2014年11月17日　第１２回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」　議事録

○田中障害福祉課長　それでは定刻となりましたので、ただ今から、障害福祉サービス等報酬改定検討チーム第 12 回会合を開催いたします。御出席いただいたアドバイザーの皆様におかれては、御多用のところお集まりいただき、誠にありがとうございます。本日のアドバイザーの方の出席状況は、沖倉先生が多少遅れているようですが、全員出席の予定でございます。撮影はここまでとさせていただきます。

　続いて、本日の資料は、資料 1 「相談系サービスに係る報酬について」、資料 2 「訪問系サービスに係る報酬について ( 介護保険関連 ) 」、資料 3 「国庫負担基準について」、資料 4 「療養介護に係る報酬について」、資料 5 「地域生活支援拠点について」、資料 6 「障害福祉サービス等の指定基準省令改正に係るパブリックコメット ( 案 ) について」、参考資料で「病院敷地内におけるグループホームについて」です。過不足等ございましたら事務局にお申し付けください。

　それでは議事に入ります。本日は、サービスの内容が多岐に渡りますので、資料 1 の関係、資料 2 と 3 の関係、資料 4 の関係、資料 5 の関係、資料 6 と参考資料の関係と区分をし、資料の御説明をさせていただき、その資料に沿った内容の御質問、御意見を伺う形で進めたいと思います。まず資料 1 について事務局から御説明をお願いします。

○菊池室長補佐　資料 1-1 「相談系サービスに係る報酬について」ということで、説明いたします。 2 ページの「計画相談支援の報酬に係る論点」の背景として、皆さん御存じのとおり、平成 23 年度以前は相談支援とし、市町村が必要と認めた一部の利用者を対象にこのサービスを提供していたわけで、いわゆる自立支援法の改正、つなぎ法と言われていますが、この施行に伴い支給決定のプロセスを見直したとともに、計画相談支援として対象者を拡大し、平成 27 年度からは、市町村が支給決定を行うに当たり、サービス等利用計画の提出を求めることとしております。来年度以降サービス等利用計画の作成も含めた計画相談支援の提供に当たり、運営が可能な報酬に設定すべきと、このような御指摘をいただいています。

　また、計画相談支援の平成 27 年度以降の本格的な実施に向けて、相談支援専門員のスキルの向上、サービスの質の担保を確保していく必要があると認識しています。そういった背景を踏まえ論点を 2 点ほど上げています。

　論点１の詳細として 3 ページになります。きめ細かい計画相談支援の実施です。繰り返しになりますが、計画相談支援の平成 24 年度における報酬改定は、それまでのサービス利用計画作成費がありましたが、この報酬と介護保険における居宅介護支援、いわゆるケアマネージャーのサービスなどを勘案し、報酬単価を設定したものであり、今回の経営実態調査における収支差率は、 2.4 ％の結果になっています。

　経営実態調査の調査期間は平成 25 年度になりますので、 27 年度以降の完全施行に向けたいわゆる経過措置期間中ということで、全ての利用者が計画相談支援を利用した上での収支状況とはなっていないことに留意していくことが必要ではないかと考えています。

　また、計画相談支援は、 24 年度から対象者を拡大したところであり、利用者へのサービス提供にあたり、サービス等利用計画を作成するとともに、継続して障害福祉サービスを適切に利用することができるよう、サービス等利用計画が適切であるかどうかについて、障害福祉サービス等の利用状況を定期的に検証することとされています。

　いわゆるモニタリングというもので、標準期間として対象者の状況等において、毎月もしくは 6 月に 1 度、 12 月に 1 度と目安を示しています。市町村が対象者の状況などを勘案し個別に定める仕組みにしていますが、実施頻度が同一である利用者の中に、例えば社会参加・自立生活を目指す過程の中で、より支援の効果を上げるためにサービス等利用計画を見直す場合、利用者の障害の状態が不安定であり、更にきめ細かな支援を行っていくことが必要な方もいるのではないかと考えています。

　こういった点を踏まえ、利用者への適切なマネジメントを継続的・効果的に行うために、どういう利用者の方々にきめの細かいモニタリングなど計画相談支援の実施が必要かの御提案をさせていただいています。

　参考資料の 8 ページ、継続サービス利用支援・継続障害児支援利用援助のモニタリング期間で示しています。基本的な考え方で、対象者の状況に応じ柔軟に設定すべきと考えています。したがいまして、市町村が対象者の状況等を勘案し個別に定める仕組みにしています。しかしながら、何の目安もないのも何なので、一定の目安として、国において対象者ごとの標準期間を示しています。

　具体的な手続として、市町村が特定相談支援事業者の提案を踏まえ、心身の状況、その置かれている環境などに加え、以下の標準期間を勘案し市町村が必要と認める期間とするとしております。新規でサービスを利用される方、また変更によりサービスの種類、内容、量に著しく変更のあった方は、そのときから 3 か月間、毎月のモニタリングをしていただく。

　また、在宅の障害福祉サービスを利用している方々については、従前の制度の対象者ですが、例えば施設からの退所などに伴い、一定期間、集中的に支援を行うことが必要である方であったり、単身世帯もしくは同等の状況において、サービス事業者と連絡調整を行うことが困難である方、また、常時介護を要する障害者などであって、意思疎通に著しい支障があり、四肢麻痺、寝たきりの状態にある、もしくは著しい行動上の障害を有するような方々は、毎月モニタリングをしていただくことを参考までに示しています。それ以外の方々については、 6 か月に 1 回。施設入所等については、 1 年に 1 回。地域移行支援は、 6 か月に 1 回。このようなものを標準という形で示しています。 4 ベージで、今回の経営実態調査の状況を示しています。先ほども申し上げましたが、収支差としては 2.4 ％の結果が出ています。

5 ページの論点２です。質の高い計画相談支援の提供に係る評価です。相談専門員の数が少ない特定相談支援事業所は、スキル向上のための研修や事例検討等の事業所内で単独で実施することは非常に体制上困難と我々も考えています。障害者総合支援法として、このような特定相談支援事業所のサポートとして、相談支援の中核機関である基幹相談支援センターを市町村が設置することができることとしています。また、委託の相談事業所であったり、市町村協議会がこのようなサポート機能を担っているような実態もあります。

　その一方で、整った人員体制や関係機関との連携等により、質の高い計画相談が提供されている体制を持っている事業所もあり、事業所により提供体制の差が生じていることを私たちも認識しています。

　資料 7 ページに円グラフが 2 つ出ています。左側は、常勤・専従の相談支援専門員がどのように配置されているかで、これ以外にもちろん非常勤の方、兼任の方々もいるわけですが、常勤・専従で配置されている者で一番多い者として、 1 人配置が 44 ％、もしくは常勤・専従の配置はなく兼務又は非常勤で対応している所は 31 ％。一方で、 4 人以上の配置しているような所は 270 事業所 3 ％。 3 人の所は 330 事業所 6 ％。こういった形で常勤・専従だけでもかなりの差が見られことがいえると思います。

　右側の円グラフで、指定特定相談支援事業所等の対応の体制で、１・２の青いところ、オレンジ色のところで 365 日対応、 24 時間オンコールもしくは夜勤、宿直等で対応されているような事業所は、合わせて 10 ％ほどあります。一番多いのは 365 日の対応ではない、土日は休み、 24 時間特別対応をしていない 68 ％。こういった形で事業所により取っている体制がかなり異なると理解しています。

5 ページに戻り、このような提供体制の状況で平成 27 年度以降、先ほどから申し上げているように市町村サービス等利用計画の提出を必ず求めると言っており、サービス等利用計画案の作成も含めた相談支援の提供にあたり、やはり質の担保、もしくは相談支援専門員のスキルの向上が今後重要となると考えています。

　このため、介護保険等における居宅介護支援の報酬設定も参考にしながら、質の高い計画相談支援を提供するための体制整備や関係機関との連携に係る評価についてどのように考えるかを提案しています。

　これも参考で 6 ページ目に、介護保険法における居宅介護支援、いわゆるケアマネジメントの加算制度を載せています。カテゴライズは 4 つあります。 1 つ目は、事業所の体制を評価するもので、特定事業所加算という形です。 2 つ目は、利用者の状態に応じた加算で、対応される方が認知症、独居であったりする場合の加算。 3 つ目は関係機関との情報連携による加算で、小規模多機能型居宅介護は、私どもの関係の施設ではありませんが、緊急時の居宅カンファレンスであったり入院時もしくは退院対象のときの加算。その他の加算として初回加算や特定事業所集中減算、こういったものがあります。

9 ページ以降は、計画相談支援に関する要望事項で 2 ページにわたり載せていますので、また後ほど御覧いただければよろしいかと思います。

11 ページ以降の障害児相談支援で、 12 ページから背景・論点になっています。基本的に先ほど御説明した計画相談支援と同じような背景になっており、対象者の拡大、平成 27 年度以降の完全施行でスキルの向上、質の担保が必要になってくると考えています。それに加え 4 つ目の○で、今年の 7 月に取りまとめました「障害児支援の在り方に関する検討会」の中でも相談支援のことが触れられていて、障害が疑われた段階からの継続的・段階的な関わりより保護者の気持ちに寄り添った支援の在り方等、今後の障害児相談支援の在り方について報告されています。

　それらを踏まえ論点１・２・３・、今回 3 点ほど提示しております。具体的に 13 ページから論点１です。きめの細かい障害児相談支援の実施で、これは先ほど計画相談支援で御説明したものと基本的に同じ構成となっています。ただ収支差率が微妙に違い障害児相談支援の場合に 3.3 ％になっています。もちろん完全実施という状況ではないので、そういうものを考慮していただく必要があるとは考えています。

　また、モニタリングの設定について基本的に計画相談支援と同じように設定されています。ただ児童の場合、実施頻度が同一である利用者の中にも、例えば就学前の障害児を持つ保護者の不安軽減のために当事者活動なりの参加を促して、その効果を確認する場合も考えられるかもしれません。また、学齢期の場合には長期休暇期間があるのでその前後での生活環境の変化を確認する等も考えられるのではないかと思っています。こういった児童の特性を踏まえマネジメントを継続的・効果的に行うためにどのような利用者にきめ細かくやっていけばいいかを御提案いただければと思っています。

15 ページの論点２です。こちらも先ほど御説明したことと同様で質の高い障害児支援の提供に係る評価で、基本構成は同じような形になっています。障害児の相談支援と総合支援法に基づく相談支援は同じ事業所内で兼ねているケースが非常に多いので、構成として先ほど申し上げたように、常勤の設置や、開所の体制は同様のものと理解していますが、こういうサービスについてどう考えるかです。

16 ページの論点３です。これは障害児相談支援だけに書いています。障害児相談支援では、計画相談支援同様に障害児通所支援を利用する障害児の心身の状況、その置かれている環境等を勘案し、支援の種類の内容を定めた障害児支援利用計画案を作成することになっています。しかしながら、障害児相談支援の利用に係る初期段階について、特に保護者の障害受容ができていない、こういったことにより利用者の生活状況、保護者の意向を把握するに当たり、特にアセスメントに時間や労力を要するという指摘もあります。

7 月に取りまとめた先ほど御説明した「障害児支援の在り方に関する検討会」の中でも相談支援専門員は、保護者の「気づき」の段階から丁寧に配慮された発達支援、家族を含めたトータルな支援、関係者をつなぐことによる継続的・総合的つなぎの支援等を含む云々とあり、障害相談支援を実施する上で初期段階等の重要性が報告されています。こういったことを踏まえ、こういった初期段階について必要な業務負担として、報酬上一定の評価を行うことについてどのように考えたらいいか、ということを御提案しています。

　参考までに 17 ページに、障害児支援の在り方についての抜粋を載せています。先ほど少し触れましたが、グランドデザイン、地域における「縦横連携」を進めるためにの中で、相談支援相談員は、保護者の「気づき」の段階からの丁寧に配慮された発達支援が必要であること。今後の体制作りとして、障害児本人だけではなく保護者・家族にも寄り添うことが重要。保護者が障害の存在を受け入れることが困難な場合があること等、保護者の気持ちへの配慮が必要。このような御指摘を頂いています。

　更に加え 18 ページの 3 行目に、「障害者総合支援法に基づく計画相談支援と比べて一般的に時間や労力がかかる場合が少なくないとの指摘もある。」このような話も頂いています。参考として 19 ページは障害児相談支援に関する要望事項です。こういった中でも相談支援専門員協会等からもこういった初期段階の困難性が述べられています。資料 1-1 については以上です。

○田中障害福祉課長　それでは、資料 1 に関してのただいまの説明について、御質問、御意見等ありましたらお願いします。

○井出教授　御説明ありがとうございました。よく分かりました。立て付けを見ると、最初に出てきた計画相談支援のところの論点が１・２とあって、障害児については論点３のほうで、とりわけ障害児の相談ということに対してのある種の差別化というか独自性が出ているというのは、私は大変評価したいと思っています。それが全体的な私の印象なのですが、少し細かいことをまたお聞きしたいと思っています。

　実調の調査の結果 2.4 ％と 3.3 ％の収支差率、いわゆる利益率が出てきていて、それに対する補足のコメントで完全実施でなかったのだというところが 1 つの御説明になっているのですが、補足の部分の意味内容は、完全実施をしていくと利用者、つまり収入で言うと単価×数量の、いわゆる数量部分が今後は延びるだろうと。とすれば、いずれ収支差率、つまり利益率のようなものは延びてくるだろうというような理解をしていいのかどうかということです。あと、これは個人的な意見なのですが、数量×単価でいわゆる収支差率は上昇するだろうという見方がある前提に立って見ると、実調で拝見したときに、給与費とか減価償却費というのは固定費比率でしかなくて、利用者数ボリュームが増えることによってここに出ている支出の固定比率は下がるのですが、結局、それに伴った事務量とかそれに伴う負担というのはかなり相談をしっかりすることで出ていくような気がします。

　私は特に利益団体でもないのですが、利用者全員を確保していく上で、ある部分、どこの部分かでそれはどういう単価かどういう加算か知りませんが、いわゆる今後想定される事務量に対しての何か負担のようなものを、ここにも盛り込まれているのでそれ以上何かをしてほしいというわけでもないのですが、是非考えていただけると、事業者のほうは多少軽減がされるかなと、これは意見だけです。

　ですから、お伺いしたいのは、※の所がそのような理解をしておいていいのかどうかということだけ教えてください。

○菊池室長補佐　おっしゃられるように、通常報酬は通常要する費用を勘案して設定することになっています。今、経過措置期間中ですので、利用者が完全に全員対象になっているわけではないので、正に通常要する費用になっているかどうかというのは計り知れないところがあるということで※の注意書きを書かせていただきました。当然ですが、もちろん全員が対象になるということは収入も増えるのですが、それに対する人件費というのもやはり更に掛かってくる、費用ですね、その他費用が掛かってくるということもあるので、完全実施された状態で収支差率がどうなっていくかというのは必ずしも収支差がよくなるというわけでもないと思っていますし、いわゆる全体の状況を見て考えていく必要があるということで、今はその判断がきちんとできないのではないかということで御提案をさせていただきました。

○井出教授　ありがとうございました。

○田中障害福祉課長　他にありますか。

○野沢論説委員　モニタリングは毎月と 6 か月に 1 度と 1 年に 1 度、これはそれぞれ大体割合というのはどのぐらいのものですか。

○菊池室長補佐　私どもが、今、実際にモニタリングがどれくらいかというのは少し想定しづらい部分はあるのですが、 1 年に 1 回というのは施設入所者の方々なのでその割合です。毎月やるのは、一応想定しているのは在宅のサービスを利用している方の 1 割です。

○田中障害福祉課長　よろしいでしょうか。

○沖倉教授　私も、先ほど井出委員からお話があったように、障害児相談支援に係る初期段階における評価というところで入れていただいたことについては評価したいと思います。ただ、私自身、現場でいくつかお話を聞いた中で、もちろん障害児に特化したいろいろな検討会の答申などが出ているので、その中で何に配慮すべきか、評価すべきかというのは見やすくなっていると思うのです。

　一方で、大人の方々の計画相談についても、基本相談の部分をどう考えていくかについて結構御要望いただいていることがあります。もちろん、一般財源として補填されているのだと思うのですが、計画に結び付かないとこの報酬として評価されないというのが、これはこれでいいのだろうかということが 1 つ疑問として挙がってきますし、そういう声をたくさん聞いています。気になっていることは、計画相談というのをどこの部分をもって計画相談と言っているのかというのがあって、 1 つ非常に気になっているのは、アセスメントというのは計画を立てようが立てまいが必要とされる 1 つの業務であって、そのアセスメントした結果、サービスを補うべきか、あるいはサービスに結び付かないが相談を継続すべきかということがあるので、このアセスメントの辺りをしっかりやっていただくためにも、基本相談をどう評価するかというのは今回間に合わなくてもいずれは考えていただけるといいなと思っています。

　これは、一方で、利用している施設やサービス等のサービス事業所におられるサービス管理責任者に話を聞いても、現在では、もともと何らかのサービスを利用している方のサービス等利用計画を作るという、逆転した現象が起きていますが、それが本来的なところになったときに、サービス管理責任者としては、相談支援専門員がしたアセスメントシートに基づいて個別支援計画を作ることになるのですが、現場で個別支援計画を見せていただくと、根拠となるアセスメントシートの内容が非常に薄く、アセスメントをどこの誰がどうしっかりするのかということも含めて、基本相談については何らかの評価というか、どう考えていくかというのを御検討いただければと思います。

○菊池室長補佐　相談支援体制を特定相談支援事業所だけでやっているものではないというのは御存じだと思います。重層的に一応整備はされていまして、もちろん、委託の相談支援がまずベースにあって一般的な相談を受けられると。今回、特定相談というのは、サービスの利用申請をしたときに市町村がサービス等利用計画を作ってくださいということで求めるとなっているので、そういう意味では、サービス利用が前提となってスタートしていく。それ以外の相談というのは基本的には委託の相談支援の体制の中で組み込んでいただく。更に、このようなケースであれば基幹であったりそういうものがバックアップをしていくと。こういう重層的な体制を取っていると私どもは理解をしています。

　そういう中で、アセスメントをきちっとしてやっていただくのですが、では、個別支援計画とどういう関係になっているかと言えば、例えば、サービスを受ける人というのは 1 人なのです。でもサービスを提供する方は居住系サービスであったり日中系サービスとかいろいろなサービスを提供していく。本人がどういうふうな生活をしていきたいのかを掘り出していったときに、同じ方向を向いて、それぞれのサービス事業者が自分のツールを使ってそちらのほうに向いていくということを目指して個別支援計画を作っていただくと考えているので、そのためにサービス担当者会議がある。定期的にモニタリングをして方向性がきちんと合っているか、進捗がどうなっているかと管理をしていく、そのような仕組みになっているということだと今の仕組みを理解しています。

　これがきちんとできる中で、また課題が出てくればそういうことを検証していく必要があるかと思いますが、今の段階で、まずこの流れを 1 つきちっと作っていただき、サービス管理担当者の役割であったり、相談支援専門員の役割であったりというのをきちっと理解して、先に個別支援計画ができているからそれでいいではないかではなくて、そういう、まず本人の気持ちをどう酌み取れるかというところの計画に基づいて、皆さんがもっているツールをどう生かしていけるかという仕組み作りをしていくことが大事であると考えています。

○沖倉教授　その仕組みが具体的に動いていくことを期待しつつ、今、発言させていただいたので、その仕組みを現場の皆さんも確認しながらということだと思うのです。関連して、そうなった場合に基幹相談支援センターの役割が非常に大きいと思うのですが、まだまだ設置が滞っていたり、設置していても役割が不明確であったりということで、今後の相談支援は基幹相談支援センターがどうなっていくかにかかってくるような気がしています。それと関連して、自立支援協議会をどういうふうに進めていくかということなのですが、この辺りについて、何か具体的に手当とかイメージとかアイデアとかというのはあるのでしょうか。

○菊池室長補佐　協議会は、先生も御存じのように法律上いろいろな役割が位置付けられていて、今は特に、今度新しい障害福祉計画を作っていく、そういう中で助言をしていくという役割をもっているかと思います。その助言をするためには、やはり地域の課題というのをきちんと把握していて、その課題はどこから出てくるかというと、これからは相談支援専門員が個々のケースをもっているので、そういう情報をまず集めてその中で、協議会で議論をしていってということになってくるのだろうと思っています。

　基幹も確かに先生の御指摘のように、今、 21 ％ぐらいの自治体の設置率ということでお示しをしていますが、やはり個々の事業所は小さいですので、そういうもののサポート、バックアップをしてあげる体制というのは必ず必要になってくると思っているので、これも鶏と卵ではないですが、相談支援の体制がきちんと全部出来上がっていく中で、そういう必要性というのは皆さん感じられていくのではないかと思っていますし、我々もそういうことで支援していきたいと考えています。

○田中障害福祉課長　萩原部長、お願いします。

○萩原部長　モニタリングの頻度については、人によって頻度が変わるというところとともに、同じ人であっても時期によって変わると。この観点は重要だと思っていて、実効性が上がるような見直しを進めていただきたいと思います。本日の提案については評価したいと思っています。

　それから、 7 ページの円グラフの左側の配置の状況が、専従がない事業者が 31 ％という状況の中で、他の委員からも御発言がありますが、収支差益が 2.4 ％という状況をどう見たらいいのかというのは少し迷うところがあるかなと思います。事務局からも御発言があったように、全てのサービス等利用計画を作成する段階にない中での数字であるとともに、体制がどういう体制なのかという観点も必要かなと思いました。

　それから、相談支援に関しては、研修を修了することをもって業務が始まる体制になっていますが、現場の声を聞くと、初任者の研修を経て大体 1 年目、 2 年目ぐらいが相当苦労されていると伺っていて、ましてや、一人でアウトリーチやクローズドな環境の中で多面的な立場での相談を受けるということになると思いますから、引き続きスキルアップの体制をどう作るかという観点でも御努力いただきたいと思います。

　それから、もう 1 つ、 6 ページの「介護保険法の居宅介護支援における主な加算」ということで参考資料でお示しをいただきました。この間の日中活動系のサービスの見直しのところで他機関連携のような観点もあったかなと思っていて、相談支援のところで言いますと、相談支援専門員が 1 人でサービス利用計画を作成するというニーズがある方に向き合って計画を作成する過程の中で、やはり同じように関係機関と連携していくという事実も現場では相当あるかと思いますので、この点についても御検討をお願いしたいと思います。私からは以上です。

○田中障害福祉課長　ありがとうございます。平野先生、お願いします。

○平野教授　相談支援なのですが、これを充実するということでは本当に論を待たないと言うのが、共通した認識だと思っていますし、団体からもそういう要望がきているので、この部分をきちんとやるということとおもいます。それはサービスの質を向上することであり、それから「親亡き後」の問題への対応でもあると思うので、そこはそのとおりだと思っています。

　ただ何点か問題があって、 1 つは、やはりケアプランの質に相当ばらつきがある。私どもいろいろ現場で見させてもらうのですが、ケアプランを作るときには、しっかりアセスメントができて、本当に必要なサービスのプランニングができて、それをきちんとモニタリングをして、途中できちんと調整したりとかこういうふうにやったらできるという 4 つの構成要素があるのですがこの 4 つでかなりばらつきがあって、きちんと障害のことが理解できていなくて、これはどう見ても違うのではないのというのがあったりします。それから、最初にサービスありきでプランが作ってあったりします。かなり良いのと出来の悪いと言ったら言葉は悪いのですが、違いが出てきて、長期的に見るとやはり何とかこの質を上げていくことをしていかないと報酬自身も上がらないし、全体にとってマイナスになると思います。

　私は、個人的には計画の部分を上げることによって全体のコストを下げることができると思っているのです。本当に無駄なサービスを削って本当に有効なサービスを提供することで有効な援助ができるという、それによって障害福祉全体のコストを削減できる、いい意味でそういうふうに思っていますし、そういう意味でこの部分に手厚くしてもいいと思っています。ただ、そのためには、先ほど言ったように質の問題をどういうふうにするのかということだと思うのです。

　なぜこの質の問題が上がらないのかということで言うと、 1 つは、かなり研修を修了した方はいっぱいいるのですが、そのほとんどがなかなか実際のケアプラン作成に就いていない。それぞれ本来業務をもっている。先ほど萩原部長が指摘しましたが、みんな本来業務をやっていて、そこから引き剥がしてケアプランを作成させるとなると、やはり一定のインセンティブがないとなかなか今ある仕事から引き剥がしてこちらにもってくるということができないと思えます。そういう意味では、やはりすぐにはできないが長期的にこうやっていくのだということを示して、そして人材配置も変えてもらうようなことをやっていく必要があるのかなと思っています。

　そういう意味では、 5 ページにありますが、ケアプランを検証して高めていくというような 2 つ目の○ですね、基幹センターや自立支援協議会ですか、そういう場所を活性化していくことと併せて長期的にこの部分を伸ばしていく。いわゆるサービス制度の根幹として位置付けていくのだというようなメッセージを出していかないと、やはり事業者のほうはなかなか踏み出さないのかなというのが 1 つです。

　それからもう 1 つは、障害児のところはそのとおりだと思っていますが、もう 1 つ考えなければいけないのは、障害の独自の領域というのにセルフプランというのがあると思うのです。私はセルフプランそのものは障害当事者が自己決定するというものであっていいと思っているのですが、ただ、セルフプランとケアマネジメントが対立するものではないと思っています。いいセルフプランを作るためにもきちんとした助言があって作っていくという、こういう援助を得ながら自分でセルフプランを作っていくというようなサポートもあっていいと思っているのです。今のものだとオール・オア・ナッシングになっているので、本人が作るかケアマネージャーがというのですから、将来的には、すぐには難しいと思うのですが、セルフプランの援助も含めたような相談援助の在り方というのが多分必要になってくるのかなというのは少し思ったところです。

　いずれにしても、今回はこの部分を充実していきたいと、数として全員に適用するわけですが、将来的には、この部分が援助の中心になっていくのだということをメッセージとして出せるようなインパクトを出せればというようにお願いしたいところです。以上です。

○田中障害福祉課長　ありがとうございます。野沢委員、お願いします。

○野沢論説委員　皆さんが言われたことに尽きると思うのですが、何て言いますか、理念と現実のギャップというのはすごく感じるのです。とても大事なものだと私は思うのですが、現実はやはりなかなかついていけない。非常に良い実践をしている所もありますが、多くはあちこち歩いて聞くとやはりできていない、数が追い付かないものですから、セルフプランはそれはそれで私は大事だと思っているのですが、どういうことが起きているかというと、知的の人に対しても全然この計画相談が追い付かないので、市が親に形式的にこういう書き方でこうするのだということを指導してそれでセルフプランとしてやっているようなことが結構見えて、それは一体何なのだろうということなのです。やはり私はこれを考えたときに、専門性と独立性というものを高めていかなければ、本当の理念、これが目指している理念に付いていかないのではないかと思っています。

1 つは、今回モニタリングに着目していただいたことはすごく賛成なのです。まず、 1 回目のアセスメントでこの人の状態を見てというのは結構難しいと思うのです。継続して見ていく中でこの利用者の変わり方というものが見えてきて、その変わり方にどうやって計画やサービスが追い付いていくかというところが私は一番必要だとは思っているのです。ところが現実にはそうなっていないのです。

　計画相談がどのように作られているのか、作っている人はどういう価値観で作っているのかと研究している人たちがいて、その方とお話をしていたのですが、自由記述欄でどういう目的でこのプランを作るのかみたいなところでキーワードを抜き出して、つまり、計画相談を作る人がどのようにこの利用者を見ているのかというものを見ようではないか、というのでキーワードを抜き出すと、圧倒的に多いのが「安定」と「継続」なのだそうです。それは分かりますね、何となく。我々も安定と継続を求めるのです、利用者に、家族としても。例えばサービスを提供する側も。なぜならそのほうが楽だからです。本人も安定してくれたほうが多分楽だと思うからです。

　でも、若い障害者が安定と継続だけで本当にそんなものでいい人生なのかと私は思うのです。私はむしろ、そこに「挑戦」とか「飛躍」とかがなぜないのかと思います、あるいは「逸脱」とか。そういう話をしていたら、そんなものを書いたら行政は認めませんよと言われたのですが、認めない行政のほうを問題にすべきであって、若い障害者がこれから人生の幅を広げていこうというときに、なぜもっと新しいものに挑戦するような計画を立ててくれないのだというのは私の疑問なのです。それは、人生の大きな選択から小さな日々の好みに至るまでどんどん変わりますよ。それはそうですよね、地域に出て自由に活動していろいろな人に出会っていろいろな体験をすれば人間なんて本当に変わっていきます。

　私は 28 歳の言葉を喋れない最重度の自閉の子とずっと生きていますが、まだ彼の日常の変わり様に全然追い付けていないです。ヘルパーさんが来て好きな食べ物とか何かありますかと言うと、基本的に空揚げだとかイカとかエビとか好きなのですが。回転寿司に行くのです。彼の自己決定に私は絶対に介入してはいけないと思って、回転寿司は自分で取れますから、好きなように取らせるのです。するとやはりエビを取ります、 1 周目。 2 周目が回ってくるとまたエビです。 3 周目が回ってきてまたエビです。何か言いたくなってくるのです。でも言うと本人の自己決定を疎外してしまうと思って表情にも表さないようにして、 4 周目が来てまたエビだと脂汗が流れるようで。

　それでヘルパーさんが来て何が好きですかって言われて「エビです」なんて自信をもって言います。ところが、次の週に行ってみるとマグロだとかサバだとかを取るわけです。また次の週に行くと今度はツブ貝だとか食べたことがないような物を取ったりするのです。日常の小さなことでもやはり同じようなものをやっていると飽きてくるし、いいサービスを受ければもっといいサービスを求めてくるし、人間の本質というのはそういうところにあると思うのです。

　そういうことを見ていくためにはやはりモニタリングというのはとても大事で、特に地域で暮らしている障害者というのはいろいろな体験もするし変わっていくだろうと思います。では、入所にいる人が 1 年でいいのだろうか。多分入所の人のほうが変わらないだろうとは思うのですが、では変わらないことがいいのだろうかとか、またこういうことも考えてしまったりするのですが。取りあえずは、やはり何もかも理想的にはできないので、モニタリングに重点を置いて、いかに変わっていくものを追っていけるのかという専門性を相談事業所に是非付けていってもらいたいというのが 1 つです。

　もう 1 つは独立性です。やはりこれを見てみると全然ばらばらです。常勤が多い所もあればほとんどいない所もあれば、 365 日対応している所もあればそうでない所もある。先ほど平野先生が言われたように、なかなか本体業務に吸い取られてしまってこちらのほうにいい人を回すインセンティブというのが事業所としてつかない。

　実は昨日、ある地域で単独型の相談支援だけやっている事業所に行って話を聞いてきたのです。そうしたら、他のいろいろなサービスをやっている所で相談支援もやっている所を見てみると、はっきり言って無駄が多い、余分なサービスまで付けていると言いました。このようなものまでやってしまったら本人の自立なんて伸びないのではないの、何もかもこちらでこのようなことまでやってしまっていいのと思えると言うのです、単独でやっている所から見ると。それはどうしても、法人本体の経営だとかというものにやはり重心はいくのだろうし、本当に本人の側にだけ立って計画を作るという観点から、独立性をもっと高めてサービス提供側と緊張関係にありながらでも本人の側に立って生活、人生というものをサポートしていく、青写真を作っていく、ここをもっと育てる報酬体系でないといけないのではないかと昨日は本当に思いました。

　それともう 1 つは、この相談支援には何が必要なのか。今、権利条約が批准されてヨーロッパのほうでも後見がこんなのでは駄目ではないかと、国連から、スウェーデンなどでも結構厳しく追求されたりしているのです。成年後見のような本人の権利を制限するものよりも、そうではない、もっと緩やかに本人の意思を大事にする意思決定支援をやっていこうではないかなどと言われていて、多分、 3 年後の見直しのところでもこの意思決定支援だとか、パーソナルアシスタントというのが論点になってくると思うのです。

　それを考えていくときに、では一体誰が後見に替わるものを担っていくのだ、どういう機能をどこに求めていくのだということを考えたときに、余り漠としたことでイメージが沸かないのですが、やはりこの相談支援というのは 1 つの OS ですね、いろいろなアイコンを動かしていく OS 的な機能ということを考えたときに、ここをきちんと育てていかないと何だかそういうものは描きづらいという気はしているのです。ここの相談支援に最高の人材を置いて、もっと本人は変わっていく、あるいはサービス事業所と緊張関係がありながらも、本人の側もこの人生を設計していくというような機能を求めざるを得ないのではないかなと私は思ったりします。今回の論点に具体的にどこをどうとなかなか答えられないのですが、何か一般論としてはそのように思っています。以上です。

○平野教授　時間がないので最後に少しだけですが、相談支援の中心は、今、野沢委員が言われたとおりなのです。実際に現場で見ていると単純に言えないのですが、相談支援をやっている人は 2 つぐらいの傾向に分かれてくるというのがあります。 1 つは、大変言葉が失礼なのですが手続屋さんと言うのですか、サービスを利用するための手続をしてくれる人、いい例えではないですが行政書士みたいなものです。サービスを利用するためにプランを作ってくるという人たちで、ここはある程度、数をこなしながらやっていくという人たちです。それからもう 1 つは、本当に生活サポーターみたいな立場で関わってくれている人たちという、 2 つに分かれているみたいに思えるのです。

　やはり、障害の相談支援のもっている専門性というのは単なる手続だけの問題ではなくて、ベースにあるのは意思決定支援や当事者のコミュニケーションという、こういうものをベースにしてプランを作っていくという部分がしっかりないと、ただ手続だけ作っていくというのはどうなのかなという疑問をもっています。やはり本人の意思決定をきちんと尊重しながら、本人とのコミュニケーションを、そして周りとのコミュニケーションを作っていくというこの部分に大変な専門的な関わりがあるだろうと思っています。

　そして、もう 1 つ重要なことは、現場でやっている人たちが言われるのですが、谷間がいっぱいあって谷間を埋めることが相当あるということです。 1 つの例ですが、精神の関係で言うと、利用者の方がどうしても朝方不安になってしまって電話を入れるわけです。最初はヘルパーさんの所に電話を入れて、ヘルパーさんが音をあげてしまったのでケアマネが引き上げて、結局、毎朝不安になると電話を受けなければならないというようなことです。知的障害の場合は何かあるとすぐに電話がきて、とにかくすぐに来て欲しいという。実際にはこうした谷間を埋めてそこで何とか生活を維持されている部分があって、そういう部分というのは全然出てこないのです。

　しかし、その谷間を埋めてあげなければならない部分がかなり、特に在宅の生活にはこういう谷間がいっぱいあり、それを埋めてあげて初めて在宅が支えられます。こういうところに専門性とか存在意義というのですか、固定的なサービスとは違う、柔軟的な部分があり、そういうサービスの質の違いというのを少し考えてあげる必要があるのかなというのが、ここの部分の今後の配慮として求められるという気がしています。以上です。

○沖倉教授　セルフプランについて 2 人の委員から出ていましたが、私もいろいろな所から、本来、セルフプランは当事者が自発的に作っていくものだと思うのですが、相談支援体制の不十分さを代替するためにではないですが、強制的にというと言い過ぎかもしれませんが、勧められて作らされるセルフプランもあって、これは言葉の使い方を気を付けなければいけないと思っているところです。先ほどもお話がありましたが、セルフプランを作るに当たって、相談支援専門員の専門性として、いかに当事者を支援していけるかということに、いずれきちんと評価があってほしいと思っています。

　それと、非常に具体的なことなのですが、団体のヒアリングのところでも出ていたのですが、障害のサービスの場合、相談支援専門員が各事業所などとの連携も含めて移動していくときの移動時間とか移動距離とかというものに関して、事業者数が少ないことであったり、圏域が割と広く設定されていることを考えると、その辺りの移動に関する加算などということは考えられないのか、今あるとしてもそれが足りているかどうかという検証も含めて 1 つ付け加えられればと思います。

　最後に、モニタリングについては、標準期間なのか最低ラインなのかという辺りをきちんとメッセージとして伝えられないと、これがこのとおりにできればいいとか、あるいは、あえて言いますが、中身も分からないのにやたらやればいいというわけでもないので、そのときにまた、先ほど来ずっと申し上げているのですが、相談支援専門員が 1 人でこの行為をするわけではなく、サービス提供事業者のほうで、モニタリングやサービスの変更の必要性が見られたときに、きちんと連絡を取り合える体制ができていないといけないと思うので、そういう意味では、モニタリングを誰が必要とし、それをメッセージとして発して実際に行っていくかという辺りをもう少し、どういうときにモニタリングが必要なのか、何をすべきなのかという辺りが明確になっていかないと、なかなかこの 1 、 6 、 12 というのが一人歩きするのを止めにくいかなと思っています。以上です。

○田中障害福祉課長　ありがとうございます。事務局から今の段階で何かあれば。

○菊池室長補佐　訪問系サービスは共通して入っているのですが、移動の時間の評価というのは特別費加算の中で評価をしていますので、これは相談支援専門員のものにも同じように入っている、 100 分の 15 というのがあります。あと、モニタリングですが、先ほど萩原部長も言われたのですが、やはりその人その人によって固定ではないと我々も思っていて、例えば状態が悪いときには頻度が高くなったり、そうでなかったら頻度が低くなったりと。しかし、それは誰が提案するかというと、基準省令の中では相談支援事業者が提案をする、それを踏まえて市町村が決定するというルールになっているので、そこら辺を浸透させていくことが大事ではないかと思っています。

○田中障害福祉課長　それでは、よろしければ次の議題に移りたいと思います。資料 2 と 3 に関する部分をまとめて議論をしたいと思いますので、資料 2 と 3 について事務局から説明をお願いします。

○照井課長補佐　次の議題に入ります。資料 2 から説明をいたします。先日、第 111 回介護給付費分科会が開催され、訪問介護においての報酬改定の論点が示されました。訪問介護は（障害福祉の）居宅外語と事業内容が似ていること、また訪問介護指定を受けていれば、居宅介護の指定も受けられる規定も設けておりますので、訪問介護の論点の内容を踏まえて一定程度配慮する必要があると考えています。

　下の枠の中ですが、訪問介護における論点は全部で 5 つあります。 1 つ目の論点として、 20 分未満の身体介護の見直しについてです。訪問介護については、定期巡回・随時対応サービスという事業、日中のみ 20 分未満の訪問介護を認めています。こちらが今回の見直しにより、夜間、深夜、早朝も、同様に 20 分未満の訪問介護について認めてはどうかという議論がされています。しかしながら、介護保険においては定期巡回・随時対応サービスという事業のみ認めている状況を踏まえると、訪問系サービスに同様の事業はありませんので、同様の見直しはできないのではないかと考えています。

　論点の 2 つ目です。サービス提供責任者の配置基準の見直しですが、訪問介護においては現在でも重度者、要介護 4 ・ 5 以上の方が一定割合いる事業所については、特定事業所加算加算により一定程度評価をしており、（障害福祉の）訪問系サービスにおいても同様の評価をしておりますが、この範囲を中・重度に広げることに加えて、サービス提供責任者の配置基準について見直しをしてはどうかということです。こちらについては、後ほど説明をいたしますが、同様の見直しができるのではないかと考えています。

　論点の 3 つ目です。こちらは、訪問介護員 2 級の修了者であるサービス提供責任者の減算の扱いです。訪問介護については、現状でも 10 ％の減算をしています。こちらについても、方向性などについて一定程度の御議論をいただければと思っております。

　論点の 4 つ目です。生活機能向上連携加算です。こちらについては、障害では同様の制度がありませんのでので、同様の見直しはできないのではないかと考えています。

5 つ目の論点です。介護保険の予防給付について事業化することに伴ういろいろなルールの設定ですが、こちらについても（障害福祉の）訪問系サービスには予防給付そのものがありませんので、同様の見直しはができないのではないかと考えております。

　最終的に、訪問介護の５つの論点の中では論点 2 、 3 について（障害福祉）の訪問系サービスの見直しができるかどうかについて、御議論をしていただければと考えています。

3 ページ、サービス提供責任者の配置基準の見直しについてです。先ほど少し申し上げましたが、介護保険の訪問介護では、特定事業所加算を 3 つ設けていますが、重度化対応とか、良質な人材を多く配置しているとか、そういう状況について、既に一定程度評価をしているところになっていますが、こちらに更に新たな要件を追加して評価をしてはどうかということが論じられています。

　具体的には 2 つ目の○ですが、特定事業所加算４を新たに設けて評価をしてはどうかと。その要件ですが、下の箱の中のアンダーラインを引いてある所が、今回、新設をする予定の要件になっています。

　資料の参考 1 、 7 ページ以降、後ほど見ていただきたいと思うのですが、現行の特定事業所加算の要件が載っています。新たに人材の要件として、職業配置基準に基づいて、配置をしなければならない常勤のサービス提供責任者数を上回る人数のサービス提供責任者を、常勤により配置しているという要件ですとか、あとは要介護 3 ・ 4 ・ 5 以上の方が一定割合以上という要件を新たに設ける予定となっております。現行の特定事業所加算では、要介護 4 ・ 5 の重度者を対象としておりますが、これを中度者にも広げるという意味合いで要介護 3 ・ 4 ・ 5 という要件にしているようです。一方、（障害福祉の）訪問系サービスではどうかというと、現行でも特定事業所加算では障害支援区分５以上の方が一定割合という状況にある場合、事業所を評価していますが、こちらの範囲を広げて、その障害支援区分 4 ・ 5 ・ 6 とか、同様の見直しするとすれば、そういう形で要件を新たに設けていくものと考えています。

　資料の 4 ページです。サービス提供責任者の配置基準です。下の青い箱の中にあるとおり、現状は利用者数が 40 人に対してサービス提供責任者が 1 名、 40 対 1 という形になっていますが、こちらの 40 という人数を 10 名緩和して 50 対 1 にしてはどうかということを、訪問介護では検討しているようです。こちらの配置基準について、（障害福祉の）訪問系サービスでも同様に緩和をした場合、影響範囲はほとんどありませんし、また、実態として、訪問介護と（障害福祉）の訪問系サービス両方を行っている事業所も非常に多くありますので、こちらについては配置基準の見直しがされた場合には同様の見直しを行ったほうがいいのかと考えています。

5 ページです。こちらは、訪問介護員 2 級で経験年数 3 年以上のサービス提供責任者に関する減算の扱いになっています。介護保険の訪問介護については、平成 24 年の報酬改定以降、計画的に減算を続けており、現在は、減算の対象になっている事業所は、全体の 9 ％です。資料でいうと 20 ページに訪問介護の資料が載っておりますが、赤い点線の箱の中、こちらが減算の対象になっているサービス提供責任者の人数ということで、対象が段階的に減少してきております。訪問介護においては更なる減算を平成 27 年度では実施する予定をしていて、現行の 10 ％減算を 30 ％まで引き上げたいと考えているようです。

　一方、（障害福祉の）訪問系サービスについては、訪問介護と同様に、居宅介護職員初任者研修修了者であって 3 年以上の実務経験のある方は、サービス提供責任者の暫定的な任用要件であると言っていますが、その者に対する減算などは実施をしていません。こちらについて実態を把握していないので、介護保険の訪問介護と（障害福祉の）訪問系サービスである程度並びをとって、すぐにというわけには、なかなかまいりませんが、同様の見直しをしていくべきかどうかについても、御議論をお願いしたいと思います。

　最後、 6 ページですが、先ほど申し上げた訪問介護の論点 1 、 4 、 5 については、現行の障害福祉訪問系サービスにはない制度ですので、こちらの対応は不要かと考えています。資料 2 の説明は以上です。

　資料 3 、国庫負担基準について説明をします。こちらは、報酬ではないのですが、ヒアリングの際に団体からのご要望もありましたし、国庫負担基準とは具体的にどういったものかについて、一度説明を差し上げたいというところもあるので、短い時間ではありますが、論点も含めて説明をさせていただきたいと思います。

　資料の 1 ページですが、国庫負担基準の設定についてです。アンダーラインを引いてある所が基本的には全てですが、障害者総合支援法では、自立支援法以降、費用負担が「義務化」された一方で、無条件で費用の全てを負担することというのは、義務的経費であっても、予算の上限が設定されている以上難しいということと、また市町村間のサービスのばらつきをなくすという 2 点を踏まえて、市町村に対する精算の上限ということで国庫負担基準を設定しています。

　それぞれの利用者お一人のサービスの上限ではないかという話もありますが、あくまで利用の状況によらず、毎月、例えば 1 度でもここに載っているサービスの利用があった場合には、その方の障害支援区分と、サービスの内容に応じてこちらの単位が枠として精算の際に使用されるということで設定しています。枠として設定をしているので、例えば同一の市町村の中で国庫負担金を精算する場合に、サービス利用が少ない人から多い人に国庫負担基準を回すとか、そういうことができる柔軟な仕組みになっています。それによっても更に国庫負担基準を超過してしまう場合は、原則的には市町村が 100 ％負担することになっております。ただ、その負担の状況によっても、 3 つ目の段落ですが、現状は二重の助成措置により現状は財政支援の実施をしていることになっています。

3 ページです。今の説明を絵にしたものですが、棒グラフが 2 つ並んでいますが、左側の棒グラフですが、これを例として実際にそれぞれの方が A 市の中でどういったサービスの支給量の例ですが、例えば C さんは重度訪問介護の障害支援区分 4 の方で、 1 か月で 34,000 単位利用されました。 C さんはもともとの国庫負担基準は 24,900 単位なので、 C さんだけで見れば国庫負担基準の枠よりも実際のサービスの利用のほうが多い状況になっていますが、ほかの A さん、 D さん、 E さん、 F さんについては、実際の国庫負担基準よりもサービスの利用が少ない状況になっております。これらの足し引きの合計で見たときに、サービス支給量は 103,100 単位に対して国庫負担基準は 103,320 単位ということで、こちらは A 市全体で見れば国庫負担基準の枠の中にあるということになり、こうして毎月の状況を踏まえて精算をしているルールとなっています。

4 ページですが、国庫負担基準はどういう状況で設定をしているかというところですが、訪問系サービスの利用の状況については、長時間化、対象範囲の拡大、利用者の増加という状況などを踏まえて、報酬改定の都度、国庫負担基準の水準については引上げをしています。その考え方としては、全国の 90 ％の市町村が、国庫負担基準の水準を超過しない範囲で水準を設定してきております。

　そういった状況を踏まえて 5 ページ、国庫負担基準の論点です。上 3 つの○は先ほど説明しました背景の所です。最後、 4 つ目の○ですが、国庫負担基準は先ほど申し上げたとおり、全市町村の 9 割程度の市町村に超過負担が生じない水準を、給付費の伸びとか、そういったところから推計をして設定してまいりましたが、平成 25 年度実績では全市町村のうち 75.8 ％の市町村に超過負担が生じない状況になっています。論点としては、従来と同様に国庫負担基準の水準を一律に引き上げることについて、どうかということです。

　資料 6 ページです。国庫負担基準については、 9 割程度の市町村に超過負担が生じない水準に設定はしていますが、実態としては、平成 21 年度以降、 75 ％前後のカバー率となっていて、現実的には 90 ％という水準には達していません。

2 つ目の○ですが、と申しましても、超過市町村は 1 円を超過しても超過市町村となってしまうことから、超過した金額で見た場合にはどうかと言うと、あくまでも例示としてですが、超過額が 1,000 万円未満の自治体と超過負担のない自治体を合計すると大体 90 ％ぐらい、 1,000 万円以上の自治体が大体 10 ％ぐらい。と言っても、超過していることは間違いないので、これをもってカバーできているとは申せませんが、金額で見ればこういう状況になっていると。

　もう 1 点、資料の 8 ページですが、国庫負担基準は、あくまでも精算をする単位は市町村単位です。ですから、市町村単位で見た場合には、超過している市町村もある状況にはなっていますが、全国ベースで見た場合にどうなっているかと申しますと、平成 23 年度までは総費用額が国庫負担基準よりも多かった状況が、平成 24 年度以降は逆転をして、総費用額のほうが国庫負担基準よりも少ない状況が続いています。

　そういったことを踏まえて資料の 6 ページに戻っていただきまして、国庫負担基準の水準を前回の報酬改定と同様に引き上げても、超過市町村数、割合はあまり変化がないのではないかということが想定されると考えております。こうした場合、効果的に国庫負担基準の水準を引上げるには、例えば重度障害者の利用実態を考慮した国庫負担基準の引き上げ方法とか、そういった方法に見直すことについて、ご議論いただきたいと考えております。

2 点目、例えばそういった重度化対応を国庫負担基準に導入した場合に、現状の補助制度について、重度障害者の状況等々に応じて補助をしているので、こういった補助金の見直しについて併せて実施をしていくことにしてはどうかということを論点として挙げさせていただいております。資料 3 の説明は以上です。

○田中障害福祉課長　ただいまの資料 2 、 3 の説明について、御質問、御意見等がありましたら、お願いします。

○井出教授　御説明ありがとうございました。よく分かりました。資料 2 についてですが、 3 ページで表現的にお付き合いするかどうかという感覚の中で、私はお付き合いするものはしていくのだろうと思うのですが、 3 ページのその見直しに関わって、お付き合いした結果、どれぐらいの予算とかを考えておくべきか何となく分かるのか、まだ蓋を開けてみないと分からないのか、どのような感じかを知りたいです。

　もう 1 つ、資料 3 の国庫負担の基準に関わる所で、こういう所は意外とすごく関心があるのですが、一律に国庫負担基準を引き上げるかどうかという前提がある中で、今回はそういうことを考えながらも、別の方法にチャレンジしてみようというのは、私はすごくいいと思うのです。その流れの中で、例えば 6 ページで、では、どう考えていくかという所の中に「重度の障害者の利用実態を考慮するなど」と、今回はここの一例を例示していただき、 6 ページの最後の○に、基準の見直しと併せて補助事業の見直しも考えるという提案が出ていました。これは今日ではなくて結構なので、例示については具体的に、この例示はどういうことを意味して、どういう感覚で一律に引き上げない策の 1 つなのか。あるいは、一番下の○についても、もしそう考えていくときに、このような具体的なものがありますというのを、この流れで引っ張っていくとしたら、いずれ御説明をいただけると、では分かりました、こういうチャレンジをしてみましょうという私の中の判断基準が何かできるので、これはまた教えてください。 1 点目だけ教えてください。

○照井課長補佐　井出先生の 1 点目の御質問ですが、今、積算中です。例えば対象範囲を中・重度に広げた場合に、現行の重度化対応よりも広げると、きっと障害支援区分 4 以上になってくるのだと考えております、そうなった場合には、例えば重度訪問介護ですと利用者全員が対象になってまいります。一方で内容が特定の事業所に対する報酬上の評価になってまいりますので、その制度の設計も含めて、今、財政的な影響も調べておりますので、分かり次第お伝えします。

○平野教授　質問ですが、資料 3 の 3 ページの国庫負担基準ですが、これで 103,320 単位ですが、これは相談援助の部分は込みなのですかね。今度、全面になると、単純に考えれば、全面が全員に入ってくれば、その場合は上がるのかというのがあるのですが。

○照井課長補佐　 1 ページの「国庫負担基準について」という資料にあるとおり、 2 つ目の箱、平成 26 年度国庫負担基準という、基本的には訪問系サービスのみの制度でして、日中活動系サービスのように、 1 日当たりの単位、 1 回当たりの単位、 1 か月当たりの単位のように、ある程度利用の上限がはっきり分かっているものについては、国庫負担基準は適用していません。訪問系サービスのように分単位とか、時間単位のサービスの場合、利用の状況に非常に差が生じる可能性がありますので、そういうばらつきが市町村間である程度生じないように平準化を測ることも含めて、訪問系サービスのみ適用している制度です。

○田中障害福祉課長　補足をしますと、 1 ページにありますように、居宅介護と重度訪問介護、行動援護、同行援護といったサービスですので、例えば、施設入所支援とか、生活介護とか、計画相談とか、そういったものは国庫負担基準の現行制度では対象になっていません。

○野沢論説委員　一般論ですが、訪問系サービスは、介護保険とそれほど無理に一緒に連動しなくてもいいのではないかという感じはどうしてもするのです。最初の頃は、財源のことを考えると、できれば介護保険と親和性とかを、私はどうしても考えながら発言したりしていたのですが、だんだんこういうふうに自立支援法が総合支援法になって、いろいろなサービスの形態が出てくると、違いが結構はっきり際立ってくるようになって、障害のサービスはサービスで、独自なものを追求していくのが面白いと最近は思っています。

　ある岡山の事業所は、障害者と一緒に出掛けていくときに、職員の人たちに「バリアフリーの所なんて行くな」と言うのです。「バリアフリーの所に連れていって、障害者は本当に面白いと思うの」と言っていると。私はなるほどと思って、若い障害者には、もっとリアルな、我々と同じ体験をしてもらうみたいなことをやっている。それは介護保険、お年寄りの分野と随分本質的な違いがあると思ったりして、その辺のことをもっと追求していくために、財源はいろいろ財務省とのこともあるでしょうが、サービスの内容をそれほど介護保険と意識することはないのではないかと、むしろ意識しないほうが面白いかもしれないと、最近思うようになってきました。是非、政務官に、この後どうなっても障害分野に引き続き関心を持っていただきたいと思って、あえて岡山の事業所の話をしたわけです。

○橋本厚生労働大臣政務官　戻ってこられるように頑張ります。

○野沢論説委員　私は国庫負担基準をよく分かっていないところがあるのですが、非常にばらつきがあって、超過している所でも 10 億円以上とか、自治体の規模によって違うのかもしれませんが、この辺のばらつきが少し気になるのです。それはサービスをたくさん必要な重度の障害者がそれなりにいて、それをきちんと保障していることなのか、あるいは、では超過していない所も本当はそういうのがありながら、あえて抑えているのかとか、その辺の分析ももう少しあったほうがいいのかと思ったりするのです。どう調査して分かるものかと、あれですが、その辺が何か気になるのですが、事務局としてはどのようなお考えでしょうか。お分かりであれば教えてください。

○田中障害福祉課長　事務局から現時点で何か。

○照井課長補佐　一概に申し上げるのは難しいのですが、超過している理由が、例えば重度障害者の方が周りの市町村と比較して非常に多いとか、超過が避けられない場合と、一人に対する長時間の給付が多い場合の 2 面あると思っています。そのどちらが良いとか、悪いとかではなくて、実態としてもう少し精緻に調査をして、ある程度傾向をつかんだ上で、重度化対応といっても、どういう対応がいいのかを探っていきたいとは考えています。

○平野教授　国庫負担金の関係ですが、今、野沢委員も質問したように、私らも見ていると、何か三角関係というのですか、 1 つは、今言った利用者の方は重度者が多い、長いサービスを使いたいという利用者の傾向と、あと、事業所が多い、少ないという問題。利用者が希望しても、事業所が少ないと伸びないし、事業所がたくさんあるかどうかというのと、それから、行政が比較的そういう長いサービスを認めるか認めないかという 3 つの関係で決まってくるというので、私も難しいという感じがします。

　私どもは、国庫負担基準は、ある程度こういう基準を作らざるを得ないのは行政上必要だと思うのです。ただ、これはあまり標準モデルみたいにならないのが基本かと。それぞれの、今言った特性に合わせて必要な所には必要に行くと、これがそれぞれの自治体とか地域の特性に応じたものになってくればいいと思うのですが、それが地域特性をつぶす形になってしまうと、今言った三角関係で決まってくるので、まずいかと。その柔軟性があると生きてくるのかと思います。

○田中障害福祉課長　ほかはよろしいですか。よろしければ、時間の制約もあるので、次に移ります。資料 4 の「療養介護」の関係に進みます。事務局から説明をお願いします。

○川島室長補佐　障害児・発達障害者支援室の川島です。よろしくお願いいたします。資料 4-1 、 4-2 と付けております。 4-2 については基礎データ等の資料になりますので、説明については、時間の関係上、省略させていただきます。

　資料 4-1 の 1 ページ目を御覧ください。療養介護の報酬に係る論点です。背景として、療養介護においては、病院に長期に入院する重度の障害者について、医療保険による医療の提供に上乗せして介護等を行うものとなっております。そのサービスの対象者の範囲の拡大について御要望をいただいています。

　その下に現行の対象者を１～３まで載せております。１は、 ALS 患者等気管切開を伴う人工呼吸器による呼吸管理を行っている者であって、障害支援区分 6 の者。２は、筋ジストロフィー患者又は重症心身障害者であって、障害支援区分 5 以上の者。３は、児童福祉法の改正等があった以前の平成 24 年 3 月 31 日までにおいて、現に重症心身障害児施設又は指定医療機関に入院していた者で、引き続き 4 月 1 日以降療養介護を利用する者といった形になっております。

　論点として、療養介護の対象者の範囲についてどう考えるかを具体的に次の 2 ページ目以降に記載しております。冒頭に申し上げましたが、療養介護の対象者としては、病院への長期の入院による医療的ケアに加えて、常時の介護を必要とする障害者ということもありまして、１と２の対象者としています。

3 ページ目は参考として、療養介護の創設時における対象者の設定の考え方についてまとめております。これは平成 18 年 10 月施行時の関係資料の内容を要約したものです。対象となる障害者については、病院に長期入院する重度の障害者であって、医療保険による医療プラス介護を必要とする者を対象として想定しています。具体的には、医療保険に上乗せして公費による支援を受けて国立病院などに入院・入所していた重症心身障害者又は筋ジストロフィー患者を対象とする。この制度の前については、措置費の補助金等において、こういった公費負担で重症心身障害者又は筋ジストロフィー患者について支援を行っていたというところもありまして、こういった方をまず対象にしております。○の 2 つ目ですが、疾患の進行過程で気管切開を伴う疾患については、長期にわたる濃密な医療的ケアに加えて常時介護が必要であるということから、 ALS 患者等の気管切開を伴う人工呼吸器による呼吸管理を行っている者も対象とすることにしておりました。

2 の障害程度区分、現行では障害支援区分ですが、医療的ケアに加えて常時介護が必要だという観点から、対象者は原則最重度の障害者です。重症心身障害者と筋ジストロフィー患者については、実際に国立病院等に入院していた者の障害程度を踏まえますと、必ずしも区分 6 ではなくて、区分 5 の方も数多く入っていらっしゃったというところもありまして、最重度よりは低い区分を設定しております。その結果、１ ALS 患者等気管切開を伴う人工呼吸器による呼吸管理を行っている者については、区分 6 に限る。２重症心身障害者、筋ジストロフィー患者については、区分 5 以上という設定をしました。

　また 2 ページに戻っていただいて、○の 2 つ目です。この対象者の範囲については、現行の１と２以外に、例えば、強度行動障害のある知的障害者などについて対象とすべきといった御要望をいただいています。しかしながら、上記の１と２以外で、病院に入院して常時の医療ケアを受ける必要がある障害者像については、客観的なエビデンスに基づいて特定されるには至っていない状況です。矢印の下の、今後、調査研究等により、何らかの客観的なエビデンスに基づいて対象者の範囲を検討することについてどう考えるかということです。平成 27 年 4 月に向けた報酬改定ではなくて、中期的な課題として今後検討していくことについてどう考えるかというところで整理させていただいております。資料 4 の説明については以上です。

○田中障害福祉課長　それでは、ただいまの説明について御質問、御意見等がありましたらお願いします。

○野沢論説委員　知的障害で強度行動障害がある方の施設体系は今のところないですよね、療養介護に値するようなものは。これまでかなりの強度行動障害等みたいなのはやられていましたよね。あのときの実績はどんな評価をされているのですか。その中にいるときはいいけれど、出てくるとまた同じような状況だということで、根本的な改善になっていないのではないかということを聞いたことがあるのですが、そのときの評価というか、いわゆるこの入所型の施設の中で長期間、強度行動障害の方を支援するということによって、どんな改善が見られるか、あるいは見られなかったのか。エビデンスはないということなのですけれども、多分それは改善が見られなかったということではないかと思うのですが、その辺のことをもう少し教えていただければ有難いです。

○田中障害福祉課長　 2 ページの客観的なエビデンスに基づいてというところを若干補足いたします。現行の療養介護の体系が、医療保険の給付対象となるような医療に加えてということですので、この客観的なエビデンスというのは、医療保険で医療を受けながら、こういう濃密な介護のケアが必要な類型はどういう類型かということかと思います。行動障害のことと、障害児の施設に入所していた者の評価等々については、今手元にありませんので、もし分かることがあれば、またお知らせさせていただきます。

○野沢論説委員　千葉県の袖ヶ浦でやっていたのですよね。多分強い要望があってこういうのが必要だと私の知っている人が言っているのですが、本当にそうなのかなという感じがして。ちっとも良くならずに、取りあえずほかに行き場がないものだから入れていると。その中にいるときは、人も手厚いし、施設的にはしっかりしているので何とかなる。では、改善されて地域に出てきてやれているのかといえば、そうではない。これは安易に考えるとどうなのかなと思って、その辺のデータ、あるいは専門家の知見が必要ではないかなとまた思ってしまいましたね。むしろ困ってしまって、地域のグループホームでやっている人のほうがうまく行動障害が改善された話を聞くのですよね。こういう施設というかサービス体系のものなのか、支援する側のスキルなのか環境なのか、本人との相性なのか、いろいろなことを考えてしまうのですけれどね。曽根さん、何かありませんか。

○曽根障害福祉専門官　今の点なのですが、確かに、おっしゃるように支援技術がきちんとしていないということによって、きちんとした支援が受けられなくて強度行動障害になってしまっている方も大勢いらっしゃるというのは事実だと思いますが、鳥取大学の井上先生の調査研究を見てみますと、やはり支援技術だけでなかなか改善が見込めない、非常に難治例の方も一定数いるのではないかという御指摘がありました。そうすると、やはりそこはある程度医療の対応も含めてやっていかないと難しいのではないかということも書かれております。

　療養介護については、夜間は、要するに医療機関への入院という形になりまして、日中は福祉サービスとしての療養介護という形で医療と福祉の両方から支援していくという体系になります。ですから、本当に福祉的対応だけで支援ができる方は、療養介護は必要ないと思うのですが、それだけでどうしても難しい、要するに医療が本当に必要な人というのがどういう人なのかということを、ある程度きちんと特定していく必要があるのではないかと思います。そこで一定程度、そういった調査、研究を踏まえた上で、どうしても医療が必要な人がもしいるのであれば、そういった人を対象にしていくことを考えていくことについてどうかということが今回の論点になっていると思います。

○野沢論説委員　私も、行動障害は、いい支援やいい環境に置けば改善できるのに、そうではないままになって大変な状況になっている人が余りにも多いというのは聞くのですよね。改善できている人もいるのですが、どうしても難しいという人がやはりいるわけですよね。では、その人たちはどのくらいいて、どういうふうにすればいいのかというのは、今専門官が言われたように、医療が必要なのか、それとも何が必要なのかというのをもう少し見極める必要があるのかなと思いますよね。

○田中障害福祉課長　ありがとうございます。平野先生お願いします。

○平野教授　この療養介護は、自立支援法ができた段階で新しく作られたのですが、この部分は今お話があったように、医療と福祉の相乗りの部分なのですけれども、ここをどういうふうに見るのかというのが多分長期的課題であると思います。例えば ALS の場合は、自立支援法の前は身障の療護施設で対応していました療護施設での ALS 加算という形で対応していた。それが今回、更に医療的な分を濃くしようということで、こちらに移ってきた経緯があり医療に比重をかけて福祉は側面援助に回りました。かつて ALS の方というのは、区分 6 ならかなり濃厚な医療が必要だったのですが、今は適切な援助があれば社会に出ていくことができるようになったので、そういった意味ではある種福祉のほうのカラーを強くしていかないといけないのかなというのが 1 点あります。

　それから、筋ジスはかつて筋ジスの療養事業ということであったものをこちらに移行したわけなのですが、実際筋ジスの場合は 2 つ問題がありまして、昔は 20 歳を越すのは厳しいと言われたのですが、今は大分技術も進んできて、 20 代後半から更にその先まで寿命が伸びてきたのですけれど、それでもやはり子供の頃から児と者とつながっているという特徴がありまして、その辺では子供から大人への一貫した流れをどういうふうに保障するのかというのを考える必要があります。単純に児と者をスパっと切れないようにしていくというのが必要と思います。やはり現場から聞くと区分 5 が厳しいというのですよね。筋ジスは進行性なので、区分 5 になる前からできればそういう必要な援助をしてあげたいというのが現場にありまして、ある程度動ける、大変失礼な言い方ですが、可能性があるところからやってあげたほうがいいと。余り症状が進んだ段階でやるよりは、もっと早くに援助してあげたいというのをよく現場の方からは聞きますので、この辺は少し今後考えていきたい。特に筋ジスの場合は、福祉的な援助、利用者の子供たちがもっといろいろ関わっていけるようにしてあげるという部分で、相当いろいろな実績を作ってきた部分ですので、そういう子供から大人へというつながりと、もう少し早い段階から関わっていけるようにしてあげるというのが必要なのだなというのを、長期的に検討が必要だなと思っています。以上です。

○田中障害福祉課長　ありがとうございます。井出先生、お願いします。

○井出教授　御説明ありがとうございました。私の中でも、何回も出てくるエビデンスに関して、今議論の中でも決定打はなかなか見当たらないのですが、この論点が出てきた背景は、やはり御要望があって、それに対してどう対応するかというところがあるので、今回の改定でどうするかということではどうやらなさそうで、それは私も理解はできて。ただ、と言いながら、仮に次の改定にもまだ何か決定打が出てこないという状況ではいかがかなと思いますので、早めに調査等していただいて、できれば次回の改定には 1 つの療養介護に関わる報酬については 1 つの方向性が出せるようにお願いをして。私はこういう流れでいいのではないかなと思います。

○田中障害福祉課長　ありがとうございます。今後の検討の際には、今日の御指摘なども踏まえながら、早めの検討を進めたいと思っております。

　それでは次に進みたいと思います。資料 5 の地域生活支援拠点の関係について、事務局から説明をお願いいたします。

○落合課長補佐　それでは、資料 5 について説明します。地域生活支援拠点についてです。資料の 1 ページですが、障害者総合支援法の附帯決議を受けて、昨年行われた「障害者の地域生活の推進に関する検討会」において取りまとめられた「障害者の地域生活の推進に関する議論の整理」の中において、障害のある方の地域における居住を支援していくために求められる機能として、相談、体験の機会・場、緊急時の受入れ・対応、専門性、地域の体制づくり、この 5 つの機能が挙げられておりまして、この機能の強化を地域レベルと制度面、それぞれの取組の両面から推進することとされています。第 4 期障害福祉計画に盛り込むことなどによって、今後推進していくこの地域生活支援拠点について、制度面の取組として今回の報酬改定において評価することについてどう考えるかという点を論点として挙げております。

2 ページです。具体的な論点ですが、先ほど申し上げた 5 つの機能を整備、運営していくに当たって、まずは現行の報酬あるいは補助金等によって対応していくことについてどう考えるかということで挙げております。破線内に記載しているように、それぞれの機能について現行制度や現行事業によって活用できるものが多くあります。これらを有効に活用して、あるいは連携をさせていくことによって、地域生活支援拠点としての機能が果たせる面もあるのではないかということです。

3 ページです。その上で、障害者の重度化・高齢化に対応していくため、障害のある方の地域生活に必要な 5 つの機能を更に評価するために、報酬上の評価、措置としてどのようなことが考えられるかという点について御議論いただければということです。

　また、以下に記載している 4 つの事項は、これまでこの報酬改定検討チームの中で各サービスの議題として既に御議論いただいたものです。「相談」機能の強化として、質の高い計画相談を提供するための体制整備、関係機関との連携、これに対する評価、それと障害者の地域移行を更に進めるために、地域移行支援の初期段階における業務に係る評価が 1 点目です。 2 点目の「体験の機会・場」の機能の強化としては、地域移行支援における障害福祉サービスの体験利用あるいは体験宿泊の要件の見直しということです。 3 点目は、「緊急時の受入れ・対応」として、短期入所における利便性及び対応力の向上のための緊急短期入所受入加算の算定要件の見直し、それと緊急時における初期のアセスメントの評価です。 3 点目として医療的対応や強度行動障害を有する者への対応の評価としての医療連携対応加算と重度障害者支援加算の見直しについてです。 4 点目は地域生活支援拠点における居住支援機能の強化として、共同生活援助における障害支援区分の高い利用者への報酬の重点化と、重度障害者支援加算あるいは夜間支援等体制加算の見直し、そして施設入所支援における重度障害者支援加算の見直し、これらを併せて進めていくことで、地域生活支援拠点を推進していくことができるのではないかと考え、改めて論点として挙げております。

4 ページ以降は参考資料です。昨年行った障害者の地域生活の推進に関する検討会における資料を参考に載せておりますが、時間の関係もありますので、説明は割愛させていただきます。私からの説明は以上です。

○田中障害福祉課長　それでは、ただいまの説明について御質問、御意見などありましたらお願いします。

○野沢論説委員　時間も残り少ないので、簡潔に。これは前の地域移行の検討会の中でいろいろ議論されたところですが、地域で暮らしている割と重い知的障害の方の親たちにアンケートを取ると、前にも言いましたけれど、やはり圧倒的に入所施設を志向する声が強い。それは一体なぜなのだと思って、本人の意向をもっと重視したらいいのではないかと思うのですが、やはり親は安心を求めるのですよね。地域はそんなに安心ではないのかなというのがどうしてもあって、やはり緊急時、危機的な状況に陥ったときに、果たして今の地域でどのくらい安心感が持てるのだろうと言われると、私でも若干不安なところがあります。何かのときのためにということで入所を選ぶのだとすれば、そうではない何かのときでも地域でやっていけるようなものを用意するというのは、私はとても大事なことだと思っております。いろいろな考え方があるのは分かりますが、特にここの安心感、地域でずっと暮らし続ける、何が起きても地域にいられるのだという安心感を作るために、この事業はとても大事であると。その中でも特に緊急的な入所の受付だとか緊急的なアセスメント、医療的対応、強度行動障害もすぐ対応、ここにやはりきちんと加算なり報酬を付けて、この事業をしっかりしたものにしていく必要があると私は思います。以上です。

○田中障害福祉課長　ありがとうございます。ほかにありませんか。沖倉先生、お願いします。

○沖倉教授　 1 点だけ、先ほどの計画相談に含めた相談支援のところとも関係するのですが、 5 ページの求められる機能の中の相談支援というところで、生活環境が変化する節目を見据えた、先ほどはモニタリングということで、短期の細々したところの変化を見落とさないということでしたけれども、相談支援が、一人の当事者が地域でずっと暮らし続けるために、一貫して見守っていかなければいけないことを考えると、関係機関との連携なども含めて、今後どこかで評価をしていかなければいけないのではないかと思います。以上です。

○田中障害福祉課長　ありがとうございます。ほかはいかがでしょうか。萩原先生、お願いします。

○萩原部長　 7 ページを資料としてお示しいただいてありがとうございます。面的あるいは単独、グループホーム併設等、様々なバリエーションがあって、地域の実情に応じて、あるいは実現可能な形で整備がされていくという方向が望ましいと思っておりまして、評価をしたいと思います。 7 ページの障害者支援施設のところで、 30 人程度というのは、いわゆる生活介護の 30 人程度というイメージだろうと思っております。小規模入所施設のようなイメージだろうと思いますが、より実効性を上げるという観点でいいますと、既存の施設においても、このような役割を既にもう施設として整備をされているわけですから、参入ができるといいましょうか、より効果的にこの地域生活支援拠点を整備されていく方向を望みたいと思っています。この小規模の人数で余りきっちり縛ると、既存の施設分がこの機能の役割を果たすことが閉ざされるかなと思っていまして、ここは少し御議論あるいは御検討いただきたいと思っています。以上です。

○田中障害福祉課長　ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。それでは、時間も迫っておりますので、最後の資料 6 と参考資料、基本的な御報告といった感じの内容になりますが、事務局から説明をお願いします。

○菊池室長補佐　それでは、参考資料を御覧ください。病院敷地内におけるグループホームについてです。こちらの資料は、平成 26 年 10 月 31 日の第 58 回社会保障審議会障害者部会に提出して御了解いただいたものです。平成 26 年 7 月に取りまとめられた「長期入院精神障害者の地域移行に向けた具体的方策の今後の方向性」の中で、病院の敷地内でのグループホームの試行的な実施について御指摘をいただいていました。このような精神病床の削減を前提として、権利条約に基づく精神障害者権利擁護の観点も踏まえながら、どのような条件を設定していったらいいかということで、以下のような条件を設定して御提案したということです。

　カテゴリーとしては大きく 3 つに分かれておりまして、 1 つ目は利用者及び利用に当たっての条件です。まず 1 点目は、利用者本人の自由意思に基づく選択と、利用に当たっては、利用者本人及び病院関係者以外の第三者が関与する。具体的には、サービス利用計画などの作成の機会を捉えながら、相談支援事業所が関与するといった内容です。 2 点目は、利用対象者は、原則、現時点で長期入院している精神障害者に限定すべきではないか。 3 点目は、利用期間は原則 2 年以内ということで、利用期間の設定をしましょうということです。

　次の支援体制や構造上の条件は、言ってみれば利用者のプライバシーが尊重されること、生活の場面で食事や日中活動の場は利用者本人の自由であること、それから外部との面会や外出は利用者本人の自由にすべきであるとか、居住資源が不足している地域であること。これは基本的には地域で生活するということが第一義的にあり、それが達成できない場合にこういったものを活用すべきではないかという御意見を踏まえてのことです。それから病院が地域から孤立した場所にないこと。現行の基準省令の規定と同じような趣旨ということです。それから構造的に病院から一定の独立性が確保されていること。廊下などで直接行き来できなくなっているという独立性を保つべきではないかと。それからもう 1 点は、従業員は病院の職務と兼務しないということで、構造上支援体制が独立しているということを要件にすべきではないかということです。

3 つ目は運営上の条件です。このサービスを利用しながらも、引き続き地域生活への移行に向けた支援を実施していくとか、運営に関して第三者から定期的な評価を受けること。あと13番目の時限的な施設ということで、本サービス実施は 6 年間の運営、つまり更新までは運営を可能とするとともに、制度施行日から約 4 年をめどに、 3 年間の実績を踏まえてこのサービスそのものの在り方を検討していきたいと、このような条件を出していただいたということです。

○小泉課長補佐　続いて資料 6 です。指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営に関する基準の改正省令 ( 案 ) と児童の指定通所支援の事業等の人員、設備及び運営に関する基準の改正省令 ( 案 ) のパブリックコメントです。今ほど説明のあった、病院の敷地内におけるグループホームの特例などについては、指定障害福祉サービスの人員、設備運営基準の省令改正が必要になってきます。また、基準該当生活介護及び基準該当短期入所の対象拡大などについても、報酬検討チームで御議論いただきましたが、これについても省令改正が必要になり、これら地方自治体において条例の改正などで必要な省令については、地方議会のスケジュールなどを考慮しますと、現時点でパブリックコメントを行う必要があるため、今般検討チームの議論を踏まえたパブリックコメントをかけさせていただいておりますので、よろしくお願いいたします。以上です。

○田中障害福祉課長　資料 6 と参考資料について何か特段ありますか。よろしいでしょうか。それでは、省令の手続等々については、省令の分と基準のまた別の分もありますが、先に必要なものについては、このような形で示させていただきます。

　それでは、以上で本日予定している議事は終了とさせていただきます。次回ですが、 11 月 27 日 ( 木 )10 時からということで、今度は 18 階の専用第 22 会議室になります。詳細については追って御連絡させていただきます。本日はお忙しい中を長時間にわたりどうもありがとうございました。これをもちまして、報酬改定検討チームの第 12 回会合を閉会いたします。ありがとうございました。