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第15回新たな地域医療構想等に関する検討会：議事録
日時
令和６年12月10日（火） 18：00～20：00
場所
一般社団法人主婦会館プラザエフ ７階カトレア
東京都千代田区六番町15
東京都千代田区六番町15
議事
○淺野課長補佐 定刻となりましたので、ただいまから第15回「新たな地域医療構想等に関する検討会」を開会いたします。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。
オンラインでの参加に係る留意事項につきましては、事前に送付しております「オンライン参加の留意事項について」を御覧ください。
それでは、資料の確認をさせていただきます。
事前に、議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿、配席図のほか、資料１、資料２、参考資料１、参考資料２を配付いたしましたので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
本日は、香取構成員、河本構成員から御欠席、土居構成員から少々遅れる旨、事前に御連絡をいただいております。
また、オブザーバーとして、総務省自治財政局準公営企業室の八矢準公営企業室長、文部科学省高等教育局医学教育課の俵課長、堀岡企画官に御出席いただいております。
冒頭のカメラ撮りにつきましては、ここまででお願いいたします。
（カメラ撮り終了）
○淺野課長補佐 それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長 遅い時刻からの開催ですけれども、本日もどうぞよろしくお願いいたします。
それでは、まず議事に入る前に代理出席についてお諮りをいたします。
本日の会議につきましては、健康保険組合連合会の河本構成員の代理として、理事の松本真人参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますか。
（構成員首肯）
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、議事に入らせていただきます。
本日の議題は「新たな地域医療構想に関する取りまとめ（案）について」と「医師偏在対策に関する取りまとめ（案）について」の２つでございます。
それでは、まず１つ目の議題「新たな地域医療構想に関する取りまとめ（案）について」、事務局から関連の資料の説明をお願いいたします。
○高宮参事官 医療提供体制改革担当の参事官です。
資料１を用いまして、新たな地域医療構想に関する取りまとめ（案）について説明をいたします。
こちらの取りまとめ（案）につきましては、先週金曜日の検討会でいただいた御意見を踏まえて修正したものになります。修正した部分に下線を引いています。例えばということで幾つか主な修正部分を紹介したいと思います。
８ページでは、前回の金曜日の検討会で、医療従事者の確保に関して重要だというような御指摘をいただきました。人材確保の制約も厳しくなるのだというような指摘をいただきました。上のほうの２つ目のところで、地域ごとに医療需要の変化等に対応できる医療従事者の確保が重要だというような記載を追加する。
11ページ、外来・在宅のところで、真ん中ぐらいですが、地域において必要なかかりつけ医機能の確保・強化というような内容を追記する。
13ページ、三次救急医療施設の在り方について検討が必要だというような御意見もいただきましたので、その旨の追記をしています。
15ページ、リハビリテーションの他施設とも連携というところで、介護老人保健施設等の他施設とも連携ということで記載をしています。
18ページ、こちらも真ん中ぐらいですが、高齢化が進み、生産年齢人口が減少する中、今後の医療従事者の育成・確保についての検討が重要というような御意見をいただきましたので、それを追記しています。
それから、医療機関機能・病床機能につきましては、19ページで医療機関機能や病床機能について、医療機関が適切に報告することができ、国民・患者を含めその意味を理解することができるよう丁寧に説明・周知をするということを追記しています。
19ページの②の下のほうでは、医療機関が将来に向けて主たる医療機関機能を選択していくことも重要というような御指摘を記載し、具体的な医療機関機能報告の報告項目、報告方法等の詳細については、ガイドラインにおいて検討するということを追記しています。
21ページ、病床機能のところ、下のほうですが、これまでの回復期機能につきまして、これまでの回復期リハも含めて、包括期機能、括弧書きで高齢者救急等の受入れ、入院早期の治療、リハビリ、口腔管理など、早期の在宅復帰を包括的に提供するというような機能を位置づけて、適切に理解されるよう周知に努めるということを記載しています。
26ページ、精神医療の位置づけのところで、精神医療の歴史的な経緯も記載をすべしというような御指摘がございましたので、（７）の記載を追加しています。
まず資料１の説明は以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ただいまの資料、前回議論された内容についての修文が行われたものでありまして、それを中心に御説明をいただきましたけれども、何か御意見等ございますでしょうか。
山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 ありがとうございます。
21ページですけれども、包括期機能ということで、内容が分かるように括弧書きで詳しく書いてくださいと前回申し上げ書いてくださったのですけれども、地域包括医療病棟と地域包括ケア病棟に限定されるような感じに読めてしまいます。回復期リハビリテーション病棟もここに入ってくるのですよね。リハビリという文言はあるのですけれども、入院早期からの治療とともにリハビリテーションとかかるようになっているので、回リハがここに入っていると分かりにくいのではないかなと感じました。その辺りもう一工夫していただきたいと思うのですが、事務局、いかがでしょうか。
○遠藤座長 では、事務局、コメントがあればお願いします。
○高宮参事官 こちらの包括期機能のところは、これまでの回復期機能の回復期リハビリテーションも含んだ機能と考えています。もう少し分かりやすいようにということで、その書きぶりについては工夫をさせていただきたいと考えています。
○遠藤座長 よろしいですか。
ほかにいかがでしょうか。
フロアでお考えがある方、お手を挙げていただけますか。よろしゅうございますか。
オンラインで何か御意見がある方はいらっしゃいますか。
今村構成員、お願いいたします。
○今村知明構成員 今村です。
全体を通して読んで初めて気がついたのですけれども、24ページの○の上から３つ目、受療率の変化等に伴い、基準病床数が増加していると書いてあるのですけれども、受療率そのものは減っていますので、高齢者が増えているから基準病床数が増えるのであって、基準病床数が増える理由として需要率と書くのは不適切で、高齢者が増えているからと書いてもらったほうがいいと思います。
○遠藤座長 事務局、何かコメントございますか。
○高宮参事官 基準病床数が今回、第８次医療計画で増加をした要因についての御指摘だったと思います。今村先生の御指摘も踏まえて、ここも書きぶりを修正させていただきたいと考えています。
○遠藤座長 今村構成員、よろしいでしょうか。
○今村知明構成員 考えていただければ結構です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、玉川構成員、お願いいたします。
○玉川構成員 ありがとうございます。
前回の検討会で言及が漏れてしまいましたが、厚生労働省におかれましては、都道府県照会を行ってくださっているところであり、先般の私の発言に際しましては、各都道府県意見の全てに目を通させていただきまして、その上で、地方側としてお願いしておくべき事項に触れたものでございます。
厚生労働省の事務局においても各県の意見全てに目を通していただいていると伺っております。現時点で可能な限り反映いただきましたこと、さらには本当に時間がない中で諸般にわたり御対応いただいたことに関して、心から敬意を表します。森光局長をはじめとする皆様、本当にありがとうございます。取りまとめ（案）全体に関しては、ほかの構成員の方の意見も含めて反映いただいているものであり、内容については改めて賛同いたします。
なお、今後のガイドラインの検討に向けた視点で、２点ほど追加でコメントさせていただきます。
１点目は、必要病床数の扱いについてです。基準病床数と必要病床数については、ダブルスタンダードとの指摘もありましたが、基準病床数は６年スパンで規制をつかさどる視点、一方、必要病床数は将来のニーズを可視化する重要な役割があり、短期的な視点と長期的な視点の違いがあるのだと思われます。今後の議論におきましては、双方の指標に関する役割分担と連携の議論が深まることを期待しております。
また、新たな構想の必要病床数については、都道府県の中から中間軸として2030年も示してほしいとの意見もございます。2030年の時点においても、ほぼ2040年の状態に至っているとなれば、取組のギアを上げていくことも必要になるかもしれません。参考値でよろしいかと思いますが、今後検討をお願いいたします。
加えて、将来推計という必要量の特性を生かしていくためには、現在の2025年のように完全に固定化せず、実際の時間軸の進展に合わせて、常なる中期見通しとして示していくことが必要となります。
具体的には、2040年の値のアップデートにとどまらず、実際の時間軸の進み方に合わせて、2050年、2060年の必要病床数についても段階的に情報提供を行うことが望ましいと考えます。
最後に、２点目となります。修正いただいた文言に関する補足になります。
４ページ、８ページ、それぞれ記載を追記いただいておりますが、双方の整合性を確保する上では、少しだけ文言の整理をいただいたほうがよいかもしれません。特に８ページにおいては、オールジャパンの課題と過疎地の課題とを書き分けたほうがバランスが確保できるかと思います。細かい内容につきましては、別途事務局に提供させていただきますので、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。貴重な御意見として承りました。
ほかに何か御意見ございますか。
櫻木構成員、どうぞ。
○櫻木構成員 ありがとうございます。日本精神科病院協会の櫻木です。
26ページ以下のところ、よく書き込んでいただいてありがとうございます。古きを訪ねて新しきを知るという言葉がありますけれども、今までのいろいろな経緯を踏まえた上で、2040年に向けて、精神に関してはまだゼロベースのところが多々ありますので、ガイドラインをつくっていくというところで、この記載を心に刻んでやっていこうと思います。
ありがとうございました。
○遠藤座長 ありがとうございます。
ほかによろしゅうございますか。
ありがとうございます。それでは、ただいま様々な御意見もいただきましたけれども、基本的には事務局提案の内容についておおむね異論はなかったということで、御承認をいただけたと理解させていただきます。
様々な御意見がございましたので、修正が必要であるものについては修正させていただくということで、それにつきましては座長預かりということにさせていただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますか。
（構成員首肯）
○遠藤座長 ありがとうございます。それでは、修文は座長預かりということで、原案を承認いただいたということにさせていただきます。どうもありがとうございました。
続きまして、２つ目の議題でございます。「医師偏在対策に関する取りまとめ（案）について」、事務局から資料の説明をお願いいたします。
○高宮参事官 資料２を用いまして、医師偏在対策に関する取りまとめ（案）の御説明をいたします。これまでの検討会の資料の内容、それから議論などを踏まえて記載をしているものです。
めくっていただいて、２ページになります。最初に、「はじめに」のところは、この検討の経緯などを記載しています。
それから、その下の「２．医師偏在対策のこれまでの取組」は、取組の概要を記載しています。
３ページの「３．現状と課題」も、これまでの検討会の資料から記載をしています。
４ページの「４．医師偏在の是正に向けた基本的な考え方」も、これまでの検討会の資料を基に記載をしています。
４ページの下のほうの「一点目は」というところになりますが、医師偏在対策を総合的に実施するということです。医師偏在は一つの取組で是正が図られるものではなく、医師の価値観の変化、医師の意向や地域の実情等を踏まえながら、様々な取組を幅広く実施することが必要ということを記載しています。
５ページの一番上が２点目になります。全ての世代の医師にアプローチをすること。これまでの若手医師を対象とした医師養成課程中心の対策から、中堅・シニア世代を含む全ての世代の医師へのアプローチということです。そのアプローチに当たっては、医師の価値観の変化やキャリアパス等を踏まえ、医師の勤務・生活環境、柔軟な働き方等に配慮するということです。
その下、３点目はへき地対策を超えた取組を行うこと。へき地でなくても、人口規模、地理的条件などから、医療機関の維持が困難な地域もあるということで、地域の実情を十分に踏まえ、都道府県において、支援が必要な地域を明確化した上で、従来のへき地対策を超えた対策を進めていくということです。
さらにその下の○で、「保険あってサービスなし」という事態に陥る可能性があることから、地域を守るため、関係者が協働して医師偏在対策に取り組むことが重要としています。
その下の「５．今後の医師偏在対策の具体的な取組」です。
最初、①番目が重点医師偏在対策支援区域になります。想定しているのは、今後も一定の定住が見込まれるものの、必要な医師が確保できず、人口減少よりも医療機関の減少のスピードのほうが速い地域など、へき地でなくても、人口規模、地理的条件などから、医療機関の維持が困難な地域、このようなところを想定しています。重点医師偏在対策支援区域を設定した上で、優先的かつ重点的に対策を進めるということです。
６ページで具体的な設定の仕方になります。重点医師偏在対策支援区域の設定に当たっては、厚生労働省において候補区域を提示する。都道府県において、この候補区域を参考としつつ、地域の実情に応じて、医師偏在指標、可住地面積当たり医師数などを考慮して選定をする。この区域については、二次医療圏単位のほか、市区町村単位、地区単位なども考えられる。この選定に当たっては、地域医療対策協議会、保険者協議会で協議した上で当該区域を選定する。
②医師偏在是正プランです。都道府県において、医師偏在是正プランを策定する。そのプランにおいては、重点医師偏在対策支援区域、支援対象医療機関、具体的な取組などを定める。こちらも策定に当たっては地域医療対策協議会、保険者協議会で協議をする。プランの策定スケジュールとしては、国のガイドラインを踏まえ、緊急的な取組を要する事項から先行して策定をし、令和８年度に全体を策定する。
その下が①と書いていますが、医師少数区域等での勤務経験を求める管理者要件の対象医療機関の拡大です。
７ページの一番上の○で、医師確保等の地域への貢献が求められる医療機関においては、地域の状況などを踏まえながら、行政、医育機関、ほかの医療機関などと連携をして、地域全体の医療提供における役割を一層発揮するという観点が重要だと。このため、対象医療機関について、医療法第31条において医師の確保に関する事項の実施に協力することなどが求められている公的医療機関、それから国立病院機構・地域医療機能推進機構・労働者健康安全機構が開設する病院を追加する。
その下の○ですが、全ての医療機関を対象とすべきとの意見があったが、上記の病院を対象に追加して、その効果等を検証することが適当である。
その次の○です。この対象拡大に際しては、管理者には医師少数区域等での勤務のみでない幅広い経験が求められること。それから、若い医師を中心に管理者となることを避ける傾向もあるということも踏まえ、施行に当たっては柔軟な対応も必要である。まず医師少数区域等に所在する対象医療機関の管理者となる場合は、その対象から除外をする。また、地域医療対策協議会において調整された医師派遣の期間、地域医療対策協議会で認められた管理者に求められる幅広い経験の機会となる期間、例えば医育機関、臨床研修指定病院で医療従事者等の指導等に従事した期間等については、勤務経験の期間に一部認めることも考える。
その下の○です。令和２年度以降に臨床研修を開始した医師を管理者とする場合に適用する。
それから、勤務経験期間について、現行の６か月以上から１年以上に延長をする。
８ページで、医師免許取得後９年以上経過している場合は、断続的な勤務日の積み上げ、９年以上経過していない場合、最初の６か月は１か月以上の連続した勤務の積み上げ、残りの期間は断続的な勤務日の積み上げを可能とする。
その下の②番目、外来医師多数区域における新規開業希望者への地域で必要な医療機能の要請等の仕組みです。
８ページの一番下の○で、都道府県において、外来医師偏在指標が一定数値を超える地域において、新規開業希望者に対して、開業の６か月前に提供する予定の医療機能の届出を求める。その内容も踏まえ、地域の外来医療の協議の場への参加を求めることができ、地域で不足している医療機能の提供、医師不足地域での医療提供を要請することができることとする。
９ページの２つ目の○で、要請等の実効性を確保するための仕組みとして、要請に従わない開業者に対して、都道府県医療審議会での理由の説明を求めた上で、勧告を行い、勧告に従わない場合は公表を行うことができることとする。
その下の３つ目の○です。その上で、要請等の実効性を確保する観点からの意見として、保険医療機関の指定の可否について、開業時だけではなく、更新時にも厳しく判断すべき。あるいは、保険医療機関の不指定や取消しを規定すべきとの意見があった。
その下の○で、一方で、保険医療機関の不指定や指定取消については、憲法上の職業選択の自由などに抵触するおそれがあるもので、認める余地はないという意見。あるいは、今回検討している医療法上の不足する医療機能の要請というものが、著しく医療保険制度を損なうことにはならないという意見。それから、10ページ、新規参入の過度な抑制を行った場合に、競争原理が働かず、医療の質の低下を招きかねないなどの意見もあった。
10ページの１つ目の○で、これらの意見も踏まえ、今般の制度改正に当たっては、下記の見直しを行うことが適当である。その上で、この見直しも含めて医師偏在対策の効果を施行後５年を目途に検証し、十分な効果が生じていない場合には、さらなる医師偏在対策が検討されるべきである。
今般の制度改正の見直しとしては、その下の○になります。要請された診療所の保険医療機関の指定については、その指定期間を６年でなく３年とする。
さらにその下の○で、指定期間が３年となった保険医療機関が更新を行う前に、要請をされた医療機能の提供などの状況を都道府県医療審議会等において確認した上で、必要に応じて勧告を行い、勧告を受けた診療所の保険医療機関の指定期間を３年より短い期間とすることを可能とし、事例によって標準的な期間を示しておくことも考えられる。
その下の○で、あわせて、これらの開業者に必要な対応を促す観点から、都道府県医療審議会や外来医療の協議の場への毎年１回の参加を求める。要請または勧告を受けたことの医療機能情報提供制度による報告・公表、都道府県ホームページ等での勧告に従わない医療機関名、理由等の公表、保健所等による確認、診療報酬上の対応、補助金の不交付等を行うことが考えられる。
最後の○は、上記の対応の対象とならない外来医師多数区域については、引き続きガイドラインの取組を推進するとしています。
11ページ、③保険医療機関の管理者要件です。
２つ目の○で、保険医療機関に運営管理の責任者として管理者を設け、保険診療に一定期間従事したことを要件とするとしています。
（３）経済的インセンティブになります。
２つ目の○で、重点医師偏在対策支援区域における医師確保を推進するために、都道府県の医師偏在是正プランに基づき、経済的インセンティブを講じることとする。令和８年度から経済的インセンティブの本格実施とするとしています。
具体的にはとして、下に内容を書いています。重点医師偏在対策支援区域で承継・開業する診療所に対する支援、この支援については、緊急的に先行して取り組む。
また、重点医師偏在対策支援区域における医療機関に派遣される医師、従事する医師への手当増額の支援を行う。12ページで、土日の代替医師確保等、医師の勤務・生活環境改善の支援を行う。
さらに、重点医師偏在対策支援区域に医師を派遣する派遣元医療機関に対する支援を行うことが考えられるとしています。
次の○で、その際、国において、事業費の総額を設定した上で、都道府県ごとに予算額の上限を設定し、その範囲内で支援を行う。
その下の○です。地域の医療提供体制の確保は、国と都道府県が連携して取り組んできた。一方、国民皆保険制度において、「保険あってサービスなし」とならないよう、保険者においても、一定の役割が求められると考えられる。このため、重点医師偏在対策支援区域における支援のうち、医師への手当増額の支援については、医師の人件費は本来診療報酬により賄われるものであるが、特定の地域に診療報酬で対応した場合、その地域の患者負担の過度の増加をまねくおそれがあることから、診療報酬の対応でなく、保険者からの拠出を求めることも考えられる。また、医師への手当増額の支援については、診療報酬を代替するものであることを踏まえ、給付費の中で一体的に捉える。
その下の○で、「なお」ということで、医療提供体制の確保は国・都道府県の責務であり、公的責任において負担するものである。地域医療介護総合確保基金が措置をされている。医師の人件費は、診療報酬を通じて保険者が必要な負担をしている等の理由から、保険者の拠出財源に求めることは合理性がなく、保険給付と関連性の乏しい人に保険料を充当することは、妥当性を欠くとの意見もあった。
一番下の○で、診療報酬において、医師偏在への配慮を図る観点から、どのような対応が考えられるか、さらに必要な検討を行うとしています。
13ページ、（４）全国的なマッチング機能の支援になります。
２つ目の○で、中堅・シニア世代等の医師を対象として、医師不足地域に関心・希望を有する医師の掘り起こし、必要に応じてリカレント教育や現場体験につなぐ、医療機関とのマッチング、その後の定着支援等を行う、全国的なマッチング機能の支援を行う。
（５）リカレント教育になります。総合的な診療能力を有する医師の養成について、総合診療専門医の養成に加えて、リカレント教育に係る取組を推進する。
（６）都道府県と大学病院等との連携パートナーシップ協定です。
２つ目の○で、地域医療対策協議会等による医師派遣調整機能等の強化のため、都道府県と大学病院等の間で、連携パートナーシップ協定の締結を推進する。
14ページ、（７）医師偏在指標の在り方です。医師偏在指標について、令和９年度からの次期医師確保計画に向けて必要な見直しを検討する。
（８）医師養成課程を通じた取組です。こちらは医師養成課程の検討会で検討が行われている項目になります。医学部臨時定員、臨床研修の広域連携型プログラム等の医師養成課程を通じた取組については、医師養成課程の検討会等における議論を踏まえ、地域の実情、都道府県の意見を十分に聞きながら、必要な対応を進めることが適当である。
（９）診療科偏在の是正に向けた取組です。こちらも医師養成課程の検討会で検討が進められています。診療科偏在は、地域ごとの取組のみでは十分でなく、国全体として取り組むべき課題である。必要とされる分野が若手医師から選ばれるための環境づくりなど、必要な支援を実施することが適当である。
その次の○で、外科医師が比較的長時間の労働に従事している等の業務負担への配慮・支援等の観点での手厚い評価について、医師養成課程の検討会の議論も踏まえつつ、別途必要な議論を行う。
最後「６．おわりに」になります。今後の医師偏在対策について、厚生労働省において、医師偏在是正に向けた総合的な対策のパッケージに反映した上で、制度改正を含め、必要な対応を行うべき。引き続き、医療関係者、保険者、都道府県、市町村等の意見を真摯に受け止め、実効性のある取組が行われることを期待するとしています。
資料２の説明は以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、ただいま説明のありました内容につきまして、御意見、御質問等をいただきたいと思います。
まずは会場の構成員からお願いしたいと思います。
それでは、山口構成員、お願いいたします。
○山口構成員 ありがとうございます。山口でございます。
今までどうしても医師偏在対策に若いドクター達をということが多かったのですけれども、今回、全国的なマッチング機能の支援やリカレント教育の支援ということで、全世代の医師を対象にと広げてくださったことに対して、即戦力ということも含めて意義があると思います。研修時代というのはしっかり研修できる環境を整えることがまず重要だと思いますので、このように範囲を広げていただいたことはとてもありがたいと思っております。
その上で２点確認をしたいと思うのですが、１つは５ページに初めて重点医師偏在対策支援区域が出てくるのですけれども、「重点」を冒頭につける意味は何なのでしょうか。「重点」を強調したくて「重点」が一番最初に来ているのかと思ったのですけれども、日本語の意味からいうと、医師偏在対策を重点的に支援するので「医師偏在対策重点支援区域」ではないかなと思ったのですが、その辺り事務局の一番前につける意味とか思いがあれば教えていただきたいと思います。
２つ目が12ページに出てくる２つ目の○ですけれども、下から４行目に「全ての被保険者に広く負担していただくよう」と書いてあって、後ろだけ読むと、保険者からの拠出を求めることも考えられるということかと思うのですが、すっと読むと被保険者というのは国民ですので、全ての被保険者に広く負担いただくと読むと、新たな国民の負担が生まれるのかなと読める気がしたのですけれども、その辺りどういう意味合いなのかということを確認したいと思います。
以上２点です。
○遠藤座長 それでは、事務局、お願いいたします。
○高宮参事官 まず、５ページの重点医師偏在対策支援区域で「重点」というような意味、また一番初めに持ってきたということですが、医師偏在対策に取り組むに当たって、全国的に様々な地域で対策に取り組んでいかなければいけないという状況なのだと思います。その中で、今回は特に優先的かつ重点的に対策を進める区域という意味合いで重点医師偏在対策支援区域というものを定めて、優先、重点的に取り組むというような意味で「重点」という言葉を最初につけて、取り組んでいこうというような趣旨になります。
もう一点の御質問が12ページで、経済的インセンティブで、全ての被保険者に広く負担いただくよう保険者からの拠出が考えられると記載をしています。この中では、これまで本来診療報酬によって賄われるような医師の人件費、医師への手当増額への支援のところについて、その地域の診療報酬だけでやると、その地域の患者負担の過度な増加を招くおそれがあるということで、その地域だけではない全ての被保険者に広く負担いただくような拠出が考えられるということで記載をしています。その中では、診療報酬を代替するものであることを踏まえて、給付費の中で一体的に捉えるということが考えられると記載をまとめているということです。
○遠藤座長 山口構成員、いかがでしょう。
○山口構成員 ということは、つまり新たな国民負担をしていただくということの意味ではないということでよろしいのですね。今もう既にある中からと。
○高宮参事官 そこは給付費の中で一体的に捉えるということで考えていきたいということを記載しています。
○山口構成員 分かりました。
「重点」は、「重点」を強調されたいということなのだと受け止めました。
○遠藤座長 ほかにフロアでいかがでしょうか。御意見のある方。
それでは、オンラインで御意見のある方はいらっしゃいますか。御質問でも結構です。
伊藤構成員、お願いいたします。
○伊藤構成員 医療法人協会の伊藤でございます。ありがとうございます。
お尋ねを申し上げたいというかお願いを申し上げたいのは、10ページの１つ目の○にございます外来医師の多数区域の制限に関して、５年後に検証する事が明記されていますけれども、今回、医師の偏在に対して提案されている様々な対策につきましても、一定の期間の経過の後に、その効果だとかその成果をきちんと公表することが必要だろうと思いますし、その公表データに基づいて、もう一度方向性の確認とその修正ができるだけ短いスパンでできるような形にすべきではないかと考えます。これまでの地域医療構想の中で、各都道府県のPDCAサイクルというようなことを言ってきたわけでありますが、そのような形のものをこの医師偏在対策についても設定すべきではないかと思っております。これについて御配慮いただきたいという意見でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、引き続きオンラインで今村構成員、お願いいたします。
○今村知明構成員 今村です。
９ページ、10ページの保険医療機関の指定をしない、取消しを行うことについてということで、今の検討状況について教えていただきたいと思います。
もともと結構難しい面があると認識しておりました。それは厚生労働省内というよりは、内閣の法制局とかほかの憲法の本体とかの関係で難しいということだと思うのですが、今までこの制限については結構ネガティブな調整が行われてきたと思うのですけれども、今、12ページに書かれているような、６年を３年にするといったような制限については、他省庁、法制局などとの調整の上、それぐらいの制限はかけられるということに至っているのか、まだ調整中のものか、今の検討状況について教えていただきたいと思っています。
もう一つ、11ページの保険医療機関の管理者要件については、何度も御意見を申し上げていますけれども、医師偏在対策としてするにはあまり好ましいものではないと思っております。保険医療機関の管理者要件に入れること自体は賛成ですが、これは美容などの保険を必要としない医療をしたい人にとっては、美容だけは都会で開業できるというような制限につながっていくものなので、医師偏在対策としては好ましくないと思っています。ただ、この施策そのものは賛成ですので、ここで書いていただくことはよいと思うのですが、意見として聞いていただければと思います。
前半は状況を教えていただきたいと思います。
○遠藤座長 では、事務局、コメントをお願いいたします。
○高宮参事官 御指摘ありがとうございます。
法案化の作業につきましては、継続的に行っていくものになります。もし法案提出ということになれば、当然年明けに提出しますが、法案を提出するまで法制的な作業、審査というものも含めて行っていくということです。
以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございます。
今村構成員。
○今村知明構成員 まだここまでできるかどうかというのは定かではないのか、もうここまではできそうだという状況なのか、その感触を教えていただきたいと思うのです。
○高宮参事官 そこにつきましても含めて、現在、法案化の作業を進めているところです。
○今村知明構成員 分かりました。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、望月構成員がお手を挙げておられますので、お願いいたします。
○望月構成員 望月です。
この偏在対策の中で、先ほどから出ています管理者要件とか、医師多数区域での開業の抑制のような形、特に管理者要件に関しましては、ほとんど効果が出てくると思われるのが20～30年先の話です。経済的インセンティブが一番即効性というか、効果が早めに出てくる可能性があると思います。
質問というかぜひやってほしいことが、経済的なインセンティブ、いろいろ書かれていますけれども、財源の確保等もしっかり行いながら、例えば派遣された医師の手当を増やすとか、それは派遣元の病院に支援していただければ、その分手当も増やせると思いますので、そのようなところの財源がしっかりと確保できればいいと思います。
それから、全国的なマッチング機能の支援は、全世代とか、各病院団体で行っていますので、そこに対して状況の報告も受けながら、ぜひここのところも強力に支援してほしいと思います。
あと、リカレント教育に関しては、今回補正でお金がついたということもありますけれども、この辺のところにもぜひ財源を投入していただいて、経済的インセンティブのところが一番早めに効果が出るかと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
○遠藤座長 御意見として承りました。ありがとうございました。
それでは、土居構成員、お願いいたします。
○土居構成員 土居でございます。
このような形で取りまとめていただきまして、事務局におかれましては大変だったかと思いますけれども、私としても感謝申し上げたいと思います。
私は、まず９ページのところで、外来医師過多区域における取組ということで、ひとまずはより厳しい対応が必要ではないかと私自身思っているわけでありまして、その中で意見ということではありますけれども、保険医療機関の指定の可否についても厳しく判断するべきだというところを書いていただいたことについては感謝を申し上げたいと思います。
もちろん直ちに次の法改正でそれが導入されるということではないことは承知しておりますけれども、次の10ページに医師偏在対策の効果を施行後５年を目途に検証するということが明記されておりますから、これが検証したふりになるのではなくて、しっかりと偏在是正が進んでいるかどうかが検証できるような形で、データも用いながら効果を測定する必要があると思います。その上で、さらなる偏在是正対策が必要ならば、その場合には法改正をさらに行っていただくことがこの時期としては必要かと思います。
ただ、５年を目途と言っているわけですけれども、当然ながら医師偏在是正がすぐに効果が出てくるということではないとしても、各都道府県が策定する医師確保計画は３年計画になっていて、令和９年度からの計画が次の計画としてこの取りまとめの中でも明記されているわけでありますから、各３年の医師確保計画において、この取りまとめで期待している医師偏在是正がしっかり効果が出てくるかどうかということは、法改正という意味では施行後５年を目途ということではあるにしても、医師確保計画の計画期間を通じて、本当に効果があったのかどうかを、各都道府県におかれましても検証していただく必要がありますし、厚生労働省におかれましては、全国的に見て期待している効果がきちんとその計画期間内に実現できているかどうかを、５年を待たずに検証していただくことは必要かと思います。
そういう意味では、ここでは法律のたてつけとしては施行後５年ということではあるのですけれども、計画期間が３年であるということを踏まえながらの偏在是正の進捗管理を徹底していただきたいと思います。
もう一つは、同じ10ページですけれども、指定期間が３年となった保険医療機関が３年後の更新を行うときに、各都道府県の医療審議会等で確認をすることは、もちろんしっかり行っていただきたいことでありますし、単に６年を半分の３年にしたからといって、やすやすと３年を２回繰り返して結局は６年大した効果もないまま、指定期間が事実上６年だったのと同じような結果になるというようなことにならないように、３年にするということは、それだけきちんと医師偏在是正に協力するということが確認されることでもって、３年にする意味が出てくるということですので、その点についてもしっかりと確認をしながら進めていただきたいと思います。
私は確かに厳しいことは申しましたけれども、保険医療機関を不指定にすることをどんどん進めるべきだと申し上げたわけでは決してありません。あくまでも牽制効果。本当に医師偏在是正が多くの方々が期待しているような形で実現するということが一番の本意であって、それを実現するために、抜かずの伝家の宝刀みたいな形になるようなことであればいいのになという思いで申し上げたということであります。
私からは以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、オンラインで最後といいますか、いっとき会場に戻したいと思いますが、大屋構成員までお願いしたいと思います。
大屋構成員、お願いいたします。
○大屋構成員 大屋でございます。
本当に大変な作業だったと思いますけれども、まさに一つの方策ではなくて様々なことを組み合わせて偏在対策を行うという意味では、しっかりまとめていただいて感謝申し上げたいと思います。
気がついた点を少し申し上げたいと考えております。
まず、ちょっと分かりづらいので教えていただきたいのですけれども、例えば６ページの重点医師偏在対策支援区域（仮称）というものですけれども、基本的には厚生労働省が提示する候補区域を用いるというふうに、提示するとは書いてあるものの、最初のほうの○では、各都道府県において、その事情に沿って選定してもよいとも読めるのですが、厚生労働省が提示する候補ということと都道府県との裁量というところの関係が少し分かりづらいので教えていただきたいというのが最初です。
次は13ページになりますけれども、全国的なマッチング機能とリカレント教育というところは、現在、多少は行われているものの、今後、国全体としては力を入れないといけないポイントだと私も思っております。
（４）全国的なマッチング機能の支援が、基本的には地域の偏在というところが主眼に書いてあって、ただ、全国的なマッチング機能を使うことで、地域の診療科偏在まである程度踏み込むことができるはずなのですが、そのようなニュアンスが全くないので、そこも少し加えておいたほうがいいかなと思うわけです。例えば消化器、内視鏡をする医師がある地域で少ないのだけれども、マッチングを通じてある地方に行く先生もいるかもしれないというようなことが、これからはあまり読み取れないということになります。
むしろ（５）リカレント教育のほうが総合診療の能力ということになっていますので、上も総合診療の先生をマッチングするだけなのというふうに勘違いされるかもしれないということで、そのような印象を持ったので御検討いただければということでございます。リカレント教育はしっかりとここで書いてあるのでいいのかなと思います。
最後ですけれども、14ページとなります。これは以前から申し上げてはいるものの、医師偏在指標の在り方というところで、繰り返しにはなるのですけれども、令和９年度から次の医師偏在指標を利用し始めるということにはなっているものの、前のものは随分前にできているので、いつの間にか医師多数地域が医師少数地域になっていたりすることも起こり得るということを考えて、令和９年まで待たずとも、現状のデータがある程度集まった時点で、参考でも結構ですから、早めに医師偏在指標の最新版を出していただくことをお願いしたいと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御質問が１つと御意見が２つということでありましたけれども、事務局、コメントがあればお願いいたしたいと思います。
○高宮参事官 ６ページの重点医師偏在対策支援区域の設定ですが、厚生労働省において候補区域を提示します。候補区域を参考にして、都道府県で、地域の実情に応じて柔軟に対象区域を選定するというようなことなので、厚生労働省の区域は参考にしてもらうものという位置づけになります。
マッチングのところは、地域の偏在ということですが、その中では地域における診療科の偏在に関するもの、そのような紹介、マッチングも当然含んでやっていくことになるかなと考えています。
医師偏在指標については、今、令和６年度からの医師確保計画での指標を使っていますので、その次の計画に向けてまた見直しを検討するということかと思っています。医師偏在指標の見直し、計算、算定式もかなり複雑、詳細なものになっていますので、少し時間をかけながら、いろいろなデータも見ながら検討することが必要と考えています。
以上です。
○遠藤座長 大屋構成員、よろしいですか。
お願いいたします。
○大屋構成員 今、令和６年と言われたのですけれども、令和６年で使っているデータは古いと思うのです。古いデータを使っているので、次に令和９年はいつのデータを使われるのか。その差が延びているといけないということで、この場で何年のデータを使っていると言う必要はないのですけれども、令和６年と令和９年は３年しか違わないのではないかと思われるかもしれないのですが、令和６年で使っているものはある程度古いと思いますので、そこのところについて御配慮くださいということですので、ここでいつの年度を使っているというのは結構ですけれども、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 御意見として承りました。ありがとうございます。
それでは、会場の構成員の方でお考えのある方、お手を挙げていただけますか。
岡構成員、どうぞ。
○岡構成員 非常によくまとめていただき、ありがとうございます。
その中で、今日、参考資料１にもお出ししたのですけれども、病院会としても提言は出していますが、ここで規制的手法でやるよりは、インセンティブあるいはリカレント教育等の複数の対策を組み合わせて対応したほうがいいということで提言しましたけれども、そのような内容でおおむね取りまとめをつくっていただいたことに感謝したいと思います。
もう一つは、今まで発言していなかったのですけれども、こちらの検討会は医師の養成課程を除いたということで意見を申し上げたのですが、最後にこの病院会の提言の中に、この会でも管理者要件に関しては実効性に乏しいという意見が多数あったと思うのです。若い人が院長になりたがらないということがあったと思うのですけれども、若い人は何になりたいかというと、専門医は取りたいという方が多いのです。なので、専門医資格の更新におけるインセンティブに何か使えないかということを少し提言しております。
ただ、誤解のないようにしておきたいのですけれども、専門医が更新の要件ではないです。規制的手法は決して取っていただきたくなくて、あくまで専門医更新のインセンティブで効果を上げる方法があればということで、これは医師養成課程を通じた検討会でまた御検討いただければと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ほかにいかがでございましょうか。
松本参考人、お願いいたします。
○松本参考人 ありがとうございます。
本日は、被用者保険団体５団体の意見書を参考資料２として提示させていただいております。また、その内容を取りまとめ（案）にも反映していただいたことにまず感謝いたしたいと思います。
その上で、現場の認識を改めて申し上げたいと思います。
まず医師偏在対策は、多数対策と少数対策をセットで実施すべきものだと考えております。これまでの医師不足対策で十分な成果が得られなかったことを踏まえ、地域偏在だけではなく、診療科偏在や病院の医師不足も念頭に入れて、多数地域での過剰な開業を抑制するための規制が不可欠であり、とりわけ過多区域で厳しい規制をかけるべきというのが我々の基本的な考え方です。
今回の取りまとめ（案）では、６ページに支え合いの仕組みという優しい表現になっておりますが、６ページの①、８ページの②、11ページの③と、３つの規制的手法を講じるという骨格は維持されているものと理解をしております。
ただ、規制の強さという点では、踏み込み不足と言わざるを得ません。特に過多区域での規制については、都道府県の要請に応じず、勧告にも従わなかった場合という極めて例外的なケースでさえ、保険医療機関の不指定や取消しを行う余地がないということは、開業の許可や届出と保険医療機関の指定という２段階の手続になっていることや、社会保険医療協議会の役割を否定するものであり、牽制効果を含め、規制の実効性が乏しいということを強く指摘させていただきます。
また、新規参入の抑制により開業が減少し、競争原理が働かず、医療の質が低下すると、10ページの上段にそういった御懸念も記載がございますが、むしろ既存の医療機関が保険の指定を更新する際にも新規開業と同等の措置を取ることで、健全な新陳代謝につながり、医療の質を有するという考え方もあると感じております。
一方で、10ページの下から２つ目の○にあるような経済的なディスインセンティブや国民・患者の判断を仰ぐための情報提供について、柱となる項目を報告書に明記することについては一定の前進と受け止めております。厚生労働省におかれましては、ぜひ確実な実施をお願いしたいと考えます。
続いて、経済的インセンティブについて御意見申し上げます。
12ページの中ほどにございます「保険あってサービスなし」とならないよう、保険者においても、医師少数地域における適正な給付の維持・確保の一定の役割が求められると記載がございますが、これは医師偏在や医師不足の原因が保険者にあるかのような理屈と受け止められ、到底受け入れられるものではございません。
そもそも12ページの３つ目の○に記載のとおり、地域で必要な医療提供体制の確保は国と都道府県の責務です。まさにそのために消費税を財源にしてつくられた地域医療介護総合確保基金を活用し、国と都道府県で費用を負担すべきと考えます。
仮に適正な給付に一定の役割が保険者に求められるとしても、それは各保険者がそれぞれの加入者に対して果たすべき役割であり、医師の人件費については既に必要な負担をしております。さらに被用者保険は保険者間の財政調整を通じた支援も行っております。保険給付と関連の乏しい形で医師偏在対策の費用負担を保険者に求め、保険料を充当する合理性はありません。
先週の検討会で、議題になかった医師偏在対策について、丁寧な議論をすべきと発言をさせていただきました。今回、取りまとめという形でございますけれども、前段の支え合いの仕組みと同様に、経済的なインセンティブについても最低限両論併記すべきだと考えており、事務局の整理はそのようになっていると受け止めております。
最後に１つ質問がございます。先ほど議論があった地域医療構想については、医療計画と非常に細かく年次展開や関係の説明がございました。ただ、一方で、今回の支え合いの仕組みについては、個々の項目について、いつから適用、いつから運用というのは一切記載がございません。
一方で、経済的インセンティブについては、令和８年度から実施するのが適当であるというふうに、非常に具体的に記載がございます。そういうことから、こうした支え合いの仕組みについてはいつから適用、運用されるのか、それについてお答えをいただきたいと思います。
私からは以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
では、事務局、お尋ねがありますのでコメントをお願いしたいと思います。
○高宮参事官 地域の医療機関の支え合いの仕組の開始がいつからかというような御質問がございました。施行をいつにするかは検討しているところにはなりますが、基本的には令和８年度から施行するというようなことで検討しているところになります。
以上です。
○遠藤座長 松本参考人。
○松本参考人 ありがとうございます。
そうしますと６ページの医師偏在是正プランの策定が令和８年で全体策定とありますけれども、それと今言われた実行は同時に行われるものだという理解でよろしいでしょうか。
○遠藤座長 事務局、どうぞ。
○高宮参事官 医師偏在是正プラン、令和８年度に全体策定で、これは都道府県にプランをつくってもらいますので、令和８年度の４月から全部策定できるかというと、検討しながら策定をしていくということになろうかなと考えています。
支え合いの仕組みのほうは、令和８年度に施行するというようなことで考えているということです。
○遠藤座長 ありがとうございました。
よろしいですか。
ほかに会場でお考え、何かおありになる方はいらっしゃいますか。
川又構成員、どうぞ。
○川又構成員 ありがとうございます。
本日の取りまとめ（案）につきましては、これまでの議論の内容を適切にバランスを取りつつまとめていただいたと思います。今後、具体的な方策について検討されると思いますけれども、真に実効性のある医師偏在対策が進むことを期待したいと思います。
その上で幾つか意見を申し上げます。
12ページですが、保険者の拠出に関する記載がございます。地域の医療提供体制の確保において、保険者においても一定の役割が求められるという点につきましては、保険料を負担する事業主あるいは加入者が理解、納得できるような丁寧な説明を今後お願いしたいと思います。今後、医療保険の関係者が参加をしております社会保障審議会医療保険部会においても議論を深めていただければと思います。
また、地域医療介護総合確保基金との役割分担を整理いただくとともに、今回新たに講じる事業の内容につきましては、法令等におきまして明確に規定をすることが必要と思います。
さらに診療報酬を代替するものという整理であれば、保険者の拠出と診療報酬とを一体的に考え、医療給付費の全体をしっかり管理するほか、その対策の効果については定期的に検証し、必要に応じて見直していただきたいと思います。
最後に、国あるいは都道府県の意思決定の場に保険者が参画をして、その意見を適切に反映できるよう、配慮をお願いしたいと思います。
以上のような点を考慮いただきまして、この医師偏在対策については、今後、保険者を含めた関係者が連携・協働して取り組めるよう、推進をしていただければと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ほかに御意見いかがでございましょうか。
それでは、オンラインでお手を挙げていらっしゃる方がいらっしゃいますので、オンラインに移りたいと思います。
玉川構成員、よろしくお願いいたします。
○玉川構成員 ありがとうございます。
医師偏在対策につきましても、この場にとどまらず、直接都道府県の意見を把握し、可能な限り反映いただいておりますことについて、改めて御礼を申し上げます。
また、全国知事会として取りまとめた提言につきましては、先般の検討会でも受け止めていただいたところであります。今般の取りまとめ（案）につきましては、おおむね地方の問題意識も踏まえていただいており、賛同するスタンスであります。
地方の現場におきましては、医師不足への対策が喫緊の課題であります。医師確保の実効性ある対策が進まない場合、新たな地域医療構想自体が絵に描いた餅になりかねません。地方においても引き続きしっかりと取り組んでまいりますが、ぜひオールジャパンの課題として、多くの関係者で力を合わせて取組を進めていけることを願っております。
その上で、今後に向けての視点という観点で、２点コメント、要望させていただきます。
１点目は中堅・シニア世代対策についてです。複数の疾患を抱える高齢者が増える中にあっては、臨床経験豊かな医師に高齢化が進む地方の医療に参画いただくことは非常に重要と考えております。本県でもアプローチを強化しているところであり、今年だけでもへき地の診療所に２名の方が常勤医として勤務いただくことになりました。
一方、そのような方々を受け入れるに当たっては、処遇や住宅環境、勤務条件等の配慮が重要です。首都圏等との二地域居住となる方もいらっしゃいます。マッチング強化等の論点については、引き続き対応の強化をお願いいたします。
２点目は若手世代への対策についてです。支援策に関しましては、地域医療計画課に関する部分もあること、また総合的な対策パッケージの観点からは必要な内容でもありますので、医師養成課程の検討会に関わる事項も一部重なりますが、コメントさせていただきたいと思います。
今回の対策につきましては、あくまでも全ての世代を対象とするものであり、若手医師についても、現在の状況を踏まえた対策のアップデートは必要と考えております。今回の取りまとめ（案）の14ページに、養成課程を通じた取組の一定の規制がありますが、医師国家試験には毎年9,000名以上の方々が合格をされ、10年間では９万人以上となります。医師全体では偏在が加速化していくことから、適切なシーリング等の規制と誘導は引き続き必要な状況にあります。
一方、地域枠に応募いただく方の面接を私自身担当することがありますが、多くの方が地域医療の経験や貢献、学びに対して価値を感じていただき、前向きに選択をいただいております。自主選択をベースとした地域枠の適切な運用、その充実は引き続き重要と考えます。
また、大学の教育の現場でも、地域医療の経験を積ませると同時に、専門医や研究者、教育者としてのキャリア形成を支援していきたいというスタンスであり、キャリア形成との両立を重視した体制に取り組んでいただいているところです。専門医制度の中にあっては、地域枠や自治医科大学卒業の医師であっても、当然キャリア形成との両立ができるような配慮が不可欠な状況と認識しております。
本県では、地域枠であっても、指導環境が整っている中核市など、基幹的な病院での研修を認めているほか、指導体制が整っていない地域での勤務に際しては、極力キャリア形成に配慮した配置調整を行っているところであります。こうした配慮の下で、安心して県内で勤務を継続いただけるような、主体的に本県を選択いただけるようになることが重要と考えております。
実効性ある偏在対策を進める上では、臨床研修医も専攻医もより多く受け入れていくことができるような環境の整備が必要となりますので、指導医の確保支援やソフト・ハードを含めた環境整備の支援について、一層の支援をお願いいたします。
また、各地域で魅力ある環境整備を行って、誘導力を高めていくことと並行して、大都市部に臨床研修医や専攻医が集中しないような適切なシーリングの在り方については、引き続き取組の強化をお願いいたします。
地域枠の充実や指導医体制の確保、キャリア形成と地域勤務の両立支援については、大学医学部、大学病院との連携の強化が不可欠となります。協定締結を促す取組も記載いただいておりますが、都道府県が大学と具体に連携を強化できますよう、都道府県が行う大学等への支援の取組についても、引き続き支援の強化をお願いいたします。
以上でございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、お手を挙げておられます松田構成員、お願いいたします。
○松田構成員 松田でございます。
今回、取りまとめお疲れさまでした。内容についてはよくまとめられていると思います。
その上で幾つか意見を言わせていただきたいのですけれども、医師偏在対策ということで、何となく何もやられていないような議論になってしまっている部分もあるのですけれども、実際にはもういろいろな地域でいろいろな取組がされています。例えば日本赤十字社は、医師不足地域の病院に一種の短期ローテートを実施するということをやっていますし、長野県や岩手県、沖縄県等では、公立病院が地域の診療所や離島の診療所等に医師をローテートで回すということをやってきている。こういう長い歴史があるわけです。
そういう事例が、今は割とうまくやられているわけですけれども、そういうものを体系的にやっていくためにどういう条件が必要なのかということから、今回提案されているインセンティブみたいなものも考えていただけるといいのではないかなと思います。
あるいは、岩手県の例では、例えば今日も構成員で望月先生が入られていますけれども、公的病院が診療所に対してオンラインでＤ to Ｐ with Ｎみたいな形での診療支援を行っています。あるいは医療MaaSという形で今、モデル事例も各地でやられています。そういういろいろな事例を医師偏在対策の中に当てはめて考えていただくことが必要なのかなと思います。それは地域医療計画等でも話し合わなければいけないことなのだと思います。
この後、東構成員がその話をされると思うのですけれども、日本は大体中学校区に１か所老健施設があります。医療施設の少ない地域ではその老健施設の医療ショートなどを使って在宅を支援しているという実態がデータ分析でも分かっていますので、医師の偏在や医療職の偏在対策に関しては、介護との連携も考えてぜひ議論していただきたいなと思います。
あと、いろいろな対策が提案されているわけですけれども、もう少し社会心理学的あるいは、行動科学的な視点からの分析も必要ではないかなと思います。どうして医療職が地方に行きたがらないのか、何が問題だと考えているのか、そういうことを少し丁寧にやっていかないとなかなかうまくいかないと思うのです。先ほど玉川構成員から地域枠の話がありましたけれども、地域枠で応募する10代の若者が、必ずしも自分の将来を明確に意識して地域枠に応募できているわけではないと思います。その結果、実際に地域に出てくると、そこで挫折をしたりとかいろいろなことがありえます。そのギャップが何なのかということを分析して、そのギャップを埋めるようなアプローチをしていかないと、なかなか偏在対策はうまくいかないのだろうと思います。そういう意味で、この検討の後に、プロフェッショナルとしての医療職がどういう行動様式を取るのか、そういう社会心理学的あるいは行動科学的な研究もぜひ併せてやっていただきたいなと思います。
以上、意見でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、お待たせしました。東構成員、お願いいたします。
○東構成員 ありがとうございます。
医師偏在対策に関しては、様々な領域の方から様々な意見が出ております。それをこのようにおまとめいただきました事務局さま、大変御苦労さまでございました。
管理者要件なり、インセンティブなり、規制的な手法なり、いろいろな御意見があるわけですが、私からは以前から申し上げていますように、資料２の13ページにありますようなシニア世代の医師の活用が副作用もなく大変効果的ではないかと考えております。20年前、30年前と比べますと、私も含めて元気なシニア医師が世の中にたくさんおります。私は立派な社会資源だと考えますので、そういう世代をどのように活用できるかということを考えるべきだと思います。今、松田構成員もおっしゃいましたが、へき地にもございます老健施設の管理医師を、現状の社会資源として、どのように活用するかということを考えるべきだと思います。前回も申し上げましたが、あまり若い世代の医師に医師偏在の問題を押しつけるのではなく、ぜひ私どものようなシニア世代の医師を活用していただきたいと思います。
その上で、資料２の13ページにございます（４）全国的なマッチング機能の支援等のところに、医師の掘り起こし、必要に応じてリカレント教育等と書いてございます。私が危惧しておりますのは、このような掘り起こしやリカレント教育、現場体験まではいいのですが、マッチングになった途端に国が民間に任せるというようなことになりますと、今でも人材紹介のところで大変な問題が起こっております。医師の給与となりますと大変な紹介料にもなってきますので、マッチング機能というものは、国や医師会をはじめとする医療団体、それから私どものような全老健、日慢協、たくさんそのような団体もございますので、そういう団体も活用しながら、ぜひ公的なマッチング機能を確保していただきたいと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、会場でお考え、御意見のある方はいらっしゃいますか。
江澤構成員、どうぞ。
○江澤構成員 ありがとうございます。
１点だけ意見を申し上げます。
外来医師過多区域で、新規開業もしくは既に開業している場合に、地域で不足している医療の提供に協力することは、我々も強く要請していきたい所存でございます。
一方で、この件と保険医療機関の指定取消しを結びつけることは、なかなか理解が難しいと思っています。保険医療機関の例えば監査要綱の取消処分の項目においても、故意または重大な過失により、不正または不当な診療もしくは診療報酬の請求を行ったことが取消しに該当する旨が記載されておりまして、この取扱いは長年汎用されてきているものであります。
したがいまして、今回の議論にあります保険医療機関の指定をしない、取消しを行うというのは、これまでの取消しと全く別次元のものでありますし、内容的にも理不尽なものであろうと認識をしております。さらには憲法にも抵触するおそれもありますので、この件と指定取消しを結びつけること、そして指定をしない、取消しを行うといったことについては、明確に反対をしたいと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ほかにございますか。
櫻木構成員、お願いいたします。
○櫻木構成員 ありがとうございます。
今回の医師偏在対策のかなりの目玉が、５ページに出てくる重点医師偏在対策支援区域ということになろうかと思います。11ページには、重点医師偏在対策支援区域における医師確保を推進するため、都道府県の医師偏在是正プランに基づき、経済的なインセンティブを行っていく。かなりここのところに力が入っているという印象なのですけれども、重点医師偏在対策支援区域というのは、へき地でなくともというのが文章の中にありますから、当然へき地ではないところを指定していくのだろうと考えられるのです。となると、いわゆる従来のへき地対策と競争的な関係になって、今でもへき地の医療対策は十分に実効性を上げているとは感じていませんので、よりへき地の対策が後手に回ってしまうおそれを抱くのですけれども、その辺はいかがでしょうか。
○遠藤座長 事務局、何かお考えはありますか。
○高宮参事官 重点医師偏在対策支援区域については、基本的に想定しているのはへき地でなくても人口規模、地理的条件などから医療機関の維持が困難な地域、本当に人口が少ないようなへき地になると、今のへき地対策のほうで手厚い支援を行っていますので、その取組を行っていくということだと考えています。
ただ、重点医師偏在対策支援区域については、都道府県において、地域の実情に応じて柔軟に選定をするということになっていますので、そのような観点から、都道府県において、重点医師偏在対策支援区域を設定して、取組を進めていっていただくということだと思っています。
○遠藤座長 いかがでしょうか。
○櫻木構成員 へき地であっても、重点医師偏在対策支援区域に都道府県が指定をするということはあり得るということでしょうか。
○高宮参事官 へき地対策として既に手厚い支援はございますので、そちらのへき地対策を行うことが基本だと考えていますが、ただ、重点医師偏在対策支援区域の設定は都道府県で地域の実情に応じて選定するというような考えですので、へき地を対象に含むということはあり得る選定と現時点で考えています。
○櫻木構成員 分かりました。ありがとうございます。
○高宮参事官 ほかにいかがでしょう。
高橋構成員、どうぞ。
○高橋構成員 まず、今回の医師偏在対策に関する取りまとめに関しまして、内容については賛成したいと思います。
１点だけ、これから先の希望的なことをお話しさせていただきますけれども、先日、医学部の学生さん、いろいろインターンをやっている学生さんを数人集めて話す機会がありましたけれども、彼らの将来に対する考え方は、我々の世代と違って、世界に目を向けたり、産業に目を向けたり、非常に幅広い視点を持って選択しているなと、改めて感心をした次第です。
地域偏在の問題よりも、むしろ診療科偏在に影響が大きいかもしれないのですけれども、対策というのが医学部生に対してアピールする面が非常に弱いかなという印象を持っておりまして、松田先生も言われましたけれども、医学部生とか研修医に対する偏在に対するアンケートとか、意見をもっと取り入れたほうがいいかなと。時既に遅し感もありますけれども、これから先、こういう問題を考えるときに、一番アピールする人に医学部生、それから研修医という視点を偏在対策のところに取り入れていただけるともっといいものになるのではないかと感じました。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ほかにいかがでございましょう。大体御意見は出尽くしたというところでございましょうか。
ありがとうございました。
様々な御意見を頂戴いたしました。ありがとうございます。
それでは、事務局が出されたこの原案に対する取扱いについてお諮りをしたいと思います。様々な御意見がございました。厳しい御意見もございましたけれども、全体の流れからいたしますと、この原案に対する大きな異論はなかったと私は受け止めております。
ただ、様々な御意見もありましたし、厳しい御意見もございました。ということもあるので、文章の修文は必要かなと思いますので、もしよろしければ、文章の修文につきましては座長預かりということにさせていただいて、この原案については、取りまとめるという方向で御承認をいただくということにさせていただければと思いますけれども、いかがでございましょうか。特段の御異議がおありになるということはございませんか。
（構成員首肯）
○遠藤座長 ありがとうございます。それでは、そのような対応をさせていただきます。
御意見、御要望の中には大変重要なものも多く含まれていると思います。ガイドラインの作成も含めて、今後の議論に非常に有益な情報をいただいたと思いますので、それらを今後反映させていただければと思います。
それでは、本件につきましてはそのような取扱いをさせていただければと思います。
２つの事務局原案について、取りまとめるという方向で御承認をいただきましたこと、大変ありがたく思います。どうもありがとうございました。
それでは、本日の議論はこれまでにしたいと思いますけれども、事務局から何かございますか。
○淺野課長補佐 本日はありがとうございました。
まずは私のほうからおわびの御連絡でございます。
本日の会議におきまして、機材のトラブルにより、冒頭10分ほど、また、議題２の途中で、音声の配信が途絶えてしまった場面がございました。大変申し訳ございませんでした。この場をお借りしておわび申し上げます。
会議の終了後、可能な限り早く、厚生労働省のホームページに本日の会議の動画を掲載させていただきたいと思いますので、御覧になられなかった皆様方におかれましては、御覧いただければと考えております。
また、本検討会につきましては、本日で議論が終了となります。先ほど座長からもお話がございましたけれども、本日の御意見を踏まえまして、座長と御相談の上、文言等の修正の作業を進めてまいりたいと考えております。
それでは、最後に、森光医政局長より御挨拶をさせていただきます。
○森光局長 医政局長の森光でございます。
本日は、お忙しい中御出席をいただきまして、誠にありがとうございます。
また、構成員の皆様方には、平素より医療行政の推進に御尽力いただきまして、重ねて御礼を申し上げます。
本検討会は、新たな地域医療構想や医師偏在対策につきまして、制度改正に向けた具体的な検討を行うために開催させていただき、これまで15回にわたって真摯に御議論、御協議をいただきました。そして、このたび遠藤座長御一任ということで取りまとめていただきまして、御礼を申し上げます。
新たな地域医療構想につきましては、取りまとめを踏まえまして、医療・介護の複合ニーズを抱える85歳以上の人口の増加や、人口減少がさらに進む2040年頃を見据えまして、高齢者救急や在宅医療の需要の増加に対応できるよう、入院のみならず、かかりつけ医機能や在宅医療、医療・介護連携を含めた地域の医療提供体制全体の地域医療構想とするなど、必要な制度改正に向けた対応をこれから進めていきたいと思っております。
また、医師偏在対策につきましても、この取りまとめを踏まえまして、これまでの対策の課題を踏まえつつ、いただきました御意見を参考に、経済的インセンティブ、地域の医療機関の支え合いの仕組み、医師養成課程を通じた取組を組み合わせた総合的な対策を進めるため、年末までの対策パッケージの策定に向けて、さらに検討を進めてまいりたいと思っております。
将来を見据えて、地域の実情に応じた持続可能な医療提供体制を確保するためには、前例にとらわれることなく、新たな地域医療構想や医師偏在対策といった医療制度改革を進めていくことが重要だと考えております。引き続き実効性のある取組となりますよう、医療・介護関係者、都道府県、市町村、保険者等の関係者の皆様方から御意見を伺いながら、丁寧に検討を進めてまいります。引き続き、御協力、御助言のほど、よろしくお願いしたいと思います。
改めまして、構成員の皆様におかれましては、それぞれのお立場から忌憚のない御意見を賜り、誠にありがとうございました。今後ともどうぞよろしくお願いをいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、これをもちまして本日の検討会は終了させていただければと思います。
私からも、皆様方、大変議事の運営に御協力いただいたことに対して、心より御礼申し上げたいと思います。どうもありがとうございました。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。
オンラインでの参加に係る留意事項につきましては、事前に送付しております「オンライン参加の留意事項について」を御覧ください。
それでは、資料の確認をさせていただきます。
事前に、議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿、配席図のほか、資料１、資料２、参考資料１、参考資料２を配付いたしましたので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
本日は、香取構成員、河本構成員から御欠席、土居構成員から少々遅れる旨、事前に御連絡をいただいております。
また、オブザーバーとして、総務省自治財政局準公営企業室の八矢準公営企業室長、文部科学省高等教育局医学教育課の俵課長、堀岡企画官に御出席いただいております。
冒頭のカメラ撮りにつきましては、ここまででお願いいたします。
（カメラ撮り終了）
○淺野課長補佐 それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長 遅い時刻からの開催ですけれども、本日もどうぞよろしくお願いいたします。
それでは、まず議事に入る前に代理出席についてお諮りをいたします。
本日の会議につきましては、健康保険組合連合会の河本構成員の代理として、理事の松本真人参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますか。
（構成員首肯）
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、議事に入らせていただきます。
本日の議題は「新たな地域医療構想に関する取りまとめ（案）について」と「医師偏在対策に関する取りまとめ（案）について」の２つでございます。
それでは、まず１つ目の議題「新たな地域医療構想に関する取りまとめ（案）について」、事務局から関連の資料の説明をお願いいたします。
○高宮参事官 医療提供体制改革担当の参事官です。
資料１を用いまして、新たな地域医療構想に関する取りまとめ（案）について説明をいたします。
こちらの取りまとめ（案）につきましては、先週金曜日の検討会でいただいた御意見を踏まえて修正したものになります。修正した部分に下線を引いています。例えばということで幾つか主な修正部分を紹介したいと思います。
８ページでは、前回の金曜日の検討会で、医療従事者の確保に関して重要だというような御指摘をいただきました。人材確保の制約も厳しくなるのだというような指摘をいただきました。上のほうの２つ目のところで、地域ごとに医療需要の変化等に対応できる医療従事者の確保が重要だというような記載を追加する。
11ページ、外来・在宅のところで、真ん中ぐらいですが、地域において必要なかかりつけ医機能の確保・強化というような内容を追記する。
13ページ、三次救急医療施設の在り方について検討が必要だというような御意見もいただきましたので、その旨の追記をしています。
15ページ、リハビリテーションの他施設とも連携というところで、介護老人保健施設等の他施設とも連携ということで記載をしています。
18ページ、こちらも真ん中ぐらいですが、高齢化が進み、生産年齢人口が減少する中、今後の医療従事者の育成・確保についての検討が重要というような御意見をいただきましたので、それを追記しています。
それから、医療機関機能・病床機能につきましては、19ページで医療機関機能や病床機能について、医療機関が適切に報告することができ、国民・患者を含めその意味を理解することができるよう丁寧に説明・周知をするということを追記しています。
19ページの②の下のほうでは、医療機関が将来に向けて主たる医療機関機能を選択していくことも重要というような御指摘を記載し、具体的な医療機関機能報告の報告項目、報告方法等の詳細については、ガイドラインにおいて検討するということを追記しています。
21ページ、病床機能のところ、下のほうですが、これまでの回復期機能につきまして、これまでの回復期リハも含めて、包括期機能、括弧書きで高齢者救急等の受入れ、入院早期の治療、リハビリ、口腔管理など、早期の在宅復帰を包括的に提供するというような機能を位置づけて、適切に理解されるよう周知に努めるということを記載しています。
26ページ、精神医療の位置づけのところで、精神医療の歴史的な経緯も記載をすべしというような御指摘がございましたので、（７）の記載を追加しています。
まず資料１の説明は以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ただいまの資料、前回議論された内容についての修文が行われたものでありまして、それを中心に御説明をいただきましたけれども、何か御意見等ございますでしょうか。
山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 ありがとうございます。
21ページですけれども、包括期機能ということで、内容が分かるように括弧書きで詳しく書いてくださいと前回申し上げ書いてくださったのですけれども、地域包括医療病棟と地域包括ケア病棟に限定されるような感じに読めてしまいます。回復期リハビリテーション病棟もここに入ってくるのですよね。リハビリという文言はあるのですけれども、入院早期からの治療とともにリハビリテーションとかかるようになっているので、回リハがここに入っていると分かりにくいのではないかなと感じました。その辺りもう一工夫していただきたいと思うのですが、事務局、いかがでしょうか。
○遠藤座長 では、事務局、コメントがあればお願いします。
○高宮参事官 こちらの包括期機能のところは、これまでの回復期機能の回復期リハビリテーションも含んだ機能と考えています。もう少し分かりやすいようにということで、その書きぶりについては工夫をさせていただきたいと考えています。
○遠藤座長 よろしいですか。
ほかにいかがでしょうか。
フロアでお考えがある方、お手を挙げていただけますか。よろしゅうございますか。
オンラインで何か御意見がある方はいらっしゃいますか。
今村構成員、お願いいたします。
○今村知明構成員 今村です。
全体を通して読んで初めて気がついたのですけれども、24ページの○の上から３つ目、受療率の変化等に伴い、基準病床数が増加していると書いてあるのですけれども、受療率そのものは減っていますので、高齢者が増えているから基準病床数が増えるのであって、基準病床数が増える理由として需要率と書くのは不適切で、高齢者が増えているからと書いてもらったほうがいいと思います。
○遠藤座長 事務局、何かコメントございますか。
○高宮参事官 基準病床数が今回、第８次医療計画で増加をした要因についての御指摘だったと思います。今村先生の御指摘も踏まえて、ここも書きぶりを修正させていただきたいと考えています。
○遠藤座長 今村構成員、よろしいでしょうか。
○今村知明構成員 考えていただければ結構です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、玉川構成員、お願いいたします。
○玉川構成員 ありがとうございます。
前回の検討会で言及が漏れてしまいましたが、厚生労働省におかれましては、都道府県照会を行ってくださっているところであり、先般の私の発言に際しましては、各都道府県意見の全てに目を通させていただきまして、その上で、地方側としてお願いしておくべき事項に触れたものでございます。
厚生労働省の事務局においても各県の意見全てに目を通していただいていると伺っております。現時点で可能な限り反映いただきましたこと、さらには本当に時間がない中で諸般にわたり御対応いただいたことに関して、心から敬意を表します。森光局長をはじめとする皆様、本当にありがとうございます。取りまとめ（案）全体に関しては、ほかの構成員の方の意見も含めて反映いただいているものであり、内容については改めて賛同いたします。
なお、今後のガイドラインの検討に向けた視点で、２点ほど追加でコメントさせていただきます。
１点目は、必要病床数の扱いについてです。基準病床数と必要病床数については、ダブルスタンダードとの指摘もありましたが、基準病床数は６年スパンで規制をつかさどる視点、一方、必要病床数は将来のニーズを可視化する重要な役割があり、短期的な視点と長期的な視点の違いがあるのだと思われます。今後の議論におきましては、双方の指標に関する役割分担と連携の議論が深まることを期待しております。
また、新たな構想の必要病床数については、都道府県の中から中間軸として2030年も示してほしいとの意見もございます。2030年の時点においても、ほぼ2040年の状態に至っているとなれば、取組のギアを上げていくことも必要になるかもしれません。参考値でよろしいかと思いますが、今後検討をお願いいたします。
加えて、将来推計という必要量の特性を生かしていくためには、現在の2025年のように完全に固定化せず、実際の時間軸の進展に合わせて、常なる中期見通しとして示していくことが必要となります。
具体的には、2040年の値のアップデートにとどまらず、実際の時間軸の進み方に合わせて、2050年、2060年の必要病床数についても段階的に情報提供を行うことが望ましいと考えます。
最後に、２点目となります。修正いただいた文言に関する補足になります。
４ページ、８ページ、それぞれ記載を追記いただいておりますが、双方の整合性を確保する上では、少しだけ文言の整理をいただいたほうがよいかもしれません。特に８ページにおいては、オールジャパンの課題と過疎地の課題とを書き分けたほうがバランスが確保できるかと思います。細かい内容につきましては、別途事務局に提供させていただきますので、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。貴重な御意見として承りました。
ほかに何か御意見ございますか。
櫻木構成員、どうぞ。
○櫻木構成員 ありがとうございます。日本精神科病院協会の櫻木です。
26ページ以下のところ、よく書き込んでいただいてありがとうございます。古きを訪ねて新しきを知るという言葉がありますけれども、今までのいろいろな経緯を踏まえた上で、2040年に向けて、精神に関してはまだゼロベースのところが多々ありますので、ガイドラインをつくっていくというところで、この記載を心に刻んでやっていこうと思います。
ありがとうございました。
○遠藤座長 ありがとうございます。
ほかによろしゅうございますか。
ありがとうございます。それでは、ただいま様々な御意見もいただきましたけれども、基本的には事務局提案の内容についておおむね異論はなかったということで、御承認をいただけたと理解させていただきます。
様々な御意見がございましたので、修正が必要であるものについては修正させていただくということで、それにつきましては座長預かりということにさせていただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますか。
（構成員首肯）
○遠藤座長 ありがとうございます。それでは、修文は座長預かりということで、原案を承認いただいたということにさせていただきます。どうもありがとうございました。
続きまして、２つ目の議題でございます。「医師偏在対策に関する取りまとめ（案）について」、事務局から資料の説明をお願いいたします。
○高宮参事官 資料２を用いまして、医師偏在対策に関する取りまとめ（案）の御説明をいたします。これまでの検討会の資料の内容、それから議論などを踏まえて記載をしているものです。
めくっていただいて、２ページになります。最初に、「はじめに」のところは、この検討の経緯などを記載しています。
それから、その下の「２．医師偏在対策のこれまでの取組」は、取組の概要を記載しています。
３ページの「３．現状と課題」も、これまでの検討会の資料から記載をしています。
４ページの「４．医師偏在の是正に向けた基本的な考え方」も、これまでの検討会の資料を基に記載をしています。
４ページの下のほうの「一点目は」というところになりますが、医師偏在対策を総合的に実施するということです。医師偏在は一つの取組で是正が図られるものではなく、医師の価値観の変化、医師の意向や地域の実情等を踏まえながら、様々な取組を幅広く実施することが必要ということを記載しています。
５ページの一番上が２点目になります。全ての世代の医師にアプローチをすること。これまでの若手医師を対象とした医師養成課程中心の対策から、中堅・シニア世代を含む全ての世代の医師へのアプローチということです。そのアプローチに当たっては、医師の価値観の変化やキャリアパス等を踏まえ、医師の勤務・生活環境、柔軟な働き方等に配慮するということです。
その下、３点目はへき地対策を超えた取組を行うこと。へき地でなくても、人口規模、地理的条件などから、医療機関の維持が困難な地域もあるということで、地域の実情を十分に踏まえ、都道府県において、支援が必要な地域を明確化した上で、従来のへき地対策を超えた対策を進めていくということです。
さらにその下の○で、「保険あってサービスなし」という事態に陥る可能性があることから、地域を守るため、関係者が協働して医師偏在対策に取り組むことが重要としています。
その下の「５．今後の医師偏在対策の具体的な取組」です。
最初、①番目が重点医師偏在対策支援区域になります。想定しているのは、今後も一定の定住が見込まれるものの、必要な医師が確保できず、人口減少よりも医療機関の減少のスピードのほうが速い地域など、へき地でなくても、人口規模、地理的条件などから、医療機関の維持が困難な地域、このようなところを想定しています。重点医師偏在対策支援区域を設定した上で、優先的かつ重点的に対策を進めるということです。
６ページで具体的な設定の仕方になります。重点医師偏在対策支援区域の設定に当たっては、厚生労働省において候補区域を提示する。都道府県において、この候補区域を参考としつつ、地域の実情に応じて、医師偏在指標、可住地面積当たり医師数などを考慮して選定をする。この区域については、二次医療圏単位のほか、市区町村単位、地区単位なども考えられる。この選定に当たっては、地域医療対策協議会、保険者協議会で協議した上で当該区域を選定する。
②医師偏在是正プランです。都道府県において、医師偏在是正プランを策定する。そのプランにおいては、重点医師偏在対策支援区域、支援対象医療機関、具体的な取組などを定める。こちらも策定に当たっては地域医療対策協議会、保険者協議会で協議をする。プランの策定スケジュールとしては、国のガイドラインを踏まえ、緊急的な取組を要する事項から先行して策定をし、令和８年度に全体を策定する。
その下が①と書いていますが、医師少数区域等での勤務経験を求める管理者要件の対象医療機関の拡大です。
７ページの一番上の○で、医師確保等の地域への貢献が求められる医療機関においては、地域の状況などを踏まえながら、行政、医育機関、ほかの医療機関などと連携をして、地域全体の医療提供における役割を一層発揮するという観点が重要だと。このため、対象医療機関について、医療法第31条において医師の確保に関する事項の実施に協力することなどが求められている公的医療機関、それから国立病院機構・地域医療機能推進機構・労働者健康安全機構が開設する病院を追加する。
その下の○ですが、全ての医療機関を対象とすべきとの意見があったが、上記の病院を対象に追加して、その効果等を検証することが適当である。
その次の○です。この対象拡大に際しては、管理者には医師少数区域等での勤務のみでない幅広い経験が求められること。それから、若い医師を中心に管理者となることを避ける傾向もあるということも踏まえ、施行に当たっては柔軟な対応も必要である。まず医師少数区域等に所在する対象医療機関の管理者となる場合は、その対象から除外をする。また、地域医療対策協議会において調整された医師派遣の期間、地域医療対策協議会で認められた管理者に求められる幅広い経験の機会となる期間、例えば医育機関、臨床研修指定病院で医療従事者等の指導等に従事した期間等については、勤務経験の期間に一部認めることも考える。
その下の○です。令和２年度以降に臨床研修を開始した医師を管理者とする場合に適用する。
それから、勤務経験期間について、現行の６か月以上から１年以上に延長をする。
８ページで、医師免許取得後９年以上経過している場合は、断続的な勤務日の積み上げ、９年以上経過していない場合、最初の６か月は１か月以上の連続した勤務の積み上げ、残りの期間は断続的な勤務日の積み上げを可能とする。
その下の②番目、外来医師多数区域における新規開業希望者への地域で必要な医療機能の要請等の仕組みです。
８ページの一番下の○で、都道府県において、外来医師偏在指標が一定数値を超える地域において、新規開業希望者に対して、開業の６か月前に提供する予定の医療機能の届出を求める。その内容も踏まえ、地域の外来医療の協議の場への参加を求めることができ、地域で不足している医療機能の提供、医師不足地域での医療提供を要請することができることとする。
９ページの２つ目の○で、要請等の実効性を確保するための仕組みとして、要請に従わない開業者に対して、都道府県医療審議会での理由の説明を求めた上で、勧告を行い、勧告に従わない場合は公表を行うことができることとする。
その下の３つ目の○です。その上で、要請等の実効性を確保する観点からの意見として、保険医療機関の指定の可否について、開業時だけではなく、更新時にも厳しく判断すべき。あるいは、保険医療機関の不指定や取消しを規定すべきとの意見があった。
その下の○で、一方で、保険医療機関の不指定や指定取消については、憲法上の職業選択の自由などに抵触するおそれがあるもので、認める余地はないという意見。あるいは、今回検討している医療法上の不足する医療機能の要請というものが、著しく医療保険制度を損なうことにはならないという意見。それから、10ページ、新規参入の過度な抑制を行った場合に、競争原理が働かず、医療の質の低下を招きかねないなどの意見もあった。
10ページの１つ目の○で、これらの意見も踏まえ、今般の制度改正に当たっては、下記の見直しを行うことが適当である。その上で、この見直しも含めて医師偏在対策の効果を施行後５年を目途に検証し、十分な効果が生じていない場合には、さらなる医師偏在対策が検討されるべきである。
今般の制度改正の見直しとしては、その下の○になります。要請された診療所の保険医療機関の指定については、その指定期間を６年でなく３年とする。
さらにその下の○で、指定期間が３年となった保険医療機関が更新を行う前に、要請をされた医療機能の提供などの状況を都道府県医療審議会等において確認した上で、必要に応じて勧告を行い、勧告を受けた診療所の保険医療機関の指定期間を３年より短い期間とすることを可能とし、事例によって標準的な期間を示しておくことも考えられる。
その下の○で、あわせて、これらの開業者に必要な対応を促す観点から、都道府県医療審議会や外来医療の協議の場への毎年１回の参加を求める。要請または勧告を受けたことの医療機能情報提供制度による報告・公表、都道府県ホームページ等での勧告に従わない医療機関名、理由等の公表、保健所等による確認、診療報酬上の対応、補助金の不交付等を行うことが考えられる。
最後の○は、上記の対応の対象とならない外来医師多数区域については、引き続きガイドラインの取組を推進するとしています。
11ページ、③保険医療機関の管理者要件です。
２つ目の○で、保険医療機関に運営管理の責任者として管理者を設け、保険診療に一定期間従事したことを要件とするとしています。
（３）経済的インセンティブになります。
２つ目の○で、重点医師偏在対策支援区域における医師確保を推進するために、都道府県の医師偏在是正プランに基づき、経済的インセンティブを講じることとする。令和８年度から経済的インセンティブの本格実施とするとしています。
具体的にはとして、下に内容を書いています。重点医師偏在対策支援区域で承継・開業する診療所に対する支援、この支援については、緊急的に先行して取り組む。
また、重点医師偏在対策支援区域における医療機関に派遣される医師、従事する医師への手当増額の支援を行う。12ページで、土日の代替医師確保等、医師の勤務・生活環境改善の支援を行う。
さらに、重点医師偏在対策支援区域に医師を派遣する派遣元医療機関に対する支援を行うことが考えられるとしています。
次の○で、その際、国において、事業費の総額を設定した上で、都道府県ごとに予算額の上限を設定し、その範囲内で支援を行う。
その下の○です。地域の医療提供体制の確保は、国と都道府県が連携して取り組んできた。一方、国民皆保険制度において、「保険あってサービスなし」とならないよう、保険者においても、一定の役割が求められると考えられる。このため、重点医師偏在対策支援区域における支援のうち、医師への手当増額の支援については、医師の人件費は本来診療報酬により賄われるものであるが、特定の地域に診療報酬で対応した場合、その地域の患者負担の過度の増加をまねくおそれがあることから、診療報酬の対応でなく、保険者からの拠出を求めることも考えられる。また、医師への手当増額の支援については、診療報酬を代替するものであることを踏まえ、給付費の中で一体的に捉える。
その下の○で、「なお」ということで、医療提供体制の確保は国・都道府県の責務であり、公的責任において負担するものである。地域医療介護総合確保基金が措置をされている。医師の人件費は、診療報酬を通じて保険者が必要な負担をしている等の理由から、保険者の拠出財源に求めることは合理性がなく、保険給付と関連性の乏しい人に保険料を充当することは、妥当性を欠くとの意見もあった。
一番下の○で、診療報酬において、医師偏在への配慮を図る観点から、どのような対応が考えられるか、さらに必要な検討を行うとしています。
13ページ、（４）全国的なマッチング機能の支援になります。
２つ目の○で、中堅・シニア世代等の医師を対象として、医師不足地域に関心・希望を有する医師の掘り起こし、必要に応じてリカレント教育や現場体験につなぐ、医療機関とのマッチング、その後の定着支援等を行う、全国的なマッチング機能の支援を行う。
（５）リカレント教育になります。総合的な診療能力を有する医師の養成について、総合診療専門医の養成に加えて、リカレント教育に係る取組を推進する。
（６）都道府県と大学病院等との連携パートナーシップ協定です。
２つ目の○で、地域医療対策協議会等による医師派遣調整機能等の強化のため、都道府県と大学病院等の間で、連携パートナーシップ協定の締結を推進する。
14ページ、（７）医師偏在指標の在り方です。医師偏在指標について、令和９年度からの次期医師確保計画に向けて必要な見直しを検討する。
（８）医師養成課程を通じた取組です。こちらは医師養成課程の検討会で検討が行われている項目になります。医学部臨時定員、臨床研修の広域連携型プログラム等の医師養成課程を通じた取組については、医師養成課程の検討会等における議論を踏まえ、地域の実情、都道府県の意見を十分に聞きながら、必要な対応を進めることが適当である。
（９）診療科偏在の是正に向けた取組です。こちらも医師養成課程の検討会で検討が進められています。診療科偏在は、地域ごとの取組のみでは十分でなく、国全体として取り組むべき課題である。必要とされる分野が若手医師から選ばれるための環境づくりなど、必要な支援を実施することが適当である。
その次の○で、外科医師が比較的長時間の労働に従事している等の業務負担への配慮・支援等の観点での手厚い評価について、医師養成課程の検討会の議論も踏まえつつ、別途必要な議論を行う。
最後「６．おわりに」になります。今後の医師偏在対策について、厚生労働省において、医師偏在是正に向けた総合的な対策のパッケージに反映した上で、制度改正を含め、必要な対応を行うべき。引き続き、医療関係者、保険者、都道府県、市町村等の意見を真摯に受け止め、実効性のある取組が行われることを期待するとしています。
資料２の説明は以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、ただいま説明のありました内容につきまして、御意見、御質問等をいただきたいと思います。
まずは会場の構成員からお願いしたいと思います。
それでは、山口構成員、お願いいたします。
○山口構成員 ありがとうございます。山口でございます。
今までどうしても医師偏在対策に若いドクター達をということが多かったのですけれども、今回、全国的なマッチング機能の支援やリカレント教育の支援ということで、全世代の医師を対象にと広げてくださったことに対して、即戦力ということも含めて意義があると思います。研修時代というのはしっかり研修できる環境を整えることがまず重要だと思いますので、このように範囲を広げていただいたことはとてもありがたいと思っております。
その上で２点確認をしたいと思うのですが、１つは５ページに初めて重点医師偏在対策支援区域が出てくるのですけれども、「重点」を冒頭につける意味は何なのでしょうか。「重点」を強調したくて「重点」が一番最初に来ているのかと思ったのですけれども、日本語の意味からいうと、医師偏在対策を重点的に支援するので「医師偏在対策重点支援区域」ではないかなと思ったのですが、その辺り事務局の一番前につける意味とか思いがあれば教えていただきたいと思います。
２つ目が12ページに出てくる２つ目の○ですけれども、下から４行目に「全ての被保険者に広く負担していただくよう」と書いてあって、後ろだけ読むと、保険者からの拠出を求めることも考えられるということかと思うのですが、すっと読むと被保険者というのは国民ですので、全ての被保険者に広く負担いただくと読むと、新たな国民の負担が生まれるのかなと読める気がしたのですけれども、その辺りどういう意味合いなのかということを確認したいと思います。
以上２点です。
○遠藤座長 それでは、事務局、お願いいたします。
○高宮参事官 まず、５ページの重点医師偏在対策支援区域で「重点」というような意味、また一番初めに持ってきたということですが、医師偏在対策に取り組むに当たって、全国的に様々な地域で対策に取り組んでいかなければいけないという状況なのだと思います。その中で、今回は特に優先的かつ重点的に対策を進める区域という意味合いで重点医師偏在対策支援区域というものを定めて、優先、重点的に取り組むというような意味で「重点」という言葉を最初につけて、取り組んでいこうというような趣旨になります。
もう一点の御質問が12ページで、経済的インセンティブで、全ての被保険者に広く負担いただくよう保険者からの拠出が考えられると記載をしています。この中では、これまで本来診療報酬によって賄われるような医師の人件費、医師への手当増額への支援のところについて、その地域の診療報酬だけでやると、その地域の患者負担の過度な増加を招くおそれがあるということで、その地域だけではない全ての被保険者に広く負担いただくような拠出が考えられるということで記載をしています。その中では、診療報酬を代替するものであることを踏まえて、給付費の中で一体的に捉えるということが考えられると記載をまとめているということです。
○遠藤座長 山口構成員、いかがでしょう。
○山口構成員 ということは、つまり新たな国民負担をしていただくということの意味ではないということでよろしいのですね。今もう既にある中からと。
○高宮参事官 そこは給付費の中で一体的に捉えるということで考えていきたいということを記載しています。
○山口構成員 分かりました。
「重点」は、「重点」を強調されたいということなのだと受け止めました。
○遠藤座長 ほかにフロアでいかがでしょうか。御意見のある方。
それでは、オンラインで御意見のある方はいらっしゃいますか。御質問でも結構です。
伊藤構成員、お願いいたします。
○伊藤構成員 医療法人協会の伊藤でございます。ありがとうございます。
お尋ねを申し上げたいというかお願いを申し上げたいのは、10ページの１つ目の○にございます外来医師の多数区域の制限に関して、５年後に検証する事が明記されていますけれども、今回、医師の偏在に対して提案されている様々な対策につきましても、一定の期間の経過の後に、その効果だとかその成果をきちんと公表することが必要だろうと思いますし、その公表データに基づいて、もう一度方向性の確認とその修正ができるだけ短いスパンでできるような形にすべきではないかと考えます。これまでの地域医療構想の中で、各都道府県のPDCAサイクルというようなことを言ってきたわけでありますが、そのような形のものをこの医師偏在対策についても設定すべきではないかと思っております。これについて御配慮いただきたいという意見でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、引き続きオンラインで今村構成員、お願いいたします。
○今村知明構成員 今村です。
９ページ、10ページの保険医療機関の指定をしない、取消しを行うことについてということで、今の検討状況について教えていただきたいと思います。
もともと結構難しい面があると認識しておりました。それは厚生労働省内というよりは、内閣の法制局とかほかの憲法の本体とかの関係で難しいということだと思うのですが、今までこの制限については結構ネガティブな調整が行われてきたと思うのですけれども、今、12ページに書かれているような、６年を３年にするといったような制限については、他省庁、法制局などとの調整の上、それぐらいの制限はかけられるということに至っているのか、まだ調整中のものか、今の検討状況について教えていただきたいと思っています。
もう一つ、11ページの保険医療機関の管理者要件については、何度も御意見を申し上げていますけれども、医師偏在対策としてするにはあまり好ましいものではないと思っております。保険医療機関の管理者要件に入れること自体は賛成ですが、これは美容などの保険を必要としない医療をしたい人にとっては、美容だけは都会で開業できるというような制限につながっていくものなので、医師偏在対策としては好ましくないと思っています。ただ、この施策そのものは賛成ですので、ここで書いていただくことはよいと思うのですが、意見として聞いていただければと思います。
前半は状況を教えていただきたいと思います。
○遠藤座長 では、事務局、コメントをお願いいたします。
○高宮参事官 御指摘ありがとうございます。
法案化の作業につきましては、継続的に行っていくものになります。もし法案提出ということになれば、当然年明けに提出しますが、法案を提出するまで法制的な作業、審査というものも含めて行っていくということです。
以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございます。
今村構成員。
○今村知明構成員 まだここまでできるかどうかというのは定かではないのか、もうここまではできそうだという状況なのか、その感触を教えていただきたいと思うのです。
○高宮参事官 そこにつきましても含めて、現在、法案化の作業を進めているところです。
○今村知明構成員 分かりました。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、望月構成員がお手を挙げておられますので、お願いいたします。
○望月構成員 望月です。
この偏在対策の中で、先ほどから出ています管理者要件とか、医師多数区域での開業の抑制のような形、特に管理者要件に関しましては、ほとんど効果が出てくると思われるのが20～30年先の話です。経済的インセンティブが一番即効性というか、効果が早めに出てくる可能性があると思います。
質問というかぜひやってほしいことが、経済的なインセンティブ、いろいろ書かれていますけれども、財源の確保等もしっかり行いながら、例えば派遣された医師の手当を増やすとか、それは派遣元の病院に支援していただければ、その分手当も増やせると思いますので、そのようなところの財源がしっかりと確保できればいいと思います。
それから、全国的なマッチング機能の支援は、全世代とか、各病院団体で行っていますので、そこに対して状況の報告も受けながら、ぜひここのところも強力に支援してほしいと思います。
あと、リカレント教育に関しては、今回補正でお金がついたということもありますけれども、この辺のところにもぜひ財源を投入していただいて、経済的インセンティブのところが一番早めに効果が出るかと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
○遠藤座長 御意見として承りました。ありがとうございました。
それでは、土居構成員、お願いいたします。
○土居構成員 土居でございます。
このような形で取りまとめていただきまして、事務局におかれましては大変だったかと思いますけれども、私としても感謝申し上げたいと思います。
私は、まず９ページのところで、外来医師過多区域における取組ということで、ひとまずはより厳しい対応が必要ではないかと私自身思っているわけでありまして、その中で意見ということではありますけれども、保険医療機関の指定の可否についても厳しく判断するべきだというところを書いていただいたことについては感謝を申し上げたいと思います。
もちろん直ちに次の法改正でそれが導入されるということではないことは承知しておりますけれども、次の10ページに医師偏在対策の効果を施行後５年を目途に検証するということが明記されておりますから、これが検証したふりになるのではなくて、しっかりと偏在是正が進んでいるかどうかが検証できるような形で、データも用いながら効果を測定する必要があると思います。その上で、さらなる偏在是正対策が必要ならば、その場合には法改正をさらに行っていただくことがこの時期としては必要かと思います。
ただ、５年を目途と言っているわけですけれども、当然ながら医師偏在是正がすぐに効果が出てくるということではないとしても、各都道府県が策定する医師確保計画は３年計画になっていて、令和９年度からの計画が次の計画としてこの取りまとめの中でも明記されているわけでありますから、各３年の医師確保計画において、この取りまとめで期待している医師偏在是正がしっかり効果が出てくるかどうかということは、法改正という意味では施行後５年を目途ということではあるにしても、医師確保計画の計画期間を通じて、本当に効果があったのかどうかを、各都道府県におかれましても検証していただく必要がありますし、厚生労働省におかれましては、全国的に見て期待している効果がきちんとその計画期間内に実現できているかどうかを、５年を待たずに検証していただくことは必要かと思います。
そういう意味では、ここでは法律のたてつけとしては施行後５年ということではあるのですけれども、計画期間が３年であるということを踏まえながらの偏在是正の進捗管理を徹底していただきたいと思います。
もう一つは、同じ10ページですけれども、指定期間が３年となった保険医療機関が３年後の更新を行うときに、各都道府県の医療審議会等で確認をすることは、もちろんしっかり行っていただきたいことでありますし、単に６年を半分の３年にしたからといって、やすやすと３年を２回繰り返して結局は６年大した効果もないまま、指定期間が事実上６年だったのと同じような結果になるというようなことにならないように、３年にするということは、それだけきちんと医師偏在是正に協力するということが確認されることでもって、３年にする意味が出てくるということですので、その点についてもしっかりと確認をしながら進めていただきたいと思います。
私は確かに厳しいことは申しましたけれども、保険医療機関を不指定にすることをどんどん進めるべきだと申し上げたわけでは決してありません。あくまでも牽制効果。本当に医師偏在是正が多くの方々が期待しているような形で実現するということが一番の本意であって、それを実現するために、抜かずの伝家の宝刀みたいな形になるようなことであればいいのになという思いで申し上げたということであります。
私からは以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、オンラインで最後といいますか、いっとき会場に戻したいと思いますが、大屋構成員までお願いしたいと思います。
大屋構成員、お願いいたします。
○大屋構成員 大屋でございます。
本当に大変な作業だったと思いますけれども、まさに一つの方策ではなくて様々なことを組み合わせて偏在対策を行うという意味では、しっかりまとめていただいて感謝申し上げたいと思います。
気がついた点を少し申し上げたいと考えております。
まず、ちょっと分かりづらいので教えていただきたいのですけれども、例えば６ページの重点医師偏在対策支援区域（仮称）というものですけれども、基本的には厚生労働省が提示する候補区域を用いるというふうに、提示するとは書いてあるものの、最初のほうの○では、各都道府県において、その事情に沿って選定してもよいとも読めるのですが、厚生労働省が提示する候補ということと都道府県との裁量というところの関係が少し分かりづらいので教えていただきたいというのが最初です。
次は13ページになりますけれども、全国的なマッチング機能とリカレント教育というところは、現在、多少は行われているものの、今後、国全体としては力を入れないといけないポイントだと私も思っております。
（４）全国的なマッチング機能の支援が、基本的には地域の偏在というところが主眼に書いてあって、ただ、全国的なマッチング機能を使うことで、地域の診療科偏在まである程度踏み込むことができるはずなのですが、そのようなニュアンスが全くないので、そこも少し加えておいたほうがいいかなと思うわけです。例えば消化器、内視鏡をする医師がある地域で少ないのだけれども、マッチングを通じてある地方に行く先生もいるかもしれないというようなことが、これからはあまり読み取れないということになります。
むしろ（５）リカレント教育のほうが総合診療の能力ということになっていますので、上も総合診療の先生をマッチングするだけなのというふうに勘違いされるかもしれないということで、そのような印象を持ったので御検討いただければということでございます。リカレント教育はしっかりとここで書いてあるのでいいのかなと思います。
最後ですけれども、14ページとなります。これは以前から申し上げてはいるものの、医師偏在指標の在り方というところで、繰り返しにはなるのですけれども、令和９年度から次の医師偏在指標を利用し始めるということにはなっているものの、前のものは随分前にできているので、いつの間にか医師多数地域が医師少数地域になっていたりすることも起こり得るということを考えて、令和９年まで待たずとも、現状のデータがある程度集まった時点で、参考でも結構ですから、早めに医師偏在指標の最新版を出していただくことをお願いしたいと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御質問が１つと御意見が２つということでありましたけれども、事務局、コメントがあればお願いいたしたいと思います。
○高宮参事官 ６ページの重点医師偏在対策支援区域の設定ですが、厚生労働省において候補区域を提示します。候補区域を参考にして、都道府県で、地域の実情に応じて柔軟に対象区域を選定するというようなことなので、厚生労働省の区域は参考にしてもらうものという位置づけになります。
マッチングのところは、地域の偏在ということですが、その中では地域における診療科の偏在に関するもの、そのような紹介、マッチングも当然含んでやっていくことになるかなと考えています。
医師偏在指標については、今、令和６年度からの医師確保計画での指標を使っていますので、その次の計画に向けてまた見直しを検討するということかと思っています。医師偏在指標の見直し、計算、算定式もかなり複雑、詳細なものになっていますので、少し時間をかけながら、いろいろなデータも見ながら検討することが必要と考えています。
以上です。
○遠藤座長 大屋構成員、よろしいですか。
お願いいたします。
○大屋構成員 今、令和６年と言われたのですけれども、令和６年で使っているデータは古いと思うのです。古いデータを使っているので、次に令和９年はいつのデータを使われるのか。その差が延びているといけないということで、この場で何年のデータを使っていると言う必要はないのですけれども、令和６年と令和９年は３年しか違わないのではないかと思われるかもしれないのですが、令和６年で使っているものはある程度古いと思いますので、そこのところについて御配慮くださいということですので、ここでいつの年度を使っているというのは結構ですけれども、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 御意見として承りました。ありがとうございます。
それでは、会場の構成員の方でお考えのある方、お手を挙げていただけますか。
岡構成員、どうぞ。
○岡構成員 非常によくまとめていただき、ありがとうございます。
その中で、今日、参考資料１にもお出ししたのですけれども、病院会としても提言は出していますが、ここで規制的手法でやるよりは、インセンティブあるいはリカレント教育等の複数の対策を組み合わせて対応したほうがいいということで提言しましたけれども、そのような内容でおおむね取りまとめをつくっていただいたことに感謝したいと思います。
もう一つは、今まで発言していなかったのですけれども、こちらの検討会は医師の養成課程を除いたということで意見を申し上げたのですが、最後にこの病院会の提言の中に、この会でも管理者要件に関しては実効性に乏しいという意見が多数あったと思うのです。若い人が院長になりたがらないということがあったと思うのですけれども、若い人は何になりたいかというと、専門医は取りたいという方が多いのです。なので、専門医資格の更新におけるインセンティブに何か使えないかということを少し提言しております。
ただ、誤解のないようにしておきたいのですけれども、専門医が更新の要件ではないです。規制的手法は決して取っていただきたくなくて、あくまで専門医更新のインセンティブで効果を上げる方法があればということで、これは医師養成課程を通じた検討会でまた御検討いただければと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ほかにいかがでございましょうか。
松本参考人、お願いいたします。
○松本参考人 ありがとうございます。
本日は、被用者保険団体５団体の意見書を参考資料２として提示させていただいております。また、その内容を取りまとめ（案）にも反映していただいたことにまず感謝いたしたいと思います。
その上で、現場の認識を改めて申し上げたいと思います。
まず医師偏在対策は、多数対策と少数対策をセットで実施すべきものだと考えております。これまでの医師不足対策で十分な成果が得られなかったことを踏まえ、地域偏在だけではなく、診療科偏在や病院の医師不足も念頭に入れて、多数地域での過剰な開業を抑制するための規制が不可欠であり、とりわけ過多区域で厳しい規制をかけるべきというのが我々の基本的な考え方です。
今回の取りまとめ（案）では、６ページに支え合いの仕組みという優しい表現になっておりますが、６ページの①、８ページの②、11ページの③と、３つの規制的手法を講じるという骨格は維持されているものと理解をしております。
ただ、規制の強さという点では、踏み込み不足と言わざるを得ません。特に過多区域での規制については、都道府県の要請に応じず、勧告にも従わなかった場合という極めて例外的なケースでさえ、保険医療機関の不指定や取消しを行う余地がないということは、開業の許可や届出と保険医療機関の指定という２段階の手続になっていることや、社会保険医療協議会の役割を否定するものであり、牽制効果を含め、規制の実効性が乏しいということを強く指摘させていただきます。
また、新規参入の抑制により開業が減少し、競争原理が働かず、医療の質が低下すると、10ページの上段にそういった御懸念も記載がございますが、むしろ既存の医療機関が保険の指定を更新する際にも新規開業と同等の措置を取ることで、健全な新陳代謝につながり、医療の質を有するという考え方もあると感じております。
一方で、10ページの下から２つ目の○にあるような経済的なディスインセンティブや国民・患者の判断を仰ぐための情報提供について、柱となる項目を報告書に明記することについては一定の前進と受け止めております。厚生労働省におかれましては、ぜひ確実な実施をお願いしたいと考えます。
続いて、経済的インセンティブについて御意見申し上げます。
12ページの中ほどにございます「保険あってサービスなし」とならないよう、保険者においても、医師少数地域における適正な給付の維持・確保の一定の役割が求められると記載がございますが、これは医師偏在や医師不足の原因が保険者にあるかのような理屈と受け止められ、到底受け入れられるものではございません。
そもそも12ページの３つ目の○に記載のとおり、地域で必要な医療提供体制の確保は国と都道府県の責務です。まさにそのために消費税を財源にしてつくられた地域医療介護総合確保基金を活用し、国と都道府県で費用を負担すべきと考えます。
仮に適正な給付に一定の役割が保険者に求められるとしても、それは各保険者がそれぞれの加入者に対して果たすべき役割であり、医師の人件費については既に必要な負担をしております。さらに被用者保険は保険者間の財政調整を通じた支援も行っております。保険給付と関連の乏しい形で医師偏在対策の費用負担を保険者に求め、保険料を充当する合理性はありません。
先週の検討会で、議題になかった医師偏在対策について、丁寧な議論をすべきと発言をさせていただきました。今回、取りまとめという形でございますけれども、前段の支え合いの仕組みと同様に、経済的なインセンティブについても最低限両論併記すべきだと考えており、事務局の整理はそのようになっていると受け止めております。
最後に１つ質問がございます。先ほど議論があった地域医療構想については、医療計画と非常に細かく年次展開や関係の説明がございました。ただ、一方で、今回の支え合いの仕組みについては、個々の項目について、いつから適用、いつから運用というのは一切記載がございません。
一方で、経済的インセンティブについては、令和８年度から実施するのが適当であるというふうに、非常に具体的に記載がございます。そういうことから、こうした支え合いの仕組みについてはいつから適用、運用されるのか、それについてお答えをいただきたいと思います。
私からは以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
では、事務局、お尋ねがありますのでコメントをお願いしたいと思います。
○高宮参事官 地域の医療機関の支え合いの仕組の開始がいつからかというような御質問がございました。施行をいつにするかは検討しているところにはなりますが、基本的には令和８年度から施行するというようなことで検討しているところになります。
以上です。
○遠藤座長 松本参考人。
○松本参考人 ありがとうございます。
そうしますと６ページの医師偏在是正プランの策定が令和８年で全体策定とありますけれども、それと今言われた実行は同時に行われるものだという理解でよろしいでしょうか。
○遠藤座長 事務局、どうぞ。
○高宮参事官 医師偏在是正プラン、令和８年度に全体策定で、これは都道府県にプランをつくってもらいますので、令和８年度の４月から全部策定できるかというと、検討しながら策定をしていくということになろうかなと考えています。
支え合いの仕組みのほうは、令和８年度に施行するというようなことで考えているということです。
○遠藤座長 ありがとうございました。
よろしいですか。
ほかに会場でお考え、何かおありになる方はいらっしゃいますか。
川又構成員、どうぞ。
○川又構成員 ありがとうございます。
本日の取りまとめ（案）につきましては、これまでの議論の内容を適切にバランスを取りつつまとめていただいたと思います。今後、具体的な方策について検討されると思いますけれども、真に実効性のある医師偏在対策が進むことを期待したいと思います。
その上で幾つか意見を申し上げます。
12ページですが、保険者の拠出に関する記載がございます。地域の医療提供体制の確保において、保険者においても一定の役割が求められるという点につきましては、保険料を負担する事業主あるいは加入者が理解、納得できるような丁寧な説明を今後お願いしたいと思います。今後、医療保険の関係者が参加をしております社会保障審議会医療保険部会においても議論を深めていただければと思います。
また、地域医療介護総合確保基金との役割分担を整理いただくとともに、今回新たに講じる事業の内容につきましては、法令等におきまして明確に規定をすることが必要と思います。
さらに診療報酬を代替するものという整理であれば、保険者の拠出と診療報酬とを一体的に考え、医療給付費の全体をしっかり管理するほか、その対策の効果については定期的に検証し、必要に応じて見直していただきたいと思います。
最後に、国あるいは都道府県の意思決定の場に保険者が参画をして、その意見を適切に反映できるよう、配慮をお願いしたいと思います。
以上のような点を考慮いただきまして、この医師偏在対策については、今後、保険者を含めた関係者が連携・協働して取り組めるよう、推進をしていただければと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ほかに御意見いかがでございましょうか。
それでは、オンラインでお手を挙げていらっしゃる方がいらっしゃいますので、オンラインに移りたいと思います。
玉川構成員、よろしくお願いいたします。
○玉川構成員 ありがとうございます。
医師偏在対策につきましても、この場にとどまらず、直接都道府県の意見を把握し、可能な限り反映いただいておりますことについて、改めて御礼を申し上げます。
また、全国知事会として取りまとめた提言につきましては、先般の検討会でも受け止めていただいたところであります。今般の取りまとめ（案）につきましては、おおむね地方の問題意識も踏まえていただいており、賛同するスタンスであります。
地方の現場におきましては、医師不足への対策が喫緊の課題であります。医師確保の実効性ある対策が進まない場合、新たな地域医療構想自体が絵に描いた餅になりかねません。地方においても引き続きしっかりと取り組んでまいりますが、ぜひオールジャパンの課題として、多くの関係者で力を合わせて取組を進めていけることを願っております。
その上で、今後に向けての視点という観点で、２点コメント、要望させていただきます。
１点目は中堅・シニア世代対策についてです。複数の疾患を抱える高齢者が増える中にあっては、臨床経験豊かな医師に高齢化が進む地方の医療に参画いただくことは非常に重要と考えております。本県でもアプローチを強化しているところであり、今年だけでもへき地の診療所に２名の方が常勤医として勤務いただくことになりました。
一方、そのような方々を受け入れるに当たっては、処遇や住宅環境、勤務条件等の配慮が重要です。首都圏等との二地域居住となる方もいらっしゃいます。マッチング強化等の論点については、引き続き対応の強化をお願いいたします。
２点目は若手世代への対策についてです。支援策に関しましては、地域医療計画課に関する部分もあること、また総合的な対策パッケージの観点からは必要な内容でもありますので、医師養成課程の検討会に関わる事項も一部重なりますが、コメントさせていただきたいと思います。
今回の対策につきましては、あくまでも全ての世代を対象とするものであり、若手医師についても、現在の状況を踏まえた対策のアップデートは必要と考えております。今回の取りまとめ（案）の14ページに、養成課程を通じた取組の一定の規制がありますが、医師国家試験には毎年9,000名以上の方々が合格をされ、10年間では９万人以上となります。医師全体では偏在が加速化していくことから、適切なシーリング等の規制と誘導は引き続き必要な状況にあります。
一方、地域枠に応募いただく方の面接を私自身担当することがありますが、多くの方が地域医療の経験や貢献、学びに対して価値を感じていただき、前向きに選択をいただいております。自主選択をベースとした地域枠の適切な運用、その充実は引き続き重要と考えます。
また、大学の教育の現場でも、地域医療の経験を積ませると同時に、専門医や研究者、教育者としてのキャリア形成を支援していきたいというスタンスであり、キャリア形成との両立を重視した体制に取り組んでいただいているところです。専門医制度の中にあっては、地域枠や自治医科大学卒業の医師であっても、当然キャリア形成との両立ができるような配慮が不可欠な状況と認識しております。
本県では、地域枠であっても、指導環境が整っている中核市など、基幹的な病院での研修を認めているほか、指導体制が整っていない地域での勤務に際しては、極力キャリア形成に配慮した配置調整を行っているところであります。こうした配慮の下で、安心して県内で勤務を継続いただけるような、主体的に本県を選択いただけるようになることが重要と考えております。
実効性ある偏在対策を進める上では、臨床研修医も専攻医もより多く受け入れていくことができるような環境の整備が必要となりますので、指導医の確保支援やソフト・ハードを含めた環境整備の支援について、一層の支援をお願いいたします。
また、各地域で魅力ある環境整備を行って、誘導力を高めていくことと並行して、大都市部に臨床研修医や専攻医が集中しないような適切なシーリングの在り方については、引き続き取組の強化をお願いいたします。
地域枠の充実や指導医体制の確保、キャリア形成と地域勤務の両立支援については、大学医学部、大学病院との連携の強化が不可欠となります。協定締結を促す取組も記載いただいておりますが、都道府県が大学と具体に連携を強化できますよう、都道府県が行う大学等への支援の取組についても、引き続き支援の強化をお願いいたします。
以上でございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、お手を挙げておられます松田構成員、お願いいたします。
○松田構成員 松田でございます。
今回、取りまとめお疲れさまでした。内容についてはよくまとめられていると思います。
その上で幾つか意見を言わせていただきたいのですけれども、医師偏在対策ということで、何となく何もやられていないような議論になってしまっている部分もあるのですけれども、実際にはもういろいろな地域でいろいろな取組がされています。例えば日本赤十字社は、医師不足地域の病院に一種の短期ローテートを実施するということをやっていますし、長野県や岩手県、沖縄県等では、公立病院が地域の診療所や離島の診療所等に医師をローテートで回すということをやってきている。こういう長い歴史があるわけです。
そういう事例が、今は割とうまくやられているわけですけれども、そういうものを体系的にやっていくためにどういう条件が必要なのかということから、今回提案されているインセンティブみたいなものも考えていただけるといいのではないかなと思います。
あるいは、岩手県の例では、例えば今日も構成員で望月先生が入られていますけれども、公的病院が診療所に対してオンラインでＤ to Ｐ with Ｎみたいな形での診療支援を行っています。あるいは医療MaaSという形で今、モデル事例も各地でやられています。そういういろいろな事例を医師偏在対策の中に当てはめて考えていただくことが必要なのかなと思います。それは地域医療計画等でも話し合わなければいけないことなのだと思います。
この後、東構成員がその話をされると思うのですけれども、日本は大体中学校区に１か所老健施設があります。医療施設の少ない地域ではその老健施設の医療ショートなどを使って在宅を支援しているという実態がデータ分析でも分かっていますので、医師の偏在や医療職の偏在対策に関しては、介護との連携も考えてぜひ議論していただきたいなと思います。
あと、いろいろな対策が提案されているわけですけれども、もう少し社会心理学的あるいは、行動科学的な視点からの分析も必要ではないかなと思います。どうして医療職が地方に行きたがらないのか、何が問題だと考えているのか、そういうことを少し丁寧にやっていかないとなかなかうまくいかないと思うのです。先ほど玉川構成員から地域枠の話がありましたけれども、地域枠で応募する10代の若者が、必ずしも自分の将来を明確に意識して地域枠に応募できているわけではないと思います。その結果、実際に地域に出てくると、そこで挫折をしたりとかいろいろなことがありえます。そのギャップが何なのかということを分析して、そのギャップを埋めるようなアプローチをしていかないと、なかなか偏在対策はうまくいかないのだろうと思います。そういう意味で、この検討の後に、プロフェッショナルとしての医療職がどういう行動様式を取るのか、そういう社会心理学的あるいは行動科学的な研究もぜひ併せてやっていただきたいなと思います。
以上、意見でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、お待たせしました。東構成員、お願いいたします。
○東構成員 ありがとうございます。
医師偏在対策に関しては、様々な領域の方から様々な意見が出ております。それをこのようにおまとめいただきました事務局さま、大変御苦労さまでございました。
管理者要件なり、インセンティブなり、規制的な手法なり、いろいろな御意見があるわけですが、私からは以前から申し上げていますように、資料２の13ページにありますようなシニア世代の医師の活用が副作用もなく大変効果的ではないかと考えております。20年前、30年前と比べますと、私も含めて元気なシニア医師が世の中にたくさんおります。私は立派な社会資源だと考えますので、そういう世代をどのように活用できるかということを考えるべきだと思います。今、松田構成員もおっしゃいましたが、へき地にもございます老健施設の管理医師を、現状の社会資源として、どのように活用するかということを考えるべきだと思います。前回も申し上げましたが、あまり若い世代の医師に医師偏在の問題を押しつけるのではなく、ぜひ私どものようなシニア世代の医師を活用していただきたいと思います。
その上で、資料２の13ページにございます（４）全国的なマッチング機能の支援等のところに、医師の掘り起こし、必要に応じてリカレント教育等と書いてございます。私が危惧しておりますのは、このような掘り起こしやリカレント教育、現場体験まではいいのですが、マッチングになった途端に国が民間に任せるというようなことになりますと、今でも人材紹介のところで大変な問題が起こっております。医師の給与となりますと大変な紹介料にもなってきますので、マッチング機能というものは、国や医師会をはじめとする医療団体、それから私どものような全老健、日慢協、たくさんそのような団体もございますので、そういう団体も活用しながら、ぜひ公的なマッチング機能を確保していただきたいと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、会場でお考え、御意見のある方はいらっしゃいますか。
江澤構成員、どうぞ。
○江澤構成員 ありがとうございます。
１点だけ意見を申し上げます。
外来医師過多区域で、新規開業もしくは既に開業している場合に、地域で不足している医療の提供に協力することは、我々も強く要請していきたい所存でございます。
一方で、この件と保険医療機関の指定取消しを結びつけることは、なかなか理解が難しいと思っています。保険医療機関の例えば監査要綱の取消処分の項目においても、故意または重大な過失により、不正または不当な診療もしくは診療報酬の請求を行ったことが取消しに該当する旨が記載されておりまして、この取扱いは長年汎用されてきているものであります。
したがいまして、今回の議論にあります保険医療機関の指定をしない、取消しを行うというのは、これまでの取消しと全く別次元のものでありますし、内容的にも理不尽なものであろうと認識をしております。さらには憲法にも抵触するおそれもありますので、この件と指定取消しを結びつけること、そして指定をしない、取消しを行うといったことについては、明確に反対をしたいと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ほかにございますか。
櫻木構成員、お願いいたします。
○櫻木構成員 ありがとうございます。
今回の医師偏在対策のかなりの目玉が、５ページに出てくる重点医師偏在対策支援区域ということになろうかと思います。11ページには、重点医師偏在対策支援区域における医師確保を推進するため、都道府県の医師偏在是正プランに基づき、経済的なインセンティブを行っていく。かなりここのところに力が入っているという印象なのですけれども、重点医師偏在対策支援区域というのは、へき地でなくともというのが文章の中にありますから、当然へき地ではないところを指定していくのだろうと考えられるのです。となると、いわゆる従来のへき地対策と競争的な関係になって、今でもへき地の医療対策は十分に実効性を上げているとは感じていませんので、よりへき地の対策が後手に回ってしまうおそれを抱くのですけれども、その辺はいかがでしょうか。
○遠藤座長 事務局、何かお考えはありますか。
○高宮参事官 重点医師偏在対策支援区域については、基本的に想定しているのはへき地でなくても人口規模、地理的条件などから医療機関の維持が困難な地域、本当に人口が少ないようなへき地になると、今のへき地対策のほうで手厚い支援を行っていますので、その取組を行っていくということだと考えています。
ただ、重点医師偏在対策支援区域については、都道府県において、地域の実情に応じて柔軟に選定をするということになっていますので、そのような観点から、都道府県において、重点医師偏在対策支援区域を設定して、取組を進めていっていただくということだと思っています。
○遠藤座長 いかがでしょうか。
○櫻木構成員 へき地であっても、重点医師偏在対策支援区域に都道府県が指定をするということはあり得るということでしょうか。
○高宮参事官 へき地対策として既に手厚い支援はございますので、そちらのへき地対策を行うことが基本だと考えていますが、ただ、重点医師偏在対策支援区域の設定は都道府県で地域の実情に応じて選定するというような考えですので、へき地を対象に含むということはあり得る選定と現時点で考えています。
○櫻木構成員 分かりました。ありがとうございます。
○高宮参事官 ほかにいかがでしょう。
高橋構成員、どうぞ。
○高橋構成員 まず、今回の医師偏在対策に関する取りまとめに関しまして、内容については賛成したいと思います。
１点だけ、これから先の希望的なことをお話しさせていただきますけれども、先日、医学部の学生さん、いろいろインターンをやっている学生さんを数人集めて話す機会がありましたけれども、彼らの将来に対する考え方は、我々の世代と違って、世界に目を向けたり、産業に目を向けたり、非常に幅広い視点を持って選択しているなと、改めて感心をした次第です。
地域偏在の問題よりも、むしろ診療科偏在に影響が大きいかもしれないのですけれども、対策というのが医学部生に対してアピールする面が非常に弱いかなという印象を持っておりまして、松田先生も言われましたけれども、医学部生とか研修医に対する偏在に対するアンケートとか、意見をもっと取り入れたほうがいいかなと。時既に遅し感もありますけれども、これから先、こういう問題を考えるときに、一番アピールする人に医学部生、それから研修医という視点を偏在対策のところに取り入れていただけるともっといいものになるのではないかと感じました。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ほかにいかがでございましょう。大体御意見は出尽くしたというところでございましょうか。
ありがとうございました。
様々な御意見を頂戴いたしました。ありがとうございます。
それでは、事務局が出されたこの原案に対する取扱いについてお諮りをしたいと思います。様々な御意見がございました。厳しい御意見もございましたけれども、全体の流れからいたしますと、この原案に対する大きな異論はなかったと私は受け止めております。
ただ、様々な御意見もありましたし、厳しい御意見もございました。ということもあるので、文章の修文は必要かなと思いますので、もしよろしければ、文章の修文につきましては座長預かりということにさせていただいて、この原案については、取りまとめるという方向で御承認をいただくということにさせていただければと思いますけれども、いかがでございましょうか。特段の御異議がおありになるということはございませんか。
（構成員首肯）
○遠藤座長 ありがとうございます。それでは、そのような対応をさせていただきます。
御意見、御要望の中には大変重要なものも多く含まれていると思います。ガイドラインの作成も含めて、今後の議論に非常に有益な情報をいただいたと思いますので、それらを今後反映させていただければと思います。
それでは、本件につきましてはそのような取扱いをさせていただければと思います。
２つの事務局原案について、取りまとめるという方向で御承認をいただきましたこと、大変ありがたく思います。どうもありがとうございました。
それでは、本日の議論はこれまでにしたいと思いますけれども、事務局から何かございますか。
○淺野課長補佐 本日はありがとうございました。
まずは私のほうからおわびの御連絡でございます。
本日の会議におきまして、機材のトラブルにより、冒頭10分ほど、また、議題２の途中で、音声の配信が途絶えてしまった場面がございました。大変申し訳ございませんでした。この場をお借りしておわび申し上げます。
会議の終了後、可能な限り早く、厚生労働省のホームページに本日の会議の動画を掲載させていただきたいと思いますので、御覧になられなかった皆様方におかれましては、御覧いただければと考えております。
また、本検討会につきましては、本日で議論が終了となります。先ほど座長からもお話がございましたけれども、本日の御意見を踏まえまして、座長と御相談の上、文言等の修正の作業を進めてまいりたいと考えております。
それでは、最後に、森光医政局長より御挨拶をさせていただきます。
○森光局長 医政局長の森光でございます。
本日は、お忙しい中御出席をいただきまして、誠にありがとうございます。
また、構成員の皆様方には、平素より医療行政の推進に御尽力いただきまして、重ねて御礼を申し上げます。
本検討会は、新たな地域医療構想や医師偏在対策につきまして、制度改正に向けた具体的な検討を行うために開催させていただき、これまで15回にわたって真摯に御議論、御協議をいただきました。そして、このたび遠藤座長御一任ということで取りまとめていただきまして、御礼を申し上げます。
新たな地域医療構想につきましては、取りまとめを踏まえまして、医療・介護の複合ニーズを抱える85歳以上の人口の増加や、人口減少がさらに進む2040年頃を見据えまして、高齢者救急や在宅医療の需要の増加に対応できるよう、入院のみならず、かかりつけ医機能や在宅医療、医療・介護連携を含めた地域の医療提供体制全体の地域医療構想とするなど、必要な制度改正に向けた対応をこれから進めていきたいと思っております。
また、医師偏在対策につきましても、この取りまとめを踏まえまして、これまでの対策の課題を踏まえつつ、いただきました御意見を参考に、経済的インセンティブ、地域の医療機関の支え合いの仕組み、医師養成課程を通じた取組を組み合わせた総合的な対策を進めるため、年末までの対策パッケージの策定に向けて、さらに検討を進めてまいりたいと思っております。
将来を見据えて、地域の実情に応じた持続可能な医療提供体制を確保するためには、前例にとらわれることなく、新たな地域医療構想や医師偏在対策といった医療制度改革を進めていくことが重要だと考えております。引き続き実効性のある取組となりますよう、医療・介護関係者、都道府県、市町村、保険者等の関係者の皆様方から御意見を伺いながら、丁寧に検討を進めてまいります。引き続き、御協力、御助言のほど、よろしくお願いしたいと思います。
改めまして、構成員の皆様におかれましては、それぞれのお立場から忌憚のない御意見を賜り、誠にありがとうございました。今後ともどうぞよろしくお願いをいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、これをもちまして本日の検討会は終了させていただければと思います。
私からも、皆様方、大変議事の運営に御協力いただいたことに対して、心より御礼申し上げたいと思います。どうもありがとうございました。
お問い合わせ先
医政局地域医療計画課
直通電話：03-3595-2186
