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第１回地域医療構想及び医療計画等に関する検討会：議事録
日時
令和７年７月24日（木） 15：00～17：00
場所
AP市ヶ谷 ６階Cルーム
東京都千代田区五番町1-10
東京都千代田区五番町1-10
議事
○鈴木課長補佐 定刻となりましたので、ただいまから、第１回「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会」を開催いたします。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席くださいまして、誠にありがとうございます。座長選任までの間、進行を務めさせていただきます医政局地域医療計画課の鈴木と申します。どうぞよろしくお願いいたします。
本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。
オンラインでの参加に係る留意事項につきましては事前に送付しております「オンライン参加の留意事項について」を御覧ください。
議事に入ります前に、本来であれば構成員の皆様方の御紹介と事務局の御紹介をさせていただくべきところですが、時間の関係上、座席表及び構成員名簿の配付をもって紹介に代えさせていただきます。
本日は、石原構成員、岡構成員、川又構成員は御欠席との御連絡をいただいております。また、鈴木構成員より16時頃に御退席との御連絡をいただいております。
また、オブザーバーとして、総務省自治財政局準公営企業室の德大寺室長、文部科学省高等教育局医学教育課の日比課長、同じく文部科学省高等教育局医学教育課の松本企画官に御出席いただいております。
それでは、開催に先立ちまして、医政局長より御挨拶を申し上げます。
○森光医政局長 医政局長の森光でございます。一言御挨拶をさせていただきます。
本日は、お忙しい中、また、大変暑い中御出席をいただきまして、誠にありがとうございます。構成員の皆様方には平素より医療行政の推進に御尽力いただきまして重ねて御礼を申し上げます。
この新たな地域医療構想や医師の偏在是正対策につきましては、昨年度、新たな地域医療構想等に関する検討会において御議論いただき、12月に取りまとめを行ったところでございます。その後、医療法等の一部を改正する法律案を本年の通常国会に提出させていただいたところでございますけれども、この国会では成立に至らず継続審議となっていることを御報告させていただきます。
さて、今後2040年頃を見据えますと、医療・介護の複合ニーズを抱える85歳以上の人口の増大、現役世代の減少が見込まれております。このため、新たな地域医療構想におきましては、各地域の実情に応じた医療提供体制の構築を図るため、入院医療のみならず、外来、在宅医療、医療・介護連携を含めた地域の医療提供体制全体の課題解決を図ることを目指しております。特に医療機関の役割分担の明確化、それから、医療機関の連携・再編・集約化を推進する必要があります。
また、医師の偏在是正対策として昨年末に取りまとめられました総合的な支援パッケージに基づく取組の検討を進めてまいりたいと考えております。
本検討会は地域医療構想や医療計画に関すること、それから、医師偏在の是正に向けた総合的な対策パッケージをはじめとする医師確保の取組に関すること、これらの内容につきまして具体的に検討することを目的に開催するものでございます。構成員の皆様方にはそれぞれ御専門の立場から忌憚のない御意見を賜りたく存じます。どうぞよろしくお願いをしたいと思います。
○鈴木課長補佐 続きまして、資料の確認をさせていただきます。
その前に、松田構成員は途中から御出席されるとの御連絡をいただいております。
では、資料の確認でございますが、事前に議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿、配席図のほか、資料１（開催要綱）、資料２（地域医療構想及び医療計画等に関する検討会及びワーキンググループの議論の進め方等について）を配付いたしておりますので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
冒頭のカメラ撮りについては、ここまででお願いいたします。
（冒頭カメラ撮り終了）
○鈴木課長補佐 それでは、議事に移ります。
議題１「座長の選出」でございます。事務局から資料を説明いたします。
○津曲参事官 事務局でございます。資料１を御覧いただきたいと思います。「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会開催要綱」でございます。
その目的でございますけれども、今後の人口減少・高齢化に伴う医療ニーズの質・量の変化や、生産年齢人口の減少を見据え、地域医療構想や医療計画、医療偏在の是正に向けた総合的な対策パッケージをはじめとする医師確保の取組等を通じて、地域において切れ目のない医療の提供を実現し、良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を図る必要がある。
本検討会は、2040年頃を見据えた新たな地域医療構想の具体的内容や、地域医療構想及び医療計画の推進等について検討することを目的に開催するものでございます。
この検討事項でございますけれども、２番にございますとおり、地域医療構想、医療計画、医師確保計画及び医師偏在の是正に向けた総合的なパッケージ、外来医療計画等についてとしております。
構成員に関しましては別紙のとおりでございまして、座長は構成員の互選により選出する、座長は座長代理を指名することができる等となっております。
４番に運営と書いているところでございます。
資料の説明は以上でございます。
○鈴木課長補佐 本検討会の座長につきましては開催要綱のとおり、構成員の互選により選出することといたします。どなたか御推薦を頂戴できればと思いますがいかがでしょうか。
坂本構成員、よろしくお願いいたします。
○坂本構成員 日本医師会の坂本でございます。座長については、社会保障審議会医療部会の部会長を務めておられ、医療分野にも明るく地域医療構想にも精通されております学習院大学の遠藤久夫構成員にお願いするのがよいかと思いますが、いかがでしょうか。
○鈴木課長補佐 ありがとうございます。
ただいま坂本構成員より遠藤構成員を推薦いただきましたので、遠藤構成員に座長をお願いするということで御異議はございませんでしょうか。
（「異議なし」の声あり）
○鈴木課長補佐 それでは、本検討会の座長は遠藤構成員にお願いいたします。
遠藤構成員におかれましては座長席にお移りいただきまして、以後の議事運営をお願いいたします。
○遠藤座長 ただいま座長を仰せつかりました遠藤でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
これまで医政局長、あるいは御担当の方から御説明のありましたように、今後の新たな地域医療構想は非常に幅の広い内容について扱うことになります。これまでは主に機能別の病床の数を調整するという議論だったわけですけれども、格段に対象が広がりました。
さらには病床だけではなく、医師の偏在対策というそれだけ単独でも非常に重要な課題も検討の対象に入るということでございますので、非常に幅広いことを我々はやらなければならない。まして、初期の地域医療構想もそうでしたけれども、ガイドラインを作成する中で具体的に何をやるのか明確になってくるという性質があります。まさにこれから我々はそのガイドラインをつくっていくということになりますので、その全容がクリアになっていくような、まさにガイドラインをどうつくっていくかということに係ってまいりますので、大変難しい課題、しかし、やらなければならない課題が本検討会のミッションだと思っております。
大変微力でございますけれども、議事運営が滞りなく進むように微力を尽くさせていただきますので、御協力のほど、どうぞよろしくお願いいたします。
それでは、議事に入ります前に幾つかのことを決めさせていただきたいと思います。
まず、座長代理でございますけれども、開催要綱では座長は座長代理を指名することができるということになっております。したがいまして、ここで座長代理を指名させていただきたく思います。私から、医療政策に大変明るくてこれまでも厚生労働省の検討会などに多数御参加されておられます菅原構成員にお願いしたいと思います。
菅原構成員、よろしくお願いいたします。
○菅原構成員 座長からの指名、大変恐縮しておりますけれども、微力ながら座長を補佐しながら本会の円滑な議事運営に尽力をさせていただきたいと思います。どうぞよろしくお願いいたします。
○遠藤座長 よろしくお願いします。
それでは、恐縮ですけれども、座長代理席に御移動いただければと思います。
次に、代理出席についてでございますけれども、団体を代表して御参加いただいている構成員の方が欠席される際に代わりに出席される方につきましては、１、事前に事務局を通じて座長の了承を得ること、及び２、当日の会合において承認を得ること、この２つの条件をもって参考人として参加して発言をいただくことを認めることとしたいと思いますけれども、よろしゅうございますか。
（「異議なし」の声あり）
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、議事に移らせていただきます。
本日の議題は「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会及びワーキンググループの議論の進め方等について」でございます。
それでは、本議題につきまして事務局から関連の資料の説明をお願いしたいと思います。
○堤室長 医政局地域医療計画課でございます。資料２を御準備ください。
本資料は90ページと大変多くございますので、既存の資料はできるだけ省略しながら説明をさせていただきます。
まず、２ページ目、今日は全体で４部構成とさせていただいておりまして、初回ですので検討会及びワーキングの議論をどう進めていくかということ、あとは地域医療構想における区域の設定、地域での議論のための必要なデータについて、医師偏在指標についてという構成とさせていただいております。
３ページ目、昨年の検討会でおまとめいただいた内容でございますけれども、新たな地域医療構想と医療計画の進め方でございます。
まず、新たな地域医療構想につきましては、令和７年度に国でガイドラインを検討・作成し、令和８年度に地域の医療提供体制全体の方向性、将来の病床の必要量等について検討・策定いただいて、令和９～10年度に医療機関機能に着目した地域の医療機関の機能分化・連携の協議などを行っていくことをスケジュールとさせていただいております。
また、医療計画に関しまして、２つ目のポツでございますけれども、５疾病６事業について個別の事業の課題を第９次医療計画に向けて継続的に検討し、その中でも外来医療計画等の３か年の計画がございますので、令和９年度からの後期計画に向けて必要な検討を行うこととさせていただいておりました。
４ページ目、こちらは先日の社会保障審議会医療部会で御審議いただいた内容でございますけれども、地域医療構想と医師偏在対策等に関する検討体制についてということで、本検討会及び関連ワーキングの設置というものを議論いただきました。
具体的にはということで四角の中の２ポツ目ですけれども、地域医療構想や医療計画全般に関する事項、医師偏在対策に関する事項について検討会で議論する。新たな地域医療構想の策定や医師偏在対策の推進などについて、令和７年度に一定の取りまとめを行うこととしております。また、医療計画のうち、外来医療計画等の３か年の計画について第８次医療計画の後半に向けて令和７年度中に一定の取りまとめを行う。ただし、在宅医療・医療介護連携、救急医療等について、新たな地域医療構想の策定に向けて議論が必要なものについては検討会で取り扱うこととしております。
また、在宅医療・医療介護連携について、第８次医療計画の後期に向けてワーキングで議論を行い、令和７年度中に一定の取りまとめを行う。小児・周産期医療についても令和７年度中に一定の取りまとめを行うとしております。救急医療、災害医療・新興感染症医療等については第９次医療計画の策定に向けてワーキングで議論することとしております。
このページの右下、検討会のスケジュールとしましては秋頃の中間取りまとめ、12月から３月に取りまとめを行い、ガイドライン及び医療計画指針の発出をしていければと思っております。冒頭、医政局長からもありましたとおりですけれども、医療法等改正法案について継続審議となっておりますので、法律事項については法案成立後に検討することとさせていただいております。
５ページ目、地域医療構想に関しまして医療部会でいただいた御意見を紹介させていただきます。
まず、四角の中に論点として示させていただいたものですけれども、二次医療圏や構想区域について、今後の人口の減少等を踏まえながら一定の規模・提供体制を確保していくために、他の圏域との統合を含む二次医療圏・構想区域の見直し、広域化の検討が必要、ただし、高齢者救急・地域急性期の機能の確保や搬送手段の確保等を行うことが前提といったことを論点とさせていただいております。
そうした中で幾つか御意見を紹介しますと、１ポツ目、大都市部、一般市等、人口減少地域のように３つのレイヤーに区域を区分して検討を進める必要があるのではないか。
２ポツ目、面積が大きく人口が少ない圏域などの場合、ほかの二次医療圏との合体が必要になる。その医療圏が必ずどこか１か所に集約されるわけではなくて、区分して合併していくことも考えられる。隣接する医療圏での対応、あるいは場合によっては県をまたいだ医療圏での対応など、地域の実情に合わせて柔軟に対応していくことが必要ではないかといったことをいただいておりました。
６ページ目、必要病床数に関しまして、論点としましては年齢階級ごとの医療需要及び医療提供が変わらないと仮定して推計した場合に、入院患者数は全国では増加する見込みであるというところですけれども、地域ごとに見て、また、これまでの入院受療率の減少の傾向を見ましても、必ずしもそうならないという可能性もございますので、2040年の必要病床数については、こうした背景も踏まえながら検討が必要といったことを示させていただいておりました。
主な意見としましては、１ポツ目で基準病床数と必要病床数の関係が分かりづらい。３つ目ですけれども、高齢化により一般入院の患者数が減っていく中で、入院や介護施設、在宅医療でケアされているような慢性期の患者が増えていく。一般入院患者が減り、高齢者救急が増えるといったことを分けて考えていく必要があるのではないかということをいただいております。
７ページ目、医療機関機能について、地域での持続可能な医療従事者の働き方や医療の質を確保し、提供体制を確保できるように急性期の集約化を進める、人口の少ない圏域においては集約化等によって急性期の機能を一定確保するための拠点機能を有する病院を１つ確保・維持していく必要がある。
一方で、都市部に関しては、増加する高齢者救急を受け止め、高度な急性期を提供する医療機関を含む複数の急性期拠点機能ですとか、高齢者救急・地域急性期機能を有する複数の病院で対応していくことが考えられる。こうした人口規模等も踏まえて医療提供に即した医療機関機能の在り方について検討が必要ではないか。
また、大学病院本院につきましても都道府県の地域医療構想に基づいた医師の派遣等を行っていただく必要があると考えられますので、大学病院本院のこれまでの派遣の在り方、特定機能病院の在り方などを踏まえながら、医育及び広域診療機能の在り方についても検討が必要ではないかとしております。
こうした中で幾つか意見をいただいております。
１ポツ目、地域の医療機能の集約化は避けられない問題である一方で、集約先の病院と連携する地域の診療所、あるいは中小病院の配慮も必要。
２ポツ目、高齢者救急の増加に伴い一次救急をいかに体系的に整備していくかということが重要である。
３ポツ目、高齢者急性期を診る医師の育成のため、大学に対する啓発が必要といったことをいただいております。
８ページ目、こちらは外来医療・在宅医療、リハビリテーションに関してですけれども、外来医療・在宅医療に関してはかかりつけ医機能報告で今後提出されるデータも含めて、特に人口の少ない圏域では提供体制を確保・維持するために、病院が担う外来医療・在宅医療や訪問看護を含めた提供体制の検討が必要、在宅医療の対象となり得る患者について、在宅医療だけではなく地域の医療・介護資源に応じて療養病床や介護施設等と組み合わせて受け皿の確保が必要、また、在宅医療に関しては移動時間の制約等がありますので、オンライン診療や訪問看護などと組み合わせていくなど、効率的にサービスが提供できるような在り方についても検討が必要としております。
リハビリテーションについても急性期を経過した患者にこれまで重点的に整備されてきたところでございますけれども、高齢者救急をはじめとして入院早期からの土日も含めたリハビリテーションの提供や早期退院に向けた支援をさらに推進していくことが必要、こうしたことを推進できるように、リハビリテーションの体制も検討していくことが必要とさせていただいております。
いただいた御意見としまして、人口の少ない医療圏では在宅医療の提供が少なく、人口の多いところは提供量が多いことが分かっているので、効率性の問題で在宅医療が提供できない人口が少ないところは集住なども今後考えないといけないのではないかということ。
２点目として、地域ごとに提供状況を共有するデータの検討が必要であり、そうしたデータを踏まえて検討していくことが重要である。
３つ目、リハビリについて特に高齢者が増えているが、急性期でのリハ、回復期でのリハなどは整理していく必要があるのではないかということをいただいております。
以上が医療部会での御意見の御紹介でして、９ページ目以降、それぞれの資料の説明になります。
９ページ目、地域医療構想について基礎的な考え方の確認ですけれども、地域医療構想は中長期的な人口構造や地域の医療ニーズの質・量の変化を見据え、良質かつ適切な医療を効率的に提供できる体制を確保するために、まず、将来の必要病床数を推計する、そして、医療機関からデータを報告していただく、そして、地域ごとに関係者の協議を行っていただき、都道府県は地域医療介護総合確保基金を活用しながら取組を推進し、実現していくものという考え方の下で進めております。
10ページ目、これからガイドライン策定を進めていくわけですけれども、地域医療構想策定ガイドライン、平成29年に策定したものに関しましては、左側にガイドラインの目次をつけてございます。大きく要素を分解しますと、議論を行うための区域を設定すること、関係者間の議論を行うためのデータを共有すること、そして、対応案を作成し、４つ目として策定だけではなくて取組を推進するための事項について定められているという構成になってございます。こうしたことを踏まえながら検討していければと思っております。
11ページ目、こちらは省略させていただきますけれども、昨年度の検討会で取りまとめたものの概要の御紹介になっております。
12ページ目は医療機関機能についてまとめたもので、大きく言いますと、地域ごとの医療機関機能と広域な観点の医療機関機能という２つを整理していくということになっております。
13ページ目が病床機能についてということで、病床機能区分について回復期から包括期機能というものに改称したということになっております。
14～16ページ目は医師偏在対策になっております。
14ページ目が医師偏在の是正に向けた総合的な対策パッケージの基本的な考え方を整理しております。
その次のページで具体的な取組として若手と中堅・シニア世代と分けながら取組を整理してございます。
16ページ目が医師偏在対策の今後のスケジュールということで、昨年公表したものになります。
17ページ目、まず、本検討会で議論を進めていただく中で、検討の前提として確認しておきたい事項をまとめております。新たな地域医療構想や医師偏在対策等は多岐にわたるところ、その一部は法律改正を要する事項もあります。医療法等の一部を改正する法律案が継続審議とされていることを踏まえて、本検討会においては法案を前提としない事項から具体的な検討を進めることとさせていただければと思っております。
下にまとめておりますけれども、改正法案を前提とせずに検討する事項としまして地域医療構想の必要病床数や医療機関の病床の機能について、あと、構想区域の在り方、医師偏在対策の医師偏在指標についてとなっております。
成立後に検討する事項としましては、地域医療構想への精神病床の追加、医師手当事業の創設、外来医師過多区域における無償診療所の新規開設者への要請などについては、法案成立後に議論いただければと思っております。
18ページ目がワーキングでの検討事項について医療部会でいただいた意見の御紹介になります。
まず、論点としましては救急医療について救急救命センターの充実段階評価の見直しも含めた救急医療提供体制の在り方。
小児周産期についてはハイリスクの分娩に対して症例の集約化というのはこれまでも進めてきたところでございますけれども、一般的な分娩や小児医療についても地域によって持続可能な連携体制の構築や集約化について検討が必要。
災害・新興感染症についても災害拠点病院の整備などによる大規模災害の備えや、新興感染症発生・まん延時の医療提供体制の整備などを推進しているところでございますけれども、新たな地域医療構想も踏まえた平時の医療提供体制と整合した体制の在り方について検討が必要という論点とさせていただいておりました。
こうした中で、いただいた意見としましては２点目に書いてございますけれども、妊産婦健診をいかに維持していくかという視点も必要ではないか。３つ目として、様々な立場から御議論していただきたいといったことを御意見としてはいただいております。
19ページ目からは、各ワーキングの基礎的な資料を載せてございます。
19ページ目、2024年から始まっております第８次医療計画の救急医療の概要の資料となっております。
20ページ目、救急医療の現状としまして、特にワーキングでは三次医療圏を基本とした救命救急センターの整備について、また、その評価として充実段階評価というもので評価してございます。ただ、三次医療圏ごとの救命救急センターの整備状況というのは地域ごとに差があるということになっております。
21ページ目、救命センターの現在の全国の数値を置いております。救命救急センターは当初おおむね100万人に１か所を目標に整備するというところになっておりますけれども、312施設まで増加しているという現状になっております。こうしたことを踏まえながら、ワーキングでは救急医療体制について議論していただければと思っております。
22ページ目、充実段階評価の見直しに関するスケジュールとして、このワーキングは先立って昨年から動いておりますけれども、真ん中の表のR7のところの右側、現在、試行調査という救命センターを対象とした調査を実施しておりますので、この調査結果がそろい次第、またワーキングを開催することになろうかと思っております。
このほか、23ページ目、ドクターヘリの運航状況とありますが、ドクターヘリの要請件数は2020年に一度減少しましたけれども、その後また増加傾向にあるというのが左側のグラフになっております。右側のグラフを見ていただきますと、任務中止率というのがこれまでおおむね増加傾向にあります。こうした中で、効率的な運航の在り方ということもワーキングの中で議論していただければと思っております。
24ページ目、周産期の医療体制でございます。先ほども御紹介しましたけれども、周産期医療の集約化・重点化ということで、ハイリスクを中心とした集約化というのはこれまでも取組として行ってきていただきました。
25ページ目、周産期医療に関する確認ですけれども、周産期医療としましては妊娠期と分娩、出生後の新生児管理を主に対象とします。その中で、特に分娩に関してはハイリスク分娩の対応のほか、分娩前まで正常な経過であっても出生日時や分娩時間、緊急的な対応の必要性が予測困難な上、分娩自体が数十時間に及ぶこともあり、常時一定規模の体制の確保が必要ということになります。
一方で、26ページ目、現在の分娩取扱施設のデータでございます。左半分が常勤医師数のデータですけれども、常勤換算の分娩取扱医師数は診療所では約半数が２人未満、病院でも２人未満の施設が存在する。右半分が月間分娩数ですけれども、５件未満の施設も一定数存在するということが現状となっております。
27ページ目、無痛分娩に関しましても現在需要が高まってきておりますけれども、これまで無痛分娩については、無痛分娩取扱施設のための自主点検表というものを関係する学術団体と連携しながら作成して周知を行うなどの取組をしてきております。こうした無痛分娩の在り方についても、また御議論いただくことになろうかと思っております。
28ページ目が小児医療でございまして、第８次医療計画の見直しとしましては、小児患者が救急も含めて医療を確保できるよう医療圏を設定し、地域の小児科診療所の役割機能を推進するという取組を進めてきたところでございます。
29ページ目、地域の現状としまして、小児医療に関しては出生数が減少してきておりまして、小児医療自体の需要というのは減ってございますけれども、小児というのはそもそも外来医療のニーズが高くありまして、また、外来診療だけではなくて予防接種、乳幼児健診、学校医など、幅広い役割が求められます。こうした中で、地域ごとに小児の外来医療提供体制の維持・確保が重要であると書かせていただいております。
30ページ目も小児医療関係でございまして、こちらは入院に関して、小児科を標榜する病院数が減少しているというデータをお示ししております。
31ページ目、災害医療でございますけれども、災害医療に関しては多職種連携や災害拠点病院の整備などで第８次医療計画の見直しを行っております。
32ページ目に現況をまとめております。現在の取組状況ですけれども、医療計画に基づき、災害時に拠点となる病院以外の病院が、その地域の役割に応じた医療の提供を行うことで、災害時の医療提供体制を確保していただいております。こうした病院にBCPを作成していただいたり、また、災害時、必要な医療提供体制を支援するために、DMAT、DPAT、JMAT、AMAT、JRAT、JDATといった関係団体や関係職種、歯科医師会、薬剤師会、栄養士会等から構成されるチームをそれぞれ構成していただいております。それぞれがほかの様々な保健医療福祉活動チームの間での連携を推進していただいているということも能登地震以降やっていただいております。医療機関の被災情報等を共有するためのEMISというものを運用したり、あと、災害医療コーディネーターの任命もしております。
33ページ目、こうした取組をさらに推進するために、厚労科研におきまして国立健康危機管理研究機構の小井土DMAT事務局長に研究代表として災害医療に関する研究を行っていただいておりますので、その紹介をさせていただいております。
34ページ目、新興感染症に関してですけれども、こちらは医療措置協定をそれぞれ結んでいただいて病床の確保を進めてきております。下が実績で、おおむね目標より実績値のほうが多く確保できている状況になっております。
35ページ目、在宅医療に関してですけれども、８次医療計画においては、概要の１ポツ目にございますが、在宅医療において積極的役割を担う医療機関、在宅医療に必要な連携を担う拠点を医療計画に位置づけて適切な在宅医療の圏域を設定してございます。
36ページ目、こうした中で現在、在宅医療において積極的役割を担う医療機関についてこうしたものを確保してきているところですけれども、右側に都道府県ごとの確保状況のデータをお示ししています。少しデータにも課題があって、捕捉できていない都道府県さんもあるのでゼロというのが必ずしも設定をしていないということではないですが、在宅療養支援病院や在宅療養支援診療所が中心にこうした医療機関を整備してきていただいていますけれども、地域によっては在宅療養支援歯科診療所、病院や訪問看護事業所、薬局が担っている場合もあるということで、こうしたことの整理も必要かと思っております。
長くなりましたけれども、１のまとめとしまして、検討会・ワーキングの進め方ということで、37ページ目に論点を整理しております。四角の中の１つ目、地域医療構想のガイドラインにおいては区域の設定、あとは議論するためのデータと対応案の作成や、策定後の取組といったことを中心にガイドラインをつくってきました。こうしたこれまでのスライドで御紹介したことを青の四角に書いております。
その下の枠外のところを見ていただきますと、対応方針としまして、地域医療構想策定のためのガイドラインについて、これまでと同様、こうした観点を基本的な構成としながら検討を進めていくこととしてはどうか。
医師確保対策や医師偏在の是正について、次期医師確保計画やパッケージの実施に向けて検討を進めていくこととしてはどうか。
このワーキンググループについても第９次医療計画等、必要な時期に向けて検討を進めることとしてはどうかとしております。
次のページにワーキングでの具体的な検討事項をまとめております。
救急医療について救命救急センターの充実段階評価の見直しや在り方、効果的な搬送体制の在り方、小児医療・周産期医療に関しては小児・周産期医療提供体制の在り方や、安全な無痛分娩の体制整備に関する事項、災害医療・新興感染症医療に関しましては災害拠点病院の整備ですとか、災害医療コーディネーターの役割の整理、EMISの活用などITを利用した災害医療支援の効率化、国民保護事案における医療提供支援の在り方、新興感染症発生・まん延時の迅速な対応・運用の在り方、在宅医療・医療介護連携に関しましては、医療計画における在宅医療及び医療・介護連携の体制整備の取組、多職種の役割明確化、連携の強化、かかりつけ医機能報告の活用による在宅医療提供体制の検討とさせていただいております。
続きまして、２番目は、区域の設定として地域医療構想の内容とさせていただきます。
40ページ目は先ほど御紹介した医療部会での御意見ですので省略させていただきます。
41ページ目も何度も出させていただいている資料です。右下の散布図ですけれども、地域ごとに見ていただくと、１プロットが構想区域でございますが、生産年齢人口はほぼ全ての地域で減少する。一方で、高齢人口に関しては大都市部では増加し、過疎地域では減少、地方都市では高齢人口が増加する地域と減少する地域があるということがございます。
42ページ目、構想区域と二次医療圏の考え方を整理したものですけれども、現在の地域医療構想において構想区域は一体の区域として地域における病床の機能の分化及び連携を推進することが相当であると認められる区域を単位として、原則二次医療圏と一致することとしておりました。
また、医療圏に関しましては、８次医療計画において、20万人未満の二次医療圏について入院に係る医療を提供する一体の区域として成り立っていないと考えられる場合は、区域の設定の見直しを検討するということとしておりました。こうした中で、二次医療圏は330、構想区域が339となっておりまして、２県を除き基本的には一致しているという状況になっております。
43ページ目、人口規模に関連しまして、人口規模の大小等の地域ごとに課題が異なり、それぞれの特性に応じた医療提供体制の確保が今後必要になるとして、左上のグラフでは人口当たりの脳血管内手術の数を示しておりますけれども、20万人未満の地域では実施が人口当たりでも少ないことが分かっております。
44ページも関連するデータですけれども、こちらは人口当たりの医師数と悪性腫瘍手術について載せております。人口が大きな二次医療圏では人口当たり医師数が多くなり、人口の小さい二次医療圏では悪性腫瘍手術の実施件数が少なくなる傾向が見て取れます。
45ページ目、二次医療圏の人口規模のデータです。二次医療圏の人口規模は様々でございまして、左下にデータを載せておりますけれども、中央値が20万人程度で、人口規模が20万人未満の二次医療圏は157あります。2040年には今のこの157の二次医療圏は20万人未満のところが182になると推計をされています。
46ページ目、そうした人口の少ない地域であっても、左側に人口減少率も併せて載せておりますけれども、こうした医療圏の中でもほとんど人口が減らないところ、５％も減らないところから30％以上が減少するという地域まで、人口の変わり具合も様々であるというデータを載せてございます。
47ページ目、二次医療圏ごとの時間外緊急手術の発生数について示したものですけれども、二次医療圏ごとの時間外緊急手術の発生日数は人口規模に比例して増加することが見て取れます。おおむね50万人以上の医療圏では年間の半分以上で時間外緊急手術が発生していることになります。
48ページ目、こうしたデータを踏まえまして、２つ目の○ですけれども、人口規模20万人未満のところに着目しますと、時間外緊急手術が圏域内でほとんど実施されていない医療圏が一定数存在することが分かります。こうしたデータから圏域として体制が確保できておらず、当該医療圏内で医療提供が完結していない、もしくは全ての需要に対応できているものの圏域における医療需要がそもそも少なくて、提供体制として効率性に課題があるといったような課題が考えられます。
49ページ目、一つ具体的な例としまして消化器外科の手術について、消化器外科や整形外科については手術の件数が多くて、二次救急においても中心的な役割を担うことがあると指摘をされています。例えば消化器外科においては頻度の高い胆嚢摘出術や緊急性のある腹膜炎手術について、地域ごとに一定の体制の確保が求められると考えております。
一方で、右側のグラフを見ていただきますと、二次医療圏ごとの急性汎発性腹膜炎手術の実施について、人口20万人を超えると、ほとんどの区域で１病院以上、こうしたものを緊急で実施できる体制がある一方で、20万人以下の二次医療圏では緊急で実施している病院がない場合もあるというようなことが見て取れます。
50ページ目、医療圏を考えていく中でアクセスの確保も重要になってくるわけですけれども、人口の少ない地域でも効率的に一定の医療の質の提供を確保していくために、これまでも御議論いただいておりますように、地域ごとの特性に応じて集約して一定の機能を有する病院を圏域で確保していくということを議論いただいてきましたけれども、そのほか、D to P with Nも含めたオンライン診療の活用や、地域で確保が難しい医療サービスについて通院等の負担軽減施策を講じることを考えていく必要があると考えております。
51ページ目、こども家庭庁の資料でございますけれども、妊婦に対する遠方の分娩取扱施設への交通費・宿泊費を支援する事業というのをやっているので御紹介です。
52ページ目以降、圏域の確保に向けての見直しのイメージというものを載せておりますけれども、人口20万人未満の区域において持続可能な医療提供体制の確保に向けて周囲の区域の人口や医療資源も踏まえて点検・見直しが必要、一定の医療提供の確保が困難な区域については当該区域内での連携・再編・集約化だけではなく、隣接する区域との合併も含めて検討が必要としております。
53ページ目、隣接する都道府県との連携という医療部会で御指摘いただいたことでございますけれども、地理的条件や交通事情により医療資源の豊富な最寄りの医療圏までのアクセスが当該都道府県外の場合もある。こうした場合に圏域の見直しに当たって、隣接する医療圏での対応や県をまたいだ連携、圏域の設定の必要性も指摘されているとしております。
54ページ目は都道府県全体の話でございまして、都道府県内には県庁所在地等、もしくは医学部のある大学病院のあるところのような医療資源が相対的に豊富な地域と、相対的に資源の少ない地域が存在するわけでございます。都道府県が大学病院本院等と連携し、急性期の拠点機能を有する病院に対して医師の派遣や教育体制の確保などの取組を行うなど、県全体として各医療圏が効率的な体制を提供できるようにしていくことが必要ということをイメージとして書かせていただいております。
55ページ目、56ページ目は５疾病６事業との関係でございます。これまで５疾病６事業については領域ごとに医療圏や圏域を設定するなどにより、それぞれの医療提供体制の確保に取り組んできているところでございます。他方、領域をまたいで共通する医療資源、例えば手術を担う医師ですとか麻酔科医を有効に活用する観点から、５疾病６事業の医療提供体制の確保に当たっても、当該領域以外も含めた地域の医療提供体制全体を踏まえた検討が必要ということになっております。
56ページ目、こちらは５疾病６事業の制度を整理したものを参考資料として置いております。
57ページ目、58ページ目で、58ページ目を見ていただきまして、区域の検討に当たっては、その点検・見直しに当たって、2040年人口を踏まえた医療需要の見通しや都道府県内全体の医療従事者の確保の観点も踏まえながら、県全体として効率的な提供体制を確保できるよう、各圏域の提供体制を構築することが必要。都道府県が県全体の医療提供体制や医師、医師以外の看護師等を含めた医療従事者の確保、医育体制の確保などに当たっての大学病院との具体的な連携の在り方についても整理が必要。
２番目としまして、具体的な区域の点検や構想の取組の推進に向けて、必要病床数以外にも必要なデータを把握し、どこまでの医療を圏域として確保していくかという見定めが必要。アクセスや医療需要、隣の圏域の医療資源等の点検のための観点や必要なデータを今後整理していくこととしてはどうか。圏域の再設定に当たっては、他県も含めた連携体制についても検討するとともに、他県の圏域とも一体的に拠点を整備し得ることも検討してはどうか。
最後に、５疾病６事業との関係としまして、今後９次計画に向けて５疾病６事業を考えていく中で、地域医療構想と調和を図りながら見直しを進めていくこととしてはどうかとしております。
続きまして、３番目になりまして、地域で議論していただくための必要なデータとして主に必要病床数と医療機関機能についてまとめております。
60ページ目は先ほど御紹介した資料ですので省略いたします。
61ページ目は病床機能についてです。
これまでの病床の推計の考え方を62ページ目、63ページ目と載せております。
64ページ目が2023年度の病床機能報告でございます。
65ページ目は速報値ですけれども、2024年度病床機能報告のデータがまとまりましたので御紹介させていただきます。2015年当時、125.1万床としていた病床ですけれども、現在117.8万床ということになっております。右側に参考としまして当時推計した必要病床数を書いておりますけれども、こちらは119.1万床になっております。
66ページ目、これからの推計に関して、2023年から2040年にかけて、年齢階級ごとの医療需要及び医療提供が変わらないと仮定して推計した場合には、日本全体としては入院患者数が増加する見込みであるものの、圏域ごと、人口規模ごとに10万人未満の二次医療圏では半数以上で入院患者数は減少する見込みとなっております。
67ページ目、さらに現状として、これまでも高齢化が進んできたわけでございますけれども、入院受診延日数は減少しており、それに伴い、病床利用率も低下しているという傾向が実際は見て取れています。
68ページ目、入院受療率に関しましては、例えばがん患者は入院患者数が減少して外来患者数が増えています。医療の高度化や低侵襲化、在院日数の短縮や在宅医療や外来医療の充実、介護への移行などを背景に、年齢階級別の入院受療率は全体として低下傾向にあるというのが左側のグラフになっております。
69ページ目、特に高齢者救急に関して高齢者の急性期における疾病の特徴としまして、左側のグラフに85歳以上の頻度の高い傷病名と若年者の頻度の高い傷病名を整理しておりますけれども、85歳以上の急性期における入院は若年者と比べて医療資源を多く要する手術を実施するものが少なく、疾患の種類が限定的で比較的多くの病院で対応可能という特徴があります。右半分にデータを載せておりますけれども、高齢者の中でも年齢が上がるほど入院中に手術や処置が発生していた患者の割合は下がっていきまして、65歳以上、75歳以上ではおおむね40％程度の方が入院中に手術で処置が発生したわけですけれども、85歳以上になると30％になることが見て取れております。
70ページ目、71ページ目はリハビリに関してですけれども、療法士に関しては回リハの病棟に多く配置されている一方で、急性期の病棟にはあまり配置されていないという状況になっております。疾患別リハビリテーションに関しても特に回リハの病棟で多く提供されている一方で、急性期の病棟では提供量が少なくなっております。
71ページ目が休日のリハビリテーションについてです。急性期の患者に対して休日にリハビリテーションを提供することで在院日数が短くなるなど、アウトカムがよくなることが報告されていますけれども、急性期の病棟において現在は平日と比較すると休日にあまりリハビリテーションを提供されていないという実態のデータでございます。
72ページ目、回復期リハビリテーション病棟と地域包括ケア病棟に共通する疾患としまして、この両病棟で共通して入院している疾患があるわけですけれども、いずれの疾患も回復期リハビリテーション病棟のほうが在院日数が長いことが確認されているデータでございます。
ここまでが必要病床数に関した資料でございまして、73ページ目が医療機関機能に関して医療部会でいただいた意見についてで、こちらは先ほど御紹介したものになります。
74ページ目が医療機関機能についての資料でございます。
75ページ目は、一つの集約化の取組の例としまして、山形県で市立病院と民間の病院が急性期医療に関して集約化したという例を載せております。
76ページ目、医療機関の連携・再編・集約化の必要性についてということで、こちらは新潟県保健福祉部で作成された資料をいただいているものです。地域において適切な医療提供体制を確保する観点を踏まえると、同じ病床数であっても複数の病院が少しずつ病床を有している状態と、医療機能が１つ、ないし少数の病院に集約している場合では、救急体制などの維持に必要な人員は医療機関数にも相関するため、地域で提供できる医療機能というのは必ずしも同等ではないということをまとめております。
77ページ目、多くの医療資源を要する手術について2020年から2040年にかけて見ると、全ての診療領域において半数以上の構想区域で手術件数が少なくなることが分かっております。
79ページ目、こうしたことを踏まえまして、必要病床数の算定に当たっては、これまでの推計方法を基本としつつ、高齢者救急等における需要の変化を切り分けて反映させることや、地域における急性期医療の連携・再編・集約化の取組やリハビリテーションの一貫した効果的・効率的な提供などを踏まえた改革モデルの設定ができるよう、算定方法について現状の医療提供の実態やデータを踏まえて検討すべきではないか。また、将来の必要病床数について受療率の変化等を踏まえて必要に応じて見直しを行うことも考えられるとしております。
医療機関機能について、特に急性期拠点機能については人口が多い圏域では複数の医療機関がその機能を有することも考えられます。県全体として効率的な提供体制を確保できるよう、各圏域の提供体制を構築する観点も踏まえ、どのような機能を各圏域の急性期拠点機能として具体的に確保すべきかを検討すべきではないか。
このほかの医療機関機能について、大学病院本院の県全体における役割や、都市部では高齢者救急・地域急性期機能を有する医療機関であっても、高齢者救急の対応に加えて手術等の集学的な医療も一定程度担い得ることも踏まえて、地域ごとの役割について整理が必要ではないかとしております。
80ページ目、いただいた３つのレイヤーに分けてということで、大都市型、地方都市型、人口の少ない地域として、地域ごとに考える医療機関機能の急性期拠点機能、高齢者救急・地域急性期機能、在宅医療等連携機能、専門等機能について整理をしております。
一番下に注としまして、地域の実情に応じて複数の医療機関機能の選択が可能ということも付記させていただいております。
幾つか御紹介しますと、大都市型の急性期拠点機能では将来の手術等の医療需要を踏まえ、区域内に複数医療機関を確保する。一方で、人口の少ない地域におきましては、手術等の医療資源を多く投入する医療行為について集約化して区域に１医療機関を確保する。地域の医療資源に応じて高齢者救急・地域急性期機能や在宅医療等連携機能を合わせて選択することも考えられるとしております。
高齢者救急・地域急性期機能について大都市型においては高齢者救急の対応のほか、骨折の手術など、頻度の多い一部の手術についても対応する。
人口の少ない地域においては手術等が必要な症例については急性期拠点機能を有する医療機関へ搬送するということを記載しております。
在宅医療等連携機能について、大都市においては診療所における在宅医療の実施が多い場合、そうした診療所や訪看ステーション等の支援、もしくは高齢者施設等からの患者受け入れなどの連携を行う。
人口の少ない地域につきましては、診療所による在宅医療の実施が少ない場合、自ら在宅医療や訪問看護を提供するということにしております。
専門等機能に関しましては、地域ごとではなくて特定の診療科に特化した手術等を提供、有償診療所の担う地域に根差した診療機能、集中的な回復期リハビリテーション、高齢者等の中長期にわたる入院医療を担っていただくという役割として整理しております。
○佐野室長 続きまして、医師偏在指標について担当より御説明させていただきます。
82ページ目、こちらは既に昨年の医療部会において御提示させていただきました医師確保計画を通じた医師偏在対策についてというところで、まずは医師の偏在の状況把握を国のほうで客観的な数値を出させていただいて、それに基づき医師多数地域、医師少数地域を設定し、それを参考にして都道府県様のほうで医師確保計画を策定していただいているという現状を示しております。
83ページ目、こちらは医師偏在指標の算定式を書かせていただいているものになっております。
84ページ目、令和６年１月に公開いたしました都道府県別の医師偏在指標になっております。その後、85枚目から89枚目のスライドが各二次医療圏別の医師偏在指標になっておりまして、それぞれ上位３分の１が黄色、下位３分の１が青色、真ん中のものが白色となっております。
最後のスライド、今まで医師偏在指標につきまして様々な御意見をいただきました。それのまとめと進め方につきまして、少しこちらのスライドのほうにまとめさせていただいております。
一番上のボックスのところを見ていただければと思いますが、まず、医師偏在指標の在り方についてですけれども、医師偏在指標については医師の性別・年齢等を考慮しているが、医師不足の実態と大きく乖離することがないよう、令和９年度からの次期医師確保計画に向けて必要な見直しを検討することが適当であるとされております。
その中で、これまでにいただいた主な御意見としまして、真ん中の点線のボックスで書かせていただいておりますが、１つ目として、医療機関へのアクセスに時間を要するといった地理的な要因が反映されていないですとか、地域ごとに医療機関へのアクセスやそれぞれの住民の受療行動が異なることをいただいております。
続きまして、実態に即した医師の労働時間比の反映についてというところで、研修医の労働時間比が実情と比べて高いのではないかというところですとか、男女比につきましても男性の育休取得に対するハードルの低下等の考え方の変化から見直しが必要なのではないかという意見をいただいているところでございます。
最後に、高齢医師が多い等の医師の年齢構成について、例えば御高齢の医師が多い地域につきましては、10年後には医師少数地域になっていくのではないかとか、そういったところの御意見もいただいているところです。
そういった意見を踏まえまして、一番下に赤色でマークしておりますボックスの中となりますが、令和９年度からの次期医師確保計画に向けまして、医師偏在指標については以下の点に留意して検討したらどうかというところで御提案させていただきたいと思います。
１つ目には、人員といたしまして、現行の医師偏在指標に地理的な要因、人口密度、医療機関へのアクセス、離島や豪雪地帯といった地理上の特性を反映した上で区域を設定することについてというところ。
２点目としましては、２つ目の矢尻のところになりますが、性年齢階級別の医師の労働時間比率について実態に即したデータを反映することについて。
３点目といたしましては、３つ目の矢尻になりますが、高年齢医師が多く、数年後に医師少数区域になる可能性がある等、医師の年齢構成の違いの範囲についても検討していってはどうかというところで、少し御提案させていただきたいと思います。
私からは以上でございます。○遠藤座長 ありがとうございました。
以上で事務局からの説明は終了いたしますけれども、大変広範にわたる情報でございました。これに関連して御質問・御意見等をいただければと思います。
鈴木構成員が16時過ぎに御退出ということでありましたので、鈴木構成員から御発言いただければと思います。よろしくお願いします。
○鈴木構成員 皆さん、初めまして、鈴木美穂と申します。私自身は24歳のときに乳がんを経験していて、がんに影響を受けた方々が医療の専門家に無料で相談できるマギーズ東京というセンターを運営しています。前職は日本テレビで記者をしていました。私からは２点あります。
まず、医師の地域偏在対策についてです。様々な手が打たれているように見えますし、医師偏在指標が御説明いただいたような地理的な要素、医師の年齢や労働時間比率なども踏まえることで、より実態に沿ったものになると期待しますが、診療科の偏在に対して取組があまり見えてきませんでした。数値として出すのはなかなか難しいことと思いますが、病気によってかかれる病院や医療施設が地域のどこにもないということを減らせるように、診療科別の医師偏在指標を作成する検討をしていただけたら大変ありがたいです。
もう一つは、地域医療の課題や集約化の必要性についての国民の理解についてです。アクセスしやすいことは大切で、利便性からいったら集約化されると困るという方が多いと思いますが、必要な医療が受けられなくなっては元も子もありません。利用施設が資金難や合併のため閉院したり、特定の診療科を閉じたりといったニュースや特集をたびたび見かけますが、今回御説明いただいたような国全体としての地域医療の課題はなかなか伝わっていないと思います。
76ページの新潟県の資料が分かりやすかったのですが、国民に理解してもらいながら改革を進めていくためにも、厚労省や自治体としての発信も大事ですが、メディアも巻き込んで分かりやすい発信をしていくことが急務だと思います。
私からは以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御意見として承りました。
本日、構成員の方が大変多うございます。これから御意見を賜りますけれども、簡潔にお願いできればと思いますので、よろしくお願いいたします。鈴木構成員が長かったわけではありません。
いかがでございましょうか。
それでは、望月構成員、お願いいたします。
○望月構成員 よろしくお願いします。先ほど診療科の偏在の話が鈴木構成員から出ましたけれども、今までのこの会で検討していたのは地域偏在の話がメインなのです。診療科の偏在と地域偏在はセットで考えていかないと、必要な医師が必要な地域にいなくなるということもありますので、そこを考えていくのに、諸外国のように強制的に専門医の数を規定することはなかなか難しいのですけれども、例えば地域に必要な診療科があります。医師がどのくらい必要なのかという試算はやってみてもいいのではないかと思います。例えば消化器外科医が今問題になっていますけれども、この地域には消化器外科医がこのぐらい必要ではないかという試算はできると思うのです。それを明らかにすることによって少し誘導されてくるようなところも出てくるのではないかなと思います。
諸外国はかなり強制的に人を規制したりしますけれども、そこは日本にはなじまないと思いますので、そういうような診療科の偏在と地域偏在を同じ土俵で考えていく方法が一ついいのではないかと思います。これが１点です。
もう一つ、二次医療圏というのが最初にできた考え方は、そこで医療は完結するという考え方があったと思うのです。現状、特に過疎地とかの地方は二次医療圏で医療が完結することはまずないですし、疾患別に県庁所在地まで行かなければなかなか解決しないとか、そういうような状況もありますので、二次医療圏にこだわった構想区域ではないほうがいいのではないかと思います。
その２点を質問させていただきました。以上です。
○遠藤座長 御意見として承ってよろしいのでしょうか。
○望月構成員 診療科の偏在についてお考えを聞かせください。よろしくお願いします。
○遠藤座長 従来、診療科偏在の課題ということは出ているわけですけれども、事務局として何かお考えがあれば、つまり診療科の偏在の問題は、診療科の育成におけるバランスをどうするかという話と、さらに診療科の地域偏在、地域と診療科と掛け合わせたものと、非常に複雑なものが絡んでいるということなのですけれども、事務局として何か現状でお考えがあればお聞かせください。
○佐野室長 御意見をいただきましてありがとうございます。
現状を踏まえた上でどこまで指標化できるのかというところは、難しい問題が非常に横たわっていると思います。例えばいろいろな診療科でも横断的に診療されている方々もおられますので、そういったものを完全に数値化するというのは、できる・できないを踏まえて慎重な検討が必要なのかと思っております。
私からは以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
望月構成員、よろしゅうございますか。
○望月構成員 ありがとうございました。
ぜひこれを機会に俎上に乗せていただきながら、地域偏在とともに進めてもらえればと思っています。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、伊藤伸一構成員、お願いいたします。
○伊藤（伸）構成員 日本医療法人協会の伊藤です。私のほうからは２点確認したいことと、１点は要望ということでお話を申し上げたいと思います。
最初に、今回の地域医療構想というのは、全体を通して、これは言葉に誤解があってはいけませんけれども、全体を通して病床をどう削減していくのかというテーマでの協議と考えておるところでございます。
そういう意味で、５ページに載っておりますところのレイヤーの問題、大都市部、人口減少地域、あるいは一般都市部というレイヤー別の手法は、それぞれ大きく異なるものであろうということで、この点は非常に重要視しているところでございます。特に大都市部におきましても平均在日数の短縮も含めて老人の入院は減少している中で積極的に再編・統合を推し進めるというようなことが求められているわけであります。
一つ問題は人口の減少地域のところで、最終的な医療の提供体制をどのように構築するかという、言葉を変えれば撤退戦略に対しても地域での合意をきちんと求めていくということが重要なのではないかと思います。ここで公立・公的医療機関の最後の砦としての役割、これらの地域では医療をたとえ整備したとしても、その地域で人口が増加するということは絶対ないわけでございまして、その中でどう撤退をしていくかというのはなかなか民間では難しいということを考えると、公立・公的医療機関が最後の砦としての役割を担うところかなと思っているところでございます。
もう１点、すべてのレイヤーに関する話ですけれども、12ページにございますように、高齢者の救急だとか、地域急性期機能、あるいは在宅の医療連携機能等は、今まで既に民間医療機関が主体となっていわゆる実績を上げてきたところでございますので、このような民間病院の活用によって地域医療が効率的に提供できるような体制ができるのだろうと思っております。この新しい構想を築き上げるこういう方向性でよいかどうかということを１点、まず確認させてください。
２点目、多くの地域では既に高度も含めた急性期機能というのは再編、縮小の議論を進めているということでございますが、これまでずっと議論してきた地域医療構想ワーキンググループの中でも公立病院の役割は、たびたび資料として提示され、民間医療機関が担うことができないことを行うと示されて来ましたが、これからの新たな地域医療構想についても、この前提はそのまま生きていくのかどうかということについて確認したい。これが２点目でございます。
それから、要望として１点、45～50ページまでのところにございます人口規模についてというところでございますが、20万人未満の壁、つまり過疎地域、人口少数区地域についてはどうやっていくかという課題がいつもテーマとして出されていますが、実は非常に困っているのは今回示されていない100万人以上の大都市部での課題です。大都市部では医療機関機能の分担を検討していくに当たり大変難しい問題がございまして、高機能病院が連立することで調整が大変困難であるということから、こちらも同様に協議の俎上に上げていただきたいという要望、この３点でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
確認事項がございましたので、事務局から確認をお願いしたいと思います。
○堤室長 計画課でございます。
１点目に関して、人口減少地域においてどう撤退するかみたいな中で、公立や民間病院の役割が異なるのではないかということで、そうした中で12ページ目の医療機関機能をどう整理していくかというものについて、12ページ目の高齢者救急や在宅医療が民間で主に果たしてきたので、それをこれからも民間が果たしていくという考えでよいのかという御質問をいただいたと思います。地域によって、現在我々もこれらの機能についてこれから議論していただくものだと思っておりまして、そうした機能を今どういった病院が果たしているかというのをこれからまた整理して考えを示していければと思っております。これが１点目になります。
公立病院の役割についてというのが２点目で、恐らく政策医療を行ってきているみたいな御指摘をいただいているのかと思いますけれども、基本的にそういった役割をしていくものかと思っております。一方で、民間病院であっても離島の医療をやっていただいたりとか、不採算部門をやっていただいているところもございますので、ここが公的、ここが民間と切り分けて議論のスタートからやっていくというよりは、これから議論していく中で、そうした観点も踏まえて御意見をいただいていければと思っております。
３点目にいただきました100万人以上などの都市部についてどう考えるかということも非常に重要な問題だと思っております。今回80ページ目などでお示しさせていただいたような大都市型という中でも、特に東京、大阪、名古屋とかは、また違う事情があって、こういう典型的な例というよりは、それぞれ二次医療圏内でも現時点でもあまり完結していないというか、患者さんはかなり圏域をまたがって医療を受けられている状況があると思いますので、次回以降、そうしたデータを扱いながら、また御議論いただければと思っております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、猪口構成員、いかがでございましょうか。
○猪口構成員 全日本病院協会の猪口です。先ほど望月構成員もお話になっていましたけれども、二次医療圏及び構想区域の指定といった考え方について意見をさせていただきたいと思います。
1985年に二次医療圏というのができて、その発展系というか、同じような発想で構想区域もできてきて、いろいろな計画に二次医療圏単位で、構想区域単位で行われておりますけれども、今回、大都市型、それから、人口の少ない地域ということで見直しをして、52ページのようなパターンとか、いろいろなパターンを考えながら、合併したりいろいろしていますけれども、二次医療圏単位で完結しようとしていることの呪縛みたいなものが、人口が増加している時期と今の人口が減少して情勢が変わってきているときと発想を完全に変えたほうがいいのではないかと思っています。
ですから、二次医療圏単位で何かをしていくというのは限界、先ほど20万人未満のところにそこの医療機能が足りないから隣の圏域と足し算をするというような話が出ていましたけれども、そうではなくて、二次医療圏に縛られないで、都道府県が自由に、この医療機能に関してはこうやっていけばいいのだと、例えば小児救急などは三次医療圏を利用しながらやっていますけれども、医療機能ごとに自由な発想でできるようにしたほうがいいのではないかと思っています。
特に私のエリアの東京では、1300万人が13医療圏に分けられてしまって、実は遠くの病院といって二つ三つ医療圏が離れたところに行くといっても、電車で30分で行けてしまうような医療圏なのです。だから、大都市型においてはこの医療圏が邪魔でしようがない。連携をいろいろ考えていく上でも、それから、医療計画を推進していく上でも乖離していて、この二次医療圏の狭い範囲で収まるということはありませんので、二次医療圏、構想区域が邪魔なのです。
さらに人口が少ない地域においても統合みたいな話はなかなか難しいと思うのです。ですけれども、連携というものを積極的に行って、連携をするためにはアクセスの問題とかいろいろありますけれども、県の単位で大胆に考えていくことが必要かと思っています。要するに二次医療圏の呪縛からそろそろ離れたらどうでしょうか。例えば多数区域のところの病院が基準病床で占められておりますから、二次医療圏から離れられないのですけれども、少ない地域に病床を移すようなことも考えられるし、二次医療圏を完全になくすということは必要ないかもしれない。ただ、参考値として、もっと大きなアイデアで都道府県は独自に計画を立てられるように、呪縛を解き放つようにしたらどうかと思っています。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御意見として承りました。
それでは、松田構成員、お願いいたします。
○松田構成員 ２つ意見でございます。
まず、ワーキンググループの持ち方に関してなのですけれども、在宅のワーキングをやるわけですが、在宅を在宅単独で取り上げると間違えてしまうと思います。在宅は慢性期というものを見る一つの手段にすぎません。慢性期というのは入所で見ているのか、入院で見ているのか、在宅で見ているのかという３つに分かれますので、この３つのバランスをそれぞれの地域の医療資源、人的資源、物的資源の状況に応じて考えていくことが必要だと思います。したがって、在宅ワーキンググループのところで医療・介護の連携と入っていますので、この３つのサービス形態を踏まえてそのバランスをどうするかという議論をしていただけたらと思います。
あと、構想区域に関しては、議論する場というのは二次医療圏でいいのだろうと思っています。もちろん、二次医療圏で当然足りないところとか、分割したほうがいいところが出てくると思うので、それについては二次医療圏側からの問題意識として広域の議論をしていただければ良いと思います。福岡県で今関係者と話しているのは、とりあえず議論は二次医療圏ベースでやっていき、がんとか周産期とか、そういう高機能の医療に関してはより大きな４つの医療圏ぐらいでやることを検討しています。また、在宅とか介護に関しては市町村でやらなくてはいけないですから、市町村のところで議論しなくてはいけない。でも、それぞれ３つのところでばらばらにやってしまうと難しいので、二次医療圏をベースとした構想区域のところで市町村レベルでの在宅や介護のあり方についても資料をつくることを考えています。このように二次医療圏の上と下に上げたり下ろしたりする形で柔軟に議論していけばいいのではないかと考えています。
以上、２つ意見です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、今村構成員、お願いいたします。
○今村（知）構成員 今村です。意見と確認をしたいことがあります。
まず、全体的な意見ですけれども、医療計画も医療構想もそうですけれども、議論にずっと携わってまいりまして、もともと医療計画は医療の最低限保障というか、底上げをどうするのかということを目的につくられたもので、その中で病床規制という上限も決めるというような状況があったと思います。
次のステップとして、今の医療構想もそうなのですけれども、地域格差をどう抑えていくのかというような議論が行われてきたと思います。今の局面、これから人口が減っていくという中で、先ほどの議論にありましたけれども、撤退戦をどうするのかということが大きなテーマになっていると思います。ただ、目標が2040年に設定すると、数としては一番多くなるところになりますので、撤退しなければいけないところと増えるところが混在するところを目標にしながら、撤退戦をどうするかという非常に難しい議論になると思っております。
そして、今日お示しいただいた資料で幾つか意見と確認をさせてもらいたいと思います。
まず、ワーキンググループの持ち方について、私はこれで賛成なのですけれども、今後のワーキンググループの議論でこういう議論をちゃんとするのか確認したいことが２つあります。
一つはドクターヘリなのですけれども、切実な問題で、今、奈良ではドクターヘリが止まっています。救急車が止まることがあると大変なことだと思うのですけれども、今、関西の輪番でドクターヘリが止まっていっているというような状況が起こっていて、このような現実の問題が起こっていることを政策医療としての議論で踏まえてもらえるかということはぜひ確認しておきたいと思っています。
もう一つ、ワーキンググループの議論の中で、出産に関わる部分なのですけれども、つい最近までお産の無償化ということで、これからお産の医療体制をどうするかという議論が１年半ほどにわたって非常に活発に行われていました。今日の資料の中ではそういった資料が出ていないので、今後そこの議論をちゃんと踏まえていただけるのかということを確認したいと思います。では、それで議論が終わっているのかというと、あの議論は今起こっている産婦人科の不足、そして、これからお産を増やすためにどうするかという議論なのです。
それに対して、これからの議論は2040年に向けて一体どういう医療を準備するかということなのですけれども、現実、今10歳の子供というのは100万人ぐらいです。今、０歳の子供は70万人です。ということは、2040年には子供が３割減るのです。お産はもっと減るかもしれないという状況で、増やそうという議論に対して、現実は減るのではないですかという矛盾した状況が存在しています。それをどのようにこのワーキングループの中で踏まえていくのか、まずは今までの議論をちゃんと踏まえていただけるかということは考えてほしいと思っています。
３つ目として、医療需要のお話で、必要病床数の推計というのは必要になってくると思うのですが、元になる数字をどの辺に持つかということで大きく変わってくると思っています。コロナ前の状況とコロナ中、コロナ後の数字を使うことによって将来推計は大きく変わるという状況があります。さらにコロナを経て患者さんの受療行動が大きく変わっていまして、これが本来、先ほどの資料の67、68辺りにも現在の病床稼働率が７割ぐらいと出ていますけれども、本来もともとの数字で推計すると、もっとちゃんと入院患者さんがいるはずなのです。過去の数字から推計した数字よりも受療数が減っているという現実があります。すると、この現実が続くかどうか、一時的なものかということで、随分目標数が変わってくるという状況があります。
ただ、日本中で稼働が大きく落ちたことで、日本中の病院はいきなり経営危機に陥っていまして、大学病院も含めてほとんどが赤字化というようなことがあって、このまま置いておくと、経営危機に陥った病院が経営上の理由から閉めていく、医療政策上の理由ではなく閉まっていくということが起こるので、推計の必要性もありますけれども、今起こっている稼働率の低下に対しての対策も必要になると思っています。
幾つか確認事項、本当に議論で踏まえていただけるか教えていただければと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、お願いいたします。
○堤室長 事務局でございます。３点いただきました。
まず、ドクターヘリに関しましては、まさに今日の資料でもつけておりますとおり、需要は増えている一方で、ただ、任務の中止率が増えてきているというのがありまして、これもまた地域差があるということも言われています。こうしたことを議論としては当然取り扱っていくものかと思っております。
出産に関しましても、これまでやってきた検討会に計画課としても参加しておりますし、当然議論を踏まえていくものだと考えていますというのが２点目です。
あと、医療需要の推計に関しては、御指摘は非常に重要な点だと思っておりまして、これまでの医療需要の変化具合というのもなかなか予測は不可能で、かつ2023年のデータを使うのか、2022年のデータを使うのか、2024年なのかというのは、それに応じてまた数字が変わってくるというところだと思います。それはこれから御議論いただくことかなとは思っておりますけれども、一方で、昨年の取りまとめでも定期的に見直すということはつけておりまして、恐らく今回100点のもの、15年間使えるもの、100点のものをつくるというのは多分難しいと思っていますけれども、それもフェールセーフといいますか、今後見直して、地域で議論していただく数字として適切なものがつくっていただけるような制度設計にしていければと思っております。
○遠藤座長 それでは、坂本構成員、お願いいたします。
○坂本構成員 日本医師会の坂本ございます。
57、58、圏域についてという（案）になっております。今、東京のお話がございましたけれども、東京は全部圏域１つでいいのではないかなというお考えもあるかと思います。地方は20万人以下、５万人ぐらいの医療圏もございますし、統合して広域化するということは地方の病院が大都市に移ってしまう。病院の集約に当たっては、北海道でも東北でも地域にも一定の医療のニーズがどうしてもございますので、皆さん同じ保険料を払っていらっしゃるので、地域に密着した診療所や中小病院に支えていただくように支援もお願いしたいということでございます。
あと、連携・再編・集約化に際して、今村構成員からもお話がありましたけれども、大学病院・民間病院を含め非常に厳しい経営状況に陥っておりますので、施設の整備、職員の労務管理に大きな影響が既に出てきておりますので、ここの議論どおりに持っていくのも難しい状況かと思っております。
あと、老朽化に関する建て替えにしても、建て替えもできないということは、地域医療構想どおりにその病院が対応できないということも起こってきているのかと思います。
最後はお願いなのですけれどもこれ、地域医療構想の達成に向けた取組ということでございますので、地域医療介護総合確保基金の利用の要件をもう少し和らげていただいて、使い勝手がよくなるようにしていただいたほうが、あと、時々都道府県によってあるのですけれども、都道府県負担分が都道府県の大部分が負担できないので、それが使えないということがかなりよく見られますので、都道府県負担分への何らかの手当とか、財政面の支援とかをしていただかないと、県によってかなりばらつき、タイムラグも含めまして、やっていただける県、やっていただけない県、その辺が非常に気になっておりますので、せっかくの基金ですので、その辺は何とかならないかということを要望したいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
御意見・御要望として承りました。
それでは、櫻木構成員、お願いいたします。
○櫻木構成員 日本精神科病院協会の櫻木です。今日は第１回の議論ということで、今後のこの検討会の議論の進め方ということと承知をしています。
17ページのところに、今回新たな地域医療構想の中に精神医療が位置づけられるということで議論が進んでいくことを期待しているわけですけれども、医療法の改正がまだできていませんので、ここの整理にあるように医療法の改正法が成立後に精神医療の議論については始まるという理解なのですがよろしいでしょうか。そこで３ページのところに今後のタイムスケジュールが示されています。今年度はガイドラインの検討、それから、来年度になって将来の方向性であるとか、あるいは将来の病床数の必要量の推計と議論が進んでいくわけですけれども、精神に関する議論がそういう意味では遅れて始まることになろうかと思います。
医療計画と地域医療構想の関係でいうと、第９次の医療計画の時点ではある程度新たな地域医療構想の考え方というのが整理できている、同時にスタートすると理解しているのですけれども、どうしてもその辺のタイムラグといいますか、精神が遅れて議論が行われることになろうかと思います。今後のタイムスケジュール的な見通しをどのように考えておられるかということと、例えば議論の進め方として、前回精神医療を位置づけるときにはプロジェクトチームをつくって議論するというようなこともやられたのですけれども、その辺の議論の進め方についてどのようなお考えがあるか教えていただければと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
事務局、お願いします。
○堤室長 ありがとうございます。
精神医療に関しては御指摘いただいたとおり、法案成立後に議論することになっておりますので、基本的に我々としても９次計画にという思いはあるものの、国会で御審議いただけない限りは議論できないところなので、今の時点で明確なスケジュールをお答えすることは申し訳ありませんができません。ただ、先生も御指摘いただいているとおり、前回のプロジェクトチームにおいても我々医政局と障害部で連携しながら、施行にはこのスケジュールより一定の十分な時間を設けて議論することにしておりますので、法案が通らないからといって、こういう状況の中でも我々ができることに関して、法案成立後にできることは両局で連携しながらやっていければと思っております。
○遠藤座長 櫻木構成員、よろしいですか。
○櫻木構成員 確かに今のような政治状況だと、これからの国会での議論というのが予測不能な部分はありますけれども、できれば何らかの方法を取って、かなり議論を活発に進めていくようなことも考えていただければと思っています。よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、玉川構成員、どうぞ。
○玉川構成員 福島県の玉川と申します。地方の現場で医療関係の方々と連携し、調整の実務を担う都道府県の立場から５点コメントをさせていただきます。いずれも提案と要望になりますので返答は不要です。
まず１点目、37ページ、ガイドライン策定スタンスのアップデートになります。現在、策定のガイドラインという名前になっておりますが、全体的な推進を含めた推進のガイドラインという位置づけが重要になってくるかと思います。その前提での構築を考えていく必要があろうかと思います。また、地域医療構想調整会議で議論をしていく建付けが、実際には制度的にも実務上にも限界がある程度見えてきているところもあります。医療機関では経営判断・経営責任が伴うことも踏まえ、経営判断に伴う行動までにつなげていく支援策など、全般的な推進の在り方、実践的な制度設計が非常に重要になってくると思います。
また、全体を見ますと、先ほどコメントもありました病院の色合いが強い印象があり、大くくりの介護の位置づけは、本検討会レベルでもある程度関わっておくことが必要ではないかと思っております。構成や項目案のアップデートを含めまして、早い時期に時間を設けて深掘りした検討をお願いしたいと思っています。
２点目は異なる地域課題の可視化と、それに基づく体系的な施策の必要性です。今回、随所において地域ごとの分類を試みていただいております。現場で検討を進めていただくためにも、そして、この検討会で精査すべき課題の取りこぼしを避けるためにも、異なる地域課題の可視化ということが大事です。日本全体に加えまして、大都市、地方都市、人口減少地域といった少なくとも３つの主要な地域類型で、医療ニーズ、提供体制、人的制約の状況などの課題、方向性などを整理・可視化して、その中で政策のつくり込みを行っていくことが大事かと思っています。また、この点は手戻りがない議論を進めるために必要と思っております。
また、今回パーツとしても高齢者救急、その未然防止の在り方ということも織り込まれておりますが、これも同様に各分野で共通する政策課題でもありますので、体系的な整理・可視化ということで独立した整理も行っていくことが大事かと思います。
３点目、57ページの圏域の考え方、他の構成員からもこの件、コメントがありましたが、今回の構想では都道府県域、従来の構想区域、そして、在宅等のエリアの３層構造で議論を進めることになりますので、より広域的によりきめ細かく議論をしていく形になろうかと思います。そういった３層構造や議論がありました連携、そして、広域化に伴う距離的な制約ということもありますので、それらを踏まえた構想区域の在り方ということについては、全体的な整理を進めていくことが必要なのかと思っております。
４点目、78ページの議論のためのデータについてですけれども、必要病床数については非常に重要なデータでありますが、その意義・役割を踏まえた上での従来の区分に対応するか、また、今回の病床機能に基づく区分をどうしていくのかといったことの整理が今後必要になってくるかと思います。また、病棟単位で色分けを行っております病棟機能報告との制度的なギャップについても、今後、実際には詰めていくことが必要かと思っております。
５点目、89ページの医師偏在指標の見直しについてです。この件については医師偏在是正対策の前提になる取組でして、知事会としても早期かつ適切な内容の見直しということをお願いしておりましたので、方向性については賛同させていただきます。
その上で、医師偏在の課題は４つの偏在があろうかと思っておりまして、１番目は総数の面での都道府県格差、２点目は都道府県内の少数地域、３点目は地方における若手医師の流出・減少、４点目は診療科の偏在となっております。特に地方における若手医師の減少については今後の医師数の先行指標となりますので、一つの世代の中に盛り込んでいくことも重要ですけれども、独立した把握ということも重要になろうかと思います。そういった補完的な指標の活用も含めて、全体的な内容の把握を行った上での適切な対策ということも検討いただければと思います。
○遠藤座長 重要な御指摘をありがとうございました。
それでは、土居構成員、お願いいたします。
○土居構成員 土居でございます。
まず、圏域についてです。56ページにありますけれども、私は基本的には今の2025年までの地域医療構想における圏域の考え方を踏襲するのが基本だと思います。医療計画との関連で５疾病６事業、それはまさに文字どおり従来の二次医療圏にこだわらずという言葉がこのページにはたくさん書いてあって、そういう意味で二次医療圏にこだわらないほうがよいものについては、そこはしっかり厚生労働省からもデータを提供して都道府県に検討していただけるように、二次医療圏にこだわらない部分については、より地域医療構想の精神、精神というのはデータに基づいてという意味ですけれども、データに基づいて５疾病６事業の展開をサポートするということで、今の構想区域にこだわらないところの部分をカバーすることが考えられるではないかと思います。
それから、63ページに2025年までの必要病床数を推計する際の病床機能が定義されているわけです。今回は包括期という新しい機能ができるわけですけれども、そういたしますと、単純に医療資源投入量だけで病床機能を区切ることは、そうそう単純にはいかないということがあると思います。包括期の議論も、これまでの検討会の中でも高齢者の対応というところを念頭に置きながらの包括期という概念の整理があったと思いますので、そういう意味では医療資源投入量だけではなくて、年齢など、客観的な指標を加味しながら、データに基づいて医療需要を推計することが重要なのではないか。あくまでもこの病床機能の区分は、データに基づいて必要病床数を推計することが極めて大事ですので、そこは揺るぎのないようにしていただきたいと思います。
また、昨年末の取りまとめの中でも改革モデルも含めて具体的な推計をするということがうたわれておりますので、改革モデル、つまり地域医療の効率化とか、そういった動きも反映するような推計も重要になってくるかと思います。
次に、医療機関機能についてでありますけれども、急性期拠点機能が非常に重要な位置づけになってくると思います。ここの機能を持つ病院を絞り込まないと、構想区域によっては共倒れになったり、共に中途半端な役割しか果たせないようなことになる恐れもあったりいたしますので、しっかり地域で協議していただいて、絞り込むべきものは絞り込めるような形にしていただきたい、そういうようなガイドラインにしていただきたい。
そういうことからいたしますと、医療資源投入量を基礎として区分している病床機能とは違って、地域で協議をする中で医療機関から報告するものが医療機関機能だと承知はしていますけれども、とはいえ、医療機関機能ごとにそれぞれ数量的な目安をガイドラインで示すこともあってもいいのではないかなと思います。例えば特徴的な疾患の手術とか、休日・夜間の対応数とか、患者数に比した医療従事者の数とか、この医療機関機能を果たすにはこのぐらいのスペックであってもらいたいというような目安をガイドラインで示すこともあり得るのかなと、その数字を満たさなければ、その機能を報告してはいけないという杓子定規なものではありませんけれども、数量的な目安というのはあってもいいのかなとます。
最後に都道府県の権限についてであります。昨年の取りまとめでも都道府県の権限については盛り込まれていて、地域医療構想が2040年までを目指したところでカバレッジが広がっているということであるがゆえに、調整するカバレッジも広がっているということになりますので、2025年までの地域医療構想における都道府県知事の権限よりもさらに強めて、都道府県においてより調整できるように権限強化というものも私は必要だと思っておりますので、ガイドラインを示すタイミングで、できるだけ権限強化についてもここで議論していただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
橋本構成員、どうぞ。
○橋本構成員 日本看護協会の橋本でございます。私は地域医療構想策定のためのガイドラインをつくるに当たり、ぜひ検討していただきたいことについて意見を述べさせていただきたいと思います。
新たな地域医療構想では、医療機関の役割や機能が非常に明確化されていくと思いますが、患者様の視点に立ちますと、急性期ないしは包括期、在宅へと移行していくことになるために、情報やケアの内容・方法等をつないでいくことが非常に求められているのではないかと思います。そのため、機能の明確化とともに、地域全体で切れ目のない医療を提供するための具体的な方策について、ぜひ御検討いただければと思っております。
もう１点ございまして、資料の58枚目にもあるとおり、2040年に向けて県全体として効率的な提供体制が確保できるよう、医師や看護職を含めた医療従事者の確保が当然大きな課題であると認識しております。看護のことで申しますと、今、就業看護職員は173万人を超えておりますが、その内訳を見ますと、既に６割以上が40歳以上であり、中でも60歳以上の構成割合が非常に増加しております。
一方で、今後少子化等がございますので、さらに限られた人材の下で医療看護提供体制を維持することが必要になってくると思います。そのため、ぜひ地域全体を面として捉えていただき、各施設や各圏域での確保を超えた柔軟な考え方にシフトしていただければと思います。例えば看護においては、組織や圏域を超えて看護師の確保や出向などという取組も行われており、実際に本会が行った調査でも、病床規模にかかわらず、既に1,000以上の病院が自施設の看護師をほかの病院や介護施設に派遣していることも明らかになっています。その調整機能は、行政や都道府県看護協会が行っているということも分かっております。また、その成果として、介護施設での看取り件数の増加や救急搬送の減少、入院加療後の速やかな施設への帰設などということもありますので、ぜひこういったことも取り上げていただきたい。
さらに今年度、ナースセンターでは医療提供体制の維持が非常に難しいと考えられています離島やへき地などで、地域の実情に応じた体制構築に向けた取組も開始しております。このように行政と都道府県看護協会や医療機関などが地域の実情に応じて実効性のある取組を進めていくことが、今後の限られた人材の中での医療提供体制の維持には非常に寄与すると思いますので、ぜひガイドラインの中にはそういったことも入れていただければと思っております。
長くなりましたが以上でございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
では、東構成員、お願いします。
○東構成員 全老健の東でございます。意見と１点質問をいたします。
まず、資料２の59ページから「地域における議論のデータ」ということで必要病床数、医療機関機能が示されております。また、資料２の69ページには「高齢者の急性期における疾病の特徴等」が示されており、70～72ページにかけては各病棟におけるリハビリの提供量や、急性期、回復期、地域包括ケア病棟におけるリハビリの資料が出ております。
一方、資料２の８ページに戻りますと、地域医療構想における主な検討事項の例としてリハビリテーションについて書いてございます。真ん中だけ読ませていただきますけれども、「今後は、高齢者救急をはじめとして、入院早期からの土日も含めたリハビリテーションの提供や早期退院に向けた支援をさらに推進し、患者の機能改善や在院日数の短縮、生活復帰につなげることが重要」という文言が書いてございます。
しかし、今私がご指摘した資料の中には、残念なことに認知症という文言が一言もありません。先ほど土居構成員もおっしゃいましたが、現在、高齢者というものがキーワードになっていまして、高齢者救急や急性期・回復期においても要介護高齢者の割合は多くを占めているわけでございます。要介護高齢者であっても、もちろん認知症を合併していない場合には、術後早期のリハビリ、回復期、地域包括ケアでのリハビリ、これは重要でありますし、かつ有効と考えられます。しかし、要介護高齢者は何らかの認知症を合併していることが多いですし、入院することにより認知症が増悪することもよく知られています。そして、BPSDが生じますと治療にも非常に難渋し、通常のリハビリが全く無効であるということも現場ではよく理解されている事実だと思います。
したがって、今後、高齢者の治療・リハビリというものを議論する際には、認知症の問題を避けて通ることはできないと私は考えております。このことは昨年４月からの新たな地域医療構想の会議の中で、冒頭から私は何度も発言をしているわけですが、例えば69ページに「高齢者の急性期における疾病の特徴等」が示されていますが、認知症の合併の有無がどの程度あり、そのあるなしによって入院期間の違いはあるのかなどの資料を事務局はお持ちでしょうか。
○遠藤座長 事務局、お願いします。
○堤室長 ありがとうございます。
東構成員から以前からもそういう御指摘をいただいておりまして、昨年の検討会となり恐縮ですけれども、例えば回復期リハビリテーション病棟と地域包括ケア病棟の入院患者の認知症のデータというのをお示しさせていただいて御紹介させていただきますと、そうした病棟の中には、おおむね両病棟においても５割程度が認知症なしで、ランクⅠ～ⅣとＭとございますけれども、例えばランクⅣ、日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とするといったような患者さんも６％程度入院しているという実態が構成員の御指摘のとおりあると思います。そうしたデータを使いながら、次回以降、こうしたデータを提示しながら議論いただきたいと思います。
○東構成員 ありがとうございます。
ぜひ認知症のデータも出していただいて、それに基づいて適切なトリアージ等の議論もしていただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 それでは、オンラインに移りたいと思います。
瀬古口構成員、お願いいたします。
○瀬古口構成員 日本歯科医師会の瀬古口でございます。よろしくお願いいたします。
地域医療構想や医療計画というと、医師確保とか病床機能等が主な内容になると考えられますけれども、2040年を見据えますと、85歳以上が増加することから誤嚥性肺炎等の入院患者の増加が予想されます。今回新たに定義される包括期機能では、治療と入院早期からのリハビリテーションが重要であることが記載されていますが、このリハビリテーションにおいて口腔管理・栄養管理との連携が非常に重要だと考えますので、医科歯科連携を含む多職種連携をさらに推進していくための体制整備について、各地域でぜひ検討いただきたいと思います。
また、区域の設定とも関連すると思いますが、歯科医療の提供体制についても無歯科医地区の増加、歯科診療所数の減少、また、歯科医師の高齢化、地域偏在などにより、地域における歯科医療の担い手の不足が浮き彫りになってきております。人口減少や、人口構造の変化や、地方における歯科医療に関する人的資源・物的資源などを踏まえまして歯科医療提供体制の確保や整備が喫緊の課題となっております。
このまま進むと、近い将来、国民に持続可能で安心安全な歯科医療を提供することが非常に難しくなると考えています。歯科においては偏在指標の検討が遅れていますが、病院における歯科機能の拡大や、歯科診療所との連携、また、地域の歯科診療所の後方支援体制の構築、在宅・施設との連携を含む入退院に伴う口腔管理の支援体制などの歯科医療提供体制の構築、地域の歯科診療所と他の病院内等における医科歯科連携の構築は第７次医療計画の頃から進展していない大きな課題です。日本歯科医師会といたしましても早急にこの対策を進めているところでございます。
現状、歯科医療提供体制に関する議論が始まっておりますので、そちらとも連携しながら、本検討会の議論を進めていただきたいと痛切に御要望いたします。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
瀬古口構成員、音声が一部聞きづらかったところがありましたので、もしかすると、後ほど議事録を書く上での確認をさせていただくことがあるかもしれませんけれども、その辺りは御容赦いただければと思います。
○瀬古口構成員 お願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、小川構成員、お願いいたします。
○小川構成員 島根県雲南市の小川です。まず、発言の機会を設けていただきましてありがとうございます。
私ども島根県雲南市でございますが、人口約３万5000、面積にいたしますと東京23区を有している市でございます。この検討の資料にもございますとおり人口の少ない過疎地域でございます。
１点、過疎地域の代表という考え方で述べさせていただきたいと思うのですけれども、これからいろいろなことを含めまして整理をされていくかと思いますが、人口が少ないからといって集約、もしくはそういうことにならないかもしれませんけれども、地域の住民の皆様に対しまして医療の提供がなくならないように検討していただきたいと思っております。
地域住民にとりましては、医療を適切に受けられることが一番大事なところではないかなと思っておりますので、医療のアクセス面の部分も含めまして適切に医療を受けられるような検討をしっかりしていただきたいということで要望でございますけれども、よろしくお願いしたいと思います。
以上、簡単ですけれども、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 御意見として承りました。ありがとうございます。
それでは、荻野構成員、お願いします。
○荻野構成員 日本薬剤師会の荻野でございます。時間が押している中、恐縮でございます。私からは、新たな地域医療構想・医療計画について、薬剤師の観点から全般的に意見させていただきますのと、１点質問もさせていただきたいと思います。
まず、第８次医療計画でも喫緊の課題とされておりました薬剤師確保、とりわけ病院薬剤師の確保に関して、必要に応じて地域医療介護総合確保基金も活用した対応が着実に進むようフォローアップするとともに、在宅医療に関しては指標に示された薬局の体制構築・整備・強化を図ることが極めて重要となります。
また、新たな地域医療構想、第９次医療計画に向かいましては、薬剤師としては医薬局「薬局・薬剤師の機能強化等に関する検討会」での議論を含め、地域の実情に応じた医薬品提供体制の構築が極めて重要と考えます。
今後、本検討会、また個別テーマについてはワーキンググループで議論を深めていくこととなりますけれども、地域の実情に応じた、そして、医療提供体制と平仄を合わせた医薬品提供体制の構築の視点が抜け落ちること無く適切に計画に反映されるよう、これからの議論に臨んでまいりたいと思っております。
そこで１つ質問でございます。スライド37の２ポツ目に、「外来医療、在宅医療、介護との連携や、従事者確保等に関する具体的な検討が必要」と示されております。従事者確保のうち、薬剤師確保については貴局総務課において令和７年度に「病院薬剤師の確保及び業務改革推進事業」を行い、薬剤師確保、とりわけ喫緊の課題である病院薬剤師確保に向けた対応を行うなどの取組を進めていただいていると承知しております。そのため、構想のガイドラインの課題の検討では、医療従事者の確保として本事業の調査結果等を活用しながら薬剤師確保の議論がなされるものと承知をしておりますけれども、そういった理解でよろしいかどうかを教えていただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 では、事務局、お願いします。
○堤室長 当該事業を含めて、これまでの検討は整合の取れるようにしながら議論を進めたいと考えております。
○遠藤座長 よろしいですか。
それでは、今村英仁構成員、お願いいたします。
○今村（仁）構成員 日本医師会の今村です。
最初に、もう一人の今村構成員も指摘されましたけれども、昨年から今年にかけて、皆さんもマスコミ等で見聞きされていると思いますが、今病院経営が非常に大変だということ、医療政策と関係ないところで病院が地域からなくなるということが現実に起こっています。そういったことを踏まえた上で、これからの議論を進めていっていただければと思います。そういう意味では、定期的な見直しを行うというお話でしたが、その際に現状がどうなっているかも定期的にチェックしないと、計画どおりにいかないことが起こる可能性が生じると思います。その上で、このペーパーに従って少しコメントをしていきたいと思います。
最初に32ページ、先ほど事務局からコメントいただきましたが、今回の能登地震においても、DMATのみでなく、JMAT、AMAT、そのほか、いろいろな機関が能登地震でも活躍した結果、以前よりいい形での支援ができたと聞いております。そういったことも念頭にここの災害医療について話を進めていただければいかがかと思います。
その中で、38ページの検討事項について少し触れたいと思います。今、災害医療について、ここは災害医療・新興感染症医療となっておりますが、災害医療の部分は今回医療と介護の連携ということも含めて、災害において医療だけ考えてももはや不十分です。ここは災害時における医療・介護・福祉を念頭に災害医療の在り方を考えていかないといけないのではないかなというのが１点です。
次に、救急医療の部分です。18ページ、救急に関してどうしても議論が二次救急、三次救急に偏りがちで、一次救急の在り方を考える必要があるということですが、実は救命救急センターを中心にした三次救急の在り方についてはしっかりと構築されておりますけれども、一次救急のみならず、二次救急についても診療報酬上適切な点数がついているわけでないということを含めて、ここは一次救急、二次救急、そして、この救命救急センターの在り方というようなところで、しっかりとここの在り方を御議論いただければと思います。
次に、52～54ページに例を示していただきましたけれども、新たな地域医療構想における病院機能、これは急性期拠点機能、それから、高齢者救急、地域急性期機能と分けて書いてございます。前回の議論では両方を有するような病院も当然ありますという事でした。また、病院は御自分で御自分の病院機能を選択するということでした。ここのケースのような書き方になると、どうしても急性期拠点機能と高齢者救急、地域急性期機能は別個のもの、病院として双方の機能を有してはいけないと受け取られる可能性があるます。例示の仕方は誤解を生じないよう慎重にご提示ください。しっかりとその地域に合わせてここの病院機能を検討いただく必要があるのではないかと思います。
それと、先ほどこれも今村構成員のほうから入院医療の需要の状況が刻々と変わっているということで、必要病床数の推計も単純な計算式では現状をつかみきれないということですので、定期的な見直しをしつつ、しっかりと議論する必要性があると考えております。
もう一つ、病院機能の議論の中で、49ページでは消化器外科手術で胆嚢摘出術や虫垂切除術、こういった手術について取り上げてくださっております。ただ、最初の議論の中で手術に関しては集約化というお話が出て、普通に聞くと、胆嚢摘出術や虫垂切除術を行う病院を集約化すると捉われがちだと思います。これは昨年の議論の中でも外科学会の先生方がおっしゃっていた集約化は高度ながん手術、そういったものの集約化が必要だということであり、頻度が高い胆嚢摘出術や虫垂切除術まで集約化ということではないということでした。
そういったことを踏まえて、手術の提供体制については、どのような形で急性期拠点機能や高齢者救急、地域急性期機能で提供していくか、また、どういった手術を提供していくか、ここはしっかりと議論をしながら進めていく必要があると思います。
そういった意味で、80ページの急性期、それから、高齢者救急、それから、４つの病院機能に関して、大都市、地方都市、人口の少ない地域でこのように分けて例示して、これもイメージ案ですので、こういった部分をしっかり、手術の在り方も以上のような部分も含めて御議論をいただく必要があるのではないか。
あと、これは土居構成員からも出てきましたが、医療機能はどうしても医療資源投入量のみで測ってしまうところがありますけれども、特に医療・介護・福祉というか、高齢者になりますと、これは東構成員からも認知症の問題、つまり医療資源投入量だけで測れないというか、ほかのファクターもここは考えていかないといけない。そういった部分を踏まえた上で、病院機能についても考えていかないといけないということかと思います。
最後に、実はそういった一つの絵を描きながら、これは橋本構成員からも出ましたけれども、実は今、病院は人材がどんどんいなくなっているということ、そもそも医療機関として成り立たない地域も本当に出ているということも踏まえて、どうするかの議論が必要かと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
御意見と御要望として承りました。
それでは、伊藤悦郎構成員、お願いいたします。
○伊藤（悦）構成員 時間が押しているところで申し訳ございません。健保連の伊藤でございます。御提示いただきました項目ごとに意見を申し上げたいと思います。
最初に議論の進め方の部分でございます。スライド37にガイドラインの基本的な構成、あるいは検討の進め方ということが示されてございますけれども、これについては特に異論ございません。ですけれども、医療保険財政も非常に限りがありまして、今後、現役世代の減少が加速していくということで、これまで以上に財政状況が厳しくなってきている状況にあるのだということも踏まえた中で進めていただければと思います。
検討に当たっての要望でございますけれども、新たな地域医療構想が取り扱うテーマが非常に広範囲、そして、重層的な協議ということも想定されておりますので、我々保険者を含めまして、より多くの方々が地域の協議に参加していくことになっていくと思ってございます。そうなりますと、各地域において関係者間で合意形成を図るためのプロセスが非常に重要になってくると考えてございますので、ガイドラインにおいても地域の協議の進め方、あるいは構想全体のPDCAをどのように回していくかというところのポイントについて、より具体的に示していく必要があるのではないかと考えてございます。
次に、医療圏の設定の関係でございますけれども、これは地域医療構想のベースになるものということで非常に重要な論点だと考えてございます。これまで入院医療が完結する人口規模としては20万以上が二次医療圏の目安ということでございますけれども、スライド48には既に半数の二次医療圏は人口規模が20万人未満になっていると、そうした医療圏は時間外の緊急手術がほとんど実施されていないところも一定数あり、また、スライド49におきましては腹膜炎の緊急手術を実施している病院がない場合もあることが示されてございます。20万人未満の圏域内では入院医療が完結していないと考えられると思ってございます。
2040年に向けてさらに人口減少が進んでいくような医療圏もある中で、まずはスライド52に示していただいておりますように圏域の広域化を検討していくことを基本とした中で、地域の実情に合わせてスライド53にありますような都道府県を越えた連携といったような工夫もあり得るものと考えてございます。ただ、都道府県を越えて医療圏を設定することが結構難しそうに思ってございます。連携体制をしっかりやっていくこと、あるいは実質的に急性期の拠点機能を複数の都道府県で整備していくこと、こういったことを考えていく必要がある地域もあるのではないかと思ってございます。
今後、ますますそうした都道府県を越えた情報連携なども必要となってくる中で、客観的な基準を用いたデータを利用していくことも重要なのではないかと考えてございます。
次に、地域における議論のデータの関係でございます。スライド79の方向性、あるいは80のイメージに沿って必要病床数、あるいは医療機関の機能を検討していくことについて賛同したいと思ってございます。その上で、スライド79の２つ目で、急性期の拠点病院につきまして、人口が多い圏域では複数の医療機関がその機能を有することも考えられるということになってございますけれども、何を目安に人口の規模が多い圏域としていくのかということについても少し整理が必要なのではないかと考えてございます。例えばスライド47を拝見いたしますと、人口50万人未満の医療圏では年間の半数以上で時間外緊急手術が発生していないところが多いような印象で受け止めてございます。
あまり数字で明確に線引きをしていくものではないということでありましたり、地理的な要素も考慮する必要があるということは十分理解してございますけれども、一定程度の目安といったようなものも用意しておいたほうがいいのではないかと思ってございます。
病床の機能報告、あるいは医療機関機能報告に当たりましては、都道府県間で急性期や高度急性期の報告の実態が異なるなどといったようなことが事務局から示されてございまして、その後の議論を経て昨年の取りまとめにおきましても、診療報酬における届け出等に応じた客観性を有する報告という記載もされてございます。病床機能報告等の報告に当たりまして、どういう基準で報告を行っていくのかということについても今後明確にしていただきたいと思ってございます。
最後に、医師偏在の指標についてでございます。スライド90に留意点といたしまして現行の指標に地理的な要素を反映した上で区域を設定するとなってございます。地域の実情を踏まえた柔軟な運用といったものも否定するつもりは全くございませんけれども、適切に区域を設定していることが可能な限り客観的に判断できるような考え方をしっかり整理しておくことも必要なのではないかということを指摘させていただきたいと思います。
長くなりましたけれども、以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御意見、あるいは御要望として承りました。
ほかにございますか。よろしゅうございますか。
積極的な御意見を頂戴いたしまして、どうもありがとうございます。
それでは、本日の議論はこれにて終了させていただきたいと思います。
本日は大変多様な御意見が出ましたので、これらの御意見等を踏まえまして、事務局におかれましては次回以降の議論に資するような資料の作成をぜひお願いしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
それでは、最後に事務局から何かありますか。
○鈴木課長補佐 本日は、活発に御議論いただきありがとうございました。
次回の検討会につきましては詳細が決まり次第御連絡いたしますので、引き続きどうぞよろしくお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、本日の検討会はこれにて終了したいと思います。
長時間どうもありがとうございました。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席くださいまして、誠にありがとうございます。座長選任までの間、進行を務めさせていただきます医政局地域医療計画課の鈴木と申します。どうぞよろしくお願いいたします。
本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。
オンラインでの参加に係る留意事項につきましては事前に送付しております「オンライン参加の留意事項について」を御覧ください。
議事に入ります前に、本来であれば構成員の皆様方の御紹介と事務局の御紹介をさせていただくべきところですが、時間の関係上、座席表及び構成員名簿の配付をもって紹介に代えさせていただきます。
本日は、石原構成員、岡構成員、川又構成員は御欠席との御連絡をいただいております。また、鈴木構成員より16時頃に御退席との御連絡をいただいております。
また、オブザーバーとして、総務省自治財政局準公営企業室の德大寺室長、文部科学省高等教育局医学教育課の日比課長、同じく文部科学省高等教育局医学教育課の松本企画官に御出席いただいております。
それでは、開催に先立ちまして、医政局長より御挨拶を申し上げます。
○森光医政局長 医政局長の森光でございます。一言御挨拶をさせていただきます。
本日は、お忙しい中、また、大変暑い中御出席をいただきまして、誠にありがとうございます。構成員の皆様方には平素より医療行政の推進に御尽力いただきまして重ねて御礼を申し上げます。
この新たな地域医療構想や医師の偏在是正対策につきましては、昨年度、新たな地域医療構想等に関する検討会において御議論いただき、12月に取りまとめを行ったところでございます。その後、医療法等の一部を改正する法律案を本年の通常国会に提出させていただいたところでございますけれども、この国会では成立に至らず継続審議となっていることを御報告させていただきます。
さて、今後2040年頃を見据えますと、医療・介護の複合ニーズを抱える85歳以上の人口の増大、現役世代の減少が見込まれております。このため、新たな地域医療構想におきましては、各地域の実情に応じた医療提供体制の構築を図るため、入院医療のみならず、外来、在宅医療、医療・介護連携を含めた地域の医療提供体制全体の課題解決を図ることを目指しております。特に医療機関の役割分担の明確化、それから、医療機関の連携・再編・集約化を推進する必要があります。
また、医師の偏在是正対策として昨年末に取りまとめられました総合的な支援パッケージに基づく取組の検討を進めてまいりたいと考えております。
本検討会は地域医療構想や医療計画に関すること、それから、医師偏在の是正に向けた総合的な対策パッケージをはじめとする医師確保の取組に関すること、これらの内容につきまして具体的に検討することを目的に開催するものでございます。構成員の皆様方にはそれぞれ御専門の立場から忌憚のない御意見を賜りたく存じます。どうぞよろしくお願いをしたいと思います。
○鈴木課長補佐 続きまして、資料の確認をさせていただきます。
その前に、松田構成員は途中から御出席されるとの御連絡をいただいております。
では、資料の確認でございますが、事前に議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿、配席図のほか、資料１（開催要綱）、資料２（地域医療構想及び医療計画等に関する検討会及びワーキンググループの議論の進め方等について）を配付いたしておりますので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
冒頭のカメラ撮りについては、ここまででお願いいたします。
（冒頭カメラ撮り終了）
○鈴木課長補佐 それでは、議事に移ります。
議題１「座長の選出」でございます。事務局から資料を説明いたします。
○津曲参事官 事務局でございます。資料１を御覧いただきたいと思います。「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会開催要綱」でございます。
その目的でございますけれども、今後の人口減少・高齢化に伴う医療ニーズの質・量の変化や、生産年齢人口の減少を見据え、地域医療構想や医療計画、医療偏在の是正に向けた総合的な対策パッケージをはじめとする医師確保の取組等を通じて、地域において切れ目のない医療の提供を実現し、良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を図る必要がある。
本検討会は、2040年頃を見据えた新たな地域医療構想の具体的内容や、地域医療構想及び医療計画の推進等について検討することを目的に開催するものでございます。
この検討事項でございますけれども、２番にございますとおり、地域医療構想、医療計画、医師確保計画及び医師偏在の是正に向けた総合的なパッケージ、外来医療計画等についてとしております。
構成員に関しましては別紙のとおりでございまして、座長は構成員の互選により選出する、座長は座長代理を指名することができる等となっております。
４番に運営と書いているところでございます。
資料の説明は以上でございます。
○鈴木課長補佐 本検討会の座長につきましては開催要綱のとおり、構成員の互選により選出することといたします。どなたか御推薦を頂戴できればと思いますがいかがでしょうか。
坂本構成員、よろしくお願いいたします。
○坂本構成員 日本医師会の坂本でございます。座長については、社会保障審議会医療部会の部会長を務めておられ、医療分野にも明るく地域医療構想にも精通されております学習院大学の遠藤久夫構成員にお願いするのがよいかと思いますが、いかがでしょうか。
○鈴木課長補佐 ありがとうございます。
ただいま坂本構成員より遠藤構成員を推薦いただきましたので、遠藤構成員に座長をお願いするということで御異議はございませんでしょうか。
（「異議なし」の声あり）
○鈴木課長補佐 それでは、本検討会の座長は遠藤構成員にお願いいたします。
遠藤構成員におかれましては座長席にお移りいただきまして、以後の議事運営をお願いいたします。
○遠藤座長 ただいま座長を仰せつかりました遠藤でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
これまで医政局長、あるいは御担当の方から御説明のありましたように、今後の新たな地域医療構想は非常に幅の広い内容について扱うことになります。これまでは主に機能別の病床の数を調整するという議論だったわけですけれども、格段に対象が広がりました。
さらには病床だけではなく、医師の偏在対策というそれだけ単独でも非常に重要な課題も検討の対象に入るということでございますので、非常に幅広いことを我々はやらなければならない。まして、初期の地域医療構想もそうでしたけれども、ガイドラインを作成する中で具体的に何をやるのか明確になってくるという性質があります。まさにこれから我々はそのガイドラインをつくっていくということになりますので、その全容がクリアになっていくような、まさにガイドラインをどうつくっていくかということに係ってまいりますので、大変難しい課題、しかし、やらなければならない課題が本検討会のミッションだと思っております。
大変微力でございますけれども、議事運営が滞りなく進むように微力を尽くさせていただきますので、御協力のほど、どうぞよろしくお願いいたします。
それでは、議事に入ります前に幾つかのことを決めさせていただきたいと思います。
まず、座長代理でございますけれども、開催要綱では座長は座長代理を指名することができるということになっております。したがいまして、ここで座長代理を指名させていただきたく思います。私から、医療政策に大変明るくてこれまでも厚生労働省の検討会などに多数御参加されておられます菅原構成員にお願いしたいと思います。
菅原構成員、よろしくお願いいたします。
○菅原構成員 座長からの指名、大変恐縮しておりますけれども、微力ながら座長を補佐しながら本会の円滑な議事運営に尽力をさせていただきたいと思います。どうぞよろしくお願いいたします。
○遠藤座長 よろしくお願いします。
それでは、恐縮ですけれども、座長代理席に御移動いただければと思います。
次に、代理出席についてでございますけれども、団体を代表して御参加いただいている構成員の方が欠席される際に代わりに出席される方につきましては、１、事前に事務局を通じて座長の了承を得ること、及び２、当日の会合において承認を得ること、この２つの条件をもって参考人として参加して発言をいただくことを認めることとしたいと思いますけれども、よろしゅうございますか。
（「異議なし」の声あり）
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、議事に移らせていただきます。
本日の議題は「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会及びワーキンググループの議論の進め方等について」でございます。
それでは、本議題につきまして事務局から関連の資料の説明をお願いしたいと思います。
○堤室長 医政局地域医療計画課でございます。資料２を御準備ください。
本資料は90ページと大変多くございますので、既存の資料はできるだけ省略しながら説明をさせていただきます。
まず、２ページ目、今日は全体で４部構成とさせていただいておりまして、初回ですので検討会及びワーキングの議論をどう進めていくかということ、あとは地域医療構想における区域の設定、地域での議論のための必要なデータについて、医師偏在指標についてという構成とさせていただいております。
３ページ目、昨年の検討会でおまとめいただいた内容でございますけれども、新たな地域医療構想と医療計画の進め方でございます。
まず、新たな地域医療構想につきましては、令和７年度に国でガイドラインを検討・作成し、令和８年度に地域の医療提供体制全体の方向性、将来の病床の必要量等について検討・策定いただいて、令和９～10年度に医療機関機能に着目した地域の医療機関の機能分化・連携の協議などを行っていくことをスケジュールとさせていただいております。
また、医療計画に関しまして、２つ目のポツでございますけれども、５疾病６事業について個別の事業の課題を第９次医療計画に向けて継続的に検討し、その中でも外来医療計画等の３か年の計画がございますので、令和９年度からの後期計画に向けて必要な検討を行うこととさせていただいておりました。
４ページ目、こちらは先日の社会保障審議会医療部会で御審議いただいた内容でございますけれども、地域医療構想と医師偏在対策等に関する検討体制についてということで、本検討会及び関連ワーキングの設置というものを議論いただきました。
具体的にはということで四角の中の２ポツ目ですけれども、地域医療構想や医療計画全般に関する事項、医師偏在対策に関する事項について検討会で議論する。新たな地域医療構想の策定や医師偏在対策の推進などについて、令和７年度に一定の取りまとめを行うこととしております。また、医療計画のうち、外来医療計画等の３か年の計画について第８次医療計画の後半に向けて令和７年度中に一定の取りまとめを行う。ただし、在宅医療・医療介護連携、救急医療等について、新たな地域医療構想の策定に向けて議論が必要なものについては検討会で取り扱うこととしております。
また、在宅医療・医療介護連携について、第８次医療計画の後期に向けてワーキングで議論を行い、令和７年度中に一定の取りまとめを行う。小児・周産期医療についても令和７年度中に一定の取りまとめを行うとしております。救急医療、災害医療・新興感染症医療等については第９次医療計画の策定に向けてワーキングで議論することとしております。
このページの右下、検討会のスケジュールとしましては秋頃の中間取りまとめ、12月から３月に取りまとめを行い、ガイドライン及び医療計画指針の発出をしていければと思っております。冒頭、医政局長からもありましたとおりですけれども、医療法等改正法案について継続審議となっておりますので、法律事項については法案成立後に検討することとさせていただいております。
５ページ目、地域医療構想に関しまして医療部会でいただいた御意見を紹介させていただきます。
まず、四角の中に論点として示させていただいたものですけれども、二次医療圏や構想区域について、今後の人口の減少等を踏まえながら一定の規模・提供体制を確保していくために、他の圏域との統合を含む二次医療圏・構想区域の見直し、広域化の検討が必要、ただし、高齢者救急・地域急性期の機能の確保や搬送手段の確保等を行うことが前提といったことを論点とさせていただいております。
そうした中で幾つか御意見を紹介しますと、１ポツ目、大都市部、一般市等、人口減少地域のように３つのレイヤーに区域を区分して検討を進める必要があるのではないか。
２ポツ目、面積が大きく人口が少ない圏域などの場合、ほかの二次医療圏との合体が必要になる。その医療圏が必ずどこか１か所に集約されるわけではなくて、区分して合併していくことも考えられる。隣接する医療圏での対応、あるいは場合によっては県をまたいだ医療圏での対応など、地域の実情に合わせて柔軟に対応していくことが必要ではないかといったことをいただいておりました。
６ページ目、必要病床数に関しまして、論点としましては年齢階級ごとの医療需要及び医療提供が変わらないと仮定して推計した場合に、入院患者数は全国では増加する見込みであるというところですけれども、地域ごとに見て、また、これまでの入院受療率の減少の傾向を見ましても、必ずしもそうならないという可能性もございますので、2040年の必要病床数については、こうした背景も踏まえながら検討が必要といったことを示させていただいておりました。
主な意見としましては、１ポツ目で基準病床数と必要病床数の関係が分かりづらい。３つ目ですけれども、高齢化により一般入院の患者数が減っていく中で、入院や介護施設、在宅医療でケアされているような慢性期の患者が増えていく。一般入院患者が減り、高齢者救急が増えるといったことを分けて考えていく必要があるのではないかということをいただいております。
７ページ目、医療機関機能について、地域での持続可能な医療従事者の働き方や医療の質を確保し、提供体制を確保できるように急性期の集約化を進める、人口の少ない圏域においては集約化等によって急性期の機能を一定確保するための拠点機能を有する病院を１つ確保・維持していく必要がある。
一方で、都市部に関しては、増加する高齢者救急を受け止め、高度な急性期を提供する医療機関を含む複数の急性期拠点機能ですとか、高齢者救急・地域急性期機能を有する複数の病院で対応していくことが考えられる。こうした人口規模等も踏まえて医療提供に即した医療機関機能の在り方について検討が必要ではないか。
また、大学病院本院につきましても都道府県の地域医療構想に基づいた医師の派遣等を行っていただく必要があると考えられますので、大学病院本院のこれまでの派遣の在り方、特定機能病院の在り方などを踏まえながら、医育及び広域診療機能の在り方についても検討が必要ではないかとしております。
こうした中で幾つか意見をいただいております。
１ポツ目、地域の医療機能の集約化は避けられない問題である一方で、集約先の病院と連携する地域の診療所、あるいは中小病院の配慮も必要。
２ポツ目、高齢者救急の増加に伴い一次救急をいかに体系的に整備していくかということが重要である。
３ポツ目、高齢者急性期を診る医師の育成のため、大学に対する啓発が必要といったことをいただいております。
８ページ目、こちらは外来医療・在宅医療、リハビリテーションに関してですけれども、外来医療・在宅医療に関してはかかりつけ医機能報告で今後提出されるデータも含めて、特に人口の少ない圏域では提供体制を確保・維持するために、病院が担う外来医療・在宅医療や訪問看護を含めた提供体制の検討が必要、在宅医療の対象となり得る患者について、在宅医療だけではなく地域の医療・介護資源に応じて療養病床や介護施設等と組み合わせて受け皿の確保が必要、また、在宅医療に関しては移動時間の制約等がありますので、オンライン診療や訪問看護などと組み合わせていくなど、効率的にサービスが提供できるような在り方についても検討が必要としております。
リハビリテーションについても急性期を経過した患者にこれまで重点的に整備されてきたところでございますけれども、高齢者救急をはじめとして入院早期からの土日も含めたリハビリテーションの提供や早期退院に向けた支援をさらに推進していくことが必要、こうしたことを推進できるように、リハビリテーションの体制も検討していくことが必要とさせていただいております。
いただいた御意見としまして、人口の少ない医療圏では在宅医療の提供が少なく、人口の多いところは提供量が多いことが分かっているので、効率性の問題で在宅医療が提供できない人口が少ないところは集住なども今後考えないといけないのではないかということ。
２点目として、地域ごとに提供状況を共有するデータの検討が必要であり、そうしたデータを踏まえて検討していくことが重要である。
３つ目、リハビリについて特に高齢者が増えているが、急性期でのリハ、回復期でのリハなどは整理していく必要があるのではないかということをいただいております。
以上が医療部会での御意見の御紹介でして、９ページ目以降、それぞれの資料の説明になります。
９ページ目、地域医療構想について基礎的な考え方の確認ですけれども、地域医療構想は中長期的な人口構造や地域の医療ニーズの質・量の変化を見据え、良質かつ適切な医療を効率的に提供できる体制を確保するために、まず、将来の必要病床数を推計する、そして、医療機関からデータを報告していただく、そして、地域ごとに関係者の協議を行っていただき、都道府県は地域医療介護総合確保基金を活用しながら取組を推進し、実現していくものという考え方の下で進めております。
10ページ目、これからガイドライン策定を進めていくわけですけれども、地域医療構想策定ガイドライン、平成29年に策定したものに関しましては、左側にガイドラインの目次をつけてございます。大きく要素を分解しますと、議論を行うための区域を設定すること、関係者間の議論を行うためのデータを共有すること、そして、対応案を作成し、４つ目として策定だけではなくて取組を推進するための事項について定められているという構成になってございます。こうしたことを踏まえながら検討していければと思っております。
11ページ目、こちらは省略させていただきますけれども、昨年度の検討会で取りまとめたものの概要の御紹介になっております。
12ページ目は医療機関機能についてまとめたもので、大きく言いますと、地域ごとの医療機関機能と広域な観点の医療機関機能という２つを整理していくということになっております。
13ページ目が病床機能についてということで、病床機能区分について回復期から包括期機能というものに改称したということになっております。
14～16ページ目は医師偏在対策になっております。
14ページ目が医師偏在の是正に向けた総合的な対策パッケージの基本的な考え方を整理しております。
その次のページで具体的な取組として若手と中堅・シニア世代と分けながら取組を整理してございます。
16ページ目が医師偏在対策の今後のスケジュールということで、昨年公表したものになります。
17ページ目、まず、本検討会で議論を進めていただく中で、検討の前提として確認しておきたい事項をまとめております。新たな地域医療構想や医師偏在対策等は多岐にわたるところ、その一部は法律改正を要する事項もあります。医療法等の一部を改正する法律案が継続審議とされていることを踏まえて、本検討会においては法案を前提としない事項から具体的な検討を進めることとさせていただければと思っております。
下にまとめておりますけれども、改正法案を前提とせずに検討する事項としまして地域医療構想の必要病床数や医療機関の病床の機能について、あと、構想区域の在り方、医師偏在対策の医師偏在指標についてとなっております。
成立後に検討する事項としましては、地域医療構想への精神病床の追加、医師手当事業の創設、外来医師過多区域における無償診療所の新規開設者への要請などについては、法案成立後に議論いただければと思っております。
18ページ目がワーキングでの検討事項について医療部会でいただいた意見の御紹介になります。
まず、論点としましては救急医療について救急救命センターの充実段階評価の見直しも含めた救急医療提供体制の在り方。
小児周産期についてはハイリスクの分娩に対して症例の集約化というのはこれまでも進めてきたところでございますけれども、一般的な分娩や小児医療についても地域によって持続可能な連携体制の構築や集約化について検討が必要。
災害・新興感染症についても災害拠点病院の整備などによる大規模災害の備えや、新興感染症発生・まん延時の医療提供体制の整備などを推進しているところでございますけれども、新たな地域医療構想も踏まえた平時の医療提供体制と整合した体制の在り方について検討が必要という論点とさせていただいておりました。
こうした中で、いただいた意見としましては２点目に書いてございますけれども、妊産婦健診をいかに維持していくかという視点も必要ではないか。３つ目として、様々な立場から御議論していただきたいといったことを御意見としてはいただいております。
19ページ目からは、各ワーキングの基礎的な資料を載せてございます。
19ページ目、2024年から始まっております第８次医療計画の救急医療の概要の資料となっております。
20ページ目、救急医療の現状としまして、特にワーキングでは三次医療圏を基本とした救命救急センターの整備について、また、その評価として充実段階評価というもので評価してございます。ただ、三次医療圏ごとの救命救急センターの整備状況というのは地域ごとに差があるということになっております。
21ページ目、救命センターの現在の全国の数値を置いております。救命救急センターは当初おおむね100万人に１か所を目標に整備するというところになっておりますけれども、312施設まで増加しているという現状になっております。こうしたことを踏まえながら、ワーキングでは救急医療体制について議論していただければと思っております。
22ページ目、充実段階評価の見直しに関するスケジュールとして、このワーキングは先立って昨年から動いておりますけれども、真ん中の表のR7のところの右側、現在、試行調査という救命センターを対象とした調査を実施しておりますので、この調査結果がそろい次第、またワーキングを開催することになろうかと思っております。
このほか、23ページ目、ドクターヘリの運航状況とありますが、ドクターヘリの要請件数は2020年に一度減少しましたけれども、その後また増加傾向にあるというのが左側のグラフになっております。右側のグラフを見ていただきますと、任務中止率というのがこれまでおおむね増加傾向にあります。こうした中で、効率的な運航の在り方ということもワーキングの中で議論していただければと思っております。
24ページ目、周産期の医療体制でございます。先ほども御紹介しましたけれども、周産期医療の集約化・重点化ということで、ハイリスクを中心とした集約化というのはこれまでも取組として行ってきていただきました。
25ページ目、周産期医療に関する確認ですけれども、周産期医療としましては妊娠期と分娩、出生後の新生児管理を主に対象とします。その中で、特に分娩に関してはハイリスク分娩の対応のほか、分娩前まで正常な経過であっても出生日時や分娩時間、緊急的な対応の必要性が予測困難な上、分娩自体が数十時間に及ぶこともあり、常時一定規模の体制の確保が必要ということになります。
一方で、26ページ目、現在の分娩取扱施設のデータでございます。左半分が常勤医師数のデータですけれども、常勤換算の分娩取扱医師数は診療所では約半数が２人未満、病院でも２人未満の施設が存在する。右半分が月間分娩数ですけれども、５件未満の施設も一定数存在するということが現状となっております。
27ページ目、無痛分娩に関しましても現在需要が高まってきておりますけれども、これまで無痛分娩については、無痛分娩取扱施設のための自主点検表というものを関係する学術団体と連携しながら作成して周知を行うなどの取組をしてきております。こうした無痛分娩の在り方についても、また御議論いただくことになろうかと思っております。
28ページ目が小児医療でございまして、第８次医療計画の見直しとしましては、小児患者が救急も含めて医療を確保できるよう医療圏を設定し、地域の小児科診療所の役割機能を推進するという取組を進めてきたところでございます。
29ページ目、地域の現状としまして、小児医療に関しては出生数が減少してきておりまして、小児医療自体の需要というのは減ってございますけれども、小児というのはそもそも外来医療のニーズが高くありまして、また、外来診療だけではなくて予防接種、乳幼児健診、学校医など、幅広い役割が求められます。こうした中で、地域ごとに小児の外来医療提供体制の維持・確保が重要であると書かせていただいております。
30ページ目も小児医療関係でございまして、こちらは入院に関して、小児科を標榜する病院数が減少しているというデータをお示ししております。
31ページ目、災害医療でございますけれども、災害医療に関しては多職種連携や災害拠点病院の整備などで第８次医療計画の見直しを行っております。
32ページ目に現況をまとめております。現在の取組状況ですけれども、医療計画に基づき、災害時に拠点となる病院以外の病院が、その地域の役割に応じた医療の提供を行うことで、災害時の医療提供体制を確保していただいております。こうした病院にBCPを作成していただいたり、また、災害時、必要な医療提供体制を支援するために、DMAT、DPAT、JMAT、AMAT、JRAT、JDATといった関係団体や関係職種、歯科医師会、薬剤師会、栄養士会等から構成されるチームをそれぞれ構成していただいております。それぞれがほかの様々な保健医療福祉活動チームの間での連携を推進していただいているということも能登地震以降やっていただいております。医療機関の被災情報等を共有するためのEMISというものを運用したり、あと、災害医療コーディネーターの任命もしております。
33ページ目、こうした取組をさらに推進するために、厚労科研におきまして国立健康危機管理研究機構の小井土DMAT事務局長に研究代表として災害医療に関する研究を行っていただいておりますので、その紹介をさせていただいております。
34ページ目、新興感染症に関してですけれども、こちらは医療措置協定をそれぞれ結んでいただいて病床の確保を進めてきております。下が実績で、おおむね目標より実績値のほうが多く確保できている状況になっております。
35ページ目、在宅医療に関してですけれども、８次医療計画においては、概要の１ポツ目にございますが、在宅医療において積極的役割を担う医療機関、在宅医療に必要な連携を担う拠点を医療計画に位置づけて適切な在宅医療の圏域を設定してございます。
36ページ目、こうした中で現在、在宅医療において積極的役割を担う医療機関についてこうしたものを確保してきているところですけれども、右側に都道府県ごとの確保状況のデータをお示ししています。少しデータにも課題があって、捕捉できていない都道府県さんもあるのでゼロというのが必ずしも設定をしていないということではないですが、在宅療養支援病院や在宅療養支援診療所が中心にこうした医療機関を整備してきていただいていますけれども、地域によっては在宅療養支援歯科診療所、病院や訪問看護事業所、薬局が担っている場合もあるということで、こうしたことの整理も必要かと思っております。
長くなりましたけれども、１のまとめとしまして、検討会・ワーキングの進め方ということで、37ページ目に論点を整理しております。四角の中の１つ目、地域医療構想のガイドラインにおいては区域の設定、あとは議論するためのデータと対応案の作成や、策定後の取組といったことを中心にガイドラインをつくってきました。こうしたこれまでのスライドで御紹介したことを青の四角に書いております。
その下の枠外のところを見ていただきますと、対応方針としまして、地域医療構想策定のためのガイドラインについて、これまでと同様、こうした観点を基本的な構成としながら検討を進めていくこととしてはどうか。
医師確保対策や医師偏在の是正について、次期医師確保計画やパッケージの実施に向けて検討を進めていくこととしてはどうか。
このワーキンググループについても第９次医療計画等、必要な時期に向けて検討を進めることとしてはどうかとしております。
次のページにワーキングでの具体的な検討事項をまとめております。
救急医療について救命救急センターの充実段階評価の見直しや在り方、効果的な搬送体制の在り方、小児医療・周産期医療に関しては小児・周産期医療提供体制の在り方や、安全な無痛分娩の体制整備に関する事項、災害医療・新興感染症医療に関しましては災害拠点病院の整備ですとか、災害医療コーディネーターの役割の整理、EMISの活用などITを利用した災害医療支援の効率化、国民保護事案における医療提供支援の在り方、新興感染症発生・まん延時の迅速な対応・運用の在り方、在宅医療・医療介護連携に関しましては、医療計画における在宅医療及び医療・介護連携の体制整備の取組、多職種の役割明確化、連携の強化、かかりつけ医機能報告の活用による在宅医療提供体制の検討とさせていただいております。
続きまして、２番目は、区域の設定として地域医療構想の内容とさせていただきます。
40ページ目は先ほど御紹介した医療部会での御意見ですので省略させていただきます。
41ページ目も何度も出させていただいている資料です。右下の散布図ですけれども、地域ごとに見ていただくと、１プロットが構想区域でございますが、生産年齢人口はほぼ全ての地域で減少する。一方で、高齢人口に関しては大都市部では増加し、過疎地域では減少、地方都市では高齢人口が増加する地域と減少する地域があるということがございます。
42ページ目、構想区域と二次医療圏の考え方を整理したものですけれども、現在の地域医療構想において構想区域は一体の区域として地域における病床の機能の分化及び連携を推進することが相当であると認められる区域を単位として、原則二次医療圏と一致することとしておりました。
また、医療圏に関しましては、８次医療計画において、20万人未満の二次医療圏について入院に係る医療を提供する一体の区域として成り立っていないと考えられる場合は、区域の設定の見直しを検討するということとしておりました。こうした中で、二次医療圏は330、構想区域が339となっておりまして、２県を除き基本的には一致しているという状況になっております。
43ページ目、人口規模に関連しまして、人口規模の大小等の地域ごとに課題が異なり、それぞれの特性に応じた医療提供体制の確保が今後必要になるとして、左上のグラフでは人口当たりの脳血管内手術の数を示しておりますけれども、20万人未満の地域では実施が人口当たりでも少ないことが分かっております。
44ページも関連するデータですけれども、こちらは人口当たりの医師数と悪性腫瘍手術について載せております。人口が大きな二次医療圏では人口当たり医師数が多くなり、人口の小さい二次医療圏では悪性腫瘍手術の実施件数が少なくなる傾向が見て取れます。
45ページ目、二次医療圏の人口規模のデータです。二次医療圏の人口規模は様々でございまして、左下にデータを載せておりますけれども、中央値が20万人程度で、人口規模が20万人未満の二次医療圏は157あります。2040年には今のこの157の二次医療圏は20万人未満のところが182になると推計をされています。
46ページ目、そうした人口の少ない地域であっても、左側に人口減少率も併せて載せておりますけれども、こうした医療圏の中でもほとんど人口が減らないところ、５％も減らないところから30％以上が減少するという地域まで、人口の変わり具合も様々であるというデータを載せてございます。
47ページ目、二次医療圏ごとの時間外緊急手術の発生数について示したものですけれども、二次医療圏ごとの時間外緊急手術の発生日数は人口規模に比例して増加することが見て取れます。おおむね50万人以上の医療圏では年間の半分以上で時間外緊急手術が発生していることになります。
48ページ目、こうしたデータを踏まえまして、２つ目の○ですけれども、人口規模20万人未満のところに着目しますと、時間外緊急手術が圏域内でほとんど実施されていない医療圏が一定数存在することが分かります。こうしたデータから圏域として体制が確保できておらず、当該医療圏内で医療提供が完結していない、もしくは全ての需要に対応できているものの圏域における医療需要がそもそも少なくて、提供体制として効率性に課題があるといったような課題が考えられます。
49ページ目、一つ具体的な例としまして消化器外科の手術について、消化器外科や整形外科については手術の件数が多くて、二次救急においても中心的な役割を担うことがあると指摘をされています。例えば消化器外科においては頻度の高い胆嚢摘出術や緊急性のある腹膜炎手術について、地域ごとに一定の体制の確保が求められると考えております。
一方で、右側のグラフを見ていただきますと、二次医療圏ごとの急性汎発性腹膜炎手術の実施について、人口20万人を超えると、ほとんどの区域で１病院以上、こうしたものを緊急で実施できる体制がある一方で、20万人以下の二次医療圏では緊急で実施している病院がない場合もあるというようなことが見て取れます。
50ページ目、医療圏を考えていく中でアクセスの確保も重要になってくるわけですけれども、人口の少ない地域でも効率的に一定の医療の質の提供を確保していくために、これまでも御議論いただいておりますように、地域ごとの特性に応じて集約して一定の機能を有する病院を圏域で確保していくということを議論いただいてきましたけれども、そのほか、D to P with Nも含めたオンライン診療の活用や、地域で確保が難しい医療サービスについて通院等の負担軽減施策を講じることを考えていく必要があると考えております。
51ページ目、こども家庭庁の資料でございますけれども、妊婦に対する遠方の分娩取扱施設への交通費・宿泊費を支援する事業というのをやっているので御紹介です。
52ページ目以降、圏域の確保に向けての見直しのイメージというものを載せておりますけれども、人口20万人未満の区域において持続可能な医療提供体制の確保に向けて周囲の区域の人口や医療資源も踏まえて点検・見直しが必要、一定の医療提供の確保が困難な区域については当該区域内での連携・再編・集約化だけではなく、隣接する区域との合併も含めて検討が必要としております。
53ページ目、隣接する都道府県との連携という医療部会で御指摘いただいたことでございますけれども、地理的条件や交通事情により医療資源の豊富な最寄りの医療圏までのアクセスが当該都道府県外の場合もある。こうした場合に圏域の見直しに当たって、隣接する医療圏での対応や県をまたいだ連携、圏域の設定の必要性も指摘されているとしております。
54ページ目は都道府県全体の話でございまして、都道府県内には県庁所在地等、もしくは医学部のある大学病院のあるところのような医療資源が相対的に豊富な地域と、相対的に資源の少ない地域が存在するわけでございます。都道府県が大学病院本院等と連携し、急性期の拠点機能を有する病院に対して医師の派遣や教育体制の確保などの取組を行うなど、県全体として各医療圏が効率的な体制を提供できるようにしていくことが必要ということをイメージとして書かせていただいております。
55ページ目、56ページ目は５疾病６事業との関係でございます。これまで５疾病６事業については領域ごとに医療圏や圏域を設定するなどにより、それぞれの医療提供体制の確保に取り組んできているところでございます。他方、領域をまたいで共通する医療資源、例えば手術を担う医師ですとか麻酔科医を有効に活用する観点から、５疾病６事業の医療提供体制の確保に当たっても、当該領域以外も含めた地域の医療提供体制全体を踏まえた検討が必要ということになっております。
56ページ目、こちらは５疾病６事業の制度を整理したものを参考資料として置いております。
57ページ目、58ページ目で、58ページ目を見ていただきまして、区域の検討に当たっては、その点検・見直しに当たって、2040年人口を踏まえた医療需要の見通しや都道府県内全体の医療従事者の確保の観点も踏まえながら、県全体として効率的な提供体制を確保できるよう、各圏域の提供体制を構築することが必要。都道府県が県全体の医療提供体制や医師、医師以外の看護師等を含めた医療従事者の確保、医育体制の確保などに当たっての大学病院との具体的な連携の在り方についても整理が必要。
２番目としまして、具体的な区域の点検や構想の取組の推進に向けて、必要病床数以外にも必要なデータを把握し、どこまでの医療を圏域として確保していくかという見定めが必要。アクセスや医療需要、隣の圏域の医療資源等の点検のための観点や必要なデータを今後整理していくこととしてはどうか。圏域の再設定に当たっては、他県も含めた連携体制についても検討するとともに、他県の圏域とも一体的に拠点を整備し得ることも検討してはどうか。
最後に、５疾病６事業との関係としまして、今後９次計画に向けて５疾病６事業を考えていく中で、地域医療構想と調和を図りながら見直しを進めていくこととしてはどうかとしております。
続きまして、３番目になりまして、地域で議論していただくための必要なデータとして主に必要病床数と医療機関機能についてまとめております。
60ページ目は先ほど御紹介した資料ですので省略いたします。
61ページ目は病床機能についてです。
これまでの病床の推計の考え方を62ページ目、63ページ目と載せております。
64ページ目が2023年度の病床機能報告でございます。
65ページ目は速報値ですけれども、2024年度病床機能報告のデータがまとまりましたので御紹介させていただきます。2015年当時、125.1万床としていた病床ですけれども、現在117.8万床ということになっております。右側に参考としまして当時推計した必要病床数を書いておりますけれども、こちらは119.1万床になっております。
66ページ目、これからの推計に関して、2023年から2040年にかけて、年齢階級ごとの医療需要及び医療提供が変わらないと仮定して推計した場合には、日本全体としては入院患者数が増加する見込みであるものの、圏域ごと、人口規模ごとに10万人未満の二次医療圏では半数以上で入院患者数は減少する見込みとなっております。
67ページ目、さらに現状として、これまでも高齢化が進んできたわけでございますけれども、入院受診延日数は減少しており、それに伴い、病床利用率も低下しているという傾向が実際は見て取れています。
68ページ目、入院受療率に関しましては、例えばがん患者は入院患者数が減少して外来患者数が増えています。医療の高度化や低侵襲化、在院日数の短縮や在宅医療や外来医療の充実、介護への移行などを背景に、年齢階級別の入院受療率は全体として低下傾向にあるというのが左側のグラフになっております。
69ページ目、特に高齢者救急に関して高齢者の急性期における疾病の特徴としまして、左側のグラフに85歳以上の頻度の高い傷病名と若年者の頻度の高い傷病名を整理しておりますけれども、85歳以上の急性期における入院は若年者と比べて医療資源を多く要する手術を実施するものが少なく、疾患の種類が限定的で比較的多くの病院で対応可能という特徴があります。右半分にデータを載せておりますけれども、高齢者の中でも年齢が上がるほど入院中に手術や処置が発生していた患者の割合は下がっていきまして、65歳以上、75歳以上ではおおむね40％程度の方が入院中に手術で処置が発生したわけですけれども、85歳以上になると30％になることが見て取れております。
70ページ目、71ページ目はリハビリに関してですけれども、療法士に関しては回リハの病棟に多く配置されている一方で、急性期の病棟にはあまり配置されていないという状況になっております。疾患別リハビリテーションに関しても特に回リハの病棟で多く提供されている一方で、急性期の病棟では提供量が少なくなっております。
71ページ目が休日のリハビリテーションについてです。急性期の患者に対して休日にリハビリテーションを提供することで在院日数が短くなるなど、アウトカムがよくなることが報告されていますけれども、急性期の病棟において現在は平日と比較すると休日にあまりリハビリテーションを提供されていないという実態のデータでございます。
72ページ目、回復期リハビリテーション病棟と地域包括ケア病棟に共通する疾患としまして、この両病棟で共通して入院している疾患があるわけですけれども、いずれの疾患も回復期リハビリテーション病棟のほうが在院日数が長いことが確認されているデータでございます。
ここまでが必要病床数に関した資料でございまして、73ページ目が医療機関機能に関して医療部会でいただいた意見についてで、こちらは先ほど御紹介したものになります。
74ページ目が医療機関機能についての資料でございます。
75ページ目は、一つの集約化の取組の例としまして、山形県で市立病院と民間の病院が急性期医療に関して集約化したという例を載せております。
76ページ目、医療機関の連携・再編・集約化の必要性についてということで、こちらは新潟県保健福祉部で作成された資料をいただいているものです。地域において適切な医療提供体制を確保する観点を踏まえると、同じ病床数であっても複数の病院が少しずつ病床を有している状態と、医療機能が１つ、ないし少数の病院に集約している場合では、救急体制などの維持に必要な人員は医療機関数にも相関するため、地域で提供できる医療機能というのは必ずしも同等ではないということをまとめております。
77ページ目、多くの医療資源を要する手術について2020年から2040年にかけて見ると、全ての診療領域において半数以上の構想区域で手術件数が少なくなることが分かっております。
79ページ目、こうしたことを踏まえまして、必要病床数の算定に当たっては、これまでの推計方法を基本としつつ、高齢者救急等における需要の変化を切り分けて反映させることや、地域における急性期医療の連携・再編・集約化の取組やリハビリテーションの一貫した効果的・効率的な提供などを踏まえた改革モデルの設定ができるよう、算定方法について現状の医療提供の実態やデータを踏まえて検討すべきではないか。また、将来の必要病床数について受療率の変化等を踏まえて必要に応じて見直しを行うことも考えられるとしております。
医療機関機能について、特に急性期拠点機能については人口が多い圏域では複数の医療機関がその機能を有することも考えられます。県全体として効率的な提供体制を確保できるよう、各圏域の提供体制を構築する観点も踏まえ、どのような機能を各圏域の急性期拠点機能として具体的に確保すべきかを検討すべきではないか。
このほかの医療機関機能について、大学病院本院の県全体における役割や、都市部では高齢者救急・地域急性期機能を有する医療機関であっても、高齢者救急の対応に加えて手術等の集学的な医療も一定程度担い得ることも踏まえて、地域ごとの役割について整理が必要ではないかとしております。
80ページ目、いただいた３つのレイヤーに分けてということで、大都市型、地方都市型、人口の少ない地域として、地域ごとに考える医療機関機能の急性期拠点機能、高齢者救急・地域急性期機能、在宅医療等連携機能、専門等機能について整理をしております。
一番下に注としまして、地域の実情に応じて複数の医療機関機能の選択が可能ということも付記させていただいております。
幾つか御紹介しますと、大都市型の急性期拠点機能では将来の手術等の医療需要を踏まえ、区域内に複数医療機関を確保する。一方で、人口の少ない地域におきましては、手術等の医療資源を多く投入する医療行為について集約化して区域に１医療機関を確保する。地域の医療資源に応じて高齢者救急・地域急性期機能や在宅医療等連携機能を合わせて選択することも考えられるとしております。
高齢者救急・地域急性期機能について大都市型においては高齢者救急の対応のほか、骨折の手術など、頻度の多い一部の手術についても対応する。
人口の少ない地域においては手術等が必要な症例については急性期拠点機能を有する医療機関へ搬送するということを記載しております。
在宅医療等連携機能について、大都市においては診療所における在宅医療の実施が多い場合、そうした診療所や訪看ステーション等の支援、もしくは高齢者施設等からの患者受け入れなどの連携を行う。
人口の少ない地域につきましては、診療所による在宅医療の実施が少ない場合、自ら在宅医療や訪問看護を提供するということにしております。
専門等機能に関しましては、地域ごとではなくて特定の診療科に特化した手術等を提供、有償診療所の担う地域に根差した診療機能、集中的な回復期リハビリテーション、高齢者等の中長期にわたる入院医療を担っていただくという役割として整理しております。
○佐野室長 続きまして、医師偏在指標について担当より御説明させていただきます。
82ページ目、こちらは既に昨年の医療部会において御提示させていただきました医師確保計画を通じた医師偏在対策についてというところで、まずは医師の偏在の状況把握を国のほうで客観的な数値を出させていただいて、それに基づき医師多数地域、医師少数地域を設定し、それを参考にして都道府県様のほうで医師確保計画を策定していただいているという現状を示しております。
83ページ目、こちらは医師偏在指標の算定式を書かせていただいているものになっております。
84ページ目、令和６年１月に公開いたしました都道府県別の医師偏在指標になっております。その後、85枚目から89枚目のスライドが各二次医療圏別の医師偏在指標になっておりまして、それぞれ上位３分の１が黄色、下位３分の１が青色、真ん中のものが白色となっております。
最後のスライド、今まで医師偏在指標につきまして様々な御意見をいただきました。それのまとめと進め方につきまして、少しこちらのスライドのほうにまとめさせていただいております。
一番上のボックスのところを見ていただければと思いますが、まず、医師偏在指標の在り方についてですけれども、医師偏在指標については医師の性別・年齢等を考慮しているが、医師不足の実態と大きく乖離することがないよう、令和９年度からの次期医師確保計画に向けて必要な見直しを検討することが適当であるとされております。
その中で、これまでにいただいた主な御意見としまして、真ん中の点線のボックスで書かせていただいておりますが、１つ目として、医療機関へのアクセスに時間を要するといった地理的な要因が反映されていないですとか、地域ごとに医療機関へのアクセスやそれぞれの住民の受療行動が異なることをいただいております。
続きまして、実態に即した医師の労働時間比の反映についてというところで、研修医の労働時間比が実情と比べて高いのではないかというところですとか、男女比につきましても男性の育休取得に対するハードルの低下等の考え方の変化から見直しが必要なのではないかという意見をいただいているところでございます。
最後に、高齢医師が多い等の医師の年齢構成について、例えば御高齢の医師が多い地域につきましては、10年後には医師少数地域になっていくのではないかとか、そういったところの御意見もいただいているところです。
そういった意見を踏まえまして、一番下に赤色でマークしておりますボックスの中となりますが、令和９年度からの次期医師確保計画に向けまして、医師偏在指標については以下の点に留意して検討したらどうかというところで御提案させていただきたいと思います。
１つ目には、人員といたしまして、現行の医師偏在指標に地理的な要因、人口密度、医療機関へのアクセス、離島や豪雪地帯といった地理上の特性を反映した上で区域を設定することについてというところ。
２点目としましては、２つ目の矢尻のところになりますが、性年齢階級別の医師の労働時間比率について実態に即したデータを反映することについて。
３点目といたしましては、３つ目の矢尻になりますが、高年齢医師が多く、数年後に医師少数区域になる可能性がある等、医師の年齢構成の違いの範囲についても検討していってはどうかというところで、少し御提案させていただきたいと思います。
私からは以上でございます。○遠藤座長 ありがとうございました。
以上で事務局からの説明は終了いたしますけれども、大変広範にわたる情報でございました。これに関連して御質問・御意見等をいただければと思います。
鈴木構成員が16時過ぎに御退出ということでありましたので、鈴木構成員から御発言いただければと思います。よろしくお願いします。
○鈴木構成員 皆さん、初めまして、鈴木美穂と申します。私自身は24歳のときに乳がんを経験していて、がんに影響を受けた方々が医療の専門家に無料で相談できるマギーズ東京というセンターを運営しています。前職は日本テレビで記者をしていました。私からは２点あります。
まず、医師の地域偏在対策についてです。様々な手が打たれているように見えますし、医師偏在指標が御説明いただいたような地理的な要素、医師の年齢や労働時間比率なども踏まえることで、より実態に沿ったものになると期待しますが、診療科の偏在に対して取組があまり見えてきませんでした。数値として出すのはなかなか難しいことと思いますが、病気によってかかれる病院や医療施設が地域のどこにもないということを減らせるように、診療科別の医師偏在指標を作成する検討をしていただけたら大変ありがたいです。
もう一つは、地域医療の課題や集約化の必要性についての国民の理解についてです。アクセスしやすいことは大切で、利便性からいったら集約化されると困るという方が多いと思いますが、必要な医療が受けられなくなっては元も子もありません。利用施設が資金難や合併のため閉院したり、特定の診療科を閉じたりといったニュースや特集をたびたび見かけますが、今回御説明いただいたような国全体としての地域医療の課題はなかなか伝わっていないと思います。
76ページの新潟県の資料が分かりやすかったのですが、国民に理解してもらいながら改革を進めていくためにも、厚労省や自治体としての発信も大事ですが、メディアも巻き込んで分かりやすい発信をしていくことが急務だと思います。
私からは以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御意見として承りました。
本日、構成員の方が大変多うございます。これから御意見を賜りますけれども、簡潔にお願いできればと思いますので、よろしくお願いいたします。鈴木構成員が長かったわけではありません。
いかがでございましょうか。
それでは、望月構成員、お願いいたします。
○望月構成員 よろしくお願いします。先ほど診療科の偏在の話が鈴木構成員から出ましたけれども、今までのこの会で検討していたのは地域偏在の話がメインなのです。診療科の偏在と地域偏在はセットで考えていかないと、必要な医師が必要な地域にいなくなるということもありますので、そこを考えていくのに、諸外国のように強制的に専門医の数を規定することはなかなか難しいのですけれども、例えば地域に必要な診療科があります。医師がどのくらい必要なのかという試算はやってみてもいいのではないかと思います。例えば消化器外科医が今問題になっていますけれども、この地域には消化器外科医がこのぐらい必要ではないかという試算はできると思うのです。それを明らかにすることによって少し誘導されてくるようなところも出てくるのではないかなと思います。
諸外国はかなり強制的に人を規制したりしますけれども、そこは日本にはなじまないと思いますので、そういうような診療科の偏在と地域偏在を同じ土俵で考えていく方法が一ついいのではないかと思います。これが１点です。
もう一つ、二次医療圏というのが最初にできた考え方は、そこで医療は完結するという考え方があったと思うのです。現状、特に過疎地とかの地方は二次医療圏で医療が完結することはまずないですし、疾患別に県庁所在地まで行かなければなかなか解決しないとか、そういうような状況もありますので、二次医療圏にこだわった構想区域ではないほうがいいのではないかと思います。
その２点を質問させていただきました。以上です。
○遠藤座長 御意見として承ってよろしいのでしょうか。
○望月構成員 診療科の偏在についてお考えを聞かせください。よろしくお願いします。
○遠藤座長 従来、診療科偏在の課題ということは出ているわけですけれども、事務局として何かお考えがあれば、つまり診療科の偏在の問題は、診療科の育成におけるバランスをどうするかという話と、さらに診療科の地域偏在、地域と診療科と掛け合わせたものと、非常に複雑なものが絡んでいるということなのですけれども、事務局として何か現状でお考えがあればお聞かせください。
○佐野室長 御意見をいただきましてありがとうございます。
現状を踏まえた上でどこまで指標化できるのかというところは、難しい問題が非常に横たわっていると思います。例えばいろいろな診療科でも横断的に診療されている方々もおられますので、そういったものを完全に数値化するというのは、できる・できないを踏まえて慎重な検討が必要なのかと思っております。
私からは以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
望月構成員、よろしゅうございますか。
○望月構成員 ありがとうございました。
ぜひこれを機会に俎上に乗せていただきながら、地域偏在とともに進めてもらえればと思っています。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、伊藤伸一構成員、お願いいたします。
○伊藤（伸）構成員 日本医療法人協会の伊藤です。私のほうからは２点確認したいことと、１点は要望ということでお話を申し上げたいと思います。
最初に、今回の地域医療構想というのは、全体を通して、これは言葉に誤解があってはいけませんけれども、全体を通して病床をどう削減していくのかというテーマでの協議と考えておるところでございます。
そういう意味で、５ページに載っておりますところのレイヤーの問題、大都市部、人口減少地域、あるいは一般都市部というレイヤー別の手法は、それぞれ大きく異なるものであろうということで、この点は非常に重要視しているところでございます。特に大都市部におきましても平均在日数の短縮も含めて老人の入院は減少している中で積極的に再編・統合を推し進めるというようなことが求められているわけであります。
一つ問題は人口の減少地域のところで、最終的な医療の提供体制をどのように構築するかという、言葉を変えれば撤退戦略に対しても地域での合意をきちんと求めていくということが重要なのではないかと思います。ここで公立・公的医療機関の最後の砦としての役割、これらの地域では医療をたとえ整備したとしても、その地域で人口が増加するということは絶対ないわけでございまして、その中でどう撤退をしていくかというのはなかなか民間では難しいということを考えると、公立・公的医療機関が最後の砦としての役割を担うところかなと思っているところでございます。
もう１点、すべてのレイヤーに関する話ですけれども、12ページにございますように、高齢者の救急だとか、地域急性期機能、あるいは在宅の医療連携機能等は、今まで既に民間医療機関が主体となっていわゆる実績を上げてきたところでございますので、このような民間病院の活用によって地域医療が効率的に提供できるような体制ができるのだろうと思っております。この新しい構想を築き上げるこういう方向性でよいかどうかということを１点、まず確認させてください。
２点目、多くの地域では既に高度も含めた急性期機能というのは再編、縮小の議論を進めているということでございますが、これまでずっと議論してきた地域医療構想ワーキンググループの中でも公立病院の役割は、たびたび資料として提示され、民間医療機関が担うことができないことを行うと示されて来ましたが、これからの新たな地域医療構想についても、この前提はそのまま生きていくのかどうかということについて確認したい。これが２点目でございます。
それから、要望として１点、45～50ページまでのところにございます人口規模についてというところでございますが、20万人未満の壁、つまり過疎地域、人口少数区地域についてはどうやっていくかという課題がいつもテーマとして出されていますが、実は非常に困っているのは今回示されていない100万人以上の大都市部での課題です。大都市部では医療機関機能の分担を検討していくに当たり大変難しい問題がございまして、高機能病院が連立することで調整が大変困難であるということから、こちらも同様に協議の俎上に上げていただきたいという要望、この３点でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
確認事項がございましたので、事務局から確認をお願いしたいと思います。
○堤室長 計画課でございます。
１点目に関して、人口減少地域においてどう撤退するかみたいな中で、公立や民間病院の役割が異なるのではないかということで、そうした中で12ページ目の医療機関機能をどう整理していくかというものについて、12ページ目の高齢者救急や在宅医療が民間で主に果たしてきたので、それをこれからも民間が果たしていくという考えでよいのかという御質問をいただいたと思います。地域によって、現在我々もこれらの機能についてこれから議論していただくものだと思っておりまして、そうした機能を今どういった病院が果たしているかというのをこれからまた整理して考えを示していければと思っております。これが１点目になります。
公立病院の役割についてというのが２点目で、恐らく政策医療を行ってきているみたいな御指摘をいただいているのかと思いますけれども、基本的にそういった役割をしていくものかと思っております。一方で、民間病院であっても離島の医療をやっていただいたりとか、不採算部門をやっていただいているところもございますので、ここが公的、ここが民間と切り分けて議論のスタートからやっていくというよりは、これから議論していく中で、そうした観点も踏まえて御意見をいただいていければと思っております。
３点目にいただきました100万人以上などの都市部についてどう考えるかということも非常に重要な問題だと思っております。今回80ページ目などでお示しさせていただいたような大都市型という中でも、特に東京、大阪、名古屋とかは、また違う事情があって、こういう典型的な例というよりは、それぞれ二次医療圏内でも現時点でもあまり完結していないというか、患者さんはかなり圏域をまたがって医療を受けられている状況があると思いますので、次回以降、そうしたデータを扱いながら、また御議論いただければと思っております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、猪口構成員、いかがでございましょうか。
○猪口構成員 全日本病院協会の猪口です。先ほど望月構成員もお話になっていましたけれども、二次医療圏及び構想区域の指定といった考え方について意見をさせていただきたいと思います。
1985年に二次医療圏というのができて、その発展系というか、同じような発想で構想区域もできてきて、いろいろな計画に二次医療圏単位で、構想区域単位で行われておりますけれども、今回、大都市型、それから、人口の少ない地域ということで見直しをして、52ページのようなパターンとか、いろいろなパターンを考えながら、合併したりいろいろしていますけれども、二次医療圏単位で完結しようとしていることの呪縛みたいなものが、人口が増加している時期と今の人口が減少して情勢が変わってきているときと発想を完全に変えたほうがいいのではないかと思っています。
ですから、二次医療圏単位で何かをしていくというのは限界、先ほど20万人未満のところにそこの医療機能が足りないから隣の圏域と足し算をするというような話が出ていましたけれども、そうではなくて、二次医療圏に縛られないで、都道府県が自由に、この医療機能に関してはこうやっていけばいいのだと、例えば小児救急などは三次医療圏を利用しながらやっていますけれども、医療機能ごとに自由な発想でできるようにしたほうがいいのではないかと思っています。
特に私のエリアの東京では、1300万人が13医療圏に分けられてしまって、実は遠くの病院といって二つ三つ医療圏が離れたところに行くといっても、電車で30分で行けてしまうような医療圏なのです。だから、大都市型においてはこの医療圏が邪魔でしようがない。連携をいろいろ考えていく上でも、それから、医療計画を推進していく上でも乖離していて、この二次医療圏の狭い範囲で収まるということはありませんので、二次医療圏、構想区域が邪魔なのです。
さらに人口が少ない地域においても統合みたいな話はなかなか難しいと思うのです。ですけれども、連携というものを積極的に行って、連携をするためにはアクセスの問題とかいろいろありますけれども、県の単位で大胆に考えていくことが必要かと思っています。要するに二次医療圏の呪縛からそろそろ離れたらどうでしょうか。例えば多数区域のところの病院が基準病床で占められておりますから、二次医療圏から離れられないのですけれども、少ない地域に病床を移すようなことも考えられるし、二次医療圏を完全になくすということは必要ないかもしれない。ただ、参考値として、もっと大きなアイデアで都道府県は独自に計画を立てられるように、呪縛を解き放つようにしたらどうかと思っています。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御意見として承りました。
それでは、松田構成員、お願いいたします。
○松田構成員 ２つ意見でございます。
まず、ワーキンググループの持ち方に関してなのですけれども、在宅のワーキングをやるわけですが、在宅を在宅単独で取り上げると間違えてしまうと思います。在宅は慢性期というものを見る一つの手段にすぎません。慢性期というのは入所で見ているのか、入院で見ているのか、在宅で見ているのかという３つに分かれますので、この３つのバランスをそれぞれの地域の医療資源、人的資源、物的資源の状況に応じて考えていくことが必要だと思います。したがって、在宅ワーキンググループのところで医療・介護の連携と入っていますので、この３つのサービス形態を踏まえてそのバランスをどうするかという議論をしていただけたらと思います。
あと、構想区域に関しては、議論する場というのは二次医療圏でいいのだろうと思っています。もちろん、二次医療圏で当然足りないところとか、分割したほうがいいところが出てくると思うので、それについては二次医療圏側からの問題意識として広域の議論をしていただければ良いと思います。福岡県で今関係者と話しているのは、とりあえず議論は二次医療圏ベースでやっていき、がんとか周産期とか、そういう高機能の医療に関してはより大きな４つの医療圏ぐらいでやることを検討しています。また、在宅とか介護に関しては市町村でやらなくてはいけないですから、市町村のところで議論しなくてはいけない。でも、それぞれ３つのところでばらばらにやってしまうと難しいので、二次医療圏をベースとした構想区域のところで市町村レベルでの在宅や介護のあり方についても資料をつくることを考えています。このように二次医療圏の上と下に上げたり下ろしたりする形で柔軟に議論していけばいいのではないかと考えています。
以上、２つ意見です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、今村構成員、お願いいたします。
○今村（知）構成員 今村です。意見と確認をしたいことがあります。
まず、全体的な意見ですけれども、医療計画も医療構想もそうですけれども、議論にずっと携わってまいりまして、もともと医療計画は医療の最低限保障というか、底上げをどうするのかということを目的につくられたもので、その中で病床規制という上限も決めるというような状況があったと思います。
次のステップとして、今の医療構想もそうなのですけれども、地域格差をどう抑えていくのかというような議論が行われてきたと思います。今の局面、これから人口が減っていくという中で、先ほどの議論にありましたけれども、撤退戦をどうするのかということが大きなテーマになっていると思います。ただ、目標が2040年に設定すると、数としては一番多くなるところになりますので、撤退しなければいけないところと増えるところが混在するところを目標にしながら、撤退戦をどうするかという非常に難しい議論になると思っております。
そして、今日お示しいただいた資料で幾つか意見と確認をさせてもらいたいと思います。
まず、ワーキンググループの持ち方について、私はこれで賛成なのですけれども、今後のワーキンググループの議論でこういう議論をちゃんとするのか確認したいことが２つあります。
一つはドクターヘリなのですけれども、切実な問題で、今、奈良ではドクターヘリが止まっています。救急車が止まることがあると大変なことだと思うのですけれども、今、関西の輪番でドクターヘリが止まっていっているというような状況が起こっていて、このような現実の問題が起こっていることを政策医療としての議論で踏まえてもらえるかということはぜひ確認しておきたいと思っています。
もう一つ、ワーキンググループの議論の中で、出産に関わる部分なのですけれども、つい最近までお産の無償化ということで、これからお産の医療体制をどうするかという議論が１年半ほどにわたって非常に活発に行われていました。今日の資料の中ではそういった資料が出ていないので、今後そこの議論をちゃんと踏まえていただけるのかということを確認したいと思います。では、それで議論が終わっているのかというと、あの議論は今起こっている産婦人科の不足、そして、これからお産を増やすためにどうするかという議論なのです。
それに対して、これからの議論は2040年に向けて一体どういう医療を準備するかということなのですけれども、現実、今10歳の子供というのは100万人ぐらいです。今、０歳の子供は70万人です。ということは、2040年には子供が３割減るのです。お産はもっと減るかもしれないという状況で、増やそうという議論に対して、現実は減るのではないですかという矛盾した状況が存在しています。それをどのようにこのワーキングループの中で踏まえていくのか、まずは今までの議論をちゃんと踏まえていただけるかということは考えてほしいと思っています。
３つ目として、医療需要のお話で、必要病床数の推計というのは必要になってくると思うのですが、元になる数字をどの辺に持つかということで大きく変わってくると思っています。コロナ前の状況とコロナ中、コロナ後の数字を使うことによって将来推計は大きく変わるという状況があります。さらにコロナを経て患者さんの受療行動が大きく変わっていまして、これが本来、先ほどの資料の67、68辺りにも現在の病床稼働率が７割ぐらいと出ていますけれども、本来もともとの数字で推計すると、もっとちゃんと入院患者さんがいるはずなのです。過去の数字から推計した数字よりも受療数が減っているという現実があります。すると、この現実が続くかどうか、一時的なものかということで、随分目標数が変わってくるという状況があります。
ただ、日本中で稼働が大きく落ちたことで、日本中の病院はいきなり経営危機に陥っていまして、大学病院も含めてほとんどが赤字化というようなことがあって、このまま置いておくと、経営危機に陥った病院が経営上の理由から閉めていく、医療政策上の理由ではなく閉まっていくということが起こるので、推計の必要性もありますけれども、今起こっている稼働率の低下に対しての対策も必要になると思っています。
幾つか確認事項、本当に議論で踏まえていただけるか教えていただければと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、お願いいたします。
○堤室長 事務局でございます。３点いただきました。
まず、ドクターヘリに関しましては、まさに今日の資料でもつけておりますとおり、需要は増えている一方で、ただ、任務の中止率が増えてきているというのがありまして、これもまた地域差があるということも言われています。こうしたことを議論としては当然取り扱っていくものかと思っております。
出産に関しましても、これまでやってきた検討会に計画課としても参加しておりますし、当然議論を踏まえていくものだと考えていますというのが２点目です。
あと、医療需要の推計に関しては、御指摘は非常に重要な点だと思っておりまして、これまでの医療需要の変化具合というのもなかなか予測は不可能で、かつ2023年のデータを使うのか、2022年のデータを使うのか、2024年なのかというのは、それに応じてまた数字が変わってくるというところだと思います。それはこれから御議論いただくことかなとは思っておりますけれども、一方で、昨年の取りまとめでも定期的に見直すということはつけておりまして、恐らく今回100点のもの、15年間使えるもの、100点のものをつくるというのは多分難しいと思っていますけれども、それもフェールセーフといいますか、今後見直して、地域で議論していただく数字として適切なものがつくっていただけるような制度設計にしていければと思っております。
○遠藤座長 それでは、坂本構成員、お願いいたします。
○坂本構成員 日本医師会の坂本ございます。
57、58、圏域についてという（案）になっております。今、東京のお話がございましたけれども、東京は全部圏域１つでいいのではないかなというお考えもあるかと思います。地方は20万人以下、５万人ぐらいの医療圏もございますし、統合して広域化するということは地方の病院が大都市に移ってしまう。病院の集約に当たっては、北海道でも東北でも地域にも一定の医療のニーズがどうしてもございますので、皆さん同じ保険料を払っていらっしゃるので、地域に密着した診療所や中小病院に支えていただくように支援もお願いしたいということでございます。
あと、連携・再編・集約化に際して、今村構成員からもお話がありましたけれども、大学病院・民間病院を含め非常に厳しい経営状況に陥っておりますので、施設の整備、職員の労務管理に大きな影響が既に出てきておりますので、ここの議論どおりに持っていくのも難しい状況かと思っております。
あと、老朽化に関する建て替えにしても、建て替えもできないということは、地域医療構想どおりにその病院が対応できないということも起こってきているのかと思います。
最後はお願いなのですけれどもこれ、地域医療構想の達成に向けた取組ということでございますので、地域医療介護総合確保基金の利用の要件をもう少し和らげていただいて、使い勝手がよくなるようにしていただいたほうが、あと、時々都道府県によってあるのですけれども、都道府県負担分が都道府県の大部分が負担できないので、それが使えないということがかなりよく見られますので、都道府県負担分への何らかの手当とか、財政面の支援とかをしていただかないと、県によってかなりばらつき、タイムラグも含めまして、やっていただける県、やっていただけない県、その辺が非常に気になっておりますので、せっかくの基金ですので、その辺は何とかならないかということを要望したいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
御意見・御要望として承りました。
それでは、櫻木構成員、お願いいたします。
○櫻木構成員 日本精神科病院協会の櫻木です。今日は第１回の議論ということで、今後のこの検討会の議論の進め方ということと承知をしています。
17ページのところに、今回新たな地域医療構想の中に精神医療が位置づけられるということで議論が進んでいくことを期待しているわけですけれども、医療法の改正がまだできていませんので、ここの整理にあるように医療法の改正法が成立後に精神医療の議論については始まるという理解なのですがよろしいでしょうか。そこで３ページのところに今後のタイムスケジュールが示されています。今年度はガイドラインの検討、それから、来年度になって将来の方向性であるとか、あるいは将来の病床数の必要量の推計と議論が進んでいくわけですけれども、精神に関する議論がそういう意味では遅れて始まることになろうかと思います。
医療計画と地域医療構想の関係でいうと、第９次の医療計画の時点ではある程度新たな地域医療構想の考え方というのが整理できている、同時にスタートすると理解しているのですけれども、どうしてもその辺のタイムラグといいますか、精神が遅れて議論が行われることになろうかと思います。今後のタイムスケジュール的な見通しをどのように考えておられるかということと、例えば議論の進め方として、前回精神医療を位置づけるときにはプロジェクトチームをつくって議論するというようなこともやられたのですけれども、その辺の議論の進め方についてどのようなお考えがあるか教えていただければと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
事務局、お願いします。
○堤室長 ありがとうございます。
精神医療に関しては御指摘いただいたとおり、法案成立後に議論することになっておりますので、基本的に我々としても９次計画にという思いはあるものの、国会で御審議いただけない限りは議論できないところなので、今の時点で明確なスケジュールをお答えすることは申し訳ありませんができません。ただ、先生も御指摘いただいているとおり、前回のプロジェクトチームにおいても我々医政局と障害部で連携しながら、施行にはこのスケジュールより一定の十分な時間を設けて議論することにしておりますので、法案が通らないからといって、こういう状況の中でも我々ができることに関して、法案成立後にできることは両局で連携しながらやっていければと思っております。
○遠藤座長 櫻木構成員、よろしいですか。
○櫻木構成員 確かに今のような政治状況だと、これからの国会での議論というのが予測不能な部分はありますけれども、できれば何らかの方法を取って、かなり議論を活発に進めていくようなことも考えていただければと思っています。よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、玉川構成員、どうぞ。
○玉川構成員 福島県の玉川と申します。地方の現場で医療関係の方々と連携し、調整の実務を担う都道府県の立場から５点コメントをさせていただきます。いずれも提案と要望になりますので返答は不要です。
まず１点目、37ページ、ガイドライン策定スタンスのアップデートになります。現在、策定のガイドラインという名前になっておりますが、全体的な推進を含めた推進のガイドラインという位置づけが重要になってくるかと思います。その前提での構築を考えていく必要があろうかと思います。また、地域医療構想調整会議で議論をしていく建付けが、実際には制度的にも実務上にも限界がある程度見えてきているところもあります。医療機関では経営判断・経営責任が伴うことも踏まえ、経営判断に伴う行動までにつなげていく支援策など、全般的な推進の在り方、実践的な制度設計が非常に重要になってくると思います。
また、全体を見ますと、先ほどコメントもありました病院の色合いが強い印象があり、大くくりの介護の位置づけは、本検討会レベルでもある程度関わっておくことが必要ではないかと思っております。構成や項目案のアップデートを含めまして、早い時期に時間を設けて深掘りした検討をお願いしたいと思っています。
２点目は異なる地域課題の可視化と、それに基づく体系的な施策の必要性です。今回、随所において地域ごとの分類を試みていただいております。現場で検討を進めていただくためにも、そして、この検討会で精査すべき課題の取りこぼしを避けるためにも、異なる地域課題の可視化ということが大事です。日本全体に加えまして、大都市、地方都市、人口減少地域といった少なくとも３つの主要な地域類型で、医療ニーズ、提供体制、人的制約の状況などの課題、方向性などを整理・可視化して、その中で政策のつくり込みを行っていくことが大事かと思っています。また、この点は手戻りがない議論を進めるために必要と思っております。
また、今回パーツとしても高齢者救急、その未然防止の在り方ということも織り込まれておりますが、これも同様に各分野で共通する政策課題でもありますので、体系的な整理・可視化ということで独立した整理も行っていくことが大事かと思います。
３点目、57ページの圏域の考え方、他の構成員からもこの件、コメントがありましたが、今回の構想では都道府県域、従来の構想区域、そして、在宅等のエリアの３層構造で議論を進めることになりますので、より広域的によりきめ細かく議論をしていく形になろうかと思います。そういった３層構造や議論がありました連携、そして、広域化に伴う距離的な制約ということもありますので、それらを踏まえた構想区域の在り方ということについては、全体的な整理を進めていくことが必要なのかと思っております。
４点目、78ページの議論のためのデータについてですけれども、必要病床数については非常に重要なデータでありますが、その意義・役割を踏まえた上での従来の区分に対応するか、また、今回の病床機能に基づく区分をどうしていくのかといったことの整理が今後必要になってくるかと思います。また、病棟単位で色分けを行っております病棟機能報告との制度的なギャップについても、今後、実際には詰めていくことが必要かと思っております。
５点目、89ページの医師偏在指標の見直しについてです。この件については医師偏在是正対策の前提になる取組でして、知事会としても早期かつ適切な内容の見直しということをお願いしておりましたので、方向性については賛同させていただきます。
その上で、医師偏在の課題は４つの偏在があろうかと思っておりまして、１番目は総数の面での都道府県格差、２点目は都道府県内の少数地域、３点目は地方における若手医師の流出・減少、４点目は診療科の偏在となっております。特に地方における若手医師の減少については今後の医師数の先行指標となりますので、一つの世代の中に盛り込んでいくことも重要ですけれども、独立した把握ということも重要になろうかと思います。そういった補完的な指標の活用も含めて、全体的な内容の把握を行った上での適切な対策ということも検討いただければと思います。
○遠藤座長 重要な御指摘をありがとうございました。
それでは、土居構成員、お願いいたします。
○土居構成員 土居でございます。
まず、圏域についてです。56ページにありますけれども、私は基本的には今の2025年までの地域医療構想における圏域の考え方を踏襲するのが基本だと思います。医療計画との関連で５疾病６事業、それはまさに文字どおり従来の二次医療圏にこだわらずという言葉がこのページにはたくさん書いてあって、そういう意味で二次医療圏にこだわらないほうがよいものについては、そこはしっかり厚生労働省からもデータを提供して都道府県に検討していただけるように、二次医療圏にこだわらない部分については、より地域医療構想の精神、精神というのはデータに基づいてという意味ですけれども、データに基づいて５疾病６事業の展開をサポートするということで、今の構想区域にこだわらないところの部分をカバーすることが考えられるではないかと思います。
それから、63ページに2025年までの必要病床数を推計する際の病床機能が定義されているわけです。今回は包括期という新しい機能ができるわけですけれども、そういたしますと、単純に医療資源投入量だけで病床機能を区切ることは、そうそう単純にはいかないということがあると思います。包括期の議論も、これまでの検討会の中でも高齢者の対応というところを念頭に置きながらの包括期という概念の整理があったと思いますので、そういう意味では医療資源投入量だけではなくて、年齢など、客観的な指標を加味しながら、データに基づいて医療需要を推計することが重要なのではないか。あくまでもこの病床機能の区分は、データに基づいて必要病床数を推計することが極めて大事ですので、そこは揺るぎのないようにしていただきたいと思います。
また、昨年末の取りまとめの中でも改革モデルも含めて具体的な推計をするということがうたわれておりますので、改革モデル、つまり地域医療の効率化とか、そういった動きも反映するような推計も重要になってくるかと思います。
次に、医療機関機能についてでありますけれども、急性期拠点機能が非常に重要な位置づけになってくると思います。ここの機能を持つ病院を絞り込まないと、構想区域によっては共倒れになったり、共に中途半端な役割しか果たせないようなことになる恐れもあったりいたしますので、しっかり地域で協議していただいて、絞り込むべきものは絞り込めるような形にしていただきたい、そういうようなガイドラインにしていただきたい。
そういうことからいたしますと、医療資源投入量を基礎として区分している病床機能とは違って、地域で協議をする中で医療機関から報告するものが医療機関機能だと承知はしていますけれども、とはいえ、医療機関機能ごとにそれぞれ数量的な目安をガイドラインで示すこともあってもいいのではないかなと思います。例えば特徴的な疾患の手術とか、休日・夜間の対応数とか、患者数に比した医療従事者の数とか、この医療機関機能を果たすにはこのぐらいのスペックであってもらいたいというような目安をガイドラインで示すこともあり得るのかなと、その数字を満たさなければ、その機能を報告してはいけないという杓子定規なものではありませんけれども、数量的な目安というのはあってもいいのかなとます。
最後に都道府県の権限についてであります。昨年の取りまとめでも都道府県の権限については盛り込まれていて、地域医療構想が2040年までを目指したところでカバレッジが広がっているということであるがゆえに、調整するカバレッジも広がっているということになりますので、2025年までの地域医療構想における都道府県知事の権限よりもさらに強めて、都道府県においてより調整できるように権限強化というものも私は必要だと思っておりますので、ガイドラインを示すタイミングで、できるだけ権限強化についてもここで議論していただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
橋本構成員、どうぞ。
○橋本構成員 日本看護協会の橋本でございます。私は地域医療構想策定のためのガイドラインをつくるに当たり、ぜひ検討していただきたいことについて意見を述べさせていただきたいと思います。
新たな地域医療構想では、医療機関の役割や機能が非常に明確化されていくと思いますが、患者様の視点に立ちますと、急性期ないしは包括期、在宅へと移行していくことになるために、情報やケアの内容・方法等をつないでいくことが非常に求められているのではないかと思います。そのため、機能の明確化とともに、地域全体で切れ目のない医療を提供するための具体的な方策について、ぜひ御検討いただければと思っております。
もう１点ございまして、資料の58枚目にもあるとおり、2040年に向けて県全体として効率的な提供体制が確保できるよう、医師や看護職を含めた医療従事者の確保が当然大きな課題であると認識しております。看護のことで申しますと、今、就業看護職員は173万人を超えておりますが、その内訳を見ますと、既に６割以上が40歳以上であり、中でも60歳以上の構成割合が非常に増加しております。
一方で、今後少子化等がございますので、さらに限られた人材の下で医療看護提供体制を維持することが必要になってくると思います。そのため、ぜひ地域全体を面として捉えていただき、各施設や各圏域での確保を超えた柔軟な考え方にシフトしていただければと思います。例えば看護においては、組織や圏域を超えて看護師の確保や出向などという取組も行われており、実際に本会が行った調査でも、病床規模にかかわらず、既に1,000以上の病院が自施設の看護師をほかの病院や介護施設に派遣していることも明らかになっています。その調整機能は、行政や都道府県看護協会が行っているということも分かっております。また、その成果として、介護施設での看取り件数の増加や救急搬送の減少、入院加療後の速やかな施設への帰設などということもありますので、ぜひこういったことも取り上げていただきたい。
さらに今年度、ナースセンターでは医療提供体制の維持が非常に難しいと考えられています離島やへき地などで、地域の実情に応じた体制構築に向けた取組も開始しております。このように行政と都道府県看護協会や医療機関などが地域の実情に応じて実効性のある取組を進めていくことが、今後の限られた人材の中での医療提供体制の維持には非常に寄与すると思いますので、ぜひガイドラインの中にはそういったことも入れていただければと思っております。
長くなりましたが以上でございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
では、東構成員、お願いします。
○東構成員 全老健の東でございます。意見と１点質問をいたします。
まず、資料２の59ページから「地域における議論のデータ」ということで必要病床数、医療機関機能が示されております。また、資料２の69ページには「高齢者の急性期における疾病の特徴等」が示されており、70～72ページにかけては各病棟におけるリハビリの提供量や、急性期、回復期、地域包括ケア病棟におけるリハビリの資料が出ております。
一方、資料２の８ページに戻りますと、地域医療構想における主な検討事項の例としてリハビリテーションについて書いてございます。真ん中だけ読ませていただきますけれども、「今後は、高齢者救急をはじめとして、入院早期からの土日も含めたリハビリテーションの提供や早期退院に向けた支援をさらに推進し、患者の機能改善や在院日数の短縮、生活復帰につなげることが重要」という文言が書いてございます。
しかし、今私がご指摘した資料の中には、残念なことに認知症という文言が一言もありません。先ほど土居構成員もおっしゃいましたが、現在、高齢者というものがキーワードになっていまして、高齢者救急や急性期・回復期においても要介護高齢者の割合は多くを占めているわけでございます。要介護高齢者であっても、もちろん認知症を合併していない場合には、術後早期のリハビリ、回復期、地域包括ケアでのリハビリ、これは重要でありますし、かつ有効と考えられます。しかし、要介護高齢者は何らかの認知症を合併していることが多いですし、入院することにより認知症が増悪することもよく知られています。そして、BPSDが生じますと治療にも非常に難渋し、通常のリハビリが全く無効であるということも現場ではよく理解されている事実だと思います。
したがって、今後、高齢者の治療・リハビリというものを議論する際には、認知症の問題を避けて通ることはできないと私は考えております。このことは昨年４月からの新たな地域医療構想の会議の中で、冒頭から私は何度も発言をしているわけですが、例えば69ページに「高齢者の急性期における疾病の特徴等」が示されていますが、認知症の合併の有無がどの程度あり、そのあるなしによって入院期間の違いはあるのかなどの資料を事務局はお持ちでしょうか。
○遠藤座長 事務局、お願いします。
○堤室長 ありがとうございます。
東構成員から以前からもそういう御指摘をいただいておりまして、昨年の検討会となり恐縮ですけれども、例えば回復期リハビリテーション病棟と地域包括ケア病棟の入院患者の認知症のデータというのをお示しさせていただいて御紹介させていただきますと、そうした病棟の中には、おおむね両病棟においても５割程度が認知症なしで、ランクⅠ～ⅣとＭとございますけれども、例えばランクⅣ、日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とするといったような患者さんも６％程度入院しているという実態が構成員の御指摘のとおりあると思います。そうしたデータを使いながら、次回以降、こうしたデータを提示しながら議論いただきたいと思います。
○東構成員 ありがとうございます。
ぜひ認知症のデータも出していただいて、それに基づいて適切なトリアージ等の議論もしていただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 それでは、オンラインに移りたいと思います。
瀬古口構成員、お願いいたします。
○瀬古口構成員 日本歯科医師会の瀬古口でございます。よろしくお願いいたします。
地域医療構想や医療計画というと、医師確保とか病床機能等が主な内容になると考えられますけれども、2040年を見据えますと、85歳以上が増加することから誤嚥性肺炎等の入院患者の増加が予想されます。今回新たに定義される包括期機能では、治療と入院早期からのリハビリテーションが重要であることが記載されていますが、このリハビリテーションにおいて口腔管理・栄養管理との連携が非常に重要だと考えますので、医科歯科連携を含む多職種連携をさらに推進していくための体制整備について、各地域でぜひ検討いただきたいと思います。
また、区域の設定とも関連すると思いますが、歯科医療の提供体制についても無歯科医地区の増加、歯科診療所数の減少、また、歯科医師の高齢化、地域偏在などにより、地域における歯科医療の担い手の不足が浮き彫りになってきております。人口減少や、人口構造の変化や、地方における歯科医療に関する人的資源・物的資源などを踏まえまして歯科医療提供体制の確保や整備が喫緊の課題となっております。
このまま進むと、近い将来、国民に持続可能で安心安全な歯科医療を提供することが非常に難しくなると考えています。歯科においては偏在指標の検討が遅れていますが、病院における歯科機能の拡大や、歯科診療所との連携、また、地域の歯科診療所の後方支援体制の構築、在宅・施設との連携を含む入退院に伴う口腔管理の支援体制などの歯科医療提供体制の構築、地域の歯科診療所と他の病院内等における医科歯科連携の構築は第７次医療計画の頃から進展していない大きな課題です。日本歯科医師会といたしましても早急にこの対策を進めているところでございます。
現状、歯科医療提供体制に関する議論が始まっておりますので、そちらとも連携しながら、本検討会の議論を進めていただきたいと痛切に御要望いたします。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
瀬古口構成員、音声が一部聞きづらかったところがありましたので、もしかすると、後ほど議事録を書く上での確認をさせていただくことがあるかもしれませんけれども、その辺りは御容赦いただければと思います。
○瀬古口構成員 お願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、小川構成員、お願いいたします。
○小川構成員 島根県雲南市の小川です。まず、発言の機会を設けていただきましてありがとうございます。
私ども島根県雲南市でございますが、人口約３万5000、面積にいたしますと東京23区を有している市でございます。この検討の資料にもございますとおり人口の少ない過疎地域でございます。
１点、過疎地域の代表という考え方で述べさせていただきたいと思うのですけれども、これからいろいろなことを含めまして整理をされていくかと思いますが、人口が少ないからといって集約、もしくはそういうことにならないかもしれませんけれども、地域の住民の皆様に対しまして医療の提供がなくならないように検討していただきたいと思っております。
地域住民にとりましては、医療を適切に受けられることが一番大事なところではないかなと思っておりますので、医療のアクセス面の部分も含めまして適切に医療を受けられるような検討をしっかりしていただきたいということで要望でございますけれども、よろしくお願いしたいと思います。
以上、簡単ですけれども、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 御意見として承りました。ありがとうございます。
それでは、荻野構成員、お願いします。
○荻野構成員 日本薬剤師会の荻野でございます。時間が押している中、恐縮でございます。私からは、新たな地域医療構想・医療計画について、薬剤師の観点から全般的に意見させていただきますのと、１点質問もさせていただきたいと思います。
まず、第８次医療計画でも喫緊の課題とされておりました薬剤師確保、とりわけ病院薬剤師の確保に関して、必要に応じて地域医療介護総合確保基金も活用した対応が着実に進むようフォローアップするとともに、在宅医療に関しては指標に示された薬局の体制構築・整備・強化を図ることが極めて重要となります。
また、新たな地域医療構想、第９次医療計画に向かいましては、薬剤師としては医薬局「薬局・薬剤師の機能強化等に関する検討会」での議論を含め、地域の実情に応じた医薬品提供体制の構築が極めて重要と考えます。
今後、本検討会、また個別テーマについてはワーキンググループで議論を深めていくこととなりますけれども、地域の実情に応じた、そして、医療提供体制と平仄を合わせた医薬品提供体制の構築の視点が抜け落ちること無く適切に計画に反映されるよう、これからの議論に臨んでまいりたいと思っております。
そこで１つ質問でございます。スライド37の２ポツ目に、「外来医療、在宅医療、介護との連携や、従事者確保等に関する具体的な検討が必要」と示されております。従事者確保のうち、薬剤師確保については貴局総務課において令和７年度に「病院薬剤師の確保及び業務改革推進事業」を行い、薬剤師確保、とりわけ喫緊の課題である病院薬剤師確保に向けた対応を行うなどの取組を進めていただいていると承知しております。そのため、構想のガイドラインの課題の検討では、医療従事者の確保として本事業の調査結果等を活用しながら薬剤師確保の議論がなされるものと承知をしておりますけれども、そういった理解でよろしいかどうかを教えていただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 では、事務局、お願いします。
○堤室長 当該事業を含めて、これまでの検討は整合の取れるようにしながら議論を進めたいと考えております。
○遠藤座長 よろしいですか。
それでは、今村英仁構成員、お願いいたします。
○今村（仁）構成員 日本医師会の今村です。
最初に、もう一人の今村構成員も指摘されましたけれども、昨年から今年にかけて、皆さんもマスコミ等で見聞きされていると思いますが、今病院経営が非常に大変だということ、医療政策と関係ないところで病院が地域からなくなるということが現実に起こっています。そういったことを踏まえた上で、これからの議論を進めていっていただければと思います。そういう意味では、定期的な見直しを行うというお話でしたが、その際に現状がどうなっているかも定期的にチェックしないと、計画どおりにいかないことが起こる可能性が生じると思います。その上で、このペーパーに従って少しコメントをしていきたいと思います。
最初に32ページ、先ほど事務局からコメントいただきましたが、今回の能登地震においても、DMATのみでなく、JMAT、AMAT、そのほか、いろいろな機関が能登地震でも活躍した結果、以前よりいい形での支援ができたと聞いております。そういったことも念頭にここの災害医療について話を進めていただければいかがかと思います。
その中で、38ページの検討事項について少し触れたいと思います。今、災害医療について、ここは災害医療・新興感染症医療となっておりますが、災害医療の部分は今回医療と介護の連携ということも含めて、災害において医療だけ考えてももはや不十分です。ここは災害時における医療・介護・福祉を念頭に災害医療の在り方を考えていかないといけないのではないかなというのが１点です。
次に、救急医療の部分です。18ページ、救急に関してどうしても議論が二次救急、三次救急に偏りがちで、一次救急の在り方を考える必要があるということですが、実は救命救急センターを中心にした三次救急の在り方についてはしっかりと構築されておりますけれども、一次救急のみならず、二次救急についても診療報酬上適切な点数がついているわけでないということを含めて、ここは一次救急、二次救急、そして、この救命救急センターの在り方というようなところで、しっかりとここの在り方を御議論いただければと思います。
次に、52～54ページに例を示していただきましたけれども、新たな地域医療構想における病院機能、これは急性期拠点機能、それから、高齢者救急、地域急性期機能と分けて書いてございます。前回の議論では両方を有するような病院も当然ありますという事でした。また、病院は御自分で御自分の病院機能を選択するということでした。ここのケースのような書き方になると、どうしても急性期拠点機能と高齢者救急、地域急性期機能は別個のもの、病院として双方の機能を有してはいけないと受け取られる可能性があるます。例示の仕方は誤解を生じないよう慎重にご提示ください。しっかりとその地域に合わせてここの病院機能を検討いただく必要があるのではないかと思います。
それと、先ほどこれも今村構成員のほうから入院医療の需要の状況が刻々と変わっているということで、必要病床数の推計も単純な計算式では現状をつかみきれないということですので、定期的な見直しをしつつ、しっかりと議論する必要性があると考えております。
もう一つ、病院機能の議論の中で、49ページでは消化器外科手術で胆嚢摘出術や虫垂切除術、こういった手術について取り上げてくださっております。ただ、最初の議論の中で手術に関しては集約化というお話が出て、普通に聞くと、胆嚢摘出術や虫垂切除術を行う病院を集約化すると捉われがちだと思います。これは昨年の議論の中でも外科学会の先生方がおっしゃっていた集約化は高度ながん手術、そういったものの集約化が必要だということであり、頻度が高い胆嚢摘出術や虫垂切除術まで集約化ということではないということでした。
そういったことを踏まえて、手術の提供体制については、どのような形で急性期拠点機能や高齢者救急、地域急性期機能で提供していくか、また、どういった手術を提供していくか、ここはしっかりと議論をしながら進めていく必要があると思います。
そういった意味で、80ページの急性期、それから、高齢者救急、それから、４つの病院機能に関して、大都市、地方都市、人口の少ない地域でこのように分けて例示して、これもイメージ案ですので、こういった部分をしっかり、手術の在り方も以上のような部分も含めて御議論をいただく必要があるのではないか。
あと、これは土居構成員からも出てきましたが、医療機能はどうしても医療資源投入量のみで測ってしまうところがありますけれども、特に医療・介護・福祉というか、高齢者になりますと、これは東構成員からも認知症の問題、つまり医療資源投入量だけで測れないというか、ほかのファクターもここは考えていかないといけない。そういった部分を踏まえた上で、病院機能についても考えていかないといけないということかと思います。
最後に、実はそういった一つの絵を描きながら、これは橋本構成員からも出ましたけれども、実は今、病院は人材がどんどんいなくなっているということ、そもそも医療機関として成り立たない地域も本当に出ているということも踏まえて、どうするかの議論が必要かと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
御意見と御要望として承りました。
それでは、伊藤悦郎構成員、お願いいたします。
○伊藤（悦）構成員 時間が押しているところで申し訳ございません。健保連の伊藤でございます。御提示いただきました項目ごとに意見を申し上げたいと思います。
最初に議論の進め方の部分でございます。スライド37にガイドラインの基本的な構成、あるいは検討の進め方ということが示されてございますけれども、これについては特に異論ございません。ですけれども、医療保険財政も非常に限りがありまして、今後、現役世代の減少が加速していくということで、これまで以上に財政状況が厳しくなってきている状況にあるのだということも踏まえた中で進めていただければと思います。
検討に当たっての要望でございますけれども、新たな地域医療構想が取り扱うテーマが非常に広範囲、そして、重層的な協議ということも想定されておりますので、我々保険者を含めまして、より多くの方々が地域の協議に参加していくことになっていくと思ってございます。そうなりますと、各地域において関係者間で合意形成を図るためのプロセスが非常に重要になってくると考えてございますので、ガイドラインにおいても地域の協議の進め方、あるいは構想全体のPDCAをどのように回していくかというところのポイントについて、より具体的に示していく必要があるのではないかと考えてございます。
次に、医療圏の設定の関係でございますけれども、これは地域医療構想のベースになるものということで非常に重要な論点だと考えてございます。これまで入院医療が完結する人口規模としては20万以上が二次医療圏の目安ということでございますけれども、スライド48には既に半数の二次医療圏は人口規模が20万人未満になっていると、そうした医療圏は時間外の緊急手術がほとんど実施されていないところも一定数あり、また、スライド49におきましては腹膜炎の緊急手術を実施している病院がない場合もあることが示されてございます。20万人未満の圏域内では入院医療が完結していないと考えられると思ってございます。
2040年に向けてさらに人口減少が進んでいくような医療圏もある中で、まずはスライド52に示していただいておりますように圏域の広域化を検討していくことを基本とした中で、地域の実情に合わせてスライド53にありますような都道府県を越えた連携といったような工夫もあり得るものと考えてございます。ただ、都道府県を越えて医療圏を設定することが結構難しそうに思ってございます。連携体制をしっかりやっていくこと、あるいは実質的に急性期の拠点機能を複数の都道府県で整備していくこと、こういったことを考えていく必要がある地域もあるのではないかと思ってございます。
今後、ますますそうした都道府県を越えた情報連携なども必要となってくる中で、客観的な基準を用いたデータを利用していくことも重要なのではないかと考えてございます。
次に、地域における議論のデータの関係でございます。スライド79の方向性、あるいは80のイメージに沿って必要病床数、あるいは医療機関の機能を検討していくことについて賛同したいと思ってございます。その上で、スライド79の２つ目で、急性期の拠点病院につきまして、人口が多い圏域では複数の医療機関がその機能を有することも考えられるということになってございますけれども、何を目安に人口の規模が多い圏域としていくのかということについても少し整理が必要なのではないかと考えてございます。例えばスライド47を拝見いたしますと、人口50万人未満の医療圏では年間の半数以上で時間外緊急手術が発生していないところが多いような印象で受け止めてございます。
あまり数字で明確に線引きをしていくものではないということでありましたり、地理的な要素も考慮する必要があるということは十分理解してございますけれども、一定程度の目安といったようなものも用意しておいたほうがいいのではないかと思ってございます。
病床の機能報告、あるいは医療機関機能報告に当たりましては、都道府県間で急性期や高度急性期の報告の実態が異なるなどといったようなことが事務局から示されてございまして、その後の議論を経て昨年の取りまとめにおきましても、診療報酬における届け出等に応じた客観性を有する報告という記載もされてございます。病床機能報告等の報告に当たりまして、どういう基準で報告を行っていくのかということについても今後明確にしていただきたいと思ってございます。
最後に、医師偏在の指標についてでございます。スライド90に留意点といたしまして現行の指標に地理的な要素を反映した上で区域を設定するとなってございます。地域の実情を踏まえた柔軟な運用といったものも否定するつもりは全くございませんけれども、適切に区域を設定していることが可能な限り客観的に判断できるような考え方をしっかり整理しておくことも必要なのではないかということを指摘させていただきたいと思います。
長くなりましたけれども、以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御意見、あるいは御要望として承りました。
ほかにございますか。よろしゅうございますか。
積極的な御意見を頂戴いたしまして、どうもありがとうございます。
それでは、本日の議論はこれにて終了させていただきたいと思います。
本日は大変多様な御意見が出ましたので、これらの御意見等を踏まえまして、事務局におかれましては次回以降の議論に資するような資料の作成をぜひお願いしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
それでは、最後に事務局から何かありますか。
○鈴木課長補佐 本日は、活発に御議論いただきありがとうございました。
次回の検討会につきましては詳細が決まり次第御連絡いたしますので、引き続きどうぞよろしくお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、本日の検討会はこれにて終了したいと思います。
長時間どうもありがとうございました。
お問い合わせ先
医政局地域医療計画課
直通電話：03-3595-2186
