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第10回新たな地域医療構想等に関する検討会：議事録
○日時
令和６年10月17日（木） 10：00～12：00
○場所
航空会館ビジネスフォーラム ７階大ホール
東京都港区新橋１-18-１
東京都港区新橋１-18-１
○議事
○淺野課長補佐 定刻となりましたので、ただいまから第10回「新たな地域医療構想等に関する検討会」を開会いたします。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。
オンラインでの参加に係る留意事項につきましては、事前に送付しております「オンライン参加の留意事項について」を御覧ください。
議事に入る前に、資料の確認をさせていただきます。
事前に、議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿、配席図のほか、資料１及び参考資料１を配付いたしましたので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
本日は、今村構成員、尾形構成員、香取構成員、河本構成員、土居構成員、山口構成員は御欠席と御連絡をいただいております。
また、オブザーバーとして、総務省自治財政局準公営企業室の八矢室長、文部科学省高等教育局医学教育課の堀岡企画官に御出席いただいております。
冒頭のカメラ撮りにつきましては、ここまででお願いいたします。
（カメラ撮り終了）
○淺野課長補佐 それでは、以降の進行は、遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、まず議事に入る前に代理出席につきましてお諮りしたいと思います。
本日の会議につきましては、健康保険組合連合会の河本構成員の代理としまして、理事の松本真人参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますが、よろしゅうございますか。
（異議なし）
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、議事に入らせていただきます。
本日の議題は「新たな地域医療構想について（医療機関機能、外来医療）」でございます。
それでは、事務局から資料の説明をお願いいたします。
○高宮参事官 医療提供体制改革担当の参事官です。
資料１を用いて説明いたします。
本日は、医療機関機能のうち、広域的な観点から求められる機能の議論と、医療機関機能の報告に当たっての考え方の議論、外来医療に関する議論をお願いしたいと考えています。
資料４ページ。最初が、広域的な観点から求められる機能になります。
４ページは、９月６日の検討会の資料「2040年に求められる医療機関機能（イメージ）」ですが、そのうちの下のほう、赤枠で囲ったピンク色の機能になります。
「医師の派遣機能」「医育機能」「より広域な観点で診療を担う機能」になります。
５ページも、９月の検討会の資料を少し修正したものになります。
都道府県において、都道府県単位の地域医療構想調整会議を開催されて、広域な観点での取組も一定程度進められているということです。
６ページは、医師派遣の観点になります。
都道府県が把握している医師派遣の状況です。
都道府県が関与した医師派遣については、令和５年度で4,300人程度となっています。
下のほうに、調整主体別の内訳をグラフにしています。
「地域医療支援センター」あるいは「大学医局」「その他」の病院などを通じた調整がされているということですが、都道府県が関与していない医師派遣も多くあるということです。
７ページ「大学病院による医師の派遣機能」。これも９月の検討会の資料になります。
大学病院は、約６万人程度の常勤医師の派遣等を行っている状況になります。
８ページ、医育機能に関する資料を幾つかつけています。
まず、８ページが専門医研修プログラムを提供する基幹施設の病院類型ごとのシェアです。
専門医研修プログラムを提供する基幹施設について、大学病院本院は、内科専攻医プログラムで１割、小児科専攻医プログラムで４割、産婦人科専攻医プログラムで５割、外科専攻医プログラムで３割程度を占めています。
９ページも専門医研修プログラムで、基本領域19領域のうち、大学病院本院が幾つ基本領域の専門医研修プログラムを有しているかというものになります。
82の大学病院本院のうち、55の大学病院本院において、全ての基本領域の専門医研修プログラムを有しているということです。
10ページ、次は、臨床研修になります。
臨床研修が行われる病院のうち、大学病院が占める割合は約12％、臨床研修医の採用数のうち、大学病院の割合は約３分の１となっています。
11ページが、臨床研修終了後に、大学のある都道府県に勤務する意向を聞いたものになります。
地域枠、あるいは地元出身者は、９割あるいは８割ぐらいが大学のある都道府県で勤務する意向があるということですが、それ以外、他県出身者で、地域枠以外の方についても４割程度、一定の割合で、大学所在県で臨床研修後も勤務を続ける意向があるという状況になっています。
12ページは、看護師の研修になります。
看護師の特定行為研修を行う指定研修機関の状況です。
合計426機関のうち「大学」「大学院」「大学病院」合わせると、115の機関で看護師の特定行為研修を行っているということです。
13ページは、広域な観点の診療に関する資料になります。
広域な観点で整備される施設類型ごとの大学病院本院とそれ以外の内訳を示しています。
下の左側が「移植施設ごとの大学病院本院とそれ以外の内訳」です。
「心臓」「肺」などについては、大学病院本院が中心になって担っているということです。
腎移植については、大学病院本院とそれ以外の病院も多く担っている状況になります。
右側については、「難病診療連携拠点病院」については、大学病院本院が多いけれども、それ以外の病院も一定ある状況。
「都道府県がん診療連携拠点病院」は半々。
「救命救急センター」「総合周産期母子医療センター」は、大学病院本院も多いのですが、それ以外の病院のほうが多く担っている状況になっています。
14ページは、都道府県と大学病院の関係についての資料です。
大学病院の関係者は、半数程度の地域医療構想調整会議に参画している。
右側は、都道府県が大学病院における地域医療構想に関する担当職員、教授あるいは医師等を把握していないケースもあるなど、その連携状況にはばらつきがあるということです。
15ページ、具体的に都道府県と大学病院がどのような内容で連携しているか、調べたものになります。
下の左側の濃い青色が、医師派遣に関する連携状況になります。
医師派遣に関する事業を都道府県と大学病院で連携して行っているのが31都道府県。
意見交換の場、寄附講座、協定などもそれぞれ行われているということです。
真ん中の青色が、地域医療構想に関するものですが、こちらは、医師派遣に比べると少し少ないけれども、様々な連携が行われている状況になります。
16ページは、これまでの資料を日本語でまとめたものになります。
17ページが、広域的な観点に関する医療機関機能の考え方の案です。
１つ目のポツで、医師派遣機能については、都道府県が関与して医師を派遣する場合、大学医局、その他の病院から医師を派遣する場合がある。
医育機能については、大学病院本院では、卒前教育に加えて専門医研修プログラム、その他の医療従事者への教育などを通じて人材の育成を担っている。
２つ目のポツで、広域な観点で診療を行う機能について、移植医療、難病に係る医療は、大学病院本院が中心的な役割を担っている。
救命救急センター、総合周産期母子医療センターについては、その他の病院が一定の役割を担うケースも多い。
３つ目のポツで、広域な観点から求められる医療機関機能としては、常勤・代診医の派遣、医師の卒前・卒後教育、看護師の育成及び広域な観点が求められる診療を総合的に行う機能について、大学病院本院が担う「医育及び広域診療機能」として位置づけることとしてはどうか。その際、こうした機能を確保するため、大学病院本院と都道府県が必要な連携を行うことを求めてはどうか。
４つ目のポツです。
その他の病院についても、医師の派遣、救命救急センター、総合周産期母子医療センターなど、二次医療圏などの範囲を超えた総合的な機能を有する医療機関もあります。
これらの医療機関については、医療機関機能としては「救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能」などを発揮、報告する中で、広域な観点での診療、人材育成、医師の確保等についての地域における議論、あるいは国民・患者への共有に資するよう、こうした救命救急センターや総合周産期母子医療センターが医師の派遣等の機能を有すること、その実績を報告することとしてはどうかとしています。
18ページからは、医療機関機能の報告に当たっての考え方に関する資料になります。
18ページは、８月26日の検討会の資料になります。
この中で、３つの基本的な方向性を示しています。
真ん中で、連携･再編･集約化をイメージできる医療機関機能に着目した医療提供体制の構築とか、限られたマンパワーにおけるより効率的な医療提供とお示ししています。
19ページも、９月の検討会の資料になります。
右下の赤枠で囲ったところですが「医療機関機能の明確化」として、一番右側「医療機関の報告等」です。病床機能や医療機関機能を報告する。その際、一定の客観性を有する報告として、一定の医療機関の役割を明確にする仕組みを創設としています。
20ページも、９月の資料です。
上の赤枠の囲みのなか、水色のところですが、地域ごとに求められる医療機能として、高齢者救急の受皿、在宅医療の提供、救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能をお示ししています。
21ページ、下の左側の四角の中で、それぞれの具体的な内容、イメージをお示ししています。
22ページ以降も、９月の資料をおつけしています。
26ページから、新しい資料になります。
最初に、地域ごとの医療需要のばらつきについてになります。
構想区域において、医療需要の量は異なるということで、救急車の受入台数が年間5,000件未満の構想区域もあれば、２万5000件以上の構想区域もあるということ。
右側については、在宅医療について、人口規模別の二次医療圏ごとに、人口当たりの訪問患者数にばらつきがあり、地域ごとの医療需要は異なりますということです。
27ページも、地域ごとに状況が異なるということですが、二次医療圏ごとの救急車の受入台数と地域におけるシェアをプロットした資料になります。
医療機関ごとに見ると、多くの救急車を受け入れていても、二次医療圏内の救急車受入シェアが小さい医療機関もあれば、救急車の受入台数は多くないものの、二次医療圏内の救急車の受入シェアが大きい医療機関もある。二次医療圏の規模、あるいは周りの医療機関の状況などによって変わってくるということです。
28ページ、在宅医療についても、医療機関ごとに訪問患者数にばらつきがあるということです。
29ページが、二次医療圏別の病院が対応する在宅訪問患者の割合になります。
二次医療圏ごとに病院が対応する在宅訪問患者の割合が大きい医療圏もあれば、小さい医療圏もあるということです。
診療所が訪問診療を提供している地域では、病院の訪問診療の割合は小さくなるけれども、診療所が訪問診療の提供をそこまでできなくなっている地域では、病院の訪問診療の割合が大きくなるということです。地域によって、在宅医療に係る病院の役割が異なっているということです。
31ページから、夜間・休日などの緊急手術の状況になります。９月の検討会の資料です。
二次医療圏ごとに夜間・休日等の緊急手術を実施する日数が、360日以上実施する医療圏もあれば、200日、あるいは100日以下の医療圏もあるということです。
32ページも、９月の資料になります。
二次医療圏において、１日当たりの時間外等の緊急手術について、１年で最も多い日でも１～４件程度である二次医療圏が大半ということです。
33ページ、様々な手術において、症例の多い医療機関ほど死亡リスクが低い傾向にあるという９月の資料になります。
34ページは、二次医療圏によって、消化器外科の手術を日中のみ実施している医療機関もあるということです。
35ページで、またこれまでの資料を日本語でまとめた上で、36ページ「医療機関機能の報告に係る考え方（案）」になります。
１つ目のポツが、救急医療等、急性期の機能になります。
医療の質やマンパワーの確保のため、一定の症例数の集約が求められる「救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能」について、報告に当たっては、一定の水準を満たす役割、基準を設定することが重要。その際、絶対的な医療の提供量だけではなく、地域でのシェアなど、地域の医療需要に応じた役割の設定も検討すべきではないか。先ほどの資料で、救急車の受入台数が何件というような基準だけではなくて、地域のシェアなどもまた考える必要があるのではないかということです。
また、持続可能な医療従事者の働き方、医療の質を確保するための医師や症例等の集約化に資するよう「救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能」について、構想区域ごとにどの程度の病院数を確保するか、アクセスの観点や構想区域の規模なども踏まえながら検討が必要ではないか。
２つ目のポツが「高齢者救急の受け皿となり、地域への復帰を目指す機能」「在宅医療を提供し、地域の生活を支える機能」についてです。こちらについては、2040年に向けて、85歳以上人口の増加に伴って需要が増加するということです。
その地域ごとに増加する医療需要に対応できるよう、例えば在宅医療において、地域によって病院が対応する在宅患者の割合が異なるなど、医療機関に求められる役割が変わり得ることにも留意した上で、報告の在り方を検討することが必要でないかとしています。
37ページから「外来医療」になります。
38ページは人口構成。
それを踏まえて、39ページ、外来患者数は、既に減少局面にある医療圏が多くなっています。
40ページ、他方で、在宅患者数は、多くの地域で今後増加していくということです。
41ページは、外来の受診が多い傷病・疾患になります。
外来受診を疾患ごとに見ると、高血圧が最も多く、内科疾患が多いということです。
42ページ、診療所における診療科になります。
診療所においては内科を標榜する診療所が最も多い。
二次医療圏別でも、ほぼ全ての二次医療圏において、半数以上の診療所が内科を標榜しています。
43ページ、内科以外の診療科です。
内科以外の診療科については、全ての地域で確保するのが難しくなっていて、診療所がない市区町村も一定数存在しています。
44ページ、人口規模別に見た診療所数の変化の状況です。
人口規模が小さい二次医療圏は、診療所数が減少傾向、人口規模の大きい二次医療圏は、増加傾向になっています。
46ページが、診療所医師の年齢階級別の分布です。
診療所の医師の高齢化が進んでおり、特に人口規模の小さい二次医療圏でより高齢化しているということです。
47ページ、市区町村における診療所数と2040年の見込みを記載しています。
診療所医師が80歳で引退して、承継がなく、その市区町村で新規開業がないという仮定を置いた場合に、2040年の市区町村での診療所数の見込みを分析しています。
そうすると、2040年においては、診療所がない市区町村数が170程度増加する見込みとなります。
48ページも、一つの分析の例として、山形県内の2040年の医療機関へのアクセシビリティ。こちらは、診療所の承継見込みを踏まえて分析されたものになります。
真ん中ぐらいに書いていますが、医業承継がなかなか難しいというシナリオとした場合に、山形県全域でアクセシビリティが相当程度低くなるとされています。
49ページ、人口の減少がかなり進むへき地については、へき地対策の対象となるということです。
一番下の「へき地診療所」における医療提供、あるいは真ん中の「へき地医療拠点病院」による代診医の派遣、遠隔診療あるいは巡回診療が行われているということです。
50ページ、第８次医療計画における外来医療になります。
「外来医師偏在指標を活用した取組」あるいは右下の「紹介受診重点医療機関」の明確化による外来医療の機能分化、連携の取組、かかりつけ医機能を担う医療機関との間の紹介・逆紹介の推進を行っているところです。
それぞれの概要資料を56ページまでおつけしています。
57ページは、かかりつけ医機能が発揮される制度整備になります。
こちらが令和７年４月、令和７年度からかかりつけ医機能報告が施行されるということです。
分科会の報告書の概要資料を61ページまでおつけしています。
62ページ、63ページは、９月30日の検討会で議論いただいた医師偏在是正のパッケージ案になります。
64ページが、これまでの資料の内容をまとめたものになります。
下から２つ目、外来医療計画においては、地域の外来医療の協議の場において、外来機能報告等のデータを活用して、紹介患者への外来を基本とする医療機関の明確化など、外来機能の明確化・連携の取組を行っています。
また、外来医師多数区域においては、新規開業希望者に対して、地域で不足している医療機能を担うよう求めています。
一番下で、令和７年度から施行されるかかりつけ医機能報告制度では、医療機関から当該医療機関のかかりつけ医機能の内容を報告して、例えば時間外、在宅などは市町村単位などで協議、入退院に関するものは二次医療圏単位などで協議で行い、地域で不足する機能を確保する方策を検討・実施することによって、地域で連携してかかりつけ医機能の確保を進めることとしています。
その上で、65ページ、外来医療の考え方の案になります。
１つ目のポツ、人口減少、高齢化、外来医療の高度化などが進む中で、かかりつけ医機能の強化とともに、外来機能の明確化･連携を進めていく必要。外来医療について、2040年に向けて需要が減少する一方で、医療従事者の確保などが課題となることが見込まれる。診療所医師の高齢化、医師偏在なども見られる中、今後も必要な外来医療を提供するため、地域ごとに現状、将来の医療需要推計、提供体制の将来見込みなどを踏まえ、将来の医療提供体制のあるべき姿を議論することが重要。
２つ目で、外来医療について、かかりつけ医機能報告や外来機能報告などのデータに基づき、初期救急、在宅医療、公衆衛生に係る医療など、地域で不足する地域医療や、かかりつけ医機能を担う医療機関と紹介患者への外来を基本とする医療機関の連携などについて、将来の医療需要を踏まえつつ、提供者側の医師数、診療所医師の高齢化、医療アクセスに関する情報など、必要な情報を整理しながら、協議の場などで協議を進め、外来機能の明確化・連携、外来医療提供体制の確保などを進めることとしてはどうか。
３つ目のポツ、今後、医師偏在対策でまた別途議論いただこうと考えていますが、限られた医療資源を有効に活用する観点から、地域の外来医療機能の偏在・不足等への対応を行うこととしてはどうか。
一番下で、地域で必要な外来医療を提供するため、内科医療とともに、需要に応じてほかの診療科も効率的に提供するための連携体制、医歯薬連携体制等の構築が重要。
今後、制度改正した後、施行に向けたガイドラインを検討する際に、内科やその他の診療科について、需要に応じながら効率的な提供ができるよう、地域の実情に応じて、オンライン診療を含めた遠隔医療の活用、医師派遣、巡回診療等を推進すること、診療所と中小病院等の連携、医科・歯科連携、薬局・薬剤師、看護師等の役割、介護、福祉サービス等との連携も検討してはどうかとしています。
それから、参考資料で、本日欠席されている香取構成員からの意見書が提出されています。
事前説明の際に、ここを紹介してほしいと言われた点を若干紹介いたします。
２ページ目は、第２回検討会のときのご発言がまとめられています。
その上で、３ページ目で、真ん中になります。
今回「外来患者数は減少」とあるが、地域の医療需要、特に在宅医療を含めると、地域の医療需要の減少を意味するものではないのではないかとおっしゃっています。
３ページの一番下で、要医療・要介護の高齢者の増大を踏まえて、医療施設、介護施設、居住系施設、居宅を通じて、必要な医療を提供することのできる体制の構築という観点から考えることが必要と言われています。
４ページの真ん中ぐらいですが、全体として検討会の議論が「入院」に集中していて、外来・在宅の議論が十分ではないという印象があると言われています。
その上で、一番下になりますが、今回の外来機能は、外来の機能分化がテーマになっているが、外来のみならず、往診や訪問診療などのアウトリーチ型の医療提供、あるいは遠隔医療・オンライン診療なども視野に入れた構想を考える必要があるという御意見をいただいています。
私からの説明は、以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、皆様方から御意見、御質問等をいただきたいと思います。幾つかのテーマがありましたが、テーマに分けずに、全体どこでも結構でございますので、御意見等をいただければと思います。
いかがでございましょうか。
それでは、望月構成員、お願いいたします。
○望月構成員 ありがとうございます。
３点ほどあるのですが、最初に、医療機関機能です。
４ページに、ピンクのところで「医療提供体制を維持するために求められる機能」ということで「医師の派遣機能」「医育機能」と３つあります。
医療機関機能を広域的な観点からということなのですが、これは主に入院医療の立場なのですが、後半で出る外来医療の紹介受診重点医療機関とか、かかりつけ医機能を持つ機関も、医療機関の機能として入れていかないと、地域住民には分かりにくいと思いますので、明示するときには、入院機能を外来機能と並列する形で医療機関の機能を出していくのがいいのかなと思います。
そして、その際、これはいろいろと重複しているのです。
例えば１つの医療機関が、在宅もするし、高齢者救急の受皿にもなることはかなり多いと思いますので、この辺をどのように表現するかというところがポイントになるのではないかと思います。
それから、医師の偏在対策の観点から、医師派遣は、大学病院から基幹病院への医師派遣は結構あるのですが、地域の中小病院まではほとんど手が回らないのです。ですから、地域の中小病院は、その地域の基幹病院からの医師派遣が一番大事ではないかと思います。
最後に、11ページの地域枠のところなのですが、実際、地域枠の中には、奨学金があり、なしというパターンがあって、奨学金がない場合は、地域に行ってもらうのが法的にも非常に難しいのではないかという議論があるところなのですが、奨学金がある医師の場合は、義務履行という形でかなり地域に行ってもらっている。
今、地域の医療がこういった奨学金養成医師の義務履行でうまく回っているところがありますので、まず、各県の現状をきちんと全部そろえて、どのような地域枠医師が活躍していて、定着している率は高いということですが、県によっても大分違いますし、２年の臨床研修が終わって、大学病院に入局した場合には、人事権が大学にある形になりますので、大学の派遣体制の中に組み込まれた形で動いているケースが多い県があります。
我々岩手県は、協定を結んで、第三者の委員会の中で配置を全部調整して、９年間のうち、中小病院には必ず３年行ってくださいとか、そういうルールをつくってやっていますので、そういったことも好事例としては非常にいいのではないかと思います。そういった事例の収集などを行い、地域枠の先生が十分に地域で働きながらも、プログラムを通じて専門医になっていけて、地域に定着できることを考えていくことが必要になると思います。地域枠の奨学金のあり、なしも含めた各県の状況がもう少し詳しく分かれば。なかなか難しい作業であるとは思うのですが、よろしくお願いします。
以上、３点です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
御要望、御意見ではありますが、事務局、関連でもし何かコメントがあれば、お願いします。
○高宮参事官 ありがとうございます。
特に２つ目は、17ページの４つ目のポツだと思います。
その他病院についても、医師派遣とか救命救急センターなどをやっている医療機関はたくさんございます。
そのような医療機関について、救急医療と急性期の医療を広く提供する機能、それから、医療機関機能としては、今おっしゃったその他の地域を支える機能を報告いただく場合もあるかと思います。
その上で、実際に役割を発揮していただいている医師派遣、あるいは救命救急センターなどの報告も併せて行っていただいて、それを地域での協議、議論、先ほどおっしゃったような医師派遣、あるいは医師の育成の観点について、岩手県では、第三者の委員会で議論されているとおっしゃいましたが、そのような地域での議論、都道府県での議論に活用することが考えられるのではないかと思っているところです。
あと、地域枠の現状、あるいは好事例の周知などについては、また医師養成課程の検討会のほうでも養成課程の議論を行っていきますので、そちらも含めて議論していきたいと考えています。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
会場で何人かいただければと思いますが、いかがでしょうか。
岡構成員、お願いいたします。
○岡構成員 ありがとうございます。
４ページの「より広域な観点から、医療提供体制を維持するために求められる機能」ピンク色のところですが、この３つを総合的に勘案して大学病院本院が担うということはおおむね賛同できます。
この中で重要なのは「医師の派遣機能」をもし大学病院が担うのであれば、ここは重要であって、前回の医師偏在対策でもなかなかいい対策が出なかった中、今の医師偏在を解消するためにやっている医師派遣の中で、一つは大学医局がやっているもの、もう一つは、修学資金の貸与によって都道府県がやっているものですが、この２つがあまり連携していない。結局ばらばらに動いているもので、効率的に、特に医師の少ない地域への派遣がうまくいっていない。この中で、ピンクのところを大学病院本院が担って、県と連携することは非常に重要なことであります。
都道府県単位の地域医療構想会議は、今までどのように機能してきたかは分かりませんが、これを見ると、各構想区域の現状をただ見ているだけということで、ここを一歩進めて、特に医師派遣機能に関しては、都道府県単位の調整会議でどのようにやっていくかという道筋をぜひつくっていただきたい。
そのときに、どこがリーダーシップを取るのか、大学病院なのか、県なのか、あるいは県の医師会長なのか、分かりませんが、そこも含めて、今後、医師の派遣についてしっかりと道筋を立てていければ、医師の偏在はなかなか難しいのですが、ここをしっかりと強化すればいけるのかなという印象を持ちましたので、ぜひそこをお願いしたいと思います。
それから、36ページの「救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能」で、これから需要が減ってきて、生産年齢人口も減って、担い手も減ってくる中で、集約化せざるを得ないというのは重々承知で、よく分かるのですが、現状、例えば１つの医療圏で複数そういう機能を担うときに、集約化するということは、ある病院にとっては、一部の診療機能が撤退することを意味するのです。
ところが、これも何回も出ていますが、病院の今の経営状況からして、一部の診療機能が撤退したら病院が存続できない状況なので、ぜひそこは考えていただきながら集約する道筋を国として考えていただきたいということが一つ。
もう一個は、逆に１つの医療圏で、そこだけが担うと。先ほども救急車のシェアで出ていますが、そういうところで人口が減ってきたら、当然、症例も減ってくるので、症例が減ったらリスクが高いと言われても、１個しかないので、仕方がない。そこをどうするかは、構想区域をもっと広げるか。ただ、そのときには、ここにも出ていますが、アクセスの観点。いろいろな交通網の整備とか、ジェット機とか、そこまで考えてやっていただかないと、その区域で唯一守っている病院の先生方からすると、これから人が減っていく、でも、そこの病院は存続しなければいけないときに、地域をどう守るか。構想区域を広げられたときには、その地域の人はどうやって病院に来るのだと訴えておりますので、ぜひそこを御理解いただきたいと思います。
あと、外来機能に関しては、かなり広い観点で見なくてはいけないので、非常に難しいと思うのです。かかりつけ医機能でも、２号機能の報告の中に、在宅・介護連携があります。これだけの資料を見ると、外来だけが独立して、今後の議論の中で出てくるかもしれませんが、在宅、あるいは介護サービスと連携しながら外来機能を考えていくことが重要です。今後の議論になるかもしれませんが、外来だけ独立されてしまうと、難しいかなと思います。そこの点だけよろしくお願いします。
以上です。
○遠藤座長 御意見ということでよろしゅうございますか。
ありがとうございます。
では、猪口構成員、どうぞ。
○猪口構成員 ありがとうございます。猪口です。
何点かあるのですが、まず、20ページ。
４ページにも出ていますが、この図がかなり頻回に出てきます。これが現在の病院機能の在り方から投影して考えるとどのように見えるかということですが、上段の左側は、最近できました地域包括医療病棟をイメージしているのかと、真ん中は、地域包括ケア病棟をイメージしているのかなと思います。そうすると、右側は、地域の基幹病院とか三次救急のイメージかなと思います。下段は、大学病院の本院に見えます。
この中で現在抜けていると思うのは、二次救急は一体どこが担うのだろうかということです。
今の８次医療計画では、二次救急とは、高齢者救急をはじめ、地域で発生する救急患者の初期救急と入院治療を主に担うと書かれております。
それから、三次救急は、緊急性・専門性の高い高度な専門的医療を総合的に実施すると書かれております。
ここから見て、今、高齢者救急の受皿が可能な病院、上の左側になりますが、このような機能を有する病院は、軽症とか中等症ぐらいの一般的な救急の対応は可能なはずです。
したがって、これから2040年までにいろいろな事情が変化すると思いますが、左側の上、つまり、地域包括医療病棟が一般救急にも対応するということにして、右側は、集約された救急医療の高度なものとするのが、今後もいい機能の分化になっていくのではないかと思います。
そうしますと、医療提供体制とか、医師をはじめとした医療関係者の有効的な活用、さらには、医療費の抑制の意味からも非常に重要であろうと思っています。
そのように見たところ、36ページの５行目に書いてあります「救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能」つまり、先ほどの図の上の右側になるわけですが「構想区域ごとにどの程度の病院数を確保するか」と書いてありますが、このような集約化された救急、高度な医療に対応する医療機関は、構想区域ごとに置くことはできないと思います。
したがいまして、ここは三次救急、もしくは都道府県単位で配置を決めていくのが正しいやり方ではないかと思います。
もう一つは、マンパワー不足についても18ページ等に書いてあります。
確かに今、急性期の病床の稼働率が低下していることは、データに出ております。
今後、医療関係者の減少、これは人口が減っていくので、避けられないことであります。
そして、医療・介護の報酬を含めたシステムそのものを見直していかないと、今のような形では医療提供を存続することが難しくなっていきますので、なるべく早く今のようなストラクチャーによる診療報酬、介護報酬から、プロセスもしくはアウトカム。これもすぐに行けるわけではないので、十分に研究を重ねて、その評価軸を今からでも変えていくことが重要なのではないかと思っております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ただいまの御意見ですが、事務局からのコメントは必要ありますか。
○高宮参事官 少しコメントを。
○遠藤座長 では、関連でお願いいたします。
○高宮参事官 20ページの資料になります。
水色のところで３つの機能をお示ししています。
そこで、二次救急がどこなのかという観点があるのだといただきました。
今のこの３つの機能で言いますと、先生がおっしゃったように、二次救急は、今、幅広い機能を担っていますので、左上の高齢者救急の受皿の医療機関機能を報告するような二次救急もあるかと思います。
他方で、右上の「救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能」を担う二次救急医療機関もあるだろうと考えています。
なので、水色のところは、基本的に地域ごとに求められる医療提供機能として整理してはどうかと。
ただ、右上は、2040年は人口が減りますので、必要に応じて圏域を拡大するようなイメージを持っています。
以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございました。
あとお一方ぐらい会場から御意見を承れればと思いますが、いかがでございましょう。
では、玉川構成員、どうぞ。
○玉川構成員 取りまとめありがとうございます。
都道府県との連携につきまして、医政局の皆様には様々な面で御配意いただいておりまして、改めて感謝申し上げます。
今回の資料に関して、まず、全般的な部分で、今後に向けて考えていくことが必要と改めて思うところがあります。
その中では、どこまでの次元でこの検討会で議論して、次なる議論に渡していくかという次元の整理が必要と思っています。
例えば香取構成員が前におっしゃっていたバックキャストの議論でありますが、2040年を視野に入れたときに、地域としてどのような医療の在り方になっているかということが、今回の新しい地域医療構想の議論の肝となってくると思います。
今回の議論も、機能報告という形を詰めていくと、恐らく、ガイドラインに近い議論が入ってくるのですが、そもそも2040年において、病院機能とは地域でどうあってほしいかとか、どうあるべきかというような骨格の議論自体がどうしても減ってしまうことが懸念されると思います。
その中では、人口が多い地域の医療体制の在り方と、今回資料にありました20万人未満の比較的小規模な都市、そして、島嶼部も含めたへき地等の医療の在り方、介護の在り方は、恐らく、同じ入院機能であっても、外来機能であっても、共通する部分と違いがある部分があり、そこに応じた未来の描き方と処方箋があると思っております。
それが今回、各セクションのまとめとなる部分に最終的にはつながってくると思うのですが、バックキャストの部分についても、今後の中で可視化して議論していくことができれば、この議論もより深まってくるのではないかと思いますので、その点の御検討をお願いいたします。これは要望になります。
次に、個別事項になります。
まず、先ほどありました20ページの概念図「2040年に求められる医療機関機能」についてですが、この考え方はよろしいかと思います。
ただ、個別になりますと、右側の広域的に救急等を広く提供する考え方と、右下の大学病院を意識したより広域的な観点で診療を担う機能は、事実上、かなり重複してくるのではないかと思いますので、実際の運用を考えたときには、ここの在り方はどういう違いがあるかということも整理いただくことが必要と思っています。
ただ、一方で、今まで少なかった医師を育てていく、医師の派遣をしていくというように、地域を維持していく機能を位置づけたことは、2040年の議論をしていく上では非常に重要なことだと思いますので、そのようなことを現状として確認しながら、どのように地域で充実させていくかということが、国の政策レベルの部分と、地方の取組の部分の両輪を併せながら充実を図っていくという観点でも、今後重要と認識しております。
そして、大学病院と医学部の連携の強化についても今回触れられています。
今回の資料の中では、都道府県との連携を求めていくことの投げかけがありますが、2040年を考えると、どのような連携の強化の在り方が地域にとっても望ましいのかといった議論の深掘りが重要と思います。
先ほど構成員の先生方からも話がありましたが、地域の医療体制を守っていく上では、大学病院、医学部といったところがかなり緊密に地域と連携して、そのためには、いかに国立大学等と自治体を結んでいくか、ないしは自治体と国立大学等が連携するために、確保基金等も含めて、彼らが地域医療にコミットできるような支援策をどう組み込んでいくかといったことが、2040年に向けた描き方として重要だと思います。報告とか連携の在り方の議論の中では、どのような連携の進め方を行うかということに関するイメージについてもこの検討会の中で共有できればよろしいのではないかと思っております。
次に、構想区域の部分について。22ページになります。
これも今まで使われている資料でありますが、今般の新たな地域医療構想では、私の理解では３つのレイヤーがあると思っています。
従来の二次医療圏をいかに拡大していくかという議論、先生方がおっしゃった、三次医療圏を県全体で議論していくレイヤー、そして、地域の在宅など、きめ細かく設定していくレイヤー、以上の３つが今回指向されていると思います。今後、新たな地域医療構想検討会の中で進めていくに当たっては、この資料に関しては、従来の二次医療圏を広げていくだけではなく、３つのレイヤーで考えているというような示し方についてもアップデートいただければありがたいと思っております。これも要望になります。
最後に、外来になります。
今回は、外来の議論の取っかかりということで、まず、入り口の話になってくるかと思いますが、外来についても、先ほど言った人口が集中する地域では診療所はまだ増えていく、20万人未満の医療圏に関しては減っていく、そして、周辺部はもはや維持ができなくなってくる地域があります。
一方で、人口が集中する地域や、香取構成員がおっしゃったように、介護も含めた外来全体の医療ニーズ、在宅も含めたクリニックのニーズが増えてくる地域などもあります。
その３つのレイヤーにおいて、どのような医療ニーズの変化、介護のニーズの変化があって、そこで投入できる医療人的資源がどこまでなのかというところを組み合わせながらいくと、今回まとめてくださっているところもより立体的に、意味合いがよりはっきりしてくると思います。今後の外来の議論の中では、そういった部分を可視化した資料に発展していければありがたいと思っております。
以上、要望ばかり多くなって申し訳ありませんが、コメントとなります。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御意見、御要望でございましたが、特段、事務局からコメントはよろしゅうございますか。
ありがとうございます。
それでは、オンラインのほうに移りたいと思います。大変お待たせいたしました。申し訳ありません。
それでは、最初に手を挙げておられた伊藤構成員からお願いいたします。
○伊藤構成員 ありがとうございます。
日本医療法人協会の伊藤でございます。
幾つか質問と、意見ということでお話を申し上げたいと思います。ページ数に沿って進みますが、７ページ、８ページ、10ページのデータを拝見すると、大学病院は、臨床研修医の３分の１を受け入れて、かつ、６万人の医師を常勤派遣していることが示されていて、大学病院の医育機能と医師派遣機能が非常にしっかりと機能しているのだと理解できます。
一方で、８ページにございますように、内科と外科専攻医のプログラムにおいては、５割程度の専攻医プログラムが特定機能病院以外の病院で提供されていることが示されており、そうなりますと、もし専攻医を医師派遣に活用するならば、大学以外の派遣についても、何らかの体制の整備とそれの評価方法を考えてもよいのではないかと考えております。これは意見でございますが、この点について、何かお考えがあれば教えていただければ幸いです。
次に、11ページの定着割合のデータでございますが、他県出身者の定着というところでデータが示されておりますが、ここの「定着」という言葉の定義がどうもはっきりしないわけでありまして、例えば２年いれば定着なのか、５年いれば定着なのか、あるいはどういう状況が定着なのかというところが示されていません。
例えばですが、地域枠の医師の義務であるところの９年以上いることが定着であるとするなど、何らかの基準を示す必要があるのではないかと考えます。そうしないと、データに基づく今後の判断ができなくなるのではないかと思っております。意見としてお話しさせていただきます。
それから、質問として、17ページでございますが、今回は前半で大学病院の機能等についてのお話がございました。これまでの大学病院本院の果たすべき機能について、現状のデータ、結果から基づいて評価されているわけであります。
もう一方で、以前からお話し申し上げていますように、１大学病院しかない都道府県における大学病院の果たすべき役割と、大都市を有する都道府県で、特に複数の大学病院が存在する地域における各々の大学病院の役割分担と違っているのではないかと考えております。複数大学病院が存在する地域では、それぞれの大学病院の効率的連携によって地域医療構想が成り立つのであって、まずは各大学病院間の機能連携を進めることが優先課題ではないだろうかと考えているところでございます。
特に、今回検討しております構想区域を再編していこうという考えの中で、超高次の機能を持つ大学病院の機能の提携が進まなければ、市中病院の機能分化・連携が進展していかないように思われます。
大都市部では、各大学病院が地域医療構想の基本方針であるところの競合から協調へという体系になっていないのではないかと懸念するところです。
過疎イコール医師少数区域、あるいは都市部イコール医師多数区域では必ずしもないわけでありますが、地域医療構想におけるそれぞれの課題の本質が異なる中で、大都市部の複数大学病院の連携とか機能分化について、厚生労働省として何か方向を示すことが可能なのかどうか。これについてはお尋ねでございますが、教えていただきたいと思います。
それから、22ページでございますが、これは猪口構成員からもお話がございました20ページの図、さらには22ページの図で右側のイメージにございます高齢者救急病院は、この図からは、高齢者以外の救急に対応しないように見えてしまいます。第８次医療計画では、二次救急病院が高齢者救急と地域で発生する救急の両方に主たる対応をすると明記されているわけでございまして、高齢者以外の救急対応をこれまでと同様に行わないと、そもそもの二次救急体制が崩れてしまうと同時に、病院として存続できないことになってしまいますので、このイメージ図では、それが大きな誤解のもとになることから、修正をお願いしたいという意見でございます。
高齢者救急に関しましては、多分、この図のような対応になる可能性はありますが、一般救急に関してはこの限りでないことが理解できるような示し方にしていただきたいと思います。
それから、猪口構成員からも御意見がございましたが、救急・急性期病院とわざわざ書いてあるところについては、具体的にどういう機能を持った病院と想定されているのか。例えば三次救急病院とかになるのだろうと思いますが、これについては、何か具体的な御意見があれば、教えていただきたいと思っています。
それから、29ページでございますが、在宅医療の役割のところで、病院の在宅ということで、これは先ほどの香取構成員からのアウトリーチを伴う外来機能ということになるわけでありますが、ここを見せていただくと、現状、どこがそれを担っているかが分かりづらいということから、恐らく、地方と都市部では違うのでしょうが、その区域別に在宅を担っている現状、例えば公立病院なのか、あるいは民間病院なのか、その実態をきちんとデータとしてお出しいただくことが必要だろうと思っています。
それは既に最初のヒアリングでもお話し申し上げましたが、民間病院は、在宅医療に関しては、既に幾つか事例を持ちながら実績を積んでおります。そのアドバンテージを今後生かしていく、活用するべきではないかと考えており、データがあればそれを加速することになるのではないかと考えておるところでございます。
それから、33ページで、今回示されております左の表では悪性腫瘍の５年生存率、右のグラフでは食道切除術の結果を示してあり、表題の様々な手術においての死亡リスクを比較しているデータということで示されていますが、疾病の選び方からいいますと、非常に偏った疾病。要するに、悪性腫瘍の５年生存率や、非常に難しい食道切除術の結果だけを示して、様々な手術においての死亡リスクの評価になっていますが、もう少し広範囲な疾病に関して、それを対象とした手術例の提示が必要ではないでしょうか。これだと、少し印象操作ではありませんが、偏った形でデータを見てしまうことが心配されます。
それから、34ページでございます。
時間外手術の状況を示すデータを示していただいているわけですが、ここでなぜ心虚血とか脳血管障害の症例ではなくて、消化器外科の事例を示されているのか、この理由を教えていただきたいと思います。
緊急性の高い事例ということであれば、むしろ心臓、脳の循環器系の疾患のほうが実態を反映しているように思うわけでございまして、ここについてもぜひ教えていただきたいと思います。
長くなりましたが、以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
御意見と御質問がいろいろと出たわけですが、事務局、コメントがあればお願いしたいと思います。
○高宮参事官 最初が、８ページで、内科の専門医プログラムで、特定機能病院以外の病院も多く担っていて、大学以外の派遣も行われているという御指摘をいただきました。大学以外の派遣の評価も考える必要ということだったと思います。
こちらは、大学病院以外に医師派遣などを行っている医療機関についても、17ページの一番下で、広域な観点での診療人材育成、医師の派遣などについて報告をいただいて、その地域における都道府県単位での議論、協議に生かしていくことが考えられるのではないかと思っています。
また、その評価については、９月30日に議論いただいた医師偏在の対策の中で、そのような医師の派遣を行う医療機関に対する対応も考えられないか、今検討しています。
次に、17ページで、都市部で大学病院が複数ある場合に、大学病院間の機能の連携・分化について、どう考えるのかという御指摘をいただきました。
今回の資料においては、大学病院と都道府県の連携、大学病院においても、広域な観点の診療とか医師派遣、医育機能について総合的に行う機能を地域医療構想でも位置づけて、そのようなものを都道府県と連携して、地域で議論を行っていただいてはどうかと提案させていただいています。
その中で、大学病院が複数ある地域においては、大学病院間での機能の連携、どのような分化を行うかというようなことも含めて考えていただくことが必要なのかなと考えています。
その際、厚生労働省としての考え方については、文部科学省とも相談して考えたいと思います。
それから、20ページの図の上の水色のところで、まず、高齢者救急の受皿について、今、こちらが高齢者救急しかやらないように見えると御指摘いただきました。
こちらについては、先ほども申し上げたように、こちらは高齢者だけの救急ということではありませんで、現在、二次救急をやっている医療機関が高齢者救急の受皿の機能ということで、それ以外の救急も行うことが考えられる。ここに書いてあるのは、主たる機能としての高齢者救急の受皿ということを記載しています。
それから「救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能」右上の具体的な内容はどういうものかという御指摘をいただきました。
こちらについて、25ページに９月６日の資料をおつけしています。この資料の中で一定程度お示ししています。
上の四角では、緊急手術の対応という現在の状況も含めて記載した上で、地域での救急対応を含む救急・急性期の機能ということで記載しています。
さらに、最初に望月先生などからも御指摘いただいた、入院だけでなくて、医療機関機能について、外来も含めてどのような観点の機能になるのか、もう少し具体的に示したほうが理解が進むということだと思いますので、そちらについては、また今後、改めてお示しして、議論いただきたいと考えています。
○堤室長 事務局でございます。
34ページにつきまして、なぜ消化器外科かということに関しては、特段の理由はございませんで、準備でき次第、ほかの診療科についてもデータをお示ししていければと思います。緊急手術を多くやっている診療科の一つという意味で、消化器外科をまずお示しさせていただいたということになります。
○伊藤構成員 29ページの在宅医療の役割のところで、香取構成員が示されたように、アウトリーチをするような外来が必要だというお話の流れの中で、今、公民の在宅医療に対する担い方というか、割合はどうなっているのですか。
要するに、それを現実にやっているところをもっと伸ばしていくのが本来の地域医療構想のあるべき姿だったとするならば、そこのデータを示していただくことで、今後の展開が見えてくるのではないかという質問が１点であります。
○高宮参事官 29ページは、訪問診療を行っている病院について、公民での割合がどうなっているかということでした。
こちらについては、データがお示しできるかも含めてまた検討させていただいて、対応を考えさせていただきたいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、お手を挙げておられる方はまだ大分いらっしゃいますので、大屋構成員、お願いいたします。
○大屋構成員 ありがとうございます。
全国医学部長病院長会議から出席させていただいておりますので、今回の内容については、私どもも非常に注視しているところでございます。
順番に、前のほうから御質問したいと思います。
多分、御質問と要望と意見となってきますので、可能な限り、分かりやすくしていきたいと思います。
まず、４ページの赤枠で囲まれているところは、大学病院に求められるだろうというところで「より広域な観点から」という言葉が使われています。どれぐらい広域なのかというところは、今後、少し明らかにしてほしいという要望です。
例えば先ほども伊藤構成員からありましたが、大学病院によっては、１県に１つずつあるところ、複数あるところ、東京・大阪等、本当にたくさんあるところがございますので「より広域」は１つの都道府県という単位なのだろうとは思うのですが、地方によっては、２つの県をまたいでお互いに協力してやっていたりするので、医療圏は、むしろ隣の県の大学から派遣されているみたいな病院は結構あります。
そうなってきますと、これは各都道府県ではなく、ある程度の地域ごとというような観点も出てくるのですが、今の国の流れからいくと、都道府県知事が考えて、地域医療介護総合確保基金にしても、都道府県ごとにしか出てこないことになっていると思うので、そこはより柔軟、広域なサポートが得られるような形も今後検討していただきたいということになります。
先ほど地域枠の話題もありましたが、隣り合った２つの県のそれぞれの地域枠の学生が結婚したときに、所属する県が違うので、派遣が非常に困難になるような事例があって、話し合えばいいではないのかと言っても、県ごとの方針が違うので、それは駄目ですみたいなことはたくさんあって、これは一例を申し上げましたが、ぜひ県を超えての話し合いが進みやすい体制をお願いします。
そして、先ほどから出ております７ページを見ていただいても、特に私立大で非常に遠方まで派遣していますので、これをある程度把握して、対策を練るということであれば、医師が不足して困っている都道府県が考えればいいといっても、そう簡単にいかないところも出てくると思いますので、ぜひより広域な形ということも考えていただければと思います。
次は、８ページを見ていただければと思います。
今後も派遣の話が出てくることはあります。
今日もいろいろな委員から「大学病院の機能で派遣すべき」という言葉が大分出てきていると思うのですが、大学病院の役割は「べき」というところがたくさんあって、では、派遣が大学病院で一番重要な役割なのかというところも考えないと、大学病院としてもバランスを取りづらいということになってきます。
ちなみに、私は、地域医療を守る、医師確保をするという委員会の委員長をしていますので、大学病院長の中で最も地域医療に理解のある病院長だと自認しておりますが、議論を聞いていますと、今回は地域医療構想なので、地域の医療を守ることがポイントではあるのですが、特に大学病院本院は研究もしないといけませんし、新しい治療の開発もしないといけないことがあることに全く触れずに、派遣だけ、難病だけを議論していると、いろいろと勘違いとか誤解が生じやすくなりますので、そこのところは、一応言及ぐらいはしていただきたいなと。これは要望となります。
８ページですが、これはプログラム数で書いてあって、医師数ではないというところで、何人がこのプログラムにいるかが分からないので、プログラム数で実態が把握できるのかどうかという疑問があります。
それと、大学病院から派遣ということになると思うのですが、例えば大学病院はなぜあるのかということが一つあるとして、例えばその他の特定機能病院だったり、総合型の病院だったりします。一方、地方の県立病院は、ある意味地方のへき地とかをカバーするためにあったり、地域の救急を受け入れるためにあったりする。それが一番のミッションの県立病院と、複数のミッションを持っている大学病院を一緒に議論できるのかというところもありますので、それについても、あくまでも議論はすべきだと思っていますので、誤解が生じないような流れをつくっていただきたいと思っています。
その上で、専門医研修プログラム云々という話がその後も続いていきますが、10ページで初めて、研修医の採用数がこういう形になっています。
派遣をする際に必要なことは、大学病院に十分に人がいることであります。これはこれまでの会議でも何回か申し上げてはいるのですが、例えば大学病院から内科専門医が大学病院以外で働くように、どんどんと大学病院以外のプログラムを増やしていく。
それと、研修医もなるべくプライマリ・ケアなど、救急を学ばないといけないから、大学病院外でしたほうがいいという風潮が流れると、大学病院の人がいなくなる。このことは、派遣機能が落ちるということですので、もし派遣機能を上げるというのであれば、大学病院に一定数の医師がいるような形が必要であるという事実は、ぜひ知っていただきたいということになります。
あと、12ページは、大学病院の立場を超えて申し上げたいことなのですが、幾つかの看護師の特定行為を行う指定機関とありますが、これも機関数で書いてございますね。定員ではないのです。何名の方がここで勉強しているかということではありませんので、これもどこまで実態を反映しているのか。
それと、大学病院、大学院である場合は、地方全体の病院から引き受けて、地方の特定行為のシステムが充実するように動いているのですが、幾つかの病院でやっているのは、自病院の救急の負荷を落とすとか、外科の先生たちの働き方対策だったりということで、ワンイシューでやっているところも結構多いはずなので、それを一緒にしていいのか。これはプログラム数で出すとか、人数で出すべきではないかと思いました。
加えて、13ページですが、難病指定病院は大学が多い、救命救急センターはそれ以外の病院が多いというところが、まさに大学が「べき」というところで行っている、不採算の政策医療的なところを、我々は積極的に受け入れて、多少収益が悪くなろうが、患者本位でやっているところはあるのですが、どうしても、現在、国立大学病院長会議から出ているのを御存じの方もおられるかもしれませんが、42大学病院のうちの32大学病院が完全な赤字になっておりますので、そのような状態で、難病を含め、様々な機能が果たせるような状態なのか。
これは責任が厚労省にあるのか、文科省にあるのか、それぞれの大学病院の病院長にあるのかは分かりませんが、そういう事態も考えながら、大学病院がちゃんと成り立つようにしないと、ここに挙げられている機能を発揮できなくなるということも含めて、ぜひ皆さんには知っていただきたくて、長めになりましたが、発言させていただきました。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
幾つかお尋ねに近いものもあったかと思いますが、事務局、コメントがあれば、お願いいたしたいと思います。
○高宮参事官 １点目が、４ページ目のより広域な観点で診療を担う機能で、どれぐらいの地域なのかとありましたので、基本的には都道府県の地域のようなものを想定していますが、先生がおっしゃったように、隣の県についても、大学病院によっては、これらの機能を果たしているようなこともあるかと思います。
そういうところは、それらの派遣をしている派遣先の都道府県との間でも役割に関する議論、連携を行っていただくことになるのかなと考えています。
その際、基金、あるいは地域枠の活用に関して、県をまたがった場合の柔軟な対応は、どのようなものが考えられるか、また検討していきたいと思います。
あと、全体的に大学病院の役割については、今回は地域医療構想の観点から、医師派遣とか医育機能、より広域な観点での診療を担う機能と資料でお出ししましたが、研究や治療の開発とか、様々な役割を果たしていることは認識しております。
それらの中で、地域医療構想の観点での都道府県との連携、あるいはほかの医療機関との連携をどう医療機関全体で連携して果たしていくかという観点をまた地域医療構想で議論できればいいなと思っています。
また、派遣機能を上げるためには、大学病院に人がいなくてはいけない、あるいは大学病院の経営の観点に関しても承知しておりますので、それらも含めた全体的な検討が必要だという御指摘を受け止めさせていただきます。
以上です。
○大屋構成員 ありがとうございます。
あと１点だけ、私から御説明したい件がございます。
11ページであります。
「地域枠」と「地元出身者」とあって、昨今の地域枠はほとんど奨学金があるものが増えてきておりますので、先ほど私が、地域枠の学生たちが、その後、どのようなところでどう働いているかということを調査する委員会の委員長ですので、この事情はよくよく承知しておるのですが、地域枠はほぼ奨学金をもらっている人が増えてきております。
その下にある地元出身者枠と言われているところが、比較的奨学金をもらっていない人がたくさん含まれているところとなります。
ですので、地元出身であれば、奨学金をもらっていない人たちも地元に定着する。あくまでもこれは意向でございますが、意向が高いとなっています。
逆に、別の県からやって来られた方は、自分の出身県に戻る形が多いので、40％ぐらいとなっているということです。この内容については非常に妥当であると考えますし、現在の地域枠制度は、少なくとも義務年限が終わるまでは非常に有効に機能していることになっておりますということを付け加えさせていただきます。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、お待たせしました。高橋構成員、お願いいたします。
○高橋構成員 高橋です。どうもありがとうございます。
先日、御説明を受けた後、資料を眺めながら考えていたのですが、今回もやはり皆さん指摘が多いのは、４ページの「2040年に求められる医療機関機能（イメージ）」ではないかと思います。
ここで抜けているところは、一つは、猪口構成員から出てきた二次救急の話なのですが、もう一つ、精神科を除いた場合で抜けているのが、専門病院というカテゴリーがどこにも入らないのだと感じますので、ここをどうするかということもぜひ考えていただきたいのが１つ目のコメントになります。
２つ目は、外来についてでありますが、外来は２点あります。
１つ目は、53ページの地図であります。
「外来医師多数区域」という形になっているのですが、先日、私が参考資料として出しました在宅医療のものに関しましても、前橋より北で在宅が全国平均を超えているのは札幌だけ。
今回も、外来医師多数区域は、前橋より北を見ますと、仙台と札幌だけになっております。
外来を考えるときに、ここも多い地域、少ない地域を分けて考えないと、今後、地域の医療をどうつくるか、像が見えてこないので、まず、こういう区分けをやることが非常に大切ではないかと考えました。
もう一つ、在宅に関しましては、診療所の医師の年齢のデータを基に、大都市と地方都市と過疎地、それから40歳以上と40歳以下が2010年と2020年でどう変わったかというと、先日、手持ちのデータを用いて解析したのですが、直近の傾向は、大都市は若い人の開業が微増。40歳以下で大都市だけが微増で、地方都市と過疎地域は非常に減ってきている。
それから、40歳以上は、地方都市と大都市で増えているのですが、過疎地は減っており、過疎地の将来の場合は非常に厳しいなと、その推移からも見てとれたということであります。
次回、外来の機会があれば、その辺のデータを整理して提示したいと思いますが、年齢の問題は非常に大きく、しかも予見性が高いので、40歳以上と40歳未満など年齢の影響を組み込んで外来をどうすべきかということが大切ではないかと思います。
最後にもう一点、今回の話をちょっと飛び越えるかもしれませんが、先ほどの４ページに「救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能」という区分けがあります。
2013年頃になりますが、病院の入院機能の高低を一つの指標で表現する場合、何がいいかというのを検討したところ、全身麻酔件数という結論に達しました。「救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能」のある二次医療圏、無い二次医療圏を振り分けるため、各二次医療圏で行われている麻酔の件数を500件、1,000件、2,000件、3,000件と分けて解析しました。
500件以下の麻酔をやっている医療圏を調べましたら、地方都市型の医療圏で３個、過疎地型で60の医療圏がこれに相当するものがないと。
こういう医療圏では、医療圏内で必要な医療が完結できず、地域医療構想に関する議論するのが非常に難しいです。これらの医療圏は、外来機能も在宅医療の提供能力も低く、救急医療を依存している他の医療圏の病院が必ずありますので、二次医療圏の区分けを考えるとき、二次医療圏内で医療を完結できない医療圏は足りない機能を依存している二次医療圏との統合を考えるような考え方が非常に重要ではないかと指摘したいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
事務局、何かコメントはありますか。
○高宮参事官 最初に、４ページで、専門病院の位置づけがないのではないかと御指摘いただきましたが、前回の９月の検討会で、21ページ、22ページのような資料を出しています。
その中で、４ページの上の青色の３つの機能のほか、その他の医療機関の例として、回復期リハ、あるいは一部の診療科に特化した専門病院などが役割を発揮しているとお出ししています。
22ページのように、地域によっては、そのような専門病院がその他地域を支える機能を発揮。このように医療機関機能を位置づけてはどうかと考えています。
○高橋構成員 了解いたしました。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、お待たせしました。吉川構成員、よろしくお願いします。
○吉川構成員 よろしくお願いいたします。
本日お示しいただいた内容につきまして、３点意見を述べたいと思います。
まず、広域的な観点に係る医療機能とその報告内容についてですが、お示しいただいている医師派遣、医育機能につきましては、看護職にも同様に必要と考えます。
2040年に向けて、看護職確保がさらに困難になること、医療機関のみならず、在宅医療が広がり、適切に医師へつなぐためには、患者の状態を的確にアセスメントでき、判断する力を備えた看護職の育成と強化をしなければならないと考えております。
現在、看護職の教育体制は医療機関に任されていますが、大学病院や同様の医療機能を持つ大規模病院などでは、教育に携わる人材をしっかりと配置し、特定行為研修をはじめ、地域の看護職へも教育プログラムを提供しています。そのため、大学病院、大規模病院に医師や看護職、医療従事者の医育機能を位置づけることに関しては賛成いたします。
また、看護職確保の困難さを鑑みますと、医師派遣機能と同様に、看護職の派遣機能についても今後検討が必要になると考えます。
さらに、広域的な観点に係る医療機関機能の報告内容としては、医師等の医療従事者派遣の実施状況、医師、看護職などの医療従事者の教育実施状況、特定行為研修指定研修機関かどうか、さらに、どのようなコースを実施しているかが考えられます。
医療機関の実績としては、認定看護師数、専門看護師数、特定行為研修修了看護師数と領域別人数の報告が必要と考えます。
次に、地域ごとに求められる医療提供機能についてです。特に在宅医療の提供状況については、NDBデータなどからある程度把握できるかと思いますが、そこから把握できない在宅領域に含まれる介護施設との連携状況が、今後非常に重要になると考えています。特に重症化予防が重要になる中で、介護施設と医療機関がどのような連携体制を取っているのか。具体的に、医療機関から施設への専門性の高い看護師などの派遣や連携したケアの実施等といった報告が必要になるのではないかと思います。
最後に、外来医療についてです。今後、ガイドラインの中で具体的なことが検討されると承知しておりますが、65ページの最後に、薬局・薬剤師、看護師等の役割の検討もしたらどうかと示されています。特に、へき地や過疎地については、巡回診療やオンライン診療などを通じて外来機能の補完が行われている、または今も行われている中で、ますますD to P with N、オンライン診療、医療MaaSなどの遠隔医療の推進が重要になると思います。そのため、こういった中での看護師の役割についての検討は必須と考えます。
その際に、今回、資料でお示しいただいておりますように、2040年に向けて見込まれる診療所がない市町村数の増加や医業継承問題の顕在化などを踏まえて、地域の中でどの医療機関が、どの地域の医療を担うのか、どこをカバーしていくのかといったところについても、具体的に整理していく必要があるのではないかと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御意見と御要望でありましたが、事務局で何かコメントはありますか。
特段よろしいですか。
ありがとうございます。
それでは、会場に戻りたいかと思いますが、いかがでございましょうか。
では、東構成員、お願いいたします。
○東構成員 ありがとうございます。
全老健の東でございます。
２点意見を申し上げます。
まず１点目は、看護師の特定行為研修についてです。
資料１の12ページに「看護師の特定行為研修を行う指定研修機関の状況」がございますが、看護師の特定行為研修は非常に重要なものであると考えております。
この全国の指定研修機関の状況を見ますと、地域差がかなりあることが分かります。指定研修機関が充足しているとはとても言えない状況です。その中で、大学病院は55機関が指定研修機関になっていることが示されております。
また、一方、資料１の17ページにおきましては、大学病院が担う役割が示されております。そもそも大学病院は教育の場であり、特定行為の研修の場としては最もふさわしい場所であると考えております。
恐らく、多くの大学病院が既に指定研修機関として登録されていると思われますが、まだ指定研修機関になっていない大学病院もあると聞いておりますので、ぜひ全ての大学病院が特定行為の指定研修機関として機能を担っていただければと考えます。
２点目でございます。
前回の会議で、医師偏在是正対策として、医師少数区域等での勤務経験を求める管理者要件の大幅な拡大が提案されておりました。
また、本日の資料１の11ページには、地域枠についての資料が出ております。
先ほど望月委員からも、地域枠、地元枠について、奨学金のある、なしによって、地域枠の医師の派遣状況についても差が出るのではないかという御発言もございました。
それらを踏まえますと、現時点では、医師少数区域、へき地医療についての対応を３つの観点で賄おうとしていると思います。
１つ目が、病院からの医師派遣。
２つ目が、管理者要件の拡大。
３つ目が、地域枠の活用でございます。
ただ、これらの対応は、若手やミドル世代の医師で賄おうとしているわけでございます。
また一方、今後2040年に向けて、病院や大学において定年を迎える元気なシニア医師が多く生まれることも想定されます。さらに、医療現場における世代交代によっても、元気でフリーになったシニア医師が生まれることも想定されます。
そもそも医師人生の前半におきましては、大学病院、基幹病院、あるいは中小病院等でしっかりとした研修を受け、十分な経験を積むべきと考えます。
先ほど申し上げたシニア世代の医師は、経験も豊富で、子供の教育環境等のハードルもございません。
中には、老後、自然豊かなへき地で過ごしたい、へき地医療に貢献したいと考えておられる元気なシニア医師もいらっしゃるのではないでしょうか。
そのときに問題になるのが、様々な専門診療を担ってきた医師が総合診療能力を求められることで、二の足を踏んでしまうということでございます。
そして、それは前回の資料にもございましたが、リカレント教育をどのように充実させることができるのかということで、私はある程度解決可能と考えます。
今日議題にあります医師派遣機能についても、外来医療についても、医師少数区域やへき地医療の対応で、若い世代の医師にできるだけ負担をかけずに、元気なシニア医師の活用を今後検討していただくようにお願いしたいと考えます。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
会場でほかにいかがでございましょう。
櫻木構成員、お願いいたします。
○櫻木構成員 ありがとうございます。
日本精神科病院協会の櫻木です。よろしくお願いします。
資料の19ページですが、今回の新たな地域医療構想においては、病床機能に加えて、医療機関機能が取り上げられています。19ページにあるように、医療機関機能が明確化され、医療機関からの報告を受ける仕組みになっています。
４ページと20ページに共通してですが、上の段は、地域ごとに求められる医療提供機能。
下の段は、大学病院を想定していると考えられているようですが、より広域的な観点からということです。
少し先走った議論になるかもしれませんが、報告を受けるときに、具体的にある程度の類型をつくって、それに対してどれに当てはまるかという形で報告を求めていくのだろうと思いますが、19ページに「客観性を有する報告」としたいということですから、これからその辺のことは細かな議論があろうかと思いますが、客観的に求められるようなものとはどういうものか、例示していただければと思います。
それから、高橋構成員からもお話がありましたが、今回、精神科医療に関しても、地域医療構想の中で考えていくことになっています。
そうすると、医療機関機能を精神科の医療に関して考えるとすると、どういった形。専門病院という考え方も一つかもしれませんが、精神科の病院も一通りではありません。様々な機能を持っています。その辺のことをどのように評価して、どのような報告を受けるか。これからプロジェクトのほうでも議論があろうかと思いますが、このようなことと想定されているのであれば、お教えいただきたいと思います。
もう一点、外来機能ですが、かかりつけ医機能の報告の創設を来年４月にされて、報告制度があるということです。
実は、精神科では、かかりつけ精神科医機能が出されています。
これは、精神障害にも対応した地域包括ケアシステム、令和３年３月に報告書を出しているわけですが、その中でかかりつけ精神科医機能が取り上げられています。
これは、いわゆる「にも包括」地域包括ケアシステムの中で、精神科医療機関が地域でどのような役割を果たすかということで、幾つかその機能が挙げられています。
一つは、多職種で行うケースマネジメント。
かなり患者さんに寄り添った形でその人の成育歴、あるいは生活歴、生活の状況を勘案しながらケースマネジメントを行っていく。これは、59ページのかかりつけ医機能でいうと、１号機能に近いようなところかもしれません。
それから、精神科救急医療システムに参画すること、あるいは災害医療、医療観察法等の政策医療に参画すること。
それから「にも包括」のケアシステム構築、これに資する情報発信機能と。
これはどちらかというと、60ページにある２号機能に近いようなものかもしれませんが、現在、かかりつけ精神科医機能は、令和６年度の診療報酬改定でも、これを要件として、幾つかの加算が設定されているように、ある程度共通認識として持っているところです。
今後の取扱いについては、機能の内容がかかりつけ医機能と似ているところもあるけれども、若干違うところもあるというところで、名前が似ているので、そこは難しいところですが、今御紹介したかかりつけ精神科医機能を外来機能の中でどのように考えていかれるかということがありましたら、お話しいただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
精神科領域に関して、幾つか質問が出ておりますので、関連でお答えできる範囲で結構でございますので、コメントをいただきたいと思います。
○高宮参事官 まず、19ページの医療機関機能について「客観性を有する報告」ということで、具体的にどんなものかという御指摘をいただきました。
これが、今回、36ページで提案させていただいているものになります。
１つ目のポツのように、報告に当たっての一定水準を満たす役割の設定ということで、その際、医療の提供量だけではなくて、地域での医療のシェアなど、地域の状況に応じた役割の設定のようなものを検討すべきではないかということになります。
その際、これまで前の資料でお示ししているような手術の観点、あるいは救急車の受入れの観点とか、そのようなものでどのようなものがいいか、検討していきたいと考えています。
ただ、具体的な役割、基準の数字的なものについては、今回、制度改正に向けた議論というよりは、制度改正を行った後の施行に向けた議論の中で具体的な数字をどうするか、また議論いただきたいと考えています。
次に、精神科病院に関する報告は、現時点でどんなものを考えているかということですが、こちらについては、前回の検討会でも報告した精神医療に関するプロジェクトチームで今後議論して、その際、そこでまず精神医療を新たな地域医療構想に追加する課題を検討しようと思っています。
その上で、精神医療を新たな地域医療構想に位置づけることになったら、その制度改正を行って、その後、精神医療を地域医療構想に入れるのは初めてやるものですので、施行に向けた議論をしっかりとやらないといけないと思っています。その施行に向けた議論の中で、精神科病院について、どのような医療機関機能の報告にするかとか、そもそも精神病床の報告事項も初めて議論することになりますので、その議論をする。
先生がおっしゃったかかりつけ精神科医機能、精神医療における外来の在り方についても、施行に向けた議論の中で検討しようということだと考えています。
○遠藤座長 よろしいですか。
○櫻木構成員 ありがとうございました。
これからの議論ということで理解しました。
よろしくお願いします。
○遠藤座長 ほかにいかがでございましょうか。
江澤構成員、お願いします。
○江澤構成員 ありがとうございます。
資料に沿って、幾つか意見を述べさせていただきます。
まず、４ページの下側の赤枠につきまして、大学病院の本院がこういった役割を担うことについては賛成でございます。
その際、大屋構成員からもありました、大学病院の厳しい現状も踏まえながら、しっかりと関係者間で話合いをした上で、何ができるのか、具体的に議論していくことが必要だと思います。
また、この中の左側の「医師の派遣機能」については、大学病院のみならず、派遣に対して余力のある地域の拠点病院等も、もし可能であれば参画して、地域の医療を総力で支えていくという視点も重要ではないかと思います。
続きまして、17ページの論点につきまして、まず、３つ目のところに「医育及び広域診療機能」につきまして「大学病院本院と都道府県が必要な連携を行う」とありますが、ここにつきましても、地域医療を担っております医師会や病院団体の関係者等が、現状も踏まえながら連携を行っていくことが必要ではないかと思っております。
続きまして、36ページの論点でございます。
１つ目の最後に「【救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能】について、構想区域ごと」という記載がありますが、これは、先ほど猪口構成員もおっしゃったように、必ずしも構想区域ごとになじむものばかりではないので、幅広く、あるいは領域によっては都道府県単位で検討していくものもあろうかと思います。
続きまして、２つ目のポツ「高齢者救急の受け皿となり、地域への復帰を目指す機能」ですが、ここにつきましては、各地域の人口推計、医療需要等の変化に応じた今後の地域の医療ニーズに柔軟に対応しながら医療機関が医療を提供していくことになりますので、ここにおいては、柔軟に報告できるような仕組みが求められると考えております。
最後に、65ページの論点につきまして申し上げます。
１つ目のポツですが、ここに書いてありますように、診療所医師の高齢化というファクターはしっかりと見ていく必要がありつつ、診療所も医師一人で運営を行うものではございませんので、そこで一緒に従事していただける医療従事者の確保も極めて重要な視点だと思いますので、そういったことに着目した検討が必要ではないかと思います。
また、将来の医療需要推計は、現状では、外来の受診率は年齢を追うごとに高くなり、80～84歳にかけてピークとなっておりますので、そういったことも含めてしっかりと推計を的確に行っていくことが必要ではないかと思っております。
２つ目のポツについて、かかりつけ医機能を担う医療機関とありますが、ここの多くは診療所、あるいは中小病院が担っていくことと思います。
前回も申し上げましたが、外来医療の偏在指標には病院の要素は入っておりませんので、しっかりと診療所、中小病院のかかりつけ医機能を踏まえた議論が必要ではないかと思っております。
３つ目のポツについて、43ページで、特定の診療科のない診療所が既に市町村でかなり生じております。
したがいまして、こういったところで、現状、どのようにカバーしているのか、遠隔連携をしているのか、あるいは中小病院なり、病院の外来でカバーしているのか、この辺りは今後もしっかりと分析していただければと思います。
最後のポツですが、地域の実情に応じて、医療関係団体云々がありますが、ここも地区医師会をはじめとする関係者、関係団体が参加して、しっかりと現状を把握しながら取り組む必要があろうかと思います。
最後に、他の構成員もおっしゃったように、外来医療単独で考えるのはなかなか無理があると思いますので、しっかりと在宅医療も含めた検討が必要かと思います。
前回の資料に少し関係することですが、現在、医療の療養病床は、医療区分２・３の患者さんが大体５割以上、８割以上であり、今、入院基本料１が増えているので、ざっくり言うと、医療区分２・３の患者さんが８割以上。
一方で、現在の介護保険三施設の中には、医療区分２・３の方は少ないのが実態でありますので、介護施設が療養病床を補完する状況にはなっていません。
介護施設が何を補完しているかというと、我が国の多くの地方の都市部等で見られているのは、例えば後期高齢者人口当たりの訪問診療の提供量は、地方都市は、全国で偏差値化してみたときに非常に低い状況で、偏差値で言うと40台ぐらいのところが多い。
逆に、そういった地域の介護保険施設の定員の数を後期高齢者人口当たりで見てみますと、偏差値で言うと60台半ばとか、結構多いです。
したがって、介護保険施設は、在宅医療の代替を果たしているのが我が国の実態でありますから、在宅医療の推計、あるいは現状把握に当たっては、訪問診療の提供量と介護保険施設の稼働状況が必要ではないかと思っております。
高齢者住宅には、特定施設も含めて訪問診療が入ります。
一方で、一部の患者さんを除いて訪問診療が提供できないのが特養、老健、介護医療院でございますから、在宅医療については、その辺りの提供量、稼働量と訪問診療の提供量を併せて検討すべきだと思います。
したがいまして、介護保険施設は、療養病床機能を補完しているものではなくて、むしろ在宅医療を補完しているものであることを申し上げておきたいと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、オンラインでお待たせいたしました。松本参考人、お願いいたします。
○松本参考人 ありがとうございます。
多数御意見が出ておりますので、私は、36ページと65ページに示されております事務局の案に絞ってコメントしたいと思います。
まず、36ページに示されております医療機関機能の報告でございますが、１点目の「救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能」については、32ページにも示されておりますが、緊急手術の体制を取っているにもかかわらず、実際には、休日や夜間に手術が発生していない医療圏が多いこと。
あるいは33ページに示されておりますが、症例数が死亡率にも関係することを踏まえますと、患者のアクセスを考慮しつつも、広域をカバーする形で重点化・拠点化して、症例の集積を掲げるべきと考えます。
当然、地域によって事情が異なることは理解しておりますが、限りある急性期の医療資源を集約化し、最大限に有効活用するという観点からいたしますと、医療の効率性が高まると同時に、患者の安全・安心も高まると考えます。
また、高度で専門的な基幹病院は、一般の方々から見ても分かりやすくなるのではないかと思っております。
２つ目の「高齢者救急の受け皿となり、地域への復帰を目指す機能」と「在宅医療を提供し、地域の生活を支える機能」については、さらなる高齢化を踏まえまして、もちろん、医療の質と量をいずれも充実させていくべきでございます。
在宅医療を受けている患者が骨折や病状の悪化により救急搬送された後、なるべく早期に在宅医療に戻るというサイクルを円滑に回していくためには、地域全体の医療資源を考慮する必要があります。画一的な考え方ではなく、幾つかのパターンでモデルを例示することで報告しやすくなるのではないかと考えます。
この関係で事務局に要望というか、質問がありますが、今回、医師派遣に関する議論は多数出ておりますが、資料の６ページ、７ページを拝見しますと、医師派遣全体の規模感をどう捉えればいいのか。
例えば大学病院の実態を見ましても、私立大学などは平成31年とか、非常に古い統計になっておりますし、そういったアップデートしたものをぜひ提供いただきたいということがお願いでございます。
続きまして、外来医療でございますが、事務局から示された案について、基本的に異論はございません。
ただ、提供体制の将来見込みを立てることは、かなり難しいことだろうと感じます。
医療需要については、人口構成と有病率や受診率で見込むことができる印象がございますが、提供体制については、医師の高齢化による引退はある程度見込めるとしても、承継や新規開業まで予測することは相当難しく、現状投影にならざるを得ないのかなという印象は持っております。
ただ、48ページにシミュレーションが示されておりますが、そうしたものも参考にしながら、現実にできるだけ近い推計を目指していただきたいと思います。
その上で、将来に向けて患者数が減少していく中で、臓器別、診療科別に特化した診療所が増え続ける状況は、決して効率がいいとは申し上げられませんので、得意領域を持ちつつも、日常的な症状に幅広く対応するかかりつけ医機能を強化していくことが必要です。
その際、短期的には連携による面での対応が現実的だと考えますが、長期的には診療所の集約化、大規模化も視野に入れて、効率的な外来医療の提供体制を構築すべきでございます。
私からは以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
御質問がありましたので、事務局、御回答をお願いいたします。
○高宮参事官 ６ページ、７ページの医師派遣の状況について、アップデートした資料の提供ということでした。
対応できるかどうかも含めて検討させていただきます。
いずれにしても、医師派遣の状況が把握できるように、地域での議論に活用できるようにするためにも、今回、そのような医師派遣の状況を報告するようにしてはどうかという提案の内容になります。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、松田構成員、お願いいたします。
○松田構成員 松田でございます。
１点だけです。
救急と外来機能のことなのですが、今、いろいろと分析しているのですが、救急の問題は、一次救急への対応をきちんとやらないと、二次救急、三次救急の機能が麻痺してしまいます。
一次救急に関しては、多くの地域で医師会の休日・夜間診療センターとか、そういうところがやっているわけですが、今回、外来と入院が少し分かれて議論されています。プライマリ・ケアにおける救急への対応の機能に関する検討も加えていただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、大体御発言いただけたと思いますし、予定した時間になりましたので、本日の議論はこれまでとさせていただきたいと思います。
皆様方には、多様な視点からの御発言を長時間にわたっていただきまして、誠にありがとうございました。
事務局におかれましては、本日、様々な御意見をいただきましたので、今後の議論に使えるような資料の準備をしていただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
最後に、事務局から何かございますか。
お願いします。
○淺野課長補佐 次回の検討会につきましては、詳細が決まり次第、御連絡いたします。
よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、本日の検討会はこれまでとさせていただきます。
お忙しい中、どうもありがとうございました。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。
オンラインでの参加に係る留意事項につきましては、事前に送付しております「オンライン参加の留意事項について」を御覧ください。
議事に入る前に、資料の確認をさせていただきます。
事前に、議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿、配席図のほか、資料１及び参考資料１を配付いたしましたので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
本日は、今村構成員、尾形構成員、香取構成員、河本構成員、土居構成員、山口構成員は御欠席と御連絡をいただいております。
また、オブザーバーとして、総務省自治財政局準公営企業室の八矢室長、文部科学省高等教育局医学教育課の堀岡企画官に御出席いただいております。
冒頭のカメラ撮りにつきましては、ここまででお願いいたします。
（カメラ撮り終了）
○淺野課長補佐 それでは、以降の進行は、遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、まず議事に入る前に代理出席につきましてお諮りしたいと思います。
本日の会議につきましては、健康保険組合連合会の河本構成員の代理としまして、理事の松本真人参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますが、よろしゅうございますか。
（異議なし）
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、議事に入らせていただきます。
本日の議題は「新たな地域医療構想について（医療機関機能、外来医療）」でございます。
それでは、事務局から資料の説明をお願いいたします。
○高宮参事官 医療提供体制改革担当の参事官です。
資料１を用いて説明いたします。
本日は、医療機関機能のうち、広域的な観点から求められる機能の議論と、医療機関機能の報告に当たっての考え方の議論、外来医療に関する議論をお願いしたいと考えています。
資料４ページ。最初が、広域的な観点から求められる機能になります。
４ページは、９月６日の検討会の資料「2040年に求められる医療機関機能（イメージ）」ですが、そのうちの下のほう、赤枠で囲ったピンク色の機能になります。
「医師の派遣機能」「医育機能」「より広域な観点で診療を担う機能」になります。
５ページも、９月の検討会の資料を少し修正したものになります。
都道府県において、都道府県単位の地域医療構想調整会議を開催されて、広域な観点での取組も一定程度進められているということです。
６ページは、医師派遣の観点になります。
都道府県が把握している医師派遣の状況です。
都道府県が関与した医師派遣については、令和５年度で4,300人程度となっています。
下のほうに、調整主体別の内訳をグラフにしています。
「地域医療支援センター」あるいは「大学医局」「その他」の病院などを通じた調整がされているということですが、都道府県が関与していない医師派遣も多くあるということです。
７ページ「大学病院による医師の派遣機能」。これも９月の検討会の資料になります。
大学病院は、約６万人程度の常勤医師の派遣等を行っている状況になります。
８ページ、医育機能に関する資料を幾つかつけています。
まず、８ページが専門医研修プログラムを提供する基幹施設の病院類型ごとのシェアです。
専門医研修プログラムを提供する基幹施設について、大学病院本院は、内科専攻医プログラムで１割、小児科専攻医プログラムで４割、産婦人科専攻医プログラムで５割、外科専攻医プログラムで３割程度を占めています。
９ページも専門医研修プログラムで、基本領域19領域のうち、大学病院本院が幾つ基本領域の専門医研修プログラムを有しているかというものになります。
82の大学病院本院のうち、55の大学病院本院において、全ての基本領域の専門医研修プログラムを有しているということです。
10ページ、次は、臨床研修になります。
臨床研修が行われる病院のうち、大学病院が占める割合は約12％、臨床研修医の採用数のうち、大学病院の割合は約３分の１となっています。
11ページが、臨床研修終了後に、大学のある都道府県に勤務する意向を聞いたものになります。
地域枠、あるいは地元出身者は、９割あるいは８割ぐらいが大学のある都道府県で勤務する意向があるということですが、それ以外、他県出身者で、地域枠以外の方についても４割程度、一定の割合で、大学所在県で臨床研修後も勤務を続ける意向があるという状況になっています。
12ページは、看護師の研修になります。
看護師の特定行為研修を行う指定研修機関の状況です。
合計426機関のうち「大学」「大学院」「大学病院」合わせると、115の機関で看護師の特定行為研修を行っているということです。
13ページは、広域な観点の診療に関する資料になります。
広域な観点で整備される施設類型ごとの大学病院本院とそれ以外の内訳を示しています。
下の左側が「移植施設ごとの大学病院本院とそれ以外の内訳」です。
「心臓」「肺」などについては、大学病院本院が中心になって担っているということです。
腎移植については、大学病院本院とそれ以外の病院も多く担っている状況になります。
右側については、「難病診療連携拠点病院」については、大学病院本院が多いけれども、それ以外の病院も一定ある状況。
「都道府県がん診療連携拠点病院」は半々。
「救命救急センター」「総合周産期母子医療センター」は、大学病院本院も多いのですが、それ以外の病院のほうが多く担っている状況になっています。
14ページは、都道府県と大学病院の関係についての資料です。
大学病院の関係者は、半数程度の地域医療構想調整会議に参画している。
右側は、都道府県が大学病院における地域医療構想に関する担当職員、教授あるいは医師等を把握していないケースもあるなど、その連携状況にはばらつきがあるということです。
15ページ、具体的に都道府県と大学病院がどのような内容で連携しているか、調べたものになります。
下の左側の濃い青色が、医師派遣に関する連携状況になります。
医師派遣に関する事業を都道府県と大学病院で連携して行っているのが31都道府県。
意見交換の場、寄附講座、協定などもそれぞれ行われているということです。
真ん中の青色が、地域医療構想に関するものですが、こちらは、医師派遣に比べると少し少ないけれども、様々な連携が行われている状況になります。
16ページは、これまでの資料を日本語でまとめたものになります。
17ページが、広域的な観点に関する医療機関機能の考え方の案です。
１つ目のポツで、医師派遣機能については、都道府県が関与して医師を派遣する場合、大学医局、その他の病院から医師を派遣する場合がある。
医育機能については、大学病院本院では、卒前教育に加えて専門医研修プログラム、その他の医療従事者への教育などを通じて人材の育成を担っている。
２つ目のポツで、広域な観点で診療を行う機能について、移植医療、難病に係る医療は、大学病院本院が中心的な役割を担っている。
救命救急センター、総合周産期母子医療センターについては、その他の病院が一定の役割を担うケースも多い。
３つ目のポツで、広域な観点から求められる医療機関機能としては、常勤・代診医の派遣、医師の卒前・卒後教育、看護師の育成及び広域な観点が求められる診療を総合的に行う機能について、大学病院本院が担う「医育及び広域診療機能」として位置づけることとしてはどうか。その際、こうした機能を確保するため、大学病院本院と都道府県が必要な連携を行うことを求めてはどうか。
４つ目のポツです。
その他の病院についても、医師の派遣、救命救急センター、総合周産期母子医療センターなど、二次医療圏などの範囲を超えた総合的な機能を有する医療機関もあります。
これらの医療機関については、医療機関機能としては「救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能」などを発揮、報告する中で、広域な観点での診療、人材育成、医師の確保等についての地域における議論、あるいは国民・患者への共有に資するよう、こうした救命救急センターや総合周産期母子医療センターが医師の派遣等の機能を有すること、その実績を報告することとしてはどうかとしています。
18ページからは、医療機関機能の報告に当たっての考え方に関する資料になります。
18ページは、８月26日の検討会の資料になります。
この中で、３つの基本的な方向性を示しています。
真ん中で、連携･再編･集約化をイメージできる医療機関機能に着目した医療提供体制の構築とか、限られたマンパワーにおけるより効率的な医療提供とお示ししています。
19ページも、９月の検討会の資料になります。
右下の赤枠で囲ったところですが「医療機関機能の明確化」として、一番右側「医療機関の報告等」です。病床機能や医療機関機能を報告する。その際、一定の客観性を有する報告として、一定の医療機関の役割を明確にする仕組みを創設としています。
20ページも、９月の資料です。
上の赤枠の囲みのなか、水色のところですが、地域ごとに求められる医療機能として、高齢者救急の受皿、在宅医療の提供、救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能をお示ししています。
21ページ、下の左側の四角の中で、それぞれの具体的な内容、イメージをお示ししています。
22ページ以降も、９月の資料をおつけしています。
26ページから、新しい資料になります。
最初に、地域ごとの医療需要のばらつきについてになります。
構想区域において、医療需要の量は異なるということで、救急車の受入台数が年間5,000件未満の構想区域もあれば、２万5000件以上の構想区域もあるということ。
右側については、在宅医療について、人口規模別の二次医療圏ごとに、人口当たりの訪問患者数にばらつきがあり、地域ごとの医療需要は異なりますということです。
27ページも、地域ごとに状況が異なるということですが、二次医療圏ごとの救急車の受入台数と地域におけるシェアをプロットした資料になります。
医療機関ごとに見ると、多くの救急車を受け入れていても、二次医療圏内の救急車受入シェアが小さい医療機関もあれば、救急車の受入台数は多くないものの、二次医療圏内の救急車の受入シェアが大きい医療機関もある。二次医療圏の規模、あるいは周りの医療機関の状況などによって変わってくるということです。
28ページ、在宅医療についても、医療機関ごとに訪問患者数にばらつきがあるということです。
29ページが、二次医療圏別の病院が対応する在宅訪問患者の割合になります。
二次医療圏ごとに病院が対応する在宅訪問患者の割合が大きい医療圏もあれば、小さい医療圏もあるということです。
診療所が訪問診療を提供している地域では、病院の訪問診療の割合は小さくなるけれども、診療所が訪問診療の提供をそこまでできなくなっている地域では、病院の訪問診療の割合が大きくなるということです。地域によって、在宅医療に係る病院の役割が異なっているということです。
31ページから、夜間・休日などの緊急手術の状況になります。９月の検討会の資料です。
二次医療圏ごとに夜間・休日等の緊急手術を実施する日数が、360日以上実施する医療圏もあれば、200日、あるいは100日以下の医療圏もあるということです。
32ページも、９月の資料になります。
二次医療圏において、１日当たりの時間外等の緊急手術について、１年で最も多い日でも１～４件程度である二次医療圏が大半ということです。
33ページ、様々な手術において、症例の多い医療機関ほど死亡リスクが低い傾向にあるという９月の資料になります。
34ページは、二次医療圏によって、消化器外科の手術を日中のみ実施している医療機関もあるということです。
35ページで、またこれまでの資料を日本語でまとめた上で、36ページ「医療機関機能の報告に係る考え方（案）」になります。
１つ目のポツが、救急医療等、急性期の機能になります。
医療の質やマンパワーの確保のため、一定の症例数の集約が求められる「救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能」について、報告に当たっては、一定の水準を満たす役割、基準を設定することが重要。その際、絶対的な医療の提供量だけではなく、地域でのシェアなど、地域の医療需要に応じた役割の設定も検討すべきではないか。先ほどの資料で、救急車の受入台数が何件というような基準だけではなくて、地域のシェアなどもまた考える必要があるのではないかということです。
また、持続可能な医療従事者の働き方、医療の質を確保するための医師や症例等の集約化に資するよう「救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能」について、構想区域ごとにどの程度の病院数を確保するか、アクセスの観点や構想区域の規模なども踏まえながら検討が必要ではないか。
２つ目のポツが「高齢者救急の受け皿となり、地域への復帰を目指す機能」「在宅医療を提供し、地域の生活を支える機能」についてです。こちらについては、2040年に向けて、85歳以上人口の増加に伴って需要が増加するということです。
その地域ごとに増加する医療需要に対応できるよう、例えば在宅医療において、地域によって病院が対応する在宅患者の割合が異なるなど、医療機関に求められる役割が変わり得ることにも留意した上で、報告の在り方を検討することが必要でないかとしています。
37ページから「外来医療」になります。
38ページは人口構成。
それを踏まえて、39ページ、外来患者数は、既に減少局面にある医療圏が多くなっています。
40ページ、他方で、在宅患者数は、多くの地域で今後増加していくということです。
41ページは、外来の受診が多い傷病・疾患になります。
外来受診を疾患ごとに見ると、高血圧が最も多く、内科疾患が多いということです。
42ページ、診療所における診療科になります。
診療所においては内科を標榜する診療所が最も多い。
二次医療圏別でも、ほぼ全ての二次医療圏において、半数以上の診療所が内科を標榜しています。
43ページ、内科以外の診療科です。
内科以外の診療科については、全ての地域で確保するのが難しくなっていて、診療所がない市区町村も一定数存在しています。
44ページ、人口規模別に見た診療所数の変化の状況です。
人口規模が小さい二次医療圏は、診療所数が減少傾向、人口規模の大きい二次医療圏は、増加傾向になっています。
46ページが、診療所医師の年齢階級別の分布です。
診療所の医師の高齢化が進んでおり、特に人口規模の小さい二次医療圏でより高齢化しているということです。
47ページ、市区町村における診療所数と2040年の見込みを記載しています。
診療所医師が80歳で引退して、承継がなく、その市区町村で新規開業がないという仮定を置いた場合に、2040年の市区町村での診療所数の見込みを分析しています。
そうすると、2040年においては、診療所がない市区町村数が170程度増加する見込みとなります。
48ページも、一つの分析の例として、山形県内の2040年の医療機関へのアクセシビリティ。こちらは、診療所の承継見込みを踏まえて分析されたものになります。
真ん中ぐらいに書いていますが、医業承継がなかなか難しいというシナリオとした場合に、山形県全域でアクセシビリティが相当程度低くなるとされています。
49ページ、人口の減少がかなり進むへき地については、へき地対策の対象となるということです。
一番下の「へき地診療所」における医療提供、あるいは真ん中の「へき地医療拠点病院」による代診医の派遣、遠隔診療あるいは巡回診療が行われているということです。
50ページ、第８次医療計画における外来医療になります。
「外来医師偏在指標を活用した取組」あるいは右下の「紹介受診重点医療機関」の明確化による外来医療の機能分化、連携の取組、かかりつけ医機能を担う医療機関との間の紹介・逆紹介の推進を行っているところです。
それぞれの概要資料を56ページまでおつけしています。
57ページは、かかりつけ医機能が発揮される制度整備になります。
こちらが令和７年４月、令和７年度からかかりつけ医機能報告が施行されるということです。
分科会の報告書の概要資料を61ページまでおつけしています。
62ページ、63ページは、９月30日の検討会で議論いただいた医師偏在是正のパッケージ案になります。
64ページが、これまでの資料の内容をまとめたものになります。
下から２つ目、外来医療計画においては、地域の外来医療の協議の場において、外来機能報告等のデータを活用して、紹介患者への外来を基本とする医療機関の明確化など、外来機能の明確化・連携の取組を行っています。
また、外来医師多数区域においては、新規開業希望者に対して、地域で不足している医療機能を担うよう求めています。
一番下で、令和７年度から施行されるかかりつけ医機能報告制度では、医療機関から当該医療機関のかかりつけ医機能の内容を報告して、例えば時間外、在宅などは市町村単位などで協議、入退院に関するものは二次医療圏単位などで協議で行い、地域で不足する機能を確保する方策を検討・実施することによって、地域で連携してかかりつけ医機能の確保を進めることとしています。
その上で、65ページ、外来医療の考え方の案になります。
１つ目のポツ、人口減少、高齢化、外来医療の高度化などが進む中で、かかりつけ医機能の強化とともに、外来機能の明確化･連携を進めていく必要。外来医療について、2040年に向けて需要が減少する一方で、医療従事者の確保などが課題となることが見込まれる。診療所医師の高齢化、医師偏在なども見られる中、今後も必要な外来医療を提供するため、地域ごとに現状、将来の医療需要推計、提供体制の将来見込みなどを踏まえ、将来の医療提供体制のあるべき姿を議論することが重要。
２つ目で、外来医療について、かかりつけ医機能報告や外来機能報告などのデータに基づき、初期救急、在宅医療、公衆衛生に係る医療など、地域で不足する地域医療や、かかりつけ医機能を担う医療機関と紹介患者への外来を基本とする医療機関の連携などについて、将来の医療需要を踏まえつつ、提供者側の医師数、診療所医師の高齢化、医療アクセスに関する情報など、必要な情報を整理しながら、協議の場などで協議を進め、外来機能の明確化・連携、外来医療提供体制の確保などを進めることとしてはどうか。
３つ目のポツ、今後、医師偏在対策でまた別途議論いただこうと考えていますが、限られた医療資源を有効に活用する観点から、地域の外来医療機能の偏在・不足等への対応を行うこととしてはどうか。
一番下で、地域で必要な外来医療を提供するため、内科医療とともに、需要に応じてほかの診療科も効率的に提供するための連携体制、医歯薬連携体制等の構築が重要。
今後、制度改正した後、施行に向けたガイドラインを検討する際に、内科やその他の診療科について、需要に応じながら効率的な提供ができるよう、地域の実情に応じて、オンライン診療を含めた遠隔医療の活用、医師派遣、巡回診療等を推進すること、診療所と中小病院等の連携、医科・歯科連携、薬局・薬剤師、看護師等の役割、介護、福祉サービス等との連携も検討してはどうかとしています。
それから、参考資料で、本日欠席されている香取構成員からの意見書が提出されています。
事前説明の際に、ここを紹介してほしいと言われた点を若干紹介いたします。
２ページ目は、第２回検討会のときのご発言がまとめられています。
その上で、３ページ目で、真ん中になります。
今回「外来患者数は減少」とあるが、地域の医療需要、特に在宅医療を含めると、地域の医療需要の減少を意味するものではないのではないかとおっしゃっています。
３ページの一番下で、要医療・要介護の高齢者の増大を踏まえて、医療施設、介護施設、居住系施設、居宅を通じて、必要な医療を提供することのできる体制の構築という観点から考えることが必要と言われています。
４ページの真ん中ぐらいですが、全体として検討会の議論が「入院」に集中していて、外来・在宅の議論が十分ではないという印象があると言われています。
その上で、一番下になりますが、今回の外来機能は、外来の機能分化がテーマになっているが、外来のみならず、往診や訪問診療などのアウトリーチ型の医療提供、あるいは遠隔医療・オンライン診療なども視野に入れた構想を考える必要があるという御意見をいただいています。
私からの説明は、以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、皆様方から御意見、御質問等をいただきたいと思います。幾つかのテーマがありましたが、テーマに分けずに、全体どこでも結構でございますので、御意見等をいただければと思います。
いかがでございましょうか。
それでは、望月構成員、お願いいたします。
○望月構成員 ありがとうございます。
３点ほどあるのですが、最初に、医療機関機能です。
４ページに、ピンクのところで「医療提供体制を維持するために求められる機能」ということで「医師の派遣機能」「医育機能」と３つあります。
医療機関機能を広域的な観点からということなのですが、これは主に入院医療の立場なのですが、後半で出る外来医療の紹介受診重点医療機関とか、かかりつけ医機能を持つ機関も、医療機関の機能として入れていかないと、地域住民には分かりにくいと思いますので、明示するときには、入院機能を外来機能と並列する形で医療機関の機能を出していくのがいいのかなと思います。
そして、その際、これはいろいろと重複しているのです。
例えば１つの医療機関が、在宅もするし、高齢者救急の受皿にもなることはかなり多いと思いますので、この辺をどのように表現するかというところがポイントになるのではないかと思います。
それから、医師の偏在対策の観点から、医師派遣は、大学病院から基幹病院への医師派遣は結構あるのですが、地域の中小病院まではほとんど手が回らないのです。ですから、地域の中小病院は、その地域の基幹病院からの医師派遣が一番大事ではないかと思います。
最後に、11ページの地域枠のところなのですが、実際、地域枠の中には、奨学金があり、なしというパターンがあって、奨学金がない場合は、地域に行ってもらうのが法的にも非常に難しいのではないかという議論があるところなのですが、奨学金がある医師の場合は、義務履行という形でかなり地域に行ってもらっている。
今、地域の医療がこういった奨学金養成医師の義務履行でうまく回っているところがありますので、まず、各県の現状をきちんと全部そろえて、どのような地域枠医師が活躍していて、定着している率は高いということですが、県によっても大分違いますし、２年の臨床研修が終わって、大学病院に入局した場合には、人事権が大学にある形になりますので、大学の派遣体制の中に組み込まれた形で動いているケースが多い県があります。
我々岩手県は、協定を結んで、第三者の委員会の中で配置を全部調整して、９年間のうち、中小病院には必ず３年行ってくださいとか、そういうルールをつくってやっていますので、そういったことも好事例としては非常にいいのではないかと思います。そういった事例の収集などを行い、地域枠の先生が十分に地域で働きながらも、プログラムを通じて専門医になっていけて、地域に定着できることを考えていくことが必要になると思います。地域枠の奨学金のあり、なしも含めた各県の状況がもう少し詳しく分かれば。なかなか難しい作業であるとは思うのですが、よろしくお願いします。
以上、３点です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
御要望、御意見ではありますが、事務局、関連でもし何かコメントがあれば、お願いします。
○高宮参事官 ありがとうございます。
特に２つ目は、17ページの４つ目のポツだと思います。
その他病院についても、医師派遣とか救命救急センターなどをやっている医療機関はたくさんございます。
そのような医療機関について、救急医療と急性期の医療を広く提供する機能、それから、医療機関機能としては、今おっしゃったその他の地域を支える機能を報告いただく場合もあるかと思います。
その上で、実際に役割を発揮していただいている医師派遣、あるいは救命救急センターなどの報告も併せて行っていただいて、それを地域での協議、議論、先ほどおっしゃったような医師派遣、あるいは医師の育成の観点について、岩手県では、第三者の委員会で議論されているとおっしゃいましたが、そのような地域での議論、都道府県での議論に活用することが考えられるのではないかと思っているところです。
あと、地域枠の現状、あるいは好事例の周知などについては、また医師養成課程の検討会のほうでも養成課程の議論を行っていきますので、そちらも含めて議論していきたいと考えています。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
会場で何人かいただければと思いますが、いかがでしょうか。
岡構成員、お願いいたします。
○岡構成員 ありがとうございます。
４ページの「より広域な観点から、医療提供体制を維持するために求められる機能」ピンク色のところですが、この３つを総合的に勘案して大学病院本院が担うということはおおむね賛同できます。
この中で重要なのは「医師の派遣機能」をもし大学病院が担うのであれば、ここは重要であって、前回の医師偏在対策でもなかなかいい対策が出なかった中、今の医師偏在を解消するためにやっている医師派遣の中で、一つは大学医局がやっているもの、もう一つは、修学資金の貸与によって都道府県がやっているものですが、この２つがあまり連携していない。結局ばらばらに動いているもので、効率的に、特に医師の少ない地域への派遣がうまくいっていない。この中で、ピンクのところを大学病院本院が担って、県と連携することは非常に重要なことであります。
都道府県単位の地域医療構想会議は、今までどのように機能してきたかは分かりませんが、これを見ると、各構想区域の現状をただ見ているだけということで、ここを一歩進めて、特に医師派遣機能に関しては、都道府県単位の調整会議でどのようにやっていくかという道筋をぜひつくっていただきたい。
そのときに、どこがリーダーシップを取るのか、大学病院なのか、県なのか、あるいは県の医師会長なのか、分かりませんが、そこも含めて、今後、医師の派遣についてしっかりと道筋を立てていければ、医師の偏在はなかなか難しいのですが、ここをしっかりと強化すればいけるのかなという印象を持ちましたので、ぜひそこをお願いしたいと思います。
それから、36ページの「救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能」で、これから需要が減ってきて、生産年齢人口も減って、担い手も減ってくる中で、集約化せざるを得ないというのは重々承知で、よく分かるのですが、現状、例えば１つの医療圏で複数そういう機能を担うときに、集約化するということは、ある病院にとっては、一部の診療機能が撤退することを意味するのです。
ところが、これも何回も出ていますが、病院の今の経営状況からして、一部の診療機能が撤退したら病院が存続できない状況なので、ぜひそこは考えていただきながら集約する道筋を国として考えていただきたいということが一つ。
もう一個は、逆に１つの医療圏で、そこだけが担うと。先ほども救急車のシェアで出ていますが、そういうところで人口が減ってきたら、当然、症例も減ってくるので、症例が減ったらリスクが高いと言われても、１個しかないので、仕方がない。そこをどうするかは、構想区域をもっと広げるか。ただ、そのときには、ここにも出ていますが、アクセスの観点。いろいろな交通網の整備とか、ジェット機とか、そこまで考えてやっていただかないと、その区域で唯一守っている病院の先生方からすると、これから人が減っていく、でも、そこの病院は存続しなければいけないときに、地域をどう守るか。構想区域を広げられたときには、その地域の人はどうやって病院に来るのだと訴えておりますので、ぜひそこを御理解いただきたいと思います。
あと、外来機能に関しては、かなり広い観点で見なくてはいけないので、非常に難しいと思うのです。かかりつけ医機能でも、２号機能の報告の中に、在宅・介護連携があります。これだけの資料を見ると、外来だけが独立して、今後の議論の中で出てくるかもしれませんが、在宅、あるいは介護サービスと連携しながら外来機能を考えていくことが重要です。今後の議論になるかもしれませんが、外来だけ独立されてしまうと、難しいかなと思います。そこの点だけよろしくお願いします。
以上です。
○遠藤座長 御意見ということでよろしゅうございますか。
ありがとうございます。
では、猪口構成員、どうぞ。
○猪口構成員 ありがとうございます。猪口です。
何点かあるのですが、まず、20ページ。
４ページにも出ていますが、この図がかなり頻回に出てきます。これが現在の病院機能の在り方から投影して考えるとどのように見えるかということですが、上段の左側は、最近できました地域包括医療病棟をイメージしているのかと、真ん中は、地域包括ケア病棟をイメージしているのかなと思います。そうすると、右側は、地域の基幹病院とか三次救急のイメージかなと思います。下段は、大学病院の本院に見えます。
この中で現在抜けていると思うのは、二次救急は一体どこが担うのだろうかということです。
今の８次医療計画では、二次救急とは、高齢者救急をはじめ、地域で発生する救急患者の初期救急と入院治療を主に担うと書かれております。
それから、三次救急は、緊急性・専門性の高い高度な専門的医療を総合的に実施すると書かれております。
ここから見て、今、高齢者救急の受皿が可能な病院、上の左側になりますが、このような機能を有する病院は、軽症とか中等症ぐらいの一般的な救急の対応は可能なはずです。
したがって、これから2040年までにいろいろな事情が変化すると思いますが、左側の上、つまり、地域包括医療病棟が一般救急にも対応するということにして、右側は、集約された救急医療の高度なものとするのが、今後もいい機能の分化になっていくのではないかと思います。
そうしますと、医療提供体制とか、医師をはじめとした医療関係者の有効的な活用、さらには、医療費の抑制の意味からも非常に重要であろうと思っています。
そのように見たところ、36ページの５行目に書いてあります「救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能」つまり、先ほどの図の上の右側になるわけですが「構想区域ごとにどの程度の病院数を確保するか」と書いてありますが、このような集約化された救急、高度な医療に対応する医療機関は、構想区域ごとに置くことはできないと思います。
したがいまして、ここは三次救急、もしくは都道府県単位で配置を決めていくのが正しいやり方ではないかと思います。
もう一つは、マンパワー不足についても18ページ等に書いてあります。
確かに今、急性期の病床の稼働率が低下していることは、データに出ております。
今後、医療関係者の減少、これは人口が減っていくので、避けられないことであります。
そして、医療・介護の報酬を含めたシステムそのものを見直していかないと、今のような形では医療提供を存続することが難しくなっていきますので、なるべく早く今のようなストラクチャーによる診療報酬、介護報酬から、プロセスもしくはアウトカム。これもすぐに行けるわけではないので、十分に研究を重ねて、その評価軸を今からでも変えていくことが重要なのではないかと思っております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ただいまの御意見ですが、事務局からのコメントは必要ありますか。
○高宮参事官 少しコメントを。
○遠藤座長 では、関連でお願いいたします。
○高宮参事官 20ページの資料になります。
水色のところで３つの機能をお示ししています。
そこで、二次救急がどこなのかという観点があるのだといただきました。
今のこの３つの機能で言いますと、先生がおっしゃったように、二次救急は、今、幅広い機能を担っていますので、左上の高齢者救急の受皿の医療機関機能を報告するような二次救急もあるかと思います。
他方で、右上の「救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能」を担う二次救急医療機関もあるだろうと考えています。
なので、水色のところは、基本的に地域ごとに求められる医療提供機能として整理してはどうかと。
ただ、右上は、2040年は人口が減りますので、必要に応じて圏域を拡大するようなイメージを持っています。
以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございました。
あとお一方ぐらい会場から御意見を承れればと思いますが、いかがでございましょう。
では、玉川構成員、どうぞ。
○玉川構成員 取りまとめありがとうございます。
都道府県との連携につきまして、医政局の皆様には様々な面で御配意いただいておりまして、改めて感謝申し上げます。
今回の資料に関して、まず、全般的な部分で、今後に向けて考えていくことが必要と改めて思うところがあります。
その中では、どこまでの次元でこの検討会で議論して、次なる議論に渡していくかという次元の整理が必要と思っています。
例えば香取構成員が前におっしゃっていたバックキャストの議論でありますが、2040年を視野に入れたときに、地域としてどのような医療の在り方になっているかということが、今回の新しい地域医療構想の議論の肝となってくると思います。
今回の議論も、機能報告という形を詰めていくと、恐らく、ガイドラインに近い議論が入ってくるのですが、そもそも2040年において、病院機能とは地域でどうあってほしいかとか、どうあるべきかというような骨格の議論自体がどうしても減ってしまうことが懸念されると思います。
その中では、人口が多い地域の医療体制の在り方と、今回資料にありました20万人未満の比較的小規模な都市、そして、島嶼部も含めたへき地等の医療の在り方、介護の在り方は、恐らく、同じ入院機能であっても、外来機能であっても、共通する部分と違いがある部分があり、そこに応じた未来の描き方と処方箋があると思っております。
それが今回、各セクションのまとめとなる部分に最終的にはつながってくると思うのですが、バックキャストの部分についても、今後の中で可視化して議論していくことができれば、この議論もより深まってくるのではないかと思いますので、その点の御検討をお願いいたします。これは要望になります。
次に、個別事項になります。
まず、先ほどありました20ページの概念図「2040年に求められる医療機関機能」についてですが、この考え方はよろしいかと思います。
ただ、個別になりますと、右側の広域的に救急等を広く提供する考え方と、右下の大学病院を意識したより広域的な観点で診療を担う機能は、事実上、かなり重複してくるのではないかと思いますので、実際の運用を考えたときには、ここの在り方はどういう違いがあるかということも整理いただくことが必要と思っています。
ただ、一方で、今まで少なかった医師を育てていく、医師の派遣をしていくというように、地域を維持していく機能を位置づけたことは、2040年の議論をしていく上では非常に重要なことだと思いますので、そのようなことを現状として確認しながら、どのように地域で充実させていくかということが、国の政策レベルの部分と、地方の取組の部分の両輪を併せながら充実を図っていくという観点でも、今後重要と認識しております。
そして、大学病院と医学部の連携の強化についても今回触れられています。
今回の資料の中では、都道府県との連携を求めていくことの投げかけがありますが、2040年を考えると、どのような連携の強化の在り方が地域にとっても望ましいのかといった議論の深掘りが重要と思います。
先ほど構成員の先生方からも話がありましたが、地域の医療体制を守っていく上では、大学病院、医学部といったところがかなり緊密に地域と連携して、そのためには、いかに国立大学等と自治体を結んでいくか、ないしは自治体と国立大学等が連携するために、確保基金等も含めて、彼らが地域医療にコミットできるような支援策をどう組み込んでいくかといったことが、2040年に向けた描き方として重要だと思います。報告とか連携の在り方の議論の中では、どのような連携の進め方を行うかということに関するイメージについてもこの検討会の中で共有できればよろしいのではないかと思っております。
次に、構想区域の部分について。22ページになります。
これも今まで使われている資料でありますが、今般の新たな地域医療構想では、私の理解では３つのレイヤーがあると思っています。
従来の二次医療圏をいかに拡大していくかという議論、先生方がおっしゃった、三次医療圏を県全体で議論していくレイヤー、そして、地域の在宅など、きめ細かく設定していくレイヤー、以上の３つが今回指向されていると思います。今後、新たな地域医療構想検討会の中で進めていくに当たっては、この資料に関しては、従来の二次医療圏を広げていくだけではなく、３つのレイヤーで考えているというような示し方についてもアップデートいただければありがたいと思っております。これも要望になります。
最後に、外来になります。
今回は、外来の議論の取っかかりということで、まず、入り口の話になってくるかと思いますが、外来についても、先ほど言った人口が集中する地域では診療所はまだ増えていく、20万人未満の医療圏に関しては減っていく、そして、周辺部はもはや維持ができなくなってくる地域があります。
一方で、人口が集中する地域や、香取構成員がおっしゃったように、介護も含めた外来全体の医療ニーズ、在宅も含めたクリニックのニーズが増えてくる地域などもあります。
その３つのレイヤーにおいて、どのような医療ニーズの変化、介護のニーズの変化があって、そこで投入できる医療人的資源がどこまでなのかというところを組み合わせながらいくと、今回まとめてくださっているところもより立体的に、意味合いがよりはっきりしてくると思います。今後の外来の議論の中では、そういった部分を可視化した資料に発展していければありがたいと思っております。
以上、要望ばかり多くなって申し訳ありませんが、コメントとなります。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御意見、御要望でございましたが、特段、事務局からコメントはよろしゅうございますか。
ありがとうございます。
それでは、オンラインのほうに移りたいと思います。大変お待たせいたしました。申し訳ありません。
それでは、最初に手を挙げておられた伊藤構成員からお願いいたします。
○伊藤構成員 ありがとうございます。
日本医療法人協会の伊藤でございます。
幾つか質問と、意見ということでお話を申し上げたいと思います。ページ数に沿って進みますが、７ページ、８ページ、10ページのデータを拝見すると、大学病院は、臨床研修医の３分の１を受け入れて、かつ、６万人の医師を常勤派遣していることが示されていて、大学病院の医育機能と医師派遣機能が非常にしっかりと機能しているのだと理解できます。
一方で、８ページにございますように、内科と外科専攻医のプログラムにおいては、５割程度の専攻医プログラムが特定機能病院以外の病院で提供されていることが示されており、そうなりますと、もし専攻医を医師派遣に活用するならば、大学以外の派遣についても、何らかの体制の整備とそれの評価方法を考えてもよいのではないかと考えております。これは意見でございますが、この点について、何かお考えがあれば教えていただければ幸いです。
次に、11ページの定着割合のデータでございますが、他県出身者の定着というところでデータが示されておりますが、ここの「定着」という言葉の定義がどうもはっきりしないわけでありまして、例えば２年いれば定着なのか、５年いれば定着なのか、あるいはどういう状況が定着なのかというところが示されていません。
例えばですが、地域枠の医師の義務であるところの９年以上いることが定着であるとするなど、何らかの基準を示す必要があるのではないかと考えます。そうしないと、データに基づく今後の判断ができなくなるのではないかと思っております。意見としてお話しさせていただきます。
それから、質問として、17ページでございますが、今回は前半で大学病院の機能等についてのお話がございました。これまでの大学病院本院の果たすべき機能について、現状のデータ、結果から基づいて評価されているわけであります。
もう一方で、以前からお話し申し上げていますように、１大学病院しかない都道府県における大学病院の果たすべき役割と、大都市を有する都道府県で、特に複数の大学病院が存在する地域における各々の大学病院の役割分担と違っているのではないかと考えております。複数大学病院が存在する地域では、それぞれの大学病院の効率的連携によって地域医療構想が成り立つのであって、まずは各大学病院間の機能連携を進めることが優先課題ではないだろうかと考えているところでございます。
特に、今回検討しております構想区域を再編していこうという考えの中で、超高次の機能を持つ大学病院の機能の提携が進まなければ、市中病院の機能分化・連携が進展していかないように思われます。
大都市部では、各大学病院が地域医療構想の基本方針であるところの競合から協調へという体系になっていないのではないかと懸念するところです。
過疎イコール医師少数区域、あるいは都市部イコール医師多数区域では必ずしもないわけでありますが、地域医療構想におけるそれぞれの課題の本質が異なる中で、大都市部の複数大学病院の連携とか機能分化について、厚生労働省として何か方向を示すことが可能なのかどうか。これについてはお尋ねでございますが、教えていただきたいと思います。
それから、22ページでございますが、これは猪口構成員からもお話がございました20ページの図、さらには22ページの図で右側のイメージにございます高齢者救急病院は、この図からは、高齢者以外の救急に対応しないように見えてしまいます。第８次医療計画では、二次救急病院が高齢者救急と地域で発生する救急の両方に主たる対応をすると明記されているわけでございまして、高齢者以外の救急対応をこれまでと同様に行わないと、そもそもの二次救急体制が崩れてしまうと同時に、病院として存続できないことになってしまいますので、このイメージ図では、それが大きな誤解のもとになることから、修正をお願いしたいという意見でございます。
高齢者救急に関しましては、多分、この図のような対応になる可能性はありますが、一般救急に関してはこの限りでないことが理解できるような示し方にしていただきたいと思います。
それから、猪口構成員からも御意見がございましたが、救急・急性期病院とわざわざ書いてあるところについては、具体的にどういう機能を持った病院と想定されているのか。例えば三次救急病院とかになるのだろうと思いますが、これについては、何か具体的な御意見があれば、教えていただきたいと思っています。
それから、29ページでございますが、在宅医療の役割のところで、病院の在宅ということで、これは先ほどの香取構成員からのアウトリーチを伴う外来機能ということになるわけでありますが、ここを見せていただくと、現状、どこがそれを担っているかが分かりづらいということから、恐らく、地方と都市部では違うのでしょうが、その区域別に在宅を担っている現状、例えば公立病院なのか、あるいは民間病院なのか、その実態をきちんとデータとしてお出しいただくことが必要だろうと思っています。
それは既に最初のヒアリングでもお話し申し上げましたが、民間病院は、在宅医療に関しては、既に幾つか事例を持ちながら実績を積んでおります。そのアドバンテージを今後生かしていく、活用するべきではないかと考えており、データがあればそれを加速することになるのではないかと考えておるところでございます。
それから、33ページで、今回示されております左の表では悪性腫瘍の５年生存率、右のグラフでは食道切除術の結果を示してあり、表題の様々な手術においての死亡リスクを比較しているデータということで示されていますが、疾病の選び方からいいますと、非常に偏った疾病。要するに、悪性腫瘍の５年生存率や、非常に難しい食道切除術の結果だけを示して、様々な手術においての死亡リスクの評価になっていますが、もう少し広範囲な疾病に関して、それを対象とした手術例の提示が必要ではないでしょうか。これだと、少し印象操作ではありませんが、偏った形でデータを見てしまうことが心配されます。
それから、34ページでございます。
時間外手術の状況を示すデータを示していただいているわけですが、ここでなぜ心虚血とか脳血管障害の症例ではなくて、消化器外科の事例を示されているのか、この理由を教えていただきたいと思います。
緊急性の高い事例ということであれば、むしろ心臓、脳の循環器系の疾患のほうが実態を反映しているように思うわけでございまして、ここについてもぜひ教えていただきたいと思います。
長くなりましたが、以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
御意見と御質問がいろいろと出たわけですが、事務局、コメントがあればお願いしたいと思います。
○高宮参事官 最初が、８ページで、内科の専門医プログラムで、特定機能病院以外の病院も多く担っていて、大学以外の派遣も行われているという御指摘をいただきました。大学以外の派遣の評価も考える必要ということだったと思います。
こちらは、大学病院以外に医師派遣などを行っている医療機関についても、17ページの一番下で、広域な観点での診療人材育成、医師の派遣などについて報告をいただいて、その地域における都道府県単位での議論、協議に生かしていくことが考えられるのではないかと思っています。
また、その評価については、９月30日に議論いただいた医師偏在の対策の中で、そのような医師の派遣を行う医療機関に対する対応も考えられないか、今検討しています。
次に、17ページで、都市部で大学病院が複数ある場合に、大学病院間の機能の連携・分化について、どう考えるのかという御指摘をいただきました。
今回の資料においては、大学病院と都道府県の連携、大学病院においても、広域な観点の診療とか医師派遣、医育機能について総合的に行う機能を地域医療構想でも位置づけて、そのようなものを都道府県と連携して、地域で議論を行っていただいてはどうかと提案させていただいています。
その中で、大学病院が複数ある地域においては、大学病院間での機能の連携、どのような分化を行うかというようなことも含めて考えていただくことが必要なのかなと考えています。
その際、厚生労働省としての考え方については、文部科学省とも相談して考えたいと思います。
それから、20ページの図の上の水色のところで、まず、高齢者救急の受皿について、今、こちらが高齢者救急しかやらないように見えると御指摘いただきました。
こちらについては、先ほども申し上げたように、こちらは高齢者だけの救急ということではありませんで、現在、二次救急をやっている医療機関が高齢者救急の受皿の機能ということで、それ以外の救急も行うことが考えられる。ここに書いてあるのは、主たる機能としての高齢者救急の受皿ということを記載しています。
それから「救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能」右上の具体的な内容はどういうものかという御指摘をいただきました。
こちらについて、25ページに９月６日の資料をおつけしています。この資料の中で一定程度お示ししています。
上の四角では、緊急手術の対応という現在の状況も含めて記載した上で、地域での救急対応を含む救急・急性期の機能ということで記載しています。
さらに、最初に望月先生などからも御指摘いただいた、入院だけでなくて、医療機関機能について、外来も含めてどのような観点の機能になるのか、もう少し具体的に示したほうが理解が進むということだと思いますので、そちらについては、また今後、改めてお示しして、議論いただきたいと考えています。
○堤室長 事務局でございます。
34ページにつきまして、なぜ消化器外科かということに関しては、特段の理由はございませんで、準備でき次第、ほかの診療科についてもデータをお示ししていければと思います。緊急手術を多くやっている診療科の一つという意味で、消化器外科をまずお示しさせていただいたということになります。
○伊藤構成員 29ページの在宅医療の役割のところで、香取構成員が示されたように、アウトリーチをするような外来が必要だというお話の流れの中で、今、公民の在宅医療に対する担い方というか、割合はどうなっているのですか。
要するに、それを現実にやっているところをもっと伸ばしていくのが本来の地域医療構想のあるべき姿だったとするならば、そこのデータを示していただくことで、今後の展開が見えてくるのではないかという質問が１点であります。
○高宮参事官 29ページは、訪問診療を行っている病院について、公民での割合がどうなっているかということでした。
こちらについては、データがお示しできるかも含めてまた検討させていただいて、対応を考えさせていただきたいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、お手を挙げておられる方はまだ大分いらっしゃいますので、大屋構成員、お願いいたします。
○大屋構成員 ありがとうございます。
全国医学部長病院長会議から出席させていただいておりますので、今回の内容については、私どもも非常に注視しているところでございます。
順番に、前のほうから御質問したいと思います。
多分、御質問と要望と意見となってきますので、可能な限り、分かりやすくしていきたいと思います。
まず、４ページの赤枠で囲まれているところは、大学病院に求められるだろうというところで「より広域な観点から」という言葉が使われています。どれぐらい広域なのかというところは、今後、少し明らかにしてほしいという要望です。
例えば先ほども伊藤構成員からありましたが、大学病院によっては、１県に１つずつあるところ、複数あるところ、東京・大阪等、本当にたくさんあるところがございますので「より広域」は１つの都道府県という単位なのだろうとは思うのですが、地方によっては、２つの県をまたいでお互いに協力してやっていたりするので、医療圏は、むしろ隣の県の大学から派遣されているみたいな病院は結構あります。
そうなってきますと、これは各都道府県ではなく、ある程度の地域ごとというような観点も出てくるのですが、今の国の流れからいくと、都道府県知事が考えて、地域医療介護総合確保基金にしても、都道府県ごとにしか出てこないことになっていると思うので、そこはより柔軟、広域なサポートが得られるような形も今後検討していただきたいということになります。
先ほど地域枠の話題もありましたが、隣り合った２つの県のそれぞれの地域枠の学生が結婚したときに、所属する県が違うので、派遣が非常に困難になるような事例があって、話し合えばいいではないのかと言っても、県ごとの方針が違うので、それは駄目ですみたいなことはたくさんあって、これは一例を申し上げましたが、ぜひ県を超えての話し合いが進みやすい体制をお願いします。
そして、先ほどから出ております７ページを見ていただいても、特に私立大で非常に遠方まで派遣していますので、これをある程度把握して、対策を練るということであれば、医師が不足して困っている都道府県が考えればいいといっても、そう簡単にいかないところも出てくると思いますので、ぜひより広域な形ということも考えていただければと思います。
次は、８ページを見ていただければと思います。
今後も派遣の話が出てくることはあります。
今日もいろいろな委員から「大学病院の機能で派遣すべき」という言葉が大分出てきていると思うのですが、大学病院の役割は「べき」というところがたくさんあって、では、派遣が大学病院で一番重要な役割なのかというところも考えないと、大学病院としてもバランスを取りづらいということになってきます。
ちなみに、私は、地域医療を守る、医師確保をするという委員会の委員長をしていますので、大学病院長の中で最も地域医療に理解のある病院長だと自認しておりますが、議論を聞いていますと、今回は地域医療構想なので、地域の医療を守ることがポイントではあるのですが、特に大学病院本院は研究もしないといけませんし、新しい治療の開発もしないといけないことがあることに全く触れずに、派遣だけ、難病だけを議論していると、いろいろと勘違いとか誤解が生じやすくなりますので、そこのところは、一応言及ぐらいはしていただきたいなと。これは要望となります。
８ページですが、これはプログラム数で書いてあって、医師数ではないというところで、何人がこのプログラムにいるかが分からないので、プログラム数で実態が把握できるのかどうかという疑問があります。
それと、大学病院から派遣ということになると思うのですが、例えば大学病院はなぜあるのかということが一つあるとして、例えばその他の特定機能病院だったり、総合型の病院だったりします。一方、地方の県立病院は、ある意味地方のへき地とかをカバーするためにあったり、地域の救急を受け入れるためにあったりする。それが一番のミッションの県立病院と、複数のミッションを持っている大学病院を一緒に議論できるのかというところもありますので、それについても、あくまでも議論はすべきだと思っていますので、誤解が生じないような流れをつくっていただきたいと思っています。
その上で、専門医研修プログラム云々という話がその後も続いていきますが、10ページで初めて、研修医の採用数がこういう形になっています。
派遣をする際に必要なことは、大学病院に十分に人がいることであります。これはこれまでの会議でも何回か申し上げてはいるのですが、例えば大学病院から内科専門医が大学病院以外で働くように、どんどんと大学病院以外のプログラムを増やしていく。
それと、研修医もなるべくプライマリ・ケアなど、救急を学ばないといけないから、大学病院外でしたほうがいいという風潮が流れると、大学病院の人がいなくなる。このことは、派遣機能が落ちるということですので、もし派遣機能を上げるというのであれば、大学病院に一定数の医師がいるような形が必要であるという事実は、ぜひ知っていただきたいということになります。
あと、12ページは、大学病院の立場を超えて申し上げたいことなのですが、幾つかの看護師の特定行為を行う指定機関とありますが、これも機関数で書いてございますね。定員ではないのです。何名の方がここで勉強しているかということではありませんので、これもどこまで実態を反映しているのか。
それと、大学病院、大学院である場合は、地方全体の病院から引き受けて、地方の特定行為のシステムが充実するように動いているのですが、幾つかの病院でやっているのは、自病院の救急の負荷を落とすとか、外科の先生たちの働き方対策だったりということで、ワンイシューでやっているところも結構多いはずなので、それを一緒にしていいのか。これはプログラム数で出すとか、人数で出すべきではないかと思いました。
加えて、13ページですが、難病指定病院は大学が多い、救命救急センターはそれ以外の病院が多いというところが、まさに大学が「べき」というところで行っている、不採算の政策医療的なところを、我々は積極的に受け入れて、多少収益が悪くなろうが、患者本位でやっているところはあるのですが、どうしても、現在、国立大学病院長会議から出ているのを御存じの方もおられるかもしれませんが、42大学病院のうちの32大学病院が完全な赤字になっておりますので、そのような状態で、難病を含め、様々な機能が果たせるような状態なのか。
これは責任が厚労省にあるのか、文科省にあるのか、それぞれの大学病院の病院長にあるのかは分かりませんが、そういう事態も考えながら、大学病院がちゃんと成り立つようにしないと、ここに挙げられている機能を発揮できなくなるということも含めて、ぜひ皆さんには知っていただきたくて、長めになりましたが、発言させていただきました。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
幾つかお尋ねに近いものもあったかと思いますが、事務局、コメントがあれば、お願いいたしたいと思います。
○高宮参事官 １点目が、４ページ目のより広域な観点で診療を担う機能で、どれぐらいの地域なのかとありましたので、基本的には都道府県の地域のようなものを想定していますが、先生がおっしゃったように、隣の県についても、大学病院によっては、これらの機能を果たしているようなこともあるかと思います。
そういうところは、それらの派遣をしている派遣先の都道府県との間でも役割に関する議論、連携を行っていただくことになるのかなと考えています。
その際、基金、あるいは地域枠の活用に関して、県をまたがった場合の柔軟な対応は、どのようなものが考えられるか、また検討していきたいと思います。
あと、全体的に大学病院の役割については、今回は地域医療構想の観点から、医師派遣とか医育機能、より広域な観点での診療を担う機能と資料でお出ししましたが、研究や治療の開発とか、様々な役割を果たしていることは認識しております。
それらの中で、地域医療構想の観点での都道府県との連携、あるいはほかの医療機関との連携をどう医療機関全体で連携して果たしていくかという観点をまた地域医療構想で議論できればいいなと思っています。
また、派遣機能を上げるためには、大学病院に人がいなくてはいけない、あるいは大学病院の経営の観点に関しても承知しておりますので、それらも含めた全体的な検討が必要だという御指摘を受け止めさせていただきます。
以上です。
○大屋構成員 ありがとうございます。
あと１点だけ、私から御説明したい件がございます。
11ページであります。
「地域枠」と「地元出身者」とあって、昨今の地域枠はほとんど奨学金があるものが増えてきておりますので、先ほど私が、地域枠の学生たちが、その後、どのようなところでどう働いているかということを調査する委員会の委員長ですので、この事情はよくよく承知しておるのですが、地域枠はほぼ奨学金をもらっている人が増えてきております。
その下にある地元出身者枠と言われているところが、比較的奨学金をもらっていない人がたくさん含まれているところとなります。
ですので、地元出身であれば、奨学金をもらっていない人たちも地元に定着する。あくまでもこれは意向でございますが、意向が高いとなっています。
逆に、別の県からやって来られた方は、自分の出身県に戻る形が多いので、40％ぐらいとなっているということです。この内容については非常に妥当であると考えますし、現在の地域枠制度は、少なくとも義務年限が終わるまでは非常に有効に機能していることになっておりますということを付け加えさせていただきます。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、お待たせしました。高橋構成員、お願いいたします。
○高橋構成員 高橋です。どうもありがとうございます。
先日、御説明を受けた後、資料を眺めながら考えていたのですが、今回もやはり皆さん指摘が多いのは、４ページの「2040年に求められる医療機関機能（イメージ）」ではないかと思います。
ここで抜けているところは、一つは、猪口構成員から出てきた二次救急の話なのですが、もう一つ、精神科を除いた場合で抜けているのが、専門病院というカテゴリーがどこにも入らないのだと感じますので、ここをどうするかということもぜひ考えていただきたいのが１つ目のコメントになります。
２つ目は、外来についてでありますが、外来は２点あります。
１つ目は、53ページの地図であります。
「外来医師多数区域」という形になっているのですが、先日、私が参考資料として出しました在宅医療のものに関しましても、前橋より北で在宅が全国平均を超えているのは札幌だけ。
今回も、外来医師多数区域は、前橋より北を見ますと、仙台と札幌だけになっております。
外来を考えるときに、ここも多い地域、少ない地域を分けて考えないと、今後、地域の医療をどうつくるか、像が見えてこないので、まず、こういう区分けをやることが非常に大切ではないかと考えました。
もう一つ、在宅に関しましては、診療所の医師の年齢のデータを基に、大都市と地方都市と過疎地、それから40歳以上と40歳以下が2010年と2020年でどう変わったかというと、先日、手持ちのデータを用いて解析したのですが、直近の傾向は、大都市は若い人の開業が微増。40歳以下で大都市だけが微増で、地方都市と過疎地域は非常に減ってきている。
それから、40歳以上は、地方都市と大都市で増えているのですが、過疎地は減っており、過疎地の将来の場合は非常に厳しいなと、その推移からも見てとれたということであります。
次回、外来の機会があれば、その辺のデータを整理して提示したいと思いますが、年齢の問題は非常に大きく、しかも予見性が高いので、40歳以上と40歳未満など年齢の影響を組み込んで外来をどうすべきかということが大切ではないかと思います。
最後にもう一点、今回の話をちょっと飛び越えるかもしれませんが、先ほどの４ページに「救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能」という区分けがあります。
2013年頃になりますが、病院の入院機能の高低を一つの指標で表現する場合、何がいいかというのを検討したところ、全身麻酔件数という結論に達しました。「救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能」のある二次医療圏、無い二次医療圏を振り分けるため、各二次医療圏で行われている麻酔の件数を500件、1,000件、2,000件、3,000件と分けて解析しました。
500件以下の麻酔をやっている医療圏を調べましたら、地方都市型の医療圏で３個、過疎地型で60の医療圏がこれに相当するものがないと。
こういう医療圏では、医療圏内で必要な医療が完結できず、地域医療構想に関する議論するのが非常に難しいです。これらの医療圏は、外来機能も在宅医療の提供能力も低く、救急医療を依存している他の医療圏の病院が必ずありますので、二次医療圏の区分けを考えるとき、二次医療圏内で医療を完結できない医療圏は足りない機能を依存している二次医療圏との統合を考えるような考え方が非常に重要ではないかと指摘したいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
事務局、何かコメントはありますか。
○高宮参事官 最初に、４ページで、専門病院の位置づけがないのではないかと御指摘いただきましたが、前回の９月の検討会で、21ページ、22ページのような資料を出しています。
その中で、４ページの上の青色の３つの機能のほか、その他の医療機関の例として、回復期リハ、あるいは一部の診療科に特化した専門病院などが役割を発揮しているとお出ししています。
22ページのように、地域によっては、そのような専門病院がその他地域を支える機能を発揮。このように医療機関機能を位置づけてはどうかと考えています。
○高橋構成員 了解いたしました。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、お待たせしました。吉川構成員、よろしくお願いします。
○吉川構成員 よろしくお願いいたします。
本日お示しいただいた内容につきまして、３点意見を述べたいと思います。
まず、広域的な観点に係る医療機能とその報告内容についてですが、お示しいただいている医師派遣、医育機能につきましては、看護職にも同様に必要と考えます。
2040年に向けて、看護職確保がさらに困難になること、医療機関のみならず、在宅医療が広がり、適切に医師へつなぐためには、患者の状態を的確にアセスメントでき、判断する力を備えた看護職の育成と強化をしなければならないと考えております。
現在、看護職の教育体制は医療機関に任されていますが、大学病院や同様の医療機能を持つ大規模病院などでは、教育に携わる人材をしっかりと配置し、特定行為研修をはじめ、地域の看護職へも教育プログラムを提供しています。そのため、大学病院、大規模病院に医師や看護職、医療従事者の医育機能を位置づけることに関しては賛成いたします。
また、看護職確保の困難さを鑑みますと、医師派遣機能と同様に、看護職の派遣機能についても今後検討が必要になると考えます。
さらに、広域的な観点に係る医療機関機能の報告内容としては、医師等の医療従事者派遣の実施状況、医師、看護職などの医療従事者の教育実施状況、特定行為研修指定研修機関かどうか、さらに、どのようなコースを実施しているかが考えられます。
医療機関の実績としては、認定看護師数、専門看護師数、特定行為研修修了看護師数と領域別人数の報告が必要と考えます。
次に、地域ごとに求められる医療提供機能についてです。特に在宅医療の提供状況については、NDBデータなどからある程度把握できるかと思いますが、そこから把握できない在宅領域に含まれる介護施設との連携状況が、今後非常に重要になると考えています。特に重症化予防が重要になる中で、介護施設と医療機関がどのような連携体制を取っているのか。具体的に、医療機関から施設への専門性の高い看護師などの派遣や連携したケアの実施等といった報告が必要になるのではないかと思います。
最後に、外来医療についてです。今後、ガイドラインの中で具体的なことが検討されると承知しておりますが、65ページの最後に、薬局・薬剤師、看護師等の役割の検討もしたらどうかと示されています。特に、へき地や過疎地については、巡回診療やオンライン診療などを通じて外来機能の補完が行われている、または今も行われている中で、ますますD to P with N、オンライン診療、医療MaaSなどの遠隔医療の推進が重要になると思います。そのため、こういった中での看護師の役割についての検討は必須と考えます。
その際に、今回、資料でお示しいただいておりますように、2040年に向けて見込まれる診療所がない市町村数の増加や医業継承問題の顕在化などを踏まえて、地域の中でどの医療機関が、どの地域の医療を担うのか、どこをカバーしていくのかといったところについても、具体的に整理していく必要があるのではないかと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御意見と御要望でありましたが、事務局で何かコメントはありますか。
特段よろしいですか。
ありがとうございます。
それでは、会場に戻りたいかと思いますが、いかがでございましょうか。
では、東構成員、お願いいたします。
○東構成員 ありがとうございます。
全老健の東でございます。
２点意見を申し上げます。
まず１点目は、看護師の特定行為研修についてです。
資料１の12ページに「看護師の特定行為研修を行う指定研修機関の状況」がございますが、看護師の特定行為研修は非常に重要なものであると考えております。
この全国の指定研修機関の状況を見ますと、地域差がかなりあることが分かります。指定研修機関が充足しているとはとても言えない状況です。その中で、大学病院は55機関が指定研修機関になっていることが示されております。
また、一方、資料１の17ページにおきましては、大学病院が担う役割が示されております。そもそも大学病院は教育の場であり、特定行為の研修の場としては最もふさわしい場所であると考えております。
恐らく、多くの大学病院が既に指定研修機関として登録されていると思われますが、まだ指定研修機関になっていない大学病院もあると聞いておりますので、ぜひ全ての大学病院が特定行為の指定研修機関として機能を担っていただければと考えます。
２点目でございます。
前回の会議で、医師偏在是正対策として、医師少数区域等での勤務経験を求める管理者要件の大幅な拡大が提案されておりました。
また、本日の資料１の11ページには、地域枠についての資料が出ております。
先ほど望月委員からも、地域枠、地元枠について、奨学金のある、なしによって、地域枠の医師の派遣状況についても差が出るのではないかという御発言もございました。
それらを踏まえますと、現時点では、医師少数区域、へき地医療についての対応を３つの観点で賄おうとしていると思います。
１つ目が、病院からの医師派遣。
２つ目が、管理者要件の拡大。
３つ目が、地域枠の活用でございます。
ただ、これらの対応は、若手やミドル世代の医師で賄おうとしているわけでございます。
また一方、今後2040年に向けて、病院や大学において定年を迎える元気なシニア医師が多く生まれることも想定されます。さらに、医療現場における世代交代によっても、元気でフリーになったシニア医師が生まれることも想定されます。
そもそも医師人生の前半におきましては、大学病院、基幹病院、あるいは中小病院等でしっかりとした研修を受け、十分な経験を積むべきと考えます。
先ほど申し上げたシニア世代の医師は、経験も豊富で、子供の教育環境等のハードルもございません。
中には、老後、自然豊かなへき地で過ごしたい、へき地医療に貢献したいと考えておられる元気なシニア医師もいらっしゃるのではないでしょうか。
そのときに問題になるのが、様々な専門診療を担ってきた医師が総合診療能力を求められることで、二の足を踏んでしまうということでございます。
そして、それは前回の資料にもございましたが、リカレント教育をどのように充実させることができるのかということで、私はある程度解決可能と考えます。
今日議題にあります医師派遣機能についても、外来医療についても、医師少数区域やへき地医療の対応で、若い世代の医師にできるだけ負担をかけずに、元気なシニア医師の活用を今後検討していただくようにお願いしたいと考えます。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
会場でほかにいかがでございましょう。
櫻木構成員、お願いいたします。
○櫻木構成員 ありがとうございます。
日本精神科病院協会の櫻木です。よろしくお願いします。
資料の19ページですが、今回の新たな地域医療構想においては、病床機能に加えて、医療機関機能が取り上げられています。19ページにあるように、医療機関機能が明確化され、医療機関からの報告を受ける仕組みになっています。
４ページと20ページに共通してですが、上の段は、地域ごとに求められる医療提供機能。
下の段は、大学病院を想定していると考えられているようですが、より広域的な観点からということです。
少し先走った議論になるかもしれませんが、報告を受けるときに、具体的にある程度の類型をつくって、それに対してどれに当てはまるかという形で報告を求めていくのだろうと思いますが、19ページに「客観性を有する報告」としたいということですから、これからその辺のことは細かな議論があろうかと思いますが、客観的に求められるようなものとはどういうものか、例示していただければと思います。
それから、高橋構成員からもお話がありましたが、今回、精神科医療に関しても、地域医療構想の中で考えていくことになっています。
そうすると、医療機関機能を精神科の医療に関して考えるとすると、どういった形。専門病院という考え方も一つかもしれませんが、精神科の病院も一通りではありません。様々な機能を持っています。その辺のことをどのように評価して、どのような報告を受けるか。これからプロジェクトのほうでも議論があろうかと思いますが、このようなことと想定されているのであれば、お教えいただきたいと思います。
もう一点、外来機能ですが、かかりつけ医機能の報告の創設を来年４月にされて、報告制度があるということです。
実は、精神科では、かかりつけ精神科医機能が出されています。
これは、精神障害にも対応した地域包括ケアシステム、令和３年３月に報告書を出しているわけですが、その中でかかりつけ精神科医機能が取り上げられています。
これは、いわゆる「にも包括」地域包括ケアシステムの中で、精神科医療機関が地域でどのような役割を果たすかということで、幾つかその機能が挙げられています。
一つは、多職種で行うケースマネジメント。
かなり患者さんに寄り添った形でその人の成育歴、あるいは生活歴、生活の状況を勘案しながらケースマネジメントを行っていく。これは、59ページのかかりつけ医機能でいうと、１号機能に近いようなところかもしれません。
それから、精神科救急医療システムに参画すること、あるいは災害医療、医療観察法等の政策医療に参画すること。
それから「にも包括」のケアシステム構築、これに資する情報発信機能と。
これはどちらかというと、60ページにある２号機能に近いようなものかもしれませんが、現在、かかりつけ精神科医機能は、令和６年度の診療報酬改定でも、これを要件として、幾つかの加算が設定されているように、ある程度共通認識として持っているところです。
今後の取扱いについては、機能の内容がかかりつけ医機能と似ているところもあるけれども、若干違うところもあるというところで、名前が似ているので、そこは難しいところですが、今御紹介したかかりつけ精神科医機能を外来機能の中でどのように考えていかれるかということがありましたら、お話しいただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
精神科領域に関して、幾つか質問が出ておりますので、関連でお答えできる範囲で結構でございますので、コメントをいただきたいと思います。
○高宮参事官 まず、19ページの医療機関機能について「客観性を有する報告」ということで、具体的にどんなものかという御指摘をいただきました。
これが、今回、36ページで提案させていただいているものになります。
１つ目のポツのように、報告に当たっての一定水準を満たす役割の設定ということで、その際、医療の提供量だけではなくて、地域での医療のシェアなど、地域の状況に応じた役割の設定のようなものを検討すべきではないかということになります。
その際、これまで前の資料でお示ししているような手術の観点、あるいは救急車の受入れの観点とか、そのようなものでどのようなものがいいか、検討していきたいと考えています。
ただ、具体的な役割、基準の数字的なものについては、今回、制度改正に向けた議論というよりは、制度改正を行った後の施行に向けた議論の中で具体的な数字をどうするか、また議論いただきたいと考えています。
次に、精神科病院に関する報告は、現時点でどんなものを考えているかということですが、こちらについては、前回の検討会でも報告した精神医療に関するプロジェクトチームで今後議論して、その際、そこでまず精神医療を新たな地域医療構想に追加する課題を検討しようと思っています。
その上で、精神医療を新たな地域医療構想に位置づけることになったら、その制度改正を行って、その後、精神医療を地域医療構想に入れるのは初めてやるものですので、施行に向けた議論をしっかりとやらないといけないと思っています。その施行に向けた議論の中で、精神科病院について、どのような医療機関機能の報告にするかとか、そもそも精神病床の報告事項も初めて議論することになりますので、その議論をする。
先生がおっしゃったかかりつけ精神科医機能、精神医療における外来の在り方についても、施行に向けた議論の中で検討しようということだと考えています。
○遠藤座長 よろしいですか。
○櫻木構成員 ありがとうございました。
これからの議論ということで理解しました。
よろしくお願いします。
○遠藤座長 ほかにいかがでございましょうか。
江澤構成員、お願いします。
○江澤構成員 ありがとうございます。
資料に沿って、幾つか意見を述べさせていただきます。
まず、４ページの下側の赤枠につきまして、大学病院の本院がこういった役割を担うことについては賛成でございます。
その際、大屋構成員からもありました、大学病院の厳しい現状も踏まえながら、しっかりと関係者間で話合いをした上で、何ができるのか、具体的に議論していくことが必要だと思います。
また、この中の左側の「医師の派遣機能」については、大学病院のみならず、派遣に対して余力のある地域の拠点病院等も、もし可能であれば参画して、地域の医療を総力で支えていくという視点も重要ではないかと思います。
続きまして、17ページの論点につきまして、まず、３つ目のところに「医育及び広域診療機能」につきまして「大学病院本院と都道府県が必要な連携を行う」とありますが、ここにつきましても、地域医療を担っております医師会や病院団体の関係者等が、現状も踏まえながら連携を行っていくことが必要ではないかと思っております。
続きまして、36ページの論点でございます。
１つ目の最後に「【救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能】について、構想区域ごと」という記載がありますが、これは、先ほど猪口構成員もおっしゃったように、必ずしも構想区域ごとになじむものばかりではないので、幅広く、あるいは領域によっては都道府県単位で検討していくものもあろうかと思います。
続きまして、２つ目のポツ「高齢者救急の受け皿となり、地域への復帰を目指す機能」ですが、ここにつきましては、各地域の人口推計、医療需要等の変化に応じた今後の地域の医療ニーズに柔軟に対応しながら医療機関が医療を提供していくことになりますので、ここにおいては、柔軟に報告できるような仕組みが求められると考えております。
最後に、65ページの論点につきまして申し上げます。
１つ目のポツですが、ここに書いてありますように、診療所医師の高齢化というファクターはしっかりと見ていく必要がありつつ、診療所も医師一人で運営を行うものではございませんので、そこで一緒に従事していただける医療従事者の確保も極めて重要な視点だと思いますので、そういったことに着目した検討が必要ではないかと思います。
また、将来の医療需要推計は、現状では、外来の受診率は年齢を追うごとに高くなり、80～84歳にかけてピークとなっておりますので、そういったことも含めてしっかりと推計を的確に行っていくことが必要ではないかと思っております。
２つ目のポツについて、かかりつけ医機能を担う医療機関とありますが、ここの多くは診療所、あるいは中小病院が担っていくことと思います。
前回も申し上げましたが、外来医療の偏在指標には病院の要素は入っておりませんので、しっかりと診療所、中小病院のかかりつけ医機能を踏まえた議論が必要ではないかと思っております。
３つ目のポツについて、43ページで、特定の診療科のない診療所が既に市町村でかなり生じております。
したがいまして、こういったところで、現状、どのようにカバーしているのか、遠隔連携をしているのか、あるいは中小病院なり、病院の外来でカバーしているのか、この辺りは今後もしっかりと分析していただければと思います。
最後のポツですが、地域の実情に応じて、医療関係団体云々がありますが、ここも地区医師会をはじめとする関係者、関係団体が参加して、しっかりと現状を把握しながら取り組む必要があろうかと思います。
最後に、他の構成員もおっしゃったように、外来医療単独で考えるのはなかなか無理があると思いますので、しっかりと在宅医療も含めた検討が必要かと思います。
前回の資料に少し関係することですが、現在、医療の療養病床は、医療区分２・３の患者さんが大体５割以上、８割以上であり、今、入院基本料１が増えているので、ざっくり言うと、医療区分２・３の患者さんが８割以上。
一方で、現在の介護保険三施設の中には、医療区分２・３の方は少ないのが実態でありますので、介護施設が療養病床を補完する状況にはなっていません。
介護施設が何を補完しているかというと、我が国の多くの地方の都市部等で見られているのは、例えば後期高齢者人口当たりの訪問診療の提供量は、地方都市は、全国で偏差値化してみたときに非常に低い状況で、偏差値で言うと40台ぐらいのところが多い。
逆に、そういった地域の介護保険施設の定員の数を後期高齢者人口当たりで見てみますと、偏差値で言うと60台半ばとか、結構多いです。
したがって、介護保険施設は、在宅医療の代替を果たしているのが我が国の実態でありますから、在宅医療の推計、あるいは現状把握に当たっては、訪問診療の提供量と介護保険施設の稼働状況が必要ではないかと思っております。
高齢者住宅には、特定施設も含めて訪問診療が入ります。
一方で、一部の患者さんを除いて訪問診療が提供できないのが特養、老健、介護医療院でございますから、在宅医療については、その辺りの提供量、稼働量と訪問診療の提供量を併せて検討すべきだと思います。
したがいまして、介護保険施設は、療養病床機能を補完しているものではなくて、むしろ在宅医療を補完しているものであることを申し上げておきたいと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、オンラインでお待たせいたしました。松本参考人、お願いいたします。
○松本参考人 ありがとうございます。
多数御意見が出ておりますので、私は、36ページと65ページに示されております事務局の案に絞ってコメントしたいと思います。
まず、36ページに示されております医療機関機能の報告でございますが、１点目の「救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能」については、32ページにも示されておりますが、緊急手術の体制を取っているにもかかわらず、実際には、休日や夜間に手術が発生していない医療圏が多いこと。
あるいは33ページに示されておりますが、症例数が死亡率にも関係することを踏まえますと、患者のアクセスを考慮しつつも、広域をカバーする形で重点化・拠点化して、症例の集積を掲げるべきと考えます。
当然、地域によって事情が異なることは理解しておりますが、限りある急性期の医療資源を集約化し、最大限に有効活用するという観点からいたしますと、医療の効率性が高まると同時に、患者の安全・安心も高まると考えます。
また、高度で専門的な基幹病院は、一般の方々から見ても分かりやすくなるのではないかと思っております。
２つ目の「高齢者救急の受け皿となり、地域への復帰を目指す機能」と「在宅医療を提供し、地域の生活を支える機能」については、さらなる高齢化を踏まえまして、もちろん、医療の質と量をいずれも充実させていくべきでございます。
在宅医療を受けている患者が骨折や病状の悪化により救急搬送された後、なるべく早期に在宅医療に戻るというサイクルを円滑に回していくためには、地域全体の医療資源を考慮する必要があります。画一的な考え方ではなく、幾つかのパターンでモデルを例示することで報告しやすくなるのではないかと考えます。
この関係で事務局に要望というか、質問がありますが、今回、医師派遣に関する議論は多数出ておりますが、資料の６ページ、７ページを拝見しますと、医師派遣全体の規模感をどう捉えればいいのか。
例えば大学病院の実態を見ましても、私立大学などは平成31年とか、非常に古い統計になっておりますし、そういったアップデートしたものをぜひ提供いただきたいということがお願いでございます。
続きまして、外来医療でございますが、事務局から示された案について、基本的に異論はございません。
ただ、提供体制の将来見込みを立てることは、かなり難しいことだろうと感じます。
医療需要については、人口構成と有病率や受診率で見込むことができる印象がございますが、提供体制については、医師の高齢化による引退はある程度見込めるとしても、承継や新規開業まで予測することは相当難しく、現状投影にならざるを得ないのかなという印象は持っております。
ただ、48ページにシミュレーションが示されておりますが、そうしたものも参考にしながら、現実にできるだけ近い推計を目指していただきたいと思います。
その上で、将来に向けて患者数が減少していく中で、臓器別、診療科別に特化した診療所が増え続ける状況は、決して効率がいいとは申し上げられませんので、得意領域を持ちつつも、日常的な症状に幅広く対応するかかりつけ医機能を強化していくことが必要です。
その際、短期的には連携による面での対応が現実的だと考えますが、長期的には診療所の集約化、大規模化も視野に入れて、効率的な外来医療の提供体制を構築すべきでございます。
私からは以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
御質問がありましたので、事務局、御回答をお願いいたします。
○高宮参事官 ６ページ、７ページの医師派遣の状況について、アップデートした資料の提供ということでした。
対応できるかどうかも含めて検討させていただきます。
いずれにしても、医師派遣の状況が把握できるように、地域での議論に活用できるようにするためにも、今回、そのような医師派遣の状況を報告するようにしてはどうかという提案の内容になります。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、松田構成員、お願いいたします。
○松田構成員 松田でございます。
１点だけです。
救急と外来機能のことなのですが、今、いろいろと分析しているのですが、救急の問題は、一次救急への対応をきちんとやらないと、二次救急、三次救急の機能が麻痺してしまいます。
一次救急に関しては、多くの地域で医師会の休日・夜間診療センターとか、そういうところがやっているわけですが、今回、外来と入院が少し分かれて議論されています。プライマリ・ケアにおける救急への対応の機能に関する検討も加えていただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、大体御発言いただけたと思いますし、予定した時間になりましたので、本日の議論はこれまでとさせていただきたいと思います。
皆様方には、多様な視点からの御発言を長時間にわたっていただきまして、誠にありがとうございました。
事務局におかれましては、本日、様々な御意見をいただきましたので、今後の議論に使えるような資料の準備をしていただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
最後に、事務局から何かございますか。
お願いします。
○淺野課長補佐 次回の検討会につきましては、詳細が決まり次第、御連絡いたします。
よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、本日の検討会はこれまでとさせていただきます。
お忙しい中、どうもありがとうございました。
お問い合わせ先
医政局地域医療計画課
直通電話：03-3595-2186
