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第８回新たな地域医療構想等に関する検討会：議事録
日時
令和６年９月６日（金） 14：00～16：00
場所
日比谷国際ビルコンファレンススクエア ８F会議室
東京都千代田区内幸町２-２-３ 日比谷国際ビル８階
東京都千代田区内幸町２-２-３ 日比谷国際ビル８階
議事
○淺野課長補佐 定刻となりましたので、ただいまから第８回「新たな地域医療構想等に関する検討会」を開会いたします。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。
オンラインでの参加に係る留意事項につきましては、事前に送付しております「オンライン参加の留意事項について」を御覧ください。
本日は、高橋構成員、松田構成員、望月構成員から御欠席である旨、御連絡いただいております。
また、オブザーバーとして、総務省自治財政局準公営企業室の齋藤課長補佐、文部科学省高等教育局医学教育課の永田大学病院支援室長に御出席いただいております。
続きまして、議事に入る前に資料の確認をさせていただきます。事前に議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿、配席図のほか、資料１を配付いたしましたので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
冒頭のカメラ撮りにつきましては、ここまででお願いいたします。
（カメラ撮り終了）
○淺野課長補佐 それでは、以降の進行は、遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
皆様、本日もどうぞよろしくお願いいたします。
それでは、まず、議事に入る前に代理出席についてお諮りをいたします。
本日の会議につきましては、公益社団法人全国自治体病院協議会の望月構成員の代理として、副会長の野村幸博参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますか。
（異議なしの意思表示あり）
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、議事に入らせていただきます。
本日の議題は「入院医療について」でございます。
それでは、事務局から関連の資料の説明をお願いいたします。
○高宮参事官 医療提供体制改革担当の参事官です。
資料１につきまして説明いたします。
先週の月曜日、８月26日の検討会で総論、新たな地域医療構想を通じて目指すべき医療の議論を行ったところです。本日から各論の議論に入りたいと思います。
本日は、入院医療の１回目として、急性期を中心として病床機能、医療機関機能の議論をお願いしたいと考えています。
資料のページをめくっていただいて、２ページ、３ページに８月26日の検討会の資料をつけています。「目指すべき医療提供体制の基本的な考え方（案）」として、本日の関係部分としては「具体的には」の下ですが、１つ目の矢印、増加する高齢者救急への対応、それから３つ目の高度医療・救急を提供する体制の構築のところを中心に議論をお願いしたいと思います。
３ページの「新たな地域医療構想の基本的な方向性（案）」、こちらのほうでも、下のほうに３つの観点を書いていますが、地域全体を俯瞰した構想、その中でも特に高齢者救急などの2040年頃を見据えた課題への対応、その下の２つ目の医療機関機能に着目した医療提供体制の構築、それから限られたマンパワーによる効率的な医療提供の実現というところで、本日の議論をお願いしたいと思っています。
５ページからが医療機関機能に関する資料になります。
６ページ、これも８月の検討会の資料で、85歳以上の高齢者が増加することに伴って、左側の救急搬送が増加する。特に赤色の85歳以上の救急搬送が増加するということです。
７ページ、高齢者の急性期における疾病の特徴を整理した資料になります。
左側が85歳以上の頻度の高い傷病名、右側が15歳から65歳の頻度の高い傷病名を比較しています。
上の四角に書いていますが、85歳以上の急性期における入院は、若年者と比べて医療資源を多く要する手術を実施するものは少なく、疾患の種類は限定的で、比較的多くの病院で対応可能という特徴があるということです。
８ページ、高齢者の入院時のADL低下防止の重要性について、２つの報告を紹介しています。
左側が高齢者について、10日間の安静で、除脂肪体重が3.2％、下肢筋力が15.6％低下するという報告。右側が心疾患で入院する高齢者に対する、リハ職以外の看護師による早期の活動プログラムによって、在宅復帰率、入院時死亡の改善が見られたという報告を紹介しています。
９ページ、こちらも高齢者の早期退院、それから早期リハの重要性に関して、２つの報告になります。
左側が、高齢者に対してリハビリ介入で、身体機能、QOLレベルの改善。それから右側、高齢者の早期退院、通所等のリハビリ提供により、退院後のADL維持向上に寄与するという報告です。
10ページ、高齢者救急の一定を占める大腿骨近位部の骨折について、日本整形外科学会などのガイドラインで、受傷後の早期の手術実施が重要とされているが、欧米よりも待機時間が長いとされている。
それから、左下ですが、二次医療圏ごとの大腿骨近位部骨折の入院から手術までの日数を比較したものです。ばらつきがあるということです。
それから、上のほうの四角の２つ目のポツですが、周術期以降、外来・在宅でのリハビリテーションが有用という報告があるということです。
３つ目、一番下の総在院日数について、自院で転棟する場合よりも、転院した場合で長くなるという、右下のほうのグラフの傾向があるということです。
11ページ、高齢者の退院に向けた課題を整理しています。
左下ですが、高齢になるほど、同じ疾患でも在院日数が長くなる傾向。
それから、その要因としては、疾病によるADLの低下あるいは認知症等の合併症のほか、単独世帯の増加などの要因も考えられる。
それで、右下のように、高齢者の単独世帯の割合は、2040年に向けてさらに増加する見込みということです。
12ページ、これも８月の検討会の資料になります。病院の病床利用率が低下傾向にある。それから、一般病院などの医業利益率が低下傾向にあるということです。
13ページ、病床の利用率だけではなくて、入院の実日数についても減少傾向にあるということです。
令和４年から令和５年にかけて、新型コロナの影響から少し戻っている状況にあります。
14ページが、これも８月の検討会の資料で、手術件数の変化になります。2040年にかけて半数以上の構想区域で手術件数が少なくなるということです。
15ページから、緊急手術に関する資料をつけています。緊急手術を24時間体制で実施するためには、手術の診療科、救急部門、麻酔科の医師・看護師のほか、検査部門、薬剤部門などの様々な人員が必要になる。
そのような中、下のグラフですが、二次医療圏別の年間での時間外・休日の緊急手術の発生日数、これを横軸にしたグラフになります。360日以上実施する医療圏は３、300日以上が31、200日以上が102、100日以下の医療圏が165ということです。
16ページは、左下が時間外・休日の緊急手術について、１年のうち最も多い日の緊急手術の件数を横軸にしたグラフです。
左側の１件、２件、３件、４件までの二次医療圏が多くなっているということです。
右側のグラフが、こちらも二次医療圏別に、時間外休日の緊急手術の実施、医療機関数を横軸にしたグラフです。
緊急手術を実施する医療機関数が１である二次医療圏が82、２である二次医療圏が61、それ以外の医療圏は３医療機関以上で、緊急手術を実施する体制にあるということです。
17ページは、手術の症例数と医療の質の関係になります。様々な手術において症例の多い医療機関ほど、死亡リスクが低い傾向ということです。
18ページが、診療科別の時間外・休日労働時間数で、外科、産婦人科、脳神経外科などで長い傾向になっています。
19ページ、今度は大学病院、救急病院における医師の労働時間が、ほかの病院に比べても長い傾向にあるということです。
20ページは、周産期医療の提供体制について、常勤換算の分娩取扱医師数、こちらは、左側の上の診療所では半数が２人未満、病院でも２人未満の施設があり、右側の月間分娩数を見ると、10件未満の施設も一定数あるということです。
続いて、21ページ、医療機関機能を考えるときの１つとして、医師派遣を考えられるということで、例えば、へき地医療拠点病院において、代診医の派遣を行っているということです。
22ページは、同じく医師派遣について、大学病院で常勤医師の派遣、代診医の派遣などを通じて、医療提供体制の確保にも貢献をしているということです。
23ページ、医療機関機能を考えると、これまでの医療法などの病院類型との関係もあるということで、これまでの主な病院類型を整理したものになります。
表の上のほう、医療法で特定機能病院、地域医療支援病院などがあり、それから真ん中ぐらいには医療計画の関係の病院類型として、二次救急医療機関、三次救急医療機関、総合周産期母子医療センターなどがある。
その下のほうには、診療報酬の関係で、在宅療養支援病院、在宅療養後方支援病院などがあるということです。
24ページから、これらを踏まえた医療機関機能の設定の考え方の案になります。
最初に24ページ、医療機関機能の１つとして考えられる高齢者救急に関する機能について整理をしたものです。
上の四角の中は、前のほうのデータなどの資料をまとめたものになります。
これらを踏まえて、下の矢印のところです。このため、高齢者救急の受皿となる医療機関においては、救急搬送を受けるだけでなく、入院早期からのリハビリなどの離床のための介入を行うことが必要ではないか。また、必要に応じて専門病院等と協力・連携するとともに、高齢者が抱える背景事情も踏まえて退院調整を行うなどにより早期退院につながり、他施設とも連携しながら通所、訪問でのリハビリを継続できるような体制が必要ではないか。
25ページ、また、これも医療機関機能の１つとして考えられる救急・急性期に関する機能について整理をしたものです。
この四角の中は、前のほうの資料の内容をまとめたものです。
矢印の下のところで、病床利用率が下がる中、地域での緊急対応を含む救急・急性期に関する機能については、持続可能な医療従事者の働き方、医療の質も確保するため、搬送体制の強化などに取り組みつつ、一定の症例数を集約して対応する地域の拠点として対応できる医療機関が必要ではないか。
続いて、26ページ、そのほかの医療機関機能も考えられるということで記載をしています。
医療機関機能については、高齢者救急・急性期医療等、区域ごとに有することが望ましい機能のほか、医師派遣の機能など、より広域の観点で医療提供体制の維持のために必要な機能についても検討が必要ではないか。
その下のポツは、これまでの病院類型との関係についてです。医療法等で定められた医療機関に関する諸類型についても、新たな地域医療構想の取組の開始後に、必要に応じて点検、再整理を検討することが必要ではないか。
27ページから病床機能になります。
28ページ、現行の地域医療構想における将来の必要病床数の推計です。基本的に、診療実績のデータを基に、高度急性期、急性期、回復期、慢性期と区分をしています。
29ページ、こちらも現行の病床機能報告の取扱いです。特定入院料などを算定する病棟については、一般的に報告する機能区分を目安として示しています。
そのほかの一般入院料などを算定する病棟については、各病棟の実態に応じて区分を選択して報告をいただいているということです。
30ページ、これも現行の病床機能報告の内容の分析になります。
下のグラフで、高度急性期で報告されている病床数の急性期で報告されている病床数に対する比を、都道府県ごとに見たものになります。
５割程度と報告されている都道府県がある一方で、１割程度と報告されている県もあるという状況です。
報告内容が、都道府県ごと、あるいは医療機関ごとに幅がある可能性があるということです。
31、32ページは、地域医療構想策定後の診療報酬改定で、地域包括医療病棟あるいは地域包括ケア病棟というものが創設されています。
急性期と回復期を併せて提供する病棟というものが創設されているということです。
33ページ、地域包括ケア病棟の病床機能報告での報告状況になります。17％の病床が急性期で報告され、80％程度が回復期で報告されています。
34ページから、これらを踏まえ、病床機能・医療機関機能の基本的な考え方の案になります。
四角の一番上、これは現行の制度の概要になります。地域医療構想の必要病床数の推計は、基本的に診療実績データを基に４つの病床機能に区分をされている。
病床機能報告においては、一部診療報酬の届出病床を参考にしながら、病棟単位で４つの区分のうち１つの機能を選択して報告をいただいています。
こうした中で、必要病床数の推計、病床機能報告については、全体で医療需要を捉える仕組みとして一定の役割を果たしてきたものと考えています。
ただ、そのものの医療機関の報告に当たって、「高度急性期と急性期、急性期と回復期の違いが分かりづらい」、「地域医療構想策定後に急性期と回復期の両方の機能を有する病棟が新設された」、「病床数に着目した協議になって、医療機関の役割分担・連携の推進につながりにくい」などが指摘されています。
こうした中、2040年頃を見据えると、急性期、回復期の医療ニーズの質・量が変化し、基本的には、手術等の多くの医療資源を有する急性期は減少、増加する高齢者救急に対して、治療、早期のリハビリなどを通じた急性期と回復期の機能を併せて持つことが一層求められる。
下の矢印で、このため、必要病床数の推計に係る病床機能区分については、これまでと同様４区分とした上で、状況の変化も踏まえつつ、基本的に診療実績データを基に推計をする。
一方で、これまでの取組課題、2040年頃に増加する高齢者救急等への対応などを踏まえ、病床機能と併せて、医療機関機能を報告することとしてはどうか。
35ページで、またイメージを書いています。
矢印の下で以下の３つの観点に基づき、病床機能・医療機関機能の整理を行って医療提供体制を構築してはどうか。
左下で、病床区分ごとの必要量については、基本的に診療実績データを基に、地域の病床の必要量を推計する。また、これまでの検討会でも指摘をいただいていた、将来の病床の必要量と基準病床数との関係を整理する。
真ん中で、地域での医療提供体制の検討を議論するに当たり、地域で求められる役割を担う医療機関機能を新たに地域医療構想に位置づけることとしてはどうか。
右下の医療機関の報告として、地域の状況・取組進捗などを把握し、地域で協議を行って取組を推進するとともに、国民・患者に共有することを目的に、病床機能、医療機関機能を報告する。その際、診療報酬における届出などに応じた客観性を有する報告とし、一定の医療機関の役割を明確にする仕組みを創設してはどうか。
36ページ、2040年に求められる医療機関機能のイメージをつけています。
左上、高齢者救急の受皿となり、地域への復帰を目指す機能、増大する高齢者救急の受皿となる機能です。
真ん中が、在宅医療を提供し、地域の生活を支える機能。地域で在宅医療を実施し、緊急時には患者の受入れも行うという機能です。
右上、救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能。高度な医療や広く救急への対応を行う機能、こちらについては、必要に応じて圏域を拡大して対応することが考えられると思います。
これらの地域ごとに求められる医療提供機能のほか、下のほうの、より広域的な観点から、医療提供体制を維持する機能というものとして、医師の派遣機能、医育機能、それから、右下の、より広域な観点で診療を担う機能、三次救急あるいは高難度の手術など、高度の医療というような機能が考えられるのではないか。
最後、37ページ、今後の検討スケジュールを改めてお示ししています。
引き続き、各論の議論を進めて、制度改正の具体的な内容の検討を行って、年末に取りまとめを行うということです。
本日、急性期を中心とした病床機能、医療機関機能の議論で、次回以降、回復期、慢性期を中心とした病床機能、医療機関機能、それから必要病床数の議論、あと、在宅、外来、介護連携、それから構想区域、調整会議、基金、知事の権限、市町村の役割など、また、その下に医師偏在是正対策というものを記載しています。８月30日に大臣プランを公表していますので、医師養成課程の取組以外の対策について、本検討会でも議論いただきたいということです。
資料の説明は、以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、皆様から御意見、御質問等をいただきたいと思いますけれども、まずは会場の構成員の方から数名お願いしたいと思います。会場の構成員の方々、いかがでございましょうか。
それでは、山口構成員、お願いいたします。
○山口構成員 ありがとうございます。山口でございます。
まず、資料の31ページに地域包括医療病棟の背景が書かれていますけれども、やはりこれからは、こういった背景が増えてくると思いますので、その次のページにある地域包括ケア病棟がつくられて、その次に、今回の診療報酬改定で出てきたのが、地域包括医療病棟ということで、やはり高齢者が増えてくると救急も増えて、そして、できるだけリハビリをして在宅に帰ってもらうということを早期にしないといけないということが挙げられると思います。
ただ、これまでの病棟ごとの病床機能報告では、こういった医療機関の機能がなかなか見えてこなかったので、どちらかというと、急性期もやりながら回復期、そういった機能を持つところがどこなのか分かるような医療機関機能が必要ではないかと思います。それを推計して報告して、公表していくということが、次の地域医療構想のところでは求められるのではないかと私は思っています。
資料の、例えば、24ページに書かれている矢印の下というのは、本当にそのとおりだと思うのですけれども、例えば、今、高齢者の方で入院されている方が、早期からリハビリをしましょう、早期離床しましょう、できるだけ早期に退院して、他施設と連携しながら、通所あるいは訪問でのリハビリ継続、こういったことが大事なのだと言っても、入院しているのに、高齢なのになぜそんな辛いことを言うのだと、こういう必要性があまり常識的には捉えられていないと思います。地域医療構想を進めていくと同時に、こういったことが必要なのだということの、やはり国からのアピールといいますか、それを国民向けにやっていかないといけないのではないかなということと同時に、早期リハとか早期離床というのがつらいことではなくて、結果として、その人にとって大事なことであり、元気な姿を維持することにつながるのだと伝えていくことも大事だと思います。その考え方が一般化していない現状がありますので、それも併せて行っていく必要があるのではないかなと思います。
その次の25ページの矢印の下に「一定の症例数を集約して対応する地域の拠点として」と書かれていて、高度専門的な、あるいは救急ということも、先ほど御説明の中にあったのですけれども、やはり私は、集約ということは周産期も集約化していく必要があるのではないかと思っていますので、その辺りも視野に入れて考えていく必要があるのではないかと思います。
その次の26ページのところに、２つ目のポツで「医療法等で定められた医療機関に関する諸類型」として、再整理の検討が必要ではないかと書かれていますけれども、特に地域医療支援病院と紹介受診重点医療機関がかなりの部分だぶっていて、そこがやはり一般的にも分かりにくいところではないかなと思っていますので、その辺りは今後整理していく必要があるのではないかと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御意見として承りました。
ほかに、いかがでございましょう。
では、大屋構成員、猪口構成員の順番でお願いしたいと思います。
○大屋構成員 大屋でございます。
とても分かりやすく整理された報告書をいただきまして、どうもありがとうございました。
私の質問は、私が今、大学病院だったり、また、週に１回はかかりつけ医のところで、いわゆる地域の医師として働き、あとは研修医等、若い先生たちの取りまとめ役みたいな仕事をさせていただいています。若い先生方と話す機会が非常に多いのですが、そうしますと、実は昨日も話したのですけれども、これから高齢化を迎えて、がんが増えるし、放射線がん治療医が少ないから、僕は、ぜひそこに進みますよと言うのですよ。
ただ、この2040年の像を見ますと、必ずしもそうではないのですね。だけれども、そのことを知っている大学の教員だったり、進路指導をしている研修委員長や指導医とかは知っているのかといったら、まず知らないですね。彼らが指導している、ということは、みんな専門医を目指して、在宅とかというところはほとんど理解しないまま専攻医なり、専門医になっていくのですけれども、やはりこういうものが出てくるのであれば、しっかりと文部科学省なり、それから厚生労働省の中でも研修を担当しているところと、しっかり打ち合わせて、これからの医療はこうなっていくみたいなところを、まだ決まっていないので出せないというところはあると思いますけれども、そういう方向性も並行して入れていっていただかないと、人材の育成は、やはり１人育てるのに10年から20年かかりますので、ぜひそこについては早めに対応をお願いしたいと考えております。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
研修についての御意見ということでありました。
それでは、猪口構成員、お願いいたします。
○猪口構成員 ありがとうございます、猪口です。
何点か意見を言いたいと思います。13ページを見ると本当に、R2からR4、コロナの影響でかなり落ちたのが、終わっても、実は、患者数はなかなか回復していないというのが現状であるということを、よく表していると思います。
15ページの二次医療圏の緊急手術の話なのですけれども、二次医療圏というのは、人口も違えば病院数も違い過ぎて、これを１つの表にまとめることに、まず、無理があるのではないかなと思いました。
むしろ、それよりも、自分も臨床をやっていて、夜間緊急手術は以前よりできなくなってきており、多分二次医療圏ではこなせない、これこそ三次医療圏、広域の高度急性期をつかさどる病院が、夜間緊急手術なども行うという、そういう傾向なのではないかと思っております。
それから、25ページで、このときの医療機関の設定の考え方も、今のような考え方がいいかなと思います。
26ページで、その他ということですけれども、医療機関の類型においては、やはり地域で地域包括ケアとか、かかりつけ医をバックアップするような機能を持っている中小病院というのが、これから、超高齢化社会の中では重要だということで、その位置づけが必要ではないかと思いました。
34ページで、ここも病床機能と医療機関機能で、かつての４分類の話が出ておりますけれども、今までの地域医療構想で、なかなかここが分かりづらかった。特に、回復期とは一体何なのだろうという話が累々、いつも出ていたと思います。
さらに、これをそのまま病床機能報告に結びつけてしまったので、余計分かりづらくなっているのではないかなと思います。
あくまで、これは診療報酬の点数で切っているわけですから、ここは、こういうネーミングではなくて、１から４のように、もしこれを計算基礎とするならば、ネーミングは変えたほうがいいだろうなと思いました。
そして、35ページの下の真ん中にあるように、医療機関の機能を明確化すると、これが一番重要だろうと思っております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。御意見として承りました。
ほかにいかがでしょうか。
岡構成員、どうぞ。
○岡構成員 ありがとうございます。
大分分かりやすくまとまったと思います。やはり、24と25ページで、１つは高齢者救急に関する機能、それから、救急・急性期に関する機能ということで、これから2040年に向けて、このように２つに分けることは、非常に意義があると思います。
その中で、2040年に向けて需要がどうなるかということで、恐らく、救急・急性期に関する機能においては、手術のデータとかを見ても今後減少するということは理解できます。
では、高齢者救急は、確かに85歳以上が増える地域もあるし、また、高齢者人口が減る地域もあるということで、厚労省が前に出していた入院のピークの日本地図がありましたね、あれは、恐らくこの24と25を両方含めて見ていると思うのです。
それで、あのデータが実は非常に誤解を生んでいて、我々の地域でも、この地域はまだ入院のピークが先だから、まだまだ伸びるのだという病院で、逆に言えば、本当にダウンサイジングも一切考えないような形なのです。
でも、その病院は、みんな急性期をやっている病院なのです。でも、この25ページに相当するところが減ってくるのであれば、やはりそこはいろいろ考えなければいけないので、できれば、そういうのが出るかどうか分からないですけれども、24ページの高齢者救急の入院のピークを日本地図でどうなるか、もう一個は、こういう急性期のピークが各地区でどうなるかというのを分けて出していただいたほうが、それぞれ自分たちの病院の機能を見据えたときに、やはりこのままではいかぬと、あるいは機能を分化したほうがいいというのが出るのかなと思うので、ぜひ、せっかくこのように２つに分けたのであれば、2040年に向けての医療需要の推移、こういうデータを出していただくと、それぞれの地域で話すときに、非常に助かるかなということがありました。
あと、先ほど言った、病院の基幹機能を、このように、ある程度分けるというのは、非常に重要なことだと。
ただ、36ページにあるように、３つですけれども、恐らくそれぞれの病院が、これを１個というわけにいかないので、恐らく、救急をやりながら高齢者とか、いろいろあると思うのです。
それで、高齢者救急の受皿も非常に多岐にわたっていて、最初のデータで高齢者救急を受けるのは、非常に多くの病院が受けてということは、現状、高度急性期から急性期、それから、回復期の病院が全部受けているから、今、成り立っているということで、これは多分、今後もそう変わらないと思うのですね、これが一部の病院だけで高齢者救急を受けても、多分成り立たないと思うのです。
ただ、今、問題なのは、高度急性期をやっているところに、85歳以上の体動困難とか、ちょっとした発熱で食欲が落ちたとか、そういう方が殺到すると回らなくなるということで、なかなか受皿をふるい分けするのは非常に難しいと思うのですけれども、そういう文言というか、そういうのも入れていただくと分かるかなと思いました。これは、なかなか難しいと思うのですけれども。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
事務局として、何かコメントはありますか。人口に対して将来推計の在り方とか、表記の仕方についての御要望であったわけですけれども、検討されるということでよろしいですね。よろしくお願いします。
それでは、オンラインのほうに移りたいと思いますので、河本構成員、よろしくお願いいたします。
○河本構成員 ありがとうございます。
入院医療につきましては、既に現行の地域医療構想で一定の成果が出ているということもございますので、白地に絵を描くということではなくて、現行の不具合をどうしたら改善できるのか、あるいは今後生じるであろう不具合をどうしたら防止できるのかと、そういったことが課題なのだろうなと考えております。
本日のテーマは、急性期を中心とする入院医療ということを前提にいたしますと、いかに短期間で通常の生活に戻れるのかと、これが最終的なアウトカムと認識をしております。
34ページ以降に、事務局からお示しいただいている内容、これは私ども健保連の認識と大きな相違はございません。このとおり、検討を進めるということで結構でございます。
その上で、２点ほどコメントをさせていただきたいと思います。
まず、高度急性期から急性期の入院については、発症の早期に、診療密度の高い医療を提供して、病態を安定させることが必要だと思います。
今後2040年に向けて、医療の担い手が不足していく中で、資料の14ページにございますけれども、多くの構想区域で手術件数が減少していくと。
また、15ページ、16ページを見ますと、緊急手術については、苦労して24時間体制を組んでも、実際には必ずしも緊急手術が毎日行われているわけではない、そういった医療圏も多いし、また、複数の医療機関が、それぞれ24時間体制で整えている、そういった医療圏も多いと見て取れます。
一方で、17ページを見ると、手術の症例数と死亡率、これに相関があるというデータもございます。
こうしたことを踏まえれば、手術等の診療密度の高い医療については、やはり対応する医療機関を拠点化することが必要だと考えます。医療圏ごとの病床数という指標だけではなくて、医療機関機能として集約化あるいは大規模化をして、症例集積を進める、高めることが重要ではないかと考えます。
一方で、今後さらに医療ニーズが高まる高齢者の救急でございますけれども、資料の７ページを拝見いたしますと、高齢者の手術、診療密度が相対的に低い一方で、ADLの低下を防止するために、早期からのリハビリが重要になるということだと思います。
10ページを見ますと、病棟機能を分けて転棟や転院をするということが、必ずしもトータルの入院期間を短くするということにつながらないということも示されております。
外来医療を含めた全体としての医療提供体制としては、病院完結型から地域完結型へという考え方は重要だと思いますけれども、高齢者救急については、包括的な病棟機能も強化をしながら、ある意味では例外として、一定程度は病院完結型というのも試行するべきではないかと考えております。
私からは以上でございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、今村構成員、よろしくお願いいたします。
○今村構成員 今村です。
まず、入院医療について、うまくまとめていただいたことに感謝申し上げます。
今回特に、35、36で全体の機能をイメージしている中で、医療機関機能を明確にするということを明示していただいたのは、大変ありがたいことだと思っております。
今まで４区分、病棟ごとに区分してきたわけですけれども、その大前提として、各病院が、急性期医療を目指すのか、回復期、慢性期を目指すのかという、まず、病院としての方針決定があって、その上で急性期なりの医療濃度をどれだけ高くするのかというのが、病棟の区分と整理されて、実際には施策が打たれていると思うのです。
ですから、まずは病院機能を病院として急性期を目指すのか、慢性期を目指すのかということを決めていただくことが大前提であると言っていただけたことはよかったと思いますし、その前提があれば、今、４区分で様々な混乱はありましたけれども、今の４区分を維持していただいても、それをうまく活用していく方法があるのではないかと思いますので、その方向性については賛成です。
１つ、36ページの資料で確認をさせてもらいたいのですけれども、各病院の機能として、３つ、高齢者の救急を受けるような機能、在宅をやるような機能、そして急性期ということで分けてもらっていて、この考え方自体は賛成なのですが、特定機能病院とかがどこに入るのかということの確認をしたいと思っています。
この分類でいくと、この下の段にあります「より広域な観点で診療を担う機能」というのが、こういう特定機能病院や、国循、国がんといったところが入ってくるのではないかと思うのですけれども、そういう意味で書いていますかということ。
それで、ここの病院というのは、その１つ上にあります急性期医療の医療を広く提供するということもやっているので、この２つが共存し得るという構造として、この図を書いていただいているかということの確認をしたいと思います。
今村からは、以上です。
○遠藤座長 では、事務局、お願いいたします。
○高宮参事官 御質問ありがとうございます。
まだ、医療機関機能のイメージを、本日、初めてお示ししたところなので、個別の医療機関がどこに当てはまりそうなのかというところは、なかなか難しいと思いますが、右下のより広域的な観点で診療を担う機能、こちらについては、高難度の手術ですとか、三次救急ですとか、そのようなより広域的な観点で診療を行うような機能をイメージしています。
さらに御指摘で、右下、より広域的な観点というのと、右上の救急医療等、急性期の医療を広く提供する機能、これを併せて持つ医療機関というのも存在するのかということですが、地域によって、より広域的な観点、診療を担う機能を行っている病院が、その地域で右上の機能を担っているということも当然あり得ることだと考えています。
○今村構成員 ありがとうございます。
もともと高度急性期と急性期の区分というのは分かりにくかったので、そこは、ある意味、一色単として扱うのは賛成です。とはいえ、特定機能病院が特定機能病院の高度医療だけをやっていたら病院として成り立つかというと、それは成り立たないので、普通の救急を地域に密着してやっていくこととの共存がないと、存続し得ないと思いますので、こういったことを加味して、ぜひ今後の案をつくっていただければと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、櫻木構成員、お待たせしました。
○櫻木構成員 ありがとうございます。日本精神科病院協会の櫻木です。
今日のテーマの大きな１つは、高齢者救急のお話だったかと思います。
高齢者救急の在り方、仕組みというのは、実は、精神障害を持った方が、いわゆる転院を必要とするような治療を受けるような場合の仕組みと非常に似ているところがありますので、そういった観点から少しお話をさせていただきたいと思います。
10ページのところに、大腿骨近位部の骨折についてのお話があります。我々の協会でも、これは平成28年ですから、少々古いデータになりますけれども、入院中の統合失調症の方が転倒によって大腿骨の近位部の骨折をした場合に、どうであるかという調査を行っています。
回答率が1,207の総病院のうちの461ということで37.8％回答を得ています。253病院で533件、これが１年間の大腿骨の近位部骨折の患者さんです。
年齢で言うと、65歳未満の方が21.9％、65歳から74歳が39.6％、75歳以上が38.4％、うち85歳以上は7.7％という構成になっております。
受傷してから骨折の診断がつくまで、これは１日以内、その日のうちに診断がつくというのが73.3％、１週間以内が18.9％、半月以内というのも1.7％、１か月以上というのも0.8％含まれています。
診断がついてから転院までの期間、これは転院がなかったというのも11.6％あります。１日以内、その日のうちに52.6％が転院できています。３日以内が16.6％、１週間以内が11.8％、半月以内が4.2％、１か月以上というのも0.8％あります。
こういったように、なかなか精神障害をお持ちの方で転院をして手術を受けるというのには、非常に日数がかかると。この資料にありますように、できるだけ早期の手術の実施が重要であるということなのですけれども、そういうことになっています。
転院している期間についてですけれども、１日から９日までが9.1％、10日から19日が30.0％、20日から29日が25.8％、１か月以上が34.2％、それで、60日以上、２か月以上入院をしたというのが13.1％あります。
治療を受けて帰ってきた場合に、どのような状態で帰ってきたについての質問があります。
手術のみで帰院したのが24.4％、荷重制限があって、歩行不能な状態で帰院をしたのが20.1％、歩行可能となって帰院をしたのが18.7％、リハビリを実施した後に帰院をしたのが30％となって、これもかなりばらつきがあります。
これは、１つ、大腿骨近位部の骨折についての例をお話ししたのですけれども、それ以外に、様々な身体合併症に関して、専門的な治療が必要であるという場合に、なかなか転院医療にアクセスするのが非常に難しいケースもあります。
特に今回、東京の某病院で問題になったように、人工透析が必要な患者さん、これはかなり困難を極めているというのが現状です。
逆に、一般の病院で急性期の治療を受けている最中に、せん妄等の意識障害を起こしたということで、一般病棟での治療が難しいということで、我々精神科のほうに転院を求められるケースがあります。
したがって、地域の医療を考える場合に、一般の急性期治療、それから精神科の医療というのは、非常に密接な関係にあると考えられます。
今回、地域医療構想の中で、そういった様々な機能を評価してやっていくということですので、今後、精神科医療、それから一般医療の連携、身体合併症の治療であるとか、あるいは精神科救急と一般救急との連携をどう取っていくかというように、いろいろな観点で考えるべき論点があろうかと考えます。
今後、そういった部分に関して、どういう形で議論をしていくのか、スケジュール感といいますか、そのようなことがあれば、お聞かせいただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
事務局、何かお考えがありますか。
○高宮参事官 今、櫻木構成員から様々な御指摘をいただいたのは、精神疾患をお持ちで身体合併症の患者に対する精神医療と一般医療の連携の観点だと思います。
これは、医療計画の中でも精神医療と一般医療の連携を強化していこうという取組を行っているかと思いますが、今後、新しい地域医療構想の中で医療機関機能を検討する、あるいは地域の類型ごとの地域医療提供体制のモデルを検討するという中で、そのような一般精神科、精神医療あるいは一般医療の連携という観点を、どのように検討できるか、検討の観点を盛り込めるかということは考えたいと思っています。
○遠藤座長 ありがとうございます。
櫻木構成員、よろしいですか。
○櫻木構成員 はい。実は当協会の山崎会長も、昨日行われた医療部会の中で、日精協として地域医療構想の中に参加していくという表明をいたしました。
地域医療における精神科医療の果たすべき役割といった部分について、必要病床数をはじめとする量的な観点、それから機能的な観点という上から議論に積極的に我々も参加をしていきたいと考えておりますので、どうぞよろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、お待たせしました、吉川構成員、お願いいたします。
○吉川構成員 ありがとうございます。
本日お示しいただきました医療機能の設定の考え方、病床機能、医療機関の機能の基本的な考え方につきましては、入院医療の実情や課題などに対応する提案と受け止めており、特に異論はございません。
24枚目、25枚目の医療機関の機能の考え方につきましては、高齢者救急とそれ以外の救急、急性期では必要な対応が異なると考えております。
例えば、循環器、心臓外科、脳神経外科などの手術への対応のためには、質の高い医療を24時間365日しっかりと提供できる医療機関の明確化、そして集約化などが必要と考えます。
一方で、高齢者の骨折などにつきましては、手術の待機日数を極力少なく対応できるような体制の整備と、早期に退院して地域でのリハビリへとつなげるような連携体制の構築が必要と考えます。
34ページの病床機能と医療機関の機能の考え方につきましては、そのとおりであると思います。
今後増加する高齢者の救急への対応として、急性期と回復期の機能を併せ持つ医療機関の機能の明確化と役割発揮が必要になると考えます。
そして、急性期の治療後、地域への早期復帰を目指すことが非常に重要であり、地域での生活を支えるためには、高齢者の救急の受皿としての機能が重要になると思います。
10ページでは、転院の場合に在院日数が長くなる傾向が示されておりますが、転院先の確保や調整に時間を要しているうちに、結果的に長期入院になるということは、ADL低下の観点からも避けなければなりませんし、入院したときから、先の先を見据えた退院支援が重要になるかと思います。
特に地域への早期復帰を進める上で、入院したときに次の転院先を視野に入れるということは、今は当たり前のようにされていますが、その次の転院先の検討までも視野に入れて、その先の受皿となる、訪問看護や看多機、介護保険施設との連携も視野に入れた支援体制や機能が必要になるのではないかと思います。
１点質問ですが、36枚目の2040年に求められる医療機能について、ここに示されている機能のイメージは非常に理解できます。
一方で、この地域で必要な医療提供体制を確保していくためには、医師以外の医療従事者の確保と育成が重要になってくるかと思います。
特に医療機能に応じて、各職種に求められてくる役割や機能は異なってきますので、ほかの医療従事者についても同様に、医療提供体制を維持するための必要な機能として、何らか全体像を示していく必要があると思います。このようなことは、今後、どういったところで検討され、また明示されるのか、教えていただければと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、コメントをお願いしたいと思います。
○習田看護課長 看護課長でございます。
今、医師以外の他の医療従事者の確保、養成という観点からの御質問があったので、看護職員についてお答えしたいと思います。
医療機能ごとの役割、そして全体像ということでしたが、看護職員と医療ニーズは、非常に密接に関連しておりますことから、看護職員の需給とか、そういった全体像につきましては、医療サービス、医療需要の見通しを踏まえて検討する必要があると考えております。
以前の看護の需給、全体像につきましては、地域医療構想との整合性の確保などを踏まえた需給の検討が必要ということで、前回の需給見通しについても、そのような位置づけの中で検討をされたと思いますけれども、今回につきましても、現在、検討が進められております、医療機関機能も含めた新たな地域医療構想を踏まえて、2025年以降の看護職員の医療機能ごとの需給推計も含めて、そういったことを検討していきたいと考えております。
また、どこで、どのように検討するかということにつきましては、この検討会の検討状況も含めて検討していきたいと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
吉川構成員、よろしゅうございますか。
○吉川構成員 はい、分かりました。今までと変わっていないという方向性で、承知しました。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、会場に戻りたいと思います。いかがでしょうか。
それでは、香取構成員、その次に東構成員の順番でお願いします。
○香取構成員 最初に、最後のスケジュールの紙なのですけれども、今日ずっと議論を聞いていて少し思うのですが、今日、入院をやりましたね、この後のテーマとして、在宅、外来、介護連携云々とあるのですが、年内取りまとめまであと何回やりますか。
今日の入院の議論もそうなのですが、全体としてそんなに違和感はないのですが、総論で幾つかテーゼが示されているわけですね。総論で示されたテーゼが今日の入院の議論の中で整理されているかというと、まだ何となく生煮えのところがあるように思うのですね。
例えば、今日の議論でも、入院の議論と言っているのですけれども、実際は急性期機能を中心に議論をしていて、回復期、慢性期、リハビリの話は、一体的に提供する必要があるのだということを言ってはいるのですけれども、個々の医療機関が、今後どのように自分の機能をどうしていけばいいのかを考えるとすると、もう少しブレークダウンした議論が要るのではないかと思います。
それから、救急に関しては、総論のところで書いてあるように、三次救急に相当するような高齢者の救急を強化するということだけではなくて、一次とか二次に相当するような救急というのはどこで受けるのだという議論もありますから、もう少し詰めた議論ができるように各論を何回かに細かく分けて議論をしたほうがいいと思います。この後のスケジュールは、よくお考えになったほうがいいのではないかというのが１点です。
もう一点は、今、申し上げたことと関係するのですが、総論で議論したことを踏まえた各論の論点整理というのを、もう少し明確にしてほしいと思います。
具体的に言うと、例えば総論の中で、これからは医療資源は有限であり、それを最適、効率的に提供するという形を考えないといけない。医療機関は治すという機能を持つものと、治し支える、つまり、地域を支えていく医療機関と、このように分けたわけですね。
そうすると、今日の議論にある高度急性期あるいは手術を重点的にやる、手術を集約化した医療機関、それはどこになるかと言えば、治すほうに多分分類されるということになりますね。それで、回復期とか慢性期を分けるのか分けないのか、一体で考えるのか、病床区分をどうするかという議論がありますけれども、いずれにしてもこう言った医療機関、病院病床の機能は、「治し、支える」ということになるのだと思うのですね。
そういう頭の整理で考えたときに、34ページ、35ページで、病床の基準数を考えるとかと書いてあるのですけれども、そもそもの点として、医療機関機能、病院病床機能をどのように考えるのかという大前提があり、それを踏まえてリソースをどう配分するかという議論をする、という、そういうロジカルな議論の組み立てがないと、どういう全体像の中で、それぞれの自治体あるいは医療機関が行動すればいいかというのが見えてこないことになるのではないかと思います。
その意味でいうと、今の高度急性期、急性期、回復期という機能区分は、様々議論があって整理をされたものですから、ある意味、そこをそもそもまたやり直すと大騒ぎになってしまうので、それはそれでいいのですけれども、今回の地域医療構想にあっては、せっかく総論の中で医療機関に求められる機能として、治すと治し支える、という考え方を立てて、治療に特化した病院について、リソースとの関係で資源集中しなくてはいけないので、手術に特化した形の急性期というのをイメージする、と考えたわけですから、その整理を、今の４つの区分の中でどうこうするということではなくて、現在の病期による区分のほかにもう一個別の機能区分カテゴリーをつくって、病院というのは病床機能の組み合わせでその病院の機能ができていくわけですから、その組み立てというのを各地域は考えなくてはいけなくなるので、そこが分かりやすくなるような整理をしたほうがいいのではないかと。
例えばの話、皆さんおっしゃっているように、今の地域包括ケア病棟は、ある人は急性期と報告し、ある人は回復期と報告している。つまり、実態の機能がそういう形になっているということなので、そういう多機能の機能を持っている病床や、医療機関の機能というのがちゃんと地域の中で定義できるような、そういう絵柄にするようにしていかないと、書いてあることは正しいのですけれども、具体にどのように落とし込んでいくかとなったときに、やはり議論が手戻しになってしまうのではないかと危惧しますので、そこは交通整理をしていただきたいと思います。
それでいうと、36ページです。
この話は、医療圏をどう設定するかという話になるわけでしょう？ここで議論している人は何となく分かると思うのですけれども、やはり世の中の普通の人は、これを出されて、下はより広域で、上は地域ごとにと言われて、これが地域医療計画の二次医療圏区分の考え方をレイヤーにしていくということとの関係がなかなか見えてこないのではないかと思います。今日は１回目で、まだ議論が詰まっていないのかもしれませんけれども、やはりその辺をもう少し詰めて議論すると考えると、やはり各論の議論はより丁寧にやったほうがいいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
議論の進め方を中心に、いろいろと御提案、御指摘をいただきました。
事務局として何かございますか、それらも踏まえて、今後検討するということでよろしゅうございますか。
では、よろしくお願いいたします。
それでは、東構成員、お願いいたします。
○東構成員 ありがとうございます。全老健の東でございます。
意見を１つと質問を申し上げたいと思います。
まず、資料１の11ページでございますが、高齢者の退院に向けた課題というものが示されております。
その中の枠内の２つ目のポツに「認知症等の合併症のほか」という文言が一言入ってございますが、しかし、認知症に関するデータが、今回の資料にはほとんどお示しがないことは少し残念であり、違和感を感じるところでございます。
例えば、資料１の８ページを見ますと、高齢者の入院時のADL低下防止の重要性の資料が出されていますが、DPCのデータによれば、高齢者入院の約７割の方に認知症が合併しているとされておりますし、入院することで認知症が一気に悪化することもよく知られた事実でございます。
入院早期から離床し、ADLを維持させる取組は重要ですが、ADLだけでなく、認知機能の維持も重要な視点と考えます。
さらに、資料１の10ページ、大腿骨近位部の骨折についてのグラフも出ております。このグラフの右端ですが、総在院日数の資料が出ています。退院した場合より転棟したほうが、在院日数が長くなり、転棟した場合よりも転院したほうが、在院日数が長くなるというものが示されております。このようになる原因の１つにも認知症が大きく関与しているのではないかと考えます。
そこで、単に在院日数が長くなったということだけではなくて、その要因が家族の介護力の問題なのか、あるいは私が申し上げた認知症なのか、その辺りの分析が重要かと考えます。
いずれにせよ、高齢者医療を語る上で、認知症は外せない重要なキーワードです。今後、認知症のことを触れずに高齢者医療を議論するのは、もう限界があるのではないかと考えます。
今後、ぜひDPC等のデータを分析した上で、認知症に関する資料も出していただければとお願いいたします。
次に質問ですが、資料１の24ページでございます。
枠の下のまとめの部分に「高齢者が抱える背景事情も踏まえて」とございます。この背景事情には、独居であるとか、老老介護であるとか、そういうこともあると思いますが、今申し上げた認知症というものも、その中で大きなウエイトを占めていると考えてもよろしいのか、まず、お聞きします。
また、その次に、「他施設とも連携しながら通所や訪問でのリハビリを継続できるような体制が必要」と書いてございます。私ども老健施設は、医療機関と在宅の橋渡し、いわゆる中間施設として創設されたわけでございます。特に、認知症短期集中リハビリテーションの提供と、認知症を合併した要介護高齢者のリハビリには大きな役割を果たし得ると考えております。
この他施設という中に老健施設が含まれているのかというのをお聞きしたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、質問がございました、あるいは御提案もありましたので、それも含めてコメントがあればいただきたいと思います。
○高宮参事官 まず、１つ目の認知症のデータについては、また、次回以降用意をして資料に入れるように検討したいと思います。
それから、24ページ、高齢者の抱える背景事情の中には、24ページの資格のところにもADLの低下あるいは認知症等の合併症ということで書いてあるとおり、認知症も入った記述になります。
また、他施設とも連携しながらリハビリ継続という、この他施設の中に老健施設も入っております。
以上です。
○遠藤座長 よろしゅうございますか。
○東構成員 ありがとうございました。
○遠藤座長 ありがとうございます。
ほかにいかがでしょうか。
玉川構成員、お願いいたします。
○玉川構成員 御指名ありがとうございます。
まず、事務局の皆様におかれましては、様々な案件を抱える中で、精力的な取りまとめをいただいておりまして、心から敬意を表します。ありがとうございます。
今回の議題に関する視点につきましては、先週の検討会でも様々な提言や助言などもいただいたところで、それらの咀しゃく途上にある段階も一部含まれているのかなと理解をさせていただきます。
その上で、本日の資料に関して幾点かコメントをさせていただきます。
香取構成員から先ほど御指摘をいただいた部分等と重なる部分がありますが、実務的な観点としてお聞きいただければ幸いです。
まず、１点目は病床区分ごとの必要量に関して、34ページ、35ページ関連であります。
今回、病床区分ごとの必要量につきましては、従来の扱いを継続するという形で示されており、必要量の視点は非常に重要だと認識しております。また、継続性の観点も重要だと思っておりますが、一方、病床機能報告と必要量との整合性の確保の観点からは、かなり医療現場と自治体では苦しんできたというのが、これまでの地域医療構想の議論だったかと思います。
ポイントとしましては、必要量はマクロ的な必要量で規定する部分と、一方、実際の病床機能報告では、具体の病棟病床をベースとする部分があり、その設計の段階でのミスマッチというところが、組み込めていなかったのかなと思います。
より具体的に言いますと、病床機能報告では、実際には病棟単位で報告を行うことになりますが、仮に、１つの病棟で回復期機能が４割あるような場合であっても、急性期のシェアが高ければ、回復期はゼロという形で報告することになります。小さい病院で１病棟しかない場合も、地域でしっかり回復期を担っているにもかかわらず、ゼロと報告しなければいけない形になってくる。それが続くと、恐らく小規模病院がある地域においては、結果的に急性期が多いという表れ方になってくるということに関してのギャップがあると思います。
そういった部分の整合性の確保といったところについて、ある程度、今後は改善していくことが必要になると思います。
また、一部の県からは、やはりそもそも必要量について、なかなか地域の説明の中でも、うまく説明ができないということもありまして、地域の実情を踏まえた積算がなされているのかという疑問や、また、地方でも検証ができるように、積算に関する根拠を可視化、明確化してほしいという声も寄せられております。
改めて、病床の必要量につきましては、マクロ的な必要量と、具体の病床機能報告との整合性の在り方の点に特に留意をいただきまして、必要量の議論の段階から、しっかりとした検討をお願いいたします。
２点目は、医療機関の機能の設定に関して、36ページ関連であります。
こちらについては、現在、今後の医療課題として、高齢者救急や在宅への対応といった政策課題に即した視点で、病院機能を把握して強化していくという視点かと思っておりまして、重要と認識しています。
地域におけるこれまでの議論の中でも、先ほどの４つの区分に留まらず、急性期と言いつつも、高度急性期と急性期の間を担う病棟病院や、同時に急性期と言いつつも回復期の機能も部分的に担う病院病棟などがあります。
そして、現在求められている医療機関の機能把握、誘導ということを進めていくに当たって、少しそういったバリエーションに応えられるようにしていきたいという問題意識は、理解できるところだと思います。
ただ、先ほどの議論と少し被るのですけれども、先ほどの区分ごとの病床機能の必要量と、それに対応する病床機能報告の整合性、それを厳格化させていきますと、今ほどの病院機能の定義のところと、どのようにマッチさせていくかの取扱いが、非常に難しくなってくる側面も出てくると思います。
そういった部分を含めた形の中で、病床必要量と、病床機能報告との整合性の在り方、両立の在り方ということは、検討していただいた方が良いと思っております。
また、先ほど、高齢者救急の話がありました。私の実際の経験として、コロナ時に高度救急医療機関や地域の中核的な医療機関に高齢者の方が運び込まれて、病床が詰まってしまって、一般の救急がなかなか受けられなくなったことがありました。
そういった意味では、高齢者救急の受入れといったことについて、医療機関ごと、幅広くというキーワードを入れていただきましたけれども、どういった地域の医療機関で受入れをしていくかという環境づくりの議論が必要であると思っております。
ただ１点、救急に関して少し心配なところは、集約化の議論は確かに大事だと思うのですけれども、地域によっては、適切に輪番が組まれていて、それによって働き方改革と両立ができているような地域においても、１つの病院だけに集約を強いるとのイメージではないと理解します。一方で、１つの医療機関に集約するといったイメージが前面に出すぎると地域で適切に役割分担されているところにおいては、うまく理解や議論が進まなくなる懸念について、配慮していただければと思います。
あと、大屋構成員からも話がありました、医師の育成ということに関しては、この地域医療構想の中では、総合的診療の確保ということが地域になればなるほど非常に重要と認識しております。
中堅のドクターのリカレント教育も重要ですが、やはり若手のうちから総合的診療能力をいかに具備させるか、そういう研修をしていくか、教育をしていくかということに関しては、やはり重要だと思いますので、私もその点については、賛同させていただく部分でございます。
最後に、論点の整理手法については、私もお願いできればと思っていました。現在は課題となるスライドを軸に、ファクトデータを提示して、その上で、テキストベースで論点を整理する扱いとなっておりますが、課題の構造が込み入った案件に関して、よりずれなく認識を共有していく上では工夫をしていった方が良いと思います。
やはり高齢者救急や在宅等の議論についても、課題や対応がロジックツリーではないですけれども、ある程度構造的に可視化された中で、どこに漏れがあるかといったことも確認できてくると、議論の深掘りにもつながっていくと思います。今後の中で、可能な範囲で考慮いただければありがたいと思っております。
以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございます。
実際、その調整を行うというお立場の様々な御経験から、これまでの課題をまとめていただいたところは、非常に重要な御指摘だと思います。
ほか、会場でいかがでございましょうか。
では、江澤構成員、どうぞ。
○江澤構成員 ありがとうございます。
資料に沿って幾つか意見を述べさせていただきます。
まず、24ページにつきまして、入院早期からのリハビリテーションを提供できる体制の確保というのは、これは喫緊の課題だと認識しております。
このたびの診療報酬、介護報酬同時改定におきましても、退院患者さんについて在宅リハを提供するに当たっては、まず、入院中のリハの実施計画書を通所リハ、訪問リハの事業者が入手した上で、リハビリテーションの提供を行うこと。また、退院カンファへの在宅リハの医師またはリハビリ専門職が参加することが推奨されたところでございますし、また、介護施設と医療機関の連携においては、毎月１回の会議、あるいはICTの連携体制を構築していれば、年３回以上の会議を行うことが推奨されたところでございますので、これはリハビリの連携にも非常に参考になる連携の仕方ではないかと思いますから、退院時では少し遅いケースもありますので、入院中からしっかりと在宅リハとの連携は図っていくことも、今後、必要ではないかなと思っています。
あわせまして、今回の同時改定で、診療報酬、介護報酬両者に複数組み込まれていた、リハと栄養と口腔の一体的取組、ADLは、やはり栄養状態あるいは口腔機能によっても大きく左右されますから、リハビリテーションのみでADLが改善するわけではないので、リハに加えて栄養と口腔の一体的取組、三位一体の取組というものを、やはり高齢者救急の現場、入院においては、必要ではないかと思っています。
続きまして、34ページにつきまして、病床機能区分について、先ほど猪口構成員もおっしゃられましたけれども、もし、４区分の機能報告を継続するのであれば、やはり回復期の定義及び名称の見直しは不可欠ではないかと思っております。
また、病床の必要量の推計に当たりましては、まずは、いつも申し上げておりますが、高齢者が増加しているにもかかわらず、入院患者の減少が続いていること、すなわち、現状投影モデルが活用できないであろうということ。
それから、DPCデータにおきましても、2019年度から2020年度にかけて、DPC対象病院の集計では、誤嚥性肺炎を除く肺炎の症例数が28万から14万という形で半減しています。これらのファクトというのは、もともと想定されていない事案だったと思いますから、こういった複雑な、現在起こっている事象をどう次の必要病床数の推計に組み込むのかというのは、大変重要なプロセスになると思っております。
また、多職種協働が鍵を握る今後の高齢者医療においては、現在、医療資源投入量にはリハビリテーション等を含んでおりませんので、医療資源投入量のみではなかなか区分を行うことは困難であると思いますし、28ページの当初の推計のときに用いられた投入量も、これは医学的なエビデンスに基づいたものではなくて、政策的に、この辺りだろうと決まったものと認識しておりますので、医療資源投入に加えて、どういったファクターを組み込んでいくのかというのは重要であろうと思います。
もう一点重要な視点は、これまでは組み込んでいないと思いますけれども、やはり地域における医療受療率、これは地域によって様々でございます。医療資源が多いところ、少ないところ、あるいは地域の住民の方々の医療のかかり方や介護のサービス利用の仕方、これは各地域によって非常に特性があるものでございますから、地域の受療率というものを今後加味して、高齢者の人数とか疾患、有病率とかのみでは、なかなか推し量れないと思っております。
もう一点は、やはりこれまで地域医療構想の推進もありつつ、診療報酬がかなり病床再編を牽引してきたことは否めないのではないかなと思います。
この厳しい医療機関経営の中で、どうやって生き延びるかということを、今、各医療機関は考えており、毎回診療報酬改定によって、まず、経営的に安定し、そして運営ができて、しっかりと、その病棟理念に基づいた医療が提供できるということを踏まえて、毎回いろいろ悩みながら対応しているのが現実でございますから、もともと診療報酬は地域医療構想に寄り添うという関係で始まったと思いますけれども、診療報酬と地域医療構想の関係性というのを、今一度、整理も必要ではないかなと。特に病床機能の報告には大きく影響するものと考えます。
最後に、36ページの医療機関機能について申し上げたいと思いますけれども、一般の病院をイメージしても分かると思いますけれども、医療機能というのは、各病棟機能の総和でございます。ですから、各病棟にはそれぞれの機能、働きがあって、今、ケアミックス病院が非常に多く存在する中で、36ページの上の図の３つのうち、３つとも該当する医療機関、２つ該当する医療機関、あるいは１つのみ該当する医療機関があると思いますから、これは複数報告に手挙げができることが必要だと思いますし、もう一つは、全ての医療機関が、この機能から漏れてはいけませんので、例えば、今の回復期リハビリテーション病院であれば、在宅医療を提供しなければ、この３つには該当しにくいところもあります。
そういった中で、それぞれはしっかりと地域医療に貢献しているわけですから、全ての医療機関が漏れなく、この機能にちゃんと報告として手挙げできるような仕組みが、絶対的に求められると思っています。
最後に、医療機関の客観的に見る指標は、NDBなり、DPCデータなり、いろいろなもので客観的に見られるわけで、機能報告制度というのは、これは医療機関の意思に基づいて、うちはこういう医療をしているという形で報告しているものでありますから、やはり報告の制度というのは今一度どういうものであるのか、医療機関側が、自らがこういう提供をしていると報告するものであって、そこは医療機関の意思が影響しているわけですけれども、これは報告制度でありますので、その辺りも十分踏まえた今後の取組が必要と思います。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
非常にきめ細かく御提案をいただきました。
ほかにいかがでしょうか。
土居構成員、お願いします。
○土居構成員 土居でございます。
事務局におかれましては、資料をおまとめいただきましてありがとうございます。
今、江澤構成員が地域医療構想と診療報酬の関係というところに言及されて、私は経済学者ですので、需要と供給というのは、価格と数量をどう調整するかというところで、そのミスマッチをなくしていくと、価格を操作して需要と供給のミスマッチをなくすということもあれば、数量を調整してミスマッチをなくすということもあると。
この地域医療構想は、釈迦に説法ですけれども、最初にこの提案がなされたときというのは、診療報酬で調整するとなると、いわゆる単価で、価格で調整するということになって、激しく医療提供体制を揺さぶってしまうということだから、緩やかに数量で調整するという方法も併せもって考えたほうがいいのではないかというアイデアもあった記憶をしております。
そういう意味では、まさに別途という数量で調整すると、そういう機能が地域医療構想にはあって、これはこれとして重要な役割を果たしていると。今も果たしていると思いますし、今後も、引き続きそういう機能を地域医療構想が持っているということは、それは診療報酬にない役割としてあるのだろうと思います。
ただ、もちろん両者が矛盾した方向に向かっていてはいけませんので、それぞれ歩調を合わせるということは必要だと思います。地域医療構想は、経済学というところの数量調整の役割を果たすものなのだろうと、私としては考えております。
それを踏まえまして、35ページに事務局から整理していただいたイメージというのは、私もこれはいいものでないかと思いまして賛同いたします。
その上で、36ページにあって、かつ、何人かの構成員も言及されましたけれども、高齢者救急の受皿となり地域への復旧を目指す機能と、それから救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能は、それぞれ役割が違うこととして、今後の2040年を見据えたときには、これらは、それぞれがどういう形で機能を果たせるかを、別々に考えていかなければいけないものなのだろうと思います。
今までは、急性期機能ということで、医療資源投入量を加味すると、この両者が併せもって提供できる医療機関があるということは、それはそれとして、あまり両者を区別せずに議論していたと思いますけれども、今後の2040年を考えると、やはり高齢者救急の受皿というものは、それはそれとして、しっかりとその役割を果たしていただく、そういう医療機関機能として必要だと思います。
そういたしますと、30ページにありますけれども、これはあくまでも病床機能報告として高度急性期病床数と急性期病床数の比ではあるけれども、やはり認識の差が地域間であるということなのか、それとも、現に提供している機能が、そういう形で地域差があるということなのか。あったから駄目だということを直ちに申し上げたいわけでありませんけれども、この部分が、何が原因でそういう地域差が出ているのかについては、今後、この機能の定義を明確化する上でも、何が背景にあるかを考えながら、高度急性期と急性期の境目がどういう形で位置づけられるか、議論を深める必要があるのかなと思います。
高度急性期が担える病床を持っている医療機関が多い地域ということで、こういう比になっていることもあるかもしれませんし、逆に、急性期病床が多いということでもって、こういう比になっているという可能性も考えられると。地域、地域差がある理由は幾つか考えられるので１つではないとは思うのですけれども、その違いが問題だというわけではなくて、2040年を見据えたところで、急性期の位置づけをどう考えればいいのかを議論する材料にしていただきたい。それでもって、2040年を見据えたときの急性期機能というものは、どういう機能を果たすべきなのかを考えていく必要があるのではないかと思います。
そういう意味で申しますと、高齢者救急の受皿となる形での急性期機能は、それはそれとして当然必要なのですけれども、だからといって、今日の資料にもありましたように、患者は早期退院、早期リハの重要性があるわけですから、今までのように長く入院していただくような形でいてはいけないわけです。
そういう意味では、急性期でずっと医療資源投入量が多い状態で入院し続けていただくよりは、むしろ、早く回復期の段階に移っていただくことが、どういう形ならできるのかを、この地域医療構想の中でも、しっかりと位置づけながら埋め込んでいただきたいと思います。
むしろ、急性期という時期が短くて回復期に移る段階というのが、入院日数で言えば、比較的早期に回復期の段階に移るということを想定したような高齢者救急の受皿という機能として、地域医療構想の中で必要になってくるのではないかと。それは、明らかに救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能とは違うものであろうと思います。
それと、高齢者救急が受皿となる機能は、先ほど来何人かの構成員も言及されていたように、急性期から回復期という形で、その両機能を併せ持った医療機関が担えるということにはなるのだろうと思うのですけれども、その医療需要をどう測るのかは、単純に現状投影でいいのかと思うわけであります。今の現状投影、診療実績データで言いますと、なかなか早期退院、早期リハができていないというのが現状で、それを改善する必要があることが示唆されるわけでありまして、その改善を含んだ形で、将来の医療需要を測ることが必要なのではないかと思います。
そういう意味では、もちろんデータに基づいて、必要病床数を推計することは、これはもう根本であって、ここを揺るがしてはいけないと私は思いますけれども、その際に、高齢者救急については、単純に現状のデータをそのまま、2040年に引き延ばすということではなくて、早期退院、早期リハが実現できればとか、そういう形で実現を図っていけば、どれぐらいの医療需要になるのかを推計するような形で議論ができるといいのかなと思います。
もう一つは、この４区分の議論であります。４区分については、確かに病床機能報告のときに、この４区分というのには、混乱が生じたという議論があって、なかなかそこは、確かに玉川構成員もおっしゃったような、必要病床数の推計と現場の調整というところに、御苦労があったことは私もよく分かります。
ある意味で、必要病床数の推計のプロセスをさかのぼって考えると、結局のところ、これは28ページにあるように医療資源投入量ではかって、その地域において、高度急性期に相当する医療資源投入量が必要な入院患者が何人いらっしゃって、そこから病床稼働率を逆算して、そして必要な病床数を出してくるという、そういうことなのです。けれども、もとのデータは、１人の患者をずっと退院するまで追いかけたDPCデータなり、レセプトデータなりがあって、入院１日目とか２日目とか入院初期には、高度急性期の病状になるけれども、だんだん回復していって急性期になり、医療資源投入量で見ると、退院間近には回復期にまで落ちてくると。そういう１人の患者のデータを追いかけながら集計して、そして、その地域において、どういう病状の入院患者が何人いるかという形になって、必要病床数というものに推計されていくということなので、一見すると、入院患者の病状の変化というものを追いかけていないような形で集計されて、それが数字として出てくるかのように見えてしまう。高齢者救急の話もそうですけれども１人の患者が急性期の状態でありながら、いずれ回復期になり、そして退院していくという、そういうデータではあるのだけれども、必要病床数の推計という話になると、なかなかそこがあまりうまく反映できていなかった。
そうすると、なぜ回復期病床と、病床機能報告で報告しておきながら、急性期の状態の患者を受け入れるのかとかというような、そごが出てくることもあるのかなと思うわけです。
そういう観点で申しますと、せっかくレセプトデータ、DPCデータで患者の医療資源投入量のプロファイルが追えるような形でデータが取れているということであれば、どういうプロファイルが患者のプロファイルとして、医療資源投入量の入院１日目から退院時までの医療資源投入量のプロファイルを追いかけられるような形で、その分布といいましょうか、そういうものを加味しながら、医療需要を測っていくということも考えられるのではないかと思うわけであります。
そういう意味では、この医療資源投入量のデータをベースにすることは、私は軸として必要だと思いますけれども、単純に集計した結果として、こうだというだけではなくて、どういう医療資源投入量を在院中にたどる患者がどのぐらいの人数いるのかということも加味しながら、急性期から回復期という議論をすることも考えられるのではないかと思います。
私からは以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
様々な御指摘をいただきました。
ほかに会場で、それでは、尾形構成員、どうぞ。
○尾形構成員 ありがとうございます。
本日の資料１は、全体として従来の病床機能に加えて、医療機関機能を考慮していこうという基本的な発想かと思いますが、こういった基本的な方向性については私も賛成です。
その上で、２点コメントを申し上げたいと思います。
まず、１点目は、資料１で言いますと、24ページから26ページにかけて医療機関機能の設定の考え方が示されています。
その際には、やはり既存の医療機関機能の類型との関係の整理が非常に重要であると思います。
資料１で言うと、23ページに現行の医療法等に基づく主な病院類型が示されていますけれども、やはり新たな地域医療構想の考え方に沿って、これらの再点検や見直しが必要なのだろうと思います。
そういった観点から26ページを見ますと、２つ目のポツのところに、新たな地域医療構想の取組の開始後に、こうした点検、再整理を検討すると書かれていますけれども、取組の開始後では遅いのではないかと思います。
資料でいうと、最後のページにスケジュールが示されていて、取組の開始後ということは、結局、令和９年度、2027年度以降の話ということであります。
私は、やはり今回、医療機関機能というのを重視するということであれば、現行の制度の整理についても、もっと早くから再点検、再整理を並行して進めるべきだろうと思います。
現在、既に特定機能病院の見直しが始まっているわけですけれども、地域医療支援病院等、特に重要な病院類型についての議論については、併せてもっと早期に進めるべきではないかというのが１点目です。
２点目ですが、この資料１で言いますと、34ページで、先ほどから出ていますように、病床機能というのは、従来の４区分を踏襲するということが書かれているわけですが、現行の区分ですと、どうしても急性期が過大報告になって、回復期が過小報告になるということが、当初から言われていて、この傾向は、結局、現在まで払拭しきれていないと思います。
これは、やはり、当初案にあった亜急性機能を削除して、現行の４区分にしたということが大きく影響しているのだと、私は思います。このことは、いわゆる奈良方式によって、病床機能報告で急性期機能を重症急性期と軽症急性期に分けて報告してもらったところ、かなり病床の必要量に近い結果になっていたということからも裏づけられていると思います。
重症急性期、軽症急性期と呼ぶかどうかは別として、やはりこういった工夫を取り入れないと、結局いつまでも見かけ上の過不足が生じてしまうということになるのではないかと思いますので、病床機能区分については、現行の４区分の維持ということだけではなく、そういった工夫も併せて検討をお願いしたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
重要な御指摘をいただいたと思います。必要であれば、事務局としても御検討いただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
ほかに、いかがでしょうか。
では、オンラインでお手を挙げておられない方はいらっしゃいますか。よろしゅうございますか。
では、野村参考人、お願いいたします。
○野村参考人 ありがとうございます。
私は、本日欠席しております望月構成員の代理で出席しております、自治体病院協議会の副会長の野村と申します。よろしくお願いいたします。
私のほうから３点ほど申し上げたいと思いますが、１つは、６ページの高齢者、年齢階級別の救急搬送の件数の将来推計というところで、85歳以上の救急搬送が75％増と見込まれるというグラフがありますが、ここにぜひACPの推進という文言を入れていただきたいなと思います。現状でも、例えば、ACPで患者の意向を確認していれば、救急搬送の必要のないケースが相当あると思いますので、ここにACPの推進というものが入れば、救急搬送の高齢者は、ある程度減るのではないかと思います。
ただ、これは今回の入院医療の論点から多少ずれるかもしれませんが、かかりつけ医機能あるいは在宅医療とも関係すると思いますけれども、ここにぜひACPの推進というのを考えていただければいいかなと思います。
２点目は、21ページ、22ページにかけまして、僻地での医師派遣と大学病院における医師派遣というのは書いてありますが、現在、地域の中小病院は非常に医師確保に苦慮しておりまして、大学病院からの医師派遣というのは、数字は持ち合わせていないのですけれども、主に地域の中核病院に対する医師派遣ではないかという印象を持っています。
地域の中小病院には、結局、地域の中核病院から医師派遣を行うのが一番いいだろうと思いますが、現在でも地域医療支援病院から医師派遣は行われておりますけれども、それをさらに促進するような方策が取れるといいのではないかと考えております。
３点目ですが、これは、今まで議論されておりますように、医療機関機能の報告というのは、非常に方向性としてよろしいかと思いますけれども、ぜひ住民に分かりやすい区分というのをつくっていただけるといいかなと思います。
やはり、従来の病床機能報告は、医療者の間でもなかなか分かりにくいので、住民には、なおさら分かりにくかったかなと思うのです。例えば、高度急性期と急性期のことはほとんど分かりませんので、このような高度急性期と急性期は一緒にするという方向性で行くのだろうと思いますけれども、ぜひ住民に分かりやすいように、そうすると、はっきり区分するのはなかなか難しくて、境界領域では、ある程度機能がオーバーラップするような区分になってしまうのではないかと思いますけれども、それを踏まえて、住民に分かりやすく、医療機関の機能の報告制度というのをつくっていただければいいかなと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
幾つか御指摘をいただきました。御意見として承りました。
ほかにオンラインで、御意見をおっしゃりたい方はいらっしゃいますか。よろしゅうございますか。
失礼しました、森山構成員、お願いいたします。
○森山構成員 よろしくお願いします。
私からは、今回急性期の検討内容には、異論はございません。
ただ、先ほど、こういった急性期を含めまして医療構想を支えていくには、マンパワーが大切ということだと思います。
医師以外の医療従事者につきまして、需給の全体像を踏まえて検討していくと、先ほど御回答があったかと思います。
今回の中に、リハビリテーションがとても大切だというくだりがたくさん見受けられます。そういった中で、医師以外の中でリハビリテーション職種の検討についても、十分な御配慮をいただければと思います。
私のほうからは以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、伊藤構成員、お願いいたします。
○伊藤構成員 伊藤でございます。ありがとうございます。
全般のところでお話を申し上げます。35ページのところで、病床区分ごとの必要量と、真ん中にございます医療機関機能の明確化という、この２つのマトリックスで分類することで、地域における各病院の機能は、より明確化されるので、大変これはありがたいと思っています。ただ、求められる役割をどう担うかという区分の仕方に、しっかりとした協議が必要かなと思っていることが１点でございます。
それから、もう１点、とても気になるところは、いわゆる集約化という言葉が25ページに出てまいります。一定の症例数を集約化して対応するというところが出てまいりますが、この集約化というのは気をつけて使わないと、いわゆる巨大化ということ、特に公的な医療機関の巨大化の問題点を以前から指摘しており、この非効率性の問題と、地域の医療機能としてのサステイナビリティをどう維持するかということについては、かなり障害になるだろうということで発言を申し上げているところでございますが、この件についても、あまりに集約化し過ぎることによって、その機能が各医療機関の地域医療のそれぞれの役割を崩してしまうリスクであることを大変懸念するものでございます。
それと、もう一点、同じような話でございますけれども、大学病院が地域の中で高度急性期を担っていく上で、一般急性期もやらなければ採算が合わず運営ができないというお話もございましたが、これは恐らく、各都道府県における大学の役割によって随分違ってくるのだろうと思っておりまして、特に都市部では、その影響は少ないのではないかと思っているところでございます。
単純に集約化を進めることで地域医療の効率性や継続性が阻害されないことを常に頭の中に入れながら、この制度を進めていきたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、石原構成員、お願いします。
○石原構成員 お世話になっております。岡山県鏡野町の石原と申します。
先ほどから、いろいろな構成員の方から御意見をいただいているのですけれども、私も、やはり病床機能報告なのですけれども、実際、自分でも報告書をつくったことがあったのですけれども、そのときに、うちの病院というのは、急性期なのだろうか、回復期なのだろうかということで、かなり悩みまして、その中で、やはり町の医療を担う病院ですから、取りあえず、急性期で出しておこうかという感じで報告をした覚えがあります。
ですので、できれば、そこら辺の定義の明確化というところら辺をお願いできたらと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
オンラインでも、あるいは会場でも御意見ございますか。
よろしゅうございますか。
それでは、江澤構成員、どうぞ。
○江澤構成員 １点だけ、今日もいろいろ構成員から意見が出ておりますが、いきなり現時点で2040年の必要病床数の決め打ちは、多分もうできないだろうと思いますので、各医療機関がそれぞれ各構想区域によって、いろいろな取組あるいは地域のニーズ等に応じて報告していくものでありますし、また、いろいろなファクターを加味して必要病床数が推計されますから、40年は見据えるものでありますけれども、やはり段階的に中間的な見直しとか、あるいは必要病床数についても、これまでのように一本化の決め打ちをしないで、時には上方修正も含めて、下方修正もあるかもしれませんし、いろいろ弾力的に、その都度都度、やはり取り組めるようにしていただきたいというのが要望でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
ほかにございますか、よろしゅうございますか。
それでは、大体御意見は出尽くしたと思います。非常に多くの御意見が出ましたので、今後、検討をしていく上でのいろいろな課題が非常にたくさんできたなということでございますけれども、事務局におかれましては、ただいま様々な御意見をいただきましたので、今後の議論に資するような資料の作成あるいは議論の進め方、その辺を御検討いただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
それでは、最後に事務局から何かありますか。
○淺野課長補佐 次回の検討会につきましては、詳細が決まり次第、御連絡いたします。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、本日の検討会は、これにて終了したいと思います。非常に活発な御意見をいただきまして、どうもありがとうございました。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。
オンラインでの参加に係る留意事項につきましては、事前に送付しております「オンライン参加の留意事項について」を御覧ください。
本日は、高橋構成員、松田構成員、望月構成員から御欠席である旨、御連絡いただいております。
また、オブザーバーとして、総務省自治財政局準公営企業室の齋藤課長補佐、文部科学省高等教育局医学教育課の永田大学病院支援室長に御出席いただいております。
続きまして、議事に入る前に資料の確認をさせていただきます。事前に議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿、配席図のほか、資料１を配付いたしましたので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
冒頭のカメラ撮りにつきましては、ここまででお願いいたします。
（カメラ撮り終了）
○淺野課長補佐 それでは、以降の進行は、遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
皆様、本日もどうぞよろしくお願いいたします。
それでは、まず、議事に入る前に代理出席についてお諮りをいたします。
本日の会議につきましては、公益社団法人全国自治体病院協議会の望月構成員の代理として、副会長の野村幸博参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますか。
（異議なしの意思表示あり）
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、議事に入らせていただきます。
本日の議題は「入院医療について」でございます。
それでは、事務局から関連の資料の説明をお願いいたします。
○高宮参事官 医療提供体制改革担当の参事官です。
資料１につきまして説明いたします。
先週の月曜日、８月26日の検討会で総論、新たな地域医療構想を通じて目指すべき医療の議論を行ったところです。本日から各論の議論に入りたいと思います。
本日は、入院医療の１回目として、急性期を中心として病床機能、医療機関機能の議論をお願いしたいと考えています。
資料のページをめくっていただいて、２ページ、３ページに８月26日の検討会の資料をつけています。「目指すべき医療提供体制の基本的な考え方（案）」として、本日の関係部分としては「具体的には」の下ですが、１つ目の矢印、増加する高齢者救急への対応、それから３つ目の高度医療・救急を提供する体制の構築のところを中心に議論をお願いしたいと思います。
３ページの「新たな地域医療構想の基本的な方向性（案）」、こちらのほうでも、下のほうに３つの観点を書いていますが、地域全体を俯瞰した構想、その中でも特に高齢者救急などの2040年頃を見据えた課題への対応、その下の２つ目の医療機関機能に着目した医療提供体制の構築、それから限られたマンパワーによる効率的な医療提供の実現というところで、本日の議論をお願いしたいと思っています。
５ページからが医療機関機能に関する資料になります。
６ページ、これも８月の検討会の資料で、85歳以上の高齢者が増加することに伴って、左側の救急搬送が増加する。特に赤色の85歳以上の救急搬送が増加するということです。
７ページ、高齢者の急性期における疾病の特徴を整理した資料になります。
左側が85歳以上の頻度の高い傷病名、右側が15歳から65歳の頻度の高い傷病名を比較しています。
上の四角に書いていますが、85歳以上の急性期における入院は、若年者と比べて医療資源を多く要する手術を実施するものは少なく、疾患の種類は限定的で、比較的多くの病院で対応可能という特徴があるということです。
８ページ、高齢者の入院時のADL低下防止の重要性について、２つの報告を紹介しています。
左側が高齢者について、10日間の安静で、除脂肪体重が3.2％、下肢筋力が15.6％低下するという報告。右側が心疾患で入院する高齢者に対する、リハ職以外の看護師による早期の活動プログラムによって、在宅復帰率、入院時死亡の改善が見られたという報告を紹介しています。
９ページ、こちらも高齢者の早期退院、それから早期リハの重要性に関して、２つの報告になります。
左側が、高齢者に対してリハビリ介入で、身体機能、QOLレベルの改善。それから右側、高齢者の早期退院、通所等のリハビリ提供により、退院後のADL維持向上に寄与するという報告です。
10ページ、高齢者救急の一定を占める大腿骨近位部の骨折について、日本整形外科学会などのガイドラインで、受傷後の早期の手術実施が重要とされているが、欧米よりも待機時間が長いとされている。
それから、左下ですが、二次医療圏ごとの大腿骨近位部骨折の入院から手術までの日数を比較したものです。ばらつきがあるということです。
それから、上のほうの四角の２つ目のポツですが、周術期以降、外来・在宅でのリハビリテーションが有用という報告があるということです。
３つ目、一番下の総在院日数について、自院で転棟する場合よりも、転院した場合で長くなるという、右下のほうのグラフの傾向があるということです。
11ページ、高齢者の退院に向けた課題を整理しています。
左下ですが、高齢になるほど、同じ疾患でも在院日数が長くなる傾向。
それから、その要因としては、疾病によるADLの低下あるいは認知症等の合併症のほか、単独世帯の増加などの要因も考えられる。
それで、右下のように、高齢者の単独世帯の割合は、2040年に向けてさらに増加する見込みということです。
12ページ、これも８月の検討会の資料になります。病院の病床利用率が低下傾向にある。それから、一般病院などの医業利益率が低下傾向にあるということです。
13ページ、病床の利用率だけではなくて、入院の実日数についても減少傾向にあるということです。
令和４年から令和５年にかけて、新型コロナの影響から少し戻っている状況にあります。
14ページが、これも８月の検討会の資料で、手術件数の変化になります。2040年にかけて半数以上の構想区域で手術件数が少なくなるということです。
15ページから、緊急手術に関する資料をつけています。緊急手術を24時間体制で実施するためには、手術の診療科、救急部門、麻酔科の医師・看護師のほか、検査部門、薬剤部門などの様々な人員が必要になる。
そのような中、下のグラフですが、二次医療圏別の年間での時間外・休日の緊急手術の発生日数、これを横軸にしたグラフになります。360日以上実施する医療圏は３、300日以上が31、200日以上が102、100日以下の医療圏が165ということです。
16ページは、左下が時間外・休日の緊急手術について、１年のうち最も多い日の緊急手術の件数を横軸にしたグラフです。
左側の１件、２件、３件、４件までの二次医療圏が多くなっているということです。
右側のグラフが、こちらも二次医療圏別に、時間外休日の緊急手術の実施、医療機関数を横軸にしたグラフです。
緊急手術を実施する医療機関数が１である二次医療圏が82、２である二次医療圏が61、それ以外の医療圏は３医療機関以上で、緊急手術を実施する体制にあるということです。
17ページは、手術の症例数と医療の質の関係になります。様々な手術において症例の多い医療機関ほど、死亡リスクが低い傾向ということです。
18ページが、診療科別の時間外・休日労働時間数で、外科、産婦人科、脳神経外科などで長い傾向になっています。
19ページ、今度は大学病院、救急病院における医師の労働時間が、ほかの病院に比べても長い傾向にあるということです。
20ページは、周産期医療の提供体制について、常勤換算の分娩取扱医師数、こちらは、左側の上の診療所では半数が２人未満、病院でも２人未満の施設があり、右側の月間分娩数を見ると、10件未満の施設も一定数あるということです。
続いて、21ページ、医療機関機能を考えるときの１つとして、医師派遣を考えられるということで、例えば、へき地医療拠点病院において、代診医の派遣を行っているということです。
22ページは、同じく医師派遣について、大学病院で常勤医師の派遣、代診医の派遣などを通じて、医療提供体制の確保にも貢献をしているということです。
23ページ、医療機関機能を考えると、これまでの医療法などの病院類型との関係もあるということで、これまでの主な病院類型を整理したものになります。
表の上のほう、医療法で特定機能病院、地域医療支援病院などがあり、それから真ん中ぐらいには医療計画の関係の病院類型として、二次救急医療機関、三次救急医療機関、総合周産期母子医療センターなどがある。
その下のほうには、診療報酬の関係で、在宅療養支援病院、在宅療養後方支援病院などがあるということです。
24ページから、これらを踏まえた医療機関機能の設定の考え方の案になります。
最初に24ページ、医療機関機能の１つとして考えられる高齢者救急に関する機能について整理をしたものです。
上の四角の中は、前のほうのデータなどの資料をまとめたものになります。
これらを踏まえて、下の矢印のところです。このため、高齢者救急の受皿となる医療機関においては、救急搬送を受けるだけでなく、入院早期からのリハビリなどの離床のための介入を行うことが必要ではないか。また、必要に応じて専門病院等と協力・連携するとともに、高齢者が抱える背景事情も踏まえて退院調整を行うなどにより早期退院につながり、他施設とも連携しながら通所、訪問でのリハビリを継続できるような体制が必要ではないか。
25ページ、また、これも医療機関機能の１つとして考えられる救急・急性期に関する機能について整理をしたものです。
この四角の中は、前のほうの資料の内容をまとめたものです。
矢印の下のところで、病床利用率が下がる中、地域での緊急対応を含む救急・急性期に関する機能については、持続可能な医療従事者の働き方、医療の質も確保するため、搬送体制の強化などに取り組みつつ、一定の症例数を集約して対応する地域の拠点として対応できる医療機関が必要ではないか。
続いて、26ページ、そのほかの医療機関機能も考えられるということで記載をしています。
医療機関機能については、高齢者救急・急性期医療等、区域ごとに有することが望ましい機能のほか、医師派遣の機能など、より広域の観点で医療提供体制の維持のために必要な機能についても検討が必要ではないか。
その下のポツは、これまでの病院類型との関係についてです。医療法等で定められた医療機関に関する諸類型についても、新たな地域医療構想の取組の開始後に、必要に応じて点検、再整理を検討することが必要ではないか。
27ページから病床機能になります。
28ページ、現行の地域医療構想における将来の必要病床数の推計です。基本的に、診療実績のデータを基に、高度急性期、急性期、回復期、慢性期と区分をしています。
29ページ、こちらも現行の病床機能報告の取扱いです。特定入院料などを算定する病棟については、一般的に報告する機能区分を目安として示しています。
そのほかの一般入院料などを算定する病棟については、各病棟の実態に応じて区分を選択して報告をいただいているということです。
30ページ、これも現行の病床機能報告の内容の分析になります。
下のグラフで、高度急性期で報告されている病床数の急性期で報告されている病床数に対する比を、都道府県ごとに見たものになります。
５割程度と報告されている都道府県がある一方で、１割程度と報告されている県もあるという状況です。
報告内容が、都道府県ごと、あるいは医療機関ごとに幅がある可能性があるということです。
31、32ページは、地域医療構想策定後の診療報酬改定で、地域包括医療病棟あるいは地域包括ケア病棟というものが創設されています。
急性期と回復期を併せて提供する病棟というものが創設されているということです。
33ページ、地域包括ケア病棟の病床機能報告での報告状況になります。17％の病床が急性期で報告され、80％程度が回復期で報告されています。
34ページから、これらを踏まえ、病床機能・医療機関機能の基本的な考え方の案になります。
四角の一番上、これは現行の制度の概要になります。地域医療構想の必要病床数の推計は、基本的に診療実績データを基に４つの病床機能に区分をされている。
病床機能報告においては、一部診療報酬の届出病床を参考にしながら、病棟単位で４つの区分のうち１つの機能を選択して報告をいただいています。
こうした中で、必要病床数の推計、病床機能報告については、全体で医療需要を捉える仕組みとして一定の役割を果たしてきたものと考えています。
ただ、そのものの医療機関の報告に当たって、「高度急性期と急性期、急性期と回復期の違いが分かりづらい」、「地域医療構想策定後に急性期と回復期の両方の機能を有する病棟が新設された」、「病床数に着目した協議になって、医療機関の役割分担・連携の推進につながりにくい」などが指摘されています。
こうした中、2040年頃を見据えると、急性期、回復期の医療ニーズの質・量が変化し、基本的には、手術等の多くの医療資源を有する急性期は減少、増加する高齢者救急に対して、治療、早期のリハビリなどを通じた急性期と回復期の機能を併せて持つことが一層求められる。
下の矢印で、このため、必要病床数の推計に係る病床機能区分については、これまでと同様４区分とした上で、状況の変化も踏まえつつ、基本的に診療実績データを基に推計をする。
一方で、これまでの取組課題、2040年頃に増加する高齢者救急等への対応などを踏まえ、病床機能と併せて、医療機関機能を報告することとしてはどうか。
35ページで、またイメージを書いています。
矢印の下で以下の３つの観点に基づき、病床機能・医療機関機能の整理を行って医療提供体制を構築してはどうか。
左下で、病床区分ごとの必要量については、基本的に診療実績データを基に、地域の病床の必要量を推計する。また、これまでの検討会でも指摘をいただいていた、将来の病床の必要量と基準病床数との関係を整理する。
真ん中で、地域での医療提供体制の検討を議論するに当たり、地域で求められる役割を担う医療機関機能を新たに地域医療構想に位置づけることとしてはどうか。
右下の医療機関の報告として、地域の状況・取組進捗などを把握し、地域で協議を行って取組を推進するとともに、国民・患者に共有することを目的に、病床機能、医療機関機能を報告する。その際、診療報酬における届出などに応じた客観性を有する報告とし、一定の医療機関の役割を明確にする仕組みを創設してはどうか。
36ページ、2040年に求められる医療機関機能のイメージをつけています。
左上、高齢者救急の受皿となり、地域への復帰を目指す機能、増大する高齢者救急の受皿となる機能です。
真ん中が、在宅医療を提供し、地域の生活を支える機能。地域で在宅医療を実施し、緊急時には患者の受入れも行うという機能です。
右上、救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能。高度な医療や広く救急への対応を行う機能、こちらについては、必要に応じて圏域を拡大して対応することが考えられると思います。
これらの地域ごとに求められる医療提供機能のほか、下のほうの、より広域的な観点から、医療提供体制を維持する機能というものとして、医師の派遣機能、医育機能、それから、右下の、より広域な観点で診療を担う機能、三次救急あるいは高難度の手術など、高度の医療というような機能が考えられるのではないか。
最後、37ページ、今後の検討スケジュールを改めてお示ししています。
引き続き、各論の議論を進めて、制度改正の具体的な内容の検討を行って、年末に取りまとめを行うということです。
本日、急性期を中心とした病床機能、医療機関機能の議論で、次回以降、回復期、慢性期を中心とした病床機能、医療機関機能、それから必要病床数の議論、あと、在宅、外来、介護連携、それから構想区域、調整会議、基金、知事の権限、市町村の役割など、また、その下に医師偏在是正対策というものを記載しています。８月30日に大臣プランを公表していますので、医師養成課程の取組以外の対策について、本検討会でも議論いただきたいということです。
資料の説明は、以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、皆様から御意見、御質問等をいただきたいと思いますけれども、まずは会場の構成員の方から数名お願いしたいと思います。会場の構成員の方々、いかがでございましょうか。
それでは、山口構成員、お願いいたします。
○山口構成員 ありがとうございます。山口でございます。
まず、資料の31ページに地域包括医療病棟の背景が書かれていますけれども、やはりこれからは、こういった背景が増えてくると思いますので、その次のページにある地域包括ケア病棟がつくられて、その次に、今回の診療報酬改定で出てきたのが、地域包括医療病棟ということで、やはり高齢者が増えてくると救急も増えて、そして、できるだけリハビリをして在宅に帰ってもらうということを早期にしないといけないということが挙げられると思います。
ただ、これまでの病棟ごとの病床機能報告では、こういった医療機関の機能がなかなか見えてこなかったので、どちらかというと、急性期もやりながら回復期、そういった機能を持つところがどこなのか分かるような医療機関機能が必要ではないかと思います。それを推計して報告して、公表していくということが、次の地域医療構想のところでは求められるのではないかと私は思っています。
資料の、例えば、24ページに書かれている矢印の下というのは、本当にそのとおりだと思うのですけれども、例えば、今、高齢者の方で入院されている方が、早期からリハビリをしましょう、早期離床しましょう、できるだけ早期に退院して、他施設と連携しながら、通所あるいは訪問でのリハビリ継続、こういったことが大事なのだと言っても、入院しているのに、高齢なのになぜそんな辛いことを言うのだと、こういう必要性があまり常識的には捉えられていないと思います。地域医療構想を進めていくと同時に、こういったことが必要なのだということの、やはり国からのアピールといいますか、それを国民向けにやっていかないといけないのではないかなということと同時に、早期リハとか早期離床というのがつらいことではなくて、結果として、その人にとって大事なことであり、元気な姿を維持することにつながるのだと伝えていくことも大事だと思います。その考え方が一般化していない現状がありますので、それも併せて行っていく必要があるのではないかなと思います。
その次の25ページの矢印の下に「一定の症例数を集約して対応する地域の拠点として」と書かれていて、高度専門的な、あるいは救急ということも、先ほど御説明の中にあったのですけれども、やはり私は、集約ということは周産期も集約化していく必要があるのではないかと思っていますので、その辺りも視野に入れて考えていく必要があるのではないかと思います。
その次の26ページのところに、２つ目のポツで「医療法等で定められた医療機関に関する諸類型」として、再整理の検討が必要ではないかと書かれていますけれども、特に地域医療支援病院と紹介受診重点医療機関がかなりの部分だぶっていて、そこがやはり一般的にも分かりにくいところではないかなと思っていますので、その辺りは今後整理していく必要があるのではないかと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御意見として承りました。
ほかに、いかがでございましょう。
では、大屋構成員、猪口構成員の順番でお願いしたいと思います。
○大屋構成員 大屋でございます。
とても分かりやすく整理された報告書をいただきまして、どうもありがとうございました。
私の質問は、私が今、大学病院だったり、また、週に１回はかかりつけ医のところで、いわゆる地域の医師として働き、あとは研修医等、若い先生たちの取りまとめ役みたいな仕事をさせていただいています。若い先生方と話す機会が非常に多いのですが、そうしますと、実は昨日も話したのですけれども、これから高齢化を迎えて、がんが増えるし、放射線がん治療医が少ないから、僕は、ぜひそこに進みますよと言うのですよ。
ただ、この2040年の像を見ますと、必ずしもそうではないのですね。だけれども、そのことを知っている大学の教員だったり、進路指導をしている研修委員長や指導医とかは知っているのかといったら、まず知らないですね。彼らが指導している、ということは、みんな専門医を目指して、在宅とかというところはほとんど理解しないまま専攻医なり、専門医になっていくのですけれども、やはりこういうものが出てくるのであれば、しっかりと文部科学省なり、それから厚生労働省の中でも研修を担当しているところと、しっかり打ち合わせて、これからの医療はこうなっていくみたいなところを、まだ決まっていないので出せないというところはあると思いますけれども、そういう方向性も並行して入れていっていただかないと、人材の育成は、やはり１人育てるのに10年から20年かかりますので、ぜひそこについては早めに対応をお願いしたいと考えております。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
研修についての御意見ということでありました。
それでは、猪口構成員、お願いいたします。
○猪口構成員 ありがとうございます、猪口です。
何点か意見を言いたいと思います。13ページを見ると本当に、R2からR4、コロナの影響でかなり落ちたのが、終わっても、実は、患者数はなかなか回復していないというのが現状であるということを、よく表していると思います。
15ページの二次医療圏の緊急手術の話なのですけれども、二次医療圏というのは、人口も違えば病院数も違い過ぎて、これを１つの表にまとめることに、まず、無理があるのではないかなと思いました。
むしろ、それよりも、自分も臨床をやっていて、夜間緊急手術は以前よりできなくなってきており、多分二次医療圏ではこなせない、これこそ三次医療圏、広域の高度急性期をつかさどる病院が、夜間緊急手術なども行うという、そういう傾向なのではないかと思っております。
それから、25ページで、このときの医療機関の設定の考え方も、今のような考え方がいいかなと思います。
26ページで、その他ということですけれども、医療機関の類型においては、やはり地域で地域包括ケアとか、かかりつけ医をバックアップするような機能を持っている中小病院というのが、これから、超高齢化社会の中では重要だということで、その位置づけが必要ではないかと思いました。
34ページで、ここも病床機能と医療機関機能で、かつての４分類の話が出ておりますけれども、今までの地域医療構想で、なかなかここが分かりづらかった。特に、回復期とは一体何なのだろうという話が累々、いつも出ていたと思います。
さらに、これをそのまま病床機能報告に結びつけてしまったので、余計分かりづらくなっているのではないかなと思います。
あくまで、これは診療報酬の点数で切っているわけですから、ここは、こういうネーミングではなくて、１から４のように、もしこれを計算基礎とするならば、ネーミングは変えたほうがいいだろうなと思いました。
そして、35ページの下の真ん中にあるように、医療機関の機能を明確化すると、これが一番重要だろうと思っております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。御意見として承りました。
ほかにいかがでしょうか。
岡構成員、どうぞ。
○岡構成員 ありがとうございます。
大分分かりやすくまとまったと思います。やはり、24と25ページで、１つは高齢者救急に関する機能、それから、救急・急性期に関する機能ということで、これから2040年に向けて、このように２つに分けることは、非常に意義があると思います。
その中で、2040年に向けて需要がどうなるかということで、恐らく、救急・急性期に関する機能においては、手術のデータとかを見ても今後減少するということは理解できます。
では、高齢者救急は、確かに85歳以上が増える地域もあるし、また、高齢者人口が減る地域もあるということで、厚労省が前に出していた入院のピークの日本地図がありましたね、あれは、恐らくこの24と25を両方含めて見ていると思うのです。
それで、あのデータが実は非常に誤解を生んでいて、我々の地域でも、この地域はまだ入院のピークが先だから、まだまだ伸びるのだという病院で、逆に言えば、本当にダウンサイジングも一切考えないような形なのです。
でも、その病院は、みんな急性期をやっている病院なのです。でも、この25ページに相当するところが減ってくるのであれば、やはりそこはいろいろ考えなければいけないので、できれば、そういうのが出るかどうか分からないですけれども、24ページの高齢者救急の入院のピークを日本地図でどうなるか、もう一個は、こういう急性期のピークが各地区でどうなるかというのを分けて出していただいたほうが、それぞれ自分たちの病院の機能を見据えたときに、やはりこのままではいかぬと、あるいは機能を分化したほうがいいというのが出るのかなと思うので、ぜひ、せっかくこのように２つに分けたのであれば、2040年に向けての医療需要の推移、こういうデータを出していただくと、それぞれの地域で話すときに、非常に助かるかなということがありました。
あと、先ほど言った、病院の基幹機能を、このように、ある程度分けるというのは、非常に重要なことだと。
ただ、36ページにあるように、３つですけれども、恐らくそれぞれの病院が、これを１個というわけにいかないので、恐らく、救急をやりながら高齢者とか、いろいろあると思うのです。
それで、高齢者救急の受皿も非常に多岐にわたっていて、最初のデータで高齢者救急を受けるのは、非常に多くの病院が受けてということは、現状、高度急性期から急性期、それから、回復期の病院が全部受けているから、今、成り立っているということで、これは多分、今後もそう変わらないと思うのですね、これが一部の病院だけで高齢者救急を受けても、多分成り立たないと思うのです。
ただ、今、問題なのは、高度急性期をやっているところに、85歳以上の体動困難とか、ちょっとした発熱で食欲が落ちたとか、そういう方が殺到すると回らなくなるということで、なかなか受皿をふるい分けするのは非常に難しいと思うのですけれども、そういう文言というか、そういうのも入れていただくと分かるかなと思いました。これは、なかなか難しいと思うのですけれども。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
事務局として、何かコメントはありますか。人口に対して将来推計の在り方とか、表記の仕方についての御要望であったわけですけれども、検討されるということでよろしいですね。よろしくお願いします。
それでは、オンラインのほうに移りたいと思いますので、河本構成員、よろしくお願いいたします。
○河本構成員 ありがとうございます。
入院医療につきましては、既に現行の地域医療構想で一定の成果が出ているということもございますので、白地に絵を描くということではなくて、現行の不具合をどうしたら改善できるのか、あるいは今後生じるであろう不具合をどうしたら防止できるのかと、そういったことが課題なのだろうなと考えております。
本日のテーマは、急性期を中心とする入院医療ということを前提にいたしますと、いかに短期間で通常の生活に戻れるのかと、これが最終的なアウトカムと認識をしております。
34ページ以降に、事務局からお示しいただいている内容、これは私ども健保連の認識と大きな相違はございません。このとおり、検討を進めるということで結構でございます。
その上で、２点ほどコメントをさせていただきたいと思います。
まず、高度急性期から急性期の入院については、発症の早期に、診療密度の高い医療を提供して、病態を安定させることが必要だと思います。
今後2040年に向けて、医療の担い手が不足していく中で、資料の14ページにございますけれども、多くの構想区域で手術件数が減少していくと。
また、15ページ、16ページを見ますと、緊急手術については、苦労して24時間体制を組んでも、実際には必ずしも緊急手術が毎日行われているわけではない、そういった医療圏も多いし、また、複数の医療機関が、それぞれ24時間体制で整えている、そういった医療圏も多いと見て取れます。
一方で、17ページを見ると、手術の症例数と死亡率、これに相関があるというデータもございます。
こうしたことを踏まえれば、手術等の診療密度の高い医療については、やはり対応する医療機関を拠点化することが必要だと考えます。医療圏ごとの病床数という指標だけではなくて、医療機関機能として集約化あるいは大規模化をして、症例集積を進める、高めることが重要ではないかと考えます。
一方で、今後さらに医療ニーズが高まる高齢者の救急でございますけれども、資料の７ページを拝見いたしますと、高齢者の手術、診療密度が相対的に低い一方で、ADLの低下を防止するために、早期からのリハビリが重要になるということだと思います。
10ページを見ますと、病棟機能を分けて転棟や転院をするということが、必ずしもトータルの入院期間を短くするということにつながらないということも示されております。
外来医療を含めた全体としての医療提供体制としては、病院完結型から地域完結型へという考え方は重要だと思いますけれども、高齢者救急については、包括的な病棟機能も強化をしながら、ある意味では例外として、一定程度は病院完結型というのも試行するべきではないかと考えております。
私からは以上でございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、今村構成員、よろしくお願いいたします。
○今村構成員 今村です。
まず、入院医療について、うまくまとめていただいたことに感謝申し上げます。
今回特に、35、36で全体の機能をイメージしている中で、医療機関機能を明確にするということを明示していただいたのは、大変ありがたいことだと思っております。
今まで４区分、病棟ごとに区分してきたわけですけれども、その大前提として、各病院が、急性期医療を目指すのか、回復期、慢性期を目指すのかという、まず、病院としての方針決定があって、その上で急性期なりの医療濃度をどれだけ高くするのかというのが、病棟の区分と整理されて、実際には施策が打たれていると思うのです。
ですから、まずは病院機能を病院として急性期を目指すのか、慢性期を目指すのかということを決めていただくことが大前提であると言っていただけたことはよかったと思いますし、その前提があれば、今、４区分で様々な混乱はありましたけれども、今の４区分を維持していただいても、それをうまく活用していく方法があるのではないかと思いますので、その方向性については賛成です。
１つ、36ページの資料で確認をさせてもらいたいのですけれども、各病院の機能として、３つ、高齢者の救急を受けるような機能、在宅をやるような機能、そして急性期ということで分けてもらっていて、この考え方自体は賛成なのですが、特定機能病院とかがどこに入るのかということの確認をしたいと思っています。
この分類でいくと、この下の段にあります「より広域な観点で診療を担う機能」というのが、こういう特定機能病院や、国循、国がんといったところが入ってくるのではないかと思うのですけれども、そういう意味で書いていますかということ。
それで、ここの病院というのは、その１つ上にあります急性期医療の医療を広く提供するということもやっているので、この２つが共存し得るという構造として、この図を書いていただいているかということの確認をしたいと思います。
今村からは、以上です。
○遠藤座長 では、事務局、お願いいたします。
○高宮参事官 御質問ありがとうございます。
まだ、医療機関機能のイメージを、本日、初めてお示ししたところなので、個別の医療機関がどこに当てはまりそうなのかというところは、なかなか難しいと思いますが、右下のより広域的な観点で診療を担う機能、こちらについては、高難度の手術ですとか、三次救急ですとか、そのようなより広域的な観点で診療を行うような機能をイメージしています。
さらに御指摘で、右下、より広域的な観点というのと、右上の救急医療等、急性期の医療を広く提供する機能、これを併せて持つ医療機関というのも存在するのかということですが、地域によって、より広域的な観点、診療を担う機能を行っている病院が、その地域で右上の機能を担っているということも当然あり得ることだと考えています。
○今村構成員 ありがとうございます。
もともと高度急性期と急性期の区分というのは分かりにくかったので、そこは、ある意味、一色単として扱うのは賛成です。とはいえ、特定機能病院が特定機能病院の高度医療だけをやっていたら病院として成り立つかというと、それは成り立たないので、普通の救急を地域に密着してやっていくこととの共存がないと、存続し得ないと思いますので、こういったことを加味して、ぜひ今後の案をつくっていただければと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、櫻木構成員、お待たせしました。
○櫻木構成員 ありがとうございます。日本精神科病院協会の櫻木です。
今日のテーマの大きな１つは、高齢者救急のお話だったかと思います。
高齢者救急の在り方、仕組みというのは、実は、精神障害を持った方が、いわゆる転院を必要とするような治療を受けるような場合の仕組みと非常に似ているところがありますので、そういった観点から少しお話をさせていただきたいと思います。
10ページのところに、大腿骨近位部の骨折についてのお話があります。我々の協会でも、これは平成28年ですから、少々古いデータになりますけれども、入院中の統合失調症の方が転倒によって大腿骨の近位部の骨折をした場合に、どうであるかという調査を行っています。
回答率が1,207の総病院のうちの461ということで37.8％回答を得ています。253病院で533件、これが１年間の大腿骨の近位部骨折の患者さんです。
年齢で言うと、65歳未満の方が21.9％、65歳から74歳が39.6％、75歳以上が38.4％、うち85歳以上は7.7％という構成になっております。
受傷してから骨折の診断がつくまで、これは１日以内、その日のうちに診断がつくというのが73.3％、１週間以内が18.9％、半月以内というのも1.7％、１か月以上というのも0.8％含まれています。
診断がついてから転院までの期間、これは転院がなかったというのも11.6％あります。１日以内、その日のうちに52.6％が転院できています。３日以内が16.6％、１週間以内が11.8％、半月以内が4.2％、１か月以上というのも0.8％あります。
こういったように、なかなか精神障害をお持ちの方で転院をして手術を受けるというのには、非常に日数がかかると。この資料にありますように、できるだけ早期の手術の実施が重要であるということなのですけれども、そういうことになっています。
転院している期間についてですけれども、１日から９日までが9.1％、10日から19日が30.0％、20日から29日が25.8％、１か月以上が34.2％、それで、60日以上、２か月以上入院をしたというのが13.1％あります。
治療を受けて帰ってきた場合に、どのような状態で帰ってきたについての質問があります。
手術のみで帰院したのが24.4％、荷重制限があって、歩行不能な状態で帰院をしたのが20.1％、歩行可能となって帰院をしたのが18.7％、リハビリを実施した後に帰院をしたのが30％となって、これもかなりばらつきがあります。
これは、１つ、大腿骨近位部の骨折についての例をお話ししたのですけれども、それ以外に、様々な身体合併症に関して、専門的な治療が必要であるという場合に、なかなか転院医療にアクセスするのが非常に難しいケースもあります。
特に今回、東京の某病院で問題になったように、人工透析が必要な患者さん、これはかなり困難を極めているというのが現状です。
逆に、一般の病院で急性期の治療を受けている最中に、せん妄等の意識障害を起こしたということで、一般病棟での治療が難しいということで、我々精神科のほうに転院を求められるケースがあります。
したがって、地域の医療を考える場合に、一般の急性期治療、それから精神科の医療というのは、非常に密接な関係にあると考えられます。
今回、地域医療構想の中で、そういった様々な機能を評価してやっていくということですので、今後、精神科医療、それから一般医療の連携、身体合併症の治療であるとか、あるいは精神科救急と一般救急との連携をどう取っていくかというように、いろいろな観点で考えるべき論点があろうかと考えます。
今後、そういった部分に関して、どういう形で議論をしていくのか、スケジュール感といいますか、そのようなことがあれば、お聞かせいただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
事務局、何かお考えがありますか。
○高宮参事官 今、櫻木構成員から様々な御指摘をいただいたのは、精神疾患をお持ちで身体合併症の患者に対する精神医療と一般医療の連携の観点だと思います。
これは、医療計画の中でも精神医療と一般医療の連携を強化していこうという取組を行っているかと思いますが、今後、新しい地域医療構想の中で医療機関機能を検討する、あるいは地域の類型ごとの地域医療提供体制のモデルを検討するという中で、そのような一般精神科、精神医療あるいは一般医療の連携という観点を、どのように検討できるか、検討の観点を盛り込めるかということは考えたいと思っています。
○遠藤座長 ありがとうございます。
櫻木構成員、よろしいですか。
○櫻木構成員 はい。実は当協会の山崎会長も、昨日行われた医療部会の中で、日精協として地域医療構想の中に参加していくという表明をいたしました。
地域医療における精神科医療の果たすべき役割といった部分について、必要病床数をはじめとする量的な観点、それから機能的な観点という上から議論に積極的に我々も参加をしていきたいと考えておりますので、どうぞよろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、お待たせしました、吉川構成員、お願いいたします。
○吉川構成員 ありがとうございます。
本日お示しいただきました医療機能の設定の考え方、病床機能、医療機関の機能の基本的な考え方につきましては、入院医療の実情や課題などに対応する提案と受け止めており、特に異論はございません。
24枚目、25枚目の医療機関の機能の考え方につきましては、高齢者救急とそれ以外の救急、急性期では必要な対応が異なると考えております。
例えば、循環器、心臓外科、脳神経外科などの手術への対応のためには、質の高い医療を24時間365日しっかりと提供できる医療機関の明確化、そして集約化などが必要と考えます。
一方で、高齢者の骨折などにつきましては、手術の待機日数を極力少なく対応できるような体制の整備と、早期に退院して地域でのリハビリへとつなげるような連携体制の構築が必要と考えます。
34ページの病床機能と医療機関の機能の考え方につきましては、そのとおりであると思います。
今後増加する高齢者の救急への対応として、急性期と回復期の機能を併せ持つ医療機関の機能の明確化と役割発揮が必要になると考えます。
そして、急性期の治療後、地域への早期復帰を目指すことが非常に重要であり、地域での生活を支えるためには、高齢者の救急の受皿としての機能が重要になると思います。
10ページでは、転院の場合に在院日数が長くなる傾向が示されておりますが、転院先の確保や調整に時間を要しているうちに、結果的に長期入院になるということは、ADL低下の観点からも避けなければなりませんし、入院したときから、先の先を見据えた退院支援が重要になるかと思います。
特に地域への早期復帰を進める上で、入院したときに次の転院先を視野に入れるということは、今は当たり前のようにされていますが、その次の転院先の検討までも視野に入れて、その先の受皿となる、訪問看護や看多機、介護保険施設との連携も視野に入れた支援体制や機能が必要になるのではないかと思います。
１点質問ですが、36枚目の2040年に求められる医療機能について、ここに示されている機能のイメージは非常に理解できます。
一方で、この地域で必要な医療提供体制を確保していくためには、医師以外の医療従事者の確保と育成が重要になってくるかと思います。
特に医療機能に応じて、各職種に求められてくる役割や機能は異なってきますので、ほかの医療従事者についても同様に、医療提供体制を維持するための必要な機能として、何らか全体像を示していく必要があると思います。このようなことは、今後、どういったところで検討され、また明示されるのか、教えていただければと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、事務局、コメントをお願いしたいと思います。
○習田看護課長 看護課長でございます。
今、医師以外の他の医療従事者の確保、養成という観点からの御質問があったので、看護職員についてお答えしたいと思います。
医療機能ごとの役割、そして全体像ということでしたが、看護職員と医療ニーズは、非常に密接に関連しておりますことから、看護職員の需給とか、そういった全体像につきましては、医療サービス、医療需要の見通しを踏まえて検討する必要があると考えております。
以前の看護の需給、全体像につきましては、地域医療構想との整合性の確保などを踏まえた需給の検討が必要ということで、前回の需給見通しについても、そのような位置づけの中で検討をされたと思いますけれども、今回につきましても、現在、検討が進められております、医療機関機能も含めた新たな地域医療構想を踏まえて、2025年以降の看護職員の医療機能ごとの需給推計も含めて、そういったことを検討していきたいと考えております。
また、どこで、どのように検討するかということにつきましては、この検討会の検討状況も含めて検討していきたいと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
吉川構成員、よろしゅうございますか。
○吉川構成員 はい、分かりました。今までと変わっていないという方向性で、承知しました。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、会場に戻りたいと思います。いかがでしょうか。
それでは、香取構成員、その次に東構成員の順番でお願いします。
○香取構成員 最初に、最後のスケジュールの紙なのですけれども、今日ずっと議論を聞いていて少し思うのですが、今日、入院をやりましたね、この後のテーマとして、在宅、外来、介護連携云々とあるのですが、年内取りまとめまであと何回やりますか。
今日の入院の議論もそうなのですが、全体としてそんなに違和感はないのですが、総論で幾つかテーゼが示されているわけですね。総論で示されたテーゼが今日の入院の議論の中で整理されているかというと、まだ何となく生煮えのところがあるように思うのですね。
例えば、今日の議論でも、入院の議論と言っているのですけれども、実際は急性期機能を中心に議論をしていて、回復期、慢性期、リハビリの話は、一体的に提供する必要があるのだということを言ってはいるのですけれども、個々の医療機関が、今後どのように自分の機能をどうしていけばいいのかを考えるとすると、もう少しブレークダウンした議論が要るのではないかと思います。
それから、救急に関しては、総論のところで書いてあるように、三次救急に相当するような高齢者の救急を強化するということだけではなくて、一次とか二次に相当するような救急というのはどこで受けるのだという議論もありますから、もう少し詰めた議論ができるように各論を何回かに細かく分けて議論をしたほうがいいと思います。この後のスケジュールは、よくお考えになったほうがいいのではないかというのが１点です。
もう一点は、今、申し上げたことと関係するのですが、総論で議論したことを踏まえた各論の論点整理というのを、もう少し明確にしてほしいと思います。
具体的に言うと、例えば総論の中で、これからは医療資源は有限であり、それを最適、効率的に提供するという形を考えないといけない。医療機関は治すという機能を持つものと、治し支える、つまり、地域を支えていく医療機関と、このように分けたわけですね。
そうすると、今日の議論にある高度急性期あるいは手術を重点的にやる、手術を集約化した医療機関、それはどこになるかと言えば、治すほうに多分分類されるということになりますね。それで、回復期とか慢性期を分けるのか分けないのか、一体で考えるのか、病床区分をどうするかという議論がありますけれども、いずれにしてもこう言った医療機関、病院病床の機能は、「治し、支える」ということになるのだと思うのですね。
そういう頭の整理で考えたときに、34ページ、35ページで、病床の基準数を考えるとかと書いてあるのですけれども、そもそもの点として、医療機関機能、病院病床機能をどのように考えるのかという大前提があり、それを踏まえてリソースをどう配分するかという議論をする、という、そういうロジカルな議論の組み立てがないと、どういう全体像の中で、それぞれの自治体あるいは医療機関が行動すればいいかというのが見えてこないことになるのではないかと思います。
その意味でいうと、今の高度急性期、急性期、回復期という機能区分は、様々議論があって整理をされたものですから、ある意味、そこをそもそもまたやり直すと大騒ぎになってしまうので、それはそれでいいのですけれども、今回の地域医療構想にあっては、せっかく総論の中で医療機関に求められる機能として、治すと治し支える、という考え方を立てて、治療に特化した病院について、リソースとの関係で資源集中しなくてはいけないので、手術に特化した形の急性期というのをイメージする、と考えたわけですから、その整理を、今の４つの区分の中でどうこうするということではなくて、現在の病期による区分のほかにもう一個別の機能区分カテゴリーをつくって、病院というのは病床機能の組み合わせでその病院の機能ができていくわけですから、その組み立てというのを各地域は考えなくてはいけなくなるので、そこが分かりやすくなるような整理をしたほうがいいのではないかと。
例えばの話、皆さんおっしゃっているように、今の地域包括ケア病棟は、ある人は急性期と報告し、ある人は回復期と報告している。つまり、実態の機能がそういう形になっているということなので、そういう多機能の機能を持っている病床や、医療機関の機能というのがちゃんと地域の中で定義できるような、そういう絵柄にするようにしていかないと、書いてあることは正しいのですけれども、具体にどのように落とし込んでいくかとなったときに、やはり議論が手戻しになってしまうのではないかと危惧しますので、そこは交通整理をしていただきたいと思います。
それでいうと、36ページです。
この話は、医療圏をどう設定するかという話になるわけでしょう？ここで議論している人は何となく分かると思うのですけれども、やはり世の中の普通の人は、これを出されて、下はより広域で、上は地域ごとにと言われて、これが地域医療計画の二次医療圏区分の考え方をレイヤーにしていくということとの関係がなかなか見えてこないのではないかと思います。今日は１回目で、まだ議論が詰まっていないのかもしれませんけれども、やはりその辺をもう少し詰めて議論すると考えると、やはり各論の議論はより丁寧にやったほうがいいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
議論の進め方を中心に、いろいろと御提案、御指摘をいただきました。
事務局として何かございますか、それらも踏まえて、今後検討するということでよろしゅうございますか。
では、よろしくお願いいたします。
それでは、東構成員、お願いいたします。
○東構成員 ありがとうございます。全老健の東でございます。
意見を１つと質問を申し上げたいと思います。
まず、資料１の11ページでございますが、高齢者の退院に向けた課題というものが示されております。
その中の枠内の２つ目のポツに「認知症等の合併症のほか」という文言が一言入ってございますが、しかし、認知症に関するデータが、今回の資料にはほとんどお示しがないことは少し残念であり、違和感を感じるところでございます。
例えば、資料１の８ページを見ますと、高齢者の入院時のADL低下防止の重要性の資料が出されていますが、DPCのデータによれば、高齢者入院の約７割の方に認知症が合併しているとされておりますし、入院することで認知症が一気に悪化することもよく知られた事実でございます。
入院早期から離床し、ADLを維持させる取組は重要ですが、ADLだけでなく、認知機能の維持も重要な視点と考えます。
さらに、資料１の10ページ、大腿骨近位部の骨折についてのグラフも出ております。このグラフの右端ですが、総在院日数の資料が出ています。退院した場合より転棟したほうが、在院日数が長くなり、転棟した場合よりも転院したほうが、在院日数が長くなるというものが示されております。このようになる原因の１つにも認知症が大きく関与しているのではないかと考えます。
そこで、単に在院日数が長くなったということだけではなくて、その要因が家族の介護力の問題なのか、あるいは私が申し上げた認知症なのか、その辺りの分析が重要かと考えます。
いずれにせよ、高齢者医療を語る上で、認知症は外せない重要なキーワードです。今後、認知症のことを触れずに高齢者医療を議論するのは、もう限界があるのではないかと考えます。
今後、ぜひDPC等のデータを分析した上で、認知症に関する資料も出していただければとお願いいたします。
次に質問ですが、資料１の24ページでございます。
枠の下のまとめの部分に「高齢者が抱える背景事情も踏まえて」とございます。この背景事情には、独居であるとか、老老介護であるとか、そういうこともあると思いますが、今申し上げた認知症というものも、その中で大きなウエイトを占めていると考えてもよろしいのか、まず、お聞きします。
また、その次に、「他施設とも連携しながら通所や訪問でのリハビリを継続できるような体制が必要」と書いてございます。私ども老健施設は、医療機関と在宅の橋渡し、いわゆる中間施設として創設されたわけでございます。特に、認知症短期集中リハビリテーションの提供と、認知症を合併した要介護高齢者のリハビリには大きな役割を果たし得ると考えております。
この他施設という中に老健施設が含まれているのかというのをお聞きしたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、質問がございました、あるいは御提案もありましたので、それも含めてコメントがあればいただきたいと思います。
○高宮参事官 まず、１つ目の認知症のデータについては、また、次回以降用意をして資料に入れるように検討したいと思います。
それから、24ページ、高齢者の抱える背景事情の中には、24ページの資格のところにもADLの低下あるいは認知症等の合併症ということで書いてあるとおり、認知症も入った記述になります。
また、他施設とも連携しながらリハビリ継続という、この他施設の中に老健施設も入っております。
以上です。
○遠藤座長 よろしゅうございますか。
○東構成員 ありがとうございました。
○遠藤座長 ありがとうございます。
ほかにいかがでしょうか。
玉川構成員、お願いいたします。
○玉川構成員 御指名ありがとうございます。
まず、事務局の皆様におかれましては、様々な案件を抱える中で、精力的な取りまとめをいただいておりまして、心から敬意を表します。ありがとうございます。
今回の議題に関する視点につきましては、先週の検討会でも様々な提言や助言などもいただいたところで、それらの咀しゃく途上にある段階も一部含まれているのかなと理解をさせていただきます。
その上で、本日の資料に関して幾点かコメントをさせていただきます。
香取構成員から先ほど御指摘をいただいた部分等と重なる部分がありますが、実務的な観点としてお聞きいただければ幸いです。
まず、１点目は病床区分ごとの必要量に関して、34ページ、35ページ関連であります。
今回、病床区分ごとの必要量につきましては、従来の扱いを継続するという形で示されており、必要量の視点は非常に重要だと認識しております。また、継続性の観点も重要だと思っておりますが、一方、病床機能報告と必要量との整合性の確保の観点からは、かなり医療現場と自治体では苦しんできたというのが、これまでの地域医療構想の議論だったかと思います。
ポイントとしましては、必要量はマクロ的な必要量で規定する部分と、一方、実際の病床機能報告では、具体の病棟病床をベースとする部分があり、その設計の段階でのミスマッチというところが、組み込めていなかったのかなと思います。
より具体的に言いますと、病床機能報告では、実際には病棟単位で報告を行うことになりますが、仮に、１つの病棟で回復期機能が４割あるような場合であっても、急性期のシェアが高ければ、回復期はゼロという形で報告することになります。小さい病院で１病棟しかない場合も、地域でしっかり回復期を担っているにもかかわらず、ゼロと報告しなければいけない形になってくる。それが続くと、恐らく小規模病院がある地域においては、結果的に急性期が多いという表れ方になってくるということに関してのギャップがあると思います。
そういった部分の整合性の確保といったところについて、ある程度、今後は改善していくことが必要になると思います。
また、一部の県からは、やはりそもそも必要量について、なかなか地域の説明の中でも、うまく説明ができないということもありまして、地域の実情を踏まえた積算がなされているのかという疑問や、また、地方でも検証ができるように、積算に関する根拠を可視化、明確化してほしいという声も寄せられております。
改めて、病床の必要量につきましては、マクロ的な必要量と、具体の病床機能報告との整合性の在り方の点に特に留意をいただきまして、必要量の議論の段階から、しっかりとした検討をお願いいたします。
２点目は、医療機関の機能の設定に関して、36ページ関連であります。
こちらについては、現在、今後の医療課題として、高齢者救急や在宅への対応といった政策課題に即した視点で、病院機能を把握して強化していくという視点かと思っておりまして、重要と認識しています。
地域におけるこれまでの議論の中でも、先ほどの４つの区分に留まらず、急性期と言いつつも、高度急性期と急性期の間を担う病棟病院や、同時に急性期と言いつつも回復期の機能も部分的に担う病院病棟などがあります。
そして、現在求められている医療機関の機能把握、誘導ということを進めていくに当たって、少しそういったバリエーションに応えられるようにしていきたいという問題意識は、理解できるところだと思います。
ただ、先ほどの議論と少し被るのですけれども、先ほどの区分ごとの病床機能の必要量と、それに対応する病床機能報告の整合性、それを厳格化させていきますと、今ほどの病院機能の定義のところと、どのようにマッチさせていくかの取扱いが、非常に難しくなってくる側面も出てくると思います。
そういった部分を含めた形の中で、病床必要量と、病床機能報告との整合性の在り方、両立の在り方ということは、検討していただいた方が良いと思っております。
また、先ほど、高齢者救急の話がありました。私の実際の経験として、コロナ時に高度救急医療機関や地域の中核的な医療機関に高齢者の方が運び込まれて、病床が詰まってしまって、一般の救急がなかなか受けられなくなったことがありました。
そういった意味では、高齢者救急の受入れといったことについて、医療機関ごと、幅広くというキーワードを入れていただきましたけれども、どういった地域の医療機関で受入れをしていくかという環境づくりの議論が必要であると思っております。
ただ１点、救急に関して少し心配なところは、集約化の議論は確かに大事だと思うのですけれども、地域によっては、適切に輪番が組まれていて、それによって働き方改革と両立ができているような地域においても、１つの病院だけに集約を強いるとのイメージではないと理解します。一方で、１つの医療機関に集約するといったイメージが前面に出すぎると地域で適切に役割分担されているところにおいては、うまく理解や議論が進まなくなる懸念について、配慮していただければと思います。
あと、大屋構成員からも話がありました、医師の育成ということに関しては、この地域医療構想の中では、総合的診療の確保ということが地域になればなるほど非常に重要と認識しております。
中堅のドクターのリカレント教育も重要ですが、やはり若手のうちから総合的診療能力をいかに具備させるか、そういう研修をしていくか、教育をしていくかということに関しては、やはり重要だと思いますので、私もその点については、賛同させていただく部分でございます。
最後に、論点の整理手法については、私もお願いできればと思っていました。現在は課題となるスライドを軸に、ファクトデータを提示して、その上で、テキストベースで論点を整理する扱いとなっておりますが、課題の構造が込み入った案件に関して、よりずれなく認識を共有していく上では工夫をしていった方が良いと思います。
やはり高齢者救急や在宅等の議論についても、課題や対応がロジックツリーではないですけれども、ある程度構造的に可視化された中で、どこに漏れがあるかといったことも確認できてくると、議論の深掘りにもつながっていくと思います。今後の中で、可能な範囲で考慮いただければありがたいと思っております。
以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございます。
実際、その調整を行うというお立場の様々な御経験から、これまでの課題をまとめていただいたところは、非常に重要な御指摘だと思います。
ほか、会場でいかがでございましょうか。
では、江澤構成員、どうぞ。
○江澤構成員 ありがとうございます。
資料に沿って幾つか意見を述べさせていただきます。
まず、24ページにつきまして、入院早期からのリハビリテーションを提供できる体制の確保というのは、これは喫緊の課題だと認識しております。
このたびの診療報酬、介護報酬同時改定におきましても、退院患者さんについて在宅リハを提供するに当たっては、まず、入院中のリハの実施計画書を通所リハ、訪問リハの事業者が入手した上で、リハビリテーションの提供を行うこと。また、退院カンファへの在宅リハの医師またはリハビリ専門職が参加することが推奨されたところでございますし、また、介護施設と医療機関の連携においては、毎月１回の会議、あるいはICTの連携体制を構築していれば、年３回以上の会議を行うことが推奨されたところでございますので、これはリハビリの連携にも非常に参考になる連携の仕方ではないかと思いますから、退院時では少し遅いケースもありますので、入院中からしっかりと在宅リハとの連携は図っていくことも、今後、必要ではないかなと思っています。
あわせまして、今回の同時改定で、診療報酬、介護報酬両者に複数組み込まれていた、リハと栄養と口腔の一体的取組、ADLは、やはり栄養状態あるいは口腔機能によっても大きく左右されますから、リハビリテーションのみでADLが改善するわけではないので、リハに加えて栄養と口腔の一体的取組、三位一体の取組というものを、やはり高齢者救急の現場、入院においては、必要ではないかと思っています。
続きまして、34ページにつきまして、病床機能区分について、先ほど猪口構成員もおっしゃられましたけれども、もし、４区分の機能報告を継続するのであれば、やはり回復期の定義及び名称の見直しは不可欠ではないかと思っております。
また、病床の必要量の推計に当たりましては、まずは、いつも申し上げておりますが、高齢者が増加しているにもかかわらず、入院患者の減少が続いていること、すなわち、現状投影モデルが活用できないであろうということ。
それから、DPCデータにおきましても、2019年度から2020年度にかけて、DPC対象病院の集計では、誤嚥性肺炎を除く肺炎の症例数が28万から14万という形で半減しています。これらのファクトというのは、もともと想定されていない事案だったと思いますから、こういった複雑な、現在起こっている事象をどう次の必要病床数の推計に組み込むのかというのは、大変重要なプロセスになると思っております。
また、多職種協働が鍵を握る今後の高齢者医療においては、現在、医療資源投入量にはリハビリテーション等を含んでおりませんので、医療資源投入量のみではなかなか区分を行うことは困難であると思いますし、28ページの当初の推計のときに用いられた投入量も、これは医学的なエビデンスに基づいたものではなくて、政策的に、この辺りだろうと決まったものと認識しておりますので、医療資源投入に加えて、どういったファクターを組み込んでいくのかというのは重要であろうと思います。
もう一点重要な視点は、これまでは組み込んでいないと思いますけれども、やはり地域における医療受療率、これは地域によって様々でございます。医療資源が多いところ、少ないところ、あるいは地域の住民の方々の医療のかかり方や介護のサービス利用の仕方、これは各地域によって非常に特性があるものでございますから、地域の受療率というものを今後加味して、高齢者の人数とか疾患、有病率とかのみでは、なかなか推し量れないと思っております。
もう一点は、やはりこれまで地域医療構想の推進もありつつ、診療報酬がかなり病床再編を牽引してきたことは否めないのではないかなと思います。
この厳しい医療機関経営の中で、どうやって生き延びるかということを、今、各医療機関は考えており、毎回診療報酬改定によって、まず、経営的に安定し、そして運営ができて、しっかりと、その病棟理念に基づいた医療が提供できるということを踏まえて、毎回いろいろ悩みながら対応しているのが現実でございますから、もともと診療報酬は地域医療構想に寄り添うという関係で始まったと思いますけれども、診療報酬と地域医療構想の関係性というのを、今一度、整理も必要ではないかなと。特に病床機能の報告には大きく影響するものと考えます。
最後に、36ページの医療機関機能について申し上げたいと思いますけれども、一般の病院をイメージしても分かると思いますけれども、医療機能というのは、各病棟機能の総和でございます。ですから、各病棟にはそれぞれの機能、働きがあって、今、ケアミックス病院が非常に多く存在する中で、36ページの上の図の３つのうち、３つとも該当する医療機関、２つ該当する医療機関、あるいは１つのみ該当する医療機関があると思いますから、これは複数報告に手挙げができることが必要だと思いますし、もう一つは、全ての医療機関が、この機能から漏れてはいけませんので、例えば、今の回復期リハビリテーション病院であれば、在宅医療を提供しなければ、この３つには該当しにくいところもあります。
そういった中で、それぞれはしっかりと地域医療に貢献しているわけですから、全ての医療機関が漏れなく、この機能にちゃんと報告として手挙げできるような仕組みが、絶対的に求められると思っています。
最後に、医療機関の客観的に見る指標は、NDBなり、DPCデータなり、いろいろなもので客観的に見られるわけで、機能報告制度というのは、これは医療機関の意思に基づいて、うちはこういう医療をしているという形で報告しているものでありますから、やはり報告の制度というのは今一度どういうものであるのか、医療機関側が、自らがこういう提供をしていると報告するものであって、そこは医療機関の意思が影響しているわけですけれども、これは報告制度でありますので、その辺りも十分踏まえた今後の取組が必要と思います。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
非常にきめ細かく御提案をいただきました。
ほかにいかがでしょうか。
土居構成員、お願いします。
○土居構成員 土居でございます。
事務局におかれましては、資料をおまとめいただきましてありがとうございます。
今、江澤構成員が地域医療構想と診療報酬の関係というところに言及されて、私は経済学者ですので、需要と供給というのは、価格と数量をどう調整するかというところで、そのミスマッチをなくしていくと、価格を操作して需要と供給のミスマッチをなくすということもあれば、数量を調整してミスマッチをなくすということもあると。
この地域医療構想は、釈迦に説法ですけれども、最初にこの提案がなされたときというのは、診療報酬で調整するとなると、いわゆる単価で、価格で調整するということになって、激しく医療提供体制を揺さぶってしまうということだから、緩やかに数量で調整するという方法も併せもって考えたほうがいいのではないかというアイデアもあった記憶をしております。
そういう意味では、まさに別途という数量で調整すると、そういう機能が地域医療構想にはあって、これはこれとして重要な役割を果たしていると。今も果たしていると思いますし、今後も、引き続きそういう機能を地域医療構想が持っているということは、それは診療報酬にない役割としてあるのだろうと思います。
ただ、もちろん両者が矛盾した方向に向かっていてはいけませんので、それぞれ歩調を合わせるということは必要だと思います。地域医療構想は、経済学というところの数量調整の役割を果たすものなのだろうと、私としては考えております。
それを踏まえまして、35ページに事務局から整理していただいたイメージというのは、私もこれはいいものでないかと思いまして賛同いたします。
その上で、36ページにあって、かつ、何人かの構成員も言及されましたけれども、高齢者救急の受皿となり地域への復旧を目指す機能と、それから救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能は、それぞれ役割が違うこととして、今後の2040年を見据えたときには、これらは、それぞれがどういう形で機能を果たせるかを、別々に考えていかなければいけないものなのだろうと思います。
今までは、急性期機能ということで、医療資源投入量を加味すると、この両者が併せもって提供できる医療機関があるということは、それはそれとして、あまり両者を区別せずに議論していたと思いますけれども、今後の2040年を考えると、やはり高齢者救急の受皿というものは、それはそれとして、しっかりとその役割を果たしていただく、そういう医療機関機能として必要だと思います。
そういたしますと、30ページにありますけれども、これはあくまでも病床機能報告として高度急性期病床数と急性期病床数の比ではあるけれども、やはり認識の差が地域間であるということなのか、それとも、現に提供している機能が、そういう形で地域差があるということなのか。あったから駄目だということを直ちに申し上げたいわけでありませんけれども、この部分が、何が原因でそういう地域差が出ているのかについては、今後、この機能の定義を明確化する上でも、何が背景にあるかを考えながら、高度急性期と急性期の境目がどういう形で位置づけられるか、議論を深める必要があるのかなと思います。
高度急性期が担える病床を持っている医療機関が多い地域ということで、こういう比になっていることもあるかもしれませんし、逆に、急性期病床が多いということでもって、こういう比になっているという可能性も考えられると。地域、地域差がある理由は幾つか考えられるので１つではないとは思うのですけれども、その違いが問題だというわけではなくて、2040年を見据えたところで、急性期の位置づけをどう考えればいいのかを議論する材料にしていただきたい。それでもって、2040年を見据えたときの急性期機能というものは、どういう機能を果たすべきなのかを考えていく必要があるのではないかと思います。
そういう意味で申しますと、高齢者救急の受皿となる形での急性期機能は、それはそれとして当然必要なのですけれども、だからといって、今日の資料にもありましたように、患者は早期退院、早期リハの重要性があるわけですから、今までのように長く入院していただくような形でいてはいけないわけです。
そういう意味では、急性期でずっと医療資源投入量が多い状態で入院し続けていただくよりは、むしろ、早く回復期の段階に移っていただくことが、どういう形ならできるのかを、この地域医療構想の中でも、しっかりと位置づけながら埋め込んでいただきたいと思います。
むしろ、急性期という時期が短くて回復期に移る段階というのが、入院日数で言えば、比較的早期に回復期の段階に移るということを想定したような高齢者救急の受皿という機能として、地域医療構想の中で必要になってくるのではないかと。それは、明らかに救急医療等の急性期の医療を広く提供する機能とは違うものであろうと思います。
それと、高齢者救急が受皿となる機能は、先ほど来何人かの構成員も言及されていたように、急性期から回復期という形で、その両機能を併せ持った医療機関が担えるということにはなるのだろうと思うのですけれども、その医療需要をどう測るのかは、単純に現状投影でいいのかと思うわけであります。今の現状投影、診療実績データで言いますと、なかなか早期退院、早期リハができていないというのが現状で、それを改善する必要があることが示唆されるわけでありまして、その改善を含んだ形で、将来の医療需要を測ることが必要なのではないかと思います。
そういう意味では、もちろんデータに基づいて、必要病床数を推計することは、これはもう根本であって、ここを揺るがしてはいけないと私は思いますけれども、その際に、高齢者救急については、単純に現状のデータをそのまま、2040年に引き延ばすということではなくて、早期退院、早期リハが実現できればとか、そういう形で実現を図っていけば、どれぐらいの医療需要になるのかを推計するような形で議論ができるといいのかなと思います。
もう一つは、この４区分の議論であります。４区分については、確かに病床機能報告のときに、この４区分というのには、混乱が生じたという議論があって、なかなかそこは、確かに玉川構成員もおっしゃったような、必要病床数の推計と現場の調整というところに、御苦労があったことは私もよく分かります。
ある意味で、必要病床数の推計のプロセスをさかのぼって考えると、結局のところ、これは28ページにあるように医療資源投入量ではかって、その地域において、高度急性期に相当する医療資源投入量が必要な入院患者が何人いらっしゃって、そこから病床稼働率を逆算して、そして必要な病床数を出してくるという、そういうことなのです。けれども、もとのデータは、１人の患者をずっと退院するまで追いかけたDPCデータなり、レセプトデータなりがあって、入院１日目とか２日目とか入院初期には、高度急性期の病状になるけれども、だんだん回復していって急性期になり、医療資源投入量で見ると、退院間近には回復期にまで落ちてくると。そういう１人の患者のデータを追いかけながら集計して、そして、その地域において、どういう病状の入院患者が何人いるかという形になって、必要病床数というものに推計されていくということなので、一見すると、入院患者の病状の変化というものを追いかけていないような形で集計されて、それが数字として出てくるかのように見えてしまう。高齢者救急の話もそうですけれども１人の患者が急性期の状態でありながら、いずれ回復期になり、そして退院していくという、そういうデータではあるのだけれども、必要病床数の推計という話になると、なかなかそこがあまりうまく反映できていなかった。
そうすると、なぜ回復期病床と、病床機能報告で報告しておきながら、急性期の状態の患者を受け入れるのかとかというような、そごが出てくることもあるのかなと思うわけです。
そういう観点で申しますと、せっかくレセプトデータ、DPCデータで患者の医療資源投入量のプロファイルが追えるような形でデータが取れているということであれば、どういうプロファイルが患者のプロファイルとして、医療資源投入量の入院１日目から退院時までの医療資源投入量のプロファイルを追いかけられるような形で、その分布といいましょうか、そういうものを加味しながら、医療需要を測っていくということも考えられるのではないかと思うわけであります。
そういう意味では、この医療資源投入量のデータをベースにすることは、私は軸として必要だと思いますけれども、単純に集計した結果として、こうだというだけではなくて、どういう医療資源投入量を在院中にたどる患者がどのぐらいの人数いるのかということも加味しながら、急性期から回復期という議論をすることも考えられるのではないかと思います。
私からは以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
様々な御指摘をいただきました。
ほかに会場で、それでは、尾形構成員、どうぞ。
○尾形構成員 ありがとうございます。
本日の資料１は、全体として従来の病床機能に加えて、医療機関機能を考慮していこうという基本的な発想かと思いますが、こういった基本的な方向性については私も賛成です。
その上で、２点コメントを申し上げたいと思います。
まず、１点目は、資料１で言いますと、24ページから26ページにかけて医療機関機能の設定の考え方が示されています。
その際には、やはり既存の医療機関機能の類型との関係の整理が非常に重要であると思います。
資料１で言うと、23ページに現行の医療法等に基づく主な病院類型が示されていますけれども、やはり新たな地域医療構想の考え方に沿って、これらの再点検や見直しが必要なのだろうと思います。
そういった観点から26ページを見ますと、２つ目のポツのところに、新たな地域医療構想の取組の開始後に、こうした点検、再整理を検討すると書かれていますけれども、取組の開始後では遅いのではないかと思います。
資料でいうと、最後のページにスケジュールが示されていて、取組の開始後ということは、結局、令和９年度、2027年度以降の話ということであります。
私は、やはり今回、医療機関機能というのを重視するということであれば、現行の制度の整理についても、もっと早くから再点検、再整理を並行して進めるべきだろうと思います。
現在、既に特定機能病院の見直しが始まっているわけですけれども、地域医療支援病院等、特に重要な病院類型についての議論については、併せてもっと早期に進めるべきではないかというのが１点目です。
２点目ですが、この資料１で言いますと、34ページで、先ほどから出ていますように、病床機能というのは、従来の４区分を踏襲するということが書かれているわけですが、現行の区分ですと、どうしても急性期が過大報告になって、回復期が過小報告になるということが、当初から言われていて、この傾向は、結局、現在まで払拭しきれていないと思います。
これは、やはり、当初案にあった亜急性機能を削除して、現行の４区分にしたということが大きく影響しているのだと、私は思います。このことは、いわゆる奈良方式によって、病床機能報告で急性期機能を重症急性期と軽症急性期に分けて報告してもらったところ、かなり病床の必要量に近い結果になっていたということからも裏づけられていると思います。
重症急性期、軽症急性期と呼ぶかどうかは別として、やはりこういった工夫を取り入れないと、結局いつまでも見かけ上の過不足が生じてしまうということになるのではないかと思いますので、病床機能区分については、現行の４区分の維持ということだけではなく、そういった工夫も併せて検討をお願いしたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
重要な御指摘をいただいたと思います。必要であれば、事務局としても御検討いただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
ほかに、いかがでしょうか。
では、オンラインでお手を挙げておられない方はいらっしゃいますか。よろしゅうございますか。
では、野村参考人、お願いいたします。
○野村参考人 ありがとうございます。
私は、本日欠席しております望月構成員の代理で出席しております、自治体病院協議会の副会長の野村と申します。よろしくお願いいたします。
私のほうから３点ほど申し上げたいと思いますが、１つは、６ページの高齢者、年齢階級別の救急搬送の件数の将来推計というところで、85歳以上の救急搬送が75％増と見込まれるというグラフがありますが、ここにぜひACPの推進という文言を入れていただきたいなと思います。現状でも、例えば、ACPで患者の意向を確認していれば、救急搬送の必要のないケースが相当あると思いますので、ここにACPの推進というものが入れば、救急搬送の高齢者は、ある程度減るのではないかと思います。
ただ、これは今回の入院医療の論点から多少ずれるかもしれませんが、かかりつけ医機能あるいは在宅医療とも関係すると思いますけれども、ここにぜひACPの推進というのを考えていただければいいかなと思います。
２点目は、21ページ、22ページにかけまして、僻地での医師派遣と大学病院における医師派遣というのは書いてありますが、現在、地域の中小病院は非常に医師確保に苦慮しておりまして、大学病院からの医師派遣というのは、数字は持ち合わせていないのですけれども、主に地域の中核病院に対する医師派遣ではないかという印象を持っています。
地域の中小病院には、結局、地域の中核病院から医師派遣を行うのが一番いいだろうと思いますが、現在でも地域医療支援病院から医師派遣は行われておりますけれども、それをさらに促進するような方策が取れるといいのではないかと考えております。
３点目ですが、これは、今まで議論されておりますように、医療機関機能の報告というのは、非常に方向性としてよろしいかと思いますけれども、ぜひ住民に分かりやすい区分というのをつくっていただけるといいかなと思います。
やはり、従来の病床機能報告は、医療者の間でもなかなか分かりにくいので、住民には、なおさら分かりにくかったかなと思うのです。例えば、高度急性期と急性期のことはほとんど分かりませんので、このような高度急性期と急性期は一緒にするという方向性で行くのだろうと思いますけれども、ぜひ住民に分かりやすいように、そうすると、はっきり区分するのはなかなか難しくて、境界領域では、ある程度機能がオーバーラップするような区分になってしまうのではないかと思いますけれども、それを踏まえて、住民に分かりやすく、医療機関の機能の報告制度というのをつくっていただければいいかなと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
幾つか御指摘をいただきました。御意見として承りました。
ほかにオンラインで、御意見をおっしゃりたい方はいらっしゃいますか。よろしゅうございますか。
失礼しました、森山構成員、お願いいたします。
○森山構成員 よろしくお願いします。
私からは、今回急性期の検討内容には、異論はございません。
ただ、先ほど、こういった急性期を含めまして医療構想を支えていくには、マンパワーが大切ということだと思います。
医師以外の医療従事者につきまして、需給の全体像を踏まえて検討していくと、先ほど御回答があったかと思います。
今回の中に、リハビリテーションがとても大切だというくだりがたくさん見受けられます。そういった中で、医師以外の中でリハビリテーション職種の検討についても、十分な御配慮をいただければと思います。
私のほうからは以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、伊藤構成員、お願いいたします。
○伊藤構成員 伊藤でございます。ありがとうございます。
全般のところでお話を申し上げます。35ページのところで、病床区分ごとの必要量と、真ん中にございます医療機関機能の明確化という、この２つのマトリックスで分類することで、地域における各病院の機能は、より明確化されるので、大変これはありがたいと思っています。ただ、求められる役割をどう担うかという区分の仕方に、しっかりとした協議が必要かなと思っていることが１点でございます。
それから、もう１点、とても気になるところは、いわゆる集約化という言葉が25ページに出てまいります。一定の症例数を集約化して対応するというところが出てまいりますが、この集約化というのは気をつけて使わないと、いわゆる巨大化ということ、特に公的な医療機関の巨大化の問題点を以前から指摘しており、この非効率性の問題と、地域の医療機能としてのサステイナビリティをどう維持するかということについては、かなり障害になるだろうということで発言を申し上げているところでございますが、この件についても、あまりに集約化し過ぎることによって、その機能が各医療機関の地域医療のそれぞれの役割を崩してしまうリスクであることを大変懸念するものでございます。
それと、もう一点、同じような話でございますけれども、大学病院が地域の中で高度急性期を担っていく上で、一般急性期もやらなければ採算が合わず運営ができないというお話もございましたが、これは恐らく、各都道府県における大学の役割によって随分違ってくるのだろうと思っておりまして、特に都市部では、その影響は少ないのではないかと思っているところでございます。
単純に集約化を進めることで地域医療の効率性や継続性が阻害されないことを常に頭の中に入れながら、この制度を進めていきたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、石原構成員、お願いします。
○石原構成員 お世話になっております。岡山県鏡野町の石原と申します。
先ほどから、いろいろな構成員の方から御意見をいただいているのですけれども、私も、やはり病床機能報告なのですけれども、実際、自分でも報告書をつくったことがあったのですけれども、そのときに、うちの病院というのは、急性期なのだろうか、回復期なのだろうかということで、かなり悩みまして、その中で、やはり町の医療を担う病院ですから、取りあえず、急性期で出しておこうかという感じで報告をした覚えがあります。
ですので、できれば、そこら辺の定義の明確化というところら辺をお願いできたらと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
オンラインでも、あるいは会場でも御意見ございますか。
よろしゅうございますか。
それでは、江澤構成員、どうぞ。
○江澤構成員 １点だけ、今日もいろいろ構成員から意見が出ておりますが、いきなり現時点で2040年の必要病床数の決め打ちは、多分もうできないだろうと思いますので、各医療機関がそれぞれ各構想区域によって、いろいろな取組あるいは地域のニーズ等に応じて報告していくものでありますし、また、いろいろなファクターを加味して必要病床数が推計されますから、40年は見据えるものでありますけれども、やはり段階的に中間的な見直しとか、あるいは必要病床数についても、これまでのように一本化の決め打ちをしないで、時には上方修正も含めて、下方修正もあるかもしれませんし、いろいろ弾力的に、その都度都度、やはり取り組めるようにしていただきたいというのが要望でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
ほかにございますか、よろしゅうございますか。
それでは、大体御意見は出尽くしたと思います。非常に多くの御意見が出ましたので、今後、検討をしていく上でのいろいろな課題が非常にたくさんできたなということでございますけれども、事務局におかれましては、ただいま様々な御意見をいただきましたので、今後の議論に資するような資料の作成あるいは議論の進め方、その辺を御検討いただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
それでは、最後に事務局から何かありますか。
○淺野課長補佐 次回の検討会につきましては、詳細が決まり次第、御連絡いたします。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、本日の検討会は、これにて終了したいと思います。非常に活発な御意見をいただきまして、どうもありがとうございました。
お問い合わせ先
医政局地域医療計画課
直通電話：03-3595-2186
