますでしょうか。
○遠藤座長 では、事務局、よろしくお願いします。
○堤室長 ありがとうございます。
我々も都道府県から地域医療介護総合確保基金の申請などをいただく際に、建築費の高騰に関してはこの倍ほどかかるというご意見はいただいており、実勢としてこの価格ではないという可能性についても認識しております。ただ、用意できる数字としてこれで用意させていただいて、推移というか値段が上がっているということが分かるように一つの数字として示させていただいたものでありまして、実態として先生の言われているような御指摘どおりかなと認識しております。
○遠藤座長 今村構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員 多分そのお答えでいいのですけれども、40万円/㎡ぐらいだったら今の診療報酬でも回収できるのですけれども、100万円/㎡になると今の診療報酬ではとてもではないけれども回収できないので、そこが今、病院が行き詰まっている大きな理由になっていると思いますので、ぜひその点は御留意いただきたいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、お待たせしました。猪口構成員、お願いいたします。
○猪口構成員 どうもありがとうございます。
今回の中では東京が特別に考えなくてはいけないと触れていただいているのは非常にありがたいことなので、それには感謝いたします。
質問です。専門等機能に当たる病院のうち、整形外科や整形外科の中で慢性期疾患を専門とする病院や眼科、耳鼻科、美容外科などは救急の条件が入っておりませんけれども、そのような医療機関の地域に対する義務についての言及がありません。一方で、急性期拠点機能や高齢者救急・地域急性期機能の病院においても、整形外科などをはじめとした特徴的な医療を展開して、先述の専門等機能の病院と競争関係にある病院が結構あると思います。こうした病院は経営的にいろいろなノルマが課せられてかなり厳しい状況になるのではないかということで、その地域の機能を持った、地域にコミットした病院のほうが淘汰されてしまうという状況になるのではないかなと思うので、この辺についていかがお考えなのかということ。
次の質問ですけれども、今回の話の中心ではありませんけれども、４ページの広域な観点の医療機関機能についてお聞きします。説明では常勤医師や代診医の派遣とあり、このセンテンスの最後に「地域全体で確保されるよう都道府県と必要な連携を行う」となっておりますが、派遣の条件は医師少数地域や過疎地域というわけではなく、都道府県が認めたところならばどこでもいいのか、また、他県への派遣は認められるのか、さらに、これは特定機能病院の要件と重複してくるのか、さらに、高額な税金から高額な繰入れをしているような公立病院の要件としてもいいように思いますが、これは大学病院本院に限っているお話なのでしょうか。以上が御質問です。
次に要望なのですけれども、ちょっと長くなりますが、ほとんど人口100万を超えてかつ二次医療圏が密集している東京では、もともと都内区部を中心に医療圏が一体的に発展しており、それを幾つかの区市町村にまとめた単位として二次医療圏で区切ったことによってむしろ医療機能が分散してしまっています。よって、連携が取りづらくなっているのですけれども、これにより、区中央部では既存病床が基準病床より7,000～8,000床過剰であるのに対し、区部であってもその周辺部は既存病床が足りないと算出され、狭い23区内であっても新設の病院が誕生し、過当競争が強いられてきました。最初の地域医療構想策定時から東京都全体にわたって患者の流出入が起きていることは証明されており、本来23区から多摩島嶼、東京都全体が一つの医療圏であるにもかかわらず、1985年の地域医療計画出発時に無理やり現実にそぐわない二次医療圏がつくられました。以来、当て所のない最適を求めるように地域医療構想関連の会議に関する医療関係者の徒労感は相当なものです。東京だけでなく前提条件が違っている地域において、この地域医療構想関係の議論を続けることの難しさを理解してほしいと思います。
1985年、人口がまだ増加の途中で高齢社会の現実が見えていない頃、病床が増えることを前提とした二次医療圏を基にした病床規制のあり方は、伊藤構成員から前回発言がありましたように、人口減少・高齢社会の病床の撤退戦、言わば減反政策において非常に足かせになっていると思います。二次医療圏の全部を否定するわけではありませんが、地域地域の差が顕著になっている状況で様々な状況が考えられます。
ということで、今後、都道府県でガイドラインに沿った形で構想の策定が進められるでしょうが、区域の設定に関してはガイドラインに前回資料の52、53、58ページだけではなく、考えられる様々な例示をしていただくことを要望いたします。
それから、都道府県の構想策定段階において、都道府県及びその策定に関わる医師会などの様々な団体が構成員として入るでしょうが、そういったところから質問がありましたら、診療報酬のようにQ&Aの形で公表していただきたいと思います。
さらに、連携・再編・集約において再編・集約が進むのは公立病院中心だと思いますが、会議を進めるに当たって、地域の連携・再編・集約に際しては地域ごとの専門委員会をつくり、そこが起草・提案するほうが早いと思いますが、いかがでしょうか。進めるためのコーディネーターというものも創設したらいかがでしょうか。
民間病院が再編・集約の対象になるならば、診療報酬など廃業で追い込むのではなく、これだと計画性を持って医療機能を残すということは非常に難しいと思いますので、これは政策ですので、病床数適正化支援事業のような事業をもっと拡充し、それ以外にも機能を転換しやすくするような撤退する病院をしっかり支援してほしいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御質問、あるいは御提案もありましたけれども、事務局から御回答をお願いしたいと思います。
○堤室長 事務局でございます。
１点目に関しては専門等機能の位置づけに関してだったかと思いますけれども、一般論としてお答えさせていただくと、既存で専門等機能として特定の手術に特化した医療機関があると思っていて、今後、2040年に向けて地域の医療提供体制を確保していくためにはそうした機能を担う医療機関も併せて機能の維持・確保というものを目指していっていただければと思います。
一方で、先生御指摘のような東京の中でそこがどうかという課題感があるということだったと思いますけれども、我々は医療提供体制を維持するという観点だけではなくて、経営的な話や医政局的な観点以外も含めてそこは対応していく必要があるのではないかなと思っておりますので、我々地域医療構想の検討会の中でできる検討は、いただいた意見も踏まえてこれから深掘っていければと思っております。
２点目、広域の観点に関しての質問だったかと思いますけれども、例えば医師の派遣に関して、質問を全て聞き取れなかったかもしれませんけれども、都道府県の中で医師をどこに派遣してもいいのかみたいなことを言っていただいたかなと思っております。広域の観点の医療機関機能に関しては基本的に医育なども含めて整理をさせていただいておりますので、４ページ目に記載しておりますとおり、基本的に大学病院本院の機能として位置づけさせていただいたものだと考えております。
その上で、例えば都道府県内に複数の分院を持っていてそこに派遣するみたいな形と、東京から地方へ都道府県を超えた形で医師派遣をしていただくといった形で、それぞれそれを同じ派遣と整理していいかどうかというのは今後議論していただくべきことかなと思っております。
要望についてもお答えをしますと、幾つかいただいたかと思いますけれども、例えばQAの公表についてということで、できる限り我々もガイドラインとして分かりやすく都道府県の策定作業に資するようなものというのはもちろん作っていきたいと思っております。ただ一方で、診療報酬と違いまして都道府県の中でルールを決めていただく部分もあろうかと思いますので、考え方など、できる限り都道府県から総論的に整理すべき事項がありましたら、我々のほうで整理させていただくことになるかと思いますけれども、逐次都道府県のルールを我々で全て示していくというのはなかなか難しいかなと思っています。ただ、今年のガイドラインの策定に当たっては都道府県の意見も聴きながらより具体的に示せるようなガイドラインを作っていければと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 猪口構成員、よろしいですか。
あとお一人ぐらい会場で、それからオンラインに移りたいと思います。いかがでございましょうか。
では、坂本構成員、お願いいたします。
○坂本構成員 日本医師会の坂本でございます。４点、簡潔に申し上げます。
１点目は、医療機関機能についての参考指標についてでございます。協議を行うための参考指標は、先ほどもお話がありましたが、手術件数、救急車の受入れ台数、ここはある程度理解できますけれども、地域で求められているにもかかわらず数値基準だけでやってしまうと、機械的に医療機関が担うことができない状況が生じると思われます。厳しく絶対的な基準とする提案であれば、地域医療提供体制がゆがめられるので明確に反対させていただきたいと思います。調整会議で協議できる仕組みをつくっていただきたいと思います。
２点目は、前回の繰り返しになりますけれども、18ページにありますように健全な経営の担保を前提とした協議を進めていただくように意見申し上げました。今回、18ページに急性期の病院における厳しい経営状況を示すデータが幾つか示されておりますが、この点については急性期の病院以外も非常に厳しい状況であるということを改めて強調させていただきたいと思います。
３点目が23ページで、これも繰り返し岡構成員、今村構成員からも御指摘がありましたように、物価高騰が進む中での建築費ということでございます。モデル推進区域ですら再編が進まない理由として資金不足を挙げられております。現在、全国で老朽化している医療機関は増えており、地域で重要な役割を担っている医療機関にはさらに建て替えの支援等の検討をお願いしたいと思います。その際に、公的病院だけでなく民間病院も含めて公平に検討対象となるように進める形で対応をお願いしたいということです。
４点目、最後ですけれども、最初の参考指標ともかぶりますけれども、27ページで介護保険施設の連携が挙げられております。介護報酬改定により協力医療機関を設定し、急変時に受入れ体制を整えるということになっております。このため、高齢者救急・地域急性期拠点機能については救急車の受入れ件数だけではなく、協力医療機関として介護施設からの患者を受け入れた場合も指標として評価されるべきだと考えております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。御意見として受け止めさせていただきます。
それでは、オンライン、お待たせいたしました。まず、伊藤伸一構成員からお願いいたします。
○伊藤（伸）構成員 ありがとうございます。日本医療法人協会の伊藤でございます。
私からは幾つかお尋ねと、それから提案ということでお話を申し上げたいと思います。
まずお尋ねの件でございますが、３ページの上の箱の中にございます黒ポツ１、人口多数地域では県が複数の急性期拠点病院を整備するとあるのですが、都市部の実態というのは御存じのように公立、公的、さらに民間の高次機能病院が大変多い地区で、それぞれの利害と存続をかけた競合状態がずっと続いております。機能分担が進む様子がないように見受けられるわけでございまして、2040年までの非常に短い期間でこれを集約、つまり削減をするということを進めるためにはもっと積極的な県、あるいは国の関わりが必要になると思われるわけでありますが、これについてどのようなお考えがあるか教えていただきたいというのが一点。
それから、４ページ、５ページ、33ページの同じような表でございます。33ページのところでございますが、ここで示されております40の医療機関機能につきまして、１番目にまず、今村構成員から御意見がございましたけれども、30万以下の地域の拠点病院が１を確保するということで１という数字が明言されておりますけれども、特に救急の症例集中による機能の低下を配慮いたしますと、これはもう少しフレキシブルに１～２という書きぶりをすべきではないかということで意見を提案させていただきたいということ。
それから、33ページの人口との関係の表の中に大学病院のあり方も入っていないので、これを入れるべきではないかと考えているということを説明させていただきます。これは３ページに示されておりますところの大学病院の医療従事者養成だとか、それから医師の派遣の重要性はどの人口区域でも重要な役割でありますけれども、ここに書かれている広範な観点が求められる総合的診療を担うに当たりということについては複数の大学本院を有する大都市についてはそれ以外の地区とは区別して検討する必要があるのではないかという提案でございます。
大都市では複数の急性期の拠点病院が一般診療を担い、また、大学病院も高度な救急医療のみならず高度医療と同時に一般診療に対応している現実があるわけです。しかし、今後、高齢者の数は増加するも、高齢者の入院需要が減少するということが推計される中で都市部の急性期拠点病院も集約されて、地区の高度急性期・急性期病床も削減する方向が示されている中で、大学病院の一般診療機能も削減の対象になるのかという疑問がございます。人口が減少して医療機関の運営維持が非常に困難となる過疎地での大学病院の役割というのは高度急性期から場合によっては一般診療を担うことが非常に重要になってくると思いますけれども、大都市部におきましては大学病院にしか提供できない特殊な超高度医療だとか、臨床研究のための先鋭的な医療に限られるものではないかと思慮しているものであります。そうであるとするならば、人口規模によって大学の役割にも変化が必要となる。そういう意味から、この表に大学病院の機能も書き加えて検討する必要があるのではないかという意見でございます。
最後でございます。病院の建て替えについて、22ページ、病院の現状の運営から言いますと、建て替えは不可能です。理由の第１は建築費の高騰ということなのですが、そもそもこれまでの診療報酬の中に医療機能を高度化することに対応する原資が含まれていないところに大きな矛盾があるわけであります。医療が国民にとって不可欠な社会インフラであるとするならば、公的・民間両方の医療機関ともに医療の進歩に合わせた建て替え費用は別枠で対応すべきではないかと考えております。そうでなければ財政補助が行われている公的病院しか存続できないということになりかねません。こうなりますと、本来の地域医療構想の目的とは異なることになってしまいます。したがって、32ページの黒ポチ９番にございます築年数を絶対的基準とするということに関しては明確に反対したいということでございます。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
では、事務局、御質問もありましたし、御意見もありましたけれども、そこは何らかのコメントを求めておられるなという内容もありましたので、よろしくお願いいたします。
○堤室長 ありがとうございます。
まず１点目にお尋ねいただいたのが、都市部において拠点病院の確保などに関して国として再編等を考えるのであれば強い権限の発揮をということをいただいて、今は非常にお答えをしづらい状況でございまして、といいますのも、昨年度の検討においてある程度知事の権限も踏まえて御議論をいただいて、我々は今、医療法改正案を提出し、継続審議となっている状況ですので、今は継続審議である中で新たにこれを議論していくというのはなかなか難しいなというのが事務局の本音としてはございます。
急性期拠点機能の数ということで、今村構成員からもいただいた20万～30万において必ずしも１つが当てはまらない実態があるということで、先生からも同じような意見をいただいたかなと思っています。この20万人以上のところに関する数に関しては、いただいた意見も踏まえながらまた整理していければと思っております。
大学病院に関しても御意見をいただいております。大学病院に関しても33ページの表についてということでしたけれども、大学病院本院の機能に関して今後整理させていただければと思うのですけれども、ここはあくまで地域で求める医療機関機能としてこの表を整理させていただいていたので、この表に表現するというのがなかなかどうしようかなと思っているところですけれども、医育及び広域診療機能についてどう整理するかというのは、いただいた御意見も踏まえて整理していければと思っております。
最後に、建て替えについても御意見をいただいたと思いますけれども、あくまで建て替えについて、今、まさにほかの構成員からも御意見をいただいているとおり、建築費の高騰で建て替えが難しくなっているという実情がありますので、こうしたことをどう地域医療構想の枠組みの中で考え得るかという整理として参考として出させていただいているものであって、必ずしも40年の病院と20年の病院があって、20年の病院が常に正しいみたいなことで御提案しているわけではないということだけ一応明確に整理させていただければと思います。
以上です。
○遠藤座長 それでは、お待たせいたしました。伊藤悦郎構成員、お願いいたしたいと思います。
○伊藤（悦）構成員 ありがとうございます。健保連の伊藤でございます。
32ページに事務局から示されました医療機関機能の具体的な考え方につきましては、異論はございません。特に急性期拠点機能につきましては、専門性の高い人材、あるいは高度な医療機器を含めて医療資源を集約するということで地域医療全体が効率化をされ、さらにそれが病院経営にとっても良い方向につながっていくものと考えてございます。
その上で何点かコメントをさせていただきたいと思います。まず、拠点病院の数についてでございます。そもそも医療圏の人口規模として最低ラインの目安が20万人ということでありましたり、あるいは６ページにございますけれども、現在の人口が20～30万人の区域といったものが2040年の頃には20万人を割り込んでいくといった地域があるといったこと、あるいは2040年以降も含めて将来にわたって急性期医療を維持できるように、現在の人口がおおむね30万人までの小規模な地域につきましては１か所に集約に向けて取り組んでいくことが重要だと考えております。
また、今、人口が30万人を上回っている地方都市型の地域の場合でありましても、現在の病床稼働率、あるいは救急車の受入れ件数、2040年に向けた人口減少を踏まえると、できるだけ１か所に集約をして急性期の医療を維持できるように取り組んでいく必要があるのではないかと考えてございます。
また、人口規模に応じた数についてでございますけれども、50万人程度の地方都市型の地域で１か所から複数箇所ということ、100万人以上の大都市型の地域で複数ということが示されてございますけれども、複数の考え方につきましてももちろん地域的要因、あるいは隣接の地域との関係といったものもあろうかと思いますけれども、医療の需要が人口に相関していくということを考えますと、おおむね人口20万人から30万人当たり１か所程度といったイメージを持ってございます。目安として示していってはどうかと考えているところでございます。
その上で、拠点を絞り込む際の指標ということでございます。手術の件数、あるいは救急車の受入れ台数のほかに病床の数、あるいはその稼働率、あるいは医師数、さらには建て替え時期といった客観的なデータを集めて様々な要因を総合的に考慮した上で、各地域の協議で判断をしていくという方向で結構ではないかと考えてございます。
ただ、地域における協議を円滑に進めていくためにも、救急搬送、あるいは全身麻酔手術の件数、あるいは地域シェアといったいろいろな観点は目安となる基準値といったものを明確にしておく必要があるのではないかとも考えてございます。
そうした観点で、９ページの救急医療の搬送、全身麻酔手術の実績を拝見いたしますと、年間2,000件以上の病院数が例えば地方型の都市で４か所以上というのは多い印象を受けてございます。また、10ページの全身麻酔手術のシェア率といったものを拝見いたしましても、小規模な医療圏でもトップ病院のシェアが50％を下回るようなところがございます。14ページにおきましては時間外に手術を実施していない病院が一定程度あるということでもございます。こうした状況は今後変えていく必要があるのではないかと考えてございます。
そういった際には、25ページにお示しいただいてございますけれども、外来で実施できるような手術を全身麻酔手術の実績としてカウントするのかといったことも含めて考え方を整理していく必要があるのではないかと思ってございます。
救急搬送につきましても、15ページを拝見いたしますと三次救急病院でも受入れが少ないところがあるということでございます。重症患者の対応に集中するといった地域での役割を考慮する必要は理解をしてございますけれども、単純に三次救急病院だから拠点ということにはならないのではないかとも感じてございます。
また、高齢者救急・地域急性期機能と在宅の医療等連携機能につきましては、32ページの整理の中で高齢者施設の協力体制や一次救急外来についても記載されてございます。こうしたことは救急搬送がなるべく発生しないようにするためにも重要だと考えてございます。
一方で、こういった状況が34ページにございます協議のためのデータに入っていないという状況になってございますので、ぜひとも協力医療機関になっている施設、あるいは夜間緊急外来といったものについても地域で協議ができるように実態を把握していただきたいと考えてございます。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御意見として承るという形でよろしゅうございますか。
○伊藤（悦）構成員 結構でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、荻野構成員、お待たせいたしました。よろしくお願いします。
○荻野構成員 ありがとうございます。日本薬剤師会の荻野でございます。
私からは、医療従事者の確保についてコメントをさせていただきます。まず、44ページにお示しいただきました検討の方向性については、おおむね異論はございません。その上で、薬剤師確保に関しましては、43ページにお示しいただきましたとおり、2023年に薬剤師偏在指標及び薬剤師確保計画ガイドラインが発出され、現在、都道府県においては計画に基づく偏在対策を開始している状況となります。引き続き薬剤師確保計画ガイドラインを参考に地域で適切な確保策が進められるよう、地域医療構想ガイドラインにも御記載をいただきたくお願い申し上げるところでございます。
１点質問をさせていただきますが、33ページにお示しをいただきました区域の人口規模を踏まえた医療機関機能の考え方のうち、大都市型の在宅医療等連携機能の中の１つ目で「診療所による在宅医療の実施が多い場合、そうした診療所や訪問看護ステーション等の支援」とされておりますけれども、この「等」には薬局も含まれるものと理解をしてよいのか、この点、確認をさせていただければと思いますのでよろしくお願いいたします。
私からは以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
では、事務局、よろしくお願いいたします。
○堤室長 ありがとうございます。
在宅医療等連携機能において支援と書かせていただいているのは、どちらかというと医療機関自体で診療所の受入れや診療所からの入院の受入れみたいな趣旨を書いていて、ここで連携をされるということは当然薬局との連携が必要かなと思っておりますけれども、ここでの「等」にどういったことが入るかというのはあまり想定をしておりませんでしたが、何か想定されている役割などはございますでしょうか。病院が薬局の代わりをするみたいなことが想定されるのかという御質問でよろしいでしょうか。
○荻野構成員 ここの部分は医療機関の中だけでの医療の完結ということではなく、「他の職種も含めて連携して在宅医療を完結する」という中での薬局の医薬品提供体制確保といった視点で理解させていただいているつもりでありまして、同じような「等」の記載に関しては以前、医療部会でも御質問をさせていただいて、そのときには薬局が含まれるという御回答をいただいたと記憶をしておりますので、その辺りは平仄を合わせてお考えいただければと思います。
○堤室長 ありがとうございます。
多職種連携が重要であるということ、何かしら表現はさせていただければと思います。
○遠藤座長 よろしくお願いいたします。
それでは、瀬古口構成員、お待たせしました。
○瀬古口構成員 日本歯科医師会の瀬古口でございます。
医療機関の機能ですけれども、在宅医療におきまして積極的な役割を担う医療機関は、地域によっては在宅療養の支援の歯科診療所や在宅療養の支援の歯科病院、訪問看護事業所や薬局が担っている場合もあったり、特に在宅医療等の連携機能においては多職種間で連携して在宅療養させる体制の構築が重要であると考えております。そのためにも、先ほど薬剤師会からもございましたように歯科医療機関を含めた多職種の確保すべき機能についても協議して盛り込むようにしていただきたいと思います。
ちょっと驚いているのは、「等」は想定をされていないということについて私は非常にびっくりしているところでございますけれども、医療従事者の確保につきましては、前回も触れましたけれども、43ページにございますように、現在、歯科保健課においても歯科医療提供体制等に関する検討会が行われていますけれども、その中で歯科を標榜する病院が少ない地域があることとか、歯科診療所では歯科医師の高齢化と、これが継承ができない、閉院となって新規参入もないということで、歯科診療所が減少している地域が出始めている。また、歯科医療の提供が困難になりつつある地域があるなどという意見が出されておりまして、この検討会の下に設置されたワーキンググループにおいて歯科医師の必要数や適切な配置についてもう既に議論も行われております。歯科医療提供体制に関する検討はやや遅れていることは事実でございますけれども、このガイドラインには歯科医療提供体制の確保に関する事項を含めて、歯科衛生士や歯科技工士をはじめ関係他職種に関する事項についても確保すべき機能に基づく必要な体制確保の方策は、実施可能な地域医療構想や医療計画の指針に適切に反映をしていただきたいと思っています。先ほどお聞きしますと我々の分野はあまり関係ないような形に聞こえますけれども、ぜひとも入れていただきたいというのが歯科医師会からの考えでございます。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見としてお聞きします。
それでは、事務局、関連でお願いいたします。
○西嶋地域医療計画課長 地域医療計画課長でございます。
先ほど来、歯科医師、そして薬剤師の先生方からいろいろ御意見をいただきました。当然在宅医療も含めて医療は病院や診療所、あるいは訪問看護ステーション等だけで完結するものではないと思っており、薬局、あるいは歯科の診療所等を含めて様々な医療を提供する主体が連携しながら、在宅も含めた地域医療を支えていくということが非常に重要だと思いますので、具体的にどういう形でガイドラインに反映させるかということはこれから検討する必要があると思いますけれども、当然その重要性を否定するものでもございませんし、そういったものはそういうスタンスでこれから議論を進めていく必要があると思ってございます。
以上です。
○瀬古口構成員 ぜひよろしくお願いします。
○遠藤座長 それでは、橋本構成員、よろしくお願いいたします。
○橋本構成員 ありがとうございます。日本看護協会の橋本でございます。
私も医療従事者の確保についてです。44ページにお示しいただいていますように、医療提供体制の確保には医療従事者の確保が何よりも重要になるため、各職種の需給検討、需給推計等の検討状況も踏まえつつ、ガイドラインへ反映させていくという方向性については異論ございません。44ページにも人材確保等の方向性が定まった場合等には、とも書いてございますので、折に触れて申し上げておりますとおり、ぜひ看護職員の需給推計に関しましても、具体的な検討を急ぎ進めていただくことを改めてお願いできればと思っております。ぜひこちらはガイドラインに反映していただければと思っております。
一方で、現時点においても看護職の領域別や地域別の偏在が非常に大きいと認識しており、今後、ますます医療提供体制の維持が難しいと考えられる地域や領域が増えていくと懸念をしております。また、岡構成員から御指摘もありましたように、看護職総数としての問題もあるかと思っております。第８次医療計画では、看護職員数全体に加え、特定行為研修修了者や専門性の高い看護職の就業数の目標の設定なども記載することになりましたが、今回、医療機関機能が整理されても、急性期拠点機能だけではなく、あらゆる機能において看護職が必要となりますので、養成の視点とともに、今ある限りある人材をいかに地域で活躍させていくかという視点を、ぜひ入れていただければと思っております。
また、以前にも御指摘いただいているところですが、限られた人材の中では、タスクシフト・シェアの一層の推進や、DX等による業務効率化が必須と考えております。都道府県が地域医療計画構想を策定される際には、このような様々な視点において、実効性のある医療従事者の確保策を計画できるように、ガイドラインにおきましても、ぜひ具体的事項や事例などを多く入れていただければと思っております。こちらは意見でございます。
どうもありがとうございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、お待たせしました。今村英仁構成員、お願いいたします。
○今村（英）構成員 日本医師会の今村です。
私からまず各論、15ページですが、病院による救急車の受入れという形で二次救急と三次救急が出てきております。こちらには一次救急を行っている施設についてのデータはございませんが、いわゆる救急搬送のあり方についてはどうしても救急車の数で見がちですけれども、今日の構成員の御意見でも幾つか出てきましたけれども、救急搬送というのが今後、救急車の数だけでは計れないと。特に高齢者さんの場合、場合によっては施設から救急車を使わずに、だけれども救急搬送という仕組みが既にうまく動いている地域も出てくる。そうすると、救急車の数だけで何かを決めるというのは非常にまずいということになると思います。
もう一つ、先日は首都圏の大学病院の救命救急センターのセンター長のお話で、確かに救急車の数は非常に増えているのだけれども、救急車の中身を見ると実は重症の救急の症例数の数は変わっていないと。増えているのは軽度の症例数だけが増えていると。結局ここは救急車の利用の仕方も含めて救急搬送のあり方は救急車プラスアルファで考える必要があるというのが一点です。
そして18ページ、先ほど伊藤委員からも話が出ましたけれども、この一定の病床数が経営的にも必要だという、これはどちらかというと卵が先か鶏が先かの話になると思います。結局診療報酬で決まってくるとある一定の数ないといけないということになりますが、例えば米国の一般的なコミュニティーホスピタルの平均病床数というのは150床程度で、逆に日本よりも多いスタッフが働いて、しっかりと手術もこなす。この病床数というのはどちらかというと日本の場合はどうしても診療報酬の結果としてこれぐらいの病床がないといけないという結果論であり、今後も病床規模だけで考えるのが適切かというところは非常に慎重に考えないといけないところかと思います。
また、地方においては現実、既に公立の市立病院さんにおいてはもう500床の規模をキープできないので、高齢者も含めてあらゆる症例をとにかく集めてくれということも起こっております。なので、ここら辺は非常に慎重に病床数の議論はすべきだろうと思います。
その上で、32ページの総論については今、いろいろな構成員から出た意見と同じで、その上で33ページの表になりますけれども、これも大都市圏、地方都市圏、人口の少ない地域と分けられておりますけれども、その上で日本全体で言うとこの３つに全部区分できるわけではなくて、これは連続性を持っているということを前提にガイドラインの作成もすべきではないかなと思います。
最後に、この表の中で、これも構成員の中から話が出てきましたけれども、手術については均てん化すべき手術の部分、集約化すべき手術についてどうするか、ここはまだ深い議論がなされぬままに、どちらかというと手術だけで集約化の方向になっておりますので、ここら辺では地域において必要な手術というのはどういうものなのかもしっかりと検討した上でのガイドラインの作成が必要ではないかと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承らせていただきます。
それでは、会場に移りたいと思います。いかがでございましょう。
それでは、東構成員からお願いします。
○東構成員 ありがとうございます。全老健の東でございます。
３点、意見とお願いを申し上げます。まず、資料１の27ページに「医療機関と介護保険施設の連携」の資料が出されております。これは御存じのように令和６年度の診療報酬介護報酬の同時改定で行われた協力医療機関についての資料です。この経過措置は３年間ですが、すでに１年が経過した現在も、介護医療院や老健の連携率は70％にとどまっています。特養等については50％でございます。これは施設側及び医療機関側の誤解が多いためと思われます。例えば基準の③にもございますが、必要に応じてというところで、必ず往診しなくてはいけないのだろうとか、必ずベッドを空けておかなくてはいけないのだろうみたいな医療機関の誤解があるのではないでしょうか。介護施設も「必ず往診してください」とか、「入院は絶対させてください」というような誤解がございます。ですので、ここはぜひQ&A等を早急に出していただいて誤解を解き、ほとんどの介護保険施設が連携できるようによろしくお願い申し上げます。
２点目ですが、資料１の33ページ、先ほどから様々な委員から御意見が出ております在宅医療連携でございます。これにつきましては、先程西嶋課長から病院・診療所だけではなくて、訪問看護ステーションや歯科医師、歯科診療所、それから薬局、全ての機能を連携してやっていくという力強いお言葉がございました。その中で、私ども老健施設も診療報酬ではございませんが、介護報酬上で医療を提供している医療ショート（短期入所療養介護における総合医学管理加算）という機能も持っております。できるだけ医療費の削減等にも協力したいと思っておりますので、ぜひ次のこの会議における介護施設との連携等で、そういう議論もしていただければと思います。
最後でございますが、同ページの急性期拠点機能の30万人のところです。区域内に１医療機関を確保するということでこれも様々な御意見がありました。私も個人的には急性期拠点機能は30万人以下のところでは１医療機関でいいのではないかと思っています。私も胸部外科をしておりましたので、大体そういうものではないかなと思いますが、再編統合が必須となります。しかし、資料１の23ページの「計画通りに進んでいない理由」にございますように、やはり資金の課題が大きくてなかなか再編統合が進まない。また再編統合しますと、どうしても辞めていただかなくてはいけない職員の人的整理という問題も出てきます。伊藤委員も人口30万のところは１医療機関でいいとおっしゃっていましたけれども、これは口で言うのは簡単ですが、実際にはなかなか難しいのではないかと思っています。
どことは言いませんけれども、私どもの関わっているところも人口30万人規模で、厚生連、市民、済生会という400床近い病院が３つございます。これこそ１つの病院で十分なわけですが、再編統合を進める上で、日赤や済生会や厚生連が関わっていますと、いろいろな団体の思惑もあってうまくいかないのではないでしょうか。私としては国すなわち厚労省が、様々な団体に働きかけるなど、リーダーシップを取っていただかないと、再編統合といっても簡単にはうまくいかないと思います。
以上です。
○遠藤座長 御意見として承りました。
それでは、先ほどお手を挙げておられました順番で、櫻木構成員、その次に川又構成員でお願いします。
○櫻木構成員 ありがとうございます。日本精神科病院協会の櫻木です。
医療法の改正法案が継続審議ということで、精神科医療については直接議論ができないという状況でなかなか歯がゆい思いもしておりますけれども、そういった段階でちょっと先走ったと考えられるかもしれませんけれども、基本的なお考えをお示しいただきたいと思います。
医療機関機能の考え方についてですけれども、昨年の検討会では精神科医療は専門等機能というところにまとめて入ってくるという御説明を受けたと記憶をしているわけですけれども、精神科医療も入院、外来を含めて非常に一色ではなくて多角的ないろいろな機能を持っているという部分があります。これは直接議論が始まったときには精神科医療に関しての医療機関機能をどのように考えておられるかをお示しいただきたいと思います。
それから、それとの関連になりますけれども、今後、病床機能の報告の問題であったり、あるいは外来機能の報告についても議論が進んでくると思うのですけれども、今まであるような形の報告の項目を基本に考えておられるのか、あるいは精神に特化したような形で何かそういった項目を考えておられるのか、その辺もお聞かせいただければと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、お答えください。
○堤室長 毎度同じお答えをすることになって大変恐縮なのですけれども、精神医療に関しましては、医療法改正案成立後の議論になると思います。
ただ、いただいた御意見に対して一部お答えできることがあるとしますと、一般療養病床の枠組みの中で精神病床をどう位置づけるかということに関しては専門等機能ということで前回もお答えさせていただいたと思っておりますけれども、精神病床自体を議論すると、その中で当然病院の役割はそれぞれいろいろございますので、それをどういう場で議論するかも含めて法案成立後に整理できればと思っております。
○遠藤座長 よろしいですか。
では、川又構成員、お願いいたします。
○川又構成員 協会けんぽの川又です。
医療機関機能につきましては、本日お示しいただいたような方向性で、地域の実情に応じて医療機関の連携・再編・集約化の取組を加速させていただければと思います。他方、地域の実情は非常に大事なわけですけれども、ここを強調し過ぎますと、今回の構想の目指す基本的な方向性というものがぼやけてしまうおそれもあると思います。その意味で、最低限の基本的な指標、事項についてはできる限り基準あるいは参酌標準を定量的なものとして提示することなど、国のガイドラインにおいて担保していくことが望ましいのではないかと考えています。
また、医療従事者の確保については、まずはそれぞれの職種ごとの個別の検討結果を束ねていくということでございますけれども、地域において具体的な構想の検討をする際には、人材確保という観点で総合的な視点で議論ができるように工夫をいただければと考えています。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ほかにいかがでしょう。
土居構成員、それから玉川構成員の順番でお願いいたします。
○土居構成員 ありがとうございます。土居でございます。
私は急性期拠点機能の話と、それから在宅医療等連携機能について意見をそれぞれ述べさせていただきたいと思います。
まず、急性期拠点機能ですけれども、確かにどの区域でどれぐらいの集約をするかというところについてはもちろん地域によって違うということは一定のコンセンサスは得られていると思いますけれども、その中でさらにどのように集約化するかというところは、地域の事情にもよるとはいえ、必ずしもまだここで今日意見が一致するというところまでには至っていないのかなと思います。そういう意味では今後、またさらに詰めた議論が必要なのかなと思いまして、その観点から意見を申し上げさせていただきたいと思います。
34ページに、今後、どういう形で急性期拠点機能ないし、ほかにも高齢者救急・地域急性期機能もありますけれども、そこで先ほど来議論になっていました病床数についてのデータが提供されて協議に資するようにということになっている。私は病床数の考え方というのは、医療機関機能の議論をするに当たっても、病床機能の各機能ごとの必要病床数をしっかり客観的に推計することを基にした上でこのデータの提供につなげていただきたい。もちろんここでさんざん議論しているように病床機能と医療機関機能というのはそれぞれ別々の概念であるけれども、病床機能のほうがよりDPCデータ、レセプトデータに基づいてその機能分化、連携を図ることになっているということで、これは包括期という新しい概念はできましたけれども、2025年までの地域医療構想の中で培われてきたものをさらに2040年まで見据えて構想していくということなのだと思っております。
そういう意味では、まずは必要病床数を機能ごとにしっかりと推計していただく中で、その区域内で急性期の必要病床数のうち急性期拠点機能を担う医療機関がどの程度のシェアを持っているかを一つの目安にするということはあってもいいのではないか。そもそもその区域の中で急性期の必要病床数がそれほど多くない地域だったとしても、その結果として多くのシェアを占めながらも、病床数そのものとしては少ない病床数になってしまうけれども急性期拠点機能を担う医療機関であるということは、人口の少ない区域では当然ながら出てくると思いますので、単純に病床数だけでしゃくし定規にこれ以下の病床数になるようなことでは急性期拠点機能を担うというにはふさわしくないと言ってしまうのは、若干そういう意味での地域の実情を反映していないというところがあると思いますので、その際は区域内の病床数のシェアを協議に用いて、病床の機能の集約化をしていただくということにするというのはいいのではないかと考えております。
それからもう一つは、急性期拠点機能をどこまで医療機関機能の中で厳格な定義づけといいましょうか、どういう機能を持ち合わせていないとこの機能を報告できる医療機関ということにはならないとするかというところの厳格さというものは、私は診療報酬上の対応やその医療機関に対する財政支援というところとにらみ合わせながら考えていかなければいけないところにいずれなるのではないかなと思います。
もちろん今の段階でそもそも何をもって急性期拠点機能とするかについて完全なコンセンサスが出来上がっているわけではないのに診療報酬の話を持ち出すというのはちょっと早合点だとは思うのですけれども、ただ、医療機関の経営の持続可能性ということを考える必要もありますし、先ほど来多くの委員がおっしゃっているように建て替えの資金を必要とすることもあるとすると、当然ながら急性期拠点機能の集約化が不十分な状態で手厚く支援することになると、相当財政的な負担が重くのしかかる。だけれども、厳格に定義して集約化をより厳しくすることにしてしまうと、必要な医療の機能がその地域になくなってしまうという懸念ももちろんあるので、どの程度お金が出せそうかという視点が将来的には必要になってくる。それなりに財政的に支援するにしても限定的に支援するということであれば、ある程度急性期拠点機能が多めにあったとしても、財政的にはそれほど多くの負担にはならないけれども、緩めに急性期拠点機能を定義づけてしまいながら財政支援を手厚くするということになると、総額として相当多くの資金を必要とすることになるので、この両者のバランスを上手に取っていくということが将来的には必要になってくるのかなと思います。
それから、最後に在宅医療等連携機能ですけれども、30ページに現在の医療計画上の類型として在宅医療において積極的役割を担う医療機関ということで定義づけられているということですけれども、第９次になるのか、第８次の途中になるのか分かりませんけれども、医療計画と今後策定される地域医療構想は、地域医療構想を上位概念とするという整理になっているということですので、医療機関機能が在宅医療等連携機能として位置づけられて、それを報告するのは病院と有床診療所であるということで、無床診療所は医療機関機能を報告するということを想定していないと私は承知しているのですけれども、当然ながら在宅医療を担う無床診療所も今もありますし、今後もあり続けることになるということを踏まえながら、医療機関機能における在宅医療等連携機能と医療計画上の在宅医療に関連する定義というものはもう少し整理をして、重複がないようにとか、あとは有床診までは医療機関機能で既に報告しているということであれば、残された無床診に何らかの追加した届出というものを医療計画上位置づけるような整理というものもあってもいいのかなと思いました。
私からは以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
では、玉川構成員、お待たせしました。
○玉川構成員 ありがとうございます。都道府県の立場からコメントさせていただきます。
今後各地域を想定しながらの検討が本格化することになります。今回、異なる地域を意識した整理を行っていただき、ありがとうございます。その上で、ずれなく検討を進めていくためには、個別議論の前提となる３地域の整理・可視化についてはより深めていくことが必要と思っております。地域医療構想と連携して進めることになる介護分野の「2040年に向けたサービス提供体制等のあり方」検討会の報告書では、各論の前に全国を３つの地域類型に分け、それぞれの人口動態のトレンドを踏まえた介護ニーズ、支え手の状況、見通しなどを示すとともに、それぞれに応じた課題と対策、共通する課題と対策といったことが整理されています。
先月25日に取りまとめられた報告書の内容は、本検討会においても共通認識としておくべきものと思っております。次回以降の検討会で概要を紹介・共有する機会を設けていただければありがたいと思っております。
次に、32ページから33ページに関しまして、急性期拠点機能に関して幾人もの構成員からコメントがありましたので、私は部分を絞りますが、人口の少ない医療圏についてのみ集約化の記載がある点については、集約化の視点はどの地域に関してもあり得るものであることから、この地域だけに集約化という表現を残すことは、整理が必要と思います。
また、大学病院にもかなりバリエーションがありますが、分院の中によっては規模がそれほど大きくない場合でも医師派遣の拠点として地域全体を広く支える機能を持っている病院などもありますので、拠点としての考慮の余地といった部分については幅が必要と思います。
また、地域の医療の集積度により拠点病院として期待される水準にも違いが出てくるかと思います。先ほどの指摘の中での難しさもあるかもしれませんが、地域に応じた柔軟な対応については今後とも検討をお願いしたいと思います。
次に、高齢者救急・地域急性期機能などについてです。地域における違いを今回御記載いただいておりますが、急性期拠点に求める水準が高くなれば、医療資源の集積状況によっては拠点に準じたパワーのある病院がこの区分の中に含まれるケースもあろうかと思います。また、大都市部でも高齢者医療に強みを持って高齢者救急を受け入れる病院、手術を多く実施しない病院もあろうかと思います。この記載の内容は３つの地域区分それぞれの中に含まれ得るものかと思っております。
それらを踏まえますと、地域における機能の整理も大事ではありますが、むしろ、地域、地域によって異なる高齢者人口の増減幅を踏まえた、各地域での充実、ボリュームの度合いを今後整理していくことが必要と思っております。在宅医療との連携機能に関しても、高齢者の人口の増減幅に応じた充実度合いが同様に各地域の課題になってくるかと思います。
病院の再編に関しては、幾人の構成員からもコメントがありましたが、医師の出身大学が異なる場合には統合しても１足す１が２にならず、1.5や場合によっては1.2ということになりかねない難しさもあります。公立・公的病院に加え、民間病院も含めた再編・集約化の対応が求められるという課題設定があるとすれば、検討会の中ではこれまでの実績や課題を踏まえた中で医療経営側の理解・納得が得られるような、現場で実現が可能となる具体的な取組、条件整備、ノウハウ、支援策という難しい課題について検討いただくことが必要と思っております。
そして、最後に看護師制約という最大の制約要件については、やはりしっかり受け止めていく必要があるかと思います。簡単な出生数だけでの試算を行いますと、2040年までの今後15年間で新卒の看護師というのは２割ぐらい減っていくような可能性があり、地方によっては４割減となる可能性もあります。これは病院の運営に直接的な影響を与えますので、そもそもの病床運営、病棟運営に影響を及ぼす大きな制約要件として、改めて前置きいただければと思います。
コメントは以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、オンラインに移りたいと思います。松本参考人、お待たせしました。よろしくお願いします。
○松本参考人 ありがとうございます。私からは２点だけ御意見を申し上げたいと思います。
まず、医療機関機能についてでございますけれども、人口の少ない地域においてはもう既に地域密着型の中小病院の役割が非常に重要でございまして、多機能型病院として既に機能しているといった状況でございます。さらに、急性期の拠点機能まで併せ持つ必要があるといった状況の中で、特に地域医療構想に向けて再編統合した地域基幹病院などでは、緊急手術、あるいは時間外対応など、医療圏を越えて近隣市町村からの患者流入も増加しているといった現状がございます。それらの病院では一次救急患者も当然増加傾向にございまして、特に時間外の対応が非常に困難になっているために、いわゆるかかりつけ医機能を有する医療機関でありますとか、行政の対応が急務かなと考えておるところでございます。
そんな中で、32ページに医療機関機能のところで３ポツ目に挙げていただいておりますけれども、「診療所が少ない一部の地域」という表現がございますけれども、確かに診療所が少ない一部の地域なのですが、一方、さらに全体として「医療資源の少ない地域」といった文言を入れていただいたらどうかなと思ったりしておりまして、そういう中では「一次救急等」と書いてございますけれども、「等」ももちろんそうなのですけれども、特に時間外対応の外来医療というのが提供していることを求めることにしてはどうかと。こういったものを入れていただきますと、さらに地域の医療を守る形になれるのかなと考えておるところです。
もう一点、医療従事者の確保についてでございますけれども、これまで医師確保、看護師・薬剤師確保についてはさらに進めるということでございますけれども、病院におけますいわゆるワークシフトや入退院支援、そして良質な医療と介護連携といったことにとりまして、MSWや介護福祉士の役割は非常に重要でございます。特に介護福祉士についてはなかなか雇用ができないといった実態もございまして、そういった意味から例えば処遇改善といったことを含めた確保のための何らかの施策が要るのかなと考えておるところでございますので、意見として申し述べたいと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、小川構成員、お願いいたします。
○小川構成員 私からは時間もございませんので１点ほどお願いさせていただきたいなと思います。私は島根県雲南市の小川と申します。よろしくお願いいたします。
これは以前もお話をしていただきましたけれども、都、県、市におきましてもそうですが、人口が非常に少ない県、あるいは地域がございます。そういったところでは逆に言うと県域の面積が広く、かつ、医療機関が少ないという状況もありまして、医療機関機能の考え方の中で人口規模という形で話があるのですけれども、この中に面積というのも協議する中で入れていただきたいなと考えております。面積のことも、いわゆる患者さんの医療機関へのアクセスということも非常に大事だと思っておりますので、そのことを中に入れていただきたいなというところで要望でございますので、よろしくお願いいたします。
簡単ですが、以上でよろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
大体予定していた時間に迫っておりますけれども、最後に何かございますか。
それでは、尾﨑構成員、どうぞ。
○尾﨑構成員 １点、医療従事者の確保、特に医師確保について、大学病院の立場で発言させていただきます。これについては医師養成課程を通じた医師の偏在対策等に関する検討会においても議論されていることは承知しております。今後、国内では人口減少の加速とともに医療需要が減少すると予想されています。このため、10～15年先を見据えて、医学部の定員削減など一層の縮小に結向けた戦略を今から検討する必要があると承知しています。
しかしながら、現時点では多くの地域で深刻な医師不足が続いています。私の知る限りでは、医師が過剰に存在する地域や診療科はほとんどなく、多くの医師多数地域とされる地域においてさえ医師不足が問題となっております。実際、医師が確保できずに廃院に追い込まれた中規模の病院もございます。
医師不足の本質が単なる偏在ではなくて絶対数の不足にあるとすれば、現在進められている医師偏在の是正だけでは十分な対応にはなりません。現在の偏在対策は、平均より医師数が多い地域から平均より少ない地域診療科へ再分配を図るものでありまして、現在の医師不足そのものを根本的に解決することは困難だと考えています。
このような中、特定機能病院、とりわけ大学病院本院に対して、４ページの下にありますように医師派遣が要件に盛り込まれ、大学病院に対する期待はこれまで以上に高まっております。私ども大学病院としてもできる限り医師を地域に派遣し、地域医療の維持・発展に貢献したいと考えております。
ただ、現実には既に派遣可能の医師は最大限活用し、地域に派遣しておりまして、新たな派遣の余力は大学病院には残されておりません。たとえ大学病院の役割に医師派遣が明記されたとしても、それによって医師の派遣数が大幅に増加するものではありません。もちろん研究や教育に従事する医師を派遣に転用するという案もありますが、これは大きなリスクを伴います。また、働き方改革で生まれる時間を派遣に活用するという案がありますが、そもそも働き方改革はあくまでも現在の過重労働の是正が目的であり、医師派遣まで可能になるにはかなりの時間と体制の構築が必要でございます。
一方で、各県の地域枠出身の医師が増えておりまして、例えば100人卒業しても地域枠の医師が30人いれば、医局が派遣できる人数は100人から70人に減るという現象が起こっております。医師数の調整にはやはり医学部定員の見直しが基本と考えますが、定員の調整では約10年かかりますので、足元の医師不足には即効性がございません。
一方、臨床実習や初期研修制度の見直しはより短期間で対応が可能で、例えば現在の２年間の初期研修期間を１年に短縮すれば、数年で9,000人を超える研修を終えた診療制限のない医師を医療現場に増員することができます。
医師数の調整には様々な方法があると思いますが、ガイドライン作成に当たっては医師の需給のバランス、現場の実態の分析結果を基に、より精緻に現在の医師不足の状況を把握し、10年以上を見据えた中長期の視点と５年以内の医師不足の解消の視点、短期の視点、両方から戦略的かつ柔軟に取り組むことを提案させていただきます。
以上です。すみません、ちょっと長くなりました。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ちょうど予定された時間になりまして、御協力をどうもありがとうございました。本日、まだ言い足りない先生もいらっしゃるかと思いますけれども、この議論はまだ続きますので、その折にまた御意見をいただければと思います。
本日は大変多様な御意見を頂戴いたしましてどうもありがとうございました。事務局におかれましては、本日の御意見が反映されるような議論が展開できるよう、しかるべき資料の作成をお願いできればと思いますのでよろしくお願いいたします。
それでは、本日の議論はこれまでとさせていただきますが、事務局から何かございますか。
○鈴木課長補佐 本日は活発な御議論をいただきありがとうございました。
次回の検討会については、詳細が決まり次第御連絡いたしますので、引き続きよろしくお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の検討会はこれにて終了させていただきます。どうもありがとうございました。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席くださいまして誠にありがとうございます。
本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。オンラインでの参加に係る留意事項につきましては、事前に送付しております「オンライン参加の留意事項について」を御覧ください。
議事に入る前に、資料の確認をさせていただきます。事前に、議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿、配席図のほか、資料１（新たな地域医療構想策定ガイドラインについて）を配付いたしましたので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
本日は、石原構成員、望月構成員から御欠席の御連絡をいただいております。また、松田構成員も遅れて御参加されると御連絡をいただいております。
また、オブザーバーとして、総務省自治財政局準公営企業室の徳大寺室長、文部科学省高等教育局医学教育課の松本企画官、同課の宮沢課長補佐に御出席いただいております。
冒頭のカメラ撮りについてはここまででお願いいたします。
（冒頭カメラ撮り終了）
○鈴木課長補佐 それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
皆様、おはようございます。本日もどうぞよろしくお願いいたします。
それでは、まず議事に入る前に、代理出席についてお諮りをいたします。本日の会議につきましては、全国自治体病院協議会の望月構成員の代理としまして、副会長の松本昌美参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますか。
（首肯する構成員あり）
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、議事に入らせていただきます。本日の議題は、「新たな地域医療構想策定ガイドラインについて（医療機関機能・医療従事者の確保）」でございます。
それでは、本議題につきまして、事務局から関連する資料の説明をお願いいたします。
○堤室長 地域医療計画課でございます。
お手元の資料１を御覧ください。今回は医療機関機能について、医療従事者の確保についてということで議題を用意させていただいております。
３ページ目を御覧ください。こちらは前回の検討会においていただいた医療機関機能に関する主な御意見として記載しております。100万人以上の大都市部においては高機能病院が乱立することや区域を越えて患者の往来があり、医療機関機能の分担の検討・調整が困難になるという課題がある。急性期拠点機能が非常に重要な位置づけになってくる。ガイドラインにおいて、地域で協議し、特徴的な疾患の手術や患者数、医療従事者数等で絞り込みができるようにすべきではないか。連携・再編・集約化に当たっては、老朽化していく施設の整備や職員の労務管理への影響も踏まえて検討が必要ではないか。区域の設定に当たっては、病床規制や地域格差是正の観点も踏まえる必要があるのではないかといった意見をいただいておりました。
４ページ目は、昨年の検討会でおまとめいただいた内容の確認でございますけれども、「医療機関機能について」ということで、地域ごとの医療機関機能として高齢者救急・地域急性期機能、在宅医療等連携機能、急性期拠点機能、専門等機能と、広域な観点の医療機関機能として大学病院本院が担う機能として医育及び広域診療機能というものを整理してこれまで議論いただいておりました。
５ページ目は、さらにそれを地域ごとの幾つかの類型に分けて議論すべきという御意見もいただいておりまして、大都市型、地方都市型、人口の少ない地域ということで、例えば急性期拠点機能は大都市型では将来の手術等の医療需要を踏まえ、区域内に複数医療機関を確保、都道府県からの依頼等を踏まえ、地域の医療機関へ医師を派遣するといった機能をそれぞれ整理させていただいてきておりました。
６ページ目ですけれども、二次医療圏ごとの人口規模として、これまでも確認してきた内容ですけれども、中央値が20万人程度、人口規模が20万人未満の二次医療圏は157あり、100万人以上の二次医療圏は25あるという状況であります。二次医療圏について仮にこのまま構成を見直さないと仮定しますと、2040年には人口規模が20万人未満の二次医療圏は25増えまして182になるということが推計されております。
７ページ目、こうした医療機関機能のそれぞれどういった役割を考えていくかということで、昨年の取りまとめを７ページ目に記載しておりますけれども、高齢者救急・地域急性期機能と在宅医療等連携機能に関しては、地域でこれからこういった機能を確保していかないといけないという観点から、地域の実情に応じて幅を持った報告のあり方を設定するということにしておりました。急性期拠点機能に関しては、報告に当たっては地域シェア等の地域の実情も踏まえた一定の水準を満たす役割を設定、アクセスや構想区域の規模も踏まえ、構想区域ごとにどの程度の病院数を確保するか設定するということにしておりました。
８ページ目、前回も出した資料ですけれども、同じ病床数であっても複数の病院が少しずつ病床を有している状態と医療機能が１つないし少数の病院に集約している状態では、地域で提供できる医療機能は必ずしも同等ではない。こうしたことから、医療機関の連携・再編・集約化が重要という考え方をまとめさせていただいたものであります。
９ページ目以降が新しい資料ですけれども、急性期医療を担っている医療機関の数について、仮に救急車年間2,000台ですとか、全身麻酔手術2,000件といった病院がどれぐらいあるかということを二次医療圏の人口規模別に見ますと、30万人未満の区域ではおおむね１つ確保できている。人口規模が30万人から60万人未満の区域では、おおむね１つから２つ程度確保できている。こうした実態を踏まえながら、急性期拠点機能の医療機関を確保することが考えられるということを書いております。
10ページ目が、二次医療圏の手術のシェアとしまして、各二次医療圏における全身麻酔手術のシェア上位１位、当該二次医療圏において一番手術を実施している病院がその地域の手術のシェアをどれぐらい占めているかという資料でございますけれども、二次医療圏において全身麻酔手術を最も多く実施する医療機関は20万人未満の区域では90％程度１つの病院でシェアを占めているような医療機関が一定数存在します。30万人の区域でも80％、40万人の区域で70％と人口に応じて減っていくわけですけれども、ある程度多い人口のところであっても一定規模のシェアをトップ１の病院が占めているという実態が存在するということを記載しております。
11ページ目でございますけれども、こちらは各二次医療圏における全身麻酔手術の上位２位のシェアと、赤でプロットしておりますのが人口30万人以上から60万人未満ということですけれども、こういった二次医療圏においては上位２位までの医療機関で二次医療圏内の全身麻酔手術が多く実施されているという実態があります。上位２つの二次医療機関において９割程度の全身麻酔手術が実施されている区域もあれば、さらに複数の医療機関において実施されている場合などがあって、一番右のところに行きますと140ぐらいの全身麻酔の手術をやる病院があって、トップ２の病院ではシェアは40％程度といったところが見てとれるわけですけれども、こういったところは提供体制として効率性に課題がある区域も見られるということを記載しております。
12ページ目でございますけれども、医療機関の所属する消化器外科の医師数が多くなると消化器外科の手術件数が多くなるという資料でございます。所属消化器外科医師数が１～２人の医療機関の多くは年間の手術件数が100件未満である。３～５人の医療機関でも半数以上は年間手術件数が500件に満たないといった実態が見てとれます。
13ページ目、全身麻酔手術のための体制ということで、全国的に入院で実施される全身麻酔手術の件数の上位20件のグラフを用意させていただいております。入院で行われている全身麻酔手術は消化器外科や整形外科に関連した手術が多いとこれまでの検討会でも指摘いただいておりましたけれども、こういった手術は地域においてもある程度均てん化して提供することが望ましいという御意見もいただいておりました。特に人口が少ない地域では、確保が困難な麻酔科医や手術関連スタッフ等の医療資源を効率的に活用するため、手術を提供する医療機関は複数の診療科、一定の症例数に対応することが重要となるとしております。
14ページ目が時間外手術のない医療機関の数ということですけれども、こちらも消化器外科に限ったものですけれども、日中のみ手術を実施し、時間外に手術を実施していない医療機関の数というのは人口が少ない区域でも一定数存在します。一定数の手術件数が当面見込まれる都市部においては、高齢者救急・地域急性期機能を担う医療機関等で高齢者に多い疾患への手術等を行うことも考えられますが、人口の少ない区域において時間外に手術を実施していない医療機関も含めて複数かつそれぞれの医療機関に麻酔科医や手術関連スタッフを確保していくことは困難ではないかということを記載しております。
15ページ目が、救急車の台数についてですけれども、急性期拠点機能を有する医療機関は医療資源を多く要する救急医療を集約して対応することが求められる。二次救急医療施設でも年間5,000件以上の救急車を受け入れる医療機関が132ある一方で、三次救急医療施設で重症のみを受け入れ、年間の受入れ件数が少ない医療機関もあるということを示しております。
16ページ目が医師数でございまして、仮に救急車受入れ件数3,000件以上の医療機関として見た場合に、高度急性期、急性期病床数と常勤指数は相関する。一定以上の規模を有する急性期拠点機能の確保に当たっては医師数の確保も必要になってくるということを記載しております。
17ページ目が病床稼働率についてですけれども、全身麻酔手術件数2,000件以上の医療機関において病床稼働率は70～80％が最も多いという一方で、70％を下回っている病院も一定程度存在しております。今後、急性期拠点機能の医療機関においては区域において連携して対応していく中で安定的に提供体制を確保するためには病床稼働率を一定以上維持する必要があるということを記載しています。
18ページ目は、急性期を担う医療機関のコストの構成ということを記載しておりますけれども、医療提供体制の維持のために医療従事者や設備等に係る固定的な費用に加えて変動費である医薬品費、材料費比率も高くて、必要な収益規模が大きくなる。つまり、急性期の総合的な診療体制を維持するためには一定の病床数が必要なわけですけれども、急性期拠点機能の確保・維持に当たっては、今後の人口減少等も踏まえながら人口規模に応じて一定の病床数の確保が必要になるということを記載しています。
19ページ目が医療機器の配置に関してですけれども、日本は諸外国と比較して手術を実施する医療機関が分散していることから、一つの医療機器当たりの流通コストが諸外国と比較して高く、結果として製品供給が困難になり得るという指摘がある。質の高い医療を維持するためには安定的に医薬品や医療機器を確保することが必要ですけれども、急性期医療において必要な医療機器等の確保のためには連携・再編・集約化が重要になってくるということをこういった側面から説明させていただいております。
一例としまして、手術用支援機器についてですけれども、手術用支援機器は下に書いておりますけれども、例えば前立腺全摘手術において腹腔鏡と比較しても合併症の減少などの治療効果が向上するというエビデンスは幾つも示されているところでございます。こういった症例、近年適用となる疾患が増加しており、多くの患者に利益をもたらしておるわけですけれども、また一方で、医師の技能維持のために必須とされておりまして、医師の確保のため、当該支援機器の確保が医療機関ごとに求められる場合があるという指摘もあります。
二次医療圏ごとの台数や有している医療機関数を見ますと、区域によって差が大きいという実態があります。右側にグラフを用意しておりますけれども、手術用支援機器を有する医療機関数や台数を見たところ、例えば60～100万人のところを見ていただくと一つの医療圏の中で13個の病院でこういった支援機器を有しているという実態が見てとれております。こうした実態があるわけですけれども、導入及び維持に一定の症例数が必要となってきますので、人口の規模に比例して区域内で多くの台数が配置されている場合があって、必ずしも効率的ではない提供体制になっているとしております。
21ページ目がより具体的な資料を示しているわけですけれども、手術用支援機器が二次医療圏ごとに一台当たりどの程度手術実施件数があるかというものを見たものですけれども、二次医療圏ごとに一番左ですと一台当たり30未満という二次医療圏も16存在する一方で、一番右のところですけれども、一台当たり200件以上の手術をやっているという医療機関も存在するということになっております。
22ページ目が医療機関の建築年数に関してですけれども、医療機関の経営が悪化している中、再編や統合の取組、老朽化のための建て替えというのは今後必要になってくるわけですけれども、医療機関の建築費は年々増加しております。現時点では約1,600病棟、約16万床分で築40年超と見込まれておりまして、医療提供体制の確保のための協議に当たってはこういった事情も踏まえながら検討する必要があるということになります。
一つモデル推進区域の例として、23ページ目でございますけれども、我々厚生労働省としまして、地域医療構想の推進に向けてモデル推進区域及び重点支援区域としまして計40区域を選定させていただいて、重点支援区域においては84の医療機関の再編統合の支援を今させていただいております。40区域のうち再編統合後の病床数の想定が現時点でもう具体的に決まっているというところが５区域ありまして、その中では合計で19病院から11病院への統合、病床数にして3,945床から2,899床への減少とする計画が策定されているところでございます。
一方で、こうした区域の中で当初の計画どおりに再編が進んでいないという区域が５区域中３区域ございまして、その理由として、３区域ともに建築費、物価高騰費による資金不足を挙げていただいております。
24ページ目、これまで急性期拠点機能としての考えられるデータについてお示しさせていただいておりましたけれども、こういったものを基準とした場合の留意点というのをまとめております。例えば救急車の受入れ件数にしまして、人口に比例する傾向にあるというわけですけれども、一方で右側の上のグラフですけれども、人口当たりの件数は同一県内の同人口規模であっても様々な要因がありまして、区域によってばらつきが見られるというものになっております。仮に急性期拠点機能について救急車の受入れ件数をその基準とする場合に、必ずしも必要のない救急要請がされる可能性や高齢者救急の患者を包括期で受け入れるなどの機能分化の妨げになるということが懸念されます。
同様に25ページ目、こちらは手術件数に関してですけれども、入院で行われている全身麻酔手術について、内視鏡下鼻腔手術１型や腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術のように、医療技術の進歩とともに一部の区域では外来での実施が増加しております。下にそれぞれの手術について都道府県ごとと二次医療圏ごとに外来で実施されている割合というのをまとめておりますけれども、全身麻酔手術の件数を急性期拠点機能の基準とする場合に、外来で局所麻酔により実施可能な症例についてもこうした医療機関の取組の妨げになることが懸念されるとしております。
26ページ目からは高齢者救急・地域急性期機能と在宅医療等連携機能についてになりますけれども、高齢者救急・地域急性期機能について、これは前回もお示しした資料ですけれども、今後、増加が見込まれる85歳以上の患者の急性期の入院に多い傷病名と包括期機能と考えられる病棟に多い傷病名を比較すると、一定程度共通しています。病棟で言いますと、地域包括ケア病棟や地域包括医療病棟を有する医療機関での対応というのが今後、こういった機能において重要になるということを記載しております。
27ページ目が介護との連携の関係ですけれども、介護保険施設において入所者等の病状が急変した場合に医師または看護職員が相談対応を行う体制を常時確保しているなどの要件を満たす協力医療機関を確保することとされており、医療機関と介護保険施設の連携が推進されています。高齢者救急・地域急性期機能や在宅医療等連携機能においては協力医療機関の役割を担うことが求められるとしております。
28ページ目、こちらもこれまで出した資料でありますけれども、在宅医療の提供に当たって、在宅医療というのは全国的に見まして人口当たりの提供量のばらつきが大きいものになっております。下に二次医療圏の人口と訪問診療の実施・算定回数についてプロットしたものを用意しておりますけれども、人口の少ない医療圏では在宅医療の人口当たりの提供が少なく、人口の多い医療圏において人口当たりの提供量が多いという実態がございます。
29ページ目、特に人口の少ない医療圏において見たときに、こちらは二次医療圏ごとの訪問診療を病院がやっているか、診療所がやっているかというのをまとめたものでございますけれども、人口の少ない地域では一定病院がこうした役割を担っていただいているところがありまして、こうした中で増加する在宅医療需要を支えるために、供給が足りない地域においては在宅医療等連携機能を担う医療機関が在宅医療を提供することも求められると記載しております。
30ページ目、在宅医療を担う医療機関の役割を整理させていただいております。医療機関機能のほかに医療計画や診療報酬においてそれぞれ在宅医療を担う医療機関について類型が設けられております。下にまとめておりますけれども、診療報酬上ですと在宅療養支援診療所・支援病院や、医療計画上の類型としては在宅医療において積極的役割を担う医療機関として、在宅医療の提供や患者の受入れ規模といったものをまとめさせていただいております。在宅医療等連携機能を担う医療機関については、在宅医療において積極的役割を担う医療機関であることとか、在宅医療等連携機能、高齢者救急・地域急性期機能を有する医療機関は高齢者施設などの協力医療機関として在宅療養患者の入院等の受入れを行うなど、介護施設との連携を図ることが考えられるとしております。
31ページ目は前回もお示しした資料ですけれども、在宅医療において積極的役割を担う医療機関というものを医療計画上定めておりますけれども、その設定状況を見たところ、都道府県ごとにばらつきが多くて、在宅療養支援病院や在宅療養支援診療所が担っているケースが多い一方で、地域によっては在宅療養支援歯科診療所や訪問看護事業所や薬局が担っている場合もあるという実態が見てとれております。
以上のようなことを踏まえまして、32ページ目、これまで御説明させていただいた内容を上に書いておりまして、方向性の案としまして三角の下のところを御覧いただければと思いますけれども、急性期拠点機能の数については、人口の少ない地域においては１つ、地方都市型等における拠点機能の数は人口規模に応じて設定することとしてはどうか。ただし、東京などの人口の極めて多い地域については、個別性が高く、地域格差の是正や医師偏在などの課題も指摘されていることを踏まえて、その取扱いについては例外的に定めることとしてはどうか。急性期拠点機能について地域で協議する際には、救急車の件数、全身麻酔の手術件数、緊急手術の件数、急性期を担う病床数・稼働率、医師数等の医療の提供状況に関するデータのほか、医療機関の築年数や今後必要となる施設整備などの観点も参考にすることとしてはどうか。なお、それらの値については絶対的な基準とした場合の留意点も踏まえて整理することとしてはどうか。
高齢者救急・地域急性期機能について、高齢者救急を受け入れ、入院早期からのリハビリ等の実施が可能なこと、高齢者施設等の協力医療機関となることに加え、地域によって救急搬送等の受入れ実態や求められる役割が様々であることを踏まえまして、その機能として救急の受入れ件数のほか、例えば施設等からの受入れを地域で開放して平日日中の救急車を受け入れるような地域間での合意連携体制が取られていること、診療所が少ない一部の地域では一次救急等の外来医療を提供していることを求めることとしてはどうか。
在宅医療等連携機能について、在宅医療において積極的役割を担う医療機関や高齢者施設等の協力医療機関となること、協力状況を地域の医療機関、高齢者施設、消防などとの間で共有することを求めることとしてはどうか。さらに、地域において在宅医療の提供が少ない場合は訪問看護ステーションを有するなど、常時在宅医療や訪問看護を提供することなどが考えられるとしております。
33ページ目が、こうした考え方をまとめさせていただいた上で、これまでの資料に加えまして現在の人口規模の目安というものを示させていただいております。大都市型については東京などの人口の極めて多い地域においては個別性が高く、地域偏在等の観点も踏まえつつ別途整理ということも記載しつつ、一定の目安としまして100万人以上の区域、人口の少ない地域に関しましてはこれまでに20万人未満というのが二次医療圏の見直しの一つの目安と考えてきたことも踏まえまして、急性期拠点機能の確保が可能かどうかについて特に点検し、圏域を設定する。これは前回も示させていただいた考え方ですけれども、こういったことも踏まえて30万人で、地方都市型は50万人程度という数字を示させていただいております。
34ページ目が、各医療機関の協議に当たってどういったデータを用いて検討するかということをまとめております。例えば急性期拠点機能につきましては、急性期の総合的な診療機能として救急医療の提供、協議のためには救急車の受入れ件数や全身麻酔手術件数などを使って協議をしてはどうか。高齢者救急・地域急性期機能については高齢者に多い疾患の受入れやリハビリの提供などとしておりまして、救急車の受入れ台数や地域包括ケア病棟入院料や包括医療病棟の届出状況、高齢者施設等との連携状況といったもの、在宅医療等連携機能については、在宅医療・訪問看護の提供や地域との連携機能としまして在宅療養支援診療所、病院の届出状況や地域における訪問診療・訪問看護の提供状況といったデータを使用してはどうか。専門等機能としましては、これまでも整理しているとおり、特定の診療科に特化した手術等の提供や有床診療所の担う地域に根差した診療機能などについて協議をしてはどうかということでまとめております。
35ページ目からが「医療従事者の確保について」ということで、36ページ目にこれまでいただいた意見をまとめております。主なものを御紹介させていただきますけれども、医師偏在の課題については総数の面での都道府県格差、都道府県内の少数地域、地方における若手医師の流出・減少、診療科の偏在などがあって、全体的な内容の把握が必要。都道府県看護協会が運営するナースセンターでは、医療提供体制の維持が難しいと考えられる離島やへき地などの体制構築に向けた取組を開始している。歯科においては偏在指標の検討がこれから開始されるという状況もありますので、そちらとも連携しながら本検討会の議論を進めていただきたいということ。薬剤師に関しては薬剤師確保、特に病院薬剤師確保に向けた対応を行うなどの取組を進めているといった意見をいただいておりました。
37ページ目が、人材確保について、これから医療・福祉職種の人材は現在より多く必要となっていく、一方で生産年齢人口が下がっていくという実態のデータを示させていただいております。
38ページ目は前回の検討会の取りまとめになりますけれども、医療従事者の確保について、医師や看護師等の医療従事者の確保が困難となっている中、2040年に向けてさらなる生産年齢人口の減少に伴い、医療従事者確保の制約が増す中で医療提供体制の確保が必要となり、働き方改革等による労働環境の改善や医療DX、タスクシフト・シェアなどの推進が重要となる。歯科医師、薬剤師、看護師等の医療従事者についても、将来にわたって医療提供体制を確保するため、その養成のあり方や偏在等の課題、専門性を発揮した効果的な活用の重要性が指摘されている。こういった、医師以外の医療従事者の確保の重要性についても確認しながらこれまでも議論してきていただいたところでございます。
39ページ目ですけれども、医師偏在対策に関する事項については本検討会において議論をしていただいて、新たな地域医療構想の策定や医師偏在対策の推進等については令和７年度中に一定の取りまとめを行うということにしております。
40ページ目以降、各職種の第８次医療計画の見直しのポイントを記載しておりまして、歯科においては病院と歯科診療所の連携を推進することなど、地域の実情を踏まえた取組を推進するといったことを新たなポイントとして示しております。
41ページ目、薬剤師に関しましては、１ポツ目でございますけれども、医療従事者の確保等の記載事項として、薬剤師の資質向上に向けて薬剤師確保の観点を新たに記載するという見直しをしております。
42ページ目、看護職員確保対策の推進ということで、これも概要の１ポツ目ですけれども、地域の関係者の連携の下、都道府県、二次医療圏ごとの課題を把握し、課題に応じた看護職員確保対策の実施を推進するということにしております。
43ページ目ですけれども、医師を除く各職種において需給推計等の検討状況を記載しておりまして、職種ごとに需給の状況や確保のための対策が異なることから、各職種の検討会等において需給推計や偏在指標などの検討が進められています。歯科医師に関しましては、歯科医師の必要数として歯科医師の適切な配置等に関するワーキンググループにおいて今後検討することとなっております。薬剤師については、これまで2045年までの需給推計を公表し、病院薬剤師の確保及び業務改革推進事業において現在、病院薬剤師の確保に係る医療計画への記載事項等を調査しているところでございます。看護職員については、2025年以降の需給推計について新たな地域医療構想を踏まえながら検討するということとなっております。
こうしたことを踏まえまして、44ページ目のまとめの文章ですけれども、ガイドラインの策定に向けてはそれぞれの検討の場において新たに将来の医療提供体制の確保に向けた人材確保等の方向性が定まった場合等には、必要に応じて本検討会においてその議論内容を共有した上で、都道府県が地域医療構想を策定・推進する際に必要となる具体的事項についてはガイドラインへの反映を検討してはどうかということとしております。
説明は以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、ただいま報告のありました内容につきまして御意見、御質問等をいただきたいと思いますけれども、大変恐縮ですけれども、大変構成員の数も多うございますので、御発言は簡潔にできればと思っておりますので、御協力のほど、よろしくお願いします。
それでは、会場からまず５～６名の方の御発言をいただいて、それからオンラインの方５～６名という形でやらせていただきたいと思います。
それでは、会場に御出席の方で御発言される方はいらっしゃいますでしょうか。
岡構成員、どうぞ。
○岡構成員 日本病院会の岡でございます。非常に分かりやすく取りまとめていただきありがとうございます。
医療機関機能に関して、33ページが恐らくまとめ案だと思います。この中で急性期拠点機能、特に集約化すべき手術等の考え方と人口規模の目安、特に東京はベッド数、あるいは人口20万人未満の地域は医療構想区域の再編ということで非常に分かりやすいです。そしてまた、高齢者救急に関しても非常に分かりやすくなっておりますし、在宅医療、それから専門等も分かりやすいのですけれども、１つ気になるのは、地域急性期機能の役割がやや明確ではないかなという印象がございます。集約化すべき手術は急性期拠点機能でいいと思うのですけれども、もちろん2040年に向けてもある程度の集約が必要だと思いますが、均てん化する手術をどのように考えるか。ここに骨折の手術など頻度の多い一部の手術がいわゆる均てん化する手術と考えていいのかどうか、確認をさせていただきたいと思います。
そして、地方都市型において、高齢者救急・地域急性期機能で手術は急性期拠点機能を有する医療機関へ搬送とありますが、これはもちろんその地域の事情に応じて協議の上、地域急性期機能の中でも均てん化するべき手術はできるのかどうかということもしっかり書いていただければいいかと思います。
そしてもう一つ、地域急性期機能の中で非高齢者の内科救急をどこが担うのかということがあまりこの中では明確になっておりません。恐らく非高齢者は内科救急で重症なら急性期拠点機能なり、軽症・中等症は高齢者救急、特に地域急性期が担うと思うのですけれども、ここの記載があまりないことが少し気になります。そういう意味では34ページの高齢者救急・地域急性期機能の求められる具体的な機能の３ポツ目の時間外緊急手術を要さないような救急への対応がいわゆる非高齢者の内科救急を指しているのかどうか、ここだけ確認させていただければと思います。
最後に、23ページにありましたように、いろいろな連携が進まない理由が資材のことや経営的な面ということでございますが、一方、この機能分化がこれまでも進まない理由は、やはり機能分化することによって病院の経営が成り立たないという不安が病院経営者にあります。特に今は非常に厳しいので、ここの財政的な支援ということはぜひ頭に入れていただければと思います。
そして最後に、医療従事者の確保については医師以外の看護師、薬剤師の確保のことを重要視いただいてありがとうございます。薬剤師においては病院と調剤薬局との格差、そして看護師においてはもう３年制だけでなくて４年制大学の定員割れという問題もありますので、総数の問題も将来出てくると思いますので、その点も踏まえて議論しなくてはいけないということと、最後に処遇改善も書いていただいておりますが、昨日、人事院勧告で3.62％というのが出ました。ところが、今年度の病院団体の調査で給与の引上げ率は平均2.5％という病院の調査が出ています。これは赤字を増やしてまでやっても2.5％という現状でございますので、あと、春闘では５～６％と出ています。この格差が続きますと、他産業へ人材が流出するのは間違いないと思いますので、ぜひ処遇改善のことも強調しながら対応をお願いしたいと思います。
私からは以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
幾つか確認事項が示されておりましたし、また、いろいろと御意見もありましたので、関連で何かコメントがあれば御発言いただければと思います。事務局、どうぞ。
○堤室長 ありがとうございます。２点いただいたと思います。
１点目が、均てん化すべき手術として骨折を含むのかどうかといったポイントだったかと思いますけれども、主に頻度が多いということもあろうかと思いますけれども、13ページ目に頻度が多い手術を示させていただいております。こうした中で、やはり消化器外科や骨折を含む整形外科の手術はポイントになってくると思います。
一方で、14ページ目にもデータを示させていただいておりますけれども、こうした手術をどういった医療機関で確保していくかというのは14ページ目や11ページ目などでもお示しさせていただいておりますけれども、その圏域の資源に応じて検討されるべきものかと考えておりまして、例えば人口が少ない地域で14ページ目に示しているように複数の医療機関があってその中でそれぞれ手術されているという状況があった場合に、今後、人口が減っていく中で時間外に手術を実施していない医療機関などが、複数麻酔科やほかのスタッフを確保していくというのは恐らく難しくなっていくのだと思っています。こういう観点も踏まえながら地域で協議していっていただくものかなと考えていますというのが１点目のお答えになります。
２点目の内科救急はというところが、内科救急を一次救急等と言っていいのかというのはなかなか難しいかなと思っておりますけれども、地域で特に急性期拠点機能をこれから区域を拡大して確保していってくださいという考え方を示させていただいているので、それを全て急性期拠点機能に集めるということにはならないと思いますので、区域によっては高齢者救急・地域急性期でそういった機能を確保していただくということは必要になってくるだろうと思っております。
○遠藤座長 岡構成員、よろしいですか。
それでは、尾﨑構成員、どうぞ。
○尾﨑構成員 今の議論に関連してでございます。長崎大学の尾﨑でございます。
地域における限られた医療資源を有効に活用するためには急性期拠点病院の適切な配置が不可欠だと私は思います。例えば13ページでございますが、緊急性の高い骨折などの手術とそこまで緊急性の高くない人工関節の手術などがここは一緒に書かれています。急性期拠点病院は大きく２つの機能があると考えています。一つは骨折や脳卒中、心筋梗塞といった緊急性の高い疾患に迅速に対応する機能です。もう一つは予定手術で対応可能な難易度の高い外科手術、例えば臓器移植や心臓血管外科の弁膜手術、ダヴィンチを使う手術などの大学病院に近い、緊急性はそれほど高くないけれども専門性の高い医療に対応する機能です。前者のように迅速な初期対応が患者の予後を大きく左右するような疾患に対しては、各二次医療圏に少なくとも１つとか、一定数の配置が必要です。地域ごとに対応できる体制を整備することで重篤な急性期にも適切に対応できる体制が取れます。
一方で、後者のような緊急性は高くないですが高度な技術と、例えばダヴィンチなどの設備を必要とする医療については、全ての二次医療圏に整備することは現実的ではないと考えています。限られた医療資源を効率的に活用するためには、人口の少ない地域では複数の二次医療圏単位で集約を進めることが合理的だと考えます。
例えば33ページで言いますと、左下の人口の少ない地域に急性期拠点病院機能を持った一次医療機関を確保するとなっておりますが、これは緊急性の高い疾患に対応する急性期拠点病院でいいのではないか。一方で、地方都市において１～複数医療機関となっていますけれども、緊急性の高い疾患に対応する急性期拠点病院は複数で、高度な医療を提供するものは１つや２つでいいのではないか。
このように、急性期医療体制の構築に当たっては、緊急性の高い疾患に対応する拠点と高度専門的ですが緊急性の低い疾患に対応する拠点という２つの機能に分けて検討することがよいのではないかということで提案させていただきます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
何か事務局、コメントはありますか。今のような御提案ですけれども、それも含めて御検討ということですね。
○堤室長 ありがとうございます。
恐らく人口規模に応じて急性期拠点機能の役割が違うのではないかということだと思いますが、一応今までの議論の振り返りを併せてさせていただくと、例えば今回、三次救急医療施設の件数などもデータとして示させていただいております。15ページ目です。例えば三次救急施設、これはまさに先生のおっしゃるような緊急であるとか高度といったところかと思いますけれども、三次救急医療施設は、データはあくまでこの施設を示しているので併設されているような二次救急の病院があるといった場合もあるわけですけれども、ただ、こうしたところで年間で100件に満たない件数を取っているような三次救急医療施設というのもあると思っています。
ただ、こうしたところが本当に100台だけ取ったらそこを急性期の拠点機能と確保して今後人材を有効に活用していけるのかというのはこれまでも議論いただいたところだと思っています。なので、いただいたコメントと併せて人口規模に応じて急性期拠点機能の役割が違うのではないかという御意見としては承ったと思っておりますので、そうしたことを踏まえて今後、議論を進められればと思っております。
○遠藤座長 よろしく御検討いただければと思います。
先ほど今村知明構成員が先に手を挙げておられましたので、今村構成員、それから猪口構成員の順番でお願いしたいと思います。
では、今村知明構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員 今村です。
３つほど意見を申し上げたいと思いますが、基本的には今回御提案いただいている内容はこのとおりだと思うので賛成ですけれども、まず22ページの医療機関の建て替えについての資料の数字なのですけれども、現在、46万円/㎡という数字が出ていますけれども、実際私はたくさんの病院の建て替えに関わっておりますけれども、80万/㎡から100万/㎡というのが一般的な状況だと思います。今まで30万から40万ぐらいで造れていたものが２年ほどの間に急に80万から100万に上がってしまったために建て替えられなくなったと。多くの統合再編が頓挫してしまった理由としても、建築費が倍になった、300億で造れるものが600億になったということが大きな原因だと思うので、この数字の認識ということで、ここはもう少し本当のところは高いのではないかと思うので、その辺の認識はぜひ厚労省としても教えていただきたいと思います。
それと、33ページで今回まとめていただいた基本的な方針としては私は賛成なのですけれども、ここで大きく２点です。まずは30万人以下の地域で１医療機関を確保するということで、基本的にはそうなのだと思うのですけれども、20万から30万の中核都市のようなところでは実際に１か所に集めるのは非常に難しいと思っております。実際、20万から30万の都市ではそこに大学病院があるところもたくさんありますので、では、大学病院１つでいいのですかという部分がありますから、そのほか、私は佐世保市などでも勤務しておりますけれども、あそこを１つにするのはなかなか難しいかなと思いますし、ほかの中核市レベルの市町村では１つに絞るというのはなかなか難しい面があるのかなと。基本１つということは賛成なのですけれども、機能分化する場合や大学病院がある場合などは複数を目指してもらうということでもいいのかなと思っております。
３つ目ですけれども、同じ33ページの図で、大都市型が中心なのですが、今まで大都市型というのは急性期が多かったものを回復期などに移行していただくということを目指してきたと思うのです。最後に注が書いてあって、複数標榜しても構わないということが書いてあって、30万以下では複数標榜していただくほうが望ましいと思いますけれども、特に大都市圏では急性期から回復期への在宅への移行ということを目指してきているので、それを推奨するようになるのは逆行だと思いますので、ここの特に大都市型や地方都市型のところでの機能分化を目指しているところでは、複数標榜にはちょっと留意が必要だと思いますので、その点、お考えいただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 それでは、御意見として承るということでよろしゅうございますか。
○今村（知）構成員 建築費のことはどう認識されていますでしょうか。
○遠藤座長 では、事務局、よろしくお願いします。
○堤室長 ありがとうございます。
我々も都道府県から地域医療介護総合確保基金の申請などをいただく際に、建築費の高騰に関してはこの倍ほどかかるというご意見はいただいており、実勢としてこの価格ではないという可能性についても認識しております。ただ、用意できる数字としてこれで用意させていただいて、推移というか値段が上がっているということが分かるように一つの数字として示させていただいたものでありまして、実態として先生の言われているような御指摘どおりかなと認識しております。
○遠藤座長 今村構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員 多分そのお答えでいいのですけれども、40万円/㎡ぐらいだったら今の診療報酬でも回収できるのですけれども、100万円/㎡になると今の診療報酬ではとてもではないけれども回収できないので、そこが今、病院が行き詰まっている大きな理由になっていると思いますので、ぜひその点は御留意いただきたいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、お待たせしました。猪口構成員、お願いいたします。
○猪口構成員 どうもありがとうございます。
今回の中では東京が特別に考えなくてはいけないと触れていただいているのは非常にありがたいことなので、それには感謝いたします。
質問です。専門等機能に当たる病院のうち、整形外科や整形外科の中で慢性期疾患を専門とする病院や眼科、耳鼻科、美容外科などは救急の条件が入っておりませんけれども、そのような医療機関の地域に対する義務についての言及がありません。一方で、急性期拠点機能や高齢者救急・地域急性期機能の病院においても、整形外科などをはじめとした特徴的な医療を展開して、先述の専門等機能の病院と競争関係にある病院が結構あると思います。こうした病院は経営的にいろいろなノルマが課せられてかなり厳しい状況になるのではないかということで、その地域の機能を持った、地域にコミットした病院のほうが淘汰されてしまうという状況になるのではないかなと思うので、この辺についていかがお考えなのかということ。
次の質問ですけれども、今回の話の中心ではありませんけれども、４ページの広域な観点の医療機関機能についてお聞きします。説明では常勤医師や代診医の派遣とあり、このセンテンスの最後に「地域全体で確保されるよう都道府県と必要な連携を行う」となっておりますが、派遣の条件は医師少数地域や過疎地域というわけではなく、都道府県が認めたところならばどこでもいいのか、また、他県への派遣は認められるのか、さらに、これは特定機能病院の要件と重複してくるのか、さらに、高額な税金から高額な繰入れをしているような公立病院の要件としてもいいように思いますが、これは大学病院本院に限っているお話なのでしょうか。以上が御質問です。
次に要望なのですけれども、ちょっと長くなりますが、ほとんど人口100万を超えてかつ二次医療圏が密集している東京では、もともと都内区部を中心に医療圏が一体的に発展しており、それを幾つかの区市町村にまとめた単位として二次医療圏で区切ったことによってむしろ医療機能が分散してしまっています。よって、連携が取りづらくなっているのですけれども、これにより、区中央部では既存病床が基準病床より7,000～8,000床過剰であるのに対し、区部であってもその周辺部は既存病床が足りないと算出され、狭い23区内であっても新設の病院が誕生し、過当競争が強いられてきました。最初の地域医療構想策定時から東京都全体にわたって患者の流出入が起きていることは証明されており、本来23区から多摩島嶼、東京都全体が一つの医療圏であるにもかかわらず、1985年の地域医療計画出発時に無理やり現実にそぐわない二次医療圏がつくられました。以来、当て所のない最適を求めるように地域医療構想関連の会議に関する医療関係者の徒労感は相当なものです。東京だけでなく前提条件が違っている地域において、この地域医療構想関係の議論を続けることの難しさを理解してほしいと思います。
1985年、人口がまだ増加の途中で高齢社会の現実が見えていない頃、病床が増えることを前提とした二次医療圏を基にした病床規制のあり方は、伊藤構成員から前回発言がありましたように、人口減少・高齢社会の病床の撤退戦、言わば減反政策において非常に足かせになっていると思います。二次医療圏の全部を否定するわけではありませんが、地域地域の差が顕著になっている状況で様々な状況が考えられます。
ということで、今後、都道府県でガイドラインに沿った形で構想の策定が進められるでしょうが、区域の設定に関してはガイドラインに前回資料の52、53、58ページだけではなく、考えられる様々な例示をしていただくことを要望いたします。
それから、都道府県の構想策定段階において、都道府県及びその策定に関わる医師会などの様々な団体が構成員として入るでしょうが、そういったところから質問がありましたら、診療報酬のようにQ&Aの形で公表していただきたいと思います。
さらに、連携・再編・集約において再編・集約が進むのは公立病院中心だと思いますが、会議を進めるに当たって、地域の連携・再編・集約に際しては地域ごとの専門委員会をつくり、そこが起草・提案するほうが早いと思いますが、いかがでしょうか。進めるためのコーディネーターというものも創設したらいかがでしょうか。
民間病院が再編・集約の対象になるならば、診療報酬など廃業で追い込むのではなく、これだと計画性を持って医療機能を残すということは非常に難しいと思いますので、これは政策ですので、病床数適正化支援事業のような事業をもっと拡充し、それ以外にも機能を転換しやすくするような撤退する病院をしっかり支援してほしいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御質問、あるいは御提案もありましたけれども、事務局から御回答をお願いしたいと思います。
○堤室長 事務局でございます。
１点目に関しては専門等機能の位置づけに関してだったかと思いますけれども、一般論としてお答えさせていただくと、既存で専門等機能として特定の手術に特化した医療機関があると思っていて、今後、2040年に向けて地域の医療提供体制を確保していくためにはそうした機能を担う医療機関も併せて機能の維持・確保というものを目指していっていただければと思います。
一方で、先生御指摘のような東京の中でそこがどうかという課題感があるということだったと思いますけれども、我々は医療提供体制を維持するという観点だけではなくて、経営的な話や医政局的な観点以外も含めてそこは対応していく必要があるのではないかなと思っておりますので、我々地域医療構想の検討会の中でできる検討は、いただいた意見も踏まえてこれから深掘っていければと思っております。
２点目、広域の観点に関しての質問だったかと思いますけれども、例えば医師の派遣に関して、質問を全て聞き取れなかったかもしれませんけれども、都道府県の中で医師をどこに派遣してもいいのかみたいなことを言っていただいたかなと思っております。広域の観点の医療機関機能に関しては基本的に医育なども含めて整理をさせていただいておりますので、４ページ目に記載しておりますとおり、基本的に大学病院本院の機能として位置づけさせていただいたものだと考えております。
その上で、例えば都道府県内に複数の分院を持っていてそこに派遣するみたいな形と、東京から地方へ都道府県を超えた形で医師派遣をしていただくといった形で、それぞれそれを同じ派遣と整理していいかどうかというのは今後議論していただくべきことかなと思っております。
要望についてもお答えをしますと、幾つかいただいたかと思いますけれども、例えばQAの公表についてということで、できる限り我々もガイドラインとして分かりやすく都道府県の策定作業に資するようなものというのはもちろん作っていきたいと思っております。ただ一方で、診療報酬と違いまして都道府県の中でルールを決めていただく部分もあろうかと思いますので、考え方など、できる限り都道府県から総論的に整理すべき事項がありましたら、我々のほうで整理させていただくことになるかと思いますけれども、逐次都道府県のルールを我々で全て示していくというのはなかなか難しいかなと思っています。ただ、今年のガイドラインの策定に当たっては都道府県の意見も聴きながらより具体的に示せるようなガイドラインを作っていければと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 猪口構成員、よろしいですか。
あとお一人ぐらい会場で、それからオンラインに移りたいと思います。いかがでございましょうか。
では、坂本構成員、お願いいたします。
○坂本構成員 日本医師会の坂本でございます。４点、簡潔に申し上げます。
１点目は、医療機関機能についての参考指標についてでございます。協議を行うための参考指標は、先ほどもお話がありましたが、手術件数、救急車の受入れ台数、ここはある程度理解できますけれども、地域で求められているにもかかわらず数値基準だけでやってしまうと、機械的に医療機関が担うことができない状況が生じると思われます。厳しく絶対的な基準とする提案であれば、地域医療提供体制がゆがめられるので明確に反対させていただきたいと思います。調整会議で協議できる仕組みをつくっていただきたいと思います。
２点目は、前回の繰り返しになりますけれども、18ページにありますように健全な経営の担保を前提とした協議を進めていただくように意見申し上げました。今回、18ページに急性期の病院における厳しい経営状況を示すデータが幾つか示されておりますが、この点については急性期の病院以外も非常に厳しい状況であるということを改めて強調させていただきたいと思います。
３点目が23ページで、これも繰り返し岡構成員、今村構成員からも御指摘がありましたように、物価高騰が進む中での建築費ということでございます。モデル推進区域ですら再編が進まない理由として資金不足を挙げられております。現在、全国で老朽化している医療機関は増えており、地域で重要な役割を担っている医療機関にはさらに建て替えの支援等の検討をお願いしたいと思います。その際に、公的病院だけでなく民間病院も含めて公平に検討対象となるように進める形で対応をお願いしたいということです。
４点目、最後ですけれども、最初の参考指標ともかぶりますけれども、27ページで介護保険施設の連携が挙げられております。介護報酬改定により協力医療機関を設定し、急変時に受入れ体制を整えるということになっております。このため、高齢者救急・地域急性期拠点機能については救急車の受入れ件数だけではなく、協力医療機関として介護施設からの患者を受け入れた場合も指標として評価されるべきだと考えております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。御意見として受け止めさせていただきます。
それでは、オンライン、お待たせいたしました。まず、伊藤伸一構成員からお願いいたします。
○伊藤（伸）構成員 ありがとうございます。日本医療法人協会の伊藤でございます。
私からは幾つかお尋ねと、それから提案ということでお話を申し上げたいと思います。
まずお尋ねの件でございますが、３ページの上の箱の中にございます黒ポツ１、人口多数地域では県が複数の急性期拠点病院を整備するとあるのですが、都市部の実態というのは御存じのように公立、公的、さらに民間の高次機能病院が大変多い地区で、それぞれの利害と存続をかけた競合状態がずっと続いております。機能分担が進む様子がないように見受けられるわけでございまして、2040年までの非常に短い期間でこれを集約、つまり削減をするということを進めるためにはもっと積極的な県、あるいは国の関わりが必要になると思われるわけでありますが、これについてどのようなお考えがあるか教えていただきたいというのが一点。
それから、４ページ、５ページ、33ページの同じような表でございます。33ページのところでございますが、ここで示されております40の医療機関機能につきまして、１番目にまず、今村構成員から御意見がございましたけれども、30万以下の地域の拠点病院が１を確保するということで１という数字が明言されておりますけれども、特に救急の症例集中による機能の低下を配慮いたしますと、これはもう少しフレキシブルに１～２という書きぶりをすべきではないかということで意見を提案させていただきたいということ。
それから、33ページの人口との関係の表の中に大学病院のあり方も入っていないので、これを入れるべきではないかと考えているということを説明させていただきます。これは３ページに示されておりますところの大学病院の医療従事者養成だとか、それから医師の派遣の重要性はどの人口区域でも重要な役割でありますけれども、ここに書かれている広範な観点が求められる総合的診療を担うに当たりということについては複数の大学本院を有する大都市についてはそれ以外の地区とは区別して検討する必要があるのではないかという提案でございます。
大都市では複数の急性期の拠点病院が一般診療を担い、また、大学病院も高度な救急医療のみならず高度医療と同時に一般診療に対応している現実があるわけです。しかし、今後、高齢者の数は増加するも、高齢者の入院需要が減少するということが推計される中で都市部の急性期拠点病院も集約されて、地区の高度急性期・急性期病床も削減する方向が示されている中で、大学病院の一般診療機能も削減の対象になるのかという疑問がございます。人口が減少して医療機関の運営維持が非常に困難となる過疎地での大学病院の役割というのは高度急性期から場合によっては一般診療を担うことが非常に重要になってくると思いますけれども、大都市部におきましては大学病院にしか提供できない特殊な超高度医療だとか、臨床研究のための先鋭的な医療に限られるものではないかと思慮しているものであります。そうであるとするならば、人口規模によって大学の役割にも変化が必要となる。そういう意味から、この表に大学病院の機能も書き加えて検討する必要があるのではないかという意見でございます。
最後でございます。病院の建て替えについて、22ページ、病院の現状の運営から言いますと、建て替えは不可能です。理由の第１は建築費の高騰ということなのですが、そもそもこれまでの診療報酬の中に医療機能を高度化することに対応する原資が含まれていないところに大きな矛盾があるわけであります。医療が国民にとって不可欠な社会インフラであるとするならば、公的・民間両方の医療機関ともに医療の進歩に合わせた建て替え費用は別枠で対応すべきではないかと考えております。そうでなければ財政補助が行われている公的病院しか存続できないということになりかねません。こうなりますと、本来の地域医療構想の目的とは異なることになってしまいます。したがって、32ページの黒ポチ９番にございます築年数を絶対的基準とするということに関しては明確に反対したいということでございます。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
では、事務局、御質問もありましたし、御意見もありましたけれども、そこは何らかのコメントを求めておられるなという内容もありましたので、よろしくお願いいたします。
○堤室長 ありがとうございます。
まず１点目にお尋ねいただいたのが、都市部において拠点病院の確保などに関して国として再編等を考えるのであれば強い権限の発揮をということをいただいて、今は非常にお答えをしづらい状況でございまして、といいますのも、昨年度の検討においてある程度知事の権限も踏まえて御議論をいただいて、我々は今、医療法改正案を提出し、継続審議となっている状況ですので、今は継続審議である中で新たにこれを議論していくというのはなかなか難しいなというのが事務局の本音としてはございます。
急性期拠点機能の数ということで、今村構成員からもいただいた20万～30万において必ずしも１つが当てはまらない実態があるということで、先生からも同じような意見をいただいたかなと思っています。この20万人以上のところに関する数に関しては、いただいた意見も踏まえながらまた整理していければと思っております。
大学病院に関しても御意見をいただいております。大学病院に関しても33ページの表についてということでしたけれども、大学病院本院の機能に関して今後整理させていただければと思うのですけれども、ここはあくまで地域で求める医療機関機能としてこの表を整理させていただいていたので、この表に表現するというのがなかなかどうしようかなと思っているところですけれども、医育及び広域診療機能についてどう整理するかというのは、いただいた御意見も踏まえて整理していければと思っております。
最後に、建て替えについても御意見をいただいたと思いますけれども、あくまで建て替えについて、今、まさにほかの構成員からも御意見をいただいているとおり、建築費の高騰で建て替えが難しくなっているという実情がありますので、こうしたことをどう地域医療構想の枠組みの中で考え得るかという整理として参考として出させていただいているものであって、必ずしも40年の病院と20年の病院があって、20年の病院が常に正しいみたいなことで御提案しているわけではないということだけ一応明確に整理させていただければと思います。
以上です。
○遠藤座長 それでは、お待たせいたしました。伊藤悦郎構成員、お願いいたしたいと思います。
○伊藤（悦）構成員 ありがとうございます。健保連の伊藤でございます。
32ページに事務局から示されました医療機関機能の具体的な考え方につきましては、異論はございません。特に急性期拠点機能につきましては、専門性の高い人材、あるいは高度な医療機器を含めて医療資源を集約するということで地域医療全体が効率化をされ、さらにそれが病院経営にとっても良い方向につながっていくものと考えてございます。
その上で何点かコメントをさせていただきたいと思います。まず、拠点病院の数についてでございます。そもそも医療圏の人口規模として最低ラインの目安が20万人ということでありましたり、あるいは６ページにございますけれども、現在の人口が20～30万人の区域といったものが2040年の頃には20万人を割り込んでいくといった地域があるといったこと、あるいは2040年以降も含めて将来にわたって急性期医療を維持できるように、現在の人口がおおむね30万人までの小規模な地域につきましては１か所に集約に向けて取り組んでいくことが重要だと考えております。
また、今、人口が30万人を上回っている地方都市型の地域の場合でありましても、現在の病床稼働率、あるいは救急車の受入れ件数、2040年に向けた人口減少を踏まえると、できるだけ１か所に集約をして急性期の医療を維持できるように取り組んでいく必要があるのではないかと考えてございます。
また、人口規模に応じた数についてでございますけれども、50万人程度の地方都市型の地域で１か所から複数箇所ということ、100万人以上の大都市型の地域で複数ということが示されてございますけれども、複数の考え方につきましてももちろん地域的要因、あるいは隣接の地域との関係といったものもあろうかと思いますけれども、医療の需要が人口に相関していくということを考えますと、おおむね人口20万人から30万人当たり１か所程度といったイメージを持ってございます。目安として示していってはどうかと考えているところでございます。
その上で、拠点を絞り込む際の指標ということでございます。手術の件数、あるいは救急車の受入れ台数のほかに病床の数、あるいはその稼働率、あるいは医師数、さらには建て替え時期といった客観的なデータを集めて様々な要因を総合的に考慮した上で、各地域の協議で判断をしていくという方向で結構ではないかと考えてございます。
ただ、地域における協議を円滑に進めていくためにも、救急搬送、あるいは全身麻酔手術の件数、あるいは地域シェアといったいろいろな観点は目安となる基準値といったものを明確にしておく必要があるのではないかとも考えてございます。
そうした観点で、９ページの救急医療の搬送、全身麻酔手術の実績を拝見いたしますと、年間2,000件以上の病院数が例えば地方型の都市で４か所以上というのは多い印象を受けてございます。また、10ページの全身麻酔手術のシェア率といったものを拝見いたしましても、小規模な医療圏でもトップ病院のシェアが50％を下回るようなところがございます。14ページにおきましては時間外に手術を実施していない病院が一定程度あるということでもございます。こうした状況は今後変えていく必要があるのではないかと考えてございます。
そういった際には、25ページにお示しいただいてございますけれども、外来で実施できるような手術を全身麻酔手術の実績としてカウントするのかといったことも含めて考え方を整理していく必要があるのではないかと思ってございます。
救急搬送につきましても、15ページを拝見いたしますと三次救急病院でも受入れが少ないところがあるということでございます。重症患者の対応に集中するといった地域での役割を考慮する必要は理解をしてございますけれども、単純に三次救急病院だから拠点ということにはならないのではないかとも感じてございます。
また、高齢者救急・地域急性期機能と在宅の医療等連携機能につきましては、32ページの整理の中で高齢者施設の協力体制や一次救急外来についても記載されてございます。こうしたことは救急搬送がなるべく発生しないようにするためにも重要だと考えてございます。
一方で、こういった状況が34ページにございます協議のためのデータに入っていないという状況になってございますので、ぜひとも協力医療機関になっている施設、あるいは夜間緊急外来といったものについても地域で協議ができるように実態を把握していただきたいと考えてございます。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御意見として承るという形でよろしゅうございますか。
○伊藤（悦）構成員 結構でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、荻野構成員、お待たせいたしました。よろしくお願いします。
○荻野構成員 ありがとうございます。日本薬剤師会の荻野でございます。
私からは、医療従事者の確保についてコメントをさせていただきます。まず、44ページにお示しいただきました検討の方向性については、おおむね異論はございません。その上で、薬剤師確保に関しましては、43ページにお示しいただきましたとおり、2023年に薬剤師偏在指標及び薬剤師確保計画ガイドラインが発出され、現在、都道府県においては計画に基づく偏在対策を開始している状況となります。引き続き薬剤師確保計画ガイドラインを参考に地域で適切な確保策が進められるよう、地域医療構想ガイドラインにも御記載をいただきたくお願い申し上げるところでございます。
１点質問をさせていただきますが、33ページにお示しをいただきました区域の人口規模を踏まえた医療機関機能の考え方のうち、大都市型の在宅医療等連携機能の中の１つ目で「診療所による在宅医療の実施が多い場合、そうした診療所や訪問看護ステーション等の支援」とされておりますけれども、この「等」には薬局も含まれるものと理解をしてよいのか、この点、確認をさせていただければと思いますのでよろしくお願いいたします。
私からは以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
では、事務局、よろしくお願いいたします。
○堤室長 ありがとうございます。
在宅医療等連携機能において支援と書かせていただいているのは、どちらかというと医療機関自体で診療所の受入れや診療所からの入院の受入れみたいな趣旨を書いていて、ここで連携をされるということは当然薬局との連携が必要かなと思っておりますけれども、ここでの「等」にどういったことが入るかというのはあまり想定をしておりませんでしたが、何か想定されている役割などはございますでしょうか。病院が薬局の代わりをするみたいなことが想定されるのかという御質問でよろしいでしょうか。
○荻野構成員 ここの部分は医療機関の中だけでの医療の完結ということではなく、「他の職種も含めて連携して在宅医療を完結する」という中での薬局の医薬品提供体制確保といった視点で理解させていただいているつもりでありまして、同じような「等」の記載に関しては以前、医療部会でも御質問をさせていただいて、そのときには薬局が含まれるという御回答をいただいたと記憶をしておりますので、その辺りは平仄を合わせてお考えいただければと思います。
○堤室長 ありがとうございます。
多職種連携が重要であるということ、何かしら表現はさせていただければと思います。
○遠藤座長 よろしくお願いいたします。
それでは、瀬古口構成員、お待たせしました。
○瀬古口構成員 日本歯科医師会の瀬古口でございます。
医療機関の機能ですけれども、在宅医療におきまして積極的な役割を担う医療機関は、地域によっては在宅療養の支援の歯科診療所や在宅療養の支援の歯科病院、訪問看護事業所や薬局が担っている場合もあったり、特に在宅医療等の連携機能においては多職種間で連携して在宅療養させる体制の構築が重要であると考えております。そのためにも、先ほど薬剤師会からもございましたように歯科医療機関を含めた多職種の確保すべき機能についても協議して盛り込むようにしていただきたいと思います。
ちょっと驚いているのは、「等」は想定をされていないということについて私は非常にびっくりしているところでございますけれども、医療従事者の確保につきましては、前回も触れましたけれども、43ページにございますように、現在、歯科保健課においても歯科医療提供体制等に関する検討会が行われていますけれども、その中で歯科を標榜する病院が少ない地域があることとか、歯科診療所では歯科医師の高齢化と、これが継承ができない、閉院となって新規参入もないということで、歯科診療所が減少している地域が出始めている。また、歯科医療の提供が困難になりつつある地域があるなどという意見が出されておりまして、この検討会の下に設置されたワーキンググループにおいて歯科医師の必要数や適切な配置についてもう既に議論も行われております。歯科医療提供体制に関する検討はやや遅れていることは事実でございますけれども、このガイドラインには歯科医療提供体制の確保に関する事項を含めて、歯科衛生士や歯科技工士をはじめ関係他職種に関する事項についても確保すべき機能に基づく必要な体制確保の方策は、実施可能な地域医療構想や医療計画の指針に適切に反映をしていただきたいと思っています。先ほどお聞きしますと我々の分野はあまり関係ないような形に聞こえますけれども、ぜひとも入れていただきたいというのが歯科医師会からの考えでございます。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見としてお聞きします。
それでは、事務局、関連でお願いいたします。
○西嶋地域医療計画課長 地域医療計画課長でございます。
先ほど来、歯科医師、そして薬剤師の先生方からいろいろ御意見をいただきました。当然在宅医療も含めて医療は病院や診療所、あるいは訪問看護ステーション等だけで完結するものではないと思っており、薬局、あるいは歯科の診療所等を含めて様々な医療を提供する主体が連携しながら、在宅も含めた地域医療を支えていくということが非常に重要だと思いますので、具体的にどういう形でガイドラインに反映させるかということはこれから検討する必要があると思いますけれども、当然その重要性を否定するものでもございませんし、そういったものはそういうスタンスでこれから議論を進めていく必要があると思ってございます。
以上です。
○瀬古口構成員 ぜひよろしくお願いします。
○遠藤座長 それでは、橋本構成員、よろしくお願いいたします。
○橋本構成員 ありがとうございます。日本看護協会の橋本でございます。
私も医療従事者の確保についてです。44ページにお示しいただいていますように、医療提供体制の確保には医療従事者の確保が何よりも重要になるため、各職種の需給検討、需給推計等の検討状況も踏まえつつ、ガイドラインへ反映させていくという方向性については異論ございません。44ページにも人材確保等の方向性が定まった場合等には、とも書いてございますので、折に触れて申し上げておりますとおり、ぜひ看護職員の需給推計に関しましても、具体的な検討を急ぎ進めていただくことを改めてお願いできればと思っております。ぜひこちらはガイドラインに反映していただければと思っております。
一方で、現時点においても看護職の領域別や地域別の偏在が非常に大きいと認識しており、今後、ますます医療提供体制の維持が難しいと考えられる地域や領域が増えていくと懸念をしております。また、岡構成員から御指摘もありましたように、看護職総数としての問題もあるかと思っております。第８次医療計画では、看護職員数全体に加え、特定行為研修修了者や専門性の高い看護職の就業数の目標の設定なども記載することになりましたが、今回、医療機関機能が整理されても、急性期拠点機能だけではなく、あらゆる機能において看護職が必要となりますので、養成の視点とともに、今ある限りある人材をいかに地域で活躍させていくかという視点を、ぜひ入れていただければと思っております。
また、以前にも御指摘いただいているところですが、限られた人材の中では、タスクシフト・シェアの一層の推進や、DX等による業務効率化が必須と考えております。都道府県が地域医療計画構想を策定される際には、このような様々な視点において、実効性のある医療従事者の確保策を計画できるように、ガイドラインにおきましても、ぜひ具体的事項や事例などを多く入れていただければと思っております。こちらは意見でございます。
どうもありがとうございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、お待たせしました。今村英仁構成員、お願いいたします。
○今村（英）構成員 日本医師会の今村です。
私からまず各論、15ページですが、病院による救急車の受入れという形で二次救急と三次救急が出てきております。こちらには一次救急を行っている施設についてのデータはございませんが、いわゆる救急搬送のあり方についてはどうしても救急車の数で見がちですけれども、今日の構成員の御意見でも幾つか出てきましたけれども、救急搬送というのが今後、救急車の数だけでは計れないと。特に高齢者さんの場合、場合によっては施設から救急車を使わずに、だけれども救急搬送という仕組みが既にうまく動いている地域も出てくる。そうすると、救急車の数だけで何かを決めるというのは非常にまずいということになると思います。
もう一つ、先日は首都圏の大学病院の救命救急センターのセンター長のお話で、確かに救急車の数は非常に増えているのだけれども、救急車の中身を見ると実は重症の救急の症例数の数は変わっていないと。増えているのは軽度の症例数だけが増えていると。結局ここは救急車の利用の仕方も含めて救急搬送のあり方は救急車プラスアルファで考える必要があるというのが一点です。
そして18ページ、先ほど伊藤委員からも話が出ましたけれども、この一定の病床数が経営的にも必要だという、これはどちらかというと卵が先か鶏が先かの話になると思います。結局診療報酬で決まってくるとある一定の数ないといけないということになりますが、例えば米国の一般的なコミュニティーホスピタルの平均病床数というのは150床程度で、逆に日本よりも多いスタッフが働いて、しっかりと手術もこなす。この病床数というのはどちらかというと日本の場合はどうしても診療報酬の結果としてこれぐらいの病床がないといけないという結果論であり、今後も病床規模だけで考えるのが適切かというところは非常に慎重に考えないといけないところかと思います。
また、地方においては現実、既に公立の市立病院さんにおいてはもう500床の規模をキープできないので、高齢者も含めてあらゆる症例をとにかく集めてくれということも起こっております。なので、ここら辺は非常に慎重に病床数の議論はすべきだろうと思います。
その上で、32ページの総論については今、いろいろな構成員から出た意見と同じで、その上で33ページの表になりますけれども、これも大都市圏、地方都市圏、人口の少ない地域と分けられておりますけれども、その上で日本全体で言うとこの３つに全部区分できるわけではなくて、これは連続性を持っているということを前提にガイドラインの作成もすべきではないかなと思います。
最後に、この表の中で、これも構成員の中から話が出てきましたけれども、手術については均てん化すべき手術の部分、集約化すべき手術についてどうするか、ここはまだ深い議論がなされぬままに、どちらかというと手術だけで集約化の方向になっておりますので、ここら辺では地域において必要な手術というのはどういうものなのかもしっかりと検討した上でのガイドラインの作成が必要ではないかと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承らせていただきます。
それでは、会場に移りたいと思います。いかがでございましょう。
それでは、東構成員からお願いします。
○東構成員 ありがとうございます。全老健の東でございます。
３点、意見とお願いを申し上げます。まず、資料１の27ページに「医療機関と介護保険施設の連携」の資料が出されております。これは御存じのように令和６年度の診療報酬介護報酬の同時改定で行われた協力医療機関についての資料です。この経過措置は３年間ですが、すでに１年が経過した現在も、介護医療院や老健の連携率は70％にとどまっています。特養等については50％でございます。これは施設側及び医療機関側の誤解が多いためと思われます。例えば基準の③にもございますが、必要に応じてというところで、必ず往診しなくてはいけないのだろうとか、必ずベッドを空けておかなくてはいけないのだろうみたいな医療機関の誤解があるのではないでしょうか。介護施設も「必ず往診してください」とか、「入院は絶対させてください」というような誤解がございます。ですので、ここはぜひQ&A等を早急に出していただいて誤解を解き、ほとんどの介護保険施設が連携できるようによろしくお願い申し上げます。
２点目ですが、資料１の33ページ、先ほどから様々な委員から御意見が出ております在宅医療連携でございます。これにつきましては、先程西嶋課長から病院・診療所だけではなくて、訪問看護ステーションや歯科医師、歯科診療所、それから薬局、全ての機能を連携してやっていくという力強いお言葉がございました。その中で、私ども老健施設も診療報酬ではございませんが、介護報酬上で医療を提供している医療ショート（短期入所療養介護における総合医学管理加算）という機能も持っております。できるだけ医療費の削減等にも協力したいと思っておりますので、ぜひ次のこの会議における介護施設との連携等で、そういう議論もしていただければと思います。
最後でございますが、同ページの急性期拠点機能の30万人のところです。区域内に１医療機関を確保するということでこれも様々な御意見がありました。私も個人的には急性期拠点機能は30万人以下のところでは１医療機関でいいのではないかと思っています。私も胸部外科をしておりましたので、大体そういうものではないかなと思いますが、再編統合が必須となります。しかし、資料１の23ページの「計画通りに進んでいない理由」にございますように、やはり資金の課題が大きくてなかなか再編統合が進まない。また再編統合しますと、どうしても辞めていただかなくてはいけない職員の人的整理という問題も出てきます。伊藤委員も人口30万のところは１医療機関でいいとおっしゃっていましたけれども、これは口で言うのは簡単ですが、実際にはなかなか難しいのではないかと思っています。
どことは言いませんけれども、私どもの関わっているところも人口30万人規模で、厚生連、市民、済生会という400床近い病院が３つございます。これこそ１つの病院で十分なわけですが、再編統合を進める上で、日赤や済生会や厚生連が関わっていますと、いろいろな団体の思惑もあってうまくいかないのではないでしょうか。私としては国すなわち厚労省が、様々な団体に働きかけるなど、リーダーシップを取っていただかないと、再編統合といっても簡単にはうまくいかないと思います。
以上です。
○遠藤座長 御意見として承りました。
それでは、先ほどお手を挙げておられました順番で、櫻木構成員、その次に川又構成員でお願いします。
○櫻木構成員 ありがとうございます。日本精神科病院協会の櫻木です。
医療法の改正法案が継続審議ということで、精神科医療については直接議論ができないという状況でなかなか歯がゆい思いもしておりますけれども、そういった段階でちょっと先走ったと考えられるかもしれませんけれども、基本的なお考えをお示しいただきたいと思います。
医療機関機能の考え方についてですけれども、昨年の検討会では精神科医療は専門等機能というところにまとめて入ってくるという御説明を受けたと記憶をしているわけですけれども、精神科医療も入院、外来を含めて非常に一色ではなくて多角的ないろいろな機能を持っているという部分があります。これは直接議論が始まったときには精神科医療に関しての医療機関機能をどのように考えておられるかをお示しいただきたいと思います。
それから、それとの関連になりますけれども、今後、病床機能の報告の問題であったり、あるいは外来機能の報告についても議論が進んでくると思うのですけれども、今まであるような形の報告の項目を基本に考えておられるのか、あるいは精神に特化したような形で何かそういった項目を考えておられるのか、その辺もお聞かせいただければと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、お答えください。
○堤室長 毎度同じお答えをすることになって大変恐縮なのですけれども、精神医療に関しましては、医療法改正案成立後の議論になると思います。
ただ、いただいた御意見に対して一部お答えできることがあるとしますと、一般療養病床の枠組みの中で精神病床をどう位置づけるかということに関しては専門等機能ということで前回もお答えさせていただいたと思っておりますけれども、精神病床自体を議論すると、その中で当然病院の役割はそれぞれいろいろございますので、それをどういう場で議論するかも含めて法案成立後に整理できればと思っております。
○遠藤座長 よろしいですか。
では、川又構成員、お願いいたします。
○川又構成員 協会けんぽの川又です。
医療機関機能につきましては、本日お示しいただいたような方向性で、地域の実情に応じて医療機関の連携・再編・集約化の取組を加速させていただければと思います。他方、地域の実情は非常に大事なわけですけれども、ここを強調し過ぎますと、今回の構想の目指す基本的な方向性というものがぼやけてしまうおそれもあると思います。その意味で、最低限の基本的な指標、事項についてはできる限り基準あるいは参酌標準を定量的なものとして提示することなど、国のガイドラインにおいて担保していくことが望ましいのではないかと考えています。
また、医療従事者の確保については、まずはそれぞれの職種ごとの個別の検討結果を束ねていくということでございますけれども、地域において具体的な構想の検討をする際には、人材確保という観点で総合的な視点で議論ができるように工夫をいただければと考えています。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ほかにいかがでしょう。
土居構成員、それから玉川構成員の順番でお願いいたします。
○土居構成員 ありがとうございます。土居でございます。
私は急性期拠点機能の話と、それから在宅医療等連携機能について意見をそれぞれ述べさせていただきたいと思います。
まず、急性期拠点機能ですけれども、確かにどの区域でどれぐらいの集約をするかというところについてはもちろん地域によって違うということは一定のコンセンサスは得られていると思いますけれども、その中でさらにどのように集約化するかというところは、地域の事情にもよるとはいえ、必ずしもまだここで今日意見が一致するというところまでには至っていないのかなと思います。そういう意味では今後、またさらに詰めた議論が必要なのかなと思いまして、その観点から意見を申し上げさせていただきたいと思います。
34ページに、今後、どういう形で急性期拠点機能ないし、ほかにも高齢者救急・地域急性期機能もありますけれども、そこで先ほど来議論になっていました病床数についてのデータが提供されて協議に資するようにということになっている。私は病床数の考え方というのは、医療機関機能の議論をするに当たっても、病床機能の各機能ごとの必要病床数をしっかり客観的に推計することを基にした上でこのデータの提供につなげていただきたい。もちろんここでさんざん議論しているように病床機能と医療機関機能というのはそれぞれ別々の概念であるけれども、病床機能のほうがよりDPCデータ、レセプトデータに基づいてその機能分化、連携を図ることになっているということで、これは包括期という新しい概念はできましたけれども、2025年までの地域医療構想の中で培われてきたものをさらに2040年まで見据えて構想していくということなのだと思っております。
そういう意味では、まずは必要病床数を機能ごとにしっかりと推計していただく中で、その区域内で急性期の必要病床数のうち急性期拠点機能を担う医療機関がどの程度のシェアを持っているかを一つの目安にするということはあってもいいのではないか。そもそもその区域の中で急性期の必要病床数がそれほど多くない地域だったとしても、その結果として多くのシェアを占めながらも、病床数そのものとしては少ない病床数になってしまうけれども急性期拠点機能を担う医療機関であるということは、人口の少ない区域では当然ながら出てくると思いますので、単純に病床数だけでしゃくし定規にこれ以下の病床数になるようなことでは急性期拠点機能を担うというにはふさわしくないと言ってしまうのは、若干そういう意味での地域の実情を反映していないというところがあると思いますので、その際は区域内の病床数のシェアを協議に用いて、病床の機能の集約化をしていただくということにするというのはいいのではないかと考えております。
それからもう一つは、急性期拠点機能をどこまで医療機関機能の中で厳格な定義づけといいましょうか、どういう機能を持ち合わせていないとこの機能を報告できる医療機関ということにはならないとするかというところの厳格さというものは、私は診療報酬上の対応やその医療機関に対する財政支援というところとにらみ合わせながら考えていかなければいけないところにいずれなるのではないかなと思います。
もちろん今の段階でそもそも何をもって急性期拠点機能とするかについて完全なコンセンサスが出来上がっているわけではないのに診療報酬の話を持ち出すというのはちょっと早合点だとは思うのですけれども、ただ、医療機関の経営の持続可能性ということを考える必要もありますし、先ほど来多くの委員がおっしゃっているように建て替えの資金を必要とすることもあるとすると、当然ながら急性期拠点機能の集約化が不十分な状態で手厚く支援することになると、相当財政的な負担が重くのしかかる。だけれども、厳格に定義して集約化をより厳しくすることにしてしまうと、必要な医療の機能がその地域になくなってしまうという懸念ももちろんあるので、どの程度お金が出せそうかという視点が将来的には必要になってくる。それなりに財政的に支援するにしても限定的に支援するということであれば、ある程度急性期拠点機能が多めにあったとしても、財政的にはそれほど多くの負担にはならないけれども、緩めに急性期拠点機能を定義づけてしまいながら財政支援を手厚くするということになると、総額として相当多くの資金を必要とすることになるので、この両者のバランスを上手に取っていくということが将来的には必要になってくるのかなと思います。
それから、最後に在宅医療等連携機能ですけれども、30ページに現在の医療計画上の類型として在宅医療において積極的役割を担う医療機関ということで定義づけられているということですけれども、第９次になるのか、第８次の途中になるのか分かりませんけれども、医療計画と今後策定される地域医療構想は、地域医療構想を上位概念とするという整理になっているということですので、医療機関機能が在宅医療等連携機能として位置づけられて、それを報告するのは病院と有床診療所であるということで、無床診療所は医療機関機能を報告するということを想定していないと私は承知しているのですけれども、当然ながら在宅医療を担う無床診療所も今もありますし、今後もあり続けることになるということを踏まえながら、医療機関機能における在宅医療等連携機能と医療計画上の在宅医療に関連する定義というものはもう少し整理をして、重複がないようにとか、あとは有床診までは医療機関機能で既に報告しているということであれば、残された無床診に何らかの追加した届出というものを医療計画上位置づけるような整理というものもあってもいいのかなと思いました。
私からは以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
では、玉川構成員、お待たせしました。
○玉川構成員 ありがとうございます。都道府県の立場からコメントさせていただきます。
今後各地域を想定しながらの検討が本格化することになります。今回、異なる地域を意識した整理を行っていただき、ありがとうございます。その上で、ずれなく検討を進めていくためには、個別議論の前提となる３地域の整理・可視化についてはより深めていくことが必要と思っております。地域医療構想と連携して進めることになる介護分野の「2040年に向けたサービス提供体制等のあり方」検討会の報告書では、各論の前に全国を３つの地域類型に分け、それぞれの人口動態のトレンドを踏まえた介護ニーズ、支え手の状況、見通しなどを示すとともに、それぞれに応じた課題と対策、共通する課題と対策といったことが整理されています。
先月25日に取りまとめられた報告書の内容は、本検討会においても共通認識としておくべきものと思っております。次回以降の検討会で概要を紹介・共有する機会を設けていただければありがたいと思っております。
次に、32ページから33ページに関しまして、急性期拠点機能に関して幾人もの構成員からコメントがありましたので、私は部分を絞りますが、人口の少ない医療圏についてのみ集約化の記載がある点については、集約化の視点はどの地域に関してもあり得るものであることから、この地域だけに集約化という表現を残すことは、整理が必要と思います。
また、大学病院にもかなりバリエーションがありますが、分院の中によっては規模がそれほど大きくない場合でも医師派遣の拠点として地域全体を広く支える機能を持っている病院などもありますので、拠点としての考慮の余地といった部分については幅が必要と思います。
また、地域の医療の集積度により拠点病院として期待される水準にも違いが出てくるかと思います。先ほどの指摘の中での難しさもあるかもしれませんが、地域に応じた柔軟な対応については今後とも検討をお願いしたいと思います。
次に、高齢者救急・地域急性期機能などについてです。地域における違いを今回御記載いただいておりますが、急性期拠点に求める水準が高くなれば、医療資源の集積状況によっては拠点に準じたパワーのある病院がこの区分の中に含まれるケースもあろうかと思います。また、大都市部でも高齢者医療に強みを持って高齢者救急を受け入れる病院、手術を多く実施しない病院もあろうかと思います。この記載の内容は３つの地域区分それぞれの中に含まれ得るものかと思っております。
それらを踏まえますと、地域における機能の整理も大事ではありますが、むしろ、地域、地域によって異なる高齢者人口の増減幅を踏まえた、各地域での充実、ボリュームの度合いを今後整理していくことが必要と思っております。在宅医療との連携機能に関しても、高齢者の人口の増減幅に応じた充実度合いが同様に各地域の課題になってくるかと思います。
病院の再編に関しては、幾人の構成員からもコメントがありましたが、医師の出身大学が異なる場合には統合しても１足す１が２にならず、1.5や場合によっては1.2ということになりかねない難しさもあります。公立・公的病院に加え、民間病院も含めた再編・集約化の対応が求められるという課題設定があるとすれば、検討会の中ではこれまでの実績や課題を踏まえた中で医療経営側の理解・納得が得られるような、現場で実現が可能となる具体的な取組、条件整備、ノウハウ、支援策という難しい課題について検討いただくことが必要と思っております。
そして、最後に看護師制約という最大の制約要件については、やはりしっかり受け止めていく必要があるかと思います。簡単な出生数だけでの試算を行いますと、2040年までの今後15年間で新卒の看護師というのは２割ぐらい減っていくような可能性があり、地方によっては４割減となる可能性もあります。これは病院の運営に直接的な影響を与えますので、そもそもの病床運営、病棟運営に影響を及ぼす大きな制約要件として、改めて前置きいただければと思います。
コメントは以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、オンラインに移りたいと思います。松本参考人、お待たせしました。よろしくお願いします。
○松本参考人 ありがとうございます。私からは２点だけ御意見を申し上げたいと思います。
まず、医療機関機能についてでございますけれども、人口の少ない地域においてはもう既に地域密着型の中小病院の役割が非常に重要でございまして、多機能型病院として既に機能しているといった状況でございます。さらに、急性期の拠点機能まで併せ持つ必要があるといった状況の中で、特に地域医療構想に向けて再編統合した地域基幹病院などでは、緊急手術、あるいは時間外対応など、医療圏を越えて近隣市町村からの患者流入も増加しているといった現状がございます。それらの病院では一次救急患者も当然増加傾向にございまして、特に時間外の対応が非常に困難になっているために、いわゆるかかりつけ医機能を有する医療機関でありますとか、行政の対応が急務かなと考えておるところでございます。
そんな中で、32ページに医療機関機能のところで３ポツ目に挙げていただいておりますけれども、「診療所が少ない一部の地域」という表現がございますけれども、確かに診療所が少ない一部の地域なのですが、一方、さらに全体として「医療資源の少ない地域」といった文言を入れていただいたらどうかなと思ったりしておりまして、そういう中では「一次救急等」と書いてございますけれども、「等」ももちろんそうなのですけれども、特に時間外対応の外来医療というのが提供していることを求めることにしてはどうかと。こういったものを入れていただきますと、さらに地域の医療を守る形になれるのかなと考えておるところです。
もう一点、医療従事者の確保についてでございますけれども、これまで医師確保、看護師・薬剤師確保についてはさらに進めるということでございますけれども、病院におけますいわゆるワークシフトや入退院支援、そして良質な医療と介護連携といったことにとりまして、MSWや介護福祉士の役割は非常に重要でございます。特に介護福祉士についてはなかなか雇用ができないといった実態もございまして、そういった意味から例えば処遇改善といったことを含めた確保のための何らかの施策が要るのかなと考えておるところでございますので、意見として申し述べたいと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、小川構成員、お願いいたします。
○小川構成員 私からは時間もございませんので１点ほどお願いさせていただきたいなと思います。私は島根県雲南市の小川と申します。よろしくお願いいたします。
これは以前もお話をしていただきましたけれども、都、県、市におきましてもそうですが、人口が非常に少ない県、あるいは地域がございます。そういったところでは逆に言うと県域の面積が広く、かつ、医療機関が少ないという状況もありまして、医療機関機能の考え方の中で人口規模という形で話があるのですけれども、この中に面積というのも協議する中で入れていただきたいなと考えております。面積のことも、いわゆる患者さんの医療機関へのアクセスということも非常に大事だと思っておりますので、そのことを中に入れていただきたいなというところで要望でございますので、よろしくお願いいたします。
簡単ですが、以上でよろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
大体予定していた時間に迫っておりますけれども、最後に何かございますか。
それでは、尾﨑構成員、どうぞ。
○尾﨑構成員 １点、医療従事者の確保、特に医師確保について、大学病院の立場で発言させていただきます。これについては医師養成課程を通じた医師の偏在対策等に関する検討会においても議論されていることは承知しております。今後、国内では人口減少の加速とともに医療需要が減少すると予想されています。このため、10～15年先を見据えて、医学部の定員削減など一層の縮小に結向けた戦略を今から検討する必要があると承知しています。
しかしながら、現時点では多くの地域で深刻な医師不足が続いています。私の知る限りでは、医師が過剰に存在する地域や診療科はほとんどなく、多くの医師多数地域とされる地域においてさえ医師不足が問題となっております。実際、医師が確保できずに廃院に追い込まれた中規模の病院もございます。
医師不足の本質が単なる偏在ではなくて絶対数の不足にあるとすれば、現在進められている医師偏在の是正だけでは十分な対応にはなりません。現在の偏在対策は、平均より医師数が多い地域から平均より少ない地域診療科へ再分配を図るものでありまして、現在の医師不足そのものを根本的に解決することは困難だと考えています。
このような中、特定機能病院、とりわけ大学病院本院に対して、４ページの下にありますように医師派遣が要件に盛り込まれ、大学病院に対する期待はこれまで以上に高まっております。私ども大学病院としてもできる限り医師を地域に派遣し、地域医療の維持・発展に貢献したいと考えております。
ただ、現実には既に派遣可能の医師は最大限活用し、地域に派遣しておりまして、新たな派遣の余力は大学病院には残されておりません。たとえ大学病院の役割に医師派遣が明記されたとしても、それによって医師の派遣数が大幅に増加するものではありません。もちろん研究や教育に従事する医師を派遣に転用するという案もありますが、これは大きなリスクを伴います。また、働き方改革で生まれる時間を派遣に活用するという案がありますが、そもそも働き方改革はあくまでも現在の過重労働の是正が目的であり、医師派遣まで可能になるにはかなりの時間と体制の構築が必要でございます。
一方で、各県の地域枠出身の医師が増えておりまして、例えば100人卒業しても地域枠の医師が30人いれば、医局が派遣できる人数は100人から70人に減るという現象が起こっております。医師数の調整にはやはり医学部定員の見直しが基本と考えますが、定員の調整では約10年かかりますので、足元の医師不足には即効性がございません。
一方、臨床実習や初期研修制度の見直しはより短期間で対応が可能で、例えば現在の２年間の初期研修期間を１年に短縮すれば、数年で9,000人を超える研修を終えた診療制限のない医師を医療現場に増員することができます。
医師数の調整には様々な方法があると思いますが、ガイドライン作成に当たっては医師の需給のバランス、現場の実態の分析結果を基に、より精緻に現在の医師不足の状況を把握し、10年以上を見据えた中長期の視点と５年以内の医師不足の解消の視点、短期の視点、両方から戦略的かつ柔軟に取り組むことを提案させていただきます。
以上です。すみません、ちょっと長くなりました。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ちょうど予定された時間になりまして、御協力をどうもありがとうございました。本日、まだ言い足りない先生もいらっしゃるかと思いますけれども、この議論はまだ続きますので、その折にまた御意見をいただければと思います。
本日は大変多様な御意見を頂戴いたしましてどうもありがとうございました。事務局におかれましては、本日の御意見が反映されるような議論が展開できるよう、しかるべき資料の作成をお願いできればと思いますのでよろしくお願いいたします。
それでは、本日の議論はこれまでとさせていただきますが、事務局から何かございますか。
○鈴木課長補佐 本日は活発な御議論をいただきありがとうございました。
次回の検討会については、詳細が決まり次第御連絡いたしますので、引き続きよろしくお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の検討会はこれにて終了させていただきます。どうもありがとうございました。
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直通電話：03-3595-2186
